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    République du Gabon

    Agence Nationale de l’Aviation Civile


    DE-PEL-E-05
    DEMANDE DE RENOUVELLEMENT/PROROGATION DE Amdt : 01
    12/12/2017
    LICENCE DE MEMBRE D’EQUIPAGE DE CONDUITE

    QUALIFICATIONS (QC/QT) –
    PROROGATION/ ✔ RENOUVELLEMENT

    Nom/Last Name LAMBA-ADJIE Prénoms/First Name Rod Evrard


    Date de naissance/Date of birth : 11/08/85 Lieu/Place: ABOUMI Nationalité/nationality: GABONAISE
    Adresse au Gabon/Address in Gabon: B.P. 492 Libreville Gabon - Aéroport Intl Léon MBA, Zone 31

    Objet du renouvellement/Object of renewal: Renouvellement de QT

    ATR 42/72
    Brevets/Qualifications/ Certificates /Ratings : ………………………………………………………………………………

    ATR TOULOUSE
    Centre de formation……………………………………………………………………Attestation de contrôle en vol N°…………………
    Training center Proficiency check attestation

    Classe et validité du certificat médical/Médical certificate classe and validity: -

    Date d’émission de la licence/Licence issue date :


    Type de licence Licence N° Validité Total des Heures de vol 3 derniers mois Qualifications de
    Type of licence License N° Validity heures de vol Flying hours – last 03 months types & autres qualifications
    total flying hours Hrs Nuit/night IFR type ratings & others

    ATPL G_LAA012 30/01/23 2820 H 214.1H 38.6H 214.1H ATR 42/72

    Je certifie sur l’honneur que toutes les informations fournies ci-dessus, ainsi que les documents associés sont exacts.
    Toute fausse déclaration de ma part m’expose aux sanctions prévues par les règlements en vigueur.
    I hereby certify that all the information provided by me are complete and true, also i accept the sanctions for all false
    statement.
    DATE 04/06/2020 SIGNATURE

    RESERVE A L’AVIATION CIVILE (FOR OFFICIAL USE ONLY)


    Details vérifiés par: Date Signature
    Details checked by
    Document à fournir pour le traitement Transmis Non transmis
    1 Une demande manuscrite du postulant
    2 Un formulaire de demande
    Attestation de contrôle des Compétences (Formulaire
    3 d’épreuves) (voir annex 1) Certificat of proficiency check (skill
    test)
    4 Une Copie du certificat médical / Copy of medical certificate
    Une copie de la première et des 2 dernières pages du carnet de
    6
    vol / Copy of the first and 2 last pages of log book
    7 Une copie de la pièce d’identité / Copy of ID (si 1er demande)
    Tout dossier incomplet ne sera pas traité
    Dossier complet
    oui non
    Si « non » date de reprise du dossier par le postulant

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