MasterClass - Insuffisance Cardiaque: CIC Concept - Pratique 2019 CHR Liège

Master Class 2019
Les cliniques de l’insuffisance cardiaque, du concept à la pratique.

1e Partie
Dr Pierre Troisfontaines
Laurence Gréday
Centre de l’Insuffisance cardiaque
CHR de Liège
Programme de la Journée
Mme Laurence Gréday
Infirmière clinicienne
Formation:
• Infirmière graduée, 2000
• Cadre de santé, 2004
• Certificat universitaire en coaching santé, UCL 2014
• Certificat interuniversitaire en éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque, en cours
Emploi:
• Unité de soins banalisée de cardiologie, 2000-2005
• Centre de l’Insuffisance Cardiaque, 2005-…
• Membre du Comité institutionnel d’éducation à la santé, du groupe d’information et d’éducation du
patient
Associations et autres:
• Co-fondatrice et secrétaire de l’Association de patients, « Mon Cœur Entre Parenthèses »
secrétaire de 2012-2017; Membre d’honneur, 2018
• Membre du Belgian Heart Failure Nurses
• Membre du programme I-CARE, programme d’éducation thérapeutique
• Cardiologue au C.H.R. de la Citadelle (Liège)
• Responsable du Centre de l’Insuffisance cardiaque du C.H.R. de la Citadelle depuis 2005.
• Responsable du Centre de revalidation cardiaque.
• Membre de la Société Belge de Cardiologie.

• Past-Président du Belgian Working Group on Heart Failure and Cardiac Function.
• Membre de la Heart Failure Association (HFA-ESC).
• Membre du Heart Failure Policy Network.
• Co-fondateur et Vice-président de l’ASBL, « Mon Cœur Entre Parenthèses ».

Insuffisance cardiaque,
une croissance épidémique
250.000 diagnosed
patients in Belgium2
L'insuffisance cardiaque
• Prévalence élevée : 250.000 patients en Belgique.
Prévisions à 10-15 ans: + 30 à 40 %
• Mortalité élevée :
Survie à 5 ans après le diagnostic : < 40%
• Coût socio-économique important :
▪ ~ 2% du budget global de la santé
▪ Hospitalisations responsables de 60% des dépenses.
▪ Coûts liés aux hospitalisations: 152 millions € (Inami 2014)
▪ En moyenne: 7015€ / hospitalisation et 21.784 hospitalisations en 2014.
50% des Réadmissions pourraient être évitées.

Problème des réhospitalisations précoces
Durée de séjour moyenne : 5–10 jours
17%
HF Hospitalizations
9% Primary Care
Drugs
Outpatient care
6%
Outpatient investigation
60%
8%
O’Connor CM, et al. Am Heart J. 2010;159:841-849.

Stewart & Mc Murray, 2003, updated to 2011
Martin R Cowie et al; Improving care for patients with acute British Heart Foundation, 2002 (updated to 2014)
heart failure, 2014
Complexité de la prise en charge de l’IC
Insuffisance cardiaque
Syndrome clinique qui se caractérise par trois éléments :
- Symptômes de l’insuffisance cardiaque : dyspnée au repos ou à l’effort, fatigue, œdème
des chevilles.
ET
- Signes caractéristiques de l’insuffisance cardiaque : tachycardie, tachypnée, crépitations,
épanchement pleural, élévation de la pression veineuse centrale, œdèmes périphériques,
hépatomégalie.
ET
- Preuves objectives d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du coeur au repos :
cardiomégalie, troisième bruit du coeur, souffles cardiaques, anomalie constatée à
l’échographie, élévation des peptides natriurétiques.
Nouvelle Classification selon FEvg
HFrEF HFmrEF HFpEF
Prof. Gerasimos Filippatos: « It’s only in patients with HFrEF that therapies have been
shown to reduce both morbidity and mortality.”
Les causes de l’insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection réduite HFrEF
➢Maladie coronarienne
➢Infarctus du Myocarde
➢HTA
➢Arythmie
➢Anomalie valvulaire
➢Malformation congénitale
➢Abus d’alcool et drogue
➢Cardiomyopathie
L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée: HFpEF
Physiopathologie
Evolution de l’Epidémiologie de l’IC
Actuellement, la proportion de
l'insuffisance cardiaque à fraction
déjection préservée (HFpEF) varie
selon les études de 40 à 60 %
HFpEF est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes
HFpEF: Aspect Morbi-mortalité
Le diagnostic de l’IC
EVALUATION
➢ Causes
• Type: HFrEF, HFmrEF, HFpEF
• Ischémique/non-ischémique
• réversible / irréversible
➢ Classe NYHA...
➢ FE (VG et VD)
➢ Co-morbidités
➢ Pronostic & Sévérité
Recommandations
Types de présentation
Approche diagnostique chez les patients avec IC
Biologie
Sanguine
ECG
Test
d’effort
Rx Thx
DIAGNOSTIQUE
ECG
Anomalies ECG
Tachycardie –bradycardie sinusale
FA – flutter - tachycardie atriale
Arythmies ventriculaires
Ischémie myocardique - séquelle d’infarctus/onde Q
Hypertrophie VG
Bloc AV
Microvoltage QRS
Durée QRS≥120msec, morphologie BBG
Dosage des Peptides natriurétiques
BNP et NT-proBNP
Muscle cardiaque
Plasma
➢ Source principale :
Schématiquement, peptides sécrétés par les myocytes.
• Sécrétion régulée par augmentation du stress de paroi.
➢ Effets biologiques du BNP : effet diurétique, vasodilatation, inhibition de la sécrétion de
rénine et d’aldostérone et modulation de la croissance des myocytes cardiaques et
vasculaires.
➢ Dosage perturbé par le LCZ696 ( ↗ BNP & ↘ NT-proBNP)
Peptides natriurétiques
BNP et NT-proBNP
Peptides natriurétiques :
➢Aide au diagnostic d’insuffisance
cardiaque
➢Détermination de la sévérité et du
pronostique
➢Stratification du risque
BNP (Triage®, Biosite)

- Simplicité, résultat en 15’
- Grande stabilité à temp ambiante
- Plaquette unitaire, environ 40 euros
NT-pro BNP (Roche Diagnostics)

- Sensibilité analytique très importante
- Simplicité
- Dosages groupés, environ 20 euros
PEPTIDES NATRIURETIQUES
CAUSES D’ELEVATION DU TAUX DE (NT-pro)-BNP
Insuffisance cardiaque
Syndrome coronarien aigu
Embolie pulmonaire - Hypertension pulmonaire
CARDIAQUES
Myocardite
CMP hypertrophique/restrictive
Valvulopathies
Maladie congénitale
Tachyarythmies
Contusion myocardique
Cardioversion
Chirurgie cardiaque
Dosage perturbé par l’Entresto
Age avancée
AVC/AIT
↗ BNP & ↘ NT-proBNP
CARDIAQUES
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Insuffisance rénale
NON
Cirrhose
BPCO
Syndrome paranéoplasique
Infections sévères - sepsis
Brulures graves
Anémie
Thyréotoxicose, acidocétose diabétique
TAUX (NT-pro)-BNP ANORMALEMENT BAS

BMI (body mass index) > 30 kg/m2
œdème pulmonaire "flash"
Stratification du risque
valeur pronostique NT-proBNP
Valeur prédictive de la diminution du dosage de NT- Valeur prédictive du NT-proBNP par rapport à la survenue
proBNP à 1 mois. de l’endpoint 1aire (PARADIGM-HF) .
L ’échocardiographie
• Diagnostic de l’IC
• Mécanisme de l’IC
• Etiologie
• Pressions de remplissage
• Surveillance & évolution
• Ajustement du traitement
Echocardiographie
AUTRES
L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée: HFpEF
Évaluation échocardiographique
dans l’insuffisance cardiaque Fonction diastolique VG
HFpEF et HFmrEF
DONAL Erwan EACVI 2016

Yogesh N.V. Reddy , Rickey E. Carter , Masaru Obokata , Margaret M. Redfield and Barry A. Borlaug
Circulation. 2018;138:861–870
newly proposed HFA HF-PEF2 score by Prof Pieske
newly proposed HFA HF-PEF2 score by Prof Pieske
Master Class HF 2019
Le Traitement dans l’insuffisance cardiaque
Buying cigarettes at the hospital bedside in the 1950s, doctors

would promote cigarettes http://www.oldpicsarchive
Buying
Dr cigarettes
PierreatTroisfontaines
the hospital bedside in the 1950s.
@oldpicsarchive
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
Etudes cliniques dans HFrEF
Recommandations
Prévenir ou retarder le développement d’une IC
Buts du traitement de l’IC
✓ Améliorer la symptomatologie
Diurétiques, digitaliques, IEC / ARBs, vasodilatateurs, ARNI …
✓ Améliorer la survie, le pronostic

IEC / ARBs, bêtabloquants, spironolactone, ARNI
✓ Traitements étiologiques
Correction d’une valve, pontage,…
✓ Traitements associés
Anticoagulants, anti-arythmiques, statines…
Prof. Gerasimos Filippatos: « It’s only in patients with HFrEF that therapies have been
shown to reduce both morbidity and mortality.”
Traitement pharmacologique de l’ICFER (HFREF)
❶
! En Belgique, Ivabradine si
❹ Rythme sinusal > à 75 bpm
(cf. INAMI)
❺
Optimisation – Titration
Digoxine: « En dessous de 0,5 ng/mL de digoxine vous n’êtes pas efficace,

au-dessus d’1,2 ng/mL, vous êtes dangereux », rappelait le Pr Cohen-Solal
« En dessous de 0,5 ng/mL de digoxine vous n’êtes pas efficace,
Evolution de l’approche pharmacologique
Détérioration de la fonction systolique :
activation de 3 systèmes neuro-hormonaux
Système nerveux
β-bloquants
sympathique
Adrénaline α1, β1, β2

Inhibiteurs de Noradrénaline récepteurs
ANP, BNP et CNP la néprilysine
Vasoconstriction
Activité SRAA
Système des peptides Vasopressine
natriurétiques SYMPTÔMES ET Fréquence cardiaque
PROGRESSION DE Contractilité
L’IC
RPN PN
Vasodilatation Inhibiteurs du SRAA

Tension artérielle
SRAA (IECA, ARA, ARM)
Tonus sympathique
Natriurèse/diurèse
Vasopressine Ang II AT1R
Aldostérone
Fibrose INACTIVE Vasoconstriction
Hypertrophie FRAGMENTS Sacubitril Tension artérielle
Tonus sympathique
+ Aldostérone
Valsartan Hypertrophie
Fibrose
1. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73;

Levin et al. N Engl J Med 1998; 339: 321–8. Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002; 22: 27–42 . Kemp & Conte.
51 Cardiovascular Pathology 2012; 365–71 . Schrier & Abraham. N Engl J Med 1999; 341: 577–85..
EFFETS SECONDAIRES
• Hypotension artérielle
• Hyperkaliémie
• Insuffisance rénale
• Toux
• Angioedème (C.I. à la prise IEC)
• Dépôt d’amyloide au niveau cérébral (...??)
PARADIGM-HF: The largest mortality-morbidity
trial in patients with HFrEF
10,000
9000 N=8442
8000
Number of patients
7000 N=6505
6000
5000
4000 N=3834
3000 N=2569 N=2548 N=2737
2000 N=1798
1000
0
SOLVD-T CHARM-Added HEAAL RAFT SHIFT EMPHASIS-HF PARADIGM-HF
Recruitment 1986–1989 1999–2001 2001–2005 2003–2009 2006–2009 2006–2010 2009–2013
McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817–25

PARADIGM-HF:
LCZ696 Enalapril
Characteristic* (n=4187) (n=4212)
Age, years 63.8 ± 11.5 63.8 ± 11.3
Women, n (%) 879 (21.0) 953 (22.6)
Ischemic cardiomyopathy, n (%) 2506 (59.9) 2530 (60.1)
LV ejection fraction, % 29.6 ± 6.1 29.4 ± 6.3
NYHA functional class, n (%)
II 2998 (71.6) 2921 (69.3)
III 969 (23.1) 1049 (24.9)
SBP, mmHg 122 ± 15 121 ± 15
Heart rate, beats/min 72 ± 12 73 ± 12
NT pro-BNP, pg/mL (IQR) 1631 (885–3154) 1594 (886–3305)
BNP, pg/mL (IQR) 255 (155–474) 251 (153–465)
History of diabetes, n (%) 1451 (34.7) 1456 (34.6)
Treatments at randomization, n (%)
Diuretics 3363 (80.3) 3375 (80.1)
Digitalis 1223 (29.2) 1316 (31.2)
β-blockers 3899 (93.1) 3912 (92.9
Mineralocorticoid antagonists 2271 (54.2) 2400 (57.0)
ICD 623 (14.9) 620 (14.7)
CRT 292 (7.0) 282 (6.7)
*mean ± standard deviation, unless stated

McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
Critère combiné
Mortalité CV & HF hospitalisation
Mortalité CV
The reduction in heart failure hospitalization with LCZ696
was evident within the first 30 days after randomization
1.5
Enalapril (N=4,212)
Kaplan-Meier estimate of cumulative
LCZ696 (N=4,187)
HR 0.60 (95% CI: 0.38–0.94)

1.0 p=0.027
rate
0.5
0
0 10 20 30
Days after randomization
Number of patients at risk
LCZ696 4,187 4,174 4,153 4,140
Enalapril 4,212 4,192 4,166 4,143
Shown is the Kaplan-Meier estimate of the cumulative probability of a first hospitalization for heart failure during the first 30 days
after randomization. The analysis at 30 days was prespecified and also represented the earliest time point at which the difference
between the LCZ696 and enalapril groups was statistically significant. Packer et al. Circulation 2014; epub ahead of print: DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013748
Sélection de la dose de départ:
Dosage tresholds of ACEi/ARB
according to PARADIGM
Pioneer-HF Après 8 semaines les auteurs ont démontré la supériorité de
l’association sacubitril/valsartan avec une réduction
881 patients significative du NT-ProBNP, des décès et des hospitalisations
pour insuffisance cardiaque.
Velazquez EJ, et al., on behalf

of the PIONEER-HF
Investigators. Angiotensin–
Neprilysin Inhibition in Acute
Decompensated Heart
Failure. N Engl J Med
2019;380:539-48. Velasquez EJ, PIONEER-HF (Comparison of Sacubitril–Valsartan versus Enalapril on Effect on NT-
proBNP in Patients Stabilized from an Acute Heart Failure Episode), ACC (in press)
TRANSITION-HF
1002 patients from 19 countries
NYHA class 3–4 heart failure and an LVEF of 40 or less after
stabilization following an episode of acute decompensation;
Traitements pharmacologiques de l’insuffisance
cardiaque à FEVG réduite
en pratique
Algorithme: traitements
pharmacologiques
! En Belgique, Ivabradine si
Rythme sinusal > à 75 bpm
(cf. INAMI)
IEC ou Sartans en pratique…
• Initier à faible dose, avec surveillance de la PA ;
• Augmenter par paliers successifs, à intervalle d’1 à 2 semaines minimum, sous
contrôle de la PA
• Biologies 1 à 2 semaines après introduction Tolérer une  créatinine
et 1 à 2 semaines après dose maximale jusqu’à 20-30 %
• Suivre créatinine et potassium jusqu'à un plateau
Ne sont pas des contre-indications:
• Insuffisance rénale modérée
(Créatinine  25mg/l)
• Tolérer HypoTA ( 90 mmHg) asymptomatique
mais essayer de diminuer les diurétiques ou autres hypotenseurs
(antag.Ca++, nitrés,…)
Attention aux AINS
IEC - Sartans… en pratique
Tolérer  créatinine jusqu’à 30%
Tolérer hypoPA asymptomatique:

- vérifier si antagonistes Ca++/nitrés en cours
- adapter doses de diurétiques
Sténose bilatérale de l’artère rénale: C.I.
Biologie sanguine: 1-2 semaines après

initiation/titration
Prudence avec: diurétiques d’épargne K+, AINS
suppléments K+, Bactrim
IEC/sartans et… K+ Créatinine/GFR HYPOTENSION (PAs<90mmHg)

creatinine = 2,5 mg/dL
Prudence >5 mmol/L GFR<30 mL/min/1.73 m2 Asymptomatique
 creatinine de 50% (3 mg/dL)

½ dose 5-5,5 mmol/L GFR<25 mL/min/1.73 m2
Symptomatique
 creatinine de 100% (3,5 mg/dL) (asthénie, lipothymie, congestion)
STOP >5,5 mmol/L GFR<20 mL/min/1.73 m2
B-BLOQUANTS… en pratique
IC stable: NYHA II-III
Objectif: FC 60 bpm (!!! FA: 60–100 bpm)
Bénéfice après 3-6 mois
Tolérer hypoPA asymptomatique

- adapter doses de diurétiques
Diabète, Asthme STABLE: pas de C.I.
B bloquants et… BLOC AV BRADYCARDIE HYPOTENSION (PAs<90mmHg)

Prudence I <60 bpm Asymptomatique
½ dose II type 1 <50 bpm Symptomatique

STOP II type 2, III symptomatique (asthénie, lipothymie, congestion)
Les diurétiques en pratique
Prescrits en cas de symptômes de rétention hydro-sodée
(dyspnée, œdème)
Dose optimale puis réduire à la posologie minimale

nécessaire
Tolérer hypoPA asymptomatique (PAs<90mmHg):

Surveillance:
- Na+, Mg++, K+, acide urique
- Fonction rénale
- Hypovolémie
Suivi biologique:
- diurétiques: 1-2 semaines après initiation/titration
- spironolactone/éplérénone:
- 1 semaine après initiation
- toutes les 4 semaines pendant 3 mois
- puis tous les 3-4 mois
Diurétiques de l’anse
• ↗ élimination de l’eau et du sodium
• Prescrits en cas de symptômes de rétention hydro-sodée (dyspnée, œdème)
• Dose optimale puis ↘ à la posologie minimale nécessaire
• Surveillance de la kaliémie, natrémie, créatininémie
• Ne pas négliger la résistance aux diurétiques, biodisponibilité ralentie par voie orale
• ! ↗ posologie en cas d’insuffisance rénale!
• Fractionner les prises en 2-4 prises par jour
• Effets indésirables fréquents:
– HypoK+, hypoNa+, hypoMg++, hypoCa++
– Hyperuricémie ➔ risque crise de goutte
– Hyperglycémie
• Thiazide associé si GFR>30 ml/min (hydrochlorothiazide; indapamide (Fludex® 2,5mg)
68
Administration initiale et surveillance
des anti-aldostérones
Chez les patients dès le stade II, malgré traitement optimal (diur. , IEC/ARBs, BB)
si K+ < 5mMo/l, Créat. < 25mg/l.
débuter avec 12.5- 25 mg Aldactone,
❖ Contrôle Créat. et K+ après 4 à 6 jours, puis 4 semaines

• si 5 < K+ < 5.5 => réduire de moitié,
• si K+> 5.5mMol/l ou Créat > 35mg/l => arrêt
❖ Contrôle ionogramme et créatinine:

• Tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois pendant 1 an puis au moins tous les 6
mois
• Lors d ’un événement pouvant modifier la kaliémie (fièvre, diarrhée, canicules, AEG)
Remboursement de l’Eplerenone
en cas d’intolérance à la Spironolactone
• Traitement standard optimal pour réduire le risque de mortalité et de morbidité cardio-
vasculaires comme la Spironolactone
• Chez les patients stables présentant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG* ≤ 40%) et
des signes cliniques d’insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde recent
• Chez les patients adultes présentant une insuffisance cardiaque (chronique) de classe II de la
NYHA** et une dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG* ≤ 30%)
•
La Posologie:
spécialité25mg
faitàl’objet
50 mg
d’un remboursement si elle est administrée à des patients de sexe masculin:
• - Remboursement:
qui sont traités pour
- soit, une insuffisance cardiaque avec FEVG < ou = à 40% après un infarctus du myocarde récent
- soit une insuffisance cardiaque avec FEVG < ou = à 30 %
ET en même temps
- qui ont été précédemment traités par une spécialité pharmaceutique à base de spironolactone, et qui ont développé comme effet
secondaire inacceptable une gynécomastie importante.
Ivabradine: Inhibiteur sélectif des canaux If
Le courant If du noeud sinusal est le principal responsable de la
fréquence cardiaque
Na+ Na+
Noeud 500
sinusal ivabradine RR

K+
Réduction
0 mV exclusive de la
-40 mV fréquence
cardiaque
-70 mV
Canaux du noeud
sinusal
Thollon C, et al. Br J Pharmacol. 1994;112:37-42.
-50
DiFrancesco A, et al. Drugs. 2004;64:1757-1765.
Canal Ca I NaCa
de type T
canal If -50
Réduit la pente de dépolarisation diastolique
canal Ca canal K
de type L
Le premier inhibiteur sélectif du courant If sinusal
Robinson RB, DiFrancesco D. Fundamental and Clinical Cardiology; NY; Marcel Decker; 2001:151-170
SHIFT
(Systolic heart failure treatment with If
inhibitor ivabradine trial)
• Étude randomisée, en double aveugle, évaluant l’effet ivabradine chez
6505 patients insuffisants cardiaque symptomatiques stade II à IV avec traitement jugé optimal, FEVG
 35%, en rythme sinusal  à 70/mn.
• Critère primaire :
➢ Survenue d’un décès cardiovasculaire ou d’une hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance
cardiaque
Résultats : Diminution significative :

✓ 18% de la survenue d’un premier évéT n° crit. primaire
✓ 36% du risque de décès pour insuffisance cardiaque
✓ 11% du risque d’hospitalisation toute cause
✓ 26% du risque d’hospitalisation pour aggravation de l’IC
✓ 15% du risque d’hospitalisation de cause cardiovasculaire
Swedberg K. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81
Swedberg K. Lancet. 2010 ;376:875-85 .
IVABRADINE
Indiquée chez les patients IC avec :

➢Stade II à IV
➢FEVG  35%
Contre-indications:
➢Rythme sinusal > à 75 bpm (cf. INAMI) - Conditions CV instables (SCA, AVC/AIT, hypoPA sévère)
En supplément du traitement optimal: - Insuffisance hépatique
- IR sévère (pas de données pour GFR<15 ml/min/m2)
IEC, BB, MRA - Grossesse/allaitement
Effets secondaires:
Remboursement si : - Bradycardie
prescrit par cardiologue ou interniste - BAV
-Troubles visuels – phosphènes: souvent transitoires
Mode d’action du Procoralan
Réduction de la FC Réduction spécifique de la fréquence cardiaque
Préserve la pression
Préserve la relaxation cardiaque artérielle
Préserve la contractilité Préserve la dilatation à

cardiaque l’effort
Diminue le travail Allonge la durée de la

Maintient le débit cardiaque Augmente la perfusion coronaire
cardiaque diastole
consommation
en O2 Maximalise l’apport en oxygène : O2  
Entresto: Indication, dosages et remboursement
• Indication:Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique avec fraction d'éjection réduite

chez l'adulte
• Dosages:
– Entresto ® 24 mg sacubitril/ 26 mg valsartan 24/26 mg 49/51 mg 97/103 mg
– Entresto ® 49 mg sacubitril/ 51 mg valsartan (sacubitril 24 mg and (sacubitril 49 mg and (sacubitril 97 mg and
valsartan 26 mg) valsartan 51 mg) valsartan 103 mg)
– Entresto ® 97 mg sacubitril/103 mg valsartan
• Critères de Remboursement au 1er Novembre 2016:
– Classe NYHA II - IV
– FEvg ≤ 35%
– Traitement optimal avec un ACEi/ARB
– Initiation par un Cardiologue ou un interniste.
Entresto: le bon profil
Patient indiqué: Remboursement (1 e Nov 2016)
• IC (HFrEF) symptomatique chronique • Symptomatic chronic HFrEF

(LVEF ≤ 35%) (LVEF ≤ 35%)
• NYHA Class II/III/IV • NYHA Class II/III/IV
• SBP ≥ 100 mmHg • Optimal pre-treatment with
ACEi/ARB
• GFR ≥ 30 ml/min/1.73m2
• Initiation by cardiologist or internist
• K < 5 mmol/L
• Pas de co-administration ACEi/ARB TITRATION BY GP AND
CARDIOLOGIST
Entresto en pratique clinique
• Commencer au dosage 24/26 mg 2x/j si sous des faibles doses
d’IEC, équivalentes à 10 mg/j d’énalapril
• «Wash-out» de 36 heures après l’arrêt des IEC
(risque d’angioedème)
• Titrer à la hausse (doubler) toutes les 2-4 semaines
• Contrôler créatinine et ionos 1-2 semaines après début
traitement et changement de doses.
• Adapter la dose de diurétique
Suivi biologique en pratique…
➢ Biologie complète au minimum 2 fois/an
➢ Surveillance adaptée (sévérité, comorbidités,..)
➢ Selon évolution clinique et en fonction des modifications de traitement, de fièvre,
de G-E, de déshydratation,…
➢ Lors de toute modification de traitement : (natrémie, kaliémie, créatinémie, urée )
➢ Avant l’instauration du traitement
➢ 1 à 2 semaines après introduction IEC ou Sartans ou ARNI
➢ 1 à 2 semaines après dose maximale
➢ Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau
Si AVK : INR au moins une fois par mois
MÉDICAMENTS À ÉVITER
Médicaments
- Anti-arythmiques (classe Ic)
- Certains inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem)
- Corticostéroïdes (Rétention hydrique et sodée)
- AINS et coxibs (Rétention hydrique et sodée)
- « Metformine » (Risque d’acidose lactique si choc)
- Lithium et antidépresseurs tricycliques
- Glitazones
- Macrolides et certains antimycotiques
(allongement de QT)
- Antihistaminiques (allongement de l’espace QT)
- Moxonidine
Plantes
- Réglisse & Pissenlit commun (Rétention hydrique)
- Dong quai (Angelica sinensis), escine
(Effet pro-arythmogène par allongement de QT)
- Ma huang (éphédrine), écorce de Yohimbe (Sympathicomimétique)
- Gossypol (Hypokaliémie)
Optimaliser et suivre les traitements
Rate of use and reasons for non use of recommended treatments in patients with HFrEF
(4792 HFrEF patients from 21 ESC countries)
Maggioni AP ,et al. Eur J Heart Fail. 2013;15(10):1173–1184

Rate of patients at target dosage of recommended pharmacological treatments
Maggioni AP ,et al. Eur J Heart Fail. 2013;15(10):1173–1184

BIOSTAT-CHF: main results
After 9 months, recommended dose was achieved in :
• ACE-inhibitor: 27%
• ARB: 16% 2516 heart failure patients from 69 centers in
• Beta-blocker: 12% 11 European countries
ACE/ARB B-blockers
22%
Ouwerkerk M et al. Eur Heart J. 2017;38(24):1883–1890

Adjusted mortality rate for patients receiving different doses of recommended
ACE-inhibitor/ARBs or beta-blockers
Ouwerkerk M et al. Eur Heart J. 2017;38(24):1883–1890

Optimalisation
Nearly half of patients were down-titrated or discontinued
RAASi after a hyperkalaemia event
Maintained dose Down-titrated Discontinued
60
Hyperkalaemic events (%)
50 52
40 38% 41 47%
30
26
20 22 21
16
10
0
Mild hyperkalaemia Moderate-to-severe hyperkalaemia
(sK+ 5.1–5.4 mEq/L) (sK+ ≥5.5 mEq/L)
(23,556 events) (11,608 events)
Republished with permission of the American Journal of Managed Care, from Evaluation of the treatment gap between clinical guidelines and the utilization of
renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors, Epstein M et al. 21:S212–20, © 2015; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.
88
Elevated serum potassium is associated with an increase in
all-cause mortality in at-risk populations
• All-cause mortality was significantly elevated for every 0.1 mEq/L change in
sK+ <4.0 mEq/L and ≥5.0 mEq/L
Adjusted mortality (95% CI*) by sK+ level

Predicted probability of mortality
1.0
0.9
0.8
0.7 CKD†, HF, DM
0.6
0.5 CKD†, HF
0.4
0.3 DM
0.2 Control
0.1
0
2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0
Hypokalaemia Normokalaemia Hyperkalaemia
Baseline sK+ level (mEq/L)
*Shading in the graph indicates 95% CI; †Stages 3–5
Collins AJ et al. Am J Nephrol 2017;46:213–21. Copyright © 2017 karger Publishers, Basel, Switzerland.
89
Veltassa® (patiromer sorbitex calcium)
• Le patiromer (RLY5016) est un polymère d’échange de cation non

absorbé qui contient un complexe calcium-sorbitol comme contre-ion.
Cette molécule orale non absorbée (sel de calcium et polymère, sous
forme de poudre), qui se lie au potassium, développé spécifiquement
pour le traitement des surcharges en potassium.
Il augmente l’excrétion fécale du potassium par la liaison du potassium
dans la lumière du tractus gastro-intestinal.
Cette liaison du potassium diminue la concentration en potassium libre
dans la lumière gastro-intestinale, ce qui entraîne une réduction des
taux de potassium sérique.
• Forme de poudre pour suspension orale.
•
90
AMETHYST-DN: Change in serum potassium levels
5.8
Compliance throughout the study ranged
5.6 Mild hyperkalaemia Moderate hyperkalaemia
from 87% to 96%
5.4 (depending on dose group and strata)
sK+ (mEq/L)
5.2
5.0
4.8
4.6
4.4
4.2
BL 1 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
Week
Number of patients Treatment Follow-up

Mild hyperkalaemia 218 204 199 192 175 168 161 161 163 158 156 151 148 149 145 126
Moderate hyperkalaemia 83 83 73 70 65 62 62 62 61 53 53 53 52 49 49 47
Reproduced with permission from Bakris GL et al. JAMA 2015;314:151–61.

Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.
91
OPAL-HK (Part A): Primary and secondary efficacy
endpoints
Primary efficacy endpoint Secondary efficacy endpoint
6,0 Mild HK Moderate/severe HK Overall
0.0
5,8
Change from baseline in sK+ (mEq/L)
Mild HK Moderate/ Overall

–0.2 –1.01 5,6
–0.65 severe HK
(95% CI: –1.23 (95% CI: 76% of patients had sK+
–0.4 –0.74, –0.55) –1.07, –0.95) 5,4 in the target range
(95% CI:
Mean sK+ (mEq/L)

–1.31, –1.16) (3.8 to <5.1 mmol/L)
–0.6 5,2
at week 4
5,0
–0.8
4,8
–1.0
P<0.001 4,6
–1.2
4,4
–1.4
4,2
4,0
0 Day 3 5Week 1 10 Week152 20
Week 3 25 Week 430
Baseline
Graph on secondary efficacy endpoint from The New England Journal of Medicine, Weir MR et al. Patiromer in patients with kidney disease and hyperkalemia
receiving RAAS inhibitors, 372, 211–21. Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Reprinted with permission from Massachusetts Medical Society.
92
PEARL-HF: Primary endpoint
Spironolactone Spironolactone increased

initiated at 25 mg QD to 50 mg QD on day 15
on day 1 if sK+ ≤5.1
Placebo
Patiromer
5.1
LS mean sK+ (mEq/L)
4.9
4.7
4.5 P<0.01*
P<0.001* P<0.001* P<0.001*
4.3 P<0.001*
P<0.001*
4.1
0 3 7 14 17 21 28
Day
Pitt B et al. Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure
(the PEARL-HF) trial. Eur Heart J 2011;32(7):820–8, by permission of Oxford University Press. European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2011.
93
PEARL-HF: Uptitration of spironolactone and incidence
of hyperkalaemia
P=0.019
100 100
90 90
91
Incidence of hyperkalaemia
80 80
Patients able to uptitrate
spironolactone dose to
70
(sK+ > 5.5 m/Eq/L)

74 70
50 mg daily (%)
60 60
50 50
40 40 P=0.015
30 30
20 20 25
10 10
7
0 0
Placebo Patiromer Placebo Patiromer
(n=49) (n=55) (n=49) (n=55)
Pitt B et al. Eur Heart J 2011;32(7):820–8
94
TOURMALINE: Serum potassium over time during
patiromer treatment
5.4 Patiromer without food

Patiromer with food
sK+ (mEq/L)
5.2
5.0
4.8
0
BL Day 3 Week 1 Week 2 Week 3 Week 4
PwoF, n = 57 54 54 53 51 51
PwF, n = 55 51 52 52 52 49
Pergola PE et al. Am J Nephrol 2017;46:323–32

95
Master Class 2019
2e Partie
Laurence Gréday
CHR de Liège
L’approche
non médicamenteuse
Après le traitement médical maximal
Stabilisé Non stabilisé
Facteurs précipitants
EDUCATION
Comorbidités ?
FE < 35% < 65 ans
CHF II & IV TV Holter pas d’HTAP
asynchro EP + VO² max < 14
Assistance
CRT +/- AICD ventriculaire
Revalidation Greffe SAS ?

cardiaque cardiaque
Clinique de l’IC
Le problème
Typical length of hospital stay is 5–10 days
Martin R Cowie et al; Improving care for patients with acute

O’Connor CM, et al. Am Heart J. 2010;159:841-849. heart failure, 2014
Durée de séjour moyenne : 5–10 jours
17%
HF Hospitalizations
9% Primary Care
Drugs
Outpatient care
6%
Outpatient investigation
60%
8%
O’Connor CM, et al. Am Heart J. 2010;159:841-849.

Stewart & Mc Murray, 2003, updated to 2011
Martin R Cowie et al; Improving care for patients with acute British Heart Foundation, 2002 (updated to 2014)
heart failure, 2014
LA MORTALITÉ EST PARTICULIÈREMENT ÉLEVÉE DANS LA PHASE
PRÉCOCE APRÈS UNE HOSPITALISATION
Marti NC, et al. Circ Heart Fail. 2013;6:1095-1101.

Chaque hospitalisation :
Début d’une nouvelle phase vulnérable
Desai et al. Circulation 2012; 126: 501-506

Stratégies recommandées
Chaque hospitalisation doit être l'occasion de:
• Initier et optimaliser le traitement AVANT la sortie de l'hôpital

• Eduquer et inclure les pts dans un programme pluridisciplinaire et de réadaptation
• Planifier une stratégie de suivi avec la 1e ligne (MT - GPs)
McMurray J, et al. Eur Heart J. 2012;33:1787–847.
Successful hospital strategies
associated with readmission rate reduction
Implementation of 7-day follow-up visits
Ryan J et al. Am J Med. 2013;126(11):989‐994.

Actions pour réduire le taux de réadmissions
• Identifier le patients à haut risque
• Impliquer le patient et sa famille.
– Insister sur la mesure régulière du poids et la restriction hydro-sodée.
– Mettre en garde contre l’automédication et les risques d’interactions Medts.
– Convenir d’objectifs partagés avec le patient et son entourage.
– Rappeler les signes d’alerte et la façon réagir de manière adaptée.
• Réévaluation précoce dans la semaine qui suit la sortie.
• Collaboration renforcée & communication optimale avec le MT.
• Établir un plan de suivi (biologies, visites,…) et un plan thérapeutique pour
l’optimalisation du traitement (titration IEC- BB – Entresto,…).
• Inclure le patient dans un programme pluri-disciplinaire
McMurray J, et al. Eur Heart J. 2012;33:1787–847.
Bradley EH, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:444-450
En pratique, qui suit le patient après une hospitalisation ?
European Heart Journal (2004) 25,1596–604
Review of the evidence
Bénéfice d’une clinique de l’I.C.
1
0,9
13% dead
P=0.005
cumulative survival
0,8
0,7 -65%
0,6
Intervention
0,5 37% dead Control
0,4
0,3
Mortalité
0,2
0,1
0
0 100 200 300 400

days of follow-up
1
cumulative eventfree survival
0,9 Critère combiné Hospitalisation - Mortalité

0,8 P = 0.03
0,7
0,6 56% dead or readmitted
Intervention
0,5
0,4 -24% Control
0,3
0,2
0,1 74% dead or readmitted
0
0 100 200 300 400

days of follow-up
A. Stromberg et al.; European Heart Journal (2003) 24, 1014–1023

Méta-analyse de Mc Alister
❖ 29 études (5039 patients)
❖ Suivi par une équipe pluri-disciplinaire
➢Réduction de la mortalité
RR 0.75 [0.59 to 0.96], NNT 17
➢Réduction de la morbidité
27% de réduction du taux d’hospitalisation pour I.C.
(NNT 11)
McAlister JACC 2004:291:1358-1367

Impact de la création d’une unité thérapeutique
d’insuffisance cardiaque
Pr P. Jourdain Hôpital René Dubos
Archives of Cardiovascular Disease (2010) 103, 90-96

APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
CLINIQUES DE L‘ INSUFFISANCE CARDIAQUE (CIC)
Un système pluridisciplinaire coordonné pour la prise en charge de

l’I.C.
• améliore les symptômes (Classe I A)
• diminue les réhospitalisations (Classe I A)
• diminue la mortalité (Classe I A)
Le modèle peut varier en fonction des ressources locales et de

la population cible.
Rôles & buts d’une clinique de l’IC
• Approche pluri-disciplinaire coordonnée
• Un centre aisément accessible
• Pour les patients à haut risque, symptomatiques
• Informer et éduquer les patients et leurs familles
• Impliquer le patient dans sa prise en charge
• Gérer la transition hôpital – domicile
• Établir un plan thérapeutique complet qui sera adapté (guidelines,
CRT, Defib, EPO,…)
• Assurer un suivi optimal en collaboration avec le MT
• Gérer les situations de crise et de détresse
• Soutien psychologique du patient et de sa famille
APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
Partenaires
INFIRMIERE HFC CARDIOLOGUE
Information, éducation évaluation clinique
Compréhension, compliance création d’un dossier
Evaluer connaissances et acquis établir les objectifs &
Coordonner avec les autres disciplines protocole thérapeutique
Contact téléphonique
MEDECIN TRAITANT
Veiller à l’application des recommandations à domicile

Adapter les objectifs au contexte psycho-social et familial
Suivi du Protocole thérapeutique et optimalisation
Poursuivre une éducation permanente au domicile
Prise en charge pluridisciplinaire
de l'Insuffisance cardiaque
Médecin
Cardiologue
Généraliste
Psychologue PATIENT Diététicienne

± sa famille
Assistant social Kinésithérapeute
Pharmacien Infirmier au domicile
Infirmière éducatrice & Cardiologue

Coordinateurs du réseau
Les Cliniques de l’Insuffisance Cardiaque
Le 11 Octobre 2012
LES SERVICES PROPOSES
CONTACT
GP
SPECIALISTE Structure au CHR
L.Gréday, infirmière
spécialisée
CIC
EDUCATION APPROCHE
THERA- CIC MULTI- Dr P.Troisfontaines,
PEUTIQUE DISCIPLINAIRE Cardiologues Dr M. Melissopoulou
Revalidation
•CHR Cardiologues
Cardiaque
•Externes
Équipe pluridisciplinaire:
-Kinés
U.S. -Psychologues
ACCES
FACILITE
-Diététiciennes
AUX SOINS
-Assistantes sociales
Centre de l’Insuffisance Cardiaque (CIC)
du CHR de la Citadelle
Depuis 2005:
Equipe: • Plus de 1.000 patients inclus
• 1 infirmière spécialisée: Mme L. Gréday • En moyenne, 200-250 patients/an
• Equipe médicale: Dr P. Troisfontaines
Dr M.Mellisopoulou Local, coordonnées:
• Back-up avec autres cardiologues de l’équipe • Polyclinique de cardiologie
• Back-up Infirm. (vacances…): • Ligne directe (patients et médecins traitants):
V. Dinraths, D. Malmendier, M. Massoz 04/321.67.09
Critères d’inclusion des patients dans le Centre: Services offerts :
• Insuffisants Cardiaques après un épisode aigu • Education thérapeutique et informations
• Récemment hospitalisés • Gestion des traitements
• Référés des Consultations par : • Suivi rapproché après la sortie d’hôpital
• Mise au point rapide
• Cardiologue « interne » ou
• Soutien aux patients et familles
• Cardiologue « externe »
• Accord du patient & Accord du médecin généraliste
REGISTRE DES CLINIQUES I.C.
EN BELGIQUE
Répartition géographique
Déserts médicaux
Intérêt de la télémédecine ?
Éducation thérapeutique
ESC guidelines 2016
Les professionnels de la santé doivent informer, éduquer et conseiller de façon

compréhensive les patients et leurs familles sur l’I.C.
European Heart Jl (2016)
Différents outils existent mais…

Éducation est limitée par
➢ La fatigue du patient
➢ Son degré d’acceptation de la maladie
➢ La complexité des connaissances a assimilé
➢…
European Journal of Heart Failure (2016) 18, 736–743
HFA OF ESC NURSE CURRICULUM
• Les progrès thérapeutiques, la complexité des soins et la coordination de

ceux-ci.
• Modification du rôle traditionnel de l'infirmière
• Eventail des services & prestations à fournir: suivi, information , éducation,
collecte de données des patients, travail de liaison et coordination
• Modification du cadre de travail (hospitalisé, ambulatoire, soins
communautaires, à domicile et à distance)
• Compétences qui vont au-delà de leur formations initiales
European Journal of Heart Failure (2016) 18, 736–743
HFA OF ESC NURSE CURRICULUM
• Pour soutenir de tels développements, l'infirmière a besoin d'un ensemble de compétences qui va au-
delà de de sa formation de base.
• Les rôles et les responsabilités des infirmières varient selon la situation géographique (hôpital ou
communauté aigüe) et par les réglementations professionnelles du pays dans lequel ils exercent.
• Tous les objectifs d'apprentissage doivent être interprétés localement.
• Nous encourageons chaque pays à réfléchir à la manière dont ce programme peut être utilisé
comme cadre pour l'élaboration de formations nationales.
• Nous encourageons également les autorités à définir les objectifs et compétences à acquérir pour
évaluer les infirmières «aptes à cette pratique».
• Cette compétence acquise dans l’IC pourra servir de base à une mesure, une quantification de soins
de haute qualité
Objectifs éducatifs spécifiques dans
le HF Nurse Curriculum
1. Reconnaître les patients avec une suspicion d'IC et avoir conscience des éléments aboutissant à une
détérioration clinique
2. Évaluer et surveiller les signes et les symptômes courants
3. Appliquer une pédagogie adaptée permettant de développer, mettre en œuvre et évaluer une éducation
efficace pour les patients et la famille
4. Fournir des conseils d'auto-soins et de modification de style de vie,
5. Gérer l'utilisation efficace des thérapies pharmacologiques et des dispositifs implantables
6. Évaluer de manière rapide er efficace les besoins et fournir des soins au patient atteint d’IC aiguë
7. Identifier les besoin, coordonner et fournir des soins en fin de vie au patient et à sa famille
8. Reconnaître l'importance de la comorbidité dans les IC et dispenser des soins personnalisés aux patients
9. Identifier les besoins et assimiler les stratégies dans la prise en charge de l'IC avancée
10. Développer un leadership dans les soins infirmiers dans le domaine de l’IC
Heart failure nurse curriculum:
Post graduate course for heart failure
24 Subscribers
• Programme débuté en 9/2016
• KU Leuven:
Sandra Martin: chef du
HF nurse
département des soins infirmiers
CCU
• Coordinateur: Jan Vercammen Cardiology
Home care
Study nurse
Jan Vercammen
Certificat Inter-universitaire en Education Thérapeutique du
Patient Insuffisant Cardiaque
Collaboration entre: ULg, UCL and ULB

Coordinateurs: V D’Orio & B Petre from ULg
Ce certificat a été développé à l’initiative du Belgian Working Group on Heart Failure (BWGHF) et a été
réalisé en collaboration avec les institutions suivantes : CHR la Citadelle, CHU de Liège, CHU UCL Namur
(Godinne), Cliniques Universitaires de Bruxelles - Hôpital Erasme, Clinique Saint Luc de Bouge et avec
l'aide de: Haute Ecole Province de Liège (HEPL), Haute Ecole Robert Schuman (HERS), Haute Ecole
Province de Namur (HEPN), Haute Ecole libre Mosane (HELMo).
Comité scientifique: Dr Ph. Blouard; Dr V. d’Orio ; Dr L. Gabriel; Pr O. Gurne, Pr A-C Pouleur, Dr P.

Troisfontaines; Pr JL Vachiery; Pr A. Roussoulières & Pr B. Pétré
Mmes L. Greday; N. Marenne; P. Sterckx
Formation reconnue par l’ARES

(ARES : fédération des établissements d’enseignement
supérieur de la Fédération Wallonie-Bruxelles.)
REVALIDATION CARDIAQUE
ESC 2016 Guidelines
L’entraînement physique est bénéfique chez les patients
insuffisants cardiaques.
(Classe I, Evidence: A)
➢Réduction des Hospitalisations pour IC
➢Régression des symptômes
➢Amélioration de la QoL &des capacités fonctionnelles.
Effets bénéfiques de l’exercice physique dans l’IC
Bénéfices exercices
Ettore Crimi, Louis J.

Ignarro, Francesco
Cacciatore & Claudio
Napoli
Nature Reviews
Cardiology 6, 292-300
(April 2009)
META-ANALYSE ExTraMATCH
9 études, 801 patients,
FE < 28%
Entraînement:
30 semaines (8 à 60)
Suivi: 23 mois (5-23)
Mortalité globale: -35%

(IC: 0,46-0,92; p = 0,015)
Taux d’hospitalisations: - 28%

(IC: 0,56-0,93; p = 0,018)
Piepoli, BMJ 2004
27 avril 2014
• 33 études
• 4740 HF classe II & III
• Mortalité à 1 an: - 7 % (NS)
• Mortalité à > 1 an: - 12 % (trend)
• Réhospitalisation (globale ou HF specific) : - 39 %
• Quality of life : stat diff
• MAIS:
Grande hétérogénéité (classe NYHA, type de programme, age, …)
Revue Cochrane Heart Group 27 avril 2014

Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJS, Dalal H, Lough F, Rees
K, Singh S
RESYNCHRONISATION
CRT-P & CRT-D
Patients sous traitement médical optimal

➢ FE < 35 % ,
➢ NYHA II – IV
➢ QRS ≥ 130 ms,
Certains patients asymptomatiques (FEVG < 35 %, QRS > 150 ms et RS)
Thérapie de Resynchronisation
CRT
Le défibrillateur implantable
ICD - AICD
Le défibrillateur implantable
ICD - AICD
Patients with a QRS duration ≥130 ms should be considered for a defibrillator with CRT (CRT-D) rather than ICD.
Télésurveillance
Télémonitoring
Pourquoi le télémédecine ?
• Vieillissement de la population
• Nombre croissant de patients nécessitant un suivi
• Patients fragiles avec des co-morbidités
• Augmentation croissante des besoins en soins de santé
• Réduction des lits d’hospitalisation
• Pression pour une réduction des durées de séjour
• Raréfaction de l’offre médicale (GPs et spécialistes)
Télésuivi –
Télémonitoring des patients appareillés:
Au CHR, 1e suivi en 2007 avec monitoring des données enregistrées chez des
patients porteurs de AICD, CRT-P, CRT-D et holters implantables via:
– Abbott - SJM Merlin
– Medtronic Carelink
– Biotronik home monito
– Boston Latitude & Heartlogic System
+ de 150 patients suivis mensuellement soit plus de 1600 lectures /an
~5 alertes/ jour
Gestion des alertes et analyses des données :~ 1-2h/J
Equipe de 4 infirmières: M. Massoz, V. Dinraths, S. Jacquet et D. Malmendier
Equipe médicale: Drs JM Herzet, L. Stefan et C. Barbaud
Système CardioMEMS™
4.5cm
120cm
Patient Home PA Pressure Database

Electronics Unit
Physician Access Via Secure Website

Système CardioMEMS™
Equipe du CHR de la Citadelle :

• Dr Hoffer Etienne
• Dr Troisfontaines Pierre, responsable du CIC.
• Dr Melissopoulou Maria, cardiologue attachée au CIC.
• Dr Barbraud Cynthia, cardiologue interventionnel
• Dr Dugauquier Christophe, cardiologue interventionnel
• Mr Vanwambeke Alexis, infirmier-chef
• Mme Massoz Mireille, infirmière du centre de recherche
• Mme Greday Laurence, infirmière référente du CIC
Limitations
Coût:
➢ Matériel
➢ Transferts des données - Contacts téléphoniques
➢ Gestion du serveur et analyse des données
Financement:
➢ Rémunération des services (maintenance, surveillance,…)
➢ Rémunérations des prestataires de soins
pas de codes dans la nomenclature Inami (pas d’honoraires générés)
Cyber-Sécurité
➢ Intégrité des données
➢ Protection contre piratage (Pare-feu, anti-virus…)
➢ Lutte contre malveillance
Confidentialité des données

➢ Identification des utilisateurs
➢ Définition des profils d’utilisateurs
➢ Accès limités et sécurisés
➢ Respect RGPD
Aspect médico-légal
• Législation
– Besoin de nouvelles définitions et de modifications des lois (cf. France)
– Droits des patients et des soignants
– Besoin d’une structure légale claire permettant d’adresser et d’encadrer les
prestations de télémédecine octroyées aux patients
• Responsabilités professionnelles diverses
– Interprétations des données
– Temps de réaction aux alertes
– Sauvegarde des données et de la confidentialité
– Réponses inadéquates aux alertes
– Fausses alertes
– Défaillances techniques
• Importance d’une information complète du patient avec son
consentement éclairé
Télécardiologie ?
Télécardiologie peut représenter une opportunité pour relever les défis
liés à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque en Belgique:
Si (et seulement si ) :
– Financement préalable des priorités de santé publique
(éducation thérapeutique et approche pluri-disciplinaire)
– Cadre légal et encadrement des développements technologiques
– Financement adéquat des différents acteurs (Prestataires, fournisseurs,…)
– Identification précise des patients pouvant en bénéficier.
– Définition et sélection des paramètres pertinents dans le suivi
– Sélection des modèles de télémédecine et des applications intégrées.
– Développement d’algorithmes pour analyses et tri des données
collectées
– Outil intégré à une approche pluri-disciplinaire.
Traitement de l’HFpEF
• Son traitement ne repose sur aucune recommandation solide, les 5 grands essais
thérapeutiques lui ayant été consacrés n’ayant pu démontrer une diminution significative de
la morbi-mortalité.
• Si l’élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche est le dénominateur
commun de ce syndrome, responsable de la dyspnée et de la rétention hydrosodée,
rendant compte de la nécessité de contrôler la volémie,
• Le traitement de fond des ICFEp (HFpEF ) est avant tout étiologique
• Les choix des thérapeutiques devant se faire sur mesure en fonction de l’étiologie et
donc du processus physiopathologique dominant et des comorbidités associées
Les comorbidités
• Maladie Coronarienne
• Hypertension artérielle
• Arythmie
• Diabète & Syndrome Métabolique
• Troubles et Apnées du Sommeil
• BPCO et maladies pulmonaires
• Dépression / autres tr. neurologique
• Atteintes digestives et hépatiques
• Atteintes rénales et IRC
• Anémie et Carence martiale
• Cachexie & atrophie musculaire
• Atteintes oculaires
Stewart S et al. Int J Cardiol 2017

Les comorbidités aggravent le prognostic, la qualité de vie
et le risque de réhospitalisations
Interactions entre IC  Comorbidités
Conditions Implications
Renal failure Worsened by diuretics, ACEI, MRA
COPD Diagnostic uncertainty, similar symptoms
Anemia & ID Increase symptoms and decrease QoL
Cognitive impairment Poor adherence and self-care
Depression, social isolation Prognosis, poor adherence and self-care
Hypotension Dizziness, falls
Arthiritis NSAID worsens HF
Incontinence Aggravated by diuretics, ACEI cough
Poor apetite Malnutrition, Cachexia
Polypharmacy Adherence problems, drug interactions
Frailty Aggravated by hospitalisation, inactivity
Stewart S et al. Int J Cardiol 2017

Interactions entre
IC  Comorbidités
Traitement des comorbidités
• Carence martiale et anémie
étude FAIR-HFEP.
• Bronchopathies chroniques obstructives
• Syndrome d’apnée du sommeil
• L’anémie, les dysthyroïdies, la dépression, mais également
hypertension, diabète, insuffisance rénale ainsi que les facteurs
déclenchants, comme les arythmies
Conséquences de l’anémie dans l’IC
La Carence martiale est la principale cause
d’anémie dans l’IC
La carence martiale est fréquente chez
les patients souffrant d'IC chronique
N= 1506 ID/Anaemia No-ID/Anaemia
ID/No-Anaemia No-ID/No-Anaemia
Anaemic Non-Anaemic Whole population
Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.
Iron deficiency definition used:

− Serum ferritin <100 µg/L or
− Serum ferritin 100-299 µg/L with TSAT <20%
Carence martiale en Belgique
1198 patients Prévalence globale de 53%
Impact of iron deficiency on exercise capacity and outcome in heart failure with reduced, mid-range and
preserved ejection fraction; Pieter Martens et al; Acta Cardiologica ; Vol 73, 2018, Issue 2
Causes de la Carence martiale dans l’IC
Malnutrition
• Loss of appetite:
<50% intake
Malabsorption:
• GI oedema
• PPI, PO4 binders Réserves de fer épuisées:
(calcium based)
Carence en fer absolue
GI blood losses
• Anti-platelets
• Anti-coagulants
• NSAIDs
• Mucosal integrity
Inflammation
Cytokines, IL-6, IL-1, TNF-α Disponibilité insuffisante des réserves
• Blunted responses to EPO
de fer :
• Apoptosis of erythroid progenitors
Carence en fer fonctionnelle
• Hepcidin-mediated malabsorption
and RES pooling
Jankowska EA, et al. Eur. Heart J 2013;34:816-29.

La carence en fer est associée à une augmentation de la
morbidité et de la mortalité également en absence d'anémie
La carence en fer est associée à un mauvais pronostic
chez les patients atteints d’IC
N= 1506
*P <0.01
†P< 0.001
Iron deficiency is a negative prognostic

Mortality increases when ID is present
factor stronger than anaemia
Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.

Effets néfastes de la carence martiale sur le plan
clinique et sur le plan cellulaire
P. Martens & W. Mullens; JDC

28, N° 1, FÉVRIER 2016
BE/INF/15/0022a jul 2015
Diagnostic de la carence en fer
Paramètres Pertinence pour le diagnostic du fer

La valeur de l'hémoglobine est une
Hémoglobine (Hb) - g/dl mesure pour l'anémie, pas pour la
carence en fer
Ferritine sérique - µg/l Fournit des informations
(attention inflammation) sur les réserves de fer
Saturation de la transferrine - %
Information sur le fer transporté
(Formule : Fer sérique/TIBC
(lié à la transferrine)
[Total iron binding capacity])
CRP (protéine C réactive) (mg/l) Marqueur d'inflammation
Fer sérique - µmol/l µmol/l Moins utilisable pour déterminer

une carence en fer
Raymakers, Kreutzer & Schneeberger, 2006

Carence Martiale
BE/INF/15/0022a jul 2015
Traitement
de la carence en fer & de l'anémie ferriprive
Fer par voie orale (carence martiale/anémie)

Fer par voie IV (carence martiale/anémie)
EPO (seulement en cas d’anémie)
Transfusion sanguine (seulement en cas d’anémie)
L'administration de fer intramusculaire est obsolète1
Dignass - Gassche et al 2015 - ECCO guideline on IDA in IBD

459 patients
CONFIRM-HF
FCM up to 2000mg Treatment continues
(2x1000mg) if ID is not corrected
Screening 1°EP:
R n=300 Safety EP
6MWT
Placebo
D0 W6 W12 W24 W36 W52

• Design
– Multicentre, randomized (1:1), double-blind, placebo-controlled
• Main inclusion criteria
– NYHA class II / III, LVEF ≤45%
– BNP > 100 pg/mL or NT-proBNP > 400 pg/mL
– Iron deficiency: serum ferritin <100 µg/L or <300 µg/L, if TSAT <20%
– Hb≤ 15 g/dL
• Primary endpoint
– Exercise capacity: change in 6MWT distance from baseline at week 24
• Secondary endpoints
– Change in biomarkers for iron deficiency, cardiac biomarkers, NYHA functional class,
PGA and QoL
– Overall safety over the treatment period
Ponikowski P et al. (2014)
Improvement of
6MWT, NYHA, PGA, QoL and Fatigue
6MWT (Primary EP at Week 24) 6MWT over time
KCCQ
PGA
Fatigue
NYHA
Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.

Secondary endpoint:
First hospitalization due to worsening HF
Cumulative Hospitalization
Rate (in %) Placebo
30
FCM
Log–rank test P=0.009
20
10
0
0 90 180 270 360
Time (days)
No. of subjects at risk
Placebo 151 138 127 117 78
FCM 150 140 131 126 77
Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.

Recommandations
Prise en charge de la Carence Martiale
* Causes d’anémie:
• Perte occultes, néoplasies
• Causes rénales: érythropoïétine
• Autres carences e.g. Vitamine B12, acide folique
• Autres: hémoglobinopathies e.g. thalassémie,
NB: Injectafer® : carboxymaltose ferrique Intraveineux

Algorithme thérapeutique de la carence martiale
P. Martens & W. Mullens;

JDC 28, NO 1, FÉVRIER
2016
Critères de remboursements du Carboxymaltose
ferrique en Belgique
§6180000
Attesté par le médecin avec une compétence particulière en néphrologie, gastro-
entérologie, hématologie, obstétrique, oncologie médicale ou médecine interne et
administrées comme thérapie de soutien pour le traitement d’une carence martiale
(résultats biologiques diminués tels que la ferritine sérique, le fer sérique et la saturation de
la transferrine ) une des conditions suivantes:
• 1. hémodialyse ou dialyse péritonéale;
• 2. patient avec une malformation vasculaire;
• 3. maladie de Crohn ou colite ulcéreuse avec une des deux conditions suivantes remplies:
• 4. anémie par malabsorption de fer prouvée et documentée;
• 5. intolérance à une thérapie martiale per-orale et anémie persistante (2 dosages avec un
intervalle d’au moins un mois démontrant un taux d’hémoglobine < 8 g/dl);
• 6. patiente chez laquelle une anémie est observée en cours de grossesse avec un taux
d’hémoglobine diminué et confirmé en dessous de ou égal à 9 g/dl, en cas d’impossibilité
de correction de cette anémie par voie orale.
Rôle de l'infirmière du CIC
• Lors des entretiens éducatifs et des suivis : identifier les plaintes

éventuelles en rapport avec la carence martiale.
• Vérifier la présence d’un bilan martial ou suggérer la réalisation de
celui-ci au médecin généraliste dans le cadre du suivi.
(Réalisation d'un bilan une à 2 fois par an)
En cas de carence confirmée:
• planifier et coordonner l'hospitalisation en hôpital de jour.
• Rédaction des documents liés à l'administration de Fer injectable.
(Prescription, demande de remboursement, contrôle biologique, etc.)
Diabète
• L’association diabète et insuffisance cardiaque est fréquente
• 30 à 40 % des patients inclus dans des études dans l’IC sont diabétiques
• Risque de survenue d’une insuffisance cardiaque augmente d’~ 20 % pour + 1 % HBa1c.
DIABETE & HFrEF
Empaglifozin
Trois études cardio-vasculaires (CVOTS) concernant des
SGLT2i publiées
2015 2018
2016
1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117; 2. Mahaffey KW et al. Circulation 2018;137:323; 3. Zelniker TA et al. Lancet 2018;doi.org/10.1016/S0140-
172
6736(18)32590-X (suppl app)
Résultats cardio-rénaux dans les grandes études sur les inhibiteurs du SGLT2
7020 pts 17,160 pts

10,142 pts
Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2217–2128; Neal B et al – N Engl J Med 2017;377:644-57; Wiviott SD et al – N Engl J Med 2018
EMPA-REG OUTCOME versus 2 études de sécurité
cardiovasculaire impliquant des GLP1RA
† Incident or worsening nephropathy or cardiovascular death; ‡ new-onset persistent macroalbuminuria, persistent doubling of the serum creatinine level and an
estimated glomerular filtration rate of 45 ml or less per minute per 1.73 m2 , the need for continuous renal-replacement therapy (end-stage renal disease), or
death due to renal disease. CVD = cardiovascular disease; MRF = Multiple risk factors
174
1. Zinman B et al. - N Engl J Med 2015;374:2117; 2. Marso S et al. - N Engl J Med 2016;375:311; 3. Marso S et al. - N Engl J Med 2016;375:1834
Les inhibiteurs SGLT2 agissent sur plusieurs facteurs liés
aux risques cardio-vasculaires
SGLT2i et feedback tubulo-glomérulaire
Réduction des mécanismes d’hyperfiltration par les SGLT-2 inhibiteurs
Heerspink HL - Circulation. 2016;134:752–772

Le Futur ?
Fibrillation Auriculaire
« En dessous de 0,5 ng/mL de digoxine vous n’êtes pas efficace,

2016 ESC Guidelines for heart failure;

European Heart Journal 20 May 2016,
Prise en charge initiale en cas de diagnostic concomitant
d’insuffisance cardiaque et de fibrillation atriale.
Recherche des S.A.S.
Troubles du Sommeil
Classe I Evidence C
Un index apnée/hypopnée (AHI) de plus de
30 par heure peut être traité par CPAP, BiPAP
and supplementation nocturne en oxygène
Etude SERVE-HF
Conséquences des S.A.S.
CONCLUSIONS
• EN BELGIQUE, I.C. EST FRÉQUENTE MAIS RESTE MÉCONNUE
• I.C. EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE
• I.C. EST COÛTEUSE MAIS SOUS-ESTIMÉE PAR LES AUTORITÉS
• DEMARCHES DIAGNOSTIQUES & TRAITEMENTS BIEN CODIFIÉS
MAIS SOUS-UTILISÉS
www.escardio.org
Merci de votre attention
Yann Arthus-Bertrand
COEUR DE VOH EN 1990, Nouvelle-Calédonie
Master Class 2019
3e Partie
Mme Laurence Gréday

CHR de Liège
Proposition
o L’insuffisance cardiaque, en bref

o La prise en charge par une structure offrant différents services
→ ESC guidelines heart failure 2016
o En pratique: modèle proposé au CHR Liège
o Heart failure nurse, un nouveau métier?
L’insuffisance cardiaque, en bref
Maladie complexe:
o Grave
o Chronique
o Méconnue
o Sous-estimée
o Prise en charge lourde
o Evolution souvent péjorative
L’insuffisance cardiaque, en bref
Vie quotidienne
Vie de couple, vie de famille
Vie sociale
Vie Professionnelle
L’insuffisance cardiaque,
en bref
CAMPAGNE DE SENSIBILISATION
EUROPEENNE
https://www.youtube.com/watch?v=laSvmKb9yB4
ESC Guidelines Heart Failure 2016
Prise en charge PLURIDISCIPLINAIRE
Médecin
traitant
Diététicienne
Psychologue
Patient
Assistant
Aidant
Kinésithérapeute
social proche
Famille
CIC Cardio Infirmier

Pharmacien à domicile
Objectifs:
• Amélioration de la qualité de vie

• Réduire le nombre d’hospitalisations
• Réduire la mortalité
Les services proposés au Centre
Les Centres
Approche pluri-disciplinaire coordonnée
Un centre aisément accessible
Pour les patients à haut risque, symptomatiques
Informer et éduquer les patients et leurs familles
Impliquer le patient dans sa prise en charge
Gérer la transition hôpital – domicile
Établir un plan thérapeutique complet qui sera adapté (guidelines, CRT, Defib, EPO,…)
Assurer un suivi optimal en collaboration avec le MT
Gérer les situations de crise et de détresse
Soutien psychologique
Le CIC CHR Liège, les services
CHR Liège
Approche pluri-disciplinaire coordonnée √
Un centre aisément accessible √
Pour les patients à haut risque, symptomatiques √
Informer et éduquer les patients et leurs familles √
Impliquer le patient dans sa prise en charge √
Gérer la transition hôpital – domicile √
Établir un plan thérapeutique complet qui sera adapté √
(guidelines, CRT, Defib, EPO,…) Pas greffe
Assurer un suivi optimal en collaboration avec le MT √
Gérer les situations de crise et de détresse √
Soutien psychologique √
Le CIC CHR Liège, le « décor »
• Ouverture octobre 2005
• Fonctionnement sur FONDS PROPRES
• 1 ETP infirmier
• 2 cardiologues de référence
• Accessibilité: polyclinique de cardiologie, route 139
• Ligne téléphonique→patients Lu au Ve 8h30-17h00
• Ligne téléphonique→professionnels de la santé
Lu au Ve de 8h00-21h30
• Programme éducatif structuré et personnalisé
• Suivis complémentaires
• Partenariats intra et extrahospitaliers
• Multitudes d’outils
• Encadrement multidisciplinaire (via revalidation cardiaque)
Le CIC CHR Liège, le programme éducatif
La démarche éducative est

personnalisée.
Elle se structure en différentes étapes :
• faire connaissance avec le patient

(habitudes de vie, contexte hospitalier…),
• présenter les intentions éducatives

(informations, accompagnements,…),
• convenir de priorités et d’objectifs.

Le CIC CHR Liège, le programme éducatif
3.Où? 2.Quand?
4.Comment? 1.Qui?
Le CIC CHR Liège, l’anamnèse et le diagnostic
éducatif
éducatif
→ Données administratives
→ Personnes de contact
→ Langue (médiateur interculturel?)
→ Professionnels de santé de référence ( y compris son pharmacien)
→ Diagnostic éducatif
→ Evaluation de sa motivation
→ Explications brèves de ses antécédents médicaux
→ Pourquoi le patient a-t-il été hospitalisé? Ou pourquoi est-il suivi régulièrement en consultation?
→ Connaissance ou non du terme d’insuffisance cardiaque
→ Définition du patient de cette maladie
→ Connaître ses besoins d’information
→ Choix non définitif du module:
CONSIGNES-BASE-INTERMEDIAIRE-EXPERT
éducatif
→ Signes-Symptômes
→ Spécifiques à l’insuffisance cardiaque
→ Auto-évaluation de la douleur
→ Données personnelles
→ Situation familiale
→ Type d’études
→ Type de logement
→ Aides au domicile
→ Conduite automobile
→ Activités professionnelles
→ Type de loisirs
→ Culture/religion avec impact sur la santé
→ Demande de handicap
→ Allergie
→ Vaccinations
éducatif
→ Surveillance
→ Mesures faites, lesquelles?, dans quelles conditions?
→ Suivi médical, à quelle fréquence?
→ Suivi biologique, dans quel cadre, à quelle fréquence?
→ Gestion médicamenteuse (préparation, liste, attitude si oubli …)
→ Hygiène de vie
→ Régime suivi?
→ Evaluation de la teneur en sel
→ Recherches des aliments riches en sel dans l’alimentation
→ Fréquentation restaurants?
→ Connaissance ou non d’une restriction de boissons
→ Estimation du volume de liquide bu, consommation de fruits?, de yaourts?,
→ Type d’eau consommée?
→ Réalisation d’une activité physique régulière?
éducatif
→ Assuétudes et autres
→ Consommation d’alcool
→ Consommation de tabac
→ Consommation de drogues
→ Consommation AINS
→ Consommation d’effervescents
→ Conclusion de l’entretien
→ Thèmes à prioriser
→ Contexte psycho-social:
→ Comment la personne se sent-elle?
→ Quelles sont les difficultés rencontrées pour prendre soin d’elle?
→ Qu’en est-il de la gestion de la douleur éventuelle?
→ PLANIFICATIONS
éducatif
• Durée de l’entretien: de 60 à 90 minutes

• Déroulement: variable (questions-réponses/explications et
précisions spontanées de la personne
Cette étape permet:
→ FAIRE CONNAISSANCE
→ METTRE EN PLACE UNE RELATION D’ECOUTE
→ CONSTRUIRE UNE ALLIANCE THERAPEUTIQUE (accent mis sur
le NON –JUGEMENT)
Le CIC CHR Liège, les informations
En direct, avec la participation du patient et des personnes qui l’accompagnent:
1. Remettre le cadre:
I. Remettre le cadre:
II. Circulation et mécanismes de rétention




III. Introduction de notions de surveillance



Le CIC CHR Liège, les outils
BROCHURES
DVDS
Le CIC CHR Liège, les outils
www.heartfailurematters.org
SITES
www.insuffisance-cardiaque.be
www.fr.docvadis.be/moncoeur
Le CIC CHR Liège, l’information…
• Durées des entretiens:

2 à 4 entretiens de 60 minutes
• Déroulement:
Contexte de la personne (besoins, contexte
émotionnel, concentration, fatigue, …)
→ APPORTER DES INFORMATIONS LES PLUS CONCRETES

POSSIBLES
→ REPONDRE AU MAXIMUM DES QUESTIONS
→ PROPOSER ENSEMBLE DES OBJECTIFS POSSIBLES
Le CIC CHR Liège, les PAS
• Durée :
30 minutes
• Base/Intermédiaire/Expert
→ EVALUER LES CONNAISSANCES

≠ CHANGEMENTS DE COMPORTEMENTS
Le CIC CHR Liège, les objectifs
Le CIC CHR Liège, les objectifs
→ Discuter et poser
ensemble,
→ Evaluer et
réévaluer
Le CIC CHR Liège, les suivis
Le CIC CHR Liège, les suivis
• Poids
Clinique • Rh
• Resto?
CT • …
Educatif
CONSULTATION
Le CIC CHR Liège, le processus
Le CIC CHR Liège, les missions
Missions en collaboration avec

l'équipe de soins
Planification, coordination
de rendez-vous,
d'examens dans le cadre
de mises au point
Exécution et analyse des diagnostiques et/ou
Information et éducation des Réalisation de consultation Gestion administrative du
patients et des familles
communications téléphoniques
éducative et de suivi à l'hôpital Centre thérapeutiques rapides, de
de suivi au domicile suivi, de bilan pré-greffe,
d'hospitalisations
souhaitées par le médecin
traitant ou le cardiologue
référent du patient...
Le CIC CHR Liège, le suivi
→ Problème des réhospitalisations précoces
→ COMMUNICATIONS TELEPHONIQUES
Contenu: Fréquence:
• Etat général 1. Dans la semaine post-hospi
• Poids (avec le comparatif) 2. 1*/mois
• Présence d’oedeme? 3. Modulable en fonction des informations
• Orthopnée? reçues
• Malaise? Vertiges?
• Traitement bien toléré? Que fait-on de l’information?
• Visite du MT? Notifiée au dossier patient,
• Consultation cardiologique? Si instable:
• Suivi biologique Transmission aux
• Questions? • MT
• RH suivie? • Cardiologue référent
• …

l'équipe de soins
de rendez-vous,
de mises au point
d'hospitalisations
→ CONSULTATIONS
Contenu:
→ CONSULTATIONS
Contenu:
→ CONSULTATIONS
Fréquence:
1. Dans les 4 semaines post-hospitalisation
2. 1*/3 mois pendant 1 an
3. 1*/6mois
4. Modulable en fonction de l’évolution
Que fait-on de l’information?

Notifiée au dossier patient,
Transmission
• Cardiologue → enchaîne avec une consultation médicale
• MT par courrier
→ TELEMEDECINE
• OBJETS CONNECTES
• LIE au CRT-P OU CRT-D
• CARDIOMEMS
CardioMEMS HF Sensor
Fréquence:
Mesures 1*/jour
Que fait-on de l’information?

Consultée 5 jours sur 7.
Adaptation traitement en collaboration avec le GP
Pas un système d’URGENCE!

l'équipe de soins
de rendez-vous,
de mises au point
d'hospitalisations
Domaines d'activités et responsabilités principales(suite)
Formation
•Participation à l'information et à la formation du personnel soignant(y compris les nouveaux agents)
•Autoformation continue
Gestion des données
Participation et collaboration à la réalisation d'études cliniques

Procédures Dossier patient
L'institution hospitalière doit Il est important de noter toutes

mettre en place des procédures nos interventions au niveau du
de prise en charge du patient dossier du patient.
insuffisant cardiaque de son
admission, à son retour au
domicile et même plus.
Collaborations
Profil de
fonction
Les centres de l'insuffisance
(suite) cardiaque actuels
ne disposent pas toujours des
intrahospitalière Interhospitalière extrahospitalière différents intervenants nécessaires
à la bonne prise en charge du patient
(dans l'équipe même) →
RESSOURCES EN INTERNE
Collaborations
Profil de
fonction
(suite)
intrahospitalière Interhospitalière extrahospitalière → Assistances ventriculaires
→ Transplantations
Collaborations
Profil de
fonction
(suite)
intrahospitalière Interhospitalière extrahospitalière
Ensemble de
compétences
↗Prévalence de l'IC
Heart Failure Nurse,
un "nouveau" métier
PERFECTIONNEMENT
charge
Gestion complexe
Diversité dans la prise en
Riley Jilian P. et al., "Heart Failure Association of the European Society of Cardiology heart failure nurse curriculum", European Journal of Heart
Failure (2016) doi:10.1002/ejhf.568, pp. 1-8.
• Pas de titre particulier actuellement
• Pas de financement particulier pour la HFN ou la Clinique de l‘Insuffisance
Cardiaque → structure fonctionnant sur fonds propres ou avec d'autres moyens
• Pas de formation spécifique jusqu’en 2016 mais
Besoin de suivre les bonnes pratiques pour la prise en charge de l'IC

ESC
Rôles et responsabilités de la HFN en fonction:
• Localisation de l'institution de soins

• Réglementation professionnelle du pays
un "nouveau"
FORMATION BELGE
métier
Certificat néerlandophone Certificat francophone
2016-2017 2018-2019
Module 1 : IC aigue Module 1 : Epidémiologie, physiopathologie et

Module 2 : IC chronique - hospitalisé démarche diagnostique dans l'IC
Module 3 : IC chronique – domicile Module 2 : Stratégies thérapeutiques de l'IC chronique
Module 4 : IC terminale Module 3 : HFPEF comorbidités et revalidation cardiaque
Module 5 : Pratique clinique Module 4 : Education thérapeutique et pratique
Module 5 : Aspects pratiques de la fonction de la HFN
Stage Formation pratique et simulation
INITIATIVE, SOUTIEN ET DEVELLOPPEMENT : BWGHF - BHFN

Définition
Infirmière spécialisée en
• Éducation thérapeutique -
Empowerment
• Insuffisance cardiaque
Profil de fonction
Conditions d'accès
• Porteur du titre d’infirmier

• Porteur du certificat interuniversitaire en IC
• Porteur d'une formation complémentaire, master/cadre de
santé/certificats...est un atout
• Anglais souhaité
Situation hiérarchique -> fonction de l'institution

Le futur
https://organesdeconcertation.sante.belgique.be/sites/default/files/documents/profil_infirmier_pratique_avancee-
CFAI
Avis concernant le modèle de fonctions pour les soins
infirmiers du futur:
• Infirmier SPECIALISE
• Infirmier de PRATIQUE AVANCEE
• Infirmier CONSULTANT
verpleegkundig_specialist_1.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=-dN-jgVeLXk

MasterClass - Insuffisance Cardiaque: CIC Concept - Pratique 2019 CHR Liège

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Master Class 2019

Les cliniques de l’insuffisance cardiaque, du concept à la pratique.

• Membre de la Société Belge de Cardiologie.

• Co-fondateur et Vice-président de l’ASBL, « Mon Cœur Entre Parenthèses ».

50% des Réadmissions pourraient être évitées.

O’Connor CM, et al. Am Heart J. 2010;159:841-849.

BNP (Triage®, Biosite)

NT-pro BNP (Roche Diagnostics)

TAUX (NT-pro)-BNP ANORMALEMENT BAS

DONAL Erwan EACVI 2016

Buying cigarettes at the hospital bedside in the 1950s, doctors

✓ Améliorer la survie, le pronostic

Digoxine: « En dessous de 0,5 ng/mL de digoxine vous n’êtes pas efficace,

Adrénaline α1, β1, β2

Vasodilatation Inhibiteurs du SRAA

1. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73;

3000 N=2569 N=2548 N=2737

Recruitment 1986–1989 1999–2001 2001–2005 2003–2009 2006–2009 2006–2010 2009–2013

McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817–25

*mean ± standard deviation, unless stated

HR 0.60 (95% CI: 0.38–0.94)

Velazquez EJ, et al., on behalf

Tolérer hypoPA asymptomatique:

Biologie sanguine: 1-2 semaines après

IEC/sartans et… K+ Créatinine/GFR HYPOTENSION (PAs<90mmHg)

 creatinine de 50% (3 mg/dL)

Objectif: FC 60 bpm (!!! FA: 60–100 bpm)

Bénéfice après 3-6 mois

Tolérer hypoPA asymptomatique

Diabète, Asthme STABLE: pas de C.I.

B bloquants et… BLOC AV BRADYCARDIE HYPOTENSION (PAs<90mmHg)

½ dose II type 1 <50 bpm Symptomatique

Dose optimale puis réduire à la posologie minimale

Tolérer hypoPA asymptomatique (PAs<90mmHg):

❖ Contrôle Créat. et K+ après 4 à 6 jours, puis 4 semaines

❖ Contrôle ionogramme et créatinine:

sinusal ivabradine RR

Résultats : Diminution significative :

Indiquée chez les patients IC avec :

Préserve la contractilité Préserve la dilatation à

Diminue le travail Allonge la durée de la

• Indication:Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique avec fraction d'éjection réduite

Patient indiqué: Remboursement (1 e Nov 2016)

• IC (HFrEF) symptomatique chronique • Symptomatic chronic HFrEF

Maggioni AP ,et al. Eur J Heart Fail. 2013;15(10):1173–1184

Maggioni AP ,et al. Eur J Heart Fail. 2013;15(10):1173–1184

Ouwerkerk M et al. Eur Heart J. 2017;38(24):1883–1890

Ouwerkerk M et al. Eur Heart J. 2017;38(24):1883–1890

Adjusted mortality (95% CI*) by sK+ level

• Le patiromer (RLY5016) est un polymère d’échange de cation non

Number of patients Treatment Follow-up

Reproduced with permission from Bakris GL et al. JAMA 2015;314:151–61.

Mild HK Moderate/ Overall

Mean sK+ (mEq/L)

Spironolactone Spironolactone increased

(sK+ > 5.5 m/Eq/L)

5.4 Patiromer without food

Pergola PE et al. Am J Nephrol 2017;46:323–32

Revalidation Greffe SAS ?