Validation Ordo 2021

Analyse et validation
d’ordonnances
5ème année pharmacie
2020-2021
Fatma Ben Mbarka

MCA en pharmacie clinique
Hôpital Habib Thameur
1
Plan du cours
1. Introduction/définition
2. Etapes de l’analyse d’ordonnances
2.1. Analyse réglementaire
2.2. Analyse pharmacologique
 S’intéresser au patient
 S’intéresser à la thérapeutique
3. Critères d’une bonne analyse
4. Les outils d’analyse

2
1. Introduction ET définition
3
1. Introduction/Définition
• SFPC: Expertise structurée et continue des thérapeutiques du patient, de leurs modalités
d’utilisation et des connaissances et pratiques du patient.
Objectif: optimisation de l’efficacité et de la sécurité des thérapeutiques, minimisation

des coûts et pharmacoadhérence optimale.
• Activité de pharmacie clinique: complémentaire aux autres activités et en représente souvent

le premier niveau.
• Les autres niveaux sont représentatifs du Soin Pharmaceutique et nécessitent une plus grande
implication de l’équipe pharmaceutique.
4
Les activités de la pharmacie clinique 5
4 Education
• Education patient 3
patient
• Information et conseil patient Information

conseil
2
• Aide au choix thérapeutique Aide
1 au choix
• Monitorage thérapeutique Monitorage
• Analyse d’ordonnance Analyse
•…
5
Analyse d’ordonnance: pourquoi?
Prévenir l’erreur médicamenteuse et l’iatrogénie médicamenteuse

Prescription (37% [1] ; 56% [2])
Transcription de l’ordonnance (18% [1]; 6% [2])
Délivrance (22% [1]; 4% [2])
Administration (23% [1]; 34% [2])

1. Bernheim C, Schmitt E, Dufay E. Iatrogénie médicamenteuse nosocomiale et gestion des risques d’erreur médicamenteuse : à propos de l’analyse des notifications du réseau REEM. Oncologie,
2005. 7: p. 104-119.
6
2. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, Laffel G, Sweitzer BJ, Shea BF, Hallisey R, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for
prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA, 1995. 274(1): p. 29-34.
2. Etapes de l’analyse
7
2.1. Analyse réglementaire de la prescription
Identité du malade (nom, prénom)

Identité du prescripteur (nom, prénom, qualité, signature et cachet)
Date de l’ordonnance
Les informations sur le médicament prescrit : le nom en toutes
lettres ,la forme galénique , le dosage, la posologie (dose par prise et
par 24 heures) et la voie d’administration.
Attention: médicaments à prescription particulière (psychotropes,
stupéfiants)
8
2.2.Analyse pharmacologique de la prescription
Les niveaux d’analyse
• On distingue 3 niveaux différents d’analyse des prescriptions :
1er niveau : Revue de prescription

2ème niveau : Revue des thérapeutiques
3ème niveau : Suivi pharmaceutique
9
2.2. Analyse pharmacologique de la prescription
1er niveau: Revue des prescriptions
• Posologies (usuelles, maximales)

• Contre-indications
• Interactions principales (CI, AD)
Eléments requis
Prescription
Renseignements de base sur le patient
10
2ème niveau: Revue des thérapeutiques

• Adaptations posologiques
• Liens avec résultats biologiques
Eléments requis
Prescription
Renseignements de base sur le patient
Données biologiques.
11
3ème niveau: Suivi pharmaceutique
• Adaptations posologiques
• Liens avec résultats biologiques
• Respect des objectifs thérapeutiques,
• Monitorage thérapeutique, observance.
• Liens avec conciliation, conseil et éducation thérapeutique.
Eléments requis
 Prescription
 Renseignements de base sur le patient
 Données biologiques
Historique médicamenteux
Objectifs thérapeutiques.
12
Les niveaux d’analyse: Synthèse
La SFPC recommande une prise en charge en suivi pharmaceutique

(niveau 3) de tous les patients. Les niveaux 1 et 2 peuvent être requis
pour des patients déjà connus, ne justifiant plus d’un suivi complet. 13
S’intéresser au patient
• Recentrage du rôle pharmaceutique sur le patient et non plus sur le médicament.
• Plus-value pharmaceutique.
Données de base sur le patient:

Données physiopathologiques (âge, sexe, grossesse, allaitement, IH, IR…)
Motif d’hospitalisation/consultation
Pathologies associées
Hypersensibilités, allergies
Historique médicamenteux (complet : prescrit et non prescrit)
Données biologiques
Données cliniques nouvelles
14
2.2. Analyse pharmacologique de la prescription :
S’intéresser à la thérapeutique
Dans sa globalité:
• Existe-t-il une pathologie non traitée ?
• Existe-t-il des médicaments non indiqués ?
• Les objectifs thérapeutiques sont-ils atteints ?
15
:
Un par un :
• Vérifier les choix de médicaments
• Vérifier les posologies
• Vérifier les interactions médicamenteuses
• Identifier les MMTE
16
2.2. Analyse pharmacologique de la prescription:
Vérifier les choix de médicaments:

• Par rapport aux recommandations/ consensus
• Par rapport au profil du patient (âge, sexe, poids, surface corporelle,
historique médicamenteux, allergies…)
• Par rapport aux pathologies associées
• Par rapport à un rationnel pharmaco-économique (hôpital+++)
• Par rapport au livret thérapeutique (hôpital+++)
17
Vérifier les posologies:

• Par rapport au poids (pédiatrie +++)
• Par rapport à l’âge (sujet âgé+++)
• Par rapport aux résultats biologiques (fonction rénale +++)
• Par rapport aux indications
• MMTE +++
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Vérifier les interactions:

• Pharmacologiques: niveau de l’IM, risque, CAT
• Incompatibilités physico-chimiques (hôpital+++)
• Entre molécules et tests biologiques
• Entre molécules et examens paracliniques
• Entre molécules et alimentation (plan de prise+++)
19
Identifier les MMTE:

• Marge entre la dose toxique et la dose thérapeutique est très faible.
• toute variation de sa concentration dans l’organisme, même légère, peut éventuellement
entraîner des effets indésirables, potentiellement graves.
• Ex : AVK, théophylline, ciclosporine, digoxine, …
Surveillance thérapeutique : dosages plasmatiques
Surveillance biologique (sintrom:INR)
Surveillance clinique
20
Les POINTS CRITIQUES de l’ordonnance
Les contre-indications
Les posologies
Les IM
Les MMTE
21
Gestion des effets indésirables:

• Existe-t-il des symptômes pouvant s’expliquer par la prise d’un
médicament?
• Existe-t-il des résultats biologiques anormaux pouvant être expliqués par la
prise d’un médicament ?
22
Modalités d’utilisation des thérapeutiques:
• Est-ce que les préparations médicamenteuses réalisées présentent toutes les garanties de
sécurité et stabilité ? (hôpital+++)
• Est-ce que les voies d’administration choisies sont les plus adaptées à la situation clinique
actuelle du patient ?
• Est-ce que le plan de prise convient au patient?
• Est-ce que le patient peut avoir un problème avec les conditions d’administration (SC,
déglutition..) ?
23
Evaluation:
• Vérifier les résultats actuels de la thérapeutique en lien avec l’évolution
clinique et les résultats biologiques.
• Vérifier qu’une programmation de l’évaluation clinique et/ou biologique est

prévue pour certains médicaments
24
Problèmes rencontrés
Consensus SFPC 2004
1. Non conformité aux référentiels
/contre indication
1. Sous dosage
2. Indication non traitée
3. Sur dosage
4. Traitement non reçu
5. Effet indésirable
6. Interaction (CI, AD, PE, APC, publiée)
7. Médicament non indiqué
8. Voie ou administration inappropriée
9. Monitorage à suivre
25
2.2. Analyse pharmacologique de la prescription : Interventions
Consensus SFPC 2004

1. Ajout
2. Arrêt
3. Substitution / échange
4. Choix voie administration
5. Suivi thérapeutique
6. Optimisation modalités
administration
1. Adaptation posologique
26
5 étapes
Découvrir: l’ordonnance et la replacer dans la situation clinique actuelle

du patient.
Analyser : relever les problèmes, juger de leur importance
Décider : prioriser, choisir.
Communiquer : proposer, intervenir, persuader
Suivre : évaluer, reprendre, surveiller
27
28
• Complète (tous les médicaments et tous les objectifs décrits)
• Documentée (problèmes, interventions, avis, notes diverses)
• Directive (pas d’ambiguïté)
• Cohérente et pertinente
• Conforme aux consensus locaux
ATTENTION
• Relever tous les problèmes théoriques peut s’avérer délétère.
• Se concentrer sur les problèmes réels jugés utiles pour le patient
• Ne pas imaginer des solutions irréalistes, utopiques: tenir compte de l’état du
patient concerné (âge, observance, niveau social…)
29
3. Critères d’une bonne analyse: En pratique…
• Repérer rapidement les médicaments à risque: afin d’éviter les erreurs pouvant avoir des
conséquences graves sur la santé du patient exemples : anticoagulants, antiarythmiques,
agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux
• Repérer rapidement les patients à risque: insuffisance rénale, insuffisance hépatique,

enfants, nouveaux-nés et personnes âgées, femmes enceintes ou allaitantes.
• Réflexes de base:
Surveillance biologique systématiques (AVK/INR; Héparine/TCA et plaquettes;
NFS/MTX…)
Inducteurs/inhibiteur enzymatiques
Dénutrition/médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques
Médicaments inappropriés chez le sujet âgé
30
31
• Référentiels papier: Vidal, Doroz, pharmacie clinique, Vidal recos, Prescrire …

• Place des bases de données informatiques: utiles voire indispensables:
Thériaque
Thesaurus des IM
RCP
Le CRAT
Consensus et recommandations (HAS, ANSM…)
32
33
34
35
36

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2. Etapes de l’analyse d’ordonnances

2.1. Analyse réglementaire

2.2. Analyse pharmacologique

3. Critères d’une bonne analyse

4. Les outils d’analyse

Objectif: optimisation de l’efficacité et de la sécurité des thérapeutiques, minimisation

• Activité de pharmacie clinique: complémentaire aux autres activités et en représente souvent

• Information et conseil patient Information

Prévenir l’erreur médicamenteuse et l’iatrogénie médicamenteuse

Transcription de l’ordonnance (18% [1]; 6% [2])

Délivrance (22% [1]; 4% [2])

Administration (23% [1]; 34% [2])

Identité du malade (nom, prénom)

• On distingue 3 niveaux différents d’analyse des prescriptions :

1er niveau : Revue de prescription

• Posologies (usuelles, maximales)

• Posologies (usuelles, maximales)

La SFPC recommande une prise en charge en suivi pharmaceutique

Données de base sur le patient:

Vérifier les choix de médicaments:

Vérifier les posologies:

Vérifier les interactions:

Identifier les MMTE:

Les POINTS CRITIQUES de l’ordonnance

Gestion des effets indésirables:

• Est-ce que le plan de prise convient au patient?

• Vérifier qu’une programmation de l’évaluation clinique et/ou biologique est

Consensus SFPC 2004

Découvrir: l’ordonnance et la replacer dans la situation clinique actuelle

Analyser : relever les problèmes, juger de leur importance

Décider : prioriser, choisir.

Communiquer : proposer, intervenir, persuader

Suivre : évaluer, reprendre, surveiller

• Repérer rapidement les patients à risque: insuffisance rénale, insuffisance hépatique,

• Référentiels papier: Vidal, Doroz, pharmacie clinique, Vidal recos, Prescrire …

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