Recommandations Formalisées d’Experts

GESTION DES VOIES AERIENNES DE L’ENFANT

MANAGEMENT OF THE CHILD' S AIRWAYS

2018
RFE communes SFAR – ADARPEF
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d'Expression Française

Auteurs : C Dadure, N Sabourdin, F Veyckemans, F Babre, N Bourdaud, S Dahmani, M De Queiroz,

JM Devys, MC Dubois, D Kern, A Laffargue, M Laffon, C Lejus, K Nouette-Gaulain, G Orliaguet, E
Gayat, L Velly, N Salvi, C Sola.

Coordonnateurs d’experts :
SFAR : Christophe Dadure

ADARPEF : Nada Sabourdin, Francis Veyckemans

Organisateurs :
SFAR : Etienne Gayat, Lionel Velly

ADARPEF : Anne Laffargue

Groupe d’experts de la SFAR (ordre alphabétique) : Nathalie Bourdaud (Lyon), Christophe

Dadure (Montpellier), Souhayl Dahmani (Paris), Jean-Michel Devys (Paris), Marc Laffon (Tours),
Corinne Lejus (Nantes), Karine Nouette-Gaulain (Bordeaux), Gilles Orliaguet (Paris).

Groupe d’experts de l’ADARPEF (ordre alphabétique) : Florence Babre (Bordeaux), Mathilde De

Queiroz (Lyon), Marie-Claude Dubois (Paris), Delphine Kern (Toulouse), Anne Laffargue (Lille),
Nada Sabourdin (Paris), Nadège Salvi (Paris), Chrystelle Sola (Montpellier), Francis Veyckemans
(Lille).

Groupe de Lecture : Maryline Bordes (Bordeaux), Frédéric Duflo (Lyon), Jean-Claude Granry
(Angers), Fabrice Michel (Marseille).
Comité des Référentiels clinique de la SFAR : Lionel Velly (Président), Marc Garnier (Secrétaire),
Julien Amour, Alice Blet, Gérald Chanques, Vincent Compère, Philippe Cuvillon, Fabien Espitalier,
Etienne Gayat, Hervé Quintard, Bertrand Rozec, Emmanuel Weiss

Conseil d'Administration de la SFAR : Xavier Capdevila, Hervé Bouaziz, Laurent Delaunay, Pierre
Albaladejo, Jean-Michel Constantin, Francis Bonnet, Marie-Laure Cittanova Marc Léone, Bassam Al
Nasser; Valérie Billard; Francis Bonnet; Julien Cabaton; Marie-Paule Chariot, Isabelle Constant, Alain
Delbos, Claude Ecoffey, Jean-Pierre Estebe, Marc Gentili, Olivier Langeron, Pierre Lanot, Luc
Mercadal, Karine Nouette-Gaulain, Jean-Christian Sleth, Eric Viel, Paul Zetlaoui

Auteur pour correspondance : Christophe Dadure, DAR Femme-Mère-Enfant, Hôpital

Lapeyronie, Université de Montpellier, Institut de Neuroscience de Montpellier, 34285
Montpellier cedex 5, France

Texte validé par le Conseil d'Administration de la SFAR (21/06/2018) et de l’ADARPEF

(24/05/2018).
RESUME :

A ce jour, plus de 50% des événements critiques périopératoires de l’enfant sont d’origine
respiratoire. La bonne gestion des voies aériennes de l’enfant lors d’une anesthésie générale
fait partie des préoccupations majeures des anesthésistes réanimateurs.

Les objectifs de ces Recommandations Formalisées d’Experts étaient d’apporter une

modification ou amélioration des pratiques cliniques répondant aux évolutions techniques
dans la gestion des voies aériennes supérieures de tout enfant, mais également, de valider au
niveau national des connaissances reconnues dans la littérature ou auprès de sociétés savantes
internationales. Par ailleurs, un point particulier a abordé la gestion des VAS de l’enfant
enrhumé, potentiel facteur de risque en anesthésie pédiatrique.

Parmi les recommandations, les experts recommandent l’utilisation préférentielle des

dispositifs supraglottiques lors des interventions superficielles de courte durée avec
monitorage de la pression du coussinet si possible. L’utilisation de sonde à ballonnet est
préférable lors de l’intubation trachéale avec monitorage de la pression du ballonnet.
L’intubation doit être systématique pour une chirurgie d’amygdalectomie chez l’enfant. La
place des vidéolaryngoscopes est précisée lors de l’intubation difficile. L’utilisation des
curares est redéfinie que ce soit durant l’induction à séquence rapide ou lors d’une anesthésie
classique avec intubation orotrachéale. Pour l’enfant enrhumé, les experts recommandent
l’utilisation préférentielle, si possible, du masque facial comparé à la sonde d’intubation ou
dispositif supraglottique et, pour l’enfant de moins de 6 ans, la nébulisation de salbutamol
avant l’anesthésie générale.

Le but final de ces recommandations est d’envisager une diminution de la morbi-mortalité

respiratoire de l’anesthésie des enfants par une amélioration des pratiques cliniques
quotidiennes.
ABSTRACT :

OBJECTIVE: To provide French guidelines about "Airway management in the pediatric

anesthesia".

DESIGN: A consensus committee of 17 experts from the French society of anesthesiology

and critical care medicine (Société Française d’Anesthésie-Réanimation, SFAR) and the
Association of French speaking paediatric anaesthesiologists and intensivists (Association
Des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Francophone, ADARPEF) was
convened. A formal conflict-of-interest (COI) policy was developed at the onset of the
process and enforced throughout. The entire guidelines process was conducted independently
of any industry funding. The authors were advised to follow the principles of the Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system to guide
assessment of quality of evidence. The potential drawbacks of making strong
recommendations in the presence of low-quality evidence were emphasized. Few
recommendations were ungraded.

METHODS: The panel focused on 7 questions: 1) Supraglottic Airway devices 2) Cuffed

endotracheal tubes 3) Videolaryngoscopes 4) Neuromuscular blocking agents 5) Rapid
sequence induction 6) Airway device removal 7) Airway management in the child with recent
or ongoing upper respiratory tract infection. Population, intervention, comparison, and
outcomes (PICO) questions were reviewed and updated as needed, and evidence profiles were
generated. The analysis of the literature and the recommendations were then conducted
according to the GRADE® methodology.

RESULTS: The SFAR Guideline panel provided 17 statements on “airway management in

pediatric anesthesia”. After two rounds of discussion and various amendments, a strong
agreement was reached for 100% of the recommendations. Of these recommendations, 6 have
a high level of evidence (Grade 1±), 6 have a low level of evidence (Grade 2±). No
recommendation was provided for 5 questions.

CONCLUSIONS: Substantial agreement exists among experts regarding many strong

recommendations for pediatric airway management.
INTRODUCTION

1. Contexte

Les enfants sont anesthésiés dans tous les types de structures hospitalières par des médecins
anesthésistes-réanimateurs dont l’expérience en anesthésie pédiatrique est variable (1). La
gestion des voies aériennes (VAS) de l’enfant lors d’une anesthésie générale fait partie des
prises en charge majeures de la pratique clinique en anesthésie réanimation. Les données
européennes récentes de l’étude APRICOT ont confirmé qu’à l’heure actuelle plus de 50%
des événements critiques périopératoires de l‘enfant sont encore d’origine respiratoire (2).
Une amélioration de la prise en charge des voies aériennes devrait diminuer la
morbidité/mortalité en anesthésie pédiatrique.

La Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) a diffusé en 2005 un texte de

Conférence d’Experts, concernant la prise en charge anesthésique pour l’amygdalectomie
chez l’enfant (3). Un autre texte de Recommandations Cliniques Professionnelles a également
été diffusé en 2000 pour les structures et le matériel d’anesthésie pédiatrique (4). Aucun texte
concernant la gestion des VAS chez l’enfant n’a été diffusé à ce jour.

Depuis lors, de nouvelles techniques et connaissances sont apparues dans ce domaine de

l’anesthésie réanimation qui sont de nature à modifier significativement les pratiques :
émergence de nouveaux équipements (sonde à ballonnet basse pression, dispositifs
supraglottiques), les nouveaux concepts d’induction à séquence rapide, l’utilisation ou non de
curare lors de l’intubation.

Ainsi la rédaction d’un texte faisant le point sur ces nouvelles données, plus de 10 ans après
les dernières recommandations ou conférences d’experts, est apparue nécessaire afin de
d’aider le clinicien dans sa pratique quotidienne.

2. Objectif

Les objectifs de ces Recommandations Formalisées d’Experts sont de recommander une

modification ou amélioration des pratiques répondant aux évolutions techniques dans la
gestion des voies aériennes supérieures de tout enfant, mais également, de valider au niveau
national des connaissances reconnues dans la littérature ou auprès de sociétés savantes
internationales. Par ailleurs, un point particulier a été abordé concernant la gestion des VAS
de l’enfant enrhumé, potentiel facteur de risque en anesthésie pédiatrique. Le but final est
d’envisager une diminution de la morbi-mortalité respiratoire de l’anesthésie des enfants.

3. Méthodologie

3.1. Recherche bibliographique et critères de sélection.

Les données de la littérature ont été sélectionnées sur les 15 années précédentes. Pour
chaque question retenue, si au moins une méta-analyse était disponible, la recherche
bibliographique était effectuée, à partir de la méta-analyse, sur les publications postérieures à
celle-ci. Dans tous les cas, seuls les essais randomisés contrôlés permettaient de formuler une
recommandation forte (niveau G1, voir ci- dessous). Comme cela est prévu dans la
méthodologie GRADE, pour des questions ayant des implications majeures chez les patients
(risque vital par exemple), une recommandation peut être formulée sur des données ne
pouvant, pour des raisons éthiques, être validées par une méthodologie de type allocation
randomisée.

3.2. Thèmes abordés :

7 groupes de travail ont été constitués afin d’aborder les sujets suivants :

- Dispositifs supraglottiques: leur place dans la chirurgie élective, dans

l’amygdalectomie ou adénoïdectomie, pour la ventilation et/ou l’intubation difficile,
les techniques de pose et de retrait, la comparaison entre les dispositifs de 1ere et
2eme génération.

- Sondes à ballonnet dans l’intubation de l’enfant : avantages, choix de la taille,

mesure de pression du ballonnet.

- Vidéolaryngoscopes : place dans l’intubation simple et dans l’intubation

difficile.

- Place des curares pour intuber un enfant : avantages et inconvénients pour

l’intubation normale et difficile

- Intubation à séquence rapide chez l’enfant : nécessité de la pression

cricoïdienne, curare, ventilation.

- extubation de l’enfant : vigile ou sous anesthésie, extubation après intubation

difficile

- Gestion des VAS chez l’enfant enrhumé: intubation orotrachéale, dispositifs

supraglottiques ou masque facial

3.3. Critère de jugement :

Pour chaque question, des critères de jugement ont été définis a priori.

3.4. Méthode GRADE.

En accord avec les recommandations de la SFAR, la méthode GRADE® a été utilisée pour
l’élaboration des recommandations (5). Cette méthode permet, après une analyse quantitative
de la littérature, de déterminer séparément la qualité des preuves, et donc de donner une
estimation de la confiance que l’on peut avoir de l’analyse quantitative et un niveau de
recommandation. La qualité des preuves est répartie en quatre catégories :

1- Haute: les recherches futures ne changeront très probablement pas la confiance dans
l’estimation de l’effet.

2- Modérée: les recherches futures changeront probablement la confiance dans

 l’estimation de l’effet et pourraient modifier l’estimation de l’effet lui-même.

3- Basse: les recherches futures auront très probablement un impact sur la confiance dans
l’estimation de l’effet et modifieront probablement l’estimation de l’effet lui-même.

4- Très basse: l’estimation de l’effet est très incertaine.

L’analyse de la qualité des preuves est réalisée pour chaque critère de jugement puis un
niveau global de preuve est défini à partir de la qualité des preuves des critères cruciaux.

La formulation finale des recommandations est toujours binaire : soit positive soit négative et
soit forte soit faible :

• Forte : Il est recommandé de faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1-)

• Faible : Il est probablement recommandé de faire ou de ne pas faire (GRADE 2+ ou 2-)

La force de la recommandation est déterminée en fonction de quatre facteurs clés et validée

par les experts après un vote, en utilisant la méthode GRADE Grid.

1- Estimation de l’effet
2- Le niveau global de preuve : plus il est élevé, plus la recommandation sera forte
3- La balance entre effets désirables et indésirables : plus celle-ci est favorable, plus la
recommandation sera forte
4- Les valeurs et les préférences : en cas d’incertitudes ou de grande variabilité, plus la
recommandation sera faible ; ces valeurs et préférences doivent être obtenues au
mieux directement auprès des personnes concernées (patient, médecin, décisionnaire)

En cas d’absence d’évaluation quantifiée de l’effet, il a été proposé un avis d’expert dont la
formulation est identique à celles proposées dans la méthode GRADE®.

La particularité de l’anesthésie pédiatrique, par la grande variation de poids et d’âge des

enfants, engendre que la force des recommandations émises peut varier en fonction de ces
critères. La population néonatale et de l’enfant prématuré a ses propres particularités
différentes de l’enfant plus grand. Les présentes recommandations ne s’appliqueront donc pas
à cette population spécifique.

Après synthèse du travail des experts et application de la méthode GRADE, 12

recommandations et 5 avis d’experts ont été formalisées par le comité d’experts désignés. La
totalité des recommandations a été soumise au groupe d’experts. Après trois tours de cotations
et divers amendements, un accord fort a été obtenu pour 100% des recommandations. Parmi
ces recommandations, 6 ont un niveau de preuve élevé (Grade 1+/-), 6 ont un niveau de
preuve faible (Grade 2 +/-) auxquelles s’associent 5 avis d’experts.

Ces RFE se substituent aux recommandations précédentes émanant de la SFAR, sur un même
champ d'application. La SFAR incite tous les anesthésistes-réanimateurs à se conformer à ces
RFE pour assurer une qualité des soins dispensés aux patients. Cependant, dans l’application
de ces recommandations, chaque praticien doit exercer son jugement, prenant en compte son
expertise et les spécificités de son établissement, pour déterminer la méthode d'intervention la
mieux adaptée à l'état du patient dont il a la charge.
REFERENCES :

1. Constant I, Louvet N, Guye ML, Sabourdin N. General anaesthesia in children: a

French survey of practices. Ann Fr Anesth Reanim 2012;31:709-23 (French)
2. Habre W, Disma N, Virag K, Becke K, Hansen TG, Jöhr M, Leva B, Morton NS,
Vermeulen PM, Zielinska M, Boda K, Veyckemans F; APRICOT Group of the
European Society of Anaesthesiology Clinical Trial Network. Incidence of severe
critical events in paediatric anaesthesia (APRICOT): a prospective multicentre
observational study in 261 hospitals in Europe. Lancet Respir Med. 2017;5 :412-25.
3. Constant I. Contrôle des voies aériennes lors de l’amygdalectomie. Ann Fr Anesth
Reanim 2008;27:e14-e16 (French)
4. Recommandations pour les structures et le matériel de l’anesthésie pédiatrique.
Société Française d’Anesthésie Réanimation 2000. http://sfar.org/recommandations-
pour-les-structures-et-le-materiel-de-lanesthesie-pediatrique (French)
5. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE,
Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH. GRADE guidelines: Rating the
quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011;64:401-6.
CHAMP 1 : Quelle est la place des dispositifs supraglottiques et sonde d’intubation en
anesthésie pédiatrique ?

R1 – Il est probablement recommandé d’utiliser un dispositif supraglottique plutôt qu’une

sonde d’intubation en cas de chirurgie superficielle programmée de courte durée afin de
diminuer l’incidence des laryngospasmes et des hypoxémies lors du retrait du dispositif.
(Grade 2+) Accord FORT
ARGUMENTAIRE : En chirurgie programmée, deux méta-analyses ont étudiées la littérature
des années 1990 à 2013 comparant sonde d’intubation versus dispositif supraglottique
(1,2). Leurs conclusions sont différentes concernant le laryngospasme et l’hypoxémie. Luce
(1) retrouve une différence significative dans l’incidence de ces 2 complications en faveur
de l’utilisation des DSG, ce que ne retrouve pas Patki (2). Ces complications surviennent
uniquement lors du réveil de l’anesthésie. Aucune différence n’est retrouvée lors de
l’insertion du dispositif. Les deux méta-analyses retrouvent une incidence de toux
postopératoire significativement plus faible avec un DSG. Plus récemment, Acquaviva et al
n’ont pas retrouvé de différence en termes de complications respiratoires entre la gestion
par sonde d’intubation ou dispositif supraglottique chez une population de 84 enfants âgés
de 3 à 17 ans et bénéficiant d’une fibroscopie oeso-gastro-duodénale (3). Dernièrement,
Drake-Brockman et al. ont réalisé une étude randomisée contrôlée comparant la sonde
d’intubation et le masque laryngé chez 181 nourrissons (âgés de 2 à 12 mois) bénéficiant
d’une chirurgie mineure (4). Les auteurs ont montré une diminution significative du nombre
d’effets indésirables respiratoires périopératoires dans le groupe « masque laryngé ». Le
risque relatif de ces effets indésirables était multiplié par 2,94 dans le groupe « sonde
d’intubation ». Le risque relatif de laryngospasme et bronchospasme était quant à lui
multiplié par 5 dans ce même groupe.
REFERENCES :
1. Luce V, Harkouk H, Brasher C, Michelet D, Hilly J, Maesani M, Diallo T, Mangalsuren N, Nivoche Y, Dahmani S. Supraglottic airway
devices vs tracheal intubation in children: a quantitative meta-analysis of respiratory complications. Paediatr Anaesth.
2014;24:1088-98.
2. Patki A. Laryngeal mask airway vs the endotracheal tube in paediatric airway management: A meta-analysis of prospective
randomised controlled trials. Indian J Anaesth. 2011;55:537-41.
3. Acquaviva MA, Horn ND, Gupta SK. Endotracheal intubation versus laryngeal mask airway for esophagogastroduodenoscopy in
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59:54-6.
4. Drake-Brockman TF, Ramgolam A, Zhang G, Hall GL, von Ungern-Sternberg BS. The effect of endotracheal tubes versus laryngeal
mask airways on perioperative respiratory adverse events in infants: a randomised controlled trial. Lancet. 2017;389:701-708.

PAS DE RECOMMANDATION : Il n’y a pas d’argument en faveur du retrait du dispositif

supraglottique chez l’enfant sous anesthésie profonde ou totalement réveillé.
ARGUMENTAIRE : Lors de l’utilisation d’un masque laryngé pour assurer la protection des
voies aériennes, comme pour l’intubation, la période d’ablation du dispositif est une
période à risque de complications respiratoires. La question de la période optimale
d’ablation du dispositif, sous AG profonde ou totalement réveillé, a fait l’objet de plusieurs
études randomisées. Toutes concernent des enfants ASA I ou II, la plupart pour des
procédures en chirurgie ambulatoire. Une méta-analyse (1) comprenant 11 études avec des
groupes d’enfants (analysés séparément) ou exclusivement pédiatriques n’a pas retrouvé
de différence entre les deux techniques en ce qui concerne le risque de laryngospasme ou
de désaturation, mais retrouve un risque supérieur d’obstruction des voies aériennes
lorsque le masque laryngé est enlevé sous AG. Mais les études retrouvant ce risque ne
rapportent pas d’évènements graves, l’obstruction étant rapidement levée par des
manoeuvres simples comme la luxation de la mâchoire ou la pose d’une canule de Guedel.
Parmi les complications respiratoires relevées figurait la toux, dont le risque était supérieur
lorsque le masque était enlevé réveillé. Les auteurs concluent qu’une technique ne peut
être considérée comme supérieure à l’autre en ce qui concerne les complications
« graves ». Cependant, en raison du risque plus important d’obstruction des VAS lorsque le
masque laryngé est enlevé sous AG, ils préconisent une anticipation de ce risque.
Récemment, Thomas-Kattappurathu et al. ont étudié, en plus du niveau de conscience, la
position idéale (décubitus latéral ou dorsal) pour l’ablation du masque laryngé (2). Les
auteurs retrouvent un risque plus important de désaturations lorsque le masque laryngé
était enlevé en décubitus dorsal (dont 1 épisode à 66% avec stridor dans le groupe AG/
décubitus dorsal). Le risque d’obstruction des VAS était également plus important dans le
groupe AG/ décubitus dorsal, mais sans conséquence grave. Ils ont également dans l’étude
attribué un « score de gravité » aux évènements respiratoires, (considérant que tous les
évènements recueillis ne représentaient pas le même risque pour le patient) et concluent
que le risque de complications les plus graves survient en décubitus dorsal, que ce soit sous
AG ou réveillé. Ils concluent que le décubitus latéral est préférable au décubitus dorsal, que
l’on retire le masque laryngé sous AG ou réveillé. Enfin, dans une étude concernant la
chirurgie dentaire (3), les auteurs recommandent l’ablation du masque laryngé réveillé, en
raison d’une SpO2 moyenne moins élevée dans le groupe AG (p=0.04) et d’un plus grand
nombre de patients avec une SpO2 < 95% (p=0.003). C’est la seule étude qui concerne une
chirurgie en bouche, « à risque » compte tenu de la présence potentielle de sang.
REFERENCES :
1. Mathew PJ, Mathew JL. Early versus late removal of the laryngeal mask airway (LMA) for general anaesthesia. Cochrane Database
Syst Rev 2015 ; 8 : CD007082
2. Thomas-Kattappurathu G, Kasisomayajula A, Short J. Best position and depth of anaesthesia for laryngeal mask airway removal in
children : a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2015 ; 32 : 624-630
3. Dolling S, Anders NRK, Rolfe SE. A comparison of deep vs awake removal of the laryngeal mask airway in paediatric dental daycase
surgery. A randomised controlled trial. Anaesthesia 2003 ; 58 : 1220-1234

R2 – Lors d’une intervention pour amygdalectomie, Il est recommandé de protéger les

voies aériennes supérieures à l’aide d’une sonde d’intubation à ballonnet.
(Grade 1+) Accord FORT
ARGUMENTAIRE : L’analyse de la littérature n’identifie pas de publications récentes
justifiant une modification de cette recommandation. Les recommandations antérieures
préconisent le contrôle des voies aériennes à l’aide d’une sonde d’intubation à ballonnet
(1).
REFERENCES :
1. Constant I. Contrôle des voies aériennes lors de l’amygdalectomie. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:e14-e16

R3 – En cas d’intubation et de ventilation difficiles non prévues, il est recommandé

d’utiliser un dispositif supraglottique pour tenter d’assurer l’oxygénation de l’enfant.
(Grade 1+) Accord FORT
ARGUMENTAIRE : Chez l’enfant, les délais d’apparition d’une saturation en oxygène <94%,
sont d’autant plus courts que l’enfant est jeune. La ventilation devient rapidement une
urgence. De nombreux articles démontrent l’intérêt des dispositifs supraglottiques en cas
de ventilation au masque facial impossible (1-3). Les hypoxémies peuvent être ainsi
prévenues ou corrigées rapidement (4). Le dispositif supraglottique fait désormais partie
des recommandations en cas d’intubation difficile ou de ventilation difficile au masque
facial par les différentes sociétés savantes internationales, chez l’enfant et chez l’adulte (5-
8). Le risque de malposition du dispositif supraglottique, de traumatisme local et de taille
incorrecte est à évaluer. Le nombre d’essais d’insertion d’un dispositif supraglottique doit
être limité à 2 ou 3. En cas d’échec, une méthode d’oxygénation alternative doit être
choisie. Chez l’enfant, en cas d’échec de la laryngoscopie directe ou indirecte après 3 à 4
essais, le dispositif supraglottique permet d’oxygéner l’enfant mais peut également être
utilisé comme conduit pour faciliter l’intubation de la trachée. Une intubation avec
fibroscopie peut être réalisée à travers le dispositif supraglottique par des praticiens
entrainés (9,10). Dans ces conditions, la durée de l’intubation est inférieure à une minute et
le taux de succès est élevé.
REFERENCES :
1. Priscu V, Priscu L, Soroker D. Laryngeal mask for failed intubation in emergency Caesarean section. Can J Anaesth 1992; 39: 893
2. Bradley AE, White MC, Engelhardt T, Bayley G, Beringer RM. Current UK practice of pediatric supraglottic airway devices - a survey of
members of the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Paediatr Anaesth 2013; 23:1006-9.
3. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000
anesthetics. Anesthesiology 2009; 110:891-7.
4. Martin SE, Ochsner MG, Jarman RH, Agudelo WE, Davis FE. Use of the laryngeal mask airway in air transport when intubation fails. J
Trauma 1999; 47:352-7.
5. Black AE, Flynn PE, Smith HL, Thomas ML, Wilkinson KA, Association of Pediatric Anaesthetists of Great B, Ireland. Development of a
guideline for the management of the unanticipated difficult airway in pediatric practice. Paediatr Anaesth 2015; 25:346-62.
6. Law JA, Broemling N, Cooper RM, Drolet P, Duggan LV, Griesdale DE, Hung OR, Jones PM, Kovacs G, Massey S, Morris IR, Mullen T,
Murphy MF, Preston R, Naik VN, Scott J, Stacey S, Turkstra TP, Wong DT, Canadian Airway Focus G. The difficult airway with
recommendations for management--part 1--difficult tracheal intubation encountered in an unconscious/induced patient. Can J
Anaesth 2013; 60:1089-118.
7. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, O'Sullivan EP, Woodall NM, Ahmad I, Difficult Airway Society
intubation guidelines working g. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in
adults. Br J Anaesth 2015; 115:827-48.
8. Langeron O, Bourgain JL, Francon D, Amour J, Baillard C, Bouroche G, Chollet-Rivier M, Lenfant F, Plaud B, Scoettker P, Fletcher D,
Velly L, Nouette-Gaulain K. Intubation difficile et extubation en anesthésie chez l’adulte. Anesth Reanim 2017 ;3 :552-571.
9. Kleine-Brueggeney M, Nicolet A, Nabecker S, Seiler S, Stucki F, Greif R, Theiler L. Blind intubation of anaesthetised children with
supraglottic airway devices AmbuAura-i and Air-Q cannot be recommended: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2015;
32:631-9.
10. Jagannathan N, Sohn L, Ramsey M, Huang A, Sawardekar A, Sequera-Ramos L, Kromrey L, De Oliveira GS. A randomized comparison
between the i-gel and the air-Q supraglottic airways when used by anesthesiology trainees as conduits for tracheal intubation in
children. Can J Anaesth 2015; 62:587-94.

R4 – Il est recommandé d’utiliser un manomètre pour monitorer la pression dans le

coussinet d’un dispositif supraglottique gonflable et de limiter celle-ci à 40 cmH2O.
(Grade 1+) Accord FORT
ARGUMENTAIRE : L’analyse de la littérature ne permet pas de déterminer quelle pression
dans le coussinet il faut choisir, mais plutôt quelle pression il ne faut pas dépasser pour
assurer une ventilation sans fuite et sans risque de complication. Une pression dans le
coussinet < 40 cmH2O apparaît comme étant celle où les pressions de fuite sont les moins
importantes, les volumes de fuite les moins importants et où les douleurs oropharyngées
post opératoires sont les moins importantes (1-4). L’augmentation de la pression dans le
coussinet au-delà de 40 cm d’H2O s’accompagne généralement d’une augmentation des
fuites (3,5). Le contrôle de la pression dans le coussinet avec un manomètre est
recommandé comme un « standard », les pressions à l’insertion pouvant être trop
importantes si le coussinet est gonflé selon des critères « cliniques » (3,5,6). La mesure de la
pression doit être répétée en cas d’utilisation de protoxyde d’azote.
REFERENCES :
1. Choi KW, Lee JR, Oh JT, Kim DW, Kim MS. The randomized crossover comparison of airway sealing with the laryngeal mask airway
Supreme at three different intracuff pressures in children. Pediatr Anesth 2014;24:1080-87
2. Jagannathan N, Sohn L, Sommers K, Belvis D, Shah RD, Sawardekar A, Eidem J, DaGraca J, Mukherji I. A randomized comparison of
the laryngeal mask airway unique in infants and children : does cuff pressure influence leak pressure ? Pediatr Anesth 2013;23:927-
33
3. Hockings L, Heaney M, Chambers N, Erb T, von Ungern-Sternberg B : Reduced air leakage by adjusting the cuff pressure in pediatric
laryngeal mask airways during spontaneous ventilation. Pediatr Anesth 2010;20:313-17
4. Wong JGL, Heaney M, Chambers N, Erb T, von Ungern-Sternberg B. Impact of laryngeal mask airway cuff pressures on the incidence
of sore throat in children. Pediatr Anesth 2009;19:464-69
5. Licina A, Chambers N, Hullett B, Erb T, von Ungern-Sternberg B. Lower cuff pressures improve the seal of pediatric laryngeal mask
airways. Pediatr Anesth 2008;18:952-56
6. Schloss B, Rice J, Tobias J : The laryngeal mask in infants and children : What is the cuff pressure ? Int J of Pediatr Otorhinolaryngol
2012 ; 76 : 284-86

CHAMP 2. Sondes à ballonnet dans l’intubation de l’enfant.

R5 – Pour l’intubation trachéale, il est recommandé d’utiliser des sondes à ballonnet

plutôt que des sondes sans ballonnet, et de monitorer la pression du ballonnet (sans
dépasser 20 cmH2O).
(Grade 1+) Accord FORT
ARGUMENTAIRE : Les résultats de plusieurs études prospectives (2 études randomisées et
contrôlées au bloc opératoire, et 2 études cas-témoins en réanimation) (1-4), et d'une
méta-analyse (5) concordent et suggèrent que l'utilisation des sondes à ballonnet chez
l'enfant, plutôt que des sondes sans ballonnet, permet de réduire le taux de remplacement
des sondes pour fuite excessive, sans augmenter l’incidence des complications respiratoires
ou laryngées post-extubation (stridor, durée d'intubation trachéale, nécessité de ré-
intubation après extubation programmée). De plus, l'utilisation des sondes à ballonnet
favorise la ventilation en bas débit de gaz frais et réduit la pollution du bloc opératoire.
Cependant, le Groupe Européen d'études sur l'intubation endotrachéale pédiatrique
recommande de ne pas utiliser de sonde à ballonnet chez les enfants d’un poids inférieur à
3 kg (4,6).
REFERENCES :
1. Deakers TW, Reynolds G, Stretton M, Newth CJ. Cuffed endotracheal tubes in pediatric intensive care. J Pediatr 1994, 125: 57-62.
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CHAMP 3. Quelle est la place des vidéolaryngoscopes en anesthésie pédiatrique ?

Prérequis
- Un vidéolaryngoscope ne doit pas être utilisé si un des cas suivants est rencontré :
1) une ouverture de bouche du patient ne permettant pas l’introduction du
dispositif
2) un rachis cervical fixé en flexion ;
3) un obstacle des voies aériennes supérieures avec stridor.
- Il est nécessaire de s’assurer de la possibilité d’introduire un vidéolaryngoscope dans la
bouche avant d’induire une apnée chez l’enfant.
- Une désaturation < 95% impose l’arrêt des manœuvres d’intubation au profit de celles
permettant une oxygénation. En cas de risque avéré d’hypoxémie, le vidéolaryngoscope ne
peut pas se substituer à un dispositif supra glottique.

R6 – Il est probablement recommandé d’utiliser un vidéolaryngoscope en première

intention chez les patients avec intubation difficile prévue et ventilation au masque
possible ou après échec de la laryngoscopie directe afin d’augmenter les chances de
succès de l’intubation.
(Grade 2+) Accord FORT
ARGUMENTAIRE : L’intubation difficile prévue chez l’enfant est une situation rare, définie
par des critères moins précis que chez l’adulte. Chez des enfants avec des antécédents
d’intubation difficile ou des syndromes polymalformatifs (1-5), les vidéolaryngoscopes
permettent d’améliorer la vision de la glotte, le score d’intubation difficile et d’augmenter
le taux de succès d’intubation de la trachée dès la première tentative(6,7). La performance
des vidéolaryngoscopes dépend du type de dispositif, de l’expertise de l’opérateur et du
terrain (7).
Aujourd'hui, il est classique de décrire les dispositifs avec et sans gouttière, avec des
caractéristiques propres, dont la maniabilité et la technique d’utilisation.
Les vidéolaryngoscopes doivent être utilisés chez les patients avec des critères d’intubation
difficile par des praticiens entraînés à l’utilisation de ces dispositifs.
Les manœuvres laryngées externes pour améliorer l’exposition glottique sont facilitées par
le vidéolaryngoscope avec écran déporté car leur effet est directement visible par l’aide qui
peut ainsi ajuster son geste (8).
Dans le cas de l’utilisation d’un vidéolaryngoscope sans gouttière latérale, le recours à un
guide préformé non traumatique est recommandé pour diriger la sonde vers l’orifice
glottique
Chez les enfants bénéficiant d’une prise en charge anesthésique répétée et ayant déjà
nécessité l’utilisation d’un vidéolaryngoscope pour l’intubation de la trachée, le
vidéolaryngoscope peut être utilisé en première intention (2).
En l’absence de critère d’intubation difficile, le taux de succès et les délais pour intuber la
trachée de l’enfant avec les vidéolaryngoscopes ne sont pas significativement différents de
ceux obtenus en laryngoscopie directe avec la lame de Macintosh (9-11).
REFERENCES :
1. Milne AD, Dower AM, Hackmann T. Airway management using the pediatric GlideScope in a child with Goldenhar syndrome and
atypical plasma cholinesterase. Paediatr Anaesth. 2007;17:484-7.
2. Hackell RS, Held LD, Stricker PA, Fiadjoe JE. Management of the difficult infant airway with the Storz Video Laryngoscope: a case
series. Anesth Analg. 2009;109:763-6
3. Vlatten A, Aucoin S, Litz S, Macmanus B, Soder C. A comparison of the STORZ video laryngoscope and standard direct laryngoscopy for
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Paediatr Anaesth. 2009;19:699-700
5. Vlatten A, Aucoin S, Gray A, Soder C. Difficult airway management with the STORZ video laryngoscope in a child with Robin Sequence.
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Anaesth. 2017;119:984-92
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laryngoscopy? Anaesth Crit Care Pain Med. 2017;36:267-71
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laryngoscope with direct Macintosh laryngoscopy for novice laryngoscopists in children without difficult intubation: A randomised
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CHAMP 4. Faut-il utiliser un curare pour intuber un enfant ?

R7 – Hors situations relevant d’une indication à une induction à séquence rapide

et à l’utilisation d’un curare dépolarisant, il est probablement recommandé
d’utiliser un curare non dépolarisant pour améliorer les conditions d’intubation
au cours de l’anesthésie générale par induction intraveineuse chez l’enfant.
(Grade 2+) Accord FORT
ARGUMENTAIRE : La conférence de consensus de la SFAR rédigée en 1999 ne
recommandait pas l’utilisation de curare chez l’enfant que l’induction soit inhalatoire
ou intraveineuse. De fait, l’absence d’utilisation de curare chez l’enfant est une pratique
courante en France (1), et de nombreuses combinaisons hypnotique/morphinique ont
été rapportées (2).
Cependant, dans le cadre de l’induction intraveineuse, une méta-analyse des études
randomisées chez l’enfant rapporte une amélioration des conditions d’intubation quand
un curare est utilisé (3-10). De plus, les doses de morphinique ou d’hypnotique
permettant l’intubation sans curare sont élevées et ont des effets hémodynamiques à ne
pas négliger (6, 8, 11). Ces résultats confortent celui d’une étude de cohorte française
(12). En référence à l’alerte de l’ANSM du 15/12/2017 (ansm.sante.fr) sur le
suxamethonium, un curare dépolarisant ne doit pas être utilisé pour l’induction
intraveineuse ne relevant pas d’une induction en séquence rapide.
Lors de l’induction inhalatoire, la non-utilisation du curare chez l’enfant est très
majoritaire en France (92%)(1). Dans ce cadre, la durée d’exposition au sévoflurane, sa
concentration, le ou les agents associés au sévoflurane (à type de morphinique ±
propofol) modifient la qualité des conditions d’intubation mais peuvent aussi retentir
sur les paramètres hémodynamiques (2, 13-15). Dans tous les cas, une profondeur
d’anesthésie suffisante et l’obtention d’une apnée sont les conditions de la réussite de
cette technique (16). Cependant l’utilisation d’un curare lors d’une induction
inhalatoire est envisageable, notamment chez le nourrisson, pour lequel une étude
prospective randomisée ainsi qu’une étude d’assurance qualité de grande ampleur
retrouvent un bénéfice à ajouter un curare sur les conditions d’intubation et les
évènements respiratoires [17,18]. Ces données autorisent l’utilisation de curare lors de
l’induction inhalatoire chez l’enfant et plaident pour la réalisation d’études évaluant les
circonstances pour lesquelles l’utilisation des curares pourrait être bénéfique. Ces
bénéfices doivent être considérés à l’aune d’un risque allergique faible et méconnu
(19,20) et de la maîtrise, par l’anesthésiste, de la curarisation et de la décurarisation
chez l’enfant.
REFERENCES :
1. Constant I, Louvet N, Guye ML, Sabourdin N. Anesthésie générale chez l’enfant : quid des pratiques en 2010. Ann Fr Anesth Réanim
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4. Morgan JM, Barker I, Peacock JE, Eissa A. A comparison of intubating conditions in children following induction of anaesthesia with
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6. Crawford MW, Hayes J, Tan JM. Dose-response of remifentanil for tracheal intubation in infants. Anesth Analg. 2005;100:1599-604.
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9. Annila P, Viitanen H, Reinikainen P, Baer G, Lindgren L. Induction characteristics of thiopentone/suxamethonium, propofol/alfentanil
or halothane alone in children aged 1-3 years. Eur J Anaesthesiol. 1999;16:359-66.
10. Gelberg J, Kongstad L, Werner O. Intubation conditions in young infants after propofol and remifentanil induction with and without
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11. Batra YK, AL Qattan AR, ALI SS et al. Assessment of tracheal intubating conditions in children using remifentanil and propofol
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17. Devys JM, Mourissoux G, Donnette FX, Plat R, Schauvliège F, Le Bigot P, Dureau P, Plaud B. Intubating conditions and adverse events
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CHAMP 5. Induction en séquence rapide chez l’enfant

R8 – Dans l’induction en séquence rapide classique, il est recommandé d’utiliser un curare

d’action rapide.
(Grade 1+) Accord FORT
R9 – Dans l’induction en séquence rapide classique, Il est probablement recommandé
d’utiliser chez l’enfant la succinylcholine en première intention pour l’induction en
séquence rapide. En cas de contre-indication à la succinylcholine, il est probablement
recommandé d’utiliser du rocuronium.
 (Grade 2+) Accord FORT
ARGUMENTAIRE : Comme chez l’adulte, il est recommandé de limiter le temps entre la
perte de conscience et la protection des voies aériennes supérieures par l’intubation [1,2].
Ce temps doit être court car la durée d’apnée sans hypoxémie est d’autant plus réduite que
l’enfant est jeune [3]. L’utilisation de curare améliorant les conditions d’intubation, la
technique d’intubation sans curare ou la technique d’induction inhalée ne sont pas
recommandées. Concernant le choix du curare d’action rapide, la succinylcholine garde la
préférence des experts. On rappelle les doses de succinylcholine en fonction de l’âge (<1
mois : 1,8 mg/kg, 1 mois < < 1an :2 mg/kg, 1 an< <10 ans :1,2 mg/kg, >10 ans :1mg/kg). Le
rocuronium à une dose supérieure à 0,9 mg/kg [4], peut être une alternative à la
succinylcholine, cependant il faut rappeler que le suggamadex n’a pas l’autorisation de mise
sur le marché en pédiatrie en 2018. Ainsi, le choix entre succinylcholine et rocuronium
reposera sur la durée de curarisation souhaitée, les difficultés prévisibles d’intubation et la
présence et/ou le risque de méconnaitre une myopathie sous-jacente.
Le curare le plus souvent comparé à la succinylcholine dans la littérature est le rocuronium
du fait de son pic d’action rapide et des conditions d’intubation qu’il procure (5,6). La
posologie est de 0,6 à 0,9 mg/kg (6). Une étude rétrospective de cohorte n’a pas mis en
évidence de différence pour l’incidence des complications entre la succinylcholine et les
curares non dépolarisants en termes de risque respiratoire et de difficultés d’intubation (7).
Dans la dernière revue de la Cochrane qui évalue les conditions d’intubation du rocuronium
et de la succinylcholine, la succinylcholine procure des conditions d’intubation équivalentes
voire supérieures à celles obtenues avec le rocuronium malgré de nombreux biais dans les
études (8). Cette revue conclut donc à la poursuite de l’utilisation de la succinylcholine
(d’autant plus que sa durée d’action est plus courte) et à l’utilisation du rocuronium
seulement dans les cas de contre-indications à la succinylcholine (8,9). Les contre-
indications à la succinylcholine sont le risque d’hyperthermie maligne, les pathologies
musculaires à risque de rhabdomyolyse, l’hyperkaliémie, l’allergie et les situations à risque
d’hyperkaliémie (6). Le sugammadex a montré son intérêt pour reverser les effets du
rocuronium (10,11). En effet, Won a montré, dans une méta-analyse récente que le
sugammadex permettait de raccourcir le temps moyen pour obtenir un ratio train-de-
quatre ≥ 0,9 et un temps d’extubation comparé à la néostigmine ou au placebo (10). Les
conclusions des études quant au risque d’anaphylaxie sont contradictoires. L’étude de
Reddy et al. montre que le risque d’anaphylaxie est semblable entre la succinylcholine et le
rocuronium (12). Celle de Reitter et al. retrouve un risque supérieur avec la succinylcholine
dans les résultats annexes de l’étude (13). Ce risque serait peut-être moindre avec
l’atracurium et le cisatracurium mais existe (12,14). Par ailleurs, le risque anaphylactique
avec le sugammadex ne semble pas négligeable (15,16).
REFERENCES :
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16. Takazawa T Mitsuhata H, Mertes PM. Sugammadex and rocuronium-induced anaphylaxis. J Anesth 2016; 30:290-297

CHAMP 6. Extubation de l’enfant

PAS DE RECOMMANDATION : Chez un enfant intubé sans difficulté et sans facteur de

risque d’inhalation, les données actuelles de la littérature ne permetent pas de trancher
entre une extubation sous anesthésie générale profonde et une extubation chez un
patient totalement réveillé.
ARGUMENTAIRE : Concernant l’extubation à l’éveil complet, les critères conventionnels
d’extubation (respiration spontanée, régulière, pas de tirage, volume courant ≥ 5–8 ml/kg,
fréquence respiratoire 12–25 c/min, décurarisation complète, SpO2 ≥ 95 % avec FlO2 ≤ 50
%, PEP ≤ 5 cmH2O, PaO2 > 60 mmHg, PaCO2 < 50 mmHg, Obtention d’une réponse verbale
et motrice aux ordres simples, réflexe de déglutition récupéré) peuvent être adaptés chez
l’enfant, mais souvent le jeune âge des patients ne permet pas d’obtenir une réponse
motrice aux ordres simples (1). Quelques études pédiatriques décrivent précisément les
critères recherchés avant extubation : un volume courant et une fréquence respiratoire
satisfaisants pour l’âge, une grimace, une toux avec la bouche ouverte ou l’ouverture des
yeux, des mouvements adaptés (2,3). Cette technique assure une protection contre une
éventuelle inhalation et l’obstruction des voies aériennes supérieures avec la récupération
des réflexes laryngés, mais peut être associée à une toux et une agitation, pouvant
augmenter le risque de saignement post-opératoire, de réouverture de la plaie chirurgicale
ou de désaturation et d’hypoxémie. Concernant l’extubation en anesthésie profonde, les
seuls critères retrouvés dans la quasi-totalité des articles sont une ventilation spontanée
efficace (basée sur une évaluation clinique de la ventilation ou un volume courant d’au
moins 5 ml/kg et une fréquence respiratoire considérée normale pour l’âge), avec
éventuellement un examen des yeux qui montrent des pupilles centrées et serrées (2).
Certains auteurs envisagent même une extubation, en décubitus latéral, après reprise
spontanée de la ventilation et ouverture des yeux, sans stimulation, dans le but de diminuer
les laryngospasmes, désaturations et épisodes de toux (4). De plus, dans le cadre d’une
extubation « endormi » tous les patients reçoivent encore un hypnotique. Certains auteurs
se basent sur la fraction expirée en gaz halogéné, d’autres sur la fraction inspirée, mais tous
préconisent au minimum 1 MAC d’halogéné lors de l’extubation du patient (5-7).
L’administration du gaz halogéné est arrêtée une fois le patient extubé. La littérature sur le
sujet est relativement pauvre, et il est difficile de trancher pour une méthode ou l’autre à la
lecture des divers articles. Toutes les études retenues pour cette question de cette RFE
concernent uniquement l’extubation « facile », c’est-à-dire après intubation facile, et en
aucun cas l’extubation après intubation difficile. Les complications retrouvées lors de
l’extubation « éveillé » ou dans la phase post-extubation précoce sont assez classiques :
laryngospasme, bronchospasme, hypoxémie ou désaturation périphérique, toux.
Cependant, aucune des études retrouvées ne permet de conclure à un avantage d’une
technique par rapport à l’autre. Il est important de connaître les risques de chaque
technique pour essayer d’anticiper d’éventuelles complications, l’extubation « endormi »
exposant au risque d’apnées post-opératoires principalement obstructives alors que
l’extubation « éveillé » expose davantage au risque de toux et douleurs laryngées post-
opératoires (2,3,7,8-12).
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11. Batra YK, Ivanova M, Ali SS, Shamsah M, Al Qattan AR, Belani KG. The efficacy of a subhypnotic dose of propofol in preventing
laryngospasm following tonsillectomy and adenoidectomy in children. Paediatr Anaesth, 2005 ;15:1094-7.
12. Baijal RG, Bidani SA, Minard CG, Watcha MF. Perioperative respiratory complications following awake and deep extubation in
children undergoing adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth, 2015.25:392-9.
CHAMP 7. Contrôle des voies aériennes chez l’enfant enrhumé

Prérequis
Le rhume ou rhinopharyngite est une infection des voies aériennes supérieures. C’est la
pathologie pédiatrique la plus commune et la plus fréquente. La majorité des études
retiennent comme diagnostic positif la présence d’au moins deux des symptômes suivants :
hyperthermie inférieure à 38.5°C, asthénie, maux de gorge (pharyngite), rhinorrhée
antérieure ou postérieure, éternuements, toux non productive et laryngite.
La physiopathologie des infections des voies aériennes supérieures conduit globalement à
une hyperréactivité bronchique dont le mécanisme est plurifactoriel. La présence de ce type
d’infection majore de façon significative le risque de complications respiratoires
susceptibles d’émailler les différentes étapes de l’anesthésie d’un enfant. L’hyperréactivité
bronchique interagit avec l’anesthésie en provoquant la sensibilisation des voies aériennes
supérieures aux gaz halogénés et aux stimulations de l’oropharynx. Leur évolution est
habituellement favorable, cependant elles peuvent mettre le pronostic vital en danger. Les
complications respiratoires rencontrées sont essentiellement le bronchospasme et le
laryngospasme.

R10 – Chez l’enfant enrhumé, il est recommandé d'utiliser le masque facial si le degré
d’urgence, le type et la durée de la chirurgie le permettent.
(Grade 1+) Accord FORT
ARGUMENTAIRE : Le choix du dispositif de contrôle des voies aériennes dépend de
multiples facteurs (urgence ou non, type et durée de la chirurgie) chez l’enfant sain comme
chez l’enfant enrhumé.
Toutes les études, prospectives descriptives chez l’enfant sain et enrhumé confondu(1-3),
prospectives descriptives chez l’enfant enrhumé (4-5) ou rétrospectives (6), s’accordent sur
l’effet protecteur du masque facial contre les complications respiratoires comme dispositif
de contrôle des voies aériennes chez l’enfant enrhumé.
REFERENCES :
1.Bordet F, Allaouchiche B, Lansiaux S, Combet S, Pouyau A, Taylor P, Bonnard C, Chassard D. Risk factors for airway complications during
general anaesthesia in paediatric patients. Paediatr Anaesth. 2002;12:762–9.
2. Von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, Rebmann C, Johnson C, Sly PD, Habre W. Risk assessment for respiratory
complications in paediatric anaesthesia: A prospective cohort study. Lancet 2010;376(9743):773–83.
3. Rachel Homer J, Elwood T, Peterson D, Rampersad S. Risk factors for adverse events in children with colds emerging from anesthesia: A
logistic regression. Paediatr Anaesth. 2007;17:154–61.
4. Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T, Munro HM, Seiwert M, Pandit UA. Risk factors for perioperative adverse respiratory events in
children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology 2001;95:299–306.
5. Parnis SJ, Barker DS, Van Der Walt JH. Clinical predictors of anaesthetic complications in children with respiratory tract infections.
Paediatr Anaesth. 2001;11:29–40.
6. Flick RP, Wilder RT, Pieper SF, Vankoeverden K, Ellison KM, Marienau MES, et al. Risk factors for laryngospasm in children during
general anesthesia. Paediatr Anaesth. 2008;18(4):289–96.
PAS DE RECOMMANDATION : Chez l’enfant enrhumé, dans les situations où le masque
facial n’est pas utilisable, il n’est pas possible de formuler de recommandation quant à
l’usage préférentiel du masque laryngé ou de la sonde d’intubation.
ARGUMENTAIRE : Si le masque facial ne peut être utilisé, les arguments pour choisir entre
le masque laryngé et la sonde d’intubation ne permettent pas d’établir de recommandation
chez l’enfant enrhumé. En effet, si le masque laryngé semble être moins pourvoyeur de
désaturation, sa supériorité par rapport à l’intubation n’est pas démontrée pour le risque
de laryngospasme et apparait discutée pour le risque de bronchospasme (1,2). Même si le
masque laryngé est largement utilisé chez l’enfant enrhumé(3), le risque de déplacement
(4) et de non protection des voies aériennes en cas de stimulation chirurgicale à un niveau
d’anesthésie inapproprié (5) doit être pris en considération.
REFERENCES :
1. Tait AR, Pandit U a, Voepel-lewis T, Munro HM, Malviya S. Use of the laryngeal ask airway in children with upper repiraory tract
infections: A comparison with endotracheal intubation. Anesth Analg. 1998;86:706–11.
2. Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T, Munro HM, Seiwert M, Pandit UA. Risk factors for perioperative adverse respiratory events in
children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology 2001;95:299–306
3. Patel A, Clark SR, Schiffmiller M, Schoenberg C, Tewfik G. A survey of practice patterns in the use of laryngeal mask by pediatric
anesthesiologists. Paediatr Anaesth. 2015;25:1127–31.
4. Patki A. Laryngeal mask airway vs the endotracheal tube in paediatric airway management: A meta-analysis of prospective
randomised controlled trials. Indian J Anaesth. 2011;55:537–41.
5. Oofuvong M, Geater AF, Chongsuvivatwong V, Pattaravit N, Nuanjun K. Risk over time and risk factors of intraoperative respiratory
events: a historical cohort study of 14,153 children. BMC Anesthesiol. 2014;14:13.

R11 – Chez l’enfant enrhumé, avant l’âge de 6 ans, il est probablement recommandé de
réaliser une nébulisation de salbutamol avant l’anesthésie générale.
(Grade 2+) Accord FORT
ARGUMENTAIRE : Cette recommandation s’appuie principalement sur une étude
prospective (1) incluant 400 enfants enrhumés et dont plus de 70% ont été anesthésiés
avec un masque laryngé : 200 ont reçu un aérosol de salbutamol et 200 aucun aérosol dans
les 30 minutes précédant l’induction. Le groupe salbutamol présentait une incidence
diminuée d'environ 50% de toux et bronchospasmes per-anesthésiques, avec également
une tendance en faveur de la diminution de l’incidence de laryngospasme. Une étude
similaire (2), avec un effectif similaire mais dans laquelle les enfants étaient âgés de plus de
6 ans et chez qui un masque laryngé a été utilisé, n'a pas retrouvé ce bénéfice de la
prémédication au salbutamol. Il faut noter que dans cette étude, seul un quart des enfants
avaient présenté une infection des voies aériennes supérieures dans les deux semaines
précédant le geste, et que le masque laryngé était retiré à l'éveil complet de l'enfant, ce qui
augmente le risque de toux.
Par ailleurs la nébulisation de salbutamol est une thérapeutique non invasive, non
douloureuse, et peu coûteuse, qui n’est pas associée à la survenue d’effets secondaires
délétères. D’autres études viennent appuyer cette recommandation : le salbutamol a
permis de minimiser l’augmentation des résistances des voies respiratoires après intubation
chez des enfants porteurs d’un asthme modéré comparé à un placebo (3). Une étude chez
des adultes présentant une hyperréactivité bronchique (pathologie obstructive type
asthme) a montré une amélioration des EFR dès le premier jour de traitement par
salbutamol, prescrit en préparation d’une anesthésie générale (4). Deux revues de la
littérature pédiatrique portant sur l’enfant enrhumé concluent également à l’intérêt des
nébulisations de salbutamol dans ce contexte (5,6). La dose recommandée de salbutamol
est de 2,5 mg pour les enfants dont le poids est inférieur à 20 kg, et de 5 mg pour les
enfants dont le poids est supérieur à 20 kg.
REFERENCES :
1. Von Ungern-Sternberg BS, Habre W, Erb TO, Heaney M. Salbutamol premedication in children with a recent respiratory tract
infection. Paediatr Anaesth. 2009;19:1064-9.
2. Ramgolam A, Hall GL, Sommerfield D, Slevin L, Drake-Brockman TFE, Zhang G, von Ungern-Sternberg BS. Premedication with
salbutamol prior to surgery does not decrease the risk of perioperative respiratory adverse events in school-aged children. Br J
Anaesth. 2017;119:150-157.
3. Scalfaro P, Sly PD, Sims C, Habre W. Salbutamol prevents the increase of respiratory resistance caused by tracheal intubation during
sévoflurane anesthesia in asthmatic children. Anesth Analg. 2001;93:898-902.
4. Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruction markedly
decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology. 2004;100:1052-7.
5. Tait AR. Upper airway infection and pediatric anesthesia: how is the evidence based? Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:317-22.
6. Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma? Anesth Analg. Jan;100:59-65.

R12 – Chez l’enfant enrhumé, il n’est probablement pas recommandé d’administrer à
l’induction de la lidocaïne (IV ou locale) pour diminuer l’incidence des complications
respiratoires.
(Grade 2-) Accord FORT
ARGUMENTAIRE : L’efficacité de la lidocaïne en application locale (en spray) au moment de
l’induction est en effet controversée. Les méta-analyses incluant des études anciennes sont
en faveur de son utilisation chez l’enfant sain (1,2) alors que deux études descriptives
prospectives la décrivent comme un facteur de risque de désaturation (3), de
laryngospasme et de bronchospasme (4), mais sans proposer d’analyse en sous-groupe chez
l’enfant enrhumé. La qualité des essais randomisés contrôlés réalisés chez l’enfant enrhumé
(5,6) apparait trop faible pour permettre d’établir des recommandations dans cette
population. On ne retrouve en revanche pas d’étude négative pour la lidocaïne par voie
intraveineuse. Son intérêt a été démontré chez l’enfant sain pour prévenir la survenue d’un
laryngospasme expérimental sur masque laryngé (7). Son intérêt dans la prévention du
laryngospasme à l’extubation a été confirmé dans 2 méta-analyses (1,2) chez l’enfant sain
ou à risque de complications respiratoires périopératoires (8,9). Toutefois, l’effet de la
lidocaïne IV chez l’enfant enrhumé n’a pas fait l’objet d’études randomisées contre placebo.
La seule étude réalisée chez l’enfant enrhumé comparait la lidocaïne IV vs locale sous forme
de gel appliqué sur le masque laryngé avant sa pose et ne montrait pas de différence
significative (5). En l’absence d’étude négative, l’utilisation de la lidocaïne à la dose de 1 à
1,5 mg/kg en IV chez l’enfant enrhumé ne peut donc être proposée que par extrapolation à
son effet protecteur chez l’enfant sain. Son effet de courte durée suggère une utilisation
dans les 5 minutes avant l’extubation (2,7). Les doses d’anesthésiques locaux injectés pour
la réalisation d’anesthésies locorégionales ou pour réduire la douleur lors de l’injection du
propofol doivent être prises en compte afin de ne pas conduire à un surdosage en
anesthésiques locaux. Des études complémentaires chez l’enfant enrhumé sont nécessaires
pour préciser la place de la lidocaïne.
REFERENCES :
1. Mihara T, Uchimoto K, Morita S, Goto T. The efficacy of lidocaine to prevent laryngospasm in children: a systematic review and
meta-analysis. Anaesthesia. 2014;69:1388–96.
2. Qi X, Lai Z, Li S, Liu X, Wang Z, Tan W. The Efficacy of Lidocaine in Laryngospasm Prevention in Pediatric Surgery: a Network Meta-
analysis. Sci Rep. 2016;6:32308.
3. Hamilton ND, Hegarty M, Calder A, Erb TO, Von Ungern-Sternberg BS. Does topical lidocaine before tracheal intubation attenuate
airway responses in children? An observational audit. Paediatr Anaesth. 2012;22:345–50.
4. Von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, Rebmann C, Johnson C, Sly PD, Habre W. Risk assessment for respiratory
complications in paediatric anaesthesia: A prospective cohort study. Lancet 2010 Sep 4;376(9743):773-83.
5. Gharaei B, Jafari A, Poor Zamany M, Kamranmanesh M, Aghamohammadi H, Roodneshin F, Teymourian H, Khazaie Y, Dadkhah P.
Topical Versus Intravenous Lidocaine in Children With Upper Respiratory Infection Undergoing Anesthesia: A Randomized, Double
Blind, Clinical Trial. Anesthesiol pain Med 2015 Aug 22;5:e23501.
6. Schebesta K, Güloglu E, Chiari A, Mayer N, Kimberger O. Topical lidocaine reduces the risk of perioperative airway complications in
children with upper respiratory tract infections. Can J Anesth. 2010;57:745–50.
7. Erb TO, Von Ungern-Sternberg BS, Keller K, Frei FJ. The effect of intravenous lidocaine on laryngeal and respiratory reflex responses
in anaesthetised children. Anaesthesia. 2013;68:13–20.
8. Koc C, Kocaman F, Aygenc E, Ozdem C, Cekic A. The use of preoperative lidocaine to prevent stridor and laryngospasm after
tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol - Head Neck Surg. 1998;118:880–2.
9. Sanikop C, Bhat S. Efficacy of intravenous lidocaine in prevention of post extubation laryngospasm in children undergoing cleft
palate surgeries. Indian J Anaesth. 2010;54:132–6.
AVIS D’EXPERTS :

Les experts en charge des recommandations ont émis cinq avis d’experts avec leurs
argumentaires.

1 – Lors d’une intervention pour adénoïdectomie, les experts suggèrent de protéger les
voies aériennes avec une sonde d’intubation à ballonnet.
Avis d’experts
ARGUMENTAIRE : Il n’y a pas de recommandation antérieure sur les modalités de gestions
des voies aériennes dans l’adénoïdectomie. Une enquête de pratique publiée en 2012
décrit l’utilisation du masque laryngé et de l’intubation trachéale dans respectivement 7 et
26% des cas (1). La littérature évaluant le masque laryngé versus l’intubation trachéale, de
qualité médiocre, comporte 4 études observationnelles non comparatives de cohortes (2-5)
et deux études prospectives randomisées. Celle de Serpina (6) inclut amygdalectomie et
adénoïdectomie avec une analyse en sous-groupe en fonction de la chirurgie, avec un petit
nombre de patients (23 dans groupe intubation trachéale avec ou sans ballonnet et 31 dans
groupe masque laryngé). L’incidence de l’hypoxémie et des complications respiratoires est
comparable mais celle de la toux est supérieure avec l’intubation trachéale (48% versus
3%). De multiples biais la rendent peu contributive (analyse en sous-groupe incomplète, pas
de randomisation de la présence ou non du ballonnet, pas de calcul du nombre minimal de
patients, mode ventilatoire peropératoire variable, pas d'information sur les modalités de
retrait). L’étude d’Aziz et Bashir (7) retrouve une incidence plus faible de toux, de stridor et
de laryngospasme mais n’inclut pas d’enfants de moins de 10 ans). La pratique de
l’adénoïdectomie au masque facial est une technique spécifiquement française, qui était
utilisée par 67% des anesthésistes en 2010 et majoritairement en secteur libéral. Elle est
probablement actuellement appliquée à une proportion élevée d’adénoïdectomie.
S’agissant d’une particularité française, il n’y a aucune étude comparant masque facial
versus anesthésie avec contrôle des voies aériennes par masque laryngé ou intubation
trachéale.
REFERENCES :
1. Constant I, Louvet N, Guye ML, Sabourdin N. General anaesthesia in children: a French survey of practices. Ann Fr Anesth Reanim
2012;31:709-23 (French)
2. Boisson-Bertrand D. Modified laryngeal mask for adenotonsillectomy in children. Ann Fr Anesth Reanim 1993;12:82-3 (French)
3. Ruby RR, Webster AC, Morley-Forster PK, Dain S. Laryngeal mask airway in paediatric otolaryngologic surgery. J Otolaryngol.
1995;24:288-91.
4. Militana CJ, Ditkoff MK, Mattucci KF. Use of the laryngeal mask airway in preventing airway fires during adenoidectomies in children:
a study of 25 patients. Ear Nose Throat J. 2007;86 :621-3.
5. Gravningsbråten R, Nicklasson B, Raeder J. Safety of laryngeal mask airway and short-stay practice in office-based
adenotonsillectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:218-22.
6. Sierpina DI, Chaudhary H, Walner DL, Villines D, Schneider K, Lowenthal M, Aronov Y. Laryngeal mask airway versus endotracheal
tube in pediatric adenotonsillectomy. Laryngoscope. 2012;122:429-35.
7. Aziz L, Bashir K. Comparison of armoured laryngeal mask airway with endotracheal tube for adenotonsillectomy. J Coll Physicians
Surg Pak. 2006;16:685-8.

2 – Les experts suggèrent de ne pas pratiquer de pression cricoïdienne lors de l’induction à

séquence rapide chez l’enfant pour diminuer l’incidence des complications respiratoires.
Avis d’experts
ARGUMENTAIRE : La pression cricoïdienne appelée manœuvre de Sellick a été décrite par
Sellick en 1961 chez l’adulte pour la technique d’induction à séquence rapide pour éviter
une inhalation. En pédiatrie, les études sur l’incidence des inhalations per anesthésiques
rapportent des inhalations malgré la réalisation d’une pression cricoïdienne (1). Différentes
enquêtes montrent que la pression cricoïdienne est peu pratiquée par les anesthésistes
pédiatres (2) et une méconnaissance de la technique. Peu d’études ont été réalisées chez
l’enfant sur la pression cricoïdienne, avec des objectifs principaux différents. Une seule a
évalué son efficacité sur le reflux d’une solution saline de l’œsophage vers le pharynx lors
d’une pression de 100 cmH2O sur 8 cadavres et 6 enfants sous anesthésie générale (3). La
principale limite de cette étude est le faible effectif. Moynihan a montré que l’application
d’une pression cricoïdienne permettait une ventilation jusqu’à 40 cmH2O sans insufflation
gastrique (évaluée par auscultation gastrique) chez 59 enfants (4). Les conséquences sur les
voies aériennes de l’application d’une pression cricoïdienne ont été étudiées par Walker (5).
La force moyenne entrainant une distorsion de la trachée était < 10 newton chez les moins
de 8 ans et < 15 pour les plus de 8 ans. Cependant cette étude a été réalisée chez un faible
effectif et n’évaluait pas les conséquences sur les conditions de la laryngoscopie. Une revue
de la littérature chez l’adulte a montré l’absence de preuve scientifique de l’efficacité de la
pression cricoïdienne (6). Les études d’imagerie montrent que la pression cricoïdienne
entraîne un déplacement paramédian de l’œsophage par rapport à la trachée dans une
proportion non négligeable d’enfants et qu’en réalité c’est l’hypopharynx qui est
partiellement comprimé (7). La pression cricoïdienne ne comprime que l’hypopharynx et ne
protège donc pas les voies aériennes d’une inhalation du contenu gastrique. Cependant,
elle permet de ventiler au masque facial en diminuant le risque d’inflation gastrique. En cas
de situation à risque d’inhalation (« estomac plein »), il est recommandé de décomprimer
l’estomac avec une sonde gastrique avant une induction en séquence rapide. Aucune
recommandation ne peut être faite pour ce qui concerne le fait de laisser ou non la sonde
gastrique en place pour lors de l’induction en séquence rapide. Le praticien doit garder à
l’esprit que - la présence d’une sonde gastrique ne diminue pas l’efficacité de la pression
cricoïdienne (4) - si la sonde gastrique est laissée en place, il faut en laisser l’extrémité
distale ouverte à l’atmosphère afin qu’elle puisse servir de soupape de décharge en cas
d’insufflation gastrique. De plus, la présence d’une sonde gastrique diminue l’étanchéité du
masque facial sur le visage et peut gêner l’intubation. En Allemagne, la pression
cricoïdienne ne fait plus partie des recommandations sur l’induction de l’anesthésie des
enfants à risque d’inhalation (8).
REFERENCES :
1. Warner MA, Warner ME, Warner DO, and al. Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiology.
1999;90:66-71
2. Engelhardt T, Strachan L, Johnston G. Aspiration and regurgitation prophylaxis in paediatric anaesthesia. Paediatr Anaesth
2001;11:147–50
3. Salem MR, Wong AY, Fizzotti GF. Efficacy of cricoid pressure in preventing aspiration of gastric contents in paediatric patients.
Br J Anaesth. 1972;44:401-4.
4. Moynihan RJ, Brock-Utne JG, Archer JH, Feld LH, Kreitzman TR. The effect of cricoid pressure on preventing gastric insufflation
in infants and children. Anesthesiology 1993;78:652-6.
5. Walker RW, Ravi R, Haylett K. Effect of cricoid force on airway calibre in children: a bronchoscopic assessment. Br J Anaesth.
2010;104:71-4.
6. Algie CM, Mahar RK, Tan HB, Wilson G, Mahar PD, Wasiak J. Effectiveness and risks of cricoid pressure during rapid sequence
induction for endotracheal intubation Cochrane Database Syst Rev. 2015 nov 18;(11): CD011656
7. Smith KJ, Dobranowski J, Yip G, Dauphin A, Choi PT. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using
magnetic resonance imaging. Anesthesiology 2003;99:60-4.
8. Schmidt J, Strauß JM, Becke K, Giest J, Schmitz B. Handlungsempfehlung zur Rapid-Sequence-Induction im Kindesalter
(Recommendation for rapid sequence induction in childhood). Anaëst Intensivmed 2007; 48: S88–93.

3 – Lors d’une induction en séquence rapide, les experts suggèrent de ventiler l’enfant au
masque avec une FiO2 ≥ 0,8 et de faibles niveaux de pression de ventilation (justes
suffisants pour soulever le thorax et éviter une insufflation gastrique, idéalement < 15
cmH2O) dès que la SpO2 est inférieure à 95%, afin de diminuer le risque d’hypoxémie
durant l’intubation et immédiatement après
Avis d’experts
ARGUMENTAIRE : La tendance actuelle est de proposer une « séquence d’induction rapide
contrôlée » ou « adaptée à la pédiatrie » ou « modifiée » pour diminuer les risques
d’hypoxémie, de complications hémodynamiques et d’intubation difficile. En raison
notamment de la difficulté à effectuer une préoxygénation efficace, du ratio ventilation
alvéolaire/CRF plus élevé chez les enfants comparé à l’adulte et de la consommation
d’oxygène plus importante du petit enfant, l’hypoxémie intervient souvent avant que le
bloc neuromusclaire soit complet dans la séquence d’induction rapide classique (1-3). Cette
séquence d’induction rapide contrôlée utilise une préoxygénation, une anesthésie profonde
avec un morphinique, un agent hypnotique, un des curares non dépolarisants
classiquement utilisés en pédiatrie et une ventilation avec un faible niveau de pression
avant la laryngoscopie (2,4). Des études rétrospectives de cohorte ont montré une moindre
incidence des épisodes d’hypoxémie et des complications hémodynamiques associées ainsi
que des difficultés d’intubation (par obtention d’une curarisation complète au moment de
la laryngoscopie). Elles n’ont pas mis en évidence d’épisodes d’inhalation pulmonaire (2).
Par conséquent, pour certains auteurs, le débat entre succinylcholine et rocuronium est
devenu obsolète puisque la séquence d’induction rapide classique doit être abandonnée au
profit de cette séquence modifiée excepté peut-être dans la chirurgie pour saignement post
amygdalectomie (2,5). Aucune étude prospective randomisée n’a étudié cette « séquence
modifiée » excepté en simulation (6). Certaines sociétés savantes ont cependant déjà
recommandé cette séquence modifiée pour améliorer la sécurité du patient car le risque
d’hypoxémie durant l’induction en séquence rapide classique est supérieur au risque
d’inhalation pulmonaire durant la séquence d’induction modifiée (2,6).
REFERENCES :
1. Klučka J, Štourač P, Štoudek R, Ťoukálková M, Harazim H, Kosinová M. Controversies in pediatric perioperative Airways. Biomed
Research International. 2015; 2015: 368761
2. Neuhaus D Schmitz A, Gerber A, Weiss M. Controlled rapid sequence induction and intubation-an analysis of 1001 children. Pediatric
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3. Weiss M, Gerber A. Rapid sequence induction in children –it’s not a matter of time! Pediatric Anesthesia 2008; 18:97-99
4. Kahn D, Veyckemans F. L’induction en séquence rapide chez l’enfant : nouveaux concepts. Le praticien en anesthésie réanimation
2012; 16:122-127
5. Rawicz M Brandom BW, Wolf A. Pro-con debate, The place of suxamethonium in pediatric anesthesia. Pediatric Anesthesia 2009;
19:561-57
6. Eich C Timmermann A, Russo SG, Cremer S, Nickut A, Strack M, Weiss M, Müller MP. A controlled rapid-sequence induction
technique for infants may reduce unsafe actions and stress. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:1167-117
7. Eich C Weiss M, Neuhaus D, Strauss J, Jöhr M, Becke K. Incidence of complications associated with rapid sequence induction (RSI) in
children - it is a matter of age and technique. Pediatric Anesthesia 2010; 20: 898-9

4 – Les experts suggèrent d’extuber un enfant difficile à intuber après réveil complet,
après une ventilation spontanée en O2 100% pendant au moins 3 minutes, sous
monitorage complet, en présence d’un aide compétent et d’un chariot de matériel
d’intubation difficile. Les experts suggèrent d’extuber sur un guide échangeur creux (GEC)
un enfant chez qui on suspecte une extubation à risque.
Avis d'experts
ARGUMENTAIRE : L’extubation d’un enfant difficile à intuber est un événement rare qui doit
être programmé et réalisé dans des conditions optimales de sécurité, en suivant une
stratégie d’extubation prédéfinie par l’équipe médico-chirurgicale en charge du patient et
en anticipant l’éventualité d’une ré-intubation. (1-3) L’incidence d’une intubation difficile
est estimée entre 2 et 5 pour mille d’une population pédiatrique lors d’une anesthésie
générale (4). Dans un travail rétrospectif portant sur 99 712 patients anesthésiés, sur un
collectif de 137 patients aux voies aériennes difficiles intubés puis extubés moins de 6
heures avant la fin de l’acte chirurgical, Jagannathan et al. notent 95% de réussite de
l’extubation, soit à l’issue d’une « extubation simple », soit après recours à une « technique
intermédiaire », ventilation sur un masque laryngé, extubation sur un guide échangeur
creux, ventilation non invasive par CPAP, BiPAP ou canule nasale à haut débit de gaz (5).
Dans cette étude, l’extubation est un échec dans 5% des cas, nécessitant une ré-intubation.
Deux arrêts cardiaques et une trachéostomie en urgence sont rapportés. Par contre, les
dossiers d’enfants trachéotomisés d’emblée ou ventilés plus de 6 heures en post opératoire
n’étaient pas analysés.
La réussite de l’extubation peut également être compromise chez un patient initialement
facile à intuber, qui, à l’issue d’une chirurgie ORL, maxillo-faciale ou rachidienne présente
des modifications anatomiques, un œdème cervico-facial, une lésion des nerfs laryngés
récurrents, une instabilité ou une immobilité du rachis cervical. Dans ce cas et avant
l’extubation, un examen sous anesthésie générale doit éliminer tout élément impactant la
liberté des voies aériennes et toute modification des « critères d’intubation » : limitation de
l’ouverture buccale, œdème ou hématome lingual, pharyngé ou laryngé, déformation des
voies aériennes, présence de caillots sanguins. En fonction de la chirurgie et des possibilités
d’ouverture buccale, un simple examen clinique de la cavité buccale et du pharynx, une
laryngoscopie directe ou indirecte par vidéolaryngoscopie, une fibroscopie seront réalisés à
la recherche de ces éléments (2). Cette évaluation doit conduire à retarder l’extubation si
une régression des signes défavorables est attendue à court terme. La pose d’un guide
échangeur creux est envisagée lorsque l’extubation est à risque du fait d’une difficulté
d’exposition laryngée connue ou suspectée à l’issue de la chirurgie. L’extubation sur guide
échangeur creux 8Fr, 11Fr et 14Fr a été réalisée chez le nourrisson et l’enfant. Ces guides
sont bien tolérés et facilitent la ré-intubation si elle s’avère nécessaire (6). Chez l’adulte, les
complications d’une éventuelle ré-intubation telles hypoxie et bradycardie mais également
recours à des techniques de sauvetage sont moins fréquentes lors de l’utilisation de ce type
de guide (7). La position intra-trachéale du guide est vérifiée par le recueil de CO2 expiré à
l’extrémité proximale, la graduation mesurée à la commissure labiale doit être identique à
celle de la sonde d’intubation afin d’éviter une position trop distale du guide et un
traumatisme broncho-pulmonaire. L’oxygénation sur le guide par débit continu d’O2 comme
la ventilation conventionnelle ou la jet-ventilation a été rapportée mais doit être limitée à la
période de ré-intubation pour limiter le risque de barotraumatisme (8,9) La pose d’un
masque laryngé est décrite comme technique intermédiaire d’oxygénation et de ventilation
entre l’extubation et le retour à l’autonomie respiratoire (3,4,10). La corticothérapie, par
administration de doses répétées pré et post extubation de dexaméthasone IV, a fait la
preuve de son efficacité pour diminuer l’incidence de stridor et de ré-intubation chez les
nouveaux nés à risque d’œdème laryngé en raison d’une intubation traumatique ou répétée
mais chez l’enfant l’effet n’est pas clairement démontré (11). Un test de fuite négatif
(absence de fuite ballonnet dégonflé ou fuite <12% VE), augmente le risque d’œdème
laryngé, de stridor post extubation et le risque de ré-intubation (1). Un stridor post
extubation secondaire à un œdème laryngé peut relever d’un traitement par aérosol
d’adrénaline (comme recommandé pour le traitement des laryngites de l’enfant).
L’efficacité de cet aérosol est rapide (30 minutes) mais transitoire (2 heures), nécessitant
une surveillance en SSPI ou USI et une éventuelle ré-administration (12). Si l’extubation est
à risque du fait d’une anomalie laryngée (anomalie connue, traumatisme lors de
l’intubation, chirurgie laryngée) un avis ORL doit être sollicité, l’extubation ayant lieu en
salle d’endoscopie après évaluation des lésions par l’ORL. Si un scénario « CICO » (Cannot
Intubate Cannot Oxygenate) ou l’impossibilité de ré-intuber ou d’oxygéner est redouté au
moment de l’extubation (13), la présence d’un chirurgien ORL ou d’un praticien entrainé à
la réalisation d’une trachéotomie est justifiée (14-16).
REFERENCES :
1. Francon D, Jaber S, Pean D, Bally B, Marciniak B. [Difficult extubation: extubation criteria and management of risk situations:
question 6. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation]. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:46–53 (french)
2. Popat M, Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs A. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal
extubation. Anaesthesia 2012;67:318–40
3. Apfelbaum JL, Silverstein JH, Chung FF, Connis RT, Fillmore RB, Hunt SE, Nickinovich DG, Schreiner MS, Silverstein JH, Apfelbaum JL,
Barlow JC, Chung FF, Connis RT, Fillmore RB, Hunt SE, Joas TA, Nickinovich DG, Schreiner MS; American Society of Anesthesiologists
Task Force on Postanesthetic Care. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013;118:251-70
4. Fiadjoe JE, Nishisaki A, Jagannathan N, Hunyady AI, Greenberg RS, Reynolds PI, Matuszczak ME, Rehman MA, Polaner DM, Szmuk P,
Nadkarni VM, McGowan FX Jr, Litman RS, Kovatsis PG. Airway management complications in children with difficult tracheal
intubation from the Pediatric Difficult Intubation (PeDI) registry: a prospective cohort analysis. Lancet Respir Med 2016; 4: 37–48
5. Jagannathan N, Shivazad A, Kolan M. Tracheal extubation in children with difficult airways : a descriptive cohort analysis. Pediatr
Anesth. 2016;26:372-7.
6. Wise-Faberowski L, Nargozian C. Utility of airway exchange catheters in pediatric patients with a known difficult airway. Pediatr Crit
Care Med. 2005;6:454-6.
7. Mort TC. Continuous airway access for the difficult extubation: the efficacy of the airway exchange catheter. Anesth Analg 2007;
105: 1357–1362.
8. Fayoux P, Marciniak B, Engelhardt T. Airway exchange catheters use in the airway management of neonates and infants undergoing
surgical treatment of laryngeal stenosis. Pediatr Crit Care Med 2009; 10: 558-61
9. Duggan LV, Law JA, Murphy MF. Brief review: Supplementing oxygen through an airway exchange catheter: efficacy, complications,
and recommendations. Can J Anesth 2011; 58: 560-8.
10. Jagannathan N, Sequera-Ramos L, Sohn L, Wallis B, Shertzer A, Schaldenbrand K. Elective use of supraglottic airway devices for
primary airway management in children with difficult airways. Br J Anaesth 2014; 112: 742–748.
11. Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates,
children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Jul 8;(3):CD001000.
12. Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Oct 10;(10):CD006619.
13. Prunty SL, Aranda-Palacios A, Heard AM, Chapman G, Ramgolam A, Hegarty M, Vijayasekaran S, von Ungern-Sternberg BS. The 'Can't
intubate can't oxygenate' scenario in pediatric anesthesia: a comparison of the Melker cricothyroidotomy kit with a scalpel bougie
technique. Paediatr Anaesth. 2015;25:400-4.
14. Holm-Knudsen RJ, Rasmussen LS, Charabi B, Bøttger M, Kristensen MS. Emergency airway access in children--transtracheal cannulas
and tracheotomy assessed in a porcine model. Paediatr Anaesth. 2012;22:1159-65.
15. Heymans F, Feigl G, Graber S, Courvoisier DS, Weber KM, Dulguerov P. Emergency cricithyrotomy performed by surgical airway-
naive medical personnel. Anesthesiology 2016;125:295-303
16. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the
Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth
2011;106:617–31

5 – Chez l’enfant enrhumé, les experts suggèrent de ne pas utiliser le desflurane.

Avis d’experts
ARGUMENTAIRE : Cette recommandation est basée sur des études mettant en évidence
une augmentation des résistances des voies aériennes associée à l’usage du desflurane, en
comparaison avec le propofol et le sévoflurane. L’une de ces études concerne une
population pédiatrique âgée de 1 à 6 ans, porteuse d’une hyperréactivité bronchique
(enfants enrhumés et/ou asthmatiques) (1). Par ailleurs, une autre étude pédiatrique met
en évidence une diminution de la réactivité des voies aériennes sous-glottiques associée à
l’usage du sévoflurane comparé au propofol (2).
Il est impossible de formuler de recommandation quant à l’agent d’induction préférentiel,
qui doit être choisi au cas par cas. Le propofol a montré sa capacité à diminuer la réactivité
laryngée (mais non sous-glottique), comparé au sévoflurane. Propofol et sévoflurane ont
donc des propriétés complémentaires, ce qui pourrait suggérer l’intérêt de leur association
pour l’induction de l’enfant enrhumé. Différentes revues de la littérature se prononcent
toutefois en faveur du sévoflurane dans cette indication (3,4). Quelle que soit la technique
d’induction choisie, il faut rappeler que plus l’enfant présente de facteurs de risque de
complications respiratoires, plus il est intéressant de discuter la pose d’une voie veineuse
avant l’induction.
REFERENCES :
1. Von Ungern-Sternberg BS, Saudan S, Petak F, Hantos Z, Habre W. Desflurane but not sevoflurane impairs airway and respiratory
tissue mechanics in children with susceptible airways. Anesthesiology. 2008;108:216-24.
2. Oberer C, von Ungern-Sternberg BS, Frei FJ, Erb TO. Respiratory reflex responses of the larynx differ between sevoflurane and
propofol in pediatric patients. Anesthesiology. 2005;103:1142-8.
3. Tait AR. Upper airway infection and pediatric anesthesia: how is the evidence based? Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:317-22.
4. Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma? Anesth Analg. 2005;100:59-65.
 Algorithme d’intubation difficile imprévue
chez l’enfant

D’après « Development of a guideline for management of the

unanticipateddifficult airway in pediatric practice ». Black AE,
Flynn PE, Smith HL, Thomas ML, Wilkinson KA. Pediatr Anaesth
2015 april; 25 (4): 346-62.
Intubation difficile imprévue durant l’induction de l’anesthésie chez l’enfant de 1 à 8 ans
Laryngoscopie directe difficile Donner de l’oxygène à 100% Appeler à l’aide
2 essais max Maintien de l’anesthésie Chariot d’intubation difficile

1ère étape d’ intubation trachéale, ventilation au masque facile assurer l’oxygénation, profondeur d’anesthésie, décompression gastrique (sonde), CPAP

Laryngoscopie directe : 2 essais max par sénior

Vérifier: -flexion du cou et extension de la tête succès
-technique de laryngoscopie (langue, épiglotte) Réaliser la chirurgie
-manipulations externes du larynx
-cordes vocales ouvertes et immobiles
Si vision insuffisante, proposer mandrin long béquillé et/ou glottiscope

échec oxygénation OK

2ème étape d’ intubation trachéale Appeler à l’aide, si pas arrivée

Mise en place d’un DSG: 3 essais max succès Envisager de changer la stratégie
Réveiller le patient et
anesthésique et chirurgicale:
Oxygéner et ventiler Impossible Reporter l’intervention
Peut-on réaliser en toute sécurité la
Si ventilation inadéquate: envisager de changer la taille chirurgie avec le DSG?
du DSG (plus grande)

Possible
Réaliser la chirurgie

échec maintien de l’oxygénation impossible

(SpO2 <90%) Evaluer la possibilité d’intuber par
fibroscopie via DSG: 1 essai succès

échec
Revenir à la ventilation au masque facial succès Réveiller le patient et
Optimiser la position de la tête Reporter l’intervention
Oxygéner et ventiler: ventilation à 4 mains
canule oro-pahyngée +/- naso-pharyngée
Décomprimer l’estomac (sonde)
Antagoniser la curarisation ventilation et oxygénation impossible Algorithme CICO

Après intubation difficile, envisager: ● traumatisme laryngé ● extubation difficile

Ventilation au masque facial difficile imprévue durant l’induction de l’anesthésie chez l’enfant de 1 à 8 ans

Ventilation difficile Administrer oxygène à 100% Appeler à l’aide

1ère étape: Vérifier

Position de la tête: Equipement: Profondeur d’anesthésie:

-subluxation de la mandibule -masque? circuit? connecteurs? -approfondir l’anesthésie?
-rouleau sous les épaules (< 2 ans) -utiliser un ballon autoremplisseur si doute -ajouter CPAP?
-tête en position neutre (> 2 ans)
-ventiler à 4 mains
-adapter la pression cricoïdienne si réalisée

2ème étape: Insérer une canule oro-pharyngée Appeler à l’aide, si pas arrivée

Exclure les causes de ventilation difficile: Maintenir la CPAP

-anesthésie trop légère Approfondir l’anesthésie (propofol)
-laryngospasme -si curarisé: intuber
-distension gastrique
(décomprimer avec une sonde)
-si intubation difficile malgré curare:
cf Intubation difficile

3ème étape: Insérer un DSG

oui Poursuivre l’anesthésie

VAS dégagées

Poser un DSG: max 3 essais

Penser à une sonde nasopharyngée DSG mal positionné?
SpO2 > 80% Problème matériel? Réveiller l’enfant
Relâcher la pression cricoïdienne
Pneumothorax? Bronchospasme?

non
succès
Poursuivre chirurgie
Essai d’intubation
SpO2 < 80%
+/- curare
Algorithme CICO
échec
CICO Intubation et ventilation impossibles chez un enfant curarisé de de 1 à 8 ans
Echec d’intubation Administrer oxygène à 100% Appeler à l’aide
Ventilation inadéquate

1ère étape: Continuer d’essayer d’oxygéner et de ventiler

FiO2 100%
Optimiser la position de la tête et la subluxation de la mandibule
Insérer une canule oro-pharyngée ou un DSG
Ventiler à 4 mains
Décomprimer l’estomac avec une sonde NG

2ème étape: Essayer de réveiller l’enfant si SpO2> 80%

Si rocuronium ou vécuronium, envisager sugammadex (16 mg/kg)

Se préparer à utiliser une technique de sauvetage,

si l’état de l’enfant se détériore

Appeler à l’aide si pas arrivée

3ème étape: Technique de sauvetage si SpO2 < 80% et/ou chute de la FC
Appeler ORL expérimenté
disponible Envisager ● trachéotomie
● bronchoscopie rigide +/- jet ventilation

Appeler ORL
expérimenté succès Continuer jet ventilation
au niveau le plus bas de pression
Accès cricothyroïdien percutané Réveiller l’enfant
Avec cathéter court
indisponible Et essai de jet ventilation ( jet 1 sec et 12/min)
Cricothyrotomie chirurgicale
échec

ATTENTION les abords par voie cricothyroïdienne sont grevés d’un taux important d’échec et de complications.
Chez l’enfant de moins de 8 ans, l’abord avec un cathéter n’est plus recommandé.