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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FES
UNIVERSITE SIDI MOHAMMED

BEN ABDELLAH
FES
Année 2012 Thèse N° 134/12
LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DES MICI

DANS UNE POPULATION MAROCAINE
EXPERIENCE D’UN SERVICE D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
DU CHU IBN-SINA DE RABAT “CLINIQUE MEDICALE B”
(A propos de 300 cas)
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 05/10/2012
PAR
Mlle. ELAZZAOUI ZAKIA
Née le 14 Septembre 1984 à Goulmima
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES :
MICI - Maladie de Crohn - Réctocolite hémorragique - Epidémiologie
JURY
M. IBRAHIMI SIDI ADIL...................................................... PRESIDENT
Professeur de Gastro-entérologie
Mme. HAYAT
َ ENNOFOUS KRAMI....................................... RAPPORTEUR
Mme. HOURIA CHAHED OUAZZANI...................................
JUGES
Mme. LAAZIZA CHAHED OUAZZANI...................................
PLAN
I-Introduction .................................................................................. 7
II- Rappel.......................................................................................... 9
A- Historique .................................................................................. 9
B- Généralité sur l’épidémiologie des maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin (MICI) .................................................. 10
C- Physiopathologie....................................................................... 15
1- Facteurs génétiques............................................................... 15
2- Facteurs infectieux ................................................................ 16
3- Facteurs environnementaux .................................................. 16
4- Mécanismes immunitaires ..................................................... 20
III-Matériels et Méthodes .................................................................. 23
IV- Résultats .................................................................................... 26
A- Données épidémiologiques globales ....................................... 26
1- Prévalence .......................................................................... 26
2- Données démographiques .................................................. 26
a- L’Age ............................................................................... 26
b- Le sexe ............................................................................ 27
c- L’origine géographique ................................................... 29
3- Les facteurs environnementaux ........................................... 30
a- Tabac .............................................................................. 30
b- L’appendicectomie .......................................................... 30
c- La contraception ............................................................. 30
d- Le niveau socio-économique ......................................... 31
4- Les facteurs génétiques ....................................................... 31
a- Les Antécédents familiaux de MICI ................................. 31
b- La Consanguinité ............................................................ 32
c- La mutation NOD2/Card15 ............................................. 32
B- Les données épidémiologiques de la maladie de crohn ........... 32
1
1- Epidémiologie ...................................................................... 32
a- Prévalence ...................................................................... 32
b- Caractéristques démographiques (MC) .......................... 33
b-1- L’âge ...................................................................... 33
b-2- Les sexe ................................................................. 33
c- les facteurs environnementaux ...................................... 34
c-1- Tabac ...................................................................... 34
c-2- Appendicectomie .................................................... 35
c-3- Antécédents ............................................................ 35
c-4- Contraception orale ............................................... 35
d- Les facteurs génétques .................................................. 35
d-1-Antécédents familiaux de MICI ................................ 35
d-2- Profil NOD 2/Card 15 ............................................. 36
d-3- La consanguinité .................................................... 36
2- Le profil de la Maladie de crohn ........................................... 36
a- Topographie des lésions ............................................... 36
b- phénotype ................................................................... 40
C- Les données épidémiologiques de la RCH................................. 41
1- les données épidémiologiques ............................................ 41
a- Prévalence ...................................................................... 41
b- les caractéristiques démographiques ............................. 41
b-1- L’âge ...................................................................... 41
b-2- Le sexe ................................................................... 41
c- les facteurs environnnementaux .................................... 42
c-1- Tabac ..................................................................... 42
c-3-Les antécédents ....................................................... 43
c-4-Contraception orale ............................................... 43
d- Les facteurs génétiques ................................................. 43
d-1- antécédents familiaux de MICI ............................... 43
2
d-2- Consanguinité ........................................................ 43
d-3-Mutation NOD2 ....................................................... 43
2- La topographie des lésions ................................................ 43
D- Comparaison entre la maladie de Crohn et la RCH ................... 45
1- les données épidémiologiques ............................................. 45
a- La prévalence ................................................................. 45
b- les facteurs démographiques ......................................... 46
b-1 - L’âge ..................................................................... 46
b-2- Le sexe .................................................................. 47
c- les facteurs environnementaux ....................................... 47
c-1- l’origine géographique ........................................... 47
c-2- Tabac ...................................................................... 48
c-4- La contraception orale ............................................ 49
c-5- ATCDS ................................................................... 49
d- les facteurs génétiques ................................................... 50
d-1- Antécédents familiaux de MICI ............................. 50
d-2- Consanguinité ....................................................... 50
2- les manifestations ano-périnéales ...................................... 51
E- les Caractéristiques des formes familiales ................................ 51
1- les données épidémiologiques ............................................. 51
a- les facteurs démographiques ......................................... 52
a-1- Age ......................................................................... 52
a-2- Sexe........................................................................ 52
b- Les facteurs environnementaux ..................................... 52
c- Les caractéristiques génétiques ..................................... 53
2- La topographie des lésions .................................................. 53
V- Discussion ................................................................................. 54
A- Epidémiologie des maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin (MICI) et évolution dans le temps et dans l’espace ......... 54
3
1- Evolution mondiale des MICI ..................................................... 54
a- En Europe .............................................................................. 54
b- L’Amérique de Nord ............................................................. 57
c- En Asie et Océanie ................................................................. 58
d- En Amérique de Sud et Afrique .............................................. 59
2- Les facteurs démographiques ................................................. 61
a- Les variations selon le sexe ................................................... 61
b- Les variations selon l’âge....................................................... 62
3- Les facteurs étiopathogéniques ............................................. 64
a- Les facteurs de l’environnement .......................................... 64
a-1- Les facteurs non infectieux ........................................ 64
a-1-1- Tabac : ............................................................... 64
a-1-2- Appendicetomie ................................................. 68
a-1-3- La contraception orale ........................................ 69
a-1-4-Les facteurs socio-économiques ......................... 70
a-1-5-Les anti-inflammatoires non stéroidiens ............. 71
a-1-6-Les facteurs alimentaires ..................................... 71
a-1-7-L’hypothèse d’hygiène ......................................... 73
a-1-8-L’allaitement maternel ......................................... 74
a-1-9-Les facteurs psychologiques et le Stress ............. 74
a-2- les facteurs infectieux ............................................... 76
a-2-1-Les facteurs infectieux spécifiques ...................... 76
a-2-2-Les facteurs infectieux non spécifiques ............... 85
a-3- L’antibiothérapie ......................................................... 88
a-4- La vaccination ............................................................. 89
b- les facteurs génétiques ........................................................ 89
b-1- Arguments ................................................................. 89
b-1-1- Les agrégations familiales .................................. 89
b-1-2- Les marqueurs infra-cliniques ........................... 91
b-1-3- Les études des jumeaux ..................................... 91
4
b-1-4- Les facteurs ethniques ....................................... 92
b-1-5- L’identification de gène ...................................... 93
b-2- Les caractéristiques des formes familiales .................. 93
B- Topographie des lésions ........................................................... 95
1- Maladie de Crohn ....................................................................... 95
a- Distribution anatomique des lésions ................................... 95
a-1- Les localisations distales ............................................. 95
a-2- Les localisations hautes ............................................... 96
a-3-Les Lésions ano-périnéales .......................................... 96
b- Phénotype ............................................................................ 97
2- La RCH ........................................................................................ 99
CONCLUSION ................................................................................... 93
RESUMES ........................................................................................ 101
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................ 108
5
LA LISTE DES ABREVIATIONS
ADN Acide désoxyribonucléique
AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Anti-Cox 2 Anti-Cyclo-oxygénase 2
ASCA anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies
ATCD Antécédent
BCG Bacille de Calmette et Guérin
CARD 15 Caspase recruitement domain-containing protein 15
CEA Carcinoembryonic Antigen
CEACAM6 Carcinoembryonic Antigen-Related Cell Adhesion Molecule 6
CHU Centre hospitalier universitaire
CO Contraception orale
CRH Corticotrophin releasing hormone
E.Coli Escherichia coli
ECM1 Extracellular matrix 1
EPIMAD Registre des Maladies Inflammatoires du Tube Digestif du Nord-Ouest de
la France
HP Helicobacter pylori
ISH In situ hybridation
LAP Lésions ano-périnéales
LT CD4 Lymphocyte T CD4
LTh Lymphocyte T helper
MAP Manifestations ano-périnéales
MC Maladie de Crohn
MICI Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
MP Mycobacterium paratuberculosis
NOD2 Nucleotide-binding oligomerization domain-containing protein 2
NF-KB Nuclear factor-kappa B
ONU L’organisation des nations unis
OR Odds ratio
pANCA Perinuclear Antineutrophil cytoplasmique Antibody
PCR polymerase chain reaction
PPAR gamma Peroxisome proliferator-activated receptor gamma
RCH Rectocolite hémorragique
RT-PCR Reverse transcription- polymerase chain reaction
TNF alpha Tumor necrosis factor alpha
USA United states of America
6
I-Introduction :
Les maladies inflammatoires cryptogénétiques de l'intestin (MICI) sont des
affections inflammatoires chroniques récidivantes de cause inconnue touchant avec
prédilection les adolescents et les adultes jeunes.
Elles comprennent trois entités ; la rectocolite hémorragique (RCH), la maladie
de Crohn (MC) et les colites indéterminées, regroupées sous le même cadre
nosologique vu la présence de plusieurs traits communs (épidémiologiques,
évolutifs et thérapeutiques).
La MC a la particularité d’atteindre tous les segments du tube digestif, mais
touche surtout l'iléon terminal, le côlon et l'anus. La RCH quant à elle atteint
constamment le rectum avec ou sans atteinte anale et s’étend de manière continue
plus ou moins haut vers le caecum, respectant le grêle.
Plusieurs auteurs avancent le modèle d’une maladie multifactorielle où les
lésions intestinales sont la conséquence d’une activation non régulée du système
immunitaire muqueux vis à vis des éléments de la flore intestinale, en amont de
laquelle interviennent des facteurs environnementaux et des facteurs génétiques.
Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques,
endoscopiques, histologiques et radiologiques.
Le but du traitement est le contrôle rapide des poussées puis le maintien de
la rémission par un traitement d’entretien.
La meilleure connaissance de l’épidémiologie descriptive des MICI, a permis de
nous orienter vers des pistes étiologiques, ce qui constitue la base des
connaissances physiopathologiques actuelles ayant participé non seulement à la
compréhension des mécanismes de ces maladies, mais aussi au progrès
thérapeutiques en particulier l’arrivée de la biothérapie, dominée par les anti-TNFα,
qui a eu un impact positif sur la prise en charge des MICI avec diminution du
7
recours à la chirurgie.
L'objectif de notre travail est d'étudier les aspects épidémiologiques des MICI
chez des malades ayant consulté notre formation, de préciser les particularités de la
population marocaine et de comparer nos résultats avec ceux des différentes séries
publiées, à fin d’en tirer des conclusions pouvant aider à l’amélioration de la prise
en charge de nos malades.
8
II. Rappel :
A- HISTORIQUE :
Les maladies inflammatoires chroniques intestinales remontent très
probablement à des siècles. Certaines descriptions anatomo-cliniques remontant à
l'Antiquité sont compatibles avec le diagnostic de MICI :
- En 1612 : l’autopsie d’un jeune garçon rapporte des ulcérations
intestinales semblables à celles présentes dans les MICI (Fielding, 1988).
- En 1913 : le Docteur T.K. Dalziel publia le résultat d’autopsie de 13
patients souffrant d’obstruction intestinale. Tous les patients
présentaient une inflammation intestinale transmurale, caractéristique
de la maladie de Crohn (Dalziel, 1989).
- En 1932 : La maladie de Crohn a été décrite dans « Journal of the
American Medical Association » par les Docteurs Burrill B. Crohn, L.
Ginsberg et G.D. Oppenheimer comme iléite terminale. L’extension des
lésions à d’autres segments du tube digestif a ensuite été rapportée et
le nom de maladie de Crohn a été attribué à cette pathologie.
Quant à la recto-colite ulcéro-hémorragique, le premier cas décrit de rectocolite
ulcéro-hémorragique fut reporté par Sir Samuel. Wilks dans « London Medical Times
and Gazette» en 1859 suite à l’autopsie d’une jeune femme de 42 ans, Isabella, dont
le décès avait été attribué à un empoisonnement (Wilks, 1859). et Wilks ,1875 En
,S Wilks) infectieuse non pathologie comme présenter la à premiers les furent Moxon
(1875 (1) .
9
B- Généralités sur l’épidémiologie des MICI dans le monde :
Figure n° 1 : Prévalence des MICI dans le monde (Source ONU)
Dans d’autres zones du monde comme le sud et le centre de l'Europe, l’Asie,
l’Afrique, et l’Amérique latine, il a été rapporté une élévation croissante d'incidence
et de prévalence soulignant le processus dynamique de l’évolution des MICI.
En Amérique du Nord, les taux d'incidence des MICI varie de 2.2 à 14,3 cas
pour 100.000 personnes-années pour la RCH et de 3,1 à 14,6 cas pour 100.000
personne-année pour la maladie de Crohn (voir tableau 1 page 12). Alors que les
taux de prévalence varient de 37 à 246 cas pour 100.000 personnes pour la RCH et
de 26 à 199 cas pour 100.000 personnes-année pour la maladie de Crohn (voir
tableau 2 page 13).
Historiquement, les MICI étaient rares sur les autres continents, avec les
exceptions d'Israël, d'Australie et de l'Afrique du Sud. Toutefois, l'incidence des
MICI, en particulier la RCH, est en hausse dans plusieurs régions considérées de
10
faible incidence, y compris le Japon, la Corée du Sud, le Singapour, le nord de
l'Inde, et l’Amérique latine alors que la maladie de Crohn reste toujours rare dans
ces régions.
La fréquence de la maladie de Crohn est en hausse dans de nombreuses
régions, mais l'incidence s'est stabilisée dans de nombreuses régions de haute
incidence, comme la Scandinavie et le Minnesota (USA). Dans le comté d’Olmsted
(USA), la prévalence de la maladie de Crohn a continué d'augmenter en dépit d'une
stabilité d’incidence, probablement en raison de l'espérance de vie des patients
atteints de maladie de Crohn et peut-être dans la migration des patients. De même,
l’incidence de la rectocolite hémorragique, pour la plupart s'est stabilisée au niveau
des régions de haute incidence. Par ailleurs, elle a continué d'augmenter dans les
zones initialement considérées de faible incidence (Figure n° 2 page 14), (2).
11
Tableau 1 : Les taux d’incidence de la et la rectocolite hémorragique et la
maladie de Crohn dans certains pays du monde.
12
Tableau 2 : la prévalence de la rectocolite hémorragique et la maladie de
Crohn dans certains pays du monde.
13
A
Figure n°2 : Evolution de l’incidence de la maladie de Crohn (A) et de la rectocolite
hémorragique (B) en fonction du temps dans différents pays du monde (2).
14
C- Physiopathologie :
L’hypothèse étiologique actuelle est celle d’une maladie multifactorielle
survenant chez des sujets génétiquement prédisposés, au cours de laquelle une
réponse immunitaire muqueuse anormale survient en réaction à des composants de
la microflore intestinale, déclenchée ou aggravée par des facteurs
environnementaux (3).
1. Facteurs génétiques :
L’hypothèse d’une susceptibilité génétique repose sur plusieurs arguments, la
fréquence des formes familiales, la concordance élevée entre les jumeaux
homozygotes, et l’association à certaines maladies génétiques, mais ce rôle
génétique est beaucoup plus évoqué dans la maladie de Crohn que dans la RCH.
En fait, plusieurs études ont montré l’intrication de gènes de susceptibilité
(gènes de prédisposition), de gènes modificateurs (gènes modulant le phénotype), et
de facteurs environnementaux dans le déclenchement et le développement des MICI.
Le principal gène de susceptibilité est le CARD15 (caspase recruitement
domain-containing protein 15), situé sur le chromosome 16q isolé la première
fois en 1996, et qui semble jouer un rôle important dans l’immunité innée.
Leurs mutations modifieraient la protection au niveau iléal en altérant la
production de défensines, ce gène joue aussi un rôle majeur dans l’élimination des
agents infectieux intracellulaires des cellules épithéliales du tube digestif. Trois
mutations ont été rapportées et impliquées dans la pathogénie de la maladie de
Crohn (R702W, G908R, Leu1007fsinsC), mais aucune association avec la RCH n’a été
démontrée (4), (3).
Une méta analyse récente a évoqué, à côté de ces mutations de CARD15
l’implication d’une nouvelle mutation de PPARgamma Pro12Ala (Peroxisome
proliferator-activated receptor gamma) dans les MICI beaucoup plus dans la maladie
de Crohn que dans la RCH, qui est un récepteur nucléaire dont le rôle est de
15
contrôler l’immunité innée à côté de NOD2 en inhibant l’activation de NF-KB
(Nuclear factor-kappa B) (5); cependant la recherche de ces mutations en routine
n’a aucun intérêt diagnostique, ni à classer les colites indéterminées ( valeur
prédictive positive des mutations 7 %) ou à établir un pronostic (4) .
Dans la RCH le seul gène de susceptibilité qui a été isolé est l’ECM1 (7).
2. Les facteurs infectieux :
De nombreux arguments épidémiologiques, cliniques et expérimentaux
suggèrent l'intervention d'agents microbiens dans l'initiation et/ou la persistance
des lésions. La participation d'agents microbiens peut se faire de trois manières :
o l’implication d'un agent infectieux spécifique persistant (surtout dans la
maladie de Crohn) : le Mycobacterium paratuberculosis, le virus de la
rougeole, la Listeria monocytogenes et la Saccharomyces cerevisiae.
o le rôle transitoire d'un agent infectieux non spécifique initiant
l'inflammation intestinale, ensuite entretenue par d'autres mécanismes.
o la participation de la flore endogène saprophyte du tube digestif (surtout
dans La RCH) : dans le déclenchement d'une inflammation par les bactéries
où une réponse immunitaire intestinale inadaptée de l'hôte chez des
individus génétiquement prédisposés aux MICI pourrait être induite.
3. Facteurs environnementaux : (Figure n° 3 page 20)
Sur un terrain génétiquement prédisposé, certains facteurs d’environnement
sont capables de déclencher ou d’entretenir une MICI. L’importance de ces facteurs
est suggérée par :
o l’augmentation de l’incidence de la maladie de Crohn au cours des 50
dernières années, l’incidence de la rectocolite hémorragique (RCH) étant
stable; si on admet que le patrimoine génétique d’un groupe reste
relativement constant dans le temps, l’augmentation d’incidence
représente ainsi l’influence des facteurs environnementaux.

16
o les différences d’incidence constatées dans certaines populations
migrantes, où l’incidence de la maladie de Crohn a doublé en 10 ans ;
o l’absence de concordance parfaite pour le même type de MICI entre les
vrais jumeaux ;
o La fréquence anormalement élevée des formes conjugales se déclarant
environ une dizaine d’années après le début de la vie commune (B.Flourié
EPIMAD).
o L’augmentation de l’incidence des MICI à partir de la 2 ème génération
chez les imigrés instalés dans des pays à haute incidence des MICI.
En fait, de nombreux facteurs environnementaux ont été étudiés mais les
seuls dont la responsabilité est établie sont le tabac et l’appendicectomie.
Le Tabac a un effet paradoxal au cours des MICI, il protège de la RCH et en
atténue l’activité mais favorise la survenue de la maladie de Crohn et en aggrave
l’évolution (3), aucune hypothèse n’a été validée à ce jour pour expliquer cet effet
ambivalent.
Au cours de la RCH la production de mucus est diminuée et la perméabilité
colique est augmentée, le tabac augmente probablement l’épaisseur de mucus et
réduit cette perméabilité, ainsi l’efficacité thérapeutique de la nicotine au cours des
poussées de rectocolite hémorragique suggère qu’elle joue un rôle dans l’effet
bénéfique du Tabac (3).
Au cours de la maladie de Crohn le tabac où ses composants ont des
propriétés immunomodulatrices, elles diminuent la production d’éicosanoïdes et de
prostaglandines, réduisent la production de cytokines pro-inflammatoires par
blocage de la prolifération des cellules T, orientant ainsi la réponse cytokinique. Le
tabac augmente aussi la production muqueuse de radicaux libres (potentiellement
responsables de lésions inflammatoires), modulée par la présence d’anti-oxydants
tels que la vitamine C, béta-carotène et de alpha-tocophérol, souvent diminués

17
chez les fumeurs.
Par son action procoagulante (inhibition des prostacyclines vasculaires, qui
augmentent du fibrinogène, diminution de plasminogène), et en réduisant le débit
sanguin, le tabac pourrait favoriser la survenue de microthromboses, aggravant les
lésions de la maladie de Crohn (3,8,9).
L’appendicectomie comme dans le cas du tabac et de manière indépendante,
est associée à une évolution moins grave de la RCH dont elle réduit le risque de 70
% en cas d’intervention réalisée avant l’âge de 20 ans pour appendicite aiguë ou
lymphadénite mésentérique (et non pas de façon erronée), de même
l’appendicectomie tarde la survenue de la maladie, et diminue le nombre de poussées, et le
recours à la colectomie (10,11)
Deux théories sont avancées pour expliquer cet effet protecteur au cours de la
RCH, en fait l’appendice en tant que réservoir de bactéries pourrait contenir un
antigène ou un agent bactérien responsable de la RCH, disparaissant avec
l’appendicectomie.
Ainsi l’appendice possède un tissu lymphoïde abondant et pourrait être un
site d’activation des lymphocytes B qui pourrait générer une réponse anticorps
dirigée contre certaines bactéries de la flore normale et de façon croisée contre
l’épithélium colique.
La seconde théorie suppose que l’appendicite et la RCH constituent une
réponse inflammatoire alternative, déterminée génétiquement ou
environnementalement.
Dans la RCH, la réaction inflammatoire est médiée par les lymphocytes Th de
type 2, alors que celle de l’appendicite pourrait être médiée par les lymphocytes Th
de type 1. Ceci expliquerait la relation inverse entre les deux maladies Crohn et
RCH, l’état inflammatoire prédisposant à l’appendicite protégerait contre le
développement ultérieur d’une RCH.

18
En cas de la maladie de Crohn, les patients ayant une atteinte iléo-caecale ont
plus souvent une appendicectomie dans les mois ou les années précédant le
diagnostic, suggérant que l’indication chirurgicale est portée pour une maladie de
Crohn ignorée.
D’autres facteurs sont suggérés incriminés dans les MICI, entre autres, la
contraception orale qui pourrait participer aux lésions de la maladie de Crohn en
favorisant des lésions thrombotiques vasculaires gastro intestinales, les facteurs
alimentaires en raisons de changements de modes de vie ces 50 dernières années
en particulier la consommation importante de glucides raffinés et/ou la réduction de
celle des fibres alimentaires, le niveau élevé d’hygiène dans l’enfance, ainsi que
d’autres facteurs d’ordre psychologiques supposés intervenir surtout dans la
maladie de Crohn . Par conséquent, aucune relation causale n’a été effectivement
établie entre ceux-ci et les MICI (68,6).
19
Figure n°3 : l’impact des facteurs environnementaux sur la pathogénèse des MICI :
Une variété de facteurs environnementaux modifie l'expression des gènes et module
la fonction du système immunitaire intestinal, entraînant une réponse inflammatoire
persistante inappropriée au niveau intesrinal.
4. Les mécanismes immunitaires :
Au cours des MICI il y a une rupture de l’homéostasie intestinale. Et plusieurs
mécanismes immunitaires sont mis en jeu :
− Une surexpression des molécules d’adhésion est notée, celles-ci sont des
récepteurs de surface des cellules endothéliales intestinales sur lesquels se
fixent les cellules immunitaires. Ces récepteurs sont régulés en partie par des
cytokines inflammatoires (IL-1, IL-8, TNFalpha, IL-12) dont la synthèse est
augmentée au cours des MICI au profil des cytokines anti-inflammatoires (IL-
10, IL1RA, TGF bêta) responsables de lésions intestinales.
− il y a aussi une rupture de la tolérance immunitaire avec ,Au cours des MICI
20
une sensibilisationanormaleà l’origine ,des lymphocytes T de la muqueuse
d’une réponse inflammatoire active dirigée contre des antigènes de sa propre
qui sont des 15CARD/2En cas de déficit d’activité de NOD .flore bactérienne
reconnaissance récepteurs de l’épithélium intestinal impliqués dans la
une réaction importante de ,spécifique de composants moléculaires bactériens
aux ligands des bactéries commensales initierait ( 2receptor -like-Toll ) 2TLR
4au moins en partie une réaction inflammatoire où les lymphocytes T CD
.(12)ôle primordial jouent un r
Cette dysrégulation du système immunitaire muqueux entraine une
production de médiateurs inflammatoires (cytokines et chimiokines), le recrutement
de nouvelles cellules inflammatoires sanguines via la surexpression de molécules
d’adhésion, et un déséquilibre entre les cellules effectrices (Th1, Th2, voie Th17)
et régulatrices (Treg, Tr1, Th3 ).
On distingue 2 voies :
ü le type 1 ou profil Th1: interleukine IL2, IL12, interféron gamma IFN-ð ;
impliqué dans l’immunité cellulaire, la résistance aux infections
bactériennes, les réactions d’hypersensibilité retardée et la synthèse
d’immunoglobuline (Ig) G2a.
ü le type 2 ou profil Th2: IL4, IL5, IL10, IL13, intervenant dans la synthèse
d’IgE, l’activation et le recrutement des éosinophiles, la résistance aux
infections parasitaires et les réactions allergiques.
ü Les LTh17 : sont des lymphocytes de découverte récente, activés par l’IL23
et secrètent l’IL17, IL6 et le TNFα. Des études récentes ont montré qu’au
cours des MICI, on assiste à une augmentation des réponses immunitaires
médiées par les LTh17 avec une forte production d’IL17 et d’IL23 dans la
muqueuse intestinale (13,14).
21
Sous l’effet de facteurs génétiques et environnementaux, il y a une
orientation de la réponse immunitaire vers un type 1 (type Crohn) ou 2 (type RCH).
− Au cours de la maladie de crohn un déficit de l’immunité innée est observé avec
diminution en alphadéfensines qui sont sécrétées par les cellules de paneth
localisées à la base des cryptes de Lieberkûhn dans l’intestin grêle et semblent
jouer un rôle principal dans la physiopathologie de la maladie de Crohn au
moins iléale. Cette diminution des alphadéfensines est probablement liée à celle
de NOD2 et aboutit notamment à une plus faible capacité à détruire l’Esherichia
Coli et la Saccharomyces Cerevisiae (in Vitro).
Par ailleurs d’autres anomalies immunitaires sont observées au cours de la
maladie de Crohn, telle que la résistance des cellules T notamment les Th1
(T-helper) à l’apoptose après activation. En fait, une étude a montré que
l’azathioprine / 6 mercaptopurine a un effet anti NF-KB (nuclear factor kappa B,
régulé par le NOD2) sur le lymphocyte T et une activité pro apoptotique expliquant
en partie son efficacité thérapeutique au cours de la maladie de Crohn (12).
Ainsi les maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin répondent au
modèle d’une maladie multifactorielle dont les connaissances étiopathogéniques
actuelles dévoilent une partie de ses mécanismes physiopathologiques.
22
III Matériels et méthodes :
A- Matériels d’étude :
1. Malades
Nous avons étudié de façon rétrospective descriptive et analytique tous les
dossiers des malades atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin,
colligés au service de la clinique médicale B du centre hospitalier universitaire ;
Avicenne de Rabat. Et ceci sur une période de 7 ans : de janvier 2005 au décembre
2011.
359 malades atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ont
été colligés sur cette période, 194 cas de maladie de crohn (MC), 140 cas de
rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH), et 25 cas de colite indéterminée.
2. Critères d’inclusion
On a inclus les malades dont le diagnostic des maladies chroniques de
l’intestin est retenu sur des critères cliniques, biologiques, morphologiques,
histologiques, et radiologique.
Le diagnostic topographique est retenu en se référant à la classification de
Montréal.
3. Critères d’exclusion :
On a exclu de l’étude les dossiers non exploitables ou non trouvés (34
dossiers), et les colites indéterminées (25 cas).
Par conséquent l’étude n’a concerné que 300 malades (175 Crohn et 125
RCH).
23
B- Méthodologie :
On a procédé à une recherche bibliographique basée sur les banques de
données informatisées : Pubmed – Medeline- Refdoc …
Les données de la fiche d’exploitation sont tirées des dossiers des malades et
des consultations.
Nous avons confronté nos résultats aux dernières données de la littérature.
Les statistiques ont été réalisées grâce au logiciel SPSS 18.0 pour Windows
Une valeur p inférieur à 0.05 a été considérée comme significative.
La fiche d'exploitation a comporté les éléments suivants :
24
FICHE D’EXPLOITATION :
Identité :
NE :
DE :
n° de téléphone :
Diagnostic :
Age de diagnostic :
Sexe :
Origine géographique :
Origine urbaine ou rurale :
Les antécédents :
De Tabagisme : oui Non

D’Appendicectomie : oui Non
De Tuberculose : oui Non
De Prise de
contraception : oui Non type de contraception
D’Antécédents
familiaux : oui Non type d'antécédent
De Consanguinité : oui Non
La localisation des lésions digestives :
localisation intestinale et phénotype de la MC :
Lésions hautes de tractus digestif :
manifestation ano périnéale :
25
IV- Résultats :
A- Données épidémiologiques globales :
1- la prévalence :
La prévalence globale des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
par rapport au total d’hospitalisation (N=6834) à la clinique médicale B est estimée
à 5,3 %.
Les Prévalences annuelles sont représentées dans le tableau 3 :
Tableau 3 : prévalences annuelles des MICI
Année 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Prévalence 3,4 % 3,8 % 4,1 % 4,6 % 4,8 % 6,9 % 7,5 %
2- Les données démographiques :
a- l’âge :
La moyenne d’âge de nos malades était de 33,7+/- 11,5 avec des extrêmes
allant de 12 à 64 ans ; et un pic de fréquence entre 30 et 40 ans (Figure 4 page
27).
26
Figure 4 : l’âge moyen
b- le sexe :
On note que les MICI dans notre série ont une prédominance féminine avec
un sex-ratio de 1 ,5 (180 F/120 H). (Tableau 4)
Tableau 4 : Répartition selon le sexe
N %
Femmes 180 60
Hommes 120 40
Total 300 100
27
Dans notre série, l’âge moyen des hommes était significativement plus élevé
que celui des femmes qui est respectivement de 35,7+/-12,9 ans, et de 32,3+/-
10,3 ans (P= 0 ,02) (Tableau 5) ; avec des pics de fréquence différents et
statistiquement significatifs respectivement entre 20-30 ans et 30-40 ans (P=0,005)
(Tableau 6 et figure 5).
Tableau 5 : L’âge moyen selon le sexe
Sexe N % Age moyen (ans) P

Hommes 120 40 35,7+ /-12,9
Femmes 180 60 32,3+/-10,3 0 ,02
Total 300 100 33,7+/- 11,5
Tableau 6 : Pics de fréquence selon le sexe
Sexe N Pic d'âge (ans) P
Hommes 120 20-30
Femmes 180 30-40 0,005

Total 300 30-40
N
80
P=0,005
70
60
50 Hommes
40 Femmes
30
20
10
0
Age(an
10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69
Figure n°5 : Répartition des MICI selon l’âge et le sexe
28
c- L’origine géographique :
La moitié de nos malades proviennent de la région Rabat-Salé-Témara (39 %,
n=118), et de la région du nord (11 %, n=34), le reste est répartit de façon inégale
sur toutes les régions de Maroc (Figure 6).
10,3%
39,3% Rabat Salé Témara
4%
Nord
6,3%
Kénitra
6,3% Méknès
Fès
6,3 Marrakèch
%
Casablanca
7% Sud
Autres
8,3% 11,3%
Figure n°6 : Répartition des MICI selon les régions de Maroc
83,7 % de nos malades sont d’origine urbaine (n=251), (Tableau7).
Tableau 7 : La répartition selon l’urbanisation
Origine N %
Urbaine 251 83,7
Rurale 49 16
Total 300 100
29
3- Les facteurs environnementaux :
a- Tabac :
258 malades de notre série étaient non fumeurs soit 86 % (Tableau 8).
Tableau 8 : Fréquence des malades fumeurs
N %
Fumeurs 42 14
Non fumeurs 258 86
Total 300 100
b- Appendicectomie :
Seulement 12 cas de notre étude étaient appendicectomisés soit 4 %.
c- Contraception orale :
La majorité de nos patientes n’étaient pas sous contraception orale soit une
fréquence de 80 % (n=97), 17 % sous contraception œstro progestative (n=21), et 3
% sous progestative (n=4), (Tableau 9).
Tableau 9 : La fréquence de la prise de contraception orale
Contraception N %
Œstro-progestative 21 17
Progestative 4 3
Rien 97 80
Total 122 100
30
d- Niveau socioéconomique :
Le niveau socio économique de nos malades était bas dans la majorité des
cas avec une fréquence de 67,3 % (n=202), (Tableau 10).
Tableau 10 : le niveau socio-économique
Niveau socio-économique N %
Bas 202 67,3
Moyen 95 31,7
Haut 3 1
Total 300 100
4- Les facteurs génétiques :
a- ATCDS familiaux de MICI :
Dans notre étude, l’antécédent familial de MICI est noté dans 5 % des cas
(n=15), 8 malades avaient un antécédent de maladie crohn (2,6 %), 5 avaient un
antécédent de rectocolite hémorragique (1,6 %), et 2 avaient un antécédent de colite
indéterminée (0,6 %), (Tableau 11).
Tableau 11 : Fréquence des antécédents familiaux de MICI
Antécédent N (%)
De crohn 8 2,6
De RCH 5 1,6
Colite
2 0,6
indéterminée
Aucun 285 95
Total 300 100
31
b- Consanguinité :
La notion de consanguinité n’est étudiée que dans 198 cas, et n’est notée que
dans 4 cas soit une fréquence de 1,3 % (Tableau 12).
Tableau 12 : La fréquence de la consanguinité
Consanguinité N (%)
Présente 4 1,4
Absente 194 64,6
Manquant 102 34
Total 300 100
c- Mutation Nod2/Card15 :
Selon une étude cohorte menée dans notre service incluant 101 patients
atteints de la MC (parmi les malades de notre série) ainsi qu’un groupe contrôle de
107 patients. L’analyse génétique des patients atteints de la MC a mis en évidence
la présence de la mutation NOD2 chez 14 patients (13,86 %) contre 7 patients (6,53
%) du groupe témoin.
B- Données épidémiologiques de la maladie de Crohn :
1- Epidémiologie
a- Prévalence :
Dans notre étude la prévalence de la maladie de Crohn est estimée à 2,8 %
par rapport au total d’hospitalisation (N=6834). Son évolution durant les années
d’étude est représentée dans la figure n°7 page 33.
32
Prévalence annuelle de la MC
5%
5% 4,61%
4% 4,10%
4%
3%
3% 2,60%
2% 2,00% 2%
1,90%
2%
1% 1%
1%
0%
1 2 3 4 5 6 7 an
Figure n° 7 : L’évolution de la prévalence de la MC durant les sept ans d’étude.
b- Caractéristiques démographiques (MC) :
b-1- L’Age :
L’âge moyen des malades atteints de MC est de 32,46 +/-11,5 ans avec des
extrêmes allant de 12 à 64 ans, et un pic de fréquence entre 30 et 40 ans.
b-2- Le sexe :
On note une prédominance féminine avec un sex-ratio de 1,57(107F /68H).
Ainsi les femmes étaient plus jeunes que les hommes avec des moyennes
respectivement de 31,9+/-10,6 ans et de 33,2+/-12,7 (Tableau 13).
Tableau 13 : Répartition selon le sexe et âge moyen (MC)
Malades Crohn N % Age moyen (ans) P
Femmes 107 61,2 31,9+/-10,6
Hommes 68 38,8 33,2+/-12,7 0,48
Total 175 100 32,4+/-11,5
33
Cependant le pic de fréquence rejoint le pic global de la maladie pour les
femmes (30 et 40 ans), alors qu’il prédomine à des tranches d’âge beaucoup plus
jeunes pour les hommes, comprises entre 20 et 30 ans, statistiquement non
significatif (P=0,157), (Figure n°8).
N
120
P=0,157
100
80 Global
60 Femmes
Hommes
40
20
0 Age (ans)
10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69
Figure n° 8 : Répartition selon l’âge et le sexe (MC)
c- Les facteurs environnementaux :
c-1- Tabac :
La fréquence du tabagisme est de 13,7 % (n=24), (Tableau 14).
Tableau 14 : Fréquence de tabagisme dans la maladie de Crohn
N Pourcentage
Tabagiques 24 13,70 %
Non tabagiques 151 86,30 %
Total 175 100 %
34
c-2- Appendicectomie :
12 malades sont appendicectomisés soit une fréquence de 6,8 %.
c-3- ATCDS :
L’antécédent de tuberculose n’est noté que chez 8 malades soit une fréquence
de 4,6 %.
c-4- Contraception orale :
Le paramètre contraception a été étudié chez 78 femmes, la majorité d’entre
elles n’étaient sous aucune contraception (81 %, n=63), 15 % sous œstro-
progestative (n=12) et 4 % sous progestative (n= 3), (Figure 15).
Tableau 15 : la fréquence de la prise de contraception orale (MC)
Contraception N %
Œstro progestative 12 15 %
Progestative 3 4%
Rien 63 81 %
Total 78 100 %
d- Les facteurs génétiques :
d-1-ATCDS familiaux de MICI :
Dans notre étude, 9 malades avaient un antécédent familial soit une fréquence
de 5,1 %, 7 cas avaient un antécédent de crohn, 2 cas avaient un antécédent de
colite indéterminée, et aucun cas d’antécédent de RCH (Figure n°9 page 36).
35
Type d'ATCD
colite indéterminée 2 cas
RCH 0 cas
Crohn
7 cas
N de cas
0 1 2 3 4 5 6 7
Figure 9 : Les antécédents familiaux des MICI dans la maladie de crohn
d-2-Profil Nod 2/Card15 :
L’analyse génétique des patients atteints de la MC a mis en évidence la
présence de la mutation NOD2 chez 14 patients (13,86 %) parmi 101 malades contre
7 patients (6,53 %) parmi 107 du groupe témoin.
d-3-Consanguinité :
La consanguinité n’est notée que chez 2 patientes soit une fréquence de 1,1%.
2- Profil de la MC:
a- Topographie des lésions :
La localisation iléo-colique est prédominante avec une fréquence de 55,5 %
(n= 96) ; ensuite la localisation colique 33,5 % (n=59) et en dernier lieu la
localisation iléale pure avec une fréquence de 11 % (n=20), (Figure n°10 page 37).
36
60,00% 55,50%
50,00%
40,00% 33,50%
30,00%
20,00% 11,00%
10,00%
0,00%
Iléo-colique Colique Iléale pure
Figure 10 : Répartition des localisations de la maladie de Crohn
La localisation iléo-colique est plus marquée chez le sujet jeune. Par contre la
localisation colique est prédominante chez les sujets de plus de 40 ans (Figure
n°11).
N de cas
25
20
15 iléo-coecal
iléo-colique
colique
10
iléal
0 Age (ans)
10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69
Figure n° 11 : Répartition des localisations selon l’âge (MC)
37
Dans le même contexte la localisation iléo-colique est la plus fréquente chez
les femmes et les hommes avec une fréquence respectivement de 59 % (n=62) et de
48,6 % (n=33), (P=0,1), (Fig. n°12).
120,00%
59%
100,00% P=0,100
80,00%
33,40%
60,00% Femmes
48,60% Hommes
40,00%
33,80%
7,60%
20,00% 17,60%
0,00% Localisation
Iléo-colique Colique Iléale pure
Figure n° 12 : Répartition des localisations selon le sexe (MC)
Les 12 cas ayant un ATCD d’appendicectomie présentent dans leur majorité
des localisations iléo-coliques et iléales pures avec respectivement des fréquences
de 50 % (n=6), et de 33 % (n=4). Par conséquent la localisation pancolique a été
limitée en deux cas.
Les localisations hautes sont présentes chez 14 de nos malades avec une
fréquence de 8 %, et une légère prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,3
(8 H/6F), (Tableau 16).
Tableau 16 : Répartition des localisations hautes selon le sexe
Localisation Haute N %
Hommes 8 57 %
Femmes 6 43 %
Total 14 100 %
38
Les localisations hautes sont associées à une localisation iléo-colique dans
42,9 % des cas (n=6), à la localisation colique dans 28,5 % des cas (n=4), à la
localisation iléo-caecale dans 14,3 % des cas (n=2), à la localisation iléale dans
14,3% des cas (n=2), et ne sont isolées en aucun cas.
Les manifestations ano-périnéales (MAP) sont associées aux localisations
hautes dans 50 % des cas (n=7), (Tableau 17).
Tableau 17 : La fréquence des localisations hautes associées aux localisations
distales
Localisation Iléo-caecale Iléo-colique colique Iléale pure Total
Haute N 2 6 4 2 14
% 14,3 42,9 28,5 14,3 100
On n’a pas noté d’ATCD de tabagisme, d’appendicectomie ou d’ATCD familial
dans les localisations hautes.
Les manifestations ano périnéales ont une fréquence de 34 % (n=60) ; et une
prédominance féminine avec un sex-ratio de 1,6 (37F/23H), sans qu’il soit
statistiquement significatif (P=0,524), (Tableau 18).
Tableau 18 : Répartition des MAP selon le sexe
N (%)
Femmes 37 61%
Hommes 23 39%
Total 60 100%
39
Elles sont associées en premier à une localisation iléo-colique dans 45 % des
cas (n=27), colique dans 35 % (n=21), iléo-caecale dans 10 % (n=6), iléale pure 6,6
% (n=4), et ne sont isolées que dans 3,4 % (n=4), (Fig. n°13).
30
45 %
25 35 %
20
15
10
10 %
5
6,6 % 3,4%
0
Iléocoecale iléocolique colique iléale Isolée
Figure n° 13 : Les fréquences des MAP selon les localisations
b- Phénotype :
Les phénotypes inflammatoires, fistulisant, et sténosant représentent
respectivement 53,8 %, 34,2 %, et 12 % des cas, dans ces deux derniers l’atteinte
grêlique est de 87 %.
L’étude de la corrélation génotype et l’expression phénotypique a démontré
que la mutation CARD15 est corrélée à une localisation iléo-caecale de la MC, à une
présentation fistulisante et sténosante.
40
C- Données épidémiologiques de la RCH :
1- Les données épidémiologiques
a- La Prévalence :
La prévalence de la rectocolite hémorragique est estimée à 2 % par rapport au
total d’hospitalisations (N= 6834) à la clinique médicale B. Son évolution annuelle
est représentée dans la figure n°14 page 41.
Prévalence annuelle de la RCH

3%
3% 2,50% 2,50%
2,30%
2% 2% 2%
1,70%
2% 1,50%
1%
1%
0%
1 2 3 4 5 6 7 Année
Figure n°14 : L’évolution de la prévalence de la RCH durant les sept ans d’étude.
b- Les caractéristiques démographiques:
b-1-L’âge :
L’âge moyen des malades dans ce groupe est de 35,4+/-11,4 ans, avec des
extrêmes allant de 16 ans à 61 ans, et un pic de fréquence entre 30 et 40 ans
b-2-Le sexe :
On note une prédominance féminine avec un sex-ratio de 1,4 (73F/52H) ;
ainsi les femmes sont significativement plus jeunes que les hommes avec
respectivement des moyennes d’âge de 33 +/-10 ans et de 38,9 +/-12,5 ans
(P=0,006), (Tableau 19 page 42).
41
Tableau 19 : L’âge moyen selon le sexe
N % Age moyen P
Hommes 52 41,6 38,9+/-12,5 0,006
Femmes 73 58,4 33+/-10
Total 125 100 35,4+/-11,4
Le pic de fréquence dans les deux sexes rejoint celui de la maladie (30 à 40
ans), par ailleurs les hommes ont un deuxième pic de fréquence vers les
cinquantaines statistiquement significatif (P=0,034), (Fig.n°15).
Nombre
50
45
40 P=0,034
35 Hommes
30 Femmes
25 Total
20
15
10
5
0
Age (ans)
10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69
Figure n°15 : Répartition de l’âge selon le sexe (RCH)
c-1-Tabac :
La notion de tabagisme n’est présente que chez 18 malades soit une
fréquence de 14,4 %.
c-2-Appendicectomie :
L’antécédent de l’appendicectomie n’est noté en aucun cas.
42
c-3-ATCDS :
L’antécédent de tuberculose n’est présent que chez un seul patient.
c-4-Contraception orale :
La fréquence de prise de contraception est de 28% (n=12).
L’ATCD familial est noté dans 6 cas soit une fréquence de 4,8 %, 5 cas ont un
antécédent de RCH et un seul cas d’antécédent de crohn.
La notion de consanguinité est notée chez deux femmes soit une fréquence de
1,6 %.
2- La topographie des lésions
Dans notre série de RCH, la localisation distale vient en premier avec une
fréquence de 41,6 % (n=52), puis la localisation colique gauche (30,4 %, n=38), et
en dernier la localisation pancolique (28 %, n=35), (Tableau 20).
Tableau 20 : Répartition selon la localisation dans la RCH
Localisation N Pourcentage
Colique Gauche 38 30,4 %
Pan colique 35 28 %
Distale 52 41,6 %
Total 125 100 %
43
On note que la localisation colique gauche est faiblement représentée chez les
jeunes de moins de 20 ans, et d’autant plus fréquente que l’âge augmente, elle
présente un pic de fréquence entre 30 et 40 ans (Fig.n°16).
Nombre
20
18 p= 0,500
16
14
12 Colique gauche
10
Pancolique
8
Distale
6
4
2
0 Age (ans)
10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69
.
Figure n°16 : Répartition des localisations selon l’âge
Les femmes ont la même répartition globale de la maladie surtout qu’elles
sont les plus touchées. Par ailleurs chez les hommes la localisation pancolique vient
en deuxième rang (Fig. n°17).
Nombr
60
50
40 Colique G
30 Pancolique
20 Distale
10
0 Sexe
Hommes Femmes Total
Figure n°17 : Répartition des localisations selon le sexe
44
Les lésions ano-périnéales (Fistule simple et fissure), représentent une
fréquence de 8,8 % (n=11). Elles sont associées le plus aux localisations distales
avec une fréquence de 54,5 % (n=6), puis par 36,3 % (n=4) aux localisations
pancoliques, et associée dans un seul cas à celles coliques gauche (9,1 %), (Tableau
21).
Tableau 21 : Les MAP selon la localisation (RCH)
Localisation Colique G Pancolique Distale Total
MAP N 1 4 6 11
% 9,10 % 36,30 % 54,50 % 100 %
Ces manifestations ont une prédominance masculine non significative
(P=0,52), (Tableau 22).
Tableau 22 : Les MAP selon le sexe
MAP N Pourcentage
Hommes 6 54,50 %
Femmes 5 45,50 %
Total 11 100 %
D- Comparaison entre la maladie de crohn et la RCH :
1- Les données épidémiologiques
a- La prévalence :
La prévalence de la maladie de crohn (2,8 %) est légèrement plus élevée que
celle de la RCH (2 %).
45
b- Facteurs démographiques :
b-1-L’âge :
Dans le groupe atteint de la maladie de crohn, les malades sont
significativement plus jeunes que dans la rectocolite hémorragique (P=0,027), avec
des âges moyens respectivement de 32,46 +/-11,5 ans, et de 35,4 +/- 11,4 ans
(Tableau 23).
Tableau 23 : L’âge moyen
N % Age moyen P
RCH 125 41,6 35,6+/-11 0,027
Crohn 175 58,4 32,4+/-11
La rectocolite hémorragique peut être diagnostiquée plus tardivement que la
maladie de crohn, ainsi la MC peut débuter précocement comparativement à la RCH,
ces différences sont statistiquement significatives (P=0,005), (Fig.n°18).
Age(ans)
60 69
P= 0,005
50 59
40 49
RCH
30 39 CROHN
20 29
10 19
nombre
0 10 20 30 40 50 60 de cas
Figure n°18 : Répartition selon l’âge
46
b-2-Le sexe :
Une prédominance féminine est notée dans les deux entités RCH et Crohn qui
n’est pas statistiquement significative (P=0,72), (Tableau 24).
Tableau 24 : La répartition selon le sexe
Femmes Hommes P
CROHN N 107 68
% 61 % 39 %
RCH N 73 52 0,72
% 58,50 % 41,50 %
Total N 180 120
% 60 % 40 %
c-1-Origine géographique :
La quasi totalité des patients sont d’origine urbaine dans les deux entités RCH
et Crohn (Tableau 25).
Tableau 25 : Origine des patients
Origine Urbaine Rurale
Crohn N 148 27
% 84,60 % 15,40 %
RCH N 103 22
% 82,60 % 17,60 %
Total N 251 49
% 83,70 % 16,30 %
47
c-2- Tabac :
Dans notre étude, le tabagisme est noté chez 14,4 % des patients porteurs de
RCH, et 13,7 % des malades de Crohn (P=0,868), (Tableau 26).
Tableau 26 : Le tabagisme
Fumeurs Non fumeurs P
Crohn % 13,7 % 86,3 %
N 24 151
RCH % 14,4 % 85,6 % 0,868
N 18 107
Total % 14 % 86 %
N 42 300
c-3- Appendicectomie :
On n’a noté aucun cas d’appendicectomie chez les malades atteints de la
RCH, alors que 12 des malades de crohn sont appendicectomisés (P=0,005),
(Tableau 27).
Tableau 27 : l’appendicectomie
Appendicectomie Présente Absente P
Crohn N 12 163
% 7% 93 % 0,005
RCH N 0 125
% 0% 100 %
Total N 12 300
% 4% 100 %
48
c-4-Contraception orale :
La prise de la contraception orale (CO) a été notée chez 12 des patientes
porteuses de RCH (28 %), et 16 de celles porteuses de crohn (20 %) avec P=0,37
(Tableau 28).
Tableau 28 : La contraception orale
CO Prise Non prise P
Crohn N 16 31
% 20 % 80 % 0,37
RCH N 12 31
% 28 % 72
Total N 28 94
% 23 % 77 %
c-5- ATCDS :
8 malades de crohn et un seul cas de RCH, étaient déjà traités pour une
tuberculose (P=0,08), (Tableau 29).
Tableau 29 : L’antécédent de la tuberculose
TB Présent Absent P
RCH N 1 124
% 0,80 % 99,20 %
Crohn N 8 167
% 4,60 % 95,40 % 0,08
Total N 9 291
% 3% 97 %
49
9 malades porteurs de crohn, et 6 malades de RCH avaient un ATCDS de MICI
dans la famille (P=1), (Tableau 30).
Tableau 30 : Les antécédents familiaux de MICI
Antécédent familial Présent Absent P
Crohn N 9 169
% 5,20 % 95 % 1
RCH N 6 119
% 4,80 % 95,20 %
Total N 15 285
% 5% 95 %
2 malades de crohn et 2 de RCH avaient notion de consanguinité (P= 0,58),
(Tableau 31).
Tableau 31: L’antécédent de consanguinité
Consanguinité Oui Non P
Crohn N 2 173
% 1% 99 %
RCH N 2 123
% 1,60 % 98,40 % 0,58
Total N 4 296
% 1,30 % 98,70 %
50
2- Les manifestations ano-périnéales :
Les MAP étaient présentes chez 60/175 (34 %) des patients porteurs de Crohn,
et chez les porteurs de RCH, des MAP à type de fissure et fistules simples ont été
trouvées chez 11/125 (8,8 %) avec un P=0,000 (Tableau 32).
Tableau 32 : Répartition des MAP Crohn / RCH
MAP Présente Absente P
Crohn N 60 115
% 34 % 66 % 0,000
RCH N 11 114
% 9% 91 %
Total N 71 229
% 24 % 76 %
E- Caractéristiques des formes familiales des MICI :
1- Données épidémiologiques :
Parmi les 6 cas de RCH, 5 ont un ATCD familial de RCH, et un seul cas a un
ATCD de crohn ; et parmi les 9 cas de MC, 7 ont un ATCD de crohn, et 2 ont un
ATCD de colite indéterminée (Tableau 33).
Tableau 33 : La corrélation entre la MICI et le type d’ATCD familial
Type d'ATCD RCH Crohn Colite indéterminée
Crohn 0 7 2
RCH 5 1 0
Total 5 cas 8 cas 2cas
51
a- Facteurs démographiques :
a-1-L’âge :
L’âge moyen dans la MC et la RCH, est respectivement de 27,2+/-14,7, et
de 30,17+/-12,5 (P=0,68).
5 malades de l’ensemble de nos patients porteurs de MICI sont âgés de
moins de 20 ans (P= 0,09), (Fig.n°19).
N
5
4,5
4
3,5
3
2,5 ATCD familial
2
1,5
1
0,5
0
10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 Age (ans)
Figure n°19 : La distribution des antécédents familiaux selon l’âge
a-2- Le sexe :
11 de nos malades présentant un ATCD de MICI dans la famille étaient des
femmes, soit un sex-ratio de 2,75.
b- Facteurs environnementaux :
On n’a pas noté d’antécédents de tabagisme, d’appendicectomie, ou de
tuberculose dans le groupe familial.
52
c- Caractéristiques génétiques :
- La consanguinité n’est notée en aucun cas.
- L’analyse génétique de 101 patients atteints de MC contre 107 des
témoins a mis en évidence la présence de la mutation NOD2 chez 14
patients (13,86 %) contre 7 patients (6,53 %) du groupe témoin aucun de
ces malades a un ATCD familial.
2- Topographie des lésions :
La MC chez les patients avec ATCDS de MICI dans la famille, était localisée au
niveau iléo-colique dans 44,4 %, colique dans 33,3 %, iléo-caecale dans 11,1 % et
iléale pure dans 11,1 %. La corrélation des localisations est notée dans 66,6 %.
Les 3 trois localisations de RCH (distale, colique gauche et pancolique), étaient
représentées à part égale dans le groupe familial.
Aucun malade du groupe de RCH n’avait des manifestations ano
périnéales, alors que ces dernières étaient présentes chez 44 % des malades
porteurs de crohn (P=0,10), (Tableau 34).
Tableau 34 : La répartition des MAP dans le groupe avec ATCD familial de
MICI
MAP Présente Absente
Crohn N 4 5
RCH N 0 6
Total N 4 11
53
V. Discussion :
A- Epidémiologie des MICI et évolution dans le temps et dans l’espace :
Les maladies Inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin sont initialement
décrites en Europe du Nord et aux USA où les plus fortes incidences sont
enregistrées. Actuellement elles sont présentes dans le Monde entier et leur
incidence est en augmentation.
1- L’évolution mondiale des MICI :
Historiquement, les premières données sur les incidences de MICI ont été
rapportées en Scandinavie, au Royaume Uni et aux Etats-Unis dans les années
1950-1980. Depuis les années 1980. L’étude d’incidence constitue une véritable
préoccupation de plusieurs études traduisant la reconnaissance de ces maladies
partout dans le monde.
a- En Europe
Selon une étude multicentrique européenne regroupant huit centres du nord
et douze du sud de l’Europe, l’incidence de la MC en Europe varie de 0,7 à 10,7 pour
100.000 habitants et celle de la RCH de 3,9 à 17,0 (tableau 35 page 55, tableaux
36,37 page 56). L’extrapolation de ces taux à la communauté européenne (400
millions d’habitants) aboutit à des chiffres allant de 2800 à 42800 nouveaux cas de
MC par an et de 15600 à 68000 nouveaux cas de RCH. La prévalence de la MC en
Europe varie de 8,3 à 214 pour 100.000 habitants tandis que celle de la RCH varie
de 21,4 à 294. Ces chiffres sont comparables à ceux observés en Amérique du Nord.
En général, l’incidence et la prévalence de la MC est habituellement plus
faible que celle de la RCH en Europe et en Amérique de nord, à l’exception de la
France et la Belgique où l’incidence de la MC est plus élevée que celle de la RCH
(15). Un gradient Nord/Sud d’incidence et de prévalence (plus fortes qu’au Nord que
Sud), a été pour la première fois décrit en Europe et reste globalement vrai, surtout
54
pour la MC. Les régions à plus forte incidence (pour à la fois la MC et la RCH) se
trouvent au Royaume Uni, alors que la région qui a la plus faible incidence est située
en Croatie. Pour la RCH les plus fortes incidences ont été enregistrées en
Scandinavie et pour la MC au Royaume Uni. Une étude multicentrique européenne
prospective publiée en 1998 a identifié les plus fortes incidences de RCH en Islande
et les plus faibles dans le sud du Portugal. Pour la MC, les plus fortes incidences
étaient aux Pays-Bas et dans la Somme, la plus basse en Grèce (16). L’incidence
moyenne de RCH dans les centres du Nord était de 11,4 contre 8,0 pour les centres
du Sud et respectivement de 6,3 contre 3,6 pour la MC.
L’évolution de l’incidence de la RCH, dans l’ensemble, est restée à peu près
stable dans tout l’Europe. Cependant, elle continue à augmenter dans certaines
régions (exemple de Florence d’Italie).
L’incidence de la MC a augmenté spectaculairement en Europe des années 50
jusqu’aux années 80 pour se stabiliser ensuite en plateau. L’amplitude de
l’augmentation varie de un à dix suivants les zones géographiques.
Tableau 35 : Incidence (/105h) de la maladie de Crohn
Zone géographique Année Incidence (MC)

Europe de Nord 1991-93 6,3
Europe de Sud 1991-93 3,6
Italie (8 villes) 1989-88 1,6
Angleterre (DERBY) 1976-1985 7
Pays de Galles 1986-90 5,6
USA (Rochester NY) 1980-89 3,9
USA (Olmested County, Minnesota) 1984-93 6,9
Canada (Manitoba) 1987-96 15,6
Japon 1979 ; 1991 0,08 ; 0,5
Afrique de Sud 1980-84 Blancs 2,6
1980-84 Métis 1,8
1980-84 Noirs 0,3
55
Tableau 36 : Incidence (/105h) de la Rectocolite Hémorragique.
Zone géographique Année Incidence

Europe du Nord 1991-93 11,4
Europe du Sud 1991-93 8
Italie (8 villes)1989-92 5,2
USA (Rochester) 1980-89 2,3
Canada (Manitoba) 1987-96 15,6
Nord Israël 1977-86 3,8
Sud Israël 1976-85 5,8
Soltanat d'Oman 1987-94 1,4
Japon 1974;1991 0,5 ; 1,9
Afrique de Sud 1980-84 1,4
1980-89 2,3
1977-86 3,8
Tableau 37 : Incidence et prévalence (/105h) pour la maladie de Crohn et la
Rectocolite Hémorragique évaluées dans les mêmes Centres
MC RCH
Zone
Année Incidence Prévalence Année Incidence Prévalence
géographique
Royaume uni 1971-77 5,3 35 1971-77 15,1 99
1985-94 8,3 144 1985-94 13,9 243
Italie (Florence) 1990-92 3,4 40 1990-92 9,6 121
Espagne
1981-88 1,6 19,8 1981-88 3,2 43,4
(2régions)
USA (Rochester
1984-93 6,9 144 1984-91 8,3 229
Minnesota)
Canada(Manitoba) 1989-94 14 198,5 1989-94 14,3 169,7
Canada (Alberta) 1977-81 10 44,4 1977-81 6 37,5
Japon 1991 0,5 5,8 1991 1,9 18,1
Israël( Tel aviv) 1970-76 1,3 12,3 1961-70 3,7 37,4
56
La France se caractérise en Europe par une incidence élevée de MC (6,0) et
basse de RCH (4,1), (EPIMAD, incidence moyenne 1998-05) à l’inverse de la plupart
des autres pays européens où l’incidence de la RCH est beaucoup plus élevée que
celle de la maladie de Crohn. La prévalence de la MC calculée par extrapolation à
partir de l’incidence, est autour de 100 alors que le nombre de personnes atteintes
en France atteint 60 000. Pour la RCH, la prévalence est autour de 60 et de 40 000
le nombre de malades atteints va vers les 40 000.
Un gradient Nord-Sud (plus fort au Nord qu’au Sud), en France a été confirmé
pour la MC mais pas pour la RCH (registre EPIMAD).
b- Amérique du Nord
Les incidences varient pour la MC de 3,9 à 15,6 pour 100000 habitants. Celle
de RCH varie de 2,3 à 15,6 (tableau 35,36 pages 55, 56).
La prévalence de MC est comprise entre 44 et 198,5/100.000 hab, celle de
RCH varie de 37,5 à 229 (tableau 37 page 56).
Le gradient Nord-Sud est là aussi globalement vrai. Les incidences les plus
élevées ont été retrouvées dans les Etats au Nord de l’Amérique du Nord.
Les plus fortes incidences de MC étant retrouvées dans des Centres canadiens.
Cependant, ce gradient Nord/Sud comme en Europe n’est pas retrouvé partout.
L’évolution de la prévalence de la MC et de la RCH s’est faite vers une
stabilisation (2).
A partir de la cohorte de l’Olmsted County aux USA, où les patients atteins de
MICI ont été suivis entre 1935 et 1993, l’incidence de la MC a augmenté rapidement
entre la fin des années 50 et le début des années 70, puis s’est stabilisée autour de
7 cas pour 100 000 hab. Depuis, La prévalence de la MC a augmenté de 91 à 144
pour 100 000 hab. Entre 1983 et 1991, soit une augmentation d’environ 58 % en 8
ans qui s’est ensuite ralentie à 20 % en 10 ans (174 en 2001). L’incidence de la RCH
a également augmenté rapidement après la seconde Guerre Mondiale atteignant un

57
pic dans les années 70 et se stabilisant ensuite depuis. La prévalence de la RCH à
Rochester Minnesota (Centre urbain de l’Olmsted County) a augmenté de 117 à 268
pour 100 000 hab. entre 1965 et 1991 (augmentation de 279 % en 26 ans). Elle a
ensuite diminué d’environ 20 % pour atteindre 214 en 2001. Ce profil de prévalence
peut refléter l’action combinée d’une augmentation antérieure de l’incidence et
d’une espérance de vie pratiquement normale.
c- En Asie et Océanie :
Les études faites en Asie du Sud Est ont confirmé l’émergence des MICI et
surtout de la RCH.
L’incidence et la prévalence des MICI en Asie du Sud Est restent basse
comparées à celles observées dans les pays de l’Ouest mais elles sont en
augmentation rapide (Japon, Singapour, Corée du Sud) (17).
L’incidence de la RCH dans le district de Songpa-Kangdong, Séoul en Corée du
Sud a augmenté de 0,34 à 3,08 et celle de la MC de 0,5 à 1,34 entre les périodes
1986-90 et 2001-05, soit une augmentation de 9 et 2,7 fois respectivement.
L’occidentalisation du style de vie impliquant des modifications des habitudes
alimentaires, la consommation de cigarettes et d’autres modifications dans
l’environnement liées à l’industrialisation pourraient expliquer cette augmentation.
Les MICI semblent être rares chez les habitants originaires d’Asie du Sud
résidant dans le Sous Continent Indien, mais par contre, elles apparaissent
fréquentes chez les migrants qui vont vers les pays développés.
Des cohortes rétrospectives de MICI, provenant le plus souvent de Centres de
référence, ont également été publiées chez les Arabes résidant au Sultanat d’Oman
et au Koweït, en Iran (457 cas) et en Thaïlande (55 cas) où la RCH semble beaucoup
plus fréquente que la MC (17).
En Chine, d’après une étude rétrospective, l’incidence et la prévalence de MICI
sont estimées respectivement à 0,28 et 1,38/100 0000hab.

58
Il n’existe pas encore d’étude prospective en population générale permettant
d’avoir des données plus solides en Chine. Néanmoins, il semble que la fréquence
des MICI soit inférieure à celle constatée dans le Monde Occidental, mais qu’elle soit
aussi en augmentation (18).
Quelques rares études avaient rapporté une incidence de MICI en Australie et
en Nouvelle Zélande (la RCH est rare chez les Maoris), indiquant des chiffres
comparables à ceux observés en Europe du Sud. Une étude vient de rapporter une
incidence parmi les plus élevées au monde pour la MC dans la population (blanche à
97,5 %) du Comté de Canterbury en Nouvelle Zélande : 16,5 (prévalence 155,2), plus
élevée que celles de la RCH : 7,6 ( prévalence145)
d- En Amérique du Sud et Afrique
Les données concernant les Noirs d’Afrique sont inexistantes en raison de la
présence d’autres causes de colites (colites infectieuses, tuberculose intestinale) et
des insuffisances du système de soins.
En Afrique du Sud, la RCH est rare chez les Noirs et survient surtout chez ceux
qui vivent en ville ou appartenant à une classe sociale aisée ayant un mode de vie
occidentalisé.
Chez les Blancs d’Afrique du Sud, l’incidence des MICI est intermédiaire entre
les zones de haute et faible incidence.
En Amérique Latine, seule une étude récente a rapporté des données au
Panama et en Argentine où la RCH semble fréquente alors que la MC est
pratiquement inexistante.
Aux Antilles Françaises, l’incidence de la MC et de la RCH évaluée
prospectivement de 1997 à 1999, était respectivement de 1,94 et 2,44.
De façon globale, on peut individualiser un profil évolutif général de
l’épidémiologie des MICI dans les pays en voie de développement : leur incidence
semble d’abord basse ; à mesure que ces pays « s’occidentalisent », ou

59
s’industrialisent et changent de mode de vie et d’environnement, la RCH apparaît
alors que l’incidence de la MC reste basse ; enfin, avec le temps, la MC émerge à son
tour pour finalement rejoindre l’incidence de la RCH.
Concernant notre population marocaine, malgré qu’on ne dispose pas de
données épidémiologiques, il se voit clairement, d’après les données de notre
étude, que les MICI représentent une pathologie qui n’est pas rare et qui est en
augmentation croissante puisque son incidence augmente ces dernières années
(figure n°20). Cette augmentation est plus importante dans la MC (Figure n°7 page
33) et tend vers une une stabilisation dans la RCH (Figure n°14 page 41), ce qui
ressemble en grande partie aux données de la France.
2012
2011 6,90%
2010 7,50%
2009 4,60%
2008 4,80%
2007 3,80%
2006 4,10%
2005
2004 3,40%
2003
2002
2001
1 2 3 4 5 6 7
Figure 20 : Evolution de la prévalence des MICI durant les 7 ans, dans notre série.
Globalement la majorité des études rapporte une prédominance de la RCH,
dans notre série. A l’inverse, on note une légère prédominance de la maladie de
Crohn (58 %).
60
2- les facteurs démographiques :
a- Variation selon le Sexe :
Dans la plupart des études, il y a une prédominance de la maladie de Crohn
chez les femmes adultes (les femmes ont 20 à 30 % plus de risque d’avoir une MC
que les hommes). (2,16) Cependant, les hommes étaient plus touchés que les
femmes dans des zones à faible incidence, tel que le Japan et la Chine. Ceci est
expliqué en partie par l’importance du tabagisme. (18)
(19,20). Dans les zones à moyenne et à haute incidence. la MC touche surtout
les femmes.
La prédominance féminine concerne spécifiquement les femmes très jeunes,
ce qui a suggéré l’intervention des facteurs hormonaux endogènes ou exogènes
dans l’expression de la MC (2,16). Ces données sont illustrées par plusieurs études,
entre autres, l’étude Cardiff au pays de Galle où le nombre de femme est 2 fois plus
important que celui des hommes.
Au contraire, La RCH prédomine chez l’homme adulte, certaines études
d’incidence montrent que celle-ci augmente avec l’âge chez les hommes et diminue
chez les femmes (2 ,16). Dans notre étude, il y a une prédominance féminine pour
la maladie de Crohn avec un sex-ratio de 1,5, ce qui est concordant avec les
données de la littérature (Tableau 38 page 61). Aussi les femmes étaient plus
touchées dans la RCH (sex-ratio de 1,4). Ces résultats sont discordants avec la
majorité des études, mais concordant avec les données d’une étude algérienne
prospective récente (21), et d’une étude marocaine de CHU de Fès (22). Ceci peut
être expliqué probablement par la diminution du tabagisme chez les femmes dans
notre contexte.
61
Tableau 38 : sex-ratio selon certaines séries.
Auteurs Pays Année N Sex-Ratio RCH MC
T.Hammad et al Algérie 2011 299 F/H 1,27 1,11
A.Bougouma et al Burkinafaso 2010 20 H/F 1,27 -
SH.Semnani et al Iran 2008 108 F/H 1,2 3
A.Esther et al Puerto Rico 2003 852 F/H 1,36 1,13
ON.Manousos et al Grèce 1996 - H/F 1,8 -
M.El yousfi et al Fès 2011 520 F/H 1,5 1,6
Notre série Rabat 2012 325 F/H 1,4 1,57
b- Les variations selon l’âge :
Les MICI sont dans la majorité des cas diagnostiqués chez des sujets jeunes,
avec un pic d’âge entre 20 et 30 ans pour la MC et entre 30 et 40 ans pour la RCH,
dans notre étude le pic est compris entre 30 et 40 ans pour les deux maladies avec
un âge moyen comparable à celui des autres séries (Tableau 39).
Tableau 39 : L’âge moyen selon certaines séries.
Auteurs pays Année Age moyen (ans)

MC RCH
A.Bougouma et al Burkinafaso 2010 - 31,15
SH.Semnani Iran 2008 32,7+/-3,8 37,8+/-15,1
Esthera et al Puerto Rico 2003 35,2+/-18,3 42,6+/-17
WL.Rupert et al Chine 2004 33 -
M.El yousfi et al Fès 2011 33+/-13 37+/-13
Notre série Rabat 2012 32,46+/-11,5 35,4+/-11,4
Dans quelques séries, un deuxième pic est initialement décrit pour la RCH
vers 55-65 ans. En fait, cette distribution bimodale n’a pas été retrouvée
ultérieurement, ce qui met en doute son existence. Certains auteurs l’expliquant
62
seulement par une inhexaustivité diagnostique (23). Dans notre série ce deuxième
pic a été retrouvé.
Il a été noté dans certaines études des divergences dans la survenue des pics
d’incidence de RCH selon le sexe : chez l’homme le pic survient vers la trentaine
mais des cas incidents sont également fréquents vers la quarantaine, la
cinquantaine et la soixantaine ; chez la femme, au contraire, le pic d’incidence est
plus élevé vers la trentaine et la courbe diminue plus rapidement ensuite ce qui est
illustré par notre étude où on note un premier pic commun pour les hommes et les
femmes entre 30 et 40 ans et un deuxième pic pour les hommes vers les
cinquantaines. Cela explique les différences des moyennes d’âge entre les deux
sexes qui sont respectivement de 38,9+/-12 ans et 33+/- 10 ans pour les hommes
et les femmes avec un P significatif à 0,009 (voir figure 15 page 42).
Le pic d’incidence pour la MC est généralement similaire dans les deux sexes
(15,16). Dans notre série, le pic d’âge ainsi que l’âge moyen des hommes est
inférieur de façon non significative à celui des femmes. Ceci peut être expliqué par
l’augmentation des formes pédiatriques prédominant chez l’homme.
Le profil évolutif le plus fréquent de l’incidence des MICI avec l’âge est celui
d’un pic entre 20 et 40 ans, suivi d’une décroissance rapide pour la MC et plus
progressive pour la RCH (12).
Les MICI chez les patients moins de 17ans représentent moins de 10 % dans
le registre Epimad. Leur incidence chez l’enfant, comme le montre certaines études,
continue à s’élever. Ce qui refléte une augmentation des MICI dans la population
générale (2). Selon une étude française, l’incidence des formes pédiatriques de la
maladie de Crohn a augmenté, passant de «3,5/100000 habitants entre 1988 à
1990 à 5,2 (+48%) entre 2003 à 2005, tandis que celle de la RCH restait stable
autour de 0,7/100000 hab, ce qui oriente vers une stimulation persistante de
l’environnement sur l’émergence de la maladie de crohn chez les enfants (3). A

63
l’inverse de ce qui est observé chez l’adulte, on note une prédominance masculine
pour la MC et féminine pour la RCH.
3- les facteurs étiopathogéniques :
a- facteurs de l’environnement :
La répartition hétérogène des MICI dans le monde entier (plus fréquentes dans
les pays développés) et la présence dans le même pays d’un gradient Nord/Sud,
l’augmentation de leur incidence avec le temps, l’absence de concordance totale
chez les jumeaux monozygotes, les formes conjugales de MC, sont des éléments en
faveur du rôle des facteurs de l’environnement dans la genèse des maladies
inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Certains facteurs environnementaux
ont un rôle établi comme le tabac (protecteur dans la RCH, facteur de risque dans la
MC) et l’appendicectomie (protecteur dans la RCH). D’autres font l’objet de
recherche, il s’agit dans ce cas d’agents infectieux, alimentaires, médicamenteux, le
stress et les facteurs socio-économiques (24).
a-1- les facteurs non infectieux
a-1-1-Le tabac
Le tabac a des effets opposés sur le profil évolutif des MICI : il améliore
l’évolution de la RCH et il aggrave celle de la MC (2).
v Tabac et RCH :
La RCH survient moins fréquemment chez les fumeurs avec un risque relatif
de 2,5, qui reste moins élevé chez les sujets n’ayant jamais fumé (3,25). Cet effet
protecteur est dose dépendant. Il semble être plus important si la consommation de
cigarettes est élevée. Environ 10 % des patients sont fumeurs au moment du
diagnostic de RCH, 14,4 % dans notre série. L’effet protecteur du tabagisme passif
est controversé.
L’effet du tabac est seulement suspensif, car le risque de survenue d’une RCH
augmente chez les ex-fumeurs avec un facteur de 1,7, particulièrement dans

64
l’année ou les 2 ans suivant le sevrage, surtout chez l’homme chez qui la
consommation de tabac était importante.
Une fois le diagnostic de RCH est posé, la maladie prend un profil évolutif
moins sévère chez les fumeurs, puisqu’elle s’étend moins souvent vers le côlon
proximal, elle nécessite plus rarement la corticothérapie, le recours à la colectomie
est plus tardif et l’association à une cholangite sclérosante primitive est moins
fréquente. L’arrêt de l’intoxication aggrave la maladie et sa reprise l’améliore. Après
procto-colectomie totale avec anastomose iléo-anale, les pochites sont moins
fréquentes chez les fumeurs (3, 12, 9).
La nicotine transdermique est un traitement efficace des poussées de RCH,
mais ce traitement n’a pas d’effet préventif sur leur survenue.
v Tabac et MC :
Chez les fumeurs, le risque relatif de développer une maladie de Crohn est de
2 fois plus élevé que chez les sujets n’ayant jamais fumé (3,25). Ce risque semble
dépendre de la quantité de cigarettes consommée (24). Cinquante à 60 % des
patients sont fumeurs au moment du diagnostic de maladie de Crohn, ce qui est
supérieur au pourcentage de fumeurs dans une population adulte appariée. Dans
notre série, 13,7 % des malades étaient des fumeurs, ceci est expliqué
probablement par l’absence de tabagisme dans la population féminine
prédominante et ou bien un tabagisme inavoué.
Le tabagisme passif dans l’enfance, pourrait également augmenter le risque
de survenue de la maladie de Crohn. Chez les jumeaux monozygotes, l’expression
de la maladie de Crohn ne dépend pas des habitudes toxiques, surtout que ces
sujets sont génétiquement prédisposés. Par ailleurs, dans les familles où les 2 types
de MICI sont présentes, la maladie de Crohn survient presque toujours chez les
fumeurs et la RCH surtout chez les abstinents. Dans ce cas le tabac oriente
l’expression phénotypique (3, 26)

65
Une fois déclarée, la maladie de Crohn prend un profil évolutif plus sévère
chez les fumeurs même chez ceux dont la consommation est faible ( moins de 10
cigarettes par jour), (3, 27, 9), le nombre de poussées augmente d’environ 50 %, La
prescription d’une corticothérapie systémique devient plus fréquente, de même que
celle des immunosuppresseurs ( Fig. 21 page 63), le recours à la chirurgie et les
récidives postopératoires avec ré-interventions itératives sont également
augmentés, dans notre série 40,7 % de tabagiques ont un recours à un traitement
immunosuppresseur contre 31 % de non tabagiques. Ce risque semble être influencé
par le sexe (femmes plus exposées) puisque 10 ans après le diagnostic 52 % des
femmes fumeuses auront eu une prescription d’immunosuppresseurs et seulement
24 % des non fumeuses (2,3,12,24). Ainsi, 6 ans après une première intervention, 73
% des fumeurs et 40 % des non-fumeurs ont eu une récidive clinique, 24 % des
fumeurs et 8 % des non-fumeurs ont eu une ré-intervention. Les complications
(abcès, fistule) sont plus fréquentes chez les fumeurs, par contre, l’extension des
lésions, la survenue et l’évolution des lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn
ne sont pas influencées par le tabagisme. Le tabagisme passif pourrait également
aggraver l’évolution de la maladie de Crohn.
L’arrêt du tabac a un effet bénéfique sur l’évolution de la maladie. Ceci peut se
voir dès la première année du sevrage, dans ce cas le risque de rechutes est réduit
de plus de la moitié (fig. 22 page 67), et le recours à la chirurgie est diminué. En
plus l’effet du sevrage devient comparable à celui obtenu par un traitement
immunosuppresseur.
66
Figure n°21 : Comparaison des indications des immunosuppresseurs : chez les
fumeurs et non fumeurs des deux sexes (27)
Figure 22 : Effet de l’arrêt du tabac sur le risque de rechutes au cours de la MC (27).

67
a-1-2-L’appendicectomie :
Gilat et al. en 1987 sont les premiers à découvrir la relation inverse entre
l’appendicetomie et la RCH (28). Elle réduit le risque de survenue de la RCH dans la
plupart des études publiées et de façon indépendante du tabagisme.
Une méta-analyse incluant 13 études avec un effectif de 2770 patients
atteints de RCH et de 3352 cas-contrôles, a conclut à une réduction du risque de
survenue de RCH en cas d’appendicectomie d’environ 70 % (29). Dans notre série de
RCH, aucun patient n’est appendicectomisé.
L’effet protecteur de l’appendicectomie est d’autant plus important que celle-
ci est réalisée avant l’âge de 20 ans et pour une appendicite aiguë ou une
lymphadénite mésentérique et non de façon erronée, ceci suggère que c’est la
condition inflammatoire conduisant à l’appendicectomie plutôt que
l’appendicectomie elle-même, qui est inversement corrélée au risque de développer
ultérieurement une RCH (24,12,11,30).
L’appendicectomie antérieure à l’apparition de la RCH est associée à une
évolution moins grave de la RCH et à une réduction du taux de colectomie (31). Une
fois le diagnostic de la RCH est fait, le bénéfice d’une appendicectomie réalisée dans
le but d’atténuer la maladie n’est pas établi (32).
L’effet bénéfique de l’appendicectomie s’ajoute alors à celui du tabac, pour
améliorer l’évolution de la RCH.
En ce qui concerne la maladie de Crohn, les patients ayant une atteinte iléo-
caecale ont plus souvent une appendicectomie dans les mois ou les années
précédant le diagnostic, suggérant que l’indication chirurgicale est portée pour une
maladie de Crohn méconnue. Dans la plupart des séries, le rôle protecteur de
l’appendicectomie contre la maladie de Crohn n’a pas été prouvé.
Une étude récente en Suède et Danemark, a montré que la fréquence de la
MC augmente dans les premiers six mois suivant l'appendicectomie, mais elle rejoint
68
par la suite celle de la population générale, ce qui suggère que l'association est dûe
à un biais diagnostic (33,34). Dans notre série, 6,8 % de nos malades sont
appendicectomisés et ils appartiennent tous au groupe crohn, à la différence de la
RCH où aucun cas d’appendicectomie n’a été enregistré avec une différence
statistiquement significative (P=0 ,005), ce qui est concordant avec les données de
la littérature. Ainsi parmi les 12 cas d’appendicectomie 10 cas ont une localisation
iléo-colique (83 % des cas).
a-1-3-La contraception orale :
Deux études cas-témoins ont montré une association significative entre les
contraceptifs oraux et la MC et la RCH (35,36). Le risque relatif commun associé à
l'utilisation de contraceptifs oraux était de 1,44 (1.12 à 1.86) pour la MC et 1,29
(0,94 à 1,77) pour la RCH. Ces résultats suggèrent des associations modestes entre
l'utilisation de contraceptifs oraux et le développement de la MC et de la RCH.
Cosnes et all, ont montré qu’il n’y a aucun effet de la contraception orale sur
l’évolution clinique de la maladie de Crohn et que l'absence de cet effet est
probablement liée à une faible dose d'oestrogène contenue dans la plupart des
pilules utilisées (37).
Timmer et al rapporte un risque accru de rechute chez les patientes recevant
ou ayant reçu des contraceptifs oraux (38). D'autres études n'ont pas montré
d'impact significatif de contraceptifs oraux sur l’évolution de la MC (39,40).
Comme pour le tabac, les éventuels effets délétères des contraceptifs oraux
dans la genèse des lésions crohniennes, pourraient s’expliquer par leur action
vasculaire et inductrice des lésions micro-thrombotiques décrites au cours de la
maladie de Crohn (40 bis). Cependant, pour la RCH, aucun mécanisme n’est avancé
pour expliquer le lien entre la contraception et les lésions de RCH.
69
Les femmes sous contraceptifs oraux sont souvent fumeuses, mais l’effet des
contraceptifs semble être indépendant de celui du tabac au cours de la maladie de
Crohn (41,42).
Dans notre série, la fréquence des femmes sous CO est plus élevée dans la
RCH (28 %) comparativement à la MC (20%).
a-1-4-Les facteurs socio-économiques et sédentarité :
Les MICI sont plus fréquentes chez les groupes de haut niveau socio-
économique, comme il a été rapporté dans la majorité des études, sans distinction
entre RCH et MC (43,44).
Dans notre série, les malades sont presque tous de niveau socio-économique
bas. Ceci peut être expliqué par le fait que notre CHU, qui est un hôpital étatique,
draine dans la majorité des cas des patients indigents ou de niveau socio
économique moyen.
L’étude de la différence d’incidence des MICI entre le milieu urbain et rural est
intéressante à étudier, surtout que l’urbanisation expose à plusieurs facteurs qui
peuvent avoir lien avec ces maladies (les produits chimiques, la pollution de l’eau et
de l’air, la transmission interhumaine d’agents infectieux).
La plupart des études épidémiologiques ont constaté que l’incidence de la MC
était plus élevée dans les zones urbaines que dans les zones rurales (24,45,46). La
MC et la RCH sont plus fréquentes en zone urbaine qu’en zone rurale en Suède
centrale et à Copenhaguen (Danemark) par rapport aux Iles Faeroe (Danemark). Ces
résultats ne sont pas confirmés par d’autres études. Ceci peut être expliqué par les
difficultés méthodologiques, en particulier pour définir une zone urbaine et une
zone rurale.
Dans notre série, la quasi-totalité des patients sont d’origine urbaine pour les
deux affections.
70
Concernant la sédentarité, selon une étude danoise prospective les
professions sédentaires exposent plus à un risque élevé de MICI (47,48). Un certain
nombre de théories ont été avancées pour expliquer ces disparités intéressantes.
L'une d'entre elles l’explique par le ralentissement du transit intestinal associé à la
sédentarité et le temps plus prolongée de contact des antigènes alimentaires avec la
paroi intestinale, ce qui entraîne une stimulation inappropriée et une réaction
inflammatoire.
La réalité est que la relation entre les MICI et le niveau socioéconomique, le
statut scolaire et professionnel est actuellement obscure (47).
a-1-5- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :
Différentes études, notamment cas-témoins, ont suggéré que les AINS et plus
rarement l’aspirine pouvaient révéler et déclencher des poussées de MICI. Cette
estimation est rendue difficile par les effets digestifs propres des AINS. Les études
récentes montrent que le risque, s’il existe, est très faible. Les informations sur les
AINS anti-COX-2 sont également divergentes, mais un traitement de courte durée
(moins de 2 semaines) semble dépourvu d’inconvénient.
Selon une étude Européenne prospective récente, une forte association entre
l’utilisation régulière d’aspirine et la MC, mais pas la RCH, a été observée. Ainsi
l’aspirine peut affecter le développement de la MC (49).
L’effet délétère des AINS s’explique par leur action inhibitrice sur la synthèse
des prostaglandines ; ils augmentent également la perméabilité intestinale.
a-1-6-Les facteurs alimentaires :
Les habitudes alimentaires pourraient expliquer les différences de risque de
développer une MICI. Ainsi, les antigènes alimentaires constituent avec les bactéries
la plus grande source d’antigène au contact de la muqueuse intestinale.
De plus, l’alimentation qui a profondément changé ces 50 dernières années,
est probablement le facteur influençant le plus la composition et l’activité

71
métabolique de la microflore intestinale et agissant indirectement sur les
interactions hôte/agent(s) bactérie(s)/réponse immunitaire.
Plusieurs hypothèses alimentairses suggérant que le régime pauvre en fibre
(légumes et fruits), surconsommation de sucres raffinés, de graisse et de protéines
animales, de margarine, de fast-food, de graisse cuites, de microparticules et chaîne
du froid non respectée, exposent à un risque élevé de MICI mais aucun n’a été
formellement identifié (3,24,50,51).
L’association la plus constante est celle entre l’augmentation de la
consommation de saccharose et l’apparition de la MC, puisqu’elle a été retrouvée,
selon une étude, deux fois plus chez les malades au moment de diagnostic et ce ci
de manière indépendante de tabagisme (3). En se basant sur plusieurs constatations,
Xiaofa Qin soupçonne que la saccharine peut être un facteur de risque alimentaire
dans les MICI. Il semble agir par l’inhibition des bactéries intestinales,
l’affaiblissement de protéases digestives et donc la digestion de la couche de mucus
et de la barrière intestinale (les bactéries de la protéase-mucus-Barrière hypothèse).
De même, le sucralose peut être également lié à une MICI par un mécanisme
similaire à celui de la saccharine (52)
La plupart des études cas-témoins ont observé une association significative
entre la consommation de sucres simples et la MC (24,53). Ce résultat a été
interprété par le fait que quelques sucres simples favorisent le début de la MC et
que les patients se présentant avec la MC consomment des quantités plus élevées de
sucres rapidement absorbés pour soulager leurs symptômes (24, 54). Une revue de
la littérature réalisée en 1998 a conclu que les difficultés méthodologiques ne
permettent de tirer aucune conclusion concernant le rôle de sucres simples dans la
l'apparition des MICI (24 ,53).
Selon une théorie récente, des microparticules telles que le dioxyde de titan
agissent comme des transporteurs d’antigènes de la lumière vers la muqueuse

72
intestinale. In vitro, des complexes formés par des antigènes et les microparticules
sont des stimuli puissants de lymphocytes T et les macrophages (24 ,51).
Un essai thérapeutique incluant 18 patients cortico-dépendants, randomisées
recevant une alimentation normale réduite en microparticules a conclu à l'efficacité
de ce dernier Mais ce résultat n'est pas confirmé dans un procès subséquent
multicentrique (24,55).
a-1-7-L’hypothèse d’hygiène :
Un niveau d’hygiène élevé dans l’enfance pourrait être associé à un risque
supérieur des MICI. A l’inverse, les enfants vivant dans un milieu défavorisé au
contact d’infections bactériennes et/ou parasitaires seraient protégés du fait d’une
meilleure « éducation » de leur système immunitaire (3,56).
D’une façon générale, l’amélioration des conditions d’hygiène, notamment
dans l’enfance, favoriserait la survenue ultérieure de maladies allergiques et auto-
immunes, dont la maladie de Crohn.
Ceci s’expliquerait par la réduction de l’exposition aux maladies infectieuses
et ses conséquences sur le système immunitaire (3).
L’augmentation de la fréquence de l’eczéma dans l’enfance et l’absence
d’infection à Helicobacter pylori qui est un meilleur marqueur d’une meilleure
hygiène chez les patients ayant une maladie de Crohn (57), supportent l’hypothèse
de l’effet délétère d’une meilleure hygiène qui pourrait intervenir pour expliquer
l’augmentation de l’incidence de la maladie de Crohn et non pas de la RCH dans les
pays industrialisés (58). L’amélioration des conditions d’hygiène inclut l’hypothèse
de la chaîne du froid, selon laquelle des bactéries survivant aux températures
comprises entre – 1° C et + 10° C (par exemple Listeria ou Yersinia) pourraient
contribuer au développement de la maladie de Crohn (24).
73
a-1-8-L’allaitement maternel :
Le rôle de l’allaitement maternel reste controversé protecteur, sans effet ou
même facteur de risque.
Plusieurs études ont montré que l'allaitement artificiel exclusif (par
opposition à l'allaitement maternel, exclusif ou non) favorise l'apparition de MICI
(24,55,59,60,61). Tandis que d'autres études n’ont pas réussi à démontrer cette
association (24,62,63).
Malgré le petit nombre d'études de haute qualité méthodologique (4 pour
RCH et 4 pour la MC), les auteurs retrouvaient un Odds Ratio (OR) en faveur d’un
rôle protecteur de l'allaitement maternel sur la survenu des MICI : OR = 0,56 [de
0.38 à 0.81] pour la RCH et de 0,45 [0,26 à 0,79] pour la MC (24,59). En analysant
la totalité des études, l’effet protecteur de l’allaitement maternel semble être une
réalité. Néanmoins, cette méta-analyse n’a pas inclus l’étude EPIMAD, dans laquelle
l'allaitement maternel augmente le risque de la MC (24,64).
Comme il est actuellement connu, l'allergie est plus fréquente chez les
patients souffrant de MICI. Il était communément admis que l'allaitement protège
contre les allergies. Cependant, une étude longitudinale a démontré que, lorsqu'il
est administré à long terme, l'allaitement maternel augmente le risque d'allergie
(24,65,66). Cette constatation pourrait être expliquée par la présence de substances
toxiques dans le lait maternel ou à un retard à l’acquisition d’infections pendant la
petite enfance lié à l’immunité conférée par l’allaitement maternel. Ce retard
conduirait à un défaut d’immunorégulation et conséquemment à la perte de
l'homéostasie de l’immunitaire muqueuse intestinale (57).
a-1-9-Les facteurs psychologiques et stress :
Environ la moitié des patients souffrant de MICI attribuent le développement
de leur maladie à un problème psychosocial ou à un trait de leur personnalité,
entretenant ainsi l’idée non fondée d’une origine psychosomatique de l’affection (3).
74
La plupart des études associant le déclenchement d’une MICI avec la survenue
d’un stress sont rétrospectives, ce qui limite leur pertinence.
Une étude française récente a montré ; en analyse univariée ; que le nombre
d’évènements de vie stressants était plus élevé dans les mois précédant la survenue
d’une maladie de Crohn, mais pas d’une RCH. Toutefois, en analyse multi-variée
cette augmentation n’était plus un facteur indépendant de survenue d’une maladie
de Crohn, car il était influencé notamment par les niveaux de dépression et
d’anxiété du patient (67). Cette étude confirme un résultat antérieur obtenu au
Danemark, ayant montré qu’en cas d’évènements de vie majeurs (décès d’un
enfant), la survenue ultérieure d’une MICI n’était pas augmentée.
Une dizaine d’études prospectives ont cherché à savoir si la survenue d’un
stress ou la façon de le gérer était associée aux poussées de MICI ; elles ont été
revues récemment par RG Maunder (68), elles montrent que le plus souvent
l’évolution des MICI n’est pas influencée par le stress. De plus, il n’y a pas de
bénéfice thérapeutique sur l’évolution des MICI au cours des essais visant à réduire
le stress (psychothérapie, relaxation, …). Un état dépressif ou anxieux est plus
fréquemment noté chez les patients porteurs de MICI lors des poussées que dans la
population générale; ça peut être tout simplement une conséquence de la maladie et
il est corrélé à son degré de sévérité. Sa présence altère la qualité de vie et pourrait ;
peut être ; influencer négativement l’évolutivité de la maladie, comme pour d’autres
affections.
Chez l’animal, le stress et l’induction d’un état dépressif peuvent aggraver ou
réactiver une colite chimiquement induite. Le stress peut modifier la production de
mucus et la perméabilité colique ; il peut même générer des altérations épithéliales,
favoriser l’adhésion et la pénétration des bactéries et entraîner une inflammation
muqueuse avec infiltrat cellulaire. Les effets du stress feraient intervenir notamment
le CRH (corticotrophin releasing hormone), la substance P et les mastocytes qui

75
pourraient altérer les défenses muqueuses (favorisant le passage d’antigènes et
l’interaction hôte-bactéries) et/ou activer les cellules immunitaires de la lamina
propria (69,70).
a-2- les facteurs infectieux:
a-2-1-Les facteurs infectieux spécifiques :
Figure n° 23 : A: E.Coli
B: Particules de virus de de la rougeole
C: Mycobactérium Paratuberculosis
D: Saccharomyces cervicea
Ø Mycobacterium avium paratuberculosis ( MP ) :
La polémique autour du rôle du MP dans le développement des MICI en
général et de la MC en particulier découle de la détection de sphéroplastes de
mycobactéries dans des cultures de tissus provenant de sujets atteints de la MC.
L’étude ultérieure de ces sphéroplastes par technique de polymérisation (PCR) et par
hybridation in situ (ISH) a montré que ces derniers étaient porteurs de la séquence IS
900 spécifique du MP (71,72).
ü Arguments impliquant le MP dans la physiopathologie de la MC :
La mise en évidence du MP par culture et/ou par technique moléculaire ou
sérologique, au niveau de la muqueuse digestive de patients atteints de la MC serait
la preuve la plus conséquente de son implication dans la physiopathologie de cette
affection. De nombreuses études (cas-témoins) comparant les taux du MP au niveau

76
de tissus intestinaux de malades ayant la MC avec les tissus de sujets témoins, ont
obtenu des résultats assez divergents ne permettant pas d’associer le MP à la MC.
Mais les derniers travaux publiés mettent l’accent sur cette association en mettant
en exergue l’importance des taux du MP chez les sujets atteints de MC en
comparaison avec des sujets ne présentant pas cette affection, même s’ils
n’avancent aucune hypothèse sur le rôle étiologique du MP au cours de la MC
(73,74,75,76,77).
L’isolement de Mycobacterium paratuberculosis après culture de tissus
prélevés chez des patients atteints de maladie de Crohn a suscité de nombreux
travaux qui malheureusement s’avèrent toujours aussi controversés (24,78).
La culture de Mycobacterium paratuberculosis à partir de prélèvements
intestinaux ou du lait des mères allaitantes et atteintes d’une maladie de Crohn et
l’identification plus fréquente de son ADN bactérien chez les patients atteints de
maladie de Crohn (30 à 60%) comparés à ceux atteints de rectocolite (4 à 16%) ne
permettent pas de tirer des conclusions formelles sur son rôle.
La mise en évidence par une technique d’hybridation in situ de la
mycobactérie dans 40% des prélèvements de maladie de Crohn avec granulome et
seulement 5% ou 9% des patients sans granulome ou atteints de RCH fournit des
arguments plus solides permettant en outre de déterminer spécifiquement la
présence de ce micro-organisme au niveau des macrophages des lésions de maladie
de Crohn (79).
L’identification du fragment génomique IS900 de Mycobactérium
paratuberculosis dans les granulomes prélevés après microdissection laser est
décrite dans 50 % des granulomes au cours de la maladie de Crohn et jamais isolé
dans les granulomes d’autres origines (75). La recherche du fragment génomique
IS900 par PCR chez 100 patients atteints de MC, 100 de RCH et 100 contrôles a
77
confirmé une positivité significativement plus élevée au cours de la MC (52 %) que
lors de la RCH (2 %) ou chez les sujets témoins (5 %) (24,57,80).
Il n’existait pas de différence de positivité en fonction du siège, iléal, colique
ou rectal des prélèvements. Dans une autre étude, la culture de Mycobacterium
paratuberculosis était positive chez 63 % et 10 % des biopsies réalisées chez les
sujets atteints de MC et les contrôles alors que parallèlement le fragment
génomique IS900 de Mycobacterium paratuberculosis par PCR était retrouvé chez
83% et 10 % des sujets, tous ceux ayant une culture positive ont également un
résultat PCR positif. Ces résultats sont concordants avec une étude de réaction
sérologique dirigée contre des antigènes de clones recombinant spécifiques de
Mycobactérium paratuberculosis, positive dans 80 % des sérums de patients atteints
de maladie de Crohn bien que l’ADN spécifique de Mycobacterium paratuberculosis
soit identifié au niveau sanguins chez 46 % des patients atteints de MC, 45% de ceux
atteints de RCH et 20 % des contrôles.
De même la culture de Mycobacterium paratuberculosis après 12 semaines,
était positive chez 50 % des prélèvements sanguins de patients atteints de MC et que
22 % ou 0 % de ceux atteints de RCH ou les témoins (57).
ü Arguments en défaveur de l’implication du MP :
- Arguments épidémiologiques
C’est l’argument le plus fort avancé par les chercheurs soutenant l’hypothèse
que le MP n’est pas un facteur de risque dans la MC.
En effet à l’heure actuelle, aucune étude épidémiologique n’a réussi à concilier
certaines des caractéristiques épidémiologiques de la MC avec le supposé rôle
causal que pourrait jouer une infection chronique par le MP dans l’étiologie de cette
affection. Effectivement, l’évaluation épidémiologique de sujets issus de milieu rural
n’a montré aucun risque accru de la MC, les conditions environnementales, telles
que l'insalubrité et la surpopulation qui favorisent la transmission d’agents

78
infectieux, semblent protégent contre la MC. Enfin l’absence de preuves de
transmission verticale ou horizontale de la MC exclut le rôle d’agents pathogènes
transmissibles dans l’étiopathologie de la MC (71).
Enfin, des études épidémiologiques ont retrouvé une discordance entre la
fréquence des infections par le Mycobacterium paratuberculosis (MP) chez les chats
et l’incidence des MICI à l'échelle nationale de certains pays. C’est le cas par
exemple en Scandinavie où un fort taux d’incidence des MICI contraste avec une
faible proportion de chats infectés par le MP. A l’inverse, au Chili (pays de
l’Amérique de sud) le taux de chats infectés par le MP équivaut à celui d’Amérique
du nord avec un taux plus faible d’incidence de MICI.
La moindre prévalence en milieu rural, ainsi que dans les régions socio-
économiques ou de conditions sanitaire moins favorables, l’absence de preuve de
transmission directe. Sont tous des arguments épidémiologiques contre le rôle
étiologique de MP dans la MC (81,82).
- Arguments thérapeutiques
• Influence des traitements de la MC
Cet argument met en lumière l’incompatibilité entre la prise en charge
médicamenteuse (l’efficacité de traitement immunosuppresseur, des corticoïdes et
anti TNF) et le rôle présumé du MP dans la physiopathologie de celle-ci (57). Si la
MC était effectivement due à une infection chronique par le MP, on devrait observer
non pas une amélioration mais plutôt une dégradation de l’état des malades avec
l’émergence de formes graves d’infections à mycobactéries atypiques.
Cependant, on ne dispose actuellement d’aucune donnée clinique et/ou
expérimentale sur l’effet d’un traitement par TNF sur des sujets présentant une
infection par le Mycobactérium Paratuberculosis (MP). Concernant les autres
immunosuppresseurs, il semble que les thiopurines inhibent in vitro la croissance du
79
MP et que les corticoïdes soient associés à une baisse des taux de détection du MP
(83).
• Antibiotiques antimycobactériens atypiques et MC
Evaluer l’efficacité d’un traitement antimycobactérien chez des sujets atteints
de la MC serait sans doute la meilleure façon d’apprécier l’impact de cette bactérie
sur cette affection.
Néanmoins, l’efficacité des immunosuppresseurs en particulier anti-TNF dont
le principal effet redoutable est la réactivation d’une tuberculose latente constituent
autant d’arguments qui ne viennent pas conforter les données microbiologiques
précédentes. La disponibilité récente des antibiotiques de type macrolides
possédant une activité intra-cellulaire (l’azithromycine et la clarithromycine) devrait
permettre d’initier de nouveaux essais contrôlés car les mycobactéries atypiques
comme Mycobactérium paratuberculosis sont généralement résistant aux
antituberculeux classiques (24). La première étude contrôlée randomisée utilisant
une association d’antibiotiques incluant les macrolides précédemment cités ne
confirment pas les données microbiologiques même si deux essais ouverts ont
récemment rapportés une rémission clinique chez 72 et 94 % des patients (77).
Ø Le Virus de la rougeole :
L’hypothèse que la MC serait une vascularite chronique due à la persistance du
virus de la rougeole, après une primo infection par une souche sauvage du virus,
découle d’études qui ont mis en évidence des particules virales de paramyxovirus
dans les granulomes endothéliaux dans la MC (83). Par la suite, Certaines
constatations épidémiologiques, comme celle de Montgomery, ont identifié comme
facteur de risque l’infection concomitante par le virus de la rougeole et de la rubéole
survenue avant l’âge de 6 ans (84,85). Cependant, aucune des études qui ont suivi,
n’a confirmé ces constatations. Les nouvelles données épidémiologiques des 10
dernières années montrent toutes une diminution des cas de rougeole, grâce
80
notamment à la vaccination et une augmentation du nombre de cas de MC mettant
sans doute un point final à cette hypothèse (57,86).
Le virus de la rougeole a été mis en évidence en immunohistochimie et en
hybridation in situ dans les cellules endothéliales de l’intestin de malades atteints de
MC (24,87). Ces résultats initiaux, n’ont pas été confirmés par la suite (88,89).
Une étude épidémiologique portant sur une cohorte historique de 3545
malades vaccinés en 1964 contre la rougeole et un groupe témoin de 11407 sujets
non vaccinés, a retrouvé un odds ratio (OR) 3 fois plus élevé de développer la MC (IC
à 95 % [1,45-6,23]) et de 2,53 (IC à 95 % [1,15-5,58]) de développer la RCH dans le
groupe vacciné (24,90) .
Une autre étude, émanant du même groupe concernant 7616 sujets nés en
1970 n’a pas retrouvé d’association entre la vaccination par le virus de la rougeole
avant l’âge de 5 ans et la survenue de la MC (OR = 0,67 ; IC [0,27-1,63]) ni de la
RCH (OR = 0,57 ;IC [0,20-1,61]). En revanche, une tendance à développer la MC a
été observée chez les sujets vaccinés après l’âge de 2 ans ; (OR = 1.05 ; IC [1-1,10])
(24,91).
Deux autres études cas-témoins portant sur des effectifs d’environ 150
malades appariés à 2 témoins ou plus par malade, ne retrouvent pas non plus de
lien entre la vaccination contre la rougeole et les MICI (24,92,93).
Une étude de cohorte hospitalière (1959 MC et 2018 RCH) portant sur une
durée de 20 ans ne retrouve pas non plus d’association entre la vaccination, la MC et
la RCH (24,94).
Une autre étude épidémiologique nord Américaine montre que le vaccin
combiné rougeole –oreillon- rubéole n’augmente pas le risque des MICI, par contre
il le réduit s’il est introduit avant l’âge de 18 mois (95).
Ces données ne sont pas en faveur d’un lien entre le vaccin contre la rougeole
et la survenue d’une MICI.

81
Une autre étude s’est intéressée à la survenue d’une MICI chez les enfants nés
de mère infectée par le virus de la rougeole pendant la grossesse. En analysant les
données de 25000 accouchements en 10 ans, les auteurs retrouvent quatre cas de
rougeole survenus pendant la grossesse ; trois de ces enfants ont développé une MC
(24,58), ils suggèrent ainsi que cette exposition virale représente un facteur de
risque majeur de survenue de MC. Une étude ultérieure n’a pas reproduit une telle
association avec l’infection précoce par le virus de la rougeole (24,95). Au total la
responsabilité de la rougeole dans la genèse des MICI peut être raisonnablement
écartée.
Ø Le virus des oreillons :
Dans le prolongement de l’hypothèse incriminant le virus de la rougeole, les
études épidémiologiques ont suggéré une relation entre une infection par le virus
des oreillons avant l’âge de 2 ans et le risque de rectocolite ulcéro-hémorragique
alors que l’infection dans la même année par le virus des oreillons et de la rougeole
était un facteur de risque de maladie inflammatoire chronique de l’intestin quelque
soit le type.
Le virus des oreillons entraîne une infection persistante, un travail a recherché
en RT-PCR, l’expression tissulaire de gènes codant pour des hémaglutinines du
virus des oreillons.
Au niveau des lymphocytes sanguins et des prélèvements intestinaux de
patients atteints de maladie de Crohn ou de rectocolite ulcéro-hémorragique aucune
expression de ces gènes n’a été retrouvée malgré la présence de sérologies
positives dans ces différents groupes.
La discordance avec les résultats de l’étude épidémiologique tient peut-être
au fait que dans cette étude les patients qui avaient reçu une vaccination ROR
avaient été exclus.
82
Ø Listeria monocytogène :
C’est l’agent infectieux le plus récemment mis en cause. Sa présence a été
détectée en immunohistochimie dans le tissu de 75 % des patients avec MC,
comparés à 13 % chez les patients atteints de RCH et 0% des sujets contrôles. Ainsi
83% des résultats positifs ont une infection concomitante à Escherichia.Coli et
streptocoque, suggérant une invasion secondaire aspécifique des tissus ulcérés par
les organismes endoluminaux (23,24,85).
D’autres études de Listeria monocytogenes dans le tissu intestinal ; par
amplification génique ou par immunohistochimie ; n’ont pas retrouvé de différence
entre les patients atteints de la MC et les témoins (24,31,33).
Ø Saccharomyces cerevisiae :
Des anticorps dirigés contre une levure alimentaire nommée Saccharomyces
cerevisiae, ont été mis en évidence dans le sérum de patients atteints de maladie de
Crohn. Cette réponse humorale est spécifique d’une séquence de 4 résidus de
mannose présents dans la paroi d’une souche de Saccharomyces cerevisiae. La
présence de ces anticorps est à la base d’un test immuno-enzymatique standardisé
permettant de quantifier les anticorps dénommés ASCA (Anti-saccharomyces
cerevisiae antibodies) ; en fonction du test utilisé et du seuil de positivité la
sensibilité varie de 40 à 75 % et la valeur prédictive positive pour le diagnostic de
maladie de Crohn de 70 à 95%.
Les ASCA sont également présents chez 20% des parents sains de patients
atteints de maladie de Crohn suggérant qu’ils pourraient être un marqueur infra-
clinique de la maladie mais l’antigène à l’origine de ces anticorps reste à identifier.
La séquence mannose à l’origine de la réaction est ubiquitaire et pourrait
correspondre à un épitope porté par d’autres micro-organismes ou auto-antigènes
83
Ø Escherichia Coli adhérente et invasive :
L’Escherichia coli (E. coli) est un bacille gram négatif très commun de la flore
commensale humaine, habituellement non pathogène. Il joue un rôle important dans
la stabilité de la flore luminale et dans le maintien de l’homéostasie intestinale.
Certaines souches ont développé des facteurs de virulence et acquis des capacités
prolifération et d’adhérence les rendant pathogènes chez l’homme (96).
Selon certaines études l’E.coli invasive peut être trouvée dans la muqueuse
iléale de 20-30 % des patients atteints de MC contre 5 % des contrôles (24,73,73
bis). Ces bactéries ne sont pas virulentes comparativement aux autres espèces
responsables de diarrhées aiguës infectieuses, mais peuvent envahir les cellules
épithéliales intestinales.
En outre, ces bactéries sont phagocytées par des macrophages et persistent
au sein de leur cytoplasme plutôt que d'être détruits (24,97).
Leur écologie et le mode de transmission sont encore mal connus. Le
récepteur de surface de E.coli invasives sur l'entérocyte a été découvert récemment,
il appartient aux protéines de la famille CEA appelé CEACAM6. Celui-ci est
anormalement exprimé par les entérocytes iléaux chez les malades atteints de la
MC. En outre, la stimulation de la sécrétion d’interféron-gamma ou de facteur de
nécrose tumorale-alpha et l’infection par ces bactéries augmente l’expression des
récepteurs CEACAM6 dans des cultures de cellules épithéliales intestinales, ce qui
indique que la E. Coli invasives adhérente peut promouvoir son propre colonisation
chez les patients atteints de la MC.
La présence de mycobactérium tubreculosis ou d’E.Coli au sein de la
muqueuse intestinale des patients atteints de MC pourrait être le résultat d’une
élévation de la perméabilité intestinale et/ou d’un déficit d’élimination bactrienne, et
par conséquent à une déficience immunitaire innée (24,98). Ce qui pourrait
empêcher l’élimination des bactéries intracellulaires qui persistent dans la

84
muqueuse intestinale, induisant une stimulation chronique de l’immunité adaptative
spécifique.
En outre, il a été montré récemment que les mutations NOD2 conduisent à
une augmentation de la perméabilité intestinale à E. coli dans les plaques de Peyers
(24,99).
Les interactions entre les mutations de NOD2, le mycobactérium tuberculosis
et l’E.Coli chez les patients atteints de la MC doit être recherchée.
Ø L’helicobacter pylori :
Traditionnellement la présence d’Helicobacter pylori (HP) protège contre les
maladies auto-immunes en induisant une tolérance immunitaire. L’association d’HP
et des MICI a été plusieurs fois étudiée. Dans ce cadre une revue de 30 études et
méta-analyse récente a montré que l’HP était présent chez 27 % des patients
atteints de MICI et 41 % de témoins. Avec un risque relatif de 0,64 (IC 95% : 0,54-
0,75) suggèrant ainsi un effet protecteur de cette l’infection sur le développement
des MICI.
L’hétérogénéité entre les études et les conditions d’hygiène
environnementales pouvant être un facteur confondant limitant la certitude de cette
conclusion.
D’autres études sont également nécessaires pour mieux définir le mécanisme
de cette association négative (100).
a-2-2- les facteurs infectieux non spécifiques :
v Rôle de la flore intestinale et la dysbiose :
La perte de l’équilibre entre les éléments protecteurs de la flore intestinale et
ceux pathogènes, aussi appelé dysbiose, a été soupçonné jouer un rôle dans les
MICI (101).
Il existe de nombreux arguments en faveur de rôle amplificateur ou peut-être
inducteur des bactéries de la flore saprophyte endogène dans l’inflammation

85
intestinale. Chez l’homme, la muqueuse intestinale de patients atteints de MICI est
colonisée par une flore abondante notamment au niveau des ulcérations et des
fistules. Seksik et al ont observé une altération de la flore intestinale dominante,
caractérisée par la diminution de groupe des bactéroides et une augmentation
significative des entérobactéries (102,103). Swidsinski et al. Ont décrit des
concentrations plus élevées de bactéries adhérentes à la muqueuse (104). En
utilisant une méthode de flurescence par hybridation in situ, ils ont observé des
amas de bactéries en surface mais non en intra-épithélial, en cas d’inflammation
modérée. En revanche, ils ont noté dans des zones d’inflammation plus sévères des
bactéries ayant envahis la couche épithéliale.
Une autre équipe a montré en utilisant des techniques de microscopie
électronique une prévalence élevée (22 %) de souches adhérentes-invasives de type
Escherchia Coli dans la muqueuse iléale de patients atteints d’iléite de crohn (98).
Récemment, une association entre la présence d’anticorps anti-S. cervisiae
(ASCA) et celle d’anticorps anti-candida albicans est évoquée (105).
Il a été également mis en évidence chez les patients atteints de MICI une
augmentation des anticorps circulants dirigés contre la flore intestinale saprophyte,
en particulier E. coli, Eubacterium et Peptostreptococcus Bacteroides, S.faecalis. La
présence de ces anticorps circulants prouve une stimulation antigénique secondaire
à une rupture de la barrière muqueuse.
Dans une étude, ces anticorps dirigés contre les Cocci grams positifs
anaérobies étaient présents chez 5 % des sujets contrôles, 10 % des sujets atteints
de RCH et 52 % des sujets atteints de maladie de Crohn.
Cependant, les arguments les plus probants en faveur du rôle de la flore
intestinale dans la MC résident dans les études de la récidive endoscopique après
chirurgie intestinale. Après résection chirurgicale de l’iléon terminal avec anastomose
iléo-colique, une récidive endoscopique survenait dans 73% des cas à 1 an. Si
86
l’anastomose est protégée du flux fécal par une stomie d’amont, elle restait indemne
de lésions ; une récidive des lésions apparaissait en revanche peu après le
rétablissement de la continuité digestive permettant au flux fécal d’atteindre à
nouveau la région anastomotique (10,107).
Il existe après anastomose iléo-colique une modification de la flore
bactérienne dans le néo-iléon, siège de la récidive, avec en particulier une
colonisation par une flore intestinale de type colique et présence en grand nombre
d’E.coli et d’entérocoque chez les patients atteints de maladie de Crohn et de
Bifidobactérie chez des sujets présentant la même intervention pour une autre
cause. La récidive de la maladie était associée à une augmentation du nombre de
bactéries de type E.coli et de Bacteroides. L’augmentation du nombre de ces
bactéries réduisant les nitrates un an après l’anastomose iléo-colique en particulier
chez ceux présentant une récidive anastomotique constitue des arguments solides
pour suspecter le rôle pathogène de ces bactéries (107).
D’autres genres également associés à la récidive des lésions comme
Fusobacterium, soulignent le rôle de l’augmentation de la flore Gram- chez les
patients atteints de maladie de Crohn contrastant avec la colonisation par une flore
Gram+ anaérobie chez les patients non atteints de maladie de Crohn bénéficiant du
même type de montage chirurgical.
v Les infections périnatales :
Une étude a montré un risque plus élevé de MICI chez les malades ayant eu
une gastroentérite aiguë dans les jours qui ont suivi la naissance.( 24,108).
D’autre part, l’équipe d’Ekbom (24,89) a montré que les MICI étaient plus
fréquentes chez les enfants qui ont présenté une infection périnatale toutes
localisations confondues dans cette étude cas-témoins incluant 257 cas de MC,
autant de RCH et 514 témoins appariés pour l’âge, le sexe et l’âge maternel ou la
parité, l’OR de présenter une maladie de Crohn chez les malades ayant présenté un
87
évènement périnatal infectieux consigné dans le dossier médical.était de 3,8 [IC :
2,6 à 5,8]
Ce risque était plus élevé pour les infections virales que pour les infections
bactériennes (57).
a-3- L’antibiothérapie :
Son rôle a été récemment étudié au sein d’une cohorte prospective de malades
(regroupant 5 % de la population du Royaume-Uni) suivis par des médecins
généralistes britanniques (109). Au total, 587 malades atteints de MC ont été
identifiés au sein de cette base de donnée et comparés à 1460 témoins appariés, il
s’avère que les sujets atteints de MC étaient plus souvent fumeurs (28 % des cas vs.
20 % des témoins) et avaient, plus souvent que les témoins, reçus des antibiotiques
dans les 2 à 5 ans qui ont précédé le diagnostic de MC (71 % des cas vs. 58 % des
témoins).
Une telle association n’est pas forcément causale et l’on peut penser que les
antibiotiques ont été prescrits pour des symptômes interprétés à tort comme des
infections intestinales alors qu’il s’agissait de signes révélateurs de MC.
Si l’on restreint l’analyse aux malades qui n’avaient pas de symptômes gastro-
intestinaux ni de médicaments à visée gastro-intestinale dans les trois à cinq ans
avant le diagnostic, l’excès de risque conféré par l’antibiothérapie se maintient au
même niveau.
Une autre explication serait que les malades atteints de MC sont de gros
demandeurs de soins et obtiennent plus souvent que les témoins une prescription
d’antibiotiques pour une infection banale. Cette hypothèse ne peut être écartée,
mais elle n’est pas plus probable qu’une relation de causalité entre l’antibiothérapie
et le déclenchement de MICI.
Une autre étude récente, a mis en évidence le rôle délétère de l’antibiothérapie
dans un modèle de colite inflammatoire au sodium dextran sulphate chez la souris

88
invalidée pour le gène Myd88 (protéine activée par la reconnaissance de TLR4 avec
son ligand) (57,110).
Dans ce modèle, les lésions coliques étaient plus sévères chez les souris
traitées par les antibiotiques.
Cette étude dévoile une fonction jusqu’alors méconnue de la flore intestinale :
le maintien de l’intégrité épithéliale. Cette fonction, qui est abolie par
l’antibiothérapie, est sous la dépendance de la liaison entre les bactéries et le
récepteur TLR4.
a-4- La vaccination :
La vaccination par le BCG entraîne une stimulation TH1 dont l’activité
excessive est un des mécanismes essentiels de la MC.
L’étude du registre Epimad retrouve un Odds Ratio de développer une
maladie de Crohn chez les sujets exposés au vaccin de 3,6 [IC à95 % : 1,1-11,9]
avec un effet dose (111).
Cette étude est la première à montrer un tel effet, dont la reproductibilité doit
être testée dans les études à venir.
b- les facteurs génétiques :
b-1- les arguments génétiques
Plusieurs arguments renforcent la susceptibilité génétique :
b-1-1-Les agrégations familiales :
Dès 1934, Crohn faisait mention d’une forme familiale des MICI dans les
années 1950, des études cas-témoins ont ensuite démontré que les agrégations
familiales de MICI sont beaucoup plus fréquentes que ne le veut le hasard.
L'ensemble des données disponibles indique clairement que l'existence
d'antécédents familiaux de MICI est le principal facteur de risque de MICI (112), cette
prédisposition familiale semble plus importante pour la MC que pour la RCH. Elle
est, au moins en partie, commune aux deux maladies.

89
Pour la plupart des auteurs, 8 à 10% des sujets atteints de MC ont un ou
plusieurs parents, tous liens de parenté confondus, atteints de MC. De larges
fluctuations (allant de moins de 4% à plus de 20%) ont été publiées et peuvent être
en partie expliquées par des différences méthodologiques. Il semble toutefois que la
proportion de formes familiales soit plus élevée si le cas index est un enfant. Dans
notre série 5,1% des malades atteints de la MC ont un ATCD familial de MICI
(Tableau 40).
Pour la RCH, les agrégations familiales sont moins fréquentes et dans la
plupart des études, environ 6 % des sujets atteints de RCH ont un ou plusieurs
parents atteints de RCH. Dans notre série 4,8 % seulement ont un ATCD familial de
MICI (Tableau 40).
Dans une famille, si la concordance pour la maladie est la règle, les familles
mixtes comportant à la fois une RCH et une MC ne sont pas rares, ce qui suggère
des facteurs de risque partagés (génétiques et/ou de l’environnement familial) entre
les deux maladies. Dans notre série la concordance est notée dans 80 % des cas.
Tableau 40 : Fréquence des formes familiales selon certaines séries.
Auteur pays Année MC RCH

T.Kitahora et al Japan 1995 - 1,80 %
Suk-Kyun yang Asiatique 2001 - 1,6 %-4,5 %
Rupert et al Chine 2004 0% -
Manousos O.N et al Grèce 1996 - 9,60 %
L.Halme et al Scotland 2002 15,60 % 13,80 %
*Série algérienne Algérie 2011 7% -
A.Esther et al Puerto Rico 2003 18,10 % 17,10 %
TM.Bayless Baltimore 1996 - 17 %
M.El yousfi et al Fès 2011 1,8 % 3,3 %
Notre série Rabat 2012 5,10 % 4,80 %
90
b-1-2-Les marqueurs infra-cliniques :
Dans une famille, les sujets non atteints mais à risque de MICI, pourraient être
identifiés à l’aide de marqueurs infra-cliniques (permettant de détecter le génotype
anormal en l’absence du phénotype)
Dans la MC, les marqueurs infra-cliniques les plus étudiés sont la perméabilité
intestinale, qui est augmentée chez 10 à 25% des parents sains au premier degré de
patients atteints de la maladie (113). et des anticorps sériques appelés ASCA dirigés
contre une levure alimentaire (Saccharomyces Cerevisiae). Les ASCA sont également
présents chez 20% des parents sains au premier degré de patients atteints de MC
(114).
Dans la RCH, les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
(pANCA) sont présents dans environ 70% des cas (115). L’augmentation de ces
anticorps chez des parents sains au premier degré de patients atteints de RCH reste
discutée (116).
b-1-3-Les études des jumeaux :
Le rôle de terrain génétique a été mis en évidence lors des études des
jumeaux. une étude suédoise de référence a montré pour la maladie de crohn, que
le taux de concordance chez les monozygotes (58%) était significativement supérieur
aux taux observés chez les dizygotes (3,9%), elle a montré aussi que les taux de
concordance étaient supérieurs dans la maladie de crohn par rapport à la RCH, ou le
taux des monozygotes (6,3%) n’était pas significativement supérieur à celui des
dizygotes (0%) Une seule paire mixte a été observée (117,118).
De façon générale la concordance entre jumeaux monozygotes est de 20 % à
62 % pour la MC et 6 % à 19 % pour la RCH, selon les études.
Ces résultats sont en faveur d’une composante génétique forte mais non
exclusive (3).
91
b-1-4-Les facteurs ethniques :
Des différences d’incidences ont permis de démontrer l’existence de facteurs
ethniques.
La maladie de crohn est plus fréquente dans les populations de race blanche
(119), rare chez les noirs et exceptionnelle chez les Asiatiques. De faibles
prévalences ont ainsi été constatées aux Etats-Unis, chez les groupes d’Indiens
d’Amérique du Nord, les Noirs américains, les migrants latino-américains, les Maoris
et les Asiatiques.
Chez les Juifs vivants en dehors d’Israël, la prévalence des MICI varie
beaucoup d’un pays à l’autre, mais elle est toujours plus élevée que chez les non-
Juifs. Cette prévalence est parallèle à celle de la population générale : dans des
zones où la prévalence est déjà élevée (comme à Malmö en Suède), elle est aussi
plus élevée chez les Juifs vivant dans cet environnement que chez les Juifs vivant
dans une zone géographique ou la prévalence est initialement basse (comme au Cap
en Afrique du Sud). Dans des études plus récentes, la prévalence des MICI en Israël
tend à augmenter, en particulier dans les secondes générations, c’est à dire les Juifs
nés de parents ayant immigrés en Israël. Par contre les MICI sont beaucoup plus
rares chez les Arabes vivant en Israël.
Chez les Juifs vivant en Israël, les premières études faites dans les années 70
et 80 avaient montré des incidences beaucoup plus basses chez les Juifs nés en
Asie, en Afrique ou en Israël même (120).
Toutefois, les groupes ethniques ne se distinguent pas seulement par leur
patrimoine génétique, mais aussi par de nombreux facteurs d’origine sociale et
culturelle (121).
92
b-1-5-L’identification de gène :
La prédisposition génétique aux MICI fortement suspectée sur les arguments
développés ci-dessus a été l’objet de nombreux travaux de recherche pour identifier
les gènes en cause.
En 1996, un criblage large du génome humain identifia un locus possédant
une liaison forte avec la maladie de crohn et dénommé locus IBD1 situé sur le
chromosome 16 (16q) (122).
En 2001, trois publications simultanées décrivirent le gène CARD15 (caspase
recruitement domain-containing protein 15), gène de susceptibilité pour la maladie
de crohn, trois mutations ont été rapportées et impliqués dans la pathogénie de la
MC (123,124).
Dans la RCH le seul gène de susceptibilité qui a été isolé est l’ECM1 (125,
125bis).
b-2- Les caractéristiques des formes familiales :
Concernant le tableau clinique, les formes familiales de MICI sont souvent
associées à un âge précoce de début de la maladie : 22 ans contre 26,5 pour les cas
sporadiques dans une série française de 176 patients atteints de formes familiales
de MC comparé à 1377 avec Crohn non familial (126). Inversement, il semble que les
patients chez lesquels la maladie se déclare avant 21 ans aient une histoire familiale
de MICI plus fréquente (35 % des cas dans une série américaine). La même tendance
existe pour la RCH mais moins bien documentée (123).
Il semble d'autre part exister dans les formes familiales une prédominance
féminine aussi bien dans la MC que dans la RCH.
Pour ce qui concerne la localisation de la MC, dans la série française
l’atteinte colique pure a été moins fréquente dans les formes familiales que dans les
cas sporadiques, par contre l’atteinte iléo-colique était plus fréquente. Dans notre
série, la fréquence de l’atteinte iléo-colique chez les patients présentant un ATCD

93
familial de MICI est supérieure (44,4 %) à celle du reste du groupe (36,5 %).
L'atteinte de l'intestin grêle semble liée au jeune âge du début de la maladie alors
qu'inversement, l'atteinte colique pure est plus fréquente chez les patients âgés de
40 ans ou plus.
En ce qui concerne la gravité de la maladie, une série récente de 1164 cas
sporadiques comparés à 152 cas familiaux de l'hôpital Rothschild (à Paris), n'a pas
mis en évidence de différence quant à la lourdeur du traitement médical (le recours
aux immunosuppresseurs était identique dans les deux groupes) et la sévérité des
résections chirurgicales, donc il ne semble pas qu'une forme familiale soit plus
sévère qu'une forme sporadique.
L'âge plus jeune du début de la MC dans les formes familiales pourrait être dû
à un phénomène d'anticipation génétique. Celui-ci est défini par l'association d'un
âge de début d'une maladie chronique de plus en plus jeune avec une sévérité de
plus en plus importante à mesure des générations.
Dans notre série, l’âge de groupe avec un ATCD familial est de 27,2+/-14,7
ans pour la maladie de crohn et de 30,17+/-12,5 ans pour la RCH, inférieur à l’âge
de groupe correspondant.
Selon Leena Halme et al, un haut degré de concordance phénotypique dans les
agrégations familiales ont été confirmés (112,128).
Un degré élevé de concordance pour la localisation de la maladie par pairres
parent-enfant et frère a également été démontrée (127). En revanche, la plupart des
études n'ont trouvé aucun effet des antécédents familiaux positifs sur la gravité et
l'évolution de la MC (112). Mais il n'y a pas d’arguments solides pour les différences
phénotypiques entre les formes familiales et sporadiques des MICI à l'exception de
l'âge d'apparition (127,129). Les taux de concordance élevés de manifestations
extra-intestinales de la MC ont été démontrés dans deux études (130,131).
94
B- Topograpie des MICI :
1- la maladie de crohn :
a- Distribution anatomique des lésions :
La MC peut toucher l’ensemble du tube digestif, de la bouche jusqu'à l’anus,
même si le colon et l’iléon terminal sont les régions préférentielles de la maladie.
La distribution anatomique des lésions varie selon l’ancienneté et l’évolution
de la maladie (132,133).
a-1-Localsations distales :
Une classification sommaire basée sur les sites anatomiques atteints fait
ressortir :
• 30 à 40 % de forme grêlique pure : dans ce cas l’atteinte iléale
représente 80 % des cas, alors que les formes duodénales et jéjunales
ne sont retrouvées que dans 5 % des cas.
• 20 à 30 % de forme colique pure : les pancolites (atteinte de tout le
colon) représentent 50 % des formes coliques, les atteintes du colon
droit et du colon transverse ne représentent que 19 % des cas.
• 40 à 50 % des malades présentent une atteinte mixte ou grêlo-colique
(134,135,136).
Nos résultats sont de façon globale concordant avec les données de la
littérature (Tableau 41 page 97).
Selon Polito et al, l’âge au moment du diagnostic peut influencer la
localisation et la séverité de la maladie, il rapporte que l’âge jeune (20 ans et moins)
est plus associé à l'atteinte grêlique (88,7 % vs 57,5 %), ainsi que les formes
sténosante (45,8 % vs 28,8 %). Néomoins l'âge avancé (40 ans et plus) est associé à
une plus grande prévalence de l’atteinte colique (84,8 % vs 71,2 %) et le sous-type
inflammatoire (54,5% vs 34,4%). Ce qui est concordant avec nos résultats (123), (Fig.
n°11 page 37).

95
a-2- Les localisations hautes :
Les Localisations oesogastroduodénales sont rares au cours de la MC dans
notre série 14 cas colligés parmi 175 malades soit une fréquence de 8 %, La
fréquence de ces localisations peut atteindre 28 % des cas quand elles sont
recherchées systématiquement par endoscopie et par biopsies. Dans notre série
l’atteinte haute est associée dans tous les cas à celle distale.En fait l’atteinte jéjuno-
iléale est accompagnée d’une atteinte oesogastroduodénale dans 67 % des cas
(137). La prédominance masculine que nous avons constaté dans notre série (sex-
ratio de 1,3), semble être une particularité de ces localisations proximales de la MC
(138). Les MAP sont y associées dans 50 % des cas selon nos résultats soulignant le
caractère étendu de la maladie.
a-3- Les Lésions anopérinéales (LAP) :
Les LAP sont très caractéristiques de la MC et d’une grande valeur
diagnostique. Elles sont d'autant plus fréquentes que la MC est distale et quasi
constantes en cas d’atteinte du rectum. Leurs incidences varient selon les études
entre 15 à 80 %, 34 % dans notre série. Elles sont retrouvées dans 20 à 30 % des
atteintes iléales 50 à 60 % dans les MC coliques. Selon nos résultats les LAP sont
associées beaucoup plus aux localisations iléo-coliques et colique pure (80 %) et
isolées dans 3,4 % des cas. Elles peuvent être présentes à n’importe quel stade de la
maladie et dans un tiers des cas elles précèdent même les atteintes intestinales
(134,135,139,140). Même si la prévalence globale de la maladie de Crohn intestinale
est très variable d’un pays à l’autre, il ne semble pas y avoir de différence
significative ni géographique ni en fonction de l’âge et du sexe concernant les
lésions ano-périnéales (LAP), (141). Dans notre série une légère prédominance
féminine est notée (sex-ratio de 1,6).
96
Tableau 41 : distribution anatomique des lésions de la MC selon certaines séries.
Localisation atteinte
Auteur Année Pays iléale pure Colique LAP
iléo-colique Haute
Rupert W.L.Leong et al 2004 Chine 44 % 4% 30 % 19 % -
M.Serghini et al 2011 Tunisie 37 % 28 % 35 % 4,80 % 27,70 %
*Série algérienne 2011 Algérie 51,40 % 29,60 % 19 % 5,70 % 25,60 %
Notre série 2012 Maroc 55,00 % 11,50 % 33,5 % 8% 34 %
*Laboratoire de recherche sur les MICI (Algérie)
b- Phénotype :
Une des avancées importantes dans l'analyse de l'histoire naturelle des MICI a
été l'individualisation, sur le plan évolutif, de trois phénotypes principaux : les
formes fibrosantes et sténosantes, les formes perforatives et fistulisantes et les
formes inflammatoires (142). La répartition des 3 phénotypes varie selon les études
et le mode de sélection des malades. Dans notre série la forme fistulisante
représente 34,2 %, 12 % pour celle sténosante et 53,8 % pour celle inflammatoire
(Tableau 42 page 98). Il existait une corrélation entre le jeune âge au moment du
diagnostic (< 20 ans), l’atteinte iléale, la forme sténosante, la fréquence élevée de
forme familiale de MICI et le recours à la chirurgie (123).
Certaines études ont montré que si la localisation de la maladie reste
globalement fixe dans le temps (moins de 15 % de changement de localisation à 10
ans), le profil évolutif était beaucoup moins stable. Dans près de 50 % des cas, le
profil phénotypique se modifie, les changements les plus fréquents étant le passage
d'une forme inflammatoire à une forme sténosante ou fibrosante (27 % dans un délai
médian de 5,5 ans) ou à une forme pénétrante (29,4 % dans un délai de 6 ans). Ce
changement phénotypique semble être un phénomène relativement stable au cours
du temps, 25 à 33 % des formes inflammatoires devenant sténosantes ou
perforatives tous les 5 ans. Ce résultat, s'il était confirmé par une étude sur le
97
pronostic à très long terme, implique que, avec un recul suffisant, tous les MC
évolueraient vers une forme sténosante ou pénétrante (143). Cette hypothèse est à
rapprocher des résultats obtenus par l'équipe de l'hôpital Rothschild (Paris) qui a
montré que le taux actuariel à 20 ans de formes inflammatoires, sténosantes et
pénétrantes étaient respectivement de 12, 18 et 70 % (144).
Cette instabilité phénotypique de la MC est importante à prendre en compte
dans les études de corrélation phénotype-génotype. Des études récentes ont montré
de manière assez concordante que la présence de mutations du gène CARD15 était
associée à un âge plus jeune au moment du diagnostic et à une localisation iléale de
la MC (122,145,146) et à un profil de type fibrosant et sténosant (147), ce résultat
n'étant pas retrouvé par Ahmad et al (145).
L’étude de la corrélation génotype, expression phénotypique menée dans
notre service sur un échantillon de notre série a démontré que la mutation CARD15
est corrélée à une localisation iléo-caecale de la MC, à une présentation fistulisante
et sténosante ainsi qu’à une évolution sévère avec recours fréquent à la chirurgie et aux
immunosuppresseurs (M.Tamzaourt).
Tableau 42 : Distribution des différents phénotypes selon certaines séries
Auteur Année Phénotype pénétrant Sténosant Inflammatoire
Rupert W.L.Leong et al 2004 45% 18% 37%
M.Serghini et al (Tunisie) 2011 23,40% 27,40% 37%
*Etude prospective
2011 25,70% 33,60% 40,70%
(Algérie)
Notre série 2012 34,20% 12% 53,80%
98
2- Distribution anatomocliniques des lésions de la RCH :
Pour la RCH, la répartition topographique des lésions est globalement la
suivante : 50 % de formes coliques gauches, 15 % de formes pancoliques et 30 % de
proctites. Dans l'étude EPIMAD (148), il semble exister une diminution du
pourcentage des formes coliques gauches qui est passé de 58 à 52 % en 2 ans, au
profil des formes pancoliques (12-20 %), alors que le pourcentage de proctites est
resté globalement stable (30 %). Une augmentation de l'incidence des formes
pancoliques a également été rapportée aux Etats unis de l’Amérique (149). Par
contre dans notre série on assiste à une légère prédominance des formes distales
(41,6%), (30,4% des formes coliques gauche et 28 % des localisations pancoliques).
99
CONCLUSION
Les maladies inflammatoires chroniques cryptogénétiques de l’intestin sont
des affections multifactorielles, qui ne sont pas raes, touchent principalement les
adolescents et les adultes jeunes, avec un gradient décroissant nord-sud. Leur
incidence a augmenté au cours de ces 20 dernières années, l’Afrique est considérée
comme une zone à faible incidence.
Notre étude a permis de soulever quelques caractéristiques épidémiologiques
et anatomocliniques des MICI d’une population marocaine qui ne diffère pas en
globalité des autres séries nationales et mondiales.
L’incidence dans notre contexte semble être en augmentation, la fréquence de
la maladie de Crohn augmente plus rapidement alors que celle de la RCH tend vers
une stabilisation.
La prédominence féminine pour les deux entités et la dimunution de la
fréquence de tabagisme dans le groupe de la maladie de Crohn sont des
particularités de notre série.
Notre étude a également révélée une prédominance féminine des
manifestations anopérinéales incitant à une amélioration de leur prise en charge.
Le contexte génétique ne semble pas avoir une part importante dans la
physiopathologie de ces maladies dans notre situation vue la fréquence diminuée
des ATCD familiaux et des mutations NOD2/CARD15.
La réalisation d’un registre national des MICI s’avère nécessaire et permettera
non seulement de bien connaître les paramétres épidémiologiques de ces affections,
mais aussi d’optimaliser leur prise en charge.
100
RESUME
Les maladies Inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin sont des affections
chroniques à morbidité importante incluant trois entités : la maladie de Crohn, la
rectocolite hémorragique, et les colites indéterminées. Elles sont réparties de façon
inégale dans le monde. Les plus fortes incidences sont initialement décrites en
Europe du Nord et aux états unis de l’Amérique. L’Afrique par ailleurs est considérée
comme un continent de faible incidence.
Notre étude, portant sur 325 malades atteints de maladies inflammatoires
chronique de l’intestin suivis au service de la clinique médicale B, colligés sur une
période de 7ans ( 2005-2011), a pour objectifs de préciser le profil
épidémiologique, les caractéristiques sociodémographiques, génétiques,
topographiques et phénotypiques de ces affections, ainsi que de soulever les
particularités de notre population.
Dans notre série la fréquence des MICI est en augmentation annuelle elle est
relativement plus élevée dans la maladie de Crohn (58 %) que dans la RCH (42 %).
De même, la fréquence de la maladie de Crohn augmente plus rapidement alors que
celle de la RCH tend vers une stabilisation.
l’âge moyen global de nos malades est de 33,7+/-11,5 ans avec des extrêmes
allant de 12 à 64 ans et un pic de fréquence entre 30 et 40 ans, les malades atteints
de la MC sont significativement plus jeunes (32,46+/-11,5 ans), que ceux de
groupe RCH ( 35,4+/-11,4 ans ) avec un P=0,027. Le sexe féminin est prédominant
dans les deux entités MC et RCH avec un sex-ratio respectivement de 1,57 et de
1,4. La quasi-totalité de nos malades est d’origine urbaine et le niveau socio
économique est bas dans 67,3 %.
101
Notre série, présente une fréquence basse de tabagisme dans la maladie de
Crohn (13,7 %), avec 14,4 % de fumeurs dans la RCH, l’ATCD d’appendicectomie
n’est noté que dans le groupe Crohn (6,8 %) avec un P significatif de 0,005, 3 %
présentant un ATCD de tuberculose et 20 % des patientes sont sous contraception
orale.
Sur le plan génétique, 5,1 % des malades atteints de la MC ont un ATCD
familial de MICI et 4,8 % pour ceux de la RCH. Ces malades sont caratérisés par un
âge jeune de début comparativement aux groupes correspondants, la mutation
NOD2/CARD15 est présente chez 13,86 % des malades suivis pour la MC.
Pour ce qui est de la topographie des lésions, la localisation iléo-colique est
la plus fréquente dans la maladie de Crohn (55 %), beaucoup plus chez les jeunes,
alors que celle colique est caractéristiques des patients d’âge avancé. Dans la RCH
les localisations distales sont prédominantes (41 ,6 %), celles coliques gauches sont
d’autant plus fréquentes que l’âge augmente. Les lésions ano-périnéales (LAP) sont
caractéristiques de la maladie de Crohn (34 %), les LAP type fistules simples et
fissures sont par ailleurs notées chez 8,8 % des malades atteints de la RCH
(P=0,000), la concordance en matière de la localisation est de 66,6 % pour ceux
ayant un ATCD familial de MICI.
Dans la MC les phénotypes inflammatoire, fistulisant et sténosant
représentent respectivement 53,8 %, 34,2 %, et 12 % des cas et dans ces deux
derniers phénotypes la localisation grêlique représente 87 %.
Dans notre série, la mutation NOD2/CARD 15 est corrélée à une localisation
iléo-colique de la MC, à une présentation fistulisante et sténosante ainsi qu’à une
évolution plus sévère de la maladie.
102
Au terme de ce travail les MICI ne sont pas rares dans notre contexte, notre
étude a contribué à une meilleure connaissance de leurs caractéristiques
épidémiologiques, topographiques, phénotypiques et génétiques. La réalisation d’un
registre national de ces affections s’avère nécessaire et permettera non seulement
de bien connaître les paramètres épidémiologiques mais aussi d’optimaliser leur
prise en charge ultérieurement.
103
SUMMARY
Inflammatory bowel diseases are chronic diseases that have a hight morbidity,
including three entities: Crohn's disease, ulcerative colitis, and indeterminate colitis.
They are unevenly distributed around the world. The high incidences are initially
described in Northern Europe and in the USA. Africa is also seen as a continent of
low incidence.
In our study, 325 patients with inflammatory bowel disease are followed in the
medical clinic B department, during a period of 7 years (2005-2011), our aims are
to clarify the epidemiological profile ; socio-demographic ; genetic ; topographic
and phenotypic characteristics ; as well as to raise the peculiarities of our
population.
In our series, the incidence of IBD is annually increasing, it’s relatively higher
for Crohn's disease (CD) (58%), compared to ulcerative colitis (UC) (42%). the
incidence of CD increases more rapidly, while that of UC tends to stabilize.
the overall mean age was 33.7 + / -11.5 years, extremes ranging from 12 to
64 years and a peak of incidence between 30 and 40 years, patients with CD are
significatively younger (32, 46 + / -11.5 years) than UC group (35.4+ / -11.4
years), (P=0,027). The female predominance is noted for the two entities, the sex
ratio for CD and UC respectively are 1.57 and 1.4. Almost all of our patients are of
urban origin, socio-economic level is low in 67.3%.
Our series has a low frequency of smokers in CD (13.7 %), 14.4 % is their
frequence in UC, the appendectomy history is noted only in the Crohn’s group (6.8%)
significant statistically (0,005) , 3% have tuberculosis history, and 20 % receives
oral contraceptives.
104
Genetically 5.1% of patients with CD have a family history of IBD and 4.8 % of
those with UC, early age is characteristic of this family group in both entities CD
and UC, the NOD2/CARD15 mutation is present in 13.86 % of patients with CD.
Regarding the topography of lesions, ileo-colic location is most common in
Crohn's disease (55%), especially more marked in young, the colic location is
characteristic of older ages. The distal Location in UC are predominant (41, 6%),
those left colic are more frequent with increasing age. Anoperineal lesions (APL) are
characteristic of Crohn's disease (34%), the APL like simple fistulas and fissures are
also noted in 8.8 % of patients with UC (P=0,000), concordance of site is observed in
66,6 % for patients with a positive family history.
The inflammatory, fistulizing, fibrostenosing Crohn’s phenotyps represents
respectively 53.8%, 34.2%, 12% of cases, and in the last phenotypes, the small bowel
location is present in 87%. In our series, NOD2/CARD15 mutation is correlated with
ileocolic location of CD and a more severe evolution of the disease.
In the end, IBD are not uncommon in our context, this study has contributed
to a better understanding of their epidemiological, topography, phenotypic and
genetic characteristics. The realization of a national registry of these affections is
necessary and allows not only to know the epidemiological parameters but also to
optimize their management
105
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫أﻣﺮاض اﻟﺘﮭﺎب اﻷﻣﻌﺎء ﻣﺠﮭﻮﻟﺔ اﻟﺴﺒﺐ ھﻲ أﻣﺮاض ﻣﺰﻣﻨﺔ‪ ,‬ﺗﻀﻢ ﺛﻼﺛﺔ أﺻﻨﺎف ‪ :‬ﻣﺮض ﻛﺮوان ‪ ,‬ﻣﺮض اﻟﺘﮭﺎب اﻟﻘﻮﻟﻮن‬
‫اﻟﺘﻘﺮﺣﻲ و اﻻﻟﺘﮭﺎﺑﺎت ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺼﻨﻔﺔ‪ .‬وﺗﺘﻮزع ﻋﺒﺮ اﻟﻌﺎﻟﻢ ﺑﺸﻜﻞ ﻏﯿﺮ ﻣﻨﺘﻈﻢ ﺣﯿﺚ ﯾﻌﺮف ﺷﻤﺎل أوروﺑﺎ و اﻟﻮﻻﯾﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ أﻛﺜﺮ‬
‫اﻟﻨﺴﺐ ارﺗﻔﺎﻋﺎ ﻓﻲ ﺣﯿﻦ ﺗﻌﺘﺒﺮ اﻟﻘﺎرة اﻷﻓﺮﯾﻘﯿﺔ ﻣﻦ ﺑﯿﻦ اﻟﻤﻨﺎﻃﻖ اﻻﻗﻞ ﻧﺴﺒﺔ‪.‬‬
‫ان اﻟﮭﺪف ﻣﻦ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﮭﻢ ‪ 325‬ﻣﺮﯾﻀﺎ ﺑﻤﺮض اﻟﺘﮭﺎب اﻷﻣﻌﺎء اﻟﻤﺰﻣﻦ اﻟﺬﯾﻦ ﺗﻢ ﺗﺘﺒﻌﮭﻢ ﻓﻲ اﻟﻤﺼﻠﺤﺔ اﻟﻄﺒﯿﺔ ﺑﺎء‬
‫ﺧﻼل ﻓﺘﺮة ‪ 7‬ﺳﻨﻮات )ﻣﻦ ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪ 2005‬اﻟﻰ دﺟﻨﺒﺮ ‪,(2011‬ھﻮ ﺗﺤﺪﯾﺪ اﻟﻤﻈﮭﺮ اﻟﻮﺑﺎﺋﻲ اﻟﻌﺎم و اﻟﻤﻤﯿﺰات اﻟﺴﻮﺳﯿﻮ دﯾﻤﻮﻏﺮاﻓﯿﺔ‬
‫‪,‬اﻟﻮراﺛﯿﺔ ‪,‬اﻟﻤﻮﺿﻌﯿﺔ ‪,‬اﻟﻨﻤﻄﯿﺔ و ﻛﺬا ﺗﺤﺪﯾﺪ اﻟﺨﺼﺎﺋﺺ اﻟﻤﻤﯿﺰة ﻟﺴﺎﻛﻨﺘﻨﺎ ‪.‬‬

‫ﻣﻦ ﺧﻼل ھﺪه اﻟﺪراﺳﺔ ﯾﻤﻜﻦ اﻟﻘﻮل أن ھﻨﺎك ارﺗﻔﺎﻋﺎ ﺳﻨﻮﯾﺎ ﻣﺘﺰاﯾﺪا ﻓﻲ ﻧﺴﺒﺔ ھﺬه اﻷﻣﺮاض ﻛﻤﺎ أن ﻧﺴﺒﺔ ﻣﺮض ﻛﺮاون‬
‫)‪ (%58‬أﻛﺒﺮ ﻧﺴﺒﯿﺎ ﻣﻘﺎرﻧﺔ ﺑﻤﺮض اﻟﺘﮭﺎب اﻟﻘﻮﻟﻮن اﻟﺘﻘﺮﺣﻲ )‪ .(%42‬ﻣﺘﻮﺳﻂ اﻟﺴﻦ اﻻﺟﻤﺎﻟﻲ ھﻮ ‪ 11.5±33.7‬ﺳﻨﺔ وﯾﺘﺮاوح ﺑﯿﻦ‬
‫‪ 12‬اﻟﻰ ‪ 64‬ﺳﻨﺔ‪,‬ﻛﻤﺎ أن أﻋﻠﻰ ﻧﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﺮض ﺗﺘﻮاﺟﺪ ﺑﯿﻦ ﺳﻦ اﻟﺜﻼﺛﯿﻦ و اﻷرﺑﻌﯿﻦ ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ اﻟﻰ ذﻟﻚ ‪,‬اﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﻤﺼﺎﺑﯿﻦ ﺑﻤﺮض‬
‫ﻛﺮاون أﻗﻞ ﺳﻨﺎ )‪ 11.5±32.46‬ﺳﻨﺔ( ﻣﻦ اﻟﺬﯾﻦ ﯾﻌﺎﻧﻮن ﻣﻦ ﻣﺮض اﻟﺘﮭﺎب اﻟﻘﻮﻟﻮن اﻟﺘﻘﺮﺣﻲ) ‪ 11.4±35.4‬ﺳﻨﺔ( ‪.‬‬
‫ﺑﺼﻔﺔ ﻋﺎﻣﺔ اﻻﻧﺎث أﻛﺜﺮ اﺻﺎﺑﺔ ﻣﻦ اﻟﺬﻛﻮر ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪ 1.57‬ﻓﻲ ﻣﺮض ﻛﺮاون و ‪ 1.4‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻤﺮض اﻟﺘﮭﺎب اﻟﻘﻮﻟﻮن‬
‫اﻟﺘﻘﺮﺣﻲ‪.‬‬
‫أﻏﻠﺒﯿﺔ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﯾﻨﺤﺪرون ﻣﻦ وﺳﻂ ﺣﻀﺮي و ﻣﺴﺘﻮاھﻢ اﻻﻗﺘﺼﺎدي ﻣﺘﺪﻧﻲ ﻓﻲ ‪ % 67‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪.‬‬
‫ﻓﻲ ﻣﺎ ﯾﺨﺺ اﻟﺘﺪﺧﯿﻦ دراﺳﺘﻨﺎ ﺳﺠﻠﺖ ﻧﺴﺒﺔ ﻣﻨﺨﻔﻀﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﺪﺧﻨﯿﻦ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻤﺮض ﻛﺮاون )‪ % 14.4, (% 13,7‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ‬
‫ﻟﻤﺮض اﻟﺘﮭﺎب اﻟﻘﻮﻟﻮن اﻟﺘﻘﺮﺣﻲ‪.‬‬
‫ﻣﻦ ﺟﮭﺔ أﺧﺮى اﺳﺘﺌﺼﺎل اﻟﺰاﺋﺪة ﻟﻢ ﯾﺨﺺ إﻻ ﻣﺮﺿﻰ ﻛﺮاون ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪ ,%6.8‬أﻣﺎ ﺳﻮاﺑﻖ ﻣﺮض اﻟﺴﻞ ﻓﺸﻜﻠﺖ ﻧﺴﺒﺔ ‪%3‬‬
‫ﻏﺎﻟﺒﯿﺘﮭﻢ ﻣﺮﺿﻰ ﻛﺮاون )‪ 20%(%4.6‬ﻣﻦ اﻟﻤﺮﯾﻀﺎت ﯾﺴﺘﻌﻤﻠﻮن ﻣﻮاﻧﻊ اﻟﺤﻤﻞ ﻋﻦ ﻃﺮﯾﻖ اﻟﻔﻢ‪.‬‬
‫ﺑﺨﺼﻮص اﻟﻌﻮاﻣﻞ اﻟﻮراﺛﯿﺔ ‪ %5.1‬ھﻲ ﻧﺴﺒﺔ ﻣﺮﺿﻰ ﻛﺮاون اﻟﺬﯾﻦ ﻟﮭﻢ ﻋﻠﻰ اﻻﻗﻞ ﻓﺮد ﻣﻦ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ﻣﺼﺎب ﺑﻤﺮض اﻟﺘﮭﺎب‬
‫اﻷﻣﻌﺎء اﻟﻤﺰﻣﻦ و ‪ % 4.8‬ھﻲ ﻧﺴﺒﺘﮭﻢ ﻓﻲ ﻣﺮض اﻟﺘﮭﺎب اﻟﻘﻮﻟﻮن اﻟﺘﻘﺮﺣﻲ‪ .‬ﻛﻤﺎ أن ﻃﻔﺮة ‪ NOD2/CARD15‬ﺗﺸﻜﻞ ﻧﺴﺒﺔ‬
‫‪ 13.76%‬ﻣﻦ ﻋﻤﻮم ﻣﺮﺿﻰ ﻛﺮاون‪.‬‬
‫ﺗﺸﻜﻞ اﻻﺻﺎﺑﺔ اﻟﻤﺘﺰاﻣﻨﺔ ﻟﻠﺪﻗﺎق و اﻟﻘﻮﻟﻮن اﻟﻤﻮﺿﻊ اﻷﻛﺜﺮ ﻧﺴﺒﺔ ﻓﻲ ﻣﺮض ﻛﺮاون )‪ ,(% 55,5‬ﺧﺎﺻﺔ ﻋﻨﺪ اﻟﺸﺒﺎب‪ .‬ﻓﻲ‬
‫ﺣﯿﻦ أن اﺻﺎﺑﺔ اﻟﻘﻮﻟﻮن ﺗﮭﻢ أﻛﺜﺮاﻟﻤﺘﻘﺪﻣﯿﻦ ﻓﻲ اﻟﺴﻦ‪.‬أﻣﺎ ﺑﺨﺼﻮص ﻣﺮض اﻟﺘﮭﺎب اﻟﻘﻮﻟﻮن اﻟﺘﻘﺮﺣﻲ ﻓﺎﻟﻤﻮاﻗﻊ اﻟﺴﻔﻠﻰ ھﻲ اﻷﻛﺜﺮ ﻧﺴﺒﺔ‬
‫)‪,(%41,6‬ﻛﻤﺎ أن اﺻﺎﺑﺔ اﻟﻘﻮﻟﻮن اﻷﯾﺴﺮ ﺗﺰداد ﻣﻊ ﺗﻘﺪم اﻟﺴﻦ‪.‬‬
‫اﺻﺎﺑﺔ اﻟﻤﻨﻄﻘﺔ اﻟﺸﺮﺟﯿﺔ اﻟﻌﺠﺎﻧﯿﺔ ﺗﺸﻜﻞ ﻧﺴﺒﺔ ‪ %34‬ﻓﻲ ﻣﺮض ﻛﺮاون و ھﻲ أﻛﺜﺮ ﺑﻜﺜﯿﺮ ﻣﻦ ﻧﺴﺒﺘﮭﺎ ﻓﻲ ﻣﺮض اﻟﺘﮭﺎب‬
‫اﻟﻘﻮﻟﻮن اﻟﺘﻘﺮﺣﻲ )‪ (8,8%‬ﺧﺎﺻﺔ و أﻧﮭﺎ ﺗﻤﯿﺰه‪.‬‬

‫‪106‬‬
‫‪ %66,6‬ھﻲ ﻧﺴﺒﺔ ﺗﻮاﻓﻖ ﻣﻮاﺿﻊ اﻻﺻﺎﺑﺔ ﺑﯿﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ و ذوﯾﮭﻢ اﻟﻤﺼﺎﺑﯿﻦ ﺑﺄﻣﺮاض اﻟﺘﮭﺎب اﻷﻣﻌﺎء اﻟﻤﺰﻣﻦ‪.‬‬
‫اﻟﻨﻤﻂ اﻟﻤﻈﮭﺮي اﻻﻟﺘﮭﺎﺑﻲ اﻟﻨﻔﺎذي و اﻟﺘﻀﺒﻘﻲ ﯾﺸﻜﻠﻮن ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻮاﻟﻲ ﻧﺴﺒﺔ ‪,%34,2 ,%53,8‬و‪ %12‬و ﻓﻲ ھﺬﯾﻦ‬
‫اﻷﺧﯿﺮﯾﻦ ﺗﺸﻜﻞ ﻧﺴﺒﺔ اﺻﺎﺑﺔ اﻟﻤﻌﻲ اﻟﺪﻗﯿﻖ ‪.%87‬‬
‫ﻣﻦ ﺟﮭﺔ أﺧﺮى ﺗﺮﺗﺒﻂ ﻃﻔﺮة ‪ NOD2/CARD15‬ﺑﺎﻹﺻﺎﺑﺔ اﻟﻤﺘﺰاﻣﻨﺔ ﻟﻠﺪﻗﺎق و اﻟﻘﻮﻟﻮن ‪,‬و ﺑﺎﻟﻨﻤﻂ اﻟﺘﻀﯿﻘﻲ و اﻟﻨﻔﺎذي و‬
‫ﻛﺬﻟﻚ ﺑﺘﻄﻮر ﺧﻄﯿﺮ ﻟﻠﻤﺮض‪.‬‬
‫ﺑﺨﻼﺻﺔ أﻣﺮاض اﻷﻣﻌﺎء اﻻﻟﺘﮭﺎﺑﯿﺔ اﻟﻤﺰﻣﻨﺔ ﻟﯿﺴﺖ ﺑﻨﺎدرة ﻓﻲ ﺳﯿﺎﻗﻨﺎ‪,‬ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ أدت اﻟﻰ ﻓﮭﻢ ﺑﻌﺾ ﺧﺼﺎﺋﺼﮭﺎ اﻟﻮﺑﺎﺋﯿﺔ ‪,‬‬
‫اﻟﻤﻮﺿﻌﯿﺔ ‪,‬اﻟﻨﻤﻄﯿﺔ و اﻟﻮراﺛﯿﺔ‪,‬ﻛﻤﺎ ﻧﺆﻛﺪ ﻋﻠﻰ أھﻤﯿﺔ اﻟﺸﺮوع ﺑﺎﻧﺠﺎز ﺳﺠﻞ وﻇﯿﻔﻲ ﻟﮭﺬه اﻷﻣﺮاض ﻟﻤﺎ ﺳﯿﻜﻮن ﻟﮫ ﻣﻦ أھﻤﯿﺔ ﻓﻲ ﻣﻌﺮﻓﺔ‬
‫أدق ﻟﺨﺼﺎﺋﺼﮭﺎ و ﻛﺬا ﻓﻲ ﺗﻄﻮﯾﺮ اﻹﺳﺘﺮاﺗﺠﯿﺎت اﻟﻌﻼﺟﯿﺔ‪.‬‬
‫‪107‬‬
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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED

Année 2012 Thèse N° 134/12

LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DES MICI

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

affections inflammatoires chroniques récidivantes de cause inconnue touchant avec

prédilection les adolescents et les adultes jeunes.

Elles comprennent trois entités ; la rectocolite hémorragique (RCH), la maladie

de Crohn (MC) et les colites indéterminées, regroupées sous le même cadre

nosologique vu la présence de plusieurs traits communs (épidémiologiques,

La MC a la particularité d’atteindre tous les segments du tube digestif, mais

constamment le rectum avec ou sans atteinte anale et s’étend de manière continue

plus ou moins haut vers le caecum, respectant le grêle.

Plusieurs auteurs avancent le modèle d’une maladie multifactorielle où les

lésions intestinales sont la conséquence d’une activation non régulée du système

immunitaire muqueux vis à vis des éléments de la flore intestinale, en amont de

laquelle interviennent des facteurs environnementaux et des facteurs génétiques.

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques,

endoscopiques, histologiques et radiologiques.

Le but du traitement est le contrôle rapide des poussées puis le maintien de

la rémission par un traitement d’entretien.

La meilleure connaissance de l’épidémiologie descriptive des MICI, a permis de

connaissances physiopathologiques actuelles ayant participé non seulement à la

compréhension des mécanismes de ces maladies, mais aussi au progrès

thérapeutiques en particulier l’arrivée de la biothérapie, dominée par les anti-TNFα,

en charge de nos malades.

Les maladies inflammatoires chroniques intestinales remontent très

probablement à des siècles. Certaines descriptions anatomo-cliniques remontant à

l'Antiquité sont compatibles avec le diagnostic de MICI :

- En 1612 : l’autopsie d’un jeune garçon rapporte des ulcérations

intestinales semblables à celles présentes dans les MICI (Fielding, 1988).

- En 1913 : le Docteur T.K. Dalziel publia le résultat d’autopsie de 13

patients souffrant d’obstruction intestinale. Tous les patients

présentaient une inflammation intestinale transmurale, caractéristique

de la maladie de Crohn (Dalziel, 1989).

- En 1932 : La maladie de Crohn a été décrite dans « Journal of the

American Medical Association » par les Docteurs Burrill B. Crohn, L.

Ginsberg et G.D. Oppenheimer comme iléite terminale. L’extension des

lésions à d’autres segments du tube digestif a ensuite été rapportée et

le nom de maladie de Crohn a été attribué à cette pathologie.

Quant à la recto-colite ulcéro-hémorragique, le premier cas décrit de rectocolite

le décès avait été attribué à un empoisonnement (Wilks, 1859). et Wilks ,1875 En

Figure n° 1 : Prévalence des MICI dans le monde (Source ONU)

Dans d’autres zones du monde comme le sud et le centre de l'Europe, l’Asie,

l’Afrique, et l’Amérique latine, il a été rapporté une élévation croissante d'incidence

et de prévalence soulignant le processus dynamique de l’évolution des MICI.

de 26 à 199 cas pour 100.000 personnes-année pour la maladie de Crohn (voir

tableau 2 page 13).

exceptions d'Israël, d'Australie et de l'Afrique du Sud. Toutefois, l'incidence des

MICI, en particulier la RCH, est en hausse dans plusieurs régions considérées de

La fréquence de la maladie de Crohn est en hausse dans de nombreuses

régions, mais l'incidence s'est stabilisée dans de nombreuses régions de haute

incidence, comme la Scandinavie et le Minnesota (USA). Dans le comté d’Olmsted

(USA), la prévalence de la maladie de Crohn a continué d'augmenter en dépit d'une

stabilité d’incidence, probablement en raison de l'espérance de vie des patients

atteints de maladie de Crohn et peut-être dans la migration des patients. De même,

l’incidence de la rectocolite hémorragique, pour la plupart s'est stabilisée au niveau