Revue de littérature

sur les approches explicatives

des inégalités de santé en France

Da
nsl ec adr ed’ unec ompa rai
sondel asa nt
é
et des comportements relatifs à la santé
entre le sud-estdel ’Angle t
e rre
et le Nord Pas-de-Calais

Catherine Dedourge
Christelle Rondeau

Décembre 2005

1
En partenariat avec:
In partnership with:

Avec le soutien de:

With the support of:

PROJETCONFI NANCEPARL’ UNIONEUROPEENNE

(FEDER)
FINANCED IN PART BY THE EUROPEAN UNION

2
SOMMAIRE

INTRODUCTION...................................................................................................................... 5

PARTIE 1 LE POINT SUR LA THEORIE AU NIVEAU INTERNATIONAL ET LE

CAS SPECIFIQUE DE LA FRANCE.................................................................................... 8

I- VERS UNE AMELIORATION DE LA CONNAISSANCE DES DETERMINANTS SOCIAUX DE SANTE . 8

I-1- Del ’ut ilis at iond’ ind ic at e ur ss oc iaux«classiques »….............................................. 8
I-2- …àunec onnai ss anc epl usf inede sdé te r mi nants sociaux individuels et collectifs des
attitudes et comportements de santé................................................................................... 9
I-3- D’un élargissement du modèle de rétroaction simple à un modèle des déterminants
sociaux.............................................................................................................................. 10

II- TROIS TYPES DE COURANTS THEORIQUES TENTENT DE PRODUIRE DES MODELES

EXPLICATIFS GLOBAUX .......................................................................................................... 12
II-1- La théorie matérialiste............................................................................................. 12
II-2- La théorie psychosociale.......................................................................................... 12
II-3- La théorie éco-sociale.............................................................................................. 13

III- DES AVANCEES THEORIQUES PROMETTEUSES POUR COMPRENDRE LES INEGALITES DE

SANTE QUI RESTENT A DEVELOPPER EN FRANCE .................................................................... 14

PARTIE 2 SYSTEME DE SOINS ET INEGALITES DE SANTE ................................... 17

I- L’ACCES AUX SOINS ........................................................................................................... 17

I-1- Le frein financier :unde spr inc ipauxf ac t eur sr e ndantl ’ac c è sauxs oi nsdi ff ici let out
particulièrement pour les personnes en difficulté ............................................................ 17
I-2- Ve rsl ami s ee npl ac ededi spos itifspourl ut terc ont rec e si né gal it ésd’ ac c è saux
soins.................................................................................................................................. 18

II- LE ROLE DE L’ ASSURANCE MALADIE COMME REDUCTEUR DES INEGALITES DE SANTE .... 19
II-1- D’unpoi ntdev uet hé or ique ,l ’as s ur anc epe utav oi rde uxt ype sd’ e ffe t................. 19
II-2- L’assur anc emal adi epe ut -elle réduire les inégalités de santé en favorisant la
consommation de soins ?.................................................................................................. 19
a) Disparités de recours aux soins selon le niveau de revenu ...................................... 19
b)L’ Ass ur a nc eMa la di et endàa voi runi mpa c ts url er e c our sa uxs oi nsde spl us
pauvres ......................................................................................................................... 21
II-3- L’eff
eti ndi re c tdel ’as sur anc es url ’ é tatdes ant é................................................... 22

III- UTILISATION DU SYSTEME DE SANTE ET INEGALITES SOCIALES DE SANTE ....................... 22

III-1- L’explicat
ionparl ade mande................................................................................. 23
III-2- L’explicat
ionparl ’inte r
ac t
ione ntr el ’ of fr ee tl ade mande.................................... 23
III-3- Le système de soins et sa part de responsabilité .................................................... 25

3
PARTIE 3 GROUPED’
APPARTENANCE ET INEGALITES DE SANTE .................. 26

I- L’EXPLICATION DES INEGALITES DE SANTE PAR UNE INEGALE EXPOSITION DES INDIVIDUS
AUX FACTEURS DE RISQUE ..................................................................................................... 26
I-1- Une inégalité exposition des différents milieux sociaux aux facteurs de risque....... 26
I-2- Une inégale exposition aux facteurs de risque liés au genre des individus .............. 27
I-3- L’
expos it
ionauxf ac teursder isque: travail et chômage ......................................... 28
I-4- L’
expos it
ionauxf ac teursder isque: soutien social versus exclusion sociale ......... 29

II- DIFFERENTES LOGIQUES DE RECOURS AUX SOINS ET LEUR CONTRIBUTION DANS

L’EXPLICATION DES INEGALITES ............................................................................................ 31
II-1- L’accèseffe c
tifauxdr oits........................................................................................ 31
II-2- L’identi
fi
c ati
ond’ unbe soindes oi ns ....................................................................... 31
II-3- Le rapport aux soins et aux professionnels de santé ............................................... 32

III- DES INEGALITES POUVANT S’

EXPLIQUER PAR UNE DIFFERENCIATION DANS
L’ACCUMULATION DES CAPITAUX ......................................................................................... 33

IV- PROCESSUS CUMULATIF DES INEGALITES : EFFETS D’ AMPLIFICATION ET DISPOSITION A

L’APPROPRIATION SOCIALE.................................................................................................... 35
IV-1- Ef
fet
sd’ amplif
ication.............................................................................................. 36
IV-2- Ladisposit
ionàl ’
appr opr i at ions oc ial eoul ’e ffe tSai ntMat hi e u.......................... 37

PARTIE 4 COMPORTEMENTS INDIVIDUELS ET INEGALITES DE SANTE ........ 38

I- INEGALITES SOCIALES DE SANTE ET PROBLEMES VECUS PENDANT L’

ENFANCE .................. 38

II- LES COMPORTEMENTS DE SANTE ...................................................................................... 39

III- LES REPRESENTATIONS SOCIALES DE LA MALADIE ET DE LA SANTE ................................ 40

III-1- Les représentations sociales de la santé................................................................. 41
III-2- Les représentations sociales de la maladie ............................................................ 42
III-3- Définition et perception de la santé : les enquêtes françaises ............................... 44

CONCLUSION : La situation en Nord Pas-de-Calais ............................................................. 46

Bibliographie ............................................................................................................................ 49

4
INTRODUCTION

Le thème des inégalités sociales [6] des

ant
ées
tde
venu e
n Eur
opeun obj
etd’
étude
spécifique, alimentant régulièrement débats scientifiques et politiques,de
pui
spr
èsd’
unqu
art
de siècle.C’
ests
urt
outda
nsl
esa
nné
es1980,a
prè
slas
ort
iedu«Rapport Black » en Grande
Br
eta
gne
,qu’
ilavr
aime
nté
mer
géda
nsque
lque
spa
yse
uropé
ens
.
En France, en revanche, le thème est demeuré peu visible dans le champ scientifique,
mobilisant un faible nombre de chercheurs (démographes, épidémiologistes, sociologues et
économistes del
asa
nté
),f
aitd’
aut
antpl
usr
ema
rqua
blequenot
repa
ysa
vai
tjouéunr
ôle
pionnier sur cette question dès le début du XIXème siècle. Parler des inégalités de santé, hors
du cadre restreint du champ de la recherche, constitue donc une orientation récente en France.
Toutefois, l
aque
sti
ond
esi
néga
lit
ésn’
occ
upequ’
unepl
acema
rgi
nal
e.Elles sont évoquées
da
nsl
’ar
ti
cle1dupr
oje
tdel
oide santé publique de 2004,pr
oje
tquiàc
ejournes
’es
tpa
s
traduit par des mesures précises.

e
Par ailleurs, l’xi
st
enc
ede
pui
s50a
nsd’
enquê
tess
url
amor
tal
it
édi
ff
ére
nti
ell
edonna
ntde
s
sf
résultats très fiables sur les inégalité a
ceàl
amor
tn’
apa
ssuf
fià entraîner la constitution
d’
unvé
rit
abl
eint
érê
tde
smi
li
euxdel
are
che
rchea
utourdut
hème
.Ilf
auta
ttendre 2001 pour
qu’
unes
ynt
hès
ede
siné
gal
it
éss
oci
ale
sdes
ant
ésoi
tenf
inpubl
ié
e,r
egr
oupa
ntung
rand
1
nombr
e de c
ont
ri
but
ions d’
épi
démi
olog
ist
ese
t de c
her
che
urse
nsc
ienc
ess
oci
ale
s .
Parallèlement plusieurs documents officiels abordent la question, en particulier les rapports du
Ha
utComi
tédel
aSa
ntéPubl
iques
url
asa
ntée
nFr
anc
eetdel
’Ac
adé
mieNa
tiona
lede
médecine sur la prévention.

Le
sdi
ff
ére
nce
sobs
ervé
esda
nsl
espa
ysda
nsl
’expl
ora
tiondec
esi
néga
lit
ése
tlapubl
ica
tion
i
des travaux sur ce thème résultent donc de la conjonctondemul
ti
ple
sfa
cte
urs
.L’
eng
age
ment
de
sac
teur
ssc
ient
if
ique
soupa
rfoi
sadmi
nis
tra
tif
ses
tce
rte
simpor
tant
,ma
isi
les
td’
aut
ant
pl
use
ffi
cac
equ’
ile
xis
teunet
radi
ti
onder
echerche sur ce thème dans le pays et un contexte
sociopolitique suffisamment favorable à la révélation del
’exi
st
enc
ededi
spa
rit
és.En France,
l
’i
déequel
esy
stè
medes
oinsé
tai
tl’
unde
sme
ill
eur
sdumondee
tquel
apr
ote
cti
ons
oci
ale
é
tai
tl’
unedes plus généreuses a longtemps constitué un obstacle à la réflexion sur les
inégalités. Cemy
thequa
sic
ons
ti
tut
ifdel
’as
sur
anc
ema
ladi
epe
utd’
ail
leur
sjus
ti
fi
ere
npa
rti
e

1
Leclerc A, Fassin D, Grandjean H, et al. Les inégalités sociales de santé. Paris : La Découverte/Inserm, 2000

5
l
’abs
enc
edede
mandes
oci
alee
nfa
veurd’
unepol
it
iquedes
ant
éay
antpourobj
ect
ifpr
emi
er
de réduire les inégalités de santé.

Comme le stipule Aïach et Fassin [1], la définition des inégalités de santé est essentielle, car
de celle-ci qu’
onl
uido
nnedé
pendl
’exa
men(
oul
enon-examen) de certains points et de
certaines questions. Selon eux, « deux conditions doivent être rempl
iespourquel
’onpui
sse
pa
rle
rd’
iné
gal
it
éss
oci
ale
s.Lapr
emi
èree
stqu’
ildoi
ts’
agi
rd’
unobj
ets
oci
ale
mentva
lor
isé
t
(la vie, le bien-êre
…)e
tce
tobj
etd
oitc
onc
erne
rde
sgr
oupe
ssoc
iauxhi
éra
rchi
sés(
cla
sse
s
l
sociales, catégories socioprofessionnele
s…)».
Pour ces deux auteurs « les inégalités sociales de santé sont essentiellement le résultat, le
produit final des autres inégalités sociales structurelles qui caractérisent un pays à un moment
donné de son histoire et de son développement économique ».Ce
penda
nt,pui
squ’
ell
ess
ont
inscrites dans les corps, il est souvent difficile de distinguer ce qui relève de la dimension
s
oci
alee
tcequis
esi
tueda
nsl
’or
dredubi
olog
ique
.D’
oùl
esdi
ff
icul
téspourf
air
eappa
raî
tr
e
des différences entre les groupes sociaux, en particulier en matière de maladie en raison du
j
eu def
act
eur
scommel
’âg
e,l
ese
xe,l
es«bi
aisl
iésa
ux mé
thode
sd’
enquê
tee
taux
di
ff
ére
nce
sdepe
rce
pti
one
td’
int
erpr
éta
tiond’
ordr
ecul
tur
el[
2].D’
où a
uss
ilef
aitque
l
’i
néga
lit
éso
cia
ledes
ant
én’
estpa
spe
rçuec
ommel
esa
utr
es,e
tquel
epl
uss
ouve
nte
llee
st
mise sur le compte de la fatalité ou du hasard ».
Le
siné
gal
it
ésdes
ant
ésontdoncl
eré
sul
tatd’
unpr
oce
ssuss
ubt
ile
tcompl
exed’
iné
gal
it
és
s
oci
ale
s,d’
inc
orpor
ati
ond’
iné
galités dans les corps. « Le
siné
gal
it
éss
ontmoi
nsl
efa
itd’
une
i
néga
lit
éde
vantl
ess
oinsquel
aré
sul
tant
ed’
une
nse
mbl
ed’
iné
gal
it
ésé
conomi
que
s,s
oci
ale
s
e
tcul
tur
ell
esdontl
’ef
fetc
umul
ati
fné
gat
ife
std’
aut
antpl
usma
rquéquel
aca
tég
ori
esoc
ial
e
est défavorisée » [1].
PourFa
ssi
n,l
aque
sti
onde
siné
gal
it
ésdes
ant
ére
vêtunef
ormepa
rti
cul
ièr
ed’
iné
gal
it
é,l
a
santé étant un objet socialement et historiquement construit. « Quel
’ona
dopt
eunea
ppr
oche
mé
dic
ale
,quif
aitdel
asa
ntél
’abs
enc
edema
ladie, ou plus large qui en fait un état de bien-
ê
trephy
siq
ue,me
nta
lets
oci
al,ons
embl
epe
nse
rqu’
ilyabi
enuner
éal
it
épa
rti
cul
ièr
eà
appréhender, ce que font les enquêtes. Or, la santé est, très largement, un objet socialement et
ui
historiquement constr t
.(…)Enpa
rti
cul
ier
,l’
att
ent
ionpor
téeàl
adi
mens
ionps
ychol
ogi
que
,
au traumatisme et à la souffrance psychique, comme traces laissées dans la psyché par des
expériences sociales relevant de la violence ou de la précarité, constitue un fait nouveau que
les enquêtes de victimation ou de santé subjectives s
’ef
for
centdes
ais
ir.» [18].

6
Lac
ons
truc
ti
onde
siné
gal
it
ésdes
ant
éré
sul
tedoncd’
unec
ombi
nai
sonc
ompl
exedemul
ti
ple
s
f
act
eur
s.L’
obj
ect
ifdec
ett
ere
vuedel
it
tér
atur
en’
estpa
sta
ntder
appe
ler les inégalités de
s
ant
éma
isd’
ide
nti
fi
erl
esa
ppr
oche
sexpl
ica
tive
sdec
elles-ci. Recherche dont le monopole
revient très largement aux équipes anglo-saxonnes2.

Le présent document se décompose en 4 parties : une première partie qui a pour objet de faire
unr
api
dep
oints
url
’ét
atde
sthé
ori
esa
uni
vea
uint
erna
tiona
lenf
ais
antl
epa
ral
lèl
eave
clec
as
français ; puis trois autres parties ont pourobj
etl
’ét
udede
sdé
ter
mina
ntsde
siné
gal
it
ésde
santé à trois niveaux : un niveau macro (système de santé), un niveau méso (groupe
d’
appa
rte
nanc
e)e
tenf
inunni
vea
umicro (acteur individuel). Enf
inl
aconc
lus
ionf
eral
’obj
et
d’
unea
nal
ysepl
uspr
éci
sede la situation dans le Nord Pas-de-Ca
lai
s,l
’obj
etdel
are
che
rche
da
nsl
aque
ll
es’
ins
cri
tce
tter
evuedel
ittérature étant une comparaison de la santé et des
comportements relatifs à la santé des habitantstde
sde
uxc
ôté
sdel
ama
nchee
ntr
ed’
unc
ôtél
e
Nor
dPa
sdeCa
lai
setdel
’aut
rel
eKe
nt,l
eMe
dwa
y,l
’Ea
stSus
sexe
tleBr
ight
ona
ndHove
.

2
Da nsunr a ppor tdel adi r
e ct
ionde sé tudesdel ’ENA s url e
si né
gali
tésdes anté,ile sts ti
puléqu’
une
interrogation de la base de données de référence PUBMED entre 2002 et 2004 permet de recenser 1521 travaux
de recherches sur les inégalités de santé en France pour 10000 au Royaume-Uni et 40000 aux Etats-Unis.

7
Partie 1 Le point sur la théorie au niveau international et le cas spécifique
de la France

L’
ana
lys
edel
ali
tt
éra
tur
emont
requenot
rec
onna
iss
anc
ede
sdi
spa
rit
éss
oci
o-spatiales de
santé reste, en France, fragmentaire et en retard par rapport aux travaux qui peuvent se mener
da
nsd’
aut
respa
yse
uropé
ens
.L’
obj
ect
ifdec
ett
epa
rti
ees
tdef
air
eunpoi
nts
url
esg
rande
s
théories ou du moins les grands courants qui existent au niveau international pour expliquer
les inégalités de santé et de faire un point sur les connaissances, les données disponibles et les
difficultés en France pour expliquer les inégalités de santé.

I- Vers une amélioration de la connaissance des déterminants sociaux de santé

I-1- Del
’ut
il
is
ati
ond’
indi
cat
eur
ssoc
iaux«classiques »
…

Tel que le constate le Haut Comité de la Santé Publique dans son rapport sur la santé en
France [23] qua
ndons
’int
ére
ssea
uxdé
cès
,auxma
ladi
es,a
uxha
bit
ude
setc
ondui
tesdes
ant
é,
à la consommation de soins des personnes ou des populations, les indicateurs sociaux
disponibles et mis en regard ne décrivent que de façon approximative la position socio-
économique des personnes (au sens Wébérien du terme), et, bien plus encore, leurs conditions
de vie.

I
ls’
agi
tlepl
uss
ouve
nt:
 De la catégorie professionnelle qui présente deux limites majeures. Une première
limité liée au classement trop approximatif des inactifs (chômeurs et retraités) et des
femmes en général qui représentent deux groupes dont les besoins de santé sont
particulièrement importants. Une deuxième limite est l
iéea
ufa
itqu’
ell
esr
ende
nt
di
ff
ici
leme
ntc
ompt
ede
sdi
spa
rit
éss
ala
ria
les
,de
sdi
spa
rit
ésdef
orme
sd’
emp
loi
(
tr
ava
ilàt
empspa
rti
el)e
tde
scondi
ti
onsdet
rava
ila
use
ind’
unemê
mec
até
gor
ie;
 Des revenus qui présentent notamment des difficultés de recueil au niveau individuel ;
 Du ni
vea
u d’
éduc
ati
on qui doi
tné
ces
sai
reme
ntpr
endr
eenc
ompt
el’
âge de
s
personnes, leur génération de naissance, les évènements historiques survenus pendant
leur adolescence (mobilisation, guerre, migration, etc.) ;

8
  D’
un score résumé : « on peut résumer, pour chaque individu, les trois critères
précédents en un score ou index unique :pa
rexe
mpl
el’
inde
xsoc
ioé
conomi
quede
Duncan ou le score socioéconomique de Nam-Powers » [23] ;
 « Del
’appa
rte
nanc
eàunec
até
gor
ied’
act
ion publique : c'est-à-dire une catégorie,
définie par la puissance publique et les dispositifs assistanciels et légaux mis en place,
comme par exemple les mineurs (âgés de moins de 18 ans), les personnes âgées (avec
unel
imi
ted’
âgec
orr
esponda
ntàc
ell
edu minimum vieillesse), les retraités, les
a
lloc
ata
ire
sdu Re
venu mi
nimum d’
ins
ert
ion,l
esbé
néf
ici
air
esde l
a Couve
rtur
e
Maladie Universelle,l
esha
ndi
capé
s(pe
rce
vantl
’Al
loc
ati
onAdul
teHandicapé), etc »
[23].

La principale difficulté de ces différents indicateurs est de proposer une approche

essentiellement descriptive qui permet de mettre en évidence la constance des inégalités au
cours du temps et à travers les classes sociales mais qui, au final nous apporte pe
ud’
élé
men
ts
sur les causes qui conduisent ces personnes à des situations sanitaires défavorables..

Dans le domaine sanitaire, et particulièrement en ce qui concerne la prévention primaire et

l
’ac
cèsa
uxdi
spos
it
if
setpol
it
ique
sdepr
éve
nti
ons
econda
ire
,unec
onna
iss
anc
epl
usf
inede
s
déterminants sociaux individuels et collectifs des attitudes et des comportements de santé est
né
ces
sai
repourr
enouve
lerl
esa
ppr
oche
setme
ttr
eenœuvr
ede
sac
tionsquipr
enne
nte
n
compte, justement, ces situations ou trajectoires de vulnérabilité.

I-2- …àuneconnaissance plus fine des déterminants sociaux individuels et collectifs

des attitudes et comportements de santé

Ce
ttené
ces
sit
ées
tbi
eni
ll
ust
réepa
rce
rta
insr
ésul
tat
sépi
démi
olog
ique
sis
susd’
ana
lys
es
multivariées prenant en compte simultanément différentes variables socioéconomiques
considérées comme « classiques »
.En e
ffe
t,de
pui
sunevi
ngt
ained’
anné
es,de
str
ava
ux
épidémiologiques essentiellement anglo-saxons, se sont attachés à rechercher des
déterminants sociaux sous-tendus par des approches et des théories sociologiques ou
psychosociales tellesquel
’as
soc
iat
ione
ntr
eunf
aibl
eni
vea
ud’
int
égr
ati
one
tunef
réque
nce
accrue des comportements de santé à risque (tabagisme, alcoolisme, etc.).

9
Le
sre
che
rche
sépi
démi
olog
ique
ssu
rl’
inf
lue
ncede
sconditions de vie se sont également
e
nri
chi
esd’
appr
oche
sre
nouve
lée
sconc
erna
ntl
esc
ondi
ti
onsdet
rava
ildontl
esnouve
lle
s
formes de précarité liées au travail.
Des travaux spécifiques ont également été réalisés sur le stress au travail et ses conséquences
sur la santé notamment par Karasek et Siegrist, le premier ayant construit un modèle « latitude
de décision-demande psychologique » quir
epos
esurl
’aut
onomi
eda
nsl
’exé
cut
ionde
stâ
che
s
professionnelles, la demande psychologique et le soutien reçu de la pa
rtdel
’ent
our
agea
u
travail où la combinaison faible latitude et forte demande est considérée comme la plus
péjorative pour la santé. Le second modèle développé ultérieurement pas Siegrist est basé sur
l
’équi
li
bree
ntr
ele
sef
for
tsf
our
nispa
rle
sindi
vidus et les récompenses reçues en termes
d’
avantages financiers,deva
lor
isa
tions
oci
alee
td’
est
imedes
oi.L’
uti
li
sat
iondec
esmodè
les
dans de nombreuses études a permis de montrer le rôle des facteurs psychosociaux au travail
vis-à-vis de la pathologie c
ardi
ova
scul
air
e,del
’i
nci
denc
ede
str
oubl
esme
nta
ux,dontl
a
dépression, de la qualité de vie et des troubles musculo-squelettiques.

Ende
hor
sdel
asphè
repr
ofe
ssi
onne
lle
,de
str
ava
uxé
pidé
miol
ogi
que
sré
cent
ss’
att
ache
ntà
prendre en compte ce que Kaplan et Lynch appellent les « conditions néo-matérielles », c'est-
à-dire celles liées aux modes de vie actuels dans les sociétés post-industrielles : régime
alimentaire, types de loisirs, habitudes de vacances, possession de certains biens de
consommation, etc. De nombreuses études récentes décrivent ainsi des associations entre ces
f
act
eur
setl
’ét
atdes
ant
éde
sindi
vidus
.Le
uri
nté
rête
stder
enouve
lerl
ape
rspe
cti
vee
tle
s
out
il
sd’
étudeàl
afoi
sde
siné
gal
it
éss
oci
o-économiques et des situations de précarité et
d’
exc
lus
ion:i
lnes
’ag
itpl
usdeme
sur
erl
esi
mpa
ctss
ani
tai
resdel
’appa
rte
nanc
eàuneCSP
i
nfé
rie
ure
,d’
unes
it
uat
iondepa
uvr
etéoudeg
randee
xcl
usi
ons
oci
ale
,ma
isc
euxd’
une
exclusion « relative », « intermédiaire », concernant un nombre important de personnes :
l
’i
mpos
sibi
li
té(
aumoi
nst
empor
air
e)d’
acc
éde
ràde
sbi
ense
tde
sse
rvi
cesquines
ontpa
s
fondamentaux à proprement parler mais dont la jouissance apporte confort et bien-être et,
s
ymbol
ique
ment
,si
gnel
’appa
rte
nanc
eànoss
oci
étés de consommation et de loisirs.

I-3- D’
un élargissement du modèle de rétroaction simple à un modèle des déterminants
sociaux

Toujours dans un souci de compréhension des inégalités sociales de santé, au milieu des
nonc
années 90, Evans et Stoddart [23] ont dé élapa
uvr
etéd’
unea
ppr
ochec
onc
ept
uel
le

10
reposant sur une rétroaction simple entre santé et système de soins et proposé un modèle
t
héor
iquedes
ant
édontl
edoubl
eint
érê
tét
aitder
epl
ace
rlaque
sti
ondel
’ac
cèsa
uxs
oinspa
r
rapport à celles des déterminants sociaux de la santé, et de mettre en perspective la notion de
santé et de ses déterminants par rapport à celle, plus générale, du bien-être individuel. Ils
s
oul
igna
ienta
ins
iquedupoi
ntdevuedel
’i
ndi
vidue
tdes
ape
rfor
manc
esoc
ial
e(yc
omp
ris
a
use
nsdes
apr
oduc
tivi
téé
conomi
que
),c
equie
stdé
ter
mina
nt,c
’es
tsapr
opr
epe
rce
pti
onde
sa santé et de sa capacité fonctionnelle.

Figure 1 Du modèle de rétroaction simple entre la santé et le système de soins aux modèles
des déterminants sociaux de la santé

Modèle de rétroaction simple

Besoins et accès aux soins

Autres facteurs Pathologie Système de soins

Distribution des soins

Modèle des déterminants sociaux

Environnement social Environnement physique Patrimoine génétique

Réaction individuelle
comportementale
biologique

Pathologie Système de soins

Etat fonctionnel

Bien être

Source :d’
apr
èsEva
nse
tSt
odda
rt

11
II- Trois types de courants théoriques tentent de produire des modèles explicatifs
globaux

La recherche de nouveaux facteurs de risque d’

ori
gines
oci
o-économique et l
’ana
lys
edel
eur
s
mé
cani
sme
sd’
act
ions
esi
tue
nt dans le cadre de divers courants théoriques qui tentent de
produire des modèles explicatifs globaux prétendanti
nté
gre
rets
ynt
hét
is
erl
’ens
embl
e
foisonnant des résultats rapidement résumés ici. Trois approches principales se confrontent
actuellement : le modèle « matérialiste », le modèle « psychosocial » ; et plus récemment, le
modèle « éco-social » qui propose une synthèse des deux précédents.

II-1- La théorie matérialiste

Le modèle matérialiste [21] (appelé par certains néo-matérialiste) renvoie aux idées reçues du
courant hygiéniste du 19ème siècle. Il pose le principe que les inégalités sociales de santé sont
le reflet de la combinaison de conditions matérielles de vie et de travail défavorables
(exposition à des substances toxiques, risques professionnels, mauvaise alimentation,
logements insalubres, évènements de vie éprouvants et isolement social, etc.), du manque de
ressources matérielles personnelles pour faire face à ces conditions défavorables, ainsi que
d’
une
nvi
ron
neme
nts
oci
alc
ara
cté
ris
éluia
uss
ipa
rl’
ins
uff
isa
ncede
sre
ssour
cesc
oll
ect
ive
s
(éducation, transports, équipements sanitaires de loisirs, système de soins, pollution, etc.).

II-2- La théorie psychosociale

La théorie psychosociale [21] considère que la racine profonde des inégalités sociales de santé
tient plus à la distribution inégalitaire des ressources (matérielles, culturelles, sociales, etc.) au
s
einde
ssoc
iét
ésqu’
auxc
ondi
ti
onss
tri
cte
mentma
tér
iel
lesdé
favor
abl
espourl
asa
ntéde
s
moins favorisés. La distribution du « stress »s
elonl
’appa
rte
nanc
eàl
ahi
éra
rchi
esoc
ial
e
t
expliquerait que certains groupes sociaux sont plus affecésqued’
aut
respa
rdenombr
eux
problèmes de santé bien différents du point de vue des mécanismes biophysiologiques,
comme la tuberculose, la schizophrénie. Les effets des facteurs psychosociaux au travail et en
dehors de la vie professionnelle exercent une action indépendante et il peut exister des
interactions entre les expositions de différents types : les responsabilités familiales modifient
not
amme
ntl
’i
mpa
ctde
sfa
cte
ursa
ssoc
iésa
utr
ava
il,pa
rti
cul
ièr
eme
ntpourl
esfemmes. Dans

12
cette optique, certains chercheurs ont étudié les effets de la dimension subjective du vécu des
sentiments négatifs liés à une position défavorable dans la hiérarchie sociale, comme la honte
oul
’hos
ti
li
té,oul
ese
nti
mentd’
inj
ust
ic
e.

II-3- La théorie éco-sociale

Récemment Nancy Krieger a proposé la théorie éco-sociale [21] dans un effort de synthèse
entre les principes essentiels des théories matérialiste et psychosociale. Cette théorie vise à
comprendre les inégalités sociales de santé en rendant compte de la complexité de la relation
e
ntr
eappa
rte
nanc
esoc
ial
eets
ant
é.D’
apr
èsc
emodè
le,l
esi
ndi
vidus«incorporent » divers
aspects de leur contexte de vie et de travail, avec des effets directs et synergiques entre
expositions, susceptibilité et résistance à la maladie. Les inégalités de santé sont attribuables à
l
’expos
it
ionàdemul
ti
ple
sfa
cte
ursder
isquedontl
ese
ffe
ts,c
umul
ésda
nsl
ete
mps
,ontun
i
mpa
cts
url
asa
ntée
tde
sre
tombé
ess
url
asi
tua
tions
oci
ale
.Me
tta
ntl
’ac
cents
url
apl
ura
lit
é
des déterminants de la santé, cette théorie cherche à analyser les inégalités de santé en
fonction de la situation sociale, en évaluant à la fois la contribution de facteurs directs, comme
des facteurs professionnels, et des conditions sociales et économiques associées à la
prof
ess
ione
xer
cée
.Cemodè
leanot
amme
nté
téut
il
is
éda
nsl
’ét
udede
sdé
ter
mina
ntss
oci
aux
dur
isquedec
anc
ere
tda
nsl
’exa
mendel
afor
tepr
éva
lenc
edel
’hy
per
tens
ionc
hezl
esnoi
rs
américains.
ur
Cherchant délibérément à intégrer les interactions entre facte sc
ara
cté
ris
antl
’envi
ronne
ment
« microscopique » des individus (facteurs biologiques, facteurs de risque individuels, histoire
devi
e,e
tc.
),l
’envi
ronne
ment«mésoscopique » (environnement de résidence ou de travail,
par exemple) et le niveau macroscopique (organisation sociale et économique, dimensions
c
ult
ure
llee
thi
st
ori
que
),c
ett
eappr
ocheal
’ambi
ti
ondepr
opos
erunet
héor
ieg
loba
lede
s
déterminants sociaux de la santé.

mi
Ainsi, à côté des approches épidémiologiques classiques dont la principale li t
ees
td’
être
essentiellement descriptive,de
sappr
oche
s,nouve
lle
senFr
anc
e,quis
’at
tac
hentàe
nvi
sage
rla
santé du point de vue des attitudes et des comportements semblent prometteuses pour
rechercher les causes et/ou déterminants propres à être pris en compte dans une perspective de
s
ant
éetd’
act
ionpubl
ique
.

13
III- Des avancées théoriques prometteuses pour comprendre les inégalités de santé qui
restent à développer en France

Comme nous l
e me
nti
onnons pl
us ha
ut,l
’ana
lys
e de l
ali
tt
éra
tur
e mont
re que notre
connaissance des disparités socio-spatiales de santé reste fragmentaire et en retard par rapport
a
uxt
rava
uxquipe
uve
ntê
treme
nésda
nsd’
aut
respa
yse
uropé
ense
tnot
amme
ntda
nsl
espa
ys
a
anglo-sxons
.EnFr
anc
e,l
esc
até
gor
iesut
il
is
éese
tl’
inf
ormation statistique disponible sont
insuffisantes pour rendre compte de la complexité des déterminants des inégalités de santé.

Commei
les
tme
nti
onnéda
nsl
era
ppor
tsurl
asa
ntée
nFr
anc
edel
’anné
e2000r
éal
is
épa
rle
Haut Comité de Santé Publique, les connaissances sur les inégalités sociales de santé en
France sont très parcellaires, voire parfois inexistantes pour certaines catégories de la
population comme les enfants, les personnes âgées ou encore les personnes immigrées ou
i
ssue
sdel
’i
mmi
gra
tion.

En effet, les connaissances en France sont quasinulles sur la santé des immigrés en général et,
e
npa
rti
cul
iers
url
’i
mpa
ctde
shi
st
oir
esmi
gra
toi
res
,de
sappa
rte
nanc
esc
ult
ure
lle
sd’
ori
gine
,
de
scondi
ti
onsdevi
epa
ssé
ese
tac
tue
lle
s,e
tc.s
url
’ét
atdes
ant
éetl
’ac
cèsa
ux s
oins
préventifs et curatifs des personnes concernées. Trois explications peuvent être avancées pour
j
ust
if
ierou t
outa
u moi
nst
ent
erd’
expl
ique
rce
tte qua
si-absence de connaissance des
caractéristiques de cette catégorie de la population. La première concerne les difficultés
scientifiques à mener ce type de recherche bien que les chercheurs français puissent s
’ins
pir
er
de la littérature internationale sur ce sujet. La deuxième explication avancée est « le tabou
politique » qui existe sur cette question et qui empêche somme toute de permettre la
production de données objectives, e
tenf
inl
atr
ois
ièmee
xpl
ica
tionquel
’onpe
uta
vanc
ere
st
l
’exi
st
enc
edepr
éjug
és.Ce
penda
nt,dupoi
ntdevuede
sme
mbr
esduHa
utComi
tédeSa
nté
Publique : « ces travaux doivent être encouragés, pour plusieurs raisons : du point de vue des
politiques de santé publique, il est inconcevable (et potentiellement dangereux pour la santé
de la population générale) de ne rien connaître de la situation sanitaire –spécifique ou non –
des personnes immigrées ;d’
unpoi
ntd
evuepol
it
iquepl
usgé
nér
al,l
est
abouse
tle
spr
éjugé
s
s
enour
ri
ssa
ntdel
’i
gnor
anc
e,c
ett
epr
ior
it
édoi
têt
rec
lai
reme
nta
ffi
ché
e,pr
ofi
tantduf
aitque
l
’amé
lior
ati
ong
loba
ledel
asi
tua
tioné
conomique de notre pays pose, de façon à la fois plus
accrue mais aussi moins passionnelle, la question des enjeux de la solidarité publique vis-à-
vis des personnes ou des populations les plus vulnérables. » [23]

14
En outre, il existe des données, en France, qui sont collectées pour des catégories spécifiques
jugées pertinentes pour un domaine particulier mais qui ne peuvent pas être réutilisées pour
comprendre et lutter contre les inégalités de santé (exemple : bénéficiaire de la CMU,
CMU_C).
Les
yst
èmed’
inf
orma
tione
nsa
ntée
xis
tante
nFr
anc
esouf
fred’
unma
nqued’
org
ani
sat
iona
fin
que des données sur les inégalités de santé soient produites régulièrement, de façon réactive,
rapidement disponibles et publiées, et comparables dans le temps.
Il est donc difficile en France « des
uivr
el’
évol
uti
ondec
esi
nég
ali
tése
tdel
esme
ttr
een
relation avec des changements importants survenus dans les conditions de vie ou de travail, ou
dans la prise en charge sanitaire et sociale des populations » [23].

« Finalement, les connaissances accumulées en France et la recherche en santé publique

c
onc
erne
nt pl
us,a
ujour
d’hui
,le
sef
fet
s de
siné
gal
it
ésc
ons
tat
ées(
eté
vent
uel
leme
nt
l
’éva
lua
tion de
s di
spos
it
if
setde
s pr
oce
ssus de
sti
nés à ma
îtr
ise
rce
sef
fet
s) que l
a
sc
connaissance de a
use
sà pr
opr
eme
ntpa
rle
r.En c
ons
éque
nce
,comme l
’a me
nti
onné
r
éce
mme
ntuna
ute
urdel
’I
nte
rna
tio
nalJ
our
nalofEpi
demi
ology
,«comme le montre la
littérature limitée mais croissante des inégalités sociales de santé, ignorer les déterminants
sociaux des disparités sociales de santé conduit à laisser de côté des explications pertinentes
pour expliquer les changements observés dans la morbidité et la mortalité des populations, et,
par là, à entraver tout effort de prévention » » [23].

« La compréhension des inégalités sociales de santé est nécessaire en France si on veut mieux
é
val
uerl
’i
mpa
ctde
spol
it
ique
sme
née
sete
ndé
vel
oppe
rdenouve
lle
spourl
utt
erc
ont
rec
es
inégalités et/ou maîtriser les effets sanitaires. Cette compréhension passe par le
développement de la recherche sur ces questions. Mais elle passe aussi, et peut-être avant tout,
pa
runer
éfl
exi
ons
url
esr
epr
ése
nta
tionsdel
asa
ntée
tdes
esdé
ter
mina
ntsqu’
ont
,pl
usou
moins explicitement, les différentes personnes concernées : les chercheurs, les médecins et les
s
oig
nant
s,l
esdé
cide
urspol
it
ique
setl
esf
ina
nce
ursdel
’as
sur
anc
ema
ladi
e,l
esma
lade
set
l
’opi
nionpubl
iquet
out
eent
ièr
e.Dec
espoi
ntsdevue
,lemodè
lepl
uri
fac
tor
ielquipour
ra
rendre compte de la multiplicité des déterminants de santé reste, pour une large part, à
construire et à démontrer. » [23]

15
Paradoxalement, alors que les inégalités sociales de santé y sont plus importantes que dans la
plupart des pays européens, en France, rares sont les travaux dans ce domaine.
L’
épidémiologie [21] y est encore trop peu présente, malgré quelques travaux concernant des
déterminants particuliers, comme certains facteurs professionnels, des évènements de santé
comme ceux qui concernent la reproduction, des populations spécifiques, notamment les
f
emme
s,oul
esg
roupe
sens
it
uat
iond
epr
éca
rit
é.D’
aut
resdé
ter
mina
ntss
oci
aux,r
ele
vantde
s
r
ela
tionss
oci
ale
sdepr
oxi
mit
éetdel
’envi
ronne
mentma
cros
oci
aln’
onté
téquepe
uét
udi
ése
n
France.
Sil
’i
ncl
usi
ond’
unc
hapi
tr
esurl
esi
néga
lit
éss
ociales de santé dans le rapport 2002 du Haut
Comité de la Santé Publique montre un intérêt accru des pouvoirs publics pour cette
thématique, on ne peut que déplorer, faisant écho aux auteurs de ce rapport, que les données
françaises dans le domaine restent trop incomplètes. La réduction des inégalités de santé est
uner
espons
abi
li
téma
jeur
edel
’Et
at.Lapol
it
iquedes
ant
ésef
ondee
ngr
andepa
rti
esurl
es
r
ésul
tat
sdel
’obs
erva
tione
tdel
are
che
rcheé
pidé
miol
ogi
que
.Le
spr
ogr
amme
sdes
ant
é
publique visant les facteurs de risque individuels et basés sur des méthodes médicalisées
oc
cupe
ntu
ne pl
ace de c
hoi
x,c
arl
’ac
tion da
ns d’
aut
res doma
ine
s,c
omme l
’empl
oi,
l
’envi
ronne
ment
,l’
urba
nis
meoul
alu
ttec
ont
rel
’exc
lus
ions
ehe
urt
eàde
senj
euxs
oci
auxe
t
politiques beaucoup plus larges et complexes soulevant des tensions ou des contradictions.
L’
int
erpe
lla
tionde
sac
teur
sdec
esa
utr
esdoma
ine
setdel
asoc
iét
éda
nss
one
nse
mbl
edoi
t
s
’appuy
ers
urde
sdonné
ess
oli
desquii
ll
ust
rentl
esl
iense
ntr
ele
siné
gal
it
és sociales de santé
e
tl’
orga
nis
ati
ons
oci
ale
.Ce
lle
-ci prend des formes différentes selon les pays en fonction de
leur histoire sociale et politique, de leurs institutions et de leurs politiques dans le domaine
de
sre
venus
,del
afa
mil
le,del
’éduc
ati
on,dul
oge
ment
,del
’i
nté
gra
tionde
smi
nor
it
és,e
tc.
C’
estpour
quois
ilar
eche
rchei
nte
rna
tiona
lea
ppor
tede
shy
pot
hès
ese
tde
spr
euve
ssur
l
’exi
st
enc
eetl
esmé
cani
sme
sd’
act
ionde
sdé
ter
mina
ntss
oci
auxdel
asa
nté
,ile
stné
ces
sai
re
dedé
vel
oppe
ràl
’éc
helle française et européenne des travaux permettant de décrire et de
c
ompr
endr
elas
it
uat
ion,d’
ide
nti
fi
erl
espr
oce
ssusàl
’œuvr
e,e
tle
sci
ble
spos
sibl
esd’
act
ion,
d’
éva
lue
rle
sré
sul
tat
sde
spol
it
ique
s,yc
ompr
isl
’i
mpa
cts
url
asa
ntédec
ell
esme
née
sda
ns
d’
aut
ress
ect
eur
s.

La question des inégalités est toutefois assez documentée pourquel

’onpui
sse
,da
nsl
est
roi
s
parties suivantes, apporter des éléments sur les dimensions explicatives des inégalités de santé
en France.

16
Partie 2 Système de soins et inégalités de santé

Cette deuxième partie a pour objet la présentation des éléments explicatifs des inégalités de
s
ant
équir
elè
ventd’
unni
vea
ud’
ana
lys
ema
croé
conomi
que
.Ils
’ag
itd’
appr
éci
erl
epoi
dsde
l
’or
gani
sat
iondus
yst
èmedes
oinsda
nsl
apr
oduc
tionde
siné
gal
it
és,d’
appr
éhe
nde
rle
sef
fet
s
dus
yst
èmedel
’As
sur
anc
eMa
ladi
ecommeuné
léme
nte
xpl
ica
tifde
siné
gal
it
ésdes
ant
é.Et
e
nfi
ndevoi
rda
nsque
lleme
sur
el’
off
redes
oinsf
avor
iseuna
ccè
séga
lit
air
eàl
asa
nté
.

I- L’
acc
èsauxs
oins

I-1- Le frein financier :unde

spr
inc
ipa
uxf
act
eur
sre
nda
ntl
’ac
cèsa
uxs
oinsdi
ff
ici
le
tout particulièrement pour les personnes en difficulté

L’
acc
èsde
spe
rsonne
sdé
muni
esa
uxs
oinsdes
ant
ésehe
urt
eévi
demme
nta
vantt
outàde
s
obstacles financiers avec ler
isquec
roi
ssa
ntd’
agg
rava
tionde
siné
gal
it
és,dè
slor
squ’
ilde
vie
nt
de plus en plus nécessaire de recourir à des systèmes de couvertures complémentaires privées.
Las
olut
ionàc
epr
obl
èmee
std’
aut
antpl
usdi
ff
ici
lequel
espouvoi
rspubl
icss
evoi
ent
confrontés à une pression croissante sur les coûts des systèmes de santé pour des raisons
démographiques et technologiques.

Lef
rei
nfi
nanc
iere
stl
epr
emi
erf
act
eure
xpl
iqu
antquel
espe
rsonne
sdé
muni
esn’
ontpa
s
a
ccè
sauxs
oins
.Se
lonl
’or
gani
sat
iondeleur système de protection sociale, les différents pays
européens peuvent être confrontés à une double difficulté.

 Le
ssy
stè
mesd’
ass
ura
nces
oci
ale
,cons
trui
tss
urde
slog
ique
sprofessionnelles,
ont eu plus de difficultés à garantir le droit à la couverture maladie des
personnes durablement exclues du monde du travail que les systèmes
universels dotés de services de santé nationaux, ce qui a rendu nécessaire des
filets de sécurité additionnels.
 Les problèmes de financement des systèmes de santé ont conduit tous les pays
àde
sfor
mesva
rié
esd’
acc
roi
sse
mentdel
apa
rti
cipa
tionf
ina
nci
èrede
spa
tie
nts
,
mê
meda
nsl
ess
yst
ème
sconç
usàl
’or
igi
nec
ommet
ota
leme
ntgr
atui
ts
.Ai
nsi
,
la plupart des pays européens ont mis en place des dispositifs qui visent à
exonérer, selon des modalités variables et hétérogènes, le paiement des soins

17
 pour certains types de populations, notamment en fonction de seuils de
ressources. Cependant, la participation qui leur est demandée peut conduire les
populations les plus démunies au renoncement à certains soins.

I-2- Ve
rsl
ami
see
npl
acededi
spos
it
if
spourl
utt
erc
ont
rec
esi
nég
ali
tésd’
acc
èsa
ux
soins

Tr
oisdi
spos
it
if
sonté
témi
senpl
aceàpa
rti
rde2000poura
mél
ior
erl
’ac
cèsa
uxs
oinsde
s
personnes les plus défavorisées et supprimer ces deux types de freins financiers en
garantissant l
’ac
cèsàl
afoi
sàl
’as
sur
anc
edeba
see
tàunea
ssur
anc
ecompl
éme
nta
iregr
atui
te
prenant en charge les co-pa
ieme
ntspourl
esc
ons
ult
ati
ons
,l’
hos
pit
ali
sat
ion,l
esmé
dic
ame
nts
,
les soins dentaires, les lunettes :
 LaCMU deba
sepe
rme
td’
aff
il
ieràl
’As
sur
anc
eMa
ladi
etout
epe
rsonner
ési
dante
n
Fr
anc
edef
açons
tabl
eetr
égu
liè
re,quin’
estpa
scouve
rtea
uti
tr
edes
ona
cti
vit
é
pr
ofe
ssi
onne
lleouc
ommea
yan
tdr
oitd’
una
ssur
é;
 La CMU complémentaire offre une protection complémentaire gratuite en matière de
santé aux personnes dont les revenus sont les plus faibles ;
 L’
AideMé
dic
aleEt
at(
AME)p
rende
ncha
rgel
esdé
pens
esdes
oinsde
spe
rsonne
squi
ne remplissent pas les conditions de stabilité et der
égul
ari
téder
ési
denc
es’
appl
iqua
nt
àl
aCMU.Pa
rai
ll
eur
s,unea
ideàl
’ac
qui
si
ti
ond’
unec
ouve
rtur
ecompl
éme
nta
ire
,sous
conditions de ressource, a été mise en place.

Enf
avor
isa
ntl
’ac
cèsa
uxs
oinsde
spopul
ati
onsl
espl
usdé
muni
es,c
ett
eré
for
mede
vrait
nor
mal
eme
ntl
eurpe
rme
ttr
edes
’int
égr
erda
nsl
esc
irc
uit
snor
mauxdes
oinse
tdi
minue
rle
r
ôle de
sst
ruc
tur
esc
ari
tat
ive
s,quiof
fr
enta
ujour
d’huide
sli
eux de s
oinss
péc
ifi
que
s.
Tout
efoi
s,unet
ell
epol
it
iquef
aitl
’hy
pot
hès
equel
esf
rei
nsàl
’ac
cès aux soins et à la
pr
éve
nti
ons
onte
sse
nti
ell
eme
ntden
atur
efi
nanc
ièr
e.Ord’
aut
resdi
mens
ionsi
nte
rvi
enne
nt,
qui peuvent conduire les personnes en situation de pauvreté à adopter des comportements et
des logiques de recours aux soins différents.

18
II- Ler
ôledel
’As
sur
anc
eMal
adi
ecommer
éduc
teurde
siné
gal
it
ésdes
ant
é

II-1- D’
unpoi
ntdevuet
héor
ique
,l’
ass
ura
ncepe
uta
voi
rde
uxt
ype
sd’
eff
et

D’
unpoi
ntdevuet
héor
ique
,l’
ass
ura
ncema
ladi
e,t
radi
ti
onne
lle
mentc
ons
idé
réec
ommeun
ec
instrument de lutt ont
rel
esi
néga
lit
ésdes
ant
é,pe
uta
voi
rde
uxt
ype
sd’
eff
et.Une
ffe
tdi
rec
t
et un effet indirect [16].
Toutd’
abor
d,l
’as
sur
anc
e,e
nré
dui
san
tle
scoût
sde
ssoi
ns,pe
rme
tthé
ori
que
menta
uxpa
uvr
es
c
ommea
uxr
iche
sd’
acc
éde
ràde
sse
rvi
cesmé
dic
auxbé
néfiques pour leur santé. Cependant
dans ce modè
le,pourquel
’as
sur
anc
eai
tun impact réel sur la santé, deux conditions doivent
être réunies :d’
unepa
rtl
’as
sur
anc
edo
ita
ugme
nte
ref
fec
tive
mentl
acons
omma
tiondes
oins
des plus pauvres ;d’
aut
repa
rt,c
ett
eaug
ment
ati
ondes
oinsdoi
tamé
lior
erl
’ét
atdes
ant
é.
Pui
s,l
’as
sur
anc
epe
uta
girdema
niè
rei
ndi
rec
tes
url
esi
néga
lit
éss
oci
ale
sdes
ant
épa
rleb
iai
s
de
saut
resc
ons
omma
tions
.Ene
ffe
t,t
out
edé
gra
dat
iondel
’ét
atdes
ant
éent
raî
nede
sdé
pens
es
de soins supplémentaires et donc une baisse des consommations non médicales via la baisse
dur
eve
nudi
sponi
ble
,di
minut
iond’
aut
antpl
usf
ort
equel
eni
vea
ud’
ass
ura
ncee
stf
aibl
e.
Ce
ttedi
minut
iondur
eve
nudi
sponi
blepe
ute
ntr
aîne
runedé
gra
dat
iondel
’ét
atde santé sous
l
’hy
pot
hès
equec
ert
aine
scons
omma
tionsnonmédicales sont favorables à la santé.

Da
nsc
hac
undec
esmé
cani
sme
s,unf
ina
nce
menté
qui
tabl
edus
yst
èmed’
ass
ura
nces
ant
é
demeure une condition nécessaire à la réduction des inégalités sociales de santé. Le paiement
d’
unepr
imed’
ass
ura
ncet
ropé
levé
eme
ttr
aite
npé
rill
ebudge
tde
spl
uspa
uvr
es.Ont
iendr
a
da
nsl
asui
tepoura
cqui
slef
aitquel
esy
stè
medes
oinsme
tenœuvr
eunes
ubve
nti
onde
spl
us
pauvres par les plus riches.

II-2- L’
ass
ura
ncemaladie peut-elle réduire les inégalités de santé en favorisant la
consommation de soins ?

a) Disparités de recours aux soins selon le niveau de revenu

Les enquêtes sur la santé et les soins montrent que la consommation médicale dépend du
revenu. Si le mont
antt
ota
lde
sdé
pens
esn’
augme
ntequel
égè
reme
nta
vecl
ere
venu,l
a
structure des soins y est très sensible. Les plus pauvres consomment moins de spécialistes, de
s
oinsde
nta
ire
setd’
opt
iquema
ispl
usf
réque
mme
ntde
ssoi
nshos
pit
ali
erse
tinf
ir
mie
rs[9].

19
 ons
Cette sous-c omma
tiondes
oinsa
mbul
atoi
resr
ésul
tepr
inc
ipa
leme
ntd’
unr
ecour
smo
ins
f
réque
nta
usy
stè
medes
oins
,etnond’
unedé
pens
epl
usf
aibl
eunef
oisl
’épi
sodedes
oins
engagé [11].

Plusieurs facteurs peuvent rendre compte des disparités de recours aux soins selon le niveau
de revenu.
 1ère hypothèse :di
ted’
induc
tio
ndel
ade
mande(
Roc
hai
x,1997)
,se
rai
tquel
esp
lus
riches consommeraient plus de soins parce que les médecins imposeraient à ceux qui
peuvent le payer un survol
umed’
act
esde
sti
né à garantir leur revenu ;
 Una
utr
efa
cte
urpos
sibl
ees
tquel
eni
vea
ud’
éduc
ati
one
td’
inf
orma
tions
url
asa
nté
conditionne le recours aux soins notamment préventifs, or les individus à bas revenus
onta
uss
ipl
uss
ouve
ntunni
vea
ud’
éduc
ati
onba
s;
 On peuta
uss
isoupç
onn
erl
’exi
st
enc
ed’
eff
ets«culturels »oudel
’envi
ronne
ment
social, les différentes classes sociales ayant des conceptions différentes de leur santé et
de leur corps. Par exemple, les individus précaires tendraient à consulter avec retard,
même quand ils peuvent accéder à des soins gratuits. De même, les bénéficiaires de
l
’Ai
deMé
dic
aleEtat privilégieraient les soins curatifs, en particulier hospitaliers, au
détriment des soins préventifs [11].

En dehors de ces facteurs indirectement liés au revenu, le revenu des patients conditionne
directement leur décision de consommation de soins. Ce recours plus rare apparaît plus subi
que choisi. En effet, si en 1998 14% de la population déclare avoir renoncé à des soins pour
des raisons financières au cours des 12 derniers mois, cette proportion atteint 24% parmi les
pe
rsonne
sdi
spos
antd’
unr
eve
nui
nfé
rie
urà3000Fpa
runi
tédec
ons
omma
tion[10].

Le modèle de capital humain appliqué à la santé par Grossman (1972) et Cropper (1977)
explique le recours supérieur des riches par leur intérêt bien compris : les individus les plus
productifs ont intérêt à investir dans leur santé pour ne pas diminuer leur capacité à travailler.
I
nve
rse
ment
,le
spa
uvr
esnepe
uve
ntpa
stouj
our
ssepe
rme
ttr
ed’
inve
sti
rda
nsla santé, si cet
investissement se fait au détriment de consommations plus immédiatement nécessaires,
c
ommel
’al
ime
nta
tionoul
elog
eme
nt.

Si les consommations de soins sont croissantes avec le revenu, on peut comprendre que le
recours aux soins des plus pauvres soit sensible à leur de degré de couverture maladie : en

20
dot
antl
esi
ndi
vidusl
espl
uspa
uvr
esd’
unec
ouve
rtur
equir
édui
tlec
oûtde
ssoi
nsa
umome
nt
del
acons
omma
tion,c
elal
eurpe
rme
td’
acc
éde
rauxmê
mess
oinsquel
espl
usr
iche
s,e
t
d’
inve
sti
ràl
eurt
ourda
nsl
eurc
api
tals
ant
é.Enr
eva
nche
,sil
’of
fredes
oins
,l’
éduc
ati
onoul
a
c
ult
ures
ontl
esf
act
eur
sle
spl
usdé
ter
mina
ntsdel
’ac
cèsa
uxs
oins
,iln’
yaur
apa
sdel
ienc
lai
r
entre degré de couverture et accès aux soins, même chez les pauvres. Dans la section suivante,
nousa
llonsdonct
ent
erd’
appr
éhe
nde
rl’
impa
ctdel
acr
éat
iondel
aCMU.

b)L’
Ass
uranc
eMal
adi
ete
ndàav
oiruni
mpac
tsurl
ere
cour
sauxs
oinsde
s
plus pauvres

Uneé
tudea
yantpourobj
etl
’es
ti
mat
iondel
’i
nfl
uenc
edel
aCMU sur les dépenses de santé
des individus vi
vante
nmé
nage
sor
dina
ire
s,aé
téme
néeàpa
rti
rd’
una
ppa
rie
mentde
s
échantillons permanents des assurés sociaux (EPAS) de la CNAMTS, de la CANAM et de la
MSAe
tdel
’enquê
teSa
ntée
tpr
ote
cti
ons
oci
ale(
SPS)duCREDESpourl
’anné
e2000[31].
Cette étude permet de mettre en avant 4 principaux résultats :
 Les bénéficiaires de la CMU ont eu, en 2000, des dépenses de soins supérieures de
13% àc
ell
esde
spe
rsonne
snonc
ouve
rte
sma
lgr
éunes
truc
tur
ed’
âgepl
usj
eune
.A
â
gee
tse
xeé
qui
val
ent
s,c
eté
car
tat
tei
nt30% ma
isi
ls’
expl
iquepr
inc
ipa
leme
ntpa
run
état de santé moins bon chez les bénéficiaires de la CMU, et plus particulièrement
c
hezl
esa
nci
ensbé
néf
ici
air
esdel
’ai
demé
dic
aledé
par
teme
nta
le(
AMD)
.
 A état de santé égal, les dépenses des bénéficiaires de la CMU apparaissent plus
c
ompa
rabl
esàc
ell
ede
saut
resa
ssur
ésc
ompl
éme
nta
ire
s,é
tants
upé
rie
ure
sd’
envi
ron
14% pour les dépenses ambulatoires mais pas significativement différentes pour les
dépenses hospitalières.
 Comparée à une situation sans aucune assurance complémentaire, la CMU accroît la
pr
oba
bil
it
éder
ecour
irda
nsl
’anné
eàl
’ens
embl
ede
ssoi
ns,yc
ompr
isa
uxs
oins
de
nta
ire
setopt
ique
s,e
taug
ment
eladé
pens
etot
aledes
oinsd’
envi
ron20%.
 La CMU permet à cet égard de limiter le renoncement aux soins pour des raisons
financières dans une proportion voisine à celle observée pour les autres assurances
c
ompl
éme
nta
ire
s.Al
afi
ndel
’anné
e2000,l
esbé
néf
ici
air
esdel
aCMUc
ons
idé
raient
plus souvent que les non-bé
néf
ici
air
esquel
euré
tatdes
ant
és’
éta
ita
mél
ior
éenune
année.

21
Mê
mec
esr
ésul
tat
sse
mbl
entmont
rerquel
’as
sur
anc
ema
ladi
eauni
mpa
cts
url
ere
cour
saux
notamment des plus pauvres. Or l
’as
sur
anc
enepe
uta
voi
runr
éeli
mpa
ctques
iler
ecour
s
s
upé
rie
ura
uxs
oinsa
mél
ior
el’
éta
tdes
ant
é.L’
eff
etde
ssoi
nss
url
asa
ntée
stc
epe
nda
nt
difficilement vérifiable empiriquement. La vérification de ce lien éventuel entre
c
ons
omma
tiondes
oinse
tsa
ntéf
utur
ese
mbl
edi
ff
ici
lepui
squ’
ilpe
utê
trema
squépar le fait
que ce sont en général les personnes malades qui consomment le plus de soins.

II-3- L’
eff
eti
ndi
rec
tdel
’as
sur
anc
esurl
’ét
atdes
ant
é

Unea
ppr
ochea
lte
rna
tivec
ons
ist
eàs
uppos
erquel
’ext
ens
iondel
’as
sur
anc
ema
ladi
eamé
lior
e
l
’ét
atdes
anté sans pour autant que les assurés consomment plus de soins [16]. Les soins
mé
dic
auxs
ontpa
rfoi
scons
ommé
spourde
sra
isonsi
mpé
rat
ive
sli
éesàl
asur
viedel
’i
ndi
vidu,
e
t,da
nsc
eca
s,l
efa
itdedi
spos
erd’
unea
ssur
anc
ecouvr
antl
esdé
pens
esdes
oinsmédicaux
pe
rme
td’
évi
terquec
esdé
pens
esvi
tal
esneme
tte
nte
npé
rill
ebudg
etg
loba
ldumé
nag
eoune
obl
l’ ige
ntàponc
tionne
rsurd’
aut
respos
tesdedé
pens
espouva
ntc
ont
ri
bue
ràl
’ét
atdes
ant
é
des
esme
mbr
es,c
ommel
’éduc
ati
onoul
elog
eme
nt.Pourquece mécanisme soit plausible, il
f
autquel
’ét
atdes
ant
ésoi
tse
nsi
bleàc
ert
aine
sdé
pens
esdumé
nage
,autres que les dépenses
médicales, mais peu de résultats empiriques existent sur ce point.

Lef
aitquel
’as
sur
anc
esa
ntéa
itunr
ôlepl
uspr
ote
cte
urs
ur la santé des pauvres que sur celles
de
sri
che
ste
nd àc
onf
ir
merl
’hy
pot
hès
e del
’ef
fi
cac
itéde l
’as
sur
anc
ema
ladi
eent
ant
qu’
ins
trume
ntdel
utt
econt
rel
esi
néga
lit
éss
oci
ale
sdes
ant
é.Ceci dit, il est évident que
l
’as
sur
anc
emaladie ne peut pas être le seul instrument de réduction des inégalités sociales de
s
ant
é,l
’ég
ali
téd’
acc
èsf
orme
lleneg
ara
nti
ssa
ntpa
sunr
ecour
side
nti
quea
uxs
oins
.

III- Utilisation du système de santé et inégalités sociales de santé

En France, malgré un système qui assure una

ccè
sgé
nér
ala
uxs
oinsmé
dic
aux,l
’ut
il
is
ati
onde
c
esy
stè
mee
tle
str
aje
ctoi
resdepa
tie
ntsva
rie
nts
elonl
est
atuts
oci
aloul
eni
vea
ud’
étude
s
[14]. De
uxt
ype
sd’
expl
ic
ati
onss
onta
vanc
éespoure
xpl
ique
rcephé
nomè
ne: une explication
par la demande e
tunee
xpl
ica
tionpa
rl’
int
era
cti
one
ntr
el’
off
ree
tlade
mandedes
oins
.

22
 III-1- L’
expl
ica
tionpa
rlade
mande

Unepr
emi
èree
xpl
ica
tions
era
itl
’exi
st
enc
edeba
rri
ère
scul
tur
ell
ese
xpl
iquant, au-delà des
barrières financières, que les populations les plus pauvres et les moins éduquées ont moins
t
enda
nceàr
ecour
ira
uxs
oinsoudumoi
nsontunr
ecour
spl
ust
ardi
f,e
nra
isond’
unemoi
ndr
e
c
onna
iss
anc
ede
sfi
li
ère
sdes
oinsoud
’unr
appor
tdi
ff
ére
nta
ucor
pse
tàl
ama
ladi
e[14].

Les études disponibles sugg

ère
nte
ffe
cti
veme
ntquec
esdi
ff
ére
nce
sd’
att
it
ude
svi
s-à-vis du
r
ecour
sauxs
oinsdi
minu
entf
ort
eme
ntl
ors
qu’
iln’
yapa
sdef
rei
nsf
ina
nci
ers
,ma
isqu’
ell
esne
disparaissent pas. Par exemple, à état de santé identique, la consommation médicale totale des
bénéficiaires de la CMU ne diffère pas de celle du reste de la population ayant une assurance
complémentaire [31]. Elle reste plus orientée vers le médecin généraliste et la pharmacie et
moi
nsve
rsl
esa
cte
ste
chni
que
sets
péc
ial
is
és(
mêmes
il’
onobs
erve une accélération du
recours aux spécialistes) [22].

Unede
uxi
èmevoi
ed’
expl
ica
tionr
ési
deda
nsl
’exi
st
enc
ed’
obs
tac
lesnonf
ina
nci
ersoppos
és,
au sein du système de santé, aux patients ayant pris la décision de recourir aux soins. Ces
obstacles trouvent leur source dans la disponibilité effective des services pour le patient et
dans les décisions des professionnels de santé [14].

III-2- L’
expl
ica
tionpa
rl’
int
era
cti
one
ntr
el’
off
ree
tlade
mande

Thé
ori
que
ment
,l’
off
redes
oinsauni
mpa
cts
url
acons
omma
tiondes
oins
,pui
squ’
unef
aibl
e
de
nsi
témé
dic
alea
ugme
ntel
ecoûtde
ssoi
ns,pa
rlebi
aisd’
unc
oûtdet
rans
por
toupa
rleb
iai
s
duc
oûtd’
oppor
tuni
tédut
emps
,li
éaut
empsd’
att
ent
epa
rexe
mpl
e.

De nombreuses études montrent effectivement que la consommation de soins diminue avec la

distance ou augmente avec la densité médicale de la zone géographique [28], mais sans pour
a
uta
nta
ppor
terf
orme
lle
mentl
apr
euvedel
’ef
fetpr
opr
edel
’ac
ces
sibi
li
tég
éogr
aphi
que
,fa
ute
depouvoi
rcont
rôl
erl
’ens
embl
edes facteurs de confusion. En France, une analyse des
épisodes de soins individuels observe que la densité médicale ne joue pas sur la quantité de
recours aux soins, mais influence le fait de recourir plutôt à un généraliste ou à un spécialiste
[12]. On peut souligner par ailleurs, que plusieurs études montrent que la distance parcourue
pa
rle
spa
tie
ntspours
efa
ires
oig
nera
ugme
ntea
vecl
eni
vea
ud’
étude
.Unef
aibl
ede
nsi
téde

23
l
’of
fr
edes
oinsa
ura
itdoncde
sré
per
cus
sionspl
usi
mpor
tant
ess
url
acons
omma
tion de soins
des personnes appartenant au bas de la hiérarchie sociale.

Ende
hor
sdel
adi
sponi
bil
it
éef
fec
tivedel
’of
fre[14], le système de soins peut apporter des
réponses différentes, à pathologie équivalente, selon les caractéristiques sociales des patients.
Pa
rexe
mpl
e,e
nFr
anc
e,e
nca
sd’
hype
rte
nsi
ona
rté
rie
lle
,le
sdi
uré
tique
ssontpr
esc
rit
spl
us
s
ouve
nta
uxi
nac
tif
setpe
rsonne
sauf
oye
r,e
tmoi
nss
ouve
nta
uxc
adr
esqu’
auxa
utr
esa
cti
fs
[19]. Ces différences de traitement ne constituent cependant pas nécessairement des
i
néga
lit
és,s
iel
lesn’
ontpa
sdec
ons
éque
nce
ssurl
’ét
atdes
ant
éoul
aqua
lit
édevi
e.
EnFr
anc
e,pourl
emê
meé
vène
menta
igu,a
ucunedi
ff
ére
nces
oci
aledet
rai
teme
ntn’
est
observée dans la prise en charge hospitalière. En revanche, les catégories sociales favorisées
s
embl
entb
éné
fic
ier
,ena
montdel
’ho
spi
tal
is
ati
on,d’
uns
uivia
mbul
atoi
repl
uss
péc
ial
is
é,p
lus
approfondi.

Ces inégalités de traitement peuvent être expliquées par plusieurs facteurs, toutd’
abor
dpa
rle
comportement des professionnels de santé à plusieurs niveaux. Le professionnel de santé peut
a
voi
runc
ompor
teme
ntqua
lif
iéd’
oppor
tuni
st
esil
emodeder
émuné
rat
ionn’
estpa
side
nti
que
pourt
out
esl
esc
até
gor
iesdepopul
ati
one
tqu’
iladè
slor
sint
érê
td’
enpr
ivi
légier certaines. On
peut également penser que le professionnel ajuste le diagnostic ou les prescriptions en
f
onc
tiondude
gréd’
exi
genc
edes
onpa
tie
nt.Da
nsc
eca
s,l
esi
néga
lit
ésdes
oinsf
our
nis
résulteraient de la faible pression que les catégories sociales les plus basses sont capables
d’
exe
rce
rsurl
espr
ofe
ssi
onne
ls.Enf
in,l
etr
ois
ièmefacteurs explicatifs concerne la différence
de traitement instaurée par une distance sociale et culturelle entre le médecin et son patient
qui joue sur la qualité de l
’i
nfor
mat
iondontdi
spos
elemé
dec
inpours
oig
ner
.

Cependant Lombrail [27], en France, voi

tda
nsc
esi
nég
ali
tésdet
rai
teme
ntl
ama
rqued’
une
c
ert
ainei
nca
pac
itédu s
yst
èmedes
ant
é.D’
apr
èsl
ui,l
esy
stè
medes
oinsas
apa
rtde
r
espons
abi
li
téduf
aitd’
iné
gal
it
ésd’
acc
èsa
uxs
oinspr
ima
ire
s(c
ont
acta
vecl
esy
stè
mede
soins) et secondaires (reconnaissance et prise en charge des problèmes par le système de
soins).

24
 III-3- Le système de soins et sa part de responsabilité

snot
Il existe en effet des inégalité abl
esd’
acc
èspr
ima
ire
sauxs
oins
.Ces dernières sont
notamment, le fait des inégalités de protection sociale, comme tend à le prouver le rattrapage
de la consommation de soins de spécialistes et de médicaments chez les bénéficiaires de la
CMU ou plusr
adi
cal
eme
ntl
’ac
cèst
ouj
our
spl
usdi
ff
ici
leàunepr
ote
cti
ons
oci
alepourl
es
étrangers en situation irrégulière. Elles concernent cependant, l
’ens
embl
edel
apopul
ati
on,
même si elles sont plus ou moins marquées par poste de dépense.
Il existe également de
siné
gal
it
ésd’
acc
èss
econda
ire
saux s
oins
.Les données sont peu
nombreuses en France dans ce domaine (la situation a été très longtemps occultée), mais
c
onve
rge
nte
s,e
tat
tes
tentd’
iné
gal
it
ésd’
acc
èsa
ux s
oinss
econda
ire
s,t
antc
ura
tif
sque
préventifs [27]. Lombrail et al. (2004) voient dans ces inégalités de traitement la marque de
l
’i
nca
pac
itédu s
yst
èmedes
ant
équ’
ils
’ag
iss
ed’
iné
gal
it
éspa
rdé
fautpr
odui
tespa
run
fonctionnement fondé sur la prédominance de soins curatifs et la réponse à la demande
individuelle (« inégalité par omission »)oud’
iné
gal
it
ésl
iée
sàde
sré
fér
ent
iel
soupr
ogr
amme
s
conçus par les institutions qui méconnaissent et parfois accentuent les inégalités sociales de
santé (« inégalité par construction »).

Les inégalités par omission, toujours d’

apr
èsLombr
aile
tal
., «s
’obs
erve
nta
ufi
lde
s
trajectoires de soins ou plus ponctuellement au cours de contacts élémentaires pour des soins
curatifs ou préventifs ». Alors que les inégalités par construction sont le résultat « dans un
certains nombre de situations où la question des inégalités sociales de santé a pour effet
d’
ins
cri
reda
nsl
ana
tur
emê
mede
spr
ogr
amme
sins
ti
tut
ionne
lsoude
sre
comma
nda
tionsde
pratique médicale, des dispositifs qui non seulement ne réduisent pas les inégalités sociales,
ma
isàl
’i
nve
rsec
ont
ri
bueàl
esa
cce
ntue
r».

Lac
ons
omma
tiondes
oinse
tler
eve
nus
ontde
sfa
cte
urse
xpl
ica
tif
spa
rmid’
aut
resdel
a
c
orr
éla
tione
ntr
eét
atdes
ant
éets
tat
uté
conomi
que
.D’
aut
resdé
ter
mina
ntsde
siné
gal
it
és
sociales des
ant
ésontàr
eche
rche
rhor
sdus
yst
èmedes
oinsc
ari
les
tévi
dentquel
’as
sur
anc
e
maladie ne peut pas être le seul instrument de réduction des inégalités sociales de santé. La
littérature propose d’
expl
ore
rd’
aut
resdé
ter
mina
ntsc
ommel
esf
act
eur
sder
isque et les
inégalités de statut social, qui sontl
’obj
etdel
apa
rti
esui
vant
e.

25
Partie 3 Gr
oupe
sd’
appar
tenanc
eeti
néga
lit
ésdes
ant
é

L’
obj
ect
ifd
e cette partie est de répertorier les déterminants des inégalités de santé qui
r
elè
ventd’
une pe
rspe
cti
ve méso-sociologique voire méso-économique, c'est-à-dire de
l
’appa
rte
nanc
edel
’i
ndi
viduàung
roupequ’
ils
’ag
iss
ed’
ungroupe social, de minorités
ethniques, des handicapés, des personnes âgées, de la popul
ati
onpr
ivé
ed’
empl
oi.

I- L’
explication des inégalités de santé par une inégale exposition des individus aux
facteurs de risque

I-1- Une inégalité d’

exposition des différents milieux sociaux aux facteurs de risque

Enpr
emi
erl
ieu,l
esi
néga
lit
éss
oci
ale
sdes
ant
épe
uve
ntê
trel
iée
sàl
’i
néga
lee
xpos
it
ion des
différents milieux sociaux aux facteurs de risque. En France, la surmortalité des ouvriers et
des employés est principalement due à des accidents (risques dits exogènes et souvent liés à
l
’exe
rci
ce pr
ofe
ssi
onne
l),ma
isa
uss
iaux c
anc
ersde
svoies aérodigestives supérieures,
t
ume
ursdupoumone
tpa
thol
ogi
esl
iée
sàl
’al
cool
is
me,r
isque
sdi
tse
ndog
ène
sca
rre
leva
ntde
l
adé
cis
iondel
’i
nté
res
sé.Out
rec
ett
eexpos
it
ions
upé
rie
urea
uxr
isques, les populations
défavorisées sont aussi désavantagées par le fait que les comportements à risque ont un effet
néfaste sur leur santé.

Les données disponibles [25] mettent en évidence une forte inégalité sociale persistante
c
onc
erna
ntl
esr
isque
sde dé
cèse
n pé
riode d’
activité. Les disparités, particulièrement
marqué
espourl
esc
aus
esl
iée
sàl
’al
cool
,s’
obs
erve
nté
gal
eme
ntpourl
’ens
embl
ede
sca
use
s.
Out
rel
’al
coolquii
nfl
uenc
eler
isquededé
cèsdenombr
eus
espa
thol
ogi
es(
cir
rhos
es,c
anc
ers
de
svoi
esa
érodi
ges
ti
vess
upé
rie
ure
s…)
,le
sfa
cte
ursder
isquec
orr
espondant aux causes, pour
lesquelles les différences de mortalité entre catégories sociales sont les plus marquées,
a
ppa
rai
sse
nte
sse
nti
ell
eme
ntl
iésa
umodedevi
e.D’
aut
resf
act
eur
sint
ervi
enne
ntc
ert
aine
ment
(environnement professionnel pour les cancers, moded’
acc
èsa
usy
stè
medes
oinspourde
s
c
aus
est
ell
esquel
’i
nfa
rct
usoul
edi
abè
te…)ma
isl
eurc
ont
ri
but
ione
stdi
ff
ici
leàme
ttr
een
perspective sans étude plus spécifique.

Ce
rta
ine
spe
rsonne
sser
éfug
ientda
nsl
’al
cool[35], la drogue et le tabac et en subissent les
conséquences. Or la consommation de ces produits dépend du contexte social au sens large.

26
La toxicomanie est une réaction face à de graves problèmes sociaux et contribue beaucoup à
accroître les inégalités de santé qui résultent de ceux-ci. Ladr
ogueof
frel
emi
rag
ed’
une
é
cha
ppa
toi
reàl
’adve
rsi
tée
taus
tre
ss,
mai
snef
aitqu’
empi
rerl
asi
tua
tion.
Lar
ela
tiondec
aus
eàe
ffe
tes
tsa
nsdout
eàdoubl
ese
ns.Ons
eré
fug
ieda
nsl
’al
coolpour
échapper aux dures réalités économiques et sociales, e
tl’
alc
ool
is
mec
ondui
tàl
adé
ché
anc
e
sociale. Cependant,a
prè
sles
oul
age
mentt
empor
air
equ’
ilpr
ocur
e,l
’al
coolr
enf
orc
ele
s
c
aus
esquionti
nci
tél
’i
nté
res
séàc
omme
nce
ràboi
re.
Cela vaut également pour le tabagisme. Les difficultés sociales –mauvaises conditions de
logement, modicité des revenus, situation monoparentale, chômage ou absence de domicile
fixe –vont de paire avec des taux élevés de tabagisme et des taux très faibles de sevrage
tabagique. Le tabagisme prélève un tribut important sur les revenus des plus démunis, nuit
gravement à la santé et provoque un grand nombre de décès prématurés. Or, la nicotine ne
r
édui
tpa
své
rit
abl
eme
ntl
est
res
s,pa
spl
usqu’
ell
en’
amé
lior
el’
hume
ur.

LaFr
anc
eappa
raî
tda
nsunepos
it
ions
péc
ifi
queduf
aitdel
’importance des écarts de mortalité
pr
éma
tur
éee
ntr
eca
tég
ori
ess
oci
opr
ofe
ssi
onne
lle
setdur
ôlei
mpor
tantdel
’al
cool
is
mee
tde
pr
ati
que
sdepr
éve
nti
ondi
ff
ére
nte
spoure
xpl
ique
rce
ttes
it
uat
ion.L’
ana
lys
ede
sca
use
sde
décès expliquant les écarts du niveau de la mortalité a mis en évidence le rôle des facteurs de
risque liés au mode de vie et aux pratiques de santé3 4.On sait que les déterminants de ces
pratiques sont complexes et que de multiples facteurs interagissent (niveau de revenus,
conditions de vie, environnement professionnel, contexte socioenvironnemental, niveau et
moded’
acc
èsa
usy
stè
medes
oins
,fa
cte
ursc
ult
ure
lsvi
s-à-vi
sdel
asa
ntée
tde
ssoi
ns…)
.
Mê
mes
ile
spol
it
ique
sdepr
éve
nti
onde
sri
sque
snepe
uve
nta
voi
rqu’
unea
cti
onl
imi
tées
ur
c
esdé
ter
mina
ntsmul
ti
ple
s,i
les
timpor
tantdes
’i
nte
rrog
ers
url
euri
mpa
ctdi
ff
ére
nci
ése
lon
les catégories sociales. Les politiques devraient donc semble-t-il être envisagées d’
une
manière moins globale et plus adaptées aux contextes sociaux spécifiques.

I-2- Une inégale exposition aux facteurs de risque liés au genre des individus

Enma
tiè
red’
iné
gal
it
édes
ant
éent
rel
eshomme
setl
esf
emme
s,l
’onc
ons
tat
equel
’éc
arte
st
i
nve
rsépa
rra
ppor
tàc
euxobs
ervé
sda
nsd’
aut
resdoma
ine
s(t
rava
il,c
api
talé
conomique,

3
Jougla E, Le Toullec A. Causes de la surmortalité prématurée en France –Comparaison avec la situation en
Angleterre-pays de Galles. Concours Med 1999 ; 121 : 487-92
4
Salem G, Rican S, Jougla E. Atlas de la santé en France, vol1. Les causes de décès. Paris : John Libbey, 2000 :
187pp.

27
pouvoi
rpo
lit
ique
…)pui
squel
’éc
arte
ste
nfa
veurde
sfe
mme
s[7].L’
expl
ica
tionr
ete
nue
r
ési
deda
nsunedi
ff
ére
nced’
expos
it
ionàde
sfa
cte
ursder
isquei
nhé
rent
eàde
sint
erdi
ts
sociaux pour les femmes telles que le tabac, les boissons alcoolisées, les comportements
agressifs ou dangereux. Par contre, la morbidité déclarée ou diagnostiquée est plus forte.
L’
expl
ica
tione
sta
lor
sàr
eche
rche
rda
nsl
era
ppor
tauc
orpse
tauxque
sti
onsdemé
dec
inee
t
de santé. « La morbidité plus forte des femmes estl
’expr
ess
iond’
unedi
spos
it
ionàpe
rce
voi
r
des symptômes physiques et psychiques et à leur donner un caractère pathologique corporel
pa
rra
ppor
tàunenor
mes
oci
aledé
fini
ssa
ntc
equidoi
têt
reunboné
tatdes
ant
é.S’
ajout
entà
onsquel
cela toutes les anticipati ’onpe
uté
labor
ers
urc
equ’
ilc
onvi
entdef
air
eoudenepa
s
faire pour prévenir les atteintes portées au capital santé et dans cette optique, la vigilance
renforce et aiguise la perception des signes avant coureurs de tout ce qui peut être considéré
comme potentiellement nuisible à la santé ». Dans cette perspective, les déterminants de la
s
urmor
tal
it
éma
scul
ineontf
ina
leme
ntpl
usdepoi
dsquec
euxl
iésàl
’appa
rte
nanc
esoc
ial
e.

I-3- L’
expos
it
iona
uxf
act
eur
sder
isque: travail et chômage

Le travail joue un rôle majeur dans la production des inégalités de santé de deux manières.
D’
unepa
rt, le travail détermine la place que chacun occupe dans le système productif et dans
la société, conditionnant les inégalités sociales en matière de conditions de vie, de revenus, de
l
oge
ment
,depr
ote
cti
ons
oci
alee
td’
acc
èsa
uxs
oins
.D’
aut
repa
rt,l
’organisation sociale du
travail, le mode de gestion et les relations sociales sur le lieu de travail ont un impact sur la
santé selon les formes de la division sociale du travail et des risques professionnels. La
différenciation sociale des expositions professionnelles cancérogènes [34] s
’i
nsc
ritda
nsc
ett
e
division sociale du travail et des risques qui joue aussi un rôle dans la production des
inégalités face au cancer. Les inégalités face au cancer sont le plus souvent rapportées aux
comportements individuels, le rôle du travail dans la constitution de ces inégalités étant peu
abordé malgré les données épidémiologiques existant sur les cancers professionnels.

Par ailleurs le travail génère du stress qui augmente le risque de maladies. Il a, en effet, été
démontré que le stress au travail est une composante importante des grandes différences
c
onc
erna
ntl
’ét
atdes
ant
é,l
enomb
red’
arr
êtsma
ladi
eetl
amor
tal
it
éobservée entre les
différentes couches sociales.

28
Enout
re,l
apr
éca
rit
édel
’empl
oiouunef
ort
eins
ati
sfa
cti
onpr
ofe
ssi
onne
llepe
uta
voi
rde
s
e
ffe
tsa
uss
iné
fas
tess
url
asa
ntéqu’
unes
it
uat
iondec
hôma
gequiade
scons
éque
nce
sta
nt
psychologiques que financières. Les effets peuvent se manifester dès que le travailleur pense
que son emploi est menacé, menace qui agit sur la santé mentale en générant en particulier de
l
’anxi
étée
tde la dépression.

I-4- L’
expos
it
iona
uxf
act
eurs de risque : soutien social versus exclusion sociale

L’
ami
ti
é,debonne
sre
lat
ionss
oci
ale
s[35] e
tdes
oli
desr
ése
auxd’
ent
rai
dea
mél
ior
entl
asa
nté
à la maison, au travail et dans le cadre de vie. Le soutien social contribue à donner aux
i
individus les ressources affectives et pratque
sdonti
lsontbe
soi
n.L’
appa
rte
nanc
eàunr
ése
au
der
ela
tionse
tdes
out
ienmut
ueldonnel
ese
nti
mentd’
êtr
ere
connu,a
imée
tappr
éci
é,c
equia
un effet particulièrement protecteur sur la santé. Elle pe
uté
gal
eme
ntf
avor
ise
rl’
adopt
iond’
un
comportement plus sain.
Les
out
iens
oci
ala
gita
uxn
ive
auxdel
’i
ndi
vidue
tdel
asoc
iét
é.L’
isol
eme
nte
tl’
exc
lus
ion
sont associés à des taux élevés de décès prématurés et à une diminution des chances de survie
après une crise cardiaque. La vie est courte quand elle est de piètre qualité. En provoquant
s
ouf
fr
anc
ese
tame
rtume
,lapa
uvr
eté
,l’
exc
lus
ions
oci
alee
tladi
scr
imi
nat
ione
ntr
aîne
ntde
s
décès prématurés.
Le
spe
rsonne
squiner
eçoi
ventqu’
unf
aibl
esout
ie
nsoc
iale
taf
fec
tifj
oui
sse
ntg
éné
ral
ement
d’
unbi
en-être moindre et sont aussi plus exposées à la dépression et aux complications lors
d’
uneg
ros
ses
se,e
tri
sque
ntda
vant
aged’
êtr
eha
ndi
capé
esàl
asui
tedema
ladi
esc
hroni
que
s.
Qui plus est, la mauvaise qualité des relations avec les proches peut affecter la santé mentale
et physique.
L’
int
ens
it
édec
esout
iena
ffe
cti
fetpr
ati
queva
ries
elonl
eni
vea
usoc
iale
téc
onomi
que
.La
mi
sèr
e,l
apa
uvr
etér
ela
tivequipe
uve
ntc
ont
ri
bue
ràl
’exc
lus
ions
oci
aleontuni
mpa
ctma
jeu
r
sur la santé et la mort précoce. En outre, certains groupes sociaux courent beaucoup plus de
risques de vivre dans la pauvreté.
Les chômeurs, un grand nombre de groupes ethniques minoritaires, les travailleurs immigrés,
les handicapés et les sans-abri sont particulièrement exposés à cet égard. Les sans-abri
connaissent le taux le plus élevé de décès prématurés.
L’
exc
lus
ion s
oci
alet
rouveé
gal
eme
nts
on or
igi
neda
nsl
era
cis
me,l
adi
scr
imi
nat
ion
,la
dé
cons
idé
rat
ion,l
’hos
ti
li
tée
tlec
hôma
ge.Ce
sfa
cte
urse
mpê
che
ntde bé
néf
ici
er de
l
’i
nst
ruc
tion,d’
act
ivi
tésdef
orma
tion,des
ervi
cese
tdel
avi
eci
vique
.Il
sontune
ffe
tné
gat
if

29
sur les plans social et psychologique, engendrent des coûts matériels et sont nocifs pour la
santé. Les personnes qui vivent (ou ont vécu) dans des collectivités telles que des prisons, des
ma
isonsd’
enf
ant
setde
shôpi
tauxps
ychi
atr
ique
ssontpa
rti
cul
ièr
eme
ntvul
nér
abl
es.Plus on
vit dans des conditions défavorables, plus on risque de souffrir de problèmes de santé,
notamment de maladies cardiovasculaires.
La pauvreté etl
’exc
lus
ions
oci
ales
ontàl
afoi
sle
sca
use
setl
ese
ffe
tsd’
una
ccr
ois
seme
ntde
s
r
isque
sdedi
vor
ce,des
épa
rat
ion,d’
inva
lidi
té,dema
ladi
es,det
oxi
coma
nie
setd’
isol
eme
nt
social. Elles créent des cercles vicieux qui ne font que dégrader davantage la situation.
Outre les effets directs de la pauvreté, il peut aussi être néfaste pour la santé de vivre dans un
quartier miséreux caractérisé par un chômage élevé, de mauvaises conditions de logement,
des services insuffisants et un environnement défavorable.

Ce
penda
nt,d’
apr
èsP.Aï
ach[3], « pl
usl
adé
fini
ti
onde
siné
gal
it
ésdes
ant
éme
tl’
acc
ents
ur
l
esc
ompor
teme
ntsàr
isquepl
usons
’él
oig
ned’
unedé
fini
ti
onquime
tenc
aus
el’
ens
embl
ede
la structure sociale à travers les inégalités sociales dans les divers domaines de notre société.
Da
nsunet
el
lepe
rspe
cti
vedet
ypec
ompor
teme
nta
lis
te,c
equipr
imec
’es
tl’
expl
ica
tionqu
i
porte sur les facteurs de risque propres à telle ou telle pathologie où on aura observé des écarts
dans la morbidité et la mortalité différentielles entre groupes sociaux, selon la catégorie
pr
ofe
ssi
onne
ll
e,l
eni
vea
ud’
ins
truc
tio
nouder
eve
nu.» Toujours selon Aïach « Cette façon de
faire a, bien sûr, son intérêt dans la mesure où il est possible de mettre à jour des différences
e
d’xpos
it
ionf
aceàde
sri
sque
sli
ésa
uxc
omp
ort
eme
ntsi
ndi
vidue
ls,c
equie
stdé
jàune
information non négligeable ; mais ces différences donneront lieu le plus souvent à des
i
nte
rpr
éta
tionsdet
ypec
ult
ura
lis
te.(
…)I
ln’
enr
est
epa
smoi
ns que mis bout à bout,
l
’ens
embl
ede
sfa
cte
ursder
isquec
onnusn’
arr
iveàr
endr
ecompt
equed’
unepa
rti
edel
a
morbidité et de la mortalité, de même que des écarts observés entre groupes sociaux
hiérarchisés. » Le
siné
gal
it
éss
oci
ale
spe
uve
nte
nef
fett
rouve
rd’
aut
rese
xplications qui feront
l
’obj
etde
str
oiss
ect
ionss
uiva
nte
s:l
’exi
st
enc
ededi
ff
ére
nte
slog
ique
sder
ecour
sauxs
oins
,
l
’i
néga
ledo
tat
ione
nca
pit
auxde
sindi
vidusoude
sdi
ff
ére
ntsg
roupe
ssoc
iauxe
tenf
inun
pr
oce
ssusc
umul
ati
fd’
ava
nta
gese
tdedé
sava
nta
ges sociaux

30
II- Di
ff
ére
nte
slogi
que
sder
ecour
sauxs
oinse
tle
urc
ont
ribut
iondansl
’expl
icat
ionde
s
inégalités

Malgré les politiques engagées en France, notamment envers les plus pauvres avec la création
de la CMU, on constate que les inégalités de santé persistent. En effet, enf
avor
isa
ntl
’ac
cès
i
aux soins des populations les plus démunies, cette réforme devatl
eurpe
rme
ttr
edes
’int
égr
er
da
nsl
esc
irc
uit
snor
mauxdes
oins
.Tout
efoi
s,unet
ell
epol
it
iquef
aitl
’hy
pot
hès
equel
es
f
rei
nsàl
’ac
cèsa
ux soins et à la prévention sont essentiellement de nature financière. Or,
d’
aut
resdi
mens
ionsi
nte
rvi
enne
nt,quipe
uve
ntc
ondui
rel
espe
rsonne
sens
it
uat
ion de
pauvreté à adopter des comportements et des logiques de recours aux soins différents.

II-1- L’
accès effectif aux droits

Avoi
rde
sdr
oit
sn’
ent
raî
nepa
sde facto de les faire valoir [13]. Les études sur le phénomène
e
de non-rcour
sn’
onts
usc
itéun i
nté
rête
n Fr
anc
eque très récemment. Elles sont plus
fréquentes dans les pays anglo-saxons, où elles ont surtout pris en considération la question
des prestations financières et mis en lumière un décalage entre le droit objectif et la perception
de ce droit. Ainsi, pour différentes raisons, qui vont du coût de la démarche (temps et
difficulté) à la crainte de la stigmatisation (pour les prestations sous conditions de ressources),
un certain nombre de personnes ne font pas valoir leurs droits. En revanche, la situation en
ma
tiè
reder
ecour
sàl
’ai
demé
dic
alede
meur
ema
lconnue
.

II-2- L’
ide
nti
fi
cat
iond’
unbesoin de soins

Le rôle joué par les attitudes et les représentations des différentes catégories de population ne
peut pas être ignoré [13] : les symptômes perçus par la population générale comme
nécessitant des soins sont perçus autrement par les populations démunies, lesquelles
présentent un rapport au corps spécifique. Des travaux comparant des personnes très
démunies à la population générale montrent des rapports au corps et à la maladie différents.
Chez les personnes très démunies, la dévalorisation de l
’i
mag
ees
tpl
usf
réque
nte
.Ler
ecour
s
se déclenche lorsque le corps est atteint dans ses fonctionnalités mêmes ; des souffrances qui
sont prises habituellement en compte par la majorité de la population ne sont pas des motifs

31
de consultation pour des personnes en situation de précarité. Le recours aux soins est aussi
i
nfl
uenc
épa
rle
str
aje
ctoi
resbi
ogr
aphi
que
sde
sindi
vidus(
tr
auma
tis
mesvé
cusda
nsl
’enf
anc
e,
etc.) sur lesquels nous reviendrons dans la dernière partie de ce document.

II-3- Le rapport aux soins et aux professionnels de santé

Pour consulter [13],i

lfa
utquel
espe
rsonne
spe
nse
ntqu’
ile
stpos
sibl
edes
oul
age
rla
souffrance et que le système de soins est capable d’
appor
terce soulagement. La distance
sociale existant entre les soignants, les médecins et les personnes démunies rend elle-même
difficile le recours au système de soins. Cette difficulté se rattache plus largement aux
di
ff
ici
lesr
appor
tsquec
espe
rsonne
sent
ret
ienne
nta
vecl
’ens
embl
ede
sins
ti
tut
ionss
oci
ale
s
(école, administration, etc.). La " proximité " avec le soignant est aussi un facteur non
négligeable : les cadres comprennent mieux les médecins et réciproquement que les
popul
ati
onst
ouc
hée
spa
rlapr
éca
rit
é.Le
smé
dec
insr
est
entda
nsl
eca
dred’
unemé
dec
inet
rès
individuelle et très " sanitaire ", ont peu de contacts avec des milieux éloignés du leur et
revendiquent une conception de la prise en charge plus sanitaire que sociale, ce qui entraîne
des décalages dans leurs rapports à certains patients. Il existe également des obstacles
culturels. Le rapport des personnes démunies à leur santé est donc marqué par une faible
prévention et par un recours différé aux soins en cas de troubles de santé importants.

Le
senquê
tesme
née
saupr
èsde
smé
dec
insmont
rentqu’
il
sses
ent
entassez mal préparés à
l
’ac
cue
ilde
spe
rsonne
sdé
favor
isé
ese
tàl
ade
mandes
oci
alequia
ccompa
gnes
ouve
ntl
a
demande médicale. Ils peuvent aussi craindre de voir leur clientèle fuir. Les hôpitaux offrent
parfois des réponses non appropriées, notamment dans l
eca
dredel
’ac
cue
ila
uxur
genc
esou
encore à cause du prolongement des séjours médicalement injustifiés de personnes
désocialisées.

Face à ces différents facteurs, dont certains sont matériels (financement des soins, problèmes
c
de mobilité géographique, et.
)etd’
aut
rese
ndogè
nes(
li
ésàl
avi
ede
sindi
vidus
,àc
equ
’il
s
ont subi, à leur perception, à la représentation de leur propre santé et de la médecine qui les
e
ntour
eet
c.
),l
esdi
ff
ére
nte
sca
tég
ori
esdepopul
ati
onnes
ontpa
sens
it
uat
iond’
éga
lit
é: les

32
étrangers en situation irrégulière sont davantage confrontés à des situations de détresse
ma
tér
iel
lequ’
àde
ssi
tua
tionsd’
isol
eme
nts
oci
al,a
ucont
rai
rede
sFr
anç
ais
,dontl
apr
isee
n
charge des dépenses est assurée mais qui sont soumis à des facteurs endogènes de précarité.
Ce
sdi
ff
ére
nce
sné
ces
sit
entde
str
ait
eme
ntsdi
ff
ére
nci
és.Quoiqu’
ile
nsoi
t,l
’exc
lus
iond’
une
partie de la population du reste de la société reste une cause déterminante des difficultés
d’
acc
èsa
uxs
oins: l’
acc
ent
uat
iondes iné
gal
it
ésc
esdi
xde
rni
ère
sanné
ess
’es
tbe
letbi
en
traduite par le développement du phénomène de précarité.

III- De
siné
gal
it
éspo
uvants
’expl
ique
rparunedi
ff
ére
nci
ati
ondansl
’ac
cumul
ati
onde
s
capitaux

Pierre Surault a développé une théorie sur les différences de dotation en capitaux dont les
effets sur la santé ne sont pas négligeables. « Toutd’
abor
dlapos
it
ions
oci
alede
sindi
vidus
n’
estpa
sdu
eauha
sar
d:l
apr
oba
bil
it
épourunc
adr
ed’
êtr
elui
-même fils de cadre est très
s
upé
rie
ureàc
ell
ed’
êtr
efi
lsd’
ouvr
ier
.A l
’i
nve
rse
,lapr
oba
bil
it
épourunouvr
ierd’
êtr
eis
su
d’
unef
ami
ll
eouvr
ièr
ees
tél
evé
e,a
lor
squ’
ell
ees
ttr
èsf
aibl
elor
squ’
one
stf
il
sdec
adr
e.Ce
la
entraîne des différences culturelles et de comportements et implique que les parcours
d’
enf
anc
eonté
tés
oci
ale
mentdi
ff
ére
nci
éspoura
bout
iràunec
ert
ainei
ner
ti
edel
amobi
li
té
sociale. » [32]
« Al
afi
nde
sét
ude
s,f
il
sdec
adr
ese
tfi
lsd’
ouvr
ier
s,àque
lque
sexc
ept
ionspr
ès,nedi
spos
ent
pas des mêmes atouts pour entrer dans la vie active et dans la vie sociale et familiale, les
« capitaux »a
ccumul
éss
onts
oci
ale
mentdi
ff
ére
nci
és,qu’
ils
’ag
iss
educ
api
talc
ult
ure
laus
ens
é
troi
t(pr
ati
quedel
amus
iqueoudel
ape
int
ure
,vi
si
tedemus
éesoud’
expos
it
ion,l
ect
urede
livres et de la presse, capacités de discussion sur tout sujet, etc.) comme au sens large,
5
i
ncl
uantl
eni
vea
ud’
ins
truc
tione
tdedi
plômee
ttoutc
equis
’yr
att
ache
,duc
api
tals
oci
al
(
rés
eauder
ela
tions
…)ouduc
api
talé
conomi
que(
capa
cit
ésf
ina
nci
ère
sli
éesàl
’i
mportance
des aides et des dons familiaux), mais aussi déjà du capital santé. » [32]
« Ladi
ff
ére
nci
ati
onda
nsl
’ac
cumul
ati
onde
sca
pit
auxpr
éci
tése
xpl
iquea
ins
ique
,àdi
plôme
strictement égal (donc à capital scolaire égal), les fils de cadres trouvent plus rapidement un
e
mpl
oi,e
tmê
mepl
uspr
éci
séme
ntune
mpl
oiàdur
éei
ndé
ter
miné
e,quel
esf
il
sd’
ouvr
ier
set
queque
lque
sanné
esa
prè
slaf
indel
eur
sét
ude
s,i
lsbé
néf
ici
entd’
uns
ala
ires
igni
fi
cat
ive
ment

5
Pierre Bourdieu (1980) a défini le capital social comme « l
’en
sembl ede sress
ourc
esactue
llesoupot ent
ie l
les
quis on tliéesà l a pos session d’ un r éseau durable de relations plus ou moins institutionnalisées
d’
interconnaissancee td’i
n t
errec on naissance»

33
pl
usé
levé
.Ce
las
’expl
iquepa
rle
sdi
ff
ére
nce
sdecapital culturel qui jouent en particulier lors
de
sent
ret
iensd’
emba
uchee
tpa
rlamobi
li
sat
ionduc
api
tals
oci
al.»
« L’
iné
gal
edot
ati
one
nca
pit
auxa
uxâ
gesd’
ent
réeda
nsl
avi
eac
tivedé
ter
minee
nsui
tee
n
g
randepa
rti
e,àt
ousl
esni
vea
uxe
tju
squ’
àlamort, le devenir des individus, tant dans leur vie
active que dans leur vie familiale et sociale et dans leur vie de retraite, vécue inégalement
selon les acquis antérieurs, de la retraite-mort sociale à la retraite épanouissement. »

« Ainsi, pour les moins nantis en capitaux, le parcours de vie active se différencie de celui des
mieux nantis :l
’i
nse
rti
onpr
ofe
ssi
onne
lle(
etdoncs
oci
ale
)es
tpl
usdi
ff
ici
lea
vec
,tr
èss
ouve
nt,
une succession de période de petits boulots, de chômage, de travail précaire, de RMI, associée
àdef
aibl
esr
émuné
rat
ionse
tàde
scondi
ti
onsdet
rava
il(
lor
squ’
ile
xis
te)di
ff
ici
les
.Comme
nt
l
dès lors, la santé pourrait-elenepa
senpâ
tir
,d’
aut
antqu’
ilf
autya
jout
erl
’oc
cupa
tionde
logements exigus et sans confort voire dégradés ? » [32]

Pour Pierre Surault, les déterminants des inégalités de santé peuvent être regroupés en 4
c
até
gor
iesa
uxque
lle
ss’
ajout
elas
oci
abi
li
té,f
onda
tri
cedul
iens
oci
ale
tfa
mil
ial:
 Les capitaux culturel, social, économique et sanitaire
 Les conditionsd’
empl
oie
tdet
rava
il
 Les conditions et le cadre de vie
 Les styles et les modes de vie

« L’
ens
embl
e des variables, regroupées en 4 catégories et interagissant entre elles, jouent en
s
yne
rgi
epo
ura
bout
ir
,d’
unepa
rt,pa
runc
umulde
sdé
sava
nta
ges
,àl
’ét
atdes
ant
éde
spl
us
défavorisés –et plus avant, à leur mort précoce –e
td’
aut
repa
rt,pa
runc
umulde
sava
nta
ges
,
à un état de santé beaucoup plus favorable et à une vie plus longue chez les « privilégiés ».
Entre ces situations extrêmes, les autres groupes sociaux se répartissent de façon assez
régulière selon leur position dans la hiérarchie sociale. Les inégalités sociales de santé sont
doncbi
enl
aré
sul
tant
edel
’ens
emb
lede
siné
gal
it
és,pr
ati
que
mentt
out
eshi
éra
rchi
sée
sà
l
’i
dent
ique
.» [32]
La figure ci-dessous met en évidence les interrelations entre les variables, déterminants de la
santé et donc de ses inégalités.

34
Figure 2 Production et reproduction des inégalités sociales de santé et de mortalité

Origine sociale

Capitaux culturel, social,

économique et sanitaire

Condi
ti
onsd’
empl
oie
tdet
rava
il
Style et modes vie

Conditions et cadre de vie

Etats de santé
Mortalité
St
res
s,i
nqui
étude
,anxi
ét
é…

Source : SURAULT P. La détermination des inégalités sociales de santé. La revue du

praticien 2004 ; 54 (20)

IV- Processus cumulatif des inégalités : e

ffe
ts d’
ampl
if
icat
ion e
t di
spos
iti
on à
l
’appr
opr
iat
ions
oci
ale

D’
apr
èsPi
err
eAï
ach,«les inégalités sociales de santé résultent de processus complexes qui
s
epr
odui
senta
uss
ibi
enda
nsl
’es
pac
esoc
ialqueda
nsl
echa
mpbi
olog
ique
.El
less
etr
adui
sent
pr
inc
ipa
leme
ntpa
rde
séc
art
sda
nsl
’ét
atdes
ant
éde
sgr
oupe
ssoc
iauxoc
cupa
ntde
spos
it
ions
hiérarchi
sée
sda
nsl
’éc
hel
lede
spr
ofe
ssi
onsouda
nsc
ell
ede
sre
venusoudus
avoi
r.» [3]

« Les déterminants de ces inégalités de santé sont à identifier et à déchiffrer dans les rapports
quie
xis
ten
tent
rel
esi
nég
ali
téss
oci
ale
sengé
nér
ale
tl’
éta
tdes
ant
éà travers des désavantages
di
rec
teme
ntl
iésàl
’appa
rte
nanc
eso
cia
le,ma
isl
epl
uss
ouve
nti
ndi
rec
teme
ntl
iésda
nsl
a
mesure où ils transitent par des médiations en rapport avec cette appartenance sociale. »
Selon P. Aïach, « l
apl
usgr
andepa
rtd
el’
expl
ication des écarts de santé est à chercher dans
l
’ac
cumul
ati
onde
sdé
sava
nta
ges/a
vant
age
ssoc
iauxe
tps
ychol
ogi
que
squivontpa
rti
cipe
r
t
outa
ulon
gdel
avi
eàl
apr
oduc
tiond
’ét
atsdes
ant
édi
ff
ére
nti
else
tquiv
onts
’expr
ime
rda
ns

35
l
’appa
rit
ionpl
usoumoins précoce des maladies, dans leur évolution plus ou moins grave et
da
nsl
asur
viedi
ff
ére
nti
ell
eunef
oisqu’
ell
ess
ontdé
cla
rée
s.».

P.Aï
achdi
st
ing
uede
uxt
ype
sd’
eff
etsj
oua
ntunr
ôlee
sse
nti
elda
nsc
epr
oce
ssusc
umul
ati
f:
 « une
ffe
td’
ampl
if
ica
tionquia
ccr
oîtl
esi
néga
lit
ése
ntr
ele
sgr
oupe
ssoc
iauxl
ors
qu’
un
facteur de risque ou un évènement nouveau défavorable intervient » ;
 « une
ffe
td’
aug
ment
ati
one
tdema
int
iende
siné
gal
it
éss
oci
ale
sdes
ant
é,l
iéàl
a
disposition différentielle socialementa
cqui
seàl
’appr
opr
iat
ion de
sre
ssour
cese
t
connaissances existantes en matière de soins ou de conduites préventives nouvelles ».

IV-1- Ef
fet
sd’
ampl
if
ica
tion

Le processus de cumul des avantages/désavantages est un processus continu qui commence

très t
ôt,de
pui
slapé
riodef
œta
le,s
epour
sui
tdur
antl
’enf
anc
e,l
’adol
esc
enc
e,l
’âgea
dul
te,
j
usqu’
àlama
tur
it
éetl
apé
riodel
apl
usa
vanc
éee
nâg
e.Cha
quef
act
euri
mpor
tantpe
uta
voi
r
son effet propre avec des répercussions sur la santé tout le long de la vie, mais il est aussi
possible que des facteurs de moindre importance du fait de leur combinaison en chaîne
puissent produire des effets.

Pa
rai
ll
eur
s,l
ors
qu’
unf
act
eurder
isqueouundé
sava
nta
gephy
siqueous
oci
als
ema
nif
est
e,
l
’ef
fetpr
odui
tes
td’
aut
antpl
usf
orte
tgr
avequel
’ons
esi
tueda
nsung
roupema
rquédé
jàpa
r
de
sépr
euve
s,de
sat
tei
nte
ssurl
epl
anbi
olog
iquee
tdonce
mpr
eintd’
unevul
nér
abi
li
téf
ace
a
uxf
utur
esdi
ff
icul
tése
tagr
ess
ionsve
nantdumondes
oci
ale
tdel
’envi
ronne
mentphy
sique.

« Dans le domaine des inégalités sociales de santé, le phénomène

d’
ampl
if
ica
ti
on/
mul
ti
pli
cat
ionde
sef
fet
s,e
nte
rme
sdes
urvi
edi
ff
ére
nti
ell
epa
rexe
mpl
e,pe
ut
s
’expl
ique
rpourde
sra
isonsquit
ienne
ntpa
rfoi
sàde
sphé
nomè
nesr
ele
vantdel
aphy
sio-
pathologie et de la chimie organique (par exemple :l
’ef
feta
lcool
/t
aba
cda
nsl
asur
venue des
cancers des voies aérodi
ges
ti
vess
upé
rie
ure
s).D’
aut
ress
onta
ppa
remme
ntda
vant
agee
n
r
appor
tave
cunphé
nomè
nedevul
nér
abi
li
téa
cqui
se,d’
aut
antpl
usg
randequeles sujets ont
été soumis, au cours de leur enfance, à des agressions et à des handicaps de toutes sortes qui
se sont traduits par des atteintes organiques et fonctionnelles, des maladies et un potentiel
immunitaire amoindri ».

36
Dans ce processus cumulatif c
ont
inu
,où i
nte
rvi
enne
ntde
sef
fet
sd’
ampl
if
ica
tion e
tde
s
yne
rgi
e,j
oueuna
utr
eef
fetd’
unei
mpor
tanc
econs
idé
rabl
e,not
amme
nte
nma
tiè
redes
oins:
l
adi
spos
it
ionàl
’appr
opr
iat
ions
oci
ale
.

IV-2- Ladi
spos
it
ionàl
’appr
opr
iat
ions
oci
aleoul
’ef
fetSa
int Mathieu

Henry Deleek (1989)dé

fini
tl’
eff
etSa
intMa
thieu comme « le résultat de facteurs culturels et
politiques qui se traduisent par la tendance des groupes socio-économiques les plus élevés à
bénéficier des mesures sociales et politiques proportionnellement davantage que les groupes
socioéconomiques les plus bas. » [3]
Cet effet que P. Aïach a analysé et nommé autrement [4] « en parlant de disposition
différentielle, socialement acquise, à « s
’empa
rer» des progrès accomplis en matière de
thérapeutiques nouvelles, ou encore à abandonner des pratiques et usages susceptibles de
nui
reàpl
usoumoi
nsl
ongt
ermeàl
asa
nté
,es
td’
unepor
téec
ons
idé
rabl
e.I
lconc
ernee
nfa
it
l
’ens
embl
ede
sdi
mens
ionss
oci
ale
sett
ir
esone
ffi
cac
itédel
’i
nvi
si
bil
it
édec
es mécanismes et
del
’appa
rent
elé
git
imi
téquedonnel
’éga
lit
ari
smer
égna
nt.»

« Ce
tef
fets
’appui
esurl
espos
sibi
li
tésof
fer
tespa
rlac
ombi
nai
sonde
sdi
ff
ére
nte
sfor
mesde
capital (économique, social, linguistique, culturel, symbolique et de santé), que possède un
individu et, au-delà, un groupe social en fonction de sa position dans la structure sociale. Dans
l
e doma
ine de l
asa
nté
,P.Aï
achf
ormul
el’
hypot
hès
e que l
a di
spos
it
ion s
oci
ale
ment
différenciée à « s
’empa
rer» des progrès thérapeutiques et à adopter des conduites de
pr
éve
nti
ons
’es
ttr
adui
te,pa
rexe
mpl
e,e
nFr
anc
e,pa
runedi
minut
ionpl
usi
mpor
tant
ede
mortalité par maladies ischémiques et par cancer dans les catégories les plus élevées de la
hiérarchie sociale. » [3]

D’
unef
aço
ngé
nér
ale
, onpe
utpe
nse
rquec
ete
ffe
tes
tengr
andepa
rti
eàl
’or
igi
nede
l
’él
arg
iss
eme
ntde l
’éc
artda
nsl
est
aux de mor
tal
it
éent
reg
roupe
ssoc
iopr
ofe
ssi
onn
els
extrêmes.

37
Partie 4 Comportements individuels et inégalités de santé

L’
obj
ect
ifd
ece
ttepa
rti
ees
td’
appr
éci
ere
nquoil
esc
ompor
teme
ntsi
ndi
vid
uel
spe
uve
ntê
treà
l
’or
igi
nede
siné
gal
it
ésdes
ant
éetd’
appr
éhe
nde
rler
ôlede
sca
rac
tér
ist
ique
sps
ychos
oci
ale
s
ouc
ompor
teme
nta
lesda
nsl
’expl
ication des inégalités de santé.

I- Inégalités sociales de santé e

tpr
obl
ème
své
cuspe
ndantl
’enf
anc
e

Le
sét
ude
sd’
obs
erva
tione
td’
int
erve
nti
ondé
mont
rentquel
esf
onde
ment
sdel
asa
ntéde
l
’adul
tes
’ét
abl
is
sentpe
nda
ntl
apé
riodepr
éna
tal
eetl
ape
tit
eenf
anc
e.C’
esta
ucour
sde
s
pr
emi
ère
sanné
esques
’ac
qui
ertl
eca
pital biologique et humain qui détermine la santé de
l
’i
ndi
vidup
enda
ntt
out
esavi
e.Depl
us,l
esé
léme
ntsma
lhe
ure
uxdel
’enf
anc
eaug
ment
entl
a
vul
nér
abi
li
téa
uxma
ladi
esàl
’âgea
dul
te.G.Me
nahe
ms’
esta
tta
chéàc
ompr
endr
ecomme
nt
les problèmes vécus lors de la jeunesse interviennent dans la formation des inégalités sociales
de santé [29].Tr
oisf
orme
sd’
int
erve
nti
ononté
tédi
st
ing
uée
s:
 « Lepr
emi
erf
act
eure
std’
ordr
esoc
iol
ogi
que
.Pl
usone
stdé
favor
isépa
rles
tat
ut
t
social ou les ressources socioculur
ell
es,pl
usonr
isqued’
avoi
reuunee
nfa
nceà
pr
obl
ème
s.Le
spe
rsonne
sontpa
rexe
mpl
ed’
aut
antpl
usder
isque
sdes
uivr
ede
s
trajectoires sociales et familiales marquées par des ruptures que leur catégorie sociale
est plus exposée aux risques de chômage et leur travail moins stable. Cette catégorie
sociale étant souvent corrélée entre la génération des parents et celle des enfants, ces
de
rni
ersa
uronte
ncons
éque
nce de pl
us g
rande
s pr
oba
bil
it
ésd’
avoi
rvé
cu de
s
difficultés ou problèmes dans leur jeunesse, ce qui les expose davantage à des
pr
obl
ème
sdes
ant
éàl
’âgea
dul
te.»
 « Le deuxième facteur correspond à un phénomène de type épidémiologique. Il
a
ssoc
ieàl
adé
cla
rat
iond’
uné
vène
menta
vant18a
nsunepl
usoumoi
nsi
mpor
tant
e
surmorbidité selon la catégorie sociale. »
 « Enf
in,unde
rni
erf
act
eurmoi
nsc
onnus
embl
eêt
repl
usd’
ordr
eps
ychos
oci
olog
ique
.
Il correspond au rôle protecteur joué par les « chocs » subis l
orsdudé
cèspr
écoc
ed’
un
parent ou de la séparation du couple parental. Ce phénomène de protection concerne
t
ousl
esé
vène
ment
sst
res
sant
setl
espr
obl
ème
sdel
’enf
anc
edi
ts«affectifs durables ».
I
ls’
expr
imepa
rexe
mpl
eda
nsl
efa
itquel
espe
rsonne
say
antvé
cuàl
afoi
sung
rand
ma
nqued’
aff
ect
ione
tunde
uilouunes
épa
rat
iona
vantl
eurs 18 ans sont en meilleure
s
ant
équec
ell
esquin’
ontvé
cuqu’
ung
randma
nqued’
aff
ect
ion.»

38
En outre, en raison de la malléabilité des systèmes biologiques, la petite enfance joue un rôle
i
mpor
tantda
nsl
asa
ntédel
’i
ndi
vidul
orsde
spha
sesul
tér
ieur
es de sa vie. Comme le cerveau
réagit aux informations cognitives, émotionnelles et sensorielles, un attachement affectif
déficient et le manque de stimulation peuvent limiter les capacités scolaires et le niveau
d’
ins
truc
tio
n,pr
ovoque
rde
spr
obl
ème
sdec
omportement et le cas échéant, entraîner une
ma
rgi
nal
is
ati
on s
oci
aleàl
’âg
eadul
te.L’
adopt
ion d’
un modedevi
esa
in(
ali
ment
ati
on
é
qui
li
bré
e,a
cti
vit
éphy
sique
,abs
ti
nenc
eta
bag
ique
,et
c.
)es
tdi
rec
teme
ntl
iéeàl
’exe
mpl
eque
l
’onar
eçudes
espa
rent
soudes
espa
irse
tàunbonni
vea
ud’
ins
truc
tion.Unec
roi
ssa
nce
physique lente ou retardée lors de la petite enfance entrave le développement
c
ardi
ova
scul
air
e,r
espi
rat
oir
e,pa
ncr
éat
iquee
tré
nal
,cequia
ccr
oîtl
eri
squedema
ladi
eàl
’âg
e
adulte.

II- Les comportements de santé

« Un comportement de santé est un acte socialisé, il a donc une signification sociale. Il obéit à
des régularités qui ne sont pas des caractéristiques individuelles mais des caractéristiques
s
péc
ifi
que
sde
sgr
oupe
sd’
appa
rte
nanc
edes individus » [8]. Un comportement est un acte, une
ma
niè
red’
êtr
equis
’ins
cri
tda
nsunehi
st
oir
eindi
vidue
llema
isdontl
atr
amedes
igni
fi
cat
ion
e
st,e
lle
,touj
our
scol
lec
tive
.Pourr
épondr
eàl
aque
sti
ondel
’adopt
iondec
ompor
teme
ntse
tde
leur éventuel changement, la théorie des normes est particulièrement éclairante. On
distinguera ainsi :
 Les normes cognitives qui sont celles quir
ègl
entc
equel
esme
mbr
esd’
un
c
groupe son prêts à reonna
îtr
ecommevr
ai.I
ls’
agi
tici de tout ce qui concerne
les croy
anc
es,e
tlac
roy
anc
eenl
avé
rit
éd’
unepr
opos
it
ionn’
estpa
sler
ésul
tat
del
’expé
rime
nta
tionquel
’i
ndi
vidua
ura
itpuf
air
ede
spr
opost
enuse
tauxque
ls
il donne son assentiment mais de la position sociale de celui qui les énonce par
rapport à lui ;
 Le
snor
mesé
val
uat
ive
squic
ons
ti
tue
ntl
’ens
embl
ede
sva
leur
spa
rta
gée
spa
run
groupe ;
 Les normes comportementales qui sont les manières de se comporter, et
a
uxque
lle
sons
eré
fèr
edè
slor
squel
’onpe
nse«norme ».

39
Lat
héor
iede
snor
mesa
tte
sted’
ail
leur
squ’
iln’
yapa
sdec
ont
inui
tée
ntr
ele
snor
mes
é
val
uat
ive
setl
esnor
mesc
ompor
teme
nta
les
,aut
reme
ntdi
tent
rel
’uni
ver
sde
sre
pré
sent
ati
ons
et celui des actes.

III- Les représentations sociales de la maladie et de la santé

La perception de la santé et del

ama
ladi
eaé
vol
uéa
ucour
sdel
’hi
st
oir
edel
’huma
nit
é,
pa
ssa
ntpa
rdi
ff
ére
ntst
ype
sd’
appr
ochequivontdel
anot
iondec
hât
ime
nt,dema
l,de
pos
ses
sionj
usqu’
auxc
onc
ept
ionsa
ctue
lle
soùl
ama
ladi
ees
tunf
aitpa
thol
ogi
quel
iéàun
dé
séqui
li
bred’
unef
onc
tionoud’
unor
gane
.Ce
penda
nt,mê
mea
ujour
d’hui
,le
sconc
ept
ions
liées à la punition ou aux agissements sont encore ancrées dans la conscience collective. [26]

L’
étudedel
ape
rce
pti
onquot
idi
enn
edel
asa
ntée
tdel
ama
ladi
ete
nteder
épondr
eaux
interrogations sur les différences entre les conceptions subjectives et scientifiques de la santé
et de la maladie. Dans quelle mesure la conception subjective et ses divergences avec la
l
conception scientifique influent-ele
ssurl
’ef
fi
cac
itée
tlar
éus
sit
e des actions préventives et
thérapeutiques ?
L’
ana
lys
e de
sconc
ept
ionss
ubj
ect
ive
sde l
asa
ntée
tde l
a ma
ladi
e pe
rme
tde mi
eux
appréhender et d’
exa
mine
rlephé
nomè
nedel
ama
ladi
eoudel
asa
ntéphy
siques
ousl
’as
pec
t
t
psychique et social ; de mieux connaîr
el’
avi
sde
sindi
viduss
url
asa
ntée
tlama
ladi
e,e
tde
mettre en place de façon globale des stratégies pour développer la santé.
Ene
ffe
t,s
ansl
apa
rti
cipa
tionde
sint
ére
ssé
s,l
esme
sur
esdepr
éve
nti
on,d’
éduc
ati
one
tde
pr
omot
iondel
asa
ntén’
aur
ontpa
sle
sef
fet
sdé
sir
és.C’
ests
eul
eme
nte
npr
ena
nte
ncompt
e
l
esr
epr
ése
nta
tionspr
ofa
nesdel
asa
ntéqu’
onpour
rar
éus
sirl
epa
ridel
asa
nté
.
Les perceptions de la santé et de la maladie peuvent être étudiées par diverses approches :
théories subjectives, folkmodels et représentations sociales.
Les théories subjectives se sont surtout développées dans les pays germanophones, les
folkmodels dans les pays anglophones et les représentations sociales dans les pays
francophones.

Les théories subjectives partent du principe que le sujet dans sa vie quotidienne émet des
hypothèses sur le monde et sur lui-même. Le concept de théorie subjective est aussi utilisé en
t
antquemé
taphor
e.I
lser
éfè
redef
açong
éné
ral
eauxs
avoi
rse
tauxs
chè
mesd’
expl
ica
tion

40
que les sujets se construisent à propos de certaines situations et qui finissent par influencer
leur conduite.

La notion de représentation sociale remonte à Emile Durkheim (1898) et désigne une forme
de connaissance spécifique : le savoir de sens commun. Plus largement, elle est une forme de
pensée sociale. « Les représentations sociales sont des modalités de pensée pratique orientées
ve
rsl
acommuni
cat
ion,l
acompr
éhe
nsi
one
tlama
îtr
isedel
’envi
ronne
ments
oci
al,ma
tér
iele
t
idéal »6
Toute représentation sociale comporte des éléments cognitifs et une référence à des
c
ompor
teme
nts
.El
lec
onf
ront
eaus
sil
’expé
rie
ncede
ssuj
etsa
uxnor
mese
tauxi
nfor
mat
ion
s
dans le milieu culturel où ils évoluent. Contrairement aux théories subjectives, leur élément de
référence n’
estpa
sl’
indi
viduma
isp
lut
ôtl
egr
oupe
.Cet
ypeder
epr
ése
nta
tiondoi
tnous
permettre de connaître comment une société « pense » à pr
oposd’
unt
hèmedonné
,etc
ela à
partir de ses membres.
é
La vision du biologique et du social est mise en rapport avec l’la
bor
ati
onde
sre
pré
sent
ati
ons
de la santé et de la maladie, et ce phénomène semble universel. En effet, « toutes les sociétés
s
’empl
oie
ntàma
rque
runl
iendel
’or
drebi
olog
iqueàl
’or
dres
oci
al»7. Herzlitch8 a pu
dé
mont
rerc
omme
ntl
’i
nte
rpr
éta
tionc
ollective de la maladie met en cause, au sens propre, la
s
oci
étée
tl’
ordr
esoc
ial
.

III-1- Les représentations sociales de la santé

Les études sur les représentations sociales de la santé et de la maladie ont été lancées dans la
décennie 70 par Herzlitch. Claudine Herzlitch a e
xpl
orél
’uni
ver
sde
sre
pré
sent
ati
ons
mé
dic
ale
sd’
unec
ert
ainec
ouc
hedel
apopul
ati
onpa
ris
ienne
.Dec
ett
eét
udes
edé
gag
eun
certain nombre de représentations de la santé classées selon 3 axes :
 La « santé du vide » est un concept défini de façon négative (absence de la maladie).
Ce
ttenot
ionnousr
appe
llequel
’i
ndi
vidun’
apa
scons
cie
ncedes
onc
orpst
antquer
ien
nev
ientl
etr
oubl
er.Aut
reme
ntdi
t,i
ln’
exi
st
epa
sd’
expé
rie
ncedel
asa
nté
,ma
isdel
a
maladie. Quand elle apparaît, la santé est valorisée par son absence.

6
FALTERMAIER T. Théorie subjective de la santé : état de la recherche et importance pour la pratique. In
FLICK U. La perception de la santé et de la maladie, Paris :L’Har
mat
tan,1993
7
AUGE M., HERZLICH C. Le sens du mal : anthropologie, histoire, sociologie de la maladie. Paris, Editions
des archives contemporaines, 1983.
8
HERZLI TCHC.Sa ntée tma ladi
e .An alys ed’uner eprése ntat
ions
oci
ale
,Pa r
is: Mouton, 1969

41
  La « santé réservoir » est un vécu en rapport avec deux types de facteurs : la
robustesse –la force physique, et la capacité de résistance aux attaques, à la fatigue, à
la maladie. Ce capital peut augmenter ou diminue
rauc
our
sdel
’exi
st
enc
ese
lonl
e
mode de vie de la personne.
 La « santé équilibre »e
stunee
xpé
rie
ncea
utonomee
tpe
rsonne
lle
.C’
estl
asa
nté
« réelle », qui est plutôt rare, faisant figure de valeur à laquelle on aspire. La santé
sous cet aspect, prende
ncompt
el’
ens
embl
ede
sexpé
rie
nce
sindi
vidue
lle
s,c
orpor
ell
es
et psychosociales. Elle représente le bien être physique et psychique.

D’
aut
resé
tude
svontda
nsl
emê
mes
ensquec
ell
ed’
Her
zli
tch,et donnent des informations
complémentaires sur les représentations de la santé :
 la santé comme capacité à faire face aux besoins de la vie quotidienne
 la santé comme contrôle de soi et du corps et aussi comme son contraire : profiter de
l
’exi
st
enc
e,s
edé
tendr
e,nepa
ssef
air
edes
ouc
i.

III-2- Les représentations sociales de la maladie

Da
nsl
’ét
uded’
Her
zli
tch,«La maladie objective un rapport conflictuel au social », car les
personnes interrogées considèrent que le processus de déclenchement de la maladie est dû aux
e
ffe
tsné
fas
tesd’
unmodedevi
enui
si
ble
.Cemodedevi
ees
tlepr
odui
td’
une«société
agressive »(
pol
lut
ion,r
ythmedevi
e,br
uit
…sontc
ons
idé
résc
ommeé
léme
ntsnoc
ifsf
aceà
unena
tur
eint
ri
nsè
que
mentbonnee
tpr
ochedel
ape
rsonne
).L’
indi
vidu e
stvuc
omme
que
lqu’
unquial
aca
pac
itéderésistance aux agressions ; il est fondamentalement sain et sa
santé dépend complètement de lui.
Enf
in,l
’expé
rie
nceduma
ladeda
nss
onmi
li
eus
oci
alpe
uts
’expr
ime
rpa
rdi
ver
sty
pesde
représentation sociale de la maladie :
 la « maladie destructrice » : c
ety
peder
epr
ése
nta
tione
stc
ara
cté
ris
épa
rl’
aba
ndondu
r
ôle
,l’
exc
lus
ions
oci
alee
tladé
penda
nced’
aut
rui
.Le
sindi
viduse
nque
sti
onvi
ventl
a
ma
ladi
ecommeunevi
ole
nceàl
euré
gar
d,s
evoy
antdepl
usr
édui
tsàl
’i
nac
tivi
té;
 la « maladie libératrice » : la maladie comme repos et rupture éventuelle avec les
contraintes sociales. Cette situation ouvre de nouvelles possibilités de vie et de liberté.
La maladie joue donc un rôle de défense contre les exigences de la société et peut
conduire à un enrichissement et un accomplissement de la personne ;

42
  la « maladie-métier » :l
ape
rsonnel
utt
eac
tive
mentc
ont
rel
ama
ladi
eetl
’ang
ois
se
qu’
ell
epr
odui
t.L’
indi
vidus
ese
ntc
apa
bledepa
rti
cipe
raupr
oce
ssusdeg
uér
isone
t
perçoit les rapports avec le médecin comme un échange et une coopération. La
ma
ladi
eas
urt
outunr
ôled’
appr
ent
is
sag
e,e
tlag
uér
isone
stc
ons
idé
réec
ommeune
i
ssuenor
mal
e.Le
spe
rsonne
sat
tei
nte
sd’
unema
ladi
echr
oni
quepe
rçoi
vente
ncor
ela
pos
sibi
li
tédes
’ada
pte
retdes
urmont
erl
ama
ladi
e.

Pa
rai
ll
eur
s,l
’ét
uder
éal
is
éepa
rBe
rtol
oto9 auprès des allocataires du RMI définit quatre
t
t
ype
sd’
expé
rie
nces
oci
aledel
ama
lad
ie:
 la « maladie accident » : dans ce groupe, la maladie apparaît comme un « accident »
c
hezl
’i
ndi
vidue
npl
ein
epos
ses
sion de ses capacités (physique, psychologique et
s
oci
ale
)pours
efa
ires
oig
ner
.Iln’
estpa
senc
ore«désaffilié » et a la possibilité de
faire face aux institutions. En outre, les soins sont considérés comme une condition à
l
’i
nse
rti
on,àl
aque
llei
ladhère ;
 la « maladie-métier » : les personnes appartenant à ce groupe considèrent la maladie
comme une partie intégrante de leur identité. Elle est bien souvent le dernier élément
quil
eurpe
rme
td’
avoi
runs
tat
uts
oci
al.Da
nsc
ett
esi
tua
tion,l
’i
ndi
vidunepeut se
situer socialement autrement que par ce biais. Elle pourra éventuellement lui permettre
d’
envi
sag
er une i
nse
rti
on, qui s
era d’
abor
d s
oci
alee
tens
uit
e, pe
ut-être,
professionnelle. Pour ces personnes, les soins comme préalable à tout démarche
socialepe
uve
nta
ppa
raî
tr
ecommeuneme
nac
eets
’oppos
er,pa
radoxa
leme
nt,àune
éventuelle prise en charge thérapeutique ;
 la « maladie destructrice » :da
nsc
egr
oupe
,lama
ladi
epa
rti
ciped’
unpr
oce
ssusde
de
str
uct
iondel
’i
ndi
vidu,quic
omme
nces
ouve
ntda
nsl
’enf
anc
eets
epour
sui
tpa
rune
s
ucc
ess
iond’
évè
neme
ntsdr
ama
tique
setd’
éche
cs.Unc
ert
ainnombr
ed’
alc
ool
ique
s
font partie de ce groupe, et ils sont souvent dans des états apragmatiques avancés,
voire dans des processus de clochardisation (au sens psychologique du terme). Ces
pe
rso
nne
ssontda
nsuné
tatd’
exc
lus
iont
elqu’
ell
esn’
acc
ède
ntquet
rèsr
are
mentàun
statut social tel que celui donné par la COTOREP (leurs capacités à remplir les
c
ondi
ti
onsd’
acc
èsé
tantt
rèsf
rag
ile
s,l
esdé
mar
che
sre
ntr
eronta
ussi dans la logique de
l
’éc
hecda
nsl
aque
llee
lle
sson
tin
sta
llé
es)
.Poure
ux,l
’i
nse
rti
onpe
utc
omme
nce
r(ma
is
ma
lhe
ure
use
ments
’ar
rêt
elà
)pa
rle
ssoi
nsmé
dic
aux ;

9
BERTOLOTTO F. Travail social, insertion et maladie : réduire les inégalités, Prévenir, n°28, 1995, 109-115

43
  la « maladie libératrice » : les individus appartenant à ce groupe considèrent la
maladie comme une libération car elle permet de leur donner le statut social de malade
e
tde
smoy
ensd’
exi
st
enc
esoc
ial
e.Ce
ssuj
etss
onts
ouve
nts
it
uésdé
jààl
ama
rge
,ma
is
e
ncor
eint
égr
éss
oci
ale
mentg
râc
eàuns
tat
utd’
ass
ist
ésoc
ial
.Il
ssontf
réque
mme
nt
f
bénéic
iai
resdel
’al
loc
ati
ona
dul
teha
ndi
capé
.

III-3- Définition et perception de la santé : les enquêtes françaises

Le
str
ava
uxs
url
esr
epr
ése
nta
tionsdel
asa
ntés
onta
ssur
éspa
rAl
phons
eD’
Hout
aud10 qui à
pa
rti
rd’
enquê
tel
our
de(
aupr
èsde400
0pe
rsonne
s) appréhendent les thèmes co-occurents à la
not
iondes
ant
é.I
les
tai
nsidé
mont
réquel
est
hème
ssontc
orr
élé
sàl
’âgee
tàl
aCSP.

e
L’nquê
ter
ass
embl
eunes
éri
ededé
fini
ti
onsdel
asa
nté
,re
groupé
ese
n41dé
fini
ti
onse
t
classées en 10 thèmes. Parmi ces 41 définitions, 21 ont un pourcentage de réponse égal ou
s
upé
rie
ureà2% del
’ens
embl
e.Enut
il
is
antc
es21dé
fini
ti
ons
,D’
Hout
audc
las
sel
esr
épons
es
en neuf thèmes synthétiques :
 Référence au corps : ne pas sentir son corps, se sentir bien dans sa peau
 Equilibre :l
’équi
li
brephy
sique
,l’
équilibre moral, le bon équilibre
 Usage hédoniste de la vie : une vie sans contrainte, profiter de la vie
 Bien-être psychologique : la joie de vivre, le bonheur, le bon moral
 Hygiène de vie : une vie régulière, une vie saine
 Non-maladie : non malade, suivi par médecin
 Aptitudes physiques : la pleine forme, pouvoir travailler
 Prévention : passer un bilan régulier, se surveiller, bien se connaître
 Valeur de la santé :l
’es
sent
iel
,lapl
usgr
ander
iche
sse
.Ledi
xiè
met
hèmeest composé
des définitions qui ont un taux de réponse inférieur à 2%
 Vitalité : pouvoir affronter tous les problèmes, optimisme, ne pas avoir peur de
l
’avenir, épanouissement, dynamisme

L’
ana
lys
ede
sthè
mespa
rca
tég
ori
esoc
iopr
ofe
ssi
onne
llemont
requeles définitions de santé
l
espl
usf
réque
nte
sche
zle
sca
dre
ssupé
rie
urss
ontl
aré
fér
enc
eauc
orps
,l’
équi
li
bre
,l’
usa
ge

10
D’
HOUTAUDA.I
mag
edel
asa
nté
,Na
ncy
,PUN,1994

44
 t
hédoniste de la vie et la vitalité ; chez les employés, le bien-êrephy
sique
,l’
hygi
ène
,lava
leur
de la santé, la prévention et les aptitudes physiques.
Unede
uxi
èmee
nquê
ter
éal
is
éepa
rD’
Hout
audmont
reques
ur18i
temspr
opos
ése
tre
groupé
s
en quatre questions fermées (plus une question sur le fatalisme), les réponses les plus
f
réque
nte
ssontc
ell
ese
nra
ppor
tàl
’hy
giè
ne(
res
tere
nbonnes
ant
épr
ovi
entdel
’hy
giè
ne)e
t
a
uxc
ondi
ti
onsdevi
eetdet
rava
il(
avoi
runebonnes
ant
é,c
’es
t«avoir de bonnes conditions
de vie et de travail »).
L’
ana
lys
ede
sit
emspa
rca
tég
ori
esoc
iopr
ofe
ssi
onne
llemont
requel
esr
épons
esl
espl
us
fréquentes chez les cadres sont :l
’éq
uil
ibr
e,l
’hy
giè
ne,l
’épa
noui
sse
ment
,nepa
sse
nti
rson
corps. Par contre, chez les manuels : ne pas être malade et avoir la pleine forme.

Ces travaux identifient les thèmes sous-jacents à la notion de santé mais proposent très peu
d’
élé
ment
sd’
int
erpr
éta
tionpoure
xpl
ique
rle
sdi
ff
ére
nce
sent
rel
esg
roupe
ssoc
iaux.

Enout
re,pourc
equic
onc
ernel
esr
epr
ése
nta
tionsr
ela
tive
sàl
asa
nté
,l’
appr
ochedel
a
psychologie sociale11 e
sti
nté
res
sant
epa
rcequ’
ell
emont
requel
ape
rce
pti
on de la santé varie
s
elonquel
’one
ste
nbonnes
ant
é,a
tte
intdepa
thol
ogi
eai
guëa
umome
ntdel
’enquê
teou
e
ncor
eat
tei
ntd’
unepa
thol
ogi
echr
oni
que
.

11
PETRILLO G. Les explications de la santé et de la maladie : dilemmes et représentations. In La Santé et la
maladie comme phénomènes sociaux.

45
CONCLUSION : La situation en Nord Pas-de-Calais

En guise de conclusion, nous pouvons constater que les approches sont plurielles mais bien
souvent complémentaires. On peut observer une prégnance assez marquée du recours à
l
’appa
rte
nanc
esoc
ial
epoure
xpl
ique
rle
siné
gal
it
ésdes
ant
émê
mel
ors
quel
esa
ppr
oche
sont
trait aux comportements individuels en matière de santé. Il nous a semblé intéressant de
proposer une lecture de la situation en Nord Pas-de-Ca
lai
saur
ega
rdpr
inc
ipa
leme
ntd’
un
travail effectué par Pierre Aïach, qui a consacré nombre de ses travaux au thème des
inégalités.

Aïach [5] a pu montrer dans une recherche dans la région Nord Pas-de-Calais sur la
thématique du cancer que « la mortalité extrêmement élevée de cette région (en particulier
pour le cancer) était le produit de très fortes inégalités sociales entre les catégories
socioprofessionne
lle
s,s
’expr
ima
ntpa
rde
séc
art
sre
lat
if
sdemor
tal
it
é,pa
rra
ppor
tàunemê
me
c
até
gor
ies
oci
opr
ofe
ssi
onne
llee
n Fr
anc
e,d’
aut
antpl
usf
ort
squel
’on de
sce
nd l
’éc
hel
le
sociale. Ces
urc
roî
td’
iné
gal
it
éspe
uts
’expl
ique
rena
nal
ysa
ntl
aré
par
ti
ti
one
tle
seffets de
l
’ens
embl
ede
sfa
cte
ursder
isque
,enpa
rti
cul
ierc
euxl
iésa
utr
ava
il,s
elonl
emi
li
eus
oci
al
d’
appa
rte
nanc
eetl
’hi
st
oir
eindi
vidu
ell
eets
oci
alede
sha
bit
ant
sdec
ett
eré
gion,a
ucour
s
d’
unepé
rioder
ela
tive
mentma
rqué
epa
rlade
str
uct
ion ma
ssive des emplois miniers et
i
ndus
tri
else
tdepr
ofondst
rauma
tis
mesps
ychol
ogi
que
sets
oci
auxquis
’ens
onts
uivi
s.»

« Ene
ffe
t,l
’exa
mende
sdonné
esc
onc
erna
ntl
aré
gionNor
dPa
s-de-Ca
lai
smont
requ’
ell
e
souffre de handicaps sévères qui peuvent jouer un rôle dans la genèse des maladies en général
et du cancer en particulier. Ces handicaps concernent des facteurs de risque qui ne sont pas le
fait de la population (pollution industrielle, toxicité des produits inhalés ou en contact cutané
a
dans le cadre du trva
il)e
td’
aut
resf
act
eur
squis
ontl
iésàde
scondui
te
sindi
vidue
lle
sà
r
isque
,ma
isquis
’ins
cri
ventda
nsde
scont
ext
esoùi
nte
rvi
enne
ntde
scont
rai
nte
sma
tér
iel
les
,
sociales et psychologiques. »
« Par ailleurs, ces facteurs ne sont pas, la plupart du temps, indépendants les uns des autres ;
i
lss
ontl
acons
éque
nce pl
usou moi
nsdi
rec
te de l
’exi
st
enc
e d’
aut
resf
act
eur
sou de
c
ombi
nai
sondef
act
eur
squiontpr
ovoquéouf
aci
li
tél
euré
mer
genc
e.I
lnes
’ag
itpa
slà
d’
eff
etsmul
ti
pli
cat
eur
sàpr
opr
eme
ntpa
rle
r,d’
eff
etsmul
ti
pli
cat
eur
soud’
ampl
if
ica
tion,qui
,
eux, interviennent plutôt pour accentuer les conséquences néfastes sur la santé de certains
f
act
eur
sder
isques
url
epl
anbi
olog
iqu
e,ma
isa
uss
isurl
epl
ans
oci
al,duf
aitd’
unes
yne
rgi
e
en relation avec la vulnérabilité des sujets et des configurations qui les caractérisent. »

46
« On trouve donc, dans le Nord Pas de Calais, à la fois une forte incidence et une forte
s
mortalité par cancer et une inégalité sociale plus accentuée. Cette situation est le réul
tatd’
un
contexte socio-économique industriel dominant accompagné par des conditions et modes de
vi
eouvr
ier
sma
rqué
spa
rlapr
ése
nced
efa
cte
ursder
isquepr
ofe
ssi
onne
lse
td’
ordr
ecul
tur
el
f
ort
eme
ntl
iésa
uxc
ondi
ti
onsd’
exi
st
enc
e.»

« Cette situations
’es
tagg
ravé
eave
cladi
spa
rit
ionma
ssi
vedepa
nse
nti
ersdec
ett
eindus
tri
e,
laissant des centaines de milliers de travailleurs au chômage, avec les bouleversements
ps
ychoa
ffe
cti
fse
tle
sdi
ff
icul
téspo
urs
elog
ere
tsenour
ri
rcor
rec
teme
ntqu’
ile
ntr
aîne
souvent. »

En outre, « historiquement, la santé est, dans le Nord Pas-de-Calais, très fortement marquée
pa
rlet
rava
il.L’
hommee
nsa
nté
,c’
estl
’hommequipr
odui
t,l
afe
mmee
nsa
ntéc
’es
tlaf
emme
qui reproduit. Traditionnellement peu scolarisées, les populations de la région ont longtemps
é
tée
nca
dré
espa
rde
snor
mess
oci
ale
sdet
ypehy
gié
nis
tesc
ulpa
bil
is
ant
es.L’
envi
ronne
ment
fortement industrialisé a rendu le cadre de vie délétère. Ainsi, les deux modes explicatifs de la
ma
ladi
ecoha
bit
ente
ts’
unissent pour renforcer la désignation de la population comme
responsable de sa surmortalité. »
« L’
his
toi
res
oci
alee
tle
slut
tesquil
aja
lonne
ntmont
rentde
sha
bit
ant
ssouve
nte
nré
vol
te.
Cette révolte se retrouve bien naturellement aussi dans le domaine de la santé, se traduisant
par une accentuation de la tendance à une déviance conviviale (tabagisme et alcoolisation) et
pa
runr
enf
orc
eme
ntdel
’adhé
siona
uxva
leur
spopul
air
es(
ali
ment
ati
ont
radi
ti
onne
llepous
sée
dans ses excès). »

« Enr
ésumé
,s’
ile
xiste donc bien une surmortalité régionale du Nord Pas de Calais, elle est
duepourl
’es
sent
ielàunes
urmor
tal
it
ésoc
ial
eda
nsc
ett
eré
gion; surmortalité sociale encore
pl
usé
levé
equ’
ail
leur
save
ccommec
aus
epr
inc
ipa
lel
eca
nce
r.
L’
expl
ica
tiondec
ett
esi
tua
tione
stàr
eche
rche
rpa
rmil
esf
act
eur
squis
ontàl
’or
igi
nedel
a
mor
tal
it
ésoc
ial
e,del
’i
néga
lit
éde
vantl
amor
t.I
lset
rouvequec
esf
act
eur
sdoi
ventj
oue
rde
f
açonpl
usf
ort
equed’
habi
tudepourde
sra
isonsquit
ienne
ntà:
 Leur plus forte prése
nce
,ta
nte
nnombr
equ’
enva
rié
té(
plusd’
alc
ool
is
ati
on,pl
usde
tabagisme, plus de substances inhalées dans le cadre du travail ou en dehors, moins
d’
ali
ment
sàba
sedel
égume
setdef
rui
tse
tda
vant
agedeg
rai
sse
setdes
ucr
es,

47
 davantage de chômage et deba
sre
venus
,di
spa
rit
ionsd’
énor
mess
ect
eur
sindus
tri
els
de la mine, de la sidérurgie, de la métallurgie, et du textile avec tous les effets
délétères que cela entraîne, etc.) ;
 La combinaison de ces facteurs entre eux produisent des effets surmultipliés pouvant
se traduire par une atteinte directe dur les corps (cancers professionnels par exemple)
et un amoindrissement des défenses sociales, psychologiques et biologiques des
individus (vulnérabilité), en particulier de ceux qui cumulent et les handicaps et les
facteurs de risques (hommes ouvriers non qualifiés, célibataires, chômeurs avec un
l
our
dpa
ssépr
ofe
ssi
onne
ldup
ointdevuede
sri
sque
spourl
asa
nté
).Or
,c’
estbi
enc
e
quel
’onobs
erveda
nsl
eNor
dPa
s-de-Calais depuis plusieurs décennies. » [5]

48
Bibliographie

[1] AIACH P., FASSIN D. Les inégalités sociales de santé. Un dossier à rouvrir. La revue du
praticien 2004 ; 54 (20) : 2219-2221
[2] AIACH P., CEBE D. Expression des symptômes et conduites de maladie. Facteurs
socioculturels et méthodologies de différenciation. Paris : les Editions INSERM/Doin, 1991
[3] AIACH P. Pr
oce
ssusc
umul
ati
fd’
iné
gal
it
és:e
ffe
td’
ampl
if
ica
tion e
tdi
spos
it
ion à
l
’appr
opr
iat
ions
oci
ale
.Santé, Société et Solidarité : Inégalités sociales de santé 2004 ; (2) :
39-49
[4] AIACH P., CEBE D. Les inégalités sociales de santé. La Recherche 1994 ; 261 :100-109
[5] AIACH P. Pourquoi un si lourd tribut payé au cancer : le cas exemplaire du Nord Pas de
Ca
lai
s.Edi
ti
onsdel
’ENSP,2004
[
6]AI
ACH P.
,FASSI
N D.L’
ori
ginee
tle
sfondements des inégalités sociales de santé. La
revue du praticien 2004 ; 54 (20) : 2221-2228
[7] AIACH P. Femmes et hommes face à la mort et à la maladie, des différences paradoxales.
In Femmes et Hommes dans le champ de la santé, une approche sociologique, ENSP, 2002
[8] AIACH P., BON N., DESCHAMPS JP. Comportements et prévention. Presses
Universitaires de Nancy (1992)
[9] BOCOGNANO A., DUMESNIL S., FREROT L., GRANDFILS N., LE FUR P.,
SERMET C. Santé, soins et protection sociale en 1998. Enquête sur la santé et la protection
sociale 1999, rapport CREDES, Série résultats 1282
[10] BOCOGNANO A., COUFFINHAL A., DUMESNIL S., GRIGNON M. La
complémentaire maladie en France : qui bénéficie de quels remboursements ? Rapport du
CREDES, Série Analyses, 1317 2000
[11] BREUIL-GENIER P., GRANDFILS N., RAYNAUD D. Revenus, assurance et santé : le
pr
obl
èmedel
’ac
cèsa
uxs
oinsde
spl
usdé
muni
s,Les cahiers du GRATICE 1999,15 :243-276
[12] BREUIL-GENIER P., RUPPRECHT F. Comportements opportunistes des patients et des
médecins :l
’appor
td’
ana
lyse par épisode de soins 2000. Economie et Prévision ; 142 :163-
182
[13] COLLET M., MENAHEM G., PARIS V., PICARD H. Précarité, précarisation et
logiques de recours aux soins : synthèse des premiers résultats de Précalog
[14] COUFFINHAL A., DOURGNON P., GEOFFARD PY., et al. Politiques de réduction
des inégalités de santé, quelle place pour le système de santé ? Un éclairage européen.

49
Première partie : les déterminants des inégalités sociales de santé et le rôle du système de
santé. Question d’
économi
edel
asant
é, 2005 ; 92 : 6.
[15] DESPLANQUES G. Inégalités sociales devant la mort. Economie et Statistiques 1984 ;
162
[16] DOURGNON P., GRIGNON M., JUSOT F. L’
ass
ura
nce ma
ladi
eré
dui
t-elle les
inégalités de santé ?, Que
sti
ond’
Economi
edel
asanté ; 2001 ; 43
[17] FASSIN D., AIACH P., PHILIPPE C. Les effets sociaux des maladies graves, processus
de di
ff
ére
nci
ati
one
td’
iné
gal
it
é.Rapport de recherche (convention MIRE). Paris, 1996
[18] FASSIN D. Les inégalités sociales de santé, encore et toujours. Santé, Société et
Solidarité : Inégalités sociales de santé 2004 ; 2 : 5-12
[
19]FREROT L.
,LE FUR P.
,LE PAPE A.
,SERMET C.L’
hype
rte
nsi
ona
rté
rie
llee
n
France : prévalence et prise en charge thérapeutique, rapport CREDES, 1276, 1999
[20] FRIGUL N. Parcours de précarité et couverture sociale. Santé, Société et Solidarité :
Inégalités sociales de santé 2004 ; 2 : 125-135
[21] GOLDBERG M., MELCHIOR M., LECLERC A., LERT F. Epidémiologie et
déterminants sociaux de la santé. Re
vue d’
Epi
démi
ologi
eetde Santé Publique 2003
4(51) :381-402
[22] GRIGNON M., PERRONNIN M. Impact de la couverture maladie universelle
complémentaire sur les consommations de soins Que
sti
onsd’
économi
edel
asant
é, 2003 : 74
[23] Haut comité de la santé publique. Comprendre et lutter contre les inégalités sociales de
santé. In La santé en France 2000. 410 p., 2002
[24] JOUGLA E., RICAN S., PEQUIGNOT F., LE TOULLEC A. La mortalité. In Leclerc
A., Fassin D., Granjean H., Kaminski M., Lang T. (sous la direction). Les inégalités sociales
de santé. La Découverte, 2000 : 147-162
[25] JOUGLA E., RICAN S., PEQUIGNOT F., LE TOULLEC A. Disparités sociales de
mortalité. Revue du praticien 2004 ; 20
[26] LA ROSA E. Santé, précarité et exclusion. PUF, 1998
[27] LOMBRAIL P., PASCAL J., LANG T. Accès au système de soins et inégalités sociales
de santé : que sait-ondel
’ac
cèss
econda
ire? Santé, Société et Solidarité : Inégalités sociales
de santé 2004 ; 2 : 5-12
[28] LUCAS-GABRIELLI V., NABET N., TANNELIER F. Les soins de proximité : une
exception française ? Qu
est
iond’
Econ
omi
edel
aSant
é, 2001 ; 39
[
29]MENAHEM G.I
nég
ali
téss
oci
ale
sdes
ant
éetpr
obl
ème
své
cuspe
nda
ntl
’enf
anc
e.La
revue du praticien 2004 ; 54 20

50
[30] RAYNAUD D. Les déterminants individuels des dépenses de santé, Solidarité Santé
2002 ; 1 : 29-58
[
31]RAYNAUD D.L’
impa
ctdel
aCMU s
url
acons
omma
tioni
ndi
vidue
ll
edes
oins
.Etudes
et résultats 2003 ; 229
[32] SURAULT P. La détermination des inégalités sociales de santé. La revue du praticien
2004 ; 54 20
[33] THEBAUD-MONY A. La construction sociale des inégalités de santé :L’
exe
mpl
ede
s
cancers professionnels. Santé, Société et Solidarité : Inégalités sociales de santé 2004 ; 2 :
111-122
[34] THEBAUD-MONY A. Travail et inégalités sociales de santé : le cas des cancers
professionnels, La revue du praticien ; 2004 ; 20
[35] WILKINSON R., MARMOT M. Les déterminants sociaux de la santé : les faits,
deuxième édition, OMS, 2004, 40 p.

51