Journée technique des

gestionnaires de risque Clinique des

du Limousin 17/2/2011 Emailleurs

ANALYSE DES CAUSES

Approche
méthodologique
Anne Bardet EPSILIM

Mise en oeuvre
Catherine Buge , Christelle Nozières
Clinique des EMAILLEURS

CB / CN / AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011

Plan
Approche
 Cas d’utilisation

 Identifier les causes à postériori

 Identifier les causes à priori

Exemples de mise en oeuvre

 Application des « 5 Pourquoi »
 Application de l’arbre des causes
 Méthode de l’arbre des causes

Conclusion
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 2
 Approche
méthodologique

AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 3

Deux cas d’application
• les causes réelles, à postériori
Démarche factuelle

• les causes potentielles, à priori

Démarche prospective

AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 4

Identifier les causes à postériori
SIGNAL D’ALERTE

INVESTIGATION
ANALYSE DE CAUSES

Champs à explorer

• Accidents
• Presqu’accidents
• Dysfonctionnements
• Incidents sans conséquence
• Plaintes, …
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 5
Quelques outils

• Les 5 « POURQUOI »

• Les « 6M » et ISHIKAWA

• L’ arbre des causes

• La méthode ALARM

AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 6

Méthode des 5 pourquoi

Objectif:

Remonter à la cause originale d'un

phénomène en ne se contentant pas
de la première explication venue,
liée au symptôme, mais en
« creusant » la réflexion avec un
questionnement approfondi.
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 7
Méthode des « 6M » et ISHIKAWA

Objectif:

Identifier les facteurs susceptibles

d’influer sur le processus de travail
en les regroupant par familles

« M comme » main d’oeuvre, matériel, matière,

méthode, milieu, management (voire médicament)
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 8
Méthode des « 6M »

Les causes-racines: elles sont identifiées par rapport :

- à la main d’oeuvre (professionnels de toute catégorie, y compris hiérarchie,

directs, indirects, motivation, formation, absentéisme, expérience)
- au matériel (équipement, machines, petit matériel, capacité, âge, nombre,
maintenance)
- à la matière (consommables, pièces, ensembles, fournitures, identification,
stockage, qualité, manutention, éléments transformés par le processus)
- à la méthode (façon de faire orale, écrite, procédures, instructions,
manuels)
- au milieu (environnement physique, conditions, ambiance, relations,
fournisseurs, marché, législation …)
- au management (système, opérationnel…) AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 9
ISHIKAWA: une représentation (石川 馨)

AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 10

Méthode de l’arbre des causes
(élaborée par l’INRS)

Objectif:

rechercher l’ensemble des causes

d’accident en considérant celui-ci
comme l’aboutissement d’un
enchaînement de faits
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 11
Méthode de l’arbre des causes
(élaborée par l’INRS)
Méthodologie appliquée:

- recueil des faits en termes concrets et objectifs

- construction de l’arbre des causes en partant du
fait ultime avec deux questions:
o« qu’a-t’il fallu pour que ce fait apparaisse? »
o « Est-ce suffisant ou a-t’il fallu autre chose?

- vérification de la logique de l’arbre

- choix des actions à mener: choisir d’éliminer un fait
revient à éviter l’accident AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 12
Méthode ALARM
Association of Litigation And Risk Management
(développée par Charles Vincent et son équipe, conçue pour les
activités cliniques hospitalières , inspirée du modèle de REASON

Objectif:
Produire un protocole d’enquête et
d’analyse des incidents graves en
identifiant notamment les causes
latentes de l’organisation et de la
gouvernance entrainant les erreurs
patentes des équipes.
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 13
Méthode ALARM
Causes-racines identifiées par rapport :
- au contexte institutionnel

- aux facteurs organisationnels et de gestion

- aux facteurs liés à l’environnement de travail

- aux facteurs d’équipe

- aux facteurs individuels

- aux facteurs liés à la tâche

AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 14
Identifier les causes à priori
Quelques outils

•L’observation instantanée
et l’analyse de déroulement

• La visite de risques

AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 15

L’analyse de déroulement par observation

Objectif:

Détecter les principaux causes

d’accident d’une activité (ou d’un
processus) par observation directe
dans l’exercice de l ’activité

AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 16

L’analyse de déroulement par observation
Méthodologie appliquée :

•Réaliser l’observation
• Décrire l’activité par un logigramme (enchainement
d’étapes successives, de taches) logigramme
• Identifier les risques associés à chaque étape ou
tache
• Analyser la criticité du risque
• Identifier les actions de prévention déjà mises en
place
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 17
 Causes potentielles de survenance d’accident sur une activité de soins
« Prise de sang par épicranienne sécurisée »
Dépose conteneur 0,7L+ support Conteneur mal
/ table au chevet du patient positionné, conteneur
trop plein
Utilisation de gants? Absence de gants
oui facteur aggravant
Enfilage des gants non

Préparation aiguille
épicranienne+ tubulure / tulipe

Mise en place du garot

Désinfection
Aiguille sortie du bras lors de
l’introduction du tube dans la tulipe
Insertion de l’aiguille dans
la veine

Patient agité, tentant

Remplissage des tubes
d’intervenir sur le garrot ou l’aiguille
Retrait du garot

Extraction de l’aiguille A l’extraction de l’aiguille

Compression (Main gauche)

Système de sécurité difficile à

Activation système de sécurité
(Main droite)
actionner d’une seule main

oui Après arrêt saignement

Dépose tulipe + épicranienne Evacuation compresse Pose du Dépose conteneur dans la
Place dans le si port de gants,
dans conteneur « mobile » Souillée, gants pansement salle de soins
conteneur? retrait des gants
non
Dépose matériel dans Système de sécurité mal
le plateau engagé,aiguille sur le plateau
Piqûre lors de l’insertion (effort)
Après arrêt saignement Stockage
Evacuation compresse Pose du Retour plateau dans la Enfilage Dépose tulipe + épicranienne
si port de gants, déchets
Souillée, gants pansement salle de soins des gants dans conteneur 4L
retrait des gants
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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La visite de risques
Ex: circuit du médicament

Objectif:

Améliorer la sécurité sur l’ensemble

des étapes du circuit du médicament,
depuis la prescription jusqu’à
l’administration.
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 19
La visite de risques
Ex: circuit du médicament
Méthodologie appliquée:
Couplage de questionnaires et d’observation d’organisation pour
appréhender:

- le fonctionnement et l’étude des barrières déjà en place

- la perception des professionnels concernés sur la sécurité du

circuit du médicament

- les erreurs de dispensation et d’administration lors de la visite

- l’analyse de scénarios d’incidents / accidents pour identifier les

défauts de barrière du système
AB – Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 20
Exemples de mise en
oeuvre à la Clinique
des EMAILLEURS

CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 21

 Application des « 5 Pourquoi »
Analyse d’un AES Février 2010

Problématique:

En déposant l’aiguille dans le container

dasri posé sur le chariot, la victime s’est
piqué la main qui maintenait le container

Remarques : La victime ne portait pas ses EPI (gants) : la piqure

était profonde et les EPI n’auraient pas était suffisants (gants non
adaptés)
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 22
Description des faits
Méthode QQOQCP

QUI : Z (SFE), Docteur X, Docteur Y (Déclaration)

QUAND : le Dimanche 07 février à 10h00

OU : Dans le couloir maternité en sortant d’une chambre

QUOI : Piqûre de la main avec une aiguille

COMMENT : En déposant l’aiguille dans le container DASRI

posé sur le chariot, la victime s’est piquée la main (qui
maintenait le container DASRI)

POURQUOI : d’après la victime :

1- Elle a tourné la tête au moment d’insérer l’aiguille

2- La victime reconnait une fatigue psychologique

CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 23
Analyse du premier facteur contributif

Pourquoi s’est elle piquée la main ?

Interpellée par le docteur et tenait le container de la main gauche

Pourquoi l’interpellation l’a déconcentré ?

Elle ne l’a pas vu arriver

Pourquoi ne l’a-t-elle pas vu arriver ?

Le docteur était hors de son angle de vision

Pourquoi était-il hors de son angle de vision ?

Son chariot était en travers du couloir

Pourquoi le chariot était il en travers ?

Précipitation à terminer les soins avant la visite des gynécologues
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 24
Analyse du second facteur contributif
Pourquoi s’est elle piquée la main ?
La main gauche tient le container DASRI

Pourquoi la main gauche tenait le container DASRI?

Le Container n’est pas fixé

Pourquoi le container n’est pas fixé ?

Les systèmes de fixation ne sont pas adaptés

Pourquoi Les systèmes de fixation ne sont pas adaptés ?

La taille des containers peuvent être différentes, il n’existe pas de
système validé (selon les étages fixation par garrot, coincement, posé...)

Pourquoi pas d’uniformisation ?

Achat considéré comme non prioritaire
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Analyse du troisième facteur contributif

Pourquoi la victime reconnait une fatigue psychologique?

Pas de récupération mentale de sa semaine de travail

Pourquoi la victime n’a-t-elle pas récupéré ?

Formation le vendredi, travail du lundi au mercredi (8h00) et Dimanche
et Samedi (12h00)

Pourquoi avoir ce planning ?

Cinq sages femmes en formation, difficulté à les remplacer

Pourquoi 5 sages femmes en formation ?

Formation dépendante du conseil de l’ordre des sage-femmes

CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 26

Actions décidées suite à l’analyse

Uniformisation de la taille
des containers présents
sur les chariots

Achat de systèmes de
fixation pour les containers
sur chariot
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Application des « 5M »

Présence de germes saprophytes en

quantité excessive dans l’environnement
Problématique:

Demande émanant du CLIN de

réaliser l’analyse des causes suite à
constatation d’une dérive dans la
quantité de germes présents dans
l’environnement
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 Réalisation d’un diagramme d’Ishikawa
METHODE MILIEU MATERIEL
Pas adapté Contamination eau Stockage
Mal appliqué Système traitement air
Protocole Pas adapté Eau Utilisation Lavettes
Enpoussièrement
Prélèvement Nettoyage Texture
Pas appliqué Pas connue Mobilier Usure
Transport Ventilation chambres Chariot
Fiche technique

Moins performant Mauvaise dilution Stockage Stockage Technique

Technique Formation
Péremption Mal utilisée
Produit Préléveur ASH
Boîte de gélose
Temps entre préparation et utilisation Remplacement
Mauvaise utilisation Conditionnement Formation Pancarte incompréhensive

Gants Revêtements Mouvement de personnes

Fréquence Non respect de l'indertiction

MATIERE MAIN D'ŒUVRE

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Première cause retenue:
Empoussièrement des chambres
MILIEU
Contamination eau
Système traitement air
Eau
Enpoussièrement

Mobilier
Ventilation chambres

CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 30

Les premières actions
Suspicion sur le système de traitement
de l’air:

Réalisation des prélèvements de surface

dans deux chambres:

-une avec le système de traitement de

l’air en fonctionnement
-une avec le système de traitement de
l’air coupé CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 31
Les résultats

L’empoussièrement reste aussi

important que le système de traitement
de l’air soit coupé ou pas

Recherche d’une nouvelle cause

probable
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 32
Deuxième cause retenue:
Technique de nettoyage

Technique
Technique Formation

Préléveur ASH

Remplacement
Formation Pancarte incompréhensive

Mouvement de personnes

Non respect de l'indertiction

MAIN D'ŒUVRE
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 33
Les actions de deuxième intention
Demande, au prestataire, d’analyser:

-les techniques de nettoyage

utilisées

-la formation du personnel

effectuant le nettoyage, notamment
lors des remplacements
CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 34
Les résultats
Audit réalisé par l’institut Pasteur sur les
techniques de bio-nettoyage

Mise en place d’une nouvelle technique

de bio-nettoyage

Obtention de résultats satisfaisants

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Application de l’arbre des causes
AES au bloc opératoire

Problématique:

Le médecin, en voulant faire un point

d’hémostase, a piqué l’IBODE qui
tenait les écarteurs

CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 36

Application de l’arbre des causes
Mode opératoire IBODE tenait les
pendant la suture écarteurs

Patiente Nombreuses Champs IBODE avait les Médecin pique

(AES)
corpulente couches graisseuses opératoire peu mains dans le l’IBODE avec une
accessible champ opératoire aiguille souillée

Césarienne en
urgence à IBODE n’a IDE
13h00 pas déjeuné fatiguée

Taille maxi Ecarteurs non Ecarteurs IBODE IBODE n’a pas

utilisée dans adaptés à une difficiles à concentrée sur vu le docteur
cette spécialité patiente maintenir en les écarteurs s’approcher avec
corpulente place le porte aiguille

CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011 37

Action en cours

On peut supposer que la cause racine est

due à la forte corpulence de la parturiente
avec toutes les difficultés que cela entraîne
au niveau du maintien des écarteurs face
aux nombreuses couches graisseuses.

Essai d’écarteurs plus longs, provenant

d’une autre spécialité

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Conclusion

CB / CN– Analyse des causes – JTGDR 17/2/2011