Formulaire Attestation de Salaire IJ Maladie, Maternité, Paternité

N° 12002*02
CACHET DE LA CAISSE
ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITES

JOURNALIERES MALADIE MATERNITE PATERNITE
ALLOCATION JOURNALIÈRE DE MATERNITÉ
Cette attestation n'est pas à délivrer en cas d'accident du travail.
(Art. L 323-4, L 331-3, L 331-8, R 323-4, R 323-6, R 323-8, R 323-10 et R 331-5 du code de la Sécurité Sociale)
Pour compléter cette attestation reportez-vous à la notice correspondante.
1 IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR
NOM - PRÉNOM
OU DÉNOMINATION SOCIALE
ADRESSE
N° TÉLÉPHONE
CODE POSTAL COMMUNE
(facultatif)
Numéro employeur ou Numéro SIRET
2 IDENTIFICATION DU SALARIÉ
N° D'IMMATRICULATION
CATÉGORIE OU EMPLOI OCCUPÉ

NOM PATRONYMIQUE
(suivi, s'il y a lieu, du nom d'usage)
PRÉNOM (S)
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
CODE POSTAL COMMUNE
3 ETUDE DU DOSSIER ARRÊT
Date du dernier jour de travail Date de début du congé paternité
Date de reprise du travail Situation à la date de l'arrêt : Nombre d’enfants

à charge :
Reprise à temps partiel Motif médical (accord de la MSA) Motif de la suspension travail de nuit Nombre d’enfants
ou du contrat de travail à charge :
Raison personnelle exposition à un risque
À compter du
Non repris ce jour Date de suspension du contrat de travail
4 ETUDE DES DROITS
Montant des cotisations sur salaire

Pour la période du :
Plus de 200 h de travail
Montant des cotisations sur salaire au

Plus de 800 h de travail
1/2
5 RENSEIGNEMENTS PERMETTANT LE CALCUL DES PRESTATIONS
SALAIRES DE RÉFÉRENCE en €
SALAIRE DE BASE L'ASSURÉ N'A PAS TRAVAILLÉ A
TEMPS COMPLET PENDANT LA PÉRIODE
PÉRIODE
MONTANT DU SALAIRE DE RÉFÉRENCE
DE RÉFÉRENCE
Maladie Maternité/Paternité Motif Nombre Nombre
Du Au Salaire réel brut de d'heures d'heures Salaire
Salaire réel brut Salaire réel soumis à l'absence réellement correspondant reconstitué
soumis à brut
cotisations
effectuées au contrat brut
cotisations moins cotisations
Sociaies et CSG de travail
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE
PÉRIODE SALAIRE DE BASE en €

DE RÉFÉRENCE
Du Salaire réel brut perçu Salaire réel brut correspondant à l'activité exercée
Au au titre de l'activité partielle en application du contrat de travail
7 MATERNITÉ (À COMPLÉTER PAR L'ASSURÉE AU DÉBUT DU REPOS PRÉNATAL)
Signature de l'assurée
Je note qu'à défaut de cesser tout travail salarié pendant au moins 8 semaines au titre du congé légal,
je ne pourrai pas prétendre à l'indemnisation de l'arrêt de travail entrainé par ma maternité.
8 PATERNITÉ (À COMPLÉTER PAR L’ASSURÉ AU DÉBUT DU CONGÉ DE PATERNITÉ)
Signature de l'assuré
Je note qu'à défaut de cesser tout travail salarié pendant la durée de mon congé de paternité,
je ne pourrai pas prétendre au versement d’indemnités journalières de paternité.
9 RENSEIGNEMENTS A FOURNIR POUR LES ADHÉRENTS A UNE GARANTIE DE PRÉVOYANCE
Détail des primes soumises à cotisation (y compris celles incluses dans le salaire figurant au cadre 5)
12 mois civils Date de versement Période à laquelle se rapporte le versement Montant brut en €
10 DEMANDE DE SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE
A COMPLÉTER PAR L'EMPLOYEUR A COMPLÉTER PAR L'ASSURÉ(E)

Période pendant laquelle l'employeur demande la subrogation : J'autorise mon employeur à percevoir mes indemnités
journalières pendant la période indiquée ci-contre
du au
Pendant cette période le salaire sera maintenu : intégralement partiellement

Signature de l'assuré(e)
Maintien de salaire
Montant du salaire mensuel maintenu : mois montant €
Montant du salaire maintenu identique pour toute la période de subrogation oui non
Fait à Signature de l'employeur Signature de l'assuré(e)

Le
Nom du signataire
Qualité
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L.377-1 du Code de la Sécurité Sociale, 441-1 du Code Pénal).
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les
données vous concernant, auprès de votre organisme d'assurance maladie.
PAO - CCMSA - Réf. : 10027/05
2/2

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Pour compléter cette attestation reportez-vous à la notice correspondante.

Numéro employeur ou Numéro SIRET

CATÉGORIE OU EMPLOI OCCUPÉ

CODE POSTAL COMMUNE

3 ETUDE DU DOSSIER ARRÊT

Date du dernier jour de travail Date de début du congé paternité

Date de reprise du travail Situation à la date de l'arrêt : Nombre d’enfants

Non repris ce jour Date de suspension du contrat de travail

4 ETUDE DES DROITS

Montant des cotisations sur salaire

Montant des cotisations sur salaire au

6 TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE

PÉRIODE SALAIRE DE BASE en €

7 MATERNITÉ (À COMPLÉTER PAR L'ASSURÉE AU DÉBUT DU REPOS PRÉNATAL)

8 PATERNITÉ (À COMPLÉTER PAR L’ASSURÉ AU DÉBUT DU CONGÉ DE PATERNITÉ)

9 RENSEIGNEMENTS A FOURNIR POUR LES ADHÉRENTS A UNE GARANTIE DE PRÉVOYANCE

10 DEMANDE DE SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE

A COMPLÉTER PAR L'EMPLOYEUR A COMPLÉTER PAR L'ASSURÉ(E)

Pendant cette période le salaire sera maintenu : intégralement partiellement

Fait à Signature de l'employeur Signature de l'assuré(e)

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