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Motricité cérébrale 35 (2014) 75–81
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Adultes infirmes moteurs cérébraux

Spécificités de l’examen neuro-orthopédique et de la chirurgie du
membre supérieur spastique de l’adulte§
Surgery of the adult’s spastic upper limb
P. Denormandie a,*, A.-L. Simon a, E. Pansard a, F. Genêt b, L. Mailhan b, A. Schnitzler b
a
Service d’orthopédie, hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France
b
Service de médecine physique et de réadaptation, hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France

Disponible sur Internet le 18 juillet 2014

Résumé
Les complications neuro-orthopédiques du membre supérieur touchent toutes les articulations et entraînent une multitude de
tableaux cliniques. L’évaluation clinique, qui sera au mieux pluridisciplinaire, devra répondre à des questions essentielles pour
définir un objectif et la stratégie chirurgicale adaptée. Quelle est la plainte du patient et de son entourage ? Quelle est l’utilité
éventuelle des déformations ? Quel est le type des déformations ? Réductibles ou non. Quelles sont les parts respectives des
déformations du membre supérieur et des lésions associées dans la gêne ? Plusieurs difficultés existent dans le bilan clinique :
l’évaluation des antagonistes surtout des muscles extenseurs du poignet ; la composante de déformation intrinsèque, qui peut être
masquée par la composante extrinsèque lorsque celle-ci est rétractée, les muscles responsables d’un flessum de poignet et les
déformations de l’épaule qui sont complexes. De nombreux patients ont des déformations multiples ce qui pose la hiérarchie des
corrections en fonction des objectifs. La réponse à ces différentes questions permet de définir un objectif clair qui sera contractualisé
avec le patient et de définir la stratégie chirurgicale. La chirurgie repose sur un principe simple : détendre les muscles du côté de la
déformation, soit par neurotomie sélective s’il existe une simple hypertonie, soit par un geste tendineux si le muscle est rétracté ;
compenser les antagonistes s’ils sont déficitaires, stabiliser éventuellement l’articulation. Les gestes plutôt conservateurs sont
privilégiés pour garder les potentialités éventuelles. Les solutions médico-chirurgicales sont multiples et permettent une
personnalisation de la prise en charge. Au niveau du membre supérieur, les résultats sont meilleurs dans les contrats hygiéniques,
de nursing et antalgiques. Ils restent plus difficiles à obtenir dans les contrats fonctionnels, en raison de la complexité biomécanique
de la fonction de préhension.
# 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

Abstract
Deformities of the hand may occur following central nervous system disorders cerebral palsy, despite medical treatment, regular
follow-up visits, and rehabilitation. Spasticity, along with impairments of motor and sensory function and coordination, can lead to
contractures of the extrinsic and/or intrinsic muscles of the wrist and hand, resulting in complex deformities and loss of function. It
is often difficult to estimate the functional potential as it usually depends on the motor capacity of antagonist muscles, which can be

§
Travaux présentés le 16 novembre 2013 lors de la journée d’automne de la SFERHE portant sur les troubles respiratoires de l’enfant porteur de
handicap.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Denormandie).

http://dx.doi.org/10.1016/j.motcer.2014.06.001
0245-5919/# 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
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masked by spasticity and the deformities. Because these patients have multifactorial and complex problems, it is very important to
carry out a precise assessment of the neurological and orthopaedic status and functional potential as well as the goals that the patient
desires from surgical treatment. In patients with cerebral palsy, it is sometimes difficult to assess the degree of active muscle control
present, because it is masked by the forearm, wrist, and finger deformations. Consequently, a hygienic and aesthetic goal or a
functional goal might be determined.
# 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Paralysie cérébrale ; Spasticité ; Rétraction ; Membre supérieur ; Traitement

Keywords: Cerebral palsy; Spasticity; Contracture; Upper limb; Treatment

Les complications neuro-orthopédiques du membre améliorées par la correction des déformations. À ces
supérieur de l’IMC touchent toutes les articulations et douleurs neuropathies se rajoutent les douleurs cutanées
sont responsables d’une multitude de tableaux cliniques en rapport avec la macération et peuvent conduire à de
[1–10]. L’évaluation clinique, qui est au mieux véritables escarres avec des tendons parfois exposés.
pluridisciplinaire, devra répondre à des questions Ces douleurs cutanées sont extrêmement importantes en
essentielles pour définir un objectif et la stratégie particulier au niveau de la paume et du pli du coude. Les
chirurgicale adaptée. Il s’agit d’identifier les plaintes et douleurs articulaires qui sont plutôt en rapport avec des
les gênes du patient, de comprendre le type et l’utilité lésions du cartilage à type de chondropathie de
éventuelle de la déformation, d’identifier les muscles décharge. Un cartilage mis en décharge a tendance
responsables, leur caractère spastique et/ou rétracté et progressivement à disparaître et qui lors de la remise en
l’efficacité des antagonistes et surtout de définir quel est contrainte entraîne des douleurs. Les douleurs articu-
le contrat envisageable. Il s’agit donc d’une stratégie laires les plus fréquentes sont au niveau du poignet. La
diagnostique qui doit être très formalisée et permet ainsi correction du flessum entraîne un conflit entre le
de décider du traitement le plus adapté. sommet du grand os et le semi-lunaire.
Enfin il peut s’agir d’un objectif esthétique. Celui-ci
a beaucoup d’importance chez les IMC en particulier
1. Quels sont la plainte et l’objectif du patient et adolescent et adulte jeune. La demande est réelle et doit
de son entourage ? être respectée. Un flessum du coude et de poignet
notamment en supination et un flessum des doigts
La ou les plaintes et les objectifs peuvent être entraînent une position qui stigmatise le handicap. Ces
multiples et différents entre le patient et les aidants, déformations empêchent par ailleurs de mettre la main
qu’ils soient familiers ou qu’ils soient professionnels. dans la poche, de porter des bagues, demande fréquente
Les objectifs fonctionnels sont variés et diffèrent en chez les jeunes femmes. Il s’agit d’avoir une main
fonction des capacités de préhension. Au plan « sociale ».
fonctionnel, il existe trois types de main. La main de Ce temps d’identification des objectifs doit être
presse où la seule utilisation fonctionnelle est de rigoureux et doit être identifié clairement par écrit. C’est
pouvoir appuyer sur un objet ; la main d’appoint où les dans cet esprit que nous avons mis au point une grille
capacités sont limitées avec des prises globales de type des plaintes et des objectifs pour clairement les
Grasp ; la main vraiment fonctionnelle qui peut identifier et surtout que les objectifs soient partagés
permettre de saisir puis lâcher un objet. Cette par l’ensemble des acteurs.
fonctionnalité dépend certes des déformations de la
main mais aussi beaucoup des déformations et de la
commande proximale du coude et de l’épaule. 2. Quelle est l’utilité éventuelle des
Les objectifs sont de trois types : l’objectif de déformations ?
nursing et d’hygiène concernant en particulier le creux
de l’aisselle, le pli du coude, et la main au niveau du pli C’est une question essentielle. De nombreux patients
du poignet et surtout de la paume et l’objectif considèrent ne pas utiliser leur membre supérieur alors
antalgique, où les douleurs peuvent être d’étiologies qu’il est régulièrement et inconsciemment utilisé
variées au niveau du membre supérieur. Certes il peut y comme membre supérieur d’appoint, type main de
avoir des douleurs de neuropathies qui ne seront pas presse ou main d’étau. L’absence de commande au
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niveau des doigts n’est pas synonyme d’absence Il y a souvent une hétérogénéité de situation y compris
d’utilisation du membre pour des gestes de la vie au sein d’un même groupe musculaire, en particulier sur
quotidienne. La correction d’une déformation de la les muscles fléchisseurs extrinsèques des doigts et les
main risquerait de supprimer ces utilisations d’appoint muscles fléchisseurs du coude. L’examen clinique peut
et d’aggraver le handicap du patient. Cette recherche parfois être compliqué et il peut être difficile de faire la
d’utilisation doit être méthodique et répétée. Elle peut part entre la spasticité et la rétraction. L’importance de
venir en contradiction avec la plainte du patient. l’hypertonie change souvent chez les patients IMC en
On recherchera une préhension globale par effet fonction du stress et de l’inquiétude du patient.
ténodèse sur les fléchisseurs de poignet. Cet effet En cas de difficultés pour faire la différence entre
ténodèse peut être un effet actif quand il existe des l’hypertonie et la rétraction, il peut être utile de réaliser
radiaux ou un effet passif. La préhension globale est utile des blocs anesthésiques sélectifs. Après stimulation, les
par exemple pour la prise d’un guidon. Il peut s’agir branches nerveuses innervant les muscles incriminés
d’une pince plus fine, en particulier la pince 1/2 qui peut dans la déformation sont anesthésiées. Si après le bloc il
être active, mais également dans un certain nombre de y a une correction de la déformation cela veut dire que
cas il s’agit d’une pince de type Key grip spastique. celle-ci est purement hypertonique et il faudra alors agir
L’hypertonie sur le long fléchisseur du pouce permet sur le nerf. Si par contre il n’y a pas de correction de la
d’appuyer de façon efficace sur le bord latéral du 2 et déformation cela montre qu’il y a une composante de
assure ainsi une pince de type étau ; l’ouverture se fait par rétraction et il faudra alors agir sur le complexe
la main controlatérale. Cette pince permet de bloquer des musculo-tendineux. Enfin l’utilisation des blocs
objets type feuille, papier ou autre. La déformation peut anesthésiques permet également d’évaluer l’expression
également être utile au niveau du coude. Il est fréquent des antagonistes.
que le flessum d’un coude à 908 serve pour porter un sac. Plusieurs difficultés existent dans le bilan clinique :
Au-delà de ces exemples il existe de multiples
stratégies d’utilisation d’un membre hypertonique.  l’évaluation des antagonistes, surtout des extenseurs
Nous sommes toujours étonnés en consultation pluri- du poignet et des doigts dont la présence ou l’absence
disciplinaire de voir l’imagination dans les stratégies conditionnent en partie les résultats de correction
utilisées par les patients. Il est donc absolument d’un flessum du poignet et d’ouverture de la main.
indispensable d’avoir un interrogatoire très précis. Quand il existe une rétraction importante sur les
Dans le moindre doute il ne faut pas hésiter à demander fléchisseurs il y a une zone d’inconnue en ce qui
au patient de faire attention aux petits gestes qu’il fait concerne la qualité des extenseurs. Les examens
avec sa main pendant une période donnée. En effet, les complémentaires type électromyogrammes dynami-
patients considèrent leur main inutile en l’absence ques n’apportent pas de précisions quant à la qualité
d’une commande correcte même si dans les activités de des antagonistes et leur force ;
vie quotidienne elle est une aide pour certains gestes.  la composante de déformation des muscles intrinsè-
Une contradiction peut apparaître entre le souhait du ques et la qualité de leur commande, qui peut être
patient de corriger une déformation en rapport avec une masquée par la composante extrinsèque lorsque celle-
plainte et un objectif précis et l’utilité de cette ci est rétractée. Les muscles intrinsèques peuvent
déformation. Le risque est alors d’atteindre un objectif avoir une part importante dans l’utilité fonctionnelle
mais de perdre une fonction. Cette discussion bénéfice/ de la main en assurant par exemple une pince latéro-
risque nécessite un dialogue avec le patient et latérale 1/2. les patients IMC utilisant souvent la
éventuellement les aidants. Par ailleurs les demandes commande qui existe au niveau de l’éminence
du patient peuvent être évolutives avec le temps. La thénarienne pour assurer des possibilités de préhen-
demande de quelqu’un de 20 ans sera souvent tournée sion même si elles sont extrêmement limitées ;
vers une demande esthétique sacrifiant une petite  l’identification des muscles responsables d’un
fonction pouvant paraître minime ou inutile alors que flessum important de poignet avec principalement
20 ans plus tard cette petite fonction primera sur les la luxation de l’extenseur ulnaire du carpe en
autres objectifs. palmaire, qui devient donc fléchisseur du poignet.
Il convient de palper attentivement ce muscle au bord
2.1. Quel est le type des déformations ? latéral de styloïde cubitale. Il est alors luxé en avant et
prend la corde sous la styloïde. Il est également
L’évaluation clinique appréciera si les muscles du intéressant de rechercher la qualité de la commande
côté de la déformation sont hypertoniques ou rétractés. de ce muscle en sollicitant le patient dans un schéma
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d’extension du membre supérieur. En effet il peut être s’il existe une simple hypertonie, soit par un geste
utilisé comme transfert pour compenser des radiaux tendineux si le muscle est rétracté. La neurotomie
déficitaires ces derniers fonctionnant dans le même sélective consiste à diminuer la taille du nerf pour
temps de contraction ; diminuer l’importance de l’influx nerveux. Elles sont
 les déformations de l’épaule, notamment en abduc- réalisées au niveau de branches purement motrices pour
tion, rotation externe et rétropulsion, pour lesquelles éviter d’avoir des troubles sensitifs. Le geste se fait sous
l’analyse de la part réciproque des différents muscles stimulation et permet de retirer entre 50 et 75 %. Il y a
est difficile et peut nécessiter de recourir à des des possibilités de récidive par repousse axonale.
explorations instrumentales. Il est possible de s’aider Lorsque l’objectif est un objectif fonctionnel très fin,
également des blocs anesthésiques sélectifs. Devant la l’utilisation répétée de toxine paraît plus prudente afin
persistance de doutes sur la déformation et de l’action d’éviter tout risque de perte fonctionnelle. Il existe
de l’ensemble des muscles péri-articulaires de souvent un rééquilibrage progressif quand les antago-
l’épaule, il peut être également intéressant de réaliser nistes sont présents. En cas de neurotomie importante le
un testing sous anesthésie générale pour apprécier résultat peut être inesthétique en particulier dans le
réellement les différentes composantes intervenant cadre d’une neurotomie de la branche ulnaire au niveau
dans la déformation. du poignet entraînant une amyotrophie des interosseux
avec des vallées inter-métacarpiennes creuses.
2.2. Quelles sont les parts respectives des En cas de rétraction la nature du geste dépend de
déformations du membre supérieur et des lésions l’importance de la rétraction et des objectifs.
associées dans la gêne ? Quand l’objectif est purement hygiénique et esthé-
tique on peut réaliser une ténotomie simple. En cas
De nombreux patients ont des déformations multi- d’objectif ou de potentiel fonctionnel on pratiquera
ples. Il se pose alors la question de la hiérarchie des plutôt des allongements tendineux. On réalise volon-
corrections en fonction des objectifs. Si l’objectif est tiers des désinsertions musculo-tendineuse proximales
purement le nursing, les corrections peuvent toutes se qui permettent de faire une mobilisation musculaire en
faire en un temps. Si les objectifs sont fonctionnels, les bloc. Les muscles se réinsèrent plus en distal. Cette
corrections se feront par étapes, et en fonction du type désinsertion respecte le paquet vasculo-nerveux, garde
d’amélioration que l’on recherche. Par exemple on l’intégrité du complexe musculo-tendineux. La limite
pourrait être amené à corriger un flessum de coude et un est la tension du paquet vasculo-nerveux. L’allonge-
flessum de doigts dans un objectif de préhension et de ment maximum étant d’environ 50 mm.
pince active. On n’hésitera pas alors à procéder pas à pas Quand l’allongement nécessaire est moins important
pour l’ouverture du coude et de la main. On commencera autour de 15 mm on peut réaliser une simple ténotomie
par la déformation qui paraît la plus gênante, et ce intramusculaire qui consiste à couper le tendon très haut
d’autant que le patient est essentiellement hypertonique. dans le muscle. La correction se fait grâce à l’élasticité
La modification d’une seule des déformations peut des fibres musculaires. Si la rétraction est supérieure à
corriger la composante d’hypertonie globale au niveau 50 mm on peut réaliser une ténotomie en Z avec ou sans
du membre supérieur. suture. Les gestes sur les tendons provoquent une
Enfin il est indispensable de prendre en compte les diminution de la force musculaire surtout s’il s’agit
troubles associés tels que les troubles sensitifs, même d’allongement en Z. Il faut donc accepter éventuelle-
s’ils sont peu fréquents chez l’IMC, et surtout les ment un compromis entre une correction partielle de la
troubles cognitifs, qui eux sont beaucoup plus fréquents déformation et maintien de la force.
(par exemple la dyspraxie). Ils sont souvent sous- Se pose ensuite la question de l’équilibre musculaire.
estimés dans la contractualisation chirurgicale alors Si les antagonistes sont absents peut se discuter un
qu’ils ont un impact direct dans le résultat en particulier éventuel transfert tendineux. Cependant dans les mains
quand il y a un objectif fonctionnel. centrales les transferts tendineux ne fonctionnent pas de
La réponse à ces différentes questions permet de façon analytique et dissociée. Au mieux ils marchent en
définir un contrat clair avec le patient et la stratégie effet ténodèse lors du mouvement recherché comme par
chirurgicale. exemple le transfert de l’extenseur ulnaire du carpe sur
La chirurgie repose sur un principe simple détendre le muscle court extenseur radial du carpe. Ces transferts
les muscles du côté de la déformation et renforcer ou ont souvent des résultats décevants.
suppléer les muscles antagonistes. La correction des Quand l’articulation, en particulier au niveau du
muscles agonistes se fait soit par neurotomie sélective poignet et des doigts, ne peut être équilibrée par des
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transferts, la stabilisation de l’articulation peut se réalisation d’infiltrations permet de contrôler la

réaliser par une ténodèse qui consiste à fixer un tendon composante douloureuse. Mais des progrès restent à
en proximal ou par une arthrodèse. Les gestes faire dans la gestion des déformations de l’épaule.
d’arthrodèse sont rares au niveau des épaules sauf
quand celles-ci sont vraiment très douloureuses. Elles 2.3.2. Les déformations au niveau du coude
posent de vrais problèmes d’immobilisation post- concernent essentiellement le flessum
opératoire chez les patients IMC ou polyhandicapés. Il y a de rares raideurs en extension due à une
Il n’y a pas d’indication au niveau du coude. Au niveau hypertonie ou une rétraction du triceps. Au niveau du
de la main les indications concernent essentiellement flessum du coude la correction dépend des objectifs. Si
l’articulation du poignet mais également l’articulation l’objectif est fonctionnel avec la possibilité d’une
des doigts en particulier de la première colonne. Quand mobilité main bouche, il faut être très prudent sur le
une arthrodèse du poignet est réalisée, on pratique en geste pour éviter de faire perdre en flexion et accepter
même temps une résection de la première rangée du les compromis. En cas d’hypertonie pure, il faut faire
carpe afin de pouvoir compenser une partie de la une neurotomie partielle en distinguant le geste
rétraction. Enfin il est exceptionnel qu’il y ait des nécessaire sur le muscle biceps et le brachial antérieur.
raideurs articulaires malgré des déformations ancien- La réalisation d’un bloc sélectif du nerf musculo-cutané
nes. Cela peut exister au niveau des doigts en particulier au tiers moyen du bras des branches motrices au muscle
au niveau des IPP où une arthrolyse peut s’avérer brachial permet d’évaluer la part réciproque de chaque
nécessaire. muscle dans la déformation. Si on fait un allongement,
La variété des techniques chirurgicales permet de il faut accepter de laisser un flessum résiduel autour de
répondre à l’ensemble des déformations. Le problème 308 pour éviter un allongement trop important au niveau
est donc essentiellement l’indication. On privilégiera des tendons. À noter que l’allongement distal du tendon
dans tous les cas des gestes plutôt conservateurs pour du muscle biceps entraîne une ascension du corps
garder les potentialités éventuelles. Il faut également musculaire ce qui peut avoir un aspect inesthétique chez
éviter les gestes qui entraînent de trop grands les patients. Dans tous les cas il est nécessaire de faire
déséquilibres pour ne pas voir apparaître des déforma- très attention à l’hypertonie du muscle triceps pour
tions secondaires, comme par exemple une déformation éviter un risque d’hypercorrection avec un avant-bras en
en col-de-cygne après l’allongement des fléchisseurs extension.
communs superficiels des doigts.
2.3.3. Les déformations du poignet [11,12]
2.3. Prise en charge des principales déformations La correction dépend des objectifs et de la
et principales indications commande au niveau des extenseurs. Si l’objectif est
fonctionnel et qu’il existe plus ou moins des extenseurs,
2.3.1. Les déformations de l’épaule on réalise soit une ténotomie intramusculaire soit une
Les indications concernent essentiellement les désinsertion proximale. Si les extenseurs sont inactifs,
déformations en adduction par la prévalence du grand on y associera un transfert tendineux en utilisant un
pectoral. Peut être réalisée dans ce cas là une ténotomie muscle qui semble se co-contracter dans le mouvement
percutanée du tendon terminal. En cas d’hypertonie il d’extension. On accepte et on prévient le patient qu’il
est également possible de faire une neurotomie de l’anse peut y avoir une inefficacité du transfert et dans ce cas se
des pectoraux. La limitation de l’antépulsion est en posera, dans un deuxième temps, la question d’une
général due à l’hypertonie et à la rétraction du grand arthrodèse radiocarpienne dont il faut évaluer avec le
rond pour lequel il est possible de faire une désinsertion patient en fonction de ses objectifs, la position idéale. Si
plutôt dans sa partie distale. Dans les rares cas où il par contre il y a un objectif purement hygiénique avec
existe une perte de la congruence articulaire il faut bien des muscles extenseurs cotés à 0, on réalisera au niveau
évaluer son retentissement. Il y a souvent des patients des fléchisseurs une ténotomie simple avec une
pouvant avoir une instabilité pluridirectionnelle avec ténodèse dorsale du tendon du muscle court extenseur
subluxation inférieure. Il s’agit de la seule indication radial du carpe au niveau du radius. Dans tous les cas il
d’arthrodèse. Celle-ci reste compliquée en raison des faut toujours bien vérifier que le flessum de poignet n’a
difficultés postopératoires nécessitant une immobilisa- pas une utilité pour l’ouverture des doigts par effet
tion stricte de l’épaule. Ces instabilités sont souvent peu ténodèse. Cela est fréquent chez les patients IMC. La
douloureuses et il faut donc être extrêmement prudent mise en place du poignet en rectitude quelle que soit la
avant d’envisager un geste chirurgical d’arthrodèse. La technique ferait perdre le temps d’ouverture des doigts.
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2.3.4. Les déformations extrinsèques des doigts temps quel que soit l’objectif. S’il y a un doute sur
[13–15] l’hypertonie, il ne faut pas hésiter à associer en même
Le traitement dépend aussi du type d’objectif et de la temps que le geste extrinsèque un geste sur les
commande des extenseurs. S’il y a un objectif fonctionnel intrinsèques en cas d’objectif non fonctionnel. On
avec des extenseurs actifs, on réalise une ténotomie privilégiera plutôt les ténotomies des bandelettes que la
intramusculaire ou une désinsertion proximale. S’il n’y a neurotomie pour éviter les déformations inesthétiques.
pas d’extenseurs, un geste de transfert tendineux sur les Si l’objectif est potentiellement fonctionnel, le traite-
muscles extenseurs des doigts est pratiqué dans le même ment de l’éventuelle hypertonie des intrinsèques sera à
temps mais cela est souvent décevant. Par contre on traiter secondairement si elle est gênante.
gardera éventuellement un certain effet de flessum de
poignet si l’ouverture des doigts se fait par effet ténodèse. 2.3.6. Les déformations du pouce
En cas d’objectif purement hygiénique et d’absence Avant tout traitement il faut bien vérifier le type
d’extenseur, des ténotomies simples d’allongement en Z d’utilisation de la pince pouce-index. En cas de
sans suture des muscles fléchisseurs communs profonds et rétraction du long fléchisseur du pouce, on fait un
superficiels sont faites ainsi qu’une ténodèse dorsale des allongement à la demande. En cas de déformations en Z,
extenseurs des doigts et une ténodèse du poignet. Nous ne on peut être amené à faire une arthrodèse de la
réalisons plus d’intervention de Braun (transfert des métacarpo-phalangienne. Enfin on peut dans un certain
muscles fléchisseurs superficiels sur les profonds) car si nombre de cas faire une arthrodèse de l’IP du pouce
cela permet de corriger le flessum, il apparaît fréquemment pour permettre une pince termino-latérale en particulier
des déformations inesthétiques des doigts en col-de-cygne. dans les Key grip spastiques où le pouce est infraductus.
Dans le cas de la rétraction ou de l’hypertonie des
2.3.5. Les déformations intrinsèques thénariens, une désinsertion ou une neurotomie des
Elles entraînent un flessum des métacarpo-phalan- muscles incriminés (court fléchisseur, adducteur) est
giennes et parfois des déformations en boutonnière ou indiquée à la condition qu’il n’y ait pas une utilisation
en col-de-cygne. En cas d’objectif hygiénique ou de cette hypertonie pour réaliser une pince latéro-
d’objectif fonctionnel très globaux, on réalisera une latérale.
ténotomie proximale des interosseux au niveau de leur
insertion sur P1 et des bandelettes latérales. S’il y a un 2.4. Les suites opératoires
objectif fonctionnel une désinsertion en bloc des
interosseux sur les métacarpiens sera privilégiée. Les La gestion de la douleur passe par les traitements
interosseux glissant en général entre 15 et 25 mm. Les antalgiques et par la surveillance et la gestion
déformations des doigts en col-de-cygne sont comple- rigoureuses des immobilisations. Il ne faut pas hésiter
xes. Il existe en général un déséquilibre musculaire à changer de plâtre en cas de douleurs persistantes.
entre les fléchisseurs communs superficiels, les muscles La kinésithérapie immédiate aura pour objectif
interosseux et les muscles extenseurs. Ces déformations d’éviter tout déconditionnement en particulier en
sont inesthétiques. La correction consiste à réaliser des travaillant la partie proximale mais également
gestes soit de ténodèse palmaire des bandelettes distales l’ensemble de la condition physique du patient. Ensuite
des fléchisseurs communs superficiels soit d’arthrodèse la kinésithérapie sera adaptée en fonction du geste qui a
de l’articulation inter-phalangienne proximale. En cas été réalisé. Dans le cas d’objectifs fonctionnels un
de doigts en boutonnière, une simple ténotomie distale travail en ergothérapie est nécessaire pour réinvestir les
des bandelettes permet en général de corriger la nouvelles capacités fonctionnelles du membre supérieur
déformation. Il est souvent nécessaire de brocher dans les activités de la vie quotidienne.
temporairement les articulations inter-phalangiennes Les orthèses sont utilisées transitoirement après
distales. En cas de déformations anciennes, le flessum l’ablation du plâtre entre les séances de rééducation
de l’IPP entraîne une luxation latérale des bandelettes pendant quelques semaines jusqu’à obtention stable du
des extenseurs ce qui nécessite soit une plastie dorsale résultat. Elles peuvent être plus définitives, dans le cas
de celles-ci soit une arthrodèse. L’évaluation de la part où les muscles antagonistes ne sont pas efficaces, pour
des intrinsèques dans le flessum des doigts reste éviter la récidive de la déformation.
difficile. La composante de rétraction des intrinsèques Il y a nécessité d’une surveillance étroite. Une
est identifiable uniquement après avoir levé la hypertonie non prévue peut apparaître soit sur les
composante extrinsèque. S’il existe une composante antagonistes soit en proximal et nécessiter de faire une
de rétraction des intrinsèques il faut la traiter en même injection de toxine botulique en postopératoire précoce
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pour faciliter la contention ou éviter le risque d’une laboratoires commercialisant de la toxine botulique
hypercorrection. Cela conforte l’importance d’un suivi (IPSEN, ALLERGAN et MERZ).
pluridisciplinaire [16].
Enfin, il y a toujours une crainte très importante chez Références
les IMC de la chirurgie liée à de mauvais souvenir de
l’enfance et une crainte de perdre un petit acquis. Il est [1] Romain M, Benaim C, Allieu Y, Pelissier J, Chammas M.
donc nécessaire d’accompagner l’ensemble de l’équipe Assessment of hand after brain damage with the aim of functio-
et de maintenir une cohérence dans les informations nal surgery. Ann Chir Main 1999;18(1):28–37.
données. [2] Botte MJ, Keanan MAE. Reconstructive surgery of the upper
extremity in the patient with head trauma. J Head Trauma
Les résultats sont dans l’ensemble bons pour les Rehabil 1987;2(2):34–45.
objectifs hygiéniques qui sont beaucoup plus faciles à [3] Filipetti P, Decq P, Feve A, Kolanovski E, Deltombe T. Blocs
contractualiser. Les objectifs fonctionnels sont toujours moteurs périphériques et restauration fonctionnelle. À propos de
plus difficiles à contractualiser avec le patient car celui- 202 blocs. Ann Readapt Med Phys 1998;41:23–30.
[4] Keenan MAE. The orthopedic management of spasticity. J Head
ci espère toujours plus. Les mauvais résultats sont rares.
Trauma Rehabil 1987;2(2):62–71.
Ils sont liés à des échecs en rapport avec une sous- [5] Keenan MAE. Management of the spastic upper extremity in the
estimation de l’hypertonie éventuellement des antago- neurologically impaired adult. Clin Orthop Relat Res
nistes et/ou des intrinsèques, qui provoquent une 1988;233:116–25.
hypercorrection ou une récidive partielle de la déforma- [6] Kiefer C, Remy-Neris O, Denys P, et al. Traitement de la
tion ou en raison d’une sous-évaluation des déficiences spasticité. In: EMC - Neurologie. Paris: Elsevier Masson
SAS; 2000 [17-046-U15, 5 p.].
associées en particulier du déficit proximal. Il faut donc [7] Thevenin-Lemoine C, Denormandie P, Schnitzler A, Lautridou
être extrêmement précis, accepter d’être minimaliste C, Allieu Y, Genêt F. Flexor origin slide for contracture of spastic
dans le contrat pour éviter de décevoir les patients. finger flexor muscles: a retrospective study. J Bone Joint Surg
Am 2013;95(5):446–53.
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sont liés à la complexité de la biomécanique de la [14] Keenan MAE, Todderud EP, Henderson R, Botte M. Manage-
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Déclaration d’intérêts
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