Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-048-B-10

11-048-B-10

Atteinte cardiaque au cours de l’infection

par le virus de l’immunodéficience humaine
C Chapelon-Abric

Résumé. – L’atteinte cardiaque au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
représente une complication fréquente au stade de syndrome de l’immunodéficience acquise (sida), rarement
à l’origine du décès. Le plus souvent, il s’agit d’une cardiomyopathie asymptomatique spécifique de
l’infection, découverte parfois devant des modifications électrocardiographiques et surtout des altérations de
la fonction systolique et/ou diastolique du ventricule gauche. Les atteintes péricardique et endocardique sont
exceptionnelles. Les traitements cardiologiques (médicaux et/ou chirurgicaux) et anti-infectieux doivent être
discutés et proposés en fonction de chaque cas.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cardiomyopathie, sida, péricardites, endocardites, dysautonomie.

Rappel sur le syndrome – l’estimation de la charge virale, élément fondamental avec les CD4
pour apprécier le pronostic par mesure de l’acide ribonucléique
de l’immunodéficience humaine (ARN)-VIH plasmatique (en copies/mL) ;
acquise (sida) – la recherche de co-infections, notamment hépatites (sérologie
virale B, virale C ± polymerase chain reaction (PCR) hépatite vira-
Le sida fut individualisé en 1981 chez les homosexuels. Bien que la le C) ; toxoplasmose ; cytomégalovirus, syphilis ± intradermo-
maladie soit à déclaration obligatoire depuis 1986, seuls 85 % des réaction 10 U à la tuberculine ;
patients au stade sida sont déclarés [18] . La dernière enquête – la réalisation d’une radiographie de thorax et d’un examen
épidémiologique, réalisée entre 1983 et juin 1998, révèle que près de gynécologique chez la femme avec frottis.
50 000 cas de sida ont été déclarés, le profil montrant une diminution
Tout ceci permet de décider du traitement antirétroviral et du
des nouveaux cas à partir de 1994. Cette diminution est maintenant traitement préventif des infections opportunistes. Une prise en
moins nette, avec une incidence annuelle de 1 900 cas ; incidence charge psychologique et sociale du patient et de son entourage est
très forte dans la région Île-de-France et Antilles-Guyane. En France, indispensable pour le suivi et l’adhésion aux traitements.
les cas de sida s’observent maintenant surtout chez les hétérosexuels
(37 %) qui devancent les homosexuels (31 %) et les toxicomanes
(18 %). Cette épidémie est particulièrement nette chez les personnes
d’origine étrangère ou en situation de précarité et concerne surtout
Généralités sur l’atteinte cardiaque
des patients ignorant, dans la majorité des cas, leur positivité. Le
Les contaminations transfusionnelles, notamment lors de chirurgie
nombre de grossesses chez les femmes VIH positives est de 800 par
cardiaque et par l’extension à des populations non considérées à
an, avec diminution importante du nombre d’enfants infectés de
risque, font que les cardiologues peuvent suivre des patients
14 à 5 % du fait du traitement par zidovudine pendant la grossesse. contaminés ou bien être amenés à évoquer cette affection devant
La dynamique de l’épidémie de l’infection sera véritablement des signes cardiologiques.
connue lorsque les premiers résultats de la déclaration obligatoire L’atteinte cardiaque au cours de l’infection par le VIH est
de toute sérologie positive sera fournie (en vigueur depuis le 6 mai d’expression variable, fonction de sa localisation (myocardique,
1999, dans 22 départements). péricardique et/ou endocardique) et de son mécanisme, parfois
Le diagnostic repose sur la présence d’anticorps anti- plurifactoriel. Chez un même patient, il peut être difficile de faire la
lymphadenopathy associated virus (LAV) ou anti-VIH-1. La positivité part entre une cause infectieuse, tumorale, toxique, médicamenteuse
du test enzyme linked immunosorbent assay (Elisa) doit être ou carentielle.
obligatoirement confirmée par un deuxième prélèvement Elisa et L’augmentation de la prévalence des atteintes cardiaques, souvent
Western-Blot. asymptomatiques [11], croît avec la diffusion de l’infection par le VIH
Le bilan initial inclut : au cours des dernières années et le dépistage précoce, notamment
par l’échocardiographie. Les études nécropsiques, mais aussi
– la mesure des lymphocytes CD4 pour définir le statut échocardiographiques, confirment la fréquence élevée de l’atteinte
immunitaire ; cardiaque, en particulier au stade de sida avéré. La prévalence
échocardiographique est de 28 % contre 13 % chez des sujets-
contrôles africains [46]. Les études nécropsiques, sans tenir compte de
Catherine Chapelon-Abric : Praticien hospitalier, centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, service de l’ethnie, retrouvent des lésions myocardiques, péricardiques ou
médecine 2, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. endocardiques dans 24 % [13] à 55 % [8] des cas.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chapelon-Abric C. Atteinte cardiaque au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Cardiologie, 11-048-B-10, 2000, 4 p.
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À ces atteintes devenues maintenant classiques, il faut y ajouter les sans micro-organisme peut être suspectée devant un taux bas de
cas de dysautonomie, d’hypertension artérielle pulmonaire et les sélénium sanguin, et prévenue par un traitement substitutif [15]. Le
atteintes cardiaques iatrogènes. poids du cœur est corrélé cliniquement à l’état de cachexie.

CLINIQUE
Atteinte myocardique
Dans moins de 10 % des cas [1, 34, 45, 59], la cardiomyopathie est
symptomatique, responsable d’un tableau non spécifique de
PRÉVALENCE cardiomyopathie dilatée.
La prévalence de l’atteinte myocardique a été déterminée par les Les myocardites cliniques sont alors responsables d’une insuffisance
études autopsiques et est notée dans 42 % [30] à 80 % des cas [52, 59], et cardiaque congestive [14] ou globale [12, 13, 24, 34], d’évolution
ce quels que soient le type histologique et la cause. La fulminante [37], subaiguë [9] ou progressive [12, 13], exceptionnellement
cardiomyopathie est l’expression la plus fréquente, observée dans révélatrice [42]. Elles évoluent souvent dans un contexte de fièvre et
50 à 70 % des cas autopsiques [1, 29, 53], sa présence étant non corrélée de syndrome inflammatoire [38], parfois associé à des troubles du
à une infection opportuniste. rythme ou de la conduction [35]. Rarement responsables du décès
Dans la très grande majorité des cas, la cardiomyopathie est
[1, 36, 52]
, les myocardites cliniques et/ou échographiques représentent
asymptomatique [11, 53], mais peut être dépistée précocement par en principe un élément de mauvais pronostic [28, 29, 42], excepté dans
échocardiographie [40]. L’étude prospective de Barbaro [5] illustre l’étude récente de Longo-Mbenza [43].
parfaitement ces données. Sur une cohorte de 952 patients
séropositifs asymptomatiques, suivis en moyenne pendant plus de PARACLINIQUE
60 mois, une cardiomyopathie dilatée échographique a été dépistée
chez 8 % des patients, soit une incidence annuelle de 15,9/1 000. ¶ Électrocardiogramme
Cette incidence était plus élevée chez les patients ayant un taux de
CD4 inférieur à 400/mm 3 et recevant de la zidovudine, Il peut mettre en évidence une tachycardie sinusale [8], des anomalies
thérapeutique non mise en cause par Roy et al [53]. non spécifiques du segment ST et de l’onde T [42]. La présence d’une
arythmie ventriculaire est signalée dans 15 à 30 % des cas. L’étude
comparative de Barbaro [6] entre cardiomyopathie idiopathique et
MYOCARDITES AU VIH cardiomyopathie VIH montre une fréquence élevée des extrasystoles
Histologiquement , il existe le plus souvent une infiltration
[29] ventriculaires grade IV de la classification de Lown dans le groupe
lymphohystiocytaire, constituée principalement de lymphocytes VIH, cela étant corrélé à la présence d’une altération de la fonction
CD3 et CD8 [ 2 9 ] , associée ou non à une nécrose des fibres systolique et diastolique et à la présence de cultures positives de
myocardiques [1, 8, 52, 59]. Les foyers de nécrose prédominent au niveau myocytes dans près de 90 % des cas.
de la paroi libre du ventricule gauche [1]. Il s’agit d’une myocardite
spécifique du VIH, comme en témoignent la présence d’antigènes ¶ Radiographie
VIH dans les cultures de myocytes obtenus par biopsies
endomyocardiques [12] et les techniques d’hybridation avec présence Une cardiomégalie est rarement notée [12, 21, 39].
de séquences d’acide nucléique VIH in situ au cours des
myocardites aiguës [24, 29]. ¶ Échocardiographie
La présence de nécrose en bandes de contraction est plus rare [8, 52], L’échographie cardiaque, faite systématiquement, est pathologique
notée chez des patients non toxicomanes ou n’ayant pas dans 28 à 88 % des cas [8, 21] : résultats qui diffèrent en fonction des
d’hyperstimulation adrénergique. Il en est de même pour les foyers critères retenus et de la gravité des patients étudiés. Les principales
de nécrose myocardique multiples, disséminés, et ne correspondant anomalies sont une diminution de la fraction de raccourcissement
pas à un territoire coronarien précis [52, 59] et les foyers de fibrose [8, 40, 43]
, une dilatation ventriculaire gauche, une élévation de la
interstitielle. pression télédiastolique avec ou sans diminution de la fraction de
Récemment, Barbaro [7] a démontré qu’il existait, au cours des raccourcissement [2] , une hypokinésie [8, 21] , un épanchement
cardiomyopathies du sida, une expression significativement plus péricardique [8, 21]. Les études prospectives échocardiographiques
élevée de tumor necrosis factor alpha (TNFa) et d’inducible nitric oxide soulignent la présence fréquente (10 à 42 %) d’un dysfonctionnement
synthethase (INOS), par rapport à un groupe cardiomyopathies ventriculaire gauche chez les patients asymptomatiques au stade de
idiopathiques, expression inversement proportionnelle au taux de sida, en particulier chez ceux ayant une lymphopénie CD4 positive
CD4. inférieure à 100/mm3 et une antigénémie positive sans anticorps P24
détectables.

MYOCARDITES NON VIH ¶ Examens isotopiques

¶ Myocardites infectieuses La scintigraphie au gallium [22, 28, 39, 40] peut parfois dépister
précocement une cardiomyopathie, mais son absence de spécificité
Dans 15 à 17 % des cas, il est possible d’observer une myocardite et de sensibilité rend difficile une approche prospective.
infectieuse [1, 8, 13, 52] , parfois sans atteinte endocardique ou Actuellement sont en cours d’étude les résultats de scintigraphies
péricardique sous-jacente [30]. Les agents pathogènes les plus souvent aux anticorps monoclonaux antimyosines marqués à l’indium 111 [60].
en cause sont : Toxoplasma gondii [8, 30, 36, 52, 57] ; Aspergillus fumigatus
[27, 31]
; Cryptococcus neoformans [8, 13, 36, 37] ; cytomégalovirus [1, 36, 59] ;
Candida albicans [36] ; Mycobacterium avium [1, 36] et tuberculosis [36].
Enfin, citons des myocardites à cocci à Gram positif [1] : Histoplasma
Atteinte péricardique
capsulatum ; coccidiose (Isospora belli) [36], Staphylococcus aureus [32] et
Sarcocystis hominis [8]. Elle est observée dans 8 % [11] à 20 % [8, 13] des cas des études
autopsiques. Exceptionnellement, elle peut s’exprimer par une
¶ Myocardites carentielles tamponnade [19, 21, 33, 56] et révéler l’infection par le VIH. La ponction
montre un exsudat, pauvre en lymphocytes, en rapport avec une
Bien entendu, chez les sidéens, une myocardite carentielle, en péricardite fibreuse sans particularité [13, 52]. En Afrique noire, le sida
particulier à sélénium [15], peut s’observer. Cette cardiomyopathie est la principale cause de péricardites séreuses.

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La péricardite peut évoluer vers la constriction, imposer un Manifestations cardiaques

drainage [23] , voire conduire à une péricardectomie (Lewis).
L’inefficacité du geste chirurgical doit faire craindre une atteinte
de la maladie de Kaposi
myocardique sous-jacente. Les agents pathogènes impliqués dans les La présence d’un « Kaposi » cardiaque est notée au cours des études
péricardites au cours de l’infection par le VIH sont : Mycobacterium autopsiques dans 13 % des cas [13, 52, 59], dans le tissu graisseux sous-
avium ou tuberculosis [46, 52, 56, 59], Nocardia asteroides [33], épicardique adjacent aux artères coronaires principales.
cytomégalovirus [ 5 9 ] , cryptocoque [ 4 5 ] , staphylocoque [ 5 8 ] et
toxoplasmose [25].
Hypertension artérielle pulmonaire
Depuis 1987, l’association VIH-hypertension artérielle pulmonaire
Atteinte endocardique chez des patients à VIH est connue et ce quel que soit le mode de
contamination [47] . Elle survient indépendamment du statut
L’atteinte endocardique, notée en moyenne dans 8 % [11] à 13 % des immunologique et de l’évolution. L’hypertension pulmonaire ne
cas est, curieusement chez ces patients immunodéprimés, présente aucune particularité clinique ou paraclinique par rapport
exceptionnellement d’origine infectieuse [52]. Le risque d’endocardite aux hypertensions pulmonaires « idiopathiques ». La réponse aux
infectieuse est cependant plus marqué chez les sujets VIH positifs drogues vasodilatatrices et le pronostic de ces hypertensions sont
toxicomanes [49, 55]. Dans ce groupe, les endocardites ont certaines également identiques.
particularités : atteinte fréquente du cœur droit ; souvent à
Streptococcus viridans ; durée de l’intoxication supérieure à 5 ans ; Atteinte cardiaque d’origine iatrogène
leucopénie plus nette. En revanche, la mortalité ne diffère pas en
fonction du statut VIH. Ces endocardites peuvent être traitées avec Les antiviraux représentent un facteur de risque cardiovasculaire
succès médicalement, notamment les endocardites à salmonelles [20]. majeur du fait des troubles métaboliques qu’ils induisent,
Les lésions marastiques [13, 52] peuvent intéresser les quatre valves [13] notamment le diabète, une hypertriglycéridémie et
et être à l’origine d’embolies systémiques [13]. hypercholestérolémie aux dépens de la low density protein (LDL)
cholestérol. Ceci impose un contrôle des autres facteurs de risque
(tabac, stress), un régime approprié et la recherche d’antécédents
familiaux de maladie cardiovasculaire. La toxicité cardiaque de la
Dysautonomie FDDA (lodénosine) est encore méconnue.
Certains traitements peuvent être à l’origine de troubles cardiaques.
Depuis les deux premières publications de dysautonomie, Il en est ainsi du pentamidine iséthionate (Lomidinet) [48, 60] et de
hypotension orthostatique [26] et syncopes au cours de ponction l’interféron alpha-2 [14].
pleurale [17], des études prospectives ont permis d’apprécier cette Le pentamidine iséthionate, utilisé chez les sidéens dans le
pathologie [10, 51]. Une dysautonomie, diagnostiquée grâce à l’étude traitement des pneumopathies à Pneumocystis carinii, peut engendrer
de la fréquence cardiaque en fonction de la position du corps, de des troubles du rythme graves : torsades de pointes avec
l’épreuve de Valsalva, d’un test au froid et d’un mental test, est allongement de QT régressif à l’arrêt [60] ; tachycardie ventri-
présente de façon modérée, chez la majorité des patients, culaire [48], probablement majorée par la prescription simultanée
indépendamment du taux de CD4. Cette hypersensibilité d’antimoniate de méglumine (Glucantimet).
autonomique est d’évolution lente [10] et asymptomatique. L’interféron alpha-2 peut provoquer une cardiomyopathie
inconstamment régressive à l’arrêt des thérapeutiques [14].

Localisations cardiaques Conclusion

des lymphomes
Les manifestations cardiaques du sida sont rarement symptomatiques et
à l’origine du décès. Néanmoins, il convient de les rechercher, car
L’atteinte cardiaque des lymphomes est rare [16, 54, 59] et découverte le certaines peuvent bénéficier d’un traitement approprié.
plus souvent fortuitement lors de l’autopsie [16], principalement au L’absence d’une thérapeutique virale spécifique dirigée contre le VIH ne
niveau de l’endocarde et du myocarde. Exceptionnellement, elle est doit surtout pas faire reculer les décisions thérapeutiques, car des
symptomatique [ 3 , 4 ] : insuffisance cardiaque ; épanchement progrès notables, en particulier dans le traitement des infections
péricardique ; défaillance cardiaque irréversible, troubles de la opportunistes, ont été réalisés. Tous ces patients doivent bénéficier des
conduction ; tamponnade. traitements cardiologiques spécifiques médicaux ou chirurgicaux.

Références ➤

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