French Report

Directives de pratique clinique
Directives de Pratiques Cliniques EASL:

les pathologies vasculaires du foie✩
Association européenne pour l’étude du foie*
Introduction Les facteurs étiologiques de la thrombose veineuse splanch-

Les affections vasculaires du foie, bien qu’affectant moins de nique chez les patients sans pathologie hépatique sous-jacente.
5 patients sur 10.000, représentent collectivement un certain Au cours des dernières décennies, plusieurs facteurs étiolo-
nombre de pathologies rares qui représentent un important giques de la thrombose veineuse splanchnique (TVS), y compris
problème de santé, au monde entier, dans le domaine des mala- le syndrome de Budd-Chiari (SBC) et la thrombose de la veine
dies du foie. Une caractéristique commune de la plupart de ces porte (TVP), ont été identifiés. Ceux-ci peuvent être divisés en
troubles est qu’ils peuvent provoquer de l’hypertension portale facteurs locaux et systémiques. Les facteurs de risque locaux
non-cirrhotique avec un taux élevé de morbidité et de mortalité pour le développement du SBC comprennent des tumeurs ma-
en résultant. En outre, un intérêt particulier tient compte du fait lignes solides ou des kystes qui compriment le tube veineux [1].
que les patients sont généralement jeunes avec une espérance de La TVP est le plus souvent considérée comme une complication
vie par ailleurs normale qui peut être nettement raccourcie s’ils de la cirrhose du foie ou de tumeurs malignes hépatobiliaires.
ne sont pas gérés de manière adéquate. D’autres facteurs de risque locaux sont la chirurgie intra-ab-
Les progrès dans la connaissance des troubles hépatiques vas- dominale et des infections ou inflammations dans l’abdomen.
culaires sont entravés par le petit nombre de cas et un nombre Les facteurs de risque systémiques peuvent être identifiés dans
limité d’études évaluant l’histoire naturelle, la physiopathologie la plupart des patients atteints de TVS. Dans une vaste étude
ou la thérapie. multicentrique européenne in vivo sur des patients avec un SBC
Cependant, ces dernières années, l’intérêt pour ces troubles a (n = 163) ou de TVP (n = 105), les facteurs prothrombotiques
augmenté, comme en témoigne l’augmentation du nombre de étaient présents dans, respectivement, 84% et 42% des cas. [2,3]
publications sur ce sujet. De plus, l’EASL a encouragé ce regain (Tableau 2). Ces données sont compatibles avec des études ré-
d’intérêt en parrainant une conférence monothématique, en Juin trospectives antérieures, à l’aide d’outils de diagnostic similaires
2012 à Tallinn, sur les troubles vasculaires du foie, et en propo- [4,5]. Dans d’autres parties du monde, particulièrement en Asie,
sant un guide EASL de pratiques cliniques sur la question. d’autres facteurs étiologiques sont observés, y compris la mala-
die de Behçet, les nappes (aussi connues comme obstructions
Ces directives ne couvriront pas toutes les affections vasculaires membraneuses) de la veine cave inférieure (VCI) et les kystes
possibles du foie, mais sont principalement basées sur les sujets
pratique clinique
hydatiques [6,7]. La plupart des études ont été réalisées chez les
discutés pendant la conférence monothématique: syndrome de
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adultes avec TVS. Chez les enfants présentant des facteurs pro-
Budd-Chiari, thrombose non-cirrhotique de la veine porte, hy- thrombotiques, les TVS semblent jouer un rôle étiologique im-
pertension portale idiopathique, syndrome d’obstruction sinu- portant, cependant la TVS peut aussi être causée par des facteurs
soïdale, malformations vasculaires hépatiques de télangiectasie, spécifiques à l’âge, comme la septicémie néonatale et le cathété-
de thrombasthénie héréditaire et de thrombose de la veine porte risme ombilical [8].
dans la cirrhose.
L’étiologie du SBC et de la TVP souvent multifactorielle. Dans
Des lignes directrices ont été rédigées selon des études publiées l’étude in vivo, une combinaison de deux ou plusieurs facteurs
extraites de Pubmed. Les éléments de preuve et des recomman- prothrombotiques, génétiques ou acquis a eu lieu dans 46% des
dations ont été classées selon la Classification des Recommanda- SBC et 10% des patients atteints de TVP [2,3]. Pour la TVP, un
tions de Développement et du Système d’Evaluation (GRADE). facteur thrombotique a été trouvé chez 36% des patients avec
La force de la preuve a été classée en trois niveaux: élevée (A), un facteur de risque local [3]. Chez les patients atteints de SBC,
modérée (B) ou faible (C), tandis que le grade de recommanda- 18% avaient même trois facteurs de risque. Chez plus de 60%
tion l’a été en deux niveaux: fort (1) ou faible (2) (Tableau 1). Plus des patients diagnostiqués avec une TVS avec thrombophilie hé-
la qualité de la preuve est élevée, plus une forte recommandation réditaire, aucun facteur de risque supplémentaire n’a été trouvé.
est justifiée. Si aucune preuve claire n’existait, des recommanda-
tions ont été fondées sur les opinions acceptées des membres du
comité de rédaction. Thrombophilie héréditaire et acquise
Le terme «thrombophilie» définit à la fois les maladies, tant hé-
réditaires qu’acquises, qui sont associées à un risque accru de
Reçu le 20 juillet 2015 ; accepté le 20 juillet 2015 thrombose veineuse, et se caractérisent par un état d’hypercoa-
Collaborateurs: Président: Juan Carlos Garcia-Pagán; Membres du comité: Elisabetta gulabilité [9]. Les deux déficiences, héréditaire ou naturelle, des
Buscarini, Harry L.A. Janssen, Frank W.G. Leebeek, Aurelie Plessier, Laura Rub- inhibiteurs du système de coagulation, une augmentation des
bia-Brandt; Marco Senzolo, Jeoffrey N.L. Schouten, Armando Tripodi. Membre du taux de facteurs de coagulation et des mutations génétiques des
Conseil d’administration de l’EASL: Dominique C. Valla.
facteurs coagulants sont associés à un risque accru de TVS. La
*Correspondance : EASL Office, 7 rue Daubin, CH 1203 Genève, Suisse.
prévalence des déficiences héréditaires de l’antithrombine, la
E-mail: [email protected]
protéine C et la protéine S, est difficile à évaluer chez les patients
atteints de TVS, à la suite d’une diminution de la synthèse hépa-
tique qui est souvent rencontrée chez ces patients. Le traitement
avec des antagonistes de la vitamine K (AVK) entrave aussi le
diagnostic de la protéine C et le déficit en protéine S.
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Tableau 1. La preuve et la classification de recommandation (adapté du système GRADE).
Le classement des preuves Notes Symbole
Haute qualité D’autres recherches sont très peu susceptibles de changer notre confiance dans l’estimation de l’effet. A
Qualité moyenne D’autres recherches sont susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance en l’évaluation de l’effet B
et peut changer l’évaluation.
Faible ou très faible D’autres recherches sont très susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation C
de l’effet et sont susceptible de changer l’estimation. Toute estimation de l’effet est incertaine.
Le classement des preuves Notes Symbole
Forte recommandation justifiée Les facteurs influençant la force de la recommandation comprenaient la qualité des données, les résultats 1
présumés pour patient et le coût
Recommandation plus faible Variabilité dans les préférences et les valeurs ou plus d’incertitude probable: une recommandation faible est 2
justifiée.
La recommandation est faite avec moins de certitude: coût plus élevé ou consommation de ressources
Tableau 2. Facteurs étiologiques dans le syndrome Budd-Chiari et la NMPs sont des troubles chroniques des cellule souche héma-
thrombose de la veine porte [48,52,73]. topoïétiques cloniques caractérisés par une surproduction de
BCS TVP granulocytes mûrs et fonctionnels, de globules rouges et/ou de
plaquettes. Une des complications principales de NMPs est le
Facteur de risque Fréquence (%) Fréquence (%)
développement de complications thrombotiques artérielles et
Thrombophilie veineuses causées par l’agrégation plaquettaire accrue et la géné-
Héréditaire 21 35 ration de thrombine [19,20].
Acquise 44 19
Il a précédemment été estimé que les NMPs sont observés chez
Néoplasme myéloprolifératif 49 21
30-40 % de patients avec SBC ou TVP, tandis que c’est la cause de
JAK2 positif 29 16 seulement une minorité d’autres types d’accident thromboem-
Facteurs hormonaux 38 44 boliques veineux [2,3,11,21,22]. Les NMPs sont diagnostiqués
Contraceptifs oraux 33 44 sur base de plusieurs critères incluant les changements de cel-
Grossesse 6 0 lules sanguines périphériques caractéristiques (niveaux d’hémo-
HPN (Hémoglobinurie paroxystique nocturne) 19 0 globine accrus et hyperplaquettose) et des découvertes de moelle
Autres facteurs systémiques 23 n.d. osseuse. Chez des patients TVS, cependant, la pertinence entre
Facteurs locaux 0 21 les critères généralement utilisés pour le diagnostic des NMPs
SBC: Syndrome de Budd-Chiari; TVP: thrombose de la veine porte; HPN: sont débattus. En raison de l’hypertension portale menant à hy-
Hémoglobinurie paroxystique nocturne; S.D. sans données persplénisme et l’hémodilution, l’hyperplaquettose caractéris-
tique et l’érythrocytose peuvent être masqués [23]. Auparavant,
le diagnostic des NMPs chez ces patients était appuyé sur les
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La prévalence de la carence en antithrombine est comprise entre résultats de biopsie de la moelle osseuse (MO) et la croissance
0-5%, tant dans les SBC que TVP, le déficit en protéine C entre des colonies érythroïdes en l’absence d’érythropoïétine exogène,
dans la prévalence de la FVL et la variante du gène de la pro- appelée colonies érythroïdes endogènes spontanées ou CEE.
thrombine G20210A dans les SBC et TVP reste non résolue. Ceci pourrait également être utilisé pour identifier les patients
La prévalence des anticorps antiphospholipides (AAP) dans les à risque d’aggravation de NMPs [23]. Aujourd’hui, la mutation
SBC et TVP a été estimée à environ 5-15% [2-4]. Cependant, JAK2V617F, une mutation de gain de fonction commune me-
dans la plupart des études, une seule mesure d’AAP a été effec- nant à l’élaboration de NMP, est d’une importance majeure dans
tuée alors que, selon les lignes directrices actuelles de cette me- la stratégie diagnostique de NMP. Cette mutation est présente
sure doit être répétée au bout de 12 semaines afin de confirmer chez presque tous les patients atteints de maladie de Vaquez et
la présence d’AAP [16]. dans environ 50% des patients atteints de thrombocytémie es-
En plus des facteurs de risque mentionnés ci-dessus pour la sentielle et de myélofibrose primaire. La mutation JAK2V617F a
TVS, des études plus récentes ont cherché à savoir si des niveaux été détectée chez un grand nombre de SBC non sélectionnés et
accrus de pro-facteurs coagulants ou des troubles de la fibri- de patients TPV. Dans une méta-analyse récente de la prévalence
nolyse sont associés à un risque accru de TVS. Les taux élevés de de NMPs et de leurs sous-types ainsi que JAK2V617F et son rôle
facteur VIII se retrouvent chez les patients atteints [17,18]. Une de diagnostic dans ces troubles rares a été signalé [24]. Dans le
augmentation significative de thrombine endogène, quel que CBS, la prévalence moyenne de NMPs et de JAK2V617F était
soit le trouble thrombotique ou de thrombophilie sous-jacente a respectivement, de 40,9% et 41,1%. Dans la TVP, la fréquence
également été observé dans les TVP [18]. Une hypofibrinolyse, moyenne de NMPs et de JAK2V617F était de 31,5% et 27,7%,
définie par une augmentation du temps de lyse du caillot, a éga- respectivement. Les NMPs et JAK2V617F étaient plus fréquents
lement été associée à un risque accru de SBC. Cela a été prin- chez SBC par rapport à la TVP. Vaquez était plus répandu chez
cipalement déterminé par l’augmentation de niveau de l’inhi- les SBC que les TVP. Le dépistage, chez les patients JAK2V617F
biteur d’activateur tissulaire du plasminogène. Jusqu’à présent, TVS sans caractéristiques hématologiques logique typique iden-
l’importance de ces résultats pour le pronostic et le traitement tifiées, de NMPs et de SBC, dans 17,1% et 15,4% de patients exa-
des TVS n’avait pas été étudié [19]. minés pour SBC et TVP, respectivement [24].
On peut en conclure que, chez tous les patients avec TSV, une
histologie MO et un dépistage de JAK2V617F doivent être ef-
Néoplasmes myéloprolifératifs fectués dans le cadre du diagnostic standard [25]. Dans certains
Les néoplasmes myéloprolifératifs (NMPs) sont une cause cas, le NPP est difficile à diagnostiquer et des tests supplémen-
sous-jacente commune de la thrombose veineuse abdominale. taires, tels que des frottis sanguins périphériques, les taux d’éry-
Les néoplasmes myéloprolifératifs (NMPs) sont une cause ini- thropoïétine endogène ou la formation de colonies érythroïdes
tiale commune de la thrombose veineuse abdominale. Les in vitro peuvent être ajoutés à l’algorithme de diagnostic, comme
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suggéré par l’OMS [26]. Récemment, deux groupes de recherche de la thrombose récurrente [40-42]. D’autre part, le risque de
ont rapporté simultanément la présence de mutations soma- saignement chez ces patients, qui présentent souvent de l’hé-
tiques dans le gène codant calréticuline (CALR), une protéine morragie variqueuse, doit être pris en compte. Par conséquent,
présente dans le réticulum endoplasmique et impliquée dans la les lignes directrices récentes ont suggéré une thérapie anticoa-
régulation de la voie signalisation STAT [27,28]. Ces mutations gulante à long terme, uniquement aux personnes présentant
ont été détectées en utilisant le séquençage de l’exome entier chez des facteurs de risque sous-jacents thrombophiliques, comme
la majorité des patients atteints NMP avec JAK2 non muté. Les mutation homozygote de la FVL et variante du gène de la pro-
mutations de CALR étaient absentes chez les patients atteints de thrombine [43]. Cependant, d’autres lignes directrices indiquent
polyglobulie essentielle, et se sont produites dans 80% des pa- que les défauts thrombophiliques ont une valeur prédictive in-
tients atteints de thrombocytémie essentielle JAK2 négative et certaine pour la récidive et les décisions relatives à la durée du
de myélofibrose primitive. Dans deux études récentes [29,30], traitement anticoagulant, si fondée sur des preuves, les résultats
les mutations de CALR ont été évaluées chez les patients atteints des tests ne le sont pas [44]. Des études de suivi sont nécessaires
de TVS, étant positives chez 0,7 et 1,9% des patients, respecti- pour établir la durée du traitement anticoagulant en particulier
vement. Le taux augmente lorsque, seuls les patients avec NMP ceux sans ou avec de légers troubles thromboemboliques. Les
étaient considérés (2,3 et 5,4% respectivement). En effet, CALR lignes directrices actuelles ne prennent pas en charge les tests
a été trouvé positive chez, respectivement, 9,1% (de 1 patient des autres membres de la famille en cas d’un défaut de thrombo-
sur 11) et 30% (de 4 patients sur 13) de JAK2 NMP négatif. Le philie est identifié [45].
mécanisme pathogénique exact de la TVS dans la NMP reste à Dans le cas d’un néoplasme myéloprolifératif sous-jacent
résoudre mais, en plus de l’érythrocytose caractéristique et de (NMP), le traitement anticoagulant avec AVK doit être prescrit
la thrombocytose, les anomalies fonctionnelles des plaquettes et indéfiniment pour la TSV. Presque tous les patients NPP, de nos
leucocytes semblent avoir un rôle pathogénique [31]. jours, sont traités avec de l’aspirine. Cependant, il est encore im-
possible de savoir si l’aspirine doit être ajoutée au traitement des
Autres facteurs étiologiques patients avec TVS NPP traité avec AVK. Bien qu’un avantage
potentiel de l’aspirine chez les patients avec TVP et MPN ait été
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est un trouble observé dans une étude rétrospective, cela devrait être confirmé
hématologique rare acquis des cellules-souches hématopoïé- dans des études prospectives [44,46]. Les patients NPP doivent
tiques et est le plus fortement associé au SBC [32]. Une HPN a être traités avec une thérapie antiproliférative, tel que l’interféron
été rapportée chez 9-19% des patients testés pour SBC [11,33], alpha ou l’hydroxyurée, afin de normaliser le nombre de cellules
alors qu’une prévalence de 0-2% a été rapportée dans la TVP [3]. du sang périphérique. Chez les patients atteints de Vaquez, un
Le mécanisme exact pour le développement de TVS est encore hématocrite <45% devrait être recherché [47]. Le diagnostic de
inconnu [33]. Les patients avec une population de cellules HPN l’HPN sous-jacente chez les patients atteints de TVS peut avoir
supérieure à 60% des granulocytes semblent être à un risque des implications importantes sur le traitement. Le traitement à
accru de thrombose [34]. Un test de HPN doit systématique- long terme avec de l’éculizumab peut être indiqué chez ces pa-
ment être effectué dans tous les SBC et envisagé chez les patients tients [35].
souffrant de TVP [35]. Les maladies auto-immunes médiées, les
maladies inflammatoires de l’intestin, la vasculite, la sarcoïdose Recommandations:
et la maladie du tissu conjonctif peuvent également être asso-
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ciées à des TVS, bien que ces troubles ne soient guère observés
dans l’étude in vivo, la maladie de Behçet est particulièrement 1. Examiner les patients avec SBC et TVP pour les facteurs pro-
observée dans la région méditerranéenne [36]. D’autres causes thrombotiques locaux et systémiques sous-jacents. L’identifi-
rares de vasculite comprennent les infections à cytomégalovirus cation d’un facteur de risque ne devrait pas empêcher de cher-
et la maladie cœliaque [37,38]. cher des facteurs de risque supplémentaires (A1).
Les facteurs hormonaux, y compris l’utilisation de contracep- 2. Le bilan consiste en un diagnostic des facteurs de thrombophi-
tifs oraux et la grossesse sont considérés comme des facteurs de lie, héréditaires et acquis, des néoplasmes myéloprolifératifs,
risque de TVS. Les contraceptifs oraux ont été révélés être asso- l’hémoglobinurie nocturne paroxystique et les troubles au-
ciés, à un risque deux fois moindre pour le SBC [10,39]. Pour to-immunes (A1).
la TVP, le risque peut être augmenté légèrement, mais cela n’a
3. Examiner des patients, tant avec un SBC qu’avec une TVP pour
pas encore été bien établi [10]. Il convient de noter que, chez de
des facteurs de risque locaux, y compris les maladies inflam-
nombreux patients atteints, d’autres facteurs étiologiques conco-
matoires intra-abdominales et des tumeurs malignes abdomi-
mitants ont été identifiés.
nales (A1).
4. Le dépistage de la thrombophilie devrait inclure la protéine
Les facteurs étiologiques et leur importance dans le traitement S, la protéine C et les niveaux d’antithrombine, la mutation de
Le diagnostic du facteur étiologique sous-jacent pour le dé- FVL, la variante prothrombine du gène G20210A, les anticorps
veloppement de la TVS est important, car il peut y avoir des antiphospholipides (APA). En cas de la positivité APA, ceci de-
implications thérapeutiques ou pronostiques. Par exemple, la vrait être répété après 12 semaines (A1).
présence d’un trouble thrombotique peut influencer la durée du 5. Test de néoplasmes myéloprolifératifs en testant la mutation
traitement anticoagulant chez les patients atteints de TVP. Pour de JAK2V617F chez les patients à TVS, et les individus avec un
les patients atteints de SBC, le traitement anticoagulant à vie est nombre de cellules sanguines périphériques normales (A1).
justifié, compte tenu de la gravité de la maladie. Chez les per- Chez les patients à mutation JAK2V617F négative, le dépistage
sonnes atteintes de TVP aiguë, un traitement anticoagulant est de la mutation calréticuline doit être effectuée et, si les deux
donné pendant 6 mois. Cependant, un traitement à long terme sont négatifs, l’histologie de la moelle osseuse doit être envisa-
est parfois donné, en fonction du trouble sous-jacent. D’une ma- gée. Les patients doivent être référés à un hématologue (B2).
nière générale, la durée du traitement anticoagulant est forte-
6. Traiter la maladie sous-jacente adéquatement (B1). En cas de
ment dépendant du risque de thrombose récurrente. Bien que
MPN sous-jacent, on devrait administrer un traitement anticoa-
seulement quelques études rétrospectives aient mis l’accent sur
gulant à vie pour ces patients SVT (B1).
le risque de récidive chez les TVP, ces études ont révélé que l’état
prothrombotique sous-jacent était un prédicteur indépendant

Le syndrome de Budd-Chiari échographiste expérimenté n’est pas disponible, l’imagerie
Le SBC est défini comme l’obstruction de l’écoulement vei- par résonance magnétique et de l’évaluation CT sont utilisées
neux hépatique qui peut être situé dans les petites veinules pour la confirmation du diagnostic [1,48]. Une phlébographie
hépatiques jusqu’à l’entrée de la VCI dans l’oreillette droite [1]. est recommandée si le diagnostic reste incertain ou pour la
L’obstruction d’écoulement hépatique liée à la maladie car- caractérisation de l’anatomie avant le traitement. Si l’imagerie
diaque, la maladie péricardique ou le syndrome d’obstruction n’a pas démontré l’obstruction des grosses veines, une biopsie
sinusoïdal (SOS) est exclue de cette définition. Le SBC peut du foie peut être réalisée afin d’évaluer une petite thrombose
être classifié en: de la veine hépatique.
i) primaire, provoqué par une thrombose en l’absence de
compression de l’espace occupé par des lésions, invasion Traitement
par néoplasie ou parasites L’algorithme thérapeutique par étapes recommandée pour le
ii) secondaire, autrement. SBC, basé sur un grand nombre rétrospectif et une série pros-
Étant donné les implications thérapeutiques et pronostiques pective de [2,52,53] patients est résumée à la figure 1.
différentes, nous discuterons seulement du SBC primaire. Les patients atteints de SBC ont souvent besoin d’un traite-
Dans des pays Occidentaux, la thrombose de veine hépatique ment pour les ascites et les varices. Ces traitements doivent
pure est la plus commune [48] alors qu’en Asie, l’IVC pure ou être administrés suivant les mêmes recommandations de trai-
combinée, le bloc veineux IVC/HEPATIQUE prédomine. Les tement que pour l’ascite et l’hypertension portale dans la cir-
conséquences physiopathologiques incluent l’obstruction, qui rhose.
mène à la congestion sinusoïdale, l’ischémie et, finalement, Les patients atteints du SBC devraient recevoir un traitement
la nécrose hépatocellulaire. Ils peuvent aboutir à la fibrose anticoagulant dès que possible pour une durée indétermi-
centrolobulaire, l’hyperplasie régénératrice nodulaire et/ou la née, dans le but de réduire le risque d’extension de caillot et
cirrhose. de nouveaux épisodes thrombotiques [1,2,52,54]. Selon la
recommandation pour la thrombose veineuse profonde, le
Manifestations cliniques patient doit être traité avec l’héparine de bas poids molécu-
laire (HBPM) pendant au moins 5 à 7 jours, et également avec
Le tableau clinique est hétérogène et s’étend de l’absence de
un traitement anticoagulant par voie orale, avec des AVK,
symptômes à l’insuffisance hépatique foudroyante [1,49]. Une
visant à un rapport normalisé international (RNI) entre 2 et
présentation asymptomatique est souvent associée à la pré-
3. L’HBPM peut être arrêtée lorsque le RNI se situe dans la
sence de grands réseaux veineux hépatiques. Dans une étude
norme cible pour deux mesures consécutives.
de prospective multicentrique sur un grand nombre de pa-
tients avec un SBC au diagnostic, l’ascite était présente chez 83 Un taux élevé de complications hémorragiques lors de l’an-
% de patients, l’hépatomégalie chez 67 %, la douleur abdomi- ticoagulation (jusqu’à 50% des patients) a été rapporté chez
nale chez 61 %, des varices œsophagiennes chez 58 % et une nombre patients SBC, diagnostiqués entre 1995 et 2005
hémorragie gastro-intestinale chez 5 % [2]. Dans, approxima- [55]. Dans une cohorte prospective plus récente de patients
tivement, 15 % des cas, le SBC et la TVP arrivent simultané- diagnostiqués entre 2005 et 2007, des complications hémor-
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ragiques étaient moins fréquemment observées (17% des

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ment [2,50]. Les options thérapeutiques et le pronostic ont

tendance à être plus mauvais chez les patients SBC-TVP [50]. patients), probablement due à une meilleure gestion de l’an-
ticoagulation lors de procédures invasives ou la prophylaxie
Les études d’imagerie présentent des nodules hépatiques chez
adéquate pour l’hypertension portale [53].
60-80% des patients atteints de SBC. Ils sont généralement bé-
nins et sont le résultat des troubles de la perfusion. Bien que, Le traitement de la cause prothrombique sous-jacente (par
ces nodules soient généralement petits, dans la plupart des cas exemple MPNs) devrait être logiquement entamé simultané-
de moins de 4 cm de diamètre, multiples (souvent plus de 10 ment. En effet, les avantages du traitement précoce pour un
lésions), hypervascularisés et diffusés dans le foie. Un motif syndrome myéloprolifératif sous-jacent ont été suggérés dans
pathognomonique n’est pas détecté par la tomodensitométrie une analyse de cohorte rétrospective [56].
(TDM) ou par résonance magnétique (IRM). L’incidence cu- L’expérience de corriger l’obstruction de l’écoulement veineux
mulative du carcinome hépatocellulaire (CHC) en SBC a été hépatique avec la thrombolyse est limitée. De bons résultats
démontrée de 4% (après un suivi moyen de 5 ans) [51]; donc, ont été rapportés chez des patients souffrant d’une thrombose
le diagnostic différentiel est essentiel. La biopsie a été suggé- récente et incomplète, traités par perfusion locale et précoce
rée chez les patients atteints d’un nombre inférieur ou égal à
trois nodules, des nodules d’un diamètre supérieur ou égal
à 3 cm, l’hétérogénéité ou le rinçage à la phase veineuse, des Traitement médical
changements dans deux techniques d’imagerie consécutives,
ou une augmentation des niveaux d’alpha-foetoprotéine [51].
Cependant, la caractérisation radiologique et histologique des Angioplastie / endoprothèse (stents) /
nodules hépatiques chez les SBC ne peut pas compter sur les thrombolyse
critères bien établis de HCC dans la cirrhose et la seule re-
commandation formelle est la surveillance multidisciplinaire
Shunt portosystémique in-
étroite et minutieuse. trahépatique transjugulaire (SPIT)
Diagnostic
Greffe du foie
Le diagnostic est établi avec la confirmation radiologique sans
équivoque de l’obstruction de l’écoulement veineux hépatique.
L’échographie Doppler a une sensibilité diagnostique de plus Fig. 1 Algorithme thérapeutique point par point recommandé pour le
de 75% et est l’investigation de première intention [1]. Si un syndrome de Budd-Chiari.

d’un agent thrombolytique associé à une angioplastie ou un [62,63]. Ceci est probablement relié au haut taux de mortali-
stenting [57]. Les complications, cependant, peuvent être fa- té inhérent de la population de malades avec un SBC sévère,
tales [58]. aussi bien qu’au taux élevé de dysfonctionnement/thrombose
Des sténoses partielles ou segmentaires sont présentes chez 60 des shunts [64-66]. D’autre part, les SPITS ont une morbidité
% des patients avec l’obstruction IVC et 25-30 % d’entre eux inférieure et un taux de mortalité plus faible que la chirurgie
avec l’obstruction de la veine hépatique [59]. L’angioplastie et sont réalisables chez la plupart des patients avec une obs-
ou stenting de cette sténose pourrait rétablir le drainage phy- truction IVC et dans ceux avec une sténose IVC sévère. Une
siologique du sang portal et sinusoïdal. La resténose postan- récente étude européenne rétrospective multicentrique por-
gioplastique est fréquente, mais peut être réduite quand faite tant sur 124 patients atteints de SBC, traités avec des SPITS,
en association avec une endoprothèse. Le placement erroné sans transplantation orthotopique du foie (TOF) a montré une
d’une endoprothèse peut mettre en péril la performance ul- excellente survie de 1 à 5 ans (88 % et 78 %, respectivement)
térieure d’un SPIT ou la transplantation orthotopique du foie [67]. Ces résultats ont été confirmés par une étude prospec-
(TOF). En général, l’angioplastie/stenting est le traitement tive récente [53]. Des stents PTFE réduisent la récidive pos-
définitif pour moins de 10 % des patients SBC occidentaux topératoire d’obstruction ou de dysfonctionnement [53,67].
[53]. L’efficacité peut être plus grande dans d’autres régions du Le placement de SPITS chez les patients avec SBC exige une
monde où il y a une prévalence plus haute de cette forme spé- formation spéciale. En effet, dans plus de 45 % des cas, une
cifique de SBC [60]. approche transcavale (injection directe d’IVC intrahépatique)
peut être exigée pour compléter la thrombose des veines hépa-
Les patients atteints de SBC non sensibles au traitement mé-
tiques [67].
dical ou qui ne sont pas aptes à une angioplastie / stenting
doivent être traités avec des techniques dérivées. Il n’y a au- La TOF (transplantation orthotopique du foie), chez les pa-
cune explication claire pour expliquer pourquoi certains patients atteints de SBC, est associée à une survie similaire [68]
tients ne répondent pas au traitement médical, donc les carac- à celle obtenue chez les patients initialement traités par SPITS
téristiques de réception des SPIT des patients SBC diffèrent [67]. Il a été suggéré que le placement antérieur de SPITS peut
d’un centre à un autre. Certains critères ont été proposés: rendre une TOF postérieure plus difficile si elle est nécessaire.
l’échec clinique au traitement a été considéré quand les critères Cependant, cela n’a pas été confirmé dans des études plus ré-
de réponse complets ou en cours faisaient défaut [52]. Une centes [67,69]. La récidive du SBC peut se produire après la
réponse complète a été envisagée lorsque l’ensemble des six TOF. L’incidence de cette complication a nettement diminué
critères suivants ont été atteints et stables: (1) l’absence d’ascite depuis le début du traitement anticoagulant précoce après
cliniquement détectable, avec des taux de sodium sérique et évaluation du terrain biologique et de sa poursuite à vie. Une
une créatinine normale, en l’absence d’un traitement diuré- exception pour la nécessité d’anticoagulation pourrait être
tique, ou de diurétiques à faible dose (Spironolactone 75 mg chez les patients qui ont le trouble thrombotique corrigé par
/ j. ou Furosémide 40 mg / j.) et une consommation modérée TOF (par exemple, la thrombophilie héréditaire. L’histoire na-
de sel; (2) l’augmentation du facteur de coagulation V à un turelle de NMP doit également être considérée dans le cadre
niveau supérieur à 40% de la valeur normale; (3) une diminu- post-transplantation.
tion de la bilirubine sérique conjuguée à un niveau inférieur à Il y a des patients avec des SBC graves qui peuvent être trai-
pratique clinique
15 mg / L; (4) l’absence de la première ou récurrente hyperten- tés directement avec une TOF, sans utilisation antérieure de
Directives de
sion portale – liée à des saignements pendant la prophylaxie SPITS. Cependant, jusqu’à présent il n’y a pas de méthode
primaire ou secondaire avec des bêtabloquants non sélectifs fiable pour identifier ces patients [53,67].
ou avec un traitement endoscopique; (5) aucune apparition
d’infection bactérienne spontanée; et (6) la réponse IMC a été
considérée comme lorsque les trois critères suivants ont été at- Budd-Chiari et la grossesse
teints sur une base d’évaluation de 2 semaines: (1) en présence La grossesse chez les patientes atteintes du SBC a un excellent
d’ascite, un équilibre de sodium et d’eau négatif a été obtenu résultat, dû à des patientes qui ont une maladie bien contrôlée.
en utilisant des diurétiques à faible dose et une consomma- Le résultat fœtal est moins favorable, mais il a été rapporté
tion de sel modérée, ainsi que les niveaux de sodium sérique que les grossesses atteignant la 20ème semaine de la gestation
et de créatinine normaux, ou avec l’augmentation de sodium sont associées à un pronostic fœtal acceptable, même si 76%
sérique, si initialement faible et la baisse des niveaux de créa- connaissaient un accouchement prématuré [70]. Les AVK
tinine sérique si initialement élevée; (2) le niveau du facteur sont associés à un risque élevé de malformations congénitales
V augmenté, si initialement faible; et (3) taux de bilirubine et de fausses couches [71]. Par conséquent, un test de gros-
sérique conjugué diminué si initialement élevé. Ces critères de sesse doit être fait le plus tôt possible, et les mères séroposi-
réponse doivent être validés dans des études futures. tives devraient passer à l’HBPM avec surveillance périodique
Les techniques dérivées, soit les shunts ou SPITS chirurgi- de l’activité anti-Xa.
caux, ont pour but de transformer le système porte en voie
d’écoulement [61]. Le shunt chirurgical le plus fréquemment Pronostic
effectué est le shunt mésentérique avec un stent polytétrafluo- Il y a eu diverses tentatives pour déterminer les paramètres
roéthylène (PTFE) ou autologue en interposition de la veine ou les combinaisons de paramètres qui peuvent prédire le
jugulaire. Il est plus facile à faire que le shunt portocaval côte pronostic chez les patients atteints par le SBC [53,62,67,73].
à côte lorsque l’hypertrophie du lobe caudal est présente. Les Bien que tous ces indices pronostiques soient valables pour
shunts chirurgicaux sont inefficaces si on associe la thrombose l’évaluation de la survie sans transplantation et la survie sans
IVC ou une compression sévère de la VCI à une hypertrophie thérapie invasive, leur exactitude prédictive est suboptimale
du foie. Dans cette situation, certains groupes ont effectué un pour une utilisation chez les patients dans la pratique clinique
shunt méso-auriculaire ou un shunt cavo-auriculaire plus un quotidienne [74]. Développement du HCC ou de la progres-
shunt porto-cave. sion de la maladie hématologique peut modifier le pronostic
Les shunts chirurgicaux n’ont pas montré d’être un avantage de du SBC.
survie indépendant dans les cohortes de patients avec le SBC

Recommandations: présentent seulement des symptômes légers non spécifiques
de sorte que le diagnostic est négligé et la TVP est recon-
nue seulement au stade de la transformation cavernoma-
1. Envisager le diagnostic du SBC chez tout patient symptoma- teuse. Les tests hépatiques montrent généralement pas ou
tique ou asymptomatique d’une maladie hépatique aiguë ou peu d’anomalies légères et transitoires. L’ascite est présente
chronique (A1) chez 50% des patients; chez la plupart des patients, elle n’est
2. L’échographie Doppler est la première intention d’investiga- visible que par l’imagerie [3]. En raison de l’amélioration de
tion pour le SBC. L’IRM et la TDM doivent être utilisées pour la
confirmation du diagnostic (A1)
la sensibilisation et de la disponibilité de l’imagerie sensible
3. Réévaluer le patient avec un radiologue expert chez les pa-
non-invasive, le diagnostic de l’obstruction veineuse portale
tients présentant des études d’imagerie négative, mais une est maintenant réalisé dans 50 à 70% des cas au stade de TVP
forte suspicion de SBC (A1) aiguë [76,78].
4. Orienter les patients avec SBC vers les centres d’experts (A1)
5. Initier le traitement des complications de l’hypertension por- Évolution et résultat
tale comme recommandé chez les patients atteints de cirrhose
(C2) L’infarctus mésentérique est la complication immédiate plus
6. Traiter tous les patients avec SBC par anticoagulants, en l’ab- concernant la thrombose veineuse porto-mésentérique ai-
sence de contre-indications majeures (A1). Des complications guë, avec une mortalité liée en hausse de 60 %. La résection
de l’hypertension portale, lorsqu’elles sont traitées de manière vaste d’intestin peut être nécessaire avec un risque du syn-
adéquate, ne sont pas une contre-indication pour l’anticoagu- drome d’intestin court [79-82]. L’incidence d’infarctus mé-
lation (B1) sentérique a actuellement baissé à 2-20 % chez les patients
7. Envisager une brève interruption du traitement anticoagulant traités par des anticoagulants [3]. Chez les patients à non
à chaque fois qu’une procédure invasive est effectuée, y com-
pris la paracentèse (B1)
réception de la thérapie par anticoagulants, la recanalisation
8. Envisager une angioplastie / stenting comme la première in-
spontanée de la TVP symptomatique semble être exception-
tention de procédure de décompression chez les patients nelle [83].
présentant une sténose courte de la veine hépatique ou une La reconnaissance de l’infarctus mésentérique veineux est
sténose IVC (A1) difficile parce que les manifestations cliniques, biologiques
9. Surveiller de près ces patients pour la détection précoce de et radiologiques ne sont pas spécifiques. Une douleur abdo-
détérioration du foie. Traiter les patients qui ne répondent pas
minale sévère, persistante malgré une anticoagulation adé-
à la thérapie initiale, ou ne répondent pas à une angioplastie
/ stenting avec des techniques dérivées portales (A1). STIPS,
quate, la défaillance d’un organe (choc, insuffisance rénale,
en utilisant des stents recouverts de PTFE, est le traitement de acidose métabolique, lactates artériels élevés), ascite massive
choix dérivé (A1). Discutez de shunt chirurgical lorsque les STI- et saignements rectaux, tout semble être suggestif de l’infarc-
PS sont impossibles ou échouent (B1). tus. Dans une étude récente, le diabète était le seul facteur
10. Proposer une transplantation du foie en tant que traitement de indépendamment associé à une résection intestinale [84].
récupération pour les patients chez lesquels les techniques dé-
rivées ont échoué (A1). L’anticoagulation doit être poursuivie
pratique clinique
dans la plupart des patients SBC après transplantation hépa- Diagnostic

Directives de
tique (B1) L’échographie Doppler est habituellement la première procé-

11. Examiner des patients avec SBC pour le HCC. La distinction dure d’imagerie réalisée dans le contexte de douleurs abdo-
entre les nodules hépatiques bénins et malins est très difficile
minales. Il peut détecter une absence d’écoulement dans la
et a peut-être besoin d’une référence à des centres spécialisés
(A1). veine porte. La présence d’un thrombus hyperéchogène dans
la lumière de la veine porte peut faire défaut [43,85]. L’écho-
graphie Doppler, et l’IRM ont une sensibilité plus faible que
l’imagerie TD. L’échographie Doppler dépend de l’expertise
La thrombose aiguë de la veine porte (non cirrhotique, non et de la conscience de l’opérateur [43,85]. Le diagnostic et
maligne) extension d’obstruction veineuse portale aiguë doivent être
confirmés par contraste amélioré et / ou imagerie par ré-
Définition et champ d’application sonance magnétique ou TD. L’acquisition d’images au bon
La TVP aiguë est définie comme une formation récente d’un moment (phase portale), les images acquises lors de la phase
thrombus dans la veine porte et / ou branches droites ou artérielle tardive ne sont pas optimales pour le diagnostic de
gauches. Le thrombus peut se prolonger dans les veines mé- TVP. En outre, dans les cas d’écoulement de la veine porte
sentériques ou spléniques; l’occlusion peut être totale ou par- basse, une arrivée retardée de contraste avec la veine porte
tielle. Nous limiterons la discussion TVP aiguë survenant en pourrait être vu sur TD, donnant l’apparence d’un défaut de
l’absence de malignité et de cirrhose [23]. La TVP aiguë peut remplissage résultant en un faux diagnostic positif de throm-
également survenir chez les patients avec une obstruction de bose [86].
longue date des parties du système veineux portal. Le scan TDM de la phase portale montre l’absence de lu-
mière visible correspondant au caillot de la veine; Le scan
Manifestations TDM fournit des informations supplémentaires concernant
l’étendue du thrombus dans les veines et les arcs mésenté-
Selon des études prospectives [3] et rétrospectives [40,77,78], riques, la présence d’un facteur local ou de la congestion
une douleur abdominale aiguë est présente chez 90% des pa- et de l’ischémie de l’intestin. La thrombose distale (occlu-
tients atteints de TVP aiguës. Un syndrome de réponse in- sion des radicaux de second ordre de la veine mésentérique
flammatoire systémique est présent chez 85% des patients supérieure), des anomalies de l’intestin (hypoatténuant ou
diagnostiqués avec une TVP aiguë qui contraste avec une hyperatténuant l’épaississement de la paroi, homogène ou
infection locale ou systémique, étant présente chez seule- hétérogène, la dilatation, l’amélioration murale (anormale
ment 20% de ces patients. Un nombre important de patients ou absente) du mésentère, l’échouement mésentérique, la

grande ascite, la pneumatose, et le gaz de la veine porte sont
plus fréquemment observée chez les patients qui auront be-
soin d’une résection intestinale [84]. Douleur abdominale et in-
flammation systémique et / ou
Les études portant sur la durée de la TVP sont rares. Un facteur de thrombophilie
thrombus récent peut être défini comme un thrombus se
produisant dans le cadre de la douleur abdominale et/ou le
syndrome de réponse inflammatoire systémique. Un caillot
spontané hyperdense dans la lumière de la veine porte sur un Confirmez la TVP aiguë par
un scan TDM non amélioré et
scan TDM non amélioré peut suggérer que le thrombus re- contrasté après avoir informé le
monte à moins de 30 jours après l’apparition des symptômes. radiologue de soupçon de TVP
L’absence de cavernome portal est aussi utile, bien que le ca-
vernome ne puisse pas se développer dans une obstruction
unilatérale de la branche portale. Un cavernome peut être Tableau des causes générales
identifié dès 15 à 30 jours après le début apparent de dou- et locales
leurs abdominales [43]. En outre, la thrombose aiguë peut se
superposer sur un cavernome de longue date. Commencez l’HBPM
Les troubles thrombotiques sous-jacents et les facteurs lo- Ajouter des antibiotiques s’il y a
une thrombophlébite septique
caux sont communs chez les adultes. Ces troubles consti- Traiter lorsque la cause se précise
tuent des déterminants majeurs de résultats, et peuvent né-
cessiter un traitement spécifique (voir la section 1). Chez les
enfants, les enquêtes étiologiques ont été négatives ou ont Si:
• Persistance des douleurs abdomi-
seulement montré des pathologies prothrombotiques faibles nales sévères, malgré une anticoa-
communes [87]. gulation adéquate
• insuffisance d’organes
• saignement rectal
Thérapie
Le but de la thérapie pour la TVP aiguë est:
OUI NON
i) de prévenir l’extension de la thrombose mésentérique
aux veines et ainsi, l’infarctus veineux mésentérique et
ii) obtenir une recanalisation de la veine (Fig. 2). [43,85] Envisagez une laparotomie 1. Surveillance étroite
d’urgence avec le chirurgien 2. 6 mois d’anticoagulation
expert avec coumarine
Anticoagulation
Dans une étude prospective récente, l’extension du thrombus
Fig. 2. Algorithme proposé pour la gestion de la thrombose aiguë de la
pratique clinique
a été empêchée chez tous les patients qui ont eu un début
Directives de
veine porte.
précoce de la thérapie d’anticoagulation [3]. Seuls 2 cas sur
95 d’infarctus intestinal limité ont été observées, bien que
60% des patients avaient une atteinte initiale de la veine mé-
sentérique supérieure. En outre, la recanalisation portale, les beaucoup plus élevé par rapport à la TIH chez les patients
veines spléniques et mésentériques supérieures a été obtenue sans TVP [23]. L’incidence est probablement plus faible chez
dans 39%, 80% et 73% des patients anticoagulés. La recanali- les patients traités par HBPM.
sation de la veine porte n’a pas eu lieu chez l’un des patients
au-delà du sixième mois de traitement anticoagulant. Ces Thrombolyse
résultats ont été validés indépendamment études rétrospec-
tives de mono centriques [3,40,77,78]. Un saignement sur L’expérience de la thrombolyse locale, veineuse ou artérielle,
anticoagulation est survenu chez 9% des patients. Le taux a été rapportée chez pas plus de 100 patients, principalement
de mortalité était de 2% et n’a pas été lié à des saignements des cas d’étude. Les itinéraires transhépatique ou des routes
ou à la TVP [3]. Parmi les facteurs de base, l’obstruction de transjugulaires ont été utilisés. Les taux de recanalisation
la veine splénique, l’ascite [3] et un retard dans le début de rapportés ont été similaires à ceux obtenus avec l’anticoagu-
l’anticoagulation [77] ont été associés à l’absence de recana- lation seule. Cependant, 50% des patients traités ont déve-
lisation de la veine porte. Ces résultats doivent encore être loppé des saignements majeurs liés au traitement, avec une
confirmés dans d’autres études de cohortes. issue fatale pour certains [58,89,90]. L’approche transjugu-
laire pour la thrombolyse semble être associée à des compli-
Dans la plupart des études antérieures, la thérapie d’anti- cations réduites mais les données restent limitées à moins de
coagulation était principalement basée sur l’héparine non 30 patients traités. Avec la thrombectomie chirurgicale, on
fractionnée ou l’HBPM (Héparine de bas poids moléculaire) obtient une recanalisation chez seulement 30% des patients
ou des dérivés à des doses élevées, soi-disant thérapeutiques. [91,92]. Elle est associée à un taux de récidive élevé, lors-
Dans la plus récente étude prospective européenne, l’hépa- qu’elle est effectuée à plus de 30 jours à partir du début ap-
rine non fractionnée et les HBPM ont été utilisés chez 25% parent [93]. Récemment, il a été démontré que l’angioplastie
et 65% des patients, respectivement [3]. Dans la plupart des par ballonnet et / ou le placement de stent sans thrombolyse
études l’HBPM a été remplacée par un AVK ciblant un RNI ou thrombectomie peut être une modalité de traitement sûre
entre 2 et 3. et efficace pour la thrombose post-opératoire principale de
La thrombocytopénie induite par l’héparine de (TIH) a été la veine porte et la veine mésentérique supérieure. Comme
trouvée se produisant chez, jusqu’à 20% des patients atteints les résultats à long terme des patients atteints de TVP chro-
de TVP, traités avec de l’héparine non fractionnée, un taux nique sont généralement bons (taux de survie à cinq ans

supérieur à 70%) et surtout en rapport avec les maladies as- Recommandations:
sociées, l’équilibre des avantages/inconvénients de ces procé-
dures invasives doit être considéré [95]. 1. Envisager le diagnostic de thrombose aiguë de la veine porte
Antibiotiques chez tout patient présentant des douleurs abdominales (A1)
Quand une pyléphlébite septique est diagnostiquée, le traite- 2. Utiliser l’échographie Doppler comme méthode d’exploration
de première ligne pour la TVP aiguë. Utiliser la tomodensito-
ment prolongé avec des antibiotiques adaptés aux bactéries métrie pour la confirmation du diagnostic et l’évaluation de
isolées ou à la flore digestive anaérobie est nécessaire [96]. l’étendue de la TVP (A1)
3. Établir ou éliminer le diagnostic d’une cirrhose sous-jacente ou
Pronostic d’une veinopathie portale oblitérante (C1)
4. Envisager un infarctus intestinal chez les patients présentant
La recanalisation de la veine porte est sensée se produire des douleurs abdominales sévères et persistantes, des saigne-
dans les 6 mois tandis que la recanalisation des veines mé- ments rectaux, une ascite modérée ou massive, ou un dysfonc-
sentériques et spléniques augmentent régulièrement jusqu’à tionnement multi-organique. Suivre ces patients de près pour
12 mois de suivi [3]. Plus de la moitié des patients (55%) repérer les signes de détérioration (B1)
ne réalisant pas de recanalisation développeront des varices 5. Débuter immédiatement le traitement anticoagulant par
gastro-œsophagiennes au cours de leur suivi, avec une pro- HBPM en l’absence de contre-indications majeures à l’anticoa-
babilité réelle de deux années d’hémorragie variqueuse, de gulation (A1)
12% et de 16% pour l’ascite [77]. Une biliopathie portale 6. Rechercher une TIH chez les patients présentant une chute
inexpliquée de plaquettes ≥ 50% ou jusqu’à une valeur infé-
sévère, détectée au cours des études d’imagerie, développée rieure à 150 x 109/L, en particulier chez ceux pour qui le traite-
chez 30% des patients atteints de TVP aiguë dans l’année ment par héparine non fractionnée a démarré (A1)
[97]. 7. Selon les recommandations en vigueur concernant le throm-
boembolisme veineux, les HBPM doivent constituer le traite-
ment initial ; de plus, l’activité anti-Xa doit être surveillée chez
les patient(e)s présentant un surpoids, une grossesse, une
déficience rénale, avec pour cible un niveau situé entre 0.5 et
0.8 UI/ml (A1). Les AVK oraux sont utilisés dans le traitement
anticoagulant à long terme, dont l’objectif est d’obtenir un INR
obstruction chronique
extrahépatique de la veine situé entre 2 et 3 (B1)
porte 8. Le traitement anticoagulant doit être administré pendant au
moins six mois (A1)
9. Réaliser une tomodensitométrie pour évaluer la recanalisation
du système veineux portal à 6-12 mois du suivi (B1)
Mettre en œuvre la prophylaxie
pour l’hypertension portale 10. Rechercher des varices gastro-œsophagiennes chez les pa-
avec saignements tients non-recanalisés (A1)
11. Réaliser une cholangio-IRM chez les patients présentant une
pratique clinique
cholestase persistante ou des anomalies des voies biliaires

Directives de
suggérant une biliopathie portale (B2)

Maladie prothrombotique
forte, permanente
Obstruction extrahépatique de la veine porte (non cirrho-

tique, non maligne)
L’obstruction extrahépatique de la veine porte (OEHVP) se
OUI NON
produit en raison des trois mécanismes suivants: invasion ma-
ligne (souvent, mais à tort, appelée thrombose maligne), le ré-
trécissement de la veine porte dans une tumeur maligne et la
thrombose. L’invasion maligne et le rétrécissement de la veine
Envisagez une Antécédents d’ischémie ne seront pas discutés plus loin dans cette section. Après une
anticoagulation à long intestinale thrombose aiguë, en l’absence de recanalisation, la lumière
terme
veineuse portale oblitère et des réseaux sanguins porto-por-
taux se développent. Ce processus est appelé transformation
cavernomateuse de la veine porte, dont le résultat est le caver-
nome portal, qui se développe entièrement en quelques mois
après une thrombose aiguë. La TVP chronique a été utilisée
OUI NON pour désigner cette dernière pathologie, bien que ces termes
ne soient pas aussi factuels que cavernome ou la transforma-
tion cavernomateuse. Il y a un débat pour savoir si un caver-
Envisagez une Proposez un essai
nome portal peut résulter d’autres mécanismes que la throm-
anticoagulation a long bose. Chez les enfants, l’enquête étiologique a été négative ou
randomisé
terme
n’a montré que de faibles pathologies prothrombotiques com-
Fig. 3. Algorithme proposé pour prendre une décision d’anticoagulation munes [98]. Quand un cavernome se trouve dans l’enfance ou
permanente chez les patients présentant une obstruction chronique de la l’enfance en l’absence de facteurs locaux ou généraux pour la
veine porte extrahépatique. *Évaluation basée sur les antécédents person- thrombose, l’hypothèse d’une malformation congénitale ne
nels et familiaux de thrombose veineuse profonde sans provocation, peut être exclue même si les preuves de cette hypothèse sont
et sur les résultats des conditions prothrombotiques isolées et combinées. encore faibles [98].

Manifestations être considéré dans un contexte ressemblant à une cirrhose
Les données disponibles chez les patients atteints d’OEHVP décompensée (encéphalopathie et/ou ascite et/ou infection
non cirrhotique non maline proviennent d’études prospec- bactérienne).
tives à court terme suivant une thrombose aiguë [3], ou à par- Le diagnostic de l’OEHVP est basé sur les résultats de l’écho-
tir d’études de cohortes rétrospectives où les patients ont reçu graphie Doppler et la TDM axiale ou l’IRM en utilisant des
diverses formes de traitement [40,42,76,99]. En raison de la agents de contraste vasculaires. L’expérience et la connais-
sensibilité améliorée de l’imagerie non-invasive, le diagnostic sance du radiologue sont cruciales. Les caractéristiques es-
de l’OEHVP est, de plus, fait à un stade précoce de la TVP ai- sentielles sont: (A) l’absence de lumière visible correspondant
guë [40,42,76,99]. Parmi les caractéristiques de l’hypertension à la veine porte et (B) la présence de nombreux canaux vas-
portale, le saignement gastro-intestinal est devenu un mode culaires, serpigineux dans le pédicule hépatique [105,106].
rare de présentation, en contraste avec les résultats fréquents D’autres caractéristiques, moins spécifiques, peuvent fournir
fortuites d’une hypertrophie de la rate, du nombre de cel- des indices indirects pour une veine porte obstruée: un foie
lules sanguines réduites, de varices gastro-œsophagiennes ou dysphorique où le segment 1 et le segment 4 sont agrandis,
de gastropathie hypertensive portail ou de réseaux sanguins mais où la surface est lisse; une mosaïque de rehaussement du
portosystémiques vus à l’imagerie abdominale [40,42,76,99]. parenchyme dans la phase artérielle, avec amélioration homo-
La sévérité de l’hypertension portale contraste généralement gène à une phase ultérieure; une amélioration accrue des par-
avec une dysfonction hépatique légère ou absente et avec des ties périphériques du foie à la phase artérielle; une dilatation
niveaux normaux de transaminases, phosphatase alcaline de l’artère hépatique; et une dilatation irrégulière légère des
et gamma-glutamyl transférase. Certains patients peuvent voies biliaires [107]. Une paroi de la vésicule biliaire épaissie
éprouver des douleurs abdominales postprandiales, ou des en raison de veines collatérales doit être différenciée de cho-
caractéristiques d’occlusion intestinale incomplète liées à lécystite. Un pancréas hétérogène épaissi en raison de veines
une sténose ischémique. Moins fréquemment, les manifesta- collatérales doit être différenciées d’un cancer du pancréas et
tions initiales sont des symptômes biliaires (douleur biliaire, d’une pancréatite chronique. En cas d’obstruction pure de la
pancréatite, cholécystite) liés à une cholangiopathie portale, veine porte, la biopsie du foie montre un foie essentiellement
une pathologie caractérisée par la compression et la déforma- normal. Toutefois, une transformation cavernomateuse de
tion des voies biliaires intra et extrahépatiques par les veines la veine porte peut être superposée sur une cirrhose ou d’un
collatérales constituant le cavernome. La maladie cholesta- veinopathie portale oblitérante où le diagnostic nécessite une
tique progressive ou cholangite bactérienne récurrente sont biopsie du foie [3,99]. La biopsie du foie dans l’OEHVP est
rares chez les patients souffrant de cholangiopathie portale indiquée chez les patients présentant des tests hépatiques
[42,76,99]. anormaux ou la persistance d’un foie dysmorphique dont
l’aspect n’est pas typique de l’obstruction veineuse extrahépa-
tique, comme décrit ci-dessus. Des tests non invasifs comme
Résultat l’élastométrie seraient plus utiles dans la reconnaissance de la
La complication la plus fréquente est le saignement gastro-in- maladie sous-jacente du foie [108].
testinal lié à l’hypertension portale [40,42,76,99], suivie par Les troubles thrombotiques sous-jacents et les facteurs locaux
une thrombose récurrente (la plupart du temps dans la ré- sont communs chez les adultes. Ces troubles constituent des
pratique clinique
gion splanchnique) et, plus rarement, des complications bi- déterminants majeurs de résultats, et peuvent nécessiter un
Directives de
liaires [100]. La thrombose récurrente asymptomatique dans traitement spécifique. (Fig. 3).
la région splanchnique est sous-estimée et sa signification
clinique réelle nécessite une évaluation plus poussée. L’ascite,
les infections bactériennes et l’encéphalopathie manifeste sont Thérapie
rares, sauf suite à un épisode de saignement gastro-intestinal
[101]. L’encéphalopathie subclinique semble être beaucoup Prévention de l’extension ou de récidive thrombotique.
plus fréquente qu’on ne le pensait [102]. Chez les enfants, une L’effet des traitements spécifiques pour les pathologies sous-
conséquence supplémentaire spécifique semble être le retard jacentes n’a pas été évalué. La preuve d’un rapport bénéfice/
de croissance [103]. Des micronodules régénératifs peuvent risque favorable de l’anticoagulation est faible, car aucune
se développer, mais des HCC n’a pas encore été signalés [104]. étude prospective n’a jamais été réalisée. Dans trois études de
Des saignements gastro-intestinaux précédents et la taille des cohortes rétrospectives sur les patients TVP non cirrhotiques,
varices œsophagiennes ont été identifiés comme des facteurs l’anticoagulation à long terme a été associée à un risque réduit
prédictifs indépendants des saignements gastro-intestinaux de thrombose récurrente. Dans une analyse multivariée, il a
[40,42]; la présence d’un état prothrombotique sous-jacent été constaté qu’un facteur indépendant dans une étude (rap-
comme un prédicteur de thrombose récurrente [40,42]; les port de risque 0,39, p = 0,02) [42] et limite dans l’autre (ratio
segments dilatés des voies biliaires, des complications cliniques de risque 0,2, p = 0,1) [41]. La prévention de la thrombose
des voies biliaires [97]; et l’âge, l’ascite, l’extension de la veine a également été observée dans l’analyse univariée dans une
mésentérique supérieure et la sévérité des pathologies sous- grande cohorte de patients dont l’état initial était une douleur
jacentes comme facteurs prédictifs de décès [40,42,76,99]. abdominale ou une ischémie intestinale [40]. Lorsqu’évalué
chez les patients avec OEHVP recevant une anticoagulation,
Diagnostic le risque de récidive hémorragique n’a pas été démontré d’aug-
menter dans le contexte où la prophylaxie des saignements a
Le diagnostic de l’OEHVP doit être envisagé chez les patients été effectuée régulièrement [40,42]. Dans une autre étude, où
ayant des caractéristiques d’hypertension portale ou hypers- la stratégie pour la prophylaxie de la coagulation n’a pas été
plénisme; chez les patients atteints d’une affection associée évaluée, la thérapie d’anticoagulation était significativement
à un risque de TVP (généraux: syndrome myéloprolifératif, associée à un risque accru de saignement [42]. La sévérité de
syndrome des antiphospholipides, des facteurs de thrombo- l’hémorragie sur un traitement anticoagulant a été jugée si-
philie héréditaires, ou locaux: pancréatite, diverticulite, ma- milaire chez les patients avec et sans traitement anticoagulant
ladie inflammatoire de l’intestin); chez les patients souffrant au moment du saignement. L’analyse multivariée a indiqué un
de douleurs abdominales et chez les patients atteints d’une impact favorable de la thérapie d’anticoagulation sur la survie
maladie des voies biliaires. Plus rarement, le diagnostic doit avec une diminution statistiquement significative de la mor-

talité dans une étude [99], et une diminution non significative placement de STIPs, une telle procédure peut également être
dans l’autre [41]. L’extrapolation de ces données recueillies envisagée bien que des résultats au-delà quelques mois de sui-
entre 1983-1998 [83], 1973-2005 [84] et 1985-2009 [41] exige vi n’aient été signalés [114,117].
la prudence.
Résultat général
La prévention des complications de l’OEHVP Le résultat global est relativement bon chez les patients avec
Dans la plupart des enquêtes disponibles, les patients ont été TVP extrahépatique en l’absence d’une cirrhose ou d’un can-
traités pour une hypertension portale selon les recommanda- cer. Des taux de survie à cinq ans, supérieurs à 70%, ont été
tions pour les patients atteints de cirrhose. Les données hémo- rapportés dans de grandes études de cohortes au cours des 20
dynamiques chez les animaux avec une hypertension portale dernières années [40,42,76,99]. Aucune comparaison avec la
pré-hépatique [109] et chez les patients atteints d’hyperten- population générale n’est disponible.
sion portale non cirrhotique [110] indiquent des effets béné-
fiques du blocus adrénergique bêta non-sélectif sur l’hémo-
dynamique splanchnique. Des effets délétères théoriques des Recommandations:
bêtabloquants non sélectifs sur les patients atteints de throm-
bose prolongée favorisant la douleur abdominale ou ischémie 1. Envisager le diagnostic de l’obstruction extrahépatique de la
intestinale n’ont jamais été prouvés. veine porte (OEHVP) chez tout patient présentant des caracté-
Selon l’analyse multivariée, le blocage bêta-adrénergique dimi- ristiques d’hypertension portale, hypersplénisme ou douleurs
nue le risque de saignement chez les patients ayant de grosses abdominales, ou d’une maladie des voies biliaires (A1).
varices [42], et améliore la survie chez les patients présentant 2. Envisager le dépistage de l’obstruction de la veine porte ex-
une obstruction veineuse portomésentérique chronique [99]. trahépatique chez les patients atteints d’un syndrome myélo-
La sclérothérapie réduit l’incidence des saignements chez les prolifératif et le syndrome des antiphospholipides (B2).
patients non traités antérieurement. La ligature endoscopique 3. Utiliser l’échographie Doppler en première intention pour le
par bandes des varices est supérieure à sclérothérapie, selon un diagnostic de l’OEHVP. Utilisez la TDM pour la confirmation du
essai à court terme contrôlé randomisé chez les enfants. Chez diagnostic et de l’évaluation de l’extension (A1).
les enfants, la combinaison de la ligature et de la sclérothéra- 4. Envisager une cirrhose sous-tendante ou une veinopathie
pie fournit un avantage marginal sur, soit la ligature élastique portale oblitérante chaque fois que des tests hépatiques sont
seule ou la sclérothérapie seule [111]. Chez les adultes, après anormaux, qu’une cause de maladie chronique du foie est pré-
deux ans de suivi, il n’y avait pas de différence dans le taux sente, le foie est dysmorphique, où les résultats de élastomé-
trie du foie sont anormaux (C1).
de récidive hémorragique entre le traitement par proprano-
lol et la ligature pour l’hypertension portale non cirrhotique 5. Effectuer une cholangiographie par IRM chez les patients at-
(y compris chez la majorité des patients atteints d’OEHVP) teints de cholestase persistante ou des anomalies des voies
[112]. Dans cette dernière étude, aucun des patients ne rece- biliaires suggérant apparition de biliopathie portale (B2)
vait un traitement anticoagulant. Le taux de récidive hémor- 6. Gérer l’hypertension portale selon les lignes directrices élabo-
ragique était d’environ 20% à deux ans. rées pour la cirrhose (B1)
pratique clinique
Chez certains patients, des taux de mortalité et de récidive hé- 7. Une fois que la prophylaxie des saignements gastro-intesti-
Directives de
naux a été mis en œuvre:

morragique faibles ont été observés avec des shunt portosys-
témiques chirurgicaux utilisant la veine mésentérique supé- a. Traiter les pathologies prothrombotiques sous-jacentes
rieure ou la veine splénique [113]. Cependant, la proportion prothrombotiques selon les directives correspondantes
(B1)
de patients où ces shunts sont réalisables reste incertaine. Les
données avec STIP (Shunt Transjugulaire Intrahépatique Por- b. Envisagez une anticoagulation permanente chez les pa-
tosystémique) sont encore très limitées chez les patients sans tients avec un fort état prothrombotique, ou des antécé-
dents suggérant une ischémie intestinale ou une throm-
cirrhose ou un cancer. Bien que l’insertion de STIPS recou-
bose récurrente lors du suivi (B2)
verts semble réalisable lorsque les veines portales intrahépa-
tiques sont visibles, les résultats ne sont disponibles que sur c. L’anticoagulation à long terme est indiquée en cas d’un
NMP sous-jacent (B1)
un suivi à court terme (moyenne 18 mois) [114]. L’encéphalo-
pathie semble se produire à un taux similaire chez les patients
atteints de cirrhose.
Chez l’enfant avec des veines portes mésentériques et gauches L’hypertension portale idiopathique non cirrhotique
supérieures visibles, un pontage peut être réalisé entre ces
deux veines le shunt mésentérico-Rex (SMR). La faisabilité et Introduction
la perméabilité à long terme semblent être élevées. L’hémorra- De nombreux troubles sont associés à l’hypertension portale
gie gastro-intestinale est effectivement empêchée. Une amé- intrahépatique non-cirrhotique, telles que les maladies infil-
lioration de l’état mental et des niveaux du facteur de coagula- trantes, les tumeurs malignes vasculaires, la schistosomiase,
tion a été observés [115,116]. Il n’y a aucun rapport de patients la fibrose hépatique congénitale et la sarcoïdose [118]. Le
adultes a traité avec le shunt mésentérico-Rex (SMR). diagnostic de l’hypertension portale non cirrhotique idiopa-
Seuls les patients présentant des manifestations cliniques de thique (HPNCI) peut être fait si tous ces troubles ont été ex-
cholangiopathie portale devraient être retenus pour un traite- clus et, par conséquent, pas de maladie claire du foie n’a été
ment spécifique [100]. Les calculs biliaires doivent être traités identifiée (tableau 3). La nomenclature de cette maladie est
par voie endoscopique. Le risque de manœuvres endobiliaires ambiguë et il a été référé à la sclérose hépatoportale, hyperten-
est l’démobilise de varices intrabiliaires rompues, qui peut être sion portale non-cirrhotique, la fibrose portale idiopathique,
massive. La sténose biliaire associée à la jaunisse ou les calculs la cirrhose septale incomplète et l’hyperplasie nodulaire régé-
biliaires peuvent également être traités par voie endoscopique nérative. Un accord sur une nomenclature uniforme est une
avec stenting répété. Lorsque la veine mésentérique supérieure exigence essentielle. Depuis que la cible de la ligne directrice
ou la veine splénique sont évidentes un shunt chirurgical peut actuelle est une maladie du foie vasculaire, nous limitons nos
être envisagé. En raison des rapports anecdotiques de succès recommandations pour HPNCI qui est sensée être causée,

Tableau 3. Les critères diagnostiques de l’hypertension portale classés comme cirrhotiques; depuis l’échographie abdominale
idiopathique non cirrhotique. chez ces patients montre une nodularité hépatique de surface
1) Les signes cliniques de l'hypertension portale (une seule des conditions un et épaississement des parois de la veine porte en combi-
suivantes **) naison avec des signes d’hypertension portale [120,121]. Un
Splénomégalie / Hypersplénisme indice pour le diagnostic non-invasif correcte de HPNCI
Varices œsophagiennes pourrait être une mesure faible de l’élasticité hépatique par
Ascite (non maligne) élastographie transitoire (<12 kPa) [108,124]. Une étude ré-
Augmentation minimale de la pression veineuse hépatique cente a montré l’analyse métabolomique comme un outil po-
Veines porte collatérales
tentiel pour le diagnostic de l’HPNCI [125].
2) Exclusion de la cirrhose par une biopsie du foie Afin d’exclure une fibrose sévère ou une cirrhose, l’histolo-
3) Exclusion de pathologie chronique du foie entraînant une cirrhose portale gie hépatique reste essentielle dans le diagnostic de l’HPNCI.
ou une hypertension portale non cirrhotique † L’examen macroscopique révèle souvent un thrombus organi-
Hépatite virale chronique B / C sé dans les grandes branches de la veine porte, une surface du
Stéatose hépatique non alcoolique / stéatose hépatique alcoolique / hépa- foie nodulaire, et une dysmorphie hépatique [126]. Dans le
tite auto-immune passé, l’HPNCI a été classée morphologiquement en quatre
Hémochromatose héréditaire de la maladie de Wilson catégories différentes: l’hypertension idiopathique portale
Cirrhose biliaire primitive (équivalent à la sclérose en plaques hépatoportale ou la fibrose
4) Exclusion des conditions causant non cirrhotique hypertension portale portail non-cirrhotique), l’hyperplasie nodulaire régénéra-
Fibrose hépatique congénitale tive, la transformation nodulaire partielle et cirrhose septale
Sarcoïdose
incomplète [119]. Toutefois, étant donné que toutes ces enti-
Schistosomiase
tés partagent des caractéristiques histopathologiques (lésions
vasculaires oblitérantes), il a été suggéré que l’HPNCI peut
5) Evaluer les veines porte et hépatiques (échographie Doppler ou tomodensi-
tométrie) être considéré comme une seule entité distincte avec divers
* Tous les critères doivent être remplis afin de diagnostiquer une HPNCI.
aspects pathologiques, plutôt que différentes entités cliniques
** La splénomégalie doit être accompagnée d’autres signes d’hypertension [118]. Les caractéristiques histologiques les plus fréquemment
portale, afin de satisfaire à ce critère. † Une maladie chronique du foie doit observées chez les patients HPNCI sont la phlébosclérose,
être exclue car une fibrose sévère pourrait être discrète lors de la biopsie du la régénération nodulaire, la dilatation sinusoïdale, les vais-
foie. seaux paraportaux aux shunts et de la fibrose périsinusoïdale
[120,121,127]. La phlébosclérose est généralement considérée
en grande partie, par une obstruction vasculaire parenchy- comme la lésion primaire dans le développement des modi-
mateuse, tandis que d’autres formes d’hypertension portale fications hémodynamiques intrahépatique. [128] s. Poten-
intrahépatique non-cirrhotique sont associées à un grand tiellement, cette oblitération de veinules portales résulte en
groupe de maladies du foie distinctes et ont vraisemblable- circulation intrahépatique perturbée et le remodelage paren-
ment moins d’étiologie vasculaire [118]. La thrombophilie, chymateux subséquent (régénération nodulaire). Afin de dé-
les troubles immunologiques, des médicaments spécifiques montrer la présence de ces lésions, de grands échantillons de
(par exemple l’azathioprine et la didanosine) et les infections foie contenant une quantité suffisante d’espaces portaux sont
pratique clinique
nécessaires (les spécimens transjugulaires sont souvent trop
Directives de
(par exemple d’infection par le VIH) ont été identifiés comme
les principales causes potentielles de l’obstruction de la veine petits). Néanmoins, une taille d’échantillon suffisante peut
porte [120,121]. Chez les patients HPNCI occidentaux, une montrer une histologie hépatique normale dans les biopsies
prévalence de 40% de troubles thromboemboliques a été rap- hépatiques de patients atteints de HPNCI.
portée [120].
Histoire naturelle
Présentation clinique La mortalité par hémorragie variqueuse des patients atteints
La présentation clinique dépend des modèles de référence de l’HPNCI est significativement plus faible que celle obser-
et du le médecin spécialiste qui établit le diagnostic (par vée chez les patients cirrhotiques, probablement en raison
exemple hépatologue / hématologue). Dans les grandes études d’une fonction hépatique conservée [118]. En comparaison
en Inde, la majorité des patients présentent des hémorragies avec les patients atteints de cirrhose, une incidence plus éle-
gastro-intestinales liées à l’hypertension portale. Ceci est le vée de TVP a été rapportée chez des patients souffrants de
plus souvent du à des varices œsophagiennes, bien que varices HPNCI [120,121,129]. Commencer une anticoagulothérapie
gastriques et la gastropathie hypertensive portale peuvent se précoce conduit à une recanalisation chez 54% des patients
produire dans une minorité. Communément, et plus souvent [129]. Une minorité de patients développent une insuffisance
que les autres causes d’hypertension portale (par exemple, hépatique au fil du temps, ce qui pourrait même nécessiter
la cirrhose du foie et la TVP), une grande rate est observée une transplantation hépatique [121,123]. Un mauvais résultat
chez les patients atteints HPNCI [120,122]. Au moment du peut être mis en cause par un facteur précipitant ou une cause
diagnostic initial, les patients présentent principalement avec supplémentaire de dommages au foie [120]. L’insuffisance
une fonction hépatique normale [120,122]. Seule, une mino- hépatique et l’ascite chez ces patients peuvent éventuellement
rité montrent une fonction hépatique, principalement dans le être expliquées par une réduction du débit portal et, ensuite,
contexte des pathologies intercurrentes. La présence d’ascite l’atrophie du parenchyme hépatique périphérique. En dépit de
peut être associée à une faible survie [121]. L’encéphalopathie la mortalité liée au foie faible, la survie globale des patients à
hépatique a rarement été signalée, mais peut être trouvée en HPNCI est inférieure à celle, généralement considérée comme
raison de shunts portaux massifs [123]. une cause de la forte mortalité liée aux troubles associés à
l’HPNCI [121].
Diagnostic
Traitement
Le diagnostic de l’HPNCI reste un défi parce qu’il n’y a pas de
test unique qui puisse être considéré comme un étalon-or. Les Le traitement et la prophylaxie des saignements des varices
patients atteints de HPNCI sont souvent radiologiquement gastro-intestinales manquent de données sur la gestion ou la

prophylaxie de l’hémorragie variqueuse et l’HPNCI [118]. La transmission autosomique dominante, caractérisée par des
thérapie endoscopique a été estimée efficace dans le contrôle télangiectasies cutanées, muqueuses et viscérales répandues
des saignements de l’hémorragie variqueuse aiguë chez 95% et est rapportée pour toucher 1-2/10,000 personnes dans la
des patients atteints de l’HPNCI [130]. Aucune donnée n’a été population générale [133]. La présentation clinique de THH
publiée au sujet de la ligature endoscopique par bande chez varie largement, basée sur le nombre, le type et l’emplace-
ces patients. Toutefois, compte tenu de la supériorité de la li- ment du télangiectasies ou de malformations vasculaires plus
gature chez les patients atteints de cirrhose ou d’OEHVP, l’ap- grandes (MV). Les critères cliniques pour le diagnostic de la
plication de ce traitement chez les patients atteints de HPNCI THH, connus sous le nom des critères de Curaçao, ont été éta-
avec varices est préférable. Avec un saignement non contrôlé, blis par un panel d’experts (Tableau 4): le diagnostic la THH
le shunt systémique portal par insertion de STIPs doit être en- est certain avec trois critères, probablement avec deux, et im-
visagée. Bien qu’il y ait de la littérature venant de l’Inde sur le probables avec un seul ou aucun critère [134]. La plupart des
shunt chirurgical d’urgence, ce n’est pas actuellement consi- patients ont des mutations dans l’un des deux gènes liés à des
déré comme supérieur à insertion STIPs, ce qui est moins in- maladies connues: l’endogline (ENG, sur le chromosome 9,
vasif. Les complications de shunt portosystémiques tels que THH1) et l’activine, un récepteur de type II-1 (ACVRL1, sur
l’encéphalopathie hépatique sont rares en raison de la fonc- le chromosome 12, THH2), qui sont impliqués dans la voie
tion hépatique conservée chez la plupart des patients [131]. TGF-β. Des mutations du gène SMAD4 peuvent causer un
La thérapie endoscopique a été montrée pour réduire le risque syndrome rare combinant polypose juvénile et THH; récem-
de récidive hémorragique variqueux chez les patients avec ment, d’autres gènes ont été trouvés sur les chromosomes 5
HPNCI. Les données manquent concernant l’efficacité des bê- et 7 [133]. Les tests génétiques sont disponibles sur une base
tabloquants non sélectifs dans le cadre de l’HPNCI, cependant clinique.
en harmonie avec les bons résultats de la prophylaxie des sai-
gnements dans le cadre de la cirrhose, nous recommandons
d’utiliser la même approche chez les patients à HPNCI. MVs hépatiques dans la THH
Les VMs hépatiques se trouvent dans 44-74% des sujets THH
touchés [135,136], ce qui implique un taux de prévalence dans
Anticoagulation la population générale (non-THH), population variant entre
La thérapie par anticoagulation a été proposée par plusieurs 1/7000 et 1/12.500. La prévalence des MVs hépatiques dépend
chercheurs pour prévenir la progression de la maladie et de essentiellement du génotype THH, avec une plus grande fré-
maintenir la durée de la veine porte [120,132]. Toutefois, quence des MVs hépatique dans le génotype HHT2 que dans
compte tenu du fait que le saignement gastro-intestinal est la le génotype HHT1 [137,138]. La pénétrance de la plupart
principale complication et que le rôle de thrombophilie dans des caractéristiques cliniques de VRL (vinorelbine) dépend
la pathogénie est incertain, ce traitement est encore débattu et de l’âge du patient, avec un âge moyen des patients atteints
ne peut pas être généralement recommandé.
L’anticoagulation ne peut être envisagée chez les patients avec
HPNCI avec des pathologies sous-jacentes prothrombotiques
claires ou chez les patients qui développent une TVP.
Tableau 4. Les critères diagnostiques de la télangiectasie hémorragique
pratique clinique
Directives de
héréditaire – Classement des malformations veineuses par échographie

La transplantation hépatique Doppler
Plusieurs rapports décrivent une transplantation du foie Critères cliniques de Description
dans le cadre de HPNCI [120,121,123]. Les indications de Curaçao
la transplantation du foie sont des complications liées à l’hy- Épistaxis Spontanée et récurrente
pertension portale ingérable et l’insuffisance hépatique pro- Télangiectasies Multiples, sur les sites caractéristiques: lèvres,
gressive. cavité orale, les doigts, le nez
Visceral lesions Gastrointestinal telangiectasia, pulmonary, hepatic,
cerebral or spinal Arterio-Venous malformations
Recommandations: Antécédents familiaux Un parent au premier degré avec télangiectasie
hémorragique héréditaire selon ces critères
Malformations veineuses hépatiques dans la télangiectasie hémorragique
1. Envisager le diagnostic de l’HPNCI chez tout patient présentant
héréditaire – classemen par échographie Doppler
une hypertension portale surtout quand il n’y a pas d’autre
cause de maladie du foie (B1). 0+ • diamètre de l’artère hépatique> 5 <6 mm, et / ou
• vitesse de pointe du débit > 80 cm / sec, et / ou
2. Le diagnostic de l’HPNCI exige l’exclusion de cirrhose et d’autres • Indice de résistivité < 0,55, et / ou
causes d’hypertension portale de non-cirrhotique (B1). • Hypervascularisation hépatique périphérique
3. Effectuer une biopsie du foie pour le diagnostic de l’HPNCI (A1). 1 • HA dilatation, seulement extrahépatique> 6 mm,
4. Gérer l’hypertension portale selon les lignes directrices élabo- et
rées pour la cirrhose (B1). • Vitesse de pointe du débit > 80 cm / sec, et / ou
• Insuffisance rénale < 0.55
5. Imagerie, au moins tous les 6 mois, pour l’apparition de la TVP
(B1). 2 • Dilatation, extra- et intrahépatique, Vitesse de
pointe du débit > 80 cm / sec
6. La transplantation hépatique doit être envisagée chez les pa-
• Peut-être associée à une anomalie modérée du
tients HPNCI qui développent une insuffisance hépatique, ou débit hépatique et / ou de la veine porte
des complications ingérables liées à l’hypertension portale (B1).
3 • Changements complexes de l’artère hépatique
et de ses branches, avec anomalies marquées du
débit
Malformations vasculaires hépatiques dans la télangiectasie • Anomalie d’écoulement de la veine hépatique et
hémorragique héréditaire. / ou de la veine porte
4 Décompensation du shunt artério-veineux avec:
Définition • dilatation de la veine hépatique et / ou de la
veine porte
La télangiectasie hémorragique héréditaire (THH), ou ma- • anomalies marquées de flux, et dans les artères
ladie de Rendu- Osler-Weber, est un trouble génétique avec et dans les veines

de MV hépatique de 52 ans [139]. Les données antérieures Diagnostic
montrent une prédominance forte et significative hépatique Le dépistage de la MV hépatique avec échographie Doppler
de MV chez les femmes qui ont de la VRL, à la fois pour les chez les individus asymptomatiques avec suspicion ou cer-
lésions asymptomatiques et symptomatiques, avec un ratio tains VRL a été recommandée car un diagnostic correct peut
hommes/femmes variant de 1: 2 à 1: 4,5; Par conséquent, l’ex- aider à clarifier le diagnostic de VRL et améliorer la gestion
pression de VRL dans le foie est susceptible de dépendre du ultérieure des patients [142,143].
sexe du patient [135,137].
Le diagnostic de l’atteinte hépatique chez VRL nécessite une
évaluation en laboratoire et des méthodes d’imagerie sensibles
Pathogénèse telles que l’échographie Doppler abdominale ou la TDM ab-
La MV hépatique unique de VRL implique une diffusion dominale [136,139]. L’échographie Doppler a été proposée en
hépatique et évolue dans un continuum de la petite télangiec- première intention pour l’évaluation de la MV du foie, compte
tasie à de trop grandes malformations artério-veineuses, 21% tenu de son innocuité, la tolérabilité, de faibles coûts, la préci-
des patients présentent une taille accrue du foie et de la com- sion de la détection de la MV de foie [139,146] et une bonne
plexité des MVs sur un suivi médian de 44 mois [135]. reproductibilité inter-observateurs [147]. En outre, l’échogra-
phie Doppler est la seule technique d’imagerie qui peut don-
Trois types différents, et souvent concomitants de shunts in- ner un classement de gravité (de 0,5 à 4) (Tableau 4) de MV
trahépatiques (artère hépatique à veine porte, artère hépatique du foie qui est en corrélation avec le résultat clinique et permet
à la veine hépatique et / ou la veine porte à la veine hépatique) une gestion des patients sur mesure et le suivi [135].
peuvent conduire à des caractéristiques cliniques différentes
mais peut-être coexistantes: insuffisance cardiaque à haut L’évaluation échocardiographique de la fonction cardiaque et
rendement (ICHR), hypertension portale (HP), l’encépha- de la morphologie, l’indice cardiaque particulier et la pres-
lopathie, l’ischémie biliaire, et l’ischémie mésentérique, ces sion artérielle pulmonaire systolique, donne une estimation
deux dernières étant dues à un écoulement de sang à travers le non-invasive de l’impact hémodynamique des VMs du foie
shunt artérioveineuse. Une anomalie de perfusion peut égale- [148].
ment entraîner une activité de régénération hépatocellulaire, Des tests supplémentaires (soit un ou une combinaison des
soit diffuse soit partielle, conduisant à une hyperplasie nodu- éléments suivants: endoscopie gastro-intestinale, TDM, IRM,
laire focale (HNF), qui a 100 fois une plus grande prévalence angiographie, cathétérisme cardiaque, mesure de la pression
chez les patients VRL que dans la population générale, ou à portale avec gradient de pression veineuse hépatique) peuvent
hyperplasie nodulaire régénérative [140-143]. être nécessaires en fonction, soit de la présence de lésions fo-
cales hépatiques ou de la gravité des MVs de foie et leur im-
pact hémodynamique.
Présentations cliniques
La caractérisation d’une masse du foie dans le contexte de
Seulement 8% des patients avec une MV du foie sont symp- VRL peut être faite de manière non invasive en évaluant épi-
tomatiques dans des enquêtes transversales [136,139]. Une démiologique (et notamment la forte prévalence de la FNH
étude de cohorte récente avec un suivi médian de 44 mois a en THH), les données cliniques et de laboratoire (y compris
montré que la morbidité hépatique liée à une MV et la mor- les marqueurs tumoraux sérologiques, l’hépatite B et les mar-
talité liée à une MV se produiront chez 25% et 5% des pa-
pratique clinique
queurs C), ainsi que l’imagerie (au moins deux examens –
Directives de
tients, respectivement, avec des taux de complications et une échographie Doppler, IRM ou TDM – montrant des résultats
incidence de décès de 3,6 et 1,1 pour 100 personnes/année, évocateurs). La biopsie du foie n’est donc pas nécessaire et doit
respectivement. Le résultat clinique de la MV du foie est en être considérée comme risquée chez tout patient ayant prouvé
corrélation avec sa gravité [135]. ou suspecté VRL, compte tenu de la forte prévalence déclarée
L’ICHR représente la complication prédominante associée de MV en VRL du foie [142,143].
à VRL [142,143], mais une HP compliquée se produit à un Les MVs diffuses du foie sont uniques à VRL et leur présence
rythme comparable à celui de ICHR (1,4 et 1,2 respectivement doit toujours conduire à la recherche de critères de diagnostic
pour 100 personnes/année); l’ICHR et une HP compliquée re- VRL. D’autres syndromes beaucoup plus rares, tels que le syn-
présentent, chacune, environ la moitié des décès associés aux drome de Klippel-Trénaunay, peuvent être associés à la MV
MV hépatiques. Chez les patients présentant une surcharge du foie. De multiples FNH ou, dans une moindre mesure, les
cardiaque chronique due aux MV hépatiques, la fibrillation métastases hypervasculaires peuvent causer l’élargissement de
auriculaire est survenue à un taux de 1,6/100 personnes/an- l’artère hépatique.
née, ce qui suggère que cette arythmie chez les patients at-
teints de MV hépatique n’est pas purement fortuite et doit être
abordée avec une prudence particulière [135]. Traitement
L’HP due à des shunts artérioportaux peut se manifester par Actuellement, aucun traitement n’est recommandé pour la
une sévère hémorragie variqueuse récurrente; mais, à la fois, MV asymptomatique du foie. Les patients avec un foie symp-
une série de cas et une étude de cohorte ont montré que les tomatique de MV nécessitent un traitement médical intensif
saignements gastro-intestinaux chez les patients avec une soit pour l’ICHR (la restriction de sel, des diurétiques, des
MV du foie l’étaient plus souvent en raison de saignements bêtabloquants, la digoxine, des inhibiteurs de l’enzyme de
gastro-intestinaux de télangiectasies que d’hémorragie vari- conversion de l’angiotensine, des antiarythmiques, la cardio-
queuse [135,140]. version et l’ablation de cathéter de radiofréquence), ou pour
Une cholestase anictérique est observée chez un tiers des pa- les complications de PH et l’encéphalopathie (comme recom-
tients atteints de MV du foie [135]; son degré est générale- mandé dans des patients cirrhotiques), ou pour la cholangite
ment corrélé avec la sévérité des malformations vasculaires. (des antibiotiques) [142,143]. Le soin de soutien est aussi im-
portant dans ces patients, comme des transfusions sanguines
Les complications beaucoup plus rares des VMs du foie et ou l’administration de fer pour l’anémie et le traitement de la
VRL sont l’encéphalopathie, l’angine mésentérique ou la cho- source de saigner (épistaxis ou l’hémorragie gastrointestinale)
langiopathie ischémique avec nécrose hépatique potentielle dans des patients activement hémorragiques.
[135,140,142-145].
A noter, 63% des patients présentent une réponse complète,

et 21% une réponse partielle à la thérapie pour la MV du foie Recommandations:
compliquée [135]. Ce taux de réponse élevé fait valoir l’impor-
tance d’une approche intensive VM symptomatique du foie et
une approche prudente des grands remèdes. 1. Envisagez une THH (télangiectasie hémorragique héréditaire)
Pour les patients qui ne répondent pas à un traitement mé- chez les sujets présentant une MV diffuse du foie, compliquée
ou non (A2)
dical intensif initial, des traitements invasifs, y compris l’em-
bolisation transartérielle du foie ou la TOF (transplantation 2. Un bilan pour les MV (malformations veineuses) du foie doit
orthotopique du foie), sont envisagés. Il existe une rare littéra- être fait:
ture qui suggère que la réponse aux traitements intensifs de- - Chez les patients atteints de THH (télangiectasie hémor-
vrait être jugée dans les 6 à 12 mois [135]. ragique héréditaire) présentant des signes de MV du foie
compliquée (insuffisance cardiaque à haut débit, ascite,
L’embolisation périphérique graduelle du foie semble le trai- hémorragie gastro-intestinale, cholangite, encéphalopa-
tement transartériel le plus efficace et reproductible [149]. thie et angine mésentérique) (A1).
L’ICHR (insuffisance cardiaque à haut rendement) a été la - Chez tous les sujets à risque de THH, MV du foie, le dia-
principale indication chez ces patients traités. Cependant, une gnostic et la stadification offrent les avantages d’une
morbidité importante et 10% de complications mortelles, ain- bonne gestion et le suivi du patient (A2).
si que ses rôles palliatifs incitent à la prudence dans son utili- 3. L’échographie Doppler est l’imagerie de première intention
sation, qui ne peuvent être proposées que dans les symptômes idéale pour le diagnostic et la stadification de MV du foie. Par-
graves de MV du foie ne se prêtant pas à la transplantation tout où l’expertise de l’échographie Doppler fait défaut, la TDM
[142,143]. multiphase est une alternative appropriée pour analyser une
La TOF (transplantation orthotopique du foie) représente la MV symptomatique du foie (A1).
seule option curative définitive pour les MVs hépatiques, et 4. Proposer une évaluation échocardiographique des patients
est indiqué pour la nécrose ischémique biliaire, L’ICHR intrai- avec une MV du foie, en particulier si elle est sévère (grade 3-4),
table et l’HP (hypertension portale) compliquée [142,143]. La au départ et au cours du suivi, pour surveiller des effets hémo-
mortalité post-opératoire de la TOF en THH (télangiectasie dynamiques de la MV du foie (B2).
hémorragique héréditaire) est de 7-10%, avec une survie à 5. La biopsie du foie:
long terme compris entre 82 et 92% [144,145]. a. n’est pas dans nécessaire pour le diagnostic des MV hépa-
Le cathétérisme du cœur droit doit toujours être effectué chez tiques liées à la THH (A1)
les patients avec THH en cours d’évaluation pour une TOF b. Si nécessaire pour d’autres raisons, chez un patient ayant
(transplantation orthotopique du foie), pour exclure l’hy- connu ou suspecté de THH, tenir compte du risque accru
pertension pulmonaire sévère: la TOF (transplantation ortho- de saignement avec voie percutanée transcapsulaire. (A1)
topique du foie) peut être permise chez les patients THH avec 6. Envisager en premier une hyperplasie focale nodulaire chez un
une résistance vasculaire pulmonaire <240 dynes cm/sec -5 patient à THH avec la masse du foie et l’utilisation non-invasive
[142]. d’imagerie de contraste amélioré, pour la confirmation du dia-
gnostic (B1)
Le bevacizumab, un inhibiteur de l’angiogenèse, a montré sa
7. Prenez conseil d’une équipe médicale avec une expertise en
capacité à réduire l’index cardiaque chez 24 patients avec une
pratique clinique
THH avant de prendre toute décision concernant le traitement

MV hépatique sévère et un débit cardiaque élevé, avec une ré-
Directives de
de MV du foie, et notamment la TOF (transplantation orthoto-

ponse partielle ou complète dans, respectivement, 12% et 70% pique du foie) (A1).
des cas [150]. Cependant, les questions critiques doivent être
8. Seulement chez les patients à THH qui n’ont pas répondu à une
soigneusement pesées sur l’utilisation du bevacizumab; à sa- thérapie médicale intensive, on considère les thérapies inva-
voir son efficacité imprévisible et une toxicité non négligeable, sives pour l’atteinte hépatique. Obtenir l’évaluation et le trai-
la revascularisation après l’arrêt du médicament et des pro- tement par un cardiologue pour ICHR avant d’envisager une
blèmes dus aux phénomènes dépendants de l’angiogenèse tels thérapie invasive (B1)
que la plaie et la guérison par anastomose, ce qui pourrait être 9. Considérez l’embolisation transartérielle du foie comme une
important chez les patients nécessitant une TOF (transplanta- procédure palliative, temporisante et risquée, à discuter chez
tion orthotopique du foie) d’urgence. les patients atteints d’angine ICHR ou mésentérique qui ne
Le sous-ensemble de patients atteints de MV graves du foie, sont pas candidats à la TOF (transplantation orthotopique du
(grade 4), à haut risque de mauvais résultats, pourrait être foie). Considérez la cholangiopathie comme une contre-indi-
la cible des traitements prophylactiques. Dans le cas de sur- cation à l’embolisation transartérielle (B2)
charge cardiaque, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion 10. Regard la TOP comme le seul traitement curatif pour la MV du
de l’angiotensine ou carvédilol pourraient être utilisés pour foie, si ICHR intraitable ou HP, et de toute urgence, la bile isché-
prévenir le remodelage cardiaque, tandis que pour l’HP (hy- mique conduit à une nécrose (B1)
pertension portale), les bêtabloquants peuvent être proposés
pour prévenir les saignements gastro-intestinaux à partir de
varices ou de télangiectasies gastro-intestinales [135].

Syndrome d’obstruction sinusoïdale – maladie veino- Incidence
occlusive du foie De nombreuses études ont été basées sur des critères cli-
Le syndrome d’obstruction sinusoïdale (SOS, précédemment niques dont la spécificité et la sensibilité peuvent varier
nommé maladie veino-occlusive ou MVO), est caractérisé, considérablement selon le contexte. L’incidence du SOS dif-
morphologiquement, par une perte de l’intégrité de la paroi fère considérablement selon les facteurs de risque du patient,
sinusoïdale. Les cellules endothéliales sinusoïdales sont les le type de traitement médicamenteux, le nombre de cycles de
premières atteintes et se détachent de la paroi (dénudation chimiothérapie, la diversité en clinique ou dans les critères
de l’endothélium), suivies par une embolisation cellulaire diagnostiques histologiques.
et une desquamation vers les zones centrales des lobules L’incidence du SOS a diminué dans la THSC (transplan-
hépatiques, et une obstruction sinusoïdale congestive subsé- tation hématopoïétique de cellules souches) de 50% [153]
quente par le bloc de sortie. Selon le niveau d’obstruction, di- à environ 14% [154], à l’heure actuelle ainsi que dans la
vers degrés de nécrose centrolobulaire peuvent se produire. transplantation solide. La diminution de l’incidence a été
Le SOS peut également être associé à une ou plusieurs autres attribuée au développement de la thérapie prophylactique,
lésions telles que la fibrose centrolobulaire perisinusoidale et l’évitement du cyclophosphamide, et des doses plus faibles
la fibrose endovasculaire, et péliose hyperplasie régénérative d’irradiation corporelle totale dans la THSC, et l’utilisation
nodulaire (HRN). moindre de l’azathioprine en transplantation d’organe solide.
Le SOS est une complication hépatique bien établie des ré- Cependant, d’autres médicaments et paramètres peuvent
gimes myéloablatifs utilisés dans le cadre de la transplan- être responsables de SOS (tableau 5). L’incidence dans ces
tation hématopoïétique de cellules souches (THSC). Un cas est moins bien établie.
grand nombre de médicaments et de toxines ont également
été associés avec le SOS incluant plusieurs agents chimio-
thérapeutiques utilisés dans les adjuvants ou néo-adjuvants Les manifestations cliniques et les résultats
des traitements de cancers solides, ou d’immunosuppres- Les signes et les symptômes typiques sont: un gain de poids
seurs appliqués dans le contexte de la transplantation d’or- du à la rétention d’eau, avec ou sans ascite, l’hépatomégalie
ganes ou de maladies inflammatoires de l’intestin. Une ir- douloureuse et la jaunisse [155]. La présentation clinique
radiation corporelle totale ou hépatique et la transfusion peut cependant aller de l’absence de symptômes caracté-
de plaquettes contenant incompatibilité ABO du plasma ristiques d’HP et de la dysfonction multiviscérale grave qui
représente d’autres affections associées rapportées (tableau peut entraîner la mort.
5). Le SOS peut engendrer une morbidité et une mortalité Dans le contexte de transplantation hématopoïétique de cel-
importantes dans tous ces paramètres [54,151]. La pathoge- lules souches, l’apparition du SOS se produit habituellement
nèse du SOS n’est pas encore définitivement établie. La mise dans les 20 premiers jours en raison du cyclophosphamide
en place d’un modèle de rat basé sur gavage à la monocro- et, plus tard, avec d’autres régimes. Selon la gravité de l’évolu-
taline (alcaloïde pyrrolizidinique) de était une étape impor- tion clinique, le SOS peut être subdivisé en trois formes: SOS
tante pour conduire à une meilleure compréhension de la doux (maladie auto-guérissante ne nécessitant pas de traite-
pathogenèse du SOS, à la fois aux niveaux morphologiques ment); SOS modéré (maladie guérissable nécessitant néan-
et biochimiques [152]. moins un traitement notamment pour la rétention d’eau);
pratique clinique
et SOS sévère (maladie qui ne se résout pas après 100 jours
Directives de
malgré le traitement, qui peut conduire à la mort). Les prin-
cipaux paramètres de mauvais résultats (la plupart du temps
validé pour le SOS lié au cyclophosphamide), sont la biliru-
bine sérique élevée et un gain de poids. D’autres paramètres
sont une hausse d’aminotransférase, un gradient de pression
Tableau 5. Principales causes du syndrome d’obstruction sinusoïdale. veineuse hépatique élevé, défaillance de la fonction rénale et
multiviscérale. La mort est le plus souvent causée par insuf-
• Actinomycin D fisance rénale, cardio-pulmonaire ou hépatique. Le taux de
• Azathioprine mortalité à 100 jours est de 9% dans les cas bénins à près de
• Busulfan 100% chez les patients atteints de SOS cliniquement graves.
• Carmustine Dans le cadre d’une chimiothérapie à base d’oxaliplatine (uti-
• Cytosine arabinoside lisé pour diminuer les métastases colorectales hépatiques
• Cyclophosphamide (MCRH) avant la résection hépatique chirurgicale), le SOS
• Dacarbazine est associé à des métastases hépatiques qui ont diminué à
• Gemtuzumab-ozogamicine l’imagerie de détection [155], une hémorragie opératoire
• Melphalan accrue [156] et un dysfonctionnement hépatique postopé-
• Mercaptopurine ratoire ou un retard dans la régénération du foie [157,158].
• Mitomycin Le délai pour la régression du SOS et des lésions associées
• Oxaliplatin (fibrose centrolobulaire et hyperplasie régénérative nodu-
• Alcaloïde pyrrolizidinique laire) reste inconnu. Le SOS et les métastases colorectales
• Urethane hépatiques ont persisté histologiquement dans le cadre d’une
• Тербинафин hépatectomie en deux étapes pour les métastases colorectales
• Remèdes traditionnels d'herbes
hépatiques (où la chirurgie du foie, chez le même patient est
• 6-mercaptopurine
effectuée avec un intervalle de 4 à 7 semaines sans chimio-
thérapie appliquée au cours de cet intervalle) [159], comme
• 6-thioguanine
dans plusieurs cas qui ont subi une chirurgie hépatique ité-
• Après greffe de moelle osseuse
rative pour récidive avec un écart de plusieurs mois. Dans
• Irradiation corporelle totale l’hypertension portale, évaluée par la taille de la rate, l’amé-
• Hepatic irradiation (high doses) lioration est de seulement 1 à 3 ans après la fin du traitement
• Transfusion plaquettaire contenant du plasma ABO-incompatible par l’oxaliplatine [160]. Il est à noter que, dans plusieurs cas,

la persistance ou la progression d’une lésion histologique et [173,174]. La combinaison de la biopsie avec une évaluation
des signes d’HP ont été observés. hémodynamique aide à la perception globale. Un degré de
Malgré une formation initiale apparemment indolore, des pression veineuse hépatique > 10 mm Hg a une sensibilité
complications tardives du SOS peuvent se produire. Dans de 52% et une spécificité de 91% avec une valeur prédictive
le syndrome de l’huile toxique, l’HP est apparue 2,5 ans positive supérieure à 85% pour le diagnostic du SOS dans le
après avoir consommé de l’huile, comme l’azathioprine et la cadre d’allogreffe. Malgré les modalités d’imagerie de pointe,
6-thioguanine, les lésions sinusoïdales persistant à la biopsie l’histologie reste actuellement le moyen optimal pour le dia-
et deviennent symptomatiques au fil du temps. gnostic de la fibrose et de la HRN. Du point de vue d’un
pathologiste, le diagnostic de la HRN peut être difficile et
coloration par réticuline est nécessaire.
Diagnostic
À l’heure actuelle, l’absence de signes cliniques spécifiques Prophylaxie et traitement
ou un outil de diagnostic sérologique permettent la recon-
naissance du SOS difficile. Le diagnostic est essentiellement La reconnaissance des facteurs de risque est utile pour la
basé sur un indice élevé de suspicion clinique, après exclu- prévention du SOS [161,175]. Les facteurs de risque com-
sion des autres causes potentielles ressemblantes (tableau prennent une maladie préexistante du foie, un épisode précé-
6), aboutissant à divers niveaux de précision diagnostique dent de SOS, le type de régime et, dans le cadre du traitement
(jusqu’à 20% des patients ne peuvent pas être cliniquement du cancer solide (en particulier les métastases colorectales
diagnostiqué avec certitude) et les risques potentiels d’erreur. du foie), des gamma-glutamyl transpeptidases préopéra-
Les caractéristiques cliniques de diagnostic ont été formali- toires anormales, l’âge, le sexe féminin, une rétention du taux
sées dans les critères de Seattle ou de Baltimore; leur sen- d’indocyanine de 15 minutes, le nombre de cycles de chimio-
sibilité et leur spécificité n’ont pas été bien définies et leur thérapie et un court intervalle entre la fin de la chimiothé-
utilisation dans les différents milieux de l’étiologie du SOS n’a rapie et la résection chirurgicale du foie. Le polymorphisme
pas été évaluée. Selon les régimes, le retard dans l’apparition du gène S-transférase glutathione (codant pour des enzymes
du SOS après le début du traitement varie et certaines fonc- métabolisant des médicaments chimiothérapeutiques) ont
tionnalités peuvent manquer. été associés à un risque de SOS [176].
L’augmentation de la bilirubine sérique est un marqueur sen- La réduction de l’intensité des régimes myéloablatifs ou le
sible mais non spécifique du SOS. D’autres marqueurs ont été choix de protocoles qui comportent moins de risque de SOS
proposés, y compris le procollagène sérique, un activateur doit être contrebalancée par une possible efficacité inférieure
du plasminogène inhibiteur plaquettaire doit compter moins anti-tumorale ou l’apparition d’autres complications.
de 167.000 unités, un niveau élevé d’APRI ou de FIB-4, mais Le défibrotide (mélange de simples brins oligodésoxyribonu-
n’ont pas encore été validés de façon indépendante [161]. cléotides extraits de l’ADN de muqueuse intestinale de porc
Il n’y a pas de caractéristiques échographiques définitives avec propriétés multiples, antithrombotiques, fibrinolytiques
pour le diagnostic précoce du SOS. L’échographie Doppler et angiogéniques) a démontré un avantage pour la prophy-
peut montrer des signes d’HP et l’élargissement du foie et de laxie du SOS dans une étude randomisée en transplantation
la rate [162-164]. L’inversion du flux dans la veine porte et hématopoïétique de cellules souches pédiatriques [177]. Une
pratique clinique
l’écoulement monophasique dans la veine hépatique ont été méta-analyse des effets de l’héparine n’a montré aucun effet
Directives de
utilisés pour diagnostiquer le SOS mais cela manque de sen- positif [178].
sibilité [165]. Le scan TDM n’est pas recommandé en raison Les indications pour le traitement du SOS dépendent de sa
de la toxicité des agents de contraste. L’IRM peut montrer gravité clinique. Il n’y a pas encore de données solides pour
les veines hépatiques des patients et l’amélioration du signal donner des recommandations fermes [179]. Le traitement
augmente la compatibilité avec le diagnostic histologique- du SOS repose principalement sur les soins de soutien à la
ment sévère du SOS [166-168]. thérapie de la rétention hydrique, la septicémie et l’insuffi-
La biopsie hépatique transjugulaire, combinée avec la me- sance d’organes. Le STIP, le shunt chirurgical et la transplan-
sure du gradient de la pression veineuse hépatique est d’une tation hépatique ont été utilisés essentiellement dans des cas
aide importante dans le contexte consolidant le diagnostic individuels comme une thérapie de sauvetage; plus de don-
[169,170,170]. Quelle que soit sa cause, le SOS a des carac- nées et d’études prospectives sont nécessaires pour indiquer
téristiques pathologiques similaires [171]. Selon le niveau en toute confiance la valeur de cette approche de traitement
d’obstruction, divers degrés de nécrose centrolobulaire dans le SOS. La transplantation hépatique est toutefois li-
peuvent se produire. Le SOS peut également être associé à mitée par le cancer sous-jacent qui peut lui-même être une
la fibrose périsinusoïdale centrolobulaire et endovasculaire, contre-indication et ne devrait être proposée que pour les
péliose et hyperplasie régénérative nodulaire [172]. Sauf patients avec un pronostic oncologique favorable ou étiolo-
la péliose, toutes ces lésions sont morphologiquement dis- gie non-oncologique.
tinctes des changements sinusoïdaux, même si elles semblent
être liées à sa gravité [169,172] ou représentent des lésions
tardives. L’occlusion des veines centrolobulaires ne se pro- Tableau 6. Diagnostic différentiel majeur du syndrome d’obstruction
duit que chez 50% des patients atteints de SOS léger à modé- sinusoïdale.
ré et jusqu’à 75% des patients souffrant de SOS grave après
• Greffe hépatique aiguë contre la maladie de l'hôte (GCMH)
transplantation hématopoïétique de cellules souches [169]
• Les infections du foie (virus, champignons)
et, chez environ 50% des patients avec SOS lié à l’oxalipla-
tine [156,171,172]. Par conséquent, les termes alternatifs de • Cholestase Sepsis associée
SOS ont été proposés en remplacement de VOD. La biopsie • Autres maladies du foie induites par les médicaments
percutanée est souvent contre-indiquée par une thrombo- • Maladies cardiaques
cytopénie, une coagulopathie ou une ascite. • Les autres causes de l'ascite
Malgré la distribution inégale des lésions du SOS, les résul- • La nutrition parentérale
tats de la biopsie du foie ont été rapportés pour influencer • Hémolyse
les décisions de traitement chez environ 90% des patients • Insuffisance rénale

Recommandations: tation de la mortalité à 6 semaines (36% en TVP contre 16%
chez les patients non-TVP) [187-189]. Chez les patients avec
extension du thrombus dans la veine mésentérique supérieure,
1. Envisager un diagnostic de SOS lorsque la maladie du foie se le risque d’infarctus intestinal et la mortalité associée est plus
produit chez des patients ayant une transplantation de cellules élevée [190]. Englesbe et al. ont montré une augmentation de
souches hématopoïétiques, une chimiothérapie pour les can- la mortalité chez les patients cirrhotiques avec TVP occlusive
cers, ou une immunosuppression en transplantation d’organe répertoriée pour la transplantation du foie, indépendamment
solide ou inflammation intestinale (B1). de la transplantation (HR 1.99) [191]. En outre, parmi toutes
2. Envisager un SOS chez les patients ayant un gain de poids, as- les études publiées, la présence de TVP a été associée à une
socié avec ou sans ascite, hépatomégalie douloureuse et la jau- augmentation significative de 30 jours et 1 an la mortalité
nisse. Exclure les autres causes fréquentes de ces symptômes, post-transplantation hépatique par rapport aux patients sans
y compris la septicémie, d’autres types de toxicité médicamen-
teuse et du greffon contre la maladie de l’hôte (C1).
TVP [183]. Cependant, seulement une TVP complète ex-
plique cette augmentation de la mortalité, également confirmé
3. Chez les patients qui ne répondent pas aux critères cliniques dans une étude à partir des données de registre [191].
du SOS ou lorsque d’autres diagnostics doivent être exclus, uti-
liser la biopsie transjugulaire du foie et l’évaluation hémodyna-
mique (C1). Facteurs de risque
4. Contrôler régulièrement les facteurs de risque pour le SOS (B1). La survenue d’une thrombose pathologique est déterminée
5. Utiliser le défibrotide pour la prévention du SOS subissant une par une altération de l’équilibre physiologique qui régule la
transplantation de cellules souches hématopoïétiques (B2). coagulation et la dynamique d’anticoagulation comme l’une
D’autres moyens pour la prophylaxie doivent être étudiées des composantes de la triade de Virchow. Chez les patients
plus tard.
cirrhotiques la pathogenèse de la TVP est susceptible d’être
6. Utiliser des mesures de soutien pour le traitement des compli- multifactorielle. La vitesse d’écoulement portale réduite a
cations du SOS établi (B1). été associée à un risque plus élevé de développer une TVP,
dans une étude [185]. Le rôle possible des défauts génétiques
de thrombophilie a été étudié dans plusieurs cohortes et va-
riantes du gène de la prothrombine G20210A a été l’anomalie
La cirrhose comme maladie thrombotique. Obstruction de la plus courante associée à la TVP [192, 193]. En outre, l’ap-
la veine porte. parition de TVP a été associée à une maladie plus avancée du
Introduction foie (Child-Pugh), la présence de complications hypertensives
portales et sclérothérapie endoscopique des varices œsopha-
La thromboembolie veineuse (TEV), autrefois considérée giennes précédentes [183].
comme peu probable dans la cirrhose, a récemment été do-
cumentée pour se produire [180,181] non seulement dans le
système portal, mais aussi dans les membres inférieurs et dans Diagnostic
les poumons. Récemment, un déséquilibre procoagulante a Le diagnostic de la TVP (thrombose de la veine porte) est sou-
été démontrée chez les patients cirrhotiques probablement en vent fait au cours de l’échographie de routine chez les patients
pratique clinique
Directives de
raison de l’augmentation des niveaux de facteur VIII (pilote asymptomatiques, ou une fois qu’un nouvel événement de
procoagulant) [182] combinée à une diminution des taux de décompensation hépatique se produit. L’échographie Doppler
protéine C (pilote anticoagulant). Ces caractéristiques sont est la méthode de première intention utilisée, avec une sen-
fréquentes chez les patients atteints de cirrhose et peuvent sibilité d’environ 90% pour les TVP complètes, qui diminue
expliquer le risque accru de TEV. Ce nouveau concept rend d’environ 50% pour les TVP partielles [183]. Le scanner TDM
le traitement avec des anticoagulants tels que les héparines ou l’IRM peut mieux définir l’extension de la TVP dans les
ou AVK, autrefois considéré comme contra-indicative, pos- autres vaisseaux splanchniques. La présence d’une infiltration
sible chez les patients atteints de cirrhose qui présentent une néoplasique de la veine porte a été montrée associée chez les
thrombose. patients atteints de CHC (carcinome hépatocellulaire) sous-
jacent, les taux d’alpha-foetoprotéine sériques élevés, le dia-
L’incidence et la prévalence de TVP dans la cirrhose mètre de la veine élargie, l’amélioration du thrombus dans la
phase artérielle de l’injection de contraste au scanner ou une
La TVP (thrombose de la veine porte) est le plus fréquent échographie de contraste [194], ou un flux artériel comme ob-
des événements thrombotiques survenant chez les patients servé sur l’échographie Doppler [195].
cirrhotiques, avec une prévalence rapportée allant de 2,1% à
23,3% dans les séries publiées de candidats à la transplantation
sans CHC (carcinome hépatocellulaire) [183]. L’incidence à 1 Traitement
an a été décrite de 7,4% et 11% dans deux études de cohortes Un récent essai contrôlé randomisé a montré que l’énoxapa-
[184,185], respectivement. Dans la population générale, la rine 4000 UI par jour pendant 1 an est en mesure d’empêcher
présence d’une cirrhose est associée à un risque relatif de 7,3 complètement l’apparition de TVP, sans augmenter les com-
de développer une TVP non néoplasique [186]. plications hémorragiques [196].
Une recanalisation complète spontanée de la veine porte peut
Symptômes se produire, principalement lorsque la thrombose est par-
La TVP chez les patients cirrhotiques est souvent asymptoma- tielle [197,198]. Une progression de la thrombose a également
tique et détectée à l’évaluation de suivi échographique. Dans été rapportée dans 48% à 70% des patients, à 2 ans de sui-
d’autres cas, la TVP est diagnostiquée en coïncidence avec une vi [197,199]. Les données sur l’efficacité de l’anticoagulation
décompensation hépatique. La TVP a été montrée pour être médicale pour traiter la TVP proviennent de cinq études de
indépendamment associée à un risque plus élevé d’hémorra- cohorte [184,199-202] qui comprenaient 163 patients anticoa-
gie variqueuse, une insuffisance de contrôle endoscopique des gulés, la plupart avec TVP partielle, avec différents schémas
hémorragies et des saignements, conduisant à une augmen- (HBPM ou AVK). Le taux de reperméation a varié de 55% à
75%, avec un intervalle moyen d’environ 6 mois. L’intervalle

de temps entre le diagnostic de TVP et le début du traitement Gestion de l’anticoagulation chez les patients atteints d’une
anticoagulant à moins de 6 mois, semble être le facteur le plus maladie du foie
important capable de prédire les chances de réponse à l’anti-
coagulation [199]. Lorsque l’anticoagulation a été arrêtée peu Héparines
de temps après la perméation, la récurrence de la thrombose
de la VP a été rapportée dans 38% des cas au bout de quelques Contexte
mois [201]. Cette observation suggère que la prolongation du Le Collège Américaine de Médecins de la Poitrine ont émis
traitement anticoagulant après reperméation de la VP peut des Directives de Pratiques Cliniques Basées sur des preuves
empêcher la rethrombose. Dans l’ensemble, les complications [207] pour la TEV (thromboembolie veineuse) aigüe [incluant
hémorragiques ont été observées chez 9/163 patients (5%) et la thrombose veineuse profonde, l’embolie pulmonaire et TSV
mis en corrélation avec le pH dans les trois cas. Une étude (tachycardie supra-ventriculaire) (c’est-à-dire thromboses
multicentrique a montré une corrélation entre un nombre mésentérique, portique et de la veine hépatique)] chez des pa-
de plaquettes inférieur à 50 x 109 / L et risque de saignement tients de non-malades-du-foie, et recommande le traitement
[201]. par anticoagulation parentérale initiale. HBPM (Héparine de
Soit les bêtabloquants, soit la ligature peuvent être utilisés bas poids moléculaire) ou le Fondaparinux est plus suggérée
pour prévenir l’hémorragie variqueuse avant anticoagula- que l’héparine non fractionnée intraveineuse ou sous-cutanée
tion. Le STIP a été montré être réalisable en présence de TVP, (HNF).
même dans certains cas, avec la transformation caverneuse Tous les anticoagulants ci-dessus nécessitent la liaison à l’anti-
[117,199,203,204]. Cependant, dans la plupart des cas, l’indi- thrombine endogène afin d’exercer leur action anticoagulante.
cation du STIP n’était pas la TVP en soi, mais des complica- L’héparine non fractionnée lors de la liaison à l’antithrombine
tions de l’HP (hypertension portale). Par conséquent, l’appli- neutralise à la fois FXa et la thrombine, alors que HBPM et le
cabilité des STIPS pour traiter TVP est inconnue. L’occlusion Fondaparinux neutralise principalement FXa [208].
thrombotique des branches de la veine porte intrahépatique L’héparine non fractionnée est principalement administrée
oblige l’utilisation de l’approche transcutanée avec un risque par injection intraveineuse et nécessite une surveillance en
associé, accru de complications [205,206]. En attendant les laboratoire par le temps de céphaline activée (TCA). L’inter-
résultats des essais contrôlés randomisés, chaque unité d’insti- valle thérapeutique HNF doit être 1,5 à 2,5 fois plus que le
tution pour le foie doit définir son propre algorithme de trai- TPTA (Temps partiel de thromboplastine activée) normal.
tement de la TVP dans la cirrhose, basée sur son expérience, Cependant, cet intervalle thérapeutique est incertain, car il n’a
le motif de la saisine, etc. Les candidatures à la transplantation pas été confirmé par des essais cliniques contrôlés et est éga-
hépatique, le degré et l’étendue de l’occlusion, les pathologies lement dépendant du réactif utilisé pour les tests (non encore
sous-jacentes, les antécédents et la présence de complica- standardisé). Les intervalles thérapeutiques de 1,5-2,5 TPTA
tions d’HP, entre autres, doivent être pris en compte lors de la correspondent à environ 0,3-0,7 U / ml. d’anti-Xa. Cependant,
conception d’un tel algorithme. comme le TPTA, la standardisation des tests d’anti-Xa est aus-
si loin d’être atteinte, de sorte que la définition de l’intervalle
Recommandations: thérapeutique anti-Xa est aussi problématique. En raison des
pratique clinique
limitations ci-dessus et d’autres complications associées à son

Directives de
utilisation (par exemple, le risque de TIH (thrombocytopé-

1. Évaluer la perméabilité de la veine porte chez tous les patients nie induite par l’héparine), l’ostéoporose, etc.), l’héparine non
atteints de cirrhose ou candidats potentiels à une transplanta- fractionnée a été progressivement remplacée par des HBPM,
tion du foie (B2). malgré le fait qu’il peut être rapidement inversée par le sulfate
2. Toujours évaluer l’extension de PVT avec scanner ou IRM (A1). de protamine.
3. Chez les patients présentant un CHC (carcinome hépatocellu- L’HBPM est donnée en sous-cutanée une fois ou deux fois par
laire) sous-jacent, exclure une TVP néoplasique par échogra- jour, à une dose fixe pour la thromboprophylaxie et à une dose
phie à contraste amélioré / scanner / IRM ou une biopsie du ajustée au poids, à des fins thérapeutiques. Les analyses de la-
thrombus (A1). boratoire ne sont généralement pas nécessaires, mais elles ont
4. Envisager le dépistage des affections sous-jacentes thrombo- été suggérées dans l’obésité, l’insuffisance rénale ou la gros-
philiques génétiques chez les patients atteints de cirrhose et sesse [208]. Le Fondaparinux est donnée en sous-cutanée une
de TVP (B2).
fois par jour à une dose fixe, sans surveillance en laboratoire.
5. L’anticoagulation doit être démarrée toujours après la mise en
œuvre d’une prophylaxie adéquate pour un saignement gas-
tro-intestinal (A1). Les patients atteints de maladies hépatiques
6. Envisagez l’anticoagulation à dose thérapeutique pendant au La principale préoccupation sur l’utilisation des héparines
moins 6 mois (B1). dans la cirrhose est la réduction de l’antithrombine qui est une
7. Chez les patients avec thrombose de la veine mésentérique caractéristique typique des patients ayant une maladie avan-
supérieure, avec une histoire passée suggérant de l’ischémie cée. La question cruciale est de savoir si des doses fixes ou
intestinale ou candidats à une transplantation du foie, envisa- ajustées au poids de HBPM qui sont efficaces / sûrs chez les
gez anticoagulation à vie (C2). patients de maladies non hépatiques sont tout aussi efficaces
8. Une fois PVT a été reperméé, envisagez de prolonger l’anticoa- / sûrs chez les patients cirrhotiques. La conséquence directe
gulation pendant quelques mois et jusqu’à la transplantation de cette question est de savoir si l’HBPM dans la cirrhose né-
chez les candidats de transplantation du foie (B2). cessite une surveillance en laboratoire pour ajuster la posolo-
9. Pour les candidats à la transplantation du foie, qui ont une TVP gie ou non. L’expérience est encore insuffisante et est limitée à
progressive ne répondant pas à l’anticoagulation, considérez quelques études non randomisées (examinées dans [209]), et
de référer les patients pour le STIP (B2).
à des études in vitro utilisant les plasmas de patients cirrho-
tiques traités par HBPM. En bref, les études non randomisées
ont montré que l’HBPM [210-212] lorsqu’elle est utilisée à
dose fixe prophylactique (4000 UI / jour en SC) et sans sur-

veillance en laboratoire était efficace et sans danger chez les lier (ici appelé RNI-AVK) n’est pas valable pour les patients
patients avec une TVP [209]. Les études in vitro ont donné cirrhotiques et donc ne peut pas minimiser la variabilité du
des résultats contradictoires qui peuvent être résumés comme RNI obtenus dans les laboratoires en utilisant différentes
suit: Le test anti-Xa n’est pas le dosage de choix pour mesurer thromboplastines. En conséquence, le RNI-AVK obtenu dans
l’effet anticoagulant de l’HBPM [210,211]. Au contraire, les un laboratoire donné peut ou peut ne pas être représentatif de
essais de génération de thrombine semblent plus appropriés la vraie anticoagulation obtenue avec la dose spécifique. Une
pour cette tâche, mais ne sont pas disponibles dans chaque alternative à cette échelle serait un RNI modifié, valable pour
laboratoire d’hémostase et doivent être évalués [212]. Finale- la cirrhose (appelé RNI-foie) qui a été mis au point [215], mais
ment, le plasma de patients cirrhotiques semble plus sensible sans encore d’enquête pour sa valeur dans l’évaluation de la
au traitement par des anticoagulants obtenus par médiation survie chez les patients atteints de cirrhose, ni pour le suivi des
par HBPM, malgré le fait qu’ils ont des niveaux antithrom- patients atteints de cirrhose sur AVK.
botiques bas [212]. Le seul essai randomisé jusqu’ici effectué
a montré que HBPM, utilisé à une dose prophylactique fixe et
Les anticoagulants oraux directs (ACOD)
sans contrôle de laboratoire était efficace et sûr dans la préven-
tion de la TVP chez les patients cirrhotiques [196]. Ce sont des médicaments qui (contrairement à AVK) ciblent
des facteurs spécifiques activés directement tels que la throm-
bine (Dabigatran) ou FXa (Rivaroxaban et Apixaban) sans
Les antivitamines K intermédiation par l’antithrombine ou carboxylation. Les
ACOD ont été autorisés pour la fibrillation auriculaire et le
Contexte
traitement / la prophylaxie de la TEV [216]. Les patients cir-
Les AVK sont les médicaments de choix pour la prévention rhotiques ont été délibérément exclus de la phase III des essais
de l’AVC et de l’embolie systémique dans la fibrillation auricu- et donc (bien qu’ils puissent avoir des avantages théoriques
laire, les patients atteints de valvules cardiaques prothétiques, sur les héparines ou AVK) [182] aucune information n’est
et le traitement / prévention de la TEV (thromboembolie vei- actuellement disponible dans ce cadre. Le principal avantage
neuse) après le premier événement chez les patients de ma- des ACOD est qu’ils ne nécessitent pas d’ajuster la dose par
ladies non hépatiques. AVK sont comme des médicaments des tests de laboratoire, donc la question de la validité du RNI
comme la coumarine qui interfèrent avec la carboxylation dé- dans ce cadre pourrait être éliminée. Récemment, il a été rap-
pendant des facteurs de coagulation de la vitamine K, ce qui porté que le traitement par Rivaroxaban peut être associé à
limite ainsi leur activité. En raison de la fenêtre thérapeutique de graves lésions symptomatiques du foie [217]. La prudence
relativement étroite, les AVK ont besoin d’une stricte surveil- devrait être exercée jusqu’à ce que cette question soit abordée
lance de laboratoire pour ajuster la dose et de maintenir les dans les essais cliniques.
patients dans l’intervalle thérapeutique [213]. Le test de choix
est le temps de prothrombine (TP) avec des résultats exprimés Recommandations:
en RNI (Ratio Normalisé International). En bref, le RNI est le
rapport (le patient à la normale) de TP élevé à une puissance
égale à l’indice de sensibilité international (ISI) selon l’équa- L’héparine non fractionnée doit être utilisée avec une surveil-
pratique clinique
tion suivante: lance en laboratoire avec un TPTA (Temps partiel de thromboplas-
Directives de
tine activée comme test pour ajuster la dose et un intervalle thé-
rapeutique visant à 1,5 2,5 de prolongation sur la valeur normale
(C2), en gardant à l’esprit que l’intervalle thérapeutique ci-dessus
RNI ¼ TPpatient = TPnormal peut varier entre les centres en fonction du réactif utilisé pour le
test. Un problème supplémentaire est que le TPTA de référence
dans la cirrhose est souvent prolongé au-delà de l’héparine nor-
L’ISI, qui est caractéristique de chaque coagulomètre de male et donc non fractionnée sera probablement sous-dosé. Pour
thromboplastine, représente la pente de la relation du TP dé- les raisons ci-dessus l’héparine non fractionnée n’est, sans doute,
terminée avec la norme et le fonctionnement du coagulomètre pas indiquée dans la cirrhose.
de thromboplastine pour les plasmas de sujets sains et des pa- L’héparine de bas poids moléculaire doit être utilisée à dose fixe
tients stabilisés avec AVK [214]. Par définition, l’échelle du ou ajustée au poids pour la prophylaxie ou le traitement sans sur-
RNI est valable uniquement pour les patients sous AVK sans veillance en laboratoire. De l’expérience limitée à ce jour, le test
autre défaut de coagulation superposé [214], et une autre utili- anti-Xa dans la cirrhose n’est pas représentatif de la vraie anticoa-
sation justifie la validation et la modification possible. L’ajuste- gulation. Les patients qui sont obèses, ceux présentant une insuf-
ment posologique de l’AVK vise à maintenir les patients dans fisance rénale ou pendant la grossesse doivent être strictement
surveillés par des visites cliniques régulières et devraient être in-
l’intervalle thérapeutique correspondant à 2.0-3.0 RNI (pour
vités à signaler immédiatement tout signe qui peut être évocateur
cibler 2.5). d’événement indésirable (C2).
Les antagonistes de la vitamine K devraient être utilisés avec un
Les patients atteints de maladies hépatiques suivi régulier de laboratoire avec un RNI visant à l’intervalle théra-
La principale préoccupation sur l’utilisation des AVK dans la peutique de 2,0 à 3,0, la limitation inhérente à l’utilisation de cette
cirrhose est que la ligne de base du TP est souvent prolongée. échelle dans la cirrhose doit être gardée à l’esprit: la valeur du RNI
pourrait ne pas être représentative de la vraie anticoagulation et
Cela implique que la réalisation de l’intervalle thérapeutique
les résultats peuvent varier entre les centres (C2).
nécessite probablement plus petites doses d’AVK, donc les pa-
tients cirrhotiques pourraient être sous-dosés. Aucune étude Attention. Avant de décider l’anticoagulation, examiner atten-
n’a encore apporté quoique ce soit pour régler ce problème tivement le rapport bénéfice / risque pour chaque patient. Les
et les patients cirrhotiques sont actuellement traités avec des facteurs de risque pour le saignement des varices œsophagiennes
sont, si non traités avant anticoagulation et une thrombocytopé-
doses d’AVK visant à un RNI de 2,0-3,0. La deuxième préoc-
nie sévère (C2). Le type et durée de l’anticoagulation sont discutés
cupation sur les AVK dans la cirrhose est l’utilisation du RNI dans les sections spécifiques de ces lignes directrices.
comme échelle pour exprimer des résultats de TP. Comme
démontré par des groupes indépendants [215], un RNI régu-

Les futures investigations 2001;34:666-670.
[7] Uskudar O, Akdogan M, Sasmaz N, Yilmaz S, Tola M, Sahin B. Etiology and
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Tous les auteurs qui ont pris part à ces lignes directrices cli- vein thrombosis: results of a case-control study. Blood 2000;96:2364-2368.
niques déclarent qu’ils n’ont rien à divulguer au sujet du finan- [11] Smalberg JH, Darwish MS, Braakman E, Valk PJ, Janssen HL, Leebeek FW.
cement ou de conflit d’intérêt à l’égard de ce manuscrit. Myeloproliferative disease in the pathogenesis and survival of Budd-Chiari
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Nous tenons à remercier les relecteurs de ces lignes directrices
[13] Leebeek FW, Lameris JS, van Buuren HR, Gomez E, Madretsma S, Sonneveld P.
pour leur temps et leur examen critique: Yogesh Chawla et Budd-Chiari syndrome, portal vein and mesenteric vein thrombosis in a patient
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Directives de pratique clinique

Directives de Pratiques Cliniques EASL:

Introduction Les facteurs étiologiques de la thrombose veineuse splanch-

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ragiques étaient moins fréquemment observées (17% des

ment [2,50]. Les options thérapeutiques et le pronostic ont

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dans la plupart des patients SBC après transplantation hépa- Diagnostic

tique (B1) L’échographie Doppler est habituellement la première procé-

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cholestase persistante ou des anomalies des voies biliaires

suggérant une biliopathie portale (B2)

Obstruction extrahépatique de la veine porte (non cirrho-

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naux a été mis en œuvre:

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héréditaire – Classement des malformations veineuses par échographie

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THH avant de prendre toute décision concernant le traitement

de MV du foie, et notamment la TOF (transplantation orthoto-

192 Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202

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limitations ci-dessus et d’autres complications associées à son

utilisation (par exemple, le risque de TIH (thrombocytopé-

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pairment in children with extrahepatic portal vein obstruction is improved by

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