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    03 - Fractures Proximales Du Tibia

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    Ce document décrit les fractures de l'extrémité proximale du tibia, y compris leur classification, étiologie, traitement et complications potentielles. Il aborde également les fractures chez l'enfant, les décollements épiphysaires et les troubles de croissance associés.

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    03 - Fractures proximales du tibia

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    Fractures de l’extrémité

    proximale du tibia
    Les fractures de l’extrémité proximale du tibia sont parfois complexes et associées
    à des fractures plus distales ou à des lésions ligamentaires, voire des luxations
    étiologie
    • Accidents de la circulation
    • Chute d’un lieu élévé (travail)
    - Compression verticale
    + composante de valgus
    ou de varus
    • Sport (torsion)
    - Association de lésions ligamentaires
    Classification en fonction du mécanisme
    Compression axiale

    Fractures bitubérositaires Fr. spinotubérositaires latérales et médiales

    Compression latérale ou médiale

    Fracture-séparation latérale ou médiale Fracture tassement Fractures mixtes


    Fractures spino-tubérositaires
    Fractures unitubérositaires
    Classification de Schatzker
    (Clinical Orthopaedics 1979)

    Type 1 Type 2 Type 3

    Type 4 Type 5 Type 6


    Fréquence des types de fractures
    (classification de Schatzker)
    n I II III IV V VI
    Brunschweiler Amiens 2006 101 21 23 15 12 19 11
    8è j traumato Salpêtrière 2002 19 11 21 29,5 13,5 13,5 10
    Gaston JBJSB 2005 63 14 36 19 17 5 8
    Schatzker 1979 79 6 25 36 10 3 20

    Brunschweiler
    Ruptures ligamentaires + fractures unitubérositaires

    Il faut faire les manœuvres cliniques classiques, même si elles sont délicates.
    Diagnostic souvent négligé
    Utilité de l’IRM pour voir les lésions ligamentaires et méniscales fréquentes
    Fréquence des lésions ligamentaires
    associées aux fractures
    revue année n Ligament
    Amiens 2006 101 11,90% Rétrospectif
    Gardner J Orthop Trauma 2005 103 77% Prospectif
    Stannard JP J Orthop Trauma 2004 34 52,90% Prospectif
    Keating JF J Bone Joint Surg 2002 49 8,20% Rétrospective
    Sheperd L J Orthop Trauma 2001 20 40% Prospective
    Bennett WF J Orthop Trauma 1994 30 33,30% Prospective

    Brunschweiler
    Traitement
    • Traitement orthopédique
    • Traitement chirurgical
    - ostéosynthèse : vis, plaques
    - une voie ou 2 voies
    - arthroscopie complémentaire
    - arthroscopie et vissage percutané
    Traitement orthopédique
    Gouttière plâtrée ou cruro-pédieux
    45 J
    risque de raideur
    risque de cal vicieux

    Traction-mobilisation
    diminue le risque de raideur

    Réservé aux fractures peu ou pas déplacées et aux sujets très âgés ou
    inopérables
    Ostéosynthèse des fractures-séparation

    Ostéosynthèse du fragment avec des vis ou une plaque vissée


    Mobilisation douce et précoce pour récupérer la flexion
    Vissage percutané possible avec un contrôle arthroscopique
    Fractures séparation + enfoncement

    • Le traitement est chirurgical


    • Relever le plateau (fragments de spongieux avec le cartilage)
    • Étayer par une greffe osseuse en dessous (± des broches)
    • Faire une ostéosynthèse du fragment séparé avec des vis ou une plaque
    • Intérêt d’une chirurgie mini-invasive avec un contrôle arthroscopique
    • Mobilisation douce et précoce pour récupérer la flexion
    Fractures séparation+enfoncements
    Relèvement des fragments ostéo-cartilagineux greffe, ostéosynthèse de
    soutien et de rapprochement
    Relèvement des fragments ostéo-cartilagineux greffe,ostéosynthèse de
    soutien et de rapprochement
    Résultat excellent maintenu 11 ans plus tard
    (Apparition de lésions arthrosiques)
    Fracture-enfoncement du plateau latéral

    Relèvement réalisé sous contôle arthroscopique de la surface


    articulaire. Greffe sous chondrale et vissage
    Fractures complexes

    Dans ce cas ancien, 1 seule voie d’abord antérieure


    facilitée par la fracture associée de la tubérosité tibiale
    Ostéosynthèse par 1 ou par 2 plaques
    Mobilisation précoce
    Plaque AO Plaques de Bousquet
    Abord mini-invasif et ostéosynthèse légère
    Apport de l’arthroscopie
    Ostéosynthèse sous contrôle arthroscopique des fractures séparation-
    enfoncement des plateaux tibiaux
    X. Kassar, P. Beaufils, JL Blin, P Hardy RCO 1999

    Arthroscopic management of tibial plateau fractures - comparison with


    open reduction method
    Odhera T, Arch Orthop Trauma Surg, 2003.

    Arthroscopic Management of Tibial Plateau Fractures


    James H. Lubowitz, Arthroscopy 2004

    Indications : fractures Shatzker I, II, III, IV


    Fractures comminutives fermées : reconstruction par des vis
    Fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes avec des
    broches dans les fragments proximaux
    Fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes
    avec des broches dans les fragments proximaux
    Complications post-op possibles

    - Thromboses veineuses : 10 %
    - Infections
    - Algodystrophies

    Séquelles
    - Raideur articulaire (mob précoce ++)
    - Arthrose
    1 2 3 SG
    Conclusion
    • Elles ont la gravité de toutes les fractures articulaires
    • Réduction chirurgicale la plus anatomique possible
    • Intérêt de la chirurgie mini-invasive sous contrôle
    arthroscopique
    • mobilisation précoce pour éviter la raideur
    • Risque d’arthrose et de prothèse ultérieurement
    Quel est votre diagnostic ?
    Le scanner permet de voir des lésions invisibles à la radio simple

    Fracture séparation externe complexe détachant plusieurs pavés articulaires jusqu’au plateau interne
    Fractures avec ruptures ligamentaires

    Il faut réparer les fractures et les ligaments


    Fractures avec ruptures ligamentaires

    Il faut réparer les fractures et les ligaments


    Ici, arrachement de l’insertion tibiale du LCA
    Fractures de l’extrémité Supérieure
    du tibia chez l’enfant
    (voir chapitre spécial fractures de l’enfant)

    Photo F. Chotel
    Fracture isolée du tibia peu déplacée, fermée

    Photo F. Chotel
    Encoche corticale interne
    Hypertrophie corticale externe

    Photo F. Chotel
    Déviation secondaire

    En 10 mois
    Genu valgum
    important
    asymétrique

    Photo F. Chotel
    Evolution spontanée

    Recul 5 ans

    Allongement du tibia

    Photo F. Chotel
    Théorie de Weber : Incarcération périostée
    Genu valgum post traumatique

     Connaître ce risque évolutif  Informer les parents


     Réduction non anatomique  levée chirurgicale de
    l’interposition
     Guérison spontanée  le plus souvent
     Très rarement (< 20° valgus tibial ou gène ++) 
    – ostéotomie tibia et péroné diaphysaire, non fixée
    (syndrome de loge ++)
    – épiphysiodèse asymétrique en fin de croissance
    si déformation résiduelle
    Fractures décollements épiphysaires de
    l’extrémité supérieure du tibia

    • Fractures rares : 0,8 % des fractures décol-ep

    • Salter I : 25% et Salter II : 45 %

    • Risque d’être méconnues

    • ES du Tibia = 55 % de la croissance tibiale


    6 ans

    Type I : Trauma en hyperextension

    Photo F. Chotel
    Type II : Trauma en valgus forcé

    Photo F. Chotel
    Manœuvres de réduction

    Photo F. Chotel
    Type III : Trauma en valgus forcé

    Photo F. Chotel
    A.. 15 ans

    Photo F. Chotel
    Clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé

    Rupture LLI
    Salter III spino-tubérositaire interne
    Photo F. Chotel
    Ostéosynthèse respectant la physe

    Photo F. Chotel
    Complications possibles
    Précoces
    Syndrome de loge
    Complic vasculaires : 10 %
    Complic nerveuses : 3 %
    Tardives
    Instabilité et lésion dégénératives : 20 %
    troubles de croissance : 10 %
    Troubles vasculaires : CAT
    Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal
    Réduction urgente

    - Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et


    surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures)

    - Pied ischémique avant réduction. Non revascularisation après


    réduction => Artériographie :
    Ostéosynthèse puis
    Réparation vasculaire par voie postérieure.
    Troubles nerveux : CAT
     Neurapraxie d’étirement

     Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus )

     Pas d’implication chirurgicale immédiate

     Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec


    vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des
    muscles distaux)
    Conséquence de l’épiphysiodèse
     Epiphysiodèse totale ou partielle centrale
    – Inégalité tibiale sans désaxation
    – Puis Varus par croissance du péroné

     Epiphysiodèse Périphérique
    – Le plus souvent interne => Désaxation en varus
    – Exceptionnellement en recurvatum
    – En flexum ou valgus si épiphysiodèse péroné isolée

    (Voir diaporama spécialement


    consacré aux épiphysiodèses)
    Fin

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