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    Pneumothorax spontané (276)

    Professeur Pierre-Yves BRICHON


    1997
    (Mise à jour août 2004)

    Mots-clés :

    Pneumothorax, pneumothorax spontané.

    Exercices :

    1. Définition

    Irruption brutale et spontanée d'air dans une cavité pleurale, ce qui élimine les pneumothorax
    traumatiques ou iatrogènes.

    2. Cause

    Rupture par éclatement, ou perforation par destruction, d'une lésion pulmonaire corticale qui
    entraîne une fuite d'air alvéolaire dans la plèvre. La lésion causale est le plus souvent un
    emphysème qui intéresse la corticalité du poumon :

    2.1. Jeune - 18 à 30 ans

    • dystrophie bulleuse sous-pleurale de petite taille en chapelet, des deux sommets =


    blebs ;
    • ou emphysème panlobulaire (déficit en Alpha-1-antitrypsine.

    2.2. Bronchiteux chronique de 50 ans et plus, fumeur

    Lésions diffuses et parfois bulleuses de grande taille (la bulle est dite géante quand elle
    occupe plus d'1/3 de l'hémi-thorax).

    2.3. Plus rarement, toute affection pulmonaire peut se


    compliquer de pneumothorax spontané, avec ou sans bulle
    d'emphysème

    • Fibroses interstitielles (histiocytose X) ou radique, pneumoconioses,


    • Les tumeurs bronchiques avec emphysème obstructif,
    • Asthme au cours d'une crise ou d'un état de mal,
    • DDB, Mucoviscidose au stade terminal
    • Staphylococcie pulmonaire bulleuse de l'enfant

    3. Développement à propos de l'emphysème pulmonaire des


    sujets > 50 ans

    3.1. Définitions
    Elargissement permanent des espaces aériens distaux (au-delà des bronchioles terminales) par
    destruction des parois alvéolaires et réduction ou disparition de la vascularisation.

    3.2. Conséquences

    3.2.1. La destruction des parois alvéolaires

    Est responsable de :
    • Distension du poumon ou de la bulle par perte de l'armature élastique.
    • Réduction des capacités d'échanges gazeux =insuffisance respiratoire.

    3.2.2. L'obstruction bronchique

    Aggrave la distension par soufflage (trappage expiratoire de l'air inspiré).

    4. Description clinique

    4.1. Deux circonstances d'apparition bien distinctes

    • L'adulte jeune, longiligne (dans la moitié des cas moins de 25 ans). le pneumothorax
    est le plus souvent bien toléré sauf si compressif
    • L'emphysémateux âgé, chroniquement dyspnéique. chez qui un pneumothorax même
    minime peut être trés mal toléré

    4.2. Chez le jeune

    Début brutal :
    • douleur thoracique vive permanente
    • dyspnée et polypnée.

    A l'examen :
    • Abolition des vibrations vocales
    • Tympanisme
    • Diminution ou abolition du murmure vésiculaire.

    Radiographie pulmonaire de face :


    • Hyperclarté d'un hémithorax par rapport à l'autre, du premier coup d'oeil
    • Le contour pulmonaire est à distance de la paroi thoracique.

    4.3. Chez le sujet âgé emphysémateux

    Difficultés diagnostiques :
    • Indolence et aggravation rapide d'une dyspnée ancienne.
    • La douleur angoissante ou la dyspnée avec détresse respiratoire orientent en
    Cardiologie (angor, embolie pulmonaire)

    Difficultés radiologiques :
    • Un décollement pulmonaire minime peut être masqué par des lésions
    emphysémateuses diffuses.
    • Un pneumothorax partiel peut être confondu avec une bulle géante d'emphysème.

    5. Complications immédiates

    5.1. Pneumothorax compressif et suffocant

    Pneumothorax compressif et suffocant avec moignon pulmonaire plaqué contre le médiastin


    qui est refoulé du côté sain (et abaissement ou aplatissement du diaphragme)
    -> signes de défaillance cardio-respiratoire.

    5.2. Hémothorax associé (hémopneumothorax spontané)

    Hémothorax associé (hémopneumothorax spontané) par rupture d'une bride entre le poumon
    et la paroi avec signes d'anémie aiguë (pâleur, collapsus) et niveau liquide dans la plèvre.

    5.3. Emphysème médiastinal (exceptionnel)

    5.4. Sujet agé emphysémateux

    Dégradation de la fonction respiratoire - risque vital

    6. Evolution

    6.1. Résorption spontanée

    Résorption spontanée en 8 à 15 jours réexpansion progressive du poumon suivie à la radio.

    6.2. Chronicité du pneumothorax

    Chronicité du pneumothorax entretenu par une fistule (le poumon fixé en collapsus sous une
    plèvre épaissie), soit complet - soit localisée (sommet, base).

    6.3. Récidives +++

    Récidives du même côté ou contro-latérales (20 à 30 % des cas), à bascule,


    exceptionnellement simultanées.

    Dans tous les cas, pas d' intérêt d'une tomo-densitométrie systématique.

    7. Traitement

    7.1. Traitement de "l'épisode" pneumothorax

    • Repos strict au lit - O2 nasal


    • Exsufflation à l'aiguille à la seringue ou à l'appareil de Kuss
    • Drainage pleural axillaire (au-dessus de la ligne mamelonnaire) - d'abord siphonnage
    puis en dépression continue (- 20 à 30 cm d'eau) pour ramener le poumon à la paroi,
    dans l'attente d'un accollement spontané.
    • par pleurocath ou drain silastic de petit calibre (16F). Manoeuvre douloureuse et à
    surveiller (risque d'oedème pulmonaire de réexpansion). Rx pulmonaire systématique
    après pose du drain

    7.2. Prévention des récidives

    7.2.1. Talcage par pleuroscopie

    Permet d'obtenir une symphyse pleurale par réaction inflammatoire bien toléré car peu
    aggressif sous anesthésie locale; mais risque de récidive de 20 à 30 % car symphyse
    incomplète et ne traite pas la fuite aérienne

    7.2.2. Thoracotomie

    2 buts:
    • Aérostase immédiate et sans défaut par résection du territoire pulmonaire pathologique
    siège de la fuite aérienne,
    • +++ Symphyse pleurale par ablation de la plèvre pariétale ( pleurectomie) ou son
    urritation ou abrasion, pour obtenir un accolement définitif du poumon à la paroi.

    A l'avantage d'être trés efficace ( récidive < 0,01%) mais l'inconvénient d'être lourd chez
    l'insuffisant respiratoire.

    7.2.3. VidéoThoracoscopie +++

    Analogue dans le thorax de la coelio-chirurgie abdominale.


    Permet un traitement aussi efficace que par thoracotomie sans ses inconvénients; mais
    difficile en cas de symphyses prééxistantes (talcage, bulles géantes).

    8. Indications thérapeutiques

    • Au 1er ou 2ème épisode : repos, exsufflation et en cas de besoin drainage pleural.


    • Dès le 2ème ou 3ème épisode imprévisible et qui peut survenir des semaines ou des
    années après le premier accident, envisager l'intervention chirurgicale à cause du
    risque de récidive à répétition.
    • Dès le 1er épisode :
    o si récidive contro-latérale
    o si fuite aérienne persistante
    o si hémopneumothorax
    o si poumon unique au plan fonctionnel
    o si indication de confort (travail à risque, navigateur solitaire etc...)

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