Ref.
CNPU 2017
ITEM 52 : BOITERIE DE L’ENFANT
Boiterie = trouble de la démarche avec asymétrie du pas, voire refus de marcher
‐ Boiterie d’esquive : réduction du temps d’appui au sol du membre touché à visée antalgique, avec déport du poids du corps
du côté opposé
‐ Boiterie d’épaule ou d’équilibration : pathologie de hanche avec bascule des épaules et du tronc au dessus de la hanche
pathologique
Chez le nourrisson avant la marche : membre en abduction moins mobile, refus de position assise, position anormale…
SF ‐ Boiterie : définir le type, l’évolutivité et le rythme, signes associés (douleur, fièvre, AEG…)
= Examen clinique bilatéral et comparatif, depuis le rachis jusqu’aux pieds, debout et allongé
‐ Examen de la marche (ou asymétrie de gesticulation chez le nourrisson)
‐ Examen du rachis : percussion des épineuses, raideur, déformation
SC ‐ Examen de hanche : douleur, signes inflammatoires locaux (œdème, rougeur, chaleur), amplitudes
articulaires
‐ Examen des membres : longueur (inégalité si > 3 cm), amplitudes articulaires, déformation/douleur
Diagnostic
osseuse, testing musculaire et sensitif, réflexes, examen des pieds et des chaussures
‐ Bio : NFS, CRP ± hémoculture si suspicion d’infection, ponction du liquide articulaire si
épanchement
1ère int ‐ Rx : ‐ Bassin de face + hanche de face et profil (incidence de Lauenstein) bilatérales comparatives
‐ Si inégalité de longueur des membres : téléradiographie des 2 MI de face en charge
PC ‐ Si point d’appel : rachis dorsolombaire
‐ Echographie de hanche (nourrisson et jeune enfant surtout) : recherche d’épanchement, ou
épaississement des parties molles / abcès sous périosté dans le cas d’une ostéomyélite
2nd int
‐ Scintigraphie osseuse : recherche d’anomalie de fixation (ostéochondrite)
‐ TDM/IRM de hanche
Cause ‐ Ongle incarné, corps étranger dans la chaussure, chaussures inadaptées, contexte psy…
évidente ‐ Contexte traumatique (parfois méconnu) : fracture…
‐ Malformation congénitale de la hanche : luxation congénitale de hanche, coxa vara
Eliminer
Cause
‐ Inégalité de longueur des membres inférieurs
ancienne
‐ Cause neurologique : infirmité motrice d’origine cérébrale, myopathie…
Infection
A évoquer si fébrile et/ou syndrome inflammatoire biologique
ostéoarticula
‐ Hospitalisation en urgence + bilan infectieux : NFS, CRP, hémoculture, ponction articulaire
ire
Orientation diagnostique
‐ Bilan radiologique : hanche de face + clichés en regard des zones douloureuses
‐ Echographie de hanche si enfant de 2 à 10 ans
<3 ans 3 à 8 ans > 10 ans
‐ Luxation congénitale de ‐ Ostéochondrite primitive de hanche ‐ Epiphysiolyse fémorale sup
hanche ‐ Synovite aigue transitoire ‐ Apophysite de croissance
Enfant ‐ Fracture sous périostée ‐ Ostéochondrite du genou
apyrétique de jambe
sans
contexte de Pathologies Malformations congénitales Rhumatismes / tumeurs
traumatisme neuromusculaires osseuses
évident
‐ Dystrophie Inégalité de la longueur des MI > Tumeurs bénignes ou malignes
musculaire 5cm des membres ou rachis
‐ Hémiplégie cérébrale Hémopathies malignes avec
infantile localisations osseuses
‐ Tumeur de la Moelle
spinale
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= Rhume de hanche : inflammation de la membrane synoviale avec épanchement articulaire
‐ Arthrite réactionnelle 2ndr à une infection virale banale (ORL, intestinale…), plus fréquent en hiver/printemps
‐ Le plus souvent chez le jeune garçon avant 5 ans diagnostic d’élimination
SYNOVITE AIGUË TRANSITOIRE
‐ Contexte : jeune garçon (3 à 5 ans), notion d’infection virale récente (15‐21 jours), sans traumatisme
‐ Boiterie d’esquive de survenue brutale, avec douleur inguinale (rarement intense)
C
‐ Impotence fonctionnelle prédominante en rotation interne et abduction, avec des amplitudes passives
‐ Sans déformation, sans signe d’inflammation locorégionale, sans fièvre (ou fébricule)
Bio ‐ NFS normale, CRP normale ou légèrement augmentée
‐ Rx standards bilatérales et comparatives : normale ou signes d’épanchement articulaire (flou des parties
molles péri‐articulaires, distension de la capsule)
PC
‐ Echographie de hanche bilatérale et comparative : épanchement articulaire
± Ponction articulaire si suspicion d’arthrite septique : liquide inflammatoire stérile
‐ Prise en charge ambulatoire : mise au repos avec décharge, antalgique et AINS par voie orale
TTT
‐ Si enfant hyperalgique : traction axiale en hospitalisation ± ponction (rare)
= Evolution favorable : guérison spontanée sans séquelle en 4 à 5 jours, récidive fréquente
Suite
‐ En cas de persistance > 10 jours : scintigraphie osseuse pour éliminer une ostéochondrite
‐ Examen clinique et bilan Rx systématique à 1 mois et 2 mois : éliminer une ostéochondrite débutante
= Maladie de Legg‐Perthes‐Calvé : ostéonécrose ischémique du noyau épiphysaire de la tête fémorale aseptique
‐ 2 phases : ‐ Phase de nécrose : densification et fragmentation du noyau déformations céphaliques séquellaires
‐ Phase séquellaire : incongruence coxo‐fémorale arthrose à long terme (selon le remodelage osseux)
‐ Pathologie fréquente = 1/1000, bilatérale dans 10% des cas, touche typiquement le jeune garçon (80%) de 4 à 8 ans
‐ Boiterie d’équilibration de survenue insidieuse et progressive, augmentant à l’effort et en fin de journée
‐ Douleur inguinale d’horaire mécanique, possiblement projetée au genou
‐ Impotence fonctionnelle prédominante en rotation interne et abduction, avec amyotrophie
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE
C quadricipitale
‐ Possible blocage de hanche
‐ Sans déformation, sans inflammation locorégionale, sans fièvre, sans épanchement articulaire à
l’échographie
‐ Normales au début, puis : ‐ Fracture sous‐chondrale en « coup d’ongle »
‐ Aplatissement et densification épiphysaire
Rx
‐ Elargissement de l’interligne articulaire
standards ‐ 4 stades en 18‐24 mois : condensation fragmentation ré‐ossification périphérique
déformation séquellaire en coxa plana (coxa magna du noyau épiphysaire)
PC IRM osseuse ‐ Diagnostic précoce et analyse morphologique : hyposignal T1 et hypersignal T2
injectée Sous AG si nécessaire (enfant non immobile)
Scintigraphi
‐ Hypofixation lacunaire localisée du noyau épiphysaire
e osseuse au
Intérêt : diagnostic précoce, élimine une ostéochondrite débutante si normale
T99m
Orthopédi ‐ Mise en décharge : traction axiale en continue, fauteuil roulant, appareillage en abduction
que
Chirurgical ‐ En cas de défaut de centrage progressif : ostéotomie de recentrage (prévient la déformation)
TTT
‐ Guérison spontanée en 18 à 24 mois, avec ou sans séquelle (coxa plana)
Evolution ‐ Surveillance : Rx toute les 2 à 3 semaines
‐ Pronostic selon l’âge : potentiel de remodelage plus grand si survenue tôt dans l’enfance
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Ref. CNPU 2017
= Glissement atraumatique de l’épiphyse fémorale supérieure sur la métaphyse vers l’arrière, le bas et le dedans au
niveau du cartilage de conjugaison
‐ Au moment du pic de croissance : concerne surtout les garçons en période prépubertaire (12 à 14 ans)
‐ Retard diagnostique important
‐ Favorisée par le surpoids, bilatérale dans 20% des cas
‐ Cause secondaire : hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, dystrophie rénale (IRC), traitement par GH, radiothérapie
= Glissement progressif, épiphyse reste solidaire du col fémoral
‐ Douleur inguinale d’horaire mécanique
‐ Impotence fonctionnelle, avec limitation de la rotation interne passive mais marche
Forme possible
stable ‐ Boiterie d’esquive, sans traumatisme
‐ Attitude spontanée en rotation externe à la marche et au repos
EPIPHYSIOLYSE FEMORALE SUPERIEURE
‐ Signe de Drehmann en actif = pathognomonique : mouvement de rotation externe lors de
C la flexion de la hanche atteinte
Signes directs : aspect élargi, feuilleté, mal dessiné du cartilage de croissance
Rx :
Signes indirects : glissement postérieur
= Fracture‐décollement sur un fémur sain ou atteint d’épiphysiolyse progressive
Forme
‐ Impotence fonctionnelle totale, hyperalgique, avec atcd de boiterie douloureuse négligée
instable
depuis plusieurs semaines
(plus rare)
‐ Membre en rotation externe
‐ Déplacement de la tête en bas et en dedans
Bassi ‐ Ligne de Klein (parallèle au bord supérieur du col) : passe au‐dessus du sommet de la tête
n de fémorale (au lieu de couper le noyau épiphysaire)
Rx face ‐ Diminution de la hauteur du noyau épiphysaire
‐ Aspect irrégulier du cartilage de croissance
PC
Hanc = Profil de Lauenstein: déplacement de la tête fémorale en bas et en arrière (coxa retrosa)
he
TDM hanche ‐ Systématique dans le bilan pré‐opératoire : sens et angle de déplacement
En cas de forme bilatérale : rechercher une hypothyroïdie ou une insuffisance rénale
‐ Glissement progressif (vitesse imprévisible) ossification du cartilage de croissance en 3 à 6 mois
Evolution
‐ Passage d’une forme stable à une forme instable
‐ Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (sur forme instable)
‐ Coxa retrosa, coxa vara (irréversible) arthrose secondaire
Urgence chirurgicale (après accord parental)
‐ Hospitalisation, mise en décharge complète immédiate jusqu’à l’intervention, traitement antalgique
TTT
‐ TTT chirurgical : épiphysiodèse trans‐articulaire = contention épiphysaire et vissage in situ du col fémoral
‐ Discuter l’épiphysiodèse trans‐articulaire controlatérale à visée préventive
= Maladie d’Osgood‐Schlatter (localisation tibiale antérieure): très fréquente chez l’adolescent sportif
‐ Douleur mécanique au site d’insertion tendineuse
‐ Douleur à la palpation de l’apophyse et à la contraction contrariée
Apophysite
‐ Rx : fragmentation, densification irrégulière du noyau d’ossification
‐ Scintigraphie osseuse (si doute diagnostique) : hyperfixation en regard des lésions
‐ TTT : repos sportif, physiothérapie antalgique
= Entre l’âge de la marche et 3 ans : traumatisme à faible énergie en torsion du membre (simple chute de sa
hauteur, pied pris entre les barreaux du lit…)
Fracture ‐ Boiterie d’esquive, récente, non fébrile
sous‐ ‐ Douleur à la torsion et à la palpation du membre
périostée ‐ Rx : ‐ Initialement : trait de fracture fin, à peine visible (en cheveu), parfois plus visible sur des clichés de ¾
‐ Confirmé 2 à 3 semaines après : apposition périostée
‐ TTT : immobilisation pendant 3 à 4 semaines à visée antalgique
CODEX.:, S-ECN.COM
Ref. CNPU 2017
Synovite aiguë Ostéochondrite primitive de
Epiphysiolyse fémorale supérieure
transitoire hanche
Terrain Garçon, 3 à 5 ans Garçon, 4 à 10 ans Garçon, surpoids, 12 à 14 ans
Contexte Post‐infectieux, hivernale 10% bilatérale 20% bilatérale
Boiterie Boiterie d’esquive brutale Boiterie d’équilibration insidieuse Boiterie d’esquive insidieuse
Impotence en rotation interne‐abduction
Impotence en rotation interne‐ Signe de Drehman : RE‐abduction à la
Impotence en rotation
SF abduction flexion de hanche
interne‐abduction
Blocage de hanche possible Forme instable : impotence totale,
hyperalgique, attitude en RE
Obésité/surpoids
Signes ± Fébricule Hypothyroïdie
Amyotrophie quadricipitale
associés ± CRP modérée Hyperparathyroïdie
Insuffisance rénale chronique
Déplacement tête en bas‐dedans
Normale au stade initial
Ligne de Klein passe au dessus de la tête
Fracture sous‐chondrale en coupe
Normale ou épanchement fémorale
d’ongle
Rx (flou des parties molles, hauteur du noyau épiphysaire
Aplatissement et densification
distension capsulaire) Cartilage de croissance irrégulier
épiphysaire
Profil de Lauenstein : déplacement de la
Elargissement de l’interligne
tête en bas‐arrière
Scinti : hypofixation lacunaire localisée
Imagerie Echo : épanchement TDM hanche : bilan pré‐op
IRM : hypoT1, hyperT2
Ambulatoire : décharge, Orthopédique : décharge, traction
antalgique, AINS axiale, fauteuil roulant Chirurgical en urgence : épiphysiodèse
TTT
Traction axiale si Chirurgical si défaut de centrage trans‐articulaire ± bilatérale
hyperalgique progressif : ostéotomie de recentrage
Glissement progressif (vitesse
Guérison spontanée imprévisible) avec ossification du cartilage
en 4‐5 jours Guérison spontanée en 18‐24 mois de croissance en 3‐6 mois
Scintigraphie osseuse si Risque de déformation en coxa plana Passage à une forme instable
Evolution
persistant > 10 jours arthrose Forme instable : ostéonécrose aseptique
Suivi : Rx de contrôle à 1 Suivi : Rx toutes les 2‐3 semaines de la tête fémorale
et 2 mois Risque de déformation en coxa
vara/retrosa arthrose
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Ref. CNPU 2017
INFECTION OSTEO‐ARTICULAIRE DE L’ENFANT
= Arthrite septique, ostéomyélite : à suspecter devant une boiterie fébrile à tout âge
‐ Le plus souvent chez l’enfant sain
‐ Risque augmenté chez le drépanocytaire, l’immunodéprimé et le nouveau‐né en soins intensifs (septicémie sur cathéter)
‐ Généralement par voie hématogène : infecte l’os (ostéomyélite aiguë), l’articulation (arthrite) ou les 2 (ostéo‐arthrite)
‐ Aux membres inférieurs dans > 50% des cas, surtout dans les zones actives de croissance (tibia proximal et fémur distal)
‐ A tout âge : S. aureus (50% des cas)
‐ Enfant < 4 ans : Kingella kingae ++ (foyer ORL), S. aureus, streptocoque A, pneumocoque
Germe
‐ Jeune nourrisson < 3 mois : streptocoque B et E. coli
‐ Enfant drépanocytaire (favorisé par un ralentissement local du flux sanguin) : Salmonella, S. aureus
Chez l’enfant : cartilage de croissance imperméable = aucune extension vers l’épiphyse et l’articulation
Chez le nourrisson < 12 mois : anastomoses métaphyso‐épiphysaires = risque d’extension
‐ Fièvre brutale jusqu’à 39‐40° ± sepsis, ou tableau subaigu avec température < 38,5°
‐ Appui douloureux, boiterie d’esquive
‐ Palpation métaphysaire douloureuse
C
‐Extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia « près du genou, loin du coude »
‐ Gonflement et rougeur tardifs
‐ Douleur pseudo‐fracturaire en cas d’abcès sous‐périosté
Ostéomyélite ‐ Rx osseuse : normale initialement, puis appositions périostées
aiguë ‐ Echographie : recherche d’abcès sous‐périosté ou d’atteinte articulaire
‐ Scintigraphie osseuse au technétium : foyer d’hyperfixation métaphysaire (utile chez jeunes
enfants)
PC
‐ IRM : ‐ Diagnostic : zones d’hyposignal T1 et hypersignal T2 de la métaphyse
‐ Complication locale : abcès sous‐périosté, thrombophlébite septique, arthrite
Privilégier l’IRM si possible (meilleur examen) : si disponible, nécessite de localiser le site
infecté, et que l’enfant ne bouge pas le temps de l’examen
Diagnostic
‐ Survenue brutale, fièvre ± sepsis
‐ Localisation préférentielle : genou, hanche
C
‐ Appui douloureux du membre atteint, gonflement de l’articulation
Arthrite ‐ Douleur à la mobilisation de l’articulation, épanchement articulaire
septique
‐ Rx osseuse : aucune atteinte osseuse, signes indirects d’épanchement (épaississement des
PC parties molles, élargissement de l’interligne)
‐ Echographie (surtout au niveau de la hanche) : épanchement intra‐articulaire
‐ Syndrome inflammatoire biologique : non spécifique, parfois modéré initialement
‐ 2 hémocultures à 10 minutes d’intervalle : systématique
‐ Recherche ± prélèvement d’une porte d’entrée (lésion cutanée…)
‐ Prélèvement profond au bloc, en urgence, sous AG : ‐ Ponction articulaire si épanchement
Bio Prélèvements ‐ Ponction d’abcès collecté
micro‐ ‐ Ponction osseuse métaphysaire
biologiques
‐ Examen direct : GB > 50 000/mm3, PNN altérés, germes
Ponction
‐ Mise en culture (rentabilité faible : germes isolés dans < 50% des cas)
articulaire ‐ PCR ARN 16S ribosomal ± PCR spécifique (K. kingae ++)
Hospitalisation systématique en cas de suspicion d’infection ostéoarticulaire
= Indispensable : au bloc opératoire, sous AG, après consentement parental
Drainage ‐ Ostéomyélite : drainage d’abcès sous‐périosté
chirurgicale ‐ Arthrite : confirmation diagnostique, évacuation du pus et lavage articulaire (par ponction‐lavage,
arthroscopie ou arthrotomie)
‐ Probabiliste en urgence : ‐ Visant S. aureus et K. kingae : Augmentin® ou céfamandole (C2G)
TTT
‐ Si sepsis sévère : + gentamicine
Antibio‐
‐ Adapté secondairement : amoxicilline si K. kingae, Augmentin® si germe non identifié
thérapie ‐ Relai oral dès contrôle de l’infection (apyrexie, douleurs) : généralement à 3‐5 jours
‐ Durée totale : 2 semaines pour arthrites septiques et 3 pour ostéomyélites
‐ Antalgie
Mesures
‐ Immobilisation articulaire pendant la période douloureuse : mise en traction, attelle
associées
‐ Immobilisation plâtrée en cas d’ostéomyélite compliquée de géode osseuse (évite les fractures)
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TUMEUR OSSEUSE DE L’ENFANT
Tumeur maligne primitive osseuse de l’enfant : rare (sarcome osseux et des tissus mous : 15% des cancers de l’enfant)
‐ Le plus souvent sur les os long, notamment à l’extrémité inférieure du fémur, l’extrémité supérieure du tibia et l’extrémité
supérieure de l’humérus (zones de croissances actives : « près du genou, loin du coude »)
‐ Ostéosarcome (ou sarcome ostéogénique)
‐ Sarcome d’Ewing = groupe hétérogène, caractérisé par des translocations chromosomiques impliquant le gène EWS et un
gène ETS (t(11 ;22)…), avec expression de CD99 (Mic2)
‐ Douleur persistante, d’horaire mixte (réveil nocturne), avec impotence fonctionnelle
‐ Boiterie si atteinte du membre inférieur
C
‐ Tuméfaction
Diagnostic
‐ Fracture pathologique
‐ Ostéolyse
Rx
‐ Réaction périostée : périoste décollé (aspect d’éperon de Codman), spiculations transverses (« en feu d’herbe »)
‐ IRM : extension intra‐osseuse, franchissement des cartilages de croissance, extension intra‐articulaire, vasculo‐
PC nerveuse, lésion à distance sur le même os (skip métastase)
‐ Preuve histologique : biopsie de la tumeur, réalisée par l’équipe qui prendra en charge la chirurgie tumorale
‐ Chimiothérapie néo‐adjuvante et adjuvante
‐ Chirurgie : exérèse carcinologique, voire amputation dans certains cas
TTT
± Radiothérapie dans les sarcomes d’Ewing
‐ Au long cours : ‐ Prise en charge d’une inégalité de longueur des membres si atteinte du cartilage de croissance
‐ Suivi : complications au long cours de la chimiothérapie
‐ Métastase osseuse : principalement de neuroblastome, généralement chez l’enfant < 5 ans
‐ Leucémie aiguë lymphoblastique : douleur osseuse, typiquement migratrice et para‐articulaire, parfois localisée,
DD
généralement des os long, symétrique et bilatérale, avec arthralgie, ADP, splénomégalie, hépatomégalie
Toute douleur ou boiterie inexpliquée doit faire réaliser une NFS + frottis sanguin
CODEX.:, S-ECN.COM
