FICHE DE SUIVI PSYCHOLOGIQUE INDIVIDUEL DES ENFANTS

Structure de Prise à Lieu d’intervention : …………… Date : …/……/20…

charge : …
Nom et Post-Nom ………………………………………………………………………………………………………
Ecole  Sexe Age Classe  Abandon
………………………………….. □ F □ M …………………………… …………………….. □ Oui □ Non
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………
Nature de l’incident ……………………………………………………………………………………………………………………
RECIT DE L’INCIDENT (DATE ET LIEU D’INCIDENT, NOMBRE ET NATURE D’AGRESSEURS, CIRCONSTANCE, …)
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I. PLAINTES
1 Perte/Perturbation des règles 20 Remémoration 39 Diminution d'appétit
2 Maux de tête 21 Cauchemars 40 Pensées suicidaires
3 Maladie d’estomac, Gastrite 22 Colère/Agressivité 41 Isolement/Repli sur soi
4 Crise des larmes 23 Faire pipi au lit 42 Palpitation
5 Trouble de la sexualité 24 Refus d’autorité 43 Transpiration
6 Hallucination 25 Délinquance 44 Sentiment d’humiliation
7 Inquiétude 26 Hyper- activité 45 Perte de Mémoire
8 Être effrayer en présence d’un
objet 27 Absence des jeux 46 Manque de concentration
9 Avoir envie de pleuré 28 Crainte / Anxiété 47 Manque d'attention
10 Haine 29 Insomnie 48 Abus de l'alcool/drogue
11 Revivre l’évènement ou
Sensation de fatigue intense 30 Sentiment d'abandon 49 un choc passé (Flashback)
12 Différents maux et douleurs 31 Une perte d’appétit 50 Humeur dépressive
13 Délire 32 Désespoir 51 Avoir de la peine
14 Anxiété 33 Tristesse 52 Se sentir coupable
15 Être sur ses gardes ou avoir Avoir honte d’avoir
une réaction de sursaut 34 Avoir peur 53 survécu un effet
16 Avoir Honte de n’avoir pas 35 S’inquiéter que quelque 54 Se sentir coupé de la
sauver ou aider les autres chose de très grave va se réalité ou plongé dans
produire une torpeur
17 Être irritable 36 Colère 55 Ne pas parler du tout
18 Ne pas réagir à la
présence et la
Être très renfermé ou figé (la sollicitation d’autres
personne ne bouge pas) 37 Être confus 56 personnes
19 Être incapable de s’occuper de
soi ou de ses enfants (par Être désorienté (par
exemple la personne ne mange exemple, la personne ne
pas, ne boit pas, ne peut pas se souvient pas de son
prendre des 39décisions nom, d’où elle vient ou
simples). 38 ce qui s’est passé) 57 Autres à princiser

II. LES REACTIONS OBSERVEES PAR LE PSYCHOLOGUE OU L’AGENT PSYCHOSOCIAL PENDANT L’ENTRETIEN AVEC
 L’ENFANT OU LE (LA) PATIENT (E)
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………..
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IV.1 BESOIN EN MEDIATION ⃝ Oui ⃝ Non

III. RENDEZ-VOUS

Date de Rendez 1ère Consultation 2ème Suivi 3ème Suivi 4ème Suivi 5ème Suivi
vous
Plaintes

VI. PROPOSITION THERAPEUTIQUE :

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VIII. Statut final après intervention : Déchargé, ⃝ Oui ⃝ Non

Référé à un autre acteur pour les soins approprier ⃝ Oui ⃝ Non

Nom de l’acteur ....................................................................

Fiche remplie par : Nom et Post Nom :

Fonction : Signature  :
Date :
 Questionnaires d’orientation

1. Présentation de l’agent de suivi (spécifiant le nom, la structure de prise en charge et la fonction)

2. Comment vous appelle vous ?

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3. Que ce qui s’est passée ? quand est-ce que cela s’est produit et où ?
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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4. Comment vous-sentez-vous la plupart de temps ?
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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5. Etiez-vous seul(e) quand l’incident s’est produit ?
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6. Avez-vous déjà reçus une assistance quelconque ?
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7. Avez-vous des parents biologiques ? Vivez-vous ensemble avec eux ? Que ce qu’ils pensent de vous ? Que
pensent vos parents/ tuteurs de votre attitude ?
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8. Que pensent les membres de votre famille et votre entourage par rapport à ce qui vous êtes arrivé ?
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9. Pensées et sentiments troublant (niveau d'anxiété, de calme et du sentiment de sécurité)

Avez-vous été triste ? Avez-vous été effrayez au courant de deux Fréquemmen Rarement Jamais
dernières semaines ? t
Avez-vous eu des mauvais rêves ? Avez-vous eu des insomnies ? Au Fréquemmen Rarement Jamais
courant de deux dernières semaines ? t
 Avez-vous vécu à nouveau l’incident ces deux dernières semaines ? Fréquemmen Rarement Jamais
t
10. Enivrement de la maison (Bonne relation avec les parents, contribution aux responsabilités de la
maison)
Avez-vous été en mesure de faire les choses que vous vouliez faire Fréquemmen Rarement Jamais
dans votre temps libre ? t
Avez-vous eu l’impression que vos parents/ tuteurs vous écoutaient Fréquemmen Rarement Jamais
ou respectaient votre opinion ? t
Avez-vous eu l’impression que vos parents/ tuteurs vous aidaient à Fréquemmen Rarement Jamais
résoudre des problèmes difficiles ? t
11. Environnement scolaire (Attitude et stratégie d’apprentissage positive, bonne relation avec les
enseignants)
Avez-vous été en mesure d’être concentrer/ d’être attentif en Fréquemmen Rarement Jamais
classe ? t
Avez-vous eu l’impression que votre école est le meilleur endroit où Fréquemmen Rarement Jamais
on devrait rester ? t
Avez-vous eu l’impression que votre enseignant vous écoutait et qu’il Fréquemmen Rarement Jamais
respectait votre opinion ? t
12. Relation social (valeur et comportement présociaux de paires avec les adultes non familiaux, soutien
social et communautaire réciproque, croissance d’expression de soi)
Avez-vous été harceler ou intimider au courant de deux dernières Fréquemmen Rarement Jamais
semaines ? Vous êtes-vous bagarrer avec vos proches ? Avez-vous t
échanger des parles avec vos proches ? Au courant de deux dernières
semaines ?
Avez-vous l'impression d'avoir quelqu'un à qui vous avez confiance Fréquemmen Rarement Jamais
pour vous aider lorsque vous en avez besoin ? t
Vous êtes-vous engagé avec vos amis pour certaines activités (jeux, Fréquemmen Rarement Jamais
activités, conversations) au courant de deux dernières semaines ? t
13. Résolution des problèmes (bonne connaissance en résolution de problèmes, comportement de
réduction de risques, Age d’autonomie approprié, initiative curiosité, exploration et autorégulation)
Avez-vous sue quoi faire dans une situation difficile ou dangereuse ? Fréquemmen Rarement Jamais
t
Avez-vous initié des activités ou jeux avec vos ami(e) ? Fréquemmen Rarement Jamais
t
Avez-vous été en colère au point de perde le sang-froid ? Fréquemmen Rarement Jamais
t

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