LE COIFFAGE DENTINAIRE

DEFINITION :

Le coiffage dentinaire est une intervention qui

consiste à placer, .sur une plaie de la dentine d'une
dent vivante, une substance capable d'engendrer sa
cicatrisation avec apposition de dentine néoformée.

INDICATIONS DE COIFFAGE DENTINAIRE :

Le coiffage dentinaire est indiqué dans tous les

cas de plaie dentinaire à condition que le niveau
clinique de la lésion soit situé uniquement dans les
tissus durs de la dent.

Ces cas sont :

a) Les traumatismes avec mise à nu de la dentine

-Fractures non pénétrantes, coronaires,
obliques ou horizontales.
-Préparations prothétiques depuis l'extension
prophylactique d'une cavité jusqu'àla taille d'un
moignon.

b) Les caries à évolution rapide :

Dans tous les cas où la symptomatologie
Fonctionnelle est celle du syndrome dentinaire.

LES PRODUITS DE COIFFAGE :

Les produits de coiffage actuellement utilisés

sont la pâte eugénol oxyde de zinc, l'hydroxyde de
calcium et le vernis dentaire.

La pâte eugénol oxyde de Zinc, préparée à la consis-

tance mastic de vitrier, présente l'av8ntage de
constituer à la fois un pansement et un matériau
d'obturation provisoire. C'est le produit de coiffage
dentinaire le' plus couramment utilisé.

L'hydroxyde de calcium doit être recouvert d'un

ciment provisoire.

Le vernis dentaire n'est utilisé que comme un

pansement de courte durée et il est particulièrement
indiqué pour les collets dénudés.

TECHNIQUE OPERATOIRE :

a) Champ opératoire :
La digue n'est pas obligatoire. L'isolement de
la dent par rouleau de coton est suffisant.
L'élimination de la salive est complétée à l'aide
d'une pompe à salive.

b) Curetage dentinaire :
Le coiffage ne doit être exécuté que sur la
dentine saine dont on peut entendre le cri
caractéristique.

Dans le cas de la carie, il doit être précédé

par un curetage dentinaire complet.

c) Séchage de la dent :
On projette de l'air jusqu'à l'apparition d'un
très léger blanchiment de la dentine. Le séchage permet
de déceler un copeau de dentine ramollie oublié. C'est un
acte douloureux qu'il faut pratiquer avec précaution.
d) Pose du produit de coiffage :

La pâte eugénol oxyde de Zinc est préparée sur

la plaque de verre en un petit boudin. A l'aide d'une
spatule à bouche,on prélève une tranche de ce boudin que
l'on transporte vers la dent et ainsi de suite jusqu'à la
reconstitution de la couronne

EVOLUTION :

Après la pose du produit de coiffage, le malade

est soulagé il n'est plus gêné par la perte de substance.

Sur le plan histologique, le succès d'un coiffage

dentinaire se traduit par une disparition de la zone
pulpaire enflammée et l'apparition d'une sclérose locale
avec formation de dentine réactionnelle.

Sur le plan pratique, la dent est restaurée définiti-

vement en prenant la précaution de conserver le maximum
de pansement sous l'obturation définitive.
 LE COIFFAGE NATUREL

DEFINITION :

Il est appelé également coiffage juxta pulpaire.

C'est une intervention spécifique à la carie qui consiste
à placer sur un couvercle de dentine décalcifiée, sup-
posée en contact direct avec la pulpe et volontairement
laissée en place une substance capable d'engendrer une
apposition dentinaire.

INDICATIONS

Cette intervention est indiquée dans les cas :

* De carie à évolution rapide, qui malgré l'eXt-

rême proximité pulpaire présente la symptomatologie d'un
syndrome dentinaire (dentinite profonde)

* D'atteinte très superficielle de la pulpe

(hyperémie pulpaire). Moyens qui permettent de soupçonner
la proximité pulpaire :

- La profondeur de la cavité de carie (que l'on

explore à l'aide de la sonde)

- Le cerne laiteux de MARMASSE

- La pression exercée sur un point particulier de la
dentine ramollie qui réveillera une douleur.

- La radiographie.

BUT DU COIFFAGE NATUREL :

L'agression rapide de la dent, l'importance de l'in-

vasion microbienne et la béance des canalicules (surtout
sur dents immatures) sont des élément ne donnent pas à la
pulpe le temps de réagir complètement ou du moins suf-
fisamment ; le but de cette thérapeutique est de rétablir
la fonction dentinogénétique interrompue.
 Nous contribuerons. donc par le coiffage naturel à la
formation de dentine tertiaire.

TECHNIQUE OPERATOIRE :

Cette technique nécessite beaucoup d'attention, car

nous travaillons à proximité de la pulpe.

1) PHASE THERAPEUTIQUE :

La radiographie nous permet de constater la proximité

pulpaire et la persistance d'un recouvrement de dentine
ramollie au dessus de la pulpe.

L'intervention est pratiquée sur dent vivante et en

profondeur d'un tissu dentinaire sensible, le problème de
l’anesthésie se pose, mais elle présente un danger quand
on veut exécuter un coiffage naturel. En supprimant toute
la sensibilité du malade, on risque d'éliminer le copeau
de dentine ramollie qu'on veut garder. Sans anesthésie,
il est possible de se rendre compte de l'approche de la
pulpe par la douleur.

- L'utilisation de l'anesthésie dépend de plusieurs

facteurs :

- De la connaissance de l'anatomie pulpaire

- De la résistance du malade à la douleur et de la
durée de l'intervention.

- Des possibilités de réduction de la douleur par

l'emploi d'instruments bien tranchants dans une
cavité sèche et nette. Par l'emploi de gestes surs et
précis.

L'emploi de la digue est conseillé, car

l'intervention est pratiquée presque d'être au niveau de
la pulpe qui risque à chaque instant dénudée. Il faut
éviter tout risque d'infection de la pulpe.
Le curetage dentinaire se fait à l’aide de fraise boule
et d’excavateur ; la, le maintien d’un couvercle de
dentine ramollie est nécessaire. Le curetage doit être au
niveau de la zone pulpaire. A l'approche de cette région,
on curette avec: légèreté et précision à l'aide
d'excavateurs. La couche de dentine ramollie laissée en
place doit être pelable et non en bouillie.

Le lavage se fera à l’eau oxygénée, le séchage se

fera à l’air tiède, spray a air ou coton stérile.

Le produit de coiffage :
1) Choix du produit de coiffage : comme pour le
coiffage dentinaire, la pâte eugénol oxyde de zinc est
plus couramment employée que l'hydroxyde de calcium, car
sa manipulation est plus facile et ses résultats sont
satisfaisants, car elle a un pouvoir analgésique et
antiseptique et elle est bien tolérée, par les tissus
dentaires, péri dentaires et buccaux; elle a également un
rôle dans l'élaboration d'une barrière de dentine
tertiaire.

2) Pose du produit de coiffage : l'oxyde de zinc

eugénol utilisé est de consistance épaisse: la pâte est
transportée à l'aide d'une spatule à bouche puis à l'aide
d'un petit fouloir, on foule le produit intimement dans
la cavitépréparéa, on place un rouleau de coton par
dessus et on demande au patient de mordre déIicatenient.
Ce produit de coiffage doit rester 6 mois en bouche. On
peut poser sur l'eugénate un ciment à l'oxyphosphate.
Cette obturation n'est que provisoire, et il ne faut
surtout pas prendre le risque d'obturer définitivement
immédiatement après un coiffage pour plusieurs raisons.

- Il y a des suites opératoires: attendre la

cicatrisation, des fibres de tomes.

- Il faut être prêt à intervenir au cas ou une

inflammation pulpaire naîtrait après l'intervention.
 - Il faut également que le produit de coiffage ait
une réaction sur la dentine de toute la cavité.
EVOLUTION ET PRONOSTIC :

Une semaine après, les suites opératoires sont

pratiquement nulles parfois on a une sensibilité aux
variations de température; il faut pratiquer les tests de
vitalité que l'on compare avec ceux des dents voisines
saines.

Les échecs évoluent vers la pulpite ou vers la

nécrose, dans ces cas là, la seule thérapeutique est la
dépulpation.

6 mois plus tard, il est possible d'envisager la

restauration définitive.

Sous le produit de coiffage la dentine ramollie

laissée en place est sèche et ne se détache plus en
copeaux mais en poudre. Elle forme une paroi dentinaire
dure.

Sous cette couche, on peut apercevoir une paroi

dentinaire grâce à la formation de dentine tertiaire
dure.

2) PHASE RESTAURATRICE :

Convoquer le malade plus tard afin de pratiquer une

taille de cavité appropriée et de restaurer
définitivement la dent soit à 1 I. amalgame soit au
silicate ou au composite.
 LE COIFFAGE PULPAIRE

DEFINITION :

C'est une intervention qui consiste à placer sur une

plaie superficielle de la pulpe et directement er contact
avec elle, une substance capable d'engendrer sa
cicatrisation et la fermeture de l'operculé pulpaire.

INDICATIONS :

Le coiffage pulpaire est indiqué dans les cas :

De dénudations accidentelles de la pulpe:

Par fracture pénétrante récente et superficielle. Par
blessure superficielle de la pulpe, produite Par
l'excavateur ou une fraise boule lors du curetage
dentinaire.

Dans les cas de pulpite aigue superficielle (due à

l'évolution d'une carie profonde).

BUTS :
C’est de rétablir une activité dentinogénétique dont
lé résultat est la formation de dentine tertiaire qui a
pour but de:

- Supprimer l'infection
- De stopper la marche de la lésion en
empêchant l'invasion microbienne qui pourrait gagner
le parenchyme pulpaire et entraîner par 13 suite une
inflammation de la pulpe et des tissus sous jacents.

TECHNIQUE OPERATOIRE :

Le coiffage pulpaire est une véritable intervention,

plus encore que le coiffage naturel; nous insisterons sur
la précision du geste de l'opérateur ainsi que sur
l'application stricte des règles d'aseptie.

PHASE THERAPEUTIQUE

La radiographie est indispensable.

L'anesthésie: son indication est fonction de

Deux cas :

* Si le curetage dentinaire est complet, terminé

au moment ou la pulpe est découverte, le coiffage peut
être exécuté sans anesthésie (cas de fracture, cas de
traumatisme opératoire).

* Si la mise à nu de la pulpe a lieu avant que le

curetage dentinaire ne soit terminé, il faut alors faire
une anesthésie. Là également il faut se méfier des gestes
trop brusques qui transformeraient ce coiffage pulpaire
enpulpotomie ou dépulpation.

La pose de la digue est obligatoire.

Le curetage dentinaire doit être complet; il est

pratiqué à l'aide d'instruments stériles. On pratique
ensuite un parage de la pulpe: une fraise boule neuve
assez grosse est promenée sur la région dénudée de la
pulpe pour pratiquer une section franche et nette de la
corne pulpaire.
Elle assure également un nettoyage. parfait de la
dentine qui borde la plaie.
Le lavage de la cavité préparée se fait à l'eau
oxygénée; sécher ensuite à l'air tiède après l'arrêt de
l'hémorragie qui accompagne généralement la blessure
pulpaire.

le produit de coiffage :
1) -Choix du produit de coiffage : l'hydroxyde de
calcium est couramment utilisé et avec succès. Bien
qu'entretenant une survie pulpaire, la pâte oxyde de
zinc-eugenol n'engendre pas de réaction dentinogénètique.
C'est pourquoi il est préférable d'utiliser l'hydroxyde
de calcium qui, lui, favorise la dentinogénèse.

2)- Pose du produit de coiffage : on prélève une fine

couche de pâte d'hydroxyde de calcium que l'on place en
contact direct avec la cornepulpaire dénudée. l'excès de
pâte est éliminé soigneusement à l'aide d'un excavateur.

le produit de coiffage est recouvert d'un ciment

neutre sans pression, qui est généralement l'oxyde de
zinc-eugenol; placer ensuite sur ce dernier, un ciment à
l'oxyphosphate; c'est à dire réaliser une obturation à 3
étages.

Pratiquement, il semble qu'une obturation à deux

étages suffit puisque la formule hydroxyde + eugénate est
très simple, de manipulation facile, d’autant plus que
l'eugénate tient bien plus que 6 mois.
Ce coiffage doit être laissé en place au minimum

6 mois et au plus 9 mois.

EVOLUTION ET PRONOSTIC :

Une semaine plus tard, le malade est convoqué pour

contrôler l'apparition de certains signes cliniques la
sensibilité aux variations de température. Pratiquer
ensuite les tests de vitalité qui doivent être normaux en
comparaison avec ceux pratiqués sur les dents voisines
saines.

9 mois après: prendre une radiographie post-opé-

ratoire qui nous permettra de constater la réparation
dentinaire. Celle-ci se verra par la formation d'un pont
de dentine qui va colmater la corne pulpaire dénudée
auparavant.

Dans les cas de succès, éliminer le produit de

coiffage et obturer au cours de cette séance à l'oxyde de
zinc-eugénol.
 PHASE RESTAURATRICE

Après s'être assuré du succès de la thérapeutique,

procéder à la taille de la cavité puis à la
reconstitution définitive. Sculpture et polissage seront
effectués si l'obturation définitive a été faite à
l'amalgame d'argent.
 AMPUTATIGN VITALE OU DEPULPATION PARTIELLE
CORONAIREOU PULPOTOMIE SOUS ANESTHESIE
Définition :

C'est une intervention qui consiste à pratiquer 'à un

niveau quelconque, la section d'une pulpe vivante, à éli-
miner la partie amputée et à placer sur le moignon
pulpaire restant une substance capable de permettre sa
cicatrisation et la fermeture dentinaire du canal ou des
canaux à un niveau choisi.

L'amputation vitale est une intervention dentinogène.

Indications de la pulpotomie : la pulpotomie sous

anesthésie est indiquée dans le cas de :
- dénudations pulpaires qui ne peuvent être
traitées par un simple coiffage direct.

- Fractures coronaires pénétrantes

- Curetage dentinaire faisant apparaître une
dénudation de la pulpe
- Pénétration accidentelle et profonde de la pulpe
par un instrument

- Préparation de moignons pour couronnes.

- Pulpites aigues partielles.

- Dents immatures pour permettre une édification

radiculaire complète

Les produits de coiffage :

Le coiffage des moignons pulpaires se fait avec

L’hydroxyde de Calcium.
 TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA PULPOTOMIE SOUS
ANESTHESIE

C'est un acte chirurgical établi au sein même de la

pulpe; Il comprend plusieurs étapes :
1- Anesthésie:indispensable puisqu'on travaillera
sur un tissu vivant.

2- Champ opératoire :
Une aseptie rigoureuse nécessite obligatoirement
la pose de la digue ;

3- Curetage dentinaire : Il doit être parfaitement

exécuté.

4- Ouverture de la chambre pulpaire :

Après ouverture de la chambre pulpaire, ou résèque

complètement le plafond pulpaire.

5- Amputation proprement dite :

la section franche et nette de la pulpe et l'élimination

de la masse charnue exige des instruments bien tran-
chants: fraises neuves, excavateurs bien affûtés ; la
réalisation de la coupe varie suivant qu'il s'agisse
d'une monoradiculée ou d'une pluriradiculée ;

a} Pulpetomie sur monoradiculée :

On, pratique la section de la pulpe à l'extrémité
camérale du canal à l'aide d'une fraise ronde dont le
calibre est supérieur à celui du canal.
L'action sécante de la fraise, porte sur la pulpe et
la dentine de façon à créer un moignon, pulpaire net
entouré d'un épaulement sur lequel. prendra appui le
produit de coiffage .
La progression de la fraise se fera jusqu'à un niveau
variable selon les possibilités rétentives de la cavité
créée.
 b) Pulpotomie sur pluriradiculée :
On procède en 2 temps :
D'abord élimination de la pulpe camérale avec une grosse
fraise boule.

Puis section de l'extrémité camérale des filets

radiculaires de la même manière que pour les
monoradiculées.

On prépare une cavité profonde de 2 à 3mm à l'orifice de

chaque canal.

6- Lavage -Hémostase et séchage :

Après avoir pratiqué l'hémostase par compression et le

lavage du moignon pulpaire au sérum physiologique, on
pratique un séchage prudent de la cavité ;

7- Pose deproduit-de coiffage :

On remplit d'hydroxyde de Ca le fond de la cavité

en recouvrant l'épaulement et le moignon ;
L'épaulement évite la compression et il aide à
l'assise ,du ciment provisoire ;

Le pansement devant assurer pendant plusieurs mois la

solidité et l’étanchéité de l'obturation provisoire, nous
procéderons à une obturation à trois étages :

Donc par dessus l'hydroxyde de Ca, on placera un ciment

neutre: l'oxyde de Zn-eugénol puis par dessus le Zoé on
placera du ciment à l'oxy-phosphate de Zn assurant la re-
constitution coronaire.

8- Reconstitution définitive de la dent ;

EVOLUTION ET PRONOSTIC :

Le produit de coiffage demeure dans la cavité 6 mois

au minimum jusqu'à 9 mois ;

Ce temps correspond à la régénérescence de la couche
odontoblastique. A. partir du. Parenchyme pulpaire, il y
a reprise de la dentinogénèse,passé ce laps de temps,
dans les cas favorables, on peut pratiquer une
radiographie pour rechercher l'apposition de néodentine ;

On peut également Oter aseptiquement le produit de

coiffage pour vérifier la formation de néodentine ;

Après une pulpotomie le malade est soulagé, mais la dent

peut rester sensible aux variations de température ceci
pendant les quelques jours qui suivent l'intervention ;

Cette douleur est en rapport avec une

inflammation ~igue de la pulpe qui provient soit de
l'existence préalable d'une pulpite aigue, soit de
traumatismes opératoires.

Dans une évolution favorable, la sensibilité dis parait

en 2 ou 3 jours; on peut alors obturer définitivement

la dent après disparition clinique de toute réaction

inflammatoire ; l'obturation se fera environ 2 semaines
après l'intervention et le produit de coiffage persistera
indéfiniment entre l'obturation définitive et la
néoformation dentinaire.

Si la sensibilité persiste au delà d'une semaine, la

lésion est alors irréversible et la dépulpation s'impose.

Il peut aussi se produire une évolutionfâcheuse, muette

et sournoise qui se termine par une nécrose de la pulpe
(nécrobiose).

On essaie de la mettre en évidence en surveillant la

vitalité de la dent et la teinte de sa couronne.
 CONCLUSION

L'odontologie conservatrice thérapeutique s'oriente

de plus en plus, actuellement, vers la conservation de la
vitalité pulpaire qui ne peut être sauvegardée que par le
retour durable à la physiologie normale.

Pour assurer cette guérison définitive l'étudiant à

travers ce volume comprendra que les efforts
thérapeutiques porteront :

D'une part sur l'infection et l'inflammation et

d'autre part sur la récidive possible.

Le problème de ces infections et inflammations semble

pouvoir être résolu par l'exérèse de l'ensemble des
tissus durs cliniquement pathologiques .

Quant à la récidive, elle sera évitée par une obtu-

ration définitive à l'aide d'un matériau ayant des
qualités identiques aux tissus dentaires.

Le principal but de ce traité a été d'expliquer que

parallèlement aux phénomènes physiologiques, le complexe
pulpo-dentinaire oppose au agressions de la dentine une
réalisation de défense. Celle-ci est d’autant plus
efficace que la dent atteinte sera mise dans les
conditions favorables.

Ces conditions devront être adaptées aux modalités

opératoires qui doivent tenir compte des principes
actuellement en cours.