UNIVERSITÉ CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

Institut de Formation et de Recherche en Population,

Développement et Santé de la Reproduction (I.P.D.S.R)

Mémoire de Master de recherche

Population, Développement et Santé de la Reproduction

MORTALITE MATERNELLE

DANS LE DEPARTEMENT DE BAKEL:

CAUSES ET FACTEURS FAVORISANTS

DETERMINES PAR AUTOPSIE VERBALE

Présenté par :

Mr Boubacar BARRY

Encadré par :
Isabelle V. MOREIRA, Docteur en médecine

Gynéco-Obstétrique et en Santé Publique.

Papa SAKHO, Maître-assistant en Géographie à l'UCAD.

Année universitaire : 2007-2008

DEDICACES

A ALLAH le Clément le Miséricordieux et à son Prophète MOHAMMAD

(SAW).

Je dédie ce travail :

In mémorium

A Mon père El. Harouna Diéba Barry Bakhoré

Nul ne sait combien vous représentez pour moi, pour la famille et la

communauté toute entière. Votre rappel à Dieu a été la plus grande perte
de tous les temps pour nous. Nul ne peut vous remplacer. Que Allah vous
paye pour m'avoir guidé sur le droit chemin de l'Islam et m'enseigné le sens
de l'honnêteté, de la dignité et de la patience. Ce travail est le fruit de
nombreux sacrifices que vous aviez consentis tout au long de ma scolarité.
Je prie Dieu qu'il vous fasse beaucoup de miséricorde de clémence et que
la terre de Golmy vous soit légère. Que le prophète Muhammad soit votre
tuteur. Que Dieu vous accorde le paradis le plus haut.Amin

A ma grande soeur Diariétou Seydou,

remportée par « l'armée des femmes » tu resteras à jamais vivante dans

mon coeur. Tu es partie si tôt au moment que tes petits enfants ont besoin
de toi. Ce travail a été réalisé pour toi à ta mémoire. Que ton âme repose
en paix.

A mes tantes Khadia Saly et Sadio Saly

Elles aussi tombées toutes dans « l'armée des femmes » laissant un vide
dans notre famille et leurs bébés.

A mes grands parents

Vous nous aviez sauvé de la faim, de la maladie, de tous ces dangers

d'autrefois, notre vie aurait été l'enfer sans vous. Reposez en paix.
A mon oncle Mamadou Dalla Doucouré

J'aurai souhaité que vous soyez à mes côtés aujourd'hui mais le Bon Dieu
a choisi autrement. Ton souvenir restera à jamais gravé dans mon coeur.
Ta générosité et ta sympathie me serviront de fil conduit. Que Dieu te fasse
grâce et miséricorde.

A mon frère Soumaïla Demba et ma soeur Ata Barry

Vous êtes parti trop tôt, je me souviendrai de vous toute ma vie.

A toutes ces braves femmes qui ont sacrifié leur vie pour donner la
vie.

Que le très miséricordieux leur ouvre les portes du paradis à tous et à

toutes.

« Amine».

A ma mère KANY Souleymane Barry

la meilleure maman du monde. Je ne saurais trouver assez de mots pour

vous exprimer tout mon amour, ma reconnaissance et ma profonde
gratitude. Je vous dédie ce travail pour tous les sacrifices à notre égard et
Dieu seul sait combien vous en aviez faits. Que Dieu vous garde en vie
parmi votre famille. Merci TAKANY, la maman de tous les enfants.

A mes pères Demba Ndiaye Barry et Diaman Barry

Je vous dédie ce travail en reconnaissant de tout ce vous aviez fait pour

moi. Votre soutien pendant toutes ces années passées m'était capital.

A mon frère Ousmane Barry

J'aurai tant voulu que tu assistes à ce jour, malgré la distance qui nous
sépare. Je garderai toujours en mémoire tout le soutien et l'aide dont tu as
fait preuve tout au long de ta vie. Ton dévouement pour moi est
immesurable.

A ma chère épouse Workhiya Hady Doucouré

Ton soutien constant, ta compréhension, tes qualités humaines, ton sens

de discrétion, ta foi profonde font de toi l'épouse idéale que le prophète a
recommandée pour les croyants. Je te dédie ce travail en témoignage de
mon profond amour et de mon attachement en vers toi. Qu'Allah
raffermisse notre amour.
A tous mes pères et mères

Vous aviez été les véritables modèles de parenté sans faille.

Prouvez ici mes profondes estimations pour vous.

A mes frères et soeurs

Vous êtes plus que des frères et des soeurs mais des amis avec le sens
profond de l'amour fraternel qui est devenu notre parole Les mots ne
suffisent pas pour exprimer l'intensité de l'affection et de la reconnaissance
que j'aie pour vous.

A mon ami Oustaz Balassana Barry

Nous avons partagé ensemble notre enfance. Tu es plus qu'un ami mais un
« khana » et tu m'a guidé et soutenu dans le droit chemin.

Prouves ici mes profondes reconnaissances et cette amitié soit éternelle.

A mes tantes Founé, Mame Dado, Sakho et Farmata sikhou

Je vous dédie ce travail en reconnaissance de votre assistance et affection

qui nous ont été capitales.

A mes tuteurs El. Hadji Thionga Diallo et Diou Ba de Bakel

Je suis très reconnaissant de tout ce que vous aviez fait pour moi.

A tous mes parents et amis je n'ai pas pu citer

Trouvez dans ce document mes attachements en vers vous.

A toute la famille de ma femme

Vous avez fait de votre fille une épouse parfaite et exemplaire. Je suis en
paix grâce à l'éducation qu'elle a reçue de vous.

A mes Filles Aminata et Aïcha

Qui me rendent la vie plus belle.

A mon encadreur Dr Isabelle Valérie Moreira

Grâce à vous j'ai pu réalisé ce travail. Ce travail est aussi le vôtre.

Au Directeur de l'Institut de Population, Développement et de Santé de
la reproduction pour m'avoir permis de m'inscrire et de bénéficier des
meilleurs enseignements.

A tous mes Professeurs de l'IPDSR

Grâce à vous, j'ai bénéficié d'un enseignement de professionnelle et de

qualité. Tous les respects qu'un étudiant doit à ses professeurs.

A tous mes maîtres et professeurs du Primaire, du Collège, du Lycée,

de l'Université, je suis très reconnaissance de l'éducation que vous m'avez
inculquée.

A toute la population de mon village Golmy et à tout Soninkara.

A toutes les femmes qui souffrent dans le silence de pathologies

aigues ou chroniques dues à la maternité.

Que Dieu vous soutienne et vous récompense pour votre patience.

REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier sincèrement :

DIEU le Tout puissant, le très miséricordieux, qui m'a crée et m'a guidé
dans le bon chemin et pour m'avoir facilité ce travail.

Le Prophète (SAW) qui nous a montré la lumière de la foi.

Mon père Harouna Diéba et ma mère Kany Souleymane, qui m'ont mis
au monde, m'ont éduqué, m'ont soutenu. Je les remercie autant de fois
qu'ils méritent réellement.

Dr Docteur Isabelle MOREIRA

Ce travail que vous avez guidé avec rigueur scientifique, simplicité et

patience est également le vôtre et resterait l'ombre de lui-même sans vous.
Malgré vos nombreuses responsabilités, vous vous êtes mis à notre
disponibilité pour nous guider, nous orienter vers le bon chemin. Votre
courtoisie, votre sens élevé des rapports humains nous ont permis de
réaliser ce travail dans un climat serein. Vos remarques et suggestions ont
contribué largement à l'amélioration de la qualité de ce travail. Merci mille
fois Docteur.

Pr Papa Sakho
Permettez-moi de vous dire cher directeur que votre disponibilité, votre
gentillesse, votre rigueur scientifique et vos connaissances étendues nous
ont fascinées. Votre générosité, votre disponibilité à notre égard, le
caractère aimable avec lequel vous nous recevez toujours nous touchent
sincèrement. Veuillez trouver ici, cher directeur, l'expression de notre
profonde reconnaissance ainsi que de nos hommages respectueux.

Mes pères et mères

Qui m'ont soutenu et donné confiance dans tout mon parcourt.

Mes oncles et tantes

Pour tous les conseils

Les parents des femmes décédées

qui ont accepté de répondre à nos questions et revenir sur ces moments
douloureux.

Dr Diawara, Médecin chef régional de Tamba, grâce à qui j'ai pu obtenir

la collaboration de tous agents et services de santé du département de
Bakel. Merci de tout coeur.

Dr Doucouré, merci de m'avoir accueilli et nourri dans votre centre et dans

votre maison. Votre disponibilité et votre gentillesse et aussi celle de votre
femme m'ont énormément étonnées. Je tiens à vous rendre un vibrant
hommage.

Dr Mané, vous m'avez ouvert les portes de votre bureau et m'a mis en
rapport avec tous les agents dont j'avais besoin. Vous m'avez aidez à
améliorer mon travail. Bonne chance pour votre nouveau poste.

Dr Diallo, Vétérinaire à Goudiry. Vous m'avez gentiment hébergé chez

vous et guidé dans mes recherches. Merci pour tout ce que vous avez fait
pour moi.

Les sages femmes de Bakel, de Diawara, Moudéry, Kidira et

Goudiry pour m'avoir fourni toutes les informations dont j'avais besoin.
Merci beaucoup. Que Dieu vous assiste dans votre combat pour sauver la
femme.

Les ICP de Diawara, Moudéry, Gabou, Kounghany, Gathiary, Dougué,

Golmy. Vous avez facilité mon travail et votre coopération a été capitale
pour la réussite de ce travail.
Les Chefs de village de Dougué, de Gathiary, de Samba Yidé, merci de
votre collaboration.

Les Populations de Bakel et de tous les villages, pour leur disponibilité,

leur coopération et leur participation aux enquêtes.

Les professeurs de l'IPDSR

Le personnel administratif de l'IPDSR

L'UNFPA et l'IPDSR pour leur soutien.

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES 7

LISTE DES FIGURES 9

LISTE DE TABLEAUX 9

LISTE DES ABREVIATIONS 10

INTRODUCTION 12

1ÈRE PARTIE : PROBLEMATIQUE 14

1.1 CONTEXTE ET JUSTIFICATION 14

1.1.1 Contexte de l'étude 14

1.1.2 Justification 15

1-2 POSITION DU PROBLEME 16

1.3 QUESTIONS DE RECHERCHE 20

1.4 OBJECTIFS 20

1.5 HYPOTHESES 20

1.5.1 Hypothèse principale : 20

1-5-2 Hypothèses secondaires : 20

2ÈME PARTIE : CADRE CONCEPTUEL ET MÉTHODOLOGIQUE 21

2.1 CADRE CONCPTUEL 21

2.1.1 Définition des concepts 21

2.1.1.1 Santé de la reproduction (SR) 21

2.1.1.2 Soins Obstétricaux d'Urgence (SOU) 21

2.1.1.3 Mortalité maternelle 22

2.1.2 Présentation du modèle d'analyse 28

2.2 METHODOLOGIE..............................................................................
........................................30

2.2.1Cadre d'étude
........................................................................................................................30

2.2.1.1 Situation
Géographique................................................................................
..................30

2.2.1.2 Organisation
Administrative...........................................................................................30

2.2.1.3 Données
physiques.........................................................................................................30

2.2.1.4 Données
démographiques...............................................................................................31

2.2.1.5 Données socio-

économiques............................................................................................31

2.2.1.6 Données
sanitaires.........................................................................................................32

2.2.1.7 Education 34

2.2.2 TECHNIQUE DE L'AUTOPSIE VERBALE 35

2.2.2.1 Historique 35

2.2.2.2 Définition 36

2.2.2.3 Utilisation d'une autopsie dans le cas d'un décès maternel 36

2.2.3 TYPE D'ETUDE 40

2.2.4 CHAMP D'ETUDE 40

2.2.5 POPULATION CIBLE 41

2.2.6 ECHANTILLONNAGE 41

2.2.7 TECHNIQUES DE RECHERCHE 41

2.2.8 DÉROULEMENT DE L'ENQUÊTE 43

2.2.9 TECHNIQUE D'ANALYSE 44

2.2.10 OBSTACLES RENCONTRÉS ET LIMITES 44

3ÈME PARTIE : ANALYSE ET INTERPRETATION DES RESULTATS 45

3.1 CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ET

SANITAIRES............................................45

3.1.1 Répartition selon l'âge 45

3.1.2 Répartition selon l'âge à la 1 ère grossesse 46

3.1.3 Répartition selon la parité des femmes décédées 47

3.1.6 Répartition selon la situation matrimoniale 49

3.1.7 Répartition selon le statut socioprofessionnel 50

3.1.8 Répartition selon l'ethnie 50

3.1.9 Répartition selon la résidence 51

3.2 CIRCONSTANCES DE DECES 51

3.2.1 Lieu de l'accouchement 51

3.2.2 Les décès selon le moment de l'accouchement 52

3.2.3 Le délai entre l'accouchement et le décès 53

3.2.4 Les antécédents obstétricaux 54

3.2.5 Prise décision de recours aux soins 54

3.2.6 Délai entre la prise de décision et le recours effectif aux soins 55

3.2.7 Lieu de décès 55

3.2.8 Lieu de premier recours 56

3.3.10 Période de survenue des décès 57

3.4 CAUSES DES DECES MATERNELS 58

3.5 FACTEURS FAVORISANTS 61

3.5.1 Les facteurs du premier retard 61

3.5.2-Facteurs du deuxième retard 67

3.5.3 Facteurs du troisième retard 68

3.4.4-Autres facteurs 73

RECOMMANDATIONS 76

CONCLUSION 78

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 80

ANNEXES 85

I-QUESTIONNAIRE D'AUTOPSIE VERBALE 85

II-GUIDES D'ENTRETIEN 95

III- TABLEAUX STATISTIQUES 97

IV-CAS D'AUTOPSIE
VERBALE........................................................................................................99

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Schéma du modèle des Trois
Retards........................................................ 29

Figure 2 : Répartition des décès selon la parité

.................................................... 47

Figure 3 : Répartition des décès selon le lieu de l'accouchement

................................. 51
 Figure 4 : Répartition des décès selon le moment de l'accouchement
............................ 53

Figure 5 : Répartition des décès selon le lieu de

décès............................................... 55

Figure 6: Causes de la mortalité

maternelle........................................................... 59

Figure 7: Facteurs contributifs de la mortalité

maternelle...........................................72

LISTE DE TABLEAUX
Tableau N°1 : Répartition selon l'âge au
décès..................................................... 45

Tableau N°2 : Répartition selon l'âge à la première grossesse

.................................. 47

Tableau N° 3 : Répartition selon la

CPN............................................................ 48

Tableau N° 4 : Répartition selon le niveau d'instruction

......................................... 48

Tableau N° 5 : Répartition selon la profession

..................................................... 50

Tableau N° 6 : Répartition selon l'ethnie

.......................................................... 50

Tableau N° 7 : Répartition selon le moment de l'accouchement

.................................52

Tableau N° 8 : Délai entre l'accouchement et décès

............................................... 53

Tableau N° 9 : Personnes impliquées dans la prise de décision

.................................. 54

Tableau N° 10 : Répartition selon le lieu de premier recours

..................................... 56
Tableau N° 11 : Répartition selon le moyen de transport
.......................................... 56

Tableau N° 12 : Tableau des causes maternelles

................................................... 58

Tableau N°13 : Tableau de synthèse

.................................................................... 72

LISTE DES ABREVIATIONS

Abréviations
ANSD : Agence National de Statistique et de Démographie
ASC : Agent de Santé Communautaire
AT : Accoucheuse traditionnelle
AV : Autopsie Verbale
BFEM : Brevet de fin d'Etude Moyen
CIM : Classification Internationale des Maladie
CIPD : Conférence Internationale pour la Population et le Développement
CPN : Consultation Prénatale
EDS : Enquête Démographie et Santé
ENS : Ecole Normale supérieur
ICP : Infirmier chef de Poste
IDE/As/Ai : Infirmier d'Etat/ Agent Sanitaire/ Aide - Infirmière
IEC : Information Education Communication
ISED : Institut de Santé et Développement
MOMA : Mortalité Maternelle
NV : Naissances Vivantes
OMD : Objectifs du Millénaires
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
RPMM : Réseau de Prévention de la Mortalité Maternelle
SOE : Soins Obstétricaux Essentiels
SOU : Soins Obstétricaux d'Urgence
SOUB : Soins Obstétricaux d'Urgence de Base
SOUC : Soins Obstétricaux d'Urgence Complets
UNFPA : Fond des nations Unies pour la Population
VAT : Vaccin Antitétanique
VIH: Virus Immunodéficience Humaine

SIDA : Syndrome Immunodéficience Acquise (SIDA)

AVANT PROPOS

« Aucun pays n'envoie ses soldats défendre leur patrie sans se préoccuper de
les voir revenir sains et saufs, et pourtant, depuis des siècles, l'humanité
envoie ses femmes au combat pour le renouvellement de l'espèce humaine
sans les protéger » [23].1(*)

Fred SAI, ancien président de la Fédération internationale du Planning Familial

INTRODUCTION

Au Sénégal comme partout ailleurs, la grossesse et

l'accouchement ont, depuis l'origine des temps, fait
courir à la femme un risque mortel.

A l'aube du 3e millénaire, le drame de la mortalité maternelle demeure

toujours le même, un fléau qui frappe durement nos pays en
développement et particulièrement l'Afrique où les conditions socio-
économiques, environnementales et sanitaires très précaires exposent la
femme aux complications redoutables de la grossesse et de
l'accouchement.

C'est ainsi que chaque jour, dans le monde, au moins 1600 femmes
meurent de complications de la grossesse ou de l'accouchement, ce qui
représente 585 000 décès de femmes chaque année. La majorité de ces
décès (99%) survient dans les pays en développement et moins de 1%
dans les pays développés [60].

Ce qui fait dire au Directeur Général de l'OMS : « Des centaines de femmes

enceintes, vivantes hier soir, n'ont pas vu le soleil se lever ce matin. Certaines sont
mortes en travail, leur bassin trop rétréci et déformé pour laisser passer le nouveau-
né. Certaines, voulant mettre fin à une grossesse non désirée, sont mortes sur la
table d'un avorteur inexpérimenté. D'autres sont mortes dans un hôpital où il n'y avait
pas de sang pour compenser leur hémorragie et d'autres encore dans les
convulsions de l'éclampsie parce qu'elles étaient simplement trop jeunes pour
devenir mères et n'avaient jamais été à la consultation prénatale. Ce sont les
femmes d'Asie, d'Afrique et d'Amérique latine, aujourd'hui » [40]. Entre 25 % et 33
% des décès de femmes en âge de procréer qui surviennent dans de
nombreux pays en développement font suite à une grossesse ou à un
accouchement. Ce qui fait de la mortalité maternelle la première cause de
décès des femmes en âge en procréer. En plus de cette mortalité
maternelle qui est 18 fois plus élevée que dans les pays développés, plus
de 50 millions d'autres femmes souffrent de pathologies liées à la maternité
c'est-à-dire de complications graves de la grossesse dont 18 millions
d'entre elles entraînent des incapacités [60].

Les fistules obstétricales en particulier (communication entre le vagin et le

canal urinaire ou le rectum qui crée une incontinence permanente d'urines
ou de selles), sont une des complications les plus dramatiques. En Afrique,
le risque de mortalité maternelle est de loin le plus élevé au monde. Il est
de 1 sur 16, contre 1 sur 2800 dans les pays riches. En Afrique de l'Ouest,
c'est une (1) femme sur 7 qui risque de mourir chaque année des suites de
la grossesse ou de l'accouchement [8]. En comparaison, en France, à la
même époque, il s'en produisait que 15 pour 100 000 naissances vivantes
et l'ensemble de l'Europe, 36 pour 100 000 Naissances Vivantes. [4].

Au Sénégal, le taux de mortalité maternelle est actuellement de 401 décès

pour 100 000 naissances vivantes selon les données de l'Enquête
Démographique et de Santé de 2005 [20].

Les régions de Tambacounda et Kolda sont les plus touchées. Dans le

district sanitaire de Tambacounda, ce taux est estimé, selon les données
hospitalières, à 740 décès pour 100 000 naissances vivantes de loin
supérieur au taux national [59]. Avec 810 décès pour 100 000 naissances
vivantes à Goudiry [10], le département de Bakel est terriblement frappé
par ce fléau qui touche non seulement les femmes, mais également les
familles et communautés auxquelles elles appartiennent. Le décès de la
mère accroît considérablement le risque de décès du nourrisson. La mort
d'une femme en âge d'avoir des enfants constitue également une perte
économique importante pour le développement communautaire. Il est donc
impératif de mobiliser toutes les ressources pour lutter contre la mortalité
maternelle.

Depuis l'initiative de la « maternité sans risque »lancée en 1987 à Nairobi,

plusieurs stratégies ont été développées pour prévenir les décès maternels.
Mais on sait rendu compte que la stratégie préventive ne permet pas à elle
seule de réduire le fléau. Dans son article « la mortalité négligée » mis en
ligne le 16/09/ 2004, La Libre montre comment il est rare voir exceptionnel
dans les maternités européennes qu'une femme meurt en couche, alors
que les complications obstétricales sont la conséquence de la majorité de
décès des femmes en âge de procréer dans les pays en développement. Il
nous apprend que rares sont les pays en développement qui ont réussi à
réduire la mortalité maternelle [35].

Si les causes médicales sont relativement connues, des efforts restent

cependant à faire sur la connaissance et l'amélioration des facteurs
socioculturels, économiques et environnementaux. Dans nos pays en
développement, la santé maternelle ne se limite pas seulement au domaine
médical, car de multiples facteurs sont à l'origine du pourquoi d'un décès
d'une femme pendant la grossesse ou l'accouchement. Il est donc plus
important de savoir ceux qui contribuent aux décès que de connaître les
niveaux de mortalité maternelle. Pour être efficaces, les actions pour la
réduction de la mortalité maternelle nécessitent l'identification des facteurs
contributifs. C'est pourquoi la présente étude se propose de déterminer par
la technique de l'autopsie verbale les causes mais surtout les facteurs
favorisants des décès maternels dans le département de Bakel. Pour la
réalisation de ce travail, nous allons suivre les étapes suivantes : Après
avoir donné le contexte et la justification, nous allons énoncer le problème
et les questions de recherche soulevées pour aboutir aux objectifs visés et
les hypothèses posées. Nous présenterons par la suite le cadre conceptuel,
la méthodologie utilisée, l'analyse et l'interprétation des résultats obtenus,
pour terminer par les recommandations et la conclusion de l'étude.

1ère PARTIE : PROBLEMATIQUE

1.1 CONTEXTE ET JUSTIFICATION

1.1.1 Contexte de l'étude

D'après le rapport de l'OMS du 7 avril 2005 « Donnons sa chance à chaque

mère et enfant », chaque année 529 000 femmes meurent des suites de
grossesse ou d'accouchement. Dans les pays en développement plus de
300 millions de femmes souffrent de pathologies aiguës ou chroniques
imputables à la grossesse et à l'accouchement dont l'anémie grave,
l'infertilité, les lésions de l'utérus et du canal reproducteur... et leurs
conséquences socioculturelles [50]. La quasi totalité de ces décès a lieu
dans les pays en développement ;

ce qui fait de la mortalité maternelle l'indicateur de santé qui révèle la plus

grande inégalité entre les pays développés et ceux en développement. En
effet, les taux de mortalité infantile sont près de 7 fois plus élevés dans les
pays en développement alors que les taux de mortalité maternelle le sont
en moyenne de 18 fois plus [60]. En Afrique de l'Ouest, c'est une (1) femme
sur 7 qui risque de mourir chaque année des suites de la grossesse ou de
l'accouchement [8].

Ces chiffres accablants montrent que la mortalité maternelle est un

problème urgent de santé publique dans les pays en développement
surtout en Afrique qui enregistre près de la moitié des décès maternels
(250 000) bien qu'elle ne compte que 12 % de la population mondiale et
17% des naissances enregistrées [45]. C'est ainsi Jacques Ferré écrit : « A
l'heure où la pratique de l'opération césarienne a atteint sa plénitude en
Europe, où cette intervention est considérée comme une affaire de routine,
où l'on ose même plus parler de mortalité maternelle, des femmes
africaines meurent encore de rupture de la matrice » [24].Face à cette
tragédie longtemps ignorée, des stratégies ont été développées depuis
deux décennies pour lutter contre ce fléau qui met en péril l'avenir de la
société. Mais malgré l'initiative de la maternité sans risque depuis 1987 et
des programmes de santé de la reproduction lancés ici et là, force est de
reconnaître que les taux ont peu évolué et beaucoup de femmes continuent
de payer de leur vie pour donner la vie 00.

Pour être efficaces, les programmes doivent s'appuyer sur la connaissance

profonde des véritables causes et surtout des facteurs qui déterminent les
comportements et l'accès aux soins.

C'est dans ce contexte que nous avons mené cette étude pour contribuer à
l'amélioration des connaissances sur les causes et les facteurs contribuant
aux décès maternels par autopsie verbale afin de mettre en place des
stratégies salvatrices pour les mères et les enfants.

1.1.2 Justification

Nous avons choisi ce thème pour son ampleur, ses conséquences socio-
économiques et son intérêt scientifique.

Le choix de ce sujet se justifie en premier lieu par la gravité et l'ampleur de

la mortalité maternelle. Nul n'ignore actuellement les ravages causées par
la morbi-mortalité maternelle.

Dans le monde chaque année, un demi million de femmes meurt et plus de

50 millions souffrent de pathologies liées à la grossesse et à
l'accouchement. Chaque minute une femme meurt des suites de grossesse
et d'accouchement ce qui correspond à un crash d'un boeing de 300
passagers toutes les 3 heures. En Afrique, on compte 250 000 décès
maternels par an. Ce qui fait d'elle la première cause de décès chez les
femmes en âge de procréer [50].

Au Sénégal, la situation reste préoccupante même si l'on note une baisse

substantiel au niveau national entre 1992 et 2005, le taux passant de 510 à
401 pour 100 000 naissances vivantes.

Dans le département de Bakel, la mortalité maternelle est tellement

fréquente et choquante qu'on n'ose pas l'appeler de son vrai nom chez les
Sarakolé mais on dit « Yaharou nkouré2(*)ou l'armée des femmes » car
elles sont engagées dans une guerre extrêmement meurtrière pour rester
en vie. Ce terme est utilisé pour montrer l'extrême gravité de la mortalité
maternelle dans cette localité où c'est l'hécatombe chaque année.

Sur le plan social, quand une femme meurt, la famille, la communauté et la

société toute entière en subissent des conséquences importantes. La
société perd son principal facteur de cohésion et de stabilité. L'éducation, la
santé et la survie de ses enfants sont menacées. Ces décès sont
préjudiciables au développement et au bien-être social puisque environ un
million d'enfants se retrouvent orphelins chaque année et qu'ils ont dix fois
plus de chance de mourir dans les deux années qui suivent le décès de
leur mère [50]. Car selon un proverbe Sarakolé « La mère est l'Or de
l'enfant ».

Hormis les conséquences sociales qu'elle pose, la mortalité maternelle

influe négativement sur l'économie nationale des pays en développement.
Nous pouvons ainsi constater avec le modèle de plaidoyer REDUGE que
des pertes de production liées à la morbi-mortalité maternelle estimées à
plus de 27,4 millions de dollars pourraient être enregistrées durant la
période 2001-2007 au Sénégal. A cela, pourraient s'ajouter des pertes
occasionnées par des invalidités maternelles estimées à 209,1 millions de
dollar [56]. Toujours sur le même plan économique, la famille est amputée
d'une main-d'oeuvre primordiale et souvent déterminant pour sa survie,
d'un facteur de développement économique irremplaçable.

Dans la plupart des pays pauvres, la femme est le pivot de la famille,

apportant les vivres, préparant la nourriture, allant chercher de l'eau,
ramassant le bois et veillant en même temps sur les enfants et sur les
vieillards [57].

La réduction des taux élevés de la mortalité maternelle entraînerait donc

l'amélioration et/ou la résolution de plusieurs de ces problèmes sociaux,
économiques et sanitaires.
Ce choix est aussi le reflet d'un intérêt scientifique car aucune étude de ce
genre n'a été effectuée dans le département de Bakel. Cette étude vise à
fournir des informations sur les causes et les déterminants de la mortalité
maternelle dans ce département tant au niveau individuel, communautaire
que sanitaire.

Les différents acteurs pourront par conséquent utiliser les résultats pour
l'élaboration d'interventions ou d'actions appropriées.

Enfin, nous voudrons à travers cette étude apporter une modeste

contribution qui vise à améliorer les conditions de santé de nos mères,
épouses, soeurs engagées dans « l'armée des femmes » pour la
pérennité de toute l'humanité car il ne s'agit pas seulement de chiffres et
de statistiques, mais de femmes, de mères, de familles....

1-2 POSITION DU PROBLEME

Selon les chiffres les plus récents de l'Organisation Mondiale de la Santé,

529 000 femmes meurent chaque année de causes liées à la maternité et
environ 50 millions de femmes sont victimes de complications liées à la
grossesse et à l'accouchement [50].

C'est donc des milliers de femmes à travers le monde qui vivent la

naissance d'un enfant non pas comme l'évènement heureux qu'il devrait
être mais comme une épreuve qui peut même leur coûter la vie. Dans les
pays en développement en particulier, la morbidité et la mortalité
constituent une immense tragédie qui a été longtemps ignorée par les
décideurs. Le continent africain est le plus touché où le risque est parfois
100 fois plus élevé que dans les pays industrialisés. Le taux de mortalité
maternelle va de 830 pour 100 000 naissances vivantes dans les pays
d'Afrique à 24 pour 100 000 naissances vivantes dans les pays d'Europe
[38].

Face à ces chiffres alarmants, plusieurs conférences internationales ont eu

lieu dans ces deux dernières décennies pour conjurer ce fléau qui frappe
durement nos pays. C'est ainsi que l'Initiative pour la Maternité Sans Risque a
été lancée en 1987 à Nairobi, dans le but de réduire la mortalité maternelle
et néonatale trop élevées. Elle a attiré l'attention sur les rapports élevés de
mortalité maternelle dans les pays en développement par rapport à ceux
des pays riches. Cette initiative était renforcée en 1990 au Sommet Mondial
pour l'Enfance.
Elle a été également réorientée à la Conférence Internationale pour la
Population et le Développement (CIPD) en 1994 au Caire, puis renforcée
en 1999 à la CIPD +5 à Beijing.

Lors du Sommet pour le Millénaire tenu en 2000, les Etats Membres des
Nations Unies ont renouvelé leur ferme engagement à promouvoir la
réduction de la mortalité maternelle. En effet, l'un des Objectifs du
Millénaire pour le Développement (OMD) est la réduction aux 2/3 de la
mortalité maternelle d'ici 2015. La maternité à moindre risque a ainsi été
érigée au rang de priorité. De plus, la mortalité maternelle est devenue un
des principaux indicateurs du programme de réduction de la pauvreté pour
la communauté internationale, et les gouvernements du monde entier ont
signé des conventions visant à réduire de manière importante les risques
de mortalité maternelle. De nombreuses approches ont été développées
pour la réduction de l'impact de la mortalité maternelle.

L'approche majoritairement représentée était celle étiologique, qui consiste

à identifier les décès liés à la grossesse et à analyser la répartition de ces
décès selon leurs causes. C'est ainsi

dans sa thèse « Détermination par l'autopsie verbale des causes de la mortalité

maternelle chez les femmes en âge de procréer à Niakhar », Dr Diallo J.P a
souligné l'importance de connaître les taux de mortalité maternelle. Selon
lui, pour être efficaces, les programmes doivent s'appuyer sur des données
fiables c'est-à-dire une bonne connaissance des niveaux de mortalité
maternelle afin de pouvoir mettre en place des programmes pour les
réduire [15]. Cette approche appliquée depuis des décennies a fini de
montrer ses limites car il ne suffit pas de connaître les niveaux de mortalité
maternelle, mais nous avons besoins d'informations sur les causes et les
facteurs profonds qui ont conduit à ces décès évitables. C'est la nouvelle
approche développée par l'OMS qui estime dans « Au-delà des nombres
» qu'il est plus important de répondre aux questions pourquoi les femmes
meurent-elles et que peut -on faire pour les éviter ? Que de connaître le
niveau exact de la mortalité maternelle [49].

La mortalité maternelle s'est aussi enrichie d'une dimension sociologique

qui considère les grands écarts entre les taux de mortalité maternelle des
pays développés et ceux des pays en développement comme un indicateur
de la différence et de l'inégalité entre homme et femme et son importance
un révélateur de la place des femmes dans la société [9]. Selon les tenants
de cette approche, les femmes continueront de mourir tant que la
discrimination et le manque de considération dont elles sont victimes ne
s'arrêtent pas.
L'UNFPA a opté pour une approche de la mortalité maternelle qui est axée
sur les droits de la personne humaine, qu'il s'agisse de la priorité qu'il
assigne à cette question ou de la conception et de l'application des
politiques et programmes dans ce domaine. Comme pratiquement tous les
cas de mortalité maternelle peuvent être évités, on peut invoquer les
principes relatifs aux droits de la personne humaine pour dénoncer la
persistance

de la mortalité maternelle et préconiser qu'il soit mis fin à cette injustice par
le biais de l'accès universel à des soins qualifiés durant la grossesse et
l'accouchement...[62].

En 2002, cependant, l'Assemblée générale des Nations Unies a reconnu

que « malgré les progrès de certains pays, les taux de mortalité et de
morbidité maternelles demeurent beaucoup trop élevés dans la plupart des
pays en développement » [63]. Cette situation est particulièrement tragique
en Afrique sub-saharienne, où une femme sur 13 meurt pour des raisons
liées à la grossesse, contre une femme sur 4 085 dans les pays
industrialisés. Certaines études en avaient donné la preuve patente. Au
Sénégal l'utilisation de la méthode des soeurs a donné un taux moyen de
510 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en 1992. Par la
même méthode, le taux dans quatre pays africains a donné : Niger,
652 (1979-1992) ; Soudan, 456(1976-1989) ; Maroc, 348 (1979-1992) ;
Namibie, 225 (1983-1992) [19].

Au niveau national, la mortalité liée à la grossesse et à l'accouchement

constitue la première cause de décès chez les femmes en âge de procréer.
Le ratio de mortalité maternelle qui est passé de 510 en 1992 (EDS II) à
401 en 2005 (EDS IV) pour 100 000 naissances vivantes reste encore
préoccupant surtout dans les régions périphériques comme Kolda et
Tambacounda très étendues, dont les structures sanitaires sont éloignées
et / ou inaccessibles. Pour faire face à cette situation et honorer ses
engagements vis-à-vis de la communauté internationale d'atteindre les
Objectifs 4 et 5 du Millénaire pour le Développement, le gouvernement du
Sénégal a élaboré une feuille de route multisectorielle. Son but est
d'accélérer la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles et
néonatales. Les objectifs généraux au nombre de deux visent d'ici 2015 à
réduire de 510 à 200 pour 100 000 naissances vivantes le ratio de mortalité
maternelle et de 34,9 à 16 pour 1000 la mortalité néonatale. Ainsi le
ministère de la Santé et de la Prévention médicale a fait des efforts pour
améliorer l'accessibilité des soins de qualité par des investissements
massifs dans les infrastructures et dans les ressources humaines et des
modifications organisationnelles et institutionnelles qui vont dans le sens
d'une meilleure accessibilité des soins pour tous. Aujourd'hui, Il a été
institué une gratuité des accouchements dans les cinq régions (Kolda,
Matam, Ziguinchor, Fatick et Tambacounda) et celle des césariennes dans
toutes les régions sauf Dakar. Les évacuations sanitaires du centre de
santé vers le niveau de référence sont, par ailleurs, gratuites dans tout le
territoire national. Au total, le ministère de la Santé et de la Prévention
médicale a élaboré un plan d'accélération de la réduction de la mortalité
maternelle et néonatale.

La région de Tambacounda dont appartient notre site d'étude, est après

celle de Kolda la partie du Sénégal où le plus grand nombre de femmes
meurent des suites de la grossesse et de l'accouchement. Le taux dans
cette région est de 740 décès pour 100000 naissances vivantes selon les
données hospitalières. Dans le district de Goudiry, le taux de mortalité
maternité est de 810 pour 100 000 naissances vivantes [13]. Selon Dr
GUEYE Babacar, le département de Bakel avait en 2000 un taux de
mortalité maternelle atteignant 1734 pour 100 000 N V au niveau des
structures sanitaires [16]. Pourquoi un taux aussi élevé alors que le
département de Bakel dispose actuellement d'hôpitaux où l'on effectue des
césariennes, des routes bitumées pour le relier soit à Tamba soit à
Ourossogui qui disposent de SOUC et que grâce aux immigrés la situation
économie s'est améliorée?

Il y a donc un problème qui ne serait pas dû seulement à un manque de

services sanitaires mais à une combinaison de facteurs socioculturels et
économiques à identifier pour redonner espoir aux femmes en âge de
procréer de cette zone.

C'est dans ce sens que nous avons opté pour une étude communautaire
par la méthode de l'autopsie verbale qui permet de déterminer les causes
et de rechercher les facteurs personnels, familiaux ou dépendant de la
communauté qui ont pu contribuer aux décès maternels. Il ne suffit pas de
connaître les chiffres accablants de la mortalité maternelle mais nous avons
besoin d'études, d'informations pour comprendre les facteurs profonds qui
font que malgré les progrès scientifiques, techniques et technologiques,
malgré les nombreux programmes de santé de la
reproduction, pourquoi les femmes continuent de mourir en donnant la vie.
Pour cela, nous avons opté pour le concept basé sur le modèle des trois
retards qui tient compte des facteurs socioculturels, environnementaux,
économiques et psychologiques influençant la mortalité maternelle dans ce
département. Cette approche permet un meilleur ciblage des interventions
pour répondre aux trois retards :

1. retard pour décider à recourir aux soins d'urgence.

2. retard pour atteindre un établissement de soins.

3. retard pour recevoir des soins de qualité dans l'établissement.

La réalisation de ce travail soulève un certain nombre de questions.

1.3 QUESTIONS DE RECHERCHE

-Pourquoi y a-il autant de décès maternels à Bakel alors qu'il existe des
centres obstétricaux ?

- Quels sont les caractéristiques des femmes décédées de causes

obstétricales ?

- Quels sont les causes et les facteurs impliqués dans les décès
maternels ?

- Qu'est ce qu'il faut faire ?

Les réponses à ces questions constituent les objectifs de cette étude.

1.4 OBJECTIFS

1.4.1 Objectif général : L'objectif global de cette étude est de contribuer à

l'amélioration des connaissances sur les causes et facteurs déterminants des
décès maternels dans le département de Bakel, pour orienter les politiques et
stratégies actuelles de réduction de la mortalité maternelle dans le cadre des
objectifs du millénaire de développement (OMD).

1.4.2 Objectifs spécifiques

- décrire les caractéristiques des femmes décédées de complications liées

à la grossesse,

à l'accouchement ou le post-partum ;

- Déterminer les circonstances de leur décès ;

- Identifier les causes et les facteurs qui ont pu concourir aux décès;

- Proposer des stratégies et des recommandations pour promouvoir un

environnement

socio-culturel favorable à la santé maternelle dans le département de

Bakel.
 1.5 HYPOTHESES

1.5.1 Hypothèse principale :

Les taux élevés sont dus à une combinaison de plusieurs facteurs

socioculturels, économiques, environnementaux et sanitaires.

1-5-2 Hypothèses secondaires :

H1- L'ignorance, l'inaccessibilité aux soins et le manque de personnel

qualifié sont les déterminants primordiaux de la mortalité maternelle à
Bakel.

H2-Le recours en première instance aux guérisseurs, aux marabouts, aux

accoucheuses traditionnelles serait responsable d'un retard à la prise en
charge donc favoriserait les décès maternels.

La deuxième partie qui vient, permettra de prolonger la problématique et

d'expliciter la méthodologie mise en place pour mener la recherche.

2ème PARTIE : CADRE

CONCEPTUEL ET
MÉTHODOLOGIQUE

2.1 CADRE CONCPTUEL

2.1.1 Définition des concepts

Il est intéressant de commencer par définir certains concepts utilisés dans

l'étude du thème.

2.1.1.1 Santé de la reproduction (SR) est, selon l'OMS, un état de bien

être, tant physique que mental et social, pour tout ce qui touche l'appareil
génital (ses fonctions et son fonctionnement), chez les hommes et les
femmes de tout âge. La santé de la reproduction suppose que l'individu
puisse :

-Mener une vie sexuelle satisfaisante (saine et agréable) en toute sécurité ;

-S'informer et accéder à des services de qualité ;

-Prévenir des grossesses non désirées et des infections sexuellement

transmises ;

-Etre capable d'utiliser la méthode de régulations des naissances de son

choix ;

-Décider librement du moment et de la fréquence d'avoir des enfants ;

-Mener les grossesses à terme dans des conditions qui ne présentent

aucun danger ;

-Avoir un enfant vivant, sans souffrance foetale et morphologiquement

normal ;

-Recevoir un soutien et des soins adéquats avant, pendant et après

accouchement.

2.1.1.2 Soins Obstétricaux d'Urgence (SOU) sont des soins donnés aux
femmes enceintes avant, pendant et après accouchement en cas de
complications qui mettent leur vie en péril. On distingue les Soins
Obstétricaux d'Urgences de Base (SOUB) et les Soins Obstétricaux
d'Urgences Complets (SOUC).

Les soins obstétricaux d'urgences de base sont caractérisés par six

fonctions :

- L'administration d'antibiotiques par voie injectable pour lutter contre

l'infection ;

- L'administration de sédatifs anti-convulsivants par voie injectable pour

lutter contre les complications de l'hypertension artérielle;

- L'administration d'ocytociques pour lutter contre les dystocies ;

- L'évacuation de débris intra-utérins pour lutter contre les complications de

l'avortement ;

- La révision utérine pour lutter contre les hémorragies de la délivrance et

de l'avortement ;

- L'accouchement par voie basse assisté par ventouse ou par forceps [46].

Ces soins doivent être disponibles au niveau des structures de 1er niveau
(Postes de santé, centres de santé). Les SOUC regroupent en plus de ces
SOUB, la transfusion sanguine et la réalisation de la césarienne. Ces
SOUC doivent être disponibles au niveau des structures de 2e et 3e niveau
(centres de santé à vocation chirurgicale et hôpitaux).

2.1.1.3 Mortalité maternelle

v Définition

La mortalité maternelle est définie, selon la 10e révision de la Convention

Internationale des Maladies (CIM) de l'OMS, comme « le décès d'une femme
survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa
terminaison, qu'elles qu'en soient la durée ou la localisation, pour une cause
quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a
motivés, mais ni accidentelle ni fortuite » [27].

v Causes du décès maternel

Pour mettre au point, appliquer et évaluer les politiques et les programmes,

il est important de savoir pourquoi les femmes meurent des suites de
grossesse et de l'accouchement. Les causes se subdivisent en causes
obstétricales directes et indirectes [15]:

ü Causes obstétricales directes

Elles résultent de complications obstétricales pendant la grossesse, le

travail et les suites de couche, d'interventions, d'omissions, d'un traitement
incorrect, d'une négligence ou d'un enchaînement d'événements résultant
de pathologies (Dystocies, hémorragies, avortements, maladies
hypertensives de la grossesse et ses complications, infections ...).

Dans le monde, environ 80% des décès maternels résultent de ces

complications directes de la grossesse, de l'accouchement ou des suites de
couches.

La cause la plus fréquente de décès - un quart de tous les décès maternels

- est l'hémorragie grave, en particulier celle du post-partum.

L'hémorragie, c'est un écoulement excessif de sang par voie vaginale. On

peut distinguer deux catégories : l'hémorragie antépartum, dans laquelle un
saignement vaginale se produit avant la naissance de l'enfant ; et
l'hémorragie post-partum, dans laquelle un saignement excessif se
déclanche peu après la naissance.

L'hémorragie, en particulier celle du post-partum, imprévisible, soudaine est

la plus dangereuse surtout chez une femme anémiée. Dans le monde, elle
est responsable de près de 25% de tous les décès maternels. Elle peut
conduire très rapidement à la mort en l'absence de soins immédiats et
adaptés, à savoir l'administration de médicaments pour arrêter
l'hémorragie, le massage utérin pour stimuler les contractions utérines et,
au besoin, la transfusion sanguine voire la chirurgie et la réanimation [15]
[57].

Les infections, qui sont souvent la conséquence d'une mauvaise hygiène

au cours de l'accouchement ou d'infections sexuellement transmissibles
(IST) non traitées, sont à l'origine de quelques 15% des décès maternels.
Elles peuvent être efficacement prévenues par le respect scrupuleux des
règles d'hygiène au cours de l'accouchement, le dépistage et le traitement
des IST pendant la grossesse. Les soins dispensés systématiquement
pendant le post-partum permettent de dépister rapidement ces infections et
de les traiter par l'administration d'antibiotiques appropriés.

Les troubles hypertensifs de la grossesse, en particulier la pré-

éclampsie et l'éclampsie (convulsions), sont à l'origine de quelques 12 %
des décès maternels. La pré-éclampsie se caractérise par l'élévation de la
pression artérielle, l'apparition d'une protéinurie et le gonflement des tissus
(oedème) au cours de la 2e moitié de la grossesse. La patiente peut souffrir
de maux de tête, de vomissements, de troubles visuels et de douleurs de
l'abdomen, et il arrive que ses reins cessent totalement de fonctionner.
Dans le dernier stade de la maladie, qui est aussi le plus grave, des
convulsions font leur apparition : c'est ce qu'on appelle l'éclampsie. Si
l'éclampsie n'est pas traitée, la femme sombre dans l'inconscience et meurt
d'insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique ou d'hémorragie cérébrale.

Ces décès peuvent être prévenus par une surveillance rigoureuse au cours
de la grossesse et un traitement des cas d'éclampsie à l'aide
d'anticonvulsivants relativement simples tels que le sulfate de magnésium
[15] [57].

La dystocie ou travail prolongé est à l'origine d'environ 8% des décès

maternels. Il est souvent causé par une disproportion céphalo-pelvienne (la
tête du foetus ne peut franchir le bassin de la mère) ou par une
présentation anormale (le foetus se présente mal dans la filière
pelvigénitale). Elle nécessite le plus souvent une césarienne.

Les complications de l'avortement à risque sont responsables d'une

proportion importante (13%) de décès maternels. Dans certaines parties du
monde, un tiers ou plus des décès maternels sont associés à des
avortements à risque. Ces décès peuvent être évités quand les femmes ont
accès à des informations et à des services de planification familiale, à des
soins en cas de complications d'un avortement et, dans le cas où
l'avortement serait légal, à des interventions pratiquées dans de bonnes
conditions. Au Sénégal selon l'évaluation nationale de la disponibilité de
l'utilisation et de la qualité des SOU réalisée en 2000, les causes
obstétricales directes représentent 66 % des décès maternels (29 % dus à
l'hémorragie, 16 % à l'éclampsie, 7 % aux infections, 6 % à la dystocie, 5 %
à la rupture utérine, et 3 % à l'avortement) [39]. A côté de ces causes dites
directes il y a les causes indirectes.

ü Causes obstétricales indirectes

Environ 20% des décès maternels leur sont imputables [47]. Elles résultent
d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la
grossesse, non liée à des causes obstétricales, mais aggravée par les
effets physiologiques de la grossesse ou par sa prise en charge. Les décès
par accident ou par suicide sont exclus. Parmi ces causes indirectes de
mortalité maternelle, une des plus importantes est l'anémie qui, tout en
provoquant des morts par arrêt cardio-vasculaire, semble aussi être à
l'origine d'un pourcentage non négligeable de décès par causes
obstétricales directes (notamment ceux dus à des hémorragies et à des
infections). Le paludisme, l'hépatite, les cardiopathies et de plus en plus
dans certains contextes, le VIH/SIDA, sont d'autres causes indirectes
importantes de mortalité maternelle. Beaucoup de ces pathologies sont des
contre-indications relatives ou absolues de la grossesse. Les femmes
doivent être informées de ces problèmes et avoir la possibilité d'éviter
d'autres grossesses pendant le traitement de ces affections grâce à la
planification familiale.

Après ces causes directes et indirectes la mortalité maternelle est

déterminée aussi par plusieurs facteurs qui peuvent être individuels,
communautaires ou sanitaires.

v Facteurs de la mortalité maternelle [15] [47]

ü Fécondité élevée

La forte fécondité est un facteur aggravant de la mortalité maternelle. Dans

de nombreuses sociétés la fécondité d'une femme est le fondement de son
acceptation par la communauté. Elles subissent d'énormes pressions et
doivent très vite prouver leur fécondité après le mariage en donnant
naissance à beaucoup d'enfants.

C'est ainsi qu'on assiste à un « marathon obstétrical » avec des grossesses

trop précoces, trop nombreuses, trop rapprochées et trop tardives (au-delà
de 35 ans).
Ce comportement majore les risques de décès maternel par épuisement
maternel ainsi que la mortalité infantile.

ü Maternité précoce

C'est un problème qui touche fortement la société Sénégalaise. Les

grossesses précoces constituent la principale cause de décès des
adolescentes. Ceci est dû au fait que leur organisme est insuffisamment
développé pour mener à terme une grossesse dans des bonnes conditions
de sécurité.

Elles sont principalement exposées au risque de pré-éclampsie et de

dystocie liée à une disproportion céphalo-pelvienne.

ü Ignorance et Analphabétisme

Elles touchent 85% des femmes africaines et 73% des sénégalaises. Elles
représentent un obstacle à la planification familiale, au suivi prénatal et à
l'accouchement assisté. Elles entretiennent les pratiques anciennes
dangereuses et inutiles. La scolarisation, et le maintien à l'école des filles
devraient être encouragés pour combattre ces tares.

ü Habitudes socioculturelles

L'environnement social et cultuel dans lequel vit une femme, la religion ou

ses interprétations et les croyances personnelles peuvent constituer des
facteurs favorisants la mortalité maternelle en empêchant la prise de
bonnes décisions. Les femmes peuvent être amenées à choisir d'accoucher
dans des conditions dangereuses pour des raisons culturelles ou
religieuses. Pour de nombreuses femmes, une grossesse accidentelle peut
entraîner un ostracisme social voire le rejet par la famille. Pour éviter cela
certaines diffèrent souvent leur recours aux soins parfois jusqu'à mourir.

Les pesanteurs sociales, les interdits et les tabous affectent surtout les
adolescentes et les femmes de nos régions, caractérisées par leur faible
pouvoir de décision, leur dépendance économique et leur analphabétisme
qui limitent leur accès à l'information utile.

Les travaux pénibles aux champs et à la maison, la non implication des

hommes, les barrières linguistiques, les tabous alimentaires pendant la
grossesse, le culte de l'endurance face à la douleur, les explications
surnaturelles, mystiques sont autant d'attitudes qui sont incriminées.

ü Facteurs liés au système de santé

Le système de santé est caractérisé par un déficit en structures, en
équipements, en personnel sanitaire qui est mal réparti, non recyclé et ou
peu motivé.

Il faut noter aussi la mauvaise organisation des services, des infrastructures

et du personnel et surtout leur inaccessibilité géographique, physique et
financière qui débouchent le plus souvent par des retards dans la prise
décision de recours, dans l'atteinte des structures et la dispensation des
soins.

ü Facteurs politico-économiques

L'instabilité politique permanente qui prévaut dans nos pays en

développement, les guerres civiles, l'ajustement structurel, la dévaluation
des monnaies, l'inflation entraînent la baisse du pouvoir d'achat des
populations, augmentent le chômage, la pauvreté, la précarité et une
diminution de la fréquentation des services sanitaires.

ü Facteurs environnementaux

Ils font partis des facteurs importants du problème et comprennent

l'inaccessibilité physique tel que les reliefs accidentés, les longues
distances, l'insuffisance et le mauvais état des routes, le manque de moyen
de transport...

v Indicateurs directs de la mortalité maternels

Les indicateurs de santé sont des variables statistiques mesurables qui

décrivent de manière synthétique l'état de santé des individus d'une
communauté.

ü Ratio ou Rapport de mortalité maternelle

Il représente le risque associé à chaque grossesse, ou risque obstétrical. Il

s'agit du nombre de décès maternels survenant pendant une année donnée
pour 100 000 naissances vivantes pendant la même période. Bien qu'on ait
toujours parlé de taux à ce sujet, il s'agit en fait d'un rapport qui est
maintenant désigné comme tel par les chercheurs.

Nombre de décès maternels en une année x 100 000

Nombres de Naissances vivantes

On entend par naissance d'enfant vivant l'expulsion ou l'extraction complète

du corps de la mère, indépendamment de la durée de la gestation, d'un
produit de conception qui, après cette séparation, respire ou manifeste tout
autre signe de vie, que le cordon ombilical ait été coupé ou non, et que le
placenta soit ou non demeuré attaché.

ü Taux de mortalité maternelle

Le taux de mortalité maternelle qui mesure à la fois le risque obstétrical

et la fréquence d'exposition à ce risque, correspond au nombre de décès
maternels survenant pendant une période donnée pour 100 000 femmes en
âge de procréer (généralement âgées de 15 à 49 ans).

TMM= Nombre de décès maternels X 100 000

Nombre de Femmes en Age de Procréer.

Les termes "rapport" et "taux" étant souvent utilisés indifféremment, il est

essentiel, pour plus de clarté, de préciser le dénominateur utilisé quand il
est question de l'une de ces mesures de la mortalité maternelle.

ü Risque de décès par grossesse durant toute la vie

C'est la probabilité de décès maternel tout au long de la vie reproductive

d'une femme. Il prend en compte à la fois le risque de mourir d'une cause
liée à la maternité (RMM), de la probabilité de grossesse (ISF) et le risque
accumulé dans le temps avec chaque grossesse [57].

Le risque de décès maternel sur la durée de la vie tient compte à la fois de

la probabilité d'une grossesse et de la probabilité de décéder à la suite de
cette grossesse pendant toute la période féconde d'une femme.

v Indicateurs indirects de la mortalité maternelle

Ils se résument essentiellement aux indicateurs d'accessibilité aux soins qui

sont :

-Couverture obstétricale : C'est le rapport du nombre d'accouchements

ayant lieu dans un centre hospitalier durant une période donnée et dans
une région donnée, au nombre de naissances correspondantes.

-Consultation prénatale : C'est la proportion de femmes enceintes ayant

fait surveiller médicalement leur grossesse.

v Stratégies de lutte contre la mortalité maternelle

La première a été préventive et consistait à faire des études

épidémiologiques sur les indicateurs d'impacts (le taux de mortalité
maternelle, le rapport de mortalité maternelle, ...) et les causes de décès
puis de dégager des pistes pour prévenir les décès.

Dix après, on s'est rendu compte que rares sont les pays en
développement qui ont fait des progrès dans la réduction des décès
maternels.

D'où un changement de stratégie qui permet la prise en charge des

complications gravido-puerpérales par la mise en place des Soins
Obstétricaux d'Urgence (SOU). Dans l'ouvrage « Maternité sans risque » de
Population Référence Bureau, il est dit que la stratégie la plus efficace pour
sauver les femmes et réduire leur souffrance est de disposer de système
de santé pouvant traiter sur-le-champ les complications sérieuses qui
mettent en péril la vie des femmes durant la grossesse et l'accouchement.
Les femmes cesseront de mourir en couche lorsqu'elles seront capables de
planifier leur grossesse, d'accoucher sous la supervision d'un agent qualifié
et d'avoir accès à un traitement de haute qualité en cas de complications
[21].

L'UNFPA a adopté pour réduire la mortalité maternelle une approche fondée

sur trois piliers étayée par une campagne de mobilisation au niveau politique
et des interventions pour faire changer des attitudes. Ces trois piliers sont
les suivants:

. Planification familiale qui peut permettre dans les pays en

développement de réduire le nombre des grossesses de 20 % et de
diminuer au moins d'autant la mortalité et les séquelles liées à la grossesse
et à l'accouchement.

C'est un moyen peu onéreux de diminuer le taux de mortalité maternelle en

permettant: 1) de diminuer le nombre absolu de complications en réduisant
les grossesses; 2) de réduire le nombre d'avortements en évitant les
grossesses non désirées ou imprévues; 3) d'éviter les grossesses
précoces, tardives, trop fréquentes ou trop rapprochées [61].

. Personnel de santé qualifié pour tous les accouchements car la

plupart des complications obstétricales se produisent pendant
l'accouchement et immédiatement après. Seul un personnel de santé
qualifié peut reconnaître les complications mettant la vie de la parturiente
en danger et intervenir à temps pour la sauver.

. Soins obstétricaux d'urgence qui regroupent un ensemble de soins qui

sont théoriquement dispensés dans les centres de santé et permettent de
sauver la vie des femmes souffrant de complications au cours de
leur grossesse, de leur accouchement ou de la période post-partum.
Cependant ces soins ne peuvent être efficaces que si l'on prend en compte
les facteurs socioculturels et économiques. Dr Diallo F B l'a confirmé dans
sa thèse « la mortalité maternelle et les facteurs liés au mode de vie » que les
progrès dans la lutte contre la mortalité maternelle seront limités si on ne
prend pas en compte les mesures éducatives sur les facteurs de risques en
rapport avec les coutumes, les traditions, le mode de vie, la qualification
des agents de santé car ce sont eux qui empêchent dans une large mesure
la diminution des taux de mortalité maternelle [14].La présente étude
s'aligne dans la même stratégie.

2.1.2 Présentation du modèle d'analyse

Dans cette présente étude nous avons utilisé le concept des 3 retards qui
présente l'avantage de faire ressortir la plupart des causes et facteurs
socioculturels, économiques, sanitaires et environnementaux qui ont pu
contribués aux décès maternels. Ce modèle a été établi après une étude du
réseau de la MOMA (RPMM) réalisée dans trois pays anglophones
(Nigéria, Ghana, Sierra Leone). Cette étude avait identifié trois types de
retards qui peuvent expliquer les difficultés observées dans la prise en
charge des Soins Obstétricaux d'Urgence [38].

Chacun de ces 3 retards correspond à un niveau de responsabilité :

Retard I : Recours aux soins d'urgence. Il est amputé à la famille et à la

communauté.

- Méconnaissance des signes de danger

- Retard à la prise de décision du recours

- Choix du type de soins

Retard II : Problèmes d'accès aux structures de soins et renvoie au

fonctionnement du système de référence mais aussi à l'état des voies de
communication et moyens de transport.

- accès géographique (éloignement)

- moyens de transport

- accès financier

- acceptabilité culturelle des services de santé

Retard III : Disponibilité des services de qualité. Il relève de l'organisation
et de la disponibilité des structures sanitaires.

- Disponibilité du personnel

- Disponibilité du plateau technique

- Perception de la communauté sur la qualité des services dispensés

Nous avons donc utilisé ce modèle pour identifier les facteurs favorisants et
les causes de la mortalité maternelle dans la zone d'étude dont le schéma
est le suivant :

Phase 3

Recevoir un traitement adéquat et approprié

Phase 2

Identifier et rejoindre les centres de santé

Phase 1

Décider d'avoir

Recours aux SOU

Phase de retard

Facteurs socio-économiques / culturels

Accessibilité

des établissements

Facteurs affectant

l'utilisation et le

rendement des SOU

Qualité des soins

Source : La conception et l'évaluation des programmes de

prévention de la mortalité maternelle,Centre de Santé
des Populations et de la Famille, Ecole de Santé Publique, Columbia
University [8].

Figure N° 1 : Schéma du modèle des Trois Retards [8]

2.2 METHODOLOGIE

L'étude des causes et facteurs favorisants les décès maternels dans le

département de Bakel, a utilisé la méthode de l'Autopsie Verbale qui vise à
élucider les causes médicales et non médicales des décès et à mettre à
jour les facteurs personnels, familiaux et communautaires susceptibles
d'avoir contribués au décès d'une femme, lorsque celui-ci est survenu dans
un établissement médical ou dans une communauté [49]. Le cadre d'étude
qui suit nous a permis de mieux connaître la zone où l'étude a été réalisée.

2.2.1 Cadre d'étude

2.2.1.1 Situation Géographique

L'étude s'est déroulée dans le département de Bakel. Situé à la partie

orientale du Sénégal dans la Région de Tambacounda, il constitue une
porte ouverte du Sénégal vers l`Afrique. Il est limité à l'Est par les
Républiques de la Mauritanie et du Mali dont il est séparé par le fleuve
Sénégal ; à l'Ouest par le département de Tambacounda ; au Nord par la
région Matam ; au Sud par les départements de Tamba et de Kédougou. Il
couvre 22 378 km² le plus grand de la région de Tambacounda (38 %) et du
Sénégal. La grande majorité de la population 90% vit en zone rurale contre
10% en milieu urbain (3).

2.2.1.2 Organisation Administrative

Sur le plan administratif le département de Bakel se compose de :

- 2 Communes : Bakel et Diawara ;

- 5 Arrondissements : Balla - Moudéry - Goudiry- Kéniéba- Kidira ;

- 13 Communautés rurales ;

- 529 villages et plusieurs hameaux.

2.2.1.3 Données physiques

Le climat de Bakel est soudano-sahélien avec une saison sèche plus

longue (octobre-mai) et une saison des pluies très courte (juin septembre).
Les températures avoisinent les 46°C à l'ombre entraînant une forte
mobilité de la population. Le relief se compose de nombreuses collines et
ravins rendant ainsi le terrain accidenté et difficile surtout pendant
l'hivernage.

Sur le plan hydrographique, le département est arrosé par les fleuves

Sénégal et la Falémé et ses affluents avec de nombreuses mares, rivières
et marigots qui accentuent l'enclavement surtout pendant l'hivernage durant
lequel plusieurs villages sont complètement coupés du pays.

Ces cours d'eau permanents ou temporaires font du département le lit de la

bilharziose, l'onchocercose, la cécité et surtout du paludisme qui est la
première cause de mortalité dans ce département (3).

L'infrastructure routière se compose de deux axes routiers, Bakel -

Ourossogui de 150 km et Bakel - Tamba de 250 km. Il existe une voie
ferrée qui traverse les arrondissements de Goudiry et Kidira et de
nombreuses pistes qui desservent le milieu rural largement majoritaire.
Actuellement le trafic interurbain s'est amélioré mais l'isolement de cette
localité persiste encore.

2.2.1.4 Données démographiques

Le département de Bakel est très peu peuplé avec seulement de 115 892
habitants en 1988 soit une densité de 5 habitants au km2. Selon les
estimations de l'Agence Nationale de la Statistique et la Démographie
(ANSD), au 31 décembre 2004, le département a une population de 208
766 habitants soit 9 habitants au kilomètre carré (3). Le taux
d'accroissement moyen est de 3.5%, supérieur à la moyenne nationale qui
est de 2,4 % selon le dernier recensement général de la population en
2002.

La population est jeune (58 % de moins de 20 ans) et majoritairement

féminine du fait de l'émigration masculine. Elle est analphabète à 82 % et
majoritairement composée de Soninké et de Peuls avec des minorités
Bambara, Wolofs, Mandingues, Sérère, Maures etc....

Le département est partagé entre un habitat groupé de villages

d'agriculteurs sédentaires Soninkés situé le long du fleuve Sénégal, et un
habitat dispersé de population pastorale peule. L'émigration très
importante, surtout dans les villages Soninké où elle peut atteindre les 60 %
voir plus, est la principale source d'apport de capitaux (3).

Les deux communes du département sont Bakel et Diawara.

Commune de Bakel a une population de 11552 habitants composée de 53
% de Soninké, 25 % de Peuls, 7 % Bambara et 15% d'autres. Bakel est
une ville historique et abrite le Pavillon de René Caillé et le fort de
Faidherbe.

Commune de Diawara a une population de 8159 habitants.

2.2.1.5 Données socio-économiques

La population autochtone Soninké domine une mosaïque de minorité

éthno-linguistique composée à l'Est et au Nord de Peuls, bambaras,
wolofs.... En allant vers le sud du département, ce sont les peuls et
mandingues qui sont majoritaires. La société est fortement hiérarchisée
avec des couches sociales allant des nobles (horé) aux captifs (komé) sans
oublier les castrés « gnahamala » (3, 58).

L'attachement aux valeurs socioculturelles telles que le droit d'aînesse, la

famille élargie, l'appartenance ethnique, sociale, la sacralisation du mariage
est prononcée. Les ménages sont à 90% polygames. La population est
majoritairement musulmane avec une faible proportion de chrétiens et
d'animistes, conséquence d'une histoire d'islamisation menée par les
marabouts peuls (El. Omar, Mabadiakhou) et Soninké (Mamadou Lamine
Dramé) (58).

Les principales activités économiques sont l'agriculture et l'élevage. Les

cultures commerciales sont l'arachide sur 7856 ha pour une production de
10530 tonnes, le niébé sur 1355 ha pour une production de 678 tonnes, le
sésame sur 2326 ha pour production de 1137 tonnes et le coton 1619 ha
pour une production de 1717 tonnes. Les cultures vivrières sont le mil, le
sorgho, le maïs et le riz.

L'émigration est ici un véritable phénomène cultivé dès le plus jeune âge,
dès la fin du cycle primaire, toutes les perspectives se résument à
l'émigration. Les fonds envoyés par les émigrés constituent la principale
ressource de revenus dans un département dépourvu d'industrie.
L'émigration révèle d'un fonctionnement communautaire consolidé par de
solides associations établies depuis l'étranger.

A Diawara, Missirah, Goudiry, respectivement 90 %, 75 %, et 65 % des

départs prennent la direction de l'étranger. La direction privilégiée est
l'Europe et en particulier la France avec 65 %, des départs à Diawara, 30 %
à Missirah, et plus de 25% à Goudiry. Les fonds rapatriés au territoire sont
importants et servent à la prise en charge de la famille nombreuse et
élargie, à la scolarisation, et surtout à la construction des infrastructures
socio-économiques (écoles, collèges, infrastructures postales, mosquée,
postes de santé, magasins communautaires...)

ce qui fait dire à Papa Sakho que l'émigration est ici une stratégie de
désenclavement socio-économique [58] et aussi un facteur de promotion
social.

Le département dispose pourtant de potentialités touristiques peu ou mal

exploitées. Il existe deux sites touristiques au niveau de la commune
de Bakel: le Ford de Faidherbe et le Pavillon de René Caillé. Les
infrastructures hôtelières sont pauvres. L'hôtel Islam et l'hôtel du Boundou
sont les seuls à Bakel.

2.2.1.6 Données sanitaires

Selon l'EDS IV de 2005, la région de Tambacounda enregistre les

pourcentages les plus faibles au niveau national en matière de suivi
prénatal avec 68 %, contre 90 % à Dakar ; de vaccination antitétanique (76)
% ; d'accouchement dans une formation sanitaire (35 %) et
d'accouchement dans l'hôpital (28% ) (3). Ces chiffres témoignent des
retards de cette région dans le domaine de la santé.

Sur le plan sanitaire, le département de Bakel est divisé en trois districts :

Bakel, Kidira, Goudiry (plus grand que la région de Diourbel) chacun d'un
centre de santé. La couverture sanitaire est faible dans le département
principalement en ce qui concerne les postes de santé en milieu rural. Pour
ce qui concerne la santé maternelle, nous constatons que (54) :

-Le taux de l'utilisation de la CPN est de 78 % cependant les taux

d'achèvement restent faibles avec 35.2 % à Bakel, 42% à Goudiry et 32.6
% à Kidiry pour la CPN3/1 tandis pour la CPN 4/1, on a 17.4 % à Bakel, 19
% à Goudiry et 12 % à Kidira. La couverture en CPN3 est de 26.16 % à
Bakel, 16% à Goudiry et 11.45 % à Kidira, alors que celle de la CPN4 est
de 12.9% à Bakel, 7.2 % à Goudiry et 4.4 % à Kidira. Ces taux témoignent
d'une déperdition des femmes vues en CPN1.

-En outre l'utilisation en VAT reste faible (73 %) ainsi que la couverture en
VAT qui est de 56 %. Les taux d'achèvement en VAT sont les suivants :
67.9% à Bakel, 63.7 % à Goudiry et 54.1 % à Kidira. Le taux de couverture
est de 25.4 % à Bakel, 24.5 à Goudiry et 8.1 à Kidira.

-Les indicateurs de processus relatifs à la morbi-mortalité maternelle

indiquent un taux de césarienne de 2 % assez élevé comparé aux données
nationales mais encore insuffisant car le minimum pour réduire la mortalité
maternelle est de 5 %. Cette faible couverture s'explique entre autres par
des problèmes de fonctionnalité des blocs SOU de Goudiry et de Bakel, et
une faible utilisation de ces unités qui inquiète les médecins des deux
districts.

-Les indicateurs relatifs aux besoins satisfaits en SOE montrent que seules
28 % des complications régionales sont prises en charge si on sait que la
norme est de 100%.

-Le taux de prévalence contraceptive reste faible (3.2 %). Cependant il faut
noter une disparité entre les districts (Bakel : 4.3 %, Goudiry : 3 %, Kidira :
1 %).

Le district de Bakel couvre une superficie de 1 354 km² et polarise au total

72villages pour une population de 77 731 habitants. Il comporte 1 centre de
santé, 18 postes de santé dont 3 à Bakel commune, 4 Pharmacies privées
et 9 cases de santé. Pour le personnel sanitaire, il est composé de 1
médecin spécialiste en santé publique, 1 médecin généraliste (compétant
en SOU), 1 chirurgien dentiste, 4 sages femmes, 15 IDE/As/Ai, 1
Technicien supérieur en biologie, 1 Technicien supérieur en ophtalmologie,
1 Technicien supérieur en odonto-stomotologie, 1 Technicien supérieur en
anesthésie et 23 matrones.

Le district de Goudiry : couvre une superficie de 17 057 km² pour une

population de

94 106 habitants. Il compte 1 centre de santé, 11 postes, 1 pharmacie

privée et 47 cases de santé dont 36 fonctionnelles. Le personnel de santé
est composé de 1 médecin spécialiste en santé publique (compétant en
Sou), 1 chirurgien dentiste, 2 sages femmes d'Etat, 14 IDE/AS/AI,
Technicien supérieur en anesthésie, 1 Agent d'hygiène, 54 matrones.

Le district de Kidira : couvre une superficie de 3 967 km² pour une

population de 36 375 habitants. Il compte 1 centre, 6 postes, 1 pharmacie
privée et 18 cases de santé dont 6 seulement sont fonctionnelles. Le
personnel est composé de 1 Médecin généraliste, 1 technicien supérieur en
biologie, 2 sages-femmes d'Etat, 11 IDE/AS/ AI, 1 technicien supérieur en
odontostomatologie, 9 Matrones et 2 Agents d'hygiène.

L'insuffisance des ressources humaines en qualité et en quantité, constitue

le grand problème dans le département pour permettre au secteur de la
santé de mieux jouer son rôle moteur de développement sanitaire.

2.2.1.7 Education
Le département de Bakel compte 285 établissements scolaires dont sept
écoles privées, huit cases des tout petits, deux écoles maternelles, trois
garderies, dix CEM (dont deux privés) et un lycée. Et que sur les 866 salles
de classes, 184 sont des abris provisoires.

Les statistiques publiées en 2005 révèlent les données suivantes :

- Au niveau du préscolaire : l'enseignement dans le préscolaire (petite,

moyenne et grande section) destiné aux enfants de 0 à 6 ans compte un
effectif de 919 enfants dont 478 filles, répartis en 7 cases de tout petits, 3
garderies et 1 école maternelle. Nous avons 15 écoles communautaires de
base de 743 garçons et 273 filles.

- Au niveau de l'enseignement élémentaire : le département compte en

mai 2004 179 écoles, 453 classes, 109 abris provisoires pour un effectif
total de 24107 élèves dont 10828 filles. Le taux de scolarisation est de 93,3
% en 2004. L'enseignement arabe et religieux est dispensé par plusieurs
écoles et daaras. Il existe 5 classes en langue nationale soninké de 167
hommes et 123 femmes.

-Au niveau de l'enseignement moyen secondaire général : le

département, à la rentrée 2003/2004, compte 4 établissements
d'enseignement moyen public et privé, 3 abris pour un effectif total de 1174
élèves dont 338 filles, 1 Lycée (le lycée Waoundé Ndiaye) qui abrite un
1er cycle de 139 élèves. Le taux d'admission au BFEM est de 51.2 % et 49
% au BAC en 2003. Pour le personnel enseignant, il est composé de : 32
ENS fonction, 12 contractuels et 8 vacataires.

2.2.2 TECHNIQUE DE L'AUTOPSIE VERBALE

2.2.2.1 Historique

Les médecins arabes furent les premiers à s'aventurer à autopsier pour

tenter de comprendre les causes de décès [22].

En 1954, Biraud a proposé d'utiliser les symptômes afin de faciliter

l'enregistrement et l'estimation des causes possibles de décès. Il avait
suggéré de former un personnel non médical pour enregistrer au moins :

- le sexe et l'âge de la personne décédée ;

- les circonstances du décès (accident, mort violente, maladie) ;

- les principaux symptômes, leurs sièges et leur durée ;

- les affections épidémiques prévalentes [4].

Le but de Biraud était d'obtenir des « diagnostiques communautaires » que

pourraient recueillir les fonctionnaires en place avec une connaissance
préalable du pays, de ses coutumes et de ses pathologies. Il estimait que
d'importantes informations sur les causes de décès pourraient être
collectées par cette voie.

Les premières études de démographie médicale visant à collecter de

l'information sur les causes de décès auprès de la population aient été
celles de Khanna en Inde du Nord en 1955-1960 [65].

En 1978 l'OMS a repris l'idée d'un système simplifié de collecte de données

sur la mortalité, en proposant de classer les décès selon une cause unique,
à partir des informations obtenues sur les symptômes de la maladie au
cours d'un entretien non directif avec l'entourage de la personne décédée.
Une expérience d'enregistrement des causes de décès par des non
médecins selon ce principe a été conduite à MATLAB au Bengladesh en
1975 [43]. Il s'agissait de pouvoir recueillir des informations sur les causes
de décès au moyen d'enquête effectuée par des non médecins directement
auprès des proches de la personne décédée.

Un interrogatoire convenablement mené permettait alors de fournir les

éléments nécessaires à un médecin pour diagnostiquer la cause du décès,
d'où le nom d'Autopsie Verbale (A V) donné à la méthode [51].

Arnold Kielmann et al. (1983) ont été les premiers à utiliser l'expression
« verbal autopsy », directement traduite en français par « autopsie verbale »
maintenant utilisée universellement [33].

2.2.2.2 Définition

L'autopsie verbale peut se définir selon Fauveau comme « une technique

d'utilisation de l'information acquise auprès des parents d'une personne récemment
décédée pour reconstruire les événements ayant précédé le décès et en déduire une
ou des cause(s) de décès médicalement acceptable(s) » [22].

2.2.2.3 Utilisation d'une autopsie dans le cas d'un décès maternel

Depuis plus de 20 ans des études sur les décès maternels sont réalisées
au sein des communautés sur la base d'autopsies verbales et leur définition
a évolué au fil du temps. Au départ, une autopsie verbale était strictement
utilisée pour déterminer les causes médicales et l'ampleur de décès
maternels, à partir d'entretien avec la famille ou proches de la victime [49]
A présent une autopsie verbale dans le cas d'un décès maternel est une
méthode permettant de déterminer les causes médicales du décès et de
rechercher les facteurs personnels autres que médicaux. Cet élargissement
aux causes et facteurs non médicaux contraste avec celui des études sur la
mortalité infantile, où les autopsies verbales ont en principe pour seul
objectif de déterminer la cause médicale d'un décès [1].

v Qu'est une autopsie verbale dans le cas d'un décès maternel

Une autopsie verbale dans le cas d'un décès maternel est une méthode
permettant de déterminer les causes médicales du décès et de rechercher
les facteurs personnels, familiaux ou dépendants de la communauté qui ont
pu contribuer aux décès maternel. Elle consiste à interroger les personnes
qui possèdent des renseignements relatifs aux événements qui ont conduit
au décès (par exemple, les membres de la famille, les voisins, les
accoucheuses traditionnelles, les ASC, les sages femmes etc..).

Cette méthode a l'avantage de donner un tableau plus complet des

déterminants de la mortalité maternelle, d'inclure l'avis de la famille et de la
communauté concernant l'accès aux services de santé et la qualité de ces
derniers.

L'objectif principal est de tirer des renseignements afin de sauver des vies
et de réduire le poids de la morbi-mortalité maternelle et néonatale.La
représentativité n'est pas la principale préoccupation car cette méthode ne
vise pas à faire le compte du nombre de décès, ni à calculer le taux de
mortalité maternelle, bien que cela puisse en être la conséquence utile car
même l'étude d'un cas peut être très instructif.

v Différentes étapes de l'autopsie verbale en cas de décès maternel

Selon le manuel de l'OMS [49] l'autopsie verbale comporte plusieurs étapes

résumées en 9 :

. Fixer le déroulement de l'autopsie verbale : Il faut un certain nombre de

conditions préalables pour réaliser une autopsie verbale à savoir : informer
les autorités sanitaires compétentes et les autorités communautaires et leur
faire une brève description de ce que l'on veut faire.

. Recenser les cas de décès maternels : C'est l'étape la plus difficile car
elle conditionne la validité statistique de toute la méthode [22]. On peut
avoir recours à plusieurs sources notamment les statistiques de l'Etat civil,
celles des systèmes de surveillance démographique, des recensements,
etc. Pour les décès survenus sur dans la communauté, des
renseignements peuvent être obtenus à partir des informateurs clés (agents
de santé publique ou communautaire, les leaders communautaires, les
accoucheuses traditionnelles, sage femmes).

. Déterminer les sources d'information :

Ici il s'agit de retrouver les personnes qui ont été témoins des évènements
qui ont conduit au décès de la femme. Cela est le plus souvent difficile à
cause de l'imprécision des adresses ou la mobilité des familles.

En Gambie par exemple, seuls deux des 14 femmes ayant été en contact
avec le système de santé ont été retrouvées [22].

. Elaborer le questionnaire utilisé pour l'autopsie verbale :

Le questionnaire d'autopsie verbale peut avoir un certain nombre de

formats :

-Ouvert avec une liste de symptômes,

-Une liste avec des questions filtres,

-La combinaison des deux.

-Un format ouvert d'autopsie verbale requiert beaucoup plus

d'expériences et probablement une connaissance médicale des enquêteurs
et augmenterait la variabilité (différence entre enquêteurs).

-une liste sans filtre ne nécessite pas d'enquêteurs médicalement formés

et réduit les biais de l'enquêteur parce que ce dernier est forcé de
considérer tous les symptômes quand ils font leur propre diagnostic
pendant l'enquête. Ce format ne tient pas compte de tous les détails des
symptômes faussement rapportés comme ayant été présents.

-une liste avec filtre ne nécessite pas d'enquêteurs médicalement formés

et peut être plus efficace pour la collette de données et réduirait le biais des
enquêteurs.

Il a été décrit le rôle important dans la recherche qualitative des termes

dans les concepts locaux de maladie et de terminologie, pour faciliter la
procédure de traduction et de transcription des questionnaires.

La présence de plusieurs langages ou dialectes dans les petites

populations pose des problèmes pour le choix de la langue du
questionnaire d'autopsie verbale. Dans ces situations on peut adopter un
questionnaire d'autopsie verbale dans toutes les langues locales de la
population étudiée ou dans une langue majeure avec une liste de
symptômes d'accompagnements dans les autres langues locales.

. Choisir et former les enquêteurs :

En général, on préfère des enquêteurs non formés médicalement à ceux

qui ont une qualification médicale dans la mesure où ces derniers risquent
d'être trop direct en posant les questions. La mobilité, l'acceptabilité et la
disponibilité sont entre autres les facteurs qui peuvent influencer sur le
choix des enquêteurs.

. Choisir les répondants

Un répondant est une personne qui possède des renseignements relatifs

aux évènements qui ont conduit au décès. Il peut s'agir des membres de la
famille (mari, mère, belle-mère, soeur), d'un voisin, de l'accoucheuse
traditionnelle ou de la sage femme...

. Mettre au point un mécanisme de classification des causes

médicales:

Deux approches peuvent être utilisées pour développer et attribuer des

diagnostiques à partir de l'autopsie verbale :

-D'abord, une classification de la mortalité est produite et l'outil d'autopsie

verbale (comportant des procédures pour attribuer une cause) va classer
les décès dans ces catégories préétablies. L'auteur appellera cela
"l'approche restrictive".

-Dans l'approche dite « ouverte » la classification du décès est faite post-

hoc sur la base des diagnostics attribués à partir de l'autopsie verbale. La
caractéristique voulue dans la classification élargie de la mortalité ou
approche dite « ouverte » est qu'elle peut être utilisée par d'autres études
avec des modifications mineures. Dans l'idéal on devait avoir une partie
centrale qui pourrait être appliquée dans toutes les études et qui pourrait
aussi s'accommoder de changements reflétant les causes de décès
spécifiques au site. Une classification élargie de la mortalité devait inclure
toutes les causes de décès qui constituent des problèmes importants de
santé publique et les autres reconnues comme répondant à des stratégies
d'interventions et ces catégories de maladies devraient autant que possible
avoir des symptômes cliniques qui soient complexes ; distincts et
facilement reconnaissables.
La connaissance de la structure des causes de décès de la population dans
laquelle l'autopsie verbale va être appliquée, pourrait faciliter une
classification élargie de la mortalité selon ces critères [10].

. Mettre au point un mécanisme de classification des facteurs

associés :

Il n'y a pas actuellement de méthode standard pour la classification des

facteurs qui contribuent aux décès maternels. Le cadre des déterminants
de la mortalité maternelle proposé par McCarthy et Maine constitue une
référence utile pour analyser les facteurs évitables. Beaucoup d'auteurs ont
cependant utilisé le modèle des trois retards de Thaddeus et Maine pour
classer les facteurs qui contribuent aux décès maternels [49]. C'est ce
dernier modèle que nous avions choisi pour la classification des facteurs
dans cette étude.

. Utiliser les résultats pour prendre des mesures concrètes :

Les résultats doivent montrer quels sont les domaines où les améliorations
sont nécessaires : programmes d'éducation à la santé, besoins en moyens
de transport, renforcement des systèmes d'orientation- recours,
modernisation des soins, etc.

Cette méthode d'autopsie verbale compte des avantages mais aussi des
limites qu'il est bon de savoir.

v Avantages et limites des autopsies verbales [49]

ü Avantages de l'autopsie verbale sont les suivants :

Ø L'autopsie verbale est le seul moyen pour déterminer les causes

médicales des décès maternels dans les endroits où la majorité des
femmes décèdent à leur domicile.

Ø Elle permet d'étudier les facteurs médicaux et non médicaux lors de

l'analyse des faits ayant conduit à un décès maternel et donne ainsi un
tableau complet des déterminants de la mortalité et permet de prendre les
mesures correctives appropriées.

Ø L'autopsie verbale est une occasion unique d'inclure l'avis de la famille et

de la communauté concernant l'accès aux services de santé de ces
derniers, dans le but d'améliorer les services de santé maternelle.

Ø Elle donne aux chefs communautaires et aux autres défenseurs de la

santé maternelle des arguments pour réclamer des changements ou des
améliorations au niveau des pratiques ou des ressources culturelles,
communautaires, éducatives ou sanitaires.

ü Limites des autopsies verbales sont :

Ø Les causes médicales déterminées à partir de l'autopsie verbale ne sont

pas absolues et elles peuvent varier d'un évaluateur à un autre.

Ø La détermination des facteurs évitables reste pour une bonne part une
question de subjectivité et dépend d'un grand nombre d'éléments (les
entretiens, du type d'enquêteurs et de leur formation, la bonne
connaissance du contexte local).

Ø Les causes de décès indiquées par des informateurs non initiés ne

correspondent pas toujours avec celles figurant sur les certificats de décès.

La sous-notification touche particulièrement les décès survenus au début

de la grossesse ou ceux dus à des causes indirectes alors que ces mêmes
causes obstétricales peuvent aussi être sur-notifiées.

Dans cette étude, étant donné que la majorité des causes des décès
étudiés étaient déjà répertoriées dans les structures de santé, nous nous
sommes surtout intéressés aux facteurs au niveau communautaire et
auprès des acteurs sanitaires.

Par cette méthode, notre objectif visait surtout à comprendre les causes et
les facteurs favorisants qui ont pu contribuer aux décès maternels pour
élaborer des stratégies de préventions plus complètes. Nous nous sommes
donc appesantis surtout sur les facteurs non médicaux.

2.2.3 TYPE D'ETUDE

C'est une étude de type qualitative rétrospective. Elle a été réalisée sur les
causes et les facteurs favorisants de la mortalité maternelle a été menée de
façon rétrospective sur 20 cas de décès maternels qui sont survenus dans
le département de Bakel entre 2003 et 2006.

Le présent travail se proposait de déterminer par autopsie verbale les

principales causes de décès maternels et surtout les facteurs associés qui
mettent en danger la vie des femmes dans ce département.

2.2.4 CHAMP D'ETUDE

Le champ de notre présente étude s'est limité au département de Bakel.

Notre enquête s'est déroulée dans les localités suivantes :

- Le district de Bakel : Bakel commune, Diawara, Moudéry, Gabou,

Samba yidé, Samba Niamé, Saré, Kadiel, Bilé Boboré (hameau), Golmy,
Ballou, Kounghany.

- Le district de Kidira : Kidira, Gathiary, Tamé.

- Le district de Goudiry : Goudiry, Dougué.

2.2.5 POPULATION CIBLE

Notre population cible est l'ensemble des décès maternels survenu dans le
département de Bakel (domicile, poste de santé, en cours d'évacuation ou
de référence, Centre de santé).

-Critère d'inclusion : Femmes décédées dans le département de Bakel

pendant la grossesse, l'accouchement ou 42 jours après sa terminaison
pour des causes liées à la grossesse, à l'accouchement et au post-partum.

-critère d'exclusion : femmes décédées accidentellement ou fortuitement

dans le département pendant la grossesse, l'accouchement ou 42 jours
après sa terminaison et celles qui provenaient d'autres départements ou
pays voisins.

2.2.6 ECHANTILLONNAGE

Nous avons utilisé la technique de l'échantillon boule de neige: Il s'agit de

constituer l'échantillon en demandant à quelques informateurs de départ de
fournir des noms d'individus pouvant faire partie de l'échantillon. Elle est
utile lorsqu'on travaille sur des phénomènes dont l'accès s'avère difficile.
C'est une technique non probabiliste. Etant donné qu'il s'agit d'un sujet
délicat, la démarche a consisté à recenser les cas de décès à partir d'une
liste de noms tirés des informations fournies par des informateurs (famille,
accoucheuses traditionnelles, ASC...) dans la communauté et des registres
de maternité tenus par les sages- femmes.

2.2.7 TECHNIQUES DE RECHERCHE

Nous avons utilisé dans cette étude une technique qualitative rétrospective
sur la base de deux types outils :
- questionnaire d'autopsie verbale dispensé aux répondants des femmes
décédées conformément aux critères de sélection.

- guides d'entretien pour les agents de santé et la population générale.

Pour le questionnaire de l'autopsie verbale, les personnes ayant participé

aux interviews, appelées répondants, faisaient partie soit de l'entourage
direct de la défunte (mari, belle-mère, mère, père, beau-père, soeur, ...),
soit des acteurs communautaires ayant été partie prenante lors de la
survenue des décès (accoucheuses traditionnelles, matrones, ASC, ...).

Les entrevues ont été réalisées au domicile et parfois dans les enclos pour
certains bergers peuls et en Soninké (Sarakolé), en Peul, Bambara,
Malinké. Pour les deux dernières langues, nous avons eu recours à des
interprètes.

Le questionnaire d'autopsie commence par un préambule qui donne les

instructions aux enquêteurs pour mener le travail sur le terrain. Il est suivi
de la section I qui fournit les informations de référence (Nom du répondant,
de la femme décédée, la date et le lieu de décès, l'âge au décès....).

La section II concerne la recherche du ou des meilleur(s) répondant(s) puis

la section III s'intéresse à l'origine du décès. La section IV, la plus
importante, est un compte rendu du ou des répondant(s) sur les
évènements, la maladie et le décès. Le répondant décrit par ses propres
mots tout ce qui s'est passé depuis le début de la maladie jusqu'au décès
de la femme. Les sections V et VI permettent de décrire les symptômes et
les moments du décès (avant, pendant ou après la délivrance).

La partie VIII détermine les comportements et les facteurs contribuant en

relation avec la santé. La dernière section est le commentaire de
l'enquêteur sur le processus de l'entrevue.

Les guides d'entretiens ont été administrés aux prestataires de santé

(médecins, sages femmes, infirmiers chefs de poste, matrones) et à la
population générale représentée par différentes structures
socioprofessionnelles (accoucheuses traditionnelles, maires, préfets,
présidentes de groupement féminin, présidents de comité de santé, de
communauté rurale, tradipraticiens, marabouts, ...).

Dans le guide pour les prestataires après avoir identifié le Nom de la

structure, de l'agent et sa profession, nous avons voulu savoir les
principaux problèmes de santé de la reproduction, les différentes
complications obstétricales, les principales causes et les facteurs
(socioculturels, économiques, environnementaux, sanitaires) et nous avons
demandé les stratégies préconisées pour améliorer la santé maternelle
dans le département.

Pour celui de la population et des leaders après identification du lieu et de

la personne, nous leur avons posé des questions sur les problèmes de
santé que rencontrent les femmes, leur perception sur les services fournis,
l'accueil et leurs rapports avec les prestataires, les difficultés rencontrées et
ce qu'il faut faire pour améliorer la santé maternelle.

Nous avons ainsi pu avoir le point de vue des agents de santé d'une part et
d'autre part celui de la population sur les différentes causes et facteurs de
mortalité maternelle, les stratégies futures à développer pour réduire
ensemble leurs impacts sur la santé maternelle et communautaire.

A l'issue de la collecte nous avons procédé à une analyse approfondie des

données recueillies. Cette analyse a concerné :

- les caractéristiques socio-démographiques des femmes décédées ;

- les conditions de survenue des décès ;

- les causes et facteurs favorisants les décès maternels à partir des trois
retards du point de vue de la famille, des prestataires de santé et de la
population.

2.2.8 Déroulement de l'enquête

Le travail exploratoire a consisté à réaliser la revue de la littérature, des

interviews qui nous ont permis d'avoir des informations sur les recherches
déjà menées sur le thème et à situer notre contribution par rapport à ces
recherches.

La documentation a été réalisée auprès de la Bibliothèque Universitaire, le

centre de Documentation de l'Institut de Population, Développement et de
la Santé de la Reproduction, l'Institut de Santé et Développement (ISED),
du bureau de l'UNFPA Sénégal, le Ministère de la santé et de la prévention
médicale, le Centre de Formation et de Recherche en Santé de la
Reproduction (CEFOREP), l'Agence Nationale de la Statistique et la
Démographie, la Région médicale de Tamba, l'Institut de Recherche et
Développement (IRD), les sites...

La pré-enquête s'est déroulée en plusieurs étapes :

- Nous avons procédé à un test du questionnaire à Guédiawaye qui a
permis de remodeler certaines questions et d'en rajouter ou de supprimer
d'autres un peu choquantes.

- La 2e étape consistait à aller à Tamba informer les autorités compétentes

des établissements de santé pour s'assurer de leur coopération et leur
fournir une brève description de notre étude.

- la 3e étape était le déplacement à Bakel pour l'enquête effective.

L'enquête proprement dite a eu lieu du 25 septembre au 25 octobre 2006.

Dans un premier temps, nous nous sommes rendus dans les structures
sanitaires pour le recensement des cas de décès maternels à partir des
registres de maternité et de référence tenus par les sages femmes et les
médecins SOU. Pour les décès dans la communauté, nous avons fait
recours à des informateurs clés tels que les agents de santé (ICP, ASC,
Sages femmes), les accoucheuses traditionnelles, les chefs de
communautés, les familles, les voisines, etc...

Dans un deuxième temps nous avons recherché les lieux de résidence des
femmes et des répondants selon les critères établis plus haut.

Enfin la dernière étape a consisté au déroulement de l'entretien proprement

dit avec le(a) ou les répondant(e)s sur la base du questionnaire préétabli.

2.2.9 Technique d'analyse

Deux techniques ont été utilisées pour l'analyse des résultats:

- L'analyse quantitative pour décrire les caractéristiques et les conditions de

décès des femmes victimes de complications obstétricales.

- L'analyse qualitative pour identifier les causes et les facteurs contributifs

aux décès maternels. Les résultats ont été traités par les logiciels Word et
Excel 2003.

2.2.10 Obstacles rencontrés et limites

La principale difficulté était de retrouver la résidence des femmes décédées

et le meilleur répondant ceci à cause de l'enclavement de certains milieux,
de l'impraticabilité des routes et la mobilité de certains ethnies (peul). Ceci
nous a empêché d'aller dans certaines localités comme Dianké makha,
Sadatou qui faisaient partie des cibles. A cela s'ajoute, le mauvais accueil
qui nous a été quelquefois réservé dans certaines structures sanitaires.
Certains répondants ont eu des réticences à répondre au questionnaire,
réticences que nous avons cependant pu lever grâce à l'appui des leaders
communautaires et religieux qui avaient compris notre démarche de
recherche opérationnelle.

Des difficultés linguistiques nous ont imposées de choisir des interprètes

dans les langues Mandingue et Bambara. Les limites sont celles de
l'autopsie et la sélection des décès à partir des données hospitalières et
des informateurs ce qui pourrait entraîner des biais.

Après avoir soulevé la problématique et expliqué la méthodologie, la

troisième partie a servi à présenter, analyser et discuter les résultats
obtenus à l'issue de laquelle des recommandations ont été formulées.

3ème PARTIE : ANALYSE

ET

INTERPRETATION

DES RESULTATS
L'étude a été menée dans le département de Bakel, région de Tamba et
avait comme cible les femmes décédées de cause maternelle dans la
communauté ou dans les établissements de santé entre 2003 et 2006
répondants aux critères de sélection.

Au cours de l'enquête, 52 répondants ou répondantes des 20 femmes

décédées ont pu être interviewé(e)s pour l'autopsie verbale, 36 prestataires
de santé et 25 personnes issues de la communauté ont répondu aux
guides d'entretien ce qui fait un total de 113 personnes.

3.1 CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ET SANITAIRES

DES FEMMES DECEDEES

 3.1.1 Répartition selon l'âge

Tableau N°1 : Répartition selon l'âge au décès

Classe d'âge Nombre %

11-15 1 5
16-20 6 30
21-25 4 20
26-30 3 15
31-35 1 5
+ 35 5 25
Total 20 100

Ce tableau révèle que 11 des 20 femmes décédées étaient très jeunes

entre 11 et 25 ans. La classe d'âge 16-20 ans est la plus représentée dans
l'étude avec 6 cas sur 20, suivi de la classe des + de 35 ans avec 5 cas.
Ces chiffres montrent que les femmes jeunes et très âgées + de 35 ans
courent plus de risque (12 sur 20 cas).

Donc la procréation précoce et tardive influencent négativement la mortalité

maternelle. Les femmes très jeunes entre 14 et 20 ans enregistrent 35 %
des décès et ceux supérieurs à 35 ans constituent 25 %. Le risque est
beaucoup plus élevé pour les femmes de 14-20 ans. Ceci est en harmonie
avec la littérature qui relève que les grossesses précoces outre le risque lié
à l'immaturité physique et physiologique, allongent les années de
procréation, ce qui augmente les risques sur la santé des mères. Une étude
conduite au Nigéria a montré que le taux de mortalité maternelle était 7 fois
plus élevé chez les femmes de 15 ans que celles de 20 à 24 ans [30].

De même pour les femmes âgées de plus 35 ans, elles risquent des
complications graves (hémorragies, rupture de l'utérus, infections) car leur
organisme est usé par plusieurs années de grossesses précoces, trop
rapprochées et tardives. Ainsi il est apparu à la Jamaïque que par rapport
aux femmes de 20 à 24 ans, le risque de décès était deux fois plus élevé
chez celles de 30 à 34 ans et cinq fois plus élevé chez les femmes ayant
dépassé 40 ans [64].

L'âge moyen au décès des femmes dans cette étude est de 26 ans au
moment du décès maternel. Cependant à Niakhar, selon une étude réalisé
par Dr Jean Pierre Valéry Diallo (15), il est de 30 ans et la moitié des décès
survient à 28 ans.
La tranche d'âge 14-20 ans est représentée par 7 cas soit 35 % des décès
maternel. Les femmes sont primipares à 45 % et pauci pares à 55 %.
Celles qui accouchent à domicile et n'ayant pas fait de CPN représentent
70 % des femmes de l'étude. Dans ce groupe les causes sont dominées
surtout par l'éclampsie et la dystocie et aussi l'hémorragie du post-partum.

Les femmes de la tranche d`âge 21 à 35 ans, sont les plus nombreuses

avec 8 décès sur 20 cas soit 40 %. La moitié est pauci pare et l'autre moitié
multipare. Elles ont accouché à domicile dans 66 % des cas et n'ont pas
majoritairement fait de CPN (62 %). Elles sont décédées le plus souvent
d'hémorragie, de paludisme et de septicémie surtout.

La classe de plus 35 ans est celle des grandes multipares, accouchant à

domicile dans 50 % et 60% n'ont pas fait de CPN. Elles sont généralement
victimes d'hémorragie du post-partum et représentent 25 % des décès
maternels dans l'étude.

3.1.2 Répartition selon l'âge à la 1 ère grossesse

Nous remarquons à partir du tableau 2 que la grande majorité des femmes

(16 / 20) avait eu leur première grossesse avant ou à 18 ans et 5 femmes
étaient mères avant l'âge de 16 ans. L'étude montre aussi que l'âge moyen
à la première grossesse est de 16 ans très inférieure à celle de Niakhar qui
est de 22 ans. Ce qui traduit la culture de mariage et grossesses précoces
dans les ethnies concernées (Soninké et Peul). Cela a été confirmé par une
étude du Dr. Henriette Kouyaté qui révèlait que chez les peuls le mariage
avant 14 ans touche 19.46 % des filles et celui entre 14-18 ans concerne
58.38 % [18]. Cette figure 2 prouve ainsi l'influence négative des mariages
et grossesses précoces sur la mortalité maternelle par des accouchements
difficiles qui coûtent la vie à plusieurs jeunes filles à cause de l'immaturité
de leur corps. Selon le Dr Hailé, une adolescente de moins de 18 ans
enceinte est 2 à 5 fois plus sujette à mourir suite à la grossesse qu'une
femme enceinte de 18 à 25 ans [17].

L'adolescente court aussi un risque additionnel de mourir jeune à cause de

toutes les grossesses qu'elle aura, étant donné qu'elle a commencé à
procréer très tôt.

Tableau N°2 : Répartition selon l'âge à la première grossesse

Age Nombre %
14 4 20
15 1 5
 16 4 20
17 1 5
18 6 30
NSP 4 20
Total 20 100

3.1.3 Répartition selon la parité des femmes décédées

La figure 2 montre que les pauci pares et les grandes multipares étaient les
plus touchées avec 7 cas dans chaque catégorie soit 70 % des décès. Ceci
confirme que la grande multiparité est un facteur de risque pour la santé
des femmes. Cependant ce facteur n'est pas le seul dans la mesure où des
femmes ayant peu de grossesses sont également à risque. Ce qui suggère
que toutes les grossesses sont à risque même s'il existe des facteurs
favorisants. Il faut souligner que les cas de décès de femmes paucipares
sont deux fois supérieurs à ceux des primipares. Ce qui est une
particularité par rapport à la littérature qui démontrait que les primipares
sont une classe plus vulnérable que les paucipares. Ce résultat peut
s'expliquer par la mauvaise prise en charge, par les facteurs tels que la
forte fécondité, les mariages précoces ...constatés dans cette zone.

Répartition des décès selon la parité

Paucipare

7 cas (35%)

Multipare

3 cas (15%)

Grande

multipare

7 cas (35%)

Primipare

3 cas (15%)
 Figure 2 : Répartition selon la parité

3.1.4 Consultation Prénatale

Tableau N° 3 : Répartition selon la CPN

CPN Nombre Pourcentage

0 12 60 %
1 2 10 %
2 2 10 %
3 4 20 %
4 0 0%
Total 20 100 %

Ce tableau montre que 60% des femmes décédées dans la série n'avaient
fait aucun suivi prénatal et parmi celles qui ont eu des consultations
prénatales, aucune n'a réalisé le nombre requis de quatre consultations.
Ceci aurait pu permettre de détecter précocement les sources de
complications futures (paludisme, anémie, tétanos, positionnement du
foetus ...), dans la mesure où nous avons vu qu'il y a eu plusieurs cas de
paludisme et d'anémie parmi ces décès maternels. Ce suivi améliore aussi
la qualité de la grossesse et de l'accouchement donc permet aussi de
réduire les risques. Cette absence de CPN peut s'expliquer par des
facteurs socioculturels qui bloquent la fréquentation des structures
sanitaires par les femmes enceintes. Parmi lesquels il y a la distance à
parcourir, la présence de personnel masculin, le mauvais accueil, la
pauvreté, les travaux...

3.1.5 Répartition selon le niveau d'instruction

Tableau N° 4 : Répartition selon le niveau d'instruction

Niveau Nombre %
Sans instruction 17 85
Primaire 3 15
Secondaire 0 0
Supérieur 0 0
Total 20 100
Ce tableau révèle que 85 % des femmes décédées (17 sur 20) étaient
analphabètes et aucune d'entre elles n'avaient dépassé le niveau primaire
parmi

celles qui étaient scolarisées.

Ceci montre que les femmes sans aucune instruction courent plus de
risque que celles qui en ont car l'éducation est de première importance pour
la femme. Nos résultats sont conformes à ceux de la littérature.
BOHOSSOU et collaborateurs trouvent que 83 % des femmes décédées au
cours de la gravido-puerpéralité à Abidjan en 1988 étaient analphabètes
[5]. Au Burkina 81,60% des femmes qui accouchent à domicile sont non
scolarisées [12].

Ces femmes se caractérisent par leur ignorance des signes du danger, des
soins préventifs, des éléments d'une bonne nutrition, de la contraception.
Le niveau d'instruction détermine en grande partie les connaissances,
l'autonomie de décision, l'ouverture vers l'extérieur, le statut dans le foyer et
dans la société. L'éduction change sa perception des maladies et sa
capacité de réaction. Elle détermine donc son niveau de vie et son état de
santé car permet une meilleure compréhension des conseils et l'adoption
de comportements préventifs et curatifs adaptés. Selon Caldwell [6] les
mères instruites, plus que celles qui ne le sont pas, ont tendance à utiliser
les services de santé modernes aussi bien pour la prévention que pour les
soins curatifs en cas de maladie. La femme instruite utilise plus
fréquemment l'ensemble des soins prénataux requis. Elle recourt plus
souvent à un centre de santé pour son accouchement et procède mieux à
la vaccination de ses enfants.

En effet l'analphabétisme marginalise les femmes dans le cadre de leur

famille, sur leur lieu de travail et dans la société. Les femmes se trouvent
presque systémiquement prise dans un cercle vicieux : pauvreté,
grossesses multiples, manque de pouvoir de décision, méconnaissance de
leurs droits et des signes de danger sur leur santé, violence à leur encontre
etc. Par contre les femmes instruites ont plus facilement accès, à
l'information, à la formation professionnelle et aux emplois rémunérés, se
marient plus tard, contrôlent mieux leur fécondité, sont plus informées de
leurs droit et sont plus déterminées à les défendre [15].

3.1.6 Répartition selon la situation matrimoniale

Pour ce qui est de la situation matrimoniale, nous constatons que la
presque quasi totalité des femmes concernées par l'étude étaient mariées
et une seule était célibataire. Ceci s'expliquerait par le fait qu'il s'agisse
d'une communauté musulmane très conservatrice où le fait d'avoir des
enfants hors mariage est considéré comme un délit très réprouvé
socialement et aussi la pratique des mariages précoces qui est
culturellement courante et très valorisée.

3.1.7 Répartition selon le statut socioprofessionnel

Tableau N° 5: Répartition selon la profession

Profession Nombre
Ménagère 13
Vendeuse 6
Sans profession 1
Total 20

Nous observons que la majorité des femmes décédées étaient des

ménagères. Celles qui avaient une profession étaient des vendeuses de lait
pour la plupart d'entre elles. Cette situation témoigne des faibles
opportunités économiques de la femme dans les sociétés Soninké et Pular.
Les femmes sont le plus souvent confinées à des professions non
rémunératrices et sans pouvoir d'achat ni de décision, elles restent toujours
sous la tutelle soit du mari, ou de la belle famille ou du père. Ce statut limite
ainsi leur accès à l'information, à une alimentation équilibrée, aux
ressources et aux soins pendant ou après leur grossesse.

3.1.8 Répartition selon l'ethnie

Tableau N° 6: Distribution selon l'ethnie

Ethnie Nombre
Soninké ou Sarakolé 9
Peul 7
Bambara 2
Maure 1
Mandingue 1
Total 20

Les femmes soninkés et peuls étaient les plus représentées dans notre
étude. Ceci est conforme à la répartition ethnique de la population au
niveau du département avec une prédominance des soninkés et des peuls.
Il faut aussi souligner que les mariages précoces sont plus fréquents dans
ces groupes éthiques.

3.1.9 Répartition selon la résidence

Dans notre échantillon, 60% des femmes étaient issues du milieu rural et
40% du milieu urbain. Ceci démontre aussi qu'en milieu rural le problème
est très important car les facteurs liés aux coutumes, aux traditions et aux
retards I et II sont plus pesants.

Le second volet de notre analyse consistait à savoir comment se sont

déroulés les décès.

3.2 CIRCONSTANCES DES DECES

3.2.1 Lieu de l'accouchement

Répartition des décès selon le lieu de l'accouchement

Domicile:

11cas; 55%

Structure

de santé: 4 cas;

20%

En cours:

1cas; 5%

Avant accouchement

: 4 cas; 20%
 Figure 3 : Répartition des décès selon le lieu de l'accouchement

Selon ces résultats 11 femmes décédées sur 16(68 %) avaient accouché à

domicile contre seulement 4 (25%) qui avaient accouché dans les
structures sanitaires. Une femme a accouché en cours d'évacuation et 4
sont décédées avant l'accouchement. Ces données démontrent que
l'accouchement à domicile est de coutume dans cette zone et fait partie des
facteurs de la mortalité maternelle les plus dénoncés par les agents de
santé. Les femmes accouchent dans leurs maisons le plus souvent aidées
par une accoucheuse traditionnelle dans la plupart des cas et ou par
d'autres femmes (mères, belles-mères, voisines...), mais il arrive aussi
souvent qu'elles accouchent seules loin des regards malgré les structures
sanitaires et la gratuité des kids. Ces résultats sont confirmés par ceux de
l'EDS IV de 2005, qui révèle que 67 % des femmes rurales accouchent à
leur domicile et 33% seulement dans des structures sanitaires [20]. A
Niakhar le taux d'accouchement à domicile était de 46%. Une étude faite à
Bandafassi par GUYAVARCH E. en 2003 montre que 97% des
accouchements à Bandafassi se font à domicile contre seulement 3 % dans
les structures sanitaires [29].

L'accouchement à domicile qui est une pratique très encrée dans les
moeurs constitue un danger selon le rapport 2005 de l'OMS, entraînant
différents risques pour l'enfant et pour la mère (mort maternelle,
traumatismes néonatals, mort-nés, fistules...). La persistance de cette
pratique s'explique par la présence des accoucheuses traditionnelles au
sein des communautés, des familles qui bénéficient d'une certaine
réputation forgée à partir de plusieurs années d'expérience et expertise,
l'humanisme dont elles font preuve contrairement aux sages-femmes, mais
aussi de la situation difficile des familles, les longues distances,
l'enclavement et les pesanteurs socioculturels qui favorisent son maintien
dans la communauté.

Une collaboration entre les accoucheuses et les agents sanitaires pour une
référence rapide en cas de complication est nécessaire pour réduire son
impact négatif qui dépasse le seul cadre de mort maternelle mais aussi les
incontinences (fistules).

3.2.2 Les décès selon le moment de l'accouchement

Tableau N° 7 : Distribution des décès selon le moment de

l'accouchement

Moment du décès Nombre %

Anté-partum 2 10
Per-partum 4 20
Post-partum 14 70
Total 20 100%

Pour ce qui est du moment des décès, 2 femmes (10 %) sont décédées
pendant la grossesse,

4 pendant l'accouchement (20 %) et 14 femmes (70 %) après

accouchement.

Donc au total, 90 % des décès se sont produits pendant et après

l'accouchement ce qui démontre que les moments les plus à risque pour les
femmes en travail se situent pendant et après accouchement où il faut agir
vite et avec efficacité. D'où le nouveau concept de la continuité des soins
qui met l'accent sur le moment de l'accouchement.

La réponse doit être rapide avec une qualité et une efficacité des soins. Ce
résultat est le même dans l'étude de Niakhar [15] où 82.5 % des décès
maternels sont survenus pendant et après l'accouchement. Par contre une
étude au Burkina démontre que 12 femmes (35,3%) sont décédées
pendant la grossesse, 12 (35,3%) en post-partum et 10 (29,4%) pendant
l'accouchement [31].

10

20

70

20

40

60

80

Anté-partum
Per-partum

Post-partum

Distribution des décès selon le moment

de l'accouchement

Figure 4 : Répartition selon le moment de l'accouchement

3.2.3 Délai entre l'accouchement et le décès

Tableau N° 8 : Délai entre l'accouchement et le décès

Délai Nombre
inférieur ou égal 1 h 2
entre 1 h et 2 h 2
entre 3 h et - de 24 h 2
entre 24 h et 2 jours 2
entre 3 jours et 7 jours 6
entre 8 jours et 15 jours 2
Décès avant accouchement 4
Total 20

Ce tableau montre que 6 femmes (37 %) sont décédées avant les

premières 24h, 8 dans les 48 h et 14 sur 16 sont décédées dans la
première semaine après accouchement. Quatre sont décédées sans avoir
accoucher. Dans la série, la particularité est que 10 femmes sur 16 soit
62,5% des cas, sont décédées au delà des 24 premières heures après
l'accouchement. Alors que dans la littérature 80 % des décès surviennent
dans les 24 premières heures (36). Celle-ci peut s'expliquer par le retard
dans la décision de recourir aux soins, la méconnaissance des signes, le
retard dans l'accès aux services et la mauvaise qualité de la prise en
charge des complications et aussi le mauvais fonctionnement du système
de recours. Ceci a été confirmé dans l'analyse des données recueillies
auprès des répondants sur les conditions de survenue des décès.
 3.2.4 Les antécédents obstétricaux

Dans l'étude, 11 femmes sur les 20 n'avaient aucun antécédent obstétrical.

Pour celles qui en avaient, ces antécédents concernaient leur première
grossesse dans 30% des cas et leur 2egrossesse dans 10% des cas. Donc
la majorité des femmes sont décédées alors qu'elles n'avaient eu aucun
problème lors de leurs grossesses précédentes. Cela confirme le fait qu'on
ne peut pas prévenir les complications qui peuvent apparaître n'importe
quand et à n'importe quelle grossesse. D'où la nécessité d'avoir accès à
des soins obstétricaux d'urgence de qualité 24h/24 et 7jours sur 7 [46].

3.2.5 Prise décision de recours aux soins

Selon les répondants des femmes décédées, la décision de recourir aux

soins lorsque les complications sont survenues, est revenue dans la grande
majorité des cas à la belle mèrecitée 14 fois et au mari cité 12 fois. La
décision n'est revenue à la femme concernée que 2 que fois sur les 20 cas
de décès maternels. Cette situation est très caractéristique du milieu de
notre étude, caractérisé par la puissance de la belle famille sur la décision
concernant la femme, surtout de la belle-mère une reine qui est impliquée
plus que le mari même. Les parents sont beaucoup moins impliqués dans
notre série.

Tableau N° 9 : Personnes impliquées dans la prise de décision

Personne impliquée dans la prise de décision Nombre de fois

Belle-mère 14
Mari 12
Père 4
Mère 4
Beau-père 6
Soeur 2
Frère 2
Oncle 2
Tante 1
Asc 1

3.2.6 Délai entre la prise de décision et le recours effectif aux

soins
Dans l`étude, 75 % des femmes décédées ne sont pas allées
immédiatement après que la décision de faire recours aux soins fut prise et
le délai varie de 1 heure à 7 jours.

Les raisons les plus souvent invoquées pour ce délai étaient

l'automédication à domicile, le manque de moyens de transport, le
traitement chez le guérisseur ou le tradipraticien ou le marabout en
première intention, les recommandations des tradipraticiens qui
déconseillaient le traitement moderne, l'état des routes, le manque de
moyens financier... « Mes parents ont essayé de la soigner traditionnellement, ce
sont des bambaras et ils croient fermement à ces pratiques traditionnelles et
mystiques, ils ne voulaient pas l'amener au dispensaire » (Oncle d'une femme
décédée dans un village de Bakel).

« L'infirmier nous a dit de l'amener au poste de santé car il a du travail donc il ne

peut pas venir à la maison. Ma femme s'évanouissait puis se réveillait,

elle s'évanouissait de nouveau. Nous pensions qu'elle avait des attaques diaboliques
c'est ainsi que ma mère est allée appeler un marabout qui lui a donné une eau traitée
et des médicaments, il a dit que ça va passer rapidement si nous suivions son
traitement. En suite, ma femme a commencé à avoir des crises après elle s'est
évanouie nous voulions la conduire en charrette chez l'infirmier mais elle est
décédée avant qu'on puisse l'amener » (Mari d'une femme décédée).

3.2.7 Lieu de décès

Concernant le lieu de décès, pour 9 femmes, il s'est déroulé dans les

centres de santé, 3 à l'hôpital régional de Tamba, 3 à domicile et 5 en cours
de route.

Ces chiffres montrent que 60 % des décès se sont produits dans les
structures sanitaires contre 40 à domicile ou en cours de route. Ces
résultats peuvent s'expliquer par le fait que les centres reçoivent des cas
critiques dus aux retards 1 et 2 avant de les atteindre, mais aussi par des
facteurs socio-culturels ou logistiques qui retardent la prise en charge
médicale.

0
2

10

Nombre de décès

Hopital

Centre de santé

Domicile

En cours de route

Répartition des décès selon le lieu de décès

Figure 5 : Répartition des décès selon le lieu de décès.

3.2.8 Lieu de premier recours

Tableau N°10 : Répartition selon le lieu de premier recours

Lieu de soin Nombre %

structure sanitaire 7 35
Accoucheuse traditionnelle 6 30
Marabout 4 20
Guérisseur 3 15
Total 20 100%

Dans 65 % des cas de décès, le premier lieu de recours spontané des

femmes enceintes ou en travail était la médecine traditionnelle ou les
accoucheuses traditionnelles.

Ce n'est que dans 35 % des cas qu'elles ont faits recours spontanément
aux structures médicales modernes. La médecine traditionnelle prime
toujours sur celle moderne malgré les progrès de cette dernière et la
disponibilité des structures. Ceci démontre l'impérieuse nécessité de créer
un cadre de collaboration avec les guérisseurs, les marabouts et les
accoucheuses traditionnelles qui sont les liens entre les populations et les
structures sanitaires.

3.2.9 Moyen de transport pour joindre les structures sanitaires

Dans 40% des cas, la charrette représente le premier moyen de transport

des populations pour rejoindre les structures sanitaires, suivie de la pirogue
et de la voiture avec 25 %, et la marche avec 10 %. Ceci démontre le
manque criard de moyens de transport adéquats vers les établissements
sanitaires et la non adaptation aux urgences des moyens utilisés.

Tableau N° 11 : Distribution selon le moyen de transport

Moyen de transport Nombre %

Charrette 8 40
Voiture 5 25
Pirogue 5 25
marche 2 10
Total 20 100%

3.3.10 Période de survenue des décès

Pour ce qui est de la survenue des décès selon la saison, le nombre de

décès pendant la saison humide (Juillet à Octobre) est de 14 (70 % des
décès) soit plus du double de celui de la saison sèche qui de 6 cas pourtant
deux fois plus longue. Ceci peut s'expliquer par l'absence du médecin SOU
pendant ces mois (il y a eu 6 décès maternels dans le centre de Bakel à
son absence de juillet à octobre, tandis qu'il n y avait eu que 1 pendant tout
le reste de l'année 2006), par l'enclavement des villages qui sont coupés
des structures de santé, les travaux champêtres et la recrudescence des
maladies comme le paludisme qui est impliqué dans trois cas de décès. Au
regard de ces résultats nous pouvons dire que la saison des pluies agit
négativement sur la mortalité maternelle dans le département de Bakel.

Pour les caractéristiques, l'étude a démontré que les femmes qui meurent
dans le département de Bakel pour cause de maternité sont d'âge compris
entre 14 et 45 ans, 55 % de celles-ci sont des jeunes de 14 à 25 ans. Elles
avaient fait leur première grossesse dans 80% des cas avant ou à 18 ans.
L'âge moyen au décès est de 26 ans et de 16 pour celui de la grossesse.

Les multipares et les paucipares sont les plus frappées (35%) et que leur
nombre fait le double de celui des primipares, ce qui constitue une
particularité. La parité la plus élevée est de 14.

Pour les CPN, 60% des femmes n'en ont pas fait contre 40 qui en ont fait
une seule et aucune n'a effectué les quatre recommandées. Elles sont
analphabètes dans les 85%, ménagères à 65%, mariées pour les 95% et
rurales à 60% contre 40% urbaines. L'accouchement s'est produit dans les
55% à domicile contre 25 dans les structures sanitaires et 20 en route.

Le décès a eu lieu à domicile pour 3 femmes, en cours de route pour 5 et

12 (70%) dans les structures de santé. Quant au moment, il s'est produit
dans les 70% après accouchement, 20 pendant et 10 après celui-ci. Ce qui
confirme que les périodes les plus critiques pour la vie de la mère sont
pendant et après l'accouchement où on enregistre 90% des décès.

Après avoir décrit les caractéristiques des femmes et les conditions de leur
décès, nous avions essayé d'identifier les causes et les facteurs contributifs
qui font que pourquoi les taux de morbi-mortalité maternelle sont très
élevés dans ce département.

3.4 CAUSES DES DECES MATERNELS

Les causes ont été déterminées à partir des dossiers médicaux des
femmes et de l'analyse du questionnaire de l'autopsie verbale.

Tableau N°12: Tableau des causes maternelles

Causes Nombres Pourcentage

Hémorragie 7 35 %
Septicémie 3 15 %
Éclampsie 3 15 %
Dystocie 2 10 %
Avortement 1 5%
Paludisme 2 10 %
Indéterminées 2 10 %
Total 20 100 %
Dans l'étude, les causes directes retrouvées sont l'hémorragie 35% (7 cas),
l'infection 15%

(3 cas), l'éclampsie 15% (3 cas), la dystocie 10% et l'avortement provoqué

avec 1 cas.

Les causes indirectes sont dominées par le paludisme avec10% (2 cas) et

l'anémie.

Ces résultats différent un peu de ceux de l'enquête sur les SOU au Sénégal
en 2000 où les causes obstétricales directes représentent 66 % des décès
maternels (29 % dus à l'hémorragie, 16 % à l'éclampsie, 7% aux infections,
6% à la dystocie, 5 % à la rupture utérine, et 3 à l'ACP) [39]. La grande
différence constatée au niveau du taux des infections peut s'expliquer dans
notre étude par l'ignorance et la mauvaise prise en charge au niveau
communautaire et hospitalier. La cause directe de deux (2) cas n'a pas pu
être déterminée du fait de l'insuffisance de données et de renseignements
fiables.

L'étude des causes de décès à Niakhar, avait donné à peu près les mêmes
résultats avec l'hémorragie première cause soit 27.8%, l'éclampsie avec
15.5 % est la deuxième cause de décès, suivi de la dystocie (9.30%) et les
infections arrivaient en quatrième position avec 8.2 % des décès maternels
constituées la seule différence [15].

Selon une étude réalisée en Gambie par la même méthode, sur les 19
décès recensés, l'hémorragie était la cause la plus souvent impliquée,
responsable de 10 décès (52 %). Cinq de ces décès par hémorragie sont
survenus en post-partum. Les autres causes directes étaient une
septicémie (5 cas), un travail prolongé (3 cas) et la rupture utérine (1 cas)
[28].

Causes de mortalité maternelle à Bakel

Paludisme:

2cas(10%)

Indéterminées:

2cas (10%)

Septicémie:

3cas (15%)
Éclampsie:

3cas (15%)

Dystocie:

2cas (10%)

Hémorragie:

7cas (35%)

Avortement :

1cas; 5%

Figure 6 : Causes de mortalité maternelle

L'hémorragie est la première cause de décès dans notre série, avec 35 %

des cas, soit plus du double des cas de Septicémie et d'Eclampsie et le
triple de ceux de la Dystocie. Elle reste la première cause de décès dans
tous les pays en développement, mais aussi dans les pays développés [5].
La différence est que les proportions de décès par hémorragie sont
beaucoup plus importantes dans les pays en développement et les
étiologies des hémorragies sont dominées dans les pays industrialisés par
les coagulopathies [28].

Selon certaines études communautaires, l'hémorragie représente 31 % des

décès maternels aux Fidji [2], 54 % à Menoufia (Egypte) [26], de 67 % à
Bali [3]. Ces pourcentages élevés, sont liés à plusieurs facteurs : l'absence
de banque de sang donc de transfusion, manque de personnel qualifié,
mauvaise prise en charge des patientes, les retards dans le recours aux
soins, et les causes indirectes aggravantes telles que l'anémie, le
paludisme...

On estime qu'en cas d'hémorragie antépartum, la patiente ne peut pas,

sans traitement, survivre plus d'une douzaine d'heures et, en cas
d'hémorragie post-partum, deux heures seulement [57]. Il n'est donc pas
surprenant que l'hémorragie soit citée comme la principale cause de décès
maternel dans le monde. L'hémorragie post-partum est la plus fréquente
avec 5 cas sur 7 dans notre série soit le quart de tous les décès (25%).

La septicémie qui était en seconde position survenait le plus souvent

après un accouchement à domicile et les avortements non prises en charge
médicalement ou en retard. Ces décès s'expliquent dans la plupart des cas
par un retard dans le recours aux soins qui varie de

1 heure à une semaine ou plus dans cette étude. Il y a donc une nécessité
d'améliorer les conditions de prise en charge au cours du post-partum et de
mettre en place un traitement adéquat mais surtout de promouvoir la
consultation post-partum.

Pour les cas de l'éclampsie, il s'agit plutôt d'un manque de connaissance

ou d'une interprétation erronée des signes alarmants dans les cas
examinés dans notre série. En effet, des explications mystiques ont été
privilégiées et un traitement traditionnel prescrit, retardant le recours aux
soins par ignorance de ces signes en rapport avec une pathologie de la
grossesse. Ce qui prouve que l'ignorance constitue un facteur aggravant de
la mortalité maternelle. Dans certains pays en développement, l'éclampsie
est la première cause de décès, comme en Jamaïque [64], où elle est
incriminée dans 26 % des décès.

A Cali, en Colombie, elle est la deuxième cause, après l'avortement [3], et

elle représente environ 34 % des décès obstétricaux. Elle est aussi à
l'origine de 15 à 21 % de tels décès au Bangladesh [32].

La dystocie ou accouchement difficile est à l'origine de deux cas de décès

maternels dans notre série. Il s'agissait essentiellement des primipares. Les
filles très jeunes dont le bassin est immature mais aussi les femmes de
petite taille sont les plus à risque. Elle également impliquée dans certains
cas d'hémorragie et des cas indéterminés.

L'avortement provoqué représente 1 cas sur les 20 décès de notre étude.

Ce qui signifie que cette pratique est assez rare ou cachée par peur de sa
pénalisation qui frapperait les coupables. Il influence les infections du post-
partum.

Pour les causes indirectes, le paludisme grave est à l'origine de 2 cas

(10%) et impliqué dans un autre, suivi l'anémie qui est souvent associée à
la plupart des causes médicales directes de la mortalité maternelle.

Après les causes directes et indirectes, il est tout aussi important de

connaître les facteurs qui favorisent l'augmentation des taux élevés
constaté dans cette zone.

3.5 FACTEURS FAVORISANTS

Pour être efficaces, les politiques et les programmes de réduction de
l'impact négatif de la mortalité maternelle doivent nécessairement passer
par l'indentification des facteurs évitables.

Il est très important pour chaque cas de décès de connaître à quel(s)

niveau(x) une intervention aurait pu modifier l'issue fatale. C'est ainsi que
grâce au modèle des trois retards nous avons pu identifier les facteurs liés
à chacun des trois retards.

3.5.1 Les facteurs du premier retard

Différents facteurs ont été responsables du retard au recours aux soins

dans notre étude. Il s'agit notamment de :

3.5.1.1 L'ignorance des signes de complications et croyances

erronées

L'ignorance est l'un des facteurs les plus impliqué dans les retards de
recourir aux soins médicalisés (16%). Dans la majorité des cas, les parents
ou la famille qui étaient présents au moment du décès ne connaissaient
pas les signes avant coureurs du danger. Ils étaient le plus souvent mal
informés sur les risques et signes de danger de la grossesse et de
l'accouchement, ce qui les poussait à trouver des causes surnaturelles à
ces signes. « Lorsqu'elle a eu des crises convulsives, nous pensions qu'elle était
victime d'un mauvais sort. C'est pour cela que nous avons appelé un marabout pour
chasser les mauvais esprits qui viennent au moment de l'accouchement » (mari
d'une femme décédé à Golmy).

« En voyant les jambes, les pieds et le visage enflés, nous avons pensé que c'était
du à la montée du sang sur la tête et à sa descente sur les pieds, car pendant son
accouchement elle n'a pas beaucoup saigné » (tante d'une femme décédée à
Kounghany d'éclampsie). Ceci confirme l'ignorance des populations face à
des signes alarmants. L'ignorance de l'urgence et de la gravité des signes a
aussi été un facteur de retard : « nous avons attendu qu'il fasse jour et que les
gens sortent de la mosquée » (Parente d'une victime à Bakel Darou Salam).

Selon le personnel de santé, dans le district de Goudiry, les populations

n'ont pas encore l'habitude de recourir aux soins modernes en cas de
complications même si elles sont informées de la présence de structures
pouvant leur fournir des soins médicaux. Elles ne se soignent jamais tant
qu'il n'y a pas de problèmes qui les dépassent totalement. Selon une sage-
femme de Goudiry « certaines femmes dans ces contrées n'accouchent jamais à
l'hôpital car leurs coutumes interdisaient cela. Et en cas de force majeur, elles ne
rentrent à l'hôpital que la nuit et ne sortent que la nuit car selon leurs coutumes elles
ne doivent pas être vues par des hommes. En plus les hommes ne doivent pas être
au courant de rien tant que la femme n'a pas accouché ».

3.5.1.2 Traitement traditionnel

Les croyances aux maladies provoquées par des forces surnaturelles ou

personnes maléfiques déterminaient souvent les itinéraires thérapeutiques
qui privilégiaient le traitement traditionnel. Ainsi les femmes dans leur
majorité (70%) ont consulté des guérisseurs, des marabouts et autres
tradipraticiens. Les familles de manière spontanée s'adressaient d'abord à
la médecine traditionnelle avant d'aller aux centres de santé modernes car
elles croyaient que la maladie n'était pas naturelle mais surnaturelle due à
un génie, un mauvais oeil, un sort jeté par une personne mal vaillante, un
sorcier, ... « Nous pensions que ce n'était pas une maladie pour les docteurs
puisqu'elle s'évanouissait puis se réveillait, avant de l'évanouir à nouveau. C'est alors
que j'ai appelé un marabout » (belle-mère d'une femme décédée). Attitude
confirmée par le Pr Oumar Faye directeur de la santé « dans la culture
sénégalaise, la mortalité maternelle n'a pas souvent d'existence en soi dans la
mesure où son origine est surnaturelle. Ce caractère composite de l'étiologie
explique pourquoi elle n'est pas à priori justiciable d'un seul traitement. La médecine
moderne s'intéresse au `comment' et reste muet sur l'angoissante question du
`pourquoi', qu'elle laisse à la philosophie ou à la religion. Or, c'est là que se joue le
drame de la maladie pour un Sénégalais : connaître non pas le comment de son
affection (la femme est décédée par hémorragie utérine lors de l'accouchement)
mais le pourquoi de ce décès (victime d'un mauvais sort, transgression d'un tabou,
mécontentement des ancêtres, etc. Selon Lévi Strauss, `c'est le tradipraticien qui
sait utiliser un langage adéquat dans lequel peuvent s'exprimer des états informulés
et autrement informulables') » [54].

De plus les pratiquants de la médecine traditionnelle ont une influence très

importante sur la population et retardaient ou empêchaient parfois le
recours aux structures de santé : « le marabout nous a dit que ce n'était pas la
peine de l'emmener au dispensaire car avec ses médicaments elle allait
guérir rapidement » (mari d'une femme dans un village de Bakel).

Les accoucheuses traditionnelles jouaient aussi un rôle très important

dans les sociétés où elles se trouvent puisqu'elles assuraient à la fois la
fonction d'accoucheuse, de pédiatre, de conseillère, de psychologue,
d'assistante sociale. Elles étaient le premier recours des femmes en cas de
besoin loin devant les sages-femmes et les matrones comme le confirme
cette accoucheuse à Moudéry « C'était en 1986 (20 ans) que j'ai commencé à
faire les accouchements c'est à dire que je connais très bien ce métier. Tout le
village nous connaît et c'est vers nous que les femmes s'adressaient en premier
jusqu'aujourd'hui avant d'aller par force dans le poste de santé ». De plus les
difficultés relationnelles entre les accoucheuses et les prestataires de santé
aggravent la situation, comme en témoignait la même accoucheuse :
« Tout le monde a confiance en nous mais nous ne pouvons plus exercer ce travail
tant que la sage femme est sur place. La sage-femme est contre nous alors que
nous travaillons toutes pour la bonne santé des femmes et que nous pouvons
travailler ensemble sans problème ».

Il est donc indispensable d'établir un espace de dialogue ou de concertation

entre les prestataires et les accoucheuses traditionnelles. De plus certaines
accoucheuses gardaient les patientes jusqu'au dernier moment ; c'est
après avoir perdu tout espoir de réussir qu'elles référaient les femmes. Car
elles pensaient qu'en envoyant les femmes vers les hôpitaux, cela touchait
à leur réputation même si elles n'ont pas les capacités techniques ni les
moyens matériels pour faire face aux complications qui pouvaient survenir
sans signes annonciateurs. C'est pourquoi elles essayaient toujours avec la
dernière énergie de faire l'accouchement jusqu'au moment où elles sont
dépassées par les évènements. Comme en témoignait cet hom-
me : « C'était l'accoucheuse F.G que nous avions appelée lorsque ma belle fille
allait accoucher. Le premier jour elle avait tout fait sans réussir et au deuxième jour
elle a appelé la deuxième accoucheuse au secours. Malgré leurs efforts conjugués
l'accouchement n'a pas pu avoir lieu et c'était au troisième jour que nous l'avions
amené à Bakel alors qu'il était trop tard. Elle est décédée avant son opération »
(Beau-père d'une femme décédée à Golmy). L'accouchement à domicile
est considéré par les agents de santé du département comme le principal
facteur de mortalité et de morbidité maternelle. Pour eux, le contexte où se
déroulaient les accouchements à domicile est caractérisé par
l'analphabétisme qui ne permettait pas aux accoucheuses d'évaluer les
risques encourus.

3.5.1.3 L'automédication

Elle est très fréquente en milieu rural, du fait de la pauvreté, du coût élevé
des médicaments et de l'accès difficile aux structures sanitaires. Elle est à
base de plantes et de symboles ou de médicaments. «Elle a accouché d'une
fille sans problème, mais ses jambes et son visage étaient très enflés. Nous l'avions
donné des médicaments traditionnels pour laver son ventre car elle n'a pas
beaucoup saigné durant son accouchement. Ce qui veut dire qu'il restait encore du
sang dans son ventre qui n'est pas sorti. J'ai chauffé des racines de plantes pour
qu'elle se lave et en boive une partie» (tante d'une femme décédée à
Kunghany).

3.5.1.4 La Fatalité

Face au désespoir, certaines femmes préfèrent mourir que de recourir aux

soins médicaux. « J'attends Dieu chez moi » (propos d'une femme décédée à
Bakel refusant son évacuation).
« Lorsque la sage-femme nous a dit d'aller à Tamba, c'était elle-même qui a refusé
estimant qu'elle va mourir en cours de route ». (Mari d'une femme décédée à
Darou Salam- Bakel). Certains évoquent le destin pour exprimer leur
impuissance « C'était son destin parce qu'elle avait déjà accouché des jumeaux ici
à la maison sans problème et sans jamais aller à l'hôpital. C'était la volonté de DIEU,
il ne faut pas nous fatiguer avec...»(mari - femme-

Golmy-Bakel).

3.5.1.5 Refus de consulter les agents de santé de sexe masculin

Dans nos sociétés, la pudeur est très prononcée et l'intervention masculine

dans l'intimité des femmes est parfois considérée comme une violation de
celle-ci. C'est pour cela que certaines femmes n'acceptent pas la présence
d'un homme lors des visites pré ou post natales. « Ici les femmes peulhs
n'acceptent jamais d'être vues par un homme qui n'est pas leur mari. Elles préfèrent
mourir que de faire cela » (propos d'un ASC homme à Samba Yidé).

Propos confirmaient par une matrone« Les femmes peulhs ne font pas les CPN,
ne fréquentent pas les postes de santé, elles accouchent toutes à domicile alors que
moi je suis là en tant que matrone, personne ne vient me voir sauf si elles ont des
complications qui les dépassaient. Les femmes peulhs ont très honte des hommes et
n'acceptent jamais d'être vues nues par un homme. Une femme de notre village en
travail était partie derrière le village où il y a une colline pour accoucher seule sous
un arbre». (Matrone de Samba yidé).

3.5.1.6 La prise de décision trop longue

Les décisions les plus importantes reviennent aux hommes malgré le fait
que l'accouchement est du domaine des femmes. Elles ne décident jamais
sans l'aval des hommes. Ainsi l'évacuation d'une femme peut d'être
retardée par l'attente d'une autorisation du mari qui est souvent à l'étranger
ou de la belle-mère ou du beau-père. « Nous attendions l'avis du mari qui devait
nous donner son accord et dire où prendre l'argent » (belle-mère à
Diawara). « Moi j'avais voulu qu'on l'amène à Bakel mais j'avais eu peur de le dire
car ici tout doit venir des hommes et nous femmes nous n'avons rien à
proposer » (Soeur d'une femme décédée à Diawara). De plus,
l'accouchement étant du ressort des femmes, elles retardent parfois les
recours en informant tardivement les hommes, alors que c'est eux qui ont le
pouvoir de décision et les moyens financiers.

« C'est au dernier moment, alors qu'elles sont dépassées par les évènements
qu'elles ont mises au courant les hommes de la famille. Ce sont les femmes qui ont
tardé à nous mettre au courant des problèmes d'accouchement de ma belle fille.
Elles ont l'habitude de dire ça va, ça va même si ça ne va pas »(beau père d'une
femme) « Moi je ne savais pas qu'elle était malade. Mes parents ont essayé de la
soigner traditionnellement. Dès que j'ai vu ma nièce je savais qu'il fallait l'amener
rapidement à l'hôpital. C'était pourquoi je n'ai pas hésité à louer une pirogue pour
l'amener à Bakel, puis à Tamba où elle est décédée. » (Oncle d'une victime à
Golmy).

Les femmes qui s'occupent le plus souvent des problèmes d'accouchement

et de grossesse doivent avoir le pouvoir de décider quand elles sont
confrontées à des problèmes.

La non implication des hommes a aussi été relevée par des

prestataires : « Les hommes peuls désertaient les maisons et partaient avec les
troupeaux à la recherche de pâturages laissant les femmes et les enfants sans
ressources, sans argent. Souvent ces femmes enceintes ne mangeaient pas à leur
faim et elles sont très faibles, maigres, très malnutries et anémiées. Ceci augmentait
les risques et rendait difficile les prises en charge» (Propos d'un ICP).

3.5.1.7 Absence d'agent de santé

L'absence des agents constitue un motif qui pousse les populations à

renoncer aux soins de santé. Les Infirmiers Chefs de Poste dans les
villages sont parfois absents et ceci a des incidences dans la prise de
décision. « Nous voulions aller au dispensaire, mais à ce moment là l'infirmier était
absent ». (Beau-père d'une femme décédée). « L'infirmier est tout le temps
absent et les populations se sont retournées vers le Mali pour se soigner. C'est
pourquoi les femmes accouchent tout le temps à domicile » (répondant à
Gathiary- Kidira).

3.5.1.8 Manque de confiance envers les prestataires de santé

Dans certains cas nous avons constaté un manque de confiance des

populations en vers les établissements sanitaires et les agents de santé.
« Nous n'avions pas cru nécessaire d'aller à l'hôpital, car ce sont des jeunes filles ou
des soigneurs de plaies qui ne savent rien qui font les accouchements là bas »
(D.D. une répondante). Ce manque de confiance concerne surtout les
matrones qui font les accouchements dans les postes et centres. Ce
problème est très préoccupant et décourage beaucoup de femmes à s'y
rendre. Les prestataires eux même ressentent cela de la part des
populations, qui est responsable de retard pour le recours aux services,
comme en attestait cette matrone officiant dans un poste de santé
« Certaines femmes ont honte de moi et me considèrent comme très jeune pour faire
ce métier. C'est ainsi qu'elles préfèrent rester chez elles jusqu'à ce que la situation
les dépasse pour nous solliciter. Elles arrivent épuisées, anémiées et parfois vidées
de leur sang. Il y a beaucoup d'accouchement dans la brousse ou en cours de route,
de même pour les décès ».
Les populations émettaient également des doutes sur l'intérêt du suivi
prénatal « à chaque grossesse on fait des visites à ne pas en finir alors qu'elles
n'empêchent pas les complications comme ils nous l'affirmaient » (belle-mère
d'une femme décédée à Dougué). Les rumeurs diminuent aussi la
confiance des populations aux structures de santé « On m'a dit que les visites
et les médicaments qu'on donne sont pour fermer les utérus des femmes et de nos
futures filles, depuis je n'ai plus confiance aux sages-femmes » (répondante à
Diawara).

Selon un membre du comité de santé, « Les accouchements à domicile sont

devenus plus importants à Bakel car les populations apprenaient que beaucoup de
femmes mouraient en allant accoucher dans le centre. Il y a aussi l'influence des
accoucheuses traditionnelles ».

L'attitude des agents de santé constitue aussi un important facteur

bloquant le recours aux soins médicalisés. Le comportement et le langage
agressifs, les propos déplacés, le refus de répondre aux sollicitations des
patients,...ont été dénoncés par des répondants comme cette belle- mère
qui déclarait : « Nous voulions partir au dispensaire lorsqu'elle a eu des problèmes
d'accouchement mais nous avions attendu le matin car l'infirmier est méchant si nous
l'avions réveillés il ne serait pas venu ». La non assistance aux femmes en
travail est aussi un facteur bloquant : « Nous préférions accoucher à la maison
au moins nous serons assister par des humains car notre sage-femme est très
méchante en vers nous et elle refusait souvent de nous assister » (propos d'une
femme2(*) ).

« Nous avons peur d'aller accoucher dans ce hôpital car ce sont parfois les gardiens
qui font les accouchements à la place des sages-femmes. Moi, lorsque nous avons
amené ma soeur là-bas, ce sont les gardiens qui sont montés sur sa poitrine pour la
faire accoucher» (propos d'une femme peuhl à Bakel).Des répondants ont
décrié le manque de compassion des prestataires. « Ma belle-fille
disait : donnez moi de l'eau, mon ventre est entrain de brûler, elle s'agitait et criait de
douleur. Elle a passé la nuit dans cet état. Mardi matin j'ai appelé 3 fois le
« docteur » pour qu'il vienne voir ma belle fille qui souffrait depuis lundi soir. C'est la
quatrième fois qu'il est venu ». (Beau père d'une femme décédée à Bakel) « Ici
chez nous, l'infirmier refuse de soigner les femmes qui n'ont pas fait de CPN, c'est
pour cela que nous avons préféré la soigner avec des médicaments traditionnels à
domicile». (S Diallo-Darou).

3.5.1.9 Travaux domestiques

Les nombreux travaux domestiques et champêtres font souvent que les

femmes n'ont pas le temps nécessaire pour se rendre aux soins car elles
perdent beaucoup de temps en faisant cela, en plus de l'épuisement
occasionné par ces travaux. Selon les croyances, les travaux servaient à
faciliter l'accouchement. C'est pourquoi quand une femme est enceinte elle ne
doit pas se reposer sinon le foetus va se coller au ventre de la mère et entraînera un
accouchement difficile pour la mère » (belle-mère d'une femme décédée).

3.5.1.10 Pauvreté

Le contexte de pauvreté joue aussi un rôle dans les prises de décision de

recourir aux soins. Les populations pauvres calculent les frais de transport,
d'hospitalisation, de nourriture et elles renoncent à recourir aux services de
santé. « Je voulais amener ma femme à Bakel mais vu ma situation très difficile, j'ai
renoncé et grâce à Dieu mon oncle est venu de France, c'est lui qui a payé tout
jusqu'à son transfert vers Tamba où elle est décédée » (Mari d'une femme du
village de Golmy).

Une fois la décision de recourir aux soins, d'autres facteurs se dressaient

pour aboutir au second retard.

3.5.2-Facteurs du deuxième retard

De nombreux facteurs ont été identifiés dans cette série comme étend
responsables du deuxième retard pour atteindre les structures sanitaires.

3.5.2.1 Manque de moyens de transport

C'est l'un des obstacles les plus durs à franchir par les populations de
Bakel, qui même après avoir décidé de recourir aux soins, ne trouvaient
pas de moyens de locomotion appropriés pour accéder aux structures de
santé. Les voitures sont rares, et il n'existe pas d'ambulances. Les
populations peuvent attendre plusieurs heures pour trouver de quoi
transporter les patientes. C'est pourquoi le moyen le plus utilisé est la
charrette ou la pirogue qui ne sont pas du tout adaptées pour parcourir des
centaines de kilomètres avec une femme en travail ou en état de choc,
dans la boue et/ou dans les marigots, rivières et ravins ou falaises, collines,
...

La conséquence est que plusieurs femmes meurent en route comme en

témoigne un ASC de Samba Yidé « Lorsque nous avions voulu l'amener au
poste de Gabou, nous avions attendu plus de 2 heures sans avoir de voiture et c'est
après que nous sommes allés chercher les ânes en brousse pour les attacher à une
charrette. Nous n'avons même pas fait un kilomètre, la femme est décédée, nous
sommes retournés au village sans atteindre le poste ».

3.5.2.2 Routes impraticables

Le retard pour accéder aux structures de santé est accentué par le mauvais
état des routes surtout pendant l'hivernage où elles sont coupées par les
eaux des rivières, marigots et autres.

Les seuls moyens restent donc la charrette, les motos et les vélos ou les
pirogues qui du fait de la nature latéritique des pistes ne permettent pas
une évacuation rapide. « L'infirmier nous a dit de l'amener à Kidira, mais en ce
moment aucune voiture ne pouvait aller ni venir. Nous avons pris une charrette tirée
par un cheval dans la boue et l'eau, nous étions parfois obligés de pousser la
charrette pour qu'elle avance » (beau frère d'une femme décédée à Gathiary).

Cette situation a été confirmée par le personnel de santé en particulier dans

les districts de Kidira et Goudiry. « Notre plus grand problème ici c'est
l'enclavement surtout pendant l'hivernage où nous sommes complètement coupés du
reste du pays. Moi-même j'ai été bloqué à Kidira pendant un mois je n'ai pas pu
rejoindre mon poste à cause du blocage des routes. Aucune moto, aucune voiture ne
pouvait aller ni venir. Pendant les mois de Juillet, Août, Septembre, personne ne peut
se déplacer seul l'hélicoptère peut atteindre certaines zones (Sadatou, Laminia) »
(Propos d'un ICP de Gathiary).

L'enclavement est un facteur aggravant qui doit être résolu pour espérer
réduire la Mortalité maternelle dans beaucoup de villages où les
populations ne peuvent pas accéder aux soins même si elles le désirent.

3.5.2.3 Manque de moyen de communication

Il est à l'origine de nombreuses évacuations tardives. Les liaisons

téléphoniques font défaut entre les postes et les centres de
référence. « Dans notre village il n'y a ni courant ni téléphone et même lorsque
nous avons une urgence c'est difficile de rentrer en contact avec le centre de Kidira
pour disposer d'une ambulance à temps» (D.F matrone de Gathiary).

3.5.3 Facteurs du troisième retard

Ils sont les déterminants clés de la mortalité maternelle car toute femme
enceinte peut présenter des complications et des soins obstétricaux
d'urgence doivent être disponibles pour prendre en charge ces
complications.

Nous avons retrouvé plusieurs facteurs affectant les SOU dans cette étude.

3.5.3.1 Absence de personnel compétent

C'est l'un des facteurs les plus importants car le plus souvent, il manque un
personnel compétent capable de traiter, de stabiliser et de référer à temps
en cas de nécessité. Même si tous les obstacles liés au premier et
deuxième retard sont levés, le fait d'arriver dans les structures de santé ne
servirait à rien en l'absence de médecin et ou de sage-femme compétents
ou de matériel approprié. « Le matin de bonne heure, nous avons pris une
charrette pour le centre de santé de Bakel. Nous n'avons trouvé ni sage-femme ni
matrone à la maternité. C'est un soigneur de plaies qui a essayé de la faire
accoucher mais il n'a pas réussi .Lorsque la sage-femme est venue vers 9 heures,
elle n'a même pas touché à ma femme, elle a dit de l'évacuer vers Tamba pour une
intervention car le médecin SOU était absent. Nous avons attendu 2 heures environ
pour avoir une ambulance... Trente minutes après le départ de l'ambulance, l'hôpital
de Bakel a appelé le chauffeur pour lui dire de faire demi tour car il y a une autre
personne à évacuer vers Tamba. L'ambulance est retournée à Bakel pour prendre ce
malade. C'est vers Kothiary que malheureusement ma femme est décédée car elle
avait perdu beaucoup de sang ». (Mari d'une femme décédée à Bakel).

Durant la période de l'étude, le médecin SOU était absent de Bakel et

durant son absence il y a eu six (6) décès maternels au centre de santé
entre juillet et septembre 2006 alors qu'il n'y a eu qu'un (1) seul pendant les
six premiers mois de l'année où il était présent. Cet exemple montre
l'importance primordiale de la présence d'un médecin spécialiste en SOU et
de la nécessité de renforcer la formation et la motivation de ce personnel
pour les maintenir dans ces zones éloignées et difficiles d'accès.

3.5.3.2 Retard d'intervention des prestataires

Nous avons retrouvé des cas de retards à la prise en charge dans les
structures du fait que les prestataires mettaient du temps à intervenir
devant des urgences obstétricales. « Quand j'ai vu ma femme, qui avait des
convulsions, j'ai cherché partout la sage-femme pour la mettre au courant des
convulsions mais je ne l'ai pas trouvée dans le centre, seule la matrone était
présente et elle est décédée pendant les crises » (Mari d'une femme décédée à
Bakel).

3.5.3.3 Qualité des services offerts

L'analyse des cas de décès maternels survenus au niveau des postes de

santé et du centre de référence de Bakel montre une insuffisance de la
qualité des services. Au niveau des postes de santé, les patientes sont
parfois gardées trop longtemps avant l'évacuation. C'est le cas de ce décès
survenu à l'hôpital régional de Tamba après que la patiente ait fait 6 jours
d'hospitalisation dans un poste et un jour au Centre de santé de Bakel. Ce
problème de qualité vient « boucler la boucle » d'une série de retards et de
manquements, le tout étant responsable du décès maternel comme
l'illustrait ce cas. « Elle a eu des difficultés à l'accouchement que l'accoucheuse
traditionnelle n'a pas pues résoudre. Elle nous a dit d'aller au poste de santé.
Nous avons quitté la maison vers 19 h, nous avons attendu au bord de la route
presque 2 heures sans avoir de véhicule.

C'est après que nous avions pris une charrette pour aller au poste. Ici c'est difficile de
trouver un moyen de transport surtout quand on a un malade ou une femme
enceinte. Nous avons fait une journée là bas, c'est au deuxième jour qu'elle a
accouché. Après accouchement nous avons fait 6 jours d'hospitalisation dans le
poste car elle était tombée malade. Nous avions acheté des ordonnances et
l'infirmier lui a fait plusieurs perfusions. C'est après que l'infirmier nous a dit d'aller au
centre de santé avec l'ambulance du poste. Arrivée au Centre de Bakel, nous avons
fait une journée où elle recevait des traitements. J'ai acheté des ordonnances sans
compter. Comme rien n'allait, le lendemain à 16 heures nous avons quitté Bakel pour
aller à Tamba où nous sommes arrivés vers 20 heures. Elle a été immédiatement
hospitalisée où elle est décédée vers 3 h du matin. Le bébé aussi est décédé à
l'hôpital quelques heures après »( Mari d'une femme décédée à Samba
Yidé). C'est ce qui fait dire à un médecin de Tamba qu'« On ne peut pas faire
de miracles quand on nous amène des épaves de femmes à l'hôpital régional , c'est
ce qui explique le nombre élevé de femmes qui décèdent. Ces décès sont évitables
à condition que les femmes viennent à temps ».

Un autre élément de la qualité des services qui fait défaut dans le

département de Bakel est le plateau technique insuffisant voir obsolète
pour prendre en charge les complications obstétricales tel que l'inexistence
de banque de sang dans le centre de santé de référence. Dans cette étude,
4 femmes ont été référées à l'hôpital régional pour hémorragie, avaient
besoin de transfusion, et sont décédées en cours de route sans jamais y
arriver d'où l'importance capitale de disposer des SOUC sur place ou à peu
de distance des populations.

Le cas qui suit illustre la triste réalité vécue par les femmes dans ce
département victimes de l'ignorance, de la discrimination, du mépris et de la
dévalorisation de leur vie.

« C'était en pleine nuit qu'elle m'a réveillée pour me dire qu'elle ne pouvait pas dormir
à causes des douleurs. Comme il faisait nuit, nous avons attendu 6 h pour se rendre
à l'hôpital par une charrette. Quand nous sommes arrivés, les sages-femmes ont
essayé de la faire accoucher mais ça n'a pas marché. Vers 9 h la sage-femme nous
a dit d'aller à Tamba car le médecin qui fait les opérations est absent. Nous avons
attendu midi pour avoir une ambulance et partir. Nous sommes partis avec F. C un
soigneur de plaies de l'hôpital. C'est vers Boye Nguel prés de Balla qu'elle a
commencé à accoucher. L'ambulance s'est arrêtée et nous sommes descendus pour
permettre à F.C de faire l'accouchement. Quelques moments après, l'enfant est né
sans vie. Moi j'étais sûr que le bébé n'allait pas vivre vu les difficultés de son
accouchement. Nous sommes encore repartis mais elle souffrait, hurlait et saignait.

F. C a arrêté la voiture pour faire sortir le placenta qui est resté. C'est ainsi qu'il l'a
tiré, tiré de toutes ses forces et ma femme hurlait très fort, se débattait et elle s'est
levée du lit à cause de la force utilisée par F. C et le cordon du placenta qu'il tenait
par les deux mains s'est coupé, J'ai moi-même entendu le brut de rupture du cordon.
Ma femme est retombée renversée du lit en criant pour la dernière fois de toutes ses
forces, « je suis morte ...tu m'as tuée ». Depuis elle ne parlait plus ni ne bougeait,
elle saignait jusqu'à notre arrivée à Tamba. F. C nous a dit que maintenant elle s'en
ira mieux puisque le placenta est sorti. Elle est arrivée à Tamba mourante avec du
sang qui coulait partout. Le médecin a prescrit une ordonnance que je suis allé
acheter, à mon retour il m'informait qu'elle est décédée sans qu'il ne puisse rien faire.
Nous sommes retournés à Bakel et ce jour là personne ne pouvait retenir ses larmes.
Voilà comment S. Ba est morte.» (Mari d'une femme décédée de Bakel).

Des éléments importants dans la réussite d'une prise en charge rapide des
urgences obstétricales ont fait défaut et ont été rapportés par les familles. Il
s'agit par ordre d'importance, un retard dans la prise de décision pour aller
à la formation sanitaire (24.5%), la gravité du problème de la femme n'a pas
été perçue plus tôt par l'entourage (16.33%), un problème de transport pour
rejoindre le centre de santé (14.29%), une autre perception de la maladie
(12.24%), un retard à atteindre le centre malgré un moyen de transport
(12.24%), l'indisponibilité des SOU (10.20%) et un retard à avoir les soins
au niveau du centre de santé(6.12%) et retard de référer(4%). On note qu'il
arrive que pour un même décès maternel, plusieurs de ces facteurs soient
rapportés par la famille.

Méconnaissance

de la gravité des signes

16.33 %

Retard dans la

prise de decision

24.5 %

Problème de

Transport 14.29 %

Retard à

accéder aux

Soins

12.24%

Retard à
recevoir des

Soins

6.12%

Autre

Perception de la

maladie

12.24%

Retard dans la référence

4.08%

Manque de

SOU

10.2 %

Figure 7: Facteurs contributifs de la mortalité maternelle

Tableau N°13: Tableau de synthèse

N° Age Lieu de décès Causes probables Facteurs impliqués

1 38 ans Centre de Santé Palu grave (1) (2)
2 33 ans Centre de Santé Hémorragie (5)
3 28 ans Centre de Santé Hémorragie +Palu (1)
4 29 ans En cours de route Indéterminée (5) (3) (4) (8)
5 20 ans Centre de Santé Hémorragie (6)
6 37 ans Hôpital Dystocie (2) (5) (8)
7 30 ans En cours de route Indéterminée (3) (4) (7) (8)
8 25 ans Centre de Santé Hémorragie (8)
9 20 ans Domicile Hémorragie (1) (2) (3)
10 17 ans En cours de route Eclampsie (1) (3) (4)
11 35 ans Hôpital Septicémie (2) (3) (7)
12 22 ans Centre de Santé Palu grave (1) (2)
13 20 ans Domicile Septicémie (2) (6)
14 45 ans En cours de route Indéterminée (3) (4)
15 24 ans Centre de Santé Eclampsie (1) (2) (6)
16 16 ans En cours de route Avortement (1) (2) (6) (8)
17 21 ans Centre de Santé Hémorragie (2) (4)
18 20 ans Domicile Eclampsie (1)(2) (6)
19 14 ans Centre de Santé Dystocie (2) (3) (4)
20 23 ans Hôpital Septicémie (2) (6)

(1)- Méconnaissance de la gravité des signes : 16.33 %. 5) -Retard à les

recevoir : ...6.12 %

(2)-Retard de la prise de décision :......24.5% (6)-Autre perception de la

maladie:12.24 %

(3)-Problème de transport : .........14.29 % (7) -Retard de

référence :.............4.08 %

(4)-Retard à accéder aux soins :.........12.24 % (8)-Indisponibilité des

sou :........ 10.20

3.4.4-Autres facteurs

L'analyse des résultats des guides, nous a permis d'identifier d'autres

facteurs par les différents répondants tels que l'accouchement à domicile
(le facteur le plus déploré), la forte fécondité « J'ai vu une femme de 24 ans qui
a déjà fait 9 grossesses »(ICP de Dougué), la non prise des médicaments
préventifs (fer, vitamine...), le très faible taux d'utilisation de la
contraception, la sexualité précoce, les grossesses non désirées
camouflées, les tabous alimentaires ( les femmes enceintes ne mangent
pas d'oeufs, de bananes, de viande, de farine, d'arachide, de riz par contre
elles mangent de la terre, des cendres, la bouse de vache...).

En résumer pour les facteurs qui favorisent la mortalité maternelle, l'étude a

démontré, malgré la taille réduite de l'échantillon, que la mortalité
maternelle dépend d'une variété de facteurs aussi bien économiques,
politiques et sanitaires que sociaux, culturels et environnementaux.
Pendant longtemps les études sur la mortalité maternelle ont ignoré ces
facteurs et causes non médicales au profit des causes biomédicales et
cliniques.

Les facteurs socioculturels tels que l'ignorance, l'analphabétisme, les

croyances religieuses et coutumières, le faible pouvoir décisionnel des
femmes, la pauvreté sont principalement responsables du premier retard à
savoir la prise de décision de recourir aux soins de santé. Selon nos
résultats ce retard est le premier impliqué dans près de 25 % des cas de
décès. Il est donc particulièrement important que les prestataires et les
décideurs aient conscience de ces facteurs qui sont en amont. Il ne faut
surtout pas sous-estimer l'influence des chefs religieux, des guérisseurs ou
des accoucheuses traditionnelles sur l'attitude des ou de la communauté.
Des femmes peuvent être amenées à choisir d'accoucher dans des
conditions dangereuses pour des raisons culturelles et cultuelles telles que
le refus d'être vu par un homme ou la plus grande confiance aux
tradipraticiens, aux marabouts et autres...

Selon une étude au Maroc, en 1991, 15% des malades issus de la

campagne ont eu recours aux guérisseurs contre presque 6% dans le
milieu urbain. Par ailleurs, au cours de la période 1997-98, presque une
femme malade sur 4, soit 24%, n'a pas réalisé une consultation médicale
en raison du recours à la médecine traditionnelle. Cette proportion est 22%
dans le milieu urbain contre 27% dans le milieu rural [11]. Le statut très bas
des femmes est aussi un facteur favorisant. Les femmes sont totalement
dépourvues de pouvoir décisionnel au profit du mari ou de la belle-mère.
Selon une étude au Sénégal, les hommes prennent plus de 50% des
décisions sur l'accès aux soins de santé des femmes [52]. Ce qui fait dire à
Laura Katzive, conseillère juridique au centre pour les droits
reproductifs que « le rejet quotidien des droits des femmes à l'autonomisation et à
la non-discrimination en matière de reproduction est un facteur contribuant à la perte
inutile de vies humaines » [34].

Dans le même ordre d'idée l'UNFPA considère la mortalité maternelle

comme un indicateur de la différence et de l'inégalité entre les hommes et
les femmes et son importance un révélateur de la place des femmes dans
la société et de leur accès aux services sociaux, sanitaires, nutritionnels
tout comme à la vie économique [62]. Il est donc nécessaire, pour NOUIJAI
de prendre en compte les caractéristiques sociales et économiques ainsi
que les spécificités culturelles de la population. Des actions dans le sens de
minimiser les effets de ces facteurs sur la santé de la reproduction sont
nécessaires par l'éducation et l'alphabétisation des femmes en général et
des femmes du milieu rural en particulier [42].

Les facteurs physiques et géographiques sont à l'origine du deuxième

retard qui empêche les femmes d'accéder aux structures sanitaires
adéquates. Souvent il se pose soit un problème de transport (la charrette
est le premier moyen de transport pour les urgences dans notre série), soit
un manque de moyens pour payer le transport. Parfois ce sont les routes et
les voies de communications qui sont complètement bloquées. Cette
situation était responsable de plusieurs décès maternels à domicile ou en
cours d'évacuation ou de référence à Bakel.

Au Zimbabwe, plus de 50% de la mortalité maternelle due à l'hémorragie

peut être attribuée à l'absence de transport d'urgence selon Fawcus [23].
La distance est parfois la raison pour laquelle les femmes choisissent
d'accoucher à domicile plutôt que dans une structure de santé.

Dans cette étude ce retard est impliqué dans 12 des 20 cas de décès ce
qui fait dire à l'OMS que c'est au premier niveau de recours que de
nombreux décès maternels ont lieu, soit parce que les femmes viennent de
trop loin et arrivent trop tard, soit parce que les soins obstétricaux
essentiels dont elles ont un besoin immédiat ne peuvent être assurés [44].
Alors pour lutter efficacement contre ce retard, Il faut donc mettre en place
un bon système d'orientation-recours reposant sur la rapidité des
communications de la prise des décisions et du transfert des informations
sur les patientes entre les services concernés, un système de partage des
coûts et un système de transport adéquat entre les villages et les centres
de santé et améliorer l'état des routes. En plus de ces facteurs qui minent la
route aux SOU et aux SOUC se trouvent ceux liés au système de
santé tels le manque de personnel compétent, le retard dans l'intervention,
l'insuffisance de la qualité des soins. Vu l'importance des cas de décès par
septicémie et le délai élevé entre les moments de délivrance et le décès
dans notre étude, il se pose un problème de prise en charge efficace des
complications dans les structures sanitaires de Bakel. Selon la littérature,
toutes les grossesses sont à risque car la plupart des complications
obstétricales ne peuvent être ni prévisibles, ni évitables mais peuvent être
traitées. L'accent doit être mis sur le moment de l'accouchement, au coeur
de la continuité des soins.

Une étude en Gambie sur des interventions pour la réduction de la mortalité

maternelle en 1987 a conclu que « ...les facteurs de risques n'étaient pas
utiles pour identifier les femmes présentant le plus grand risque de décès »
[28].

Les retards de décision pour consulter, à atteindre les formations sanitaires

et à recevoir les soins, rapportés par les familles contribuent fortement au
fléau de la mortalité maternelle qui frappe lourdement nos pays en
développement. L'ignorance des signes, le problème de transport, le
recours aux guérisseurs et accoucheuses traditionnelles, le retard de
référence, la pauvreté, le mauvais état des routes, le manque de moyens
de communication et de transport au niveau des formations sanitaires et
l'incapacité de réaliser une transfusion sanguine au niveau de l'hôpital du
district peuvent justifier ces retards.

Il apparaît ainsi que les facteurs qui contribuent aux décès maternels ne
sont plus seulement biomédicaux mais surtout socioculturels, économiques
et environnementaux. Ce qui veut dire que la lutte contre la mortalité
maternelle ne doit plus être basée sur l'accumulation de données
épidémiologiques à savoir les indicateurs d'impact tels que le ratio de
Mortalité Maternelle, mais plutôt sur les facteurs socioculturels et
économiques en relation avec la communauté et aussi sur les indicateurs
dits de processus tels que le taux de césariennes qui à un niveau national
permet de connaître les besoins obstétricaux couverts et par déduction à
partir de ces derniers les besoins obstétricaux non couverts. Tabutin D., ne
disait-il pas en 1992, qu' «Une chose est certaine: la relation simple et le facteur
unicausal ne sont plus de mise ; l'interdépendance entre l'économique, le social, le
sanitaire et le culturel s'impose dans les faits et dans la réflexion, l'approche
systémique devient une nécessité» [61]. Vision corroborée par le Pr. O. FAYE
qui affirmait que « Le modèle social de la santé doit remplacer la stratégie de
l'aval, coûteuse, inégalitaire, et imposée par le tout-puissant modèle biomédical, par
une stratégie dite de l'amont, efficiente et plus humaine » [54].

Bien que conscient des limites d'une étude rétrospective qualitative basée
sur l'exploitation de données communautaires et hospitalières en plus du
biais de sélection, nous pensons que ces résultats reflètent en grande
partie les problèmes réels de santé de la mère dans le département de
Bakel.

Enfin, nous espérons fournir aux décideurs locaux et régionaux un certain

nombre d'éléments utiles à l'élaboration d'une stratégie d'action en vue
d'aboutir à l'amélioration de la santé maternelle.

RECOMMANDATIONS
A la lumière des constatations faites lors de cette étude, le succès dans la
lutte pour la réduction de la mortalité maternelle ne peut aboutir que par le
biais d'une approche multidimensionnelle et multifactorielle. D'où la
nécessité d'une politique de santé maternelle à la fois médicale,
socioéconomique et culturelle. De plus, nous avons vu que les principales
causes et circonstances des décès maternels peuvent être évitables. Pour
cela, nous pouvons suggérer les stratégies d'appui suivantes :
1) Une Campagne d'IEC pour lever les pesanteurs socioculturelles qui
empêchent le recours rapide aux soins des femmes ;

2) Le désenclavement du monde rural par la construction de routes rurales

afin de faciliter l'accès aux soins de santé ;

3) la mise en place d'un réseau de coopération entre les prestataires de

soins modernes et traditionnels pour une prise en charge précoce des
femmes ;

4) la disponibilité et le fonctionnement des Soins obstétricaux d'urgence

(24h/ 24) dans tous les centres de santé de référence du département.

Pour plus de clarté, nous avons hiérarchisé nos recommandations selon les
cibles.

I- Au niveau de la communauté et des familles

- aider les familles à reconnaître les signes de complications dangereuses;

- apprendre aux AT, aux guérisseurs à référer plus vite les femmes
présentant des complications ;

- Impliquer les populations dans tous les processus de lutte contre la

mortalité maternelle ;

-Créer un climat de confiance entre les prestataires et les populations ;

- Faire des campagnes de sensibilisation pour l'abandon de l'accouchement

à domicile ;

- aider les filles et les femmes à se défaire des pesanteurs socioculturels

qui les empêchent de

fréquenter les services de santé ;

- aider les femmes à se débarrasser des pratiques traditionnelles de prise

décision qui font d'elles les otages d'un système de prise de décision
aujourd'hui caduc ;

- Impliquer les hommes dans la gestion des complications ;

- Promouvoir l'éducation des jeunes filles et des mères.

-Promouvoir une culture de santé publique locale qui favorise la promotion

des comportements favorables à la santé maternelle et néonatale.
II- Au niveau sanitaire.

- Assurer la disponibilité et le fonctionnement des Soins obstétricaux

d'urgence (24h/ 24) dans tous les centres de santé des districts du
département ;

- mettre en place des agents de santé qualifiés capables de prendre en

charge les complications

Obstétricales ;

- améliorer la qualité des soins fournis dans les centres médicaux ;

- mettre en place des banques de sang pour lutter contre les hémorragies
première cause de mortalité maternelle ;

-Promouvoir un changement de comportement des prestataires envers les

femmes qui ont plus besoin de confort que de propos déplacés voir
agressifs.

III- Au niveau de l'Etat.

-Améliorer la situation socio-économique des femmes ;

- Créer un système adapté aux besoins médicaux des femmes et aux

obstacles qu'elles soient économiques et/ou socioculturelles rencontrées en
se rendant aux urgences ;

- aider les femmes à arriver à temps dans les centres offrant les soins
appropriés ;

- améliorer l'état des routes et autres systèmes de transport ;

- Doter les postes de santé d'ambulance pour réduire les coûts et le délai
de retard à atteindre les structures sanitaires.

- impliquer la communauté dans la sensibilisation de la population sur les

risques d'une grossesse non surveillée, d'un accouchement non assisté
ainsi que sur l'octroi de moyens de transport pour une meilleure
organisation des références en cas de pathologie maternelle.

CONCLUSION
Selon Royston et Armstrong « Personne ne sait exactement combien de femmes
meurent tous les ans à la suite d'une grossesse. La plupart d'entre elles sont pauvres
et vivent dans les régions reculées, leur mort passe quasiment inaperçue » [57]. Ce
constat amère confirme que la mortalité maternelle demeure toujours un
problème majeur de santé publique dans les pays en développement et sa
réduction reste un défi crucial à réaliser pour l'amélioration de la santé des
femmes pivot économique et socle social. Le décès maternel, à quel
moment qu'il survienne, est une tragédie pour sa famille et pour la société.
La lutte pour sa réduction est un impératif pour toute personne soucieuse
de la situation et de la santé des femmes qui sont engagées dans ce que
les Soninké appelle à juste titre « l'armée des femmes ». C'est dans ce sens
que nous avions réalisé ce travail, dans le but de contribuer à l'amélioration
des connaissances sur les causes et surtout les facteurs favorisants des
décès maternels dans le département de Bakel, pour une meilleure
orientation des programmes et stratégies actuelles de réduction de la
mortalité maternelle en vue des objectifs du millénaires.

Plus spécifiquement, nous cherchions à décrire les caractéristiques des

femmes décédées pour causes maternelles, identifier les causes et les
facteurs contributifs médicaux et non médicaux qui ont pu influencer les
décès et dégager des recommandations pour promouvoir un
environnement socioculturel et économique favorable à la santé maternelle.

Pour cela la méthode utilisée a été celle de l'autopsie verbale, une

technique qui permet de déterminer les causes médicales du décès et de
rechercher les facteurs personnels, familiaux ou dépendants de la
communauté qui ont pu contribuer aux décès maternels.

Elle consiste à interroger les personnes qui possèdent des renseignements

relatifs aux événements qui ont conduit au décès (par exemple, les
membres de la famille, les voisins, les accoucheuses traditionnelles, les
sages-femmes etc....). Cette méthode a l'avantage de fournir plus
d'informations, de déterminer les entraves personnelles, familiales ou
communautaires ayant empêché les femmes d'accéder aux services
sanitaires et de donner un tableau plus complet des déterminants de la
mortalité maternelle dans ce département.

C'est une étude qualitative rétrospective qui a porté sur 20 cas de décès
maternels qui se sont produits dans le département de Bakel de 2003 à
2006. L'enquête s'est déroulée du 25 septembre au 25 octobre 2006. Au
cours de laquelle 52 répondant(e)s des 20 femmes décédées ont été
interviewé(e)s pour l'autopsie verbale, 36 prestataires de santé et 25
personnes issues de la communauté ont répondu aux guides d'entretien ce
qui fait un total de 113 personnes. A l'issue de cette étude, nous pouvons
retenir les points suivants :
-Les femmes décédées de causes liées à la grossesse et à l'accouchement
sont d'un âge compris entre 14 et 45 ans. L'âge moyen au décès dans
notre étude est de 26 ans et les âges extrêmes sont de 14 et 45 ans. Ces
femmes sont analphabètes à 85%, ménagères à 65%, mariées pour 95%
d'entre elles, rurales à 60%, majoritairement paucipares et multipares-35%
-qui accouchent à domicile dans 68% et n'ont jamais fait de CPN dans 70
% des cas. Elles sont mortes le plus souvent dans les établissements de
soins et après accouchement dans 70 % des cas et 20 pendant
l'accouchement.

-Pour ce qui est des causes de décès maternels, 35 % les femmes de ce

département mouraient de l'hémorragie, d'infections du post-partum dans
15% des cas, d'éclampsie (15%), de dystocie (10%) et d'avortement. Le
paludisme (10%) et l'anémie sont les causes indirectes les plus souvent
retrouvées associées aux causes directes. La cause directe de deux cas de
décès est restée indéterminée.

-Les facteurs contribuant à la mortalité maternelle se situent au niveau

communautaire (l'ignorance, analphabétisme, la pauvreté, statut faible des
femmes, l'automédication et le traitement traditionnel, les croyances et les
tabous, les travaux pénibles, accouchement à domicile, forte fécondité...)
au niveau environnemental (enclavement, impraticabilité des routes,
manque de moyen logistique, manque de moyen de communication), et au
niveau sanitaire (manque de personnel compétent, retard d`intervention,
attitude des prestataires, la qualité des soins...) , le tout sous-tendu par une
insuffisance d'Information, Education et Communication (IEC).

La mortalité maternelle dépend donc d'une variété de facteurs aussi bien

économiques, politiques et sanitaires que sociaux, culturels et biologiques
qui mettent tous en danger la vie des femmes de nos pays. De ce point de
vue, toute politique doit dépasser le seul cadre d'un programme vertical et
s'inscrire dans un cadre plus global de politique multisectoriel et
multidimensionnel intégrant tous les acteurs de la société sans
discrimination et tenant compte de tous ces facteurs contributifs aux décès
maternels.

A la fin de ce travail, nous ne prétendrons pas avoir relevé toutes les

causes et les facteurs contribuant aux taux élevés de la mortalité
maternelle dans ce département, mais nous avons essayé de contribuer à
la connaissance du phénomène et d'apporter des éléments utiles à
l'élaboration d'une stratégie d'action au niveau départemental ou local et
régional en vue d'aboutir à l'amélioration de la santé maternelle.

«Le monde doit sauver les femmes, pour que les femmes sauvent le monde...»
Thoraya Obaid, Directrice Exécutive de l'UNFPA.

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University Press, 437p.

ANNEXES

I-QUESTIONNAIRE D'AUTOPSIE
VERBALE
QUESTIONNAIRE DE L'AUTOPSIE VERBALE SUR LES CAUSES ET

LES FACTEURS FAVORISANTS DE LA MORTALITE MATERNELLE

DANS LE DEPARTEMENT DE BAKEL.

Instructions pour l'enquêteur : Présentez-vous et expliquez le but de votre visite.

Dîtes que vous vous intéressez aux facteurs qui ont conduit à la mort. Demandez à
parler à la personne qui était le soignant principal de la femme durant la maladie.
Si ce n'est pas possible, arrangez un jour et une heure où vous pourrez revenir pour
une nouvelle visite à ce foyer, quand cette personne sera à la maison.

SECTION I : Informations de références

Date de l'entrevue :.......................................................................................

Nom de l'enquêteur :......................................................................................

Nom du répondant :.......................................................................................

La langue utilisée :........................................................................................

Nom de la femme
décédée :...............................................................................

Date de
naissance :..........................................................................................

Date de décès :...............................................................................................

Age au décès : |__|__| ans (99 = inconnu)

Situation
matrimoniale :....................................................................................

Profession :...................................................................................................

Ethnie :........................................................................................................

Nombre d'enfants :.........................................................................................

Nom du village :.............................................................................................

Nom du chef de
ménage :..................................................................................

Lieu du décès :...............................................................................................

Cause déclarée du décès :

SECTION II : Recherche du meilleur répondant

1-Qui surveillait ou s'occupait de la femme avant son décès ?

2-Qui était avec elle au moment de son décès ?

3-Où était le mari s'il n'était pas mentionné ?

4-Les personnes ayant participées à l'entrevue ?

Nom Rapport avec la Présent au moment de Quand ils ont rejoint /quitté
femme l'entrevue l'entrevue
Maladie décès

SECTION III : Origine du décès

J'aimerais commencer par obtenir des informations sur l'origine du décès

de la femme.

1- Est-ce qu'elle est morte il y a longtemps ?

Jour / Mois |__|__| (99 = inconnu)

2- Quelle âge avait - elle quand elle est morte ?

|__|__| Ans (99 = inconnu)

3- Où Est-ce que le décès s'est produit ?

.................................................................................

4- Est-ce que vous saviez la cause du décès ?

Oui non ne sait pas

5- Est-ce que vous avez un acte de décès ?

Oui non ne sait pas

6- Est-ce qu'elle avait des problème de santé avant son décès ?

Oui non ne sait pas

Si oui précisez :
.................................................................................................

7- Est-ce qu'elle faisait un traitement ? Oui non ne sait pas

Si oui
précisez :.......................................................................................................

8- Combien de co-épouses avait-elle dans ce mariage ? |__|__| (99 =

inconnu)

9- Est-ce qu'elle a été à l'école (française ou coranique) ?

Oui non ne sait pas

Si oui précisez le plus haut niveau

atteint :.........................................................

10- Quel âge avait son mari quand elle est décédée si elle est
mariée ? |__|__| Ans (99 = inc. )

11- Est- ce que la femme avait déjà été enceinte (y compris grossesse
avortée/fausse couche) ?

Oui non ne sait pas

12- Etait- elle enceinte quand elle est morte ?

Oui non ne sait pas

13- Combien de temps était- elle enceinte ? |__|__| Mois (99 = inconnu)

14- Combien de temps s'était-il déroulé après la fin de sa dernière

grossesse avant qu'elle soit

morte ? Jour / Mois |__|__| (99 = inconnu)

15- L'enfant est-il vivant ? Oui non ne sait pas

16- Quel est son l'âge ? Jouir / Mois|__|__| (99 = inconnu)

17-Combien de fois elle a été enceinte au total ? |__|__| (99 = inconnu)

18-Combien de naissances vivantes est ce qu'elle avait ? |__|__| (99 =

inconnu)
19-Combien encore de naissance est ce qu'elle avait ? |__|__| (99 =
inconnu)

20-Combien d'avortements ou de fausses couches avait-elle

faits ? |__|__| (99 = inconnu)

21-Quel était son âge à la première grossesse ? |__|__| (99 = inconnu)

22-Est ce qu'elle avait eu des complications lors de ses

grossesses précédentes?

Oui ? non ? ne sait pas ?

Si oui, lesquelles : ..............................................................................

....................................................................................................

- dans quelles grossesses / accouchements :..............................................

23- Est-ce qu'elle avait fait une césarienne ?

Oui ? non ? ne sait pas ?

* Si oui, dans quelle grossesse ? |__|__| (99 = inconnu)

* Combien de temps avant sa mort ? |__|__| (99 = inconnu)

* Qu'elle était la raison (détails) :

..............................................................................................................

.............................................................................................................

24-Est-ce qu'elle (ou son mari) utilisait une méthode contraceptive pour
éviter une

Grossesse ? Oui ? non ? ne sait pas ?

Si oui laquelle :.........................................................................................

SECTION IV : Le compte rendu de la famille sur les événements, la

maladie et sur le décès de la femme :

Donnez-les une introduction qui explique que vous aimeriez qu'ils vous
disent tout ce qui s'est passé: S'il vous plaît dites nous ce qui s'est passé
depuis sa maladie jusqu'au décès.
(Instructions pour la personne qui conduit l'interview : Laissez l'enquêté vous
parler de la maladie en ses propres mots. Ne faites pas d'autre suggestion que
de demander s'il y a autre chose.S 'il vous plaît prenez des notes détaillées.
S'il faut, continuez sur le dos de cette feuille ou ajoutez de nouvelles):

....................................................................................................................................................
.

....................................................................................................................................................
.

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...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................
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...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................
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....................................................................................................................................................
.

....................................................................................................................................................
.

....................................................................................................................................................
.

SECTION V : Les symptômes

1- Depuis quand elle est malade avant qu'elle ne soit morte ? |__|__| jours
/mois (99 = inconnu)

2- Quels étaient les symptômes juste avant le décès ?

........................................................................................................................
.........................
........................................................................................................................
.........................
........................................................................................................................
.........................

3- Quels étaient les symptômes quand la maladie a

commencé ?...............................................
........................................................................................................................
........................
4- Quels autres symptômes avait-elle pendant sa
maladie ?.......................................................
........................................................................................................................
........................

SECTION VI : Décès pendant le travail, la délivrance ou un an après

La délivrance.

1- Où est-ce que la délivrance a eu

lieu ?.....................................................................

2- Qui l'a aidé à la

délivrance ?...................................................................................

3- Quelle sorte de délivrance c'était ?

- normale

- instrument utilisé

- césarienne

- ne sait pas .

4- De combien de mois était-elle enceinte quand le travail a commencé ?

|__|__| (99 = inconnu)

5- Est-ce qu'elle était en bonne santé quand le travail a commencé ?

Oui non ne sait pas

6- combien de temps a duré le travail ? (en heure) |__|__| (99 = inconnu)

7- Est-ce qu'elle était morte avant que le bébé ne soit né

Oui non ne sait pas

8- Est ce qu'elle avait d'autres maladies pendant la grossesse, la

délivrance, ou après la délivrance.

Oui non ne sait pas

Si oui, précisez :.............................................................................

.................................................................................................
.................................................................................................

.................................................................................................

SECTION VII : Pour tous les décès : Les comportements et les facteurs
contribuants en relation avec la santé.

1- Entre la maladie et le décès est-ce que la femme a cherché à se soigner

ou est-ce qu'elle a consulté quelqu'un pour traitement ?

Oui non ne sait pas

2- Où est-ce qu'elle est allée se

soigner ?................................................................................

3- Est-ce qu'elle est allée voir quelqu'un d'autre ?

Oui non ne sait pas

Remplissez le tableau.

Lieux de soins Spontané Incité Dispensaire

Centre de santé
Hôpital
Docteur privé
Pharmacien
Marabout
Tradipraticien -Guérisseur
Herboriste
Accoucheuse traditionnelle

4- Est ce que vous l'avez vue consultez un marabout ou guérisseur

traditionnel ?

Oui non ne sait pas

5- Est-ce qu'elle est allée voir quelqu'un d'autre qu'on a pas cité en haut ?

Oui non ne sait pas

6- Qui a été impliqué dans la prise de décision initiale que la femme devait
allait se traiter

..........................................................................................................

7- Qui l'a incitée à faire un traitement ?

.................................................................................................................

8- Une fois que la décision prise de l'envoyer pour soin, est-ce qu'elle est
allée immédiatement ? Oui non ne sait pas

9- Si non pourquoi ?

10- Comment était le délai ?

...............................................................................................................

11- Est ce qu'il a été difficile de trouver les fonds pour l'envoyer au
traitement ?

Oui non ne sait pas

12- Qui a payé les fonds pour le

traitement ?..............................................................................

13- Une fois la décision a été prise :

a) Comment est-elle arrivée là-bas ?

............................................................................................................

b) Combien de temps a duré le trajet ? |__|__| heures / jour s (99 = inconnu)

Centre 1 Centre2 Centre 3 |__|__| heures (99 =

inconnu)
|__|__| heures (99 = |__|__| heures (99 =
inconnu) inconnu)

c) Si par voiture, pirogue, charrette ou autre chose.....................................

Est-ce que vous devez payer et qui a payé ? ........................................

d) Une fois arrivé, combien de temps avez-vous attendu avant qu'elle soit
examinée ?
|__|__| minutes / heures (99 = inconnu)

e) qui est ce qui l'a

reçue ?.......................................................................................................

f) qu'est-ce qu'ils ont

fait ?.......................................................................................................

g ) qu'est-ce qu'ils vous ont

dit ?...............................................................................................

h) Combien avez vous

payé ?.....................................................................................................

i) Vous ont-ils demandé d'allez acheter quelque chose ? Oui non ne sait
pas

Si Oui, quoi ? ............ Combien a été dépensé ? ................qui a

payé ?.........................

j) Est-ce qu'ils l'ont renvoyé vers un autre centre ?

Oui ? non ? ne sait pas ?

Si oui préciser : .............................................................................................

Si non pourquoi : ............................................................................................

k) Est-ce que vous êtes allés ?

Si Oui ? combien de temps pour aller là-

bas ?.........................................................................

Si non,
pourquoi ?.......................................................................................................
................

l) Qu'est-ce que vous avez fait

ensuite ?......................................................................................

14- Est-ce qu'elle allait au CNP pendant sa grossesse

Oui ? non ? ne sait pas ?

Si non pourquoi :.............................................................................................

15- Combien de fois ? |__|__| (99 = inconnu)

16- Est-ce qu'elle a un carnet de soin ?

Oui ? non ? ne sait pas ?

17- Est-ce qu'elle a choisi un lieu pour l'accouchement ?

Oui ? non ? ne sait pas ?

18- Est-ce qu'elle est allée soigner autre chose à part les CNP ?

Oui ? non ? ne sait pas ?

Si oui préciser :..............................................................................................

19- Qui est-ce qu'elle voyait ?

-sage femme ?

-infirmière/accoucheuse traditionnelle ?

-docteur ?

-marabout ?

-guérisseur ?

-autre ? précisez :......................................................

20-Pourquoi était-elle allée là- bas ?

.......................................................................................................

Arrêter l'entrevue, remercier le répondant et passer à la dernière section

DERNIERE SECTION :

L'enquêteur : s'il vous plait écrivez ici votre commentaire sur le processus
total d'entrevue et votre observation.

1 - Problèmes rencontrés ? (Meilleur répondant)

2 - coopération des membres de la famille et des autres ?

3 - Vos commentaires ?
4-Signature :-------------------------------------------------------------

II-GUIDES D'ENTRETIEN
GUIDE D'ENTRETIEN

Ce guide d'entretien a été réalisé dans le cadre de l'élaboration d'un

mémoire de maîtrise de l'IPDSR qui s'intitule ? Mortalité maternelle dans le
département de Bakel : Causes et facteurs favorisants déterminés par autopsie
verbale ?.

POUR LE PERSONNEL DE SANTE

1- IDENTIFICATION

Nom de la structure :

Nom :

Prénom :

Profession :

2- QUESTIONS

1- Quels sont les principaux problèmes de santé de la reproduction ?

2- Quelles sont les différentes complications obstétricales rencontrées ?

3- Quelles sont les causes principales de la mortalité maternelle ?

4- Et les facteurs socioculturels ?

5-Les facteurs environnementaux ?

6-Les facteurs liés au système de santé ?

7-Les stratégies pour améliorer la santé maternelle et réduire la mortalité

maternelle?

GUIDE D'ENTRETIEN

Ce guide d'entretien a été réalisé dans le cadre de l'élaboration d'un

mémoire de maîtrise de l'IPDSR qui s'intitule ? Mortalité maternelle dans le
département de Bakel : Causes et facteurs favorisants déterminés par autopsie
verbale ?.

POUR LES FAMILLES ET LEADERS

1- IDENTIFICATION

Nom de la structure :

Nom :

Prénom :

Profession :

2- QUESTIONS

-Quels sont les problèmes de santé que rencontrent les femmes ?

-Quels sont les problèmes rencontrés par les femmes enceintes ?

-Quelle perception avez-vous des structures de santé ?

-Quelles sont les difficultés que vous-y rencontrez ?

-Quelle est la qualité des services qui y sont offerts ?

-Qu'est qu'il faut faire pour améliorer la santé maternelle et réduire la

mortalité maternelle?

III- TABLEAUX STATISTIQUES

Tableau 1: Répartition selon la parité

Parité Nombre
Primipare 3
Pauci pare 7
Multipare 3
Grande multipare 7
Total 20
Tableau 2 : Distribution selon l'ethnie

Ethnie Nombre
Soninké ou Sarakolé 9
Peul 7
Bambara 2
Maure 1
Mandingue 1
Total 20

Tableau 3 : Distribution Selon la résidence

Résidence Nombre
Urbaine 08
Rurale 12
TOTAL 20

Tableau 4 : Distribution Selon la profession

Profession Nombre
Ménagère 13
Vendeuse 06
Sans profession 01
TOTAL 20

Tableau 5 : Distribution Selon la profession

Profession Nombre
Ménagère 13
Vendeuse 06
Sans profession 01
Tableau 6 : Distribution Selon le niveau d'instruction

Niveau Nombre
Sans instruction 17
Primaire 3
Secondaire 00
Supérieur 00
Total 20

Tableau 7 Distribution selon la saison

Saison Nombre %
Saison sèche 6 30
Saison des Pluies 14 70
Total 20 100

Tableau 8 : Distribution Age à la 1 ère grossesse

Age Nombre
14 04
15 01
16 04
17 01
18 06
NSP 04
Total 20

Tableau 9 : Distribution selon les Antécédents obstétricaux

Antécédents obstétricaux Nombre

OUI 09
Non 11
Total 20
IV-CAS D'AUTOPSIE VERBALE

« C'est lorsqu'elle a accouché et qu'elle s'est évanouie qu'on m'a mis au courant.
Comme j'ai une voiture je l'ai amené à l'hôpital vers 20 h. Arrivée là bas elle a été
admise dans la salle d'accouchement nous nous avons attendu dehors. Un moment
après la matrone Fanta SYLLA est venue nous dire que le placenta qui restait est
sorti actuellement elle est sous perfusion. C'est la nuit qu'elle s'est réveillée, elle
demandait à boire, à boire à chaque instant. Nous avons passé cette nuit là comme
ça. Le samedi elle a commencé à donner du sein à son bébé, c'était des jumeaux
mais le deuxième est décédé le jour de l'accouchement.

Le dimanche elle m'a dit de l'acheter de nouvelles chaussures car elle a commencé à
marcher petit à petit. J'ai acheté beaucoup d'ordonnance car chaque docteur qui
vient inscrit une ordonnance. J'ai acheté des gangs, des pommades, des bouteilles
de perfusion (10 bouteilles). Sa santé s'est améliorée jusqu'à lundi. La sage- femme
a dit qu'elle pourrait même sortir le mardi si tout va bien. Elle a dit d'acheter de la
viande pour qu'elle puisse avoir de la force. C'est vers 16 heures qu'elle avait mangé
la viande plus des oeufs. Tout à coup elle est retombée dans un état de choc.

Elle disait « donner moi de l'eau, mon ventre est entrain de brûler), elle s'agitait et
criait de douleur. Elle a passé la nuit dans cet état. Mardi matin j'étais parti appeler 3
fois le Dr G. Thiam pour qu'il vienne voir ma belle fille qui souffrait depuis lundi soir.
C'est la quatrième fois qu'il est venu. Il a pris les gangs et il a fait sortir du ventre de
ma belle -fille un sang noir comme cette batterie (il désignait une vieille batterie qui
gisait au sol). Après il a dit que c'était l'effet de ce sang noir qui l'empêchait de se
sentir mieux. Mais rien, pendant toute la journée du mardi et la nuit elle criait, elle n'a
pas dormi. Le mercredi matin j'ai vu un ami docteur Tapha qui est venu, il a tout de
suite appelé les autres agents qui sont venus. Ils vont et viennent, ils ont inscrit des
ordonnances mais sans succès. C'est vers 16 heures qu'ils m'ont dit de l'amener à
Tamba car eux ils n'en pouvaient plus rien. En ce moment j'ai su que c'est fini pour
Salamata sauf Dieu pouvait maintenant la sauver. On s'est préparé, ils ont cherché
un chauffeur et une ambulance, ils nous ont dit de payer le prix du gasoil (32 500F).
Nous avons quitté l'hôpital vers 19 h moins, nous avons prix le gasoil à une station.
Après au lieu d'aller directement, le chauffeur qui est de Bakel est allé garer la
voiture devant sa maison il est rentré la dans. Nous avons attendu presque 1 heure
avant qu'il ne sorte. Moi j'étais dans l'ambulance je tenais la bouteille de perfusion
par ma main droite, l'autre je la posais sur la femme. Lorsque nous sommes partis, le
chauffeur s'est arrêté à Kidira pour dîner. Il a fait une commande de viande fraîche à
la dibiterie, qui a été grillée et servie. Il a mangé à son aise. J'étai tellement fâché
que si ma voiture était là j'allais abandonner cette ambulance pour aller directement
à Tamba. Il ne se souciait pas de la vie de ma belle-fille en danger de mort. C'est
vers 22 heures que nous avion quitté Kidira pour arriver à Tamba vers 1 heure du
matin le médecin a inscrit une ordonnance à acheter. Quand je partais la sage-
femme m'a dit de payer 20 000 F pour qu'elle surveille la femme pendant le reste de
la nuit. Je lui ai donné 5 000 F dans le désespoir, et lui ai dit d'attendre le matin pour
les 15 000 F qui restaient. J'ai acheté une partie de l'ordonnance (61 000 F) dans
l'hôpital. On lui a fait une piqûre et mise une bouteille de sang. Moi je suis sorti de
l'hôpital pour acheter le reste de l'ordonnance. A mon retour, j'ai trouvé qu'elle est
décédée. Le matin j'ai prêté 40 000 F à des amis à Tamba pour faire l'enterrement et
les funérailles à Tamba. J'ai voulu amener le corps à Bakel mais tout mon argent est
fini. Ce que j'ai dépensé, faisait plus de 400 000 F tout cela dans l'espoir qu'elle
vive ».(Beau-père d'une victime -Darou Salam-Bakel)

IV- DISTRICT SANITAIRE DE BAKEL

* 1 - Fred SAI, ancien président de la Fédération internationale du Planning Familial a parlé de la mortalité
maternelle à l'ouverture de la conférence, « Saving lives : skilled attendance at childbirth », qui a eu lieu en
Tunisie du 13 au 15 novembre 2000.

* 2 -Yakharou nkouré désigne l'armée des femmes pour montrer le sacrifice des femmes pendant les
accouchements. Elles sont engagées dans une guerre meurtrière pour donner la vie.

* 2 -Cette femme a accouché seule à terre dans le poste de santé après que la sage -femme qui dormait ait
refusé de venir l'assister pendant son accouchement.