Item 149 - Endoc ardite infec tieuse 08/08/2016 00:32

Item 149 - Endocardite infectieuse

Résumé

Objectifs CNCI

• Diagnostiquer une endocardite infectieuse

• Connaître les portes d'entrées et les agents infectieux les plus fréquemment en cause.
• Connaître les grands principes du traitement médical et chirurgical.
• Connaître la prévention des endocardites infectieuses.

Recommandations

• EI: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis - ESC 09
• ATBprophylaxie bucco-dentaire: ATBprophylaxie Soins Bucco-Dentaires / AFSSAPS / 2011
• ATBprophylaxie endoscopie digestive: Accidents du travail et maladies professionnelles :
définitions et enjeux.
• Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions et enjeux.
• Polycopié National Cardiologie 2010
• Polycopié National Maladies Infectieuses 2012

Mots-clés A savoir

• Streptocoque / staphylocoque / BGN

• ORL-dentaire / cutanée / urodigestive
• Souffle: apparition ou modification
• Signes extra-cardiaques (cutanés)
• Rechercher / traitement porte
• Retentissement: hémoD / sepsis / II
d’entrée
• Subaiguë/Osler (SGA) / aiguë (staph)
• N’élimine pas: souffle / hémoC
• Hémocultures: prévenir / avant ABT
• ETO systématique d’emblée
• ETT/ETO: végétations / FEVG /abcès
• Ex. neuro + TDM cérébrale
• ECG pour BAV = abcès septal
• Toxico = bilan IST + SAT-VAT
• Bilan extension: TDM cérébrale / TAP
• Anévrisme mycotique: CI AVK
• Critères de Dukes: 2M ou 1M + 3m ou 5m
• SAT-VAT si porte cutanée
• ABT: probabiliste: porte / 4-6S / IV
• Education / prophylaxie
• Chirurgie si abcès / choc persistant
• Soins dentaires chez patient à risque: Amox. 2g PO
à H-1
• Hémocultures 1x/J jusqu’à négativation

Généralités
Définition
• Endocardite (EI) = greffe puis infection de l’endocarde valvulaire

Epidémiologie
• i ~ 2000 cas/an en France: pathologie rare mais grave: M=20%
• !! valvulopathie sous-jacente dans 50% des cas d’endocardite
• Facteurs de risque
Groupe de risque élevé (A)
▪ Prothèses valvulaires (mécaniques ou bioprothèse)
▪ Autres: atcd d’EI / cardiopathie cyanogène non opérée
Groupe de risque modéré (B)
▪ Valvulopathies: IAo > IM > RAo (G>D ; I>R ; Ao>M)

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▪ Autres: CMH obstructive / bicuspidie aortique / cardiopathie congénitale non cyanogène

(sauf CIA)

Physiopathologie
• Germes responsables (sur valve native)
Streptocoques (40%): oraux / strepto D (bovis) / SGA-SGB
Staphylocoque (40%): staphylocoque aureus ( 30%) +++ (toxico)
BGN/entérocoques (10%): ID / toxicomanie IV / dialysé, etc.
!! si hémocultures négatives (5-10%) évoquer:
▪ ABT ++ / germes HACCEK / candida / Lyme / fièvre Q / brucellose
▪ germes intra-cellulaires (chlamydia / mycoplasme / légionelle)
• Portes d’entrée (3)
!! à toujours rechercher (à savoir) mais identifiée dans 50% des cas...
Dentaire/ORL: la plus fréquente / streptocoques oraux +++ / SGA
Cutanée: staphylocoques (staph. aureus sur toxico / sur KT)
Digestive: entérocoque / strepto D bovis (coloscopie pour CCR ++)
• Mécanismes physiopathologiques
Lésion initiale
▪ lésion proliférante composée de dépôts fibrinoplaquettaires, initialement stériles
▪ bactériémie : adhésion des bactéries à l'endocarde lésé / multiplication / lésions
valvulaires et végétations
Conséquences (2)
▪ Destruction valvulaire
▪ apparition ou aggravation d'une insuffisance valvulaire, d'un souffle
▪ risque de défaillance cardiaque
▪ Végétations : manifestations infectieuses et immunologiques à distance
▪ formation de foyers septiques viscéraux secondaires par embolies septiques
▪ circulation d'Ag et complexes immuns (vascularite)
▪ anévrysme mycotique au niveau des artères

Diagnostic

Examen clinique

• Interrogatoire
Terrain: atcd d’EI / valvulopathie / prothèse valvulaire
Prises: antibiotiques ++ / AVK-aspirine / toxicomanie IV
Anamnèse: infection ou soins denta ires récents / mode d’installation
Signes fonctionnels
▪ fièvre +++: persistante / modérée (!! 38.5°C) / en plateau / oscillante
▪ signes associés: asthénie / AEG / sueurs / souffle (cf infra)
• Examen physique
Prise des constantes: tempéra ture / FC-PA / FR-SpO2
Signes positifs en faveur d’une endocardite
▪ souffle cardiaque +++
▪ rechercher l'apparition ou la modification d’un souffle
▪ !! l’absence de souffle n’élimine pas le diagnostic (à savoir)
▪ signes extra-cardiaques
▪ signes cutanés (4) (10% des cas)
▪ purpura pétéchial vasculaire (infiltré) / faux-panaris d’Osler ++
▪ érythème palmo-plantaire (Janeway) / hippocratisme digital
▪ autres atteintes (immunologiques)
▪ arthralgie / splénomégalie / NG / tâches de Roth au FO, etc.
Evaluation du retentissement: signes de gravité
▪ insuffisance cardiaque: ICG (dyspnée / crépitants) / ICD (TJ / RHJ)

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▪ localisation secondaire: embolie septique: exa men neuro (à savoir) / pouls

▪ sepsis: SRIS / défaillance d’organe (cf Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l'adulte et de
l'enfant.)
▪ choc cardiogénique et ou septique: marbrures / oligurie / collapsus (PAs < 90 mmHg)
Orientation étiologique: recherche de la porte d’entrée (à savoir)
▪ Bucco-dentaire: examen stomato et ORL (sinus)
▪ Cutané: examen exhaustif (piqûres / intertrigo)
▪ Uro-digestif: transit / selles / toucher rectal / BU

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif (2)

Hémocultures
▪ En urgence
▪ Ava nt toute ABT
▪ Même en dehors de fièvre, frissons (bactériémie constante dans endocardite)
▪ Prélevements multiples sur ponctions veineuses différentes (ne pas prélever au travers
d'un cathéter)
▪ Si subaiguë : 3 paires à 30 min-1h d'intervalle puis 4ème paire 12h après) (à savoir)
▪ Si aiguë : 2 paires à 30 min-1h d'intervalle
▪ Aérobie et anaérobie
▪ Prévenir le labo (suspicion d’EI): milieux spécifiques et culture prolongée
▪ !! si hémocultures négatives (5-10%): n’élimine pas le diagnostic (à savoir)
▪ !! si hémocultures négatives, discuter sérologies ou techniques d'amplification génique
Echographies cardiaques: ETT + ETO
▪ ETT systématique (n’élimine pas l’endocardite si négative) +/- ETO
▪ ETO systématique si prothèse valvulaire, pacemaker, ou ETT négative
▪ Signes positifs: végéta tions valvulaires +++ / fuite / mutilation valvulaire
▪ Retentissement: mesure de la FEVG / quantifier la fuite valvulaire
▪ Rechercher des C° : a bcès ++ / rupture de cordage / autres valves / péricardite...
• Pour évaluation du retentissement
NFS-CRP: syndrome inflammatoire inconstant / anémie fréquente ++
Radio thorax: recherche un OAP (syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral)
ECG de repos: recherche TdC/TdR: évoquent un abcès septal +++
Fond d’oeil: recherche de tâches de Roth (nodules cotonneux: fréquent)
Embolies septiques : bilan d’extension +++
▪ IRM ou TDM cérébrale injectée : systématique même si pas d’anomalie neurologiques
▪ TDM thoraco-abdomino-pelvienne: systématique (cf infarctus rénaux, etc)
▪ +/- PET-Scanner ou Tomographie aux leucocytes marqués (SPECT)
• Pour diagnostic étiologique: porte d’entrée (à savoir)
Prélèvements cutanés / sur KT: pour porte d’entrée cutanée
TDM sinus / panoramique dentaire: pour porte d’entrée ORL/dentaire
Coloscopie: si hémocultures positives à strepto D bovis (CCR)
En cas d’endocardite à hémocultures négatives: sérologies à demander (8)
▪ brucellose / fièvre Q / bartonellose / Lyme (borrelia)
▪ chlamydia / legionella / mycoplasma / candida
• Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan préopératoire: Gpe-Rh-RAI / RTx-ECG / Cs anesthésie
!! NPO bilan du terrain: si toxico = sérologies VHC et VIH (à savoir)
si streptocoques ora ux ou streptococcus ga llolyticus (= bovis) : CMI Péni G /
recherche haut niveau de résistance aux aminosides
si entérocoques : identification précise de l'espèce / CMI Péni G et Amox / recherche haut
niveau de résistance aux aminosides

Formes cliniques typiques

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Endocardite sub-aiguë (d’Osler) Endocardite aiguë

• Installation progressive (S à M) • Installation aiguë (quelques jours)

• Syndrome infectieux modéré • Syndrome infectieux bruyant
• Sur valvulopathie ou prothèse ++ • Sur valve saine ++
• Germe = streptocoque ++ • Germe = staph. aureus ++
• Porte d’entrée = ORL-dentaire • Porte d’entrée = cutanée

Critères diagnostiques de Duke modifiés (ESC 2015)

• Diagnostic d'EI certain si :
Critère histologique :
▪ Germe isolé sur culture/anapath d'une végétation, d'un embole septique ou d'un abcès
intra-cardiaque
▪ Signes d'endocardite active à l'examen anapath d'une végétation ou d'un abcès intra-
cardiaque
ou critères cliniques :
▪ 2 critères majeurs
▪ ou 1 critère majeur + 3 critères mineurs
▪ ou 5 critères mineurs
• Diagnostic d'EI possible si :
1 critère majeur et 1 critère mineur
3 critères mineurs
• Diagnostic d'EI écartée si :
Autre diagnostic
Résolution des symptômes en ≤ 4 jours d'ABT
Examen anapath négatif en ≤ 4 jours d'ABT
Critères d'EI possible non atteints
• Définition des critères
Critères majeurs :
▪ Hémocultures positives :
▪ Germe typique (Strepto viridans ou gallolyticus, HACEK, S. aureus, entérocoque
communautaire) sur 2 HC différentes
▪ Germe plausible sur ≥ 2 HC à > 12h d'intervalle ou sur la majorité de ≥ 4 HC
▪ 1 HC positive à coxiella burnetii ou sérologie positive
▪ Imagerie positive : ETT ou PET-Scanner ou TDM cardiaque ou tomographie aux leucocytes
marqués
Critères mineurs :
▪ Terrain à risque : cardiopathie à risque, toxicomanie IV
▪ Fièvre >38°C
▪ Atteinte vasculaire : embole artériel, infarctus pulmonaire septique, anévrysme
mycotique, purpura de Janeway, hémorragie cérébrale ou conjonctivale
▪ Atteinte immunologique : glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, tâches de Roth,
facteur rhumatoïde
▪ Hémoculture ou sérologie positive sans satisfaire le critère majeur

Evolution

Complications

• Cardiaques
IC aiguë +/- OAP: complication la plus fréquente / par fuite valvulaire
Abcès myocardique (septal ou annulaire): complication la plus grave
Troubles de la conduction: BAV sur abcès septal +++
Autres: extension locale / péricardite / myocardite...
• Neurologiques

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AIC sur embolie septique: TDM cérébrale et examen neuro systématique (à savoir)
Anévrisme mycotique: risque d’hémorragie méningée ou HIP (C I a ux AVK +++)
Localisation septique secondaire: méningite purulente / abcès cérébral
• Emboliques
Emboles septiques systémiques peuvent toucher tous les organes
Rechercher infarctus rénaux, spléniques, mésentériques: TDM TAP +++
Chez le toxico avec endocardite droite: embolie pulmonaire septique classique
• Anévrismes mycotiques
Multi-factoriels (auto-immuns, emboliques, septiques)
Localisations variées: cerveau / aorte abdominale / coronaires, etc.
!! Risque hémorragique: contre-indiquent les AVK (à savoir)
• Infectieuses
Générale: spondylodiscite / sepsis / sepsis sévère / choc septique
Complications loco-régionales de la porte d’entrée
• Immunologiques
Dépôt de complexes immuns: NG (GNRP ++ / SN) / arthralgies
Signes extra-cardiaques: nodules de Roth / érythèmes de Janeway / FP d’Osler...
• Insuffisance rénale: !! multifactorielle
NG immune / IRA du choc / infarctus rénal embolique / aminosides, etc
• Décès: évolution naturelle de toute endocardite en l’absence de traitement…

Pronostic
• Mortalité: en l’absence de traitement = 100% / si traitement = 20% quand même...
• Facteurs de mauvais pronostic
Terrain: Endocardite sur prothèse (> sur valve native) / IC chronique / diabète /
immunodépression
Aigues vs Sub-aiguës: Endocardite Aigue de moins bon pronostic
Germe: staph. aureus / pneumocoque/ BGN / levures
Localisation: coeur gauche (valve aortique)

Traitement
Mise en condition
• Hospitalisation / en urgence / en USIC (SdG) ou médecine
• Repos au lit +/- 1/2 assis (OAP) / monitoring / pose VVP
• !! Si besoin: arrêt des AVK +/- BB si choc (à savoir)

Traitement symptomatique
• Traitement d’un OAP: diurétiques / dérivés nitrés sauf hypoTA (cf Insuffisance cardiaque de
l'adulte)
• Traitement d’un choc: inotropes (dobutamine) / ventilation (cf État de choc. Principales étiologies :
hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique.)

Traitement médicamenteux = antibiothérapie

• Généralités
Toujours a près prélèvement des hémocultures
▪ Si subaiguë : 3 paires à 30 min-1h d'intervalle puis 4ème paire 12h après) (à savoir)
▪ Si aiguë : 2 paires à 30 min-1h d'intervalle
Même en l'absence de fièvre
Ada ptée d'emblée aux hémocultures si possible
Probabiliste seulement si sepsis sévère ou indication de chirurgie vavulaire en urgence
Ba ctéricide / prolongée / pa rentéra le / à forte doses / synergique
• Streptocoque oral ou bovis
Pénicilline sensible (CMI ≤ 0.125 mg/L)

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▪ ABT standard
▪ Amoxicilline ou Pénicilline G ou Ceftriaxone
▪ Durée totale : 4S / 6 S si prothèse va lvula ire (PV)
▪ Alternative si PV non compliquée en l'absence d'insuffisance rénale
▪ Gentamicine + Amoxicilline ou Pénicilline G ou Ceftriaxone
▪ Durée totale : 2 semaines
▪ Allergie aux béta-lactamines : Vancomycine 4S / 6S si PV
Pénicilline résistant (CM 0.250–2 mg/L)
▪ ABT standard : Genta micine 2S + Amoxicilline ou Pénicilline G ou Ceftriaxone 4S /
6 S si PV
▪ Allergie aux béta-lactamines : Gentamicine 2S + Vancomycine 4S / 6S si PV
• Staphylocoque aureus ou à coagulase négative
Sensible à la méthicilline (SASM)
▪ Pénicilline M 4-6 S en monothérapie
▪ Alternative sis S.aureus : Cotrimoxazole 6S (dont 1S en IV) + Clindamycine 1S
▪ Si PV : Pénicilline M ≥ 6 S + Rifa mpicine ≥ 6 S + Genta micine 2S
Résistant à la méthicilline (SARM) ou allergie aux pénicillines
▪ Va ncomycine 4-6 S (ou Daptomycine 4-6S si CMI>1mg/L) en monothérapie
▪ Alternative sis S.aureus : Cotrimoxazole 6S (dont 1S en IV) + Clindamycine 1S
▪ Si PV : Va ncomycine ≥ 6 S + Rifa mpicine ≥ 6 S + Genta micine 2S
• Entérocoque (hors programme ECN)
E.faecalis : Amoxicilline 4-6S + Gentamicine 2-6S ou Ceftriaxone 6S si résistant à la
Gentamicine
E.faecium : Gentamicine 6S + Amoxicilline 6S ou Vancomycine 6S si ésistant à l'Amoxicilline
• EI à hémocultures négatives (hors programme ECN)
Brucella : Doxycycline + Cotrimoxazole + Rifampicine PO ≥ 3-6M
Coxiella burnetii : Doxycycline + Hydroxychloroquine PO > 18M
Bartonella : Doxycycline PO 4S + Gentamicine IV 2S
Legionella : Lévofloxacine PO/IV ≥ 6S ou Clarithromycine IV 2S / puis relais par Rifampicine
PO 4S
Mycoplasma : Lévofloxacine PO/IV ≥ 6M
T. whipplei : Doxycycline + Hydroxychloroquine PO > 18M
• ABT probabiliste en urgence en cas de SdG (sepsis sévère / chirurgie en urgence) :
EI communautaire sur valve native ou prothèse valvulaire ancienne ≥ 12M
▪ Hémocultures en a ttente : Amoxicilline + Pénicilline M + Genta micine (Si allergie
aux pénicillines : Vancomycine + Gentamicine)
▪ Hémocultures positives à Cocci Gram en cha înettes (évocant streptocoques) :
Amoxicilline + Genta micine
▪ Hémocultures positives à Cocci Gram en gra ppe (évocant staphylocoques) :
Va ncomycine + Genta micine
EI nosocomiale ou sur prothèse valvulaire récente < 12M :
▪ Hémocultures en a ttente : Va ncomycine + Genta micine + Rifa mpicine (en
décalé)
▪ Hémocultures positives à Cocci Gram en cha înettes (évocant streptocoques) :
Amoxicilline + Genta micine
▪ Hémocultures positives à Cocci Gram en gra ppe (évocant staphylocoques) :
Va ncomycine + Genta micine

Traitement chirurgical
• Indications (3)
Sur valve native
▪ IC persistante sous traitement médical, en rapport avec une fuite valvulaire ou
l'apparition d'une communication anormale
▪ Persistance d'un syndrome infectieux non contrôlé sous antibiothérapie adaptée

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▪ Endocardite fongique
▪ Lésions para-annulaires sévères ou évolutives (abcès), végétations volumineuses >
15mm ou > 10mm après un ou plusieurs épisodes embolique
▪ Insuffisance cardiaque régressive sous traitement médical avec fuite valvulaire sévère
Sur prothèses valvulaires
▪ IC liée à une dysfonction prothétique
▪ Persistance d'un syndrome infectieux non contrôlé sous antibiothérapie adaptée
▪ Dysfonction prothétique sévère sans IC / abcès péri-prothétique sévère ou fistule /
végétation volumineuse après un épisode embolique
▪ EI à S.aureus / EI fongique
Sur DAI ou stimulateur cardiaque
▪ D'emblée : extraction complète du matériel, discussion réimplantation matériel neuf à
distance
• Modalités
conservateur (++): végectomie + plastie mitrale / si localisation mitrale
non conservateur: remplacement valvulaire / si localisation aortique

Traitement étiologique
• Rechercher et traiter la porte d’entrée +++ (à savoir)
• ABT +/- extraction dentaire si germe dentaire par exemple.

Traitement des complications

• AVC: cf Accidents vasculaires cérébraux (AVC). / !! contre-indication des AVK (cf anévrismes
mycotiques)
• Abcès/TdC: patchs puis SEES / Isuprel® / chirurgie en urgence / PM au décours ++
• OAP +/- choc cardiogénique: cf traitement symptomatique supra

Prévention de l’endocardite (I et II)

• Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe (4) (à savoir)
Information du patient et du médecin traitant
Bilan ORL et stomato (dentaire) a nnuel
Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
• En cas de prothèse valvulaire, ajouter: (cf Surveillance des porteurs de valve et prothèses
vasculaires.)
C a rte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
!! Si prothèse mécanique: éducation du patient sous AVK (cf Spondylarthrite inflammatoire.)
• Antibioprophylaxie (!! EI / ESC / 2009)
Soins dentaires à risque chez patient à haut risque
▪ 1h avant le geste: amoxicilline 2g per os
▪ Si allergie à la pénicilline: clindamycine 600 mg PO
▪ Patient à haut risque:
• prothèse
• cardiopathie congénitale cyanogène
• antécédent d'endocardite infectieuse
▪ Soins dentaires à risque:
▪ extraction dentaire, chirurgie parodontale
▪ manipulation de la région apicale ou gingivale de la dent
▪ perforation de la muqueuse orale
Pas d'antibioprophylaxie pour les autres patients et pour les autres gestes (EI / ESC / 2009)
▪ Mais désaccord de certaines sociétés savantes (ATBprophylaxie Endoscopie digestive /
SFED / 2012)
▪ Souhaiteraient maintenir antibioprophylaxie lors endoscopie digestive avec biopsies

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Mesures associées
• SAT-VAT si porte d’entrée cutanée (à savoir)
• Reprendre éducation du patient si valvulopathie
• Traitement du syndrome de sevrage aux opiacés si toxicomane

Surveillance
• Clinique: fièvre / C° emboliques +++ (ex. neuro) / tolérance de l’ABT
• Paraclinique
hémocultures quotidiennes jusqu’à négativation / ETT répétées
iono-créatinine +/- dosage sérique des aminosides pour ABT

Synthèse pour questions fermées

Quels sont les 7 signes révélateurs les plus fréquents d'endocardite ?

• Fièvre prolongée
• Apparition ou modification souffle cardiaque
• AEG
• Poussée d'insuffisance cardiaque
• Splénomégalie
• Douleurs lombaires, arthralgies
• Purpura pétéchial cutané ou sous-conjonctival
(Polycopié National Maladies Infectieuses)

3 éléments d'interrogatoire, en dehors des signes généraux, pour conforter le diagnostic

d'endocardite ?

• Déficit visuel ou moteur transitoire (AIT)

• Présence de nodules fugaces rouges ou violacées douloureux sur la pulpe des doigts ou des
orteils (= "faux-panaris" d'Osler)
• Hématurie macroscopique (glomérulonéphrite extracapillaire) mais le plus souvent
l'hématurie est microscopique...

Quel est le meilleur critère de guérison de l'endocardite ?

• Absence de rechute

8/8