Principe du bistouri électrique

Le bistouri électrique (BE) est composé d’un générateur qui délivre un courant électrique alternatif à
haute fréquence et détecte automatiquement la résistance des tissus. Le courant produit est isolé de
la terre dans un circuit fermé.

Il est possible de choisir entre deux types de courants : monopolaire et bipolaire. Pour le premier, le
courant circule entre deux électrodes, une active et l’autre neutre (plaque de retour de courant ) . Il
se répartit par tranches de façon équitable sur le trajet entre ces deux électrodes. Il passe de
préférence là où la résistance est la plus faible. C’est donc à cet endroit que la densité du courant est
la plus élevée avec des risques de brûlures. D’où l’intérêt de questionner le patient à la recherche
de dispositifs médicaux implantables ou d’objets métalliques extérieurs lors de la première partie
de la Check-list avant de pénétrer dans la salle de bloc.

L’électrode active délivre un courant électrique d’au moins 200 Khz qui est transformé en énergie
thermique en fonction des caractéristiques et de la densité des tissus. La puissance (watt) est
modulable en fonction du type de chirurgie et des nécessités du chirurgien depuis le générateur. Le
courant traverse le corps, est récupéré par une électrode neutre double ou simple zone, plus
couramment appelée plaque de bistouri, positionnée sur le patient. Un système d’alarme permet
d’avertir notamment d’une mauvaise application de l’électrode neutre sur la peau du patient par un
signal sonore et une lumière rouge sur le générateur. Ce dernier permet l’utilisation d’instruments
monopolaires et bipolaires.

L'électrochirurgie, technique quasi centenaire, permet la section ou la coagulation

des tissus par application d'un courant électrique alternatif de haute fréquence.
L'énergie électrique peut circuler sur un mode monopolaire ou bipolaire. Dans le
premier cas, le courant circule dans l'organisme entre l'électrode active et la plaque
de retour de courant. Dans le second, le courant circule entre deux électrodes
actives, très proches l'une de l'autre, et ne diffuse donc pas dans l'organisme. La
quantité d'énergie délivrée est proportionnelle à la puissance du courant électrique et
à la durée d'application de celui-ci, suivant la loi de Joule (quantité d'électricité [Q] ;
résistance [R] ; intensité [I] temps [t] ; Q=RI2t). L'effet tissulaire dépend de la densité
de courant, c'est-à-dire la quantité d'énergie divisée par la surface d'application. Le
courant entraîne un échauffement des tissus sur le trajet du flux d'électrons par
agitation des particules, qui aboutit soit à la coagulation des protéines, si la
température atteint environ 60°C, soit à la vaporisation explosive de l'eau
intracellulaire, si la température atteint brutalement 100°C, entraînant une section
des tissus. C'est la forme de l'onde électrique qui détermine l'effet tissulaire. La
distribution électrique est contrôlée par le générateur pour assurer des paramètres
plus ou moins constants malgré les variations d'impédance des tissus.
L'électrochirurgie est utilisée en chirurgie incisionnelle, en chirurgie endoscopique,
notamment transurétrale et cœlioscopique, avec des matériels spécifiques et des
programmes électriques dédiés. Malgré des perfectionnements constants, des
accidents peuvent survenir, par diffusion incontrôlée du courant électrique ou de la
chaleur engendrée.
La technique monopolaire

La technique monopolaire offre la possibilité au chirurgien d’utiliser différents modes en fonction de

ses besoins. Elle oblige l’utilisation d’un instrument particulier appelé bistouri électrique avec une
électrode active généralement à type de lame en acier inoxydable.
Tout d’abord le mode section, identifié généralement par la couleur jaune et l’inscription « CUT »,
permet la coupe franche des tissus. L’électrotomie est possible grâce à la densité de courant délivrée
produisant de la chaleur, supérieure à 100°, transmise par l’électrode active entraînant l’évaporation
intracellulaire de l’eau et l’explosion rapide de la cellule (vaporisation). Trois modes de coupes
peuvent être proposés en fonction de la puissance recherchée et du type d’intervention : faible
(LOW), pur (PURE) et combiné (BLEND).

Est également prévu sur l’appareil le mode coagulation avec ou sans contact. La coagulation des
protéines est possible à une température de 60°conduisant à un échauffement lent des tissus. Elle
comprend 3 modes : dessiccation, fulguration et spray. Ces deux derniers ayant la caractéristique de
produire des arcs électriques.

Le mode dessiccation entraîne le dessèchement cellulaire au contact direct de l’électrode active. Les
modes fulguration et spray permettent une coagulation large au moyen d’un arc électrique large.

Dans le mode monopolaire, le chirurgien peut contrôler six paramètres, développés ci-
dessous.[1]
Puissance
C'est un facteur important de la sécurité du patient. On ne peut proposer une puissance fixe,
tant celle-ci est liée à la taille de l'électrode: plus celle-ci est fine, moins la puissance devra
être élevée pour obtenir l'effet voulu. Cependant, nonobstant l'effet électrode et l'effet tissu
(plus le tissu est conducteur moins la puissance doit être élevée), il faut garder à l'esprit que si
au cours d'une intervention, la coagulation ou la section diminuent sans qu'aucune
modification n'aient été portée aux réglages du générateur, plutôt qu'augmenter la puissance, il
faut rechercher un défaut apparu sur le circuit électrique (surtout au niveau de la plaque de
retour). En pratique, on travaille en électro-cceliochirurgie avec des puissances de l'ordre de
35 à 45 W.
Nature de l'onde électrique
Pour obtenir une section ou une coagulation, le générateur délivre des ondes électriques
différentes dans leur rythme et dans leur voltage. Plus le voltage est élevé, plus le risque d'arc
électrique est grand, donc plus le danger est élevé pour les patients. Si on compare les
différents voltages, on s'aperçoit que la section monopolaire est de bas voltage de l'ordre de
2000 à 3 000 V, alors que la coagulation monopolaire utilise des voltages de l'ordre de 3000 à
9 000 V. Il est clair que si le mode coagulation est utilisé en monopolaire, il faut utiliser la
coagulation de plus faible voltage possible, soit la dessiccation encore appelée «coagulation
basse tension ». En pratique, on évite tout simplement de travailler en mode coagulation
monopolaire.
Forme de l'électrode
L'effet tissulaire est différent suivant qu'on utilise une pointe monopolaire ou une spatule. Plus
l'électrode est fine, plus la densité de puissance est grande. Certaines formes d'ondes
électriques permettent de « jouer» avec la forme de l'électrode. C'est le cas des courants
mixtes. Avec ces courants, plus l'électrode est fine, plus la section est forte, plus l'électrode est
large, plus la composante coagulation est favorisée. Certaines électrodes deviennent alors
intéressantes. Une pointe fine sera utilisée pour délivrer un courant de section précis et
puissant par exemple nécessaire à la réalisation d'une salpingotomie lors du traitement
cceliochirurgical d'une grossesse extra-utérine. La spatule permet, quant à elle, d'appliquer le
courant sur une plus grande surface en même temps, permettant d'obtenir un effet coagulant.
Arc électrique
On peut le comparer aux décharges électriques arborescentes émanant de la foudre lors d'un
orage. Le pneumopéritoine étant un milieu aérien fermé et humide, le courant électrique peut
s'y propager sous la forme d'arc électrique, notamment pour des voltages élevés.
Temps d'application
Le temps d'application du courant monopolaire détermine l'extension de l'effet. Plus celuici
est long, plus les effets tissulaires sont majorés. Ainsi, une section peut être trop profonde et
lors d'une coagulation, les dommages tissulaires périphériques trop importants.
Nature du tissu
Suivant la nature du tissu, le chirurgien modifie les paramètres électriques utilisés. 11est
évident qu'un effet de section est plus efficace sur la peau ou le muscle (tissu possédant une
composante aqueuse donc agissant comme un conducteur important) que sur la graisse (tissu
peu conducteur). Ce phénomène est bien connu lors des incisions pariétales des laparotomies.
Façon d'appliquer l'énergie
Le chirurgien peut, avec un courant donné, privilégier telle ou telle composante de l'effet
électrique en modifiant la façon d'appliquer l'énergie. Ce contrôle est évident lors de
l'utilisation des courants mixtes. En sélectionnant un courant mixte et en enchaînant les gestes
de manière différente, l'effet obtenu s'inverse. - Pour une section : mettre en tension les tissus,
activer le courant puis toucher le tissu - Au contraire, avec le même courant, pour obtenir une
coagulation : relâcher les tissus, toucher le tissu puis activer le courant.
[1]http://campus.cerimes.fr/chirurgie-generale/enseignement/coagulation/site/html/cours.pdf

La technique bipolaire

La technique bipolaire utilise obligatoirement une pince avec deux mors. Le courant est généré entre
les mors de l’instrument et ne circule pas dans le patient. Elle a l’avantage de permettre une
coagulation précise et fine.

Lors de son utilisation, les paramètres contrôlables par le chirurgien sont moins nombreux.
Cependant, si aucun risque de couplage n'existe, le risque de brûlure de proximité reste réel et
impose la maîtrise de cette énergie. La pince bipolaire est un instrument spécifique de ce type
d'énergie (Fig. 1). En d'autres termes, à l'opposé du mode monopolaire, tout instrument
conducteur ne peut être utilisé. Les deux mors de la pince doivent être convenablement isolés.
l'un .de l'autre jusqu'à leur extrémité active. La fermeture de la pince sur le tissu boucle le
circuit électrique. Si la pince est fermée sans qu'aucun tissu ne soit interposé, l'activation de la
pédale crée un court-circuit avec échauffement de l'extrémité de la pince. Plusieurs facteurs
sont tout de même contrôlables. Ils sont développés ci-dessous.[1]

Taille de l'électrode
Il existe plusieurs formes d'extrémité de pince. Les plus connues sont la forme habituelle type
Kleppinger, où les deux mors sont crantés et mus par une force élastique, et la pince simple où
les deux mors sont lisses et sont rapprochés en fermant la poignée. Dans ce type de pince, il
existe deux largeurs classiques: 1 et 3 mm. Plus l'électrode est fine plus la coagulation est
précise, moins les dégâts tissulaires périphériques sont importants et moins une puissance
élevée est nécessaire. Au contraire, une extrémité large provoque un effet tissulaire important,
ce qui peut être le souhait du chirurgien lors de la coagulation d'un vaisseau important. En
pratique, il faut savoir qu'il existe un échauffement thermique important jusqu'à 1 cm de part
et d'autre de la pince.
https://www.em-consulte.com/article/862367/principes-generaux-de-l-electrochirurgie