Interprétation d’antibiogramme

ou
« Comment le laboratoire de microbiologie peut
aider à choisir une antibiothérapie ?»

Dr Alix PANTEL Dr Catherine LECHICHE

Laboratoire de microbiologie Service de Maladies Infectieuses
Quelques rappels (non exhaustifs)
Les bons prélèvements !

La possibilité du laboratoire de microbiologie à

donner une réponse informative dépend
++++++ de la qualité du prélèvement
Les méthodes d’étude de la sensibilité des bactéries
• Antibiogrammes
• CMI
• Automates
• Nouvelles méthodes rapides
Les méthodes d’étude de la sensibilité des bactéries
 Antibiogramme par diffusion en milieu gélosé
– Inoculum bactérien calibré déposé à la surface d’une gélose MH
– Disque imprégné d’une quantité définie d’ATB ⇒ Gradient de concentration autour du disque
– Incubation: 35 ± 2°C pendant 20 ± 4 heures
– Lecture : Mesure du diamètre de la zone d’inhibition

Gradient de C

CMI définie sous

forme d’un diamètre

Diamètre d’inhibition

Appréciation de la CMI à partir du diamètre Courbe de concordance

Les méthodes d’étude de la sensibilité des bactéries
 Mesure de la CMI
Recommandée
– dans certains contextes cliniques,
– pour certaines espèces bactériennes,
– pour certains ATB.

Milieu liquide = Méthode de référence

Bandelettes sur milieu gélosé (ex: E-test, bioMérieux)
(ex: UMIC, biocentric)
Les méthodes d’étude de la sensibilité des bactéries
 Automates
– Cartes unitaires jetables
– Systèmes qui gèrent l’incubation, la décision de lecture et la lecture
– Estimation des CMIs
 Les méthodes d’étude de la sensibilité des bactéries
 Nouvelles méthodes
⇒ Tests rapides colorimétriques ou immuno-chromatographiques 5 min – 1 h
⇒ Détection des Entérobactéries C3G-R
⇒ Détection des EPC
⇒ Détection des SARM

β-LACTA TestTM , β-CARBA TestTM (BIO-RAD), NG-Test (NG Biotech), RESIST (CORIS BioConcept), PBP2a Test (Alere)
Les méthodes d’étude de la sensibilité des bactéries
 Nouvelles méthodes
⇒ Biologie moléculaire / Approche syndromique 1h

BioFire® FilmArray® (bioMérieux), …

⇒ Blood Culture Identification Panel:
— 24 espèces: G+/G-/levures
— 3 gènes de résistance (mecA, blaKPC, vanA/B)
⇒ Respiratory Panel
⇒ Gastrointestinal Panel
GeneXpert® (Cepheid), Novodiag® (Mobidiag) ⇒ Meningitis/Encephalitis Panel
Les méthodes d’étude de la sensibilité des bactéries
 Nouvelles méthodes 5h
⇒ Accelerate PhenoTM
⇒ Lutgring JD et al., JCM
2018
- 298 flacons d’HAA
- ID: concordance globale
74%
- AST: Concordance globale
de catégorisation: 94,1%

⇒ Pantel A et al., JAC 2018

- 105 flacons d’HAA à BGN
1h 30 - ID: Concordance globale =
⇒ FISH ⇒ Analyse morphocinétique en [ATB] 100%
⇒ Détection des échantillons ⇒ CMIs - AST: Concordance globale
polymicrobiens ⇒ Phénotypes S/I/R selon EUCAST
de catégorisation = 94,9%
Les méthodes d’étude de la sensibilité des bactéries
 Nouvelles méthodes
⇒ MH Rapide - SIR 5-8 h

⇒ Périllaud C et al., DMID 2019

- 133 flacons d’HAA + (110 Eb,
23 S. aureus)
1h 30 - Lecture 6-8h vs 16h
⇒ FISH - Concordance globale de
⇒ Détection des échantillons Excellente corrélation entre les catégorisation: Eb 97,7%;
polymicrobiens diamètres MHR-SIR et MH standard S. aureus 97,8%
Une lecture interprétative OBLIGATOIRE!

Données brutes: Phénotype observé Connaissance des mécanismes de résistance

• Cohérence entre
Système expert – l’espèce bactérienne
Biologiste – l’antibiogramme par famille d’ATB
• Détection de phénotypes impossibles
• Recherche de résistances insuffisamment
exprimées

Rendu des résultats

 Les résistances naturelles
 Propres à toutes les souches d’une même espèce ou d’un même genre
 Intrinsèques, innées
 Chromosomiques, stables
 Phénotype sauvage
 Référence:

⇒ identification de l’espèce
⇒ définition du spectre ATB
 Les résistances naturelles
 Propres à toutes les souches d’une même espèce ou d’un même genre
 Intrinsèques, innées
 Chromosomiques, stables
AMX TIC PIP FEP FAM MEM
 Phénotype sauvage
 Référence: CF AMC CAZ TZP
AMK NET TMN GM

⇒ identification de l’espèce
FOX CFM TCC ATM OFX NAL CIP MNO
⇒ définition du spectre ATB
MEC ETP CTX IPM SXT FTN FSF CST
 Les résistances naturelles
 Propres à toutes les souches d’une même espèce ou d’un même genre
 Intrinsèques, innées
 Chromosomiques, stables
AMX AmpC
TIC PIP FEP FAM AAC-6’(Ic)
MEM
 Phénotype sauvage
 Référence: CF AMC CAZ TZP
AMK NET TMN GM

⇒ identification de l’espèce
FOX CFM TCC ATM OFX NAL CIP MNO
⇒ définition du spectre ATB
MEC ETP CTX IPM SXT FTN FSF CST

Serratia marcescens
 Les résistances acquises
 Propres à certaines souches au sein d’une espèce

 Résultent d’une modification génétique

⇒ Chromosomique par mutation(s) (gène de régulation, de structure, …)

⇒ Extra-chromosomique par acquisition d’un gène de résistance (plasmide ++)

chromosome plasmide(s)
 Les résistances acquises
⇒ Ex 1: Chromosomique par mutation(s)
(gènes de régulation, de structure)
⇒ Pseudomonas aeruginosa AMX TIC PIP FEP

CF AMC CAZ TZP

FOX CFM TCC ATM

MEC ETP CTX IPM

 Les résistances acquises
⇒ Ex 1: Chromosomique par mutation(s)
(gènes de régulation, de structure)
⇒ Pseudomonas aeruginosa AMX TIC PIP FEP

Surexpression
MexAB/OprM
CF AMC CAZ TZP

FOX CFM TCC ATM

MEC ETP CTX IPM

 Les résistances acquises
⇒ Ex 1: Chromosomique par mutation(s)
(gènes de régulation, de structure)
⇒ Pseudomonas aeruginosa AMX TIC PIP FEP

Surexpression
MexAB/OprM
CF AMC CAZ TZP

FOX CFM TCC ATM

Perte OprD
MEC ETP CTX IPM
 Les résistances acquises
⇒ Ex 2: Plasmidique

⇒ Escherichia coli AMP TIC PIP FEP

CF AMC CAZ PPT

FOX CFM TCC ATM

TEM ETP CTX IPM

 Les résistances acquises
⇒ Ex 2: Plasmidique

⇒ Escherichia coli CTX-M +++ AMP TIC PIP FEP

CF AMC CAZ PPT

FOX CFM TCC ATM

TEM ETP CTX IPM

Canton R, Current Opinion in Microbiology, 2006
Cas clinique 1
M. N. Gael, 17 ans
• ATCD :
• Paludisme
• Appendicectomie
• Au pole espoir « tennis » à Nîmes
• Se présente aux urgences pour fièvre depuis 48 heures et impotence
fonctionnelle du membre inférieur droit
• Cliniquement

• T° 39°7C, TA 117/68, pouls 86/min

• Douleur au niveau de la fesse droite, avec impossibilité à la marche
• Pas de signe inflammatoire local
• Pas de raideur rachidienne
• Douleur reproduite +++ aux manœuvres de mobilisation du bassin
• Folliculite ancienne extensive du dos
• Biologiquement
• NF : GB 21200/mm3 dont 87% PNN
• CRP 234 mg/l
• Créatinine 72 µmol/l
• Transaminases 3 fois la normale
• TDM abdominal aux urgences
• Sacro-iléite droite
• Dans la nuit de son arrivée : appel de l’interne de garde en microbiologie

« Tous les flacons d’hémocultures sonnent

L’examen montre des Cocci à Gram + en amas»

Donc : il faut débuter une antibiothérapie anti-staphylococcique !

Question :
• Quelles sont les résistances naturelles du staphylocoque ?

• 1/ la pénicilline
• 2/ les carbapénèmes
• 3/ l’aztréonam
• 4/ les quinolones
• 5/ les glycopeptides
• 6/ la colistine
• 7/ le cotrimoxazole
• 8/ la fosfomycine
Question :
• Quelles sont les résistances naturelles du staphylocoque ?

• 1/ la pénicilline
• 2/ les carbapénèmes
• 3/ l’aztréonam
• 4/ les quinolones (uniquement les Quinolones de 1ère génération)
• 5/ les glycopeptides
• 6/ la colistine
• 7/ le cotrimoxazole
• 8/ la fosfomycine (uniquement S. saprophyticus)
• Un traitement par Daptomycine est débuté.
• Le patient reste fébrile à 48 h
• Le laboratoire vous rend :

– Pénicilline G R
– Oxacilline S
– Amoxicilline S
– Amox.+ac. clavulanique S
– Oracilline S
– Céfazoline S
• Questions :

• Cet antibiogramme vous semble-t-il cohérent ?

• Quel phénotype cela vous évoque-t-il ?
• Phénotype « Pénicillinase » : résistance aux
pénicillines par sécrétion de β-lactamase
• Cette résistance est croisée pour la pénicilline V
(oracilline), pénicilline A (amox) et carboxy-
(ticar) et uréidopénicilline (piper)

• Donc PG FOX ERY CMN

– Pénicilline G R
– Oxacilline S QDF KMN TMN GMN

– Amoxicilline S R
– Amox.+ac. clavulanique S MIN OFX FAD FOS
– Oracilline S R
– Céfazoline S
RIF SXT LIN AMP
• Et cet antibiogramme ?
‒ Pénicilline G R
‒ Oxacilline R
‒ Amox.+ ac. clavulanique R
‒ Imipénème S
‒ Vancomycine S
‒ Linézolide S

• Est-il correct ?
• Que vous évoque-t-il ?
• Phénotype « Méti-R »: Acquisition nouvelle cible (PLP2a, gène mecA) = SARM

Péni G FOX ERY LCN

⇒ Résistance croisée à toutes les

pénicillines et les carbapénèmes
⇒ ATBG: PTN KMN TMN GMN

‒ Pénicilline G R
‒ Oxacilline R MNO OFX FAD FOS
‒ Amox.+ ac. clavulanique R
‒ Imipénème S R
‒ Vancomycine S
RIF SXT
‒ Linézolide S
Les céphalosporines sont-elles actives ???
• Non : les C1, C2, C3 et C4 G

• Oui les « C5 » : Affinité conservée pour certaines PLP modifiées

comme la PLP 2a du SARM
⇒ Ceftaroline (Zinforo®)
⇒ Ceftobiprole (Mabelio®)
Rappel: BMR
Densité d’incidence des SARM et E-BLSE pour 1000 JH (France)

Rapport 2018 - Réseau BMR Raisin

• Le patient n’a pas d ’endocardite, ni autre complication. Vous réfléchissez à
un relai oral pour le traitement de l’infection articulaire

• Vous n’avez qu’un antibiogramme partiel rendu par le VITEK II:

‒ Pénicilline G R
‒ Oxacilline R
‒ Ofloxacine R
‒ Erythromycine R
‒ Cotrimoxazole I
‒ Rifampicine S
‒ Vancomycine S
• Quels sont les traitements oraux possibles ?

‒ Pénicilline G R
 Lévofloxacine –Rifampicine ‒ Oxacilline R
 Pristinamycine – Rifampicine ‒ Ofloxacine R
‒ Erythromycine R
 Bactrim – Rifampicine ‒ Cotrimoxazole I
 Aucun, je laisse de la vancomycine IV ‒ Rifampicine S
‒ Vancomycine S
 Lévofloxacine – rifampicine = Faux
• La résistance aux quinolones est une résistance croisée chez le staphylocoque.
• Oflo R = Cipro R = Lévoflo R

 Pristinamycine – rifampicine = Possible Péni G FOX ERY LCN

à réception de l’antibiogramme définitif

PTN KMN TMN GMN

MNO OFX FAD FOS

RIF SXT
 Bactrim – rifampicine = faux
• Risque de laisser la rifampicine en monothérapie dans le site osseux
 Bactrim – rifampicine = faux
• Risque de laisser la rifampicine en monothérapie dans le site osseux

 Aucun je laisse de la vancomycine IV

• Probablement possible
• Mais … la CMI des glycopeptides doit obligatoirement être contrôlée en milieu liquide avant
de vous être rendue

UMIC (Biocentric)

Sensititre ™
Cas clinique 2
• Melle A. Nassira, 26 ans
• ATCD :
• G2P2, dernier accouchement il y a 1 mois
• Grossesse sans particularité
• Accouchement voie basse
• Allaitement arrêté à J7 pour convenance personnelle
• Hospitalisée en gynécologie pour douleurs abdominales fébriles
• A l’examen clinique
• Douleur surtout en fosse lombaire droite
• Examen gynécologique normal
• Biologie
• Nfplaq : Hb 10,7 g/dl normocytaire, GB 11420/mm3, 92% PNN
• Créatinine 103µmol/l
• HAA prélevées
• ECBU : GB > 1 millions /mm3, BGN à l’examen direct
• Echographie abdominale normale
• Vous débutez un traitement par céfotaxime et à 48 h le laboratoire
vous envoie ces résultats :

• E. coli 10*4/ml – Amoxicilline R

– Amoxicilline+ac clavulanique S
– Ticarcilline R
– Pipéracilline S
– Pipéracilline+tazobactam S
– Céfoxitine S
– Céfotaxime S
– Ceftazidime S
– Ertapénème S
• Que pensez-vous de cet antibiogramme ?
• Est-il possible ?
• Quel semble être le profil de résistance ?
• Il s’agit d’une Pénicillinase

• Donc AMX TIC PIP FEP

• Amoxicilline R
• Amoxicilline + ac clavulanique S
CF AMC CAZ TZP
• Ticarcilline R
• Pipéracilline S I/R
• Pipéracilline+tazobactam S
• Céfoxitine S FOX CFM TCC ATM

• Céfotaxime S
• Ceftazidime S
MEC ETP CTX IPM
• Ertapénème S

⇒ Phénotype sauvage des Eb groupe II

• La patiente s’améliore et sa sortie avec un relai oral est envisagée

• Sur l’antibiogramme on vous rend:

– Acide nalidixique R

• Avez-vous le droit de placer la patiente sous Ciprofloxacine pour 7

jours ?
• Contrairement aux Cocci +, la résistance à l’acide nalidixique ne signe
pas une résistance à toutes les Quinolones mais une augmentation de
CMI (résistance par « paliers »)

• Donc oui à doses correctes si le laboratoire confirme la sensibilité

• Finalement le laboratoire vous rend

– Acide nalidixique R
– Ciprofloxacine R

• Pensez-vous pouvoir employer la lévofloxacine ?

• NON : La résistance à la ciprofloxacine signe une résistance croisée à
toutes les quinolones chez les Eb

CXM MEM MEC NFE

AKN NTM TMN GMN

NAL NXN OFX CIP

SXT FOS CS
Cas clinique 3
• M. F. Gilbert 89 ans
• Résident de l’EHPAD les « Buissons Verts »
• ATCD
• Cardiopathie ischémique stentée
• AVC ischémique avec hémiplégie droite séquellaire
• Hypercholestérolémie
• Diabète non insulinodépendant non compliqué
• Adénocarcinome prostatique sous hormonothérapie seule, non métastasé
• Retrouvé confus au réveil. Perte d’urines

• Cliniquement
• Pas de fièvre; TA 17/10, Pouls 88/min, Sat 96% en AA
• Urines malodorantes
• Hémiplégie déjà connue, pas de nouveau signe neurologique
• Encombrement bronchique sans foyer franc
• Reste de l’examen clinique sans particularité
• Biologie

• Nfplaq : Hb 11,4 g/dl, plaquettes 212000/mm3, GB 9650/mm3

• CRP 5 mg/l
• Gly 0,66 g/l, urée 27 mmol/l, créatinine 150 µmol/l (connue)
• ECBU : 10*5 E. coli – Amoxicilline R
– Amoxicilline+ac clavulanique S
– Ticarcilline R
– Pipéracilline R
– Pipéracilline+tazobactam S
– Céfoxitine S
– Céfotaxime R
– Ceftazidime S
– Ertapénème S
– Gentamicine R
– Amikacine S
– Fosfomycine S

Quel phénotype de résistance évoquez-vous ?

• BLSE !

⇒ Mécanisme plasmidique = transférable AMP TIC PIP FEP

⇒ BMR +++
⇒ Toutes les ß-lactamines sont +/-
hydrolysées sauf la céfoxitine et les CF AMC CAZ PPT

carbapénèmes
⇒ CMIs indispensables des molécules qui
FOX CFM TCC ATM
peuvent rester sensibles:
– C3G, C4G
– ßL + inhibiteur de ß-lactamase TEM ETP CTX IPM
– +/- Témocilline
 MEDQUAL MEDQUAL CHU MEDQUAL MEDQUAL
France LR Nîmes EHPAD LR EHPAD
Escherichia coli AMX 57.9% 55.9% 50.2% 47.1% 41.4%

AMC 81.4% - - - -
% de sensibilité (2018):
FIX 95.5% 94.9% 88.2% 88.9% 85.2%

CTX 96.6% 95.8% 89.7% 91.2% 86.8%

CAZ 97.2% 96.9% 93.1% 92.7% 89.3%

ETP 99.9% 100% 99.8% 100% 99.9%

NAL 86.1% 85.2% 80.6% 77.5% 76.2%

OFX 86.4% 85.5% 81.2% 78.5% 76.2%

CIP 90.2% 88.5% 85.2% 82.5% 77.9%

SXT 80.1% 78.7% 75.2% 77.3% 73.6%

FOS 99.1% 99.1% 98.9% 98.2% 98.4%

Données FTN 99.4% 99.4% 99.3% 99.0% 99.0%
MEDQUAL – CHU Nîmes MEC 93.1% 93.5% 92.0% 89.3% 90.4%
• Comment prenez-vous en charge ce patient ?

• Quel isolement ?

• Quel traitement ?
• Isolement ?

• NON: le patient ne doit pas être mis en isolement dans sa chambre

• On propose:
‒ Effectuer les soins dans la chambre du résident « porteur de BMR » et couvrir –
« isoler » le mieux possible le site anatomique concerné
‒ Respecter rigoureusement les précautions « standard » d’hygiène
‒ Hygiène ++= de l’environnement
‒ Friction hydro-alcoolique des mains +++ (professionnel, intervenants,
visiteurs,..)
‒ Hygiène des mains du (des) résident(s) par SHA avant les repas, les sorties pour
activités …
‒ La signalisation sur le planning des soins et dans le dossier
• Quel traitement ?

• AUCUN !!!!
• Bactériurie asymptomatique
• Que vous évoque cet antibiogramme de Klebsiella aerogenes (Vitek II)?
‒ Amoxicilline R
‒ Amoxicilline+ac clavulanique R
‒ Ticarcilline R
‒ Pipéracilline R
‒ Pipéracilline+tazobactam R
‒ Céfoxitine R
‒ Céfotaxime R
‒ Ceftazidime R
‒ Ertapénème S
‒ Gentamicine R
‒ Amikacine S
‒ Fosfomycine S

• Demandez-vous des tests complémentaires?

• Que vous évoque cet antibiogramme de Klebsiella aerogenes (Vitek II)?
‒ Amoxicilline R
‒ Amoxicilline+ac clavulanique R
‒ Ticarcilline R
‒ Pipéracilline R
‒ Pipéracilline+tazobactam R
‒ Céfoxitine R ⇒ Naturel chez K. aerogenes!
‒ Céfotaxime R
‒ Ceftazidime R
‒ Ertapénème S
‒ Gentamicine R
‒ Amikacine S
‒ Fosfomycine S

• Demandez-vous des tests complémentaires? ⇒ OUI!

AMP TIC PIP FEP
CXM MEM MEC NFE

CF AMC CAZ PPT AKN NTM TMN GMN

FOX CFM TCC ATM

NAL NXN OFX CIP

SXT FOS CS
TEM ETP CTX IPM
 AMP TIC PIP FEP
CXM MEM MEC NFE

CF AMC CAZ PPT AKN NTM TMN GMN

FOX CFM TCC ATM

NAL NXN OFX CIP

SXT FOS CS
TEM ETP CTX IPM

• Céphalosporinase produite à haut niveau = déréprimée, hyperproduite (gène ampC) = HCASE, CDER
• Fréquent chez les Eb du groupe 3 : E. cloacae, E. aerogenes, C. freundii, S. marcescens, M. morganii…
⇒ Chez les Eb du groupe 3 : «Ne pas utiliser le céfotaxime, la ceftriaxone ou la ceftazidime en
monothérapie (risque élevé de sélection de mutants résistants) mais privilégier le céfépime»
AMP TIC PIP FEP CXM MEM MEC NFE

CF AMC CAZ PPT AKN NTM TMN GMN

FOX CFM TCC ATM NAL NXN OFX CIP

SXT FOS CS
TEM ETP CTX IPM

⇒ AmpC à Haut Niveau + BLSE

Cas clinique 4
• M. G. Pascal , 49 ans
• ATCD
• Cardiopathie ischémique stentée (IDM antérieur 2004)
• Alcoolisme chronique +++
• Rapatrié de l’hôpital de Dakar où il était hospitalisé depuis 72 heures
pour une pneumopathie traitée par Augmentin 1 g x 3/j IV et
oxygénothérapie
• Quelle est la 1ère mesure que vous prenez ??
• Patient isolé en chambre seule

• PC Contact

• Dépistage rectal de BHRe

• Cliniquement
• TA 136/81, pouls 121/min, Sat 80% en AA , 90% sous 6l o2
• T° 38°6C
• Crépitants de tout le champ pulmonaire droit
• Patient désorienté, halluciné, agité  en délirium tremens
• RAS par ailleurs

• Biologiquement
• GB 12180/mm3, 87% PNN
• CRP 352 mg/l
• GGT 514 U/L
• Les HAA reviennent positives (à J3 de traitement !) à Klebsiella pneumoniae

‒ Amoxicilline R
‒ Amoxicilline+ac clavulanique S
‒ Ticarcilline R
‒ Pipéracilline R Quel est le niveau de résistance de cette
‒ Pipéracilline+tazobactam S Klebsiella ?
‒ Céfoxitine S
‒ Céfotaxime S
‒ Ceftazidime S
‒ Ertapénème S
• Les HAA reviennent positives (à J3 de traitement !) à Klebsiella pneumoniae

‒ Amoxicilline R
‒ Amoxicilline+ac clavulanique S
‒ Ticarcilline R
‒ Pipéracilline R Quel est le niveau de résistance de cette
‒ Pipéracilline+tazobactam S Klebsiella ?
‒ Céfoxitine S
‒ Céfotaxime S ⇒ Résistance naturelle: Pénicillinase de BN
‒ Ceftazidime S
‒ Ertapénème S
Le dépistage rectal met également en évidence une Klebsiella pneumoniae.
Que vous évoque-t-elle ?

‒ AMOXICILLINE/ AC.CLAV. R ‒ GENTAMICINE S

‒ AMPICILLINE R ‒ AMIKACINE S
‒ TICARCILLINE R ‒ AC. NALIDIXIQUE S
‒ PIPERACILLINE R ‒ FOSFOMYCINE S
‒ PIPERACILLINE +TAZOB. R ‒ IMIPENEME (E-TEST) S (0,38 mg/L)
‒ CEFOXITINE S ‒ MEROPENEME (E-TEST) S (0,25)
‒ CEFTAZIDIME S ‒ ERTAPENEME (E-TEST) I (0,75)
‒ CEFEPIME S ‒ COLISTINE (CMI mil liq) S (0,25)
‒ TEMOCILLINE R
AMP TIC PIP FEP

CXN AMC CAZ TZP

FIX TCC ATM

TEM ETP CTX IPM

⇒ CARBAPENEMASE OXA-48
Rappel: Résistance des Eb aux carbapénèmes
Carbapénèmes

LPS

IMPERMEABILITE
Membrane externe Omp

Espace
périplasmique

Membrane interne INFLUX

Cytoplasme
Rappel: Résistance des Eb aux carbapénèmes
Carbapénèmes

LPS

IMPERMEABILITE
Membrane externe Omp

Espace
périplasmique
CARBAPENEMASE

⇒ BHRe
Membrane interne INFLUX

Cytoplasme
 EPC
 Impasse thérapeutique ++
 Classification d’Ambler

Classe Principales enzymes

KPC, GES, IMI, SME,
A NMC
NDM, IMP, VIM,
B
SPM, GIM

D OXA-48-like
 EPC
 Impasse thérapeutique ++
 Classification d’Ambler

Classe Principales enzymes

KPC, GES, IMI, SME,
A NMC
NDM, IMP, VIM,
B
SPM, GIM

D OXA-48-like

Distribution mondiale des EPC de type KPC

Nordmann P, Poirel L, CMI 2014
 EPC
 Impasse thérapeutique ++
 Classification d’Ambler

Classe Principales enzymes

KPC, GES, IMI, SME,
A NMC
NDM, IMP, VIM,
B
SPM, GIM

D OXA-48-like
Distribution mondiale des EPC de type NDM
Nordmann P, Poirel L, CMI 2014
 EPC
 Impasse thérapeutique ++
 Classification d’Ambler

Classe Principales enzymes

KPC, GES, IMI, SME,
A NMC
NDM, IMP, VIM,
B
SPM, GIM

D OXA-48-like
Distribution mondiale des EPC de type OXA-48
Nordmann P, Poirel L, CMI 2014
EPC
 Résistance des K. pneumoniae en Europe (infections invasives)

2017

0,7%
2,7%

8,6%
https://ecdc.europa.eu
29,7% 64,7%
EPC
 Evolution du nombre d’épisodes (2004-2016, n=3595)

⇒ K. pneumoniae: 58%
⇒ OXA-48-like: 81%
⇒ K. pneumoniae: 58%
⇒ OXA-48-like: 75%

http://www.invs.santepubliquefrance.fr
 EPC
 Evolution du nombre de souches d’ERC reçues au CHU de Nîmes (2011-2018, n=1103)
40 Resistant strains received
VIM-producers
35
IMI-producers
30
NDM-producers
25 KPC-producers
OXA-48-like-producers
20

15

10

0
• Suite cas clinique

• L'Augmentin est poursuivi à la dose de 2 g x 3/j IV (poids 87 Kg)

• Le DT va s’améliorer

• Mais l’état respiratoire du patient va continuer à s’aggraver motivant son

passage en réanimation
• Escalade Antibiotique par Tazocilline puis Méropénème + Linézolide
• Intubation, ECMO, NA, dialyse ….pendant 2 mois
• Les différents prélèvements pulmonaires ont montré, durant cette
phase de réanimation intensive la même Klebsiella pneumoniae qu’au
départ (Pénicillinase) car
• Le patient va progressivement s’améliorer
• Il est extubé mais reste sub fébrile et dépendant de l’oxygène

• L’épanchement pleural est donc drainé

Hématies /mm³: > 100 000
Leucocytes /mm³:Numération impossible: Leucocytes masqués par les hématies.
% Polynucléaires: 100
Examen direct: Quelques bacilles à Gram négatif.
Liquide pleural: Culture = Nombreuses colonies d’ Enterobacter cloacae

• AMOXICILLINE/ AC.CLAV R • GENTAMICINE R

• TICARCILLINE R • AMIKACINE S
• TOBRAMYCINE R
• PIPERACILLINE +TAZOB. R
• CO-TRIMOXAZOLE R
• IMIPENEME I (8.0)
• NITROFURANTOINE R
• ERTAPENEME R (> 32)
• ACIDE NALIDIXIQUE R
• CEFOXITINE R • CIPROFLOXACINE R
• CEFOTAXIME R • OFLOXACINE R
• CEFTAZIDIME R • FOSFOMYCINE S
• Quel est ce profil de résistance ?

• Que faites-vous ?
AMP TIC PIP FEP CXM MEM MEC NFE

CF AMC CAZ PPT AKN NTM TMN GMN

FOX CFM TCC ATM

NAL NXN OFX CIP

TEM ETP CTX IPM SXT FOS CS

BLSE + AmpC + OXA-48

Quelles sont les molécules à tester pour pouvoir traiter ce patient ??
• CEFTOLOZANE+TAZO (E-TEST) R (> 256.0)

• CEFTA +AVIBACTAM :E-TEST S (2.0)

• COLISTINE: CMI S (0.5)

Avibactam = 1er inhibiteur
à noyau non ß-lactame

Van Duin D et al. CID 2016

⇒ Sousa et al., JAC 2018

• 57 Infections à Eb OXA-48, 81% de monothérapie CZA

• 90% de succès clinique, aucune R acquise

⇒ Shields et al., AAC 2017

• 109 patients bactériémies à Kp KPC
• 85% de succès clinique
• CZA >> Pénèmes + AG, Pénèmes + Col et autres TTT
• La prise en charge va donc associer :

• Drainage thoracique

• Zavicefta° 2g/0,5g x 3/j en utilisation continue 21 jours + Amikacine 25 mg/kg/j

3 doses

• Le patient est sorti de réanimation 2 mois ½ après son admission et a

pu regagner son domicile après 3 mois de rééducation supplémentaires
 AMP TIC PIP FEP CXM MEM MEC NFE

CF AMC CAZ PPT AKN NTM TMN GMN

FOX CFM TCC ATM NAL NXN OFX CIP

TEM ETP CTX IPM SXT FOS CS

P. aeruginosa

Quelles sont les molécules à tester pour pouvoir traiter ce patient ??

CMI Colistine

⇒ Grupper et al., AAC 2017 : Activité in vitro

T- 0.5 mg/L
du C/T > à CZA sur 290 P. aeruginosa I/R au MP

CMI Ceftolozane/Tazobactam et Ceftazidime/Avibactam

16 mg/L 4 mg/L

⇒ Schaumburg et al., JAC 2017

Isolats R au C/T = producteurs de
carbapénémases ++ (IMP, VIM, GES)
AMP TIC PIP FEP CXM MEM MEC NFE

CF AMC CAZ PPT AKN NTM TMN GMN

> 256 mg/L

FOX CFM TCC ATM NAL NXN OFX CIP

TEM ETP CTX IPM SXT FOS CS

P. aeruginosa IMP-1