Nature de l’appareil Localisation

CHARIOT ELEVATEUR A FLECHE TELESCOPIQUE : EQUIPE

BASE CGPR en face du CDOC
NACELLE
MARQU JCB TYPE/MO 540-170 N° DE JCB5AFKGP02179519
E : DEL SERIE
DATE DE FABRICATION: / DATE DE MISE EN N° DE PARC : /
SERVICE : /
DATE A LA VERIFICATION : PROCHAIN CONTROLE : RAPPORT N° : LVCHA15012001
15/01/20 15/06/20
CLIENT : CGPR CONTROLEUR : CABINET 2SCD
CONDITION PREALABLES A LA VERIFICATION TYPES DE VERIFICATION
Etat de propreté de l’appareil OUI Vérification de mise en service
Charge d’essai mise(s) mise à disposition (ou Peson) OUI Vérification générale périodique
Mise à disposition du personnel pour la conduite de l’appareil OUI Vérification de remise en service
Zone sécurisée pour les essais OUI Textes de référence : Arrêté du 1er mars 200

RAPPORT DE VERIFICATION D’ENGINS DE LEVAGE

CARACTERISTIQUES

Energie(s) : C.M.U. (kg) :

Electrique 4 000
Thermique

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de la vérification : 15/01/2020 Date de la prochaine vérification : 15/06/2020

Organe de préhension Hauteur de levage Capacité Nacelle (kg) : Nbre de personne :
(m) :
Nacelle 16,7 230 02

Etat de Eta
CRITÈRES DE VERIFICATION / conservation fonctionn
ITEMS À VÉRIFIER
AVIS* S N A SO F NF
S
1 : Source d’énergie 1 : Aspect général satisfaisant
2 : Equipements et canalisations 2 : Bon état apparent
3 : Ossature et contrepoids 3 : Absence d’anomalie visible
4 : Mât, tablier & liaison 4 : Fonctionnent correctement
5 : Fourches 5 : Absence de déformation
6 : Suspentes & attaches 6 : Sans défauts apparents
7 : Poulies, tourteaux, axes 7 : Correctement réalisés
8 : Protection du conducteur (toit, tablier…) 8 : Assurée
9 : Siège, ceinture de sécurité 9 : Correctement fixés
10 : Visibilité (vitres, essuie-glace…) 10 : Correcte
11 : Extincteur en cabine 11 : Présent
12 : Identification des organes de service 12 : Pictogrammes, étiquettes en place
13 : Retour au point neutre 13 : Assuré
14 : Clé de contact 14 : Fonctionne
15 : Klaxon, Bip de recul & Gyrophare 15 : Fonctionnent
16 : Sécurité de présence cariste 16 : Fonctionne
17 : Vérins et autres composants du circuit 17 : Etat et fonctionnement satisfaisant
hydraulique
18 : Assurée par capotage des organes
18 : Protection des organes mobiles de accessibles
transmission
19 : Efficace à charge d’essai
19 : Arrêt de la charge
20 : Efficaces à charge d’essai
20 : Limitations de la vitesse & de la course
21 : Freins de service /parking 21 : Efficaces
22 : Bandage ou pneumatique 22 : Bon état apparent
23 : Commande de direction 23 : Fonctionne correctement
24 : Affichage des charges sur le chariot 24 : Lisible au poste de conduite
25 : Signalisations 25 : Fonctionnent
26 : Consignes de sécurité 26 : collées au poste de conduite

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de la vérification : 15/01/2020 Date de la prochaine vérification : 15/06/2020

27 : Essais en charge 27 : Effectués avec une charge de
300kg à 16,7.m
28 : Notice d’instruction, déclaration de
conformité 28 : Existent
*AVIS :S = Satisfaisant ;NS =Non satisfaisant ; F = Fonctionnel ; P = Présent ; A = Absent ; SO =
Sans Objet

AVIS GENERAL

Essais  :
Limiteur de charge et de mouvement de renversement satisfaisant.
NB : en vérification périodique, les essais statique et dynamique ne sont pas obligatoires
(Arrêté du 1er Mars 2004).

Etat de conservation et fonctionnement des organes

Les vérifications ont fait apparaitre des anomalies mentionnées dans le tableau des actions à
entreprendre ci-après

ACTIONS A ENTREPRENDRE :
 Placer en cabine un extincteur approprié -11
 Inscrire lisiblement la CMU sur les deux faces de la flèche du chariot.
 Afficher lisiblement sur le châssis métallique de la nacelle la CMU et le nombre de
personne prévues par le constructeur.
 Traitement anticorrosif à prévoir sur tout le châssis métallique du chariot.
 Traitement anticorrosif à prévoir de toute urgence sur toute la structure métallique
de la nacelle.
 Remédier à l’état dégradé du tuyau d’échappement à son extrémité.
 Présence massive des fissurations décelées sur les gardes corps métalliques de la
nacelle.
 Prévoir un contrôle CND sur toutes les soudures réalisées sur cette nacelle.
 Fixer correctement la prote d’accès à la nacelle et remédier à son ouverture :
condamné, y remédier.
 Remédier aux fuites hydrauliques décelées au niveau du flexible d’alimentation du
vérin de relevage de la flèche du chariot.
 Graisser tous les éléments de translation de la flèche du chariot.
 Remédier au fonctionnement du bip de recul du chariot : peu audible.
 Afficher les consignes de sécurité prévues pour l’utilisation de la nacelle.
 Laver et nettoyer la nacelle.
 Climatisation à remettre en service.
 Remettre en place la goupille du constructeur a la place de celle non préconiser par
le constructeur sur la barre de verrouillage de l’outille de préhension.

CONCLUSION 
Appareil apte au service, cependant tenir compte des actions à entreprendre ci-dessus.

Librevill
e, le 15/ 01 / 2020

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de la vérification : 15/01/2020 Date de la prochaine vérification : 15/06/2020

 L’Administrateur
Gérant :
Le Vérificateur : Yvon Gérald MFOUMBI
Serge KOUMBA NDEMBI

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de la vérification : 15/01/2020 Date de la prochaine vérification : 15/06/2020