Demande de visa Schengen

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Ce formulaire est gratuit

1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)

PARTIE RESERVEE A
L'ADMINISTRATION

2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s)) (x) Date d'introduction de la

demande:

Numéro de la demande de
3. Prénom(s) (x) visa:

Demande introduite
4. Date de naissance (jour-mois -année) 5. Lieu de naissance 7. Nationalité actuelle
□ auprès d'une
ambassade/d'un consulat
6. Pays de naissance Nationalité à la naissance, si différente □ auprès du CAC
□ auprès d' un prestataire de
services
8. Sexe 9. État civil □ auprès d'un intermédiaire
commercial
□ Masculin □ Féminin □ □ □ □ □ à la frontière
Célibataire Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e)
□ Veuf (Veuve) □ Autre (veuillez préciser)
Nom:
10. Pour les mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du
tuteur légal
□ Autres

Responsable du dossier:

11. Numéro national d'identité, le cas échéant Documents justificatifs:

□ Document de voyage
12. Type de document de voyage □ Moyens de subsistance
□ Invitation
□ Passeport ordinaire □ Passeport diplomatique □ Passeport de service □ Passeport officiel □ Passeport spécial □ Moyen de transport
□ Autre document de voyage (à préciser): □ Assurance-maladie en
voyage
□ Autres:
13. Numéro du document de voyage 14. Date de délivrance 15. Date d'expiration 16. Délivré par
Décision concernant le visa:

17. Adresse du domicile et adresse électronique dudemandeur Numéro(s) de téléphone □ Refusé

□ Délivré:
□A
□C
□ VTL
18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle
□ Valable:
□ Non du
□ Oui. Autorisation de séjour ou équivalent…………Nº……… …………….Date d’expiration………… ………… au

Nombre d'entrées
*19. Profession actuelle
□ 1 □ 2 □ Multiples

Nombre de jours:

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération
suisse (conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l'exercice de leur droit à la libre circulation. Les me mbres de la famille de ressortissants de l'UE, de
l'EEE ou de la Confédération suisse doivent présenter lesdocuments qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases n° 34 et 35.

(x) Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre aux données figurant sur le document de voyage.

1
* 20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l'employeur. Pour les étudiants, adresse de l'établissement d'enseignement Une fois la demande de visa
déposée, le demandeur se voit
remettre une copie tam-
ponnée du présent formulaire
où figurent la date et le lieu
de réception. Le cas échéant,
il est convenu avec le deman-
deur des moyens utilisés pour
lui notifier les demandes de
modification ou d’apport de
documents ou d’attestations
21. Objet(s) principal(aux) du voyage: requis, les rendez-vous et les
décisions rendues.
□ Tourisme □ Affaires □ Visite à la famille ou à des amis □ Culture □ Sports □ Visite officielle Les prises de rendez-vous et
□ Raisons médicales les demandes d’informations
□ Études □ Transit □ Transit aéroportuaire□ Autre (à préciser) ou pièces supplémentaires
sont réalisées par téléphone
22. État(s) membre(s) de destination 23. État membre de la première entrée ou par fax, aux numéros four-
nis par l’intéressé ou par son
représentant légal. Si aucune
réponse n’est obtenue, elles
sont adressées par écrit à
24. Nombre d'entrées demandées 25. Durée du séjour ou du transit prévu l’adresse qui figure sur la de-
mande de visa, le domicile du
Indiquer le nombre de jours
demandeur devant obliga-
□ Une entrée□ Deux entrées□ Entrées multiples toirement se trouver dans la
circonscription consulaire.
La réponse aux demandes de
26. Visas Schengen délivrés au cours des trois dernières années rendez-vous ou
d’informations ou pièces
□ Non supplémentaires doit être
□ Oui. Date(s) de validité du ……………….. au……………….. apportée dans un délai
maximum de dix jours, sauf
en cas de présence
personnelle obligatoire, le
délai étant alors de quinze
jours.
Si les moyens de notification
27. Empreintes digitales relevées précédemment auxfins d'une demande de visa Schengen susmentionnés restent sans
effet, la notification est
□ Non publiée pendant dix jours sur
□ Oui. Date, si elle est connue: le panneau d’affichage du
poste consulaire.
28. Autorisation d'entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant Si les demandes de rendez-
vous ou d’informations ou de
Délivrée par……………………………………………………valable du……………………a u………………… pièces supplémentaires restent
sans réponse au terme du délai
fixé, le demandeur est réputé
29. Date d'arrivée prévue dans l'espace Schengen 30. Date de départ prévue de l'espace Schengen s’être désisté et il reçoit une
notification l’en informant.

La décision relative à une

* 31. Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres. À défaut, nom d' un ou des hôtels demande est prise dans un
ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les États membr es délai de 15 jours calendaires
à compter de la date de son
introduction. Dans des cas
particuliers, notamment
lorsqu'un examen plus
approfondi de la demande est
nécessaire ou, s'il y a
représentation, en cas de
consultation des autorités de
l'État membre représenté, ce
délai peut être prolongé et
Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des Téléphone et télécopieur atteindre 30 jours calendaires
hôtels/du ou des lieux d'hébergement temporaire au maximum. Excep-
tionnellement, lorsque des
documents supplémentaires
sont nécessaires pour des cas
particuliers, le délai peut être
prolongé et atteindre 60 jours
calendaires au maximum.
Le visa accordé doit être retiré
dans le délai d’un mois. Si le
visa n’est pas retiré dans ce
délai, l’intéressé est réputé
renoncer au visa accordé et le
dossier est classé.

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération
suisse (conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l'exercice de leur droit à la libre circulation. Les me mbres de la famille de ressortissants de l'UE, de
l'EEE ou de la Confédération suisse doivent présenter lesdocuments qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases n° 34 et 35.

2
32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise hôt e Téléphone et télécopieur de
l'entreprise/organisation

Nom, prénom, adresse, téléphone, télécopieur et esseadr électronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation

* 33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre séjour sont financés

□ par vous-même □ par un garant (hôte, entreprise, organisation), ve uillez

préciser
□ visé dans la case 31 ou 32
□ autres (à préciser):

Moyens de subsistance Moyens de subsistance

□ Argent liquide □ Argent liquide

□ Chèques de voyage □ Hébergement fourni
□ Carte de crédit □ Tous les frais sont financés pendant le séjour
□ Hébergement prépayé □ Transport prépayé
□ Transport prépayé □ Autres (à préciser):
□ Autres (à préciser):

34. Données personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse

Nom Prénom(s)

Date de naissance Nationalité Numéro du document de voyage ou de la

carte d'identité

35. Lien de parenté avec un ressortissant de l'UE,de l'EEE ou de la Confédération suisse

□ Conjoint □ Enfant □ Petit-fils ou petite-fille □ Ascendant à charge

36. Lieu et date 37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorité
parentale/du tuteur légal)

Je suis informé que les droits de visa ne sont pasremboursés si le visa est refusé.

Applicable en cas de demande de visa à entrées multiples (cf. case n° 16).

Je suis informé de la nécessité de disposer d'unessurance-maladie en voyage adéquate pour mon premie séjour et lors de voyages ultérieurs sur le
territoire des États membres.

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération
suisse (conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l'exercice de leur droit à la libre circulation. Les me mbres de la famille de ressortissants de l'UE, de
l'EEE ou de la Confédération suisse doivent présenter lesdocuments qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases n° 34 et 35.

3
En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu
de recueillir les données requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas échéant, de prendre
mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présen
formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquée
aux autorités compétentes des États membres et traitées par elles, aux fins de la décision relative àma
demande de visa.

Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décisio
d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conservées dans le systèm
d'information sur les visas (VIS)1 pendant une période maximale de cinq ans, durant laquelle elles
seront accessibles aux autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôleresl
visas aux frontières extérieures et dans les États membres, aux autorités compétentes en matiè
d'immigration et d'asile dansles États membres aux fins de la vérification du respect des conditions
d'entrée et de séjour réguliers sur le territoireesd États membres, aux fins de l'identification des
personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile e
de la détermination de l'autorité responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnée
seront aussi accessibles aux autorités désignées des États membres et à Europol aux fins de la
prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi
qu'aux fins des enquêtes en la matière. L'autoritécompétente pour le traitement des données e Espagne
est le poste consulaire où la demande est introduite.

Je suis informé(e) de mon droit d'obtenir auprès de n'importe quel État membre la notification des
données me concernant qui sont enregistrées dans leVIS ainsi que de l'État membre qui les a
transmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées o
effacées si elles ont été traitées de façon illicite. À ma demande expresse, l'autorité qui a examiné ma
demande m'informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les données à caractèr
personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prévue
à`cet égard par la législation nationale de l'État concerné. L'autorité de contrôle nationale dudit État
membre [dans le cas de l’Espagne, l’ Agencia Española de Protección de Datos ; rue Jorge Juan,
numéro 6, Madrid (C.P. 28001) – www.agpd.es] pourra être saisie des demandes concernant l
protection des données à caractère personnel.

Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je
suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa
s'il a déjà été délivré, et peut entraîner des posuitesr pénales à mon égard en application du droitde
l'État membre qui traite la demande.

Je m'engage à quitter le territoire des États membr es avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est délivr
J'ai été informé(e) que la possession d'un visa stn'eque l'une des conditions de l'entrée sur le territoire
européen des États membres. Le simple fait qu'un`visa m'ait été accordén'implique pas que j'aurai droi
à une indemnisation si je ne remplis pas les condit ions requises à l'article 6, paragraphe 1, du code
frontières Schengen et que l'entrée me soit refusée.Le respect des conditions d'entrée sera vérifié
nouveau au moment de l'entrée sur le territoire européen des États membres.
Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de l'autorité parentale/du tuteur légal)

1
Dans la mesure où le VIS est opérationnel.