Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-750-A-10

23-750-A-10

Urgences dentaires dans la pratique

quotidienne
JJ Robinson
O Giraud
Résumé. – Les urgences dentaires en pratique quotidienne n’engagent pas le pronostic vital. Elles sont
JM Fieschi
dérangeantes parce qu’elles demandent au praticien de gérer une situation inhabituelle ou de répondre
S Dos Santos
rapidement à l’angoisse, certes légitime, d’une « patientelle » devenue exigeante. Parmi les très nombreux cas
S Turlotte
qui peuvent se présenter, le choix s’est porté sur ceux qui peuvent poser problème, car n’appartenant pas
toujours à la culture habituelle du chirurgien-dentiste, ou bien se présentant rarement, ce qui a pour effet
d’émousser ses réflexes.
Sont évoqués successivement les pulpites, les urgences d’origine parodontale, les infections locorégionales
– cellulites et abcès sous-périostés –, les accidents d’éruption, les avulsions difficiles, les hémorragies après
avulsion dentaire, les traumatismes dentaires et alvéolodentaires, enfin des pathologies buccales et
péribuccales non dentaires : lithiase salivaire, luxation temporomandibulaire, dysfonctions
craniomandibulaires et sinusites maxillaires.
Calme affiché et maîtrise du geste permettent presque toujours au praticien de prendre en charge avec fruit de
tels patients dans l’urgence.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : urgence dentaire, pulpite aiguë, parodontite, cellulite, hémorragies après avulsion, accident
d’éruption, accident d’évolution, avulsion difficile, traumatisme dentaire, traumatisme
alvéolodentaire.

Introduction possibilité de contamination du périapex (évolution vers un

granulome puis un kyste périapical) [20].
L’urgence dentaire est différente de l’urgence médicale HYPERHÉMIE PULPAIRE
traditionnelle, car le pronostic vital n’y est pas mis en jeu. Elle est
C’est une atteinte pulpaire réversible [21] qui intéresse une pulpe
« dérangeante » car elle peut imposer au chirurgien-dentiste une
enflammée mais vivante, répondant à une stimulation (état
pratique inhabituelle. Mais le plus souvent, elle n’est que la
préinflammatoire de la pulpe). On lui connaît quatre étiologies [24],
demande d’un traitement spécialisé immédiat par une « patientelle »
traumatique (fracture amélodentinaire sans exposition pulpaire),
dont l’angoisse est légitime, mais dont l’exigence va croissant avec
infectieuse (aggravation d’une dentinite), mécanique (réalisation
le temps. Seules les situations peu habituelles méritent d’être
d’une obturation métallique sans protection juxtapulpaire) et
envisagées dans le cadre de l’étude de l’urgence. Ce qui relève de la
thermique (préparation cavitaire ou prothétique sans irrigation).
pratique quotidienne, le traitement devrait-il en être réalisé
rapidement, sort du sujet et est traité par ailleurs dans cet ouvrage. ¶ Traitement
Même si la réaction affective du patient ou de son entourage confine Suppression de la cause traumatique (soin de la carie, dépose de
parfois à l’affolement, c’est avant tout avec calme que le praticien l’obturation...) après anesthésie locale ou locorégionale à la
doit envisager son action. Maître de son art, il peut presque toujours mandibule afin d’obtenir une sédation complète. Réalisation d’un
assurer la prise en charge de tels patients. scellement hermétique des tubuli dentinaires par mise en place
d’une obturation étanche type eugénol-oxyde de zinc [6, 24].

Pulpites PULPITE
C’est l’aggravation du stade d’hyperhémie pulpaire. Elle se
La douleur est la conséquence de l’inflammation pulpaire qui peut caractérise par des douleurs spontanées intenses mais brèves et des
avoir plusieurs origines (traumatique, infectieuse, mécanique, douleurs provoquées qui cessent avec une certaine latence après
physique ou chimique) et qui peut évoluer, soit de façon aiguë, soit l’arrêt de la stimulation. La réponse à tous les tests de vitalité est
de façon chronique vers la nécrose pulpaire (mort pulpaire) avec exacerbée [15].
On distingue la pulpite aiguë de la pulpite chronique par sa chaîne
évolutive rapide et douloureuse. La pulpite évolue vers la mort
Jean-Jacques Robinson : Spécialiste des hôpitaux des Armées, chef de service.
pulpaire, les germes occupent la pulpe et essaiment en envahissant
Olivier Giraud : Spécialiste des hôpitaux des Armées, adjoint. le desmodonte périapical. La pulpe est morte mais il subsiste des
Service de chirurgie maxillofaciale et de stomatologie. douleurs spontanées et des douleurs à la percussion. La pulpite
Stéphane Dos Santos : Adjoint.
Serge Turlotte : Chef de service. chronique se caractérise, au contraire, par son évolution lente et non
Service d’odontologie ; hôpital d’instruction des Armées Clermont-Tonnerre, rue du Colonel-Fonferrier, douloureuse vers une nécrose asymptomatique puis un essaimage
BP 41, 29240 Brest Naval, France.
Jean-Marc Fieschi : Chef du service d’odontologie, centre hospitalier des Armées René Le Bas, 61, rue de
au niveau périapical (granulome puis kyste périapical décelables
l’Abbaye, 50115 Cherbourg Naval, France. radiologiquement).

Toute référence à cet article doit porter la mention : Robinson JJ, Giraud O, Fieschi JM, Dos Santos S et Turlotte S. Urgences dentaires dans la pratique quotidienne. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Odontologie, 23-750-A-10, 2001, 8 p.
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¶ Traitement FÊLURES
Il s’agit de lésions acquises à distinguer des fissures qui
Le traitement d’urgence consiste en l’éviction de la pulpe dentaire. correspondent à un défaut de coalescence des prismes de l’émail. La
Elle est partielle ou camérale dans le cas d’une pulpite aiguë fêlure est souvent difficile à mettre en évidence, nécessitant un
(pulpotomie), totale dans le cas d’une pulpite chronique examen à la loupe avec coloration préalable [7] ou en lumière
(pulpectomie) [ 2 0 ] . Ces gestes sont réalisés sous anesthésie rasante [1], ou encore par transillumination à l’aide d’une lampe à
locorégionale à la mandibule et locale au maxillaire afin d’assurer polymériser. La recherche à la sonde ne la retrouve pas toujours
une sédation totale. directement mais cette manipulation peut provoquer une
Entre deux séances, l’opérateur peut placer dans la chambre pulpaire hyperesthésie.
une boulette de coton imprégnée d’un antiseptique volatile Elle peut également se manifester de façon spontanée en réalisant
(monoparachlorophénolcamphre seul ou en association avec un une dentinite ou une pulpite, en fonction de l’atteinte anatomique
corticoïde) et recouverte par un pansement hermétique [24]. initiale et de ses irradiations éventuelles. Quant à l’examen
Le traitement définitif intervient ultérieurement et consiste en une radiologique (cliché rétroalvéolaire), il n’apporte pas de
obturation la plus complète et la plus dense possible des canaux renseignement probant.
radiculaires [3]. Hors le cas de guérison spontanée, le traitement habituel consiste,
selon l’intensité de la douleur et en fonction d’une éventuelle
DESMODONTITE APICALE AIGUË atteinte pulpaire, soit en une obturation simple, soit en une
Elle résulte de la dissémination vers le périapex des bactéries issues dévitalisation avec traitement radiculaire [1]. L’évolution se fait
de la nécrose pulpaire et contenues dans les canaux radiculaires cependant, en règle générale, vers l’aggravation aboutissant à plus
d’une dent qui a été le siège d’une pulpite aiguë ou chronique. Les ou moins long terme à une fracture de l’organe dentaire. Celle-ci
douleurs sont osseuses et ligamentaires et non plus pulpaires. Elles peut être évitée, ou au moins retardée, par la mise en place d’une
sont d’intensité variable, continues, exacerbées par la percussion et couronne prothétique mais, de manière générale, le pronostic de ce
la stimulation par le chaud, diminuées par le froid et la palpation de type de traumatisme demeure imprévisible et la surveillance de la
la région de l’apex est douloureuse. Les signes radiologiques sont vitalité doit être régulière [5].
inconstants et variables en fonction de l’évolution (granulome, kyste
FRACTURES
périapical).
Elles constituent des solutions de continuité, localisées à des niveaux
Le granulome n’est pas une tumeur, c’est une réaction inflammatoire variables de l’organe dentaire.
anti-infectieuse, et les germes y sont en général peu nombreux. Le Les dents lactéales ne se fracturent que très rarement [14]. En fonction
kyste résulte de l’évolution habituelle du granulome. Il est le siège de leur stade d’évolution et du niveau de la rhizalyse physiologique,
d’hémorragies et d’expansion épithéliale (il se développe et se on réalise, soit une pulpectomie avec obturation canalaire, soit, et
ramifie). L’épithélium bordant le granulome se déplace vers sa c’est le cas le plus fréquent, l’avulsion de la dent, surtout si la
périphérie, comportant en son sein une zone nécrotique vide qui se résorption radiculaire est avancée. Le traitement des dents
remplit peu à peu de liquide (débris cellulaires, bactéries, permanentes varie selon le siège et l’importance des fractures qui
macrophages, paillettes de cholestérol). peuvent être coronaires, radiculaires ou coronoradiculaires.
La radiographie ne permet pas de différencier un granulome d’un
kyste (sauf si sa taille est supérieure à 1 cm). Elle ne donne qu’une ¶ Fractures coronaires
indication sur l’évolution de la lésion (limite floue : lésion en Elles concernent tout ou partie de la couronne avec ou sans
expansion ; limite nette : lésion stable avec de l’os dense exposition de la pulpe. On ne doit pas omettre de vérifier
périphérique). C’est l’analyse de l’échantillon qui fournit le systématiquement l’absence de pénétration d’un fragment dentaire
diagnostic positif. dans les parties molles voisines, en particulier dans la lèvre [14]. Le
contrôle radiologique, quant à lui, s’assure de l’intégrité de la racine
¶ Traitement de la dent et de l’os alvéolaire.
Le traitement d’urgence est endodontique. Il faut trépaner la dent Les fractures simples ou partielles ne concernent pas la pulpe et se
causale en la maintenant entre la pulpe du pouce et celle de l’index situent au niveau d’un bord libre ou d’un angle dentaire entraînant
afin d’éviter les vibrations à l’origine de douleurs [3]. une sensation immédiate d’irrégularité. Lorsque l’émail est atteint
de façon isolée ou associée avec celle d’un petit fragment dentinaire,
L’anesthésie est inutile en raison de la mortification pulpaire. La on observe une douleur temporaire de type arthritique. La sensibilité
dent doit être mise en sous-occlusion et laissée ouverte entre deux de la dentine, en particulier au froid [1] et au contact, gêne un peu
séances. Qu’il y ait ou non écoulement purulent à l’ouverture de la l’alimentation et l’élocution [7].
chambre pulpaire, il faut rincer les canaux à l’hypochlorite de
Leur traitement comporte tout d’abord le meulage et le polissage
sodium et s’assurer d’une couverture antibiotique adaptée [3].
des aspérités tranchantes pour éviter les lésions des muqueuses
voisines, l’arête d’un biseau pouvant, par exemple, ulcérer la lèvre [7].
La perte de substance de l’émail peut faire l’objet d’une
Traumatismes de l’odonte reconstitution par composite. Lorsque la dentine est atteinte, on
assure sa protection par de l’hydroxyde de calcium, puis on réalise
Ils sont fréquemment pris en charge par le praticien dans un une reconstitution étanche à l’aide d’un composite.
contexte d’agitation, en particulier chez l’enfant, et l’inquiétude, Dans tous les cas, la vitalité pulpaire doit être surveillée. Lorsque la
voire l’affolement des parents contribue à entretenir ou à majorer le perte de substance dentinaire est importante, on recherche tout
désarroi de la jeune victime. Ces lésions concernent essentiellement particulièrement une extension verticale de la fracture jusqu’à la
les dents antérieures et surtout les incisives supérieures que leur racine. La conduite à tenir varie selon l’âge de la victime :
position en surplomb avancé érige en pare-chocs antérieur de la face – chez l’adulte, on effectue un traitement endodontique avant la
et expose particulièrement aux chocs antéropostérieurs et verticaux ; reconstitution prothétique ;
cette situation est naturellement aggravée s’il existe une proalvéolie.
– chez l’enfant, on adopte une attitude plus nuancée : soit
En dehors de la douleur, le problème posé par ce type de lésion est expectative armée en contrôlant régulièrement la vitalité pulpaire,
celui du pronostic fonctionnel et esthétique. Ceci explique soit traitement prudent. En effet, la reconstitution par matériau
l’importance du traitement initial qui doit être le plus précoce composite ou par couronne céramométallique est susceptible de
possible. provoquer une atteinte de la pulpe en raison de la proximité et du
La conduite à tenir dépend de la nature et de l’importance des volume de celle-ci. Pour certains, ceci justifie le report du traitement
lésions mais aussi du type de denture intéressée, fonction de l’âge définitif de la dent à l’âge adulte, lorsque la pulpe se sera quelque
du patient. peu rétractée.

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Odontologie Urgences dentaires dans la pratique quotidienne 23-750-A-10

Les fractures compliquées exposent la pulpe, ce qui entraîne son En sachant bien qu’il existe souvent une interaction entre elles [18],
infection et sa nécrose secondaire par pénétration microbienne [5]. La les urgences parodontales peuvent être classées en trois catégories,
douleur, après parfois une courte période de sidération, est intense, traumatiques, infectieuses et iatrogènes, ces dernières comprenant
permanente, difficilement supportable, avec une sensibilité extrême les hémorragies postopératoires faisant suite à un acte de chirurgie
à tout contact. L’examen clinique du reliquat coronaire en place parodontale.
retrouve une corne pulpaire marquée par un petit point
hémorragique ou bien laisse apparaître une pulpe largement TRAUMATISMES
ouverte, selon l’importance de la solution de continuité.
Le traitement consiste en une dévitalisation de la dent suivie d’une ¶ Traumatismes directs
obturation coronaire avec reconstitution prothétique. Chez La majorité des patients venant consulter en urgence sont des
l’enfant [1], on peut tenter un coiffage pulpaire. Ce geste délicat enfants ou des adultes jeunes et plutôt sportifs. En effet, certains
permet de sauvegarder la vitalité d’une dent dont la minéralisation sports actuels sont souvent à l’origine de chutes violentes nous
apicale peut alors se poursuivre. Ultérieurement, un traitement intéressant plus particulièrement. En dehors des sports
radiculaire différé précédera une solution prothétique. classiquement dits « violents » comme le rugby, le judo, le hockey
sur glace, nous voyons souvent arriver dans nos cabinets des
¶ Fractures cervicales pratiquants de « rollers » et de vélo tout-terrain [16]. La majorité
La couronne est séparée du reste de la dent au niveau du collet. Il d’entre eux sont jeunes, présentant souvent une denture mixte dont
faut rechercher un éventuel trait de fracture vertical associé. les incisives permanentes sont immatures, à croissance radiculaire
On réalise le traitement endodontique afin de conserver la racine en débutante ou largement incomplète. Parmi elles, sont plus
vue d’une future reconstitution prothétique à tenon radiculaire [1]. particulièrement exposées les incisives centrales et latérales
supérieures [16, 18]. En effet, chez le préadolescent, les couronnes
cliniques des incisives centrales et latérales (celles des canines aussi
¶ Fractures radiculaires
d’ailleurs, mais moins exposées) ont leur dimension définitive sur
Selon les cas, elles peuvent passer inaperçues ou provoquer des un maxillaire et une mandibule qui n’ont pas terminé leur
accidents infectieux retardés. L’examen clinique note une mobilité croissance. Ces dents paraissent « énormes » par rapport à la taille
anormale de la couronne avec parfois une discrète extrusion de la du visage. Elles représentent donc une espèce de « pare-chocs » lors
dent et une hémorragie au collet. L’examen radiologique situe la des chutes avec traumatisme direct. Ils peuvent être isolés ou
position du trait de fracture qui peut n’être repéré que associés aux atteintes spécifiques de l’organe dentaire.
secondairement, 1 à 2 semaines plus tard [5]. L’intégrité osseuse est
également contrôlée. Contusion
Le traitement varie selon la topographie du trait de fracture : Elle se traduit par des signes d’arthrite radiculodentaire avec
– au tiers apical, la pulpe est fréquemment mortifiée. On réalise un mobilité discrète, douleur à la percussion axiale et à l’occlusion et
traitement radiculaire et une résection apicale [1, 14], ce qui ne avec, dans ce dernier cas, sensation de dent longue. Les tests de
compromet pas, à ce niveau, la stabilité de la dent [14] ; vitalité thermique sont à renouveler, en raison d’un risque de
mortification secondaire en rapport avec une lésion initiale du
– au tiers moyen, si la dent reste vivante, on peut exceptionnellement paquet vasculonerveux nourricier qui peut survenir même en cas
assister à une consolidation par la constitution d’une sorte de cal de choc modéré.
autour de la racine [14]. Le risque de rhizalyse à long terme reste
Un léger meulage permet de mettre la dent en sous-occlusion. Si la
cependant majeur ; si la dent est mortifiée, on procède à son avulsion
vitalité pulpaire est conservée, le traitement est symptomatique,
ou on tente un traitement radiculaire suivi d’un embrochage des
c’est-à-dire antalgique. En cas de mortification, on réalise le
deux fragments par un tenon intracanalaire. Le pronostic reste
traitement radiculaire.
cependant très réservé ;
– au tiers cervical, le traitement est là encore, soit conservateur avec Luxation
reconstitution prothétique sur tenon radiculaire [14], soit radical [1, 7] C’est la séparation partielle ou complète de la dent d’avec son
si la conservation s’avère impossible. support représenté par l’alvéole. Son déplacement peut avoir une
orientation strictement axiale ou non.
¶ Fractures coronoradiculaires verticales et fractures
comminutives Dans le cas d’une luxation incomplète, la dent reste partiellement
dans l’alvéole et le paquet vasculonerveux peut n’être pas lésé.
En raison de l’étendue des lésions et de l’impossibilité d’une Parfois cependant, le cisaillement apical de la pulpe provoque sa
restauration stable, elles imposent presque toujours l’avulsion. nécrose. Il y a ingression lorsque la dent s’enfonce plus ou moins
profondément dans l’os alvéolaire entraînant une diminution de la
hauteur de la couronne. La dent, qui peut même être enfouie sous la
Urgences parodontales gencive, n’est pas mobile ; sa percussion est douloureuse. La
radiographie montre une disparition de l’interligne alvéolodentaire.
La douleur, le saignement soudain, la découverte d’une tuméfaction Il y a égression lorsque la dent se déplace partiellement en dehors
ou d’une érosion gingivale d’apparition récente sont les points de l’alvéole avec une augmentation clinique de sa hauteur. La
cardinaux de l’urgence parodontale. Le praticien, ici comme ailleurs, radiographie montre un élargissement de l’interligne
doit calmer, rassurer et éclairer. Mais une pathologie que alvéolodentaire. Dans les autres cas, le déplacement est
n’expliquent pas les nombreux facteurs étiologiques locaux doit être antéropostérieur, en version ou en rotation.
rapportée sans trop tarder à une pathologie générale [18], afin de En dehors de l’ingression, la dent est mobile, entraînant une gêne à
confier le patient au praticien compétent. l’élocution et à la mastication. La mortification pulpaire est la règle
Rappelons que la dent n’est pas plantée dans les maxillaires à la générale, mais des tests de vitalité devront être réalisés
manière d’un clou. Elle est « supportée » au niveau des maxillaires régulièrement. Les radiographies sont effectuées systématiquement
par les tissus parodontaux. Ce sont des fibres de collagène (tissu à la recherche de lésions osseuses associées.
conjonctif) qui contribuent à l’attache des tissus mous à la dent. L’os La conduite à tenir est la réduction manuelle du déplacement sous
alvéolaire, lui, naît et disparaît avec la dent. Il en constitue le support anesthésie locale, suivie de contention pendant 3 à 4 semaines par
par l’intermédiaire du desmodonte. Il est constitué des tables ligature en « échelle », arc vestibulaire ou attelle en résine. En cas de
corticales externe et interne, de l’os spongieux trabéculaire et de l’os mortification constatée lors du retrait du matériel de contention, on
des parois alvéolaires. L’os spongieux contient des vaisseaux qui effectue un traitement secondaire avec pulpectomie et obturation
vont en direction du desmodonte et de la gencive marginale [10, 18, 27]. radiculaire. Cependant, si le déplacement est peu important, la dent

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2 Ulcération par succion d’un stylo.

1 Contention par attelle en résine autopolymérisable.

luxée peut reprendre spontanément sa place sur l’arcade sous l’effet Le diagnostic est clinique avec la découverte d’une déchirure de la
conjugué des différents équilibres en présence (lèvres, langue, joues, gencive attachée et libre et une mobilité manifeste et douloureuse
dents antagonistes), mais le risque de mortification secondaire de l’os alvéolaire.
demeure important et impose, là encore, un contrôle régulier de la Le traitement consiste en une immobilisation du complexe
vitalité pulpaire. alvéolodentaire traumatisé par solidarisation avec les dents voisines.
On peut utiliser ici une grille ou une attelle, comme dans le cas de
Chez l’enfant porteur d’une denture temporaire, les déplacements
luxation dentaire. Cependant, cette stabilisation ne permet pas
latérotransversaux et les égressions aboutissent en règle générale à
toujours l’obtention d’une consolidation définitive.
l’avulsion de la dent dont la contention est particulièrement difficile.
En cas d’impaction, le contrôle radiologique systématique vérifie la L’os compact maxillaire ou mandibulaire peut également être atteint.
position de la dent luxée et ses rapports avec le germe définitif Le traitement de telles fractures peut être orthopédique, par
adjacent [14]. L’abstention peut ici permettre à la dent en cause de contention unimaxillaire ou blocage intermaxillaire, ou bien
retrouver sa position initiale, mais l’avulsion est nécessaire en cas chirurgical par ostéosynthèse à l’aide de miniplaques métalliques.
de risque d’atteinte du germe. Ici, il est préférable d’adresser d’emblée le patient au chirurgien
maxillofacial, d’autant que des lésions osseuses de cette nature sont
Dans le cas d’une luxation complète, la dent est totalement expulsée
rarement isolées et s’accompagnent, le plus souvent, de dégâts
de son alvéole. Une radiographie de contrôle recherche un fragment
tégumentaires.
radiculaire laissé en place et d’éventuelles lésions osseuses associées,
ainsi qu’une possible atteinte des dents adjacentes. La présence d’une dent dans le foyer de fracture impose
généralement son avulsion.
Une réimplantation est toujours possible. Son pronostic est d’autant
meilleur qu’elle est rapidement effectuée (moins de 1 heure si Lésions des parties molles endobuccales
possible, 30 minutes représentant la situation optimale). La dent doit
être récupérée, même souillée, en la prenant par la couronne et au Gencives, lèvres, joues, langue, plancher ou palais peuvent présenter
mieux placée dans une solution antibiotique (type pénicilline), à des lésions à type de plaies simples ou dilacérées et être le siège
défaut dans du sérum physiologique, dans du lait, ou dans la d’hématomes. Après la recherche d’éventuels fragments dentaires
bouche du patient lui-même ou dans celle d’un des parents s’il s’agit inclus et parage éventuel, ces plaies, parfois source d’hémorragies
d’un enfant. La réimplantation immédiate est réalisée après abondantes, doivent être suturées. Le patient est donc adressé au
traitement radiculaire a retro. La contention a longtemps été réalisée stomatologiste.
par une ligature en « berceau », contention souple que certains Quel que soit le type lésionnel, la couverture antitétanique est
privilégient encore, afin d’éviter « les phénomènes assimilables à la systématiquement vérifiée. Une antibiothérapie est instituée, à visée
constitution d’une arthrodèse » [16, 18]. Il est vrai que, actuellement, prophylactique, en association avec des antalgiques. Enfin, on rédige
on utilise plus volontiers une grille ou une attelle en résine (fig 1) un certificat descriptif des lésions en précisant par leur numéro les
qu’on laisse en place pendant 4 à 6 mois. Mais l’évolution se fait dents impliquées, l’évolution pouvant être défavorable et aboutir à
cependant presque toujours vers la rhizalyse, en quelques années. des séquelles nécessitant une réparation dans le cadre légal de la
Le terme est imprévisible, ce qui rend le pronostic particulièrement réparation du préjudice corporel.
réservé.
En ce qui concerne les dents temporaires, on ne pratique pas de ¶ Traumatismes « autogènes »
réimplantation, qui serait par ailleurs illusoire, mais on doit veiller À côté des traumatismes balistiques, il est fréquent de voir en
au maintien de l’espace occupé par la dent luxée. Ceci évite un urgence des traumatismes « autogènes ». Il s’agit de patients qui ont
déplacement secondaire et progressif des dents voisines qui cassé un cure-dent entre deux dents. Le morceau de bois est entré
viendrait gêner l’éruption normale du germe sous-jacent. Pour cela, dans le desmodonte et représente un véritable « coin » inséré entre
on peut utiliser un dispositif orthodontique (bagues, attachements), les deux couronnes, d’où la douleur et l’affolement de la victime qui
ou bien encore une petite prothèse dentaire adjointe [17]. n’arrive pas à en retirer l’extrémité. On le voit aussi avec des arêtes
Ces accidents sont souvent accompagnés de plaies transfixiantes ou de poisson, des morceaux de carcasse de crustacé ou des fragments
non de la lèvre (ou des lèvres) avec possibilité de fractures des d’os de poulet. Il faut craindre une infection toujours possible et
procès alvéolaires, avec déchirure et contusion de la gencive une antibiothérapie est instaurée après extraction du corps étranger.
attachée. Un traitement parodontal est entrepris, plusieurs mois Il faut ajouter à cela des manies peu avouées par le patient, en
après la réimplantation (surveillance du phénomène de rhyzalyse), particulier des traumatismes de la gencive marginale palatine lors
afin de restaurer une gencive en partie détruite. de la succion régulière d’un stylo [8, 10, 18] (fig 2).

Lésions osseuses INFECTION

Selon l’importance du traumatisme, une fracture du rempart C’est ici qu’on peut rencontrer une imbrication entre les problèmes
alvéolaire peut survenir et être associée à une luxation ou à la traumatiques, infectieux et iatrogènes. L’infection vient compliquer
fracture d’une ou de plusieurs dents. Le groupe incisif ou un problème préexistant, et l’essentiel des consultations a rapport
incisivocanin est particulièrement concerné par cette association. avec un abcès parodontal (fig 3). Il survient le plus souvent en

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3 Abcès parodontal. 5 Dénudation radiculaire.

4 Surinfection d’une poche parodon-

tale.

6 Desmodontite aiguë par remplissage

d’un faux canal.

l’absence de traitement parodontal d’un problème ancien, poche

infectée, amalgame débordant ou couronne mal ajustée, dispositif
orthopédique défaillant... Le problème infectieux qui alerte le patient
s’exprime sous forme de parulie (car il n’y a pas d’espace celluleux canal qui crée une desmodontite aiguë nécessitant par la suite
pour accueillir une cellulite). La gencive est gonflée, rouge, lisse et l’avulsion de la dent (fig 6). De la même manière, la préparation
laisse entrevoir par transparence une accumulation de pus. Cet abcès canalaire pour recevoir un tenon peut suivre une fausse route et
parodontal est une infection aiguë qui se déclare lors de aboutir à une catastrophe. On peut également décrire des lésions
l’augmentation de la concentration en micro-organismes de la flore parfois dramatiques survenues à la suite d’un traitement de la pulpe
dentaire ou lorsque la virulence de ceux-ci s’accroît [4, 13]. Il faut dentaire par un pansement arsénieux, procédé devenant fort
évoquer ici les atteintes parodontales des furcations des heureusement obsolète. Les « fusées » arsenicales se produisent à la
pluriradiculées. En effet, souvent chez l’adulte se produit une fonte suite d’un mauvais contrôle de la cavité pulpaire qui peut avoir été
de l’os alvéolaire à la suite de l’installation et de la surinfection perforée par une quantité trop importante d’arsénieux, et enfin par
d’une poche parodontale à un ou plusieurs murs (fig 4). Cette l’absence d’étanchéité du pansement d’obturation créant un
suintement de la solution dans le desmodonte qui détruit en
résorption osseuse peut être verticale, horizontale ou mixte et libère
quelques jours l’attache épithéliale, le desmodonte et l’os alvéolaire
l’espace interradiculaire [9]. L’appréciation de la lésion est donnée par
(expulsion de séquestres), et peut même atteindre l’os basal.
la radiographie et le sondage de la poche. La gencive marginale
recouvrant cette zone favorise l’accumulation de débris alimentaires, Le traitement consiste à déposer l’obturation et à rincer les parties
de tissu de granulation et de germes qui prolifèrent, tout ceci atteintes au sérum physiologique, à réaliser parfois un curetage. Le
aboutissant à la formation d’un abcès parodontal douloureux, traitement général est basé sur une antibiothérapie adaptée,
motivant la consultation en urgence. Certaines infections complétée par la prescription d’antalgiques [18, 19, 26]. Il est donc
endodontiques peuvent provoquer des atteintes parodontales fondamental de s’assurer du retour de son patient après la pose d’un
arsénieux.
secondaires (cf infra) [13].
Le traitement de cet abcès en est le curetage avec élimination des HÉMORRAGIES POSTOPÉRATOIRES
débris inflammatoires et surfaçage de la zone interradiculaire (quand
L’essentiel des problèmes hémorragiques postopératoires survenant
son anatomie le permet) [19]. On réalise une ostéoplastie, voire une
à la suite d’une chirurgie parodontale tient à la nature de l’anesthésie
radiculoplastie de cette zone, complétées par un repositionnement
locale qui a été utilisée. En effet, l’abus de produit anesthésique
apical du lambeau réalisant ainsi une tunnellisation qui permet au adrénaliné est souvent responsable de ce genre de déboires. La
patient de contrôler l’hygiène de cette région dorénavant mise à nu. vasoconstriction qui en résulte, tellement confortable durant le
Mais, dans certains cas, ce traitement n’est pas réalisable (présence temps chirurgical, provoque souvent lors de la levée de l’anesthésie
de perles d’émail, caries profondes), et une amputation radiculaire (comme dans le cas des avulsions difficiles), une hémorragie
reste indiquée, ceci étant valable pour une monoradiculée (fig 5) postopératoire d’importance variable. Ces hémorragies surviennent
[2, 12, 18, 19]
. surtout lors d’intervention à lambeaux importants, et plus
Parfois, l’étiologie de l’infection n’est pas purement parodontale particulièrement dans les suites des greffes gingivales avec
mais endodontique. Le sondage d’éventuelles poches, l’examen prélèvement du greffon au niveau du palais, qui est richement
radiologique faisant appel au marquage du trajet d’une fistule vascularisé. Le risque hémorragique est réduit par l’utilisation des
(pointe de gutta-percha ou fistulographie par injection de produit vasoconstricteurs à dose modérée, ou en leur préférant une
de contraste) peuvent déterminer la topographie de la lésion anesthésie sans vasoconstricteurs, qui certes rend l’intervention
observée [18, 19, 25]. Il est parfois très difficile d’affirmer avec certitude moins confortable pour le praticien, mais autorise des suites plus
qu’il s’agit d’un problème endodontique, parodontal ou mixte [22]. « confortables » pour le patient. De plus, l’utilisation de dispositifs
Les résorptions osseuses se situent à l’apex ou latéralement à lui si tels que gouttières compressives au palais et pansements
la lésion est endodontique et plus coronairement si elle est chirurgicaux au niveau du site receveur limite ces risques.
parodontale [9].

URGENCES D’ORIGINE IATROGÈNE Infection locorégionale

Lors de traitements de racines, de faux canaux peuvent être créés
par l’instrumentation, avec ensemencement septique du desmodonte Cellulites à la mandibule et dans le vestibule supérieur, abcès sous-
lorsqu’il s’agit de la préparation d’une dent infectée. De même, lors périostés au niveau du palais, ces infections font poser trois
de l’obturation radiculaire, il peut y avoir « remplissage » du faux questions lorsqu’on y est confronté.

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23-750-A-10 Urgences dentaires dans la pratique quotidienne Odontologie

– Quelle est la dent causale ? de 500 mg toutes les 8 heures et à une corticothérapie type
– Quel traitement instaurer ? méthylprednisolone à raison de 1 mg/kg/24 h. On a tendance
actuellement à remplacer l’association pénicilline G-métronidazole
– Quelle est l’évolution prévisible ? par l’association amoxicilline-acide clavulanique à des doses de
La recherche de la dent causale relève du diagnostic topographique l’ordre de 1 g d’amoxicilline et 200 mg d’acide clavulanique toutes
sur lequel il n’est pas utile de revenir ici. les 4 heures. La dose d’amoxicilline peut être augmentée jusqu’à
Les indications thérapeutiques sont fonction du stade évolutif de 12 g/24 h dans les infections particulièrement sévères, mais celle
l’infection. Il en existe quatre : d’acide clavulanique ne doit pas dépasser, chez l’adulte aux
fonctions non altérées, 1 200 mg/24 h.
– au stade de crudité, il existe une tuméfaction ferme, voire dure, et
Enfin, il faut envisager le traitement de la dent causale. Qu’elle soit
souvent douloureuse à la pression. Il convient de prescrire une
« sauvable » ou non, le mieux est d’en aléser les canaux dès que
antibiothérapie par amoxicilline ou pristinamycine à dose efficace,
possible pour combattre l’anaérobiose du foyer [11], mais cela peut
c’est-à-dire 3 g en trois prises par 24 heures chez l’adulte, en
s’avérer difficile s’il existe un trismus serré. La dent est laissée
association avec un anti-inflammatoire et, sauf contre-indication, on
ouverte sauf au moment des repas où une boulette de coton est
préfère les corticoïdes aux anti-inflammatoires non stéroïdiens
placée dans la chambre. Si la dent est délabrée, son avulsion est
(AINS) dont l’efficacité est moindre et qui exposent quand même au
réalisée après 2 ou 3 jours de traitement médical.
risque de diffusion [11]. On peut utiliser la méthylprednisolone per
os à la dose de 1 mg/kg répartie en deux ou trois prises par
24 heures, à absorber bien au milieu d’un repas, et ce pendant
3 jours. Ainsi prescrite, la corticothérapie n’impose pas de régime Accidents d’éruption
particulier et autorise un sevrage brutal. Un antalgique est le plus
souvent nécessaire : le paracétamol, codéiné si besoin et à la dose CHEZ L’ENFANT
maximale de 3 g/24 h chez l’adulte, peut être prescrit avec profit ; Sans doute ne faut-il parler ici que d’éruption un peu bruyante, tant
– au stade de collection, il existe une zone de ramollissement au la présence de signes locaux et généraux est fréquente. Chez le jeune
centre de la tuméfaction. Il est trop tôt pour inciser. Le traitement enfant, la petite poussée fébrile et l’érythème fessier annoncent la
est identique à celui mis en œuvre au stade de crudité et on y ajoute dent qui, parfois précédée d’un hématome, se présente d’abord sous
un bain de bouche ; la forme d’une tuméfaction bleutée déformant la gencive. Un sédatif
léger et un antalgique-antipyrétique, aspirine ou paracétamol, font
– au stade de maturité, la collection constituée est fluctuante. Il faut l’affaire à condition de calmer les angoisses parentales. On peut y
l’inciser sous anesthésie locale en réalisant toujours, à la mandibule, ajouter la prescription d’un gel à appliquer doucement au doigt sur
une anesthésie tronculaire. L’anesthésie est souvent imparfaite ; cela la gencive. Enfin, un anneau de dentition permet à l’action
justifie un geste rapide et précis. Le drainage est assuré par une antalgique de la morsure de s’exercer.
mèche de gaze éventuellement renouvelée au bout de 48 heures. Le
Seule l’éruption difficile d’une dent de 6 ans, avec son cortège
traitement antibiotique reste de mise ici pour la plupart des
douloureux et inflammatoire, voire infectieux, peut entrer dans le
praticiens. S’il est instauré à ce stade, on peut se contenter de
cadre de l’urgence et conduire à la prescription d’un traitement
prescrire de l’amoxicilline ou de la pristinamycine à la dose de
antibiotique.
2 g/24 h chez l’adulte. On prescrit un bain de bouche. En revanche,
l’usage des anti-inflammatoires n’est plus utile à ce stade. Un
CHEZ L’ADULTE
antalgique est prescrit en fonction des besoins ;
Il s’agit le plus souvent des accidents d’évolution des dents de
– au stade de suppuration, la collection s’évacue spontanément, que sagesse inférieures.
ce soit par voie muqueuse ou par voie cutanée. C’est une forme de
Inflammatoires, ils se manifestent sous la forme de péricoronarites
guérison qu’il convient d’assister. L’antibiothérapie n’est pas
aiguës qui peuvent évoluer vers la suppuration lorsque le capuchon
systématique, les anti-inflammatoires n’ont en principe pas de place
muqueux, rompu, admet des fragments alimentaires, « enfermant
ici. Il faut simplement explorer la cavité à la pince sous anesthésie
ainsi le loup dans la bergerie ».
locale afin d’effondrer d’éventuelles logettes, la nettoyer en utilisant,
par exemple et successivement, de l’eau oxygénée officinale et de On peut également rencontrer une forme particulière de stomatite,
l’hypochlorite de sodium (Dakint), enfin empêcher sa fermeture dont l’étiologie demeure incertaine malgré son nom : la stomatite
prématurée par un méchage à renouveler si nécessaire au bout de neurotrophique odontiasique de Rousseau-Decelle, étendue de la
48 heures. zone d’évolution de la dent de sagesse à la canine de l’hémiarcade
controlatérale, et qu’on reconnaît à sa topographie bien particulière.
Généralement, la cellulite reste circonscrite. Mais il faut se méfier
des terrains particuliers, diabète, grand âge, immunodépression, qui Infectieuses, elles réalisent des cellulites dont l’une, caractéristique,
peuvent favoriser l’apparition de cellulites diffusées, dangereuses mérite d’être citée : l’abcès buccinatomaxillaire migrateur de
même sous nos latitudes. Par ailleurs, avec la montée en puissance Chompret et Lhirondel, cellulite en « diabolo » ou en « bouton de
des organisations non gouvernementales (ONG) et leur implication chemise » dont la forme particulière est déterminée par les trajets
toujours plus grande dans les conflits et les détresses, un nombre musculaires qui organisent des zones de faiblesse au niveau de la
croissant de chirurgiens-dentistes va se retrouver sur le terrain pour sangle jugale. La fluxion, trompeuse, se développe alors en regard
y exercer son art en situation précaire, et être ainsi confronté à des des prémolaires. Il peut arriver que cette cellulite soit le signe
pathologies évoluées, parfois historiques, en particulier infectieuses. d’appel révélateur d’un accident d’évolution qui conduit un patient,
Si l’infection tend à diffuser, cela se caractérise par l’augmentation qui avait négligé quelques douleurs supportables
des signes fonctionnels et l’apparition de fièvre et/ou de signes à angulomandibulaires, à consulter.
distance. Dans le pire des cas, un embole septique pénètre dans le
crâne par voie veineuse et colonise le sinus caverneux. C’est
l’apparition de troubles oculomoteurs sur le territoire des IIIe, IVe et Avulsions difficiles
VIe paires de nerfs crâniens qui signe cette atteinte. Mais il ne faut
pas en arriver là. Devant une cellulite diffusée ou en voie de Il s’agit la plupart du temps d’une dent de sagesse inférieure
diffusion, ou bien de grand volume comme certains phlegmons du enclavée ou d’une grosse molaire ayant déjà fait l’objet de soins.
plancher buccal qu’on voit généralement au stade de crudité Malgré tous les efforts, la dent est un peu mobilisée mais ne cède
(phlegmons ligneux), et plutôt sur des terrains fragiles, le traitement pas aux sollicitations conjuguées de l’élévateur et du davier, et
ambulatoire ne suffit plus. L’hospitalisation permet l’administration l’alvéolectomie ou la division se heurtent à des obstacles techniques,
du traitement par perfusion veineuse. Classiquement, on associe la ou bien la tentative d’avulsion traîne depuis une demi-heure, et c’est
pénicilline G à des doses, chez l’adulte, de l’ordre de 1 million une durée qu’il faut savoir ne jamais dépasser en matière d’avulsion
d’unités toutes les 2 heures, voire plus, au métronidazole à la dose dentaire au fauteuil. Sauf cas particulier, hémorragie, fracture d’une

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Odontologie Urgences dentaires dans la pratique quotidienne 23-750-A-10

table osseuse, il faut mettre fin à la tentative, d’autant que chaque 10 minutes et déposée avec douceur, cette pince réalise une
coup d’élévateur génère de l’œdème postopératoire. Il convient alors hémostase dite par « forcipressure ». Cette technique rend de grands
de prescrire une antibiothérapie type amoxicilline et un anti- services, en particulier lors de l’avulsion des dents de sagesse
inflammatoire aux doses adaptées, en tenant compte des contre- inférieures incluses.
indications éventuelles. En l’absence de contre-indication, il faut Si le saignement provient d’une perforante osseuse, donc sans
toujours préférer les corticoïdes aux AINS, et les utiliser à la dose de possibilité de pincer le vaisseau responsable, et en l’absence de
référence pendant 2 à 3 jours, l’arrêt brutal étant dans ce cas fracture, il est indiqué dans un premier temps de réaliser un matage.
parfaitement licite et la restriction sodée inutile. On ajoute bien À l’aide du dos arrondi d’une petite rugine, d’un brunissoir ou bien
évidemment à ce traitement un antalgique type paracétamol à la d’une curette, on réalise une sorte de « laminage » de la table
demande, mais en en précisant la dose quotidienne maximale, et un osseuse, en exerçant une forte pression tant d’avant en arrière que
bain de bouche à réaliser après chaque repas. Le patient est de haut en bas. Il est toutefois préférable de s’abstenir de ce geste au
reconvoqué 1 semaine plus tard pour terminer l’avulsion qui est fond d’un alvéole en raison du risque d’effondrement et de
généralement beaucoup plus facile en raison de la résorption pénétration sinusienne au maxillaire ou d’écrasement du paquet
osseuse péridentaire induite par la première tentative. Il est bien dentaire inférieur à la mandibule.
évident que le praticien qui n’est par sûr de maîtriser le geste peut S’il s’agit d’un saignement des berges muqueuses, leur suture est
et doit adresser son patient à un confrère plus aguerri ou à un alors indiquée en levant si besoin un lambeau muqueux, sauf s’il
stomatologiste, mais en respectant de toutes façons le schéma existe une contre-indication à la fermeture, telle une infection
indiqué s’il y a eu tentative d’avulsion sans succès. préexistante. La technique de Rehrmann-Houpert peut ici rendre de
grands services. Elle est habituellement destinée à fermer les
communications buccosinusiennes en assurant l’apport conjoint de
Hémorragies après avulsion dentaire périoste et de muqueuse, mais elle peut trouver dans cette indication
un bon champ d’application.
Neuf fois sur dix, au moins, l’hémorragie est de cause locale. Si le Si, à la levée d’une hémostase par « forcipressure », le vaisseau se
patient est inconnu, l’interrogatoire est minutieux, recherchant remet à saigner, la pose d’une ligature est alors indiquée lorsqu’elle
d’abord une cause générale qui peut constituer une urgence vraie. Il est possible, technique qu’il faut sans doute préférer à celle d’une
dépiste ainsi l’existence de troubles connus de la coagulation, électrocoagulation, certes efficace, mais susceptible d’entraîner une
d’antécédents analogues. Il établit la prise éventuelle nécrose locale avec constitution d’une escarre si elle ne reste pas
d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires, telle l’aspirine. Il légère et très ciblée.
détermine enfin les conditions de réalisation de l’intervention, sa Sinon, c’est une compression qui est mise en œuvre. On fait mordre
durée et la notion d’éventuelles difficultés rencontrées. Si le patient le patient sur une compresse, patient qui est mis au repos et au
est connu, ses antécédents sont établis, et c’est donc une cause locale calme dans toute la mesure du possible et recontrôlé au bout d’un
qu’il faut privilégier. quart d’heure. Si le saignement est d’origine alvéolaire et qu’il
persiste au-delà du contrôle à un quart d’heure, il est licite de
HÉMORRAGIE PRÉCOCE renouveler la compression après mise en place d’un hémostatique
Elle est contemporaine de l’avulsion ou lui fait rapidement suite. local.
Elle est presque toujours en rapport avec une cause traumatique : En raison des possibles complications générales, il n’est pas
saignement en « jet » d’une artériole de la muqueuse ou d’une envisageable de laisser repartir un patient qui saigne avant obtention
perforante osseuse, saignement en « nappe » en provenance du de l’hémostase, et cela même au prix d’un dispositif de compression
paquet alvéolodentaire, ou en rapport avec une fracture alvéolaire par prothèse conjointe, gouttière ou autre. La plupart des dispositifs
ou tubérositaire. antérieurement décrits, telles les gouttières de compression, sont
obsolètes dans les conditions d’exercice actuelles et dans ces
HÉMORRAGIE SECONDAIRE indications. Toute anomalie de la coagulation doit être dépistée par
Ici, l’hémorragie est retardée de quelques heures. Ce sont les l’interrogatoire précédant le geste ou entraîner une prise en charge
avulsions du matin qui vont donner les hémorragies du soir ou de médicale rapide.
la nuit. Diverses hypothèses étiologiques ont été formulées : le Toutefois, certaines hémorragies proviennent de la lésion souvent
décubitus, la vasodilatation secondaire à l’utilisation d’un iatrogène de vaisseaux plus importants, tels l’artère antroalvéolaire
anesthésique avec vasoconstricteur. Il faut également prendre en de Jasques à la partie postérieure de la tubérosité du maxillaire ou
compte les étiologies des hémorragies précoces dont l’expression les vaisseaux faciaux au niveau de la région angulomandibulaire.
clinique peut être retardée, sans oublier un apex restant Outre la dépose d’un éventuel fragment libre tubérositaire, c’est la
« abandonné ». Mais il faut sûrement évoquer ici, ce qui l’est compression qui, dans la plupart des cas, résout le problème. En cas
rarement, un défaut de rétraction secondaire du caillot qu’on d’échec, il faut confier sans trop attendre le patient au chirurgien
attribue le plus souvent à un trouble local de la coagulation. Cette maxillofacial, de même et sans attendre s’il s’agit d’une plaie de la
étiologie est, dans notre expérience, beaucoup plus fréquente qu’on langue ou de la joue consécutive à un dérapage d’instrument.
ne le pense et se rencontre généralement, mais non exclusivement, Quoi qu’il en soit, le praticien doit combattre l’angoisse légitime du
lorsque l’alvéole est laissé « à ciel ouvert ». patient par des paroles d’apaisement, un grand calme apparent, des
gestes mesurés, doux et précis.
HÉMORRAGIE TARDIVE
¶ Hémorragie secondaire
Beaucoup plus rares que les précédentes, elle se présente
généralement sous la forme d’une suffusion hémorragique discrète L’inspection et la palpation douce et prudente peuvent mettre en
qui ne tarit pas, et fait évoquer une infection secondaire. évidence une mobilité anormale traduisant l’existence d’une
fracture. Un cliché rétroalvéolaire précise la topographie et l’étendue
de la lésion. Tout fragment libre ou de petite taille doit être déposé,
TRAITEMENT
car susceptible d’évoluer vers la nécrose et vers l’ostéite par
Classiquement, le traitement d’une hémorragie locale relève de trois surinfection.
procédés : la compression, la suture et la ligature. Il convient d’y L’inspection fait souvent le diagnostic lorsqu’il s’agit d’une anomalie
ajouter la « forcipressure », le matage et la révision alvéolaire. de la rétraction du caillot. Celui-ci apparaît souvent volumineux,
terne et friable, et il adhère imparfaitement aux parois de l’alvéole.
¶ Hémorragie précoce L’hémorragie se manifeste le plus souvent par un saignement
Si le saignement est d’origine muqueuse et qu’on en voit la source, périphérique en « nappe » qui ne tarit pas.
la mise en place sur le vaisseau blessé d’une pince hémostatique Après réalisation d’une anesthésie locale ou locorégionale, selon la
fine, genre Halstead, est une solution de choix. Laissée en place 5 à topographie, il faut déposer le caillot défectueux en réalisant une

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23-750-A-10 Urgences dentaires dans la pratique quotidienne Odontologie

révision alvéolaire à la curette, puis faire mordre sur une compresse, recherche d’une dysfonction craniomandibulaire concomitante et
que l’on ait ou non suturé les berges muqueuses. Le patient n’est facilitante ; la présence de signes dysfonctionnels, douleur,
renvoyé qu’une fois l’hémostase obtenue. Là encore, la mise au repos craquements, claquements, ressaut, fermeture buccale incomplète ou
du patient et le calme du praticien sont des éléments importants du sensation « caoutchouteuse » en fin de fermeture, trismus sine
traitement. materia, doit conduire à inventorier le système discoligamentaire de
l’articulation par la réalisation d’une imagerie par résonance
magnétique (IRM).
Urgences buccales non dentaires
LITHIASE SOUS-MAXILLAIRE Dysfonctions craniomandibulaires
Elle peut en imposer pour une cellulite du plancher buccal. Si la
lithiase siège dans le canal de Wharton, l’interrogatoire peut orienter Ce sont leurs formes algiques qui peuvent être trompeuses et qui
le diagnostic s’il retrouve les deux signes classiques que sont la constituent souvent leur symptomatologie d’appel. Elles ont été
hernie de Garel, fluxion qui survient au début d’un repas et qui décrites antérieurement dans le cadre du syndrome
cède généralement concomitamment à l’émission d’un jet de salive algodysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM), avant le
marquant le retour d’une certaine perméabilité du canal et de son regroupement de l’ensemble de ces manifestations sous la bannière
ostium, et la colique de Morestin, douleur aiguë qui accompagne la des dysfonctions craniomandibulaires. La douleur est parfois aiguë
hernie de Garel, irradiant souvent en arrière vers le conduit auditif, et souvent déroutante, d’autant plus qu’un geste récent (soin ou
et qui marque l’enclavement du calcul dans le canal. La palpation avulsion dentaire, mise en place d’une prothèse...) peut contribuer à
douce bidigitale du plancher buccal, réalisée à l’aide d’un doigt égarer le diagnostic. L’interrogatoire est donc attentif et l’examen
endobuccal et d’un doigt exobuccal, peut permettre de reconnaître méticuleux, à la recherche des anomalies du cheminement
la concrétion. Un cliché mordu fait le diagnostic, sauf si le calcul est mandibulaire et de la douleur exquise au niveau des insertions des
radiotransparent. Si ce calcul affleure l’ostium, un massage doux, muscles élévateurs. Les antalgiques n’ont pas toujours l’efficacité
réalisé d’arrière en avant, en permet parfois l’accouchement. Le plus souhaitée, mais on peut prescrire souvent avec bonheur un
souvent, la périwhartonite rend caduque cette manœuvre et il décontracturant musculaire en attendant une prise en charge
convient d’adresser le patient au stomatologiste, aux fins spécifique de la dysfonction.
d’extraction du calcul par taille du Wharton. La prise en charge d’une dysfonction craniomandibulaire est
souvent multidisciplinaire et peut parfois aboutir à un geste
LUXATION DE LA MANDIBULE chirurgical. En cas de doute, il est préférable de s’octroyer la
Il s’agit le plus souvent d’une luxation dynamique antérieure collaboration de spécialistes aguerris.
bloquée bilatérale qui reste réductible, pendant quelques heures, par
la manœuvre de Nélaton. En l’absence de notion de traumatisme, et SINUSITES MAXILLAIRES
en raison de l’inconfort notoire qui résulte d’une telle luxation, il est D’origine dentaire dans 50 à 75 % des cas, elles sont classiquement
licite de la réduire sans attendre un contrôle radiologique, à moins unilatérales et caractérisées par une cacosmie, odeur nauséabonde
d’avoir la possibilité de réaliser un panoramique des maxillaires au perçue par le patient dans la fosse nasale située du côté de
cabinet. La réduction obtenue, il est préférable de mettre en place l’infection, et le jetage purulent, mouchage du matin qui ramène un
une fronde mentonnière à conserver 48 heures. L’alimentation est produit jaunâtre, toujours du côté infecté. Si le traitement de la dent
semi-liquide puis hachée dès la levée de la contention, et ce pendant causale est nécessaire, il n’est pas suffisant. Antibiothérapie per os et
quelques jours. Un contrôle radiologique est prescrit, une par aérosols peuvent résoudre le problème, mais, le plus souvent, il
radiographie panoramique des maxillaires, pourvu qu’elle montre faut ponctionner le sinus et mettre en place un drain à demeure afin
les condyles mandibulaires, est suffisante. La survenue de spasmes de réaliser des lavages in situ, drain qui n’est déposé qu’après
musculaires fait utilement prescrire un décontracturant. Il ne faut stérilisation de la sinusite. Le mieux est de collaborer avec le
toutefois pas s’en tenir là. Une enquête étiologique s’impose, à la stomatologiste afin d’harmoniser les séquences thérapeutiques.

Références
[1] Achard JL. Révision accélérée en odontostomatologie. [10] Escola R, Elnagdy M, Jame F. Contribution apportée par [19] Lemaître P. Les lésions interradiculaires. En avant-première
Paris : Maloine, 1988 : 1-365 l’histologie à l’étude statistique de l’inflammation gingi- des entretiens de Garancière 2000. Chir Dent Fr (n° 992-
[2] Altiere ET, Reeve CM, Sheridan PJ. Lyophilized bone vale. Bull GIRSO 1979 ; 22 : 119 993) 2000 ;
allografts in periodontal intraosseus defects. J Periodontol [11] Fenistein B. Les cellulites maxillo-cervico-faciales. [20] Machtou P. Endodontie. Paris : CDP, 1993 : 1-261
1979 ; 50 : 510-519 [mémoire pour l’attestation d’études approfondies en [21] Roth F. Urgences bucco-dentaires. Les guides de l’AP-HP.
[3] Artis JP, Amory CH, Charton CH, Watteau P, Nevels N, odontologie], Paris V, 1998 : 1-20 Paris : Doin, 1999 : 1-108
Liberman J et al. Urgences dentaires dans la pratique quo- [12] Goga D, Haxant PH, Robier A. Ostéites des maxillaires et du
tidienne. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médica- [22] Sebban CH. Les lésions pulpo-parodontales. Encycl Méd
malaire. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médica- Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),
les Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-750-A-10, 1994 : les Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-062-D-10, 1988 :
1-9 Odontologie, 23-025-B-10, 1979
1-12
[4] Axelsson P, Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene pro- [23] Triller-Guillot C. Les lésions endoparodontales : une étude
[13] Gorzo I, Newman HN, Strahan JD. Amalgam restorations, de 129 cas. [thèse pour le diplôme d’État de docteur en
cedures on caries and periodontal disease in adults. J Clin plaque removal and periodontal health. J Clin Periodontal
Periodontal 1978 ; 5 : 133 chirurgie dentaire], Université René Descartes-Paris V, UER
1979 ; 6 : 98 d’odontologie, 1983
[5] Bery A. L’expertise dentaire et maxillofaciale. Paris :
[14] Grellet M, Laudenbach P. Thérapeutique stomatologique [24] Turlotte S, DosSantos S. Éléments de chirurgie dentaire (à
Masson, 1996 : 1-147
et maxillo-faciale. Paris : Masson, 1984 l’attention des médecins d’unité servant en situation isolée)
[6] Cohen AG, Hartmann A, Machtou P. Le traitement des
urgences endodontiques. Réal Clin 1992 ; 3 : 139-151 [15] Hess JC. Enseignement d’odontologie conservatrice. 1999 : 1-34
Tome 3. Paris : Maloine, 1985 : 1-231 [25] Waerhang J. A method for evaluation of periodontal prob-
[7] Dechaume M. Précis de stomatologie. Paris : Masson, 1979
[16] Lamendin H. Odonto-stomatologie du sport. Encycl Méd lems on extracted teeth. J Clin Periodontal 1975 ; 2 :
[8] Duluc JC, Boudat MA. Examen clinique des parodontoly- Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), 1606-1668
ses. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Stomatologie, 22-067-A-03, 1981
Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-555-A-10, 1983 [26] Waerhang J. The furcation problem: etiology, pathogen-
[9] Duluc JC, Boudat MA, Nadier A, Weiss G. Diagnostic radio- [17] Laudenbach P, Deboise A. Traumatismes dentaires de esis, diagnosis, therapy and prognosis. JClin Periodontal
logique des parodontopathies. Encycl Méd Chir (Éditions l’enfant. Rev Prat 1986 ; 36 : 1933-1938 1980 ; 7 : 75-93
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Odontolo- [18] LeBreton G. Traité de sémiologie et clinique odonto- [27] Waite IM, Strahan JD. Atlas de parodontie. Paris : édition
gie, 23-555 C-10, 1984 stomatologique. Paris : Masson, 1997 Cdp, 1992