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    FORMULAIRE UNIQUE

    D’IMMATRICULATION DES ENTREPRISES


    (PERSONNES PHYSIQUES)

    CADRE RESERVE AU CEPICI

    DOSSIER N° ………….…………………………..

    DATE DE RECEPTION ……………………………

    NUMERO REGISTRE DE COMMERCE / / / / / / / / /


    NUMERO COMPTE CONTRIBUABLE / / / / / / / / /
    NUMERO CNPS ENTREPRISE / / / / / / / / /
    CODE IMPORT-EXPORT / / / / / / / / /

    DECLARANT RESPONSABLE POUR L’ACCOMPLISSEMENT DES FORMALITES

    DECLARATION ETABLIE PAR :……………………………………………………….……………


    AGISSANT EN QUALITE DE :………………………………………………………….……………
    NUMERO DE COMPTE CONTRIBUABLE……………………………………………………….
    ADRESSE PERSONNELLE………………………………………………………………..………….
    …………………………………………………………………………………………………………..
    TEL :………………………………………………….. FAX : ……………………..…………………
    MOBILE :…………………………………………….. E-MAIL :……………………………………

    ANNEE 1 ANNEE 2 ANNEE 3

    Montant d’Investissement
    (projeté)

    Nombre d’Emplois
    (projetés)

    FU/PP-1/2
    I-IDENTIFICATION
    Nom:…………………………………………………………………………………………………………….
    Prénoms:…………………………………………………………………………………………………………
    Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………………………….
    Domicile :………………………………………………………………………………………………………..
    Nationalité :……………………………………………………………………………………………………..
    Situation matrimoniale :…………………………………………………………………………………………

    II- IDENTIFICATION DU CONJOINT


    Nom : ……………………………………………………………………………………………………………
    Prénoms : ……………………………………………………………………………………………….............
    Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………
    Nationalité :………………………………………………………………………………………………………
    Domicile : ………………………………………………………………………………………...
    Régime matrimonial : …………………………………………………………………………………………..

    III- ACTIVITES (renseignements relatifs àl’entreprise)

    Activités exercées :………………………………………………………………………….……….................


    Forme d’exploitation : …………………………………………………………………………………………
    Nombre d’employés :………………Date d’embauche 1er employé : ……………………………….............
    Date de début d’exploitation de l’établissement principal : ……………………………………………………
    Date de début d’exploitation des autres établissements : ………………………………………………………
    Nature et lieu d’exercice de l’activité des derniers établissements
    exploités :……………………………………………………………………………………………………….
    Numéro RCCM, nom commercial et adresse des établissements secondaires:………………………………
    Chiffre d’affaires prévisionnel …………………………………………………………………………………
    Nom commercial :……………………………………………………………………………………………….
    Sigle utilisé :……………………………………………………………………………………………………..
    Objet de l’entreprise :…………………………………………………………………………………………….

    IV- LOCALISATION
    Adresse du siège social : Nom immeuble………………Numéro étage………..Numéro porte :……………..
    Adresse de l’établissement : Nom immeuble………………Numéro étage………..Numéro porte :…............
    Ville :……………………Commune :………………………Quartier :…..…….……………………………..
    Lot n°:………………………………………...Ilot :………………………………….…...……………………
    Section:………………………………………………………..Parcelle :……………………..………………
    TF n° :………………………………………………………………………………………………………….
    Adresse Postale :……………………………………………Tel :……………………………………………….
    V- IDENTIFICATION DES PERSONNES AYANT LE POUVOIR D’ENGAGER L’ENTREPRISE
    Nom
    Prénoms
    Date et lieu de naissance
    Nationalité
    Domicile

    Fait à Abidjan, le …………….


    Signature
    FU/PP-2/2

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