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    Kuisioner Par Q

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    Vina Firmanty Mustofa
    Ce document contient un formulaire d'éligibilité pour la mesure de la condition physique/PAR-Q. Le formulaire demande des informations personnelles comme le nom, la date de naissance, le poids et la taille. Il contient également sept questions à choisir entre oui et non concernant les problèmes médicaux pouvant affecter la participation à un programme d'exercice physique.

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    Description originale:

    kuesioner Par-Q , Tes rockport

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    Formulir Kelayakan

    Pengukuran Kebugaran Jasmani/PAR-Q

    Nomor Dada : ………………………….


    Nama Lengkap : …………………………. Laki-laki / Perempuan
    Tanggal Lahir / Usia : …………. ( …. Tahun )
    Berat Badan : ……. Kg Tinggi : ………cm
    Unit Kerja / Instansi : Moring / Japong Pertamina Trans Kontinental
    No Hp : ……………………………………

    JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √


    PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
    No. Pertanyaan Ya Tidak
    Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda
    1
    menderita penyakit jantung?
    Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau
    2 nyeri di bagian dada sebelah kiri (jantung
    anda) ?
    Apakah anda sering merasa akan pingsan atau
    3
    mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah?
    Apakah dokter pernah mengatakan bahwa
    4
    tekanan darah anda terlalu tinggi?
    Apakah dokter pernah memberitahu bahwa
    anda mengidap masalah persendian atau
    5
    tulang?
    Jika Ya, sebutkan……………………….
    Apakah anda selalu membawa obat-obatan
    berdasarkan resep dokter untuk penyakit
    6
    jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll?
    Jika Ya, obat untuk penyakit ……………
    Apakah ada alasan tertentu yang belum
    disebutkan di atas yang menyatakan bahwa
    7 anda tidak boleh mengikuti suatu program
    latihan fisik/ olahraga?
    Jika Ya, sebutkan ………………………

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