Support to malaria control in the DRC – Etude de Client Mystère Kinshasa 2017

Etude de Client Mystère pour évaluer la qualité de soins

pour les patients demandant un traitement pour la fièvre.

Consentement éclairé de participant

Ma participation à cette étude a été volontaire et j’ai accepté de participer.

Signature / marque de participant : _______________________________________________

Nom de participant : _______________________________________________

Lieu
QX1 Date
____/____/ 2017
QX2 Nom de lieu de prestation de service (LPS)
[_______________________________]
QX3 Code de LPS
[___|___|___]
QX4 Type de LPS Formation sanitaire -------------------- 1
Pharmacie accréditée ----------------- 2
Pharmacie non-accréditée------------ 3
QX5 Code zone de santé
[___|___]
QX6 Code aire de santé
[___|___]
QX7 Nom de client mystère
[_______________________________]
QX8 Sexe de client mystère Homme ---------------------------------- 1
Femme ----------------------------------- 2
QX9 Age de client mystère
[___|___]
QX10 Nom de l’enquêteur
[_______________________________]
Signes
Q1 Y at-il des signes sur les tests de diagnostic du Oui ----------------------------------------- 1
paludisme à l’extérieur du LPS ? Non ---------------------------------------- 0
Q2 Le logo ACTm/feuille verte était visible à l’extérieur Oui ----------------------------------------- 1
du LPS ? Non ---------------------------------------- 0
Montrer l’image du logo MQS
Q3 Le logo ACTm/feuille verte était visible à l'intérieur Oui ----------------------------------------- 1
du LPS ? Non ---------------------------------------- 0
Montrer l’image du logo MQS

Interaction avec le prestataire

Q4 Combien de temps avez-vous dû attendre avant Vu immédiatement -------------------- 1
d'être reçu par le prestataire ? Moins de 5 minutes ------------------- 2
5 à 15 minutes -------------------------- 3
Plus de 15 minutes -------------------- 4

Q5 Le prestataire a-t-il demandé à propos de vos Oui ----------------------------------------- 1

 autres symptômes en dehors de la fièvre ? Non ---------------------------------------- 0 0  Q7

Q6 Qu'avez-vous dit à propos de vos autres Oui Non

symptômes ? A) Courbatures 1 0
B) Maux de tête 1 0
C) Toux 1 0
D) Diarrhée 1 0
E) Vomissements 1 0

Le prestataire a-t-il demandé ...

Q7 votre âge ? Oui ----------------------------------------- 1

Non ---------------------------------------- 0

Q8 si vous avez fait un test de paludisme avant de Oui ----------------------------------------- 1

venir à ce LPS ? Non ---------------------------------------- 0

Q9 si vous avez vu quelqu'un d'autre sur cette maladie Oui ----------------------------------------- 1

avant de venir à ce LPS ? Non ---------------------------------------- 0

Q10 si vous prenez des médicaments actuellement ? Oui ----------------------------------------- 1

Non ---------------------------------------- 0

Q11 quand les symptômes ont commencé ? Oui ----------------------------------------- 1

Non ---------------------------------------- 0

Q12 votre poids ? Oui ----------------------------------------- 1

Non ---------------------------------------- 0

Q13 Le prestataire a-t-il vous demandé d'autres Oui ----------------------------------------- 1

questions ? Non ---------------------------------------- 0 0  Q15

Q14 En bref, quelles autres questions at-il demandé ? ________________________________

________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Test de paludisme

Q15 Le prestataire vous a-t-il offert un test de diagnostic Oui ----------------------------------------- 1 1  Q17
du paludisme ? Non ---------------------------------------- 0

Q16 Avez-vous demandé un test de diagnostic du Oui ----------------------------------------- 1

paludisme ? Non ---------------------------------------- 0

Q17 Un test pour le paludisme a-t-il été réalisé ? Oui ----------------------------------------- 1

Non ---------------------------------------- 0 0  Q35

Q18a Quelle était le premier type de test réalisé ? TDR ---------------------------------------- 1

Microscopie ------------------------------ 2

Q18b Le prestataire vous a-t-il expliqué comment il allait Oui ----------------------------------------- 1

faire le premier test ? Non ---------------------------------------- 0

Q18c Le premier test a-t-il été effectué dans un endroit Oui ----------------------------------------- 1
séparé à d'autres activités ? Non ---------------------------------------- 0

Q18d Le site de premier test était-il propre ? Oui ----------------------------------------- 1

Non ---------------------------------------- 0

Q18e Le prestataire a-t-il porté des gants tout en Oui ----------------------------------------- 1

effectuant le premier test ? Non ---------------------------------------- 0

Q18f Le prestataire a-t-il nettoyé votre doigt avec un Oui ----------------------------------------- 1

tampon avant de piquer votre doigt pour le premier Non ---------------------------------------- 0
test ?

Q18g Le prestataire a-t-il jeté la lancette dans une boite Oui ----------------------------------------- 1
de sécurité immédiatement après piqure du Non ---------------------------------------- 0
doigt pour le premier test ?

Q18h Avez-vous une copie écrite du résultat de premier Oui ----------------------------------------- 1

test ? Non ---------------------------------------- 0

Q18i Résultat de premier test ? Positif ------------------------------------- 1

Négatif ----------------------------------- 2
Invalide ----------------------------------- 3
Ne sait pas ------------------------------- 8

Q18j Avez-vous payé pour le premier test ? Oui ----------------------------------------- 1

Non ---------------------------------------- 0

Q18k Combien avez-vous payé pour le premier test ?

[___|___|___|___|___] FC
Notez le prix en FC ou en dollar.
[___|___] $

Q19 Le prestataire a-t-il fait un deuxième test pout le Oui ----------------------------------------- 1

paludisme ? Non ---------------------------------------- 0 0  Q25

Q19a Quelle était le deuxième type de test réalisé? TDR ---------------------------------------- 1

Microscopie ------------------------------ 2
Q19b Résultat de deuxième test Positif ------------------------------------- 1
Négatif ----------------------------------- 2
Invalide ----------------------------------- 3
Ne sait pas ------------------------------- 8

Q19c Avez-vous payé pour le deuxième test ? Oui ----------------------------------------- 1

Non ---------------------------------------- 0

Q19d Combien avez-vous payé pour le deuxième test ?

[___|___|___|___|___] FC
Notez le prix en FC ou en dollar.
[___|___] $

Complétez Q25-Q27 pour le test de paludisme fait par TDR.

Si le test de paludisme était par microscopie, Sauter à Q36

Q25 Dans quel trou a été placé le sang ? Exact -------------------------------------- 1

Inexact ----------------------------------- 2
Montrer sur la plaquette de TDR où le sang a été N’a pas voir ------------------------------ 3
placé et entourer la réponse

Q26 Dans quel trou a été placé le réactif (liquide clair)? Exact -------------------------------------- 1
Inexact ----------------------------------- 2
Montrer sur la plaquette de TDR où le réactif a été N’a pas voir ------------------------------ 3
placé et entourer la réponse

Q27 Le prestataire a-t-il utilisé une montre, téléphone Oui ----------------------------------------- 1

ou autre horloge ou chronomètre pour compter le Non ---------------------------------------- 0
temps d'attente ?

Q28 Combien de temps le prestataire a-t-il attendu

[___|___] minutes
avant de vous donner le résultat du TDR ?

Si un test de paludisme a été fait, Allez à Q36

Q35 Pourquoi un test de paludisme n’était pas fait ? Aucun TDR en stock ------------------- 1
Laboratoire pas ouvert --------------- 2
Si un test n'a pas été effectué, indiquez si c’était à Pas de matériel de
cause d'un problème au LPS, ou parce que le client Toute 
laboratoire en stock ------------------ 3
a refusé d'être testé pour des raisons d'hygiène.
continuer à
Hygiène (raison de client mystère) 4 Q36
Autre (précisez) ------------------------ 6
[_______________________________]
Consultation et médicaments

Q36 Oui Non

Lors de votre visite le A) Demandé en plus à propos des 1 0
prestataire a-t-il dit ou fait symptômes
aucune de ces choses ? B) Suggéré plus de tests 1 0
C) Fait référence d’une autre clinique 1 0
Lisez la liste et cercle D) A dit de revenir si les symptômes 1 0
réponses s’aggravent/persistent
E) A dit revenir dans 2 jours si encore 1 0
malade
F) Parlé de signes de danger pour une 1 0
maladie grave

Q37 Avez-vous reçu des médicaments ou des Oui ----------------------------------------- 1 1  Q38a

ordonnances auprès du prestataire ? Non ---------------------------------------- 0

Q37a Pourquoi le prestataire ne vous a pas donné des Référé à une autre clinique ---------- 1
médicaments ? Pas assez d’argent ---------------------- 2
Rupture de stock de médicaments - 3
Test était négatif ----------------------- 4
Autre raison (préciser) ---------------- 6 Toute  Q42

________________________________

Advice and information from the provider

Q38a Combien de médicaments avez-vous reçus ou ont

été prescrits? [___]

Q38b Avez-vous reçu des instructions sur la manière de Oui ----------------------------------------- 1

prendre tous les médicaments que vous avez Non ---------------------------------------- 0
reçus ? Ordonnance seulement ------------- 7
Ne sait pas ------------------------------- 8

Q39 Oui Non

Le prestataire vous a-t- il A) les effets secondaires possibles 1 0
donné des conseils sur… B) la nécessité de terminer la cure complète 1 0
Lisez la liste et cercle C) ce qu'il faut faire si vous vomissez lors de la 1 0
réponses prise du médicament

Q40 Le prestataire vous a- t-il demandé si vous avez Oui ----------------------------------------- 1

compris les conseils ? Non ---------------------------------------- 0

Q41 Les conseils ont été faciles à comprendre ? Oui ----------------------------------------- 1

Non ---------------------------------------- 0

Q42 Le prestataire a-t-il demandé si vous aviez des Oui ----------------------------------------- 1

questions à poser ? Non ---------------------------------------- 0

Q43 En général, comment évaluez ou appréciez-vous le Très bon --------------------------------- 1

service que vous avez reçu ? Bon --------------------------------------- 2
Bien -------------------------------------- 3
Mauvais ---------------------------------- 4
 Très mauvais ---------------------------- 5

Q44 Voulez-vous revenir à ce LPS dans l'avenir pour un Oui ----------------------------------------- 1

test de paludisme ? Non ---------------------------------------- 0

Q45 Voulez-vous revenir à ce LPS dans l'avenir si vous Oui ----------------------------------------- 1

avez besoin d'acheter des médicaments ? Non ---------------------------------------- 0

Q46 Recommanderiez-vous ce LPS à un ami? Oui ----------------------------------------- 1

Non ---------------------------------------- 0
Q47 Remplir le tableau avec les détails de tous les médicaments prescrits ou reçus .
Nom de marque Présentation Code de Acheté ou DEMANDE DEMANDE
Comprimé 1 POUR CHAQUE POUR CHAQUE
Suppositoire 2
médicament Prescrit
Granule / Poudre 3 MEDICAMENT ACHETE ANTIPALUDIQUE ACHETE
Sirop 4 Voir liste de Acheté 1 Prix Logo feuille verte ?
Injection 5 codes Prescrit 2
Pommade 6 Oui 1
Gratuit 0000
Ne sait pas 8 Non 0
Ne sait pas 9998
Ordonnance 9
1

[____] [____] [____] [___|___|___|___] FC [____]

[____] [____] [____] [___|___|___|___] FC [____]

[____] [____] [____] [___|___|___|___] FC [____]

[____] [____] [____] [___|___|___|___] FC [____]

[____] [____] [____] [___|___|___|___] FC [____]

[____] [____] [____] [___|___|___|___] FC [____]

[____] [____] [____] [___|___|___|___] FC [____]

Code de médicament
3: Analgésique /
1: Antipaludique 2: Antibiotique 4: Contre le rhume 5: Contre la toux
Antipyrétique
6: Vitamines / 7: Diarrhée
8: Déparasitage 9: Autres
minéraux (y compris SRO)

Q47b Cout total de médicaments

Remplissez cette ligne seulement si le Cout total.........................[___|___|___|___] FC
répondant ne peut pas séparer les couts
des médicaments achetés
Observations / Commentaires
QX10. Y at-il d'autres informations ou commentaires que vous souhaitez faire à propos de vos visite à cette PDV  ?

Remercier le client mystère pour leur participation en cette étude

 Vérifier que toute l’information dans ce questionnaire est complète et reflète les expériences du client.

 Recueillir et donner un code aux recettes, les médicaments et les prescriptions du client mystère.