Dcem2-Chirurgie 2017 PDF
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DCEM2
CHIRURGIE
GÉNÉRALE
jugement et de sagesse.
enseignants de chirurgie.
chaque jour.
Pr Ag Gharbi Lassad
Chef de section de chirurgie
Faculté de médecine de Tunis
3/L’ŒSOPHAGE INFÉRIEUR :
Il est compris entre le bord inférieur du pédicule pulmo- II. ETIOPATHOGENIE (OBJECTIF N° 2):
naire inférieur et le cardia. Dans cette portion, l’œso-
phage est moins à l’étroit. Il est appliqué en arrière A. ÉPIDÉMIOLOGIE :
contre le pilier gauche du diaphragme, l’aorte abdomi- Fréquence :
nale et le rachis, en avant, le nerf vague gauche et le lobe • En Tunisie le cancer de l’œsophage occupe la 4e posi-
gauche du foie, latéralement le péricarde. tion des cancers digestifs après l’estomac, le colon et le
rectum.
B. DRAINAGE LYMPHATIQUE : • Dans le monde, certaines régions sont à haut risque,
• Important à connaître, car l’extension lymphatique telles que l’Iran, le Japon et la Chine.
constitue un facteur pronostique essentiel.
• Un réseau muqueux organisé en mailles losangiques B. PATHOGÉNIE :
qui se prolonge dans la sous-muqueuse en mailles Grâce à l’étude de registre de cancer dans divers pays,
plus grandes. Ces réseaux sont en continuité en haut on a réussi à identifier un certain nombre de facteurs, qui
avec les réseaux du pharynx et en bas avec ceux de s’ils ne sont pas directement incriminés dans la genèse
l’estomac. du cancer peuvent être répartis en causes favorisantes
• Les collecteurs de ces réseaux vont traverser la mus- et prédisposantes :
culeuse pour atteindre le premier relais ganglionnaire
(ganglion Epi œsophagien) situé au contact de la mus- 1/CAUSES FAVORISANTES :
culeuse, mais, fait capital pour atteindre ces ganglions, Ce sont les facteurs hygiénodiététiques :
les collecteurs prennent des trajets variés (ascendant, • Alcool et tabac : ont une action irritative sur la mu-
descendant) et surtout, parfois très brefs, très courts, queuse œsophagienne.
parfois ils peuvent être très longs atteignant un gan- • Carences en protéines animales, en vitamine A et C.
glion à distance de l’origine de la lymphe. Le cancer • Alimentation riche en nitrates et nitrites à l’origine de
saute les relais (jumping). la production de nitrosamines hautement carcinogène.
• À partir de ces ganglions épi œsophagiens, des col-
lecteurs plus importants rejoignent les ganglions para 2/CONDITIONS PRÉCANCÉREUSES :
œsophagiens qui constituent le 2e relais et qui en ré- Dans environ 10 % des cas, le cancer épidermoïde peut
alité appartiennent au système lymphatique commun survenir sur une condition précancéreuse définie par
du médiastin qu’il s’agisse des ganglions du ligament l’OMS comme étant un état clinique sur lequel survient
triangulaire du poumon, des ganglions latéro-tra- le cancer avec une fréquence plus élevée par rapport à
chéaux, inter trachéo-bronchiques ou des ganglions du une population normale.
cardia. Sténose caustique de l’œsophage : l’intervalle entre la
Ainsi il n’y a pas de système lymphatique spécifique de brûlure et la dégénérescence est toujours très long. Le
l’œsophage. En effet le système lymphatique des 3 ré- rôle des dilatations instrumentales répétées des sté-
gions que traverse l’œsophage, assure le drainage de noses caustiques est reconnu.
plusieurs viscères : Méga œsophage : il n’y a pas de localisations préféren-
• Au niveau cervical : les ganglions de la chaîne jugu- tielles, il survient après une longue évolution, son déve-
lo-carotidienne et récurrentielle. loppement habituel en pleine poche de méga œsophage
• Au niveau thoracique : les ganglions latéro-trachéaux, explique son diagnostic tardif chez des malades habitués
inter trachéo-bronchiques et les ganglions du pédicule à leur dysphagie.
pulmonaire. Syndrome de Plummer Vincent : fréquent dans les pays
• Au niveau abdominal : ganglions œso-cardio-tubérosi- scandinaves. Il atteint le plus souvent la femme ayant
taires, coronaire stomachique et cœliaque. une anémie ferriprive.
Cette étude du drainage lymphatique permet de souli- L’existence d’un cancer ORL dans les antécédents : où
gner : on incrimine les mêmes facteurs étiologiques (Tabac, Al-
• Dispersion relais ganglionnaire cool…).
• La possibilité pour le cancer de l’œsophage de sauter Lésions tuberculeuses ou syphilitiques : sont exception-
de relais ganglionnaire, c’est à dire la possibilité d’en- nelles.
vahissement ganglionnaire à distance alors que les La cancérisation des diverticules œsophagiens notam-
ganglions juxtatumoraux sont intacts « jumping » ment épiphréniques : est également très rare.
• Le cancer de l’œsophage est un cancer d’organe.
Le rôle de ces différents facteurs ne peut être affir-
C. VASCULARISATION : mé que dans une minorité de cas et dans 90 % des
• Artérielle : mis à part 3 petites artères œsophagiennes cas le cancer de l’œsophage survient sans que l’on
propres nées de l’aorte, l’œsophage n’a pas de vascu- ne trouve une lésion œsophagienne pré existante.
larisation artérielle propre. En effet, l’œsophage reçoit
a/Par contiguïté :
Elle est relativement rapide favorisée par l’absence de
séreuse au niveau de l’œsophage. Cet envahissement va
dépendre du siège du cancer. Ainsi peuvent être envahis
au niveau de :
• l’œsophage cervical et thoracique supérieur : la
membraneuse trachéale, le nerf récurrent, l’axe caroti-
dien et la thyroïde.
• l’œsophage thoracique moyen : la bronche souche
gauche, la plèvre, le poumon, l’aorte, la veine azygos et
le canal thoracique.
• l’œsophage thoracique inférieur : le péricarde, l’aorte
et le diaphragme.
Fig.1 : Classification du cancer superficiel de l’œsophage
b/Lymphatique :
Ces types sont peu fréquents, ils se voient essentielle- • Elle est fréquente et précoce,
ment au cours de campagne de dépistage de masse (Ja- • constitue un facteur pronostique important,
pon) ou chez les populations à haut risque, soumises à • elle est corrélée avec le degré d’envahissement parié-
des surveillances endoscopiques répétées. tal de la tumeur,
• elle est anarchique : l’existence de collecteurs longs
2/LE CANCER INVASIF : explique la possibilité d’atteinte ganglionnaire à dis-
C’est la forme la plus fréquente. La tumeur peut être : tance de la tumeur « jumping »,
• Végétante ou bourgeonnante à base d’implantation • la plupart des ganglions atteints sont dans le thorax,
large, jamais pédiculée. mais plusieurs en-dehors : ganglion sus-claviculaire,
• Ulcérée, bords épais, irréguliers et éversés. cervical ou cœliaque.
• Infiltrante souvent circonférentielle et sténosante.
Il s’agit souvent de formes mixtes réalisant l’aspect en c/Extension métastatique :
« lobe d’oreille » Surtout vers le foie puis poumons et os.
Toute dysphagie ou ses équivalents doit imposer la La chirurgie conserve toujours un rôle central dans
fibroscopie avec biopsies qui permettent de poser le dia- le traitement du cancer de l’œsophage. Compte
gnostic. On peut éliminer : tenu de la sévérité du pronostic, une approche
multidisciplinaire est nécessaire faisant intervenir
1/LES COMPRESSIONS EXTRINSÈQUES : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie,
A/À L’ÉTAGE CERVICAL : seules ou en association, en fonction des diffé-
• Le cancer de la thyroïde envahissant l’œsophage (scin- rentes situations cliniques.
tigraphie thyroïdienne).
• L’ostéophyte vertébral qui peut refouler la paroi pos-
térieure de l’œsophage et entraîner une dysphagie. B. PRÉPARATION DU MALADE :
L’endoscopie montre une paroi bombante avec une • Elle est primordiale, car :
muqueuse saine. La radiographie du rachis permet le – Il s’agit de patients âgés, dénutris, alcoolo-taba-
diagnostic. giques ayant des comorbidités
– Il s’agit d’une chirurgie d’exérèse majeure pour-
B/À L’ÉTAGE THORACIQUE : voyeuse de complications respiratoires et infec-
• Carcinoses médiastinales métastatiques le plus sou- tieuses.
vent d’origine mammaire, parfois à point de départ pul- • Elle comporte :
monaire, prostatique ou utérin. – La préparation fonctionnelle respiratoire : elle est
• Adénopathies médiastinales. fondamentale à cause de la nature du terrain (taba-
• Cancer broncho-pulmonaire envahissant l’œsophage. gique, broncho-pneumopathie chronique) et du type
de chirurgie qui altère la ventilation. Elle comporte le
2/LES STÉNOSES INTRINSÈQUES : sevrage du tabac et une kinésithérapie respiratoire
LA STÉNOSE PEPTIQUE : antécédents de reflux, quel- associée aux fluidifiants bronchiques en aérosols et
quefois absents chez le vieillard, la sténose est habituel- aux médicaments bronchodilatateurs.
lement longue, mais elle peut être courte. Il peut exister – Nutrition pré et post opératoire par voie parentérale
une hernie hiatale associée. Dans le doute, dilatation et ou entérale en cas de dénutrition sévère (perte de
biopsie, car un endo-brachy-œsophage peut accompa- poids > 20 %).
gner la sténose peptique. – Le dépistage et l’éradication des foyers infectieux
latents (ORL, cutané, pulmonaire).
LA STÉNOSE CAUSTIQUE : antécédents d’ingestion de – Antibiothérapie préventive.
caustique, quelquefois cachés par le patient, la sténose – Prophylaxie thrombo-embolique.
évocatrice d’une origine caustique quand elle est très – Préparation colique systématique
longue, multiple, moniliforme ou associée à une sténose
gastrique. C. LES MÉTHODES :
1/LES MÉTHODES CHIRURGICALES :
LE CANCER DU CARDIA : il s’agit d’un adénocarcinome a/Voies d’abord
du cardia qui se propage à la fois sur l’estomac et sur • L’œsophage peut être abordé par plusieurs voies par-
l’œsophage, qui se voit de plus en plus chez les jeunes fois associées :
et qui est classiquement éliminé du cadre du cancer de – Cervicotomie -laparotomie-thoracotomie droite
l’œsophage. L’adénocarcinome du cardia peut poser un – Laparotomie-thoracotomie droite
problème diagnostique avec un adénocarcinome sur en- – Transhiatale (cervicotomie-laparotomie)
do-brachy-œsophage. – Thoracotomie gauche
• Le choix est en fonction
LE MÉGAŒSOPHAGE : dysphagie intermittente parfois – De l’étendue d’exérèse.
paradoxale. Endoscopie : signe du ressaut. TOGD : sté- – De l’étendue du curage ganglionnaire.
nose courte régulière. La Manométrie permet de confir- – Du terrain (fonction respiratoire+++).
mer le diagnostic. – Des préférences du chirurgien
• La chirurgie du cancer de l’œsophage peut se faire par
LES TUMEURS BÉNIGNES : ils ont des expressions en- laparoscopie et/ou thoracoscopie ou par chirurgie coe-
doscopique et radiologique différentes. Fibroscopie : lioassistée. Elles ne se conçoivent que dans des centres
muqueuse saine semble refoulée par un processus ex- spécialisés et dans le cadre d’études.
L’étendue de l’exérèse :
• Une marge de sécurité de 10 à 12 cm au-dessus du
pole supérieur de la tumeur est obligatoire. Vers le bas,
une marge de 5 cm emportant le pole supérieur de l’es-
tomac et la petite courbure gastrique est nécessaire.
• Certains auteurs optent pour la totalisation de l’œso-
phagectomie à cause de :
– l’extension histologique qui dépasse les limites
macroscopiques
– La fréquence des formes multifocales (15 %).
• En cas d’envahissement locorégional minime, l’exérèse Fig.2 : Étendue du curage ganglionnaire
en bloc emportant une languette pulmonaire, pleurale
ou du péricarde, passant en tissu sain, n’est pas in- Le curage ganglionnaire varie du curage deux champs
compatible avec une exérèse à visée curative. standard (1) au curage trois champs (2)
• Pour les tumeurs de l’œsophage cervical situées à
moins de 2 cm de la bouche de l’œsophage ou attei- Exérèse transthoracique ou transhiatale ?
gnant cette dernière, une pharyngo-laryngectomie to- • La voie transthoracique est la voie de référence pour le
tale doit être associée à l’œsophagectomie. traitement du cancer de l’œsophage.
• Par contre, pour les tumeurs situées à plus de 2 cm de • La voie transhiatale est acceptable sur le plan carcino-
la Bouche de l’œsophage, l’œsophagectomie totale est logique. Elle est réservée aux patients âgés ayant un
suffisante. terrain respiratoire précaire.
Test n° 2 (Objectif n° 6) : L’ostéophyte vertébral peut refouler la paroi postérieure de l’œsophage
et entraîner une dysphagie. vrai n faux n
Test n° 3 (Objectif n° 3) : En matière de cancer de l’œsophage, la fibroscopie permet de :
a) Localiser la lésion par rapport aux arcades dentaires.
b) Préciser le caractère infiltrant bourgeonnant ou ulcéro-bourgeonnant de la tumeur.
c) Apprécier son étendue en longueur.
d) Apprécier son étendue en circonférence.
e) Apprécier son étendue en profondeur.
Test n° 4 (Objectif n° 4) : Devant un cancer de l’œsophage confirmé histologiquement, le bilan d’extension comprend :
a) Un examen ORL. b) Une radiographie du thorax de face.
c) Une fibroscopie trachéobronchique. d) Une écho-endoscopie.
e) Un scanner thoracique.
Test n° 5 (Objectif n° 5) : Parmi les interventions suivantes quelles sont celles qui peuvent assurer une exérèse à visée
curative :
a) Intervention de Lewis Santy. b) Intervention d’Akiyama.
c) Intervention de Sweet. d) Intervention de Postlethwait.
e) Photo-destruction au laser.
Test n° 6 (Objectif n° 2) : Parmi les causes favorisantes suivantes quelle (s) est (sont) celle (s) qui constitue (nt) des fac-
teurs de risque intervenant dans la genèse du cancer de l’œsophage ?
a) Ingestion excessive et continue d’alcool. b) Consommation de tabac.
c) Consommation d’une façon excessive et continue d’aliments piquants.
d) Alimentation riche en nitrates et nitrites. e) Alimentation riche en vitamine A.
Test n° 7 (Objectif n° 7) : Les éléments qui contre-indiquent la résection œsophagienne en matière de cancer de l’œso-
phage sont :
a) Existence de métastases pulmonaires ou hépatiques. b) Age du patient > 80 ans.
c) Cirrhose hépatique. d) Insuffisance respiratoire modérée.
e) Envahissement de l’aorte
a.3. Microscopie :
6. LES TUMEURS DE L’ŒSOPHAGE : La plupart des carcinomes épidermoïdes sont moyenne-
ment ou bien différenciés, caractérisés par des cellules
6.1. TUMEURS BÉNIGNES : polygonales avec des atypies cytologiques souvent mo-
Les tumeurs bénignes de l’œsophage sont peu fré- dérées et une maturation cornée évidente sous forme
quentes. La plupart sont d’origine mésenchymateuse et de globes cornés. Rarement, il s’agit d’un carcinome à
localisées dans la paroi. Ce sont des léiomyomes, des cellules fusiformes (i.e. sarcomatoïde), cette forme pré-
fibromes, des lipomes, des hémangiomes, des neurofi- sente généralement un aspect macroscopique polypoïde.
bromes, des lymphangiomes, etc. Le Carcinome verruqueux est une variante rare du car-
cinome épidermoïde de l’œsophage. C’est une tumeur
6.2. TUMEURS MALIGNES : exophytique, d’évolution lente, donnant peu de métas-
Les tumeurs malignes primitives sont pour la plupart tases. L’aspect histologique est celui d’une prolifération
des carcinomes, avec deux principales variétés : le car- très bien différenciée avec peu d’atypies.
cinome épidermoïde (>80 %) et l’adénocarcinome (20 %),
ce dernier est en nette augmentation. B. L’ADÉNOCARCINOME :
Les tumeurs malignes non épithéliales (sarcomes, b.1. Généralités :
lymphomes, mélanomes…) sont exceptionnelles. Les Sa prévalence est nettement inférieure à celle du car-
tumeurs secondaires sont également très rares. Elles cinome épidermoïde, mais elle est en augmentation
correspondent à des extensions de cancers de voisinage ces dernières décades. Le seul facteur étiologique bien
(larynx, cardia, arbre trachéobronchique…) ou à des mé- démontré est l’existence d’un endo-brachy-œsophage
tastases (voies aériennes supérieures, poumon, sein…). (EBO) : processus de réparation de l’œsophagite pep-
tique. Plus de 95 % des adénocarcinomes du bas œso-
A. LE CARCINOME ÉPIDERMOÏDE : phage sont associés à un endobrachyoesophage de la
a.1. Généralités : muqueuse adjacente. Les adénocarcinomes non liés à
Le tabac est le principal facteur prédisposant avec un l’EBO sont très rares, survenant sur des foyers d’hété-
risque relatif variant selon les séries de 4 à 8. Ce risque rotopie gastrique ou sur les glandes muqueuses œso-
diminue après 5 ans de l’arrêt du tabagisme. L’alcool a phagiennes.
un effet indépendant, mais synergique avec le tabagisme. La dysplasie est observée dans 10 % des cas d’EBO et
constitue la lésion précancéreuse de l’adénocarcinome
Les Lésions prédisposantes sont : (annexe 1). On en distingue 2 grades : dysplasie de bas
- L’œsophagite caustique : Le délai entre la survenue du grade et dysplasie de haut grade.
cancer et l’ingestion de caustique est long, il est de 30
ans en moyenne. b.2. Macroscopie :
- L’irradiation thoracique notamment pour les cancers Les adénocarcinomes sont en général localisés à l’œso-
du sein phage distal et peuvent envahir le cardia. La présenta-
- Le mégaœsophage ou achalasie avec un risque de dé- tion la plus fréquente est celle d’une tumeur ulcéro- in-
générescence est évalué entre 2 et 8 %. filtrante ; plus rarement végétante ou polypoïde.
- L’œsophagite sidéropénique : syndrome de Kelly-Pa-
terson ou Plummer-Vinson b.3. Microscopie
À l’examen histologique, la plupart des adénocarcinomes
Lésion précurseur : dysplasie ou néoplasie malpi- sont mucosecrétants de type intestinal. La prolifération
ghienne intraépithéliale est typiquement d’architecture papillaire et tubulaire.
Le développement du carcinome épidermoïde de l’œso- Plus rarement, elle est diffuse présentant une différen-
phage semble passer par plusieurs étapes allant de la tiation glandulaire focale. Parfois la prolifération est faite
néoplasie malpighienne intraépithéliale (dysplasie), au de cellules isolées en bague à chaton. L’adénocarcinome
carcinome épidermoïde in situ puis invasif. est gradé selon le degré de différenciation glandulaire en
La dysplasie épithéliale est une lésion précancéreuse bien, modérément et peu différencié.
acquise. Elle est caractérisée par l’association, à des
degrés divers, d’atypies cellulaires, d’anomalies de la C. PRONOSTIC
différenciation et de modifications architecturales de
l’épithélium (la membrane basale et chorion ne sont pas Toutes formes confondues, la survie des patients atteints
envahis). d’un cancer de l’œsophage est inférieure à 10 % à 5 ans.
Le principal facteur pronostique est le stade TNM.
a.2. Macroscopie : L’envahissement ganglionnaire est un facteur pronos-
Les localisations préférentielles des carcinomes épider- tique important : 25 % de survie à 5 ans en l’absence de
moïdes sont par ordre décroissant : le tiers moyen, le ganglions métastatiques et 10 % de survie à 5 ans en
tiers inférieur et le tiers supérieur. présence d’un envahissement ganglionnaire. Le pronos-
La tumeur est habituellement ulcéro-bourgeonnante et tic dépend également du grade histologique.
infiltrante. Plus rarement, elle est polypoïde ou sténo- En conclusion, le cancer œsophagien est principalement
ANNEXES
Prérequis
1. Anatomie de l’estomac, rapports et vascularisation.
2. Anatomie pathologique : cancers digestifs.
3. Radiologie du tube digestif.
4. Endoscopie de l’estomac.
Activités d’apprentissage
Lecture du document de base.
Activités dans le stage :
• Pratiquer l’examen de l’abdomen et l’examen somatique complet d’un patient atteint
d’un cancer de l’estomac.
• Interpréter des photos endoscopiques de tumeurs malignes de l’estomac.
• Interpréter des clichés radiologiques des différentes formes cliniques de cancer de l’es-
tomac.
• Expliquer au patient et à son entourage la nécessité d’un traitement chirurgical tout en
les rassurant sur l’heureuse issue de cet acte, du moins dans l’immédiat.
Le cancer gastrique est réputé de très mauvais pro- C’est le développement d’une tumeur maligne au niveau de
nostic, seul le diagnostic précoce permet d’améliorer l’estomac le plus souvent à partir de l’épithélium gastrique.
la survie à 5 ans. L’absence de symptomatologie spécifique rend le dia-
Devant des douleurs épigastriques chez un adulte, gnostic précoce rare. Celui-ci repose sur l’endoscopie.
surtout autour de la cinquantaine, l’omnipraticien ne Le seul traitement est chirurgical, reposant sur la
doit pas prescrire de traitement symptomatique avant gastrectomie avec curage ganglionnaire étendu, exten-
d’avoir précisé le diagnostic par une endoscopie gas- sif comme le préconisent les auteurs japonais. Malgré le
trique, examen qui devrait être demandé assez fré- progrès indéniable que constitue l’endoscopie, le faible
quemment et assez facilement. taux de découverte des cancers superficiels n’a pas per-
mis une amélioration substantielle du pronostic global
de la maladie (taux de survie à 5 ans, tous stades confon-
dus égal à 12 %). Par contre, le dépistage systématique,
tel qu’il a été organisé au Japon, a permis de traiter des
cancers au stade superficiel dans plus de 50 % des cas.
Moyennant quoi le taux de survie globale au Japon est de
40 % à 5 ans.
A.FORMES ANATOMIQUES :
Les cancers de l’estomac sont, dans
90 % des cas, des adénocarcinomes
développés aux dépens de l’épithélium
gastrique. Il faut tout de suite séparer
le cancer invasif de mauvais pronostic,
du cancer superficiel (c’est à dire qui
ne dépasse pas la sous-muqueuse), de
bon pronostic. Et que l’on commence
à diagnostiquer plus fréquemment au
Japon.
Figure n° 2 : Distribution anatomique des sites ganglionnaires selon la classification japonaise.
N0 : aucun ganglion envahi. 8 : ganglion à l’origine de l’artère hépatite commune.
N1 : ganglions périgastriques siégeant dans un plan 9 : ganglion à l’origine du tronc cœliaque.
strictement antérieur : 10 : ganglion du hile splénique.
1 : ganglion paracardial droit. 11 : ganglion le long de l’artère splénique.
2 : ganglion paracardial gauche. N3 : ganglion à distance, plan postérieur rétro-
3 : ganglion de la petite courbure gastrique. pancréatique et latéro-aortique :
4 : ganglion de la grande courbure gastrique. 12 : ganglion du pédicule hépatique.
5 : ganglion sus pylorique. 13 : ganglion rétro-duodéno-pancréatique.
6 : ganglion sous pylorique. 14 : ganglion à la racine du mésentère.
N2 : ganglions de la trifurcation cœliaque ou ganglions 15 : ganglion à l’origine de l’artère colica média.
du plan intermédiaire : 16 : ganglion para-aortique.
7 : ganglion à l’origine de l’artère coronaire stomachique.
c/Traitements endoscopiques :
Endoprothèses, dilatations et forages au laser peuvent
être proposés pour les tumeurs du cardia.
70 cm
C. INDICATIONS :
1/CANCER ANTRO-PYLORIQUE :
Gastrectomie polaire inférieure associée à un curage
ganglionnaire type D2. Les séries prospectives n’ont pas
montré la supériorité de la gastrectomie totale sur la
gastrectomie partielle dont le taux de mortalité per opé-
ratoire et de morbidité postopératoire sont nettement
moins important.
Pour les cancers de l’antre qui atteignent l’angle de la
petite courbure, le traitement consiste en une gastrecto-
Figure n° 3 : mie totale avec curage D2.
Gastrectomie totale +
Rétablissement de continuité digestive par une anastomose 2/POUR LES AUTRES LOCALISATIONS :
œso-jéjunale sur une anse en Y Gastrectomie totale avec curage ganglionnaire type D2.
En cas de localisation au niveau du cardia : œso-gastrec-
c/Chirurgie palliative : tomie totale par double voie d’abord, abdominale et tho-
Gastrectomie de propreté (type R1 ou R2) : il s’agit racique droite, et rétablissement de la continuité par un
d’une exérèse gastrique laissant en place des reliquats transplant colique.
tumoraux. Ces exérèses mettent le malade à l’abri des
complications (hémorragies, perforations), mais n’amé- D. RÉSULTAT ET PRONOSTIC :
liorent pas la survie. 1/MORTALITÉ OPÉRATOIRE :
Gastro-entérostomie : Il s’agit d’une anastomose entre Amélioration depuis les progrès de la réanimation :
l’estomac et le jéjunum permettant de court-circuiter 3 % pour les gastrectomies partielles
une tumeur antro-pylorique sténosante. 5 % pour les gastrectomies totales.
Jéjunostomies d’alimentation.
2/LA SURVIE À 5 ANS :
2/TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX : Des malades réséqués est globalement égale à :
a/Chimiothérapie : 20 % dans les séries occidentales
Son efficacité pour les adénocarcinomes n’est pas nette, 40 % dans les séries japonaises (curage ganglionnaire)
plusieurs protocoles sont encore au stade d’évaluation, 20 a 30 % pour les cancers N+
elle peut être palliative ou adjuvante en post opératoire. 60 a 80 % pour les cancers N-
En cas de carcinose péritonéale, une chimiothérapie in- Elle peut atteindre 85 % à 5 ans pour les cancers super-
trapéritonéale peut être associée à une irrigation hyper- ficiels.
thermique du péritoine.
Son apport dans le lymphosarcome est considérable.
À signaler l’intérêt de l’Imatinib GLIVEC® dans le traite- VIII. CONCLUSION :
ment des tumeurs stromales (GIST) en situation métas-
tatique. Le cancer gastrique est un cancer de mauvais pronostic,
car son diagnostic est fait à un stade évolué ne permet-
tant pas une exérèse type R0. L’amélioration de la survie
nécessite un diagnostic précoce au stade de cancer su-
perficiel
Test n° 2 (Objectif n° 1) : Citer en les explicitant brièvement les conditions précancéreuses du cancer de l’estomac.
Test n° 3 (Objectif n° 2) : La forme la plus fréquente du cancer de l’estomac est :
a) Bourgeonnante. b) Ulcérée.
c) Infiltrante. d) Ulcéro-bourgeonnante.
Test n° 4 (Objectif n° 2) : La localisation la plus fréquente du cancer de l’estomac est :
a) La petite courbure verticale. b) Le corps gastrique.
c) L’antre. d) La grosse tubérosité.
e) Le cardia.
Test n° 5 (Objectif n° 2) : Cette localisation la plus fréquente représente en % :
a) 80 % de toutes les localisations. b) 70 % de toutes les localisations.
c) 60 % de toutes les localisations. d) 50 % de toutes les localisations.
e) 40 % de toutes les localisations.
Test n° 6 (Objectif n° 2) : Définir le cancer superficiel de l’estomac et citer en les explicitant brièvement les différentes
formes macroscopiques.
Test n° 7 (Objectif n° 2) : Citer les modes d’extension du cancer gastrique.
Test n° 8 (Objectif n° 2) : Citer les organes de voisinage qui peuvent être atteints par contiguïté par le cancer gastrique.
Test n° 12 (Objectifs n° 3 et 4) : La douleur du cancer de l’estomac est typiquement :
a) D’irradiation ascendante. b) Latérale.
c) Dorsale. d) Vers les organes génitaux.
Test n° 13 (Objectifs n° 3 et 4) : Citer les accidents évolutifs aigus du cancer de l’estomac. Dans quel pourcentage les
rencontre-t-on ?
Test n° 14 (Objectifs n° 3 et 4) : Citer les signes physiques que l’on peut trouver au cours de l’évolution d’un cancer de
l’estomac.
Prérequis
- Histologie de l’estomac
- Cours d’Anapath : gastrites et de Chirurgie générale : les cancers de l’estomac
III- LYMPHOMES DE L’ESTOMAC (VOIR Très faible < 2 cm < 5 mitoses/50 HPF x 400
COURS D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE SUR risque
LES LYMPHOMES DU TUBE DIGESTIF)
Faible risque 2-5 cm ≤ 5 mitoses/50 HPF x 400
L’estomac, à l’état normal, est dépourvu de follicules Risque < 5 cm 6-10 mitoses/50 HPF x 400
lymphoïdes. Toutes les études s’accordent pour dire que intermédiaire 5-10 cm ≤ 5 mitoses/50 HPF x 400
Hélicobacter pylori a un rôle déclenchant. L’infection à Haut risque >5 cm > 5 mitoses/50 HPF x 400
HP est responsable d’une gastrite chronique au cours de > 10 cm Tout compte mitotique
laquelle apparaissent souvent des follicules lymphoïdes Toute taille > 10 mitoses
à centre clair définissant la gastrite folliculaire. HP en-
traîne une stimulation antigénique des lymphocytes T
Environ 80 % des GIST de l’estomac sont peu agressives
et B, responsable de mutations géniques donnant nais-
(tumeurs à très faible ou faible risque).
sance à un clone anormal aboutissant au lymphome du
MALT.
TESTS D’ÉVALUATION
Question n° 1 :
1/Parmi les propositions suivantes indiquer celle(s) qui est (sont) exacte(s) concernant l’adénocarcinome à cellules indé-
pendantes mucosecrétantes de l’estomac.
a) C’est un adénocarcinome tubuleux et papillaire b) C’est un carcinome épidermoïde peu différencié
c) C’est un carcinome à cellules mucoscrétantes « en bague à chaton »
d) Se voit plus fréquemment chez les sujets jeunes de sexe féminin
e) Possède un pronostic très mauvais
2/Parmi les propositions suivantes indiquer celle(s) qui est (sont) exacte(s) concernant le carcinome colloïde muqueux
de type diffus de l’estomac ?
a) Il s’agit d’une tumeur infiltrante et mucosecrétante
b) Les cellules tumorales sont soit indépendantes, soit groupées en travées tubuliformes flottant dans un mucus abon-
dant infiltrant la paroi gastrique.
c) De pronostic mauvais
d) De bon pronostic
e) La forme localisée peut avoir un meilleur pronostic
4/Citer les particularités lésionnelles permettant de confirmer la malignité d’une tumeur stromale gastrique
RÉPONSES
Prérequis
Anatomie descriptive et topographique du colon. Les rapports, la vascularisation et le drai-
nage lymphatique du colon.
B. ANALYTIQUE :
C’est un cancer qui se développe dans la majorité des
cas sur un état précancéreux : le polype adénomateux.
Plus rarement, dans des contextes particuliers, il peut se
développer sur une muqueuse saine.
1/ÉTATS PRÉCANCÉREUX :
Selon la définition de l’OMS : La condition précancéreuse
est un état clinique associé à un risque significativement
CONCLUSION :
Test n° 2 (session janvier 2015) : Les éléments de mauvais pronostic du cancer du côlon sont :
a) L’atteinte en profondeur de la paroi colique. b) l’atteinte ganglionnaire.
c) L’engainement périnerveux. d) Le diamètre de la tumeur.
e) l’aspect végétant ou ulcéreux de la tumeur
Test n° 3 (Objectif n° 2) : Citer les facteurs histologiques de mauvais pronostic du cancer du côlon.
Test n° 4 (Objectif n° 2) : Citer la classification de DUKES des cancers du côlon.
Test n° 5 (Objectif n° 3) : Citer et expliciter en quelques phrases les signes fonctionnels d’un cancer du sigmoïde.
Test n° 8(Objectif n° 3) : Citer et expliciter en quelques lignes ce qu’est le syndrome de KŒNIG.
Test n° 10 (Objectif n° 4) : Citer les examens complémentaires nécessaires et suffisants au diagnostic positif du cancer
du côlon gauche.
Test n° 11 (Objectif n° 5) : Citer les affections qui prêtent à confusion et posent un problème de diagnostic différentiel
avec le cancer du cæcum.
Test n° 12 (Objectif n° 5) : Définir le terme de « perforation diastasique ». Quel en est l’exemple type ?
Test n° 13 (Objectif n° 7) : Citer les méthodes chirurgicales possibles devant un cancer du côlon gauche en occlusion.
LÉSIONS RECTALES :
• Cancer de la prostate propagé au rectum.
• L’endométriose rectale dont l’hémorragie suit le cycle
ovarien.
• Tumeurs rectales bénignes, villeuses, polypoïdes qui
nécessitent l’exérèse complète et l’analyse histolo-
gique.
• L’ulcère solitaire du rectum.
• Les rectites (Crohn, RCH, Syphilis) dont certaines peu-
vent dégénérer compliquant le problème diagnostique.
• Sténose cicatricielle postopératoire ou inflammatoire
cryptique chronique.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
a/Extension locorégionale : Elle doit compléter le TR.
• La rectoscopie au tube rigide :
Elle est réalisée en position genu-pectorale ou en dé-
cubitus latéral gauche sur un rectum vide. Elle apprécie
l’extension circonférentielle, la taille et l’aspect de la lé-
sion, et mesure la distance entre le pôle inférieur de la
tumeur et la marge anale,
Figure 2 : IRM pelvienne montrant une tumeur rectale enva-
L’échographie endorectale : (figure n° 1) hissant le mésorectum
En l’absence de sténose rectale, l’EER permet un bilan (K : tumeur/P : prostate)
d’extension précis notamment pour les tumeurs encore Flèches : limite du mésorectum/têtes de flèches : envahisse-
limitées à la paroi rectale. Elle utilise une classification ment du mésorectum
uTN dérivée du TNM (uT1 : muqueuse et sous-muqueuse,
uT2 : musculeuse, uT3 : graisse périrectale, uT4 : organe Le scanner pelvien :
de voisinage). Sa précision diagnostique est évaluée à Le scanner est actuellement indiqué dans le bilan d’ex-
87,5 % pour l’extension pariétale. tension à distance des cancers du rectum à la recherche
L’échographie endorectale est moins performante pour de lésions secondaires abdominales et thoraciques.
apprécier l’envahissement ganglionnaire. Dans le bilan d’extension locorégionale, le gain en réso-
VII. FORMES CLINIQUES (OBJECTIF N° 7) : Le traitement du cancer du rectum est multidisciplinaire
associant chirurgien, radiothérapeute, chimiothérapeute
A. FORMES ANATOMOCLINIQUES : et anatomopathologiste.
• La linite plastique : il s’agit d’une infiltration de la paroi
rectale la rendant rigide, à lumière réduite. Histologi- A. BUTS :
quement, les cellules sont indépendantes indifféren- Le traitement curatif vise à extirper la tumeur et ses
ciées, rembourrées de mucus avec un noyau refoulé connexions graisseuses et lymphatiques, tout en es-
donnant l’aspect d’une cellule en bague à chaton. À sayant de conserver la fonction sphinctérienne dans la
cette infiltration, il s’y associe une sclérose mutilante. mesure où l’objectif carcinologique est satisfait. Il vise
L’évolution est rapide par voie lymphatique et par voie aussi à prévenir les récidives locorégionales grâce à la
séreuse. La linite plastique peut être primitive ou se- radiothérapie et à extirper chirurgicalement certaines
condaire à une localisation gastrique. métastases hépatiques soit dans le même temps opéra-
• Cancer épidermoïde du rectum vrai : il s’agit d’un can- toire, soit secondairement.
cer se développant à partir d’un foyer de métaplasie
cellulaire et non d’une extension du canal anal vers le B. MOYENS THÉRAPEUTIQUES :
rectum. Le traitement initial est la radiothérapie suivie CHIRURGIE :
ou non d’une chirurgie. a/Préparation :
• Mélanomes : peuvent être secondaires (exceptionnels) • Générale, elle est indispensable :
ou primitifs. Correction d’une anémie, d’une tare.
Test n° 2 (session janvier 2015) : Quelle est votre attitude thérapeutique devant un cancer du moyen rectum classé T3
N+ M0 ?
Test n° 3 : La forme histologique la plus fréquente des cancers du côlon et du rectum est :
a) Le carcinome anaplasique b) L’adénocarcinome à cellules en bague à chaton
c) L’adénocarcinome lieberkhunien d) Le carcinome épidermoïde
e) Le lymphome.
Question n° 2 :
Après inventaire, la tumeur est classée T3NOMO. Une radiothérapie préopératoire est administrée. Parmi les proposi-
tions suivantes, quel autre traitement est recommandé ?
a) Amputation abdomino-périnéale b) Résection par voie antérieure du rectum
c) Laser
d) Chimiothérapie sans chirurgie si la régression tumorale est suffisante
e) Aucun autre traitement si la régression tumorale est suffisante
Question n° 3 :
Ce traitement a permis d’éliminer la tumeur rectale. Quel(s) élément(s) est (sont) recommandé(s) de principe pour sur-
veiller ce malade par la suite, si la tumeur atteignait toute la paroi rectale sans envahissement ganglionnaire ?
a) Coloscopie b) Échographie hépatique
c) Hémogramme d) Radiographie pulmonaire
e) Scanner thoracique
Prérequis
1- Anatomie et histologie de l’intestin grêle, du colon et du rectum
2- Cours de chirurgie générale : Cancer du côlon et cancer du rectum
Citer les particularités lésionnelles permettant de confirmer la malignité d’une tumeur stromale du tube digestif
Prérequis
- Morphologie et rapports anatomiques du pancréas
- Vascularisation et drainage lymphatique du pancréas
• Diabète • Alcool
Les études récentes montrent que le diabète est très Il semblerait qu’il existe un lien modéré entre alcool et
probablement à la fois un facteur de risque du cancer du adénocarcinome pancréatique. Ce lien serait plus im-
pancréas et un élément révélateur ou encore une consé- portant pour les alcools forts que pour la bière et le vin.
quence de cancer.
Le risque de transformation maligne est multiplié par 5. • Alimentation
Quoi qu’il en soit, il apparaît que la consommation de
• Tumeurs kystiques du pancréas fruits et de légumes diminue le risque de cancer.
Véritables lésions précancéreuses. On distingue En revanche, une alimentation riche en viande et en
• Les tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses graisses, en particulier non saturée, augmenterait le
pancréatiques (TIPMP) : Le risque de transformation risque de cancer du pancréas, a été évoquée par certains
maligne est évalué 30 à 60 %. travaux.
• Les cystadénomes mucineux. Le risque de transforma-
tion maligne est également élevé. • Facteurs chimiques et exposition professionnelle
Les études de toxicologie réalisées chez l’animal ont
Ces deux lésions imposent une chirurgie d’exérèse pro- montré que de nombreuses substances chimiques
phylactique contrairement au cystadénome séreux du étaient capables d’induire l’apparition de cancers du
pancréas qui ne dégénère qu’exceptionnellement pour pancréas et en particulier l’aflatoxine B1, l’azasérine, le
qui la simple surveillance est suffisante. diisopropanol-nitrosamine et l’acétaminofluorène.
Une augmentation du risque de cancer du pancréas a été
• Obésité rapportée dans certaines professions ; les professions
L’obésité augmente le risque (risque entre 1,32 et 1,86) les plus souvent citées sont les travailleurs du papier
de développer un cancer du pancréas. et du bois, du textile, des métaux, les électriciens, den-
tistes, agents de fabrication et chimistes.
• Facteurs génétiques
Les antécédents personnels ou familiaux de cancer liés
au tabac, ou du sein, de l’ovaire et de la prostate sem- II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
blent augmenter le risque de cancer du pancréas. (OBJECTIF N° 2)
Des altérations chromosomiques ont été fréquem-
ment retrouvées dans les cellules cancéreuses : une II-1- MACROSCOPIE
mutation du gène K-ras ainsi qu’une surexpression du II-1-A- SIÈGE
gène C-erb-B2. La tête du pancréas est le siège le plus fréquent (70 %),
Une prédisposition génétique aux cancers du pancréas Le pancréas corporéo-caudal (20 %)
exocrine a été rapportée dans quelques maladies rares La multilocalité est notée dans 10 % des cas.
telles que les néoplasies endocrines multiples de type
I, les pancréatites héréditaires, le syndrome HNPCC, le II-1-B- TAILLE
syndrome de Von Hippel Lindau, l’ataxie télangiectasie La taille moyenne est 3 cm pour une tumeur de la tête
ou certains mélanomes familiaux. contre 6 cm pour une tumeur corporéo-caudale en cas
de résection chirurgicale.
• Autres facteurs endogènes
- La mucoviscidose. II-1-C- ASPECT
- Les antécédents d’amygdalectomie seraient associés à Le plus souvent il s’agit d’une squirre, infiltrante, dure, à
une diminution du risque de cancer du pancréas. limite irrégulière.
- Les antécédents de chirurgie pour pathologie ulcé-
reuse : la diminution de la sécrétion gastrique acide, II-1-D- LES LÉSIONS D’AMONT
en favorisant la colonisation bactérienne, pourrait être La dilatation du canal de Wirsung et la pancréatite
à l’origine de la formation de dérivés des nitrosamines, d’amont sous forme d’un pancréas fibreux et induré sont
dont le rôle dans la carcinogenèse gastrique, notam- constantes.
ment après réduction chirurgicale de la sécrétion
gastrique acide, est admis. II-2- MICROSCOPIE
- La cholécystectomie pourrait augmenter le risque de On distingue :
cancer du pancréas.
IV-1-B- DIABÈTE RÉCENT Figure 1 : TDM avec injection de produit de contraste montrant les signes
Selon les études une intolérance au glucose indirects d’une tumeur de la tête du pancréas
est retrouvée dans 6 à 80 % des patients at-
teints de cancers du pancréas. Près de 10 à
20 % des patients lors du diagnostic sont sui-
vis pour un diabète évoluant depuis deux ans.
* Biopsie par voie percutanée : Elle s’effectue par voie - La TDM abdominale est plus performante que l’écho-
scannographique ou échographique à l’aiguille fine. Sa graphie dans l’évaluation de l’extension locorégionale
sensibilité varie de 55 à 97 %. Son inconvénient majeur (ganglionnaire, vasculaire et les organes de voisinage)
outre le fait qu’elle expose au risque d’hémorragie et et à distance.
VIII-1- BUT
- Extirper la tumeur et ses extensions ganglionnaires
- Index de vie optimal en cas de traitement palliatif
Prérequis
1 – Anatomie du pancréas et du carrefour bilio-pancréatique (cours d’anatomie).
2 – Mécanismes de régulation des fonctions exocrines et endocrines du pancréas (cours de
physiologie).
3 – Examen physique de l’abdomen : Pr HARROUCHI. Vidéofilm à la médiathèque de la Fa-
culté.
Activités d’apprentissage
- Lecture du document de base
- Participer activement à la prise en charge des malades présentant une pancréatite ai-
guë (examen clinique et interprétation des examens complémentaires) lors des stages
hospitaliers.
Activités complémentaires
Lecture conseillée :
- Acute pancreatitis : Jean Louis Frossard, Lancet 2008, 371 – 152.
- Pancréatite aiguë : moyens diagnostiques et éléments pronostiques : D. Mennecier,
Réanimation (2008) 17, 768 – 774.
- Conférence de consensus : Pancréatite aiguë – Paris 2001. Gastro-entérologie clinique
et biologique : 2001 - 25
- E.M.C. : Pancréatite aiguë Hépatologie : 7 – 104 – A – 30 : 1994. 15 p.
- Épidémiologie, pronostic et complications infectieuses nosocomiales des pancréatites
aiguës graves en réanimation : étude prospective multicentrique. B. Jung, J. Carr, G.
Chanques et al. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 30 (2011) 105–112.
- Greer SE, Burchard KW. Acute pancreatitis and critical illness: a pancreatic tale of hypo-
perfusion and inflammation. Chest 2009 ; 136:1413–9.
- Bourgaux JF, Defez C, Muller L, Vivancos J, Prudhomme M, Navarro F, et al. Infectious
complications, prognostic factors and assessment of anti-infectious management of 212
consecutive patients with acute pancreatitis. Gastroenterol
Clin Biol 2007;31:431–5.
Stade E
Stade D
C. INDICATIONS :
IX/TRAITEMENT (OBJECTIF N° 8) : 1/FORMES NON COMPLIQUÉES :
• Apports hydroélectrolytiques
A. BUT : • Diète absolue : la mise au repas du tube digestif ne doit
La pathogénie étant inconnue, il n’existe pas de traite- pas être très prolongée, la réalimentation après 48 H.
ment spécifique. • Analgésiques : des salicylés > morphiniques.
Ainsi, le but du traitement consiste à :
• Mettre au repos la glande pancréatique 2/FORMES COMPLIQUÉES :
• Traitement symptomatique des complications géné- • Défaillances viscérales
rales - Réanimation en unité de soins intensifs
• Drainage de la nécrose surinfectée à temps. - Surveillance par monitorage électronique
- Correction des défaillances circulatoires, respiratoires,
B. MÉTHODES : rénales…
1/MÉDICALES :
• Réanimation : • Infection de nécrose
- Correction d’un état de choc hypovolémique par rem- - Réanimation en unité de soins intensifs Antibiothérapie
plissage vasculaire. adaptée au germe isolé par ponction
- Assistance ventilatoire en cas d’insuffisance respira- - Chirurgie par voie transpéritonéale ou élective
toire.
- Correction d’une insuffisance rénale. • Abcès pancréatique
- Antibiothérapie + drainage percutané si échec chirurgie
• Moyens à visée étio-pathogénique :
- Mettre au repos le tube digestif : DIÈTE ABSOLUE. La • Faux kyste du pancréas
mise en place d’une sonde naso-gastrique ne s’impose Abstention si < 5 cm asymptomatique, mais si sympto-
qu’en cas de vomissements. matique : anastomose kysto-gastrique ou kysto-jéjunale.
- La prescription systématique d’antienzymes, d’antisé-
crétoires H2 et d’antibiotique s’est avérée inutile. • Urgence biliaire associée :
- Traitement chirurgical et/ou endoscopique
• Dialyse péritonéale : son but consiste à éliminer les
enzymes libérés par le pancréas. En fait, la dialyse pé- • P.A. biliaire:
ritonéale s’est avérée inefficace. Elle n’arrive pas à faire - Cholécystectomie + CPO à distance de l’épisode aigu
baisser le taux de mortalité. sauf complication imposant la laparotomie, cure de la
lithiase biliaire dans le même temps.
• Traitement antalgique
LA PANCREATITE AIGUE
Le terme « pancréatite » désigne un état inflammatoire tionnelle ou l’éthylisme, avec activation intracellulaire
du pancréas qui peut être aigu ou chronique et qui réa- des proenzymes par les enzymes des lysosomes.
lise un spectre lésionnel dépendant de sa durée d’évolu- Les enzymes, kinines et cytokines libérées vont agir à la
tion et de sa sévérité. fois localement et de façon systémique.
La distinction entre pancréatite aiguë (PA) et pancréatite
chronique (PC) est essentielle en raison de la possibilité
de survenue de complications graves au cours de la PA,
nécessitant une prise en charge urgente, différente de
celle de la PC.
Cette distinction n’est cependant pas si tranchée sur le
plan physiopathologique puisque certaines PC peuvent
se compliquer de PA et à l’inverse, il semble que cer-
taines PA (notamment alcooliques) peuvent évoluer vers
une PC.
On distingue deux formes de pancréatite aiguë qui se
différencient par le type de lésions observées et par
leur gravité : la forme œdémateuse intrapancréatique, 2. ÉTUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
d’évolution bénigne et la forme nécrotico-hémorragique,
avec une nécrose extensive intra et extrapancréatique, MACROSCOPIE:
source de complications locales et systémiques. PA ŒDÉMATEUSE : la glande est tuméfiée, pâle et œdé-
mateuse ou congestive.
MACROSCOPIE : tumeur molle, couleur jaunâtre ou GRADE : selon l’index mitotique et l’index de prolifération
brunâtre cellulaire (Mib1), on distingue :
- des tumeurs de « bon » pronostic : G1 et G2
HISTOLOGIE : stroma peu abondant, architecture aci- - des carcinomes neuroendocrines (à petites cellules ou
neuse ou solide, cellules à cytoplasme éosinophile PAS+/ à grandes cellules) : G3
diastase+, noyau nucléolé.
II.3. AUTRES TUMEURS PRIMITIVES RARES
IMMUNOHISTOCHIMIE : lipase+, trypsine+, antichémo- Tumeurs mésenchymateuses, lymphomes
trypsine +
II.4. TUMEURS SECONDAIRES
AUTRES CARCINOMES : - Elles représentent 3 à 16 % des tumeurs malignes du
Cystadénocarcinome mucineux, cystadénocarcinome pancréas.
séreux… - L’atteinte peut être solitaire, multiple ou diffuse.
- L’atteinte se fait par contiguïté (estomac, foie, surré-
nale…) ou par voie lymphatique ou hématogène (car-
cinome à cellules rénales +++).
L’infection appendiculaire est très fréquente. Elle peut Les germes en cause sont nombreux. Il y a souvent un
se voir à tout âge. Ses tableaux cliniques sont variés polymorphisme microbien.
et parfois déroutants. Le médecin généraliste est très Les germes le plus souvent en cause sont : l’Escherishia
souvent appelé en premier pour l’examen du malade. Coli, le Protéus, le Staphylocoque, le Clostridium (anaé-
À la moindre suspicion, il faut adresser le malade au robie).
chirurgien, car l’intervention chirurgicale est urgente
et souvent simple. Il n’y a pas de causes déclenchantes
précises, donc pas de prévention possible. IV. ANATOMOPATHOLOGIE
(OBJECTIF N° 3) :
Test n° 2 (Objectif n° 2) : Quelle est la cause la plus fréquente de l’appendicite aiguë ?
Test n° 3 (Objectif n° 3) : Le plastron appendiculaire est une agglutination d’anses intestinales autour de l’appendice
malade constituant ainsi un magma indisséquable.
Vrai n Faux n
Test n° 4 (session mai 2015) :
Les pathologies suivantes sont des diagnostics différentiels des appendicites ?
a) La salpingite chez la femme b) La maladie de Crohn iléo-cæcale chez le jeune homme
c) Le cancer du côlon droit infecté chez le vieillard d) Le diverticule de Meckel infecté chez l’enfant
e) La pyélonéphrite chez la femme enceinte.
Test n° 5 (Objectif n° 4) : Quelle sont les repères du point de Mac Burney ?
Prérequis
1. Anatomie de la cavité péritonéale (cours d’Anatomie Thème XIV).
2. Physiologie du péritoine (cours de Physiologie).
3. Examen physique de l’abdomen (Pr Harrouchi). Vidéo film de la médiathèque de la facul-
té de médecine de Tunis.
Activités d’apprentissage
1. Lecture du document de base.
2. Activités dans le stage :
• Pratiquer un examen méthodique et consigné de l’abdomen d’un patient admis en
urgence pour péritonite aiguë par perforation d’ulcère ou appendiculaire.
• Interpréter des clichés d’A.S.P. debout révélant un pneumopéritoine.
• Etudier 3 ou 4 dossiers de patients opérés dans le service pour péritonite aiguë afin
de connaître la prise en charge des malades et l’évolution de leur maladie.
Test n° 2 (Objectif n° 2) : L’inoculation du péritoine se fait de trois manières. Lesquelles ?
Test n° 5 (Cas clinique : session mai 2015) : Un jeune homme de 15 ans qui présente depuis 3 jours des douleurs de la
fosse iliaque droite qui ont été initialement négligée par le patient. Ces douleurs étaient associées d’emblée à une fièvre
chiffrée à 38,5 °C. À l’examen physique : Température à 39 °C, défense abdominale généralisée maximale au niveau de
la fosse iliaque droite avec un toucher rectal douloureux. Sur les radiographies d’abdomen sans préparation, on trouve
des niveaux hydroaériques de type grêle sans pneumopéritoine.
Question 1 : Quels sont les signes en faveur de l’origine appendiculaire et contre l’origine ulcéreuse de cette péritonite
aiguë ?
Question 2 : comment expliquer les niveaux hydroaériques sur les radiographies d’abdomen sans préparation ?
Une appendicectomie avec toilette péritonéale a été réalisée. Le patient a été mis sortant au 3e jour post opératoire et il
revient au 6e jour post opératoire avec une fièvre, des douleurs hypogastriques, une dysurie et des ténesmes.
Question 3 : Quel diagnostic évoquez-vous et comment le confirmer ?
LES VOMISSEMENTS sont souvent précédés par des Recherche de signes de gravité :
nausées, sont habituels, répétés à des intervalles va- Elle permet d’apprécier la gravité des lésions et de porter
riables et plus ou moins abondants. Ils sont d’abord ali- rapidement l’indication opératoire. L’examen doit recher-
mentaires puis bilieux et peuvent devenir fécaloïdes. Les cher des signes de choc hypovolémique (accélération du
vomissements soulagent la douleur une fois sur trois pouls, pincement de la TA, polypnée, pâleur, signes de
dans les occlusions du grêle et rarement dans les occlu- déshydratation avec sensation de soif, pli cutané et sé-
sions coliques. cheresse de la muqueuse buccale, des urines foncées
et rares), une température élevée et une défense abdo-
L’ARRÊT DES MATIÈRES ET DES GAZ est le signe ma- minale. Ces signes témoignent d’une souffrance intes-
jeur qui définit l’occlusion. Il est signalé deux fois sur tinale.
• L’épanchement sérohématique :
Est particulièrement présent dans les occlusions par VI. DIAGNOSTIC DU SIÈGE (OBJECTIF N° 6) :
strangulation, il est bien visible sur les clichés de face
en décubitus. Il se traduit par : Aucun signe clinique ne permet à lui seul de faire le dia-
−des
− coulées opaques (petites opacités triangulaires) gnostic du siège, celui-ci repose sur un faisceau d’argu-
entre les anses dilatées, grisaille diffuse avec efface- ments cliniques et radiologiques (voir annexe).
ment des bords externes des psoas.
−dans
− les gouttières pariéto-coliques, l’épanchement A. OCCLUSION DU GRÊLE :
se traduit par une bande verticale sombre et homo- 1/SIGNES CLINIQUES :
gène entre le côlon refoulé en dedans et sa bande En faveur d’une occlusion haute plaident des signes
claire concave en dehors de sa graisse sous-périto- fonctionnels accentués, des signes généraux marqués et
néale. des signes physiques peu importants du moins au début.
−− La douleur est à début brutal, très vive et à paroxysmes
• Le pneumopéritoine : fréquents. Les vomissements sont précoces, fréquents,
Il signe la perforation d’un organe creux et s’intègre dans répétés, d’abord alimentaires puis deviennent rapide-
le cadre d’un tableau de péritonite compliquée d’occlu- ment bilieux.
sion réflexe, lorsqu’il est énorme, il est évident, il se tra- L’arrêt des matières et des gaz est difficile à mettre en
duit par un croissant gazeux souvent localisé en sous- évidence au début. L’état général s’altère rapidement
phrénique. Il est alors visualisé sur les clichés de face avec apparition précoce de choc.
debout prenant les coupoles. Le météorisme est discret. Quand il est présent, il est
Sur les clichés en décubitus latéral il se présente sous la localisé et médian.
forme d’une clarté sous pariétale discrète.
Quand le pneumopéritoine est peu abondant, il risque 2/SIGNES RADIOLOGIQUES :
d’être méconnu, l’attention étant fixée sur les images hy- Les clichés de l’abdomen sans préparation doivent être
droaériques. interprétés avec beaucoup d’attention. Ils ont un apport
diagnostic topographique considérable.
b/Clichés avec opacification : En faveur d’une occlusion du grêle (occlusion haute), on
Un lavement aux hydrosolubles peut être demandé pour retient :
localiser le siège exact de l’occlusion quand celle-ci est • Des niveaux hydroaériques centraux plus larges que
basse. hauts, avec des contours fins, de volume modéré, sou-
Il permet éventuellement de préciser le mécanisme et vent petits. Ces images hydroaériques multiples sont
5/MÉTHODES ET INDICATIONS :
Les méthodes chirurgicales dépendent de l’étiologie.
• En cas de brides :
−Résection
− des brides.
−Résections
− des brides avec résection intestinale si vi-
talité compromise. Le rétablissement se fait souvent
en un seul temps.
ICONOGRAPHIES :
Test n° 2 (session mai 2015) : Quelles sont les différentes modalités chirurgicales face à une tumeur du côlon sigmoïde
en occlusion ?
Test n° 3 (session mai 2015) : Expliquer le mécanisme de la perforation diastatique du cæcum lors de l’occlusion intes-
tinale aiguë basse en rapport avec une tumeur sténosante du côlon sigmoïde.
Test n° 4 : Lors d’une OIA, les lésions anatomopathologiques évoluent schématiquement en 3 stades. Lesquels ? Les
décrire ?
Test n° 5 (Objectif n° 5) : Parmi les examens complémentaires suivants, indiquez celui qui doit être demandé de façon
systématique pour confirmer le diagnostic d’OIA :
a) ASP debout prenant les coupoles. b) ASP couché de face.
c) Un ionogramme. d) Un scanner
e) Lavement baryté
Test n° 6 (Objectif n° 7) : Tous les signes suivants sont en rapport avec une OIA par strangulation sauf un, lequel ?
a) Crises douloureuses abdominales à début brutal. b) Vomissements précoces incessants.
c) État général rapidement altéré. d) Présence d’une diarrhée.
e) Point douloureux fixe avec défense. f) Niveaux hydroaériques mixtes.
Test n° 7 (Objectif n° 8) : La bride est la cause la plus fréquente des OIA.
n Vrai n Faux
Test n° 8 (Objectif n° 8) : Le volvulus de cæcum et le volvulus du sigmoïde surviennent avec la même fréquence.
n Vrai n Faux
Le patient a été opéré en urgence. L’occlusion est en rapport avec une tumeur du sigmoïde sténosante. Une intervention
de Hartmann est réalisée. La tumeur est classée pT3N1.
2/Décrivez brièvement cette intervention.
3/Quels sont les examens para cliniques (radiologiques et/ou endoscopiques) du bilan d’extension à faire en postopéra-
toire ?
5/Quel est le marqueur tumoral biologique qui manque dans cette observation ?
IV. ANATOMOPATHOLOGIE (OBJECTIF N° 4) : Type de description : cholécystite aiguë lithiasique chez
une femme de la cinquantaine dans sa forme typique.
A. LÉSIONS VÉSICULAIRES :
Macroscopiquement on décrit différents états patholo- A. SIGNES FONCTIONNELS :
giques de la vésicule biliaire dont certains sont des états On est amené, souvent en urgence, à examiner une
évolutifs successifs. L’absence de corrélation anato- femme de la cinquantaine volontiers obèse ayant parfois
moclinique fait que le plus souvent, seule l’intervention des antécédents de coliques hépatiques ou bien connue
chirurgicale permet d’apprécier le stade lésionnel de la porteuse d’une lithiase vésiculaire documentée par une
vésicule biliaire. échographie, qui se plaint de :
• L’hydrocholécyste : la vésicule est sous tension, la bile
vésiculaire est translucide et limpide. 1/DOULEUR ABDOMINALE :
• La cholécystite catarrhale : la paroi vésiculaire est Il s’agit d’une douleur :
congestive œdématiée avec à l’histologie un infiltrat • d’installation brutale,
inflammatoire. La bile vésiculaire est d’aspect normal • vive,
(vert sombre). • évoluant de manière paroxystique sur un fond continu,
• La cholécystite suppurée ou pyocholécyste : la paroi vé- • siégeant au niveau de 1’hypocondre droit (HCD),
siculaire est épaissie avec une muqueuse ulcérée. Le • irradiant en arrière, en hémiceinture droite et vers
contenu vésiculaire est trouble ou franchement purulent. l’épaule droite,
• La cholécystite phlegmoneuse : la paroi vésiculaire est • inhibant l’inspiration profonde.
le siège de multiples abcès. Cette douleur fait habituellement suite à un repas gras,
• La cholécystite gangreneuse : la paroi vésiculaire est le dure depuis plusieurs heures et ne cède pas aux antal-
siège de placards de nécrose plus ou moins confluents giques habituels.
2/FORMES SURAIGUËS :
Elles sont observées aux âges extrêmes et chez les su-
Figure1 : signes échographiques de la cholécystite aiguë jets tarés tels que les diabétiques et les immunodépri-
TESTS D’ÉVALUATION
Test n° 1 (session janvier 2015) : L’étiologie d’une cholécystite aiguë peut être :
a) Une lithiase biliaire b) Un traumatisme
c) Une fièvre typhoïde d) Alcoolisme
e) Pontage aorto-coronaire
Test n° 2 (session janvier 2015) : La cholécystite aiguë peut se compliquer par :
a) Une péritonite par diffusion b) Un plastron vésiculaire
c) Un état de choc septique d) Une fistule bilio-digestive
e) Une dégénérescence de la vésicule biliaire
Test n° 3 (Objectif n° 3) : L’enclavement d’un calcul dans le canal cystique ou dans l’infundibulum vésiculaire est la
cause de toute cholécystite aiguë.
n Vrai n Faux
Prérequis
• Morphologie et rapports anatomiques des voies biliaires extrahépatiques.
• Physiopathologie des ictères.
• Physiopathologie du choc septique.
TESTS D’ÉVALUATION
Test n° 1 (Objectif n° 1) : Les tumeurs oddiennes peuvent se manifester d’emblée par une AA.
n Vrai n Faux
Test n° 2 (Objectif n° 2) : L’AA réalise une septicémie à point départ biliaire (VBP).
n Vrai n Faux
Test n° 3 (session janvier 2015) : Expliquez (en 2 lignes) les principes de la prise en charge thérapeutique initiale (les
premières 48-72 heures) d’une pancréatite aigüe associée à une angiocholite aiguë.
Test n° 5 (session janvier 2015) Les étiologies les plus fréquentes d’une angiocholite aiguë sont :
a) Lithiase de la voie biliaire principale
b) Kyste hydatique du foie ouvert dans les voies biliaires principales
c) Cancer de la tête du pancréas d) Cancer secondaire du foie
e) Cancer de la voie biliaire principale
Test n° 6 (session janvier 2015) La gravité d’une angiocholite aiguë est appréciée par :
a) Une thrombopénie inférieure à 50 000 /mm3 b) Une hyperleucocytose supérieure à 25 000 /mm3
c) Urée supérieure à 20 mmol/l d) Hyper bilirubinémie supérieure à 150 micromol/l
e) Hémoculture positive
Prérequis
1. L’anatomie descriptive et topographique du tractus digestif supérieur (œsophage, esto-
mac, duodénum). Thème XIV, PCEM2.
2. La maladie ulcéreuse, étiopathogénie, diagnostic, complications, traitement (Cf cours
de Gastro DCEM2).
3. L’hypertension portale. Physiopathologie. Diagnostic – étiologie – complications, traite-
ment. (Cf cours de Gastro DCEM2).
Elle doit démarrer dès l’hospitalisation du malade et al- F. LA POSE D’UNE SONDE GASTRIQUE :
ler de pair avec la recherche de l’étiologie. Elle doit être Ses avantages sont d’évacuer une grande quantité de
adaptée à l’abondance de l’hémorragie et au terrain sans sang pour faciliter l’examen endoscopique, de favoriser
dépasser les capacités physiologiques du malade. éventuellement l’hémostase par des lavages à l’eau gla-
cée, et d’apprécier l’évolutivité de l’hémorragie.
A. BUTS : Ses inconvénients sont de favoriser un éventuel saigne-
Restaurer une volémie efficace grâce aux solutés de ment (notamment d’origine œsophagienne) et de créer
remplissage en attendant le sang. des ulcérations aiguës (lésions de la sonde) gênant l’in-
Assurer l’oxygénation des tissus par la transfusion de terprétation de l’endoscopie.
culots globulaires et le maintien de la fonction ventila-
toire en veillant en particulier à la liberté des voies aé- G. LA SURVEILLANCE :
riennes. Il s’agit d’une surveillance des constantes cliniques (pouls,
Améliorer la coagulation en corrigeant au plus vite l’hy- tension, respiration, diurèse, conscience), des besoins
povolémie source de désordres microcirculatoires. transfusionnels et à un moindre degré des constantes
biologiques (hématocrite, ionogramme, gaz du sang…).
B. UN BILAN BIOLOGIQUE : Des lavements évacuateurs sont à pratiquer à intervalles
Des examens systématiques sont pratiqués à l’admis- réguliers pour surveiller l’apparition de méléna.
sion : Le rythme de cette surveillance est fonction de la gravité
• le groupage sanguin, de l’hémorragie.
• une numération de la formule sanguine, Elle doit être poursuivie même si l’hémorragie s’est ar-
• un examen de la crase sanguine : taux de prothrombine rêtée.
(TP), temps de céphaline-kaolin (TCK), plaquettes, Dans la grande majorité des cas, l’état hémodynamique
• un ionogramme sanguin avec réserve alcaline, se stabilise, la réanimation étant efficace, le malade
• un bilan hépatique. pourra alors faire sa fibroscopie sans retard et dans de
bonnes conditions.
C. L’ABORD VEINEUX : Dans de rares cas, malgré une réanimation bien conduite,
La préférence est donnée à la voie périphérique dans le l’état hémodynamique ne s’améliore pas témoignant d’une
territoire cave supérieur avec un ou 2 cathlons. hémorragie encore active, abondante, voire cataclysmique,
Le recours à la voie centrale s’impose chez les sujets mettant en jeu dans l’immédiat le pronostic vital.
âgés, ou en insuffisance cardiaque et chaque fois que
l’abondance de l’hémorragie nécessite un remplissage Il convient alors :
massif. • En présence de signes cliniques d’hypertension portale
Cette voie centrale permet alors d’adapter le rythme des (HTP) : de mettre en place une sonde de tamponne-
• La Radiologie interventionnelle :
Elle consiste en une embolisation de l’artère
gastro-duodénale par l’injection de caillots
autologues.
• Le traitement chirurgical :
Le traitement chirurgical a deux objectifs :
- assurer l’hémostase en période hémorra-
gique,
- traiter la maladie ulcéreuse.
Il peut s’agir :
D’une vagotomie tronculaire avec suture d’un
ulcère postérieur et une pyloroplastie : c’est
Figure1 : Classification de Forrest l’intervention de Weinberg. C’est l’interven-
tion la plus réalisée en urgence en raison de sa rapidité
d/Le traitement : d’exécution et de la fréquence des ulcères duodénaux
Les méthodes : postérieurs.
Une vagotomie + antrectomie emportant l’ulcère et un
• Les traitements médicamenteux : rétablissement gastro-jéjunal type Finsterer.
Les Substances élevant le pH intragastrique : leur utili- Une gastrectomie de 2/3 pour certains ulcères gas-
sation semble être justifiée par le fait que les fonctions triques dans des cas particuliers.
plaquettaires sont très abaissées en cas de pH inférieurs
à 6,8 in vitro et que la fibrinolyse est augmentée en cas de Les indications :
pH bas. Ainsi une diminution nette de l’acidité gastrique Elles dépendent de plusieurs facteurs :
en gardant un pH proche de la neutralité permettrait de • l’état hémodynamique et l’arrêt ou non de l’hémorra-
stabiliser le caillot adhérent à l’ulcère et d’arrêter le sai- gie,
gnement ou de prévenir la récidive. • l’âge, le terrain,
Les antogonistes des récepteurs H2 de l’histamine (an- • les constatations endoscopiques
ti-H2) ainsi que les inhibiteurs de la pompe à proton Les indications peuvent se résumer ainsi :
(oméprazole, lanzoprazole) n’auraient pas d’efficacité • Opérer en extrême urgence le malade présentant une
hémostatique reconnue. Les études sont contradictoires hémorragie cataclysmique avec état de choc ne répon-
concernant leur efficacité en terme des besoins transfu- dant pas à la réanimation bien conduite (s’assurer de
sionnels, de la nécessité d’un traitement chirurgical ou l’absence de signes d’HTP).
Réanimation
Test n° 2 (Objectif n° 2) : Une hémorragie digestive haute peut se révéler par :
a) Une hématémèse. b) Un méléna.
c) Une rectorragie. d) Une anémie aiguë.
e) Un état de choc
Test n° 3 (Objectif n° 3) : Quels sont les critères qui permettent d’apprécier la gravité d’une hémorragie digestive haute ?
Test n° 4 (Objectif n° 4) : Quels sont les éléments de surveillance d’une hémorragie digestive haute ?
Test n° 5 (Objectif n° 5) : En présence d’une hémorragie digestive haute, la constatation d’une circulation veineuse col-
latérale périombilicale et d’une splénomégalie fait évoquer la rupture de varices œsophagiennes.
n Vrai n Faux
Test n° 6 (Objectif n° 6) : En présence d’une hémorragie digestive haute, l’examen capital qui permet avec précision de
poser le diagnostic étiologique est la fibroscopie, l’artériographie cœliomesentérique a une indication exceptionnelle.
n Vrai n Faux
Test n° 7 (Objectif n° 7) : Un patient présentant un ulcère duodénal hémorragique qui s’est arrêté de saigner et qui pré-
sente un vaisseau visible au sein de l’ulcère doit être opéré dans les 24 heures suivant son admission.
n Vrai n Faux
Test n° 8 (Session mai 2015) : Le traitement des hémorragies digestives hautes par hypertension artérielle fait appel à :
a) La sandostatine par voie parentérale b) L’intervention de Weinberg
c) Anastomose porto-cave d) Embolisation de l’artère gastro-duodénale
e) anastomose porto systémique intra hépatique par voie jugulaire
Test n° 9 (session janvier 2015) : Le critère le plus fiable pour apprécier la gravité d’une hémorragie digestive haute est :
a) La quantité de sang aspiré par la sonde naso-gastrique b) La baisse de la tension artérielle
c) L’hématocrite
d) Le nombre de culots globulaires nécessaire afin de maintenir un état hémodynamique stable
e) Fréquence cardiaque
Test n° 10 (session janvier 2015) : Les deux étiologies les plus fréquentes des hémorragies digestives hautes sont :
a) Ulcère gastro-duodénal b) Varices œsophagiennes
c) Gastrite d) Cancer de l’estomac
e) Angiodysplasie gastrique
Prérequis
• Cours d’anatomie. P.C.E.M. 2 (thème XXIV).
• Cours états de choc. D.C.E.M. 2 (chirurgie, réanimation et gastro-entérologie).
Les hémorragies digestives basses (HDB) représentent Pour adopter une stratégie diagnostique et thérapeu-
une urgence abdominale fréquente qui peut mettre en tique rationnelle, il faut faire le diagnostic positif, de
jeu le pronostic vital. l’abondance, et de la gravité de l’hémorragie ; évaluer le
Tout praticien doit pouvoir établir une stratégie de dia- terrain du patient et préciser le siège et le type de la lé-
gnostic étiologique cohérente. sion causale de l’hémorragie.
II.1 : DIAGNOSTIC POSITIF :
Le diagnostic positif de l’hémorragie digestive est facile,
I. DÉFINITION - INTRODUCTION :
d’autant plus qu’elle est extériorisée, mais en l’absence
d’hématémèses on ne peut préjuger du caractère haut
On appelle hémorragie digestive basse (HDB) tout sai-
ou bas de l’hémorragie.
gnement provenant d’une lésion du tube digestif située
en aval de l’angle duodéno-jéjunal (Objectifs n° 1). Les Circonstances de découverte (Objectif n° 2) :
Le saignement peut s’extérioriser par l’anus sous forme L’hémorragie digestive basse est évoquée devant :
de sang rouge ou noir (méléna), • Des mélénas faits de sang digéré, liquide, de couleur
Les HDB réalisent une urgence abdominale représen- noir goudron et d’odeur nauséabonde,
tant 10 à 20 % des hémorragies digestives, l’incidence • Une hémorragie de sang rouge qui correspond soit à
annuelle de l’HDB est estimée à 20/100 000. des émissions sanglantes émises avec des selles, soit
C’est une urgence médico-chirurgicale qui peut mettre à un saignement en dehors des selles et d’origine rec-
en jeu le pronostic vital avec une mortalité de l’ordre de tale réalisant des rectorragies.
2 à 4 %. • Les mélénas et l’hémorragie de sang rouge extériorisé
Les HDB posent un problème diagnostique et théra- par l’anus sont autant de signes inquiétants amenant
peutique souvent difficile à résoudre, les étiologies sont le malade à consulter et justifient une hospitalisation
nombreuses, parfois intriquées et les examens complé- dans une structure adaptée, où, après estimation de
mentaires souvent de réalisation malaisée. l’abondance de l’hémorragie et prise des mesures de
Malgré les explorations, le diagnostic étiologique reste réanimation classique, l’enquête étiologique permettra
incertain dans 10 à 20 % des cas. C’est dire l’importance une thérapeutique adaptée.
d’une démarche diagnostique rationnelle : • L’état de choc hémorragique et l’anémie peuvent révé-
Il faut adopter une stratégie diagnostique et thérapeutique ler une hémorragie digestive :
qui permet d’assurer la réanimation du patient, affirmer • Devant un état de choc hypovolémique, le toucher rec-
le diagnostic positif, évaluer l’abondance et la gravité de tal systématique, de même que la pose d’une sonde
l’hémorragie, faire le diagnostic du siège et du type de la gastrique doivent rechercher une hémorragie digestive
lésion causale et adapter le traitement spécifique. non extériorisée.
SCHÉMA N° 1 (OBJECTIF N° 6) : STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE MODEREE
Méléna Rectorragie
Examen
Fibroscopie proctologique,
anuscopie
(-) (-)
(+)
(+)
Tt spécifique
HDH coloscopie
(+) (-)
TTT spécifique
Transit grêle,
Récidive
endoscopie
(+)
10 à 20 % des HDB restent
sans étiologie connue
LAPAROTOMIE EN URGENCE
Test n° 3 (session mai 2015) : Citer trois étiologies de l’hémorragie digestive basse non tumorale d’origine colique (non
ano-rectale).
Test n° 4 (Objectif n° 4) : Sur quels arguments on apprécie l’abondance d’une hémorragie digestive basse ?
Test n° 5 (Objectif n° 5) : Dans 75 % des cas une hémorragie digestive basse cesse spontanément. Quel (s) est (sont) l’
(les) examen (s) à demander pour la recherche d’une cause ?
Test n° 6 (Objectif n° 8) : Quelle est l’étiologie colique la plus fréquente d’une hémorragie digestive basse ?
Test n° 7 (Objectif n° 8) : Quelle est la cause la plus fréquente d’une hémorragie digestive basse siégeant au niveau de
l’intestin grêle ?
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES.
15. ENNABLI E. Les brûlures caustiques du tractus digestif supérieur. Monographie S.T.C., Xème Congrès Tunisien de Chirurgie, 20, 21, 22
février 1989 - TUNIS.
Les œsophagites caustiques sont de plus en plus fré- On définit les produits caustiques comme étant des
quentes dans notre pays. substances dont l’absorption provoque une nécrose im-
Souvent, l’ingestion est accidentelle, particulièrement médiate par contact direct avec la peau et/ou les mu-
chez l’enfant. Dans ces cas, les lésions sont habituel- queuses par dissolution, brûlures ou coagulation des
lement bénignes, voire même minimes, sans consé- tissus touchés.
quence. L’ingestion de caustique réalise des tableaux cliniques
Lors d’une tentative de suicide, l’ingestion volontaire multiples, de gravité variable en fonction :
et massive entraîne de sérieux dégâts lésionnels dont • du produit en cause,
le traitement est long et difficile. • de la dose ingérée,
Les difficultés sont accrues par le terrain psycholo- • de la concentration du produit,
gique particulier de ces malades souvent jeunes et • du mode d’ingestion.
revendicateurs. Certains, ayant regretté leur geste im- Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale pouvant
pulsif de désespoir, réclamant une réparation rapide mettre en jeu le pronostic vital à court terme et le pro-
des lésions avec une restauration parfaite du circuit nostic fonctionnel à long terme.
digestif qui permettra leur réinsertion sociale. La fibroscopie digestive haute a permis, depuis sa réa-
Chez d’autres patients psychopathes, leur volonté lisation de façon systématique devant toute œsophagite
d’autodestruction est telle que même sauvés du pre- caustique, de mieux codifier la prise en charge de ces
mier accident, ils n’hésitent pas à récidiver. C’est dire malades avec une connaissance exacte de lésions œso-
l’importance de la prise en charge psychiatrique de phagiennes et gastriques. Cette prise en charge régu-
ces patients pendant leur traitement qui peut durer lière des équipes pluridisciplinaire. Les formes graves
plusieurs mois. Cette prise en charge doit être pour- ont bénéficié des progrès de l’anesthésie et de la réa-
suivie après la réparation des lésions et des douleurs nimation qui permettent des interventions de sauvetage
séquelles pour prévenir les rechutes. Il faut insister comportant l’exérèse des organes gravement brûlés.
d’autre part sur une réglementation efficiente pour le
conditionnement de ces produits et leur distribution
afin d’éviter les méprises, permettant ainsi de réduire II. ETIOPATHOGENIE:
au maximum ces accidents.
A. TERRAIN ET CIRCONSTANCES
D’INGESTION DES CAUSTIQUES :
• Accidentelle : la plus fréquente. Apanage des enfants.
Une négligence de conditionnement est le plus couvent
à l’origine de l’accident.
2/MODE D’ACTION (OBJECTIF N° 2) : c/La durée de contact avec la muqueuse digestive :
Les caustiques agissent par différents mécanismes dus 1 ml de soude à 1,3 % appliqué sur l’œsophage de chat
à leurs propriétés physico-chimiques. provoque :
• en 1’ des lésions du 3e degré
a/pH du produit : • en 3’ des lésions mortelles en 3 jours.
Les pH < 1 et > 12 provoquant des destructions impor-
tantes. Ainsi :
• Les acides forts produisent une nécrose de coagula- III. ANATOMIE – PATHOLOGIE
tion de la paroi du tube digestif. Cette coagulation tend (OBJECTIF N° 3) :
théoriquement à limiter la pénétration du produit vers
les plans profonds, sans toutefois supprimer le risque de A. LES LÉSIONS DIGESTIVES :
perforation. Schématiquement, les lésions évoluent d’un stade aigu
Après ingestion, les acides lèsent la cavité buccale puis caractérisé par des lésions corrosives aiguës plus ou
traversent rapidement l’œsophage à cause de leur flui- moins étendues et profondes vers un stade cicatriciel qui
dité et stagnent dans l’estomac à cause du spasme pylo- peut, selon la gravité, être un retour à la normale (res-
rique. Ils engendrent donc : titution ad integrum) ou aboutit à la constitution de sé-
−d’importantes
− lésions au niveau de l’estomac. quelles représentées par des sténoses.
−l’œsophage,
− vu son pH légèrement basique et la ré-
sistance de son épithélium malpighien non kératinisé, 1/STADE AIGU :
est rarement atteint. • Les lésions sont variables :
• Les bases fortes entraînent une nécrose de li- • Il s’agit le plus souvent de brûlures superficielles avec
quéfaction avec saponification des lipides et dissolution un œdème et une congestion touchant la muqueuse ou
des protéines de la paroi. Cette nécrose est aggravée par plus profondément toutes les couches de la paroi.
les lésions vasculaires, à type d’hémorragie et de throm- • À un stade de plus, on note, à côté de l’œdème et de la
bose, provoquées par ces bases fortes. La nécrose va congestion considérable, une nécrose de la muqueuse
permettre la pénétration en profondeur du caustique et épithéliale qui est abrasée, entraînant des ulcérations
la diffusion extra- digestive médiastinale ou péritonéale sous forme de pertes de substance à fond rouge, hype-
du produit. rhémiées, ou tapissées de fausses membranes jaunes
Test n° 3 (Objectif n° 1) : L’eau de javel est une base forte.
n Vrai n Faux
Test n° 4 (Objectif n° 2) : L’acide fort entraîne une nécrose de liquéfaction.
n Vrai n Faux
Test n° 5 (Objectif n° 2) : L’eau de javel en libérant l’oxygène natif provoque une réaction exothermique qui entraîne une
nécrose cellulaire.
n Vrai n Faux
Test n° 6 (Objectif n° 3) : Au stade aigu les lésions sont variables, elles sont le plus souvent des brûlures superficielles
avec un œdème et une congestion touchant la muqueuse.
n Vrai n Faux
Test n° 7 : (session janvier 2015) : Le ou les gestes à proscrire lors d’une ingestion de caustique :
a) Faire vomir le patient b) Prescrire un pansement gastrique
c) Réaliser un lavage gastrique d) Mettre le patient en position demi-assise
e) L’administration de produits neutralisants
Test n° 8 : (session janvier 2015) : Quels sont les gestes à réaliser suite à une ingestion de produit caustique ?
a) Rechercher un emphysème sous-cutané. b) Rechercher des râles bronchiques.
c) Rechercher une défense abdominale. d) Rechercher un œdème laryngé.
e) Rechercher une diarrhée sanglante.
Prérequis
1. Anatomie de l’abdomen (Thème XVII).
2. Physiopathologie de l’état de choc hémorragique.
3. Physiopathologie des péritonites par perforation d’un organe creux.
4. Physiopathologie des pancréatites aiguës post-traumatiques.
Activités d’apprentissage
• Lire le document de base.
• Assister pendant la garde à la prise en charge d’un traumatisme abdominal, à défaut,
retirer des archives 3 ou 4 dossiers de plaies ou contusions abdominales et étudier leurs
particularités cliniques et thérapeutiques.
2/GÉNÉRALITÉS :
Les traumatismes abdominaux réalisent une urgence
chirurgicale traumatique fréquente. Leur gravité est liée
à l’importance de l’hémorragie et à la complexité des lé-
sions anatomiques. Leur prise en charge s’est nettement
transformée ces dernières décennies grâce à l’amélio-
ration des conditions de ramassage, aux progrès de la
2/PLAIES ABDOMINALES :
Il peut s’agir d’une plaie par arme blanche, qui reste la si- III. LES LÉSIONS ANATOMIQUES
tuation la plus fréquente en temps de paix, sous nos cieux (OBJECTIF N° 2) :
l’agent vulnérant le plus souvent incriminé est le couteau.
Il peut s’agir également d’une plaie par arme à feu sur- A. LES LÉSIONS PARIÉTALES :
tout en temps de guerre et dans certains pays comme 1/CONTUSION :
les États-Unis d’Amérique. La connaissance de certaines Il peut s’agir d’ecchymoses, d’écorchures qui constituent
notions de balistique est nécessaire pour connaître l’im- un élément d’orientation diagnostique. Dans certains
portance du dommage tissulaire. Il peut s’agir de projec- cas les lésions pariétales sont graves : rupture ou désin-
tiles d’armes de petit calibre à l’origine de lésions peu sertion musculo-aponévrotique.
dévitalisantes, les armes de chasse toujours redoutables Les lésions osseuses costales ou pelviennes peuvent
à moins de 5 mètres avec effet de polycriblage et de cavi- provoquer des lésions viscérales par l’intermédiaire
tation superposée, enfin les balles de guerre qui sont es- d’esquilles osseuses.
sentiellement représentées par les projectiles des fusils
d’assaut. Le pouvoir vulnérant de ces balles est important 2/PLAIE PAR ARME BLANCHE :
et le risque de dévitalisation est d’autant plus important Il faut noter son siège, son étendue et surtout son ca-
que la distance séparant l’arme de la cible est courte, que ractère pénétrant. Ceci peut être facile en cas d’issue de
la masse et surtout la vitesse initiale du projectile sont liquide digestif ou de viscères (éviscération). Les empa-
grandes. lements du périnée en plus des lésions sphinctériennes
peuvent être à l’origine de lésions ano-rectales ou va-
D. LES MÉCANISMES : ginales. Pour les plaies par arme à feu il faut chercher
1/LES CONTUSIONS : l’orifice d’entrée et de sortie : ceci permettra de recons-
a/Traumatisme direct : tituer le trajet du projectile dans le but d’établir un dia-
C’est le mécanisme le plus fréquent, il s’agit d’un impact gnostic lésionnel.
direct contre la paroi abdominale engendré par un choc
contre le volant, un coup de pied, un coup de sabot, un 3/QUEL QUE SOIT LE TYPE DU TRAUMATISME :
écrasement. Le diaphragme peut être atteint dans les contusions
violentes et en cas de plaie lorsque le trajet est thora-
b/Traumatisme indirect : coabdominal. La lésion est souvent unilatérale, elle est
• La décélération brusque : c’est le mécanisme observé souvent gauche en cas de contusion et il peut s’agir soit
V. DIAGNOSTIC :
FACTEURS
COAGULOPATHIE
IATROGÈNES Nous prendrons comme type de description la contusion
de l’abdomen.
a/L’examen de l’abdomen : Celle-ci est basée sur l’évolution des paramètres cli-
Souvent trompeur, cependant les données de cet exa- niques suivants : le pouls, la tension artérielle, la tempé-
men seront consignées et vont servir de repère durant la rature, la diurèse et sur les examens complémentaires.
surveillance clinique.
• L’inspection : B. ÉVOLUTION :
Recherche de traces de contusion : hématome, ecchy- 1/TABLEAU ÉVIDENT :
mose, érosions cutanées. Plusieurs tableaux cliniques peuvent se constituer au
Étudie la mobilité abdominale lors de la respiration décours de la surveillance, dans les heures qui suivent
• La palpation abdominale : l’admission.
Elle doit être douce, car l’ensemble de l’abdomen est
douloureux dans les suites du traumatisme. Elle re- a/Tableau d’hémorragie interne :
cherchera deux types de signes : Il se rencontre en cas de rupture d’un organe plein ou
• La défense qui est une réaction localisée de la paroi d’une déchirure du mésentère.
abdominale, qu’on arrive à vaincre. • Les signes généraux : représentés par les signes de
• La contracture qui est une rigidité pariétale, doulou- l’état de choc hémorragique malgré une réanimation
reuse, permanente et invincible. Elle réalise le clas- bien conduite.
sique ventre de bois. • Les signes physiques : une tension abdominale, une
Défense et contracture traduisent l’irritation périto- matité des flancs ou un bombement douloureux du
néale. cul-de-sac de Douglas au toucher rectal sont autant
• La percussion de l’abdomen : de signes évocateurs d’un hémopéritoine. Mais souvent
Elle recherche des matités anormales : l’examen abdominal est trompeur d’autant plus qu’il
• Au niveau des flancs, une matité déclive traduit un existe des lésions cérébrales ou médullaires.
épanchement liquidien intrapéritonéal. • La biologie : elle objective des signes d’anémie aiguë
• Au niveau de l’hypogastre, une matité peut se rencon- avec chute de l’hémoglobine et des globules rouges,
trer dans des infiltrations urinaires de l’espace de Ret- l’hématocrite peut être normal au début.
zius soulignant une rupture vésicale. • La confirmation diagnostique peut se faire grâce à
• Les touchers pelviens : l’échographie ou la PLP.
Ils peuvent être douloureux et mettre en évidence un Le pronostic vital est alors engagé avec risque de mort
bombement du cul-de-sac de Douglas. par hémorragie interne, la laparotomie d’hémostase doit
se faire en urgence.
b/L’examen abdominal doit être complété par :
La recherche d’une lésion associée par l’examen thora- b/Tableau de péritonite aiguë par perforation d’un vis-
cique, des fosses lombaires, la palpation complète du cère creux :
squelette et l’appréciation de la mobilité des membres Le tableau de péritonite s’installe progressivement.
ainsi que l’examen des urines à la recherche une héma- • Les signes généraux traduisent une péritonite avan-
turie macroscopique. cée. Ils sont identiques à ceux de l’hémorragie interne.
• Les signes fonctionnels retrouvés sont des douleurs
3/L’INTERROGATOIRE : abdominales avec vomissement et arrêt des matières
L’interrogatoire du traumatisé ou de son entourage pré- et des gaz.
cisera : • Les signes physiques associent une immobilité abdo-
• Les circonstances et le mécanisme de l’accident. minale, une défense abdominale diffuse, voire même
• L’horaire, en particulier en fonction des repas (la réplé- une contracture réalisant le ventre de bois.
tion d’un viscère tel que le duodénum favorise sa rup- Une disparition de la matité préhépatique. Les tou-
ture en cas de contusion). chers pelviens sont douloureux.
• Les signes fonctionnels : douleur, vomissement, arrêt • La radiologie : la radiographie du thorax et de l’abdo-
des gaz. men sans préparation peuvent montrer un pneumopé-
Test n° 2 (Objectif n° 1) : Les lésions de Blast sont observées lors de la propagation d’une onde de forte pression.
n Vrai n Faux
Test n° 3 (Objectif n° 2) : L’organe le plus fréquemment atteint lors d’une contusion abdominale est le foie.
n Vrai n Faux
Test n° 4 (Objectif n° 3) : L’acidose, l’hypothermie et les troubles de l’hémostase constituent des facteurs de mauvais
pronostic chez les contus de l’abdomen.
n Vrai n Faux
Test n° 5 (Objectifs n° 4, 5 et 6) : Un homme de 34 ans est victime d’un accident de la voie publique par choc frontal
alors qu’il conduisait lui-même son véhicule avec point d’impact au niveau de la région épigastrique. Aux urgences,
l’examen clinique initial montre qu’il n’y a pas de signes de choc (TA à 14/8, pouls à 96/mn), le patient est eupnéique.
L’examen abdominal montre l’existence d’une ecchymose au niveau de la région épigastrique. La palpation, à ce niveau,
est légèrement douloureuse, mais il n’y a pas de défense pariétale, le toucher rectal est sans particularité et les urines
sont claires. L’examen radiologique pratiqué en urgence confirme l’existence d’une fracture des arcs latéraux des 7e,
8e et 9e cotes gauches sans épanchement (pas de pneumo ou d’hémothorax). Le bilan biologique initial ne décèle pas
d’anomalie, à la numération formule sanguine on note 14 g/dl d’hémoglobine et 12 000 globules blancs, enfin le groupe
sanguin est o+. L’évolution est marquée dans les premières heures par l’installation d’une polypnée, d’une fièvre à 38°,
avec généralisation de la douleur à tout l’abdomen et vomissements bilieux. La TA est de 10/8 et le pouls à 120/mn. La
palpation confirme la constitution progressive d’une défense épigastrique. La matité hépatique est conservée ; le toucher
rectal reste indolore. Un nouveau bilan sanguin est demandé montre que le taux d’hémoglobine est de 10 g/dl avec des
globules blancs à 14 500. Le dosage des amylases est à 600 unités (pour un taux normal maximal de 250 unités).
Questions :
1. Quels examens pratiquez-vous en urgence ? (Hiérarchisez vos demandes).
4. Quels sont les arguments cliniques et paracliniques (en tenant compte des résultats des examens complémentaires
demandés) qui vous permettent de différer une laparotomie en urgence ?
5. À distance quelles sont les complications évolutives faut-il craindre et que faudra-t-il proposer
Prérequis
• États de choc.
• Traumatisme crânien.
• Traumatismes thoraciques.
• Traumatismes abdominaux.
Activités d’apprentissage
• Lire le document de base.
• Assister pendant la garde à la prise en charge d’un polytraumatisé, à défaut, retirer des
archives 3 ou 4 dossiers de polytraumatisés et étudier leurs particularités cliniques et
thérapeutiques.
Réanimation ÉCHO/PLP
Négative Positive
Persistance de
l’instabilité Scanner Pas de signes Signes
hémodynamique. cérébral de localisation de localisation
Pas d’hémothorax.
Pas de fracture du
bassin Scanner
cérébral
LAPAROTOMIE LAPAROTOMIE
SYSTÈME RESPIRATOIRE
0 = Pas d’atteinte.
1 = Douleur thoracique sans signe clinique.
2 = Fracture du sternum ou d’une côte ;
Contusion pariétale thoracique avec syndrome pleural
3 = Fractures de côtes multiples, ou Fracture de la première côte.
Hémothorax et/on pneumothorax
4 = Plaie du thorax, volet thoracique Pneumothorax sous tension avec pression artérielle normale.
Brèche diaphragmatique simple.
5 = Défaillance respiratoire aiguë (cyanose). Inhalation de liquide digestif, pneumothorax sous tension avec hypo-
tension artérielle.
Volet thoracique bilatéral Rupture diaphragmatique.
SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE
0 = Pas d’atteinte.
1 = Perte sanguine < 10 % de la volémie.
Pas de modification de la circulation cutanée.
2 = Perte sanguine de 10 a 20 %,
Hypoperfusion cutanée, Diurèse < 30 ml/h.
Contusion myocardique avec pression artérielle normale.
3 = Perte sanguine de 20 à 30 %, dé de la volémie. Hypoperfusion cutanée. Diurèse < 10 ml/h.
Tamponnade avec PAS >80 mm Hg.
4 = Perte sanguine de 30 à 40 % de la volémie. Hypoperfusion cutanée. Diurèse < 10 ml/h.
Tamponnade avec PAS < 80 mm Hg et conscience normale.
5 = Perte sanguine de 40 à 50 % de la volémie. Agitation. Coma.
Contusion myocardique, arythmies. Pression artérielle imprenable.
ABDOMEN
0 = Pas d’atteinte.
1 = Douleur ou légère défense abdominale, du flanc ou du dos sans signes péritonéaux.
2 = Douleur aiguë de la paroi abdominale, du flanc on du dos.
Fracture d’une côte (7e - 12e).
3 = Une lésion minime du foie, de la vessie, de la tête du pancréas, du mésentère, de l’uretère ou de 1’urètre.
Fractures multiples de côtes (7e - 12e).
4 = Deux lésions majeures du foie, du colon, de la tête du pancréas, du duodénum du mésentère, de la vessie, de
l’uretère au de l’urètre.
5 = Deux lésions sévères : évasement du foie, atteinte des veines hépatiques.
Lésions vasculaires (aorte thoracique ou abdominale, veine cave ou veines iliaques).
EXTRÉMITÉS
0 = Pas d’atteinte.
1 = Fractures ou entorses minimes ne concernant pas les os longs.
2 = Fractures simples : humérus, clavicule, radius, cubitus, tibia, péroné. Lésion d’un nerf.
3 = Fractures multiples de moyenne gravité et peu comminutives : fémur, bassin, entorses graves.
Lésions nerveuses graves.
4 = Deux fractures majeures fémur comminutif.
Écrasement d’un membre ou amputation. Fracture pelvienne instable.
5 = Deux fractures sévères. Multiples fractures graves.
Test n° 2 (Objectif n° 2) : Les accidents de la voie publique sont les plus grands pourvoyeurs de polytraumatisés dans
notre pays.
n Vrai n Faux
Test n° 3 (Objectif n° 2) : L’homme jeune est le plus souvent touché.
n Vrai n Faux
Test n° 4 (Objectif n° 3) : Les conséquences de l’hypovolémie non corrigée à temps conduisent vers l’aggravation de
l’acidose et des troubles de l’hémostase.
n Vrai n Faux
Test n° 5 (Objectif n° 4) : Sur les lieux de l’accident, et en l’absence d’équipe spécialisée, l’attitude consiste à protéger,
alerter et secourir.
n Vrai n Faux
Test n° 6 (Objectif n° 5) : Quels sont les 2 objectifs de la prise en charge initiale devant un polytraumatisé avec un risque
vital ?
Test n° 7 (Objectif n° 6) : Énumérer les complications à révélation tardive chez un polytraumatisé.
Questions :
1. Calculez le RTS et déterminez le score prédictif du SDRA.
Prérequis
Anatomie du foie (PCEM2. Thème XIV).
Activités complémentaires
Lecture :
• K. HAOUET. Aspects anatomopathologiques, problèmes thérapeutiques et éléments de
pronostic des kystes hydatiques du foie. À propos de 652 cas. Thèse Faculté de Médecine
de Tunis (1993).
• A. ZAOUCHE. Les kystes hydatiques du foie. Monographie de l’Association Tunisienne de
Chirurgie. (1994).
• Zaouche A., Haouet K. Traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie. EMC (Else-
vier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-775, 2006.
• C. DZIRI, R NOUIRA.Traitement chirurgical du kyste hydatique du foie par laparotomie.
Journal de Chirurgie Viscérale, Volume 148, Issue 2, April 2011, Pages 116-124
Vidéo film :
• Examen physique d’un abdomen.
• La périkystectomie dans le traitement du kyste hydatique.
INTRODUCTION :
complications dont certaines peuvent révéler la mala-
Le kyste hydatique du foie (KHF) est une tumeur die et mettre en jeu le pronostic vital.
hépatique parasitaire secondaire au développement Le diagnostic de KHF repose sur l’échographie abdo-
intrahépatique de l’embryon d’un tænia du chien : minale et les tests sérologiques. Les autres explora-
Echinococcus granulosus. tions d’imagerie ont des indications sélectives.
C’est une maladie qui sévit à l’état endémique en Tuni- Le traitement du KHF est chirurgical. Ses modalités
sie et dans le Maghreb où elle constitue un problème sont variables selon la topographie du kyste, son stade
de santé publique. d’évolution et l’existence de complications.
Le KHF se rencontre à tout âge et plus particulièrement La prévention de cette maladie devrait en constituer le
chez l’adulte jeune. L’affection est souvent latente et de meilleur traitement. Elle a déjà permis de faire dispa-
découverte fortuite. Cependant, l’histoire naturelle du raître l’hydatidose dans certains pays où elle était en-
parasite dans le foie peut être émaillée de multiples démique.
1 2 3
Figure 7 : La périkystectomie
C’est le traitement d’une cavité kystique par ablation de l’en-
semble du périkyste laissant en place une tranche de foie sain,
sans cavité résiduelle.
Parfois, un fragment du périkyste est abandonné au contact
d’une structure vasculaire ou biliaire majeure : c’est une pé-
rikystectomie subtotale.
Ailleurs, un lambeau de parenchyme sain adjacent susceptible
de se nécroser s’il était conservé, est excisé dans le même Figure 9 : La cholédocostomie transparièto-hépatique
temps : c’est une hépatorésection. La cholédocostomie transparièto-hépatique comporte les
mêmes gestes que le drainage bipolaire sauf vis-à-vis de la
b/Le traitement des complications : fistule kysto-biliaire qui est cathétérisée et dirigée à la peau
En cas de KHF ouvert dans les voies biliaires : par un drain (←) ayant un court trajet intracavitaire et un trajet
La cholangiographie per opératoire est impérative et per- transhépatique en tissu sain.
TESTS D’ÉVALUATION
Test n° 1 (Objectif n° 1) : L’homme peut être contaminé en mangeant de la viande de mouton infestée par le kyste hy-
datique.
n Vrai n Faux
Test n° 3 (Objectif n° 3) : Le KHF non compliqué peut être découvert :
a) Fortuitement (visite d’embauche). b) Par la constatation d’une masse abdominale.
c) Du fait d’une douleur de l’HCD.
d) Lors du bilan systématique d’un kyste hydatique du poumon.
Test n° 4 (Objectif n° 4) : Le KHF type III de Gharbi est une formation arrondie, hypoéchogène, multicloisonnée en « nid
d’abeille ».
n Vrai n Faux
Test n° 5 (Objectifs n° 5 et 6) : Un patient âgé de 40 ans consulte pour une douleur de l’HCD suivie de fièvre puis, 48 h
après, apparition d’un ictère conjonctival.
Quels sont les 2 diagnostics les plus fréquents à évoquer en premier en Tunisie ?
Test n° 6 (Objectif n° 6) : Citer les différents temps du traitement chirurgical du KHF non compliqué.
•Question n 2
Faut-il réaliser d’autre (s) examen (s) complémentaire (s) pour confirmer le diagnostic ?
Le bilan biologique montre une bilirubinémie totale à 25 µmol/l, des ASAT à 35 UI/L et ALAT à 40 UI/L.
•Question n 3
Quel geste faut-il associer en per opératoire au traitement du KHF (résection du dôme saillant) ?
Les ulcères gastriques et duodénaux sont très fré- Les complications des ulcères gastriques et duodénaux
quents en Tunisie. sont de 3 ordres :
Leurs complications sont fréquentes et graves et pou- • les hémorragies,
vant être mortelles en dehors d’un traitement adéquat. • les perforations,
Ce sont des situations auxquelles peut être confronté • les sténoses.
tout médecin indépendamment de son mode d’exercice Contrairement à l’ulcère duodénal, l’ulcère gastrique
(hospitalier, libre pratique). pose le problème de sa dégénérescence éventuelle, no-
tion qui pèse beaucoup dans les indications thérapeu-
tiques.
b/Les indications :
Il faut savoir que : IV. LES PERFORATIONS :
• Les hémorragies digestives d’origine ulcéreuse même
importante peuvent s’arrêter spontanément, mais le Les perforations des ulcères gastriques et duodénaux
risque de récidive hémorragique à plus ou moins brève sont des accidents évolutifs de la maladie ulcéreuse qui
échéance est réel. imposent presque toujours le recours à la chirurgie en
• L’intervention en urgence en période hémorragique urgence.
est grevée d’un taux de mortalité et de morbidité plus Ce sont des urgences chirurgicales.
important que l’intervention chirurgicale à froid après
arrêt de l’hémorragie.
Test n° 2 (objectif n° 5) : Quels sont les arguments cliniques et biologiques qui permettent d’apprécier l’abondance de
l’hémorragie digestive d’origine ulcéreuse ?
Test n° 3 (objectif n° 6) : Citer les gestes à faire devant une hémorragie digestive haute de grande abondance.
Test n° 4 (objectif n° 7) : Quels sont les arguments (en dehors de la fibroscopie) qui permettent de rattacher une hémor-
ragie digestive à un ulcère duodénal ou gastrique compliqué ?
Test n° 5 (objectif n° 9) Quand doit on opérer un patient qui se présente avec ulcère duodénal compliqué d’une hémor-
ragie digestive ?
PERFORATION - Test n° 6 (objectifs n° 11 et 12) : Citer les arguments qui vous permettent de rattacher une péritonite
aiguë généralisée à un ulcère duodénal perforé.
STÉNOSE - Test n° 7 (objectif n° 14) : Citer les troubles hydroélectrolytiques engendrés par une sténose ulcéreuse du
pylore.
Les maladies non tumorales de l’anus se caractérisent par la jonction avec la peau périnéale au niveau de la
par leur fréquence. Elles sont en effet très répandues, marge de l’anus.
rares sont les personnes qui n’ont jamais présenté de La paroi du canal anal est constituée comme tout le du
troubles anaux à un moment ou à un autre de leur vie. tube digestif de cinq couches. De dedans en dehors :
Ces maladies se caractérisent par une sémiologie qui
leur est propre. Leur diagnostic est essentiellement 1/LA MUQUEUSE :
clinique. Présente au niveau de la moitié supérieure du canal anal
La possibilité d’un cancer du rectum ou de l’anus sous- des replis longitudinaux, les colonnes de MORGAGNI.
jacent doit toujours être la hantise du médecin devant Ces dernières s’arrêtent en bas au niveau d’une ligne
des malades présentant une symptomatologie anale. appelée ligne pectinée.
I. RAPPEL ANATOMIQUE :
2/TRAITEMENT INSTRUMENTAL :
Il a l’avantage de pouvoir être fait en ambulatoire sans
anesthésie générale.
3/ABCÈS INTRA-PARIÉTAL :
I. LES ABCÈS DE LA RÉGION ANALE Il se manifeste par des douleurs violentes et un syn-
(OBJECTIFS N° 12,13 ET 14) : drome infectieux.
L’inspection de l’anus est normale. Le toucher rectal
A. LÉSIONS ANATOMIQUES : trouve une douleur exquise au niveau d’une zone empâ-
Ce sont des collections purulentes résultant de l’infec- tée de la paroi du canal anal et du rectum.
tion aiguë des glandes anales, en rapport probablement
avec l’obstruction de leur lumière. L’infection qui était 4/ABCÈS PELVI-RECTAL :
au départ essentiellement localisée autour de la glande Se manifeste par les mêmes signes fonctionnels que le
(essentiellement dans les espaces intersphinctériens) précédent, les signes généraux sont importants. L’ins-
va diffuser dans les différents espaces périanaux. Il en pection de la marge anale est négative. C’est le toucher
résulte plusieurs variétés d’abcès dont les principales rectal qui perçoit une masse latéro-rectale, refoulant la
sont : paroi et exquisément douloureuse au toucher.
• Abcès périanal (espace intersphinctérien) ;
• Abcès ischio-rectal ;
• Abcès intrapariétal (intermusculaire) ;
• Abcès pelvi-rectal.
Ces localisations conditionnent, entre autres, la gravité
de ces abcès.
C. ÉVOLUTION :
En dehors du traitement ou sous traitement inadéquat,
l’évolution peut se faire :
• Dans les cas favorables vers une fistulisation sponta-
née au niveau de la région périanale. On aboutit alors
à la formation d’une fistule. C’est une éventualité sur
laquelle il ne faut pas compter, car :
B. ASPECTS CLINIQUES : • Dans les cas défavorables, peuvent survenir des com-
Ils diffèrent en fonction de la localisation des abcès : plications redoutables qui mettent en jeu la vie du pa-
tient :
1/ABCÈS PÉRIANAL : • septicémies,
C’est la forme la plus fréquente. Le début est souvent • gangrène gazeuse du périnée, due à une surinfection
progressif par un malaise général, des douleurs anales à anaérobies avec cellulite extensive pouvant remonter
très intenses avec fièvre. très haut vers le pelvis et la paroi abdominale, ou des-
L’examen trouve une tuméfaction inflammatoire de la ré- cendre vers les fesses, les cuisses et les genoux.
gion périanale, rouge, chaude, très douloureuse. Le tou-
cher rectal est souvent très douloureux, parfois même D. TRAITEMENT :
impossible à réaliser, sinon, il peut mettre en évidence Il est CHIRURGICAL. Il est illusoire et même DANGE-
une masse latéro-anale très douloureuse. REUX d’essayer de traiter ces abcès par les antibio-
tiques. On s’expose alors à la survenue des complica-
tions gravissimes citées précédemment.
Le traitement chirurgical vise à drainer la collection pu-
B. HISTOLOGIE : B. À L’EXAMEN :
C’est une perte de substance muqueuse avec au fond de L’inspection met souvent en évidence un spasme sphinc-
la fissure du tissu de granulation. On a décrit également térien visible sous la forme d’un anneau saillant, percep-
des lésions sphinctériennes sous-jacentes à type de tible au doigt.
myosite fibreuse du sphincter interne. Le déplissement des plis radiés de l’anus est souvent
très douloureux. Il permet de découvrir entre les plis ra-
diés de l’anus le pôle externe de la fissure.
II. ETIOPATHOGÉNIE (OBJECTIF N° 18) : Le toucher rectal est également souvent impraticable
surtout dans le cas de fissure jeune.
C’est une affection fréquente s’observant surtout chez les
adultes entre 30 et 50 ans. Plusieurs théories ont été pré-
sentées pour expliquer la genèse des fissures anales : IV. TRAITEMENT (OBJECTIF N° 20) :
• Théorie vasculaire : impliquant un trouble trophique
lié à un terrain hémorroïdaire. Cette théorie est ac- C. MÉTHODES :
tuellement rejetée par la majorité des auteurs. Plus 1/LE TRAITEMENT MÉDICAL :
récemment des auteurs ont montré qu’il existe une hy- • Il est primordial de traiter la constipation responsable
poperfusion des régions polaires de l’anus (6 h & 12h) de la fissure ou secondaire à celle-ci par des laxatifs
ce qui expliquerait l’évolution torpide des fissures une doux et une hygiène alimentaire.
fois constituées. • Traitement antalgique pour lutter contre la douleur,
• Théorie mécanique : impliquant surtout une irritation • Repos.
locale chez les malades constipés. Cette théorie ex- • De nouveaux procédés thérapeutiques basés sur la tri-
plique la survenue très fréquente des fissures au ni- nitroglycérine et sur la toxine botulinique sont actuelle-
veau des points faibles des sphincters anaux : ment à l’essai. Ils semblent efficaces, mais présentent
- commissure postérieure de l’anus chez l’homme, de nombreux effets secondaires.
- commissure antérieure et postérieure chez la femme.
• Une susceptibilité individuelle : des facteurs congéni- 2/LE TRAITEMENT CHIRURGICAL :
taux ou des facteurs infectieux ont également été invo- • Dilatation anale progressive maintenue pendant
qués dans la genèse de ces fissures. quelques minutes.
• Sphinctérotomie interne qui consiste à sectionner la
moitié inférieure du sphincter interne.
Ces deux techniques sont souvent associées.
D. INDICATIONS :
• Les fissures jeunes relèvent du traitement médical,
• En cas d’inefficacité de celui-ci ou de fissure d’évolu-
tion chronique, il faut proposer le traitement chirurgi-
cal.
• En cas de fissures jeunes hyperalgiques, il est parfois
nécessaire de recourir d’emblée à la chirurgie.
Test n° 4 (Objectif n° 17) : Quel(s) examen(s) permet (tent) de faire le diagnostic d’une fissure anale ?
a) l’inspection de la marge anale, b) l’anuscopie,
c) le déplissement des plis radiés de l’anus, d) le toucher rectal,
e) la rectoscopie.
Prérequis
• Physiologie de la bilirubine. E.M.C. Foie-pancréas 7014 A10-9-1986 5 p.
• Anatomie du foie et des voies biliaires. H.Rouviere Masson et Cie P 432-461.
Activités d’apprentissage
• Lecture du document de base.
• Étude lors du stage de chirurgie de quelques dossiers des archives concernant les ic-
tères rétentionnels.
L’ictère rétentionnel est une affection dont le diagnostic La formation et la sécrétion de la bile constituent la fonc-
est facile. La prise en charge de ces malades ictériques tion exocrine du foie.
doit être rapide avant l’installation des complications. L’ictère par rétention, est en rapport avec un obstacle à
l’écoulement de la bile au niveau de la voie biliaire ex-
trahépatique qui va entraîner l’installation d’un ictère
I. DÉFINITION (OBJECTIF N° 1) : clinique et l’augmentation du taux plasmatique de la bi-
lirubine conjuguée.
L’ictère par rétention est un syndrome clinique résul- Quand on parle d’ictère par rétention, il est souhaitable
tant d’une majoration du taux plasmatique de la bili- de différencier ce terme d’ictère rétentionnel de l’ictère
rubine conjuguée en rapport avec une obstruction des cholestatique. Le terme de cholestase fut d’abord utilisé
voies biliaires. pour désigner la stase de bile dans les canaux biliaires
Un diagnostic rapide est essentiel, car, en règle géné- par obstruction de la voie biliaire principale puis pour ca-
rale, l’obstruction de la voie biliaire principale comporte ractériser la visualisation de bile, dans les tissus à l’exa-
une sanction chirurgicale. men, histologique.
La sphinctérotomie endoscopique, en assurant un drai- La cholestase résulte donc d’une atteinte du flux biliaire
nage de la voie biliaire, peut constituer, dans certains à un site variable entre la membrane baso-latérale de
cas, un traitement définitif. l’hépatocyte et l’abouchement bilio-duodénal.
Enfin, quand l’obstacle n’est pas levé à temps, des com- On distingue habituellement :
plications peuvent survenir et mettre le pronostic vital en • la cholestase extrahépatique due à une obstruction des
jeu. Les résultats du traitement dépendent du terrain sur voies biliaires extrahépatiques (V.B.E.H.) dont le traite-
lequel survient cet ictère et de la nature bénigne ou ma- ment est chirurgical,
ligne de l’obstacle. • la cholestase intrahépatique dont on distingue 2 méca-
nismes :
−soit
− une obstruction des voies biliaires intrahépa-
tiques,
Question n° 2 (Objectif n° 5) : L’analyse des différentes données cliniques et paracliniques vont permettre d’évoquer un
ou plusieurs diagnostics. Lesquels ?
Question n° 3 (Objectif n° 7) : Quel examen complémentaire faut-il demander en premier ?
Question n° 4 (Objectif n° 5) : Les données des examens complémentaires concluent à une dilatation de la voie biliaire
principale et des V.B.I.H. foie homogène, vésicule alithiasique à paroi fine. Quel est le diagnostic le plus probable ?
a) K.H.F. ouvert dans les voies biliaires b) Hépatite virale
c) Tumeur du hile du foie d) Tumeur de la tête du pancréas. e) Maladie de Carroli
Question n° 5 (Objectif n° 5) : Quels sont les éléments cliniques que vous retenez pour le diagnostic ?
a) Ictère b) Température : 37,8 °C c) Age : 55 ans
d) Amaigrissement e) Douleur de l’H.C.D.
Test n° 2 (Objectif n° 1) : L’ictère par rétention résulte de l’élévation de la bilirubine libre dans le sang.
n Vrai n Faux
Test n° 4 (Objectif n° 3) : L’ictère par rétention entraîne une cholestase.
n Vrai n Faux
n Vrai n Faux
Test n° 6 (Objectif n° 6) : Quel est le premier examen morphologique à demander devant un ictère par rétention ?
Test n° 7 (Objectif n° 8) : Le drainage trans-pariéto-hépatique est proposé essentiellement pour les lésions malignes.
n Vrai n Faux
Test n° 8 (Objectif n° 9) : La duodénopancréatectomie céphalique est une méthode radicale pour traiter le cancer de la
terminaison de la voie biliaire principale.
n Vrai n Faux
Prérequis
- Anatomie du foie et des voies biliaires. H. Rouvière.
Activités d’apprentissage
- Lecture du document de base.
- Étude lors du stage de quelques dossiers des archives concernant les ictères rétention-
nels.
INTRODUCTION 1. RAPPELS :
2.3. IMAGERIE PAR RESONNANCE Au total : Devant un ictère rétentionnel, l’échographie ab-
MAGNETIQUE (IRM) ET CHOLANGIO-IRM dominale est l’examen à réaliser de première intention.
(C-IRM) : Elle confirme la dilatation des voies biliaires, précise le
Permet une visualisation multiplanaire et en haute ré- niveau et souvent la nature de l’obstacle. Les autres exa-
solution de contraste des voies biliaires grâce à des sé- mens (TDM, CIRM, écho-endoscopie) sont indiqués en
quences fortement pondérées T2. fonction des données clinico-biologiques et des résultats
Elle a considérablement limitée les indications des opa- de l’échographie.
cifications diagnostiques invasives des voies biliaires.
Elle permet une étude parenchymateuse hépato-pan-
créatique, vasculaire et biliaire et de réaliser une carto- 3. DIAGNOSTIC POSITIF :
graphie biliaire.
Elle est non irradiante et peut être réalisée sans injec- 3.1. EXAMENS CLINIQUE ET BIOLOGIQUE :
tion de produit de contraste, mais reste coûteuse et peu L’ictère cholestatique associe une coloration jaune à
disponible. bronze, généralisée de la peau et des muqueuses, une
décoloration des selles et des urines foncés. Il peut s’y
2.4. TECHNIQUES D’OPACIFICATIONS associer des lésions de grattage secondaires au prurit.
DIRECTES : L’interrogatoire précise le mode d’installation des symp-
Depuis l’avènement de l’IRM, elles sont utilisées essen- tômes, l’évolution progressive ou par poussés de l’ictère,
tiellement à visée thérapeutique. les antécédents en particulier de lithiase vésiculaire,
l’origine géographique et les signes d’accompagnement
2.4.1. CHOLANGIO PANCRÉATOGRAPHIE (fièvre, altération de l’état général, amaigrissement).
RÉTROGRADE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE (CPRE) : L’examen physique cherche une hépatomégalie, une
Opacification rétrograde des voies biliaires après cathé- masse abdominale et une vésicule biliaire palpable.
térisme endoscopique de la papille duodénale. Utile pour Le bilan biologique montre une cholestase avec élévation
TESTS D’ÉVALUATION
Question 1 : Citer le 1er examen d’imagerie à faire en cas d’ictère rétentionnel et préciser ses intérêts.
Réponse 3 : B-D.
Réponse 2 : B-D.
malignes.
de nature dans certains cas, participe au bilan d’extension des pathologies
siège (zone de transition entre voies biliaires fines et dilatées), diagnostic
Ses intérêts : diagnostic positif (dilatation des voies biliaires), diagnostic de
Réponse 1 : L’échographie abdominale.
RÉPONSES
Figure 3 : hémodialyse
Test n° 2 (Objectif n° 3) : Quels sont les critères d’une mort cérébrale ?
Test n° 3 (Objectif n° 4) : Quels sont les éléments de surveillance d’un patient en mort cérébrale en vue d’un prélève-
ment d’organes ?
Test n° 4 (Objectif n° 6) : Citer le mécanisme du rejet aigu d’une greffe.
Test n° 5 (Objectif n° 7) : Quelles sont les indications et les contre-indications d’une transplantation de foie ?
Prérequis
• Anatomie du colon et ses rapports
• Microbiologie intestinale
• Sepsis
• Infection collectée et son traitement
INTRODUCTION 1. DEFINITIONS :
3. ÉTUDE CLINIQUE
a.2.3. l’entéro-scanner
La tomodensitométrie abdominale avec opacification di-
gestive basse est l’examen le plus utile pour confirmer
le diagnostic clinique. Cet examen montre un épaissis-
sement localisé de la paroi colique, touchant l’ensemble
des couches pariétales, une augmentation de la densi-
té de la graisse péricolique, ainsi que le(s) diverticule(s)
Test n° 2
Concernant la diverticulose colique :
a) Sa fréquence augmente avec l’âge
b) Elle s’accompagne fréquemment d’une diverticulose du grêle
c) Elle peut se révéler par une sténose sigmoïdienne
d) Elle peut se révéler par un abcès profond
e) Elle est le plus souvent asymptomatique
Test n° 3
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant les diverticules coliques ?
a) Ils peuvent se compliquer de sténose sigmoïdienne
b) Ils peuvent se compliquer d’hémorragie digestive sévère
c) Ils peuvent se compliquer d’abcès intrapéritonéaux
d) Leur découverte impose une colectomie emportant les diverticules
e) Ils sont difficilement détectables au lavement baryté
Testn° 4
Les complications de la diverticulose sigmoïdienne incluent :
a) Rectorragie
b) Sigmoïdite
c) Cancer du sigmoïde
d) Abcès périsigmoïdien
e) Sténose inflammatoire du sigmoïde
Prérequis
Anatomie de la paroi ventro-latérale de l’abdomen (Thème XIV).
LES HERNIES
La hernie (en dehors des hernies internes) se définit Il s’agit d’une pathologie fréquente qui représente la
comme étant l’issue de viscères abdominaux entou- deuxième cause d’interventions chirurgicales dans les
rés d’un sac péritonéal à travers une zone de faiblesse services de chirurgie générale. Les caractéristiques épi-
anatomique de la paroi abdominale. Le sac péritonéal démiologiques varient en fonction du type de hernie.
correspond à une évagination du péritoine qui contient
un ou plusieurs organes intra péritonéaux qui font A/LES HERNIES DE L’AINE :
saillie sous la peau après avoir traversé une zone de Elles regroupent les hernies inguinales et les hernies
faiblesse pariétale appelée le collet du sac herniaire. crurales.
On distingue principalement les hernies externes (om-
bilicale, épigastrique, inguinale, crurale…) des hernies 1) LES HERNIES INGUINALES :
internes qui sont toujours congénitales et qui sont se- Il s’agit de hernies qui saillent au-dessus de l’arcade cru-
condaires à un défaut d’accolement de l’anse primitive rale. Elles regroupent 3 types anatomiques :
(hernies paraduodénale, paracaecale, à travers l’hia- • Les hernies obliques externes : Elles représentent les
tus de Winslow, transmésentérique …….). On s’inté- hernies les plus fréquentes et touchent essentielle-
ressera dans ce cours aux hernies externes qui sont ment l’adulte jeune.
les plus fréquentes. • Les hernies directes : Elles sont moins fréquentes que
L’étranglement herniaire est une complication grave les hernies obliques externes et surviennent essentiel-
des hernies et constitue une urgence chirurgicale ma- lement chez les sujet âgés de sexe masculin.
jeure pouvant mettre en jeu le pronostic vital. • Les hernies obliques internes : Elles sont exception-
Ainsi, tout omnipraticien doit être capable de diagnos- nelles et se voient chez les vieillards souffrant d’une
tiquer à temps cette affection et d’indiquer en consé- déficience musculo-aponévrotique.
quent une thérapeutique adaptée.
2) LES HERNIES CRURALES :
Il s’agit d’une hernie qui saille au-dessous de l’arcade
crurale. C’est une variété rare de hernie qui touche es-
sentiellement la femme âgée. Le risque d’étranglement
est très élevé par rapport aux autres types de hernies.
A) SIGNES FONCTIONNELS
Ils sont habituellement discrets en cas de hernie non VII DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
compliquée. La symptomatologie se résume alors à une
voussure de la paroi abdominale, un tiraillement, une pe- Les hernies qui peuvent prêter à confusion avec une
santeur ou des douleurs en regard d’un orifice herniaire autre pathologie sont essentiellement les hernies de
HERNIE
- Hernie récidivée
CHIRURGIE EN URGENCE
- Hernie à collet large
-résection su sac
- Présence de facteurs
- résection du contenu en cas de
d’hyperpression abdominale
nécrose sinon réintégration
- Sujet âgé avec faiblesse pariétale
OUI NON
Pariétoplastie Pariétorraphie
Hernie ombilicale ou
Hernie crurale Hernie inguinale
épigastrique
Les éventrations sont définies par l’issue de viscères - une malfacon technique lors de la fermeture pariétale
sous la peau à travers une zone de faiblesse acquise de - la survenue d’une hyperpression abdominale dans les
la paroi. Elles sont rarement spontannées (rachitisme, suites opératoires
paralysie, congénitale), le plus souvent traumatique et - le mauvais état général du patient dont le pouvoir de
surtout postopératoire. L’éventration apparaît sur une cicatrisztion tissulaire est affaibli par
cicatrice de laparotomie. Lorsqu’elle siège sur une cica- o une dénutrition
trice d’une chirurgie herniaire antérieure, elle sera plu- o une corticothérapie
tôt appelée hernie récidivée. o un diabète
o une chimiothérapie antimitotique…
Le risque d’étranglement existe et dépend de la taille du
collet. Ce risque est d’autant plus élevé que le collet est
petit.
Le traitement des éventrations est chirurgical. Il repose
sur la pariétoplastie qui peut être réalisée soit par voie
classique dans l’espace pro péritonéal rétromusculaire
soit par voie laparoscopique.
CONCLUSION
Les hernies et les éventrations sont des pathologies
fréquentes. Elles constituent une urgence diagnostique
du fait du risque imprévisible d’étranglement. L’étran-
Figure montrant une coupe horizontale d’une éventration glement est une complication grave représentant une
médiane. urgence chirurgicale majeure pouvant mettre en jeu le
Plusieurs facteurs favorisent la survenue d’une éventra- pronostic vital. Le diagnostic d’une hernie ou d’une éven-
tion : tration est clinique se basant sur un interrogatoire et un
- l’infection de paroi dans les suites de la première inter- examen physique minutieux. Le traitement est chirurgi-
vention cal et a bénéficié ces dernières années de l’apport de la
- une incision non systématisée, délabrante sectionnant coelio-chirurgie.
les nerfs et les muscles
4) QROC : Citer 5 facteurs d’hyper pression abdominale favorisants le développement d’une hernie directe.
7) CAS CLINIQUE
Un homme de 45 ans, Maçon dans une entreprise d’immobilier, tabagique chronique à 50 PA, bronchitique chronique
irrégulièrement suivi, consulte pour une tuméfaction inguinale droite intermittente augmentant de volume lors des ef-
forts de toux.
- Quel est votre diagnostic ?
Ce patient est perdu de vue et reconsulte après une année pour une augmentation importante du volume de la bourse
en continuité avec une tuméfaction inguinale droite de grande taille et dont le contenu est gargouillant et impossible à
réduire, ce tableau évoluant depuis 3 mois avec une gène à la marche et une constipation.
-Quel est votre diagnostic ?
Après un traitement chirurgical dont les suites sont simples, le malade consulte à nouveau après une année pour une
récidive de sa tuméfaction.
- Quel est votre diagnostic ?
- Quelles sont les modalités de prise en charge que vous lui proposez ?
Prérequis
Vascularisation du tube digestif
B. LE CATHÉTÉRISME PERCUTANÉ :
Il est mené par voie fémorale. Le cathéter est poussé 9. PRONOSTIC :
jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique supérieure
et permet, en plus de la confirmation du diagnostic par Il reste globalement sombre malgré le développement
l’opacification, la réalisation de gestes thérapeutiques des technologies interventionnelles percutanées au
endo lumineux comme une embolectomie à l’aide d’une cours des deux dernières décennies. Ce mauvais pro-
sonde de Fogarty ou une angioplastie à l’aide d’une nostic avec une mortalité qui varie de 45 à90 % est sur-
sonde à ballonnet. tout dû au fait que le diagnostic est rarement fait à un
En cas d’ischémie artérielle non occlusive, l’injection de stade utile de la maladie et le plus souvent en urgence
vasodilatateur comme la papavérine peut rétablir le flux devant des lésions devenues irréversibles sur des ter-
vasculaire. Le cathétérisme percutané est contre indiqué rains particulièrement débilités.
en cas de nécrose intestinale.
Prérequis
1. Anatomie du tube digestif (cours d’anatomie).
2. Physiologie de la digestion.
3. Cours de pathologie chirurgicale (cancer du rectum, cancer du côlon, cancer de l’esto-
mac, cancer de l’œsophage, occlusion intestinale aiguë, péritonite aiguë, brûlure caustique
du tractus digestif supérieur, volvulus du colon pelvien).
Activités d’apprentissage
• Lecture du document de base.
• Activités dans le stage :
• Prendre part à l’information du malade de la nécessité d’une stomie digestive.
• Pratiquer les soins locaux d’une stomie d’évacuation.
• Prendre connaissance des différents types d’appareillages de stomie d’évacuation.
• Préparer les poches collectrices pour l’appareillage d’une stomie d’évacuation.
• Connaître les différents composants de la préparation d’un régime pour un patient por-
teur d’une stomie d’alimentation.
• En postopératoire, rassurer un patient porteur d’une stomie sur la qualité de sa vie.
Test n° 2 : Indiquer la ou (les) proposition (s) exacte (s) concernant les stomies d’alimentation :
a) siègent en amont de l’affection causale. b) sont toujours temporaires.
c) sont des stomies indirectes. d) sont uniquement réalisées au niveau du jéjunum.
e) ne sont pas toujours indiquées à titre palliatif.
Test n° 3 : Quelles sont les propositions qui s’appliquent à une stomie définitive d’évacuation ?
a) Est terminale dans tous les cas. b) Est réalisée en amont de la cause.
c) Est une stomie de protection. d) Siège sur le colon ou le grêle.
e) Est indiquée en cas de tumeur de la jonction recto-sigmoïdienne.
Test n° 4 : Quelle (s) est (sont) parmi les affirmations suivantes celle (s) qui est (sont) exacte (s) ?
a) La décision de réaliser une stomie est toujours prise en peropératoire.
b) Le choix de l’emplacement d’une stomie est fait sur patient debout, assis et couché.
c) La stomie est placée au niveau de l’incision chirurgicale.
d) La stomie doit siéger loin des plis et prés des reliefs osseux.
e) La stomie doit siéger loin des plis et des reliefs osseux.
Prérequis
1. Cours de gastro-entérologie : les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
2. LA PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE :
En dehors de l’urgence, la nécessité d’une préparation
à l’intervention peut être discutée dans deux éventuali-
tés. La première est le sevrage d’une corticothérapie. La
deuxième est la réalisation d’une assistance nutrition-
nelle dès qu’existent une dénutrition sévère et un taux
d’albumine inférieur à 30 g/l, associés à un risque accru
de complications
c/Stricturoplasties (figure 4) :
Figure 2 : TDM d’une maladie de Crohn de l’iléon terminal. En présence de multiples atteintes de l’intestin grêle,
(Flèche : épaississement pariétal circonférentiel de l’iléon avec des résections étendues ou multiples risqueraient de
prise de contraste pariétale) conduire à un grêle court. Pour éviter ces séquelles, on
peut réaliser une plastie d’élargissement des sténoses.
Lors de toute laparotomie pour MC, il est indispensable Ces stricturoplasties peuvent être multiples en cas de
de libérer l’ensemble de l’intestin grêle afin de s’assurer sténoses étagées. Plusieurs types de stricturoplastie ont
de l’absence de sténose passée inaperçue sur les exa- été proposés selon la longueur de la sténose :
mens préopératoires, et qui pourrait faire discuter une • Stricturoplasties courtes type Heineke-Mikulicz : in-
résection associée. diquées en cas de sténoses de moins de 10 cm. Elles