ARTICLE ORIGINAL RECAC 2017; 2(13): 41-44

INDICATIONS ET RESULTATS DE LA CHIRURGIE PALLIATIVE DES CANCERS DE LA TETE

DU PANCREAS AU CHU SYLVANUS OLYMPIO.

INDICATIONS AND OUTCOMES OF PALLIATIVE SURGERY OF PANCREATIC HEAD CANCER

AT SYLVANUS OLYMPIO TEACHING HOSPITAL.

Tchangai B1, Tchaou M2, Darre T2, Alassani F1, Dosseh ED1, Attipou K1.

1-Service de chirurgie viscérale.

2-Service de radiologie.
3-service d’anatomopathologie
CHU Sylvanus Olympio, Lomé Togo.

Correspondance : Dr Boyodi TCHANGAI

BP 57 Lomé Togo. Tel. 0022891863414
E.mail: [email protected]

RESUME

Introduction : La chirurgie des cancers de la tête du pancréas s’effectue généralement à un stade tardif contre-indiquant
l’exérèse. Cette étude a pour objectif de décrire et d’analyser les indications et les résultats de la chirurgie palliative.
Patients et Méthodes : Il s’est agi d’une étude rétrospective portant sur 37 observations de patients ayant reçu une
chirurgie palliative pour cancer de la tête du pancréas dans le service de chirurgie viscérale du CHU Sylvanus Olympio
entre janvier 2010 et décembre 2014. L’indication, le geste opératoire, les suites précoces, la morbidité tardive et la
survie ont été rapportés et analysés.
Résultats : L’indication d’une chirurgie palliative a été portée en préopératoire chez 29 patients (78,3%). Une dérivation
biliaire a été réalisée chez tous les patients; il s’agissait d’une hépatico-jejunostomie dans 30 cas (81,08%), d’une cholé-
cysto- jejunostomie dans 4 cas (10,8%) et d’une cholédoco-duodenostomie dans 3 cas (8,1%). La dérivation biliaire était
associée à une gastro-jejunostomie chez 13 patients (35,1%) dont 4 d’indication préventive. Des complications ont été
notées chez 9 patients (24,32%). La mortalité post opératoire était de 10,8%. La disparition des symptômes cliniques de
cholestase a été observée chez 29 patients (90,6%).La survie médiane a été de 8 mois. Elle était significativement plus
réduite en présence de métastases (3 mois Vs 10 mois, p=0,0003).
Conclusion : La chirurgie permet de pallier efficacement à la cholestase et à la sténose digestive dans les cancers de la
tête du pancréas. La morbidité et la mortalité post opératoires obligent à définir un groupe de patients pour lequel ce
risque est raisonnable. Les patients métastatiques semblent ne pas appartenir à ce groupe.
Mots clés : cancer, pancréas, cholestase, tomodensitométrie, chirurgie palliative, survie, métastase.

SUMMARY

Introduction : Surgery for pancreatic head cancers is usually performed at a late stage disqualifying patient for radical
surgery. The purpose of this study was to describe and analyze the indications and outcomes of palliative surgery.
Material and Methods : The charts of 37 patients who received palliative surgery for pancreatic head cancer at Sylvanus
Olympio teaching hospital between January 2010 and December 2014 were retrospectively reviewed. Indication, opera-
tive procedure, outcomes and survival were reported and analyzed.
Results : The indication for palliative surgery was made preoperatively in 29 patients (78.3%). A biliary bypass was per-
formed in all patients; it was a hepatico-jejunostomy in 30 cases (81.08%), a cholecysto- jejunostomy in 4 cases (10.8%)
and a choledoco-duodenostomy in 3 cases (8.1%). Gastro-jejunostomy was associated in 13 patients (35.1%), 4 of whom
had a prophylactic procedure. Complications occurred in 9 patients (24.32%). The 30 day mortality rate was 10.8%. Bilia-
ry and gastric drainage were successful in 29 patients (90.6%). The median overall survival was 8 months. Patients with
metastasis had significantly worse survival (3 months Vs 10 months, p = 0.0003).
Conclusion : Surgery is an effective method to treat cholestasis and gastric outlet obstruction in pancreatic head cancer.
Significant morbidity and postoperative mortality require to select a group of patients for whom these outcomes might be
tolerable. Metastatic patients do not seem to belong to this group.
Key words : pancreas, cancer, cholestasis, computed tomography, palliative surgery, survival, metastasis.

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INTRODUCTION Tableau I: Caractéristiques cliniques et biologiques
des patients.
Le cancer du pancréas est une néoplasie maligne aux dé-
pends du tissu pancréatique et sa localisation est cépha-
lique dans plus de 80% des cas [1]. Il tient le 5ème rang
des cancers digestifs dans le monde et le 6ème au Togo
[2,3]. En dépit de sa faible incidence, il s’agit d’un des
cancers les plus mortels avec 330000 décès estimés an-
nuellement [4]. Le cancer du pancréas est la 4ème cause
de décès pour cancer aux Etats-Unis et la 7ème dans le
monde [4,5]. La chirurgie à visée curative n’est réali-
sable que dans 15 à 20% des cas, expliquant cette forte
mortalité [6]. Cela illustre la place des thérapeutiques
palliatives qui doivent résoudre les problèmes de la
stase biliaire et digestive chez des patients dont l’espé- Tous les patients présentaient une cholestase clinique et
rance de vie ne dépasse pas 1 an en moyenne. La chirur- biologique. Neuf (9) patients présentaient des signes in-
gie est l’une de ces méthodes mais sa morbidité doit être diquant une sténose digestive associée.
confrontée avec le pronostic spontané du cancer. Le L’indication d’une chirurgie palliative a été portée en
but de cette étude était de décrire et d’analyser les indi- préopératoire chez 29 patients (78,3%) et après l’explora-
cations et les résultats de la chirurgie palliative au CHU tion chirurgicale chez 8 patients (21,6%). La contre-indi-
Sylvanus Olympio de Lomé. L’intérêt est de fournir des cation à l’exérèse curative était : un mauvais état général
données utiles à une prise de décision de la dérivation chez 3 patients (8,1%) qui ont été récusés à la consulta-
palliative dans un milieu à ressources limitées. tion d’anesthésie, la présence de métastases hépatiques
chez 13 patients (35,13%), l’envahissement locorégional
MATERIEL ET METHODES chez 19 patients (59,4%), la présence d’une carcinose
débutante chez 2 patients (5,4%). La voie d’abord était
Il s’est agi d’une étude rétrospective portant sur les une laparotomie médiane dans 29 cas (78,3) et une sous
observations de patients ayant reçu une chirurgie pal- costale droite élargie à gauche dans 8 cas (21,6%). Une
liative pour cancer de la tête du pancréas dans le ser- dérivation biliaire a été réalisée chez tous les patients;
vice de chirurgie viscérale du CHU Sylvanus Olympio il s’agissait d’une hépatico-jejunostomie dans 30 cas
entre janvier 2010 et décembre 2014. Trente-sept (37) (81,08%), d’une cholécysto- jejunostomie dans 4 cas
patients chez qui la confirmation histologique du cancer (10,8%) et d’une cholédoco-duodenostomie dans 3 cas
a été réalisée (par la biopsie de la tumeur ou de ses lo- (8,1%). La dérivation biliaire était associée à une gas-
calisations secondaires ganglionnaires, péritonéales ou tro-jejunostomie chez 13 patients dont 4 d’indication
hépatiques) ont été retenus pour l’étude. La chirurgie préventive.
palliative consistait en une dérivation biliaire et/ ou di- Des complications post opératoires ont été observées
gestive. N’ont pas été inclus, les patients ayant bénéficié chez 9 patients, soit 24,32% (Tableau II).
seulement d’une exploration chirurgicale, de même que
ceux ayant bénéficié d’une duodéno-pancréatectomie Tableau II : Complications post opératoires.
céphalique. Tous les patients avaient eu une exploration
par tomodensitométrie dans le cadre du bilan d’exten-
sion et pour déterminer la résécabilité de la tumeur. Les
données concernant l’indication, le geste opératoire, les
suites précoces (morbidité et mortalité péri opératoire
ou à 1 mois) et la morbidité tardive ont fait l’objet d’une
statistique descriptive. L’appréciation clinique de la cho-
lestase et de la sténose digestive a été rapportée. La sur-
vie a été déterminée par la méthode de Kaplan Meier, et
la comparaison des groupes (forme métastatique versus
forme localement avancée) par la méthode du Log rank.
Le traitement statistique a été réalisé avec le logiciel Epi
info7 R

RESULTATS Un réintervention a été nécessaire chez 2 patients présen-

tant une hémorragie postopératoire (dans le lit vésiculaire
Les 37 patients étaient répartis en 24 hommes et 13 chez 1 patient et dans la loge de décollement duodéno-
femmes (sex ratio 1,8). L’âge moyen était de 52 ans (ex- pancréatique chez l’autre). La durée moyenne d’hospita-
trêmes 36 et 75 ans). Les principales caractéristiques lisation a été de 13 jours avec des extrêmes de 10 et 23
préopératoires des patients sont consignées dans le Ta- jours. Il y a eu 4 décès précoces (10,8%) dont 2 dans
bleau I. la période post opératoire immédiate (1er et 3ème jours
post opératoires).
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Les causes de décès ont été : l’hémorragie chez 2 pa- La sténose digestive symptomatique et la douleur no-
tients, une angiocholite chez 1 patient, une dégradation tées chez respectivement 24,3 et 35,1% de nos patients
de la fonction hépatique avec encéphalopathie chez 1 peuvent également compliquer l’évolution de la maladie
patient. Chez 32 patients revus à 1 mois dans la période et altérer significativement la qualité de vie. Elles sont
post opératoire, la disparition complète des symptômes observées avec une fréquence comparable dans d’autres
cliniques de cholestase a été observée chez 29 patients études [12,13]. Ces problèmes peuvent être résolus par
(90,6%). Une régression incomplète a été observée chez des méthodes endoscopiques ou de radiologie interven-
2 patients (6,2%) et l’absence d’amélioration chez 1 pa- tionnelle, peu invasives avec une efficacité immédiate
tient (3,1%), tous avaient bénéficié d’une anastomose comparable à la chirurgie [11,14]. La chirurgie palliative
cholécysto-jejunale. Les patients ayant bénéficié d’une n’a pas pour autant perdu tout intérêt. Dans un contexte à
gastro-jejunostomie ont tous été revus à 1 mois dans la ressources limitées, comme le nôtre où il n’y a pas d’al-
période post opératoire. Une amélioration des signes de ternative endoscopique ou radio interventionnelle, elle
sténose digestive a été notée chez 7 patients. Les troubles constitue l’essentiel de la thérapeutique palliative [15].
de la vidange gastrique étaient persistants chez 2 patients. Dans les pays développés elle s’adresse en majorité aux
L’évolutivité du cancer a entrainé un réhospitalisation patients opérés dans une intention curative, les autres
chez 21 patients (61,7%). Aucun patient n’a présenté une patients bénéficiant d’approches moins invasives [8,16].
récurrence des signes cliniques de la cholestase pendant Les contre-indications à l’exérèse dans notre étude sont
le suivi. Un patient qui n’avait pas eu de gastro-jejunos- comparables aux données de la littérature avec une fré-
tomie a présenté des signes cliniques de sténose diges- quence plus élevée des formes localement avancées par
tive ; il n’a pas été réopéré. La durée d’hospitalisation rapport aux formes métastatiques [12,15,16]. Cette répar-
au cours des réadmissions était en moyenne de 7 jours tition est la résultante d’une sélection préopératoire avec
(extrêmes 1 et 18 jours). Le recul a varié de 1 à 22 mois. l’usage systématique de la tomodensitométrie.
La survie médiane a été de 8 mois (Figure 1). La dérivation biliaire peut être obtenue par une anasto-
mose : hépatico-jéjunale, cholédoco-duodenale, ou en-
core cholécysto-jéjunale [9,15, 17,18]. L’infériorité de
l’anastomose cholecysto-jéjunale est rapportée dans
certaines études avec un risque de récurrence de la cho-
lestase [19,20]. Comme beaucoup d’auteurs, notre pré-
férence va à la dérivation hépatico-jéjunale sur anse en
Y [8,9,12,15]. Elle est plus longue à réaliser mais la
technique peut être simplifiée par une anastomose laté-
ro-latérale [21]. L’anastomose cholecysto -jéjunale inef-
ficace chez trois-quarts de nos patients ne nous parait
recommandable que si la voie biliaire principale ne peut
être utilisée.
Figure 1: Courbe de la survie selon la méthode La double dérivation bilio-digestive est réalisée en rou-
Kaplan Meier. tine par de nombreuses équipes et serait justifiée par le
risque du développement d’une sténose digestive entre 13
Elle était significativement plus réduite en présence de et 21 % [15,17,18]. Dans notre étude, ce geste n’était pas
métastases (3 mois Vs 10 mois (p=0,0003). systématique et nous n’avons observé que 1 cas [3,5%]
de sténose secondaire. Cette donnée plaide pour une
attitude nuancée tenant compte du risque tardif de ces
DISCUSSION sténoses (8 mois), de la survie espérée du patient et des
constats peropératoires. L’intérêt est d’éviter les troubles
Le pronostic des cancers de la tête du pancréas est sombre, de la vidange gastrique qui peuvent compliquer les gas-
la survie à 5 ans n’excède pas 5% [4]. Les chances de tro-jejunostomies aux patients qui n’ont pas besoin d’une
guérison sont déterminées par un diagnostic précoce dérivation digestive [22]. La morbidité observée dans
autorisant un geste radical, la duodéno-pancréatectomie notre étude est comparable aux données de la littérature
céphalique. En pratique, cette situation ne concerne que 1 qui la situe autour de 30% [8,12,13]. Les complications
patient sur 10 dans les pays développés [7]. En revanche, spécifiques aux dérivations biliaires sont représentées
chez les patients opérés, la chirurgie radicale peut concer- par la fistule biliaire et l’angiocholite rares dans notre
ner jusqu’à 69% de l’effectif [8]. Le constat n’est pas le série (5,4 et 2,7%) et dans la littérature [12,15]. Une im-
même dans notre série comme ailleurs en milieux défa- portante hémorragie du site opératoire a été notée chez
vorisés, où la chirurgie radicale ne concerne que 10% des 2 patients. Cela appelle à la prudence quant aux gestes
patients opérés [9]. La majorité des patients candidats à associés (cholécystectomies). L’hémostase chirurgicale
la chirurgie présentent une maladie localement évoluée doit être parfaite compte tenu des désordres constants de
et/ ou métastatique n’autorisant qu’une approche pal- l’hémostase biologique. Nous avons observé une morta-
liative [9,10]. Chez ces patients le principal problème à lité de 10,5% ce qui reste élevé considérant le caractère
résoudre est en rapport avec la cholestase, constante chez palliatif du traitement.
nos patients et que l’on retrouve en général dans environ Dans des conditions similaires aux nôtres, Sacko et al
80% des cas au moment du diagnostic [11]. [15] rapportent une mortalité de 11%.
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La mortalité presque nulle dans certaines séries [8,22] Learned from a Large, Single Institution Experience. J
montre que nos résultats peuvent être améliorés. Une Gastrointest Surg 2011;15(11):1917 27.
meilleure sélection des patients devrait permettre d’at- 9-Sanou A, Zongo N, Ouangré E, et al . Prise en charge
teindre cet objectif. du cancer de la tête du pancréas. a propos de 124 cas au
La survie dans notre étude est comparable à celle ob- centre hospitalier universitaire Yalgado Ouédraogo (Chu
servée dans la littérature et qui varie entre 4 à 10 mois YO).J Afr Chir Dig 2014;14(2):1713-7.
[8,12,16, 22]. Comme dans d’autres études elle est si- 10-Ntagirabiri R, Niyonkuru S, Karayuba R, Ndayisaba,
gnificativement moins bonne en présence de métastases G, Marerwa G. Cancer du pancréas au Burundi, expé-
[8,23]. L’indication de la chirurgie est discutable dans ce rience du CHU de Kamenge. J Afr Hépatol Gastroentérol
dernier groupe de patients si les métastases sont recon- 2012;6(4):312-4
nues en préopératoire au vue de la survie plus réduite. 11-Maire F, Sauvanet A. Palliation of biliary and duode-
Le problème se pose avec plus d’acuité dans nos condi- nal obstruction in patients with unresectable pancreatic
tions de travail lorsqu’on prend en compte l’absence de cancer: endoscopy or surgery? J Visc Surg 2013;150(3),
protection sociale et un risque réel d’endettement du pa- S27-S31.
tient. Il faut communiquer avec les patients, sur la sur- 12-Khan IM, Aurangzeb M, Mujeeb-Ur-Rahman null,
vie espérée en vue d’un consentement éclairé. A défaut, Tayyab M. Palliative surgery for pancreatic carcinoma. J
cela peut poser un véritable problème éthique pour le Coll Physicians Surg Pak 2010;20(11):719 22.
chirurgien qui ne se dédouanera que partiellement en 13-van Wagensveld BA, Coene PP, van Gulik TM, Rauws
évoquant l’absence d’alternative à la chirurgie. EA, Obertop H, Gouma DJ. Outcome of palliative biliary
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du pancréas. Elle consiste dans la majorité des cas en une 15-Sacko O, Sanogo, ZZ, Camara A, et al. Dérivations
anastomose hépatico-jéjunale associée au besoin à une bilio-digestives dans la chirurgie palliative du cancer de
gastro-jejunostomie. La morbidité et la mortalité de ces la tête du pancréas: à propos de 45 cas. Rev Afr Chir
interventions de dérivations loin d’être nulles nécessitent Spéc 2012 ; 6(3), 35-8.
une sélection des patients devant bénéficier de la chirur- 16-Kim HO, Hwang SI, Kim H, Shin JH. Quality of sur-
gie palliative. Les patients présentant des métastases vival in patients treated for malignant biliary obstruction
semblent être les moins bons candidats à la chirurgie. caused by unresectable pancreatic head cancer: surgical
versus non-surgical palliation. Hepatobiliary Pancreat
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