Chap.

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UE 11
Item 334

Les objectifs du CNCI pour l'ŒCN 2016 Plan

• Diagnostiquer un synd me co narien aigu, une angine 1. PHYSIOPATHOLOGIE
e poitrine et un infarctus u myocar e. Il. ETIOLOGIES
• I enti er les situations 'urgence et plani er leur prise en Ill. DIAGNOSTIC
charge pré-hospita ière et hospita ière IV. TRAITEMENT
• Argumenter l'a tu e thérapeutique et plani er le suivi u
patient.
• Décrire les principes e la prise en charge au long cours.

D'après les Guidelines ESC 2013 sur la prise en charge de l'angor chron ue stable et les
Guidelines ESC 2017 sur la double anti-agrégation plaquettaire.

• Prévalence de la maladie coronarienne estimée entre 60 à 100 cas pour 100 000 habitants en
France. Nombre de décès par maladie coronarienne en France estimé à 46 000/an.
• La prévalence de l'angor d'e ort augmente avec l'âge : touche 1% des mmes et 3% des
hommes à 50 ans, mais 10% des mmes et 15% des hommes à 70 ans.
• Mortalité annuelle de l'angor chronique stable: 1 % par an.
• L'existence d'une ischémie myocardique a un impact pronostique important avec risque
augmenté de décès, d'in rctus du myocarde (1 à 2% par an), de SCA ou de sur enue ultérieure
d'angine de poitrine (pour les ischémies asymptomatiques).
• L'angine de poitrine(= angor) est la traduction clinique de l'ischémie myocardique.
• L'ischémie myocardique peut également être silencieuse (asymptomatique) ou se mani ster
uniquement par de l'angor, de la dyspnée ou des troubles du rythme ventriculaire.
• On entend par angor chronique stable une douleur d'angine de poitrine:
Typiquement déclenchée par l'ef rt ou une émotion.
Avec une réversibilité complète des symptômes après arrêt de l'e or ou prise de dérivés nitrés.
Et présentant une périodicité des douleurs de l'ordre du mois.
• En cas de douleur thoracique de novo, prolongée, au repos ou d'aggravation récente, on
parlera de syndrome coronarien aigu.

0
(
w
(
w
C
0
N
<
z
w
>
C
z
0

w
@

84
 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

1. PHYSIOPATHOLOGIE

Ischémie = déséquilibre besoins-apports

Besoins = MV02
Dépend de: Appo ts
- FC Dépend de:
- Inotropisme - Pe usion coronaire
- Tension pariét e T PD/2 e - Saturation du sang en 02 (Hémoglobine, P02)
(p réc arge et post-c arge) - Extraction de 1 02 par le myocarde

MV02 = consommation d'oxygène du myocarde

• ISCHE IE= f q . ê
A ' , ' à ' è
MV 2 ; déb t card aqu x xtract d' au v au du my card .
A .

A. FACTEURS AUGMENTANT LES BESOINS (LA MVO2)

• A f q q .
• A .
• A L .

T Px d/2e (loi de LAPLACE)

(d = diamè re de la cavité donc assimilable à la précharge. P post-charge. e = épaisseur pariétale).

• A ' , ' q v î
' è .L q v ' j q
q h , h ' f q q
q = v ' j q FC .
• S' l x t u adéquat tr l a rt tl b ,u chém va a araîtr .

B. LES APPORTS
1-La c rculat c r ar
a-Rappel anatomi ue : une description anatomi ue est reprise f chapitre

b-Facteurs diminuant la perfusion coronaire

++ , ' h è v .
q h ,h v ... .
q q , h
h .
A v q , CM .

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 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

c-L' autorégulation métaboli,ue

En cas d'augmentation des besoins myocardiques en oxygène, il existe un système
d'autorégulation qui diminue les résistances coronaires, vorisant donc la per sion
coronaire. Cet e régulation est médiée par de nombreux agents métaboliques qui varient
durant l'ischémie : oxygène, ions H+, CO 2, adénosine...

2-Extraction d'oxygène
• Ce cteur est quasi invariable. En e et, même au repos, l'extraction d'oxygène est déjà
maximale avec une di rence ar ério-veineuse coronaire très grande (le sang du sinus coronaire
est le sang le plus désaturé de l'organisme).
• L'anémie, l'hypoxie, l'intoxication au CO d minuent la quantité d'oxygène disponible et
peuvent donc voriser la sur enue d'une ischémie myocardique.

C. SITUATIONS PATHOLOGIQUES
• L'ischémie myocardique est la conséquence
d'une altération de la réser e coronaire (- A n g o r sta b _
_ _ _ le _ )
pouvant être secondaire à une sténose d'une
ar ère épicardique (athérome) et/ou à une
altération de la microcirculation. l a
P aque
• b r c v b (é )
A l'ef rt, chez le sujet présentant des ar ères
coronaires saines, le lit vasculaire coronarien a
la capacité de réduire ses résistances et
d'augmenter a nsi 5 à 6 is le débit sangu n
coronarien habituel, ce qui va compenser
l'augmentation des besoins (tachycardie,
augmentation de l'inotropisme ... ). Ch , fi J
• Par contre, s'il existe une sténose coronaire,
l'athérome va certes réduire la sur ce
intraluminale des ar ères coronaires, mais il va
sur out altérer la capacité du tonus vasculaire
coronarien à diminuer ses résistances et donc
la capacité des artères à se dilater à l'e ort. I
se crée alors une ischémie d'e fort.
• Le seuil ischémique dépend de nombreux
facteurs le degré de sténose ++ la sympto iq Ang
circulation collatérale, l'existence d'une d'

HVG ...

. On considère une sténose comme significative lorsqu'elle atteint

70% pour les principaux troncs épicardiques (IVA, diagonales, circonflexe, marginales,
0 coronaire droite).
(
w
0 50% pour le tronc commun.
(

w
0
. Néanmoins, certaines sténoses à 80% peuvent n'entraîner aucune ischémie (collatéralité, etc.),
0 tandis que des sténoses à 60% peuvent être responsables d'une authentique ischémie, d'où la
z
0
nécessité d'obtenir une preuve d'ischémie (clinique et/ou par un test d'ischémie) avant de
w
réaliser une coronarographie et une éventuelle angioplastie.
z
0

w
@

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 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

D. CONSEQUENCES MYOCARDIQUES DE L'ISCHEMIE

• La cascade ischémique entraîne, par ordre chronologique :
1. Passage du myocarde en métabolisme anaérobie
2. Troubles de la relaxation du myocarde (dys nction diastolique)
3. Dys nction systolique avec diminution de la contractilité myocardique ypokinésie, puis
akinésie de la région ischémique du VG)
4. Modi cations ECG (segment ST et onde T) avec risque de troubles du rythme (mort subite
par tachycardie ou brillation ventriculaire)
5. Douleur angineuse, mais l'ischémie myocardique peut être silencieuse (= asymptomatique),
notamment chez les patients diabétiques sévères
• 2 situations particulières:
Hibernation myocardique: il s'agit d'une at einte de la nction contractile intéressant
des territo res présentant une ischémie chronique. On assiste à une récupération de la
nction contractile en cas de revascularisation (angioplastie ou pontage).
Sidération myocardique: il s'agit d'une at einte de la nction con actile intéressant des
territoires présentant une ischémie aiguë avec un retour rapide à une vascularisation
normale (angor spastique, in rctus rapidement revascularisé). Le myocarde sidéré (étant
donc revascularisé avec dys nction con actile persistante) ne re ouve une contractilité
normale qu'après quelques jours.

Il. ETIOLOGIES
On peut les classer en 2 grandes catégories selon le mécanisme :
A. REDUCTION DU CALIBRE DES ARTERES CORONAIRES
• Athérome (c chapitre Athérome) : c'est l'étiologie principale. Elle représente la quasi-totalité
des angines de poitrine rencontrées en pratique.
• Spasme coronaire d'effort: survenant sur artères saines ou sur sténose athéromateuse
• Coronarite ostiale de la syphilis: c'est une mani station classique, mais devenue
exceptionnelle, de la syphilis tertiaire, elle s'associe souvent à une insu sance aortique et
touche le tronc commun de la coronaire gauche et l'ostium de la coronaire droite.
• Anomalies congénitales des coronaires.
• Artérites non athéromateuses (cf. In rctus).
• Chimiothérapies : 5FU touchant surtout les petits va sseaux corona res et possiblement
responsables de spasme coronaire.
• Radiothérapie thoracique (cancer du sein, maladie de Hodgkin), les sténoses corona res
pouvant apparaître plusieurs années après l'irradiation.

B. ANGOR FONCTIONNEL
• Tachycardies: quelle que soit la cause de la tachycardie, du it de l'augmentation du travail
cardiaque et de la diminution de la per sion coronaire (raccourcissement de la diastole) :
troubles du rythme, hyper hyroïdie, èvre, anémie (associés à une diminution du transpor d'O2) ...
• Grandes bradycardies responsables d'angor par diminution du débit cardiaque.
• Insu sance aortique.
• CMH et rétrécissement aortique (50% des patients avec RAc serré et angor ont des sténoses
coronaires associées).
• Etat de choc : par diminution du débit cardiaque.
• H oxémies anémies.
• Crise aiguë hypertensive.
• Devant un angor nctionnel, on devra toujours rechercher une sténose coronaire associée.

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 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

Ill. DIAGNOSTIC
A. SIGNES FONCTIONNELS DE L'ANGOR D'EFFORT
1-La douleur
• La douleur typique ne pose aucun problème de diagnostic di érentiel.
• C'est le signe MAJEUR définissant l'angor stable.
• Douleur survenant à 'effort (surtout la marche [surtout en côte, par temps oid et avec du vent],
mais aussi la d f cation, les rapports sexuels ... ) ; le d but est g n ralement brutal et la douleur
doit céder en quelques minutes < 10 minutes) après arrêt de l'e ort pour pouvoir parler
d'angor stable.
• A noter que la p riode postprandiale est un quivalent d'e rt.
• Douleur constrictive, avec sensation« de poitrine serr e dans un tau», angoissante, d'intensit
variable : de la simple gêne thoracique à la douleur insoutenable, syncopale.
• Siège rétrosternal, médio-thorac ue (80% des cas) en barre d'un pectoral à l'autre (le patient
montre sa poi ine du plat de la main) par ois ver icale, plus rarement pr cordiale (moins de 10%).
• rradiant classiquement dans les 2 paules (50%), les avant-bras, les poignets et le maxillaire
inf rieur; pouvant irradier dans le dos (17%), plus rarement, les irradiations sont unilat rales
(bras gauche 20%, bras droit 3%).
• CEDANT A LA PRISE DE TRINITRINE SUBLINGUALE en QUELQUES SECONDES
(MAXIMUM 1 MINUTE).
• Périodicité des douleurs d'e ort de l'ordre du mois.

Les m canismes de la d minution de la douleur angineuse après TNT sont :

La baisse brutale de la pr charge, diminuant ainsi la tension pari tale et donc la MV 2 .
La vasodilatation des artères coronaires (tout en sachant que les artères corona res
ath romateuses st nos es sont moins sensibles à la TNT).

Classification et sévérité de l'angor chronique stable

CCS (Canadian Cardiovascular Society)
Classe I
Pas d'angor pour activit physique normale (marche, mont e d'escaliers); angor pour un e r prolong .
Classe II
Angor pour activit physique normale (marche rapide ou de + de 2 blocks, mont e rapide des escaliers,
mont e d'un tage).
Classe III
Limitation marqu e de la vie quotidienne.
Classe IV:
Angor au moindre e rt; angor de repos.

2-Signes atypiques
• DT d'orig ne isch mique, souvent+ atypique chez la mme, les personnes âg es et les diab tiques.
• Douleur a pique :
Par son siège : de siège pigastrique (7%), limit e aux irradiations sans douleur thoracique
0
( (mâchoire, poignets ... ), sous le sein G.
w
(
Par ses circonstances de sur enue : angor de primo-d cubitus, postprandial.
w
C
• Blockpnée d effort = impossibilit de vider l'air lors de l'expiration.
0
N • Palpitations en rapport avec des troubles du rythme.
<
z
w • Dyspnée d effort.
>
C
z
0
DANS TOUS LES CAS, LA SURVENUE DE SYMPTOMES DISPARAISSANT A L ARRET DE
w
@ L EFFORT A UNE GRANDE VALEUR DIAGNOS IQUE.

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 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

ISCHEMIE MYOCARDIQUE SILENCIEUSE(= ASYMPTOMATIQUE)

• L'ischémie myocardique d'ef rt ou de repos peut être par aitement silencieuse (indolore).
• Chez le patient diabétique, du it de la neuropathie associée, l'ischémie silencieuse est
fréquente (20 à 35% des patients diabétiques), tout comme les IDM (silencieux dans près de
60% des cas chez les diabétiques).
• Indications du dépistage de l'ischémie myocardique silencieuse (IMS) chez le diabétique
(recommandations SFC 2004) :
Patient, âgé de plus de 45 ans, présentant un DID (type 1) évoluant depuis plus de 15 ans
ET présentant au moins 2 FdR CV.
DID (type 1) ET âge> 45 ans et désir de reprendre une activité sportive.
DNID (type 2) évoluant depuis plus de 10 ans ou âgé de plus de 60 ans ET présentant au
moins 2 FdR CV.
Quels que soient l'âge, l'ancienneté et le type du diabète
Existence d'une atteinte vasculaire extracardiaque (AOMI ou athérome carotidien) ou
protéinurie isolée.
Existence d'une microalbuminurie (30-300 mg/jour) associée à 2 FdR CV.
• Dépistage de cette ischémique myocardique silencieuse par
ECG d'e ort ou par un test d'ischémie avec imagerie fonctionnelle, le plus souvent en
France.
Score calcique coronarien, proposé récemment en 2012 par les Guidelines américaines
réaliser chez les patients DNID ( pe 2) à très haut risque. Si score < 100 nouveau
dépistage à 2 ans. Si score> 400 test d'ischémie avec imagerie nctionnelle.

B. EXAMEN CLINIQUE
• Il est en général normal.
• On doit cependant s'attacher à
Faire le bilan des cteurs de risque cardiovasculaire +++.
Rechercher une valvulopathie, notamment un rétrécissement aor ique +++.
Eliminer une cause aggravante, notamment une anémie ++++, une HT A, une tachycardie,
une hyperthyroïdie.
Rechercher des signes d'insuf sance cardiaque (IVG) de mauvais pronostic.
Rechercher les autres localisations de l'athérome auscultation et palpation des vaisseaux
(carotides, aor e abdominale, émorales, pouls périphériques).
Rechercher des signes en veur d'un autre diagnostic (diagnostic di rentiel) ottement
péricardique, syndrome de condensation pulmonaire.

C. ELECTROCARDIOGRAMME
• L'ECG de repos, réalisé en dehors des douleurs, peut être normal ++, mais peut aussi montrer
des signes en veur d'une cardiopathie ischémique sous- acente séquelles d'IDM, troubles de
la repolarisation.
• L'ECG PER-CRITIQUE est exceptionnellement normal et met en général en évidence des
modifications du segment ST et de l'onde T qui sont localisatrices du territoire de
l'ischémie :
Sous-décalage de ST (lésion sous-endocardique).
Négativation de l'onde T (ischémie sous-épicardique) ou grande onde T ample, pointue
et symétrique (ischémie sous-endocardique).

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 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

• Plus rarement :
Sus-décalage de ST (lésion sous-épicardique) comme dans l'angor de PRINZMETAL,
posant le diagnostic di rentiel avec un SCA avec sus-décalage permanent du ST
intérêt+++ du test à la trinitrine qui peut permettre le retour du ST à la ligne isoélectrique
en cas d'angor de PRINZMETAL, mais pas en cas d'occlusion coronarienne (IDM).
Pseudo-normalisation des ondes T, c'est-à-dire repositivation chez un patient ayant de base
des ondes T négatives.

Sus-décalage
Onde Tample Sous-décalage du segment ST
et positive Onde Tnégative du segment ST
(ischémie (courant de lésion
(ischémie sous-endocardique) (courant de lésion sous-épicardique)
sous-endocardique) sous-endocardique)
Angor de Prinzmetal

• Les termes ECG de « sous-endocardique», « sous-épicardique», « d'ischémie» ou de « courant de lésion» correspondent

à une description ELECTRIQUE ancienne qui n'est pas forcément corrélée à la réalité anatomique
• L'angor peut être associé à toutes ces modi cations électriques
• Le lus é uent est le sous-décala e du ST ui, normalement, ré resse à l'arrêt de l'e ort et/ou a rès trinitrine
UN ECG PER-CRITIQUE NORMAL ELIMINE QUASIMENT
LE DIAGNOSTIC D'ANGINE DE POITRINE

D. ELECTROCARDIOGRAMME D'EFFORT
1-Principe
• Il consiste à enregistrer l'électrocardiogramme pendant un ef rt pour reproduire les conditions
de l'ischémie.
• L'ef rt se it sur bicyclette ergométri.ue ou sur tapis roulant (protocole de BRUCE) en
augmentant la puissance de l'e ort par paliers.
• L'électrocardiogramme, la équence cardiaque et la pression artérielle sont monitorés.
• L'épreuve d'e ort doit être réalisée par 2 inter enants dont au moins un médecin. Tout le
matériel de réanimation doit être dans la salle (dé brillateur, matériel de ventilation, chariot
d'urgence, oxygène, aspiration).

2-Résultats
• Une épreuve d'e ort est NEGATIVE:
S'il n' pp r ît ucun signe clinique (douleur thor cique) ni ucune modi c tion électrique.
ET que le sujet a atteint au oins 85% de sa FREQUENCE MAXIMALE
THEORIQUE FMT = 220 l'âge .
Il ut toujours préciser à quelle puissance (en Wat s) et à quelle équence cardiaque (en%
de la FMT) l'épreuve a été arrêtée et pourquoi (positivité, épuisement, troubles du rythme
0
(
w ventriculaire, hypertension artérielle sévère à l'e or ).
0
( . Une épreuve est POSITIVE si:
w
0
Il apparaît des odifications électriques assoc ees ou non une douleur thoracique
0
évocatrice ou à un symptôme (ressemblant à la symptomatologie décrite par le patient).
z
0
w

z
0

w
@

90
 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

SOUS-DECALAGE du point J et
DU SEGMENT ST++++
x Descendant ou horizontal.
x D'au moins 1 mm d'amplitude.
x Pendant 0,08 seconde.
x Le sous-décalage est mesuré
0,08 s après le po nt J(= jonction),
point qui correspond au dernier
point du QRS.
Possible variation de l'a e ou
apparition d'un BBG à l'ef rt
= signe d'ischémie.

• Ce sous-décalage du ST est le plus souvent visible en V5-V6.

• Au cours de l'ECG d'e or le sous-décala e du ST n'a as de valeur localisatrice
contrairement à la survenue d'un sus-décala
• Les autres signes électriques sont plus rares (sus-décalage de ST) ou de moindre valeur
(modi cation de l'onde T), augmentation de l'amplitude des ondes R.
• En cas d'anomalies prée istantes de la repolarisation, une diminution d'au moins 2 mm du
segment ST à l'ef rt est également un critère ECG positi .
• Une épreuve est NON INTERPRETABLE si:
Il n'e iste aucun signe clinique ni électrique, mais que le patient n'a pas atteint 85% de sa
FMT(e ort non signi cati .
L'épreuve est négative cliniquement et l'ECG de base est modi é (BBG, Wol -Parkinson­
White, pacemaker), ce qui rend di cile l'interprétation des modi cations électriques.
• Sensibilité et spéci cité moyennes :
E istence de u négati s.
E istence de u positi s d'autant plus équente que la probabilité clinique est ible
(DT atypique de la mme avant 50 ans).
Nécessité de toujours interpréter les résultats en nction de la probabilité clinique pré-test.
Critères de gravité de l'épreuve d'e fort:
E amen positi pour une puissance ible(< 60 Wat s).
Sous-décalage important du segment ST(> 3 mm).
Sous-décalage di us.
Signes cliniques et électriques prolongés(> 6 minutes après l'arrêt de l'e ort).
Faible augmentation de la PA et de la FC à l'e ort(= signe de dys nction VG systolique).
Signes d'hypere citabilité ventriculaire(ESV menaçantes).
Sus-décalage du segment ST (spasme ou lésions coronaires sévères).

3-Indications
• A visée diagnostique. En raison de sa faisabilité et de son coût, c'est le test de choix pour
induire une ischémie chez un patient présentant un angor chronique stable.
• A visée pronostique (sévérité des lésions) selon la puissance at einte au moment de la positivité
de l'épreuve.
• Pour juger de l'ef cacité d'un traitement anti-angineu (négativation de l'épreuve sous traitement).
• Pour évaluer l'ischémie résiduelle à distance(minimum 10 jours) d'un in rctus du myocarde.
• Pour évaluation du pro l tensionnel à l'e ort.
• L'épreuve d'e or a également des indications dans les troubles du rythme et de la conduction
(c . question Palpitations) et dans les valvulopathies asymptomatiques.
• A noter que l'ECG d'ef rt a une spéci cité et une sensibilité moindres chez la mme.

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 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

4-Contre-indications
• De bon sens: sujet très âgé, invalide, AOMI sévère, problème orthopédique.
• Rétrécissement aortique serré symptomatique, CMH.
• SCA, in rctus du myocarde datant de moins de 5 jours.
• Insuf sance cardiaque congestive sévère.
• Troubles du rythme ventriculaire graves (ESV polymorphes).
• EP, TVP en évolution.
• Thrombus intra-VG dans les suites d'un IDM, surtout s'il est mobile.
• Fibrillation auriculaire rapide.
• HTA supérieure à 220/120 mmHg.
• Trouble de conduction de haut degré non appareillé.

A RETENIR
• L'ECG d'ef rt est encore le test d'ischémie le plus utilisé pour con rmer la nature angineuse
des symptômes et pour prouver l'existence d'une ischémie d'e ort.
• Ses principaux avantages sont sa grande disponibilité et son ible coût.
• Néanmoins, sa per ormance pour la détection de la maladie coronarienne est moyenne,
comparée à celle des autres tests d'ischémie avec imagerie nctionnelle.

E. TESTS D'ISCHEMIE AVEC IMAGERIE FONCTIONNELLE

• Ces tests d'ischémie (ou de« stress») ont pour but :
De provoquer une ischémie, soit par un ef rt (le plus souvent), soit par un stress
pharmacologique (dobutamine, dipyridamole ou adénosine) si l'e ort n'est pas réalisable.
De dépister cette ischémie grâce à une méthode d'imagerie: scintigraphie myocardique,
échographie cardiaque, IRM.
Ce sont donc des tests nctionnels qui sont plus sensibles et plus spéci ques que l'ECG d'efort.
• Ils permettent de localiser l'ischémie et de guider ainsi une éventuelle revascularisation.

1-Scintigraphie myocardique au thallium ou au MIBI

• Scinti ra hie m ocardi ue d'e ort: cet examen consiste à pratiquer une épreuve d'e ort
(c . supra) et à injecter en IV au pic de l'e ort du THALLIUM 201 (analogue du potassium) ou
du technétium MIBI (traceur mitochondrial).
• L'isotope va se xer sur les zones normalement per sées, mais ne se xe pas (ou moins bien)
sur les zones ischémiques (mal per sées).

ère e
• Une 1 série d'images est enregistrée juste après le pic de l'ef rt, puis une 2 nd série au repos
1 à 3 heures plus tard. Certaines équipes nt d'abord des images de repos puis des images au
pic (méthode plus rapide).
• Interprétation de la xation de l'isotope:
Fixation à l'e ort et au repos: paroi normale, pas d'ischémie ni de nécrose.
0
( Absence de xation à l'e or , mais avec xation au repos: paroi ischémique.
w
(
Absence de xation à l'e or et au repos: paroi nécrosée = séquelle d'in rctus du myocarde.
w
C La scintigraphie myocardique a une valeur localisatrice de l'ischémie (contrairement à
0
N l'épreuve d'ef rt).
<
z
w
> •
C
z
Il ut noter 2 causes de ux positi s :
0
Faux aspect d'ischémie antérieure correspondant à une at énuation mammaire.
w Faux aspect d'ischémie in érieure correspondant à une atténuation diaphragmatique.
@

92
 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

• En cas d'effort sous-maximal, on peut coupler l'effort au dipyridamole (cf. infra): on parle
alors de test mixte.
• En cas d'impossibilité de réaliser un e ort (AOMI sévère par exemple), on peut réaliser:
Une scintigraphie myocardique après injection de dipyridamole (Persantine®) :
x Le dipyridamole provoque une vasodilatation qui est plus importante sur les
artères saines que sur les artères coronariennes sténosées (diminution de la
vasomotricité induite par l'athérome).
x Les territoires moins bien per usés seront donc ceu qui sont vascularisés par une
artère sténosée. I n'y a pas de provocation réelle d'ischémie (pas d'ef ort), sau en
cas de lésions tri-tronculaires sévères ou de sténose du tronc commun (phénomène
de « vol coronaire»).
x L'injection de Persantine® est CI en cas d'asthme ou de BPCO ou de BAV de haut
degré et est antagonisée ar la théo h lline.
En cas d'as me : la Persant ne® peut ê e remplacée par du régadénoson (Rapiscan® qui est un
vasodilatateur coronarien sélecti
Une scintigra hie m ocardi ue sous dobutamine, la dobutamine ayant un e et tachycardisant
(chronotrope positi et inotrope positif, mimant un e rt pour démasquer une ischémie.

t, r1 . x - Î\ : : «' )

EF CRT

·, li •. I l. \ -

lm7 , 92 kgs oc u i n hr n q e d 'IV

F 1 : S t ap y a p a F :E a t à ff t : yp f xat ( b -v t)
T - ta b à t a . La f xat ta t p a t t a té - pt -ap a
t è b pa y a E ba a p : f xat a (ja - a é) a
ê t t té a t é y a
ét ( év b té p èt )

2-Echo raphie de stress (ef ort ou dobutamine)

• Le principe consiste à comparer la cinétique segmentaire du ventricule gauche au repos et à
l'e ort (ou équivalent d'e ort comme la per sion de dobutamine).
• Les parois non ischémiques restent normo-contractiles au pic du stress, tandis que les parois
ischémiques, normo-contractiles au repos, deviennent hypokinétiques ou akinétiques au pic.
• Même valeur prédictive que la scintigraphie et de réalisation plus simple et moins coûteuse.
• Plus sensible et plus spéci que que l'ECG d'e ort et a l'avantage de pouvoir localiser l'ischémie.

93
 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

3-IRM de stress
• Permet de dépister une ischémie myocardique après injection de dobutamine (apparition d'un
trouble de la cinétique segmentaire dans le territoire ischémique) ou après injection d'adénosine
(même e et que le dipyridamole avec dé ut de perf sion dans le territoire ischémique).
• Seule méthode permettant de retrouver des signes d'in rctus sous-endocardiques passés
cliniquement inaperçus (ceux-ci n'étant pas visibles en scintigraphie ou échographie de stress).

4-Tomographie par émission de positons

• Encore très peu utilisée en France pour la recherche d'ischémie myocardique.
• Possibilité d'un couplage avec un coroscanner : imagerie hybride renseignant à la f is sur
l'existence ou non d'une sténose (coroscanner) et sur son caractère f nctionnel (PET);
technique promet euse en cours d'évaluation à grande échelle.

F. DETECTION DE LA MALADIE CORONARIENNE

1-Scanner coronaire
• Sans injection, il permet de calculer le score calcique, ref et des calcif cations coronariennes et
puissant cteur de risque CV. Si le score calcique est nul, le patient n'est pas coronarien. Si le
score calcique est> 400 UA, le patient est à haut risque d'événements cardiovasculaires.
• Après injection, le coroscanner détecte des sténoses coronariennes, sans renseignement sur
leur caractère fonctionnel, à la di férence des tests détectant une ischémie myocardique
cités plus haut.
• Le coroscanner présente une très bonne valeur prédictive négative et est donc un excellent
examen pour exclure une maladie coronarienne. En revanche, seule la moitié des sténoses jugées
sévères par le coroscanner est responsable d'une authentique ischémie.
• En conséquence :
Le coroscanner est intéressant pour exclure une maladie coronarienne chez des
patients avec un angor stable ou instable, mais avec une faible probabilité clinique
(douleur atypique, peu de facteurs de risque cardiovasculaire, patient jeune, etc.).
En revanche, si le coroscanner authentifie des lésions jugées significatives, des tests
fonctionnels devront être réalisés, avant de réaliser une coronarographie, a n
d'objectiver une ischémie myocardique.
En conséquence, indication privilégiée = patient présentant une probabilité non élevée de
maladie coronaire (en raison de sa valeur prédictive négative supérieure aux autres tests
d'ischémie).

w Sténose serrée de tronc

c ommun proximal(> 50%)
w

C
0
N Prothèse ao ique m écanique
<
z
w
>
C 'iÜ)
z ,. f (1
0 Coroscanner chez un patient présentant
J 35 H
:1, l• I _f. J / U· une sténose serrée du tronc commun proximal
w
:r 7 ,.1
@

94
 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

G. AUTRES EXAMENS
• ETT: à réaliser de manière systématique en cas d'angor chronique stable. Elle recherche des
anomalies de la cinétique segmentaire du VG (séquelle de nécrose antérieure), une valvulopathie
associée (RA... ), quanti e la nction VG systolique et diastolique, examine le péricarde et les
cavités droites (diagnostic di rentiel), etc.
• Bilan biologique réaliser devant tout patient présentant un angor stable :
Bilan lipidique complet ; glycémie à jeun ; HbAl c NFS nction rénale: créatininémie
et clairance de la créatinine.
BNP, CRP: intérêt pronostique pas d'intérêt en systématique.
• T recherche d'une cardiomégalie, d'une anomalie des champs pulmonaires (patient meur).
• HOLTER-ECG: non systématique; analyse du segment ST (recherche ischémie silencieuse)
et recherche de troubles du rythme.

H. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE CHEZ UN PATIENT AVEC ANGOR CHRONIQUE

STABLE
• Chez un patient présentant un angor chronique stable, la 1 èr étape est de déterminer la
probabilité «pré-test» de maladie coronarienne. Cette probabilité est estimée le plus
souvent cliniquement par le médecin, en tenant compte des paramètres suivants
Type de la douleur: impor ance de l'interrogatoire+++ pour di rencier:
Douleur angineuse typique avec les 3 critères suivants
. Rétroste ale constrictive
2. A l'ef rt
3. Cédant en moins de 0 minutes au repos ou après trinitrine
Douleur angineuse atypique 2 des 3 critères ci-dessus.
Douleur non angineuse douleur non liée l'e ort et insensible la tr tr e,
douleurs continues ou très prolongées, survenant sans corrélation avec les activités, liées
la respiration, associées des vertiges, des palpitations ou des picotements.
Age.
Sexe.
Facteurs de risque cardiovasculaire, notamment diabète, tabagisme et dyslipidémie
(cholestérol total> 2,5 g/L).
Aspect de la repolarisation sur l'ECG de repos existence d'une onde Q, modi cation du
segment ST et/ou de l'onde T.
• Cette probabilité pré-test peut également être estimée l'aide d'un tableau prenant en compte
ces di rents items (voir table dans Fiche ash).

• Au terme de cette évaluation, la probabilité pré-test de maladie coronarienne peut être

faible(< 15%), intermédiaire (15-85%) ou forte(> 85%).

• En cas de probabilité pré-test faible(< 15%): théoriquement pas d'examen complémentaire.

Néanmoins, on pourra réaliser un coroscanner ou un ECG d'e fort.
• En cas de probabilité intermédiaire (15-85%): on réalisera un ECG d'e fort, ou mieux, un
test d'ischémie avec imagerie fonctionnelle.
• En cas de probabilité forte 85%) on réalisera une coronarographie avec, le plus
souvent, un ECG d'e fort, ou mieux, un test d'ischémie avec imagerie fonctionnelle réalisé
au préalable (à visée pronostique et pour localiser l'ischémie).

95
 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

Le choix du test d'ischémie dépend ensuite des habitudes de chaque service, des moyens à
disposition (IRM, Médecine nucléaire) et des caractéristiques du patient :
• Privilégier l'e ort (physiologique++ ) aux tests de stimulation pharmacologique (dobutamine,
dipyridamole, adénosine).
• En cas d'incapacité d'e ectuer un e ort : coroscanner ou test d'ischémie pharmacologique
(scintigraphie myocardique à la Persantine® ou dobutamine ou échographie-dobutamine ou IRM
de stress).
• En cas d'ECG ininterprétable (BBG, PM, HVG, WPW, digitaliques) coroscanner ou test
d'ischémie avec imagerie nctionnelle en 1 ère intention.
• En c s d' sth e ou de BPCO: Persa ine contre-indiquée; possibilité d utiliser le régadénoson
• En cas de patient déjà revascularisé au préalable (stent, pontages) : test d'ischémie avec
imagerie nctionnelle (localisateur de l'ischémie++ ) en 1 èr intention.
L'ECG d'e ort est encore très largement utilisé en intention+++ , mais tend à être
remplacé progressivement par les autres tests d'ischémie avec imagerie fonctionnelle,
notamment chez les atients à ris ue intermédiaire ou élevé.

1 CORONAROGRAPHIE (voir« Fiche flash» en fin de chapitre)

• Indications de la coronarographie dans l'angor chronique stable :
Coronarographie d'emblée si angor sévère (2 classe III CCS et/ou probabilité pré-test élevée
> 90%), d'autant plus si résistant au traitement.
Test d'e ort positif avec critères de gravité.
Test d'ischémie avec imagerie nctionnelle positif pour la recherche d'ischémie, sur out si
ischémie > 10% myocarde.
Patient coronarien connu traité (médicalement ou ayant déjà été revascularisé par ATL ou
PAC) avec récurrence ou persistance de symptômes.
Dys nction VG < 40%.
Troubles du rythme ventriculaire.
En cas de doute persistant, notamment après un test d'ischémie non concluant (e or sous­
maximal), il est légitime de réaliser une coronarographie à but diagnostique.
Suspicion d'angor spastique (Prinzmetal).

V. T T M T
A OBJEC IFS
• Allonger la survie (réduction des événements cardiovasculaires graves et de la mortalité).
• Améliorer la qualité de vie, c'est-à-dire réduire le handicap nctionnel et augmenter le seuil de
sur enue de l'angor.
• Ralentir la progression, voire ire régresser l'athérosclérose.

B RAI E EN DE LA CRISE
0
(
. Il repose sur l'arrêt de l'e ort et sur la prise de dérivés nitrés par voie SUBLINGUALE, le plus
w
0 simple: NATISPRAY FORT® 0,30 mg.
(

w
0
. Ils agissent en quelques SECONDES ; ils peuvent être pris AV ANT un e ort important à titre
0
préventif.
z
0
. La cause la plus équente d'ine cacité est la prise incorrecte, d'où la nécessité de l'expliquer
w correctement au patient ++ .
z
0
. Leurs seuls e ets secondaires sont des céphalées et un risque d'hypotension si le sujet est
debout au moment de la prise.
w
@ . En cas de persistance de la douleur, consulter de toute urgence+++++++++ (éducation du malade).

96
 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

C. TRITEMENT DE FOND

Le traitement de l'angor chronique stable associe:

• Contrôle des f cteurs de risque cardiovasculaire.
• Style de vie adapté: alimentation, exercice régulier, consommation modérée d'alcool.
• Education du malade +++++++++++.
• Médicaments:
Anti-angineux( -bloquants, +/- anticalciques, +/- nitrés).
Protecteurs vasculaires : asp r ne, statines, +/- IEC ou ARA II, +/- clopidogrel(PLAVIX®).
Nitrés sublinguaux en cas de douleur thoracique.
• Revascularisation par angioplastie percutanée avec mise en place d'un stent +++ ou par
pontage aorto-coronarien en fonction des lésions coronariennes.

1-Correction des facteurs de risque

Elle est essentielle et représente une par impor ante du traitement :
• Arrêt dé nitif de l'intoxication tabagique; substituts nicotiniques et/ou Cs Tabacologie si besoin.
• Correction des hyperlipidémies(régime, statines).
• Traitement de l'hypertension artérielle.
• Correction du surpoids consultation diététicienne si besoin.
• Equilibre du diabète.

2-Style de vie ++++

• Exercice régulier et progressif (marche, vélo, natation).
• Régime méditerranéen; consommation de poisson(riche en oméga 3) au moins hebdomadaire à
conseiller.
• Consommation d d'alcool(= 2 verres de vin/jour chez l'homme, 1 verre de vin/jour chez
la mme).

3-Education du malade++++
• Nature et causes de la maladie.
• Evolution possible.
• Mécanisme d'action et e ets secondaires des médicaments.
• Plani cation des examens de routine ou de dépistage de complications éventuelles.
• Appeler le 15 si douleur thoracique ne cédant pas sous TNT.
• Consulter si modi cation ou aggravation de la symptomatologie.

4-Médicaments
a-Traitements anti-angineux

► -BLOQUANTS:
Diminuent la consommation d'O 2 en diminuant FC, PA(post-charge) et inotropisme.
Entraînent également une redistribution du sang vers les couches sous-endocardiques.
E et anti-arythmique.
Pas de réduction prouvée de la mortalité ou des événements coronariens dans l'angor
chronique stable, mais médicaments avec recommandations de classe I car augmentation de
la sur ie après IDM et SCA ST-.

97
 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

Systématiques surtout si DT à l'ef rt; ATCD IDM; HTA; dys nction VG (P-bloquants
de l'insuf isance cardiaque) T AITEMENT DE FOND DE BASE DE L'ANGOR
D'EFFORT.
Contre-indiqués dans l'angor de PRINZMET AL puisqu'ils voriseraient le spasme.
On utilise de préférence les produits cardiosélectifs, sans activité intrinsèque spéci que, à
demi-vie longue permet ant 1 mono-prise type aténolol TENORMINE® 100 mg : 1 cp/jour.
Ou, si FEVG< 35%: bisoprolol CARDENSIEL® 1,25 mg/ our, doses progressivement croissantes.
Nécessité de contrôler l'e cacité du -bloquant par des critères cliniques de -blocage :
FC de repos< 60/minute et/ou FC d'e ort< 110/minute.

►Ivabradine ROCO ALAN®):

Inhibiteur des canaux If situés au niveau du nœud sinusal e et bradycardisant pur sans
e et inotrope négatif.
AMM en alternative possible aux P-bloquants en cas de CI ou de mauvaise tolérance à
ceux-ci chez le patient coronarien stable.

►ANTICALCIQUES:
Vasodilatation coronaire et systémique ; action anti-spasme sur les coronaires.
Diminution de la consommation d' 2 par diminution de la PA (post-charge) et de
l'inotropisme (en nction de leur action vasculaire et/ou cardiaque).
Ils sont prescrits seuls en cas de contre-indication aux -bloquants, ou sinon en association
avec les autres traitements.
Ils représentent le traitement de choix de l'angor spastique (c Angor de PRINZMETAL).
Exemple : diltiazem TILDIEM®: 1 cp x 3/jour, ou mieux : MONO-TILDIEM® 200 ou
300 mg/jour permet ant des taux plus stables. D'autres sont également utilisables :
vérapamil ISO TINE® (anticalcique bradycardisant); amlodipine AMLOR®
(anticalcique d'action périphérique).

►NITRES:
Vasodilatation coronaire et systémique ; diminution précharge travail cardiaque
consommation d'oxygène.
Sont utilisés en général en association avec les autres traitements.
Dérivés nitrés retard en forme LP: respecter intervalle de 12 heures sans nitrés ; sque
d'accoutumance si utilisés en permanence sur le nycthémère.
Exemple : RISORDAN® 20 mg : 1 cp x 3/jour - , NITRIDERM® ou
®
CORDI ATCH 5 ou 10 mg en patch (à appliquer 12 heures sur 24).

b Traitements protecteurs vasculaires

►AS IRINE:
Systématique; 75-150 mg par jour; A VIE.
E cacité de l'aspirine à ibles doses dans la prévention primaire (diminution morbidité +
0
(
w
mortalité cardiovasculaires de 20-25%) et secondaire (après in rctus) des coronaropathies.
(
w
C
►Clopiogrel ( AVIX®):
0
N Indications :
<
z
w Pas d'indication en 1èr intention dans l'angor chronique stable+++ .
>
C
z Indiqué en cas d'intolérance et/ou résistance à l'aspirine: clopidogrel 1 cp/jour.
0
Systématique après mise en place d'un stent (en association avec aspirine).
w
@

98
 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

Dans l'angor stable: si pose de stent et quelque soit le type de stent (nu ou actif de de ière
génération) nécessité d'une bithérapie antiagrégante plaquettaire asp rine + clopidogrel
systématique pendant 6 mois si risque hémorragique ible, 3 mois si risque hémorragique
élevé.
Avant la mise en place d'un stent: dose de charge de 8 cp (600 mg), puis 1 cp/jour.

► STATINES:
Systématiques ; tout patient coronarien doit béné cier d'une statine.
Diminution du taux d'événements coronariens et de la mor alité de 25 à 35%.
But: LOL-cholestérol< <0,55g/L
0,7 g/L (prévention secondaire).

► IEC ou A A
Si HTA, insu sance rénale chronique, dys nction VG ou diabète.
Par exemple, périndopril COVERSYL ® 5 à 10 mg/jour.
EC en 1 ère intention, ARA si intolérance aux EC.

c-Autres médicaments moins utilisés

► Molsidomine:
Analogue pharmacologique de l'EDRF ), cteur endothélial vasodilatateur. Son e et
pharmacologique est comparable à celui des nitrés, mais il n'existerait pas d'échappement.
Formellement contre-indiqué avec le sildéna l (VIAG A®
Exemple : CORVASAL® 2 mg : 1 cp x 3/jour.

► Les activateurs des canaux potassiques:

L'ouverture des canaux potassiques est responsable d'un e et anticalcique au niveau de tous
les types de canaux calciques. Les activateurs des canaux potassiques ont de plus une action
vasodilatatrice coronaire. ls sont en général associés à un dérivé nitré (nitrite d'amyle). l
s'agit d'un traitement complémentaire des autres traitements anti-angineux.
Nicorandil IKOREL® ou ADAN COR®: I ou 20 mg x 2 par our.

► Anticoagulants:
Au long cours, le traitement par AVK n'est pas indiqué, sauf s'il existe une autre indication
aux AVK: FA, EP ...

► Autres:
Amiodarone (CORDARONE®), qui a un e et - einateur, est surtout utilisé comme anti­
arythmique.

Récapitulatif de l'effet des principaux traitements utilisés dans l'angor

FC après Vasodilatation Redistribution

Inotropisme Pré-charge Post-charge
traitement coronaire épi-endocarde
Bêtabloquants
Dérivés nitrés Î Î
Amlodipine Î Î
Diltiazem ou vérapamil Î
Ivabradine Î Î

99
 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

5-Les techniques de revascularisation

a-L'angioplastie coronaire percutanée(= dilatation= angioplastie transluminale= ATL)
Cette technique consiste à gon er un ballonnet au niveau d'une sténose coronaire pour
dilater cet e dernière, elle se pratique pendant une coronarographie.
Elle est désormais quasiment toujours associée la pose d'une endoprothèse coronaire
ou stent car la mise en place d'un stent (« stenting ») en plus de ATL, diminue
l'incidence de la thrombose post-ATL et des resténoses.
Ce stent est soit nu , soit imprégné par des traitements spéci ques stents actifs =
stents coatés = stents couverts ayant pour but de diminuer la resténose.

►Indications:
Sténose techniquement accessible plus cile si sténose courte, régulière et proximale ET
responsable d'une ischémie clin ue ( angor) et/ou prouvée par un test d'ischémie: on ne
doit pas dilater des images
On peut actuellement proposer une angioplastie aux patients mono- ou pluri-tronculaires,
même s'il existe plusieurs sténoses sur la même artère.
Il est désormais recommandé d'implanter en 1 èr intention des stents actifs de dernière
génération+++ .

Dans l'angor stable :

si pose de stent et quel que soit le type de stent (nu ou actif de dernière génération),
nécessité d'une bithérapie antiagrégante plaquettaire aspirine+ clopidogrel systématique
pendant 6 mois si risque hémorragique faible, 3 mois si risque hémorragique élevé.
Le clopidogrel PLAVIX® s'administre toujours de la même façon:
dose de charge de 8 cp (600 mg), puis traitement par 1 cp/jour.

Dans le cadre des angioplasties programmées de l'angor stable, la pose de stents ne doit être
accompagnée de l'administration d'anti-Gp b/I a en salle de coronarographie REOPRO®
qu'en cas de procédures complexes avec risque important de thrombose intra-stent.
Inconvénients:
Echecs primaires rares .
Dissection coronaire pouvant conduire à la mise en place d'une endoprothèse ou à la
chirurgie en urgence.
Ré-occlusion précoce rare = thrombose intra-stent : apparition d'une DT typique
d'IDM avec sus-décalage du ST coronarographie en urgence pour revascularisation.
Resténoses intra-stent qui existaient surtout avec les stents nus et survenaient au
ème
6 mois ; beaucoup moins équente avec les stents actifs+++ .
Embolies ou hématomes liés à la ponction artérielle fémorale.
Risque d'allergie à l'iode et d'insu sance rénale.
En cas de lésions coronaires très calci ées, on pourra utiliser la technique du rotablator.
Les angioplasties à risque sténose proximale d'une grosse artère, dys nction VG doivent
être réalisées à proximité d'un centre de chirurgie cardiaque pouvant inter enir immédiatement.
0
(
w
(
b-Pontages aorto-coronariens= PAC
w
C Technique chirurgicale réalisée sous circulation extracorporelle ; les pontages réalisent un
0
N court-circuit entre l'aorte et l'aval de la sténose par une veine saphène , une artère radiale
<
z
w
ou par la déviation d'une artère mammaire interne.
>
C
z
0

w
@

100
 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

D. STRTEGIE THERPEUTIQUE

Le traitement de l'angor chronique stable associe :

• Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire.
• Style de vie adapté.
• Education du malade +++++++++++.
• Médicaments :
1 èr intention: aspirine+ statines + -bloquants +/- IEC.
Nitrés sublinguaux en cas de douleur thoracique (toujours prescrits).
Si symptômes non contrôlés: adjoindre dérivés nitrés d'action prolongée (patch) ou
anticalciques pe AMLOR ®.
Si CI ou intolérance aux -bloquants : ivabrad ne PROCORALAN ® ou anticalciques
bradycardisants type ISOPTINE ®.
Association non recommandée: -bloquants anticalcique bradycardisant (vérapamil ;
diltiazem).
• Revascularisation par angioplastie percutanée avec mise en place d'un stent +++ ou par
pontage aorto-coronarien en fonction des lésions coronariennes.
• Réadaptation cardiaque après revascularisation.

1-Le traitement médical est toujours prescrit et optimisé

Moyen mnémotechnique : « C BASIC »

Correction des FdR V

Bêtabloquants
spirine
tatines
EC si HTA, insuf sance rénale chronique, dys nction VG ou diabète
lopidogrel (PLAVIX ®), uniquement si stent dans l'angor chronique stable ou seul à la place de
l'as irine si CI à l'as irine

ORDONNANCE-TYPE DE TRAITEMENT D'UN ANGOR D'EFFORT STABLE

(Ordonnance à 100%)
-Aténolol TENORMINE ®: cp à 00 mg le matin ou CARDENSIEL ® ,25 mg en nction de la FEVG
2-Acide acétylsalicylique (aspirine) KARDEGIC ®: 75 mg our
3-Ator astatine TAHOR® 0 mg our
4-IEC: périndopril COVERSYL ® 5 à 0 mg cp our ou ramipril TRIATEC ® 5 à 0 mg our si HTA,
insuf sance rénale chronique, dys nction VG ou diabète
5-Trinitrine NATISPRAY Fort® 0,30 mg: bou e sous la langue en cas de douleur thoracique; en
position assise; consulter en urgence si la douleur persiste
6-Clopidogrel PLA VIX ® si stent: 75 mg our pendant 6 mois si risque hémorragique ible, 3 mois si
risque hémorragique élevé
7-IPP: pantoprazole INIPOMP® 20 mg cp our si bithérapie clopidogrel-aspirine prescrite
8-Patch de nicotine si besoin

101
 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

2-Indications de revascularisation myocardique

• En France, la coronarographie est réalisée de manière assez large, le plus souvent après un
test d'ischémie positif car une revascularisation myocardique doit être systématiquement
envisagée.
• Cependant, ces indications de revascularisation sont à pondérer par l'état général du malade et
ses antécédents. L'attitude n'est pas la même chez un patient de 50 ans ou chez un patient de
88 ans avec insu sance rénale. Chez le sujet âgé ou avec des tares viscérales, le traitement
médical sera essayé en 1 èr intention. En cas d'échec (récidive d'angor sous traitement), la
coronarographie sera discutée pour juger de l'oppor unité d'une revascularisation.
• Concernant la nécessité d'une revascularisation par stent ou pontages :
Le but de l rev scul ris ti n est de tr iter les lési ns resp ns bles d isché ie y c rdique
d cu entée clinique ent ng r) u le plus s uvent p r un test d isché ie++++ c r l
rev scul ris ti n des territ ires isché iques di inue l r lité +++
Les lésions coronariennes, même significatives, qui ne sont pas responsables d'ischémie
ne doivent pas être dilatées et stentées ++
S'il existe des lésions intermédiaires ou si un test d'ischémie n'a pu être réalisé avant la
coronarographie, le caractère nctionnel(= responsable ou non d'une ischémie) de la lésion
peut être évalué en salle de cathétérisme par la FFR fractional flow reserve ou étude de
la réserve du ux coronaire (injection intra-coronaire d'adénosine). Si la FFR est > 0.8, la
sténose n'est pas hémodynamiquement signi cative et ne devra donc pas être stentée.
La plaque d'athérome peut être aussi étudiée par échographie endo-coronaire pour
caractériser son aspect( breux, calci é, in ammatoire) et quanti er la sténose.
• La revascularisation par angioplastie percutanée avec mise en place d'un stent ou par
pontage aorto-coronarien est justifiée de manière indiscutable :
Si patient symptomatique(angor, dyspnée ... ) classe II ou III CCS avec lésions coronariennes
signi catives.
Si test d'ischémie positif avec sténose signi cative sur une artère correspondant au territoire
ischémique
Une ischémie > 0% de l'ensemble du myocarde, un sous-décalage ST mm et/ou
une ischémie précoce à l'épreuve d'e or sont des signes de gravité qui traduisent une
ischémie étendue et doivent pousser à proposer une revascularisation.
Par exemple, ischémie antérieure étendue en scintigraphie myocardique avec sténose à
80% sur l'IVA proximale indication à une angioplastie stent de l'IVA.
Si sténose du tronc commun> 50% ou sténose signi cative de l'IVA proximale.
Patient mono- ou i-tronculaire avec FEVG altérée.
Persistance de l'angor sous traitement médical.
• Le choix de la revascularisation entre le pontage aorto-coronarien (PAC) et l'angioplastie
percutanée avec mise en place d' ou plusieurs stents(nus ou actifs) n'est pas toujours cile
Le contrôle de l'angor est plus complet et plus durable avec le PAC, et les taux d'IDM et de
décès à 5 ans sont similaires dans les 2 groupes.
Le principal risque du pontage aor o-coronarien est la mortalité péri-opératoire(importance
des comorbidités ).

0 • L'attitude actuelle est de réaliser une revascularisation par A TL + stent (nu ou acti de la
(
w
très large majorité des patients avec des lésions mono- et/ou i-tronculaires, voire tri­
(
w
tronculaires responsables d'ischémie.
C • Les indications chirurgicales (pontages aorto-coronariens sont de plus en plus restreintes :
0
N
< Sténose du tronc commun (distal surtout car les TC proximaux sont dilatables) ou
z
w équivalent(sténoses ostiales/proximales de l'IVA et de la Cx).
>
C
z Patient tri-tronculaire avec dys nction VG, sur out chez le diabétique.
0
Echec de l'angioplastie percutanée.
w
@ Nécessité d'un autre geste remplacement valvulaire.

102
 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

3-Réadaptation cardiaque
• Le plus souvent réalisée en ambulatoire, après revascularisation.
• Permet une prise en charge des FdR CV, une éducation à la maladie et une reprise sous contrôle
de l'activité sportive.

Prél •em n d"u , i saphè

Plh m; tH . P ma r•
droM-Cn&,c lM 1VA
-
.

Slénose r d
l cor ni d te

Principes des pontages ao o-coronariens par veine saphène (schéma de gauche)

ou par utilisation des a ères mammaires internes (schéma de droite)

E. PRONOSTIC

xf ' q b
• Age avancé.
• Sexe masculin.
• Angor de classe 3 ou 4.
• Existence de cteurs de risque cardiovasculaire.
• A l'e ort: seuil ischémique bas, dys nction VG d'e or .
• Altération de la FEVG +++.
• Lésions tri-tronculaires, notamment avec at einte du tronc commun ou de l'IV A proximale.
• Ischémie sévère (> 10%) et étendue.
• Ischémie silencieuse.
• Antécédents d'in rctus du myocarde.
• Signes cliniques d'insuf sance cardiaque.

103
 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

F. SUIVI D'UN PATIENT ATTEINT D'INSUFFISANCE CORONARIENNE CHRONIQUE

1-Fréquence du suivi
• Consultation tous les 3 mois chez le médecin généraliste lorsque les cteurs de risque sont bien
contrôlés.
• Consultation annuelle chez le cardiologue.
• Hospitalisation en Cardiologie en cas d'angor devenant instable.

2-0bjectifs
• Evaluer l'e cacité du traitement anti-angineux (réduction de la équence et de la sévérité des
douleurs angineuses absence de diminution de l'activité physique).
• Evaluer la tolérance au traitement anti-angineux (recherche d'e ets indésirables).
• Evaluer l'observance (traitement pharmacologique).
• Rechercher l'apparition ou l'aggravation de nouveaux cteurs de risque cardiovasculaire.
• Evaluer l'amélioration des connaissances du patient conce ant sa maladie.
• Rechercher le développement d'une éventuelle comorbidité.

3-Examens complémentaires
• ECG de repos 1 is par an.
• ECG d'ef rt 1 is par an si le patient peut réaliser un e ort, dans les mêmes conditions, avec
ou sans traitement et selon le même protocole, a n de pouvoir en comparer les résultats.
• Si ECG d'e ort irréalisable ou non contributi c échocardiographie de stress ou scintigraphie de
per sion, à renouveler après un délai de 3 ans en l'absence d'aggravation de la symptomatologie
ou de modi cation de l'électrocardiogramme de repos.
• Suivi biologique tous les 6 mois ou à chaque modi cation de posologie.
• Surveillance du traitement par IEC : kaliémie et créatininémie.
• Surveillance du traitement par statine : dosage des transaminases réalisé pour la surveillance en
début de traitement et des CPK lors de l'apparition de symptômes musculaires inexpliqués.

0
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C
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104
 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

1.PHYSIOPATHOLOGIE
L'ischémie myocardique est secondaire à une inadéquation entre les besoins et les apports
Déterminants des besoins Déterminants des apports
• Fréquence cardiaque • Pe usion coronaire-dépendante:
• Inotropisme - Du degré de sténose coronarienne (athérome)
• Tension pariétale,dépendant de la précharge, - Du débit cardiaque (choc,hypovolémie... )
de la post-charge et de l'épaisseur myocardique - De la PA diastolique (insu sance aortique,choc)
(T = P x D/2e) ou raccourcissement de la diastole (tachycardie)
- De la pression intraventriculaire (RA,C )
• Autorégulation métabolique
• Quantité d'o ène dis onible (extraction,anémie,PO ... )

Il.ETIOLOGIES
de calibre Fonctionnelle U des apports)
• Athérome +++ • Bradycardie,état de choc
• Spasme • Insu sance aortique
• Coronarite: syphilis,maladie de système (Kawasaki, • C ,RAC
Takayashu,lupus,périartérite noueuse,polyarthrite • Hypoxémie
rhumatoïde) • Anémie
• Radiothérapie • Tachycardie
• Anomalies congénitales des coronaires • Poussées hypertensives

Ill. DIAGNOSTIC CLINIQUE

g v 3 è v rétroste le constrictive, sur enant à l'e ort et cédant en
moins de 10 minutes au repos ou après trinitrine
Examen clinique en général normal
Faire bilan des facteurs de risque cardiovasculaire
Rechercher une valvulopathie, notamment un RAC
Eliminer une anémie,une HTA, une tachycardie,une hyperthyroïdie
Rechercher des signes d'insu sance cardiaque (IVG) de mauvais pronostic
Rechercher les autres localisations de l'athérome (carotides,AOMI,AAA)

Classification et sé érité de l'an or chronique stable

I:
Pas d'angor pour activité physique normale (marche,montée d'escaliers) ; angor pour un e ort prolongé

Angor pour activité physique normale (marche rapide ou de + de 2 blocks, montée rapide des escaliers, montée
d' é ge)
I :
Limitation marquée de la vie quo dienne
IV:
Angor au moindre e or ; angor de repos

IV.ECG
E G , v normal ++, pa ois onde Q de nécrose séquellaire d'IDM, troubles de la
repolarisation
E G PER- ITIQ E x et met en général en évidence des modi cations du
segment ST et de l'onde T qui ont une v du territoire de l'ischémie:
Sous-décalage de ST (lésion sous-endocardique)
Négativation de l'onde T (ischémie sous-épicardique) ou grande onde T ample, point e et symétrique (ischémie
sous-endocardique)

105
 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

V. ECG D'EFFORT
Principes Indications Contre-indications Résultats
• Sur pis r ulant u vél • irm r l iagn stic • S A, IDM < 5 j urs • Critères positifs :
• î pr gr ssiv la ang r • I c ng stiv - liniqu s : DT piqu
charg • > 10 j urs p st-IDM • TDR v ntriculair - : ST> 1 mm
• Sur illanc PA t (r ch rch ischémi ) • A /FA rapi h riz ntal u sc n ant
• Réalisé à pr ximité • cacité trait m nt anti­ • RA s rré m suré 0,08 s c n
ECG d'e o un Réanimati n angin ux sympt matiqu , après l p int J
• Pr l t nsi nn l rt • HTA n n c ntrôlé - ± TDR v n iculair , î ST
• valuati n TDR • T c n ucti n • Arrêt si +, TDR
v ntriculair s à l rt haut gré v ntriculair s s ut nus,
• Valvul pathi s FMT att int , pr l
asympt matiqu s t nsi nn l an rmal, ftigu

VI. TESTS D'ISCHEMIE

Valeur
S ens "b"l"t'e S pec
' "f"c"t'e A vantages 1nconven
' . ent s
pronost·que
rt 50% 90% ++ • Disp nibilité • M ins s nsibl qu l s
. Simplicité t chniqu s mag ri ++
• Prix (77 €) • Néc ssité p uv ir u r un
rt physiqu
• Pas caractèr l calisat ur
l ischémi
Test d ischémie avec ima erie fonctionnelle
ch graphi 85% 85% +++ • Disp nibilité • Dép n l xaminat ur t u
str ss • Prix (170 €) caractèr éch gèn u n n u
( rt u
butamin )
. P rm t l calis r l s pati nt
par is ischémiqu s
. alcul la F V
r s/ rt
Scintigraphi 85% 75% +++ • P rm t l calis r l s ..Irra iati n
my car iqu par is ischémiqu s ût (500 €)
rt . alcul la F V • L ng (néc ssité acquisiti n
r p s/ rt imag s récupérati n ntr
2 t 4 h ur s après l rt)
IRM str ss 85% 85% ++ • P rm t l calis r l s • Disp nibilité
( butamin
u a én sin ) . par is ischémiqu s .. ût (340 €)
alcul la F V ntr -in icati ns u
r p s/ rt ga linium t l IRM
. Visualis l s cicatric s
p tits IDM passés
inap rçus
r scann r 97% 74% + • Rapi à réalis r
. .. Irra iati n
Très b nn val ur ntr -in icati ns s pr uits
pré ictiv négativ c ntrast

a Table permettant d'estimer la « probabilité pré-

Table I C n al pre-t ob ili i s p s
108 test» de maladie coronarienne (faible,
w h l c ym o intermédiaire, élevée) chez un patient décrivant
des douleurs thoraciques angineuses
Typical angi Atyp c l g No - gi Cette t b e n'est b en sûr s à rendre+++++ ,
0
( m s e e vous montre ' m o t n e de 'âge, du sexe
w
0 ge Men W me e e e e
(
et su tout du t e de dou eurs dé r tes. En r t que
w 30-39 5 28 2 10 1 n que quot d enne, es t b es ne sont s en ore
0
ut sées de m n ère our nte r 'ensemb e des
0
4 - 6 37 38 14 25 8 rd o ogues. L u t des méde ns est ment
z rob b té de m d e oron r enne r eur sens
0 0 7 2 34
w n que, b sé b en entendu sur 'âge, e sexe, es
C f teurs du r sque et e t e de dou eur dé r te.
z 28
0
- 9 54
w
@ : 4 65

106
 ITEM 334 1 ANGOR CHRONIQUE STABLE

Déterminer la probabilité« pré-test» de maladie coronarienne en se basant sur le pe de la douleur, l'âge, le sexe,
les cteurs de risque cardiovasculaire (notamment diabète, tabagisme et dyslipidémie avec cholestérol total
> 2,5 g/L) et l'aspect de la repolarisation sur l'ECG de repos: existence d'une onde Q, modi cation du segment ST
et/ou de l'onde T.
En cas de probabilité pré-test faible (< 15%) théoriquement pas d'examen complémentaire. Néanmoins, on
pourra réaliser un coroscanner ou un ECG d'e ort.
En cas de probabilité intermédiaire (15-85%) on réalisera un ECG d'e ort, ou mieux, un test d'ischémie avec
imagerie nctionnelle.
En cas de probabilité f r e 85%) on réalisera une coronarographie avec, le plus souvent, un ECG d'e ort, ou
mieux, un test d'ischémie avec imagerie nctionnelle au préalable (à visée pronostique et pour localiser l'ischémie).

VII. TRAIT M NT
1- esures générales
• TRAITE NT DE LA CRISE = arrêt de l'e ort + NATISPRAY FORT ® 0,30 mg par voie SUBLINGU E.
Contrôle des cteurs de risque cardiovasculaire ++++.
S le de vie ++++: exercice régulier et progressif (marche, vélo, natation) ; régime méditerranéen.
Education du malade ++++.
2- raitement médicamenteux
ORDONNANCE-TYPE DE TRAITEMENT D'UN ANGOR D'EFFORT STABLE (ordonnance à 100%)
« C BASIC»
® ®
1- N M 1 p 1 m m D N 1 m V
®
- p K D 7 m /j
- v H R® 1 m 1/
4- p R Y ® 1 m 1 p/ mp R ®
1 m / H
V
®
- N R Y m 1 p
p
6- p VX 7 m /j p 6m m m
m
7- p p z N M ® m 1 p/j p p - p p
8-
3- evascularisation myocardique
Angioplastie Pontage aorto-coronarien ou .
. . . . Pont age aort o-corona en
translum ale + stent ang1oplast1e translum ale + stent
• Lésions mono ou bi • Lésions tri tronculaires sans • Lésions bi ou tri tronculaires avec dys nction G,
tronculaires dys nction G surtout si patient diabétique
• oire tri tronculaires • Sténose du tronc commun
accessibles • Echec ATL
• Lésions complexes
• Nécessité d'un autre geste: remplacement valvulaire

4- éadaptation cardiaque++

Coronarographie retrouvant une sténose serrée

du tronc commun distal : indication une chirurgie
de pontages aorto-coronariens

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