Projet Rehabilitation1 PDF

Evaluation mi-parcours du
“Projet d’Appui aux Services de Santé”

République du Cameroun
Pour la Commission Européenne

Direction Générale du Développement
Rapport Final (Avril 1997)
The Futures Group International UK
Alain Lefevre, Volkan Cakir, Giséle Maynard-Tucker

Projet d’Appui aux Services de Santé (Cameroun) - Évaluation mi-parcours - Avril 1997 2
Remerciements
L'équipe d'évaluation tient à remercier chaleureusement l'ensemble des

responsables du Ministère de la Santé Publique du Cameroun et du Projet
pour leur disponibilité et leur contribution à ce travail.
i) Table des matières

ii) Liste des sigles
iii) Résumé
1. INTRODUCTION 11
1.1. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE 11

1.2. MÉTHODOLOGIE DE L’ÉVALUATION 11
1.2.1. APPROCHE GÉNÉRALE 11
1.2.2. INSTRUMENTS 11
1.2.3. SOURCES D’INFORMATION 12
1.2.4. PERSONNEL 13
1.2.5. LIMITES 13
1.3. LOGIQUE D’INTERVENTION 14
1.3.1. OBJECTIF GLOBAL 14
1.3.2. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES 15
1.3.3. RÉSULTATS 15
1.3.4. ACTIVITÉS ET MOYENS MIS EN OEUVRE 15
1.4. AUTRES ÉLÉMENTS DE LA DESCRIPTION DU PROJET 20
1.4.1. MODALITÉS D’EXÉCUTION 20
1.4.2. MESURES D’ACCOMPAGNEMENT 20
1.4.3. HYPOTHÈSES, RISQUES ET FLEXIBILITÉ 20
1.4.4. SUIVI ET ÉVALUATION 21
1.5. ORGANISATION DU RAPPORT 21
2. PERTINENCE 22
2.1. OBJECTIFS DU PROJET ET POLITIQUE NATIONALE DU SECTEUR 22

2.2. PERTINENCE DES OBJECTIFS 22
2.2.1. PAR RAPPORT À L’OBJECTIF GLOBAL 22
2.2.2. PAR RAPPORT AU CONTEXTE ÉCONOMIQUE ET AUX ATTENTES DES BÉNÉFICIAIRES 22
2.3. PERTINENCE DE LA COUVERTURE GÉOGRAPHIQUE ET COHÉRENCE AVEC LES
INTERVENTIONS DES AUTRES PARTENAIRES 23
2.4. COHÉRENCE 25
2.4.1. COHÉRENCE INTERNE DU PROJET 25
2.4.2. COHÉRENCE AVEC LES AUTRES ACTIONS DE L’UE ET EN PARTICULIER AVEC LE PASS 26
2.5. HYPOTHÈSES 27
3. VIABILITÉ 28
3.1. VIABILITÉ DE L’APPROCHE NORMATIVE 28

3.2. VIABILITÉ ÉCONOMIQUE 29
3.2.1. VIABILITÉ ÉCONOMIQUE DES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES 30
3.2.2. VIABILITÉ ÉCONOMIQUE DU SYNAME 33
3.2.2.1. La CENAME 33
3.2.2.2. Les CAPPs. 33
3.2.2.3. Les Formations de Santé 34
4. EFFICACITÉ 35
4.1. RENFORCEMENT DES CAPACITÉS INSTITUTIONNELLES AU NIVEAU CENTRAL 35

4.2. ACCÉLÉRATION DU PROCESSUS DE DÉCENTRALISATION PAR UN RENFORCEMENT DES
CAPACITÉS DES DPSP 35
4.3. RENFORCEMENT ET APPUI AU FONCTIONNEMENT DES SERVICES DE SANTÉ 38
4.4. MISE EN PLACE D’UN SYSTÈME D’APPROVISIONNEMENT EN MÉDICAMENTS ESSENTIELS
41
4.4.1. GESTION DES CAPPS 42
4.4.2. COUVERTURE DES CAPPS 42
4.4.3. PROBLÈMES EXISTANTS POUR LES CAPPS 44
4.4.3.1. Problème organisationnel/légal 44
4.4.3.2. Problème de gestion/ management 45
4.4.3.3. Problèmes d'approvisionnement 45
4.5. FACILITATION DE LA COORDINATION ET DE L’HARMONISATION DES INTERVENTIONS
DES DIFFÉRENTS BAILLEURS DE FONDS. 47
4.6. MESURES D’ACCOMPAGNEMENT 48
5. EFFICIENCE 49
5.1. STRUCTURE ORGANISATIONNELLE DU PROJET 49

5.2. CHOIX DES PRIORITÉS 49
5.3. LE DÉCOUPAGE DU PAYS EN DISTRICTS 50
5.4. DISTRICTS CIBLES DU PROJET 51
5.5. CHOIX DU NIVEAU D’INTERVENTION 52
5.6. MODALITÉS D’EXÉCUTION DU PROJET 53
6. IMPACT 54
6.1. APPRÉCIATION DU PERSONNEL ET DES BÉNÉFICIAIRES 54

6.2. TAUX DE FORMATIONS RÉORIENTÉES 55
7. CONCLUSIONS 56
7.1. LES POINTS FORTS 56

7.1.1. STRUCTURATION ET GESTION DU PROJET 56
7.1.2. AU NIVEAU PROVINCIAL 56
7.1.3. AU NIVEAU DISTRICT 57
7.2. LES POINTS FAIBLES 57
7.2.1. STRUCTURATION ET GESTION DU PROJET 57
7.2.2. AU NIVEAU PROVINCIAL 57
7.2.3. AU NIVEAU DISTRICT 58
8. RECOMMANDATIONS 59
8.1. MESURES À COURT TERME 60

8.1.1. POUR L’UE 60
8.1.2. POUR LE PROJET 60
8.1.3. POUR LE MSP 65
8.2. MESURES À MOYEN TERME 66

8.2.1. POUR L’UE 66
8.2.2. POUR LE MSP 66
9. RÉFÉRENCES/ BIBLIOGRAPHIE 68
10. ADDENDUM: ENQUÊTE BÉNÉFICIAIRE 69
11. ANNEXES 70
11.1. TERMES DE RÉFÉRENCES DE L’ÉVALUATION 70

11.2. EXTRAIT DE LA PROPOSITION DE FUTURES UK ET PROJET DE CHRONOGRAMME
D'INTERVENTION. 70
11.3. PERSONNES RENCONTRÉES 70
11.4. CONVENTION DE FINANCEMENT 70
11.5. DÉCLARATION NATIONALE DE LA MISE EN OEUVRE DE LA RÉORIENTATION DES SSP 70
11.6. LOI 96/03 DU 4 JANVIER 1996 PORTANT LOI-CADRE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ 70
11.7. ORGANIGRAMME DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ, DE LA DÉLÉGATION PROVINCIALE ET
DU DISTRICT. 70
11.8. CARTE D’UN DISTRICT 70
11.9. TAUX DE COUVERTURE DES RÉALISATIONS (COMPARAISON ACTIVITÉS PRÉVUES /
RÉALISÉES) 70
Liste des sigles

AOI Appel d'Offre International
CAAS Cellule d'Appui à l'Ajustement Structurel
CAPP Centres d'Approvisionnement Pharmaceutiques Provinciaux
CENAME Centre Nationale d'Approvisionnement en Médicaments Essentiels
CIAME Centre Intérimaire d'Approvisionnement en Médicaments Essentiels
CMA Centre Médical d'Arrondissement
COGE Comité de Gestion
COGEDI Comité de Gestion de District
COGEPRO Comité de Gestion Provincial
COSA Comité de Santé
CS Centre de Santé
DC Division de la Coopération
DEPI Division des Etudes de la Planification et des Informations Sanitaires et de
l'Informatique
DMH Direction de la Médécine Hospitalière
DPM Direction de la Pharmacie et du Médicament
DPSP Délégation Provinciale de la Santé Publique
DRFI Direction des Ressources Financières et des Infrastructures
DRH Direction des Ressources Humaines
DS District de Santé
DSC Direction de la Santé Communautaire
ECD Equipe Cadre de District
FAC Fonds d'Aide a la Coopération
GTZ Office Allemand de Coopération Technique
HD Hôpital de District
MCD Médecin Chef de District
ME Médicament Essentiel
MSP Ministère de la Santé Publique
MST Maladie Sexuellement Transmissibles
NHMIS National Health Management Information System (Système National de
Gestion des Informations Sanitaires)
ONAPHARM Office National de la Pharmacie
PAAS Projet d'Appui à l'Ajustement Structurel
PAS Programme d'Ajustement Structurel

PF Planification Familiale
REOSSP Réorientation des Soins de Santé Primaires
SSP Soins de Santé Primaire
UE Union Européenne
Resumé
Le projet “Appui aux Services de Santé” est un programme d’une durée de quatre ans et
d’un montant de 8,5 millions d’ECU, financé sur les ressources du VI ème et VII ème
FED. Il constitue, avec les Aides Budgétaires en faveur du secteur pharmaceutique, l’une
des composantes essentielles de la Coopération Cameroun - Union européenne en matière
de santé.
Une mission s'est rendue au Cameroun pendant trois semaines pour réaliser l'évaluation
mi-parcours de ce projet. Elle était composée d'Alain Lefevre, (Médecin de santé
publique / Chef de mission), Volkan Cakir, Ph.D., économiste de la santé et Gisèle
Maynard-Tucker, Ph.D., anthropologue.
Le but de la mission était de reprendre les objectifs initiaux du programme pour analyser
leur pertinence, étudier le processus d’implantation et l’état d’avancement du projet, en
faisant ressortir ses forces et ses faiblesses, afin de proposer d’éventuelles réorientations
et de suggérer des axes de réflexion dans la perspective d’hypothétiques programmes
ultérieurs.
L'équipe a d'abord recréé la logique d’intervention du projet, au moment de sa
conception. Elle a ensuite établi des grilles d'entrevues et des fiches d'enquête. Au cours
de leur mission, les évaluateurs ont rencontré les Directeurs Centraux du Ministère de la
Santé. Ils se sont rendus dans chacune des trois Directions provinciales de la santé
concernées par le projet où ils ont eu une réunion avec l’ensemble des responsables de
chaque Direction, puis des entrevues individuelles avec ces responsables ainsi qu’avec
chacun des Assistants Techniques. Ils ont visité les 3 CAPPs, certains services, et ils se
sont rendus dans des Centres de Santé, publics et privés, des hôpitaux de districts. Une
enquête a été menée dans cinq Centres de Santé, deux hôpitaux du secteur public et deux
dispensaires confessionels. Des rencontres ont eu lieu avec les partenaires du secteur de la
santé et les chargés de santé d’Etats membres de l’Union Européenne. La Délégation de
l’Union Européenne a été rencontrée au début et à la fin de la mission.
L’analyse des axes d’évaluation a permis à la mission de dégager les points forts et les
points faibles du projet ainsi que proposer les recommandations suivantes:
• Les points forts
Structuration et gestion du projet: Globalement, le projet apparait bien structuré et bien
géré. Au niveau central, le coordonnateur a suscité une collaboration efficace et semble
avoir établi de bonnes relations professionnelles avec les responsables du MSP, les AT
des 3 provinces et les autres bailleurs de fonds et gestionnaires de projets santé dans le
pays. Par ailleurs, le coordonnateur assure un suivi régulier du projet. L’appui
institutionnel adopté au niveau central est cohérent avec la conception du projet puisqu’il
facilite la coordination et l’harmonisation des interventions des différents bailleurs de
fonds
Au niveau provincial: Les ATs des 3 provinces contribuent au renforcement des DPSP et
l’apport positif du projet est notable. Cependant, le niveau d’atteinte des objectifs est
variable d’une province à l’autre, dû en partie à des conditions de travail différentes au
niveau des équipes provinciales. L’appui apporté par le projet concerne des composantes
essentielles à l’amélioration de la décentralisation et du fonctionnement du système de
santé: ME, planification et gestion, NHMIS, formation. Le secteur privé est concerné par
plusieurs aspects du projet. Certains résultats sont déja visibles: les CAPPs sont
fonctionnels dans les 3 provinces depuis plusieurs mois et des progrés significatifs ont été
réalisés pour implanter le NHMIS
Au niveau district: L’apport du projet au niveau des districts est moins significatif pour le
moment, avec deux exceptions importantes: les médicaments sont disponibles dans les
formations sanitaires ciblées et de nombreux locaux ont été réhabilités entrainant
également des appréciations positives de la part des bénéficiaires.
• Les points faibles
Structuration et gestion du projet: Le suivi et la gestion ne reposent pas sur un cadre
logique, lequel devrait être le document de référence pour le pilotage et l’évaluation du
projet. En particulier, des indicateurs objectivement vérifiables de chacun des niveaux de
la logique verticale du projet, leurs moyens de vérification, les sources d’information, les
méthodes de collecte des données utilisées pour mesurer ces indicateurs devraient être
identifiés. Des données de bases manquent pour mesurer le coût de production des soins.
Ces informations sont pourtant indispensables pour disposer de données objectives pour
définir des normes et estimer leur compatibilité avec les ressources nationales.
Au niveau provincial: La mission a constaté que la principale faiblesse du projet réside
dans la lenteur d’exécution de plusieurs composantes: la carte sanitaire ne représente
actuellement qu’une situation géographique des infrastructures. Elle ne contient pas de
données suffisantes pour juger de la pertinence de l’existence de formations sanitaires ou
pour identifier les zones prioritaires; l’appui de la DPSP aux districts n’a pas encore été
suffisant pour leur permettre d’élaborer des plans de développement sanitaires.
Au niveau district: C’est au niveau des districts que le projet présente le plus de
faiblesses, en particulier concernant les points suivants: les ECD, moteur du
développement des districts, ne sont pas opérationnelles; il n’existe pas de plans de
développement sanitaire; les équipements n’étaient pas encore livrés au moment de la
mission alors que le projet était à mi-parcours; l’approvisionnement en eau des formations
sanitaires, qui était une priorité du projet, n’est pas réalisée; le rôle du comité de santé se
limite trop souvent à la gestion du recouvrement des coûts.
• Recommandations
Le risque majeur serait que l’UE souhaite changer de direction maintenant que la partie la
plus visible du projet a été réalisée ou va l’être dans un proche avenir: fourniture d’un
stock initial de médicaments, réhabilitation de bâtiments, dotation d’équipement.
A ce jour, aucun districts cibles du projet n’est suffisamment opérationnel pour délivrer
des services orientés vers les SSP de qualité. Ils ne disposent pas d’équipes capables de
prendre en main une approche plurisectorielle de la santé des populations desservies dans
une perspective de moyen terme et d’élaborer un plan de développement sanitaire pour
présenter et développer leurs perspectives.
L’équipe d’évaluation pense que l’UE devrait poursuivre son intervention au niveau des
districts actuels jusqu’à ce qu’elle permette la délivrance effective de soins de qualité,
plutôt que de s’étendre prématurément à d’autres districts, voire d’autres régions. Ceci
implique pour les membres du projet sur le terrain de la persévérance et pour le siège de
l’UE peu de données spectaculaires à présenter à court terme. C’est pourtant, à notre avis,
la seule méthode permettant au projet d’avoir un impact durable, ce qui est l’un des
objectifs importants de l’UE.
D’ici la fin du projet, les efforts devraient porter prioritairement sur l’opérationalisation
des districts cibles ce qui passe par:
♦ La formation des ECD: ces équipes devraient être formées de manière suffisamment
complète pour qu’elles puissent mettre en pratique la formation théorique reçue.
♦ L’élaboration de plans de développement des districts. Ces plans devraient aller
jusqu’à l’identification des ressources nécessaires, leur budgétisation et l’identification
des financements possibles ou à rechercher pour les exécuter.
♦ Une concentration sur l’aspect qualitatif des soins et des prestations offerts dans les FS
et HD. Ceci concerne la compétence technique, l’accès aux services, l’efficacité, les
relations interpersonnelles, l’efficience, et la continuité.
Ce renforcement des actions au niveau district devra être mené par le MSP avec l’appui
du projet qui devrait y consacrer l’essentiel de son énergie. A cet effet, des suggestions
sont faites indiquant comment une ECD bien formée pourrait développer ces éléments
importants: l’établissement de plans de développement de district et le renforcement de la
qualité des prestations par le biais d’une supervision formative.
Pour ses interventions futures, l'équipe d'évaluation recommande que l’UE poursuive
les interventions au niveau des 3 provinces choisies jusqu’à ce que tous les districts cibles
soient opérationnels. Son intervention ne devrait pas s’étendre à d’autres districts tant que
ceux déjà pris en charge ne seront pas opérationnels et autonomes.
Ensuite, les autres districts de ces 3 provinces (qui ne seraient pas encore opérationnels)
pourraient être progressivement appuyés. Ce développement de la couverture provinciale
devrait se faire en prenant en compte les districts ayant les meilleures potentialités de
développement.
Enfin, en fonction des ressources disponibles, l’UE pourrait développer son appui au
projet de la coopération belge dans l’Extrême Nord, selon les mêmes principes que dans
les 3 provinces actuellement renforcées.
En fonction des ressources que l'UE sera en mesure d'apporter dans le prochain FED,
l'extension aux autres districts pourra être plus ou moins rapide. Cependant, l'obtention
de résultats durables sur la qualité des services délivrés au niveau des formations
sanitaires et améliorant la couverture des besoins fondamentaux des populations ne
pourra être obtenu qu'avec un travail en profondeur ce qui nécessite du temps autant que
des moyens.
* * *
Rapport d’évaluation
1. Introduction
Le projet “Appui aux Services de Santé” est un programme d’une durée de quatre ans et
d’un montant de 8,5 millions d’ECU, financé sur les ressources du VI ème et VII ème
FED. Il constitue avec les Aides Budgétaires en faveur du secteur pharmaceutique l’une
des composantes essentielles de la Coopération Cameroun - Union européenne en matière
de santé.
Conformément à la convention de financement n°5130 / CM, l’Union Européenne a
engagé un bureau d’Etudes externe, The Futures Group UK (FUTURES UK), pour
réaliser l’évaluation mi-parcours du Projet.
1.1. Objectifs de l’étude
Le but de l’étude était de reprendre les objectifs initiaux du programme pour analyser leur
pertinence dans le contexte actuel. De plus, elle devait permettre d’étudier le processus
d’implantation et l’état d’avancement du projet, en faisant ressortir ses forces et ses
faiblesses. Ces analyses devaient permettre de proposer d’éventuelles réorientations ou
mesures correctrices. Enfin, l’étude devait suggérer des axes de réflexion à moyen terme
dans la perspective d’hypothétiques programmes ultérieurs.
1.2. Méthodologie de l’évaluation
1.2.1. Approche générale
L’équipe a d’abord cherché à:
• avoir une description du projet, officiellement reconnue pour être la référence
de l’évaluation,
• en faire ressortir les éléments à contrôler,
• répartir les éléments à contrôler, les analyses des données et la rédaction du
rapport entre les membres de l’équipe
L’approche adoptée a ensuite été double:
• d’une part, deux évaluateurs ont réalisé leur mission en organisant des
rencontres et des interviews, en visitant des sites du projet, en collectant de
l’information et en l’examinant,
• d’autre part, un membre de l’équipe s’est consacré à l’organisation et la
réalisation d’une enquête pour examiner l’un des volets du projet (le
fonctionnement des services) sous deux angles: i) la perception des attentes des
opérateurs de santé et des usagers; ii) l’estimation des premiers résultats.
1.2.2. Instruments
Trois groupes d’instruments ont été utilisés au cours de l’évaluation.
• D’abord, la logique d’intervention du projet et une liste des activités qui
devaient être menées ont été reconstituées.
• Ensuite, des plans et des guides d’entrevues ont été établis pour structurer les
rencontres formelles ou plus ouvertes.
• Enfin des questionnaires ont été élaborés pour l’enquête, à destination de trois
groupes particuliers: clients/patients, personnel soignant, et personnel responsable.
1.2.3. Sources d’information

Trois éléments principaux d’information ont servi de référence aux évaluateurs, tout au
long de leur mission:
• Pour la description du projet, les évaluateurs se sont référés à la “Convention
de financement entre la Communauté Economique Européenne et la
République du Cameroun”, convention n° 5130/CM, sous titrée “Appui aux
services de santé” VI ème & VII ème FED (CM/6030). Cette convention a été
signée le 8 juillet 1993 par la République du Cameroun et l’Union Européenne.
• L’évolution du projet depuis son début a été documentée par les rapports
semestriels d’activité du projet, établis périodiquement par le chef de projet, et
par les rapports semestriels de synthèse de l’assistance technique dans les trois
provinces de l’Ouest, du Centre et de l’Est. Cette information a été complétée
par les deux devis annuels de mise en oeuvre déjà élaborés.
• La pertinence du projet a été examiné en se basant sur la “Déclaration nationale
de la mise en oeuvre de la réorientation des soins de santé primaires”,
document du Ministère de la Santé Publique de la République du Cameroun,
définissant la politique du gouvernement dans ce secteur.
Au cours de leur mission, les évaluateurs ont rencontré les Directeurs Centraux du
Ministère de la Santé. Ils se sont rendus dans chacune des trois Directions Provinciales de
la Santé Publique concernées par le projet. Dans chacune d’elle, après une réunion avec
l’ensemble des responsables de chaque Direction, sous la présidence du Délégué
provincial de la santé, les évaluateurs ont eu des entrevues individuelles avec ces
responsables ainsi qu’avec chacun des Assistants Techniques (AT), et ils ont visité
certains services1. Ils se sont également rendus dans des Centres de santé, publics et
privés, des hôpitaux de districts et ils ont visité les 3 Centres d’Approvisionnement en
Produits Pharmaceutiques (CAPP). Des rencontres ont eu lieu avec les partenaires du
secteur de la santé (UNICEF, OMS, Banque mondiale) et les chargés de santé d’Etats
membres de l’Union Européenne (France, Belgique, Allemagne/GTZ). La délégation de
l’Union Européenne (UE) a été rencontrée au début et à la fin de la mission. De la
documentation a été collectée au cours de toutes ces rencontres et examinée
ultérieurement.
Une quantité importante d’informations a été fournie par l’enquête ainsi que de nombreuses
données qualitatives. Cette enquête a concerné 5 Centres de Santé Integrés et 2 hôpitaux du
secteur public, choisis parce qu'ils avaient subi la première phase de l'intervention du projet,
(réhabilitations et aménagements des bâtiments existants). Presque tous avaient un
approvisionnement en médicaments essentiels. En plus, 2 dispensaires confessionels furent
également visités, choisis parce qu’ils étaient situés dans un district du projet, chef lieu de
région et qu’ils offraient aussi un approvisionnement en médicaments.
1 Service de la santé publique, des finances et ressources humaines, pharmacies, etc.

Les trois questionnaires (clients/patients, personnel soignant, et personnel responsable) furent

élaborés en tenant compte des documents du projet et des objectifs spécifiés dans les termes
de références:
• Le questionnaire clients/patients fut appliqué à la sortie des points de prestation de
services pour capter la satisfaction des patients depuis l'intervention du projet, la
qualité des services, les problèmes associés aux médicaments et aux services,
l'amélioration des services, la disponibilité des médicaments, et l'accessibilité des
prix des médicaments et la perception et attente des bénéficaires.
• Le questionnaire personnel soignant fut appliqué au personnel soignant (docteurs,
infirmiers(es) brevetés ou non, aides-soignant(es) brevetés ou non, infirmiers(es)
accoucheurs(euses). Les questions avaient pour but d'examiner les responsabilités
ou l’augmentation des responsibilités depuis l'intervention du projet, les formations
complémentaires ou recyclages, la rénovation des services, l'établissement du suivi,
les problèmes dans les services, la perspective de motivation, et la perspective pour
améliorer la qualité des soins.
• Le questionnaire personnel responsable avait pour but d'investiguer les
responsabilités du responsable, les resources des CS, le nombre de patients, les
contraintes associées à l'approvisionement des médicaments, les bénéfices sur les
médicaments, et la perspective sur la rénovation des services depuis l'intervention
du projet.
1.2.4. Personnel
La mission était composée de:
• Alain Lefevre, (Médecin de santé publique / Chef de mission), spécialisé en
administration de la santé, diplômé en épidémiologie et en médecine tropicale,
et qui travaille depuis une vingtaine d’année sur des projets en Afrique.
• Volkan Cakir, Ph.D., Economiste de la santé.
• Gisèle Maynard-Tucker, Ph.D., Sociologue.
De plus 12 enquêteurs locaux ont été recrutés dans la province de l’Ouest et 6 dans la
province de l’Est.
1.2.5. Limites
Les principales limites rencontrées par les évaluateurs ont été:
a) la durée réduite du séjour au Cameroun (3 semaines), par rapport aux termes de
référence (un mois) et à la proposition technique de FUTURES UK (au moins 5
semaines). La proposition de FUTURES UK mentionnait les éléments suivants que le
chef d'équipe avait ultérieurement traduit en un chronogramme, transmis à FUTURES
UK avant le début de la mission2:
• Une premiére phase, pendant laquelle le chef d'équipe précédait les autres
membres sur le terrain pour environ une semaine, afin de collecter les
documents, d'organiser les aspects logistiques, d'établir un calendrier de visite.
Puis il était rejoint par les autres membres de l'équipe pour une autre semaine
2 voir annexe 11.2.

de préparation technique: discussion de la méthodologie de l'évaluation,

examen des documents recueillis, test préliminaire des outils de collecte,
préparation d'un canevas de rapport.
• Une seconde phase de deux semaines pour des rencontres avec les
responsables du projet au niveau central et régional, ains que pour les visites
dans les localités et la collecte de données sur le terrain.
• Une troisiéme phase, dont la partie se déroulant au Cameroun pouvait être
estimée à une dizaine de jours, pour faire la synthése des observations et
l'analyse des données, mener un travail d'équipe pour dégager les conclusions
des observations et établir des recommandations, présenter tous ces éléments
aux gestionnaires du projet pendant une journée bloquée et en discuter avec
eux.
b) L'impossibilité de réduire la seconde phase à moins des 2 semaines prévues, a obligé à
une réduction importante du temps prévu pour la première phase et à pratiquement
faire disparaitre la troisiéme phase prévue sur le terrain. Cela a eu plusieurs
conséquences: l’équipe a eu peu de temps pour organiser son travail sur place;
l’enquête a du démarrer dans les 3 jours suivants l’arrivée de la consultante, qui n’a
disposé que d’une information très succincte avant de rédiger ses questionnaires et
sans possibilité de les tester préalablement; enfin la mission n’a pas eu le temps de
mener au Cameroun une analyse approfondie et n’a pas pu rédiger sur place de
rapport préliminaire de synthèse pour faciliter la rencontre avec l’Administration en
fin de séjour.
c) La nécessité de faire apparaître le rationel d’intervention du projet selon un cadre
logique. Il est à noter que si le lien entre activités et résultats n’apparait pas toujours,
les indicateurs et les moyens nécessaires pour les évaluer ne figurent pas dans le
projet initial.
d) Un recueil systématique de données statistiques en cours d’élaboration, une carte
sanitaire partielle ainsi que l’absence de normes officielles ont occasionné des
difficultés pour juger de la pertinence, mesurer le degré de réalisation de certaines
activités et pour établir une évaluation d’impact comparable à la situation de départ.
1.3. Logique d’intervention

La logique d’intervention du projet, au moment de sa conception, a été recrée, selon
l’approche du cadre logique, à l’aide de la convention de financement et du devis de
démarrage. Cet exercice préalable à l’évaluation mi-parcours, a permis:
a) de faire ressortir plus clairement la structure du projet— les objectifs spécifiques et
les résultats intermédiaires ont été reclassées en ordre logique,
b) d’identifier les activités reliées à chacun des résultats attendus ce qui n’était pas fait
dans la description du projet telle que présentée dans la convention de financement.
1.3.1. Objectif global
Améliorer la satisfaction des besoins fondamentaux de santé de la population via la
réorganisation du système de santé et en particulier améliorer la satisfaction des besoins
fondamentaux de santé des groupes les plus démunis.
1.3.2. Objectifs spécifiques

• Améliorer la qualité des services rendus dans les formations sanitaires au moyen de la
réhabilitation des bâtiments, de la fourniture de l’équipement des CS, de la formation
continue et de la supervision;
• Étendre et améliorer la couverture des besoins fondamentaux en facilitant la
réorientation des activités vers les SSP et la périphérie;
• Réduire les charges supportées par les ménages et améliorer l’accès aux Médicaments
Essentiels (ME) par la contribution à la mise en place d’un système
d’approvisionnement en ME à faible coût;
1.3.3. Résultats
• Renforcement de la capacité institutionnelle en appuyant le niveau central;
• Accélération du processus de décentralisation par un renforcement des capacités des
Délégations Provinciales de la Santé Publique (DPSP) en les aidant assumer leurs
missions de programmation, gestion, suivi et supervision des actions de santé;
• Renforcement et appui du fonctionnement des services de santé dans les cinq
provinces du programme;
• Mise en place d’un système fiable d’approvisionnement en médicaments essentiels à
faible coût, à tous les niveaux de la pyramide sanitaire (CENAME, CAPP, FS).
• Facilitation, au sein du Ministère, de la coordination et de l’harmonisation des
interventions des différents bailleurs de fonds.
Les interventions en matière de renforcement institutionnel au niveau central et
d’approvisionnement en médicaments ont une portée nationale.
Les autres interventions seront mises en oeuvre dans cinq des dix provinces du pays.
Dans trois provinces toutes les composantes seront développées (Ouest, Centre, Est).
Dans les deux autres (Extrême-Nord, Nord) les interventions viendront compléter celles
des projets des aides bilatérales belge et française.
1.3.4. Activités et moyens mis en oeuvre
Capacité institutionnelle
• Un coordonateur (4 ans) veillera à la cohérence des interventions et assure la
supervision technique et financière.
• Un pharmacien (2 ans) appuiera la Direction des pharmacies.
• Un Èconomiste de la santé (4 ans) assurera la cohérence entre le programme et l’appui
donné au budget de la santé.
Décentralisation
• Réhabiliter et aménager les bâtiments existants des 3 DPSP.
• Doter en équipement et moyens de transport les 3 DPSP.
• Financer (partiel et transitoire) les frais de fonctionnement (hors personnel) des
DPSP.
• Contribuer aux frais de supervision des centres de santé en complément des budgets
de l`Etat et des provinces.
• Financer la formation initiale et la formation continue des personnels cadres des
provinces concernées (sous forme de Bourses d’études, de stages et participation à
des séminaires et conférences).
• Transférer des connaissances de travail: les assistants techniques ont un mandat de
conseillers auprès des délégués provinciaux.
Fonctionnement des services

• Réhabiliter et aménager des bâtiments existants des CS et des centres de référence:
♦ En priorité, approvisionner en eau les services de santé
♦ Rendre les bâtiments fonctionnels et accueillants
♦ Compléter l’équipement pour les centres de référence.
• Contribuer au financement des formations des personnels des districts sanitaires et des
membres des comités de gestion liées à la mise en oeuvre des SSP.
Approvisionnement en médicaments
• Réhabiliter et aménager les services chargés de l’approvisionnement en médicaments
(CAPP / ONAPHARM/ magasins périphériques).
• Fournir un stock initial de ME aux différents échelons du système
d’approvisionnement et de distribution (la vente de ces produits assurera le
renouvellement des stocks et l’ensemble des charges de gestion).
• Former le personnel des CAPP et les commis en gestion administrative, financière et
de stock de médicaments.
Harmonisation des interventions
• Financement de l’ensemble des dépenses liés à l’organisation des séminaires de
coordination.
Cette logique d'intervention peut être présentée sous la forme de la matrice des pages
suivantes.
Objectif Globaux:
1. améliorer la satisfaction des besoins fondamentaux de santé de la population via la réorganisation des systèmes de santé
2. améliorer la satisfaction des besoins fondamentaux de santé des groupes les plus démunis.
Objectif Spécifique (1): améliorer la qualité des services rendus dans les formations sanitaires au moyen de la réhabilitation des bâtiments, de la fourniture de
l’équipement des CS, de la formation continue et de la supervision
Stratégies (Résultats) Activités Moyens mise en oeuvre
1. Renforcement de la capacité institutionnelle • assurer la cohérence des interventions et la supervision • Un coordonateur (4 ans).
en appuyant le niveau central technique et financière.
• Un pharmacien (2 ans).
• appuyer la Direction des pharmacies.
• Un Èconomiste de la santé (4 ans).
• assurer la cohérence entre le programme et l’appui donné au
budget de la santé.
2. Accélération du processus de décentralisation • Réhabiliter et aménager les bâtiments existants des 3 DPSP. • Budget réhabilitation et aménagement des
par un renforcement des capacités des bâtiments.
Délégations Provinciales de la Santé (DPSP) • Doter en équipement et moyens de transport les 3 DPSP.
• Budget équipements et véhicules.
en les aidant à assumer leurs missions de • Financer (partiel et transitoire) les frais de fonctionnement
programmation, gestion, suivi et supervision (hors personnel) des DPSP. • Un assistant technique par province (pour les
des actions de santé provinces de l’Ouest, du Centre et de l’Est).
• Contribuer aux frais de supervision des centres de santé en
complément des budgets de l`Etat et des provinces. • Budget de fonctionnement pour chaque
assistant technique.
• Financer la formation initiale et la formation continue des
personnels cadres des provinces concernées (sous forme de • Budget stages de formation.
Bourses d’études, de stages et participation à des séminaires
et conférences).
• Transférer des connaissances de travail: les assistants
techniques ont un mandat de conseillers auprès des délégués
provinciaux.
3. Facilitation, au sein du Ministère, de la • Harmonisation des interventions • Cofinancement GTZ-UE du NHMIS.
coordination et de l’harmonisation des
• Cofinancement AGCD-UE de la CENAME
interventions des différents bailleurs de
fonds. • Coordination des actions de bailleurs de
fonds en matiére de politique
pharmaceutique.
Objectif Spécifique (2): étendre et améliorer la couverture des besoins fondamentaux en facilitant la réorientation des activités vers les SSP et la périphérie
1. Renforcement et appui du fonctionnement des services de • Réhabiliter et aménager des bâtiments existants • Financement Stabex pour l’approvision-
santé dans les cinq provinces du programme des CS et des centres de référence: nement en eau potable (310 millions F.
CFA)
◊ En priorité, approvisionner en eau les
services de santé • Achat du matériel médical aux
hôpitaux et centres de santé par AOI.
◊ Rendre les bâtiments fonctionnels et
accueillants • Financement des séminaires de formation.
◊ Compléter l’équipement pour les centres
de référence.
• Contribuer au financement des formations des
personnels des districts sanitaires et des membres
des comités de gestion liées à la mise en oeuvre des
SSP
Objectif Spécifiques (3): réduire les charges supportées par les ménages et améliorer l’accès aux Médicaments Essentiels (ME) par la contribution à la mise en place d’un
système d’approvisionnement en ME à faible coût
1. Mise en place d’un système fiable d’approvisionnement • Mise en place de la CENAME. • Collaboration étroite des bailleurs de
en médicaments essentiels à faible coût, à tous les fonds pour maintenir le cap dans le
• Réhabiliter et aménager les services chargés de
niveaux de la pyramide sanitaire (CENAME, CAPP, FS) processus de la mise en place de la
l’approvisionnement en médicaments (CAPP /
CENAME.
ONAPHARM/ magasins périphériques).
• Budget projet et aides complémentaires du
• Fournir un stock initial de ME aux différents
PAAS.
échelons du système d’approvisionnement et de
distribution (la vente de ces produits assurera le • Financement des séminaires de formation.
renouvellement des stocks et l’ensemble des
charges de gestion).
• Former le personnel des CAPP et les commis en
gestion administrative, financière et de stock de

médicaments.
Projet d’Appui aux Services de Santé (Cameroun) - Évaluation mi-parcours - Mars 1997 20
1.4. Autres éléments de la description du projet

En complément à cette logique d’intervention ainsi recrée, les évaluateurs ont examiné:
les modalités d’exécution, les mesures d’accompagnement, les hypothèses et risques et le
suivi / évaluation, qui étaient mentionnés dans la convention dans les termes suivants.
1.4.1. Modalités d’exécution
• Le Ministère (secrétaire général) sera le maître d’oeuvre et il assure la coordination
des interventions avec l’appui du coordonateur.
• Les travaux de réhabilitation feront l’objet d’une consultation restreinte.
• Les moyens logistiques (équipements, petits matériels et médicaments) feront l’objet
d’appels d’offres internationaux, alors que les commandes urgentes et/ou peu
importantes seront satisfaites après consultations restreintes.
• Le coordonateur sera choisi par l’AEC; les autres membres de l’équipe de
coordination seront recrutés par appel d’offres restreint.
• Les AT des 3 provinces seront recrutés par appel d’offre restreints après pré-
qualification.
• Les AT des provinces du Nord et Extrême-Nord seront fournis par les projets belges
et français déjà en place.
• Le calendrier d’exécution fera l’objet de devis-programmes annuels qui seront soumis
à l’approbation de la commission par l’ordonnateur national.
1.4.2. Mesures d’accompagnement
• Il n’y aura aucun désengagement de l’État dans les moyens mis à la disposition des
services de santé soutenus par le projet
• L’État s’engage à donner une existence légale et juridique et à publier les textes
institutionnalisant la création des structures centrales et provinciales
d’approvisionnement en ME et à préciser leurs règles de fonctionnement.
1.4.3. Hypothèses, risques et flexibilité
• Le projet contribuera à harmoniser les interventions des différents partenaires en
appuyant des interventions de portée nationale, en renforçant les capacités
institutionnelles au niveau central, en finançant des séminaires de coordination.
• La création d’un réseau de centrales d’achats et l’autonomie de gestion de chacun
des éléments du système d’approvisionnement en ME permettront de fournir des
médicaments à moindre coût aux ménages.
• Les objectifs du projet ne pourront être atteints que si le gouvernement met en place
l’ensemble des mesures législatives et réglementaires concernant les médicaments et
le recouvrement des coûts et si le niveau des dépenses publiques de santé est au
moins maintenu en termes réels.
1.4.4. Suivi et évaluation

• Les fonctions d’orientation, de suivi et de contrôle général du projet seront exercées
par un comité de gestion comprenant le Ministre de la santé, l’ordonnateur national
et le chef de la délégation ou leurs représentants.
• Un comité de coordination se réunira chaque trimestre sous l’autorité du secrétaire
général de la santé. Il rassemblera les délégués provinciaux, les différents opérateurs
(GTZ, FAC, AGCD), l’équipe d’assistance technique et veillera à l’harmonisation des
différentes interventions.
1.5. Organisation du rapport
Le rapport analyse les informations collectées selon les axes d’évaluation suivant:
• pertinence,
• viabilité,
• efficacité,
• efficience,
• impact
Des conclusions sont tirées de cette analyse.
Des recommandations sont proposées pour le projet, l’UE et le Ministère de la Santé à
court terme ainsi qu’à moyen et long terme.
2. Pertinence
2.1. Objectifs du projet et politique nationale du secteur
Le projet tient compte des objectifs du pays puisqu’il vise à améliorer et étendre la
satisfaction des besoins fondamentaux dans le secteur de la santé. L’amélioration de la
qualité des services dans les FS, la réduction des charges supportées par les ménages
pour se procurer des médicaments et la création des conditions d’une stabilité du budget
de l’État dans le secteur de la santé sont les contributions du projet à la réorientation du
système de SSP vers l’objectif de «Santé pour tous» avec la livraison de soins globaux,
continus et intégrés.
2.2. Pertinence des objectifs
2.2.1. Par rapport à l’objectif global
Les objectifs spécifiques sont pertinents par rapport à l’objectif global du projet.
Les termes de références de la mission d’identification d’interventions de l’UE dans le
secteur de la santé (février 1992), prévoyaient l’examen du renforcement institutionnel au
niveau central et intermédiaire (DPSP). La mission avait conclu à la nécessité d’un
renforcement institutionnel important au niveau des DPSP. Pour le niveau central, c’est
essentiellement l’appui à la DPM qui était prévu.
L’appui institutionnel au niveau central est mentionnée dans la convention. Dans ce
document, c’est le premier des 5 objectifs spécifiques du programme, mais nous avons
trouvé plus pertinent de le classer comme un résultat. Cependant, selon la logique
d’intervention, aucune activité n’est reliée à ce résultat. En conséquence, aucun moyen
physique et non physique ne se rattache à ce résultat, à l’exception de l’intégration dans
l’équipe du niveau central d’un pharmacien recruté pour apporter un appui à la direction
des pharmacies et d’un économiste. Cette assistance technique a été refusée par le
gouvernement. Les fonds prévus pour cette intervention ont été convertis en 50 mois de
consultations court terme.
2.2.2. Par rapport au contexte économique et aux attentes des
bénéficiaires
Il faut noter qu’aucun objectif spécifique n’a été conçu pour atteindre la population la
plus démunie et d’une façon plus générale pour répondre aux attentes des usagers du
système, voire des acteurs du système.
Un éclairage sur la pertinence actuelle du projet en fonction de l’attente de ses bénéficiaires a
été obtenu par une enquête. Selon l’enquête, les patients souhaiteraient que les problèmes du
manque d'eau et de toilettes soient résolus. Dans la zone de l'Ouest patients et personnel
soignant ont aussi déploré le manque d'électricité. Le projet avait bien identifié la question de
l’eau comme une priorité, mais ni les toilettes ni l’électrification. Si les toilettes auraient pu
être incluses, l’électrification est plutôt du domaine des infrastructures lourdes dépassant le
cadre du projet.
Pour les patients les prix des médicaments semblent abordables mais ils indiquent que le prix
d'enregistrement des patients aux CS et aux hôpitaux est trop cher. Ils mentionnent aussi que
le prix de l'accouchement est trop élevé, et que des femmes qui sont venues aux CS pour les
visites prénatales préférent accoucher chez elles pour des raisons financières. Une des
composantes majeures du projet vise à la mise en place d’un système d’approvisionnement en
ME à faible coût, ce qui répond à l’attente des patients. Toutefois, le volet concernant le coût
des autres prestations n’est pas pris en compte par le projet.
Du côté du personnel soignant, il est fréquemment évoqué le surplus de travail dû au manque
de personnel et à l’augmentation de la fréquentation. Cependant, comme le projet n’a pas
fait d’enquête de fréquentation avant la mise en oeuvre, il est difficile de faire des
comparaisons objectives. L'examen des registres pourrait peut-être permettre de
retrouver les fréquentations d'il y a deux ans. Cela nécessiterait de se rendre dans
chacune des formations sanitaires pour relever les données, à condition que ces registres
y soit encore conservés, ce qui n'est pas sûr. En effet, dans les centres que l'équipe a
visité, il a été trés difficile de trouver les données complétes pour les 12 derniers mois,
afin de vérifier la réalité de l'augmentation de la fréquentation,.
Par ailleurs, tous les membres du personnel voudraient que leur ancien salaire, amputé de
moitié deux fois et par la dévaluation et par la décision du gouvernement, leur soit restitué et
certains aimeraient être motivés. L’aspect salarial est hors du domaine de compétence du
projet et celui de motivation financière (primes, etc.) donnée par le projet n’est pas
souhaitable pour des raisons de pérénnité. Par contre, d’autres types de motivation auraient
pu être envisagés dans la conception du projet, venant soit directement du projet: association
à des recherches et à la publication de leurs résultats, dotation en ouvrage de référence, etc.,
soit impulsé par le projet: dons de produits agricoles par la communauté, félicitations du
comité de santé, etc.
Enfin, le manque d'équipement et de petit matériel sont aussi des handicaps très souvent
évoqués par les bénéficiares du projet. Cet élément est largement pris en compte par le projet
pour les CS cibles mais il n’a pas encore eu de traduction concrête pour les personnels et les
usagers, les commandes n’étant pas encore livrées.
2.3. Pertinence de la couverture géographique et cohérence avec les

interventions des autres partenaires
La pertinence de la couverture géographique doit être examinée concomittament à la
cohérence de l'intervention de l'UE avec les interventions des autres partenaires. Selon la
convention le projet devait intervenir sur cinq provinces. Dans trois provinces (Ouest,
Centre, Est), toutes les composantes devaient être développées. Dans les deux autres
provinces, les interventions devaient être réalisées en complément des projets des aides
bilatérales française (Nord) et belge (Extrême Nord).
Pour la province du Nord, le projet est intervenu en 1994 en aidant à la création du
CAPP, par le biais d’une aide budgétaire, en complément du projet financé par le FAC.
Cet appui a clos l’intervention prévue par le projet dans cette province.
Pour la province Extrême Nord, l’intervention du projet devait comprendre deux volets:
un appui à la création du CAPP, comme pour la province du Nord, et un complément à la
mise en opération de districts. Si le premier volet a été réalisé dans les délais prévus, le
second était tributaire de la présence d’un AT de la coopération belge (AGCD) à la
DPSP de Maroua. Or le projet belge a été clos en 1994, et l’affectation d’un nouvel AT
n’a eu lieu que fin 1995. Aussi, le projet est peu intervenu dans cette province hormis par
la mise en place d’un budget d’aide au fonctionnement à la DPSP et le financement d’un
séminaire de planification par objectifs.
Les activités du projet se sont de fait concentrées sur les provinces de l’Ouest, du Centre
et de l’Est. Elles contribuent à la production de trois sur cinq des résultats attendus du
projet:
• accélération de la décentralisation,
• renforcement du fonctionnement des services,
• mise en place du système d’approvisionnement en ME.
L'UE a choisi de se concentrer sur 3 régions, en concertation avec ses partenaires, au lieu
de se disperser sur tout le pays. Les débats sont toujours vifs entre professionnels sur le
meilleur choix à faire dans ce type de projet. Cependant, l'équipe d'évaluation considére
que les interventions de type concentration régionale sont les plus efficaces et trouve
donc le choix de l'UE pertinent. Elle encourage même l'UE à ne pas s'étendre à de
nouvelles régions tant que les régions actuelles d'intervention ne seront pas entièrement
opérationnelles sans appui extérieur.
Pour cibler son intervention sur certains districts, l’UE a pris en considération les
interventions des autres partenaires, en concertation avec le Ministère de la Santé.
L’annonce de la prise en charge de districts et de certaines composantes par la Banque
mondiale (BM) a influencé ce choix. La non-réalisation à ce jour du projet BM fait que
des thèmes et des sites prioritaires d’intervention (districts, formation ECD) ne sont pas
couverts. Ceci est particulièrement grâve pour la formation des ECD qui est un des
éléments clé de l’opérationalisation des districts.
De son côté, l’UNICEF appuie de moins en moins les CS cibles dans les 3 provinces du
projet UE. Cette situation semble généralisée sur le pays, pour des raisons de possibilité
de décaissement de cet organisme, et n’est pas en rapport avec l’intervention de l’UE.
Le projet devrait tenir compte de ces situations nouvelles puisque les districts et les CS
ont été identifiés en fonction de l’appui supposé de ces bailleurs.
La cohérence entre l’intervention de l’UE et les interventions des autres bailleurs de
fonds est faible au niveaux des actions menées. La conception méthodologique pour
atteindre le même objectif est différente pour divers bailleurs de fonds. Par exemple, la
conception du système logistique des CAPPs dans la zone GTZ est différente des CAPPs
de la zone UE.
A priori, la cohérence entre les interventions des bailleurs de fonds devrait se concrétiser
en terme de complémentarités géographiques et/ou d’actions. Des interventions
complémentaires des bailleurs de fonds, justifiées par une logique économique et
organisationnelle, existent cependant: cofinancement du NHMIS par la GTZ et l'UE;
prise en charge du Logone et Chari, initialement prévue dans le projet UE, confiée au
projet Banque mondiale qui disposait de fonds plus importants; actions concertées UE,
OMS, etc. en matière de politique pharmaceutique.
Les bailleurs de fonds font un grand effort pour harmoniser leurs
comportements/discours vis-à-vis du MSP. Ceci est un grand pas vers l’harmonisation et
surtout la standardisation des interventions. Le projet UE est la locomotive de cet
avancement pour au moins deux raisons: d’une part, la présence d’une très bonne équipe
sur le terrain, d’autre part, sa capacité à décaisser des fonds.
2.4. Cohérence
2.4.1. Cohérence interne du projet
L’absence de cadre logique dans la préparation du projet a généré quelques faiblesses
dans la conception initiale du projet.
La logique verticale du projet aurait permis de mettre en évidence d’une part les relations
causales entre chaque niveau de la logique d’intervention et les hypothèses, et d’autre
part entre les activités et les résultats. L’adéquation entre les objectifs affichés du
programme et ses moyens de mise en oeuvre n’est pas toujours nette. Par exemple, la
stratégie qui consiste à renforcer la capacité institutionnelle du niveau central est plutôt
basée sur la conception de politique que sur des dons matériels, ce qui conduit à certaines
frustrations au sein du MSP.
Au niveau de la logique horizontale, l’inexistence des indicateurs objectivement
vérifiables (ensemble de variables ou de critères indiquant le degré de réalisation, prévu
ou réel) de chacun des niveaux de la logique verticale du projet, ne permet pas un
examen et un suivi efficace du projet par les gestionnaires et les évaluateurs. Cependant il
ne suffit pas d’identifier ces indicateurs, mais, il est aussi nécessaire de mettre en place les
moyens de vérification, les sources d’information, les méthodes de collecte des données.
Par cohérence interne du projet nous comprenons aussi la cohérence entre les actions
menées au niveau central (chef du projet) et les actions au niveau provincial (Centre, Est
et Ouest). Le paraléllisme entre les activités du chef du projet et les activités de chacun
des ATs a été examiné afin d’établir une analyse de la cohérence interne du projet en
considérant les conditions préalables de chacun,.
Le cadre logique du projet régit les plans annuels des ATs. En effet, chaque province
mène des activités qui sont directement liées aux objectifs initiaux du projet. Cependant,
un décalage dans le temps, des activités est observable entre les provinces: la campagne
anti-tuberculose a commencé dans la province de l’Ouest alors que les autres provinces
n’ont pas encore défini l’intervention de santé public prioritaire. De même, le démarrage
des CAPPs a varié dans le temps d’une province à l’autre. Ces décalages temporels sont
dus aux conditions préalables propres à chaque province. De ce fait, ces déviations ne
peuvent pas être considérées comme des défections de cohérence du projet.
2.4.2. Cohérence avec les autres actions de l’UE et en particulier avec

le PASS
L’UE participe à la mise en place du Système National d’Approvisionnement en
Médicaments Essentiels (SYNAME) par deux programmes indissociables.
D’une part, le projet UE appuie l’émergence du SYNAME par les actions suivantes:
1. Le projet a initié une étude sur l’organisation de la CENAME, a participé aux
réunions des comités de travail pour déterminer l’investissement initial
nécessaire pour le démarrage d’une structure fiable et viable.
2. Le projet a suivi les activités concernant la liquidation de l’ONAPHARM. En
effet, l’administration publique était très indécise sur le sujet.
3. Le projet a initié l’appui d’urgence à la Centrale Intérimaire d’Achat de
Médicaments Essentiels (CIAME) qui est une institution de transition entre
l’ONAPHARM et la CENAME. La CIAME est appelée à subvenir aux besoins
en ME des CAPP jusqu’à la mise en oeuvre de la CENAME. De ce fait, elle a
une importance cruciale, et les efforts consentis par les bailleurs de fonds pour
perdurer son existence sont justifiés.
4. Le projet a appuyé la création des CAPPs Est, Ouest et Centre. Ces CAPPs
constituent une pièce maîtresse dans la réalisation des objectifs du projet
“Appui aux Soins de Santé”.
D’autre part, l’UE participe à la mise en place d’un SYNAME par l’aide budgétaire du
Programme d’Aide à l’Ajustement Structurel (PAAS) au secteur pharmaceutique. Cette
participation se concrétise par une enveloppe budgétaire déterminée en collaboration
avec l’administration. L’aide budgétaire est par sa nature tributaire des engagements de
l’administration. Le PAAS a planifié une aide budgetaire pour l’année 1993-1994 qui
comprenait les points suivants:
1. Appui d’urgence à la CIAME d’un montant de 200 million F.CFA,
2. Appui à la mise en place de la CENAME 1,700 million de F.CFA,
3. Appui à la liquidation de l’ONAPHARM, 800 million de F.CFA,
4. Appui aux CAPPs, pour les ME et la réhabilitation des bâtiments 210 million
de F.CFA.
Les points 2 et 3 sont conditionnels à la création d’une CENAME bénéficiant d’un statut
garantissant son indépendance de gestion et à la liquidation de l’ONAPHARM. Les
discussions sur les points présentés ci-dessus ont démarré en 1994. Jusqu’à ce jour, les
aides à la CIAME (en terme de ME) et aux CAPPs (en terme de ME et de réhabilitation
de bâtiments) sont soit réalisées soit en cours de réalisation. L’ONAPHARM a été
liquidé et les créances à la hauteur de 1.5 milliard de F.CFA ont été payées en début
1995. En Juin 1996 une convention portant sur la création de la CENAME a été signée.
Cette convention prévoit une structure de type projet, à défaut d’une structure de type
associatif qui avait la préférence des bailleurs de fonds. Cette convention a permis le
démarrage de la deuxième tranche du PAAS qui est plus importante que la première.
Pendant les deux premières années d’exercise, le projet s’est associé avec le PAAS pour
coordonner une série d’actions. Il reste à mettre en place un SYNAME indépendant dans
sa gestion, mais pour autant contrôlé par un comité de gestion qui favorise la
coopération entre l’administration, la communauté et les bailleurs de fonds.
Fin 1996, le MSP donnait des signaux en faveur de la création de la CENAME en tant
qu’institution autonome. Le Gouvernement du Cameroun ne sera representé dans le
comité d’administration que par l’ordonnateur national du projet et le directeur de la
DPM. Ce résultat est bien sûr attribuable à plusieurs facteurs, mais, la cohérence entre le
projet “appui aux soins de santé” et le PAAS est un des facteurs décisifs.
2.5. Hypothèses
La seule hypothèse énoncée dans la convention, qui soit vraiment un facteur externe
échappant à l’influence directe du projet stipulait que les objectifs du projet ne pourraient
être atteints que si le gouvernement mettait en place l’ensemble des mesures législatives
et réglementaires concernant les médicaments et le recouvrement des coûts. Par ailleurs,
le niveau des dépenses publiques de santé devait être maintenu en termes réels. Ces
hypothèses étaient pertinentes et elles demeurent toujours valables.
D’autres conditions critiques du projet auraient pu être retenues: la capacité technique
des structures administratives à gérer et mettre en oeuvre la politique nationale de santé;
le découpage du pays en district sanitaire. Ce dernier élément, essentiel pour la réussite
du projet, n’était pas encore réalisé au moment de la conception du projet. Il sera
mentionné plus loin certains problèmes posés par la variation du nombre et de la taille
des districts depuis le début de la mise en oeuvre du projet.
L’hypothèse du maintien des interventions des bailleurs de fonds ou du respect de leurs
engagements aurait pu aussi être utilement prise en compte. Les responsables du projet
UE ont choisi les lieux d’interventions en fonction de la complémentarité entre bailleurs.
La défaillance de partenaires posent actuellement le problème de l’équilibre géographique
du projet.
Enfin, la solvabilité financiére de la population était et demeure une autre condition
critique du projet. Afin d’assurer l’autofinancement des SSP, une demande de
participation trop élevée au recouvrement des coûts pourrait entraîner un
dysfonctionnement des objectifs du projet en diminuant les taux de fréquentation.
3. Viabilité
L’appréciation de la viabilité à moyen et long terme du programme est fonction de la
stratégie basée sur la politique et les normes nationales et l’autosuffisance du système de
santé grâce aux ressources générées par le recouvrement des coûts.
3.1. Viabilité de l’approche normative
L’établissement de normes officielles est toujours en discussion mais les premières
prévisions semblent inflationnistes. La comparaison des normes nationales pour les FS et
la situation actuelle des FS donnera une idée de la viabilité du système des soins de santé
primaires. Par exemple, le tableau 1. ci-dessous compare le coût salarial actuel en
moyenne dans les CS pour les trois provinces du projet et le coût salarial de la liste des
normes en terme d’effectifs proposée par la DRFI. Afin de respecter ces normes le MSP
devrait subir une augmentation de la masse salariale des CS de 62%. Ces normes ne sont
compatibles ni avec la rationalisation des services de soins de santé primaires, ni avec
l’engagement du Gouvernement du Cameroun vis-à-vis des contraintes de l’ajustement
structurel3. En l’occurrence, le nombre global des effectifs de l’Etat devrait diminuer
dans les années à venir.
Tableau 1. Comparaison des coûts salariaux moyen actuel et hypothétique

Actuel Normes nationales Différence
(F.CFA) (F.CFA)
Coût salarial moyen d’un CS par an 1,511,790 2,449,248 62%
Coût salarial moyen d’un CS par mois 125,982 204,104 62%
Source: données des DPSP de l’Ouest, du Centre et de l’Est.
Il est évident que ces normes nationales sont purement théoriques sans aucun fondement
des charges effectives de travail. Cependant, une dimension du REOSSP est
inévitablement la préparation et l’application d’un plan de redéploiement du personnel. Il
faut aussi s’attendre à ce que ce plan se prépare au niveau central sans prendre en compte
d’une part les besoins, les ressources disponibles, et les contraintes du terrain, et d’autre
part, l’équilibre macroéconomique imposé par le programme d’ajustement structurel.
L’adoption d’un plan, purement théorique, de redéploiement du personnel peut impliquer
une baisse du niveau des services de santé produit par le secteur public.
3 Le plan d’ajustement structurel prévoit la consolidation des effectifs du secteur public.

Plusieurs facteurs nous aménent à prévoir ce scénario pessimiste:

• En terme absolu, les effectifs du MSP ne peuvent changer que si le gouvernement du
Cameroun change ses priorités,
• Le plan de redéploiement va probablement prévoir un mouvement de personnel du
centre vers la périphérie. Cependant, il faut s’attendre à ce que beaucoup de
personnel prendra des mesures, au niveau individuel, à la limite de la légalité afin
d’arrêter leur mutation. Par conséquent, un désordre organisationnel créé par une
anarchie d’autorité sera inévitable. Une des conséquences résultant de cette anarchie
organisationnelle pourrait être le refus du personnel de travailler dans les FS dans
lesquelles il serait muté. Par conséquent, le personnel flottant ne sera disponible ni
dans leur FS d’origine ni dans celle où il sera muté. De plus, il est aussi possible que
le personnel ayant suivi une formation du projet soit muté dans des zones hors projet.
Cette dernière alternative n’est pas néfaste puisque le personnel reste toujours dans le
secteur de santé, mais elle n’est pas désirable, étant donné que le projet retourna à la
case de départ au niveau des formations.
Il n’existe pas d’indicateur sur le niveau d’utilisation des CS. Cependant, bien qu’à titre
indicatif, nous pouvons souligner un premier résultat obtenu par le système d’information
sanitaire dans la province de l’Ouest. En l’occurrence, le nombre moyen de cas par mois
dans les CSI est de 86. Ce chiffre nous donne une idée sur l’utilisation des CS public. Le
choix d’une politique visant à accroître les effectifs des CS périphériques ne signifie pas
une augmentation de la fréquentation de ces services de santé. Si la fréquentation de ces
services n’augmente pas proportionnellement au nombre de personnel, le coût récurrent
par cas va augmenter. Un pareil choix peut avoir deux conséquences: soit un
accroissement de la qualité des soins, soit la création de chômage technique au niveau
périphérique4.
Un plan de redéploiement du personnel semble inévitable afin d’assainir le système de
santé. Cependant, le choix de l’approche à adopter est crucial. Une perspective axée
seulement sur le secteur public à ses limites.
Une approche participative, qui inclut le système public à tous les échelons (central,
provincial, périphérique), le secteur privé commercial5, les confessionnels et les bailleurs
de fonds serait certainement plus appropriée pour une meilleure utilisation des ressources
(humaines) disponibles. Cette démarche sera certainement plus longue car aboutir à un
consensus sur un programme sera plus difficile. Néanmoins, elle peut être une bonne
alternative pour créer des espaces d’actions afin d’atteindre les objectifs globaux du
projet.
3.2. Viabilité économique
4 La diversité du personnel soignant (infirmier, accoucheur, aide-soignant, laborantin) peut créer une
diversité de spécialisation, donc des soins plus approprié aux cas. Le nombre de cas par jour étant faible,
une partie de personnel peut se retrouver sans tâches.
5 Le secteur privé commercial peut comprendre: les cabinets privés, les pharmacies.
La viabilité économique d'un système peut être définie par sa capacité à se reproduire en
utilisant les ressources endogènes et exogènes. Dans le cas des soins de santé primaires,
les usagers constituent la ressource exogène primordiale pour la reproduction du
système. En effet, les usagers en payant les soins de santé apportent les ressources
financières nécessaires à la reproduction des soins.
Dans l'évaluation de la viabilité, il est nécessaire de distinguer la viabilité des soins de
santé primaire per se et la viabilité du Système National d'Approvisionnement en
Médicaments Essentiels (SYNAME). Cette distinction est indispensable puisque les
objectifs spécifiques et les moyens mis en oeuvre sont de nature différente. Les
interventions de l'UE visant l'amélioration de la couverture géographique, l'amélioration
de la qualité des soins de santé primaire et la viabilité du SYNAME sont à la fois liées et
indépendantes.
Elles sont liées étant donné qu'afin de donner des prestations de soins de santé de qualité
il est indispensable d'avoir des médicaments disponibles pour accompagner le traitement.
Parallèlement, les médicaments doivent être distribués dans des formations de santé de
façon régulière et en quantité suffisante afin de satisfaire les besoins.
Les interventions sont indépendantes parce qu'elles s'inscrivent dans des domaines
d'interventions différents.
L'amélioration des soins de santé primaires passe par des investissements matériels et
humains au niveau provincial et des interventions de politique de santé au niveau central.
L'amélioration de l'approvisionnement en ME passe par la mise en place du SYNAME.
C'est-à-dire la création d'un nouveau système de l'amont à l'aval.
Cependant, pour se réaliser, ces deux interventions doivent prendre en compte la
collaboration et la complémentarité avec les différentes actions des bailleurs de fonds
présents dans le domaine de la santé au Cameroun.
3.2.1. Viabilité économique des soins de santé primaires

La viabilité des soins de santé primaires peut être évaluée en comparant les objectifs
initiaux des interventions avec leur taux de réalisation et les conditions actuelles.
La logique des interventions pour l'amélioration et l'élargissement de la couverture des
soins de santé primaires comprend les deux points suivants:
• une couverture complète de tous les districts de santé par les bailleurs de fonds.
Ainsi, d'une part, la duplication des efforts sera évitée et, d'autre part, l'inégalité entre
les différents districts et les FS sera limitée.
• La réhabilitation des bâtiments des FS et leur équipement, de même que la formation
du personnel soignant dans le cadre de la REOSSP. Ainsi, ces coûts d'investissement
seront assumés par les bailleurs de fonds.
Les coûts récurrents sont sensés être financés en partie par le MSP (les salaires,
l'amortissement des équipements et des bâtiments) et en partie par les usagers (les
médicaments, les consommables, le fuel). Cependant il y a une hypothèse sous-jacente au
recouvrement des coûts récurrents des prestations des soins de santé; à savoir, que les
investissements tant matériels qu'humains devront attirer plus d'usagers aux FS. Par
conséquent, l’élargissement de la couverture des besoins fondamentaux des populations
pour les soins de santé primaires sera assurée. De même qu'en terme économique les FS
publics atteindront un taux de fréquentation qui permettra leur viabilité. En effet, un
niveau de fréquentation suffisant doit être atteint afin de couvrir les coûts récurrents et
l'amortissement du capital investi. Ceci dans un objectif de proposer des prestations de
soins de santé primaires acceptables à la population6.
Cependant les conditions actuelles sont différentes du contexte envisagé initialement. A
savoir, le désengagement et le retard dans le démarrage des interventions de certains
bailleurs de fonds a créé une situation d'inégalité tant entre les districts de santé qu'entre
les FS. En effet, les FS des districts appuyés par l'UE sont en phase de recevoir les
équipements nécessaires, sont soit réhabilitées, soit en réhabilitation et des stages de
formations du personnel ont été réalisés. Par conséquent, la zone d'intervention de l'UE
peut être considérée en phase opérationnelle quant aux objectifs initiaux.
A ce niveau, deux évaluations peuvent être faites:
• d'abord, il est nécessaire de souligner l'absence d'intervention dans les districts hors
UE. Cette déviation affecte sérieusement la réalisation des objectifs spécifiques aux
soins de santé primaires et par conséquent, il est plus difficile d'atteindre l'objectif
global (i.e., la couverture des besoins fondamentaux en SSP de la population).
• En second lieu, une analyse de la fréquentation des CS dans la zone du projet UE ne

présente pas de résultats encourageants. En effet les objectifs de départ étant
d'accroître le taux de fréquentation des CS, le nombre actuel de nouveaux cas ne
semble pas avoir augmenté, voire semble diminuer.
Deux cas de figures peuvent illustrer les difficultés à atteindre les objectifs de la
couverture de la population:
6Cette hypothèse est valable pour la majorité des cas. Cependant, il existe des FS pour lesquelles le taux
de fréquentation ne permettra pas de recouvrir les coûts récurrents étant donné que la notion de service
public comprend l’égalité d’accès aux services pour toute la population.
a) Le tableau suivant présente la moyenne des fréquentations mensuelles des CS de la

province de l'Ouest appuyés par le projet UE.
Province de l'Ouest Districts UE: Fréquentation des CS

Nombre de cas
Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin
Ensemble des districts 1,727 1,885 1,816 1,716 1,636 1,562
UE
Moyenne mensuelle par 86 94 91 86 82 78
district
Moyenne quotidienne 4 5 5 4 4 4
par district
Source: NHMIS, province de l'Ouest, Décembre 1996
On peut constater que l'augmentation escomptée des fréquentations n'est pas réalisée.
Néanmoins, il faut souligner les limites de ces données. En effet, d'une part, il n'existe pas
de données concernant la période avant projet afin d'évaluer l'impact du projet. D'autre
part, la période couverte est trop courte pour être complètement fiable. Cependant, la
stabilité des fréquentations obtenues par mois nous permet d'être confiant quant à la
crédibilité des données.
b) De plus, un examen du registre du CS de Petit Pol dans la province de l'Est indiquait
une baisse de la fréquentation depuis le début de l'intervention du projet dans ce CS.
En effet, la fréquentation mensuelle était aux environs de 70 avant l'intervention du
projet, alors que depuis l'intervention du projet cette fréquentation se trouve en
dessous de 60 cas par mois. Il est à souligner que ces données ne viennent pas d'un
échantillonnage représentatif.
Il n'existe pas d'information quant au niveau nécessaire de fréquentation pour satisfaire le
recouvrement des coûts. A savoir que nous ne sommes pas en mesure de dire si une
fréquentation moyenne de quatre cas par jour représente un niveau suffisant pour
recouvrir les coûts récurrents et l'amortissement des équipements et des bâtiments.
Cependant, il est évident que le nombre moyen de cas par jour enregistré (i.e., 4 cas)
décèle une forte carence quant à la réalisation des objectifs, à savoir la couverture des
besoins fondamentaux des soins de santé primaires de la population.
En bref, la viabilité économique des soins de santé est loin d'être réalisée. Par ailleurs,
dans les conditions actuelles et étant donné les taux de fréquentations des CS appuyés, il
est nécessaire de réfléchir sur les interventions futures. En effet, les actions préconisées
initialement sont devenues partiellement obsolètes par le désengagement de certains
bailleurs de fonds.
3.2.2. Viabilité économique du SYNAME

La contribution du projet UE pour la mise en oeuvre d'un SYNAME s'effectue à trois
niveaux:
• au niveau national avec la mise en place de la CENAME,
• au niveau provincial avec la mise ne place des CAPP Ouest, Est et Centre,
• au niveau des FS, avec la dotation d'un fond de roulement en ME et la formation ou
le recyclage des COGE..
La viabilité du SYNAME est indispensable pour réduire les charges supportées par les
ménages et pour améliorer l'accès aux ME à faible coûts. La viabilité ne peut se réaliser
que si la CENAME est mise en oeuvre, les CAPP sont opérationnels et si les FS sont
dotées de capitaux et de connaissances suffisantes pour gérer les ME.
3.2.2.1. La CENAME
Les objectifs principaux pour la mise en place de la CENAME sont les suivants:
• Ce centre doit être à l'abri des aléas politiques, à savoir, l'expérience de
l'ONAPHARM ne doit pas se répéter. En l'occurrence, une centrale d'achat cogérée
par le MSP, les représentants des communautés et les bailleurs de fond est
indispensable.
• Ce centre doit avoir une gestion saine des finances et des stocks de ME afin de
minimiser les coûts récurrents et d'empêcher les ruptures de stocks; à savoir la
gestion doit être confiée à des gestionnaires professionnels de diverses formations
(i.e., médecin, pharmacien, gestionnaire, etc.).
Ces objectifs sont alimentés par le besoin crucial en médicaments essentiels du système
de santé Camerounais. L'approvisionnement en ME des FS est actuellement très difficile
et dépend fortement des capacités d'approvisionnement de chaque CAPP. Un système
national centralisé qui pourrait répondre à toutes les demandes est indispensable.
Une étude de faisabilité en ce qui concerne la mise en oeuvre de la CENAME a été
réalisée par le projet UE. Le MSP et les bailleurs de fonds se sont entendus sur une
structure de type projet. L'UE, par le biais du PAAS, a payé les arriérés de
l'ONAPHARM pour assainir la situation de la future CENAME vis-à-vis des
fournisseurs. L'UE a aussi mobilisé les ressources nécessaires pour le démarrage de la
CENAME. Cependant, le déblocage de ces fonds est conditionnel au lancement de la
CENAME.
3.2.2.2. Les CAPPs.

Les CAPPs des provinces de l'UE sont opérationnels depuis le premier trimestre 1996.
Le coût de lancement et les coûts récurrents des CAPPs de l'UE sont inférieurs comparés
à ceux des provinces GTZ. En effet, les CAPPs de l'UE ont la responsabilité d'acheminer
les ME dans leurs magasins et de répondre aux demandes des clients (FS) qui viennent
s'approvisionner. Les FS ont la responsabilité de la gestion de leur stock de ME et de
leur fond de roulement.
Dans la zone GTZ les CAPPs utilisent les FS comme support de vente des ME. A savoir,
les ME sont distribués dans les FS et les recettes directement récoltées par les CAPPs.
Les FS ne supportent aucun risque (donc aucun coût) lié à une mauvaise gestion des
stocks et du fond de roulement.
Les CAPPs GTZ centralise l'approvisionnement, la gestion des stocks et du capital.
Cependant, une tel système nécessite des infrastructures matérielles et humaines lourdes
(véhicule pour la distribution, système d'information, personnel qualifié, etc.), donc un
coût de lancement élevé. Les avantages sont les économies d'échelles réalisées par la
centralisation, et l'égalité de tous les FS quant à l'accès aux ME7.
Dans la zone GTZ les FS sont approvisionnées en moyenne quatre fois par an pour des
commandes s'élevant à 1-1.5 million F. CFA. Dans la zone UE, la fréquence des
commandes engendrées par les FS est en moyenne de six par an, et d'une valeur 8 fois
inférieure. Pourtant, la situation financière des CAPPs de l'UE est saine8.
Les capacités limitées des CAPPs UE quant à répondre aux besoins fondamentaux des
populations sont engendrées par l'inexistence de la CENAME centralisatrice et par les
carences en capital des FS qui ne peuvent pas créer une demande suffisante. Après
presqu'un an de fonctionnement les CAPPs UE sont loin des prévisions initiales de
ventes.
3.2.2.3. Les Formations de Santé

La couverture des besoins fondamentaux des populations passent par un bon
fonctionnement des FS. Ceci est possible si les COGE des FS ont la formation nécessaire
en gestion des stocks et du capital, et si une dotation initiale de ME est fournie. La
formation est nécessaire pour éviter tout gaspillage résultant d'une mauvaise gestion. Le
dotation d'un stock initial est indispensable pour enrayer l'inégalité entre les FS "pauvres"
et "riches".
Tant que la CENAME n'est pas opérationnelle et donc que la dotation initiale en ME des
FS n'est pas réalisée, la viabilité des FS ne peut être évaluée.
7 En effet, les CAPPs des provinces GTZ intériorise tous les coûts liés au transport. Les prix des ME à
l’usager sont identiques dans toutes les FS. Il existe même une subvention du coût de l’acheminement
aux usagers des périphéries.
8 Source des données CAPPs Ouest, Centre et Est.
4. Efficacité
4.1. Renforcement des capacités institutionnelles au niveau central
Comme il n’existe pas de précisions au niveau de la convention sur ce qui est entendu par
«renforcement de la capacité institutionnelle» au niveau central, les Directeurs Centraux
ont exprimé à la mission leurs besoins (en matériel, formation, etc.) et ont indiqué qu’ils
souhaitaient un appui plus important de la part du projet. Seuls la DEPI, pour l’appui
donné au niveau central au NHMIS, et la DPM, ont mentionné le soutien qu’elles
recevaient du projet.
En fait, le projet intervient au niveau central par le biais du chef de projet et du régisseur
du projet qui est le conseiller technique nº1 du MSP. De part sa nature le projet est en
relation avec à peu près toutes les directions et divisions du MSP. La communication est
établie par le biais du régisseur.
Le projet appuie le niveau central en prenant en charge le financement de séminaires de
consensus, en contribuant à la supervision par le niveau central des provinces concernées
par le projet, en facilitant les appuis techniques pour répondre à des besoins ponctuels de
formation et en fournissant les instruments de bureautique. Le projet a facilité plusieurs
activités au niveau central ayant une portée nationale ou provinciale. Ces activités ont
pour objectif de faciliter la coordination et l’harmonisation des interventions des
différents bailleurs de fonds au sein du Ministère et seront citées dans le point afférent.
4.2. Accélération du processus de décentralisation par un renforcement
des capacités des DPSP
Au niveau central, les responsables appuyent la décentralisation du système de santé.
Plusieurs textes l’attestent:
a) La loi 96 / 03 du 4 janvier 1996, portant loi-cadre dans le domaine de la santé.
L’article 4 précise les grands principes sur lesquels s’appuie la politique nationale de
santé. L’un de ces principes, mentionné au point 9 est la rationalisation du système de
gestion sanitaire et du financement du secteur, notamment par le développement de la
gestion décentralisée des ressources humaines, financières et matérielles affectées au
secteur santé, à travers le développement du partenariat entre les pouvoirs publics, les
communautés bénéficiaires et tous les autres intervenants en matière de santé.
b) La loi 90 / 062 du 19 décembre 1990 autorisant le recouvrement des coûts des
médicaments au niveau des formations sanitaires. Cette loi permet l’utilisation locale
des bénéfices dégagés et associe par l’intermédiare des comités de gestion la
population au processus de décision et de contrôle jusque là reservé aux
professionnels de la santé.
c) La loi sur les quote-parts et recettes affectées qui permet de garder sur place une
partie des recettes générées par les soins.
Cependant, les décisions concernant l’investissement, la préparation du budget de
fonctionnement, la mobilisation des ressources financières additionnelles, le
redéploiement du personnel médical, sont sous l’autorité de l’échelon central du MSP.
Au niveau provincial, les DPSP sont aussi convaincues de la pertinence d’une
décentralisation. Pourtant, toutes les activités concernant la décentralisation étaient
suspendues jusqu’à l’arrivée du projet pour cause de carence budgétaire. Certains

districts et aires de santé avaient bénéficié d’interventions de divers bailleurs de fond ce
qui leur avaient permis de réorienter les FS, en sensibilisant, créant et formant des
Comités de Santé (COSA) et des Comités de Gestion (COGE) au niveau des CS.
Théoriquement, les COGE/COSA devraient s’organiser au niveau de district en
COGEDI/ COSADI et au niveau provincial en COGEPRO. Les provinces où le projet
intervient ne semblent pas avoir atteint un point de maturité suffisant pour passer aux
phases de COGEDI/COSADI et COGEPRO.
Õ L’appui du projet au niveau provincial est large, et touche:
• Les grandes composantes des fonctions de la DPSP: préparation d’un plan
d’action, NHMIS, formation, approvisionnement en médicaments.
• L’ensemble des districts des provinces pour ces composantes (et pas
seulement les districts UE).
L’appui donné par le projet pour le NHMIS, la formation, l’approvisionnement en
médicaments concerne aussi bien le secteur public que le secteur privé.
L’AT fait partie de l’équipe provinciale. Il est étroitement impliqué dans le travail
provincial pour les grandes composantes citées plus haut et dans certaines autres
fonctions de la DPSP. Le projet appuie le développement de compétences provinciales,
par exemple l’AT suscite l’acquisition de certaines compétences (i.e: informatique) ce qui
pousse le personnel à se former dans des domaines qui seront utilisés pour d’autres
activités de la DPSP.
Õ Les budgets sont préparés au niveau central par la DRFI. La dotation annuelle du
gouvernement aux DPSP n’est pas connue à l’avance. De plus, elle ne correspond pas en
pouvoir d’achat au montant délégué annoncé. D’abord, parce que le montant alloué est
inférieur de 20 à 40% au montant délégué. Ensuite, parce que les fournisseurs
surfacturent les biens délivrés aux services de santé, entre autre, en raison des délais de
paiement connus entre la livraison d’un bien et son règlement effectif.
Pour la gestion des fonds du projet, le niveau provincial était responsable au début du
déboursement d’un fond inférieur à 500.000 F.CFA. Ce plafond a été monté récemment à
5 millions F.CFA. C’est un élément positif de responsabilisation et d’autonomie dans le
cadre de la décentralisation.
Õ Dans le cadre du NHMIS, tous les Médecin Cadre de District (MCD) des 3
provinces accompagnés de leur chef de bureau santé (district UE ou non) ont été formés
à la fin de l’année 1995, avec l’appui de l’UE, au remplissage des nouvelles fiches de
collecte des données du rapport mensuel d’activités des FS du premier échelon. Ils
devaient ensuite former les vrais utilisateurs, à savoir les infirmiers chefs de poste. Dans
les provinces de l’Est et du Centre, cela n’a presque pas été réalisé pour le moment.
Aussi, à ce jour, très peu de FS ont fait parvenir leurs fiches mensuelles aux DPSP.
Õ La formation aux structures de dialogue concerne tous les districts. Le projet
renforce la mise en oeuvre de la formation au niveau des CS et de la participation
communautaire. Il appuie la formation des comités de santé et de gestion dans les CS du
projet. Les AT du projet visitent les CS (du projet UE) pour appuyer ces formations de
comités de gestion impliquant la communauté.
Õ Il n’existe pas encore de carte sanitaire opérationnelle au niveau provincial. Cette

carte devrait comprendre: la population desservie, un inventaire des infrastructures, le
nombre et la qualification du personnel, les moyens existants et le niveau d’activité
(fréquentation en particulier). Ces éléments devraient pouvoir être couplés par une carte
épidémiologique.
Un premier pas est réalisé par l’établissement avec l’appui du projet, d’une cartographie
des infrastructures (publiques et privées) pour chacun des districts (UE ou non) des 3
provinces9. Cette cartographie et le recensement en cours du nombre exact de personnel
en poste sont les premiers éléments nécessaires à la préparation d’une carte sanitaire
opérationnelle. L’absence de liaison entre les moyens actuellement mis en oeuvre dans
une formation sanitaire et les produits résultants (consultations, CPN.) empêche de
disposer d’éléments objectifs solides pour le choix des infrastructures à rénover ou à
construire.
Au niveau des districts, il n’y a pas de plan de développement sanitaire mais seulement
des programmations annuelles qui sont en fait des plans de travail. Ceci constitue un bon
exercice de planification mais dont la portée reste limitée. Bien qu'il soit urgent d'élaborer
ces plans de développement de district, l'équipe de projet estime qu'en l'état actuel des
compétences locales, il n'est pas possible d'aller beaucoup plus loin, sans soutien
technique ponctuel de l'extérieur. Certes, l'acquisition du processus de planification est
plus importante que le résultat immédiat, mais cela ne doit pas être une excuse à la
lenteur de préparation de tel plans de développement sanitaire, qui sont un outil
important dans la mise en oeuvre de districts opérationnels. Aussi, les Assistants
Techniques en place devraient renforcer leur appui dans ce domaine.
Certaines activités bénéficient d’un plan d’action provincial. C’est le cas pour la mise en
place des ME dans la province du Centre, de la lutte contre la tuberculose dans la
province de l’Ouest.
Õ Il n’y a pas d’Equipe Cadre de District (ECD) vraiment opérationnelle dans les
districts (UE ou autres). La formation complète des ECD, comme prévu initialement
n’est pas réalisée. Un guide de formation des formateurs a été élaboré. Il manque
maintenant les outils permettant aux formateurs d’enseigner aux personnes qui devront
directement mettre en pratique la formation reçue. Dans certains cas, il suffit de faire des
choix entre certains outils déjà existants. Un exemple d'outil existant est celui des
ordinogrammes: il existe différents types d’ordinogrammes pour les traitements curatifs,
mis au point par différents partenaires ou acteurs du secteur de la santé. Il n'est pas
nécessaire d'en réinventer un nouveau, mais il faudrait faire un choix entre ces différents
ordinogrammes, et choisir le plus pertinent pour la formation.
Il était entendu que la Banque Mondiale prendrait en charge ce volet indispensable à une
opérationalisation des districts. La stratégie de formation retenue est de développer 3
centres de formation répartis sur le pays, et pouvant répondre à tous les besoins de
formation des districts (ECD, personnel technique,...). Plusieurs médecins (7) de la zone
de projet ont suivi les cours du CEGDAC, comparables par leur durée et leur contenu à
ce que prévoit de faire le programme de la Banque mondiale. Le chef du projet UE
estime que le résultat obtenu n'est pas spectaculaire. Sans surestimer l'impact que pourra
9 Un exemple est en annexe 11.8.

avoir la création de ces centres, il n'en représente pas moins une voie appréciable de
formation des ECD.
Devant l’absence de concrétisation des engagements de la Banque Mondiale, le projet a
proposé de partager les modules les plus prioritaires (environ 9) entre les 3 provinces du
projet. Chacune des provinces prenant la responsabilité de la formation d’un petit groupe
de modules, en s’appuyant sur le curriculum développé depuis 2 ans et en utilisant les
ressources des provinces (Délégués, AT, médecins de districts), renforcé d’un appui
central. Cette proposition, faite depuis plus d’un an par le projet, n’a pas encore reçu
d’agrément du MSP.
Faute de facilités et de moyens pour former les ECD dans un cours formel, et devant le
besoin urgent d’un tel enseignement, dans les provinces de l’Ouest et de l’Est, les MCD
sont réunis par la DPSP tous les 2 mois pendant 3 jours, pour être formés sur un thème
particulier: planification, évaluation, couverture sanitaire, NHMIS, ME, supervision,
gestion des ressources. Bien qu’utile, ceci est loin de la formation de 6 semaines sur 12
modules qui est prévue et qui reste nécessaire.
Õ La supervision des districts par le niveau provincial n’est réalisée que dans la
province du Centre. Dans la province de l’Ouest, un plan détaillé a été élaboré et devrait
être mis en oeuvre en janvier 97. Ce plan inclus la participation de spécialistes de
l’hôpital provincial pour superviser les HD. Dans la Province de l’Est, il n’y a pas encore
de supervision organisée ni de planification de supervision.
4.3. Renforcement et appui au fonctionnement des services de santé
En plus de l’appui donné à l’ensemble des districts des provinces d’intervention (NHMIS,
formation, approvisionnement en médicaments), le projet donne un appui spécifique aux
districts cibles UE, concernant:
• La réhabilitation de certains CS, ainsi que leur équipement et une dotation prioritaire
en médicaments.
• La dotation en véhicule.
• Dans certains cas, l’inclusion de la réhabilitation de l’hôpital de district.
Les constatations suivantes sont basées sur une enquête de terrain conduites dans des districts
cibles du projet. Elle concerne 4 CS et un HD dans la province de l'Ouest; un CS, deux
centres de santé confessionnels et un HD dans la province de l'Est.
Les interventions du projet dans les CS ont atteint des niveaux différents de réalisation. Pour
le moment, elles sont surtout centrées sur la rénovation des locaux et des services. Le
personnel médical et les patients constatent une augmentation du taux de fréquentation dans
les CS depuis la vente de médicaments10. D'après les réponses des patients il y aurait une
certaine amélioration dans les services depuis l'intervention du projet en raison de la vente des
médicaments, d'un meilleur accueil, et des services de maternité qui ont été nouvellement
implantés dans certains CS.
Dans les régions de l'Ouest et de l'Est, les patients ont mentionné les mêmes contraintes dans
les services et le personnel soignant est confronté aux mêmes problèmes. Toutefois il semble
qu'à l'Ouest l'intervention du projet a été plus rapide et fait l'objet d'un bon suivi. A l'Est,
certains CS sont encore en attente de la formation d'un Comité de Santé. De ce fait, ils n'ont
pas encore reçu l'approvisionnement en médicaments du projet, la création de ce comité étant
un préalable à la dotation en médicaments.
A l'Ouest, les Centres de Santé Integrés de Kuoptamo, Batié, Bamendou II, Bangou, et
l'hôpital de Foumbot ont bénéficié de réparations et de constructions de bâtiments depuis
l'intervention du projet. Pour la plupart de ces CS les constructions continuent. Il faut ajouter
que l'intérieur des bâtiments n'a pas encore été renové et ni peint. Les mêmes constatations
ont été observées dans l'Est, au Centre de Santé Intégré de Gadji et à l’HD de Batouri.
Les problèmes principaux de ces CS sont le manque d'eau, de toilettes, de cuisine pour les
membres de la famille qui s'occupent du malade. Dans les hôpitaux de Foumbot et de Batouri
certains bâtiments ont de l'eau courante. Les toilettes sont en voie de construction à Foumbot.
A Batouri, une cuisine est nécessaire et une salle afin que les garde-malades puissent dormir.
A Foumbot la cuisine a besoin de réparations.
Les responsables des CS et des hôpitaux ont bénéficié de quelques formations en gestion et en
nutrition, sur le PF, le SIDA et le paludisme. Tous les commis en charge des médicaments
essentiels ont été formés. Toutefois le personnel non-responsable mentionne un manque de
recyclages pour les infirmier(es) et les aide-soignants(es). Les besoins de formation exprimés
concernent surtout le PF, les MST, et le SIDA pour, respectivement, des infirmiers, aide-
soignants et laborantins.
Tous les CS visités manquent d’équipement. Le matériel du projet n’est pas encore arrivé,
l’appel d’offre venant seulement d’être dépouillé. A l'hôpital de Batouri, les équipements sont
vétustes, qu’il s’agisse du bloc opératoire, de la radiographie ou du laboratoire. Les CS qui
offrent des services de maternité n'ont pas d'équipement médical adéquat (table gynécologique
et matériel pour accouchement). Les laboratoires manquent d'équipement ou de matériel pour
les analyses et souvent le peu de matériel existant est cassé. Les malades n'ont pas de matelas
et souvent les lits sont hors d’usage. Les patients doivent acheter tout le matériel médical
(coton, pansement, seringues et médicaments) pour être soignés.
10 Les statistiques, même peu fiables, ne supportent pas la tendance vers la hausse des taux de
fréquentation des FS publiques.
La supervision des services est irrégulière et elle n’est pas toujours efficace. Certains
responsables de CS de l'Ouest mentionnent une supervision fréquente faite par la DPSP. A
l'Est, il n'a pas été rapporté de supervision, ni par la DPSP ni par le responsable du District qui
a pourtant la charge de superviser et d'administrer les CS du secteur public. Les médecins ou
infirmiers-chef responsables de CS, administrent leurs formations sanitaires, traitent les
patients et doivent aussi superviser leur personnel. Ces responsables sont conscients des
dysfonctionnements qui peuvent exister dans leurs services (ventes clandestines de
médicaments, facturation indue d’actes à des patients...), mais déclarent qu’ils sont trop
occupés par les patients pour avoir le temps de faire de la supervision.
Le personnel soignant déclare que depuis la vente des médicaments dans les CS, il y a une
augmentation du nombre de patients. Selon eux, le nombre du personnel soignant n'ayant pas
été augmenté, il y a un surplus de travail pour chacun, alors que les salaires ont été diminués
de plus de la moitié depuis la dévaluation du F.CFA. Le personnel médical se plaint de
travailler plus qu'auparavant pour un salaire moindre. Tous voudraient retrouver leur ancien
niveau de salaire et être motivés au moyen de primes ou d’avancements dans leur profession.
Les patients ont rapporté que les prix des médicaments étaient entre 30 et 50 % moins chers
qu'à la pharmacie. Toutefois ils ont mentionné que le prix d'enregistrement des patients aux
CS et aux hôpitaux était trop cher (600 F.CFA) et qu’ils souhaitaient qu’il soit diminué de
moitié. D'autre part, ils ont rapporté que le prix de l'accouchement, qui est passé de 1.000
F.CFA à 6.000 F.CFA, est trop élevé. Les femmes viennent pour les visites prénatales aux CS
mais accouchent chez elles car elles ne peuvent pas payer cette somme.
Les problèmes soulevés par les patients au sujet des médicaments concernent les ruptures de
stock (tous les 2 mois, selon eux) et le peu de disponibilité en spécialités. Si la requête pour
des spécialités traduit la faiblesse des actions d’information sur les génériques, les ruptures de
stocks s’expliquent en partie par une mauvaise gestion des commandes et des livraisons au
niveau des formations sanitaires. Cet élément est à rapprocher d’autres informations telles que
les déclarations de fuites de feuilles d'enregistrement et de reçus à l'hôpital de Batouri. De
plus, pour cet établissement, les positions de l'économe et de l'agent de recettes ne sont pas
clairement définies ce qui crée une confusion au sujet de la vente/recette des médicaments.
Les deux enquêtes faites dans les dispensaires confessionels de KnolBikou et de Tigaza
révélent une bonne organisation, une bonne qualité de soins, une bonne gestion de
médicaments, et une bonne administration. Les observations faites sur les lieux sont en accord
avec les réponses des patients au même questionnaire que celui appliqué dans les CS du
secteur public.
Tous les patients étaient très satisfaits de l'accueil, de la qualité des soins, des services
médicaux et de laboratoire. Ils ont mentionné qu'il n'y avait jamais de manque de médicaments
et que les prix des médicaments étaient abordables (les prix sont un peu plus chers que dans le
secteur public).
Il est impossible de généraliser les observations faites dans les deux dispensaires confessionels
ainsi que les observations faites dans les CS. Toutefois, les constatations décritent dans les
sections précédentes montrent qu'il existe une grande différence dans la qualité de gestion, de
perspective et de conception dans les deux dispensaires confessionels. Le travail d'équipe, la
surveillance continue, les formations et les opportunités d'avancement sont des mecanismes de
motivation qui sont souvent absents dans les CS publiques.
D'autre part si on compare les statistiques rapportées par l'infirmiere-chef de Gadji sur le
nombre de patients actuels (entre 30/40 par mois) qui frequentent le CS avec le nombre de
patients actuels rapportés par la responsable du dispensaire confessionel de KnolBikou (entre
100/150 par jour) on s'aperçoit que les CS du secteur public pourraient être plus efficaces.
En prenant l'exemple de la bonne marche des deux dispensaires catholiques visités, il est
possible d'ébaucher une liste de points qui font la différence entre le secteur public et privé, à
l'avantage de ce dernier, et qui pourraient être pris en compte par le secteur public pour
améliorer sa qualité:
◊ Une bonne infrastructure
◊ Une supervision journalière de tous les cadres
◊ Un curriculum de formation de tous les cadres
◊ Des recyclages fréquents
◊ Une formation de gestion pour les responsables des centres
◊ Des critéres de sélection pour le personnel
◊ Des opportunités pour augmenter leurs connaissances
◊ Des motivations fiancières ou autres
Ces points principaux pourraient être retenus pour obtenir une amélioration des services sans
toutefois oublier que l'intégrité du personnel affecte aussi l'attitude du patient et la rigueur du
suivi.
4.4. Mise en place d’un système d’approvisionnement en médicaments
essentiels
Le projet Union Européenne participe à la mise en place d’un système
d’approvisionnement en Médicaments Essentiels (ME) sur deux niveaux:
• A l’échelon central en insistant sur la création de la Centrale Nationale
d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels (CENAME) afin
d’institutionnaliser l’offre en ME à moindre prix.
• Au niveau provincial, en facilitant la création des Centres
d’Approvisionnement en Produits Pharmaceutiques (CAPP) qui sont supposés
approvisionner en ME les Formations Sanitaires (FS) des provinces jusqu’à la
mise en oeuvre de la CENAME.
Le projet a mis en place dans les trois provinces des CAPPs afin de subvenir aux besoins
en ME des FS: Le CAPP Ouest a ouvert ses portes fin février 1996, le CAPP Est fin avril
1996 et le CAPP Centre fin mai 1996.
La mise en place des CAPPs a suivi les procédures suivantes:

1. La définition du cadre juridique et la formation d’un comité de suivi.
2. L’allocation d’un bâtiment pour les CAPPs.
3. La dotation de véhicule et de materiel de bureautique.
4. La sélection du personnel tant public que contractuel: Le pharmacien
responsable (manager), le magasinier et aide-magasinier constituent la
contribution du MSP. Le comptable, la secrétaire/caissière, le chauffeur et les
gardiens sont des contractuels.
5. Une dotation initiale de démarrage en médicaments essentiels fournis par l’UE,
l’UNICEF et le don Japonais11.
6. Les stages de formation pour le responsables, les magasiniers et le comptable.
7. Préparation de la liste des prix de vente au FS et aux usagers.
4.4.1. Gestion des CAPPs
Les responsables des CAPPs gérent conjointement avec les ATs les fonds misent à leurs
dispositions.
L'UE finance temporairement les frais de fonctionnement des CAPPs, y compris le salaire
des contractuels, les indemnités des fonctionnaires et les frais de bureau et du véhicule.
Cette contribution était de 400,000 F.CFA/mois jusqu'à Mars 1996, depuis elle est passée
à 600,000 F.CFA/mois. Elle est disponible sur présentation de pièces justificatives.
Néanmoins, le fond de roulement mensuel des CAPPs est supérieur à cette subvention.
En fait, les CAPPs subviennent presque totalement à leur besoins.
Cependant, certaines enveloppes budgétaires comme celles de l'AT ou du projet sont
utilisées pour le financement des frais de fonctionnement.
Lorsque les CAPPs atteindront leurs stade de maturité, il est prévu qu'ils prennent en
charge leurs frais de fonctionnement.
Actuellement les trois CAPPs (Centre, Est, Nord) semblent être au même niveau en ce
qui concerne le chiffre d'affaire et le surplus dégagé. De plus les méthodes de gestion
sont similaires, à savoir que les responsables et les AT signent ensemble tous les chèques
émanant des CAPPs. Les DPSP et un de leur adjoint supervisent le fonctionnement.
4.4.2. Couverture des CAPPs
Pour cause, d’une part, de contraintes budgétaires, et d’autre part, des difficultés
d’approvisionnement, les responsables provinciaux des DPSP et les assistants techniques
ont décidé d'incorporer seulement une partie des FS dans le cadre du système
d'approvisionnement en ME. Cette situation est paradoxale avec l'objectif du projet de
satisfaire les besoins en ME de l'ensemble de la population à un coût abordable.
Le projet UE a prévu d'attribuer des fonds pour une dotation initiale en ME pour tous les
FS des provinces Ouest, Centre et Est. Ceci dans le but d'amorcer la demande en ME.
Cependant, le problème de l'offre à l'amont (la CENAME) du pipeline n'étant pas résolu,
11 Les dons UNICEF et Japonais étaient des reliquats des interventions antérieures.
il n y a aucun intérêt à stimuler la demande sans pouvoir la satisfaire. Par conséquent, la

couverture des FS par les CAPPs est limitée par les contraintes d'approvisionnement en
ME au niveau central.
La portée de l'intervention du projet par le biais des CAPPs est limitée par des
contraintes au niveau national. Par conséquent, l'efficacité de la couverture des CAPPs
doit être évaluée non pas par rapport à l'ensemble des FS, mais par rapport au FS ayant
une capacité d'approvisionnement. Cette situation peut être considérée comme une
déviation de l'objectif initial du projet. En effet, les CAPPs ne couvrent pas l'ensemble
des FS, donc de la population, et seules les FS les plus "développées" ont accès aux
ME12. Cette situation marginalise les FS les plus démunies, donc la population la plus
nécessiteuse.
La CENAME constitue légitimement la clé de voûte de tout le SYNAME. Les autres
sources d'approvisionnement (le secteur privé) en ME ne sont pas pour le moment
valable au Cameroun. En effet, l'idée principale du SYNAME est d'enrayer les ventes
illicites, de mauvaise qualité et à des prix non contrôlés des ME. Par conséquent, les
CAPPs ne peuvent atteindre leur objectif que s'ils sont soutenus par une possibilité
d'approvisionnement sûre et stable.
Les CAPPs n'ont choisi que les FS qui montraient une potentialité de développement et
de couverture viable. Les FS ont été choisies sur la base des critères qui étaient
sensiblement identiques pour toutes les provinces UE: La présence de COGE/COSA, un
passé Initiative Bamako (IB)/UNICEF et une couverture de population assez importante
pour être viable. Les FS privées non lucratives ont été incorporées au système seulement
dans la province de l'Est.
• Le CAPP Ouest a limité l'accès des FS par manque de moyen; en effet, le stock initial
de démarrage en ME se limitait a 36,000,000 F.CFA pour une demande évaluée 6 fois
supérieure. Le démarrage s'est effectué en incorporant dans le système CAPP Ouest
l'hôpital provincial, les hôpitaux confessionnels, les hôpitaux de district et 59 Centre
de Santé (CS) sur un marché d'environ 180 centres de santé et 16 hôpitaux. 16 des 59
CS avaient un passé IB/UNICEF, et les 43 autres CS montraient une potentialité de
développement. Le projet a appuyé la formation des COGE et la fourniture des outils
de gestion à ces CS. Tous les FS qui s'approvisionnent au CAPP Ouest passent en
moyenne 2 commandes par trimestre. Le CAPP Ouest approvisionne 88% des
hôpitaux et 33% des Centres de Santé (CS) et des Centres Médicaux
d'Arrondissement (CMA). Soit une couverture de 60% des formations sanitaires
publiques.
12 Les FS “plus développées” sont celles qui ont eu l’opportunité d’une intervention d’un bailleur de
fond (i.e., UNICEF).
• Le CAPP Centre a lui aussi limité l’accès des formations en raison de la quantité du
stock initial. Les critères de sélection étaient similaires à ceux du CAPP Ouest. En
l’occurrence, les FS habilités à s'approvisionner au CAPP Centre devaient être des
formations publiques, avoir au moins un infirmier comme chef de formation, des
locaux corrects pour accueillir les ME, avoir un COGE et un commis. Le CAPP
Centre approvisionne 69% des Hôpitaux de District (HD), 23% des Centres de Santé
(CS) et 25% des Centres Médicaux d'Arrondissement (CMA). Soit une couverture de
30% des formations sanitaires publiques.
• Le CAPP Est a lui aussi adopté des critères de sélection de FS similaires à ceux du
CAPP Ouest et Centre. Cependant, le CAPP Est a préféré commencer seulement avec
les Centres de Santé. Les Hôpitaux de District et Centres Médicaux d'Arrondissement
n'ont été recrutés qu'à la fin du premier trimestre d'activité. Le CAPP Est couvre 58%
des formations sanitaires publiques et privées.
Afin de mettre en place les CAPPs, certaines simulations de base concernant les ventes,
les marges de profit et les prix des ME offerts par les CAPPs ont été effectuées sur la
base de commandes de 9 HD et de 50 CS.
En terme de FS recrutées, les CAPPs Ouest et Centre ont atteint les critères des
simulations. Le CAPP Est est encore loin de ces critères.
Malgré que les commandes en valeur des FS soient très loin des simulations de base, les
CAPPs semblent être à même de fournir efficacement en ME les FS. La situation
financière saine des CAPPs appuie cette observation.
4.4.3. Problèmes existants pour les CAPPs
Il existe trois problèmes qui pourraient avoir des effets structurellement négatifs sur les
CAPPs. Les problèmes sont d'ordre organisationnel/légal, gestion/management et
approvisionnement.
4.4.3.1.Problème organisationnel/légal
Le statut légal et le comité d'administration des CAPPs ne sont pas encore arrêtés. Le
statut des CAPPs et le comité de suivi sont temporaires. Le CAPP est sensé être une
entité autonome, mais aucun texte ou structure organisationnelle ne lui confère cette
autonomie. L'autonomie actuelle est précaire et elle est contingente à la présence de l'AT.
Certes, les procédures à suivre afin d'aboutir à des textes et à une organisation autonome
nécessitent du temps et beaucoup d'efforts. Cependant l'autonomie est une priorité pour
le bon fonctionnement des CAPPs.
Les CAPPs comprennent au moins 5 employés: le responsable, le comptable, le
magasinier, la secrétaire caissière et le chauffeur (et dans le cas des CAPPs centre et est il
y a aussi des aide-magasiniers).
Le responsable qui est aussi en même temps le pharmacien de la DPSP ne consacre,
théoriquement, que la moitié de son temps de travail. Les autres employés sont
embauchés à plein temps.
Les entrevues avec les employés des CAPPs laissaient l'impression que ces derniers
étaient accablé par la surcharge de travail. Cependant, bien que les tâches de tous les
employés soient complémentaires, la fréquentation actuelle des CAPPs par les FS (en
moyenne 4 clients par jour) ne permet pas de justifier cette surcharge de travail. En effet,
il ressort d'une analyse de l'emploi de temps quotidien du responsable (qui par ailleurs est
le moins disponible en temps, étant donné ses responsibilités à la DPSP) une charge de
trois heures de travail. Cette analyse "théorique" a été effectuée en extrapolant au
quotidien le temps nécessaire pour l'ensemble des tâches moyennes du responsable.
4.4.3.2.Problème de gestion/ management
Le pharmacien chef du service provincial est responsable du CAPP. Chaque responsable
de CAPP a suivi un stage de gestion d'un mois dans des CAPPs plus "développés".
Néanmoins, les responsables des CAPPs ont un comportement plutôt conservateur quant
à la gestion des fonds. Les décisions, même les plus urgentes sont prises très lentement
sans justifications réelles. De plus, les responsables sont dans un conflit non avoué/tacite
avec les AT en ce qui concerne les choix des ME à acheter. Il existe aussi dans les
CAPPs Ouest et Est un conflit entre les responsables et les comptables.
Les exemples suivants illustrent les problèmes de gestion:
1. la perte d'une somme d'environ 11 millions de F.CFA après la faillite d'une
banque pour le CAPP Ouest. Le "manager" du CAPP n'a pas pris la décision en
temps voulu, en dépit des avertissement du comptable et de l'AT, de retirer
l'argent.
2. La présence dans les commandes de trop grande quantité de produits
pharmaceutiques de "confort" (i.e., sirop, pansement) au niveau du CAPP Est. La
préférence pour les "sirop" s'explique par la demande des FS, donc une volonté
du gestionnaire du CAPP d’accroître les ventes sans se soucier de leur bonne
utilisation. La commande démesurée (pour environ 4 millions de F.CFA) des
pansements peut s'expliquer par l'achat à un fournisseur local.
3. L'indécision depuis plus de trois mois de la responsable du CAPP Centre pour
l'achat de deux ordinateurs afin d'informatiser le magasin et la comptabilité.
4.4.3.3.Problèmes d'approvisionnement
Les problèmes d'approvisionnement constituent une raison d'inefficacité des CAPPs. En
effet, même si les FS ont de l'argent disponible, les ruptures de stock permanentes des
CAPPs pour certains produits amènent presque toujours à des ventes incomplètes. Ces
problèmes ont deux causes: ruptures de stocks (au niveau du CIAME) et la demande
d'autorisation pour l'importation des médicaments génériques.
1. les ruptures de stocks

Elles sont maintenant structurelles au niveau du CIAME. Cet organisme para-étatique
qui a le monopole de la fourniture en ME des CAPPs, n'arrive plus à répondre aux
demandes croissantes. Par ailleurs, le CIAME avait été créé dans le but de servir de
centre intermédiaire entre les producteurs et les CAPPs donc de fonctionner sans stock.
Etant donné cette situation, les CAPPs se tournent vers les fournisseurs locaux qui:
• ont un délai de livraison et des prix considérablement plus élevés que le
CIAME,
• peuvent profiter de la structure de facto para-étatique des CAPPs pour
écouler des médicaments génériques qui sont, soit de qualité douteuse, soit
proches de la date de péremption,
• peuvent livrer des quantités de ME non rapidement commercialisables par les
CAPPs, et donc créer des pertes.
Cependant, malgré ces difficultés d'approvisionnement, les CAPPs restent en bonne santé
financière et les prix de vente de ME aux patients sont toujours inférieurs à ceux du
marché parallèle et sont jugés acceptables par la population.
2. Visa et homologation des médicaments génériques

La décision de la DPM d'appliquer un visa/homologation aux médicaments génériques
importés au Cameroun a sérieusement affecté la disponibilité des ME dans les FS. En
effet, seulement 1/3 des médicaments génériques présents sur la liste nationale des ME
pour les CS ont actuellement un visa d'importation. Pour les autres, le fournisseur doit,
soit faire une demande de visa, soit faire une demande d'importation/exportation au cas
par cas. L'approvisionnement en est donc retardé. La DPM ne semble pas être affectée
par les conséquences qui en découlent sur le terrain. Aucune mesure de transition n'a été
envisagée, l'usager est supposé payer le prix de cette décision. Cependant, le MSP risque
d'en subir les répercussions. En effet, une rupture dans l'approvisionnement des FS
publics en ME va induire une sous-utilisation des services de santé publics.
Par ailleurs, la procédure d'homologation, bien que facilitée, reste encore longue et
coûteuse. Par conséquent, seuls les produits pour lesquels le marché domestique est
prometteur sont privilégiés par les fournisseurs. En effet, ces derniers ont déjà demandé
et obtenu les visas/homologations pour ces produits. Cependant, ces fournisseurs
préfèrent ne pas initier une démarche d'homologation pour les produits dont la demande
est considérée peu solvable. Il en découle, donc, un déséquilibre au niveau de la présence
des médicaments génériques sur le marché (1/3 des médicaments génériques présents sur
la liste nationale ont un visa). La demande de la population cible du projet,
prioritairement les plus démunis, n'est donc pas satisfaite par la discrimination créée de
facto par la procédure de visa/ homologation.
La CENAME, qui gérerait la totalité des demandes des CAPPs, a prévu comme issue à
cet obstacle la possibilité d'obtenir des autorisations en "bloc". A savoir qu'une seule
demande d'autorisation envelopperait une liste exhaustive des médicaments génériques.
La CENAME semble donc être un instrument efficace dans la recherche de solutions à ce
type de crise du système de santé.
4.5. Facilitation de la coordination et de l’harmonisation des

interventions des différents bailleurs de fonds.
Le projet a financé les dépenses liées à l’organisation des séminaires de coordination pour
les interventions suivantes:
1. Séminaire d’harmonisation des interventions dans les provinces Centre, Est et Ouest.
Les responsables centraux et les Délégués Provinciales de Santé Publique (DPSP)
étaient les participants. Les zones d’interventions du projet ont été arrêtées.
2. Atelier sur le Système Nationale d’Informations Sanitaires (NHMIS). Le secretariat

du sous comité NHMIS a tenu une réunion pour élaborer les fiches de collecte des
données.
3. Séminaire pour définir la liste nationale des ME. Les directeurs responsables centraux,
les DPSP et les pharmaciens provinciaux ont participé à l’élaboration de cette liste.
4. Atelier d’harmonisation de la gestion et des tarifs des ME dans les Centres

d’Approvisionnement Pharmaceutiques Provinciaux (CAPP) Centre, Est et Ouest. Le
Directeur de la Pharmacie et des Medicaments (DPM), les DPSP de la zone projet, les
responsables des CAPPs de la zone projet et les Assistants Techniques (ATs) ont
participé à l’atelier.
5. Table ronde sur l’organisation, le fonctionnement et les statuts de la Centrale

Nationale d’Approvisionnement en Medicaments Essentiels (CENAME). Les
directeurs du MSP et les pharmaciens provinciaux ont participÈ à cette table ronde.
6. Atelier sur le statut de la CENAME. L’atelier réunissait des juristes et a permis

d’élaborer les textes nécessaires pour donner une base légale à la CENAME.
7. Publication du manuel de supervision. Les responsables du MSP, DPSP et les DS ont

participé aux travaux préparatoires à l’édition du manuel.
8. Atelier sur l’élaboration des outils de gestion du programme de lutte contre la

tuberculose.
4.6. Mesures d’accompagnement

La mission n’a pas observé de désengagement de l’État dans les CS pris en charge par
l’État. Il n’est pas possible d’en conclure que cette décision est délibérée. L’explication
réside peut être simplement dans le fait qu’il n’existe aucun lien entre les personnes qui
établissent le budget des CS au niveau central et la réalité du terrain. En effet, les
dotations des CS sont pratiquement identiques quelque soit le CS du pays13.
Il n’y a pas d’existence légale et juridique ni de textes institutionnalisant la création des
structures d’approvisionnement en ME et précisant leur règles de fonctionnement. Il
existe seulement une loi très générale de décentralisation et un règlement de
fonctionnement des CAPP, sans valeur légale. Pour la CENAME, il y a une concertation
entre les partenaires sur ce qu’elle devra être, mais il n’y a pas encore de texte sur son
statut légal.
13 L’analyse des dotations budgétaires annuelles des CS montrait une similarité impressionnante dans le
temps (sur plusieurs années) et dans l’espace (entre les CS). De plus, pour certaines années, il existait
des CS n’ayant pas reçu de dotation budgétaire. En effet, le Ministère des Finances responsable de la
préparation du budget nationale est une administration lourde et centralisée. Par conséquent, des
ommissions d’allocation de budget se repète chaque année pour des CS.
5. Efficience
5.1. Structure organisationnelle du projet
L’organisation du projet sur le terrain repose sur les choix suivants:
• Le chef de projet collabore avec le conseiller technique no 1 du MSP. Ceci

permet une circulation rapide de l’information, favorise la concertation et le
dialogue en ce qui concerne l’exécution du projet,
• Les ATs s’insérent dans la structure locale (i.e., la DPSP),
• La notion de gestion directe existe. Cependant, la décentralisation est
encouragée, des décisions peuvent être prises et des actions menées au niveau
provincial jusqu’à un certain seuil.
La manière dont le projet est organisé favorise la décentralisation du processus de

décision. Ceci a pour effet une diminution des tâches accomplies au niveau central. Par
conséquent, le temps de l’équipe de projet est alloué à d’autre domaine, comme par
exemple la collaboration avec le PAAS. Il est important de souligner l’efficience de cette
collaboration, puisque le suivi et les décisions sont favorisées par la mobilisation de
l’expertise et des fonds venant à la fois du projet et du PASS.
La circulation rapide de l’information entre le chef de projet et le conseiller technique no
1 du MSP permet au projet d’intervenir ponctuellement dans des domaines qui ne sont
pas directement dans son mandat. Par exemple, l’appui du projet à la préparation du
système national d’information sanitaire (NHMIS) n’était pas pré-défini. Pourtant la mise
en place du NHMIS ne peut avoir qu’un effet positif sur le projet UE. De ce fait, le
projet a, d’une part, contribué à la mise en place du NHMIS, et d’autre part, a été un des
premiers bailleurs de fonds à utiliser ce nouvel outil dans sa zone d’intervention.
5.2. Choix des priorités
Le choix des priorités en terme d’interventions est fondé sur une logique justifiée. En
l’occurrence, le choix de 3 districts pour chaque province a été fait au niveau provincial.
Des critères de sélections similaires ont été respectés pour tous les districts, tout en
considérant les conditions spécifiques aux provinces. Le choix des formations sanitaires a
été fait sur la base de critères “objectifs” pour toutes les provinces. Il est possible de
trouver des districts/CS qui s’écartent des critères de selection préalable. Néanmoins, ces
rares exemples n’ont aucun effet néfaste, important/visible sur l’efficience du projet.
Le calendrier des interventions en ce qui concerne les formations, les
équipements/véhicules, la réhabilitation des bâtiments et les MEs est plus justifié par les
conditions préalables que par un plan d’action. En effet, la formation est une activité
beaucoup plus flexible à réaliser que la dotation de véhicule ou bien la réhabilitation des
bâtiments. Par ailleurs la dotation massive des MEs est tributaire de la mise en place de la
CENAME. Par conséquent, il n’est pas justifié d’évaluer les résultats du projet en
comparant la priorité des actions entreprises et une priorité idéale définie dans un bureau
loin du terrain.
Cependant, il est nécessaire de souligner l’absence d’interventions prévues jusqu'en

décembre 1996 pour résoudre l’approvisionnement en eau potable des FS. En effet, le
manque d’eau potable dans les FS, surtout les hôpitaux de districts, compromet en partie
les bénéfices attendus du projet. Selon le chef de projet, un protocole STABEX de 310
millions de F.CFA, obtenu aprés sensibilisation de l'Ordonnateur National au problème
d'approvisionnement en eau des formations sanitaires, serait sur le point d'être signé en mars
1997. Il devrait permettre de résoudre efficacement ce problèmes que les ressources propres
du projet ne permettaient pas d'aborder jusqu'à présent de façon satisfaisante.
5.3. Le découpage du pays en districts
Deux problèmes importants sont posés par le découpage du pays en districts: i)

l’évolution de ce découpage; ii) le grand nombre de districts existants.
Lorsque le projet a été conçu, les limites des districts n’étaient pas encore exactement
connues. Comme le découpage sanitaire n’épouse pas le découpage administratif, un
travail d’identification des aires de santé a du être réalisé par le projet. Ensuite, ce
découpage a évolué constamment pendant les deux premières années du projet en
fonction du nombre de district. Dans la province de l’Ouest, les districts sont passés de
14 à 11, puis à 16. Dans la province de l’Est, un district du projet vient d’être coupé en
deux. Ce découpage est un choix du Ministre qui se fait sans concertation avec le niveau
provincial. Ces modifications répétées entraînent des difficultés dans la mise en opération
des districts: modification des autorités administratives interlocutrices, coût
d’investissements supplémentaires à prévoir pour équiper et former une nouvelle équipe
de district, réorganisation géographique à mettre en place.
Le grand nombre de districts existants au Cameroun posent deux problèmes principaux.
Le premier est que, dans l’absolu, cela nécessite d’importantes ressources, humaines,
matérielles et financières. Quelle que soit le niveau de normes adoptées, les ressources
nécessaires à leur fonctionnement seront plus importantes pour 123 districts plutôt que
pour 80 ou 100. Le second est l’efficience des services offerts par des districts à très
faible population (25,000 habitants). En moyenne, c’est plutôt autour de 150,000
habitants qu’un district peut être viable et opérationnel. Bien sur, il peut y avoir des
raisons très spécifiques justifiant la création de districts à faible population, en particulier
dans le cas de faible densité de population ou de très grandes difficultés d’accès. Ce n’est
pas le cas dans les provinces du projet ou plusieurs districts ont moins de 50.000 h,
plusieurs ayant entre 20.000 et 30.000 h. Il faut bien garder à l’esprit que la création de
districts non rentable devra être subventionnée, d’une manière ou d’une autre, soit en
augmentant la charge d’autres districts, au risque de les rendre non viables s’ils sont juste
en équilibre budgétaire, soit en majorant le budget de l’État.
5.4. Districts cibles du projet
En préalable, il faut mentionner que la mission a eu des difficultés pour examiner la

justification de la réduction de la zone d’intervention du projet basée sur le respect des
normes nationales concernant les ressources à mobiliser dans l’organisation d’un district
de santé. En effet, les rencontres et l’examen des documents recueillis par la mission ont
montré qu’il n’existait pas encore de textes officiels définissant des normes nationales
pour le personnel et l’équipement des CS et des HD. Ce travail est en cours et les avis
sont partagés, variant parfois du simple au double.
Par exemple, le Directeur de la Médecine Hospitalière, qui est en charge de tous les types
de formations sanitaires du pays, a proposé 11 personnes pour un Centre de Santé
Intégré, tandis que d’autres responsables pensent que 5 personnes suffirait. Le Directeur
des Ressources Humaines a indiqué à la mission qu’il travaillait en équipe avec ses
collègues pour parvenir rapidement à l’élaboration de textes officiels sur ce sujet.
Le nombre de districts sanitaires ciblés et pris intégralement en charge par le projet pour
la mise en oeuvre de la réorientation des SSP a évolué depuis la mise en place du projet.
La proposition de financement prévoyait la prise en charge de 105 CS et de 24 Centres
de référence. Sur la base de l’expérience acquise par le MSP et des estimations de coûts
effectués par les autres partenaires, il a été proposé dans un premier temps de revoir les
objectifs initiaux à la baisse et de prendre en charge intégralement 10 districts sanitaires
soit 10 HD et environ 80 CS. Plus tard, il a été arrêté de limiter l’intervention à 9 districts
sanitaires, trois dans chacune des provinces.
En réalité le nombre de districts ciblés atteint aujourd’hui 11. Ce nombre est de 5 dans
l’Est au lieu de 3. Cette situation est due, d’une part à la division d’un district en deux et
d’autre part à l’extension à un nouveau district.
Dans le cas de la division d’un district (Mbang) en deux (Mbang et Ndelele), le projet a
décidé de prendre en charge les deux districts. Pourtant ils sont petits (19,000 et 35,000
habitants) et à priori non-viables. Le projet pourrait mettre en rapport les coûts induits
par cette création (investissement et surtout fonctionnement) avec la production des
services actuelle et projetée pour établir le rapport coût-efficacité de cette division et
vérifier s'il s'agit de la stratégie la plus efficiente. S'il s'avére que la création de deux petits
districts par la division d'un district moyen n'est pas le choix le plus rationnel, le projet ne
devrait pas encourager le gouvernement dans ce type de démarche. Même si le projet a
les ressources suffisantes pour supporter les deux nouveaux districts, avant d'accepter
cette prise en charge, il devrait d'abord penser à la pérennité de son intervention, et se
demander, à la lueur de l'étude économique mentionnée plus haut, si le pays aura les
moyens de supporter ce type de district.
Le motif de l’extension à un autre district est plus complexe. Comme l’un des districts
du projet (Bertoua) n’avait pas besoin d’intervention au niveau de l’HD, il a été décidé
d’intervenir au niveau d’un autre district ou seul l’HD manquait dans la pyramide
sanitaire. Officiellement, le district de Doumbe a été choisi car il répondait à cette
description. En réalité, l’UNICEF n’avait pris en charge que 7 CS sur 14. L’appui du
projet a donc du être élargie aux 7 autres CS. De plus, il a été décidé de réhabiliter dans
ce district un CS, de construction très récente (Goumbéjérom), situé à moins de 10 km
du chef lieu de district et à 3 km d’un autre CS qui ne recoit que 2 patients par jour. Il a
été indiqué à la mission que ce village est celui du maire du district, ce qui donne un
éclairage complémentaire à cette décision. Ce choix est d’autant plus contestable que
l’équipe du district avait souhaité la prise en charge d’un autre CS (Motchéboum), en
mauvais état et couvrant une population importante.
Il n'est pas question de limiter l'opportunité du choix de la couverture sanitaire aux seuls
éléments de rentabilité, ni de suggérer de concentrer les efforts sur des formations
sanitaires rentables, comme le fait le secteur privé. Cependant, le district est le lieu de
conciliation des besoins de la communauté et des priorités de la nation. C'est le niveau le
plus approprié pour coordonner les actions, pour organiser l'engagement de la
communauté dans la planification et la mise en oeuvre, pour améliorer la coordination
des soins de santé gouvernementaux et privés.
C'est au niveau du district que politique de santé, planification et réalité pratique se
rencontrent et que des solutions réalistes peuvent être développées. La fonction du
district ainsi précisée ne peut être mise en oeuvre qu'à condition que les ressources
humaines et matérielles suffisantes y soient disponibles. Pour être viable, un district doit
pouvoir disposer de l'expertise en organisation, planification et gestion, et il doit avoir
des ressources matérielles conséquentes avec ses fonctions. Ces ressources s'étendent
jusqu'aux moyens de transports, la mobilité étant essentielle pour procurer un appui et
pour la supervision ainsi que pour développer des programmes fonctionnels en dehors
des formations sanitaires. Pour chaque district créé, tous ces intrants représentent des
coûts supplémentaires d'investissement (formation, équipement), mais également des
coûts récurrents (salaires, frais de fonctionnement) qui devront être supportés par la
population camerounaise, directement ou indirectement.
La pertinence du choix de quelques districts (ou CS) cibles se pose. L’UE ne devrait pas
intervenir dans des districts que l’on sait ne pas pouvoir être viables. Le gouvernement
est libre de multiplier le nombre de districts, ce qui peut répondre à un choix politique.
L’UE, dans la perspective de pérennisation de son intervention, ne devrait intervenir que
dans des districts viables. De même le choix des CS d’intervention devrait être toujours
lié à une exploitation rationnelle de la carte sanitaire.
5.5. Choix du niveau d’intervention
Un axe d’évaluation de l’efficience concerne le niveau d’intervention choisi pour le

projet. Actuellement le niveau décisionnel (vs district) est la province et le niveau
opérationnel est le district. Pour être efficient le projet doit effectivement intervenir à la
fois au niveau de la province et du district
Il est difficile de trancher entre l’approche la plus efficiente, à enveloppe budgétaire
constante et limitée: appuyer tous les districts de la province ou seulement certains
districts. L’appui à tous les districts est plus équitable et évite une disparité entre les
niveaux de développement des districts. Cependant, rendre un district opérationnel
demande beaucoup de travail et de moyens. En dehors de la réhabilitation des CS et de
leur équipement, il y a la mise en place d’une équipe de district, sa formation, son
logement, son équipement et ses moyens de déplacement. La supervision des CS par
l’ECD est primordial pour développer des soins de qualité. Pour obtenir un district
fonctionnel, ce qui n’implique pas pour autant qu’il dispose de tout l’équipement idéal
dans l’absolu, cela demande une action soutenue, avec du temps et de l’argent.
C’est pourquoi la mission approuve l’approche actuelle qui appuie les deux niveaux et
limite son action à quelques districts car elle est la plus efficiente compte tenu des
ressources du projet. L’appui provincial, qui touche l’ensemble des districts pour certains
domaines (NHMIS, formation, inclusion dans le circuit médicament) permet d’obtenir
une harmonisation et un minimum de développement des districts non UE. D’autres
bailleurs de fonds pourraient appuyer l’ensemble des districts pour les autres
composantes (ce qui se fait déjà parfois). L’appui ciblé à certains districts permet une
potentialisation des ressources injectées.
5.6. Modalités d’exécution du projet
Un aspect de l’efficience porte sur les modalités d’exécution prévus dans la convention:
appel d’offres internationaux pour les moyens logistiques, équipements, petits matériels
et médicamnets, appel d’offres restreints après pré-qualification pour le coordonateur et
les ATs des 3 provinces, consultation restreinte pour les travaux de réhabilitation, les
commandes urgentes et/ ou peu importantes de matériels, approbation des devis-
programmes annuels. Toutes ces modalités ont été respectées et semblent les plus
appropriées à la réalisation du projet.
6. Impact
L’impact se mesure à l’achèvement du projet et il est prématuré de penser l’évaluer lors
d’une revue mi-parcours. Cependant, des indices ont pu être recueillis grâce à l’enquête
auprès du personnel et des bénéficiaires. En outre, il est possible de faire une première
estimation sur le taux de formations réorientées envisageables pour la fin du projet.
6.1. Appréciation du personnel et des bénéficiaires
La concrétisation de l’intervention du projet UE au niveau des CS est toute récente (3 à 5
mois), mais les patients rapportent une tendance à l’amélioration des services malgré une
infrastructure déficiente. L'amélioration est due à la réhabilitation des locaux,
l'approvisionement en médicaments, un meilleur accueil, plus de propreté et l’implantation des
services de maternité. Pour que l'impact soit consistant il faut donc consolider l'infrastructure
et que des besoins de base (puits d'eau, toilettes et cuisines) soient satisfaits.
Les problèmes évoqués et les contraintes associées au manque de commodités sont les mêmes
dans les régions de l’Ouest et de l’Est. Toutefois dans la région de l'Ouest, il y a une meilleure
gestion et supervision du projet ce qui fait que les CS sont plus dynamiques et le personnel
soignant plus motivé que dans la région de l'Est. Il faut noter que dans l'Est les problèmes de
logistique et de distances créent des conditions difficiles. Il semble aussi qu'il y ait un meilleur
travail d'équipe dans les CS de l'Ouest que dans l'Est où le personnel soignant est plus
démotivé.
Partout, la mission a constaté qu'il y avait plus de femmes que d'hommes qui fréquentaient les
CS et les hôpitaux. Les résultats de l’enquête n’ont pas permis de savoir si les hommes sont
moins sensibles à leurs problèmes de santé ou s’ils n'ont pas le temps de se faire soigner.
Le personnel soignant a mentionné qu'il aurait besoin de formation complémentaire et de
routine pour compléter leur connaissances et pour s'assurer qu'ils n'oublient pas ce qu'ils ont
appris.
L'approvisionnement en médicaments est la cause principale de la satisfaction des patients,
mais la gestion des médicaments n'est pas toujours efficace.
Les services de maternité implantés dans les CS repondent aux besoins fondamentaux de la
population rurale. Toutefois le manque d'équipement compromet la qualité des soins et
décourage les patients et le personnel soignant.
Un autre besoin de la population est un programme de planification familiale car dans les
zones rurales les femmes ont une moyenne de 6.4 enfants. Dans certains CS le personnel des
services maternité a commencé à faire de la promotion de PF, mais ils ont besoin de formation
complémentaire. Un autre besoin fondamental est la prise en charge des MST (maladies
sexuellement transmisibles). Ces besoins exprimés et mal satisfait s’intègrent dans la mise en
place d’un paquet minimum d’activités.
L'emphase doit être mise sur les comités de santé qui sont des acteurs privilégiés de la
décentralisation et jouent un rôle de médiateur entre la communauté et les CS. Dans les
comités de santé les rôles et les responsabilités de chacun doivent être mieux définis et il faut
que les membres du comité soient impliqués dans la sensibilisation de la population pour une
plus grande utilisation de la medecine preventive et curative. Les comités de santé sont les
pivots qui assurent la viabilité du projet au niveau des médicaments et de la qualité des soins
des CS.
6.2. Taux de formations réorientées
Pour estimer le taux de couverture que l’on peut raisonnablement atteindre dans les
provinces d’ici la fin du programme, (i.e le pourcentage de FS réorientées conformément
à la politique nationale de santé), il faut faire la distinction entre le volet organisation /
gestion et le volet prestation.
Par volet organisation / gestion, nous entendons les composantes suivantes: mise en
place de structure de dialogue, accessibilité aux médicaments essentiels (en particulier
par intégration dans un circuit d’approvisionnement et y compris engagement d’un
commis et construction d’un magasin sûr), formation des personnes à la gestion. Pour ce
premier volet, le taux de couverture que l’on peut atteindre dans les provinces d’ici la fin
du projet est de 100%. Actuellement, la province de l’Ouest a fini de réorienter 45 des
100 CS publics. Elle a commencé partiellement sur d’autres et devrait couvrir l’ensemble
des CS sans problèmes dans les 2 prochaines années. Les 2 autres provinces, un peu
moins avancées, devraient aussi pouvoir couvrir tous les CS d’ici la fin du projet.
Dans le volet prestations, nous incluons les activités de soins globaux, continus et
intégrés du paquet minimum, tel que défini dans la déclaration nationale de la mise en
oeuvre de la réorientation des SSP. Rappelons que la déclaration mentionne que l’on doit
forcément retrouver au niveau du CS:
i) santé de la mère et de l’enfant y compris la planification familiale (i.e., CPN et
consultations préscolaires);
ii) consultations curatives,
iii) consultations pour maladies chroniques (i.e., lèpre, tuberculose, diabète,
HTA)
iv) référence / contre référence;
v) promotion de la santé (approvisionnement en eau potable, hygiène et
assainissement, IEC relatives à l’ensemble des priorités de santé).
Pour ce second volet, la situation est bien différente du premier, bien que difficile à
évaluer. Le projet cherche des voies pour mettre l’accent sur l’amélioration des
prestations de soins. C’est ainsi qu’il intervient dans les 3 provinces (mais actuellement à
des niveaux de développement différent, très avancé dans l’Ouest, moins avancé dans le
Centre) dans le domaine de la lutte antituberculeuse. Il ne s’agit pas d’un retour au
développement d’un programme vertical, mais de l’utilisation d’un problème majeur de
santé publique, négligé par les bailleurs, comme point d’entrée pour travailler dans une
approche intégrée sur la qualité des soins jusqu’au niveau périphérique. Cependant, une
réflexion pourrait être menée sur les moyens de promouvoir un paquet minimum
d’activités notamment au bénéfice de groupes à risque tout en intégrant les programmes
de lutte contre les maladies transmissibles ou la prise en charge de la chirurgie de
première ligne. L’utilisation d’algorithmes du type de ceux recommandés par l’OMS
pour la prise en charge de l’enfant malade sont à privilégier.
7. Conclusions
L’analyse des axes d’évaluation (pertinence, viabilité, cohérence, efficacité, efficience,
impact) a permis à la mission de dégager les points forts et les points faibles du projet
ainsi que les conclusions suivantes:
7.1. Les points forts
7.1.1. Structuration et gestion du projet
Globalement, le projet apparait bien structuré et bien géré.
Au niveau central, le coordonnateur a suscité une collaboration efficace et semble avoir
établi de bonnes relations professionnelles avec:
• Les responsables du MSP;
• Les ATs des 3 provinces;
• Les autres bailleurs de fonds et gestionnaires de projets santé dans le pays.
Par ailleurs, le coordonnateur assure un suivi régulier du projet. Il établit des rapports
semestriels structurés et clairs sur l’évolution du projet, ses progrès, les difficultées
rencontrées et les solutions et perspectives d’avenir. Par sa bonne connaissance de la
situation et des problèmes d’exécution que rencontre le projet, le coordonateur a
utilement aidé la mission dans son travail d’évaluation.
L‘appui institutionnel adopté au niveau central est cohérent avec la conception du projet
puisqu’il facilite la coordination et l’harmonisation des interventions des différents
bailleurs de fonds
7.1.2. Au niveau provincial
Les AT des 3 provinces contribuent au renforcement des DPSP et l’apport positif du
projet est notable. Cependant, le niveau d’atteinte des objectifs est variable d’une
province à l’autre, dû en partie à des conditions de travail différentes au niveau des
équipes provinciales.
L’appui apporté par le projet concerne des composantes essentielles à l’amélioration de la
décentralisation et du fonctionnement du système de santé: ME, planification et gestion,
NHMIS, formation. Le secteur privé est concerné par plusieurs aspects du projet:
ouverture du système d’approvisionnement en ME par les CAPPs, inclusion des
structures confessionnelles dans la carte géographique des infrastructures, participation
au NHMIS. Certains résultats sont déja visibles:
• Les CAPPs sont fonctionnels dans les 3 provinces depuis plusieurs mois.
• Des progrés significatifs ont été réalisés pour implanter le NHMIS (fiche de recueil
pré-testées, logiciel d’analyse en cours d’implantation, formation partielle du
personnel).
Un système d’information sanitaire national fonctionnel est en effet un préalable à
l’élaboration d’une carte sanitaire opérationnelle. La carte sanitaire est elle-même un
outil indispensable à la préparation des plans de développement de district sanitaire,
lesquels permettent de structurer les activités, les stratégies et les ressources en vue de
délivrer des soins de qualité.
Cette démarche pertinente, logique et efficiente est celle définie et adoptée par les ATs
au niveau provincial et pronée par le coordonateur du projet au niveau central.
7.1.3. Au niveau district
L’apport du projet au niveau des districts est moins significatif pour le moment, avec
deux exceptions importantes:
• Les médicaments sont disponibles dans les formations sanitaires ciblées, ce qui est trés
apprécié par la population, bien que des problèmes administratifs et de gestion
persistent.
• De nombreux locaux ont été réhabilités entrainant également des appréciations
positives de la part des bénéficiaires.
7.2. Les points faibles
7.2.1. Structuration et gestion du projet
Le suivi et la gestion ne reposent pas sur un cadre logique, lequel devrait être le
document de référence pour le pilotage et l’évaluation du projet. En particulier, des
indicateurs objectivement vérifiables de chacun des niveaux de la logique verticale du
projet, leurs moyens de vérification, les sources d’information, les méthodes de collecte
des données utilisées pour mesurer ces indicateursdevraient être identifiés
Des données de bases manquent pour mesurer le coût de production des soins. Ces
informations sont pourtant indispensables pour disposer de données objectives pour
définir des normes et estimer leur compatibilité avec les ressources nationales.
7.2.2. Au niveau provincial
La mission a constaté que la principale faiblesse du projet réside dans la lenteur
d’exécution de plusieurs composantes:
• La carte sanitaire ne représente actuellement qu’une situation géographique des
infrastructures. Elle ne contient pas de données suffisantes pour juger de la pertinence
de l’existence de formations sanitaires ou pour identifier les zones prioritaires.
• L’appui de la DPSP aux districts n’a pas encore été suffisant pour leur permettre
d’élaborer des plans de développement sanitaires.
Ces faiblesses s’expliquent par la courte période de fontionnement du projet, par
certaines carences de l’Administration (fichier du personnel), et par l’importance du
renforcement institutionnel que le projet doit fournir au niveau périphérique et qui avait
peut-être été sous-évalué au départ.
La concrétisation des bénéfices de la décentralisation au niveau de la qualité des services
est fonction de l’acquisition de nouvelles méthodes de travail plus structurées, du
renforcement de connaissances surtout gestionnaires, et par la modification des
comportements des professionnels de la santé en particulier vis à vis des communautés.
Cette dynamique ne peut s’inscrire que dans la durée.
7.2.3. Au niveau district

C’est au niveau des districts que le projet présente le plus de faiblesses, en particulier
concernant les points suivants:
• Les ECD, moteur du développement des districts, ne sont pas opérationnelles.
• Il n’existe pas de plans de développement sanitaire.
• Les équipements ne sont pas encore livrés alors que le projet est à mi-parcours (toutefois,
des assurances ont été données à la mission sur leur livraison rapide).
• L’approvisionnement en eau des formations sanitaires, qui était une priorité du projet,
n’est pas réalisée.
• Le rôle du comité de santé se limite, trop souvent, à la gestion du recouvrement des
coûts.
8. Recommandations
Le projet est lancé sur de bonnes bases, il est bien structuré et bien géré. Au niveau
provincial, l’apport positif du projet est notable. Cependant le but du projet est
d’améliorer la satisfaction des besoins fondamentaux de santé de la population, en
particulier en améliorant la qualité des services rendus dans les formations sanitaires et en
facilitant la réorientation des activités vers les SSP, ce qui doit se constater au niveau
périphérique. Or, c'est au niveau des districts que beaucoup reste à faire.
Le risque majeur serait que l’UE souhaite changer de direction maintenant que la partie
la plus facile et la plus visible du projet a été réalisée ou va l’être dans un proche avenir:
fourniture d’un stock initial de médicaments, réhabilitation de bâtiments, dotation
d’équipement...
A ce jour, aucun des districts n’est suffisamment opérationnel pour délivrer des services
orientés vers les SSP de qualité. Ils ne disposent pas d’équipes locales capables de
prendre en main une approche plurisectorielle de la santé des populations desservies,
dans une perspective de moyen terme, et d’élaborer un plan de développement sanitaire.
pour présenter et développer les perspectives d’intervention.
La décision d’étendre le projet à 5 districts dans l’Est devrait être revue car elle ne se
justifie pas. Des districts qui ne pourront pas être opérationnels sans bénéficier
d'importants appuis externes ont été inclus par le projet. Or, il faut bien garder à l’esprit
que la création de districts non viables devra être subventionnée, d’une manière ou d’une
autre, soit en augmentant la charge dans les autres districts, au risque de les rendre non
viables s’ils sont juste en équilibre budgétaire, soit en majorant le budget de l’État. Des
critères devraient être élaborés permettant de définir quand un district est devenu
suffisamment opérationnel pour que le projet se retire.
A l’exception de la ville de Yaoundé dans la province du centre, il n’existe pas de district
urbain réel dans les provinces où intervient le projet. La population du district central de
Bafoussam, comme la plupart des districts de la province de l’Ouest, est composée
presque également d’habitants de zone rurale et d’habitants de zone urbaine. La mission
n’estime pas qu’une intervention spécifique du projet au niveau du district urbain de
Yaoundé soit prioritaire puisque la coopération française prévoit d’intervenir rapidement
dans cette ville.
Il est apparu dans la plupart des pays africains, et la GTZ le constate également au
Cameroun, et le décrit d’une façon qui correspond à l’appréciation de l’équipe14,
« qu’une approche progressive, district par district est préférable parce qu’un effort
distribué également sur l’ensemble en une fois, disperserait les forces au point d’avoir un
impact négligeable. L’approche progressive peut parfois donner l’impression d’être plus
lente mais il faudrait éviter le piège de ce qui parait trop facile et qui entraîne finalement
délais et gaspillages ».
L’équipe d’évaluation pense que l’UE devrait poursuivre son intervention au niveau des
districts actuels jusqu’à ce qu’elle permette la délivrance effective de soins de qualité,
plutôt que de s’étendre rapidement à d’autres districts, voire d’autres régions.
14 Note de la GTZ sur la décentralisation vers le district.

Ce message de l’équipe d’évaluation ne sera sans doute pas facile à faire partager, car il
implique pour les membres du projet sur le terrain une persévérance et un travail
quotidien difficile à traduire dans des rapports semestriels d’activités, et pour le siège de
l’UE peu de données spectaculaires à court terme. C’est pourtant, à notre avis, la seule
méthode permettant au projet d’avoir un impact durable, ce qui est l’un des objectifs
importants de l’UE.
8.1. Mesures à court terme
8.1.1. Pour l’UE
• Engager un économiste (court terme) pour étudier les coûts de production des soins
et les coûts récurrents. Des données de bases manquent pour mesurer le coût de
production des soins. Ces informations sont pourtant indispensables pour disposer de
données objectives pour définir des normes et estimer leur compatibilité avec les
ressources nationales. Elles sont également nécessaire à l'examen de la pertinence de la
création de certains districts.
• Maintenir les AT dans les trois provinces jusqu’à la fin de l’actuel projet (Ce point
serait acquis depuis l’époque ou la mission a été réalisée).
8.1.2. Pour le projet
• D’ici la fin du projet, les efforts devraient porter prioritairement sur

l’opérationalisation des districts cibles. Certaines actions devraient également être
menées au niveau central et provincial.
• Au niveau central, l’appui institutionnel du projet devrait être replacé dans le cadre
global de l’intervention de l’UE. Il pourrait concerner les volets appuyés au niveau
provincial par le projet, et pour lesquels un bailleur de fonds n’a pas été identifié
comme chef de file (NHMIS, ME). A cet effet, le projet devrait:
♦ Etablir le cadre logique du projet, document de référence pour le pilotage et
l’évaluation du projet. En particulier, des indicateurs objectivement vérifiables de
chacun des niveaux de la logique verticale du projet, leurs moyens de vérification,
les sources d’information, les méthodes de collecte des données utilisées pour
mesurer ces indicateurs devraient être identifiés;
♦ Cibler le renforcement institutionnel central sur les volets médicaments et le
système d’information sanitaire;
♦ Appuyer le fonctionnement du “Comité technique de coordination et de suivi des
projets et programmes d’intervention dans le secteur santé”;
• Au niveau des provinces, le travail sur l’NHMIS devrait être poursuivi, l’élaboration
d’une carte sanitaire opérationnelle est une priorité, ainsi que la participation à la
formation des ECD.
♦ La carte sanitaire devrait inclure pour chaque formation sanitaire des données
permettant de déterminer le coût de production des soins. Une partie
importante de ces informations pourrait provenir du NHMIS. Des critères
d’éligibilité des FS à revitaliser devraient être définis et les futures formations

sanitaires à réhabiliter devraient être choisies en fonction de la carte sanitaire
provinciale.
♦ L’importance du travail à effectuer au niveau provincial justifie le maintien des
ATs jusqu’à la fin de l’actuel projet. Toutefois, à partir de maintenant, les ATs
devraient associer plus étroitement leurs partenaires nationaux à chacune de
leurs tâches, et leur confier progressivement la responsabilité des activités pour
qu’ils soient en mesure de les assumer totalement eux-mêmes à la fin du projet.
♦ Les ATs du projet devraient soutenir la formation in situ des ECD, en
particulier pour favoriser l’élaboration des plans de développement de districts,
qui représente un des outils manquant le plus actuellement pour
l’opérationnalisation des districts.
• Au niveau des districts, l’opérationalisation passe par:
♦ La formation des ECD: ces équipes devraient être formées de manière
suffisamment complète pour qu’elles puissent mettre en pratique la formation
théorique reçue. A cet effet, le projet devrait:
⇒ d'une part, stimuler la formation des ECD, qui est l’un des facteurs
déterminant de leur efficacité;
⇒ d'autre part apporter un appui in situ par une supervision formative de ces
équipes.
♦ L’élaboration de plans de développement de district. Ces plans devraient aller
jusqu’à l’identification des ressources nécessaires, leur budgétisation et
l’identification des financements possibles ou à rechercher pour les exécuter.
♦ Une concentration sur l’aspect qualitatif des soins et des prestations offerts dans
les FS et les HD. Dans cette optique, le projet devrait:
⇒ Définir les principes, stratégies et ressources qui permettraient une
amélioration de la qualité des soins et des services (rôle des comités de
santé, modalités de la supervision, paquet minimum d’activités, etc. );
⇒ Veiller à la livraison rapide des équipements prévus dans tous les CS et
HD;
⇒ Définir et exécuter un plan d’approvisionnement en eau des formations
sanitaires ou s’assurer de la prise en charge de ce volet par une autre voie;
⇒ Définir un plan de réhabilitation complémentaire pour les commodités
(sanitaires, cuisines, etc.) des formations sanitaires.
Ce renforcement des actions au niveau district devrait être mené par le MSP, avec
l’appui du projet qui devra s’y consacrer prioritairement. Les suggestions suivantes,
concrètes et détaillées, indiquent comment une ECD bien formée pourrait développer ces
éléments importants: l’établissement de plans de développement de district et le
renforcement de la qualité en particulier par le biais d’une supervision formative.
Le plan de développement de chaque district devrait:

• être le produit de larges consultations locales,
• reposer sur une évaluation systématique de la situation existante,
• définir clairement des buts et des priorités,
• faire une estimation des coûts,
• être révisé annuellement,
• assurer les prestations suivantes:
⇒ services curatifs, contrôle de qualité compris
⇒ service de santé maternelle et infantile, vaccinations et planification
familiale comprises
⇒ services de promotion de la santé, dont la lutte contre les maladies
transmissibles et non transmissibles
⇒ services de protection de l’environnement
La préparation et la mise en oeuvre de ce Plan devraient être le résultat d’une action
commune impliquant:
• Le comité de santé plurisectoriel du district qui se réunira régulièrement et
dont les décisions seront consignées dans un procès verbal,
• Les comités plurisectoriels de développement de village qui traiteront des
questions de santé,
• La coopération avec les organisations non gouvernementales et avec les
organismes religieux et politiques,
• La coopérations avec les accoucheuses traditionnelles,
• La collaboration avec les autres tradipraticiens,
• La coopération avec les communautés en vue du choix des agents de santé du
village.
Ce plan devrait être accompagné d’une amélioration de la gestion au niveau du district,
pour laquelle il faudrait prévoir:
• un organigramme facilement accessible,
• un tableau des dotations en personnel,
• une liste des équipements et des médicaments essentiels pour toutes les unités,
• des définitions d’emploi pour toutes les catégories de personnel,
• des réunions régulières de l’ECD, avec établissement de procès verbaux,
• un système d’enregistrement chronologiques des dépenses,
• l’approvisionnement en ME et autre fournitures essentielles tout au long de
l’année.
Ainsi, l’impact de cette démarche se traduira par:

• une amélioration de l’organisation et de la gestion des systèmes de santé des
districts,
• une meilleure couverture en soins essentiels.
Ces résultats pourraient être suivis sous la forme de pourcentage :
• des mères suivies médicalement au cours des 3 premiers mois de la grossesse,
• des accouchements surveillés par des agents qualifiés,
• des enfants a jour de leur vaccination,
• des nouveaux nés pesant moins de 2500g,
• du taux de morbidité et de mortalité des principales maladies endémiques...
La qualité des services de santé concerne la compétence technique, l’accès aux services,
l’efficacité, les relations interpersonnelles, l’efficience, et la continuité. C’est dans ce
cadre que l’ECD, avec l’appui du projet, pourrait analyser et définir les problèmes et voir
dans quelle mesure elle délivre un service de qualité. Cette supervision de la qualité des
soins pourrait aussi être faite par des membres du comité de santé qui interrogeraient les
patients et visiteraient les lieux, puis feraient leurs commentaires aux responsables des CS et
des hôpitaux.
Comment suivre la qualité?
• La compétence technique se rapporte à l’application des directives et des
normes de pratique du point de vue fiabilité, exactitude et constance. Pour les
prestataires de santé, elle se rapporte aux compétences cliniques liées aux
soins préventifs, au diagnostic, au traitement et aux conseils sanitaires. La
compétence au niveau de la gestion des services demande des aptitudes en
matière de supervision, de formation et de résolution des problèmes.
• L’accès aux services, au niveau de l’ECD, se rapporte au coté pratique des
services pour les futurs clients: heures d’ouverture de la FS et système pour les
rendez vous, temps d’attente et mode de prestation sont des exemples
montrant comment l’organisation des services peu créer des barrières à
l’utilisation.
• L’efficacité pourrait être appréciée par l’ECD en se posant la question
suivante: « Est ce que cette procédure correctement appliquée, permet
d’obtenir le résultat désiré? »
• Les relations interpersonnelles se rapportent à l’interaction entre prestataires et
clients, entre membres du personnel et entre équipes de santé et communautés.
Il faudrait continuer à sensibiliser le personnel soignant sur l’accueil du patient et
sur la qualité des soins. Ceci est primordial afin d'établir une bonne relation avec la
clientèle. L’ECD doit se demander: « Est ce que le patient est écouté? Est-il
reçu de manière courtoise? Quelles sont les relations développées par les
agents de la FS avec la communauté qu’ils desservent? »
• Pour être efficient, le service ne doit pas délivrer de soins inutiles ou

inappropriés. Eliminer le gaspillage et éviter les erreurs sont les deux manières
dont on pourrait améliorer la qualité tout en diminuant les coûts.
• Enfin, la continuité doit permettre au patient de recevoir une gamme complète
de services de santé sans interruptions, sans cessation ou répétition inutile de
diagnostic ou de traitement. Pour cela, l’ECD doit examiner les modalités du
système de référence, d’abord dans son district, puis jusqu’au niveau
provincial.
Pour chacune de ces composantes de qualité, le projet devra travailler avec les ECD pour
définir des critères de résultats et des méthodes d’évaluation. Des primes d'encouragement
pourraient être établies pour le personnel en liaison avec la communauté. Il pourrait s'agir de
denrées, d'argent ou des félicitations du comité de santé et du bureau central. Par exemple, la
communauté pourrait établir un système de dons de produits agricoles qui serait distribué en
prime. En outre, il serait utile que les responsables des CSI fassent un stage dans des
dispensaires privés qui sont dynamiques pour assimiler leur système d'administration et de
gestion.
La supervision est l’élément clef de l’amélioration de la qualité des soins. Elle donne au
superviseur l’occasion d’éclairer les membres du personnel, de leur donner des conseils
et de l’aide mais aussi d’apprendre ce qui se passe réellement au niveau de la délivrance
des services. Les superviseurs devraient procurer le leadership, l’orientation, la formation
et le soutien requis dans l’identification et la résolution des problèmes afin d’accroître la
qualité de service et d’améliorer l’efficacité.
Cette supervision devrait être faite de la façon suivante:
• Phase préparatoire:
i) Examiner le niveau de performance noté au cours de la surveillance des
services. Les rapports de surveillance continue et d’évaluation de la précédente
supervision seront des sources importantes d’information;
ii) Fixer des priorités parmi les multiples aspects des prestations qui pourraient
avoir besoin d’être supervisés;
iii) Préparer un calendrier de supervision, un itinéraire ou un calendrier de visites.
• Phase de mise en oeuvre
i) Le superviseur devrait, dans chaque FS, passer en revue avec ses agents les
objectifs, les cibles et les normes établies de concert préalablement.
ii) Il devrait prendre les dispositions pour observer sans intervenir l’exécution de
toutes les taches comprises dans les activités à superviser et en particulier faire
attention aux aptitudes (techniques, gestionnaires, etc.) aux attitudes (envers les
usagers, les collègues, etc.) à l’organisation des ressources (le lieu de travail, les
équipements, etc.) et à l’utilisation des ressources (temps, approvisionnement,
etc.) montrées par le personnel.
iii) Pendant et après l’observation, le superviseur devrait prendre note des lacunes
et des besoins en vue du suivi. Il devrait solliciter les suggestions du personnel sur
les changements qui pourraient être faits pour améliorer l’exécution des tâches
observées. Par la suite, il devrait consulter les représentants de la communauté
pour clarifier les sujets sur lesquels celle-ci a des doutes, apprécier le niveau de
satisfaction du consommateur en discutant au moins avec les membres du comité
sur leur perception de la pertinence, de la qualité et de la quantité des services
rendus.
iv) Le superviseur devrait enfin tenir une réunion avec le personnel de la FS pour
lui donner le feed-back sur les résultats de la visite.
• Troisième phase:
Le superviseur et l’ECD (avec l’appui soutenu des membres du projet, au moins pour la
mise en place de ce système de supervision) devraient:
i) passer en revue les objectifs et les cibles du programme.
ii) tenter d’organiser un programme de formation basé sur l’examen des besoins
de formation identifiés en rapport avec les tâches sous supervision prioritaires
iii) organiser conjointement le calendrier, le plan hebdomadaire de travail et le
tableau d’activité de la FS visitée.
iv) introduire les changements nécessaires au soutien logistique (équipement,
fournitures, transport) en fonction des résultats de la visite de supervision.
v) le superviseur devrait faire un rapport de supervision couvrant: le but de la
visite, les observations faites et les contacts établis, les besoins identifiés et les
mesures à prendre, un plan d’introduction de ces mesures, assorti d’un calendrier
d’exécution qui précise les responsabilités, les mesures de soutien nécessaires. La
date prévue de la prochaine visite de supervision devrait être indiquée.
En outre, dans chaque hôpital et dans les CS ayant suffisamment d'agents, il faudrait qu'une
personne qualifiée soit déléguée à la supervision du personnel pour que la supervision interne
soit journalière et continue.
Aux différentes phases de la supervision, il faudrait engager une collaboration entre le secteur
privé et le secteur publique. Il pourrait être demandé aux responsables du secteur privé
d'encadrer des formateurs du secteur public sur la gestion des médicaments, la qualité des
soins, et la formation du personnel afin que ceux-ci puissent former le personnel des CS.
8.1.3. Pour le MSP
En plus des mesures à mener au niveau des districts, avec l'appui du projet et
développées ci-dessus, le MSP devrait:
• Intégrer le secteur privé non lucratif dans la carte sanitaire nationale et rechercher les
voies et moyens d’établir des concessions de services publics à des établissements
privés dans certains cas;
• Publier des normes et standards applicables à tous les niveaux de la pyramide sanitaire;
• Établir des textes d’application donnant une existence légale aux structures
d’approvisionnement en ME;
• Prendre des mesures pour palier aux retards dans l’obtention des visa et homologation
des ME;
• Clarifier et légaliser le statut des CAPPs;
8.2. Mesures à moyen terme
8.2.1. Pour l’UE

• L’UE devrait poursuivre les interventions au niveau des 3 provinces choisies jusqu’à
ce que tous les districts cibles soient opérationnels. L’intervention ne devrait pas
s’étendre à d’autres districts tant que ceux déjà pris en charge ne seront pas
opérationnels et autonomes.
• L’équipe d’évaluation pense que l’établissement dans chacun des districts cibles
actuels, d’un systéme délivrant des soins de qualité, animé par une ECD solide, et
intégrant les différentes composantes de la communauté locale, nécessitera la
prolongation de l’intervention actuelle d’au moins deux ans de plus.
• Ensuite, les autres districts de ces 3 provinces (qui ne seraient pas encore
opérationnels) pourraient être progressivement appuyés. Ce développement de la
couverture provinciale devrait se faire en prenant en compte les districts ayant les
meilleures potentialités de développement, à l’image de ce que la GTZ prévoit dans
une autre province. Ensuite, en fonction des ressources disponibles, l’UE pourrait
développer son appui au projet de la coopération belge dans l’Extrême Nord, selon les
mêmes principes que dans les 3 provinces actuellement renforcées.
• En fonction des ressources que l'UE sera en mesure d'apporter dans le prochain FED,
l'extension aux autres districts pourrait être plus ou moins rapide. Cependant, des
résultats durables sur la qualité des services délivrés au niveau des formations
sanitaires et améliorant la couverture des besoins fondamentaux des populations ne
pourront être obtenus qu'avec un travail persévérant ce qui nécessite du temps autant
que des moyens.
8.2.2. Pour le MSP
• Éviter la multiplication des districts non viables (et envisager d’en réduire le nombre
actuel), pour que le gouvernement (et donc la population) ne soit pas obligé de
supporter des charges inutiles.
• Décentraliser plus de ressources au niveau des provinces d’une part pour la gestion
des ressources humaines, d’autre part au moyen d’une dotation gérée directement par
les provinces et contrôlée a posteriori par le niveau central;
• Veiller à ce que les textes portant sur le rythme des supervisions (du niveau provincial
vers le niveau district et du district vers les centres de santé) soient respectés et porter
une attention particulière à la supervision des hôpitaux de districts par les spécialistes
des hôpitaux de provinces;
• Prévoir une analyse décentralisée de l’information sanitaire collectée au niveau
provincial pour qu’elle soit aussitôt utilisée dans un but opérationnel à ce niveau;
• Veiller à ce que le recouvrement des coûts ne se fassent pas au détriment des services
offerts aux plus démunis;
• Voir à ce que les communautés soient associées aux processus de planification, de
gestion et d’évaluation du système de soins.
9. Références/ Bibliographie
Amadou Fopa et Fokam Tchiliembou Michel: Rapport d'Audit Interne. Ministère de la Santé
Publique, Délégation Provinciale de l'Ouest, République du Cameroun, Novembre 1995.
Commission Européenne Direction Générale du Développement Unité d'Evaluation: Evaluation
de l'Appui à l'Ajustement Structurel de la Commission Européenne au Cameroun. CIRAD UR
Economie des Filières, Octobre 1996.
Commission Nationale de la Population: Déclaration de la Politique Nationale de Population.
Ministère du plan et de Développement Régional, Nations Unis, FNUAP, USAID, Banque
Mondiale, 1993.
Commission européene: Convention de Financement entre la Communauté Economique
Européenne et la République du Cameroun. Appui aux Services de Santé VIème & Vllème FED
(CM/6030), VII/53/93-FR.
Coopération Cameroun- Union Européenne: Note d'Analyse du Secteur Santé. Projet "Appui aux
Services Santé," 6ACP CM 058/ 7 ACP CM 01, Yaoundé, Janvier 1996.
Direction Nationale du Deuxième Recensement Général de la Population et de l'Habitat, USAID:
Enquête Démographique de Santé Cameroun 1991: Rapport de Synthèse. Yaoundé, Cameroun,
1992.
Fargier Marie Paule: Secteur Pharmaceutique: Analyse et Proposition de Budget- Programme.
Projet Dimensions Sociales de l'Ajustment Composante Santé, République du Cameroun, Août
1990.
Got Henri et F. Von Massow: Mission de Préparation des Interventions de la CEE dans le
secteur de la santé Cameroun. Deutsche Gesellschaft fur Technische Zusammenarbeit (GTZ)
GmbH, Février 1992.
Kijine Erik: Gestion du Cycle de Projet (GCP): Un Outil pour l'Efficacité de l'Aide. Document
présenté lors de la conférence du 25ème anniversaire du "Development and Projet Planning
Centre", Université de Bradford, Bradford, Royaume-Uni, 6-8 avril 1995.
L'Office des Publications Officielles des Communautés Européennes: Monographie pays
Cameroun 1992. Luxembourg: Statistishes Bundesamt, 1994.
Ministère de la Santé Publique: Guide National de Supervision. République du Cameroun,
Yaoundé, Cameroun, 1996.
Organisation Mondiale de la Santé: La gestion sanitaire au niveau du district. 1994.
—: Pour une meilleure santé au niveau du district. 1991.
Siegfried J.R. et Brissaud: Projet Dimensions Sociales de l'Ajustement: Composante Santé.
Proposition de Financement, Ministère de la Santé Publique, République du Cameroun, Août
1990.
UNICEF: La Mise en Oeuvre de la Réorientation des Soins de Santé Primaires au Cameroun
(Draft). Ministère de la Santé Publique, République du Cameroun, Novembre 1996.
Vandenbergh Daniel et Packer Ignacio: Proposition pour l'Organisation Technique et le Mode
de Gestion de la CENAME. Agence Européenne pour le Développement et la Santé, S.C.R.L.
AEDES, Avril 1995.
10. ADDENDUM: ENQUÊTE BÉNÉFICIAIRE

11. Annexes
11.1. Termes de références de l’évaluation
11.2. Extrait de la proposition de FUTURES UK et projet de

chronogramme d'intervention.
11.3. Personnes rencontrées
11.4. Convention de financement
11.5. Déclaration nationale de la mise en oeuvre de la réorientation des

SSP
11.6. Loi 96/03 du 4 janvier 1996 portant loi-cadre dans le domaine de la

santé
11.7. Organigramme du Ministère de la Santé, de la Délégation

provinciale et du district.
11.8. Carte d’un district
11.9. Taux de couverture des réalisations (comparaison activités prévues /

réalisées)
11.3. Personnes rencontrées
Abdourahman Abba Pharmacien Inspecteur CAPP Est

Rose Abondo Directeur Direction de la Pharmacie
et du Médicament
Fopa Amadou Délégué Provincial DPSP de l'Ouest
Joseph Shu Athouga Chef de district de santé de Province de l'Est
Doumé
Christophe Ayissi Délégué Provincial DPSP du Centre
Samuel Besong Pharmacien Inspecteur CAPP de l'Ouest
Isabelle Betine Yitte Comptable CAPP Centre
Samuel Bilong Comptable CAPP Est
Walid Daoud Conseiller Multi-missions Coopération Française
Santé
Fosso Dieudonné Sous-Directeur de la Administrateur Principal
Gestion Prévisionnelle des de la Santé Publique
Effectifs
Daniel Ebru Chef de service provincial DPSP de l'Est
des affaires administratives
et financiére
Mbarga Essama Directeur Direction des Ressources
Humaines
Michel Fokam Chef de Bureau Cellule DPSP de l'Ouest
Informatique
Rémy Fossi Comptable CAPP Ouest
Henri Got Chef de projet Projet MSP/UE
Hua Hbida Chef bureau SASI DPSP de l'Est
Bogui Imboua Répresentant OMS
Tchakounte Kamso Chef de service provincial de DPSP de l'Ouest
la santé communautaire
François Louvet Conseiller Technique DPSP du Centre
Laurencin Mamen Infirmier Adjoint CSI Petit Pol
Louis Raoul Massing Bias Chargé du Service de Direction de la Pharmacie
l'Inspection des Visas et de et du Médicament
l'Assurance de Qualité
André Mbakop Directeur Direction de la Médécine
Hospitalière
Pierre Mekalo Cellule Informatique DPSP de l'Ouest

Remo Meloni Coordinateur GTZ secteur santé
Samuel Mepouji Chef de service provincial de DPSP de l'Ouest
la médecine hospitaliére
Lombo Levie Mpiouang Délégué Provincial DPSP de l'Est
Nagel Délégué UE/Cameroun
Atangana Nga Directeur Direction des Ressources
Financiéres et de
Infrastructures
Emmanuel Ngapana Conseiller Tecnique No 1 MSP
George Ngufor Chef Division des Etudes de la
Planification et des
Informations Sanitaires et
de l'Informatique
Jurgen Noeske Conseiller Technique DPSP de l'Ouest
Joseph Ntangsi Resident Economist World Bank
René Essomba Owona Directeur Direction de la Santé
Communautaire
Lele Rameni Chargé d'Etude MSP
Olivier Scherpereel Coordinateur Cellule appui à
l'ajustement structurelle
Robert Semindje Chargé d'Etude Division de la
Coopération
George Mdungbu Shafack Chef de Services des DPSP de l'Ouest
Affaires Administratives et
Financiéres
Jeanine Stoll Conseiller Technique DPSP de l'Est
JB Talla Chef de services provinciale DPSP de l'Est
de la médecine hospitaliére
Roger Tappa Chef de la Santé DPSP du Centre
Communautaire
Lylie Anie Tchinang Pharmacien Inspecteur CAPP Centre
Denis Tetsuekoue Chef du bureau de DPSP de l'Ouest
coordination des soins de
santé primaires
Yves Tielemans UE/Cameroun
Aly Toupouri Chef de service provinciale DPSP de l'Est
de la santé communautaire
Monique Traore Responsable Santé Unicef

Lucie Tsogo Secrétaire Comptable Projet MSP/UE DPSP de
l'Ouest
Boubakari Yaou Chef Division de la
Coopération
Manga Cadre MSP
Mboum Chargé d'Etude MSP
11.9. Taux de couverture des réalisations (comparaison activités prévues /

réalisées)
Niveau Central
Objectif général: Faciliter les actions de développement des districts de santé dans le cadre de la
REOSSP
Stratégies Activités prévues Réalisation Conditions préalables

1. Prendre en charge le Séminaire d’harmonisation Accomplie
financement des des interventions dans les
séminaires de consensus provinces Centre, Est et
Ouest.
2. Contribuer à la Aucune activité prévue
supervision par le
niveau central des
provinces du projet
3. Apporter des appuis Atelier sur l’elaboration des Accomplie
techniques ponctuel outils de gestion du
pour des études ou pour programme de lutte contre la
couvrir des besoins tuberculose
spécifiques de formation
et/ou d’encadrement
4. Organisation des Dotation de vaccins pour le Accomplie
journées nationales de JNV
vaccination (JNV)
5. L’élaboration, la Publication du manuel de Accomplie
publication et la supervision.
diffusion des textes de
références
Niveau provincial
Objectif général:
Appuyer la mission régulatrice des DPSP;
à savoir leur rôles permanente et générale d’information, de coordination et de synthèse.

1. Contribuer à la mise 1. Atelier sur le Système 1. Accomplie Le NHMIS est
en place du système d’Informations Sanitaires primordialement supporté
2. En cours
d’informations sanitaires (NHMIS). par la GTZ, le projet a
(NHMIS) contribué dans le cadre
2. Production, difusion des
supports de collecte d’harmonisation des
d’information du NHMIS activités des bailleurs de
et formation du personnel fonds.
à l’utilisation de ces
supports.
2. Compléments de 1. Doter les DPSP d’une 1. Accomplie La présence sur le terrain
ressources nécessaires à aide financiére mensuelle des ATs
2. En cours
une meilleure au budget de
coordination, fonctionnement des 3. En cours
planification, provinces 4. Accomplie
supervision et gestion
2. Mise à jour des cartes
du personnel
sanitaires
3. Elaboration de la
planification et de la
programmation annuelle
des provinces
4. Identification/prioritasisati
on des besoins de
formation
Niveau districts sanitaires
Objectif général:
Contribuer à la mise ne oeuvre de la REOSSP pour à la fois améliorer la gestion des services et les
prestations de soins

1. La formation des 1. Divers séminaires de Accomplie
équipes cadres de formations
districts
2. La réhabilitation, 1. Travaux de réhabilitations 1. Partielleme Le choix des CS, la
l’équipement et la nt préparation des appels
2. Dotation d’équipements
formation du personnel accomplie d’offre et les conditions
des CS 3. Formation du personnel imposées par la
2. AOI
accompli convention du projet sont
des facteurs qui ralemtis
3. Accomplie considérablement la
réalisation des activités
3. La réhabilitation, 1. Travaux de réhabilitations 1. Partielleme Le choix des HD, la
l’équipement et nt préparation des appels
2. Dotation d’équipements
l’organistion des accomplie d’offre et les conditions
hôpitaux de district 3. Formation dans le imposées par la
domaine de la gestion 2. AOI
convention du projet sont
organisationnelle des ECD accomplie
des facteurs qui ralemtis
3. Non considérablement la
réalisation des activités
4. La formation le 1. Séminaire de formation 1. Accomplie
recyclage du personnel
cadre de district
5. Amélioration de la 1. Dotation de vaccins pour le 1. Accomplie
couverture vaccinale JNV
6. Lutte contre les 1. Atelier sur l’elaboration des 1. Accomplie
problémes prioritaires outils de gestion du
de santé programme de lutte contre la
tuberculose.
Objectif général:
Participer à la mise en place d’un système national d’approvisionnement en médicaments essentiels
fiable

1. L’élaboration et la 1. Séminaire pour la décision Accomplie
mise ne oeuvre de la de la liste nationale des
politique nationale des ME.
ME (réglementation,
tarification, contrôle de
qualité)
2. Création de la 1. Table ronde sur 1. Accomplie Divergence d’idée sur le
CENAME l’organisation, le statut et l’organisation de
2. Accomplie
fonctionnement et statuts la CENAME entre les
de la Centrale Nationale 3. Non bailleurs de fonds et le
d’Approvisionnement en accomplie MSP. Par conséquent,
Medicaments Essentiels 4. Non toute intervention au
(CENAME) accomplie niveau de la CENAME
2. Atelier sur le statut de la est contingent à sa
CENAME création
3. Dotation initiale d’un fond

de roulement en ME et
consommables médicals
pour la CENAME
4. Formation du personnel
de la CENAME
3. Développement des 1. Atelier d’harmonisation de 1. Accomplie La part importante de la
CAPPs la gestion et des tarifs des dotation en ME et
2. Accomplie
ME dans les Centres consommable des CAPPs
d’Approvisionnement 3. En cours est conditionel à la mise
Pharmaceutiques 4. partielleme en oeuvre de la
Provincaux (CAPP) nt CENAME
Centre, Est et Ouest accomplie
2. Formation du personnel
des CAPPs
3. Subventionner le
fonctionnement des
CAPPs pour une durée
d’une année
Contribuer à la dotation
initiale en ME des CAPPs

4. Constitutions des 1. participer à la constitution 1. Non 1. Conditionel à la
fonds de roulements des des dotations en ME des accomplie création de la
ME et de consommables FS (HP, HD, CMA et 2. En cours
CENAME
médicaments dans les CSI)
structures sanitaires 2. Formation du pesonnel
sanitaire/ commis et des
COGE dans la gestion des
ME et des coûts

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Evaluation mi-parcours du

“Projet d’Appui aux Services de Santé”

Pour la Commission Européenne

Rapport Final (Avril 1997)

The Futures Group International UK

Alain Lefevre, Volkan Cakir, Giséle Maynard-Tucker

L'équipe d'évaluation tient à remercier chaleureusement l'ensemble des

i) Table des matières

1.1. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE 11

2.1. OBJECTIFS DU PROJET ET POLITIQUE NATIONALE DU SECTEUR 22

3.1. VIABILITÉ DE L’APPROCHE NORMATIVE 28

4.1. RENFORCEMENT DES CAPACITÉS INSTITUTIONNELLES AU NIVEAU CENTRAL 35

5.1. STRUCTURE ORGANISATIONNELLE DU PROJET 49

6.1. APPRÉCIATION DU PERSONNEL ET DES BÉNÉFICIAIRES 54

7.1. LES POINTS FORTS 56

8.1. MESURES À COURT TERME 60

8.2. MESURES À MOYEN TERME 66

10. ADDENDUM: ENQUÊTE BÉNÉFICIAIRE 69

11.1. TERMES DE RÉFÉRENCES DE L’ÉVALUATION 70

Liste des sigles

PAS Programme d'Ajustement Structurel

1.2.3. Sources d’information

1 Service de la santé publique, des finances et ressources humaines, pharmacies, etc.

Les trois questionnaires (clients/patients, personnel soignant, et personnel responsable) furent

2 voir annexe 11.2.

de préparation technique: discussion de la méthodologie de l'évaluation,

1.3. Logique d’intervention

1.3.2. Objectifs spécifiques

Fonctionnement des services

gestion administrative, financière et de stock de

1.4. Autres éléments de la description du projet

1.4.4. Suivi et évaluation

2.3. Pertinence de la couverture géographique et cohérence avec les

2.4.2. Cohérence avec les autres actions de l’UE et en particulier avec

Tableau 1. Comparaison des coûts salariaux moyen actuel et hypothétique

3 Le plan d’ajustement structurel prévoit la consolidation des effectifs du secteur public.

Plusieurs facteurs nous aménent à prévoir ce scénario pessimiste:

3.2. Viabilité économique

3.2.1. Viabilité économique des soins de santé primaires

A ce niveau, deux évaluations peuvent être faites:

• En second lieu, une analyse de la fréquentation des CS dans la zone du projet UE ne

a) Le tableau suivant présente la moyenne des fréquentations mensuelles des CS de la

Province de l'Ouest Districts UE: Fréquentation des CS

3.2.2. Viabilité économique du SYNAME

3.2.2.2. Les CAPPs.

3.2.2.3. Les Formations de Santé

suspendues jusqu’à l’arrivée du projet pour cause de carence budgétaire. Certains

Õ Il n’existe pas encore de carte sanitaire opérationnelle au niveau provincial. Cette

9 Un exemple est en annexe 11.8.

La mise en place des CAPPs a suivi les procédures suivantes:

il n y a aucun intérêt à stimuler la demande sans pouvoir la satisfaire. Par conséquent, la

1. les ruptures de stocks

2. Visa et homologation des médicaments génériques

4.5. Facilitation de la coordination et de l’harmonisation des

2. Atelier sur le Système Nationale d’Informations Sanitaires (NHMIS). Le secretariat

4. Atelier d’harmonisation de la gestion et des tarifs des ME dans les Centres

5. Table ronde sur l’organisation, le fonctionnement et les statuts de la Centrale