Néphrologie (2011) PDF

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I-8-Q116
Pathologies auto-immunes
Aspects pidmiologiques, diagnostiques
et principes de traitement
P r Marc Michel, D r Nicolas Limal
Service de mdecine interne, centre de rfrence pour les cytopnies auto-immunes de ladulte,
CHU Henri-Mondor, 94010 Crteil Cedex
[email protected]
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Objectifs
Expliquer lpidmiologie, les facteurs favorisants et lvolution
des principales pathologies auto-immunes dorgane et systmiques
DFINITION, CLASSIFICATION Interprter les anomalies biologiques les plus frquentes observes
ET ASPECTS PIDMIOLOGIQUES au cours des pathologies auto-immunes
Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long
Dfinition, classification cours dune maladie auto-immune
Bien quil nexiste pas de dfinition univer-
selle des maladies auto-immunes (MAI), on
regroupe sous ce terme un ensemble de maladies, systmiques lymphocytes T danimaux atteints des animaux sains prala-
ou spcifiques dorganes, dont la physiopathologie fait inter- blement irradis ;
venir un drglement du systme immunitaire lorigine dune possibilit de prvention et/ou gurison de la maladie auto-
rupture de la tolrance au soi (soi = ensemble de motifs anti- immune exprimentale par l'induction d'une tolrance vis--vis
gniques, lments cellulaires et/ou facteurs solubles propres de l'antigne cible (modle de la souris NOD pour le diabte de
chaque individu et normalement peu ou pas immunognes). Si type 1 par exemple).
lon sait dsormais quun faible niveau dauto-immunit est Au-del de leur dfinition, on distingue habituellement les MAI
physiologique et concourt au maintien mme de lhomostasie spcifiques dorganes des MAI systmiques (tableau 1). Si cette
du systme immunitaire, les maladies auto-immunes (MAI) ont classification est utile et pertinente dun point de vue clinique,
certaines caractristiques parmi les suivantes : elle ne reflte pas forcment les diffrents mcanismes physio-
existence d'une raction humorale et/ou cellulaire dirige pathologiques en cause. Certaines MAI peuvent relever dun
contre un ou plusieurs tissu(s)/organe(s) cible(s) l'origine des dfaut global dlimination (slection ngative) et/ou de lacti-
manifestations cliniques ; vation anormale et de la survie de clones de cellules T ou B auto-
prsence de lsions inflammatoires faites dinfiltrats lympho- ractives (du fait par exemple dune mutation du gne Fas). Dans
cytaires dans le(s) tissu(s) cible(s) sans cause infectieuse ou de nombreux autres cas, la MAI rsulte dune raction cible et
toxique retrouve ; aberrante vis--vis dun antigne particulier, quil sagisse dun
prsence dans le sang circulant et/ou au sein des tissus cibles auto-antigne (exemple : rcepteur lactylcholine dans la myas-
d'auto-anticorps spcifiques dorganes ou non, dont certains ont thnie) ou dun antigne de lenvironnement (syndrome de Guillain-
un pouvoir pathogne direct ; Barr faisant suite une infection par Campylobacter jejuni). Si
induction d'une maladie auto-immune exprimentale par l'ad- les mcanismes en cause dans les manifestations cliniques et/ou
ministration d'un auto-antigne de l'organe cible ; biologiques sont, au moins en partie, lucids dans la plupart des
transfert possible de la maladie par transfert passif d'auto- MAI, la squence et la nature mme des vnements qui sur-
anticorps de patients (ou animaux atteints pour les modles viennent en amont et qui sont lorigine de la perte de tolrance
exprimentaux) des sujets/animaux sains ou par allogreffe de au soi restent en revanche en grande partie mconnues.
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Pathologies auto-immunes : aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement
pidmiologie Tableau 1 Classification des maladies

lexception des thyrodites auto-immunes et de la poly-
arthrite rhumatode, les MAI prises isolment sont des maladies
auto-immunes*
relativement rares. Elles reprsentent nanmoins, lorsquon les MAI SPCIFIQUES DORGANE
regroupe, un vrai problme de sant publique. Dans les pays
occidentaux haut niveau de dveloppement conomique, les Glandes exocrines Atteintes hpatiques
syndrome de Gougerot-Sjgren cirrhose biliaire primitive
MAI concernent entre 5 et 10 % de la population gnrale, et
Glandes endocrines hpatites auto-immunes
reprsentent ainsi (si lon exclut les accidents et les suicides) la thyrodite de Hashimoto Atteintes digestives
troisime cause de morbi-mortalit aprs les maladies cardio- maladie de Basedow maladie de Crohn
vasculaires et les cancers. Indpendamment des facteurs de diabte de type 1 rectocolite hmorragique
susceptibilit gntique, la prvalence et lincidence des MAI maladie d'Addison Atteintes cutanes
peuvent nanmoins varier de faon notable en fonction des zones Appareil neuromusculaire psoriasis
gographiques considres. Si certaines MAI comme la poly-
sclrose en plaques vitiligo
myasthnie formes cutanes
arthrite rhumatode (PR) sont nettement plus frquentes dans syndrome de Guillain-Barr de lupus
les zones tempres et dans le nord de lEurope (gradient Nord- Atteintes hmatologiques pemphigode bulleuse
Sud), dautres en revanche, comme le lupus systmique (LS), purpura thrombopnique pemphigus
sont plus frquentes dans les zones intertropicales et en Asie du immunonologique Rhumatologiques
Sud-Est (gradient Sud-Nord). titre indicatif, les taux de prva- anmies hmolytiques polyarthrite rhumatode
lence tablis ou estims en Europe et/ou en Amrique du Nord auto-immunes spondylarthropathies
maladie de Biermer rhumatisme psoriasique
de certaines maladies auto-immunes sont mentionns dans le
tableau 2. MAI NON SPCIFIQUES DORGANES
lupus systmique
polyarthrite rhumatode
FACTEURS FAVORISANTS vascularites systmiques ANCA (anticorps anti-cytoplasme
des polynuclaires neutrophiles)
Les MAI sont des maladies multifactorielles faisant intervenir autres connectivites : sclrodermie, dermatopolymyosites
notamment des facteurs gntiques, des facteurs hormonaux et * liste non exhaustive
des facteurs environnementaux.
Facteurs de susceptibilit gntique dvelopper la MAI considre variant, selon les cas, de 10 40
Parmi les diffrents facteurs de risque de dvelopper une MAI, chez des sujets apparents au premier degr un sujet atteint.
la susceptibilit gntique est de loin le plus important pour la Le deuxime argument en faveur dune prdisposition gntique
majorit des MAI. Limportance des facteurs gntiques a t dcoule des tudes comparant les taux de concordance entre
suspecte de longue date la suite de la constatation de formes jumeaux monozygotes et dizygotes. En effet, pour les MAI les
familiales dans de nombreuses MAI, avec un risque relatif de plus frquentes, pour lesquelles des tudes chez les jumeaux
QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?

Voici une srie de questions qui, partir dun exemple de cas clinique, Quel diagnostic voquez-vous, et sur
pourrait concerner litem Pathologies auto-immunes . quels arguments ?
Quels autres symptmes et/ou signes
Cas clinique survenue deux mois auparavant pour cliniques compatibles avec le diagnostic
Une jeune femme de 22 ans consulte laquelle on lui avait prescrit des der- voqu recherchez-vous ?
pour des douleurs des mains et des mocorticodes. La prise dAINS ne Quels examens biologiques demandez-
poignets associes un gonement des soulage que trs partiellement ses vous pour conrmer le diagnostic et
doigts voluant depuis deux mois. douleurs. complter le bilan de la maladie ?
Elle na aucun antcdent mdico- Cliniquement, il existe une polyarthrite En cas de conrmation du diagnostic,
chirurgical ni obsttrical. Elle prend symtrique des mains et des poignets. quelles mesures thrapeutiques allez-vous
une contraception stroprogestative Biologiquement : 5 600 globules blancs mettre en place ?
par Jasmine et fume 1 paquet de ciga- dont 4 800 PNN et 600 lymphocytes, Quelle surveillance instituez-vous ?
rettes/jour. Elle signale galement une hmoglobine 11,2 g/dL, VGM 88, pla-
ruption rythmateuse du dcollet quettes 156 000, CRP 14 mg/L. lments de rponse dans un prochain numro
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sont possibles, il a t observ que le taux de concordance
(probabilit pour que deux jumeaux soient atteints de la mme POINTS FORTS
maladie) tait significativement plus lev entre jumeaux mono- retenir
zygotes quentre jumeaux dizygotes exposs au mme environ- Les maladies auto-immunes rsultent dun ensemble
nement (tableau 3). de ractions aberrantes et/ou excessives du systme
La difficult pour lanalyse et lidentification prcise des fac- immunitaire diriges contre certains constituants de son
teurs de susceptibilit gntique tient au fait que, dans la trs propre organisme ( antignes du soi ). Cette rupture
grande majorit des cas, les MAI ne sont pas des maladies mono- de la tolrance au soi relve de mcanismes
gniques transmises selon un mode mendlien, mais des maladies complexes impliquant une prdisposition gntique
polygniques mode de transmission complexe. Pour certaines sous-jacente associe des facteurs environnementaux
MAI, comme par exemple dans le lupus systmique, la complexit et/ou hormonaux facilitateurs .
est accrue par le fait qu la grande htrognit dexpression La prsence danticorps antinuclaires doit tre
clinique ( phnotypique ) de la maladie correspond une ht- interprte la lumire de leur titre, de leur spcificit
rognit gntique qui rend plus difficile encore lidentification ventuelle contre les diffrents constituants du noyau,
de gnes de susceptibilit. Ces dernires annes, des tudes den- et bien sr des manifestations cliniques associes.
vergure soit portant sur lanalyse tendue ou screening du Les atteintes viscrales des connectivites et des
gnome partir dun grand nombre de formes familiales, soit vascularites se traitent par lassociation dune
ralises laide de mthodes danalyse mises au point spcifi- corticothrapie initialement forte dose et dun
quement pour ltude des maladies polygniques ont permis immunosuppresseur. Un traitement dentretien prolong
didentifier certains gnes et/ou rgions gntiques de suscep- permet de prvenir les rechutes.
tibilit pour des MAI telles que la maladie de Crohn, le lupus La corticothrapie prolonge, les traitements
systmique ou la polyarthrite rhumatode. immunosuppresseurs classiques et les biothrapies
exposent diffrents degrs un risque accru dinfection,
Facteurs hormonaux et le rapport bnfice-risque de chaque traitement doit tre
Dans la majorit des MAI, les femmes sont prfrentiellement apprci au mieux en fonction du profil de chaque patient
atteintes (sex-ratio allant de 2 3 femmes pour 1 homme dans et de la MAI considre.
la polyarthrite rhumatode jusqu 8 9 femmes pour 1 homme
dans le lupus systmique ou le syndrome de Gougerot-Sjgren),
notamment les femmes en priode dactivit gnitale. En outre,
il a t constat, particulirement dans le lupus systmique, que
la prise dstrognes ou des situations comme la grossesse pou-
Facteurs environnementaux
vaient favoriser la survenue de pousses de la maladie. Linfluence Il a t dmontr que certains facteurs toxiques comme le tabac
dltre de facteurs hormonaux et notamment des strognes avaient un effet nfaste et potentiellement aggravant comme
a par ailleurs t bien dmontre exprimentalement dans des notamment dans les atteintes cutanes du lupus ou dans la maladie
modles murins de lupus. de Crohn. linverse, le tabac aurait un effet protecteur dans
la rectocolite hmorragique.
Dautres facteurs physiques, tels que lexposition aux rayon-
Tableau 2 Exemples de taux de prvalence nements ultraviolets chez les patients atteints de lupus syst-
mique, sont rputs dltres, et cette constatation a t corro-
(par ordre dcroissant) de certaines bore par de nombreux travaux exprimentaux.
maladies auto-immunes Parmi les facteurs environnementaux, limplication dinfections
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virales (virus du groupe herps, rtrovirus endognes, virus de
Thyrodite auto-immunes : . . . . . . . . . . . 1 % de la population fminine lhpatite C) ou bactriennes (Helicobacter pylori, mycobact-
Polyarthrite rhumatode . . . . . . . . . . 0, 5 % de la population fminine ries) dans le dclenchement du processus auto-immun a t
suggre dans bon nombre de MAI, mme si un lien vident na
Syndrome de Gougerot-Sjgren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5/1 000
t que rarement dmontr. Parmi les mcanismes potentielle-
Diabte de type 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3/1 000 ment en cause, lexistence de motifs antigniques communs
Maladie cliaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 1/300 1/1 000 certains agents infectieux et des constituants cellulaires de
Lupus systmique, sclrose en plaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/2 000 lhte (mimtisme molculaire) peut parfois donner lieu la pro-
duction dauto-anticorps en excs. Enfin, bien que ntant pas
Maladie de Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/10 000
proprement parler des facteurs environnementaux, de nombreux
Myasthnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14/100 000 mdicaments ont t impliqus dans la survenue de manifesta-
Sclrodermie (forme cutane diffuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . 5/100 000 tions auto-immunes (lupus induits, anmies hmolytiques auto-
immunes post-mdicamenteuses, thyrodites).
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Tableau 3 Exemples de taux de concordance est indispensable au diagnostic (LS, vascularites ANCA, poly-
clinique entre jumeaux monozygotes arthrite rhumatode dbutante, anmie hmolytique auto-
immune). Les principales MAI pour lesquelles la recherche
et dizygotes au cours de certaines dauto-anticorps a un intrt diagnostique et le type dauto-anti-
maladies auto-immunes corps correspondants sont rsums dans le tableau 4.
La sensibilit et la spcificit des diffrents auto-anticorps
MONOZYGOTES DIZYGOTES
sont hautement variables. Si certains dentre eux comme les anti-
Polyarthrite rhumatode 12-32 % 4-9 % corps antinuclaires (AAN) peuvent tre observs taux faible
Lupus systmique 23-57 % 3-10 % ou modr chez environ 10 % des sujets sains (prfrentielle-
Diabte de type 1 30-54 % 2-13 % ment dans la population fminine et/ou chez les sujets gs),
Sclrose en plaques 9-20 % 0-4 % dautres sont au contraire trs spcifiques dune MAI donne (anti-
corps anti-endomysium pour la maladie cliaque par exemple).
Maladie de Crohn 44 % 4%
Pour le sous-groupe de MAI systmiques parfois encore
regroupes sous le vocable de connectivites , la recherche
dAAN est une tape cl du diagnostic. La recherche dAAN sef-
ASPECTS DIAGNOSTIQUES, ANOMALIES fectue par un test classique dimmunofluorescence (IF) indirecte.
BIOLOGIQUES Bien que la mise en vidence dAAN soit en elle-mme peu sp-
cifique, il sagit dune technique trs sensible pour le diagnostic
Dans certains cas, le diagnostic de MAI est soit vident (exemple : de LS (sensibilit 95 %). Une fois la prsence dAAN un titre
diabte de type 1 survenant chez un adolescent), soit fortement significatif (titre > 1/80) confirme, la recherche dune ou plu-
suspect demble devant des manifestations cliniques trs sieurs cibles antigniques spcifiques laide de techniques
vocatrices (exemple : sclrodermie, maladie de Basedow). complmentaires est la deuxime tape cl de la dmarche dia-
Lorsque les manifestations cliniques ou biologiques (hypothy- gnostique. La mise en vidence (inconstante) dune spcificit
rodie, anmie hmolytique) ne sont pas suffisamment spci- des AAN (soit contre lADN soit contre des antignes nuclaires
fiques pour affirmer le diagnostic, la recherche dauto-anticorps solubles) permet daffiner le diagnostic (figure).
Tableau 4 Type dauto-anticorps prfrentiellement observs en fonction des MAI considres*

MALADIE AUTO-IMMUNE AUTO-ANTICORPS
Polyarthrite rhumatode facteurs rhumatodes

anticorps antipeptides cycliques citrullins (anti-CCP)
Lupus systmique anticorps antinuclaires, anti-ADN natif, anti-Sm
Syndrome des antiphospholipides anticorps anticardiolipides (IgG/IgM), anticoagulant circulant de type lupique (antiprothrombinase),
anticorps anti-2-gpI
Syndrome de Gougerot-Sjgren anticorps antinuclaires, anti-Ro/SSA, anti-SSB
Connectivite mixte (syndrome de Sharp) anticorps antinuclaires de spcificit anti-RNP
Sclrodermie systmique anticorps antinuclaires, anti-Scl70
Dermato-polymyosites anticorps antinuclaires, anti-aminoacyl-t-RNA-synthtase (anti-JO1, anti-PL7, anti-PL12),
Vascularites systmiques ANCA
granulomatose de Wegener c-ANCA, fluorescence cytoplasmique. Spcificit anti-protinase (3 = PR3)
polyangite microscopique p-ANCA, fluorescence prinuclaire. Spcificit anti-myloperoxydase = Mpo
syndrome de Churg et Strauss p- ou c-ANCA (antimyloproxydase = Mpo)
Cirrhose biliaire primitive anticorps antimitochondries de type II
Hpatites auto-immunes anticorps antimuscles lisses, antireticulum endoplasmique (LKM)
Maladie cliaque anticorps anti-endomysium (IgG, IgA), antitranglutaminase
Maladie de Biermer anticorps anti-estomac, anti-facteur intrinsque
Thyrodite de Hashimoto anticorps antithyroperoxydase (TPO), ant-thryroglobuline (TG)
Maladie de Basedow anticorps antircepteurs de la TSH (TRAK)
Myasthnie anticorps antircepteur lactylcholine, anti-muscles stris
Anmie hmolytique auto-immune anticorps anti-rythrocytaires (IgG, IgM) mis en vidence par un test de Coombs direct
(spcificit IgG et/ou complment).
* Liste non exhaustive. ANCA = anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles.
Sans spcificit (polyarthrite
AAN + rhumatode, maladies auto-immunes,
infections, lymphomes)
Anti-extrait de cellules thymiques (ENA pour early nuclear antigens)

dirigs contre des antignes nuclaires solubles
Anti-ADN Ro/SSA Anti-

natifs + Anti-Sm SSB RNP Scl 70 Jo 1 centromres
lupus lupus syndrome syndrome sclrodermie dermato- CREST

systmique systmique de Gougerot- de Sharp systmique polymyosites
Sjgren
Figure Spcificit des antinoyaux (ANN).
Lorsque la recherche dauto-anticorps est peu sensible Les principaux objectifs du traitement curatif sont les
et/ou peu spcifique, le diagnostic de certaines MAI (polymyosites, suivants :
dermatoses bulleuses, certains lupus cutans), voqu par les court terme, contrler les pousses de la maladie consid-
manifestations cliniques, peut reposer sur lanalyse histologique re afin den attnuer les symptmes et den limiter les cons-
du tissu ou organe cible de lsions inflammatoires de topographie quences fonctionnelles (exemple : dformations et/ou destruc-
plus ou moins spcifique associes la prsence de dpts danti- tions articulaires au cours de la PR, insuffisance rnale squellaire
corps spcifiques et/ou de complexes immuns en IF. en cas de nphropathie lupique),
Indpendamment de la recherche dauto-anticorps, qui peut plus long terme, prvenir les pousses, limiter les squelles
avoir un intrt diagnostique, de multiples anomalies biologiques de la maladie et amliorer la qualit de vie, voire gurir la maladie.
souvent peu spcifiques peuvent sobserver au cours des MAI en Paralllement au traitement curatif , des mesures pr-
fonction des tissus ou organes cibles. ventives visant viter des pousses de la maladie doivent tre
systmatiquement envisages dans certains cas : arrt du tabac
dans le LS et la maladie de Crohn, mesures de protection vis--
PRINCIPES DU TRAITEMENT ET MODALITS vis des rayons UV et arrt des strognes chez les patientes
DE LA SURVEILLANCE AU LONG COURS atteintes de LS par exemple.
DUNE MALADIE AUTO-IMMUNE La stratgie thrapeutique doit tre conditionne par la sv-
rit de latteinte initiale et tenir compte du terrain sous-jacent
Principes gnraux de la prise en charge (ge du patient, comorbidits ventuelles, capital osseux, dsir
thrapeutique
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de grossesse ventuel).
Au cours des maladies auto-immunes (MAI) spcifiques dor-
ganes entranant une perte de fonction irrversible de lorgane 1. Traitements symptomatiques
ou du tissu cible, le traitement est purement substitutif et doit Ce sont les anti-inflammatoires non-strodiens (AINS), et la
tre gnralement poursuivi vie : colchicine.
substitution par L-thyroxine en cas dhypothyrodie squellaire Bien quils soient parfois un lment essentiel du traitement
dune thyrodite de Hashimoto ; (comme par exemple les AINS dans les spondylarthropathies),
insulinothrapie dans le diabte de type 1 ; ils ont une action purement anti-inflammatoire et un effet essen-
apport de vitamine B12 dans la maladie de Biermer. tiellement symptomatique.
Au cours des MAI spcifiques dorganes entranant des lsions
rversibles ou encore dans les MAI non spcifiques dorganes, le 2. Traitements immunomodulateurs
traitement vise en revanche au minimum diminuer lintensit de la Ce sont lhydroxychloroquine, la salazopyrine, les interfrons,
raction inflammatoire, et au mieux rtablir la tolrance au soi . les immunoglobulines intraveineuses
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Leurs mcanismes daction sont loin dtre clairement luci- Tableau 5 Caractristiques principales des immunosup-
ds. Lhydroxychloroquine (Plaquenil) est un antipaluden de
synthse qui a prouv son intrt en prise prolonge pour le trai- IMMUNO- PROPRITS
tement et la prvention des pousses dans les formes syst- SUPPRESSEUR PHARMACOLOGIQUES
miques et cutanes de lupus, et qui est galement utilis au cours
Mthotrexate antimtabolite
de la polyarthrite rhumatode par certains. Il peut et doit tre (Novatrex ) inhibe la dihydrofolate
poursuivi pendant la grossesse chez les patientes lupiques, et rductase
ncessite une surveillance ophtalmologique en raison du risque
de toxicit rtinienne long terme.
Alors mme que linterfron alpha prescrit notamment dans
le traitement de lhpatite C est susceptible dentraner des mani-
festations auto-immunes (thyrodites), linterfron de type bta Lflunomide immunomodulateur
est utilis dans la sclrose en plaques pour prvenir les pousses (Arava)
volutives.
Cyclophosphamide alkylant
Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IgIV) sont
(Endoxan)
utilises pour leur effet immunomodulateur et leur rapidit dac-
tion, notamment dans le traitement du purpura thrombopnique

immunologique (PTI) la phase aigu en cas de thrombopnie svre
(< 20 000/mm3) associ un syndrome hmorragique. Elles sont
galement utilises dans dautres MAI plus rares comme la rtino-
pathie de Birdshot, les myasthnies graves ou encore au cours des
dermato-polymyosites avec atteinte respiratoire et/ou troubles de Azathioprine antiprolifratif
la dglutition. Compte tenu de leur demi-vie dlimination (environ
2 3 semaines), leur efficacit est le plus souvent transitoire, et leur (Imurel) blocage de la synthse
des purines (ADN/ARN)
administration peut tre renouvele en moyenne toutes les 3 semai-
nes. La posologie habituelle dans les MAI est de 2 g/kg rpartie sur
2 jours conscutifs. Une surveillance rapproche est ncessaire lors
de la premire administration, notamment en raison du risque de
raction immuno-allergique immdiate, et leur administration (dose
Mycophnolate moftil antiprolifratif par blocage
totale, vitesse de perfusion) doit tre particulirement prudente
(Cellcept) de la synthse des purines
chez les sujet gs et/ou insuffisants rnaux. (inhibition IMPDH), slective
des lymphocytes
3. Corticodes
Ils restent trs largement utiliss dans les MAI du fait de leurs Ciclosporine inhibiteur de la calcineurine
proprits la fois anti-inflammatoires et immunosuppressives . (Neoral)
Ils sont utiliss initialement forte dose par voie orale (1 mg/kg/j
dquivalent prednisone) ou intraveineuse (mthylprednisolone :
15 mg/kg pendant 1 3 jours) en cas datteinte viscrale potentiel- GN = glomrulonphrite, ANCA = anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutro
lement grave dans certaines MAI et dose plus faible en traite-
ment dentretien distance dune pousse. Ils sont galement uti-
liss vise anti-inflammatoire et symptomatique plus faible tiquement associes afin de limiter la prise de poids et la rtention
dose ( 12,5 mg/j de prednisone) dans la polyarthrite rhumatode. hydrosode et de limiter ainsi, notamment, les risques de diabte
Quelle que soit la MAI concerne, lobjectif est datteindre la dose cortico-induit et dhypertension artrielle.
minimale efficace, idalement 10 mg/j de prednisone, afin de
limiter les effets secondaires bien connus de la corticothrapie 4. Immunosuppresseurs (tableau 5)
au long cours. Les traitements immunosuppresseurs proprement dits sont
La corticothrapie prolonge justifie une supplmentation rservs demble pour des MAI et/ou atteintes particulirement
vitamino-calcique associe un traitement par bisphosphonates svres. titre dexemple, les atteintes viscrales graves des
en prvention de lostoporose, ainsi quune supplmentation en connectivites (exemple : glomrulonphrite lupique de classe IV)
potassium. En cas de prise concomitante dun antiagrgant pla- et des vascularites systmiques relvent habituellement dun
quettaire et/ou dantcdent avr dulcre, un traitement par traitement dattaque par cyclophosphamide (Endoxan) : de 3
inhibiteur de la pompe protons est recommand. 6 perfusions la dose unitaire de 0,5 0,7 g/m2, espaces de
Une activit physique rgulire doit tre encourage autant deux quatre semaines. Au terme de ce traitement, toujours
que possible, et des mesures dittiques doivent tre systma- prescrit en association une corticothrapie forte dose, et
presseurs ou apparents utiliss dans les maladies auto-immunes
PRINCIPALES POSOLOGIE HABITUELLE PRCAUTIONS PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES
INDICATIONS (VOIE DADMINISTRATION) DEMPLOI (HORS GROSSESSE)
polyarthrite rhumatode 0,25 0,3 mg/kg/ semaine (PO) supplmentation en acide folique hpatotoxicit
spondylarthropathies pneumopathie
lupus systmique jusqu 30-40 mg/semaine (IM) viter association Bactrim stomatite
(forme articulaire) agranulocytose
dermato-polymyosites
vascularites ANCA contraception chez la femme
en ge de procrer
polyarthrite rhumatode dose de charge 100 mg/j J1-J3 contraception hpatotoxicit
puis 10 20 mg/j (PO)
lupus systmique (rein, systme 500 750 mg/m2 ( 1500 mg) hydratation protecteur leucopnie
nerveux central, cytopnies) toutes les 2 4 semaines (IV) vsical (Uromitexan) cystite hmorragique
vascularites systmiques graves contraception tumeur de vessie
atteintes pulmonaire cryoprservation du sperme infertilit

de la sclrodermie 2 3 mg/kg/j (PO) infections
pneumopathies interstitielles
fibrosantes associes
aux dermato-polymyosites
vascularites systmiques dosage activit TPMT* insuffisance mdullaire/cytopnies
dermato-polymyosites 3 mg/kg/j (PO) ne pas associer Zyloric pancratite
lupus systmique (rein) peut tre prescrit durant intolrance digestive
maladies inflammatoires la grossesse
chroniques de lintestin
hpatites auto-immunes
uvites chroniques
lupus systmique contraception leucopnie
(rein, cytopnies) intolrance digestive (diarrhe)
cytopnies auto-immunes 1 g 2/j (PO)
vascularites systmiques
polyarthrite rhumatode 3-5 mg/kg/j (p.o.) dosage pralable nphrotoxicit
uvites rfractaires diluer dans une boisson froide et surveillance de la cratinine hypertension artrielle
syndrome nphrotique si solution buvable ciclosporinmie hirsutisme
philes, vascularites, PO = per os, IV = voie intra-veineuse, IM = intramusculaire,* = activit thiopurine mthyltransfrase (si basse, risque accru de toxicit hmatologique).
une fois la rmission obtenue, le relais est pris par un immuno- sont conseills, mme si leur immunognicit est moindre dans
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suppresseur oral moins toxique : azathioprine (Imurel), myco- ce contexte et si, en dehors de la polyarthrite thumatode et du
phnolate moftil (Cellcept) ou mthotrexate. Ce traitement den- lupus systmique, leur innocuit na pas t formellement dmon-
tretien est habituellement poursuivi pour une priode de 18 mois tre. Les vaccins vivants attnus sont en revanche contre-indi-
en moyenne. qus chez les patients traits par immunosuppresseurs.
Les immunosuppresseurs peuvent galement tre utiliss Les caractristiques des immunosuppresseurs utiliss pour
vise d pargne cortisonique lorsque la MAI est cortico-dpen- la prise en charge des MAI sont rsumes dans le tableau 5.
dante, c'est--dire lorsque la poursuite dune dose dquivalent
prednisone 10-15 mg/j savre ncessaire pour le contrle de 5. Biothrapies ou biomdicaments
la maladie. Les patients sous immunosuppresseurs doivent tre Ces dernires annes, les biothrapies, encore appeles bio-
informs du risque accru dinfections communautaires et/ou mdicaments, qui ont la capacit de cibler spcifiquement certains
opportunistes, et une prophylaxie primaire de la pneumocystose acteurs cellulaires et/ou mdiateurs de la rponse immunitaire
pulmonaire doit tre systmatiquement envisage (Bactrim (cytokines, signaux de costimulation T-B) ont connu un essor
simple : 1 cp/j). Les vaccins contre la grippe et le pneumocoque considrable dans la prise en charge des MAI.
915
I-8-Q116
Les anti-TNF (Tumor Necrosis Factor) ont t le premiers Modalits de surveillance

biomdicaments spcifiquement dvelopps pour le traitement Il nest bien videmment pas possible denvisager toutes les
des MAI, et plus particulirement de la polyarthrite rhumatode. situations compte tenu de la grande htrognit des mani-
Trois molcules appartenant cette classe thrapeutique sont festations et du pronostic selon les MAI considres. Si lon prend
disponibles en France et ont lAMM pour le traitement de la poly- lexemple du lupus systmique, la surveillance se fait, distance
arthrite rhumatode : linfliximab (Remicade) et ladalimumab dune pousse, un rythme moyen de 3 4 consultations annuel-
(Humira), anticorps monoclonaux anti-TNF, et ltanercept les. Outre la recherche linterrogatoire et lexamen clinique
(Enbrel), rcepteur soluble du TNF. complet darguments pour une pousse volutive et/ou la sur-
Outre la polyarthrite rhumatode, certains anti-TNF ont ga- venue deffets secondaires lis au traitement, la surveillance bio-
lement une efficacit et des indications reconnues dans les spon- logique porte essentiellement sur les paramtres hmatologiques
dylarthrites ankylosantes svres, les maladies inflammatoires et rnaux et sur le contrle de la glycmie chez les patients sous
chroniques de lintestin en pousse, ou encore les formes sv- corticodes au long cours. Lintrt de contrler priodiquement
res de rhumatisme psoriasique et de psoriasis. le titre des anticorps anti-ADN natifs est controvers et non
Les anti-TNF sont contre-indiqus en cas dinfection volu- consensuel. La surveillance biologique pour dpister dventuels
tive, de noplasie, de maladie dmylinisante. Sachant quils expo- effets indsirables des traitements varie selon les traitements en
cause (v. tableau 5). Enfin, tout patient trait par corticodes
sent les patients un risque modrment accru dinfections et

notamment un risque de ractivation de tuberculose, le bilan immunosuppresseur et/ou biothrapie doit tre sensibilis au
prthrapeutique implique la ralisation systmatique dune risque infectieux et vivement incit consulter rapidement en
IDR la tuberculine et dune radiographie thoracique la cas de syndrome fbrile. En cas de fivre persistante chez un
recherche dune tuberculose latente. patient trait par anti-TNF, la possibilit dune tuberculose doit
tre systmatiquement envisage.
Lanakinra (Kineret) est un antagoniste du rcepteur de linter-
leukine 1 qui a galement lAMM dans la polyarthrite rhumatode.
Labatacept (CTLA4-Ig, Orencia) est une protine de fusion qui
inhibe la stimulation du lymphocyte T par les cellules prsenta- Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts
concernant les donnes publies dans cet article.
trices dantigne et qui a montr un trs bon rapport efficacit-
tolrance dans la polyarthrite rhumatode.
Le rituximab (Mabthera) est un anticorps monoclonal chim-
rique dirig contre le CD20, antigne exprim la surface des
lymphocytes B matures. Initialement dvelopp pour le traite-
ment de lymphomes malins non hogdkiniens de type B en asso-
Pour en savoir plus
ciation la chimiothrapie, le rituximab a connu un essor consi-
U
465
Page
VUE D
15:26
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29/02
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drable dans les MAI ces dernires annes. Il est utilis dans la LA RE ICIEN
PRAT Vascularites
(
5
N 5
N
5 8
polyarthrite rhumatode, dans laquelle il a rcemment obtenu

E
T O M
Tome 58
/
S 2 0 0 8
1 5 M A R
2008
Monographie
15 mars
une AMM, et hors AMM dans les cytopnies auto-immunes, et

(Rev Prat 2008;55[5]:479-546)
S
LARITE
Vascularites
PHIEI
IMONOGRA
dans certaines atteintes viscrales (notamment rnales) rfrac-

VASCU
cor ticodes
taires du lupus, ou encore au cours des manifestations systmiques

iques des
sychiatr
S
TRAITE
Effets neurop
, MIEUX
ASSES
des cryoglobulinmies. Il sadministre soit en 4 perfusions heb- MIEUX CL
du sein
cancer
peut
Quest-ce qui nt
IRES patients B
ent du
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domadaires la dose de 375 mg/m2, soit raison de 2 perfusions

UNIVERSITA soins et les Cancer de
RFRENCES sur la qualit des la personnalit B et disciplinaire B
Traitem
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OUVERTUR lexamen
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B Traitement sein et thrapie B Responsabil rniennes
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du
du cancer odes et effets Tumeurs intrac e con
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la dose fixe de 1 g espaces de 15 jours. Selon la MAI consid- neuropsych Rendu-Osler e de

en suell
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Maladie de publi
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La Revue
ien.fr
upratic
revued
www.la
re, son effet peut tre plus ou moins rapide (de 1 12 semaines
Mais aussi
aprs la premire perfusion), et sa dure defficacit chez les
Pneumopathies Epidemiology
patients rpondeurs est galement variable (de 6-9 mois plu- interstitielles des connectivites and estimated population
sieurs annes par exemple chez certains patients atteints de cyto- Cottin V (Rev Prat burden of selected
pnies auto-immunes). Si une lymphopnie B profonde est quasi 2007;57[201]:2235-48) autoimmune diseases
Critical self epitopes are in the United States
constante aprs traitement par rituximab pendant 6 9 mois en Jacobson DL, Gange SJ,
key to the understanding
moyenne, le traitement nentrane habituellement pas dhypo- of self-tolerance and Rose NR, Graham NM
autoimmunity (Clin Immunol
gammaglobulinmie chez ladulte et de risque nettement accru
Dighiero G, Rose NR Immunopathol
dinfections. Les patients qui rechutent aprs une premire (Immunol Today 1997;84:223-43)
rponse au rituximab peuvent tre traits nouveau avec succs, 1999;29:423-8). Systemic lupus
mais la priodicit idale dadministration de traitement (uni- Autoimmune diseases erythematosus
quement en cas de rechute avre ou intrt de doses den- Davidson A, Diamond B Rahman A, Isenberg DA
(New Engl J Med (N Engl J Med
tretien tous les 9 12 mois ?) nest pas clairement tablie ce 2001;345:340-9) 2008;358:929-39)
jour dans les diffrentes MAI considres.
MINI TEST DE LECTURE
A / VRAI OU FAUX ? 3 La grossesse augmente le risque de pousse
de la maladie.
1 Les anticorps antinuclaires sont spcifiques 4 Les progestatifs sont contre-indiqus.
du lupus.
2 Les ANCA sont frquemment positifs dans C / QCM
la priartrite noueuse.
3 La prsence danticorps antinuclaires exclut Parmi les suivants, quels mdicaments sont autoriss
pendant la grossesse ?
le diagnostic de polyarthrite rhumatode.
4 Les anticorps anti-CCP sont spcifiques 1 Hydroxychloroquine (Plaquenil).
de la polyarthrite rhumatode. 2 Mthotrexate (Novatrex).
3 Azathioprine (Imurel).
B / VRAI OU FAUX ? 4 Cyclophosphamide (Endoxan).
Au cours du lupus...
1 Lexposition au soleil peut favoriser une pousse.
2 Les facteurs de susceptibilit gntique jouent un
Rponses : A : F, F, F, V / B : V, F, V, F / C : 1, 3.
rle tout fait mineur dans la survenue dun lupus.
MINI TEST DE LECTURE de la question 249, p. 889

A / VRAI OU FAUX ?
1 Linsuffisance aortique, mme svre, est souvent 4 Le traitement curatif de linsuffisance aortique
bien tolre pendant des annes. est mdical.
2 Llectrocardiogramme et la radiographie de thorax 5 Lapparition de symptmes est une indication
peuvent tre normaux en cas dinsuffisance aortique. opratoire claire.
3 Lchographie transsophagienne permet, dune
part de prciser les lsions, dautre part et surtout Rponses : V, V, F, F, V
de quantifier la fuite de manire objective.

A / VRAI OU FAUX ? C / QCM
1 Une tumeur maligne est bien limite. Parmi les affirmations suivantes, lesquelles
2 Les marqueurs sont ncessaires au dpistage sont justes ?
des cancers. 1 Un cancer peut entraner des mtastases viscrales,
R Q 116
3 Le diagnostic de cancer est fait par lexamen en particulier hpatiques.
anatomopathologique. 2 Une tumeur bnigne mtastase dans les ganglions
de voisinage mais jamais dans le foie.
B / VRAI OU FAUX ? 3 Le diagnostic de cancer est fait sur lexamen
1 LACE est un marqueur ncessaire la surveillance anatomopathologique.
du cancer du sein. 4 Il ny a aucun marqueur de dpistage du cancer.
2 Un syndrome paranoplasique est d 5 On informe le malade uniquement lorsquon a tous
la compression des organes par un cancer. les rsultats : examen anatomopathologique et bilan
3 Les signes gnraux lis au cancer (amaigrissement, dextension, en effet il ne faut pas linquiter par des
fivre, indice de performance) sont dexcellents informations incompltes.
facteurs de pronostic (dans le sens de la gravit).
Rponses : A : F, F, V / B : F, F, V / C : 1, 3, 4.
917
I-00-Q000
I-8-Q117
Lupus rythmateux dissmin

Syndrome des antiphospholipides
P r Olivier Fain
Service de mdecine interne, CHU Jean-Verdier (AP-HP), universit Paris-13, 93140 Bondy, France
[email protected]
Objectifs
Diagnostiquer un lupus rythmateux dissmin et un syndrome
LUPUS RYTHMATEUX des antiphospholipides.
DISSMIN
Le lupus rythmateux systmique (ou dissmin) est une maladie touchant prfrentiellement les articulations mtacarpophalan-
auto-immune de cause inconnue, touchant prfrentiellement la giennes, interphalangiennes proximales, les genoux, les chevilles.
femme jeune, et responsable dune atteinte polyviscrale. la diffrence de la polyarthrite rhumatode, les dformations
Latteinte dun ou plusieurs viscres peut tre simultane ou sont exceptionnelles et il ny a jamais drosion ou de destruction
isole et cumulative. Lvolution se fait par pousses. La maladie articulaire. Les anticorps antipeptides citrullins (anti-CCP), marqueurs
est caractrise par la prsence dauto-anticorps. Le traitement de la polyarthrite rhumatode, sont absents au cours du lupus.
est bas sur les corticodes. Les ostoncroses aseptiques (tte humrale ou fmorale)
surviennent dans 10 % des cas et sont essentiellement la cons-
pidmiologie quence de la corticothrapie.
Lincidence du lupus est de 1 10 nouveaux cas par an pour
100 000 habitants. Le lupus touche prfrentiellement la femme 2. Manifestations cutanes
jeune. En Afrique, aux Carabes et en Asie, lincidence est 9 fois Lruption en aile de papillon, ou vespertilio, est une ruption
plus frquente que dans les pays europens. Il existe 5 % de formes rythmateuse discrtement squameuse sigeant sur le visage,
familiales. Certains facteurs aggravants sont connus : la prise ds- dans les rgions malaires (fig. 1).
trognes, la grossesse et lexposition au soleil, notamment aux
ultraviolets B (UVB). Certains mdicaments peuvent entraner des
lupus ; ce sont les lupus induits : anticonvulsivants (phnytone), iso- Tableau 1 Frquence des atteintes
niazide, quinidine, minocycline, chlorpromazine, D-pnicillamine, au cours du lupus
btabloquants, antithyrodiens de synthse (PTU), alphamthyldopa,
sulfasalazine, interfron , anti-TNF. MANIFESTATIONS CLINIQUES (%) ANOMALIES BIOLOGIQUES (%)
La survie des malades est de 95 % 5 ans. La mortalit est Fivre . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Leucopnie . . . . . . . . . . . . . . 50
lie aux infections favorises par les traitements immunosup- Atteinte articulaire . . . . . . . 90 Thrombopnie . . . . . . . . . . . 30
presseurs, aux thromboses et lathrosclrose acclre. Peau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Anmie hmolytique . . . 10
Rein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 FAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Manifestations cliniques Pleursie . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Anti-ADN . . . . . . . . . . . . . . . . 75
La frquence des manifestations cliniques et des anomalies Pricardite . . . . . . . . . . . . . . 30 Anti-Sm . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
biologiques est rapporte dans le tableau 1 titre indicatif. Atteinte neurologique . . . . 20 Anti-SSA . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Troubles psychiatriques . . . 25 Anti-SSB . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1. Manifestations articulaires
Adnopathies . . . . . . . . . . . . 30
Elles sont inaugurales dans 50 % des cas. Il peut sagir darthrites Splnomgalie . . . . . . . . . . . 35
pouvant ressembler une polyarthrite rhumatode ou darthralgies
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8 1935

I-8-Q117
Lupus rythmateux dissmin Syndrome des antiphospholipides
La photosensibilit est plus le fait des UVB que des UVA.

Le lupus discode est une lsion localise, atrophique au centre
et infiltre en priphrie, sigeant principalement sur le visage.
Il peut se voir dans des lupus essentiellement cutans.
Le lupus cutan subaigu est caractris par des lsions papu-
losquameuses annulaires, photosensibles, prdominant le plus
souvent dans le dos, sur le tronc et les parties externes des bras.
(fig. 2). Les anticorps anti-SSA sont prsents dans 80 % des cas.
Lalopcie est habituellement la consquence dune localisation
du cuir chevelu du lupus ; elle est circonscrite en plaques (fig. 3).
Latteinte muqueuse se manifeste par des ulcrations buccales
ou nasales.
Dautres manifestations cutanes non spcifiques sont dcrites :
le syndrome de Raynaud, les lsions de vascularite, notamment
distales des mains, lurticaire ainsi que le livedo.
La biopsie de lsions cutanes met en vidence un infiltrat
inflammatoire. Ltude en immunofluorescence rvle des dpts Figure 1 Vespertilio apparu en fin de grossesse.
dimmunoglobulines et de complment la jonction dermo-pi-
dermique en peau malade et en peau saine expose (bande
lupique). complment (C3). Cependant, il ny a pas de corrlation absolue
entre la clinique, la biologie et lhistologie, do lintrt de raliser
3. Manifestations rnales une biopsie rnale en cas danomalies.
Elles font toute la gravit de la maladie. Six stades datteinte rnale sont dcrits (v. encadr 1). La gravit
Latteinte histologique est trs frquente lorsque des biopsies vient des formes prolifratives stade III et IV, avec une volution
rnales sont ralises de faon systmatique (70 80 % des possible vers linsuffisance rnale terminale. Le traitement est bas
lupus). Latteinte rnale survient dans les premires annes dvo- sur lassociation de corticodes et dimmunosuppresseurs.
lution (plus de 50 % la premire anne). Il sagit essentiellement
de glomrulopathies rvles par une protinurie (allant jusquau 4. Atteintes des sreuses
syndrome nphrotique), une hmaturie et plus rarement une La pleursie est habituellement unilatrale. La ponction pleu-
insuffisance rnale, une hypertension artrielle. Les signes orien- rale montre un exsudat lymphocytaire, les FAN sont augments
tant vers une forme grave datteinte rnale (glomrulonphrite dans le liquide pleural, et le complment y est abaiss.
prolifrative) sont la prsence dune hmaturie, dune insuffi- La pricardite est responsable de douleurs thoraciques et est
sance rnale ou dune hypertension artrielle associe une objective par lchographie. Elle est exceptionnement compli-
augmentation des anticorps anti-DNA et un abaissement du que de tamponnade ou de constriction.

Voici une srie de questions qui pourrait concerner litem
males et mtacarpophalangiennes) vo-
Lupus rythmateux dissmin Syndrome des antiphospholipides . luant depuis 6 mois, survenant prf-
Voici, titre dexemple, les dossiers qui diagnostic dun lupus, puis des compli- rentiellement le matin.
pourraient tre poss aux preuves clas- cations infectieuses des traitements corti- Quelles sont les 2 principales maladies
santes nationales : codes et immunosuppresseurs ; pouvant tre lorigine des symptmes
une cytopnie auto-immune (purpura prise en charge dune thrombose vei- de cette patiente ?
thrombopnique immunologique ou anmie neuse, bilan biologique, traitement anti- Donner les arguments cliniques,
hmolytique) rvlant un lupus ryth- coagulant, quand rechercher un SAPL ? biologiques et radiologiques permettant
mateux dissmin avec la discussion dia- complications de la grossesse, fausses de diffrencier ces 2 affections.
gnostique devant un purpura, une throm- couches et pertes ftales : voquer un Quel diagnostic voquez-vous ?
bopnie, quand et comment voquer un SAPL. Que proposez-vous ?
lupus dans ce contexte ; Cas clinique Quelle est votre hypothse ?
diagnostic et prise en charge dune Une femme de 36 ans, marie, sans Quel traitement instituez-vous ?
polyarthrite, diagnostic diffrentiel avec la enfants, consulte pour des arthralgies
polyarthrite rhumatode ; des doigts (interphalangiennes proxi- lments de rponse dans un prochain numro
1936 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8

5. Manifestations neuropsychiatriques
Ce sont les crises comitiales, des troubles psychiatriques POINTS FORTS
(psychose) et certaines complications du syndrome des anti- retenir
phospholipides (accident vasculaire crbral, chore, migraines, Le lupus rythmateux systmique (LES) :
mylopathie).
est une maladie de la femme jeune, strognodpendante
Dautres manifestations sont plus rares (mningite aseptique
(aggrave par les strognes, la grossesse) et photosensible ;
sous AINS, trouble de lhumeur et du comportement). Les neuro-
pathies priphriques sont exceptionnelles (v. encadr 2). peut donner une atteinte de tous les systmes (maladie
systmique) : reins, peau, articulations, lignes sanguines ;
6. Autres signes cliniques latteinte rnale et neurologique domine le pronostic ;
Ce sont la fivre (sa prsence doit faire rechercher en pre- les FAN sont toujours prsents (98 %) mais peu
mier lieu une complication infectieuse), des adnopathies, une spcifiques, les anti-ADN sont plus rares mais plus
splnomgalie, qui sont cependant rarement au premier plan, et spcifiques ;
rarement volumineuses.
les corticodes (et les immunosuppresseurs) sont
Anomalies biologiques efficaces mais favorisent les infections ;
lhydroxychloroquine est le traitement de fond.
1. Anomalies biologiques non spcifiques
Le SAPL peut tre isol ou associ un LES.
Peuvent tre prsents un syndrome inflammatoire avec une
La recherche dAPL fait partie de lenqute tiologique
VS modrment leve, une anmie inflammatoire. La CRP est
des thromboses veineuses ou artrielles sans facteurs
habituellement normale, sauf dans les formes sreuses. Une CRP
de risque vidents et des accidents obsttricaux.
trs leve (> 100 mg/L) doit faire rechercher une infection (favo-
rise par le traitement corticode et immunosuppresseur).
2. Marqueurs immunologiques
(tableau 1, tableau 2, fig. 4) La prsence danticorps antiglobules rouges dtecte par test
La sensibilit des facteurs antinuclaires est leve au cours de Coombs (habituellement IgG et complment) est responsa-
du lupus, mais leur spcificit est faible, alors que la sensibilit ble dune anmie hmolytique auto-immune (anmie rgnra-
des anti-DNA est moins leve mais leur spcificit meilleure. tive avec baisse de lhaptoglobine, augmentation des LDH et de
La prsence danti-Sm est pathognomonique du lupus (spci- la bilirubine libre). La prsence danticorps antileucocytes peut
ficit 100 %), mais la sensibilit faible. entraner une leucopnie, une neutropnie, une lymphopnie. La
Les anticorps antinuclosomes sont prsents chez 80 90 % prsence danticorps antiplaquettes peut tre lorigine dune
des lupiques et notamment dans les formes sans anti-ADN, ils thrombopnie priphrique semblable au purpura thrombo-
sont trs spcifiques. pnique immunologique.
1 / CLASSIFICATION DES ATTEINTES 2 / CLASSIFICATION DES ATTEINTES

RNALES DU LUPUS* NEUROLOGIQUES ACR 1999
Classe I glomrulonphrite msangiale minime Systme nerveux central
(glomrules optiquement normaux, dpts Mningite aseptique Mylopathie
en immunofluorescence [IF]) Atteinte crbrovasculaire (mylite transverse)
R Q 117
(athrosclrose acclre pilepsie
Classe II glomrulonphrite msangiale et antiphospholipides) Confusion
Atteinte dmylinisante Anxit
Classe III glomrulonphrite prolifrative focale
(pseudo-SEP) Troubles cognitifs
Classe IV glomrulonphrite prolifrative diffuse Cphales (migraines) Troubles de lhumeur
Mouvements anormaux Psychose
Classe V glomrulonphrite extramembraneuse (chore)
Classe VI glomrulonphrite sclrosante avance Systme nerveux priphrique

(plus de 90 % des glomrules sont le sige Guillain-Barr Atteinte des nerfs
dune sclrose globale) Neuropathie autonome crniens
Mononvrite Atteinte plexique
* International Society of Nephrology 2004 Myasthnie Polynvrite

I-8-Q117
Figure 2 Lupus cutan subaigu et prsence danticorps anti-SSA. Figure 3 Plaque dalopcie au cours du lupus.
Tableau 2 Anomalies immunologiques Tableau 3 Critres de lAmerican College

au cours du lupus of Rheumatology (1982, modis en 1997)
Diffrents anticorps anti-antignes nuclaires solubles Lupus si au moins 4 critres sont prsents
au cours du lupus
Anti-Sm : lupus (pathognomique) ruption malaire
Anti-SSA : lupus, risque BAV nonatal, lupus cutan subaigu, Sjgren lupus discode
Anti-SSB : Sjgren, lupus
Anti-RNP : Sharp ou connectivite mixte photosensibilit
Anomalies immunologiques au cours du lupus ulcrations buccales ou nasopharynges

FAN + isols
polyarthrite non rosive
FAN + anti-DNA +
FAN + anti-DNA + anti-Sm + pleursie ou pricardite
FAN + anti-DNA + anti-SSA +
atteinte rnale : protinurie
0,5 g/24 heures
FAN anti-DNA anti-SSA + (2 % des lupus)
atteinte neurologique : convulsions ou psychose
SENSIBILIT SPCIFICIT atteintes hmatologiques :
(prsent dans (absent dans dautres
le lupus ) pathologies) anmie hmolytique
ou leucopnie 4 000/mm3
FAN ou lymphopnie 1 500/mm3
98 % lupus 56 % Sjgren ou thrombopnie 100 000/mm3
44 % PR
50 % MNI anti-DNA
10 % normaux ou anti-Sm
Anti-DNA ou antiprothrombinase
75 % lupus 7 % Sjgren ou anticorps anticardiolipines IgG, IgM
0 % normaux ou fausse srologie syphilitique positive
Anti-Sm (VDRL, TPHA )
30 % lupus 0 % Sjgren
0 % normaux prsence de facteurs antinuclaires

Le complment augmente dans tout syndrome inflamma-
FAN
toire. Sa diminution est observe en cas datteinte rnale (C3), Antignes Anticorps
ou du fait de la prsence dune cryoglobulinmie (C4). Le C3 Noyau FAN
est inversement corrl au degr dinsuffisance rnale et la ADN Anti-ADN
Ag nuclaires Anticorps anti Ag

protinurie. La baisse du C3 et laugmentation des anticorps Cytoplasme solubles nuclaires
solubles
anti-ADN sont prdictifs dune atteinte rnale. Les dficits
congnitaux en certaines fractions complment sont associs Noyau
au lupus : le dficit en C4 sobserve dans 50 % des lupus, le

dficit en C2 est plus rare et essentiellement le fait de lupus anti-ADN
familiaux.
Ac anti-antignes ADN
nuclaires solubles
Diagnostic et diagnostics diffrentiels ECT (ENA)
anti-Sm Antigne nuclaire
anti-SSA
Le diagnostic est tabli sur lassociation de manifestations anti-SSB
soluble
anti-RNP
cliniques et biologiques : 4 critres de lAmerican College of
Rheumatology sont requis (tableau 3).
Figure 4 Anticorps dtects dans le lupus et cibles antigniques.
un instant donn, toutes les manifestations ne sont pas pr-
sentes, mais elles peuvent apparatre au cours de lvolution. Il faut
donc savoir voquer ce diagnostic devant un certain nombre de
situations : polyarthrite, glomrulopathie, cytopnie auto-immune, Certaines manifestations sont trs spcifiques du lupus ry-
srite Se pose alors le problme des diagnostics diffrentiels de thmateux : absence drosions osseuses devant une polyarthrite,
ces atteintes (tableau 4). anti-ADN et anti-Sm, baisse du C3, dpts dimmunoglobulines
et de complment sur la biopsie cutane et rnale.
Lupus, contraception et grossesse

Tableau 4 Diagnostics diffrentiels lupus et SAPL Les strognes et la grossesse entranent des pousses
DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS Quest. ECN lupiques. Le lupus peut tre rvl au cours dune grossesse ou
dans le post-partum.
Polyarthrite polyarthrite rhumatode 121, 307 Le lupus peut entraner une diminution de fertilit en cas din-
chronique syndrome de Sjgren 116, 270 suffisance rnale. Laugmentation des pertes ftales est la cons-
rhumatisme psoriasique 123 quence dun syndrome des antiphospholipides associ.
Les enfants ns de mre lupique ont plus de risque dtre
Lsions cutanes rosace 232
hypotrophes ou de dvelopper dans certains cas un lupus no-
visage, vespertilio dermite sborrhique
natal. Le lupus nonatal associe des lsions cutanes (ruption,
Raynaud autres connectivites 327 photosensibilit), des atteintes hmatologiques survenant habi-
cryoglobulinmie tuellement entre la 2e et la 5e semaine de vie et rgressant dans
les 6 mois. La prsence danticorps anti-SSA chez la mre expose
Glomrulopathies selon le type histologique 264, 328 la survenue dune myocardite ftale avec bloc auriculoventri-
culaire (BAV) pouvant aboutir soit une mort ftale, soit un
Pleursie infectieuses, noplasiques 312
bloc auriculoventriculaire irrversible.
embolie pulmonaire
Une grossesse au cours du lupus doit tre programme. Un
Pricardite virales, noplasiques, dlai de 1 an aprs une pousse viscrale svre, notamment
R Q 117
tuberculeuses 274 rnale, et uniquement si la pousse est contrle, est indispen-
sable. Les traitements du lupus (prednisone et hydroxychloro-
Cytopnies AHAI (Ac chauds) 297, 316 quine) ne doivent pas tre arrts.
auto-immunes mdicaments, La contraception est indispensable, surtout lorsque la maladie
hmopathies lymphodes nest pas contrle et sous immunosuppresseurs (cyclophospha-
thrombopnie priphrique 335 mide et mycophnolate moftil).
La contraception stroprogestative est contre-indique :
Lymphopnie VIH
seuls sont autoriss les macroprogestatifs (actate de chlorma-
SAPL thrombotique autres causes de thrombophilie 135 dinone [Lutran]). Le strilet est dconseill du fait du risque infec-
tieux sous corticothrapie et traitement immunosuppresseur, et
SAPL obsttrical pertes ftales, grossesses 17, 21, 23, 29 du risque hmorragique sous anticoagulant (SAPL associ). Le
compliques traitement hormonal substitutif de la mnopause est contre-
indiqu (risque de pousse lupique et de thrombose).

I-8-Q117
3 / TRAITEMENT DU LUPUS
Les corticodes Les antipaludens de synthse : Le cyclophosphamide
sont le traitement de base du lupus, des hydroxychloroquine la posologie de est utilis par voie IV en perfusion men-
posologies variables suivant le type datteinte, 6,5 mg/kg/j, soit en moyenne 400 mg/j, suelle. Un relais par azathioprine 2
au long cours des doses de prednisone sont le traitement de fond du lupus, ils vi- mg/kg/j peut tre propos.
entre 5 et 10 mg/j, des posologies plus tent les pousses et ne doivent pas tre
leves (1/2 mg/kg/j) dans les atteintes des Le mycophnolate moftil
arrts.
sreuses (plvre, pricarde), 1 mg/kg/j La toxicit des antipaludens de synthse est indiqu dans les formes rnales de
dans les manifestations hmatologiques, et en est essentiellement rtinienne et ncessite lupus. Il semble aussi efficace que le cyclo-
association avec les immunosuppresseurs la ralisation rgulire dun lectrortino- phosphamide avec moins de toxicit,
dans latteinte rnale et du SNC gramme. notamment gonadique et infectieuse.
La mthylprednisolone, en IV de fortes
Les immunosuppresseurs La place du rituximab
posologies, 500-1 000 mg/j 1 3 jours, per-
met une action rapide dans les formes graves. sont indiqus essentiellement dans les (anticorps monoclonal anti-CD20) doit
Les dermocorticodes sont utiliss dans atteintes rnales prolifratives (glomru- tre prcise.
certaines lsions cutanes, et les corticodes lonphrite stade III et IV) et les atteintes
intra-articulaires dans les arthrites. neurologiques svres.
Traitement
SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES
Le traitement et le suivi ntant pas au programme, ils ne sont
signals que dans les encadrs 3 et 4. Le syndrome des antiphospholipides est lassociation dune mani-
Le traitement est bas sur la corticothrapie et lhydroxychloro- festation clinique (thrombose artrielle, thrombose veineuse,
quine (les immunosuppresseurs sont utiliss essentiellement dans pathologie obsttricale) et dun marqueur biologique : antico-
les formes rnales). agulant circulant lupique (ACC) ou anticorps anticardiolipines
Larrt brutal du traitement, par dfaut dobservance, peut tre (ACL) (tableau 5).
responsable dune pousse svre de la maladie. Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) peut tre isol
(SAPL primaire), ou associ une autre pathologie, le plus souvent
auto-immune et notamment un lupus (SAPL secondaire).
4 / SUIVI DU LUPUS
pidmiologie
Lupus Traitement* Un 5 % des sujets contrles ont des ACL ; 15 30 % des
lupiques ont un ACC ; 50 80 % un ACL. 30% des lupiques ont
Clinique Peau, dmes HTA
un SAPL.
Articulations Ostoporose
Le risque de thrombose est de 50 % 20 ans au cours du
Plvre Infections
Pricarde Ostoncrose lupus, sil existe un ACC.
Thromboses Le risque de pertes ftales est multipli par 26 en cas dAPL.
Un APL est trouv dans 15 % des checs de grossesse rcurrents.
Biologie Hmogramme
Vitesse CRP
de sdimentation
Manifestations cliniques
Cratininmie Glycmie 1. Thromboses
ECBU Kalimie
Protinurie Les thromboses veineuses sont les plus frquentes. Elles sont
FAN localises aux membres infrieurs et peuvent tre associes ou
Anti-ADN non des embolies pulmonaires. Certaines localisations inhabi-
CH 50 C3 C4 tuelles sont dcrites : les thromboses des membres suprieurs,
les thromboses du systme hpatobiliaire et les thromboses
Examens lectrortinogramme
veineuses rnales.
complmentaires (hydroxychloroquine)
Les thromboses artrielles sont responsables datteintes
(* corticodes et immunosuppresseurs) neurologiques : accident vasculaire crbral, accident ischmique
transitoire. Elles peuvent toucher tous les territoires.

La recherche dAPL fait partie des examens demander de confirmation est un test de neutralisation qui corrige le temps
devant une thrombose sans facteur favorisant retrouv, ce de coagulation par ladjonction de phospholipides.
dautant quil sagit dun sujet jeune. Contrairement sa dnomination, lanticoagulant circulant
de type lupique, mme sil allonge le TCA, na pas deffet antico-
2. Manifestations obsttricales agulant, mais une action prothrombotique.
Elles sont la consquence dune ischmie placentaire et sont Les tests immunologiques dtectent les anticardiolipines IgG
domines par les fausses couches spontanes : 3 prcoces et IgM, anticorps anti-bta-2-GP1 IgG et IgM.
( 10 semaines damnorrhe), et les morts ftales : une mort Au cours du SAPL, lanticoagulant circulant de type lupique
ftale tardive (
10 semaines damnorrhe), une mort no- peut tre prsent isolment, ou associ aux CL.
natale inexplique (tableau 5). Les ractions srologiques syphilitiques peuvent tre faus-
sement positives de faon dissocie VDRL positif mais TPHA
3. Autres manifestations cliniques ngatif, la cardiolipine tant utilise dans le VDRL. Un tel rsultat
Dautres anomalies sont dcrites : de srologie syphilitique impose la recherche dun ACC et dACL.
cardiaques : paississement valvulaire mitral ou aortique avec
stnose ou insuffisance ; Intrt de la recherche
livedo reticularis, purpura ncrotique, ulcres de jambes ; danticorps antiphospholipides
neurologiques : chore, surdit, mylite transverse, pseudo- et diagnostics diffrentiels
sclrose en plaques ;
nphropathies : microangiopathie thrombotique ; La recherche dAPL fait partie des examens demander
thrombocytopnie priphrique ; devant une thrombose artrielle ou veineuse sans facteur favo-
anmie hmolytique auto-immune. risant, surtout si la localisation est inhabituelle et quil sagit
dun sujet jeune, au mme titre pour les thromboses veineuses
Formes cliniques que lantithrombine III, la protine C et S, la mutations Leiden
Le SAPL semble constitu de plusieurs entits distinctes : les du facteur V et la mutation de la prothrombine.
SAPL avec thromboses veineuses ; les SAPL avec thromboses Cette recherche est galement utile devant des manifestations
artrielles et atteintes microvasculaires (livedo, comitialit, obsttricales (tableau 5), notamment des pertes ftales lorsquil
nphropathie, valvulopathies) ; les SAPL obsttricaux. nexiste pas de causes anatomiques, hormonales ou chromoso-
Un sujet ayant fait une thrombose veineuse sera risque de miques videntes.
thrombose veineuse, et ainsi pour les thromboses artrielles et La prsence danticorps antiphospholipides se rencontre dans
les manifestations obsttricales. de nombreuses circonstances (tableau 6).
Le syndrome catastrophique des antiphospholipides est une
dfaillance multiviscrale, avec souvent hypertension artrielle
maligne, secondaire des thromboses multiples touchant plus
Tableau 5 Dnition du SAPL
de 3 organes : reins, poumons, systme nerveux central, peau,
associe une thrombopnie, une coagulation intravasculaire Association dun signe clinique
dissmine. thrombose artrielle ou veineuse (thrombose superficielle exclue)
Les facteurs dclenchants sont les infections, larrt des pathologie obsttricale*
traitements anticoagulants ou antiagrgants.
La mortalit court terme est de 50 %. avec un marqueur biologique
anticoagulant type lupique = antiprothrombinase
Dtection des anticorps et/ou anticardiolipines taux moyen ou lev (AC IgG
40 GPL)
antiphospholipides
R Q 117
contrl 12 semaines (critres de Sydney)
Les anticorps antiphospholipides (APL) regroupent lanticoa- moins de 5 ans entre vnement clinique et positivit APL
gulant circulant (ACC) de type lupique (antiprothrombinase) qui * Manifestations obsttricales :
est dtect par des tests de coagulation recherchant une activit 1 mort ftale tardive
10 SA (ftus morphologiquement normal)
fonctionnelle (laboratoire dhmostase) et les anticorps anticardio- 3 fausses couches spontanes 10 SA (sans anomalies anato-
lipines (ACL) mis en vidence par des tests immunologiques miques, hormonales ou chromosomiques de la mre et du pre)
ELISA (laboratoire dimmunologie). 1 naissance prmature (ftus morphologiquement normal)
La prsence dun anticoagulant circulant de type lupique est 34 semaines du fait
dclampsie ou de prclampsie,
suspect sur un TCA allong. Cependant, un TCA normal nli-
ou de signes dinsuffisance placentaire : anomalies doppler
mine pas sa prsence. Aprs avoir limin un dficit en facteur suggrant une hypoxie ftale, oligohydramnios, retard de croissance
de la coagulation, lanticorps inhibiteur est mis en vidence intra-utrin (poids de naissance 10e percentile ge gestationnel),
par labsence de correction de lallongement du TCA aprs hmatome rtroplacentaire.
mlange entre le plasma du malade et celui du tmoin. Le test

I-8-Q117
Tableau 6 Causes danticorps antiphospholipides

Pathologies auto-immunes ou systmiques : lupus, A / VRAI OU FAUX ?
syndrome de Sjgren, maladie de Horton
Au cours du LED :
Hmopathies lymphodes (lymphomes, LLC)
Infections (virales VIH, CMV, syphilis, endocardite) 1 latteinte articulaire est responsable drosions
articulaires ;
Vaccinations
2 latteinte cutane est essentiellement bulleuse ;
Mdicaments : chlorpromazine, hydantones, quinine, quinidines, anti-TNF
3 les signes ophtalmologiques sont frquents ;
Noplasies
4 la pleursie est exsudative.
La prsence des anticorps antiphospholipides peut tre asymptomatique
ou entrer dans le cadre dun syndrome des antiphospholipides. B / VRAI OU FAUX ?
Au cours du SAPL :
1 le livedo est frquent ;
Traitement 2 le diagnostic est retenu sil existe 2 fausses couches
prcoces ;
Le traitement du SAPL, ntant pas au programme de lECN,
3 les ACC sont toujours associs aux ACL ;
nest pas dtaill. Toutefois, le traitement des thromboses veineuses 4 le traitement des thromboses veineuses profondes
ou artrielles est le mme que celui de toute thrombose, avec est de 3 mois.
cependant des dures prolonges. La prvention des complica-
tions obsttricales fait appel lassociation aspirine faibles doses C / QCM
et hparine de bas poids molculaire doses prventives. Parmi les signes cliniques et biologiques, quels sont
ceux qui sont frquents au cours du LED ?
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts 1 lruption cutane rythmato-squameuse
concernant les donnes publies dans cet article. localise aux coudes et aux genoux ;
2 les arthralgies ;
3 la lymphopnie ;
4 les anticorps anticentromres ;
Pour en savoir plus 5 la CRP
80 mg/L.
Maladies systmiques
Kahn MF, Piette JC, Peltier AP, Meyer O. Rponses : A : F, F, F, V / B : V, F, F, F / C : 2, 3.
Paris : Flammarion
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Spcialit PANORAMA DU MDECIN N XXXX DU X XXXXXXXXXXX 2008

I-8 Q 127
RR
TRANSPLANTATION
DORGANES
Aspects pidmiologiques
et immunologiques ; principes de traitement
et surveillance ; complications et pronostic ;
aspects thiques et lgaux
Dr Jean-Michel Rebibou
Service de nphrologie et transplantation rnale, CHU de Dijon, 21034 Dijon, France
Universit de Bourgogne & INSERM UMR 645
[email protected]
pidmiologie et rsultats de la transplantation

OBJECTIFS
EXPLIQUER les aspects pidmiologiques

et les rsultats des transplantations dorganes dorganes
et lorganisation administrative. Gnralits
Des transplantations de poumon, de cur, de foie, de pan-
EXPLIQUER les principes de choix cras, dintestin et de rein sont ralises couramment en
dans la slection du couple donneur-receveur France. Certains patients relvent dune transplantation combi-
et les modalits de don dorganes. ne de plusieurs organes : rein-pancras, foie-rein, cur-
poumon, foie-intestin. Plus exceptionnellement, des patients
ARGUMENTER les principes thrapeutiques, ont pu bnficier dune greffe de tissus composites : mains ou
et les modalits de surveillance dun sujet partie du visage.
transplant. Transplantation dorganes thoraciques
ARGUMENTER les aspects mdico-lgaux 1. Greffe pulmonaire et cardiopulmonaire
et thiques lis aux transplantations dorganes. pidmiologie : plus de 200 greffes pulmonaires ou cardiopulmo-
naires sont ralises chaque anne. Ce nombre demeure inf-
rieur aux besoins, puisque plus de 250 nouveaux patients sont
inscrits tous les ans, et plus de 40 malades dcdent pendant la
eule thrapeutique de certaines dfaillances terminales priode dattente.
S dorgane, la transplantation a connu un dveloppement

important au cours des vingt dernires annes. Malgr
laugmentation du nombre de prlvements, le dveloppement
Indications et rsultats : la greffe pulmonaire ou cardiopulmonaire
est indique chez les patients prsentant une insuffisance respi-
ratoire chronique avance avec une dyspne stade III ou IV et un
de la transplantation est frein par la pnurie de donneurs. Une pronostic vital estim moins de 18 mois. Les principales patho-
transplantation dorgane ncessite un acte chirurgical parfois logies ncessitant une greffe sont la mucoviscidose, lemphy-
lourd et la prise au long cours dun traitement immunosuppres- sme et les fibroses pulmonaires. Lhypertension artrielle pul-
seur, elle ne peut donc tre propose qu des malades dont monaire constitue 40 % des indications de greffe combine
ltat permet denvisager cet acte et ce traitement. cur-poumons.
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 fvrier 2009 279
RR Q 127 I-8 TRANSPLANTATION DORGANES
Les rsultats des greffes pulmonaires et cardiopulmonaires Greffe rnale

samliorent, les survies atteignent 65 % 1 an et 45 % 5 ans. pidmiologie : environ 2 500 greffes rnales sont ralises
2. Greffe cardiaque chaque anne, mais 3 000 nouveaux patients sont inscrits chaque
pidmiologie : plus de 350 greffes cardiaques sont ralises anne sur la liste dattente. Les mdianes dattente augmentent,
chaque anne. Malheureusement, cela ne permet pas de couvrir pour dpasser 18 mois en 2007. En France, moins de 10 % des
les besoins, car, prs de 500 nouveaux patients sont inscrits, patients sont greffs avec un rein de donneur vivant, ce pourcen-
chaque anne, sur la liste nationale dattente, et environ tage dpasse 40 % aux tats-Unis.
70 malades inscrits dcdent avant davoir pu tre greffs. Indications : la greffe rnale est indique pour les patients insuffi-
Indications et rsultats : la greffe cardiaque est indique chez des sants rnaux chroniques ncessitant la prise en charge en pu-
patients prsentant une insuffisance cardiaque svre avec une ration extrarnale. Elle peut galement tre propose des
dyspne stade III ou IV, mais aussi parfois chez des patients patients avant ce stade (clairance de la cratinine < 20 mL/min),
atteints de cardiomyopathie saccompagnant dun risque lev avec des rsultats trs satisfaisants. Il est donc important, chez
de mort subite. linsuffisant rnal chronique, de discuter la possibilit dune greffe
Avec le dveloppement des dispositifs dassistance circula- rnale et de raliser un bilan prcoce (clairance de la cratinine
toire, les modalits de prise en charge de linsuffisance cardiaque < 30 mL/min).
aigu sont en volution constante. Les rsultats de la greffe car- Rsultats : la survie des patients aprs greffe rnale dpasse 95 %
diaque samliorent, les pourcentages de survie atteignent 75 % 1 an. La survie des greffons est proche de 95 % 1 an et atteint
1 an et 65 % 5 ans. 80 % 5 ans.Les meilleurs rsultats sont observs dans les
greffes partir de donneurs vivants. La greffe rnale apporte aux
Transplantation dorganes abdominaux patients un bnfice en termes desprance et de qualit de vie.
1. Greffe hpatique
pidmiologie : plus de 1 000 patients bnficient dune greffe Donneurs dorganes
hpatique chaque anne. Plus de 1 300 nouveaux patients sont
inscrits chaque anne et plus de 100 patients dcdent chaque Donneurs cadavriques
anne pendant leur priode dattente. 1. Donneurs dcds en mort encphalique
Indications et rsultats : la majorit des patients sont transplants Dfinition de la mort encphalique : elle survient du fait dun arrt bru-
pour un carcinome hpatocellulaire ou une insuffisance hpa- tal ou progressif de la circulation crbrale. Cet tat trs particulier
tique svre sur cirrhose, que celle-ci soit lie une intoxication doit son existence la ranimation et surtout la ventilation artifi-
alcoolique, une infection virale, une atteinte auto-immune, une cielle qui permettent au sujet en mort encphalique de conserver
maladie gntique Mais la greffe de foie peu galement tre transitoirement une hmodynamique satisfaisante. Cliniquement,
indique pour des hpatites aigus fulminantes, pour dautres en labsence de facteur confondant tel quune hypothermie pro-
tumeurs hpatiques ou pour certaines fonde ou une intoxication majeure aux psy-
maladies mtaboliques. chotropes, elle est caractrise par trois l-
La survie des patients aprs transplanta- ments : coma aractif avec absence totale de
son
tion hpatique est bonne : 83 % un an, conscience et dactivit motrice spontane ;
73 % 5 ans. abolition des rflexes du tronc crbral ; et
coutez sur www.larevuedupraticien.fr
2. Greffe pancratique linterview du Dr Alain Tenaillon ancien absence de ventilation spontane.
Entre 90 et 100 greffes pancratiques responsable ple stratgie-greffe, direction Pour porter le diagnostic de mort encpha-
sont ralises chaque anne. Ce sont mdicale et scientique de lAgence lique, la loi demande que soit contrle lab-
essentiellement des greffes combines de la biomdecine. Ragissez et posez sence dactivit crbrale soit par deux lec-
vos questions en ligne.
pancras-rein pour un diabte de type 1 tro-encphalogrammes avec un trac plat et
compliqu dinsuffisance rnale. La greffe aractif, soit par une angiographie montrant
premptive, un stade dinsuffisance rnale ne ncessitant pas labsence de vascularisation crbrale.
encore la dialyse, semble tre la mthode de choix. Les rsultats pidmiologie : les dcs en mort encphalique sont rares,
de la greffe pancratique sont assez bons, avec 85 % environ moins de 1 % des dcs hospitaliers. Plus de 3 000 dcs en
des pancras fonctionnels un an. mort encphalique sont recenss annuellement, environ
3. Greffe intestinale 1 500 donneurs sont prlevs. Les principales causes de non-
Trs peu de greffes intestinales sont ralises en France. Elles prlvement sont lopposition manifeste par le dfunt ou son
sont essentiellement proposes des enfants atteints dune entourage, et lexistence dune contre-indication mdicale. Il
pathologie digestive imposant une alimentation parentrale au nexiste pas dge limite pour un prlvement dorgane, seul
long cours et qui prsentent des complications svres de cette ltat physiologique de lorgane est pris en considration, notam-
alimentation : sepsis rpts ou atteinte hpatique. ment pour les prlvements de foie et de rein.
280 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 fvrier 2009

Q RR 127
valuer le fonctionnement rnal et le retentissement prvisible
Bilan avant inscription pour ventuelle
TABLEAU
de la nphrectomie ;
transplantation dorgane carter toute pathologie potentiellement transmissible infec-
Groupe ABO tieuse ou cancreuse ;
carter toute pathologie augmentant le risque opratoire de
Phnotypage complet en cas de transfusion faon significative ;
Phnotype ou gnotype HLA raliser les examens morphologiques ncessaires pour linter-
vention.
Recherche dAc anti-HLA 2. Donneurs vivants de foie
plusieurs reprises de faon systmatique et aprs tout vnement Il est possible de raliser une greffe partir dune partie du foie
immunisant dun donneur vivant. Une partie du foie est prleve, soit le lobe
gauche pour les receveurs pdiatriques soit le lobe droit ou le foie
Recherche de pathologies infectieuses droit pour un adulte. Le potentiel de rgnration du parenchyme
Srologies VIH 1 et 2, VHC, VHB, HTLV, syphilis, toxoplasmose, CMV hpatique permet au donneur et au receveur de disposer dune
masse hpatique suffisante. Le donneur doit, bien entendu, bn-
Srologie EBV ralise systmatiquement ficier des mmes investigations pour le risque de pathologie trans-
Autres recherches en fonction du contexte clinique missible et le risque opratoire et dun bilan hpatique complet.
Recherche de pathologie noplasique Receveurs

En fonction du sexe, de lge et des antcdents Tout candidat une greffe dorgane doit faire lobjet dun bilan
spcifique (tableau) et ventuellement de gestes prparatoires
valuation cardiovasculaire
pour la transplantation dorgane. Ce bilan a pour but : dliminer
Fonction de lorgane attendu, de lurgence de la greffe, de lge les contre-indications la greffe telles quune infection active,
et des antcdents du receveur une pathologie noplasique volutive ou une pathologie psychia-
trique grave pouvant compromettre ladhsion au traitement ; de
Bilan spcique li lorgane attendu
sassurer de la faisabilit chirurgicale ; dvaluer le risque cardio-
vasculaire ; et enfin dvaluer le rapport bnfice/risque. Dans
certains cas, des gestes invasifs peuvent tre ncessaires avant
2. Donneurs dcds par arrt cardiaque linscription sur la liste dattente (exemple : angioplastie coronaire
Dans des circonstances bien dfinies, des organes peuvent avant greffe rnale ou hpatique).
tre prlevs aprs arrt cardiaque. Actuellement, en France, Ce bilan comprend obligatoirement les srologies dites de
seuls les reins sont prlevs chez ce type de donneurs et unique- scurit sanitaire (VIH 1+2, HTLV 1 et 2, VHC, VHB, TPHA,
ment dans quelques centres pilotes. toxoplasmose, CMV) et une recherche de foyer infectieux. Le but
est de traiter toute infection pouvant tre aggrave par le traite-
Donneurs vivants ment immunosuppresseur et menacer la vie du patient. Bien que
Des greffes rnales ou hpatiques sont ralises partir de les srologies de VHB, VHC et VIH soient obligatoires, linfection
donneurs vivants. Le cercle des personnes susceptibles de par ces virus ne constitue pas une contre-indication absolue
donner un organe un malade est dfini par la loi de biothique. une greffe.
Ce sont le pre ou la mre du receveur et par drogation les lexception des cancers cutans non mlaniques, une patho-
frres, surs, conjoint, fils, filles, grands-parents, oncles, tantes, logie noplasique volutive constitue une contre-indication la
cousins germains, conjoints du pre ou de la mre et toute per- transplantation. Le carcinome hpatocellulaire est une indication
sonne pouvant apporter la preuve dune vie commune dau frquente de greffe hpatique. Pour les autres pathologies no-
moins deux ans avec le receveur. plasiques, il faut, pour une transplantation rnale, envisager un
Les candidats au don sont reus par un comit spcifique qui dlai entre le traitement curatif et linscription sur la liste dattente.
sassure de linformation reue par le candidat, notamment sur le Pour une transplantation dorgane vital, ce type de dlai est rare-
rapport bnfice/risque de lintervention et qui dlivre lautorisa- ment envisageable.
tion de raliser le prlvement. Le candidat doit galement expri-
mer sa volont de donner un organe ou une partie dorgane Principes du choix dun receveur
devant un magistrat.
1. Donneurs vivants de rein Gnralits
Les candidats potentiels doivent faire lobjet dexploration Lattribution des organes est ralise, sauf exception rare, en
complte pour : isogroupe ABO afin de protger laccs la greffe des patients de

20 fvrier 2009 281
groupe O. In fine, la dcision de transplantation appartient Choix du receveur en greffe cardiaque

toujours au(x) mdecin(s) de lquipe de greffe. Lors dune greffe cardiaque, la dure dischmie froide doit
Ces attributions sont ralises selon des rgles qui peuvent galement demeurer extrmement brve. Le choix du receveur
tre consultes sur le site de lAgence de la biomdecine pour un organe donn repose donc sur le groupe sanguin et sur
(www.agence-biomedecine.fr). des critres morphologiques tels que poids et taille.
Immunisation anti-HLA Choix du receveur pour une greffe hpatique

Chaque individu porte la surface de lensemble des cellules Pour une partie importante des foies prlevs, lattribution des
de son organisme des protines de surface appeles antignes organes est ralise par une attribution directe un patient en
(Ag) dhistocompatibilit ou Ag HLA pour human leukocytes fonction dun score. Ce score prend en compte des paramtres
antigens. Ces molcules jouent un rle essentiel dans la distinc- biologiques tels que lINR et la cratininmie mais aussi ltiologie
tion par le systme immunitaire du soi et du non-soi . de la maladie hpatique, lindication de la greffe (notamment
Lorsquun individu rencontre des Ag HLA dun autre individu, il pour les cancers hpatocellulaires) et la dure dattente.
peut dvelopper des Ac (anti-HLA) contre les Ag qui sont diffrents
de ses propres Ag. La grossesse est la seule situation naturelle qui Choix dun receveur en greffe rnale
puisse engendrer une immunisation anti-HLA. Pendant une Le dlai dischmie froide admissible pour une greffe rnale est
grossesse, le systme immunitaire de la mre entre en contact plus long. Mais la frquence des immunisations impose la rali-
avec des cellules de son enfant dont les antignes HLA sont sation quasi systmatique dun cross-match. La compatibilit
(pour la moiti dentre eux) diffrents des siens. Elle peut donc pour les Ag HLA a un impact sur le devenir long terme des gref-
dvelopper une immunisation contre ces antignes diffrents fons rnaux.
(qui sont ceux du pre de lenfant). Une immunisation peut aussi Lattribution des greffons prend en compte la compatibilit HLA
tre acquise dans dautres circonstances : transfusion sanguine, entre donneur et receveur, la dure dattente et les possibilits
prcdente transplantation dorgane, greffe de tissus allog- daccs la greffe du donneur en fonction de ses caractris-
nique. tiques immunologiques.
Des Ac anti-HLA dirigs contre le donneur peuvent provo-
quer un rejet suraigu. Dans ce type de rejet, le greffon peut tre Traitement immunosuppresseur
ncros en quelques heures. et suivi dun transplant
Pour prvenir le rejet suraigu, il est ncessaire dviter les trans-
plantations avec un greffon portant un Ag HLA contre lequel le Gnralits
receveur potentiel est immunis. Il nexiste pas lheure actuelle de traitement immunosup-
En greffe rnale, le dlai dischmie froide admissible permet la presseur de rfrence. Le traitement utilis peut varier en fonc-
ralisation dun cross-match avant la greffe. Cest un test biolo- tion de lorgane greff, des caractristiques du patient (premire
gique qui consiste incuber les lymphocytes du receveur avec le greffe ou retransplantation, ge, diabte, etc.) et de lquipe de
srum du donneur et du complment. Si cette incubation entrane greffe. De manire gnrale, limmunosuppression est plus
une mort cellulaire significative, cela signe la prsence chez le intense au cours des premires semaines de greffe quand le
receveur potentiel dAc dirigs contre les Ag du donneur, et il est risque de rejet est maximal. Le traitement est ensuite diminu
prfrable de ne pas raliser la greffe. Le dlai dischmie froide trs progressivement. Ce traitement doit tre poursuivi vie ou
tolr en greffe rnale est plus long que pour le foie et les organes jusquau retour en dialyse pour les greffs rnaux. Tout arrt ou
thoraciques, ce qui autorise la ralisation de ce test. Il est essentiel diminution brutale entrane un risque de rejet aigu et de destruc-
de raliser des recherches dAc anti-HLA chez tout candidat la tion du greffon. Toute modification du traitement immunosup-
greffe, dviter chez ces patients les stimulations allogniques presseur doit tre discute avec lquipe de greffe qui prend en
comme les transfusions sanguines. Si une transfusion sanguine charge le patient.
est imprative, elle doit tre suivie de recherches rptes dAc
anti-HLA. Les diffrents traitements immunosuppresseurs
Tous les mdicaments utiliss freinent globalement la rponse
Choix du receveur en greffe pulmonaire immune. Ceci entrane une augmentation du risque infectieux et
En greffe pulmonaire, le dlai entre le prlvement et la greffe du risque de cancer.
(appel ischmie froide, car lorgane est plong dans un liquide 1. Traitements dinduction
de conservation 4 C) doit tre le plus bref possible. Le choix du Ce sont des anticorps mono- ou polyclonaux utiliss lors des
receveur repose donc essentiellement sur le groupe sanguin et premiers jours de greffe lorsque le risque de rejet est maximal. En
sur des critres morphologiques dont le primtre thoracique du greffe rnale, ils permettent une introduction retarde des anti-
donneur et du receveur. calcineurines, qui sont nphrotoxiques.

20 fvrier 2009

Q RR 127
de lIL2. Ils ont galement un mtabolisme hpatique avec de
Transplantation dorganes nombreuses interfrences mdicamenteuses. Ils peuvent entra-
ner, entre autres effets secondaires, un retard de cicatrisation,
POINTS FORTS RETENIR des hypertriglycridmies svres, des thrombo pnies, des
dmes localiss, des aphtes et des pneumopathies.
Il existe une pnurie considrable dorganes, et certains
En raison de la pharmacocintique complexe des anticalcineu-
patients dcdent faute de greffon.
rines et des inhibiteurs de m-TOR, il est ncessaire de rechercher
Les transfusions doivent, si possible, tre vites une interaction avec ces drogues avant lintroduction de tout
chez les patients susceptibles dtre transplants. nouveau traitement.
4. Inhibiteurs des purines
Les traitements immunosuppresseurs ont
Les drivs de lacide mycophnolique agissent par inhibition de la
une pharmacocintique complexe qui doit rendre prudent
synthse de novo des purines.
lors de lintroduction de tout nouveau mdicament.
Leurs effets secondaires sont essentiellement hmatologiques
Toute interruption du traitement immunosuppresseur et digestifs. Leur administration chez la femme en ge de procrer
expose un risque de rejet svre. impose une contraception.
Lazathioprine est moins utilis depuis lapparition des drivs
Les patients transplants peuvent dvelopper
de lacide mycophnolique, il inhibe la synthse des nuclotides
des infections svres.
puriques. Sa toxicit est essentiellement hmatologique et
Le traitement immunosuppresseur augmente le risque hpatique.
de noplasie. 5. Corticodes
Ils sont en gnral utiliss des doses leves lors des premiers
Les transplants rnaux ont un risque cardiovasculaire
jours de la transplantation, puis diminus de faon progressive.
multipli par cinq.
Les transplants sont donc exposs aux complications de la cor-
ticothrapie : rtention hydrosode, diabte, HTA, ostoporose,
fragilit cutane.
Les Ac monoclonaux les plus utiliss sont dirigs contre le
rcepteur de lIL2, ils bloquent laction de cette cytokine dont le Complications et modalits de suivi dun patient
rle est essentiel dans la rponse immune. Plus rarement, cest immunodprim
un Ac anti-CD3 qui bloque linteraction entre le lymphocyte T et la 1. Rejets
cellule prsentatrice de lAg. Des Ac polyclonaux dirigs contre Rejet suraigu : ce type de rejet est devenu trs rare, il est le plus
les lymphocytes ou les thymocytes humains sont trs utiliss, ils souvent secondaire la prsence dAc prforms contre le greffon.
ont une action de dpltion lymphocytaire et bloquent certaines Il conduit la destruction du greffon en quelques heures.
molcules de surface. Rejet aigu : la frquence du rejet aigu varie suivant lorgane trans-
2. Anticalcineurines plant (15 20 % en greffe rnale). Ce type de rejet est le plus
Deux mdicaments sont actuellement utiliss, la ciclosporine souvent rversible, il se manifeste par une augmentation de la
et le tacrolimus. Ils bloquent la cascade dvnements intracellu- cratininmie en greffe rnale, une lvation des enzymes hpa-
laires engendrs par lactivation du lymphocyte T. tiques en greffe de foie, une dysfonction chocardiographique
Ces mdicaments ont un indice thrapeutique troit ncessi- dans les greffes cardiaques, une toux, une dyspne et/ou des
tant un suivi rgulier du taux sanguin. Leur mtabolisme hpa- anomalies radiologiques ou gazomtriques chez les transplants
tique utilise les cytochromes CYP3A4 et CYP3A5. Les mdica- pulmonaires. Quel que soit lorgane greff, il nexiste pas de
ments agissant sur ces cytochromes peuvent modifier de faon signe clinique, radiologique ou biologique spcifique du rejet, et
trs importante la pharmacocintique des anticalcineurines et le diagnostic de certitude ne peut tre quhistologique. Le traite-
exposer au risque du surdosage (mdicaments inhibiteurs tels ment repose le plus souvent sur des doses trs leves de corti-
que les drivs azols, la carbamazpine, la pristinamycine, cer- codes, ventuellement sur lutilisation dAc monoclonaux (anti-
tains macrolides) ou celui de sous-dosage et de rejet (mdica- CD3, anti CD-20) ou polyclonaux.
ments inducteurs tels que la rifampycine). Rejet chronique : le rejet chronique est un processus de destruc-
Ces drogues ont de nombreux effets secondaires tels que diabte, tion progressive des greffons dont certains dterminants ne sont
HTA ou hyperlipidmie. Ils ont une toxicit rnale certaine qui pas immunologiques. Le diagnostic est histologique, et il
peut conduire certains patients linsuffisance rnale terminale. nexiste pas de traitement rellement efficace de cette altration
3. Inhibiteurs de mTOR progressive du greffon. En greffe rnale, il se manifeste par une
Ces mdicaments (sirolimus et vrolimus) inhibent la prolifra- hypertension artrielle, une dtrioration de la fonction rnale et
tion des lymphocytes T engendre par la stimulation du rcepteur une protinurie. En greffe hpatique, les manifestations sont une

20 fvrier 2009 283
fibrose centrolobulaire avec destructions des canaux biliaires. Les transplants sont galement susceptibles de dvelopper
En greffe cardiaque, le rejet chronique se manifeste sous forme des infections svres Herpesvirus 1 et 2.
dun athrome coronarien. En greffe pulmonaire, les lsions de Infections parasitaires et fongiques : linfection Pneumocystis est
bronchiolite oblitrante sont les manifestations classiques du frquente et grave chez le transplant, ce qui justifie une prophy-
rejet chronique. laxie sytmatique. Les infections Candida, Apergillus, et les
2. Infections cryptococcoses ont galement une frquence accrue.
En raison de limmunosuppression, les patients transplants 3. Pathologies noplasiques
prsentent des infections de faon plus frquente que la popula- Le traitement immunosuppresseur multiplie le risque de patho-
tion gnrale. Ces infections sont en gnrale plus svres et logie noplasique par trois.
peuvent prendre un caractre fulgurant. Certaines infections peu Cette augmentation est plus importante chez les transplants
ou pas symptomatiques dans la population gnrale peuvent dun organe thoracique que chez les transplants rnaux ou
savrer svres chez le transplant. hpatiques.
Tout syndrome infectieux chez le transplant doit faire lobjet Elle porte essentiellement, mais pas seulement, sur les patho-
dune valuation rapide afin den identifier la cause. Il est recom- logies noplasiques viro-induites.
mand de contacter lquipe de greffe pour tout syndrome infec- Lincidence des cancers cutans est trs leve avec, contrai-
tieux svre ou inexpliqu. rement la population gnrale, une incidence des spinocellu-
Infections bactriennes : la frquence des infections germes laires plus leve que celle des basocellulaires. Tout transplant
banaux est plus leve, et les transplants sont particulirement doit bnficier dune surveillance dermatologique annuelle et de
sensibles certaines infections bactriennes telles que la tuber- conseils de photoprotection.
culose, la lgionellose et la listriose. Les syndromes lymphoprolifratifs sont une des complications
Infections virales : linfection cytomgalovirus est une complica- noplasiques les plus frquentes aprs greffe. Il existe un lien
tion classique de la transplantation. Elle se manifeste par de la troit entre infection EBV et syndrome lymphoprolifratif aprs
fivre associe une leucopnie et une lvation des enzymes transplantation.
hpatiques. Dans certains cas, des manifestations viscrales Le sarcome de Kaposi est beaucoup plus frquent dans certaines
svres (pneumopathie, colite) peuvent apparatre. La plupart populations de transplants, il sagit galement dune tumeur
des quipes effectuent un suivi systmatique de lantignmie viro-induite, le virus en cause tant le HHV8.
virale ou de la PCR. Son traitement repose sur le ganciclovir, sa Les noplasies muqueuses ont aussi une incidence accrue, ce
frquence diminue depuis lutilisation de traitements prophylac- qui justifie une surveillance systmatique.
tiques. 4. Complications cardiovasculaires
La varicelle est souvent grave chez le transplant et peut tre Elles sont particulirement frquentes, notamment en raison
lorigine de pneumopathies ou dhpatites svres. du diabte, de lhyperlipidmie et de lhypertension artrielle
induits par les immunosuppresseurs.
Les transplants rnaux ont un risque cardiovasculaire cinq
fois plus lev que la population gnrale.
La maladie cardiovasculaire constitue la premire cause de
Quest-ce qui peut tomber dcs chez le transplant rnal, elle est galement lorigine
lexamen ? dune morbidit trs importante.
La prvention du risque cardiovasculaire doit tre particulire-
La transplantation dorgane nest plus tout fait une ment stricte chez les patients transplants.
thrapeutique dexception. 5. Complications osseuses
Dventuelles questions dans un cas clinique peuvent Elles sont essentiellement secondaires la corticothrapie pro-
porter sur le diagnostic de la mort encphalique longe,.
et la possibilit de prlvement dans la prise en charge Elles sont plus complexes chez les transplants rnaux, car
dun coma grave. elles viennent sajouter aux pathologies osseuses secondaires
La transplantation peut tre aborde dans des cas linsuffisance rnale.
cliniques sur des dfaillances graves dorgane (cirrhose,
insufsance rnale terminale, insufsance cardiaque). Organisation administrative
Enn, dans la prise en charge dun transplant,
il peut tre important de sassurer que le candidat La greffe dorgane ne peut tre ralise que dans des tablis-
connat les erreurs ne pas commettre. sements publics par des quipes autorises.
LAgence de la biomdecine a t cre pour grer diffrents
aspects de lorganisation de la transplantation.

20 fvrier 2009

Parmi ces missions : sence dun Ag HBs, une srologie VIH ou HTLV positive consti-
Q RR 127
la gestion de la liste dattente ; tuent une contre-indication absolue la greffe. Dans des condi-
la rpartition et lattribution des greffons ; tions encadres par des protocoles stricts, les greffons de don-
lvaluation des activits de prlvement et de greffe ; neurs Ac anti-HBc ou VHC positifs peuvent tre utiliss.
la promotion de la greffe et linformation du public ; Les lments permettant une traabilit optimale du greffon
la gestion du registre national du refus. doivent tre mis en place par les quipes mdicales ralisant le
prlvement et la greffe.
3. Transplantation partir dun donneur vivant
Aspects thiques et mdicaux lgaux
Diffrents aspects concernant le prlvement sur donneur
Aspects thiques vivant ont t abords prcdemment. Il convient dinsister sur
La loi nonce quatre principes majeurs : limportance dune information exhaustive du donneur potentiel
le consentement : le prlvement dorgane sur une personne sur les risques et les consquences ventuels du prlvement.
dcde ne peut tre envisag que si cette personne na pas Un registre de suivi des donneurs vivants est gr par lAgence
fait connatre de son vivant le refus dun tel prlvement (notion de la biomdecine.
de consentement prsum) ;
lanonymat : elle est impose toute personne dtentrice din- Lauteur dclare navoir aucun conit dintrts concernant les donnes publies
formations relatives au donneur et au receveur ; dans cet article.
la gratuit ;
linterdiction de toute forme de publicit.
POUR EN SAVOIR
Aspects mdico-lgaux
Calmus Y. Transplantation hpatique pour cancer. Rev Prat 2008;58:1745-8.
1. Conditions cliniques du prlvement dorgane
Kimmoun E, Samuel D. Transplantation hpatique. Rev Prat 2004;54:15-6.
Elles ont t abordes plus haut.
Haloun A, Despins P. Transplantation pulmonaire dans la mucoviscidose. Rev
2. Rgles de scurit sanitaire et de traabilit
Prat 2003;53:167-70.
Avant le prlvement, il est essentiel de reconstituer au mieux
Menasch P, Pavie A.Traitements chirurgicaux et transplantations de
lhistoire clinique du donneur pour dpister toute pathologie l'insuffisance cardiaque. Rev Prat 2002:1679-82.
potentiellement transmissible qui contre-indiquerait celui-ci. Durand D, Abbal M, Rischmann P, Rostaing L, Sarramon JP. Transplantation
La recherche de certaines infections est obligatoire : VHB, rnale. Rsultats et indications. Rev Prat 2001 ;51 :404-9.
VHC, VIH 1 et 2, HTLV, syphilis, CMV, toxoplasmose. La pr-
renvoyer : Global Mdia Sant. Service abonnements :

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Spcialit PANORAMA DU MDECIN N XXXX DU X XXXXXXXXXXX 2008

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I-00-Q000
I-9-Q130
Hypertension artrielle de ladulte

P r Hugues Milon, P r Pierre Lantelme, D r Marie-Odile Rial
Service de cardiologie, hpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon
et facult de mdecine Lyon-Nord, et UMR-MA 103, 69317 Lyon Cedex 04
[email protected]
Objectifs
Expliquer lpidmiologie, les principales causes et lhistoire naturelle
L
hypertension artrielle (HTA) est un de lhypertension artrielle de ladulte.
problme de sant publique par sa
prvalence (> 30 % aprs 50 ans) et Raliser le bilan initial dune hypertension artrielle de ladulte.
la frquence de ses complications cardio- Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
vasculaires. Elle est primaire (ou essentielle), Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.
cest--dire sans cause dfinie, dans 95 %
des cas. Du fait de la variabilit de la pression
artrielle, il faut rpter les mesures avant den
retenir le diagnostic, ventuellement sur plusieurs mois si llvation On admet la prsence dune HTA lorsque la pression artrielle
tensionnelle est modre. systolique (PAS) est habituellement 140 mmHg et (ou) que la
Un bilan clinique et de laboratoire minimal est obligatoire avant PA diastolique (PAD) est habituellement 90 mmHg. Cependant,
traitement, pour valuer la gravit de lHTA, chercher une cause pour tenir compte de la relation continue PA-risque, les rcentes
curable, et guider le traitement. Ce dernier ne sera pas entrepris recommandations europennes (2003) proposent une classifi-
sur le seul critre tensionnel. Il ne le sera que si le risque indivi- cation plus dtaille des niveaux tensionnels (tableau 1). Elle
duel global est jug suffisant, en tenant compte des facteurs de traduit le fait que lHTA est un phnomne quantitatif plus quune
risque cardiovasculaire concomitants, du retentissement viscral, maladie prsente ou absente et que le critre de 140/90 est
ainsi que des accidents cardiovasculaires antcdents. moduler selon le contexte clinique.
Le but du traitement est de diminuer le risque de complication
cardiovasculaire. Il inclut systmatiquement des prcautions
dhygine de vie (poids, sel, alcool, activit physique, tabac, Tableau 1 Classification des niveaux
graisses satures). Le traitement mdicamenteux commence par
une monothrapie faiblement dose dans lHTA lgre, en tenant
de pression artrielle
compte des indications et contre-indications lies aux pathologies
CATGORIE PAS PAD
associes. Lassociation de plusieurs principes actifs diffrents (mmHg) (mmHg)
est souvent ncessaire dans lHTA plus svre, ou en cas de diabte
ou dinsuffisance rnale associs. Optimale < 120 < 80
Normale 120 129 80 84

PIDMIOLOGIE Normale haute 130 139 85 89
Dfinition HTA
Les tudes pidmiologiques ont montr que la relation entre lgre 140 159 90 99
le niveau tensionnel et le risque de complication cardiovasculaire modre 160 179 100 109
tait continu : laugmentation du risque ne se fait pas partir dun
svre 180 110
niveau particulier de pression artrielle (PA), lequel correspondrait
au seuil de lHTA. En consquence, la dfinition de lHTA, indispen- systolique isole 140 < 90
sable pour la pratique mdicale, ne peut tre quarbitraire.
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I-9-Q130
Prvalence diabtique, pylonphrite, polykystose, etc.). Au stade dinsuffi-

La prvalence de lHTA est videmment trs dpendante du sance rnale terminale, la dialyse ou la greffe permettent le plus
critre de PA servant de dfinition, mais aussi du nombre de souvent un contrle tensionnel correct.
mesures devant atteindre ce critre. En outre, elle augmente avec
lge dans les deux sexes, mais plus rapidement chez la femme, 2. Nphropathie unilatrale
partir de 50 ans environ. Pour cette raison, la prvalence de Plusieurs pathologies peuvent tre en cause : hypoplasie
lHTA aux ges levs est plus forte chez les femmes. congnitale, petit rein vasculaire, hydronphrose, tumeur (dont
En France, il a t estim que 37 % des hommes et 29 % des lexceptionnelle tumeur de lappareil juxtaglomrulaire ralisant
femmes de 50 64 ans taient hypertendus. Au-del de cet ge, un hyperrninisme primaire). Dans quelques cas, lHTA est rnino-
la prvalence continue de crotre rapidement faisant de lHTA un dpendante et la nphrectomie peut tre utile. En gnral cepen-
vritable problme de sant publique. dant, lHTA est lie la rduction de la masse nphronique et il
ny a pas dindication de nphrectomie, sauf pour des raisons
Contrle de lHTA dans la population urologiques ou nphrologiques.
Dans tous les pays occidentaux, les enqutes ont montr que
lHTA est non seulement trs prvalente, mais aussi quelle est 3. HTA rnovasculaire
souvent mconnue, souvent non traite lorsquelle est connue, On entend ici lHTA cause par la stnose artrielle rnale,
et souvent insuffisamment contrle lorsquelle est traite. En distinguer de lHTA avec stnose de lartre rnale ne jouant pas
France, il a t estim que seulement la moiti des femmes et le de rle tiologique. La stnose peut tre uni- ou bilatrale. En
tiers des hommes hypertendus avaient leur PA correctement gnral, il sagit de stnose par athrosclrose (chez lhomme
contrle. aprs 50 ans surtout). Plus rarement, il peut sagir de dysplasie
fibro-musculaire (chez la femme jeune surtout). Au point de vue
Facteurs favorisant lHTA primaire physiopathologique, lHTA rsulte dun hyperaldostronisme
Dans 95 % des cas au moins, lHTA na pas de cause prcise secondaire. Une HTA svre, rsistante, ou dinstallation rapide,
unique et lon parle dHTA essentielle ou primaire. un souffle pigastrique, une artriopathie des membres infrieurs,
Cependant, les donnes cliniques, exprimentales et pid- ou laugmentation franche de la cratinine sous traitement par
miologiques ont permis de mettre en vidence le rle favorisant inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des
indiscutable des facteurs suivants : excs de poids, consom- rcepteurs de langiotensine II (ARA II) sont des lments dorien-
mation excessive de sel, dalcool (> 20-30 g/j), consommation tation diagnostique. Plus rarement, des dmes pulmonaires
insuffisante de potassium. Ces faits sont importants, car ils itratifs orientent vers une stnose bilatrale.
permettent une approche thrapeutique non mdicamenteuse Lartriographie conventionnelle par Seldinger est la mthode
de lHTA et constituent aussi la base de sa prvention. La de rfrence (fig. 1), mais pour le dpistage seules les techniques
gntique joue aussi un rle. Sans parler de trs rares cas dHTA non invasives sont utilises de nos jours. Lcho-doppler des artres
monogniques, il est acquis que certains phnotypes inter- rnales a une bonne valeur diagnostique, bien quayant le ds-
mdiaires favorisant lHTA, tels que lobsit, sont souvent des avantage dtre dpendant de lchognicit du patient et de
traits hrditaires. lexprience de loprateur. Selon les disponibilits propres
chaque centre, on pourra aussi utiliser lartriographie digitalise
par voie veineuse, langioscanner spiral, ou langiographie par
CAUSES : HTA SECONDAIRES
La frquence de lHTA secondaire est surestime dans les
services hospitaliers du fait dun biais de slection (les cas suspects
dune cause particulire y sont plus frquemment adresss). Leur A B
frquence est de lordre de 5 % de lensemble des HTA et les formes
curables ne reprsentent quune fraction dentre elles.
Causes rnales
1. Insuffisance rnale chronique
Cest la plus frquente des causes (4 %). LHTA est une cause
daltration de la fonction rnale. Mais inversement, linsuffisance Figure 1 Stnose de lartre rnale.
rnale saccompagne presque invitablement dHTA. Il est souvent A Dysplasie fibro-musculaire dans sa forme la plus
frquente (succession danvrysmes et rtrcissements
difficile de distinguer lequel des deux processus a t premier. sur la partie non proximale de lartre)
En faveur dune cause rnale, plaident un long pass de proti- B Stnose athromateuse caractristique par son
nurie, llvation graduelle de la cratininmie, et bien entendu sige proximal.
les antcdents nphrologiques (glomrulopathie, nphropathie
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rsonance magntique (ARM). Ces deux dernires techniques font

lobjet de perfectionnements constants qui rendent les images HTA Rnine-Agll
dsormais fiables, avec lavantage pour lARM de ne pas utiliser de
produit de contraste iod mais le gadolinium, sans inconvnient Volume plasmatique
sur la fonction rnale.
Dans certains cas (dysplasie fibro-musculaire, dme aigu du
Natrmie Na
poumon [OAP] rptition avec stnose bilatrale), la revascu-
larisation peut tre dcide sans examen complmentaire. Dans K Aldostrone
les autres cas, le rle tiologique de la stnose artrielle rnale

peut tre tay par la recherche dun hyperaldostronisme
secondaire (hypokalimie, aldostrone haute et rnine haute), Hypokalimie
une scintigraphie rnale avec test au captopril. Lurographie intra-

veineuse et les dosages de rnine dans les veines rnales sont Paralysies Alcalose Polyurie
moins pratiqus.
Ag II : angiotensine II.
Le traitement consiste en la revascularisation rnale par
angioplastie transcutane avec ou sans pose dendoprothse ou,
Figure 2 Physiopathologie de lhyperaldostronisme
plus rarement aujourdhui, par chirurgie. Les rsultats sont rgu-
primaire. Laldostrone produite en quantit excessive
lirement bons dans la dysplasie. Ils sont variables dans lathro- par la surrnale entrane au niveau du tubule rnal
sclrose, mais loptique est aussi de prserver la fonction rnale une fuite de potassium (do hypokalimie) et une rtention
sur le long cours. de sodium (do HTA). Dans le cas dun adnome
il ny a pas de rtrocontrle de la production daldostrone
li la diminution de langiotensine II (ligne pointille).
Causes surrnales
1. Hyperaldostronismes primaires
Il sagit de la scrtion exagre daldostrone par la zone glo- La tomodensitomtrie des surrnales, sans puis avec injection,
mrule de la corticosurrnale, entranant HTA et hypokalimie est le meilleur examen de distinction entre adnome et hyperplasie.
(fig. 2). Trois formes anatomiques sont possibles : adnome, en En cas dadnome, il sagit typiquement de petites tumeurs (fig. 3),
gnral unilatral (syndrome de Conn) ; hyperplasie bilatrale, mesurant de 1 2 cm de diamtre en gnral. Si limagerie est
micro- ou macronodulaire ; cancer (adnocarcinome), excep- douteuse, un taux daldostrone peu stimulable par lorthostatisme
tionnel. et peu freinable par un test de charge sode est en faveur dun
Cette tiologie concerne moins de 1 % des HTA. Toutefois, trs petit adnome plutt que dune hyperplasie. Un prlvement
cette prvalence de lhyperaldostronisme primaire est proba- slectif de sang veineux surrnal, pour dosage de laldostrone
blement sous-estime, les progrs de limagerie (scanner) ren- et du cortisol, constitue cependant le meilleur moyen de latra-
dant actuellement le diagnostic plus facile. Les adnomes sont lisation, sil parat indiqu dcarter plus formellement un adnome.
deux fois plus frquents que les hyperplasies mais ces dernires On considre le rapport aldostrone sur cortisol, pour saffranchir
sont reconnues avec une frquence croissante. du problme de dilution par du sang extra-surrnal.
Les symptmes (faiblesse musculaire, crampes, polyurie) sont Le traitement est en principe la surrnalectomie en cas dad-
rares et cest en gnral lhypokalimie qui attire lattention : nome unilatral (fig. 4), surtout avant la cinquantaine. La spirono-
vrifie infrieure 3,7 mmol/L deux reprises au moins, elle lactone (2 mg/kg) constitue un bon test prdictif du rsultat chi-
doit faire voquer le diagnostic, en labsence dautre cause de rurgical (et dans certains cas une thrapeutique de remplacement).
dperdition potassique (vomissements, diarrhe, diurtique). Dans lhyperplasie, le traitement est mdicamenteux, incluant R Q 130
Pour la prise de sang, chez un sujet jeun, le garrot pendant un spironolactone (Aldactone) ou un autre pargneur du potassium
temps bref est possible, mais la contraction du poing est viter comme lamiloride (Modamide).
car elle majore la kalimie.
La confirmation du diagnostic est fournie par les dosages plas- 2. Phochromocytome
matiques daldostrone et de rnine. Si ncessaire, le traitement Trs rare, il sagit dans 90 % des cas dune tumeur de la mdullo-
antihypertenseur par antagoniste calcique, central, ou -bloquant surrnale. Dans les autres cas, le dveloppement se fait partir
peut tre maintenu. En revanche, les autres antihypertenseurs de tissus dorigine neuro-ectodermique de localisations diverses
doivent tre interrompus depuis 2 semaines et la spironolactone (le plus souvent le long de la chane sympathique para-aortique).
depuis 6 semaines. En position couche depuis au moins 1 heure, La tumeur est maligne dans 10 % des cas. Le diagnostic peut tre
laldostronmie est leve et la rnine est basse. Le rapport orient par des pousses tensionnelles paroxystiques accompagnes
aldostrone sur rnine (exprimes dans les mmes units) est dune triade vocatrice faite de sueurs, cphales, palpitations.
donc augment et constitue un bon moyen de dpistage, avec Exceptionnellement, le phochromocytome se situe dans le cadre
un seuil dpendant des mthodes de dosage utilises. dune polyendocrinopathie (NEM IIa, NEM IIb) avec ou sans cas familiaux.
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Les complications se voient surtout en cas de prclampsie,

dfinie par une protinurie suprieure 0,3 g/24 h, rechercher
systmatiquement. Elle sont rarement maternelles (clampsie
avec dmes, crises convulsives, coma) et souvent ftales
(retard de croissance, mort in utero). Lhmatome rtroplacen-
taire met en jeu le pronostic vital du ftus et de la mre, de mme
que le trs rare syndrome HELLP (HEmolysis, Liver enzymes,
Low Platelet count) associant hmolyse intravasculaire, lva-
tion des transaminases, thrombopnie progressive. Le doppler
utrin peut identifier des anomalies prcoces de placentation et
tayer le risque de prclampsie.
Les modalits du traitement sont dcides par un spcialiste
obsttricien et lextraction de lenfant est le meilleur traitement
tiologique.
Figure 3 Tumeur surrnale gauche

caractristique dun adnome corticosurrnal.
Tomodensitomtrie.
Le diagnostic est confirm par les dosages sanguins ou urinaires

des catcholamines et de leurs drivs. Le dosage des mtan-
phrines plasmatiques est le test le plus performant. La localisation
est prcise par la tomodensitomtrie des loges surrnales, complte
si elle est normale par celle des tages thoracique, abdominal,
et pelvien. La scintigraphie la mtaiodobenzylguanidine (MIBG) Figure 4 Adnome corticosurrnal,
est surtout utile pour localiser un phochromocytome extra- pice de surrnalectomie totale.
surrnal ou rechercher des mtastases. La couleur jaune chamois est caractristique.
Laffection est dvolution spontane svre, et le traitement
est lexrse chirurgicale. Celle nest pas sans risque (troubles du
rythme, pousses tensionnelles majeures, choc hypovolmique)
et doit tre pratique par une quipe entrane. Le diagnostic Toxiques et mdicaments
des formes malignes est difficile histologiquement et nest souvent
affirm que par la survenue ultrieure de mtastases, cest--dire 1. Anticonceptionnels oraux
de rcidive dans un organe initialement dpourvu de tissu dorigine Laugmentation de PA presque constante qui en rsulte est
neuro-ectodermique. suffisante pour atteindre les critres dHTA (> 140/90) chez 5 %
des femmes, avec le rle favorisant de lge (> 35 ans) et du surpoids.
3. Syndrome de Cushing Le compos strognique est tenu pour responsable de cette
LHTA sintgre habituellement dans un tableau clinique vocateur. lvation. Lincidence de lHTA est peut-tre moins importante depuis
Le dosage du cortisol urinaire, ventuellement complt par le test lusage trs large des pilules peu doses en strogne. LHTA
de suppression par la dexamthasone, confirme le diagnostic. est gnralement modre, mais la morbidit est accrue si dautres
facteurs de risque cardiovasculaire sont associs (tabac, hyper-
Hypertension gravidique lipidmie). En pratique, la surveillance de la PA doit tre rgulire
LHTA est la premire cause de mortalit et de morbidit pri- tous les 6 mois, et la contraception orale interrompue en cas dHTA.
natales. LHTA gravidique rsulte dun dfaut de placentation La rversibilit de cette HTA peut prendre plusieurs mois et tre
dont les mcanismes impliquent une ischmie placentaire due incomplte, justifiant alors des examens complmentaires.
une anomalie des artres spirales du myomtre. Elle se voit
partir de la 20e semaine de gestation, souvent chez une nulli- 2. Glycyrrhizine
pare. On loppose lHTA chronique qui nest que la persistance La glycyrrhizine peut tre consomme sous forme de rglisse
pendant la grossesse dune HTA antrieure, de sorte quune HTA solide (cachous, bonbons) ou de boisson contenant de la rglisse
dcouverte dans le premier trimestre est probablement une HTA (antsite, pastis sans alcool). Elle a des effets proches des minralo-
chronique. corticodes et entrane une HTA avec hypokalimie, rnine basse,
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mais avec aldostrone basse. LHTA peut tre svre, voire maligne. Tableau 2 Complications de lHTA
Cependant, elle est gnralement modre. La rgression est habituelle
larrt de la consommation, en quelques semaines quelques mois. COMPLICATIONS DIRECTEMENT COMPLICATIONS
DUES LHTA DE LATHROSCLROSE
3. Mdicaments
Certains mdicaments peuvent jouer un rle tiologique, au Insuffisance cardiaque Coronaropathie
moins adjuvant, et doivent tre recherchs par linterrogatoire :
sympathicomimtiques, corticodes, anti-inflammatoires non st- clampsie Infarctus du myocarde
rodiens, ciclosporine.
Accident vasculaire crbral Angor
hmorragique
Accident vasculaire crbral
HISTOIRE NATURELLE Rtinopathie maligne ischmique
Phases volutives Encphalopathie hypertensive Artriopathie des membres
LHTA secondaire peut sinstaller rapidement, tandis que lHTA infrieurs
primaire sinstalle habituellement de faon progressive et insidieuse. Insuffisance rnale
La variabilit des chiffres est susceptible de crer un bruit de (nphroangiosclrose) Insuffisance rnale (maladie
fond masquant llvation sur le long cours, au fil de consultations vasculo-rnale ischmique)
occasionnelles. Cela est dautant plus frquent quil ny a habituel-
lement aucun symptme concomitant et que llvation initiale
se fait dans les limites de la normale (< 140/90 mmHg), avec seu-
lement quelques pousses. Les facteurs mentionns plus haut et du traitement. Il en est ainsi de lHTA maligne dfinie par la
(poids, sel, alcool) jouent ici leur rle favorisant. prsence dune rtinopathie stade III (hmorragies et [ou]
Llvation tensionnelle avec lge nest pas un phnomne exsudats) ou stade IV (dme papillaire) qui est devenue trs
obligatoire : chez au moins 30 % des individus, la PA reste basse rare, de mme que lencphalopathie hypertensive (cphales,
au cours de la vie. Dans certaines populations, qui ont une consom- troubles de conscience, crises comitiales). LHTA chronique de la
mation de sodium faible, lHTA est virtuellement inconnue. grossesse peut se compliquer, comme lHTA gravidique, dune
Une fois lHTA installe, llvation tensionnelle continue gn- prclampsie (protinurie > 0,3 g/24 h), dun retard de croissance
ralement, en labsence de traitement. Cependant, la PAD, partir ftale ou dun hmatome rtroplacentaire, mais elle est habi-
de 60 ans, a tendance rester stable en moyenne, puis diminuer tuellement bien tolre. En revanche, linsuffisance cardiaque,
partir de 70 ans, tandis que la PAS continue daugmenter. Cela souvent de mcanisme diastolique prdominant du fait de lHVG,
explique la grande frquence de lHTA systolique isole (PAS 140 est frquente, surtout chez les personnes ges avec HTA
et PAD < 90 mmHg) chez les personnes ges. Laccroissement systolique isole.
de la rigidit artrielle avec lge (processus fibrotique et athro- En fait, les complications lies lathrosclrose sont trs pr-
mateux) est responsable de cette volution vers laugmentation dominantes, au premier rang desquelles linfarctus du myocarde,
de la pression pulse (PAS-PAD) et explique la grande frquence qui constitue le risque principal de mortalit chez lhypertendu.
dans ce contexte des complications cliniques. Tout hypertendu ne sera pas ncessairement victime dune
complication. Cest la raison pour laquelle lHTA peut tre consi-
Lsions artrielles et artriolaires dre comme un facteur de risque plus que comme une maladie.
LHTA cause ou acclre des altrations artrielles et Le surcrot de risque est cependant considrable, avec une ampu-
artriolaires responsables de complications cliniques : sclrose tation de la dure de vie de 10 20 ans, en labsence de traitement. R Q 130
artriolaire, anvrismes miliaires des artrioles crbrales Au niveau individuel, le risque est variable. Il est fonction du
pntrantes (hmorragies crbrales), ncrose fibrinode (formes niveau tensionnel, mais ce dernier nest pas le seul dterminant.
aigus/malignes), mdia ncrose kystique des grosses artres En effet, le risque de complication par athrosclrose peut varier
(dissections artrielles). Surtout lHTA favorise la formation des de 1 20 pour un mme niveau tensionnel, selon la prsence ou
plaques dathrosclrose, lorigine des nombreux accidents labsence dautres facteurs de risque ou de retentissement sur
ischmiques, dans divers territoires (myocarde surtout, mais les organes cibles.
aussi cerveau et membres infrieurs). Lvaluation du risque individuel est la base de la dcision de
traitement. Il importe pourtant de raliser que le poids mdical,
Complications cliniques social, ou conomique impos la socit par les complications
Les complications de lHTA peuvent tre schmatiquement cliniques de lHTA provient davantage des trs nombreuses
classes en 2 catgories (tableau 2) : celles directement lies personnes faible surcrot de risque que de la minorit risque
lHTA et celles dpendant de lathrosclrose. Dans lensemble, la trs lev. Cela souligne limportance de la prvention de lHTA
frquence des premires a diminu avec les progrs du dpistage par action sur les facteurs favorisants.
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I-9-Q130
Parmi les symptmes classiques de lHTA (bourdonnements,

BILAN INITIAL DE LHTA mouches volantes, faux vertiges, etc.), seules les cphales sont
Par les mesures de PA, linterrogatoire, lexamen clinique, et plus frquentes chez lhypertendu. La plupart des hypertendus
quelques examens de laboratoire, on recueille des informations qui sont asymptomatiques. LHTA est donc habituellement dcouverte
renseignent sur 4 points : 1) svrit et retentissement viscral lors dun examen systmatique, ou pour symptmes ou affection
de lHTA ; 2) probabilit dune cause curable ; 3) valuation du risque non relis, ou encore loccasion dune complication cardiovasculaire.
individuel global ; 4) orientation du traitement (inefficacit et [ou]
intolrances certains mdicaments). Des examens complmen- 3. Habitudes et traitements
taires sont indiqus selon les anomalies de ce bilan minimal initial. Des facteurs favorisant lHTA (consommation de sel ou dalcool),
ou pouvant jouer un rle tiologique (rglisse, alcool, pilule), ou
valuer le niveau tensionnel encore contribuant au risque individuel global (tabac) sont nots.
Lobjectif est de sassurer du caractre permanent de llvation Les traitements en cours permettent dinterprter les chiffres
tensionnelle et dvaluer son niveau. tensionnels ou les rsultats biologiques (antihypertenseurs, diu-
Mesures cliniques : elles doivent tre soigneuses, utilisant un mano- rtiques hypokalimiants, hypolipmiants, etc.). Certains ont un
mtre mercure, un appareil anrode talonn, ou un appareil effet majorateur sur les chiffres de PA ou diminuent lefficacit
lectronique affichage digital valid. Le sujet doit tre allong des antihypertenseurs (corticodes, vasoconstricteurs nasaux,
ou assis depuis 5 minutes, et la taille du brassard doit tre adapte anti-inflammatoires non strodiens, tricycliques).
celle du bras. Le sujet comme lobservateur doivent viter de Lexprience de traitements antihypertenseurs antrieurs,
parler pendant la mesure. Avec la mthode auscultatoire, on retient telle que ressentie par le patient, est enfin un lment trs utile
la disparition des sons (phase V) comme dfinition de la PAD. pour ladaptation du traitement.
Plusieurs mesures diffrentes consultations sont ncessaires
pour affirmer une HTA permanente. Quelques mesures seront suf- 4. Examen physique
fisantes si la PA est trs leve, tandis que lon peut se donner En plus de la mesure de PA, lexamen clinique cardiovasculaire
plusieurs mois de surveillance si elle nest que modrment leve. doit tre complet avec notamment recherche des pouls des membres
Mesure ambulatoire et automesure : par les mesures de consul- infrieurs, auscultation des trajets ilio-fmoraux, de la ligne pi-
tation, il est facile de faire le diagnostic par excs dHTA, essen- gastrique, et des gouttires cervicales. La mesure du poids et de
tiellement cause de la frquente raction dalarme susceptible la taille permettent le calcul de lindice de masse corporelle : IMC
dinduire lHTA de la blouse blanche . Les mesures en dehors = poids (kg)/taille2 (m). On parle de surcharge pondrale pour un
du milieu mdical sont trs utiles cet gard mesure ambulatoire de IMC 25 et dobsit pour une IMC 30.
la pression artrielle (MAPA) et automesure condition dutiliser
des appareils valids (et des protocoles corrects pour lautomesure). Examens complmentaires systmatiques
Elles fournissent des rsultats gnralement plus bas que la mesure Leur liste est donne dans le tableau 3. Tous sont utiles pour
clinique, do des critres dHTA plus bas : 135 mmHg pour la apprcier le retentissement viscral (cratinine, protinurie),
PAS et (ou) 85 mmHg pour la PAD, en priode dactivit ; avec pour rechercher une cause (potassium), pour valuer le risque
des valeurs respectives pendant le sommeil (MAPA) de 120 et 75. individuel global (lipides, glucose, cratinine, ECG), ou encore pour
En dehors de la suspicion dune HTA de la blouse blanche , guider le traitement en faisant prfrer certains mdicaments
la MAPA est utile en cas dHTA rsistante ou de symptmes voquant (glucose, cratinine, protinurie).
une hypotension orthostatique. Le taux de cratinine permet une valuation de sa clairance
glomrulaire par la formule de Cockcroft et Gault (pour un homme :
Interrogatoire et examen clinique clairance = [140 ge (ans) poids (kg)]/[7,2 cratinine (mg/L)].
Ils senquirent des points suivants (une check-list peut tre utile). Pour une femme rsultat multiplier par 0,85. Si la cratinine
est en mol/L remplacer le coefficient 7,2 par le coefficient 0,814.
1. Antcdents Une valeur < 60 mL/min indique une insuffisance rnale). LECG
Sont recueillis ici : les antcdents cardiovasculaires ; les ant- permet de dtecter une hypertrophie ventriculaire gauche (indices
cdents nphrologiques, urologiques, gravidiques ; les notions de Sokolov ou de Cornell). En cas de positivit de la recherche de
de surcharge pondrale antcdente, de diabte, de dyslipidmie ; protinurie la bandelette, un dosage sur 24 heures sera effectu.
les antcdents dHTA ou cardiovasculaires prcoces chez les Les rcentes recommandations europennes (2003) ajoutent
parents au premier degr. cette liste : acide urique, hmoglobine, et hmatocrite. Elles pro-
posent de complter ces examens de routine par le dosage de
2. Symptmes la protine C-ractive, une chocardiographie, une chographie-
Doivent tre recherchs les symptmes traduisant une atteinte doppler des carotides, une recherche de microalbuminurie (surtout
viscrale (dyspne anormale, angor, claudication intermittente) en cas de diabte), et un fond dil dans lHTA svre. La micro-
ou ceux orientant vers une tiologie, p. ex. la triade symptoma- albuminurie est un facteur de risque de nphropathie chez le dia-
tique du phochromocytome. btique et daccident cardiovasculaire chez le non diabtique.
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Tableau 3 Bilan initial systmatique lvaluation du risque individuel global comprennent les facteurs
en complment de la clinique de risque autres que lHTA, latteinte des organes cibles, et les
antcdents cardiovasculaire personnels (tableau 5). Le diabte
tient une place particulire dans cette stratification tant donn
Dans le sang Dans les urines : limportance de son impact pronostique chez lhypertendu.
Glucose Protinurie, hmaturie
Cholestrol total (bandelette) Mesures non pharmacologiques
Cholestrol HDL et traitement des cofacteurs de risque
Triglycrides ECG
Cratinine Les mesures non pharmacologiques sont susceptibles de freiner
Potassium llvation de la PA, de retarder la ncessit des antihypertenseurs,
ou den rduire les posologies. Elles font donc partie de tout trai-
tement antihypertenseur et peuvent parfois le rsumer. Le trai-
tement des cofacteurs de risque sintgre dans la stratgie de
ATTITUDE THRAPEUTIQUE rduction du risque individuel global.
Le traitement antihypertenseur ne fait pas que diminuer les En pratique, il faut recommander :
chiffres tensionnels. Son effet prventif vis--vis des complications une rduction du poids en cas de surcharge pondrale ou
cliniques a t dmontr pour les grandes classes de mdicaments dobsit ;
suivantes : diurtiques, -bloquants, IEC, antagonistes calciques, une augmentation raisonnable de lactivit physique si elle
ARA II. Pour les diurtiques et les -bloquants, cette dmonstration est insuffisante, en privilgiant les exercices dendurance (p. ex.
est ancienne. Pour les 3 autres classes, elle date des 5 dernires 30-45 min de marche rapide plusieurs fois par semaine) ;
annes. une diminution des apports sods par un usage modr du
sel de cuisine et de table et en vitant les aliments les plus sals :
Dcision de traitement charcuterie, conserves, et fromages ;
Cest une dcision qui doit tre soigneusement pese car le une diminution de la consommation dalcool moins de 30 g
traitement est chronique et ses effets indsirables ne sont pas dalcool pur par jour, soit moins de 3 units usuelles dune boisson
rares. Elle ne doit plus tre fonde sur un critre tensionnel isol alcoolique donne ;
mais sur lvaluation du risque individuel global. Le principe est la consommation rgulire de fruits et lgumes qui contribue
de rserver le traitement mdicamenteux aux personnes les plus augmenter les apports en potassium ;
exposes au risque de complications car ce sont elles qui bn- larrt du tabagisme en prescrivant si besoin des substituts
ficient le plus du traitement. nicotiniques et en veillant contrler une ventuelle prise
Cette valuation peut se faire en utilisant le tableau 4 qui pondrale ;
indique aussi lorientation gnrale du traitement : mdicamenteux la rduction de la consommation de graisses satures et les
sans dlai particulier en cas de risque lev ; conseils dhygine mdicaments hypolipmiants si besoin ;
de vie si le surcrot de risque est modeste ; abstention en labsence le traitement dun diabte par la dittique, le contrle du
de surcrot de risque. Les lments prendre en compte dans poids, et les mdicaments si besoin.
Tableau 4 Stratification du risque pour dcider de la prise en charge

AUTRE FACTEUR DE RISQUE HTA LGRE HTA MODRE HTA SVRE R Q 130
ET HISTOIRE DE LA MALADIE PAS 140-159 OU PAD 90-99 PAS 160-179 OU PAD 100-109 PAS 180 OU PAD 110
Pas dautre facteur de risque Surcrot de risque faible Surcrot de risque moyen Surcrot de risque lev
surveillance PA 6-12 mois** surveillance PA 3-6 mois** traitement mdicamenteux**
1-2 facteurs de risque Surcrot de risque moyen Surcrot de risque moyen Surcrot de risque lev
surveillance PA 3-6 mois** surveillance PA 3-6 mois** traitement mdicamenteux**
3 facteurs de risque ou plus, Surcrot de risque lev Surcrot de risque lev Surcrot de risque lev
ou atteinte dun organe-cible, traitement mdicamenteux** traitement mdicamenteux** traitement mdicamenteux**
ou diabte*
* Dans le cas de maladie cardiovasculaire associe, le patient doit tre considr comme risque trs lev, quel que soit son niveau tensionnel, et faire lob-
jet dune prise en charge spcifique.
** Dans tous les cas, les conseils appropris dhygine de vie sont donns.
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correctement enseigne et pratique, en fait partie et, en impliquant

le patient dans la conduite de son traitement, elle contribue
Tableau 5 Elments prendre en compte une meilleure observance.
dans lvaluation du risque individuel
global (adapt de Recommandations ANAES 2000) Objectif tensionnel
Lobjectif est de normaliser la pression artrielle, donc de
labaisser moins de 140/90 mmHg. Le risque de complication
ge : > 45 ans (homme), > 55 ans (femme) est diminu au prorata de la baisse tensionnelle.
Antcdent coronaire avant 55 ans chez un parent masculin Chez les personnes ges avec hypertension systolique isole,
du premier degr, avant 65 ans chez un parent fminin du 1er degr cet objectif peut tre difficile atteindre et lon peut se contenter
Tabagisme dune PAS autour de 160 mmHg. Chez ces malades, il faut se
Diabte mfier de lhypotension orthostatique et mesurer la PA en posi-
Cholestrol LDL > 4,9 mmol/L (> 1,90 g/L), HDL < 0,9 mmol (< 0,35 g/L) tion debout. Le traitement doit viter les baisses tensionnelles
Obsit abdominale rapides, mal supportes sur le plan crbral.
Absence dactivit physique rgulire En cas de diabte ou dinsuffisance rnale, un objectif tension-
Consommation excessive dalcool nel plus strict est recommand pour un effet prventif optimal :
infrieur 130/80 et mme 125/75 si la protinurie est suprieure
Atteinte dun organe cible
1 g/24 h. Pour atteindre ou approcher cet objectif, plusieurs
Antcdent personnel de maladie cardiovasculaire
mdicaments sont gnralement ncessaires.
Mdicaments de lHTA
Suivi initial On distingue 8 classes de mdicaments antihypertenseurs
La frquence et le contenu des consultations de suivi dun (tableau 6). Toutes ces classes pharmacologiques ont le mme
hypertendu dpendent de plusieurs facteurs : la qualit du effet antihypertenseur en moyenne mais peuvent avoir des effets
contrle tensionnel sous traitement et la qualit du contrle des sensiblement diffrents au niveau individuel. On admet que
facteurs de risque associs (tabagisme, hyperlipidmie, diabte). lessentiel de leur effet prventif lgard des complications
Elle dpend aussi de la prsence ou non de complications cardio- cardiovasculaires (dmontr pour les 5 premires classes) est li
vasculaire. leur effet antihypertenseur. Cependant, des diffrences entre
Pour un hypertendu indemne de complication, dont le traitement classes pharmacologiques ont t dcrites, selon ces complica-
est bien quilibr, deux ou trois consultations par an sont une tions ou les groupes de patients considrs, suggrant pour cer-
frquence approprie. Le contrle de la cratininmie, de la kalimie, taines un effet bnfique supplmentaire, indpendant de la
et de la protinurie est annuel (ainsi quavant et peu aprs la mise baisse tensionnelle.
en route dun traitement par diurtique, IEC, ou ARA II). Sils Il faut prfrer les mdicaments ayant un effet antihyper-
taient initialement normaux, la glycmie et les lipides sanguins tenseur progressif et prolong. Cest ainsi que les premires dihy-
sont contrls tous les 3 ans. dropyridines, daction rapide et brve sont proscrire. On vise
En principe, le traitement antihypertenseur est de longue dure, atteindre lobjectif tensionnel en quelques semaines.
sans terme dfini. Un excellent contrle tensionnel, plusieurs
consultations successives, autorise cependant une tentative de Traitement initial
diminution progressive du traitement, sous surveillance soi- En principe le traitement initial consiste en un seul produit
gneuse, dans lhypothse dun diagnostic initial dHTA par excs. actif, faiblement dos. Il permettra datteindre les objectifs ten-
Dans une majorit de cas cependant, la PA slve nouveau sionnels dans 1 cas sur 4 environ, et beaucoup plus si lHTA est
dans les mois suivants, conduisant la reprise du traitement lgre. Si elle plus svre, ou si un diabte ou une insuffisance
antrieur. rnale lui sont associs, un deuxime produit actif devra proba-
blement tre ajout. Dans ces cas, il est donc licite de commen-
cer demble par une bithrapie faiblement dose disposant dune
PRISE EN CHARGE AU LONG COURS AMM dans cette indication.
Le choix du premier mdicament est souvent guid par le jeu
Observance et ducation thrapeutique des indications et contre-indications lies aux comorbidits. Le
Un dfaut dobservance est la premire cause dchec du tableau 7 fournit quelques exemples.
traitement. Un dialogue confiant et une coute attentive de la En labsence de contexte particulier, un mdicament appar-
part du mdecin quant aux effets indsirables du traitement, tenant lune des 5 premires familles du tableau 6 peut tre
rels ou supposs, sont des facteurs essentiels de bonne obser- prescrit en premire intention. Les diurtiques et les -bloquants
vance. Comme dans toute affection chronique, un effort particulier sont alors trs comptitifs compte tenu de leur efficacit, leur
dducation thrapeutique doit tre fait. Lautomesure tensionnelle, bonne tolrance, et leur faible cot.
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POINTS FORTS
retenir
Porter le diagnostic dHTA est lourd de consquences
Suivi au long cours puisquil signifie souvent traitement vie.
Le rsultat clinique est vrifi aprs 1 mois ou 2, ou plus tt Il est donc primordial de sassurer du caractre permanent
en cas deffet indsirable. Si lefficacit et la tolrance sont de llvation tensionnelle par des mesures rptes,
correctes, la surveillance se fera ensuite tous les 4 6 mois. avec laide ventuelle de la MAPA ou de lautomesure,
En cas dintolrance avre, il faut changer de classe mdi- et sur une priode de plusieurs semaines si llvation
camenteuse. En cas de baisse tensionnelle insuffisante, plusieurs tensionnelle est labile ou modre.
options sont licites : augmenter la posologie du mdicament Le bilan minimal, qui doit tre systmatique, contribue
initial, le remplacer par un mdicament dune autre classe (en valuer le risque individuel, lequel constitue la base
prfrant un diurtique si le premier nen tait pas un), ou encore de la dcision de traitement : en effet, lobjectif
ajouter un deuxime mdicament (en prfrant l aussi un diu- est de ne traiter que les individus dont le risque
rtique si le premier nen tait pas un). Cette dernire option est daccident cardiovasculaire est jug substantiel.
probablement la plus efficace. La prfrence est donne aux Outre les mesures non pharmacologiques (poids, sel, alcool,
associations les plus synergiques (fig. 5). Les associations fixes, activit physique), plusieurs classes pharmacologiques
dont la majorit comportent une petite dose de diurtique, per- sont disponibles. Il est souvent ncessaire den donner
mettent de simplifier le traitement et damliorer lobservance. au moins deux simultanment pour atteindre ou sapprocher
raisonnablement de la cible de 140/90. Dans ce cas,
la prescription dun diurtique est en gnral trs efficace
Tableau 6 Mdicaments de lHTA si le premier mdicament nen tait pas un.
CLASSE PHARMACOLOGIQUE MDICAMENTS
Diurtiques Cas particuliers

diurtiques thiazidiques hydrochlorothiazide (Esidrex)
Rsistance au traitement : on considre que tel est le cas si lobjectif
Indapamide (Fludex LP)
tensionnel nest pas atteint malgr un traitement associant 3 principes
diurtiques de lanse furosmide (Lasilix)
actifs diffrents (parmi les 8 cits plus haut), dont un diurtique.
diurtiques distaux spironolactone (Aldactone)
Il faut alors sassurer de lobservance puis rechercher des facteurs
-bloquants acbutolol (Sectral) de rsistance : consommation dalcool excessive, syndrome dapne
atnolol (Tnormine) du sommeil, traitement associ antagoniste (AINS p. ex.). Un avis
bisoprolol (Dtensiel, Soprol) spcialis et un bilan extensif, la recherche dune tiologie curable
cliprolol (Clectol) notamment, sont ncessaires.
Urgences hypertensives : il importe de bien distinguer lurgence
Antagonistes calciques
hypertensive de la pousse tensionnelle simple. Dans cette dernire,
dihydropyridines nifdipine (Chronadalate)
il ny a aucun signe datteinte viscrale. Il sagit souvent dhyper-
nitrendipine (Baypress, Nidrel)
tendus connus, volontiers gs, dans un contexte motionnel, dou-
amlodipine (Amlor)
loureux, ou traumatique. Il faut rassurer, conseiller le repos quelques
flodipine (Flodil)
heures, instituer un traitement antihypertenseur ou le poursuivre,
lacidipine (Caldine)
avec lobjectif dun contrle tensionnel en quelques semaines. Un
lercanidipine (Zanidip)
mdicament oral ou sublingual daction rapide nest pas recommand.
diltiazem Monotildiem
Au contraire, lurgence hypertensive est caractrise par la
vrapamil Isoptine
coexistence dune HTA trs leve (PAD > 110 mmHg) et de signes R Q 130
Inhibiteurs de lenzyme nalapril (Rnitec) de souffrance viscrale : insuffisance coronaire aigu, insuffisance
de conversion (IEC) lisinopril (Zestril) cardiaque, accident vasculaire crbral, dissection aortique,
ramipril (Triatec) clampsie. Elle ncessite une hospitalisation rapide dans une
trandolapril (Odrik ) structure spcialise et adapte. En attendant le transport mdi-
Antagonistes des rcepteurs losartan (Cozaar) calis, il ne faut pas prescrire dantihypertenseur en cas daccident
de langiotensine II (ARA II) irbsartan (Aprovel) vasculaire crbral (risque daggraver les lsions sil sagit dun
accident ischmique). Il faut se limiter aux nitrs, par voie sub-
Antihypertenseurs centraux rilmnidine (Hyperium) linguale ou intraveineuse, en cas de douleur coronaire, associ
monoxidine (Physiotens) au furosmide (Lasilix) en cas ddme pulmonaire.
-bloquants prazosine (Alpress) Traitement de lHTA chez les patients avec insuffisance rnale :
en prsence dune insuffisance rnale, le traitement de lHTA doit
* Pour chaque classe pharmacologique, est indique une slection de produits viser un contrle < 130/80 mmHg. Cela requiert lassociation
couramment employs dans le traitement de lHTA. de plusieurs principes actifs, en commenant par un IEC ou un
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I-9-Q130
Tableau 7 Principales indications

et contre-indications des grandes MINI TEST DE LECTURE
familles dantihypertenseurs A / VRAI OU FAUX ?
1 Une pression artrielle > 140/90 mmHg sert
CLASSE INDICATION CONTRE- de dfinition de lHTA parce que cest partir
PHARMACOLOGIQUE PRFRENTIELLE INDICATION
de ce niveau que le risque de complication apparat.
Diurtique Insuffisance Goutte ? 2 LHTA systolique isole se dfinit par une pression
thiazidique cardiaque avec stase systolique > 140 mmHg et une pression diastolique
Sujet g < 90 mmHg.
3 Les formes curables dHTA reprsentent environ 5 %
-bloquants Angor Asthme
de tous les cas dHTA.
Post-infarctus BPCO
4 Les complications les plus frquentes chez les hyper-
du myocarde
tendus sont celles lies lathrosclrose.
Troubles du rythme
Inhibiteurs Insuffisance Grossesse B / VRAI OU FAUX ?
de lenzyme cardiaque Stnose bilatrale 1 Cest le niveau de risque cardio-vasculaire global
de conversion Nphropathie des artres rnales encouru par un hypertendu qui doit logiquement
du diabte de type 1 conduire la dcision de traitement antihypertenseur.
Post-infarctus 2 Dans le choix dun antihypertenseur, lefficacit
du myocarde hypotensive est accessoire ct des autres proprits,
Antagonistes Nphropathie propres chaque produit.
des rcepteurs du diabte de type 2 3 Une urgence hypertensive se distingue
de langiotensine II Microalbuminurie dune simple pousse tensionnelle par lexistence
et diabte de signes de souffrance viscrale.
4 Une hypertension est considre rsistante lorsquelle
Antagonistes Angor ne peut tre contrle malgr lassociation de 3 principes
calciques Sujet g actifs diffrents dont un diurtique.
(dihydropyridines) HTA systolique
isole C / QCM
Un hyperaldostronisme primaire par adnome
de Conn doit tre voqu chez un hypertendu en cas de :
1 Hypokalimie < 3,7 mmol/L.
DIURTIQUES -BLOQUANTS 2 Taux de rnine plasmatique lev.
3 Taux daldostrone lev (dans le sang ou les urines).
4 Tumeur surrnale < 2 cm de diamtre au scanner.
5 Tumeur para-aortique > 3 cm de diamtre au scanner.
ANTAGONISTES
IEC ARA II CALCIQUES Rponses : A : F, V, F, V / B : V, F, V, V / C : 1, 3, 4.
Figure 5 Associations dantihypertenseurs. Les associations

en trait plein sont celles avec un meilleur effet additif.
Pour en savoir plus
ARA II, sous surveillance de la cratininmie et de la kalimie. Hypertension artrielle Prise en charge de patients
Un diurtique de lanse est seul appropri en principe, les thia- Numro spcial adultes atteints dHTA
zidiques tant peu efficaces et la spironolactone (Aldactone) (Arch Mal Cur 2000 ; Recommandations pour la
93 [suppl] : 124p) pratique clinique (avril 2000)
exposant au risque dhyperkalimie.
Hypertension artrielle De nouvelles recommandations
Traitement de lHTA chez les patients diabtiques : l encore, le Monographie franaises concernant
le diagnostic et le traitement
contrle tensionnel doit tre strict < 130/80 mmHg. Les mesures (Rev Prat 2004 ; 54 [6] : de lHTA vont tre publies
non pharmacologiques, notamment le perte de poids et une alimen- 599-648) au cours du premier semestre
2005 par lAgence Nationale
tation peu sale, sont essentielles. Tous les antihypertenseurs Surveiller et traiter dEvaluation et dAccrditation
peuvent tre utiliss. Pour la prvention de la nphropathie lhypertension en Sant.
Paris : Odile Jacob Elles pourront tre consultes
diabtique, les IEC dans le diabte de type 1 et les ARA II dans le Mdecine, 2003 : 176p sur le site www.anaes.fr
diabte de type 2 ont fait la preuve de leur efficacit.
432
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
I-00-Q000
I-9-Q134
Nphropathie vasculaire
D r Xavier Belenfant, D r Marie Briet
Service de nphrologie-dialyse, centre hospitalier Andr-Grgoire, 93100 Montreuil, France
[email protected]
Objectifs
L
Diagnostiquer une nphropathie vasculaire.
es nphropathies vasculaires regroupent
un grand nombre dentits ayant un symp-
tme commun, lhypertension artrielle
(HTA). Parmi elles, la nphroangiosclrose est la plus frquente ;
elle est responsable, avec le diabte, de la majorit des causes
dinsuffisance rnale chronique terminale en France.
Par ailleurs, lathrosclrose peut tre lorigine de stnose
des artres rnales responsable dHTA, dinsuffisance rnale ou,
plus rarement, dembolies de cristaux de cholestrol.
Enfin, lassociation dune insuffisance rnale aigu, dune anmie
hmolytique et dune thrombopnie conduira au diagnostic noso-
logique de syndrome urmique et hmolytique ou microangio-
pathie thrombotique.
NPHROANGIOSCLROSE
La nphroangiosclrose est la nphropathie vasculaire la plus
frquente.
Classiquement, la nphroangiosclrose bnigne complique
les hypertensions artrielles mal ou insuffisamment contrles
pendant plusieurs annes (soit 0 3 % des HTA aprs plus de
20 ans dvolution). Elle reprsente une des deux premires
causes dinsuffisance rnale terminale (avec le diabte) en France.
Chez les sujets originaires dAfrique subsaharienne ou afro-
antillais, elle apparat plus prcocement (20-40 ans) et peut tre
dvolution plus rapide.
Diagnostic positif
Le diagnostic prsomptif repose sur un faisceau darguments :
HTA ancienne et souvent mal contrle ;
insuffisance rnale daggravation lente (baisse du dbit de filtra-
tion glomrulaire [DFG], estim denviron 2 mL/min/an) associe
labsence de protinurie ou une protinurie de faible dbit non
nphrotique (taux dalbumine plasmatique normal), labsence Figure 1 Nphroangiosclrose. La figure du haut montre une
dhmaturie et des reins de taille habituellement diminue et de artre de moyen calibre normal (large lumire, un endothlium
contours rguliers ; constitu dune seule couche de cellules endothliales, mdia
peu paisse). La figure du bas montre une artre sige de
frquemment associe une cardiopathie hypertrophique ; nphroangiosclrose (rduction de la lumire vasculaire,
sans argument pour une autre nphropathie. prolifration myo-intimale, et paississement de la mdia).

I-9-Q134
La biopsie rnale nest pas ncessaire au diagnostic. Elle ne une insuffisance rnale rapidement volutive associe une
se discute quen cas de doute diagnostique avec une autre protinurie de dbit variable et une hmaturie microscopique
nphropathie. Lexamen histologique (fig. 1) montrerait : inconstante (60 %) ;
une diminution du calibre de la lumire des artres interlobu- une insuffisance cardiaque gauche : dyspne, galop, voire
laires et prglomrulaires secondaire une fibrose sous-intimale dme pulmonaire ;
et une hyperplasie de la mdia responsable par ailleurs dune une rtinopathie hypertensive de stade 3 (exsudats et/ou
augmentation du diamtre externe des vaisseaux ; hmorragie rtinienne bilatrale) ou stade 4 (dme papillaire
en aval, les glomrules apparaissent ischmiques : le flocculus bilatral) ;
est rtract au ple vasculaire, la membrane basale est fripe, une encphalopathie : apathie, confusion, dficit systmatis,
un stade avanc, certaines artres apparaissent occluses, de convulsion, coma ;
plus en plus de glomrules deviennent sclreux (glomrulo- une microangiopathie biologique : anmie hmolytique
sclrose, puis fibrose en pain cacheter ), linterstitium prsente Coombs ngatif (augmentation de LDH, bilirubine, baisse de
une fibrose, et les tubes sont atrophiques. lhaptoglobine) avec prsence de shizocytes, thrombopnie pri-
phrique ;
Traitement un syndrome polyuro-polydypsique ;
Prventif, il repose sur le dpistage et le traitement de toute une hypokalimie secondaire une stimulation de laxe rnine-
HTA et la prise en compte de lensemble des facteurs de risque angiotensine-aldostrone.
cardiovasculaire. La biopsie rnale nest pas systmatique. Elle montrerait une
Curatif, il repose sur le contrle strict de lHTA ( 130/80 mmHg obstruction de la lumire des artres, secondaire une hyper-
en cas dinsuffisance rnale et/ou protinurie) en associant sys- plasie myo-intimale, des dpts sous-endothliaux, une prolif-
tmatiquement : ration des cellules musculaires lisses de la mdia et synthse de
des rgles hygino-dittiques : rgime restreint en sel ( 6 g/j), collagne ralisant un aspect en bulbe doignon . Une ncrose
activit physique rgulire (30 min/j), suppression du tabac, lutte fibrinode est rarement observe.
contre lobsit ;
un inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) en premire Diagnostic diffrentiel
intention dose progressivement croissante ; en cas de contrle LHTA maligne secondaire une nphroangiosclrose maligne
insuffisant, association aux diurtiques thiazidiques (diurtiques est lapanage du sujet originaire dAfrique subsaharienne ou afro-
de lanse si DFG 30 mL/min). Le choix de lescalade thrapeu- antillais.
tique dpend ensuite des comorbidits associes ; Chez le sujet caucasien, il convient de rechercher :
et la prise en compte de lensemble des facteurs de risque une stnose des artres rnales, une maladie des embolies de
cardiovasculaires. cristaux de cholestrol ;
une glomrulonphrite sous-jacente, surtout si le sujet est
jeune ;
une cause toxique : ecstasy, cocane, amphtamine... ;
NPHROANGIOSCLROSE MALIGNE une sclrodermie : suspecter en cas de syndrome de Raynaud,
Diagnostic positif de sclrodactylie.
Elle sinscrit habituellement chez un patient ayant une HTA Traitement

nglige ( 70 %), dans un contexte dHTA maligne associant : Le traitement urgent impose une hospitalisation en milieu
une HTA chiffres souvent levs (grade 3, 180/110 mmHg) ; spcialis pour contrler lHTA.

La prise en charge diagnostique et thrapeutique dun patient hypertendu cliniques trs divers : devant une insuf-
ancien prsentant une insufsance rnale modre est un sujet bateau . sance rnale aigu, un syndrome confu-
sionnel, une diarrhe invasive chez un
Savoir argumenter le diagnostic de ne doivent pas tre confondus avec lexa- jeune enfant, un purpura, dans tous
nphroangiosclrose, de stnose athro- men de conrmation que constitue lartrio- ces cas, le diagnostic sera orient par la
mateuse des artres rnales est un classique. graphie, examen coupl dans ce cas une dcouverte dune anmie dont on
Les examens morphologiques de dpistage angioplastie. conrmera lorigine hmolytique et une
dune stnose des artres rnales (cho- Il faut savoir identier une microangio- thrombopnie.
doppler, angio-TDM spiral avec injection) pathie thrombotique partir de contextes

STNOSE/THROMBOSE DES ARTRES
RNALES
POINTS FORTS
retenir
Physiopathologie Nphroangiosclrose
Nphropathie vasculaire la plus frquente.
La stnose des artres rnales est responsable, lorsquelle est Diagnostic dlimination chez un patient hypertendu
serre (diminution de calibre de la lumire vasculaire de plus de de longue date.
50 75 %), dune baisse du dbit sanguin rnal homolatral qui Insuffisance rnale daggravation lente.
a pour consquence une hypoperfusion glomrulaire et une sti- Sans autres causes dinsuffisance rnale identifies
mulation de la synthse de rnine responsable in fine dune aug- Le traitement : contrle strict de la PA ( 130/80 mmHg).
mentation de langiotensine 2, expliquant une HTA. Stnose/thrombose des artres rnales
Si la stnose serre est bilatrale ou sur rein unique, une insuf- Chez un patient haut risque cardiovasculaire, penser
fisance rnale peut apparatre progressivement ou brutalement une stnose athromateuse des artres rnales devant :
lors dun traitement inhibant le systme rnine-angiotensine (IEC HTA souffle lombaire ou abdominal hypokalimie ;
ou sartans) ou les prostaglandines (AINS, coxib). HTA rsistante, HTA maligne ;
insuffisance rnale aigu sous IEC ou sartans, ou AINS ;
OAP flash sans cause cardiaque.
Circonstances de dcouverte
Stnose par fibrodysplasie : y penser chez une femme
Cela peut tre : jeune, HTA de novo.
lors du bilan initial dune HTA rcente devant lassociation : HTA Examen de dpistage : chodoppler des artres rnales.
et souffle abdominal ou lombaire, HTA et hypokalimie chez un Traitement ( discuter) : angioplastie de la stnose.
patient haut risque cardiovasculaire, ou chez une femme jeune
Infarctus rnal
prsentant des souffles vasculaires diffus ;
Y penser devant : douleur de colique nphrtique sans
une HTA rsistante au traitement mdical associant rgles lithiase documente.
hygino-dittiques et 3 traitements pharmacologiques anti- En prsence dun trouble de rythme.
hypertenseurs dont un diurtique ; Examen de confirmation : angioscanner (en labsence
une HTA maligne ; dinsuffisance rnale).
un dme aigu du poumon (OAP) flash chez un patient haut Embolies de cristaux de cholestrol
risque cardiovasculaire sans cause cardiaque documente ;
Le diagnostic repose sur une triade :
une insuffisance rnale aigu lors de linitiation dun traitement terrain risque : homme de plus de 60 ans, cumulant
par inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC), ou par antagoniste les facteurs de risque cardiovasculaire + athrome
de rcepteurs de langiotensine 2 (sartans, ARA2) et/ou AINS ; symptomatique + insuffisance rnale chronique ;
facteurs dclenchants (> 90 % des cas) : cathtrisme
une insuffisance rnale rapidement volutive chez un patient artriel (artriographie)-traitement anticoagulant-chirurgie
haut risque vasculaire sans autre nphropathie documente cardiaque ou vasculaire ;
et surtout si les reins sont de taille asymtrique (diffrence de insuffisance rnale + orteils pourpres/livedo
taille 1,5 cm). ischmie msentrique.
SHU/MAT
tiologie Y penser devant :
insuffisance rnale aigu + anmie hmolytique
1. Athrosclrose + thrombopnie ;
tiologie : infectieuse (enfant)/adulte
Le plus souvent, il sagit dun patient de sexe masculin cumu- (VIH, cancer/traitement ) ;
lant les facteurs de risque cardiovasculaire. La probabilit dune traitement : tiologie + contrle HTA + discussion
R Q 134
stnose augmente paralllement au nombre datteintes athro- changes plasmatiques.
mateuses (cardiopathie ischmique, AVC-AIT, artriopathie obli-
trante des membres infrieurs, anvrisme de laorte). (v. MINI TEST DE LECTURE, p. 2077)
2. Fibrodysplasie
Le terrain est la femme jeune, HTA de novo. La stnose sige Examens complmentaires
le plus souvent droite ( 90 %), et peut tre bilatrale ( 40 %). La suspicion diagnostique impose de dpister une ventuelle
stnose par un examen non invasif :
3. Causes exceptionnelles lchodoppler des artres rnales a une sensibilit de 91 % et
Il sagit de : une spcificit de 96 % entre les mains dexaminateurs expri-
la maladie de Takayashu ; ments. Les critres en faveur dune stnose serre sont : au niveau
une dissection post-traumatique ; de la stnose, un pic de vlocit 200 cm/s, une vlocit en fin de
une stnose post-radique. diastole 150 cm/s associe une baisse des rsistances distales.

I-9-Q134
La tomodensitomtrie spirale avec injection de produit de 2. Fibrodysplasie

contraste iod est possible mais uniquement en labsence din- Langioplastie permet dobtenir un excellent rsultat morpho-
suffisance rnale. logique dans plus de 90 % des cas, et la gurison de lHTA dans
Langio-IRM nest pas actuellement considre comme un exa- environ 60 90 % des cas. Le taux de gurison est plus lev
men de dpistage compte tenu de nombreux faux positifs. en cas dHTA rcente.
Le risque de restnose est faible ( 7 % 6 mois). Le risque
Traitement de thrombose ou dinsuffisance rnale est exceptionnel.
Le traitement a pour objectif :
de normaliser ou de mieux contrler lHTA (diminuer le nombre
de traitements anti-HTA) ; INFARCTUS RNAL
dviter laggravation rapide dune insuffisance rnale. Cet
objectif est rarement atteint, le parenchyme rnal en aval de la
Physiopathologie
stnose tant souvent le sige de lsions fibreuses irrversibles Linfarctus rnal est secondaire lobstruction aigu dune
(en cas de stnose athromateuse). artre rnale ou plus souvent dune de ses branches.
La revascularisation rnale est, dans plus de 90 95 % des
cas, effectue par voie endoluminale (angioplastie). Elle doit tre tiologie
si possible ralise distance dun pisode de dcompensation. Linfarctus rnal peut tre secondaire :
Un stent est mis en place demble en cas de stnose ostiale une pathologie de lartre rnale : athrosclrose, fibrodysplasie,
athromateuse. priartrite noueuse (PAN) ou dissection/thrombose post-trau-
Les indications de langioplastie sont : matique (lors dune artriographie) ;
en cas de fibrodysplasie : sil existe une HTA et une stnose de une pathologie aortique : dissection/plaque dathrosclrose.
75 % au moins ; Le diagnostic est clinique et radiologique (chographie trans-
en cas de stnose athromateuse suprieure 75 % sil existe une sophagienne [ETO] ou angio-IRM ou angio-TDM inject) ;
HTA rsistante, une HTA maligne, un OAP flash, une insuffisance une pathologie cardiaque : cardiopathie emboligne (trouble
rnale daggravation rapide sous condition que la taille du rein en de rythme, valvulopathie, endocardite). Le diagnostic ncessite
aval de la stnose soit suprieure 8 cm. Dans tous les autres cas, un examen clinique, un lectrocardiogramme (ECG) et une cho-
le bnfice de langioplastie nest pas dmontr. De mme, en cas graphie cardiaque ;
de rsistances distales values au doppler 0,8, de protinurie, une thrombophilie : syndrome des antiphospholipides (temps
de taille de rein infrieure 8 cm, le risque de complications est de cphaline kaolin [TCK] allong, anticorps anticardiolipine),
major, et le bnfice de langioplastie reste hypothtique. dficit en antithrombine III, en protine S, ou en protine C
Les complications de langioplastie sont :
les complications locales au point de ponction (les plus fr- Diagnostic
quentes) : hmatome, fistule artrioveineuse ; Il est le plus souvent asymptomatique.
les complications rnales : insuffisance rnale aigu (IRA) Sil est symptomatique, on peut retrouver :
secondaire linjection de produit de contraste (dfinie par aug- une douleur lombaire (mimant une colique nphrtique +++] ;
mentation du taux de cratinine plasmatique de plus de 44 mol/L une hmaturie micro- ou macroscopique ;
48-72 heures aprs lartriographie), embolies de cristaux de cho- une fivre modre ;
lestrol (athrosclrose), dissection/thrombose de lartre rnale. une HTA de novo ou laggravation dune HTA prexistante.
Leur frquence est variable : infrieure 5 % en cas de fibro- La biologie montre une insuffisance rnale inconstante et une
dysplasie, suprieure 5-40 % en cas de stnose athroma- augmentation des LDH.
teuses. Ce risque augmente paralllement au degr de svrit Limagerie retrouve :
de linsuffisance rnale. au TDM spiral avec injection : linfarctus apparat comme un
La restnose est rare en cas de fibrodysplasie (10 %), frquente triangle base externe ne prenant pas le contraste. Lexamen
en cas de stnose ostiale athromateuse ( 30 % en labsence spiral peut mettre en vidence le sige de lobstruction ;
de stent, 15-20 % en cas de stent). lchodoppler, mise en vidence de lobstruction, plus diffici-
lement de linfarctus.
Pronostic
Traitement
1. Stnose athromateuse La traitement comprend :
Le pronostic moyen terme est domin par la survenue d- une anticoagulation dose efficace (sauf en cas de dissection
vnement cardiovasculaire. La survenue dune insuffisance aortique) ;
rnale terminale est rare. La prise en charge au long cours des le traitement tiologique.
patients ayant une stnose des artres rnales est donc avant Dans certains cas, il convient de discuter une repermabilisation
tout celle dun patient haut risque cardiovasculaire. par voie endoluminale.

EMBOLIES DE CRISTAUX DE CHOLESTROL
Les embolies de cristaux de cholestrol compliquent les lsions
dathrosclrose ulcres de laorte et des branches. Ce phno-
mne physiologique peut tre lorigine dune maladie poten-
tiellement mortelle court terme. Cette maladie, dans plus de
70 90 %, est dorigine iatrogne.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur une triade :
la notion dun terrain haut risque cardiovasculaire : patient
de sexe masculin, de plus de 60 ans, cumulant les facteurs de risque
cardiovasculaire et prsentant une athrosclrose multifocale :
cardiopathie ischmique et/ou artrite oblitrante des membres
infrieurs et/ou antcdents daccidents vasculaires crbraux
et/ou anvrisme de laorte et/ou stnose des artres rnales ;
Figure 2 Orteils poupres tmoignant dembolies
lexposition un ou des facteurs dclenchants : artriogra-
distales de cristaux de cholestrol au niveau des artrioles
phie/angioplastie, traitement anticoagulant, fibrinolytique, chi- de la pulpe des orteils.
rurgie cardiaque ou vasculaire ;
une atteinte systmique pouvant associer :
Traitement
une insuffisance rnale rapidement volutive (en quelques jours
ou semaines), associe une protinurie de dbit variable, une Il comprend :
hmaturie microscopique dans plus de la moiti des cas, et lag- le traitement symptomatique des dfaillances dorgane : nutri-
gravation dune HTA prexistante, tion, prvention des complications de dcubitus, traitement anti-
une ischmie cutane : coloration pourpre de la pulpe des orteils hypertenseur, de lanmie, de linsuffisance rnale (dialyse) ;
(fig. 2), livedo de la plante des pieds, des jambes, des cuisses ou lviction des facteurs dclenchants : proscrire les artriogra-
de labdomen, plus rarement plaques de ncrose cutane, phies, les angioplasties artrielles, les traitements anticoagu-
une ischmie msentrique (un tiers des cas) suspecte devant lants, les interventions vasculaires la phase initiale ;
des douleurs abdominales, une intolrance alimentaire, une une corticothrapie est propose de plus en plus souvent
hmorragie digestive, (1/3 mg/kg/jour).
une dcompensation cardiaque,
une atteinte rtinienne souvent asymptomatique : prsence de Pronostic
cristaux de cholestrol au FO, Pendant les 3 premiers mois, la surmortalit (17 %) est due
une multinvrite, la rcidive des embolies de cristaux de cholestrol (ischmie ms-
dans un contexte daltration de ltat gnral, de perte de poids. entrique surtout) et aux squelles des atteintes neurologiques
Le diagnostic clinique est souvent retard de plusieurs jours ou trophiques.
ou semaines (en moyenne 2 mois) aprs lexposition au(x) fac- La mortalit tardive (mortalit 20 % 1 an) est celle de tout
teur(s) dclenchant(s). patient ayant un haut risque cardiovasculaire : vnements coro-
La biologie est aspcifique : syndrome inflammatoire, hyper- nariens, crbraux vasculaires et cancers (vessie, poumon, ORL).
osinophilie prcoce et transitoire, et, exceptionnellement, baisse La morbidit est avant tout lie aux squelles rnales (dialyse
du complment (prcoce et transitoire). dfinitive) ou aux gestes damputation distale des membres inf-
R Q 134
La preuve histologique nest ncessaire quen cas de doute rieurs.
diagnostique.
Diagnostic diffrentiel MICRO-ANGIOPATHIE THROMBOTIQUE (MAT)

Un patient g prsentant une insuffisance rnale daggrava- ET SYNDROME URMIQUE ET HMOLYTIQUE
tion rapide associe une protinurie, une hmaturie, dans un
contexte datteinte systmique, conduira discuter les vascula-
Physiopathologie
rites systmiques (micropolyangite, plus rarement granuloma- La microangiopathie thrombotique est lexpression dune
tose de Wegener, vascularite infectieuse). dysfonction des cellules endothliales et de lactivit dagrga-
Lanalyse du contexte clinique, la prsence de facteurs dclen- tion/adhsion plaquettaire. Lobstruction des capillaires ou des
chants, la chronologie dapparition des symptmes seront des artres de petit calibre entrane une ischmie responsable des
arguments qui pourront plaider en faveur de la maladie des embo- atteintes organiques. Lhmolyse serait due une fragilisation
lies de cristaux de cholestrol. des membranes des hmaties secondaire ladhsion de facteur

I-9-Q134
Tableau Cause des microangiopathies En cancrologie et hmatologie seront voqus les cancers
thrombotiques (syndrome urmique mtastass, les effets secondaires des traitements.
En cas de grossesse en cours (troisime trimestre) sera voqu
et hmolytique, SHU) le diagnostic de prclampsie ; en priode post-partum (vers le
troisime mois), le diagnostic de syndrome urmique et hmo-
Infections En cardiologie lytique du post-partum.
Escherichia coli O 157H :7 Ticlopidine, Clopidogrel En cas de syndrome de Raynaud, de sclrodactylie sera voque
(Shiga Toxine) En gyncologie la sclrodermie.
la bactrie peut tre mise Pilule estroprogestative En labsence dorientation diagnostique chez ladulte, il convient
en vidence dans les selles,
de ne pas oublier linfection par le VIH.
la Shiga-toxine dans le sang) Maladie de systme
Pneumocoque (scrteur Sclrodermie +++ Traitement
de neuraminidase) Syndrome catastrophique Chez lenfant, en cas de micro-angiopathie thrombotique
Shiguelle, salmonelle, des antiphospholipides +++
Campylobacter jejuni post-infectieuse, seul le traitement symptomatique sera propos
Lupus rythmateux en premire intention : dialyse si dfaillance rnale svre, trai-
Virus : VIH, CMV, adnovirus, dissmin
coxakie, echo-virus, rotavirus, tement anti-HTA.
parvovirus B19 Granulomatose Chez ladulte, le traitement symptomatique sera systmatique.
de Wegener
Mdicaments Ltiologie conditionnera le traitement causal. Dans les formes
En cancrologie/hmatologie Hrditaire (enfant) idiopathiques, dvolution rapidement dfavorable, sera discute
Mitomycine C, gemcitabine Dficit en facteur H la ralisation de plasmaphrse en utilisant des PVI (plasma viro-
Radiothrapie Dficit en mtalloprotase inactiv).
ADAMTS 13 Chez lenfant, en cas de cause infectieuse, les autorits sanitaires
Allogreffe de moelle osseuse
Cancer mtastatique doivent tre rapidement alertes (dclaration obligatoire).
Bevacizumab (2008),
anti-angiognique, IFN alpha Divers Pronostic
En transplantation Hypertension artrielle Chez lenfant, le risque de dcs est de 2 % (atteinte neuro-
Ciclosporine, tacrolimus maligne logique). Soixante pour cent des enfants gurissent sans squelles.
Les autres auront une HTA permanente, plus rarement une insuf-
fisance rnale chronique.
von Willebrand polymris. Lorsque latteinte rnale est au premier Chez ladulte, le pronostic est li ltiologie. Globalement, le
plan, le terme de syndrome urmique et hmolytique est souvent pronostic vital est moins bon, le risque de squelles important
utilis, en cas de signes neurologiques au premier plan ou de thrombo- (insuffisance rnale chronique et HTA).
pnie majeure, le terme de purpura thrombopnique thrombo-
cytopnique est prfr (PTT ou syndrome de Moschovitz).
Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts
Diagnostic clinico-biologique
Le diagnostic repose sur lassociation :
dune insuffisance rnale daggravation souvent rapide ; Pour en savoir plus
dune HTA, inconstante ;
dune anmie hmolytique Coombs ngatif, avec prsence
de schizocytes : chute du taux dhmoglobine, de lhaptoglobine,
VUE D
U Insuffisance rnale
2205
Page
augmentation des LDH, de la bilirubine et des rticulocytes ;

05 16:21
15/12/
_2205
0_couv
LA RE ICIEN
PRAT chronique chez
23
dune thrombopnie priphrique ;

20 (2205
N 2 0
5 5
T O M E
55 N
/
2 0 0 5
le sujet g
M B R E
3 1 D C E
Tome
parfois associs un purpura, une atteinte neurologique (dfi-

bre 2005
31 dcem
cit focal, confusion, convulsion, parfois coma), une atteinte ms-

G
Monographie
LE SUJET
IQUE CHEZ
entrique (douleur, hmorragie digestive, pancratite, fivre niqi ue (Rev Prat 2005;55[20]:
E CHRON
e rnale chro
IEI
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IMONOGRAPH
Insuffisancjet 2221-2280)
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de Willebrand : lexamen? et gingivales des marais
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B Maladie l B Presse B Lsions grande peur
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DE MMOIRE
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chez les femme
La Revue
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Le diagnostic nosologique repose sur lanalyse du contexte

clinique et de lanamnse.
En cas de symptomatologie digestive prcdant le diagnostic, Insuffisance rnale chronique
Monographie
le rle des bactries responsables de diarrhe invasive est voqu.
(Rev Prat 2001;51[4]:361-419)
Elle reprsente la premire cause ( 90 %) chez lenfant.

I - 10 Q 166
RR
MYLOME MULTIPLE
DES OS
Dr Murielle Roussel1, Dr Thomas Gastinne2, Dr Xavier Leleu3
1. Hmatologie clinique, CHU Purpan, Toulouse, France
2. Hmatologie clinique, CHU Htel-Dieu, Nantes, France
3. Service des maladies du sang, CHRU Huriez, Lille, France
[email protected]
atteints de mylome multiple reste mdiocre, avec une mdiane

OBJECTIFS de survie de lordre de 5 ans. Les cas de gurison restent excep-
tionnels. Moins de 5 % des patients vivent plus de 12 ans. Le
DIAGNOSTIQUER un mylome
mylome est responsable de 1 2 % de la mortalit par cancer
multiple des os. en Europe et en Amrique du Nord.
Facteurs de risque environnementaux

Lexposition aux radiations ionisantes est un facteur de risque
e mylome multiple est caractris par une prolifration tabli. Concernant les activits professionnelles, deux facteurs
L clonale de plasmocytes tumoraux, qui saccumulent au

sein de la moelle osseuse hmatopotique. Cette prolif-
ration saccompagne, en gnral, de la scrtion dune immuno-
de risque ont t dcrits, lun li lagriculture, principalement
lactivit de fermage, ainsi qu lutilisation des pesticides, lautre,
plus discut, est lexposition au benzne.
globuline monoclonale, vritable marqueur tumoral. Limmuno-
globuline peut tre complte, le plus souvent de type IgG ou IgA, Facteurs gntiques
ou parfois constitue uniquement dune chane lgre (kappa ou
lambda). Il est important de connatre les circonstances de Plusieurs cas familiaux de mylome ont t dcrits, mais leur
dcouverte et les lments du diagnostic positif du mylome frquence est beaucoup plus faible que pour dautres lympho-
multiple. pathies chroniques comme la leucmie lymphode chronique. De
mme, plusieurs cas de mylome multiple ont t dcrits chez des
pidmiologie jumeaux homozygotes. Aucune association significative na t
retrouve avec les groupes sanguins du systme ABO. Il pourrait
Le mylome multiple est la deuxime hmopathie maligne par exister un risque accru chez les individus HLAB5 (risque relatif :
ordre de frquence aprs les lymphomes non hodgkiniens. Il 1,7) et peut-tre chez les individus HLACw2. Enfin, une frquence
reprsente 12 % des hmopathies malignes et 1 % de tous les anormale de HLACw5 est note chez les Noirs amricains.
cancers. Lincidence du mylome multiple est de lordre de 4
nouveaux cas par an pour 100 000 habitants dans les pays Physiopathologie
dvelopps, soit environ 3 000 nouveaux cas annuels en France.
Son incidence moyenne est plus leve chez les hommes que Le mylome multiple est li laccumulation de plasmocytes
chez les femmes (4,7 vs 3,2 pour 100 000 respectivement). Le (fig. 1) monoclonaux (mme chane lourde et/ou lgre) dans la
mylome sobserve rarement avant 40 ans (moins de 2 % des moelle osseuse. Ils peuvent ne pas avoir danomalies cytologi-
cas), et son incidence augmente progressivement avec lge quement dcelables. La cellule lorigine du mylome est vrai-
(ge moyen au diagnostic de 65 70 ans). Il est deux fois plus semblablement drive de cellules B post-germinatives gan-
frquent chez les Noirs amricains et plus rare chez les Asia- glionnaires, prsentant une (ou plusieurs) anomalie(s) de son
tiques. La raison de l'ingale distribution en fonction du sexe et gnome, mais restant apte migrer dans la moelle osseuse et
de la race est inconnue. En 2009, le pronostic des patients se diffrencier en plasmocyte.

20 octobre 2009 1143
RR Q 166 I - 10 MYLOME MULTIPLE DES OS
Sur la base de donnes cliniques et gntiques, il a t dmon-

tr quune gammapathie monoclonale prcdait systmatique-
ment lapparition du mylome multiple. Cet tat prnoplasique ,
asymptomatique, est appel gammapathie monoclonale de
signification indtermine (ou MGUS pour les Anglo-Saxons).
Cest une pathologie frquente dans la population de plus de 50 ans
(3 %). Sa prvalence augmente avec lge et dpasse 5 % chez
le sujet de plus de 70 ans. Le taux dvolution vers un mylome
est de 1 % par an. Il nexiste pas lheure actuelle de paramtres
biocliniques permettant de distinguer les gammapathies de
signification indtermine qui volueront vers un mylome et
celles qui resteront stables. Nanmoins, compte tenu du risque
de transformation qui persiste plus de 30 ans, les individus doi-
vent tre surveills toute leur vie.
Dans le modle gnral de la pathognie du mylome, la pro-
gression vers le mylome symptomatique passe par une phase
asymptomatique ou mylome indolent (smoldering myeloma
pour les Anglo-Saxons). Il est important de noter que, chez de
FIGURE 1 Plasmocytes monoclonaux. Frottis mdullaire avec infiltration
nombreux patients, ces stades indolents sont le plus souvent
plasmocytaire.
non diagnostiqus en raison de leur caractre asymptomatique.
Le mylome est la consquence dvnements oncogniques
touchant la ligne lymphocytaire B au stade de plasmocyte. La croissance des plasmocytes malins est sous la dpendance
Parmi les vnements lorigine de la cancrisation cellulaire, de plusieurs facteurs de croissance scrts par les cellules du
certains sont des translocations impliquant le gne codant pour microenvironnement mdullaire, principalement linterleukine 6.
la synthse des chanes lourdes dimmunoglobulines, situ sur le La prolifration plasmocytaire saccompagne :
chromosome 14. Les progrs technologiques rcents ont mon- dune inhibition de la lymphopose B normale avec diminution
tr que des anomalies cytogntiques sont prsentes chez tous des immunoglobulines normales et donc une susceptibilit
les patients atteints de mylome multiple, tels que des gains ou accrue vis--vis des infections bactriennes ;
pertes de chromosomes. Certaines de ces anomalies chromo- dune inhibition de lhmatopose normale, principalement
somiques sont dimportants facteurs pronostiques. Lhyperdi- lrythropose ;
plodie (augmentation du nombre de chromosomes) est associe dune augmentation de la rsorption ostoclastique (destruc-
un meilleur pronostic. La dltion du chromosome 17p13 tion osseuse) et dune inhibition de la fonction reconstructrice
(trouve chez 10 % des patients) ainsi que les translocations osseuse des ostoblastes responsables de fractures, douleurs
impliquant le chromosome 14q32.3, avec soit le chromosome et parfois dune hypercalcmie.
4p16.3 (trouv chez 15 % des patients) soit le chromosome
16q23 (trouv chez 5 % des patients), sont associes un moins Circonstances de dcouverte : principaux aspects
bon pronostic. Une grande varit d'autres modifications gn- cliniques, biologiques et morphologiques
tiques se produisent des stades ultrieurs de la maladie.
Dun point de vue immunologique, les plasmocytes malins Lorsque le mylome multiple est symptomatique, c'est sou-
expriment tous leur surface la mme chane lourde et/ou la vent l'altration de l'tat gnral et les douleurs osseuses qui
mme chane lgre, et scrtent dans le srum une immunoglo- dominent le tableau clinique.
buline toujours identique, ce qui donne laspect de pic monoclo-
nal sur llectrophorse des protides sriques (fig. 2). Symptomatologie osseuse
Ainsi, plus de 80 % des mylomes multiples produisent une Le mylome se caractrise par la prsence presque constante,
immunoglobuline de type G (60-65 %) ou A (20 %) monoclonale demble ou au cours de lvolution, de manifestations
complte avec galement un excs frquent de chanes lgres, osseuses.
excrtes dans les urines. Dans 15 % des cas, seules les chanes 1. Syndrome douloureux
lgres sont excrtes et passent dans les urines ; la chane Les douleurs osseuses sont prsentes au diagnostic chez 70 %
lourde est alors soit produite mais non assemble, soit non pro- des patients et touchent habituellement lensemble du squelette,
duite. Dans moins de 5 % des cas, le mylome multiple prsente principalement au niveau des sites d'hmatopose active (os
un type immunochimique inhabituel IgD, IgM, IgE, biclonal ou plats et longs), notamment le rachis, les ctes, le bassin, le
non excrtant. sternum, le crne et les extrmits proximales des fmurs et

20 octobre 2009

humrus. Ce sont des douleurs rebelles, non mcaniques. Elles
Q RR 166
ncessitent des antalgiques majeurs et retentissent sur les capa-
cits fonctionnelles des patients. Le site de fracture spontane le
plus frquent est le rachis dorsolombaire (55 70 % des cas).
Les tassements vertbraux sont trs frquents (80 % des
patients) et peuvent tre graves, raison pour laquelle ils ne doi-
vent pas tre confondus avec les tassements entrant dans le
cadre dune ostoporose bnigne ; ainsi, tout tassement vert-
A B
bral dorsal doit tre jug suspect.
2. Smiologie radiologique
Le bilan comprend des clichs standard du crne (face et profil),
du rachis complet (face et profil), du bassin (face), du thorax
(face) et des grils costaux, des humrus et fmurs bilatraux. Une
douleur osseuse brutale justifie tout moment la ralisation
d'une nouvelle radiographie sur le site douloureux.
Les signes radiologiques (fig. 3) essentiels sont la dminralisa-
tion (ostopnie), les lsions ostolytiques (godes ou lacunes) C D
et les fractures. Ces anomalies sont souvent associes, mais il
FIGURE 3 A : crne de profil : lacunes lemporte-pice de la vote crnienne.
peut exister des cas dostoporose isole, difficile diffrencier
B : rachis thoracique de profil : tassements vertbraux dorsaux tags avec
d'une ostoporose commune (6 9 % des patients). accentuation de la cyphose dorsale.
Diffrents aspects radiographiques sont possibles : C : diaphyse humrale de face : lacunes lemporte-pice.
multiples lsions ostolytiques de contours nets, lemporte- D : rachis lombaire de profil : lsions osseuses expansives avec respect de la
corticale.
pice , caractristiques de la maladie ;
lsions osseuses expansives. Une masse des parties molles
est parfois objective, notamment en regard de lsions vert- diagnostic des complications ostoneurologiques, compressions
brales, costales ou dans le bassin ; mdullaires ou radiculaires. L'IRM du rachis et du bassin renseigne
ostopnie diffuse sans lsion ostolytique associe ; sur le signal de la mdullaire des corps vertbraux, ltat du mur
fractures et tassements vertbraux dallure ostoporotique, postrieur de la vertbre, l'existence d'une pidurite et l'tat du
avec parfois importante cyphose thoracique. cordon mdullaire. Dix 20 % des patients n'ont pas de lsions
Il faut noter que les radiographies peuvent tre normales. osseuses en radiologie standard. Chez ces patients, l'IRM met
Une imagerie en rsonance magntique nuclaire (IRM) rachi- en vidence des lsions mylomateuses dans 50 % des cas,
dienne et du bassin est le plus souvent ralise de manire syst- dfinissant un groupe de patients dont la progression se fait plus
matique au diagnostic. LIRM du rachis est importante pour le rapidement vers un stade plus avanc.
Protines sriques Pic monoclonal
Fraction (%) (g/L) Normales (g/L) Fraction (%) (g/L) Normales (g/L)
Albumine 62,7 42,6 30,0-48,0 Albumine 32,2 32,5 30,0-48,0
Alpha 1 3,7 2,5 1,8-4,8 Alpha 1 1,8 1,9 1,8-4,8
Alpha 2 9,3 6,3 3,3-11,0 Alpha 2 8,8 8,8 3,3-11,0
Bta 9,9 6,7 5,4-12,8 Bta 9,7 9,8 5,4-12,8
Gamma 14,5 9,9 6,6-17,6 Gamma 47,5 48,0 6,6-17,6
Total 68 60,0-75,0 Total 68 60,0-75,0
A/G : 1,68 A/G : 0,47
FIGURE 2 lectrophorse des protides sriques.

20 octobre 2009 1145
Les lsions sont (fig. 4) : conscience et troubles du rythme et de conduction cardiaque)

lsions focales arrondies, multiples, hypo-intenses en T1, est une circonstance de diagnostic dans prs de 20 % des cas. Il
hyperintenses en T2 et se rehaussant aprs injection de gado- sagit dune urgence thrapeutique.
linium ; 2. Atteintes neurologiques
aspect poivre et sel avec anomalies de signal discrtes, La complication neurologique majeure dans le mylome reste
punctiformes, secondaires la prsence de multiples petits latteinte mdullaire centrale, le plus souvent par compression
lots graisseux ; lie une fracture vertbrale mais aussi par pidurite tumorale.
infiltration diffuse de la moelle. La symptomatologie, dapparition brutale, se manifeste par un
Lexamen tomodensitomtrique osseux (sans injection de pro- syndrome rachidien, un syndrome lsionnel avec radiculalgies et
duit de contraste iod de principe) garde une indication dans le un syndrome sous-lsionnel. LIRM mdullaire constitue lexamen
bilan propratoire, avant des gestes chirurgicaux de stabilisation de choix pour confirmer le diagnostic, tablir ltiologie et servir de
rachidienne notamment. Il est aussi utilis chez les patients qui base la dcision thrapeutique (radiothrapie ou neurochirurgie).
ont une contre-indication lIRM (fig. 5) Les atteintes du nerf priphrique ne sont pas ngliger, du fait
de leur frquence leve, de la morbidit quelles impliquent et
Complications lies latteinte osseuse de leur caractre parfois irrversible. Il sagit le plus souvent
1. Hypercalcmie dune polyneuropathie sensitive plus ou moins associe des
Lhypercalcmie est en grande partie lie lhyper-rsorption douleurs de type neuropathique, en rapport avec limmunoglo-
osseuse. Un tableau clinique dhypercalcmie (associant initiale- buline monoclonale. Dans lvolution de la maladie, les polyneuro-
ment anorexie, douleurs abdominales, constipation, puis nauses, pathies iatrognes sont les plus frquentes, lies aux diffrents
syndrome polyuro-polydipsique, dshydratation, troubles de traitements spcifiques utiliss. Dautres causes de neuropathies
A B C
FIGURE 4 IRM mdullaires de profil.

A : squence T1 sans injection : atteinte vertbrale htrogne diffuse avec tassements vertbraux tags.
B : squence T1 injecte avec gadolinium : pidurite tumorale de niveau T3 se dveloppant aux dpens de larc vertbral postrieur.
C : squence T2: infiltration osseuse diffuse et tassement de T11.

20 octobre 2009

priphriques, lies la dysglobulinmie, doivent tre voques,
Q RR 166
notamment une amylose AL et une activit cryoglobulinmique
de limmunoglobuline monoclonale.
Prsentation hmatologique avec cytopnies

1. Syndrome anmique
Le syndrome anmique, associant asthnie, pleur, tachycar-
die, dyspne deffort, est un motif de dcouverte frquent. Il
sagit dune anmie normocytaire, normochrome, argnrative
avec sur le frottis sanguin des hmaties en rouleaux. Cette an-
mie est de cause multifactorielle, et ne sexplique pas seulement
par linfiltration mdullaire (tableau 1). La survenue dautres cyto-
pnies lies linsuffisance mdullaire est tardive dans lhistoire
de la maladie mylomateuse.
2. Syndrome hmorragique
Il peut rsulter de plusieurs phnomnes : thrombopnie, A
thrombopathie induite par lhyperprotidmie et trouble de coagu-
lation induit par les proprits dune immunoglobuline monoclo-
nale (notamment une maladie de Willebrand acquise).
3. Syndrome infectieux
Le mylome n'est pas, en dehors de sa phase terminale, une
maladie fbrile. Toute fivre tmoigne a priori d'un tat infectieux,
dont le traitement est urgent. L'infection est prsente au diag-
nostic chez environ 10 % des patients, les infections rcidivantes
pneumocoques, notamment les pneumonies, restant une cir-
constance de dcouverte classique. Cest la premire cause de
dcs, favorise par la diminution des immunoglobulines poly-
clonales. Le risque infectieux est major par la chimiothrapie
quand elle induit des phases neutropniques. Les localisations
les plus frquentes sont pulmonaires (galement favorises
par les fractures costales et les tassements vertbraux, respon-
sables dinsuffisance respiratoire restrictive) et urinaires. Les
infections sont surtout bactriennes, voire virales (HSV, VZV), B
rarement parasitaires (Pneumocystis jiroveci) en dehors des trai-
FIGURE 5 Images TDM en fentres osseuses.
tements. Tous les germes peuvent tre en cause, avec prdomi-
A : lsions osseuses lytiques confluentes des ailes iliaques.
nance dinfections Streptococcus pneumoni et Hmophilus B : lsions osseuses lytiques du corps vertbral.
influenz ( la phase initiale), Staphylococcus aureus et les
bacilles Gram ngatifs (dans les pisodes plus tardifs).
2. Complications thromboemboliques
Complications lies au composant monoclonal Le risque thromboembolique est lev (incidence entre 3 et 10 %)
1. Insuffisance rnale chez les patients atteints de mylome en raison de la scrtion
La frquence de l'insuffisance rnale est variable selon les cri- de cytokines pro-inflammatoires par les plasmocytes tumoraux,
tres utiliss pour la dfinir, le mode de recrutement des patients de la prsence dune immunoglobuline aux proprits pro-
et l'anciennet des tudes prises en compte. Si l'on considre la thrombotiques, de lge souvent lev des patients, de la pr-
clairance de la cratinine, c'est environ 50 % des patients qui ont, sence dun dispositif veineux central, de lutilisation drythro-
au diagnostic, une clairance anormale. Cinq 10 % des patients potine et de certains agents immunomodulateurs, dune
doivent recourir l'hmodialyse la phase initiale. L'insuffisance mobilit rduite lie aux complications neurologiques, voire la
rnale est multifactorielle, l'excrtion de la protine de Bence prsence dun syndrome nphrotique chez certains patients.
Jones, l'hypercalcmie, la dshydratation et la iatrognie tant 3. Syndrome dhyperviscosit
les facteurs les plus importants, retrouvs dans plus de 90 % des Le syndrome d'hyperviscosit est rare dans le mylome. Il
cas. Dautres causes peuvent expliquer cette insuffisance rnale, s'observe lorsque le taux du composant monoclonal srique est
ce qui ncessite souvent un suivi nphrologique (tableau 2). trs lev. Ses signes cliniques sont neurologiques (troubles

20 octobre 2009 1147
TABLEAU 1
TABLEAU 3
Principales causes danmie dans le mylome Bilan Initial
Causes frquentes Antcdents, histoire de la maladie, examen clinique

Apoptose des lignes rythroblastiques par les plasmocytes Hmogramme (anmie ?)
Mylogramme avec tude cytogntique (pourcentage de plasmocytes)
Fausse anmie par dilution (hyperprotidmie)
Cratinine srique, calcmie
Inltration mdullaire osseuse
lectrophorse des protines sriques et immunoxation
Insufsance rnale (chronique) (mise en vidence dun pic monoclonal, puis caractrisation
de son isotype : Gk, Gl, Ak, Al)
Iatrognie (chimiothrapie, nouveaux agents ciblants :
les IMiDs [thalidomide, lnalidomide]) Dosage pondral des immunoglobulines
(baisse des immoglobulines normales)
Causes rares lectrophorse des protines urinaires et immunoxation,
Syndrome anmique auto-immun : li aux proprits protinurie des 24 heures (mise en vidence des chanes lgres
de limmunoglobuline monoclonale, telle la maladie monoclonales, caractrisation de lisotype)
des agglutinines froides Dosage des chanes lgres libres dans le srum
pour les mylomes non scrtants
Syndrome carentiel : carence martiale lie un saignement
(facilit par les troubles de lhmostase), carence en vitamine B12 Bilan radiologique de l'ensemble du squelette axial + os longs,
le plus souvent complt par une IRM (la scintigraphie osseuse
Syndrome infectieux nest pas un bon examen)
Syndrome mylodysplasique (induite par les traitements 2-microglobuline srique (2m), protine C ractive (CRP)
tels que les alkylants) et lactico-dshydrognase (LDH) (reet de la masse tumorale)
TABLEAU 2
Causes dinsuffisance rnale dans le mylome
Prrnale par dshydratation extracellulaire au cours de :

(insufsance rnale hypercalcmie
fonctionnelle) pertes digestives (vomissements)
Ncrose tubulaire aigu (notamment aprs utilisation de produits de contraste iods)

Tubulopathie mylomateuse (tubes distaux)
Tubulaire
Syndrome de Fanconi : traduction clinique dune atteinte tubulaire proximale
(tubulopathie microcristalline proximale)
Rnale
Amylose AL
Maladie dpts monotypiques (de chanes lgres et/ou lourdes) non organiss = syndrome de Randall
Glomrulaire Dpts organiss non amylodes : ces dpts glomrulaires ont une organisation microtubulaire
(glomrulonphrite immunotactode)
Atteintes glomrulaires au dcours des cryoglobulinmies (de type I ou II)
Post-rnale Lithiase (secondaire une hypercalciurie chronique)

20 octobre 2009

visuels ou auditifs, cphales, vertiges, convulsions, coma) et
Q RR 166
hmorragiques (hmorragies au fond d'il, pistaxis). Le diag- Mylome multiple des os
nostic est confirm par la ralisation en urgence dun fond dil. POINTS FORTS RETENIR
Un traitement par plasmaphrse est indiqu en complment du
traitement spcifique du mylome. Le mylome multiple est une hmopathie qui atteint le plus
souvent le sujet g (moyenne dge au diagnostic 65-70 ans)
Diagnostic fortuit
et dans laquelle les manifestations osseuses (douleurs non
Le diagnostic de mylome est voqu de plus en plus souvent soulages par les antalgiques usuels, fractures pathologiques)
chez des patients asymptomatiques (20 30 % des cas), par dominent le tableau clinique.
exemple lors d'un bilan biologique de sant ralis titre sys-
tmatique, dcouvrant une anmie, une augmentation de la Le diagnostic est simple et repose sur lassociation
vitesse de sdimentation (VS), une dysglobulinmie monoclonale dune plasmocytose mdullaire excessive (> 10 %)
llectrophorse des protines sriques ou une protinurie. et dune immunoglobuline monoclonale srique et/ou urinaire.
Prs dun tiers des patients sont asymptomatiques
Cas particuliers
au diagnostic.
1. Plasmocytome solitaire
Il sagit dune tumeur plasmocytaire solitaire (parfois multiple),
Le diagnostic de mylome multiple symptomatique
osseuse ou extra-osseuse (tissus mous) associe ou non aux
utilise la classification CRAB : C (calcium), R (rein), A (anmie),
mmes anomalies biologiques que dans le mylome (plasmocy-
B (lsions osseuses).
tome scrtant). Le plasmocytome osseux prdomine, par ordre Le bilan iconographique est bas sur la recherche de
de frquence dcroissant, au rachis dorso-lombaire (50 % des lsions osseuses lytiques, ainsi que des critres de gravit de
cas), au bassin, au crne, au sternum et aux ctes. Il est rare et ces lsions (risque fracturaire et complications neurologiques).
affecte typiquement des sujets plus jeunes que le mylome (50 ans
Les complications frquentes sont les infections,
en moyenne). Il est volontiers associ des signes neurologiques
linsuffisance rnale et les complications osseuses
par un mcanisme de compression (25 % des cas). Laspect
et neurologiques.
radiographique est vocateur en cas de lsion ostolytique
expansive avec une corticale ou coque prioste respecte, Le traitement symptomatique est essentiel, quel que soit
voire paissie (elle peut tre discontinue par endroits) et quelques le traitement antitumoral choisi : atteinte osseuse, douleur,
cloisons intratumorales paisses. Au niveau du rachis, le plasmo- pidurite et compressions mdullaires, pisodes
cytome sige essentiellement dans le corps vertbral. Il peut se hypercalcmiques, infection, insuffisance rnale, anmie,
compliquer dun tassement dimportance variable, dune exten- syndrome dhyperviscosit.
sion pidurale ou infiltrer une vertbre adjacente en passant par
le disque. Lvolution vers le mylome est frquente, dans les
5 ans en moyenne. Le bilan initial permet (tableau 3) :
2. Mylome condensant (3-4 % des mylomes) de connatre limportance de la plasmocytose mdullaire (
Il se traduit par des lsions ostocondensantes plurifocales, ou noter : les plasmocytes peuvent ne pas avoir danomalies cyto-
plus souvent par une ostocondensation diffuse. Il survient chez logiquement dcelables) ;
des patients plus jeunes et est volontiers associ une neuropa- didentifier le composant monoclonal et den mesurer le taux
thie priphrique (85 % des cas). Il peut sintgrer dans le dans le srum et dans les urines ;
POEMS syndrome (pour polyneuropathies, organomgalie, de rechercher lexistence de manifestations cliniques ou biolo-
endocrinopathie, dysglobulinmie monoclonale et anomalie giques en lien avec le mylome : ces manifestations clinico-bio-
cutane [Skin]). La raison de cette condensation reste encore logiques sont regroupes sous lacronyme anglo-saxon CRAB
incertaine. La scintigraphie, si elle est utilise, est habituellement (hyperCalcemia, Renal insufficiency, Anemia and Bone lesions).
positive, avec parfois un aspect dhyperfixation diffuse du sque- Quand le tableau clinico-biologique est complet, le diagnostic
lette contrastant avec labsence de fixation rnale. ne pose gure de problme. La situation est plus difficile quand la
triade nest pas complte. Le tableau 4 prsente les dfinitions
Diagnostic positif du mylome multiple, de la gammapathie monoclonale, du my-
lome indolent et du plasmocytome.
Devant une suspicion de mylome, un bilan hmatologique, Lvaluation de la masse tumorale a t tablie par Durie et Sal-
osseux et biochimique va confirmer le diagnostic. Le diagnostic mon en 1975. Leur classification distingue 3 stades au potentiel
repose sur la triade : plasmocytose mdullaire, pic monoclonal, volutif croissant. Cette classification reste largement utilise sur
retentissement organique. le plan international (tableau 5).

20 octobre 2009 1149
TABLEAU 4
Critres diagnostiques
Mylome multiple (MM) Autres : syndrome dhyperviscosit, ET/OU dune plasmocytose mdullaire 10 %
Prsence dans le srum et/ou les urines amylose, infections bactriennes
rcidivantes (> 2 pisodes en 1 an) ET absence de critres CRAB
dune protine monoclonale (sauf dans le cas
dun mylome non scrtant) Plasmocytome solitaire :
Gammapathie monoclonale de
quatre critres
ET dune plasmocytose mdullaire 10 % signication indtermine (MGUS)
Prsence dune protine monoclonale dans Une unique localisation de plasmocytes
ET prsence dau moins 1 des critres CRAB :
le srum < 3 g/100 mL monoclonaux au niveau osseux ou tissulaire
Calcmie > dau moins 0,25 mol/L
qui doit tre conrme par une biopsie
la limite suprieure de la normale ET dune plasmocytose mdullaire < 10 %
ou > 2,75 mmol/L ET une moelle osseuse normale avec
ET absence de critres CRAB
Cratinine srique > 173 mmol/L une absence de plasmocytes monoclonaux
Anmie avec Hb < de 2 g/dL la limite ET une IRM du rachis et du pelvis sans
Mylome indolent ou Smoldering
infrieure de la normale ou < 10 g/dL
myeloma (mylome asymptomatique) autres lsions ( lexception de latteinte
Lsions osseuses : lyses osseuses, unique si rachidienne ou pelvienne)
ostopnie svre ou fractures Prsence dune protine monoclonale
pathologiques dans le srum 3 g/100 mL ET une absence de critres CRAB
TABLEAU 5
TABLEAU 6
Classification de Durie et Salmon* Principaux facteurs de mauvais pronostic
Masse tumorale
Stade Critres Lis l'hte ge lev
( 1012/m2)
I Tous ces critres sont prsents : < 0,6 Lis la tumeur
Hmoglobine > 10 g/dL (faible) Masse tumorale 2m srique leve
Calcmie normale
Hmoglobine basse /Thrombopnie
( 120 mg/L-3 mmol/L)
Os normal ou plasmocytome isol Calcmie leve
Taux d'Ig monoclonale faible : Lsions lytiques tendues
IgG < 50 g/L, IgA < 30 g/L,
Cratinine srique leve
Ig monoclonale urinaire < 4 g/24 h
Plasmocytose mdullaire leve
II Aucun des critres du stade III 0,6-1,2
Ni du stade I (intermdiaire) Malignit intrinsque Anomalies chromosomiques
t(4;14) del(17p)
III L'un au moins des critres suivants : > 1,2 13/13q- hypodiplodie
Hmoglobine < 8,5 g/dL (leve)
Albumine srique basse
Calcmie > 120 mg/L (3 mmol/L)
Multiples lsions lytiques (lsions CRP leve
destructrices ou fractures pathologiques) Taux de LDH lev
Taux lev d'Ig monoclonale :
Cytologie plasmablastique
IgG > 70 g/L, IgA > 50 g/L,
= immature**
Ig monoclonale urinaire 12 g/24 h
* Regroupement des patients en fonction de la masse tumorale Traitement : Chimiorsistance
estime (stades de pronostic de plus en plus pjoratif).
* Paramtres pris en compte dans la classification historique
Sous-classification : de Durie et Salmon.
A - Fonction rnale normale (cratininmie < 20 mg/L).
B - Fonction rnale anormale (cratininmie 20 mg/L). ** Analyses rserves des laboratoires spcialiss

20 octobre 2009

Q RR 166
Diagnostics diffrentiels
TABLEAU 7
Indice pronostique international
POEMS syndrome (ISS pour les Anglo-Saxons)
Ce syndrome est caractris par la combinaison dune Poly-
Stade Critre Survie mdiane
neuropathie sensitivomotrice prdominance distale, dune Orga-
(mois)
nomgalie (hpatosplnomgalie), dune atteinte Endocrinienne
(hypogonadisme, atteinte hypophysaire, hypothyrodie, diabte I 2m < 3,5 mg/L et albumine 35 g/L 62
essentiellement), de la prsence dun composant Monoclonal
II 2m < 3,5 mg/L et albumine < 35 g/L, 44
(IgA ou IgG et de chanes lgres lambda) et dune atteinte cutane
ou 2m 3,5 mg/L et < 5,5 mg/L
(= Skin) (de type mlanodermie, hypertrichose ou sclrodermiforme).
Les lsions osseuses sont quasi constantes mais, la diffrence III 2m 5,5 mg/L 29
du mylome, celles-ci sont habituellement condensantes.
Amylose AL
Lamylose AL systmique est une maladie monoclonale primitive cela est fait dans le rcent Indice pronostique international,
isole, et le diagnostic de mylome doit tre cart. Lamylose AL tableau 7), la CRP ou les anomalies chromosomiques.
est une maladie pouvant toucher tous les organes, principale- La classification historique de Durie et Salmon a une valeur pro-
ment le rein (80 % des cas, diagnostic souvent pos dans le bilan nostique infrieure celle de la 2m, des anomalies chromoso-
dun syndrome nphrotique li une atteinte glomrulaire), le miques et de lIPI.
cur (pronostic le plus sombre par cardiomyopathie restrictive Les anomalies chromosomiques du clone tumoral, frquentes et
avec troubles de conduction), le systme nerveux (neuropathie souvent complexes, prennent une importance pronostique croissante.
priphrique sensitivo-motrice progressive distale et symtrique, Elles sont le plus souvent identifies par la technique dhybridation
canal carpien ou dysautonomie), le tube digestif (macroglossie, in situ en fluorescence (FISH). On retrouve un impact ngatif sur la
syndrome sec et douleurs abdominales) et les articulations (poly- survie sans progression et sur la survie de la translocation t(4 ;14)
arthrite avec aspect hypertrophique des articulations). La chane (p16 ;q32), de la dltion 17p [del(17p)] et, dans une moindre mesure,
lgre dimmunoglobuline est le plus souvent lambda. de la dltion totale ou partielle du chromosome 13 (-13/13q-).
Diagnostics diffrentiels en radiologie

Principes de traitement
Les mtastases ostolytiques constituent le principal diagnostic
diffrentiel, surtout dans les cancers du rein, du sein, de la thyrode, Seuls doivent tre traits les mylomes symptomatiques selon
de la prostate et du poumon. On citera galement parmi les diag- la classification CRAB.
nostics diffrentiels lostoporose svre (notamment les fractures-
tassements vertbraux bnins). Traitements symptomatiques
Ils ciblent :
Facteurs pronostiques la douleur : antalgiques majeurs toujours, radiothrapie localise
parfois ;
Il est classique de distinguer les facteurs lis lhte et ceux lis lhypercalcmie : bisphosphonates, hyperhydratation, cortico-
la tumeur, en distinguant dans ce dernier cadre des facteurs de thrapie, ventuellement calcitonine ;
masse tumorale et de malignit intrinsque (notion de temps diff- les infections : antibiothrapie cible sur les bactries Gram+,
rents pour constituer une masse tumorale donne). Un facteur pro- perfusions de gammaglobulines ;
nostique important est galement la chimiosensibilit de la tumeur lanmie : transfusions et rythropotine recombinante ;
qui nest, par dfinition, pas connue au moment du diagnostic. lhyperviscosit : changes plasmatiques ;
Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont dcrits dans traitement chirurgical dune lsion osseuse menaante ou
le tableau 6. La 2-microglobuline (2m) est un facteur pronos- compressive ;
tique essentiel, quel que soit le traitement mis en place. Une 2m linsuffisance rnale : hydratation alcaline, hypo-uricmiants,
leve est associe une masse tumorale importante et une viter les nphrotoxiques, hmodialyse.
survie plus courte, quelle soit considre comme une variable
linaire ou diffrents seuils (les donnes publies font tat de Traitements spcifiques
seuils variables, entre 2,5 et 10 mg/L). La valeur pronostique de La chimiothrapie associant melphalan et prednisone a t long-
la 2m reste discriminante dans les 2 ans suivant le diagnostic. temps la rfrence, avec des rsultats dcevants tant en termes de
Des modles pronostiques robustes sont obtenus en associant rponse que de survie. Lautogreffe de cellules souches hmato-
la 2m dautres paramtres tels lalbumine srique (comme potiques prcde dune chimiothrapie dinduction a t intro-

20 octobre 2009 1151
duite dans les annes 1990 chez les patients de moins de 65 ans. thalidomide. Dans cette indication, lassociation lenalidomide
Cette stratgie a constitu un premier progrs considrable en + dexamthasone est en cours dvaluation. Est galement utilise
dmontrant que le mylome est une maladie chimiosensible et sur- lassociation bortezomib, melphalan et prednisone. Lge avanc
tout que la dure de rponse et la survie sont lies au niveau de nest pas en soi un motif dabstention thrapeutique.
rduction tumorale. Ce constat a chang lapproche thrapeutique
Les auteurs dclarent navoir aucun conit dintrts concernant les donnes
jusque-l limite une perspective palliative court terme. Ces publies dans cet article.
progrs ont t facilits par lintroduction partir des annes 2000
de nouvelles molcules telles que la thalidomide et ses drivs
(lenalidomide), inhibiteurs du protasome (bortezomib), et les
multiples combinaisons qui en rsultent. POUR LA REVUE DU
EN SAVOIR PRATICIEN 1 5 J A N V I E R 2 0 0 6 / T O M E 5 6 N 1
Indications
Monographie
Chez les sujets de moins de 65 ans, le traitement comprend
une premire ligne base sur lutilisation de combinaisons type
IMONOGRAPHIEI
Immunoglobulines
Immunogl monoclonales
Immunoglobulines
QUEL RAISONNEMENT ADOPTER ?
monoclonales
bortezomib + dexamthasone, complte par une intensification OUVERTURES RFRENCES UNIVERSITAIRES
B Helicobacter pylori chez
lenfant B Cryoglobulinmie
Louis et la mthode numrique B Quest-ce qui peut tomber lexamen?
B Voyage en pays tropical B Leucmies aigus B Facteurs de risque Rev Prat 2006;
par melphalan forte dose avec autogreffe de cellules souches B Presse : Prvention
des varices sophagiennes
Cannabis et accidents
p u b l i c a t i o n
cardiovasculaire B Consommation mdicale B Otalgies et otites B Oreillons
DE MMOIRE DE MDECIN Paracelse, mdecin, alchimiste, philosophe
b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m d i c a l e c o n t i n u e
56(1):15-52
hmatopotiques. Chez les sujets plus gs, le traitement de
rfrence conventionnel est lassociation melphalan + prednisone +
Quest-ce qui peut tomber lexamen ?

Un homme g de 63 ans consulte son mdecin traitant pour asthnie, nauses, QUESTION N 4
vomissements et confusion depuis 24 heures avec des lombalgies basses Quel examen permet de confirmer
rcidivantes pour lesquelles il prend rgulirement des AINS. L'interrogatoire ce diagnostic ? Quels autres examens
retrouve une pneumopathie communautaire il y a 6 mois et un tassement vertbral doit comporter le bilan initial ?
lombaire ancien aprs une chute. L'examen clinique retrouve une pleur cutano-
muqueuse, un pli cutan, des douleurs lombaires diffuses sans point douloureux QUESTION N 5
exquis, et aucun signe digestif. Il ny a pas dorganomgalie. La pression artrielle Que pourraient retrouver
est 120/70 mmHg et le pouls 120 batt/min. La temprature est 37,5 C. les radiographies osseuses ?
L'auscultation cardiopulmonaire est sans particularit.
QUESTION N 6
QUESTION N 1 QUESTION N 2 Quelles autres complications
Que suspectez-vous cliniquement Quelles sont les anomalies releves aurait-on pu rencontrer ?
chez ce patient et quels examens biologiquement ? Quels examens sont
complmentaires simples manquants ? Le patient a t hospitalis QUESTION N 7
demandez-vous pour prciser via les urgences en nphrologie pour Dterminez le stade de la maladie.
votre diagnostic ? insuffisance rnale aigu avec hypercalcmie Selon quels critres le patient
Le bilan biologique montre : 3,5 mmol/L, hyperkalimie 5,5 mmol/L justifie-t-il dun traitement spcifique ?
un taux dhmoglobine 8,9 g/dL, et signes de dshydration.
VGM 90 fl, CCMH 32, QUESTION N 8
rticulocytes 20 G/L, QUESTION N 3 Comment annoncer le diagnostic ?
des plaquettes 226 G/L, Quels moyens thrapeutiques ont t
des leucocytes 8 500/mm3 mis en place et comment le bilan
avec une formule normale tiologique a-t-il t complt ? Retrouvez toutes les rponses
et une vitesse de sdimentation L'lectrophorse des protines montre et les commentaires sur
www.larevuedupraticien.fr
160 mm la premire heure. un pic d'allure monoclonale valu 20 g/L
onglet Rfrences Universitaires
La cratinine est 290 mol/L dans la zone des btaglobulines et une
et lure 28 mmol/L, protides totaux hypogammaglobulinmie. Le diagnostic OK
95 g/L, CRP 12 mg/L. de mylome multiple est voqu.

20 octobre 2009

I-00-Q000
I-11-Q176
Prescription et surveillance
des diurtiques
P r Germain Bessard 1, D r Sandrine Bacquaert 2, D r Audrey Revol 3
1. Laboratoire de pharmacologie, hpital Michallon CHU BP 217, 38043 Grenoble Cedex 9, France
2. Brigade des sapeurs-pompiers, 75017 Paris, France
3. Service dpartemental incendie et secours de Vaucluse, esplanade Arme dAfrique 84018 Avignon, France
[email protected]
Objectifs
Prescrire et surveiller un mdicament appartenant aux principales
INTRODUCTION classes de diurtiques.
Les diurtiques, stricto sensu, augmentent
le volume des urines .
En fait, ils servent surtout majorer llimination urinaire de leffet dune pression qui est la diffrence entre la pression dans
sodium : ils sont natriurtiques. Ils sont utiliss pour lutter contre le capillaire glomrulaire dune part, les pressions oncotique plas-
les dmes lis une rtention de sodium ; dans ce cadre, ils entrent matique et hydrostatique, dautre part. La nature de la membrane
dans le traitement de linsuffisance cardiaque, de sa complication glomrulaire permet le passage des substances ayant un poids
aigu (ldme aigu du poumon), de lhypertension portale. Ils sont molculaire infrieur 70 000 daltons. la sortie du glomrule, le
aussi indiqus dans le traitement de lhypertension artrielle, liquide tubulaire ne contient ni protines ni lments figurs, mais a,
amliore par la limitation du capital sodique cellulaire. pour le reste, une composition proche de celle du sang.
Deux classes de diurtiques sont employes dans des indica-
tions ne relevant pas de leur effet natriurtique :
les diurtiques osmotiques, qui visent llimination deau intra- Glomrule TCP Anse TCD Tube
cellulaire ; de Henl collecteur
les substances inhibitrices de lanhydrase carbonique, qui ont
actuellement des indications en lien avec la production du liquide
intra-oculaire et du liquide cphalo-rachidien.
LA FONCTION URINAIRE, RAPPEL

PHYSIOLOGIQUE
La fonction urinaire est la fonction principale mais non exclusive
du rein. Sa comprhension est ncessaire au bon usage des diu-
rtiques. La diurse est le rsultat du fonctionnement purateur
rnal. Le rein est constitu dunits fonctionnelles, les nphrons
(fig. 1), faits dun glomrule et dun tubule se dversant dans un Liquide 180 1,5
tubulaire litres litre
tube collecteur.
% de sodium rsorb 50-65 25-30 10-15 1-25
Glomrule
Figure 1 Reprsentation schmatique du nphron, unit de
Cest linterface sang/urine o se forme le liquide tubulaire
base de la fonction urinaire rnale, avec volution de la
qui est un ultra-filtrat ; 1 500 litres de plasma sont ultra-filtrs quantit du liquide tubulaire et rle des diffrentes parties
chaque 24 heures. Le liquide passe dans la lumire tubulaire sous dans la rabsorption du sodium.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 D C E M B R E 2 0 0 8 2155

I-11-Q176
Prescription et surveillance des diurtiques
Tubule
Na+ Na+ Na+
Cest le sige dune adaptation en eau et en lectrolytes de
cette urine primitive qui va se faire par des rabsorptions, scrtions Ple
ATP ATP basal ATP
deau et dlectrolytes, pour aboutir la formation de 1,5 2 litres ase ase ase
durine dfinitive. Les mouvements dlectrolytes sont sous la K+ K+ K+
dpendance de systmes de transport cellulaires passifs, lis aux Na+K+ 2Cl Na+ Cl
K+ Diurtiques
gradients transmembranaires, ou actifs, agissant contre un gradient, Ple distaux
et consommateurs dnergie sous forme dATP. apical
Le tubule est schmatiquement compos de 3 parties, le tube

Diurtiques Thiazides
contourn proximal (TCP), lanse de Henl (AH), dont la branche de lanse Na+
descendante senfonce de la zone corticale vers la mdullaire
Segment de dilution
rnale, lascendante remontant vers la corticale et se continuant Branche ascendante anse de Henl Tube contourn distal
par le tube contourn distal (TCD) qui se dverse dans le tube
collecteur (TC). La nature des mouvements de leau et du sodium Figure 2 Mode et lieu daction cellulaire des diffrentes
sur lAH cre un gradient dosmolarit croissante dans le paren- classes de diurtiques. Les diffrents diurtiques bloquent
des transports ioniques diffrents situs au ple urinaire de
chyme rnal, de la corticale vers la mdullaire.
la cellule tubulaire ; le transport du sodium au ple vasculaire
Les diffrents tubules des nphrons se dversent dans des est sous la dpendance dune pompe ATPase, consommant
tubes collecteurs recueillant lurine dfinitive. une grande partie de lnergie des cellules du nphron, et
La figure 2 rsume les mouvements du sodium et du potassium nest pas affect par les diurtiques.
le long du tubule. Chacune des portions du tubule est le sige de
mouvements spcifiques qui sont les cibles daction des diur- diffusant de la lumire tubulaire vers les cellules du tubule. Lacide
tiques disponibles. carbonique est ensuite dissoci en ions bicarbonate et protons. Les
bicarbonates sont ensuite rabsorbs et entranent du sodium.
1. Tube contourn proximal
Cest le sige dune rabsorption obligatoire et importante 2. Anse de Henl
deau et de sodium, en particulier 50 65 % du sodium filtr, et Elle plonge dans la mdullaire rnale. Le sodium est rab-
de plus de la moiti des substances filtres par le glomrule. Ces sorb 25 % son niveau. Elle est permable leau dans sa
mouvements se font grce une permabilit importante du branche descendante, mais impermable dans sa branche ascen-
TCP, et de la partie descendante de lAH. Le TCP est le sige dune dante o seuls les lectrolytes sont rabsorbs. la fin de lanse
rabsorption de bicarbonates sous laction de lanhydrase carbo- de Henl, lurine devient hypo-osmotique par rapport au plasma,
nique des cellules tubulaires (fig. 3). Elle catalyse la formation et la fin de lAH et le dbut du TCD constituent ce que lon nomme
dacide carbonique H2CO3 partir deau et de gaz carbonique le segment de dilution .

Voici une srie de questions qui, partir dun exemple de cas clinique, ct des dveloppements concernant oxy-
pourrait concerner litem Prescription et surveillance des diurtiques . gnothrapie et vasodilatateurs, il y aura lieu
de citer la prescription de furosmide, don-
Une question concernant les diurtiques Le patient est apyrtique. Llectrocar- ner sa voie dadministration (veineuse), sa
peut intervenir dans le cadre dun dossier diogramme montre un rythme sinusal, posologie (40 mg), indiquer lattente dun
clinique concernant une utilisation aigu. des complexes QRS normaux et pas de effet rapide, prvoir un renouvellement de
trouble de la repolarisation. la dose en cas contraire.
Exemple de cas clinique : lauscultation cardiopulmonaire, vous Dans le cadre dune utilisation de diurtiques
M. X, 59 ans, en surpoids de 92 kg pour retrouvez des crpitants jusqu mi-champs. en mode chronique, les questions pourront
1,75 m, tabagique de longue date, Quel est le diagnostic le plus pro- porter sur le choix dune classe de diur-
prsente un tableau de dyspne aigu bable ? [OAP cardiognique] tiques plutt quune autre, sur les risques de
nocturne. votre arrive, le patient est Quelle conduite thrapeutique ? perturbation de lquilibre hydro-lectroly-
polypnique 32/minute, en sueur, avec [Asseoir le patient. tique et sur les mesures correctives apporter.
de francs signes de tirage, une satura- Installer une oxygnothrapie par masque Les principaux types deffet secondaire
tion en air ambiant 88 %, une tachy- haute concentration. pourront aussi faire lobjet de questions,
cardie 110 batt/min et une tension Poser une voie veineuse priphrique . dans la mesure o ils orientent le choix dun
symtrique aux 2 bras 140/90 mmHg. Prescrire drivs nitrs et furosmide.] diurtique en fonction du terrain existant.
2156 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 D C E M B R E 2 0 0 8

Par un mcanisme dit de contre-courant , il se produit au
niveau de lanse, une augmentation progressive de losmolarit
tissulaire rnale au fur et mesure que lon senfonce dans la
POINTS FORTS
retenir
partie mdullaire. Cette concentration osmolaire croissante joue
Les diurtiques sont utiliss pour augmenter
un rle important dans ladaptation du volume urinaire.
llimination du sodium dont lexcs dans lorganisme
3. Tube contourn distal induit des dmes.
Il sy produit une rabsorption de sodium faible (5 %) constituant Thiazidiques et diurtiques de lanse sont hypokalimiants,
un ajustement. Sur cette partie, le sodium rabsorb est chang alors que les diurtiques distaux sont hyperkalimiants.
contre du potassium sous leffet de laldostrone (ce qui explique Les indications les plus frquentes des diurtiques
lhypokalimie engendre par un excs daldostrone). sont linsuffisance cardiaque congestive, sa complication
ldme aigu du poumon, lhypertension artrielle.
4. Tube collecteur
En intervenant sur llimination des lectrolytes
Cest le sige dune adaptation du volume urinaire par modu- et de leau, les diurtiques perturbent lhomostasie
lation hormonale de la permabilit de sa paroi lorsquelle tra- du milieu intrieur ; le maintien des constantes hydro-
verse la mdullaire fortement hypertonique. Leau est rabsorbe lectrolytiques doit tre surveill de faon rgulire.
en fonction du gradient osmolaire entre mdullaire rnale et
lumire du TC. La permabilit du TC est module par lhormone
antidiurtique (ce qui explique lexistence dune polyurie en cas (v. MINI TEST DE LECTURE, p. 2186)
de dficit hormonal).
Le mannitol reprsente cette classe ; il sutilise par voie vei-

neuse ; il nest pas transform dans lorganisme et slimine
GRANDES CLASSES DE DIURTIQUES presque totalement par voie rnale. Laugmentation de diurse
Afin de mieux comprendre les choix de prescription, un bref rappel quil provoque saccompagne dune lgre augmentation de la
des grandes catgories de diurtiques disponibles est ncessaire natriurse. Il entrane une diurse aqueuse, et il produit un trans-
(tableau 1). fert deau du milieu cellulaire vers le liquide extracellulaire. Il en
rsulte une diminution du volume intracellulaire, utilise en neuro-
Diurtiques osmotiques logie pour rduire la pression intracrnienne en cas ddme cr-
Ce sont des substances filtres par le glomrule et non rab- bral ou dhypertension intracrnienne. Les posologies employes
sorbes. Elles retiennent leau dans le tubule par un mcanisme sont de 1 2 g/kg. Il sutilise en urgence ou sur un mode aigu et
osmotique et provoquent une diurse aqueuse. son effet est rapide. Son emploi ncessite un contrle troit du
bilan lectrolytique.
Dans certaines circonstances, le mannitol peut tre utilis
pour maintenir un dbit urinaire et viter lanurie, mais un essai
doit tre ralis avec une dose test (obtention de 50 mL/h durant
Lumire vasculaire 3 heures aprs 12,5 mg de mannitol par voie veineuse).
De faon anecdotique, lorsque, au cours du diabte, la glyco-
Ple vasculaire Cellule TCP surie dpasse le seuil de rabsorption maximal du glucose, ce
dernier se comporte comme un diurtique osmotique et explique
H+ HCO3
la polyurie observe.
R Q 176
H2CO3 Inhibiteurs de lanhydrase carbonique
anhydrase carbonique Lactazolamide est le reprsentant de cette classe et nest
plus utilis pour ses effets rnaux.
Dans le glaucome, il permet de lutter contre lhypertension
H2O CO2
intra-oculaire. Lanhydrase carbonique des corps ciliaires permet
Ple urinaire la dshydratation de H2CO3 en bicarbonates scrts dans lhu-
meur aqueuse. Les inhibiteurs de lanhydrase carbonique rduisent
cette scrtion dhumeur aqueuse.
Lumire tubulaire Na+ Par un mcanisme identique sur les plexus chorodes, linhibition
de lanhydrase carbonique rduit la scrtion de liquide cphalo-
Figure 3 Schma de la rabsorption du sodium dans le tube rachidien. Ce mcanisme est utilis pour lutter contre le mal aigu
contourn proximal sous leffet de lanhydrase carbonique. des montagnes.

I-11-Q176
Diurtiques de lanse Laction des thiazidiques apparat avec quelques heures de

Ainsi nomms en raison de leur lieu daction, leur chef de file latence et se poursuit quelques heures larrt du traitement.
est le furosmide. La natriurse induite par les thiazidiques est modre, dans la
Ils sont puissants, entranant une importante natriurse. Ils mesure o une grande partie de la rabsorption sodique a eu
bloquent le cotransport Na+/K+/2 Cl sur la branche ascendante lieu en amont, et ils nagissent donc que sur une charge sode
de lAH (fig. 2). Leur action est rapide, une heure aprs prise rduite. Leur action est diminue par la rduction des apports
orale, quelques minutes en cas dutilisation par voie veineuse ; sods et par la baisse du dbit glomrulaire. Ils sont inefficaces
cet effet est bref, ne dpassant pas 3 7 heures selon la voie et contre-indiqus en cas dinsuffisance rnale. Ils augmentent
dadministration. Ils ont un effet dose-dpendant non limit par la llimination urinaire du magnsium mais abaissent la calciurie,
diminution de la charge sode et la chute du dbit de filtration ce qui peut avoir un intrt pour lemploi dun natriurtique chez
glomrulaire. Ils peuvent tre utiliss forte dose si ncessaire, un sujet g risque ostoporotique. En utilisation chronique,
en cas dinsuffisance rnale. Laction des diurtiques de lanse ils naugmentent pas la diurse de faon significative.
entrane une charge accrue de sodium dans le TCD, provoquant Leur utilisation empirique dans le diabte insipide a montr
la rabsorption de sodium sous laction de laldostrone avec quils pouvaient limiter la polyurie sans quune explication pr-
fuite obligatoire de potassium ; ceci explique laction hypokali- cise soit donne.
miante de ces diurtiques.
Lhypernatriurie saccompagne dune augmentation de lli- Diurtiques distaux
mination du calcium qui peut tre utilise dans le traitement Encore nomms pargneurs potassiques , ce sont les
aigu des tats dhypercalcmie. diurtiques :
effet antialdostrone dune part ;
Thiazidiques et apparents amiloride et triamtrne dautre part.
Lhydrochlorothiazide a t le premier driv de cette srie.
Ils agissent sur le segment de dilution en bloquant le cotransport 1. Diurtiques antialdostrone
lectroneutre Na+/Cl, ce qui entrane une diurse chloro-sode Le chef de file est la spironolactone. Leur effet natriurtique
modre (fig. 2). est modeste, infrieur celui des diurtiques de lanse et des
Laction diurtique des benzothiazides a t dcouverte en thiazidiques. Ils augmentent la scrtion de sodium et limitent
recherchant des inhibiteurs de lanhydrase carbonique. Ils en la fuite potassique. De ce fait, ils sont hyperkalimiants.
conservent une action dpargne des bicarbonates et une ten- Lhomostasie potassique de lorganisme sajuste au niveau
dance lever le pH urinaire. Dautres composs, ayant la mme du tube contourn distal sous leffet de laldostrone. Les diur-
action diurtique, sans noyau benznique, avec ou sans grou- tiques distaux anti-aldostrone sont des substances struc-
pement sulfamide non substitu, sont communment dsigns ture strode qui bloquent le mcanisme daction de laldost-
apparents . rone. Cette action passe par la stimulation dune expression de
Les diurtiques thiazidiques sont rsorbs par voie digestive, gnes. Il en rsulte une latence daction des antagonistes de un
donc utilisables par voie orale. Pour tre actifs, ils doivent diffuser deux jours, et laction se poursuit un deux jours larrt du
dans les cellules du tubule, par un mcanisme actif commun aux traitement. Afin de limiter les risques de dshydratation lors de
acides organiques. Ils entrent en comptition avec lacide urique lasschement ddmes, un arrt anticip du traitement doit
dont ils peuvent gner llimination en utilisation chronique. Lemploi en tenir compte. Laction de ces diurtiques est dautant plus
dacides organiques exognes peut galement interfrer avec importante que limprgnation en aldostrone est marque.
leur action ; cest le cas notamment pour le probncide, hypo- Inversement, ils sont inactifs en labsence de scrtion daldo-
uricmiant (qui nest plus gure employ). strone.
Tableau 1 Principales classes de diurtiques et principaux produits qui les composent

CLASSE DIURTIQUES INHIBITEURS DIURTIQUES THIAZIDIQUES DIURTIQUES DISTAUX
OSMOTIQUES DE LANHYDRASE DE LANSE ET APPARENTS (*)
CARBONIQUE ANTI- NON ANTI-
ALDOSTRONE ALDOSTRONE
Produits Mannitol Actazolamide Furosmide Hydrochlorothiazide Spironolactone Amiloride

Bumtanide Indapamide (*) Canrnoate Triamtrne
Pirtanide Cicltanine (*) de potassium
plrnone

2. Diurtiques distaux sans action antialdostrone Diurtiques et OAP
Ces substances amiloride et triamtrne ont une action Ils font partie du traitement classique de lOAP avec loxygno-
natriurique et hyperkalimiante comme les antialdostrone, au thrapie, les vasodilatateurs, et ventuellement les cardio-
mme endroit sur le tubule, mais cette action est indpendante toniques.
de ltat dimprgnation hormonale. Il sagit dun traitement durgence ncessitant une action
rapide et intense, do le choix des diurtiques de lanse : furo-
Association de diurtiques smide par voie veineuse 20/40 mg.
Thiazidiques et diurtiques de lanse ont un effet natriur- Leffet bnfique arrive avant leffet diurtique, en 5 20 minutes,
tique plus important que les diurtiques distaux, mais ils sont sans doute li une action relaxante vasculaire veineuse. En cas
hypokalimiants tandis que les diurtiques distaux sont des par- de besoin, la dose est renouvele au bout de 20 minutes.
gneurs potassiques. Lassociation de ces deux classes permet Si ltat svre le ncessite, une posologie suprieure peut
dobtenir une action natriurtique significative tout en limitant tre utilise, mais un risque de vasoconstriction rflexe existe
les risques de dyskalimie. Des associations existent sous forme au-dessus de 1 mg/kg en bolus, par activation des systmes
de spcialits pharmaceutiques. Les risques de dsquilibre rnine-angiotensine et sympathique entranant une lvation de
lectrolytique ne sont pas compltement carts par ces asso- la post-charge.
ciations, et un contrle hydro-lectrolytique rgulier, de la kali-
mie en particulier, doit tre effectu. Diurtiques et hypertension artrielle
Les diurtiques thiazidiques font partie des 5 principales clas-
ses de mdicaments utiliss dans le traitement de lhypertension
INDICATIONS artrielle, avec les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), les
btabloquants, les antagonistes des rcepteurs AT2 de langioten-
Diurtiques et insuffisance cardiaque sine II (ARA2) et les inhibiteurs calciques. Ces mdicaments sont
Lemploi des diurtiques est indiqu pour lutter contre les utiliss en association aux rgles hygino-dittiques adquates.
manifestations congestives lies une rtention hydro-sode Les thiazidiques sont utiliss plutt que les diurtiques de
(dmes importants, pression veineuse centrale leve). ce lanse, qui ne sont pas indiqus en raison de leur courte dure
titre, leur emploi est discut aux stades II mais surtout III et IV daction, ne permettant pas un effet couvrant le nycthmre par
de la classification de la New York Heart Association. Ils nont une prise quotidienne. Les diurtiques pargneurs potassiques
pas daction dmontre sur la survie mais rduisent la morbi- peuvent tre associs aux thiazidiques pour limiter la fuite potas-
dit. Diurtiques de lanse, thiazidiques et antialdostrone peu- sique et lintolrance au glucose induite par lhypokalimie.
vent tre employs ; si la surcharge sode est importante, la pr- Les thiazidiques provoquent, en dbut de traitement, une
frence ira aux diurtiques de lanse (furosmide en dose hypovolmie avec chute du dbit cardiaque qui sattnue large-
progressive, de 20 40 mg/j). En cas dinsuffisance rnale, ou ment en une huitaine de jours bien que leffet anti-hypertenseur
de signes rcurrents, les doses peuvent tre augmentes (jus- persiste. La persistance de cet effet semble lie une dpltion
qu 500 mg/j si ncessaire), avec ventuelle utilisation de la cellulaire en sodium qui limite leffet vasculotonique dun certain
voie veineuse pour une action plus rapide. Si les symptmes sont nombre de facteurs hormonaux ou cellulaires (catcholamines,
plus discrets, les thiazides sont utilisables mais uniquement avec endothline, angiotensine II) et, par voie de consquence, dimi-
une fonction rnale correcte (clairance la cratinine 30 nue les rsistances vasculaires avec baisse conscutive de la
mL/min). Un problme daccoutumance aux diurtiques de lanse pression artrielle.
peut sinstaurer, et lassociation avec thiazidiques peut alors tre Pour une rduction des chiffres tensionnels obtenue iden-
utile. Cette association ncessite une surveillance rnale atten- tique, le bnfice dune classe thrapeutique par rapport aux
tive. La posologie des diurtiques doit tre la plus faible possible autres est faible. Le choix dune classe dantihypertenseurs est
R Q 176
pour contenir les manifestations congestives, en surveillant le orient par lexprience pralable ventuelle du patient pour une
poids de faon journalire si besoin. classe particulire, son profil de risque, lexistence de troubles
Les antialdostrones peuvent tre utiles en association (25 cliniques associs, la nature des mdicaments associs pris par
50 mg/j) sous rserve dune kalimie 5 mmol/L ; ils possdent ce patient, le cot du traitement bnfice identique.
une lgre action tonicardiaque, et ltude RALES leur attribue Le choix prfrentiel dun thiazidique est reprsent par lhyper-
un effet bnfique sur la mortalit, en association avec les IEC. tension systolique isole, notamment chez le sujet g, lexistence
Ils limitent lhyper-aldostronisme induit par les diurtiques de de signes associs dinsuffisance cardiaque, la prescription un
lanse. sujet noir.
Lassociation digitalo-diurtique doit tre proscrite en raison Les diurtiques distaux minimisent aussi les effets de lactivation
des risques de troubles du rythme gnrs par lassociation digi- du systme rnine-angiotensine induite par la baisse de la volmie.
taliques et hypokalimie. La plus faible dose de thiazidiques pour obtenir leffet tension-
Les diurtiques sont employs dans le traitement de lOAP, nel souhait est recherche, mais le plus souvent, mme dose
complication aige de linsuffisance cardiaque. pleine la monothrapie savre insuffisante. Dans ce cas, les

I-11-Q176
thiazidiques peuvent tre associs aux IEC, ARA2 et calcium-blo- Tableau 2 Principaux effets indsirables
quants. Des prsentations pharmaceutiques de ces associations susceptibles de survenir au cours
existent et permettent de simplifier la prise du traitement, et
dun traitement diurtique
donc damliorer lobservance, ce qui est important car il sagit
dun traitement au long cours. En revanche, les doses associes
de chaque mdicament sont imposes dans ce cas. Effets communs tous les diurtiques
Lassociation thiazidiques-btabloquants est classique et elle Hypovolmie
a dmontr son efficacit, mais il est tabli que les effets ind- Dpltion sode excessive avec hyponatrmie et dshydratation
sirables dysmtaboliques de chaque classe se renforcent et pro- (surtout en cas de traitement par les diurtiques de lanse associ
scrivent son utilisation. un rgime dsod trop strict)
Hypotension orthostatique chez le sujet g
Autres indications des diurtiques
1. Ascite par hypertension portale Hyperuricmie par augmentation de la rabsorption proximale
et diminution de la scrtion tubulaire
Lascite est une complication de lhypertension portale. Elle
traduit, entre autres, une rtention deau et de sodium o lhyper- Thiazidiques
aldostronisme joue un rle. Son traitement utilise, ct du
Hypokalimie et alcalose mtabolique
rgime dsod, la prescription de diurtiques anti-aldostrone,
Hypomagnsmie
dose progressive (spironolactone 75 300 mg/j). Si ncessaire,
des diurtiques de lanse peuvent tre associs (furosmide Hypercalcmie par augmentation de la rabsorption tubulaire
40 mg/j, jusqu 120 mg/j maximum). Un arrt avant la rsorption Hyperglycmie
complte de lascite permet dviter une action au-del de lass- Anomalies du profil lipidique (augmentation cholestrol total,
chement, en raison de leffet retard des anti-aldostrones. triglycrides, LDL-cholestrol, diminution HDL-cholestrol)
2. Hypercalcmie Diminution de la filtration glomrulaire
Lhypercalcmie aigu svre (3 mmol/L avec signes cliniques) Diurtiques de lanse

et/ou dapparition rapide peut bnficier, ct de lemploi des Hypokalimie et alcalose mtabolique
diphosphonates, de lutilisation des diurtiques de lanse (furo-
Hypomagnsmie
smide 40 80 mg/j). Cet emploi ncessite la compensation des
pertes en eau et des autres troubles ioniques, ce qui impose une Hypercalciurie
hospitalisation en soins intensifs. Hyperglycmie
Ototoxicit, dautant plus frquente que les posologies sont leves,
3. dmes dorigine rnale surtout en cas dassociation aux aminosides
Dans le syndrome nphrotique, anti-aldostrone et accessoire-
ment diurtiques de lanse peuvent tre utiliss dans les pousses Diurtiques distaux
dmateuses (et arrts ds la diminution de la protinurie) et Acidose hyperkalimique, favorise par insuffisance rnale
pendant les cures de corticothrapie forte dose. ou association aux IEC
Spironolactone : hypercalciurie, gyncomastie, impuissance
Surveillance dun traitement diurtique (structure strode)
Lutilisation de diurtiques modifie lquilibre hydro-lectro-
lytique. Une surveillance doit veiller viter des troubles de cet
quilibre. Elle dpend du mode demploi des diurtiques.
En utilisation aigu, dans un contexte durgence, elle repose Pour en savoir plus
sur le contrle de la diurse, du poids, de ltat dhydratation
Pharmacologie fondamentale et clinique
cutane, de la pression artrielle, et la ralisation rgulire dio- Katzung BG
nogrammes, pour suivre la disparition des dmes et viter la Traduction dirige par G Lagier
survenue de dshydratation. Piccin Nuova Libraria ed. Padoue, Italie : 2006
En utilisation chronique, lexamen clinique et le bilan biologique Guidelines for the management of arterial hypertension
surveilleront le maintien de lquilibre hydro-ionique interne et lap- Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al.
(J Hypertens 2007;25:1105-87)
parition deffets indsirables soit communs lutilisation de tous les
diurtiques, soit spcifiques la classe utilise (tableau 2). Executive summary of the guidelines on the diagnosis and
treatment of acute heart failure
Nieminen MS, Blm MR, Cowie M, et al.
Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts (Eur Heart J 2005;26:384-416 )
concernant les donnes publies dans cet article. (Ital Heart J Suppl 2005;6:218-54)

1723_RDP15_refdurocher:Mise en page 1 30/09/08 11:08 Page 1723
I-00-Q000
I-11-Q181
Iatrognie
Diagnostic et prvention
D r Raphal Favory, P r Alain Durocher
Urgences respiratoires, ranimation mdicale, hpital Calmette, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, France
Thrapeutique- Facult de mdecine, Universit Lille 2, 59045, Lille, France
[email protected] [email protected]
Objectifs
Identifier le caractre iatrogne de manifestations pathologiques.
Prendre en compte et prvenir le risque iatrogne lors dune dcision
DFINITION-PIDMIOLOGIE mdicale.
La iatrognie (du grec iatros , le mdecin et
Expliquer les objectifs et les principes du fonctionnement
genes , entran par), daprs le glossaire des
vigilances de lAFSSAPS (Agence franaise de
de la pharmaco- et de la matriovigilance.
scurit sanitaire des produits de sant) est
lensemble des consquences nfastes pour la sant, poten- et sa prise de conscience par les soignants existent depuis que
tielles ou avres, rsultant de lintervention mdicale (erreurs la thrapeutique existe.
de diagnostic, prvention ou prescription inadapte, complica- En France, la loi n 98-535 du 1er juillet 1998, relative au ren-
tions dun acte thrapeutique) ou de recours aux soins ou de forcement de la veille sanitaire et de la scurit sanitaire des pro-
lutilisation dun produit de sant . Cela comprend donc non seu- duits destins lhomme, inscrit comme une des priorits abso-
lement les complications des traitements mdicamenteux, mais lues de sant publique la lutte contre la iatrognie.
aussi les complications de la chirurgie et des techniques instru- Schmatiquement, on distingue habituellement deux types
mentales, les infections nosocomiales et, par extension, tout ce qui daccidents iatrognes : mdicamenteux ou non mdicamenteux.
est provoqu par les soignants. Nanmoins, le terme iatrognie Afin de prvenir et de grer le risque iatrogne, des systmes de
inclut deux types trs diffrents d accidents , lala thra- vigilance ont t mis en place : la pharmacovigilance pour les
peutique (non fautif) et la faute. accidents mdicamenteux et, pour les accidents non mdica-
Une enqute nationale sur les effets indsirables graves lis menteux, la matriovigilance, la bactriovigilance, lhmo-
aux soins (ENEIS) ralise en 2004 dans 71 tablissements de vigilance
sant, reprsentant plus de 35 000 journes dhospitalisation,
soit 8 754 sjours patients, a identifi 1 848 vnements ind-
sirables dont 450 vnements graves ayant ncessit une hospi- DIAGNOSTIC
talisation ou une prolongation dhospitalisation. Prs de 50 % Le diagnostic de iatrognie est parfois difficile, car les symptmes
des vnements indsirables graves ayant motiv une hospita- ou signes peuvent tre atypiques et difficiles diffrencier des
lisation taient associs des produits de sant, la moiti den- symptmes ou signes de la maladie initiale elle-mme et/ou de
tre eux tant considre comme vitables. Les actes invasifs, et ses complications.
notamment chirurgicaux, sont lorigine de lautre moiti des Le diagnostic de iatrognie mdicamenteuse doit tre syst-
vnements indsirables graves. Il faut noter que parmi les cau- matiquement voqu, cest ce quon appelle le rflexe iatro-
ses de iatrognie, les questions dorganisation arrivent en tte. gnique , dans les cas suivants :
Une tude amricaine de 2004 tudiant plus de 30 000 dos- volution atypique dune maladie traite ;
siers retrouve 3,7 % daccidents iatrogniques pendant lhospi- symptmes nouveaux difficilement compatibles avec la maladie
talisation, dont 27 % dus des ngligences (surtout chez la per- de dpart ou symptmes non expliqus par une maladie identi-
sonne ge), la mortalit tant de 13,6 %. fiable ;
Laphorisme primum non nocere (dabord ne pas nuire) prescription risque, cest--dire si le traitement administr ou
attribu Hippocrate est une preuve, sil en faut, que la iatrognie lexamen ralis sont connus pour la frquence de leurs effets
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 O C T O B R E 2 0 0 8 1723
Copyright 2008- La revue du Praticen

I-11-Q181
Iatrognie : diagnostic et prvention
secondaires (par exemple pneumothorax et voie veineuse centrale dvnements indsirables, dautre part. Par ailleurs, les critres
sous-clavire, hypokalimie et diurtiques) ; diagnostiques dimputabilit du mdicament peuvent varier dune
patient risque : femme enceinte, sujet g. Ceci est particu- tude lautre. Nanmoins, on peut retenir quenviron 5 10 %
lirement important pour les mdicaments chez le patient g des admissions et 1 2 % des consultations seraient induites par
de plus de 65 ans, dont la physiologie est plus fragile et la pharma- de la iatrognie. Vingt pour cent des admissions dans des servi-
codynamie plus alatoire, et qui peut se tromper dans ladmi- ces durgence comportent un risque iatrogne. Cette iatrognie
nistration de ses traitements ; se dvelopperait chez 10 15 % des patients hospitaliss, et le
situation pathologique risque pouvant saccompagner dune taux de mortalit hospitalire imputable la iatrognie serait de
atteinte des monctoires physiologiques (insuffisance rnale, 2 12 %. On estime que 60 % des accidents mdicamenteux
insuffisance hpatique) ou dune susceptibilit particulire de iatrognes sont vitables.
certains organes (insuffisance cardiaque, insuffisance circula-
toire crbrale). Diffrents types daccidents iatrognes
La prsomption diagnostique repose sur la mthode dimpu- mdicamenteux
tabilit :
intrinsque : critres smiologiques (ruption cutane et bta-
1. Accidents immunologiques
lactamines, photosensibilit et fluoroquinolones, insuffisance Les accidents immunologiques ne sont pas dose-dpendants
rnale aprs injection de produit de contraste iod) et chronolo- et ont en gnral un intervalle libre de dure fixe, avec des mani-
giques (intervalle compatible, arrt des symptmes larrt dun festations gnrales de type fivre, arthralgies, dme de
mdicament, rcidive la rintroduction) ; Quincke, choc anaphylactique, toxidermie, hyperosinophilie et
extrinsque : les donnes de la littrature rendent-elles plau- des tmoins biologiques dune raction immunologique cellu-
sibles les effets observs et la iatrognie pour une molcule laire ou humorale.
donne (effet notoire ou non) ?
2. Accidents par surdosage
Les accidents par surdosage sont lis la toxicit directe du
SITUATION CARACTRISTIQUE DE IATROGNIE : mdicament, sont dose-dpendants avec une incidence leve
LA IATROGNIE MDICAMENTEUSE chez les patients exposs et ont des tmoins anatomiques dune
toxicit directe (raction cellulaire).
Dfinition
LOrganisation mondiale de la sant (OMS) dfinit comme 3. Accidents par interaction mdicamenteuse
iatrognie mdicamenteuse toute raction nocive et non On appelle interactions mdicamenteuses les rponses qui
recherche lie la prise dun mdicament et survenant de faon rsultent de la prise dun ou plusieurs mdicaments et qui sont
fortuite . diffrentes des effets connus ou attendus de chacun dentre eux
Tous les mdicaments peuvent potentiellement entraner des pris sparment. Les mcanismes possibles de ces interactions
effets indsirables. Ceux-ci peuvent parfois tre prvisibles, voire sont :
prvenus (supplmentation en potassium et corticothrapie). laddition des effets. Par exemple, les actions de deux anti-
coagulants, deux hypnotiques, deux produits contenant du para-
pidmiologie ctamol vont sajouter partiellement ou totalement ;
La frquence de cette iatrognie mdicamenteuse est variable la potentialisation des effets : au lieu de sadditionner, les effets
dune tude lautre. En effet, elle est probablement sous-estime se multiplient ;
cause dun diagnostic difficile, dune part, dun sentiment de linhibition des effets : lefficacit dun mdicament est amoindrie,
culpabilit et de la peur dtre poursuivi en cas de dclaration voire annule par ladministration dun second.

Les points qui peuvent faire lobjet dune question sont : pour minimiser la survenue dun accident
iatrogne mdicamenteux.
Les lments du diagnostic de patho- favoriser un accident iatrogne mdica- Les obligations des mdecins lies aux
logie iatrogne dans un cas clinique. menteux. lois des 9 et 13 aot 2004.
Le type daccident iatrogne mdica- Les lments de la prescription et de la La conduite tenir en matire de
menteux dcrit dans un cas clinique. surveillance qui auraient pu viter la sur- dclaration dun vnement indsirable
Lidentification au sein dun cas clinique venue dun accident mdicamenteux. li un mdicament ou lutilisation dun
des facteurs ayant favoris ou risquant de Les conseils prodiguer un patient matriel.
1724 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 O C T O B R E 2 0 0 8

Facteurs favorisants
1. Facteurs propres au patient
POINTS FORTS
retenir
Le patient est risque dans certaines situations : La iatrognie englobe toutes les complications des actes
lge lev (risque de 20 % par mdicament avant 70 ans contre mdicaux (diagnostiques, thrapeutiques ou de prvention),
25 % aprs 70 ans), avec des modifications de la pharmacody- que le mdecin soit fautif ou non.
namie et une marge de scurit plus troite, les patients gs Le diagnostic se fait sur des arguments dimputabilit
reprsentent une population tout particulirement risque dac- (critres smiologiques, chronologiques, donnes
cident mdicamenteux iatrogne : en effet, 30 % des mdica- de la littrature) : de faon gnrale, il faut avoir
ments prescrits sont consomms aprs 70 ans, 90 % des perle rflexe iatrognique ds que lvolution de la maladie
sonnes ges prennent des mdicaments, 10 % des personnes nest pas habituelle.
ges sont victimes de iatrognie, 40 % de la iatrognie est On estime que 60 % environ de la iatrognie est vitable.
observe aprs 65 ans. Les mdicaments le plus souvent en
La iatrognie est une des priorits de la sant publique
cause chez les personnes ges sont les mdicaments vise
depuis la loi du 1er juillet 1998.
cardiovasculaire et les psychotropes ;
le sexe : frquence plus importante chez la femme que chez Le nombre important de mdicaments prescrits
en mme temps, lge du patient, sont des facteurs
lhomme ;
de risque majeurs de iatrognie mdicamenteuse.
la grossesse : les facteurs de risque dorigine maternelle com-
prennent lge, les tats carentiels (vitamine A, acide folique) et Une prescription courte, raisonne, avec estimation du
les pathologies maternelles (diabte, hypertension artrielle, ob- rapport bnfice/risque doit rduire le nombre daccidents.
sit, pilepsie). En fonction du terme de la grossesse, les risques Le dveloppement des systmes de vigilance
pour le ftus et le nouveau-n sont diffrents : (pharmacovigilance, matriovigilance), la formation
de 0 7 jours, priode de blastogense, cest la loi du tout (avor- continue et lvaluation des pratiques professionnelles
tement) ou rien, rendues obligatoires sont des pistes damlioration
de 7 jours 3 mois, priode dembryogense, le risque malformatif de la prvention du risque iatrogne.
est majeur pour le cur, lil, le cerveau et les membres, La dclaration daccidents iatrognes est obligatoire pour
de 3 8 mois, priode de ftogense, le risque est variable et les professions de sant.
concerne surtout les organes gnitaux externes et le cerveau,
de 8 9 mois, priode prinatale, le risque est nonatal et
consiste essentiellement en accident de surdosage ou de sevrage
chez le nouveau-n. le type de classe mdicamenteuse : mdicaments marge
La situation pathologique est risque sil sagit : troite de scurit (digitaliques, immunosuppresseurs), mdi-
dune polypathologie ; caments inducteurs enzymatiques (barbituriques, rifampicine,
dune pathologie grave ; anesthsiques), mdicaments les plus susceptibles daccidents
dun terrain allergique ; allergiques (anti-infectieux, notamment les btalactamines, vac-
dune dnutrition (baisse de lalbumine qui transporte de nom- cins et srums, AINS), mdicaments toxicit directe ou inter-
breux produits pharmaceutiques dans le plasma) ; actions mdicamenteuses notoires (aminosides, antidiabtiques,
de modifications des conditions dlimination naturelle (insuf- digitaliques, inhibiteurs de lenzyme de conversion) ;
fisance hpatique et/ou rnale, dficit en enzymes de dtoxifi- les mdicaments susceptibles dinduire une situation de
cation) ou artificielle (puration extrarnale) des mdicaments. dpendance ou de sevrage (benzodiazpines, morphiniques ).
Pour le rein, citons les aminosides, les antidiabtiques, les bta-
3. Facteurs lis aux prescripteurs
R Q 181
bloquants hydrosolubles, les inhibiteurs de lenzyme de conver-
sion (IEC), la digoxine, les anti-H2, et, pour le foie, les anticoagu- Ce sont :
lants oraux, les antidiabtiques, les btabloquants liposolubles, la mauvaise connaissance du mdicament ;
les psychotropes, la digitoxine. le non-respect des contre-indications ;
Les comportements risque sont : la non-prise en compte des interactions mdicamenteuses,
la mauvaise observance ; la non-coute du patient,
lautomdication non raisonne, non guide et non contrle lerreur dindication,
par le mdecin. la mauvaise surveillance.
Les classes de mdicaments le plus souvent responsables
2. Facteurs lis aux mdicaments daccidents iatrognes sont les psychotropes (15 60 %), les
Ce sont : mdicaments cardiovasculaires (12 30 %), les antibiotiques (8
le nombre de mdicaments : le risque passe de 20 % pour 2 15 %), les anti-inflammatoires (4 15 %), les antalgiques (2 10 %),
4 mdicaments et 32 % pour 10 mdicaments ; les antidiabtiques (6 10 %), les anticoagulants (1 11 %).

I-11-Q181
Iatrognie : diagnostic et prvention
mations contenues dans le rsum des caractristiques du pro-

PRVENTION DE LA IATROGENSE duit. Les centres rgionaux de pharmacovigilance transmettent
les informations recueillies lAgence franaise de scurit sani-
Rle du mdecin taire des produits de sant (AFSSAPS).
1. Rgles de bonne pratique de prescription
Ce sont : 2. Matriovigilance
la sobrit de la prescription : limiter le nombre de produits La matriovigilance consiste dans le suivi des dispositifs mdi-
prescrits et les dures de traitement, dprescrire les traitements caux aprs leur mise sur le march pour dtecter dventuels
injustifis ; dysfonctionnements. Sur le plan europen, le marquage CE des
la scurit thrapeutique : rechercher les contre-indications dispositifs mdicaux signifie que les produits des fabricants
dordre gnral ou propres au malade, respecter les recomman- rpondent aux exigences essentielles de scurit et de normes
dations dutilisation, tenir compte de lge, du poids, de la fonc- europennes. Le systme franais de matriovigilance comp-
tion rnale (clairance de la cratinine) et hpatique, des antc- rend : sur le plan national, lAFSSAPS et la Commission nationale
dents et des traitements associs ; des dispositifs mdicaux, et, sur le plan local, les correspondants
la surveillance thrapeutique adapte : surveillance des effets locaux de matriovigilance des tablissements de sant, les fabri-
induits, mesure de leffet biologique, surveillance des taux cants et quiconque ayant connaissance dun incident ou dun
sriques si ncessaire. risque dincident.
Ces rgles de bonne pratique de prescription sont grande- Les textes rglementaires imposent de dclarer les incidents
ment facilites par linformatisation de la prescription et de la sans dlai ; nanmoins une fois le dossier complet, tout en
dlivrance des mdicaments, et lutilisation de systmes daide- prenant des mesures scuritaires et conservatoires pour le
mmoire (reminders). ce titre, la gnralisation de lutilisation patient en cause et pour les ventuels futurs patients. Cette
de la carte Vitale et du dossier mdical informatis semble dmarche peut paratre laborieuse, voire fastidieuse, et entrane
intressante. probablement une sous-dclaration des accidents, notamment
sils sont mineurs .
2. Utilisation des recommandations de bonne
pratique 3. Autres vigilances
Le mdecin doit participer la formation mdicale continue, Lhmovigilance, la cosmtovigilance, la biovigilance (dons de
et utiliser les recommandations de bonne pratique proposes tissus ou cellules), la surveillance et la lutte contre les infections
par les socits savantes ou des structures comme la Haute nosocomiales sont autant dautres vigilances qui ont t mises
Autorit de sant (HAS). Ces recommandations se rfrent habi- en place par les pouvoirs publics pour prvenir et grer les acci-
tuellement des tudes de la littrature classes selon leur niveau dents iatrognes lors des actes de soins, de diagnostic ou de pr-
de preuve scientifique (mdecine fonde sur les preuves ou evi- vention.
dence-based medicine des Anglo-Saxons). Ces recommandations
donnent lieu des rfrentiels, bases de lvaluation des pratiques ducation du patient
professionnelles (EPP). LEPP est une dmarche qualit qui a Lducation thrapeutique du patient est une part importante
pour but damliorer les pratiques. Il sagit, pour les mdecins, de la prvention des accidents, notamment mdicamenteux. Les
de fonder leur exercice clinique sur des recommandations pro- points principaux des recommandations de la Haute Autorit de
fessionnelles, de comparer et danalyser leurs pratiques profes- sant concernant lducation thrapeutique du patient sont :
sionnelles avec des rfrentiels issus de ces recommandations. laborer un diagnostic ducatif,
Il faut noter que la loi du 9 aot 2004 confirme lobligation de dfinir un programme personnalis dducation thrapeutique
formation continue et que la loi du 13 aot 2004 de rforme de (ETP) avec priorits dapprentissage,
lAssurance maladie soumet tous les mdecins, quelles que soient planifier et mettre en uvre les sances dETP individuelle ou
leurs modalits dexercice, une obligation dvaluation de leurs collective, ou en alternance,
pratiques professionnelles. raliser une valuation des comptences acquises et du drou-
lement du programme.
Systmes de vigilances sanitaires
Rle des industriels
1. Pharmacovigilance Le rle de lindustrie pharmaceutique et des fabricants de
Tout effet indsirable grave ou inattendu dun mdicament ou matriels mdicaux est primordial lui aussi. Conditionner les
produit requiert une dclaration au centre rgional de pharmaco- mdicaments en petites quantits, faire des notices dutilisation
vigilance (CRPV). Cette dclaration est obligatoire pour les claires et explicites, fabriquer des formes galniques adaptes
mdecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens un moindre risque de toxicit, avoir une information et une publi-
concerns. On entend par effet indsirable inattendu (ou effet cit thiques sont des exemples de leur missions dans cette pr-
nouveau) un effet dont la nature ne correspond pas aux infor- vention.

Rle des mdias

Les mdias doivent apporter aux patients des rponses clai- MINI TEST DE LECTURE
res adaptes leur niveau de comprhension. Lre de linfor-
A / VRAI OU FAUX ?
matique et dInternet permet aux patients et/ou leur famille de
sinformer sur la pathologie et les consquences des actes iatro- 1 La dclaration dun accident de dispositif mdical
gnes, mais parfois de faon parcellaire avec un risque de mau- est obligatoire dans un dlai de 24 heures.
2 Le risque daccident iatrogne mdicamenteux est
vaise comprhension, de quiproquo avec les soignants et de
de 32 % pour une ordonnance de 10 mdicaments.
dgradation de la relation mdecin-malade.
3 La iatrognie est une priorit de sant publique
en France.
Rle des patients
4 Lala thrapeutique ne fait pas partie des accidents
Les patients ont un rle non ngligeable eux aussi, en appor- iatrognes.
tant au mdecin des renseignements aussi prcis que possible
sur leurs antcdents et allergies. Leur observance ou une auto- B / VRAI OU FAUX ?
mdication peuvent influencer grandement la iatrognie. 1 Les accidents aux anticoagulants sont les plus
frquents des accidents mdicamenteux.
2 La personne ge est moins susceptible dtre
IATROGNIE ET DDOMMAGEMENT victime dun accident mdicamenteux.
DES ALAS THRAPEUTIQUES 3 Les centres rgionaux de pharmacovigilance
LOffice national dindemnisation des accidents mdicaux, des dclarent les accidents mdicamenteux lAgence
affections iatrognes et des infections nosocomiales (ONIAM) franaise de scurit sanitaire des produits de sant
(AFSSAPS).
est un tablissement public administratif sous tutelle du minis-
4 Dprescrire les traitements injustifis peut diminuer
tre de la Sant, qui a en charge le ddommagement des patients la iatrognie mdicamenteuse.
subissant des alas thrapeutiques. Cr en 2002, lOffice a une 5 Le critre chronologique est le seul critre
mission double : lorganisation effective du dispositif de rglement dimputabilit dun mdicament dans la survenue
amiable des accidents mdicaux prvu par la loi et lindemnisation dun accident iatrogne.
des victimes dala thrapeutique entrant dans le champ de la loi
et des victimes de vaccinations obligatoires. En 2006, 735 demandes C / QCM
de rparation ont t recenses. Sur ces 735 demandes, 404 se Parmi ces propositions, lesquelles sont vraies ?
sont rgles lamiable, 331 de faon juridictionnelle. Le ratio 1 Les infections nosocomiales ne sont pas
faute/ala est de 1,6. Le dlai le plus courant entre laccident et des accidents iatrogniques.
le rglement dfinitif est de 2 3 ans. Ce sont bien sr les actes 2 40 % de la iatrognie est observe aprs 65 ans.
de soins qui arrivent en tte avec 80 % des demandes. Les dcs 3 Les critres dimputabilit intrinsque reprsentent
reprsentent 15 % des demandes. Les complications chirurgicales les donnes connues de la littrature.
sont de loin les premires pourvoyeuses de dossiers (50 % des 4 Le rflexe iatrognique est le fait dvoquer
R Q 181
demandes). Les infections nosocomiales reprsentent 19 % des comme diagnostic la iatrognie devant toute
volution anormale dune pathologie.
demandes.
5 Les psychotropes sont la classe la plus pourvoyeuse
de iatrognie mdicamenteuse.
Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts Rponses : A : F, V, V, F / B : F, F, V, V, F / C : 2, 4, 5.
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LA REVUEIEN
2)
PRATIC
57 N 17 (1857-197
N 1 7
T O M E 5 7
e 2007 Tome
2 0 0 7 /
R E
1 5 N O V E M B
15 novembr
1I. Infections basses .
DE LENFANT
RESPIRATOIRES
IMONOGRAPHIEI
Infections aigus ires de lenfant

AIGUS DES VOIES
des voies respirSESato

BAS
II. INFECTIONS
INFECTIONS
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ITAIRES
B Quest-ce qui peut
tomber lexamen ?
B Cataracte
OUVERTURES Lefficacit de la FMC Appendicite de lenfant
t d ladolescent B
I - 11 Q 216
RR
RTENTION AIGU DURINE

Dr Mlanie Fouquet, Pr Olivier Haillot
Service durologie, hpital Bretonneau, CHRU de Tours, 37044 Tours Cedex 9, France
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Antcdents urologiques
OBJECTIFS
DIAGNOSTIQUER une rtention

aigu durine. Les troubles mictionnels prexistants ou pisodes identiques peuvent
tre dorigine :
IDENTIFIER les situations durgence obstructive : le signe clinique est alors une dysurie (difficult de
et PLANIFIER leur prise en charge. miction caractrise par une attente du jet, un effort de pous-
se, un jet mictionnel faible, des gouttes retardataires, un
rsidu post-mictionnel) ;
irritative : il sagit dune pollakiurie (augmentation de la fr-
quence des mictions) nocturne (nombre de levers par nuit pour
Introduction et physiologie mictionnelle aller uriner = nycturie), diurne, ou des impriosits (urgenturie :
besoin brutal, irrsistible et urgent duriner sans possibilit de
La miction est une fonction physiologique qui permet lmission linhiber).
de lurine vsicale travers lurtre. Son but est la vidange vsicale. Les autres antcdents sont les brlures mictionnelles, les infections
Cest un acte rflexe soumis un contrle volontaire acquis du systme urinaire, les fuites urinaires voquant une inconti-
(apprentissage de la propret). Elle doit tre volontaire (dclenche, nence par rengorgement, les pisodes dhmaturie, notamment
retenue volont), contrle, indolore, complte, efficace (jet fort, caillotante, une hypertrophie bnigne de prostate (dernier dosage
vessie vide aprs chaque miction), diurne. Une miction normale de PSA chez lhomme) connue ou un cancer prostatique, un
dure environ 30 secondes et permet dvacuer 350 cc environ. sondage endo-urtral, rcent ou non
Elle met en jeu la contraction du dtrusor (muscle vsical) et le
relchement du systme sphinctrien (qui comprend le col vsi- Antcdents chirurgicaux
cal et le sphincter stri) ; en prsence dun urtre permable Ce sont essentiellement les traumatismes du bassin et les
(sans stnose). antcdents de chirurgie pelvienne, urologique, gyncologique,
La rtention aigu durine se dfinit comme limpossibilit com- colorectale.
plte, brutale duriner malgr une envie imprieuse, concomitante Il faut aussi senqurir des conditions de la grossesse et de
dune douleur sus-pubienne plus ou moins associe un tat laccouchement, ventuellement.
dagitation ou confusionnel. Elle est voquer devant toute confu-
sion et toute suspicion danurie. Le diagnostic est clinique et facile Antcdents mdicaux
en recherchant un globe vsical douloureux. Cest une urgence Dans les antcdents, il faut rechercher un tabagisme actif,
thrapeutique. La survenue dune rtention aigu durine dans un ancien (prciser la date de sevrage), et le quantifier en paquets-
contexte de rtention chronique vessie distendue peut tre plus annes ; un diabte ; une maladie neurologique (sclrose en
difficile diagnostiquer, elle est envisage face un patient dcri- plaques, maladie de Parkinson, accident vasculaire crbral) ;
vant une vidange vsicale incomplte avec rsidu post-mictionnel une constipation.
qui sest majore jusqu la rtention complte, ou chez un patient
ayant dj une incontinence urinaire par rengorgement. Traitements actuels
Linstauration dun nouveau traitement, notamment anticholi-
Interrogatoire nergique, alphastimulant (vasoconstricteurs nasaux), doit tre
recherche.
Le sexe et lge du patient orientent demble vers des causes Un traitement par anticoagulant ou antiagrgant plaquettaire
diffrentes. interfre avec la prise en charge.

Mai 2011 723
RR Q 216 I - 11 RTENTION AIGU DURINE
Examen clinique une matit sus-pubienne convexe vers le haut qui reste hypo-
gastrique en dcubitus latral (permet de la diffrencier de la
Histoire de la maladie matit hypogastrique concave vers le bas de lascite) contras-
Lanamnse doit prciser : tant avec le tympanisme pigastrique.
la localisation de la douleur, lenvie duriner ; La palpation des organes gnitaux externes recherche une
lanciennet des troubles mictionnels et leur chronologie urtrite, une orchi-pididymite, une stnose du mat urtral.
jusqu lpisode de rtention ; Le toucher rectal permet de palper la prostate (hypertrophie,
lhoraire de la dernire miction ; nodule, douleur la palpation), de rechercher des signes de pros-
les circonstances dapparition de la rtention ; tatite, de rechercher un fcalome et dvaluer le tonus sphinct-
la recherche de facteurs favorisants : station assise prolonge, rien. Il doit tre refait aprs le drainage des urines vsicales.
alcool, effort de retenue, constipation. Chez la femme, il faut apprcier la trophicit de la vulve, recher-
cher un prolapsus spontan ou aprs un effort de pousse et
Examen physique raliser un toucher vaginal la recherche dune masse pelvienne.
Ds que le diagnostic de rtention aigu durine est suspect, il 3. Autres examens
faut tre systmatique et ne pas perdre de temps, il sagit dune Lexamen neurologique est essentiel, surtout si le sujet est jeune :
urgence thrapeutique. sensibilit prinale superficielle et recherche des rflexes osto-
1. Recherche de signes gnraux tendineux des membres infrieurs et des rflexes prinaux.
Elle comprend la prise des constantes (pouls, pression artrielle, Il faut enfin rechercher un contact lombaire voquant un reten-
temprature) pour rechercher de la fivre, un choc hmodynamique tissement de la rtention sur la voie excrtrice
sur sepsis ou hmorragie, dautres signes infectieux (frissons) Aprs cet examen clinique, sil persiste un doute diagnostique, il
2. Examen abdominal et prinal avec touchers pelviens faut faire une chographie abdominale (il est formellement contre-
Linspection, la palpation, et la percussion de la zone hypo- indiqu de tenter une pose de cathter sus-pubien sil persiste un
gastrique retrouvent : doute, le risque tant de faire une plaie digestive ou vasculaire).
une voussure sus-pubienne pouvant remonter jusqu lombilic ; Les examens complmentaires ncessaires en urgence sont
une masse rgulire tendue, ovale, douloureuse (ou non) avec un ionogramme sanguin avec cratininmie, un hmogramme et
un rveil douloureux de lenvie duriner la palpation ; un bilan de coagulation.
Avantages et inconvnients des techniques de drainage

Cathterisme sus-pubien laparotomie sous-ombilicale (contre- Sondage urtral
Contre-indications : indication relative, mais ncessite Contre-indications :
doute diagnostique (saider dune que la pose du cathter soit faite sous notion de stnose, rtrcissement
chographie si ncessaire) ; contrle chographique) ; urtral ;
trouble de la coagulation : spontan pontage artriel extra-anatomique suspicion de traumatisme de lurtre ;
ou secondaire un traitement anticoagulant rtropubien (pontages croiss) ; prostatite aigu ;
ou anti-agrgant ; cellulite cutane en regard du point jeune garon.
antcdents de tumeur de vessie (risque de de ponction ; Avantages :
dissmination tumorale le long du trajet du patient non observant. simple ;
cathter) ; Avantages : assure un drainage efficace
hmaturie ou suspicion dhmaturie : car les respect de lurtre ; car dclive.
caillots risquent de boucher le cathter de permet de raliser des preuves Inconvnients :
petit calibre et toute hmaturie de clampage pour juger de lefficacit pourvoyeur de traumatisme de lurtre
(concomitante de lpisode de rtention de la reprise mictionnelle. et de stnoses ;
aigu durine ou dans les antcdents) est Inconvnients : 10 % de risque dinfection du tractus
une tumeur urothliale jusqu preuve du drainage non dclive ; urinaire par jour de sondage ;
contraire ; drainage non optimal long terme. pas dpreuve de clampage possible.

Mai 2011

Q RR 216
perpendiculairement la paroi de cm en cm. chaque centi-
Rtention aigu durine mtre, preuve de reflux et injection de Xylocane jusqu ce
POINTS FORTS RETENIR quon obtienne un reflux durine (ne pas injecter si reflux san-
glant ou diffrent des urines) ;
La rtention aigu durine est une urgence thrapeutique. 3) une incision au bistouri froid en regard du point de ponction
Elle ncessite un drainage vsical adapt en urgence. de laiguille danesthsie locale puis introduction du trocart
(avec le cathter prt dedans) selon le mme trajet ;
Pas de cathter sus-pubien si doute diagnostique.
4) quand il existe un efflux durine, pousser le cathter dans la vessie,
Le plus souvent, elle est lvolution naturelle de retirer le trocart en le pelant et finir par la fixation cutane du cathter.
lhypertrophie bnigne de la prostate. 2. Sondage urtral
Lpisode de rtention aigu durine est toujours suivi Cette technique est interdite si fivre avec suspicion de prostatite.
dun bilan tiologique. Les diffrentes tapes sont :
1) antisepsie pour les muqueuses au niveau et autour du mat,
pose dun champ trou ;
2) choix de la sonde : toujours commencer par une sonde urinaire
droite simple courant (double courant si hmaturie, bquille si
Conduite tenir devant un globe vsical : drainage
antcdent de sondage difficile ou hypertrophie bnigne de la
des urines vsicales en urgence
prostate), un gros calibre pour les hommes (au moins une char-
Pour soulager le patient et viter une altration du haut appareil rire 18), une charrire plus petite pour les femmes (14) ;
urinaire et de la fonction rnale, deux techniques sont possibles : 3) lubrifier abondamment en intra-urtral et sur toute la longueur
le sondage urtral et le cathtrisme sus-pubien. Le plus sou- de la sonde ;
vent, ces deux techniques sont ralisables. 4) chez lhomme : 2 courbures passer : la sous-pubienne est
franchie en verticalisant la verge son znith, le bulbe urtral
1re tape : choix du mode de drainage est pass en rabattant la verge vers le bas, en tirant doucement
Le premier sondage urtral dun homme est un acte mdical, dessus et en repoussant la sonde ;
ce nest pas un geste anodin, puisque 50 % des stnoses ur- 5) gonfler le ballonnet uniquement arriv la garde. Le ballonnet
trales sont secondaires un sondage urtral. Le choix de la tech- na pas besoin dtre gonfl plus de 10 cc avec de leau strile
nique dpend des habitudes du mdecin, du matriel disposi- (pas de srum physiologique qui risque de cristalliser, et le bal-
tion et des conditions locales, mais le cathter sus-pubien doit tre lonnet ne pourra plus tre dgonfl).
prfr chez lhomme (en labsence de contre-indication, cf. infra)
en raison de labsence de manuvre endo-urtrale, diminuant le 3e tape : surveillance
risque septique et celui de stnose urtrale. Le sondage urtral Il faut toujours noter le volume du globe urinaire, important pour
est le plus souvent prfr chez la femme pour sa facilit. connatre le pronostic de reprise mictionnelle spontane aprs
Pour choisir le mode de drainage adapt, il faut en rechercher sondage. Une fois le patient soulag, il faut reprendre le mme
les contre-indications par un interrogatoire minutieux et en interrogatoire et refaire lexamen clinique, notamment les touchers
connatre les avantages et inconvnients (encadr). pelviens et observer laspect macroscopique des urines draines.
En cas dhmaturie macroscopique, une sonde urtrale double Le patient doit tre surveill pour prvenir et traiter les 2 compli-
courant est mise en place, permettant ainsi une irrigation continue cations prcoces du drainage : le syndrome de leve dobstacle
de la vessie par du srum physiologique, un dcaillotage ayant et lhmorragie a vacuo.
t ralis au pralable. 1. Syndrome de leve dobstacle
La notion dun adnome prostatique volumineux ne contre- Il survient quand la rtention a t responsable dune dilatation
indique pas le sondage urtral, il faut alors prfrer une sonde des cavits rnales, et se manifeste par une polyurie la leve de
urtrale de bon calibre (CH 18). linsuffisance rnale avec un risque majeur de dshydratation. Il faut
alors surveiller la diurse horaire et compenser en intraveineux les
2e tape : techniques des drainages vsicaux pertes urinaires par du srum physiologique, volume pour
1. Cathter sus-pubien volume, ds que la diurse dpasse 500 cc toutes les 6 heures.
Cette technique ne doit pas tre mise en uvre sil existe un 2. Hmorragie a vacuo
doute diagnostique. Les diffrentes tapes sont : Cest la consquence dune ischmie de la muqueuse vsicale
1) une asepsie rigoureuse : antisepsie cutane de la rgion pel- lorsque la pression intravsicale dpasse la pression de perfusion.
vienne jusquau nombril et champ strile trou ; la leve du globe, il se produit un afflux sanguin pouvant donner
2) une ponction de laiguille pour lanesthsie locale sur la ligne une hmaturie. Cette complication est prvenue en ralisant une
mdiane 2 travers de doigt au-dessus du pubis, en senfonant vidange progressive de la vessie : 500 cc toutes les 15 min.

Mai 2011 725
RR Q 216 I - 11 RTENTION AIGU DURINE
tiologie et examens complmentaires 3) urtrales : stnose de lurtre (secondaire une infection, un

geste endo-urtral, post-traumatique, tumeur), rupture com-
Il y a quatre types de causes une rtention urinaire : infec- plte de lurtre, compression urtrale ;
tieuses, mcaniques, neurologiques et psychognes. 4) chez la femme : prolapsus, diverticule sous-urtral abcd,
herps gnital, tumeur de voisinage, tumeur de lurtre ;
Infection 5) chez le garon : valves de lurtre postrieur, calcul de vessie
Il faut toujours faire une bandelette urinaire et/ou un ECBU sur enclav dans lurtre, stnose du mat urtral, sarcome du
les urines draines aprs une rtention aigu durine, mme en sinus urognital ;
labsence de fivre. Chez la femme et la petite fille, une cystite 6) chez la petite fille : hydrocolpos.
peut donner une rtention.
Neurologique
Mcanique Une cause neurologique est surtout rechercher chez les
Les examens ncessaires sont surtout lchographie rno- sujets jeunes.
vsico-prostatique (avec temps abdominal et endorectal), lurtro- Le bilan urodynamique distance est instructif et peut orienter
cystoscopie et, de moins en moins, lurtrographie. Il faut aussi la recherche tiologique :
faire un dosage des PSA. Les causes mcaniques sont : 1) sclrose en plaques ;
1) vsicales : sclrose du col vsical (homme jeune, ou contexte 2) compression rachidienne (post-traumatique ou mtasta-
post-chirurgical), caillotage de vessie, obstruction du col vsical tique) ou des racines nerveuses (hernie discale) ;
par une tumeur ou un calcul ; 3) pathologie infectieuse, notamment les myloradiculites her-
2) prostatiques chez lhomme : hypertrophie bnigne de la ptiques ;
prostate, cancer de prostate ; 4) syndrome de Guillain-Barr.

Litem rtention aigu durine ne permet pas de faire un dossier complet lui seul. QUESTION N 3
Cet item sera donc envisag dans un dossier transversal qui dbute ou nit par ce Que recherchez-vous lexamen
diagnostic. Cet item peut se retrouver ml aussi bien un dossier de griatrie physique ?
qu un dossier de neurologie (dbut dune sclrose en plaques) ou durologie...
Le premier lment dorientation est lge et le sexe du patient. QUESTION N 4
On vous demandera quel moyen de drainage est indiqu et de le justier : donc Quelle prise en charge thrapeutique
bien lire le dossier en entier la recherche dune contre-indication. effectuez-vous ?
La difcult est dvaluer si cette rtention entre dans le cadre dune rtention
vsicale chronique incomplte (sensation de vidange incomplte de vessie, QUESTION N 5
rsidu post-mictionnel, dysurie, pollakiurie, impriosits), mais ces lments Quels examens complmentaires
auront t donns dans le texte ou seront rechercher dans votre interrogatoire. demandez-vous ?
Exemple de cas clinique QUESTION N 6

Un patient de 80 ans est transfr aux urgences par sa maison de retraite Quels sont les avantages de chacune
pour agitation. Son traitement comporte un alphabloquant depuis 2 ans pour des techniques de drainage vsical ?
une grosse prostate et du Prviscan depuis 3 mois pour une phlbite,
il na pas urin depuis 16 heures.
Retrouvez toutes les rponses
et les commentaires sur
QUESTION N 1 QUESTION N 2 www.larevuedupraticien.fr
onglet ECN
Quel est votre diagnostic ? Quelles Que recherchez-vous
sont les causes possibles ? linterrogatoire ? OK

Mai 2011

Psychogne
Q RR 216
Traitement
Une des causes majeures de rtention aigu durine chez la
femme est labus sexuel. tiologique
Il faut tour tour envisager :
Gravit larrt des mdicaments favorisant la rtention ;
Pour le bilan de gravit dune rtention, lchographie rno- un traitement mdicamenteux instaurer selon la cause retrou-
vsicale est lexamen de choix la recherche dune dilatation des ve : antibiotiques si infection, alphabloquant si hypertrophie
cavits pylocalicielles ou dune rupture des voies excrtrices. bnigne de la prostate ;
un traitement chirurgical pour les tumeurs vsicales ou prosta-
tiques. Pour ladnome de la prostate, un traitement chirurgical
Diagnostic diffrentiel est envisag sil est responsable dune insuffisance rnale, si le
globe urinaire tait non douloureux, sil y a un chec de reprise
Le diagnostic est difficile quand le patient est obse, opr de mictions spontanes.
rcemment, neuropathe, avec des troubles mictionnels anciens
(notamment dysurie avec un rsidu post-mictionnel). Prventif
Le principal diagnostic diffrentiel est lanurie : il faut demander Il comprend la lutte contre la constipation, lducation des
une chographie devant tout doute diagnostique, sauf chez la mictions rgulires, le traitement des infections urinaires et la pr-
femme chez qui un sondage urtral minute peut tre ralis pour vention des stnoses urtrales.
poser le diagnostic.
Locclusion intestinale cause du tympanisme abdominal dif- M. Fouquet dclare navoir aucun conit dintrts.
O. Haillot na pas fourni de dclaration de conit dintrts.
fus quelle provoque est une gne au diagnostic.
Carrires Sant

Mai 2011 727
I-00-Q000
I-11-Q219
Troubles de lquilibre acido-basique

et dsordres hydro-lectrolytiques
1re partie
D r Martin Flamant, D r Hiba Azar, D r Marcel Bonay
Service de physiologie explorations fonctionnelles, CHU Bichat-Claude-Bernard, 75722 Paris Cedex 18, France
[email protected]
Objectifs
Prescrire et interprter un examen des gaz du sang en fonction
INTERPRTATION DUN GAZ dune situation clinique donne.
DU SANG
Ltude de lquilibre acido-basique repose sur
Savoir diagnostiquer et traiter : une acidose mtabolique,
ltude des gaz du sang artriel (PCO2) et de
une acidose ventilatoire.
la concentration plasmatique en bicarbonates
(HCO3). Les variations de PCO2 et dHCO3
peuvent tre associes une modification de la valeur de pH, excs augmente. La diminution du rapport [HCO3]/PCO2
mais ce nest pas ncessaire pour dfinir un trouble acido-basique. normalise le pH (alcalose respiratoire compense) [D] ;
Si le pH est infrieur 7,38, on parle dacidose avec acidmie (ou lacidose mtabolique correspond une diminution initiale des
acidose non compense), sil est suprieur 7,42, on parle dal- bicarbonates aboutissant une baisse du rapport [HCO3]/PCO2
calcose avec alcalmie (ou alcalose non compense). Si le pH est et du pH. La compensation respiratoire se fait rapidement par
normal, le trouble acido-basique est dit compens. Ainsi, ce nest augmentation de la ventilation (grce laction des ions H+ sur les
pas le pH qui dfinit le trouble acido-basique, mais son analyse est chmorcepteurs priphriques), permettant de rduire la PCO2
malgr tout indispensable pour 1) dfinir le caractre compens et par consquent daugmenter le rapport [HCO3]/PCO2 (E). La
ou non de lacidose, 2) tablir lorigine primitivement mtabolique valeur attendue de PCO2 en cas dabaissement du pH peut tre
ou respiratoire du trouble, 3) valuer la profondeur du trouble et calcule suivant la relation PCO2 (mmHg) thorique = 1,5 . [HCO3]
son risque. (mEq/L) + 8 2 ;
Quatre perturbations simples de lquilibre acido-basique peu- dans lalcalose mtabolique, une augmentation des bicarbonates
vent tre individualises (fig. 1) : augmente le rapport [HCO3]/PCO2 et le pH (F). La compensation
lacidose respiratoire correspond schmatiquement aux situa- respiratoire est inconstante et souvent faible.
tions dhypoventilation, et est provoque par une augmentation Les situations mixtes respiratoires et mtaboliques sont fr-
primitive de la PCO2 qui diminue le rapport [HCO3]/PCO2 (A). quentes.
En situation chronique, lhypercapnie chronique est compense
en 3 5 jours par une augmentation de lexcrtion rnale dions
H+ et une rabsorption rnale tubulaire de bicarbonates (B). La SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER
compensation rnale est en gnral partielle, le pH restant lg- UNE ACIDOSE MTABOLIQUE
rement infrieur 7,4 ;
lalcalose respiratoire correspond schmatiquement aux situations
Diagnostic positif biologique et clinique (fig. 2)
dhyperventilation et est provoque par une diminution primitive Lacidose mtabolique se dfinit donc par lassociation dune
de la PCO2 qui augmente le rapport [HCO3]/PCO2 (C). En situation baisse primitive de la bicarbonatmie, saccompagnant secon-
dhypocapnie chronique, lexcrtion urinaire des bicarbonates en dairement dune diminution de la PCO2.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 0 J U I N 2 0 0 8
1363
I-11-Q219
Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (1re partie)
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Lorganisme rgule de manire 1) sa concentration dans le liquide moyen terme, par lexcrtion nette de
ne la concentration plasmatique de biologique correspondant est impor- cette charge acide par le rein.
H+. Le maintien du pH une valeur tante ; Schmatiquement, on peut ainsi d-
physiologique est en effet une condi- 2) le pKa est proche du pH. nir les rles du rein et du poumon
tion indispensable au fonctionnement Le plus important tampon extra- dans lquilibre acide-base comme
cellulaire normal. cellulaire est le couple HCO3 organes rgulant respectivement la
La valeur physiologique du pH /H2CO3, dont le pKa est de 6,1 et bicarbonatmie et la pCO2, le pH san-
plasmatique est de 7,38-7,42, cor- dont la concentration plasmatique est guin artriel ne changeant pas tant
respondant des concentrations importante (24 mmol/L). Lquation que le rapport [HCO3]/0,03 PCO2
extrmement faibles de H+ puisque dHenderson-Hasselbalch dcrit la est gal 20.
denviron 40 nmoles/L. De faon relation de ce systme tampon avec le
parallle, lorganisme subit quoti- pH sanguin, de la faon suivante : Rle du rein
diennement une charge acide trs Pour maintenir constante la
importante provenant : pH = 6,1 + log [HCO3]/[H2CO3] concentration plasmatique de bicar-

1) de la respiration cellulaire (envi- ou bonates, le rein doit :
ron 14 000 mmol de CO2 correspon- pH = 6,1 + log [HCO3]/0,03 PCO2. 1) rgnrer les bicarbonates libre-
dant aux acides dits volatils) ; ment ltrs ;
2) du mtabolisme des acides amins Une troisime caractristique pro- 2) liminer la charge acide xe.
soufrs contenus dans les protines pre au systme tampon bicarbonate
alimentaires (environ 60 mmol de H+). est son caractre ouvert. En effet, Rgnration des bicarbonates
Les acides volatils sont limins lhydrognocarbonate form par tam- filtrs
par la respiration et ne constituent pas ponnement de lapport dH+ est lui Comme tous les lectrolytes qui
en soi de charge acide xe. Le rle du mme en quilibre avec le CO2 sui- sont des substances dissoutes, le
rein est dliminer la charge acide xe vant la relation : HCO3 est passivement ltr par
provenant de lalimentation, an den le glomrule. Pour un dbit de ltra-
assurer lhomostasie (sorties acides HCO3 + H+ H2C03 H2O + CO2
tion glomrulaire normal, la quan-
gales aux entres). la diffrence tit de bicarbonate ltre est ainsi
dautres lectrolytes, tel le Na+, la Le CO2 ainsi form est limin par denviron 4 300 mmol par jour
quantit dH+ entrant quotidienne- le systme ventilatoire, ce qui aug- (24 mmol/L 180 L/j), soit plu-
ment dans le milieu intrieur est plu- mente considrablement le pouvoir sieurs fois la quantit totale prsente
sieurs milliers de fois la quantit totale tampon du couple. Il est important de dans le plasma. Il est ainsi indispen-
prsente dans lorganisme. Le main- noter que ce systme ouvert aboutit sable que ces bicarbonates soient
tien du pH une valeur stable nces- au nal la consommation de HCO3, entirement rabsorbs par le sys-
site en consquence que cette charge et il reviendra in ne au rein de tme tubulaire aprs ltration (on
acide soit prise en charge en continu reformer du tampon bicarbonate parle de rgnration, car ce nest pas
par des systmes tampons, le rein res- (ce qui revient liminer la charge un transport direct de substance tra-
tant au nal lorgane liminant cette acide). vers lpithlium). La rgnration
charge acide xe. On peut ainsi rsumer le rle de des bicarbonates ltrs est une fonc-
Un systme tampon est un couple lorganisme comme celui de mainte- tion du tubule proximal. Il existe une
acide-base (A/AH) constitu dune nir stable le pH intra- et extra- scrtion dH+ dans le uide tubulaire
forme accepteuse de protons (A) et cellulaire en assurant : qui sassocie au HCO3 ltr. Le
une forme donneuse de protons 1) llimination de la charge acide H2CO3 form est dissoci par
(AH). Dans la zone tampon (valeur volatile provenant du mtabolisme lanhydrase carbonique prsente sur
de pH proche du pKa), de fortes cellulaire ; la bordure en brosse pithliale. Le
concentrations de H+ ajoutes au 2) la prise en charge de la charge acide CO2, produit de cette raction, passe
milieu nentranent quune faible xe alimentaire en deux temps : librement dans la cellule pour former
variation du pH. Le pouvoir tampon court terme, par les systmes tampon, par raction inverse du bicarbonate.
dun systme tampon est dautant dont le tampon bicarbonate ouvert Le HCO3 form est extrud au ver-
meilleur que : vers le systme respiratoire et, sant basolatral dans le capillaire
1364 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 3 0 J U I N 2 0 0 8
pritubulaire par des transporteurs la production de NH3 par le rein est Lespace mort nintervient pas, car il ne
spciques. adaptable (jusqu un facteur 6), et participe pas aux changes gazeux.
Dans cette partie du nphron, le lexcrtion de H+ sous forme de NH4+ Ainsi :
bilan en HCO3 et H+ est donc nul. augmente donc en situation dacidose
En effet, la scrtion dH+ sert rg- extrarnale ; VCO2 = VA FACO2.
nrer un HCO3. Il y a scrtion mais sous forme dacidit titrable
non excrtion nette de H+, ce qui rend (H2PO4 et H2SO4 entre autres), cor- Cette quation peut tre modie
compte du fait que le tube contourn respondant physiologiquement un et exprime avec les units de mesure
proximal ne participe pas directement tiers de lexcrtion dacide (soit envi- habituelles :
physiologiquement llimination de ron 20 mmol quotidiens). Le pKa de
la charge acide xe. ces systmes tampons est proche du VA (L/min) = K VCO2 mL/min)/
A contrario, une modication pH urinaire (do leur caractre PaCO2 (mmHg).
primitive pathologique des capacits titrable), ce qui rend cette forme
de rabsorption des bicarbonates dexcrtion de H+ dpendante du pH Dans cette quation, la PACO2

conduit un gain ou une perte de urinaire. Par ailleurs, elle nest pas alvolaire est assimile la PCO2
tampon disponible et respectivement modulable et dpend, en particulier (PCO2 artrielle).
une alcalose ou une acidose mta- pour HPO42, du seul apport alimen- La relation entre la ventilation
bolique (v. infra, acidose tubulaire taire en phosphate ; alvolaire et la PaCO2 montre, p. ex.,
de type 2). sous forme de H+ libre (pH urique lorsque la ventilation alvolaire
naire). Cette forme dexcrtion de est divise par deux, la PaCO2 double
Excrtion rnale des H+ H+ est ngligeable quantitativement, (si VCO2 reste inchange). Ainsi, la
La fonction de contrle de mais labaissement du pH urinaire ventilation alvolaire intervient dans
lhomostasie protone est une est ncessaire la prise en charge du la rgulation acido-basique par le biais
fonction du tubule distal. Dans le H+ par les accepteurs de protons de son rle majeur dans llimination
canal collecteur, la scrtion de H+ (NH3, HPO42). du CO2. Cette rgulation met en jeu
se fait majoritairement par linter- la stimulation des chmorcepteurs
mdiaire dune pompe consommant Rle du poumon centraux et priphriques.
de lATP (H+ ATPase). Cette excrtion Organe ouvert sur le milieu ext- Les chmorcepteurs centraux
dH+ est sous la dpendance de rieur, le poumon permet lapport sont localiss au niveau du tronc cr-
laldostrone et de la rabsorption doxygne de lair ambiant vers le bral en contact troit avec le liquide
de Na+ (crant une diffrence de sang capillaire pulmonaire et llimi- cphalorachidien (LCR). Le pH du
potentiel lumire ngative). nation du gaz carbonique en sens LCR est li la PCO2, car ce milieu
Ici, la scrtion de H+ dans le inverse. contient peu de tampons non bicar-
uide tubulaire aboutit une excr- La ventilation totale dun sujet bonates. La barrire hmato-enc-
tion nette de H+ et de Cl (bilan non (VE) est le produit de la frquence phalique tant beaucoup plus perm-
nul) et la gnration dun HCO3 respiratoire (FR) par le volume able au CO2 quaux ions H+ et
dans le milieu intrieur. Ce proton courant (VT). HCO3, la PCO2 sanguine contrle la
sera limin dans lurine dnitive VE a 2 composantes : la ventila- ventilation par son effet sur le pH du
R Q 219
sous trois formes : tion alvolaire (VA), qui contribue LCR. La rponse des chmorcepteurs
sous forme de NH4+, produit de llimination du CO2, et la ventilation priphriques, localiss au niveau des
lacceptation dun proton par le NH3. de lespace mort, qui ne participe pas corpuscules carotidiens et de la crosse
Ce systme tampon urinaire est le cette limination. aortique, est moins importante mais plus
plus important. Deux tiers de llimi- ltat stable, la production de rapide que celle des rcepteurs cen-
nation de la charge acide quoti- CO2 (VCO2) est gale la quantit traux, lors des variations brutales de
dienne (40 mmol/j) le sont sous totale de CO2 expire. La quantit PaCO2 par exemple. Les corpuscules
cette forme. En outre, le pKa du de CO2 limine est dtermine par carotidiens sont directement sensibles
couple est suprieur 9, ce qui la ventilation alvolaire (VA) et aux modications du pH sanguin,
explique quil est, quel que soit le pH la concentration fractionnaire de quelles soient dorigine mtabolique
urinaire, sous forme de NH4+. Enn, CO2 dans le gaz alvolaire (FACO2). ou respiratoire.
1365
I-11-Q219
Lexistence dune acidmie (pH diminu) affirme le caractre

au moins partiellement mtabolique du trouble et dfinit le carac- 120 110 100 90 80 70 60 50 40
tre non compens de lacidose par la rponse ventilatoire. 56
Lorsque lacidose mtabolique nest pas totalement compen-
[HCO3] plasmatique (mmol/L)

35
48 Alcalose
se (pH acide), il est important dvaluer si cela est en rapport Acidose mtabolique
respiratoire 30
avec une anomalie de la rponse respiratoire (PCO2 suprieure 40 chronique F
la PCO2 thorique, traduisant paradoxalement , malgr lhy- B 25
pocapnie, le caractre mixte de lacidose), dune charge acide 32
20
dpassant les capacits de compensation (PCO2 gale la PCO2 Acidose respiratoire aigu Normal
thorique). 24 15
A Alcalose
Lorsque le pH est normal, il est parfois difficile de distinguer Alaclose respiratoire aigu C
16 respiratoire 10
une acidose mtabolique compense dune alcalose respiratoire chronique
compense. Les lments contextuels permettent en gnral de 8 E D PCo2
(mmHg)
Acidose mtabolique
trancher. La valeur du pH est galement un lment dorientation
(normal haut dans lalcalose respiratoire et normal bas dans laci- 0
7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8
dose mtabolique).
Les signes cliniques dacidose mtabolique varient en fonction ph artriel

du degr dacidose, du degr dacidmie et de lanciennet du
trouble. Plus le trouble est ancien, moins il est symptomatique. Figure 1 Diagramme de Davenport reprsentant la relation
En outre, la symptomatologie est relativement peu spcifique et entre le pH, la concentration en bicarbonate plasmatique et
la PCO2. Les situations qui correspondent aux zones A et F
il est parfois difficile de distinguer les signes lis lacidose de sont dcrites dans le chapitre Interprtation dun gaz du sang .
ceux en rapport avec la pathologie causale :
hyperpne dorigine centrale et compensatrice de lacidose, de
type Kussmaul (ample, rgulire et lente) ;
troubles de la conscience dintensit graduelle avec la baisse
Diagnostic mcanistique et tiologique
du pH (risque de coma pour un pH infrieur 7,2) ; La connaissance du mcanisme de la charge acide est dun
hypotension artrielle dorigine mixte : intrt capital, car celui-ci rduit de faon importante le champ
diminution du dbit cardiaque, des diagnostics tiologiques, et il peut tre conduit rapidement
vasodilatation artrielle priphrique ; partir de donnes ioniques simples plasmatiques et urinaires.
ischmie tissulaire par baisse des dbits rgionaux malgr la La dmarche dichotomique qui est dcrite ici en dtail est rsume
vasodilatation (rnal, hpatique, digestif, coronarien) ; dans la figure 3.
troubles de la coagulation ;
hyperkalimie par transfert de potassium vers le secteur extra- 1. Trou anionique plasmatique (TAp)
cellulaire, concernant surtout les acidoses hyperchlormiques ; Le trou anionique plasmatique se dfinit comme TAp =
perte minrale osseuse (ostopnie) avec risque fracturaire, Na+ (HCO3 Cl). En situation dquilibre lectrolytique, il est
au cours de lacidose chronique. de 12 4 mM.

lexception des acidoses tubulaires rnales primitives, les troubles acido- avec un facteur de dcompensation
basiques ne sont souvent quune partie dun tableau clinico-biologique large. acidose mtabolique aprs sevrage cor-
ticode par insufsance surrnalienne
Un dossier spciquement et uniquement dune question spcique mais isole. acidose respiratoire sur dcompensation
centr sur la physiopathologie de lquilibre Voici une liste non exhaustive des tableaux dune BPCO.
acide-base est peu probable. En revanche, clinico-biologiques associant un trouble Enn, la prise en charge thrapeutique de
la caractrisation dun trouble acide base acido-basique et pouvant faire lobjet de lacidose mtabolique aigu en ranima-
peut tre demande 1) titre dorienta- questions lexamen. Cette liste est bien tion ayant fait lobjet dune confrence de
tion diagnostique (ex. : enfant de 10 ans entendu donne titre indicatif : consensus modiant profondment les
hospitalis en urgence pour troubles de la syndrome de Fanconi au cours dun my- habitudes antrieures, on ne peut exclure
conscience avec hyperpne et acidose lome chanes lgres acidoctose dia- une question spcique sur ce point (p. ex.
mtabolique hyperchlormique comme btique comme mode dentre dans un au cours dun dossier ranimatoire avec
lments dorientation diagnostique dune diabte de type 1 chez lenfant acidose une acidose mtabolique normochlor-
acidoctose diabtique) ; 2) dans le cadre lactique chez un patient sous biguanide mique par acidose lactique).
Le trou anionique na pas de ralit physiologique, puisque le
plasma est lectroneutre. Il est un simple outil diagnostique per- POINTS FORTS
mettant de distinguer parmi les acidoses mtaboliques celles retenir
pour lesquelles lanion accompagnant la charge protone est le Le diagnostic positif de dsordres acido-basiques repose
chlore (HCl) des autres (AH). sur lanalyse de la pCO2 du HCO3 et du pH.
Un TAp augment indique que lanion accompagnant la charge Un pH normal nexclut pas lexistence dune acidose
protone nest pas le chlore (anion indos). Lacidose mtabo- ou dune alcalose.
lique est normochlormique et rpond trois situations cliniques.
Devant une acidose mtabolique, lanalyse des seuls
Les acidoctoses (prsence de corps ctoniques) : lacidoc-
ionogrammes plasmatique et urinaire permet de resserrer
tose diabtique complique le diabte de type 1 dont il peut tre
de faon trs importante le champ des diagnostics tiologiques.
un mode dentre. Les anions associs sont lhydroxybutyrate et
lactoactate, dosables dans les urines (corps ctoniques urinaires). Le traitement des acidoses mtaboliques est avant
tout tiologique. Lalcalinisation doit tre rserve
Lacidoctose diabtique saccompagne frquemment dune ds-
aux acidoses chroniques et aux acidoses aigus graves
hydratation extra-cellulaire dorigine rnale (natriurse osmo-
ou par perte primitive de bicarbonates.
tique) et dune hyperkalimie par transfert potassique du secteur
intra- vers le secteur extracellulaire. Lacidoctose alcoolique
complique lalcoolisme chronique. Lanion prsent en excs est

lhydroxybutyrate. 2. Trou anionique urinaire (TAu)
Lacidose lactique : lacide lactique est le produit du mtabo- Au cours des acidoses mtaboliques hyperchlormiques (TAp
lisme anarobie du pyruvate au cours de la glycolyse. Lacidose normal), il est possible davancer encore sur le mcanisme de la
lactique est favorise par : charge acide avant denvisager une dmarche tiologique. Ll-
1) toutes les situations dhypoxie tissulaire, quelles soient hypo- ment de dichotomie est celui du caractre adapt ou non du rein
xmiques (insuffisance respiratoire, intoxication au CO) ou hmo- la situation dacidose. Si le rein nest pas lorigine de lacidose,
dynamiques (choc septique, hmorragique ou cardiognique) ou il va augmenter lexcrtion de H+ sous sa forme adaptable, le
par trouble de la dissociation de loxygne (hypothermie) ; NH4+. Ainsi, une ammoniurie suprieure 70 mmol/24 h traduit
2) les situations de lyse cellulaire (rhabdomyolyse, lyse tumorale, une rponse rnale adapte et voque lorigine digestive de lacidose.
crises convulsives, leucmie) ; A contrario, une ammoniurie infrieure ou gale 40 mmol/24 h
3) les anomalies de la noglucogense hpatique (insuffisance traduit lincapacit du rein augmenter la charge acide et voque
hpatique, prise de biguanide). lorigine rnale de cette acidose.
Le dosage des lactates plasmatiques ( 5 mM) permet ais- Il est important de noter ici le risque li lutilisation du pHu
ment dtablir lorigine lactique de lacidose. comme lment diagnostique de lorigine rnale de lacidose
Les intoxications aux acides non chlors : aspirine (anion sali- mtabolique, car un pHu normal ne permet pas dcarter lorigine
cylate et ventuellement lactate dosables dans le plasma), thylne rnale du trouble. A contrario, un pHu augment jeun voque
glycol (anions glycolate et oxalate dosables dans les urines), une anomalie de scrtion distale de H+ (v. infra).
mthanol (anion formate). Le dosage de lammoniurie ntant pas effectu en routine,
Une fois tablie lexistence dun anion indos supplmentaire, on peut indirectement apprcier les variations de NH4+ dans les
la conduite diagnostique est dordre tiologique et associe des urines en calculant le trou anionique urinaire qui se dfinit comme
lments contextuels (diabte connu, prise de mdicaments ou Tau = Na+ + K+ Cl.
de toxiques, insuffisance dorgane, alcoolisme) et des lments En situation habituelle, le TAu est discrtement positif.
biologiques (corps ctoniques, sang et urines, lactates, glycmie, L encore, le TAu na pas de ralit physiologique. Il est un
syndrome de lyse, toxiques). outil diagnostique permettant de distinguer parmi les acidoses
R Q 219
Un TAp normal indique que lanion accompagnant la charge mtaboliques hyperchlormiques celles pour lesquelles le NH4+
protone est le chlore (HCl). Lacidose mtabolique est hyper- (cation indos) a augment des autres.
chlormique, et rpond trois situations cliniques : Un TAu ngatif indique une augmentation des cations indoss,
une perte dHCO3 par lpithlium digestif (diarrhes) ; suggrant une rponse rnale adapte et donc lorigine diges-
un dfaut de scrtion dH+ par le rein (acidoses tubulaires tive du trouble. Ceci bien entendu sous rserve que le cation
rnales) ; indos supplmentaire soit le NH4+.
une intoxication aux acides chlors tels lacide chlorhydrique Les pertes digestives de bicarbonates sont observes au cours
(HCl) ou le chlorure dammonium (NH4Cl). des diarrhes profuses, des fistules digestives et de faon parti-
Au cours de linsuffisance rnale chronique avance, le Tap culire au cours des entrocystoplasties, o il existe un change
est souvent intermdiaire, ce qui sexplique par le fait quil sassocie Cl/HCO3 pithlial digestif partir du chlore urinaire.
dans cette situation une diminution de la capacit dexcrtion de Un TAu qui reste positif indique labsence de cation indos suppl-
H+ et dune diminution de la clairance rnale de certains anions mentaire, suggrant une rponse rnale inadapte au trouble acido-
indoss, dont le phosphate. basique et donc lorigine rnale de lacidose (acidose tubulaire rnale).
1367
I-11-Q219
PCO2 40 mmHg / HCO3 22 mmol/L
pH 7,42 pH artriel pH 7,38
Alcalose respiratoire non compense ou alcalose mixte Normal
PCO2
Contexte clinique PCO2 PCO2thorique PCO2 PCO2thorique
Alcalose respiratoire Acidose mtabolique Acidose mtabolique

Acidose mixte
compense compense non compense
Acidose mtabolique Dmarche diagnostique
Figure 2 Diagnostic positif de lacidose mtabolique.
Acidose mtabolique
TA plasmatique
TAp 16 TAp 16
Acidose normochlormique Acidose hyperchlormique
Acidose lactique
Acidoctose (diabtique NH4+ urinaire
ou alcoolique) TA urinaire
Intoxications aux acides
non chlors NH4+ 40 mmol/j NH4+ 70 mmol/j
Insuffisance rnale TA u 0 TA u 0
chronique
Acidoses tubulaires Intoxication aux acides

rnales Pertes digestives chlors (NH4CI, HCI)
[K]p
Hyper K+ [K]p normal ou bas
Hypercalciurie Normocalciurie
Hypocitraturie Fuite rnale Pi, glucose, AA
pHu 6 pHu normal
Acidose tubulaire hyperK+ Acidose tubulaire distale Acidose tubulaire proximale

(type 4) (type 1) (type 2)
Hypoaldostronisme Pump defect

Pseudo-hypoaldostronisme Gradient defect
(dont dfaut de rsorption de
Na collecteur Voltage defect)
Figure 3 Dmarche diagnostique mcanistique de lacidose mtabolique.
On distingue ici : Tableau 2 Principales causes dacidoses
les acidoses tubulaires distales de type 1, consquence de lin- tubulaires distales (AT1)
capacit du rein abaisser le pH urinaire dans le canal collec-
teur (pHu jeun 6). Elles sassocient une hypokalimie (ce
Maladies systmiques
qui est inhabituel en prsence dune acidose profonde), une
Maladie de Sjgren (AT1 AT2)
hypercalciurie et une hypocitraturie. Sarcodose
Ces deux derniers lments rendent compte dun risque lithia- Drpanocytose
sique majeur. Ceci peut correspondre :
un dfaut de la scrtion dH+ (pump defect) soit dorigine Maladies gntiques
H+ ATPase avec surdit (AR)
gntique, soit secondaire ;
Ovalocytose hrditaire (AD)
une permabilit anormale de lpithlium du canal collecteur
aux protons, qui rtrodiffusent dans le capillaire pritubulaire. Toxiques
Ici la scrtion dH+ est normale, mais le pH ne peut tre maintenu Amphotricine B
bas (gradient defect). Cette anomalie est le fait du traitement par Nphropathie
amphotricine B ; Uropathies obstructives
les acidoses tubulaires distales de type 4, consquence dune Nphrocalcinose
anomalie de leffet rnal de laldostrone, expliquant qu laci- Autres nphropathies interstitielles

dose mtabolique sassocie une hyperkalimie. Lacidose est ici
en rapport la fois avec une diminution de la scrtion distale
dH+, hormono-dpendante, et avec une inhibition de la synthse atteinte dautres transports proximaux, pouvant raliser au maxi-
rnale de NH3 par lhyperkalimie. La diminution de lactivit mum un syndrome de Fanconi (diabte phospho-gluco-amin).
minralocorticode peut tre en rapport avec : Il sy associe une tendance lhypokalimie.
un dficit primitif de synthse daldostrone (rnine leve et Ceci peut correspondre une atteinte primitive des transports
aldostrone basse) ; proximaux dorigine gntique, ou secondaire.
un dficit de synthse daldostrone secondaire (rnine et aldos- Les principales causes associes aux acidoses tubulaires
trone basses) ; rnales sont dtailles dans les tableaux 1, 2 et 3.
une diminution de la sensibilit du canal collecteur laldost-
rone (pseudohypoaldostronisme avec rnine et aldostrone le- Traitement
ves), par atteinte directe du rcepteur minralocorticode (MR), Le traitement est avant tout tiologique lorsquil est possible,
ou indirectement par atteinte du transport du Na+ (ENaC) nces- ce qui souligne limportance de la dmarche diagnostique pr-
saire lactivit de laldostrone ; sente prcdemment. Ce peut tre, suivant les cas, larrt dun
les acidoses tubulaires distales de type 2, consquence dune traitement mdicamenteux (IEC, ARA II, biguanide), une opo-
anomalie de rabsorption des bicarbonates dans le tube thrapie substitutive (insuline, minralocorticodes), un traite-
contourn proximal (Tm bas). Le principal lment vocateur de ment ralentisseur du transit ou autre. Un traitement sympto-
ce type dacidose rnale est son association variable avec une matique par administration de soluts tampons peut tre discut
au cas par cas, les principaux lments de discussion tant la nature
de la charge acide, le caractre aigu ou chronique du trouble et
Tableau 1 Principales causes dacidoses limportance de lacidose.
tubulaires proximales (AT2)
1. Diffrents soluts tampons
Maladies systmiques Le principal solut tampon est le bicarbonate de Na (molaire
R Q 219
Mylome chanes lgres 84 semi-molaire 42 ou isotonique 14 ), efficace sur le
Hyperparathyrodie primitive pH, mais qui prsente plusieurs inconvnients :
Maladie de Sjgren (atteinte distale plus frquente) il entrane une augmentation parallle du CO2 qui, en diffusant
Maladies gntiques rapidement dans les cellules, peut provoquer une acidose intra-
Cystinose (AR) cellulaire paradoxale ;
Maladie de Wilson (AR) il constitue une charge sode importante ;
Ostoptrose par mutation du gne ACII (AR) il augmente la glycolyse et, ce faisant, la production de lactate.
Il existe des tampons non bicarbonats, sans effet sur la pCO2
Toxiques
et donc sans risque dacidose intracellulaire paradoxale : le THAM
Chimiothrapie par Ifosfamide
est un tampon amin dont lutilisation en ranimation peut tre
Mtaux lourds (Pb, Cu, Hg)
rendu difficile par un effet vasodilatateur priphrique et dprs-
Inhibiteur de lAC (actazolamide)
seur respiratoire ; le citrate de potassium est utilis spcifique-
Tnofovir
ment dans les acidoses tubulaires distales de type 1.
1369
I-11-Q219
2. Conduite thrapeutique Les acidoses mtaboliques chroniques ne correspondent en

Au cours de lacidose aigu, on rserve le traitement alcali- ralit qu quelques situations cliniques, regroupant pour les-
nisant par HCO3Na : sentiel les acidoses tubulaires rnales, linsuffisance rnale chro-
aux pertes nettes de bicarbonates (diarrhes) ; nique et les entrocystoplasties. Ces acidoses chroniques doi-
aux acidoses svres (pH < 7,2) ou neurologiquement symp- vent tre systmatiquement corriges, compte tenu de
tomatiques. limportant risque osseux associ. Dans lacidose tubulaire hyper-
Il ny a pas dindication corriger les acidoses organiques kalimique (type 4), le traitement tiologique rsume souvent la
asymptomatiques (acidose lactique en particulier), compte tenu prise en charge, consistant selon les cas en une substitution min-
des risques volmiques et dacidose intracellulaire. ralocorticode ou en larrt dun traitement. Dans les acidoses
Lobjectif dans les acidoses svres est de ramener le pH aux tubulaires proximales ou distales de type 1, en labsence de cause
alentours de 7,3 et la bicarbonatmie aux alentours de 15 curable, un apport alcalin chronique est ncessaire. Lalcalinisa-
mmol/L. La quantit de bicarbonate administrer pour un tel tion peut se faire soit sous forme de glules de HCO3Na, de THAM
objectif peut tre calcule suivant la formule suivante : (15 oral, ou par une eau de boisson bicarbonate. Dans lacidose
[HCO3]) (0,5 poids en kg). On utilise le bicarbonate isoto- tubulaire distale de type 1, on utilise spcifiquement le citrate
nique 14 , sur 8 heures, en surveillant la tolrance hmo- de K+ qui corrige lhypokalimie et diminue le risque lithiasique
dynamique. en augmentant la citraturie.
En cas de trouble neurologique majeur ou de risque de sur-

charge volmique, lalcalinisation peut tre effectue par pu-
ration extrarnale au bicarbonate.
SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER
UNE ACIDOSE RESPIRATOIRE
Tableau 3 Principales causes dacidoses Diagnostic positif biologique
tubulaires distales de type 4 (AT1) et clinique
Hypoaldostronisme primaire (rnine leve) Tout dsquilibre entre ventilation alvolaire et production
de CO2 entrane une modification de PaCO2. Lhypoventilation
Insuffisance surrnalienne
Tuberculose alvolaire peut tre dfinie comme un dfaut de renouvellement
Auto-immune des gaz alvolaires ncessaire au maintien dune PaCO2 normale.
Amylose Lacidose respiratoire est provoque par une augmentation de
Blocs enzymatiques (21OHase, 11OHase, 17OHase) la PaCO2 qui diminue le rapport [HCO3]/PaCO2. En situation
Toxiques chronique, la compensation rnale est normalement partielle, le
IEC et ARA II pH restant lgrement infrieur 7,4.
Hparine Lhypoventilation alvolaire associe hypoxmie et hypercapnie.
Ces 2 anomalies ont des effets vasculaires et neurologiques. Une
Hypoaldostronisme secondaire (rnine basse) vasodilatation crbrale avec augmentation des pressions intra-
Maladies gntiques crniennes peut tre secondaire lhypercapnie et responsable
Syndrome de Gordon (AD) de cphales, voire dun coma. Une hypercapnie aigu peut
Maladies systmiques entraner sueurs, hypertension artrielle, astrixis ou confusion
HIV mentale. Un ralentissement psychomoteur et une somnolence
Diabte peuvent accompagner lhypercapnie chronique.
Toxiques
Btabloquants tiologie
AINS et Coxib Lhypoventilation alvolaire peut survenir en cas de dfaillance
Inhibiteurs de la calcineurine de la pompe ventilatoire (commande nerveuse et/ou effecteurs
Pseudohypoaldostronisme (rnine et aldostrone leves) musculaires) ou en cas daugmentation des rsistances ventila-
toires suprieure aux capacits dadaptation neuromusculaire.
Maladies gntiques
PHA de type 1a par mutation inhibitrice de ENaC (AR) 1. Hypoventilation alvolaire avec dfaillance
PHA de type 1b par mutation inhibitrice de MR (AD)
de la pompe ventilatoire
Toxiques
Dans ce cas, il nexiste pas danomalie initiale des changes
Antialdostrone (Aldactone)
Amiloride gazeux pulmonaires. Le gradient alvolo-artriel en O2 [P(A-a)O2]
Inhibiteurs de la calcineurine est normal, tmoin de lefficacit des changes gazeux. Lhistoire
Bactrim clinique, les examens neurologiques et limagerie permettent
dorienter le diagnostic tiologique (tableau 4).
Tableau 4 Principales causes dhypoventilation alvolaire
HYPOVENTILATION ALVOLAIRE NON PULMONAIRE
Dfaillance du contrle ventilatoire Lsions des voies affrentes et effrentes : Nerfs priphriques, polyradiculonvrites :
Dysfonction crbrale Cordotomie bilatrale cervicale haute Atteintes des nerfs phrniques
Infection (encphalite) Traumatisme mdullaire cervical (compression, envahissement tumoral)
Traumatisme (au-dessus de C5) Syndrome de Guillain-Barr
Tumeur Mylite transverse Porphyrie aigu intermittente
Accident vasculaire avec atteinte bulbaire Sclrose en plaques Toxiques
Atteinte centrale des pathologies Maladie de Parkinson Jonction neuromusculaire
neurologiques chroniques Dysfonction des rcepteurs priphriques Myasthnie
Surdosage sdatif ou narcotique Destruction des corpuscules carotidiens Intoxication la toxine botulinique,
(endartrectomie carotidienne bilatrale) aux anticholinestrasiques
Dysfonction des centres respiratoires
Perte de contrle Syndrome dArnold-Chiari avec syringomylie Muscles respiratoires (diaphragme)
Hypoventilation alvolaire du syndrome Dysautonomie familiale Myopathies, myosites inflammatoires

dOndine Neuropathie diabtique Poliomylite
Syndrome obsit-hypoventilation Ttanos Hypokalimie
Syndrome dapnes du sommeil Hypophosphatmie
de type central Dfaillance de la pompe ventilatoire Hypermagnsmie
Hypothyrodie Altration de la fonction neuro-musculaire Pathologie de la cage thoracique
Alcalose mtabolique Corne antrieure mdullaire Cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante,
Drogues dprimant le systme nerveux central Poliomylite thoracoplastie
(narcotiques, sdatifs) Sclrose latrale amyotrophique Fibrose ou calcification pleurale,
Syndrome de Parkinson panchement pleural liquidien ou gazeux
Ttanos Obsit
HYPOVENTILATION ALVOLAIRE PULMONAIRE

(associe une autre cause dhypoxmie)
BPCO svre Restriction parenchymateuse Pneumopathies inflammatoires

Emphysme pulmonaire svre (lhypoventilation alvolaire ne survient avec myosite diaphragmatique (lupus
quen cas damputation majeure) : rsection systmique, dermatopolymyosite)
chirurgicale, lsions cicatricielles tendues
(tuberculose)
2. Hypoventilation alvolaire avec augmentation bien tolre, la perte de compensation de lacidose est un bon
des rsistances ventilatoires indicateur de dcompensation respiratoire. Le traitement est
En cas dinsuffisance respiratoire dorigine bronchopulmo- essentiellement symptomatique et palliatif, linverse de lhypo-
R Q 219
naire, les capacits dadaptation neuromusculaires peuvent tre ventilation alvolaire aigu.
dpasses. Le gradient alvolo-artriel en O2 est le plus souvent
augment, tmoin dune anomalie associe des changes gazeux
(hypoventilation alvolaire mixte) [tableau 4]. concernant les donnes publies dans cet article.
Traitement
Le traitement de lhypoventilation alvolaire aigu ou chro-
nique rejoint les questions 198 et 254. Une dtresse respiratoire Pour en savoir plus
aigu est une urgence ncessitant une dmarche de prise en
charge diagnostique et thrapeutique. Le traitement sera vi- Confrence de consensus SFAR :
demment adapt au diagnostic, mais la ranimation cardio- Correction de lacidose mtabolique en ranimation
circulatoire symptomatique peut prcder le diagnostic suivant Juin 1999
les situations. Dans lhypoventilation alvolaire chronique, souvent
1371
I-11-Q219

A / QCM B / QCM
Parmi les items suivants, quels sont ceux Devant les examens suivants :
qui sont justes ? GDS : pH 7,35 pCO2 35 mmHg PO2 90 mmHg HCO3 16 mM
1 Llimination de la charge acide dorigine alimentaire Ionogramme plasmatique : Na+ 138 mM Cl 112mM
est une fonction du rein. Quels sont les items justes ?
2 Au cours de linsuffisance surrnale, il existe 1 Il sagit dune acidose mixte.
une acidose hyperchlormique. 2 Lacidose est compense.
3 La forme adaptable dlimination dH+ par le rein 3 La rponse pulmonaire est celle attendue.
est le NH4+. 4 Le diagnostic dacidose lactique peut tre cart.
4 Un pH urinaire normal carte lhypothse
5 Le diagnostic dintoxication acide peut tre cart.
dune acidose tubulaire.
5 Toutes les acidoses aigus ne doivent pas tre Rponses : A : 1, 2, 3, 5 / B : 3, 4.
traites par alcalinisation.
MINI TEST DE LECTURE de la question 42, page 1373

1 Lanorexie mentale de type restrictif ne comprend Une jeune fille de 16 ans se prsente aux urgences,
pas de vomissements. car elle pse 32 kg pour 1,60 m. En outre, elle vous
2 Un des critres de la boulimie nerveuse indique vomir 2 fois par jour depuis plusieurs
est la survenue de crises en moyenne au moins semaines. Ses extrmits sont froides et elle vous
3 fois par semaine pendant 2 mois. semble peu couverte pour la saison.
3 Lanorexie mentale est une pathologie 1 Vous ladressez un pdiatre pour une consultation
exclusivement fminine. en ville.
4 Lindice de masse corporel correspond au poids 2 Vous lui prlevez un bilan complet dont une kalimie.
divis par la taille. 3 Vous procdez un examen clinique complet
5 Dans la boulimie, lestime de soi est avec prise des constantes.
influence de manire excessive par le poids 4 Vous lhospitalisez en service de soins intensifs
et la forme corporelle. en urgence.
5 Vous programmez avec elle une hospitalisation
B / VRAI OU FAUX ? en service psychiatrique spcialis.
1 La phosphormie est surveiller lors
de la renutrition chez lanorexique.
2 Une hypokalimie 3,5 mmol/L constitue
un des critres de gravit biologique dans les troubles
des conduites alimentaires.
3 Le syndrome de Mallory-Weiss correspond
une dilatation aigu de lsophage.
4 De 4, 5 10 % des adolescentes dcdent des suite
de lanorexie mentale.
5 Le retard la prise en charge constitue un facteur Rponses : A : V, F, F, F, V / B : V, F, F, V, V / C : 2, 3, 4.
de mauvais pronostic dans lanorexie mentale.
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I-00-Q000
I-11-Q219
Troubles de lquilibre acido-basique

et dsordres hydro-lectrolytiques
2de partie
D r Martin Flamant, D r Hiba Azar, D r Henri Boulanger
Service de physiologie explorations fonctionnelles, CHU Bichat-Claude-Bernard, 75722 Paris Cedex 18, France
[email protected]
Objectifs
Prescrire et interprter un ionogramme sanguin en fonction dune
situation clinique donne.
DYSNATRMIE Savoir diagnostiquer et traiter : une dysnatrmie, une dyskalimie.
Rappels physiologiques
La membrane plasmique est une membrane semi-permable matique et par approximation la natrmie dfinissent donc indi-
qui ne laisse diffuser librement ni les lectrolytes ni les macro- rectement ltat du secteur intracellulaire. Lhypo-osmolalit plas-
molcules, mais est permable leau. Ces soluts non diffusi- matique saccompagne dune expansion du secteur intracellu-
bles gnrent des mouvements deau transmembranaires pour laire, par mouvement deau du secteur extracellulaire vers le
tenter den quilibrer les concentrations. Ce mouvement deau secteur intracellulaire ; lhyperosmolalit, dune contraction de
est dit par osmose, et les substances non librement diffusibles ce mme secteur intracellulaire, par un mouvement en sens
lorigine de ce mouvement deau des osmoles efficaces. Les oppos. Losmolalit ne reflte jamais ltat de rpltion du sec-
soluts qui diffusent librement sont des osmoles inefficaces ; teur extracellulaire, qui dpend de la quantit totale de sodium
ils nont pas de pouvoir tonique et ne participent pas aux mouve- prsente dans ce secteur. Les modifications de losmolalit plas-
ments deau. matique peuvent ainsi saccompagner diversement dune perte
Lure diffuse librement dans les cellules, mais de faon lente, ou dun gain de sodium, ou dun bilan nul.
cest donc une osmole inefficace, mme en situation dhyper- Losmolalit plasmatique peut tre dtermine directement
urmie chronique. Les soluts de perfusion glucoss isotoniques en mesurant labaissement du point de conglation, qui est dautant
(G5 %), administrs par voie parentrale, nentranent pas de plus bas que la concentration osmolaire est importante. Losmo-
modification de losmolalit. Nanmoins, le glucose administr va lalit peut galement tre calcule partir de la concentration
tre rapidement mtabolis. Il faut donc considrer au final cet des diffrentes osmoles prsentes dans le plasma :
apport comme uniquement hydrique et non osmotique. Cela osmolalit plasmatique = ([Na] [K]) 2 [ure] [glucose],
explique la fois quun apport important de G5 % puisse parti- [ ] exprime en osmole par litre deau
ciper une hyponatrmie, et quil soit utilis en tant que solut osmolalit plasmatique efficace = ([Na] + [K]) 2 + [glucose],
hypotonique pour corriger les hypernatrmies. [ ] exprime en osmole par litre deau.
Losmolalit plasmatique efficace se dfinit comme la somme Lorsque le calcul est fait partir des concentrations exprimes
des concentrations par volume deau de chacune des osmoles par litre de plasma, on parle dosmolarit. Ainsi, losmolarit est
efficaces prsentes dans le plasma (en mOsmol/kg dH20), pour une approximation de losmolalit, qui est la variable rellement
lessentiel le sodium. Toute modification aigu de losmolalit rgule. Cela est important, car il existe des situations cliniques
plasmatique va entraner un mouvement deau entre les secteurs particulires au cours desquelles losmolalit et losmolarit ne
intracellulaire (SIC) et extracellulaire (SEC). Losmolalit plas- varient pas paralllement (v. infra Pseudohyponatrmie).
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 3 0 S E P T E M B R E 2 0 0 8
1601
I-11-Q219
Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytiques (2de partie)
Rle du rein la scrtion dADH permet de fixer losmolarit urinaire une valeur
Le maintien de losmolalit plasmatique une valeur normale permettant dassurer un bilan nul la fois deau et dosmoles. Los-
est conditionn par lobtention dun bilan hydrique nul (sorties molarit urinaire peut ainsi physiologiquement varier de 60 mOs-
et entres deau quivalentes). Les sorties comme les entres mol/L (dilution maximale obtenue lorsque la concentration dADH
deau peuvent tre modules, en rponse aux variations dos- est nulle) 1 200 mOsmol/L (concentration maximale obtenue
molalit. Les osmorcepteurs hypothalamiques peroivent les lorsque la concentration dADH est leve).
variations dosmolalit, entranant une variation dans le mme Lentre deau (boissons), bien que sous le contrle des centres
sens de la libration par la post-hypophyse de lhormone anti- de la soif, reste un acte volontaire, discontinu, et galement modul
diurtique (ADH) et une modulation de la sensation de soif. par dautres facteurs, sociaux en particulier (on peut boire une
LADH est un peptide de 9 acides amins synthtis par les bire la terrasse dun caf sans avoir soif). En outre, si lhyper-
noyaux supraoptiques et paraventriculaires hypothalamiques. osmolalit saccompagne rapidement dune sensation de soif
La fixation de lADH ses rcepteurs situs sur la membrane baso- intense, le dgot de leau (qui serait la sensation oppose) en
latrale du canal collecteur rnal (CC) conduit une augmen- situation dhypo-osmolalit est variable et peu sensible. La rgu-
tation de la permabilit de ce segment leau et, compte tenu de lation physiologique fine de losmolalit se fait donc avant tout
lexistence dune concentration osmolaire interstitielle importante par adaptation des sorties aux entres deau, et cest donc le rein
ce niveau, dune rabsorption massive deau. La modulation de qui est, au final, lorgane rgulateur.
Hyponatrmie hypo-osmotique
Osmo U
basse ( 100 mOsmol/L) leve ( 100 mOsmol/L)

Dsquilibre des apports hydro-osmotiques
Osmo U des 24 heures Cratininmie
normale ( 600 mOsmol/j) basse leve normale
Buveur de bire Syndrome tea and toast Insuffisance Thiazidique Volume

Potomanie Apports osmolaires faibles rnale chronique ge extracellulaire
Dshydratation SIADH Hyperhydratation

extracellulaire (v. tableau 1) extracellulaire
Cirrhose
[Na U] Syndrome
nphrotique
Insuffisance
cardiaque
leve ( 20 mM) basse ( 20 mM)
Insuffisance surrnale Perte extrarnale

Diurtiques (thiazidiques)
Nphropathies avec perte de sel
Diurse osmotique
Cerebral Salt Wasting Syndrome
Figure 1 Dmarche diagnostique mcanistique et tiologique de lhyponatrmie hypo-osmotique.
1602 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 3 0 S E P T E M B R E 2 0 0 8
Diagnostic et traitement
dune hyponatrmie 0 60 1 200
1. Diagnostic positif biologique et clinique Normal Osmo U
200 450
La natrmie nest pas une variable rgule, seule losmolalit
lest. Une variation de la natrmie na de retentissement clinique
Situation A
Pouvoir
t2 t1
ou mtabolique que si elle traduit une variation parallle (ou plus de dilution 0 60 1 200
conserv
rarement antiparallle) de losmolalit. Une hyponatrmie vraie
Apports Osmo U
est dfinie par une natrmie infrieure ou gale 135 mmol/L et hydro- 50
une hypo-osmolalit (OsmoP 280 mOsmol/kg dH20). On parle osmotiques
dhyponatrmie hypo-osmolaire. dsquilibrs t
3
La baisse de la natrmie peut saccompagner dune osmolalit

Situation B 0 2
300 1
1 200
normale ou leve, dans deux situations : Altration
lajout dans le plasma dune osmole diffrente du Na+, auquel du pouvoir
Osmo U
cas lhyponatrmie est paradoxalement associe une hyper- de dilution 200 450
osmolarit (rabsorption du glycocolle prsent dans les soluts de t2 t1
lavage utiliss au cours des rsections transurthrales de pro-

state, perfusion de mannitol), Figure 2 Valeurs dosmolarit urinaire attendue lors de variations des
une diminution de la fraction hydrique du plasma, en particulier apports hydriques (AH) et osmolaires (AO), partir de 3 exemples :
en cas dhyperprotidmie, dhypertriglycridmie ou dhyperglycmie. 1 / AO 600 mOsmol/j AH 1,5L/j
Ici, la natrmie (en mmol/L) et losmolarit (en mOsmol/L) sont basses 2 / AO 600 mOsmol/j AH 3L/j
3 / AO 600 mOsmol/j AH 12L/j (potomanie)
mais losmolalit (en mOsmol/kg dH20). On parle alors de pseudo- et consquences respectives sur le bilan de leau en fonction de
hyponatrmie. Cette erreur nexiste pas avec le dosage de la natrmie situations pathologiques. La flche indique la valeur attendue
partechnique potentiomtrique, qui est dsormais la plus rpandue. dOsmoU. Une flche rouge indique limpossibilit dobtenir cette
En cas de dosage par technique photomtrique, on peut ga- valeur dOsmoU (entranant une hyponatrmie de dilution). Une
flche verte indique quun bilan hydrique nul peut tre obtenu.
lement corriger la natrmie pour prendre en compte ces soluts
en excs, selon la formule :
[Na]corr = [Na]mes 0,025 protidmie (en g/L) 0,2 trigly- Situation A : un apport hydro-osmolaire dsquilibr (apports
cridmie (en g/L). hydriques levs et/ou apports osmolaires faibles) pour lequel
En dehors de ces situations particulires, lhyponatrmie est donc losmolarit urinaire thorique ncessaire pour obtenir un bilan
hypo-osmotique, et les signes cliniques sont ceux de laugmentation hydro-osmolaire nul est infrieure au pouvoir de dilution maximal
du volume crbral par excs deau intracellulaire. Ils varient en du rein (60 mOsmol/kg dH20) : potomanie (apports hydriques
fonction de limportance de lhyponatrmie, mais surtout de la excessifs et apports osmolaires normaux), syndrome tea and
vitesse dinstallation et de lanciennet du trouble. Au cours de toast (apports osmolaires trs faibles et apports hydriques
lhyponatrmie chronique, il existe une adaptation cellulaire par conservs, situation frquente chez les personnes ges). Ici,
extrusion cellulaire dosmolytes organiques, permettant de limiter losmolarit urinaire et lADH sont basses, et il ny a pas dinsuf-
laugmentation du volume cellulaire malgr lhypo-osmolarit. fisance rnale.
Les signes cliniques de lhyponatrmie aigu sont : Situation B : une capacit maximale de dilution du rein altre
nauses, vomissements ; avec une scrtion dADH variable :
dgot de leau ; situation B1 : la scrtion dADH est abaisse de faon adap-
cphales ; te au cours de linsuffisance rnale chronique avance avec, au
R Q 219
troubles de la conscience allant du coma vigile au coma pro- maximum, une osmolarit urinaire minimale fixe la valeur de
fond avec comitialit. lultrafiltrat plasmatique (soit environ 300 mOsmol/L) ou par
De faon gnrale, il faut considrer comme potentiellement altration des fonctions tubulaires de dilution sans insuffisance
grave toute hyponatrmie infrieure 120 mmol/L, ce dautant rnale, en particulier au cours du traitement diurtique thiazi-
quelle est dinstallation rapide, avec une morbi-mortalit sup- dique ou au cours du vieillissement rnal ;
rieure chez la femme jeune. situation B2 : la scrtion dADH est leve de faon inadapte
lhypo-osmolarit. On distingue alors 3 situations :
2. Diagnostic mcanistique et tiologique (fig. 1) la scrtion dADH rpond un stimulus volmique par hypo-
Lhyponatrmie aigu est dans la grande majorit des cas en volmie vraie. Ainsi, toute situation de dshydratation extra-
rapport avec une incapacit du rein liminer la charge hydrique cellulaire expose au risque dhyponatrmie de dilution (que les
pour une charge osmolaire donne (hyponatrmie de dilution). pertes sodes soient rnales ou extra-rnales). La mesure de la
Lincapacit liminer la charge hydrique peut correspondre natriurse permet dorienter vers lorigine rnale ou extrarnale
plusieurs situations distinctes (fig. 2). de la perte sode ;
1603
I-11-Q219
la scrtion dADH rpond un stimulus volmique par hypo- Tableau 1 Principales causes de SIADH
volmie efficace, au cours du syndrome nphrotique, de la cirrhose
ou de linsuffisance cardiaque droite ;
Affections pulmonaires
la scrtion dADH ne rpond pas un stimulus volmique. Elle
Tuberculose
est inapproprie losmolarit et la volmie. On parle alors de
Lgionellose
scrtion inapproprie dADH.
Pneumocystose
Le SIADH se dfinit donc comme une hyponatrmie hypo-
Autre infection pulmonaire
osmotique avec osmolarit urinaire non abaisse et volume extra-
cellulaire normal. En outre, il est retenu comme critre suppl- Affections noplasiques
mentaire labsence dargument pour une insuffisance surrnale Cancer bronchique (petites cellules +++)
ou thyrodienne (qui peut stimuler la scrtion dADH de faon Adnocarcinome gastrique, pancratique, prostatique
indpendante de la natrmie ou de la volmie). Lexistence dune Cancer de vessie et ORL
scrtion persistante et inadapte dADH, bien quvoque par Affections du systme nerveux
le nom du syndrome, nest pas obligatoire. Le SIADH saccompagne Tumeurs crbrales
souvent dune hypo-uricmie. Cet lment biologique est dautant Abcs et mningoencphalites
plus discriminant que les hyponatrmies associes une contrac- Accidents vasculaires crbraux
tion volmique saccompagnent souvent dune lvation de luricmie. Sclrose en plaques
Les principales causes de SIADH sont rsumes dans le tableau 1. Polyradiculonvrite (Guillain-Barr)
Dans tous les cas, lhyponatrmie napparat que si la charge
Mdicaments et toxiques
hydrique dpasse les capacits dlimination deau par le rein.
Antidpresseurs (fluoxtine +++ tricycliques)
Cette capacit dlimination de leau est dautant plus importante
Neuroleptiques (halopridol, chlorpropamide)
que la charge osmolaire est elle-mme importante. Il y a ici deux
Opiacs, ecstasy, barbituriques
notions physiopathologiques majeures permettant de comprendre
Analogues de lADH (desmopressine, vasopressine ocytociques)
lhyponatrmie de dilution : 1/ le bilan du sodium et le bilan de Antinoplasiques (cyclophosphamide, vincristine, cisplatine, ifosfamide)
leau sont dissocis mais interdpendants, puisque la capacit Autres (AINS, amiodarone, clofibrate, ciprofloxacine)
dlimination deau libre varie avec la charge osmolaire, 2/ hor-
mis pour la situation A, les autres situations ne sont que des pr- Autres
dispositions lhyponatrmie, par modification du seuil minimal VIH
de dilution, et lhyponatrmie a dautant plus de chances dap- Syndrome dactivation macrophagique
paratre que les apports osmolaires sont faibles et/ou que les
apports hydriques sont levs.
Au total, la dmarche diagnostique mcanistique et tiolo- prise de mdicaments (diurtiques et mdicaments pourvoyeurs
gique dune hyponatrmie hypo-osmotique ncessite de prciser de SIADH en particulier) ;
les lments suivants : antcdents noplasique, endocrinien ou nphrologique ;
apports hydriques et osmolaires (sel) (en milieu hospitalier, cela biologie du plasma : cratininmie, uricmie, kalimie, protidmie ;
comprend ltude du volume et la composition des solutions biologie des urines : osmolalit sur chantillon et osmolalit des
perfuses) ; 24 heures, Na, K, ure, dbit urinaire.

Les troubles mtaboliques prsents ici ne sont le plus souvent quune partie diagnostic de SIADH devant une hypo-
dun tableau biologique et clinique large. Une question entirement natrmie (dossier de cancer bronchique),
consacre une dysnatrmie ou une dyskalimie semble peu probable. discussion diabte insipide central ou
nphrognique devant une hypernatrmie
En revanche, ces troubles mtaboliques hyperkalimie comme lment dorien- au cours dune sarcodose,
peuvent apparatre : tation diagnostique dune insuffisance sur- soit de faon indirecte comme
soit comme lment dorientation rnale (sevrage strode par exemple) ; trouble mtabolique prendre en charge
diagnostique dans la partie initiale dun soit en question isole comme (question traitement) :
dossier : complication dune pathologie systmique, traitement de lhyperkalimie dans une
HTA avec alcalose hypokalimique avec pour objet une question sur le question sur linsuffisance rnale aigu ou
(dossier de stnose de lartre rnale), mcanisme en cause : chronique.
3. Prise en charge thrapeutique

La prise en charge thrapeutique de lhyponatrmie nest pas POINTS FORTS
forcment simple. retenir
Dans les situations dhyponatrmie chronique o ladaptation En dehors des pseudo-hyponatrmies, lhyponatrmie
cellulaire crbrale a permis la normalisation du volume cellu- traduit lexistence dune hypoosmolalit et donc dune
laire, au prix de la diminution de la quantit dosmoles organiques, hyperhydratation intracellulaire.
la correction trop rapide de lhypo-osmolarit peut entraner Les hyponatrmies aigus sont presque toujours
paradoxalement une sortie deau des cellules lorigine de lsions de dilution, par incapacit assurer un bilan nul deau.
du tronc crbral par dshydratation (mylinolyse). Dans cette Devant une hyponatrmie hypo-osmotique, les deux
perspective, il est important de dfinir le caractre aigu ou chro- principaux lments dorientation diagnostique sont
nique de lhyponatrmie. Plus que la notion absolue de temps losmolarit urinaire et ltat du volume extracellulaire.
(suprieur ou infrieur 48 heures), cest le caractre sympto- Lhyponatrmie est le plus souvent multifactorielle, associant
matique qui est discriminant. dsquilibre des apports hydro-osmotiques et trouble des
Une hyponatrmie symptomatique traduit ldme crbral et fonctions de dilution, lui-mme dorigine multiple.
donc labsence dadaptation crbrale. Elle ncessite une prise Un trouble des fonctions de concentration ne se complique
en charge active et rapide, en ne dpassant pas malgr tout une dhypernatrmie que si coexiste une atteinte des centres
augmentation de la natrmie de 8 mmol les premires 24 heures. de la soif ou un non-accs leau.
La correction peut se faire soit par hmodialyse, soit par admi- Les fausses hyperkalimies sont frquentes,
nistration intraveineuse de solut hypertonique (NaCl 30 ). justifiant de contrler toute hyperkalimie inexplique
On peut y associer des diurtiques de lanse (furosmide), qui par un prlvement sans garrot.
vont induire une diurse hypotonique. Lhypokalimie est un trouble mtabolique frquent
Une hyponatrmie chronique doit tre corrige lentement, et les et rarement isol, et est un lment dorientation
moyens employs sont fonction du mcanisme de lhyponatrmie : tiologique important.
en cas dhyponatrmie avec dshydratation extracellulaire La correction dune hypokalimie par perte rnale
(DEC) associe, le traitement est avant tout celui de la DEC, par de K+ est impossible en cas de persistance dune
hypomagnsmie associe.
administration de srum sal isotonique (NaCl 9 ). La nor-
malisation de la volmie, en permettant la freination de lADH, La prise en charge thrapeutique de ces troubles
mtaboliques est avant tout dordre tiologique, do
va restaurer la capacit de dilution du rein, qui va tre en mesure
limportance de la dmarche diagnostique tiologique.
dliminer la charge hydrique en excs par lui-mme ;
en cas dhyponatrmie avec hyperhydratation extracellulaire
(HEC), le traitement repose sur une restriction hydrique et sode,
associe aux diurtiques de lanse, mme si les conditions hmo-
dynamiques rendent parfois difficile leur utilisation, notamment
au cours de la cirrhose ou de linsuffisance cardiaque ; Savoir diagnostiquer et traiter
au cours des SIADH, le traitement repose essentiellement sur une hypernatrmie
la restriction hydrique et le traitement tiologique si possible
1. Diagnostic positif biologique et clinique
(arrt dun traitement, traitement dune infection, tumorecto-
mie). Dans les SIADH svres, pour lesquels losmolarit urinaire Lhypernatrmie est dfinie par une natrmie suprieure
est trs leve, on peut y associer un traitement par diurtique 145 mmol/L.
de lanse qui va diminuer la sensibilit lADH, ou un traitement Lhypernatrmie est toujours hyperosmotique.
par dmclocycline, qui induit un diabte insipide nphrognique. Lhypernatrmie est une anomalie biologique rare, la diff-
R Q 219
Le calcul de la perte nette deau ncessaire la correction rence de lhyponatrmie, et ne se voit que lorsquil coexiste une
thorique de la natrmie, parfois propos, na pas dintrt vi- atteinte des centres de la soif, ou quil ny a pas daccs leau
dent dans lhyponatrmie. En effet, le principe gnral de la (nourrisson, vieillard, coma naturel ou artificiel, apports paren-
correction de lhyponatrmie de dilution est de permettre au traux hypertoniques imposs, dsert).
rein dassurer un bilan hydrique nul, soit en restaurant une capa- Les symptmes associs lhypernatrmie sont dorigine
cit maximale de dilution normale (par exemple en corrigeant neurologique avant tout : agitation, troubles de la conscience
une hypovolmie ou en arrtant un diurtique thiazidique), soit allant de la confusion au coma, mais sans risque comitial compte
en modulant les apports hydro-osmotiques pour que losmo- tenu de la dshydratation cellulaire. La sensation dune soif intense
larit urinaire ncessaire au bilan hydrique nul soit place dans est limite aux personnes nayant pas accs leau libre ; dans les
lintervalle rsiduel de concentration-dilution du rein (par exem- autres cas, cest parce que la sensation de soif a disparu (atteinte
ple par une restriction hydrique et/ou une augmentation des des centres de la soif) quil a pu se dvelopper une hypernatrmie.
apports osmolaires). Cest donc le rein qui au final va liminer Les autres symptmes sont fonction du mcanisme ou de la
lexcs deau. cause de lhypernatrmie.
1605
I-11-Q219
2. Diagnostic mcaniciste et tiologique Tableau 2 Principales causes de diabte

Lhypernatrmie est la consquence dun bilan hydrique ngatif, insipide central
correspondant schmatiquement trois situations, en fonction
du bilan sod associ : une perte deau pure, qui est lapanage
Traumatique
dune anomalie primitive ou secondaire des fonctions tubulaires
Traumatisme crnien
rnales de concentration (diabtes insipides), une perte hydro-
Squelle de chirurgie hypophysaire ou suprahypophysaire
sode hypotonique ou un apport hydrosod hypertonique.
Perte deau pure : au cours du diabte insipide, il existe une Tumorale
anomalie des capacits de concentration des urines (abaisse- Adnome hypophysaire extension suprasellaire
ment du pouvoir maximal de concentration). Ce diagnostic est Mningiome
voqu par lassociation dune polyurie et dune osmolarit Craniopharyngiome
urinaire basse, et peut correspondre : Pinalome
un dficit de scrtion de lADH (diabte insipide central : Mtastase (cancer du sein)
DIC), dont les causes sont rsumes dans le tableau 2 ;
Infiltration granulomateuse
une insensibilit du rein lADH (diabte insipide nphrog-
Sarcodose
nique : DIN) qui peut tre en rapport avec un dficit constitutionnel
Histiocytose X
hrditaire en rcepteur V2 (li lX) ou en aquaporine 2 (auto-
somal rcessif) ; avec un dficit fonctionnel dexpression des Hrditaire
rcepteurs V2 la membrane (hypercalcmie, hypokalimie, Forme autosomale dominante la plus frquente
toxicit du lithium) ; plus ou moins associ une anomalie de l- Syndrome de Wolfram (surdit et atrophie optique)
tablissement du gradient cortico-papillaire (insuffisance rnale autosomique rcessif
chronique, nphropathies interstitielles, diurse osmotique).
La rponse rnale linjection exogne de ddAVP (Minirin) Autre
permet formellement de diffrencier une origine centrale (aug- Squelles de mningite ou dencphalite
mentation de lOsmoU) dune origine nphrognique (lOsmoU Anvrisme
reste basse). Idiopathique
Pertes hydrosodes hypotoniques : elles peuvent tre digestives 50 % des cas
(laxatifs osmotiques tel le lactulose), cutanes (brlures tendues),
ou rnales (diurse osmotique induite par le mannitol ou le glucose,
syndrome de leve dobstacle, diurtiques de lanse). Il faut noter
ici que les pertes rnales hypotoniques sont en ralit au moins consquence un risque ddme crbral par dsquilibre
en partie associes une insensibilit lADH par disparition du osmotique avec le secteur extracellulaire. A contrario, lhyper-
gradient cortico-papillaire (diurtique de lanse, diurse osmotique), natrmie aigu peut et doit tre corrige rapidement.
et le mcanisme de lhypernatrmie est en consquence mixte. En cas dhypernatrmie par perte deau pure, il faut corriger le
Apports hypertoniques : cela correspond le plus souvent des dficit en eau par apport deau libre, sous forme de glucos 5 %
situations accidentelles (perfusion hypertonique) ou extraphysio- seul, et si possible rendre au rein la capacit de concentrer les
logiques (ingestion deau de mer). On y associe les apports urines, soit en corrigeant une cause non organique de DIN, soit,
hydriques trs faibles et prolongs (traverse du dsert). Il ny a en cas de DIC, par lapport exogne de Minirin (forme nasale ou
pas dans cette situation danomalie du pouvoir maximal de orale encapsule).
concentration, mais le dsquilibre hydro-osmotique est trop La quantit deau thorique administrer pour corriger une
important pour assurer un bilan hydrique et osmotique nul (miroir hypernatrmie aigu peut se calculer de la manire suivante
de la potomanie). (pour un objectif de natrmie de 140 mM) : quantit deau =
De faon similaire mais oppose la problmatique expose (natrmie 140)/140 0,6 poids corporel (kg).
pour lhypo-osmolarit, ces situations ne conduisent une hyper- En cas dhypernatrmie aigu par apport hypertonique, le traite-
natrmie que si losmolarit urinaire ncessaire pour assurer un ment passe par lassociation de diurtiques et dapports hypo-
bilan hydrique et osmotique nul est au-del de la capacit maximale toniques (glucos 5 %). Les diurtiques de lanse permettent
de concentration du rein, que celle-ci soit normale ou abaisse. une natriurse et une aquarse adaptes la rtention deau et
de sodium, mais le caractre hypotonique de la diurse sous furo-
3. Prise en charge thrapeutique smide (environ 70 mmol/L) justifie quun apport hypotonique
La distinction entre caractre aigu ou chronique de lhyper- important y soit associ.
natrmie est important. En cas dhypernatrmie aigu par perte hypotonique, le traite-
En situation chronique, la formation de novo dosmoles inor- ment est la fois tiologique (arrt dun mdicament, traitement
ganiques intracellulaires prvient la dshydratation intracellu- dune diarrhe) et symptomatique par apport de solut hypoto-
laire. Une correction trop rapide de lhypernatrmie expose en nique (NaCl 4,5 ).
Savoir diagnostiquer et traiter

DYSKALIMIE une hypokalimie
Rappels physiologiques 1. Diagnostic positif biologique et clinique
Lhypokalimie se dfinit par une valeur infrieure 3,5 mmol/L.
Le potassium est losmole cationique majoritaire du milieu intra- Une pseudo-hypokalimie peut survenir au cours des leucmies,
cellulaire (100 150 mmol/L), ce qui lui confre un rle important par captation cellulaire de K+ secondaire la prolifration cellu-
dans le maintien du volume intracellulaire. Sa concentration dans laire dans le tube de prlvement. Les signes cliniques dhypo-
le liquide extracellulaire est en revanche trs faible (3,5 5 mmol/L). kalimie sont les suivants :
La diffrence de concentration, de part et dautre de la membrane, Muscle cardiaque : anomalies llectrocardiogramme avec sous-
est maintenue par une entre cellulaire active de K+ via la Na/K dcalage de ST, diminution puis ngativation de lamplitude de
ATPase. Le rapport des concentrations intra- et extracellulaire londe T, apparition dune onde U et pseudo- allongement de QT. Hyper-
de potassium est essentiel au maintien du potentiel de membrane excitabilit avec tachycardie sinusale, extrasystolie supra-ventri-
de repos de la cellule. La concentration intracellulaire de potassium culaire ou ventriculaire, fibrillation auriculaire, extrasystole ventri-
est faiblement modifiable en raison de sa forte concentration. culaire, pouvant aller jusqu la tachycardie ventriculaire, la torsade
Cest donc la valeur de la kalimie qui conditionne le potentiel de de pointe et la fibrillation ventriculaire (arrt cardiocirculatoire).
repos et, par voie de consquence, ltat dexcitabilit des cellules Muscle squelettique : faiblesse musculaire (atteinte neuro-
cardiaques et la transmission neuromusculaire. musculaire) pouvant au maximum se manifester par une paralysie
Les apports alimentaires quotidiens de potassium varient flasque avec arflexie touchant les membres infrieurs, mais ga-
entre 50 et 150 mmol, soit environ 2 6 g. Lexcrtion extra- lement les muscles du tronc et respiratoires. Les troubles sont uni-
rnale de potassium (pertes fcales obligatoires et pertes sudo- quement moteurs. Les troubles sensitifs et les crampes sont
rales) est faible (10 %) et non modulable. Lexcrtion rnale est rattacher aux anomalies mtaboliques associes (alcalose mta-
majoritaire (90 %) et modulable. Cest en consquence le rein bolique, hypocalcmie).
qui assure lhomostasie potassique en adaptant les sorties aux Vaisseaux : baisse des chiffres de pression artrielle, hypo-
entres. Llimination rnale du potassium est cependant lente tension orthostatique.
et retarde. Les variations aigus post-prandiales de kalimie Muscle lisses : ralentissement du transit intestinal (constipa-
sont vites par un transfert du potassium dans les cellules, qui tion), ilus paralytique, parsie vsicale.
jouent ainsi transitoirement un rle tampon. Ce transfert est favo- Troubles mtaboliques : dysglycmie par diminution de la
ris par lhyperinsulinmie et lalcalose post-prandiale. scrtion dinsuline.
Atteinte rnale : polyurie secondaire un diabte insipide
Rle du rein nphrognique par insensibilit lADH (v. hypernatrmie), alcalose
Le potassium est filtr par le glomrule puis majoritairement mtabolique par augmentation de la rabsorption proximale des
rabsorb par voie paracellulaire dans le tube contourn proxi- bicarbonates, rtention hydrosode parfois responsable ddmes,
mal avec la rabsorption deau et de sodium (65 %), et dans la protinurie de type tubulaire, nphropathie interstitielle.
branche large ascendante de lanse de Henle (30 %) par voie
transcellulaire (cotransport Na+/K+/2Cl) et paracellulaire. lar- 2. Diagnostic mcaniciste et tiologique (fig. 3)
rive dans les parties distales du nphron, 95 % de la charge fil- Le premier lment dorientation diagnostique au cours dune
tre a t rabsorbe, et la quantit dlivre au canal collecteur hypokalimie est lvaluation de la scrtion rnale de K+. Une
(CC) est le plus souvent infrieure la charge excrter. Il y a diminution de la scrtion de K+ (kaliurse 20 mmol/j et/ou
donc dans ce segment tubulaire une scrtion nette de K+ qui GTTK 2) traduit une rponse rnale adapte et donc une cause
seffectue par un transport vectoriel utilisant une Na/K ATPase extrarnale. Une scrtion leve de K+ (kaliurse 40 mmol/j
basolatrale et un canal potassique apical. Cette scrtion est et/ou un GTTK 8) traduit une rponse rnale inadapte et par
R Q 219
soumise rgulation pour permettre lhomostasie potassique. l mme une origine rnale.
Les facteurs qui la stimulent sont laugmentation du Na+ et du Lhypokalimie dorigine extrarnale rpond schmatiquement
dbit urinaire dlivrs dans le tube distal, laldostrone, la pr- trois mcanismes : une carence dapport, une redistribution
sence de bicarbonates ou dun anion diffrent du chlore (anion interne du pool potassique par transfert intracellulaire, une perte
non rabsorbable) dans les urines. Laldostrone est une hor- extrarnale de K+.
mone strode synthtise par la corticosurrnale. Elle est prin- Carence dapport : le rein est capable dabaisser lexcrtion
cipalement sous la dpendance de la kalimie, dont la baisse potassique jusqu 5 mmol/j. Une carence dapport au cours dun
freine sa synthse et laugmentation la stimule (rtrocontrle jene prolong (anorexie) est donc rarement responsable dune
ngatif), et de la rnine, une hormone dorigine rnale sensible hypokalimie, sauf si le jene est spcifiquement dpourvu de
aux variations de volmie (stimule par lhypovolmie). La scr- potassium.
tion de K+ dans la lumire tubulaire peut tre value par le cal- En dehors de cette situation, une autre cause associe doit tre
cul du gradient transtubulaire rnal de potassium (GTTK = recherche, comme par exemple lexistence de vomissements
(OsmoP/OsmoU). ([K+]U/[K+]P). provoqus en cas danorexie.
1607
I-11-Q219
Hypokalimie [K+]P 3,5 mmol/L
[K+]U
[K+]U 20 mmol/j [K+]U 40 mmol/j
Origine extra-rnale Origine rnale
Perte extra-rnale HTA

Carence Transfert : Diarrhes
dapports iatrogne +++ Maladie des laxatifs Non
tat acide base
Alcalose Normal Acidose
Volume Volume
extracellulaire Hypomagnsmie extracellulaire
Anion en excs
sans acide
Bas Normal (pnicilline) Bas Variable
Diurtiques Perfusion Acidose tubulaire Syndrome

de lanse dalcalin de type 1 ou 2 de leve
Diurtique dobstacle
thiazidique Amphotricine B
Syndrome Cisplatine
de Bartter Anion
Syndrome en excs
de Gitelman avec acide
Vomissements (tolune)
Figure 3 Dmarche diagnostique mcanistique et tiologique de lhypokalimie.
Transfert intracellulaire : il est gnralement li une action Pertes intestinales de K+ : au cours des diarrhes aigus, lhypo-
thrapeutique. Ladministration dinsuline pour corriger une kalimie est associe une acidose mtabolique hyperchlormique
acidoctose, le traitement de la crise aigu dasthme ou la prpar perte digestive de bicarbonates. Au cours des diarrhes chro-
vention de la menace daccouchement prmatur par les bta- niques (maladie des laxatifs, tumeur endocrine, tumeur villeuse),
mimtiques peuvent entraner une hypokalimie par transfert lhypokalimie profonde et prolonge associe une contraction
de potassium dans les cellules. Lintoxication au baryum (utilis des volumes extracellulaires peut induire une alcalose mtabolique.
en pyrotechnie, mtallurgie) provoque galement une hypoka- Pertes rnales de K+ : dans cette situation, llment dorientation
limie de transfert par inhibition des canaux potassiques sortants. tiologique est lexistence ou non dune hypertension artrielle.
Il peut exceptionnellement tre li la maladie de Westphal ou Une hypertension artrielle voque une modification primitive
paralysie priodique familiale (hypokalimie secondaire lentre des transports de K+ et de Na+ dans le tube distal, par hyperaldo-
excessive de K+ dans les cellules rythme par les repas et lexer- stronisme ou pseudo-hyperaldostronisme. Il sy associe gn-
cice musculaire). Lalcalose respiratoire et mtabolique entrane ralement une alcalose mtabolique. Elle peut correspondre
aussi une hypokalimie de transfert. La responsabilit de lalcalose trois situations :
mtabolique dans la survenue dune hypokalimie doit cependant lhyperaldostronisme primaire (HAIaire) (rnine basse, aldos-
tre interprte avec prudence. Lhypokalimie par elle-mme trone leve) dont les deux principales causes sont ladnome
peut en effet entraner une alcalose mtabolique en augmentant de Conn (non freinable par le test de dcubitus) et lhyperplasie
la rabsorption proximale de bicarbonates. Certaines causes peu- (freinable), et de manire beaucoup plus rare, une forme gn-
vent par ailleurs tre responsables dune hypokalimie et dune tique (HA sensible aux corticodes) ;
alcalose mtabolique par un effet tubulaire et non de transfert lhyperaldostronisme secondaire (HAIIaire) (rnine leve,
(hyperaldostronisme, vomissements). aldostrone leve) une stnose de lartre rnale (SAR), une
gntique au cours des syndromes de Bartter ou mdicamenteuse

lors de la prise de diurtiques de lanse type Furosmide) ou dans
le tube contourn distal (dorigine gntique au cours du syndrome
de Gitelman ou mdicamenteuse due aux diurtiques thiazidiques
type hydrochlorothiazide). Les hyperaldostronismes secondai-
res une hypovolmie avec natriurse basse (hypovolmies effi-
caces avec dmes : cirrhose, insuffisance cardiaque, syndrome
nphrotique) ne saccompagnent gnralement pas en revanche
dhypokalimie franche, sauf si des diurtiques sont rajouts.
La perte sode rnale peut galement se faire sous forme de
Oui HCO3Na+. La perte de potassium est majore dans ces situations,
car le bicarbonate est moins rabsorbable que le Cl. Cela sob-
Rnine
serve au cours des vomissements et au cours des acidoses tubu-
Aldostrone laires distales de type 1 (non associes un dfaut de scrtion
distale de K+) et proximales.
Rnine Rnine Rnine La prsence dun anion non rabsorbable dlivr en excs
Aldostrone Aldostrone Aldostrone dans le tube distal (bta-hydroxyburyrate en cas dacidoctose,
hyppurate en cas dintoxication au tolune, pnicillinate en cas
HAIaire HAIIaire PseudoHA dapport massif de bta-lactamines) peut galement entraner une
hypokalimie. Lhypokalimie, dans cette situation, est surtout mar-
quelorsquelle est associe un hyperaldostronisme, le couplage
Stnose des Syndrome de
artres rnales Liddle de lanion non rabsorbable au sodium peut en effet entraner
Adnome Coarctation PHA type 2
Hyperplasie une perte sode et un hyperaldostronisme secondaire).
HTA maligne Hypercorticisme
Sclrodermie Rglisse En labsence de modifications du volume extracellulaire, la
perte rnale de potassium peut tre secondaire une augmen-
tation de la permabilit pithliale aux cations, responsable
dune acidose hypokalimique et dune hypomagnsmie
(amphotricine B et cisplatine) ; une augmentation du dbit de
fluide tubulaire (polyurie) (syndromes de leve dobstacle, rso-
lution des ncroses tubulaires aigus) ; une hypomagnsmie.

Le traitement de lhypokalimie est tout dabord tiologique,
ce qui rend compte de limportance de la dmarche diagnostique
coarctation aortique, une HTA maligne essentielle, une sclro- tiologique. Les hyperkalimies de transfert ont pour seul trai-
dermie, ou exceptionnellement une tumeur rnine ; tement celui de leur cause. Le traitement substitutif potassique
les pseudo-hyperaldostronismes (PHA) (rnine basse, aldo- est rserv aux situations de carence dapport ou de pertes de
strone basse), soit par hypercorticisme endogne (syndrome de potassium rnales ou extrarnales.
Cushing) ou exogne (traitements corticodes), soit par blocage Si lhypokalimie est bien tolre, la voie orale est suffisante.
intracellulaire de la conversion du cortisol en cortisone gn- La forme chimique utiliser est fonction du tableau acido-
tique ou acquise (prise de rglisse), soit par une augmentation basique associ. En cas dalcalose associe (cas le plus frquent),
R Q 219
de la sensibilit laldostrone du rcepteur minralocorticode, on privilgiera le chlorure de potassium dans une forme libra-
gntique (PHA de type 2) ou acquise (ciclosporine), soit encore tion prolonge, limitant le risque de toxicit gastrique (Diffu-K
par hyperactivit gntique du canal sodique pithlial (syn- ou Kaleorid). Les formes alcalines (citrate de K+) sont rserves
drome de Liddle ou PHA de type 1). aux acidoses tubulaires hypokalimiques.
En labsence dhypertension artrielle, lapprciation du Lapport parentral de KCl est rserver aux hypokalimies
volume extracellulaire permet dorienter le mcanisme de la fuite svres, symptomatiques, avec signes lectriques ou en cas dim-
potassique. possibilit dapport oral.
Une contraction du volume extracellulaire oriente vers une Si lhypokalimie est mal tolre (formes symptomatiques,
perte sode rnale, lhypokalimie tant ici en rapport avec laug- avec signes lectriques) ou que lapport oral est impossible, la
mentation du Na+ dlivr au distal et lhyperaldostronisme voie veineuse avec perfusion de KCl est ncessaire. La perfusion
secondaire lhypovolmie. de KCl doit respecter un certain nombre de rgles : 1/ dbit
La perte sode rnale peut correspondre une diminution de contrl obligatoire, au mieux par lutilisation dune seringue
la rabsorption tubulaire de NaCl dans lanse de Henle (dorigine lectrique ; 2/ administration sur veine de gros ou moyen calibre,
1609
I-11-Q219
Hyperkalimie
Contrle sans garrot
Normal lev
Pseudo-hyperkalimie [K+]U
[K+]U 40 mmol/j [K+]U 20 mmol/j
Origine extrarnale Origine rnale
Excs dapport Sorties cellulaires Cratininmie
leve Normale
Insuffisance rnale Rnine

aigu ou chronique Aldostrone
Rnine Rnine Rnine

Aldostrone Aldostrone Aldostrone
Insuffisance Pseudo-hypo-
VIH surrnale aldostronisme
Diabte Blocs
AINS enzymatiques
Coxib IEC
Sartan
Aldactone
Amiloride
Bactrim
Gntique
Figure 4 Dmarche diagnostique mcanistique et tiologique de lhyperkalimie.
au mieux par cathter central (toxicit veineuse) ; 3/ dbit dad- en respectant les conditions de prlvement suivantes : prl-
ministration ne dpassant pas 1 g/heure (risque darrt cardiaque vement sans garrot, laiguille et sans vide, sur plasma, sans
au-del de cette dose) ; 4/ surveillance lectrique par scope. serrer le poing.
En cas dhypomagnsmie associe (traitement diurtique Les signes dhyperkalimie sont avant tout lectriques (lectro-
de lanse, tubulopathies primitives et toxicit de lamphotricine B cardiogramme). Ce sont, par ordre dapparition avec llvation
ou du cisplatine en particulier), la correction parallle de lhypo- de la kalimie : des troubles de la repolarisation (ondes T poin-
magnsmie est ncessaire lefficacit du traitement substi- tues) au-del de 6 mmol/L, des troubles de conduction (BAV et
tutif potassique. largissement du QRS) au-del de 7 mmol/L, des troubles du
rythme ventriculaire (flutter, fibrillation ventriculaire et arrt
Savoir diagnostiquer et traiter cardiaque).
une hyperkalimie Les signes neuro-musculaires associant paresthsies et troubles
moteurs (paralysie flasque) apparaissent en cas dhyperkalimie
1. Diagnostic positif biologique et clinique majeure.
Lhyperkalimie se dfinit par une valeur suprieure 5 mmol/L.
Une pseudo-hyperkalimie peut tre observe lorsquune hmo- 2. Diagnostic mcaniciste et tiologique (fig. 4)
lyse survient dans le tube de prlvement, au cours des hyper- Lhyperkalimie rpond schmatiquement trois grands
plaquettoses ou dune libration musculaire locale de K+. Devant mcanismes : un excs dapport, un transfert extracellulaire, et
une hyperkalimie, il faut donc, de principe, contrler le dosage un dfaut dexcrtion rnale de K+.
La capacit du rein excrter la charge potassique est impor- par linsuline (30 units dinsuline daction rapide associ 500 mL
tante, ce qui rend compte du fait que mme lorsquil existe une de G 30 % en 30 min), avec un effet rapide (15 min) et prolong
cause extrarnale lhyperkalimie, il sy associe souvent une pendant plusieurs heures
anomalie de la rponse rnale, et que lhyperkalimie svre et par alcalinisation (HCO3Na 14 ), avec un effet retard (60
menaante est avant tout lapanage de linsuffisance rnale oligo- min) et prolong pendant plusieurs heures. Il a t bien montr
anurique. que ce traitement nest efficace que lorsqu lhyperkalimie sas-
Excs dapport : le rein tant capable dexcrter jusqu' 300 mmol socie une acidose mtabolique,
de K+ par 24 heures, seul un apport important ou survenant dans par les 2-mimtiques en arosol avec un effet retard (90 min)
un contexte dinsuffisance rnale peut entraner une hyper- et prolong. Lutilisation des formes IV est viter compte tenu
kalimie. Lexcs dapport peut tre dorigine alimentaire (agru- de leffet 1 partiel des 2 mimtiques ;
mes, fruits secs, chocolat) ou iatrogne (sels de K+, nutrition llimination nette de potassium de lorganisme :
parentrale). par le rein (diurtiques de lanse), avec un effet retard et pro-
Sortie de K+ de la cellule : les sorties de potassium de la cellule long, mais suspendu la rponse rnale,
peuvent entraner une hyperkalimie dans la mesure o le prin- digestive, par une rsine changeuse dions (extraction dans
cipal mcanisme de protection la charge aigu en K+, lentre lintestin dun ion K+ en change de lentre dun Na+) [polysty-
cellulaire, est supprim. Lensemble des mcanismes favorisant rne sulfonate de sodium ou Kayexalate]. Leffet est retard par
la sortie de potassium de la cellule peut tre associ une hyper- voie orale (plusieurs heures) et plus rapide par lavement (30 min),
kalimie. Cela peut correspondre soit une lyse cellulaire in vivo par puration extrarnale (hmodialyse). Leffet est rapide aprs
(rhabdomyolyse, lyse tumorale spontane ou secondaire la chimio- le dbut de lhmodialyse, mais sa mise en uvre est longue.
thrapie), soit une modification des transports membranaires Compte tenu de limportant arsenal thrapeutique disponible,
(acidose mtabolique; dficit en insuline au cours de lacidoctose il convient de dfinir quelques stratgies dutilisation :
diabtique ; traitement btabloquant). Il existe enfin une forme hyperkalimie svre ( 6,5 mmol/L) ; au cours de linsuffisance
gntique dhyperkalimie de transfert (maladie de Gamstorp). rnale aigu anurique ; ou en prsence de signes lectriques
Dfaut rnal : cela traduit laltration dun ou plusieurs des menaants (trouble de conduction, trouble du rythme) : injection
mcanismes scrtoires du potassium. Lhyperkalimie dorigine de gluconate de calcium, puration extrarnale avec bain pauvre
rnale est dfinie par lassociation dune hyperkalimie et dun en K+, et en attendant la mise en uvre de lhmodialyse, trans-
GTTK infrieur 2, ou dune kaliurse infrieure 20 mmol/j. fert intracellulaire par insuline/glucose, et traitement diurtique
Au cours de linsuffisance rnale chronique, lhyperkalimie intraveineux (furosmide IVSE) en cas de surcharge associe ;
sexplique par la diminution du dbit du fluide tubulaire et de Na+ hyperkalimie aigu modre (5-6,5 mmol/L) non anurique :
dlivr au distal. Le dfaut dexcrtion potassique survient assez injection de gluconate de calcium si troubles lectriques (choix
tardivement (au stade 4 et 5 de linsuffisance rnale chronique), dune mthode de transfert (alcalinisation si acidose mtabolique
mais peut tre favoris par lutilisation dun traitement nphro- associe, insuline/glucose dans les autres cas), consolidation par
protecteur type inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) ou sartan, rsine changeuse dions (Kayexalate) oral et traitement de la cause ;
ou par un hyporninisme (nphropathie diabtique). hyperkalimie de linsuffisance rnale chronique : arrt dun
Au cours de linsuffisance rnale aigu, lhyperkalimie se voit traitement hyperkalimiant (IEC), rgime pauvre en potassium,
avant tout dans les formes oligo-anuriques. Elle doit faire rechercher rsine changeuse dions (Kayexalate) par voie orale, traitement
une cause extrarnale associe (rhabdomyolyse en particulier). diurtique de lanse si surcharge hydrosode ou alcalinisant si
En labsence dinsuffisance rnale, lhyperkalimie traduit une acidose mtabolique (eau de La Salvetat pauvre en sodium pr-
atteinte fonctionnelle du transport du K+ dans le canal collecteur, frer leau de Vichy).
par modification du contrle hormonal avant tout. Le tableau est
celui dune acidose hyperchlormique et hyperkalimique par Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts
R Q 219
dfaut de scrtion dH+ et de K+. Elle correspond lacidose concernant les donnes publies dans cet article.
tubulaire distale de type 4 dont lensemble des causes est repris
dans la question acidose mtabolique.
DJ TRAIT : 1re partie : Rev Prat 2008 ; 58 [12] : 1363-72
En dehors du traitement tiologique, mettre en uvre sys- Pour en savoir plus
tmatiquement, la prise en charge de lhyperkalimie repose sur Hyponatrmies, pour une attitude logique : la balance
trois types de traitement : de la tonicit
le calcium (1 ampoule de gluconate de Ca 10 % en IV lent) qui, Malli JP, Halperin ML, Bichet DG
en augmentant la valeur seuil de dclenchement du potentiel (Nephrologie 1998;19[8]:469-80)
daction, diminue le risque lectrique associ lhyperkalimie, Hypokalemia-consequences, causes, and correction
Weiner ID, Wingo CS
sans modifier la valeur de kalimie ; (J Am Soc Nephrol, 1997 Jul;8[7]:1179-88).
le transfert intracellulaire du potassium, qui peut tre obtenu :
1611
I-11-Q219

A / QCM B / VRAI OU FAUX ?
Devant les examens suivants : 1 Lhyponatrmie traduit toujours
GDS : pH 7,45, pC02 45 mmHg, P02 90 mmHg, une hyperhydratation intracellulaire.
HCO3 35 mM ; 2 Lhyponatrmie ne prsume pas de ltat
du secteur extracellulaire.
Ionogramme plasmatique : Na+ 138 mM, Cl 90 mM,
3 Au cours de la potomanie, les fonctions de dilution
K+ 3 mM, protidmie 90 g/L ;
du rein sont normales.
PA : 105/65 mmHg ; 4 Devant une hypernatrmie, lADH est
quelles sont les hypothses diagnostiques toujours basse.
envisageables ? 5 Un rgime sans sel expose au risque
1 Vomissements rcents. dhyponatrmie.
2 Toxicit de lamphotricine B.
3 Prise de diurtique de lanse.
4 Syndrome de Liddle.
Rponses : A : 1, 3, 5 / B : F, V, V, F, V.
5 Maladie des laxatifs.

1 Le sujet diabtique doit exclure tous les glucides En cas de prescription dune corticothrapie
simples de son alimentation. par voie gnrale long terme il faut :
2 Lactivit physique est fondamentale dans la prise 1 surveiller les apports en vitamine D,
en charge du diabte et doit tre encourage. en calcium par risque dhypocalcmie ;
3 La part de glucides doit reprsenter moins 2 limiter les apports en potassium par risque
de 50 % des AET (apports nergtiques totaux) dhyperkalimie ;
du sujet diabtique. 3 augmenter les apports en sel ;
4 100 g de fculents (riz, ptes, pommes de terre)
4 faire attention ses apports
apportent 20 g de glucides.
en glucides simples ;
5 respecter un rgime enrichi en graisse.
B / VRAI OU FAUX ?
1 Les apports lipidiques ne doivent pas dpasser

30-35 % des AET.
2 En cas dhypercholestrolmie, il est conseill de
baisser les apports en acides gras omga 3.
3 Lobjectif du taux de LDL-C doit tre fix
en fonction des diffrents facteurs de risque
cardiovascualire.
4 En cas de rgime hypocholestrolmiant, il faut Rponses : A : F, V, F, V / B : V, F, V, V / C : 1, 4.
limiter la consommation de crustacs.

mauvais usage des antibiotiques : dure, posologie, choix de la molcule.
VRAI OU FAUX ? antibiotique ce qui ne ncessite pas un traitement antibiotique, pour viter un
1 Les mdicaments dautomdication sont
mdication, pour viter les pressions de slection, pour ne pas traiter par
5. Faux : dune manire gnrale, lantibiothrapie nest pas adapte lauto-
des mdicaments sans AMM.
vent tre demands en pharmacie par le patient et ne sont pas rembourss.
2 Les mdicaments dhomopathie sont des 4. Faux : ils ont depuis peu le statut de mdicaments dautomdication. Ils peu-
mdicaments dautomdication. gra), Varnicline (Champix), Orlistat (Xenical)
3 Les mdicaments non rembourss sont des
de la firme qui les commercialise de ne pas les rembourser, ex. : Sildnafil (Via-
En revanche, il a t dcid par la Commission de la transparence ou par choix
mdicaments dautomdication.
prcautions demploi et mette le patient en garde.
4 Les substituts nicotiniques sont des mdicaments crits par un mdecin en raison dun risque potentiel afin que celui-ci vrifie les
prescription mdicale facultative. inscrit sur la liste I des produits vnneux. De ce fait, ils doivent tre pres-
3. Pas uniquement. Certains mdicaments non rembourss sont malgr tout
5 Le traitement des infections urinaires est une ments remboursables un taux de 35 %.
situation tout fait adapte lautomdication. mopathie ; ces mdicaments sont inscrits doffice sur la liste des mdica-
2. Faux : les mdicaments homopathiques ont une AMM spcifique pour lho-
dtaille.
exig une grande scurit. La notice explicative doit tre particulirement
Celle-ci est spcifique des mdicaments dautomdication pour lesquels il est
Rponses : F, F, F, F, F.
1. Faux : tous les mdicaments qui sont valus par lAfssaps ont une AMM.
MINI TEST DE LECTURE de la question 96, page 1579
A / VRAI OU FAUX ? 5 Un enfant prsentant une mningite

bactrienne doit tre mis en restriction hydrique
1 Les mningites mningocoque chez lenfant sont la phase aigu.
plus frquentes que les mningites pneumocoque.
2 Une mningite pneumocoque peut survenir
C / QCM
ds lge de 1 mois.
3 Les mningites Hmophilus restent Chez un enfant prsentant un syndrome
trs frquentes en France. mning fbrile :
4 Les mningites virales sont plus rares 1 une ponction lombaire (PL) simpose
que les bactriennes. en urgence,
5 Un nourrisson prsentant une mningite peut 2 lexamen direct du LCR est de peu dintrt,
ne pas prsenter de raideur de la nuque. car ne peut caractriser le germe,
3 la culture du LCR donne le rsultat en moins
B / VRAI OU FAUX ? de 24 heures,
4 lantibiothrapie est mise en route
1 Lhypoglycorachie nest observe que dans
les mningites tuberculeuses. en fonction des rsultats de lexamen
bactriologique du LCR,
2 Une formule du LCR avec une prdominance
5 dans les cas peu graves, lantibiothrapie peut
de polynuclaires nest pas pathognomonique
de mningite bactrienne. tre administre par voie orale.
3 Une mningite virale chez lenfant peut tre

due au virus herps.
4 Le traitement de premire intention
dune mningite bactrienne de lenfant associe
habituellement une cphalosporine de troisime Rponses : A : V, V, F, F, V / B : F, V, F, F, F / C : 1.
gnration et un aminoside.
1613
653-664_ref6_monnier 30/03/07 15:35 Page 653
I-00-Q000
II-Q233
Diabte sucr
de type 1 de lenfant et de ladulte. Diabte sucr
de type 2 de ladulte. Complications du diabte
3e partie Complications du diabte
P r Louis Monnier, D r Jean-Franois Thuan
Service des maladies mtaboliques, Hpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5
[email protected]
Objectifs
Diagnostiquer un diabte chez lenfant et chez ladulte.
L
es complications dgnratives chro-
niques et les complications aigus font la Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
svrit des diabtes de type 1 et de type 2.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Les complications chroniques sont pour la plu-
part cardiovasculaires, touchant soit les Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.
capillaires (micro-angiopathie), soit les artres
(macro-angiopathie). Les complications dg-
nratives chroniques peuvent toucher dautres territoires que Les complications aigus, comme la cto-acidose et les hypo-
les vaisseaux, par exemple le systme nerveux priphrique glycmies, sont surtout observes dans le diabte de type 1. Les
(neuropathie diabtique). Les complications chroniques ont un cto-acidoses rsultent dune insulinopnie svre qui nest ren-
dnominateur commun : la dysglycmie du diabtique avec contre que dans le diabte de type 1. Les hypoglycmies sont le
ses deux composantes qui sont lintensit et la dure de lhyper- plus souvent lies un traitement insulinique inadapt. Toutefois,
glycmie chronique que lon regroupe sous le terme d exposi- des hypoglycmies, bien que moins frquentes, peuvent survenir
tion lhyperglycmie . Cette dysglycmie joue un rle chez les diabtiques de type 2 traits par insuline ou par des anti-
majeur dans les complications microvasculaires dont les deux diabtiques oraux quand ils agissent en stimulant linsulinoscr-
localisations prfrentielles, mais non exclusives, sont la rtine tion : sulfonylures et glinides. Les deux autres complications aigus
et le glomrule rnal. Les complications macro-angiopathiques (comas hyperosmolaires et acidoses lactiques) sont lapanage des
sont galement lies la dysglycmie mais dautres facteurs diabtes de type 2. Le coma hyperosmolaire survient chez les dia-
se surajoutent : les altrations lipidiques plasmatiques ( dysli- btiques gs ayant une altration des fonctions rnales et une
pidmie du diabtique), lhypertension artrielle et les troubles insulinopnie relative souvent rvle au cours dun pisode inter-
de lhmostase. Toutes ces perturbations sont, en partie, dpen- current. Les acidoses lactiques sont lies la prise dun biguanide
dantes de lintensit du dsquilibre glycmique et de ltat din- chez un patient diabtique de type 2 pour lequel les contre-indi-
sulino-rsistance qui est constamment observ dans le diabte cations du mdicament nont pas t respectes : insuffisance
de type 2. Lge venant se greffer sur ces facteurs, on dit classi- rnale, insuffisance hpatique, tat dhypoxie chronique.
quement que le diabte de type 2 est plus expos aux compli- Au terme de cette introduction, il apparat que les complications,
cations macro-angiopathiques quaux complications micro-angio- quelles soient chroniques ou aigus, relvent de mcanismes
pathiques. linverse, cest la micro-angiopathie qui caractriserait complexes et intriqus. Dans ces conditions, il est impossible, sauf
le diabte de type 1. Cette distinction est en grande partie arbitraire, exception, dtablir une correspondance du type telle varit
car un diabtique de type 1 est expos aux complications macro- de complication = telle cause spcifique = tel type de diabte .
angiopathiques quand il prend de lge et le diabtique de type 2 Pour clarifier les choses, les interactions entre complications,
risque de dvelopper des complications micro-angiopathiques si facteur causal prpondrant et type de diabte sont rsumes
son quilibre glycmique reste trop longtemps perturb. dans le tableau 1.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 3 1 M A R S 2 0 0 7 653
653-664_ref6_monnier 30/03/07 15:35 Page 654
II-Q233
Complications du diabte
COMPLICATIONS CHRONIQUES
Complications vasculaires Vaisseau normal Vaisseau diabtique
1. La micro-angiopathie
Lsions anatomiques et biochimiques : le capillaire normal est

constitu par une membrane basale, glycoprotique, dont la cou-
che interne est tapisse par les cellules endothliales et dont la
couche externe est entoure par les cellules murales ou pricy-
tes. Le capillaire du diabtique est caractris par un paissis-
sement des membranes basales qui accumulent un excs de
matriel glycoprotique. La consquence est un rtrcissement
de la lumire des capillaires et une dsorganisation du tapis endo- Figure 1 Schma simplifi comparant un capillaire normal
thlial (fig. 1). Par ailleurs, les pricytes subissent des altrations un capillaire de diabtique ayant une micro-angiopathie.
pour disparatre dans un deuxime temps. En outre, la membrane La membrane basale est paissie, la lumire est rtrcie, le tapis
endothlial est dsorganis, les cellules murales (pricytes)
basale, bien qupaissie est de mauvaise qualit, car elle est disparaissent.
constitue dun collagne anormal, fortement glycosyl, dna-
tur et fragilis par des liaisons croises entre chanes protiques.
Les consquences de ces altrations anatomiques et biolo- traduit pas des dmes ou des exsudats (passage deau et de
giques sont de plusieurs ordres : fibrine). Au niveau des capillaires glomrulaires, la consquence
distension de la paroi des capillaires sous linfluence de la est un passage de protines conduisant la micro- ou la macro-
pression intracapillaire, avec formation de micro-anvrysmes tels albuminurie du diabtique ;
quon peut les voir dans la rtinopathie du diabtique ; rupture de la paroi capillaire avec survenue dhmorragies pri-
porosit excessive de la membrane basale qui ne joue plus son vasculaires dont la consquence la plus vidente sont les hmor-
rle de barrire physiologique. Au niveau de la rtine, ceci se ragies rtiniennes ;

Voici une srie de questions qui, partir dun exemple de cas clinique, Allez-vous dire au patient d'arrter
pourrait concerner litem Complications du diabte . l'un des deux mdicaments ou les deux
mdicaments (metformine et gliben-
Vous tes appel pour un patient qui traitant (7,3 %). Par ailleurs, depuis la clamide) ?
vient de faire une perte de connaissance mise en train de ce nouveau traitement, Si vous aviez t le mdecin traitant
brutale en n d'aprs-midi. Quand vous le malade se plaignait de sueurs et de de ce patient, quelle attitude auriez-vous
arrivez au domicile du patient, il est tota- lipothymies pratiquement quotidiennes eu devant une HbA1c 7,3 % chez un
lement inconscient. L'examen clinique en n d'aprs-midi. patient trait par metformine :
montre une pression artrielle leve : Quel est le premier diagnostic que vous seriez-vous abstenu de prescrire
170/90 mmmHg. Le sujet est tachycar- vous devez voquer ? un deuxime antidiabtique oral ?
dique : 96 pulsations/minute. Le visage Quel examen allez-vous faire en auriez-vous prescrit un deuxime anti-
est couvert de sueurs. La famille vous urgence, domicile ? diabtique oral ? Si oui, quelle classe de
apprend que cet homme, g de 60 ans, Si le diagnostic que vous avez mdicament auriez-vous choisi en sachant
est trait pour un diabte de type 2 voqu est conrm par l'examen que que ce patient pse 80 kg pour 170 cm ?
depuis 7 ans. Au dpart son diabte a t vous venez de faire, quel traitement Justiez votre rponse.
trait par de la metformine (2 cp 1g/j). allez-vous entreprendre en sachant que Dans les heures qui suivent quelles
Depuis quelques jours la famille vous le malade avait saut son repas de midi ? mesures allez-vous prendre en termes de
apprend que son mdecin traitant avait Pensez-vous que le coma prsent surveillance et de traitement ? Justiez
renforc le traitement mdicamenteux par ce patient est li la prise de l'un des votre rponse.
en ajoutant la metformine une sulfo- deux mdicaments : metformine ou gliben- Pensez-vous quil est prfrable dhospi-
nylure : le glibenclamide la dose de clamide ? Si oui lequel ? taliser le patient plutt que de le laisser
5 mg 3 fois/jour. Ce traitement avait t Avec le traitement que vous avez appliqu son domicile ? Justiez votre rponse.
mis en route car l'HbA1c avait t, juste le malade reprend connaissance au bout
titre, juge trop leve par le mdecin de quelques minutes. lments de rponse dans un prochain numro
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thromboses des capillaires anormaux dont la lumire est rtr- secondaires locclusion plus ou moins tendue des capillaires
cie et dont le tapis endothlial est dsorganis. Les consquen- rtiniens, voire des artrioles rtiniennes. Sa forme la plus svre
ces sont d'une part rtiniennes avec la prsence de territoires est la maculopathie ischmique par occlusion tendue des
ischmiques qui font le lit de la rtinopathie prolifrante et d'autre capillaires maculaires. Le danger des zones dischmie rside
part glomrulaires avec la prsence docclusions vasculaires et dans le fait quelles font le lit de la prolifration des novaisseaux,
disparition progressive des glomrules rnaux. car elles synthtisent des facteurs de croissance angiogniques,
Physiopathologie des lsions micro-angiopathiques : la plupart des le principal dentre eux tant le vascular endothelial cell growth
dommages rsultent directement ou indirectement de lhyper- factor (VEGF). Dautres techniques dexploration ont t dve-
glycmie (v. encadr 1). loppes mais elles ne sont pas dutilisation courante. Il sagit de
La rtinopathie diabtique est une complication frquente du lchographie et de la tomographie en cohrence optique.
diabte. Sa prvalence est de lordre de 50 % aprs 15 ans dvo- Il existe 2 classifications de la rtinopathie diabtique : la Classi-
lution du diabte. Elle dpasse 75 % quand lanciennet du diabte fication internationale (2003) propose par lAmerican Academy
est suprieure 20 ans. Le risque dapparition ou de progression de of Ophthalmology (5 stades sont individualiss pour la rtino-
la rtinopathie augmente avec le niveau de lhyperglycmie valu pathie avec une classification parallle pour la maculopathie dia-
par lHbA1c et la dure du diabte. Ce fait a t bien dmontr par btique qui peut tre associe nimporte quel stade de la rtino-
2 tudes : ltude du DCCT (dans le diabte de type 1) et ltude pathie diabtique [tableau 2]) et la Classification franaise (ALFEDIAM)
de lUKPDS (dans le diabte de type 2). [tableau 3] qui est trs voisine de la Classification internationale.
Lexamen biomicroscopique du fond dil aprs dilatation Le traitement mdical est bas sur le bon contrle de la glycmie
pupillaire permet didentifier les lsions suivantes (v. encadr 2). et de la pression artrielle qui sont les lments fondamentaux
Cet examen doit tre ralis tous les ans dans le cadre du suivi pour viter la progression dune rtinopathie diabtique (tude du
rgulier de la maladie. Il peut tre ralis plus frquemment en DCCT pour le diabte de type 1 et UKPDS pour le diabte de type 2).
cas de lsions volutives. Le traitement par laser peut prendre plusieurs formes :
Toutes ces anomalies peuvent tre prcises par langiogra- la photocoagulation panrtinienne consiste coaguler toute la
phie la fluorescine. Cette exploration est particulirement indi- surface rtinienne comprise entre larc des vaisseaux temporaux
que pour mettre en vidence les zones dischmie rtiniennes et lquateur. Elle est indique dans toutes les rtinopathies
1 / PHYSIOPATHOLOGIE DES LSIONS MICRO-ANGIOPATHIQUES

La glycation des protines une dnaturation et un vieillissement du une augmentation de lactivit de la
avec formation de produits collagne des membranes basales des capil- voie des polyols qui conduit une accumu-
de glycation avance laires et du collagne du sous-endothlium lation de sorbitol et de fructose ;
Le glucose peut se lier aux protines en des parois artrielles. Ces phnomnes sont une augmentation de production des
dehors de toute intervention enzymatique proportionnels lintensit de lhyper- produits de la glycation avance ;
(glycation non enzymatique). Cette raction glycmie. Cest ce qui explique que les dia- une activation de lactivit de la pro-
volue en plusieurs tapes : btiques les plus mal (ou les moins bien) tine kinase C et du facteur nuclaire kB ;
1re tape : liaison entre la fonction amine quilibrs sont en gnral ceux qui dve- une augmentation de la production
(NH2-) libre dune protine et le radical loppent les complications les plus prcoces et des hexosamines.
aldhyde (CHO-) du glucose pour consti- les plus svres. Toutes ces anomalies conduisent aux
tuer une aldimine instable (base de Schiff). complications diabtiques. La premire ano-
2e tape : remaniement dAmadori pour Thorie du stress oxydatif malie, cest--dire lemballement de la pro-
transformer laldimine instable en un produit Cette lgante thorie unicatrice dve- duction des polyols, contribue la destruc-
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dAmadori (cto-amine) qui est un compos loppe par M. Brownlee est base sur le fait tion des cellules murales par effet
beaucoup plus stable. que sous leffet de lhyperglycmie, une dhyperosmolarit. En effet, cest laldose
3e tape : longue, au cours de laquelle il partie du glucose pntre passivement lin- rductase de ces cellules qui transforme le
y a dshydratation lente et irrversible du trieur des cellules sous linuence dune glucose en sorbitol et au-del en fructose.
produit dAmadori, elle est suivie dun rar- simple diffrence de gradient entre la concen- Dans la mesure o les cellules murales par-
rangement molculaire qui conduit des tration en glucose extra- et intracellulaire. ticipent la rsorption de lexcs des glyco-
structures irrversibles appeles produits ter- Lexcs de glucose qui a pntr dans les cel- protines produites au niveau des membra-
minaux de la glycation ou produits de gly- lules est soumis laction dltre de radicaux nes basales sous leffet de la glycation non
cation avance. Ces produits sont capables libres tels que lanion superoxyde pour activer enzymatique, on comprend que la destruction
de former des ponts avec une protine voisine 4 voies mtaboliques qui sont impliques de ces cellules contribue aggraver lvolution
pour donner des liaisons croises entre cha- dans les dommages vasculaires induits par progressive vers un paississement inexorable
nes protines. Ces phnomnes conduisent lhyperglycmie : des membranes basales.
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prolifrantes. Elle peut, dans certains cas, tre indique dans les Tableau 1 Correspondance entre
rtinopathies prprolifrantes, en particulier quand il y a un risque complications, type de diabte
daggravation rapide : pubert, adolescence, grossesse, quili-
bration rapide de la glycmie ;
et facteur causal prpondrant
la photocoagulation focale est indique sur les lsions micro-
COMPLICATIONS FACTEUR CAUSAL FRQUENCE
vasculaires responsables dexsudation ; PRPONDRANT
la photocoagulation en grille est indique sur ldme macu-
laire diffus. Chroniques
Microvasculaires Exposition Surtout diabte
Le traitement chirurgical (vitrectomie) est utilis dans les lhyperglycmie de type 1
hmorragies intravitrennes, les dcollements de rtine par trac- (dure + intensit)
tion, les dcollements mixtes associant dchirures de la rtine
et traction. Macrovasculaires Exposition Surtout diabte
lhyperglycmie de type 2
Les traitements alternatifs sont les injections intravitrennes + autres facteurs
de corticodes sur les dmes maculaires rfractaires et les (ge, dyslipidmies,
injections intravitrennes danti-VEGF. HTA, troubles de
La nphropathie diabtique touche surtout les diabtiques de
lhmostase)
type 1 : 50 % en sont atteints. Son pic dincidence se situe entre Aigus
15 et 25 ans aprs le dbut du diabte. Au-del, lincidence dcrot Cto-acidose Insulinopnie Surtout diabte
et lon peut considrer quun diabtique de type 1, qui a fran- de type 1
Hypoglycmies Excs dinsuline Surtout diabte
chi sans encombre le cap de la 25e anne, a peu de risques de de type 1
dvelopper une nphropathie. Les grands facteurs dapparition et Coma Insulinopnie Surtout diabte
de progression de la nphropathie sont les mauvais contrles hyperosmolaire relative + altration de type 2
glycmiques et tensionnels. des fonctions rnales
Acidose lactique Traitement Diabte de type 2
La nphropathie volue en plusieurs tapes (fig. 2). Au cours par biguanides chez
des premires annes, il ny a aucun signe de nphropathie ni cli- linsuffisant rnal,
nique, ni biologique, la pression artrielle est normale (< 130/80 hpatique ou le sujet
en tat dhypoxie
mmHg), la micro-albuminurie est normale (< 30 mg/24 h ou < 30
mg/g de cratinine), la filtration glomrulaire value partir de
la clairance de la cratinine est soit normale (120 mL/mn), soit au niveau des glomrules et biochimiques au niveau de la mem-
augmente si le diabte nest pas correctement quilibr. brane basale des glomrules.
Le stade de la nphropathie incipiens survient au bout de Au stade de la nphropathie patente macro-albuminurique,
quelques annes. Il est caractris par une micro-albuminurie le sujet devient symptomatique : hypertension artrielle, syn-
anormale comprise entre 30 mg/24 h et 299 mg/24 h (ou entre drome dmateux avec volution progressive vers une insuffi-
30 mg et 299 mg/g de cratinine). La pression artrielle et la fil- sance rnale. Si rien nest fait (mauvais contrle des glycmies
tration glomrulaire sont normales. La prsence dune micro- et de la pression artrielle), la filtration glomrulaire diminue de
albuminurie anormale traduit la prsence de lsions anatomiques 1,2 mL/mn/mois.
2 / LSIONS RTINIENNES
Les micro-anvrysmes rtiniens. barrire hmatortinienne interne, non Les anomalies vasculaires intrarti-
compense par les mcanismes de rab- niennes (AMIR) ou novaisseaux intra-
Les hmorragies rtiniennes punctiformes,
sorbtion au niveau des capillaires macu- rtiniens.
en ammches ou en taches : elles
laires. Ldme maculaire peut tre loca-
traduisent une rupture vasculaire dun Les novaisseaux prrtiniens et prpa-
lis ou diffus. Dans ce dernier cas il peut
capillaire rtinien ou dun micro-anvrysme. pillaires correspondent des prolifra-
tre non cystode ou organis en logettes
tions novasculaires la surface de la
Les signes de diffusion lis un passage cystodes. Ldme maculaire menace la
rtine (prrtiniens) ou de la papille (pr-
anormal de constituants plasmatiques. Ils vision, car 90 % de la capacit visuelle est
papillaires). Ils apparaissent en rponse
sont matrialiss par ldme rtinien et concentre dans la macula.
lischmie rtinienne. Ces novaisseaux
les exsudats.
Les nodules cotonneux encore appels sont fragiles. Ils peuvent se rompre et
Ldme maculaire est une accumulation nodules dysoriques ou exsudats mous : conduire des hmorragies prrtiniennes
de liquide extracellulaire dans la rtine lsions blanches supercielles et de petite ou intrartinennes.
maculaire. Il rsulte dune rupture de la taille qui traduisent une ischmie focale.
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ce stade, le sujet est macro-albuminurique (albumine

300 mg/24 h ou 300 mg/g de cratinine). POINTS FORTS
Sur le plan anatomique, les glomrules rnaux sont le sige retenir
de lsions avances dcrites sous le terme de glomruloscl- Sur le chapitre complications aigus
rose de Kimmelstiel et Wilson . ce stade, de nombreuses glo- Les complications aigus du diabte sucr sont par ordre
mrules disparaissent. Ceux qui persistent prsentent des mem- de frquence dcroissante :
branes basales paissies et dformes, une accumulation de les hypoglycmies frquentes dans le diabte de type 1
matriel membranode dans les axes msangiaux et la prsence insulin, moins frquentes dans le diabte de type 2
de volumineux nodules amylodes qui crasent et dforment insulin, assez rare dans le diabte de type 2 trait par des
la lumire des capillaires glomrulaires. mdications orales comme les sulfonylures et les glinides ;
tous les stades le traitement de la nphropathie diabtique la cto-acidose est l'apanage du diabte de type 1.
est bas sur le strict contrle de la pression artrielle qui doit Elle peut tre inaugurale ou survenir dans l'volution
tre maintenue en-dessous de 130/80 mmHg. Si le sujet est pro- d'un diabte connu l'occasion d'un arrt intempestif
tinurique, il est mme conseill de ramener la pression artrielle de l'insuline ou d'un pisode intercurrent ;
en-dessous de 125/75 mmHg (recommandation ALFEDIAM/Socit le coma hyperosmolaire survient chez le diabtique de type 2
franaise de cardiologie). g. Il est rare mais grave. Il est souvent associ un pisode
Lquilibre glycmique du diabte doit tre aussi strict que intercurrent et une altration des fonctions rnales ;
possible. le coma par acidose lactique est grave mais exceptionnel.
Des mesures hygino-dittiques doivent tre prconises : Il survient le plus souvent dans le cadre d'un traitement par
metformine dont les contre-indications n'ont pas t respectes.
arrt du tabac, rduction des apports protiques (< 0,6 g/kg de
poids/jour) et sods (< 5-6 g de NaCl/jour). La rduction des apports
Sur le chapitre des complications chroniques
protiques est souvent controverse en raison des contraintes
Les complications dgnratives chroniques du diabte :
quelle entrane, pour des rsultats alatoires.
touchent la fois les microvaisseaux (capillaires) et les
2. Macro-angiopathie gros vaisseaux (artres) ;
la micro-angiopathie dpend surtout de l'hyperglycmie
La macro-angiopathie du diabtique touche toutes les artres
(intensit et dure). Elle atteint la rtine et les glomrules
de lorganisme mais sexprime surtout au niveau des artres coro-
rnaux (nphropathie diabtique) ;
naires et crbrales, et des membres infrieurs. Les lsions sont
la macro-angiopathie dpend de l'hyperglycmie, mais
identiques celles de lathrosclrose classique, quelques nuan-
galement d'autres facteurs (hypertension artrielle,
ces prs. Compte tenu de la frquence des lsions artrielles, dyslipidmie, tabac) ;
tout sujet diabtique doit bnficier de bilans cardiovasculaires la surveillance des complications micro-angiopathiques est
rguliers : tous les 5 ans chez un diabtique de type 1 ou tous les annuelle : fond d'il, micro-albuminurie. La frquence peut
2 ans chez le diabtique de type 2 ou chez le diabtique de type tre plus importante en cas de complications volutives ;
1 aprs plusieurs annes d'volution. la macro-angiopathie touche les artres coronaires, les
Les lsions sont distales. artres crbrales et les artres des membres infrieurs.
Les dpts de lipides sont accompagns par une accumula- Un bilan cardiovasculaire doit tre effectu tous les ans ou
tion de dpts glycoprotiques dans lintima des artres. tous les 2 ans chez les diabtiques de type 2 et chez les
Les lsions sont souvent calcifies : mdiacalcose du diabtique. diabtiques de type 1 aprs plusieurs annes d'volution ;
Toutes choses tant gales par ailleurs, les lsions dathro- la prvention des complications chroniques passe par le
sclrose surviennent plus tt chez le patient diabtique que chez bon contrle de l'quilibre glycmique : HbA1c < 6,5 %
le non-diabtique. idalement, HbA1c < 7% si l'objectif de 6,5 % n'est pas
Physiopathologie des lsions macro-angiopathiques : de nombreux atteignable. Les autres facteurs de risque doivent tre
facteurs interviennent dans la gense de la macro-angiopathie contrls : pression artrielle < 130/80 mmHg, LDL
cholestrol < 1g/L, triglycrides < 1,5 g/L, arrt du tabac.
du diabtique. Trois territoires sont prfrentiellement touchs :
les artres coronaires, les artres crbrales et les artres des
membres infrieurs. (v. MINI TEST DE LECTURE, p. 651)
Les diffrents facteurs concerns par la macro-angiopathie
R Q 233
peuvent tre regroups dans 3 rubriques (v. encadr 3).

Linsuffisance coronaire : lischmie myocardique silencieuse, maladie coronarienne. Ce dpistage doit tre ralis par des
avec douleurs thoraciques moins frquentes ou absentes, est preuves deffort (EEG et/ou scintigraphie myocardique), com-
plus rpandue chez les diabtiques que chez les non-diabtiques. pltes par une coronarographie en cas dpreuve positive ou
Cest pour cette raison quil est habituellement recommand de vocatrice dune ischmie myocardique.
faire un dpistage systmatique de la maladie coronaire chez les Linfarctus du myocarde lorsquil survient a un pronostic moins
diabtiques asymptomatiques, mais ayant un risque lev de bon que chez les non-diabtiques, court et long terme.
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II-Q233
La restnose aprs angioplastie est plus importante chez les Tableau 2 Classication de la rtinopathie
diabtiques. et de la maculopathie diabtique
La comparaison angioplastie versus pontage semble montrer (classication internationale propose en 2003
que le pontage donne de meilleurs rsultats que langioplastie
par l'American Academy of Ophthalmology)
chez les coronariens multitronculaires.
Latteinte des troncs artriels supra-aortiques : latteinte des
RTINOPATHIE MACULOPATHIE
gros troncs vasculaires extracrniens est responsable de la plupart
des accidents vasculaires crbraux comme dans la population Pas de rtinopathie dme maculaire minime
non diabtique. Toutefois, latteinte des vaisseaux intracrniens Rtinopathie non prolifrante dme maculaire modr
est plus frquente chez le diabtique que chez le non-diabtique, minime dme maculaire svre
expliquant la survenue daccidents vasculaires crbraux dont modre
la taille est limite (moins de 15 mm de diamtre). Ils se traduisent svre
par des lacunes avec les mthodes dexploration habituellement Rtinopathie prolifrante
utilises : scanner, IRM de diffusion et de perfusion, chodoppler
continu et artriographie en dernire intention.
Lartriopathie des membres infrieurs : les lsions sont tages car la chirurgie de revascularisation est moins efficace que chez
tout le long de larbre artriel mais elles prdominent au niveau les sujets non diabtiques.
distal, ce qui explique que lartriopathie du diabtique conduise Principes thrapeutiques : le traitement prventif primaire ou
frquemment des ncroses distales plus ou moins tendues. secondaire de la macro-angiopathie, pour viter son installation
En raison de la neuropathie qui est frquemment associe ou sa progression, passe par 4 mesures fondamentales :
lartriopathie, le patient souffre peu ou pas. quilibrer au mieux du diabte en essayant de ramener lHbA1c
L'volution de l'artriopathie passe habituellement par 4 tapes en-dessous de 7 % (recommandations amricaines de lADA) ou,
(classification de Leriche) : stade 1 : pas de symptme ; stade 2 : mieux, en-dessous de 6,5 % (recommandations franaises de la
claudication intermittente ; stade 3 : douleur de dcubitus ; stade 4 : HAS ou recommandations internationales de lIDF) ;
lsions trophiques avec ncrose. traiter les dsordres lipidiques en ramenant les triglycrides
Chez le patient diabtique, les stades 2 et 3 sont souvent en-dessous de 1,5 g/L et le LDL cholestrol en-dessous de 1 g/L.
court-circuits, car non symptomatiques. Cest pour cette raison Les mesures hygino-dittiques sont capitales pour atteindre
quune ncrose distale peut survenir en labsence de sympto- des taux de triglycrides infrieurs 1,5 g/L. Lobtention dun LDL
matologie prmonitoire. En raison du caractre distal des lsions cholestrol < 1 g/L est souvent conditionne par un traitement mdi-
artrielles, la survenue dune gangrne distale (de orteil ou de camenteux hypolipidmiant, le plus souvent par la prescription
lavant-pied) conduit souvent une chirurgie non conservatrice, de statines ;
3 / PHYSIOPATHOLOGIE DES LSIONS MACRO-ANGIOPATHIQUES

Hyperglycmie Hypertension artrielle une augmentation du cholestrol et des
Comme pour la macro-angiopathie, Souvent associe au diabte sucr, elle triglycrides.
lhyperglycmie cre des dommages est un facteur de complications macro- Tous ces facteurs nont pas la mme
macrovasculaires par 2 mcanismes : la angiopathiques comme la bien dmontr inuence sur les diffrents territoires
glycation excessive des protines avec for- lUKPDS. vasculaires (v. tableau 4, daprs Laakso
mation de produits de la glycation avan- et al.).
ce et lactivation du stress oxydatif. La Dyslipidmie du diabtique Les lsions coronaires sont surtout
diffrence rside dans le fait que dans la Prsente chez prs de 50 % des dia- sous la dpendance des perturbations lipi-
macro-angiopathie, cest lintima des art- btiques de type 2, elle associe une aug- diques. Lartrite des membres infrieurs
res, cest--dire le sous-endothlium vas- mentation des triglycrides, une diminu- est surtout conditionne par les altrations
culaire, qui est soumis ces phnomnes. tion du HDL cholestrol et la prsence de la glycmie. Pour les lsions des troncs
Comme pour la micro-angiopathie, les de petits LDL denses fortement athro- artriels cervico-crbraux, les 3 grands
lsions de la macro-angiopathie sont gnes. facteurs (hyperglycmie, hypertension
dautant plus graves que lhyperglycmie Cette dyslipidmie est fortement ath- artrielle et dyslipidmie) semblent avoir
est plus prolonge et plus intense. rogne. Elle lest encore plus lorsquelle un poids identique.
LUKPDS a dmontr une relation est associe une augmentation du LDL noter que le tabac aggrave le risque
directe entre complications macrovascu- cholestrol. Dans ce dernier cas, il sagit de macro-angiopathie pour toutes les loca-
laires et HbA1c. dune hyperlipidmie combine associant lisations.
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traiter lhypertension artrielle : la rduction pondrale, par Filtration glomrulaire (mL/min)

des rgimes de restriction calorique chez des patients souvent 170
obses (diabte de type 2) et la rduction des apports sods 100 volution sous
antihypertenseur
(moins de 6 g de NaCL par jour) sont les 2 premires mesures 0,5 mL/min/mois
volution
qui doivent tre mises en train. Si elles ne sont pas suffisantes, spontane
1,2 mL/min/mois
il faut envisager un traitement mdicamenteux anti-hyperten-
seur afin de ramener les valeurs de la pression artrielle en- Pas de nphropathie Nphropathie incipiens Nphropathie avre
dessous de 130/80 mmHg. Albuminurie (mg/j) Macroalbuminurie
Dans tous les cas, larrt total du tabac est impratif. 300
30
Autres complications chroniques

1. Neuropathie du diabtique Dbut de Mauvais Macroalbuminurie Annes de diabte
diabte quilibre permanente
Cest la complication la plus frquente et la plus prcoce du
Figure 2 Les grandes tapes de l'volution clinique
diabte sucr. Elle touche surtout les nerfs priphriques o sa
de la nphropathie du diabtique.
manifestation la plus commune est la polynvrite.
Les lsions anatomiques sont caractrises par une dmylisa-
tion segmentaire des axones et une atteinte des cellules de superficielles peuvent tre altres, les troubles moteurs sont
Schwann avec dpts lipidiques. exceptionnels et tardifs. Sur le plan lectrophysiologique, les altra-
Physiopathologie : deux thories sont actuellement avances. tions sont dabord sensitives puis motrices.
La thorie vasculaire voque une atteinte des vasa nervorum, Les troubles trophiques compliquent la polynvrite diabtique
la thorie mtabolique suspecte que les cellules de Schwann et sont en gnral tardifs. Ils peuvent revtir 2 aspects :
sont altres par laccumulation de sorbitol et de fructose syn- le mal perforant plantaire : il sagit dune ulcration cutane
thtis partir du glucose par la voie de laldose rductase. Les qui survient en gnral au niveau des points de pression de la
cellules de Schwann jouent le rle de pricytes au niveau des plante du pied. Dans prs de 50 % des cas, la lsion sige en
prolongations axonales des neurones. Comme les pricytes, regard de la tte du premier mtatarsien. Les bords de la plaie
elles sont quipes en aldose rductase, leur dterioration est sont atones mais nets. La lsion est en gnral indolore en rai-
responsable de phnomnes de dmylinisation segmentaire. son de la neuropathie. Le mal perforant plantaire a tendance
Les mononvrites et multinvrites sont assez frquentes. Lat- rcidiver si les troubles de la statique du pied ne sont pas corri-
teinte motrice est prcde de douleurs musculaires intenses. Elle gs. Les pressions anormales, les frottements anormaux dans
est suivie dune amyotrophie dans le territoire concern. Latteinte des chaussures inadaptes doivent tre vits et corrigs ;
sensitive est caractrise par des douleurs intenses souvent noc-
turnes dans le territoire cutan correspondant. Sur le plan objectif,
on note une hyperesthsie cutane du territoire concern et une Tableau 3 Classication de la rtinopathie
anesthsie la piqre et la chaleur. Les territoires touchs sont et de la maculopathie diabtique
les suivants : atteinte du nerf fmoro-cutan (mralgie du diab-
(classication franaise de l'ALFEDIAM)
tique) et surtout du crural (cruralgie). Les atteintes des nerfs des
membres suprieurs sont possibles mais exceptionnelles. Les attein-
}
tes des nerfs crniens sont inclure dans ce cadre avec, par ordre Pas de rtinopathie
dcroissant de frquence, le III, le VI et le IV. Latteinte du nerf facial Rtinopathie non prolifrante
est plus frquente chez le diabtique que chez le non-diabtique. minime
R Q 233
Lvolution est caractrise, mais pas toujours, par une amliora- modre
tion ou une disparition des symptmes sur une priode de plusieurs svre (ou prprolifrante)
semaines. Rtinopathie prolifrante MACULOPATHIE
La polynvrite du diabtique est beaucoup plus frquente que minime DIABTIQUE
modre
les mono- ou multinvrites. Latteinte est bilatrale et sym- svre
trique, distale au dpart, pour remonter progressivement vers complique
la partie proximale des membres. Elle porte presque exclusive- Maculopathie diabtique
ment sur les nerfs des membres infrieurs. Elle dbute par des maculopathie dmateuse
paresthsies et des dysesthsies prdominance nocturne. Au dme maculaire localis entour dexsudats
bout de quelques annes, la symptomatologie peut devenir dme maculaire diffus de la rgion centrale
(cystode ou non cystode)
douloureuse avec des douleurs exacerbation nocturne qui maculopathie ischmique
cdent en gnral au cours de lexercice physique. Larflexie
osto-tendineuse est frquente, les sensibilits profondes et
653-664_ref6_monnier 30/03/07 15:35 Page 660
II-Q233
Tableau 4 Facteurs de risque associs la macro-angiopathie chez le diabtique de type 2

FACTEUR MALADIE ACCIDENT VASCULAIRE ARTRITE DES
DE RISQUE CORONARIENNE CRBRAL MEMBRES INFRIEURS
Hyperglycmie + ++ +++
Dure du diabte + ++ +++
Hypertension ++
Hypercholestrolmie ++ + +
Baisse du HDL cholestrol +++ ++
Hypertriglycridmie +++ ++
D'aprs Laakso et al. Diab Rev 1997;5:294-315.
losto-arthropathie du diabtique : elle succde en gnral Infections dentaires : abcs dentaires, pyorrhe alvolo-dentaire.
un mal perforant plantaire dont les lsions ont pris un caractre Infections urinaires : elles sont frquentes, parfois symptoma-
trbrant avec une surinfection locale. Le foyer infectieux et tiques (polynphrite aigu, ou subaigu se traduisant par une fivre
ostolytique saccompagne dune destruction articulaire et tranante), souvent asymptomatiques. Dans tous les cas de figure,
osseuse qui se situe en gnral au niveau des articulations mta- elles doivent tre traites, car elles dsquilibrent le diabte.
tarso-phalangiennes. La destruction se poursuit jusqu ce que
linfection ait disparu et jusqu ce que le squestre osseux ait 3. Autres complications chroniques
t totalement limin par le trajet fistuleux qui assure la com- La cardiomyopathie du diabtique est caractrise par un
munication entre le foyer profond et lextrieur. La gurison sac- remodelage ventriculaire dont les mcanismes sont multiples et
compagne dun remaniement osto-articulaire avec dforma- intriqus : mcanique avec dformation des cellules myocar-
tion du pied : raccourcissement antrio-postrieur, effondrement diques, ischmique avec apoptose des cellules myocardiques et
de la vote plantaire. biochimique avec hypertrophie du collagne interstitiel par gly-
Les atteintes vgtatives comprennent : cation excessive.
les manifestations vasomotrices et sudorales : hypotension La cardiopathie du diabtique comporte plusieurs stades :
orthostatique, syndrome de dnervation cardiaque avec tachy- stade prclinique : il est reconnu par des explorations non inva-
cardie sinusale et disparition de larythmie physiologique respi- sives. ce stade il existe un dysfonctionnement ventriculaire,
ratoire, atteinte sudorale avec anhydrose plantaire, disparition asymptomatique, caractris par des altrations des indices sys-
des ractions pilomotrices ; toliques du ventricule gauche avec en particulier une diminution
les manifestations gnito-urinaires : atteinte gnitale (jacu- de la fraction d'jection ventriculaire. L'chocardiographie est
lation rtrograde et dficit gnsique), atteinte vsicale (atonie une investigation importante ce stade.
de la paroi vsicale avec mictions espaces, laborieuses, pro- stade clinique : il est caractris par une hypertrophie ventri-
longes, avec jet faible) ; culaire gauche qui finit par conduire une insuffisance cardiaque.
les manifestations digestives : gastroparsie du diabtique, diarrhe Le traitement dpend du stade :
du diabtique, motrice, intermittente prdominance nocturne. chez les sujets dont le risque est de dvelopper une insuffi-
Prise en charge de la neuropathie du diabtique : sa prvention sance cardiaque mais qui n'ont pas d'anomalie apparente, le
passe par le bon contrle de lquilibre diabtique. traitement consiste administrer des inhibiteurs de l'enzyme
Lorsque la neuropathie est installe, les signes sont plus incom- de conversion (IEC) ou des antagonistes des rcepteurs de l'angio-
modants et sont les plus douloureux. ce stade ce sont les trai- tensine 2.
tements symptomatiques qui sont utiliss : analgsiques, anti- chez les sujets qui ont des modifications structurelles du cur,
convulsivants, antidpresseurs, benzodiazpines. l'objectif du traitement est de ralentir la progression de l'insuf-
fisance cardiaque. Les mesures dittiques (rgimes hypocalo-
2. Complications infectieuses riques et hyposods) doivent tre mticuleusement respectes.
Elles sont favorises par lhyperglycmie. Les traitements pharmacologiques sont constitus par les inhi-
Infections cutanes : ce sont les staphylococcies donnant des biteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes de l'angio-
furoncles, les surinfections des lsions trophiques des pieds, les tensine 2, les btabloquants, les diurtiques. ce stade, certains
mycoses cutanes ou portant sur les muqueuses buccales ou mdicaments doivent tre proscrits : anti-inflammatoires non
gnitales. strodiens et glitazones.
653-664_ref6_monnier 30/03/07 15:35 Page 661
Nphroangiosclrose : l'inverse de la glomrulosclrose, elle 2. tiologie

survient prfrentiellement dans le diabte de type 2. Elle est La cto-acidose peut tre rvlatrice dun diabte de type 1
caractrise par une sclrose des artres rnales avec destruc- (20 30 % des cas). Le plus souvent elle fait suite une infec-
tion progressive du floculus et atrophie rnale. Elle est lie l'ge, tion, une pathologie cardiovasculaire, un arrt volontaire, ou
au diabte et aux altrations de la pression artrielle. Son vo- par oubli de la prise dinsuline, une grossesse ou un traitement
lution est lente mais elle peut aboutir une insuffisance rnale par corticodes.
chronique terminale. Pour enrayer sa progression, il convient de
contrler au mieux les dsordres glycmiques et tensionnels. 3. Clinique
L'arrt du tabac est impratif. L'installation de la cto-acidose est brutale surtout chez l'enfant,
Les complications oculaires en dehors de la rtinopathie diabtique la femme enceinte ou lors d'un dysfonctionnement d'une pompe
sont multiples. insuline (typiquement moins de 24 heures).
La relation entre glaucome chronique angle ouvert et dia- Phase de ctose simple : cest lassociation d'un syndrome poly-
bte reste controverse. uro-polydipsique, reflet de l'hyperglycmie, et de symptmes de
Le glaucome novasculaire est li la prolifration de novais- ctose simple caractriss par des troubles digestifs (douleurs
seaux dans langle irido-cornen et sur l'iris. Gnrateur d'une hyper- abdominales, nauses, anorexie). ce stade un diabtique bien
tension oculaire marque, de douleurs oculaires parfois intenses, il duqu peut, grce une prise en charge prcoce et adapte,
est de traitement difficile et peut voluer rapidement vers la ccit. viter l'aggravation de cette ctose vers l'acidose.
La cataracte est lie aux troubles mtaboliques, en particulier Phase de cto-acidose : aux signes cliniques de ctose simple
l'accumulation de sorbitol dans le cristallin. vont s'ajouter les symptmes lis l'acidose mtabolique :
La nvrite optique est associe une intoxication thylo-tabagique. des troubles de la conscience qui varient de la conscience nor-
Enfin, il existe des complications infectieuses palpbro-conjoncti- male (20 %) jusqu'au coma (10 %). Le plus souvent ils se mani-
vales : blpharites, orgelets festent par un tat de stupeur et d'obnubilation ;
une dyspne de Kussmaul qui est une polypne ample et
bruyante 4 temps ;
COMPLICATIONS AIGUS des signes digestifs tels que nauses, vomissements (jusqu'
la gastrite hmorragique), douleurs abdominales avec possibi-
Cto-acidose diabtique lit de tableaux pseudo-chirurgicaux ;
Complication grave du diabte de type 1 (85 % des cas), elle une dshydratation lie la diurse osmotique et aggrave par
existe aussi chez le diabtique de type 2 (15 %). Le taux de mor- les vomissements. Elle est globale mais prdomine sur le secteur
talit est de moins de 5 % dans les centres spcialiss. La pr- extracellulaire (pli cutan, tachycardie, hypotension artrielle
sence dun coma, dune hypotension et les ges extrmes grvent jusqu'au collapsus cardiovasculaire) ;
ce pronostic. Sa frquence a diminu grce lducation des dia- une hypothermie, favorise par l'acidose, qui peut masquer un
btiques. Son incidence annuelle reste nanmoins leve, entre syndrome infectieux.
4,6 et 8 pour 1 000 personnes diabtiques par an.
4. Examens complmentaires
1. Physiopathologie Ds que le diagnostic de cto-acidose est suspect, il faut
La cto-acidose est la consquence dune carence profonde en raliser en urgence une glycmie capillaire et rechercher les
insuline associe une lvation des hormones de contre-rgulation corps ctoniques urinaires ou plasmatiques.
glycmique (glucagon, catcholamines, cortisol et hormone de Les examens complmentaires ncessaires en urgence sont :
croissance). lionogramme sanguin (Na+, K+, Cl-, RA), ure, cratinine, pro-
Consquences sur le mtabolisme glucidique : lassociation de ces tides et glycmie veineuse ;
R Q 233
2 mcanismes entrane une stimulation de la production hpatique la numration formule sanguine ;

de glucose et une rduction de lutilisation priphrique du glucose les gaz du sang ;
au niveau des muscles, du foie et du tissu adipeux. La consquence llectrocardiogramme ;
est une hyperglycmie. Quand elle dpasse le seuil rnal du glucose et si ncessaire, hmocultures, examen cytobactriologique des
(environ 1,80 g/L), elle est responsable dune glycosurie qui, elle- urines, enzymes cardiaques, hpatiques, pancratiques et radio-
mme, entrane une perte deau. Cest la diurse osmotique. La graphie thoracique.
consquence finale est une dshydratation importante. Les perturbations biologiques de la cto-acidose sont :
Consquences sur le mtabolisme lipidique : llvation des hor- glycmie plasmatique > 2,50 g/L ;
mones de contre-rgulation glycmique et l'insulinopnie stimulent pH artriel < 7,30 ;
la lipolyse. Les acides gras librs sont ensuite capts par le foie bicarbonates < 15 mmol/L ;
qui les convertit en corps ctoniques : acide -hydroxybutyrique corps ctoniques plasmatiques prsents ;
et acide acto-actique. L'excs dions H+ qui en rsulte contri- corps ctoniques urinaires ++ ++++ ;
bue linstallation dune acidose mtabolique. trou anionique (Na- (Cl + HCO3)) > 10 mmol/L.
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II-Q233
Les perturbations de la cto-acidose svre sont : 7. Prvention

les bicarbonates < 10 mmol/L ; Elle passe par lauto-surveillance quotidienne des glycmies
le pH < 7 ; capillaires, ladaptation du traitement et le fait de ne jamais arrter lin-
losmolarit > 330 mOsm/kg. suline. La ctonurie sera systmatiquement recherche si la glyc-
mie capillaire dpasse 2,50 g/L ou en cas de symptmes cardinaux.
5. Traitement Le patient doit savoir dpister les situations risque (infections,
Le but du traitement est de restaurer la volmie, de corriger intolrance digestive, chirurgie) et savoir comment y faire face.
les dsordres hydro-lectrolytiques, la cto-acidose et la carence En cas de ctonurie et de glycosurie importantes, il doit faire, en
insulinique. Il faut galement traiter le facteur dclenchant. plus de son traitement habituel, un supplment de 4 8 UI din-
La rhydratation hydro-lectrolytique doit tre adapte selon suline rapide ou ultrarapide. Ces injections seront rptes toutes
l'ge, la fonction cardiaque et la tolrance hmodynamique. En les 3 h jusqu disparition de la ctonurie. En cas dchec, il doit
moyenne, environ 6 litres sur 24 heures dont la moiti au cours prendre contact rapidement avec son mdecin. Lhospitalisation
des 6 premires heures avec la rpartition suivante : 1 litre au simpose ds que les vomissements empchent lalimentation.
cours de la premire heure, 1 litre sur les 2 heures suivantes, puis
1 litre sur 3 heures et enfin 1 litre toutes les 6 heures. Coma hyperosmolaire
Les soluts utiliser sont des macromolcules en cas de collapsus, Le coma hyperosmolaire survient essentiellement chez le
sinon du srum sal isotonique (9 ) tant que la glycmie est sujet g ayant un diabte de type 2 mconnu ou nglig. Bien
suprieure 2,50 g/L. Lorsquelle est infrieure 2,50 g/L, utiliser que son incidence soit moindre que celle de la cto-acidose, elle
du glucos 5 % avec du NaCl, voire du glucos 10 %. Il ne faut reste une forme grave de dcompensation avec une mortalit plus
pas utiliser des bicarbonates si le pH est suprieur 7 ; en-dessous leve denviron 15 %. Il se dfinit par lassociation dune hypergly-
son utilisation reste discute. cmie > 33 mmol/L et dune osmolarit suprieure 350 mmol/L,
La quantit de potassium apporter dpend de l'ionogramme en labsence dune acidose et dune ctonmie notables.
sanguin initial, de l'lectrocardiogramme et de la diurse. La dose
doit tre adapte partir de l'ionogramme sans dpasser en 1. Physiopathologie
gnral 2 g de KCl par heure. Il y a toujours un dficit potassique Comme pour la cto-acidose, cest laction combine du dfi-
et le risque est celui de lhypokalimie qui se dmasque rapide- cit relatif en insuline une augmentation des taux dhormones
ment aprs le dbut de la prise en charge de la cto-acidose (risque de la contre-rgulation (glucagon, catcholamines, cortisol et
darythmie, darrt cardiaque). hormone de croissance) qui entrane une hyperglycmie majeure
Linsulinothrapie doit tre administre la pompe intra- par stimulation de la production hpatique de glucose et la rduc-
veineuse [5 10 UI/h (0,1 UI/kg/h)]. tion de son utilisation priphrique. Cette hyperglycmie entrane
Lorsque la ctose disparat (aprs 2 contrles successifs nga- son tour une diurse osmotique qui, lorsquelle est insuffisam-
tifs), il faut passer linsuline sous-cutane. ment compense par les apports hydriques, est responsable
Les autres traitements ncessaires sont, en dehors du traitement dune dshydratation majeure qui elle-mme entrane une insuf-
du facteur dclenchant, une hparinothrapie dose prventive fisance rnale aigu fonctionnelle qui aggrave, son tour, lhyper-
qui peut s'avrer ncessaire. glycmie crant un vritable cercle vicieux.
La surveillance clinique doit tre horaire (conscience, fr- En revanche, la lipolyse et la ctogense restent modres, car
quence respiratoire, pouls, tension artrielle, diurse, ctonurie persiste une insulino-scrtion rsiduelle. Cette dcompensation
et glycmie capillaire) et la surveillance biologique toutes les sexprime donc surtout par une hyperglycmie avec hyperosmolarit.
4 heures.
Enfin, il faut raliser les soins de nursing habituels toute 2. tiologie
ranimation gnrale. Le coma hyperosmolaire survient chez un sujet g avec plusieurs
comorbidits, en institution, aux capacits physiques et mentales
6. Complications diminues, ayant du mal ressentir la soif. Il prsente un diabte
Lies au traitement, ce sont : de type 2 mconnu ou nglig. Le coma hyperosmolaire est le
une hypoglycmie et une hypokalimie ; plus souvent dclench par une infection intercurrente, des troubles
un dme crbral, rare et associ une mortalit importante ; digestifs (diarrhe, vomissements), une pathologie cardiovasculaire
une surcharge hydrosode due une correction trop rapide de ou par la prise de certains mdicaments (corticodes, diurtiques).
lhypovolmie.
Lies la cto-acidose, ce sont : 3. Clinique
les infections qui sont favorises par la dshydratation (pneumo- Le coma hyperosmolaire s'installe de manire trs progres-
pathie, infections urinaires) ; sive sur plusieurs jours, voire sur plusieurs semaines, au cours
les complications thromboemboliques ; desquels se dveloppent l'hyperglycmie, la polyurie osmotique
les complications digestives (vomissements hmorragiques, et la dshydratation. Le patient passe d'une asthnie croissante
pancratite aigu). un tat d'obnubilation.
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Le coma hyperosmolaire install est caractris par : 7. Prvention

des signes neurologiques avec altration importante de la cons- Elle passe par l'identification de situations risque telles
cience jusqu'au coma, avec possibilit de signes de focalisation qu'une infection, une chirurgie, la prise d'un nouveau mdicament
et de crises convulsives ; (corticodes, diurtiques), ou toute situation entranant un
des signes de dshydratation globale majeure avec perte de risque de dshydratation chez un sujet diabtique.
poids importante, hyperthermie et hypotension artrielle allant Ce risque est major lorsque le patient est g, en institution,
jusqu'au collapsus cardiovasculaire. avec des troubles des fonctions suprieures et lorsque son dia-
Les signes cliniques sont plus marqus que pour la cto- bte est nglig ou sous antidiabtiques oraux. Dans ces situa-
acidose mais sans acidose mtabolique, sans ctose excessive tions risque, il convient d'intensifier la surveillance du diabte
et sans dyspne de Kussmaul. au moyen de glycmie veineuse ou capillaire.
Le choix du traitement chez le sujet g est aussi primordial.
4. Examens complmentaires Le recours prfrentiel l'insulinothrapie dans ces situations
Les rsultats habituels sont : permet une meilleure surveillance du patient grce au passage
une glycmie > 6 g/L ; quotidien d'une infirmire qui ralise une glycmie capillaire sys-
un pH artriel > 7,30 ; tmatique.
des bicarbonates plasmatiques > 15 mmol/L ;
une ctonmie et une ctonurie faibles ; Acidose lactique
une hyperosmolarit > 320 mOsm/kg. Lacidose lactique par surdosage en metformine est rare et
grave avec une mortalit leve denviron 50 %. Une contre-indi-
5. Traitement cation pralable lutilisation de la metformine est souvent en
Rhydratation hydrolectrolytique : les soluts utiliser sont cause. Frquemment, on retrouve comme facteur dclenchant un
des macromolcules en cas de collapsus, sinon utiliser du srum pisode dinsuffisance rnale aigu. Le problme dominant est
sal isotonique pour les premiers litres, puis du srum sal 4,5 pour celui dimputer la metformine lacidose lactique. Autrement dit,
1 000 ou du glucos 5 % avec 4 5 g de NaCl par litre ds que cela revient distinguer les situations o la metformine induit
la glycmie est infrieure 3 g/L. Le dbit est adapter la tolune acidose lactique et celles beaucoup plus frquentes o une
rance clinique, la natrmie et l'osmolarit du patient. Le dfi- acidose lactique de cause gnrale survient chez un patient dia-
cit hydro-lectrolytique est plus important que dans la cto-aci- btique trait par metformine.
dose. Au total, ce sont 6 10 litres qui seront perfuss au cours
des 24 premires heures dont la moiti sur les 8 premires heures 1. Physiopathologie et tiologie
de la faon suivante : 1 litre au cours de la premire heure, 1 litre Lacidose lactique se dfinit par un taux de lactate sanguin
sur les 2 heures suivantes, puis 1 litre toutes les 3 heures. suprieur 5-6 mmol/L et un pH artriel 7,35. Lacidose lac-
La correction du dficit potassique par apport de KCl se fait tique provient du catabolisme anarobie du glucose. La lactat-
en fonction de la kalimie de dpart mais en gnral aprs restau- mie normale est denviron 1 mmol/L. Elle rsulte dun quilibre
ration des conditions hmodynamiques et reprise de la diurse entre sa production physiologique et sa mtabolisation par le
(en principe partir du troisime litre de perfusion). foie via la noglucogense hpatique.
Insulinothrapie : il faut utiliser de linsuline rapide la pompe Acidose lactique de cause gnrale : lhyperproduction dacide
intraveineuse au dbit initial de 5 10 UI/h (0,1 UI/kg/h), puis la- lactique survient dans toutes les situations o loxygnation tis-
dapter en fonction de la glycmie qui ne doit pas s'abaisser trop sulaire est mauvaise tels que les tats de choc, une anmie
vite dans les 12 premires heures. svre, une intoxication loxyde de carbone mais aussi dans
Autres : en dehors du traitement du facteur dclenchant, une certaines tumeurs malignes. Lacidose lactique peut galement
hparinothrapie dose prventive peut tre ncessaire. La sur- survenir suite un dfaut de mtabolisation tel que dans linsuf-
R Q 233
veillance clinique doit tre horaire (conscience, frquence respira- fisance hpatique grave au cours dune hpatite aigu, dune
toire, pouls, tension artrielle, diurse, ctonurie et glycmie capillaire) cirrhose au stade terminal ou dun foie de choc.
et la surveillance biologique toutes les 4 heures. Enfin, il faut raliser Acidose lactique lie la prise de metformine : elle est rare, car
les soins de nursing habituels toute ranimation gnrale. la metformine n'entrane qu'une hyperproduction minime de lac-
tates par lintestin et qu'une inhibition modre de la nogluco-
6. Complications gense hpatique et rnale (effet anti-diabtique recherch).
Lies au coma hyperosmolaire, ce sont : Lacidose lactique toxique napparat qu'en prsence de facteurs
le collapsus cardiovasculaire avec oligo-anurie par ncrose favorisants : insuffisance rnale, insuffisance hpatique, hypo-
tubulaire aigu ; xie, dcompensation aigu ou subaigu d'une insuffisance rnale.
les infections qui sont favorises par la dshydratation Pour cette raison, les rgles de prescription des biguanides doi-
(pneumopathie, infections urinaires) ; vent tre strictement respectes. Pour prouver limputabilit de
les complications thromboemboliques. la metformine, il est essentiel en cas dacidose lactique de doser
Lies au traitement : ce sont les mmes que pour la cto-acidose. la metforminmie.
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2. Diagnostic signes dirritation pyramidale, une tachycardie, des sueurs, la pos-

Lacidose lactique dbute par un syndrome douloureux avec sibilit de crises convulsives et de signes de focalisation.
crampes musculaires diffuses, douleurs abdominales et thora- La confirmation du diagnostic est apporte le plus souvent
ciques et avec des troubles digestifs (nauses, vomissements). par la ralisation dune glycmie capillaire. Sa ralisation ne doit
Ultrieurement apparaissent une polypne et des troubles de la jamais retarder le resucrage.
conscience variables allant de lagitation au coma. Enfin, viennent
loligo-anurie et le collapsus. 3. Traitement
Sur le plan biologique, il existe une acidose mtabolique svre Si le sujet est conscient et capable de dglutir, le resucrage
trou anionique lev et une hyperlactatmie. L encore, le doit tre immdiat et comporter 15 20 g de sucre renouveler
dosage de la metforminmie est un lment indispensable du au bout de 20 30 minutes, si la glycmie est toujours basse.
diagnostic dimputabilit. Si le sujet est inconscient ou incapable de dglutir, chez les
sujets insulins, le glucagon peut tre utilis par la voie sous-cutan
3. Traitement ou intramusculaire et peut tre rpt au bout de 10 minutes en
Il repose sur des mesures de ranimation gnrale et sur le cas dinefficacit. Son action consiste librer les stocks hpa-
traitement spcifique de laccumulation de la metformine par tiques de glycogne. Ds que le sujet reprend conscience, il doit
hmodialyse. En effet, cette dernire est facilement dialysable. reconstituer ses stocks de glycogne pour viter une nouvelle
hypoglycmie en ingrant au moins 60 g de sucre.
Hypoglycmies Dans tous les cas, la voie intraveineuse pourra tre utilise :
Les hypoglycmies sont frquentes et quasiment obligatoi- 2 4 ampoules de glucos 30 % ou 2 ampoules de glucos 50 %
res chez un diabtique de type 1 bien contrl. Un diabtique de avec ventuellement mise en place secondaire dune perfusion
type 1 ayant une HbA1c de moins de 7 % passerait environ 10 % continue de glucos 5 ou 10 %.
de son temps en hypoglycmie et ferait au moins deux hypo- En cas dhypoglycmie svre sous sulfamides, il est recom-
glycmies modres par semaine. La frquence des hypoglyc- mand dhospitaliser le patient pour tablir une surveillance et de
mies svres, cest--dire ncessitant lintervention dune tierce mettre en place une perfusion de glucos en raison de la demi-
personne, augmente quand le diabte de type 1 est bien contrl. vie prolonge des sulfamides hypoglycmiants.
Dans le diabte de type 2, le risque d'hypoglycmie grave est 10
20 fois plus faible que dans le diabte de type 1. 4. Prvention
Elle est base sur le renforcement de l'ducation des sujets
1. tiologie diabtiques insulins ou traits par des sulfamides hypoglyc-
Les principaux facteurs de risque sont lis : miants ou des glinides : adaptation des doses d'insuline, conduite
au diabte et son traitement (un diabte de type 1 ou 2, lan- tenir face un jene ou face un effort physique inhabituel,
ciennet du diabte, des antcdents de coma hypoglycmique, introduction de collations glucidiques interprandiales ou avant
une mauvaise perception de lhypoglycmie, un objectif glyc- le coucher. Il faut galement que le patient et son entourage aient
mique strict avec utilisation dun traitement intensif) ; une bonne connaissance des symptmes de l'hypoglycmie ainsi
des erreurs dadaptation des doses dinsuline ou un repas ou que des diffrentes techniques de resucrage. La recherche de
une collation insuffisante, une mauvaise connaissance des qui- lipodystrophies ainsi que la ralisation de l'injection d'insuline
valences glucidiques, un exercice physique non programm, une par le patient seront aussi systmatiquement revues. Enfin, un
prise concomitante d'alcool ; changement du schma insulinique devra tre discut en cas
des erreurs dans la ralisation de linjection de linsuline, la d'hypoglycmies frquentes ou svres.
prsence de zones de lipodystrophies ;
une prise de mdicaments potentialisant les hypoglycmies. Les auteurs dclarent navoir aucun conit dintrts
2. Clinique et diagnostic
Les signes cliniques de lhypoglycmie associent dabord des DJ TRAIT : 1re partie :
symptmes neurovgtatifs lis la stimulation du systme nerveux Diabte sucr de type 1 de lenfant et de ladulte .
Rev Prat 2007;57[1]:71-8.
autonome (sueurs, pleur des extrmits, tachycardie, palpitations, 2e partie :
nauses et vomissements) qui apparaissent en-dessous dun seuil Diabte sucr de type 2 de ladulte .
Rev Prat 2007;57[5]:531-6.
glycmique de 0,60 g/L. Ensuite, partir dun seuil < 0,50 g/L se
rvlent des symptmes neuroglycopniques lis la souf-
france du systme nerveux central : sensation de malaise avec Pour en savoir plus
asthnie, troubles de la concentration, troubles visuels, troubles Trait de diabtologie Complications du diabte
psychiatriques et neurologiques. Enfin, le coma hypoglycmique Coord. Andr Grimaldi Monographie
dinstallation relativement brutale, prcd ou non de symptmes Paris : Mdecine-Sciences, (Rev Prat 2007;57:
Flammarion paratre)
annonciateurs, associe un coma de profondeur variable avec des
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I-00-Q000
II-Q233
Diabte sucr
1re partie Diabte sucr de type 1 de lenfant et de ladulte
D r Sophie Reffet, Pr Charles Thivolet
Service endocrinologie-diabte-nutrition, hpital douard-Herriot, CHU, 69437 Lyon Cedex 03
[email protected]
Objectifs
GNRALITS
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
Le diabte de type 1 (autrefois diabte insulino-
dpendant) rsulte dune destruction des cel-
lules bta des lots de Langerhans du pancras, Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.
responsable dune carence en insuline.
Cette forme de diabte concerne 1 diab-
tique sur 5. La prvalence en France est de 200 000 sujets, et des symptmes voquant une carence en insuline (= syndrome
lincidence est de 10 cas pour 105 habitants/an avant lge de 15 ans. cardinal) : perte de poids avec apptit conserv, syndrome poly-
Il touche principalement lenfant et ladulte jeune avant 35 ans uro-polydypsique brutal ;
(sex-ratio = 1). un tableau clinique et biologique de ctose avec la prsence
Il ncessite habituellement le recours linsuline demble. de sucre et dactone dans les urines ou ctonmie augmente.
La gravit de cette forme de diabte sexplique par : La recherche de marqueurs immunologiques (anticorps) est
la dure dexposition lhyperglycmie souvent associe des utile mais non ncessaire au diagnostic et la mise en route du
complications touchant les petits vaisseaux (rtine, glomrule traitement par insuline.
rnal, nerfs priphriques) ;
le risque dhypoglycmie svre plus frquent au cours des
traitements intensifis ; PHYSIOPATHOLOGIE
les problmes lis lobservance, du fait des contraintes di- La destruction des cellules bta rsulte le plus souvent (> 95 %)
ttiques, des injections multiples et de lautosurveillance glyc- dun mcanisme auto-immun sur un terrain gntique favorisant.
mique. Il existe des formes idiopathiques anticorps ngatifs regrou-
pant le diabte du sujet noir originaire de lAfrique quatoriale
et le diabte MODY 3.
DFINITION En faveur de la nature auto-immune, on retient :
Le diabte sucr se dfinit par une glycmie jeun sur sang veineux la prsence dautoanticorps dans le srum des patients : cyto-
suprieure 1,26 g/L 2 reprises ou par une glycmie nimporte plasmiques comme linsuline ou le glutamate dcarboxylase
quel moment de la journe > 2 g/L. (GAD65), membranaires comme IA-2 (islet antigen 2 ou tyrosine
Affirmer un diabte de type 1 repose sur : phosphatase) ;
lge jeune ; la prsence dun infiltrat lympho-monocytaire dans les lots des
labsence dobsit ; patients, ou insulite ;
le dbut rapide ou explosif des symptmes (en quelques semaines la rcidive prcoce du diabte aprs greffe dun hmipancras
seulement) ; entre jumeaux monozygotes discordants pour le diabte ;
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 1 5 J A N V I E R 2 0 0 7 71
II-Q233
Diabte sucr de type 1 de lenfant et de ladulte
lamlioration de la fonction des cellules bta au cours des La recherche dune ctose est imprative ce stade, soit par
traitements immuno-suppresseurs ; la prsence dactone dans les urines (Ktodiastix, Ktodiabur
les modles animaux de diabte auto-immun o il est possible 5 000), soit par llvation de la ctonmie sur sang capillaire
de transfrer la maladie des animaux sains par linjection de (bandelettes ctone Abbott).
lymphocytes T provenant danimaux diabtiques ; Le diagnostic de diabte 1 impose un traitement dinsuline
la frquence des maladies auto-immunes associes. demble.
En faveur du terrain gntique prdisposant, on retient :
limportance des associations avec le systme HLA : frquence Autres tableaux de prsentation clinique
des haplotypes DR3-DQB1*0201 et DR4-DQB1*0302 ;
le risque augment dans les fratries en fonction de lidentit
1. Ctoacidose
HLA : < 1 % chez les sujets HLA-diffrents et 15 % en cas dHLA- Cest souvent la manifestation inaugurale, notamment chez
identit. lenfant. Elle est favorise par un pisode infectieux aigu et/ou
En faveur de lenvironnement, on retient : un retard de prise en charge. Les formes svres dacidoses
le gradient Nord-Sud dincidence entre 0 et 15 ans (50 cas/105/an (pH < 7,1) sont associes un coma. Cette situation ncessite un
en Finlande et 10 cas/105/an en France) ; traitement durgence en milieu hospitalier.
laugmentation de lincidence depuis 20 ans ;
le taux de concordance du diabte de type 1 entre jumeaux 2. Diabte type 1 lent ou LADA
monozygotes de lordre de 40 % ; Le dbut est tardif et progressif comme le type 2. Les anti-
des facteurs suspects mais non prouvs : infections virales corps anti-GAD65 positifs. Linsulinodpendance sinstalle aprs
Cocksakie, modifications dans limmunit muqueuse de lintestin 5 10 ans.
par les modifications des stratgies vaccinales, lhygine alimen- En fait, 10 % des types 2 sont des LADA.
taire ou les protines du lait de vache.
La destruction des cellules bta est : 3. Diabte du sujet noir dorigine africaine
progressive et prcoce au cours dune longue phase asympto- subsaharienne (bush diabetes)
matique appele prdiabte o la glycmie jeun est normale Le dbut est ctosique ncessitant un traitement dinsuline.
et o seuls les tests immunologiques sont positifs ; Lvolution se fait vers linsulino-indpendance mais avec un
corrle chez des sujets gntiquement risque (apparents puisement des rserves pancratiques qui survient rapidement.
du 1er degr) avec le nombre dautoanticorps positifs (80 % de Les anticorps anti-GAD65 et IA2 sont ngatifs.
risque de diabte dans les 10 ans si prsence initiale des anti-
corps anti-insuline, anti-GAD65 et anti-IA2) ; 4. Diabte MODY 3
quantifiable avec la perturbation des tests mtaboliques La carence en insuline ncessite de recourir linsulinoth-
comme la rduction de linsulinmie au cours de lhyperglyc- rapie. Lhistoire familiale voquant une transmission sur le mode
mie provoque par voie intraveineuse ; autosomique dominant implique une recherche gntique pour
aggrave par lhyperglycmie (glucotoxicit). la mutation du gne HNF1
5. Femme enceinte
V. question Q17.
DIAGNOSTIC
Tableau typique chez un enfant
ou un adulte jeune QUEST-CE QUI PEUT TOMBER
LEXAMEN ?
Les manifestations sinstallent habituellement sur un mode
aigu. La carence en insuline provoque lapparition dune hyper- De nombreux dossiers sont possibles du fait
glycmie, et dans les formes svres une ctoacidose. du caractre transversal du diabte.
On note :
une polyurie ; Dcompensation acidoctosique chez un diabtique
un amaigrissement ; de type 1 connu (infection, arrt insuline) : protocole de
une asthnie inhabituelle ; prise en charge, gestion de lobservance, dune infection
des douleurs abdominales ; Diabtique de type 1 compliqu (gestion dune compli-
des troubles visuels (anomalies de rfraction) ; cation rtinienne, dune anomalie rnale) : prise en charge,
des modifications du caractre. objectifs dquilibre, modalits de suivi
Suspect par la prsence dune glycosurie, la confirmation du
diagnostic repose sur la constatation dune hyperglycmie (en Femme enceinte diabtique : prise en charge, suivi
gnral > 3 g/L).
72 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 1 5 J A N V I E R 2 0 0 7
volution
1. Phase de rmission partielle ou totale
POINTS FORTS
retenir
Elle survient dans prs de 25 % des cas et est favorise par Le diabte 1 est une maladie chronique touchant
linsulinothrapie intensive et prcoce (leve de la glucotoxicit). des sujets jeunes.
La rechute est inluctable en quelques semaines quelque Le traitement dinsuline doit tre intensif et adapt
mois (dure moyenne 8 mois). avec lutilisation frquente des glycmies capillaires.
On constate pendant cette phase une rduction des besoins
La prvention des complications ncessite un bon contrle
en insuline, qui peut tre arrte transitoirement.
glycmique dfini par un chiffre moyen dHbA1c 7 %.
2. volution ultrieure Un bilan la recherche danomalies prcoce (fond dil,
microalbuminurie) doit tre trs rgulier pour mettre en
On distingue ensuite 2 phases de diabte de type 1 :
place un traitement prcoce.
peptide C positif (insulinoscrtion rsiduelle) pendant les 5 pre-
mires annes : faibles besoins en insuline et quilibre facile ; Laltration de la vision traduit un stade avanc de
peptide C ngatif : quilibre glycmique difficile avec plus grande rtinopathie.
instabilit. La plupart des complications du diabte sont indolores
et doivent tre recherches systmatiquement.
PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE (v. MINI TEST DE LECTURE, p. 78)

ET SUIVI DU PATIENT
glycmique de 1,5 g/L, 9 % = moyenne glycmique 2,1 g/L). Cest
Principes gnraux le meilleur indicateur du risque de complications. Les causes der-
Il faut souligner limportance de lducation thrapeutique : reur sont : anmie hmolytique, urmie, hmoglobinopathie.
transfert des connaissances par un enseignement collectif ou Elle peut tre remplace par le dosage de la fructosamine en
individuel, vrification des comportements, et dfinition des cas de surveillance rapproche tous les mois (grossesse) ou en
objectifs thrapeutiques personnaliss et accepts. cas dhmoglobinopathie.
Le traitement sappuie sur les principaux enseignements de Une consultation spcialise au moins 3 ou 4 fois par an est ralise.
ltude DCCT. Une insulinothrapie intensifie avec une hmo- Des examens complmentaires sont indiqus : profil lipidique,
globine glyque (HbA1c) moyenne de 7 % pendant 9 ans rduit cratinine, microalbuminurie, ECBU, ECG une fois par an.
lincidence et la progression de la rtinopathie, rduit lincidence Lexamen ophtalmologique complet doit tre ralis au moins
et la progression de la nphropathie, amliore le pronostic car- une fois par an (avec fond dil) partir de la 5e anne.
diovasculaire, mais multiplie le risque dhypoglycmie svre par
trois en labsence dducation approprie. Traitement insulinique
Lobjectif idal est une HbA1c < 7 %. Il sagit dun traitement symptomatique vie.
Les diffrentes varits dinsuline (tableau 1) sont soit recom-
Autosurveillance binante (strictement identique linsuline humaine) ou lgrement
Les objectifs sont davoir une ide de lquilibre moyen du modifie (analogues rapides : lispro, aspart et analogues lents :
diabte, dadapter les doses dinsuline et de grer les situations glargine, dtmir). Elles sont toujours concentres 100 U/mL.
durgence (hypoglycmie, hyperglycmie avec ctose). Les insulines diffrent par leur dure daction :
Lautosurveillance glycmique est ralise au moins 4 fois par jour les insulines ultrarapides (1 3 h) et rapides (1 5 h) couvrent R Q 233
(prprandial + coucher) et de temps en temps 3 h du matin et les besoins prandiaux (proportionnels la quantit de glucides
en post-prandial. Les lecteurs glycmiques portables sont de plus ingrs) ;
en plus simples et rapides avec une exactitude de 15 % par rapport les insulines intermdiaires NPH (9 16 h) et lente (environ 24 h)
la glycmie veineuse de laboratoire. couvrent les besoins basaux (besoins insuliniques pour vivre
Lautosurveillance de lactonurie (BU) ou de la ctonmie capillaire indpendants de lalimentation).
sont ralises en cas dhyperglycmie > 2,50 g/L. Certains facteurs interviennent dans la rsorption sous-cuta-
Un carnet de surveillance du diabte bien tenu est fondamental. ne : profondeur, zone (cuisses et lombes = zones de rsorption
lente/bras et abdomen = zones de rsorption rapide), dose (varia-
Surveillance tion intra-individuelle 15 50 %).
Lhmoglobine glyque (HbA1c) doit tre mesure tous les 3 Les vecteurs sont les stylos insuline rutilisables ou jetables
mois avec la mthode la plus spcifique (HPLC) ou la plus rapide pour toutes les insulines solubles, les pompes portables (< 5 %
(immunologique [DCA 2000]) avec des normales entre 4 6 %. des patients) et pour ladministration continue module sous-cutane
Elle reflte lquilibre des 2 3 mois prcdents (7 % = moyenne dinsuline rapide ou ultrarapide. Cest un traitement plus efficace,
II-Q233
plus flexible mais plus contraignant et plus cher, rserver pour apprendre le resucrage oral en cas dhypoglycmie mineure :
certains aux checs de linsulinothrapie optimise ou dans des 15 g dun glucide rapide (= 3 morceaux de sucre = 150 mL de jus
situations particulires. de fruit ou de soda) font remonter la glycmie de 0,50 g/L ;
Le schma thrapeutique est choisi suivant lacceptation du savoir prendre une collation en cas dexercice physique non
patient et les objectifs. Idalement, il sagit dun basal-bolus programm.
(figure) : bolus prandiaux par insuline ultrarapide + couverture Lexercice physique est recommander et prendre en compte
basale par insuline lente ou intermdiaire, soit 4 5 injections/j. pour les doses dinsuline du fait du risque dhypoglycmie.
La dose totale est en gnral autour de 0,7 U/kg, avec une Lutilit des associations (AFD = Association franaise des diab-
dose dinsuline lente autour de 0,3 U/kg. tiques, AJD : Aide aux jeunes diabtiques) nest pas dmontrer.
Lautoadaptation est fonction des glycmies (rtrospective et/ou
instantane), de lactivit physique, de lalimentation prvue. Voies davenir
Les effets secondaires sont les hypoglycmies (v. complications Ce sont :
mtaboliques), la prise de poids en cas de surdosage, lallergie les pompes implantables plus ou moins rtrocontrles (pan-
(rarissime), les lipodystrophies hypertrophiques en cas dinjections cras artificiel) ;
rptes en mme endroit responsables dune rsorption ala- les greffes de pancras et dlots de Langerhans : rserves
toire de linsuline (facteur dinstabilit glycmique). aux diabtes instables (greffe solitaire de pancras ou dlots) et
aux insuffisants rnaux (double greffe rein + pancras) ;
Traitement non insulinique linsuline inhale : dure daction rapide, contre-indique chez
Il est important. les fumeurs, effets pulmonaires long terme inconnus ;
Laccompagnement et le soutien psychologique sont habituels les capteurs de mesure continue de la glycmie ;
pour toute maladie chronique. la prvention par immunothrapie.
Lalimentation doit tre normocalorique, varie et sans interdits :
apprendre lvaluation du contenu en glucides des aliments
pour adapter les doses dinsuline prandiale : ptes, riz, semoule, CAS PARTICULIERS
pommes de terre cuits (20 % glucides), pain (50 % glucides), lgu-
mineuses (lentilles, pois chiches, haricots secs : 30 % glucides) ;
Diabte de lenfant et de ladolescent
privilgier la prise des glucides au sein dun repas mixte ; Les ctoacidoses rvlatrices sont frquentes. Le risque d-
prfrer les aliments index glycmique bas (fculents, lgumes dme crbral est accru en cours de traitement.
secs et crales) aux aliments index glycmique rapide ; Linnocuit crbrale des hypoglycmies svres nest pas
prouve chez lenfant de moins de 5 ans.
Dune manire gnrale, le diabte est difficile quilibrer et
Tableau 1 Les principales insulines mal accept pendant ladolescence. Il faut noter la frquence
croissante du diabte de type 2 chez lenfant obse aux tats-
TYPE DINSULINE DLAI DACTION DURE DACTION
Unis.
Insuline intermdiaire 1h 18 24 h Enfin, il existe une augmentation des besoins en insuline pen-
ou semi-lente (NPH) dant la pubert dau moins 50 %.
Insulatard
Diabte au fminin
Analogue lent 90 min 24 h
Lantus Levemir 1. Contraception
Insuline rapide 30 min 1 h 58h Des prcautions demploi pour les estroprogestatifs sont fonction
ou rapide humaine du risque vasculaire, sauf en cas de diabte rcent bien quilibr
Actrapid
et sur une priode courte. Les microprogestatifs sont autoriss.
Analogue rapide de linsuline 10 15 min 35h
ou ultrarapide 2. Grossesse
Humalog NovoRapid Le pronostic est quasi normal si lquilibre est parfait de la
Mlange fixe insuline 30 min 18 24 h conception (grossesse programme) laccouchement et si le
rapide + NPH diabte nest pas compliqu.
Mixtard Profil Il faut diffrencier cette situation du diabte gestationnel, qui
est dpist pendant la grossesse.
Mlange fixe insuline 15 min 16 24 h
ultrarapide + NPH Les effets de la grossesse sur le diabte sont la baisse physio-
NovoMix 30 logique de lHbA1c, laugmentation des besoins en fin de grossesse,
Humalog Mix 25 un risque daggravation de la rtinopathie et de la nphropathie.
La seule contre-indication absolue est linsuffisance coronaire.
rapide ou ultra-rapide Insuline

lente
Insuline lente : Lantus ou Levemir
rveil coucher
glycmies
Figure Schma basal-bolus.
Les effets du diabte sur la grossesse sont : avortement, mal- fonction pression intra-oculaire (glaucome) et cristallin (cataracte).
formation, macrosomie, retard de maturation, hypoglycmie et Une acuit visuelle normale nlimine pas une rtinopathie, et lalt-
hypocalcmie nonatales, hypertension gravidique et prclampsie. ration de la vision traduit un stade avanc de rtinopathie.
Les objectifs glycmiques sont trs stricts ( jeun < 0,9 g/L, Les stades de la rtinopathie sont rappels dans le tableau 2.
post-prandial < 1,20 g/L), lautosurveillance rpte, linsulino- La nphropathie survient dans les 20 premires annes dvo-
thrapie optimise, et le suivi diabto-obsttrical mensuel. lution du diabte (25 35 % des diabtiques de type 1) mais trs
rarement aprs. Il existe un rle prpondrant de lquilibre gly-
3. Mnopause cmique et de lanciennet du diabte avec la notion de suscep-
Il ny a pas de contre-indication lhormonothrapie substitutive. tibilit individuelle. Toute atteinte rnale chez un sujet diabtique
est une nphropathie diabtique. En effet, la glomrulopathie
est (presque) toujours associe une rtinopathie. Lalbumine
PRONOSTIC ET VOLUTION est toxique pour le tubule rnal. Lessentiel du traitement est une
action prcoce pour rduire la quantit dalbumine excrte. Les
Prvention et prise en charge
risques long terme sont lvolution vers linsuffisance rnale
des complications dgnratives
terminale et laugmentation du risque de complications macro-
1. Microangiopathie vasculaires.
Lhyperglycmie chronique et sa dure ont un rle majeur. Lhistoire naturelle de la nphropathie comporte :
Lhypertension artrielle est un facteur aggravant. Les princi- une phase silencieuse : albuminurie et pression artrielle nor-
paux mcanismes de la microangiopathie sont la glycation des males, filtration glomrulaire augmente ;
protines, laltration endothliale, le stress oxydatif et la voie le stade initial de nphropathie incipiens (paississement de la
des polyols, avec, pour consquence, un paississement de la MB et expansion msangiale) : microalbuminurie permanente
membrane basale et une hypercoagulabilit sanguine dans les (de 30 300 mg/24 h) avec filtration glomrulaire normale, la
microvaisseaux. tension artrielle peut tre discrtement augmente avec perte
La rtinopathie touche prs de 90 % des diabtiques de type 1. de la baisse nocturne ; R Q 233
Ils sont porteurs dune rtinopathie aprs 15 ans dvolution. Il existe un stade de nphropathie patente (hyalinisation artriolaire
une fragilisation des parois capillaires avec microanvrismes et glomrulaire et dpts msangiaux nodulaires ou diffus) : macro-
hmorragies, exsudats et dme par extravasation ainsi que des protinurie > 300 mg/24 h, voire syndrome nphrotique, appa-
micro-occlusions vasculaires induisant des territoires dischmie rition dune hypertension artrielle et diminution de la filtration
avec dveloppement de novaisseaux qui peuvent se compliquer glomrulaire ;
dhmorragie du vitr ou de dcollement de rtine. Le mauvais linsuffisance rnale ;
quilibre glycmique, lanciennet du diabte et lassociation le traitement et la prvention dpendent du stade (v. encadr).
une hypertension artrielle ont un rle pjoratif. La neuropathie la plus frquente est la polyneuropathie sym-
Les recommandations pour le dpistage des complications trique des membres infrieurs. La frquence est de 50 % des cas
oculaires sont un examen ophtalmologique ds le diagnostic puis aprs 25 ans dvolution. Cliniquement, il existe une perte des
annuel : acuit visuelle, fond dil (aprs dilatation et examen sensibilits tactiles (monofilament), thermiques et vibratoires
par verre 3 miroirs, ou par rtinographe non mydriatique avec (diapason). Latteinte est bilatrale et distale avec parfois aboli-
prise multichamps), angiographie si lsions au fond dil et en tion des rflexes ostotendineux. Il existe parfois des douleurs
II-Q233
Tableau 2 Stades de la rtinopathie diabtique

STADE LSIONS ALTRATION DE LA VISION TRAITEMENT
Non prolifrante dilatation capillaire Non normalisation glycmique

microanvrismes contrle tensionnel
exsudats
hmorragies
Pr-prolifrante et prolifrante zones dischmie Possible contrle tensionnel

puis novaisseaux panphotocoagulation au laser
normalisation glycmique prudente
Prolifrante complique hmorragie du vitr Oui normalisation glycmique

dcollement de rtine contrle tensionnel
panphotocoagulation au laser
chirurgie
Maculopathie dme maculaire Oui normalisation glycmique

contrle tensionnel
photocoagulation au laser (grid maculaire)
Tableau 3 Neuropathie vgtative

ORGANE ATTEINTE NEUROPATHIQUE SYMPTMES DIAGNOSTIC TRAITEMENT
Estomac gastroparsie souvent absents transit isotopique antimtiques

nauses fibroscopie rythromycine
vomissements
hypoglycmies
post-prandiales prcoces
Grle diarrhe motrice acclration du transit test au rouge carmin ralentisseurs du transit
antibiotiques
Vessie vessie neurogne dysurie chographie vsicale autosondage

rtention urinaire post-mictionnelle chirurgie
infections urinaires dbitmtrie
incontinence
Cardiovasculaire neuropathie autonome hypotension orthostatique prise de la tension bas de contention

cardiaque tachycardie permanente artrielle couch/debout (hypotension orthostatique)
caractre silencieux ECG
de langor
Organes gnitaux impuissance impuissance plthysmographie traitement mdical

(plurifactorielle) liminer une pathologie injections
associe intracaverneuses
jaculation rtrograde infertilit recherche urinaire chirurgie
de spermatozodes
Glandes sudoripares anhydrose

hyperhydrose
neuropathiques (paresthsies et crampes), latteinte motrice est Les causes dhypoglycmie dans le diabte de type 1 sont :
exceptionnelle. Le risque est celui de troubles trophiques (mal le surdosage absolu ou relatif en insuline (erreur dittique,
perforant plantaire). activit physique inhabituelle) ;
LEMG (lectromyogramme) systmatique est inutile. la rsorption trop rapide (activit physique importante, bain
Le traitement, outre la normalisation glycmique, fait appel chaud aprs injection) ;
aux antalgiques spcifiques antipileptiques (Rivotril, Tegretol), la gastroparsie, responsable dune vidange gastrique alatoire
Neurontin), antidpresseurs tricycliques (Laroxyl, Anafranil) et pouvant entraner des hypoglycmies post-prandiales ;
aux morphiniques. la prise dalcool (par blocage de la noglucogense hpatique).
Le dpistage est ralis par un examen neurologique une fois Le traitement, en labsence de troubles de conscience ou de
par an avec valuation de la sensibilit par diapason et monofi- troubles digestifs, fait appel au resucrage per os par 15 g dun
lament, et lexamen rgulier des pieds en cas de neuropathie. glucide rapide (= 3 morceaux de sucre = 150 mL de jus de fruit
La mononvrite et la multinvrite ont un dbut brutal avec ou de soda) qui font remonter la glycmie de 0,50 g/L. Il faut
une volution favorable en quelques semaines ou quelques mois toujours en avoir sur soi et il est ncessaire de contrler la gly-
(nerfs crnienset nerfs des membres plus frquemment touchs). cmie capillaire 30 minutes plus tard.
Cest un diagnostic dlimination. Le traitement est la normali- En cas de troubles de conscience, il faut administrer du gluca-
sation glycmique. gon 1 mg (= 1 ampoule IM) puis resucrer per os aprs rcupration
Les formes de neuropathie vgtative sont dveloppes dun tat de conscience normal. Lducation de lentourage aux
tableau 3. injections est primordiale. Lalternative est le srum glucos
30 % : 3 ampoules IVD (intraveineuse directe) si voie veineuse
3. Macroangiopathie priphrique puis relais par resucrage oral ds que possible.
Les tudes dobservation ont montr que le niveau dHbA1c
napparat pas comme un facteur de risque associ aux compli-
cations cardiovasculaires dans le diabte de type 1.
Les tudes dintervention (DCCT) ont dmontr que le traite- TRAITEMENT ET PRVENTION
ment intensifi apporte un bnfice statistiquement significatif DE LA NPHROPATIE DIABTIQUE
sur lincidence des complications macrovasculaires par labais-
sement de lHbA1c et la rduction de la microalbuminurie (fac- Au stade de microalbuminurie :
teur de risque dathrosclrose chez le diabtique). contrle glycmique strict ;
LHTA, chez le diabtique de type 1, est souvent secondaire objectifs tensionnels stricts < 130/80 ;
IEC (inhibiteurs de lenzyme de conversion de langio-
une nphropathie sous-jacente : le rein est la cause et non la
tensine).
victime de lHTA.
Le risque relatif de cardiopathie ischmique est gal 10 chez Quand l'insuffisance rnale commence apparatre :
les diabtiques de type 1 nphropathes par rapport aux non- contrler la tension artrielle : objectif < 130/80 ;
nphropathes. prescrire un rgime hypoprotidique ;
Il faut souligner limportance du contrle des facteurs de amliorer le contrle glycmique (mme si ce stade la
risque associs : hypertension artrielle (objectif < 130/80), rgression de la nphropathie nest plus possible quelle que
dyslipidmie (LDL cible fonction du niveau de risque cardio- soit la qualit de lquilibre glycmique) ;
vasculaire), tabagisme. grer lanmie (prcoce chez les diabtiques) ;
Le caractre potentiellement silencieux de lischmie myo- prescrire un traitement vitamino-calcique sil existe une
cardique (neuropathie autonome cardiaque) impose le dpistage hyperparathyrodie secondaire ;
des sujets haut risque. prserver le capital veineux (fistule) ; R Q 233
vacciner contre l'hpatite B ;
Prvention et prise en charge radiquer les foyers infectieux (frquence des infections
des complications mtaboliques urinaires basses asymptomatiques) ;
liminer une neuropathie vsicale associe ;
1. Hypoglycmies viter les injections diode (produits de constraste).
On distingue les hypoglycmies mineures des hypoglycmies Dpistage de la nphropathie :
svres ncessitant lintervention dun tiers. microalbuminurie une fois par an ;
Elles sont invitables chez tout diabtique de type 1 bien cratinine plasmatique et calcul de la clairance de la cra-
quilibr (en moyenne 3 5 hypoglycmies mineures/semaine). tinine une fois par an ;
La non-perception et/ou la perception tardive des signes adr- bandelette urinaire ECBU une fois par an (une infection
nergiques dhypoglycmie accrot le risque dhypoglycmie urinaire peut fausser la recherche de protines dans les urines) ;
svre (facteurs favorisants = hypoglycmies mineures rptes, mesure rgulire de la pression artrielle.
neuropathie vgtative).
II-Q233
2. Ctoacidoses
Cest une hyperglycmie importante, > 3 g/L, associe une MINI TEST DE LECTURE
glycosurie massive et une ctonurie (ou ctonmie) avec bicar-
A / VRAI OU FAUX ?
bonates < 15 mmol/L et pH sanguin < 7,30.
Le coma vrai, au sens nosologique du terme, est rare, inf- 1 Le diabte de type 1 est trait par des antidiabtiques
rieur 10 %. Lincidence est de 2 4 % par an par patient. oraux.
2 Lapparition de la rtinopathie prcde lapparition
Les causes sont la carence absolue en insuline : inaugural de
de la nphropathie chez le diabtique de type 1.
type 1 (10 % des cas) ou arrt volontaire ou non de linsulino-
3 Une kalimie basse lors dune ctoacidose est un
thrapie ; la carence relative en insuline : facteur surajout (infarctus,
lment de bon pronostic.
infection, corticothrapie) inconnue dans 25 % des cas.
Le diagnostic associe une phase de ctose : syndrome cardinal B / QCM
aggrav + troubles digestifs (nauses, vomissements, douleurs
abdominales) et une phase de ctoacidose : dyspne de Kussmaul Lors du bilan annuel , quels sont les lments
indispensables chez un diabtique de type 1 ?
+ troubles de la conscience (tat stuporeux), dshydratation
1 Fond dil.
mixte prdominance extracellulaire.
2 Microalbuminurie.
Le diagnostic doit tre rapide par bandelette urinaire ou capillaire
3 Doppler artriel.
et mesure du pH veineux (et artriel). Lionogramme en urgence est
4 Cholestrol-LDL.
utile pour la kalimie et la rserve alcaline. De nouvelles bandelettes
5 chographie abdominale.
capillaires existent pour le dosage des corps ctoniques sanguins.
Rponses : A : F, V, F / B : 1, 2, 4.
Les critres de gravit imposant lhospitalisation en rani-
mation sont : sujet g ; pH < 7 ; kalimie < 4 ou > 6 mmol/L ;
coma profond ; instabilit tensionnelle ; non-reprise de diurse
aprs 3 heures ; vomissements incoercibles. Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts
Les diagnostics diffrentiels sont lurgence abdominale, le concernant les donnes publies dans cet article.
coma hyperosmolaire (calcul de la natrmie corrige : natrmie
mesure + 0,3 x glycmie en mmol/L). PARATRE : 2e et 3e parties :
Lvolution se fait vers la rgression sous traitement en 24 Diabte sucr de type 2 de ladulte
48 heures. Les complications iatrognes peuvent tre ldme Diabte sucr : complications du diabte .
crbral, la surcharge hydrosode.
Le traitement prventif est primordial : les rgles ducatives
en cas de ctose sont le maintien des injections mme si inap- Pour en savoir plus
ptence, supplments en insuline rapide, ctonurie ou ctonmie The effect of intensive treatment Trait de diabtologie
systmatique si glycmie > 2,50 g/L. of diabetes on the development Coordonn par Andr
and progression of long-term Grimaldi
Le traitement curatif est bas sur linsuline rapide ou ultra- complications in insulin- Paris : Mdecine-Sciences,
rapide la seringue lectrique IV dbit constant tant que dure dependant diabetes mellitus Flammarion
la ctose (10 U/h), la rquilibration hydrolectrolytique par The Diabetes Control
srum sal isotonique, apports potassiques ajuster la kalimie and Complications Trial Complications du diabte
Research Group (N Eng J Monographie
rpte et les apports glucoss intraveineux, la demande, pour Med 2003;329:977-86) (Rev Prat 2007;57: paratre)
maintenir la glycmie tant que persiste la ctose.
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II Q 233
RR
DIABTE SUCR
DE TYPE 1 ET 2
de lenfant et de ladulte. Complications
Diabte sucr de type 1 de lenfant
Dr Pascal Barat
Unit dendocrinologie et de diabtologie, Hpital des enfants, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux Cedex, France
[email protected]
Mcanismes physiopathologiques
OBJECTIFS
DIAGNOSTIQUER un diabte chez lenfant.

Le diabte de type 1 est d une destruction progressive
IDENTIFIER les situations durgence lymphocytes T dpendante des cellules des lots de Langhe-
et PLANIFIER leur prise en charge. rans. Cette destruction devient cliniquement symptomatique
lorsquapproximativement 90 % des cellules sont atteintes. Le
ARGUMENTER lattitude thrapeutique processus auto-immun est rvl par la prsence danticorps
et PLANIFIER le suivi du patient. anti-lots, anti-GAD, anti-IA2 ou anti-insuline dans 85 90 % des
cas. La susceptibilit ce diabte auto-immun est dtermine
DCRIRE les principes de la prise en charge gntiquement par de nombreux gnes. Plus de 40 locus sont
au long cours. associs au diabte de type 1, mais les gnes du systme HLA
prsentent lassociation la plus forte. Les facteurs environne-
mentaux qui initient la destruction des cellules restent encore
Diagnostiquer un diabte sucr de type 1 largement inconnus. Entre autres sont voques des infections
chez lenfant virales (entrovirus) et lintroduction prcoce du lait de vache. Le
processus de destruction peut prendre plusieurs mois plu-
Classification du diabte sucr de lenfant sieurs annes avant de devenir symptomatique.
Le diabte sucr correspond un groupe de maladies mta-
boliques caractrises par une hyperglycmie chronique due pidmiologie
un dfaut de scrtion ou daction de linsuline. Le dbut du diabte de type 1 est dfini par la date de la pre-
Le diabte de type 1, secondaire la destruction des cellules mire mise sous insuline. Dans le monde, lincidence annuelle
bta pancratiques, responsable dune carence en insuline, moyenne varie entre 0,1 et 57,6 pour 100 000. En Europe, le taux
reprsente 90 % des causes de diabtes de lenfant et de lado- dincidence est troitement corrl la frquence des gnes
lescent dans les pays occidentaux. HLA de susceptibilit dans la population gnrale. En France,
Le diabte de type 2, secondaire une insulino-rsistance lincidence annuelle du diabte, mesure de 1988 1997 dans
associe un dficit relatif en insuline puis la prdominance un registre portant sur 15 % de la population franaise de moins
dun dficit scrtoire en insuline, devient plus frquent dans cer- de 20 ans, est passe de 7,4/100 000 9,5/100 000, soit un
taines populations risque du fait de laugmentation de lobsit. accroissement annuel de 3,7 % par an. En 2004, lincidence du
Les diabtes de type MODY (Maturity onset diabetes of the diabte de type 1 chez les enfants de moins de 15 ans mesure
young) correspondent des dfauts gntiques du fonctionne- en Aquitaine tait de 13,4/100 000. Lincidence du diabte aug-
ment des cellules . Les plus frquents correspondent des mente de faon plus importante chez les enfants de moins de
mutations des gnes de la glucokinase (MODY 2) et du facteur 5 ans. La prvalence du diabte de type 1 est estime 0,1 %
de transcription HNF-1 (MODY 3). Les autres types de diabtes chez les enfants de moins de 15 ans, avec un sex-ratio de 1.
sucrs de lenfant sont rapports dans le tableau 1. La suite de Des variations saisonnires de prsentation de nouveaux cas
notre article ne concernera que le diabte de type 1. sont dcrites avec des pics lors des mois dhiver. Un diabte de

Juin 2011 843
RR Q 233 II DIABTE SUCR DE TYPE 1 DE L ENFANT
type 1 est retrouv chez les apparents dans environ 10 % des 3. Confirmer le diagnostic de diabte sucr de type 1
cas. Au sein dune fratrie dun enfant diabtique, le risque de Le diagnostic tiologique du diabte sucr repose sur :
devenir diabtique est de 4 % lge de 20 ans et de 9,6 % lenqute familiale : dans la grande majorit des cas, il nest pas
lge de 60 ans, compar un risque de 0,3 % dans la popula- retrouv dantcdent de diabte de type 1 dans la famille. Des
tion gnrale. Ce risque slve 36 % dans une fratrie de vrais antcdents familiaux peuvent orienter vers un diabte mono-
jumeaux. gnique. Une origine ethnique particulire et une obsit peu-
vent suggrer un diabte de type 2 ;
Dmarche diagnostique la recherche danticorps anti-GAD (glutamate dcarboxylase),
1. Circonstances de dcouverte anti-IA2 (Islet-Antigen 2), anti-insuline, signant lorigine auto-
Le plus souvent, les enfants prsentent un syndrome cardinal : immune du diabte. Les anticorps anti-lots (ICA) ne sont plus
polyurie, polydipsie, polyphagie et amaigrissement. Des prises demands en routine ;
de biberons supplmentaires durant la nuit, des couches particu- ltude du systme HLA : recherche des haplotypes associs
lirement remplies ou lapparition dune nursie secondaire au diabte DR4-DQB1*0302 et DR3-DQB1*0201.
doivent faire penser au diagnostic chez les enfants de moins de
5 ans. Les adolescents peuvent ne pas rapporter lexistence du Situations durgence
syndrome polyuro-polydipsique, ce qui peut conduire un retard
au diagnostic. Deux grandes urgences concernent lenfant diabtique. Lacido-
Dans environ 40 % des cas, le diagnostic est port plus tardive- ctose est une urgence mtabolique pouvant rvler le diabte
ment devant des symptmes dacidoctose. ou rencontre loccasion de dcompensation intercurrente.
Le diagnostic peut tre voqu fortuitement devant une hyper- Lhypoglycmie est possible une fois linsulinothrapie mise en
glycmie ou une glycosurie retrouve lors dun bilan biologique place chez lenfant diabtique.
demand pour une autre indication.
2. Confirmer le diagnostic de diabte sucr Acidoctose
Les critres du diagnostic biologique pour le diabte sucr sont 1. Mcanismes physiopathologiques
rappels dans le tableau 2. En pratique, tout symptme voquant Lacidoctose rsulte dun dficit absolu ou relatif dinsuline cir-
un diabte doit faire rechercher une hyperglycmie. En cas das- culante et des effets combins des hormones contre-rgula-
sociation une lvation des corps ctoniques dans le sang ou trices : catcholamines, glucagon, cortisol et hormone de crois-
dans lurine, le traitement peut tre urgent, et il ne serait pas raison- sance. Cet tat est caractris par une acclration de ltat
nable de temporiser en attendant de confirmer lhyperglycmie. catabolique avec augmentation de la production de glucose par
TABLEAU 1
Principales causes de diabte sucr de lenfant et de ladolescent
Frquence Gntique ge de dbut Frquence de lobsit
Diabte de type 1 90 % polygnique 6 mois-jeune adulte population gnrale
Diabte de type 2 < 10 % polygnique > pubert augmente
Diabtes MODY* 1-3 % monognique variable population gnrale
Autres types de diabte

Dfaut de la fonction de la cellule : diabte mitochondrial, diabte nonatal
Dfaut gntique de laction de linsuline : leprchaunisme, diabte lipoatrophique
Maladies du pancras exocrine : mucoviscidose
Endocrinopathies : syndrome de Cushing
Diabtes iatrogniques : glucocorticodes, ciclosporine, tacrolimus
Syndromes gntiques associs : trisomie 21, syndromes de Turner, de Klinefelter, de Wolfram
* MODY : maturity onset of the young.

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3. Prise en charge
Q RR 233
Diabte sucr de type 1 de lenfant La rhydratation : elle se fait en hospitalisation (mise en place de
POINTS FORTS RETENIR deux voies veineuses, scope, sonde gastrique si trouble de la
conscience). Le remplissage peut tre ncessaire par du srum
Le diabte de type 1 peut survenir chez des enfants physiologique (20 mL/kg sur 20 min). Sinon, elle fait appel au
de moins de 5 ans. srum physiologique (5-8 mL/kg/h) puis un solut poly-ionique
(maximum 3L/m/j), adapte au ionogramme sanguin, en parti-
Lacidoctose reste encore une circonstance culier la kalimie.
de dcouverte frquente du diabte de type 1 chez lenfant. Linsulinothrapie (analogue rapide dinsuline) est administre par
La prise en charge dittique est indissociable voie intraveineuse la seringue lectrique, aprs dmarrage de la
de linsulinothrapie. rhydratation. La posologie de dpart est de 0,1 U/kg/h. Elle est
adapte aux dbits aux glycmies capillaires.
Les complications ne se recherchent quaprs 5 ans La surveillance est :
dvolution ou partir de la pubert. clinique : pression artrielle, frquence cardiaque (scope),
Lducation thrapeutique est une approche essentielle conscience, diurse ;
en diabtologie pdiatrique. biologique : glycmies capillaires horaires, ionogrammes san-
guins rpts (natrmie, kalimie).
Les complications possibles sont lhypokalimie, linhalation de
liquide gastrique, ldme crbral (0,5 0,9 % des acido -
le foie et le rein (glycognolyse et noglucogense) et diminution ctoses, favoris par une correction trop rapide de la natrmie, et
de lutilisation priphrique du glucose, responsables dune suspect devant lapparition secondaire de cphales, de trou-
hyperglycmie et dune hyperosmolarit. Laugmentation de la bles de la conscience ou autres signes neurologiques, trait par
lipolyse et de la ctogense entrane une ctonmie et une aci- mannitol [1 g/kg sur 20 min]), le dcs (0,15 0,30 % des
dose mtabolique. Lhyperglycmie, lorsquelle dpasse le seuil acidoctoses).
de rabsorption du glucose (environ 1,8 g/L), et lhypercton- Lvolution se fait vers la rgression sous traitement en 24
mie provoquent une diurse osmotique, une dshydratation et 48 heures. Le passage linsuline sous-cutane est ralis lors
une perte dlectrolytes souvent aggrave par les vomissements. de la reprise alimentaire.
Ces perturbations stimulent la production dhormones contre- Au dcours dune acidoctose chez un enfant diabtique connu, il
rgulatrices et induisent une insulino-rsistance qui aggrave lhyper- convient de rvaluer les connaissances de lenfant et de sa
glycmie et laugmentation des corps ctoniques. Lacidoctose famille vis--vis de la prise en charge du diabte et des situations
se caractrise aussi par une dshydratation et une dpltion en dhyperglycmie, ainsi que le contexte psychosocial dans lequel
lectrolytes des compartiments intra- et extracellulaires. lenfant volue.
2. Dmarche diagnostique
Circonstance de dcouverte : lacidoctose reste dans environ 40 % Hypoglycmie
des cas le mode de dcouverte du diabte de type 1. Un dficit 1. Mcanismes physiopathologiques
relatif en insuline par augmentation des concentrations des hor- Lhypoglycmie chez lenfant diabtique est la consquence
mones contre-rgulatrices peut se voir lors dun stress : infec- dune inadquation entre la dose dinsuline, la prise alimentaire
tion, traumatisme, pathologies gastro-intestinales avec diarrhe ou un exercice physique rcent. Il sagit donc dune complication
et vomissement. Un dficit complet en insuline chez un patient iatrogne secondaire la mise sous insuline. ce titre, une pro-
connu peut survenir en cas darrt volontaire de linsulinothrapie, portion importante dhypoglycmies de lenfant diabtique cor-
de problmes de cathter ou dysfonctionnement de pompe respond des hypoglycmies prvisibles. Certaines hypoglyc-
insuline. mies sont invitables chez un enfant considr comme bien
Confirmer le diagnostic dacidoctose : il dpend de caractristiques : quilibr (3 5 hypoglycmies modres en moyenne par
clinique : syndrome cardinal, dshydratation (perte de poids, pli semaine). Les hypoglycmies peuvent entraner des convul-
cutan, scheresse des muqueuses, tachycardie, hypoten- sions, mais ne laissent pas de squelles crbrales (sauf les rares
sion), troubles digestifs (nause, vomissements, douleurs hypoglycmies profondes et prolonges). Langoisse gnre
abdominales pouvant mimer une urgence chirurgicale), signes par les hypoglycmies chez lenfant et son entourage peut
respiratoires (respiration de Kssmaul, rapide et profonde, contribuer cibler des objectifs glycmiques plus levs que
odeur actonmique de lhaleine), troubles neurologiques ceux recherchs pour un bon contrle du diabte. Les hypogly-
(somnolence, confusion, coma) ; cmies mineures rptes contribuent diminuer le seuil de per-
biologiques : hyperglycmie (> 11 mmol/L) et pH veineux < 7,3 ou ception de lhypoglycmie par le patient et favorisent la survenue
bicarbonate < 15 mmol/L et actonmie ou actonurie. dhypoglycmies plus svres.

Juin 2011 845
2. Dmarche diagnostique
TABLEAU 2
Les facteurs de risque dhypoglycmie sont : Critres de diagnostic biologique
les modifications des modalits thrapeutiques : augmentation pour le diabte sucr
de linsuline, diminution des prises alimentaires, augmentation
Symptmes du diabte et glycmie 11,1 mmol/L (2 g/L)
de lactivit physique ;
nimporte quel moment de la journe, quelle que soit lheure
le jeune ge de lenfant ;
du dernier repas
les lipodystrophies ;
une hmoglobine A1c basse ; Glycmie jeun 7 mmol/L (1,26 g/L), le jene tant dni
une frquence importante de glycmies basses ; comme labsence de prise calorique depuis au moins 8 heures
la diminution des symptmes dhypoglycmie ; Glycmie H2 11 mmol/L (2 g/L) lors dune hyperglycmie
la nuit ; orale provoque (charge en glucose de 1,75 g/kg de poids corporel
la prise dalcool. avec un maximum de 75 g)
Lutilisation des analogues rapides dinsuline et de la pompe
insuline a diminu lincidence des hypoglycmies.
La confirmation du diagnostic dhypoglycmie se fait sur :
des signes cliniques : une hypoglycmie est souvent accompa- Prise en charge initiale
gne de symptmes dactivation adrnergique (tremblement,
pleur, sueurs froides) et, si elle est profonde, de symptmes Procdures thrapeutiques
de neuroglucoplgie (irritabilit et pleurs inconsolables chez les 1. Annonce du diagnostic
plus jeunes, difficults de concentration, troubles de la vision, dif- Comme toute maladie chronique, un soin particulier doit tre
ficult dlocution, confusion, convulsion). La faim, les cphales, apport lannonce du diagnostic : annonce faite par un mdecin
les nauses ou la fatigue peuvent se voir en situation dhypo- ou qualifi, si possible en prsence des deux parents, lieu et temps
dhyperglycmie ; dchange adapts, qualit de lchange.
des signes biologiques : mesurer la glycmie capillaire. Chez un 2. Choix du schma dinsulinothrapie
enfant diabtique, une glycmie < 0,60 g/L (3,3 mmol/L) est une Il existe de nombreux schmas thrapeutiques, apportant chacun
hypoglycmie. La limite infrieure du seuil de glycmie normale leur part davantages et dinconvnients. Le schma thrapeutique
est de 0,70 g/L (3,9 mmol/L) chez lenfant trait par insuline. choisi est adapt lge de lenfant, au contexte familial, lexis-
3. Prise en charge tence dun mode de vie particulier, aux habitudes alimentaires et
Le traitement ncessite : aux pratiques sportives. Il peut donc changer dans le temps.
la mise au repos sans attendre. Si possible, ralisation dune On distingue 3 grandes modalits dadministration de linsuline :
glycmie capillaire ; schma 2 injections, comprenant matin et soir une injection
un resucrage per os : 5 g de glucose pour 20 kg de poids danalogue rapide dinsuline (dure daction 3-5 heures) et
(environ 0,3 g/kg) ; dinsuline semi-lente (dure daction 9-16 heures), mlanges
en cas de troubles de la conscience ncessitant lintervention dans une seringue ou faites au stylo insuline. Ce schma vite
dun tiers : injection de glucagon, 0,5 mg (une demi-ampoule) linjection de midi, mais contraint lenfant et sa famille respec-
si poids < 30 kg, 1 mg (1 ampoule) si poids > 30 kg ; ter les horaires et les prises alimentaires prvues ;
en labsence de glucagon : perfuser du srum glucos 30 % schma 4 injections, dit basal-bolus, avec une injection
(0,3 g/kg) suivi dune perfusion de srum glucos 10 %. danalogue rapide dinsuline avant chaque repas et une injec-
La prvention est essentielle. tion dinsuline lente (dure daction 20-24 heures) dans la soi-
Au dcours dune hypoglycmie svre, il convient de rva- re. Ce schma ncessite de nombreuses injections, mais per-
luer les connaissances de lenfant et de sa famille vis--vis de la met une plus grande souplesse dans le rythme de vie et les
prise en charge du diabte et des situations dhypoglycmie, prises alimentaires ;
ainsi que le contexte psychosocial dans lequel lenfant volue. pompe insuline, permettant un apport constant et pro-
Les objectifs glycmiques du traitement par insuline doivent gramm en analogue rapide dinsuline et la ralisation de bolus
rester au dessus de 0,70 g/L. de la mme insuline lors des prises alimentaires. Ce traitement
Lapprentissage par lenfant, sa famille et son entourage (cole) permet, chez le petit enfant, de mieux contrler les apports de
des symptmes prcoces dhypoglycmie et de son traitement petites doses dinsuline. Labsence de piqre lors des repas
est fondamental, de mme que la connaissance des facteurs de permet une meilleure adaptation au rythme de vie et aux prises
risque dhypoglycmie et la ralisation dune glycmie capillaire alimentaires. Bien quun dbranchement de la pompe soit pos-
avant une activit sportive. sible en cas dactivit sportive ou de bain, le patient doit porter
Lecteur de glycmie et apport de glucose doivent tre en per- en permanence sa pompe. Un dysfonctionnement du systme
manence disposition de lenfant. peut rapidement se traduire par une acidoctose.

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3. Prise en charge dittique
Q RR 233
la recherche dune augmentation de lactone ne se fait pas
Elle est indissociable de linsulinothrapie, car les prises de systmatiquement, mais lors de situations dhyperglycmies,
glucides doivent tre adaptes au schma dinsulinothrapie. de troubles digestifs ou de maladies intercurrentes. Elle se fait
Les pics glycmiques dus la prise alimentaire doivent au maxi- dans les urines partir de bandelettes urinaires ou, pour certains
mum correspondre aux pics dactions de linsuline. lecteurs, sur sang capillaire.
Lalimentation doit tre quilibre et adapte au poids et lge 3. Approche psychosociale
de lenfant. Les glucides reprsentent 50 % des apports calo- Le contexte psychosocial doit tre voqu avec lentourage
riques quotidiens et sont consomms lors des trois principaux afin dadapter au mieux les objectifs dducation thrapeutique :
repas, essentiellement sous forme de glucides complexes. Une scolarit de lenfant, ventuels problmes psychologiques ou
collation comprenant des glucides en milieu de matine est habi- troubles alimentaires, dynamique familiale et facilit dadaptation,
tuellement propose dans le schma 2 injections. Une collation niveau dducation de lentourage.
glucidique est possible dans laprs-midi en cas dinjection suppl- En fonction des rpercussions psychologiques provoques
mentaire danalogue rapide dinsuline ou de bolus par pompe. chez lenfant ou son entourage par lannonce du diagnostic, un
Les grignotages apportant des glucides doivent tre vits. soutien psychologique peut tre propos.
Le diabte de type 1 est une maladie prise en charge 100 %
Procdures prventives au titre de lALD8.
1. Recherche de comorbidits Le retour la scolarit passera le plus souvent par la mise en
La dcouverte dun diabte de type 1 doit faire rechercher place dun projet daccueil individualis (PAI), rdig par le mde-
lexistence dautres pathologies auto-immunes : cin scolaire, partir des indications thrapeutiques du pdiatre
hypothyrodie (15 % des cas) : signes cliniques, dosages de diabtologue.
TSH et danticorps antithyroproxydase et antithyroglobuline ; Les coordonnes dassociation telle que lAide aux jeunes dia-
maladie cliaque (5 % des cas) : signes cliniques, dosage btiques (AJD) pourront tre donnes aux familles.
danticorps anti-tranglutaminase ; 4. Planification du suivi du patient
maladie dAddison, beaucoup plus rare, pouvant tre recherche Au dcours de lhospitalisation initiale, le suivi de lenfant sera
par ltude des anticorps antisurrnales (anti-21 hydroxylase). planifi dans le centre spcialis. Lors des 6 premiers mois de
Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent tre recherchs : prise en charge, des contacts frquents avec lquipe spcialise
hypertension artrielle, dyslipidmie, surpoids ou obsit, sden- sont habituellement ncessaires (consultations, appels tlpho-
tarit, tabagisme, consommation dalcool ou de drogues chez niques, mails) pour grer les besoins changeants du diabte.
ladolescent.
2. ducation thrapeutique initiale
Lducation thrapeutique initiale doit tre assure par une quipe
spcialise. Quest-ce qui peut tomber
Au moment du diagnostic, son objectif est lacquisition des
connaissances de base par lenfant et sa famille afin de scuriser lexamen ?
le retour domicile :
explications physiopathologiques : tiologie et symptmes Lincidence du diabte augmente chez les enfants les plus
observs ; jeunes, et lacidoctose reste un mode de rvlation
mode daction de linsuline et objectifs glycmiques ; frquent et parfois pigeant : ne pas ignorer ce diagnostic
recommandations dittiques de base ; dans un cas clinique dun enfant de moins de 5 ans
pratique des injections dinsuline, des glycmies, des prsentant des troubles digestifs aigus, voire des signes
recherches de glycosurie et dactonurie/actonmie ; de dtresse respiratoire.
prise en charge des hypoglycmies et des hyperglycmies ; Lducation thrapeutique est une approche en cours
gestion du diabte en cas de maladie, lcole, en cas dexercice ; de reconnaissance par les institutions. Il convient
carte de diabtique, coordonnes tlphoniques en cas durgence. de lintgrer dans les rponses une question
Plus prcisment, lapprentissage de lautosurveillance comprend se rapportant au diabte de lenfant, en rappelant
les points suivants : quil sagit dune approche continue, aidant lenfant
les glycmies capillaires seront ralises au moins 4 fois/j (pr- et son entourage acqurir ou maintenir
prandial + coucher) et ponctuellement en post-prandial et en les comptences ncessaires la gestion du diabte
milieu de nuit. Elles sont ralises avec un lecteur de glycmie dans la vie quotidienne, en sadaptant aux modications
capillaire et inscrites sur un carnet dautosurveillance permet- du mode de vie et lvolution des thrapeutiques.
tant de noter de faon conjointe les glycmies, les doses din-
suline et les vnements particuliers de la vie quotidienne ;

Juin 2011 847
Par la suite, 3 ou 4 consultations par an seront proposes, voire Prvention

plus si lquilibre du diabte nest pas satisfaisant. Les conseils de prvention sont :
le contrle des facteurs de risque cardiovasculaire ;
Principes de la prise en charge long terme lactivit physique, encourager ;
les vaccinations : le diabte nest pas une contre-indication aux
Objectifs vaccinations. La vaccination contre la grippe est recomman-
Le but du traitement est de prvenir les complications court de afin de limiter le risque de dsquilibre du diabte en cas
(hypoglycmies) et long terme (micro- et macroangiopathies). de fivre ;
Lquilibre glycmique reprsente le principal objectif de la une consultation dentaire annuelle.
prise en charge.
Lobjectif est de maintenir lHbA1c moins de 7,5 % en prenant en Suivi lge adulte
compte le risque hypoglycmique. Cet objectif est modul par le Des consultations de transition, communes aux quipes de
spcialiste en fonction des patients et des situations particulires. diabtologie denfants et dadultes, devraient tre organises au
moment de ladolescence, pour optimiser le passage des ser-
ducation thrapeutique vices denfants aux diabtologues dadultes et garantir la pour-
Lducation thrapeutique initiale est complte tout au long suite du suivi spcialis.
du suivi du patient, lors de consultations individuelles ou dactivi-
ts de groupe (thmatiques communes abordes par les enfants P. Barat dclare navoir aucun conit dintrts.
dun mme groupe dge). Elle fait intervenir infirmire, ditti-
cien(ne) et/ou mdecin de lquipe spcialise assurant le suivi
de lenfant. Elle aide lenfant et son entourage acqurir ou
maintenir les comptences ncessaires la gestion du diabte POUR LA REVUE DU
dans la vie quotidienne, en sadaptant aux modifications du mode EN SAVOIR PRATICIEN 1 5 A V R I L 2 0 0 8 / T O M E 5 8 N 7
de vie et lvolution des thrapeutiques.

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Accueil de lenfant
Examens complmentaires IMONOGRAPHIEI
diabtique
Lenfant lcole
LHbA1c, 4 fois par an, est ralise le plus souvent en microm- COMMENT LE RENDRE MOINS VULNRABLE ? lcole.
OUVERTURES
B Rhizarthrose B Risques
de lendoscopie digestive B
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Qualit des soins B Opacits et masses intrathoraciques B Anomalies du
cycle menstruel. Mtrorragies B Exanthme, rythrodermie B valuation Rev Prat 2008;
thode lors de la consultation. Elle reflte lquilibre glycmique Phacomatoses B Presse :
Maintien du bnfice
dun rgime amaigrissant
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des 2 3 mois prcdents et reprsente le meilleur indicateur du
risque de complications. Textes de recommandations ou confrences de consensus.
Le dpistage des microangiopathies est indispensable aprs
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium
5 ans dvolution du diabte ou partir de la pubert. in Pediatric Diabetes.
Le dpistage de la rtinopathie diabtique est ralis par une
Diabte sucr de ladulte et de lenfant. Collge des enseignants
photographie du fond dil, avec ou sans dilatation pupillaire ou dendocrinologie, diabte et maladies mtaboliques.
par une ophtalmoscopie indirecte (fond dil). Mise jour dcembre 2004.
Les autres examens ncessaires sont une microalbuminurie 1 Diabte de type 1 de lenfant et de ladolescent. Guide Affection
fois par an, une cratininurie jeun 1 fois par an, un bilan lipidique de longue dure. HAS 2007.
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Juin 2011

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I-00-Q000
II-Q233
Diabte sucr
2e partie Diabte sucr de type 2 de ladulte
P r Andr Grimaldi
Service de diabtologie-mtabolisme, groupe hospitalier La PitiSalptrire, 75013 Paris
[email protected]
Objectifs
DIAGNOSTIC
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
Le diagnostic du diabte du type 2 se fait en deux
temps : affirmer le diabte ; en prciser le type.
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.
Affirmer le diabte
Il sagit dun diabte, cest--dire que la gly-
cmie jeun est deux reprises suprieure ou gale 7 mmol/L, un sujet de moins de 40 ans nayant pas dobsit ou chez des
soit 1,26 g/L (dosage la glucose oxydase sur plasma veineux). personnes ayant des antcdents familiaux ou personnels de
Une glycmie nimporte quel moment de la journe suprieure maladie auto-immune (dysthyrodie, anmie de Biermer, vitiligo).
ou gale 2 g/L permet galement de poser le diagnostic. La prsence danticorps anti-GAD et anti-IA2 permettrait daffirmer
Lorsquil ny a pas de symptme, il faut deux dosages pour le caractre auto-immun de ce diabte.
sassurer de labsence derreur. En revanche, en prsence de Le diabte de type 2 africain est galement souvent atypique.
symptmes vocateurs du diabte, en particulier dun syndrome Il peut se manifester plus tt par des pisodes aigus de d-
polyuro-polydipsique, lexistence dune seule glycmie leve, en squilibre du diabte accompagns dune ctonurie suivis de
gnral nettement suprieure 2 g/L, suffit porter le diagnostic. rmissions alternant avec des rcurrences. On ne trouve pas de
En pratique, on ne recourt donc plus lhyperglycmie pro- marqueurs dauto-immunit. Lvolution se fait le plus souvent
voque orale, le dosage de la glycmie jeun suffit. Nanmoins, en quelques annes vers linsulino-requrance dfinitive.
ltalon-or historique de la dfinition du diabte reste inchang : Il ne sagit pas dun diabte gntique quon suspecterait devant
une glycmie la 2e heure de lhyperglycmie provoque orale la dcouverte dun diabte non ctosique avant lge de 20 ans
suprieure ou gale 11 mmol/L (2 g/L). chez un sujet ayant une hrdit familiale importante (1 membre
sur 2 de la famille est diabtique, 3 gnrations successives sont
Prciser le type de diabte atteintes). On chercherait alors une mutation susceptible daffirmer
Le diagnostic de diabte fait, il sagit den prciser le type. Le un diabte MODY. Une hrdit maternelle et lassociation une
diagnostic de diabte de type 2 est dabord un diagnostic dli- surdit de perception feraient voquer un diabte mitochondrial.
mination. Labsence dargument clinique voquant un diabte endocrinien
Il ne sagit pas dun diabte de type 1, quon voquerait demble (acromgalie, cushing, phochromocytome, voire thyrotoxicose
chez un sujet jeune, de moins de 20 ans, nayant pas de surpoids, ou maladie de Conn ou exceptionnellement somatostatinome ou
prsentant un syndrome cardinal avec polyurie, polydipsie, poly- glucagonome) doit tre vrifie.
phagie, amaigrissement surtout sil existe une ctonurie. Mais un Un diabte iatrognique, notamment cortico-induit, a t limin.
diabte de type 1 lent ou diabte LADA peut prendre le masque Enfin, il ne sagit pas dun diabte pancratique. La pancratite
initial dun diabte de type 2. On y pensera plus volontiers chez chronique calcifiante survient le plus souvent dans un contexte
II-Q233
Diabte sucr de type 2 de ladulte
dalcoolisme et saccompagne dune insuffisance pancratique anti-GAD, anti-IA2, pas dimagerie pancratique. En revanche, il
externe lorigine dune statorrhe. Mais il peut sagir dune est habituel dinclure dans le bilan systmatique initial un dosage
pancratite chronique familiale et des calcifications pancratiques de TSH la recherche dune dysthyrodie, un dosage du fer
diffuses peuvent tre dcouvertes par limagerie pancratique srique et de la transferrine ainsi quune srologie de lhpatite C
en labsence dantcdent de douleurs vocatrices. Une hmo- (laugmentation modre des transaminases tmoigne en ralit
chromatose est voque en cas de maladie familiale connue ou souvent dune statose hpatique, frquente chez les patients
datteinte clinique vocatrice, mais le dosage du fer srique et de prsentant une obsit androde).
la transferrine avec dtermination du coefficient de saturation Reste que le diagnostic de diabte de type 2 est souvent fait
est de toute faon systmatique (ce nest que si la saturation de avec retard, loccasion dun bilan systmatique, voire mme
la transferrine est leve quil y a lieu de rechercher la mutation lors de la dcouverte dune complication. Cest pourquoi le bilan
du gne HFE). Surtout, un diabte non insulinodpendant peut initial doit comprendre une recherche des facteurs de risque
tre loccasion de dcouvrir un cancer du pancras, survenant cardiovasculaire souvent associs et un dpistage systmatique
en gnral chez une personne de plus de 50 ans prsentant un des complications de micro- et de macroangiopathies (v. article
amaigrissement. Le plus souvent, le cancer est alors volu au- sur les complications du diabte).
del des possibilits chirurgicales curatrices.
Le plus souvent, le phnotype du patient est suffisamment typique
pour affirmer le diagnostic de diabte de type 2, et ce nest que dans RECONNATRE LES SITUATIONS DURGENCE
les cas douteux que lon est amen demander des examens ET DFINIR LES GRANDES LIGNES DE LEUR
pour liminer ces causes. Il sagit dun patient de plus de 40 ans PRISE EN CHARGE
ayant un surpoids avec un indice de masse corporelle suprieur Les situations durgence, au cours du diabte de type 2, sont de
ou gal 30 (dfinition de lobsit) ou en tout cas suprieur ou deux ordres : il peut sagir dune part de complications mtabo-
gal 25 (dfinition du surpoids). Le primtre abdominal aug- liques, dautre part dpisodes aigus secondaires aux complica-
ment plus de 90 cm chez la femme, plus de 100 cm chez tions de micro- et de macroangiopathies.
lhomme permet daffirmer lexistence dune obsit androde
franche (le primtre abdominal se mesure avec un centimtre Complications de micro-
de couturire, le malade en position debout, mi-hauteur entre ou de macroangiopathies
la dernire cte et la crte iliaque). Il sagit en ralit dun conti- Encore une fois, cest frquemment loccasion dun infarctus
nuum ; certains proposent 94 cm pour les hommes et 80 cm du myocarde ou dun accident vasculaire crbral que lon dcouvre
pour les femmes. Dans 80 % des cas, il existe une hypertension un diabte de type 2. Un diabte de type 2 peut tre dcouvert
artrielle et/ou une dyslipidmie associe permettant daffirmer loccasion dun mal perforant plantaire avec ostite ou loc-
lexistence dun syndrome mtabolique. Une fois sur 3, on retrouve casion dune gangrne dorteil compliquant une artrite distale
une hrdit familiale de 1er degr. Lorsque ce tableau est vo- longtemps mconnue en raison de labsence de douleur due la
cateur, il ny a pas lieu de demander dexamen complmentaire : neuropathie diabtique. Il peut aussi tre dcouvert loccasion
pas de dosage de linsulinmie, du peptide C, ou des anticorps dune baisse de lacuit visuelle ou dune diplopie (v. complications).
QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ? Complications

Pourraient tre proposes des observations de diabtiques de type 2
mtaboliques
avec un droul sur plusieurs annes : Les complications durgence mtabo-
liques sont au nombre de 4 : le coma
Complications mtaboliques Complications dgnratives hyperosmolaire, le coma acidoctosique,
Diagnostic. Pied diabtique. lacidose lactique, lhypoglycmie svre.
Hypoglycmiants oraux. Mal perforant plantaire indolore. Les 2 dernires sont des complications
Dsquilibre prolong (dfaut dobser- Neuropathie (recherche des complications iatrognes.
vanceou volution vers linsulino-requrance de microangiopathie).
ou existence dune pathologie sous-jacente Non-cicatrisation (non-respect de la 1. Coma hyperosmolaire
[cancer du pancras, hyperthyrodie, dcharge, ostite, ischmie). Il peut compliquer un diabte de type 2
pathologie inflammatoire ou infectieuse]). Artrite distale. connu, mais une fois sur deux il rvle un
Diagnostic dune maladie de Horton. Artriographie. diabte mconnu. Il sagit dune grande
Prescription de corticodes. Metformine. dshydratation globale intra- et extracel-
Coma hyperosmolaire. Insuffisance cardiaque. lulaire dont tmoigne la triade : hypergly-
Insuline. Infarctus silencieux. cmie plus de 4 g/L, natrmie normale
Hypoglycmie larrt des corticodes. ou augmente, insuffisance rnale fonc-
tionnelle, avec classiquement une absence
de ctonurie. Le terrain habituel est le sujet g, ressentant

mal ou exprimant mal sa soif, dveloppant un coma hyper- POINTS FORTS
osmolaire loccasion dun pisode intercurrent (accident vas- retenir
culaire, infection, prescription de corticodes ou de diurtiques, Dfinition du diabte : deux glycmies jeun suprieures
diarrhe, coup de chaleur). Le coma hyperosmolaire peut 1,26 g/L (plasma veineux glucose oxydase).
aussi se rencontrer chez des sujets plus jeunes, grands buveurs Le diagnostic de diabte de type 2 est un diagnostic
de boissons sucres (on a pu parler du coma hyperosmolaire dlimination, mais si le phnotype est typique, il ny a pas
antillais ). lieu de demander dexamen complmentaire la recherche
Une trace ou une croix dactone dans les urines ninterdit dune cause.
pas le diagnostic, car elle peut trs bien tmoigner dune simple
Le coma hyperosmolaire complique 1 fois sur 2 un diabte
ctose de jene. Le diagnostic erron dacidoctose serait
mconnu.
grave sil entranait une diminution des apports hydriques. En
effet, le traitement du coma hyperosmolaire repose sur une Un coma acidoctosique est rare mais possible au cours
rhydration massive avec lapport denviron 8 12 litres en dun diabte de type 2 en situation de choc (accident
24 heures dont les 2 premiers litres en 2 heures. On dbute cardiovasculaire, choc septique).
toujours par du srum physiologique pour viter un choc hypo- La metformine est contre-indique en cas dinsuffisance
volmique. Une insulinothrapie par seringue lectrique est rnale modre svre.
mise en place raison de 5 10 units par heure. Un des Le risque principal des sulfamides hypoglycmiants
points essentiels du traitement de ces grandes dshydratations et des glinides est lhypoglycmie.
survenant chez les sujets gs concerne la prvention des com-
Le rgime diabtique nest pas un rgime pauvre en
plications de dshydratation et de dcubitus (prvention des
glucides mais pauvre en graisses.
thromboses veineuses et artrielles, des obstructions bron-
chiques, des parotidites suppures, des infections oculaires, des Le dveloppement de lactivit physique dendurance,
escarres) qui peuvent entraner le dcs secondaire du patient au moins 30 minutes par jour 5 jours par semaine, fait
alors que le bilan hydrolectrolytique a t corrig grce la partie intgrante du traitement.
ranimation. Le traitement mdicamenteux est adapt en fonction
du taux dHbA1c qui a tendance slever au fil
2. Coma acidoctosique.
des annes en raison dune carence insulino-scrtoire
Il complique habituellement le diabte de type 1. Il est beaucoup progressive.
plus rare au cours du diabte de type 2, mais il peut survenir dans LHbA1c reflte la glycmie moyenne des deux mois
des situations de stress majeur (accidents cardiovasculaires prcdant le prlvement.
importants, infections gnrales graves) entranant une hyper-
Une HbA1c infrieure ou gale 6,5 % tmoigne dun
scrtion des hormones de contre-rgulation (catcholamines,
diabte parfaitement quilibr (absence de risque de
cortisol, glucagon) augmentant la production hpatique de glu-
microangiopathie).
cose. De plus, les catcholamines inhibent linsulino-scrtion.
Le traitement repose sur linsulinothrapie et la rhydratation, Une HbA1c infrieure ou gale 7 % tmoigne dun diabte
associes bien sr au traitement de la cause dclenchante. bien quilibr (risque faible de microangiopathie).
3. Acidose lactique
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 536)
Elle est exceptionnelle mais particulirement grave puisquelle
entrane le dcs du patient 1 fois sur 2. R Q 233
La responsabilit de la metformine est controverse, mais jus- lopration, en mme temps que lalimentation. La metformine
tifie le respect des rgles de prescription. Elle est contre-indique doit tre arrte la veille dune radiographie comportant une
en cas dinsuffisance rnale, mais deux attitudes sont possibles. injection diode. Elle ne sera reprise que 2 jours aprs, en lab-
Tout le monde est daccord pour exiger son arrt absolu en cas sence dinsuffisance rnale aigu induite par liode. La metfor-
dinsuffisance rnale svre avec clairance de la cratinine mine nest pas toxique pour le rein, mais elle a une limination
infrieure 30 mL/min. Certains pensent que cette interdiction rnale, et en cas dinsuffisance rnale son accumulation peut
est valable ds que la clairance de la cratinine est infrieure tre lorigine dune acidose lactique.
60 mL/min (ce qui est le cas de nombreuses personnes ges).
Dautres estiment que lorsque la clairance est comprise entre 4. Hypoglycmie
30 et 60 mL/min, il suffit de rduire la posologie de metformine Elle peut tre provoque par les mdicaments insulino-scrteurs
moins d1 g par jour. sulfamides hypoglycmiants et glinides et bien sr par linsuline.
La metformine doit tre arrte la veille dune intervention Elle est beaucoup plus frquente et doit tre systmatiquement
chirurgicale avec une anesthsie gnrale. Elle sera reprise aprs prvenue. On distingue :
II-Q233
les hypoglycmies minimes ou modres o le malade peut se

resucrer lui-mme devant la survenue de symptmes neuro- ARGUMENTER LE TRAITEMENT
vgtatifs vocateurs (sueurs, palpitations, tremblements,
fringales, sensations de malaise) ;
Gnralits
les hypoglycmies svres o le malade ne peut pas rtablir Le diabte de type 2 survient aprs plusieurs annes dinsulino-
une glycmie normale seul et a besoin de laide dune tierce rsistance musculaire responsable dun hyperinsulinisme. Cette
personne ; insulino-rsistance musculaire est secondaire la sdentarit et
les comas hypoglycmiques ncessitant le recours linjection lexcs de graisses, provoquant augmentation des acides gras
de glucose intraveineux. Linjection de glucagon est possible libres et entranant des dpts de triglycrides au sein mme des
lorsque lhypoglycmie est provoque par linsuline ; elle est fibres musculaires. Il existe galement une insulino-rsistance
contre-indique lorsque le coma hypoglycmique est secondaire hpatique avec augmentation de la noglucogense, active par
la prise de mdicaments insulino-scrteurs, dont le glucagon laugmentation des acides gras libres. Cet afflux dacides gras libres
potentialise laction ; stimule la synthse des VLDL lorigine souvent dune hyper-
les hypoglycmies sous mdicaments insulino-scrteurs sur- triglycridmie et parfois dune statose hpatique. Cette aug-
viennent de prfrence avant les repas, en particulier en fin da- mentation des acides gras libres sexplique elle-mme par lin-
prs-midi et la nuit vers 3 h du matin. Lors de la prescription de sulino-rsistance du tissu adipeux, en particulier du tissu adipeux
mdicaments insulino-scrteurs, il est souhaitable que le malade viscral. Aprs des annes dinsulino-rsistance, on assiste donc
pratique lauto-mesure glycmique. En cas de malaise inexpliqu, un puisement de linsulino-scrtion dont le mcanisme mol-
il pourra mesurer sa glycmie de faon instantane pour vrifier culaire reste dbattu. Le traitement du diabte de type 2 vise
lexistence ou non dune hypoglycmie. Il peut de toute faon tre agir sur lensemble des cibles tissulaires et mtaboliques :
utile de demander un dosage systmatique de la glycmie au rduire lexcs de graisses, grce un rgime modrment hypo-
laboratoire en fin daprs-midi pour vrifier labsence dhypo- calorique avec rduction des apports en graisses satures (graisses
glycmie. Lexistence de glycmies infrieures 0,70 g/L vers dorigine animale, en dehors des poissons), diminution ou arrt de
18 h devrait entraner une diminution de la posologie des sulfa- la consommation dalcool et suppression des boissons sucres. Le
mides hypoglycmiants. rgime diabtique nest donc pas un rgime hypoglucidique mais
Il faut enseigner aux malades les conditions favorisant la sur- normoglucidique et hypolipidique. ce jour, aucun mdicament
venue dune hypoglycmie : diminution ou retard des apports de lobsit nest rembours pour la prise en charge du diabte ;
glucidiques, augmentation de lactivit physique, mdicaments augmenter la sensibilit musculaire linsuline grce une
susceptibles de favoriser les hypoglycmies, seuls ou en inter- activit physique dendurance quasi quotidienne (comme la mar-
frant avec les sulfamides hypoglycmiants (inhibiteurs de che rapide, au moins 30 minutes 5 jours par semaine en plus des
lenzyme de conversion, dextropropoxyphne, miconazole per os, activits quotidiennes). Deux classes de mdicaments amlio-
cibenzoline, disopyramide). Il faut se mfier du risque hypo- rent la sensibilit musculaire linsuline : dune part les glitazo-
glycmique lorsque lon arrte un traitement hyperglycmiant nes et dautre part de faon plus modre, la metformine ;
(corticodes) ou lorsque lon gurit une pathologie infectieuse ou diminuer la production hpatique de glucose, ce que font de
inflammatoire qui avait conduit augmenter la posologie des faon additive la metformine et les glitazones ;
traitements hypoglycmiants. augmenter la scrtion dinsuline, ce que font les sulfamides
En ralit, le risque dhypoglycmie est nettement major hypoglycmiants et les glinides (les glinides agissent sur le mme
chez trois types de malades : les personnes ges, les malades rcepteur btacellulaire que les sulfamides hypoglycmiants mais
dnutris, les insuffisants rnaux. Chez ces patients, les hypogly- au niveau dun site de liaison distinct). Ils ont une dure daction
cmies peuvent tre responsables de neuroglycopnies avec plus courte que les sulfamides. Lorsque ces mdicaments insu-
accidents traumatiques, daccidents cardiovasculaires secon- lino-scrteurs nagissent plus en raison de la maladie de la cel-
daires la pousse hypertensive et lhyperactivit plaquettaire lule B, on doit recourir aux injections dinsuline ;
induites par lhypoglycmie. enfin, on souhaiterait pouvoir stopper ou ralentir le dclin pro-
Il est conseill au patient diabtique de type 2 ayant un trai- gressif de linsulino-scrtion, inexorable au fil des ans. Ni linsulino-
tement hypoglycmiant davoir toujours sur lui lquivalent de thrapie, ni les sulfamides, ni la metformine ne sen sont montrs
3 sucres (15 g de glucides) prendre immdiatement en cas de capables. Les glitazones et une nouvelle classe dhypoglyc-
malaise. On doit recommander au malade de ne pas prendre de miants, les analogues du GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) non
sulfamides hypoglycmiants ou de glinides sil doit sauter un encore commercialiss, prtendent ralentir la dfaillance insulino-
repas ou sil a une activit physique inhabituelle. Il ne faut pas scrtoire, mais les preuves de cette action restent apporter.
hsiter diminuer la posologie des sulfamides hypoglycmiants,
notamment lors de lassociation aux autres classes dhypogly- Modalits
cmiants (metformine, glitazone ou insuline). Il ny a pas lieu das- Le traitement du diabte de type 2 repose donc sur une esca-
socier deux sulfamides hypoglycmiants ni dassocier sulfami- lade thrapeutique pas pas, fixe en fonction de lvolution de la
des hypoglycmiants et glinides. maladie. Cette volution se juge sur le dosage de lHbA1c refltant
la glycmie moyenne des deux mois prcdant le prlvement. et surtout elles cotent plus cher, et le recul nest que de quelques
Le taux normal dHbA1c par un dosage valid standardis se situe annes. Enfin, si malgr les mesures hygino-dittiques et la
entre 4 et 6 %. On estime quun taux de 6 % correspond une bithrapie lHbA1c reste suprieure 7 %, il faut passer une tri-
glycmie moyenne d1,20 g/L. Un point dHbA1c correspond en thrapie (metformine-sulfamides-glitazones) ou envisager le
moyenne 0,300,35 g de glycmie. Il existe une trs forte cor- recours prcoce linsuline en commenant le plus souvent par
rlation entre le taux dHbA1c et la survenue de complications une injection dinsuline retard le soir au coucher et en visant une
de microangiopathie, avec pour un point en plus dHbA1c, 30 % glycmie jeun infrieure 1,20 g/L. La metformine et les sul-
en plus de rtinopathie, de nphropathie et de neuropathie ainsi famides peuvent tre associs linsuline, mais actuellement en
que dartrite distale (au-dessous du genou). Linverse est vrai : Europe lassociation insuline-glitazones est contre-indique en
un point en moins dHbA1c grce au traitement, entrane sur 5 raison de la rtention hydrosode. Lorsque lHbA1c reste sup-
10 ans, 30 % en moins de rtinopathie, de nphropathie, de neuro- rieure 8 %, le recours linsulinothrapie simpose.
pathie, dartrite distale. La corrlation entre lHbA1c et la macro- Ces objectifs concernent bien sr les personnes ayant une
angiopathie (insuffisance coronaire, artrite cervico-crbrale esprance de vie suffisante pour justifier une prvention des
et artrite proximale des membres infrieurs) est moins forte. complications de microangiopathie (rtinopathie, nphropathie,
Pour un point dHbA1c en plus ou en moins, on observe 10 15 % neuropathie), cest--dire une esprance de vie suprieure
en plus ou en moins daccidents vasculaires. En effet, si lhyper- 10 ans. Chez les personnes ayant une esprance de vie infrieure
glycmie est le facteur causal de la microangiopathie, dont lvo- 5 ans en raison du grand ge ou de pathologies svres, lob-
lution est aggrave par lhypertension artrielle, lhyperglyc- jectif essentiel devient le confort mtabolique et la prvention
mie nest quun des facteurs de risque de la macroangiopathie des complications infectieuses favorises par le dsquilibre
ct de lhypertension artrielle, de lhyperlipmie, du tabagisme, glycmique chronique Pour viter le risque dhypoglycmie, on
du sexe masculin et de lge. Une tude a permis de montrer que peut se contenter dune HbA1c infrieure 9 % avec des glyc-
lorsque lHbA1c reste infrieure 6,5 %, on peut prvenir lappa- mies prprandiales infrieures 2 g/L.
rition de la microangiopathie. Plus gnralement, le risque de Dans tous les cas, le traitement du diabte comprend le trai-
complications svres du diabte augmente nettement lorsque tement des facteurs de risque cardiovasculaire associs, avec
lHbA1c est suprieure 7 %. On peut donc dire quun diabte pour objectif une pression artrielle infrieure 130/80 mmHg
est parfaitement quilibr lorsque lHbA1c est infrieure 6,5, quil et un LDL-cholestrol infrieur 1,30 ou 1 g/L selon limportance
est bien quilibr lorsque lHbA1c est infrieure 7 %. du risque cardiovasculaire. Dans chaque cas de figure, larrt
Lescalade thrapeutique fixe par les recommandations de dune intoxication tabagique simpose.
lHAS 2006 est donc la suivante : le traitement doit commencer
par la mise en uvre de mesures hygino-dittiques personna-
lises (dittique et activit physique adaptes chaque patient).
Si au bout de 3 6 mois, ces mesures savrent inefficaces avec
PLANIFIER LE SUIVI
une HbA1c suprieure 6 %, il faut recourir la prescription de Le traitement du diabte de type 2 et les objectifs doivent en fait
metformine en utilisant des posologies trs progressivement tre individualiss en prenant en compte les facteurs personnels,
croissantes pour amliorer la tolrance digestive (nauses, dou- biomdicaux mais aussi psychosociaux. Les objectifs doivent tre
leurs pigastriques, diarrhe motrice) et en respectant la contre- ngocis avec le patient et ralistes, et donc, si besoin est, rduits
indication absolue de linsuffisance rnale. En cas dintolrance ( micro-objectifs ).
digestive, la metformine peut tre remplace par un inhibiteur En dehors de complications volutives, le malade est suivi en
des alphaglucosidases (acarbose ou miglitol) qui diminuent lab- consultation tous les 3 mois. Ce dlai peut tre raccourci si le
sorption intestinale du glucose, mais la tolrance digestive de diabte est mal quilibr ou au contraire allong 6 mois si le
cette classe mdicamenteuse est galement mdiocre. diabte est bien quilibr. LHbA1c doit tre dose tous les 3 mois. R Q 233
Ce nest quen cas dhyperglycmie franche avec une HbA1c chaque consultation, on vrifie la pression artrielle, le poids
suprieure 6,5 % chez un patient nayant pas de surpoids quon et surtout on discute avec le patient des difficults quil rencontre
pourrait entreprendre un traitement par des sulfamides hypo- suivre le traitement pour rvaluer si ncessaire les objectifs.
glycmiants qui, contrairement la metformine, comportent un Lauto-surveillance glycmique, cest--dire la mesure de la
risque dhypoglycmie. Si malgr les mesures hygino-dit- glycmie capillaire par le malade lui-mme grce une piqre au
tiques et la monothrapie initiale (le plus souvent la metformine), bout du doigt, peut tre utile si elle permet au malade dadapter
lHbA1c devient ou reste suprieure 6,5 %, il faut recourir une son traitement en fonction des rsultats obtenus. Il faut donc dfinir
bithrapie. La bithrapie classique associe metformine et sulfamides. avec le patient la frquence des contrles et les algorithmes thra-
La bithrapie plus rcente associe metformine et glitazones. Elle peutiques en fonction des rsultats. Une simple auto-surveillance
a lavantage dagir sur linsulino-rsistance musculaire et hpa- contemplative est en gnral inutile. Lauto-surveillance est en
tique sans comporter le risque dhypoglycmie. Mais les glitazones revanche indispensable lorsquon envisage le recours linsulino-
favorisent la rtention hydrosode et facilitent la prise de poids. thrapie. Cest dire limportance dune ducation thrapeutique
Elles sont donc contre-indiques en cas dinsuffisance cardiaque structure utilisant les mthodes de pdagogie dapprentissage
II-Q233
en petits groupes pour la rsolution de problmes. Cette ducation

thrapeutique est au mieux ralise par des quipes mdicales MINI TEST DE LECTURE
et paramdicales ayant une double comptence : diabtologique
A / VRAI OU FAUX ?
et pdagogique.
Tous les ans, doit tre fait un bilan annuel comprenant un Le diagnostic de diabte est port si :
examen du fond dil ou une rtinographie (photo du fond dil). 1 un dosage de la glycmie jeun est suprieur
Langiographie rtinienne ne doit pas tre systmatique. Son ou gal 7 mmol/L ;
indication relve de lophtalmologiste en cas de lsion rtinienne 2 un dosage de lHbA1c est suprieur ou gal 6 % ;
susceptible de justifier un traitement par laser. 3 une glycmie jeun est suprieure ou gale
Chaque anne, sont systmatiques : un lectrocardiogramme, 7,7 mmol/L ;
un bilan lipidique (cholestrol total, triglycrides, HDL-cholestrol, 4 une glycmie nimporte quel moment de la journe
calcul du LDL-cholestrol selon la formule de Friedwald (LDL- est suprieure ou gale 11 mmol/L (2 g/L) ;
cholestrol = cholestrol total HDL-cholestrol triglycrides 5 lhyperglycmie provoque orale reste lexamen
sur 5 la condition dun taux de triglycrides infrieur 3 g/L), indispensable pour le diagnostic de diabte.
un dosage de la microalbuminurie avec recueil sur chantillon
en exprimant le rsultat en microalbuminurie sur cratininurie). B / VRAI OU FAUX ?
Lexamen podologique est annuel tant quil est normal, sans art- Les sulfamides hypoglycmiants :
rite ni neuropathie. La neuropathie est dpiste par le monofi- 1 ne provoquent pas plus dhypoglycmies
lament. Lartrite est confirme par lchodoppler en cas de suspi- que la metformine ;
cion clinique. Sil existe une neuropathie ou une artrite, lexamen 2 restent efficaces tout au long de lvolution
podologique doit tre fait chaque consultation. Le malade doit du diabte ;
alors bnficier dune ducation pour la prvention du risque 3 peuvent tre associs ;
podologique. Il doit savoir quil doit examiner ses pieds tous les 4 doivent tre prescrits en association la metformine
jours et consulter en urgence en cas de plaie du pied, mme lorsque lHbA1c reste suprieure 6,5 % ;
minime. 5 ne doivent jamais tre arrts, y compris lorsque
En cas de risque cardiovasculaire lev, chez un homme de le patient diabtique ne peut pas salimenter.
plus de 55 ans, ou chez une femme de plus de 60 ans, ayant un
diabte depuis plus de 10 ans et deux autres facteurs de risque C / QCM
cardiovasculaire associs au diabte, ou chez les patients ayant Le diagnostic du diabte de type 2 :
une nphropathie (albuminurie suprieure 300 mg/24 h) ou
1 se fait essentiellement sur le dosage de la glycmie,
des lsions dathrosclrose significatives (plaques stnosantes
linterrogatoire et lexamen clinique ;
suprieures 50 %), il convient de raliser un dpistage de
2 ncessite un dosage de linsulinmie et du peptide C ;
lischmie myocardique silencieuse grce un lectrocardio-
gramme deffort. Si leffort maximal nest pas possible, interdi- 3 ncessite une chographie ou un scanner
sant linterprtation de llectrocardiogramme deffort, on du pancras ;
demandera une scintigraphie myocardique effort Persantine 4 ncessite un dosage des anticorps anti GAD
et anti IA2 ;
ou une chographie cardiaque de stress . Si le dpistage
dischmie myocardique silencieuse est ngatif, en labsence de 5 ncessite une recherche de mutation gntique.
symptme, lexamen ne sera renouvel que 3 ans plus tard. De Rponses : A : F, F, F, V, F / B : F, F, F, V, F / C : 1.
mme, chez les patients haut risque cardiovasculaire, il est
ncessaire de demander un chodoppler des troncs supra-
aortiques la recherche de stnoses significatives susceptibles
DJ TRAIT : 1re partie :
de justifier un traitement. En revanche, lchodoppler des membres Diabte sucr de type 1 de lenfant et de ladulte .
infrieurs ne doit pas tre systmatique. Il nest pas ncessaire Rev Prat 2007;57[1]:71-8.
si tous les pouls sont perus normalement, sans souffle, en lab-
PARATRE : 3e partie :
sence de tout trouble trophique. Il est en revanche indispensable
Diabte sucr : complications du diabte .
au moindre doute dartrite des membres infrieurs.
Lauteur dclare participer ou avoir particip des interventions Pour en savoir plus
ponctuelles (essais cliniques, activits de conseils, confrences) Trait de diabtologie Complications du diabte
pour les entreprises : Merck Lipha, Servier, GSK, Takeda, Coord. Andr Grimaldi Monographie
Lilly France, Novo Nordisk, Sanofi-aventis, MSD. Paris : Mdecine-Sciences, (Rev Prat 2007;57:
Flammarion paratre)
I-00-Q000
II-Q252
Insuffisance rnale aigu Anurie

P r Julien Boh 1, D r Laurent Juillard 2
1. INSERM U. 870 / INRA U. 1235 / INSA / UCBL / HCL, Ranimation mdicale, centre hospitalier Lyon-Sud, 69310 Pierre-Bnite.
2. INSERM ERI 22, Universit de Lyon, et service de nphrologie, hpital douard-Herriot, 69437 Lyon Cedex 08.
Objectifs
L
Diagnostiquer une insuffisance rnale aigu et une anurie.
insuffisance rnale aigu (IRA) se dfinit
par une diminution rapide du dbit de Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
filtration glomrulaire (DFG) avec pour
consquence une dfaillance de la fonction
rnale antrieurement stable. L'IRA se caractrise par lapparition quand la permabilit de la membrane glomrulaire diminue
de complications qui rsultent de limpossibilit des reins assurer (glomrulonphrites aigus [GNA]) ;
lhomostasie hydro-lectrolytique et acido-basique et liminer quand la pression urinaire slve : soit les tubules sont ncross
les dchets produits par lorganisme. (NTA), soit il y a un obstacle sur les voies urinaires (IRA obstructive).
Devant un patient suspect de prsenter une IRA, il convient
simultanment d'tablir le diagnostic positif dIRA, de rechercher
PHYSIOPATHOLOGIE des complications immdiates qui ncessitent un traitement en
Les dterminants du dbit de filtration glomrulaire sont repr- urgence et d'tablir un diagnostic tiologique. Un traitement
sents sur la figure 1. Il dpend de trois paramtres : la pression adapt permet dans la plupart des cas dobtenir une normalisa-
capillaire intraglomrulaire (qui dpend de la pression de perfu- tion de la fonction rnale.
sion rnale et des rsistances vasculaires des artrioles affrente
et effrente), la permabilit de la membrane glomrulaire et la
pression urinaire. DIAGNOSTIC POSITIF
Le dbit de filtration glomrulaire diminue : La dfinition de l'IRA n'est pas consensuelle. Le diagnostic d'insuf-
quand la pression capillaire intraglomrulaire diminue (insuffisance rnale est le plus souvent voqu devant une diminution
fisance rnale fonctionnelle [IRF], ncrose tubulaire aigu [NTA] du dbit urinaire et/ou la dcouverte d'une lvation de la cratinine
ischmique) ; plasmatique. Le caractre aigu est retenu si llvation de la cra-
Perfusion rnale
GLOMRULE
ARTRIOLE EFFRENTE Pression ARTRIOLE AFFRENTE

intraglomrulaire
Per
ma aire
bilit glomrul
Rsistance artriole effrente Rsistance artriole affrente
Pression
voie urinaire
TUBULE
Figure 1 Principaux dterminants de la filtration glomrulaire.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 7
1953
II-Q252
tinine plasmatique (et dans une moindre mesure de lure) est FORMULES
rcente (classiquement moins de sept jours). L'IRA survient sur
une fonction rnale antrieurement normale ou complique l'- Formule de Cockcroft et Gault (1976)
volution d'une insuffisance rnale chronique (IRC). L'oligurie est K x (140 ge) x Poids
dfinie par une diurse (ou dbit urinaire pendant 24 heures) ClCrat =
Crat
infrieure 500 mL ou un dbit urinaire infrieur 20 mL/h.
Lanurie est l'arrt complet de la filtration glomrulaire avec une ClCrat : clairance de la cratinine (mL/min) ;
diurse infrieure 300 mL. Crat : cratinine plasmatique (mol/L) ;
ge (annes) ;
Moyens du diagnostic poids (kg) ;
K = 1,04 si sexe fminin et 1,23 si sexe masculin
Linterrogatoire du patient : recherche dantcdent urologique
ou nphrologique, recherche de rsultats antrieurs de dosages
sanguins de la cratinine et de lure, et dexamens dimagerie Formule MDRD (Modification of the Diet
des reins et des voies urinaires excrtrices. in Renal Disease), 1999
Le dosage de la cratinine et de lure plasmatique, le iono-
88,4
Crat 1,154 0,203
DFG = K x 186,3 x ge
gramme sanguin.
La mesure du dbit urinaire : la pose dune sonde vsicale

DFG : dbit de filtration glomrulaire (mL/min/1,73m2) ;
demeure est souvent indispensable pour quantifier le dbit uri-
Crat cratinine plasmatique (mol/L) ;
naire et suivre lefficacit du traitement.
ge (annes) ;
K = 1 si sexe masculin et 0,742 si sexe fminin.
Limites des critres utiliss pour dfinir Multiplier par 1,21 si origine africaine.
l'insuffisance rnale aigu
1. lvation de la cratininmie
La cratinine, qui est un dchet produit par le catabolisme de pas linaire (fig. 2). Chez le sujet dont la fonction rnale est nor-
la cratine musculaire, est utilise pour valuer le DFG. La cra- male, une diminution importante du DFG ne se traduit que par
tininmie dun patient est toujours interprte en tenant compte une lvation modre de la cratininmie. linverse, chez le
du sexe, de l'ge et du poids (essentiellement la masse muscu- sujet IRC, une petite diminution du DFG provoque une lvation
laire). Les formules de Cockcroft ou de MDRD intgrent ces para- plus marque de la cratininmie. Par ailleurs, au cours de lIRA,
mtres et permettent, lorsque la fonction rnale est stable, de une mesure unique de la cratininmie ne permet pas de dter-
calculer la clairance de la cratinine, qui est une valuation plus miner si la fonction rnale se dgrade ou rcupre (fig. 3). Enfin,
fiable du DFG (encadr). Il est important de noter que la relation en l'absence dIRA, la cratininmie slve au cours de la des-
entre la diminution du DFG et llvation de la cratininmie nest truction musculaire, comme par exemple lors du crush syndrome.

Voici une srie de questions qui, partir dun exemple de cas clinique, aigu plutt que vers une insufsance
pourrait concerner litem Insuffisance rnale aigu Anurie . rnale chronique ?
Quel examen complmentaire manque
Cas clinique L'examen clinique montre : frquence dans ce dossier ?
Un patient g de 85 ans est amen aux cardiaque 120 battements par minute, Quel traitement s'impose en urgence ?
urgences de l'hpital par son ls pour pression artrielle 100/80 mmHg. Pas Comment peut-on prciser dans ce
un syndrome confusionnel apparu depuis de dyspne et auscultation pulmonaire dossier s'il s'agit d'une insufsance rnale
quelques jours. Dans ses antcdents, on sans particularit. Pas de syndrome aigu fonctionnelle ou d'une ncrose
retrouve une obsit et une insufsance dmateux et muqueuse buccale sche. tubulaire aigu ischmique ?
cardiaque sur une cardiopathie hyper- Le bilan biologique sanguin ralis Donner les principes du traitement
tensive. Le traitement habituel com- l'admission montre : sodium 145 mmol/L, de la dfaillance rnale.
porte Amlor (5 mg/j), Lasilix (40 mg/j), potassium 6,5 mmol/L, rserve alcaline Comment juger de l'efcacit de la
Kardgic (75 mg/j) et Triatec (5 mg /j). 16 mmol/L, ure 32 mmol/L, cratinine prise en charge ?
Le patient a eu, une semaine auparavant, 450 mol/L.
une gastro-entrite avec dimportants Quelles donnes du dossier vous
vomissements . orientent vers une insufsance rnale lments de rponse dans un prochain numro
1954 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 7
2. lvation de l'ure plasmatique
Filtration glomrulaire (mL/min)

De nombreuses conditions font varier lure plasmatique en
100
dehors de toute IRA. La concentration d'ure slve avec lap-
port protique alimentaire, au cours des hmorragies digestives
(absorption intestinale) et des tats d'hypercatabolisme (comme
50
sous corticothrapie).
3. Diminution de la diurse
0
La diurse peut tre rduite en dehors de l'IRA lorsque lap-
port en eau est rduit.
Labsence dmission durine doit systmatiquement faire vo-
quer une rtention aigu durine. La vessie est alors pleine et 500
Cratinine plasmatique (mol/L)

incapable de svacuer. La palpation abdominale ou lchographie
retrouve un globe vsical. Le drainage de la vessie permet d- 400
vacuer lurine. Ce diagnostic diffrentiel ne doit pas tre nglig
chez le patient porteur dun sondage vsical car l'obstruction de 300
sonde n'est pas rare. Non traite rapidement, la rtention aigu

durine se complique dune IRA obstructive. 200
Diagnostic diffrentiel entre IRA et IRC 100

Devant la dcouverte dune lvation de la cratininmie,
0 2 4 6 8 Jours
plusieurs lments orientent vers une IRC :
des antcdents familiaux de pathologie rnale (polykystose) Figure 3 Modlisation dune IRA avec arrt brutal
ou personnels dune maladie chronique responsable dIRC (dia- de la filtration glomrulaire suivi dune rcupration
bte, par exemple) ; progressive de la fonction rnale en six jours.
une anmie ; La filtration glomrulaire est reprsente en haut et la
une hypocalcmie ; cratininmie en bas.
Dans ce modle, la cratininmie slve progressivement
une atrophie rnale bilatrale (reins de moins de 10 cm en cho- et atteint un maximum au troisime jour alors que la
graphie ou TDM). Latrophie est moins nette dans les IRC secon- filtration glomrulaire est dj sensiblement remonte.
daires au mylome, au diabte et la polykystose rnale. On constate que pour une mme valeur de cratinine
Toute IRC peut se compliquer dune IRA, et seule la connais- plasmatique, par exemple 300 mol/L, la filtration
glomrulaire est denviron 15 mL par minute au cours du
sance des cratininmies antrieures avec une lvation transi- premier jour et de 90 mL par minute au cours du sixime
toire permet daffirmer un pisode aigu au cours dune IRC. jour (lignes en pointill).
Complications immdiates traiter

Deux complications surviennent frquemment au cours de
Cratininmie (mol/L)
700
lIRA et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Elles sont sys-
600 tmatiquement recherches et traites en urgence.
500 1. Hyperkalimie
R Q 252
Elle est plus frquente chez le patient anurique et hyperca-
400
tabolique. Le risque est larrt cardiocirculatoire. Le diagnostic
300 est voqu sur lECG (fig. 4), qui retrouve des signes de cardio-
toxicit (onde P plate, largissement du complexe QRS, segment
200 ST mal dfini, onde T pointue et symtrique), et confirm par la
100
mesure de la kalimie. La surveillance avec monitoring ECG et le
traitement adapt sont mis en place ds que le diagnostic est
0 pos, sans attendre le transfert du patient dans une unit qui
0 20 40 60 80 100 120 140 peut raliser en urgence une hmodialyse (ranimation ou soins
intensifs). Le traitement repose sur l'arrt des apports de potas-
Dbit de filtration glomrulaire (mL/min)
sium et des traitements hyperkalimiants (comme les inhibiteurs
Figure 2 Relation thorique (selon la formule de Cockcroft) de lenzyme de conversion), l'injection intraveineuse lente de glu-
entre la cratininmie et le DFG chez lhomme. conate de calcium en cas de troubles du rythme ventriculaire
1955
II-Q252
I AVL V1 V4
V2
II AVR V5
V3
III AVF V6
Figure 4 Trac ECG dun patient en hyperkalimie (7,2 mmol/L). Onde P aplatie, largissement du complexe QRS, segment ST mal
dfini et onde T pointue, symtrique et diffuse.
ou d'arrt cardiocirculatoire (effet stabilisant de membrane), l'ad-

ministration par voie orale ou en lavement de rsine changeuse DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
d'ions (chlation du potassium dans la lumire digestive), et La figure 5 donne les principales causes dIRA. La dmarche dia-
l'administration intraveineuse d'une association insuline/glucose gnostique recherche en premier des causes qui ncessitent un
ou de bta-2-mimtique (entre du potassium dans la cellule). Si traitement curatif adapt urgent : un obstacle sur les voies uri-
lhyperkalimie nest pas rapidement corrige avec la reprise de naires, une occlusion aigu des artres rnales, une glomrulo-
la diurse, lhmodialyse s'impose en urgence. nphrite rapidement progressive.
2. dme aigu du poumon Causes dIRA voquer initialement

Le diagnostic est clinique devant une orthopne et des crpi-
tants dclives l'auscultation des deux champs thoraciques. La
1. Insuffisance rnale aigu obstructive
radiographie thoracique montre une surcharge alvolaire bilat- Elle est responsable denviron 10 % des IRA. Lobstacle sur les
rale qui prdomine au niveau des deux hiles. Le traitement repose voies urinaires est une lithiase ou une tumeur urothliale, une
sur larrt des apports hydrosods et l'injection intraveineuse de tumeur abdominale (cancer digestif, lymphome) ou pelvienne
doses importantes de diurtiques de lanse. En l'absence dune (cancer utrin ou tumeur prostatique), ou une fibrose rtropri-
reprise suffisante de la diurse, une soustraction liquidienne au tonale. L'IRA obstructive peut tre asymptomatique mais s'ac-
moyen dune puration extra-rnale (EER) s'impose en urgence. compagne souvent de signes urologiques vocateurs : dysurie,
En labsence de collapsus tensionnel, le patient est maintenu en douleurs lombaires, cystalgie, globe urinaire, hmaturies macro-
position demi-assise. Loxygnothrapie est adapte lhypoxie. scopiques.
La dtresse respiratoire impose un support ventilatoire non inva- Le diagnostic est apport par l'chographie abdomino-pel-
sif ou invasif avec une fraction inspire en O2 et une pression vienne qui recherche la dilatation des voies urinaires et identifie
expiratoire positive leves. ventuellement lobstacle (fig. 6). La dilatation pylocalicielle
peut manquer lorsque l'examen est ralis prcocement ou tre
ancienne sans obstacle. Une symptomatologie vocatrice et des
cavits excrtrices trop bien visibles l'chographie doivent faire
voquer le diagnostic et rpter l'examen.
Les autres examens qui peuvent tre raliss sont lASP et le
scanner abdomino-pelvien. LASP peut montrer la prsence de
lithiases radio-opaques en regard des voies urinaires excrtri- A B
ces, et le scanner, un processus tumoral qui comprime les voies Figure 6 Aspects chographiques dun rein normal (A)
urinaires. Pour ce dernier examen, linjection de produit de et dune dilatation des cavits pylocalicielles (flches)
contraste iod radio-opaque est ncessaire mais peut tre contre- sur une obstruction urtrale (B).
indique cause du risque daggravation de lIRA (NTA toxique).
Les diurtiques sont contre-indiqus. Le traitement repose
sur le drainage en urgence des urines. Si lobstacle est situ au 2. Occlusion aigu des artres rnales
niveau ou au-dessous de la vessie, les urines sont draines au On voque cette tiologie dans deux circonstances :
moyen dune sonde vsicale demeure ou, en cas dchec, au chez un patient g et polyvasculaire o les artres rnales sont
moyen dun cathter vsical sus-pubien. Pour les obstacles situs stnoses. Locclusion est cause par une thrombose artrielle
au-dessus de la vessie, soit lurologue monte une sonde urt- rnale et survient loccasion dune hypotension artrielle ou
rale, soit le radiologue pose une nphrostomie percutane (sous dune angioplastie ;
anesthsie locale et sous contrle chographique ou TDM, et chez un sujet jeune dont les artres sont saines. Locclusion est
seulement si les cavits pylocalicielles sont suffisamment dila- cause par une embolie artrielle (fibrillation auriculaire ou endo-
tes). Le drainage des urines permet une reprise rapide de la cardite infectieuse avec vgtations valvulaires), une dissection
fonction rnale. Ce drainage peut tre transitoirement suivi d'un aortique ou un traumatisme.
syndrome de leve d'obstacle caractris par une hyperdiurse. Le tableau est souvent brutal. LIRA peut tre prcde de dou-
Le dbit urinaire est initialement compens volume volume leurs lombaires, dune pousse hypertensive et dune hmaturie
toutes les heures (alternance de srum physiologique et de macroscopique. Lanurie est prsente si locclusion est bilatrale
srum glucos 5 %) puis compens partiellement afin de ne ou si elle survient sur un rein fonctionnellement unique. Le diagnostic
pas entretenir l'hyperdiurse. Le traitement de l'obstacle est est pos par lcho-doppler, la scintigraphie rnale, le scanner inject
souvent ralis dans un second temps (extraction ou destruc- ou langio-IRM qui montrent labsence de flux artriel rnal. Lartrio-
tion de calculs, exrse chirurgicale ou traitement mdical graphie reste lexamen de rfrence et permet une revascularisation
rducteur d'une tumeur). en urgence (dans les 6 premires heures) par voie endovasculaire.
INSUFFISANCE RNALE AIGU
PRRNALE PARENCHYMATEUSE POSTRNALE
Ncrose tubulaire Glomrulonphrite Vasculaire Nphropathie

aigu aigu interstitielle aigu
R Q 252
Ischmique Toxique
Hypovolmie Endogne Glomrulonphrite Occlusion Mdicaments

vraie rapidement gros vaisseaux (-lactamines,
Exogne progressive AINS)
Hypovolmie Vascularites
efficace Glomrulonphrite Pylonphrite
postinfectieuse Microangiopathies
Mdicaments thrombotiques
(AINS,
inhibiteurs Embolies
de lenzyme de cholestrol
de conversion) Hypertension
artrielle maligne
Figure 5 Principales causes dIRA.
1957
II-Q252
3. Nphropathies parenchymateuses aigus Une dysglobulinmie (mylome, amylose) est systmatique-

et glomrulonphrites rapidement progressives ment recherche (lectrophorse des protines sriques et uri-
Aprs limination dune cause obstructive des voies urinaires naires) surtout en prsence dune hypercalcmie, de douleurs
ou vasculaire, dune cause fonctionnelle ou dune ncrose tubu- osseuses et dune hyperprotidmie.
laire aigu vidente (v. infra), une IRA parenchymateuse est sys- Enfin, une nphropathie interstitielle aigu (NIA) toxique (pni-
tmatiquement voque et sa cause recherche. cillines, sulfamides et AINS), infectieuse (pylonphrite) ou tumo-
Une glomrulonphrite rapidement progressive (GNRP) qui rale (infiltration lymphomateuse) est possible. LIRA est associe
associe protinurie glomrulaire, hmaturie et lvation de la une leucocyturie, une hmaturie parfois macroscopique (NIA
cratinine en quelques semaines est voque dans un contexte mdicamenteuse), une protinurie faible ( 1 g/24 h), une fraction
de maladie systmique (lupus, purpura rhumatode, cryoglo- excrte en sodium suprieure 1 % et une hyperosinophilie
bulinmie) et de syndrome pneumornal (vascularites ANCA avec osinophilurie lorsque la cause est allergique.
avec anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles, Dans toutes ces situations o une origine glomrulaire, vas-
syndrome de Goodpasture). culaire ou interstitielle de lIRA est voque, la ralisation dune
Le lupus est voqu en prsence de signes cutans (ruption ponction-biopsie rnale (PBR) doit tre discute sans dlai avec
rythmateuse, alopcie), articulaires (prdominant au niveau des le nphrologue (tableau 1). La PBR permet daffirmer le diagnostic
mains et poignets) associs une altration de ltat gnral et dvaluer la gravit et le pronostic pour dmarrer en urgence
avec fivre. Lidentification danticorps antinuclaires et anti- un traitement tiologique adapt. Le risque principal de la
corps anti-DNA-natifs, dune hypocomplmentmie, dune anmie ponction biopsie-rnale est le risque hmorragique. La biopsie
avec lymphopnie et thrombopnie, de la prsence dun antico- est donc contre-indique en cas dhypertension artrielle non
agulant circulant affirme le diagnostic. Un syndrome des anti- contrle, de troubles de lhmostase, de traitement anticoagu-
phospholipides est systmatiquement recherch (allongement lant ou anti-agrgant plaquettaire impossible interrompre.
du temps de cphaline active [TCA], anticardiolipines, anticorps En dehors des causes qui viennent dtre dcrites, la grande
anti-2Gp1), surtout en prsence de thromboses et de troubles majorit des IRA sont dorigine fonctionnelle ou par ncrose
neurologiques associs. tubulaire aigu.
Le purpura rhumatode est voqu en prsence dun purpura
ncrotique des membres infrieurs, de douleurs articulaires et Insuffisance rnale aigu fonctionnelle
abdominales et dun syndrome inflammatoire non spcifique. (ou prrnale, IRF)
Les biopsies cutanes montrent une vascularite leucocytocla-
sique, le plus souvent sans dpt dIgA.
1. Physiopathologie
Dans le contexte dune IRA associe un syndrome glom- L'IRF est la premire cause d'IRA. Normalement, une diminution
rulaire, la recherche dune cryoglobulinmie est systmatique, de la perfusion rnale s'accompagne dune autorgulation du
surtout en prsence dun purpura ncrotique des membres inf- dbit plasmatique glomrulaire et d'une stimulation du systme
rieurs, dune dysglobulinmie ou dune hpatite virale C. rnine angiotensine, responsable de la vasoconstriction de l'ar-
Les vascularites ANCA (maladie de Wegener et polyangite triole effrente glomrulaire et de la production de prosta-
microscopique) associent au syndrome glomrulaire une atteinte glandines E2 qui sont de puissants vasodilatateurs de l'artriole
pulmonaire avec atteinte de ltat gnral, ventuellement des affrente glomrulaire. Par ces mcanismes, la pression intra-
lsions ORL et neurologiques. Des anticorps anticytoplasmes glomrulaire et le DFG peuvent tre maintenus lors de la diminution
des polynuclaires sont prsents (plutt de type PR3 dans le de la perfusion rnale. Au cours de lIRF, ces mcanismes d'auto-
Wegener, plutt de type MPO dans la micro-PAN). Enfin, un rgulation sont dpasss et le dbit de filtration glomrulaire
syndrome pneumornal associant IRA, dtresse respiratoire et diminue. LIRF est cause soit par une diminution de la perfusion
anmie avec hmorragies alvolaires peut correspondre un
syndrome de Goodpasture. La prsence danticorps antimem-
brane basale glomrulaire affirme le diagnostic.
Tableau 1 Indications de ponction-biopsie rnale
Le diagnostic diffrentiel de ces GNRP est une glomrulon- au cours de l'insuffisance rnale aigu
phrite aigu postinfectieuse, voque en prsence dun syn-
drome nphritique (hypertension artrielle, insuffisance rnale Absence de dsordres hmodynamiques faisant suspecter
et dmes, protinurie et hmaturie), dune hypocomplmen- une hypoperfusion rnale
tmie et danticorps antistrepto ou staphylococciques. Insuffisance rnale dapparition progressive
Une microangiopathie thrombotique est galement voque Anomalie du sdiment urinaire
lors dune IRA avec hypertension artrielle, le plus souvent
Signes extrarnaux voquant une nphropathie vasculaire,
svre, en prsence dune thrombopnie (mme relative, dfi- glomrulaire ou interstitielle
nie par une diminution des plaquettes suprieure 50 %), dune
Absence de rcupration de la fonction rnale aprs 4 5 semaines
anmie hmolytique (augmentation des LDH et effondrement d'volution lorsquune ncrose tubulaire aigu a t suspecte
de lhaptoglobine) avec prsence de schizocytes.
rnale, soit par un trouble de l'hmodynamique intraglomrulaire.
Au cours de l'IRF, et par opposition aux IRA organiques, il n'y a POINTS FORTS
pas d'altration histologique du parenchyme rnal. retenir
La rponse au traitement permet d'affirmer le diagnostic, le Il n'y a pas de dfinition consensuelle de l'IRA.
traitement de la cause entranant le retour trs rapide l'tat La grande majorit sont des IRA fonctionnelles et des NTA.
basal de la fonction rnale. En l'absence de traitement, l'IRF vo-
Deux complications sont rechercher car elles ncessitent
lue vers lIRA organique : la ncrose tubulaire aigu ischmique.
un traitement en urgence : lhyperkalimie et l'dme aigu
2. Causes des insuffisances rnales aigus du poumon.
fonctionnelles Trois causes sont rechercher systmatiquement car
imposant un traitement adapt rapide : l'obstacle sur les
L'IRF peut compliquer toutes les situations d'hypovolmie,
voies urinaires, l'obstruction des artres rnales et les
vraie ou efficace. Elle apparat galement lors de la prise de mdi- glomrulonphrites rapidement progressives.
caments qui interfrent avec l'hmodynamique intrarnale.
La prvention et le traitement de l'IRF et de la NTA
Lhypotension artrielle et les tats de choc : toute hypotension
reposent sur le maintien d'une volmie et dune tension
artrielle, et en particulier les quatre types de choc (hmorragique,
artrielle normales et sur lutilisation la plus restreinte
cardiognique, anaphylactique et septique), peut saccompagner
possible des mdicaments nphrotoxiques.

dune IRF. Le diagnostic est souvent vident lors de la mesure de
la pression artrielle. Il faut se mfier d'une pression artrielle
mesure dans des valeurs normales chez un patient habituelle-
ment hypertendu. vers le secteur extracellulaire. L'hypovolmie s'accompagne d'un
La dshydratation extracellulaire : on la redoute surtout en sai- syndrome dmateux. La restauration de la volmie ncessite
son chaude chez la personne ge o la prescription d'une res- la perfusion d'albumine.
triction hydrosode et d'un diurtique est frquente. En effet, la Linsuffisance rnale aigu fonctionnelle d'origine mdicamen-
sensation de soif est souvent altre chez la personne ge. teuse : deux familles de mdicaments perturbent l'hmodyna-
L'examen clinique recherche une baisse du poids, une hypoten- mique intrarnale et sont responsables dIRF : les anti-inflam-
sion orthostatique, une scheresse des muqueuses et un pli matoires non strodiens (AINS) et les inhibiteurs de l'enzyme de
cutan ; l'examen biologique, une hmoconcentration. conversion de l'angiotensine (IEC) ou les antagonistes des rcep-
L'insuffisance cardiaque congestive : l'IRF survient un stade teurs de l'angiotensine II (ARA II) [fig. 7]. LIRF survient prf-
avanc de linsuffisance cardiaque. Le patient prsente souvent rentiellement lorsque la perfusion rnale est dj compromise
un syndrome dmateux diffus et une oligurie. Une dfaillance par une hypovolmie vraie ou efficace. La personne ge art-
hpatique avec une cytolyse biologique qui rpond au mme mca- ritique sous traitement diurtique et le patient en situation prio-
nisme d'hypoperfusion que l'atteinte rnale peut tre associe. pratoire o lapport hydrosod nest pas toujours adapt aux
Le traitement repose sur l'amlioration de la fonction cardiaque. besoins et aux pertes sont les plus exposs.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont indiqus malgr Les AINS inhibent les cyclo-oxygnases et ainsi la synthse
leur effet hmodynamique intrarnal potentiellement dltre. des prostaglandines E2. En situation d'hypoperfusion rnale, les
Le syndrome hpatornal : le diagnostic est voqu chez un AINS entranent une vasoconstriction de l'artre affrente glom-
patient cirrhotique aprs avoir limin les autres causes d'IRA rulaire responsable de la chute de la pression intraglomrulaire.
comme un sepsis, un tat de choc ou une cause mdicamenteuse. Par leur effet hypotenseur systmique, les IEC et ARA II sont
On distingue classiquement deux types de syndrome hpatornal. responsables d'une diminution de la perfusion rnale. Ils interfrent
Le type 1 est caractris par l'installation de lIRF sur une priode aussi avec l'hmodynamique intraglomrulaire en inhibant la vaso-
courte (15 jours). Il peut survenir spontanment mais fait souvent constriction de l'artre effrente glomrulaire. Le patient poly-
R Q 252
suite une hmorragie digestive, une hpatite alcoolique aigu, vasculaire avec une stnose uni- ou bilatrale des artres rnales
une infection de liquide d'ascite ou une vacuation d'un volume ou un rein fonctionnel unique est particulirement expos. Le risque
trop important de l'ascite. Le pronostic est trs sombre avec une dIRF est galement accru lorsque ces traitements sont associs.
survie de quelques semaines. Le type 2 se caractrise par une La correction de lIRF repose sur l'arrt de ces mdicaments
installation plus progressive, souvent sans facteur dclenchant. et la rhydratation.
Le pronostic est un peu meilleur et la survie peut dpasser quelques
mois. Les traitements sont limits et comportent la transplantation Ncrose tubulaire aigu
hpatique, des traitements vasoconstricteurs (Noradrnaline, Cest lIRA organique la plus frquente. On distingue les NTA
Terlipressine) et la perfusion d'albumine. Le shunt portosystmique ischmiques et les NTA toxiques, mais, pour un mme patient,
ralis par voie transjugulaire nest plus recommand. en particulier en ranimation, les agressions rnales sont sou-
Le syndrome nphrotique et les hypoalbuminmies majeures : la vent multiples, ischmiques et toxiques. larrt de lagression,
diminution de l'albuminmie (diminution de la pression oncotique la fonction rnale rcupre, le plus souvent sans squelle mais
sanguine) entrane une fuite liquidienne du secteur vasculaire en plusieurs semaines.
1959
II-Q252
1. Ncrose tubulaire aigu ischmique Tableau 3 Principales causes des ncroses

Il existe un continuum entre IRF et ncrose tubulaire aigu tubulaires aigus toxiques
ischmique. Les causes des NTA sont les mmes que celles de
l'IRF. Cest limportance et la dure de lagression, et un traite- Toxiques exognes
ment insuffisant ou retard qui transforment lIRF en NTA isch-
Aminosides
mique. Certaines donnes biologiques peuvent aider pour dis-
Anticalcineurines (ciclosporine, tacrolimus)
tinguer IRF et ncrose tubulaire aigu (tableau 2).
Amphotricine B
2. Ncrose tubulaire aigu toxique Produit de contraste iod
Le tableau 3 donne les principales causes. Anti-inflammatoires non strodiens
La ncrose tubulaire aigu secondaire ladministration de Chimiothrapies (cisplatine, mthotrexate)
produits de contraste iod est une des premires causes dIRA Toxiques endognes
acquises l'hpital. Le facteur de risque principal est lIRC. Le
Rhabdomyolyse (prcipitation tubulaire de la myoglobine)
risque est trs faible si le dbit de filtration glomrulaire rsiduel
Hmolyse aigu (incompatibilit transfusionnelle, accs pernicieux
est suprieur 60 mL par minute. Les autres facteurs de risque
palustre)
sont la dshydratation extracellulaire, le mylome et le diabte.
Le risque augmente avec le volume ou des administrations rp- Mylome (prcipitation tubulaire des chanes lgres
tes et rapproches. La cratininmie slve 48 72 heures dimmunoglobulines)
aprs l'injection avec un pic entre le troisime et le cinquime Syndrome de lyse tumorale (spontan ou aprs le dbut dune
jour et un retour la normale au bout d'une semaine. chimiothrapie, en particulier lorsque la masse tumorale est importante ;
prcipitation tubulaire de cristaux de phosphate de calcium)
Insuffisance rnale au cours Leucmies aigus monoblastique ou mylomonocytaire (lysozyme)
des infections
Au cours dune infection, une IRA peut apparatre par diff-
rents mcanismes.
Le plus frquemment, les troubles hmodynamiques prsents aigus surviennent au cours de l'infection (staphylocoque dor,
lors dune infection svre ou dun choc septique font voquer bacille Gram ngatif) et sont causes par la formation et le dpt
une IRF ou une ncrose tubulaire aigu ischmique. de complexes immuns circulants.
LIRA peut galement tre indirectement lie l'agent infectieux La leptospirose, dans sa forme grave ictro-hmorragique, est
lorsque ce dernier est responsable d'une rhabdomyolyse (grippe, responsable dune nphropathie immuno-allergique. Classique-
lgionellose) ou d'une hmolyse. ment, aprs une phase rgressive en 4 10 jours qui comporte
La glomrulonphrite aigu post-streptococcique (syndrome fivre, myalgies, arthralgies, syndrome mning et hpato-
nphritique aigu survenant 3 semaines aprs une infection bact- mgalie, il survient une phase d'hpatonphrite fbrile avec
rienne) est devenue rare en France. D'autres glomrulonphrites atteinte mninge lymphocytaire. Le diagnostic repose sur la
mise en vidence d'IgM sriques par mthode Elisa ou par
l'isolement de leptospires dans lurine.
Tableau 2 Principaux critres biologiques LIRA complique l'volution de 5 10 % des patients sro-
du diagnostic diffrentiel entre IRA positifs pour le VIH. Les causes sont multiples et l'indication de
prrnale et ncrose tubulaire aigu PBR est large. La plus spcifique des IRA est la HIV associated
nephropathy (HIVAN). Il sagit dune glomrulonphrite aigu ou
INSUFFISANCE NCROSE dune GNRP avec une protinurie explosive, souvent sans dme
RNALE AIGU TUBULAIRE et sans hypertension artrielle. LHIVAN peut se rencontrer
PRRNALE AIGU
tous les stades de la maladie.
Osmolalit urinaire/
osmolarit plasmatique > 1,5 1
Natriurse (mmol/L) < 20 > 40 PRVENTION ET TRAITEMENT DE LIRA
Fraction excrte Na (%) <1 >2 FONCTIONNELLE ET DE LA NCROSE
Fraction excrte Ure (%) < 35 > 35 TUBULAIRE AIGU
La prvention de lIRA est trs importante, en particulier chez les
[Na]Urine /[Na]Sang x 100 patients risque qui doivent tre reprs.
Fraction excrte Na (%) =
[Cratinine*]Urine/[Cratinine*]Sang La prvention et le traitement de lIRA reposent sur la nor-
* : en mol/L. malisation de la volmie, de lhydratation et de la pression
Attention : Ces critres ne sont pas utilisables en cas de prise dun artrielle, larrt ou lutilisation trs rflchie des traitements
traitement diurtique ou au cours de linsuffisance surrnalienne.
nphrotoxiques.
artriole effrente artriole affrente HYPOVOLMIE
Glomrule
Filtration glomrulaire
HYPOVOLMIE + AINS HYPOVOLMIE + IEC

Figure 7 Physiopathologie de linsuffisance rnale aigu fonctionnelle au cours des traitements par anti-inflammatoires non
strodiens (AINS) et inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine II.
Normalisation de la volmie, La persistance de lhypotension artrielle malgr loptimisa-

de lhydratation et de la pression artrielle tion du remplissage vasculaire ncessite un traitement adapt
au mcanisme de lhypotension : vasoconstricteur pur (nora-
Le premier objectif de la prvention et du traitement est de drnaline), tonicardiaque (dobutamine) ou mixte (adrnaline).
normaliser la volmie et lhydratation. La restauration de la volmie La dopamine na pas dindication dans le traitement de lIRA
est guide par lexamen clinique, la mesure de la PVC et lcho- et ne devrait plus tre utilise.
graphie cardiaque transthoracique (tableau 4). Le solut de rem- La normalisation de la diurse (sans lutilisation de diurtique)
plissage de choix est le srum sal isotonique. On vite les hydro- est un excellent signe que lhypovolmie, la dshydratation et
xylthylamidons qui pourraient prsenter une toxicit rnale. lhypotension artrielle ont t corriges efficacement.
Gestion des traitements nphrotoxiques

Tableau 4 Signes cliniques et cho- Le rapport bnfice-risque est toujours calcul avant de
cardiographiques dhypovolmie prescrire un traitement potentiellement nphrotoxique. La poso-
logie est adapte lge, au poids, la fonction rnale rsiduelle.
Clinique Le traitement nest jamais inutilement prolong.
Marbrures
1. Aminosides
R Q 252
Soif
Tachycardie La nphrotoxicit dpend de la molcule utilise avec, dans
l'ordre dune toxicit dcroissante : gentamicine, ntilmicine,
Diminution de la diurse
amikacine et tobramycine. Si lefficacit antibiotique dpend
Diminution de la pression artrielle moyenne, hypotension
de la concentration maximale obtenue aprs l'injection, la toxi-
orthostatique
cit rnale dpend de l'accumulation de l'antibiotique au fil
Pression veineuse centrale ngative
des jours.
chographie cardiaque Mme en cas dIRA, le traitement dbute avec une dose nor-
Diminution des pressions de remplissage des cavits male adapte au poids et au volume de distribution (pour obte-
cardiaques gauches nir une concentration plasmatique bactricide). Les injections
Diminution du diamtre de la veine cave infrieure pendant suivantes ne sont ralises que lorsque le taux rsiduel de l'anti-
linspiration biotique est bas. L'espacement des injections rduit ainsi la
nphrotoxicit.
1961
II-Q252
2. Produit de contraste iod (PCI)

Chez le patient risque, le rapport bnfice-risque de rali- MINI TEST DE LECTURE
ser un examen avec injection de PCI est discut avec le radio- A / VRAI OU FAUX ?
logue. Dans la mesure du possible, une technique d'imagerie
sans injection de PCI est prfre. Si l'injection de PCI ne peut 1 Insuffisance rnale aigu fonctionnelle et ncrose
tre vite, les autres mdicaments nphrotoxiques sont arrts tubulaire aigu ischmique ont les mmes causes.
48 heures avant la procdure. Lhypovolmie et la dshydratation 2 La ponction biopsie rnale est souvent ncessaire
sont vites ou corriges. On utilise le volume minimum du PCI pour poser un diagnostic tiologique au cours
dune insuffisance rnale aigu.
le moins nphrotoxique (isoosmotique). La perfusion de srum
sal isotonique pendant les 24 heures qui encadrent la procdure 3 Les deux complications majeures redouter
est le seul traitement valid. Le bnfice d'administrer de la N- chez un patient en insuffisance rnale aigu sont
lhyperkalimie et lacidose mtabolique.
Actylcystine n'est pas certain.
4 Lobstruction dune sonde vsicale demeure peut
Traitement diurtique entraner une rtention aigu durine mais pas une
insuffisance rnale aigu.
Les diurtiques ne sont pas un traitement de lIRA. Leur place
est limite au traitement en urgence de lOAP. Le traitement diu- 5 Au cours dune insuffisance rnale aigu,
rtique ne doit jamais tre utilis chez un patient hypovolmique labsence de dilation des cavits pylocalicielles
objective lchographie rnale permet dexclure
car il est alors un facteur supplmentaire dagression rnale (NTA
une cause obstructive.
ischmique). Sil relance la diurse, le diurtique peut contribuer
au contrle dune surcharge hydrosode ou permettre une admi-
B / VRAI OU FAUX ?
nistration moins restreinte de liquides, comme par exemple la
nutrition. Au cours de lIRA, seule la classe des diurtiques de 1 La prise en charge de lanurie repose
lanse peut tre utilise. sur les diurtiques.
2 Lpuration extrarnale permet dacclrer
Nutrition la rcupration de la fonction rnale au cours
Par opposition lIRC, la nutrition nest pas restreinte au cours de la plupart des insuffisances rnales aigus.
de lIRA. Comme pour tout patient agress, la dnutrition est un 3 Le principal traitement prventif de la nphropathie
facteur de mauvais pronostic et les besoins caloriques et pro- aux produits de contraste iods est la N-Actylcystine.
tiques doivent tre couverts. 4 Une ncrose tubulaire aigu peut rcuprer
ad integrum aprs plusieurs semaines danurie.
puration extrarnale (EER) 5 Quelle que soit la cause de linsuffisance rnale
Il sagit dun traitement de supplance qui nacclre pas la aigu, lutilisation des mdicaments nphrotoxiques
rcupration de lIRA. Mal conduite, elle nest pas dnue de doit toujours tre limite au maximum.
risque pour la fonction rnale (agression ischmique suppl-
mentaire en cas dhypotension artrielle) et pour le patient (col- C / QCM
lapsus tensionnel et trouble de conscience par dme crbral
lors dune puration trop rapide). Parmi les suivantes, quelle proposition sapplique
au diagnostic de linsuffisance rnale ?
Deux indications dpuration extrarnale sont formelles :
lhyperkalimie menaante chez un patient oligoanurique et 1 La cratininmie est directement lie au dbit
ldme aigu du poumon lorsque la diurse nest pas relance de filtration glomrulaire.
par les diurtiques. 2 En gnral, la pose dune sonde vsicale demeure
Lpuration extrarnale est galement propose en cas d'aci- est indispensable pour poser un diagnostic danurie.
dose mtabolique profonde non corrige par la perfusion de 3 Un aspect de petits reins ddiffrencis objectiv
bicarbonate de sodium et lorsque l'ure est leve (au minimum lchographie permet de poser le diagnostic
au-dessus de 30 mmol/L). Enfin, lpuration extrarnale peut dinsuffisance rnale chronique et dexclure
permettre la perfusion de lapport nutritionnel sans risque de le diagnostic dinsuffisance rnale aigu.
surcharge hydrique. 4 Une natriurse importante permet dexclure une
insuffisance rnale fonctionnelle.
5 Une cratininmie suprieure 120 mol/L permet
daffirmer une insuffisance rnale.

Rponses : A : V, F, F, F, F / B : F, F, F, V, V / C : 2.
II Q 253
RR
INSUFFISANCE RNALE
CHRONIQUE
Pr Claire Pouteil-Noble
Service de nphrologie, Centre hospitalier Lyon-Sud, universit Lyon I, 69495 Pierre-Bnite Cedex, France
[email protected]
OBJECTIFS
DIAGNOSTIQUER une insufsance pidmiologie

rnale chronique. Incidence de linsuffisance rnale chronique
ARGUMENTER lattitude thrapeutique terminale
et planier le suivi du patient. En 2008, en France, lincidence standardise globale de lin-
suffisance rnale terminale tait de 147 par million dhabitants
DCRIRE les principes de la prise (par an) pour 20 rgions participant au registre de linsuffisance
en charge long terme. rnale terminale (registre REIN).
Lincidence de greffe avant dialyse (greffe premptive) est de
5 par million dhabitants par an.
Elle est 2 3 fois plus frquente chez lhomme que chez la
femme.
Lge des nouveaux patients dmarrant la dialyse augmente
Dfinition rgulirement : en 2008, en France, une personne sur 2 avait
70 ans ou plus au dbut du traitement par dialyse ou greffe
Linsuffisance rnale chronique est dfinie par une diminution premptive (ge mdian).
progressive et irrversible du dbit de filtration glomrulaire. Elle Les principales causes dinsuffisance rnale terminale sont :
est la consquence dune maladie rnale chronique. Celle-ci est les nphropathies vasculaires (environ 10 15 %) ;
suspecte devant la prsence pendant plus de 3 mois de mar- les nphropathies diabtiques (environ 20 25 %, essentielle-
queurs datteinte rnale biologiques (microalbuminurie, protinu- ment diabte de type 2) ;
rie, hmaturie, leucocyturie) et/ou danomalies morphologiques les glomrulonphrites chroniques (environ 10 15 %) ;
des reins, et /ou histologiques. les nphropathies hrditaires (environ 5 10 %, essentielle-
Elle implique un diagnostic tiologique et une surveillance ment polykystose rnale autosomique dominante) ;
nphrologique. les nphropathies interstitielles chroniques (moins de 5 %) ;
Il est important de mettre en place les mesures pour ralentir la les nphropathies dorigine indtermine (plus de 10 %).
progression de la maladie rnale chronique, de rechercher le Lincidence augmente chaque anne du fait dune augmenta-
retentissement de linsuffisance rnale chronique lorsque le dbit tion de lincidence des nphropathies vasculaires et diabtiques.
de filtration glomrulaire est < 60 mL/min/1,73 m2, de prendre en La population des nouveaux patients dialyss se caractrise
charge les facteurs de risque cardiovasculaire et de prparer le par une frquence toujours plus leve du diabte (40 % en
patient un traitement de supplance avant le stade terminal de 2008 vs 36 % en 2005), la prsence dau moins une comorbidit
linsuffisance rnale. Le dbut du traitement de supplance se cardiovasculaire chez plus dun malade sur deux, et la persistance
discute partir dune clairance de cratinine < 15 mL/min/1,73 m2 dun tabagisme actif chez 10 % dentre eux. La prise en charge
et le choix entre hmodialyse, dialyse pritonale et/ou transplan- des facteurs de risque cardiovasculaire est donc essentielle dans
tation rnale est dabord celui du patient en labsence de contre- le traitement des maladies rnales chroniques et le ralentissement
indication mdicale lune des techniques. de la progression de linsuffisance rnale chronique.

20 dcembre 2010 1431
RR Q 253 II INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE
Prvalence de linsuffisance rnale chronique 2. Estimation du dbit de filtration glomrulaire

terminale Afin damliorer la prcision et la reproductibilit du dosage de
Au 31 dcembre 2008, en France, la prvalence de linsuffi- la cratininmie, une standardisation des analyses en rfrence
sance rnale chronique terminale tait de 577 par million dhabi- la spectromtrie de masse par dilution isotopique (IDMS) est
tants et la prvalence de la greffe de 483 par million dhabitants. indispensable. En 2009, la prfrence est donne des tech-
Le nombre total de malades traits par dialyse ou greffe aug- niques raccordes directement lIDMS, comme le sont cer-
mente de 4 % par an environ. taines techniques enzymatiques.
Dans lattente dun standard de rfrence pour le dosage de la
volution vers linsuffisance rnale chronique cystatine C, lestimation du dbit de filtration glomrulaire par les
Le risque de dvelopper une insuffisance rnale chronique est formules utilisant la cystatine C ne peut pas tre prconise.
lev : La formule MDRD (Modification of the Diet in renal Diseases)
chez les patients ayant une anomalie rnale : protinurie, simplifie a t dfinie avec la cratininmie IDMS et estime
hmaturie, uropathie, lithiase, infections urinaires hautes rcidi- directement le dbit de filtration glomrulaire index sur la sur-
vantes, nphropathie connue (glomrulaire, tubulo-interstitielle, face corporelle (encadr 1).
vasculaire), antcdent dinsuffisance rnale aigu ; La formule de Cockroft et Gault estime la clairance de la crati-
chez des patients ayant un risque de maladie rnale : antc- nine et non le dbit de filtration glomrulaire. Elle a t tablie
dents de nphropathie familiale, sujet diabtique ou hyper- partir de dosages de cratininmie non standardise IDMS. Elle
tendu, maladie athromateuse, ge suprieur 75 ans, prise donne une valeur qui nest pas indexe sur la surface corporelle
prolonge de mdicaments nphrotoxiques (lithium, anti- (encadr 2).
inflammatoires non strodiens, antiviraux, anti-calcineurines), En France, les recommandations de la Haute Autorit de sant
consommation rgulire dantalgiques, maladie systmique sur la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire
avec atteinte rnale potentielle (amylose, sclrodermie, lupus, intgrent la fonction rnale value par la formule de Cockcroft et
sarcodose), insuffisance cardiaque, insuffisance hpatique ; Gault. De mme, les tudes dadaptation de dose de thrapeu-
dans certaines circonstances : avant et pendant la prescription tique ont t tablies, pour la plupart, partir de la formule de
daminosides, avant et aprs chimiothrapie nphrotoxique Cockcroft et Gault. Toutefois, y compris dans ces circonstances,
(cisplatine et drivs), avant injection de produit de contraste la formule MDRD apparat plus performante dans lestimation de
iod de haute osmolalit chez les sujets risque de maladie la fonction rnale chez le sujet g, le sujet obse et le sujet jeune
rnale. ayant une diminution du dbit de filtration glomrulaire.
Diagnostic de linsuffisance rnale chronique

et de la maladie rnale chronique
Diminution du dbit de filtration glomrulaire
1. Formule MDRD simplifie
Le dbit de filtration glomrulaire est le meilleur indicateur
du fonctionnement rnal. La valeur normale est comprise entre DFG = 175 (cratininmie) - 1,154 (ge) - 0,203
90 et 120 mL/min /1,73 m2. (0,742 si femme) k
Un dbit de filtration glomrulaire < 60 mL/min /1,73 m2 corres- Si cratininmie en mol/L, diviser la cratininmie par 88,4.
pond une insuffisance rnale indiscutable, quel que soit lge Si cratininmie en mg/L, diviser la cratininmie par 10.
ou quil existe ou non des marqueurs datteinte rnale.
k : une multiplication par un facteur dpendant de lorigine du patient doit,
1. Mesure du dbit de filtration glomrulaire sil y a lieu, tre effectue par le mdecin qui reoit les rsultats.
La technique de rfrence fait appel la clairance de linuline, Ce facteur correctif est en cours de validation en France.
ou la clairance du iohexol, ou la clairance du iothalamate ou NB : k = 1,21 dans la formule MDRD initiale pour les sujets afro-amricains.
lEDTA marqu au Cr 51.

Du fait de la complexit et du cot de cette mesure, des techniques
destimation ont t dveloppes.
En pratique mdicale courante, il est prconis dutiliser une
formule estime. Cependant, dans toutes les circonstances cli- 2. Formule de Cockcroft et Gault
niques ncessitant une valuation prcise, ou bien lorsque la
cratininmie et donc la clairance de cratinine sont difficiles C (mL/min) = ([140-ge] poids/cratininmie en mol/L) k
interprter (patients gs, maigres ou au contraire obses ou Avec k = 1,23 chez lhomme, 1,04 chez la femme, poids en kg,
patients ayant une diminution de la masse musculaire), une ge en annes.
mesure par une technique de rfrence est justifie.

20 dcembre 2010

Q RR 253
TABLEAU 1
Classification de la maladie rnale chronique en 5 stades
Stade Dbit de ltration glomrulaire Dnition

(mL/min/1,73 m2)
1 90 maladie rnale chronique* avec dbit de ltration glomrulaire normal ou augment

2 entre 60 et 89 maladie rnale chronique* avec dbit de ltration glomrulaire lgrement diminu
3 entre 30 et 59 insufsance rnale chronique modre
4 entre 15 et 29 insufsance rnale chronique svre
5 < 15 insufsance rnale chronique terminale
* Avec marqueurs datteinte rnale : protinurie clinique, hmaturie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques, ou marqueurs de dysfonction tubulaire,
persistant plus de 3 mois. Un patient dialys est class D sans stade. Selon son dbit de filtration glomrulaire, un patient transplant rnal est dcrit : 1T, 2T, 3T, 4T, 5T.
Une lvation de la cratininmie doit tre confirme par une 3. Anomalies morphologiques
deuxime estimation partir dun nouveau dosage de la cratini- Lchographie rnale recherche une asymtrie de taille, des
nmie ralis dans des conditions adquates de dosage : en contours bossels, des reins de petite taille ou des gros reins
labsence dun traitement par cphalosporine, flucytosine, cim- polykystiques, une nphrocalcinose, un calcul, une hydron-
tidine, trimthoprime. Cette deuxime estimation est ralise phrose.
dautant plus rapidement que le dbit de filtration glomrulaire
initial est diminu, pour liminer une altration aigu de la Affirmer le caractre chronique de la maladie rnale
fonction rnale. Un dbit de filtration glomrulaire estim et de linsuffisance rnale
<15 mL/mn/1,73 m2 est une urgence nphrologique.
Une maladie rnale chronique est une maladie rnale qui
Dfinition des marqueurs datteinte rnale volue depuis plus de 3 mois.
1. Protinurie La chronicit est voque :
La recherche et le suivi de la protinurie sont un objectif priori- sur les donnes de lanamnse : antcdents familiaux de
taire pour permettre le diagnostic nosologique dune maladie nphropathie, antcdents personnels dinfections urinaires
rnale chronique, pour valuer la progression de la maladie hautes rcidivantes, duropathie, de diabte, dhypertension
rnale chronique et lefficacit de la prise en charge thrapeu- artrielle, de maladie athromateuse, notion de prise chro-
tique et pour apprcier le risque de maladie cardiovasculaire. nique ou antrieure de substance nphrotoxique ;
La protinurie clinique peut tre dfinie par : sur lexistence antrieure dune protinurie, dune hmaturie,
ratio albuminurie/cratininurie > 30 mg/mmol (> 300 mg/g) ; dune cratininmie leve ;
ratio protinurie/cratininurie > 50 mg/mmol (> 500 mg/g) ; sur des critres biologiques en cas dinsuffisance rnale vo-
protinurie des 24 heures > 0,3 g. lue : anmie normochrome normocytaire argnrative
Le ratio albuminurie/cratininurie est mesur sur un chantillon secondaire au dfaut de production drythropotine, hypo-
durine prlev prfrentiellement le matin. calcmie (carence en vitamine D active) ;
Dans le cadre du dpistage dune maladie rnale chronique, la sur des critres morphologiques : diminution de la taille des
bandelette urinaire peut tre utilise. reins limagerie (< 10 cm de grand axe ou < 3 vertbres sur un
Actuellement, une albuminurie de faible dbit ou micro-albuminurie clich dabdomen sans prparation) ;
(ratio albuminurie/cratininurie de 3 30 mg/mmol) est considre dans certains cas ces critres ne sont pas retrouvs. Une
comme un marqueur de risque de maladie rnale chronique chez le insuffisance rnale chronique peut tre associe des reins de
diabtique de type 1 ou de type 2 et comme un marqueur indpen- taille normale, voire augmente, si la maladie rnale initiale
dant de risque cardiovasculaire chez lhypertendu. est un diabte, une amylose, une polykystose rnale autoso-
2. Anomalies du sdiment urinaire mique dominante, une hydronphrose bilatrale. Une insuf-
Les anomalies se recherchent sur un chantillon urinaire fisance rnale chronique sans hypocalcmie peut tre observe
partir dune cytologie urinaire quantitative : en cas de mylome, de mtastase osseuse, de sarcodose,
hmaturie pathologique : GR > 10/mm3 ou 10 000/mL ; dintoxication la vitamine D ou dhyperparathyrodie auto-
leucocyturie pathologique : GB > 10/mm3 ou 10 000/mL. nomise.

20 dcembre 2010 1433
TABLEAU 2
Bilan initial et orientation diagnostique
Anamnse Clinique Paraclinique
Antcdents de nphropathie familiale hypertension artrielle, soufe vasculaire Sanguins

en particulier : polykystose rnale autosomique sur les axes artriels, abolition de pouls glycmie jeun
dominante et syndrome dAlport priphriques, dmes, signes extrarnaux lectrophorse des protines sriques
de maladie systmique,reins palpables,
Antcdents personnels de : Urinaires
obstacle urologique (globe vsical,
diabte, hypertension artrielle, maladie cytologie urinaire quantitative
toucher pelvien)
athromateuse rapport protinurie/cratininurie
infections urinaires hautes rcidivantes, Bandelette urinaire lors de la consultation sur un chantillon durine
uropathie, lithiase, goutte hmaturie, protinurie, leucocyturie, ou protinurie des 24 heures
maladie systmique ou auto-immune nitrites en faveur dune infection des urines (avec cratininurie des 24 h)
germes Gram ngatifs.
Antcdents Imagerie
dhmaturie, protinurie la mdecine chographie rnale et vsicale
du travail ou scolaire abdomen sans prparation
Prise chronique ou intermittente
de mdicaments nphrotoxiques
AINS, antalgiques, lithium, anti-calcineurines
(ciclosporine, tacrolimus), sels dor,
D-pnicillamine, chimiothrapie, antiviraux
Exposition des toxiques professionnels
plomb, cadmium
Prciser le stade de maladie rnale chronique Prendre en charge les facteurs de progression
En vue dune harmonisation avec les recommandations inter- Le contrle des facteurs de progression est important pour ralentir
nationales, la classification est dfinie en 5 stades (tableau 1). lvolution de la maladie rnale chronique vers linsuffisance rnale
chronique puis vers linsuffisance rnale chronique terminale.
Rechercher la cause de linsuffisance rnale chronique
Pression artrielle
Les lments dorientation diagnostique sont donns par linter- La pression artrielle doit tre infrieure 130/80 chez tous les
rogatoire, lexamen clinique, les examens biologiques sanguins et patients ayant une maladie rnale chronique.
urinaires et limagerie. Ils sont prsents dans le tableau 2. Le traitement de lhypertension artrielle repose sur un apport
La conduite du diagnostic tiologique peut ncessiter dautres sod de 4-6 g maximum par jour et lutilisation dinhibiteurs du
examens comme une lectrophorse des protines urinaires, systme rnine-angiotensine : antagonistes du rcepteur de
une immunofixation des protines urinaires, un cho-doppler des langiotensine 2 pour les diabtiques de type 2 et inhibiteurs de
artres rnales, une ponction-biopsie rnale, une cystographie, lenzyme de conversion.
une urographie intraveineuse, un scanner, avec ou sans injection,
une IRM, avec ou sans gadolinium, une scintigraphie rnale, une Protinurie
artriographie rnale. Les examens sans injection de produit de Une protinurie < 0,5 g/24 h ou un rapport protinurie/cratini-
contraste iod sont privilgier, car linjection diode expose au nurie < 50 mg/mmol/L doivent tre maintenus.
risque daggravation dune insuffisance rnale.
Lartriographie rnale nest prconise qu vise thrapeutique Inhibiteurs de lenzyme de conversion et bloqueurs
devant une stnose de lartre rnale (dcision de revascularisation). des rcepteurs de type 1 de langiotensine 2
Lorientation tiologique vers une cause glomrulaire, tubulo- Les bloqueurs du systme rnine-angiotensine sont utiliser
interstitielle, rno-vasculaire ou vasculaire parenchymateuse repose en premire intention, car ils permettent de contrler la pression
sur lassociation des signes cliniques, biologiques et radiologiques artrielle, de diminuer la protinurie et de ralentir la progression
(tableau 3) de linsuffisance rnale.

20 dcembre 2010

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TABLEAU 3
Orientation diagnostique devant une insuffisance rnale chronique
Arguments cliniques Arguments paracliniques
Nphropathie glomrulaire maladie gnrale (diabte, amylose, protinurie > 3 g/24 h ou rapport
maladie systmique auto-immune) protinurie/cratininurie > 300 mg/mmol
hypertension artrielle protinurie > 1 g/24 h ou rapport
dmes protinurie/cratininurie > 1 g/g
antcdents de protinurie, dhmaturie associ une hmaturie et/ou cylindres
hmatiques et/ou hmaties dformes
reins symtriques, contours rguliers
atrophie harmonieuse un stade volu
indication de ponction-biopsie rnale
Nphropathie tubulo-interstitielle hypertension artrielle absente protinurie de faible dbit (souvent < 1 g/24 h)
ou modre et tardive ou rapport protinurie/cratininurie
antcdents dinfections urinaires < 100 mg/mmol de type tubulaire
rcidivantes, uropathie, goutte, leucocyturie sans germes
maladie mtabolique cylindres leucocytaires
consommation dantalgiques acidose hyperchlormique avec trou
ou exposition des toxiques anionique normal
atrophie rnale asymtrique, contours bossels
Atteinte vasculaire parenchymateuse hypertension artrielle ancienne protinurie de faible dbit

facteurs de risque cardiovasculaire reins de taille symtrique
(tabagisme, diabte, hyperlipidmie)
antcdents cardiovasculaires
(coronaropathie, accident vasculaire crbral,
artriopathie des membres infrieurs)
soufe vasculaire
rtinopathie hypertensive
Atteinte rno-vasculaire hypertension artrielle svre rsistant protinurie de faible dbit

une bithrapie synergique reins de taille asymtrique
soufe pri-ombilical (de lartre rnale) (petit rein du ct de la stnose)
facteurs de risque cardiovasculaire doppler des artres rnales :
signes directs indirects de stnose
Il est recommand de : Lassociation inhibiteurs de lenzyme de conversion-antago-

commencer le traitement par une posologie faible ; nistes des rcepteurs de langiotensine 2 peut tre ncessaire
contrler la kalimie, la cratininmie, 1 semaine aprs lintro- pour mieux contrler la protinurie sous rserve dune surveil-
duction et aprs chaque augmentation de posologie ; lance trs stricte de lhyperkalimie, en particulier chez le sujet
augmenter par paliers de 4 semaines jusqu lobtention des diabtique.
cibles thrapeutiques ; Les prcautions demploi sont :
surveiller la cratininmie, la kalimie et la protinurie la fin du une augmentation de la cratininmie de plus de 30 % doit faire
premier mois, puis un rythme dpendant de la clairance de rechercher une stnose de lartre rnale ;
cratinine. une hyperkalimie > 6 mmol/L doit conduire larrt tempo-
La posologie est augmente progressivement jusqu lobtention raire et un cart dittique doit tre recherch. Lutilisation
des cibles thrapeutiques, et un renforcement du traitement par conjointe de diurtiques hypokalimants peut tre discute ;
diurtiques thiazidiques ou diurtiques de lanse peut tre nces- une insuffisance rnale aigu fonctionnelle loccasion dune
saire pour le contrle tensionnel condition que la restriction dshydratation aigu doit conduire larrt temporaire du ou
sode soit correctement suivie. des traitement(s) (et des diurtiques associs).

20 dcembre 2010 1435
La prvention des pisodes surajouts Complications de linsuffisance rnale chronique

dinsuffisance rnale aigu et prise en charge
Devant laggravation dune insuffisance rnale chronique, il faut
rechercher un facteur de surcrot responsable dune pousse Elles sexpliquent par latteinte des grandes fonctions rnales :
dinsuffisance rnale chronique. dfaut dlimination des toxines drives du catabolisme azot ,
Les facteurs rechercher sont : se traduisant par une lvation de la cratinine, de lure et de
une dshydratation aigu extracellulaire sous diurtiques ou lacide urique ;
loccasion de vomissements ou de diarrhe. Le traitement perturbation de la rgulation du bilan hydrolectrolytique et de
repose sur lapport deau et de sel ; lquilibre acido-basique ;
la prescription de mdicaments nphrotoxiques : aminosides, perturbation des fonctions endocrines avec synthse de rnine,
antiviraux par exemple ncessitant une adaptation posologique ; drythropotine et de vitamine D active.
la prescription de mdicaments effets hmodynamiques :
anti-inflammatoires non strodiens, bloqueurs du systme Consquences cardiovasculaires
rnine-angiotensine. Il faut corriger une hypovolmie associe 1. Hypertension artrielle
et liminer une stnose de lartre rnale ou des lsions vascu- Elle est prcoce dans la polykystose rnale autosomique domi-
laires intra-parenchymateuses volues ; nante avant le stade dinsuffisance rnale, et dans les nphropa-
un obstacle sur les voies urinaires dcouvrir par une chogra- thies glomrulaires et vasculaires.
phie rnale et des touchers pelviens ; Elle acclre la progression de linsuffisance rnale. Elle est
une pylonphrite surajoute ; volo-dpendante un stade avanc de linsuffisance rnale et est
une nphropathie vasculaire surajoute. sensible un rgime pauvre en sel et aux diurtiques de lanse.
Une aggravation inexplique de lhypertension artrielle au
La prise en charge des facteurs de risque cours de lvolution dune maladie rnale chronique doit faire
cardiovasculaire rechercher une stnose de lartre rnale surajoute.
Les patients ayant une insuffisance rnale chronique ou /et une 2. Athrosclrose acclre
protinurie sont considrs comme des patients avec un risque Les complications cardiovasculaires cardiopathies isch-
cardiovasculaire trs lev et lhypertension artrielle, le tabagisme, miques, accidents vasculaires crbraux et artriopathies des
lhyperlipidmie, le diabte, la surcharge pondrale, la sdentarit membres infrieurs reprsentent la premire cause de dcs
doivent tre pris en charge trs rigoureusement. du patient insuffisant rnal.
En plus des classiques facteurs de risque cardiovasculaire (hyper-
Organiser le suivi selon le stade dvolution de la maladie lipidmie, tabac, hypertension artrielle, diabte, sexe masculin,
rnale chronique et de linsuffisance rnale chronique ge), des facteurs plus spcifiques expliquent la frquence des
complications cardiovasculaires : troubles du mtabolisme
Un avis nphrologique est recommand pour le patient ayant phosphocalcique, hyperhomocystinmie, anmie, insulino-
une maladie rnale chronique, dans le but de traiter la cause, de rsistance, toxines urmiques.
rechercher et de corriger des facteurs ventuellement rversi- 3. Atteinte cardiaque
bles, doptimiser la stratgie dintervention et dorganiser le suivi Lhypertrophie ventriculaire gauche secondaire lhypertension
du patient. La rythmicit et lorganisation du suivi entre nphro- artrielle, linsuffisance ventriculaire gauche favorise par lanmie,
logue et mdecin correspondant dpendent de la gravit de lin- les calcifications vasculaires et coronariennes sont les plus fr-
suffisance rnale et des pathologies associes. Les interventions quentes, alors que la pricardite urmique devenue exceptionnelle
en fonction des stades de la maladie rnale chronique et de lin- est observe lorsque linsuffisance rnale chronique a t long-
suffisance rnale chronique sont dcrites dans le tableau 4. temps mconnue et chez des patients insuffisamment dialyss.
Au stade 3 de la classification, le risque dvnement cardio-
vasculaire, de progression de linsuffisance rnale chronique ou Anomalies du mtabolisme phosphocalcique
de survenue de complications mtaboliques est augment par et osseux
lexistence dune protinurie et/ou lorsque le dbit de filtration Elles sont caractrises par :
glomrulaire est compris entre 30 et 44 mL/min/1,73 m2. un dficit en vitamine D active, secondaire un dfaut de pro-
Chez le sujet g de 75 ans et plus, lorsque le dbit de filtration duction de la 1hydroxylase dorigine rnale ;
glomrulaire est entre 45 et 59 mL/min/1,73 m2, en labsence de une hyperparathyrodie secondaire, prcoce au cours de lvo-
marqueurs datteinte rnale, le recours au nphrologue nest pas lution de linsuffisance rnale ;
demble ncessaire. La stabilit de la fonction rnale et lab- une hypocalcmie tardive ;
sence danomalies urinaires doivent tre vrifies 3 6 mois plus une hyperphosphormie secondaire la diminution de lexcr-
tard, avant le recours ventuel au nphrologue. tion rnale de phosphore.

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TABLEAU 4
Interventions selon le stade de la maladie rnale chronique et de linsuffisance rnale chronique
Stades Dnitions Intervention*
1 et 2 maladie rnale chronique diagnostic tiologique et traitement

et DFG 60 mL/min/1,73 m2 ralentir la progression
prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire
et des comorbidits : hypertension artrielle, dyslipidmie,
tabagisme, diabte
viction des produits nphrotoxiques
3 insufsance rnale modre idem stades 1, 2

30 DFG 59 mL/min/1,73 m2 diagnostic, prvention et traitement des complications,
des comorbidits, des pathologies associes physiques
ou cognitives : hypertension artrielle, dsquilibre nutritionnel
protino-nergtique, anmie, anomalie du mtabolisme
phosphocalcique et atteintes osseuses (ostite breuse,
ostomalacie, ostopathie adynamique), acidose mtabolique
et hyperkalimie
prserver le capital veineux pour les futurs abords vasculaires
vaccination contre le virus de lhpatite B
4 insufsance rnale svre idem stade 1, 2 et 3

15 DFG 29 mL/min/1,73 m2 information et prparation au traitement de supplance :
dialyse pritonale, hmodialyse en centre ou hors centre,
transplantation rnale avec donneur cadavrique ou donneur vivant
5 insufsance rnale terminale traitement de supplance (dialyse et /ou transplantation)

DFG < 15 mL/min/1,73 m2 ou traitement ou prise en charge palliative
de supplance (dialyse ou transplantation) Lindication du traitement de supplance dpend du dbit
et du contexte clinique de ltration glomrulaire
(*) Chaque stade inclut les interventions du ou des stades prcdents. DFG : dbit de filtration glomrulaire (mL/min/1,73 m2).
Les lsions osseuses sont aggraves par lacidose mtabolique. lapport de calcium suffisant : 1 g lment par jour, sous forme
Lostodystrophie rnale est la consquence de lassociation de carbonate de calcium pour chelater le phosphore (Calcidia,
de lostomalacie et de lostite fibreuse. Orocal) ;
Lostomalacie est secondaire la carence en vitamine D les chlateurs du phosphore non calciques sont efficaces
active (diminution de la formation osseuse) et se manifeste par (sevelamer, carbonate de lanthanum). Il est prfrable dviter les
des douleurs osseuses, une dminralisation osseuse avec des gels daluminium pour viter la toxicit neurologique et osseuse ;
stries de Looser-Milkman, (radiographies) et une diminution de la une dittique adapte pour diminuer lapport de phosphore
concentration de la 1-25 (OH)2 D3. (rgime 0,8 g/kg de protides) ;
Lostite fibreuse est secondaire lhyperparathyrodie (aug- des apports de vitamine D sous forme de 1-OH-D3 (Un alfa)
mentation de la rsorption osseuse). ou de 1-25 (OH)2 D3 (Rocaltrol). Lapport de vitamine D3 peut
Les signes cliniques sont reprsents par des douleurs cependant savrer ncessaire en cas de carence trs fr-
osseuses et des fractures pathologiques, les signes radiolo- quente dans la population gnrale.
giques par une rsorption des extrmits osseuses (houppes Les objectifs de traitement sont : une calcmie entre 2,2 et
phalangiennes), des lacunes osseuses au niveau du crne, des 2,6 mmol/L, une phosphormie < 1,5 mmol/L, une PTH inf-
os plats, les signes biologiques par une lvation de la parathor- rieure 3 fois la normale.
mone et une augmentation des phosphatases alcalines. En cas dhypercalcmie et dhyperparathyrodie autonomise,
La prvention et le traitement des anomalies phosphocal- donc non freinable (dite tertiaire), une parathyrodectomie peut
ciques reposent sur : tre ncessaire.

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Consquences mtaboliques endocriniennes voie IV) ; rythropotine recombinante (traitement coteux ;

et nutritionnelles objectif hmoglobine entre 110 et 120 g/L et transfusions (seule-
1. Hyperuricmie ment si lanmie est mal tolre en raison du risque dimmunisa-
Elle est le plus souvent asymptomatique et doit tre traite en tion anti-HLA si le patient doit tre transplant).
cas de crise de goutte. 2. Troubles de lhmostase
2. Hyperlipidmie Ces anomalies sont frquentes lors dune insuffisance rnale
Une hypertriglycridmie est habituelle, associe une diminu- chronique avance. Elles se traduisent par une augmentation du
tion du HDL-cholesterol au cours de linsuffisance rnale chro- temps de saignement et un dfaut dagrgation plaquettaire.
nique. Elles sont responsables dhmorragies digestives, dpistaxis.
En cas de syndrome glomrulaire, une hypercholesterolmie Elles sont corriges partiellement par le traitement de sup-
est frquente avec augmentation du LDL et VLDL cholestrol. plance.
Il est souhaitable de traiter lhyperlipidmie par des statines en Lutilisation dhparine de bas poids molculaire est contre-
surveillant la toxicit musculaire. Les fibrates sont contre-indi- indique lorsque le dbit de filtration glomrulaire est < 30 mL/min
qus en cas dinsuffisance rnale. (limination rnale et risque daccumulation).
3. Dnutrition protino-nergtique 3. Dficit immunitaire
Elle est frquente en raison : La rponse vaccinale est diminue et la vaccination contre lh-
de lanorexie et des nauses, voire des vomissements en cas patite B doit tre ralise prcocement.
dinsuffisance rnale avance ;
de laugmentation du catabolisme protique du fait de laci- Troubles de lquilibre acido-basique
dose mtabolique ; Le rein doit liminer quotidiennement 60 90 meq dions H+.
de la diminution de lanabolisme protique en raison de linsulino- Au cours de linsuffisance rnale chronique, cette limination est
rsistance ; insuffisante. Lacidose mtabolique est prcoce au cours de
de la diminution contrle des apports protiques 0,8 g/kg/j. lvolution. Elle a pour consquence : une augmentation du cata-
Les marqueurs nutritionnels sont importants surveiller, car bolisme protique, une aggravation des lsions osseuses et une
une diminution de lalbuminmie est prdictive de mortalit chez augmentation du risque dhyperkalimie.
ces patients. La prise en charge dittique est primordiale pour Le but est de maintenir un dosage de bicarbonates > 22 mmol/L
contrler lapport sod, en potassium et en protines. par lapport de bicarbonates de sodium per os en tant vigilant
vis--vis du risque de surcharge sode et de fluorose long
Complications hmatologiques et immunologiques terme avec leau de Vichy.
1. Anmie normochrome, normocytaire, argnrative
Elle apparat lorsque le dbit de filtration glomrulaire est Troubles hydrolectrolytiques
< 60 mL/min/1,73 m 2 et est constante ds quil est infrieur 1. Bilan hydrosod
40 mL/min. Ladaptation du sodium se fait grce une diminution de la
Elle est normochrome, normocytaire, argnrative. rabsorption tubulaire par les nphrons restants. La rtention
Les mcanismes sont multiples : le principal est le dfaut de sode et les dmes ne sont donc pas un signe obligatoire de
production de lrythropotine par le rein (traitement : rythro- linsuffisance rnale chronique. Les dmes peuvent apparatre
potine recombinante). La diminution de la demi-vie des glo- cependant en cas de surcharge brutale et excessive en sel, en
bules rouges (hmolyse) est lie des facteurs plasmatiques cas dinsuffisance cardiaque associe ou en cas de persistance
toxiques (la demi-vie des hmaties de sujets normaux est dimi- de syndrome nphrotique.
nue en prsence de plasma de sujets insuffisants rnaux). Il existe une polyurie du fait de la diurse osmotique isotonique
La spoliation sanguine surajoute est suspecter lorsque lan- et une polydipsie nocturne, qui est un signe prcoce dinsuffi-
mie est plus svre que ne le voudrait le degr dinsuffisance sance rnale. Le pouvoir de concentration des urines est altr
rnale. La spoliation est frquente en hmodialyse. trs prcocement.
Un degr dinsuffisance mdullaire peut exister. un stade ultime, (filtration glomrulaire < 10 mL/min), il est
La clinique retrouve : pleur, teint caractristique de linsuffisant dangereux dimposer une surcharge massive en eau, car le
rnal (jaune paille) une anmie gnralement bien tolre +++ ; patient nest plus capable de diluer encore ses urines et il existe
un stade tardif : dyspne deffort, angor, asthnie et souffle sys- un risque dhyperhydratation avec hyponatrmie, source de
tolique en charpe par hyperdbit. vomissements et de troubles de conscience.
Lchographie cardiaque peut montrer une hypertrophie ventri- 2. Bilan du potassium
culaire gauche. Ladaptation se fait grce une augmentation de la fraction
Le traitement est instaur ds que lhmoglobine est < 110 g/L : excrte de potassium, ce qui explique que la kalimie reste
correction dune carence martiale (apport de fer per os ou par longtemps normale.

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Atteintes neurologiques
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Insufsance rnale chronique 1. Atteinte priphrique : polynvrite urmique
POINTS FORTS RETENIR Elle est dinstallation progressive et est souvent latente.
Elle se traduit par des troubles sensitifs subjectifs : fourmille-
Linsuffisance rnale chronique se dfinit ments, sensation de pieds brlants, impatiences et crampes
par une diminution progressive et irrversible du dbit dans les membres infrieurs.
de filtration glomrulaire. Il peut tre soit mesur, soit estim Les signes objectifs apparaissent plus tardivement : diminution de
partir de la formule MDRD simplifie utilisant le dosage la force musculaire et abolition des rflexes achillens et rotuliens.
de la cratininmie. Les signes prdominent aux membres infrieurs et respectent
gnralement les membres suprieurs.
Linsuffisance rnale chronique est secondaire Les signes samliorent aprs la prise en hmodialyse, tmoignant
une maladie rnale chronique voque devant dune origine toxique.
des anomalies urinaires : un rapport protine/cratinine La surveillance peut seffectuer par la mesure des vitesses de
urinaire > 50 mg/mmol, ou/et une hmaturie, conduction nerveuse.
ou/et une leucocyturie ou des anomalies morphologiques. 2. Atteinte centrale
Le caractre chronique est recherch sur linterrogatoire, Ce sont :
sur des critres biologiques, morphologiques et linsuffisance le coma urmique exceptionnel, rgressif avec le traitement de
rnale chronique est classe en 5 stades. supplance ;
lencphalopathie hypertensive ;
Le diagnostic tiologique limine un obstacle les troubles de conscience et crises convulsives secondaires
et recherche une cause glomrulaire, interstitielle, vasculaire des dsordres hydro-lectrolytiques (hyponatrmie) ;
ou une nphropathie hrditaire. les intoxications mdicamenteuses vitables par lajustement
Les mesures pour ralentir la progression de linsuffisance de la posologie mdicamenteuse.
rnale sont une protinurie < 0,5 g/24 h et une pression
Troubles digestifs
artrielle < 130/80 mmHg et sont contrls par la prescription
de bloqueurs du systme rnine- angiotensine. Ils ne sont pas spcifiques. Les nauses et vomissements sont
des signes dintolrance lurmie ou peuvent traduire des
Devant toute aggravation brutale de linsuffisance rnale
troubles hydrolectrolytiques (hyponatrmie).
chronique, il faut rechercher un facteur aggravant surajout.
Les ulcres gastro-duodnaux et les hmorragies digestives
Les facteurs de risque cardiovasculaire sont pris en charge ne sont pas rares et aggravent lanmie.
ainsi que les complications de linsuffisance rnale chronique
(cardiovasculaires, mtabolisme phosphocalcique, anmie,
Manifestations cutano-muqueuses
acidose mtabolique, hyperkalimie). Elles sont frquentes : pigmentation cutane : couleur jaune
paille, prurit, pseudo-porphyrie cutane, odeur ammoniacale de
chaque stade de maladie rnale chronique correspond
lhaleine, scheresse de la langue dpapille, stomato-gingivite.
une prise en charge spcifique. Le traitement de supplance
est dmarr au stade V (clairance de cratinine < 15 mL/min)
et la technique de supplance repose avant tout sur le choix Traitement conservateur de la fonction rnale
du patient aprs une information claire et dtaille de chaque
Il se rajoute au traitement de lanmie, la prvention de losto-
technique et en labsence de contre-indication mdicale :
dystrophie rnale de lacidose et des troubles hydrolectro -
hmodialyse, dialyse pritonale, transplantation rnale.
lytiques et la prvention de la dnutrition.
La prservation du capital veineux

Les prises de sang seffectuent au membre suprieur ayant le
Une hyperkalimie peut se voir partir du stade IV de linsuffi- moins bon rseau veineux ou bien du ct non dominant, dans la
sance rnale chronique et est favorise par lacidose mtabo- perspective de la cration dune fistule artrio-veineuse pour une
lique, respiratoire ou mixte, les apports excessifs, et en cas de hmodialyse ventuelle.
prescription mdicamenteuse hyperkalimante (diurtiques
pargneurs du potassium, ou inhibiteur de lenzyme de conversion La vaccination contre lhpatite B
ou antagoniste du rcepteur de langiotensine 2). La correction Elle doit seffectuer prcocement au cours de lvolution de
de lhyperkalimie repose sur la correction de lacidose mtabo- linsuffisance rnale chronique pour augmenter les chances de
lique et la prise de rsine changeuse dions. rponse vaccinale.

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Traitement de supplance de la fonction rnale 1. La transplantation rnale

Lorsquelle est possible, il sagit de la meilleure mthode de
Techniques de supplance de la fonction rnale supplance par rapport lhmodialyse et la dialyse prito-
Trois types de traitement sont proposs et peuvent se succ- nale du fait : dune meilleure qualit de vie ; dune morbidit car-
der au cours de lvolution de linsuffisance rnale chronique diovasculaire moindre ; dune esprance de vie suprieure ; dun
terminale chez un mme patient. cot de traitement trs infrieur aprs la premire anne.

Un patient g de 67 ans, pesant habituellement 75 kg, est adress QUESTION N 7
en consultation de nphrologie par son mdecin traitant pour la dcouverte Citez les autres mesures
dune cratininmie 300 mol/L associe des dmes des membres infrieurs. thrapeutiques prendre
Dans les antcdents, on retrouve la notion dune albuminurie il y a 10 ans pour le traitement conservateur
lors dune visite en mdecine du travail, dun tabagisme encore poursuivi de cette insuffisance rnale
(40 paquets-annes), dune consommation intermittente danti-inammatoires et la prparation au traitement
non strodiens pour des douleurs articulaires anciennes et une hypertension de supplance.
artrielle traite depuis 10 ans.
Lexamen clinique retrouve une pression artrielle 170/100 mmHg,
Deux ans plus tard,
la cratininmie est mesure
un poids de 82 kg, un soufe carotidien gauche. Les pouls priphriques
600 mol/L.
sont perus. Lauscultation cardiaque est normale.
Les examens biologiques montrent :
QUESTION N 8
dans le sang : K+ 4 mmol/L, glycmie 6 mmol/L, calcmie 2 mmol/L,
phosphormie 1,8 mmol/L, rserve alcaline 16 mmol/L, cholestrol 2,80 g/L, Donnez les arguments
LDLc 2 g/L, HDLc 0, 80 g/L, triglycrides 3 g/L, hmoglobine 100 g/L ;
permettant au patient de sorienter
vers lhmodialyse ou la dialyse
dans les urines de 24 heures : cratininurie 8 mmol/L, protinurie 3 g/24 h,
pritonale.
ure urinaire 500 mmol, Na urinaire 200 mmol, K urinaire 80 mmol ;
cytologie urinaire : 200 GR/mm3, 2 GB/mm3, uroculture strile.
QUESTION N 9
Lchographie rnale retrouve 2 reins mesurant 10 cm de diamtre bipolaire,
symtriques. Le fond dil montre une rtinopathie hypertensive. Citez les avantages
pour le patient et la socit
de la transplantation rnale.
QUESTION N 1 QUESTION N 4
Sagit-il dune insuffisance Quel est lexamen dcisif et que devez-
rnale aigu ou chronique ? vous vrifier avant de le pratiquer ?
Sur quels arguments ?
QUESTION N 5
QUESTION N 2 Quelles sont les complications de cette
Quel est le stade insuffisance rnale chronique ?
de cette insuffisance rnale ?
QUESTION N 6 et les commentaires sur
QUESTION N 3 Quelles sont les cibles thrapeutiques www.larevuedupraticien.fr
Quelle est la cause de cette et les mesures thrapeutiques pour onglet ECN
insuffisance rnale chronique ? ralentir la progression de linsuffisance OK
Sur quels arguments ? rnale chez ce patient ?

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Dans la plupart des cas o elle est possible, elle peut tre envi-
Q RR 253
Leau osmose est obtenue partir de leau de ville, par une
sage au stade dinsuffisance rnale chronique svre, avant chane de traitement complexe qui limine bactries et toxines,
quun traitement dialytique ne soit institu. mtaux toxiques (aluminium, plomb, etc.), calcium et autres ions.
En France, en 2008, pour les personnes qui commencent une Clinique : lhmodialyse chronique permet, grce aux 3 sances
dialyse, la probabilit dtre inscrit sur la liste nationale dattente hebdomadaires :
de greffe de rein est de 25 % au bout de 3 ans, tous ges confon- de contrler les volumes liquidiens en ramenant le patient un
dus ; une personne sur 2 de moins de 60 ans qui dmarre une poids idal thorique dit poids sec correspondant un tat
dialyse est inscrite au bout de 15 mois. dhydratation et une pression artrielle normaux ;
2. Lhmodialyse de soustraire les diffrentes molcules limination urinaire
Gnralits : cest la technique de dialyse la plus utilise en comme lure, la cratinine ou dautres toxiques ;
France (> 90 %), qui permet la dure de survie dans la technique de corriger les diffrentes anomalies lectrolytiques induites
la plus longue (jusqu 20 ans et plus) et la plus coteuse. par linsuffisance rnale chronique (hyperkalimie, acidose
Elle peut tre ralise dans diffrentes structures : centre dh- mtabolique, hypocalcmie, dysnatrmies).
modialyse lourd avec prsence mdicale permanente ; unit de Le rgime alimentaire des patients hmodialyss comprend
dialyse mdicalise avec prsence mdicale intermittente ; unit une restriction hydrique de 500 mL + la diurse rsiduelle, une
dautodialyse assiste ou non sans prsence mdicale ; au alimentation peu sale, des apports protiques de 1,2 g/kg/j et
domicile par des patients autonomes. des apports caloriques de 35 kcal/kg/j.
Son cot varie suivant les structures de 25 000 50 000 euros 3. La dialyse pritonale
par an environ. Gnralits : cest une technique de dialyse moins utilise que
Principes : deux types dchanges sont utiliss pour le traitement lhmodialyse en France : au 31 dcembre 2008, parmi les per-
par hmodialyse : sonnes dialyses, 7 % taient en dialyse pritonale. Elle permet
des transferts diffusifs selon les gradients de concentration le traitement domicile, et est mieux tolr sur le plan hmody-
permettent la diffusion des molcules dissoutes au travers namique que lhmodialyse. Elle a des performances dpuration
dune membrane semi-permable mettant en contact le sang moindres que lhmodialyse (difficults techniques chez les
et un bain de dialyse de composition contrle ; patients de fort gabarit) et sa dure dutilisation chez un patient
des transferts convectifs des molcules dissoutes dans le sang est limite quelques annes (5 ans) du fait de laltration pro-
sont raliss par ultra-filtration rsultant de lapplication dune gressive des proprits du pritoine. Elle est moins coteuse que
pression hydrostatique positive au travers de la mme mem- lhmodialyse.
brane semi-permable. Cela permet dobtenir une soustrac- Principes : la membrane pritonale permet les changes en
tion nette de liquide, ncessaire chez les patients anuriques et dialyse pritonale. Les transferts diffusifs selon les gradients de
llimination concomitante par convection des substances dis- concentration transmembranaires permettent la diffusion des
soutes. molcules dissoutes. Lultrafiltration est ralise avec des solu-
Modalits pratiques : les sances dhmodialyse sont ralises en tions de dialyse pritonale de forte osmolarit (glucose hyperto-
gnral 3 fois par semaine, et durent chacune 4 6 heures. nique) ou pression collode leve (polymre de glucose). Cela
Lhmodialyse ncessite une circulation extracorporelle, un permet dobtenir une soustraction nette de liquide, ncessaire
systme (dialyseur et gnrateur dhmodialyse) permettant la chez les patients anuriques.
ralisation des changes selon les principes dfinis ci-dessus et Ralisation pratique : la dialyse pritonale ncessite :
une installation de traitement de leau. un cathter de dialyse pritonale insr chirurgicalement, une
La circulation extracorporelle ncessite un abord vasculaire extrmit tant dans le cul-de-sac de Douglas, lautre tant
(fistule artrio-veineuse de prfrence, anse prothtique artrio- tunnellise dans un trajet sous-cutan latro-ombilical ;
veineuse, cathter tunnellis ou non [pose en urgence]), une anti- un systme de connexion qui permet dassurer les changes
coagulation efficace du circuit extracorporel par hparine non de faon aseptique ;
fractionne ou de bas poids molculaire, un circuit extracorporel des poches de dialysat strile dun volume denviron 1,5
( usage unique). 2,5 litres.
Les changes sont raliss dans un dialyseur (jetable) en fibres Les changes peuvent tre raliss de deux faons :
capillaires le plus souvent, dont le principe est doffrir une surface par une technique manuelle permettant 3 5 changes par jour.
dchange importante pour un volume de sang faible. Une stase de quelques heures (4 en moyenne) permet les changes
Le gnrateur dhmodialyse, matriel lourd, permet la ralisa- diffusifs. Le liquide est ensuite drain par simple gravit. Le plus
tion et le contrle de la circulation extracorporelle, la fabrication souvent 8 10 litres dchanges quotidiens sont ncessaires ;
du bain de dialyse partir de leau osmose et le contrle du par une technique automatise, une machine assurant les
dbit et du volume dultrafiltrat soustrait au patient. changes la nuit.

20 dcembre 2010 1441
Le choix entre les deux techniques dpend de la ncessit Qualit de vie

dassurer un volume dchange plus important (patients de fort La comparaison avec les donnes issues de lenqute dcen-
gabarit) et de celle de librer le patient pendant la journe nale Sant et soins mdicaux de lInsee montre que les insuffi-
(enfants scolariss, travail, dplacement professionnel). sants rnaux chroniques traits par dialyse ont une moins bonne
Clinique : comme lhmodialyse, la dialyse pritonale chronique qualit de vie que la population gnrale franaise.
permet, grce aux changes raliss quotidiennement, de contr- Les analyses multivaries montrent que les femmes ont une
ler les volumes liquidiens, de soustraire les diffrentes molcules moins bonne qualit de vie que les hommes, que la qualit de vie
limination urinaire et de corriger les diffrentes anomalies lectro- diminue avec lge et la dure de dialyse. Les patients inscrits sur
lytiques induites par linsuffisance rnale chronique terminale. la liste dattente de greffe ont une meilleure qualit de vie que les
Le rgime alimentaire des patients traits par dialyse prito- patients noninscrits et les patients en dialyse pritonale ont une
nale comprend : une restriction hydrique souvent moins svre meilleure qualit de vie que les patients en hmodialyse.
quen hmodialyse, la diurse rsiduelle tant conserve plus
Remerciements au Pr Marc Froissart et au Pr Luc Frimat
longtemps, une alimentation peu sale, des apports protiques
importants comme en hmodialyse, soit 1,2 g de protines/kg/jour,
avec le problme supplmentaire dune dperdition protique Lauteur dclare navoir aucun conit dintrts concernant les donnes publies
dans cet article.
lie la technique, des apports caloriques de 35 kcal/kg/jour.
Initiation du traitement de supplance

1. Information du patient et prparation au traitement
de supplance POUR LA REVUE DU
EN SAVOIR PRATICIEN Monographie
Les diffrentes techniques de supplance de linsuffisance 3 1 D C E M B R E 2 0 0 5 / T O M E 5 5 N 2 0
rnale chronique sont expliques au patient lorsque le dbit de Insuffisance

filtration glomrulaire est < 30 mL/min et le choix de la technique rnale chronique
est celle du patient et de son entourage en fonction de ses choix
IMONOGRAPHIEI
Insuffisance rnale chronique

i chez le sujet g
chez le sujet g
de vie, en labsence de contre-indication mdicale pour une des OUVERTURES
SIO ?
COMMENT RALENTIR SA PROGRESSION
RFRENCES UNIVERSITAIRES
Rev Prat 2005;
55(20):2221-80
B Maladie de Willebrand B tudes sur les tudiants et les internes B Quest-ce qui peut tomber
Fibrome pleural B Presse : lexamen? B Troubles de la marche et de lquilibre B Retard de croissance
Risques des hypnotiques aprs B Lsions dentaires et gingivales B Troubles de la fonction auditive
techniques. Les consquences psychologiques et sociales de

60 ans Moins de diabte
chez les femmes qui allaitent DE MMOIRE DE MDECIN Le paludisme et la grande peur des marais
p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m d i c a l e c o n t i n u e
lIRC sont prises en charge (prise en charge 100 %, reclasse-

ment professionnel). Thevenet M, Juillard L, Fouque D. Conseils dittiques en cas de maladie
Si le patient choisit lhmodialyse, la fistule artrio-veineuse doit rnale chronique. Rev Prat 2009;59:59-60.
tre cre au moins 1 mois avant son utilisation. Sil choisit la dia- Hiesse C. Greffe de rein. Rev Prat 2007;57:269-79.
lyse pritonale, le cathter de dialyse pritonale est mis en
place environ 2 semaines avant le dbut du traitement. Le bilan Laville M. Particularits de l'hypertension artrielle du patient insuffisant rnal.
Rev Prat 2004;54:641-5.
de prtransplantation rnale puis linscription sur la liste dattente
de transplantation peuvent seffectuer avant le dbut du traite- Rapport du registre REIN 2008, Agence de la biomdecine.
ment de supplance par dialyse. La transplantation premptive valuation de la fonction rnale et de la protinurie pour le diagnostic
(cest--dire avant le dbut de la dialyse) offre des avantages de la maladie rnale chronique chez ladulte. Recommandations pour la
mdicaux et psychosociaux. pratique clinique. Nphrologie-Thrapeutique 2009:302-05.
Groupe de travail de la socit de nphrologie.
2. Dbut du traitement de supplance
Il est envisag lorsque le dbit de filtration glomrulaire Rapport qualit de vie REIN volet dialyse 2005 ralis en collaboration avec
< 15 mL/min et est commenc en fonction des signes cliniques lInserm de Nancy et lInVS.
et biologiques, en cas dintolrance urmique ou cardiaque : Livre collection Russir lECN . Nphrologie, collge universitaire de
nause, vomissement, dyspne, hypertension artrielle mal nphrologie- Ellipses d., 3e dition.
contrle, rtention hydrosode, dnutrition, hyperkalimie.
Les recommandations ANAES 2002 Diagnostic de linsuffisance rnale
chronique .
Survie en dialyse
Les recommandations ANAES 2004 Moyens thrapeutiques pour ralentir la
Actuellement, une personne sur 2 qui commence une dialyse progression de linsuffisance rnale chronique chez ladulte .
est encore en vie 5 ans plus tard, tous ges confondus (survie
mdiane). Les recommandations HAS 2007 Guide Affection de longue dure.
Nphropathie chronique grave .
Sept personnes de 75 ans ou plus sur 10 ayant commenc
une dialyse sont en vie au bout dun an. Les recommandations HAS 2008 Liste des actes et des prestations
Neuf personnes sur 10 de moins de 45 ans ayant commenc Affection de longue dure. Nphropathie chronique grave .
une dialyse sont en vie au bout de 5 ans (rapport REIN 2008).

20 dcembre 2010

I-00-Q000
II-Q259
Lithiase urinaire
P r Olivier Traxer
Service durologie, hpital Tenon, 75020 Paris
[email protected]
Objectifs
Diagnostiquer une lithiase urinaire.
J
usqu la fin du XIXe sicle, la lithiase urinaire
tait essentiellement vsicale, constitue Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
de purines et de phosphate de calcium et
touchait principalement les jeunes garons.
Aujourdhui, elle est de sige rnal, oxalo-calcique dans prs de Facteurs favorisant les phnomnes
80 % des cas et concerne environ 2 hommes pour 1 femme entre de nuclation-agrgation
20 et 60 ans. La lithiase rnale est devenue une maladie des
1. Augmentation de la concentration urinaire en
civilisations dabondance et son incidence est en augmentation
substances cristallisables (seuil de solubilit dpass)
constante dans les pays industrialiss. La prvalence de la lithiase
rnale dans la population gnrale varie selon les pays (en France Elle peut tre lie :
11 %). La colique nphrtique (CNA), 120 000 150 000 pisodes la baisse de la diurse (urines concentres) par diminution des
chaque anne en France, reprsente 1 2 % des consultations aux apports liquidiens ou par pertes extrarnales augmentes
urgences (80 % des CNA sont dorigine lithiasique). (transpiration) ;
Les avances technologiques et les dcouvertes scientifiques laugmentation de lexcrtion urinaire de substances cristal-
de ces 20 dernires annes ont mis jour un nouvel arsenal th- lisables ;
rapeutique, domin par la lithotritie extracorporelle et lendo- la production excessive endogne (acide urique) ;
urologie, qui a supplant sans concessions la chirurgie ciel laugmentation des apports exognes (calcium, bases puriques).
ouvert et diminu de faon spectaculaire la mortalit et la mor-
bidit lies la lithiase. Si les techniques et les indications du trai- 2. Facteurs anatomiques favorisant la stase urinaire
tement urologique se sont modernises et affines, elles nont des substances lithognes
pas pour autant permis de prvenir la rcidive lithiasique. Le cot Ce sont :
engendr par cette prise en charge thrapeutique constitue un les diverticules caliciels, la mgacalicose, les diverticules vsicaux ;
vritable problme de sant publique et est directement li au le rein en fer cheval, le rein pelvien, la malrotation rnale ;
caractre rcidivant de la lithiase rnale. la vessie neurologique hypo- ou acontractile ;
le mga-uretre, lurtrocle, le reflux vsico-urtral ;
les obstacles cervico-prostatiques responsables de calculs vsi-
PHYSIOPATHOLOGIE caux (adnome de la prostate) ;
Un calcul est compos de substances cristallines associes une la stnose acquise congnitale ou iatrogne de larbre urinaire :
matrice protique. Ces substances cristallines sont dorigine min- syndrome de la jonction pylo-urtrale, compression ou stnose
rale (phosphates, oxalates, calcium, phosphates amoniaco- urtrale.
magnsiens) ou organiques (acide urique, cystine).
Lorsque les urines sont sursatures en substances cristalli- 3. Facteurs infectieux
sables elles deviennent insolubles et sassocient les unes aux Ce sont les germes possdant une urase (Proteus mirabilis,
autres, on parle de nuclation homogne. La taille de la lithiase Klebsielle, Pseudomonas, staphylocoques) qui favorisent, prf-
dpend de limportance de cette agrgation. rentiellement en milieu basique, la formation des calculs de phos-
On parle de nuclation htrogne lorsque les substances phates amoniaco-magnsiens. Ils sont gnralement coralliformes
cristallisables sassocient des supports diffrents (cellules, pro- (en forme de corail moulant la totalit des cavits pylo-calicielles).
tines, autres structures cristallines). Escherichia coli ne possde pas durase.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 3 1 O C T O B R E 2 0 0 7
1805
II-Q259
Lithiase urinaire

Lurologie nest pas une spcialit complexe, RAU ncessite avant tout dtre soulag,
le diagnostic est clinique, ne ncessite
les enseignants nattendent pas des tu- comme la classique chographie scrotale. aucun examen complmentaire qui ne
diants quils sachent rsoudre des nig- De la mme faon le bilan propratoire ferait que retarder le drainage des urines.
mes diagnostiques ou quils mettent en est inutile chez un jeune homme sans Pensez toujours que la mise en place
place des protocoles thrapeutiques com- antcdents mdico-chirurgicaux qui dune sonde vsicale (et non urinaire )
pliqus. On ne demande pas, par exem- consulte pour torsion du cordon ou dun cathter vsical sus-pubien
ple, un tudiant de proposer un proto- spermatique. De faon gnrale, il faut rpond des rgles strictes, en respectant
cole de chimiothrapie pour un patient retenir en chirurgie que le bilan les indications et les contre-indications
avec une tumeur testiculaire mtastase. propratoire doit tre motiv et ralis (la prostatite pour le cathter sus-pubien
De la mme faon, on ne lui demande pas en concertation avec lanesthsiste. Cest par exemple).
de faire le diagnostic dune maladie de la consultation danesthsie propratoire
Dent responsable de lithiase rnale. lin- qui est systmatique et obligatoire, pas le Pour ce qui est des pathologies dites
verse, les enseignants durologie souhai- bilan propratoire. courantes , ltudiant doit tre capable
tent que les tudiants soient capables Ltudiant prendra soin galement de pla- de diagnostiquer une hypertrophie bni-
de prendre en charge, selon les rgles cer dans une de ses rponses que le gne de la prostate et de mettre en place le
dusage, les urgences urologiques et les patient sera laiss jeun (mme si un traitement mdical de premire intention.
pathologies courantes. Le meilleur conseil patient non jeun sera galement opr Il doit galement tre capable de parler
que lon puisse donner un tudiant est dans cette situation durgence), que lanes- des alternatives chirurgicales. De la mme
le suivant : Soyez et faites simple , ce thsiste sera contact, de mme que le faon, il doit tre capable de diagnostiquer
que les correcteurs veulent voir dans vos bloc opratoire. Ne pas oublier lautorisa- un cancer de la prostate et de proposer un
rdactions de questions, cest avant tout tion parentale et de prvenir du risque traitement vise curative ou un traite-
du bon sens, de la logique et du sens pra- dorchidectomie. linverse, si le testicule ment palliatif, selon lextension du cancer
tique. Ils doivent avoir limpression au tra- doit tre sacri, nvoquez pas la cryo- (cancer localis ou mtastatique), comme
vers de votre rdaction que vous avez dj conservation de sperme propratoire : si il doit tre apte diagnostiquer une
vcu ces situations cliniques et que vous cela part dun bon sentiment, vous com- incontinence urinaire leffort. Enn, il est
tes capables (et que vous SEREZ capa- prendrez facilement que cela est impossi- inconcevable de parler durologie sans
bles, une fois nomm) de prendre en ble en urgence chez un patient qui hurle connatre les tumeurs de vessie . Si cet
charge ces patients. de douleur. item nest pas clairement dcrit dans la
Lorsque vous rdigez vos rponses, ima- La colique nphrtique : il sagit de liste des questions, il sintgre de faon
ginez que vous tes en face dun vritable lurgence urologique la plus frquente plus gnrale dans la question hmatu-
patient, en consultation, aux urgences, ou (120 000 cas annuels). Une fois le rie : en clair pas dimpasse sur cette
en salle lors de la visite. Si vous arrivez diagnostic de CN afrm (diagnostic question.
faire cet effort dimagination, alors vous clinique conrm par les images
serez capables de ragir avec du sens pra- dchographie rnale), ltudiant devra Pour terminer, il est indispensable de rap-
tique : cest--dire avec logique et bon sens rechercher des signes de complications : peler aux tudiants que le vocabulaire
comme vous le faites au quotidien dans vre et/ou anurie. Si tel est le cas, la CN mdical doit tre utilis avec prcision :
vos stages dexternes. Encore une fois : sera intitule CN complique , qui ainsi, une colique nphrtique rpond
soyez et faites simple . ncessite alors une prise en charge la dnition suivante : douleur rnale par
mdico-chirurgicale centre sur le distension des cavits pylo-calicielles .
Les urgences urologiques sont peu drainage des urines, en urgence au bloc Cette dnition ne prsage pas de la cause
nombreuses mais leur prise en charge opratoire et sous anesthsie (mmes de la CN. Il ne faut donc pas penser que
doit tre irrprochable : remarques que pour la torsion du toute CN est en rapport avec un calcul uri-
La torsion du cordon spermatique cordon spermatique concernant la prise naire, mme si les calculs reprsentent 80 %
(et non la torsion du testicule !) est en charge au bloc opratoire). des cas. Autre exemple : une hmaturie
exclusivement chirurgicale : cela sous- La rtention aigu durines (RAU) : initiale correspond lmission de sang
entend que ltudiant doit orienter la l encore, faites et soyez simple. Ne mlang aux urines en dbut de miction.
rdaction de son dossier clinique autour confondez jamais une anurie avec une Elle na rien voir avec une urthrorragie
de cet impratif. Il ne demandera donc rtention aigu durines : il sagit de deux (mission de sang par lurthre en dehors
pas dexamens complmentaires inutiles, pathologies diffrentes. Un patient en des priodes mictionnelles).
1806 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 3 1 O C T O B R E 2 0 0 7
4. Influence du pH urinaire
pH acide (5-6), on note la formation de calcul dacide urique, POINTS FORTS
doxalate de calcium et de cystine. retenir
pH basique, il sagit de calculs phosphocalciques et infectieux. La lithiase urinaire dfinit la maladie (capacit faire
des calculs urinaires).
Diffrents types de calculs urinaires
Le calcul urinaire reprsente lexpression clinique
Ils sont : de la maladie lithiasique.
calciques dans 80 % des cas (oxalate de calcium mono- ou
Pathologie trs frquente : prvalence de 10 12 %
dihydrat : 30 %, phosphate de calcium : 10 %, oxalo-phospho-
dans la population franaise.
calcique : 40 %) ;
Maladie des pays industrialiss : incidence augmentant
phospho-amoniaco-magnsiens dans 10 15 % des cas ;
avec le niveau de vie.
uriques dans 5 10 % des cas ;
autres (cystinique : 1 %, xanthique, mdicamenteux : < 1 %). Deux hommes pour une femme, essentiellement entre
20 et 60 ans.
Rcidive : 40 60 % des cas dans les 5 ans et 60 80 %
DIAGNOSTIC des cas dans les 10 ans.
Prvention de la rcidive : mesures hygino-dittiques.

Diagnostic clinique
La colique nphrtique nest que lexpression douloureuse
Dans la plupart des cas, un calcul urinaire est totalement de la lithiase.
asymptomatique, dcouvert de faon fortuite sur un ASP ou une
Lithiase et CNA nphrtique ne sont pas
chographie demands pour un autre motif.
synonymes.
Les manifestations cliniques sont multiples, indpendantes
Scanner spiral sans injection : examen radiologique
de sa nature physico-chimique.
de rfrence.
Il peut se rvler par :
un syndrome douloureux ; Analyse morpho-constitutionnelle par spectrophotomtrie
une hmaturie ; infrarouge du calcul.
une infection urinaire avec risque de septicmie et de choc Enqute mtabolique : urines des 24 heures et du rveil
septique ; et enqute dittique.
une insuffisance rnale aigu ou chronique ;
une HTA. (v. MINI TEST DE LECTURE, p. 1844)
1. Colique nphrtique Trois situations cliniques reprsentent une urgence mdico-

Cest un symptme et non une maladie ! chirurgicale :
Tout obstacle, quelle que soit sa nature, gnant lcoulement la colique nphrtique fbrile : pylonphrite obstructive (
des urines peut provoquer une colique nphrtique. drainer en urgence) ;
La douleur est classiquement lombaire, unilatrale, par mise la colique nphrtique hyperalgique ;
en tension des cavits pylo-calicielles (CPC) ou de luretre en la colique nphrtique anurique (calculs bilatraux, ou rein
amont de lobstacle lithiasique. La forme typique est reprsen- unique anatomique/fonctionnel).
te par une douleur lombaire, intense, vive, paroxystique, spas-
modique, irradiant en avant, en bas et en dedans, en direction 2. Hmaturie
des organes gnitaux externes (correspondant au trajet de lu- Elle peut tre isole ou accompagner la colique nphrtique.
R Q 259
retre) et de la face interne des cuisses, sans position antalgique. Elle est micro- ou macroscopique.
Lagitation des patients est frquente. Il existe une prdominance Il faut toujours rechercher une hmaturie microscopique la
estivale des crises. bandelette urinaire (sensibilit de 95 %).
Les facteurs favorisants sont : les longs voyages, la restric- Le plus souvent, elle est intermittente, augmente par la mobi-
tion des apports hydriques, la chaleur. lisation et lie lirritation de lurothlium par la lithiase.
Dautres signes cliniques peuvent sy ajouter et faire garer Lorsquelle est macroscopique, elle est gnralement totale,
le diagnostic vers une pathologie digestive : nauses-vomisse- parfois terminale (calcul vsical).
ments, ilus rflexe et mtorisme abdominal, douleurs abdo-
minales (raction vagale). Une hmaturie macroscopique ou 3. Infection
microscopique peut complter le tableau (irritation de lurothlium). Il peut sagir :
Des signes fonctionnels urinaires (SFU) peuvent tre associs : de bactriurie asymptomatique, de pyurie ;
pollakiurie, dysurie, brlures mictionnelles. Il existe parfois des dune authentique cystite, parfois rcidivante (calcul vsical) ;
douleurs testiculaires isoles. dune pylonphrite aigu (urgence imposant le drainage des
1807
II-Q259
Lithiase urinaire
Figure 1 ASP calcul lombaire. Figure 2 Calcul pelvien (C) - phlbolite (P).
urines au plus vite) lie la stase durines infectes en amont Au niveau pelvien, il faut diffrencier les calculs des phlbo-
dun obstacle : on parle de pylonphrite obstructive ou de colique lites qui eux sont multiples, bilatraux, ronds, centre clair et
nphrtique aigu fbrile. situs sur les axes vasculaires (fig. 2).
Les clichs de trois quarts permettent de dgager luretre
4. Autres modes de rvlation iliaque du cadre osseux.
Linsuffisance rnale peut tre aigu ou chronique, dvelop- Les calculs dacide urique et les xanthiques sont radio-
pe alors bas bruit. transparents donc non visibles sur lASP.
La dcouverte de la lithiase dans le cadre dune hypertension
artrielle (HTA) signe souvent la destruction bas bruit du rein
par la lithiase, lorigine de lHTA.
Enfin, une anurie calculeuse est une urgence.
5. Forme asymptomatique
Dans la majorit des cas, les calculs urinaires sont asympto-
matiques. Dcouverts sur un abdomen sans prparation ou au cours
dune chographie abdominale, ou sur un examen systmatique
des urines la bandelette urinaire (frquent en mdecine du travail).
Les calculs coralliformes, souvent volumineux, sont paradoxa-
lement souvent asymptomatiques, car dvelopps bas bruit
sur de longues priodes.
Diagnostic radiologique
1. Abdomen sans prparation (ASP) [fig. 1]
Il recherche un calcul : image radio-opaque ou faiblement
radio-opaque (90 % des cas).
Il localise le calcul :
soit dans laire rnale : lombre rnale est visible sur lASP de
D12 L3, le hile rnal se projetant hauteur de L1-L2, le rein gau-
che est anatomiquement plus haut que le droit (foie) ;
soit sur le trajet urtral : luretre lombaire est vertical, croi-
sant les apophyses transverses de L3-L4-L5 ; luretre iliaque
passe en avant de laileron sacr, en dedans de larticulation
sacro-iliaque ; luretre pelvien est convexe en dehors et rejoint
la vessie en sincurvant vers la ligne mdiane en regard des
pines sciatiques ;
soit dans laire vsicale : centre du pelvis, diffrencier dun Figure 3 chographie rnale : dilatation des cavits pylo-
fibrome calcifi de lutrus. calicielles (rein gauche).
Figure 4 UIV : calcul lombaire (flche rouge) et dilatation Figure 5 Scanner spiral sans injection. Calcul.
des cavits pylo-calicielles sus-jacentes (flche bleue).
Elle peut tre fonctionnellement et morphologiquement

2. chographie rno-vsicale (fig. 3)
normale, elle limine alors le diagnostic.
Elle recherche une ventuelle dilatation des CPC tmoin dun Au moment de la crise, on ne demande plus la ralisation
obstacle. La diffrence entre une dilatation des CPC et une hypo- dune UIV. Aujourdhui, si une opacification de la voie excrtrice
tonie des CPC (sans obstacle) ou une mgacalicose est parfois est ncessaire, on demande un uroscanner. Lorsque lUIV tait
difficile faire pour lchographiste. De mme, un kyste para- ralise, au moment de la CNA, elle objectivait les signes radio-
pylique peut en imposer pour une dilatation des CPC. logiques suivants :
linverse, il existe des situations o lobstruction nentrane un retard de scrtion du produit de contraste homolatral au
pas de dilatation : CPC intrasinusales. ct douloureux ;
On a lhabitude de dire que dilatation et obstruction une dilatation des cavits pylo-calicielles (CPC) ;
ne sont pas synonymes. un obstacle radio-opaque sur lequel sarrte la colonne de pro-
Elle dtecte les calculs partir de 3-4 mm de diamtre. Elle duit de contraste.
localise le calcul dans les calices, le pylon, luretre lombaire Ou un obstacle radiotransparent sous la forme dune lacune
proximal, ou la vessie. Elle nest pas performante pour la locali- entoure de produit de contraste.
sation urtrale (lombaire et iliaque) en dehors de la localisation
pelvienne juxta-matique (vessie pleine : fentre acoustique). 4. Scanner abdomino-pelvien (fig. 5)
Elle visualise les calculs sous la forme dune image hyperchogne Il est de plus en plus souvent demand dans le bilan de la
avec cne dombre postrieur (vide dchos). Elle en note le nombre. lithiase urinaire et saffiche dsormais comme lexamen de rf-
Elle mesure lpaisseur des deux reins la recherche dun reten- rence pour la pathologie lithiasique avec une sensibilit et une
tissement sur le parenchyme rnal (cortex aminci). spcificit de prs de 100 %.
Elle permet le bilan du rein controlatral. Il visualise la quasi-totalit des calculs en prcisant : nombre,
Elle recherche une lame dpanchement pri-rnal en faveur localisation et retentissement.
dune rupture de fornix. Coupl une injection de produit de contraste, il renseigne
Elle fait le bilan de la cavit abdominale en cas de doute dia- sur la valeur fonctionnelle des deux reins et quelques clichs
gnostique. dUIV peuvent tre raliss en fin dinjection (uroscanner) afin
R Q 259
de prciser lanatomie de la voie excrtrice : luroscanner rem-
3. Urographie intraveineuse (UIV) [fig. 4] place desormais lUIV.
Ctait lexamen de rfrence avant lavnement du scanner Il permet galement de prdire la nature du calcul et peut par-
hlicodal sans injection. fois aider pour le diagnostic diffrentiel dun calcul radio-
Il est cependant trs intressant chez un patient lithiasique transparent et dune tumeur urothliale :
davoir dans son dossier mdical une UIV pour connatre lana- la densit dun calcul dacide urique au scanner est de 500 units H ;
tomie de ses voies excrtrices. Si lUIV date de quelques annes la densit dune tumeur urothliale est de 20 units H ;
elle est suffisante et nest pas demande nouveau. On cherche la densit dun calcul de tonalit calcique est de 1 000 units H.
surtout liminer une anomalie anatomique qui pourrait favoriser
la lithiase rnale et gner le traitement dun ventuel calcul. Si Examens biologiques
aucune UIV nest disponible, il est recommand de la prescrire Il faut rechercher une infection associe la lithiase par la
sans urgence dans le cadre du bilan diagnostique ou tiologique ralisation dun ECBU, et explorer la fonction rnale par le dosage
de la maladie lithiasique. de la cratinine sanguine.
1809
II-Q259
Lithiase urinaire
La mesure du pH urinaire se fait 3 fois par jour laide de ban-

delettes urinaires ou de papier pH.
ETIOLOGIE
Si le calcul est rcupr il est analys par spectrophotom- Lithiase phospho-calcique
trie infrarouge (seule mthode valable) permettant danalyser la
nature cristalline des calculs : 1. Aspect radiologique
struvite : cristaux de phosphates amoniaco-magnsiens ; Le calcul est radio-opaque de tonalit calcique.
whewellite : oxalate de calcium mono-hydrat ; Il figure parmi les plus radio-opaques.
weddellite : oxalate de calcium di-hydrat ;
hydroxy-apatite et carbapatite : phosphate de calcium ; 2. Aspect macroscopique
cystine : cystinurie. Il est jaune clair brun, ovale ou rond.
La chromatographie des acides amins urinaires permet dau-
thentifier la prsence de cystine, et la raction de Brandt dans 3. Aspect physico-chimique des urines
les urines en cas de cystinurie. Il existe un excs dexcrtion de calcium, de phosphates, doxa-
Le bilan mtabolique de premire intention figure dans les lates, un pH alcalin et un dficit en citrates urinaires et inhibi-
tableaux 1 et 2. teurs de la cristallisation calcique.
4. tiologie
Tableau 1 Examens de premire intention On parle dhypercalciurie si la calciurie est 0,1 mmol/kg/j
ou 4 mg/kg/j si les apports calciques sont de 1000 mg/j ou pour
Urines des 24 h Sang Urines du rveil une calciurie 0,07 mmol/kg/j ou 3 mg/kg/j si les apports
(samedi au dimanche soir) (lundi matin) (lundi matin)
calciques sont de 400 500 mg/j. Elle peut tre primaire ou
cratinine cratinine densit secondaire (v. encadr 1).
calcmie calcium pH par pHmtrie Il existe des formes dhypercalciurie idiopathique.
acide urique acide urique cristallurie
ure bandelette urinaire 5. Traitement
sodium et/ou ECBU Les mesures gnrales sont (tableau 3) :
volume boissons abondantes, au moins deux litres par jour dune eau
pauvre en calcium (Volvic) ;
limitation de la ration calcique en cas dapport important (2
Tableau 2 Interprtation des examens 3 produits laitiers/j) ;
de premire intention limitation des apports en oxalates (chocolat, th, poivre) ;
limitation des apports en protines animales : 1 g/kg de poids /j ;
PARAMTRES SEUIL ORIENTATION TIOLOGIQUE diminution de lapport sodique : 5 g/j ;
rgimes riches en fibres naturelles qui complexent le calcium
Calcmie > 2,61 mmol/L hyperparathyrodie primaire dans le tube digestif (acide phytique) et limitent son absorption.
sarcodose viter les traitements base de vitamine D.
intoxication la vitamine D Le traitement spcifique en cas dhypercalciurie secondaire est
mylome la calcitonine qui diminue lhypercalciurie lie la lyse osseuse
syndrome paranoplasique dans les immobilisations prolonges.
Calciurie > 0,1 mmol/kg/j hypercalciurie de dbit Le traitement prventif est assur par les diurtiques thiasidiques
(> 4 mg/g/j) (effet hypocalciuriant par rabsorption tubulaire du calcium) :
> 3,8 mmol/L hypercalciurie de concentration Esidrex 25 50 mg/j.
Uricurie > 5 mmol/j hyperuricurie de dbit
> 2,5 mmol/L hyperuricurie de concentration Lithiases doxalate de calcium
Ure urinaire > 5,5 mmol/kg/j apport en protines > 1 g/kg/j 1. Aspects radiologique et macroscopique
Natriurse > 150 mmol/j apports en sel > 9 g/j
La lithiase est radio-opaque.
Diurse < 2 litres/j dilution insuffisante Les calculs doxalate de calcium mono-hydrats (whewellite)
Densit > 1 025 g/L diurse nocturne insuffisante sont plus denses, moins friables, de couleur noire, lisses et durs.
PH > 6,5 acidose tubulaire distale Sur lASP ils apparaissent arrondis, homognes et de densit
lithiase phosphocalcique suprieure celle de la dernire cte, plus frquemment situs
lithiase dinfection (urase) au niveau de luretre pelvien.
< 5,2 lithiase urique ou oxalo-urique Les calculs doxalate de calcium di-hydrats (weddellite) sont
moins radio-opaques, plus friables, de couleur jaune et spiculs.
Sur lASP ils apparaissent spiculs, htrognes et de densit Tableau 3 Rgles dittiques respecter
gale ou infrieure celle de la cte, plus frquemment situs pour la maladie lithiasique rnale
au niveau de luretre lombaire.
2. Caractristiques physico-chimiques des urines Boissons 2,5 3 litres par jour, rpartis sur la journe
Calcium 800 1 000 mg /j
Elles sont comparables celles de la lithiase phosphocalcique
en dehors du pH urinaire qui est plus acide.
Protines 1 g/kg de poids/j
Lhyperuricosurie intervient dans la formation des calculs Sel 3 5 g/j, ne jamais ajouter de sel
oxalo-calciques. Oxalate viter les aliments riches en oxalate : chocolat +++
Une hyperoxalurie est parfois associe, ainsi quune hyper- Acide Urique viter les aliments riches en purines
calciurie. Sucres viter les sucres rapides, bonbons et ptisseries
Lure urinaire est leve (tmoin de la consommation exces- Fibres augmenter lapport en fibres alimentaires
sive en protines animales) et la natriurse aussi (tmoin de la
consommation excessive en sel alimentaire). Ces rgles dittiques doivent tre simples et faciles appliquer
Elles doivent tre respectes vie
3. tiologie
Elles sont inutiles si la diurse quotidienne de 2 litres
Ce sont : nest pas obtenue

lhypercalciurie primaire ou secondaire, de dbit ou de concen- BOIRE BEAUCOUP, MANGER MIEUX et MANGER MOINS sont les mesures
tration ; indispensables pour la prvention de la rcidive lithiasique
lhyperoxalurie endogne ou dorigine alimentaire de dbit ou
de concentration (v. encadr 2) ;
la consommation excessive de protines animales et de sel ;
lhyperuricmie-uricurie ; Lithiase urique
la diurse insuffisante.
1. Aspects radiologique et macroscopique
4. Traitement Le calcul est radio-transparent ltat pur sur lASP, toujours
Les mesures gnrales sont : visible sur un scanner sans injection. Il est faiblement radio-
celles de la lithiase phosphocalcique ; opaque en cas de calcification secondaire (20 % des cas) et de
un rgime pauvre en oxalates (suppression du th, de loseille, couleur jaune ou ocre gris beige ou brun orang.
de la rhubarbe, des pinards, du chocolat [cacao]) ;
la suppression de leau de Vichy, de leau de Badoit ; 2. Caractristiques physico-chimiques des urines
la normalisation de la prise de produits laitiers : 2 3 par jour Lacide urique est le produit du mtabolisme des bases
(laitages, fromages). puriques dont la solubilit urinaire dpend du pH.
Dans loxalose primaire de type I, le traitement est la transplan- Lorsque le pH urinaire est acide (5-6) on note la cristallisation
tation hpato-rnale. de lacide urique.
Le traitement dune malabsorption digestive et dune hypercal- Une uricosurie suprieure 750-800 mg/j dans les urines
ciurie ventuelle associe peut tre ncessaire. chez lhomme et 700-750 chez la femme est favorisante.
1 / CAUSES DES HYPERCALCIURIES SECONDAIRES

R Q 259
Par hyperrsorption osseuse : la calciurie des 24 h est normale ou aug- syndrome de Burnett (excs de lait et
hyperparathyrodie primaire, immobili- mente, la phosphaturie des 24 h est leve. dalcalin chez les patients porteurs dulcre
sation prolonge (ostopathie dcalci- Le diagnostic est affirm sur llvation du gastro-duodnal) ;
fiante), syndrome de Cushing, hyper- taux de PTH plasmatique (dosage radio- sarcodose ;
thyrodie, mylome, mtastases osseuses. immunologique) et sur laugmentation du dpltion phosphore par lutilisation
Lhyperparathyrodie primaire se caractrise taux dAMP cyclique urinaire (scrt par danti-acides.
par une hypercalcmie (calcium ionis), les cellules tubulaires proximales).
lie la rsorption osseuse induite par Par dfaut de rabsorption
lhormone parathyrodienne, et une hypo- Par hyperabsorption digestive : tubulaire du calcium :
phosphormie lie la diminution de la excs dapport alimentaire ; acidose tubulaire de type II ;
rabsorption des phosphates ; intoxication la vitamine D ; maladie de Cacchi Ricci.
1811
II-Q259
Lithiase urinaire
3. tiologie CAUSES DHYPEROXALURIE

Elle est prdominante chez lhomme (50 ans), et de croissance
rapide : Oxalose primaire de type I
Laugmentation de lexcrtion sans augmentation de synthse Par dficit en alanine glyoxylate amino-transfrase que lon
de lacide urique (uricmie normale) peut tre idiopathique ou peut mettre en vidence sur une biopsie hpatique.
dorigine mdicamenteuse : salicyls, phnylbutazone, acide ti- Maladie hrditaire rare autosomique rcessive. Elle
nilique (Diflurex). aboutit une nphrocalcinose ds lenfance par formation
Augmentation des apports alimentaires de purines travers les de calculs doxalate de calcium multircidivants et linsuf-
abats, le thymus, le ris de veau. fisance rnale ds ladolescence. Maladie trs rare.
Antcdents personnels ou familiaux de crise de goutte.
Laugmentation du catabolisme endogne des acides nucliques Hyperoxalurie secondaire une malabsorption
est retrouve dans les syndromes lympho- ou myloprolifra- des graisses
tifs, la chimiothrapie (lyse cellulaire massive avec risque de pr- Augmentation de labsorption colique de loxalate alimen-
cipitation acide urique dans les deux voies excrtrices : colique taire rest libre dans la lumire digestive, car non complex
nphrtique bilatrale avec anurie). par le calcium et le magnsium, ces deux cations tant rete-
La synthse excessive dacide urique entre dans le cadre dune nus par les micelles dacides gras plus abondants du fait de
enzymopathie : hyperactivit de la PRPP synthtase, Lesh-Nyhan la malabsorption. Elle se rencontre dans les pancratites, la
(dficit en HGPRT). maladie de Crohn, dans les rsections tendues du grle,
les by-pass intestinaux, la maladie cliaque.
4. Traitement
Les mesures gnrales sont : Hyperoxalurie dorigine alimentaire
larrt des mdicaments uricosuriques : diurtiques thiazidiques, Plus de 5 grammes par jour (consommation excessive de
aspirine ; chocolat, cure de vitamine C, th, poivre, noix-noisettes,
une diurse abondante alcaline : eau de Vichy (eau sale vi- rhubarbe, oseille, pinards).
ter en cas dhypertension artrielle). Il faut conseiller le vichy
Clestin plus que le Saint-Yorre, car la quantit de fluor est Hyperoxalurie idiopathique
moins importante dans le Clestin : de manire gnrale, il ne
faut jamais prendre plus de 1,5 litre de vichy par jour (risque de
fluorose osseuse). Au besoin, complter par dautres agents un traitement spcifique dun syndrome mylo- ou lympho-
alcalinisants ; prolifratif ;
lalcalinisation des urines par le citrate de potassium : en pr- un traitement adjuvant des chimiothrapies par Fasturtec.
paration officinale (sachet de 6 8 g, 1 fois/j dilu dans un litre La dissolution est obtenue dans plus de 80 % des cas en moins
deau peu minralise : Volvic) ou Alcaphor 1 4 cuillres de 3 mois.
soupe/jour ou Foncitril 4 000 (citrate de sodium et de potassium) : En cas de traitement urgent, la mise en place dune sonde
2 4 sachets/jour, ou bicarbonate de sodium (attention au sel) urtrale ou dune nphrostomie et lalcalinisation des CPC par
1 3 cuillres soupe/jour, associe une diurse de 2 litres irrigation de bicarbonates 14 sous contrle du pH urinaire
(boissons entre 2 et 3 litres) ; pour mmoire, le jus dorange est et du ionogramme sanguin est possible.
conseill pour alcaliniser les urines : deux verres par jour (mais
attention au sucre). Le jus dorange est une source naturelle de Lithiase phospho-ammoniaco-
citrate, et ne contient que peu de vitamine C (65 mg dans deux magnsienne
verres) ; Appele galement struvite, elle est rarement pure, souvent
le contrle du pH urinaire 3 fois/j par bandelette urinaire ou associe des sels calciques indpendants de linfection (oxa-
papier pH (moins onreux) et consigner les rsultats sur un petit late de calcium, phosphate de calcium), ou infectieux-dpendant
carnet (pH et volume urinaire). (carbapatite).
La quantit dalcalinisant urinaire et de boissons est adapter Elle est prdominante chez la femme (80 %), favorise par
aux rsultats du pH et du volume de la diurse de chaque patient : linfection urinaire germes urase + : Proteus mirabilis dans
il ny a pas de rgles strictes de prescription. 60 % des cas (Escherichia coli nen possde pas).
La lutte contre lhyperuricurie passe par :
la suppression des abats : rognons, tripes, foie ; 1. Aspects radiologique et macroscopique
la suppression des charcuteries, du gibier, des crustacs et de De tonalit calcique, moulant les CPC, elle est souvent volu-
lalcool ; mineuse, bilatrale et coralliforme : calculs complexes du rein
viter les lgumes secs : lentilles, pois, haricots blancs ; est une meilleure appellation que coralliforme.
un traitement mdicamenteux : allopurinol (Zyloric) : 100 Elle se prsente parfois sous forme de strates concentriques,
300 mg/j ; et est de couleur blanchtre brun.
2. Caractristiques physico-chimiques des urines 4. Traitement
Le pH est alcalin (suprieur 7) et il existe une augmentation Une diurse alcaline abondante permet datteindre un pH
de la concentration en ions NH4, lie lactivit urase + des optimum de 7,5 8 (v. lithiase urique) et un volume des urines
bactries. suprieur trois litres par jour.
Le rgime pauvre en mthionine, prcurseur de la cystine, est
3. tiologie difficile maintenir du fait des contraintes dittiques et du risque
La formation de ces calculs est satellite dinfections urinaires de dnutrition.
germes urase + (Proteus mirabilis, Providencia, Klebsielles, La prescription de mdicaments thiols favorise la solubilit
Pseudomonas, Ureaplasma urealyticum, Corynebacterium D2, urinaire de la cystine : Lopril, D-pnicillamine (Trolovol 1,5 g/j),
staphylocoques blancs). se liant la cystine pour former un complexe soluble. Il faut se
Il existe un rle non ngligeable duropathie malformative mfier du risque dagranulocytose sous Trolovol et associer alors
associe, de vessie neurologique ou dobstacle acquis. de la vitamine B6 (50 mg/j).
La cystinurie doit tre maintenue en dessous de 200 micromol/L.
4. Traitement
Mesures gnrales. Il sagit : Lithiase medicamenteuse
de boissons abondantes (viter les boissons alcalines) ; Certaines molcules sont susceptibles de prcipiter elles-
de lacidification des urines (difficile maintenir) ; mmes dans les urines et de former les calculs. Cest le cas du
du traitement dune infection urinaire associe (primordial) ; triamtrne (Teriam), de lallopurinol (Zyloric), des sulfamides
du traitement dune anomalie urologique. (Bactrim), de lamoxicilline (Clamoxyl), de lindinavir (Crixivan)
Le traitement chirurgical ou par lithotritie extracorporelle se fait dans les trithrapies pour HIV.
toujours sous couverture antibiotique.
Lithiase cystinique VOLUTION ET PRONOSTIC

Elle concerne 1 % des lithiases. Cest une maladie gntique Lvolution est simple dans le cas le plus frquent, llimination
ncessitant conseil gntique et arbre gnalogique. du calcul se faisant spontanment. Le calcul restant asympto-
La notion dantcdents familiaux et dbut prcoce la matique, cest le cas de la majorit des calculs caliciels.
pubert est vocatrice.
Complications mcaniques
1. Aspects radiologique et macroscopique Cest la colique nphrtique : obstacle incomplet avec reten-
Les calculs sont bilatraux (65 %), multiples, faiblement radio- tissement rnal bas bruit aboutissant un petit rein dtruit.
opaques en taches de bougie . Lanurie calculeuse sur rein unique anatomique ou fonctionnel
Le caractre rcidivant est retrouv dans 95 % des cas. ou sur exceptionnelle lithiase bilatrale (acide urique) est une urgence.
Le calcul est ovale, sphrique ou polydrique, de couleur jaune La rupture de la voie excrtrice correspond la rupture de
brillant (caractristique). fornix au contact du calcul.
2. Caractristiques physico-chimiques des urines : Complications infectieuses

Il existe une sursaturation des urines en cystine : suprieure Elles sont concomitantes ou non dune colique nphrtique :
1 250 micromol/L ou 300 mg/L. bactriurie asymptomatique (ne pas traiter) ;
Le pH acide favorise la cristallisation, le pH alcalin la solubilit. infection urinaire basse (cystite sur calcul de vessie) ;
pylonphrite imposant le drainage des urines en urgence :
3. tiologie il sagit alors dune pylonphrite sur obstacle ;
R Q 259
La cystinurie, tubulopathie hrditaire est caractrise par septicmie et choc septique germes dorigine urinaire (gravis-
un dfaut de transport des acides amins dibasiques. La cystine sime) ;
nest pas rabsorbe par les cellules tubulaires rnales et est trs pylonphrite xanthogranulomateuse ;
faiblement soluble dans les urines. ncrose papillaire.
Cest la maladie gntique lithogne la plus frquente (inci-
dence 1 pour 20 000 naissances), concernant 7 000 individus en Autres complications
France. Ce sont :
La transmission sur le mode autosomique rcessif et lge lhmaturie ;
moyen au moment du diagnostic est de 23 ans. linsuffisance rnale ;
Le diagnostic se fait sur la chromatographie des acides ami- lhypertension artrielle ;
ns urinaires et sur la raction de Brandt dtectant la cystine la rcidive : 50 % des cas 5 ans et 70 % des cas 10 ans, en
urinaire. La raction de Brandt colore les urines en pourpre par cas danomalies anatomiques et essentiellement biologiques per-
le nitroprussiate de Na+ en prsence de cystine. sistantes : la lithiase rnale est une maladie, le calcul nest que
1813
II-Q259
Lithiase urinaire
Figure 6 Lithotritie extracorporelle. Figure 8 Calcul corraliforme extrait par chirurgie ciel ouvert.
Figure 7 ASP : volumineux calcul complexe du rein droit extrait Figure 9 Drainage des urines : sonde double J (1), sonde
par nphrolithotomie percutane. urtrale (2), sonde de nphrostomie (3).
la traduction clinique de cette maladie. Il peut sagir de la persis-

Traitement du calcul
tance dun facteur exogne. Elle est possible y compris lorsque le
bilan initial na retrouv aucune cause (situation trs rare : une 1. Lithotriteurs et lithotritie extracorporelle
anomalie mtabolique est retrouve chez plus de 95 % des La lithotritie extracorporelle (LEC) a plus de 25 ans. Elle per-
patients et lhypercalciurie est lanomalie mtabolique la plus met le traitement de plus de 80 % des calculs, quelle que soit
frquente retrouve chez plus de 40 % des patients avec calculs leur localisation. Le but est dobtenir la fragmentation du calcul
calciques). et son limination par les voies naturelles. Tous les lithotriteurs
sont conus sur le mme principe et possdent un systme de
reprage et un gnrateur dondes de choc (fig. 6).
TRAITEMENT Le reprage est chographique et/ou radiologique. La rus-
Il est symptomatique et tiologique, il concerne le calcul et ses site de la LEC dpend de la qualit du reprage.
complications. Il existe plusieurs types dondes de choc diffrents mais la
Les boissons abondantes (> 2 L par jour) reprsentent le trai- majorit des appareils utilisent les ondes de choc lectrohy-
tement prventif le mieux adapt quel que soit le type de lithiase. drauliques ou lectromagntiques. Les ondes de choc produites
sont des ondes acoustiques de pression de forte puissance.
Traitement symptomatique Les contre-indications de la LEC sont linfection urinaire non
Il fait appel aux AINS, aux antispasmodiques, aux antalgiques traite, les troubles de lhmostase (risque dhmatome rnal,
simples associs au repos. la restriction hydrique nest pas obli- hmaturie) et/ou les traitements par anticoagulants per os, ou
gatoire, les boissons sont autorises en fonction de la soif. anti-agrgants plaquettaires, ainsi que la grossesse, en raison du
Traitement spcifique en fonction de la nature chimique de risque de lsions ftales.
la lithiase (v. tiologie)
2. Urtroscopie
Traitement des complications Une urtroscopie est un acte endoscopique qui se ralise au
Il sagit de la colique nphrtique et de la pylonphrite aigu : bloc opratoire sous anesthsie. Le but est de traiter un calcul
voir question spcifique. localis dans luretre en le fragmentant grce des ondes de
Calculs du rein :
calcul unique 20 mm : LEC ;
calcul unique 20 mm : NLPC ;
calculs ramifis complexes ou coralliformes : NLPC complte
par LEC.
Calculs urtraux :
Le calcul urtral obstructif est une urgence : il faut drainer
les urines par une sonde urtrale ou une sonde double j, en cas
dchec par une sonde de nphrostomie (fig. 9 et 10). Le calcul
est trait en diffr.
En dehors de lurgence, lexpulsion spontane concerne 70 %
des calculs pelviens < 5 mm.
Calcul uretre lombaire de 6 15 mm : LEC. En cas dchec :
urtroscopie.
Calcul uretre iliaque de 6 15 mm : LEC ou urtroscopie.
Calcul urtral suprieur 15 mm de diamtre (lombaire ou
iliaque) : lurtroscopie, souple ou rigide, est indique en pre-

mire intention en fonction de la localisation du calcul.
Calcul de luretre pelvien : urtroscopie ou LEC reprsen-
tent les 2 techniques de rfrence.
Calculs de vessie : les calculs vsicaux sont rares dans les pays
occidentaux. Ils peuvent tre dorigine rnale ou vsicale lis
la stase des urines en raison dun obstacle cervico-prostatique
(hypertrophie bnigne de la prostate, stnose du col vsical),
dun diverticule vsical ou dun dysfonctionnement neurologique.
Chez la femme, il faut rechercher la prsence dun corps tranger.
Figure 10 Sondes de nphrostomie bilatrale. Chez lenfant, les facteurs nutritionnels prdominent. Si la taille
du calcul est infrieure 30-40 mm, une lithotritie endo-vsicale
est indique. Si le calcul est plus volumineux, lablation se fait par
choc (ultrasons ou ondes laser) et de retirer les fragments laide voie sus-pubienne (cystolithotomie ciel ouvert).
de pinces. Les urines doivent tre striles (ECBU 1 semaine).
3. Nphrolithotomie percutane Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts

Le principe de la nphrolithotomie percutane (NLPC) est de
crer un tunnel dans la fosse lombaire pour extraire les calculs
volumineux situs dans les CPC du rein (fig. 7).
Pour en savoir plus
7 % des calculs urinaires sont actuellement traits par NLPC
(environ 2 500 actes par an en France). La NLPC est ralise Bilan mtabolique dune lithiase urinaire en pratique courante
Comit de la lithiase de lAfu (CLAFU)
sous anesthsie gnrale au bloc opratoire. Travail commun des nphrologues et urologues du Comit de
la Lithiase de lAssociation franaise durologie
4. Chirurgie a ciel ouvert (Prog Urol 1996;6:955-62)
R Q 259
Les indications de la chirurgie ciel ouvert sont dsormais Traitement mdical de la lithiase calcique primitive
rares, voire exceptionnelles (< 1 %) [fig. 8]. Jungers P, Cathala N, Dussol B, Daudon M
(Prog Urol 1999;9:38-42)
5. Indications Conduite de lenqute tiologique de la lithiase urinaire
Jungers P, Cathala N, Lacour B, Daudon M
Elles dpendent : (Prog Urol 1999;9:17-22)
des caractristiques du calcul : nombre, taille, localisation, com-
8e Confrence de consensus de la Socit francophone
position et duret prvisibles ; durgences mdicales
des caractristiques de la voie excrtrice : anomalie anato- Pak Cy. Kidney stones
mique associe, dilatation, stnose ; (Lancet 1998;351:1797-1801)
des caractristiques du patient : ge, poids, morphotype, tat Prise en charge des coliques nphrtiques de ladulte
gnral, traitement anticoagulant ; dans les services daccueil et durgences
23 avril 1999, Marseille
des impratifs du patient ; (La Presse Mdicale 2000;29:1007-101)
du plateau technique et des habitudes de loprateur.
1815
RR Q 264 II
NPHROPATHIE images
GLOMRULAIRE Consultez sur www.larevuedupraticien.fr

la photothque Nphropathie glomrulaire
Dr Guillaume Bolle, Dr Dominique Joly

Service de nphrologie adulte, hpital Necker, 75015 Paris, France
[email protected]
[email protected]
glomrulaire et podocytes. Cette structure est soutenue par la

OBJECTIFS
DIAGNOSTIQUER
matrice msangiale, qui ne contient normalement quun petit
une nphropathie glomrulaire. nombre de cellules. Lensemble forme le flocculus. Les nphro-
pathies glomrulaires sont secondaires latteinte dun ou plu-
ARGUMENTER lattitude
sieurs de ces lments constitutifs.
thrapeutique et PLANIFIER Deux principaux types danomalie peuvent tre observs :
le suivi du patient. les dpts (fig. B), immuns ou non, qui peuvent se situer en
position msangiale, sous-endothliale, intracapillaire ou extra-
membraneuse ;
la prolifration cellulaire (fig. C), constitue de cellules pith-
I
es nphropathies glomrulaires constituent un groupe liales et/ou de cellules inflammatoires, qui peut intresser le
L daffections htrognes responsables denviron 30 40 %

des causes dinsuffisance rnale terminale. Un diagnostic
prcoce est primordial, car la plupart dentre elles peuvent faire
msangium, la lumire des capillaires glomrulaires ou la
chambre urinaire : on parlera donc, selon les cas, de prolifra-
tion msangiale, endocapillaire et/ou extracapillaire.
lobjet dun traitement susceptible dentraner la gurison, la sta-
bilisation, ou au moins de ralentir la progression de linsuffisance Syndromes glomrulaires
rnale. De plus, certaines dentre elles sont la manifestation
dune maladie systmique quil est important de reconnatre. Caractrisation de la nphropathie glomrulaire
Lapprentissage des nphropathies glomrulaires est gnrale- Latteinte dun ou plusieurs des lments constitutifs du glo-
ment considr difficile cause de la confusion entre trois types mrule va entraner lapparition dune protinurie et/ou dune
de diagnostic : le diagnostic syndromique ( la prsentation du hmaturie. En pratique, labsence de protinurie et dhmaturie
patient), le diagnostic histologique (aprs biopsie rnale), et enfin exclut une nphropathie glomrulaire.
le diagnostic tiologique (au terme dune enqute spcifique). La protinurie est compose majoritairement dalbumine, et on
Nous envisagerons dans ce chapitre les 5 syndromes rvlateurs distingue parfois protinurie slective et non slective selon que
dune nphropathie glomrulaire, les principales lsions histolo- la protinurie est constitue quasi exclusivement dalbumine ou
giques dcelables, les 11 principales maladies ou groupes de bien quelle comporte galement des protines de haut poids
maladies glomrulaires connatre, ainsi que leurs traitements. molculaire comme les immunoglobulines. Cette distinction a
trs peu dintrt en pratique. La bandelette urinaire permet de
Anatomopathologie du glomrule dtecter avec une excellente sensibilit lalbuminurie. La proti-
Lsions lmentaires nurie doit tre mesure sur les urines de 24 heures ; si elle est
abondante, elle peut saccompagner dune hypoprotidmie et
La structure du glomrule (fig. A) est btie autour dun rseau dune hypoalbuminmie.
de capillaires fentrs. Les cellules endothliales sont recou- Lhmaturie peut tre macroscopique ou microscopique selon
vertes par la membrane basale glomrulaire, sur laquelle repo- quelle est visible lil nu ou non. Lhmaturie est dfinie par la
sent des cellules pithliales particulires : les podocytes. La bar- prsence dau moins 10 hmaties/L. La prsence de cylindres
rire de filtration glomrulaire est donc forme par 3 couches hmatiques dans les urines est caractristique de lorigine glomru-
de dedans en dehors : cellules endothliales, membrane basale laire dune hmaturie. Lorsquelle est macroscopique, lhmaturie

20 juin 2009

est toujours totale et sans caillots. La bandelette urinaire permet
Q RR 264
galement de dtecter lhmaturie avec une excellente sensibi-
Tube contourn proximal
lit et spcificit. Elle doit pour certains tre confirme sur un Podocyte Cellule pithliale tubaire
examen cytologique urinaire. La prsence dune hmaturie tra-
duit souvent une prolifration cellulaire dans le glomrule qui Lumire capillaire Chambre urinaire
doit faire lobjet dun diagnostic et dun traitement rapides.
Les autres signes datteinte glomrulaire peuvent tre :
Cellule pithliale
des dmes des membres infrieurs, ou de la face, ou diffus Cellule paritale
(voire anasarque) tmoignant dune rtention hydrosode. Une endothliale
Capsule
prise de poids prcde les dmes ; de Bowman
une hypertension artrielle (HTA) ; Msangium
Membrane basale
une insuffisance rnale, chronique, rapidement progressive ou Cellule msangiale glomrulaire
aigu.
Artriole affrente Artriole effrente
Les diffrents syndromes
Tube contourn distal A
Quelques lments simples (protinurie, protidmie, albumin-
mie, hmaturie, pression artrielle, fonction rnale estime par la
cratininmie) permettent de classer la prsentation de la maladie
en diffrents syndromes (tableau).
Trois remarques : Humps
faire un diagnostic syndromique ne permet pas, chez la plupart
des patients, de prdire avec certitude le diagnostic histolo- Extramembraneuse
gique ni le diagnostic tiologique ; granuleuse (GEM)
deux ou plusieurs syndromes peuvent coexister chez un mme
patient (patient nphritique et nphrotique par exemple), ou Sous endothliale
parfois se suivre (glomrulonphrite chronique, avec pisodes
Msangiale
dhmaturies macroscopiques rcidivantes) ;
il est parfois difficile de distinguer syndrome nphritique et Intracapillaire
GNRP , notamment au dbut dune nphropathie glomru-
laire aigu, mais cela est sans consquence sur la conduite
pratique (hospitalisation en urgence, biopsie rnale).
Dmarche diagnostique B
Il faut dabord rechercher par linterrogatoire et lexamen clinique :
les antcdents personnels et familiaux, et raliser un arbre
gnalogique en cas de maladie hrditaire ;
la prise de mdicaments ;
les signes extrarnaux, notamment en faveur dune maladie
infectieuse, noplasique, hmatologique ou dysimmunitaire.
Les explorations minimales pour explorer une nphropathie glo-
Prolifration
mrulaire sont : extracapillaire
bandelette urinaire ( cytologie urinaire), protinurie des
24 heures, albuminmie, protidmie, cratininmie pour carac-
triser le syndrome glomrulaire ;
chographie rnale, hmogramme, hmostase, groupe san-
guin et RAI, en vue dune biopsie rnale ;
selon le contexte (non systmatiques) : srologies virales,
hmocultures, recherche dauto-anticorps, complment srique,
lectrophorse des protides sriques et urinaires, cryoglobuli-
Msangiale
Intracapillaire
] Prolifration
endocapillaire
nmie, etc. ; C
la biopsie rnale est presque toujours ncessaire au diagnostic. FIGURE A Reprsentation schmatique dun glomrule normal en coupe.
Trois fragments de parenchyme rnal sont prlevs : lun pour B Les diffrents types de dpts glomrulaires et leur topographie (en rouge).
ltude en microscopie optique, un autre pour ltude en immuno- C Les diffrentes formes de prolifration cellulaire glomrulaire (en rouge).

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RR Q 264 II NPHROPATHIE GLOMR ULAIRE
TABLEAU
Dfinition des syndromes glomrulaires
Syndrome Dfinition Remarques
Nphrotique (SN) Protinurie > 3 g/24 heures* La notion de SN pur (ni HTA, ni hmaturie, ni insufsance rnale)
(> 50 mg/kg/24 heures chez lenfant) ou impur nest rellement utile que chez lenfant.
et hypoalbuminmie < 30 g/L Le SN saccompagne presque toujours dun syndrome dmateux,
et hypoprotidmie < 60 g/L dintensit variable, non indispensable au diagnostic positif de SN.
Glomrulonphrite chronique Associe des degrs variables protinurie, Souvent rvl par le dpistage (bandelette urinaire, PA)
(GNC) hmaturie, hypertension artrielle en situation de mdecine professionnelle.
et insufsance rnale chronique.
Hmaturies macroscopiques Hmaturies totales indolores et sans caillot, Souvent associ un syndrome de GNC.
rcidivantes sans cause urologique retrouve. Rvle le plus souvent une nphropathie IgA.
Glomrulonphrite rapidement Insufsance rnale rapidement progressive Classiquement, la protinurie est rarement nphrotique
progressive (GNRP) ou aigu associe des signes et la PA est peu leve. Hospitalisation en urgence
datteinte glomrulaire (hmaturie pour suspicion de glomrulonphrite extra-capillaire.
micro- ou macroscopique, protinurie).
Syndrome nphritique aigu Anomalies brutales et transitoires : Parfois associ un syndrome nphrotique.
(SNA) oligurie (avec hmaturie souvent Tout syndrome nphritique aigu avec insufsance rnale
macroscopique et protinurie), dmes, non rapidement rgressive voque un syndrome de GNRP.
HTA et insufsance rnale aigu.
fluorescence (pour rechercher et caractriser les dpts), et un Nphropathies lsions glomrulaires

autre pour ltude en microscopie lectronique (en pratique, minimes (LGM)
non ralise systmatiquement). 1. Prsentation clinique
La biopsie nest pas indique dans certaines situations : La nphropathie glomrulaire LGM se prsente gnrale-
lorsquelle nimpliquerait aucun traitement (certaines hmaturies ment comme un syndrome nphrotique dapparition brutale,
microscopiques isoles) ; parfois au dcours immdiat dun pisode infectieux. Il existe des
lorsquun diagnostic prsomptif est possible : syndrome dmes, souvent importants, touchant les membres infrieurs
nphrotique pur de lenfant trs vocateur de lsions glomru- et la face. Le plus souvent, il sagit dun syndrome nphrotique
laires minimes ; glomrulopathie diabtique ; glomrulopathie pur. Rarement, il existe une insuffisance rnale aigu, notamment
mdicamenteuse ; chez les sujets gs, probablement en rapport avec une hypovo-
lorsque le diagnostic est fait par une biopsie autre que rnale lmie efficace et une atteinte tubulaire aigu favorise par lalbu-
(amylose). minurie massive. Lhmaturie microscopique est rare (15 %).
2. Anatomopathologie
Diffrentes nphropathies glomrulaires La biopsie rnale est toujours indique chez ladulte, mais pas
et traitement spcifique chez lenfant en cas de syndrome nphrotique pur, en labsence
de signes extra-rnaux et de nphropathie familiale. En effet,
On envisagera pour chaque maladie, dfinie le plus souvent avant lge de 8 ans, environ 80 % des syndromes nphrotiques
par latteinte histologique, successivement : sont secondaires des LGM, contre seulement 10 15 % chez
la prsentation clinique habituelle ; ladulte. Chez lenfant, une biopsie ne sera donc ralise quen
les anomalies mises en vidence par la biopsie rnale ; cas de corticorsistance.
le diagnostic tiologique, cest--dire les causes potentielles Comme le nom de la maladie lindique, la biopsie rnale ne
de la glomrulopathie ; montre pas danomalie significative observable en microscopie
le traitement spcifique de la maladie. Le traitement non spci- optique, ni de dpts. Ltude en microscopie lectronique,
fique, parfois appel improprement symptomatique , sera lorsquelle est ralise, ne montre que de minimes anomalies
trait dans la partie suivante. comme un effacement des pieds des podocytes.

20 juin 2009

3. tiologie 2. Anatomopathologie
Q RR 264
Les syndromes nphrotiques LGM sont pratiquement toujours La biopsie rnale montre par dfinition des lsions dHSF en
idiopathiques, et les mcanismes physiopathologiques demeurent microscopie optique, sans dpts immuns significatifs en immuno-
mal connus. Il sagit vraisemblablement dune atteinte du podo- fluorescence. Il peut sassocier des lsions tubulo-interstitielles
cyte, lie au moins en partie des anomalies immunologiques et chroniques en fonction du retentissement de la glomrulopathie.
un facteur circulant qui pourrait tre une cytokine. 3. tiologie
Rarement, les LGM sont secondaires : La nphropathie dite type HSF primitive correspond schmatique-
une prise mdicamenteuse (AINS surtout, rifampicine, inter- ment la forme svre dune maladie du podocyte dont le spec-
fron) ; tre recouvre les LGM et HSF idiopathiques. La frontire entre
un lymphome, notamment la maladie de Hodgkin ; LGM et HSF primitive est floue, certains patients avec LGM vo-
la mutation dun gne codant une protine importante du luant secondairement vers une HSF. Les mcanismes physiopa-
podocyte et ncessaire au maintien de lintgrit de la barrire thologiques demeurent mal connus, mais des facteurs gntiques
de filtration glomrulaire, comme par exemple la podocine de prdisposition interviennent certainement et la nphropathie
et la nphrine (la mutation du gne codant la nphrine est type HSF est beaucoup plus frquente chez les sujets dascen-
responsable du syndrome nphrotique congnital de type dance africaine.
finlandais ). Les nphropathies type HSF secondaires sont lies d'autres causes
4. Traitement et volution trs varies d'atteinte du podocyte, notamment :
Le traitement spcifique des LGM repose sur la corticothrapie infection virale, essentiellement par le VIH. Dans ce cas, il sagit
(1 mg/kg/jour de prednisone jusqu la rmission puis dcrois- dune forme histologique particulire dHSF avec collapsus du
sance progressive), qui entrane la rmission du syndrome flocculus ; on parle alors dHIVAN, acronyme de HIV associated
nphrotique chez environ 70 % des adultes et 95 % des enfants, nephropathy ;
qui sont alors dits corticosensibles. hyperfiltration glomrulaire au cours dun processus de rduction
Environ 50 % des patients prsentent des rechutes multiples nphronique : des lsions dHSF peuvent tre observes de
la dcroissance ou larrt des corticodes et sont dits corticod- faon non spcifique dans toutes les nphropathies volues
pendants. Diffrents immunosuppresseurs peuvent tre utiliss quelle que soit leur cause ;
afin de limiter la dose de corticodes : ciclosporine, mycophnolate nphropathie du reflux vsico-urtral ; les lsions dHSF
moftil, cyclophosphamide et peut-tre rituximab. observes chez certains patients traduisent probablement une
Lorsque le syndrome nphrotique persiste malgr la cortico- forme de dysplasie rnale associe au reflux, plutt que des
thrapie, le patient est dit corticorsistant. Le traitement le plus anomalies secondaires la rduction nphronique ;
utilis est alors la ciclosporine, cependant peu efficace dans mutation dun gne codant une protine podocytaire (nphrine,
cette situation. podocine) ;
Le pronostic est excellent pour les malades corticosensibles, autres : drpanocytose, obsit avec ou sans syndrome dap-
trs peu dveloppant une insuffisance rnale. Au contraire, les nes du sommeil, toxicomanie intraveineuse lhrone.
corticorsistants dveloppent frquemment une insuffisance et 4. Traitement et volution
ont une volution pjorative. Le traitement de la nphropathie type HSF primitive est sch-
matiquement le mme que celui de la LGM. Cependant, la rmis-
Hyalinoses segmentaires et focales (HSF) sion du syndrome nphrotique est moins souvent obtenue et
La hyalinose segmentaire et focale (HSF) dsigne une lsion lvolution est plus pjorative, bon nombre de patients dvelop-
histologique, caractrise par des dpts hyalins (non immuns) pant une insuffisance rnale chronique. Les HSF secondaires
et une sclrose sur une partie du glomrule (segmentaire) et sur sont en rgle corticorsistantes et le traitement est principale-
seulement certains glomrules (focale). ment symptomatique .
Cette lsion histologique, loin dtre spcifique, tmoigne
dune atteinte du podocyte et peut tre primitive (idiopathique) ou Nphropathie IgA (maladie de Berger)
secondaire de nombreuses causes datteinte du podocyte. 1. Prsentation clinique
1. Prsentation clinique La nphropathie IgA est la glomrulopathie la plus frquente.
La prsentation de la nphropathie type HSF primitive est La prsentation est extrmement variable. Dans environ 50 %
proche de celle LGM, avec une plus grande frquence dhyper- des cas, la maladie se manifeste chez un sujet jeune par des
tension artrielle, dhmaturie microscopique et dinsuffisance hmaturies macroscopiques rcidivantes immdiatement aprs
rnale associes au syndrome nphrotique. une infection le plus souvent respiratoire. Chez ladulte, le mode
Dans les nphropathies type HSF secondaires, la prsentation de rvlation le plus frquent est le syndrome de GNC (avec
est variable, ralisant un tableau de GNC, et le syndrome nphro- hmaturie microscopique isole ou associe une protinurie et
tique est souvent absent. une hypertension artrielle). Les rvlations bruyantes avec

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syndrome nphritique aigu (SNA) ou glomrulonphrite rapide- 3. tiologie

ment progressive (GNRP) sont trs rares. Le dosage des IgA La GEM est idiopathique dans 85 % des cas.
sriques (taux augment dans 50 % des cas) est sans intrt Les formes secondaires (15 %) sont surtout lies :
pratique. des cancers (10 %) : carcinomes du poumon, sein, clon et
2. Anatomopathologie rein notamment. Il est donc indispensable, surtout aprs
Comme la prsentation clinique, les lsions histologiques sont 50 ans, de faire un examen clinique soigneux, une radiographie
trs variables, mais le dnominateur commun est la prsence de pulmonaire, et au moindre doute dautres examens (mammo-
dpts caractristiques dIgA dans le msangium, mis en vi- graphie, scanner, fibroscopie bronchique, coloscopie) ;
dence par limmunofluorescence. Ces dpts peuvent tre iso- une maladie auto-immune, en particulier le lupus, (plus rare-
ls ou associs des lsions glomrulaires (prolifration cellulaire ment dautres connectivites) qui sera systmatiquement
msangiale, lsions de ncrose capillaire segmentaires, prolifra- recherch, surtout chez une femme jeune (recherche de signes
tion extracapillaire ou lsions cicatricielles dHSF) et parfois des extrarnaux, anticorps antinuclaires) ;
lsions chroniques tubulo-interstitielles et vasculaires tmoignant plus rarement (du moins hors zones endmiques) une infection :
du retentissement de la glomrulopathie sur le reste du parenchyme. hpatite B ou C, syphilis, schistosomiase, lpre, paludisme,
3. tiologie filariose ;
Dans limmense majorit des cas, la maladie est idiopathique. rarement certains mdicaments et toxiques : D-pnicillamine
La physiopathologie est complexe, faisant notamment intervenir notamment, ou auparavant le captopril et les sels dor qui ne
des anomalies de production et de glycosylation des IgA. Il existe sont plus utiliss.
de rares formes familiales de nphropathie IgA. 4. Traitement et volution
Une nphropathie dpts msangiaux dIgA peut galement Le traitement est avant tout symptomatique et nphropro-
survenir en cas de cirrhose, mais la traduction clinique est gn- tecteur. En cas de facteurs de mauvais pronostic, la GEM idiopa-
ralement modre ou absente. thique peut tre traite par immunosuppresseurs et corticodes ;
La nphropathie dpts msangiaux dIgA est diffrencier le bnfice de ces traitements nest toutefois pas compltement
de latteinte rnale du purpura rhumatode. Cependant, latteinte tabli.
histologique est trs proche, et il existe des formes frontires Schmatiquement, une rmission spontane de la GEM est
entre ces deux maladies. Le purpura rhumatode est avant tout observe chez environ 25 % des patients ; une protinurie per-
une maladie survenant chez lenfant, et sassocient pratique- siste sans syndrome nphrotique chez 25 % des patients, et un
ment toujours des signes extra-rnaux (purpura, atteinte diges- syndrome nphrotique chez 50 % dentre eux. Les patients chez
tive, arthralgies). lesquels persiste un syndrome nphrotique dveloppent gnra-
4. Traitement et volution lement une insuffisance rnale chronique dvolution lente.
Certaines formes svres peuvent faire lobjet dun traitement En cas de syndrome nphrotique et dun taux d'albumine inf-
par corticodes, voire immunosuppresseurs, mais lutilisation de rieur 20 g/L, il existe un risque de thrombose veineuse pro-
ces traitements est mal codifie. fonde, qui peut se compliquer d'embolie pulmonaire. Ces mani-
La maladie reste stable ou lentement volutive chez de nombreux festations thromboemboliques sont parfois rvlatrices de la
patients. Cependant, environ 25 % des patients sont en insuffi- maladie. La thrombose peut intresser pratiquement tous les
sance rnale terminale aprs 10 ans de suivi, et 40 % aprs 20 ans. territoires veineux, notamment les veines rnales. Il faut savoir
penser une thrombose veineuse rnale (ventuellement bilat-
Glomrulonphrite extramembraneuse rale) devant une hmaturie microscopique ou une insuffisance
1. Prsentation clinique rnale aigu.
La glomrulonphrite extramembraneuse (GEM) est la pre-
mire cause de syndrome nphrotique chez ladulte. Une hma- Glomrulonphrites extra-capillaires
turie microscopique et une HTA sont frquemment associes, et 1. Prsentation clinique
il existe parfois dj une insuffisance rnale chronique au La prsentation habituelle des glomrulonphrites extra-capil-
moment du diagnostic. Plus rarement, la protinurie nest pas laires (GNEC) est le syndrome de GNRP, qui est une urgence
nphrotique et la GEM est rvle par un syndrome de GNC. diagnostique et thrapeutique. Un tel tableau doit imprative-
2. Anatomopathologie ment faire raliser durgence une biopsie rnale et la recherche
La microscopie optique met en vidence des dpts caract- danticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) et anti-
ristiques sur le versant externe de la membrane basale glomru- corps dirigs contre la membrane basale glomrulaire (anti-
laire, celle-ci prsentant des remaniements variables. Il existe fr- MBG).
quemment un retentissement tubulo-interstitiel chronique plus Un amalgame est souvent fait entre GNRP et GNEC et il faut
ou moins marqu. Limmunofluorescence confirme la prsence savoir que la prsentation est parfois plus insidieuse, avec une
des dpts, faits dIgG et de C3. insuffisance rnale dvolution subaigu ou chronique.

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Q RR 264
une maladie de Churg-Strauss : elle est caractrise par la pr-
Les GNEC sont dfinies histologiquement par une prolifration sence successive ou simultane dun asthme, dune hypero-
cellulaire dans la chambre urinaire du glomrule ( croissants ) sinophilie (> 1 500/mm3) et dune vascularite systmique (pulmo-
avec une ncrose des anses capillaires. Quelle quen soit la naire, cutane, digestive, cardiaque, rnale). La mise en
cause, il sagit de la forme la plus svre datteinte glomrulaire, vidence sur une biopsie dune inflammation granulomateuse
ncessitant un diagnostic et un traitement durgence. En fonction riche en osinophiles est trs vocatrice. Des ANCA anti-MPO
de la maladie causale, dautres anomalies peuvent ventuelle- sont gnralement prsents.
ment tre observes en microscopie optique (dpts). GNEC complexes immuns : il sagit de la forme svre dune glo-
Cependant, cest limmunofluorescence, ralise en urgence mrulonphrite, la prolifration extracapillaire sajoutant lat-
sur la biopsie rnale, qui va permettre de classer la GNEC dans teinte habituelle. Les causes sont varies :
lun des trois groupes tiologiques : vascularite infectieuse : endocardite, abcs profond, shunt
GNEC anticorps anti-MBG : il existe une fixation linaire atrio-ventriculaire infect ;
dIgG le long de la membrane basale glomrulaire ; glomrulonphrite lupique ;
GNEC pauci-immune : il ny a pas de dpts immuns dans les cryoglobulinmie avec atteinte rnale ;
glomrules ; purpura rhumatode ;
GNEC complexes immuns : il existe des dpts dimmuno- rarement, formes svres de nphropathie IgA, de glomrulo-
globulines et de complment de nature et de topographie nphrite aigu post-streptococcique, de GEM, de GNMP.
variables selon la maladie causale. 4. Traitement et volution
3. tiologie Il est fonction de la cause mais est dans tous les cas urgent.
Il faut distinguer les trois groupes tiologiques. GNEC anticorps anti-MBG : il repose sur ladministration de corti-
GNEC anticorps anti-MBG : il sagit dune maladie rare, lie des codes et de cyclophosphamide associe des plasmaphrses ;
auto-anticorps dirigs contre un pitope de la chane alpha 3 du GNEC pauci-immune : il repose galement sur les corticodes et
collagne IV, qui est prsente dans la MBG. Cet antigne est les immunosuppresseurs, en particulier le cyclophosphamide,
galement exprim dans le poumon, et il peut sassocier lat- parfois associ des plasmaphrses ;
teinte rnale une hmorragie alvolaire (ralisant un syndrome GNEC complexes immuns : il est fonction de la maladie causale.
pneumo-rnal par maladie de Goodpasture) quil faut rechercher Le pronostic rnal est troitement li la prcocit du diagnostic
durgence par un scanner thoracique et, ventuellement, une et du traitement. Il ne faut pas oublier de rechercher les atteintes
fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire et des extra-rnales, qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
explorations fonctionnelles respiratoires.
GNEC pauci-immune : il sagit de latteinte rnale dune vascularite Nphropathie diabtique
des petits vaisseaux gnralement associe la prsence 1. Prsentation clinique
dANCA. Les ANCA sont dabord recherchs en immunofluores- Elle est fonction du stade de la maladie.
cence indirecte et on peut observer une fixation cytoplasmique Dans le diabte de type 1, le stade de nphropathie dbutante ,
(c-ANCA) ou prinuclaire (p-ANCA) sur les neutrophiles. Dans caractris par une microalbuminurie, survient gnralement
ce cas, la spcificit doit tre tudie par une technique ELISA, aprs au moins cinq ans dvolution du diabte. Le stade sui-
qui peut montrer des anticorps anti-myloproxidase (anti-MPO) vant, dit de nphropathie avre , survient aprs dix vingt
ou anti-protinase 3 (anti-PR3) qui correspondent gnralement ans et est caractris par une protinurie, parfois un syndrome
aux p-ANCA et aux c-ANCA respectivement. nphrotique, souvent une HTA, et lapparition dune insuffisance
Il faut absolument rechercher des signes datteinte extrarnale rnale. Linsuffisance rnale terminale peut survenir au-del de
de la vascularite, qui peut tre : vingt ans dvolution.
une granulomatose de Wegener : il sassocie souvent des Dans le diabte de type 2, lanciennet est souvent inconnue ;
signes extra-rnaux pulmonaires ou ORL (sinusite, ulcrations cependant, lvolution de la nphropathie diabtique est relative-
nasales et pharynges, otite) ou pulmonaires (hmorragies ment similaire celle du diabte de type 1. La microalbuminurie
alvolaires, nodules, bulles excaves). La mise en vidence est associe une forte lvation du risque dvnement cardio-
dune inflammation granulomateuse de larbre respiratoire est vasculaire.
trs vocatrice. Des ANCA anti-PR3 sont le plus souvent pr- Une difficult est de savoir poser lindication dune biopsie
sents ; rnale chez un diabtique avec une protinurie. La biopsie sera
une micropolyangite : il ny a pas datteinte ORL, mais il existe ralise devant des lments faisant suspecter une autre
souvent dautres atteintes : pulmonaire (frquente), cardiaque, nphropathie :
digestive et neurologique priphrique notamment. Latteinte une hmaturie microscopique (prsente dans seulement 15 %
rnale est parfois isole. Des ANCA anti-MPO sont le plus sou- des cas) ;
vent prsents ; une insuffisance rnale rapidement progressive ;

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labsence de rtinopathie diabtique. La concordance rtino- insuffisance rnale peut tre prsente ds le diagnostic. Laug-
pathie-nphropathie est proche de 100 % dans le diabte de mentation de la taille des reins est classique mais inconstante.
type 1, et environ 60 % dans le type 2 ; Il faut rechercher des signes extra-rnaux datteinte dautres
prsence de signes extra-rnaux non lis au diabte ; organes :
diabte voluant depuis moins de cinq ans. cardiaque : cardiomyopathie hypertrophique, insuffisance
2. Anatomopathologie cardiaque, troubles de la conduction ;
Laspect caractristique est une sclrose glomrulaire das- neurologique : neuropathie priphrique ou vgtative, souvent
pect nodulaire, sans dpts immuns significatifs. lorigine dune hypotension orthostatique ;
3. Traitement et volution digestive : diarrhe, malabsorption ;
Il repose sur le traitement nphroprotecteur indiqu dans toute hpatomgalie (avec lvation de la gamma GT), splnomgalie ;
glomrulopathie chronique et sur un quilibre strict du diabte. autres : macroglossie, ecchymose priorbitaire, insuffisance
Le pronostic rnal est largement fonction de la prcocit et de surrnalienne, hypothyrodie
la bonne conduite du traitement. En cas de protinurie et dHTA Les atteintes cardiaque et neurologique sont frquentes dans
mal contrles, le risque est lvolution vers linsuffisance rnale lamylose AL, exceptionnelles dans lamylose AA.
terminale en quelques annes. 2. Anatomopathologie
Le diagnostic repose sur la mise en vidence de dpts amy-
Lamylose rnale lodes par la coloration rouge Congo. Limmunofluorescence per-
Lamylose est une maladie lie des dpts fibrillaires, pouvant met ensuite de prciser le type damylose, AL ou AA.
toucher de nombreux organes, forms dun composant commun La biopsie rnale nest pas ncessaire lorsque lamylose a t
aux diffrentes amyloses (protine SAP), associ un composant prouve par une biopsie moins invasive, notamment des glandes
variable selon le type damylose. salivaires accessoires.
Les deux principaux types connatre sont lamylose AL et AA. 3. tiologie
Les amyloses hrditaires, rares, ne seront pas voques ici. Lamylose AL est lie la production dune chane lgre dim-
1. Prsentation clinique munoglobuline par un clone plasmocytaire et peut tre isole (ou
La prsentation habituelle est une protinurie, souvent un syn- primaire ) ou associe une hmopathie lymphode, surtout
drome nphrotique. Il ny a pas dhmaturie microscopique. Une un mylome, quil faut rechercher.

L'item nphropathie glomrulaire dans un dossier transversal les principales causes
englobe une grande varit ou multidisciplinaire, faisant de nphropathie glomrulaire
de situations cliniques. galement intervenir des questions voquer en fonction
Les maladies traites ici peuvent sur le diabte et ses complications, de la prsentation clinique
toucher uniquement le rein, ou bien le lupus, le mylome, l'hypertension et du contexte donn ;
la nphropathie peut s'intgrer dans artrielle, les dsordres la dmarche diagnostique,
le cadre d'une pathologie systmique hydrolectrolytiques l'indication de la biopsie rnale
susceptible d'atteindre d'autres Toutes les nphropathies et les informations apportes
organes galement traits dans glomrulaires traites dans cet item par cet examen ;
d'autres items. De plus, il existe des sont susceptibles de tomber le traitement symptomatique
interactions notamment entre les l'examen et doivent tre connues et les mesures gnrales
maladies rnales, l'hypertension par l'tudiant. Il est possible que des mises en uvre dans
artrielle et le risque cardiovasculaire questions portent sur : le traitement des nphropathies
qu'il est indispensable de garder la reconnaissance glomrulaires ;
l'esprit. des signes de nphropathie l'volution et les complications
Ainsi, l'item nphropathie glomrulaire et les diffrents potentielles des nphropathies
glomrulaire peut intervenir l'ENC syndromes rencontrs ; glomrulaires.

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une glomrulonphrite prolifrative endocapillaire extra-capil-
Nphropathie glomrulaire laire touchant une proportion variable de glomrules (classe III
POINTS FORTS RETENIR < 50 %, classe IV > 50 %) ;
une glomrulonphrite extramembraneuse (classe V) ;
Les lments caractrisant une maladie glomrulaire une atteinte cicatricielle svre avec sclrose de plus de 90 %
sont lexistence dune hypertension artrielle, ddmes, des glomrules (classe VI).
dune protinurie, dune hmaturie, la fonction rnale Typiquement, on observe dans le glomrule des dpts la fois
et la prsence de signes extrarnaux. dIgG, IgA, IgM, C3, C4 et C1q, ce qui est trs vocateur du lupus.
3. tiologie
Les causes sont nombreuses et la biopsie rnale Le lupus est une maladie systmique, et il faut rechercher des
est presque toujours indispensable pour un diagnostic prcis. atteintes extra-rnales (cutane, articulaire, neurologique, pulmo-
naire, cardiaque, hmatologique, etc.), mais lexpression du
Il faut distinguer la prsentation syndromique, la maladie
lupus est parfois uniquement rnale. Les tests immunologiques
histologique , et ltiologie de la nphropathie.
utiles sont les anticorps antinuclaires, les anti-DNA natifs, anti-Sm,
Certaines glomrulopathies sont accessibles le dosage du complment srique CH50 et des fractions C3 et C4.
un traitement spcifique, mais la rduction de la pression 4. Traitement et volution
artrielle et de la protinurie par les inhibiteurs Les glomrulonphrites classe I ou II ont un excellent pronostic
de lenzyme de conversion et les sartans sont les deux et ne justifient pas de traitement immunosuppresseur.
objectifs thrapeutiques majeurs communs toutes les Les glomrulonphrites prolifratives (classes III et IV) sont trai-
glomrulopathies chroniques. tes par corticodes associs un immunosuppresseur (cyclo-
phosphamide, mycophnolate-moftil, azathioprine, et parfois
rituximab). Le traitement des glomrulonphrites extra-membra-
neuses est mal codifi.
Environ 25 % des glomrulonphrites lupiques voluent long
Lamylose AA est secondaire une maladie inflammatoire chro- terme vers linsuffisance rnale terminale.
nique, notamment une polyarthrite rhumatode, une fivre mdi-
terranenne familiale, une maladie inflammatoire intestinale, une Glomrulonphrite aigu post-streptococcique
infection bactrienne chronique, ou rarement une noplasie. 1. Prsentation clinique
4. Traitement et volution La glomrulonphrite aigu post-infectieuse survient habituel-
Le traitement est celui de la maladie causale avant tout : chimio- lement chez lenfant, mais peut galement se rencontrer chez
thrapie dans lamylose AL, traitement de la maladie inflammatoire ladulte.
dans lamylose AA. Un traitement rcent, lprodisate, semble Elle survient typiquement une dizaine de jours aprs une infec-
efficace sur les dpts amylodes AA. tion des voies respiratoires ou cutanes streptocoque et se
Le risque est lvolution vers linsuffisance rnale terminale manifeste par un syndrome nphritique aigu.
chez de nombreux malades, et les complications des atteintes La chute du CH50 et du C3, tmoignant de lactivation de la
extrarnales de lamylose. En particulier, la mortalit est trs le- voie alterne du complment, est constante la phase aigu
ve chez les patients avec atteinte cardiaque de lamylose AL. avant un retour la normale aprs environ huit semaines. La
recherche danti-streptolysine est peu utile en pratique.
Glomrulonphrite lupique 2. Anatomopathologie
1. Prsentation clinique La biopsie montre une prolifration cellulaire endocapillaire et
La prsentation de la glomrulonphrite lupique est trs variable. msangiale avec de nombreuses cellules inflammatoires dans
Le syndrome nphrotique (50 % des cas) et le syndrome de les capillaires, et des dpts extramembraneux caractristiques,
GNRP dominent. Lhmaturie est trs frquente en cas de glo- en motte , appels humps . Limmunofluorescence montre
mrulonphrite prolifrative. quil sagit de dpts de C3 et dIgG.
2. Anatomopathologie 3. tiologie
La biopsie rnale est indispensable pour obtenir un diagnostic La glomrulonphrite est secondaire une infection par un
prcis et guider le traitement. streptocoque du groupe A possdant un antigne nphritogne
Latteinte glomrulaire fait lobjet dune classification internatio- dclenchant lactivation du complment et linflammation.
nale faisant schmatiquement distinguer : 4. Traitement et volution
des dpts immuns msangiaux avec un rein normal en Linfection est gnralement rsolue au moment de la glomrulo-
microscopie optique (classe I) ou une glomrulonphrite nphrite, mais des cultures positives peuvent tre observes
msangiale (classe II) ; chez des patients asymptomatiques, et il est important de prvenir

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la contamination des sujets contacts. Mme si elle ne semble COL4A3 et COL4A4 codant les chanes alpha3 et alpha4 du col-
pas beaucoup influencer lvolution de la glomrulonphrite, une lagne IV pour les formes rcessives. Le collagne IV, composant
antibiothrapie doit donc tre administre. important de la membrane basale glomrulaire, est galement
Le pronostic est excellent, surtout chez les enfants, la gurison exprim dans la cochle, expliquant latteinte rnale et auditive.
complte tant la rgle. long terme, une protinurie et une 4. Traitement et volution
hypertension artrielle peuvent tre observes chez un petit Il ny a pas de traitement spcifique, et lvolution se fait
nombre de patients. constamment vers linsuffisance rnale terminale chez les
hommes. De nombreuses femmes peuvent rester asymptoma-
Glomrulonphrite membranoprolifrative (GNMP) tiques dans la forme lie lX.
1. Prsentation clinique
La glomrulonphrite membranoprolifrative est une maladie Traitement symptomatique et nphroprotecteur
rare ralisant un tableau aspcifique de glomrulonphrite chro- des nphropathies glomrulaires
nique.
2. Anatomopathologie Le but du traitement est de ralentir la progression de la maladie
La biopsie rnale montre une prolifration msangiale et endo- rnale et de diminuer le risque de complications cardiovascu-
capillaire. Il existe des dpts immuns (C3 et immunoglobulines), laires. Le risque cardiovasculaire est trs augment chez tous les
notamment sous-endothliaux, et des remaniements de la mem- patients ayant une protinurie et/ou une insuffisance rnale, sur-
brane basale glomrulaire au contact des dpts ralisant un tout au cours du diabte.
aspect en rail de chemin de fer . Quun traitement spcifique (corticodes, immunosuppresseur,
Il existe dautres formes rares de glomrulonphrite membra- traitement dune infection) soit disponible ou non, les mesures
noprolifrative, qui ne seront pas traites ici. suivantes doivent tre systmatiquement entreprises en cas de
3. tiologie glomrulopathie chronique :
La maladie peut tre idiopathique ou secondaire des affections rduction de la pression artrielle, avec un objectif infrieur
varies, notamment : 130/80 mmHg. Les IEC et les sartans doivent tre utiliss en
cryoglobulinmie mixte, le plus souvent secondaire une premire intention, car outre leur action antihypertensive, ils ont
hpatite C chronique ; galement un important effet antiprotinurique. Ils doivent tre
infections bactriennes subaigus : endocardite, abcs pro- prescrits doses progressives. Il est souvent ncessaire das-
fond, shunt atrioventriculaire infect ; socier dautres classes dantihypertenseurs, notamment les
lupus. diurtiques, pour atteindre la cible thrapeutique,
4. Traitement et volution rduire la protinurie, en utilisant un IEC et/ou un sartan, mme
Le traitement des formes idiopathiques est controvers et peu en labsence dhypertension, en augmentant progressivement
efficace. Lvolution est chronique et le pronostic est variable, de les doses en fonction de la tolrance de ces traitements. Las-
nombreux patients dveloppant une insuffisance rnale chro- sociation IEC + sartan est controverse mais peut tre discute ;
nique. traitement hypolipmiant par statines et correction des autres
facteurs de risque cardiovasculaires ;
Syndrome dAlport traitement symptomatique du syndrome dmateux par res-
1. Prsentation clinique triction hydrosode et diurtiques ;
Le syndrome dAlport est une nphropathie hrditaire dont la anticoagulation efficace prventive en cas dhypoalbuminmie
forme classique est lie lX (85 %), rarement autosomique < 20 g/L pour prvenir le risque de thrombose veineuse,
rcessive (15 %). Latteinte est plus svre chez les hommes, qui notamment des veines rnales. Ce risque est plus lev dans la
prsentent une glomrulonphrite chronique avec hmaturie GEM que dans d'autres glomrulopathies ;
(constante) et parfois une surdit. La maladie est moins svre ducation du patient sur lviction des nphrotoxiques (anti-
chez les femmes, qui peuvent parfois tre asymptomatiques ou inflammatoires, produits de contraste iods) et ladaptation
avoir une hmaturie isole. des doses de mdicaments la fonction rnale.
Les auteurs dclarent navoir aucun conit dintrts concernant les donnes
Latteinte caractristique est un amincissement de la mem- publies dans cet article.
brane basale glomrulaire. Limmunofluorescence permet, avec
des anticorps spcifiques, dtudier lexpression des chaines
alpha du collagne IV. POUR EN SAVOIR
3. tiologie
Maladies glomrulaires chroniques
La forme lie lX est due une mutation du gne COL4A5 Monographie. Rev Prat 2003;53(18):1991-2050.
codant la chane alpha5 du collagne IV, ou plus rarement des

20 juin 2009

Mise jour juin 2009.
II Q 277
RR
Question accompagne dun Focus (Rev Prat 2009;59:837).
POLYKYSTOSE RNALE
Dr Stphane Burtey et Pr Yvon Berland
Centre de nphrologie et transplantation rnale, hpital de la Conception, 13005 Marseille, France
[email protected]
Transmission autosomique rcessive

OBJECTIFS
DIAGNOSTIQUER
une polykystose rnale. Le mode de transmission autosomique rcessif se caractrise
par la prsence du trait phnotypique si les deux allles du gne
sont muts. Chaque parent apporte un allle mut. Les parents
sont indemnes de l'affection. Le risque d'apparition de la maladie
dans la fratrie est de 25 %.
Pour plus d'information sur les modes de transmission mend-
liens et la ralisation d'un arbre gnalogique, nous conseillons le
site Orphaschool (http://www.orpha.net/orphaschool/elearn1.htm)
Maladies kystiques rnales (MKR)

L'origine des kystes rnaux peut tre acquise, congnitale ou
a dcouverte de multiples kystes dans le parenchyme gntique.
L rnal est devenue frquente depuis l'avnement de tech-

niques d'imagerie performantes et simples d'accs.
Le terme de polykystose rnale doit tre rserv deux maladies
Kystes acquis du rein (tableau 1)
La prsence de kystes dans les reins est un vnement fr-
gntiques : la polykystose rnale autosomique dominante (PKD) quent chez l'homme.
et la polykystose rnale autosomique rcessive (PKR). Le diag- 1. Les kystes simples du rein
nostic d'une maladie gntique est un diagnostic grave, il engage Il s'agit de kystes solitaires ou multiples. Ils sont de localisation
l'individu et toute sa famille. Le diagnostic doit tre certain. La corticale ou mdullaire. Ils sont frquents dans la population
PKD s'accompagne de manifestations extra-rnales graves. Il ne gnrale. Ils sont exceptionnels chez l'enfant et rares avant 30 ans.
faut pas mconnatre ce diagnostic. Aprs 50 ans ils deviennent frquents. Leur frquence augmente
avec l'ge, ainsi plus de 25 % des hommes gs de 75 ans pr-
Dfinitions sentent au moins un kyste rnal en chographie et dans 10 %
des cas, ils sont bilatraux.
Kyste rnal
Un kyste rnal est une cavit remplie de liquide, limite par une
TABLEAU 1
couche de cellules pithliales, dont lorigine est une dilatation de

Kystes acquis et congnitaux du rein
nimporte quelle partie du nphron ou du tubule collecteur.
La prsence de kystes dans les reins est un vnement banal.
Dans des sries autopsiques, plus de 50 % des sujets de 50 ans Kystes acquis Kystes congnitaux
prsentent au moins un kyste rnal microscopique. Kystes simples du rein Maladie de Cacchi et Ricci
Transmission autosomique dominante Multikystose acquise du dialys Dysplasie multikystique
Kystes du sinus rnal Diverticules pylocaliciels
Le mode de transmission autosomique dominant se caract- Kystes multiloculaires
rise par la prsence du trait phnotypique si un seul allle mut Kyste hydatique
est prsent. La transmission est verticale, il n'y a pas de saut de Kystes de lhypokalimie chronique
gnration. Le risque de transmission du trait phnotypique la
Nphropathie au lithium
descendance est de 50 %.

Juin 2009 1
RR Q 277
TABLEAU 2
II POLYKYSTOSE RNALE
Classification de Bosniak
Paroi du kyste Cloisons Calcifications Rehaussement
I Fine et rgulire Non Non Non

II paississement rgulier Quelques-unes fines Lisses et fines Non
IIF* paississement rgulier Multiples, paississement Nodulaires, paisses Non
rgulier et fin
III paississement rgulier Mesurables et irrgulires Nodulaires, paisses, irrgulires Oui
IV paississement important Trs paisses Nodulaires, paisses, Oui, tissu et kyste
et irrgulier et irrgulires irrgulires
* : F pour follow-up : surveiller. Un diamtre suprieur 3 cm entrane le passage en IIF.

TABLEAU 3
Maladies kystiques rnales gntiques
Maladie Signes associs Gne
Transmission autosomique dominante

Polykystose rnale autosomique dominante kystes hpatiques anvrismes des artres PKD1 (16p13) PKD2 (4q21)
crbrales
Maladie de von Hippel-Lindau Cancer du rein hmangioblastome (rtine, VHL (3p26)
systme nerveux central) kyste du pancras
phochromocytome
Sclrose tubreuse de Bourneville Atteinte cutane (tumeurs bnignes, TSC1 (9q34) TSC2 (16p13)
taches caf au lait) pilepsie retard mental
angiomyolipomes rnaux astrocytome
Maladie kystique de la mdullaire hyperuricmie et goutte prcoce petits reins UMOD (16p12.3) MCKD1 (1q21)
Maladie glomrulokystique MODY V hypoplasie rnale HNF1 (17cen)
Transmission autosomique rcessive

Polykystose rnale autosomique rcessive fibrose hpatique priportale PKHD1 (6p21.1-p12)
hypertension portale
Nphronophtise petits reins kystes mdullaire NPHP1 (2q13) INVS (9q31)
atteinte ophtalmologique possible NPHP3 (3q22) NPHP4 (1p36)
syndrome de Joubert NPHP5 (3q13) NPHP6 (12q21
AHI1 (6q23.3 ), GLIS2 (16p13.3)
Syndrome de Bardet-Biedl obsit polydactylie hypognitalisme BBS1 (11q13) BBS2 (16q21)
rtinite pigmentaire retard mental BBS3 (3p12-q13) BBS4 (15q22.3)
BBS5 (2q31) BBS6 (20p12)
BBS7 (4q27) BBS8 (14q32.11)
BBS9 (7p14) BBS10 (12q)
BBS11 (9q33.1) BBS12 (4q27)
Transmission dominante lie lX

Syndrome oro-facio-digital de type 1 dysmorphie faciale anomalies des membres OFD1 (Xp22.3-p22.2)
retard mental

Juin 2009
Leur physiopathologie est inconnue. Ils sont asymptomatiques
Q RR 277
comportant 15 exons transcrit en un ARNm de 5 kb traduit en une
le plus souvent. Une atypie chographique, paroi paisse, cloi- protine membranaire de 968 amino-acides, la polycystine-2
son, calcification, devra faire raliser un scanner rnal permettant (PC-2). La polycystine-2 est un canal calcique de la famille TRP.
de classer le kyste. La classification la plus utilise est la classifi- Il existe une grande variabilit dans l'expression clinique de la
cation de Bosniak (tableau 2). Le but est d'identifier les rares PKD. Cette variabilit est gntiquement contrle. Les muta-
cancers rnaux kystiques. tions sont prives, il n'y a pas de mutations rcurrentes. Les
2. La multikystose acquise du dialys et de l'insuffisance patients muts dans ont un ge moyen de mise en dialyse de
rnale chronique 54 ans contre 74 ans pour ceux muts dans PKD2. Le sige de la
L'insuffisance rnale chronique (IRC) s'accompagne frquem- mutation dans PKD1 a aussi un impact sur la svrit de la mala-
ment de l'apparition de multiples kystes rnaux. Il ne faut pas die rnale et extrarnale. Le gne modificateur majeur de la
confondre cette complication de l'IRC avec une maladie gntique symptomatologie clinique est PKD1. La prsence d'une muta-
rnale et en particulier avec la PKD. La prsence de ces multiples tion faux sens ou un polymorphisme codant dans l'autre allle de
kystes rnaux ne s'accompagne pas d'une augmentation du PKD1 peut aggraver le phnotype rnal. Le gnotype a un
volume rnal, qui est constante quand la polykystose rnale impact important sur l'expression clinique de la maladie.
autosomique dominante se complique d'insuffisance rnale. Sa La prsence de gnes modificateurs n'explique pas toute la
frquence est de 90 % aprs 10 ans d'hmodialyse. C'est un variabilit de l'expression clinique de la maladie rnale kystique.
tat prcancreux. Sa physiopathologie est inconnue. La physiopathologie de la kystogense apporte des informations
pour mieux la comprendre. Un phnomne mal compris est, bien
Kystes congnitaux (tableau 1) que toutes les cellules tubulaires rnales portent la mutation
transmise (mutation germinale), les kystes ne se dveloppent
Maladies kystiques rnales gntiques (tableau 3) qu' partir de 1 2 % des nphrons. Il a t propos un modle
Il existe de nombreuses maladies rnales kystiques gn- en deux coups qui s'est transform en modle en trois coups
tiques. Elles sont classes en fonction de leur mode de transmis- (fig. 1).
sion. La plus frquente est la polykystose rnale autosomique Pour qu'une cellule acquiert un phnotype kystique, la mutation
dominante. Le diagnostic diffrentiel repose sur l'analyse du dans un seul allle de PKD1 ne suffit pas. Il faut que la quantit de
mode de transmission (arbre gnalogique), le volume rnal et polycystine 1 et/ou 2 passe sous les 50 % (vnement A sur le
les tumeurs associes (chographie et scanner rnal) et les schma). Il a t mis en vidence deux faons de diminuer la quan-
manifestations cliniques associes (atteinte hpatique, cutane tit de polycystine : la prsence d'une mutation somatique (vne-
et syndrome dysmorphique). Toutes les MKRG sont des cilio- ment gntique) dans l'allle non mut ou la diminution d'expres-
pathies. Il s'agit de maladies du cil primaire. sion de la polycystine-2 par l'activation du rcepteur du TNF, par
exemple lors d'un syndrome inflammatoire. La perte d'un cil pri-
Polykystose rnale autosomique dominante maire fonctionnel est un vnement critique aprs la perte des
polycystines. La cellule tubulaire rnale est devenue aprs ce
La polykystose rnale autosomique dominante est une maladie deuxime coup molculaire une cellule kystique. Elle n'exprimera
gntique frquente de l'adulte. Elle se caractrise par la pr- ce potentiel que sil y a un signal de prolifration la forant se divi-
sence de nombreux kystes rnaux et un mode de transmission ser. C'est le troisime coup (B sur le schma). Il faut que la cellule
autosomique dominant. dficiente en polycystine se divise, durant la rgnration normale
du rein (il y a trs peu de mitoses dans le parenchyme rnal adulte
pidmiologie et gntique expliquant l'accumulation des mutations somatiques) ou durant la
1. pidmiologie rparation tubulaire aprs une agression comme une ncrose
C'est la maladie gntique rnale la plus frquente. Elle touche tubulaire aigu. La cellule dficiente en polycystines est incapable
1 personne sur 800 dans la population gnrale. Elle est respon- d'arrter sa prolifration et d'organiser correctement ses mitoses
sable de 8 % des cas d'insuffisance rnale chronique terminale pour maintenir une architecture tubulaire normale. Le kyste se
en France. forme (C sur le schma) et il va crotre, dtruisant le parenchyme
2. Gntique alentour. La croissance kystique (E sur le schma) se fait essentiel-
C'est une affection de transmission autosomique dominante. lement par une scrtion nette transpithliale associe des
Deux gnes peuvent tre muts dans la PKD. Dans 85 % des cas anomalies de la matrice extra-cellulaire et de la prolifration.
il s'agit de PKD1 et dans 15 % des cas de PKD2. PKD1 est localis Les polycystines sont des freins de la prolifration tubulaire
en 16p13, c'est un gne de 52 Kb comportant 46 exons transcrits rnale et les architectes de la tubulogense. Elles jouent un rle
en un ARNm de 14 kb qui est traduit en une protine membranaire majeur dans le rein par l'intermdiaire de leur fonction dans le cil
de 4 302 amino-acides, la polycystine-1 (PC-1). Sa fonction prcise primaire, mais aussi par leur rle dans la mise en place des jonc-
est inconnue. PKD2 est localis en 4q21, c'est un gne de 68 kb tions intercellulaires.

Juin 2009 3
RR Q 277 II POLYKYSTOSE RNALE
Sparation du kyste de la lumire tubulaire
A B C D Kyste
non clonal
rcent
Rgnration
tubaire et
mise en place
du kyste
Scrtion E Croissance
kystique
Deuxime coup Troisime coup Modification Kyste

molculaire molculaire de la matrice clonal
extracellulaire
ancien
Prolifration
FIGURE 1 Modle en trois coups de la polykystose rnale autosomique dominante. Toutes les cellules tubulaires portent une mutation dans PKD1 par exemple.
L'vnement A, le deuxime coup molculaire, ici une mutation somatique dans l'autre allle de PKD1, transforme la cellule tubulaire en cellule kystique.
Pour que cette cellule exprime pleinement son potentiel, il faut un troisime coup, la cellule doit prolifrer par exemple aprs une ncrose tubulaire (B).
La rgnration va ncessiter la multiplication des cellules. La cellule sans polycystine va donner naissance un kyste au lieu de former un tubule (C).
Le kyste est initialement connect la lumire, en croissant, il se spare de cette dernire (D). Initialement la prolifration n'est pas clonale. La croissance
des kystes se fait essentiellement par une scrtion transpithliale nette (E). Les kystes anciens sont clonaux.
Le modle en trois coups permet de comprendre la variabilit migration lithiasique, d'infections (infections de kystes et pylo-
d'expression de la PKD. La kystogense est un phnomne sto- nphrite). Les kystes rnaux peuvent tre responsables d'pi-
chastique dpendant de la frquence de survenue des deuxime sodes d'hmaturie macroscopique. L'insuffisance rnale est
et troisime coups molculaires. secondaire la destruction du parenchyme rnal sain par les
kystes. Elle peut survenir tous les ges. Elle apparat en gnral
Manifestations cliniques dans la quatrime dcennie et 50 % des polykystiques sont en
La polykystose rnale autosomique dominante est une maladie traitement de supplance 54 ans. Ensuite, tous les 10 ans, 10 %
systmique. Il existe des manifestations secondaires la prsence des patients restants dveloppent une IRCT. Pour PKD2, cette
des kystes ou d'une maladie du tissu lastique et du muscle lisse. squence est dcale en gnral de 20 ans. La vitesse de dgra-
Il existe des atteintes rnales et extra-rnales. Les deux complications dation du dbit de filtration glomrulaire est approximativement
majeures de la PKD sont le dveloppement de l'insuffisance de 5 mL/an.
rnale chronique et les anvrismes des artres crbrales. Le Les kystes hpatiques apparaissent chez 70 % des patients, plus
diagnostic peut tre pos devant une de ces manifestations cli- tardivement que les kystes rnaux et plus frquemment chez
niques, mais de plus en plus lors du dpistage familial. les femmes. Ils sont le plus souvent asymptomatiques (fig. 3).
1. Les kystes La principale complication est lie l'hpatomgalie et la
Les kystes rnaux sont constants. Leur augmentation de volume compression des organes de voisinage. Ils ne se compliquent
est lente, progressive et bilatrale. Ils sont responsables de l'en- pas d'insuffisance hpato-cellulaire. La complication la plus
semble des manifestations rnales de la PKD (fig. 1 et 2). La redoutable est l'infection.
svrit des symptmes rnaux et de l'insuffisance rnale est Les autres localisations kystiques sont rarement symptomatiques. Il
corrle au volume kystique. Il se complique d'une augmentation existe des kystes pancratiques chez 30 % des patients, des
du volume rnal qui est responsable de douleurs lies la disten- kystes arachnodiens chez 10 % des patients, tous les organes
sion de la capsule. Les douleurs peuvent tre le symptme d'une solides intra-abdominaux peuvent prsenter des kystes. Les
hmorragie intrakystique (colique nphrtique, figure 2) d'une kystes de l'pididyme peuvent se compliquer de strilit.

Juin 2009
2. Les atteintes non kystiques
Q RR 277
La diverticulose digestive : la symptomatologie est sans particula-
L'hypertension artrielle : sa physiopathologie est incomplte- rit par rapport la population gnrale. Les deux points remar-
ment comprise. Elle est secondaire une stimulation du systme quables sont la prcocit d'apparition des diverticules et le dve-
rnine-angiotensine-aldostrone (SRAA) par des modifications loppement possible sur tout le tube digestif.
de la vascularisation rnale lies la prsence des kystes. Une Lhernie inguinale est plus frquente que dans la population normale.
perturbation du mtabolisme du monoxyde d'azote joue peut-
tre un rle dans la physiopathologie de l'hypertension artrielle. Facteurs pronostiques
Elle est prcoce et apparat avant le dveloppement de l'IRC. Les deux facteurs pronostiques ayant le plus d'impact sur le
Elle doit tre systmatiquement dpiste chez les patients por- dveloppement d'une insuffisance rnale sont le gnotype PKD1
teurs de PKD ou risque de PKD et cela ds l'enfance. Une vs PKD2 et le volume rnal. Plus les reins sont gros, plus ils aug-
prise tensionnelle annuelle doit tre systmatiquement propo- mentent de volume rapidement, plus le risque d'insuffisance
se. Il s'agit d'un facteur important de progression de l'insuf- rnale chronique est important. Les autres facteurs de mauvais
fisance rnale. Elle doit tre prise en charge le plus prcocement pronostic sont le sexe masculin, l'ge au diagnostic clinique, la
possible. prcocit des pisodes d'hmaturie macroscopique, la pr-
Les anvrismes des artres crbrales sont une complication qui sence d'une HTA, la prsence d'une microalbuminurie ou d'une
touche 10 % des polykystiques tout-venant et 20 % de ceux pr- protinurie, le tabagisme. La prsence de certains polymor-
sentant des antcdents familiaux d'anvrismes. Ils se compli- phismes codants ou de mutation faux sens de pntrance
quent de rupture plus prcoce que dans la population gnrale. incomplte peuvent modifier l'expression clinique de la maladie.
La symptomatologie n'est pas diffrente de celle des anvrismes
de la population gnrale. Prise en charge
Dans les familles risque, un dpistage par angioIRM doit tre Il n'existe pas de traitement curatif de la polykystose rnale
propos partir de l'ge de 20 ans. Si l'angioIRM initiale est autosomique dominante. La seule mesure ayant montr son effi-
ngative, un suivi tous les 10 ans semble raisonnable. La prise en cacit pour ralentir la progression de l'insuffisance rnale chro-
charge de ces anvrismes n'est pas diffrente de ceux de la nique est le contrle de l'HTA. La dcennie qui vient verra appa-
population gnrale. Il existe un risque plus important de dissec- ratre des traitements spcifiques qui permettront de ralentir la
tion des vaisseaux lors des artriographies. La prise en charge progression de cette affection. Pour l'instant, la mesure la plus
de ces anvrismes doit tre multidisciplinaire. La prsence importante reste le contrle de l'HTA.
d'anvrisme sur d'autres artres de moyen calibre est possible, Les mdicaments en cours d'valuation dans des essais thra-
mais moins frquente. peutiques sont les antagonistes des rcepteurs V2 de l'ADH, les
Latteinte cardiaque : la PKD se complique dans 20 % des cas inhibiteurs de mTOR, la somatostatine et le double blocage du
d'une valvulopathie (insuffisance mitrale, prolapsus valvulaire systme rnine-angiotensine aldostrone par les inhibiteurs de
mitral, insuffisance aortique). L'apparition d'une hypertrophie l'enzyme de conversion et les sartans.
ventriculaire gauche est frquente chez ces patients. 1. Dpistage de lHTA
Latteinte pulmonaire : les patients polykystiques prsenteraient Elle doit tre systmatiquement recherche ds le plus jeune
plus de bronchectasies que les sujets de la population gnrale. ge chez les sujets risque ou les sujets prsentant une PKD.
C'est une manifestation radiologique de dcouverte rcente. Elle peut apparatre ds l'enfance. La prise tensionnelle se fera
Son impact clinique doit encore tre valu. un rythme annuel. Si une HTA est dpiste, l'objectif tensionnel
A B
FIGURE 2 A : rein polykystique (scanner non inject) compliqu dune hmorragie FIGURE 3 Scanner inject dune polykystose rnale
intrakystique (flche rouge). B : rein polykystique (scanner inject) : les kystes ne sont pas rehausss autosomique dominante avec reins polykystiques et
par le produit de contraste. quelques kystes hpatiques.

Juin 2009 5
RR Q 277 II POLYKYSTOSE RNALE
est de 130/80 mmHg. Aucun mdicament n'a montr une sup- Maladie hpatique
riorit en termes de nphroprotection. En cas d'HVG, de micro- L'atteinte hpatique se caractrise par une fibrose hpatique
albuminurie ou d'une protinurie associe, le choix se fera en se compliquant d'une hypertension portale associe une proli-
premier sur un bloqueur du SRAA : inhibiteur de l'enzyme de fration des canaux biliaires. Les voies biliaires peuvent tre
conversion ou antagoniste des rcepteurs de l'angiotensine (sar- dilates. On parlera de maladie de Caroli qui prdispose aux
tans). L'arrt du tabac est capital pour ralentir la vitesse de pro- cholangites. La complication principale de la fibrose hpatique
gression de l'IRC et limiter le risque cardiovasculaire. priportale est le dveloppement d'une hypertension portale qui
2. Dpistage des anvrismes intracrniens se compliquera de varices sophagiennes et d'une splno-
Le dpistage des anvrismes intracrniens sera systmatique mgalie majeure.
chez les patients porteurs d'une polykystose dont un des parents
a dj prsent un anvrisme, une hmorragie intracrbrale ou Diagnostic
mninge ou un AVC. Il reposera sur la ralisation d'une angioIRM
tous les 10 ans. Le contrle tensionnel et l'arrt du tabac sont deux Le diagnostic de la polykystose rnale autosomique dominante
points capitaux pour limiter le risque de rupture d'anvrisme. est un diagnostic frquent. Il est important de ne pas porter un
3. Information la famille diagnostic par excs. Le diagnostic d'une maladie gntique
La PKD est une maladie gntique. Il est important d'informer implique l'individu mais aussi toute sa famille.
le patient du risque de transmission sa descendance. Il faut que Les autres maladies kystiques rnales ont des complications
le patient informe les membres de sa famille de sa maladie gn- spcifiques qui ncessiteront une prise en charge spcialise
tique et du risque pour eux d'en tre atteints. Le risque de trans- (par exemple, la maladie de von Hippel-Lindau ou la sclrose
mission la descendance est de 50 %. Un individu non atteint ne tubreuse de Bourneville et la frquence des cancers rnaux
transmet pas la maladie sa descendance. Une chographie associs). Il est indispensable d'avoir un avis spcialis quand le
rnale ne doit tre ralise qu'en cas de signe clinique ou du diagnostic est suspect.
dsir d'un dpistage. La ralisation d'une chographie rnale
doit tre faite en informant le patient des rsultats possibles. Circonstances du diagnostic
La dcouverte de kystes rnaux peut se faire dans des circons-
Polykystose rnale autosomique rcessive tances varies :
devant des symptmes : douleur, hmaturie, infection urinaire,
La PKR est une maladie pdiatrique rare. Sa prvalence est de organomgalie, bilan d'une HTA, bilan d'une insuffisance rnale
1/30 000 naissances. C'est une affection grave de transmission chronique ;
autosomique rcessive. Le risque de rcurrence dans la fratrie lors d'un examen systmatique ;
est de 25 %. Le gne mut est PKHD1 localis sur le chromosome enfin, dans la PKD, le diagnostic est souvent fait lors d'un examen
6p12. Il code pour une protine de 4 074 amino-acides, la fibro- de dpistage dans la famille.
cystine. Sa fonction est inconnue. La PKR se caractrise par une
atteinte rnale et hpatique. La svrit des deux atteintes est
variable d'un patient l'autre. La svrit de la maladie est variable.
La prsentation nonatale peut tre trs svre avec une hypoplasie Quest-ce qui peut tomber
pulmonaire conduisant au dcs. Avant la premire anne, le diag-
nostic est souvent fait devant l'atteinte rnale. Durant la priode
lexamen ?
infantile, l'atteinte rnale (gros rein ou HTA) est souvent sur le devant
de la scne. Plus tard, c'est souvent devant l'atteinte hpatique Deux types de dossier sont possibles.
que le diagnostic est port ou devant la prsence d'une HTA. Le Le premier est un dossier diagnostic
diagnostic prcoce est de mauvais pronostic rnal et vital. classique de PKD, avec des questions portant
sur la maladie.
Maladie rnale Le deuxime type de dossier serait
La lsion rnale de base est une dilatation des tubes collec- un dossier transversal neurologie-nphrologie
teurs. Cette dilatation peut ensuite donner naissance des possible avec une rupture d'anvrisme
kystes. Le diagnostic peut tre antnatal ou nonatal sur une chez un polykystique. Enfin, il est possible,
chographie qui mettra en vidence des gros reins hypercho- chez un insuffisant rnal chronique prsentant
gnes. Le volume rnal a ensuite tendance se normaliser avec des kystes l'chographie, de vous faire discuter
l'apparition de kystes rnaux. Il existe quelques cas d'augmenta- PKD versus multikystose acquise.
tion du volume rnal. L'atteinte rnale se complique d'IRCT dans
20 30 % des cas. L'HTA et frquente.

Juin 2009
Q RR 277
S'il n'y a pas d'histoire familiale, il est indispensable d'valuer le
Polykystose rnale volume rnal et d'avoir un avis nphrologique avant d'affirmer le
POINTS FORTS RETENIR diagnostic. Chez un insuffisant rnal chronique, des kystes
rnaux, sans augmentation du volume rnal, sans histoire fami-
La polykystose rnale autosomique dominante est liale, liminent quasiment une PKD, il sera retenu le diagnostic de
une maladie rnale gntique frquente qui est responsable multikystose acquise de l'IRC. Il devra tre recherch une autre
de 8 % des cas d'IRCT en France. Le diagnostic repose sur la cause l'insuffisance rnale.
prsence de multiples kystes rnaux et sur une enqute familiale Il est indispensable de rechercher des kystes rnaux chez les
en faveur d'un mode de transmission autosomique dominant. descendants et les ascendants pour raliser un arbre gnalo-
gique.
La polykystose rnale autosomique dominante est une 2. Arbre gnalogique
maladie systmique qui peut se compliquer d'HTA prcoce et Il est indispensable. Il existe 5 10 % de mutation de novo.
d'anvrismes des artres crbrales. Ces complications sont Dans 90 % des cas de PKD, il existe une histoire familiale. Il est
dpistables et doivent bnficier d'une sanction thrapeutique. ncessaire de raliser une chographie rnale la recherche
La prsence de kystes rnaux n'est pas synonyme de d'une maladie kystique rnale dans la famille pour prciser le
polykystose rnale autosomique dominante. Il existe d'autres mode de transmission.
maladies kystiques rnales. Le volume rnal est un lment
Diagnostic de certitude de la PKD
important qui est une aide au diagnostic et un marqueur
pronostique. Dans les cas difficiles, un avis spcialis est Le seul examen assurant un diagnostic de certitude est l'identi-
indispensable. fication d'une mutation dans le gne PKD1 ou PKD2 ou une ana-
lyse de liaison si la famille est informative. La recherche de ces
mutations est difficile. L'interprtation des mutations identifies
est parfois complexe. Une imagerie rnale performante et une his-
Informations indispensables toire familiale sont habituellement suffisantes pour porter le diag-
La PKD se caractrise par la prsence de kystes rnaux et par nostic. Le diagnostic molculaire, s'il n'est pas indiqu du fait de
le mode de transmission autosomique dominant. Il faut valuer le la complexit de sa ralisation, peut permettre dans des cas diffi-
nombre de kystes, le volume du parenchyme rnal, l'absence de ciles de redresser le diagnostic. La diffrence de pronostic des
tumeurs associes et le mode de transmission. La recherche d'une formes lies PKD1 ou PKD2 peut rendre lgitime le gnotypage
atteinte cutane, ophtalmologique, d'un syndrome malformatif par analyse de liaison ou recherche directe de la mutation. La
permettra d'voquer d'autres maladies plus rares (tableau 3). L'at- prsence de mutations supplmentaires dans les gnes PKD1
teinte hpatique permet en gnral de faire le diagnostic de PKR. ou PKD2 modulant l'expression clinique de la maladie rend d'au-
1. Prsence de kystes et taille des reins tant plus aigu la question du diagnostic molculaire pour affiner
L'chographie et le scanner permettront de mettre en vidence le pronostic dans cette maladie gntique rnale frquente.
deux gros reins dforms par de multiples kystes corticaux et
mdullaires dans la PKD (fig. 2). Les critres chographiques Conclusion
retenus (critres de Ravine) pour porter le diagnostic de PKD
chez un patient apparent un patient prsentant une PKD La polykystose rnale autosomique dominante est une maladie
associe une mutation de PKD1 sont la prsence : gntique rnale frquente. Son diagnostic est important, car il
avant 30 ans, d'au moins 2 kystes rnaux uni- ou bilatraux ; est indispensable de dpister certaines complications qui peu-
entre 30 et 60 ans, d'au moins 2 kystes dans chaque rein ; vent engager le pronostic vital et rnal. Le diagnostic repose sur
aprs 60 ans, d'au moins 4 kystes dans chaque rein. une analyse pertinente et attentive de l'arbre gnalogique et de
Aprs 30 ans, l'absence de kystes dans les reins limine le l'imagerie rnale. Chez un insuffisant rnal chronique, ce ne doit
diagnostic de PKD. pas tre un diagnostic par dfaut devant la prsence de quelques
En l'absence de notion de liaison PKD1 ou d'identification kystes.
d'une mutation dans PKD1 (cas les plus frquents), l'utilisation
des critres rcemment dfinis par Pei est recommande. Pour Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant les donnes
publies dans cet article.
porter le diagnostic de PKD, il faut la prsence :
avant 40 ans, d'au moins 3 kystes unilatraux ou bilatraux ;
entre 40 ans et 59 ans, d'au moins 2 kystes dans chaque rein ; POUR EN SAVOIR
aprs 60 ans, d'au moins 4 kystes dans chaque rein.
Association Polykystose France (http://www.polykystose.org/) et le blog Kystes et
Aprs 40 ans, la prsence de moins de 2 kystes limine le diag- autres choses (http://kystes.blog.lemonde.fr/).
nostic de polykystose rnale autosomique dominante.

Juin 2009 7
I-00-Q000
III-Q310
lvation de la cratininmie
Orientation diagnostique
P r Bernard Canaud
Service de nphrologie, dialyse et soins intensifs, hpital Lapeyronie, CHU de Montpellier, 34295 Montpellier Cedex 5, France
[email protected]
Objectifs
Devant une lvation de la cratininmie, argumenter
L
a concentration sanguine de la cratinine les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
(cratininmie) fluctue peu autour dune complmentaires pertinents.
valeur normale et demeure relativement
constante au cours du temps chez un individu
donn. Cette stabilit relative reflte parfaitement lhomostasie cratine, dont 60 70 % est prsente sous la forme de phospho-
du milieu intrieur et illustre bien lquilibre qui stablit entre cratine. La phosphocratine reprsente une forme de stockage
production et limination de cratinine, une situation mtabo- nergtique du muscle stri et des tissus. La libration par la
lique qui caractrise tout tre vivant en bonne sant. Partant du cratinine kinase de drivs phosphoryls hautement nerg-
postulat que la production de cratinine est constante chez un tiques (ATP/ADP) contribue ainsi aux besoins nergtiques et
individu, il devient alors facile de prouver que toute augmenta- mitochondriaux de la cellule, et en particulier du muscle.
tion de cratinine sanguine est en fait due une rduction de La production endogne de cratinine est relativement cons-
son limination. Cest la raison pour laquelle toute augmentation tante au cours du temps chez un individu donn. La quantit de
de cratininmie doit tre considre, jusqu preuve du cratinine produite quotidiennement chez un sujet dpend de
contraire, comme un signe daltration de la fonction rnale et plusieurs facteurs : ge, sexe, masse musculaire, situation mta-
de baisse de la filtration glomrulaire. bolique (anabolisme/catabolisme) et apports alimentaires. De
Dans ce chapitre, nous aborderons trois aspects : le mtabo- faon schmatique, retenons que la production de cratinine
lisme de la cratinine dans lorganisme ; lutilisation de la cra- endogne est en moyenne de 25 mg/kg/jour chez un adulte, avec
tininmie comme marqueur de fonction rnale ; lorientation dia- des extrmes allant de 15 35 mg/kg/jour. Ainsi, chez un sujet
gnostique face une lvation de la cratininmie. sain de 70 kg, g de 40 ans, la quantit de cratinine produite
est voisine de 1 750 mg/jour ( 15,5 mmol/jour). En vertu de la
balance masse qui sapplique tout individu et garantit la cons-
MTABOLISME DE LA CRATININE DANS tance de la cratininmie, il est possible daffirmer quen phase
LORGANISME SIGNIFICATION ET VALEUR dquilibre mtabolique la quantit de cratinine produite par
DE LA CRATININMIE EN PRATIQUE unit de temps est quivalente celle limine dans les urines.
Soulignons nanmoins quune faible quantit de cratinine exo-
Mtabolisme de la cratinine gne apporte par lalimentation (viande) vient sajouter celle
La cratinine est une substance de faible poids molculaire, produite par lorganisme et se retrouve excrte dans les urines.
113 daltons (30 nm de diamtre), prsente chez tous les mam- Llimination de la cratinine est exclusivement rnale. La cra-
mifres. La cratinine provient dune dshydratation non-enzy- tinine prsente les caractristiques biologiques dun bon mar-
matique de la cratine musculaire. Le taux de conversion de cra- queur de filtration glomrulaire. Elle nest pas lie aux protines.
tine en cratinine est influenc par le pH cellulaire et la Elle filtre librement le glomrule, elle nest pas mtabolise par
temprature. La cratine est synthtise dans le foie puis le rein et est limine sous forme relativement inerte. Elle subit
libre dans la circulation, puis rcupre par les muscles et les au cours de son transit tubulaire les phnomnes de concentra-
tissus demandeurs dnergie ou limine dans les urines. Les tion urinaire. Une trs faible quantit de cratinine est scrte
muscles stris contiennent prs de 98 % du pool total de par le tubule. La scrtion tubulaire contribue relativement peu

III-Q310
lvation de la cratininmie Orientation diagnostique
(10 15 %) la masse de cratinine excrte en prsence dune

filtration glomrulaire normale. Cela nest plus vrai en prsence
dune insuffisance rnale chronique, dans ce cas, la part scrte 65 ans
devient trs significative et tend surestimer le dbit de filtration 65 ans
glomrulaire valu par la clairance de la cratinine. Cest la raison
Cratininmie (mol/L)
pour laquelle la clairance de la cratinine endogne nest plus
reprsentative de la filtration glomrulaire en prsence dune
insuffisance rnale chronique avance (DFG 30 mL/min/1,73 m2).
Soulignons quil ny a pas de cratininase digestive chez lhomme,
si bien que la dgradation digestive nintervient pas dans les cau-
ses derreurs dvaluation du dbit de filtration glomrulaire par
la cratinine.
Signification de la cratininmie
La cratininmie est la concentration sanguine de la cratinine.
Sa valeur demeure relativement constante au cours du temps
chez un individu donn. La cratininmie normale chez un adulte
sain est comprise entre 80 et 130 mol/L. DFG (mL/min/1,73 m2)
La cratininmie dun individu rsulte dun quilibre dynamique
liant la quantit produite et la quantit limine. En pratique, la Figure 1 La cratininmie est un marqueur trompeur du dbit
cratininmie est gale au rapport de son taux de production de filtration glomrulaire.

Voici une srie de questions qui, partir dun exemple Lchographie abdominale retrouve des
de cas clinique, pourrait concerner litem lvation de la cratininmie reins augments de taille (rein droit 15
Orientation diagnostique . 6,5 cm et rein gauche 16 7 cm) por-
teurs dune dizaine de kystes liquidiens.
Cas clinique membres infrieurs. La palpation de Il ny a pas de dilatation des bassinets ni
M. L., jeune cadre dynamique de 45 ans, labdomen ne retrouve pas danomalies. de lithiase. Sur le foie, il est galement
consulte pour une lvation de la cra- Les pouls priphriques sont tous perus. retrouv quelques kystes liquidiens.
tininmie de dcouverte rcente. M. L. Ltat nutritionnel est parfaitement Quel est la nphropathie vraisemblable
se plaint depuis quelques mois dune conserv. de ce patient ?
fatigabilit inhabituelle sans autres Le bilan biologique sanguin ralis Quels sont les arguments tiologiques
symptmes, si ce nest une nycturie une donne les lments suivants : retenus ?
fois par nuit sans dysurie. Il na pas dan- Calculer le dbit de ltration glomrulaire
tcdents personnels particuliers. Son par la formule de Cockroft et prciser le
Sang Valeurs
mdecin traitant a fait faire un bilan bio- stade de la maladie rnale. Analyser le
logique sanguin de dbrouillage qui Cratininmie (mol/L) 160 reste du bilan biologique.
retrouve une cratininmie 160 mol/L. Ure (mmol/L) 7,0 Que faut-il penser des chiffres de
Linterrogatoire vous apprend que sa Glycmie (mmol/L) 5,1 tension artrielle ?
mre, ge de 67 ans, est dialyse et Na (mmol/L) 138 Quels sont les conseils hygino-
quun de ses frres cadets a fait un acci- K (mmol/L) 4,4 dittiques et les lments thrapeutiques
HCO3 (mmol/L) 22
dent vasculaire crbral. mettre en place ? Quel suivi proposer ?
Albuminmie (g/L) 41
lexamen clinique il apparat en trs Quelles sont les complications potentielles
Calcmie (mmol/L) 2,35
bonne forme. Le poids est de 71 kg pour de ce type de nphropathie ?
Phosphormie (mmol/L) 1,08
une taille de 1,78 m. La tension artrielle
Hmoglobine (g/dL) 13,5
est de 148/85 mmHg et la frquence Globules rouges, (n 106) 4,2
cardiaque 72/min enregistre avec un Leucocytes (n 103) 5,6
moniteur automatis et aprs 15 minutes Plaquettes (n 103) 185
de repos. Lexamen cardiopulmonaire CRP (mg/L) 1,3
est normal. Il ny a pas ddmes des
lments de rponse dans un prochain numro

sur son taux dlimination. Cela est exprim dans lquation sui-
vante : [Cratininmie] = taux de production/taux dlimination, POINTS FORTS
ce qui se traduit par une valeur de cratininmie en mol/L = retenir
[mmol/min]/[mL/min]. La cratinine est une substance de faible poids molculaire
Ainsi, pour un sujet qui produit 15 000 mmol/j (10,4 mmol/min) (113 daltons) qui est produite par les muscles stris
de cratinine et a un dbit de filtration glomrulaire de 100 mL/min, et participe aux besoins nergtiques et mitochondriaux
la cratininmie lquilibre est gale au rapport 10,4/100, soit de la cellule musculaire.
104 mol/L.
La cratininmie est le reflet permanent de lquilibre
Cette expression permet de souligner que les deux termes de
entre production et limination. La production endogne
lquation (numrateur et dnominateur) sont ncessaires pour de cratinine est relativement constante au cours du
interprter correctement une augmentation de cratininmie : temps chez un individu donn. Elle dpend de lge, du
le taux de production (numrateur) dpend essentiellement de sexe, de la masse musculaire et de lquilibre mtabolique.
la masse musculaire du sujet ; le taux dlimination (dnomina- Llimination de la cratinine est exclusivement rnale
teur) dpend essentiellement de la fonction rnale et du dbit et par filtration glomrulaire. La scrtion tubulaire
de filtration glomrulaire. contribue relativement peu la quantit de cratinine
La cratinine est facilement dose dans le sang, les urines et excrte lorsque la fonction rnale est normale.
les diffrents milieux par des mthodes biologiques. De faon
Le dbit de filtration glomrulaire est le marqueur
schmatique, le dosage de la cratinine repose sur deux mtho-
de rfrence utilis pour valuer la fonction rnale.
des principales : une mthode colorimtrique (dite mthode de
Il est prfrable destimer le DFG partir des formules
Jaff) ; une mthode enzymatique (dite mthode spcifique).
simplifies plutt que dutiliser la cratininmie
Pour des raisons conomiques, les mthodes colorimtriques isolment comme marqueur de fonction rnale.
sont les plus largement rpandues. Ces diffrentes mthodes Llvation de la cratininmie est, dfaut, un reflet
donnent des rsultats fiables et reproductibles, mais qui ne sont indirect dinsuffisance rnale. Le doublement
cependant pas strictement superposables. La mthode cintique de cratininmie chez un individu traduit une perte
de Jaff, base sur le picrate alcalin, permet de rduire les inter- approximative de 50 % de la fonction rnale.
frences chromogniques, mais tend nanmoins survaluer la
vraie concentration de cratinine. Les mthodes enzyma- Face une lvation de la cratininmie,
le clinicien doit se poser une srie de questions :
tiques sont bases sur la dgradation de la cratinine (cratinine
Sagit-il dune valeur rellement anormale ?
daminase assurant la formation dammoniaque ; cratininase
Llvation est-elle significative cliniquement ?
assurant la formation dhydrogne peroxyde) et la mesure de
Sagit-il dune primo-dcouverte ? Sagit-il dune lvation
son mtabolite terminal. Ces mthodes enzymatiques sont, de
rapide et rcente, traduisant une insuffisance rnale aigu ?
faon gnrale, trs spcifiques et donnent des rsultats de 10
Sagit-il dune lvation lente et ancienne, traduisant
20 % infrieurs ceux obtenus avec les mthodes colorim- une insuffisance rnale chronique ? Sagit-il du suivi
triques. La mthode de dosage est donc un lment critique dans dun patient porteur dune insuffisance rnale chronique ?
linterprtation de la cratininmie et des indices rnaux qui en
drivent. Cest le cas pour les formules simplifies utilises pour La prise en charge diagnostique et thrapeutique est
estimer le dbit de filtration glomrulaire. Soulignons aussi quen spcifique chacune de ces situations.
prsence de valeurs leves de cratininmie ( 800 mol/L)
les dilutions appliques pour conserver la linarit et la prcision
des dosages peuvent tre galement sources derreurs dans des
laboratoires non rompus ce type de dosage. lement observe rsulte en fait dune double altration physio-
R Q 310
logique lie lge ; dune part, une rduction du dbit de filtra-
tion glomrulaire par perte nphronique et snescence rnale ;
dautre part, une perte proportionnellement plus importante de
CRATININMIE, CLAIRANCE masse musculaire et de production de cratinine, du fait dune
DE LA CRATININE ENDOGNE ET DBIT sarcopnie lie au vieillissement. Dans ce cas, lutilisation isole
DE FILTRATION GLOMRULAIRE de la cratininmie comme marqueur de fonction rnale devient
La cratininmie est un marqueur commode pour estimer la extrmement hasardeuse (fig. 1). titre dexemple, il est facile de
fonction rnale qui a nanmoins des limites, et savre trompeur montrer quune cratininmie de 100 mol/L correspond un
dans certains cas. Cest la raison pour laquelle les groupes dex- dbit de filtration glomrulaire de 120 mL/min/1,73 m2 (fonction
perts internationaux recommandent lutilisation du dbit de fil- rnale normale) chez un rugbyman de 20 ans pesant 100 kg,
tration glomrulaire comme marqueur de fonction rnale. alors quelle correspond un dbit de filtration glomrulaire de
Lexemple le plus classique derreur est prsent par les sujets 25 mL/min/1,73 m2 (insuffisance rnale chronique stade IV) chez
gs. Dans ce cas, la cratininmie relativement basse norma- une dame ge de 80 ans pesant 45 kg.

III-Q310
La mesure du dbit de filtration glomrulaire (DFG) est donc Dautres marqueurs biologiques pouvant tre utiliss en tant
dans tous les cas hautement prfrable celle de la cratinin- que substituts de la filtration glomrulaire sont en cours dva-
mie en pratique clinique pour valuer la fonction rnale. Diff- luation clinique. La bta-2-microglobuline (B2M) est un marqueur
rentes mthodes de mesure du DFG sont utilisables chez anciennement connu de la filtration glomrulaire. Laugmentation
lhomme. Les mthodes de rfrence font appel des marqueurs sanguine de la B2M est bien corrle la baisse de la filtration
exognes (inuline, EDTA, Iohexol) qui prsentent les caractris- glomrulaire. La Cystatine C est un marqueur plus rcent et extr-
tiques idales de marqueur de filtration glomrulaire. Ces mtho- mement sensible de la fonction rnale. Ces biomarqueurs rnaux
des sont nanmoins relativement complexes et coteuses, et sont hautement corrls avec le dbit de filtration glomrulaire.
rserves habituellement aux travaux scientifiques. Les mtho- Ils sont sensibles, spcifiques, prcoces et non affects par la
des bases sur la cratinine endogne demeurent les plus com- masse musculaire ou lge du sujet, mais ont un cot qui les rend
modes et prconises en pratique clinique. Elles sont de deux difficilement utilisables en routine.
types : celles qui consistent mesurer la clairance de la cratine La mesure ou lestimation du dbit de filtration glomrulaire est
endogne en collectant les urines de 24 heures et en appliquant indispensable en pratique clinique pour valuer la fonction rnale.
la relation classique Kr = UV/P, puis en normalisant la valeur obte- Le dbit de filtration glomrulaire permet de quantifier le
nue par rapport la surface corporelle 1,73 m2 ; celles qui consis- degr daltration fonctionnelle rnale, que ce soit en situation
tent estimer le dbit de filtration glomrulaire partir de for- aigu (insuffisance rnale aigu) ou en situation chronique (insuf-
mules simplifies utilisant la cratininmie et des facteurs de fisance rnale chronique). Ce concept a t largement valid
pondration anthropomtrique (ge, sexe, ethnie, taille, poids) dans linsuffisance rnale chronique. Par analogie, il est utilis
ou biologiques (ure, albumine). dans linsuffisance rnale aigu, mais sa validit nest pas una-
Le dbit de filtration glomrulaire estim par la formule de nimement reconnue pour le moment. Les socits savantes inter-
Cockroft et Gault est la plus classique et demeure la rfrence. nationales et les organismes daccrditation mdicale recon-
Elle est utilise et rapporte par les laboratoires de biologie lors- naissent 5 stades linsuffisance rnale chronique bass sur le
quun dosage de cratininmie est prescrit. Cette formule repr- DFG exprim en mL/min : stade I : DFG 120 et 90 ; stade II
sente un net progrs dans lestimation de la filtration glomru- DFG 90 et 60 ; stade III 60 et 30 ; stade IV 30 et
laire, du fait de sa simplicit et des facteurs de pondration utiliss 15 ; stade V 15. En France, la Haute Autorit de sant (HAS)
tenant compte du sexe, de lge et du poids. ne reconnat pour le moment que 4 stades : les stades I et II tant
Le dbit de filtration glomrulaire estim (eDFG) est : en effet regroups dans le cadre dune maladie rnale chronique,
pour lhomme eDFG = [(140 ge) poids 1,24]/[cratininmie] ; linsuffisance rnale chronique se dfinit par un dbit de filtra-
pour la femme eDFG = [(140 ge) poids 1,04]/[cratininmie], tion glomrulaire infrieur 60 mL/min (tableau 1). Rappelons
lorsque la cratininmie est exprime en mol/L. aussi que la baisse du dbit de filtration glomrulaire volue de
Le dbit de filtration glomrulaire estim (eDFG) par la formule faon parallle (et grossire) celle de la perte de masse rnale. En
de Levey, encore appele formule MDRD (Modification of Diet in dautres termes, une baisse de 50 % du DFG (passage de 100
Renal Disease), reprsente un progrs indniable dans cette esti- 50 mL/min par exemple) traduit en fait une amputation de la
mation de la filtration glomrulaire. Le DFG a t tabli dans le moiti de la masse nphronique active. La nphrectomie unila-
cadre dune tude prospective contrle chez des patients insuf- trale chez un sujet fonction rnale normale antrieurement
fisants rnaux ayant bnfici de mesures de filtration glom- est un trs bel exemple damputation de 50 % de la masse rnale
rulaire ralises avec de linuline. Le calcul est galement simple, et de la fonction.
dans la mesure o lquation intgre dj les paramtres anthro- Le vieillissement rnal se traduit par une perte annuelle de 1 %
pomtriques (poids et taille) : de la fonction rnale, ce qui quivaut une perte de 1 mL/min
eDFG = 32 788 Creat1,154 ge0,203 0,742 si femme 1,21 si par an du dbit de filtration glomrulaire au-del de 40 ans. La
sujet de race noire, et la cratininmie est en mol/L. perte de fonction rnale lie au vieillissement rnal nest cependant
Si la formule de Cockroft reprsente la rfrence dans ce pas identique dun sujet lautre. Certains sujets ont un dclin
domaine, elle tend nanmoins sous-estimer la filtration glo- plus prcoce et plus rapide que dautres. Cela a t parfaitement
mrulaire chez les sujets gs et en prsence dune fonction montr dans des suivis de cohorte de sujets a priori sains. Cette
rnale altre. Cest la raison pour laquelle la formule MDRD est observation suggre que le capital nphronique la naissance
actuellement prfre dans beaucoup de cas. et le phnomne de snescence rnale ne sont pas identiques
Il existe dautres formules permettant destimer le DFG, que dun sujet lautre.
nous ne ferons quvoquer. Notamment la formule de Schwartz La cratinine urinaire est utilise habituellement pour calcu-
qui permet destimer le dbit de filtration glomrulaire chez les ler le dbit de filtration glomrulaire. Elle peut tre utilise aussi
enfants : pour normaliser lexcrtion urinaire de diffrents soluts excr-
eDFG = K Taille (cm) cratininmie (mol/L), dans laquelle K ts dans les urines en cas de difficult collecter les urines (nour-
est dfini par lge : rissons, enfants, sujets gs). Lexemple classique est repr-
K = 29 (nouveau-n) ; 40 (nourrisson) ; 49 (enfant jusqu' 12 ans) ; sent par le rapport microalbuminurie/cratininurie (mg/mmol)
53 (fille de 12 21 ans) ; 62 (garon de 12 21 ans). qui permet dvaluer facilement lexcrtion protinurique.

Tableau 1 Classification de linsuffisance rnale chronique en fonction du DFG
CLASSIFICATION DBIT DE FILTRATION DFINITION CLASSIFICATION DFINITION
INTERNATIONALE GLOMRULAIRE* INTERNATIONALE FRANAISE ANAES
Stade 0 DFG 90 mL/min/1,73 m2 Patient risque rnal** Stade I Maladie rnale chronique
mais avec facteur de risque rnal
Stade I DFG 90 mL/min/1,73 m2 Maladie rnale chronique
avec DFG normal mais facteur
de risque rnal
Stade II DFG 60-89 mL/min/1,73 m2 IRC dbutante
Stade III DFG 30-59 mL/min/1,73 m2 IRC modre Stade II IRC modre
Stade IV DFG 15-29 mL/min/1,73 m2 IRC svre Stade III IRC svre
Stade V DFG 15 mL/min/1,73 m2 IRC terminale Stade IV IRC terminale
ou dialys ou dialys
ou transplant
* DFG : dbit de filtration glomrulaire estim par une formule simplifie (Cockroft ou MDRD).
** Risque rnal : protinurie, microalbuminurie, hmaturie, anomalie morphologique rnale.
ALGORITHME DIAGNOSTIQUE ET DCISIONNEL danomalie, un contrle de cratininmie devra tre ralis par
FACE UNE LVATION DE LA CRATININMIE une mthode enzymatique plus spcifique et de prfrence dans
un laboratoire de rfrence. Si le doute persiste ou les rsultats
La dcouverte dune lvation de la cratininmie est une ano- sont discordants, une mesure du dbit de filtration glomrulaire
malie biologique relativement frquente dans le cadre des bilans par une mthode de rfrence sera pratique.
biologiques sanguins tout-venant raliss titre de dbrouillage. Pour tre significative, une lvation de la cratininmie doit tre
La relle difficult pour le clinicien rside dans linterprtation de 20 30 % suprieure aux limites suprieures de normalit
de cette valeur et dans la signification pathologique quil doit y du laboratoire et doit tre confirme par un deuxime dosage
attacher. De faon pratique, face une lvation de la cratini- ralis dans les 15 jours qui suivent.
nmie, le clinicien doit se poser trois questions : Les causes factices daugmentation de cratininmie non lies
Sagit-il rellement dune valeur de cratininmie anormale, une altration vraie de fonction rnale devront tre limines.
autrement dit, la valeur observe traduit-elle une erreur de labo- Cest le cas, en particulier, de la prise rcente de certains mdi-
ratoire ou une valeur marginalement leve chez un patient caments bloquant la scrtion tubulaire de cratinine (cimti-
donn ? dine, trimthoprime, probncide).
Sagit-il dune primo-dcouverte, autrement dit, est-ce la pre- En prsence dune cratininmie anormalement leve, le
mire fois que lon trouve une cratininmie leve chez ce diagnostic dinsuffisance rnale se trouve alors confirm et le
patient ? dbit de filtration glomrulaire doit tre calcul pour en estimer
Sagit-il dun patient ayant dj connaissance de valeurs le- la gravit. Un complment dexploration nphrologique est alors
ves de cratininmie, autrement dit, est-ce un patient porteur ncessaire pour en identifier lorigine et proposer un traitement
R Q 310
dune insuffisance rnale chronique ? (fig. 2) adapt.
Sagit-il rellement dune cratininmie Sagit-il dune primo-dcouverte

anormale ? dune lvation de cratininmie ?
Dans ce cas, les questions se poser sont de deux ordres : Dans le cas dune primo-dcouverte et aprs avoir confirm
Laugmentation de la cratininmie est-elle une erreur de labo- quil sagissait bien dune altration significative de la fonction
ratoire ? rnale, une enqute tiologique est ncessaire. Les questions
Laugmentation de la cratininmie est-elle significative et que le clinicien doit se poser sont alors de trois ordres :
tmoigne-t-elle dune insuffisance rnale ? Sagit-il dune insuffisance rnale aigu ?
Une lvation de cratininmie est rarement en tant que telle Sagit-il dune insuffisance rnale chronique ?
une erreur de laboratoire. Cela dit, en fonction de la mthode de Sagit-il dune insuffisance rnale chronique dcompense par
dosage, la valeur peut tre surestime (dosage colorimtrique) un facteur aigu, en somme, sagit-il dune acutisation brutale
et faire porter tort le diagnostic dinsuffisance rnale. En cas dune insuffisance rnale chronique ancienne ?

III-Q310
CRATININMIE ANORMALEMENT LEVE
VALIDATION DU RSULTAT
2e dosage de contrle, mesure du DFG liminer une erreur de laboratoire

par mthode de rfrence Valider la signification clinique
CONFIRMATION DUNE BAISSE SIGNIFICATIVE

DU DBIT DE FILTRATION GLOMRULAIRE
PRIMO-DCOUVERTE DUNE AUGMENTATION AUGMENTATION DE CRATININMIE CONNUE

DE CRATININMIE OU ANCIENNE
Insuffisance Insuffisance Insuffisance

rnale rnale chronique Insuffisance rnale chronique
aigu chronique acutise
Gestion, traitement et suivi spcifique

Exploration tiologique et traitement spcifique adapt de linsuffisance rnale chronique
Figure 2 Algorithme dcisionnel face une lvation de cratininmie.
1. Insuffisance rnale aigu (IRA) et facilite la rabsorption passive de lure. Laugmentation des
Cest une pathologie dexpression variable qui dpend de la taux sanguins de lure traduit dans ce cas leffet cumul de la
brutalit de lagression rnale, de ltat clinique du patient et de baisse de filtration glomrulaire et de la rabsorption tubulaire
la rapidit de sa dcouverte. LIRA est lexpression dune baisse accrue de lure. Cest la raison pour laquelle, dans lIRA fonc-
relativement brutale de la filtration glomrulaire occasionne tionnelle, laugmentation des concentrations sanguines de lure
par une agression rnale. Dans tous les cas, cela se traduit par et de la cratinine ne sont plus proportionnelles. Lazotmie aug-
une augmentation rapide de la cratininmie et une rtention mente plus rapidement que la cratininmie. La proportionna-
parallle des autres composs azots (ure, uricmie), ainsi que lit du rapport des concentrations sanguines dure et de cra-
par linstallation de dsordres hydriques, sods et lectrolytiques tinine nest plus respecte, le rapport de concentration sanguine
(hyponatrmie, acidose mtabolique, hyperkalimie). En dehors ure/cratinine se dissocie et sa valeur excde 40. De faon
de formes particulires, lIRA ne comporte habituellement pas
danmie, dhyperphosphormie ou dhypocalcmie. La baisse de
la diurse est habituelle dans linsuffisance rnale aigu, pouvant Tableau 2 Indices sanguins et urinaires
lextrme se traduire par une oligoanurie. La prise pondrale permettant de diffrencier lIRA
et la rtention sode (dmes, hypertension) sont rapides et fonctionnelle de lIRA organique
dpendent directement des apports alimentaires. Laugmentation
de la cratininmie est rapide et importante (150 200 mol/L
par tubulopathie
par jour) dans ce cas. Le taux daccroissement journalier de la
INDICES SANGUINS IRA IRA ORGANIQUE
cratininmie est fonction du degr dIRA, de la masse musculaire ET URINAIRES FONCTIONNELLE (NTIA)
et de lge du sujet. Dans les formes extrmes, la cratinmie
peut facilement doubler dun jour lautre. [Ure]/[Crat]sang 50 40
De faon schmatique, lIRA comporte trois formes cliniques OsmU, mOsm/kg H2O 500 350
principales qui correspondent des mcanismes dagressions
[Ure]U/P 10 10
rnales spcifiques (fig. 3) : lIRA fonctionnelle ou prrnale ;
lIRA obstructive ou post-rnale ; lIRA organique ou rnale. [Crat]/U/P 30 30
LIRA fonctionnelle rpond un phnomne dhypoperfusion Na U (mmol/L) 20 40
rnale (hypovolmie, hypotension artrielle systmique ou rnale)
EFNa (%) 1 2
qui rduit la filtration glomrulaire, ralentit le dbit tubulaire urinaire

INSUFFISANCE RNALE AIGU
IRA FONCTIONNELLE IRA OBSTRUCTIVE IRA ORGANIQUE

PR-RNALE POST-RNALE RNALE

Hypovolmie efficace Lithiase voies urinaires Nphropathie tubulo-interstitielle
aigu (tubulopathie)
toxique, ischmique ou mixte 90%
Choc phase initiale Noplasie pelvienne

Nphrite interstitielle aigu
Altration hmodynamique rnale Lymphome rtropritonal

(AINS, IEC)
Glomrulonphrite aigu
ou rapidement progressive
Fibrose rtropritonale
(secondaire ou primitive)
Embolie cholestrolique
10%
Anvrisme aortique
Syndrome hmolytique urmique
Chirurgie rtropritonale
Gammapathie monoclonale
Radiothrapie
Figure 3 Algorithme diagnostique tiologique face une insuffisance rnale aigu.
concomitante, les indices urinaires mettent en vidence une conser- tivent une perte de capacit de concentration urinaire des solu-
vation du pouvoir de concentration urinaire des soluts et de los- ts ([Ure]U/P 3, [Cratinine]U/P 20, [osmolarit]U
molalit ([Ure]U/P 8, [Cratinine]U/P 20, [osmolarit]U 500 350mOsm/kg H20), une perte de la capacit de rtention sodique
mOsm/kh H2O), une augmentation de la capacit de rtention rnale ([Na]U 40 mmol/L ou EFNa 1 %) et une conservation
sodique rnale ([Na]U 20 mmol/L ou EFNa 1 %) [ hypovolmie du rapport urinaire sodium/potassium (tableau 2). LIRA orga-
efficace] et une inversion du rapport urinaire sodium/potassium nique rpond diffrentes causes quil est commode de ras-
(hyperaldostronisme secondaire) [tableau 2]. LIRA fonctionnelle sembler en trois groupes : les causes ischmiques pures repr-
rpond diffrentes causes quil faudra identifier : dficit sod sentes par les tats de choc (septique, cardiognique,
et dshydratation extracellulaire dorigine digestive, rnale, ther- traumatique, opratoire) ; les causes toxiques dorigine exo-
mique ou de carence dapports ; dshydratation induite par un gne (mdicament nphrotoxique reconnu, produits de contraste
diurtique ; introduction dun mdicament perturbant lhmo- iods, mtaux lourds) ou dorigine endogne (hmolyse intra-
dynamique rnale (inhibiteur denzyme de conversion, antago- vasculaire aigu, rhabdomyolyse) ; les causes mixtes associant
niste des rcepteurs de langiotensine 2, anti-inflammatoire non une composante ischmique et toxique qui sont les plus fr-
strodien). Le traitement comporte la correction de la cause et quentes en pratique clinique. De faon beaucoup plus rare, les
la mise en place dune recharge sode et volmique prudente. lsions parenchymateuses peuvent toucher dautres composants
R Q 310
LIRA organique rpond un phnomne lsionnel rnal compor- rnaux, ncessitant une prise en charge trs spcifique qui ne
tant le plus souvent des lsions parenchymateuses de type tubu- sera pas aborde ici. Dans ce cadre rentrent notamment les glo-
lopathie (nphrite tubulo-interstielle aigu) dont lorigine peut mrulopathies (glomrulonphrites aigus, glomrulonphrites
tre ischmique, toxique ou mixte. Dans ce cas, lIRA sinstalle rapidement progressives) caractrises par une protinurie ou
moins rapidement et fait suite un pisode dagression rnale les nphropathies ischmiques (thrombose ou embolie artrielle
caractris. La perte de filtration glomrulaire et de fonction- rnale) dinstallation brutale et douloureuse.
nalit tubulaire sinstalle en quelques jours ou quelques semaines. La gradation de la prise en charge thrapeutique rpond la
Dans ce cas, la rtention de la cratinine et des produits azots gravit et lurgence de la situation. Face une IRA organique
demeure proportionnelle, ce qui se traduit par une augmenta- dinstallation rcente ne prsentant pas de signes de gravit
tion parallle des concentrations sanguines de cratinine et du- immdiate, une prise en charge mdicale visant relancer la diu-
re et par une conservation relativement constante du rapport rse et amliorer la perfusion rnale peut tre tente. Cette
de concentrations azotmie/cratininmie avec une valeur comprise preuve thrapeutique sera conduite pendant les 24 48 pre-
entre 30 et 40. De faon concomitante, les indices urinaires objec- mires heures, mais interrompue en cas dchec. Face une IRA

III-Q310
INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE
Nphropathie Nphropathie Nphropathie Nphropathie

Nphropathie hypertensive tubulo- vasculaire hrditaire
glomrulaire et microvasculaire interstitielle et ischmique et congnitale
ARGUMENTS ARGUMENTS ARGUMENTS ARGUMENTS ARGUMENTS
Protinurie Long pass hypertensif Pass urologique Facteurs de risque Contexte familial
vasculaire ou congnital
Hmaturie HTA Facteurs de risque IRC lentement

cardiovasculaire volutive HTA Polykystose
Diabte sucr Tabagisme Acidose Diabte Surdit

hyperchlormique
Maladie systmique Faible protinurie Artriopathie diffuse Angiotubrosits

Fuite sode
IRC lentement Reins symtriques

volutive Faible protinurie Souffles vasculaires Acrosyndrome
rguliers
Reins symtriques Index de rsistance Reins irrguliers Cardiopathie HTA

rguliers vasculaire rnaux bossels
levs
IRC lentement IRC volution variable
volutive
Morphologie rnale
Reins asymtriques variable en fonction
de la nphropathie
Stnose artres rnales
Figure 4 Algorithme diagnostique face une insuffisance rnale chronique.
organique avre ou prsentant des signes de gravit immdiats 2. Sagit-il dune insuffisance rnale chronique ?
(dme pulmonaire, surcharge sode, hyperkalimie, acidose), Linsuffisance rnale chronique (IRC) est un tat morbide complexe
la prise en charge mdicale sera plus agressive et recourra la qui rsulte dune baisse prolonge et ancienne du dbit de filtration
mise en place immdiate dun traitement de supplance extraglomrulaire couple une altration des fonctions tubulaires.
rnal par hmodialyse. Linsuffisance rnale chronique se traduit par un syndrome clinico-
LIRA mcanique rpond un phnomne purement obstructif biologique complexe, caractris par un ensemble danomalies
survenant sur les voies urinaires. Dans ce cas, lIRA sinstalle trs biologiques (rtention azote, rtention sodique et hydrique,
brutalement, comporte volontiers une anurie totale, saccompagne rtention phosphate, acidose mtabolique, hypocalcmie), et
de douleurs et de signes urinaires (hmaturie). Les manifesta- comporte des manifestations cliniques varies. LIRC associe des
tions cliniques dpendent du degr dobstruction et de la vitesse anomalies qui concernent lrythropose, le mtabolisme minralo-
de constitution de lobstacle. Au plan biologique, lIRA obstruc- osseux, lhypertension artrielle, la fonction cardiaque et dautres
tive aigu na pas de caractristiques bien particulires. La rten- fonctions mtaboliques. Le caractre chronique de linsuffisance
tion de cratinine et dure est brutale et rapide. Elle est mar- rnale peut tre affirm sur un faisceau darguments : lanciennet
que par une augmentation trs rapide des taux de cratinine des symptmes (nycturie) ; lidentification dune nphropathie
qui peuvent atteindre dans ces cas 200 400 mol/L par jour. ou de facteurs de risques rnaux ; lanciennet de laugmentation
Les indices urinaires nont rien de spcifique et sapparentent de la cratininmie ; lanmie dorigine rnale ; lintensit des ds-
ceux dune IRA organique. Seule lapparition dune acidose hyper- ordres du mtabolisme minralo-osseux ; latrophie rnale et la
chlormique trou anionique normal est caractristique de lat- ddiffrenciation corticomdullaire lchographie rnale.
teinte obstructive. Dans ce cas, cest limagerie de lappareil urinaire Lenqute tiologique ncessaire devant toute insuffisance
(chographie ou tomodensitomtrie rnale) qui permet de confirmer rnale chronique doit permettre didentifier lorigine de la nphro-
le diagnostic en montrant une dilatation des cavits pylocali- pathie (fig. 4). Les nphropathies les plus frquentes sont : les
cielles, dapporter ltiologie (tumeur, lithiase, fibrose rtropri- nphropathies hypertensives et vasculaires (nphroangiosclrose,
tonale) et de permettre le traitement (drainage rnal par nphropathie ischmique) ; le diabte sucr ; les glomrulon-
nphrostomie ou sondes endoprothtiques de type JJ). phrites chroniques primitives ; les nphropathies interstitielles et

tubulaires chroniques ; les nphropathies familiales et hrditaires ; ce cas de passer en revue lensemble des explorations biologiques
les nphropathies toxiques ; dautres nphropathies acquises. et des examens morphologiques (chographie rnale) pour ten-
Soulignons cependant que dans un nombre relativement important ter de dater lorigine de linsuffisance rnale. Lenqute est par-
de cas (20 30 %) la nphropathie causale ne pourra pas tre type fois plus difficile si le patient na pas de documents, na pas dan-
du fait dune dcouverte tardive ou stade trs avanc de linsuffi- tcdents particuliers ou nest pas capable de retracer son pass
sance rnale chronique et en prsence de reins trs atrophiques. pathologique. La recherche de signes prcoces daltration fonc-
Les explorations rnales sont orientes en fonction du contexte tionnelle rnale, de type nycturie, fatigue, inapptence, prurit
clinique. Les explorations morphologiques par imagerie (cho- permet dtablir approximativement la date dapparition de la
graphie et doppler, tomodensitomtrie ou imagerie par rsonance maladie rnale. Dans ce cas, une enqute tiologique minutieuse,
magntique nuclaire) permettent dvaluer au mieux la struc- comportant une exploration biologique et une imagerie rnale
ture parenchymateuse rnale (atrophie, ddiffrenciation, kys- (morphologique et fonctionnelle), simpose pour identifier la
tes). La biopsie rnale peut tre discute en labsence de contre- nphropathie chronique. Lindication dune biopsie rnale peut
indications. Les examens biologiques ou immunologiques tre discute sil ny a pas de contre-indication et dans la mesure
peuvent tres utiles la recherche dune maladie de systme. o un traitement spcifique peut tre propos. Nous renvoyons
Ces lments font partie de lenqute tiologique discute au le lecteur intress au chapitre concernant la conduite tiolo-
chapitre de linsuffisance rnale chronique et ne seront pas gique dune insuffisance rnale chronique.
approfondis ici. Llvation des valeurs de cratininmie observe dans ces
circonstances se fait habituellement de faon lente et progres-
3. Sagit-il dune insuffisance rnale chronique sive au cours du temps. Laugmentation de la cratininmie est
dcompense par un facteur aigu ? en fait le miroir en positif de la perte de filtration glomru-
La situation clinique correspond celle dun patient insuffi- laire. Il est en effet facile de montrer que le doublement de la
sant rnal chronique, qui dveloppe une dgradation rapide de cratinmie correspond approximativement une perte de la
la fonction rnale loccasion dun pisode intercurrent aigu. En moiti de la fonction rnale. Cest la raison pour laquelle ce cri-
pratique, cela se traduit par une augmentation rapide de la cra- tre, ainsi que le temps de doublement de la cratininmie, sont
tininmie marquant une chute brutale de la filtration glomru- souvent utiliss dans des travaux scientifiques comme tmoin
laire. Dans ce cas, lenqute tiologique consiste rechercher un de progression spontan de linsuffisance rnale ou comme
facteur fonctionnel (hypovolmie, modification hmodynamique preuve defficacit dun traitement nphroprotecteur.
rnale), un facteur vasculaire (stnose ou thrombose dune artre Le rle du mdecin dans ce cas est quintuple : identifier la
rnale), un obstacle sur les voies urinaires (lithiase, tumeur, ad- nphropathie causale ; valuer le degr dinsuffisance rnale ;
nome prostatique) ou un facteur lsionnel rnal (ischmie, toxi- rechercher et corriger un ventuel facteur aggravant ; mettre en
cit rnale). Les indices biologiques sanguins et urinaires sont place un traitement conservateur et nphroprotecteur ; recher-
dinterprtation plus dlicate dans ce cas, mais ils gardent nan- cher dventuelles comorbidits, notamment cardiovasculaires.
moins une valeur dorientation. Limagerie rnale (chographie Le suivi spcifique qui simpose chez tout patient porteur dune
et doppler rnaux, tomodensitomtrie rnale, IRM rnale) est insuffisance rnale chronique comporte la surveillance priodique
utile pour liminer un facteur obstructif sur les voies urinaires de paramtres cliniques et biologiques permettant de juger la gra-
ou un facteur vasculaire. Lutilisation de produits de contraste vit de lurmie. Nous renvoyons le lecteur intress au chapitre
iods ou base de gadolinium prsente un risque dans ce de rfrence concernant la prise en charge de linsuffisance rnale.
contexte, si bien quelle demeurera assujettie aux rgles de pr- Au premier rang de ces marqueurs se trouve la cratininmie. Le
caution habituelles. La rcupration de la fonction rnale aprs suivi priodique du quotient 1/[cratininmie] ou, mieux, de la fil-
correction du facteur causal permet bien souvent et a posteriori tration glomrulaire, permet dvaluer la vitesse de progression
de confirmer lorigine de cette dcompensation rnale. de la maladie rnale chronique et de juger de lefficacit du trai-
R Q 310
tement mis en place. Il est utile galement de souligner que la pro-
Sagit-il dun patient ayant des valeurs gression de linsuffisance rnale est linaire jusqu un stade
antrieurement leves de cratininmie, avanc. Cela se traduit par une perte de filtration glomrulaire
autrement dit, est-ce une insuffisance comprise entre 2 et 4 mL/min par an pour certaines nphropathies
rnale chronique ancienne ? (hypertensive, glomrulaire, polykystose). En revanche, pour
La situation est dans ce cas plus simple. Le problme pos dautres nphropathies plus svres, la perte de filtration glom-
est en effet davantage dordre pronostique que diagnostique. rulaire peut atteindre 5 10 mL/min par an (diabtique, isch-
Une valeur anormale antrieurement ou des signes vocateurs mique, maladies systmiques avec atteinte glomrulaire). La
de maladie rnale doivent tre recherchs chez tout patient qui surveillance priodique de la filtration glomrulaire permet ga-
consulte pour une cratininmie leve. Lenqute est parfois lement didentifier la survenue de facteurs aggravants (facteur
facile, si le patient a conserv ses examens biologiques anciens fonctionnel hmodynamique systmique ou rnal, survenue dun
ou sil est porteur de facteurs de risque rnaux (diabte sucr, obstacle, toxicit mdicamenteuse) compliquant le cours vo-
polykystose rnale, rein unique, transplant rnal). Il suffit dans lutif dune insuffisance rnale dvolution lente.

III-Q310
En pratique, toute lvation de cratininmie chez un individu

doit faire rechercher a priori une altration fonctionnelle rnale. MINI TEST DE LECTURE
Lestimation du dbit de filtration glomrulaire par des formules A / VRAI OU FAUX ?
simplifies du type MDRD, bases sur la cratininmie, est large-
1 La cratinine est issue du mtabolisme musculaire stri.
ment conseille par les guides de bonne pratique pour pallier les
2 La cratininmie est un reflet exclusif de la fonction
biais lis lge, la masse musculaire, lethnie ou le surpoids. La
rnale.
cratininmie prise isolment peut tre extrmement trompeuse, 3 La cratinine est limine exclusivement
en particulier chez les sujets gs et les obses. La dcouverte par filtration glomrulaire.
dune cratininmie anormalement leve doit conduire, en fonc- 4 La cratinine est dgrade dans le tube digestif
tion des circonstances, rechercher une insuffisance rnale aigu, chez linsuffisant rnal.
une insuffisance rnale chronique ou mme une acutisation B / VRAI OU FAUX ?
brutale chez un insuffisant rnal chronique stable.
1 La clairance de la cratininmie des 24 heures
est un reflet exact du dbit de filtration glomrulaire
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts quel que soit le niveau de filtration glomrulaire.
concernant les donnes publies dans cet article. 2 Le dbit de filtration glomrulaire estim par
une formule simplifie (Cockroft ou Levey)
est prfrable dans tous les cas pour valuer
la fonction rnale dun individu.
Pour en savoir plus 3 Lestimation du dbit de filtration glomrulaire
Serum creatinine as an index of renal function : new insights par une formule simplifie est valide
into old concepts dans linsuffisance rnale aigu.
Perrone RD, Madias NE, Levey AS 4 Lutilisation du dbit de filtration glomrulaire
(Clin Chem 1992;38:1933-92) estim ou mesur est conseille pour valuer
Prediction of creatinine clearance from serum creatinine la gravit de linsuffisance rnale chronique.
Cockroft DW, Gault MH
(Nephron 1976;16:31-41) C / QCM
A more accurate method to estimate glomerular filtration rate 1 Une lvation mme modre de cratininmie
from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of traduit dans tous les cas une insuffisance rnale.
Diet in Renal Disease study group. 2 Une lvation rapide, rcente et significative de la
Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D
(Ann Intern Med 1999;130:461-70)
cratininmie suggre une insuffisance rnale aigu.
3 Llvation rapide de la cratininmie chez un patient
Diagnostic de linsuffisance rnale chronique chez ladulte
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
diabtique et hypertendu traduit lvolution naturelle
(ANAES, HAS). Service des recommandations et rfrences, de la nphropathie diabtique.
septembre 2002 : pages 1-4 4 Lvaluation priodique du dbit de filtration
Comment estimer la fonction rnale des sujets gs ? glomrulaire chez un patient insuffisant rnal
Insuffisance rnale chronique chez le sujet g. chronique na pas dintrt pronostique.
Froissart M, Rossert JV Rponses : A : V, F, V, F / B : F, V, F, V / C : F, V, F, V.
(Rev Prat 2005;55:2223-9)

Rponses : A : F, F, V / B : V, V, F / C : 2, 4.
A / VRAI OU FAUX ? 3 Le syndrome du canal carpien est aggrav

par le froid.
1 La douleur nociceptive apparat spontanment
en labsence de toute agression. C / QCM
2 La claudication intermittente est spcifique
de lartriopathie oblitrante des membres infrieurs. Parmi les symptmes suivants, lesquels voquent
3 Une artriopathie nest pas toujours dorigine une insuffisance veineuse ?
athromateuse. 1 Douleur des mollets la marche obligeant larrt.
2 Douleur des jambes type de pesanteur.
B / VRAI OU FAUX ?
3 Abolition dun pouls.
1 Tout panchement articulaire doit tre ponctionn.
2 Le diabte et lalcool peuvent causer une neuropathie 4 Douleur soulage par la position jambes surleves.
priphrique. 5 Dficit moteur distal.

I-00-Q000
III-Q315
Hmaturie
D r Nomie Jourde-Chiche, D r Fadi Fakhouri
Service de nphrologie, hpital Necker-Enfants malades, 75743 Paris Cedex 15
[email protected]
Objectifs
DIAGNOSTIC, DPISTAGE Devant une hmaturie, argumenter les principales hypothses
Lhmaturie est dfinie par la prsence de sang
diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
dans les urines. Elle peut tre dorigine urolo-
gique, due une effraction vasculaire par lsion des voies uri- plasma) et peut conduire un faux ngatif. Le seuil pathologique
naires, ou dorigine nphrologique, lie un passage des hma- est de 10 000 hmaties/mL. Cet examen permet aussi de dtecter
ties travers la membrane basale glomrulaire ou une lsion la prsence de leucocytes ou de germes dans les urines.
du parenchyme rnal. Le compte dAddis ou HLM (hmaties et leucocytes/min), cher
Lhmaturie doit tre distingue de la simple prsence de et contraignant, ne doit plus tre demand.
pigments dans les urines, sans hmaties : myoglobinurie (rhabdo-
myolyse), hmoglobinurie (hmolyse), ingestion de betterave
ou traitement par rifampicine. Lautre diagnostic diffrentiel EXPLORATIONS (fig. 1)
est la contamination des urines par du sang dorigine gnitale,
lors des menstruations. Il est noter que lmission de sang par
Interrogatoire et examen clinique
lurtre en dehors des mictions est une urtrorragie, non une Linterrogatoire recherche :
hmaturie. des antcdents personnels ou familiaux urologiques ou
Le diagnostic dhmaturie macroscopique est ais puisquelle nphrologiques (lithiases, polykystose, etc.) ou de surdit ;
est visible lil nu : les urines sont roses, rouges ou brunes. une exposition des facteurs de risque de survenue de tumeurs
Lexamen du sdiment urinaire confirme la prsence dhmaties. urothliales ou une prise rgulire de mdicaments analgsiques ;
Lhmaturie microscopique est invisible lil nu ; elle est d- des signes fonctionnels associs lhmaturie (colique nphr-
tecte par la bandelette urinaire ou ltude du sdiment urinaire. tique, douleurs lombaires, dysurie et fivre sont en faveur dune
La bandelette urinaire est le meilleur examen de dpistage de cause urologique) ;
lhmaturie microscopique. Elle donne un rsultat semi-quantitatif la prsence de caillots dans les urines (en faveur dune cause
(exprim en croix de sang ou, en cas de lecture automatise, urologique, les hmaturies nphrologiques tant habituellement
en nombre approximatif dhmaties par mm3). Il existe de faux mises sans caillots en raison des facteurs fibrinolytiques produits
positifs la bandelette urinaire. En effet, son seuil de dtection dans les glomrules et les tubules rnaux) ;
(5 10 hmaties/mm3) est plus sensible que le seuil pathologique une infection de la sphre ORL (oto-rhino-larynge) rcente
qui est de 10 hmaties/mm3. De plus, le ractif de la bandelette (en faveur dune maladie de Berger ou dune glomrulonphrite
dtecte lhme prsent dans la myoglobine et lhmoglobine. En postinfectieuse) ;
cas de doute, il convient donc de confirmer la prsence dhmaties un caractre cyclique de lhmaturie macroscopique pouvant
par un examen microscopique du sdiment urinaire. La bande- orienter vers une endomtriose des voies urinaires ;
lette urinaire permet galement le suivi de lhmaturie. un traumatisme abdominal.
Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) permet de La chronologie de lhmaturie macroscopique par rapport la
dtecter la prsence dhmaties, condition dtre achemin et miction peut avoir une valeur localisatrice : une hmaturie initiale
interprt rapidement au laboratoire. En effet, un dlai trop long oriente vers une cause prostatique, une hmaturie terminale
entre lobtention de lchantillon urinaire et sa lecture saccompagne vers une cause vsicale. Lhmaturie totale na aucune valeur
dune lyse des hmaties (lurine tant hypotonique par rapport au localisatrice.
III-Q315
Hmaturie : orientation diagnostique
lexamen clinique, on recherche : des kystes rnaux, ainsi quune dilatation des cavits pylocalicielles
une hypertension artrielle ou des dmes des membres inf- en cas dobstacle sur les voies urinaires (caillot, calcul). Le doppler
rieurs, vocateurs dune origine glomrulaire ; rnal peut rvler la thrombose dune veine ou dune artre rnales.
un contact lombaire la palpation, tmoignant de laugmen- Le scanner ( injection de produit de contraste) ou limagerie par
tation de la taille des reins (polykystose, tumeur rnale, throm- rsonance magntique (IRM) des voies urinaires sont encore plus
bose dune veine rnale) ; sensibles pour dtecter des tumeurs de petite taille. Le scanner
des signes extrarnaux dans le cadre dune maladie systmique reste le meilleur examen pour diagnostiquer une lithiase. Luro-
ou dun cancer volutif ; scanner est un scanner rnal avec injection de produit de
une anomalie prostatique au toucher rectal. contraste iod, suivi de clichs de radiographie abdominale suc-
cessifs permettant de visualiser lexcrtion et la scrtion de pro-
Hmaturie macroscopique duits de contraste, laspect des uretres et des parois vsicales.
Il peut remplacer lurographie intraveineuse (UIV).
1. voquer une cause nphrologique
Lexistence dune protinurie abondante, dune hypertension 3. Cystoscopie
artrielle (HTA) ou dune dgradation de la fonction rnale En labsence danomalie des examens prcdents, lexamen cl
oriente plutt vers une cause nphrologique. Cependant, quelle est la cystoscopie ralise en priode hmaturique. Elle permet
que soit son origine, une hmaturie macroscopique abondante de dterminer si le saignement est dorigine vsicale ou haute
peut entraner une protinurie. La protinurie doit donc tre et, pour un saignement haut, sil est latralis. Un saignement
quantifie en dehors dun pisode dhmaturie macroscopique. provenant dun seul uretre est dorigine urologique (tumeur,
lithiase, malformation vasculaire) et doit faire pratiquer un scanner
2. Imagerie ou une IRM rnale (sils nont pas encore t raliss), parfois
LASP peut rvler une lithiase radio-opaque. Le premier examen une artriographie ou une urtro-pylographie rtrograde. Un
raliser ensuite est une chographie rnale et vsicale, qui peut saignement bilatral est en faveur dune nphropathie et doit
mettre en vidence une lithiase, une tumeur rnale ou vsicale, faire envisager une ponction-biopsie rnale.
HMATURIE
ECBU INFECTION URINAIRE
Protinurie > 0,5 g/L

NON ou insuffisance rnale OUI CAUSE NPHROLOGIQUE
Discuter ponction-biopsie rnale
Macroscopique
ASP NON Microscopique

chographies de lappareil
urinaire doppler
ASP
Uroscanner
chographie de lappareil
urinaire
Normaux Uroscanner
Normaux
Cystoscopie en priode
hmaturique
Cytologie urinaire
Saignement vsical
Cystoscopie selon terrain
ou prostatique Saignement haut
Unilatral urologique Bilatral nphrologique

ou vasculaire
Figure 1 Conduite tenir devant une hmaturie.
La cystoscopie ralise en dehors dune priode hmaturique
permet aussi de visualiser les tumeurs vsicales. POINTS FORTS
retenir
4. Autres causes Linterrogatoire et lexamen microscopique des urines
Un surdosage en anticoagulants, ou une anomalie de lhmo- permettent souvent de sorienter dans le diagnostic
stase (hmophilie) peuvent entraner une hmaturie macro- tiologique dune hmaturie.
scopique spontane , mais il ne faut pas mconnatre une lsion Les causes les plus frquentes dhmaturie sont urologiques :
sous-jacente, et les mmes explorations sont donc indiques. lithiasiques, infectieuses ou tumorales ; la premire cause
En revanche, en cas dhmaturie macroscopique lie un dhmaturie glomrulaire est la maladie de Berger.
sondage urinaire traumatique, on se contente de surveiller la Certaines causes nphrologiques doivent tre diagnostiques
disparition de lhmaturie aprs ablation de la sonde vsicale. sans retard pour pouvoir bnficier dun traitement adapt
(vascularites rnales en particulier, avec tableau de
Hmaturie microscopique glomrulonphrite aigu, voire rapidement progressive).
La prvalence de lhmaturie microscopique dans la population Les indications des explorations vise diagnostique
gnrale est denviron 6 % (de 0,18 % 16 % selon les tudes). dpendent de lge du patient, en particulier la cystoscopie
Une hmaturie microscopique transitoire peut tre lie un exercice la recherche dune tumeur vsicale.
physique vigoureux, un rapport sexuel ou un lger traumatisme,
et na alors aucune valeur pathologique. Cest pourquoi une hma-
turie microscopique isole doit tre contrle avant denvisager
des explorations tiologiques. Quand raliser une ponction-biopsie
Lexamen microscopique des urines en contraste de phase rnale ?
devrait tre systmatiquement ralis devant une hmaturie, la
Une hmaturie microscopique associe une protinurie
prsence de rouleaux dhmaties ou dhmaties dformes tant
(> 0,5 g/L) ou une insuffisance rnale doivent faire discuter une
pathognomonique dune origine glomrulaire. En pratique, trs
biopsie rnale. La biopsie doit tre ralise en urgence en cas
peu de laboratoires et de services cliniques en France pratiquent
de tableau de glomrulonphrite rapidement progressive (en
cet examen pourtant simple.
labsence de contre-indications).
Devant une hmaturie microscopique, et en labsence din-
Une hmaturie microscopique isole chez un sujet jeune nest
fection urinaire, une protinurie (> 0,5 g/L) et une insuffisance
habituellement pas une indication de biopsie rnale ; elle ne justifie
rnale sont en faveur dune cause nphrologique et doivent faire
quune simple surveillance annuelle (bandelette urinaire, pression
envisager une ponction-biopsie rnale.
artrielle, fonction rnale).
En labsence de ces lments, une cause urologique est recher-
Devant une hmaturie macroscopique, ce nest quaprs avoir
che. Le dosage du PSA permet dorienter vers une cause pro-
limin les causes urologiques et vasculaires que lon envisage
statique. La radiographie de labdomen sans prparation (ASP)
une biopsie rnale, la recherche essentiellement dune maladie
peut rvler une lithiase radio-opaque. Lchographie rnale et de Berger.
vsicale peut mettre en vidence une lithiase, une tumeur, des
kystes rnaux. Les donnes de lchographie peuvent tre pr- Principales causes dhmaturie
cises par un uroscanner, une IRM ou une UIV. Elles sont rappeles dans le tableau.
Lorsque aucun des examens prcdents na permis de dter-
miner la cause de lhmaturie microscopique, on peut raliser
une cytologie urinaire la recherche de cellules tumorales (exa- CAUSES UROLOGIQUES ET VASCULAIRES
DHMATURIE
R Q 315
men peu sensible) et une cystoscopie, dautant plus que le patient
prsente des facteurs de risque pour dvelopper des tumeurs
urothliales. Infections urinaires
Chez le sujet jeune, on mesure la calciurie et luraturie des Les infections urinaires basses (cystite) ou hautes (pylon-
24 heures, car une cristallurie importante peut tre responsable phrite ou prostatite) sont une cause frquente dhmaturie micro-
de microlithiases non dtectes par limagerie. ou macroscopique, et sont systmatiquement recherches
Selon le terrain du patient, on peut rechercher des BAAR devant toute hmaturie. Lhmaturie ne constitue pas un signe
(bacilles acido-alcoolo-rsistants) dans les urines (mme si la de gravit de linfection. Il sagit le plus souvent dinfections
tuberculose urinaire est plutt responsable dune leucocyturie germes banals. La bandelette urinaire retrouve des leucocytes,
aseptique), des parasites de Schistosoma hmatobium (bil- des nitrites et des protines en plus des hmaties. Lexamen cyto-
harziose) si le patient a sjourn en zone dendmie, ou raliser bactriologique permet lidentification du germe, et quantifie la
une lectrophorse de lhmoglobine la recherche dune leucocyturie. Plus rarement, il peut sagir dune tuberculose ou
drpanocytose. dune schistosomiase urinaire.
III-Q315
Lithiases urinaires
La maladie lithiasique urinaire est frquente, avec une pr-
valence de 5 6 % de la population gnrale en France.
La majorit des calculs (80 %) est de nature calcique (oxalate
ou phosphate de calcium). Viennent ensuite les calculs dacide urique
(10 15 %), les calculs phospho-ammoniaco-magnsiens (lithiase
A B
coralliforme infectieuse : 10 %), et les calculs de cystine (1 %). Tous
peuvent lser les voies urinaires et entraner une hmaturie micro-
ou macroscopique, ainsi que des coliques nphrtiques sils
deviennent obstructifs.
LASP permet le diagnostic en cas de calcul radio-opaque
(lithiase oxalo- ou phosphocalcique), ou faiblement radio-opaque
(calcul phospho-ammoniaco-magnsien secondairement calcifi C D
ou lithiase de cystine). Lchographie des voies urinaires, le scanner Figure 2Scanner rnal. Adnocarcinome rnal gauche.
ou luroscanner permettent de visualiser des calculs de plus petite A Avant injection de produit de contraste. B Temps artriel.
taille, ou radiotransparents (acide urique). C Temps tubulaire. D Temps tardif.
Tumeur rnale un carcinome urothlial. Les tumeurs urothliales peuvent se

Il peut sagir dune tumeur bnigne (angiomyolipome) ou maligne dvelopper tout le long des voies excrtrices urinaires.
(adnocarcinome, fig. 2). Le cancer du rein peut tre longtemps Devant une hmaturie microscopique isole, on ralise dautant
asymptomatique, et le diagnostic port tardivement, alors quexistent plus facilement une cystoscopie quil existe des facteurs de risque de
dj des mtastases ou un envahissement local. La dcouverte tumeur urothliale : tabagisme (prsent dans plus de la moiti des
fortuite dune masse rnale lors dun examen dimagerie abdominale cas), ge suprieur 50 ans, sexe masculin, traitement par Endoxan
est un mode de rvlation de plus en plus frquent. Les signes (cyclophosphamide), exposition professionnelle certains colorants,
dappel cliniques peuvent tre une hmaturie macroscopique consommation dherbes chinoises ou de phnactine, inflammation
(avec formation de caillots), une douleur abdominale ou lombaire, chronique de la muqueuse vsicale (bilharziose p. ex.).
une masse la palpation, une altration de ltat gnral, ou une LUIV, luroscanner ou lIRM peuvent renseigner sur lextension
thrombose veineuse profonde. de la tumeur vers les uretres, les reins ou le prine.
Cancer vsical Cancer prostatique

Il est souvent rvl par une hmaturie, micro- ou macroscopique. Ladnocarcinome prostatique est rarement rvl par une hma-
La cytologie urinaire (ralise sur la 1re miction matinale 3 j cons- turie. Ladnome prostatique bnin, en revanche, nest pas clas-
cutifs) peut rvler des cellules tumorales, mais cest un examen siquement responsable dhmaturie. Le toucher rectal, lchogra-
peu sensible. Le diagnostic est apport par la cystoscopie avec phie prostatique et le dosage de PSA (prostatic specific antigen)
biopsies et/ou exrse et examen anatomo-pathologique montrant orientent le diagnostic, dont la confirmation est histologique.

Lhmaturie (item 315) est une question la croise de la nphrologie, Un dossier de syndrome nphrotique
de lurologie, de la cancrologie, et des maladies cardiovasculaires. (item 328) compliqu dune thrombose
Voici quelques exemples de dossiers pouvant conduire traiter cet item. de veine rnale dans le cadre dune
glomrulonphrite extramembraneuse
Un dossier de lithiase rnale (item 259) Un dossier de maladie de Berger : (item 264).
avec colique nphrtique et hmaturie patient de 30 ans ayant des hmaturies Un dossier de brillation auriculaire
macroscopique. Quelques mois plus tard, macroscopiques rcidivantes. Apparition (item 236) complique dun infarctus
une rcidive lithiasique avec pylonphrite progressive dune insufsance rnale chro- rnal.
aigu sur obstacle. Prise en charge initiale nique. Arguments pour le diagnostic ? l- Un dossier de polykystose rnale
de la colique nphrtique ? Conseils hygino- ments de surveillance ? Prise en charge de (item 277) avec hmorragie kystique.
dittiques ? Bilan tiologique lors de la linsufsance rnale chronique (item 253) ? Diagnostic de la polykystose autosomique
rcidive ? Prise en charge en urgence de Un dossier de cancer vsical dpist en dominante.
la pylonphrite sur obstacle ? Germes mdecine du travail chez un patient tabagique Un dossier de cancer du rein (item 158)
pouvant tre en cause (item 93) ? ou expos des colorants (item 109). avec embolie pulmonaire (item 135).
Polykystose rnale autosomique
dominante
Lhmaturie macroscopique est une manifestation frquente
de la polykystose rnale autosomique dominante (fig. 3), et
conduit parfois au diagnostic. Lhmaturie est lie une lsion
dun vaisseau de la paroi dun kyste qui peut son tour se rompre
dans les voies excrtrices urinaires. Elle peut saccompagner
dune douleur abdominale ou lombaire, voire dune colique
nphrtique en cas de caillot obstructif. Les hmorragies intra- A B
kystiques, ne communiquant pas avec les voies urinaires, ne Figure 3
IRM rnale. Polykystose rnale avec kystes hmor-
saccompagnent pas dhmaturie. ragiques (*). A Squence T2. B Squence T1.
Infarctus rnal
Linfarctus rnal (fig. 4) peut se rvler par une hmaturie
micro- ou macroscopique, accompagne dune douleur lombaire.
Le terrain (cardiopathie emboligne ou facteurs de risque vas-
culaire pour la thrombose artrielle, thrombophilie, cancer du
rein ou syndrome nphrotique pour la thrombose veineuse)
oriente le diagnostic.
Dans certains cas, linfarctus complique une dissection de lar-
tre rnale (idiopathique ou sur fibrodysplasie) et se manifeste
A B
par une pousse hypertensive. Limagerie confirme le diag-
nostic : chodoppler rnal, scanner inject ou angio-IRM rnale Figure 4 Infarctus rnal gauche. A Scanner. B cho-doppler.
montrent labsence du flux, le thrombus, et la nphromgalie
en cas de thrombose veineuse, ainsi que des zones paren-
chymateuses hypodenses ischmiques. La biologie retrouve
une lvation du taux de LDH et une insuffisance rnale aigu CAUSES GLOMRULAIRES
en cas de thrombose artrielle, ou de thrombose veineuse bi- ET PARENCHYMATEUSES
latrale ou sur rein unique.
Maladie de Berger (glomrulonphrite
primitive dpts msangiaux dIgA)
Tableau Causes dhmaturies La maladie de Berger est la premire cause dhmaturie glom-
rulaire. Elle touche le plus souvent les adultes jeunes, essentielle-
Causes urologiques Causes glomrulaires ment les hommes, autour de 30 ans.
Infections urinaires Maladie de Berger Le tableau clinique typique est celui dhmaturies macro-
basses/hautes Syndrome dAlport scopiques rcidivantes, survenant dans les 48 heures suivant
Lithiases urinaires Hmaturie familiale bnigne un pisode infectieux de la sphre ORL. La bandelette urinaire
Cancer vsical Glomrulonphrite aigu retrouve frquemment une hmaturie microscopique entre les
(carcinome urothlial) post-infectieuse pisodes dhmaturie macroscopique. Peuvent sy associer une
Adnocarcinome prostatique Glomrulonphrite protinurie, une hypertension artrielle et une insuffisance rnale
Tumeur rnale membranoprolifrative chronique progressive. Le diagnostic de maladie de Berger doit
R Q 315
(carcinome, angiomyolipome) Glomrulonphrite tre voqu devant une hmaturie microscopique de dcouverte
Polykystose rnale extracapillaire fortuite.
Traumatisme rnal La biopsie rnale confirme le diagnostic en rvlant en immu-
Tuberculose urinaire Causes parenchymateuses nofluorescence la prsence de dpts msangiaux granuleux
Bilharziose Nphrite interstitielle aigu dIgA (fig. 5). La microscopie optique permet dvaluer le degr
(immuno-allergique) datteinte tubulo-interstitielle associe, la quantit de glomrules
Causes vasculaires Ncrose papillaire fibreux et lexistence dune prolifration extracellulaire (croissants),
Infarctus rnal
qui sont de mauvais pronostic.
Malformation artrio-
Le purpura rhumatode est une vascularite pouvant entraner
veineuse rnale
des lsions rnales identiques celles de la maladie de Berger.
Syndrome
Il touche les enfants et les adolescents et saccompagne de signes
du casse-noisettes *
extrarnaux (purpura vasculaire, atteinte articulaire, douleurs
* Compression de la veine rnale gauche dans la pince aorto-msentrique. abdominales, syndrome inflammatoire).
III-Q315
Figure 5 Biopsie rnale. Dpts msangiaux dIgA en immuno- Figure 6 Biopsie rnale. Microscopie optique. Glomrulonphrite
fluorescence (maladie de Berger). ncrosante avec prsence dun croissant cellulaire (*) et de
cylindres hmatiques (**).
Syndrome dAlport rnale aigu dvolution rapidement svre et oligo-anurique.

Cest une affection gntique de transmission rcessive lie lX La recherche danticorps sriques anti-membrane basale glo-
dans la grande majorit des cas (il existe des formes autosomiques mrulaire (MBG) et anti-cytoplasme des polynuclaires neutro-
dominantes et autosomiques rcessives). Le syndrome dAlport philes (ANCA) doit tre ralise en urgence. Lexamen en micro-
associe une glomrulopathie, une surdit de perception et des scopie optique de la biopsie rnale montre des croissants
anomalies oculaires (lenticne antrieur, cataracte, lsions macu- cellulaires comblant la chambre urinaire, des zones de ncrose
laires). Il est li une anomalie de la chane 5 du collagne IV glomrulaire, et un infiltrat inflammatoire interstitiel (fig. 6). Lexa-
(ou des chanes 3 et 4 dans les formes autosomiques), qui est men en immunofluorescence retrouve des dpts linaires dans
impliqu dans la structure de la membrane basale glomrulaire, le syndrome de Goodpasture (anticorps anti-MBG ; fig. 7), des
de la cochle, et qui est prsent dans la peau. Il se manifeste au dpts non linaires en cas de vascularite secondaire (lupus,
niveau rnal par une hmaturie micro- ou macroscopique, puis cryoglobulinmie, purpura rhumatode ou endocardite), ou lab-
par une protinurie glomrulaire, une dgradation progressive sence de dpts en cas de vascularite pauci-immune ANCA
de la fonction rnale et lapparition dune hypertension artrielle. (polyangite microscopique ou maladie de Wegener). Une atteinte
Le diagnostic est voqu devant lassociation dune hmaturie pulmonaire (hmorragie intra-alvolaire) peut tre associe
et dune surdit, et lexistence dune histoire familiale compatible. latteinte rnale, ralisant le syndrome pneumo-rnal de la ma-
Il est confirm par la biopsie cutane ou rnale (membrane basale ladie de Goodpasture. Dautres signes datteinte systmique
glomrulaire fine ou feuillete, absence de la chane 5 ou 3 du peuvent tre retrouvs en cas de lupus, de polyangite micro-
collagne IV en immunofluorescence), et par ltude gntique. scopique, de maladies de Wegener ou de Churg et Strauss. La
prcocit de la mise en route du traitement conditionne le pro-
Hmaturie familiale bnigne (maladie nostic rnal et parfois vital.
des membranes basales fines)
Cest une affection transmise sur un mode autosomique domi-
nant. Il existe une hmaturie microscopique isole ou, rarement,
une hmaturie macroscopique. Le pronostic rnal est excellent
(absence de dgradation de la fonction rnale). Lhistologie rnale,
lorsquelle est ralise, montre en microscopie lectronique un
amincissement diffus des membranes basales glomrulaires.
Glomrulonphrites aigus
Les glomrulonphrites post-infectieuses se manifestent par
un syndrome nphritique aigu, associant hmaturie, protinurie,
HTA dmes et insuffisance rnale aigu parfois oligo-anurique.
Elles surviennent aprs un dlai de 10 15 jours suivant une infection.
La baisse de la fraction C3 du complment est trs vocatrice.
Les glomrulonphrites extracapillaires peuvent raliser un Figure 7 Biopsie rnale. tude en immunofluoresence. Dpts
tableau de glomrulonphrite rapidement progressive, associant linaires danticorps anti-membrane basale glomrulaire (syn-
une hmaturie micro- ou macroscopique et une insuffisance drome de Goodpasture).
Nphrite tubulo-interstitielle aigu
(immuno-allergique)
Lhmaturie est associe une insuffisance rnale aigu, et
survient au dcours dune prise mdicamenteuse (antibiotiques
en particulier, pnicillines, sulfamides, rifampicine). Dautres
signes allergiques peuvent tre observs (rash, fivre, cytolyse
hpatique, hyperosinophilie).
Ncrose papillaire
Les papilles sont les zones de la mdullaire rnale situes au
bord des calices. Elles peuvent se ncroser suite une consom-
mation excessive danalgsiques (AINS, aspirine, phnactine),
une crise drpanocytaire, une hyperpression dans les voies
urinaires (uropathie obstructive) ou en cas de diabte.
Cette ncrose peut tre asymptomatique, de dcouverte fortuite
limagerie rnale. Elle peut au contraire entraner une hmaturie
macroscopique ou une colique nphrtique (obstruction urtrale
par un dbris tissulaire). Lexamen diagnostique de choix est lUIV,
qui montre un largissement du fond caliciel ou une image en cocarde.
QUELLES URGENCES VOQUER ?

Lhmaturie est rarement dangereuse par son abondance (syndrome
hmorragique), sauf en cas dhmaturie macroscopique lie
une tumeur rnale ou vsicale, en particulier sous traitement anti-
coagulant ou antiagrgant plaquettaire. En revanche, les caillots
sanguins peuvent entraner une obstruction aigu des voies urinaires,
responsable dun globe vsical ou de douleurs lombaires type de
coliques nphrtiques, et dune insuffisance rnale aigu en cas
dobstruction bilatrale ou sur rein unique fonctionnel. Une hyper-
hydratation ou une sonde vsicale double courant avec rinage
vsical peuvent tre utilises pour prvenir cette complication.
Les tableaux de glomrulonphrite aigu ou de glomrulo-
nphrite rapidement progressive ncessitent une prise en charge
urgente en milieu nphrologique. Ils sont suspects devant une
dgradation rapide de la fonction rnale, une protinurie et/ou
une pousse hypertensive.

VRAI OU FAUX ?
1 Une hmaturie microscopique isole est le plus
souvent dorigine glomrulaire.
2 La cystoscopie ralise en priode hmaturique
apporte des arguments pour une origine urologique
en cas de saignement unilatral.
3 La bilharziose est une cause rare dhmaturie.
4 Une hmaturie microscopique associe une protinurie
doit inciter la ralisation dune biopsie rnale.
5 Une hmaturie macroscopique survenant lors dun
surdosage en AVK ne justifie pas dexploration particulire.
Rponses : F, V, V, V, F.
A / VRAI OU FAUX ? 3 Le poumon est cliniquement sain la naissance.
4 Moins de 30 mutations du gne CFTR sont en cause
1 Linfection broncho-pulmonaire dans la mucoviscidose
est exclusivement lie P. ruginosa. dans la mucoviscidose.
2 Dans la mucoviscidose, les exacerbations
C / QCM
de la bronchite ne ncessitent pas de traitement
antibiotique si elles ne sont pas fbriles Parmi les signes suivants, lesquels permettent
et ne saccompagnent pas de signes biologiques dexclure le diagnostic de mucoviscidose ?
dinflammation. 1 Une croissance staturo-pondrale normale.
3 Le pronostic de la mucoviscidose est exclusivement 2 Labsence de signe broncho-pulmonaire lge de 6 ans.
li latteinte broncho-pulmonaire.
3 Un test de dpistage nonatal ngatif.
B / VRAI OU FAUX ? 4 Une maternit chez une femme de 28 ans.
5 La prsence de 4 frres et surs en bonne sant
1 Linsuffisance pancratique exocrine est constante
dans la fratrie.
dans la mucoviscidose.
6 Aucun.
2 La constipation est inhabituelle au cours de Rponses : A : F, F, F / B : F, F, V, F / C : 6
la mucoviscidose.

A / QCM C / QCM
Le dpistage systmatique du diabte gestationnel Parmi les facteurs de risque suivants, lesquels
repose en France sur : doivent faire rechercher un diabte mconnu en dbut
de grossesse ?
1 La mesure mensuelle de la glycosurie.
2 Le dosage de lHbA1c au 6e mois de la grossesse. 1 Antcdents familiaux de diabte de type 2 au 1er degr.
3 Le test de OSullivan au 6e mois de la grossesse. 2 Surpoids (Indice de masse corporelle > 25 kg/m2).
3 ge > 40 ans.
B / VRAI OU FAUX ? 4 Antcdents dhyperglycmie sous pilule
ou de diabte gestationnel.
Quels sont parmi les traitements suivants ceux qui
peuvent tre utiliss dans le diabte gestationnel ? 5 Antcdents obsttricaux : mort ftale in utero,
macrosomie, malformation.
1 Mesures dittiques.
2 Insulines. Rponses : A : 3 / B : 1, 2 / C : 1, 2, 3, 4, 5.
3 Tous les antidiabtiques oraux.

A / VRAI OU FAUX ? 3 Le sulfate de protamine doit tre rserv
aux hmorragies majeures survenant sous traitement
1 Un INR suprieur 4 est corrl un risque lev anticoagulant par hparine.
de saignement. 4 Lantagonisation dun AVK par la vitamine K expose
2 Une ncrose cutane lintroduction des AVK est une augmentation du risque thrombotique.
vocatrice dun dficit en protine S.
3 Un surdosage asymptomatique en AVK 8 C / QCM
dINR est au mieux trait par ladministration orale
de vitamine K. La thrombopnie induite par lhparine :
4 La vitamine K sous-cutane est au moins aussi efficace 1 Survient souvent entre le 5e et le 8e jour de traitement.
que la vitamine K orale ou parentrale. 2 Ne ncessite pas linterruption immdiate de lhparine.
3 Est secondaire une immunisation contre
B / VRAI OU FAUX ? le complexe F4P-hparine.
1 Une thrombopnie induite par lhparine ne peut 4 Ne survient jamais sous traitement anticoagulant par
survenir quen cas dexposition pralable lhparine. HBPM.
2 La survenue dune thrombopnie de type I impose Rponses : A : V, F, F, F / B : F, F, V, V / C : 1, 3.
linterruption de lhparine.
III Q 319
RR
HYPERCALCMIE
(avec le traitement)
Pr Pascal Guggenbuhl, Pr Grard Chals
Service de rhumatologie, CHU, 35033 Rennes ; universit Rennes-1, IFR 140, 35000 Rennes, INSERM UMR U 991, 35000 Rennes, France
[email protected]
ionise mais elle est beaucoup plus aise analyser et plus

OBJECTIFS
Devant une hypercalcmie,

reproductible. Son taux peut tre influenc par la diminution du
ARGUMENTER les principales hypothses pH qui laugmente et lhypophosphatmie qui le diminue.
diagnostiques et JUSTIFIER les examens Lhypercalcmie est dfinie par un taux de calcium total sup-
complmentaires pertinents. rieur 2,6 mmol/L. Le diagnostic impose un deuxime prlve-
ment, trs rapide sil existe des signes cliniques de gravit, pour
IDENTIFIER les situations durgence confirmer le diagnostic.
et PLANIFIER leur prise en charge.
Mcanismes physiopathologiques (figure)
Trois mcanismes principaux sont susceptibles dexpliquer la
hypercalcmie est une ventualit clinique frquente survenue dune hypercalcmie ; ils sont souvent associs entre eux.
L qui constitue parfois une urgence vitale. Il est donc fon-

damental de connatre les signes cliniques vocateurs
de ce syndrome, les maladies qui sy rapportent, les examens
Augmentation de la libration osseuse de calcium
Il sagit le plus souvent dune augmentation inapproprie de
complmentaires demander et les thrapeutiques mettre en parathormone [cest le cas dans lhyperparathyrodie primitive]
uvre. ou de PTHrP qui activent le remodelage osseux et singulirement
la rsorption osseuse via lactivation ostoclastique.
Dfinition de lhypercalcmie Plus rarement, il sagit dune hyperthyrodie, dune intoxication
la vitamine A, dun processus mtastatique osseux ou parano-
Outre son rle central dans le mtabolisme osseux, lion calcium plasique, dhmopathie (IL6).
est indispensable de trs nombreuses ractions biologiques de En dehors de lhyperparathyrodie primitive, lhypercalcmie
lorganisme. De ce fait, la rgulation de son taux srique est saccompagne dune PTH basse ou effondre et dune phos-
stricte et ses variations troites. La calcmie srique totale nor- phatmie normale, voire augmente.
male est comprise entre 2,2 et 2,6 mmol/L chez un sujet jeun
(avec quelques variations selon les techniques du laboratoire). Il Diminution dexcrtion urinaire du calcium
existe nanmoins des causes derreur lies la fixation du cal- Il peut sagir dune diminution de la capacit de filtration glomrulaire ;
cium lalbumine (40 %) qui justifient que lon calcule la calcmie au cours de linsuffisance rnale, des apports excessifs en cal-
totale corrige, notamment dans les situations de dshydrata- cium ou en calcitriol ou la constitution dune hyperparathyrodie
tion, hyperhydratation, dnutrition : tertiaire peuvent entraner rapidement une hypercalcmie aigu
calcium total corrig (mmol/L) alors mme que chez linsuffisant rnal chronique, la diminution
= calcium total mesur (mmol/L) 0,02 [albumine (g/L) 40]. de lhydroxylation en 1 de la vitamine D entrane une diminution
On peut dans certaines circonstances doser le calcium ionis du calcitriol et donc une tendance lhypocalcmie.
(1,15 1,3 mmol/L), dont lanalyse doit tre rapide aprs le prl- Il peut aussi sagir dune augmentation de la rabsorption du calcium,
vement. Il sagit de la fraction rellement active du calcium ; le qui sobserve le plus souvent en cas dhyperparathyrodie primi-
dosage de la calcmie totale nest que le reflet de la calcmie tive, de prise de diurtique thiazidiques.

Mars 2011 405
RR Q 319 III HYPERCALCMIE (AVEC LE TRAITEMENT)
Ou, plus rarement, il sagit dune mutation inactivatrice du Hypercalcmie symptomatique

rcepteur au calcium qui donne un syndrome caractristique Les signes cliniques de lhypercalcmie sont lis la rapidit
hypercalcmie-hypocalciurie , souvent familiale. Le taux de dinstallation de celle-ci et son taux.
PTH est variable (elle est gnralement normale de faon inadap- Les taux les plus levs engendrent gnralement un cortge
te la calcmie). Ce syndrome se complique rarement. Il est de signes cliniques vocateurs.
important de le reconnatre, car il ny a pas de sanction chirurgi- 1. Syndrome polyuro-polydypsique et syndrome gnral
cale au niveau des parathyrodes. Ce syndrome est caractris par :
une augmentation de la diurse lie la stimulation du rcepteur
Augmentation de la quantit de calcium au calcium du tubule rnal lie laugmentation excessive du
intestinal absorb calcium ionis ;
Laugmentation de labsorption digestive est souvent lie une soif importante pour compenser les pertes hydriques ; des
laugmentation des taux sriques de calcitriol (granulomatoses, signes cliniques de dshydratation extracellulaire, un amaigris-
supplmentation mdicamenteuse) avec initialement une sement, une fivre.
hypercalciurie et une hypercalcmie lorsque les capacits dli- 2. Signes digestifs
mination rnale sont dpasses. Ils comprennent anorexie, pigastralgies, nauses, vomissements
Il existe souvent de faon associe une augmentation des et constipation.
apports en calcium. 3. Manifestations cardiovasculaires
Elles sexpriment cliniquement : tachycardie, arythmie, hyper-
Signes cliniques de lhypercalcmie tension artrielle, ou par des signes lectrocardiographiques :
raccourcissement du segment ST et de lintervalle QT, troubles
Hypercalcmie asymptomatique de la conduction (bloc atrio-ventriculaire), troubles du rythme
On constate quil nexiste aucun symptme de lhypercal - (tachycardie, extrasystoles ventriculaires, fibrillation ventriculaire).
cmie dans 40 % des cas. La dcouverte de lanomalie biolo- Elles sont aggraves par lhypokalimie et les digitaliques.
gique est alors fortuite loccasion dun bilan biologique 4. Manifestations rnales
demand pour une autre raison. Il faut sassurer de la ralit de Elles rassemblent les lithiases (phosphate ou oxalate de calcium),
lhypercalcmie, surtout si elle est modre, en faisant au linsuffisance rnale : aigu dans les hypercalcmies aigus, obs-
besoin un nouveau prlvement jeun et en corrigeant la cal- tructive en cas de lithiase, chronique en cas dhypercalcmie
cmie par lalbuminmie. chronique et de nphrocalcinose.
TABLEAU 1
Profil biologique des hypercalcmies en fonction de leur cause
Hypercalcmies Malignes Hypercalcmie Hyperparathyrodie Granulomatoses

ou mylome paranoplasique primitive Intoxication vitamine D
Calcmie
Phosphatmie N ou N ou
Calciurie
PTH (parathormone)
PTHrP (parathyroid N ou N N
hormone related peptide)
1-25-(OH) 2D* granulomatoses**

(*) Le dosage du calcitriol nest pas utilis en pratique courante en dehors des granulomatoses car cest le taux de 25 OH vitamine D qui est le reflet du stock de lorganisme.
(**) En cas dintoxication la vitamine D autre que par les drivs hydroxyls, cest la 25-(OH) vitamine D qui est augmente.
Daprs Orcel P. In : Trait de thrapeutique rhumatologique. Eds Bardin T et Orcel P. Flammarion Mdecine Sciences, Paris, 2007.

Mars 2011

Q RR 319
HYPERCALCMIE
Diminution de lexcrtion Augmentation du calcium Augmentation de la libration

urinaire du calcium intestinal absorb osseuse du calcium
Augmentation de la rabsorption Augmentation du calcitriol Mtastases osseuses,

du calcium urinaire lyse osseuse tumorale
Granulomatose
Hyperparathyrodie primitive
Hyperparathyrodie primitive
Iatrognie
Diurtiques thiazidiques
Intoxication vitamine A
Syndrome
hypercalcmie-hypocalciurie
Hyperthyrodie
Insufsance rnale
Scrtion du PTH related peptide
Apports excessifs de calcium
Apports excessifs de calcitriol
Hyperparathyrodie tertiaire
FIGURE Mcanismes physiopathologiques de lhypercalcmie.
5. Manifestations neurologiques et psychiatriques Examens complmentaires

Elles sont protiformes : cphales, asthnie, syndrome
mimant soit une polynvrite (hyporflexie, parfois arflexie et Les examens complmentaires ont deux buts : 1) affirmer le
paralysie distale), soit une myopathie avec hypotonie, syndrome diagnostic dhypercalcmie vraie et valuer son retentissement ;
confusionnel, somnolence, coma, prsentation psychiatrique 2 ) identifier une cause (si possible curable) [tableau 1].
(agitation, syndrome dpressif).
Diagnostic et retentissement de lhypercalcmie
Hypercalcmie majeure Doivent tre raliss :
Lhypercalcmie majeure se caractrise par des signes de calcmie, phosphatmie, cratininmie (estimation de la clai-
gravit engageant le pronostic vital. Cest une urgence mdicale rance), ionogramme sanguin ;
qui impose lhospitalisation en milieu spcialis, voire demble calciurie, phosphaturie, cratininurie sur les 24 heures ;
en ranimation. hmogramme, CRP, lectrophorse des protides (permet
La dshydratation est souvent au premier plan avec une insuf- dobtenir lalbuminmie pour calculer la calcmie corrige et de
fisance rnale. Le tableau peut saccompagner de fivre, de dou- dpister rapidement une cause majeure, le mylome, en cas
leurs abdominales pseudo-chirurgicales qui ne doivent pas ga- de pic monoclonal dans les gammaglobulines) ;
rer le diagnostic. Enfin, les troubles du rythme et de la conduction lectrocardiogramme.
cardiaque participent la gravit du tableau clinique.
La calcmie est suprieure 3 mmol/L. Lhyperprotidmie, tiologie et examens utiles au dpistage
llvation de lhmatocrite sont le reflet de la dshydratation 1. Hypercalcmies malignes (60 % des cas)
extracellulaire. Il peut exister une hypokalimie et une hypo- Mylome multiple : il faut demander une lectrophorse des pro-
chlormie. tides sriques, une immunofixation srique, une protinurie des

Mars 2011 407
24 heures et rechercher des chanes lgres urinaires par immuno- carence calcique (ou en vitamine D), la PTH augmente (hyperpara-
fixation. Il est maintenant possible de doser les chanes lgres thyrodie secondaire destine augmenter le remodelage osseux,
libres dans le srum. donc la rsorption osseuse via les ostoclastes, afin de fournir du
Mtastases osseuses : il faut rechercher un cancer primitif osto- calcium lorganisme). Dans lhyperparathyrodie primitive, la PTH
phile sil nest pas connu (sein, rein, poumon, thyrode, prostate) est leve de faon concomitante lhypercalcmie, ce qui signe
ou son volutivit sil est connu ; faire une scintigraphie osseuse. le diagnostic. Le plus souvent, cest une tumeur bnigne parathy-
Hmopathies : le plus souvent, il sagit de lymphomes en phase rodienne, un adnome, qui est responsable de la maladie. Moins
dacutisation. souvent il sagit dune hyperplasie des glandes parathyrodiennes,
Hypercalcmie humorale maligne : la tumeur maligne secrte de la ou plus exceptionnellement dun cancer parathyrodien.
PTHrP (PTH-related peptide) qui est une hormone apparente On cherche mettre en vidence ladnome par une chographie
la PTH avec la mme activit sur son rcepteur. Cette hormone cervicale souvent complte par une scintigraphie au MIBI qui a
intervient physiologiquement dans la grossesse, la lactation et le lavantage de pouvoir dceler des localisations ectopiques de
dveloppement ftal. Elle peut tre scrte par des cellules ladnome, par exemple dans le mdiastin. Dans quelques cas, on
tumorales au cours de noplasies : sein, poumon, sophage, ut- peut faire appel au scanner ou lIRM. Nanmoins, la recherche est
rus, peau, rein, vessie, ovaire Lhypercalcmie est souvent plus infructueuse dans un certain nombre de cas. Le diagnostic est bio-
difficile traiter sur le plan symptomatique si on na pas trait la logique ; quand il a t bien port, il conduit parfois une interven-
cause. La PTHrP peut tre actuellement dose assez facilement. tion chirurgicale pour enlever ladnome mme sil na pas t loca-
2. Hypercalcmies non malignes lis pralablement. Cest le chirurgien (qui doit tre expriment
Hyperparathyrodie primitive (30 % des cas) : le dosage de la PTH dans ce type de chirurgie) qui va rechercher ladnome au cours de
permet le diagnostic. lintervention au prix parfois dune exploration mdiastinale.
Cest la cause bnigne la plus frquente. La scrtion de PTH Dans lhyperparathyrodie secondaire, il ny a gnralement
est inapproprie en regard de la calcmie qui est leve. Il existe en pas dhypercalcmie.
effet ltat physiologique un rtrocontrle ngatif : quand la cal- Il existe une forme dhyperparathyrodie, dite tertiaire, qui survient
cmie est haute, la PTH diminue ; inversement, lorsquil existe une chez linsuffisant rnal. Il dveloppe une hyperplasie compensa-
trice des parathyrodes lie la carence en vitamine D. Celle-ci
peut sautonomiser, perdant le rtrocontrle li la calcmie et
constituer un vritable adnome et dans certains cas une hyper-
TABLEAU 2
Principes thrapeutiques de lhypercalcmie calcmie.

aigu* Autres causes :
mdicamenteuses : elles sont frquentes, et il faut les recher-
Hypercalcmies aigus graves - Ranimation
cher linterrogatoire : diurtiques thiazidiques (augmentent la
Rhydratation
rabsorption tubulaire du calcium) ; intoxication la vitamine D
Anti-ostoclastiques IV
(doses suprathrapeutiques) ; lithium (stimulation des cellules
bisphosphonates
parathyrodiennes) ; rtinodes (hypervitaminose A) ;
calcitonine
furosmide (diurse avec compensation des pertes) sarcodose et autres granulomatoses : lhypercalcmie survient
puration extrarnale du fait de la production extrarnale de 1-25-(OH)2 vitamine D
(ou calcitriol) par le granulome, production non rgule par lor-
Hypercalcmie > 2,75 mmol/L sans signes de gravit ganisme. Pour la sarcodose, il faut demander un clich thora-
Rhydratation cique de face et un dosage de langiotensine convertase qui
Anti-ostoclastiques IV est augmente. Plus rarement, il sagit dune tuberculose, de la
Bisphosphonates lpre, dune histoplasmose, dune brylliose ;
Puis en fonction du contexte clinique endocrinopathies autres que lhyperparathyrodie primitive : les
relais bisphosphonate per os noplasies endocriniennes multiples (NEM) incluant une hyper-
corticodes parathyrodie sont rechercher pour toute hyperparathyrodie
primitive survenant avant 40 ans : soit les NEM de type I (cher-
Hypercalcmie < 2,75 mmol/L sans signes de gravit
cher : syndrome de Zollinger-Ellison, prolactinome, noplasies
Hydratation
pancratiques neuroendocriniennes) ou II a (chercher : cancer
Modration des apports calciques
mdullaire de la thyrode et un phochromocytome). Il existe le
viction des mdicaments hypercalcmiants si possible
Surveillance plus souvent un contexte familial. Plus rarement, il sagit dune
hyperthyrodie ou dune insuffisance surrnalienne aigu ;
* Daprs Orcel P. In : Trait de thrapeutique rhumatologique, insuffisance rnale chronique : il faut alors voquer une hyper-
Eds Bardin T et Orcel P. Flammarion Mdecine Sciences, Paris, 2007. parathyrodie tertiaire ;

Mars 2011

Q RR 319
Les bisphosphonates par voie intraveineuse : thoriquement rser-
Hypercalcmie (avec le traitement) vs dans leurs mentions dAMM aux hypercalcmies dorigine
noplasique, il existe un consensus pour les utiliser galement
POINTS FORTS RETENIR dans les autres situations dhypercalcmie aigu menaante. La
dose est adapte au niveau de calcmie et la fonction rnale.
Lhypercalcmie totale est le reflet de laugmentation Leur action est non seulement plus lente, mais aussi plus durable
de la calcmie ionise. En cas de doute, il faut calculer que celle de la calcitonine.
la calcmie corrige et doser la calcmie ionise. Il sagit du pamidronate, du clodronate, de lacide zoldro-
Le dosage concomitant de la PTH oriente fortement nique, de libandronate.
le diagnostic. 4. Ranimation
En cas dhypercalcmie difficilement contrlable, dinsuffisance
Toute hypercalcmie doit faire rechercher des signes rnale, de troubles neurologiques, de trouble de conduction ou
de gravit susceptibles dengager le pronostic vital. du rythme ou dinsuffisance cardiaque ou de toute situation
engageant le pronostic vital, un transfert mdicalis (Samu) en
Le traitement durgence de lhypercalcmie
ranimation simpose. Outre le monitorage cardiaque, lutilisation
repose sur une hydratation importante, ventuellement
des diurtiques et des moyens de ranimation appropris, une
sur lusage de diurtiques de lanse, de bisphosphonates
puration extrarnale pourra tre pratique dans certains cas.
par voie intraveineuse.
Traitement de lhypercalcmie en dehors de lurgence
Il se confond avec le traitement de la cause quand celui-ci est
possible. Dans les autres cas, il est souvent fait appel aux bis-
immobilisation : cest une cause rare, lors de comas prolongs phosphonates, particulirement lorsquil existe un risque dos-
ou chez des patients paraplgiques. Il existe plus souvent une toporose associ comme dans lhyperparathyrodie primitive
hypercalciurie pouvant entraner des lithiases urinaires rcidi- non oprable. Nanmoins, il ne sagit pas dindications valides
vantes. Plus rarement, il sagit dune maladie de Paget en cas en dehors des contextes de noplasies.
dimmobilisation ; Les corticodes sont surtout utiliss dans le cadre des granulo-
syndrome des buveurs de lait : il est rare en France et repr- matoses ; ils permettent de diminuer lactivit des granulomes et
sente plutt une cause historique a priori disparue, lie lutili- donc la synthse de calcitriol.
sation de lait ou de sels alcalins de calcium en grande quantit Le cinacalcet est un agoniste du rcepteur au calcium qui
pour traiter les ulcres gastroduodnaux. freine rapidement la scrtion de PTH par les cellules parathyro-
diennes et qui augmente la calciurie par son action sur les cel-
Traitement symptomatique des hypercalcmies lules tubulaires rnales, qui sont pourvues elles aussi de ce
rcepteur. La diminution de la calcmie est obtenue en quelques
Traitement durgence de lhypercalcmie aigu : heures. Il est indiqu dans lhyperparathyrodie secondaire lie
urgence vitale (v. tableau 2) linsuffisance rnale et plus rcemment dans lhyperparathyrodie
Lhospitalisation est ncessaire primitive avec hypercalcmie non oprable.
1. Hydratation Le traitement de lhyperparathyrodie primitive repose sur
Elle est base de srum sal isotonique : 2 4 litres par 24 h [ lablation chirurgicale de ladnome toutes les fois que cela est
adapter au contexte clinique et la fonction cardiaque]. possible. Des recommandations internationales le proposent
Lutilisation de furosmide (diurtique de lanse) IV est possible systmatiquement mme en labsence de signe clinique si la cal-
uniquement en milieu de ranimation, en compensant les pertes cmie est suprieure 0,25 mmol/L par rapport la valeur sup-
heure par heure. Elle est contre-indique en cas de protines rieure du laboratoire, si lge est infrieur 50 ans, sil existe une
monoclonales urinaires (risque de tubulopathie). ostoporose (T score < 2,5) ou une insuffisance rnale (clai-
2. Arrt de certains mdicaments rance de la cratinine estime < 60 mL/min).
Cela concerne ceux susceptibles daggraver lhypercalcmie Le traitement des mtastases osseuses (radiothrapie, chimio-
(calcium et vitamine D, diurtiques thiazidiques, alcalins) et ceux thrapie) fait partie de la prise en charge du cancer.
contre-indiqus en cas dhypercalcmie (digitaliques). Larrt de mdicaments hypercalcmiants comme le calcium
3. Inhibiteurs de la rsorption osseuse (action anti-ostoclastique) ou la vitamine D entrane un retour rapide la normale lorsquun
La calcitonine IV est moins utilise depuis la mise disposition surdosage est en cause.

des bisphosphonates IV, elle peut garder un intrt dans les
situations durgence en raison de son action plus rapide ou en
cas dinsuffisance rnale. En revanche, son effet tend spuiser. P. Guggenbuhl et G. Chals dclarent navoir aucun conit dintrts.

Mars 2011 409

Une femme de 50 ans est hospitalise en raison de la dcouverte dune hypercalcmie
3 mmol/L lors dun examen systmatique.
QUESTION N 1 QUESTION N 4 quel taux ?

Quels seraient les lments cliniques Quelle est la cause la plus frquente dcrivez-en les principaux
en faveur dune hyperparathyrodie de lhyperparathyrodie primitive symptmes.
primitive ? et quel est son traitement ? quel traitement symptomatique
Quelles en sont les consquences mettez-vous en uvre ?
sur l'os et les articulations ? QUESTION N 5
Faut-il effectuer des examens
QUESTION N 2 autres que biologiques avant
Quels seraient les lments la mise en route de ce traitement,
biologiques en faveur dune et si oui le(s)quel(s) ?
hyperparathyrodie primitive ?
et les commentaires sur
QUESTION N 6 www.larevuedupraticien.fr
QUESTION N 3 Lhypercalcmie aigu onglet ECN
Citez 3 autres causes est une urgence mettant en jeu OK
dhypercalcmie. le pronostic vital du patient :
Quest-ce qui peut tomber lexamen ? Q 67, p. 399

Il est peu probable que l'item complexit. Lapprentissage programmation dune consultation,
Anesthsie locale, loco-rgionale de ces principes nest d'ailleurs la prescription dexamens
et gnrale fasse l'objet dun cas pas cit dans les objectifs concernant complmentaires, linformation du
clinique complet l'ECN. cet item. Nous avons volontairement patient, le passage en salle de rveil
vit dentrer dans des considrations sont connatre parfaitement.
Les questions relatives l'anesthsie trop dtailles dans notre expos De la mme faon, il faudra matriser
apparatraient de faon prfrentielle an de ne pas noyer les principes les indications et contre-indications
dans un cas clinique prsentant un cas fondamentaux. dune anesthsie, dont la liste est
chirurgical pour lequel il faudrait Concernant lorganisation dune relativement courte et dont la
organiser une procdure anesthsique, procdure anesthsique, le niveau connaissance est exige pour lENC.
dans un contexte urgent ou programm. dexigence peut en revanche tre La considration du ratio bnces-
Concernant les principes mdicaux beaucoup plus lev. En effet, risques est une notion importante
et pharmacologiques de l'anesthsie, il existe une rglementation prcise, et qui permettra d'viter des erreurs
il semble inutile de pousser le niveau et il est ncessaire pour les praticiens grossires si vous doutez de
de connaissance trop loin, de toutes les spcialits de connatre l'opportunit de ralisation dune
car les examinateurs ne pourront les tapes suivre pour programmer anesthsie dans un cas clinique.
pas exiger un niveau de prcision une anesthsie dans le cadre Les risques relis lanesthsie sont
important concernant la procdure dun geste invasif ou d'une chirurgie. galement connatre car galement
en elle-mme, du fait de sa grande Ainsi, les obligations lgales quant la exigs dans lintitul de litem.

Mars 2011

I-00-Q000
III-Q323
dme des membres infrieurs

D r Barbara Colombe, P r Christian Massot
Clinique universitaire de mdecine interne, CHU, 38043 Grenoble Cedex 09
Objectifs
Devant lapparition ddmes des membres infrieurs, argumenter
DFINITION les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
Le terme ddme dsigne toute accumulation
complmentaires pertinents.
anormale de liquide dans un compartiment de
lorganisme. Ce phnomne peut survenir dans
nimporte quel tissu. Le terme ddme interstitiel dsigne linfla- ou position assise prolonge, doivent tre considrs comme
tion du liquide extracellulaire (hyperhydratation extracellulaire) physiologiques. Ces dmes sus-cits ne ncessitent pas de prise
dans une rgion ou dans lensemble de lorganisme. Ldme sous- en charge thrapeutique particulire.
cutan peut tre associ un panchement des sreuses et
un dme viscral (pulmonaire ou crbromning). Le terme
danasarque dsigne lassociation ddme sous-cutan et dpan- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
chement sreux. En pratique clinique, le terme ddme utilis Cette partie de la dmarche reste ltape la plus dlicate.
sans qualificatif dsigne lexpression sous-cutane dun dme
interstitiel de cause gnrale ou locorgionale. Ldme des Physiopathologie
membres infrieurs (OMI) est donc lexpression clinique dun La connaissance du mcanisme physiopathologique des d-
dme interstitiel de cause locorgionale ou gnrale sexpri- mes est un pralable indispensable la prise en charge correcte
mant prfrentiellement aux membres infrieurs. dun OMI. Les mouvements de leau sont la rsultante de la pression
hydrostatique transcapillaire (qui tente de faire sortir leau des vais-
seaux) et la pression oncotique des protines (qui tente de retenir
DIAGNOSTIC POSITIF leau dans les vaisseaux). La constitution des dmes implique
En pratique clinique, le diagnostic positif de lOMI ne pose prati- donc un dsquilibre de lchange hydro-lectrolytique entre le
quement pas de problme. Il repose sur la constatation de la compartiment vasculaire et le compartiment interstitiel (fig. 1).
modification de volume du membre, particulirement visible dans Cinq grands mcanismes, quils soient isols ou associs,
la rgion rtromallolaire. La dpressibilit ou le caractre mou concourent la formation des dmes (tableau 1) :
(signe du godet) est un bon signe dinflation hydrique du tissu laugmentation de la pression hydrostatique intravasculaire :
sous-cutan et dOMI pathologiques. lascension de la pression hydraulique capillaire peut tre due soit
Avant denvisager une dmarche diagnostique tiologique, il une augmentation du volume intravasculaire, secondaire une
faut considrer quil existe des dmes physiologiques. En effet, rtention sode rnale primitive ou secondaire, soit une hyper-
la grossesse normale (en dehors dune nphropathie gravidique) pression veineuse ;
saccompagne dans 1 cas sur 3 ddmes de rtention hydroso- une diminution de la pression oncotique des protines : la pression
de multifactorielle (augmentation des taux destrognes et de oncotique est considre comme abaisse quand lalbumine plas-
minralocorticodes, hypoprotidmie physiologique, gne mca- matique est 25 g/L. Cette hypoalbuminmie peut tre secondaire
nique au retour veineux). On citera galement le syndrome pr- une dperdition protique ou un dficit de synthse protique ;
menstruel, caractris par un syndrome dmateux fugace une augmentation de la pression oncotique interstitielle ;
secondaire lhyperestrognie relative. Les dmes gnrali- une augmentation de la permabilit membranaire vasculaire ;
ss discrets, survenant par temps chaud, aprs station debout une diminution anormale du drainage lymphatique.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 3 1 D C E M B R E 2 0 0 7
2285
III-Q323
dme des membres infrieurs Orientation diagnostique
dmes des membres infrieurs tmoins Linsuffisance cardiaque congestive ( bas dbit cardiaque) : les
ddmes gnraliss OMI sont essentiellement constats lors de ce type de cardiopathie
Dans un nombre important de cas, le contexte clinique permet o il existe une augmentation de la pression de remplissage ventri-
facilement de rattacher ldme une tiologie prcise, mais culaire et une augmentation de la pression de tout le secteur
dans dautres cas la dmarche est plus complexe. Ldme gn- plasmatique damont.
ralis ralise une infiltration non inflammatoire et quasiment Selon le type dinsuffisance cardiaque, le diagnostic est plus
symtrique mise en vidence par le signe du godet. Ces d- ou moins facile. Il est assez vident dans linsuffisance cardiaque
mes sont mobiles et apparaissent dans les parties dclives. En fraction djection altre. Il est plus difficile dans linsuffisance
orthostatisme, ils se traduisent par un dme bilatral des mem- cardiaque dorigine diastolique.
bres infrieurs, prdominant aux chevilles. En position de dcu- Linsuffisance cardiaque non congestive ( dbit conserv) : des
bitus, ldme est constat au niveau des lombes. En cas de OMI sont possibles au cours des insuffisances cardiaques dbit
rtention hydrosode majeure, il saccompagne dpanchement conserv, notamment lors des grosses fistules artrioveineuses,
des sreuses (cavit pritonale, plvre, pricarde). Une oligoa- du bribri, dun tat de thyrotoxicose ou de la maladie de Paget.
nurie avec rduction de la natriurse (< 20 mmol/j) est habituelle. Linsuffisance cardiaque par insuffisance ventriculaire droite
Les dmes gnraliss les plus souvent observs sont en prdominante : elle sobserve essentiellement lors des situations
rapport avec les cardiopathies, les nphropathies et les hpato- de cur pulmonaire postembolique, cur pulmonaire chronique
pathies, mais ils peuvent tre galement observs au cours dhy- secondaire aux bronchopathies chroniques obstructives.
poprotinmie non rnale et non hpatique. Ils peuvent enfin La pricardite chronique : les signes fonctionnels sont classique-
tre provoqus ou aggravs par de nombreux mdicaments et ment une dyspne, une asthnie, une hpatalgie deffort et une
rester parfois sans explication vidente. ascite. Parfois, les OMI sont rvlateurs de cette adiastolie pro-
gressive secondaire lpaississement du pricarde qui devient
1. dmes dorigine cardiaque un sac inextensible.
Dans la majorit des cas, le diagnostic est ais. Linterrogatoire Ainsi, les examens indispensables pour le diagnostic des OMI
permet de prciser les donnes volutives dune cardiopathie ant- sont la radiographie pulmonaire (recherche dune cardiomgalie,
rieurement diagnostique. Lexamen clinique met en vidence un surcharge vasculaire bilatrale, panchements pleuraux, calcifi-
reflux hpatojugulaire, une hpatalgie avec hpatomgalie bord cations pricardiques), llectrocardiogramme (recherche de
mou, une tachycardie, une turgescence jugulaire, une insuffisance trouble de conduction ou du rythme), voire le dosage du pro-BNP
tricuspidienne. La svrit de ldme nest pas toujours proportion- (peptide natriurtique dont la valeur prdictive ngative est
nelle au degr de llvation de la pression veineuse centrale, en bonne) dans les situations cliniques douteuses. Lchographie
raison dautres facteurs associs, tels que limmobilit, la posture, cardiaque donne une estimation des pressions artrielles pulmo-
linsuffisance veineuse. Ce sont des dmes mous, indolores, prenant naires et du dbit cardiaque et doit avoir des indications larges.
le godet, bilatraux et symtriques, pouvant tre associs un Le cathtrisme droit peut avoir une indication pour mesurer
anasarque et un dme viscral. une HTAP prou postcapillaire ou valuer un dip plateau lors
des pricardites chroniques.
QUEST-CE QUI PEUT 2. dmes dorigine hpatique

TOMBER LEXAMEN ? Ces dmes sont souvent associs une ascite. Ils sobservent
Dans le cadre de dossiers multidisciplinaires, au cours des cirrhoses, quelle quen soit la cause. Cette cirrhose
ldme des membres infrieurs sera un des peut tre dorigine thylique (qui, dans notre pays, devance en
lments smiologiques dun cas clinique. frquence) mais galement postvirale (hpatite B ou C), mtabo-
lique (hmochromatose ou maladie de Wilson), dysimmunitaire
Le dveloppement de lobservation fera rfrence aux dif- ou toxique.
frentes questions proposes lexamen classant national : Les OMI sont lis une baisse des pressions oncotiques et
linsufsance cardiaque, le syndrome nphrotique, les cir- un hyperaldostronisme secondaire. Linsuffisance hpatocellu-
rhoses, la pathologie veineuse, lrysiple. Les premires laire est lorigine dune hypoalbuminmie, et donc dune baisse
questions pourront exiger une analyse smiologique et les de la pression oncotique. Le diagnostic est facilit par la connais-
lments anamnestiques recueillir. An de proposer un sance de la pathologie hpatique chronique et par la prsence
diagnostic tiologique, vous devrez ensuite demander les de signes dinsuffisance hpatique et dhypertension portale
examens complmentaires. La capacit russir le dossier (ictre, angiome stellaire, hpatomgalie indolore ferme bord
dpendra de la comprhension de cette question dorien- tranchant, troubles de la coagulation, ascite, circulation collatrale).
tation diagnostique. Devant tout dme dallure gnralise, Enfin, beaucoup plus rarement, peuvent sobserver des OMI
les trois principales causes, cardiaque, hpatique et rnale, lors dhypertension portale globale sans cirrhose du foie, comme
doivent tre souleves. lors des thromboses des veines hpatiques, du syndrome de
Budd-Chiari, des maladies veino-occlusives.
2286 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 3 1 D C E M B R E 2 0 0 7
3. dmes dorigine rnale
Diminution
Les dmes dorigine rnale affectent lensemble de lorga- de la pression
oncotique
nisme, et plus particulirement la face, donnant un aspect bouffi syndrome
vocateur. nphrotique
malabsorption
Augmentation Diminution
Lexistence dune protinurie est un bon lment dorientation, hpatopathie
de la pression de la pression
malnutrition

mais il nest pas spcifique, puisquune protinurie peut sobserver capillaire hydrostatique
L
A Y
en cas dinsuffisance cardiaque ou hpatique. Il peut sagir dune R V M
atteinte aigu sous forme de syndrome nphrtique (glomrulo- T E P
I H
nphrite postinfectieuse) ou dune atteinte plus chronique dans R LIT CAPILLAIRE N A
I U T
le cadre dune insuffisance rnale chronique ou dun syndrome O
L
E
L
E
I
Q
U
nphrotique.
Augmentation Augmentation E
Des OMI associs une protinurie doivent inciter faire un bilan de la pression de la pression
rnal. La vrification de la cratine plasmatique, la natriurse, la oncotique hydrostatique Lymphdme
obstruction primitif
recherche dune hmaturie et lchographie rnale font partie veineuse ou secondaire
cirrhose
du bilan systmatique. Si ncessaire, la biopsie rnale pourra pr- insuffisance rnale
grossesse
ciser le type histologique de latteinte rnale.
4. dmes dorigine digestive

Figure 1 Physiopathologie des OMI.
Il sagit ddmes secondaires une hypoalbuminmie, dori-
gine non rnale ou non hpatique. Il existe donc une baisse de
la pression oncotique laquelle sajoute une contraction du Les malabsorptions : les causes sont multiples : maladie inflam-
volume vasculaire engendrant une retention rnale de sodium. matoire (maladie cliaque), infection intestinale (parasitose, pul-
Les gastro-entropathies exsudatives : elles sont responsables lulation), rsections chirurgicales, insuffisance pancratique exo-
dune hyperpression veinolymphatique au sein de la paroi du crine. La prsence dautres anomalies biologiques comme la
tube digestif. Au cours des pathologies intestinales (maladie de carence martiale, lhypocalcmie, lhypovitaminose D permet de
Whipple, maladie de Crohn, lymphome principalement), on les voquer. La confirmation est apporte par lendoscopie avec
retrouve frquemment des diarrhes et une lvation de la biopsies duodnales et/ou jjunales.
clairance de lalpha-1 antitrypsine, qui signe le diagnostic. Lab- Les malnutritions : il sagit l de carence dapport en protines.
sence de ces deux lments peut rendre plus difficile le diagnostic Dans les malnutritions prolonges protino-nergtiques des
de pathologies gastriques (maladie de Mntrier, lymphome, can- enfants en pays sous-dvelopps, les dmes sont constants et
cer, gastrite lymphocytaire exsudative avec ou sans infection constituent le kwashiorkor. Dans les pays dvelopps, une carence
Helicobacter pylori). Dans ce cas, le diagnostic sera fait par la dapport peut tre observe au cours de lanorexie mentale, chez
gastroscopie et lanalyse histologique. des patients gastrectomiss ou chez des sujets gs, isols.
Tableau 1 Mcanismes des dmes des membres infrieurs

MCANISMES CAUSES
Augmentation de la pression hydrostatique vasculaire augmentation du volume intravasculaire par rtention sode rnale primitive (syndrome
nphrotique, stade initial des cirrhoses, stade initial de linsuffisance cardiaque, mdicaments)
R Q 323
augmentation du volume intravasculaire par rtention rnale secondaire (insuffisance
cardiaque, cirrhose, syndrome nphrotique)
hyperpression veineuse (insuffisance cardiaque globale ou droite, compression,
envahissement, thrombose)
Diminution de la pression oncotique dperdition protique par syndrome nphrotique ou entropathie exsudative
dficit de synthse par cirrhose ou par dnutrition
Augmentation de la pression oncotique interstitielle mydme
Augmentation de la permabilit capillaire toxmie gravidique, angidme
Diminution anormale du drainage lymphatique lymphdme
2287
III-Q323
5. dmes par augmentation de la permabilit Tableau 2 Mdicaments susceptibles

capillaire de provoquer des OMI
Ils peuvent se prsenter sous 3 formes : crises gnralises
paroxystiques, crises localises paroxystiques, dmes diffus
Anti-inflammatoires Inhibiteur de lenzyme
chroniques. non strodiens de conversion
Le syndrome dhyperpermabilit capillaire idiopathique ou syn- Glucocorticodes Mthadone
drome de Clarkson : lOMI est dans ce cas un phnomne acces- et minralocorticodes
Bromocriptine
soire. Le tableau clinique est domin par un tat de choc svre Calciums bloquants :
avec dmes diffus, sans facteur dclenchant, ncessitant des dihydropyridine Interfron
perfusions massives de macromolcules. La mise en vidence Insuline Minoxidil
dune gammapathie monoclonale est un lment important. Glivec Estrognes
Les angidmes : la localisation la face de ldme est en Glycyrrhizine de la rglisse Traitement par transfert
gnral la plus frquente, alors que les localisations aux membres Glitazone de gne VGHF
infrieurs sont plutt exceptionnelles. Langidme est li laug- Gabapentine dans les ischmies aigus
mentation rapide et trs localise de la permabilit des capillaires
et des veinules sous-muqueux et/ou sous-cutans, avec pour cons-
quence lextravasation du plasma et le gonflement des tissus. gation des donnes de pharmacovigilance. Linterruption du trai-
Les mdiateurs possibles de ce phnomne sont nombreux et tement souponn et lanalyse des critiques dimputabilit per-
permettent de les distinguer. mettent dapprocher le diagnostic. En raison de leur frquence,
Les angidmes histaminiques allergiques ou non allergiques : de leur gravit ou de leur caractre de modle physiopatholo-
ils sassocient souvent des manifestations urticariennes. Un gique, la responsabilit de certains mdicaments mrite dtre
allergne peut tre mis en vidence (piqre dinsecte, mdica- particulirement connue (tableau 2).
ment, produit de contraste, aliment), mais celui-ci nest pas tou-
jours authentifi, et certains dmes histaminiques peuvent tre 7. dmes par anmie
non allergiques (dmes physiques vibratoires ou thermiques). Dans les situations danmie svre et prolonge, un ds-
Les angidmes bradykiniques : ils sont volontiers rsistants quilibre des changes hydro-lectrolytiques peut sinstaller et
aux antihistaminiques et corticodes et sont parfois dclenchs tre lorigine dOMI.
par un traumatisme mme minime. Ils peuvent tre associs
un dficit hrditaire ou acquis en C1 inhibiteur, soit non lis un 8. dmes cycliques idiopathiques (syndrome de Mach)
dficit du C1 inhibiteur, avec notamment les angidmes mdi- Il sagit dune affection touchant la femme jeune en priode
camenteux (inhibiteur de lenzyme de conversion) et les angi- dactivit gnitale. Il sagit ddmes non inflammatoires pre-
dmes de type 3 estrognosensibles. nant peu le godet et saggravant en fin de journe. On retrouve
Les angidmes osinophiliques ou syndrome de Gleich : lvo- frquemment des troubles psychiques, voire des prises caches
lution de cette maladie se caractrise par des dmes rcidivants de diurtiques ou de laxatifs. La pathognie reste incertaine, et
associs une hyperosinophilie, une fivre et une urticaire. Son aucune investigation complmentaire nest rellement suscep-
volution est le plus souvent bnigne, spontanment ou sous tible de confirmer le diagnostic.
corticothrapie.
Les dmes diffus par troubles de la permabilit capillaire : ils tiologie des dmes locorgionaux
peuvent sobserver dans les pathologies systmiques, dans lhyper- Il sagit le plus souvent dun dme unilatral pouvant ou non
osinophilie, ou tre idiopathiques. saccompagner de signes inflammatoires. Il est lexpression dun
dsquilibre des changes entre le compartiment
6. dmes mdicamenteux vasculaire et le compartiment interstitiel.
Ltiologie mdicamenteuse doit toujours tre Pour en savoir plus
voque. Tous les mdicaments susceptibles de 1. dmes locorgionaux sans signe
Pathologies inflammatoire
les avoir provoqus doivent tre interrompus. Il vasculaires intriques
peut sagir ddmes diffus prdominant au et situations cliniques Les dmes dorigine veineuse. Ce sont :
niveau des membres infrieurs ou ddmes loca- Levesque H les thromboses veineuses profondes : un dme
Abrgs Masson Mdecine
liss (surtout au niveau de la face) dans le cadre vasculaire B Devulder rcent unilatral non inflammatoire doit faire
des angidmes. Diffrents mcanismes physio- 1998;320-9 suspecter une thrombose veineuse profonde. Le
pathologiques peuvent tre en cause, notamment dmes des membres diagnostic doit tre confirm en urgence par un
la rtention hydrosode, les troubles de la per- infrieurs cho-doppler veineux. On pourra auparavant doser
mabilit capillaire et les troubles fonctionnels Cledes J, Hanrotel-Saliou C, les D-dimres, qui ont une bonne valeur prdictive
Jobic Y
lymphatiques. Le nombre important de mdica- (Rev Prat 2004;54:675-80) ngative. Un dme bilatral asymtrique peut
ments pouvant tre en cause justifie une interro- tre le fait dune thrombose cave infrieure ;
les compressions veineuses : le mme tableau clinique peut
tre le fait dune compression veineuse par un kyste poplit ou POINTS FORTS
dune compression de la veine iliaque primitive gauche par lar- retenir
tre iliaque primitive ralisant le syndrome de Cockett. Un dme Ldme interstitiel dsigne linflation du liquide
bilatral asymtrique peut tre le fait dune compression des vei- extracellulaire (hyperhydratation extracellulaire) dans
nes du petit bassin ou de la veine cave par des adnopathies, une une rgion ou dans lensemble de lorganisme.
tumeur, un anvrisme artriel ou une fibrose rtropritonale. Sa constitution implique un dsquilibre de lchange
Les troubles sont alors volontiers asymtriques, et ldme hydrolectrolytique entre compartiment vasculaire
concerne souvent lensemble du membre ; et interstitiel.
linsuffisance veineuse post-thrombotique : la maladie post- Ldme des membres infrieurs est lexpression clinique
thrombotique correspond aux squelles anatomique et hmody- dun dme interstitiel de cause locorgionale ou gnrale
namique des thromboses veineuses profondes. Elle survient dans sexprimant prfrentiellement aux membres infrieurs.
environ 50 % des cas dans les 5 10 annes qui suivent une throm- Un interrogatoire et un examen clinique soigneux aids
bose. Ldme local fait partie des signes dinsuffisance veineuse. de quelques investigations complmentaires orientent
Cliniquement, il diminue avec le repos et la contention veineuse, le plus souvent vers les 4 causes principales :
mais il peut tre fix par des lsions de fibrose sous-cutane ; les cardiopathies, les nphropathies, les hpatopathies
linsuffisance veineuse chronique fonctionnelle : elle ralise un et la pathologie veineuse. La responsabilit en incombe
dme bilatral chronique prdominant au niveau des chevilles, plus rarement une cause endocrine, hypoalbuminmique,
respectant lavant-pied. Ldme disparat lors du repos allong. mdicamenteuse ou un phnomne idiopathique.
Ldme saccompagne dun inconfort, avec une sensation de Le traitement des dmes des membres infrieurs
jambe lourde ou de chaussures trop serres. Il est aggrav par ne peut reposer que sur le diagnostic tiologique.
la station debout prolonge et la chaleur ambiante. Lexamen Les dmes de cause locorgionale ou gnrale peuvent
peut noter des varices ou des troubles trophiques (dermite ocre). constituer une urgence thrapeutique relative, notamment
Lcho-doppler veineux permet de dcrire avec prcision la topo- dans le cadre des thromboses veineuses profondes ou les
graphie des reflux veineux superficiels. De telles anomalies peu- dermohypodermites. En dehors de circonstances cliniques
vent tre dtectables et accessibles une thrapeutique. urgentes (insuffisance cardiaque aigu ou anasarque),
Les lymphdmes : devant un dme unilatral, volumineux, il ny a pas durgence faire disparatre les dmes.
indolore, lastique, dur et ferme prenant peu le godet, un lym- Le traitement est dabord symptomatique par le repos
phdme doit tre voqu (fig. 2). Son extension est centripte. au lit et une restriction sode, voire des diurtiques.
Il dbute la priphrie des membres, intressant les orteils et
la face dorsale du pied. Il progresse vers le haut. Il est peu
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 2311)
influenc par la posture et partiellement rversible la nuit, ce qui
loppose ldme dorigine veineuse. Laspect clinique du lym-
phdme est gnralement suffisant pour porter le diagnostic.
Un dme touchant le dos du pied, mais respectant au dbut Les lymphdmes primitifs congnitaux : ils correspondent
les orteils (aspect de cou de buffle) est particulirement vocateur. une aplasie ou une hypoplasie des lymphatiques distaux ou
Cet dme deviendra souvent dur, sclreux, cartonn, avec un proximaux ou des mgalymphatiques. La dysplasie peut tre
phnomne de peau dorange. Il peut tre li des anomalies isole dans le cadre du syndrome de Milroy (lymphdme cong-
structurelles ou fonctionnelles, congnitales ou acquises de voies nital isol) ou du syndrome de Meige (lymphdme primitif pr-
lymphatiques. coce dtect la pubert chez la femme). Parfois, elle sintgre
dans des dysplasies plus complexes en relation ou non avec des
R Q 323
anomalies chromosomiques (syndrome de Klippel-Trenaunay,
syndrome de Turner ou Klinefelter).
Les lymphdmes secondaires : ils sont lis des destructions
ou des occlusions des voies lymphatiques par un processus
pathologique. Les causes iatrognes sont les plus frquentes
dans les pays occidentaux (curages ganglionnaires inguinaux et
pelviens, chirurgie pour cancer, pontage fmoro-poplit et radio-
thrapie locale). Les tiologies infectieuses sont domines par
les filarioses (principale cause de lymphdme en zone inter-
tropicale) et les infections cutanes bactriennes. Les causes
noplasiques regroupent les localisations ganglionnaires dun
lymphome, dune mtastase, dun sarcome de Kaposi. De faon
Figure 2 Lymphdme. exceptionnelle, le lymphdme peut tre paranoplasique.
2289
III-Q323
Le myxdme prtibial : il sagit dun dme particulier, carac-

tris par une infiltration du tissu sous-cutan retrouve dans les
hypothyrodies. Laspect est dmateux, avec une peau indure,
un phnomne de peau dorange.
2. dmes locorgionaux avec signes

inflammatoires
Les dermohypodermites : un dme aigu du membre infrieur,
avec signes cutans inflammatoires correspond au tableau cli-
nique dune grosse jambe rouge fbrile. Le terme drysiple est
voqu si lon suspecte une infection streptocoque, mais les
dermohypodermites (fig. 3) peuvent tre lies dautres agents
bactriens comme le staphylocoque ou les anarobies. Figure 3 Dermohypodermite.
Les arthrites : un dme priarticulaire peut accompagner
les arthrites, quelles soient dorigine infectieuse, microcristalline
ou dysimmunitaire.
BILAN ET ATTITUDE THRAPEUTIQUE
Le syndrome R3SPE : au cours de ce syndrome, encore appel poly-

arthrite srongative non rosive du sujet g, on peut constater Lorientation tiologique est souvent obtenue par les donnes
un dme plus ou moins inflammatoire volumineux des extrmits. de linterrogatoire et de lexamen clinique. Le type dexamens
Lalgodystrophie : la face chaude de lalgodystrophie se carac- complmentaires (tableau 3) dpend de cette orientation en gar-
trise par un dme daspect pseudo-inflammatoire avec une dant lesprit que les causes les plus frquentes des OMI restent
augmentation de la chaleur locale, une peau luisante et rouge et les cardiopathies, les nphropathies et les hpatopathies. Compte
une hyperhydrose. tenu de la multiplicit des situations cliniques, il est difficile de
Les atteintes inflammatoires musculofasciales des maladies sys- dtailler le traitement tiologique de tous les dmes des membres
tmiques : un dme inflammatoire peut tre prsent lors des infrieurs. Le traitement des OMI dpend bien entendu de la cause
manifestations systmiques dune connectivite ou dune vascu- sous-jacente et du caractre systmique ou localis. Il y a rarement
larite. Le diagnostic repose bien sr sur les signes associs, mais urgence faire disparatre les OMI. La dcompensation cardiaque
on citera de manire plus frquente la dermatopolymyosite, le aigu ou lanasarque imposent parfois un traitement incisif rapide
syndrome de Shulman, les rhumatismes inflammatoires, le lupus. (diurtique, perfusion dalbumine). La composante commune des
Les myoncroses : il sagit dune augmentation de la pression OMI est la rtention rnale sode excessive. Il faut donc essayer
lintrieur dun compartiment ferm perturbant la fonction et de la limiter par le repos au lit, une restriction sode, voire des
la viabilit des tissus contenus dans ce compartiment. Un dme diurtiques. La prsence dpanchements peut ncessiter leur
inflammatoire trs douloureux est principalement retrouv au vacuation. Bien videmment, le traitement des OMI de causes
cours du syndrome des loges. locorgionales repose aussi sur leurs tiologies (anticoagulant
si thrombose, hormones thyrodiennes, drainage lymphatique,
antibiotiques...).
Tableau 3 Examens complmentaires du bilan
des dmes des membres infrieurs
CONCLUSION
DMES GNRALISS DMES LOCORGIONAUX Le diagnostic positif des OMI est un diagnostic clinique facile. Le
diagnostic tiologique est plus dlicat et fait appel aux donnes
ECG D-dimres
de linterrogatoire, de lexamen clinique et des examens compl-
Radiographie pulmonaire Doppler veineux et/ou abdominal
mentaires. Si les causes sont nombreuses et multiples, elles sont
Pro-BNP Hmocultures
domines de trs loin par linsuffisance cardiaque, la cirrhose
chographie cardiaque Bilan thyrodien hpatique dcompense, les syndromes nphrotiques et les TVP.
Bandelette urinaire Bilan immunitaire En gnral, ces OMI ne mettent habituellement pas en jeu le
Protinurie des 24 heures Bilan infectieux pronostic vital, sauf si, bien entendu, ils sont associs dautres
Cratinine plasmatique Bilan noplasique panchements ou dmes viscraux ou associs une patho-
et albuminmie
logie thromboembolique. Dans les autres cas, ils sintgrent dans
Bilan hpatique les lments pronostiques de leur affection causale
avec transaminases
Bilan de coagulation avec TP
et facteur V Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts
Ponction dpanchements concernant les donnes publies dans cet article.
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I-00-Q000
III-Q328
Protinurie et syndrome nphrotique

chez lenfant et chez ladulte
D r Olivier Imhoff, P r Bruno Moulin
Service de nphrologie, Hpitaux universitaires de Strasbourg, 67091 Strasbourg Cedex
Objectifs
Devant la dcouverte dune protinurie, argumenter les principales
PROTINURIE hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires
La dcouverte dune protinurie (excrtion uri- pertinents.
naire journalire de protines > 0,15 g/j) est Devant un syndrome nphrotique chez lenfant ou chez ladulte,
toujours le tmoin dune anomalie fonctionnelle argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier
ou dune lsion organique rnale. Toutes les les examens complmentaires pertinents.
nphropathies peuvent, au cours de leur volu-
tion, saccompagner dune protinurie. Les cri-
tres qui vont permettre de classer une protinurie sont son molculaire (PM) suprieur 70 kD (albumine, 68k D). Sa richesse
caractre transitoire ou permanent, son abondance, sa compo- en protoglycans chargs ngativement soppose encore plus
sition et sa slectivit, la fonction rnale et lassociation ventuelle au passage des protines charges ngativement.
des anomalies du sdiment urinaire (hmaturie, leucocyturie). Les protines de faible poids molculaire filtres librement
Une protinurie permanente justifie toujours la recherche sont rabsorbes hauteur de 99 % au niveau du tubule proximal
dune cause pour permettre de dfinir les modalits de traite- par un mcanisme dendocytose saturable.
ment, de surveillance, et de prciser au patient le pronostic de La protinurie physiologique se compose donc essentielle-
latteinte. ment pour 60 % de protines plasmatiques de faible poids mol-
La protinurie est un des 2 facteurs majeurs, avec lhypertension culaire (1/3 dalbumine, 2/3 de globulines) et pour 40 % de pro-
artrielle, de progression de linsuffisance rnale. La rduction tines urinaires (scrtion tubulaire de mucoprotine de
de la protinurie est donc un objectif thrapeutique part entire. Tamm-Horsfall et dchets protolyss de lurothlium des voies
Le traitement antiprotinurique fait appel au contrle strict de urinaires) [tableau 1].
la pression artrielle, avec une cible fixe 130/80 mmHg si la
protinurie dpasse 0,5 g/j. Les mdicaments bloqueurs du sys-
tme rnine-angiotensine (IEC-ARA2) sont recommands en pre-
Tableau 1 Protinurie physiologique
mire intention pour obtenir un effet antiprotinurique optimis.
Composition :
60 % de protines plasmatiques : 1/3 dalbumine et 2/3 de globulines
Physiopathologie et classification 40 % de protines urinaires : protines de Tamm-Horsfall, dchets
1. Protinurie physiologique protiques de lurothlium
Dbit :
Le filtre glomrulaire compos de la paroi des cellules endo- protinurie totale < 150 mg/j (40 80 mg/j en moyenne)
thliales puis de la membrane basale glomrulaire et des pdicelles dont albuminurie < 30 mg/j
des podocytes joints par leur diaphragme de fente reprsente une
Non dtecte par les bandelettes ractives : ngative ou traces
barrire physico-chimique la filtration des molcules de poids
L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 1 5 AV R I L 2 0 0 7 781
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III-Q328
Protinurie et syndrome nphrotique chez lenfant et chez ladulte : Orientation diagnostique
2. Protinuries pathologiques Dans ce cas, la protinurie est constitue presque exclusivement

La dcouverte dune protinurie pathologique, cest--dire dalbumine qui passe la barrire glomrulaire en raison de la dispa-
suprieure 150 mg/j, peut correspondre 4 mcanismes physio- rition des rpulsions lectrostatiques. Ce type datteinte glomru-
pathologiques, chacun caractris par un profil clinico-biologique laire particulier traduit des anomalies fonctionnelles des podocytes
distinct (tableau 2). non dcelables en microscopie optique rencontres dans la nphro-
Une protinurie constitue principalement de protines passant pathie lsions glomrulaires minimes. Le plus souvent, cependant,
trs peu le filtre glomrulaire (albumine et protines de PM > 60 kD) cette protinurie est lie la destruction physique de la barrire
tmoigne dune nphropathie glomrulaire. glomrulaire. Elle est plus ou moins abondante et plus ou moins
Une protinurie constitue principalement de protines de slective selon limportance des lsions glomrulaires. Lexamen
faible poids molculaire, qui ont normalement pass le filtre glo- anatomopathologique de la biopsie rnale permet dtablir le dia-
mrulaire, correspond : gnostic tiologique prcis de la nphropathie glomrulaire.
soit un excs de production de ces petites protines (chanes Protinurie de surcharge : il sagit de protines dont la taille est
lgres du mylome), infrieure celle de lalbumine qui sont retrouves dans les urines
soit un dfaut de rabsorption tubulaire (syndrome de en labsence de toute maladie rnale. Ces protines libres en
Fanconi, nphropathie tubulo-interstitielle chronique). quantit massive dans la circulation sanguine sont filtres librement
Des modifications transitoires de lhmodynamique rnale par le glomrule puis insuffisamment rabsorbes au niveau du
(fivre, exercice physique) peuvent expliquer la survenue de tube proximal dont les capacits de rabsorption sont dpasses.
protinuries intermittentes. Il sagit essentiellement des chanes lgres dimmunoglobulines
Protinurie glomrulaire : lexcrtion urinaire quotidienne dalbu- (kappa et lambda) au cours des mylomes chanes lgres mais
mine (albuminurie) est un tmoin de lintgrit du filtre glomrulaire. En galement de lhmoglobinurie au cours des hmolyses, de la myo-
effet, il sagit dune protine charge ngativement et dun poids globinurie dans les situations de rhabdomyolyse (ischmie, crase-
molculaire denviron 68 kD. Physiologiquement, elle ne passe donc ment musculaire, maladie hrditaire) ou encore de lysozymurie
que peu le filtre glomrulaire. Toute altration de ce dernier se tra- rencontre dans les rares leucmies mylomonocytaires. lex-
duit donc par une augmentation de lalbuminurie, puis des proti- ception de la lysozymurie, toutes ces protines sont nphro-
nes de PM suprieur (transferrine, immunoglobulines). Il peut sa- toxiques et entranent des lsions tubulaires lorigine dune
gir dune protinurie lie la perte du revtement polyanionique. ventuelle atteinte rnale secondaire.

Voici une srie de questions qui, partir dun exemple Indiquez les complications potentielles
de cas clinique, pourrait concerner litem Protinurie et syndrome du syndrome rnal voqu ci-dessus.
nphrotique chez lenfant et chez ladulte . Quelles sont vos propositions pour le
traitement des dmes ?
Certaines de ces questions peuvent tre Quel est le syndrome rnal du patient ? Dans les 10 jours suivant son hospitalisa-
intgres dans dautres sujets de lECN : Quel examen devra tre pratiqu tion, le patient a une hmaturie macro-
syndrome nphrotique lsions glom- pour caractriser les lsions, quelles en scopique, une douleur de la fosse lom-
rulaires minimes, nphropathie diab- sont les contre-indications ? baire gauche et une altration de la
tique, lupus, amylose Quel est le type de nphropathie fonction rnale (cratininmie : 150 mol/L).
Cas clinique suspect ? Indiquez quelles sont vos hypothses
Monsieur S., un homme de 65 ans diagnostiques et les mesures que vous
fumeur actif depuis 30 ans (35 paquets- prconisez.
annes), est admis pour un syndrome SANG : URINES : Un traitement chirurgical de la pathologie
dmateux dapparition rcente. Len- NFS : Hb = 14 g/dL Diurse =1 L/j pulmonaire associe a t ralis. Trois
tourage signale des crachats sanglants Cratininmie : 70 mol/L mois aprs lintervention, la protinurie
depuis quelques semaines. Ure = 5 mmol/L est 2 g/j, lalbuminmie 36 g/L et la
lexamen clinique, on note un poids Ionogramme sanguin : Hmaties : 40/mm3 cratininmie 110 mol/L.
natrmie = 138 mEq/L
70 kg (= +10 kg), la pression artrielle kalimie = 4 mEq/L
Leucocytes : 5/mm3 Quels sont les moyens et les cibles
est 150/90 mmHg. Il existe des Albuminmie = 19 g/L
thrapeutiques que vous proposez pour
Protinurie : 6 g/j
dmes des membres infrieurs, bila- Protides totaux = 54 g/L
la prvention de la progression de la
traux et symtriques. Des examens bio- nphropathie ?
logiques sont prescrits, ils sont dtaills RADIOGRAPHIE DE THORAX :
dans le tableau ci-contre. opacit segmentaire du poumon droit lments de rponse dans un prochain numro
782 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 1 5 AV R I L 2 0 0 7
781-790_ref7_moulin 16/04/07 17:12 Page 783
Protinurie tubulaire : lorsquil existe une pathologie du tube

proximal, la charge filtre des protines nest pas augmente, POINTS FORTS
mais les capacits de rabsorption tubulaire sont diminues. La retenir
protinurie est donc constitue alors de protines de faible PM Une protinurie anormale (> 150 mg/j) permanente
(-2-microglobuline, lysozyme), habituellement en faible abon- traduit toujours lexistence dune nphropathie sous-
dance, dpassant rarement 1 g/24 heures. Ce type de protinurie jacente et ncessite un bilan nphrologique.
est observ au cours des nphropathies tubulaires (syndrome de Lorientation diagnostique repose sur la caractrisation
Fanconi, cystinose, hypokalimie, hypercalcmie, toxicit tubulaire du profil de la protinurie (dosage pondral, lectrophorse
des aminosides ou des mtaux lourds) et plus gnralement et immunolectrophorse des protines sriques) et sur la
dans toutes les nphropathies tubulo-interstitielles. prsence ventuelle dautres anomalies nphrologiques
Protinurie transitoire : des modifications de lhmodynamique (sdiment urinaire, cratininmie, chographie rnale).
intrarnale sont capables dinfluencer le passage des protines Le dosage annuel de la microalbuminurie (excrtion urinaire
travers le glomrule. Cette protinurie sobserve au cours de quotidienne dalbumine > 30 mg/j) permet le dpistage
certaines circonstances saccompagnant dune hyperscrtion prcoce de la nphropathie diabtique. Elle reprsente
dangiotensine II et/ou dune augmentation de la pression veineuse galement un marqueur de risque cardiovasculaire.
rnale, telles que dans linsuffisance cardiaque, la fivre ou lexercice Le syndrome nphrotique (SN) rpond une dfinition
physique intense. Dans cette situation, la protinurie est dabon- strictement biologique : protinurie suprieure 3 g/j
dance variable, elle est souvent transitoire ou intermittente et (50 mg/kg/j chez lenfant) associe une hypoalbuminmie
peut disparatre compltement. On en rapproche le cas particu- infrieure 30 g/j. Il traduit toujours lexistence dune
lier de la protinurie orthostatique. Cette dernire est observe nphropathie glomrulaire sous-jacente.
chez certains adolescents longilignes et correspond une pro- Les complications sont frquentes et doivent tre
tinurie intermittente ne survenant que lors de lorthostatisme prvenues ou traites. Elles sont soit aigus : dmes,
et disparaissant aprs le repos en clinostatisme. Elle nest associe insuffisance rnale aigu (fonctionnelle ou organique),
aucune autre anomalie nphrologique (hmaturie, insuffisance thrombose vasculaire, susceptibilit aux infections ;
rnale) et disparat aprs lge de 20 ans. soit chroniques : progression vers lIRC, dyslipidmie
svre, retard de croissance.
Diagnostic Chez lenfant de 1 10 ans, une nphropathie lsions
Les principales circonstances de dcouverte sont : glomrulaires minimes (LGM) idiopathique est responsable
lors dun dpistage systmatique : mdecine du travail ou sco- du syndrome dans 90 % des cas.
laire, grossesse ; Chez ladulte, la nphropathie diabtique devient
lors de symptmes nphrologiques (dmes, HTA, hmaturie) actuellement la cause la plus frquente de protinurie
ou urologiques ; nphrotique secondaire alors que la glomrulopathie
lors du bilan dune maladie du rein (diabte, lupus, mylome). extramembraneuse (GEM) reprsente la forme la plus
la suite du dpistage dune protinurie par la bandelette urinaire, frquente de glomrulopathie primitive. Nanmoins,
indpendamment du type histologique, il convient de
il convient de quantifier son abondance par un dosage de la pro-
toujours rechercher une cause secondaire (cancers,
tinurie des 24 heures et de prciser sa nature par une lectro-
infections, mdicaments...) chez ladulte.
phorse et une immunolectrophorse des protines urinaires.
1. Bandelette urinaire (v. MINI TEST DE LECTURE, p. 790)
Le dpistage dune protinurie repose sur la bandelette ractive.

Le principe en est la liaison des protines charges ngativement 2. Dosage pondral des protines urinaires
avec le colorant bleu de bromophnol dont la coloration varie en La technique de dosage est habituellement une technique de
fonction du pH. Lindicateur color varie de 0 4 croix, permettant fixation dun colorant (rouge de pyrogallol) par les protines (seuil
une apprciation semi-quantitative de la protinurie (tableau 3). de sensibilit de 100 mg/L),
Un certain nombre de limites doivent cependant tre connues : Seul le recueil des urines de 24 heures permet la quantifica-
nutiliser quavec des urines frachement mises ; tion exacte de la protinurie. En effet, les dosages sont effectus
seule la prsence dalbumine est dtecte (seuil de dtection en mg/L et dpendent de la dilution des urines (et donc de la diu-
de 100 mg/L) ; rse des 24 heures). En outre, lexcrtion urinaire de protine
les immunoglobulines et les chanes lgres dimmunoglobulines connat des variations nycthmrales. Cependant, le recueil des
ne sont pas dtectes (faux ngatif) ; urines des 24 heures nest pas toujours correctement ralis.
il existe des faux positifs : bandelette prime ou mal conserve, Des alternatives plus pragmatiques (mais galement plus
urines alcalines (pH > 7), contamination des urines (menstruation, imprcises) permettent dapprcier labondance de la protinurie.
infection urinaire), prsence dantiseptique (ammonium quaternaire) Il est possible soit de minuter la dure de recueil urinaire entre
dans le bocal de recueil. deux mictions (rsultats exprims alors en g/min), soit deffectuer
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III-Q328
le recueil le matin au lever ou en consultation (rsultats exprims Tableau 3 Interprtation semi-quantitative

en mg/L). Une meilleure prcision et reproductibilit sont obte- de la bandelette urinaire
nues en rapportant lexpression des rsultats la concentration
urinaire de cratinine (rsultats exprims en mg/mmol de cra- RSULTAT BANDELETTE QUIVALENCE PROTINURIE
tinine) [tableau 4]. Ngative ou traces < 100 mg/L
Lexistence dune hmaturie ou dune pyurie abondante peut 1+ < 300 mg/L
gner linterprtation de la protinurie. Une hmaturie macrosco- 2+ < 1 g/L
pique (et non une hmaturie microscopique) peut tre lorigine 3+ < 3 g/L
4+ > 3 g/L
dune protinurie abondante.
3. Microalbuminurie
La quantification de la microalbuminurie fait appel des 4. lectrophorse et immunolectrophorse
mthodes de dosage immunologiques, mesurant spcifiquement des protines urinaires
lalbumine, dont la sensibilit est voisine de 1 mg/L. Ralise habituellement sur actate de cellulose, llectropho-
Lexcrtion urinaire dalbumine physiologique est infrieure rse des protines urinaires permet une tude qualitative de la pro-
30 mg/j. Par dfinition consensuelle, une excrtion urinaire tinurie et est trs utile pour caractriser lorigine de la protinurie.
dalbumine suprieure 30 mg/24 heures mais non dtectable Les protinuries dites slectives sont constitues pour plus de
par les techniques conventionnelles de dosage de la protinurie 80 % par de lalbumine et sont, en rgle gnrale, dues une
(cest--dire < 300 mg/24 h) est appele microalbuminurie. nphropathie glomrulaire sans lsion dcelable au microscope
Ce dosage doit tre effectu une fois par an chez les patients optique (syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes).
diabtiques. En effet, au cours dun diabte de type 1 ou 2, une micro- Les protinuries non slectives (proportion dalbumine < 80 %)
albuminurie traduit une atteinte glomrulaire prcoce, permettant contiennent habituellement toutes les classes de globulines du
de dpister la maladie rnale diabtique son stade initial. srum. Toutes les nphropathies peuvent donner de telles pro-
Des considrations similaires peuvent tre faites chez les tinuries.
patients hypertendus. Les protinuries constitues en grande partie par les protines
De manire plus gnrale, la microalbuminurie est galement anormales, migrant sous forme dun pic troit dans les - ou les
dsormais considre comme un marqueur de dysfonction endo- -globulines, correspondent une excrtion anormale de chanes
thliale et donc de risque cardiovasculaire. lgres dimmunoglobuline monoclonale. Cest la protinurie de
Tableau 2 Classication physiopathologique des protinuries

TYPE MCANISME CARACTRISTIQUES CAUSES
Protinurie glomrulaire lsion du filtre glomrulaire dbit variable parfois nphropathies glomrulaires
important (> 3 g/j) (LGM si protinurie slective)
albumine et protines
de PM > 70 kD
Protinurie de surcharge libration massive dbit variable selon cause mylome chanes lgres
ou hyperproduction chanes lgres hmolyse
dune protine plasmatique dimmunoglobuline, hmoglobine, rhabdomyolyse
myoglobine
Protinurie tubulaire dfaut de rabsorption tubulaire dbit faible (< 1 g/j) tubulopathie proximale
-2-microglobuline, (syndrome de Fanconi)
protines de faible PM nphropathie tubulo-interstitielle
chronique
nphropathie vasculaire
Protinurie transitoire perturbation hmodynamique dbit souvent faible fivre, exercice physique
intrarnale isole insuffisance cardiaque
transitoire orthostatisme
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Bence-Jones, caractrise initialement par sa proprit de pr- en fonction de leur poids molculaire. Elles rsultent dun trouble
cipitation autour de 50 C et de redissolution plus haute tem- de rabsorption tubulaire (la lysozymurie et la -2-microglobu-
prature. En fait, 50 % des chanes lgres au plus prsentent ces linurie sont augmentes).
proprits physicochimiques. Limmunolectrophorse ou lim-
munofixation des protines urinaires caractrise la protine Orientation diagnostique
monoclonale (chane lgre kappa ou lambda). Lorientation diagnostique se fait en 3 tapes (fig. 1) :
Les protinuries tubulaires, constitues essentiellement de confirmation de la protinurie et de son caractre permanent
globulines de faible poids molculaire, sont mieux analyses par par le dosage pondral de la protinurie des 24 heures qui limine
llectrophorse en gel de polyacrylamide qui spare les protines une protinurie transitoire ;
BANDELETTE URINAIRE POSITIVE
Ngative si chanes lgres

dimmunoglobuline
DOSAGE PONDRAL
SUR URINES DES 24 HEURES
CONFIRMATION
PROTINURIE > 150 mg/j
TRANSITOIRE PERMANENTE
CIRCONSTANCES PROTINURIE
PARTICULIRES ORTHOSTATIQUE
LECTROPHORSE
Fivre Adolescent longiligne
DES PROTINES URINAIRES
Exercice physique Protinurie isole
SDIMENT URINAIRE
Disparition
Infection urinaire en clinostatisme CRATININMIE
Insuffisance
cardiaque droite CHOGRAPHIE RNALE
Disparition Disparition
avec la cause aprs lge de 20 ans
PROTINURIE PROTINURIE PROTINURIE

DE SURCHARGE TUBULAIRE GLOMRULAIRE
Chanes lgres 2-microalbuminurie ++ Dbit > 2 g/j Dbit < 2 g/j

dimmunoglobulines :
mylome chanes Dbit faible (< 1 2 g/j) Albuminurie ++ Toutes nphropathies
lgres Tubulopathie proximale Hmaturie
Hmoglobinurie : (syndrome de Fanconi)
hmolyse Nphropathies
Myoglobulinmie :
Nphropathie tubulo- glomrulaires
interstitielle chronique
rhabdomyolyse
Amylasurie :
pancratite aigu
Figure 1 Orientation diagnostique devant une protinurie.
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III-Q328
Tableau 4 Modalits de quantication de la protinurie et de la microalbuminurie

TYPE PROTINURIE URINES 24 HEURES PRLVEMENT MINUT CHANTILLON
Normoalbuminurie < 30 mg/24 heures < 20 g/min < 2 mg/mmol

cratininurie
Microalbuminurie 30-300 mg/24 heures 20-200 g/min 2-30 mg/mmol

cratininurie
Protinurie > 300 mg/24 heures > 200 g/min > 30 mg/mmol
cratininurie
caractrisation du profil de la protinurie (glomrulaire, tubu-

laire ou de surcharge) par llectrophorse des protines urinaires, SYNDROME NPHROTIQUE
qui permet le diagnostic de mylome chanes lgres ; Le syndrome nphrotique (SN) est dfini classiquement par las-
en dehors des protinuries transitoires ou de surcharge, une sociation dune protinurie suprieure 3 g/j (50 mg/kg/j chez
protinurie permanente tmoigne de la prsence dune nphro- lenfant) associe une hypoalbuminmie infrieure 30 g/j.
pathie. La composition de la protinurie, les anomalies du sdi- Il traduit toujours une nphropathie glomrulaire sous-jacente.
ment urinaire (hmaturie, leucocyturie), de la cratininmie (alt- Chez lenfant de 1 10 ans, une nphropathie lsions glom-
ration de la fonction rnale) et de lchographie rnale (anomalie rulaires minimes (LGM) idiopathique est responsable du syndrome
urologique) orientent alors vers le type de la nphropathie glo- dans 90 % des cas. Chez ladulte, la nphropathie diabtique
mrulaire, tubulo-interstitielle ou vasculaire : devient actuellement la cause la plus frquente de protinurie
le syndrome nphrotique (protinurie > 3 g/j et albumin- nphrotique secondaire alors que la glomrulopathie extramem-
mie < 30 g/L) est pathognomonique dune nphropathie glom- braneuse (GEM) reprsente la forme la plus frquente de glom-
rulaire. La ralisation dune ponction-biopsie rnale est indispen- rulopathie primitive. Nanmoins, indpendamment du type his-
sable ltablissement du diagnostic, lexception du syndrome tologique, il convient de toujours rechercher une cause secondaire
nphrotique pur vocateur dune nphropathie lsions glom- (cancers, infections, mdicaments...) chez ladulte.
rulaires minimes, du diabte et de lamylose ;
lassociation dune protinurie une hmaturie microsco- Dfinition et physiopathologie
pique est aussi trs vocatrice dune nphropathie glomrulaire. Le syndrome nphrotique est caractris par une protinurie
Le mode dinstallation syndromique, les anomalies clinico-biolo- importante lie un trouble de la permabilit capillaire glom-
giques associes et la ralisation ventuelle dune ponction-biopsie rulaire. Cette protinurie contient essentiellement de l'albumine
rnale permettent de prciser le diagnostic ; ou des protines de poids molculaire suprieur lalbumine. Elle
lassociation dune protinurie faible (< 1 g/j) et dune leuco- est responsable d'une perte d'albumine suprieure aux capacits
cyturie significative oriente vers une nphropathie tubulo-inter- de synthse hpatique, provoquant ainsi une hypoalbuminmie
stitielle. Limagerie rnale peut alors apporter des lments dia- (fig. 2).
gnostiques essentiels (uropathie malformative, pylonphrite Le syndrome nphrotique rpond une dfinition strictement
chronique) ; biologique et associe :
la protinurie permanente, modre (< 2 g/j) et isole est une protinurie suprieure 3 g/24 h (50 mg/kg/j chez lenfant) ;
dinterprtation plus difficile. Labsence dautres anomalies rnales une hypoprotidmie infrieure 60 g/L ;
biologiques ou radiologiques ne permet pas dans ce cas dorienter une hypoalbuminmie infrieure 30 g/L.
le diagnostic. Cependant, cette protinurie peut rvler ou Le syndrome nphrotique est qualifi de pur s'il n'est accom-
accompagner toutes les nphropathies (glomrulaire, tubulo- pagn ni d'hmaturie microscopique, ni d'hypertension artrielle,
interstitielle ou vasculaire). La ponction-biopsie rnale savre ni d'insuffisance rnale organique et, en thorie, si la protinu-
souvent incontournable pour dterminer la nature des lsions rie est slective (albumine constituant plus de 80 % de la pro-
rnales impliques. tinurie). Il traduit un syndrome d'hyperpermabilit capillaire
Il faut remarquer quune maladie glomrulaire peut se sur- glomrulaire fonctionnel sans anomalie visible en microscopie
ajouter une nphropathie interstitielle ou vasculaire (lsions optique. Il rpond en gnral au tableau de syndrome nphro-
de hyalinose aprs rduction nphronique par exemple) et que tique lsions glomrulaires minimes (LGM) [anciennement
le dbit de la protinurie diminue souvent quand le dbit de fil- appel nphrose lipodique].
tration glomrulaire devient infrieur 50 mL/min (diminution Le syndrome nphrotique est qualifi d'impur s'il est associ
de la charge filtre). un ou plusieurs des signes prcdents. Il traduit une lsion
Enfin, chez le sujet g, il faut toujours penser au mylome. morphologique analysable en microscopie optique, quil sagisse
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de dpts (nphropathie diabtique, amylose, GEM) ou danomalies Chez lenfant, les thromboses vasculaires concernent tous les
des cellules glomrulaires (hyalinose segmentaire et focale [HSF], territoires, veineux et artriels. Chez ladulte, ils sont majoritaire-
glomrulonphrite membrano-prolifrative [GNMP]). La sympto- ment veineux. La survenue de thrombose des veines rnales ou
matologie clinique est domine par le syndrome dmateux. dun sinus crbral est plus frquente au cours des syndromes
nphrotiques, et particulirement grave.
Complications Le risque thrombotique est particulirement lev en cas
dhypoalbuminmie svre (< 20 g/L) et de GEM. Dans ces situa-
1. Complications aigus tions, une anticoagulation prventive par HBPM (en labsence
Les dmes reprsentent le principal symptme rvlateur dun dinsuffisance rnale) ou hparine peut tre propose avec relais
syndrome nphrotique. Ils sont responsables dune prise de poids par AVK en cas de persistance du syndrome nphrotique.
quantifier. La prvention des thromboses ncessite galement dviter
Ils sont blancs, mous, indolores et prennent le godet . Ils le clinostatisme prolong et la dpltion hydrosode brutale
prdominent dans les territoires dclives (chevilles, jambes en (< 1 kg/j chez ladulte) par un traitement diurtique trop intensif.
position debout, lombes chez un sujet en dcubitus dorsal) ou Le traitement curatif se fait selon les modalits habituelles en
aux rgions o la pression extravasculaire est faible (orbite de prenant garde aux difficults dquilibration des AVK (augmen-
l'il). Un panchement des sreuses (plvre, pricarde, pritoine) tation de la fraction libre lie lhypoalbuminmie).
peut tre observ ralisant un tableau danasarque. Ldme Les surdosages mdicamenteux sont lis au fait que de nombreux
pulmonaire est exceptionnel en labsence dinsuffisance cardiaque. mdicaments sont fortement lis lalbumine. Aussi, la baisse de
Les dmes sont lis une diminution de la pression onco- l'albumine srique est directement responsable de l'augmentation
tique des protines intravasculaires, qui permet la fuite de sel et de la fraction libre de ces mdicaments (notamment des AVK,
d'eau vers le liquide interstitiel. Cette fuite d'eau et de sel plasma- des AINS...).
tiques est responsable d'une hypovolmie efficace qui stimule les
systmes participant la rtention hydrosode comme le systme
rnine-angiotensine-aldostrone et le systme sympathique.
LECTROPHORSE DES PROTINES SRIQUES NORMALE
En fait, cette vue classique attribuant la rtention sode du
syndrome nphrotique la seule hypovolmie secondaire lhypo- Albumine Llectrophorse spare
albuminmie a t remise en question par le rsultat dtudes mon- les protines sriques
en 5 fractions (de lanode
trant un tat deuvolmie, voire dhypervolmie chez des patients vers la cathode) :
albumine
atteints de syndrome nphrotique. Toutefois, le facteur primitif (pic le plus important)
responsable de lavidit rnale pour le sodium reste inconnu. 1-globulines
2-globulines
Le traitement du syndrome dmateux est bas sur la res- -globulines
triction sode (< 3 g de NaCl/j, soit 50 mmmol de sodium), un 1 2 -globulines.
repos relatif au lit (pour viter la stimulation du systme rnine-
angiotensine-aldostrone et faciliter la mobilisation des dmes),
LECTROPHORSE DES PROTINES SRIQUES
et la prescription ventuelle de diurtiques de lanse comme le DANS LE SYNDROME NPHROTIQUE
furosmide (Lasilix) ou le bumtamide (Burinex). Dans tous les cas,
lobtention dune rponse natriurtique devra tre progressive Hypoalbuminmie
pour viter laggravation de lhypovolmie et les risques de throm-
boses veineuses (dues lhmoconcentration). Hyper2globulinmie
Linsuffisance rnale aigu (IRA) peut tre :
Hypoglobulinmie
fonctionnelle, lie lhypovolmie relative, le plus souvent iatro-
gne (dpltion trop rapide par les diurtiques, usage dAINS) ;
organique par ncrose tubulaire aigu en cas dhypovolmie Albumine 1 2 1 2
svre et prolonge (syndrome nphrotique idiopathique de
Fractions % g/L Valeur rf. g/L
lenfant et du sujet g) ; Albumine 42,8 15,8< 41,0 52,0
vasculaire par thrombose uni- ou bilatrale des veines rnales Alpha1 11,0 4,1> 2,0 4,0
Alpha2 30,5 11,3> 5,0 9,0
(notamment au cours des GEM) : elle est le plus souvent asymp- Bta1 3,7 1,4< 4,0 6,0
Bta2 6,6 2,4< 2,5 5,5
tomatique, mais parfois rvle par des lombalgies, une hma- Gamma 5,4 2,0< 7,0 15,0
turie macroscopique ou une dtrioration de la fonction rnale. Hypoalbuminmie avec resserement du pic lie la fuite urinaire
dalbumine.
Les thromboses vasculaires sont secondaires un tat dhyper- Hyper2globulinmie importante lie laugmentation
coagulabilit dorigine multifactorielle : fuite urinaire dinhibiteurs de l2-macroglobuline.
Hypogammaglobulinmie lie la fuite urinaire dimmunoglobulines.
de la coagulation (antithrombine III), dficit fonctionnel en pro-
tine C et S, hyperfibrinognmie, thrombocytose et activation Figure 2 Profils de llectrophorse des protines sriques
plaquettaire. dans le syndrome nphrotique.
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III-Q328
Le risque de surdosage et d'effet toxique est augment et infectieux chroniques (ORL et stomatologiques) est recommande.
impose des adaptations posologiques (diminution). En cas dinfections rcidivantes, la perfusion dimmunoglobulines
polyvalentes est discuter.
2. Complications chroniques La corticothrapie et les immunosuppresseurs favorisent les
Une dyslipidmie est frquemment associe au syndrome infections opportunistes (virales, pneumocystose). Ils contre-
nphrotique prolong. indiquent les vaccins vivants.
La dyslipidmie est lie une augmentation de la production
des lipoprotines au niveau du foie (VLDL et LDL) et une dimi- Causes
nution de leur catabolisme. Elle est directement corrle lim- De faon schmatique, on distingue les syndromes nphro-
portance de la protinurie. Elle est de type mixte le plus souvent. tiques primitifs et secondaires :
Lhypercholestrolmie peut tre trs importante (> 10 mmol/L). un syndrome nphrotique est dit primitif ou idiopathique si len-
Elle est athrogne avec lvation du LDL-C et HDL-C normal ou bas. qute tiologique savre ngative : en pratique en labsence de
Lhyperlipidmie svre augmente le risque cardiovasculaire signes extrarnaux. Les nphropathies glomrulaires primitives
et pourrait participer la progression des lsions rnales. sont alors dfinies selon leur type histologique ;
Le traitement de lhyperlipidmie nest indiqu quen cas de un syndrome nphrotique est secondaire si la nphropathie
syndrome nphrotique durable rsistant au traitement spci- glomrulaire sintgre dans le cadre dune maladie gnrale ou
fique (hyalinose segmentaire et focale, glomrulopathie extra- si une tiologie prcise (infectieuse, toxique, tumorale) est mise
membraneuse). Il fait appel lutilisation des statines sous en vidence.
contrle strict des CPK (risque accru de rhabdomyolyse) et Les diffrentes tiologies avec leurs frquences relatives don-
posologie progressivement croissante. nes titre indicatif sont rsumes dans le tableau 5.
Lhypertension artrielle et la progression vers linsuffisance
rnale chronique concernent plus de 50 % des syndromes
nphrotiques intenses (protinurie > 5 g/j) et prolongs (plusieurs Tableau 5 tiologie du syndrome nphrotique
annes) qui vont voluer en moins de 10 ans vers linsuffisance
chez lenfant et chez ladulte
rnale chronique terminale.
Le risque est li au type de glomrulopathie, un effet nphro- SN TIOLOGIE
toxique direct de la protinurie et lexistence ventuelle dune
hypertension artrielle (HTA) associe non contrle, trs frquente CHEZ LENFANT
au cours des glomrulonphrites chroniques.
SN primitif syndrome nphrotique lsions glomrulaires
La prvention de la progression de linsuffisance rnale chro- (90 %) minimes (LGM) (= nphrose lipodique) [75-80 %]
nique suit les recommandations habituelles en cherchant une hyalinose segmentaire et focale (HSF) [10 %]
rduction pharmacologique de la protinurie et une normalisation autres (GEM, GNMP) [< 5 %]
de la pression artrielle : objectifs < 130/80 mmHg et protinurie
< 0,5 g/j, rgime hyposod 6 g/j, utilisation des bloqueurs du SN secondaire congnital
systme rnine-angiotensine (IEC et ARA2) en premire inten- (10 %) basalopathies (syndrome dAlport,)
tion, en association avec les diurtiques si ncessaire. autres (GNMP, GEM)
La malnutrition protique est frquente au cours des syndromes
CHEZ LADULTE
nphrotiques (balance azote ngative par fuite urinaire des
protines, anorexie, corticothrapie prolonge). Les rgimes SN primitif glomrulopathie extramembraneuse (GEM) [40 %]
hyperprotidiques sont pourtant proscrits, linverse, les rgimes (60 %) LGM ou HSF (15-20 %)
hypoprotidiques (< 0,8 g/kg/j) rduisent la protinurie mais aug- glomrulonphrite membrano-prolifrative (GNMP),
mentent le risque de dnutrition protique. glomrulopathie dpts msangiaux dIgA [< 5 %]
Des apports protidiques normaux , de 1 1,5 g/kg/j, sont SN secondaire nphropathie diabtique (20 %)
donc recommands. (40 %) nphropathies lupiques (5 %)
Chez lenfant, un retard de croissance peut tre observ. Il est nphropathies amylodes (AA et AL) (5 %)
principalement imputable la corticothrapie. nphropathies glomrulaires hrditaires (< 1 %)
La susceptibilit accrue aux infections est lie une diminution formes secondaires dautres nphropathies (10 %)
de la rponse immunitaire qui est diminue au cours du syndrome GEM : cancer, hpatite B, sarcodose,
nphrotique. La fuite urinaire des immunoglobulines G et A ainsi mdicaments
que de composants du complment favorisent le risque dinfection LGM : Hodgkin, mdicaments (AINS, lithium)
par les bactries, notamment encapsules (pneumocoque, HSF : rduction nphronique, VIH, mdicaments
Hmophilus, Klebsiella). GNMP : suppurations profondes, hpatite C,
Lantibioprophylaxie nest pas indique. Lefficacit du vaccin lymphomes
antipneumococcique nest pas tablie. Lradication des foyers
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Orientation diagnostique Tableau 6 Contre-indications la ralisation

Lorientation diagnostique devant la dcouverte dun syndrome dune ponction-biopsie rnale
nphrotique se fait en 2 tapes :
enqute clinico-biologique la recherche darguments en faveur
Hypertension artrielle svre non contrle
du caractre primitif ou secondaire du syndrome nphrotique et
Anomalies de la coagulation (TP, TCA) ou de lhmostase primaire
du type de nphropathie sous-jacente, (plaquettes, temps docclusion)
discussion de la ncessit de raliser une ponction-biopsie Prsence d'un rein unique fonctionnel
rnale (PBR). Petits reins dinsuffisance rnale chronique svre
Pylonphrite
1. Enqute clinico-biologique
Conditions anatomiques particulires (splnomgalie,
Sur le plan clinique, on cherche prciser les lments suivants : hpatomgalie, rein en fer cheval, kystes, tumeur)
antcdents familiaux de nphropathie glomrulaire (syndrome
dAlport, syndrome nphrotique familial) ;
antcdents personnels extrarnaux suggestifs de maladies ge compris entre 1 et 10 ans ;
gnrales (infectieuses, mtaboliques ou immunitaires), anciens absence dantcdents personnels ou familiaux urologiques ou
(diabte, hpatite virale B ou C, contage VIH, fivre mditerra- nphrologiques ;
nenne familiale, drpanocytose) ou rcents (ruption du absence de signes cliniques extrarnaux ;
visage, purpura, arthralgies ou arthrites, fivre, myalgies, aph- syndrome nphrotique pur ;
tes ou rosions buccales, syndrome de Raynaud) ; complment srique et anticorps antinuclaires normaux.
ge de survenue (< 1 an ; 1-10 ans ; > 10 ans ; sujet g > 60 ans),
modalits dinstallation des dmes (quelques jours ou plu- 3. Indications de la PBR devant un syndrome
sieurs semaines). Un dbut brutal ou explosif suggre un syn- nphrotique de ladulte
drome nphrotique lsions glomrulaires minimes ou la coe- En pratique, la biopsie rnale est toujours indispensable en
xistence dune prolifration des cellules intraglomrulaires (avec cas de syndrome nphrotique chez ladulte, sauf :
insuffisance rnale rapidement progressive et hmaturie asso- chez le diabtique ayant une rtinopathie diabtique et un syn-
cies). Un dbut progressif, sur plusieurs semaines, voque drome nphrotique dapparition progressive sans hmaturie,
davantage des dpts intraglomrulaires sans prolifration cel- chez ladulte suspect damylose si la biopsie des glandes sali-
lulaire (diabte, glomrulonphrite extramembraneuse, amylose), vaires accessoires confirme ce diagnostic ;
recherche dun facteur dclenchant : prise de certains mdi- en cas de glomrulopathie hrditaire dj identifie dans la
caments (AINS, lithium), vaccination rcente, piqres dinsecte, famille, si aucun traitement spcifique nest proposer ;
syndrome infectieux rcent ; la biopsie rnale permet didentifier la glomrulopathie sous-
caractre pur ou impur du syndrome nphrotique. jacente mais est galement utile pour dterminer le pronostic
Sur le plan paraclinique, le bilan initial comporte : et guider le traitement.
immunolectrophorse des protines sriques et urinaires (syn- La biopsie rnale avec guidage chographique est un geste
drome nphrotique pur ou impur, mylome) ; relativement sr entre des mains entranes et si ses contre-
glycmie jeun (diabte) : indications sont respectes (tableau 6).
anticorps antinuclaires et anti-DNA (lupus) ;
dosage du complment (lupus, GNMP) ;
Les auteurs dclarent navoir aucun conit dintrts
cryoglobulinmies (GNMP) ; concernant les donnes publies dans cet article.
srologies VHB (GEM), VHC (GNMP) et VIH (HSF) ;
chographie rnale (uropathie malformative associe une HSF).
2. Indications de la PBR devant un syndrome

nphrotique de lenfant Pour en savoir plus
Le SN pur idiopathique reprsente de loin la cause la plus fr-
U
quente entre lge de 1 et 10 ans. Il correspond essentiellement VUE D
LA RETICIEN Maladies glomrulaires
088)
18 (1973-2
PRA
N 1 8
une nphropathie lsions glomrulaires minimes.

5 3
T O M E
53 N
chroniques
2 0 0 3
M B R E
N O V E
Tome
3 0
bre 2003
Dans certains cas, plus rares, des mutations de protines loca-

30 novem
Monographie
IQUES
lises au niveau du diaphragme de fente des podocytes sont

ES CHRON
(Rev Prat 2003;53[18]:1991-2050)

RULAIR
IES GLOM
responsables de syndromes nphrotiques hrditaires.

MALAD
IEI
rulETaiTRreAITs ER
MalMPadREieNDsREgl, Dom
IMONOGRAPH
Les formes secondaires sont rares avant lge de 10 ans. CO

PISTER
RFRENCES
UNIVERSITAI
RES
B Toux chez
lenfant et
tats-Unis dossier mdical. Le
secret mdica
e
chez ladult l.
dopinion aux B Le
Une tude aigu chez lenfant
Dans la pratique, la ralisation dune PBR nest donc pas indi- OUVERTURES
Infections
cutanes du -
des immno
SDF B Diarrhe du malade
Linformation clinique
du roman
cier
en
B PneumoniesInhibiteurs du n (I). Le sens

IN Simeno
du Pratici
u e
dprims
B DE MDEC n t i n
: Rsistance DE MMOIRE i c a l
e c o
TNF B Presse
m d
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Intrt du THS
B f o r
m a t
dH. pylori
d e
La Revue
e l l e
e n s u
que si les critres prsomptifs du diagnostic dune forme idio-

b i m
t i o n
l i c a
p u b
pathique sont rassembls :
781-790_ref7_moulin 16/04/07 17:12 Page 790
III-Q328

1 Les chanes lgres dimmunoglobulines Devant une protinurie de dcouverte fortuite
ne sont pas dtectes par la bandelette urinaire. la bandelette, parmi les examens suivants,
2 Une protinurie compose majoritairement quel(s) est (sont) celui (ceux) que vous prescrivez
dalbumine traduit lexistence dune nphropathie en premire intention ?
glomrulaire. 1 Biopsie rnale.
3 La protinurie orthostatique est associe 2 Examen du sdiment urinaire.
une hmaturie. 3 Scanner rnal.
B / VRAI OU FAUX ? 4 Dosage de la protinurie des 24 heures.
5 Cratininmie.
1 Un syndrome nphrotique pur voque
une nphropathie lsions glomrulaires
minimes.
2 Lanticoagulation prventive est propose
en cas dhypoalbuminmie < 20 g/L.
3 La dyslipidmie du syndrome nphrotique
persistant doit tre traite par statines.
4 La glomrulopathie extramembraneuse
est la cause la plus frquente de syndrome Rponses : A : V, V, F / B : V, V, V, F / C : 2, 4, 5.
nphrotique chez lenfant.
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18-034-A-10
Anomalies de lquilibre hydrosod

T. Petitclerc
Le contrle par le rein de lquilibre hydrosod a pour objectif dassurer la stabilit de lhydratation
cellulaire et extracellulaire, essentielle pour lorganisme. Lorganisme ajuste le bilan hydrique dans le but
de normaliser lhydratation cellulaire mesure par les osmorcepteurs ; il ajuste le bilan sod dans le but
dviter les variations du volume extracellulaire dtectes par les variations de la volmie efficace. Les
troubles du bilan hydrique affectent lhydratation cellulaire. On distingue les troubles primitifs du bilan
hydrique responsables dune altration de losmolalit efficace et les troubles du bilan hydrique
secondaires une altration de losmolalit efficace ou de la volmie efficace. Les troubles du bilan sod
affectent lhydratation extracellulaire. On distingue les troubles primitifs du bilan sod responsables dune
altration de la volmie efficace et les troubles du bilan sod secondaires une altration de la volmie
efficace. En pratique mdicale courante, le mdecin dispose dune part darguments cliniques pour
apprcier ltat dhydratation extracellulaire et donc la svrit du trouble du bilan sod, dautre part de
la natrmie, reflet dans la plupart des cas de losmolalit efficace et de ltat dhydratation cellulaire, qui
permet dapprcier la svrit du trouble du bilan hydrique.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Dshydratation ; Hyperhydratation ; Hypernatrmie ; Hyponatrmie ; Osmolalit efficace ;

Volmie efficace
Plan Contrle du bilan hydrosod

Introduction 1 En contrlant la sensation de soif et lexcrtion urinaire deau
libre [1] , lorganisme ajuste le stock hydrique de manire
Contrle du bilan hydrosod 1
assurer la stabilit de lhydratation cellulaire (Fig. 1) dont les
Anomalies du bilan hydrique 2 variations sont dtectes par les osmorcepteurs hypothalami-
Troubles primitifs du bilan hydrique 3
ques. Un trouble de lhydratation cellulaire signifie donc un
Troubles secondaires du bilan hydrique 5
dfaut dajustement du bilan hydrique : autrement dit un
Anomalies du bilan sod 5 trouble de lhydratation cellulaire est un trouble du bilan
Surcharge sode 6 hydrique et inversement.
Dficit sod 7 De manire similaire, en contrlant lexcrtion urinaire de
Troubles de la natrmie 7 sodium, lorganisme cherche ajuster le stock sod de manire
Conduite tenir devant une hyponatrmie 8 assurer la stabilit du volume extracellulaire (Fig. 2). Cepen-
Conduite tenir devant une hypernatrmie 11 dant, le volume extracellulaire ne peut tre rgul, car lorga-
nisme ne sait pas en dtecter les variations : seules sont
dtectes les variations de la volmie efficace encore appele
volume sanguin circulant et cense varier dans le mme sens
Introduction que le volume extracellulaire [2]. Un trouble de lhydratation
extracellulaire signifie donc un dfaut dajustement du bilan
Lobjectif du contrle de lquilibre hydrosod est dassurer la sod : autrement dit un trouble de lhydratation extracellulaire
stabilit de lhydratation cellulaire et extracellulaire, essentielle est un trouble du bilan sod et inversement.
pour lorganisme. Et sil est habituel de parler dquilibre Le contrle du bilan hydrique et celui du bilan sod sont
hydrosod, ce nest pas tant parce que le bilan de leau et celui largement indpendants. Cependant, une diminution impor-
du sodium sont lis ils sont au contraire largement indpen- tante de la volmie efficace, telle celle provoque par une chute
dants mais parce quune anomalie du bilan de leau et/ou du de la volmie suprieure 15 %, stimule la scrtion dangio-
sodium correspond un trouble de lhydratation. tensine et dantidiuretic hormone (ADH) (Fig. 3). Elle interfre
Aprs un rappel sur la physiologie du contrle du bilan alors avec les mcanismes de contrle du bilan hydrique en
hydrosod, la physiopathologie des anomalies du bilan hydri- augmentant les apports liquidiens du fait de la soif provoque
que et de celles du bilan sod est aborde afin de permettre par langiotensine (puissamment dipsogne) et en diminuant
dnoncer clairement la conduite tenir devant un trouble de llimination rnale deau libre du fait de laugmentation de
la natrmie. lADH. Il en rsulte une surcharge hydrique. Ainsi le maintien
Nphrologie 1
18-034-A-10 Anomalies de lquilibre hydrosod
Volume extracellulaire Stock sod Hydratation cellulaire Stock hydrique
Hydratation cellulaire Volume extracellulaire Volmie efficace

(osmolalit efficace)
Facteurs agissant
Centres Stock sod Natriurse
ADH sur la natriurse
de la soif
Figure 2. Contrle du bilan sod. La variable rgule est la volmie

efficace. La variable ajuste est le stock sod qui permet le contrle de
Apports Excrtion lhydratation extracellulaire. Celui-ci influence aussi lhydratation cellu-
hydriques urinaire deau laire, mais cette dernire est rgule par une autre boucle de rgulation
dtaille sur la Figure 1. Les facteurs agissant sur la natriurse sont
multiples : le systme rnine-angiotensine-aldostrone (SRAA), principa-
lement mis en action par les barorcepteurs de lappareil juxtaglomru-
Stock hydrique laire, a un rle primordial. Les facteurs natriurtiques dorigine cardiaque,
atriale (atrial natriuretic factor [ANF]) ou ventriculaire (brain natriuretic
Figure 1. Contrle du bilan hydrique. La variable rgule est lhydrata- peptide [BNP] ainsi dnomm parce quil a t mis dabord en vidence
tion cellulaire. La variable ajuste est le stock hydrique qui permet le dans le cerveau), principalement mis en action par les volorcepteurs du
contrle de lhydratation cellulaire. Celui-ci influence aussi lhydratation systme basse pression, et le systme nerveux, principalement mis en
extracellulaire, mais cette dernire est contrle par une autre boucle de action par les barorcepteurs carotidiens, jouent un rle important.
rgulation dtaille sur la Figure 2. Le taux plasmatique dantidiuretic Dautres facteurs hormonaux (prostaglandines et kallicrines-kinines, do-
hormone (ADH) observ chez lindividu sain varie en sens inverse de ses pamine, endothline, purines telles que ladnosine triphosphate [ATP],
apports liquidiens. facteurs natriurtiques dorigine intestinale tels que la guanyline et surtout
luroguanyline) ont une action sur la natriurse, mais leur rle physiologi-
que reste hypothtique [1]. Le taux plasmatique de rnine et daldost-
rone observ chez lindividu sain varie en sens inverse de ses apports
Point fort sods.
Pourquoi le stock hydrique et le stock sod ne

sont-ils pas rguls ?
En labsence de trouble de lquilibre hydrosod, les stocks Hypovolmie efficace
deau et de sodium changeable de lorganisme, tels quils Seulement si importante
Toujours
peuvent tre mesurs par des mthodes de dilution (diminution > 15 %)
isotopique, sont stables. Lhomostasie est rendue Rtention sode Soif + ADH
possible grce ladaptation par les reins de lexcrtion
urinaire deau et de sodium aux apports, ce qui pourrait
suggrer que lobjectif du contrle de lquilibre
hydrosod soit dassurer la stabilit des stocks hydrique et Rtention hydrique
sod de lorganisme. Cette conception errone conduirait
Figure 3. Consquences de lhypovolmie efficace. Lhypovolmie effi-
alors dfinir un trouble du bilan hydrique comme une cace stimule dabord et toujours la rtention sode puis, seulement
variation du stock hydrique et un trouble du bilan sod au-dessus dun seuil plus lev (variation au moins gale celle provoque
comme une variation du stock sod. Les stocks hydriques par une chute de la volmie vraie denviron 15 %), la rtention hydrique.
et sods de lorganisme ne peuvent tre rguls, parce
que la rgulation dune variable par une boucle
dasservissement (telles celles prsentes en Figures 1 et 2)
requiert la possibilit de dtecter le sens de variation de
Anomalies du bilan hydrique
cette variable. Or lorganisme ne sait dtecter ni une Un dfaut dajustement du bilan hydrique affecte lhydrata-
variation du stock hydrique ni une variation du stock sod. tion cellulaire. Cependant, ltat dhydratation cellulaire ne peut
En ralit, lobjectif du contrle de lquilibre hydrosod pas tre apprci directement, les signes cliniques ntant pas
est dassurer la stabilit de lhydratation cellulaire et assez spcifiques. Ltat dhydratation cellulaire est en ralit
extracellulaire : ce sont lhydratation cellulaire (dont la apprci indirectement par la mesure ou lestimation de
variation est dtecte par les osmorcepteurs) et la losmolalit efficace , encore appele tonicit . En effet,
hormis la situation de dpltion potassique, losmolalit efficace
volmie efficace (dont lorganisme estime, parfois tort,
varie en sens inverse de lhydratation cellulaire : une augmen-
que les variations se font dans le mme sens que celles de
tation de losmolalit efficace (hypertonie) est associe une
lhydratation extracellulaire) qui sont rgules. dshydratation cellulaire, une diminution (hypotonie) est, en
labsence de dpltion potassique, associe une hyperhydrata-
tion cellulaire.
Lure ne doit pas tre prise en compte dans le calcul de
de la volmie efficace prvaut-il sur le maintien de la volmie losmolalit efficace car elle nintervient pas sur la rpartition de
et de lhydratation cellulaire, tant lorganisme craint le choc ! leau dans lorganisme. Losmolalit efficace du plasma peut tre
De manire analogue, une hypervolmie efficace, telle celle calcule partir de la mesure de losmolalit totale et de la
provoque par une surcharge sode primitive, est susceptible de concentration molaire de lure, mais il existe plusieurs formules
provoquer une freination de la scrtion dADH et une inhibi- permettant den dtecter une variation pathologique : la
tion de la sensation de soif et donc, en cas dapports liquidiens formule la plus simple consiste considrer que la natrmie en
insuffisants, un dficit hydrique. est le reflet (Tableau 1).
2 Nphrologie
Anomalies de lquilibre hydrosod 18-034-A-10
Tableau 1.
Point fort
Estimation de losmolalit.
Osmolalit (totale) Valeurs normales
du plasma
Pourquoi une cellule sensible la variation Mesure directe (cryoscopie) P 285 10 mOsm/kg
du volume cellulaire est-elle dnomme
osmorcepteur ? Estimation (calcul) 2 (Na + K) + glucose 300 10 mOsm/l
Une variation de lhydratation cellulaire est provoque + ure(a)
par un flux deau travers la membrane cellulaire Osmolalit efficace
lorigine dune variation du volume cellulaire. du plasma(d)
Losmorcepteur dtecte la variation du volume cellulaire Mesure P ure 280 10 mOsm/kg
par la modification rsultante de la tension exerce sur la
membrane cellulaire. Estimation la plus utile 2 Na + glucose(a) 285 10 mOsm/l
La membrane cellulaire tant librement permable (b)
Estimation la plus simple 2 Na 280 10 mOsm/l
leau, leau se rpartit entre les divers compartiments
liquidiens de lorganisme de manire assurer lgalit de Osmolalit (totale)
losmolalit dans chacun des compartiments. Un solut des urines(e)
qui, telle lure, traverse, comme leau, librement Mesure directe (cryoscopie) U Sans objet(f)
et facilement la membrane cellulaire se rpartit
Estimation 2 (Na + K) + ure(c) Sans objet(f)
uniformment la mme concentration dans tous les
compartiments liquidiens. Par consquent une variation P : osmolalit plasmatique ; U : osmolalit urinaire.
(a)
de sa concentration modifie de manire gale losmolalit Estimation inexacte en cas de surcharge par un solut exogne (mannitol, etc.).
(b)
Estimation inexacte en cas dhyperglycmie importante ou de surcharge par un
de chacun des compartiments et ne provoque aucun solut exogne. (c) Ne tient pas compte dune ventuelle glycosurie. (d) Le
transfert osmotique deau travers la membrane cellulaire potassium nest pas pris en compte dans lestimation par le calcul de losmolalit
efficace du plasma, car les variations de la kalimie ne sont jamais suffisantes pour
(cest pourquoi ces soluts sont dits osmotiquement provoquer une variation significative (> 10 mOsm/l) de losmolalit. (e) La
inefficaces ) et donc aucune variation de lhydratation dtermination de losmolalit efficace des urines ne prsente aucun intrt. (f) Il
cellulaire. Ce nest pas le cas des soluts dits ny a pas de valeurs normales pour losmolalit urinaire (seulement des valeurs
habituelles) : seule compte la notion dosmolalit urinaire adapte ou non un
osmotiquement efficaces (glucose, ions, etc.) qui trouble de losmolalit plasmatique.
se rpartissent de manire diffrente entre les
compartiments cellulaire et extracellulaire.
Losmolalit efficace, encore appele tonicit, dsigne la
concentration globale de tous les soluts osmotiquement
efficaces. Elle peut tre dtermine dans le plasma o elle
Point fort
est calcule comme la diffrence entre losmolalit
plasmatique totale (mesure par cryoscopie) et la Barorcepteurs, volorcepteurs et volmie
concentration de lure (qui reprsente en pratique le seul efficace
solut non osmotiquement efficace). Losmolalit efficace La volmie efficace dsigne en ralit une pression, et non
peut aussi tre estime (Tableau 1). pas un volume, dont la variation est dtecte par plusieurs
Hormis le cas de la dpltion potassique, le contenu types de rcepteurs situs dans les parois du systme
cellulaire en osmoles efficaces peut tre considr comme vasculaire et sensibles la pression exerce sur ses parois.
relativement fixe. Dans ces conditions, une variation de Les rcepteurs situs dans les vaisseaux peu compliants
losmolalit efficace ne peut traduire quune variation en (en particulier ceux situs au niveau des artres du sinus
sens inverse du stock hydrique dans les cellules et donc carotidien et de lappareil juxtaglomrulaire), dans
une variation de lhydratation cellulaire. Bien que lesquels une forte variation de pression nentrane quune
losmorcepteur thalamique soit en ralit sensible aux faible variation de leur volume, sont appels
variations de lhydratation cellulaire (qui ne sont pas barorcepteurs, ce qui signifie rcepteurs sensibles aux
directement observables), il dtient son nom de ce quil variations de pression. Les rcepteurs situs dans le
parat, pour lobservateur, sensible aux variations de systme vasculaire trs compliant (en particulier ceux
losmolalit efficace (qui sont mesurables) lorigine des situs au niveau des oreillettes), dans lesquels une faible
variations de lhydratation cellulaire. variation de pression entrane une forte variation de leur
volume, sont eux aussi sensibles aux variations de la
pression. Ils sont cependant appels volorcepteurs, car ils
semblent, pour lobservateur, sensibles aux variations de
Les troubles du bilan hydrique peuvent tre primitifs ou plus
volume (importantes et donc facilement mesurables)
rarement secondaires une variation de losmolalit efficace ou
plutt quaux variations de pression (faibles et plus
de la volmie efficace (Tableau 2).
difficilement observables).
Troubles primitifs du bilan hydrique
Un trouble primitif du bilan hydrique provoque, par concen-
tration ou dilution, une variation de losmolalit efficace et de plasmatique (ou la natrmie puisquelle en est, dans ce cas,
la natrmie. Le diagnostic positif dun trouble primitif du bilan toujours le reflet) permet en effet de dterminer si la rponse du
hydrique repose donc en pratique sur la mesure de la natrmie. rein (concentration ou dilution des urines) est adapte ou non
Les troubles primitifs du bilan hydrique nempchent aucune- au dfaut dajustement du stock hydrique. Lure doit bien sr
ment le contrle du bilan sod datteindre son objectif : en tre prise en compte dans le calcul de losmolalit urinaire dont
consquence lhydratation extracellulaire reste cliniquement elle reprsente une part non ngligeable, voire mme prpon-
normale. drante. Losmolalit urinaire U peut tre soit mesure directe-
Le diagnostic tiologique dun trouble primitif du bilan ment, soit estime par la formule : U = 2 (Na + K) + ure, mais
hydrique ncessite lestimation de losmolalit urinaire. Obser- celle-ci ne prend en compte ni les cations autres que le sodium
ver si losmolalit urinaire est adapte ou non losmolalit et le potassium (en particulier elle ne prend pas en compte lion
Nphrologie 3
Tableau 2.
Troubles du bilan hydrique.
Troubles primitifs du bilan hydrique (responsables dune variation de
Point fort
losmolalit efficace)
Surcharge hydrique primitive : intoxication leau, SIADH, insuffisance Que signifie une natriurse adapte ou non ?
rnale En prsence dun trouble de la kalimie, il est important de
Dficit hydrique primitif : carence en eau, diabte insipide dterminer si la kaliurse est adapte (< 30 mmol/j) ou
Troubles du bilan hydrique secondaires non la valeur de la kalimie. Un raisonnement analogue
une variation de la volmie efficace ne doit cependant pas tre conduit devant un trouble de
- surcharge hydrique secondaire une hypovolmie efficace : dficit la natrmie : la notion de natriurse adapte ou non la
sod, surcharge sode secondaire natrmie est dnue de sens, et il nexiste dailleurs pas de
- dficit hydrique secondaire une hypervolmie efficace : corrlation entre la natriurse et la natrmie.
hyperaldostronisme primaire En effet, le rein na pas pour rle dajuster la natriurse
une variation de losmolalit efficace pour obtenir une natrmie normale : il ajuste pour cela le
- dficit hydrique secondaire une augmentation de losmolalit stock hydrique en contrlant la diurse. Son rle est en
efficace : surcharge sode, hyperglycmie ralit dajuster la natriurse pour obtenir une hydratation
SIADH : scrtion inapproprie dhormone antidiurtique. extracellulaire normale. En labsence de trouble de
lhydratation extracellulaire, la natriurse, quelle que soit
sa valeur (et quelle que soit la valeur de la natrmie), est
forcment normale et sa mesure na pas ncessairement
Point fort dintrt : elle reflte seulement les apports et elle est ou
non dans lintervalle des valeurs habituelles indiques par
le laboratoire suivant que lalimentation sode du patient
Pourquoi le sodium est-il le seul solut utile pour est ou non dans les normes habituelles de la population.
le diagnostic dun trouble primitif du bilan En prsence dun trouble de lhydratation extracellulaire,
hydrique ? la mesure de la natriurse est ncessaire et la seule
Un trouble primitif du bilan hydrique provoque, par question pertinente est de savoir si la natriurse est
concentration ou dilution, une variation de losmolalit adapte ou non ltat dhydratation extracellulaire, reflet
efficace. Celle-ci affecte seulement la natrmie, et du stock sod.
paralllement la chlormie, car, lexception de la
natrmie et de la chlormie, la concentration des autres
soluts osmotiquement efficaces est rgule par
lorganisme, le plus souvent par des systmes hormonaux. les causes rnales : la capacit de dilution des urines est
En pratique, le diagnostic positif dun trouble primitif du altre. On distingue les causes rnales intrinsques (insuffi-
bilan hydrique repose sur la mise en vidence dune sance rnale chronique) et extrinsques (syndrome de scr-
variation de la natrmie, parce que la variation de la tion inapproprie dADH [SIADH]). Le Tableau 3 indique les
chlormie est moins spcifique : se faisant toujours de circonstances les plus frquentes dans lesquelles survient un
tableau de SIADH, mais on ne retrouve parfois aucune cause
manire prserver llectroneutralit plasmatique, elle
(SIADH idiopathique). Cest en particulier le cas de certaines
peut tre la consquence dune variation dans le mme personnes ges qui prsentent un seuil de dclenchement de
sens de la concentration plasmatique dun cation, en la scrtion dADH anormalement bas (situation dite de
particulier du sodium, mais aussi la consquence dune reset-osmostat).
variation en sens oppos de la concentration plasmatique Le diagnostic tiologique repose sur la mesure ou le calcul de
dun anion, tel le bicarbonate. losmolalit urinaire. Une osmolalit urinaire basse (U
< 80 mOsm/kg ou calcule moins de 80 mOsm/l) est adapte
la surcharge hydrique et donc lhyponatrmie : elle traduit
ammoniaque NH4+) ni la prsence ventuelle de glucose ou une origine extrarnale (apports liquidiens trop importants). Le
dun solut exogne. La comparaison de la natriurse dosage de lADH (qui serait effondre) nest pas utile.
la natrmie nest daucun intrt. loppos, une osmolalit urinaire inadapte
(U > 80 mOsm/kg ou calcule plus de 80 mOsm/l) tmoigne
Surcharge hydrique primitive dune origine rnale (dfaut dlimination du fait de la diminu-
tion de la capacit de dilution des urines). Si le contexte ne le
La surcharge hydrique tend augmenter le volume extracel- permet pas lui seul, le dosage de lADH permet de trancher
lulaire qui est maintenu normal par un ajustement la baisse entre une cause intrinsque (ADH effondre) et une cause
du stock sod dont tmoigne laugmentation de la natriurse extrinsque (ADH normale ou leve, inadapte lhyponatr-
durant la phase dinstallation de lhyponatrmie. La surcharge mie, signant le SIADH).
hydrique primitive est donc lorigine dun tableau dhyperhy-
dratation cellulaire cliniquement pure lorigine dune hypona-
Dficit hydrique primitif
trmie. La prise de poids est constante et traduit la surcharge
hydrique, mais elle est parfois difficile mettre en vidence si Le dficit hydrique tend diminuer le volume extracellulaire
le poids antrieur nest pas bien connu. qui est maintenu normal par une diminution de la natriurse
Une surcharge hydrique primitive sobserve dans les situa- lie la stimulation du systme rnine-angiotensine et permet-
tions o le rein est incapable de diluer suffisamment les urines. tant un ajustement la hausse du stock sod. Le dficit
On en distingue diffrentes tiologies : hydrique primitif est lorigine dun tableau de dshydratation
les causes extrarnales : les urines sont correctement dilues, cellulaire cliniquement pure lorigine dune hypernatrmie. La
mais la capacit de dilution est dpasse. Dans la classique perte de poids traduit le dficit hydrique.
intoxication par leau en rapport avec labsorption de Un dficit hydrique primitif peut tre en rapport :
grandes quantits de bire ou avec une potomanie responsa- avec une insuffisance dapports en eau : soif non ressentie en
ble dun syndrome polyurodipsique [3], le dpassement de la raison danomalies hypothalamiques (adipsie idiopathique ou
capacit de dilution est d des apports liquidiens trop plus souvent secondaire un accident vasculaire crbral) ou
levs ; dans le tea and toast syndrome , ce dpassement soif non satisfaite par absence daccs libre leau (carence en
est d des apports osmolaires trop faibles ; eau, trs jeune ge, handicap, grand ge) ;
4 Nphrologie
Tableau 3. une surcharge ou un dficit en osmoles efficaces apparaissent

Circonstances de survenue dune scrtion inapproprie dhormone seulement lorsque les capacits de rgulation de lhydratation
antidiurtique (SIADH). cellulaire sont dpasses et ne permettent plus un ajustement
Scrtion leve dADH en rapport avec un stimulus physiologique
correct du stock hydrique. Le retentissement sur la natrmie
diffre selon que la surcharge ou le dficit concerne ou non le
Hypovolmie efficace
sodium.
- Hypovolmie vraie : dficit sod, hmorragie, hypoalbuminmie Il est important de noter que le solut lorigine de la
- Insuffisance cardiaque, cirrhose dcompense variation de losmolalit efficace ne peut tre quun solut
Stress neutre (par exemple le glucose) ou un ion charg positivement
- Somatique : douleur (cation). En effet, la concentration de lion chlorure Cl nest
- Psychologique : anxit (sujets gs hospitaliss) pas soumise une boucle de rgulation, mais elle sajuste
Scrtion leve dADH sans rapport avec un stimulus
uniquement de manire maintenir la ncessaire lectroneutra-
physiologique lit des solutions. Par consquent, toute variation primitive de
la concentration dun ion charg ngativement est ncessaire-
Tumeurs malignes
ment compense par une variation oppose de la chlormie et
- Tumorales : cancer bronchopulmonaire
na pas dinfluence sur losmolalit. Ce nest bien sr pas le cas
- Cancer du duodnum ou du pancras lors de la variation de la concentration dun cation qui
- Cancer de la prostate ou des voies urinaires saccompagne ncessairement, pour maintenir llectroneutra-
- Lymphomes lit, dune variation dans le mme sens de la chlormie.
Affections pulmonaires Les seuls soluts endognes susceptibles de provoquer une
- Tumorales : cancer bronchopulmonaire variation de losmolalit efficace suffisante (au moins 10 mOs-
mol/l) pour entraner un trouble significatif de lquilibre
- Infectieuses : pneumopathies infectieuses, tuberculose, aspergillose,
abcs du poumon
hydrosod sont le glucose et le sodium. Cest pourquoi losmo-
lalit efficace est le plus souvent estime partir de la relation :
- Autres : fibrose pulmonaire, asthme, ventilation pression positive,
osmolalit efficace = 2 [Na] + glycmie (Tableau 1). Cependant
pneumothorax
cette relation est mise en dfaut en cas de surcharge osmolaire
Affections du systme nerveux central lie un solut exogne osmotiquement efficace.
- Infectieuses : encphalite, mningite, abcs crbral
- Vasculaires : thrombose du sinus caverneux, AVC Surcharge en osmoles efficaces
- Autres : traumatisme crnien, hydrocphalie, atrophie crbrale,
La surcharge en osmoles efficaces est responsable dune
tumeurs crbrales, syndrome de Guillain-Barr, delirium tremens
hypertonie et donc dune dshydratation cellulaire seulement si
Affections endocriniennes
elle nest pas compense par une augmentation suffisante du
- Myxdme stock hydrique. La surcharge sode est tudie plus bas. En cas
- Hypocortisolisme de surcharge dun solut neutre osmotiquement efficace endo-
- Panhypopituitarisme gne (glucose) ou exogne (mannitol) ou un cation exogne
Mdicaments qui augmentent la scrtion ou renforcent laction de lADH (tris-hydroxymthyl-amino-mthane ou THAM qui nest prati-
- Analogues de lADH : desmopressine (Minirin), ocytocine quement plus employ), il existe au contraire une hyponatrmie
(Syntocinon) (dite hyponatrmie hypertonique) en raison dun ajustement
- IEC (nalapril, ramipril, etc.)
la hausse du stock hydrique du fait de la dshydratation
cellulaire.
- IPP (omprazole, somprazole, etc.)
- Vincristine (Oncovin), vinblastine (Velb) Dficit en osmoles efficaces
- Carbamazpine (Tgrtol), phnothiazines
- Nicotine
Le cas du dficit sod est tudi plus loin. Le dficit potassi-
que ne peut pas entraner une variation de la kalimie suffisante
Situations diverses
pour induire une diminution significative (> 10 mOsm/l) de
- Suites postopratoires losmolalit efficace, mais il est lorigine dune hyponatrmie,
- Psychose aigu ainsi que le montre la relation dEdelman [4] gnralement
ADH : antidiuretic hormone ; AVC : accident vasculaire crbral ; IEC : inhibiteurs simplifie sous la forme suivante [5, 6] :
de lenzyme de conversion ; IPP : inhibiteurs de la pompe protons. natrmie = stock K + stock Na/V
o stock K et stock Na dsignent respectivement les stocks de
sodium et de potassium changeables et o V dsigne le stock
avec un excs dlimination rnale (diabte insipide) ou plus hydrique. Cette hyponatrmie est due au flux osmotique deau
rarement extrarnale (pertes respiratoires, cutanes, digesti- sortant des cellules provoqu par la dpltion potassique et qui
ves), mais la dshydratation napparat que si cet excs nest dilue le secteur extracellulaire. Elle est associe une diminu-
pas suffisamment compens par la polydipsie [3]. tion du stock sod rendue ncessaire pour combattre lhyperhy-
En cas de dficit hydrique li une carence dapports ou un dratation extracellulaire. La correction dune hyponatrmie
excs dlimination extrarnale, le rein concentre correctement secondaire un dficit potassique ncessite donc dajouter du
les urines : losmolalit urinaire est leve (U mesure plus de chlorure de sodium lapport de chlorure de potassium.
600 mOsm/kg ou calcule plus de 600 mOsm/l) et adapte
lhypernatrmie. Elle est au contraire inadapte lhypernatr-
mie en cas de diabte insipide (U mesure moins de Anomalies du bilan sod
600 mOsm/kg ou calcule moins de 600 mOsm/l).
Un dfaut dajustement du bilan sod affecte lhydratation
Troubles secondaires du bilan hydrique extracellulaire (plasmatique et/ou interstitielle). Les troubles du
bilan sod peuvent tre soit primitifs et alors responsables dune
Les troubles secondaires du bilan hydrique peuvent tre en variation de la volmie efficace, soit secondaires une variation
rapport avec une variation de la volmie efficace ou de losmo- de la volmie efficace (Tableau 4).
lalit efficace. Parce quune volmie efficace anormale tmoigne Le diagnostic positif dun trouble du bilan sod repose
dun trouble du bilan sod, les troubles du bilan hydrique principalement sur lapprciation clinique de lhydratation
secondaires une variation de la volmie efficace sont traits extracellulaire : hypertension et/ou dmes gnraliss en cas
dans ce cadre (cf. infra). dhyperhydratation extracellulaire signant une surcharge sode,
Les troubles du bilan hydrique secondaires une variation de pli cutan, tachycardie, hypotension orthostatique en cas de
losmolalit efficace (hypertonie ou hypotonie) en rapport avec dshydratation extracellulaire signant un dficit sod. La mesure
Nphrologie 5
Tableau 4. ou dune cause rnale extrinsque : hyperaldostronisme

Troubles du bilan sod. primaire, hypercorticisme ou syndromes apparents (intoxi-
Troubles primitifs du bilan sod (responsables dune variation
cation la rglisse, pseudohyperaldostronismes, etc.).
de la volmie efficace) La boucle de contrle du bilan hydrique ajuste le stock
hydrique et parvient le plus souvent son objectif si bien que
Surcharge sode primitive : sans dmes (hyperaldostronisme
lhydratation cellulaire, losmolalit efficace et la natrmie sont
primaire et syndromes apparents) ou avec dmes (insuffisance rnale,
glomrulonphrite aigu)
normales : le trouble du bilan sod se traduit alors par un
tableau dhyperhydratation extracellulaire pure. Il est cependant
Dficit sod : pertes rnales ou extrarnales
possible dobserver une discrte hypernatrmie (responsable
Troubles du bilan sod secondaires ( une variation de la volmie dune dshydratation cellulaire) lie la freination par lhyper-
efficace) volmie de la scrtion dADH qui serait ncessaire pour
Surcharge sode secondaire une hypovolmie efficace : insuffisance maintenir lhydratation cellulaire sa valeur normale.
cardiaque, cirrhose dcompense, hypoalbuminmie svre Le diagnostic de surcharge sode primitive repose sur la mise
Dficit sod secondaire une hypervolmie efficace : HTA maligne, en vidence dune hypervolmie efficace. Lhypertension est
clampsie constante mais trs peu spcifique ; la prsence ddmes
HTA : hypertension artrielle. gnraliss est un signe spcifique, mais peu sensible : le
diagnostic tiologique (mcanisme rnal intrinsque ou extrin-
sque) repose dailleurs sur leur prsence ou non.
Labsence ddmes provient de ce que lhyperhydratation
Point fort extracellulaire nest pas cliniquement dcelable parce que la

surcharge sode reste trs modre en raison dun phnomne
dchappement permettant la natriurse de revenir rapide-
Pourquoi la natrmie napporte-t-elle aucun ment gale aux apports (limitant ainsi la surcharge sode),
renseignement sur un trouble du bilan sod ? mme si elle reste inadapte ltat dhypervolmie efficace.
La natrmie dsigne une concentration (mmol/l) du Labsence ddmes fait voquer une cause rnale extrinsque :
hyperaldostronisme primaire ( rnine basse) ou syndromes
sodium et donc le rapport dun stock sod (mmol) sur un
apparents. Laugmentation de la volmie efficace lie la
stock hydrique (l). Il pourrait donc tre intuitif de penser
surcharge sode primitive est lorigine dune augmentation du
quune variation de la natrmie peut tre en rapport soit dbit de filtration glomrulaire, dune stimulation de la scr-
avec une variation du stock sod lie un trouble du bilan tion du facteur atrial natriurtique et dune inhibition du
sod, soit avec une variation en sens inverse du stock systme nerveux sympathique ayant tous les trois pour effet de
hydrique. stimuler la natriurse et de limiter linflation sode.
Cette conception est errone. En effet un trouble du bilan En revanche, lexistence ddmes gnraliss prdominant
sod na aucune raison de provoquer un trouble de la aux points dclives traduit une surcharge sode plus importante
natrmie, car le stock sod nintervient pas directement lie labsence deffets de lhypervolmie efficace sur laugmen-
dans la boucle de contrle du bilan hydrique qui est ajust tation de la natriurse : sans tre compltement bloque, la
natriurse reste insuffisante (inadapte la surcharge sode)
pour maintenir une hydratation cellulaire normale et donc
malgr linhibition de la rnine et de laldostrone du fait de
une natrmie normale (Fig. 1). Un trouble de la natrmie
lhypervolmie. Les dmes observs dans le cadre dune
est donc seulement le tmoin dun trouble du bilan surcharge sode hypervolmique sont dits primitifs et font
hydrique. voquer un mcanisme rnal intrinsque [7] : glomrulonphrite
Il est pourtant exact quun dficit sod important aigu ou insuffisance rnale svre. Le contexte biologique
provoque une hyponatrmie (hyponatrmie dite de (cratininmie, protinurie, hmaturie microscopique) permet
dficit sod). Cependant lhyponatrmie nest en aucun facilement de trancher.
cas le reflet de la dpltion sode, mais seulement le reflet
de la surcharge hydrique secondaire au dficit sod. Surcharge sode secondaire
Les surcharges sodes secondaires sont dues une hypovol-
mie efficace et sont pour cette raison appeles aussi surcharges
sodes hypovolmiques bien que lhypovolmie efficace soit le
de la natrmie ne renseigne en aucun cas sur le trouble du bilan plus souvent associe une augmentation du volume sanguin.
sod, mais est utile pour dterminer sil existe un trouble associ Elles sont toujours dorigine rnale extrinsque et lies la
du bilan hydrique. cause de lhypovolmie efficace qui en est lorigine : hypopro-
Le diagnostic tiologique dun trouble du bilan sod ncessite tidmie majeure (syndrome nphrotique, dnutrition ou sepsis
la mesure de la natriurse. Observer si la natriurse est adapte svres, entropathie exsudative, insuffisance hpatocellulaire),
ou non ltat dhydratation extracellulaire permet en effet de insuffisance cardiaque ou cirrhose dcompenses. Le contexte
dterminer si la rponse du rein (taux de rabsorption tubulaire clinique permet facilement de trancher.
du sodium) est adapte ou non au dfaut dajustement du stock Les dmes observs dans le cadre dune surcharge sode
sod. hypovolmique sont dits secondaires . Ils sont constants et
habituellement svres. Lhypovolmie efficace est souvent
Surcharge sode majeure et alors responsable dune rtention hydrique aggravant
la prise de poids et lorigine dune hyponatrmie. La pression
Parce que les reins normaux sont capables dliminer tout
artrielle est variable, souvent diminue en cas dinsuffisance
apport sod, mme trs important, les causes de surcharge sode
cardiaque ou de cirrhose dcompenses, variable et fonction de
sont toutes dorigine rnale, lies une natriurse insuffisante
la nphropathie en cas de syndrome nphrotique. Avant
par rapport aux apports.
linstitution du traitement diurtique, la natriurse est bloque
(< 20 mmol/l) dans un contexte dinsuffisance rnale fonction-
Surcharge sode primitive nelle avec un rapport Na/K urinaire infrieur 1 en raison de
Les surcharges sodes primitives sont responsables dune lactivation du systme rnine-angiotensine lie lhypovolmie
hypervolmie efficace et sont pour cette raison appeles aussi efficace et responsable dun hyperaldostronisme secondaire :
surcharges sodes hypervolmiques . Elles sont dues une leffet sur la natriurse de lactivation du systme rnine-
natriurse insuffisante par rapport aux apports en raison : angiotensine-aldostrone prdomine sur leffet de lactivation du
dune cause rnale intrinsque : insuffisance rnale aigu, facteur atrial natriurtique et de linhibition du systme nerveux
insuffisance rnale chronique terminale, glomrulonphrite sympathique lies laugmentation des pressions de remplissage
aigu ; cardiaques.
6 Nphrologie
lorigine dune stimulation de la soif et de la scrtion dADH,
Point fort
la surcharge hydrique rsultante provoque une hyponatrmie
(hyponatrmie dite de dficit sod ).
La mesure de la natriurse est indispensable pour prciser
Volmie efficace et hydratation extracellulaire lorigine rnale ou extrarnale du dficit sod. Une natriurse
Bien que lobjectif de la boucle de contrle du bilan sod basse (infrieure 20 mmol/l) avec un rapport Na/K infrieur
(Fig. 2) soit dassurer la stabilit du volume extracellulaire, 1 du fait dun hyperaldostronisme secondaire lhypovolmie
efficace, des urines rares et concentres (ure U/P > 10) du fait
elle nest pas capable den assurer la rgulation parce que
de la stimulation de la scrtion dADH par lhypovolmie
lorganisme na pas la possibilit den dtecter les efficace traduisent un comportement rnal adapt et signent
variations : seule est dtectable une variation de la volmie lorigine extrarnale du dficit sod.
efficace, cense varier dans le mme sens que le volume loppos, une natriurse suprieure 20 mmol/l est inadap-
extracellulaire. te au dficit sod et traduit habituellement un dficit dorigine
Certes, toute variation primitive du volume extracellulaire rnale. Une exception en est lexistence de vomissements
entrane une variation dans le mme sens du volume importants responsables la fois dun dficit sod et dune
sanguin (volmie vraie) lorigine dune variation dans le alcalose mtabolique. La ncessit dliminer du bicarbonate
mme sens de la pression sanguine et donc de la volmie pour contrler lalcalose peut expliquer lexcrtion rnale de
efficace. Cette variation de la volmie efficace conduit un bicarbonate de sodium en dpit du dficit sod. Dans ce cas, le
rein bloque lexcrtion rnale de chlorure de sodium afin
ajustement du stock sod ralis de manire la minimiser
dpargner le sodium : la chlorurie est alors effondre. Cette
en mme temps que la variation du volume extracellulaire
chlorurie basse permet de faire la diffrence avec un dficit sod
qui lui a donn naissance. dorigine rnale, et en particulier avec une intoxication non
Cependant, lhydratation extracellulaire nest pas le seul avoue aux diurtiques, difficile autrement diffrencier de
dterminant de la volmie efficace, en ce sens que celle-ci vomissements cachs, car survenant souvent sur le mme
nest pas uniquement sensible aux variations du volume terrain (jeune femme voulant maigrir) et conduisant tous deux
extracellulaire : une diminution de la pression oncotique une dshydratation extracellulaire avec natriurse inadapte,
du plasma (syndrome nphrotique), une diminution des hypokalimie et alcalose mtabolique.
rsistances vasculaires priphriques (cirrhose hpatique)
ou une diminution du dbit cardiaque (insuffisance Dficit sod secondaire
cardiaque) sont responsables dune diminution de la Les dficits sods secondaires sont dus une augmentation de
volmie efficace indpendante de ltat dhydratation la volmie efficace. Ainsi lhypervolmie efficace de lhyperten-
extracellulaire et de la volmie vraie. Puisque la variable sion artrielle maligne ou de lclampsie provoque par
rgule par la boucle de contrle du bilan sod est la latteinte endothliale entrane-t-elle une stimulation de la
volmie efficace, on observe dans ces conditions une natriurse parce que la stimulation par lhypervolmie des
rtention sode importante, secondaire lhypovolmie facteurs natriurtiques autres que laldostrone lemporte sur la
efficace et responsable dune hyperhydratation stimulation du systme rnine-angiotensine-aldostrone.
Laugmentation de la natriurse est lorigine dun dficit sod
extracellulaire.
qui contre-indique lutilisation des diurtiques dans ces
situations.
La surcharge hydrique primitive tend elle aussi provoquer
une hyperhydratation extracellulaire et une hypervolmie
Dficit sod efficace lorigine dun ajustement la baisse du stock sod
pour maintenir une hydratation extracellulaire cliniquement
Dficit sod primitif normale et viter ainsi un vritable trouble du bilan sod.
Cependant il importe, lors de la correction de la surcharge
Les dficits sods primitifs sont responsables dune dshydra- hydrique et de lhyponatrmie qui la caractrise, dapporter
tation extracellulaire qui se traduit dans le secteur vasculaire par suffisamment de sel pour rtablir le stock sod initial.
une diminution du volume sanguin (hypovolmie) responsable
dune hypovolmie efficace.
Parce que les reins normaux peuvent annuler la natriurse en Troubles de la natrmie
cas de ncessit, il ny a pas de dficit sod par carence
dapports : ceux-ci ne peuvent devenir insuffisants quen cas de La natrmie dsigne la quantit de sodium prsente dans 1 l
pertes excessives. Les pertes sodes peuvent tre : de plasma. Elle est normalement aux environs de 140 mmol/l.
dorigine rnale, de cause intrinsque au rein (insuffisance Les troubles de la natrmie, dfinis par une natrmie en dehors
rnale aigu en phase de reprise de diurse, nphropathie de lintervalle 135-145 mmol/l, sont les plus frquents des
tubulo-interstitielle avec perte obligatoire de sel) ou extrins- troubles lectrolytiques en pratique quotidienne, mais ils nen
que (insuffisance surrnalienne, intoxication aux diurti- restent pas moins le plus souvent mal compris. Pourtant les
ques) ; dysnatrmies svres sont associes une morbidit et une
dorigine extrarnale : les pertes sodes sont le plus souvent mortalit importantes [8].
digestives (diarrhe, vomissements, fistule digestive), mais Un trouble de la natrmie reflte dans limmense majorit des
cas un trouble de lhydratation cellulaire et donc un trouble du
elles peuvent tre aussi en rapport avec la constitution
bilan hydrique. Il nest en aucun cas le reflet dun trouble du
dun troisime secteur (occlusion intestinale) ou avec une
bilan sod, mme si ce dernier peut ventuellement tre
hypersudation profuse (fivre intense et prolonge, tempra-
lorigine du trouble du bilan hydrique.
ture extrieure trs leve), des brlures tendues, une
Les manifestations cliniques des dysnatrmies sont principa-
mucoviscidose. lement neurologiques, lies un dysfonctionnement du systme
Les pertes sodes dorigine extrarnale, quelles quelles soient, nerveux central. Elles napparaissent gnralement que pour des
sont hypotoniques et devraient donc tre lorigine dune dysnatrmies svres (hyponatrmies infrieures 120 mmol/l
hypernatrmie et donc dune dshydratation cellulaire. Cepen- ou hypernatrmies suprieures 160 mmol/l) et en font toute
dant, en labsence de trouble associ du bilan hydrique, le stock la gravit. Les dysnatrmies svres doivent tre corriges de
hydrique est ajust si bien que lon nobserve jamais dhyper- manire lente. En effet, les cellules crbrales ajustent leur stock
natrmie. Bien au contraire, si le dficit sod est suffisamment intracellulaire dosmoles efficaces (ajustement rapide du stock
important pour tre responsable dune hypovolmie svre cellulaire de chlorure de sodium et surtout de potassium,
Nphrologie 7
Natrmie < 135 mmol/l

Hyponatrmie
Osmolalit plasmatique
efficace ?
Diminue : Normale : hydratation Augmente : dshydratation

hyponatrmie cellulaire normale cellulaire
hypotonique Hyponatrmie isotonique Hyponatrmie hypertonique
Hypokalimie importante ? Hyperprotidmie Hyperglycmie modre Hyperglycmie importante

et /ou hyperlipmie Perfusion de solut Perfusion de solut
importantes : isotonique (autre que hypertonique
fausse hyponatrmie le sodium) (autre que le sodium)
Oui Non
Hyponatrmie Hyperhydratation
de dficit cellulaire
potassique cf. Fig. 5
Figure 4. Arbre dcisionnel. tapes du diagnostic du type dune hyponatrmie.
ajustement plus lent du stock cellulaire dosmoles organiques) biologique permet souvent de suspecter facilement une hypo-
afin de limiter la variation de leur volume cellulaire : une natrmie isotonique ou hypertonique, mais en cas de doute
correction trop rapide ne permet pas aux cellules crbrales de persistant, la mesure de losmolalit totale et de la concentra-
rtablir aussi vite leur stock physiologique dosmoles intracellu- tion molaire de lure permet de calculer la vraie valeur de
laires efficaces [9, 10]. losmolalit efficace et dtablir le diagnostic dfinitif du type de
Habituellement dcouvert sur la pratique dun ionogramme lhyponatrmie (Fig. 4).
sanguin effectu loccasion dun bilan systmatique ou dun Lhyponatrmie isotonique correspond une osmolalit
symptme gnralement non spcifique, un trouble de la efficace peu prs normale. Elle nest donc pas associe un
natrmie ncessite dapprcier la fois ltat dhydratation trouble de lhydratation cellulaire et sobserve dans deux
cellulaire et ltat dhydratation extracellulaire afin den prciser situations trs diffrentes :
le mcanisme et de dduire la conduite thrapeutique la mieux soit elle annule laugmentation de losmolalit lie une
adapte. surcharge en osmoles efficaces autres que le sodium : lhyper-
glycmie en est la cause la plus frquente. Une augmentation
Conduite tenir devant une hyponatrmie de la glycmie de 3 mmol/l diminue la natrmie denviron
1 mmol/l, ce qui permet de rduire laugmentation de
Une hyponatrmie est dfinie par une valeur de la concen- losmolalit environ 1 mOsm/kg et de maintenir une
tration plasmatique du sodium infrieure 135 mmol/l de osmolalit efficace peu prs normale pour des hyperglyc-
plasma. Le traitement dune hyponatrmie dpend de son mies pas trop importantes. Parmi les autres causes, citons la
tiologie et ncessite avant tout de rpondre successivement aux perfusion de mannitol isotonique ou linstillation vsicale de
deux questions suivantes : soluts isotoniques contenant peu ou pas de sodium, par
losmolalit efficace du patient est-elle rellement diminue exemple dans les suites dune rsection transurtrale de
(hyponatrmie hypotonique) comme cest le plus souvent le prostate. Dans ce type dhyponatrmie isotonique, la sur-
cas, ou bien se trouve-t-on dans une situation plus rare o charge en osmoles efficaces a t compense par une diminu-
losmolalit efficace est peu prs normale (hyponatrmie tion du stock sod : lors de llimination de cette surcharge,
isotonique), voire nettement augmente (hyponatrmie il est ncessaire, pour corriger lhyponatrmie, dapporter une
hypertonique) ? quantit de sodium suffisante pour reconstituer le stock sod,
le volume extracellulaire du patient est-il peu prs normal, au risque sinon de provoquer une dshydratation extracellu-
nettement diminu ou franchement augment ? laire ;
De lestimation de losmolalit efficace dpendent ltat soit elle est le reflet dune diminution vraie de losmolarit
dhydratation cellulaire du patient et la conduite tenir quant (sans modification de losmolalit) en rapport avec une
aux apports hydriques. De lestimation de lhydratation extra- hyperprotidmie ou une hyperlipmie importantes et est alors
cellulaire dpendent la valeur du stock sod et la conduite appele habituellement fausse hyponatrmie . Une aug-
tenir quant aux apports sods et linstitution dun traitement mentation de la concentration des protides ou des lipides de
diurtique. 6 g/l entrane une diminution de la natrmie denviron
1 mmol/l. La fausse hyponatrmie est suspecte sur la
Apprciation de losmolalit efficace biologie ou sur le contexte clinique (mylome non matris,
Losmolalit efficace tant le plus souvent considre gale au contexte connu dhyperlipmie majeure...). En raison de son
double de la natrmie, une hyponatrmie correspond en caractre physiologique, la fausse hyponatrmie doit tre
principe une hypotonie (Tableau 1). Cependant, il faut respecte : elle ne justifie aucun apport ni restriction deau ou
systmatiquement liminer les rares cas dhyponatrmies de sodium et se corrigera spontanment lors de la disparition
isotoniques et hypertoniques qui reprsentent moins de 5 % des de sa cause.
hyponatrmies en milieu hospitalier, et probablement encore Lhyponatrmie hypertonique est due lajustement la
beaucoup moins en mdecine de ville. Le contexte clinique et baisse du stock sod et lajustement la hausse du stock
8 Nphrologie
Hyponatrmie avec dmes gnraliss

Point fort Lassociation dune hyponatrmie et ddmes gnraliss
qui traduisent une surcharge sode importante fait poser le
diagnostic dhyponatrmie de surcharge. La prise de poids est
Quest-ce quune fausse hyponatrmie ? constante et souvent vidente. La mesure de la natriurse
La natrmie et losmolarit dsignent respectivement le permet de distinguer la surcharge sode secondaire (natriurse
nombre de mmol de sodium et de soluts contenus dans < 30 mmol/l) lhypovolmie efficace qui est aussi lorigine
1 l de plasma et sexpriment respectivement en mmol/l de lhyponatrmie et la surcharge sode primitive (natriurse >
et mOsm/l. La concentration molale du sodium 30 mmol/l) qui ne saccompagne dune hyponatrmie que si
(parfois appele natrhydrie) et losmolalit dsignent elle est associe une surcharge hydrique primitive (insuffisance
rnale chronique svre).
respectivement le nombre de mmol de sodium et de
Le traitement symptomatique consiste diminuer les apports
soluts contenus dans un chantillon de plasma qui
de sel et augmenter lexcrtion rnale de sodium. La prsence
contient 1 kg deau [11] : elles sexpriment en mmol/kg de lhyponatrmie ncessite de plus une restriction hydrique. Le
deau (ou mmol/l deau) et mOsm/kg deau. Comme un rgime dsod doit tre dautant plus strict que les dmes
chantillon de plasma contenant 1 kg deau a un volume et/ou lascite sont importants. Un rgime sans sel correctement
ncessairement suprieur 1 l en raison du volume suivi correspond un apport de chlorure de sodium infrieur
occup par les soluts (principalement par les protines 2 g/j.
et les lipides), la natrhydrie et losmolalit ont Le traitement diurtique est le traitement symptomatique de
respectivement une valeur suprieure celles de la lexpansion du volume extracellulaire, mais il convient de
natrmie et de losmolarit. respecter certaines rgles :
les diurtiques thiazidiques et ceux de lanse provoquent une
Les concentrations molales des soluts osmotiquement
augmentation de la kaliurse et ncessitent donc une sur-
efficaces (en particulier la natrhydrie) interviennent dans veillance de la kalimie et la prescription ventuelle dune
losmolalit efficace, reflet de lhydratation cellulaire. Une supplmentation potassique ou lassociation dun diurtique
variation de la natrhydrie est habituellement mise en pargneur de potassium ;
vidence par la variation proportionnelle de la natrmie la prescription de diurtiques pargneurs de potassium
quelle provoque. Cependant la natrmie peut varier en (spironolactone, etc.) est logique dans toute situation dhype-
labsence de variation de losmolalit efficace et donc de la raldostronisme (primaire ou secondaire) ou en association
natrhydrie. Il en est ainsi lors des hyperprotidmies ou avec un diurtique hypokalimiant, mais elle est formelle-
hyperlipmies importantes qui diminuent la quantit ment contre-indique dans linsuffisance rnale svre en
deau (et donc natrhydrie constante la quantit raison du risque dhyperkalimie ;
les diurtiques de lanse sont prfrs aux diurtiques thiazi-
de sodium) contenue dans 1 l de plasma. Ce type
diques, car ils provoquent une diurse moins sode et
dhyponatrmie isotonique est appel fausse aggravent donc moins lhyponatrmie. Par ailleurs les diur-
hyponatrmie bien quil sagisse rellement dune tiques thiazidiques ne sont pas indiqus en cas dinsuffisance
hyponatrmie mesure par le laboratoire. rnale svre, car ils ne sont gnralement pas efficaces. Il
faut l aussi prfrer les diurtiques de lanse (dont lefficacit
diminue cependant au fur et mesure que linsuffisance
rnale progresse, ce qui ncessite une augmentation des
hydrique pour tenter de compenser lhypertonie en rapport avec doses). Ladjonction dun diurtique thiazidique, sous sur-
un solut osmotiquement efficace autre que le sodium. Il peut veillance de la natrmie, peut cependant tre utile pour aider
sagir dune hyperglycmie trs importante (en rgle suprieure dbloquer la natriurse et rduire les dmes ;
30 mmol/l) ou dune perfusion de solut hypertonique autre le traitement diurtique, parce quil diminue le stock sod,
tend diminuer la volmie efficace et favorise laggravation
que le sodium (mannitol, par exemple). Lhypertonicit est
de lhyponatrmie. Si lhyponatrmie devient menaante, il
favorise par une insuffisance rnale prexistante qui limite
importe dhospitaliser le patient afin de programmer une
lajustement la baisse du stock sod. Lhyponatrmie hyperto-
perfusion de chlorure de sodium isotonique tout en augmen-
nique tant associe une dshydratation cellulaire, elle contre- tant suffisamment la dose de diurtiques pour maintenir une
indique la restriction hydrique et ncessite au contraire une diurse largement suprieure aux apports, avec une sur-
rhydratation. veillance clinique et biologique rapproche (natrmie toutes
Lhyponatrmie hypotonique est le type dhyponatrmie de les 4 6 h) ;
loin le plus frquent. Hormis le cas de la dpltion potassique, en prsence dune hypovolmie efficace, on associe dans la
lhyponatrmie hypotonique est le tmoin dune hyperhydrata- mesure du possible un traitement tiologique de manire la
tion cellulaire. Les signes cliniques permettant dvoquer une corriger au mieux, car elle est lorigine de lexpansion du
hyperhydratation cellulaire sont peu spcifiques : dgot de volume extracellulaire : amlioration de la fonction ventricu-
leau, voire nauses et/ou vomissements, crampes. Les signes laire (par exemple par les inhibiteurs de lenzyme de conver-
neurologiques, qui en font toute la gravit, sont galement peu sion) en cas dinsuffisance cardiaque ; arrt de lalcool et des
spcifiques (cphales, troubles de la conscience ou du compor- mdicaments hpatotoxiques en cas de cirrhose ; une perfu-
tement, convulsions, coma) et napparaissent quen cas dhyper- sion dalbumine nest prescrite quen dernier recours en cas
hydratation svre ou dinstallation rapide entranant un de syndrome nphrotique avec hypovolmie menaante.
dme crbral. Lutilisation des antagonistes du rcepteur V2 ou des rcep-
Lhyponatrmie hypotonique ncessite la prescription dune teurs V1/V2 de lADH est en cours dvaluation dans lhypo-
natrmie de surcharge sode lie linsuffisance cardiaque ou
restriction hydrique dautant plus stricte que lhyponatrmie est
une cirrhose [12].
profonde, car tout apport deau tend aggraver lhyperhydrata-
Dans le cas dune insuffisance rnale oligoanurique ou
tion cellulaire et ses consquences neurologiques ventuelles.
prterminale, la surcharge sode peut tre rfractaire au traite-
Ainsi, de rares exceptions prs (hyponatrmies isotoniques ou ment diurtique, mme dose importante (furosmide jusqu
hypertoniques), en rgle facilement voques devant le contexte 1 500 mg/j per os). Elle impose alors une puration extrarnale
clinique condition de savoir y penser, une hyponatrmie doit (dialyse).
entraner la prescription rflexe dune restriction des apports
liquidiens. Par ailleurs, lhyponatrmie hypotonique requiert Hyponatrmie sans dmes
lapprciation du volume extracellulaire afin den prciser le Le diagnostic dhyponatrmie associe un dficit sod est
mcanisme (Fig. 5) et dadapter la thrapeutique. facile lorsque labsence ddmes est associe une natriurse
Nphrologie 9
Hyponatrmie hypotonique
(en dehors du dficit potassique important)
Hyperhydratation cellulaire
dmes gnraliss ?
Non Oui
Cratininmie ? Uricmie ? Hyperhydratation extracellulaire

Ure plasmatique ? Surcharge hydrosode
Ure plasma/ure urinaire ?
Rnine ? Aldostrone ?
Plutt basses
Plutt leves
Volume extracellulaire
Dshydratation extracellulaire
cliniquement normal
Dficit sod
Surcharge hydrique primitive
Natriurse ? Osmolalit urinaire ? Natriurse ?
Na > 30 mmol/l
Na < 30 mmol/l U > 80 mOsm/kg
Na > 30 mmol/l U < 80 mOsm/kg Na < 30 mmol/l Surcharge sode
Na/K < 1 Dfaut rnal
Pertes sodes Excs dapports Surcharge sode primitive
Pertes sodes dlimination de leau
rnales liquidiens secondaire + surcharge hydrique
extrarnales libre
primitive
Figure 5. Arbre dcisionnel. tapes du diagnostic tiologique dune hyponatrmie hypotonique. Na : natriurse ; K : kaliurse ; U : osmolalit urinaire.
bloque alors que les apports sods ne sont pas nuls (ce qui corriger le dficit sod (hyponatrmie de dficit), soit pour
traduit un dficit sod dorigine extrarnale) ou lorsque le rtablir sa valeur antrieure le stock sod qui avait t ajust
dficit est suffisamment important pour que les signes cliniques la baisse (hyponatrmie de dilution par surcharge hydrique
de dshydratation extracellulaire soient vidents : le signe primitive). Sauf en cas dinsuffisance rnale chronique svre, il
capital est le pli cutan (perte de llasticit normale de la ne faut pas craindre dapporter trop de sodium, puisque lexcs
peau, plus facilement constate au niveau des rgions sous- ventuel est facilement limin par les reins.
claviculaires et du dos de la main). Il tmoigne de la dshydra- En cas dhyponatrmie modre et asymptomatique, la
tation du secteur interstitiel. La tachycardie, la sensation de restriction hydrique (moins de 750 ml/j) associe un rgime
fatigue avec malaises en position debout tmoignant dune supplment en sodium suffit le plus souvent. Une perfusion de
hypotension orthostatique sont en rapport avec lhypovolmie. chlorure de sodium isotonique est utile en cas de dshydrata-
Les yeux sont cerns, enfoncs dans les orbites. Lhypotension tion extracellulaire avre pour rtablir une volmie efficace
permanente, voire le collapsus, ne surviennent quen cas de normale et faire disparatre la stimulation de lADH.
dficit sod majeur. En cas dhyponatrmie svre, une perfusion de chlorure de
Si les signes cliniques de dshydratation extracellulaire ne sodium hypertonique ( 3 %) sera ncessaire. Le dbit de la
sont pas francs, ce qui est frquent, et si la natriurse nest pas perfusion doit tre dtermin de manire corriger efficacement
bloque, la distinction entre hyponatrmie associe un dficit lhyponatrmie, sans que laugmentation ne dpasse 1
sod dorigine rnale et hyponatrmie de dilution lie une 2 mmol/l durant les premires heures et 8 mmol/l/j afin dviter
surcharge hydrique primitive peut tre difficile en labsence de des lsions crbrales potentiellement irrversibles (mylinolyse
contexte clinique vocateur (prise avoue de diurtiques centropontine).
voquant un dficit sod, syndrome polyurodipsique voquant De nombreuses formules mathmatiques, toutes plus ou
une potomanie...). La mesure de la cratininmie, de lure moins drives de la relation dEdelman [4], ont t proposes,
plasmatique et urinaire et de luricmie, voire de la rnine et de dans les situations dhyponatrmie ou dhypernatrmie, pour
laldostrone plasmatiques, est alors utile [13, 14] : la cratinin- prdire la variation de la natrmie en fonction de la quantit de
mie, le taux plasmatique de lure, luricmie, la rnine et sodium et du volume de solution perfuss [15-17] et aider ainsi
laldostrone sont plutt abaisss dans lhyponatrmie de optimiser le dbit de perfusion. Le rsultat est cependant trs
dilution en raison dune augmentation de la filtration glomru- approximatif, car certaines formules ngligent les pertes deau et
laire lie laugmentation infraclinique de la volmie du fait de de sodium (en particulier rnales) pendant la dure de la
la surcharge hydrique ; ils devraient tre au contraire augments perfusion [15] ; dautres formules en tiennent compte, mais elles
avec un rapport ure urinaire/ure plasmatique lev (> 10) deviennent beaucoup plus difficiles mettre en uvre, et de
dans lhyponatrmie de dficit en raison de la diminution de la plus les pertes extrarnales deau et de sodium pendant la dure
volmie lie la dshydratation extracellulaire. Mais le tableau de la perfusion sont difficiles estimer prcisment [16, 17]. La
biologique est loin dtre toujours aussi clair, en particulier si le formule dAdrogu-Madias [15] prsente lavantage davoir t
dficit sod est li une insuffisance surrnalienne. teste dans une tude clinique [18] . Cependant toutes les
Quoi quil en soit, le traitement dune hyponatrmie isole formules, y compris celle dAdrogu-Madias, sont susceptibles de
(sans dmes gnraliss) ncessite la fois la restriction donner des prdictions parfois trs errones [19], peut-tre parce
hydrique pour combattre lhyperhydratation cellulaire et un que la relation dEdelman dont dcoulent toutes ces formules
apport de sel : celui-ci est en effet toujours ncessaire, soit pour est base sur un modle deux compartiments qui ne prend
10 Nphrologie
Natrmie > 145 mmol/l

Hypernatrmie
Dshydratation cellulaire
Hypervolmie ?
(HTA et/ou dmes)
Non Oui
Hyperhydratation
extracellulaire
Surcharge sode primitive
Dshydratation extracellulaire Volume extracellulaire
Dficit hydrique primitif cliniquement normal
+ dficit sod primitif Dficit hydrique primitif
dmes ?
Natriurse ? Osmolalit urinaire ?

Non Oui
U > 600 mOsm/kg

Na < 30 mmol/l
Na > 30 mmol/l Dfaut dapports U < 600 mOsm/kg
Na/K < 1 Hyperaldostronisme GNA
Pertes sodes liquidiens ou Excs dlimination
Pertes sodes primaire IRC
rnales pertes extrarnales rnale de leau libre
extrarnales
deau libre
Figure 6. Arbre dcisionnel. tapes du diagnostic tiologique dune hypernatrmie. Na : natriurse ; K : kaliurse ; U : osmolalit urinaire ; GNA : glomrulo-
nphritie aigu ; IRC : insuffisance rnale chronique.
pas en compte le sodium osmotiquement inactif qui pourait autres signes cliniques, en particulier neurologiques, qui en font
tre stock dans lorganisme, particulirement au niveau de la toute la gravit : troubles de la conscience, fivre, convulsions...
peau [20]. Ces formules peuvent finalement tre dangereuses, car Des hmatomes intracrbraux, en raison dune rupture vascu-
elles risquent de rassurer faussement le mdecin et de conduire laire lie la diminution du volume crbral, peuvent compli-
des corrections trop rapides ou trop lentes de lhyponatrmie. quer les formes les plus graves, notamment chez le nourrisson.
Mieux vaut donc rester trs pragmatique et prescrire un dbit Lhypernatrmie tmoigne dun ajustement insuffisant du
500 ml/24 h de chlorure de sodium hypertonique sous sur- stock hydrique : le dficit hydrique peut tre isol (dshydrata-
veillance rapproche de la natrmie (toutes les 2 h au dbut), tion cellulaire pure), mais il est parfois associ un trouble du
ce qui permet de ladapter. bilan sod, et dans ce cas beaucoup plus souvent un dficit
Dans le cas dun SIADH, il a t propos dutiliser les sels de qu une surcharge sods. Le traitement dune hypernatrmie
lithium (10 20 mEq/j de lithium, soit un deux comprims/j dpend de son tiologie quil convient donc de prciser en
de Tralithe LP) qui empchent laction de lADH sur le tube apprciant, sur des critres cliniques (pression artrielle,
collecteur, mais lefficacit en est inconstante. Un traitement dmes, etc.), la volmie et ltat dhydratation extracellulaire
plus spcifique du SIADH comporte lutilisation des antagonistes (Fig. 6).
du rcepteur V2 ou des rcepteurs V1/V2 de lADH en cours
dvaluation chez lhomme [12]. Dans la mesure du possible, le Hypernatrmie avec hypervolmie
traitement est tiologique, fonction de la cause du SIADH. Lassociation dune hypernatrmie et de signes cliniques
En cas dhyponatrmie lie un dficit sod svre avec choc dhyperhydratation extracellulaire (hypertension artrielle et/ou
hypovolmique, les soluts macromolculaires peuvent tre dmes gnraliss) est en faveur dune surcharge sode
utiles pour rtablir rapidement un tat hmodynamique stable. hypervolmique, bien quune surcharge sode primitive soit
Si la dpltion est dorigine extrarnale, la rapparition dune rarement responsable dune hypernatrmie. Une hypernatrmie
natriurse tmoigne de la correction du stock sod. modre (entre 145 et 150 mmol/l) peut tre explique par
llvation du seuil osmotique de la soif et de lexcrtion deau
Conduite tenir devant une hypernatrmie libre en rapport avec linhibition de langiotensine et de lADH
Lhypernatrmie est dfinie comme une natrmie suprieure par lhypervolmie. Une hypernatrmie parfois svre peut tre
145 mmol/l. Elle est toujours associe un tat hypertonique observe en ranimation chez le patient insuffisant rnal (avec
et donc une dshydratation cellulaire. Elle ncessite une une capacit limite dexcrtion sode) en alimentation paren-
rhydratation. Normalement, lhyperosmolalit efficace entrane trale trop riche en sodium et incapable de satisfaire sa soif. Le
une soif, signe clinique majeur prsent ds linstallation de la traitement symptomatique repose sur les diurtiques, mais la
dshydratation et qui devrait permettre de lviter. En cons- prsence dune hypernatrmie ncessite dy adjoindre un apport
quence, la persistance dune hypernatrmie est toujours en hydrique, si possible per os, sinon laide de soluts glucoss,
rapport avec le fait que la soif nest pas ressentie (troubles de la de manire rduire lhypernatrmie et corriger la dshydra-
soif correspondant un seuil osmotique anormalement lev, tation cellulaire.
frquent chez le sujet g), ou ne peut tre exprime (troubles
de la conscience, trs jeune enfant) ou satisfaite (handicap,
Hypernatrmie sans hypervolmie
carence en eau, ges extrmes de la vie). Labsence de trouble cliniquement dcelable de la volmie
La scheresse des muqueuses (en particulier de la face interne efficace et de lhydratation extracellulaire tmoigne dun stock
des joues) est un signe classique et important. En cas de sod adapt. Lhypernatrmie est alors en rapport avec un
dshydratation svre ou dinstallation rapide apparaissent les dficit hydrique primitif. La perte de poids est constante, mais
Nphrologie 11
Rfrences
.
difficile quantifier si le poids antrieur nest pas connu avec

prcision.
Une osmolalit urinaire leve (U > 600 mOsm/l) est adapte. [1] Bichet DG, Malli JP. Physiologie et physiopathologie de la soif. EMC
Elle tmoigne dune capacit correcte de concentration des (Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-308-E-
urines et signe un apport liquidien trop faible. Une osmolalit 10, 1999.
urinaire inadapte tmoigne dun excs dlimination rnale [2] Houillier P, Vallet M. Bilan de sodium et volume sanguin circulant.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition,
deau par dfaut de concentration des urines (diabte insipide).
10-352-B-10, 2011.
Le dosage de lADH permet de trancher entre un diabte [3] Petitclerc T. Syndrome polyuropolydipsique. EMC (Elsevier Masson
insipide dorigine centrale (ADH basse ou normale, en tout cas SAS, Paris), Nphrologie, 18-028-A-10, 2004.
inadapte lhypertonicit) et un diabte insipide nphrogni- [4] Edelman IS, Leibman J, OMeara MP, Birkenfeld LW. Interrelations
que (ADH leve). Lpreuve de restriction hydrique est inutile between serum sodium concentration, serum osmolality and total
et dangereuse en prsence dune dshydratation cellulaire exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total body
(hypernatrmie). water. J Clin Invest 1958;37:1236-56.
Le traitement repose sur la rhydratation, ralise autant que [5] Petitclerc T. quilibre hydrosod. In: Aurengo A, Petitclerc T, editors.
possible par voie orale. La dshydratation cellulaire ne survient Biophysique. Paris: Flammarion; 2006. p. 17-31.
cependant que chez le sujet incapable de ressentir ou de [6] Rose BD. New approach to disturbances in the plasma sodium concen-
satisfaire sa soif et est souvent responsable de troubles de la tration. Am J Med 1986;81:1033-40.
[7] Deschnes G, Doucet A. dmes gnraliss dorigine rnale. EMC
conscience, ce qui ncessite alors une rhydratation par voie
(Elsevier Masson SAS, Paris), Nphrologie, 18-026-C-20, 2010.
parentrale, remplace ds que possible par des apports hydri- [8] Asadollahi K, Beeching N, Gill G. Hyponatremia as a risk factor for
ques per os. La perfusion est base de solut glucos iso- ou hospital mortality. Q J Med 2006;99:877-80.
hypotonique (1 l en 6 h puis 1 2 l/j) avec adjonction dun peu [9] Adrogu HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342:
de chlorure de sodium (1 g/l) afin de corriger une ventuelle 1493-9.
dshydratation extracellulaire difficile mettre en vidence. [10] Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:
En cas dhypernatrmie svre ou symptomatique, la sur- 1581-9.
veillance rapproche de la natrmie, toutes les 4 6 heures, [11] Petitclerc T. Compartiments liquidiens de lorganisme. In: Aurengo A,
permet dadapter le traitement et de prvenir une diminution Petitclerc T, editors. Biophysique. Paris: Flammarion; 2006. p. 3-16.
trop rapide : la natrmie ne doit pas diminuer de plus de [12] Decaux G. V2-antagonists for the treatment of hyponatremia. Nephrol
2 mmol/l en 1 heure et de 10 mmol/l en 24 heures afin dviter Dial Transplant 2007;22:1853-5.
[13] Sterns RH, Silver SM. Cerebral salt wasting versus SIADH: what
la survenue dun dme crbral. Ladjonction dinsuline
difference? J Am Soc Nephrol 2008;19:194-6.
(environ 4 units dinsuline ordinaire pour 10 g de glucose) [14] Maesaka JK, Imbriano LJ,Ali NM, Ilamahti E. Is it cerebral or renal salt
peut tre utile pour viter lapparition dune diurse osmotique wasting? Kidney Int 2009;76:934-8.
gnant la rhydratation. Les dshydratations cellulaires en [15] Adrogu HJ, Horacio J, Madias NE. Aiding the fluid prescription for
rapport avec un diabte insipide lorigine dun syndrome the dysnatremias. Intensive Care Med 1997;23:309-16.
polyurodipsique peuvent justifier un traitement spcifique [3]. [16] Barsoum NR, Levine BS. Current prescriptions for the correction of
Sil existe des signes cliniques de dshydratation extracellu- hyponatraemia and hypernatraemia: are they too simple? Nephrol
laire, voire un tat de choc hypovolmique, le dficit hydrique Dial Transplant 2002;17:1176-80.
est associ un dficit sod : il sagit alors dun tableau grave [17] Kurtz I, Nguyen MK. Evolving concepts in the quantitative analysis of
de dshydratation globale survenant plus frquemment chez un the determinants of the plasma water sodium concentration and the
sujet g. Le traitement doit en priorit corriger la dshydrata- pathophysiology and treatment of the dysnatremias. Nephrol Dial
Transplant 2005;68:1982-93.
tion extracellulaire : perfusion de chlorure de sodium isotonique
[18] Liamis G, Kalogirou M, Saugos V, Elisaf M. Therapeutic approach in
jusquau rtablissement dun tat hmodynamique stable, puis patients with dysnatraemias. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1564-9.
de glucos isotonique avec 2g/l de chlorure de sodium de [19] Lindner G, Schwarz C, Kneidinger N, Kramer L, Oberbauer R,
manire corriger lhypernatrmie et la dshydratation cellu- Druml W. Can we really predict the change in serum sodium levels? An
laire. En cas dacidose associe (diarrhe aigu), on remplace analysis of currently proposed formulae in hypernatraemic patients?
tout ou partie du chlorure de sodium par du bicarbonate de Nephrol Dial Transplant 2008;23:3501-8.
sodium. Lhypokalimie ventuelle doit tre corrige. [20] Titze J. Water-free sodium accumulation. Semin Dial 2009;22:253-5.
T. Petitclerc, Professeur des Universits, praticien hospitalier ([email protected]).

Centre hospitalier Pasteur Vallery-Radot (AURA), 68, rue des Plantes, 75014 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Petitclerc T. Anomalies de lquilibre hydrosod. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Nphrologie,
18-034-A-10, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidos / Documents Information Informations Auto- Cas
dcisionnels supplmentaires Animations lgaux au patient supplmentaires valuations clinique
12 Nphrologie
18-069-E-20
Anurie par obstacle de la voie excrtrice

F. Sallusto, C. Deruelle, V. Joulin, G. Fournier, A. Valeri
Lanurie par obstacle de la voie excrtrice se dfinit comme larrt total ou presque de la diurse, la vessie
tant vide, d une obstruction situe un niveau quelconque de la voie excrtrice suprieure, incluant
les mats urtraux. Pour entraner une anurie, lobstacle doit tre bilatral ou survenir sur un rein
anatomiquement ou fonctionnellement unique. Il sagit dune urgence urologique : lanurie obstructive
entrane une insuffisance rnale aigu, mettant en jeu le pronostic vital du patient. Devant toute anurie, il
faut liminer en premier lieu une origine obstructive. Dans la majorit des cas, lchographie de lappareil
urinaire permet de diagnostiquer lobstruction. Les causes les plus frquentes comprennent les
obstructions lithiasiques, noplasiques et la fibrose rtropritonale. Le traitement des anuries
obstructives comporte trois tapes selon le degr durgence : le traitement des troubles mtaboliques
provoqus par linsuffisance rnale aigu, le drainage de la voie excrtrice obstrue, le traitement de la
cause de lobstacle.
Mots cls : Anurie obstructive ; Obstruction haut appareil urinaire ; Anurie postrnale
Plan cle, intrinsque ou extrinsque, peut tre double et siger sur la

voie excrtrice des deux reins ou unique et siger sur celle dun
Introduction 1
rein unique anatomique ou fonctionnel.
Les autres causes danurie, donc non obstructives, compren-
Physiopathologie 1 nent [1, 2] :
Diagnostic 2 lanurie fonctionnelle ou prrnale, (25 % des cas), dorigine
Circonstances de dcouverte 2 vasculaire, en rapport avec un dsordre circulatoire aigu
Examens clinique et biologique 2 lorigine dune hypoperfusion rnale, soit par dshydratation
Diagnostic radiologique 3 extracellulaire, soit par tat de choc (hmorragique, cardiog-
tiologie 4 nique, infectieux) ;
Anurie dorigine noplasique (50 %) 4 lanurie organique ou parenchymateuse, (65 % des cas), provo-
Anurie par obstruction lithiasique (40 %) 4 que par une nphropathie aigu : ncrose tubulaire aigu
Fibrose rtropritonale bnigne idiopathique ou iatrogne 4 ischmique ou toxique (80 %), nphropathies interstitielles,
Autres causes plus rares 4 nphropathies glomrulaires ou vasculaires aigus (5-10 %).
Formes cliniques particulires 4 Plusieurs mcanismes peuvent tre associs, par exemple
Traitement 5 anurie obstructive complique de choc septique avec ncrose
Principes du traitement durgence 5 tubulaire aigu.
Traitement tiologique 6 Un obstacle sur la voie excrtrice suprieure, aigu ou chroni-
que, entrane un arrt de la diurse puis une augmentation de
Conclusion 7
la pression damont dans les tubules rnaux et un blocage de la
filtration glomrulaire. Dans les obstructions aigus compltes,
la diurse seffondre en quelques heures si lobstacle est
unilatral, plus lentement sil est bilatral.
Introduction Latteinte sur le parenchyme rnal est conscutive une
hyperpression dans le tube contourn proximal, une infiltra-
Lanurie est dfinie par un arrt total de la diurse ou encore tion cellulaire interstitielle, une modification des mcanismes
par un volume infrieur 200, voire 400 ml/24 heures selon les de concentration-dilution. La rduction du dbit sanguin rnal
auteurs. Elle est rapidement lorigine dune insuffisance rnale dtermine une diminution de la diurse, ce qui limite lhyper-
aigu (IRA), mettant en jeu le pronostic vital court terme, pression, mais entrane une redistribution du dbit sanguin
ncessitant, quelle que soit son origine, une prise en charge en rnal et une ischmie mdullaire [3]. La consquence immdiate
urgence en milieu spcialis. est lapparition dune rtention hydrosode, azote et potassique
ainsi que phosphore et urique, qui peut engager le pronostic
vital court terme.
Physiopathologie Une dilatation du haut appareil urinaire peut tre absente en
cas de dshydratation extracellulaire importante [2].
Lanurie obstructive ou postrnale, (10 % des anuries), est en En cas dobstruction urtrale unilatrale, chez un patient
rapport avec un obstacle sur le haut appareil urinaire. Lobsta- ayant deux reins fonctionnels, la fonction rnale est souvent
Urologie 1
18-069-E-20 Anurie par obstacle de la voie excrtrice
normale ou lgrement perturbe. Exceptionnellement ont t Examens clinique et biologique

rapports des cas danurie obstructive secondaire une obstruc-
tion urtrale unilatrale [4, 5]. Ce phnomne, appel anurie Interrogatoire
rflexe , pourrait tre le rsultat de spasmes urtraux et Linterrogatoire permet dapprcier labsence de mictions
vasculaires en rapport avec une hyperexcitabilit anormale du depuis plusieurs heures, le mode dinstallation de lanurie. Il
systme nerveux autonome [4, 5]. recherche galement des antcdents lithiasiques, de tumeurs de
La rupture de la voie excrtrice, suite lhyperpression lappareil gnito-urinaire ou digestif, de chirurgie abdominopel-
intrapylique (valeur maximale 50-100 cm deau), peut compli- vienne, ou de rein unique chirurgical ou congnital [6] (Fig. 1).
quer ultrieurement le tableau clinique en raison de lextra- Il recherche galement des douleurs lombaires ou abdomina-
vasation durine avec formation dun urinome prirnal poten- les, prcdant lanurie, qui voquent une cause obstructive.
tiellement infect.
En labsence de leve rapide de lobstacle, des lsions irrver- Examen clinique
sibles du parenchyme rnal peuvent apparatre. La possibilit de Lexamen clinique ne retrouve aucun globe vsical, la vessie
rcupration de la fonction rnale est gnralement inversement est vide ou ne contient que quelques millilitres durines au
lie la dure de lobstruction. En cas de pylonphrite aigu sondage ou lchographie vsicale.
sur obstacle, labsence de traitement en urgence peut voluer Il faut rechercher la prsence de cicatrices lombaires ou
vers la pyonphrose ou mme vers la mort par choc septique. abdominopelviennes, et lexistence de douleurs la palpation
des fosses lombaires. Les touchers pelviens peuvent orienter le
diagnostic tiologique en prsence dune tumeur palpable, voire
Diagnostic dun blindage pelvien en rapport avec un cancer prostatique,
vsical, rectal, utrin ou ovarien [7].
Circonstances de dcouverte Enfin, lexamen clinique apprcie galement lexistence de
signes de gravit de linsuffisance rnale : hyperhydratation,
Le diagnostic est parfois facile chez un patient nayant pas eu signes ddme pulmonaire, dme des membres infrieurs,
de miction depuis plusieurs heures, avec une vessie vide au troubles du rythme cardiaque (hyperkalimie : ECG).
sondage et en chographie vsicale, associe une dilatation des
cavits pylocalicielles au niveau rnal. Bilan biologique
Ailleurs, cest la symptomatologie dinsuffisance rnale aigu Le bilan biologique comporte en particulier un ionogramme
qui amne le patient consulter : nauses-vomissements, sanguin permettant dapprcier le degr dinsuffisance rnale et
cphales, diarrhes, et le bilan morphologique tablit lorigine de poser, lorsque cest ncessaire, lindication dpuration
obstructive. extrarnale en urgence. Il met en vidence une augmentation
Enfin dans certains cas, ce sont les symptmes lis la cause de la cratininmie, de lure et, selon les cas, une hyperkali-
de lobstruction : lombalgies, colique nphrtique uni- ou mie et une acidose mtabolique.
bilatrale, qui amnent dcouvrir linsuffisance rnale et son Le bilan biologique est complt sur le plan bactriologique,
caractre obstructif sur les bilans biologique et chographique. par lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) lorsquon
Affirmer l'anurie
liminer un globe vsical
(clinique chographie)
Bilan biologique
Rechercher des signes

de gravit (cliniques
et biologiques)
Si +
Prise en charge
nphrologique
en urgence
Rechercher un obstacle
Interrogatoire AUSP + chographie Examen clinique

- Rein unique de lappareil urinaire Touchers pelviens
- Lithiase systmatiques
- Noplasie
- Douleur lombaire
- Hmaturie
Dilatation Doute Pas d'argument

HAU sur lobstacle pour un obstacle
Drainage TDM abdominopelvienne Recherche dune cause

non injecte mdicale
voire UPR
Figure 1. Arbre dcisionnel. Recherche dune cause obstructive une anurie. AUSP : arbre urinaire sans prparation ; TDM : tomodensitomtrie ; HAU : haut
appareil urinaire ; UPR : urtropylographie rtrograde.
2 Urologie
Anurie par obstacle de la voie excrtrice 18-069-E-20
Figure 2. Reconstruction la tomodensitomtrie (TDM) non injecte

chez un patient en anurie obstructive par cancer de la prostate.
peut obtenir un peu durines et, si ncessaire, par des hmo-

cultures. Un bilan propratoire est prlev galement.
Diagnostic radiologique
Le bilan radiologique, en urgence, a pour but de rechercher
une cause obstructive lanurie (Fig. 1). Ltiologie de lobstacle
nest parfois dtermine que secondairement. Les examens de Figure 3. Pylographie antgrade par sonde de nphrostomie.
base toujours ralisables en urgence sont larbre urinaire sans
prparation et lchographie rnale, cette dernire tant de plus
en plus souvent remplace actuellement par le scanner abdomi- caillot, aspect tissulaire) ainsi que le sige de lobstruction. En
nopelvien non inject. cas de calcul, lhyperdensit lithiasique est observe que le
calcul soit de type radio-opaque ou de type radiotrasparent. En
Radiographie sans prparation revanche, le scanner est mis en dfaut pour une nouvelle varit
La radiographie darbre urinaire sans prparation de face et de calculs, dvelopps chez les patients traits par indinavir
parfois de profil, voire de trois quarts permet danalyser le dans le cadre du syndrome dimmunodficience humaine (sida).
squelette, la taille et la forme du ou des reins et la prsence de Ces calculs, quand ils sont composs dindinavir sulfate pure, ne
calcul(s) radio-opaque(s). sont visibles ni labdomen sans prparation (ASP) ni au
scanner [10] ; ils ncessitent une opacification de la voie excr-
chographie rnale trice pour tre mis en vidence.
Lchographie rnale analysant galement luretre sous-pylique,
lchographie de la vessie et du contenu abdominal est capitale Imagerie par rsonance magntique
et ralise en urgence. La dilatation bilatrale ou unilatrale sur LIRM et luro-IRM sont ralisables quelle que soit la fonction
rein unique des cavits pylocalicielles, associe une vessie vide, rnale. Elle donne le mme type de renseignements que le
ou peu remplie, est quasi pathognomonique dobstruction du scanner. Elle peut tre pratique sans injection : hydro-IRM avec
haut appareil urinaire. Il existe cependant 5-10 % de faux ngatifs acquisition en cho de spin rapide (fast spin echo FSE) et
lorsque les cavits pylocalicielles ne sont pas dilates [8, 9]. La pondration T2 trs leve faisant apparatre en hypersignal
seule prsence de cavits pylocalicielles visibles lchographie (blanc) les liquides stationnaires dont lurine [11, 12]. Cela permet
est synonyme de dilatation en cas danurie, tmoignant dune une excellente analyse morphologique ultrarapide avec
excrtion durine en amont dun obstacle. exploration de lensemble des voies excrtrices sur une coupe.
Il existe galement 5 % 20 % de faux positifs correspondant Elle a, en revanche, des limites : des kystes sinusaux peuvent
une image liquidienne intrasinusale en rapport soit avec un tre difficilement diffrencis de dilatation des cavits pyloca-
kyste parapylique, soit avec une polykystose [7]. licielles. La visualisation serait dgrade si les urines taient
Lchographie rnale permet galement danalyser la taille du infectes ou hmaturiques [11]. Enfin, elle peut galement tre
rein, lpaisseur du parenchyme, recherche des signes vocateurs ralise avec injection de gadolinium : uro-IRM injecte
de calcul(s) (image hyperchogne, cnes dombre). Elle est (squence T1), reproduisant une urographie intraveineuse (UIV)
complte par une chographie pelvienne, recherchant une avec lavantage dtre utilisable chez linsuffisant rnal [11].
tumeur vsicale (mais vessie peu remplie ou vide), gnitale chez
la femme et prostatique chez lhomme. Autres explorations radiologiques obtenues
Le plus souvent (90-95 %), lchographie permet daffirmer habituellement au bloc opratoire lors
lobstruction et fait la part entre insuffisants rnaux cavits du drainage chirurgical
dilates sur obstacle et insuffisants rnaux cavits fines en
rapport avec une nphropathie. Dans certains cas, malgr Urtro-pylographie rtrograde (UPR)
labsence de dilatation des cavits, il existe un vrai doute sur une Cest lopacification de la voie excrtrice par voie rtrograde
cause obstructive de lanurie du fait des antcdents (lithiase, obtenue aprs mise en place par endoscopie vsicale dune
noplasie). Dans ces conditions, le scanner spiral abdominopel- sonde dans lorifice urtral. LUPR est ralise, le plus souvent,
vien sans injection trouve toute sa justification en urgence. sous anesthsie et elle est suivie par le drainage du haut appareil
urinaire par monte dune sonde urtrale.
.
Scanner spiral abdominopelvien sans injection

(Fig. 2) Pylographie antgrade
Il est effectu en urgence quand lassociation arbre urinaire Cest lopacification de la voie excrtrice par voie descendante
sans prparation (AUSP)-chographie nest pas suffisante. Il (Fig. 3), aprs ponction percutane dun calice ou du bassinet,
permet de mettre en vidence une dilatation des voies excrtrice qui permet galement de raliser un drainage par la mise en
ces, mais prcise galement la nature de lobstacle (calcul, place dune sonde de nphrostomie percutane. Elle prsente
Urologie 3
lavantage de pouvoir tre ralise sous anesthsie locale. Cette La distinction entre fibrose bnigne ou maligne est souvent
technique est utilise lorsque lUPR nest pas possible techni- difficile, justifiant le plus souvent lintrt dune biopsie soit
quement ou lorsque lobstacle est complet, rendant impossible percutane sous scanner, soit chirurgicale le plus souvent alors
une monte de sonde urtrale, ou enfin de principe dans par laparoscopie.
certains centres en raison de ses avantages (anesthsie locale
possible, pas de ncessit de franchir lobstacle limitant le risque Autres causes plus rares
de fausse route).
Sclrose urtrale ou priurtrale postradiques
tiologie Il sagit dune cause plus rare.
Ltiologie est parfois suspecte ds lexamen clinique ou lors Lsions urtrales iatrognes peropratoires
des explorations radiologiques effectues au cours du drainage
chirurgical. Le diagnostic tiologique nest parfois dfinitif Ces lsions constituent des tiologies ne pas ngliger. Plaie,
quaprs avoir complt la pylographie peropratoire par un ligature duretre sur rein unique ou ligature bilatrale aprs
scanner ou une IRM, une fois la fonction rnale normalise ou chirurgie du rectum, clon, utrus, aorte ou traitement de
stabilise. lincontinence urinaire [14].
Trois tiologies sont les plus frquentes et sont rechercher
en premier lieu.
Causes exceptionnelles [15]
Il sagit de : la tuberculose sur rein unique, les tumeurs
Anurie dorigine noplasique (50 %) rtropritonales, les tumeurs primitives ou secondaires de
luretre, les urtrites et les priurtrites de la malakoplakie, de
Deux mcanismes peuvent tre impliqus : la bilharziose, de laspergillose, de lendomtriose, de la pri-
soit la tumeur primitive (uretre, vessie, prostate, utrus, artrite noueuse et de la tuberculeuse.
clon, rectum ou maladie systmique comme un lymphome) Un prolapsus utrin compltement extrioris peut dtermi-
ralise un envahissement direct par contigut de luretre ou ner une anurie obstructive par compression bilatrale des
des mats urtraux soit il sagit dune compression extrins- uretres. Dans ce cas, la simple mise en place dun pessaire peut
que ; tre suffisant pour rsoudre lobstruction en attendant de
soit une mtastase (ganglionnaire ou par envahissement raliser une cure chirurgicale de prolapsus [16].
rtropritonal) dune tumeur primitive situe distance Citons, chez la femme enceinte, dans le polyhydramnios
(sein, estomac, poumon) comprime ou envahit les uretres. aigu, la compression directe des uretres pelviens par lutrus
Indpendamment du mcanisme de lobstruction et de la gravide [17].
nature de la tumeur primitive, un envahissement urtral
tumoral est un facteur de mauvais pronostic. Le diagnostic Causes exceptionnelles danurie obstructive
tiologique est le plus souvent ais au vu des antcdents du au dcours de la chirurgie urologique
patient. Le scanner abdominopelvien est lexamen cl permet-
tant de confirmer le diagnostic. Une anurie obstructive au dcours de la chirurgie urologique
peut tre due :
Anurie par obstruction lithiasique (40 %) aux points dhmostase aprs adnomectomie prostatique [6, 18] ;
llectrocoagulation dun mat urtral, au cours dune
Lanurie par obstruction lithiasique rsulte le plus souvent de rsection transurtrale de tumeur de vessie intressant le
la migration dun calcul sur un rein fonctionnellement unique trigone, en cas de rein anatomiquement ou fonctionnelle-
(antcdent de nphrectomie controlatrale pour calcul ou non, ment unique. Lobstruction peut tre prvenue par la visua-
ou rein controlatral dtruit). Les obstacles lithiasiques bilat- lisation du mat urtral lors de llectrocoagulation (issue de
raux sont plus rares et sont surtout dorigine mtabolique, bleu aprs injection intraveineuse dindigo carmin) ou, si
secondaires une hyperuricmie (calculs uriques radio- besoin, la mise en place prventive dune sonde double J
transparents) ou une hyperparathyrodie (calculs calciques aprs la rsection ;
bilatraux et multiples). Aprs lchographie et la radiographie ldme bilatral des mats urtraux aprs adnomectomie
de labdomen sans prparation ralises de premire intention, ou prostatectomie radicale. Dans ces cas particuliers, ldme
le scanner spiral sans injection est lexamen de choix du fait des mats et lanurie peuvent se rsoudre spontanment dans
de sa sensibilit et de sa spcificit proches de 100 %. Les les 48 heures [18] ou aprs corticothrapie intraveineuse
obstructions bilatrales peuvent galement rsulter de prcipita- courte.
tions mdicamenteuses (indinavir, mtabolites du mthotrexate
aprs chimiothrapie sans traitement alcalinisant prventif). Anurie obstructive aprs transplantation rnale
Les risques danurie obstructive rapports aprs transplanta-
Fibrose rtropritonale bnigne tion rnale sont en moyenne de 2 % [19]. Les tiologies les plus
idiopathique ou iatrogne communes sont un calcul, soit prexistant soit acquis, lhma-
turie avec caillots, la stnose de lanastomose urtrovsicale [20].
Cest une cause beaucoup plus rare. Elle rsulte dune sclro-
fibrose du tissu adipeux rtropritonal sigeant surtout au
niveau du promontoire, lorigine dune compression extrins-
Anurie obstructive chez lenfant
que sans envahissement direct [7]. Chez lenfant, lanurie peut tre rvlatrice dune anomalie
Certaines fibroses peuvent tre iatrognes dorigine mdica- congnitale, dune tumeur dterminant une compression
menteuse (mthysergide, rserpine, halopridol, mthyldopa, extrinsque bilatrale ou sur rein unique ainsi que en cas de
btabloquant, drivs de lergotamine, phnactine, amph- lithiase urtrale bilatrale ou sur rein unique.
tamines). Dautres ont t associes certaines maladies
inflammatoires systmiques ou encore lexistence dun Formes cliniques particulires
anvrisme de laorte abdominale.
Lchographie montre la dilatation qui signe lobstacle, Insuffisance rnale aigu obstructive diurse
lurtropylographie rtrograde rvle laspect classique de
conserve
lattraction des deux uretres vers la ligne mdiane. Le diagnos-
tic est port par le scanner ou lIRM abdominopelvienne qui Lorsque lobstacle est incomplet, la diurse peut tre en
mettent en vidence la plaque de fibrose qui engaine les volume normal, voire augment. En revanche, lurine est de
uretres, la veine cave infrieure et laorte prdominant au qualit anormale ayant une excrtion faible des mtabolites,
niveau du promontoire [7, 13]. secondaire linsuffisance de concentration des urines par les
4 Urologie
glomrules et tubules rnaux. Lexistence dune diurse conser- grade soit, de principe, dans certains centres en raison de ses
ve ne modifie ni la conduite diagnostique et ni la conduite avantages (anesthsie locale possible, pas de ncessit de
thrapeutique [7]. franchir lobstacle limitant le risque de fausse route).
Association dune insuffisance rnale aigu Mise en place, par voie rtrograde endoscopique, dune sonde
obstructive une pylonphrite aigu urtrale simple ou dune sonde autostatique interne en
double J
Cette situation est frquente et deux mcanismes peuvent
Elle peut tre ralise dans les anuries des compressions
tre impliqus :
rtropritonales par fibrose, idiopathique ou prianvrismale,
une tubulopathie aigu avec nphropathie interstitielle
ou par masse ganglionnaire. Ce sera une bonne solution
infectieuse secondaire une infection des urines en amont
dattente dans certains types de calculs : le cathter urtral
dun obstacle unilatral (rein controlatral non obstru) ;
permet de driver les urines avant une intervention, ce qui
une authentique anurie obstructive complique secondaire-
laisse quelquefois le temps aux ranimateurs de corriger les
ment dune pylonphrite en amont, avec ou sans tubulopa-
troubles mtaboliques et de traiter une ventuelle infection. Le
thie aigu associe.
choix entre sonde double J et sonde urtrale simple dpend de
Sur le plan thrapeutique, une antibiothrapie doit tre
laspect des urines (troubles) ou dune pylonphrite associe.
dbute au plus vite aprs les prlvements bactriologiques
En effet, dans ce cas, il est plus prudent de mettre en place une
usuels. Le drainage des urines, toujours ncessaire, nest pas
sonde urtrale qui, du fait de son drainage externe, permet une
toujours suffisant en cas de tubulopathie associe, et le recours
meilleure surveillance et ainsi dviter une obstruction prolon-
une puration extrarnale peut tre ncessaire le temps que
ge de la sonde passant inaperue en cas de sonde double J. Le
rgresse la tubulopathie.
drainage rtrograde nest pas toujours possible et, parfois, la
sonde urtrale ne peut franchir lobstacle. Dans ces cas, le
Traitement drainage peut tre ralis directement au niveau des voies
excrtrices intrarnales par nphrostomie percutane.
Principes du traitement durgence Nphrostomie percutane
Les principes du traitement durgence sont similaires pour Le reprage idal se fait par chographie, la ponction du rein,
toutes les anuries obstructives. Ils comportent trois phases puis la dilatation du trajet, permettant de mettre en place une
successives. drivation transcutane par sonde type mono J ( pigtail ). Il
est prfrable dobtenir un trajet transparenchymateux plutt
Correction des troubles mtaboliques que transpylique, car il y a moins de risque de dplacement
secondaire. La ponction peut tre effectue plus rarement sous
Il faut tout dabord corriger les troubles mtaboliques, en
scanner lorsque les mauvaises conditions de reprage du rein
urgence, avant tout geste chirurgical, sils engagent le pronostic
rendent impossible la ponction sous chographie.
vital. Ils comprennent essentiellement lhyperkalimie sup-
rieure ou gale 6,5 mEq/ml (risque de troubles du rythme Drainage par chirurgie conventionnelle
cardiaque mortels), mais parfois galement lhyperhydratation Le drainage par chirurgie conventionnelle est une autre
avec surcharge hydrosode lorigine dun dme pulmonaire, possibilit, mais dindication exceptionnelle : nphrostomie
ou une acidose majeure (rserve alcaline infrieure chirurgicale, voire urtrostomie cutane uni- ou bilatrale en
10 mmol/l). Lpuration extrarnale peut tre effectue soit par cas de cancer pelvien et dimpossibilit de drainage endoscopi-
hmodialyse, soit, plus rarement, par dialyse pritonale. que ou percutan.
Drainage en urgence du haut appareil urinaire Surveillance de la diurse
Cette phase thrapeutique est ralise demble ou aprs Elle est capitale aprs le drainage afin de dpister un syn-
puration extrarnale en cas de troubles mtaboliques mettant drome de leve dobstacle provoqu par une hyperdiurse
en jeu le pronostic vital. Le drainage est effectu soit par voie secondaire la perte de concentrations des urines du (des)
rtrograde (sonde urtrale simple ou une sonde double J), soit rein(s) en amont de lobstacle. Cette hyperdiurse, impose une
par nphrostomie percutane. Les avantages et les inconv- compensation adapte des pertes hydrolectrolytiques, faute de
nients de ces diffrents types de drainage, guidant le choix, quoi peut apparatre une dshydratation majeure.
figurent dans le Tableau 1. En rsum, la nphrostomie percu- Le traitement tiologique de lobstacle est envisag secondai-
tane peut tre ralise soit en cas dchec de drainage rtro- rement, une fois la fonction rnale corrige.
Tableau 1.
Caractristiques des diffrents types de drainage.
Type de Sonde double J Sonde urtrale Sonde de nphrostomie
drainage
Avantages Pas de drainage externe, meilleure Surveillance externe, diminue le risque Pose le plus souvent sous anesthsie locale
tolrance dobstruction prolonge (intrt en Surveillance externe, diminue le risque dobstruction
Drainage prolong possible particulier en cas dinfection associe) prolonge (intrt en particulier en cas dinfection
associe)
Taux de succs : 90 %
Inconvnients Surveillance de lefficacit du drainage Drainage temporaire Drainage le plus souvent temporaire
la phase aigu plus difficile Poche de drainage externe Poche de drainage externe
Inconfortable Contre-indique si troubles de la coagulation
Principales Obstruction Dplacement secondaire Risque hmorragique

complications Incrustations Dplacement secondaire
Rares hmaturies peu svres
Indications Premire intention dans certains Premire intention dans certains chec de drainage rtrograde ou premire intention dans
centres si pas dinfection associe centres en particulier si infection certains centres
associe
Urologie 5
Traitement tiologique Anurie et cancer de la vessie
Lurgence tant passe, certains problmes vont se poser en Il sagit dun envahissement du trigone en gnral soit
fonction des tiologies. bilatral, soit unilatral sur rein unique. Lorsquune tumeur
vsicale est suspecte tre la cause dune anurie obstructive
lchographie (ou par le tableau clinique : hmaturie rcidivan-
Anurie obstructive et cancers pelviens tes sans contexte lithiasique radiologique), le drainage du haut
Les cancers pelviens reprsentent une des principales causes appareil urinaire est le plus souvent effectu en urgence par
danurie obstructive. Peu dtudes sont disponibles concernant sonde de nphrostomie [23]. En effet, la repermabilisation des
la rpartition des organes impliqus. Au dbut des annes 1990, mats urtraux lors de la rsection endoscopique peut tre
Colombeau et al. [21] relevaient les tiologies suivantes : cancers difficile. Elle est plus aise secondairement avec une nphro-
gnitaux (35 %), cancers de la prostate (25 %), cancers de la stomie en place, sous contrle radiologique avec pylographie
vessie (23 %), cancers digestifs (15 %). descendante et instillation de bleu par la nphrostomie. Une
fois le bilan dextension ralis, si une cystectomie est indique,
Anurie et cancer gnital le remplacement vsical ncessite une rcupration totale de la
Tous les cancers gyncologiques pelviens peuvent tre fonction rnale, sinon, une drivation supravsicale type Bricker
lorigine dune anurie obstructive dans leurs stades avancs : reste loption de choix. Chez les patients pour lesquels une
cystectomie nest pas envisageable pour une tumeur massive-
le cancer du col utrin partir du stade IIIB (cancer du col et
ment localement avance, une drivation supravsicale pallia-
rein muet) jusquau stade IV (extension au-del du petit
tive peut galement tre envisage.
bassin ou envahissement de la vessie et/ou du rectum) (selon
la classification de la Fdration internationale de gyncologie Anurie et cancer du rectum
obsttrique [FIGO]) ;
Lanurie nest pas une complication frquente de lvolution
le cancer de lendomtre stade III (cancer tendu au-del de
des cancers rectosigmodiens : 5 % seulement des cancers se
lutrus) ou stade IV (envahissement vsical ou digestif) (FIGO
compliquent danurie [6]. Lattitude vis--vis des drivations
1989). Tout comme les sarcomes utrins partir du stade III ;
urinaires est la mme qui est adopte pour les cancers gnitaux.
les cancers ovariens ds le stade II (tumeur limite au pelvis)
et au-del les stades III et IV (tumeur limite labdomen ou
mtastatique).
Anurie obstructive et calculs
Le bilan de tous ces cancers ainsi que leur prise en charge Anurie obstructive et calculs uriques
gyncologique rpondent aux recommandations de la Socit La lithiase urique volue souvent sur un terrain fragile, chez
franaise doncologie gyncologique (SFOG) [22] et comprennent un patient g, obse, porteur de comorbidits. Il sagit de
un examen clinique sous anesthsie gnrale, le dosage de calculs volontiers multiples, et donc parfois bilatraux quon
marqueurs (SCC, CA125, CA19-9, antigne carcinoembryon- peut esprer dissoudre. Les urines ayant t drives, on
naire [ACE]), un bilan dimagerie (IRM abdominopelvienne, entreprend une alcalinisation, soit in situ par une nphro-
radiopulmonaire, positon emission tomography-scan [PET-scan]). stomie, soit par voie gnrale chez un patient porteur de sonde
La prise en charge gyncologique de ces cancers avancs double J. La dissolution des calculs est, en rgle, obtenue dans
consiste le plus souvent en une association thrapeutique un dlai de 5 jours en fonction du volume des calculs, lors
comprenant de la radiothrapie externe, de la curiethrapie dune alcalinisation in situ contre 3 semaines en cas dalcalini-
utrovaginale, de la chimiothrapie et de la chirurgie gnrale- sation par voie gnrale. En cas dchec, lurtroscopie avec
ment secondaire sauf pour les cancers ovariens. lithotripsie in situ reste loption de choix.
La drivation urinaire par sonde double J ou nphrostomie,
en dehors de tout contexte durgence, peut tre effectue lors de Anurie obstructive et calculs calciques
lexamen sous anesthsie gnrale (AG) et comprend une Le traitement des calculs urtraux sur rein anatomiquement
cystoscopie avec ventuelles biopsies vsicales. Un capital ou fonctionnellement unique ou des calculs bilatraux obstruc-
nphronique maximal est conseill en cas de chimiothrapie tifs est le plus souvent diffr et envisag lorsque le haut
par sels de platine. Le mode de drivation urinaire est revoir appareil a t drain par sonde de nphrostomie ou sonde
secondairement en fonction des rsultats carcinologiques et de urtrale. La lithotripsie extracorporelle ou lurtroscopie, avec
lattitude chirurgicale gyncologique allant parfois jusqu la lithotripsie in situ, permettent de traiter successivement les
ralisation dune drivation supravsicale type Bricker lors dune calculs froid dans des conditions idales (ECBU strile,
ventuelle exentration pelvienne. intervention programme).
Anurie et cancer de la prostate Anurie obstructive et calcul compliqu de pylonphrite
Lanurie constitue un accident volutif souvent terminal du Les complications infectieuses de lobstacle lithiasique du
cancer de la prostate. Lanurie rvlatrice des formes localement haut appareil urinaire donnent une gravit particulire ce
avances et rvlatrice du cancer trois fois sur dix il y a une tableau clinique, qui reprsente lune des principales causes de
quinzaine dannes [6] est devenue exceptionnelle dans les pays dcs par choc septique [24].
pratiquant le dpistage. La surveillance chographique des La lithiase urique est le plus souvent en cause, la prise en
patients en chappement hormonal permet maintenant bien charge de ces malades fragiles ncessite de drainer en urgence
souvent de driver le haut appareil par sonde double J ds le une pyonphrose sur obstacle par nphrostomie percutane ou
dbut de retentissement sur la voie excrtrice suprieure, avant par sonde urtrale [6].
lapparition de lanurie. Dans les formes rvlatrices, lurgence La nphrostomie percutane est prfrable, car elle permet un
uronphrologique est le plus souvent traite par la mise en drainage de meilleure qualit (calibre de la sonde) et prolong,
place dune nphrostomie percutane. La poursuite du traite- le temps ncessaire au traitement de la pylonphrite avant de
ment passe par une corticothrapie associe un blocage pouvoir envisager le traitement du(des) calcul(s) [6].
andrognique et un drainage par sonde double J aprs rsection
endoscopique du trigone, le plus souvent envahi. Lobstacle
Anurie obstructive et fibrose rtropritonale
urtral peut galement tre en rapport avec une extension
extraprostatique au niveau de laileron sminal ou encore avec Lanurie est un mode de dcouverte relativement frquent de
une masse ganglionnaire. Lorsque le drainage par sonde double la fibrose rtropritonale. Une caractristique particulire
J est impossible, une nphrostomie est laisse en place le temps toutefois de cette tiologie reste la possibilit pratiquement
que lhormonothrapie lve lobstacle en gnral en 6 constante de pouvoir monter des sondes par voie endoscopique.
8 semaines, ce qui est attest par une pylographie descendante Lorsque les sondes en double J ont pu tre mises en place, la
et par labsence daltration de la fonction rnale lors du plupart des auteurs conseillent la mise en route dun traitement
clampage de la nphrostomie. mdical par corticothrapie doses files sur plusieurs mois. En
6 Urologie
cas de rcidive, lintrapritonisation des uretres reste une [7] Gattegno B. Insuffisances rnales aigues. Anuries par obstacle. Ensei-
excellente option thrapeutique, ventuellement par gnement, Pdagogie : Cours 2e Cycle 2002;252:1-12
clioscopie. (www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/CD/2002/CD-2002-
02520001/TEXF-CD-2002-02520001.pdf).
[8] Maillet PJ, Laville M, Pelle-Francoz D, Traeger J, Pinet A. Obstructive
Conclusion anuria with non-dilated cavities. Presse Med 1985;14:1733-7.
[9] Maillet PJ, Pelle-Francoz D, Laville M, Gay F, Pinet A. Nondilated
Lanurie par obstacle est une urgence nphro-urologique dont obstructive acute renal failure: diagnostic procedures and therapeutic
les causes les plus frquentes sont le calcul, ou la compression management. Radiology 1986;160:659-62.
urtrale extrinsque le plus souvent dorigine noplasique. [10] Witte M, Tobon A, Gruenenfelder J, Goldfarb R, Coburn M. Anuria and
Il faut dpister des troubles mtaboliques ncessitant une acute renal failure from indinavir sulfate induced nephrolithiasis. J Urol
correction immdiate ou une puration extrarnale en urgence. 1998;159:498-9.
Lchographie rnale permet de confirmer le diagnostic dans [11] Hubert J, Descotes JL, Lefevre F, Roy C. IRM des voies urinaires. Prog
la plupart des cas. Urol 2003;13:795-806.
Le traitement des anuries obstructives comporte trois tapes [12] Saint F, Saint ML, Legeais D, Lemaitre L, Bailleul JP, Biserte J. Mtho-
selon le degr durgence : le traitement des troubles mtaboli- des diagnostiques de lobstruction de la voie excrtrice suprieure
ques provoqus par linsuffisance rnale aigu, le drainage de la (VES) : quels sont les examens disponibles en 2001. Prog Urol 2001;
voie excrtrice obstrue, le traitement de la cause de lobstacle. 11:602-9.
[13] Estrade V, Traxer O, Sibony M, Haab F. Fibrose rtropritonale. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-090-A-10, 2004.
[14] Bercault N, Peneau M, Martin P, Agnard P, Gueveler C. Nondilated
Point important [15]

obstructive anuria complicating urethrocystopexy. J Urol 1990;96:
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Dumas JP. Les tiologies rares des anuries obstructives. J Urol 1989;
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Critres de corrections des troubles mtaboliques [16] Rodriquez Alonso A, Gonzalez Blanco A, Cachay Ayala ME, Bonelli
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Hyperkalimie 6.5 mmol/l ou retentissement ECG secondary to uterine prolapse. Actas Urol Esp 2002;26:703-7.
Surcharge hydrosode [17] Brandes JC, Fritsce C. Obstructive acute renal failure by a gravid
Acidose svre (pH < 7 ou rserve alcaline < 10 mmol/l) uterus: a case report and review. Am J Kidney Dis 1991;18:398-401.
[18] DAmicoA, Novella G, Monaco C, Motta L, Malossini G, Comunale L.
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Minimally dilated obstructive nephropathy initially suspected as BuscaroliA, et al. Ureteral stenosis after kidney transplantation.Astudy
prerenal azotemia in a kidney donor with volume depletion. Korean on 869 consecutive transplants. Transpl Int 1999;12:334-40.
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hemodynamic response to unilateral and bilateral ureteral occlusion. [22] Querleu D, Bonnier P, Morice P, Narducci F, Lhomme C, Haie-
Invest Urol 1977;14:455-9. Meder C, et al. Socit Franaise dOncologie Gyncologique. Initial
[4] Catalano C, Comuzzi E, Davi L, Fabbian F. Reflex anuria from management of gynecologic cancers: reference guides of the Socit
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Masson SAS, Paris), Reins Organes gnito-urinaires, 18-069-E-20, surgical management. Urology 2005;66:531-5.
1990 : 4p. [24] Ballanger P. Anuries obstructives et lithiases. J Urol 1989;95:56-7.
F. Sallusto, Praticien hospitalier.

Service durologie, transplantation rnale, andrologie, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhs, TSA 50032, 31059 Toulouse, France.
C. Deruelle, Praticien hospitalier.
V. Joulin, Praticien hospitalier.
G. Fournier, Professeur des Universits, chef de service.
A. Valeri, Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux ([email protected]).
Service durologie, CHRU de Brest, Hpital de la Cavale blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sallusto F., Deruelle C., Joulin V., Fournier G., Valeri A. Anurie par obstacle de la voie excrtrice. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-069-E-20, 2011.

Urologie 7
18-055-E-10
Atteintes rnales des rhumatismes

inflammatoires
L. Tricot
Les atteintes rnales au cours des rhumatismes inflammatoires ne sont pas rares. Les rhumatologues sont
amens voir des manifestations ou des complications rnales chez leurs patients, et des atteintes
articulaires peuvent survenir chez des patients suivis en nphrologie. Ces atteintes rnales doivent tre
connues car elles grvent le pronostic vital de maladies plus connues pour leur morbidit fonctionnelle.
Leur dpistage actif est donc capital pour mettre en place les mesures thrapeutiques adaptes, et limiter
leurs consquences et une volution dfavorable vers linsuffisance rnale. Plusieurs circonstances de
dcouverte sont possibles. Il peut sagir de lexploration dune atteinte rnale apparaissant au cours
dune maladie systmique ; lhistologie rnale peut permettre de classer la maladie et guider sa prise en
charge thrapeutique. Il peut galement sagir dune complication rnale maillant le cours dun
rhumatisme connu. Plusieurs maladies systmiques responsables datteintes articulaires et rnales
associes ont dj t traites dans diffrents articles de lEMC, telles que le lupus rythmateux
systmique, la sclrodermie ou les vascularites. Nous ny reviendrons pas. Nous verrons les atteintes
rnales des rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante,
syndrome de Sjgren) et daffections systmiques diverses telles que sarcodose, goutte, connectivites
mixtes. Les complications des traitements de ces maladies chroniques sont aussi abordes, avec le souci
de prendre en compte des donnes rcentes concernant les nouvelles thrapeutiques utilises. Plusieurs
spcialistes peuvent tre impliqus dans la prise en charge de ces patients, rhumatologue, interniste et
nphrologue, et une bonne collaboration est capitale pour une prise en charge optimale de patients aux
frontires de chaque spcialit.
Mots cls : Nphropathie ; Rhumatismes ; Amylose
Plan suivis en nphrologie. Diffrentes nphropathies sont dcrites et

ont t reconnues comme complications potentielles de mala-
Introduction 1
dies articulaires. Certaines ont dabord t considres comme
fortuites, puis, avec la rptition des cas rapportant ces associa-
Atteintes rnales associes aux rhumatismes inflammatoires 2 tions, la possibilit dun lien entre les deux maladies, rnale et
Polyarthrite rhumatode 2 articulaire, sest fait jour. Ces complications rnales doivent tre
Spondylarthrite ankylosante 4 connues car elles grvent le pronostic vital de maladies connues
Syndrome de Gougerot-Sjgren 4 pour leur morbidit fonctionnelle. Leur dpistage actif est donc
Atteinte rnale au cours daffections systmiques diverses 6 capital pour mettre en place les mesures thrapeutiques adap-
Sarcodose 6 tes et limiter leurs consquences, notamment une volution
Nphropathie goutteuse 6 dfavorable vers linsuffisance rnale. Plusieurs circonstances de
Connectivites mixtes 8 dcouverte sont possibles. Il peut sagir de lexploration dune
Polymyosites/dermatopolymyosites 8 atteinte rnale apparaissant au cours dune maladie systmique ;
Toxicit rnale des traitements utiliss en rhumatologie 8 la dcision dune exploration rnale approfondie par une
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et inhibiteurs biopsie laisse peu de doute, et le diagnostic histologique rnal
de la cyclo-oxygnase 2 8 permet de classer la maladie et de guider sa prise en charge
Agents modificateurs des rhumatismes 9 thrapeutique. Il peut galement sagir dune complication
Conclusion 10 rnale maillant le cours dun rhumatisme connu, et la biopsie
rnale doit tre discute en tenant compte du bnfice attendu
pour le patient et des modifications thrapeutiques attendues
selon le rsultat histologique.
Introduction Plusieurs maladies systmiques responsables datteintes
articulaires et rnales associes ont dj t traites dans cet
Les atteintes rnales au cours des rhumatismes inflammatoires ouvrage, telles que le lupus rythmateux systmique, la
ne sont pas rares. Les rhumatologues sont amens voir des sclrodermie ou les vascularites. Nous ny reviendrons pas. Nous
manifestations ou des complications rnales chez leurs patients, insisterons davantage sur les atteintes rnales des rhumatismes
et des atteintes articulaires peuvent survenir chez des patients inflammatoires et daffections systmiques diverses telles que
Nphrologie 1
18-055-E-10 Atteintes rnales des rhumatismes inflammatoires
sarcodose, syndrome de Sjgren. Les complications des traite-

ments de ces maladies chroniques sont aussi abordes, avec le
souci de prendre en compte des donnes rcentes concernant
les nouvelles thrapeutiques utilises.
Plusieurs spcialistes peuvent tre impliqus dans la prise en
charge de ces patients, rhumatologue, interniste et nphrologue,
et une bonne collaboration est capitale pour une prise en
charge optimale des patients aux frontires de chaque spcialit.
Atteintes rnales associes

aux rhumatismes inflammatoires
Polyarthrite rhumatode
Plusieurs types datteintes rnales peuvent mailler le cours
volutif de la polyarthrite rhumatode. La nphrotoxicit
induite par les traitements de la polyarthrite est la cause la plus
frquente datteinte rnale. Une cause importante de nphropa-
thie est lamylose secondaire, bien quen diminution depuis
quelques annes [1] (cf. infra). Enfin, diffrents types de glom-
rulonphrite peuvent survenir, glomrulonphrite msangiale et
glomrulonphrite extramembraneuse le plus souvent, puis,
beaucoup plus rarement, glomrulonphrite segmentaire
ncrosante croissants similaire celle rencontre au cours des
vascularites.
La prsence dune atteinte rnale est une cause reconnue de
morbidit et de mortalit chez les patients atteints de polyarth-
rite rhumatode, en troisime position des causes de dcs aprs
les causes cardiovasculaires et infectieuses [2].
Prvalence de latteinte rnale
au cours de la polyarthrite rhumatode
La prvalence de latteinte rnale au cours de la polyarthrite
rhumatode a dabord t tablie partir de registres mention-
nant la ou les causes de dcs chez les patients polyarthritiques.
Linsuffisance rnale figurait comme cause de dcs chez 3 %
12 % des patients, une atteinte amylode tant responsable dans
1,9 % 9 % des cas. Les tudes autopsiques rapportaient une
insuffisance rnale dans 9 % 27 % des cas, une amylose dans
8 % 17 % [3]. Dans les sries les plus anciennes, une glomru-
lonphrite membranoprolifrative tait rapporte dans 13 %
Figure 1. Biopsie rnale. Amylose glomrulaire.
63 % des cas, une poque o les infections taient trs
A. Microscopie optique, trichrome de Masson (grossissement 100).
frquentes et probablement en cause. Les tudes cliniques ont
Dpts msangiaux et vasculaires.
dabord recherch la prsence dune glomrulonphrite
B. Coloration au rouge Congo. Birfringence en lumire polarise.
rhumatode spcifique, sans en trouver sur des sries de
biopsies systmatiques. Par la suite, des tudes cibles chez des
patients qui prsentaient des anomalies urinaires significatives
ont montr la prsence de lsions rnales.
La glomrulonphrite extramembraneuse tait rvle par une
Types datteintes histologiques rnales protinurie abondante, survenant prcocement dans lvolution
au cours de la polyarthrite rhumatode de la polyarthrite rhumatode en comparaison avec la protinu-
Dans une srie rtrospective de 110 patients biopsis entre rie lie lamylose (3,8 7,3 ans versus 17 7 ans).
1976 et 1982, les atteintes rnales le plus frquemment associes Dans 18 cas sur 19, elle tait associe aux traitements par
la polyarthrite rhumatode taient une glomrulonphrite D-pnicillamine et/ou aux sels dor [4].
msangiale chez 40 patients (36 %) avec dpts dimmunoglobu- Labsence de corrlation anatomoclinique stricte justifie la
lines (Ig) M le plus souvent, une amylose chez 33 patients (30 %), biopsie rnale devant une protinurie isole ou une hmaturie
une glomrulonphrite extramembraneuse chez 19 patients qui peut tre le tmoin dune glomrulonphrite msangiale
(17 %). Les autres lsions taient beaucoup moins frquentes. dans deux tiers des cas, mais aussi dune glomrulonphrite
Dans quatre cas, une glomrulonphrite segmentaire et focale extramembraneuse (20 %) ou dune amylose (20 %). Le risque
avec ou sans croissants tait trouve, lie une vascularite dans hmorragique inhrent la biopsie rnale et plus lev en cas
un cas ou une polyarthrite rhumatode systmique dans un cas. damylose fait prfrer en premire intention la biopsie dun
Trois patients avaient des lsions glomrulaires minimes, dans autre site, en particulier les glandes salivaires accessoires qui
deux cas associes aux sels dor. Enfin, une nphrite interstitielle donnent un rsultat positif dans 60 % des cas.
aigu au ktoprofne est apparue sous forme dinsuffisance rnale
Une vascularite rnale a t rapporte en association avec la
aigu [4].
La glomrulonphrite msangiale tait rvle par une polyarthrite rhumatode, touchant les vaisseaux de petit et de
hmaturie microscopique isole le plus souvent, une protinurie moyen calibres. Des anomalies rnales sont prsentes chez 25 %
ou la combinaison des deux, habituellement dpourvue de des patients porteurs dune vasculite rhumatode, mais peu de
syndrome nphrotique ou dinsuffisance rnale. donnes histologiques sont disponibles. Dans les vascularites
Lamylose, prsente chez 33 patients, se manifestait par un svres, il peut exister une glomrulonphrite ncrosante mais
syndrome nphrotique chez 16 patients et une protinurie de faon rare : cest la particularit de la vascularite rhumatode
abondante chez 12 patients. Tous les patients porteurs dun dpargner gnralement le rein, mme dans ses formes ncro-
syndrome nphrotique et dune insuffisance rnale avaient une santes. Des glomrulonphrites ncrosantes dpts, des
amylose histologique (Fig. 1A, B). Lamylose AA est galement glomrulonphrites prolifratives et des glomrulonphrites
rencontre au cours dautres rhumatismes inflammatoires (cf. extracapillaires croissants avec dpts ont t rapportes sous
infra). forme de cas cliniques.
2 Nphrologie
Atteintes rnales des rhumatismes inflammatoires 18-055-E-10
volution clinique des nphropathies au cours des rhumatismes inflammatoires. Elle parat en net
au cours de la polyarthrite rhumatode recul rcemment, en rapport avec les nouveaux traitements de
fond utiliss.
Dans une tude observationnelle prospective portant sur
Le diagnostic de lamylose est histologique, sur des biopsies
1 000 patients suivis pour une polyarthrite rhumatode gs de
rectales ou par aspiration de la graisse msentrique. La ralisa-
plus de 40 ans apparis sur lge et le sexe 1 000 patients non
tion dune biopsie des glandes salivaires accessoires semble plus
porteurs de polyarthrite rhumatode, suivis pendant 10 ans, un
simple quune biopsie de la graisse abdominale. En cas dano-
excs de mortalit dorigine infectieuse, cardiovasculaire et par
malies urinaires, la biopsie rnale montre des dpts amylodes
nphropathie tait observ chez les patients polyarthrite
glomrulaires, vasculaires ou tubulaires, anhistes, caractriss par
rhumatode . Au cours du suivi, 31 dcs par amylose ont t
leur birfringence en lumire polarise aprs coloration au rouge
observs versus un dcs dans le groupe contrle, et 42 dcs
Congo. Les anticorps anti-SAA permettent daffirmer le caractre
par nphropathie versus un dans le groupe contrle. Les
AA de lamylose [7].
principales causes rnales de dcs, une poque o les agents
anti-TNF ntaient pas utiliss, taient une insuffisance rnale Clinique
chronique et des infections rnales [5]. Les manifestations rnales de lamylose sont une protinurie
Une tude plus rcente a compar la mortalit dans une progressive allant jusquau syndrome nphrotique et une
population de 604 patients polyarthritiques apparis sur lge et insuffisance rnale progressive. Lhmaturie microscopique est
le sexe 457 contrles sans polyarthrite rhumatode. Les rare (de 5 % 10 % des cas). Lhypertension artrielle est
auteurs se sont intresss au type des manifestations rnales possible dans 20 % 60 % des cas.
particulirement associes un pronostic dfavorable. La Le rein est la localisation clinique la plus frquente de la
mortalit globale tait augmente dun facteur 1,78 chez les maladie (90 % des amyloses AA). Latteinte amylode apparat
604 patients polyarthrite rhumatode par rapport aux aprs plusieurs annes dvolution de la maladie inflammatoire
457 contrles. Dans le groupe polyarthrite rhumatode , un causale, 200 mois en moyenne. Dautres organes sont atteints :
excs de mortalit apparaissait en cas de protinurie ( 3,54), le foie, la rate, le tube digestif, le cur et les glandes exocrines.
dhmaturie/protinurie combines ( 4,45), dinsuffisance Les facteurs pronostiques sont le degr dinsuffisance rnale, le
rnale chronique ( 3,74) ou de microalbuminurie ( 2,77) par contrle de la maladie sous-jacente, la prsence dune cardiopa-
comparaison aux patients sans anomalie rnale. En revanche, thie si lvolution est ancienne. La mdiane de survie est
une hmaturie isole, une insuffisance rnale sans anomalie comprise entre 2 et 4 ans partir de linstallation des signes
urinaire ou une bactriurie ntaient pas prdictives de morta- cliniques [7].
lit. Lamylose tait associe un surrisque de dcs (odds ratio
Maladies associes
2,31), responsable de 7,5 % des dcs, alors que la glomru-
lonphrite msangiale ntait pas prdictive de mortalit [2]. Polyarthrite rhumatode. Cest la plus frquente des causes
Cette cohorte a de nouveau t tudie en comparant les damylose AA dans les pays occidentaliss. Sa frquence anato-
103 patients du groupe polyarthrite rhumatode qui avaient mique est estime entre 5 % et 10 % des patients vivants. La
une nphropathie avec 102 patients porteurs de polyarthrite moyenne dge des patients est de 56 60 ans. Son dlai moyen
rhumatode sans anomalie rnale, apparis sur lge, le sexe et dapparition est de 16 ans (extrme entre 1 41 ans) aprs le
la dure dvolution de la polyarthrite rhumatode. Lge moyen diagnostic de polyarthrite. Lexpression clinique est rare
des patients tait de 59 13 ans et la dure dvolution de la (1 %) [8]. Lamylose AA est une cause de mortalit importante
polyarthrite rhumatode de 15 10 ans au dbut du suivi. Le dans la polyarthrite rhumatode : 31 malades sont dcds
suivi moyen a t de 13 ans, entre 1988 et 2003. la fin du damylose sur les 1 000 suivis pendant une priode de 10 ans
suivi, une insuffisance rnale dfinie par une cratininmie dans ltude de Laakso et al. [5].
suprieure 200 mol/l tait prsente chez 8 % des patients qui Arthrite chronique juvnile. Cest la premire cause damy-
avaient une hmaturie isole initialement, 30 % des patients lose AA chez lenfant. Elle est prsente dans 5 % 20 % des cas.
ayant une protinurie isole et 57 % des patients prsentant une Le dlai dapparition est de 9 ans en moyenne (extrme entre
combinaison des deux au dbut du suivi. Une amylose tait 1 et 23 ans). Le signe le plus prcoce est une protinurie. La
prsente chez 19 % des patients dans le groupe nphropa- mortalit tait de 30 % 7 ans et de 50 % 10 ans avant
thie alors quelle est apparue chez 4 % des patients du groupe lutilisation des traitements cytotoxiques [9].
contrle. Une insuffisance rnale terminale est apparue chez dix Spondylarthrite ankylosante. Lamylose est rare au cours de
patients sur les 103 du groupe nphropathie (dont huit la spondylarthrite ankylosante. Elle survient dans les formes
taient dues lamylose) versus 2 % des contrles. Cette tude svres dbut prcoce et priphrique, gnralement de 7
confirme que la protinurie est greve dun pronostic dfavora- 15 ans aprs le dbut de la maladie (extrmes entre 2 et
ble, associe une volution vers linsuffisance rnale chronique 45 ans) [10, 11]. Cest une des causes de dcs au cours de la
dans 60 % des cas, probablement lie de lamylose. Il nen est spondylarthrite ankylosante. Devant une protinurie, la biopsie
pas de mme pour lhmaturie, qui nvolue vers linsuffisance rnale est utile pour distinguer une amylose dune maladie de
rnale que chez 20 % des patients. Par ailleurs, dans cette Berger qui peut aussi sassocier la spondylarthrite (cf. infra).
cohorte, une nphropathie apparaissait dans les 10 15 premi- Autres maladies inflammatoires. Elles reprsentent une
res annes dvolution de la polyarthrite. Pass ce dlai, les faible part des causes damylose AA qui en compliquent les
patients dveloppaient rarement une atteinte rnale [6]. formes svres. Il sagit de la maladie de Still de ladulte [12], du
rhumatisme psoriasique [13] et de la maladie de Behet [14].
Amylose AA Traitement
pidmiologie Aucun traitement nagit directement sur la formation de
Lamylose est la complication rnale la plus frquente au lamylose AA. La production de SAA peut parfois tre rduite
cours des rhumatismes inflammatoires. Il sagit dune amylose par le traitement de la maladie inflammatoire sous-jacente [15].
secondaire une inflammation chronique, caractrise par des Les agents alkylants, le mthotrexate ou la colchicine ont t
dpts extracellulaires de fibrilles de protine AA (amylod utiliss avec succs dans des cas anecdotiques ou de petites
associated). Cette protine drive de la protine plasmatique SAA sries, mais il nexiste pas dtude contrle dmontrant
(serum amyloid A) circulante, scrte des taux trs levs lors clairement leur efficacit. Les traitements anti-TNF ont montr
de la phase aigu de linflammation. La concentration srique une efficacit spectaculaire sur la maladie rhumatologique, mais
de SAA est leve de faon permanente dans les infections lvolution de latteinte rnale sous ces traitements a t
chroniques, les maladies inflammatoires, et certains cancers rarement tudie. Une tude franaise rtrospective a rapport,
pulmonaires et coliques. Sa synthse est sous la dpendance des chez 15 patients traits par anti-TNF et porteurs dune amylose
cytokines pro-inflammatoires interleukines 1 et 6, et tumor rnale prouve, une stabilisation de latteinte rnale chez cinq
necrosis factor (TNF). Bien quelle soit indispensable au dvelop- patients, et une amlioration franche et persistante de latteinte
pement de lamylose, cette protine nest pas suffisante et rnale chez trois patients. La bonne tolrance du traitement
certains facteurs gntiques sont impliqus. Latteinte rnale est chez les autres patients en faisait un traitement prometteur de
prdominante et constitue une cause importante de mortalit lamylose secondaire aux rhumatismes inflammatoires [16].
Nphrologie 3
Un traitement dune nouvelle classe, lprodisate, apparent et focale dans un cas, et une nphropathie interstitielle dans un
aux glycosaminoglycanes, semble prometteur. Les interactions cas. Une lithiase oxalocalcique a t trouve chez huit patients.
entre les protines amylodes et les glycosaminoglycanes Dans cette cohorte de patients gs de 35 ans en moyenne
promeuvent lassemblage des fibrilles et stabilisent lamylose. En (extrmes de 15 et 56 ans), lge moyen des patients avec
modifiant ces interactions, ce traitement proche du sulfate atteinte rnale tait de 43 ans. Deux patients ont volu vers
dhparine inhibe le dveloppement de lamylose dans les tissus linsuffisance rnale terminale ncessitant le recours lpura-
dans des modles damylose de souris. Chez lhomme, lprodi- tion extrarnale [22]. Aucun traitement na fait la preuve de son
sate a montr son efficacit pour ralentir la progression de efficacit.
linsuffisance rnale sans viter lvolution vers linsuffisance
rnale terminale ni diminuer la mortalit [17]. Ces donnes Nphropathie dpts msangiaux dIgA
ouvrent la voie vers de nouveaux modes daction thrapeuti- ou maladie de Berger
ques et devront tre confirmes.
La nphropathie IgA est la plus frquente des glomrulopa-
thies de ladulte. Idiopathique dans la majorit des cas, elle peut
aussi sobserver au cours daffections comportant une anomalie
Points essentiels du mtabolisme des IgA (cirrhose thylique, maladie cliaque,
dermatite herptiforme, maladie de Crohn). Son association la
spondylarthrite ankylosante a t rapporte pour la premire
Indications la biopsie rnale au cours des fois en 1975 par Sissons. Depuis, une cinquantaine de cas ont
rhumatismes inflammatoires t rapports dans la littrature, semblant confirmer une
Aide au diagnostic de la maladie systmique sous- association non fortuite des deux maladies. Dans 97 % des cas,
jacente il sagit dhommes jeunes, dun ge moyen de 32 ans (de 15
55 ans), HLA B27 positifs. La nphropathie survient le plus
volution atypique de la maladie rnale, contrastant
souvent plusieurs annes aprs latteinte articulaire (de 6
avec lvolution des nphropathies habituellement 9 ans). Elle peut tre simultane ou survenir avant le rhuma-
associes : tisme chez un quart des patients. Aucun traitement spcifique
C hmaturie microscopique isole : glomrulonphrite de la maladie de Berger associe la spondylarthrite ankylo-
msangiale ou IgA, ou glomrulonphrite sante na fait la preuve de son efficacit. La spondylarthrite
ncrosante ? ankylosante et la nphropathie IgA, lorsquelles sont associes,
C protinurie isole : glomrulonphrite msangiale ne prsentent aucun caractre distinctif particulier par rapport
ou amylose ? leur forme habituelle lorsquelles voluent isolment. Lvolu-
tion vers une insuffisance rnale terminale est observe dans
C insuffisance rnale isole ou rapidement
25 % des cas. La physiopathologie de ces deux pathologies
progressive : glomrulonphrite ncrosante ? impliquerait un dfaut de clairance des IgA ou un excs de leur
En cas de maladie inflammatoire agressive avec atteinte production par la muqueuse digestive. Les dpts msangiaux
rnale prcoce, pour poser lindication dun traitement sont considrs comme des complexes immuns IgA. La
dirig contre lamylose (prodisate) prsence dune vascularite cutane dpts dIgA rapporte
Lorsquil existe un lment associ ou un facteur dans quelques observations renforce cette hypothse.
confondant (pic monoclonal, hpatite, cryoglobulinmie) Autres nphropathies associes
En dehors de lamylose dcrite dans 62 % des cas et de la
nphropathie IgA dans 30 % des cas, dautres glomrulopa-
Spondylarthrite ankylosante thies ont t rapportes de faon anecdotique : glomrulo-
pidmiologie nphrite extramembraneuse ; glomrulonphrite msangiale
dpts de C3 et dIgM. Des lsions vasculaires particulires ont
Latteinte rnale est considre comme rare au cours de la t rapportes, de mme quune association une fibrose
spondylarthrite ankylosante, mais aucune srie importante ne rtropritonale. Une surincidence de lithiases est dcrite chez
permet de prciser sa frquence exacte. Ltude de Radford et les patients porteurs de spondylarthrite ankylosante (de 8 %
Smith et celle de Braun ont montr que la mortalit par atteinte 9 % des cas) [11].
rnale est plus importante chez les spondylarthritiques que dans
la population tmoin [18-20]. Si elle est recherche systmatique-
ment, latteinte rnale est plus frquente quelle ntait estime Syndrome de Gougerot-Sjgren
antrieurement. Dans une tude transversale de 40 patients, Une nphropathie peut survenir au cours du syndrome de
Vilar et al. ont trouv des anomalies du sdiment urinaire chez Sjgren, primaire ou secondaire une autre maladie auto-
14 patients (hmaturie microscopique, microalbuminurie) et immune. Les anomalies rnales observes au cours des syndro-
une lvation de la cratininmie [21] . Les causes les plus mes de Sjgren secondaires sont habituellement lies la
frquentes sont lamylose rnale AA et la glomrulonphrite maladie systmique associe, polyarthrite rhumatode, lupus
dpts msangiaux dIgA ou maladie de Berger, en dehors des rythmateux dissmin, sclrodermie systmique, polymyosites
nphropathies interstitielles chroniques avec ou sans ncrose ou cirrhose biliaire primitive. Les deux atteintes rnales obser-
papillaire lies aux traitements antalgiques et anti- ves au cours du syndrome de Sjgren primitif sont lexpression
inflammatoires prolongs [11]. des anomalies immunologiques de laffection systmique :
Nphropathies associes la spondylarthrite infiltrat inflammatoire des glandes exocrines et maladie
complexes immuns circulants, donnant lieu respectivement
ankylosante
une nphropathie interstitielle chronique ou une glomrulo-
Dans une tude rtrospective tunisienne de 210 cas de nphrite complexes immuns.
spondylarthrite ankylosante suivis pendant une priode de
27 ans, 28 patients ont prsent une atteinte rnale (13,3 %) pidmiologie
dpiste par une bandelette urinaire, une cratininmie et une
protinurie des 24 heures systmatiques. Une hmaturie La frquence de latteinte rnale diffre dans le syndrome de
macroscopique tait prsente dans quatre cas, une hmaturie Sjgren selon que lon considre les anomalies clinicobiologi-
microscopique dans huit cas, une protinurie chez 15 patients, ques spontanes (environ 5 %), linfiltration rnale histologique
un syndrome nphrotique chez six patients et une insuffisance (environ 25 %) ou les anomalies biologiques aprs test de
rnale, dfinie par une cratininmie suprieure 150 mol/l, sensibilisation (de 30 % 40 %) [23, 24]. Latteinte clinique est
chez 13 patients. Onze patients ont eu une biopsie rnale : les donc rare et les cas rapports anecdotiques.
lsions histologiques taient une amylose AA dans six cas, une
nphropathie IgA dans trois cas, une glomrulonphrite Nphropathie interstitielle
endocapillaire dans un cas, des lsions de hyalinose segmentaire Elle est responsable danomalies des fonctions tubulaires.
4 Nphrologie
Acidose tubulaire distale histologique le plus utile pour confirmer latteinte et relier les
Lacidose tubulaire distale avec hypokalimie est lanomalie la anomalies rnales au syndrome de Sjgren.
plus frquente et la plus suggestive. Lacidose est due un La biopsie rnale nest pas utile quand la maladie systmique
dfaut dexcrtion distale de lion hydrogne (H + ). Elle est .
est identifie. Lorsquelle est pratique, elle rvle un infiltrat
caractrise par une acidose (pH < 7,35) hyperchlormique inflammatoire, lymphoplasmocytaire, entourant les tubules. Il
(Cl- > 105 mmol/l) et des urines dont le pH est inappropri sagit de lymphocytes CD4+ similaires aux infiltrats des glandes
(pH > 5,5) en regard de lacidmie. Les cellules intercalaires du salivaires [28]. Dans les formes svres, une atrophie tubulaire est
tube collecteur sont considres comme responsables des observe. La fibrose interstitielle est frquente.
anomalies par lintermdiaire dune absence dexpression de la Traitement de la nphropathie interstitielle chronique
H+-ATPase leur membrane apicale [25]. Lalcalinisation est possible par apports de bicarbonate de
Les consquences du dfaut dacidification sont lhypokali- sodium ou de potassium en quantit suffisante et rpartie entre
mie, lhypercalciurie et lhypocitraturie, le diabte insipide les diffrents repas, en prparation officinale. Lacidose tubulaire
nphrognique nest pas une indication au traitement du syndrome de Sjgren
Hypokalimie. Une dpltion en sodium et en potassium sous-jacent. Lindication des corticodes est rserve aux cas
accompagne lacidose tubulaire distale. Les mcanismes en sont exceptionnels dinsuffisance rnale rapidement progressive.
complexes et multiples. Dans le nphron distal, le dfaut
dexcrtion des protons favorise lexcrtion prfrentielle des Pseudolymphome rnal
anions filtrs (PO42, SO42, Cl ) sous forme de sels de sodium
Deux observations de pseudolymphome rnal ont t rappor-
ou de potassium plutt que dacides, faute dions H+. Lacidose
tes au cours du syndrome de Sjgren [29]. Une insuffisance
diminue la rabsorption proximale du sodium, stimule le
rnale progressive sur quelques mois, une augmentation de la
systme rnine-angiotensine, et augmente la rabsorption
taille des reins, et une infiltration rnale diffuse et majeure par
distale du Na + et la scrtion de K + : leffet global est une
des lymphocytes CD4, taient observes. Le lymphome doit tre
hypokalimie avec kaliurse abondante et inapproprie.
exclu par ltude du rarrangement des gnes codant le rcep-
Hypercalciurie et hypocitraturie. Lhypercalciurie observe teur des lymphocytes T et des chanes lourdes dIg la recher-
est la consquence de la mobilisation des tampons osseux dans che dune clonalit. Une corticothrapie forte dose est
la lutte contre lacidose systmique. Lacidose mtabolique indique en cas de pseudolymphome.
stimule galement la rabsorption rnale de citrate dans le
tubule proximal et rduit la rabsorption de calcium dans le Nphropathies glomrulaires
tube distal. Le citrate solubilise le calcium urinaire alors que
lhypocitraturie, le pH urinaire lev et lhypercalciurie contri- Elles sont rares au cours du syndrome de Sjgren primaire.
buent la lithogense et la nphrocalcinose. Visible sur un Une protinurie suprieure 1 g/j, une hmaturie et une
scanner sans injection, la nphrocalcinose correspond au dpt insuffisance rnale doivent retenir lattention. La biopsie rnale
de calcium dans la mdullaire rnale. est indique pour prciser le type datteinte en cause.
Diabte insipide nphrognique. Son mcanisme nest pas Glomrulonphrites dpts
connu. La polyuropolydipsie peut atteindre de 6 8 litres par Il sagit de glomrulonphrites extramembraneuses ou de
jour. Elle doit tre distingue des consquences du syndrome sec glomrulonphrites membranoprolifratives o une cryoglobu-
en dmontrant un dfaut de concentration des urines. linmie est souvent prsente. La possibilit dun syndrome de
Lpreuve de restriction hydrique montre quen prsence dune Sjgren secondaire un lupus systmique doit tre voque.
hyperosmolarit plasmatique (> 305 mOsm/l) losmolarit Latteinte rnale est alors secondaire un lupus systmique. Le
urinaire est inapproprie (trop basse, souvent bien infrieure traitement propre de la glomrulonphrite lupique par cortico-
750 mOsm/l) et insensible ladministration darginine vaso- des ou cyclophosphamide peut tre indiqu, mais il nempche
pressine, un analogue de lhormone antidiurtique. pas toujours lvolution vers linsuffisance rnale terminale [23].
Atteinte tubulaire proximale Glomrulonphrites extracapillaires pauci-immunes
Les observations datteinte du tubule proximal sont anec- Sept observations sont rapportes de glomrulonphrites
dotiques. Une protinurie tubulaire, infrieure 0,5 g/j et ncrosantes avec croissants sans dpts dIg, parfois associes
constitue de bta-2 microglobuline, reflte un dfaut des anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles
dabsorption proximale de cette protine de faible poids (ANCA) antimyloperoxydase (MPO). Le traitement de ces
molculaire. Elle est constate chez 12 % 46 % des glomrulonphrites pauci-immunes associes au syndrome de
patients [26]. Sjgren repose sur lassociation dune corticothrapie et du
Consquences cliniques de lacidose cyclophosphamide, linstar de ce qui est fait au cours des
vascularites touchant les artres de petit calibre pauci-immunes
Le profil de la nphropathie interstitielle chronique du
ANCA avec atteinte rnale [30, 31].
syndrome de Sjgren est peu symptomatique ; il ny a pas
dhypertension artrielle, pas dalbuminurie ou dhmaturie la
bandelette urinaire. Les reins sont de taille et de morphologie
normales. Parfois, il existe une fatigabilit musculaire, et dans
quelques observations une hypokalimie infrieure 1,8 mmol/l
a provoqu une ttraparsie et une paralysie respiratoire
Points essentiels
rversibles aprs correction de lhypokalimie [27]. Les lithiases et Indications la biopsie rnale au cours du
la nphrocalcinose peuvent se rvler par la migration dun syndrome de Sjgren
calcul. Les calculs sont radio-opaques, de petite taille, multiples
et bilatraux, et rcidivants. Une insuffisance rnale lgre
Lorsque le diagnostic de latteinte systmique na pas
modre peut tre constate ; linsuffisance rnale svre est t fait par la biopsie des glandes salivaires accessoires
exceptionnelle, mme aprs plusieurs annes dvolution [23]. Devant toute situation o lvolution rnale nest pas
typique, contrastant avec lvolution de la nphropathie
Diagnostic
interstitielle habituellement associe
Le syndrome de Sjgren est une des causes principales Syndrome glomrulaire :
dacidose tubulaire distale. Une maladie auto-immune y est
C hmaturie microscopique isole ;
associe le plus souvent. Lexistence dun syndrome sec ou
dautres signes systmiques (syndrome de Raynaud, polyarthrite, C protinurie suprieure 1 g/24 heures ;
purpura vasculaire) oriente vers le diagnostic. Les tests immu- C hypertension artrielle.
nologiques utiles sont la recherche de facteurs antinuclaires, Devant une insuffisance rnale rapidement progressive
danticorps anti-SSA ou SSB prsents chez 50 % 60 % des Devant une augmentation de la taille des reins
malades avec acidose tubulaire distale et syndrome de Sjgren. (suspicion de lymphome)
La biopsie des glandes salivaires accessoires est lexamen
Nphrologie 5
Atteinte rnale au cours rnales itratives ont montr une volution vers la fibrose et des
lsions vasculaires. Le risque, outre linsuffisance rnale squel-
daffections systmiques diverses laire, est lapparition dune hypertension artrielle tardive [38].
Lvolution long terme de la nphropathie tubulo-
Sarcodose interstitielle sarcodosique a t tudie chez 17 patients. Tous
avaient une insuffisance rnale chronique de stade 3 ou 4. Sous
La sarcodose est une granulomatose systmique caractrise traitement corticode prolong la dose initiale de 0,5 mg/kg/j
par la formation de granulomes tuberculodes non caseux. Les suivie dune dcroissance lente, une amlioration du dbit de
manifestations cliniques de la sarcodose peuvent tre limites filtration glomrulaire estim par la formule modification of the
un organe ou diffuses, affectant principalement le poumon, la diet in renal failure (MDRD) tait observe, de 50 % 60 %
peau, lil et dautres organes. Latteinte rnale clinique est 1 an, suivie dune stabilisation persistant au dernier suivi. Seuls
rarement au premier plan au cours de la sarcodose. Le plus les patients nayant pas poursuivi la corticothrapie ont vu leur
souvent, il sagit de consquences rnales du mtabolisme insuffisance rnale saggraver. Les corticostrodes semblent
anormal du calcium. Une nphrite tubulo-interstitielle granulo- donc efficaces pour prserver la fonction rnale et retarder
mateuse est latteinte histologique la plus frquente, le plus lchance de linsuffisance rnale terminale [39].
souvent associe des manifestations systmiques [32]. Plus La rcidive sur le greffon rnal aprs transplantation semble
rarement, elle est isole [33]. Diffrents types de glomrulopa- trs rare.
thies ont t rapports.
Glomrulopathies
Consquences rnales des anomalies Plusieurs types de glomrulopathies dpts ont t dcrits
du mtabolisme du calcium de manire anecdotique : glomrulonphrites extramembraneu-
Les granulomes tuberculodes non caseux qui caractrisent la ses [40, 41] , membranoprolifratives ou ncrosantes
maladie sont constitus de cellules macrophagiques actives croissants [42-44] ; hyalinose segmentaire et focale [45] ; nphro-
scrtrices de calcitriol : les macrophages activs acquirent la pathies dpts dIgA [46]. Le lien de causalit avec la sarcodose
capacit de convertir la vitamine 25-OH D3 en 1,25-OH2D3 ou na pas t tabli. Il semble que la corticothrapie utilise ait t
calcitriol, mtabolite le plus actif de la vitamine D. Cette efficace dans la plupart des cas.
1a-hydroxylation nest pas contrle par la concentration Un cas damylose associe [47], un cas dadnopathies rtrop-
srique de calcitriol. Elle est sensible aux corticodes, peut tre ritonales responsables dune compression urtrale avec
stimule par linterfron et nest pas spcifique de la sarcodose. hydronphrose [48] et un cas dhypertension artrielle rnovas-
Laugmentation de calcitriol circulant induit une augmentation culaire par compression dune artre rnale lie une fibrose
de labsorption intestinale du calcium et de sa rsorption rtropritonale [49] ont t rapports.
osseuse, aboutissant une augmentation de la charge filtre et
de lexcrtion urinaire de calcium. La prvalence de lhypercal-
cmie est de moins de 50 % des cas. Une hypercalcmie peut
apparatre si les apports calciques sont augments, en cas
dexposition solaire ou de diminution de la filtration glomru-
Points essentiels
laire dans 10 % 20 % des cas. Lhypercalcmie chronique peut Indications la biopsie rnale au cours de la
induire une nphrocalcinose (dans moins de 5 % des cas), une
sarcodose
nphrite interstitielle chronique ou la formation de calculs dans
10 % des cas. Le traitement de cette production excessive de Lorsque le diagnostic de latteinte systmique na pas
calcitriol repose sur une hydratation abondante, une diminu- t fait par la biopsie dautres organes
tion des apports calciques, une viction de lexposition solaire. Devant toute situation o lvolution rnale nest pas
Les corticodes sont efficaces en diminuant lactivit de la typique, contrastant avec lvolution de la nphropathie
1a-hydroxylase des macrophages et en limitant leffet du interstitielle habituellement associe
calcitriol sur labsorption digestive et la rsorption osseuse du Syndrome glomrulaire :
calcium. Dautres produits peuvent tre utiliss, chloroquine, C hmaturie microscopique isole ;
hydroxychloroquine, qui agissent sur lactivit 1a-hydroxylase.
C protinurie suprieure 1 g/24 heures ;
Le ktoconazole inhibe certains cytochromes P450 responsables
de la 1a-hydroxylation [34]. C hypertension artrielle.
Devant une insuffisance rnale rapidement progressive
Nphrite interstitielle granulomateuse Devant une augmentation de la taille des reins
Une nphrite interstitielle granulomateuse est frquente au
cours de la sarcodose. Sa prvalence sur des sries autopsiques
a t estime entre 7 % et 13 %. Des tudes histologiques Nphropathie goutteuse
rcentes ont rapport une frquence denviron 20 % [35] , La goutte est une maladie du mtabolisme des purines.
variable en fonction de lindication de la biopsie rnale et de Connue depuis lAntiquit, son origine reste partiellement
lextension des granulomes. Linsuffisance rnale est en gnral comprise. Sa recrudescence rcente et la dcouverte de formes
la circonstance de dcouverte de la nphropathie granuloma- familiales de survenue prcoce lies des mutations de la
teuse. Ltude histologique montre des granulomes focaux ou protine de Tamm-Horsfall ont renouvel lintrt pour cette
diffus, de localisation corticomdullaire. Les glomrules sont maladie ancienne.
normaux. Un infiltrat inflammatoire est associ, constitu de
lymphocytes B, de plasmocytes, de lymphocytes T CD4+. Il ny pidmiologie
a pas de dpts immuns associs. Larthropathie goutteuse dans sa forme classique est caract-
Dans une srie de 59 patients, 56 patients dveloppaient une rise par la survenue daccs aigus darthrite touchant la
insuffisance rnale, svre chez 12 patients (cratininmie mtatarsophalangienne du gros orteil ou dautres articulations
suprieure 800 mol/l). Une hypercalcmie tait frquente et des membres infrieurs chez lhomme de 40 60 ans. Cette
contribuait linsuffisance rnale. Linsuffisance rnale tait arthrite est lie la prcipitation dacide urique sous forme de
progressive, sur quelques semaines quelques mois, mais parfois cristaux durate de sodium monohydrat dans les articulations
aigu. Les anomalies urinaires taient une protinurie nulle ou et les tissus mous. La concentration plasmatique dacide urique
modre, dorigine tubulaire, une leucocyturie, une cylindrurie. est augmente, en rapport avec des apports alimentaires
Il existait parfois une glycosurie ou un syndrome de Fanconi excessifs en purines. La fonction rnale est en gnral normale
complet, une hyposthnurie ou un diabte insipide nphrog- pour lge. La prvalence et lincidence de la goutte sont en
nique. Les reins sont de grande taille, infiltrs, pouvant mimer augmentation actuellement, en rapport avec le mode de vie des
une polykystose ou une noplasie [36, 37]. Le traitement repose socits occidentales : obsit, alimentation riche en purines,
sur la corticothrapie la dose de 1 mg/kg/j pendant 1 2 mois consommation dalcool et traitements diurtiques ou par
suivie dune dcroissance prolonge sur 1 an. Les biopsies ciclosporine chez les transplants dorgane.
6 Nphrologie
R-5-P + ATP Figure 2. Mtabolisme des purines simplifi :

les enzymes hypoxanthine guanine phos-
PRPS phoribosyltransfrase (HPRT), phosphoribosyl
pyrophosphate synthtase (PRPS), adnine
PP-ribose-P phosphoribosyltransfrase (APRT) et xanthine
dshydrognase (XDH). Leur dficit congnital
Synthse
est symbolis par un double trait. AMP : adno-
sine monophosphate ; ATP : adnosine triphos-
AMP IMP GMP
phate ; IMP : inosine monophosphate ; GMP :
guanine monophosphate.
HPRT Sauvetage
APRT
Guanine
Hypoxanthine
Adnine
XDH
Dgradation
8-hydroxyadnine Xanthine
XDH
2,8-dihydroxyadnine Acide urique
Mtabolisme des purines Goutte juvnile ou nphropathie hyperuricmiante juvnile

familiale
Lacide urique est le produit de dgradation des purines
(Fig. 2). Les purines jouent un rle majeur dans lorganisme, La goutte juvnile se caractrise par la survenue prcoce, ds
dans le stockage et la transmission de linformation gntique la deuxime ou la troisime dcade, de cas familiaux de goutte
(acide dsoxyribonuclique [ADN], acide ribonuclique), dans la touchant diverses articulations avec hyperuricmie et dune
traduction des signaux intracellulaires (guanine triphosphate, insuffisance rnale progressive. Le signe le plus prcoce est une
adnosine monophosphate cyclique, guanine triphosphate diminution de la fraction dexcrtion de lacide urique autour
de 5 %. La biopsie rnale rvle une nphropathie interstitielle
cyclique) et comme source dnergie indispensable au mtabo-
avec atrophie tubulaire, fibrose interstitielle et glomruloscl-
lisme et aux ractions cellulaires (adnosine triphosphate). Le
rose. Il ny a pas de dpts de cristaux durates. Le mode de
produit de dgradation final des purines est lacide urique,
transmission est autosomique dominant. Ltude par clonage
form partir des prcurseurs xanthine et hypoxanthine sous positionnel des familles prsentant cette nphropathie a rvl
laction de la xanthine oxydase. la cosgrgation de la maladie avec des anomalies de lADN au
Llimination de lacide urique se fait pour deux tiers dans les sein du gne de luromoduline, sur le chromosome 16p11-
urines et pour un tiers par voie digestive. La solubilit de lacide 13 [50, 51]. Cette protine, aussi appele protine de Tamm-
urique varie avec le pH urinaire de 1 mmol/l lorsque le pH est Horsfall, est la protine physiologique prdominante dans les
5, 12 mmol/l lorsque le pH est 8 et la force ionique des urines. Elle a plusieurs rles connus : inhibition de la lithoge-
urines. Cest donc un facteur important de formation de nse, modulation des rponses immunes et cytoprotection
cristaux et de calculs urinaires. Son prcurseur, la xanthine, est urothliale. Cette forme de goutte atypique a rvl un nouveau
encore moins soluble, quel que soit le pH urinaire (1 mmol/l). rle de luromoduline, dans le mtabolisme de lacide urique. La
La fraction dexcrtion de lacide urique varie avec lge et le physiopathologie de la nphropathie interstitielle chronique
sexe : de 8 % chez lhomme 12 % chez la femme et 15 % nest pas tablie. En particulier, il ny a pas de lien de causalit
30 % chez lenfant. Ceci explique la surincidence de la goutte entre le degr de lhyperuricmie et son apparition.
chez lhomme. Lacide urique, de petit poids molculaire, est Goutte et insuffisance rnale chronique
entirement filtr par le glomrule puis rabsorb par le tubule Larthropathie goutteuse est rare au cours de linsuffisance
contourn proximal, puis scrt et nouveau rabsorb. Ce rnale chronique, mme au stade terminal. En effet, luricmie
mtabolisme bidirectionnel nest pas entirement compris et slve jusqu deux fois la normale puis se stabilise ensuite,
pourrait expliquer les diffrences de susceptibilit interindivi- limite par laugmentation parallle de la fraction dexcrtion
duelles de la maladie. Le pyrazinamide, en diminuant la urinaire de lacide urique de 10 % 85 %. Llimination
fraction dexcrtion de lacide urique 0,5 %, entrane une digestive de lacide urique augmente galement et devient
hyperuricmie qui peut limiter son utilisation. prdominante (deux tiers de llimination totale).
En cas de goutte associe linsuffisance rnale, une recher-
Formes cliniques che dintoxication par le plomb doit tre faite : linsuffisance
Goutte primaire rnale chronique est au premier plan et larthropathie habituel-
La forme classique de la goutte touche lhomme entre 40 et lement modre.
60 ans. La fonction rnale est normale, de mme que la Goutte associe des anomalies gntiques
production endogne dacide urique. Lhyperuricmie est lie Il sagit danomalies enzymatiques de la voie de sauvetage des
un excs dapports et une baisse de la fraction dexcrtion de purines aboutissant un excs de purines insolubles (xanthine,
lurate. Le risque de goutte est proportionnel au degr de 2,8-dihydroxyadnine, acide urique).
lhyperuricmie et sa dure. La baisse de lexcrtion dacide Le dficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transf-
urique peut tre en rapport soit avec une baisse de la scrtion rase (HGPRT), li lX, est trs rare et est responsable du
tubulaire, soit avec un excs de sa rabsorption. Les dtermi- syndrome de Lesch-Nyan dans sa forme complte, un excs de
nants de ces anomalies ne sont pas compltement lucids. production dacide urique et des troubles neurologiques svres.
Nphrologie 7
Un dficit incomplet en HGPRT peut tre responsable de linsuffisance rnale est semblable celle des autres rhabdo-
troubles neurologiques de degrs variables, de goutte tophace myolyses, favorable si le traitement est dbut rapidement. Le
et dinsuffisance rnale prcoce par calcifications du paren- traitement par corticodes forte dose et par le mthotrexate
chyme rnal ou lithiases uriques. Plusieurs types de mutation semble efficace. Des cas anecdotiques de glomrulonphrite
ont t dcrits et sont responsables de lhtrognit phnoty- msangioprolifrative dpts dIg et de complment ont t
pique de la maladie, en fonction de lactivit enzymatique rapports [54], ainsi quun cas de glomrulonphrite extramem-
rsiduelle. Un article spcifique de lEMC lui est consacr. braneuse (sans noplasie sous-jacente identifie), un cas de
maladie de Berger [55] et un cas de glomrulonphrite
Traitement extracapillaire [56].
La goutte est une cause rare dinsuffisance rnale chronique
(de 0,5 % 1 % des insuffisances rnales terminales). Une
meilleure prise en charge de lhypertension artrielle et de
Toxicit rnale des traitements
lhyperuricmie est probablement en cause. Lallopurinol permet utiliss en rhumatologie (Tableau 1)
de rduire la concentration plasmatique dacide urique. En
revanche, son efficacit sur la progression de linsuffisance
rnale est incertaine. Les agents uricosuriques perdent leur
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
efficacit lorsquune insuffisance rnale apparat. et inhibiteurs de la cyclo-oxygnase 2
Les AINS sont largement prescrits dans le monde entier. Les
Connectivites mixtes atteintes rnales quils peuvent entraner sont diverses et de
frquence variable. Lincidence de la nphrotoxicit des AINS
Les connectivites mixtes recouvrent un ensemble daffections
est mal connue. Dans une tude prospective dj ancienne
inflammatoires systmiques comportant une atteinte artrielle
portant sur 398 cas dinsuffisance rnale aigu dorigine
avec ncrose fibrinode et des anomalies des rponses immuni-
mdicamenteuse, la responsabilit des AINS a t retenue dans
taires. La maladie prend des formes varies, en fonction du
15 % des cas, soit 2,8 % des malades hospitaliss pour insuffi-
chevauchement entre plusieurs affections systmiques diverse-
sance rnale aigu dans la mme priode [57].
ment intriques. En 1972, Sharp et al. ont rapport 25 patients
qui prsentaient des signes cliniques de lupus rythmateux Toxicit aigu
dissmin, de sclrodermie systmique, de polymyosite ou de
Ncrose tubulaire aigu
polyarthrite rhumatode associs la prsence danticorps
antiribonucloprotine [52] . Des tudes ultrieures ont bien Cest latteinte rnale la plus frquente, lie un trouble de
montr lvolution asynchrone des signes cliniques de ces lhmodynamique intrarnale. Les AINS diminuent la produc-
diverses pathologies. Une atteinte rnale tait note chez un tion intrarnale des prostaglandines vasodilatatrices. En cas
seul des patients. Les tudes ultrieures ont trouv une prva- dhypovolmie, les AINS peuvent provoquer une chute du dbit
lence plus leve de nphropathie, de 10 % 40 % chez de filtration glomrulaire et une oligurie. Les malades les plus
ladulte, et jusqu 47 % chez lenfant. risque sont les insuffisants cardiaques, les cirrhotiques, les
La prsentation clinique est gnralement discrte, protinu- patients prsentant un syndrome nphrotique, une dshydrata-
rie ou hmaturie asymptomatique. Certains patients peuvent tion extracellulaire, un tat de choc ou une glomrulopathie
dvelopper un syndrome nphrotique. Lvolution vers linsuf- chronique pralable. Une insuffisance rnale fonctionnelle
fisance rnale est rare. survient quelques jours aprs le dbut du traitement par AINS.
Les anomalies histologiques ont t rapportes par Kitridou et Il ny a ni protinurie ni anomalie du sdiment urinaire et pas
al. en 1986. Onze parmi 30 patients suivis en moyenne 10 ans de signes dhypersensibilit. Linsuffisance rnale est totalement
ont dvelopp une nphropathie. Neuf dentre eux avaient un rversible avec larrt du traitement. Lexamen histologique
syndrome nphrotique. Dans cinq cas, il sagissait dune rnal est normal. Si le traitement est poursuivi, une ncrose
glomrulonphrite extramembraneuse, dans deux cas dune tubulaire peut apparatre, comme en tmoigne la prsence de
glomrulonphrite msangiale, un cas datteinte mixte et un cas cellules pithliales tubulaires desquames dans les urines. Les
de glomrulonphrite sclrosante. Limmunofluorescence lsions tubulaires aigus induites par les AINS nont pas de
montrait la prsence dIg et de complment, tmoignant de
latteinte mdie par des complexes immuns [53]. Tableau 1.
Le traitement de latteinte rnale associe aux connectivites Nphrotoxicit des mdicaments utiliss dans les rhumatismes
mixtes repose sur une corticothrapie forte dose suivie dune inflammatoires.
dcroissance sur plusieurs semaines. Dans ltude de Kitridou,
Aigu Anti-inflammatoires non Insuffisance rnale
les strodes taient efficaces sur la protinurie dans 60 % des
strodiens et inhibiteurs fonctionnelle
cas. Lajout de diffrents traitements ciblant la symptomatologie
de la cyclo-oxygnase 2 Ncrose tubulaire
clinique prdominante (mthotrexate, antimalariques, cyclo-
phosphamide) a montr des rsultats defficacit variable. Il ny Nphrite interstitielle
a pas dtude disponible comparant les diffrents traitements. immunoallergique : souvent
Dans la srie de Kitridou et al., seuls deux patients ont volu associe un syndrome
vers linsuffisance rnale chronique et la dialyse [53]. Lautre type nphrotique
datteinte rnale possible est une nphropathie vasculaire de Lsions glomrulaires
type rein sclrodermique qui, non traite, peut voluer vers minimes
lhypertension artrielle maligne. Trois cas damylose et un cas Glomrulonphrite
de syndrome hmolytique et urmique ont t rapports. extramembraneuse
Ciclosporine Vasoconstriction artriolaire
Polymyosites/dermatopolymyosites Microangiopathie
Les polymyosites/dermatomyosites sont caractrises par une thrombotique
atteinte inflammatoire du muscle squelettique et de la peau, Anti-tumor necrosis factor Glomrulonphrite lupiques
respectivement. Elles peuvent tre primitives ou secondaires Glomrulonphrites
de multiples affections. La polymyosite primitive de ladulte se pauci-immunes croissants
manifeste habituellement de faon insidieuse, par une faiblesse Sels dor et Glomrulonphrite
musculaire proximale et symtrique, et des douleurs musculai- D-pnicillamine extramembraneuse
res. Rarement, elle se prsente sous forme dune faiblesse Chronique Analgsiques Ncrose papillaire
musculaire brutale, parfois associe une rhabdomyolyse et Nphropathie interstitielle
une myoglobinurie. Une insuffisance rnale aigu a rarement chronique
t rapporte, en rapport avec la toxicit de la myoglobinurie
Ciclosporine Vasculaires et interstitielle
dans un contexte dacidose ou dhypovolmie. Lvolution de
8 Nphrologie
caractristique propre. Linsuffisance rnale est habituellement Toxicit chronique des AINS [63] : nphropathie interstitielle
rversible en quelques semaines aprs larrt dfinitif du chronique, ncrose papillaire et analgsiques
traitement.
La prise prolonge dAINS peut entraner une ncrose papil-
Nphrite interstitielle aigu laire dans un faible nombre de cas. Elle survient plusieurs mois
La nphrite interstitielle aigu est beaucoup plus rare que la ou annes aprs le dbut du traitement. Elle peut tre associe
ncrose tubulaire. Elle tait prsente chez 2 % des 398 malades une nphropathie interstitielle chronique. Linhibition des
qui avaient une insuffisance rnale aigu due des mdica- cyclo-oxygnases rduit le dbit sanguin mdullaire qui favorise
ments [57]. Plus dune centaine de cas de nphrite interstitielle la ncrose papillaire [63, 64].
aigu attribus aux AINS ont t publis. Les diffrentes classes Cette nphropathie est davantage rapporte en association
dAINS ont t impliques : fnoprofne, ibuprofne, naproxne, avec lutilisation des analgsiques et se rarfie actuellement avec
indomtacine, acide mfnamique. Lassociation dune nphrite la restriction de la vente de ces produits. La nphropathie aux
interstitielle aigu et dun syndrome nphrotique est assez analgsiques est dfinie comme une maladie rsultant de la
caractristique. Les patients sont souvent gs, hypertendus et consommation habituelle pendant plusieurs annes de plusieurs
atteints dune insuffisance rnale pralable ou dun diabte. Le antalgiques contenant au moins deux antipyrtiques et de la
dlai dapparition de linsuffisance rnale aprs lintroduction cafine ou de la codine. Elle se caractrise par la ncrose
du mdicament varie de 1 36 mois. La protinurie est abon- papillaire et une nphropathie interstitielle chronique qui
dante. Le recours lhmodialyse peut tre ncessaire. La volue insidieusement vers linsuffisance rnale progressive. Son
fonction rnale samliore avec larrt du mdicament, laissant diagnostic est trs important tablir de faon prcoce pour
parfois une insuffisance rnale et/ou une protinurie pouvoir corriger les comportements modifiables qui y condui-
squellaires. sent. Un interrogatoire prcis est capital. Limagerie par scanner
Lanalyse histologique montre une infiltration diffuse ou sans injection de produit de contraste montre typiquement une
focale de lymphocytes dans linterstitium rnal, rarement des diminution de la taille des reins dont les contours sont bossels
plasmocytes ou des osinophiles. Des granulomes pithliodes et/ou des calcifications papillaires dans un contexte dinsuffi-
avec des cellules gantes sont parfois visibles. Une atrophie sance rnale modre [64].
tubulaire focale ou une ncrose tubulaire tendue peuvent tre Lactaminophne est le mtabolite principal de la phnac-
associes. Les glomrules sont normaux, sauf chez les patients tine. La physiopathologie prcise de linsuffisance rnale
prsentant dj une nphropathie chronique. Dans tous les cas secondaire la prise prolonge dantalgiques nest pas claire,
avec syndrome nphrotique, il existe un effacement des pdi- mais plusieurs tudes pidmiologiques montrent bien la
celles des podocytes en microscopie lectronique. Lexamen en relation dose cumule-insuffisance rnale chronique avec un
immunofluorescence est normal. Linfiltrat lymphocytaire est odd ratio de 2 pour une consommation prolonge et dpassant
constitu majoritairement de lymphocytes T cytotoxiques. 3 000 g dactaminophne [65].
Lhypothse physiopathologique de cette nphropathie fait
Le risque long terme de carcinome urothlial reste
intervenir un trouble de limmunit cellulaire ; linteraction
proccupant [66].
entre lantigne mdicamenteux et les lymphocytes activs
provoque la libration de lymphokines, inhibe habituellement
par une scrtion accrue de prostaglandines. En labsence de Agents modificateurs des rhumatismes
prostaglandines, inhibes par les AINS, la synthse des
Il sagit des sels dor, de la D-pnicillamine et de leurs drivs.
lymphokines est facilite, de mme que la prolifration des
Leur efficacit a t prouve dans le traitement de la polyarth-
lymphocytes T dans linterstitium, tmoin dune raction
rite rhumatode et leurs effets secondaires ont t rapports ds
dhypersensibilit retarde. Dautre part, linhibition de la cyclo-
le dbut de leur utilisation dans les annes 1960. Ils sont
oxygnase par les AINS favoriserait la dviation du mtabolisme
de lacide arachidonique vers la voie des lipo-oxygnases et de nettement moins rapports actuellement, du fait de leur
la synthse des leucotrines, substances pro-inflammatoires moindre utilisation depuis lapparition des traitements anti-
augmentant la permabilit vasculaire, expliquant la protinurie TNF qui les ont supplants. Leur profil deffet nphrotoxique est
et lactivation des macrophages. trs similaire.
Neuf cas de nphrite interstitielle aigu ont t rapports en
association avec les inhibiteurs de la cyclo-oxygnase de type 2 Sels dor
(rofcoxib : cinq cas ; clcoxib : quatre cas), initialement Les sels dor taient les traitements de deuxime intention au
rputs moins toxiques que les AINS du fait de leur slectivit. cours de la polyarthrite rhumatode. Leur efficacit est cepen-
Le dlai moyen dapparition de linsuffisance rnale aprs dant limite par la survenue deffets secondaires, en particulier
lintroduction du traitement tait denviron 8 mois, compris rnaux, chez 2 % 10 % des patients. Une protinurie dabon-
entre 3 jours et 3 ans. Linsuffisance rnale aigu parfois svre, dance variable (de 0,4 39 g/24 heures) peut survenir tout ge
ncessitant le recours lhmodialyse, a t rversible larrt (de 2 73 ans) quelle que soit la forme utilise, orale ou
du traitement parfois associ une corticothrapie. Comme parentrale, ou la dose. Elle peut survenir ds la deuxime
pour les AINS, la particularit de cette nphrite immunoallergi- semaine (10 mg) et jusqu 6 ans (6 g) aprs le dbut du
que tait labsence de signes dhypersensibilit associs [58, 59]. traitement. La protinurie disparat gnralement aprs larrt
Glomrulopathies du traitement et ne laisse pas dinsuffisance rnale. Seules de
Un plus faible nombre de malades prsente un syndrome petites sries ont t publies. Chez 21 patients traits par
nphrotique li la prise dAINS sans nphrite interstitielle aurothiomalate de sodium par voie intramusculaire et suivis
aigu. En microscopie optique, les glomrules sont normaux. La pendant 60 mois, une protinurie est apparue chez dix patients
seule lsion visible en microscopie lectronique est un efface- aprs 6 mois de traitement, chez 15 patients aprs 12 mois et
ment des pdicelles des podocytes. Limmunofluorescence est chez 18 patients aprs 24 mois. La protinurie atteignait un pic
ngative. Il sagit de lsions glomrulaires minimes sans 2 g (de 0,5 30 g) 2 mois aprs larrt du traitement pour
caractre distinctif par rapport la nphropathie primitive. Le disparatre spontanment chez tous les patients 24 mois.
syndrome nphrotique disparat quelques semaines aprs larrt Aucune insuffisance rnale ntait observe sous traitement. La
du mdicament dans la grande majorit des cas. clairance de la cratinine tait 77 et 59 ml/min, avant et aprs
Une glomrulonphrite extramembraneuse a t rapporte en le traitement, respectivement. La biopsie rnale a montr une
association avec diffrents types dAINS (diclofnac, ktopro- glomrulonphrite extramembraneuse chez 15 patients, des
fne, fnoprofne) et plus rcemment avec le clcoxib [60-62]. La lsions glomrulaires minimes chez deux patients, des dpts
protinurie disparat larrt du traitement dans tous les cas. msangiaux chez deux patients et labsence danomalie chez
Ces cas montrent quune pathologie mdie par des complexes deux autres patients. Chez les patients ayant une polyarthrite
immuns peut tre implique dans les nphropathies secondaires rhumatode non traite par sels dor, la glomrulonphrite
aux AINS. extramembraneuse est exceptionnelle. Les sels dor semblent
Nphrologie 9
favoriser le dpt de complexes rhumatodes circulants dans le protine de fusion entre le fragment Fc dune IgG humaine et
rein et augmenter lincidence des glomrulonphrites [67, 68]. deux molcules solubles du rcepteur soluble p75 du TNF-
alpha. Les effets secondaires de ces traitements sont essentielle-
D-pnicillamine et drivs ment court terme des ractions cutanes au point dinjection,
La nphropathie induite par la D-pnicillamine est trs des signes gnraux (fivre, frissons, nauses, prurit, urticaire)
proche de celle induite par les sels dor. Il sagit dune protinu- lors des premires injections. plus long terme, lincidence des
rie chez 7 % 20 % des malades, rvlant une glomrulo- ractivations tuberculeuses a augment, ainsi que celle des
nphrite extramembraneuse dans 85 % des cas. Des complications noplasiques, lymphomes en particulier. Des
glomrulonphrites membranoprolifratives, des lsions glom- manifestations dauto-immunit sont dcrites chez 24 % 37 %
rulaires minimes, ont t rapportes dans un petit nombre de des patients sous infliximab, diminuant avec lassociation de
cas. Comme pour les sels dor, le dlai dapparition de la mthotrexate. Des autoanticorps anti-ADN natif ont t retrou-
protinurie et du syndrome nphrotique varie entre 7 et vs, rarement associs des manifestations lupiques.
18 mois, le plus souvent aprs 3 mois de traitement. La proti- Cinq cas de glomrulonphrites apparus lors dun traitement
nurie disparat progressivement larrt du traitement en 6 par anti-TNF alpha chez des patients atteints de polyarthrite
8 mois. rhumatode ont t rapports. Chez deux patients, un syndrome
Une dizaine de cas de glomrulonphrite croissants rvls nphritique a rvl une glomrulonphrite prolifrative
par un syndrome pneumornal ont t rapports sous lupique. Les facteurs antinuclaires taient positifs, ainsi quune
D-pnicillamine. La recherche danticorps anti-membrane basale consommation du complment. Chez deux autres patients, une
glomrulaire (GBM) tait rarement positive lorsquelle tait faite. glomrulonphrite ncrosante pauci-immune croissants a t
La prsence dANCA (de type MPO) tait rapporte dans trois dcouverte, dont lune tait associe des ANCA anti-MPO et
cas. Un traitement agressif par corticodes, cyclophosphamide et une hmorragie alvolaire. Le dernier patient, qui prsentait un
changes plasmatiques en prsence danti-GBM doit tre dbut syndrome nphrotique, avait une glomrulonphrite extra-
rapidement pour obtenir une volution favorable [69, 70]. membraneuse la biopsie et une vascularite complexes
Dautres drivs thiols plus rcemment utiliss (bucillamine) immuns. Le dlai rapide dapparition des glomrulonphrites
peuvent aussi entraner lapparition dune protinurie ou dun aprs lutilisation du traitement voquait un lien de causalit.
syndrome nphrotique. Les lsions en cause sont le plus Dans tous les cas, les patients ont volu favorablement larrt
souvent une glomrulonphrite extramembraneuse ou des du traitement anti-TNF associ aux immunosuppresseurs.
lsions glomrulaires minimes [71, 72]. Lutilisation large des traitements anti-TNF doit inciter la
prudence et les mdecins doivent rester vigilants sur la possibi-
Ciclosporine lit dapparition de glomrulonphrites lies la polyarthrite
Immunosuppresseur puissant largement utilis en transplan- rhumatode ou auto-immunes de novo induites par le traite-
tation dorganes, la ciclosporine a vu ses indications slargir ment [74]. Plusieurs revues de ces traitements, de leur mode
certaines maladies auto-immunes, dont la polyarthrite rhuma- daction et de leurs effets indsirables sont disponibles pour plus
tode. Sa nphrotoxicit, connue en transplantation, a t de prcisions [75, 76].
tudie sur des biopsies rnales de patients traits pendant 1 an
pour des pathologies auto-immunes.
Deux types de lsions peuvent apparatre. Les lsions de Conclusion
toxicit aigu sont dorigine vasculaire. Il sagit dune vasocons-
triction artriolaire lorigine dune insuffisance rnale fonc- Les atteintes rnales possibles au cours des rhumatismes
tionnelle ou de lsions de microangiopathie thrombotique inflammatoires sont multiples et de pronostic trs variable,
parfois responsables de squelles (hypertension artrielle, selon quil sagit dune nphropathie dpts msangiaux
insuffisance rnale chronique). Les lsions de toxicit chronique dIgM au pronostic relativement bnin dans la polyarthrite
sont vasculaires et interstitielles. Les lumires artriolaires se rhumatode ou de lamylose AA qui entrane une mortalit
rtrcissent progressivement, expliquant lhypertension artrielle accrue court terme chez les patients atteints. Les mdecins
frquente et les lsions interstitielles : des bandes fibreuses avec doivent donc rester vigilants au dpistage des complications
atrophie tubulaire apparaissent, avec une distribution en traves rnales chez leurs patients. Lexploration de ces complications
dcoupant le parenchyme de zones normales [73]. La nphro- doit tre discute avec le nphrologue de faon ne pas
toxicit chronique est proportionnelle la dure dexposition mconnatre une atteinte possiblement svre compliquant soit
la ciclosporine. Elle constitue un obstacle important lutilisa- une maladie connue, soit un nouveau traitement pour lequel
tion de ce produit comme immunosuppresseur au long cours. nous navons pas encore un recul suffisant.
La prvention de cette toxicit chronique repose sur la mesure Trop peu dtudes sont actuellement disponibles pour
rgulire de taux plasmatiques rsiduels pour viter les surdosa- connatre laction des traitements sur la fonction rnale. Ltude
ges et limiter la nphrotoxicit. rigoureuse des nouveaux traitements qui ont montr une
efficacit spectaculaire sur les maladies articulaires, comme les
Traitements anti-TNF agents anti-TNF ou lprodisate dans lamylose, permettra de
Lefficacit des traitements anti-TNF a rvolutionn le prciser leur action sur lvolution des nphropathies, et de
traitement des patients atteints de polyarthrite rhumatode ou rpondre la question de leur efficacit sur la fonction rnale
dautres rhumatismes (spondylarthrite ankylosante, Sjgren). Ils et la survie des patients long terme.
permettent notamment de modifier le cours de la maladie en .
diminuant linflammation et en prvenant linstallation de

lincapacit fonctionnelle chez des patients qui chappent aux Rfrences
autres traitements, y compris dits modificateurs de la
[1] Laiho K, Tiitinen S, Kaarela K, Helin H, Isomki H. Secondary
maladie .
amyloidosis has decreased in patients with inflammatory joint disease
Trois nouveaux traitements sont actuellement disponibles in Finland. Clin Rheumatol 1999;18:122-3.
pour le traitement des polyarthrites volutives, aprs chec des [2] Sihvonen S, Korpela M, Mustonen J, Laippala P, Pasternack A. Renal
autres traitements. Linfliximab (Rmicade ), un anticorps disease as a predictor of increased mortality among patients with
IgG1 trimrique anti-TNF partiellement humanis, a montr rheumatoid arthritis. Nephron Clin Pract 2004;96:c107-c114.
une efficacit spectaculaire, prcoce (ds la deuxime semaine [3] Boers M, Croonen AM, Dijkmans BA, Breedveld FC, Eulderink F,
de traitement) clinique, biologique et radiologique 1 an, avec Cats A, et al. Renal findings in rheumatoid arthritis: clinical aspects of
une stabilisation complte de la maladie. Ladalimumab 132 necropsies. Ann Rheum Dis 1987;46:658-63.
(Humira), deuxime anticorps anti-TNF disponible, est totale- [4] Helin HJ, Korpela MM, Mustonen JT, Pasternack AI. Renal biopsy
ment humanis et a montr la mme efficacit chez les findings and clinicopathologic correlations in rheumatoid arthritis.
patients. Une troisime molcule, ltanercept (Enbrel) est une Arthritis Rheum 1995;38:242-7.
10 Nphrologie
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L. Tricot ([email protected]).
Service de nphrologie et de transplantation rnale, Hpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Tricot L. Atteintes rnales des rhumatismes inflammatoires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Nphrologie, 18-055-E-10, 2009.

Arbres Iconographies Vidos / Documents Information Informations Auto-
dcisionnels supplmentaires Animations lgaux au patient supplmentaires valuations
12 Nphrologie
5-0600
Bases pharmacocintiques 5-0600

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine
de la prescription mdicale
chez le patient insuffisant rnal
V Launay-Vacher
D u fait de la frquence de linsuffisance rnale, dtaille par ailleurs dans cet ouvrage, dont il est important de
prendre conscience, le praticien est souvent confront au problme de la prescription de mdicaments chez
des patients dont la fonction rnale est altre. Le seul ouvrage de rfrence est le Vidalt dans lequel ce thme est
dans la majorit des cas peu ou pas trait dans la rubrique Posologie et Mode dadministration . Reste alors se
reporter au paragraphe Pharmacocintique de la monographie, dont linterprtation est parfois dlicate.
Dans cet article sont rsumes les bases de la pharmacocintique des mdicaments quil est ncessaire de connatre
pour mieux apprhender les principes de ladaptation de la posologie des mdicaments chez le patient insuffisant
rnal.
2003 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : adaptation de la posologie, insuffisance rnale, pharmacocintique.

modalits de ladaptation de la posologie des les compartiments priphriques (tissus) ; le
Introduction mdicaments chez le patient insuffisant rnal. mtabolisme (spontan, cellulaire ou hpatique) ;
llimination (ou lexcrtion) du mdicament sous
forme inchange ou de mtabolites vers lextrieur

Le Dictionnaire Vidalt, outil de rfrence pour la
prescription des mdicaments, prsente les rsums
Pharmacocintique de lorganisme (urines, bile, fces). Dans le cas dune
des mdicaments administration intraveineuse, il nexiste pas de phase
des caractristiques du produit des mdicaments
dabsorption proprement dite car le mdicament est
disponibles sur le march franais. Pour la plupart,
directement introduit dans le compartiment central.
ces monographies comportent un alina intitul Une fois les exprimentations prcliniques
Pharmacocintique et un autre intitul En revanche, dans le cas dune administration par
ralises (in vitro, ex-vivo et chez lanimal), le
Pharmacodynamie . La pharmacocintique est perfusion intraveineuse, il existe bien une phase
dveloppement clinique dun mdicament dbute
dfinie par ltude du devenir dun mdicament dentre du mdicament dans le compartiment
par ltude de son comportement chez lhomme. Ces
dans lorganisme et la pharmacodynamie par premires tudes portent essentiellement sur la sanguin dans la mesure o ladministration est
ltude des mcanismes daction des mdicaments pharmacocintique et ont pour objectif la tale dans le temps et non instantane comme
dans lorganisme . Plus simplement, ces deux dtermination des paramtres pharmacocintiques cest le cas lors dune administration en bolus.
termes peuvent galement tre qualifis comme laide de la courbe temps-concentrations et doutils
linfluence de lorganisme sur le mdicament mathmatiques spcifiques. Paramtres pharmacocintiques
(pharmacocintique) et linfluence du mdicament Le profil pharmacocintique dun mdicament est
sur lorganisme (pharmacodynamie). Les Courbe temps-concentrations et phases
dcrit par ses paramtres pharmacocintiques :
reprsentations graphiques typiques reprsentent la de la pharmacocintique
concentration plasmatique maximale (Cmax), temps
courbe des concentrations plasmatiques du Ltablissement de la courbe des concentrations du pic de concentration maximale (Tmax), aire sous
mdicament en fonction du temps aprs du mdicament en fonction du temps aprs la courbe des concentrations plasmatiques (area
ladministration pour la pharmacocintique et la ladministration permet la visualisation du profil under concentration-time curve [AUC]), demi-vie
courbe de leffet pharmacologique induit par le pharmacocintique du mdicament et des quatre dlimination (T1/2), volume de distribution (Vd) et
mdicament en fonction du temps aprs phases dont il est constitu : labsorption, la clairance (CL). Pour les voies dadministration autres
ladministration pour la pharmacodynamie. distribution, le mtabolisme et llimination (phases que la voie intraveineuse bolus est dfini un autre
Sil est vrai que le profil pharmacodynamique de ADME) (fig 1, 2). Dune manire gnrale, ltude du paramtre appel biodisponibilit (F), dont la
certains mdicaments peut tre modifi chez le profil pharmacocintique dun mdicament
signification est importante connatre pour
patient insuffisant rnal du fait de modifications de la seffectue sur lvolution des concentrations
linterprter correctement.
sensibilit de certains rcepteurs pharmacologiques plasmatiques en fonction du temps car ce
par exemple, les modifications de la pharmacocin- compartiment dit central constitue un point de
Concentration plasmatique maximale
tique sont sans conteste les plus flagrantes et les plus passage obligatoire pour tout mdicament vise et temps du pic de concentration maximale
importantes en termes de maniement du systmique, dune part, mais aussi parce quil
mdicament, car ce sont elles qui ncessitent constitue un compartiment aisment accessible pour Le (ou la) Cmax et le Tmax sont dtermins
dadapter la posologie chez ces patients. Cest la raliser les prlvements. Ainsi, un mdicament, une graphiquement partir de la courbe temps-
raison pour laquelle il a t dcid de raliser un fois administr dans un organisme humain ou concentration (fig 2). Ces deux paramtres traduisent
article sur ce thme dans le cadre de cet ouvrage. animal, va subir ces quatre phases : labsorption du limportance et la vitesse dabsorption du
Aprs avoir dfini dans leurs grandes lignes les mdicament dans le compartiment central (le mdicament partir de son site dadministration. Le
diffrents paramtres de la pharmacocintique des plasma), galement appele rsorption pour les Cmax est exprim en units de concentration (mg/L,
mdicaments sont dtailles les modifications de la autres voies dadministration que les voies orale et mg/L, mmol/L etc) et le Tmax en units de temps
pharmacocintique lies linsuffisance rnale et les intraveineuse, ou phase dentre ; la distribution vers (h, min, s).
1
5-0600 - Bases pharmacocintiques de la prescription mdicale chez le patient insuffisant rnal
ou moins profonds de lorganisme. Le Vd est trs

variable selon les mdicaments. Ainsi, certaines
Volume de distribution
molcules peuvent prsenter des Vd suprieurs
Rcepteurs tissulaires 50 L/kg comme la chloroquine, lamiodarone ou la
doxorubicine et dautres de faibles Vd, infrieurs
Absorption 0,2 L/kg comme cest le cas pour certaines
Tissus adipeux
cphalosporines (cfotaxime, cfottan, ceftriaxone,
TGI Liquide cfuroxime), certains anti-inflammatoires non
extracellulaire strodiens (aspirine, ibuprofne, flurbiprofne,
Mtabolisme hpatique
Plasma ktoprofne) ou lacide valproque [8]. Le Vd est,
Enzymes comme son nom lindique, exprim en unit de
Protines
IM Biodisponibilit F volume (le plus souvent L ou L/kg de poids corporel).
Bile
Clairance
IV La CL est dfinie par le volume virtuel de plasma
TGI
(pour la clairance plasmatique, par exemple) qui est
limination
totalement pur dune substance par unit de
dans les fces temps . Elle est dtermine par le calcul et peut tre
Rabsorption totale si toutes les voies dpuration de la
tubulaire DFG substance considre sont prises en compte ou bien
limination rnale rnale ou hpatique si lon sintresse
lpuration de ladite substance par un organe en
Scrtion
tubulaire particulier. La CL est exprime en units de dbit
limination (units de volume/units de temps : mL/min ou L/h,
urinaire
le plus souvent).
1 Schma de la pharmacocintique des mdicaments [6]. Biodisponibilit
TGI : tractus gastro-intestinal (administration per os) ; IM : administration intramusculaire ; IV : administra-
tion intraveineuse ; DFG : dbit de filtration glomrulaire. La biodisponibilit est un paramtre pharmacoci-
ntique permettant de comparer deux voies ou
formes dadministration diffrentes dun mme
mdicament. Elle est dtermine par un calcul
Concentrations mathmatique rapportant certains paramtres
plasmatiques pharmacocintiques de la voie tudie ceux dune
1 000 voie de rfrence. Lorsque la voie dadministration
Absorption
de rfrence est la voie intraveineuse bolus, la
biodisponibilit est dite absolue et lorsque la
Distribution comparaison porte sur deux voies autres que
Cmax Mtabolisme lintraveineuse bolus, elle est dite relative . Par
100 limination
exemple, la biodisponibilit absolue dun
mdicament X administr sous forme dun
comprim par voie orale consiste en la comparaison
des diffrents paramtres pharmacocintiques du
10 mdicament X dtermins aprs administration per
os du comprim ceux dtermins aprs
AUC
administration du mme mdicament X en
intraveineuse bolus. Par consquent, la
biodisponibilit orale du mdicament X nest pas la
1 fraction absorbe de mdicament, mme sil est vrai
0 Tmax 5 10 15 20 que dans certains cas ces deux lments peuvent
temps tre du mme ordre.
2 Profil pharmacocintique dun mdicament.

Cmax : concentration plasmatique maximale (pic plasmatique) ; Tmax : temps du pic plasmatique ; AUC : aire Modifications
sous la courbe des concentrations plasmatiques. de la pharmacocintique
des mdicaments chez le patient
Area under concentration-time curve compltement limin le mdicament : aprs une
insuffisant rnal
LAUC ( fi g 2 ) est dtermine par calcul demi-vie, 50 % du mdicament sont toujours
mathmatique. Elle constitue une image de prsents dans lorganisme ; aprs deux demi-vies, Linsuffisance rnale, aigu ou chronique, peut
lexposition de lorganisme au mdicament. Plus 50 % 50 % = 25 % ; aprs trois demi-vies, 25 % avoir des rpercussions sur lune ou plusieurs des
lAUC est leve et plus lexposition a t importante. 50 % = 12,5 % etc. En rgle, il est considr que quatre phases de la pharmacocintique des
LAUC est exprime en units de concentration lorganisme a compltement limin le mdicament mdicaments [6].
units de temps (mg/L.h, par exemple). aprs cinq sept demi-vies dlimination. Cette
priode est appele wash-out. La demi-vie est Absorption
Demi-vie dlimination exprime en units de temps (h, min, s).
Il existe chez le patient insuffisant rnal de
Le T1/2 dfinit le temps ncessaire pour que la Volume de distribution nombreuses variations physiopathologiques qui
concentration du mdicament diminue de moiti La distribution dun mdicament dans peuvent avoir des rpercussions sur labsorption des
(demi-vie dlimination) ou soit double (demi-vie lorganisme est estime par son Vd. Cet indicateur mdicaments, principalement ceux administrs per
dabsorption). Elle est dtermine par le calcul. La est en fait une image mathmatique ; on le dfinit os. Ainsi, les modifications du pH gastrique
demi-vie dlimination prsente un intrt non comme un volume virtuel (et cest la raison pour secondaires lhyperscrtion dure dans la salive
ngligeable en pratique courante car elle permet laquelle il peut tre trs important) qui reflte la ensuite dglutie peuvent modifier labsorption de
dvaluer en combien de temps lorganisme aura pntration du produit dans des compartiments plus certains mdicaments administrs par voie orale en
2
Bases pharmacocintiques de la prescription mdicale chez le patient insuffisant rnal - 5-0600
modifiant leur tat dionisation. Le ralentissement de problmes de llimination secondaire de leur(s)

llimination par voie urinaire peut galement mtabolite(s), et de lactivit pharmacologique et/ou
provoquer une modification de la biodisponibilit du de la toxicit ventuelle de ces derniers. En effet,
fait de laccumulation du mdicament dans le llimination des mtabolites peut tre ralentie et, de
Glomrule
compartiment central. Paralllement, alors que ce fait, conduire une accumulation de ces produits
certains auteurs ont dmontr une augmentation de de dgradation induisant un prolongement de
la permabilit intestinale en cas dinflammation de Filtration lactivit pharmacologique et/ou lapparition de
la muqueuse [4], une tude clinique mettait en phnomnes toxiques. Pour certains mdicaments
vidence la prsence dun clon inflammatoire chez Tubule Scrtion ayant un mode dlimination mixte, lune des voies
plus de 50 % des sujets sur une cohorte de 138 proximal peut compenser lautre pour retrouver une vitesse
patients insuffisants rnaux [9]. Il a galement t dlimination proche de la normale.
observ une diminution du premier passage Laccumulation du mdicament et/ou de ses
hpatique chez certains patients insuffisants rnaux mtabolites doit conduire, le plus souvent, une
pour des mdicaments comme le propranolol, le adaptation de la posologie chez le patient insuffisant
Anse de Rabsorption
bufuralol ou loxprnolol pouvant conduire une passive rnal.
augmentation importante des concentrations Henle
sriques par rapport un sujet ayant une fonction

rnale et un captage hpatique normaux. De plus, il Adaptation de la posologie
a t rcemment mis en vidence une diminution du des mdicaments chez le patient
mtabolisme intestinal lie une diminution de Tubule
insuffisant rnal
lactivit des isoenzymes intestinales du cytochrome distal
P450 [7]. Ainsi, la quantit de mdicament qui atteint
Chez le patient insuffisant rnal, ladaptation de la
le compartiment central (la phase dabsorption) peut
posologie est ncessaire quand les modifications de
tre altre chez le patient insuffisant rnal.
C ana l collec
te ur
la pharmacocintique du mdicament gnrent des
Distribution concentrations plasmatiques en mdicament et/ou
dmes et ascites peuvent provoquer une en mtabolites suprieures celles observes
augmentation du Vd par diffusion des mdicaments habituellement chez un patient fonction rnale
3 Mcanismes dexcrtion des mdicaments par le
hydrophiles dans ces liquides, les rendant ainsi normale pour une dose administre identique. Ainsi,
nphron.
moins disponibles au site daction. linverse, la ladaptation de la posologie des mdicaments chez
dshydratation peut engendrer une diminution de limination le patient insuffisant rnal peut tre ralise selon
ce paramtre. Ainsi, et mme en labsence des signes trois mthodes :
Il est important de dfinir deux termes de base de
cliniques voqus prcdemment, le volume de diminuer la dose unitaire et conserver
la pharmacocintique : llimination et lexcrtion.
distribution de certains mdicaments peut varier lintervalle dadministration : mthode de la dose ;
Llimination consiste en la disparition dune
chez le patient insuffisant rnal. De plus, la fixation augmenter lintervalle dadministration en
substance du compartiment central. Lexcrtion
des mdicaments aux protines plasmatiques peut conservant la mme dose unitaire : mthode de
dsigne quant elle la sortie de la substance
galement tre modifie chez le patient insuffisant lintervalle ;
lextrieur de lorganisme. Ainsi, un mdicament
rnal. En effet, lalbuminmie de ces patients est
peut tre limin par un mtabolisme hpatique et modifier la fois lintervalle dadministration et
souvent infrieure celle de sujets sains. Ainsi, les
ses mtabolites excrts par le rein. De ce fait, le rein la dose unitaire : mthode mixte.
mdicaments acides faibles sont moins fixs. La
joue un rle, essentiel dans la plupart des cas, dans La mthode dite de la dose doit tre applique
fraction libre de mdicament dans le compartiment
llimination des mdicaments. lorsque lefficacit du traitement ncessite de
sanguin se trouve ainsi augmente et une quantit
Lexcrtion rnale est soumise trois mcanismes maintenir la concentration plasmatique en
plus importante de produit est donc disponible pour
principaux distincts : la filtration glomrulaire, la mdicament au-dessus dun certain seuil tout au
atteindre le site daction et/ou pour diffuser dans des
scrtion tubulaire et la rabsorption tubulaire long du traitement. La mthode dite de lintervalle
compartiments plus profonds de lorganisme. Ces
passive (fig 3). Sont limins par filtration doit tre utilise lorsque lefficacit du traitement est
variations du taux de liaison aux protines
glomrulaire les mdicaments non lis aux protines directement lie au pic plasmatique (Cmax) en
plasmatiques vont avoir les rpercussions les plus
et dont la taille est suffisamment faible pour traverser mdicament et que la diminution de la dose unitaire
importantes sur la pharmacodynamie des
la membrane glomrulaire par diffusion passive. La ne permet pas datteindre un Cmax suffisamment
mdicaments dont la fraction lie est dordinaire
scrtion tubulaire est un mcanisme de transport lev (par exemple pour certains antibiotiques pour
importante (lithium, gentamicine, digoxine,
actif impliquant des transporteurs diffrents selon la lesquels il est indispensable de conserver un Cmax
phnytone). De plus, certaines substances qui
nature des mdicaments. On distingue les lev afin datteindre des concentrations
saccumulent chez les patients urmiques vont entrer
transporteurs des anions organiques (organic anion bactricides). Le choix de la troisime mthode
en comptition avec les mdicaments sur les sites de
transporters), les transporteurs des cations (intervalle et dose) simpose lorsque la premire
fixation aux protines [2].
organiques (organic cation transporters) et les mthode (dose) ne permet pas datteindre des
Mtabolisme transporteurs des composs non chargs, non concentrations efficaces ou lorsque la seconde
Il a t longtemps considr que la pharmacoci- encore clairement identifis, qui sapparentent aux (intervalle) ne permet pas une couverture
ntique des mdicaments dont la clairance glycoprotines P [1]. La rabsorption tubulaire est un thrapeutique suffisante entre deux prises
mtabolique tait trs suprieure la clairance phnomne de diffusion passive qui concerne mdicamenteuses. Les deux premires mthodes
rnale ntait pas modifie chez le patient insuffisant essentiellement les molcules non charges. En cas comportent toutefois des limites incontournables en
rnal. Toutefois, chez certains patients insuffisants dinsuffisance rnale, ces trois mcanismes pratique clinique. En effet, le praticien ne dispose pas
rnaux, des modifications majeures du mtabolisme dexcrtion peuvent tre plus ou moins altrs, en dans tous les cas dune forme pharmaceutique
peuvent se produire du fait du ralentissement de fonction de la nature de latteinte rnale. permettant une diminution adquate de la dose
certaines ractions enzymatiques hpatiques Les mdicaments dont la voie dlimination unitaire (mthode de la dose). De mme, il est parfois
comme les rductions (cortisol), les actylations principale est rnale ont, bien entendu, les difficile dappliquer strictement la mthode de
(isoniazide, acides aminosalicyliques) et les pharmacocintiques les plus modifies. La demi-vie lintervalle pour des raisons dobservance. Dans ces
oxydations (vitamine D) [3]. De plus, il a t dmontr dlimination est augmente, corrlativement ou cas, il est ncessaire dutiliser la mthode mixte et de
que le mtabolisme rnal local (cytochrome P450) non avec le degr de linsuffisance rnale. linverse, diminuer lgrement la dose unitaire afin dobtenir
tait fortement perturb chez le patient insuffisant les mdicaments excrts par voie biliaire ne un intervalle dadministration applicable ou
rnal. Les mdicaments mtabolisme strictement subissennt que peu de modifications de leur linverse daugmenter lgrement lintervalle
hpatique peuvent donc avoir une pharmacocin- pharmacocintique. En ce qui concerne les dadministration afin de pouvoir utiliser une dose
tique modifie chez le patient insuffisant rnal. mdicaments mtaboliss par le foie se posent les unitaire correspondant une forme pharmaceutique
3
5-0600 - Bases pharmacocintiques de la prescription mdicale chez le patient insuffisant rnal
commercialise. Ladaptation de la posologie quelle mdicaments que la mise en place dune dose de rsultent de modifications multiples du devenir du
que soit la mthode retenue doit tre ralise en charge permette une adaptation de la posologie mdicament dans lorganisme. Ces altrations
fonction du patient et du degr de son insuffisance efficace chez le patient insuffisant rnal. Cest le cas portent essentiellement sur llimination rnale du
rnale, et en fonction du mdicament et de sa pour la gabapentine pour laquelle il a t montr mdicament inchang ou de ses mtabolites.
pharmacocintique chez le sujet fonction rnale chez le patient insuffisant rnal terminal Cependant, des modifications peuvent galement
normale et chez le patient insuffisant rnal. hmodialys que la mise en place dun tel schma affecter la distribution et le mtabolisme hpatique,
Ces mthodes dadaptation de la posologie thrapeutique permettait dobtenir une couverture voire labsorption des produits non administrs par
portent sur les doses dentretien dun traitement satisfaisante des patients alors que chez le sujet voie intraveineuse. Ainsi, du fait de la complexit et
mdicamenteux. Pour certains mdicaments ayant une fonction rnale normale il nest pas de la multiplicit des mcanismes concerns, il est
ncessitant chez le sujet ayant une fonction rnale ncessaire de procder de la sorte [10]. En fait, de indispensable dtudier spcifiquement la
normale une dose de charge initiale, celle-ci est ou mme que la posologie dun mdicament en pharmacocintique des mdicaments existants ou
non modifie, en fonction de la pharmacocintique dveloppement est tablie en fonction du profil en cours de dveloppement chez des volontaires ou
et de la marge thrapeutique du mdicament pharmacocintique chez le volontaire sain, la mme des patients insuffisants rnaux [5]. En ltat actuel des
concern. En effet, lutilisation dune dose de charge dmarche doit tre tablie chez le sujet insuffisant connaissances, il nexiste pas de rgle gnrale fiable
a pour but datteindre rapidement la zone de rnal, volontaire sain par ailleurs ou patient dadaptation de la posologie. Celle-ci doit tre
concentration plasmatique efficace. Ladministration malade. labore pour chaque mdicament en fonction de
de doses dentretien permet de maintenir les taux son profil pharmacocintique chez le patient

circulants dans la fourchette thrapeutique. Si insuffisant rnal. Malheureusement, le dictionnaire
linsuffisance rnale induit une forte augmentation Conclusion Vidalt ne propose que rarement une information
du pic plasmatique et que le mdicament prsente pratique et claire sur ce thme. Aussi est-il
une marge thrapeutique troite, il est malgr tout souhaitable de prendre un avis auprs de
ncessaire de diminuer galement la dose de Les modifications du profil pharmacocintique spcialistes en nphropharmacologie pour toute
charge. Par ailleurs, il est possible pour certains des mdicaments chez le patient insuffisant rnal prescription chez le patient insuffisant rnal.
Vincent Launay-Vacher : Pharmacien clinicien,

Service de nphrologie du Pr Deray, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : V Launay-Vacher. Bases pharmacocintiques de la prescription mdicale chez le patient insuffsant rnal.
Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), 5-0600, 2003, 4 p
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ntiques au cours de linsuffisance rnale. Presse Med 2001 ; 30 : 597-604
4
18-649
Calcifications testiculaires
X. Durand, M. Lahutte
Le nombre dtudes et de publications montre le problme soulev par les calcifications testiculaires, dont
la prsence fait redouter la survenue dune tumeur. Il faut bien diffrencier les calcifications intrascrotales
extratesticulaires, hors de notre propos, et les calcifications intratesticulaires communes des
microcalcifications. Ces dernires ne sont pas spcifiques, peuvent coexister des degrs diffrents avec
un infarcissement, une lsion kystique, une lsion tumorale sminomateuse ou non, sans prjuger du
caractre malin ni de son histologie. linverse, les calcifications communes nont aucun caractre
pathologique lorsquelles sont isoles. La modalit de dcouverte et de suivi de ces calcifications est
essentiellement lchographie scrotale. La revue de la littrature met en vidence quelques points
remarquables : il semble clairement exister un lien entre la prsence de microcalcifications testiculaires et
une cryptorchidie, et lventualit dune noplasie germinale intratubulaire. Elles reprsentent un facteur
de risque familial de cancer du testicule. Leur bilatralit constitue un facteur de risque supplmentaire.
En revanche, une tude trs rcente met en vidence que le grade nest pas un facteur de risque
supplmentaire, donne nouvelle qui va lencontre des connaissances classiques. Pourtant, lensemble
de ces rsultats ne permet pas de dduire une conduite tenir univoque devant la dcouverte (souvent
fortuite) de microcalcifications. Une attitude adapte et graduelle semble la plus conforme aux donnes
actuelles. Elle consiste en lassociation dune autopalpation, une chographie scrotale et une consultation
spcialise annuelle pour les patients prsentant un facteur de risque authentifi de tumeur germinale
testiculaire (TGT).
Mots cls : Tumeur germinale testiculaire ; chographie scrotale ; Microcalcifications ; Cryptorchidie ;

Noplasie germinale intratubulaire
Plan Il convient demble de diffrencier les calcifications testicu-

laires communes des microcalcifications (MC), entit spcifique
Introduction 1 dont la signification est sujette controverse.
Le propos de cet article est dapporter un clairage sur les
Calcifications intratesticulaires communes 1 diffrents aspects que revtent les calcifications sigeant au sein
Microcalcifications testiculaires (MCT) 2 de la pulpe testiculaire et dexposer leur signification patholo-
Prvalence des microcalcifications testiculaires 2 gique au regard des donnes rcentes disponibles de la
Microcalcifications et tumeurs germinales testiculaires 3 littrature.
Microcalcifications et facteurs de risque de tumeurs germinales
testiculaires 3
Impact du grade et de la bilatralit des microcalcifications 4 Calcifications intratesticulaires
Recommandations relatives aux microcalcifications testiculaires 4
Conclusion 4
communes
Cet ensemble nosologique regroupe les modifications dchos
intrapulpaires, focales, hyperchognes et contigus une
chostructure normale homogne, lexclusion des micro-
Introduction calcifications.
Une hyperchognicit unique, punctiforme, supramillim-
La question des calcifications testiculaires doit tre appr- trique, avec ou sans cne dombre postrieur correspond le plus
hende au travers du prisme de lchographie, examen souvent un phlbolithe ou un granulome spermatique [1].
lorigine de leur description. La multiplication des chographies . Celui-ci na aucune valeur pathologique. Les calcifications
scrotales, lvolution des matriels confrontent de plus en plus vasculaires intratesticulaires peuvent galement se manifester
souvent les praticiens un problme diagnostique. Le spectre de sous la forme de grappe de foyers punctiformes.
lassociation une tumeur maligne plane sur ces questions, car Les grappes de foyers hyperchognes punctiformes peuvent
les calcifications nont pas, en soi, de caractre de spcificit. galement correspondre, lorsquelles sont associes au sein
Urologie 1
18-649 Calcifications testiculaires
dune plage hypochogne, une tumeur testiculaire ou un calcul vaginal peut tre secondaire une hydrocle [7]. Les
foyer dinfarcissement testiculaire. Leur distinction peut tre granulomes hmatiques ou spermatiques produisent un cho
difficile et fait appel lanamnse. Linfarcissement est gnra- adjacent lpididyme. Les hydatides testiculaires, les appendi-
lement secondaire un traumatisme, une pididymite svre ces pididymaires calcifis sont reconnus par leur sige
o lpididyme augment de volume comprime les vaisseaux caractristique.
testiculaires, ou une torsion du cordon. Linfarcissement est
plutt priphrique, triangulaire, aux bords linaires contenant
des calcifications et correspondant aux zones de ncrose [2]. Microcalcifications testiculaires
La plupart des tumeurs germinales sont bien dfinies comme (MCT)
des lsions hypochognes, plus ou moins htrognes [2]. Des
calcifications y sont frquemment rencontres, mais leur . Les MCT ont une existence histologique. Elles ont t dcrites
prsence et leur distribution ne prsument pas du type histolo- en 1961 par Bunge [8] comme des amas ou dpts calciques au
gique [3] . Les sminomes sont des tumeurs homognes et sein de la lumire des tubules sminifres.
prsentent des calcifications dans moins de 30 % des cas. Lanalyse morphoconstitutionnelle en spectrophotomtrie y a
linverse, les tumeurs, germinales embryonnaires, les tratomes rvl la prsence dhydroxyapatite. On parle aussi de microcal-
sont habituellement plus htrognes, comportent des plages cosphrites. Deux types ont t dcrits : calcifications nues ou
dchognicit augmente dues la ncrose et aux calcifications. entoures de lamelles concentriques de collagne. Cette distinc-
. Les tratomes malins sont particulirement htrognes compte tion na pas dimplication clinique. Le nombre dhypothses
tenu de la nature complexe de leur origine (os, cartilage, tissus tiopathogniques avances tmoigne de labsence dexplication
glandulaire, musculaire et nerveux). univoque la formation des MC testiculaires. Bierger [9] voque
La combinaison du tratome et dun contingent tumoral la persistance dlments gonadiques bisexuels secrtants,
embryonnaire reprsente la situation la plus frquente en cas de aboutissant un phnomne de nuclation. La piste dune
calcifications au sein dune masse htrogne tumorale [4] . affection systmique a t suggre, Nistal [10] retrouvant des
Laspect dune large rtraction calcifie barrant le testicule est lsions identiques ubiquitaires (poumon, systme nerveux
vocateur du burned out syndrome, involution dune tumeur central) dans une courte srie pdiatrique. La dysfonction
germinale testiculaire qui sexprime ensuite le plus souvent dans sertolienne, dpasse dans son rle de phagocytose, est gale-
le rtropritoine ou le mdiastin. ment une hypothse souvent voque [11], ainsi que la nucla-
Lassociation de calcifications une tumeur bnigne est tion de spermatogonies dgnres [12].
galement bien documente. Les tumeurs bnignes drives des Mais pour le clinicien, les MC testiculaires sont avant tout
cellules de Sertoli ou de Leydig sont parfois le sige de calcifi- une image chographique, paradoxalement dcrite initialement
cations qui ajoutent la difficult de les distinguer des tumeurs sur une radiographie conventionnelle du bassin dun jeune
germinales. Les tumeurs pidermodes ont des aspects cho- garon de 4 ans [13] . Aujourdhui, lchographie a permis
graphiques variables. Si son aspect en pelure doignon ou en lmergence dune smiologie radiologique des microcalcifica-
cible, avec des cercles concentriques est le plus classique, la tions testiculaires. Ces microcalcifications ont t initialement
tumeur pidermode a galement t dcrite comme hypocho- dcrites par Doherty [14] comme des chos microscopiques diffus
gne htrogne, avec une dmarcation particulirement nette au sein du testicule. Hobart [15] , en 1992, a propos une
du reste de la pulpe par une paroi parfois calcifie apparaissant dfinition en quatre points des microcalcifications testiculaires :
hyperchogne [5]. Le simple kyste testiculaire, anchogne, . chos de moins de 2 mm de grand axe, sans cne dombre
parfaitement dlimit, peut contenir une calcification murale. postrieur, rpartis de manire diffuse (> 5) et sans modification
Enfin, lorchite granulomateuse peut se prsenter sous la forme de lorganisation interne ou de la surface du testis.
dune lsion hypochogne, volontiers tendue, contenant des En 1994, Backus [16] dfinit trois stades de MC, en fonction
plages ou des zones calcifies. de leur nombre dans le parenchyme gonadique :
Ces calcifications doivent tre distingues des calcifications stade 1 : 5 10 par champ dexploration ;
scrotales extratesticulaires, plus frquentes et souvent bni- . stade 2 : 10 20 ;
gnes [6]. La perle scrotale est une masse calcifie isole, stade 3 : plus de 20 chos, figurant un aspect de tempte de
sigeant au sein des tuniques scrotales enveloppant le testicule, neige .
dtiologie indtermine. Elle est gnralement unique, mesure
plus de 10 mm de grand axe et produit un discret cne dombre Prvalence des microcalcifications
acoustique. La vaginale peut tre le sige dune calcification
sous la forme dune plaque linaire. Les calcifications pididy-
testiculaires
maires sont volontiers associes une pididymite chronique, le De nombreuses publications depuis 1992 ont tent dappro-
diagnostic de maladie granulomateuse est alors voquer. Le cher la prvalence des MCT (Tableau 1). Les auteurs ont puis
Tableau 1.
Prvalence des microcalcifications testiculaires, sries rtrospectives.
n MHz Recueil Indication de lchographie Prvalences
Hobart [15] 1992 1 710 7,5-10 NR Varico-, hypogonadisme (11) 0,6 %
Ganem [17] 1999 1 100 5-10 CR Infertilit, masse scrotale (22) 0,7 %
Cast [18] 2000 4 819 7,5-10 CR Toutes indications (33) 0,7 %
Skyrme [19] 2000 2 215 7,5 CR Toutes indications (34) 1,5 %
Thomas [20] 2000 159 7 CR Azoospermie (10) 6,2 %
von Eckardt [21] 2001 1 816 NR CR Infertilit (40) 2,2 %
Bach [22] 2001 528 7 CR NR (48) 9,1 %
Otite [23] 2001 3 026 7 CR NR (54) 1,7 %
Derogee [24] 2001 1 535 4-10 CR-images Toutes indications (63) 4,1 %
DeGouveia [25] 2004 263 > 7,5 Images Infertilit (53) 20 %
Sakamoto [26] 2006 969 > 10 Images Infertilit, antcdents de tumeur, autre (46) 4,7 %
Miller [27] 2007 3 279 > 10 Images Toutes indications (65) 2%
NR : non ralis ; CR : compte rendu.
2 Urologie
Calcifications testiculaires 18-649
Tableau 2.
Prvalence des microcalcifications testiculaires, sries prospectives.
n MHz Recueil Indications chographiques Prvalences
Peterson [28] 2001 1 504 7,5-10 Prospectif Asymptomatiques (84) 5,6 %
Middelton [29] 2002 1 079 > 7,5 Prospectif Symptomatiques (40) 3,7 %
Serter [30] 2007 2 179 > 10 Prospectif Asymptomatiques (53) 2,4 %
dans les registres de radiologie (159 4 819 chographies) les Tableau 3.

comptes rendus relatant les MCT. Les prvalences varient entre Microcalcifications et tumeurs germinales testiculaires, sries
0,6 % et 20 %. Ces chiffres sont cependant sujets caution. Il rtrospectives.
sagit dtudes rtrospectives, les patients taient souvent MC % MC n % Cancer
symptomatiques, lindication des chographies englobait dans Cancer Cancer MC
bien des cas des situations connues pour tre un facteur de [32]
Ikinger 1982 32 80 % 43 74 %
risque de tumeur germinale testiculaire (TGT) (infertilit,
Backus [16] 1994 42 40 %
azoospermie, masse scrotale, cryptorchidie, etc.). De plus,
Ganem [17] 1999 22 36 %
laugmentation de la prvalence dans les sries les plus rcentes
Cast [18] 2000 33 21 % 54 12,5 %
est contemporaine de lvolution des matriels (sondes chogra-
phiques haute frquence), ainsi que des comptences, de Bach [22] 2001 48 27 % 43 12 %
lattention grandissante porte par les praticiens aux MCT. Benett [33] 2001 39 18 %
Lanalyse concerne la plupart du temps uniquement les comptes Derogee [24] 2001 63 46 % 60 48 %
rendus et non liconographie elle-mme. Enfin, les tranches Degouveia [25] 2004 53 6 (NGIT)
dge analyses sont htrognes dune srie une autre,
incluant des enfants, des vieillards, patients peu concerns par MC : microcalcification ; NGIT : noplasie germinale intratubulaire.
le risque de TGT.
Il convient donc de se tourner vers des tudes prospectives
pour approcher une prvalence plus exacte. Deux tudes Les diagnostics de cancer du testicule chez des patients
rcentes, amricaine et turque [28-30], menes dans les armes porteurs de MC sont rapports dans la littrature sous forme de
chez des volontaires sains asymptomatiques (n = 1 504 et cas cliniques [34-38]. Dans deux cas sur cinq [34, 38], dauthenti-
2 079), ont conclu une prvalence de 5,8 % et 2,4 %. Une ques facteurs de risque (atrophie, cryptorchidie) remettent en
troisime tude prospective anglaise [29] , chez des patients cause la place des MC. Cinq tudes [17, 19, 33, 38, 39] de suivi
symptomatiques cette fois, a not une prvalence de 3,7 %. Ces (27 mois 5 ans) de patients porteurs de MC (110 patients) ont
chiffres sont probablement un reflet assez fidle de la prvalence t publies. Une seule dentre elles [40] , qui propose une
des MCT dans la population gnrale. Ils appellent une pre- ractualisation 5 ans de la srie de Peterson, retrouve lappa-
mire rflexion quant au lien avec les tumeurs germinales. rition de tumeur germinale non sminomateuse (TGNS)
Lincidence des tumeurs germinales testiculaires aux tats-Unis 64 mois, ce qui nest pas statistiquement plus que dans la
est en 2005 est de 5,3 nouveaux cas par pour 100 000 habitants. population gnrale.
Une projection considrant les 151 millions dAmricains
exposs durant 40 ans au risque de TGT donnerait une prva-
lence des tumeurs mille fois moindre que celle des MCT Microcalcifications et facteurs de risque
(Tableau 2). de tumeurs germinales testiculaires
Enfin, Peterson, dans son tude prospective, a spar les
prvalences des groupes ethniques en prsence. Il retrouve une La question de la filiation entre MC et TGT interroge sur
prvalence 14,4 % chez les Afro-Caribens contre 4 % chez les lassociation entre les MC et les facteurs de risque reconnus des
Caucasiens et 8,5 % chez les Hispaniques. Or, Bridges [31] a TGT.
montr que lincidence des TGT chez les Afro-Amricains est
deux fois moins importante que chez les Caucasiens. L encore,
le lien entre MC et TG du testicule est dmenti par des argu-
Noplasie germinale intratubulaire
ments pidmiologiques. La noplasie germinale intratubulaire (NGIT) est un tat
tumoral prinvasif prcurseur des tumeurs germinales lexcep-
Microcalcifications et tumeurs germinales tion du seminome spermatocytaire. Autrefois dnommes
testiculaires carcinome in situ, les lsions de NGIT sont, dans 70 % des cas,
des cancers 7 ans [41]. linverse, on retrouve sur les pices
Certaines des tudes rtrospectives suscites ont galement dorchidectomie pour tumeur, de la NGIT, au sein du paren-
rapport les chiffres dassociation de ces MC dauthentiques chyme adjacent dans 90 % des cas. Dans le contexte trs
tumeurs germinales au sein des registres (Tableau 3). Ainsi, entre particulier de patients infertiles, propos de 53 cas de MC
18 % et 80 % des patients porteurs de MC souffrent dune TGT systmatiquement soumis des biopsies, DeGouveia [25] rap-
concomitante [32, 33]. linverse, les auteurs ont puis dans les porte sept cas de NGIT (13,2 %), observs dailleurs dans des cas
registres de pathologie de leur institution pour conclure que, de MC bilatrales pour six dentre eux. Bach [22] retrouve 22 %
parmi les TGT, 12 % 74 % sont associes des MC. Les biais de NGIT sur 36 MC.
dcrits dans ces tudes et en particulier la slection de patients
risque pour les TG doit faire interprter ces chiffres levs avec Cryptorchidie
prudence. Pour autant, le caractre fortuit de cette association
ne peut tre dfendu. Le lien entre TGT et cryptorchidie comme facteur de risque
Quen est-il des trois sries prospectives de volontaires sains ? est aujourdhui parfaitement document. Le risque relatif du
Peterson [28] dnombre un cas de TGT sur 84 MC (1,2 %). testis cryptorchide est de 35 % et 6 % de lensemble des TGT
Serter [29] ne dplore aucun cas de cancer sur 53 MC. Middel- surviennent sur un testis cryptorchide [42].
ton [22] rapporte enfin 15 TGT (8 % des MC), mais dans ce cas, Renshaw [43], dans une srie de 131 testis, a montr une
les patients tests taient symptomatiques, biais de slection prvalence de 4 % des MC, alors que les MC sont prsentes
puissant. Ces chiffres font relativiser la forte association dans 40 % des testis tumoraux et 50 % des testis cryptorchides.
suggre par les sries historiques . Dans une srie de 263 chographies scrotales, DeGouveia [25] a
Urologie 3
Patients porteurs de microcalcifications testiculaires
Facteur(s) de risque
Absence de facteur de Cryptorchidie, risque familial, infertilit,
risque noplasie germinale intratubulaire,
tumeur controlatrale
Stades 1 et 2 Stade 3 Stade 1 Stades 2 et 3
Consultation durologie
Apprentissage de
chographie scrotale Biopsies testiculaires
lautopalpation
annuelle
Figure 1. Arbre dcisionnel. Proposition dattitude pratique. NR : non ralis ; CR : compte rendu.
not sept cryptorchidies (3,3 %) dans le groupe des testis Aucune socit savante (Association franaise durologie
normaux. Ce chiffre slve 4,2 % dans le groupe de MC [AFU], European Association of Urology [EAU], American
unilatrales et 13,3 % en cas de MC bilatrales. La nature du Urological Association [AUA]) ne sest prononce sur des
lien qui unit cryptorchidie et MC est difficile identifier recommandations diagnostiques ou thrapeutiques vis--vis des
prcisment, mais il semble bien exister une relation entre ce MC. Les avis des auteurs varient depuis la simple surveillance
facteur de risque et les MC. clinique jusqu la biopsie systmatique, le scanner thoraco-
abdomino-pelvien et le dosage des marqueurs. Ajoutons que la
Risque familial de tumeur germinale testiculaire prvalence des MC est telle que dventuelles recommandations
auraient une implication mdicoconomique lourde. Raliser
Coffey [44] a publi une srie de 328 chographies scrotales deux chographies, un dosage de marqueurs et une consultation
chez 169 patients atteints de TGT, 58 parents sains et spcialise 5 % de la population masculine amricaine
101 patients contrles (indemnes et sans lien de parent). Les coterait 7,9 milliards de dollars. Le cot dun diagnostic de
MC sont significativement plus frquentes, comme attendu, cancer avoisinerait 1,7 millions de dollars [46].
dans le groupe TGT par rapport au contrle (p < 0,0001). Cest Il semble possible de proposer une attitude graduelle et
galement le cas dans le groupe parents en comparaison au adapte pour les patients porteurs de MCT (Fig. 1) :
contrle (p < 0,02). De plus, la concordance entre TGT et chez un patient prsentant un facteur de risque authentifi de
parents associs pour la prsence de MC est suprieure celle TGT : autopalpation, chographie scrotale et consultation
attendue dune rpartition alatoire (p = 0,05). Les auteurs spcialise annuelle ;
concluent que les MC reprsentent un facteur de risque familial chez un patient sans facteur de risque associ : linformation
du cancer du testicule. et lautopalpation.
Ce schma est adapter la situation clinique. titre
dexemple, un patient aux antcdents de tumeur testiculaire
Impact du grade et de la bilatralit porteur de MC controlatrales grade 3 doit certainement tre
des microcalcifications explor par biopsies, la recherche de NGIT dans la mesure o
une radiothrapie scrotale ventuellement diffre peut lui tre
Dans la srie de DeGouveia [25] (263 chos), les biopsies propose.
systmatiques rvlent la prsence de NGIT dans 20 % des cas
de MC bilatrales, dans aucun cas de MC unilatrale et dans
0,47 % des cas dchographie normale. Malgr le biais de
slection important de cette srie de patients infertiles, la Conclusion
bilatralit semble accentuer le risque au moins de NGIT
dfaut de TGT (aucune tumeur nest retrouve dans chacun des Le nombre dtudes et de publications montre le problme
trois groupes). soulev par les calcifications testiculaires, dont la prsence fait
Le grade de MC ne semble pas impacter le risque de dvelop- redouter la survenue dune tumeur.
per un cancer du testicule. propos de 4 310 chographies Il faut bien diffrencier les calcifications intrascrotales
scrotales, Sanli [45] a mis en vidence 77 MC rparties en : extratesticulaires, hors de notre propos, les calcifications
39 grades 1, 24 grades 2 et 15 grades 3. Une TGT est mise en intratesticulaires communes des microcalcifications. Ces derni-
vidence dans respectivement 17,9 %, 25 % et 26,6 % de ces res ne sont pas spcifiques, peuvent coexister des degrs
groupes (diffrence non significative). diffrents avec un infarcissement, une lsion kystique, une
lsion tumorale sminomateuse ou non, sans prjuger du
caractre malin ni de son histologie. linverse, les calcifi-
Recommandations relatives cations communes nont aucun caractre pathologique
aux microcalcifications testiculaires lorsquelles sont isoles. La modalit de dcouverte et de suivi
de ces calcifications est essentiellement lchographie scrotale.
Le lien entre MC et TGT est suggr par les sries sus- La revue de la littrature met en vidence quelques points
dcrites, mais sa nature est difficile dterminer prcisment. remarquables : il semble clairement exister un lien entre la
Coffey [44] considre que les MC sont une manifestation prsence de microcalcifications testiculaires et une cryptorchi-
alternative plus frquente dune susceptibilit gntique du die, et lventualit dune noplasie germinale intratubulaire.
dveloppement de TGT. Elles reprsentent un facteur risque familial de cancer du
4 Urologie
Calcifications testiculaires 18-649
testicule. Leur bilatralit constitue un facteur de risque [17] Ganem J, Workman K, Shaban S. Testicular microlithiasis is associated
supplmentaire. En revanche, une tude trs rcente montre with testicular pathology. Urology 1999;53:209-13.
que le grade nest pas un facteur de risque supplmentaire, [18] Cast JE, Nelson WM, Early AS, Biyani S, Cooksey G, Warnock NG,
donne nouvelle qui va lencontre des connaissances et al. Testicular microlithiasis: prevalence and tumor risk in a popula-
classiques. tion referred for scrotal sonography. AJR Am J Roentgenol 2000;175:
Pourtant, lensemble de ces rsultats ne permet pas de dduire 1703-6.
une conduite tenir univoque devant la dcouverte (souvent [19] Skyrme RJ, Fenn NJ, JonesAR, Bowsher WG. Testicular microlithiasis
fortuite) de microcalcifications. Une attitude adapte et gra- in a UK population: its incidence, associations and follow-up. BJU Int
duelle semble la plus conforme aux donnes actuelles. Elle 2000;86:482-5.
consiste en lassociation dune autopalpation, dune chographie [20] Thomas K, Wood S, Thompson A. The incidence and significance of
scrotale et dune consultation spcialise annuelle pour les testicular microlithiasis in a subfertile population. Br J Radiol 2000;
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Points essentiels
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Les donnes de sries rtrospectives historiques ont [23] Otite U, Webb JA, Oliver RT, Badenoch DF, Nargund VH. Testicular
renforc la thse dun lien de filiation entre microlithiasis: is it a benign condition with malignant potential? Eur
microcalcifications et tumeur germinale du testicule. Urol 2001;40:538-42.
Des arguments pidmiologiques rcents infirment [24] Derogee M, Bevers RF, Prins HJ, Jonges TG, Elbers FH, Boon TA.
Testicular microlithiasis, a premalignant condition: prevalence,
clairement un lien direct entre microcalcifications et
histopathologic findings, and relation to testicular tumor. Urology
tumeur germinale du testicule. 2001;57:1133-7.
La prsence de microcalcifications dans des situations [25] de Gouveia Brazao CA, Pierik FH, Oosterhuis JW, Dohle GR,
cliniques de facteur de risque de tumeur germinale Looijenga LH, Weber RF. Bilateral testicular microlithiasis predicts the
(antcdent familial, cryptorchidie, NGIT) est nanmoins presence of the precursor of testicular germ cell tumors in subfertile
avre. men. J Urol 2003;171:158-60.
Une attitude pragmatique, graduelle, adapte chaque [26] Sakamoto H, Shichizyou T, Saito K, Okumura T, Ogawa Y, Yoshida H,
patient peut tre propose. et al. Testicular microlithiasis identified ultrasonographically in
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160:1625-8. Urol 2007;17:419-23.
X. Durand ([email protected]).
Service durologie, Hpital dinstruction des Armes du Val-de-Grce, 74, boulevard du Port-Royal, Paris, France.
M. Lahutte.
Service dimagerie mdicale, Hpital dinstruction des Armes du Val-de-Grce, 74, boulevard du Port-Royal, Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Durand X., Lahutte M. Calcifications testiculaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-649,
2011.

6 Urologie
5-0692
Cancer de la prostate : 5-0692

stratgies diagnostique
et thrapeutique
L Boccon-Gibod
F aut-il dpister le cancer de la prostate ?
Elsevier, Paris.

Introduction
Compte tenu du vieillissement de la population,

1 000
x
x
x
Voies arodigestives
de lextension du dosage systmatique de lantigne Prostate

100 x
Taux pour 100 000
prostatique spcifique (PSA) et de lutilisation de plus x x

x Bronches
en plus rpandue de lchographie endorectale avec x x
biopsies prostatiques systmatises, le praticien est x Estomac
10 x
x
confront avec une frquence croissante aux
problmes du diagnostic et du traitement du cancer x Intestin
de la prostate.
1 xx
Ces dernires annes ont t marques par une
progression spectaculaire du nombre de cancers de x
la prostate diagnostiqus prcocement et accessibles
0,1 x x x
au traitement curatif. Nanmoins, il est important de <1 15 35 55 75 > 85 ans
garder lesprit les faits suivants :
limpact rel du traitement curatif sur la
Taux de mortalit par tumeur et par tranche d'ge en France (1982, Inserm).
mortalit par cancer de la prostate nest pas encore
dmontr ;
le traitement du cancer prostatique localement
100 %
avanc et/ou mtastatique na pas fait de progrs
90 %
rellement significatifs depuis la dcouverte par
80 %
Huggins, en 1943, de landrongodpendance de la Tumeurs
70 % Cardiovasculaires
tumeur et de lefficacit du traitement hormonal.
60 % Traumatismes
50 % Digestifs

Respiratoires
40 %
pidmiologie Autres
30 %
20 %
Incidence et prvalence 10 %
Le cancer prostatique reprsente la cinquime 0%
cause de tumeur masculine tous ges confondus 25-44 ans 45-64 ans 65-84 ans 85 et +
dans le monde, et la deuxime dans les pays Rpartition de la cause des dcs par tranche d'ge en France (1982, Inserm).
industrialiss. Il est en passe de devenir la premire
cause de dcs par cancer aux tats-Unis [7]. 1 Causes de mortalit et mortalit par tumeur et tranche dge en France.
Lincidence en France augmente progressi-
vement, passant de huit pour 100 000 autour de la Le cancer de la prostate tait responsable de Facteurs favorisants
cinquantaine, 480 pour 100 000 partir de la 8 234 dcs en France en 1986, contre 7 112 en Bien que ltiologie du cancer de la prostate
neuvime dcennie (fig 1). 1982. Il reprsente 10 % des dcs par cancer chez demeure inconnue, un certain nombre de facteurs
Elsevier, Paris
Il importe cependant de garder prsent lesprit lhomme (fig 1). Nanmoins, si le diagnostic de favorisants ont t impliqus : raciaux, alimentaires,
que la prvalence du cancer clinique, si elle cancer de la prostate est port chez 10 % des gntiques.
augmente avec lge, est toujours trs largement hommes au cours de leur existence, il importe de Si la prvalence du cancer histologique est la
infrieure lincidence du cancer autopsique noter quil ne sera responsable du dcs que de 3 % mme sur toute la surface du globe, la prvalence du
(tableau I). dentre eux. cancer clinique est extrmement variable, passant
1
5-0692 - Cancer de la prostate : stratgies diagnostique et thrapeutique
volution, silencieux sur le plan clinique. Souvent

Tableau I. Incidence du cancer autopsique vs prvalence du cancer clinique de la prostate. multifocal, ladnocarcinome prostatique va se
40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans dvelopper dans un premier temps lintrieur de la
glande prostatique, puis sortir de cette dernire en
Incidence (autopsie) 4,7 % 10,7 % 17,6 % 29,8 % 42,3 % cheminant le long des gaines nerveuses et des voies
Incidence (prostato- 6,3 % 10,4 % 18,5 % 28,7 % 37,1 % gnitales profondes pour envahir les espaces
cystectomie) priprostatiques et les vsicules sminales, et enfin
Incidence (adnomec- 6,4 % 18 % 28,7 % donner des mtastases distance, dune part
tomie) ganglionnaires au niveau des ganglions obturateurs,
et dautre part osseuses en suivant les plexus
Prvalence du cancer 0,006 % 0,05 % 0,25 % 0,7 % 0,92 %
clinique veineux prvertbraux, tandis que les autres
mtastases viscrales sont beaucoup plus rares [5].
Esprance de vie dun 33,7-25,9 25,1-18,3 17,6-11,8 11,2-6,5 6,2-0
Sur le plan histologique, ladnocarcinome se
homme (annes)
dveloppe partir de zones de dysplasie
intra-pithliale de haut grade qui sont considres
de 6,2 pour 100 000 en Inde, 3,1 pour 100 000 au recherches, qui en sont leurs dbuts, ouvrent la comme un tat prcancreux mais dont la seule
Japon ou 0,8 pour 100 000 Shanghai 75 pour perspective du traitement prventif du cancer de la dcouverte sur les biopsies prostatiques ne saurait
100 000 dans la population nord-amricaine et prs prostate. provoquer de thrapeutique particulire. Au fur et
de 80 90 pour 100 000 chez les Afro-Amricains. Les facteurs gntiques : les antcdents mesure que le cancer augmente de volume, la
Cela suggre lexistence de facteurs ventuellement familiaux de cancer au premier degr exposent un ddiffrenciation saccentue et larchitecture
raciaux favorisant le passage du cancer latent au risque deux trois fois suprieur de survenue dun tumorale perd progressivement toute ressemblance
cancer cliniquement actif. La prvalence marque du cancer de la prostate. Il existe indiscutablement des avec le tissu prostatique normal. Ce degr de
cancer prostatique chez les Afro-Amricains doit formes familiales de la maladie, et la prsence dun ddiffrenciation est mesur par les pathologistes
conduire les considrer comme un groupe risque cancer de la prostate chez un ou plusieurs sous forme de grades dits de Gleason allant du
et comme une cible prfrentielle du diagnostic ascendants constitue un facteur de risque qui peut grade 1 (tissu pratiquement identique au tissu
prcoce. inciter une surveillance particulirement troite. Les prostatique bnin) au grade 5 (tissu totalement
tudes sont actuellement en cours pour dcouvrir le diffrenci). Le cancer prostatique tant souvent
Les facteurs alimentaires suscitent un intrt ou les gnes de susceptibilit. htrogne, deux grades prdominants sont
croissant. Il a t trs fortement suggr, sinon indiqus par le pathologiste, ce qui correspond
dmontr, que labus des graisses animales, Anatomie pathologique et classification lexpression dun score (score de Gleason : 4 + 3, le
caractristique de lalimentation de lEurope et de Le cancer de la prostate est un adnocarcinome grade 4 et le grade 3 tant les deux lments
lAmrique du Nord, pouvait reprsenter un facteur qui se dveloppe prfrentiellement dans la zone prdominants observs sur la prparation
favorisant le dveloppement du cancer prostatique. priphrique de la prostate (par opposition la zone histologique). Moins la tumeur est diffrencie, pire
Cela pourrait galement expliquer que lincidence du de transition o se dveloppe ladnome). Le fait que est le pronostic.
cancer prostatique chez les Japonais migrant aux le cancer de la prostate se dveloppe distance de Lextension de la lsion permet dtablir une
tats-Unis rejoigne celle des Nord-Amricains de lurtre explique quil soit dans la trs grande classification valeur pronostique ; cette
souche aprs une ou deux gnrations. Ces majorit des cas, sauf au stade avanc de son classification est dtaille dans le tableau II, o T
Tableau II. Classification TNM des cancers de la prostate.
Tumeur Ganglion Mtastase

Tx Tumeur non valuable Nx Envahissement non valuable Mx Mtastases non valuables
T0 Pas de tumeur dtectable N0 Pas de ganglions envahis M0 Pas de mtastase
T1 Tumeur non palpable N1 Envahissement dun ganglion rgional < 2 cm M1 Une(des) mtastase(s) distance
T1a Dcouverte histologique < 5 % de tissu M1a Ganglions non rgionaux
rsqu
T1b Dcouverte histologique > 5 % de tissu N2 Envahissement dun ganglion rgional > 2 cm M1b Mtastases osseuses
rsqu mais < 5 cm
T1c Dcouverte par lvation du PSA ou par N3 Enrichissement dun ganglion rgional > 5 cm M1c Autres sites mtastatiques
chographie
T2 Tumeur palpable limite la glande
T2a Tumeur limite la moiti dun lobe
T2b Tumeur envahissant plus de la moiti dun
lobe
T2c Tumeur envahissant les deux lobes
T3 Tumeur dpassant la capsule prostatique
T3a Envahissement capsulaire unilatral
T3b Envahissement capsulaire bilatral
T3c Tumeur envahissant les vsicules sminales
T4 Tumeur fixe ou envahissant les structures
adjacentes
T4a Tumeur envahissant le sphincter externe, le
col vsical ou le rectum
T4b Tumeur envahissant les muscles releveurs ou
fixe la paroi pelvienne
PSA : antigne prostatique spcifique.
2
Cancer de la prostate : stratgies diagnostique et thrapeutique - 5-0692
indique le stade clinique de la tumeur primitive, N (endoscopies, biopsies...) peuvent provoquer une
exprime la prsence ou labsence de mtastases Dans la mesure o les tudes lvation spectaculaire du taux srique du marqueur
ganglionnaires et M la prsence ou labsence de scandinaves ont montr que le taux de tissulaire.
mtastases distance. mortalit spcifique par cancer chez
les patients de 70 ans et plus atteints Constatation dune anomalie du toucher rectal

dun cancer prostatique moyennement et/ou du taux srique du PSA
Stratgie diagnostique diffrenci et cliniquement localis Ces constatations peuvent conduire la
tait de lordre de 10 % 10 ans, il ne ralisation dune chographie endorectale avec
Pour tablir une stratgie diagnostique du cancer semble pas raisonnable de sengager biopsies prostatiques systmatises. Il serait
de la prostate, il faut pouvoir rpondre aux trois dans des oprations de diagnostic thoriquement possible de mieux cerner les
questions suivantes : prcoce chez les patients de plus de 70 indications des biopsies prostatiques chez un patient
faut-il dpister le cancer de la prostate ? ans consultant pour des troubles atteint dune lvation intermdiaire du PSA entre 4
quand et comment faire le diagnostic prcoce ? urinaires (et a fortiori pour tout autre et 10 ng/mL, sans anomalie du toucher rectal, en
une fois le diagnostic port, comment apprcier symptme) alors que leur prostate a utilisant le rapport du PSA libre au PSA total (prenant
lextension de la tumeur et porter un pronostic pour tous les caractres de la bnignit au en compte le fait que le tissu bnin scrte plus de
conseiller le patient ? PSA libre que le tissu malin). Sil est un fait que les
toucher rectal.
Faut-il dpister le cancer de la prostate ? patients dont le rapport du PSA libre au total est
infrieur 10 % ont de trs fortes chances dtre
Bien que le cancer de la prostate rponde tous
Toucher rectal porteurs dun cancer de la prostate, et que ceux dont
les critres qui pourraient justifier la mise en uvre
le rapport est suprieur 30 % ont de trs fortes
doprations de dpistage (le cancer de la prostate Il doit tre considr comme suspect non
chances davoir une glande prostatique strictement
est effectivement un problme de sant publique, seulement lorsquil met en vidence une induration
bnigne, la grande majorit des patients se trouve
son histoire naturelle est globalement connue, il nodulaire intressant tout ou partie dun ou des deux
en fait dans la zone grise comprise entre ces deux
existe aujourdhui des tests diagnostiques qui lobes de la prostate, mais aussi ds lors quil existe
valeurs, de sorte quen pratique, si lon dcide de
permettent de reconnatre la maladie un stade une asymtrie de consistance, voire de volume, de la
sengager dans des oprations de diagnostic
prcoce et envisager un traitement curatif...), la glande prostatique.
prcoce de cancer de la prostate, il est raisonnable
preuve quun tel dpistage aboutirait une Le toucher rectal est cependant un test de
denvisager la ralisation de biopsies prostatiques
rduction de la mortalit par cancer de la prostate, diagnostic prcoce du cancer de la prostate trs
ds lors que le PSA dpasse sa valeur normale (3
comme cest le cas en matire de cancer du sein mdiocre, puisquil mconnat environ un cancer
4 ng/mL selon le laboratoire).
chez la femme, na pas encore t apporte. Il est prostatique sur deux au dbut du fait de la
donc raisonnable dattendre le rsultat des essais localisation trs priphrique de la tumeur. Biopsie prostatique
contrls randomiss mis en uvre et poursuivis en Elle est ralise sous chographie endorectale. Cet
Europe et en Amrique du Nord. Il nest pas pour Dosage srique du PSA examen peut tre ralis en ambulatoire, aprs une
linstant licite de sengager dans dautres oprations prparation antibiotique (fluoroquinolone de
Le PSA reprsente en fait llment moteur du
de dpistage. troisime gnration, monodose type ciprofloxacine
diagnostic prcoce du cancer de la prostate
500 mg), ainsi quune prparation intestinale. Les
Quand faire le diagnostic prcoce aujourdhui [1].
complications infectieuses ou hmorragiques sont
de cancer de la prostate ? Cest un produit de la scrtion exocrine de exceptionnelles. Toutefois, il faut prvenir le patient
Le diagnostic de cancer de la prostate un stade lpithlium prostatique normal, qui se retrouve de la possibilit de survenue, dans les jours qui
prcoce ne doit tre recherch qu partir du exprim en mg/mL dans ljaculat. Une trs faible suivent, dune hmaturie initiale, dune
moment o ce diagnostic aboutira la mise en fraction du PSA passe dans le sang circulant, o il est hmospermie, voire quelques fois dune hmorragie
uvre dun traitement destin augmenter dos, ltat normal, en ng/mL. Deux fractions de rectale.
lesprance de vie du patient. PSA peuvent tre doses dans le sang circulant : le Un large chantillonnage biopsique sera ralis,
Dans les autres cas, les oprations de diagnostic PSA libre, scrt en plus grande quantit par les portant non seulement sur les zones anormales
prcoce peuvent et doivent tre dclenches dans tissus bnins, et le PSA li aux protines porteuses vocatrices de cancer par leur caractre
trois types de situation : [6] (alpha-2, antichymotrypsine), scrt en plus grande hypochogne, mais aussi sur le parenchyme
en prsence dune anomalie du toucher rectal, quantit par le tissu noplasique. Toutes les prostatique strictement normal. Il est important de
quel que soit lge ; affections de la prostate (adnome, cancer, souligner que limagerie isole na pas sa place dans
chez les patients qui consultent pour des prostatites aigus) peuvent lever le taux du PSA le diagnostic prcoce du cancer de la prostate.
troubles mictionnels ; circulant.
Lanalyse des biopsies prostatiques permettra au
chez les patients qui souhaitent tre rassurs Le taux normal du PSA srique est de 3 pathologiste dinfirmer ou daffirmer la prsence du
sur ltat de leur glande prostatique. Dans ce cas, 4 ng/mL. cancer, de prciser son degr de diffrenciation, le
avant de commencer les oprations (examen
Lorsque le PSA est anormalement lev, au-del nombre de biopsies positives, ltendue du cancer
physique et examens complmentaires), il est
de 10 ng/mL, le risque que cette lvation traduise sur chacun des prlvements, et enfin la prsence ou
indispensable de bien exposer clairement au patient
la prsence dun cancer de la prostate est de lordre labsence de cancer dans les espaces
le droulement des oprations et les consquences
de 50 %. priprostatiques.
dun diagnostic positif.
Lorsque le PSA est lev entre 4 et 10 ng/mL, le En cas de biopsies ngatives alors quil existe une
Ce nest quaprs avoir trs clairement inform
risque que cette anomalie traduise la prsence dun anomalie du toucher rectal et/ou une lvation du
le patient sur ces lments que les oprations
cancer de la prostate est de 45 50 % en cas PSA, il est raisonnable denvisager quelques
pourront alors tre raisonnablement dclenches,
danomalie concomitante du toucher rectal, et de 20 semaines plus tard un nouveau contrle biopsique, a
avec son accord.
25 % sans anomalie du toucher rectal, alors que la fortiori si la premire biopsie a montr des lsions de
Comment faire le diagnostic prcoce prostate parat parfaitement souple, lisse et rgulire. noplasie intrapithliale dont on sait quelles sont
de cancer de la prostate ? Le toucher rectal, lexercice physique et lactivit associes dans plus de deux tiers des cas un cancer
Le diagnostic prcoce du cancer de la prostate sexuelle intense naugmentent que modestement, et de la prostate. Dune manire gnrale, le taux de
repose sur le toucher rectal, le dosage srique du PSA trs transitoirement, le taux du PSA srique. dtection des biopsies prostatiques itratives
et la biopsie prostatique. loppos, les manipulations de la prostate avoisine 20 25 % selon les sries publies.
3
Diagnostic de cancer de la prostate Scintigraphie osseuse ltalit par cancer infrieur 10 %, une chance
acquis : comment prciser son extension Celle-ci visant rechercher les mtastases de 10 ou 12 ans. Paralllement, le risque de
et porter un pronostic ? progression locale et/ou mtastatique, accessible
osseuses distance est indispensable ds lors que le
Lapprciation de lextension relle du cancer de PSA est suprieur 10 ng/mL. Les foyers cependant un traitement palliatif hormonal, peut
la prostate est rendue particulirement difficile par le dhyperfixation, sils sont dtects, doivent faire tre valu 30 ou 40 %. Il nest donc pas
fait quil nexiste aujourdhui aucun examen envisager une confirmation par des clichs draisonnable, ds lors que lge du patient dpasse
dimagerie permettant de mettre en vidence la radiographiques standards. 70-72 ans et/ou quexistent des facteurs de
tumeur et dapprcier son volume. Force est donc comorbidit importants, de discuter avec lui de la
davoir recours des lments dvaluation indirecte Examen tomodensitomtrique possibilit de ce type de stratgie thrapeutique,
comme le toucher rectal, le taux du PSA srique et les abdominopelvien tant entendu que sil peut tre thiquement justifi,
examens dimagerie locaux et systmiques. il nest pas pour autant aisment accept par les
Il doit lui aussi tre envisag afin de dtecter des
patients, tout au moins dans les pays de culture
mtastases ganglionnaires ds lors que le PSA est
Toucher rectal latine. Il est alors raisonnable de proposer ces
suprieur 10 ou 15 ng/mL.
patients un traitement hormonal palliatif demble.
Il est vocateur dune lsion cliniquement Au total, au terme de cette batterie dinvestiga-
localise la glande prostatique ds lors que la tions, il est possible de considrer que le cancer de la Traitement curatif
prostate est normale au toucher rectal (stade T1c), ou prostate dont le patient est atteint se situe dans lune
des trois catgories suivantes : Il dispose de deux possibilits thrapeutiques :
sil existe une induration limite un lobe
la radiothrapie externe ;
prostatique. Ds lors que linduration intresse les cancer cliniquement localis la glande :
la prostatectomie totale.
deux lobes, a fortiori si elle semble dborder les prostate normale au toucher rectal ou prsence dun
limites de la prostate latralement ou vers la base de nodule limit au maximum un lobe prostatique, Aucun des autres traitements souvent
la glande, il ne sagit srement plus dun cancer PSA infrieur 15, moins des deux tiers des biopsies mentionns dans la littrature comme une
localis la glande prostatique, mais trs positives, scanner et scintigraphie osseuse normaux. alternative aux thrapeutiques prcdentes
vraisemblablement dun cancer localement avanc Il faut savoir que malgr tout, 25 30 % des patients (curiethrapie prostatique, cryothrapie, nergies
de stade T3. Rptons cependant encore que le de ce groupe seront atteints dune extension diverses...) nest actuellement valid et ne peut tre
toucher rectal est un trs mdiocre examen pour extraprostatique exposant un chappement propos en dehors dun trs strict protocole
apprcier la fois la prsence et lextension de la biologique ultrieur ; dinvestigations.
tumeur. cancer localement avanc : tumeur intressant
Radiothrapie externe
les deux lobes prostatiques et/ou ayant dpass les
Taux srique du PSA limites de la glande, PSA suprieur 15 avec un Elle utilise des radiations de haute nergie
score de Gleason suprieur 8, plus des deux tiers (acclrateur de particules) la dose de 65 Gy dirigs
Cest un lment dapprciation fondamental :
des biopsies positives sur toute leur tendue, scanner sur la prostate, avec ou sans irradiation des aires
au-del de 10 ng/mL, les risques que la tumeur ait
et scintigraphie osseuse normaux ; ganglionnaires. Ce traitement, qui a lavantage de ne
franchi la capsule sont de lordre de 35 40 %.
cancer mtastatique : prsence, quelles que pas comporter dintervention chirurgicale, peut
Lorsque le PSA est suprieur 50 ng/mL, la
soient les conditions locales, dadnopathies visibles laisser titre de squelles des troubles urinaires et
quasi-totalit des cancers est extracapsulaire et peut
au scanner et/ou danomalies de fixation la surtout digestifs (rectite, tnesme, crampes
saccompagner de mtastases ganglionnaires.
scintigraphie osseuse confirme par les clichs abdominales), et saccompagne dun risque de
Lorsque le PSA est suprieur 100 ng/mL, le patient
radiographiques standards. troubles notables de lrection dans 40 50 % des
est lvidence atteint dune maladie
cas. Le critre defficacit de la radiothrapie est
dissmination gnrale systmique.
reprsent par la dcroissance progressive du PSA

Analyse mticuleuse de la biopsie qui, 18 mois 2 ans aprs la fin du traitement, doit
Quelle stratgie thrapeutique
adopter ? tre au moins en dessous de 1 ng, voire de
Les renseignements fournis par lanalyse
0,5 ng/mL.
mticuleuse de la biopsie prostatique ont une valeur
considrable : La rponse cette question dpend du degr
Prostatectomie totale avec curage
la prsence dun score de Gleason gal ou dextension de la lsion, et la stratgie variera selon ganglionnaire ds lors que le PSA est
suprieur 8, surtout si le PSA est suprieur que lon est confront un patient atteint dun suprieur 10
10 ng/mL, est pratiquement synonyme de cancer cancer prostatique cliniquement localis, localement
Cest en fait une prostatovsiculectomie suivie
avanc ayant franchi la capsule ; avanc ou mtastatique.
danastomose vsico-urtrale. La mortalit
le nombre de biopsies positives a une valeur En prsence dun cancer de la prostate
opratoire est faible (0,5 1 %). Ses effets
pronostique considrable : lorsque plus des deux cliniquement localis, deux options doivent tre
secondaires sont essentiellement urinaires et
tiers des biopsies contiennent du cancer et si une ou envisages :
gnitaux : incontinence durine transitoire pendant 6
plusieurs des biopsies sont totalement envahies par surveillance avec traitement symptomatique
12 semaines (exceptionnellement dfinitive dans
la tumeur, le risque que la tumeur soit localement la demande [3] ;
moins de 5 % des cas), et surtout modification
avance extracapsulaire est suprieur ou gal traitement vise curative.
importante de la vie sexuelle (disparition des
85-90 %, et ce risque augmente bien entendu avec jaculations, troubles de lrection extrmement
le taux srique du PSA. Surveillance
frquents en dpit dune dissection minutieuse des
Sans traitement actif demble suivi dun pdicules vasculonerveux de lrection). Ces
Examens dimagerie traitement symptomatique lapparition des complications peuvent cependant faire lobjet dun
Compte tenu de la qualit des renseignements symptmes, la surveillance est une option tout fait traitement palliatif (implantation de sphincter
fournis par les investigations prcdentes, il nest pas raisonnable ds lors que lesprance de vie du artificiel en cas dincontinence dfinitive, traitement
surprenant que les examens dimagerie ciblant la patient est infrieure 10 ans du fait de son ge ou peu invasif des troubles de lrection par injection
tumeur ne donnent que peu de renseignements de facteurs de comorbidit associs. intracaverneuse, instillations endo-urtrales,
rellement intressants, quil sagisse de En effet, les tudes scandinaves ont montr que, comprims par voie orale). Le critre defficacit de la
lchographie ou de limagerie par rsonance dans ce type de situation, les patients atteints dun prostatectomie totale est lobtention, de manire
magntique endorectale, dont la place dans la cancer prostatique moyennement diffrenci, durable, dun taux de PSA indtectable dans le sang
stratgie diagnostique demeure encore prciser. localis la glande, sont exposs un risque de circulant.
4
Comment choisir entre traitement chirurgical chirurgicale sous forme dorchidectomie mais naugmente de manire significative ni la
et radiothrapie externe ? sous-albugine, qui assure une suppression survie sans progression, ni la survie globale des
Ltude de la littrature montre que les deux dfinitive des andrognes testiculaires pour un cot malades atteints de cancer prostatique mtastatique.
modalits thrapeutiques font jeu gal en terme extrmement modeste, dont il ne faut nanmoins Ces lments sont mettre en parallle avec les
defficacit et gurissent les mmes malades, pas sous-estimer limpact psychologique ; effets secondaires des antiandrognes non
cest--dire les patients atteints dun cancer mdicale laide de substances agonistes de la strodiens (troubles visuels et respiratoires du
prostatique cliniquement localis avec un PSA LH-RH (gonadotropin-releasing hormone), qui, nilutamide, troubles digestifs du flutamide) et le prix
infrieur 15. Il semble cependant admis que, chez administres en continu, suppriment la scrtion de du traitement combin (de lordre de 2 000 francs
les patients de moins de 65 ans, il y a un avantage LH hypophysaire et par voie de consquence de par mois).
indiscutable de la chirurgie par rapport la testostrone testiculaire. Ces produits sont
radiothrapie. Il faut par ailleurs prendre en compte administrs en injection sous-cutane ou Il semble raisonnable dintroduire le traitement
le fait quil est possible, en cas de rcidive locale intramusculaire sous forme de : [2] hormonal ds lors que le diagnostic de cancer
aprs prostatectomie totale, dutiliser un traitement gosrline (Zoladext) : 1 injection mensuelle prostatique mtastatique est port. En effet, une
de radiothrapie vise curative de seconde ligne, sous-cutane de 3 mg ou trimestrielle de tude rcente mene en Grande-Bretagne montre
alors quen cas dchec de la radiothrapie, la 10 mg ; que les patients pour lesquels lintroduction du
prostatectomie totale de seconde intention, dite de leuprorline (Enantonet) : 1 injection traitement a t retarde lapparition des
sauvetage, est trs rarement efficace en terme de symptmes sont exposs aux complications lies
sous-cutane mensuelle de 3,75 mg ou
contrle de la maladie et greve dune morbidit la progression tumorale, plus frquente et plus grave
trimestrielle de 11,25 mg ;
postopratoire considrable. que chez les patients traits demble.
triptorline (Dcapeptylt) : 1 injection
Diagnostic de cancer prostatique mensuelle sous-cutane de 3 mg ou
localement avanc trimestrielle de 10 mg ;
Effets secondaires
Il est port ds lors que les donnes de lexamen busrline (Bigonistt) : 1 injection
physique et/ou des examens complmentaires bimensuelle sous-cutane de 6,3 mg. Le traitement hormonal a dindiscutables effets
montrent que la tumeur a franchi les limites de la secondaires (tableau III) [4].
Tous ces mdicaments ont une efficacit
glande prostatique, sans cependant saccompagner
identique, et le cot moyen mensuel du traitement Les uns sont lis la suppression des
de mtastases distance. Le cancer est alors
est environ de 1 000 francs. andrognes : troubles du caractre, disparition de la
inaccessible un traitement curatif fond sur la
libido, anrection, perte de la masse musculaire,
monothrapie, quil sagisse de chirurgie ou de Ils entranent deux effets secondaires notables :
radiothrapie. Le traitement le moins inefficace dans risque dostoporose.
une atrophie testiculaire progressive en quelques
ce type de situation est reprsent par lassociation mois, et surtout, du fait mme de leur mcanisme Les autres sont lis au dsquilibre de la balance
hormonothrapie noadjuvante (dont cest l la daction, une pousse initiale plus ou moins androgne-strogne : gyncomastie plus ou
seule et unique indication reconnue lheure importante de la scrtion de LH, entranant moins douloureuse, bouffes de chaleur. La
actuelle) et radiothrapie vise radicale. elle-mme une lvation plus ou moins importante gyncomastie peut thoriquement tre traite, soit
Les modalits et la dure de lhormonothrapie et durable de la testostrone srique. Ce par la radiothrapie mammaire, rarement mise en
font encore actuellement lobjet de discussions. phnomne, connu sous le nom de flare-up, peut uvre, soit, dans le futur, par les inhibiteurs des
Cancer de la prostate avec mtastases tre particulirement dangereux ds lors quexistent aromatases. Les bouffes de chaleur rpondent
des mtastases vertbrales susceptibles dentraner quant elles en gnral trs bien soit des
Il relve essentiellement du traitement hormonal.
des complications neurologiques. strognes petites doses type dithylstilbestrol
Traitement hormonal (Distilbnet : 0,5 mg), soit des antiandrognes
Pour cette raison, linduction dun traitement par
La prostate est une glande sexuelle secondaire agoniste de la LH-RH doit toujours tre strodiens type actate de cyprotrone (Androcurt :
andrognodpendante, et il revient Huggins 1 comprim 50 mg 1 jour sur 2). Les interactions
accompagne pendant au moins 1 mois de la
davoir dmontr, au dbut des annes 1940, que la mdicamenteuses sont par ailleurs possibles
prescription contemporaine dun antiandrogne
castration entranait la fois latrophie de la prostate (tableau IV).
strodien ou non strodien. Dans ce cas, lun des
normale et la rgression, pour un temps en tout cas,
mdicaments suivants peut tre utilis :
du cancer prostatique volu.
actate de cyprotrone (Androcurt) : 1
La base du traitement hormonal du cancer de la Traitements alternatifs
comprim 50 mg matin midi et soir ;
prostate est reprsente par linhibition de laction Cest pour tenter de combattre les effets
nilutamide (Anandront) : 1 comprim
des andrognes au niveau des cellules cibles. Cette secondaires de la suppression andrognique que
150 mg/j ;
inhibition peut tre assure de trois manires :
flutamide (Eulexinet) : 1 comprim 750 mg/j des traitements alternatifs la suppression des
par la suppression des andrognes testiculaires,
en 3 prises de 250 mg. andrognes ont pu tre proposs. Toutefois, aucun
cest--dire par castration ;
de ces traitements nest actuellement valid, et ils ne
par linhibition de laction des andrognes au Ladjonction permanente la castration mdicale peuvent tre utiliss que dans le cadre de protocoles
niveau de la cellule cible, en utilisant des ou chirurgicale dun traitement par antiandrognes dinvestigations strictement mens.
mdicaments comptiteurs des andrognes au
(strodiens ou non strodiens) est connue sous le
niveau du rcepteur, cest--dire en utilisant des
nom de blocage andrognique complet. Aprs de Il sagit :
antiandrognes ;
trs nombreuses controverses, les faits suivants dun traitement hormonal intermittent qui
par les deux modalits thrapeutiques
semblent aujourdhui acquis : permet au patient de jouir de phases plus ou moins
combines sous le terme de blocage andrognique
ladjonction dun antiandrogne strodien prolonges et rptes dimprgnation androg-
complet.
(actate de cyprotrone) la castration napporte nique normale ;
Traitement standard du cancer prostatique pas de bnfice ; de lutilisation des antiandrognes non
mtastatique ladjonction dun antiandrogne non strodien strodiens en monothrapie qui ont lavantage,
Il est reprsent essentiellement par la (nilutamide ou flutamide) la castration mdicale ou tout en combattant le cancer de la prostate, de
suppression des andrognes testiculaires, cest--dire chirurgicale peut apporter un bnfice au patient maintenir un taux normal ou lgrement
par la castration qui peut tre : atteint de mtastases extrmement douloureuses, supranormal de testostrone circulante et dviter
5
Tableau III. Effets secondaires du traitement hormonal.
Effets secondaires Mdicament(s) impliqu(s) Diagnostic Physiopathologie Conduite pratique

Diarrhe Flutamide - Augmentation du nombre et - Mal connue - Rgime antidiarrhique
de la quantit de selles (> 6/j) - Effet irritatif de la molcule (diminution des troubles en
et modification de leur consis- directemnt sur la muqueuse quelques semaines)
tance digestive ? - Diminuer le traitement
- Frquence < 14 % - Arrt du traitement si intol-
rance clinique
Hpatite Tous les antiandrognes - Parfois gravissime (quelques - Mal connue - Vrifier les ASAT et les ALAT
dcs rapports) - Mcanisme immunoallergi- avant le traitement, puis sur-
- Survient dans les 6 premiers que ? veillance
mois et rgresse gnralement - Si les taux sont suprieurs
3 fois la normale : arrt du
traitement
Cardiovasculaires : infarctus, Actate de cyprotrone, stro- - Survient dans les 6 premiers - Surveillance les 6 premiers
thrombose, embolie pulmo- gne, antiandrogne non mois mois, surtout chez les patients
naire, HTA strodien - Frquence < 2,5 % gs, obses avec ou sans
antcdent cardiovasculaire
Pneumopathies interstitielles, Nilutamide - Frquence < 2 % - Radiographie pulmonaire
fibrose pulmonaire - Rversible larrt du une fois par an (= radiogra-
traitement phie de contrle des mtasta-
ses pulmonaires)
- Scanner si doute
- Arrt du traitement
Mthmoglobinmie Flutamide - rechercher chez un patient

prsentant une cyanose
Effet antabuse Nilutamide - Flush lors dingestion

dalcool
- Frquence < 2 %
Effets oculaires Nilutamide - Trouble de laccommodation - Arrt du traitement dans

dans lobscurit et de la vision moins de 1 %
des couleurs
- Frquence : 20 %
Rash et ractions Analogue de la LH-RH

anaphylactiques
Photosensibilisation Flutamide
Aplasie mdullaire Nilutamide

Cphales Actate de cyprotrone
LH-RG : gonadotropin-releasing hormone ; ASAT : aspartate aminotransfrase ; ALAT : alanine aminotransfrase ; HTA : hypertension artrielle.
Tableau IV. Interactions mdicamenteuses.
Type de traitement Mdicaments

Mdicaments interagissant Mcanisme Examens pratiquer Conduite tenir
hormonal impliqus
Antiandrognes Nilutamide Antivitamine K Mtabolisme hpatique des TP INR Adapter les AVK
non strodiens Flutamide AVK retard
Nilutamide Phnytone Modification du mtabo- Adapter les posologies des
Propranolol lisme hpatique mdicaments interagissant
Chlordiazpoxide
Diazpam
Thophylline
strognes Tous Ciclosporine Modification du mtabo- Ciclosporinmie Adapter les posologies de
lisme hpatique ciclosporine
Inducteurs enzymatiques : Acclration de la dgrada- Adapter les posologies
- anticonvulsivants tion des strognes dstrognes
- grisofulvine
- rifampicine
Antiandrognes Actate de Antidiabtiques oraux Effet diabtogne Glycmie Adapter le traitement
strodiens cyprotrone antidiabtique
AVK : antivitamine K ; TP INR : taux de prothrombine (international normalised ratio).
6
ainsi les dsagrments de la suppression Cancer prostatique en chappement douleurs probablement par le biais de la
andrognique complte, les effets adverses hormonal modification du circuit des endorphines ou
potentiels du maintien de la testostronmie Ce dernier pose un problme thrapeutique ventuellement par action locale au niveau de la
pouvant tre combattus ventuellement par extrmement difficile. La dure mdiane de survie tumeur ;
ladjonction aux antiandrognes non strodiens des patients atteints de cancer en chappement si tous les traitements prcdents ont
dun inhibiteur de la 5 alpha-rductase (finastride, hormonal est de 12 18 mois. Elle peut tre chou, le recours la corticothrapie, voire
Chibro-Proscart : 5 mg/j). Insistons encore sur le fait prolonge par une surveillance attentive et la ventuellement la chimiothrapie cytotoxique,
quil sagit l de traitements purement investigatifs. correction aussi minutieuse que possible de en utilisant des produits adapts lge et ltat
lensemble des paramtres biologiques. Bien quil ny gnral du patient. Par ailleurs, les traitements
Quoi quil en soit, la dure de lefficacit du
ait aucun traitement curatif disponible ce stade de antalgiques doivent tre activement poursuivis,
traitement hormonal du cancer de la prostate
la maladie, une rponse gradue doit tre envisage utilisant soit les anti-inflammatoires non
mtastatique est malheureusement limite dans le
qui comportera : strodiens, soit les morphinomimtiques. Le
temps, et tt ou tard lchappement hormonal se
si le patient a t trait par une simple recours la radiothrapie vise antalgique peut
manifestera, dans un premier temps de manire
suppression des andrognes testiculaires, le rajout rendre de grands services. Enfin, on nomettra pas
biologique, par la rascension du PSA, suivie plus
au traitement initial dun antiandrogne strodien de traiter les obstacles lvacuation des urines :
ou moins brve chance par lapparition de
ou non strodien qui peut entraner une rsection transurtrale prostatique si ncessaire,
manifestations cliniques o dominent essentiel-
amlioration objective dans environ 25 % des cas ; drivation urinaire haute par nphrostomie
lement les douleurs et plus rarement les
si le patient a t trait par blocage percutane, et chaque fois que possible,
manifestations locorgionales. La mdiane de survie
andrognique complet, la suppression de repermation dune obstruction urtrovsicale
sans progression biologique est environ de 2 ans.
lantiandrogne. En effet, dans 30 40 % des cas, avec mise en place de sonde double J.
Elle est dautant plus importante et prolonge que la
elle entranera une amlioration biologique (baisse
rponse biologique initiale la suppression des
du PSA) et souvent clinique. Ce phnomne, connu

andrognes testiculaires est marque par un retour
sous le nom de syndrome du retrait des
rapide du PSA largement en dessous de la normale Conclusion
antiandrognes, traduit le fait quau bout dun
du laboratoire.
certain temps dadministration, lantiandrogne peut
La surveillance du traitement est fonde avoir un effet plus agoniste quantagoniste ; En dpit des progrs spectaculaires du
essentiellement sur le dosage du PSA 3 mois, qui a en cas dchec des deux manuvres diagnostic prcoce et du traitement des cancers
une valeur pronostique considrable, puis sur un prcdentes, le recours dautres traitements prostatiques localiss, le cancer de la prostate
suivi clinique rgulier. En labsence de symptmes hormonaux tels que les strognes, soit sous forme demeure lobjet de trs nombreuses
intercurrents, il ny pas lieu de raliser dexamens de dithylstilbestrol (Distilbnet) la dose de 3 mg/j, incertitudes, tandis que le traitement du cancer
complmentaires puisque, malheureusement, il ny a soit sous forme de fosfestrol (ST-52t) en perfusion prostatique mtastatique na pas fait rellement
pas de traitement curatif de lchappement la dose de 1 2 g/j. Ces mdicaments peuvent de progrs significatifs depuis les cinq dernires
hormonal. amener un certain degr damlioration des dcennies.
Laurent Boccon-Gibod : Chirurgien des Hpitaux, professeur durologie la Facult, chef du service durologie,
centre hospitalier universitaire Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Boccon-Gibod. Cancer de la prostate : stratgies diagnostique et thrapeutique.
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0692, 1998, 7 p
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6 : 17-22
7
5-0510
5-0510
Classification des nphropathies
H Izzedine
L a classification de la plupart des nphropathies reste aujourdhui encore base sur la nature de la lsion initiale
touchant le parenchyme rnal : les glomrules, les tubes et linterstitium ou les vaisseaux. Le diagnostic se
fonde sur limagerie en ce qui concerne les vaisseaux et les voies excrtrices, sur le syndrome clinique et surtout sur la
ponction biopsie rnale en ce qui concerne les lsions parenchymateuses. Le diagnostic nosologique dune
nphropathie est dautant plus prcis que cette enqute est faite plus prcocement dans le cours de la maladie rnale.
Ainsi, la ponction biopsie rnale a les meilleures chances daider classer une nphropathie lorsquelle est faite
prcocement sur des reins de volume encore peu diminu. Selon leur rythme volutif, les nphropathies sont
qualifies daigus ou chroniques. Conscutives une maladie identifie, elles sont dites secondaires . Lorsque leur
cause reste inconnue, elles sont dites primitives idiopathiques .
Mots-cls : nphropathies, ponction biopsie rnale, classification des nphropathies.

Introduction Tableau I. Frquence estime des insuffisances rnales terminales traites par hmodialyse chez
ladulte (1/1 000 habitants) en France.
Nphropathies en dialyse tiologie Frquence

Glomrulonphrites primitives GN dpts dIgA (maladie de Ber- 22 %
Environ 20 000 sujets vivent aujourdhui en
ger)
France grce lhmodialyse et la dialyse Nphrose
pritonale, et environ 10 000 sujets sont porteurs GN ncrosante croissants
dun greffon rnal fonctionnel. Le tableau I donne GN extramembraneuse
une estimation de la frquence des causes
Nphrites interstitielles chroniques Nphropathie du reflux 9%
dinsuffisance rnale terminale. Ces donnes sont
Uropathie obstructive
toutefois de porte limite, car elles sous-estiment la Lithiase
frquence des maladies rnales qui nvoluent que Mdicamenteuse
rarement vers linsuffisance rnale terminale Autres
(comme par exemple la nphrose lipodique ou la
Nphropathies hrditaires Polykystose 9%
nphroangiosclrose bnigne). Autres
La classification de la plupart des nphropathies,
en labsence de cause dfinie dans la majorit des
Nphropathie diabtique Diabte insulinodpendant 25 %
Diabte non insulinodpendant
cas, reste aujourdhui encore fonde sur la nature de
la lsion initiale touchant le parenchyme rnal : les Nphropathies vasculaires secondaires lHTA 20 %
glomrules, les tubes et linterstitium ou les
Nphropathies secondaires en dehors du diabte Amylose 25 %
vaisseaux. Les principaux types sont prsents de Mylome
manire schmatique dans le tableau II. Lupus rythmateux
Le diagnostic se fonde sur limagerie en ce qui Autres maladies systmiques
concerne les vaisseaux et les voies excrtrices, sur le Autres causes Ncrose corticale ?
syndrome clinique et surtout sur la ponction biopsie Sida
rnale en ce qui concerne les lsions parenchyma- Nphrocalcinose
teuses. Le diagnostic nosologique dune Traumatisme
nphropathie est dautant plus prcis que cette Tumeur rnale
enqute est faite plus prcocement dans le cours de
HTA : hypertension artrielle ; GN : glomrulopathie ; IgA : immunoglobuline A ; sida : syndrome de limmunodficience acquise.
la maladie rnale. Aux stades avancs des
nphropathies chroniques, il peut en effet tre
impossible de classer la maladie rnale, car tous les nphropathie lorsquelle est faite prcocement sur la classification de la nphropathie est moins base
lments du rein sont atteints par une fibrose des reins de volume encore peu diminu. sur llment histologique atteint que sur le
mutilante. Par ailleurs, certains processus intressent processus en cause.
Voil pourquoi la ponction biopsie rnale a les plusieurs lments du rein, telle lamylose qui infiltre Selon leur rythme volutif, les nphropathies sont
meilleures chances daider classer une la fois glomrules, vaisseaux et tubes. En pareil cas, qualifies daigus ou chroniques. Conscutives
1
5-0510 - Classification des nphropathies
glomrulonphrite de dpts, de composition Nphropathies vasculaires

Tableau II. Classification schmatique des et dtiologie variables, que lon peut identifier en
nphropathies parenchymateuses. Selon la pathognie, on distingue trois types de
optique, en immunofluorescence et en lectronique.
nphropathies vasculaires : nphroangiosclrose,
La forme devenue la plus frquente actuellement est
Nphropathies glomrulaires angites, microembolies, essentiellement par des
- GN aigu la GN dpts dimmunoglobuline (Ig)A.
cristaux de cholestrol.
- GN rapidement progressive La glomrulopathie diabtique, les glomrulo-
- GN chronique nphrites extramembraneuses et lamylose Nphroangiosclrose bnigne
Nphropathies tubulaires rassemblent le plus grand nombre de ces GN, La nphroangiosclrose bnigne complique en
- Ncrose tubulaire aigu souvent compliques de syndrome nphrotique ; gnral une hypertension artrielle ayant volu
- Tubulopathie chronique prolifration inflammatoire, avec alors risque pendant des dizaines dannes. Les lsions affectent
Nphropathies interstitielles de fibrose squellaire.
- Nphrite interstitielle aigu surtout les artres interlobaires et les artrioles. Elles
Une mme glomrulopathie peut entraner des sont faites dun paississement intimal et de
- Nphrite interstitielle chronique
Nphropathies vasculaires syndromes cliniques diffrents, et des tiologies reduplications des limitantes lastiques, dune
- Nphroangiosclrose diverses peuvent donner un mme type de lsions hypertrophie des fibres musculaires lisses et dun
- Vascularites glomrulaires. Par exemple, une glomrulopathie paississement hyalin des parois.
- Emboles dpts msangiaux dIgA (maladie de Berger) peut
se rvler par des hmaturies macroscopiques Nphroangiosclrose maligne
GN : glomrulopathie. rcidivantes, par lassociation dune protinurie et La nphroangiosclrose maligne est de
dune hmaturie macroscopique, par un syndrome constitution trs rapide. Elle saccompagne dune
une maladie identifie, elles sont dites secon- nphritique aigu, par un syndrome nphrotique, et hypertension artrielle trs svre, et peut entraner
daires . Lorsque leur cause reste inconnue, elles sont mme parfois rester latente. Pourtant, la biopsie une insuffisance rnale terminale en quelques mois,
dites primitives idiopathiques . Ce dernier terme rnale peut dans chacune de ces ventualits semaines voire mme quelques jours. Les lsions
cache souvent simplement notre ignorance des trouver des lsions glomrulaires de mme nature, sont faites dune ncrose fibrinode des parois
mcanismes physiopathologiques responsables de mais plus ou moins svres. Un autre exemple est artriolaires, dune rupture des limitantes lastiques
la maladie rnale. celui des glomrulopathies extramembraneuses : et de thromboses.
certaines accompagnent un cancer, la prise dun
Angites

mdicament ou une hpatite B. Dautres restent
idiopathiques , mme aprs plusieurs dizaines Les angites sont des affections inflammatoires
Classification des parois vasculaires (artrielles, artriolaires,
dannes dobservation.
parfois mme veinulaires intrarnales) dues un
Obstacles de la voie excrtrice Tubulopathies processus auto-immun. Les lsions vasculaires
Elles peuvent tre aigus (ncrose tubulaire) ou intressent souvent aussi les capillaires
Aigu, un obstacle entrane une anurie lorsquil
chroniques. Certaines ne sexpriment que sous glomrulaires. Ce sont des maladies de systme qui
sagit dune migration calculeuse dans une voie
forme de dsordres fonctionnels. en gnral ne se limitent pas quau rein.
urinaire unique ou une fibrose rtropritonale
enserrant les deux uretres. Chronique sil persiste Les tubulopathies aigus accompagnes de
ncrose de lpithlium tubulaire entranent une Embolies de cholestrol
ou sil se complique dinfection, il entrane des
insuffisance rnale aigu qui peut tre oligoanurique Les embolies de cholestrol sont une
lsions interstitielles et tubulaires.
mais galement diurse conserve, bien que, si manifestation de la maladie athromateuse.
Stnoses ou thromboses vasculaires lon fait ce stade une ponction biopsie rnale, les lobstruction mcanique des artres de petit calibre
lsions soient peu diffrentes. Les lsions tubulaires peut faire suite une raction inflammatoire corps
Stnoses ou thromboses des artres rnales
subaigus ou chroniques sinscrivent en gnral tranger, prenant plus ou moins laspect dune
Elles sont responsables dune hypertension, dune dans un tableau de nphrite interstitielle chronique. angite.
insuffisance rnale ou des deux. Cest une cause Les tubulopathies purement fonctionnelles sont
frquente dinsuffisance rnale chez le sujet souvent dorigine congnitale. Elles se traduisent par

athromateux aprs 50 ans. Une stnose chronique une anomalie dune ou plusieurs fonctions
de ce type est toujours suivie dune atrophie tubulaires, sans ncessairement saccompagner de Conclusion
progressive du rein, dont tous les lments finissent lsions histologiques. Cest le cas par exemple de la
par tre atteints, avec des lsions de nphroangio- glycosurie normoglycmique, du diabte insipide
sclrose, de nombreux glomrules en pains nphrognique, du syndrome de Fanconi, de
cacheter , une atrophie tubulaire et une fibrose Cette classification imparfaite est aujourdhui
lacidose tubulaire distale. Au cours de lexistence,
interstitielle. Plus la stnose est serre et ancienne, encore utilise. Elle ne rend cependant pas compte
ces troubles purement fonctionnels peuvent petit
plus cette atrophie rnale est marque. de la nature souvent intrique des lsions au cours
petit entraner des lsions histologiques des tubes
de la plupart des nphropathies. Par exemple, les
Thromboses des veines rnales (exemple : la nphrocalcinose, compliquant plusieurs
glomrulonphrites saccompagnent trs souvent de
annes dacidose tubulaire distale).
Cest une affection rare, compliquant tout ge lsions tubulo-interstitielles ou vasculaires qui
un syndrome nphrotique svre prexistant Nphrites interstitielles conditionnent le pronostic ; les nphropathies
(essentiellement une glomrulopathie extramembra- Elles sont caractrises par la prsence dans vasculaires compliquant lhypertension artrielle
neuse), et chez le nourrisson une dshydratation linterstitium de cellules, de dpts ou de sont souvent accompagnes de lsions de sclrose
aigu fbrile. microcristaux. Aigus, subaigus ou chroniques, glomrulaire, et enfin les nphropathies interstitielles
souvent immunoallergiques ou infectieuses, elles ont souvent partie lie avec des lsions tubulaires.
Atteintes parenchymateuses
saccompagnent de lsions tubulaires. Les lsions Ces faits montrent que la classification dune
Glomrulopathies (GN) glomrulaires sont soit absentes, soit trs retardes nphropathie glomrulaire, tubulaire ou vasculaire
Trois types sont distingus par la biopsie rnale : par rapport au dbut de la nphropathie. Enfin, il est plus facile au dbut de lvolution. un stade
absence de lsions en optique et en faut noter que le pronostic dune maladie rnale, tardif, la nphropathie devient souvent inclassable,
immunofluorescence (nphrose lipodique, quelle soit primitivement glomrulaire, tubulaire car elle associe des lsions diffuses des diffrents
reprsentant 90 % des syndromes nphrotiques de ou vasculaire, est directement corrl lintensit lments du parenchyme rnal, classique mal de
lenfant) ; de la fibrose interstitielle. Bright.
2
Classification des nphropathies - 5-0510
Hassan Izzedine : Chef de clinique-assistant,

Service de nphrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : H Izzedine. Classification des nphropathies.
Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0510, 2003, 3 p
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cine Sciences, 1996 : 1066-1067
3
5-0675
5-0675
Cystite interstitielle
B Mauroy
E ntre 1950 et 1970, devant un tel tableau clinique, on parlait de hysterical female condition
Elsevier, Paris.
!

le cot annuel de la CI aux tats-Unis tait de 4 000 Explorations utiles
Introduction dollars en 1987. lpoque, 400 000 cas taient
Cystomanomtrie
recenss.
Elle peut montrer une douleur vsicale au
La cystite interstitielle (CI) est une maladie remplissage, une rduction de la capacit vsicale

nigmatique pour laquelle il nexiste actuellement pas (souvent normale sous anesthsie), mais la
de critre diagnostique absolu, mais dont la frquence Dfinition et critres compliance vsicale reste normale.
va croissant. La confrence de consensus de lInstitut diagnostiques La cystoscopie doit tre faite sous anesthsie
national de sant amricain (National Institute of gnrale ou analgsie pridurale, ce qui permet une
Health [NIH]) publie en 1989 [9] a permis de dfinir des hydrodistension.
critres diagnostiques. Les critres diagnostiques reposent sur lexamen Cystoscopie
clinique (tableau I), lvaluation urodynamique et la
Elle peut tre dcisive en prsence dune forme
cystoscopie sous anesthsie gnrale.

ulcreuse : lulcre de Hunner sige au niveau de
Historique larrire-fond ou sur les faces latrales et se prsente
Signes cliniques comme une cicatrice blanchtre dont les bords
Deux signes fonctionnels sont indispensables au saignent aprs la distension.
Dcrite en 1878 par Skne comme une diagnostic : Elle permet de retrouver des glomrulations (50 %
inflammation intramurale interstitielle de la paroi un syndrome irritatif : pollakiurie diurne et des cas), des hmorragies ptchiales sous-muqueuses
vsicale et en 1907 par Nitze comme la cystitis nocturne, impriosit mictionnelle ; caractristiques si elles sont diffuses, intressant au
parenchymatosa , la CI est dfinie en 1918 par une douleur sus-pubienne (douleurs la moins trois quadrants de la paroi vsicale, ou des
Hunner. Il dcrit la forme ulcreuse et lulcre rosif distension) qui entrave lactivit quotidienne et le fissures (10 % des cas).
chez la femme prsentant des douleurs vsicales sommeil. Une douleur sus-pubienne persistant aprs la Une hmaturie terminale vocatrice peut tre
associes des urgences mictionnelles. miction nest pas vocatrice de CI. observe dans les suites immdiates de
Entre 1950 et 1970, devant un tel tableau clinique, Se surajoute un terrain psychologique dpressif, lhydrodistension [3].
on parlait d hysterical female condition . mais celui-ci doit tre considr comme secondaire En labsence dulcre de Hunner, la ralisation de
Il faut attendre 1978 pour que Messing et Stamey la symptomatologie douloureuse, aggrav par biopsies vsicales la pince froide est indispensable
affirment lexistence de formes non ulcreuses et de labsence de diagnostic (retard au diagnostic suprieur pour liminer un carcinome (23 % des hommes et
glomrulations vsicales indispensables au 13 mois). 1,3 % des femmes tiquets CI sont en fait porteurs
diagnostic, et 1980 pour que se cre lInterstitial Cystitis dun carcinome), une cystite osinophiles, une
Lexamen clinique reste pauvre. Les examens
Association. tuberculose [6]. Lexamen histopathologique retrouve
radiologiques liminent une lsion organique.
Cest enfin en 1989 que les critres diagnostiques une infiltration non spcifique du chorion, avec
Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) est
dfinis par la confrence de consensus de lInstitut prsence de nombreux lymphocytes et parfois une
ngatif, ce qui est un lment ngatif important.
national de sant amricain ont permis une augmentation de la densit des mastocytes.
Les critres cliniques dexclusion sont importants
homognisation des populations tudies. Toute pathologie infectieuse ou tumorale vsicale,
(tableau II).
Ce sont ces critres qui servent actuellement de prostatique ou urtrale, peut simuler une CI.
rfrence, sachant quil nexiste pas dlments
pathognomoniques de la CI. Tableau I. Place des examens complmentaires ncessaires chez des patients suspects de cystite
interstitielle.

Examens indispensables
pidmiologie Cystoscopie sous anesthsie gnrale permettant :
- une mesure de la capacit vsicale
- une hydrodistension si un lment typique est retrouv (ulcre ou ptchies diffuses)
Il sagit dune pathologie peu frquente, mais qui est - une biopsie dans le cas contraire
certainement sous-estime en France. Aux tats-Unis, ECBU, cytologie
la prvalence de la maladie a t value Bilan radiographique (UIV et/ou chographie rnale et vsicale)
10,6/100 000 habitants et 18/100 000 femmes.
Examens possibles
Elsevier, Paris
Lincidence annuelle est de 10/100 000. La frquence

du diagnostic semble augmenter progressivement. Test de Parsons
Plus de 90 % des diagnostics ont t faits chez la Bilan urodynamique (mesure de la capacit vsicale sous vigilance, instabilit)
femme, avec un sex-ratio de 1/10. Le poids
socioconomique de la maladie est important puisque ECBU : examen cytobactriologique des urines ; UIV : urographie intraveineuse.
1
5-0675 - Cystite interstitielle
laugmentation de lhistaminurie dans la CI,

Tableau II. Critres dinclusion et dexclusion. notamment aprs hydrodistension ;
un taux de mastocytes activs dans prs de 80 %
Critres dinclusion (ulcre de Hunner)
des cas dans la paroi vsicale de CI (contre moins de
Facteurs positifs 20 % dans la vessie saine ou tumorale).
Douleurs au remplissage vsical soulages par la vidange vsicale Le dosage de la mthylhistaminurie pourrait dans
Douleurs pelviennes, vaginales, prinales, abdominales lavenir devenir un test diagnostique utile.
Prsence de glomrulations lors de lhydrodistension vsicale sous anesthsie gnrale
Perte de la compliance vsicale Composante neurovasculaire
Critres dexclusion Des tudes rcentes ont montr une modification
de la rpartition des terminaisons nerveuses dans la
Clinique paroi vsicale des CI, susceptible dexpliquer, au moins
ge < 18 ans, anciennet des symptmes < 1 an, pollakiurie diurne < 8, pollakiurie nocturne < 2 en partie, la survenue des douleurs et laugmentation
Diminution des symptmes sous antibiotique, antiseptique, anticholinergique, antispasmodique
du nombre de mastocytes.
Pathologie urologique : cystite/prostatite dans les 3 mois, calcul vsical ou urtral, diverticule urtral, tuber-
culose, vessie radique ou chimique, tumeur de vessie Au total, on peut actuellement retenir lide dune
Lsion gyncologique : herps, cancer, vaginite. Antcdent de traitement par cyclophosphamide (Endoxan altration initiale de lpithlium vsical, expliquant
Astat) lafflux de mastocytes, qui expliquerait son tour les
Urodynamique phnomnes dirritation locale et les modifications
Capacit > 350 mL, absence dimpriosit avant 150 mL, instabilit vsicale motrice neurologiques. Cela permet dexpliquer les diffrents
stades de la maladie, des formes mineures, dont le
diagnostic est essentiellement clinique, aux formes
Formes cliniques successivement 50 mL deau distille puis dune majeures ulcres.
Deux tableaux cliniques ont t dcrits : solution de potassium. Sil existe une CI, linstillation de
stade 1 : CI dite mineure dans laquelle lulcre potassium reproduit la symptomatologie douloureuse.
de Hunner nest pas retrouv. Il sagit habituellement Ce test est positif dans 70 % des CI et peut aider au Physiopathologie de la cystite
dune forme de la femme jeune, ptchiale, diagnostic [2]. interstitielle
dvolution bnigne, qui rpond au traitement ; Composante auto-immune On voque :
stade 2 : forme majeure, ulcreuse et dvolution une composante pithliale ;
grave, caractrise par une capacit vsicale souvent Diffrentes tudes ont rapport lexistence
dautoanticorps chez les patientes atteintes de CI. La une composante auto-immune ;
rduite (350 mL 150 mL) et qui rpond peu au
traitement. composante auto-immune sest trouve renforce une composante infectieuse ;
quand Bullock a pu reproduire sur des modles une composante inflammatoire ;
exprimentaux des cystites auto-immunes dont les une composante neurovasculaire.
Diagnostic diffrentiel caractristiques taient tout fait comparables la CI.
Carcinome in situ : la ralisation Des travaux plus rcents ont permis de conclure que

les autoanticorps dtects dans la CI seraient plutt le
de biopsies vsicales la pince
froide est indispensable pour
reflet dune rponse immunitaire secondaire une Approche thrapeutique
inflammation chronique de la vessie par un agent qui,
liminer un carcinome (23 % des lui, reste indtermin.
hommes et 1,3 % des femmes Traitements mdicaux
tiquets CI sont en fait porteurs Composante infectieuse
Lvaluation de lefficacit des traitements
dun carcinome). Cest lhypothse la plus ancienne, avance par mdicaux est rendue difficile par le nombre limit de
Cystite osinophiles. Hunner lui-mme selon lide que linfection vsicale patients par tude, le peu dtudes versus placebo, le
chronique altrant la paroi pithliale entranerait une manque de standardisation des protocoles
Tuberculose.
sensibilit particulire des micro-organismes thrapeutiques, lvolution chronique par pousses de
Hysterical female condition . habituellement non pathognes. la CI, et surtout par labsence dexplication
Cette composante infectieuse bactrienne a t physiopathologique clairement dmontre. Cest la

rcemment remise sur le devant de la scne par la raison pour laquelle il faut parler non pas du, mais des
Physiopathologie dcouverte par PCR (polymerase chain reaction) traitements mdicaux de la CI. Les traitements
dacide dsoxyribonuclique (ADN) bactrien chez des chirurgicaux ne vivent que de lchec des traitements
femmes porteuses dune CI, alors que les cultures prcdents.
Les hypothses physiopathologiques sont durine taient ngatives. Les agents responsables
nombreuses : de multiples thories ont t proposes. nont cependant pas t isols. Il pourrait sagir de Traitements systmiques
Aucune na t retenue, et lorigine multifactorielle de germes en partie dtruits par le traitement Ils sont destins diminuer les douleurs et ont un
la CI parat de plus en plus probable. Cest la raison antibiotique, qui se seraient localiss dans la paroi tropisme soit vsical, soit neurologique.
pour laquelle, plutt que de thories, il est prfrable vsicale et auraient entretenu (ou dclench) un
de parler de composantes physiopathologiques visant processus auto-immun. Mdicaments effet antihistaminique,
expliquer lapparition des altrations de la paroi anticholinergique et inhibiteur de la scrtion
vsicale (Colombeau P, Lepinard V, Cortesse A. Cystite Composante inflammatoire des mastocytes
Les antidpresseurs tricycliques sont un traitement
interstitielle. In : Mauroy B, Rischmann P eds. Expertises Elle est constante dans la CI, mais on ne sait pas
classique, et lamitriptyline (lavilt, Laroxylt) est leur
pratiques en urologie. Comit durologie de la femme. aujourdhui si elle est une cause ou une consquence
chef de file. Pour une posologie de 75 mg/j, une
Numro spcial congrs AFU 1997. 1998 ; de la pathologie. Un rle essentiel est tenu par les
amlioration concernant surtout les douleurs et les
1 : 9). mastocytes, cellules impliques dans les processus
impriosits diurnes a t observe pour 75 % des
inflammatoires et allergiques. Ils sont prsents dans
Composante pithliale tous les tissus, notamment dans la paroi vsicale, et
patients avec un suivi moyen de 16 mois.
Il sagit de la composante fondamentale. Elle a pour contiennent des granulations riches en histamine. Les antihistaminiques H1, comme lhydroxyzine,
base la prsence sur lpithlium dune couche de Sous linfluence de diffrents facteurs, ils librent leur ou H2, comme la cimtidine, nont pas fait la preuve
glycosaminoglycanes (GAG). Dans la CI, cette couche contenu et dclenchent un processus inflammatoire. dun effet durable, bien que 66 % des patients aient t
est altre, ce qui modifie la permabilit vsicale, Leur nombre est augment dans la paroi vsicale de initialement amliors.
notamment aux anions. La diffrence de rpartition patientes atteintes de CI. Dautres arguments militent Mdicaments administrs per os susceptibles
des anions potassiques peut expliquer limpriosit en faveur de cette hypothse : de rparer lurothlium vsical
mictionnelle et les douleurs. Cette notion est la base lexistence dallergies multiples chez prs de 50 % Le pentosane polysulfate de sodium (Delmiron
du test de Parsons qui consiste instiller dans la vessie des femmes porteuses de CI ; aux tats-Unis), GAG de synthse, est le seul qui ait
2
Cystite interstitielle - 5-0675
rellement prouv son efficacit contre placebo [4, 7] intrarnale) et la surveillance de la pression surveillance hebdomadaire de la coagulation et des
la dose de 300 mg/j. Ce produit est pratiquement intravsicale pour dmasquer une rupture vsicale. plaquettes est souhaitable, bien quun passage
dpourvu deffets secondaires [7]. Pour pallier ce problme, deux solutions peuvent tre systmique soit peu probable.
Lhparine est galement un GAG qui aurait un proposes : soit une pridurale haute, soit complter Parmi les autres molcules, les corticodes semblent
effet cicatrisant sur lurothlium vsical. Une lanalgsie pridurale par une analgsie systmique surtout intressants en association avec le DMSO [3].
amlioration aprs injections sous-cutanes morphinique. La rupture de vessie est suspecte Quant au bacille bili Calmette-Gurin (BCG), il na pas
dhparine a t rapporte, mais il existe un risque non devant une chute brutale de la pression intravsicale, fait la preuve de son efficacit dans cette indication.
ngligeable dostoporose en cas dadministration surtout si celle-ci est prcde dune lvation rapide Loxychlorosne de sodium, base dacides
prolonge. Lhparine sous-cutane a galement t de la pression correspondant une faible compliance. hypochlorique et sulfonique, agit comme dtergent sur
propose en cas de rcidive aprs instillations Il est possible que cela soit le fait de la rupture du la muqueuse vsicale et possde une activit
vsicales dhparine ou de formes hyperalgiques. doigtier mais cela doit tre vrifi par cystoscopie. antimicrobienne. Ce traitement est surtout indiqu en
Les meilleurs rsultats sont semble-t-il obtenus par cas de rcidive sous DMSO. Parmi les quelques tudes
Autres classes thrapeutiques proposes
lhydrodistension prolonge dont lefficacit 1 an est publies sur ce produit, 50 79 % des patients ont eu
Le nalmfne est un antagoniste des opiacs,
variable, de 30 % [1] 80 %. Cela suggre que lon une amlioration pendant au moins 6 mois.
comparable la naloxone, inhibant la dgranulation
des mastocytes. Quelques succs ont t dcrits. devrait proposer rapidement une hydrodistension Le nitrate dargent a des proprits caustiques
devant le diagnostic de CI afin den avoir le meilleur potentiellement dangereuses, ce qui justifie davoir
Les immunosuppresseurs nont pas fait la preuve
bnfice. vrifi pralablement labsence de reflux vsico-
dune relle efficacit.
En fin de distension, la quantit de liquide urtral et deffectuer les instillations distance des
Afin dobtenir une action sur la vessie, les
intravsical est mesure afin de vrifier la capacit biopsies vsicales. Les concentrations leves
corticodes doivent tre prescrits doses leves, ce
vsicale qui est habituellement rduite. ncessitent une anesthsie locorgionale ou gnrale.
qui expose le patient des effets secondaires
Bien quun taux de succs de 50 % aprs 1 an ait t
potentiellement graves, et la voie endovsicale parat Agents cytotoxiques non mcaniques rapport, ce procd na pas t valu correctement
donc plus approprie. Les traitements endovsicaux ont lavantage
(concentrations variables, dure dinstillation,
Les inhibiteurs calciques comme la nifdipine thorique dune action directe sur la vessie mais
association dautres traitements), et il ne doit pas
agiraient en induisant une relaxation du dtrusor et de ncessitent un cathtrisme urtral rpt, plus ou
faire partie des traitements de premire intention.
la musculature lisse vasculaire ainsi que grce leurs moins associ parfois une anesthsie rgionale ou
La doxorubicine na pas dmontr son efficacit sur
proprits immunosuppressives. Une amlioration gnrale du fait de limportance des douleurs lors des
un grand nombre de patients.
chez 50 % des patients a t observe. instillations. Afin dviter des accidents graves, il est
Lintrt des anticholinergiques rside surtout dans prudent de dbuter ces traitements endovsicaux 3 Autres traitements mdicaux
le traitement des signes dinstabilit vsicale majors 4 semaines aprs la ralisation des biopsies vsicales,
par certains traitements endovsicaux (dimthylsul- aprs avoir vrifi pralablement labsence de reflux La psychothrapie ne doit pas tre nglige.
foxyde [DMSO], oxychlorosne de sodium). vsico-urtral et dinfection urinaire. Prescrite seule ou associe dautres traitements, elle
peut amliorer certains patients, car il est classique
Enfin, lutilisation des anti-inflammatoires non Parmi les traitements endovsicaux susceptibles
dobserver une majoration de la symptomatologie lors
strodiens ne parat pas conseille, car ils augmentent dagir sur les mastocytes et sur la libration
dun traumatisme psychoaffectif.
la libration dhistamine par les leucocytes. dhistamine, le DMSO reste le plus prescrit : 50 mL
dune solution aqueuse 50 % de DMSO sont instills Avec des mesures dittiques comportant un
Traitements endovsicaux pendant au moins 15 minutes aprs cathtrisme rgime vitant les aliments acides, une alcalinisation
des urines et une vitaminothrapie, Good et Whitmore
Traitement mcanique : hydrodistension urtral. Quatre huit instillations sont ralises
raison dune instillation toutes les 1 2 semaines. Avec ont rapport un taux de 33 % de patients amliors.
vsicale
Le traitement mcanique de la CI peut se rsumer ces posologies, il nest habituellement pas ncessaire Avec la rducation vsicale, dont le but est
lhydrodistension vsicale. Cette technique est trs de recourir une anesthsie rgionale, et ces daugmenter la capacit vsicale en allongeant
ancienne, introduite de faon empirique par Bumpus instillations peuvent tre effectues en consultation. Le lintervalle intermictionnel, un taux de 80 88 % de
en 1930. La distension, outre son rle diagnostique, DMSO fait lobjet dune excrtion pulmonaire avec patients amliors a t rapport, cette mthode tant
apporte au plan thrapeutique une amlioration non haleine caractristique pendant 24 48 heures. Les limite surtout aux formes pollakiuriques non algiques.
ngligeable pouvant parfois viter lescalade effets secondaires sont rares (15 %) [7] et domins par Avant de parler de thrapeutiques plus
thrapeutique [5]. La ralisation de cette distension des manifestations infectieuses vsicales et surtout chirurgicales, il faut citer un traitement symptomatique
prsente plusieurs principes et ncessite une dinstabilit vsicale, justifiant un traitement qui aurait quelques rsultats intressants, mme dans
surveillance attentive afin de reconnatre, voire de anticholinergique. Aprs une phase initiale de des formes avances : la stimulation lectrique
prvenir, la complication principale qui est la rupture recrudescence des douleurs, 50 93 % des patients transcutane. Il sagit, par lintermdiaire dlectrodes
vsicale, survenant dans 10 15 % des cas, surtout en sont amliors [7], avec une meilleure rponse pour les cutanes sus-pubiennes distribuant un courant de
cas de petite vessie. formes sans ulcre que pour celles avec ulcre de frquence variable, de stimuler des mcanismes
La distension est faite par remplissage dun doigtier Hunner, et diminution de la capacit vsicale. inhibiteurs de la douleur. La dure dutilisation est de 2
amarr de faon hermtique au-dessus du ballonnet Lchappement observ aprs 4 8 semaines de heures par jour sur une priode dfinie par le patient
dune sonde de Foley. Lensemble est restrilis aprs traitement est de lordre de 40 % au moins, mais 60 lui-mme, en fonction de lamlioration des troubles.
le montage. La vidange de la vessie doit tre effectue 80 % des patients qui chappent rpondront La douleur et la pollakiurie semblent tre amliores
avant lintroduction de la sonde de Foley. Le ballonnet dautres instillations de DMSO. En cas de rcidive, un dans une proportion satisfaisante (sur des
doit tre gonfl avant le dbut du remplissage pour traitement de fond (une instillation tous les 2 mois) ou microsries !), avec deux cas dcrits de disparition des
sassurer de sa position intravsicale. Le remplissage lassociation lhparine ou des corticodes lsions macroscopiques.
du doigtier avec du chlorure de sodium se fait par intravsicaux a t propose.
Traitements chirurgicaux
simple gravit une pression de 80 cm dH2O jusqu Agissant galement sur les mastocytes, la lidocane
capacit maximale. La pression intravsicale est et le cromoglycate de sodium nont pas vritablement Le traitement chirurgical est rserv aux formes trs
enregistre laide dun capteur de pression sur un fait la preuve de leur efficacit. invalidantes.
robinet trois voies la sortie de la sonde de Foley. La Lefficacit de ladministration intravsicale de Lendoscopie sattaque physiquement au problme
pression intravsicale doit tre un peu au-dessus de la pentosane polysulfate de sodium serait suprieure par injection intramuqueuse, lectrocoagulation, ou
pression artrielle diastolique. Cette distension peut ladministration orale, mais cela reste dmontrer [9]. plus rcemment laser.
tre : Compte tenu de la frquence des instillations Les injections priulcreuses ou trigonales (alcool,
de dure brve (deux fois 2 minutes) ; ncessaires, lapprentissage des autosondages est corticodes, hparine) sont peu efficaces.
prolonge (3 heures) et ncessite alors une conseill, de mme quavec lhparine qui aurait Llectrocoagulation ainsi que la rsection
hospitalisation de 48 heures. Elle est ralise sous galement un effet cicatrisant sur lurothlium vsical. endoscopique, utilise par Hunner ds 1915,
analgsie pridurale au bloc opratoire, en salle de Dans une tude sur 48 patients, 56 % ont t sadressent aux formes ulcres et en particulier aux
rveil, sous surveillance constante par une infirmire. amliors au bout de 3 mois de traitement, avec un formes ulcre isol. Le risque est la ncrose locale
Les deux principaux cueils de cette technique sont bnfice durable pour la plupart dentre eux lorsque le responsable dune fibrose et dune rtraction locale,
lanalgsie parfois insuffisante (par hyperpression traitement a t prolong 6, voire 12 mois. Une do rduction de la capacit vsicale et aggravation
3
5-0675 - Cystite interstitielle
des symptmes. Greensberg, en 1974, dcrit tout de pritoine, limplantation des uretres et le trigone. Le autres par le pourcentage de patients amliors ou par
mme 60 % de patients asymptomatiques 1 an. gain sur la symptomatologie est satisfaisant au prix la dure de lamlioration symptomatique obtenue.
Le laser nodyme YAG est en cours dvaluation dune acontractilit vsicale. long terme, la rcidive Il est donc logique de privilgier les traitements
mais semble donner de bons rsultats moyen terme. est presque constante. dpourvus deffets indsirables et dont la frquence, la
Il ne donne pas de fibrose, de plus grandes zones La cystectomie partielle dcrite par Hunner en 1918 dure et les modalits dadministration sont
peuvent tre traites, et des sances itratives sont ne peut senvisager que pour enlever une portion acceptables.
possibles. Les rsultats, meilleurs en cas dulcres de ulcre et unique dune vessie ayant une capacit Dans ces conditions, lhydrodistension est propose
Hunner, donnent 80 % damlioration immdiate, fonctionnelle apprciable. Toute rduction importante en premire intention, dautant quelle est ncessaire
45 % de rcidive 18 mois, mais avec toujours la de la capacit vsicale risquerait de se solder par une au diagnostic lors de la premire cystoscopie.
possibilit dune nouvelle sance. aggravation de la symptomatologie.
Si elle est inefficace dans les formes algiques pures,
Lendoscopie reste une solution palliative avec de Lagrandissement vsical sans cystectomie doit tre
le traitement par un antidpresseur (amitriptyline) et
nombreuses rcidives. Il parat nanmoins raisonnable abandonn, car la maladie vsicale continuant
llectrostimulation peuvent tre proposs. En cas
dopter pour lendoscopie avant denvisager une voluer, le patch dagrandissement va tre exclu et se
dchec dans les formes irritatives et algiques, le DMSO
chirurgie ouverte qui, elle non plus, ne peut prtendre comporter inutilement comme un diverticule.
en instillations intravsicales, malgr ses effets
gurir le patient dans tous les cas. La cystectomie sus-trigonale avec cystoplastie [1] est
secondaires, reste le plus souvent prescrit, seul ou
La chirurgie ouverte ne concerne globalement que rserver aux formes volues avec capacit vsicale
associ lhparine.
1 5 % des CI, et lurologue est bien sr dautant trs rduite et compliance altre, et aprs chec de
Une mention particulire mrite dtre faite
moins laise pour la proposer quil sagit dune tout autre traitement conservateur. Elle laisse le trigone
pathologie fonctionnelle. Elle ne se conoit quen cas propos du pentosane polysulfate de sodium per os,
et lurtre en place, et il est donc ncessaire de raliser
de gne fonctionnelle majeure, dchec des avant dcision dintervention des biopsies du trigone dnu deffets secondaires, traitement auquel on a pu
thrapeutiques prcdentes et en accord absolu avec et un test de sensibilit urtrale. La technique de reproch des rechutes frquentes larrt du
le patient. cystoplastie est affaire dhabitude. Les rsultats sont traitement, mais dont la prescription aux tats-Unis
Les dnervations de la vessie ont t les premires satisfaisants sur la douleur et la pollakiurie, avec une tend augmenter.
tentatives chirurgicales pour prendre en charge cette sensation de rpltion vsicale conserve.
pathologie. Leur but est essentiellement dagir sur la En dehors des complications lies la chirurgie et

composante douloureuse de la maladie plus que sur la cystoplastie, les checs existent : persistance des
lhyperactivit vsicale. Les rsultats sont varis, avec douleurs et inflammation de la plastie intestinale, qui Conclusion
une efficacit qui de toute faon smousse avec le nest vraisemblablement pas due, comme on a pu
temps du fait dune rinnervation de la vessie. lcrire, une reprise de la maladie sur le greffon.
La sympathectomie sacre, ralise pour la La drivation urinaire avec cystectomie et De trs nombreuses tudes visent actuellement
premire fois en 1899 par Jaboulay par voie urtrectomie semblerait thoriquement tre la solution mieux cerner la physiopathologie de la CI qui
rtrorectale, la neurotomie des nerfs recteurs par voie la plus radicale. Malheureusement, un certain nombre est beaucoup moins rare quil nest classique de le
postrieure, ou plus rcemment la rsection du plexus de cas de persistance du mme syndrome douloureux dire. Bon nombre de cystalgies idiopathiques ,
hypogastrique, ne sont que peu ou pas utilises. sont dcrits (syndrome de vessie fantme). concept qui doit disparatre, ont t ou sont
La cystoplastie ou transsection vsicale dcrite par dauthentiques CI. Bien quil nexiste pas de signes
Turner-Warwick en 1967 consiste en un dcoupage pathognomoniques de la maladie, le diagnostic
de la vessie au-dessus du trigone et resuture
immdiate. Son but est linterruption des fibres
sensitives. Les contractions sont conserves.
La cystolyse dcrite par Turner-Warwick en 1973
choisir ?

Quelle option thrapeutique doit tre voqu devant une cystalgie urines
claires soulage par la miction et survenant chez
la femme. Ce tableau clinique doit mener la
ralisation dune distension vsicale percystosco-
dconnecte la vessie du plexus hypogastrique Malgr la multiplicit des traitements mdicaux pique, sous anesthsie qui peut permettre la fois
infrieur. Elle conserve simplement ladhrence du proposs, aucun napparat rellement suprieur aux le diagnostic et le dbut du traitement.
Brigitte Mauroy : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef du service universitaire durologie,
hpital Victor-Provo, boulevard Lacordaire, 59056 Roubaix cedex 1, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : B Mauroy. Cystite interstitielle.
Rfrences
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4
18-220-A-40
Cystopathies chroniques
S.-J. Drouin, A. Vieillefond, E. Chartier-Kastler, M. Rouprt
On regroupe sous le terme de cystopathies chroniques diffrentes affections vsicales dtiologies diverses
(infectieuses, traumatiques, irritatives, etc.) dont la prsentation clinique est varie, alliant, le plus
souvent, douleurs pelviennes, hmaturie et symptmes irritatifs. Limagerie est, le plus souvent, peu
contributive pour le diagnostic et utilise surtout pour liminer des complications. Le diagnostic repose en
gnral sur la cystoscopie et lexamen histologique des biopsies vsicales associs un interrogatoire la
recherche de facteurs dclenchants. La prise en charge est mdicale (traitement de lagent causal,
antibiothrapie, instillations endovsicales) et/ou chirurgicale (rsection endoscopique, cystectomie
partielle ou totale). Les rcidives tant frquentes et certaines formes prcancreuses, un suivi long
terme est prconis.
Mots cls : Cystopathies ; Cystite ; Vessie ; osinophile ; Incrustante ; Amylose ; Endomtriose ; Cystoscopie
Plan Malakoplakie 6
tiopathognie 6
Introduction 1 Clinique 6
Examens complmentaires 6
Cystite osinophiles 1 Endoscopie et histologie 6
pidmiologie 1 Traitement 7
tiologie 2
Amylose vsicale 7
Clinique 2
tiopathognie 7
Examens complmentaires 2
Amylose vsicale primitive 7
Endoscopie et histologie 2 Amylose vsicale secondaire 8
Traitement 2
Cystite chronique lEndoxan 8
Cystite incrustante 2
Conclusion 10
tiopathognie 2
Corynebacterium urealyticum 2
Clinique 2
Examens complmentaires 3 Introduction
Endoscopie et histologie 3
Traitement 3 Le terme de cystopathies chroniques regroupe diffrentes
affections vsicales qui nont en commun que la dure dvolu-
Cystites kystiques et glandulaires 3 tion de leurs symptmes et lexistence de lsions anatomopa-
tiopathognie 3 thologiques individualisables lendoscopie et/ou lhistologie.
Cystite kystique 3 Ce sont des maladies qui peuvent tre asymptomatiques, car
Cystite glandulaire ou mtaplasie glandulaire 4 localises et diagnostiques sur des lsions pseudotumorales en
Cystite polypode 5 endoscopie, ou se rvler par des symptmes invalidants au
tiopathognie 5 premier rang desquels les troubles irritatifs et les douleurs.
Clinique 5 Souvent mconnues, elles posent des problmes diagnostiques
Imagerie 5 prjudiciables aux patients qui en sont atteints puisque leur
Endoscopie et histologie 5 traitement passe la plupart du temps par la suppression de
Traitement 5 lagent causal. Le but de cet article est de rpertorier les
diffrentes formes de ces cystopathies ( lexclusion des cystites
Endomtriose vsicale 5
radiques et interstitielles) et den dcrire les principaux lments
pidmiologie 5
du diagnostic et de la prise en charge thrapeutique.
tiologie 6
Clinique 6
Imagerie 6 Cystite osinophiles
Endoscopie et histologie 6
Traitement 6 pidmiologie
Elle est rare et touche les adultes comme les enfants. Dans la
majorit des cas, un terrain immunoallergique est retrouv [1].
Urologie 1
18-220-A-40 Cystopathies chroniques
Point fort
Cystite osinophiles
Survenant sur un terrain immunoallergique, elle est due
une raction antigne-anticorps. Llvation des
osinophiles est parfois retrouve dans le sang ou les
urines mais le diagnostic est fait par lhistologie qui
retrouve un infiltrat inflammatoire osinophile du chorion
et du muscle. Le traitement passe par la suppression de
lagent causal et ladministration danti-inflammatoires.
Traitement
Il consiste, en premier lieu, en la suppression de lagent
allergne sil est retrouv (mdicament) associe des anti-
Figure 1. Cystite sosinophiles. Aspect de pancystite avec infiltrat inflammatoires non strodiens [4, 5]. Les corticodes sont utiliss
inflammatoire trs riche en polynuclaires osinophiles que lon voit ici en seconde ligne thrapeutique, ventuellement associs des
dissociant les faisceaux musculaires du dtrusor.
antihistaminiques. En cas dchec, de nombreux protocoles ont
t proposs, mais sans succs probant : instillations de nitrate
dargent, dazathioprine, de mitomycine C [3, 5].
En dernier lieu, ou en prsence dun retentissement sur le
tiologie haut appareil urinaire, un recours la chirurgie devient nces-
saire. Ds lors, une rsection endoscopique des lsions, une
Lhypothse tiopathognique principale est celle dune cystectomie partielle, voire une entrocystoplastie peuvent tre
raction immunologique antigne-anticorps responsable de discutes. Un suivi au long cours est indispensable car les
lattraction dosinophiles dans la paroi vsicale qui librent des rcidives sont frquentes [4, 5].
cytokines responsables du processus inflammatoire. La cystite
osinophiles peut survenir plus rarement dans le cadre dune
.
uropathie prexistante [2, 3].

Cystite incrustante
Clinique tiopathognie
La symptomatologie est polymorphe et aspcifique. La cystite La cystite incruste, responsable de dpts en coquilles
osinophiles se manifeste sous forme de cystite aigu hma- duf sur la muqueuse vsicale, mais galement dans luro-
turique, de douleurs sus-pubiennes, de dysurie et dhmaturie thlium du haut appareil urinaire, tait une affection bien
chronique, rarement de nycturie ou de rtention aigu durines. connue chez les patient(e)s ayant des infections urinaires
Certaines manifestations allergiques, comme un rash cutan, rptition ; elle a pratiquement disparu avec lapparition des
sont parfois associes aux signes urinaires. antibiotiques.
un stade tardif, elle peut tre rvle demble par certaines Elle peut tre observe, en labsence de traitements antibioti-
complications et notamment : une urtrohydronphrose ques efficaces, chez des patients, souvent immunodficients,
secondaire lpaississement de la paroi vsicale, un reflux infects par des germes urasiques et en particulier par Coryne-
vsico-urtral, des infections itratives ou encore une fistule bacterium urealyticum [6].
entrovsicale [1].
Corynebacterium urealyticum
Examens complmentaires
Il appartient la flore cutane normale, et est retrouv dans
Les examens biologiques mettent en vidence une absence de 2-5 % des infections urinaires, essentiellement en milieu
bactriurie, une hyperosinophilie sanguine dans 60 % des cas urologique hospitalier (patients fragiliss par des instrumenta-
et parfois une osinophilurie, mme si celle-ci reste rare et tions rptes, diabtiques, immunodprims, etc.). Cette
aspcifique. Radiologiquement, les examens sont le plus souvent bactrie nest retrouve par les urocultures que si on la recher-
normaux. Lurographie intraveineuse montre parfois un aspect che sur des milieux particuliers.
irrgulier de la vessie avec quelques defects, mais elle est de Lactivit urasique de Corynebacterium urealyticum transforme
moins en moins ralise car peu contributive. Ils permettent lure en ammoniaque, rendant lurine alcaline et favorisant la
surtout de rechercher des complications (urtrohydro- formation de calculs mous de struvite (cristaux de phosphate
nphrose). ammoniacomagnsien) et dapatite qui sincrustent sur les zones
de muqueuse ncrose et ulcre [7-9].
Endoscopie et histologie
Clinique
La cystoscopie et les biopsies permettent de faire le diagnos-
tic. On retrouve typiquement un dme et des lsions polypo- Les manifestations sont varies : douleurs sus-pubiennes,
des rythmateuses de la muqueuse, associs des ulcrations. dysurie, hmaturie, urines malodorantes avec limination de
Histologiquement, il sagit dun infiltrat inflammatoire dense mucus et de dbris calcaires. Par contigut, une urtrite
riche en polynuclaires osinophiles, qui diffuse dans un incruste ou une pylite incruste peuvent se dvelopper et tre
chorion fibro-dmateux et sinfiltre entre les faisceaux du responsables dune urtrohydronphrose avec retentissement
muscle dtrusor ralisant un tableau de pancystite de la sur la fonction rnale, notamment chez les patients transplan-
muqueuse et de la sous-muqueuse [3, 4] (Fig. 1). ts [10, 11] (Fig. 2).
2 Urologie
Cystopathies chroniques 18-220-A-40
Figure 2. Urtrite incrustante Corynebacterium urealyticum chez une patiente sonde demeure. A. Plaque de ncrose, inflammation sous-jacente et
muscle urtral sain en profondeur. B. Dtail.
lieu, une radication du germe laide dun traitement antibio-

Point fort tique dau moins 15 jours est imprative. Corynebacterium
urealyticum tant le plus souvent rsistant aux fluoroquinolones,
aux pnicillines et aux cphalosporines, on utilise en premire
Cystite incrustante intention les glycopeptides (vancomycine et teicoplanine). Il
Maladie inflammatoire lie un germe, Corynebacterium faut associer une acidification des urines lantibiothrapie, soit
urealyticum, et favorise par une immunodficience et un par des inhibiteurs de lurase per os (acide actohydroxamique
geste urologique pralable. Le diagnostic repose sur la dose de 15 mg/kg), soit par des instillations intravsicales
lECBU sur milieu spcifique et la cystoscopie. Le de solutions acides (solution de Thomas, solution dacide
traitement associe radication du germe par antibiotiques actique, phosphorique ou citrique).
(glycopeptides), acidification des urines et exrse des Enfin, les plaques calcifies contenant souvent de trs
plaques calcifies. nombreux germes peu accessibles aux traitements antibiotiques
ou locaux, il est licite de proposer demble leur destruction par
des rsections endoscopiques itratives [4, 7, 8, 11].
En cas datteinte synchrone du haut appareil urinaire, des
Examens complmentaires irrigations diriges par nphrostomies demeure et lextraction
des plaques par chirurgie percutane semblent tre les traite-
Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) met volon- ments les plus adapts et les plus rentables [6, 8, 12].
tiers en vidence des urines alcalines et une hmaturie. Les
cultures effectues sur milieu slectif, enrichi de dioxyde de
. carbone, pendant 48-72 heures permettent didentifier le germe Cystites kystiques et glandulaires
pathogne [6, 9]. Limagerie, particulirement le scanner abdo-
minopelvien qui est quasi pathognomonique, met en vidence
une vessie de petite taille, avec des plaques calcifies irrgulires tiopathognie
de la paroi qui est dmatie et paissie. Ce sont des lsions dordre dystrophique et mtaplasique
dveloppes aux dpens des lots de von Brunn (amas pith-
Endoscopie et histologie liaux inclus dans le chorion muqueux) et favorises par une
irritation chronique de la muqueuse vsicale (cathtrisme
La cystoscopie reste toutefois lexamen cl du diagnostic. Elle prolong, lithiase, infection chronique). Localise et asympto-
retrouve une muqueuse inflammatoire, ulcre et des plaques matique la plupart du temps, on en fait le diagnostic lors de
calcifies sigeant principalement sur le trigone et les zones de lendoscopie ou de faon fortuite sur du matriel de rsection
rsection antrieures, avec parfois une vessie dont la capacit vsicale. Elles forment thoriquement deux entits anatomocli-
vsicale fonctionnelle est diminue. En histologie, on constate, niques distinctes mais sont en fait souvent associes.
au niveau des zones ulcres, une ncrose incruste de petits
dbris calcifis qui stend en profondeur dans le chorion et qui,
thoriquement, est souligne par un liser riche en colonies
Cystite kystique
bactriennes et en polynuclaires. Plus en profondeur on Localise et asymptomatique la plupart du temps, on en fait
observe un aspect de granulome inflammatoire [12]. le diagnostic lors de lendoscopie ou de faon fortuite sur du
matriel de rsection vsicale. Elle se traduit cystoscopiquement
Traitement par la prsence de perles translucides visibles sous lpithlium
ou, dans sa forme prolifrative, par des levures pseudotumora-
La prise en charge de la cystite incrustante sarticule autour les et kystiques sur des secteurs en gnral limits, parfois plus
de trois tapes complmentaires les unes des autres. En premier tendus [13, 14]. Histologiquement, cest une lsion banale dont
Urologie 3
retenir
Schmas thrapeutiques
Cystite incrustante
Instillations de solution de Thomas
C 120 mM de gluconate de sodium + 92 mM dacide
citrique + 200 mM dacide malique
C 25 % de solution diluer dans de leau distille
C mise en place dune sonde de Foley 22 Ch, deux
voies, demeure
C instillations en continu 20 ml/h 20 cmH2O
C pendant plusieurs semaines, jusqu disparition
radiologique ou endoscopique des plaques
Instillations dacide citrique
C solution contenant de lacide citrique monohydrat,
de loxyde de magnsium et du carbonate de
sodium
C diluer dans 1 l deau distille
C irrigation par une sonde de Foley, sur 1 h, rpter
pendant plusieurs jours
Cystite glandulaire : instillations dhparine de bas
poids molculaire
C 10 000 UI dhparine de bas poids molculaire dans
50 ml dhparine
C instiller en 20 min
C instillation par une sonde de Foley 22 Ch, retire
aprs
C tous les jours pendant 8 15 j
Amylose vsicale : instillations de DMSO
C instillation de 25 ml de dimthylsulfoxyde + 25 ml
deau strile
C par une sonde vsicale 22 Ch
C vessie vide
C en 1 h
C 1 fois par semaine pendant 8 10 semaines
il faut souligner latteinte intramuqueuse exclusive. On observe

dans le chorion superficiel, et en cas de forme floride, dans le
chorion profond, une prolifration dlots de von Brunn kystiss
en leur centre (Fig. 3A). Le diagnostic diffrentiel peut se poser
avec la variante en nids et la variante microkystique du
carcinome urothlial. La cystite kystique nest pas une lsion
prcancreuse et peut saccompagner de cystite glandulaire. Le
traitement consiste tout simplement supprimer le facteur
causal irritatif.
Cystite glandulaire ou mtaplasie

glandulaire
Il sagit de la rponse mtaplasique de lpithlium transi-
tionnel en raction une irritation chronique qui touche Figure 3. Cystite kystique et glandulaire.
surtout lhomme dune cinquantaine dannes [13, 15, 16]. Elle est A. Nombreux lots de von Brunn kystiss sigeant dans le chorion sous un
retrouve dans 75-80 % des cas de lipomatose pelvienne [17]. urothlium normal.
Deux formes histologiques ont t rapportes : la forme B. Cystite glandulaire : prolifration de tubes sigeant dans le chorion
glandulaire typique, simple flexion mucineuse de lpith- superficiel et bords de cellules en mtaplasie colique.
lium, et la forme intestinale , caractrise par la prsence de C. Grappes dlots de von Brunn et mtaplasie intestinale avec scrtion de
glandes de type colique souvent mucipares, formes de structu- mucus dans la lumire vsicale.
res tubulaires bordes de cellules unistratifies [13, 15, 16]. Les
tubules souvrent dans la lumire et sont en continuit avec
lurothlium qui peut rester normal. Ils peuvent prolifrer en
volumineux amas dans la forme pseudotumorale (ou floride) [18, (dysurie, douleur sus-pubienne, pollakiurie) ou hmaturique.
19] (Fig. 3B, C).
Limagerie est peu contributive en dehors de la forme floride et
La plupart du temps, les cystites glandulaires sont strictement elle doit surtout rechercher une lipomatose pelvienne asso-
asymptomatiques [13, 15, 16]. Deux modes de prsentation ont t cie [17, 18]. En endoscopie, les lsions, grosses bulles dmaties
rapports dans les rares cas de formes symptomatiques : irritatif daspect pseudotumoral, prdominent au niveau du trigone.
4 Urologie
Toutefois, seule lanalyse histologique ralise partir des

biopsies de ces lsions permet dapporter une certitude
diagnostique.
La suppression de lagent causal est, l encore, fondamentale.
Des instillations endovsicales de dimthylsulfoxyde (DMSO),
dhydrocortisone ou dhparine de bas poids molculaire ont t
essayes. Dans les formes symptomatiques, une rsection
endoscopique des lsions ou mme un geste chirurgical plus
invasif (rimplantation, cystectomie) semble ncessaire en cas
denvahissement des mats urtraux ou de symptmes irritatifs
handicapants [20].
Lvolution de la cystite glandulaire est controverse. Long-
temps considre comme une lsion prcancreuse, une
surveillance endoscopique annuelle a souvent t recomman-
de [15]. En ralit, des tudes plus rcentes nont pas dmontr
une augmentation du risque dadnocarcinome vsical chez les
patients prsentant des lsions de cystite glandulaire, ce qui a
remis en cause lintrt dune surveillance endoscopique
rapproche et prolonge [14].
Point fort
Cystite kystique et glandulaire
Il sagit de mtaplasies des lots de von Brunn lies une
irritation chronique de la muqueuse vsicale. Souvent
asymptomatiques, elles sont retrouves en endoscopie
sous forme de perles ou de bulles parfois pseudotumorales
localises principalement au trigone. Le traitement
consiste soit en des instillations endovsicales dhparine
ou de DMSO, soit en une rsection chirurgicale en cas de
complications.
Cystite polypode
tiopathognie
Ce nest pas une cystite proprement parler mais une
raction inflammatoire pseudotumorale de la muqueuse vsi-
cale, avec deux facteurs tiologiques principaux : les cathtris-
mes vsicaux demeure et les inflammations et fistules
digestives [21-23].
Figure 4. Cystite polypode. Plis de la muqueuse vsicale.
Clinique A. Vue densemble.
B. Dtail dun pli.
Elle se manifeste principalement par des signes irritatifs,
parfois accompagns dhmaturie. Des pisodes de pneumaturie
et/ou de fcalurie sont possibles en cas de fistule.
Traitement
Imagerie En raison du risque de complications sous forme de mtapla-
sie prcancreuse, un traitement est ncessaire. L encore, il est
Les principaux examens dimagerie sont contributifs quand ils licite dradiquer lagent causal, en supprimant notamment le
permettent de diagnostiquer la cause digestive responsable des cathtrisme ou en traitant la cause digestive [21-23].
lsions de cystite. Ils sont parfois trompeurs en faisant suspecter
tort le diagnostic de carcinome urothlial quand ils ne
montrent quun paississement de la paroi vsicale, des images Endomtriose vsicale
lacunaires et un retentissement sur le haut appareil.
pidmiologie
Lendomtriose est une affection de la femme en priode
La cystoscopie est aussi parfois trompeuse, retrouvant des dactivit gnitale et se dfinit par la prsence de tissu endom-
lsions lisses, polypodes, base large, translucides pouvant trial actif, en situation extra-utrine et ectopique. Latteinte de
voquer une noplasie [21-23]. Le diagnostic est histologique et il lappareil urinaire est rare ; elle est rapporte dans 1 % 5 %
limine lexistence dun carcinome. Il met en vidence, la des cas dendomtriose. Lendomtriose urinaire concerne la
plupart du temps, de gros plis de la muqueuse vsicale associs vessie (85 % des cas) mais peut aussi concerner la voie excrtrice
une inflammation et un dme du chorion parfois associ haute. Lendomtriose urinaire peut survenir de novo sans
une hyperplasie pithliale (Fig. 4). contexte dendomtriose connu [24-26].
Urologie 5
On rapproche de ces lsions dendomtriose typiques lendo-
Point fort
cervicose et lendosalpingiose o le chorion cytogne est absent
et pour lesquelles il ny a pas de contexte dendomtriose. Ces
lsions sont regroupes sous le terme de mullrianose [27].
Cystite polypode
Raction inflammatoire un cathtrisme vsical Traitement
prolong ou une fistule digestive, ces lsions sont
souvent confondues avec celles dun carcinome urothlial. Deux possibilits thrapeutiques sont envisageables. Dune
Le diagnostic est confirm par lexamen anatomo- part, le traitement mdical (agoniste de la luteinizing hormone-
pathologique des lsions polypodes. Le traitement est releasing hormone [LH-RH]), qui est propos aux femmes peu
celui de lagent causal. symptomatiques, proches de la mnopause (qui permet parfois
une rgression spontane des lsions) ou avec un dsir de
grossesse, mais qui est peu satisfaisant, en raison de ses compli-
cations et du risque de rcidive estim plus de 50 % [26, 28].
tiologie Ainsi, lexrse chirurgicale la plus complte possible des lsions
(cystectomie partielle ou totale avec novessie), pouvant tre
Ltiopathognie de la maladie est relativement floue ce ralise par clioscopie [29], semble tre le traitement le plus
jour mais plusieurs thories ont t proposes. Daucuns mme de gurir les symptmes et dviter les rcidives [28] .
plaident pour lexistence de reliquats mullriens pritonaux, La rsection endoscopique nest pas recommande parce
dautres pour une reflux utrotubaire de cellules endomtriales, quelle ne permet pas dexrse complte et est risque de
dautres encore pour une diffusion de ces cellules jusquau perforation [28, 30, 31].
pritoine, via les voies lymphatiques.
Clinique Malakoplakie
Latteinte de la vessie peut tre asymptomatique ou se
manifester, surtout en priode catamniale, par une douleur sus- tiopathognie
pubienne, une dysurie, une urgenturie ou une hmaturie
macroscopique [24]. La malakoplakie est une maladie inflammatoire granuloma-
teuse ubiquitaire qui touche dans 50 % 70 % des cas lappareil
urinaire et peut atteindre lappareil digestif, le rtropritoine et
Imagerie plus rarement la peau, les poumons et les os [32, 33]. Il sagit
dune maladie touchant principalement les patients immuno-
Les examens radiologiques sont trs utiles au diagnostic,
dprims (transplants, atteints dun cancer, dune hmopathie
surtout limagerie par rsonance magntique (IRM) qui permet
ou du syndrome de limmunodficience acquise [sida]). Elle
de mettre en vidence des lsions htrognes (isoT2 avec des
touche ladulte, avec un ratio de quatre femmes pour un
spots hyperintenses en T1) et de faire le bilan de la maladie [25].
homme. La malakoplakie correspond une accumulation de
LIRM peut prciser le degr dinfiltration de la musculeuse
macrophages (cellules de von Hansemann). Ceux-ci prsentent
vsicale laide de linjection de gadolinium. Les complications
un dficit acquis de la phagocytose lysosomiale qui diminue
sur le haut appareil, par compression extrinsque ou atteinte
leur capacit digrer les bactries, qui sont alors stockes dans
intrinsque de la lumire urtrale sont rares et le plus souvent
les lysosomes sous forme de dbris formant des petits corps se
unilatrales. LIRM permet de surcrot de prciser les autres
surchargeant en fer et en calcium (corps de Michaelis-Gutman).
.
localisations endomtriosiques : ovaires, ligaments utrosacrs,

Le germe mis en cause est Escherichia coli, plus souvent que
tage postrieur, etc. (Fig. 5).
Proteus mirabilis et Klebsiella oxytoca [34].
Clinique
Point fort Elle se manifeste par une hmaturie, des symptmes irritatifs
(urgenturie, impriosits, dysurie), des brlures mictionnelles, et
Endomtriose vsicale plus rarement en cas datteinte du haut appareil par des
douleurs lombaires ou des symptmes dinsuffisance rnale lie
Maladie rare rvle par des symptmes douloureux et
une obstruction urtrale.
irritatifs qui se manifestent surtout pendant les rgles.
LIRM oriente le diagnostic qui est confirm par la
visualisation de lsions dmaties bleutes en Examens complmentaires
cystoscopie et la prsence dpithlium mullrien en
histologie. Le traitement est soit mdical (agoniste de la Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) retrouve une
hmaturie associe une protinurie. Limagerie (chographie)
LHRH), soit au mieux chirurgical avec exrse complte
permet parfois de mettre en vidence une masse vsicale
des lsions.
pseudotumorale et de dpister les atteintes rnales.
La cystoscopie retrouve des plaques jaune-marron, multiples
La cystoscopie, raliser de prfrence en priode menstruelle et ombiliques et des nodules coalescents pseudotumoraux.
pour augmenter la sensibilit, reste indispensable au diagnostic Lhistologie fait le diagnostic en retrouvant un granulome
en montrant des lsions prdominant au dme et au trigone, inflammatoire richement macrophagique dans le chorion,
bleu-violet, entoures ddme. Les biopsies de ces lsions pouvant se propager dans le muscle dtrusor et dans toute la
confirment le diagnostic en montrant la prsence de plusieurs paroi. On identifie ces macrophages comme des cellules de von
. nodules dissmins dans toute la paroi vsicale (chorion et Hansemann contenant les corps sidrocalcaires de Michaelis-
muscle dtrusor). Le plus souvent ces nodules sont composs de Gutman (colorations acide priodique Schiff, de Perls et de von
tubes endomtriaux cerns de chorion cytogne. Kossa positives) [33] (Fig. 6).
6 Urologie
Figure 5. Endomtriose vsicale et urtrale bilatrale chez une jeune femme.

A. Coupe axiale en squence T2 montrant une lsion dendomtriose de luretre pelvien et de son trajet intravsical (flche blanche) associe une lsion du
cul-de-sac de Douglas (flche noire). Il existe galement un endomtriome de lovaire gauche (tte de flche).
B. Une coupe axiale T2 met en vidence une dilatation bilatrale des uretres (flches) lie une atteinte par lendomtriose des uretres pelviens et de la vessie.
Il existe aussi de lendomtriose au niveau des deux ovaires (tte de flche).
C. Uro-imagerie par rsonance magntique : hydronphrose bilatrale avec rtrcissement distal des uretres au niveau vsical (flches).
Traitement cyclique (GMPc) impliqu dans la phagocytose lysosomiale,

peut aider au contrle de la maladie [33]. Les atteintes rnales ou
Le traitement consiste en la prise en charge de limmunod- testiculaires sont traites par chirurgie dexrse tout comme les
pression associe une dsinfection des urines, avec une grande atteintes vsicales svres ou rsistantes au traitement mdi-
efficacit des fluoroquinolones et du Bactrim. Ladjonction de cal [33, 35].
cholinergiques (btanchol 30 100 mg/j en trois prises, etc.),
qui augmenteraient le taux de guanosine monophosphate
Amylose vsicale
tiopathognie
Point fort Lamylose est une maladie de surcharge, dfinie par laccu-
mulation dans les tissus dune glycoprotine amylode. On
Malakoplakie distingue deux types damylose vsicale : lamylose primitive
Maladie inflammatoire granulomateuse touchant ladulte localise et lamylose vsicale associe une maladie amylode
immunodprim, elle se manifeste sous forme de gnralise ractionnelle ou hrditaire [36-40].
symptmes irritatifs. La cystoscopie retrouve des plaques
jaune-marron et lhistologie met en vidence les deux Amylose vsicale primitive
entits spcifiques de la maladie : les cellules de von
Hansemann qui contiennent les corps de Michaelis- Il sagit dune maladie rare dont ltiologie demeure mal
Gutman. La gurison passe par la prise en charge de lucide. Certains auteurs voquent des antcdents dinfections
limmunodpression et des antibiotiques actifs sur urinaires rcidivantes ou persistantes. En effet, la prsence dune
Escherichia coli, principal germe impliqu. inflammation chronique pourrait favoriser lmergence dun
clone de plasmocytes caractris par la scrtion dune protine
Urologie 7
Figure 6. Malakoplakie.
A. Granulome macrophagique dense du chorion.
B. Dtail des cellules macrophagiques de von Hansemann contenant des corps de Michaelis-Gutman.
amylode [41, 42]. Elle se caractrise par des dpts extracellulaires

glycoprotiques composs dune glycoprotine P et dune
fraction protique AL drive des chanes lgres lambda ou
kappa [36-40] . Elle touche autant lhomme que la femme,
denviron 50 ans, et se manifeste le plus souvent par une
hmaturie macroscopique, parfois par une hmaturie microsco-
pique ou des symptmes irritatifs [41, 42].
Les examens radiologiques peuvent montrer une lacune
vsicale ou une simple irrgularit de la paroi, parfois une
urtrohydronphrose unilatrale. La topographie des lsions
vsicales rvles par lendoscopie est variable, frquemment
multiple mais rarement plurifocale. Il sagit de lsions polypo-
des jauntres, larges bases serties ddme, souvent difficiles
diffrencier de lsions carcinomateuses. Elles se situent au
dme, sur le trigone ou les parois latropostrieures.
Le diagnostic de certitude repose sur lanalyse histologique
qui montre des dpts extracellulaires osinophiles dans la sous-
muqueuse, la musculeuse et les parois vasculaires, spcifique-
Figure 7. Amylose. Dpts de substance amylode dans le chorion
ment colors par le rouge Congo (Fig. 7). Limmunohistochimie
vsical (amylose AL pseudotumorale).
permet de dfinir le type de protine impliqu (AL ou AA). Pour
parler damylose primitive localise pseudotumorale, il convient
dliminer toute atteinte systmique associe.
Plusieurs attitudes thrapeutiques ont t proposes. Pour des lintestin type maladie de Crohn, Gougerot-Sjgren). Elle se
petites lsions, llectrocoagulation ou la destruction laser diffrencie de la forme primitive par des hmaturies plus
semble approprie. En cas de lsions plus importantes, on peut abondantes, parfois cataclysmiques, et par un plus grand
nombre datteintes des orifices urtraux et de complications sur
tre amen effectuer une rsection transurtrale, une cystec-
le haut appareil [44].
tomie partielle, voire totale. Les instillations endovsicales de
DMSO ou la colchicine per os nont pas fait la preuve de leur
efficacit.
Son volution est marque par un risque lev de rcidive
Cystite chronique lEndoxan
locale, sans vidence de transformation maligne [40] . Par Surtout dcrite dans sa forme aigu, dans le cadre des
consquent, elle ncessite une surveillance cystoscopique hmaturies macroscopiques abondantes quelle peut dclencher,
rgulire [43]. la cystite lEndoxan (cyclophosphamide) existe aussi sous
une forme chronique. Elle est la consquence directe dun
traitement prolong par cyclophosphamide per os [45-49]. La
Amylose vsicale secondaire plupart des cas surviennent au bout dau moins 1 an de
traitement [50] , mais certaines formes ont t dcrites plus
Elle se caractrise par la prsence dune protine amylode de prcocement (16 semaines) [51].
type AA et rentre dans le cadre soit damylose hrditaire, soit Le cyclophosphamide est hydroxyl dans le foie et transform
damylose systmique ractionnelle une maladie inflamma- en mtabolites actifs et en acroline, mtabolite cytotoxique.
toire chronique (spondylarthrite ankylosante, polyarthrite Les lsions de cystite sont dues laccumulation de ce mtabo-
rhumatode, maladies inflammatoires cryptogntiques de lite dans la vessie [52].
8 Urologie
Tableau 1.
tiologie et agent causal des cystopathies chroniques.
Urologie
pidmiologie tiologie Clinique Examens complmentaires Histologie Traitement et volution
et terrain et endoscopie
Cystite osinophiles Rare Immunoallergie Cystite hmaturique, Hyperosinophilie Infiltration osinophile Suppression allergne++
dysurie, douleur Lsions rythmateuses et dme Anti-inflammatoires
et ulcres Chirurgie en dernier recours
Rcidive++
Cystite incrustante Dficit immunitaire Corynebacterium urealyticum Douleur, dysurie, mucus ECBU sur milieu slectif Trois zones : Antibiothrapie :
Geste urologique pralable et dbris calcaires TDM : calcifications - superficielle : ncrose glycopeptides++
Cystoscopie : ulcrations et - transitionnelle : colonies +
calcifications bactriennes et thrombose Acidification des urines
- profonde : normale +
Rsection des plaques
Cystite kystique et Associe la lipomatose Irritation chronique de la Asymptomatique Cystoscopie : perles Cavitation centrale des lots Suppression facteur irritatif
glandulaire pelvienne muqueuse vsicale translucides ou kystes de von Brunn
Si floride : hmaturie ou Cystoscopie : bulles Mtaplasie glandulaire RTUV ou traitement
symptmes irritatifs dmaties intestinale chirurgical
pseudotumorales sur trigone Prcancreuse ?
Cystite polypode - Cathtrisme demeure Symptmes irritatifs TDM Expansions papillaires Traitement de lagent causal
Inflammations digestives Pneumaturie Cystoscopie : lsions muqueuses et inflammation
polypodes translucides du chorion
Fcalurie
Endomtriose vsicale Femme en priode dactivit Mtaplasie ? Douleur, dysurie, hmaturie IRM : isoT2, hyperT1 Kystes bords dpithlium Hormonothrapie ou
gnitale Reflux utrotubaire ? cycliques Cystoscopie : nodules mullrien chirurgie dexrse
bleuts, dme Rcidives+++
Malakoplakie Immunodpression Dficit acquis de la Hmaturie chographie/TDM : masse Cellules de von Hansemann Traitement
phagocytose lysosomiale Symptmes irritatifs pseudotumorale et corps de Michaelis- immunodpression
Escherichia coli Cystoscopie : plaques marron Gutman Dsinfection urines :
et nodules fluoroquinolones++
Amylose vsicale primitive Infections urinaires Accumulation glycoprotine Hmaturie TDM : liminer amylose Dpts extracellulaires rouge lectrocoagulation
secondaire chroniques amylode systmique Congo+ Laser
Cystoscopie : lsions Chirurgie
Maladies de systme
multiples polypodes
Hrditaire Rcidives++
jauntres
Cystite chronique Cyclophosphamide per os Toxicit Hmaturie Cystoscopie : Ncrose Instillation AgNO3
lEndoxan au long cours ulcrations/ncroses diffuses Vasopressine
Embolisation
Chirurgie
ECBU : examen cytobactriologique des urines ; TDM : tomodensitomtrie ; RTUV : rsection trans-urtrale de la vessie ; IRM : imagerie par rsonance magntique.
9
Les symptmes douloureux sont en gnral masqus par une [8] Lefi M, Touffahi M, Moussa A, Fredj N, Saidi R, Saad H. Cystites
hmaturie macroscopique parfois cataclysmique. incrustantes. Prog Urol 2005;15:1138-40.
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Amylose
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caractrise par des dpts de protines AA ou Al qui sont [12] Khallouk A, Wallerand H, Kleinclauss F, Bittard H, Bernardini S.
responsables dhmaturie ou de signes irritatifs. Le Cystite incrustante Corynebacterium urealyticum : traitement conser-
diagnostic est histologique avec mise en vidence des vateur. Prog Urol 2006;16:496-8.
dpts glycoprotins par la coloration au rouge Congo. [13] Sauty L, Ravery V, Toublanc M, Boccon-Gibod L. La cystite
Le traitement est celui de la cause sil y en a une, associ le glandulaire floride : tude de trois cas et revue de la littrature. Prog
plus souvent un geste de rsection chirurgicale. La Urol 1998;8:561-4.
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La cystoscopie, lorsquelle est pratique, montre des ulcra- [16] Kaya C, Akpinar IN, Aker F, Turkeri LN. Large cystitis glandularis: a
tions hmorragiques et des ncroses diffuses de la muqueuse very rare cause of severe obstructive urinary symptoms in an adult. Int
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Diffrents traitements ont t proposs : instillations endov- [17] Heyns CF, De Kock ML, Kirsten PH, van Velden DJ. Pelvic lipomatosis
sicales de nitrate dargent, de formol, oxygnothrapie hyper- associated with cystitis glandularis and adenocarcinoma of the bladder.
bare, vasopressine intraveineuse ou embolisation artrielle, mais J Urol 1991;145:364-6.
le recours une chirurgie dhmostase est souvent ncessaire [45- [18] Touffahi M, Fredj N, Lefi M, Hafsa C, Hallara W, Moussa A, et al. La
49]. Un soin tout particulier doit tre apport la prvention de cystite glandulaire pseudotumorale. Prog Urol 2007;17:968-72.
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(mesna), qui encadre la perfusion dEndoxan et dont la dose Pathol 1996;20:1462-8.
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interrogatoire minutieux la recherche de facteurs dclen- [24] Acker O, Robert Y, Carpentier F, Vinatier D, Cosson M. Endomtriose
chants : sondage vsical, terrain immunoallergique, infections vsicale ou urtrale, symptomatique : propos de 8 cas et revue de la
itratives. La multiplication des examens dimagerie nest pas littrature. Ann Chir 2003;128:34-9.
utile en raison de leur faible sensibilit et la cystoscopie doit
[25] Balleyguier C, Roupret M, Nguyen T, Kinkel K, Hlnon O,
tre rapidement ralise pour avancer dans la prise en charge
Chapron C. Ureteral endometriosis: the role of magnetic resonance
diagnostique et thrapeutique qui doit tre adapte chaque
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tiologie et agent causal (Tableau 1). Il est important par ailleurs
[26] Pastor-Navarro H, Gimenez-Bachs JM, Donate-Moreno MJ, Pastor-
de garder lesprit et dliminer les diagnostics diffrentiels de
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S.-J. Drouin.
Service durologie, Hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Facult de mdecine Pierre et Marie Curie, Universit Paris VI, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.
A. Vieillefond.
Service danatomopathologie, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Facult de mdecine Ren Descartes, Universit Paris V, 12, rue de lcole-de-Mdecine Paris, France.
E. Chartier-Kastler.
M. Rouprt ([email protected]).
Facult de mdecine Pierre et Marie Curie, Universit Paris VI, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Drouin S.-J., Vieillefond A., Chartier-Kastler E., Rouprt M. Cystopathies chroniques. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Urologie, 18-220-A-40, 2010.

Urologie 11
18-060-A-05
Diagnostic, facteurs de risque

et traitement de linsuffisance rnale
chronique de ladulte
T. Krummel, D. Bazin, A.-L. Faller, T. Hannedouche
Le diagnostic dinsuffisance rnale chronique (IRC) repose, en accord avec les recommandations
internationales, sur la rduction permanente du dbit de filtration glomrulaire (DFG) estim en dessous
de 60 ml/min. Quelle que soit la maladie causale initiale, lIRC progresse sous linfluence de deux facteurs
principaux : hypertension artrielle et protinurie. La stratgie thrapeutique pour ralentir la progression
de lIRC repose sur la rduction de la pression artrielle et de la protinurie laide de bloqueurs
pharmacologiques du systme rnine-angiotensine (inhibiteurs de lenzyme de conversion [IEC] ou
antagonistes des rcepteurs dangiotensine II [ARAII]). Les cibles tensionnelles proposes sont modifies
135/85 mmHg pour tenir compte du risque de surmortalit chez les patients vasculaires (diabtiques)
lorsque la pression artrielle systolique sabaisse en dessous de 120 mmHg. Les bloqueurs du systme
rnine-angiotensine doivent tre utiliss tous les stades de lIRC, y compris au stade 5 et aprs le dbut
de lpuration extrarnale pour prserver la diurse rsiduelle. La mesure la plus importante pour
potentialiser laction des IEC est la rduction du sodium alimentaire. En revanche, le bnfice li la
restriction protidique apparat plus marginal. LIRC est associe un sur-risque de morbimortalit
cardiovasculaire par des mcanismes mal lucids. Ce haut risque justifie le recours systmatique des
vasculoprotecteurs, statines en particulier, et peut-tre aux antiagrgants. Aux stades plus avancs
(stades 4 et 5), des complications lies lIRC ncessitent des mesures thrapeutiques complmentaires,
correction de lanmie et des anomalies phosphocalciques. Rcemment, la correction de lacidose
mtabolique a montr des bnfices spectaculaires sur la progression. Les lments de la surveillance sont
maintenant bien prciss par les recommandations, ainsi que par le guide des affections de longue dure
(ALD). Lindication de lpuration extrarnale reste encore mal apprcie. Le dmarrage en urgence ou
chez un patient symptomatique est toujours un facteur pronostique dfavorable. Chez les patients
strictement asymptomatiques, la dcision est individualise et dpend principalement de la tolrance
cardiaque et nutritionnelle.
Mots cls : Insuffisance rnale chronique ; Diagnostic ; Facteurs de progression ; Traitement ; Nutrition ;
Risque cardiovasculaire ; puration extrarnale
Plan Diagnostic de linsuffisance

Diagnostic de linsuffisance rnale chronique 1
rnale chronique
Dfinition de linsuffisance rnale chronique 1
Estimation du dbit de filtration glomrulaire 2
Dpistage de linsuffisance rnale 3
Dfinition de linsuffisance rnale chronique
Facteurs de risque de progression des maladies rnales 4 La maladie rnale chronique (MRC) ainsi que linsuffisance
Hypertension artrielle 4 rnale chronique (IRC) ont t rcemment dfinies dans des
Protinurie 4 recommandations amricaines 2003 (Kidney/Dialysis Outcomes
Stratgies pour ralentir la progression (nphroprotection) 4 Quality Initiative K/DOQI 2002) [1], reprises plus rcemment
Traitement antihypertenseur 4 par les Kidney Disease : improving Global Outcomes (KDIGO)
Nutrition 7 en 2005 [2].
Prvention du risque cardiovasculaire 8 Schmatiquement, la maladie rnale chronique est dfinie par
Hypolipmiants 8 la prsence, pendant plus de 3 mois, danomalies rnales
Antiagrgants plaquettaires 8 biologiques, morphologiques ou histologiques et/ou dune
Acidose 8 insuffisance rnale.
Linsuffisance rnale chronique est dfinie par un seul
Mtabolisme phosphocalcique 9
critre : la rduction du dbit de filtration glomrulaire (DFG)
Anmie 10 infrieur 60 ml/min pour 1,73 m2, persistant pendant 3 mois
Surveillance 11 ou plus.
Indication de lpuration extrarnale 11 Une classification de la MRC en cinq stades de gravit est
ainsi propose (Tableau 1).
Nphrologie 1
18-060-A-05 Diagnostic, facteurs de risque et traitement de linsuffisance rnale chronique de ladulte
Tableau 1. un DFGe abaiss isolment pourrait ne pas toujours tre

Classification de la maladie rnale chronique (MRC). synonyme de MRC (en particulier dans les populations
Stades Caractristiques cliniques
dindividus faible apport protidique, chez les sujets gs si
lon admet un vieillissement normal du rein). Certains ont
Stade 1(a) DFGe au-dessus de 90 ml/min pour 1,73 m2 ; la fonction
propos le recours des graphiques indiquant le DFGe en
rnale est considre comme normale
percentiles selon lge et le sexe de faon analogue aux
Stade 2(a) DFGe compris entre 89 et 60 ml/min pour 1,73 m2 ; ce courbes de croissance chez lenfant.
stade correspond une fonction rnale lgrement
diminue ou normale basse
Stade 3 DFGe compris entre 59 et 30 ml/min pour 1,73 m2 Estimation du dbit de filtration
Stade 4 DFGe compris entre 29 et 15 ml/min pour 1,73 m 2 glomrulaire
Stade 5 DFGe infrieur 15 ml/min pour 1,73 m2 ; cest le stade Lquation de Cockcroft et Gault a t initialement dvelop-
dit terminal , impliquant le recours un traitement pe pour estimer la clairance de la cratinine non indexe
substitutif de linsuffisance rnale (exprime en ml/min) partir de la cratinine plasmatique
DFGe : dbit de filtration glomrulaire estim.
(a)
(Pcr), de lge, du sexe et du poids [10]. En raison de linclusion
Pour les stades 1 et 2, on parle de maladie rnale sans insuffisance rnale lorsque du poids dans le numrateur comme un index de la masse
dautres marqueurs datteinte rnale sont prsents (protinurie, anomalies du
sdiment urinaire, modifications morphologiques ou histologiques des reins). musculaire, lquation a tendance surestimer la clairance de la
cratinine chez les patients ayant une proportion atypique de
masse musculaire (par exemple syndrome dmateux, surpoids,
obsit). En revanche, linclusion directe de lge dans le
Lorganisme international KDIGO a affin cette classification numrateur a tendance sous-estimer la clairance de la crati-
en introduisant un postfixe 5D (ou D) pour les patients dialyss nine chez les sujets gs.
et T (1T 4T) pour les patients transplants rnaux [2]. Lquation MDRD a t dveloppe partir des donnes de
En 2002 en France, lAgence nationale daccrditation et 1 628 patients enrls dans ltude MDRD. Plusieurs quations
dvaluation en sant (ANAES) avait propos une classification ont t produites : la premire incluait lure sanguine, lalbu-
simplifie en quatre stades (regroupant les stades 1 et 2) [3]. Sans minmie, voire la clairance de la cratinine des 24 heures. Ces
revenir sur les arguments contre ou en faveur de ces quatre quations initiales taient trop complexes et faisaient intervenir
stades, la ncessit dune harmonisation internationale plaide un trop grand nombre de paramtres habituellement non
pour lutilisation de la classification KDIGO. mesurs, si bien quune quation dite abrge a t par la suite
Les recommandations britanniques les plus rcentes (National propose partir de seulement quatre variables : cratinine
Institute for health and Clinical Experience [NICE], 2008) plasmatique, ge, sexe, race [11]. La cratinine plasmatique est
officialisent la division du stade 3 en stades 3a (59-45 ml/min exprime en mg/dl, lge en annes et la race comme afro-
par 1,73 m2) et 3b (44-30 ml/min par 1,73 m2) sur des bases amricain ou pas. Comme lorigine ethnique nest habituelle-
pidmiologiques et pronostiques : les patients de stade 3a ment pas indique sur les donnes transmises au laboratoire,
reprsentent plus de 90 % des patients avec une rduction du celui-ci est tenu de fournir les rsultats calculs pour les deux
DFGe, alors que les anomalies mtaboliques et lexcs de risque cas de figure (afro-amricains ou non).
cardiovasculaire associs lIRC naugmentent significativement Lavantage de cette formule par rapport celle de Cockcroft
que pour des valeurs de DFGe en de de 45 ml/min par est de ne pas tenir compte du poids (puisque le rsultat est
1,73 m2 [4, 5]. demble index pour une surface corporelle de 1,73 m2) et de
Ces mmes recommandations insistent sur la ncessit prendre en considration lorigine ethnique. Le dsavantage
didentifier les patients progresseurs (suffixe P), dfinis comme majeur est li lexpression sous forme de puissance fraction-
les patients avec une perte de DFGe suprieure 5 ml/min par nelle, ce qui impose le recours un calculateur (disponible sur
1,73 m2 sur 1 anne ou plus de 10 ml/min par 1,73 m2 sur smartphones ou Internet).
5 ans et de concentrer le suivi nphrologique dans ce sous- Plus rcemment encore, lquation a t recalcule pour
groupe de patients risque. prendre en considration un dosage standardis de la cratinine
La classification en cinq stades fonde sur le DFGe est plasmatique (calibration isotope dilution mass sprectometry [IDMS]
conceptuellement importante, car elle permet dhomogniser la par rapport un dosage de la cratinine en spectromtrie
description pidmiologique des maladies rnales et des essais isotopique). Cette calibration aboutit des valeurs denviron
dintervention et parce quelle donne la primaut lestimation 5 % infrieures aux valeurs de cratinine plasmatique initiale-
de la filtration glomrulaire par la clairance calcule, plutt qu ment incluses dans lquation [12]. La dernire quation en date
la cratinine plasmatique isolment, comme dans le pass [6]. (2006) partir des units SI (cratinine plasmatique exprime
Cependant, un certain nombre de critiques ont t formules en mol/l) est la suivante [12] :
vis--vis du diagnostic et de la classification de la MRC reposant DFGe (ml/min par 1,73 m2) = 175 (cratinine plasmatique
sur un seul critre biologique [7, 8] : 0,0113) 1,154 ge 0,203 ( 0,742 si femme) ( 1,210 si le
le seuil de 60 ml/min est quelque peu arbitraire. Lquation sujet est afro-amricain).
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) a t dvelop- Lexpression du DFG systmatiquement index pour la
pe dans une population de patients en mauvaise sant, dont surface corporelle dans MDRD a t largement dbattue [13].
la moiti tait soumise une restriction protidique alimen- Lindexation a surtout un intrt pidmiologique pour rduire
taire. Elle nest pas forcment extrapolable des sujets sains la dispersion des valeurs dans une population. Pour lindividu,
fonction rnale normale ou peu altre (par exemple, la le DFG mesure une performance relle dpuration, par exem-
masse musculaire nest pas identique poids gal) ; ple, celle des mdicaments, et non pas la filtration glomrulaire
lquation de MDRD et probablement CKD-EPI (Chronic thorique de cet individu sil avait une surface corporelle de
Kidney Disease-Epidemiology Collaboration) nest pas encore 1,73 m2. Ladaptation posologique des mdicaments est actuel-
assez discriminante au seuil de 60 ml/min. Par exemple, dans lement majoritairement fonde sur la formule de Cockcroft non
ltude de Froissart et al., 12 % 14 % des individus en stade indexe.
3 (DFG isotopique infrieur 60 ml/min par 1,73 m2) ne Pour palier les insuffisances de la formule MDRD, une
sont pas classs comme tels par les quations (MRDR ou nouvelle quation a t propose (CKD-EPI) tablie partir dun
Cockcroft) [9]. Plus ennuyeux encore, 20 % environ des sujets pool de donnes reprsentatives de la population nord-
en stade 2 (DFG suprieur 60 ml/min par 1,73 m2) sont amricaine (8 254 participants dans dix tudes), y compris un
classs en stade 3, donc considrs, tort, comme insuffisants grand nombre dindividus fonction rnale normale [14] .
rnaux ; CKD-EPI savre tre la fois plus prcise et exacte que MDRD,
le dosage de la cratinine plasmatique inclus dans toutes les en particulier pour les valeurs normales de DFG (suprieu-
formules est encore mal standardis et source dimportantes res 60 et mme 90 ml/min par 1,73 m2) avec un biais
variations interlaboratoires ; moindre (2,5 versus 5,5 ml/min par 1,73 m2 pour le MDRD).
2 Nphrologie
Diagnostic, facteurs de risque et traitement de linsuffisance rnale chronique de ladulte 18-060-A-05
Les limitations reconnues de cette quation sont lies au Tableau 2.

nombre limit dindividus gs ou issus de minorits ethniques. Patients risque rnal.
La formule est en fait un ensemble de formules conditionnelles Patients risque rnal chez lesquels une valuation de la fonction
selon le sexe, lethnie, la valeur de cratinine plasmatique rnale est recommande (ANAES 2002)
mesure. Ces formules ne sont pas dtailles ici, mais peuvent
Patients ayant une anomalie rnale connue : protinurie, hmaturie,
tre consultes dans larticle correspondant [14].
uropathie, lithiase, IU, post-IRA
Ces formules sont toutes dpendantes de la mesure de la
Patients risque : diabte, hypertension artrielle, maladie
cratinine plasmatique. Au cours des dernires annes, il est
athromateuse, nphropathies hrditaires, maladies systmiques,
apparu que les diffrences de dosage de la cratinine plasmati-
insuffisance cardiaque
que dun laboratoire lautre pouvaient varier parfois de faon
Traitement nphrotoxique potentiel : AINS et COXIB, antiviraux,
considrable jusqu 14 % selon la technique de dosage. Lerreur
lithium, anticalcineurines, chimiothrapies (cisplatine), produits de
de mesure de la cratinine est lie la prsence de substances
contraste iods
chromognes dans le sang et cette erreur est fixe si bien que
Sujets gs (75 ans et plus), polymdicaments (3 mdicaments ou plus
limprcision sur la mesure et donc sur le calcul du DFGe est
sur lordonnance) ou traits par des mdicaments limination rnale
plus importante pour les valeurs normales ou proches de la
(surdosage)
normale.
Certaines anomalies extrarnales : anmie, hypocalcmie
Parmi les diffrentes techniques analyses, le dosage enzyma-
tique Roche a sembl donner un des meilleurs rsultats par Patients risque rnal chez lesquels une valuation de la fonction
rapport aux mthodes de rfrence [5]. La recalibration rgulire rnale est recommande (NKF/DOQI 2003) (entre parenthses sont
par rapport des talons de rfrence (IDMS) reprsente une indiqus les pourcentages estims de sujets concerns dans la
autre alternative performante et moins coteuse. population gnrale)
Diabtiques (5-7 % population > 20 ans)
Hypertendus (24 % > population > 18 ans)(a)
Minorits ethniques ou raciales (25 %)
Point fort Histoire familiale de nphropathie

ge 60-70 ans (7,3 %)
ge 70 ans (9,2 %)
Lestimation du DFG par la formule simplifie MDRD doit
Traitement par AINS :
tre prfre la formule de Cockcroft, avec les
ajustements correspondant la mthode de dosage de la quotidien (5,2 %)
cratinine. Il est probable que la formule CKD-EPI intermittent (~ 30 %)
simposera dans les prochaines annes, mais elle ne fait ANAES : Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant ; IU : infection
pas pour linstant lobjet de recommandations urinaire ; IRA : infection rnale aigu ; AINS : anti-inflammatoires non
strodiens ; COXIB : inhibiteurs de la COX-2. (a) LAmerican Heart Association a
internationales et ncessite un dosage calibr IDMS de la rcemment tendu ces recommandations lensemble des patients risque
cratinine, celui-ci ntant pas encore gnralis. cardiovasculaire [17].
La cystatine C est une protine basique non glyque de (Kaiser Permanente). Pour autant, les recommandations concer-
13 kD, librement filtre, entirement rabsorbe et dgrade nant le dpistage sont trs variables dun pays lautre, quand
dans le tube proximal : il ny a pas de clairance urinaire. elles existent.
La production et donc la concentration srique ne sont pas Ainsi la Socit internationale de nphrologie (ISN) recom-
influences par la masse musculaire la diffrence de la mande un dpistage tous azimuts chez tous les individus
cratinine plasmatique. Cependant, la concentration de cysta- en contact avec le systme de sant, de faon analogue au
tine C est partiellement affecte par lge, lindice de masse dosage du cholestrol par exemple [15]. lautre extrme, la
corporelle (IMC), le tabagisme et linflammation (C-reactive British Society of Nephrology (BSN) ne recommande le
protein [CRP]). dpistage que chez les patients atteints dhypertension ou de
Lavantage principal de ce marqueur est li son excellente diabte [16]. Entre les deux, les recommandations franaises
prcision et reproductibilit analytique, mais un cot 10 (ANAES 2002) et amricaines (National Kidney Fondation/
30 fois celui de la cratinine. La comparaison directe des Disease Outcomes Quality Initiative [NKF/KDOQI] 2003)
performances de ce marqueur avec celles de lquation de proposent un dpistage cibl dans les populations considres
Cockcroft et du MDRD a donn des rsultats contradictoires comme risque rnal (Tableau 2) [1, 3, 17].
chez ladulte si bien que, dans ltat, il ne peut tre recom-
Ces recommandations sont jusqu prsent surtout fondes
mand de substituer ce marqueur celui de la cratinine pour
sur des consensus dexperts et navaient pas fait lobjet dune
lvaluation de la fonction rnale chez ladulte [5].
valuation formelle. Hallan et al. ont rapport, en fin danne
La mesure directe de la filtration glomrulaire par une
2006, lanalyse dune cohorte importante de 65 604 sujets
mthode de rfrence (inuline, iohexol, acide thylne ttra-
actique [EDTA]) reste utile dans certaines conditions cliniques norvgiens suivis pendant 8 ans (tude HUNT 2) [18]. Dans cette
particulires, lorsque les quations sont connues pour tre tude europenne, la prvalence moyenne de linsuffisance
moins exactes (masses musculaires atypiques, hyperfiltration), rnale, dfinie par une rduction du DFGe par le MDRD calibr
ou lorsque la dcision thrapeutique ncessite une connaissance infrieur 60 ml/min par 1,73 m 2 , est de 4,7 % avec un
encore plus prcise de la filtration glomrulaire (par exemple gradient important parallle lge. Ces auteurs calculent quil
posologie des chimiothrapies) ou encore dans le cadre des faut valuer 21 individus pour dpister un sujet atteint (nombre
investigations cliniques [5]. de sujets screener [NNS] = 21). Si le dpistage est restreint
aux individus diabtiques ou hypertendus, comme le suggrent
certaines recommandations, seuls 44 % des individus atteints
Dpistage de linsuffisance rnale sont dpists (avec un NNS 6). Dans cette tude, le meilleur
Le dpistage de linsuffisance rnale constitue un enjeu de modle combinant spcificit et sensibilit est un dpistage cibl
sant publique en raison, dune part, de la haute prvalence de sur les trois critres suivants : diabte, hypertension artrielle
linsuffisance rnale dans la population gnrale, en particulier (HTA) et ge suprieur 55 ans.
lorsque lge avance et, dautre part, de son fort pouvoir Ces trois critres combins permettent de dpister 93 % des
prdictif de la mortalit et des vnements cardiovasculaires sujets atteints (NN 9).
Nphrologie 3
Facteurs de risque de progression facteurs de risque tablis : sexe masculin, ge avanc, protinu-
rie, diabte, HTA, IMC lev, cratinine plasmatique basale
des maladies rnales leve, ethnie afro-amricaine, niveau ducatif bas. Les deux
facteurs les plus importants sont la protinurie et lexcs
Chez des patients avec une maladie rnale connue, de pondral avec une relation dose-effet. Plusieurs facteurs ind-
nombreux facteurs de risque de progression ont t identifis, pendants plus originaux sont mis en vidence dans cette tude :
dont quelques-uns sont modifiables. hmoglobinmie basse, hyperuricmie, symptomatologie de
nycturie, antcdents familiaux de maladie rnale.
Point important
Principaux facteurs de risque de progression des
Point important
maladies rnales
Facteurs de risque indpendants dinsuffisance
Type de la nphropathie (progression plus rapide des
rnale terminale (par ordre dimportance, avec le
nphropathies glomrulaires et vasculaires)
risque relatif) (daprs Hsu et al.) [24]
Fonction rnale altre au moment du diagnostic
Protinurie ( 2,7 7,9)
Svrit de lhypertension artrielle
Surpoids et obsit ( 1,65 4,39)
Protinurie abondante
Cratinine basale ( 1,24 4,25)
Intensit de latteinte tubulo-interstitielle au cours des
Ethnie non blanche ( 1,83 3,04)
maladies glomrulaires
Hypertension ( 1,72 2,94)
Exposition au tabac
Diabte ( 2,53)
Exposition des nphrotoxiques, mdicamenteux,
ge ( 1,51 2,23)
industriels ou environnementaux
Hyperuricmie ( 1,47 2,14)
Facteurs ethniques (progression plus rapide chez les
Niveau ducatif ( 1,45 1,56)
sujets noirs que caucasiens)
Anmie ( 1,27 1,33)
Facteurs gntiques, par exemple : polymorphisme des
diffrents composants du systme rnine-angiotensine-
aldostrone (SRA) (effet marginal et controvers)
Sexe (controvers) Stratgies pour ralentir
la progression (nphroprotection)
Lanalyse de lensemble de ces facteurs sort du cadre de cette Globalement, les objectifs de la prise en charge des patients
revue et ne sont donc abords que les facteurs de risque ayant une insuffisance rnale chronique sont les suivants :
modifiables pouvant faire lobjet dun impact thrapeutique : viter la dialyse ou augmenter la dure de vie sans dialyse en
HTA et protinurie. ralentissant lvolution de la maladie rnale ;
prserver un bon tat gnral jusquau dbut de lpuration
Hypertension artrielle extrarnale, en particulier lorsquune greffe rnale est envisa-
Lhypertension artrielle est prsente chez la majorit des ge ;
patients avec une insuffisance rnale chronique. Les donnes de prvenir les complications de linsuffisance rnale chronique
la cohorte initiale de MDRD ont dmontr que lhypertension et en particulier la morbidit/mortalit cardiovasculaire.
tait prsente chez 65 % 75 % des patients avec une filtration Les deux premiers objectifs sont en apparence contradictoires
glomrulaire de 60 80 ml/min [19]. Lhypertension est un et soulignent limportance de dmarrer lpuration extrarnale
facteur de risque rversible de progression des maladies rnales. au moment optimal, en dehors de lurgence, chez un patient
inform des techniques disponibles et muni dun abord de
dialyse.
Protinurie La plupart des maladies rnales sont progressives, quoique la
Le degr de protinurie est lun des prdicteurs les plus vitesse dvolution soit extrmement variable dune nphro-
importants de la progression des maladies rnales de mme que pathie lautre et, pour une mme nphropathie, dun individu
la rponse au traitement antiprotinurique dans pratiquement lautre. Freiner la progression peut tre obtenu de deux
toutes les tudes concernant les maladies rnales chroniques [20, faons complmentaires et non exclusives :
21]. La relation entre le risque de progression et le niveau de en assurant le diagnostic tiologique et en optimisant les
protinurie est globalement dose-dpendante . Le degr de traitements spcifiques des nphropathies (par exemple
protinurie est galement un prdicteur de la rponse au corticodes et immunosuppresseurs dune nphropathie
traitement. Par exemple, dans ltude MDRD, les patients les lupique) ;
mieux rpondeurs la baisse intensive de la pression artrielle en mettant en place un traitement nphroprotecteur non
92 mmHg de pression artrielle moyenne taient ceux excr- spcifique, antihypertenseur et antiprotinurique.
tant plus de 3 g/24 heures de protinurie [19].
De plus, le bnfice sur le ralentissement de la progression Traitement antihypertenseur
dpend directement de la rduction de la protinurie sous
intervention et plus particulirement de la protinurie rsiduelle De nombreuses tudes et mta-analyses ont montr le bn-
sous traitement (REIN [Ramipril Efficacity In Nephropathy), fice de la rduction de la pression artrielle sur la progression
RENAAL [The Reduction in Enpoint with the Angiotensin rnale (rendant compte de 50 % de la variance de la baisse de
Antagonist Losartan) [22, 23]. Cela illustre galement la relation la filtration glomrulaire). Ces patients hypertendus avec une
causale qui existe entre la protinurie et la progression. insuffisance rnale sont, pour la plupart, haut risque cardio-
Au niveau de la population gnrale, les facteurs prdictifs de vasculaire, et doivent bnficier de toute faon dun traitement
survenue dune insuffisance rnale terminale ont t tudis antihypertenseur [25]. Les deux questions pertinentes sont :
dans la cohorte Kaiser Permanente [24] . Dans cette tude, quelle est la cible tensionnelle optimale pour ralentir la
177 570 individus ont t examins et lapparition dune progression ?
insuffisance rnale terminale (IRT) a t collige sur une priode certaines classes de mdicaments antihypertenseurs ont-elles
de 35 ans (842 cas). Cette tude confirme limportance des des effets spcifiques sur la progression ?
4 Nphrologie
Objectif tensionnel On peut donc conclure que la PA cible optimale est de

moins de 135/85 mmHg lorsque la PA est mesure en consulta-
Lensemble des socits savantes internationales recomman- tion. Un traitement base de deux antihypertenseurs ou plus
dent actuellement des cibles tensionnelles infrieures 140/ est habituellement ncessaire pour obtenir cette cible tension-
90 mmHg chez les individus hypertendus faible risque et une nelle. Il est souhaitable de ne pas abaisser la PA systolique en
cible tensionnelle plus basse infrieure 130/80 mmHg chez les dessous de 120 mmHg, en particulier chez les patients haut
patients diabtiques, les patients avec une nphropathie (Joint risque coronaire et vasculaire.
National Commitee report version 7 [JNC7] 2003, World Health
La multiplication des mesures de PA permet dvaluer au
Organization [WHO] 2003, KDOQI 2004, British Hypertension
mieux la PA relle des patients, do lintrt de la mesure
Society [BHS] 2004, Haute Autorit de sant [HAS] 2004 et 2005,
tensionnelle au domicile soit par mesure ambulatoire de la
European Society of Hypertension [ESH] 2007, American
pression artrielle (MAPA), soit par automesure. Lorsque la
Diabetes Association [ADA] 2008) [25-33], voire chez tous les
pression domicile est prise en compte, les valeurs cibles de PA
patients risque lev (antcdent coronarien ou quivalent),
doivent tre ajustes la baisse de 10/5 mmHg par rapport
ou ayant un risque calcul selon Framingham suprieur 10 %
aux valeurs de consultation.
10 ans (American Heart Association [AHA] 2007 Guidelines for
the Treatment of Hypertension in the Prevention and Manage-
ment of Ischemic Heart Disease) [34]. Mdicaments utiliss
Ces recommandations reposent essentiellement sur des Selon les recommandations nationales (HAS 2004 IRC et HAS
analyses observationnelles, des analyses post-hoc et enfin sur les 2005 HTA) et internationales, les bloqueurs du systme rnine-
conclusions de la mta-analyse BPLTTC (Blood Pressure Lowe- angiotensine (BSRA) sont indiqus en premire intention chez
ring Treatment Trialists Collaboration) 2003 [35] qui avait les sujets diabtiques et/ou atteints de nphropathie. La
compar un traitement antihypertenseur intensif et un traite- justification de ces recommandations a t dtaille ailleurs [52]
ment moins intensif. Cette mta-analyse avait montr une et nest pas reprise ici.
rduction de lincidence des accidents vasculaires crbraux Schmatiquement, le blocage du systme rnine-angiotensine,
(AVC), des vnements cardiovasculaires majeurs, mais pas de la compar aux autres mdicaments antihypertenseurs, ralentit la
mortalit totale ou cardiovasculaire, des vnements coronariens vitesse de progression en moyenne de 30 % 40 % [52]. Les
ou de linsuffisance cardiaque chez les patients traits intensi- patients ayant les protinuries les plus leves bnficient
vement . Cependant, les rsultats positifs de cette mta- davantage de ces formes de traitement, mais le bnfice sur la
analyse sont largement influencs par ceux de lUKPDS 38 rduction du risque dIRT peut tre dmontr partir dun seuil
(United Kingdom Prospective Diabetes Study 38) chez des de protinurie suprieur 0,5 g/j. En de de cette valeur de
diabtiques de type 2 qui comparat une cible tensionnelle
protinurie, leffet est probable, mais non dmontr [52].
traditionnelle lpoque de 180/85 mmHg une cible
basse de 150/85 mmHg [36]. Choix entre inhibiteur de lenzyme de conversion
La Cochrane Database of Systematic Review a repris cette ou antircepteur de langiotensine II. Effet molcule ou effet
mta-analyse [37] en excluant UKPDS 38 et en incluant les essais classe
prospectifs de cibles tensionnelles suivants : Modification of the
Sur la base des essais disponibles, les antircepteurs de
Diet in Renal Disease (MDRD), Hypertension Optimal Treatment
langiotensine II (ARAII) doivent tre privilgis dans la nphro-
(HOT), BP Control in Diabetes (ABCD) H et N, African Ameri-
pathie diabtique de type 2 et les inhibiteurs de lenzyme de
can Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK), et
Renoprotection in Patients with non Diabetic Chronic Renal conversion dans tous les autres cas (nphropathie du diabte de
Disease (REIN-2) [38-48]. type 1 et nphropathies non diabtiques) (recommandations
ANAES 2004, KDOQI 2004) [28, 30].
Dans ces essais, une baisse tensionnelle moyenne supplmen-
taire de 4/3 mmHg obtenue dans le groupe cible tension- Ces recommandations peuvent tre tempres par lquiva-
nelle basse ne modifie lincidence daucun des critres lence des inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et des
suivants : mortalit totale, infarctus du myocarde, AVC, insuffi- ARAII sur la rduction de la protinurie [53] et la pratique
sance cardiaque, vnements cardiovasculaires majeurs, IRT. frquente de recourir aux IEC pour la prvention cardiovascu-
Cette tude, si elle ne retrouve pas de bnfice, ne montre pas laire chez des patients diabtiques ayant la fois une atteinte
non plus daggravation du risque pour des cibles tensionnelles rnale et une atteinte cardiovasculaire.
plus basses. En cas dintolrance spcifique aux IEC (toux invalidante et
Concernant spcifiquement les populations diabtiques et les surtout dme angioneurotique), les IEC peuvent tre rempla-
patients en insuffisance rnale, lanalyse ne retrouve pas de cs par des ARAII.
bnfice pour des cibles tensionnelles infrieures Leffet de classe na jamais t formellement tudi. Il est
135/85 mmHg, mais, dans ces deux cas, les arguments pour probable, compte tenu de la consistance des rsultats positifs et
labsence de bnfice sont moins robustes. Des tudes addi- de lampleur du bnfice dans les diffrentes tudes ayant utilis
tionnelles sont ncessaires pour conclure dfinitivement sur la des mdicaments de la mme classe. Il est peut tre prfrable
pression artrielle (PA) cible optimale et les rsultats de ltude de privilgier les molcules qui ont fait preuve de leur efficacit
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) dans des essais contrls, savoir ramipril, nalapril, benazpril,
actuellement mene chez des patients diabtiques sont donc captopril, trandolapril pour les IEC et losartan, irbesartan pour
attendus avec beaucoup dintrt [49]. les ARAII.
Dans ltude IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) Pour les KDOQI 2006, le bnfice rnal est un effet de classe
chez 1 590 patients avec une nphropathie diabtique avre, et il est commun aux IEC et aux ARAII qui sont interchangea-
la cible tensionnelle prconise sous traitement antihyper- bles [54]. Les KDOQI 2006 comme les NICE 2008 reconnaissent
tenseur tait infrieure ou gale 135/85 mmHg. Les analyses cependant des diffrences possibles entre les molcules et
post-hoc de IDNT montrent une relation linaire entre la insistent sur lintrt dun BSRA de longue dure daction
pression artrielle systolique (PAS) obtenue sous traitement et pouvant tre pris (et efficace) en monoprise quotidienne [54, 55].
lincidence de la mortalit cardiovasculaire, et de linsuffisance
Doses utilises
cardiaque (mais pas des vnements coronariens) et aussi avec
la vitesse de progression de la nphropathie [50, 51] . Cette Dans tous les cas, il est important de rappeler que le bnfice
relation persiste jusqu une PAS de 120 mmHg. En dessous de dpend de la dose utilise qui est gnralement forte dans tous
ce seuil, le risque de mortalit globale augmente et le bnfice ces essais dintervention (par exemple ramipril 10 mg/j et
rnal devient marginal. Les conclusions des auteurs de ce travail losartan 100 mg/j). Utiliser des doses infrieures celles des
sont de viser une cible tensionnelle de 120-130 mmHg en essais rduit au prorata lamplitude du bnfice espr (comme
conjonction avec le blocage du systme rnine-angiotensine. lont montr les tudes DIABHYCAR (Non-insulin Diabetes,
Nphrologie 5
Hypertension, Microalbuminuria or Proteinuria Cardiovascular Cependant rgime sans sel (RSS) et diurtique sont synergiques
Events, and Ramipril) [56] dans la nphropathie diabtique et le RSS permet une rduction supplmentaire de la protinurie
incipiens et ATLAS (Assessement of Treatment with Lisinopril par rapport au diurtique seul.
and Surival) [57] dans linsuffisance cardiaque. Les posologies maximales de BSRA ont t tablies partir des
Une titration de la posologie doit tre ralise jusqu essais dans lhypertension artrielle essentielle et il ny a que
lobtention des cibles fixes. Cette titration doit se faire peu dtudes de relation effet-dose sur les paramtres rnaux
jusquaux doses maximales autorises pour la molcule choisie (hmodynamiques, protinurie etc.). Plusieurs tudes de petite
jusqu lobtention de ces cibles, mais peut tre limite par la taille et de courte dure suggrent un bnfice sur la rduction
tolrance clinique ou biologique. de la protinurie de laugmentation des doses dARAII au-del
Lobtention des cibles tensionnelles ncessite, chez la plupart des doses des rsums des caractristiques du produit (RCP)
des patients, une combinaison de deux ou plus anti- (doses double ou quadruple), y compris dans la nphropathie
hypertenseurs [58]. diabtique [65, 66].
Peu dtudes cependant ont compar les stratgies daddition Ltude ROAD (Renoprotection of Optimal Antiproteinuric
des antihypertenseurs dans la nphropathie diabtique. Doses) chez des patients ayant une nphropathie protinurique
Classiquement, laddition dun diurtique thiazidique poten- non diabtique dmontre le bnfice des doubles doses dIEC ou
tialise leffet antihypertenseur et antiprotinurique des BSRA et dARAII sur la progression et lincidence dIRT, celles-ci tant
ces produits devraient tre largement utiliss lorsque la fonction rduites denviron 50 % par comparaison avec une monothra-
rnale est altre en raison de la rtention sode prcoce qui sy pie la dose maximale des RCP [67].
associe [59, 60]. La combinaison dIEC et dARAII a galement t propose
Ltude ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events pour renforcer le blocage du SRA. Leffet additif de ces combi-
through Combination Therapy in Patients Living with Systolic naisons sur la protinurie ( 35 % supplmentaires par rapport
Hypertension) a compar deux stratgies daddition IEC plus la monothrapie IEC ou ARAII) a t confirm dans deux
thiazide versus IEC plus dihydropyridine (DHP) chez mta-analyses, dont une dans la nphropathie diabtique [68, 69].
11 506 patients hypertendus risque, dont 60 % de sujets Chez des patients avec une nphropathie protinurique non
diabtiques. Cette tude retrouve un bnfice sur la morbi- diabtique, ltude japonaise COOPERATE (Combination Treat-
mortalit cardiovasculaire de la stratgie IEC plus DHP par ment of Angiotensin Receptor Blocker and Angiotensin Conver-
rapport IEC plus thiazide (rduction du risque absolu [RRA] : ting Enzyme Inhibitor in Non-Diabetic Renal Disease) a montr
2,2 %, rduction du risque relatif [RRR] : 19,6 %) [61, 62]. Cette le bnfice de la combinaison losartan 100 mg/j plus trandola-
tude cependant concerne principalement des patients obses pril 3 mg/j sur la rduction de protinurie et la rduction de
avec une hypertension systolique et sans atteinte rnale et ses lincidence dIRT ( 50 %) par rapport la monothrapie de ces
rsultats ne sont donc peut tre pas directement extrapolables deux produits la mme dose [70].
des patients diabtiques haut risque de rtention rnale de Les rsultats de cette tude sont lorigine des recommanda-
sodium (nphropathie et/ou insuffisance rnale, traitement par tions HAS 2004 [30], proposant lutilisation des combinaisons en
insuline ou glitazone, en particulier en association). cas de protinurie persistante (plus de 0,5 g/j) sous monothra-
pie maximale, avec un grade B. Depuis cette publication en
2004, des doutes mthodologiques srieux ont t soulevs
Stade de linsuffisance rnale chronique propos de cette tude monocentrique qui a fait rcemment
ncessitant un traitement par bloqueur lobjet dune rtraction.
du systme rnine-angiotensine Ltude ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in
Le bnfice du traitement par BSRA persiste jusquaux stades Combination whith Ramipril Global Endpoint Trial) chez des
les plus avancs de fonction rnale, mme si ce bnfice est en patients haut risque vasculaire (37 % de diabtiques, 32 % de
valeur absolue plus faible, compte tenu de la dure dvolution normotendus) a rcemment montr labsence de bnfice sur la
plus courte vers lIRT. Cela a t dmontr dans une analyse mortalit et les vnements cardiovasculaires dune combinai-
post-hoc de RENAAL chez des diabtiques de type 2 [61, 62] et son ramipril 10 mg/j plus telmisartan 80 mg/j par rapport la
dans un essai prospectif randomis dans des nphropathies monothrapie de chacun de ces mdicaments. La combinaison
protinuriques non diabtiques [63]. est mme responsable dun lger excs dpisodes dIRA (fonc-
Les BSRA sont galement recommands comme traitement tionnelles et rversibles) par rapport aux monothrapies [71]. Ces
prfrentiel de lHTA chez les patients dbutant la dialyse en rsultats ont rcemment fait prendre des positions extrmes [72]
raison de leur capacit maintenir une diurse rsiduelle plus qui ne semblent pas justifies dans le cadre des nphropathies
prolonge (KDOQI 2006) [54]. progressives protinuriques. Trois grands essais multicentriques
sont actuellement en cours pour tester lefficacit des combinai-
sons ARAII plus IEC ou des inhibiteurs directs de la rnine (IDR)
Stratgies doptimisation sur la progression de la nphropathie diabtique de type 2
Les ARAII (et les IEC) en monothrapie rduisent en (VA NEPHRON D, VALID, ALTITUDE). En attendant les rsultats
moyenne de 35-40 % la protinurie et au prorata le risque de de ces tudes, il parat prmatur de prendre une position
progression de la nphropathie de type 2 (ND2). De nombreux dogmatique interdisant ces combinaisons.
patients restent protinuriques et continuent progresser Si ces combinaisons sont utilises, leur indication, leur
malgr un traitement BSRA la dose maximale recommande instauration et leur suivi ne devrait tre assur quen milieu
(et utilise dans les essais). spcialis nphrologique.
Il est donc important dvaluer les ventuels facteurs de
rsistance et de mettre en uvre des stratgies doptimisation Prcautions demploi
du blocage du SRA. Les contre-indications classiques des IEC et des ARAII doivent
Lapport alimentaire en chlorure de sodium est le principal tre respectes (allergie, grossesse et stnose de lartre rnale).
facteur modulant leffet antiprotinurique des BSRA. Celui-ci Chez les patients haut risque de stnose de lartre rnale,
doit donc tre rduit 6-8 g/j pour permettre lefficacit des comme les patients diabtiques de type 2 ou a posteriori chez
BSRA (recommandations conjointes HAS 2004, HAS 2005, les patients ayant une hypertension artrielle svre rsistante
KDOQI 2006, NICE 2008) [28, 30, 31, 64]. une trithrapie, celle-ci doit tre systmatiquement recherche.
Lapport alimentaire en sodium (Na) (natriurse des 24 heu- Les patients avec une maladie rnale chronique sont risque
res) devrait tre valu priodiquement pour ladaptation du lev de complications des traitements pharmacologiques et
rgime dsod. Le recours une ditticienne et lducation doivent tre surveills de faon plus frquente, plus rigoureuse
thrapeutique dittique sont deux mesures utiles pour limiter que les patients nayant pas ces complications rnales. Une
lapport sod de faon significative et durable. Chez les patients surveillance biologique comportant au minimum la cratinine,
incapables de limiter le Na alimentaire, leffet des BSRA peut la clairance calcule et la kalimie doit tre faite systmatique-
tre rattrap par lutilisation dun diurtique thiazidique [59]. ment 10 15 jours aprs linstitution du traitement et aprs
6 Nphrologie
chaque changement de posologie. Laugmentation de la poso- jusqu linsuffisance rnale terminale serait prolong de 40 %
logie doit tre progressive et ce, dautant plus que la fonction environ. Dans ces analyses post-hoc, les patients ayant une
rnale est initialement altre. polykystose rnale ne tirent pas de bnfice de la restriction
Leffet antiprotinurique des IEC et des ARAII survient protidique.
relativement prcocement aprs lintroduction du traitement. Un point mthodologique important doit tre soulign : la
Cet effet devient maximal 1 3 mois aprs le dbut du restriction protidique est souvent associe une diminution de
traitement. Il est dose-dpendant avec une relation dose- la masse musculaire et donc indirectement une rduction de
rponse diffrente de la relation pour la baisse tensionnelle. la production de cratinine et de la cratinine plasmatique.
Une augmentation de la cratinine plasmatique jusqu 25 % Lindicateur de mesure de la progression est donc affect en lui-
30 %, maximale 1 2 mois aprs lintroduction du traite- mme par lintervention dittique et il nest donc pas possible
ment, peut survenir chez les patients, notamment ceux dont la dinterprter les tudes ayant comme critre de jugement les
filtration glomrulaire est infrieure 60 ml/min. Laugmenta- variations de cratinine plasmatique ou de DFGe partir de la
tion initiale de la cratinine plasmatique est associe une cratinine plasmatique.
rduction plus importante de la protinurie et, long terme, Plusieurs mta-analyses ont t publies, suggrant globale-
une meilleure prservation de la fonction rnale [73]. Le traitement un bnfice de la restriction protidique sur la progression,
ment par bloqueur du systme rnine-angiotensine ne doit en particulier la plus rcente [78], prenant comme critre de
donc pas tre rduit ou interrompu sauf si llvation de jugement la mort rnale. Dans cette mta-analyse, une restric-
cratinine plasmatique dpasse 30 % de la valeur de base [73]. tion protidique entre 0,3 et 0,6 g/kg par jour (mais pas
Dans ce cas, il faut rechercher un facteur favorisant (traite- au-dessus de 0,6) est associe une rduction de lincidence de
ment anti-inflammatoire, dshydratation ou traitement diurti- mort rnale de 36 % (p < 0,001). Comme ces rgimes abais-
que trop agressif) et arrter transitoirement ou rduire la sent aussi la concentration plasmatique dure, il est difficile de
posologie du traitement par BSRA. Une telle aggravation ne faire la part dun effet nphroprotecteur proprement dit et
constitue pas une contre-indication dfinitive ce type de dune amlioration du syndrome urmique (cf. infra).
traitement, mais incite le reprendre plus progressivement
Enfin, il faut souligner que ces mta-analyses ont inclus, en
(titration plus progressive et ventuellement posologie maxi-
sus de MDRD, beaucoup dtudes comportant de petits effectifs
male plus basse).
et ralises dans les annes 1990, cest--dire avant lutilisation
Il est important de rappeler que les BSRA doivent tre
des IEC.
diminus ou interrompus transitoirement en cas dvnements
En outre, il na pas t possible, partir de ces tudes assez
intercurrents favorisant la dshydratation (fivre, diarrhe,
htrognes, dtablir un niveau de restriction protidique
canicule) comme le montrent les rsultats de ltude
optimal, si bien que les recommandations des K/DOQI [79] et
ONTARGET.
des CARI (Caring for Australasians with Renal Impairment)
Laugmentation de la kalimie (plus de 5,5 mmol/l) est une
complication frquente des bloqueurs du systme rnine- 2006 [80] sont de restreindre lapport protidique alimentaire
angiotensine, en particulier chez les patients diabtiques, les 0,75 g/kg par jour. Les recommandations de lHAS 2004 propo-
patients dont la filtration glomrulaire est infrieure 60 ml/ sent un apport de 0,8-1,0 g/kg par jour (ANAES 2004), cest--
min et ceux qui ont un apport alimentaire important en dire les valeurs recommandes par lOrganisation mondiale de
potassium (fruits et lgumes). la sant (OMS) [81] et par lAgence franaise de scurit sanitaire
Lhyperkalimie conduit rarement linterruption dfinitive des aliments (AFSSA) pour lalimentation des sujets nor-
des traitements bloqueurs du SRA, mais rend indispensable une maux [82], mais en tout cas bien en dessous de lapport protidi-
surveillance rapproche et des mesures nergiques de contrle que prvalant dans une alimentation occidentale classique
de la kalimie (mesures dittiques, introduction de diurtique, (environ 1,3 g/kg par jour).
voire de polystyrne sulfonate [Kayexalate] et ventuellement En pratique, lorsque de tels rgimes restreints en protides
rduction de la dose de BSRA). Une vigilance toute particulire sont appliqus, ils doivent ltre en complment dun traite-
doit tre exerce vis--vis des mdicaments intercurrents (anti- ment optimis du blocage du SRA et certainement pas sa
inflammatoires non strodiens [AINS], inhibiteurs de cyclo- place. En effet, lamplitude attendue de leffet restriction
oxygnase 2 [COXIBS], hparine, hparine de bas poids protidique sur la progression ne serait que 10 % 20 % de
molculaire [HBPM], supplmentation en sels de potassium leffet apport par le traitement IEC [83].
[KCl]) ainsi que des sources alimentaires occultes en potassium Les rgimes limits en protides doivent tre raliss sous
(sels de rgime base de KCl). surveillance dittique stricte, de faon viter la dnutrition.
La rduction de lapport protidique doit tre compense par un
apport nergtique suffisant de 30 35 kcal/kg par jour (sauf
Nutrition obsit associe) (KDOQI) [79]. Lapport protidique alimentaire
Limitation de lapport protidique alimentaire peut tre monitor partir de la mesure de lexcrtion urinaire
Outre le rgime restreint en sodium modr entre 6 et 8 g/ dure sur un recueil durines de 24 heures. Lapport protidique
24 h ncessaire et systmatique pour potentialiser leffet en g/j est calcul comme llure urinaire en mmol/j divise par
antihypertenseur et antiprotinurique des BSRA, une restriction 5,5 [84].
de lapport protidique alimentaire a t propose pour ralentir Il y a peu de donnes pour proposer un rgime restreint en
la progression de linsuffisance rnale. protides aux patients ayant un syndrome nphrotique ou une
Chez lanimal, la restriction protidique alimentaire diminue protinurie abondante dautant que linterprtation de lalbu-
les lsions rnales et ralentit la progression dans quasiment tous minmie devient alors difficile et quil nest gnralement pas
les modles exprimentaux. Cependant, chez lhomme, les possible de maintenir une albuminmie suprieure 40 g/l,
rsultats de la restriction alimentaire protidique sur la progres- comme le recommandent les KDOQI [79].
sion des maladies rnales sont pour le moins controverss. Une Au stade de linsuffisance rnale svre (filtration glomrulaire
tude rcente suggre, par exemple, que le bnfice de la infrieure 15 ml/min), la restriction protidique alimentaire
limitation protidique pourrait tre li la limitation de lapport attnue le syndrome urmique et, en particulier, limite lacidose
alimentaire en sodium qui lui est forcment associ [74, 75]. mtabolique (AM), provenant du catabolisme des protines
La principale tude ralise dans ce domaine (MDRD) na pas soufres animales, lhyperhomocystinmie provenant de la
dmontr de bnfice de la restriction protidique alimen- mthionine et galement lhyperphosphatmie dont les princi-
taire [76]. Une analyse post-hoc de MDRD tenant compte du pales sources alimentaires sont constamment associes aux
niveau de restriction protidique rellement atteint pendant protines et enfin probablement la concentration dure
ltude (analyse dite per-protocol ) suggre un effet nphro- elle-mme.
protecteur avec une diminution de la vitesse de progression de Malgr ces bnfices symptomatiques, les rgimes ne doivent
1,15 ml/min par an pour chaque diminution de 0,2 g/kg/j pas faire reculer lindication de lpuration extrarnale (EER)
dapport protidique [77]. Sur la base de cette analyse, le dlai (ANAES 2002). Le risque de dnutrition svre est ici important,
Nphrologie 7
dautant quun grand nombre de patients limitent spontan- 22 %, sans modifier la mortalit totale et sans majoration des
ment leurs apports protidiques alimentaires [85]. La dernire effets secondaires, en particulier sans anomalie de la fonction
analyse post-hoc de ltude MDRD, tendant la priode dobser- hpatique.
vation aprs le dbut de la dialyse, montre labsence deffet sur Pour les K/DOQI 2003, lIRC est considre comme un
la progression et un excs de mortalit (hazard ratio : 1,92) dans quivalent de maladie coronaire symptomatique, sur la base
le groupe soumis une restriction protique de 0,28 g/kg par dun risque estim 10 ans largement suprieur 20 % (aux
jour supplmente en kto-analogues [86]. Cette tude a t tats-Unis) [91]. Une valuation annuelle des lipides plasmati-
critique en raison du manque dinformation sur les paramtres ques est recommande ainsi quune recherche soigneuse des
nutritionnels durant ltude et sur les facteurs confondants formes secondaires, en particulier endocriniennes (hypothyro-
potentiels de mortalit aprs le dbut de lEER. die, diabte) et mdicamenteuses (glucocorticodes, inhibiteurs
des protases, btabloqueurs, diurtiques, estrognes). Les
Perte de poids KDOQI 2003 recommandent lobtention dun taux de LDL-
Si lexcs de risque rnal associ au surpoids et lobsit cholestrol infrieur 1,00 g/l par des modifications dittiques,
commence tre assez bien tabli [24], en revanche, la rversi- puis, en cas dchec aprs 3 mois, un traitement par statine
bilit du risque de progression sous linfluence de la rduction (National Kidney Foundation 2003). Ces recommandations ne
pondrale nest pas formellement dmontre. proposent pas une cible de LDL-cholestrol encore plus basse
Chez les patients obses ou en surpoids, la perte de poids chez les patients avec une IRC et une maladie athrosclreuse
peut constituer un adjuvant important au traitement antihyper- symptomatique.
tenseur, pour restaurer la sensibilit linsuline et amliorer le Pour les NICE 2008, lindication des statines pour la prven-
profil lipidique (CARI 2007) [87]. Ces amliorations tensionnelles tion primaire chez les patients avec une IRC ne doit pas diffrer
et mtaboliques sont susceptibles de ralentir la progression de de la population gnrale et fait appel aux tables ou calculateurs
la MRC. La rduction pondrale est associe une baisse de risque [64]. Les NICE insistent sur la prise en compte du
significative de la protinurie au-del de ce qui est attendu de niveau de risque plus que sur les concentrations plasmatiques
lamlioration tensionnelle et lipidique. de lipides, mais reconnaissent cependant que les quations de
Selon les CARI [87], lobjectif initial de la perte pondrale chez risque actuellement disponibles (Framingham, QRISK) sous-
les sujets obses est une rduction de 10 % du poids de base. estiment largement le risque chez les individus avec une IRC.
Une rduction supplmentaire peut tre tente selon les La prise de position des KDOQI 2003 peut paratre un peu
rsultats et la tolrance [87]. extrmiste en premire analyse. Cependant, lorsque lon prend
en compte la frquence et la distribution des facteurs de risque
dans une population de patients nord-amricains avec une IRC
Prvention du risque modre, 78 % ont deux ou plus facteurs de risque ou prsen-
tent demble une maladie athromateuse symptomatique [92].
cardiovasculaire La reclassification de lIRC modre comme un quivalent
coronarien aboutirait donc traiter 22 % de patients suppl-
Hypolipmiants mentaires pour lesquels le risque coronarien est moins bien
Les bnfices des agents hypolipmiants chez les sujets avec dfini. Ceci parat donc un faible prix payer, compte tenu de
une maladie cardiovasculaire prexistante sont bien dmontrs. la simplicit des recommandations KDOQI, permettant une
Bien que les patients avec une IRC sont exposs un risque mise en uvre efficace en pratique quotidienne.
cardiovasculaire accru et devraient raisonnablement bnficier
des agents hypolipmiants, la plupart des essais randomiss ont Antiagrgants plaquettaires
exclu les patients rnaux . Les anomalies lipidiques au cours Les patients avec une IRC ont paradoxalement la fois une
de lIRC diffrent de celles observes dans la population tendance la thrombose et au saignement. Les symptmes
gnrale et dpendent du stade de lIRC et de la prsence ou hmorragiques sont habituellement modestes, grossirement
non dun diabte et/ou dun syndrome nphrotique. Les corrls au temps de saignement et tendent saggraver avec la
caractristiques de la dyslipidmie de lIRC sont lhypertriglyc- svrit de lIRC. Le risque thrombogne est attribu lactivit
ridmie, llvation des lipoprotines remnantes , une procoagulante exagre (lvation de la thrombine, du fibrino-
rduction du high density lipoprotein (HDL) cholestrol, une gne et des facteurs VII et VIII circulants).
augmentation des fractions athrognes du low density lipoprotein Sur la base des essais disponibles, pour les NICE 2008 [64], un
(LDL)-cholestrol, de la lipoprotine (a) et de lapolipoproteine traitement antiagrgant peut tre propos aux patients avec une
A-IV [64]. IRC en situation de prvention secondaire. LIRC ne reprsente
Les cibles optimales des concentrations de lipides plasmati- pas en soi une contre-indication aux faibles doses daspirine
ques chez les sujets en IRC ne sont pas bien connues. Les (75 mg/j), mais les prescripteurs doivent tre alerts dune faible
donnes principales reposent sur des analyses post-hoc en sous- augmentation du risque de saignement, en particulier chez les
groupe des grands essais de prvention cardiovasculaire. patients IRC recevant des combinaisons dantiagrgants.
Ltude Heart Prevention Study (HPS) a confirm lintrt
dun traitement par simvastatine sur la rduction de la morbi-
mortalit cardiovasculaire de patients slectionns sur un risque Acidose
cardiovasculaire lev et cela, quelles que soient les valeurs
initiales de cholestrol total ou de LDL-cholestrol [88]. Lintrt LIRC est associe une acidose mtabolique dont la princi-
de cette tude tait dinclure un sous-groupe de 1 329 patients pale expression biologique est une diminution modre des
avec une insuffisance rnale modre (cratinine plasmatique bicarbonates plasmatiques entre 16 et 22 mmol/l. Dans linsuf-
suprieure 130 et infrieure 200 mol/l) et de confirmer le fisance rnale chronique modre, lacidose mtabolique, lie
bnfice du traitement par statine dans cette population. la diminution de lexcrtion urinaire dammoniac et dacides
Dans ltude CARE (Cholesterol and Recurrent Events) chez titrables, est une acidose mtabolique hyperchlormique trou
plus de 4 000 patients avec infarctus et un cholestrol infrieur anionique normal. un stade plus tardif, la rtention dacides
2,40 g/l, les 1 700 patients avec un DFGe infrieur 75 ml/ (anions organiques et minraux tels que phosphates et sulfates)
min et randomiss pour recevoir la pravastatine 40 mg ou son saccompagne dune augmentation du trou anionique sanguin.
placebo ont eu une rduction du risque absolu de 4 % et une Lacidose mtabolique est plus marque au cours des nphropa-
rduction du risque relatif de 28 % sur le critre principal thies interstitielles chroniques et chez les patients ayant une
(mortalit coronaire et rcidive dinfarctus non fatal) [89]. alimentation riche en protines soufres dorigine animale [93].
Dans une mta-analyse de 2008 dessais randomiss contrls Lacidose mtabolique chronique est associe de nombreu-
portant sur plus de 6 500 patients prsentant une IRC [90], les ses complications cliniques comme le ralentissement de la
statines rduisent globalement la mortalit cardiovasculaire de croissance chez lenfant, la perte de masse osseuse et musculaire,
18 % et les complications cardiovasculaires non mortelles de une balance azote ngative, facteur aggravant de dnutrition.
8 Nphrologie
Des travaux exprimentaux ont montr que lacidose mtaboli- Tableau 3.

que joue un rle aggravant dans la progression mme de lIRC, Classification KDIGO (Kidney Disease : Improving Global Outcomes)
en stimulant linflammation et la fibrose interstitielle via la 2009 des dsordres minraux et osseux de la maladie rnale chronique
stimulation de lammoniogense et la production accrue de (MRC) et de lostodystrophie rnale [100].
C3 amids [94]. Dfinition des dsordres minraux et osseux de lIRC
Une supplmentation empirique de bicarbonate de sodium
Cest une pathologie systmique affectant le mtabolisme minral et
est parfois propose chez les patients en IRC, mais elle est osseux secondaire linsuffisance rnale chronique et se manifestant par
souvent limite, par crainte dune surcharge sode avec aggra- un ou plusieurs des lments suivants :
vation de lHTA et des dmes.
anomalies du calcium, du phosphore, de la PTH ou de la vitamine D
Au stade de prdialyse, le traitement repose sur ladministra-
anomalies osseuses affectant le remodelage, la minralisation, le
tion de sels alcalins et sur un rgime favorisant les protines
volume, la croissance et la rsistance
vgtales. Le bicarbonate de sodium est efficace dans la correc-
calcifications vasculaires ou des tissus mous
tion de lacidose, mais lapport de sel associ doit tre pris en
compte en cas ddmes ou dHTA svre. Le citrate est Dfinition de lostodystrophie rnale
galement propos (KDOQI-CARI) sous rserve de ne pas utiliser
Cest une altration de la morphologie osseuse chez les patients
concomitamment des sels daluminium dont il augmente la
insuffisants rnaux
toxicit. Les sels de calcium (actate ou carbonate), utiliss
Cest une mesure de la composante squelettique de la pathologie
comme chlateurs de phosphate, permettent la correction de
systmique dsordres minraux et osseux de lIRC qui est
lacidose mtabolique pour des doses de 3 6 g/j, mais leur
quantifiable par histomorphomtrie dune biopsie osseuse
utilisation fortes doses est restreinte en cas dhypercalcmie
(KDIGO 2009). PTH : parathormone ; IRC : insuffisance rnale chronique.
Une revue Cochrane de 2009 pointe labsence dessai contrl
dmontrant le bnfice de la correction de lAM chez les
patients en IRC [95]. Cette lacune a t comble par un essai
rcent chez 134 patients adultes avec une IRC de stade 4,
randomiss pour une supplmentation en bicarbonate (trois
Point important
tablettes orales de 600 mg/j) ou son placebo pendant 2 ans [96].
La supplmentation en bicarbonate a ralenti la progression de Mcanismes des densits minrales osseuses de
la MRC et rduit trs significativement lincidence dIRT (risque linsuffisance rnale chronique
relatif [RR] 0,13 ; p < 0,001). Le traitement par bicarbonate a Diminution de llimination rnale du phosphore qui
galement amlior plusieurs indices nutritionnels (apport abaisse la calcmie en se complexant au calcium, stimule
protidique, normalized protein nitrogen appearance [nPNA], la production de PTH et de FGF23, qui inhibe lui mme la
albuminmie) et morphologique (circonfrence musculaire du 1a-hydroxylase.
bras) sans majorer lhypertension ou lincidence ddme. Baisse de la synthse de calcitriol, secondaire la
Cette tude bien ralise, bien que la seule de son genre, rduction nphronique et linhibition de la 1a-
milite trs fortement pour la gnralisation de la correction de
hydroxylase par lhyperphosphatmie et le FGF23. En
lacidose mtabolique par une supplmentation orale en
consquence, labsorption intestinale du calcium est
bicarbonate chez les patients en IRC.
Par consensus, aux stades 3 et 4 de linsuffisance rnale, la
rduite et lhypocalcmie stimule la synthse de PTH.
plupart des socits savantes recommandent la correction de Sensibilit rduite de la glande parathyrodienne au
lacidose mtabolique par ladministration de bicarbonate de calcium, majorant encore lhyperparathyrodie.
sodium ou citrate pour obtenir une bicarbonatmie suprieure Drgulation du rcepteur la vitamine D et rsistance
22 mmol/l (CARI, KDIGO, KDOQI). tissulaire leffet de la PTH.
Moindre rponse rnale la PTH qui, normalement,
stimule llimination du phosphore et labsorption du
Mtabolisme phosphocalcique calcium, et au FGF23 qui est galement une hormone
phosphaturiante.
Avec le dclin de la fonction rnale, et en particulier partir
du stade 3 apparaissent des dsordres du mtabolisme phospho-
calcique incluant des modifications de la calcmie, de la Anglo-Saxons), le terme dostodystrophie rnale devant tre
phosphatmie, des taux circulants de parathormone (PTH), de rserv latteinte osseuse documente ventuellement par une
25-hydroxyvitamine D (25-OH-D3), de 1,25-dihydroxyvitamine biopsie osseuse (Tableau 3).
D (1,25-diOH-D3), et du fibroblast growth factor 23 (FGF23) [97]. Les recommandations actuelles [100] sont de rechercher des
Ces anomalies biologiques ont des consquences osseuses anomalies de la calcmie, de la phosphatmie, de la PTH et des
importantes avec une formation osseuse ralentie durant la phosphatases alcalines partir du stade 3 de lIRC chez ladulte
croissance et un remodelage osseux perturb lge adulte. La et ds le stade 2 chez les enfants. La surveillance de ces
classification histologique des lsions osseuses comprend paramtres dpend par la suite de la svrit des anomalies
lostite fibreuse haut remodelage, lostomalacie et los constates et de la vitesse de progression de lIRC. La frquence
adynamique bas remodelage et des lsions mixtes [98]. Au propose est de 6-12 mois au stade 3, de 1-3 mois pour la
stade de la dialyse, la quasi-totalit des patients ont un os calcmie et la phosphatmie et de 3-6 mois pour la PTH au
anormal. stade 5. Il est propos de contrler la phosphatase alcaline tous
Le mtabolisme osseux dfectueux, les dsordres phospho- les ans ou plus frquemment en cas dhyperparathyrodie.
calciques biologiques et les traitements utiliss pour les corriger Lorsque des anomalies sont constates et que des traitements
sont lorigine de calcifications extraosseuses, notamment dans ont t initis, la surveillance doit tre rapproche pour en
la paroi des artres, sur les valves cardiaques et dans les tissus vrifier lefficacit et les effets secondaires.
priarticulaires. La carence en vitamine D native (25(OH)D) est frquente
De nombreuses tudes de cohortes ont dmontr un lien dans la population gnrale et plus encore dans la population
troit entre les dsordres du mtabolisme phosphocalcique et les des insuffisants rnaux [97]. Elle doit tre recherche et traite de
fractures, les vnements cardiovasculaires et la mortalit [99]. Il la mme faon que chez les patients non insuffisants rnaux.
ne sagit donc pas dune pathologie strictement osseuse, mais La biopsie osseuse ne doit pas tre ralise de manire
dun continuum pathologique plus global que lon regroupe systmatique. Le niveau de remodelage osseux peut tre appr-
sous le terme dsordres minraux et osseux de la MRC ci indirectement par le dosage de la PTH et des phosphatases
(chronic kidney disease-mineral bone disorder [CKD-MBD] des alcalines osseuses lorsquelles sont dans des valeurs trs basses
Nphrologie 9
ou trs leves. La biopsie osseuse peut cependant tre propose Le diagnostic danmie lie lIRC est port devant une
chez les patients qui ont des fractures inexpliques, des douleurs anmie normochrome, normocytaire et argnrative et aprs
osseuses, une hypercalcmie ou une hypophosphatmie inex- exclusion des autres causes habituelles danmie. Dans les cas
pliques, une suspicion dintoxication aluminique ou encore difficiles, on peut saider du dosage de lEPO en ayant lesprit
avant de dbuter un traitement par bisphosphonates [100]. quun taux normal ou modrment lev est pathologique.
Les calcifications vasculaires sont recherches par une Les consquences de lanmie sont nombreuses. Elle affecte
radiographie de labdomen de profil ou ventuellement par une directement la qualit de vie en rduisant les performances
tomodensitomtrie et les calcifications valvulaires sont recher- physiques, les fonctions cognitives, la libido et la qualit du
ches par lchographie cardiaque. La prsence de telles calcifi- sommeil [106-108]. Lanmie expose lhypertrophie ventriculaire
cations permet de classer le patient comme haut risque gauche et un risque accru dinsuffisance cardiaque et dinfarc-
cardiovasculaire et influence le choix parmi les thrapeutiques tus du myocarde [109]. Elle reprsente donc un important facteur
disponibles. de risque de morbimortalit [110].
Les recommandations actuelles de traitement des dsordres Le traitement est relativement bien codifi et consiste en
phosphocalciques associs lIRC de stade 3 5 sont de ladministration dagents stimulant lrythropose (ASE) et de
maintenir les valeurs de calcmie, de phosphatmie et de PTH fer, sans omettre de corriger dventuelles carences associes et
dans les normes du laboratoire effectuant lanalyse [100]. En cas des facteurs aggravant tels quun syndrome inflammatoire ou
dhyperphosphatmie, il faut commencer par limiter lapport une hyperparathyrodie svre.
alimentaire en phosphore. Lorsque cela ne suffit pas norma- Pralablement ladministration dun ASE, il convient de
liser la phosphatmie, on peut utiliser des chlateurs du sassurer de stocks en fer suffisants. Les patients insuffisants
phosphore dont on distingue essentiellement deux types, ceux rnaux sont frquemment carencs en fer en raison dune
base de calcium (actate ou carbonate de calcium) et ceux moins bonne absorption digestive du fer et de troubles de
sans calcium (sevelamer, carbonate de Lanthane, sels dalumi- lhmostase, lorigine de pertes occultes avec un bilan ngatif
nium). Les sels daluminium ne sont plus recommands au long annuel qui a t valu en moyenne 100 mg. Lors de lins-
cours en raison du risque dintoxication aluminique. Les tauration dun traitement par ASE, la synthse de lhmoglobine
chlateurs base de calcium sont viter en cas dhyper- va consommer une grande quantit de fer et une supplmenta-
calcmie, de PTH basse, de calcifications artrielles ou dos tion denviron 1 000 mg est ncessaire. Le plus souvent, une
adynamique. Ils sont en revanche privilgier lorsquil existe administration par voie orale est suffisante, mais, lors de
une hypocalcmie. carences svres, le recours la voie intraveineuse peut tre
Lorsque la PTH est leve, il convient de rechercher et de ncessaire.
corriger une hypocalcmie, une hyperphosphatmie et/ou une Le stock de fer est valu par le dosage de la ferritinmie
carence en vitamine D native. Les supplments calciques sont (valeur normale 60 300 g/l). Pour une rponse optimale aux
alors utiliser avec prudence en raison du risque de calcifica- ASE, il est recommand de maintenir la ferritinmie entre
tions coronaires et ne doivent tre employs que pour corriger 100 et 500 g/l (KDOQI 2006). La ferritine est stimule par
une hypocalcmie [101]. Si llvation de la PTH persiste, il faut linflammation et son interprtation doit en tenir compte. Il
alors prescrire de la vitamine D1 alpha-hydroxyle (calcitriol ou existe une situation appele carence fonctionnelle en fer
alfacalcidol), en sassurant que cela ninduise pas dhypercalc- avec une ferritinmie normale ou leve, mais o le fer est
mie ou dhyperphosphatmie. Le calcimimtique cinacalcet na indisponible pour lrythropose, et sa cause principale en est
pas dautorisation de mise sur le march (AMM) actuellement linflammation. La disponibilit du fer est value par le dosage
pour cette indication avant le stade de la dialyse. du coefficient de saturation de la transferrine ou par le pour-
Lostoporose peut tre traite comme pour la population centage de globules rouges hypochromes. Les recommandations
gnrale chez les patients ayant une maladie rnale de stade sont de maintenir un coefficient de saturation de la transferrine
1 ou 2 et de stade 3 sans hyperparathyrodie [100]. Lorsque des suprieur 20 % et un pourcentage de globules rouges hypo-
anomalies phosphocalciques apparaissent aux stades 4 et 5, il chromes infrieur 10 % [111]. Pour y arriver, les cibles doivent
faut pralablement essayer de les corriger et une biopsie osseuse tre respectivement entre 30 % et 40 % pour le coefficient de
peut tre discute. Les bisphosphonates risquent dinduire de saturation de la transferrine et infrieures 2,5 % pour les
manire trs prolonge un os adynamique et ne peuvent donc globules rouges hypochromes.
tre utiliss que si le remodelage osseux est lev. Lutilisation Les ASE disponibles comprennent lpotine a, b ou d, la
de teriparatide (analogue PTH 1-34) et de raloxifne est possible darbepotine a et le continuous erythropoiesis receptor activator
un stade dbutant de lIRC (stades 2 ou 3 avec PTH normale) (CERA). Tous sont injectables, les voies intraveineuse et sous-
et permet de rduire lincidence des fractures vertbrales, mais cutane tant comparables pour les deux derniers qui ont des
elle na pas t value aux stades ultrieurs. demi-vies longues. Lpotine a une demi-vie plus courte et
ladministration sous-cutane permet une pargne de dose de
lordre de 30 % [112]. En phase de correction, lAMM prconise
Anmie trois injections hebdomadaires pour lpotine, une injection
toutes les 1 2 semaines pour la darbepotine et une injection
Lanmie est une complication extrmement frquente de toutes les 2 semaines pour le CERA. En phase dentretien, les
lIRC, et sa prvalence est troitement corrle la svrit de injections peuvent tre espaces 1 ou 2 semaines pour
linsuffisance rnale [102] . Avec la dfinition actuellement lpotine et 1 mois pour la darbepotine et le CERA. Le taux
retenue, savoir une hmoglobine infrieure 13,5 g/dl, prs dhmoglobine doit tre troitement surveill et ne doit pas
de la moiti des patients qui ont un DFGe infrieur augmenter de plus de 2 g/dl par mois afin dviter une aggra-
50 ml/min par 1,73 m2 et la quasi-totalit des patients ayant un vation de lHTA.
DFGe infrieur 20 ml/min par 1,73 m2 sont concerns [103]. Le taux dhmoglobine cible fait lobjet de nombreux dbats
Lanmie est principalement la consquence dun dficit en et a beaucoup vari au cours des dernires annes. Plusieurs
rythropotine (EPO), produite essentiellement par les cellules tudes rcentes ont trouv un risque accru dvnements
interstitielles pritubulaires. Ce dficit est relatif, le taux cardiovasculaires en normalisant totalement lhmoglobin-
circulant dEPO pouvant tre normal ou mme augment, mais mie [113, 114]. Dautres tudes nont pas trouv deffet cardiovas-
insuffisamment par rapport celui dun individu sans insuffi- culaire dltre associ une cible dhmoglobine haute, mais
sance rnale avec le mme taux dhmoglobine [104]. Dautres nont pas non plus montr de bnfice [115, 116]. La position
facteurs peuvent intervenir, comme une rsistance lEPO lie publie rcemment des European Renal Best Practice est un taux
la mylofibrose induite par lhyperparathyrodie secondaire, cible 11-12 g/dl, sans dpasser intentionnellement 13 g/
des saignements occultes lis aux troubles de lhmostase dl [117]. Le risque de surcorriger lanmie concerne surtout les
secondaires lIRC, des carences vitaminiques secondaires la patients les plus risque, savoir les diabtiques et ceux ayant
dnutrition et linflammation, ou encore laccumulation des antcdents cardiovasculaires. Ce sont souvent ces mmes
dhepcidine [105]. patients qui ont une rsistance lEPO et ont besoin de fortes
10 Nphrologie
doses dASE, celles-ci pouvant avoir des effets directs sur Tableau 4.
lagrgation plaquettaire et lendothlium lorigine des Indications dbuter lpuration extrarnale.
complications cardiovasculaires. Une analyse post-hoc de ltude Indications absolues dbuter la dialyse (risque vital court terme)
CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes In Renal
Pricardite
insufficiency) a ainsi trouv un risque cardiovasculaire aug-
ment chez les patients qui nont pas atteint la cible haute Surcharge hydrosode ou dme pulmonaire rfractaires aux
malgr de fortes posologies [118]. diurtiques
Hypertension artrielle rsistante aux traitements
Surveillance Encphalopathie ou neuropathie urmique (confusion, astrixis,

myoclonies, convulsions)
La surveillance clinique et paraclinique, la rythmicit et Syndrome hmorragique
lorganisation du suivi entre le nphrologue et le mdecin Nauses et vomissements persistants
traitant ou dautres spcialistes dpendent du stade dvolution
de la maladie rnale, de sa vitesse de progression et des patho- Indications relatives dbuter la dialyse
logies associes. Hypocalcmie ou hyperphosphatmie persistantes
Le guide des affections de longue dure (ALD) de lHAS Hyperkalimie persistante
2007 insiste, en accord avec la littrature, sur la prise en charge Acidose mtabolique
multidisciplinaire, justifie notamment en cas de maladie rnale Rsistance lrythropotine
secondaire (diabte) et en fonction des comorbidits asso- Anorexie, dnutrition
cies [119]. Chez ladulte, le maintien de la qualit de vie et
Prurit
lintgration socioprofessionnelle peuvent passer par la prise en
charge du handicap personnel, familial et professionnel que Syndrome des jambes sans repos
constitue lIRC. Lducation thrapeutique est galement
importante, car elle permet de rduire la mortalit, les compli-
cations et probablement aussi indirectement de ralentir la
dintervention thrapeutique affectant lun ou plusieurs des
progression en favorisant ladhrence thrapeutique, le respect
paramtres ci-dessus (par exemple hmogramme aprs institu-
des rgimes, etc.
tion dun traitement ASE). Les prlvements veineux devraient
Schmatiquement, on peut proposer comme rythme de
surveillance par le mdecin traitant au stade 3 une priodicit tre raliss prfrentiellement sur le dos de la main afin de
de 3 6 mois. titre indicatif, lHAS en 2004 avait propos un prserver le capital veineux et les ponctions artrielles radiales
intervalle en mois, bas sur le DFG/10. Par exemple pour un (gazomtrie) devraient tre bannies pour les mmes raisons.
DFGe 40 ml/min, la frquence de consultation est tous les
4 mois. Le recours au spcialiste nphrologue est dict par
lvolutivit de la maladie, les complications intercurrentes et la Indication de lpuration
difficult atteindre les cibles thrapeutiques recommandes.
La nature et la frquence de suivi des examens biologiques extrarnale
sont reprsentes dans cet article titre indicatif.
Lobjectif du suivi dun patient IRC est de retarder au
maximum le moment o lpuration extrarnale (EER) doit tre
dbute et en mme temps de permettre au patient de dbuter
Point important lEER avec le moins de complications possibles. En effet, la
survie ultrieure en dialyse est largement influence par les
comorbidits prsentes au dbut de la dialyse, notamment la
Examens de suivi de la MRC (adapt daprs HAS dnutrition, la prsence dune insuffisance cardiaque congestive
2004 et le guide de lALD de lHAS 2007 ou dune hypertrophie ventriculaire gauche, elles-mmes
nphropathie chronique grave ) favorises par lhypertension artrielle, la surcharge hydrosode
DFG estim partir de la cratinine plasmatique et lanmie [120, 121].
Protinurie ou albuminurie des 24 heures (ou rapport La littrature concernant le moment optimal du dmarrage
protine/cratinine urinaire sur chantillon) de la dialyse est confuse, car elle mlange souvent les effets
ngatifs de ladressage tardif au nphrologue et celui de lindi-
Ure, sodium, potassium, cratinine sur les urines de
cation tardive de la dialyse proprement dite. Lensemble des
24 heures (cette recherche reste justifie au stade 5 pour tudes sont concordantes sur le pronostic dltre associ
apprcier lapport alimentaire en protide, sodium et ladressage tardif lquipe nphrologique [122]. Jungers et al., en
potassium respectivement, la cratininurie permet analysant la cohorte de lHpital Necker chez 1 391 patients
destimer lexactitude du recueil urinaire des 24 heures) dbutant lEER, rapportent que la mortalit 1 an est de 18 %
Hmogramme avec plaquettes chez les patients adresss tardivement (< 6 mois) contre 4 %
Ferritinmie, coefficient de saturation de la transferrine chez les patients suivis rgulirement (> 36 mois) avant le dbut
(si anmie) de lEER. Ladressage tardif est galement associ un risque
Albuminmie (nphlomtrie), CRP significativement plus important de dialyse sur cathter veineux
Ionogramme (Na, K, Cl, bicarbonate) central, de dure initiale dhospitalisation prolonge et de
diminution des chances de dialyse hors centre et de transplan-
Ure sanguine
tation rnale [123].
Glycmie
Labsence dabord de dialyse lors de linitiation en urgence
Calcium, phosphate joue un rle important, mais non exclusif, car les patients suivis
iPTH, 25-OH-D3, phosphatase alcaline ou phosphatase par une quipe nphrologique qui dmarrent dans un contexte
alcaline osseuse durgence ont un pronostic intermdiaire entre ceux adresss
tardivement et ceux bnficiant dune initiation rgle [124].
Ces donnes suggrent la ncessit de redfinir des stratgies
Ces examens sont raliser tous les 6 12 mois au stade 3, de suivi et de prise en charge bases sur une approche multidis-
tous les 3 6 mois au stade 4, tous les 1 3 mois au stade 5. Il ciplinaire et en structure spcialise (clinique du rein, etc.) [122].
faut y rajouter de faon annuelle, tous les stades, un bilan Un syndrome urmique symptomatique reprsente une
lipidique (exploration dune anomalie lipidique [EAL]), la indication indiscutable dmarrer la dialyse lorsque survient
recherche et le titrage des anticorps anti-HBs (aprs vaccina- au moins lune des complications listes dans le
tion). La frquence des contrles peut tre rapproche en cas Tableau 4 [125].
Nphrologie 11
Chez les patients strictement asymptomatiques, la valeur [14] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro 3rd AF,
optimale de DFG pour initier le traitement dialytique est Feldman HI, et al. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology
controverse. Les KDOQI proposent de prendre la dcision en Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate.
fonction du rapport bnfices/risques chez tout patient au stade Ann Intern Med 2009;150:604-12.
5 (DFG < 15 ml/min) (KDOQI 2006). Les European best practice [15] Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt KU, et al.
guidelines (EBPG) proposent de dmarrer entre 8 et 10 ml/min Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches
pour sassurer de ne pas commencer en dessous de 6 ml/min et and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving
suggrent que les patients diabtiques peuvent ncessiter un Global Outcomes. Kidney Int 2007;72:247-59.
[16] Royal College of Physician Royal College of General Practitioners.
dmarrage plus prcoce [126].
The Renal Association. Chronic kidney disease in adults. UK
Ces recommandations ne sont cependant pas confortes par guidelines for identification, management and referral, 2006.
les donnes de la littrature. Une analyse post-hoc de ltude [17] Brosius 3rd FC, Hostetter TH, Kelepouris E, Mitsnefes MM, Moe SM,
NECOSAD (Nederlands Co-operative Study Adequacy of Dialy- Moore MA, et al. Detection of chronic kidney disease in patients with
sis) chez des patients incidents suggre un bnfice en termes or at increased risk of cardiovascular disease: a science advisory from
de mortalit lorsque la dialyse est dmarre prcocement the American Heart Association Kidney And Cardiovascular Disease
(timely) [127]. Cependant, cette notion associant des critres de Council; the Councils on High Blood Pressure Research,
fonction rnale et de bonne tolrance clinique est surtout Cardiovascular Disease in the Young, and Epidemiology and
nutritionnelle. Traynor et al. montrent, dans une analyse Prevention; and the Quality of Care and Outcomes Research
rtrospective, que la diffrence de mortalit est artificielle et Interdisciplinary Working Group: developed in collaboration with the
gnre par le dcalage de mise en dialyse entre les deux National Kidney Foundation. Circulation 2006;114:1083-7.
groupes (lead time bias) [128] . Dans une tude du registre [18] Hallan SI, Dahl K, Oien CM. Screening strategies for chronic renal
amricain sur 302 287 patients incidents, le dmarrage de la disease in the general population: follow-up of cross sectional health
survey. BMJ 2006;333:1047-53.
dialyse un DFG plus de 10 ml/min est associ un excs de
[19] Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW,
risque de mortalit de 42 % par rapport au dmarrage un DFG
et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure
infrieur 10 ml/min [129]. Ces rsultats peuvent faire penser control on the progression of chronic renal disease. Modification of
un biais dindication, les patients les plus fragiles tant mis en Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994;330:877-84.
dialyse plus prcocement. Cependant, la diffrence de mortalit [20] Ruggenenti P, Perna A, Mosconi L, Matalone M, Pisoni R, Gaspari F,
persiste aprs ajustement pour lensemble des facteurs et al. Proteinuria predicts end-stage renal failure in non-diabetic chronic
confondants. nephropathies. The Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in
La rponse sera peut tre apporte par ltude prospective Nefrologia (GISEN). Kidney Int 1997;63:S54-S57 [suppl].
IDEAL (Initiating Dialysis Early and Late) mene en Australasie [21] Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, Marcantoni C,
chez 800 patients incidents et randomiss pour dmarrer lEER, et al. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-
soit pour un DFG selon Cockcroft compris entre 10-14 ml/min, diabetic renal disease. Kidney Int 2001;60:1131-40.
soit un pour un DFG de 5-7 ml/min [130]. [22] Ruggenenti P, Perna A, Remuzzi G, GISEN Group Investigators..
.
Retarding progression of chronic renal disease: the neglected issue of
residual proteinuria. Kidney Int 2003;63:2254-61.
Rfrences [23] de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, Keane WF, Zhang Z,
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T. Hannedouche ([email protected]).
Service de nphrologie, Hpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de lHpital, 67792 Strasbourg cedex, France.
Facult de mdecine de Strasbourg, 1, rue Kirschleger, 67000 Strasbourg, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Krummel T., Bazin D., Faller A.-L., Hannedouche T. Diagnostic, facteurs de risque et traitement de
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Nphrologie 15
18-067-B-10
ducation thrapeutique
C. Tourette-Turgis, C. Isnard Bagnis
Lducation thrapeutique doit tre propose tout patient prsentant une maladie rnale chronique. Les
professionnels de sant vont avoir se former et coordonner leurs actions ainsi qu mutualiser leurs
moyens pour mettre en place une offre susceptible de rpondre aux demandes des patients. Ces actions
doivent tre conues avec les patients. Elles doivent tre values dans un esprit damlioration de la
qualit de vie des patients. Un changement important des pratiques est associ cette rflexion sur
laccompagnement et lducation thrapeutique qui devraient servir lamlioration de la qualit de vie
des patients et celle du travail des soignants. Lducation thrapeutique est une pratique qui ncessite
de la part des soignants lacquisition de nouvelles comptences et un accs des dispositifs de formation
adquats.
Mots cls : ducation thrapeutique du patient ; Maladie rnale chronique ; Comptences autosoins ;
Comptences psychosociales ; Diagnostic ducatif ; Formation ; Qualit de vie
Plan llaboration dun programme personnalis . Ces programmes

sont valus par la Haute Autorit de sant [3]. Lducation
thrapeutique sest principalement implante au cours des deux
Introduction 1
dernires dcennies dans les services hospitaliers assurant la
Contexte de lducation thrapeutique 1 prise en charge de patients atteints de maladies chroniques
Contexte de lducation thrapeutique en nphrologie 2 comme le diabte, lasthme, les maladies cardiovasculaires et
Impact de la maladie rnale chronique linfection au virus de limmunodficience humaine (VIH). Le
dans la vie quotidienne du patient 2 financement des rseaux a permis le dveloppement de multi-
ples programmes ambulatoires en ducation thrapeutique en
Recommandations officielles en ducation thrapeutique
facilitant lintervention et la rmunration dintervenants
du patient 2
pluridisciplinaires (mdecins, ditticiennes, infirmires,
Premire tape : diagnostic ducatif ou bilan ducatif partag 3
podologues, psychologues) [4].
Dfinition avec le patient dun programme personnalis 3
Construire les programmes dducation thrapeutique
Contexte de lducation
avec les patients 4
Quelle formation pour les acteurs de lducation
thrapeutique ? 4 thrapeutique
Dispositifs de formation des professionnels de sant
lducation thrapeutique 4 Lallongement de la dure de la vie, le nombre croissant de
Efficacit des programmes dducation thrapeutique la population atteinte au moins dune maladie chronique
dans les maladies chroniques 4 (15 millions en France) et le dveloppement de la mdecine
ambulatoire ont amen le lgislateur proposer un transfert de
ducation thrapeutique en nphrologie 5 comptences aux patients. En effet, ces derniers ont grer dans
Conclusion 5 leur vie quotidienne des contraintes lies au maintien de leur
sant mais aussi assurer eux-mmes la prvention des compli-
cations auxquelles leur pathologie les expose (ccit, amputa-
tion, rsistance aux traitements, dme aigu du poumon).
Introduction Lducation thrapeutique est fonde sur plusieurs argu-
ments explicites :
Lducation thrapeutique du patient (ETP) est depuis juillet une plus grande implication du patient dans les soins et la
2009 inscrite dans la loi Hpital Patients, Sant Territoire gestion de sa maladie rendent sa prise en charge plus effi-
(HPST) [1]. Larticle 84 est entirement consacr aux dispositions cace ;
mettre en uvre pour assurer lducation thrapeutique. de nombreuses complications peuvent tre vites si le
Celle-ci sinscrit dans le parcours de soin et a pour objectif de patient possde les savoirs et les comptences appropris ;
rendre le patient plus autonome en facilitant son adhsion aux le degr dobservance thrapeutique peut tre amlior si on
traitements prescrits et en amliorant sa qualit de vie [2]. Les forme les patients un usage optimal de leurs mdicaments
programmes dducation thrapeutique du patient doivent tre en les dotant doutils de rsolution de problmes (gestion des
conformes un cahier des charges national, ils sont proposs effets secondaires, conduite tenir en cas domission de prise
au malade par le mdecin prescripteur et donnent lieu ou de rupture de motivation).
Nphrologie 1
18-067-B-10 ducation thrapeutique
Tableau 1.
Classification de la maladie rnale chronique daprs les KDOQI [12].
Stades Valeur du DFG Interprtation Action

0 90 ml/min sans marqueur datteinte rnale Pas datteinte rnale Aucune
1 > 90 ml/min avec marqueurs datteinte rnale Maladie rnale sans insuffisance rnale Rechercher un diagnostic tiologique
Traiter les comorbidits
valuer la progression de la MRC
Traiter les facteurs de risque cardiovasculaires
2 > 60 ml/min avec marqueurs datteinte rnale Malade rnale chronique (MRC) + Ralentir la progression de la MRC
+ Nphroprotection
3 60 30 ml/min Insuffisance rnale modre + valuer et traiter les complications
4 30 15 ml/min Insuffisance rnale svre + Prparer le patient au traitement de supplance
5 < 15 ml/min Insuffisance rnale terminale + Dmarrer le traitement de supplance si ncessaire

DFG : dbit de filtration glomrulaire.
Par ailleurs, les maladies chroniques, mais aussi les effets des Tableau 2.
traitements (dialyse en nphrologie, lipodystrophie dans Formules destimation du dbit de filtration glomrulaire (daprs [13]).
linfection au VIH, dpression dans lhpatite C, contraintes
dittiques dans linsuffisance rnale chronique [IRC] ou le Formule de Cockcroft et Gault
diabte) engendrent des effets ngatifs dans la vie des patients Clairance de cratinine (en ml/min) = K (140 ge) poids
et de leur entourage qui peuvent tre rduits par des interven- en kilo/cratinine en mol/l
tions spcifiques qui les prennent en compte. K = 1,23 chez lhomme et 1,04 chez la femme
Lducation thrapeutique doit tre propose toute per-
sonne ayant une maladie chronique, enfant, adolescent ou Formule de MRD simplifie
adulte quels que soient le type, le stade et lvolution de leur Clairance de cratinine (en ml/min/1,73 m2) = K 186
maladie. Cette offre dducation concerne aussi lentourage, cratinine 1,154 ge 0,203
notamment les proches, dans la mesure o souvent ils partici- K = 0,742 pour les femmes
pent aux soins, mais aussi vivent plus ou moins bien limpact
de la maladie et de ses traitements par peur, manque de
connaissance et autres difficults.
vie ainsi quun traitement mdical lourd et complexe et un
suivi de plus en plus intensif au fur et mesure de la dtrio-
Contexte de lducation ration de la fonction rnale. La grande majorit des patients
atteints de maladie rnale chronique prsente galement une
thrapeutique en nphrologie hypertension, un diabte, une dyslipidmie [15, 16]. La liste des
traitements ncessaires est donc la plupart du temps longue
Dans leur rapport lacadmie de mdecine de 2004, Bourel avec un nombre de mdicaments quotidiens allant jusqu
et Ardaillou [5] valuaient le nombre de personnes en France 15 chez la personne en dialyse, auxquels il faut ajouter une
atteintes de maladies rnales chroniques non dialyses entre restriction des apports liquidiens. En nphrologie, le patient se
2 et 3 millions. Lincidence et la prvalence de linsuffisance retrouve avec trois types de recommandations cumules (la prise
rnale modre ne sont pas connues de faon prcise en France de mdicaments, un programme dittique et une activit
par manque denqutes pidmiologiques. Lpidmiologie de physique modre). La question qui se pose alors en ducation
lIRC terminale est assez bien dfinie dans la mesure o cette thrapeutique est la suivante : quelle est la recommandation
pathologie requiert lutilisation de techniques de soin lourdes, suivre en premier ? La dittique de lhmodialyse est certaine-
facilement quantifiables. Lenqute de la Caisse Nationale ment une des dittiques les plus difficiles matriser par les
dAssurance Maladie (CNAM) mene en juin 2003, a montr patients. Elle ncessite plusieurs heures dapprentissage et de
quil existe en France 45 000 patients insuffisants rnaux formation portant sur la connaissance des quivalences alimen-
chroniques dont environ les deux tiers sont traits par dialyse taires, la gestion de la sensation de manque et de frustration, la
et un tiers (15 000) a un greffon fonctionnel [6] . Ainsi, le perte de repres gustatifs, la modification du registre de
dpistage et la prise en charge de lIRC figurent parmi les satisfaction.
priorits nationales de sant publique [7]. La frquence de lIRC En consquence, la qualit de vie des patients atteints de
augmente avec lge [8], elle est plus leve chez les personnes maladie rnale chronique est trs fortement altre. Une tude
diabtiques [9], chez le sujet hypertendu [10], le sujet atteint de rcente a confirm quils ont un niveau de qualit de vie
cancer [11]. Cest une maladie silencieuse dont le signal dalarme infrieure celui de patients traits pour un cancer [17].
nest pas donn par le patient lui-mme. Le diagnostic est
biologique et repose sur le dosage de la cratinmie qui doit tre
interprt au moyen de formules destimation du dbit de
filtration glomrulaire, reflet du fonctionnement rnal, laide Recommandations officielles
dune formule destimation : celle de Cockcroft et Gault ou celle
de MRD (Tableaux 1, 2) [12-14].
en ducation thrapeutique
du patient
Impact de la maladie rnale La dmarche dducation thrapeutique telle quelle est
dcrite dans les recommandations officielles comporte quatre
chronique dans la vie quotidienne tapes :
du patient la ralisation dun diagnostic ducatif ;
la dfinition avec le patient dun programme personnalis ;
Le traitement de la maladie rnale chronique implique un la mise en uvre de sances dducation ;
changement important des habitudes alimentaires et du style de une valuation.
2 Nphrologie
ducation thrapeutique 18-067-B-10
Il existe une mthodologie propre lducation thrapeutique dducation comporte une part dapprentissages dclins en
qui ne peut se rduire la transmission dinformations. Elle doit savoir-faire (savoirs procduraux) : le management de ses
comprendre lanimation dactivits pdagogiques ayant pour mdicaments par le patient est un savoir procdural impor-
objectif lacquisition ou le renforcement des comptences tant. Ce dernier a envie de savoir reconnatre un effet
dautosoins et des comptences psychosociales. La maladie indsirable, quoi faire en cas doubli de prise et aussi reprer
rnale chronique avec la dialyse ncessite de la part du patient ses pertes de motivation. Les ruptures dobservance thrapeu-
une rorganisation rgulire des choix de vie et de carrire en tique reprsentent une cause majeure dans la survenue de
fonction de lge et du stade de dveloppement de son insuffi- complications et de la dtrioration de la sant des patients,
sance rnale. aussi des activits doivent-elles tre conduites en nphrologie
sur le vcu des traitements sans culpabiliser le patient. Il sagit
Premire tape : diagnostic ducatif de partir de lexprience subjective que le patient a de sa
ou bilan ducatif partag maladie, des questions que la maladie ou ses traitements lui
posent et de voir avec lui ses priorits dapprentissage. Ces
Lusage de ce terme de diagnostic ducatif recouvre plusieurs apprentissages sont surtout des apprentissages exprientiels,
acceptions et il est lenjeu de discussions dans le milieu des existentiels visant aider le patient continuer son dvelop-
pdagogues de la sant au sens o la plupart des outils proposs pement et sa croissance personnels.
pour le conduire tendent malheureusement se rduire un
interrogatoire du patient sur ses connaissances de la maladie et
de ses traitements.
La dfinition officielle du diagnostic ducatif est la suivante :
le diagnostic ducatif est la premire tape de la dmarche
dducation qui permet dapprhender diffrents aspects de la
Points importants
personnalit du patient, didentifier ses besoins, dvaluer ses
potentialits, de prendre en compte ses demandes dans le but Comptences dautosoins en nphrologie
de proposer un programme dducation personnalis [18]. On Les comptences dautosoins dsignent les activits de
voit donc l comment un diagnostic nest pas un simple soin et dautosurveillance conduire par le patient dans
contrle des connaissances ou des pratiques du patient. sa vie quotidienne.
Le diagnostic ducatif est loccasion dune rencontre dans Exemples :
laquelle un soignant essaie dadopter une posture de pdagogue, prise de pression artrielle ;
ce qui signifie la mise en place dun climat de confiance et la reprage par le patient de la survenue de certains
prsentation au patient de ce quest lducation thrapeutique.
symptmes (dmes des membres infrieurs, perte
Le patient doit avoir envie de revenir dans le service, dans le
rseau ou tout autre endroit pour bnficier dune offre ddu- dapptit, fatigue intense) ;
.
cation qui a priori peut tre assez loigne de loffre de soin auto-observation de signes daggravation ;
dans son format habituel (ateliers, runions de groupes, expos, savoir reprer une perte de motivation, la survenue de
jeux de rles). situations stressantes ;
prendre des dcisions pour soi, prendre soin de soi ;
Dfinition avec le patient dun programme apprentissage des conduites tenir en cas deffets
personnalis secondaires ;
que faire en cas doubli de prise de traitement, en cas
Cette tape est particulirement importante et elle est le de douleur ? ;
rsultat dune relation de confiance entre le soignant et le connaissance des quivalences alimentaires.
patient qui mettent ensemble des ides, des propositions en
Comptences psychosociales
partant des priorits croises du patient en matire de besoins
fondamentaux et en matire de sant. Cest lors de cette tape
Les comptences psychosociales dsignent les savoir-tre
que les conflits de priorit entre la vie du patient et sa sant et savoir-faire que le patient doit matriser pour vivre au
peuvent tre mis plat, considrs, tudis et discuts. En mieux avec sa maladie chronique. Elles dsignent aussi le
dialyse par exemple de nombreux patients voquent leurs travail effectuer par le patient pour faire face limpact
conflits de priorit sous diffrentes formes. Par exemple Mon- social de la maladie ou la lourdeur des soins.
sieur R. a tard commencer sa dialyse parce quil ne voulait Exemples de comptences psychosociales en
pas gcher la qualit de vie de son pouse qui vient de prendre nphrologie :
sa retraite. Madame S. voulait vendre son appartement, en maintenir ses capacits fonctionnelles le plus
acheter un autre dans une autre rgion prs de sa fille pour y longtemps possible ;
commencer la dialyse. Madame F. fait des hirarchies entre les
maintenir son degr de socialisation (prvenir
diffrentes pathologies qui laffectent et a dcid de soccuper de
son diabte aprs toutes ses autres pathologies. Elle neffectue
lisolement et le retrait social lis lge et aux restrictions
donc plus son suivi en diabtologie, elle veut dabord dit-elle se alimentaires) ;
dbarrasser des douleurs causes par sa polyarthrite qui endom- savoir expliquer sa maladie aux autres rfrents
magent grandement sa qualit de vie. mdicaux ;
Llaboration dun programme personnalis en ducation savoir parler de la maladie et de ses contraintes son
peut consister proposer un patient de participer un atelier entourage tout en dfendant une bonne image de soi ;
estime de soi en groupe parce quil est expos tellement maintenir une bonne estime de soi (en dialyse les
dobstacles dans sa vie quotidienne qui sont des facteurs de patients se sentent un poids pour leur famille) ;
stress, quil narrive plus prendre soin de lui et faire quoi savoir prendre les dcisions adaptes (projet de vie
que ce soit pour lui. Ainsi Madame S. a assist aux ateliers du
professionnel, familial ou personnel) selon les stades de la
mardi pendant plusieurs semaines o elle a expos tous les
obstacles qui lempchaient de prendre soin de sa sant ; petit
maladie ou les contraintes de certains soins ;
petit grce laide du groupe et des animateurs du groupe, poursuivre sa croissance et son dveloppement
elle a dbobin tous ces obstacles et a repris des forces et de personnel ;
lnergie pour son suivi de soin. participer au monde associatif et sintresser laction
On retrouve dans les programmes personnaliss, les dter- collective en sant (sentiment dappartenance collective,
minants psychosociaux de la sant sachant que linformation rduction du sentiment de solitude particulier la
ne compte que pour une part dans ladoption ou le maintien maladie).
dun comportement de sant. Tout programme personnalis
Nphrologie 3
Construire les programmes dducation pdagogiques et relationnelles font appel lapprentissage de

postures dcoute et la matrise de techniques de communica-
thrapeutique avec les patients tion, notamment en ce qui concerne lanimation des groupes
Aucune action dducation ou de formation des adultes ne qui diffre du colloque singulier mdecin-patient.
peut, par dfinition, se conduire sans la participation active de Lintroduction de lducation dans le soin soulve une
lapprenant ou du form. Lvolution du systme dorganisation difficult : la motivation apprendre. En effet, le savoir ne se
des soins et du systme de sant a t amene laisser une transmet pas dans nimporte quelles conditions. Il suppose que
place centrale aux usagers de sant dans les dcisions qui les les quipes mdicales sachent crer un climat pdagogique
concernent. Le partage dexpriences et le soutien mutuel sont dapprentissage qui donne envie aux patients de participer aux
reconnus comme des mthodologies valides en ducation pour activits qui leur sont proposes.
la sant. Cest en saidant de lexprience des autres que les Lducation thrapeutique se pratique sous forme de sances
patients peuvent interroger leurs stratgies personnelles et les individuelles dune dure de 30 45 minutes ou dateliers en
petits groupes de 6 10 patients anims par des soignants
modifier. Il sagit de proposer aux patients de vritables ateliers
possdant des comptences de base dans lanimation de
de coapprentissage en groupe.
groupes.
ce titre, la loi HPST, en confiant aux associations de
patients des fonctions daccompagnement, na fait quentriner
ce qui existait dj dans de multiples pathologies, notamment Dispositifs de formation des professionnels
dans linfection au VIH. En nphrologie, il existe peu dassocia- de sant lducation thrapeutique
tions prsentes sur les lieux de soin, peu de bnvoles sont
forms lanimation des groupes, lcoute active, la Lenseignement relatif la qualit de vie et lducation du
conduite du plaidoyer, aux thrapeutiques. Il est important patient est en voie de dveloppement dans la formation initiale
dinitier, loccasion de la conception de programmes dduca- et continue des professionnels de sant.
tion thrapeutique, des contacts avec des associations de Il sagit dintroduire des modules de sensibilisation et de
patients afin dexplorer avec eux leurs besoins spcifiques, mais formation des professionnels lducation thrapeutique.
aussi de les inviter une participation active chaque tape de En dehors de lintgration de lducation du patient dans la
la construction du programme jusqu son implantation. Il ne formation mdicale et paramdicale initiale, il existe trois
sagit pas de recruter un patient modle mais de construire avec modles de formation :
des patients des parties du programme et de leur dlguer une filire courte de sensibilisation de 3 5 jours avec remise
lanimation dateliers pdagogiques tout en leur proposant dune attestation par un organisme lgitime ;
dintgrer les dispositifs de formation en ducation thrapeuti- une filire diplmante de type DU comportant 90 120 heu-
res denseignement. Le niveau DU a pour objectif lacquisi-
que et cest ce que nous avons fait en permettant des patients
tion des comptences requises pour la conception et la
des associations de sinscrire notre diplme universitaire en
ralisation de programmes dducation et chaque rgion de
ducation thrapeutique lUniversit Pierre-et-Marie-Curie.
France dispose dun diplme universitaire en ducation du
Les patients possdent des savoirs dexprience et des savoirs patient ;
existentiels qui sont une ressource essentielle pour lducation le niveau Master est requis pour les professionnels en charge
thrapeutique. de la coordination de lducation thrapeutique, ou de
Il existe de nombreux outils pdagogiques en ducation limplantation dunits transversales dducation dans les
thrapeutique en nphrologie, mais la majorit dentre eux sont hpitaux ainsi que pour la participation llaboration de
encore circonscrits lapprentissage du maniement des mdica- projets de recherche.
ments alors que les patients demandent laccs des savoir-
faire et des savoir-tre relevant de la communication sociale.
Une part de lducation en nphrologie, au regard de la
spcificit de notre population, devrait tre consacre lam-
Efficacit des programmes
lioration de la communication avec lentourage (de nombreux dducation thrapeutique
patients en dialyse se vivent comme un poids pour leur entou-
rage) et la lutte contre la perte destime de soi et de la dans les maladies chroniques
confiance en soi.
Les rsultats des tudes, lobservation des pratiques sur le
Une autre part devrait porter sur des dbats, lintrieur de terrain, les avis des experts ont conduit les professionnels et les
la nphrologie, sur des questions encore en suspens comme la promoteurs de programmes dducation thrapeutique identi-
demande darrt de la dialyse, la douleur des soins, la solitude, fier trois domaines majeurs dvaluation : le domaine bioclini-
le vieillissement, la prparation la transplantation et la mise que, le domaine psychosocial et le domaine pdagogique.
en place de dispositifs daccompagnement sur le long cours Les valuations dans le domaine bioclinique mesurent les
aprs la greffe. changements intervenus au niveau biologique ou clinique la
suite du programme dducation. Ainsi, on retrouve titre
dexemple comme critres le taux dhmoglobine glyque
Quelle formation pour les acteurs (diabte), lindex de masse corporelle (obsit), la pression
artrielle (hypertension), la charge virale (infection au VIH), la
de lducation thrapeutique ? rduction du nombre de crises (asthme), le retard de lappari-
tion de complications (maladies cardiovasculaires) et la rduc-
Tout programme dducation thrapeutique doit tre anim tion du nombre de rhospitalisations.
par une quipe pluridisciplinaire (mdecin, infirmire, ditti- Les valuations dans le domaine psychosocial mesurent
cienne, pharmacien, psychologue, etc.) ayant au pralable limpact du programme sur les dterminants psychosociaux de
bnfici dau moins une formation courte de 3 6 jours dans la sant. Les critres utiliss portent sur des indicateurs comme
la mesure o ladoption dune posture pdagogique ne simpro- la mesure de la qualit de vie, la satisfaction du patient, la
vise pas. En revanche, lacquisition de comptences par les rduction du stress et de lanxit, le degr de soutien social de
soignants pour la conception, la ralisation et lvaluation de son entourage, lamlioration de son sentiment dautoefficacit
programmes dducation ncessitent une formation universitaire et le retour des capacits danticipation la suite dvnements
de type diplme duniversit (DU). cliniques svres.
La transmission des savoirs et de comptences au patient fait Les valuations dans le domaine pdagogique portent sur les
appel chez les soignants des capacits relationnelles et apprentissages, lacquisition de comptences, et aussi sur les
pdagogiques qui pour certaines dentre elles diffrent de pdagogies utilises, les supports et les outils. Elles concernent
lexercice des comptences ncessaires au soin. Les comptences tout ce qui a trait au programme dducation proprement dit
4 Nphrologie
ducation thrapeutique 18-067-B-10
Rfrences
.
comme ses contenus, les comptences des intervenants, les

techniques danimation, et surtout les liens entre les objectifs
pdagogiques, le choix des squences dactivit et leurs rsultats [1] Loi portant rforme de lHpital et relative aux Patients, S, Territoires,
en termes dacquisition par le patient. Article L1161-1. Cr par Loi n2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 84.
Dans lidal, un programme dducation devrait pouvoir 2009.
[2] Loi portant rforme de lHpital et relative aux Patients, S, Territoires,
bnficier des trois types dvaluation afin de les corrler. Dans
Article L1161-2. Cr par Loi n2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 84.
la pratique de terrain, les quipes doivent au moins sefforcer de 2009.
rdiger par crit les contenus de leur programme, tablir une [3] Haute Autorit de sant (HAS). Pauchet-Traversat AF. Structuration
courte valuation la fin de chaque sance dducation en dun programme dducation thrapeutique du patient dans le champ
individuel ou en groupe portant sur les lments suivants : des maladies chroniques. Guide mthodologique et recommandations.
quel est lobjectif principal de chaque activit propose ? Saint-Denis La Plaine: Haute Autorit de sant. HAS; 2007.
comment chaque patient a ragi en termes de satisfaction et [4] Levasseur G. Rseaux et ducation du patient: des conditions prala-
dapprentissage ? bles laction. Educ Patient Enjeux Sant 2002;21:18-21.
[5] Bourel M, Ardaillou R. Prvention et dpistage de linsuffisance rnale
quelles ont t les questions poses par les patients au cours chronique. Bull Acad Md 2004;188:1455-68.
de la sance ? [6] Macron-Nogus F, Vernay M, Ekong E, Thiard B, Salanave B, Fender P,
est-ce que lactivit ncessite des modifications ou des et al. The prevalence of ESRD treated with renal dialysis in France in
variantes ? 2003. Am J Kidney Dis 2005;46:309-15.
en quoi est-elle utile lamlioration de la sant et de la [7] Ministre de la Sant et des Solidarits. Plan pour lamlioration de la
qualit de vie du patient ? qualit de vie des personnes atteintes de maladies chroniques. Les
quatre objectifs de ce plan sont : aider chaque patient mieux connatre
sa maladie pour mieux la grer; largir la pratique mdicale vers la
prvention; faciliter la vie quotidienne des malades et mieux connatre
ducation thrapeutique les consquences de la maladie sur leur qualit de vie. 2007-2011.
[8] Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of
en nphrologie chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US
population: Third National Health and Nutrition Examination Survey.
De nombreux programmes dducation existent en nphrolo- Am J Kidney Dis 2003;41:1-2.
gie. En fait, souvent les quipes se spcialisent sur des vne- [9] Chadban SJ, Briganti EM, Kerr PG, Dunstan DW, Welborn TA,
ments mdicaux comme la dialyse ou la transplantation, sur les Zimmet PZ, et al. Prevalence of kidney damage in Australian adults:
soins au long cours, sur la prvention de la dtrioration de la The AusDiab kidney study. J Am Soc Nephrol 2003;14(7suppl2):
fonction rnale, sur lobservance thrapeutique, sur la ditti- S131-S138.
que, sur la douleur, sur la reprise de lactivit physique. Il est [10] Bakris GL. The message for World Kidney Day 2009: hypertension and
kidney disease: a marriage that should be prevented. J Clin Hypertens
rare, par manque de moyens en ressources humaines, quune
2009;11:144-7.
quipe puisse rpondre la globalit des besoins de tous les [11] Launay-Vacher V, Oudard S, Janus N, Gligorov J, Pourrat X, Rixe O,
patients dun service de nphrologie. Il existe un groupe de et al. Prevalence of Renal Insufficiency in cancer patients and implica-
travail sur lducation thrapeutique lintrieur de la Socit tions for anticancer drug management: the renal insufficiency and
francophone de nphrologie et plusieurs quipes de nphrologie anticancer medications (IRMA) study. Cancer 2007;110:1376-84.
sont engages dans la formation et lanimation de cursus [12] National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for
universitaires diplmants comme des DU et des Masters en chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am
ducation la sant ou en ducation thrapeutique. J Kidney Dis 2002;39(2suppl1):S1-266.
[13] Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from
serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41.
[14] Stevens LA, Levey AS. Use of the MDRD study equation to estimate
Conclusion kidney function for drug dosing. Clin Pharmacol Ther 2009;86:465-7.
[15] Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B,
Tout apprentissage pour le patient ne peut lui tre bnfique Hamm LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of
que lorsquil se sent en accord avec ce quil ressent. Cela cardiovascular disease: a statement from the American Heart Associa-
tion Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pres-
commence souvent par pouvoir penser ce que reprsente la
sure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention.
maladie pour soi et non pas pour son entourage, qui souvent Circulation 2003;108:2154-69.
voit celle-ci comme essentiellement ngative ! De mme, on ne [16] Drey N, Roderick P, Mullee M, Rogerson M. A population-based study
peut commencer soccuper de soi que si on a fait le point sur of the incidence and outcomes of diagnosed chronic kidney disease. Am
ce qui nous arrive, sur ce quon va pouvoir en faire pour vivre J Kidney Dis 2003;42:677-84.
en restant au plus prs de ses vraies valeurs, quitte modifier [17] Chiu YW, Teitelbaum I, Misra M, de Leon EM, Adzize T, Mehrotra R.
son systme personnel de valeurs sil nest plus oprant ! Pill burden, adherence, hyperphosphatemia, and quality of life in
Enseigner aux patients suppose pour les soignants de pouvoir maintenance dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1089-96.
enseigner limportance de la libert dtre, dagir, de faire des [18] DIvernois JF, Gagnayre R. Apprendre duquer le patient. Approche
choix. Nous entrons l dans un univers thorique strictement pdagogique. Paris: Maloine; 2008 (160p).
[19] Tourette-Turgis C, Isnard Bagnis C, Pereira-Paulo L. Lducation th-
contraire lunivers prescriptif qui prdomine en France dans
rapeutique dans la maladie rnale chronique, le soignant pdagogue.
le soin. Un patient ne peut bnficier dun programme ddu- Paris: ditions Comment Dire; 2009 (172p).
cation et daccompagnement thrapeutique que sil est prt
entrer dans un univers formatif pour lui. Il faut cesser
demployer les nouvelles expressions culpabilisantes comme se Pour en savoir plus
prendre en charge , surtout dans des contextes mdicaux o le
sentiment dimpuissance, la fatigue, lpuisement, la dpen- Tourette-Turgis C, Isnard Bagnis C, Pereira-Paulo L. Lducation thrapeu-
tique dans la maladie rnale chronique, le soignant pdagogue. Paris:
dance ont de tels retentissements motionnels que le patient vit
ditions Comment Dire; 2009 (172p).
sa condition mdicale comme une charge trop lourde pour
. Pour une politique nationale dducation thrapeutique du patient. Rapport
lui [19].
prsent par Saout C, Charbonnel B, Bertrand D Mme Roselyne
Tout lart de laccompagnement dans lducation thrapeuti- Bachelot-Narquin, Ministre de la Sant, de la Jeunesse, des Sports et de
que consiste la fois redonner le pouvoir sur lui-mme au la Vie Associative, septembre 2008. 171p.
patient et en mme temps le dcharger, quand il en a besoin, INPES. Lducation thrapeutique du patient dans les schmas rgionaux
de la charge trop lourde que sa pathologie ou ses traitements dorganisation sanitaire de 3e gnration 2006-2011. http:
peuvent occasionner dans sa vie. //www.inpes.sante.fr/educationpatient/pdf/SROS_ETP.pdf.
Nphrologie 5
HAS. Structuration dun programme dducation thrapeutique du patient Lorenzo PH. De lducation thrapeutique du patient en milieu pnitentiaire.
dans le champ des maladies chroniques. Guide mthodologique et Prat Organ Soins 2008;39:13-22. http://www.ameli.fr/
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2007. 109p. http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_601290. patient_en_prison_01.pdf.
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C. Tourette-Turgis, Matre de confrences en sciences de lducation.

Universit Pierre et Marie Curie, Paris, France.
C. Isnard Bagnis, Professeur de nphrologie ([email protected]).
Groupe hospitalier Piti-Salptrire et Universit Pierre et Marie Curie, 91-105, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Tourette-Turgis C., Isnard Bagnis C. ducation thrapeutique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Nphrologie, 18-067-B-10, 2010.

6 Nphrologie
5-0492
5-0492
lvation de la cratininmie :
que faire ?
H Izzedine
L a cratininmie est un paramtre trs utile pour apprcier la fonction rnale. Utiliser et interprter correctement
le dosage de la cratninmie permet de ne pas sous-estimer limportance de la dgradation de la fonction
rnale. En effet, une lvation mme modre de la cratininmie impose le calcul de sa clairance et peut rvler une
insuffisance rnale dj importante.
Mots-cls : cratininmie, clairance de la cratinine, insuffisance rnale.

taux 177 mol/L pour un homme (146 mol/L
Gnralits Linsuffisance rnale : un indicateur pour une femme) une clairance de
de morbidit et de mortalit 30 mL/min/1,3 m_.
Linsuffisance rnale est trs frquente. Cest un 18 % des patients hypertendus ont
Clairance de la cratinine : un marqueur
indicateur de morbidit et de mortalit (encadr). Il une cratininmie suprieure sensible
est donc essentiel de la dpister le plus rapidement 12 mg/L, ce qui signifie une
La mesure du dbit de filtration glomrulaire
possible. clairance de la cratinine infrieure
repose sur le concept de clairance rnale dune
Plusieurs paramtres peuvent habituellement 50 mL/min [15] ; substance (polysaccharide inuline ou iodothalamate
tre utiliss pour apprcier la fonction rnale. 30 % des sujets amricains de plus marqu) possdant les proprits suivantes :
Lure plasmatique, sujette de multiples de 70 ans ont une cratininmie capable datteindre une concentration stable
variations (encadr), est un mauvais marqueur de la
suprieure 15 mg/L [15]. dans le plasma ;
fonction rnale. La cratininmie est le paramtre le
Dans ltude HOT [15], une librement filtre dans le glomrule ;
plus utile pour apprcier la fonction rnale [6]. Une
cratininmie suprieure 15 mg/L non rabsorbe, scrte, synthtise ou
lvation modre impose le calcul de sa clairance
lve la mortalit dun facteur de 4,8. mtabolise dans le rein.
qui peut rvler une insuffisance rnale dj
La clairance rnale dune telle substance en
importante. La cystatine C est une protinase Une insuffisance rnale aigu est
mL/min reprsente le volume de plasma totalement
inhibitrice de la cystine produite par toutes les observe chez 40 % des transplants de pur de la substance par les reins en 1 minute. En
[18, 19]
cellules nucles. Elle est exclusivement limine par moelle et 50 % des patients en pratique, cest la clairance de la cratinine qui est
le glomrule. IL sagirait dun marqueur fiable de la unit de soins intensifs [2]. calcule.
fonction rnale [1, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Son rel intrt est
La mortalit des patients transplants
en cours dvaluation.
de moelle est de 53,2 et 29,7 % selon

Cratininmie :
le dosage le plus utile
quil existe ou non une insuffisance
rnale aigu [18].
Lure plasmatique, un mauvais
marqueur

Facteurs de variation
de la cratinine et de sa clairance
Influence du poids, du sexe, de lge

Variations de lure plasmatique et de la race
Cratinmie Augmentation de lure
plasmatique : Sur la cratininmie
La cratinine est un driv du mtabolisme de la
alimentation riche en protines ; La cratininmie est dpendante de la masse
cratinine du muscle squelettique. Elle est librement
filtre par le glomrule, et nest en thorie ni
catabolisme tissulaire ; musculaire. poids gal, la masse musculaire dun
rabsorbe, ni synthtise, ni mtabolise dans le hmorragie digestive ; Noir est lgrement suprieure celle dun Blanc
rein. Cependant, une quantit variable est scrte hypovolmie efficace ; (respectivement 32,5 et 28,7 % [5, 17]), expliquant un
au niveau du tubule proximal. Pour une fonction insuffisance rnale ; taux normal de cratinine kinase plus lev chez le
rnale normale, la cratininmie est comprise entre corticothrapie. premier [17]. La concentration plasmatique de la
8 et 13 mg/L (70 115 mol/L) chez lhomme et 6 Diminution de lure plasmatique : cratinine est relativement stable mais surestime
10 mg/L (55 90 mol/L) chez la femme, la limite denviron 10 20 % par les dosages les plus
rgime pauvre en protines ;
suprieure normale correspondant une clairance courants du fait de chromognes non cratinine
hpatopathies. (actone, acide ascorbique) mesurs comme tant
de cette substance suprieure 80 mL/min. Les
travaux de Couchoud et al [6] ont tabli quun de la cratinine.
dpassement, mme modr, de cette limite cratininmie 137 mol/L pour un homme En pratique, la cratininmie doit tre interprte
suprieure tait li une diminution significative de (104 mol/L pour une femme) conciderait avec une en fonction de lge et de la masse musculaire. Ainsi,
la clairance rnale. Ainsi, une valeur de la clairance de linuline de 60 mL/min/1,73 m_ et un un homme de 30 ans et une femme de 80 ans qui
1
5-0492 - lvation de la cratininmie : que faire ?
psent 80 kg et dont la cratininmie est de

115 mol/L ont respectivement un dbit de filtration Cratininmie
glomrulaire de lordre de 95 et 45 mL/min. mol/L
880 x
Sur la clairance de la cratinine

La ralisation dune clairance de linuline ou dun
isotope radioactif est complique et donc rserve
352
des centres spcialiss. La mthode la plus
x
couramment utilise pour estimer le dbit de
filtration glomrulaire est donc la clairance de la 176 x
cratinine endogne. La production de la cratinine
est relativement constante et son excrtion est 88
approximativement gale la quantit de cratinine

filtre. Ainsi, la concentration plasmatique de 30 60 120 DFG mL/min
90
cratinine varie inversement avec le dbit de
filtration glomrulaire (courbe). Les valeurs normales
de la clairance de la cratinine chez ladulte sont de 1
120 20 mL/min chez lhomme et de 95
20 mL/min chez la femme.
Par ailleurs, paramtres gaux (ge, sexe, poids), Tableau I. Comment prvenir linsuffisance rnale aigu (IRA) mdicamenteuse ? Les rgles
le dbit de filtration glomrulaire des Noirs est dor.
suprieur dun facteur 1,18 [17] celui des Blancs.
Patient Traitement
Impact de linsuffisance rnale Peser les indications Choix dun mdicament en tenant compte de son
limination prdominante rnale ou hpatique
Sur la cratininmie (fig 1)
valuation prcise de la fonction rnale Choix de la dose adapte la fonction rnale
Chez le sujet fonction rnale anormale, la - cratininmie Choix de la voie dadministration
cratininmie ne commence augmenter de faon - clairance de la cratinine Choix du nombre dadministrations par jour
sensible que lorsque le dbit de filtration - formule de Cockcroft et Gault Vrification des interactions mdicamenteuses
glomrulaire est abaiss dau moins 40 %. Surveiller la tolrance rnale au traitement : Optimisation des conditions dadministration dun
mdicament ou de ralisation dun examen :
Sur la clairance de la cratinine - signes daltration de la filtration glomrulaire : - hydratation avant injection de produits de
cratininmie, ure, kalimie, rserve alcaline, iono- contraste iods
Chez le patient insuffisant rnal, la clairance de la gramme sanguin - limination dune stnose de lartre rnale avant
cratinine mesure partir des urines de 24 h - signes de tubulopathie : hypokalimie, hypo- prescription dun IEC ou dun antagoniste des r-
surestime le dbit de filtration glomrulaire du fait uricmie, hypophosphormie, glycosurie, acidose cepteurs AT1 de langiotensine II
dune scrtion tubulaire de cratinine. cet
- signes de rtention hydrosode : poids, dmes,
inconvnient majeur sassocie souvent un second pression artrielle
inconvnient li un recueil durine incomplet. Aussi, - signes de raction immunoallergique : rash cu-
on propose en pratique courante destimer la tan, prurit, fivre, hyperosinophilie
clairance de la cratinine (Clcr) laide de la formule - signes de glomrulopathie : protinurie, albumi-
de Cockcroft et Gault [4] : nmie
[(140-ge) x poids (kg) x K

Clcr =
0,814 x Pcrat (mol/L)
En pratique
Linsuffisance rnale aigu ou chronique est une maladie trs frquente et un
Avec Pcrat = valeur de la cratinine
indicateur de morbidit et de mortalit.
plasmatique ; K = 1 chez lhomme et 0,85 chez la
femme ou 0,814 au dnominateur peut tre Lure plasmatique est un mauvais marqueur de la fonction rnale.
remplac par 7,2 lorsque la cratinine plasmatique La cratininmie est lindicateur le plus utile pour valuer la fonction rnale.
est exprime en mg/L. Toutefois, une lvation mme modre de la cratinine plasmatique peut rvler une
Ou par la formule simplifie : insuffisance rnale dj importante, do la ncessit den calculer la clairance.
En pratique courante, la clairance de la cratinine est estime par la formule de
Clcr =
[1,2 x (140-ge) x poids (kg) x K Cockcroft et Gault.
Cratininmie (mol/L)
Avec K = 1 chez lhomme et 0,85 chez la femme. ans plus ou moins 7 ans (extrmes 70103 ans), la apparat raisonnable chez les personnes ges
Nanmoins, cette mthode sous-estime le dbit clairance de la cratinine estime par la formule de dapprocher la valeur de la fonction rnale par
de filtration glomrulaire en cas dinsuffisance Cockcroft et Gault tait de 35 plus ou moins lestimation de la clairance de la cratinine.
rnale. 15 mL/min avec une cratininmie moyenne de

113 plus ou moins 56 mol/L [3]. Il est vrai que le
travail de Cockcroft et Gault na pas t ralis dans Cratininmie leve
une population griatrique, quil mriterait dtre

(tableau I) (fig 2)
Particularits
chez les personnes ges repris dans ce cas particulier, mais il est couramment
admis que, mme imprcise, cette valuation est

utile en clinique et quelle nest pas plus imprcise
En effet, sil est vrai quil ny a pas de vieillissement quune mesure de la clairance de la cratinine
Conclusion
rnal obligatoire chez les personnes ges, il nen ralise avec recueil durine dont on connat les
demeure pas moins que lessentiel de la population difficults en griatrie [8, 16]. Lvaluation de la En pratique clinique quotidienne, pour apprcier
griatrique, pour des raisons diverses (hypertension fonction rnale par la mesure de la filtration la fonction rnale, il faut utiliser le taux sanguin de
artrielle, diabte, toxiques), a une fonction rnale glomrulaire par dcroissance plasmatique de cratinine et sa clairance estime par la formule de
notablement rduite. Sur 2 018 malades, gs de 85 produit marqu ntant pas accessible en routine, il Cockcroft.
2
lvation de la cratininmie : que faire ? - 5-0492
Docteur j'ai une cratininmie leve 2 * Exception : insuffsance rnale chronique (IRC)
reins de taille normale ou augmente (polykystose r-
nale, amylose, diabte, virus de limmunodficience hu-
Prise mdicamenteuse
(Trimthoprime,ttracycline, fenofibrate) Oui maine, infiltration lymphomateuse, thrombose des vei-
Effort physique rcent nes rnales).
** En labsence de traitement diurtique.
Refaire le dosage aprs exclusion
IRA : insuffsance rnale aigu ; OAP : dme aigu du
de l'agent causal poumon ; HTA : hypertension artrielle ; TA : tension
artrielle ; GN : glomrulonphrite ; GNA : glomrulo-
Non Sujet noir, athltique nphrite aigu ; U/P : urinaire/plasmatique ; Pu : pro-
( prendre en considration) tinurie ; Hu : hmaturie ; ur : urinaire ; CPC : cavits
Insuffisance rnale Cratininmie pylocalicielles ; PBR : ponction-biopsie rnale ; MAT :
leve microangiopathie thrombotique.
Cratinine antrieure Cratinine normale
Taille des reins = fausse cratininmie
leve
Cratinine antrieure normale Cratinine antrieure leve

Reins de taille normale ou augmente Reins de taille diminue*
Peut voluer vers

IRA IRC
}
URGENCE ?
Anurie
Hyperkalimie Traitement symptomatique immdiat
Acidose mtabolique svre Hospitalisation en unit de soins intensifs
OAP, hyponatrmie aigu
HTA maligne
MCANISME ? Iono-urinaire, biochimie, ECBU, chographie rnale
Hypo-TA, pli cutan Globe vsical, pelvien Na/K ur > 1**

Na/K ur < 1** CPC Ure U/P < 10
Ure U/P > 10 dilates (cho) CPC non dilates
IRA fonctionnelle IRA obstructive IRA organique

30% 10% 60%
Na/K ur > 1** Pu > 2 g/j Leucocyturie HTA +++

Ure U/P < 10 Pu + Hu Hu Hu petite Pu
petite Hu HTA Pu < 2g/j douleurs lombaires
petite Pu LDH levs
Ncrose tubulaire GN N. interstitielles Nphropathies vasculaires

aigu (80 %) aigu (5 %) aigus (10 %) aigus (5 %)
PBR si volution PBR Doppler des vaisseaux rnaux

atypique
Ischmique GNA Immunoallergique, Emboles de cholestrol

Pigmentaire GN rapidement infectieuse, toxique, Vascularits
Iatrognes, toxiques progressive mdicamenteuse, Thrombose vasculaire
Obstruction tubulaire immunologique MAT
Une lvation, mme modre, de la prescription mdicamenteuse chez le sujet g [7]. clairance de la cratinine est infrieure 60 mL/min,
cratininmie correspond, en rgle, une altration Une adaptation posologique est le plus souvent ce qui correspond une cratininmie de
importante de la fonction rnale. Ainsi, une attention ncessaire et la prescription dun agent 137 mol/L chez lhomme et de 104 mol/L chez la
particulire est requise dans le cadre de la nphrotoxique devrait tre arrte ds que la femme.
3
5-0492 - lvation de la cratininmie : que faire ?
Hassan Izzedine : Chef de clinique assistant,

service de nphrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : H Izzedine. lvation de la cratininmie : que faire ?
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4
18-207-E-10
nursie de lenfant
H. Lottmann, I. Alova
Lnursie nocturne se dfinit comme une incontinence intermittente pendant le sommeil chez des
enfants gs dau moins 5 ans. Lnursie nocturne est la fois un symptme et un tat pathologique.
Lnursie est dite primaire si lenfant na jamais eu de priode de continence dau moins 6 mois
conscutifs durant le sommeil et qualifie disole ou monosymptomatique sil nexiste aucun autre
symptme associ, en particulier diurne, relevant du bas appareil urinaire. On distingue
schmatiquement deux formes principales dnursie isole : une forme polyurique pure avec capacit
fonctionnelle vsicale normale et une forme non polyurique caractrise par une faible capacit vsicale.
Diverses combinaisons existent entre ces deux formes. Le diagnostic positif dnursie nocturne est avant
tout clinique. Il repose sur linterrogatoire et lexamen physique. Linterrogatoire limine les troubles
mictionnels diurnes et prcise les caractristiques de lnursie. Lexamen clinique limine une pathologie
neurologique ou une malformation urologique. La prise en charge de lnursie passe en premire
approche par une dmarche dinformation et dducation. Les patients motivs et non guris par les
seules prescriptions hyginodittiques devraient recevoir en complment un traitement spcifique, par
desmopressine et/ou alarme, en fonction du type dnursie. Des traitements combins et dautres
alternatives thrapeutiques non spcifiques peuvent tre proposs dans les nursies rfractaires. Le suivi
pendant et larrt du traitement est un lment essentiel du succs, qui reste inconstant.
Mots cls : nursie de lenfant ; Incontinence ; Polyurie nocturne ; Capacit vsicale ; Desmopressine
Plan dagacement, du fait de leurs rpercussions sur la vie familiale

ou sociale. Lnursie nocturne, dsigne familirement par
lexpression pipi-au-lit , a longtemps t considre comme
Introduction 1
une affection appartenant aux troubles du comportement ou
Dfinition 1 aux troubles psychiatriques de lenfant avant dtre reconnue
pidmiologie 2 comme un trouble mictionnel part entire. Sa prise en charge
Physiopathologie 3 suppose une dfinition consensuelle, une comprhension des
Polyurie nocturne 3 mcanismes physiopathologiques, une valuation clinique
Capacit vsicale fonctionnelle 4 simple mais rigoureuse et un ventuel traitement adapt
Sommeil et veil 4 chaque cas.
Facteurs gntiques 4
Autres causes 4
Dfinition
Retentissement psychosocial de lnursie 5
Rpercussions sur lenfant 5 Les dfinitions utilises dans cet article sont celles tablies en
Autres corrlations 5 2006 par lInternational Childrens Continence Society (ICCS) [1]
Rpercussions sociofamiliales 5 et celles de lAssociation franaise durologie [2]. Lincontinence
Orientation diagnostique 6 urinaire dsigne une perte durine incontrlable, permanente ou
Interrogatoire 6 intermittente. Lnursie nocturne se dfinit comme une
Examen clinique 6 incontinence intermittente survenant pendant le sommeil chez
Examens complmentaires 6 des enfants gs dau moins 5 ans. Le terme dnursie nocturne
dsigne la fois un symptme et un tat pathologique. Lenfant
Prise en charge 6
atteint dnursie nocturne urine dans son lit alors quil est
Conseils hyginodittiques 6
endormi et nest gnralement pas rveill par le fait dtre
Traitements 7
mouill. En fonction de critres nosologiques, des sous-
Conclusion 9 classifications ont t dfinies, avec des prises en charge
adaptes chaque catgorie. Lnursie nocturne primaire
correspond des enfants qui nont jamais eu de priode de
Introduction continence nocturne pendant au moins 6 mois conscutifs (sans
traitement) ; elle soppose lnursie nocturne secondaire,
Les troubles mictionnels constituent un motif frquent de dfinie comme la rapparition dune incontinence nocturne
consultation en pdiatrie. Ils sont source dinquitude et/ou aprs 6 mois ou plus de contrle mictionnel. Lnursie, dautre
Urologie 1
18-207-E-10 nursie de lenfant
Pertes d'urines incontrlables = incontinence urinaire
Incontinence permanente Incontinence urinaire nocturne intermittente

(Uropathies malformatives dont abouchements
ectopiques, vessies neurologiques)
Symptmes diurnes = Incontinence nocturne exclusive =

nursie non monosymptomatique nursie monosymptomatique
Dysfonctions vsicales primitives ou secondaires : Modre Moyenne Svre
- frquence anormale des mictions (> 8/j ou < 3/j) < 1/semaine 1 2/semaine > 2/semaine
- incontinence diurne, fuites
- impriosits mictionnelles non contrles
- incontinence au rire
- faux besoin
- effort de pousse la miction
- faiblesse du jet, jet saccad nursie primaire nursie secondaire
- manuvres de retenue Pas darrt > 6 mois Reprise aprs arrt > 6 mois
- sensation de vidange vsicale incomplte
- gouttes rsiduelles
- dysurie, cystalgies ou douleurs gnitales
Figure 1. Arbre dcisionnel. Algorithme de dfinition de lnursie nocturne primaire isole (daprs Aubert et al. [3]).
Tableau 1.
pidmiologie de lnursie nocturne.
Prvalence de lnursie nocturne (%)
Auteur Anne Nombre 5 ans 7 ans 9 ans 11-12 ans 16-17 ans
Yeung et al.[6] 2006 16 512 16,1 10,1 3,1 - -
Spee-van der et al.[7] 1998 7 931 15 8 - 4,6 -
Cher et al.[8] 2002 7 225 - 9 ,3 - 1 -7 -
Hellstrom et al. [9, 10] 1990/1995 3 556/1 034 - 9 ,5 - - 0,5
Kanaheswari[11] 2003 2 488 - 10,3 9,7 4,0 -
Swithinbank et al. [12, 13] 1994/1998 1 176 - - - 4,7 1,1
Lottmann[14] 2000 3 803 - 11,2 - - -
Collet et al.[15] 1993 1 677 8,7 7,3 4 0,9 -
Fergusson et al.[16] 1986 Ne prcise pas la taille 10,3
de lchantillon
part, est qualifie disole ou monosymptomatique sil nexiste avant la standardisation des dfinitions et la distinction des
aucun autre symptme associ, en particulier diurne, relevant divers sous-groupes dnursie. Une enqute rcente, conduite en
du bas appareil urinaire. Ainsi, la prsence de symptmes France en 2007 par TNS-Healthcare [4] sur 6 455 enfants gs de
cliniques survenant la journe tels quune frquence anormale 6 14 ans, a rvl une prvalence de lnursie de 4,6 % (5,8 %
des mictions, une incontinence diurne, une impriosit mic- dans le sous-groupe des enfants gs de 6 10 ans), les deux
tionnelle, des efforts de pousse la miction, des manuvres de tiers (67 %) correspondant une nursie nocturne primaire.
retenue (accroupissement, pincement de la verge), des cystalgies Dans presque la moiti des cas (46 %), lnursie tait svre (de
ou encore la prsence de douleurs gnitales, est vocatrice dun trois sept nuits mouilles par semaine). Ces rsultats, observs
dysfonctionnement du bas appareil urinaire et permet dlimi- 10 ans aprs la prcdente enqute TNS de 1997 [5], ralise sur
ner le diagnostic dnursie monosymptomatique (Fig. 1). En 3 803 enfants scolariss gs de 5 10 ans, suggrent une
outre, on dfinit lintensit de lnursie selon la frquence des volution positive des pratiques mdicales puisque la prvalence
nuits mouilles. En se basant sur les seuils le plus souvent
de lnursie primaire, dans cette prcdente tude, tait alors de
utiliss dans les tudes pidmiologiques ou thrapeutiques, il
9,2 % (11,2 % dans le sous-groupe des enfants gs de 5
est possible de dfinir trois sous-groupes, en fonction du degr
7 ans). Ces chiffres sont galement similaires ceux dautres
de svrit : lnursie mineure (moins dun pisode par
tudes (Tableau 1) [6-16]. Il existe nanmoins possiblement, lors
semaine), lnursie moyenne (un ou deux pisodes par
semaine) et lnursie svre (au moins trois pisodes par des interrogatoires des familles ou des enfants, une sous-
semaine). Il nexiste toutefois pas de consensus sur cette dclaration, lnursie tant considre comme dvalorisante
dfinition. pour lenfant et sa famille. Lnursie nocturne est plus fr-
quente chez les garons que chez les filles dans la petite
enfance, mais cette diffrence tend sattnuer ladolescence.
pidmiologie Des tudes longitudinales sur lhistoire naturelle de lnursie
ont montr que laffection a tendance gurir spontanment et
Lincidence relle de lnursie est actuellement inconnue chaque anne environ 15 % des enfants voient disparatre leurs
puisque la plupart des tudes pidmiologiques ont t conduites mictions nocturnes. Cependant, le concept selon lequel tous les
2 Urologie
nursie de lenfant 18-207-E-10
nurtiques sont guris la pubert est faux : lnursie existe

aussi chez ladulte. La prvalence de lnursie nocturne chez
ladulte, estime partir dune population de jeunes adultes de
19 ans en bonne sant, atteint 2,23 % [6]. Le risque, en outre,
de rester nurtique lge adulte pour un enfant de 7 ans
souffrant dnursie primaire et non trait est estim 3 % [17].
Physiopathologie
Lacquisition du contrle mictionnel correspond une
maturation progressive des commandes neurologiques vsicos-
phinctriennes. Chez le nourrisson, le fonctionnement vessie-
sphincter est automatique et sous le contrle prpondrant de
centres mdullosacrs. Puis, cette automaticit se trouve
progressivement module par des centres bulbaires et encpha-
liques suprieurs qui possdent essentiellement un rle inhibi-
teur sur la miction rflexe primitive. Chez lenfant ayant acquis
une maturation complte des voies nerveuses, lorsque la
miction est autorise, la relaxation sphinctrienne est synchrone 8-12 h 16-20 h 20-22 h 22-8 h
de la contraction vsicale. Le fonctionnement vsicosphinct- Diurse Osmolarit
rien est coordonn. La continence normale est la rsultante
dune maturation physiologique globale de la fonction miction- Figure 2. Excrtion urinaire et osmolarit chez un enfant non
nelle entre lge de 1,5 an et 5 ans [18]. Les tudes pidmiolo- nurtique.
giques montrent qu lge de 5 ans 81 1,8 % des enfants ont
acquis leur continence nocturne [19] . Lnursie nest donc
gnralement considre comme pathologique quau-del de ou darginine-vasopressine [20]. Lhormone antidiurtique, en
5 ans. effet, facilite la rabsorption de leau dans les tubes collecteurs
La physiopathologie de lnursie primaire monosymptoma- rnaux via lactivation des rcepteurs V2 la vasopressine qui
tique est complexe, multifactorielle, et fait intervenir trois induit la translocation du canal hydrique aquaporine 2 des
composantes essentielles, troitement intriques et associes vsicules intracellulaires la membrane plasmique. Chez
des degrs variables : lexcs de volume durine produit durant beaucoup dnurtiques, le volume durine nocturne est anor-
le sommeil, la rduction de la capacit vsicale fonctionnelle et malement lev. Dans les formes polyuriques avec osmolarit
llvation du seuil dveil nocturne. Lnursie monosympto- matinale basse (infrieure 800 mosm/l), le mcanisme physio-
matique correspond ainsi une inadquation entre le volume pathologique de la polyurie nocturne passe par une inversion
durine produit durant le sommeil et la capacit vsicale du rythme nycthmral de scrtion de vasopressine. Une
fonctionnelle. Labsence de rveil suite aux signaux de vessie insuffisance fonctionnelle en arginine-vasopressine explique
pleine conduit laccident nurtique. Lidentification de la laugmentation de la diurse nocturne et, paralllement, la
forme prdominante forme polyurique pure avec capacit baisse de losmolarit urinaire. Ce type dnursie est sensible
fonctionnelle vsicale normale ou production durine normale la rduction des apports hydriques et la desmopressine.
avec faible capacit vsicale est essentielle afin dorienter le Linversion du rythme nycthmral de la scrtion de vasopres-
choix thrapeutique. sine est le facteur le mieux connu, mais nest probablement pas
le seul. Dans les formes polyuriques rsistantes la desmopres-
sine, certains auteurs relient les accidents nurtiques une
Polyurie nocturne baisse de lexcrtion du potassium et du chlore [21] ou,
Une polyurie nocturne relative est retrouve chez environ linverse, une excrtion accrue du sodium dans les urines [22],
deux tiers des enfants ayant une nursie nocturne monosymp- suggrant un rle prpondrant de laldostrone et du systme
tomatique. Le terme de polyurie nocturne signifie que le ratio rnine-angiotensine-aldostrone. Le rle des prostaglandines
durine produite le jour par rapport la quantit produite la dans lnursie a galement t tudi dans une srie de 46
nuit est infrieur 1. Plusieurs facteurs semblent impliqus dans nurtiques svres rsistants la desmopressine [22]. Lexcrtion
la survenue dune polyurie nocturne chez lenfant nurtique. urinaire de prostaglandine E2 est ainsi plus forte chez les enfants
En tout premier, une mauvaise rpartition des boissons dans la polyuriques, ce qui voque clairement un rle de laugmenta-
journe : beaucoup denfants nurtiques boivent peu ou pas tion de la synthse des prostaglandines dans la pathognie de
(adolescents) au petit djeuner ; pratiquement rien durant la lnursie avec polyurie. La prostaglandine E2, en inhibant
journe : le seul point deau offert par la plupart des coles est laction de larginine-vasopressine, possde une action diurti-
un robinet dans les toilettes dont lhygine est souvent telle- que. ct de laldostrone et des prostaglandines, il faut
ment douteuse que les enfants vitent de les frquenter ; il est voquer le rle du facteur peptide atrial natriurtique ,
gnralement interdit damener une bouteille deau dans son clairement en cause dans lnursie aprs transplantation
cartable et chez beaucoup denfants, dont les nurtiques, la cardiaque ou associe aux apnes obstructives du sommeil.
charge hydrique quotidienne est absorbe dans la deuxime Lobstruction des voies ariennes suprieures, surtout si elle
moiti de la journe aprs le retour de lcole. Malgr de saccompagne dapnes obstructives, est un facteur reconnu
nombreux rapports, aucune solution rationnelle et efficace na dnursie primaire [23]. De nombreuses interventions chirurgi-
t propose ce jour ce problme dhygine publique. cales ou mdicamenteuses supprimant lobstruction entranent
Cependant, bien que tous les enfants soient concerns, tous ne des taux de disparition de lnursie immdiate deux trois fois
sont pas nurtiques et dautres facteurs interviennent chez ces plus frquente que lvolution naturelle de la maladie. Une
derniers : linversion du rythme nycthmral de la scrtion de tude publie en 2006 [24] confirme les faits chez 86 enfants
lhormone antidiurtique, les troubles de rgulation de lexcr- ayant fait lobjet dune adnotonsillectomie. Ltude montre,
tion ionique urinaire, une charge osmotique excessive du dans cette population, une frquence de lnursie de 42 % et
rgime alimentaire ou un faible pouvoir de concentration du une gurison complte ou une rduction trs nette des pisodes
rein. nocturnes, aprs chirurgie, chez deux tiers des patients.
Lexistence dun rythme nycthmral du dbit urinaire, avec Lhypercalciurie nocturne, quant elle, dfinie par un rapport
rduction de la diurse nocturne et augmentation correspon- Ca2+ /cratinine dans les urines suprieur 0,21, nest observe
dante de losmolarit, est connue chez le sujet normal (Fig. 2). que rarement au cours de lnursie et semble davantage lie
Ce rythme est essentiellement contrl, chez lenfant, par des apports excessifs en calcium (lait, laitages) ou des excs en
laugmentation de scrtion nocturne dhormone antidiurtique vitamine D. Lallaitement maternel prolong plus de 3 mois,
Urologie 3
Tableau 2. mouvements oculaires lents. Les pisodes dnursie surviennent

Exemple de calendrier mictionnel. surtout durant la phase de sommeil lent, dans la premire partie
Jour As-tu fait pipi ? Fuites Boisson
de la nuit. Chez lenfant nurtique, aucune anomalie spcifi-
que et objective du sommeil na pu tre mise en vidence.
Date : Oui Non Oui Non Cependant, lenfant nurtique a un seuil dveil trop lev et
Lever ne se rveille pas avant une miction nocturne, comme le prouve
sa rsistance au rveil par stimuli auditifs (9,3 % de rveil chez
Rcr
les nurtiques versus 39,7 % chez les tmoins) [31]. Diffrents
Midi travaux ont montr chez les patients nurtiques des signes
Rcr infracliniques dimmaturit corticale du systme nerveux
central [32]. De discrtes perturbations des capacits motrices de
Dner
coordination (dysdiadochocinsies, mouvements choriformes)
Coucher tmoignent dun dficit de maturation des motoneurones
La tenue dun calendrier mictionnel de 48 heures est le moyen recommand pour corticaux et de leur coordination [33]. La rduction du rflexe de
confirmer ou corriger le diagnostic. On demande lenfant de consigner sur ce sursaut la stimulation [32] suggre un dysfonctionnement
calendrier : la frquence des mictions et la quantit durine mise (reflet de la central portant sur la rgion du manteau pontique (noyau
capacit vsicale fonctionnelle), les nuits sches ou mouilles. On peut aussi tegmental pdonculopontique), proximit immdiate du
valuer la production nocturne durine (poids de la couche mouille le matin
moins poids de la couche sche plus volume durine mise au rveil). centre mictionnel charg de linhibition physiologique du
detrusor. La rgion du manteau pontique, charge de contrler
lveil, est active par la distension vsicale seulement chez les
enfin, pourrait jouer un rle dans la prvention de lnur- patients en sommeil profond et non pas en sommeil lger. Ces
sie [25] . Le type de lait donn dans la premire priode du observations suggrent que chez les enfants nurtiques le
nourrisson jouerait un rle inducteur sur les mcanismes de sommeil est normal tandis que le mcanisme dveil est
rgulation de la diurse et linstallation de la propret chez immature.
lenfant. Ces observations restent toutefois confirmer.
Facteurs gntiques
Capacit vsicale fonctionnelle Lnursie nocturne doit faire rechercher des antcdents
Kawauchi et al. ont montr que la capacit vsicale fonction- familiaux dnursie. Lnursie est, en effet, souvent une
nelle est identique entre nurtiques et enfants tmoins affection hrditaire. Dans une population de 106 enfants ayant
pendant la journe, mais significativement moindre chez les une nursie nocturne, von Gontard et al. retrouvent une
nurtiques la nuit [26]. histoire familiale dans 63,2 % des cas, incluant 22,2 % des
La capacit vsicale peut tre apprcie par diffrentes pres, 23,9 % des mres, et 16,5 % des frres et surs [34]. Chez
mthodes. Jusqu lge de 8 ans, la capacit vsicale (CV) les enfants dont les deux parents ont une histoire dnursie
thorique peut tre calcule par la formule propose par lICCS : nocturne, lacquisition de la propret nocturne est retarde de
CV (ml) = 30 (ge en annes + 1) [27]. La capacit vsicale 1,5 an [16]. Ces tudes confirment bien le rle prdominant des
fonctionnelle, quant elle, correspond au plus gros volume facteurs gntiques, prdominance renforce par ltude de
mictionnel mis au cours dune journe, y compris celui de la jumeaux mono- et htrozygotes. Sur 53 couples de jumeaux,
premire miction du matin [28]. Chez lnurtique, le consensus latteinte conjointe est de 68 % pour les monozygotes et de
de lICCS de 2006 [1] prconise un calendrier mictionnel sur au 36 % pour les htrozygotes. La transmission autosomale
moins 24 heures relevant la frquence des mictions, la produc- dominante avec une pntrance leve (90 %) est le mode de
tion durine diurne, le volume moyen urin ainsi que le volume transmission le plus frquent (44 %), suivie par une transmis-
de la plus grosse miction sur 24 heures et enfin, chaque fois que sion autosomique dominante avec une faible pntrance
possible, la production durine nocturne (poids de la couche (23,3 %) et par une transmission autosomique rcessive (4,4 %).
mouille moins poids de la couche sche, plus le volume urin Les formes rellement sporadiques sont de 28,3 % [35] . Les
au lever). Les formes dnursie faible capacit vsicale sont tudes gntiques ont montr quil existe une grande htrog-
dfinies par une rduction moins de 70 % de la capacit nit des chromosomes atteints. Plusieurs microdltions
fonctionnelle. Cette dernire, selon les critres de ICCS est gniques ont pu tre mises en vidence sur des loci variables
dfinie comme le plus grand volume urin en une seule fois sur portant sur les chromosomes 12, 13 et 22. Actuellement, aucun
une priode dobservation de 48 heures, daprs les donnes gnotype prcis na t retrouv dans lnursie, et il nexiste
fournies par le calendrier mictionnel (Tableau 2) et rapport pas de relation entre le gnotype et le phnotype [36], tous ces
la capacit vsicale thorique [28]. Les nursies faible capacit loci pouvant tre porteurs dune mme expression phnotypi-
vsicale sont gnralement rfractaires la desmopressine et que (locus htrogne). Du fait des variations du rythme
saccompagnent dans un tiers des cas environ dune hyperacti- circadien de larginine vasopressine dans lnursie, le gne de
vit nocturne du detrusor [29]. Cette hyperactivit nocturne larginine vasopressine a t explor mais nest pas en cause.
pourrait correspondre une hyperactivit parasympathique Lanamnse chez un enfant nurtique doit donc faire recher-
nocturne globale [30]. Dans la mesure o il nexiste aucune cher des antcdents familiaux dnursie, qui existent dans
symptomatologie diurne associe cette hyperactivit vsicale 30 % 60 % des cas. Cependant, la transmission gntique
nocturne, il sagit bien, selon la classification ICCS 2006, dune htrogne et inconstante ne permet pas davis prdictif
nursie nocturne monosymptomatique. Ces nursies capa- gntique prcis et nexplique pas la prdominance masculine.
cit fonctionnelle faible sont traites en premire approche par
les alarmes, associes secondairement dans les formes rfractai- Autres causes
res loxybutinine.
Obstruction des voies ariennes suprieures
Sommeil et veil Elle peut favoriser lnursie par laccroissement de la polyurie
La grande nigme de lnursie concerne le sommeil et lveil nocturne et un sommeil perturb.
puisque certains enfants, lorsque leur vessie est pleine, se lvent
pour uriner, ce qui en soi est anormal (nicturie la nuit, en Facteurs psychologiques
particulier chez les enfants, est faite avant tout pour dormir) Lnursie a longtemps t considre, tort, comme un
alors que dautres urinent dans leur lit. De nombreux parents symptme dorigine exclusivement psychologique et a fait
disent que leur enfant nurtique est trs difficile rveiller ou classer lnursie dans la rubrique psychiatrie de la Classifi-
quil dort de faon trs profonde. Le sommeil des enfants cation internationale des maladies. Un trouble psychique
comporte des squences gales de sommeil paradoxal avec spcifique nest pourtant pas plus frquent chez les enfants
mouvements oculaires rapides et de sommeil calme avec nurtiques que dans la population des enfants non nurtiques
4 Urologie
du mme ge ; cette incidence est value 10 % (par opposi- populations denfants nurtiques compars des enfants non
tion lnursie secondaire, associe, dans 70 % des cas, une nurtiques. Cette baisse de lestime de soi est dailleurs
origine psychologique primitive). Quand un trouble psychique frquemment associe un sentiment de honte, de culpabilit,
primitif est identifi chez un enfant nurtique, il sagit dhumiliation, danxit, et disolement [38]. Ltude de Van
essentiellement dun syndrome dhyperactivit motrice de type Tijen et al. rapporte la perception de limpact psychologique de
syndrome trouble dficitaire de lattention et hyperactivit lnursie chez 98 enfants et adolescents gs de 8 18 ans :
(TDAH). lnursie apparat comme un vnement particulirement
stressant, qui le situe en troisime position aprs le divorce et
nursie et TDAH les querelles entre parents, bien avant les moqueries, les
Les enfants souffrant de TDAH sont 2,7 fois plus sujets mauvais rsultats scolaires, la petite taille ou le port de lunet-
lnursie que la population gnrale. Ainsi, en moyenne, 20 % tes [39]. Ceci peut tre lorigine de la demande, par lenfant,
des enfants souffrant de TDAH souffrent dnursie et environ dune prise en charge qui doit lui tre accorde. En effet, mme
10 % denfants nurtiques souffrent de TDAH [3]. Une tude, si aujourdhui aucun lien de causalit na t formellement
ralise par Baeyens et al. en 2004 et portant sur 120 patients prouv entre lnursie et ces symptmes psychiques, certaines
nurtiques (dont 39 prsentant aussi des troubles diurnes), a tudes, en dpit de leurs limites mthodologiques, ont montr
pu mettre en vidence des TDAH chez 40 % des nurtiques, que le ressenti de lenfant parat globalement amlior par la
contre 3 % 5 % estims dans la population gnrale [37]. Cette prise en charge de lnursie, quel que soit le rsultat du
comorbidit, observe plus frquemment chez les garons, traitement [40]. Une tude chinoise [41] sest galement penche
augmente avec lge, et doit donc tre recherche. Toutefois, il sur la frquence des troubles dpressifs chez les enfants nur-
semblerait qunursie et TDAH soient deux entits spares, tiques et a montr, sur une population de 1 920 adolescents
mdies par un facteur tiologique commun. gs entre 11 et 16 ans, une relation entre deux items dun
questionnaire : lenvie de se tuer (ou les propos parlant de se
Constipation tuer) et lge tardif dacquisition de la propret nocturne.
Elle est frquemment associe une immaturit vsicale. Elle Quinze pour-cent des enfants ayant eu un contrle vsical aprs
peut donc contribuer, par lintermdiaire de contractions 5 ans ont eu une tendance suicidaire contre 2,4 % chez ceux
vsicales dsinhibes, favoriser lnursie. dont le contrle mictionnel a t acquis 3 ans. Il sagit
toutefois dune tude rtrospective, ne portant pas sur le risque
Diabte sucr suicidaire lui-mme.
Par la polyurie quil entrane, il est une cause dnursie
secondaire. Autres corrlations
Abus sexuels Les tudes portant sur le dveloppement staturopondral des
enfants sont trs contradictoires et ne semblent pas confirmer
Cette ventualit doit rester toujours prsente lesprit du
de corrlation entre lnursie et une taille, un poids ou un
clinicien lors de son examen clinique. Certains troubles mic-
poids de naissance plus faibles chez lenfant. Dautres tudes, en
tionnels font partie des symptmes rvlateurs possibles dabus
revanche, suggrent une corrlation entre nursie, retard
sexuels. Il sagit le plus souvent dnursies secondaires associes
dacquisition du langage et de la marche, et difficults scolaires.
dautres symptmes.
Une tude turque de 2004 [42] a ainsi montr une baisse des
performances scolaires chez des enfants nurtiques gs de 6
11 ans. Il sagit dune tude avec groupe contrle, mais rtros-
Points essentiels
pective, ralise sur questionnaires parentaux, sans distinction
entre nursie primaire et secondaire, nursie nocturne et
troubles diurnes. Si la relation entre nursie et troubles du
Physiopathologie de lnursie monosymp- dveloppement a t voque, elle est cependant loin davoir
t dmontre. Les troubles cutans, enfin, sont classiques chez
tomatique
les nurtiques. Consquences dirritations ou de macrations
Elle est multifactorielle mais fait intervenir trois au contact de lurine, ils sobservent principalement au prine,
composantes essentielles : aux plis inguinaux ou sur la face interne des cuisses.
lexcs du volume durine produite durant le sommeil ;
la rduction de la capacit vsicale fonctionnelle,
associe dans un cas sur trois une hyperactivit vsicale Rpercussions sociofamiliales
nocturne ; Les couches, le lavage et les traitements reprsentent une
llvation du seuil dveil nocturne par dficit de la charge financire non ngligeable. Certaines familles limitent
maturation neurologique centrale. galement leur mobilit et rduisent leurs sorties, ce qui
Le rle de ces trois composantes doit tre identifi explique que la diminution des relations sociales soit un des
cliniquement chez chaque patient afin de proposer la problmes les plus importants rapports par les familles
thrapeutique la mieux adapte. denfants nurtiques. Les parents prsentent souvent un
sentiment de culpabilit et dchec ducatif, comme le montre
lenqute franaise de 2007 ralise par TNS Healthcare [4]. Quel
que soit leur ressenti, les parents en grande majorit (91 %) ne
Retentissement psychosocial restent pas indiffrents au problme de leur enfant : 86 % des
parents sont gns que leur enfant soit nurtique et 44 %
de lnursie dentre eux dveloppent un sentiment de culpabilit. Dans
47 % des cas, ils ragissent en grondant lenfant, en lui faisant
Lnursie est trs souvent vcue de faon culpabilisante par
changer les draps (32 %), contre 46 % qui adoptent lattitude
lenfant et son entourage. De ce fait, elle est trs souvent cache
ce nest rien, a passera tout seul . Dans cette mme enqute,
et doit, en particulier devant des signes dinhibition chez un
86 % des enfants ont dclar tre gns par leur nursie et prs
jeune patient, tre recherche plutt que nglige par le
de deux tiers avouent navoir jamais parl de leur problme
clinicien qui a trop longtemps considr que lnursie ne faisait
un ami. Concernant la perspective dun sjour en collectivit,
pas partie de sa sphre dactivit.
une proportion significativement plus leve denfants nurti-
ques refusent dy participer (13 % versus 7 % pour les enfants
Rpercussions sur lenfant tmoins). Dormir chez des amis et partir en voyage scolaire
La baisse de lestime de soi est en effet le symptme le plus figurent, en effet, parmi les activits que sinterdisent les enfants
frquemment retrouv dans les questionnaires soumis des nurtiques.
Urologie 5
Examen clinique
Points essentiels Lexamen clinique doit idalement comporter lobservation
dune miction. La palpation de labdomen apprcie la prsence
ventuelle dune rtention stercorale, dun globe vsical.
Ltude de la littrature permet de retenir
Linspection de la rgion dorsale, en particulier de la colonne
quelques points importants.
vertbrale et de la rgion sacre, recherche toute anomalie
La baisse de lestime de soi est le symptme psychique tgumentaire vocatrice dune anomalie du contenu du canal
le mieux reconnu, qui semble amlior par la seule prise rachidien ou des racines nerveuses du plexus sacr (lipome,
en charge, quel que soit le rsultat du traitement sur tache pigmentaire, touffe de poils, fossette sacrococcygienne
lnursie. haute et profonde). Ltude de la marche, de la vote plantaire,
Lnursie est souvent associe au TDAH, voquant un de la trophicit musculaire et des rflexes complte lexamen
facteur tiologique commun. neurologique. Toute anomalie identifie conduirait la pres-
Les troubles du dveloppement (langage en particulier) cription dun clich du rachis lombosacr de face et de profil,
ne sont pas prouvs. voire dune imagerie par rsonance magntique de la moelle
lombosacre et exclurait le diagnostic dnursie nocturne
Les perturbations de la vie familiale et sociale de lenfant
isole. Les organes gnitaux, enfin, et le mat urtral doivent
nurtique sont une ralit et justifient la prise en charge
tre inspects, chez la fille comme chez le garon. La normalit
de ces patients. de lexamen clinique et labsence de troubles mictionnels
diurnes permettent de retenir le diagnostic dnursie mono-
symptomatique. Dans ce contexte, faut-il raliser des examens
complmentaires ?
Le diagnostic positif dnursie monosymptomatique est
avant tout clinique. Il repose sur linterrogatoire et lexamen Si le diagnostic dnursie monosymptomatique apparat
physique au cours dune consultation initiale ncessairement de certain, aucune imagerie ou examen complmentaire nest
longue dure. ncessaire en premire intention, hormis ventuellement une
bandelette urinaire pour liminer une infection (leucocytes,
nitrites), un diabte sucr dbutant (glycosurie) ou une hyper-
Interrogatoire concentration des urines la journe (densit). Une chographie
de larbre urinaire avec mesure de rsidu aprs miction est un
Linterrogatoire doit sattacher rechercher les modalits examen non invasif, non irradiant et peu coteux ; elle peut
dacquisition de la propret, tant pour lenfant que pour les la rigueur tre prescrite et doit tre normale. Aucun autre
membres de la famille. Ceci permet de prciser si le trouble est examen complmentaire (type cysto-urtrographie mictionnelle,
primitif ou secondaire, et dans ce cas de rechercher les facteurs exploration urodynamique) nest justifi en premire intention.
ayant pu favoriser la rapparition de lnursie (naissance dun Ces examens sont ventuellement prescrits en milieu spcialis
autre enfant, sparation, dcs dans la famille, racket lcole, en cas dnursies rfractaires une prise en charge cohrente.
etc.). Linterrogatoire prcise lhistoire clinique du patient, ses
antcdents personnels et familiaux, la frquence des accidents
nurtiques, les habitudes alimentaires (qualit, quantit et Prise en charge
rpartition des prises de boissons dans la journe), ses habitudes
mictionnelles, la frquence de ses selles. Il est essentiel dexclure La prise en charge de lnursie passe en premire approche
tous les symptmes vocateurs dun dysfonctionnement du bas par une dmarche dinformation et dducation. Ds que le
appareil urinaire, afin de confirmer le caractre monosympto- diagnostic dnursie est voqu sur les donnes de linterroga-
matique de lnursie. Linterrogatoire doit galement collecter toire et de lexamen clinique, le patient et ses parents doivent
des informations sur la qualit du sommeil de lenfant (profon- tre informs sur la maladie et ses diverses prsentations, dans
deur et dure du sommeil, difficults dveil, ronflement le but dobtenir la coopration du patient pour se conformer
nocturne), le retentissement de lnursie sur sa vie sociale, sur aux conseils dhygine de vie. Les patients motivs et non
la vie familiale, et lexistence dautres affections ventuelles en guris par les seules prescriptions hyginodittiques doivent
cours et de leur traitement pouvant interfrer, le cas chant, recevoir en complment un traitement spcifique.
avec lvolution de lnursie. Sont prciss galement les modes
de prise en charge antrieurs de lnursie et les rsultats Conseils hyginodittiques
obtenus. Le comportement de lenfant durant la consultation La prise en charge de lnursie passe, en premier lieu, par des
aide apprcier sa motivation et dtecter dventuels signes mesures visant rduire le volume de la diurse nocturne :
de dficit de lattention. Dans lnursie nocturne primaire contrle de la rpartition des apports liquidiens et renforcement
isole, aucun symptme de dysfonctionnement du bas appareil de lactivit antidiurtique de lhormone antidiurtique. Les
urinaire ne sobserve. Cependant, les habitudes alimentaires et apports liquidiens recommands chez lenfant nurtique
mictionnelles de lenfant tant souvent difficiles prciser par doivent rester normaux (de 45 60 ml/kg) mais tre absorbs
le seul interrogatoire, la tenue dun calendrier mictionnel de entre 7h et 18h. Il convient dinciter lenfant boire sa ration
48 heures est un moyen recommand pour confirmer ou hydrique en premire partie de journe avec, au petit-djeuner,
corriger le diagnostic. En effet, il nest pas rare de rencontrer de un apport liquidien reprsentant un tiers des besoins quoti-
fausses nursies monosymptomatiques : chez un enfant ne diens, suivi dune diminution, partir de 18 heures, des apports
buvant pratiquement rien de la journe, une authentique en eau et en lectrolytes (boissons ou aliments : soupe, laitages).
immaturit vsicale peut se trouver masque et ne se Lapport liquidien, tout au long de la journe, doit tenir compte
prsenter que sous la forme dune nursie isole ; cest par une du pouvoir de concentration des urines, peu lev chez lenfant
priode dobservation par les parents du comportement mic- nurtique, et privilgier les eaux de boissons peu minralises.
tionnel de leur enfant sous une charge hydrique approprie Les boissons sucres et/ou gazeuses, riches en calcium, ainsi que
son ge et harmonieusement rpartie tout au long de la journe les aliments trs sals sont viter, particulirement en fin de
avec relev de la frquence des mictions, de leur volume et de journe, car susceptibles dentraner une diurse osmotique. Il
lapparition dune impriosit voire de fuites diurnes que le faut galement promouvoir des mictions rgulires dans la
diagnostic est rectifi et quest prescrit un traitement appropri journe et recommander au patient daller aux toilettes cinq ou
lhyperactivit du detrusor (anticholinergiques faible dose six fois par jour, sans oublier au lever et au coucher, ou ds quil
fractionne). en ressent le besoin. Lorsque le patient urine, il doit tre
6 Urologie
dtendu autant que possible et laisser couler le jet librement. rapport au comprim chez 221 enfants et adolescents gs de 5
Ces conseils doivent tre suivis au minimum 2 semaines, 15 ans. Chez les enfants de moins de 12 ans, la prfrence
pendant lesquelles lenfant remplit un calendrier des accidents pour le lyophilisat tait statistiquement significative. La
nocturnes o sont notes les nuits sches et les nuits mouilles ; tolrance de la desmopressine est bonne. Nanmoins, devant la
les volumes urins dans la journe sont mesurs chaque fois que survenue de symptmes vocateurs dune intoxication leau
possible, ainsi que la production durine nocturne. Le calendrier avec hyponatrmie (cphales, nauses, vomissements, anorexie,
mictionnel se prsente comme un outil non invasif essentiel prise de poids rapide, tat confusionnel et, dans les cas svres,
permettant de faire participer le patient et ses parents la prise convulsions), il convient darrter le traitement. Afin de limiter
en charge de lnursie, et dvaluer leur motivation et leur la survenue de ces complications, le traitement doit tre dbut
observance aux conseils dhygine de vie. Il permet galement la posologie la plus faible recommande (120 g pour la forme
de suivre les progrs au cours de la prise en charge et dvaluer lyophilisat ou 0,2 mg pour la forme comprim) et augmente
lefficacit des traitements proposs. Avec une bonne observance progressivement, par palier (de 60 g ou 0,1 mg) sans dpasser
des conseils dhygine de vie, prs de 20 % des patients la posologie maximale conseille (de 240 g ou 0,4 mg, excep-
souffrant dnursie gurissent dans un dlai moyen de tionnellement 360 g ou 0,6 mg), en respectant la restriction
8 semaines. Enfin, nous avons dj soulign le rle de ces hydrique vesprale. Le traitement est habituellement prescrit
mesures hyginodittiques et de la tenue dun calendrier pour une priode de 3 mois, renouvelable une fois. Cependant,
mictionnel pour dmasquer une immaturit vsicale et rectifier au moins sur le plan thorique, il ny a pas dinconvnient
le diagnostic. poursuivre le traitement chez les enfants rpondeurs mais non
guris au bout de deux cures, des tudes ayant montr que des
Traitements traitements de longue dure sont parfaitement tolrs [43, 44] ;
par ailleurs, la desmopressine est prescrite vie chez les patients
Traitements spcifiques souffrant de diabte insipide. Il parat logique dans ce cas de
Les patients motivs et non guris par les seules prescriptions renouveler le traitement la plus petite dose efficace avec une
hyginodittiques doivent recevoir un traitement spcifique fentre thrapeutique tous les 3 mois jusqu gurison de la
complmentaire. maladie.
Desmopressine Alarmes
La desmopressine est le traitement de choix dans lnursie Les alarmes constituent le traitement de premire intention
monosymptomatique associe une polyurie nocturne chez de lnursie monosymptomatique avec capacit vsicale
lenfant g de plus de 6 ans. La desmopressine est un nano- rduite [40]. Il sagit dune mthode dite de conditionnement qui
peptide de synthse. Cest un analogue structural synthtique de utilise la conduction lectrique de lurine. Une alarme sonore,
lhormone antidiurtique naturelle, la vasopressine ou hormone constitue dun circuit lectrique ouvert, est intgre dans le
antidiurtique dorigine hypophysaire. Par rapport lhormone
pyjama de lenfant (capteur dhumidit sous forme de miniser-
antidiurtique, la desmopressine prsente deux variations
viette en coton ou en feutre). Dans le cas o un accident
structurales : la dsamination de la cystine en position 1 et la
nurtique se produit, les premires gouttes durine ferment le
substitution de la L-arginine par une D-arginine en position 8.
circuit lectrique et la sonnerie retentit. Lenfant doit alors
Ces deux modifications rendent la desmopressine plus efficace,
couper celle-ci, terminer sa miction aux toilettes et rinstaller
et daction plus longue que lhormone antidiurtique, rsistante
lappareil pour le restant de la nuit. En pratique, durant une
la dgradation enzymatique. En outre, la desmopressine est
priode pouvant atteindre 1 mois, cest lentourage et non le
spcifique du rcepteur V2, daction vasopressive pratiquement
inexistante. Une tude sudoise multicentrique relativement patient qui est rveill par lalarme et doit se charger de rveiller
ancienne [43] avait valu lefficacit long terme de la desmo- lenfant, le conduire aux toilettes et laider rinstaller le
pressine nasale chez des enfants nurtiques gs de 6 12 ans systme. Le mcanisme daction exact est inconnu mais le
sur une priode de 12 mois. la fin de cette priode, 69 % des traitement par alarme semble avoir un effet sur lveil, la
enfants taient soit rpondeurs (46 %), soit guris (23 %). Plus production durine nocturne et la capacit vsicale nocturne. Le
rcemment, un essai canadien [44] a valu lefficacit long systme se rvle galement efficace par un phnomne danti-
terme de la desmopressine chez des patients nurtiques de 6 cipation et de prise de conscience du besoin. Il existe plusieurs
18 ans pendant une priode de 3 12 mois. Sur 236 patients systmes. En France, Pipi-stop est le plus connu : il utilise une
ligibles, 75 % ont montr une rduction du nombre de nuits couche en coton place dans les sous-vtements et un botier
mouilles de plus de 50 % 3 mois, puis pendant toute la dure avec alarme ct de lenfant.
de ltude. Le nombre moyen de nuits mouilles par semaine a Des dispositifs plus simples sont actuellement disponibles, en
diminu de 82,6 %, passant de 5,75 nuits mouilles/semaine particulier via Internet, avec de petits botiers adaptables au
une la fin de ltude. La proportion denfants ayant maintenu poignet de lenfant, les fils du dispositif pouvant tre glisss
une rponse complte sans rechute la fin de la priode sans dans la manche du pyjama. La prise en charge par les systmes
traitement a augment de 5,8 % 37,5 % tout au long de dalarme suppose une forte motivation de la part de toute la
ltude, ce qui correspond plus de deux fois le taux de famille, qui doit tre prte tre rveille plusieurs nuits
gurison spontan. Les facteurs prdictifs de rponse la conscutives et parfois plusieurs fois par nuit. Aprs une priode
desmopressine sont un ge suprieur 8 ans, un nombre de qui peut donc atteindre 1 mois, lenfant nurtique commence
nuits mouilles limit, un seul pisode nurtique par nuit et se rveiller et finalement lalarme cesse de sonner pendant les
une rponse initiale la plus petite dose de desmopressine. La nuits sches. La propret est atteinte soit en se rveillant chez
desmopressine est actuellement disponible sous forme de 35 % des enfants, soit sans se rveiller, avec des nuits sches
comprims doss 0,1 mg ou de lyophilisats doss 60, 120 et compltes, dans 65 % des cas [47]. Mellon et Mac Grath [48] ont
240 g de desmopressine. Les formes endonasales, en revanche, pass en revue 70 tudes contrles et ont rapport un taux
ne sont pas indiques dans lnursie monosymptomatique. La global de succs de 77,9 % sur lensemble des tudes. La
forme lyophilisat, hautement hydrophile, se dissout instantan- probabilit datteindre 14 nuits sches conscutives est 13,3 fois
ment dans la bouche et permet, en particulier, le respect de la plus leve que sans traitement. Selon une tude [49] ralise
restriction hydrique vesprale. Les lyophilisats 60 g, 120 g et chez 505 enfants prsentant une nursie monosymptomatique,
240 g sont bioquivalents aux dosages 0,1 mg, 0,2 mg et le traitement par alarme, en association avec un support
0,4 mg respectivement. Une rcente tude de 2006 [45] compa- environnemental, a permis dobtenir un succs complet (au
rant six doses diffrentes de lyophilisat a conclu quen utilisant moins 14 jours sans nuits mouilles) 16 semaines dans 79,7 %
une dose de desmopressine comprise entre 120 et 240 g, leffet des cas pour les formes svres et dans 75,3 % des cas pour les
antidiurtique tait atteint aprs une heure et durait de 7 formes modres. Les meilleures chances de russite sont lies
11 heures, ce qui correspond la dure du sommeil des enfants. une faible capacit vsicale, la motivation de lenfant et de sa
Une autre tude [46] a valu la prfrence du lyophilisat par famille, et une plus grande frquence de nuits mouilles [48]. En
Urologie 7
outre, les effets du traitement par alarme peuvent tre accrus des pisodes nurtiques a diminu sous traitement respective-
par une thrapie comportementale associe. ment de 46 % sous alarme seule, 52 % sous desmopressine et
73 % sous traitement combin.
Traitements de recours
Association desmopressine/oxybutinine
Oxybutinine
Lassociation desmopressine/anticholinergique est indique
Loxybutinine nest pas indique dans le traitement de quand une production leve durine nocturne est associe des
lnursie monosymptomatique. Elle peut nanmoins prsenter, symptmes dhyperactivit vsicale. Neveus et al. [52] ont
du fait de son action anticholinergique, un intrt pour un petit compar la capacit de concentration rnale et la capacit
sous-groupe de patients chez qui on suspecte une vessie vsicale de 55 enfants contrles celles denfants nurtiques
hyperactive uniquement pendant le sommeil. Ainsi, loxybuti- monosymptomatiques, rpondant soit la desmopressine seule,
nine peut tre prescrite en deuxime intention, en monothra- soit loxybutinine seule, soit lassociation desmopressine/
pie ou en traitement combin, chez les patients rsistant un oxybutinine, ou rsistant toutes les alternatives thrapeuti-
traitement spcifique et suspects davoir une faible capacit ques. Il a confirm que les enfants rpondant loxybutinine
vsicale nocturne. prsentent une petite vessie et un detrusor probablement
hyperactif, alors que ceux rpondant la desmopressine ou
Antidpresseurs tricycliques ncessitant un traitement combin sont polyuriques. Lee et
Les antidpresseurs tricycliques tels que limipramine sont Suh [53] ont valu prospectivement lefficacit dune combinai-
efficaces chez plus de 50 % des patients pendant le traitement, son de desmopressine et doxybutinine dans le traitement de
avec, cependant, un taux lev de rechute aprs arrt puisque lnursie nocturne, par rapport un traitement en monoth-
moins de 20 % des enfants restent secs 6 mois aprs arrt du rapie par imipramine ou desmopressine. Les auteurs ont conclu
traitement. Compte tenu de leur toxicit potentielle, les que le traitement combin a t bien tolr et a donn des
antidpresseurs tricycliques tels que limipramine ne doivent pas rsultats significativement plus rapides et dun meilleur rapport
tre prescrits en premire intention. Il faut les rserver des cas cot-efficacit que la monothrapie avec desmopressine ou
exceptionnels, chez ladolescent, aprs valuation des risques, en imipramine, que les enfants prsentant une nursie mono-
particulier ralisation dun lectrocardiogramme afin dliminer symptomatique ou polysymptomatique. Radvanska et al. [54],
un trouble de conduction ; il faut galement clairement infor- dautre part, ont valu le traitement combin avec desmopres-
mer le patient et ses parents sur les dangers dun surdosage sine et oxybutinine chez les patients prsentant une nursie
pouvant ventuellement conduire un dcs par toxicit qui na pas rpondu la desmopressine en monothrapie. Chez
cardiaque [17]. les non-rpondeurs la desmopressine, le traitement combin
avec desmopressine et oxybutinine a encore diminu le nombre
de nuits mouilles. Ltude propose la prescription doxybuti-
Traitements combins
nine en association avec la desmopressine chez les enfants qui
Certaines nursies sont rfractaires la monothrapie. Chez ne rpondent pas la desmopressine seule.
ces patients, lnursie nocturne rsulte probablement de
lassociation de diffrents facteurs physiopathologiques (asso- Autres traitements
ciation polyurie nocturne et faible capacit vsicale par exem-
ple) dont certains sont encore inconnus. Chez ces patients, la Diffrentes modalits thrapeutiques alternatives ont t
combinaison de plusieurs traitements peut se rvler plus essayes dans lnursie nocturne du fait des rsultats imparfaits
efficace que la monothrapie. Diffrents traitements combins des traitements spcifiques actuellement disponibles. Une mta-
peuvent tre proposs, gnralement en milieu spcialis aprs analyse [55], regroupant 15 tudes randomises contrles et
rvaluation des causes dchec des traitements antrieurs. 1 389 patients (dont 703 ayant bnfici dun traitement
complmentaire pour une nursie rebelle), a conclu que les
Association desmopressine/alarme
Lassociation desmopressine/alarme est indique en cas de
polyurie nocturne associe une capacit vsicale faible pour
lge. Leebeek-Groenewegen et al. [50] ont valu la combinaison
alarme et desmopressine versus alarme seule dans le traitement
de lnursie nocturne et ont montr une diminution significa-
Points forts
tive, bien que transitoire, du nombre de nuits mouilles dans le En cas dnursie nocturne monosymptomatique, les
groupe sous traitement combin par rapport au groupe alarme alternatives thrapeutiques se rsument aujourdhui aux
seule. Les auteurs suggrent que leffet positif initial de la alarmes et la desmopressine. Le choix entre ces
desmopressine pourrait tre cliniquement utile pour maintenir
traitements impose, au pralable, davoir parfaitement
la motivation des enfants pour la thrapie par alarme. Lorsque
analys les conditions mictionnelles, et expliqu aux
les enfants ne sont toujours pas secs aprs 2 3 semaines de
traitement par alarme, le consensus hollandais sur lnursie parents les avantages et inconvnients respectifs de ces
recommande ainsi dajouter la desmopressine pour leur viter traitements.
darrter le traitement. En cas de traitement combin, les La desmopressine est le traitement de choix lorsque lon
auteurs recommandent deux comprims de 0,2 mg (quivalent voque une nursie associe une polyurie nocturne.
un lyophilisat de 240 g) de desmopressine au coucher Les alarmes ne doivent tre proposes que dans les
comme le dosage le plus efficace. Naitoh et al. [51] ont gale- familles motives et acceptant la contrainte temporaire
ment compar lefficacit dun traitement par alarme seule, dun plusieurs rveils nocturnes. Les alarmes devraient
versus un traitement combin associant alarme et desmopres- tre prfres chez les enfants prsentant des fuites
sine ou alarme et imipramine, dans lnursie nocturne primaire
frquentes (plus de trois par semaine) ou chez lesquels il
monosymptomatique. Les auteurs ont conclu que, bien que les
existe une forte suspicion de capacit fonctionnelle
taux damlioration ntaient pas diffrents entre les groupes
3 mois, les taux de succs 6 mois taient plus levs dans le rduite.
groupe desmopressine (80 %) et imipramine (79 %) que dans le Lassociation desmopressine et alarme doit tre
groupe en monothrapie (59 %). Cherry Fai-Ngo et al. [41], propose devant une polyurie nocturne associe une
dautre part, ont publi les rsultats dun essai multicentrique capacit vsicale faible pour lge et lassociation
randomis contrl qui comparait lefficacit 12 semaines des desmopressine/oxybutinine indique devant une polyurie
alarmes, de la desmopressine orale et du traitement combin nocturne associe des symptmes nocturnes ou diurnes
chez 105 enfants chinois, gs de 7 15 ans, prsentant une dhyperactivit vsicale.
nursie nocturne primaire monosymptomatique. La frquence
8 Urologie
rsultats obtenus par lhypnose, la psychothrapie, lacupunc- [17] Hjalmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM, von Gontard A,
ture, lhomopathie ou la chiropraxie ne sont actuellement pas et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management
valids car les sries sont insuffisantes et la mthodologie strategy. J Urol 2004;171(6Pt2):2545-61.
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et/ou de familles, elle ncessite une prise en charge prcoce et pathogenesis of primary enuresis nocturna and in the prediction of
adapte. Cette prise en charge passe en premire approche par responses to desmopressin and conditioning therapies. Int Urol 2005;
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motivs et non guris par les seules prescriptions hyginodit- [22] Kamperis K, Rittig S, Jorgensen KA, Gjurhuus JC. Nocturnal polyuria
tiques doivent recevoir en complment un traitement spcifique in monosympomatic enuresis refractory to desmopressin treatment. Am
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Lefficacit de ces traitements tant toutefois limite chez
Gourgoulianis K, Kaditis AG. Association between primary nocturnal
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H. Lottmann ([email protected]).
I. Alova.
Service de chirurgie viscrale pdiatrique (Pr Yann Rvillon), Hpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lottmann H., Alova I. nursie de lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-207-E-10, 2011.

10 Urologie
18-025-B-10
pidmiologie de linsuffisance rnale

terminale traite par dialyse
V. Masse, J.-B. Richard, P. Landais
En 2005, lincidence de linsuffisance rnale terminale (IRT) traite par dialyse a t estime
133 cas/million dhabitants (pmh)/an, sa prvalence 539 cas pmh. En 2008, plus de 9 000 nouveaux
patients ont dbut un traitement par dialyse en France et plus de 33 000 insuffisants rnaux ont t
traits par dialyse. La population des patients dialyss vieillit. Elle prsente plus de comorbidits associes.
Les affections conduisant linsuffisance rnale terminale changent. Les nphropathies vasculaires et le
diabte sont devenus les causes les plus incidentes. Les nphropathies vasculaires deviennent la premire
cause chez les patients gs. Lincidence du diabte type 2 augmente et plus singulirement dans les
dpartements et territoires doutre-mer (DOM-TOM). Les nphropathies glomrulaires sont la troisime
cause dinsuffisance rnale terminale, surtout chez les jeunes, et leur prvalence est en diminution par
rapport aux autres causes. La morbimortalit en dialyse est domine par les causes cardiaques et
vasculaires. Le recours tardif au nphrologue ne sest pas amlior. Cest une source de morbimortalit
accrue. Cest aussi une cause de surcot, estim plus de 30 millions deuros par an. En 2005, en France,
le cot global de la prise en charge par technique dpuration extrarnale des patients insuffisants rnaux
terminaux traits a t estim 2,145 milliards deuros, soit 1,56 % de lobjectif national des dpenses de
lAssurance maladie (ONDAM). Ces considrations de cot doivent inciter mieux prvenir la maladie
rnale chronique. Cela repose sur une meilleure connaissance des facteurs de risque de susceptibilit aux
nphropathies, dinitiation et de progression de linsuffisance rnale chronique.
Mots cls : Dialyse ; pidmiologie ; Insuffisance rnale terminale ; Incidence ; Prvalence ; Survie
Plan Insuffisance rnale chronique :

Insuffisance rnale chronique : enjeu majeur de sant publique 1
enjeu majeur de sant publique
Dfinir la maladie rnale chronique et linsuffisance rnale Linsuffisance rnale chronique (IRC) reprsente un enjeu
et sa prise en charge 2 majeur de sant publique [1, 2]. La maladie rnale chronique
Estimer la rduction de la fonction rnale 2 concerne plus dun sujet sur dix dans la population, dont
Risque rnal : facteurs de risque et prvention 2 4/100 000 atteindront le stade de la dialyse. Chez des sujets de
Insuffisance rnale terminale 3 moins de 80 ans, le risque annuel de dvelopper une insuffi-
Recours tardif au nphrologue et traitement en urgence de lIRT 3 sance rnale terminale (IRT) dans les 5 ans est de 42 pour
Favoriser la prise en charge multidisciplinaire 3 100 000 [3] . Bien que la frquence de linsuffisance rnale
Traitements de supplance par dialyse 4 chronique dans la population soit leve, lIRT reste une
affection rare, concernant 0,075 % de la population. Toutefois,
Sources de donnes pidmiologiques 4 le cot de la dialyse est trs lev. Plus de 2 % des dpenses de
Surveillance pidmiologique 4 sant sont ainsi ddies au traitement de moins de 0,1 % de la
Une littrature abondante 5 population [4].
Incidence, prvalence et survie 5 Linsuffisance rnale terminale concerne une population de
Quelques dfinitions 5 plus en plus ge, avec plus de comorbidits. Il faut organiser
En amont de lIRT, la prvalence insouponne de la maladie une prise en charge plus lourde et plus complexe. La dialyse
rnale chronique 5 reste un traitement de rfrence dont les modalits doivent tre
Incidence de lIRTT : ge et disparits rgionales 5 varies pour faire face une demande accrue, distribue sur
Une prvalence qui semble se stabiliser 6 lensemble du territoire. La greffe, chaque fois que possible, ne
Des disparits internationales 6 permet pas de rpondre toutes les attentes, en dpit dun
Survie des patients en IRTT 7 accroissement marqu du prlvement dorganes depuis
1999 pour pallier le manque de greffons.
Offre de soins et cot de lIRT 8
La maladie rnale chronique (MRC) et les stades volutifs de
Cot global de lIRTT 8 linsuffisance rnale chronique (IRC) sont dfinis avant une
Politique de sant publique et adquation offre-demande 8 description de lpidmiologie de la dialyse en 2007 sur la base
Conclusion 9 des donnes du Rseau pidmiologie et information en nph-
rologie (REIN) et des autres registres de dialyse internationaux.
Nphrologie 1
18-025-B-10 pidmiologie de linsuffisance rnale terminale traite par dialyse
Dfinir la maladie rnale 68 % avec la formule de Cockroft. La combinaison des deux

estimateurs ne permet pas de rduire cette diffrence [8] .
chronique et linsuffisance rnale Lquation de la Mayo Clinic (MCQ) [9] , plus rcemment,
prsenterait lintrt de ne pas sous-estimer un DFG normal, en
et sa prise en charge particulier chez les diabtiques [10]. Elle a cependant t lobjet
On appelle maladie rnale chronique (MRC) un tat dfini de remarques [11, 12]. La reproductibilit des estimations du DFG
par [5] : dpend aussi de la standardisation et du calibrage des mesures
la prsence depuis au moins 3 mois danomalies rnales de de la cratininmie utiliss par les laboratoires danalyse [13, 14].
structure ou de fonction, associes ou non une diminution Dautres quations ont t proposes plus rcemment en
du dbit de filtration glomrulaire (DFG) et se manifestant particulier pour lajustement sur lindice de masse corporelle ou
par des anomalies histologiques et des marqueurs datteinte sur le continent dorigine [15-17].
rnale incluant des anomalies sanguines ou urinaires ou des Les enfants et les personnes ges ont physiologiquement une
anomalies limagerie ; plus faible masse musculaire que les adultes. Il est ncessaire
un DFG < 60 ml/min/1,73 m 2 depuis au moins 3 mois, den tenir compte dans lestimation du DFG. Chez les enfants,
associ ou non des marqueurs datteinte rnale. la formule de Schwartz permet une estimation du DFG partir
Cette dfinition prend en compte non seulement lIRC, mais de la cratininmie et de la taille [18]. Chez la personne ge de
galement des dommages rnaux avec une fonction rnale plus de 65 ans, la formule de Cockroft et Gault sous-estime le
normale. DFG et conduit donc surestimer la prvalence de linsuffisance
La National Kidney Foundation a class la maladie rnale rnale chronique [19]. Une estimation plus approprie du DFG
chronique en cinq stades correspondant une dgradation pour les personnes ges est ncessaire [20, 21].
progressive de la fonction rnale par rduction nphronique [5] Ainsi, si la cratininmie nest pas un estimateur parfait du
(Tableau 1). LAgence nationale daccrditation et dvaluation DFG, cest toutefois la mthode la plus utilise en pratique
en sant (ANAES) devenue la Haute Autorit de sant (HAS) courante du fait de sa simplicit de ralisation. Des estimations
a class en 2002 lIRC en quatre stades, en regroupant les stades sans biais restent ncessaires, en particulier chez les patients
1 et 2 de la National Kidney Foundation (Tableau 2). Elle ne gs, les trs jeunes enfants, ou les obses.
tient pas compte dune MRC sans baisse du DFG.
Estimer la rduction de la fonction rnale Risque rnal : facteurs de risque

et prvention
Le DFG peut tre mesur par la clairance dun marqueur
endogne ou exogne. La cratinine est le marqueur le plus En France, si 8 400 nouveaux cas dIRT surviennent au cours
utilis en pratique courante. Sa clairance est dtermine partir de lanne, le risque dIRT est alors estim 133 par million
de ses concentrations plasmatique et urinaire et du dbit dhabitants (pmh). En fait, cette valeur suppose que le risque
urinaire de 24 heures. En pratique, la clairance de la cratinine dIRT est analogue pour tous. Ce nest bien sr pas le cas. Cest
est plus souvent estime que mesure. Plusieurs formules pourquoi la notion de facteur de risque a t introduite. Elle
destimation sont utilises qui tiennent compte du sexe, de permet de cerner, pour un individu donn, les facteurs qui
lge, du poids et de lorigine ethnique, avec pour principal contribuent augmenter son risque vis--vis de lIRT.
intrt dviter le recueil urinaire, souvent imprcis. Chez Un facteur de risque dIRT caractrise tout facteur associ
ladulte, on utilise soit la formule de Cockroft et Gault [6], soit son apparition. Chez un insuffisant rnal chronique, un anti-
celle du MDRD (modification of diet in renal disease), plus inflammatoire non strodien (AINS) est un facteur de risque
adapte, en particulier pour les patients noirs amricains [7]. dIRT. Lassociation entre une exposition, ou facteur de risque
Cependant, ces formules ne permettent quune estimation (lAINS), et laffection considre (lIRT) est tudie, cest--dire
imparfaite du DFG. En effet, avec le MDRD, seulement 71 % des lexistence ventuelle dune association entre lexposition et
patients sont classs dans le bon stade dinsuffisance rnale, et laffection. Si cette relation existe, son intensit est mesure en
fonction de la dose et de la dure dexposition. Ceci est
matrialis par le choix dune mesure comme un excs de
Tableau 1.
risque, un risque relatif ou un odds ratio [22]. Lassociation est
Stades de la maladie rnale chronique selon la National Kidney
ainsi caractrise, mais cela ne prjuge pas de son caractre
Foundation.
causal. Laffirmer relve dune analyse complmentaire visant
Stades Dfinition DFG (ml/min/1,73 m2) valuer sil existe une relation de cause effet [23].
Stade 1 Maladie rnale chronique DFG 90 La nature, lintensit et la dure de lexposition un ou
Stade 2 IR dbutante 90 > DFG 60 plusieurs facteurs peuvent tre associes lvolution vers lIRT.
Stade 3 IR modre 60 > DFG 30 Si le risque dvoluer vers lIRT est une fonction de la maladie
rnale sous-jacente, cela ne signifie pas que les facteurs associs
Stade 4 IR svre 30 > DFG 15
la survenue de la nphropathie sont similaires ceux qui
Stade 5 IR terminale DFG < 15
entranent une volution vers lIRT. Il faut donc identifier, dune
DFG : dbit de filtration glomrulaire ; IR : insuffisance rnale. part, les facteurs de risque de nphropathie, qui peuvent tre
distincts dun type de nphropathie un autre et, dautre part,
les facteurs associs la survenue de lIRT, qui peuvent tre
Tableau 2. communs diffrents types de nphropathies.
Stades de linsuffisance rnale selon lAgence nationale de laccrditation Le risque de prsenter une insuffisance rnale terminale est
et de lvaluation en sant (ANAES).
constitu par un ensemble de risques qui se sont exercs lors
Stades Dfinition DFG (ml/min/1,73 m2) des diffrents stades volutifs de la MRC. Plusieurs types de
Stade 1 Maladie rnale chronique a 60 facteurs peuvent tre caractriss :
avec DFG 60 facteurs de susceptibilit : la survenue dune atteinte rnale
Stade 2 IR modre 30-59
est associe des facteurs qui augmentent la susceptibilit
dvelopper une maladie rnale chronique (ge lev, antc-
Stade 3 IR svre 15-29
dents familiaux de nphropathie, etc.) ;
Stade 4 IR terminale b < 15
facteurs dinitiation : linitiation de la MRC est associe
DFG : dbit de filtration glomrulaire ; IR : insuffisance rnale. certains facteurs qui initient directement latteinte rnale et
a
Anomalies rnales biologiques et/ou histologiques et/ou morphologiques.
b
Le caractre terminal de linsuffisance rnale se dfinit par une clairance de la
qui diffrent selon la lsion rnale primitive considre
cratinine estime infrieure 15 ml/min/1,73 m2 indpendamment du dbut du (diabte, hypertension artrielle, maladie auto-immune ou
traitement de supplance (dialyse ou transplantation). hrditaire, etc.) ;
2 Nphrologie
pidmiologie de linsuffisance rnale terminale traite par dialyse 18-025-B-10
Stades d'IR Facteurs d'volution Actions de sant publique
Rein normal ge plus avanc, diminution de masse rnale,

histoire familiale, facteurs de l'alimentation,
Facteurs de
mdicaments, produits de contraste iods, Dpister et rduire les facteurs
susceptibilit
exposition professionnelle, petit poids de naissance, de susceptibilit de maladie rnale chronique
un dommage rnal
tat de statut de minorit raciale ou ethnique,
susceptibilit bas niveau de revenus ou d'ducation, etc.
accrue un
dommage
rnal Diabte, HTA, maladies auto-immunes, infections
Facteurs
systmiques, infections urinaires, calculs, Dpister et rduire les facteurs d'initiation
d'initiation
obstruction, toxicit mdicamenteuse, maladies de maladie rnale chronique
du dommage rnal
hrditaires, etc.
Stade 1 =
dommage
rnal
Protinurie de degr plus lev, pression artrielle
Facteurs de plus haute, contrle glycmique mdiocre, Diagnostiquer et traiter la MRC :
progression dyslipidmie, tabagisme, mdicaments nphrotoxiques, rfrer prcocement au nphrologue
du dommage rnal produits de contraste iods, grossesse, certaines et traiter les comorbidits
Stade 2 4 =
mesures de rgime, diabte survenant dans le cadre
dommage
de nphropathies non diabtiques, etc.
rnal
Facteurs de Rfrence tardive au nphrologue, accs

risque vasculaire temporaire, anmie, albuminmie basse, - Estimer et ralentir la progression de l'IRT
Stade 5 = phosphormie leve, etc. - Prvenir et traiter les complications
au stade terminal
IRT de l'urmie
- Traiter les comorbidits
Instituer le traitement de substitution
- Prparer le traitement de substitution
par dialyse ou greffe
Figure 1. Actions de sant publique sur les facteurs influenant la maladie rnale chronique. IR : insuffisance rnale ; IRT : insuffisance rnale terminale ; HTA :
hypertension artrielle ; MRC : maladie rnale chronique.
facteurs de progression : une fois les lsions installes, retard est retrouv dans tous les pays et estim entre 25 et 45 %
certains facteurs de progression sont susceptibles daggraver le des cas [33-35]. Dans la plupart des situations o le patient est
dommage rnal et dacclrer le dclin de la fonction rnale ; adress tardivement au nphrologue, le traitement de sup-
ils sont modifiables par une prise en charge adapte ; plance est institu en urgence, avec comme abord vasculaire
autres facteurs : dautres facteurs, au stade dIRT, augmentent un cathter veineux central. La dure dhospitalisation des
la morbidit et la mortalit associe ce stade. patients au recours tardif est gnralement plus longue que celle
Ces diffrents facteurs de risque sont rsums sur la Figure 1. des patients la prise en charge prcoce : dans une tude
prospective ralise en 1998 en le-de-France, la dure moyenne
Insuffisance rnale terminale de sjour est respectivement de 28 jours (intervalle de confiance
Linsuffisance rnale terminale (IRT) correspond un tat [IC] 95 % : 1-90) versus 3 jours (IC 95 % : 1-11) [36]. De plus,
daltration de la fonction rnale requrant le recours un cest une cause de surcots estims lpoque 30 000 euros
traitement de supplance, dialyse ou greffe. Cest le stade ultime par patient, rfr moins de 1 mois de linstitution de la
dvolution de la MRC valu par un DFG < 15 ml/min/1,73 m2. dialyse [29]. De telles situations de retard perdurent encore dans
Entre 15 et 10 ml/min/1,73 m2 de clairance de cratinine, cest prs du tiers des cas, malgr la cration de guides thrapeutiques
le stade de prparation au traitement de supplance. mis la disposition de tous les professionnels de sant [37, 38].
Un traitement de supplance est gnralement institu ds Par exemple, dans une tude europenne multicentrique, 26 %
lors que le DFG est infrieur 10 ml/min/1,73 m2. Toutefois, des patients ont t pris en charge moins dun mois avant leur
compte tenu de limprcision des formules estimant le DFG au dialyse [34]. Il est donc ncessaire de promouvoir le diagnostic
stade de lIRC terminale, ce seuil de 10 ml/min/1,73 m2 est peu prcoce de MRC, en particulier dans les groupes risque, afin
fiable. La tolrance clinique est essentielle pour dcider du dinstaurer un suivi adquat de lIRC au stade prterminal, dont
moment o il faut instituer la dialyse. Ainsi, ce seuil peut tre lintrt ne fait plus de doute.
plus lev dans certains cas, en particulier chez les patients Le recours tardif constitue une source de surcots vitables.
diabtiques. Le choix du traitement se porte alors entre deux En 1989, un recours tardif tait cinq fois plus coteux quune
options thrapeutiques : la greffe rnale ou lpuration extrar- mise en dialyse en temps utile [39]. Le cot de laccs vasculaire
nale (EER). Cest le stade de linsuffisance rnale terminale fait en cours dhospitalisation tait de 11 300 euros au lieu de
traite (IRTT). Les contre-indications au traitement de sup- 3 000 euros en externe [40]. Si laccs vasculaire tait ralis en
plance sont peu nombreuses, par exemple, un ge extrme ou externe, la rduction des cots tait de 864 000 euros [27]. Si le
une dmence avance. Le nombre de patients concern est recours tardif tait mieux gr en France, le gain de productivit
considr comme trs faible, sans toutefois quune tude en ait estim slverait au moins 30 millions deuros par an [29].
apprci la relle ampleur.
Recours tardif au nphrologue Favoriser la prise en charge

et traitement en urgence de lIRT multidisciplinaire
Un retard au diagnostic dIRC peut conduire un recours En le-de-France, plus dun patient sur trois tait adress
tardif au nphrologue ainsi qu linitiation en urgence dun tardivement en nphrologie [35]. Dans ce contexte, la diffusion
traitement de supplance, dont la consquence est une aug- des recommandations professionnelles aux mdecins gnralis-
mentation de la morbimortalit chez ces patients [24-32]. Ce tes et aux spcialistes non nphrologues est indispensable. La
Nphrologie 3
Nouveau patient
Sources de donnes
en IRT pidmiologiques
Retour Transplantation Surveillance pidmiologique
en dialyse premptive
Registres de dialyse
Hmodialyse Retour Un registre est dfini comme un recueil continu et exhaustif
Amlioration
de la fonction de de donnes nominatives intressant un ou plusieurs vnements
rnale transplantation de sant dans une population gographiquement dfinie, des
Dialyse pritonale fins de recherche ou de sant publique, par une quipe ayant
les comptences appropries.
Un vnement de sant est dfini comme la survenue rep-
Transplantation rable dun fait important, affectant la sant de lindividu [43]. Il
doit satisfaire huit critres :
Arrt une dfinition oprationnelle, objective et pas seulement
Dcs
de dialyse clinique, non dpendante des variations de loffre de soins ;
une spcificit du diagnostic ;
une date de lvnement reprable dans lhistoire de lindi-
Figure 2. Flux des patients insuffisants rnaux terminaux. Un patient vidu ;
peut, par exemple, avoir une greffe premptive (sans dialyse pralable) une obtention possible de lexhaustivit des cas ;
puis passer en hmodialyse aprs un rejet de son greffon, puis tre une adquation entre la frquence de lvnement et la taille
retransplant. IRT : insuffisance rnale terminale. de la population couverte ;
des finalits scientifiques ;
un intrt du registre pour la politique nationale de sant
publique ;
reconnaissance prcoce de lvolution dune IRC est fondamen-
un investissement raisonnable en temps et en cot.
tale [41], en particulier pour les groupes risque pour lesquels un
Diffrents registres coexistent, nationaux ou internationaux.
suivi prdialytique renforc est indiqu. Les rseaux de profes- Ils publient leurs rapports annuels de surveillance via leurs
sionnels qui se mettent en place sont destins une meilleure propres sites Internet, consultables en accs libre.
coopration pour mieux grer un processus dcisionnel distri- En France, le registre REIN doit couvrir en 2009 lensemble
bu. La prise en charge est en effet pluridisciplinaire et associe du territoire. Le Registre de dialyse pritonale de langue
au mdecin traitant rfrent [42] le nphrologue, les mdecins franaise, (RDPLF) regroupe la majorit des malades franais
spcialistes (diabtologue, cardiologue, etc.), lquipe soignante, traits par DP.
la ditticienne et lassistante sociale. Plus en amont, une En Europe, il faut citer au Royaume-Uni The UK Renal
meilleure connaissance et un meilleur suivi des maladies rnales Registry, en Allemagne le Quasi NIERE (Qualittssicherung in
initiales est ncessaire pour prvenir de la manire la plus der Nierenersatztherapie) ou en Belgique le Registre de nphro-
approprie possible lvolution vers lIRC. logie de la communaut franaise de Belgique. LEuropean Renal
Association European Dialysis and Transplant Association a
dvelopp aussi son registre, qui collige des donnes internatio-
Traitements de supplance par dialyse nales. En zone Pacifique, il faut citer lANZDATA (Australia and
Au stade dinsuffisance rnale terminale, le choix se porte New Zealand Dialysis and Transplant Registry) et au Japon le
entre la dialyse ou la greffe rnale. Cest linsuffisance rnale registre de la socit de dialyse JSDT registry. Aux tats-Unis cest
terminale traite (IRTT). Un patient peut bnficier successive- lUSRDS (the United States Renal Data System).
ment au cours de son traitement dune mthode ou dune autre La dclaration des cas est une fonction de lorganisation du
(Fig. 2). Une meilleure connaissance de ces trajectoires de systme dinformation. Pour lUnited States Renal Data Sys-
traitements est ncessaire pour adapter au mieux loffre de soins tem [44], les patients sont dclars via le HCFA (Health Care
entre les modes de dialyse et la greffe. Financing Administration), organisme qui gre le rembourse-
ment des soins. Il existe ainsi un lien fort entre le registre de
lIRT et ladministration qui gre le remboursement des soins.
Hmodialyse (HD) Pour lEuropean Dialysis and Transplantation Association
Cette technique permet lpuration des toxines accumules (EDTA), la dclaration des cas recouvre des ralits diverses du
par lorganisme par un circuit extracorporel (gnrateur dHD) fait des disparits des politiques nationales de prise en charge de
via un abord vasculaire, une fistule artrioveineuse (FAV) ou un lIRT [45].
cathter veineux central. Gnralement, le traitement dHD Il faut souligner que lestimation de lincidence de lIRT dans
comprend trois sances par semaine dune dure de 4 heures en tous les pays nest pas connue prcisment, car les registres ne
moyenne. Elle peut se pratiquer en diffrents lieux : en centre comptabilisent que les patients traits.
de dialyse, en unit de dialyse mdicalise, en unit dautodia-
lyse simple ou assiste, ou domicile. Lassociation dun lit ou
Registre REIN
dun fauteuil, dune machine (le gnrateur dhmodialyse) et Le REIN a pour objectif gnral de dcrire lincidence et la
dune arrive deau constitue un poste dHD. prvalence des traitements de supplance de linsuffisance
rnale chronique, les caractristiques de la population traite, les
Dialyse pritonale (DP) domicile modalits de prise en charge, la qualit du traitement mis en
uvre ainsi que la survie des patients. Le REIN a pour mission
Cette technique utilise le pritoine comme membrane de de contribuer llaboration et lvaluation de stratgies
dialyse. Un cathter tanche, pos de faon permanente au sanitaires visant amliorer la prvention et la prise en charge
niveau de labdomen, permet le transfert du liquide de dialyse de lIRC et de favoriser la recherche clinique et pidmiologi-
vers le pritoine. La DP peut tre continue et ambulatoire que. Il participe lestimation des besoins de la population dans
(DPCA), il sagit de la forme manuelle, ou de faon automatise le cadre des dcrets de septembre 2002 relatifs au traitement de
(DPA), la nuit, laide dun cycleur qui se charge du renouvel- lIRC par la pratique de lpuration extrarnale. Il permet, enfin,
lement du liquide de dialyse dans le pritoine. Le choix de la dvaluer la diffusion des recommandations en matire de
modalit dpend du mode de vie, de la prfrence et de ltat prvention et de prise en charge de lIRC, ainsi que leur impact
de sant du patient. dans la population. En particulier, plusieurs des informations
4 Nphrologie
recueillies constituent des indicateurs de suivi des objectifs 80 et Ainsi, lge peut-il affecter la comparaison entre deux popula-
81 de la loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant tions sil nest pas galement distribu. Le cas chant, on doit
publique, respectivement : stabiliser lincidence de lIRT dici ajuster les taux pour reflter ce quils seraient si les structures
2008 et rduire le retentissement de lIR sur la qualit de vie des dge des deux populations compares taient similaires. Dans
personnes en dialyse. ce cas, lge est appel facteur de confusion . Si des popula-
Le registre REIN est adoss au registre Cristal des greffs. Cette tions comparer diffrent pour lge et le sexe, alors il faut
architecture des donnes permet denvisager une meilleure avoir recours des taux standardiss sur ces deux variables pour
connaissance de lIRTT entre dialyse et greffe et de mieux guider rendre les comparaisons pertinentes.
les volutions des besoins en soins. Cette organisation va Il est noter, enfin, que pour le registre de lUSRDS, le recueil
permettre de suivre les trajectoires des traitements de sup- des donnes dbute au troisime mois du traitement de sup-
plance pour un mme patient et leurs consquences. plance. Ainsi, tous les sujets dcds prcocement ne sont-ils
Le REIN prsente plusieurs caractristiques innovantes. Le pas comptabiliss. Dans le registre REIN, les donnes sont
recueil des donnes a t conu via Internet, par un systme colliges la date du dbut du traitement.
dinformation scuris et agr par la Commission nationale de
linformatique et des liberts (CNIL) [46-48]. Un contrle de En amont de lIRT, la prvalence
qualit systmatique est ralis au niveau de chaque rgion par
des assistants de recherche cliniques encadrs par une cellule insouponne de la maladie rnale
dappui pidmiologique. Les donnes consolides sont colliges chronique
dans un entrept de donnes [49] qui sert la prsentation des
Aux tats-Unis, la prvalence estime de tous les stades de la
rsultats partir dun systme dinformation gographique, le
maladie rnale chronique est voisine de 13 % et concerne prs
SIGNe, disponible sur Internet [50].
de 20 millions damricains. Le nombre de patients en dialyse
devrait y tre de 650 000 en 2010 [56]. La prvalence de la MRC
Une littrature abondante a cr entre 1988-1994 et 1999-2004. Sur la priode 1988-1994,
elle est passe respectivement pour les stades 1 4 de 10,0 %
Une recherche bibliographique sur Pubmed avec les mots
13,1 % en 1999-2004. Cest le stade 3 qui a augment le plus,
cls relatifs aux diffrents types dtudes pidmiologiques
respectivement de 5,4 % 7,7 % [57].
ralises dans le domaine de linsuffisance rnale terminale et de
En Europe, ltude norvgienne Hunt II a montr que la
la dialyse, transplantation exclue, permet de dnombrer
prvalence de la MRC y tait voisine de celle des tats-Unis [58].
321 articles concernant des enqutes prospectives de cohorte,
En revanche, 60 ans, le ratio de lIRT sur lIRC tait deux fois
353 articles concernant des tudes transversales, et 98 enqutes
plus lev aux tats-Unis quen Norvge, et trois fois plus aprs
rtrospectives de type cas-tmoins. Les articles datant des cinq
60 ans. prvalence analogue de MRC, cest donc la progres-
dernires annes reprsentent respectivement 59 %, 47 % et
sion de lIRC qui est plus leve aux tats-Unis quen Norvge.
44 %. Parmi toutes ces tudes, nous citerons par exemple la
Ainsi, la maladie rnale chronique requiert-elle une prise en
cohorte Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS),
charge structure et renouvele du fait de laugmentation de son
importante tude observationnelle prospective regroupant de
incidence, de sa prvalence, de son volution dltre et de ses
nombreux pays (tats-Unis, Canada, Japon et plusieurs pays
cots de prise en charge [55].
europens, dont la France), ayant dbut en 1996 [51] . Elle
concerne les patients hmodialyss, nouveaux patients et
patients prvalents, et ninclut pas la dialyse pritonale. Un Incidence de lIRTT : ge et disparits
autre exemple, ltude Choices for Healthy Outcomes in Caring rgionales
for End-Stage Renal Disease (CHOICE) Study, aux tats-Unis, est
galement une tude prospective de cohorte [52]. En France, la Une incidence qui crot avec lge
Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
Lincidence augmente avec lge, de 7 cas pmh chez les
(CNAMTS) a conduit, en 2003, une tude transversale qui a
moins de 20 ans 590 cas pmh chez les plus de 75 ans ; 64 %
permis destimer la prvalence de la dialyse [53, 54]. Ltude
des malades ont plus de 65 ans. Le sex ratio, de 1,6, augmente
GENDIAN est une enqute de type cas-tmoin ; elle concerne
avec lge : il est de 2,6 chez les plus de 75 ans. De plus, les
les prdicteurs cliniques et gntiques de morbimortalit et
diffrences rgionales dincidence sont plus marques au-del de
dIRT par nphropathie chez des diabtiques de type 2 [55].
65 ans.
Des disparits rgionales

Incidence, prvalence et survie En France, en 2005, dans les 13 rgions du REIN, le taux brut
dincidence de lIRTT tait estim 139 cas pmh, soit un taux
Quelques dfinitions standardis de 133 cas pmh. Cela reprsente prs de
Lincidence est le nombre de nouveaux cas de malades par 8 400 nouveaux cas ayant dbut un premier traitement de
unit de temps divis par la taille de la population. La prvalence supplance en France. Lincidence varie dune rgion lautre,
est la proportion de malades prsents dans la population un la plus faible en Auvergne, 92 pmh, et la plus forte dans le
instant donn. Cette prvalence, dite ponctuelle, est calcule Pas-de Calais, 171 pmh. Cette variabilit pourrait tre lie
une date donne (gnralement au 31 dcembre). Cet indicateur des diffrences de distribution gographique de facteurs de
intgre la dure de lIRTT et la cintique de survenue des risque, tel que le diabte, ou de mortalit dans la population
nouveaux cas. Cest un index utile en sant publique, car il gnrale.
mesure lampleur du problme que le systme de sant a grer.
Il est aussi possible de calculer la prvalence sur une priode
Une population incidente qui vieillit
donne. Elle correspond au nombre annuel de sujets pris en La population des insuffisants rnaux terminaux devient plus
charge en IRTT dans une population donne (par exemple, age linstitution du traitement de supplance. En 2005, au
prsents au 31 dcembre), augment du nombre de patients qui niveau national, lge moyen linstitution de la dialyse est de
ont t pris en charge mais qui sont dcds au cours de lanne 65 ans mais lge mdian est de 71 ans. Plus de deux patients
tudie. Cest un index utile pour les analyses de cots. Il sur trois sont gs de plus de 65 ans et plus dun patient sur
fournit, en effet, une information sur lampleur des besoins trois de plus de 75 ans.
mobiliss, permettant ainsi de guider la planification des Dans une population donne, limportance de laugmentation
ressources. des taux dincidence peut varier dun sous-groupe un autre
Afin de pouvoir comparer entre elles des populations, il est selon lge, le sexe, la nphropathie initiale, le niveau socio-
important de vrifier quelles sont semblables au regard de conomique, la rgion de prise en charge. Ainsi, des diffrences
toutes les caractristiques qui pourraient modifier les taux. rgionales dincidence sont identifiables pour chaque tranche
Nphrologie 5
dge. Plus lge augmente, plus les diffrences sont importantes.

pmh
Lge moyen fluctue entre 56 ans en Seine-Saint-Denis et 74 ans
en Arige ou dans le Tarn-et-Garonne. La rgion Languedoc- 450
Roussillon a le plus fort taux dincidence aprs 75 ans
400
(793 cas pmh), double de celui de la Bretagne (377 cas pmh).
En Midi-Pyrnes, 42 % des nouveaux patients patients ont plus 350
de 75 ans.
Le vieillissement de la population des dialyss varie dune 300
rgion lautre. Par exemple, lge moyen linstitution de
lpuration extrarnale tait de 62 ans dans le bassin de 250
population de Saint-Brieuc, dans la premire moiti de la
dcennie. En 2005, en Bretagne, 56 % des patients dbutant la 200
dialyse ont plus de 65 ans et un patient sur trois a plus de
150
75 ans. En Languedoc-Roussillon, en 1994, un quart des cas
incidents avaient plus de 72 ans. En 2005, cest plus de 40 % 100
des patients qui ont plus de 75 ans au dbut de la dialyse. En
1998, en le-de-France, lge moyen la premire dialyse tait 50
de 60 ans et un patient sur cinq avait plus de 75 ans. En 2005,
dans cette rgion, la situation est en revanche stable. Lge 0
moyen la dialyse est de 60,9 ans et 23 % des patients ont plus 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
de 75 ans au dbut de la dialyse.
Tawan Allemagne cosse
Plus dhommes que de femmes
tats-Unis Belgique Australie
Alors que plus de femmes que dhommes prsentent une Japon Canada Nouvelle-Zlande
maladie rnale chronique [56], en revanche plus dhommes que
de femmes prsentent une IRTT. Au-del de 75 ans, le taux Figure 3. volution de lincidence de linsuffisance rnale terminale
dincidence chez les hommes tait 2,6 fois plus lev que chez traite (IRTT) de 1998 2005 (par million dhabitants [pmh]). Comparai-
les femmes. Les hommes reprsentent plus de la moiti des cas son internationale.
incidents dIRTT pour la plupart des causes. Cependant, lle
de la Runion, lIRT chez les femmes tait 1,4 fois plus inci-
dente que chez les hommes [59-61]. Une telle inversion du sexe 2 018 cas pmh, le taux le plus lev de tous les pays, et
ratio a t aussi note dans dautres populations comme celle 1 585 cas pmh, pour ces trois pays. On comptait plus de
des aborignes dAustralie [62]. 500 000 patients en IRTT aux tats-Unis.
Pour le registre de lANZDATA en 2004, lincidence de lIRTT
tait de 95 cas pmh en Australie et de 110 cas pmh en
Une prvalence qui semble se stabiliser Nouvelle-Zlande. La prvalence tait respectivement de 707 et
Au 31 dcembre 2005, partir de 13 rgions du REIN, la de 737 cas pmh.
prvalence des malades adultes dialyss et greffs taient Enfin, en Europe en 2004, lincidence de lIRTT fluctue dun
respectivement de 539 cas pmh et 387 cas pmh. Ceci reprsente pays lautre, de 75 cas pmh en Islande 195 cas pmh en
plus de 33 000 patients dialyss en France et prs de Grce. La prvalence fluctue galement, de 479 cas pmh en
23 000 greffs. Islande 1 022 cas pmh en Italie.
La prvalence de la dialyse est 1,5 fois plus leve en Lincidence et la prvalence de lIRT continuent crotre dans
moyenne chez les hommes que chez les femmes ; cette diff- le monde. Une tendance gnrale la hausse de lincidence
rence augmente avec lge et particulirement aprs 45 ans. tait notable depuis la fin des annes 1980, mais une dclra-
Lge mdian des patients dialyss est de 69 ans et diffre de tion semble samorcer depuis le dbut des annes 2000 [65-67].
faon significative selon la rgion de rsidence et la nphropa- Cest une consquence de deux tendances : une stabilisation,
thie initiale. voire une baisse, de lincidence chez les personnes de moins de
Il existe des diffrences rgionales de prvalence. Lexemple le 65 ans et une augmentation de lincidence chez les plus de
plus frappant concerne la prvalence dans les DOM, qui est de 75 ans.
lordre de deux fois plus leve que celle de la mtropole. Les Pour lensemble des pays, une augmentation de la prvalence
disparits rgionales persistent aprs standardisation, les patients de lIRTT tait note. Aux tats-Unis, la fin du sicle dernier,
dans les DOM tant plus jeunes avec plus de femmes [59]. elle tait de 5 6 % par an, mais avec un ralentissement de 2
En France, lchelon dune rgion, la Lorraine, il ntait pas 3 % depuis 2000. la fin de 2005, on comptait un accroisse-
not de variation significative de prvalence depuis 2002, mais ment de 12 % de la prvalence par rapport lanne 2000.
une tendance la hausse chez les sujets de plus de 75 ans. Cette volution des taux de prvalence est lie, dune part,
Les malades prvalents en dialyse au 31 dcembre laugmentation de lincidence et, dautre part, une meilleure
2005 avaient une dure mdiane depuis le premier traitement prise en charge de lIRT (Fig. 3, 4).
de supplance de 3 ans.
Classer les causes dIRT
Des disparits internationales Il ny a pas de critres accepts un niveau international
pour classer les causes dIRT. La nature de laffection lorigine
La comparaison des statistiques internationales requiert de de lIRT est souvent mal connue [68]. Pour le registre de lEDTA,
tenir compte des diffrences de dmographie, de structures des 30 % des causes taient incertaines ou non recenses, pour
systmes de sant, de rgimes dassurance sociale, de modalits lUSRDS, il sagissait de 12 %, et 7 % pour lANZDATA [69]. Il est
de prise en charge, ou daccs aux soins. parfois malais dassigner une cause une IRT. Ainsi, par
la fin de lanne 2005, 1,9 million de patients dans le exemple, il ny a pas de consensus en ce qui concerne le codage
monde recevaient un traitement de supplance dont 68 % en dune nphrosclrose ou dune nphropathie ischmique [70].
hmodialyse, 8 % en dialyse pritonale et 23 % greffs [63]. Vingt pour cent des patients prsentant un diabte de type 2 et
Le taux dincidence et la prvalence varient grandement, une IRT ont une cause dIRT qui nest pas le diabte [71]. En
attestant dune disparit gographique importante. Les taux les Australie, prs de trois glomrulonphrites sur quatre sont
plus levs concernent Tawan, le Japon et les tats-Unis. En prouves par biopsie, versus une sur deux en Europe et environ
2004, lincidence tait de 376 cas pmh Tawan, de une sur trois aux tats-Unis [65].
267 cas pmh au Japon et de 342 cas pmh aux tats-Unis [64]. La Un effort dharmonisation de la classifications des causes
prvalence en 2005 tait respectivement de 1 830 cas pmh, dIRT a t entrepris pour trois registres : le registre amricain de
6 Nphrologie
100 %
80 %
60 % DP
HD domicile
40 % HD
20 %
0%
lie che e fr da nce gne Bas nde gne an nis
stra tri iqu ana Fra ma ys- la pa Taw ts-U
Au Au elg C le Pa e-Z Es a
B Al ll t
ve
u
No
Figure 5. Prvalence des diffrents types de dialyse en 2005. Compa-
raison internationale. DP : dialyse pritonale ; HD : hmodialyse.
Au niveau international, lHD est aussi la modalit de dialyse

Figure 4. volution de la prvalence de linsuffisance rnale terminale majoritaire, entre 79 et 95 % des patients prvalents en dialyse
traite (IRTT) de 1998 2005 (par million dhabitants [pmh]). Comparai- en 2005. Seuls quelques pays utilisent largement la DP. Hong
son internationale. Kong, 83 % des patients prvalents sont traits par DP, 72 %
Jalisco au Mexique, 42 % des patients en Nouvelle-Zlande, et
35 % en Islande [56] (Fig. 5).
lUSRDS, le registre de lEDTA et le registre australien et no-
zlandais [69]. En France, nous avons propos un thesaurus de
nphrologie commun lensemble de la discipline afin dhar- Survie des patients en IRTT
moniser le codage au niveau national avec une transcodification
dans la Classification internationale des maladies (CIM)10 [72]. Morbidit
Ltude UREMIDIAB 2 a confirm quen mtropole la prva- Des comorbidits accrues
lence du diabte chez les patients en IRT tait faible par rapport
Prs dun malade sur deux a au moins une comorbidit
aux autres pays, voisine de 13 %, mme si elle avait doubl
cardiovasculaire linitiation du traitement de supplance. Le
entre 1989 et 1995 [73]. En revanche, cette tude soulignait
nombre total de comorbidits (pathologies cardiovasculaires,
limportance du diabte de type 2 dans les DOM-TOM. Linci-
diabte, hpatite virale, cirrhose, insuffisance respiratoire,
dence de lIRT lie au diabte tait voisine de celle des tats-
antcdent de cancer, VIH et/ou sida) augmente avec lge.
Unis, o le taux dincidence ajust (ge, race et sexe) est
Au-del de 75 ans, 83 % des malades avaient au moins une
pass de 67 pmh en 1990 120 pmh en 1997 et 153 cas pmh
comorbidit linitiation du traitement de supplance. Le
en 2005 [62]. Cette croissance de lincidence du diabte tait
nombre moyen de comorbidits est plus lev chez les hommes
bien plus marque que pour les autres grandes causes dIRT.
que chez les femmes et plus lev en prsence dun diabte,
Le diabte est devenu la cause la plus frquente dIRT aux
quel que soit le sexe. La probabilit davoir une pathologie
tats-Unis. Il concernait 43,8 % des cas incidents en 2005, soit
cardiovasculaire (pathologie coronarienne, insuffisance cardia-
36,9 % des cas prvalents au 31 dcembre 2005. En Europe,
que, troubles du rythme et/ou antcdents daccident cardiaque
15 35 % des cas incidents en 2005 ont pour cause primaire
vasculaire [AVC] ou daccident ischmique transitoire [AIT])
un diabte, en Australie et Nouvelle-Zlande respectivement
augmente aussi avec lge. On compte 77 % des malades avec
30 et 40 % [54].
antcdents dhypertension artrielle et 31 % de fumeurs ou
Le diabte et la nphropathie vasculaire ex-fumeurs.
augmentent La comorbidit cardiovasculaire la plus frquemment dclare
est linsuffisance cardiaque, soit 27 % des malades, suivi de
Laugmentation de lincidence et de la prvalence est associe linsuffisance coronarienne (26 %) et de lartrite des membres
celle des nphropathies diabtique, hypertensive et vasculaire. infrieurs (22 %). La majorit des malades ayant eu une
Les deux principales causes dIRTT pour les nouveaux cas en amputation ou un trouble svre de la vue tait diabtique.
France sont le diabte, dans 31 % des cas, et lhypertension
artrielle, pour 29 %. On observe cependant dimportantes Des hospitalisations plus frquentes
variations rgionales dincidence par type de nphropathie Les donnes les plus pertinentes viennent des tats-Unis.
initiale. Ceci explique une partie des diffrences interrgionales. Linterpolation la France reste dmontrer. Chez les patients
Par exemple, dans le Pas-de-Calais, o lincidence de lIRTT est en HD, les hospitalisations pour causes cardiovasculaires ont
la plus leve, on notait un taux standardis de 53 pmh li au augment de 7,8 % et de 26,8 % pour des causes infectieuses,
diabte comparer 9 pmh en Bretagne. dues la frquence dutilisation des cathters. Les hospitalisa-
La comparaison des incidences par nphropathie doit tre tions dues des vnements lis aux abords vasculaires sont en
interprte avec prcaution car il existe une variabilit des revanche la baisse de 34 %. Chez les patients sous DP, une
pratiques de codage en labsence de dfinition standardise. baisse gnrale de 8,9 % est observe toutes causes confondues,
et notamment de 75 % pour les maladies cardiovasculaires. Le
Incidence et prvalence par modalit de prise taux dhospitalisation des cas prvalents dinsuffisants rnaux
en charge est stabilis depuis plus dune dcennie un taux ajust de
Lhmodialyse est le traitement de supplance de lIRT le plus 1 950 personnes-annes en 2005 avec une moyenne de
frquent, reprsentant 86 % des nouveaux traitements en 2005, 13,9 jours dhospitalisation. Les patients hmodialyss sont en
avec 12 % pour la DP et 2 % pour la greffe premptive. La part moyenne hospitaliss pour une dure (14,5 jours) prs de trois
de la dialyse pritonale comme premier traitement de sup- fois plus leve que celle des transplants (5,7 jours) [54].
plance varie de 4 % dans la rgion Centre 25 % en Dans ltude DOPPS, les patients dont les units de dialyse
Bourgogne. avaient les dures dhospitalisation les moins longues avaient le
Nphrologie 7
1,00
Offre de soins et cot de lIRT
0,95 Cot global de lIRTT
En France, en 2003, le cot moyen de la prise en charge dun
0,90 dialys tait estim 40 975 euros [83]. En 2005, le cot global
de la prise en charge par technique dpuration extrarnale des
Survie
0,85 patients en IRT a t estim 2,145 milliards deuros, soit

1,56 % de lONDAM. Une tude effectue en 2006 a valu le
0,80 Basse-Normandie cot de la prise en charge de la dialyse en France partir des
Centre
Champagne-Ardenne cots moyens annuels de la dialyse par patient et par modalit
Languedoc-Roussillon ainsi que le cot annuel global de la dialyse [4]. Les techniques
0,75 Limousin
Midi-Pyrnes dispenses au domicile sont les moins coteuses. Les cots
Provence-Alpes-Cte d'Azur
0,70 le-de-France moyens annuels des diffrentes techniques sont les suivants :
49 700 euros pour la DP automatise ; 49 900 euros pour lHD
0 50 100 150 200 250 300 350 domicile ; 50 000 euros pour la DP continue ambulatoire ;
Jours 59 500 euros pour lautodialyse ; 62 300 euros pour lunit de
dialyse mdicalise ; 81 500 euros pour lHD en centre.
Figure 6. Survie des cas incidents pour huit rgions tests en France en
Aux tats-Unis, lUSRDS rapporte une hausse des dpenses
2005.
dun patient IRC de 3,2 % entre 2004 et 2005 aprs ajustement
sur linflation. Une projection value quen 2020 le cot de
Medicare li lIRT aux tats-Unis slverait 53,6 milliards de
risque le plus lev de radmission, en particulier aux tats- dollars, contre 21,3 en 2005. Le cot annuel li un patient
Unis, o la pression pour rduire la dure des hospitalisations Medicare en IRTT en 2005 est de 59 420 dollars et, selon la
est la plus forte [74]. Le risque dhospitalisation tait significati- modalit de prise en charge : 69 760 dollars pour lhmodialyse,
vement plus lev en France que dans les autres pays europens 50 850 dollars pour la dialyse pritonale et 25 020 dollars pour
de ltude DOPPS. Il tait significativement associ une dialyse la transplantation.
pritonale antrieure, une maladie vasculaire priphrique,
un saignement digestif survenu dans lanne prcdente, un Politique de sant publique et adquation
cancer, une affection cardiaque ou psychiatrique et linsti-
tution rcente dune dialyse (moins de 1 mois lentre dans offre-demande
ltude) [75].
Politique de sant publique et IRT
Mortalit Le rapport Fragonard, au chevet de lassurance maladie,
insiste sur limportance damliorer le fonctionnement du
Probabilit de survie
systme de soins et la coordination de ses acteurs. Loffre de
En 2005, la probabilit de survie des malades arrivant au soins est plus ample et varie quauparavant et la demande de
stade du traitement de supplance est de 82 % 1 an, 72 % soins crot. Tout ce qui est propos nest pas placer au mme
2 ans et 62 % 3 ans, toutes modalits de traitement confon- niveau de nos exigences de soins. Tout na pas la mme qualit,
dues et ce malgr un nombre important de comorbidits et un la mme pertinence pour bien soigner. Notre systme de
ge mdian de 70 ans. La prvention en amont des comorbidi- financement spuiserait vouloir couvrir sans aucun tri
ts et la bonne prparation de la prise en charge initiale du pralable tout ce que les professions de sant et les industries
traitement de supplance pourraient avoir une influence peuvent offrir. Plus encore, il tarirait les possibilits de redistri-
significative sur la survie en dialyse, qui reste cependant trs bution de la richesse collective. Le rapport Cordier [84] soulignait
fortement lie lge. La Figure 6 reprsente, pour lanne 2005, que lexistence dun financement socialis appelle un discerne-
la survie 1 an de dialyse dans huit rgions franaises. ment et une optimisation dans lemploi des fonds qui relvent,
en dernire analyse, dune exigence thique.
Taux de mortalit
Hirarchiser les priorits est un impratif de notre systme
La principale cause de dcs chez les patients gs de plus de fond sur la solidarit sociale. Il sagit de trouver un dvelop-
65 ans est cardiovasculaire, suivie par les causes infectieuses [76]. pement durable pour notre systme de solidarit [76]. Il ne
Le taux de mortalit est en excs par rapport la population sagit pas de refuser la croissance des dpenses de sant, lie
gnrale [77]. une offre de plus en plus spcifique et de haute technicit, mais
Au Canada, la mortalit pour cause cardiovasculaire chez les de refuser une croissance injustifie, non matrise et dpourvue
patients dialyss est, mme aprs ajustement sur lge le sexe et de sens, qui engloutit les ressources.
la prsence ou non dun diabte, de 10 20 fois plus forte que Les critres defficacit et defficience doivent guider les choix.
pour la population gnrale. LIRC doit tre considre comme Lefficacit relve de procdures techniques. En revanche,
un facteur de risque cardiovasculaire part entire [78]. lefficience relve dun choix collectif, cest une forme dappr-
Le taux de mortalit est en lgre baisse sur lensemble de la ciation mdicoconomique de lutilit dun type doffre par
population, de 305,3 en 1980 225,3 pour 1 000 patients- rapport son cot. Elle consiste mesurer si lefficacit ou
anne en 2005, ce qui cache une diffrence entre les patients lutilit mdicale dun acte, dun dispositif, dun produit, justifie
rcemment sous traitement de supplance : chute de 27 % de les dpenses supplmentaires quil entrane. Larticulation de ces
1985 2005 et ceux tant depuis une plus longue priode : deux approches, prsente de manire explicite, est ncessaire
hausse de 7 %. en indiquant les motifs des dcisions partages. Le ratio utilit/
Laugmentation de lincidence du diabte sest dessine dans cot nest pas ici conu comme servant dfinir ce qui peut
tous les pays dvelopps pendant la dernire dcennie. Cette entrer dans un volume de dpenses fix lavance, mais comme
volution est lie laugmentation dincidence du diabte [79] de un outil de pilotage mdicoconomique. Pour la sant de notre
type 2 et une diminution de la mortalit prcoce lie systme de soins, il faut optimiser les prises en charge, amliorer
lhypertension et aux complications cardiovasculaires [80]. En la qualit et en matriser les cots, tout en procdant au
revanche, le dveloppement de la morbidit cardiovasculaire, rexamen des systmes de recettes et de prise en charge
tt dans lhistoire de lIRC, participe une mortalit cardiaque publique.
et vasculaire accrue en IRTT par rapport aux non- cet gard, la prise en charge de lIRT et la redistribution de
diabtiques [81]. Une augmentation de la mortalit pour causes loffre de soins, par lanalyse conjointe des donnes de dialyse
infectieuses a galement t rapporte pour les diabtiques [82] et de greffe, entrent parfaitement dans ce champ dune appro-
de type 2. che matriser. Elle est illustre par deux exemples tirs de la
8 Nphrologie
modlisation, dune part, et lpidmiologie gographique,

dautre part. 1,0
96,6 % de la population
Promotion de la greffe : approche
par modlisation des cots
Nous avions propos, en 1997, daccrotre la part de la 0,8
transplantation dans le traitement de lIRT. Le programme
Part de la population
15-20 consistait passer de 15 20 donneurs pmh et par
an [85] . Le retour sur investissement prvisible tait lev,
compte tenu du diffrentiel de cot entre la dialyse et la greffe.
En effet, le cot moyen annuel de la dialyse pour un patient 0,6
tait alors estim 50 000 euros, celui de la transplantation
55 000 euros la premire anne et 8 000 euros ultrieurement.
Avec de telles hypothses, le modle utilis a considr le
diffrentiel de cot entre deux programmes de prise en charge,
lun, existant, dans lequel le nombre de transplantations rnales 0,4
restait de lordre de 1 600 par an pour 6 500 nouveaux cas
dIRTT, lautre, renforc, pour lequel le nombre de transplanta-
tions saccroissait jusqu 600 cas supplmentaires par an.
La modlisation montrait que le programme renforc gnre-
rait annuellement, pour la filire IRTT, un retour sur investisse- 0 10 20 30 40 50 60
ment dpassant 76 millions deuros ds la cinquime anne et Temps de trajet (min)
152 millions deuros partir de la dixime anne. Ce retour sur Figure 7. Laccessibilit un centre de dialyse peut tre reprsente
investissement incluait le cot du renforcement des organisa- selon le temps de trajet et pour lensemble de la population. Ainsi, pour
tions de prlvement et permettait de prendre en charge une population de 1 334 000 habitants en Champagne-Ardenne, 44 980
dautres cots induits, comme laugmentation des autres greffes habitent plus de 45 min dun centre de dialyse et, parmi eux,
dorgane. Ce programme a t dvelopp par lagence de la 18 dialyss.
biomdecine avec succs. En effet, le nombre de prlvements
tait en 2006 de 1 442, dont 247 sur donneurs vivants
(23,2 donneurs pmh) et le nombre de greffes de 2 731 (44 gref-
fes pmh), soit une progression de 1,5 fois par rapport 1999, unit de dialyse mdicalise, unit dautodialyse, dialyse
anne effective de la mise en place du programme. domicile. Pour la rgion Champagne-Ardenne, donne en
Toutefois, en dpit de ces volutions, il reste du travail car la exemple ci-aprs, 95 % des patients sont traits dans le centre
demande de greffe tait de 6 152, soit 99,2 pmh au 31 dcembre le plus proche de leur lieu de rsidence. En utilisant lindicateur
2006, donc encore bien suprieure loffre [86, 87]. dquit gographique, le temps daccs au centre lourd le plus
proche a t calcul pour chaque commune de la rgion
Accs aux soins de dialyse et pidmiologie Champagne-Ardenne. Une carte superposant les zones gogra-
gographique phiques faible accs (loignes de plus de 45 minutes dun
Systme dinformation dcisionnel centre) avec les lieux de rsidence des patients ayant un temps
de trajet suprieur 45 minutes est tablie.
Un Systme dinformation dcisionnel a t dvelopp pour Sur les 40 patients rsidant plus de 45 minutes dun centre
le REIN [88]. Il contribue la connaissance pidmiologique, lourd, cette carte daccs aux soins indique que prs de la moiti
demande et offre de soins, et laide la dcision sanitaire. Les rside dans la zone comprenant Vitry-le-Franois et Saint-
donnes doffre et de demande de soins en IRT sont recueillies .
Dizier. Aussi est-il possible de proposer un scnario de cration
en ligne par le Systme dinformation multisource, et intgres dun centre de dialyse dans cette ville et dvaluer les cons-
dans un entrept de donnes. Celui-ci est dynamiquement quences sur les temps de trajets des patients.
connect un outil de prsentation ou de reporting interactif :
Alors que 11 % de la population rgionale, dont 40 dialyss,
le Systme dinformation gographique pour la nphrologie
rsidaient plus de 45 minutes dun centre lourd, louverture
(SIGNe) [89]. ce jour, plus de 15 000 patients sont prsents
dun centre lourd Saint-Dizier aurait pour consquence de
dans la file active (45 % de la file active nationale) des huit
faire baisser ces chiffres 3,2 % de la population et 18 dialyss
rgions pilotes de ltude (Languedoc-Roussillon, Limousin,
(Fig. 7).
Provence-Alpes-Cte dAzur, Basse-Normandie, le-de-France,
Ce type dapproche permet de proposer aux dcideurs un
Champagne-Ardenne, Centre et Midi-Pyrnes).
outil daide ladaptation de loffre de soins la demande. Dans
SIGNe, outil dexploration des donnes ces types de scnarios, dautres critres seront intgrs au
modle notamment la disponibilit des professionnels. Le
Dvelopp selon des modalits issues dune technologie
SIGNe, coupl au registre de dialyse et intgrant le calcul des
informatique particulire dite des OLAP spatiaux (spatial
temps de trajet, permet le dveloppement dun outil visant
on-line analytical processing [SOLAP]), SIGNe permet lanalyse et
amliorer la stratgie sanitaire, en particulier pour les schmas
la description spatiale et temporelle des donnes stockes dans
rgionaux dorganisation sanitaire (SROS) dans le cadre des
la structure multidimensionnelle de lentrept de donnes [90].
discussions entre les agences rgionales dhospitalisation et les
Lutilisateur a la possibilit de soumettre dynamiquement des
professionnels. Lobjectif gnral du SROS est en effet doffrir
requtes concernant diffrents thmes (incidence, prvalence,
la meilleure adquation entre la demande du patient, son tat
.
mortalit) et selon diffrents axes danalyses (annes, ge, sexe,
de sant, et le lieu et la technique de prise en charge .
mthode et structure de traitement, rgion, comorbidits,
handicaps, etc.).
Adquation entre offre et demande de soins
Conclusion
SIGNe facilite galement ltude des relations gographiques
entre loffre et la demande de soins et lexploration de lacces- Lpidmiologie de linsuffisance rnale terminale en France
sibilit aux centres de soins. Lintgration des temps de trajet a prend corps avec la mise en place du Rseau pidmiologie et
permis de construire un indicateur daccessibilit aux units de information en nphrologie. En 2009, lensemble du territoire
soins, fond sur la notion dquit gographique. Celle-ci franais doit tre couvert pour le recueil exhaustif et continu
suppose que le patient est trait dans lunit la plus proche de des donnes de dialyse. Coupl aux donnes de greffe rnale cet
son domicile et la plus conforme son tat : centre de dialyse, outil reprsente un atout majeur dorientation de la politique
Nphrologie 9
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J.-B. Richard, Ingnieur des Mines.
P. Landais, Professeur des Universits, praticien hospitalier ([email protected]).
Universit Paris-Descartes, Facult de Mdecine, Assistance publique-Hpitaux de Paris, Hpital Necker, Service de biostatistique et dinformatique
mdicale, UPRES-EA 4067, 149, rue de Svres, 75743 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Masse V., Richard J.-B., Landais P. pidmiologie de linsuffisance rnale terminale traite par dialyse. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Nphrologie, 18-025-B-10, 2009.

12 Nphrologie
5-0471
5-0471
pidmiologie de linsuffisance
rnale
C Isnard Bagnis
L insuffisance rnale est une pathologie extrmement frquente. Toute altration de la fonction rnale, quelle
soit aigu ou chronique, lve la morbi-mortalit.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : insuffisance rnale chronique, insuffisance rnale aigu.

Incidence de linsuffisance rnale
chronique dans la population A retenir
gnrale (tableau I) La prvalence de linsuffisance rnale chronique est donc trs leve dans la
La frquence de linsuffisance rnale a t population amricaine.
value dans de nombreuses tudes Environ un sujet sur trois de plus de 70 ans a une cratininmie suprieure
pidmiologiques. 15 mg/L ce qui correspond une rduction de la fonction rnale de 60 %.
La prvalence de linsuffisance rnale chronique a La prvalence de linsuffisance rnale a t galement prcise dans ltude
t prcise dans ltude NHANES [12] qui a t HOT [27] : dans cette tude qui a port sur environ 19 000 patients, les effets de
conduite entre 1988 et 1994 aux tats-Unis. Dans ce diffrents niveaux de contrle de la pression artrielle diastolique (PAD < 90, 85 ou
travail, des donnes concernant un chantillon 80 mmHg) sur la morbi-mortalit des patients ont t prciss. Les sujets inclus
reprsentatif de la population amricaine (18 723 taient donc traits pour hypertension artrielle (HTA) essentielle. Parmi ces sujets,
participants) ont t collectes sur deux priodes. 18 % avaient une cratininmie suprieure 12 mg/L, ce qui, rapport lge et au
Dans un premier temps, un interrogatoire a t poids, correspondait une clairance de la cratinine de lordre de 45 mL/min.
conduit au domicile de chaque sujet. Dans un
deuxime temps, lensemble des participants a
bnfici dune valuation de plusieurs paramtres
biologiques.
Sur lensemble des sujets tudis, 9,74 % avaient
une cratininmie suprieure 15 mg/L ce qui A retenir
correspond la rduction de la fonction rnale de Ces donnes indiquent trs clairement que linsuffisance rnale chronique est une
plus de 50 %. Cela correspond par extrapolation pathologie trs frquente qui sera donc rencontre en pratique clinique quotidienne.
environ 11 millions de personnes aux tats-Unis. Chez ces patients, la notion dune cratininmie leve est un index de
De plus, 21,6 % des patients dont lge tait morbi-mortalit. Ainsi, dans ltude HOT [28], le risque daccidents cardiovasculaires
compris entre 60 et 69 ans et 32,26 % des sujets tait multipli par 4,9 chez les sujets dont la cratininmie tait suprieure
dont lge tait suprieur 70 ans, avaient une 15 mg/L. De nombreuses donnes ont confirm ces rsultats.
cratininmie suprieure 15 mg/L.
Tableau I. Principales causes dinsuffisance rnale terminale en France (daprs Jungers et al,
Nphrologie ; 22 (3) : 91-97, 2001).
tiologie Frquence

Insuffisance rnale chronique
et maladie cardiovasculaire
La dgradation de la fonction rnale est trs
Glomrulonphrites chroniques primitives 20,3 % frquente en milieu cardiologique du fait de la forte
M dpts msangiaux dIgA 7,2 % incidence de linsuffisance rnale chronique chez le
M Autres varits 13,1 %
Nphropathies interstitielles chroniques (NIC) 14,4 % patient coronarien et des complications rnales
M Nphropathie du reflux 2,6 % aigus observes aprs coronarographie. De plus,
M Autres varits de NIC 11,8 % chez le patient insuffisant rnal chronique, les
Nphropathies hrditaires 8,8 % complications cardiovasculaires sont la premire
M Polykystose rnale 7,7 % cause de mortalit.
M Autres nphropathies hrditaires 1,1 %
Nphropathies vasculaires (nphro-angiosclrose avec ou sans stnose artrielle 22,5 %
rnale et/ou embolies de cholestrol) Incidence de linsuffisance rnale
Nphropathies diabtiques 20,6 % chronique chez le patient coronarien
M Diabte de type 1 6,3 % et/ou le patient admis
M Diabte de type 2 7,1 % pour coronarographie
Maladies de systme 6,3 %
Lanalyse dune cohorte de 9 544 patients ralise
Autres et indtermines 7,1 %
aux tats-Unis [21] montre que lincidence de
1
5-0471 - pidmiologie de linsuffisance rnale
linsuffisance rnale chez le sujet pris en charge dans examen est le plus performant dans cette population 24 heures aprs lexamen par rapport sa valeur de
une unit de soins intensifs cardiologiques est trs pour le diagnostic de la maladie coronaire [30] (par base. Le principal facteur de risque retrouv dans
leve. En effet, 5,5 % des patients sont dialyss, rapport lpreuve deffort par exemple). De plus, il cette tude est la dure de lexamen. Cette
21 % ont une clairance de la cratinine infrieure permet dassocier un geste thrapeutique. La augmentation de cratininmie 24 heures aprs
46,2 mL/min/1,73 m2, 24 % ont une clairance ralisation dune angioplastie coronaire chez un angioplastie pour deux tiers des patients laisse
infrieure 63,1 mL/min/1,73 m2 (et suprieure patient insuffisant rnal chronique est une procdure craindre une incidence relle de linsuffisance rnale
46,2 mL/min) et 30 % ont une clairance infrieure qui sassocie un fort taux dinsuffisance rnale suprieure. En effet, le pic daugmentation de la
81,5 mL/min/1,73 m2 (et suprieure 63,1 mL/min). aigu (IRA), une mortalit priopratoire plus cratininmie aprs injection de produits de
Plus de la moiti des patients ont donc une importante et galement une survie long terme contraste iods peut tre compris entre 1 et 5 jours
insuffisance rnale chronique modre svre ou trs infrieure celle de la population fonction aprs injection. Par ailleurs, la cratininmie
terminale. Dans une autre tude, 11 % des patients rnale normale [9, 34]. moyenne est un mauvais reflet de la situation
admis pour revascularisation coronaire percutane En effet, la moiti des patients diabtiques ayant individuelle de chaque patient. Pour un sujet g de
ont une cratininmie suprieure 15 mg/L (ce qui une insuffisance rnale chronique svre et 60 ans par exemple, dont la cratininmie de base
reprsente pour cette cohorte de patients gs de 72 bnficiant dune angioplastie coronaire voient leur est de 80 mol/L, une augmentation de 40 mol/L
ans en moyenne une clairance de la cratinine cratininmie augmenter de 25 % au moins aprs aprs angioplastie reprsente une altration de la
infrieure 40 mL/min/1,73 m2) [26]. lexamen et 12 % sont dialyss dans les 7 jours filtration glomrulaire denviron 30 %. Enfin, aucun
Les mmes donnes sont retrouves dans ltude suivants [20]. Mme si le succs initial du geste patient dans cette tude navait une cratininmie
Hope o 11 % des patients inclus (prsentant une endoluminal est obtenu aussi frquemment que initiale suprieure 200 mol/L. Or, le risque de
maladie cardiovasculaire) ont une clairance de la dans la population gnrale, la mortalit 1 an est survenue dune IRA aprs produits de contraste
cratinine infrieure 80 mL/min/1,73 m2 [19]. denviron 15 % en cas dinsuffisance rnale iods peut atteindre 50 % chez des patients
chronique versus 1,9 4,1 % dans la population prsentant des facteurs de risque comme le diabte
Insuffisance rnale chronique tmoin [10, 32]. et linsuffisance rnale chronique svre. Ces facteurs
et coronaropathie LIRA aprs coronarographie est le plus souvent favorisants sont typiquement ceux que prsentent
La population de patients atteints dinsuffisance secondaire la toxicit des produits de contraste frquemment les patients chez qui lindication de
rnale chronique crot de faon trs importante aux iods. Il est connu que le risque datteinte rnale est coronarographie est pose.
tats-Unis et en Europe, principalement en raison de major sil existe une insuffisance rnale
laugmentation sensible de lincidence du diabte prexistante ou un diabte et augmente avec la
A retenir
non insulinodpendant [3]. quantit de produit de contraste administre [23, 31,
35]
. Le diabte multiplie par 6 le risque dIRA aprs ce
Lorsquil existe une insuffisance
Une tude prospective ralise en 1999 dans
geste.
rnale chronique pralable, la
quatre centres de nphrologie, a montr que dans
une population de patients dont la clairance de la LIRA aprs ralisation dune procdure invasive
ralisation dune coronarographie
cratinine est infrieure ou gale endovasculaire peut aussi tre secondaire un sassocie une altration de la
75 mL/min/1,73 m2 (excluant les sujets dialyss), les syndrome des emboles de cholestrol, qui associe filtration glomrulaire aprs
facteurs de risques coronaires sont largement une insuffisance rnale, une hyperosinophilie, des coronarographie qui va ncessiter la
retrouvs : HTA 80 %, dyslipidmie 45 %, diabte orteils bleus, un livedo reticularis. La cintique de dialyse [7] chez un tiers ou plus des
38 %, tabac 28 % [33]. dgradation de la fonction rnale est plus lente (1 patients.
Lincidence des maladies cardiovasculaires est plusieurs semaines) et le pronostic rnal et gnral

bien tudie dans la population des patients beaucoup plus rserv. Lincidence de cette
complication est rare (< 5 %), mais reste sans doute
Incidence de linsuffisance
prsentant une insuffisance rnale chronique avec rnale aigu dans la population
ou sans diabte. Une tude prospective canadienne sous-value. gnrale
a montr que lorsque la clairance de la cratinine est LIRA au dcours des procdures de revasculari-
LIRA est galement une pathologie extrmement
en moyenne 36 mL/min, il existe une sation coronariennes est associe une
frquente.
coronaropathie chez environ 30 % des patients [14]. augmentation significative de la mortalit, aussi bien
aprs angioplastie coronaire percutane [18, 24, 29, 37] Dans la population gnrale, le risque dIRA varie
Au moment de la prise en charge en puration
quaprs chirurgie coronarienne [6]. de 260 800/million dhabitants selon ltude [2, 15].
extrarnale, une tude plus rcente canadienne
confirme ces chiffres [22]. Dans une tude prospective californienne, Dans certaines populations, ce risque est
environ 10 % des patients fonction rnale initiale beaucoup plus lev.
Chez le sujet hmodialys, lincidence de la
coronaropathie a t value environ 30 % des normale ou peu altre (cratinine initiale <

patients [11]. La mortalit dorigine cardiovasculaire 177 mol/L) prsentent une IRA (dfinie par une Incidence de linsuffisance rnale
est trs augmente par rapport la population cratininmie suprieure 177 mol/L ou une aigu dans les populations
gnrale chez les patients insuffisants rnaux augmentation de 62 mol/L au-dessus de la valeur risque (tableau II)
chroniques ou traits par puration extrarnale [5]. de base) aprs chirurgie coronaire. Ainsi, dans une unit de soins intensifs, environ
Les maladies cardiovasculaires reprsentent 50 % La mortalit au cours de lhospitalisation des un tiers des patients prsenteront une IRA [1, 4].
des causes de dcs chez les patients hmodialy- patients prsentant cette complication est de 27 % Aprs transplantation mdullaire, 40 60 % des
ss [16, 25] avec un taux de mortalit annuel denviron (versus 0,9 % dans la population nayant pas patients prsenteront une IRA [8, 36].
20 %. Lexistence dun diabte non insulinod- dvelopp dinsuffisance rnale postopratoire). Lip De mme, dans une unit de soins intensifs, en
pendant multiplie par 6 le risque de dcs dorigine et al [17] dans une tude rcente ont valu cardiologie, 5 10 % des patients prsenteront une
cardiovasculaire chez le dialys [3]. prospectivement lincidence des complications lvation de leur cratininmie.
rnales aprs angioplastie percutane. Chez 104
Ralisation dune coronarographie patients conscutifs, ayant un taux de cratininmie

chez linsuffisant rnal chronique : plasmatique moyen initial 98,7 25,6 (SD) mol/L,
risque dinsuffisance rnale aigu
Insuffisance rnale
la cratininmie moyenne aprs angioplastie et morbi-mortalit
La prise en charge diagnostique et thrapeutique prleve seulement 24 heures aprs lexamen tait
de la maladie coronaire dans la population des augmente (105,0 29,4 mol/L) mais de faon non Dans toutes ces populations, une dtrioration de
insuffisants rnaux chroniques dialyss ou non significative. Pour 63 % des patients nanmoins, la la fonction rnale est un index prdictif de
repose sur la ralisation dune coronarographie. Cet cratininmie a augment significativement morbi-mortalit trs clair.
2
pidmiologie de linsuffisance rnale - 5-0471
Tableau II. Incidence de linsuffisance rnale aigu (daprs Singri et al, JAMA ; 289 (6) : 747-51, 2003).
Frquence
tiologie
Patient hospitalis Patient non hospitalis
Insuffsance rnale fonctionnelle 35 40 % 70 %
M Hypovolmie (pertes digestives, urinaires, cutanes, hmorragie)
M Hypotension (sepsis, syndrome hpatornal, iatrogne)
M Pharmacologique (AINS, IEC)
M Atteinte des gros vaisseaux rnaux (thrombose, emboles, dissection)
Insuffsance rnale organique 55 60 % 11 %

M Atteinte des petits vaisseaux rnaux (microangiopathie thrombotique)
M Glomrulopathies (glomrulonphrite rapidement progressive, vascularite)
M Tubulopathies (ncrose tubulaire aigu, prcipitation intratubulaire de cristaux)
M Nphropathies interstitielles aigus (pylonphrite, immunoallergique, infiltration cf lymphome ou
sarcodose)
Insuffsance rnale secondaire un obstacle sur les voies excrtrices 25% 17 %
M Obstacle urtral (tumeurs, calculs, caillots, fibrose rtropritonale)
M Obstacle vsical (hypertrophie ou cancer de la prostate, tumeurs, calculs, vessie neurologique)
M Obstacle urtral (stnoses, tumeurs)
AINS : anti-inflammatoires non strodiens ; IEC : inhibiteur de lenzyme de conversion
Aprs transplantation de moelle osseuse, la De mme, en unit de soins intensifs, le patient porteurs de plusieurs pathologies qui ncessitent
mortalit des patients transplants admis en unit de dialys oligoanurique aurait une mortalit de 63,9 % de multiples thrapeutiques. Ladaptation de la
soins intensifs est respectivement de 88 et 60 % selon compare 39,8 % chez un patient non dialys. posologie des mdicaments est chez ces sujets
quils prsentent ou non une insuffisance rnale [13]. essentielle pour viter les surdosages et donc
Dans une autre tude rtrospective, la survie des
patients 10 ans tait de 29,7 % et 53,2 % pour
respectivement les patients qui ont ou pas prsent
une IRA au moment de la transplantation de moelle

Conclusion
Linsuffisance rnale est donc une pathologie

diminuer liatrognie frquemment observe et
linverse viter linefficacit et parfois
lapparition de rsistance impliques pour
les antibiotiques et les traitements
osseuse [36]. trs frquente chez des patients souvent antirtroviraux.
Corinne Isnard Bagnis : Matre de confrence universitaire, praticien hospitalier, nphrologue,

Service de nphrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Isnard Bagnis. pidmiologie de linsuffsance rnale.
Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0471, 2003, 4 p
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4
18-033-C-10
quilibre acidobasique. Acidoses

et alcaloses mtaboliques
B. Dussol
Lquilibre acidobasique est assur par le rein qui maintient en permanence un bilan nul entre la
formation de protons issus du mtabolisme cellulaire et leur limination par excrtion urinaire. Cette
exigence est rendue ncessaire par la capacit des protons se lier aux protines ce qui va modifier leur
structure et leurs fonctions. Le rein doit aussi rgnrer les bicarbonates. Le rein nest pas seul dans le
maintien du pH sanguin dans ses limites trs troites, le poumon assure llimination dune trs grande
quantit dacide volatil form par la respiration cellulaire.
Mots cls : quilibre acide-base ; Protons ; Tampons ; Bicarbonate ; Acidit titrable ; Ions ammoniums ;
Acidose mtabolique ; Alcalose mtabolique
Plan
Physiologie de lquilibre acide-base 1

Point important
Rappels sur lquilibre acide-base chez lhomme 1
Quelques principes de physiologie concernant lquilibre Rle du rein dans lquilibre acidobasique
acide-base 2 Rabsorption des HCO3- (tube proximal)
Rle du rein dans lquilibre acide-base 2 Excrtion urinaire des H+ sous trois formes :
Acidoses mtaboliques 5 acidit titrable : Na 2 HPO 4 + H + NaH 2 PO 4 (tube
Dfinition et diagnostic 5 proximal et collecteur)
Exploration dune acidose mtabolique 5 ammonium : NH 3 + H + NH 4 + (tube proximal et
tiologies des acidoses mtaboliques 7 collecteur)
Traitement des acidoses mtaboliques 8 protons libres (pH urinaire)
Alcaloses mtaboliques 8
Dfinition et diagnostic 8
Approches cliniques 9
tiologies 9 Acides non volatils
Traitement 10 Ils sont produits partir de lalimentation et du mtabolisme
intermdiaire. Les sources dacides non volatils sont les proti-
nes alimentaires et le mtabolisme des phosphodiesters (cf.
Physiologie de lquilibre infra).
acide-base Tamponnement dune charge acide

Rappels sur lquilibre acide-base On peut schmatiquement dcrire trois lignes de dfense
chez lhomme contre une agression acide [1] :
la ligne de dfense physicochimique, daction instantane ;
Le pH sanguin est maintenu 7,40, ce qui correspond une la ligne de dfense respiratoire, daction rapide ;
concentration de H+ dans le secteur extracellulaire trs basse de la ligne de dfense rnale, daction lente.
40 nmol/l. Le pH est maintenu alcalin bien que lorganisme
produise de grandes quantits dacide sous deux formes : Ligne de dfense physicochimique : les systmes tampons
un acide volatil, lacide carbonique (H2CO3) venant du CO2 ;
Le pH est le logarithme de linverse de la concentration en
des acides non volatils.
ions H+ (pH = 1/ [H+]).
Un tampon est une substance qui capte les ions H+ dans une
Deux types dacides [1]
solution pour limiter les variations de pH. Un tampon est
Acide carbonique (H2CO3) constitu par lassociation dun acide faible et de sa base
Il est constitu partir du CO2 qui est le produit terminal du conjugue :
mtabolisme oxydatif. Il sagit dune source majeure dacide : acide fort + sel basique sel neutre + acide faible.
13 000 20 000 mmol de CO2 sont formes par jour. Dans le cas de lacide chlorhydrique :
Quand le CO2 est mtabolis, il fournit un ion H+ par des HCl + NaHCO3 NaCl + H2CO3.
ractions dhydratation et dhydroxylation. Le CO2 est rapide- Lquation dHenderson-Hasselbach scrit :
ment limin par le poumon, do la notion dacide volatil. pH = pK + Log acide/base.
Nphrologie 1
18-033-C-10 quilibre acidobasique. Acidoses et alcaloses mtaboliques
Pour le tampon HCO3/H2CO3, la raction scrit : Tableau 1.

pH = pK + Log [HCO3]/[CO2 dissous] Sources dacides et de bases chez lhomme ayant une alimentation
pH = 6,1 + Log 24/0,03.PaCO2 = 6,1 + Log 24/0,03.40 standard.
pH = 6,1 + Log 24 mmol/1,2 mmol = 6,1 + Log 20 = 7,4. Nutriments Quantit de H+ ou de HCO3-
Si on ajoute 12 mmol de HCl dans 1 litre de liquide extracel- forme
lulaire, on obtient la raction : Protines : acides amins gnrant des H+ 210 mmol dH+
12 HCl + 24 NaHCO3 12 NaCl + 12 NaHCO3 + 12 H2CO3 Phosphates organiques 30 mmol dH+ (et de HPO42-)
puis 12 H2CO3 12 CO2 + 12 H2O.
On diminue dans lquation le numrateur de 12 et on Protines : acides amins gnrant 110 mmol de HCO3-
augmente le dnominateur de 12 : des HCO3-
pH = 6,1 + Log 12/1,2 + 12 = 6,1 + Log 12/13,2 = 6,06. Anions organiques (citrate, lactate, etc.) 60 mmol de HCO3-
Les tampons nempchent donc pas la diminution du pH Excrtion des phosphates organiques 30 mmol de HCO3-
mais minimisent la baisse de celui-ci. (sous forme H2PO4-)
Ligne de dfense respiratoire Lexcrtion nette de H+ sous forme de NH4+ est donc denviron 40 mmol/j.
Si dans lquation prcdente on considre que le systme

tampon est ouvert et que les 12 CO 2 sont limins par le
poumon, lquation devient : Sources dacides et de bases [2, 3]
pH = 6,1 + Log 12/1,2 = 6,1 + Log 10 = 7,1. Les sources dacides sont les protines et les phosphodiesters.
En fait le poumon fait plus car lacidose provoque une Sur 20 acides amins, 13 sont neutres, leur mtabolisme ne
hyperventilation alvolaire, ce qui entrane une baisse de la gnre pas dion H + . Cinq acides amins (lysine, arginine,
PaCO2. histidine, cystine et mthionine) ont un mtabolisme qui
Si la PaCO2 descend jusqu 23 mmHg, lquation devient : gnre des H + sous forme dacide chlorhydrique (HCl) ou
pH = 6,1 + Log 12/0,03.23 = 7,34. sulfurique. linverse, le glutamate et laspartate sont deux
acides amins qui gnrent des HCO3.
Ligne de dfense rnale Les phosphodiesters sont les principaux anions du milieu
ce stade, le pH est presque normalis, toutefois il reste des intracellulaire (acide ribonuclique [ARN], acide dsoxyribonu-
ions H+ sous forme dacides faibles et la concentration plasma- clique [ADN], phospholipides, adnosine triphosphate [ATP],
tique en HCO3 est abaisse de 12 mmol/l. Le rein intervient etc.). Les produits de leur mtabolisme sont : HPO42 et H+.
alors pour restaurer la concentration des HCO3 et liminer les Lanion phosphate divalent (HPO 4 2 ) est filtr par le rein.
H+ restants. Comme le pH du fluide tubulaire tend sacidifier et passer
en dessous du pK de HPO42, HPO42 et H+ vont se recombiner
Tampons chez lhomme [2] pour former H2PO4. Ceci correspond lacidit titrable (AT) (cf.
infra). Ainsi, les phosphates organiques gnrent des H+ mais
Les tampons extracellulaires sont reprsents essentiellement avec un partenaire qui favorise leur limination.
par le tampon bicarbonate/acide carbonique : Le catabolisme des glucides et des lipides produit des lactates
HCO3 /H2CO3 H2O et CO2. Le tampon HCO3 /H2CO3 est et des corps ctoniques qui sont en physiologie mtaboliss, la
un bon tampon car : production nette dions H+ est donc trs faible. Lexcrtion
il appartient un systme ouvert en relation avec le poumon urinaire des anions organiques reflte cette source dH+. La
qui limine le CO2 et avec le rein qui rabsorbe et rgnre production dH + partir des glucides ou des lipides peut
les HCO3 ; cependant beaucoup augmenter dans certaines situations
sa concentration dans le secteur extracellulaire est leve. physiologiques ou pathologiques :
Les tampons intracellulaires sont les protines : hmoglobine lexercice musculaire ou lhypoxie gnrent de lacide lacti-
dans les globules rouges, protines et phosphate dans les autres que ;
cellules. Par ailleurs, le squelette est un immense rservoir de le diabte dsquilibr gnre des corps ctoniques.
sels alcalins. Los se dissout sous leffet dune acidose aigu ou Les sources de bases sont les protines et les anions mtabo-
chronique, ce qui libre des tampons phosphate et carbonate. lisables :
le catabolisme des protines fournit des acides amins
Tamponnement du CO2 et rle du poumon [1] anioniques : aspartate et glutamate ;
Le CO2 est tamponn pour 80 % par le tampon bicarbonate le catabolisme danions organiques mtabolisables (citrate,
dans les hmaties tandis quune trs faible partie du CO2 est lactate, gluconate, etc.) fournit des bicarbonates.
sous forme dissoute. Les poumons liminent le CO2, cest une Le Tableau 1 rsume les sources dacides et de bases chez
des ouvertures du systme tampon des bicarbonates. Des lhomme.
chmorcepteurs centraux et priphriques analysent la pression
partielle artrielle de CO2 (PaCO2). La PaCO2 stimule (en cas Rle du rein dans lquilibre acide-base
dlvation) ou inhibe (en cas de diminution) les centres
respiratoires. Si le pH diminue, les chmorcepteurs vont Le rle du rein dans lquilibre acide-base est double :
gnrer une hyperventilation (linverse est vrai). rabsorber les HCO3 filtrs ;
rgnrer des HCO3 en excrtant la charge acide sous forme
de NH4+ et dAT [4-6]. Une trs faible quantit dH+ sera libre
Quelques principes de physiologie et va dterminer le pH des urines.
concernant lquilibre acide-base
Rabsorption des bicarbonates filtrs
Concentration en proton dans les secteurs Mcanismes de rabsorption proximale des HCO3[4 -6]
liquidiens
Les HCO3 sont librement filtrs par le glomrule avant dtre
Le pH sanguin est maintenu dans une fourchette trs troite compltement rabsorbs, en particulier dans le tube proximal.
de 7,38 7,42. Ceci correspond une toute petite quantit Le seuil de rabsorption est 28 mmol/l. Au-dessus de cette
dions H+ dans le secteur extracellulaire (40 nmol/l) par rapport valeur, les HCO3 ne sont plus rabsorbs, ce qui constitue une
aux autres ions [2]. La concentration en H+ dans le cytosol est protection contre lalcalose. La rabsorption proximale des
de 80 100 nmol/l, le pH intracellulaire est plus acide que celui HCO 3 a deux composantes, lune lie au Na + , lautre au
du plasma variant de 6,8 7,2 en fonction des tissus. H+ (Fig. 1).
2 Nphrologie
quilibre acidobasique. Acidoses et alcaloses mtaboliques 18-033-C-10
Jonction serre Interstitium Jonction serre Interstitium

Fluide c Fluide c
tubulaire tubulaire
Na+ Na+ Na+

ATP ATP
HCO3- + H+ H+ K+ H+ H+ + OH- H2O K+
2- H+ATPase Anhydrase
H+ H+ + HCO3- Na(HCO3)3 Cl-
carbonique
H2CO3 Anhydrase
H+ATPase CO2 HCO3-
carbonique
H2O + CO2 CO2 + H2O
Cl-
c c
Membrane Membrane Membrane Membrane
apicale Cellule tubulaire proximale basolatrale apicale Cellule tubulaire basolatrale
Figure 1. Rabsorption des HCO3 dans le tube proximal. Les HCO3 fil- Figure 2. Scrtion active des H+ dans la cellule intercalaire a. Cette
trs se combinent aux H+ qui sortent de la cellule par le contre-transport cellule a un cytosol riche en anhydrase carbonique qui permet lhydroxy-
Na+ /H+ et par les H+ ATPases. Lacide carbonique ainsi form (H2CO3) est lation de CO2. Dans sa membrane luminale, elle possde des H+ ATPases
cliv dans le fluide tubulaire en CO2 et H2O par lanhydrase carbonique. Le impliqus dans la scrtion active des H+. La dissociation dune molcule
CO2 diffuse dans la cellule et est transform en HCO3 par lanhydrase dH2O permet sous laction de lanhydrase carbonique de former un
carbonique cytosolique. Le HCO3 franchit la membrane basolatrale par HCO3 qui franchit la membrane basolatrale par un contre-transport
un canal spcifique avec le Na+. Au total, les HCO3 initialement prsents HCO3/Cl. ATP : adnosine triphosphate.
dans le fluide tubulaire sont passs dans linterstitium. ATP : adnosine
triphosphate.
Rgnration des HCO3

Composante lie au Na+. La trs faible concentration en Les reins reconstituent le pool des HCO3 par excrtion de
Na+ dans le cytosol de la cellule tubulaire proximale maintenue NH4+ et dAT.
par laction des Na+/K+ ATPases basolatrales permet lentre du Dans les deux cas, le HCO3 form dans la cellule tubulaire
Na+ dans la cellule le long de son gradient physicochimique. Le rnale passe dans le sang pritubulaire avec le Na+ qui a t
contre-transport Na+/H+ dans la membrane luminale fait sortir filtr.
le H+ en utilisant lnergie cre par lentre du Na+ dans le
cytosol. Formation dacidit titrable
Composante lie au H+. La sortie des ions H+ de la cellule Dfinition [6]. LAT reprsente les protons tamponns par des
se fait essentiellement par le contre-transport Na+/H+ luminal sels dacides faibles urinaires autres que le bicarbonate. Le
mais aussi sous laction des H+ ATPases luminales. Le H+ se principal tampon est le phosphate inorganique disodique
combine au HCO3 dans la lumire tubulaire, ce qui forme (Na2HPO4). LAT apparat essentiellement dans le tube proximal
H2CO3 puis H2O et CO2 sous laction de lanhydrase carbonique
et dans le tube collecteur.
de la bordure en brosse. Le CO2 diffuse dans la cellule o il se
Formation de lAT. Le point de dpart est la dissociation
recombine OH, ce qui forme HCO3 sous laction de lanhy-
dune molcule deau dans le cytosol. LOH va se combiner
drase carbonique cytoplasmique. Sur la membrane basolatrale,
avec le CO2 prsent dans le cytosol sous laction de lanhydrase
un canal permet la sortie du HCO3 avec le Na+ sous forme
carbonique pour former un HCO 3 qui passe dans le sang
anionique (Na(HCO3)32). De 10 % 15 % des HCO3 filtrs
pritubulaire par un cotransport HCO3/Na+. Dans la lumire
seront rabsorbs en aval du tube contourn proximal.
tubulaire, le proton scrt se combine avec le HPO4 pour
Rgulation de la rabsorption proximale des bicarbonates former le H2PO42 qui sera excrt dans lurine. Le Na+ libr est
rabsorb par la cellule et se combine avec le HCO3. Au total,
Trois facteurs contrlent la rabsorption proximale des
lexcrtion dun H + favorise lentre dun HCO 3 dans la
HCO3.
circulation.
La charge filtre en HCO3 : en cas dacidose mtabolique, la
quantit filtre de HCO 3 diminue. Ceci rduit dautant la Le seul facteur influenant la formation dAT est la disponi-
scrtion des ions H+, ce qui entretient lacidose. bilit du HPO4 qui dpend de lalimentation et du catabolisme
La concentration en H+ dans les cellules tubulaires : lorsque des anions intracellulaires (cf. supra).
la concentration intracellulaire de H+ augmente comme dans Globalement, lexcrtion de H+ sous forme dAT est trs peu
lacidose, on constate une augmentation dactivit du contre- adaptable et insuffisante quantitativement pour liminer la
transporteur Na+/H+. Ce systme est cependant peu efficace charge acide quotidienne.
pour liminer la charge acide car la baisse de la quantit filtre Formation de NH4+
de HCO3 limite laugmentation potentielle dactivit du contre-
transport Na+/H+. Le NH4+ est la molcule qui va permettre lexcrtion rnale de
Lavidit des cellules tubulaires proximales rabsorber le la charge acide.
Na+ : la contraction volmique favorise la rabsorption des Scrtion par le nphron distal des protons [4, 5] . Les
HCO 3 . Cest un facteur trs important dentretien dune cellules intercalaires de type a, situes dans le canal collecteur
alcalose mtabolique en cas de dshydratation extracellulaire. possdent des pompes H+ ATPases sur leur membrane luminale
Lexpansion volmique a leffet inverse. En effet, de faon (Fig. 2). Le NH3 prsent dans la lumire tubulaire va fixer le
attendue, si les cellules tubulaires rabsorbent moins de Na+, la H+ pour former NH4+. La scrtion dun proton dans la lumire
capacit de scrtion des H + se trouve rduite (acidose de tubulaire saccompagne de la sortie basolatrale dun HCO3 par
dilution). le contre-transport HCO3/Cl.
Lacidose tubulaire proximale se caractrise par une diminu- ct de la scrtion active des H+ par les cellules intercalai-
tion du seuil de rabsorption des HCO3. Lactazolamide, un res a, il existe aussi une scrtion de H+ dite voltage dpen-
inhibiteur de lanhydrase carbonique, entrane une acidose dante. Les cellules principales du tube collecteur cortical sont
tubulaire proximale. impliques dans la rabsorption de Na + et la scrtion du
Nphrologie 3
Jonction serre Interstitium Jonction serre Interstitium

Fluide tubulaire c Fluide c
(lumire ngative)
tubulaire Protines
Na+
Na+ Na+ SO42-, 2Na+ ATP
Glutamine K+
Canal pithlial ATP
K+
sodique
2Na+ 2NH4+ -ctoglutarate
K+ 2Na+
ROMK H+/2NH4+ Cycle de Krebs

Na+ 2HCO3-
H2O, H+ Glucose + ATP
HCO3- SO42-, 2NH4+
Aquaporine CO2 +H2O + ATP
c c
Membrane Cellule principale du tube Membrane Membrane Cellule tubulaire proximale Membrane
apicale collecteur cortical basolatrale apicale basolatrale
Figure 3. Scrtion voltage-dpendante des H+ dans la cellule princi- Figure 4. Premire tape de la scrtion de la charge acide : scrtion
pale du tube collecteur cortical. Le Na+ franchit la membrane apicale par des NH4+ par la cellule tubulaire proximale. Le catabolisme de la gluta-
le canal pithlial sodique sensible lamiloride. Cette rabsorption mine issue des protines fournit des NH4+ et des HCO3. Les HCO3 fran-
lectrognique gnre une diffrence de potentiel transluminale lumire chissent la membrane basolatrale par un cotransport avec le Na+. Les
ngative. Ceci permet la scrtion voltage-dpendante des H+ (et des K+) NH4+ franchissent la membrane apicale par un contre-transport avec le
par des canaux spcifiques dans la membrane apicale (aquaporine pour Na+. La scrtion des NH4+ permet dans ce cas lexcrtion de SO42 pro-
les H+ et ROMK pour les K+). Laldostrone active la scrtion des deux venant du catabolisme dun acide amin soufr. ATP : adnosine
cations. ROMK : renal outer medullary potassium channel ; ATP : adnosine triphosphate.
triphosphate.
Anse de Henl Tube collecteur

K+ (Fig. 3). La rabsorption lectrognique du Na+ par le canal
pithlial sodique sensible lamiloride de la membrane
luminale augmente la diffrence de potentiel transpithliale Cellule
avec lumire tubulaire plus ngative. Ceci favorise la scrtion H2O + CO2
intercalaire
de cations (K+ et H+) par des canaux spcifiques situs dans la NH4+ H2O + CO2
membrane luminale. Cette scrtion de H+ voltage dpendante NH3 H2CO3
est sensible laldostrone. Cellule de Anhydrase
Localisation tubulaire de la formation de NH 4 + [4] . Le
HCO3- + H+ lanse de Henl carbonique
NH4+ urinaire provient dune synthse rnale. On peut schma- NH3
H+
tiser la formation du NH4+ en trois tapes. NH3 HCO3-
Premire tape : premire formation de NH4+ dans le tube proximal NH4 + H+ H+
+
(Fig. 4). La quasi totalit du NH4+ prsent dans lurine finale est ATPase
NH3 NH3 NH3
dj form dans le tube proximal selon la raction suivante : NH3
Protines Glutamine 2 NH4+ + a-ctoglutarate
NH4+
a-ctoglutarate glucose + 2 HCO3
Le mtabolisme de la-ctoglutarate se fait dans les mito-
chondries au sein du cycle de Krebs, ce qui fournit de lATP. Figure 5. Deuxime et troisime tapes de la scrtion de la charge
Toute gnration de NH4+ saccompagne donc de celle dATP. acide : accumulation de NH3 dans la mdullaire et transfert de NH3 dans
Au versant luminal, le NH 4 + est scrt dans la lumire le tube collecteur. Le NH4+ scrt par la cellule tubulaire proximale se
tubulaire en prenant la place dun H+ sur le contre-transport transforme en NH3 qui saccumule dans la mdullaire. Le NH4+ est
Na+/H+. Les deux HCO3 forms vont passer dans le fluide rabsorb dans la branche ascendante large de lanse de Henl, ce qui
pritubulaire travers la membrane basolatrale par un cotrans- libre le H+ qui se combine au HCO3, ce qui forme du H2CO3 puis du
port Na+/HCO3. CO2. Le CO2 est dlivr aux cellules intercalaires a ce qui entrane la
Le fait que la formation de NH4+ saccompagne obligatoire- formation de H+ et de HCO3 par lanhydrase carbonique. Les pompes
ment dune gnration dATP a deux consquences : H+ ATPases scrtent les H+ qui se combinent au NH3 dans la lumire
dans le rein, la demande en ATP est soutenue principalement tubulaire permettant la rabsorption dun HCO3.
par la rabsorption du Na+. Au cours de linsuffisance rnale
chronique, la quantit filtre de Na+ diminue de mme que
la part rabsorbe. Ceci entrane une diminution des besoins saccumuler dans la mdullaire. Dans la branche ascendante
en ATP, donc de la production de NH4+, ce qui explique la large de Henl, le NH4+ est rabsorb en prenant la place du
diminution de lexcrtion urinaire de NH4+ et lacidose ; K+ sur le cotransport Na+/K+/2Cl de la membrane apicale. Aprs
la synthse de NH4+ peut tre limite si dautres combustibles sa rabsorption, NH4+ se transforme en NH3 et H+ dans la
sont fournis au cycle de Krebs (corps ctoniques au cours du cellule de la branche ascendante. Le NH3 diffuse hors de la
jene par exemple ou lors de la nutrition parentrale). cellule et va saccumuler dans la mdullaire. Le H+ est scrt et
On connat deux stimuli lentre de la glutamine dans les se combine avec le HCO3 prsent dans la lumire, ce qui va
mitochondries : lacidose mtabolique et lhypokalimie. Ces former H2CO3 puis CO2 et H2O. Le CO2 est alors dlivr aux
deux situations cliniques sont caractrises par une lvation de cellules intercalaires a (Fig. 5).
lexcrtion urinaire de NH4+. En cas dhyperkalimie, il existe une comptition entre
Deuxime tape : le gradient interstitiel corticopapillaire du NH4+/ NH4+ et K+ pour la rabsorption ce qui diminue la concentra-
NH3. Le maintien dun gradient corticopapillaire en NH3 est tion en NH3 dans linterstitium et donc lexcrtion de NH4+, ce
ncessaire lexcrtion des H+ sous la forme de NH4+. Dans la qui explique que lhyperkalimie favorise lacidose.
branche descendante de lanse de Henl, du fait de lalcalinisa- Troisime tape : deuxime formation de NH4 + dans le tube
tion du fluide tubulaire, le NH4+ se transforme en NH3 qui va collecteur. Le CO2 dlivr aux cellules intercalaires a est converti
4 Nphrologie
en H + et HCO 3 par lanhydrase carbonique. Ces cellules Diagnostic

possdent des H+ ATPases qui scrtent des H+ qui transforment
Les signes cliniques sont non spcifiques et inconstants. Ils
NH3 en NH4+ qui est limin dans lurine (Fig. 5).
associent :
Facteurs rgulant lexcrtion urinaire de NH4+ [3] une polypne qui tmoigne de lhyperventilation alvolaire.
Il sagit de la compensation respiratoire physiologique qui est
pH sanguin. Lacidose sanguine provoque une acidose
insuffisante pour corriger le pH sanguin. La gazomtrie dune
cellulaire, ce qui augmente la production de NH4+ car lentre
acidose mtabolique est donc :
de la glutamine dans la mitochondrie est favorise. De plus,
pH < 7,37, HCO3 < 24 mmol/l, PaCO2 < 40 mmHg, PaO2 et
lactivit des pompes H+ ATPases du tube collecteur est stimule.
SaO2 normales ;
En cas dalcalose, les effets inverses sont constats.
une hypertension lie la scrtion de catcholamines. En
PaCO2. En cas de baisse de la PaCO2, une alcalose mtaboli-
cas dacidose grave, une dpression myocardique ou un tat
que puis cellulaire apparat, ce qui entrane une diminution de
de choc peut sinstaller ;
la scrtion des H+ dans le tube proximal et le tube collecteur.
des troubles neuropsychiques : confusion mentale, voire coma
Il sagit de la compensation mtabolique de lhypocapnie. En
dans les formes graves.
cas daugmentation de la PaCO2, le phnomne inverse est
observ (compensation mtabolique de lhypercapnie).
Hormones. Laldostrone favorise la scrtion de H+ dans le Exploration dune acidose mtabolique
tube collecteur par llvation de la scrtion voltage dpen- Devant une acidose mtabolique, la conduite diagnostique
dante. Le cortisol stimule le cotransport Na + /H + du tube doit tre strotype. Il faut successivement (Fig. 6) :
proximal, ce qui lve la scrtion de NH4+. Lhormone antidiu- calculer le trou anionique sanguin ;
rtique (ADH) stimule la scrtion de H+ dans le tube collecteur vrifier le caractre purement mtabolique de lacidose ;
cortical do une diminution du pH urinaire. calculer le trou anionique urinaire ou le NH4+ pour connatre
Potassium. Lhyperkalimie favorise lacidose par diminution la rponse rnale lacidose.
de lexcrtion de NH4+ (linverse est vrai) par deux mcanismes :
moindre utilisation de la glutamine ; Trou anionique sanguin
comptition pour la rabsorption du NH4+ dans lanse de
Il se calcule partir de lionogramme :
Henl.
trou anionique sanguin = Na+ (Cl + HCO3)
Effet des diurtiques. Les diurtiques de lanse et les thiazi-
La valeur normale est 12 2 mmol/l (8 16 mmol/l). Le trou
diques augmentent la quantit dlivre de Na+ au tube collec-
anionique sanguin est constitu essentiellement par les anions
teur cortical, ce qui favorise la scrtion distale voltage
protinates (surtout lalbumine).
dpendante des H+.
Ce simple calcul permet de distinguer les deux grands types
Les diurtiques pargneurs de K+ bloquent le canal pithlial
dacidose mtabolique : acidoses avec trou anionique et acidoses
sodique du tube collecteur cortical et gnrent une acidose par
hyperchlormiques [8].
diminution de la scrtion voltage dpendante des H+.
Dans les acidoses avec trou anionique, la chlormie reste
Au total, lexcrtion nette dacide est donne par la formule :
normale car les HCO3 consomms sont remplacs par des
Excrtion = NH4+ + H2PO4 HCO3
anions comme le lactate ou les corps ctoniques (Tableau 2).
Chez le sujet ltat normal, il ny a pas de bicarbonate dans
Dans les acidoses hyperchlormiques, la chlormie slve car les
les urines pour un pH urinaire infrieur 6. Lexcrtion des
HCO3 consomms sont remplacs par du Cl (Tableau 3).
H+ se fait un tiers sous forme dacidit titrable et deux tiers sous
Certains facteurs sont susceptibles de modifier, en gnral
forme de NH4+ sachant quen cas dacidose seule lexcrtion de
modestement, le trou anionique (Tableau 4).
NH4+ peut sadapter (jusqu tre multiplie par 5) [7].
Valeur attendue de la PaCO2
Acidoses mtaboliques Il faut sassurer du caractre purement mtabolique dune
acidose en calculant la valeur attendue de la PaCO2 pour le
degr dacidose observ :
D PaCO2 = D HCO3 1,25
Par exemple : si la rserve est 16 mmol/l, la PaCO2 attendue
Point important doit tre de 28 mmHg. Le calcul est le suivant :
D HCO3 = 26 16 = 10
10 1,25 = 12,5
Dfinition et caractrisation dune acidose D PaCO2 = 40 12,5 = 27,5 mmHg
mtabolique Une PaCO2 suprieure 28 mmHg tmoigne dune compo-
Dfinition : pH < 7,37, HCO 3 - < 24 mmol/l, sante respiratoire lacidose.
PaCO2< 40 mmHg
Caractrisation : Trou anionique urinaire
calcul du trou anionique sanguin : En cas dacidose hyperchlormique, il faut dterminer le trou
trou anionique sanguin : Na+ - (Cl- + HCO3-) anionique urinaire pour savoir si la rponse rnale est adapte
vrification du caractre purement mtabolique de ou pas. Lexcrtion de la charge acide se fait essentiellement par
lacidose : le NH4+, sa valeur est denviron 40 mmol/j.
D PaCO2 = D HCO3- 1,25 En cas dacidose dorigine extrarnale, le rein va pouvoir
calcul de lexcrtion urinaire de NH4+ si lacidose est multiplier par 5 lexcrtion des H+ par le NH4+ qui devient
hyperchlormique : suprieur 80 mmol/j. Le NH4+ nest pas dos couramment par
les laboratoires mais on peut connatre indirectement son
NH4+ = 82 - 0,8 (Na+ + K+ Cl-)
excrtion rnale par lanalyse du trou anionique urinaire car ce
cation est limin avec du Cl dans les urines [9, 10].
Normalement dans les urines : (Na+ + K+) Cl > 0. En effet,
ce sont surtout des anions qui ne sont pas doss comme les
Dfinition et diagnostic sulfates, les phosphates et les anions organiques.
La formule pour dterminer le NH4+ urinaire est :
Dfinition
NH4+ = 82 0,8 (Na+ + K+ Cl)
Une acidose mtabolique est dfinie par lassociation dun pH En cas dacidose avec rponse rnale adapte, laugmentation
sanguin acide (infrieur ou gal 7,37) une diminution de la du NH4Cl va inverser le trou anionique urinaire qui devient
rserve alcaline (infrieure ou gale 24 mmol/l). ngatif.
Nphrologie 5
Figure 6. Arbre dcisionnel. Dmarche diagnostique

Diminution de la rserve devant une acidose mtabolique.
alcaline (< 22 mmol/l)
Gazomtrie : pH < 7,38 et PaCO2 < 40 mmHg
Trou anionique sanguin (TAs) = Na+ (Cl- + HCO3-)
TAs < 16 mmol/l TAs > 20 mmol/l
Trou anionique urinaire (TAu) = (Na+ + K+) (Cl-) Dosage :

ou calcul NH4+ urinaire = 82 0,8 (Na+ + K+ Cl-) - cratininmie, glycmie
- lactate
- corps ctoniques
- recherche de toxiques, aspirine
TAu ngatif ou TAu positif ou
NH4+ > 80 mmol/j NH4+ > 80 mmol/j
(rponse rnale (rponse rnale
adapte) inadapte) tiologies :
- insuffisance rnale svre
- acidoses lactiques
- acidoctose
tiologies : tiologies : - intoxication aux mthanol,
- diarrhes, fistules - insuffisance rnale thylne glycol,
digestives - acidoses tubulaires paraldhyde, aspirine
- cholestyramine, CaCl2,
MgSO4
- apports dacides : NH4Cl,
chlorhydrate de lysine ou
darginine, sulfate de
mthionine
Tableau 2. Tableau 3.
Acidoses mtaboliques avec trou anionique (TrA > 16 mmol/l). Acidoses mtaboliques hyperchlormiques (TrA < 16 mmol/l).
Acidoses lactiques Excs de production dacide lactique : Acidose de dilution
- tats de choc (cardiognique, priphrique)
- hypoxie svre (intox CO, mthmoglobinmie) Pertes de bases Diarrhe
- infarctus du msentre Fistules digestives
- crises convulsives subintrantes, exercice Cholestyramine
musculaire intense
- cancers volus, leucmies Acidoses tubulaires
- dficits enzymatiques (G6-PD) Rduction nphronique
modre ou moyenne
Dfaut de mtabolisation dacide lactique :
- insuffisance hpatocellulaire svre Nutrition parentrale
- insuffisance rnale svre
Charge acide exogne NH4Cl, CaCl2, MgSO4, chlorhydrate
Blocage de la noglucogense :
darginine, chlorhydrate de lysine, sulfate
- traitement par metformine de mthionine
- intoxication thylique svre
- intoxication au mthanol
En cas dacidose avec rponse rnale inadapte (le rein est
Acidoctose Diabte tout ou partie responsable de lacidose), le trou anionique
thanol urinaire reste positif avec une excrtion de NH4Cl infrieure
80 mmol/j.
Jene
Intoxications Mthanol
pH urinaire
Salicyls Il a un intrt limit en pratique courante dans le bilan
tiologique dune acidose mtabolique.
thylne glycol
Linterprtation du pH urinaire dans lexploration dune
Paraldhyde acidose est rendue difficile pour de multiples raisons.
Il faut dabord sassurer de labsence dinfection urinaire un
Rduction
germe urasique (comme Proteus) car le pH devient alcalin sous
nphronique svre
leffet de lurolyse bactrienne.
6 Nphrologie
Tableau 4. abdominales, des signes neurologiques et une hyperleucocytose.

Facteurs pouvant modifier le trou anionique sanguin. Le diagnostic est fait par exclusion car aucun mtabolite ne peut
lvation du trou anionique Diminution du trou anionique
tre dos.
sanguin sanguin Lintoxication salicyle est associe une alcalose respiratoire
qui gnre une acidose lactique. Ceci explique plus que la
Augmentation des anions : Diminution des anions : prsence de lanion salicylate le trou anionique observ.
- alcalose (lvation du lactate) - hypoalbuminmie (une baisse
- traitement par pnicilline de 10 g/l diminue le trou anionique Surcharge acide endogne
et carbnicilline de 2,5 mmol) Acidose lactique. Il sagit de laccumulation dacide lactique
- alcalinisation par des sels de Na+ du fait dun dsquilibre entre production et consommation de
avec anions indoss (lactate, cet acide. La production se fait dans les tissus ne possdant pas
citrate, actate) denzymes mitochondriaux du cycle de Krebs ou en cas de
mtabolisme cellulaire en anarobiose. La consommation se fait
Diminution des cations : Augmentation des cations : dans le cycle de Krebs en arobiose et par la noglucogense
- hypoCa2+ - intoxications au lithium, brome hpatique et rnale (cycle de Cori). La lactacidmie normale est
- hypogammaglobulinmie - mylome IgG de 1 mmol/l.
- hyperCa2+, hyperMg2+ On parle dacidose lactique si la lactacidmie est suprieure
5 mmol/l. En gnral le dosage nest pas utile pour le diagnostic
Trou anionique : Na+ (Cl- + HCO3-). La valeur normale est 12 2 mmol/l (8
16 mmol/l). Le trou anionique sanguin est constitu par les anions protinates
qui est facilement fait devant une acidose svre (pH < 7,10 et
(albumine), les PO42-, les SO42- et les anions organiques. HCO3 < 10 mmol/l) avec trou anionique dans un contexte
clinique vocateur (Tableau 2).
La metformine (Glucophage , Stagid ) peut gnrer une
LADH tant ncessaire lacidification des urines, le pH
acidose lactique. Ce mdicament doit tre arrt :
urinaire ne peut tre analys que chez un sujet en position
en cas dinsuffisance rnale, insuffisance hpatocellulaire,
debout et en relative restriction hydrique.
insuffisance cardiaque ou respiratoire ;
Le pH urinaire ne peut sinterprter que si la kalimie est
dans les situations risque dinsuffisance rnale aigu comme
normale. En effet, on a vu que les dyskalimies modifiaient la
aprs injection de produit de contraste iod ou de molcules
disponibilit rnale du NH 3 . Lhypokalimie augmente la
nphrotoxiques, etc. ;
disponibilit du NH3 ce qui permet aux H+ dtre limins sous
dans toutes les situations de stress : anesthsie, chirurgie,
la forme de NH4+ do un pH urinaire alcalin . Lhyperkali-
dshydratation, infection, etc.
mie diminue la disponibilit rnale du NH 3 ce qui tend
Acidoctose. Une acidoctose sobserve surtout chez le sujet
favoriser lexcrtion des H+ sous forme libre do un pH urinaire
diabtique de type I en carence insulinique. Dans le tissu
acide . De mme, un traitement par corticodes augmente la
adipeux, la carence en insuline active la lipase hormonosensi-
disponibilit rnale du NH3.
ble, ce qui entrane la libration de grande quantit dacides
Influence de lacidose sur la kalimie gras. Ces acides gras vont tre mtaboliss dans les mitochon-
dries des hpatocytes en ctoacides (acide actoactique qui sera
Dans le bilan dune acidose, il faut mesurer la kalimie car mtabolis en actone et acide b-hydroxybutyrique) qui vont
cette dernire est influence par lquilibre acide-base. En cas saccumuler dans le plasma.
dacidose aigu minrale (acidoses tubulaires distales), la Lacidoctose diabtique associe des signes neurologiques
kalimie slve par issue de K+ de la cellule. Cet effet nest pas (confusion, voire coma) une dshydratation extracellulaire
prsent en cas dacidose aigu organique (acidose lactique). En (secondaire lhyperglycmie avec glycosurie) et une odeur
revanche, lacidose chronique est souvent associe une actonique de lhaleine. La biologie rvle une hyperglycmie
hypokalimie par fuite rnale de K+ [11]. associe des corps ctoniques dans le sang (Actest positif
dans le srum) et les urines, une acidose svre avec pH
tiologies des acidoses mtaboliques infrieur 7,3 et HCO 3 infrieur 10 mmol/l avec trou
Quatre mcanismes sont en cause dans la survenue dune anionique. Lhyperkalimie de transfert initiale rgresse sous
acidose mtabolique : leffet du traitement. Parfois, il ny a pas de trou anionique car
surcharge acide ; le rein limine tous les corps ctoniques si la carence en
dfaut dexcrtion de la charge acide ; insuline sinstalle lentement.
perte de bases ; Autres acidoctoses (Tableau 2)
acidose de dilution. Acidoctose de jene : la diminution de linsuline secondaire
au jene entrane une acidose modre.
Surcharge acide Acidoctose alcoolique : le jene associ lingestion massive
La capacit du rein liminer une charge acide est limite en dalcool souvent associ des troubles digestifs (vomissements
dpit de laugmentation physiologique de lexcrtion rnale des et/ou diarrhe) entrane une lipolyse majeure avec formation de
protons sous forme de NH4+. corps ctoniques. La biologie est diffrente de celle de lacido-
ctose diabtique car :
Surcharge acide exogne il ny a pas dhyperglycmie ni de glycosurie ;
Les tiologies sont : lActest peut tre mis en dfaut car il ne reconnat que
lapport de NH4Cl, de chlorhydrate de lysine ou darginine, lacide actoactique. Or, dans lacidoctose alcoolique, le
de sulfate de mthionine. Lacidose est hyperchlormique. principal indos anionique est lacide b-hydroxybutyrique ;
lintoxication par le mthanol, lacide actylsalicylique, la chlormie peut tre basse du fait des vomissements.
lthylne glycol et le paraldhyde.
Dans tous les cas, un trou anionique sanguin est prsent,
Pertes dalcalins
constitu par lanion toxique ou ses mtabolites. Certaines scrtions digestives sont riches en HCO3 , en
Lintoxication par lthylne glycol associe des troubles particulier la bile et le suc pancratique. Les HCO 3 sont
neurologiques (pseudothylisme) une insuffisance rnale aigu normalement rabsorbs dans le clon, ce qui rend ngligeable
avec prsence de trs nombreux cristaux doxalate de calcium la perte fcale des HCO3.
dans les urines et dans le parenchyme rnal. Une perte digestive dalcalins peut sobserver en cas :
Lintoxication par le mthanol associe un pseudothylisme, de diarrhe aigu ou chronique ;
des douleurs abdominales avec vomissements, des troubles de la de fistule pancratique et biliaire ;
vision type ddme rtinien et de papillite. de traitement par cholestyramine (Questran), chlorure de
Lintoxication par le paraldhyde est observe chez les calcium (CaCl 2 ), magnsium sulfate (MgSO 4 ), ces deux
alcooliques et les toxicomanes. Elle associe des douleurs derniers mdicaments chlatant directement les HCO3.
Nphrologie 7
Lacidose est sans trou anionique sanguin car il existe une Alcalinisation
augmentation de la rabsorption tubulaire de Cl du fait de la Le NaHCO3 est utilis per os soit en prparation magistrale (2
dshydratation extracellulaire. Le trou anionique urinaire est 6 g/j), soit sous forme deau de Vichy. Leau de Vichy Cles-
constamment ngatif. Une hypokalimie est souvent prsente tins apporte par litre 3 g de HCO3 et 1,2 g de Na+. Leau de
du fait des pertes digestives de K+ mais aussi dune kaliurse Vichy Saint-Yorre apporte par litre 4,3 g de HCO3 et 1,7 g de
inadapte. Na+.
La forme intraveineuse existe en solution 1,4 % (solution
Dfaut dexcrtion de la charge acide quotidienne molaire apportant 165 mmol/l de Na+ et de HCO3) ou 4,2 %
Insuffisance rnale (3 fois molaire). La posologie initiale est de 1 2 mmol/kg en
perfusion lente, la suite du traitement tant adapte en fonction
Linsuffisance rnale chronique saccompagne dune acidose
de la correction du pH.
avec trou anionique du fait de la rtention des phosphates, des
Le lactate de Na+ molaire et le tromthamine actate (THAM)
sulfates et dautres anions organiques. Lacidose est lie la
diminution de lexcrtion dH+ sous forme de NH4+ qui est ne sont plus employs.
parallle la rduction nphronique. Hyperventilation
Acidoses tubulaires Ce moyen physiologique de compensation permet une
Il sagit de dysfonctionnements tubulaires de cause et de limination du CO2 et donc une diminution de la concentra-
physiopathologie variable avec ou sans dficit de la fonction tion en H+. Lhyperventilation physiologique doit donc toujours
rnale. La biologie montre une acidose hyperchlormique et tre respecte. En cas dacidose svre, la ventilation mcanique
une excrtion urinaire de NH4+ trop basse compte tenu de peut tre utilise mais son efficacit na jamais t value.
lacidose (trou anionique urinaire positif). puration extrarnale (hmodialyse, hmofiltration)
Acidose tubulaire proximale (ou de type 2). Elle est
Elle permet de corriger les acidoses sans risque de surcharge
caractrise par un abaissement du seuil de rabsorption des
sode ou de surcompensation. Son utilisation ncessite un tat
HCO 3 du tube proximal un niveau variable entre 16 et
hmodynamique correct et une limination du CO2 efficace par
20 mmol/l. Une fois le seuil atteint, les HCO3 sont complte-
la ventilation.
ment rabsorbs et tout le processus dacidification des urines se
poursuit normalement.
Conduite du traitement
Les examens sanguins mettent en vidence une hypokalimie
et des signes dhmoconcentration. Dans les urines, le pH est en Acidoses aigus
rgle adapt, il ny a pas de HCO3. Le NH4+ est en quantit En cas dacidose aigu, le risque est celui de la diminution de
insuffisante. Le diagnostic est confirm dans des laboratoires la contraction myocardique, des arythmies cardiaques et de la
spcialiss par la diminution du rapport de la capacit de vasodilatation pouvant entraner un tat de choc. Le pronostic
rabsorption des HCO3 sur le dbit de filtration glomrulaire dpend plus de la cause de lacidose que du pH sanguin.
(TmHCO3/DFG) qui est infrieur 20 mmol/l. Le traitement dpend de la valeur du pH. Si le pH est
Il faut rechercher dautres signes datteinte tubulaire proxi- infrieur 7,2, il faut alcaliniser par le NaHCO3 1,4 %. La
male : glycosurie orthoglycmique, aminoacidurie, lvation du ventilation mcanique associe permet llimination du CO2 et
rapport TmPhosphate/DFG et de la clairance de lacide urique. la diminution de la dpense nergtique donc de la production
Les tiologies des acidoses tubulaires proximales sont multi- de H + . Lpuration extrarnale peut tre utilise en cas de
ples : maladies de surcharge (cystinose, etc.), maladies rnales dfaillance rnale, dchec de lalcalinisation et devant certaines
(amylose, maladies auto-immunes, etc.), mdicaments (actazo- intoxications.
lamide, cisplatine) et toxiques (mtaux lourds). Si le pH est suprieur 7,2, lalcalinisation nest pas recom-
Acidose tubulaire distale (ATD) (de type 1). Elles sont de mande, le traitement de la cause est suffisant. Ceci est particu-
deux types : ATD hypokalimique et ATD hyperkalimique [3]. lirement vrai pour les acidoses lactiques, les acidoctoses et les
Lexploration et le bilan tiologique de ces acidoses se fait dans intoxications.
les services spcialiss.
LATD avec hypokalimie : la biologie rvle une acidose Acidoses chroniques
hyperchlormique avec hypokalimie par hyperaldostronisme En cas dacidose chronique, le risque long terme est celui
secondaire et une calciurie leve avec ostopnie. Le pH de lostoporose et de laugmentation du catabolisme des
urinaire est alcalin avec bicarbonaturie, lexcrtion de NH4+ est protines. Lalcalinisation par NaHCO3 doit tenir compte de
basse. lapport sod. La tolrance digestive des soluts alcalins per os
Les tiologies des ATD hypokalimiques sont nombreuses nest en gnral pas bonne.
(maladies auto-immunes, nphrocalcinose, nphrites intersti-
tielles, mdicaments).
Les ATD avec hyperkalimie [12] : la biologie rvle une Alcaloses mtaboliques
acidose hyperchlormique hyperkalimique et une excrtion
basse de NH4+. Le volume extracellulaire, la rnine et laldost- Dfinition et diagnostic
rone sont variables en fonction de ltiologie. Les tiologies des
ATD hyperkalimiques sont multiples (mdicaments, insuffi- Dfinition
sance surrnale, diabte, affections vasculaires).
Une alcalose mtabolique est dfinie par lassociation dun
Acidose de dilution pH sanguin alcalin (suprieur ou gal 7,43) une augmenta-
tion de la rserve alcaline (suprieure ou gale 28 mmol/l).
Elle est lie ladministration rapide de liquides dpourvus de Lalcalose mtabolique entrane une augmentation de la
bicarbonate, ce qui entrane une diminution de la rabsorption PaCO2 (hypoventilation alvolaire de compensation) et une
des HCO3. En fait le bilan dions H+ est normal. diminution de la PaO2 proportionnelle laugmentation de la
PaCO2. La chlormie est plus basse que ne le voudrait laug-
Traitement des acidoses mtaboliques mentation des HCO3 avec un petit trou anionique li une
Le traitement dune acidose mtabolique est dabord le production dacide lactique [13].
traitement de sa cause. Un traitement symptomatique nest pas
toujours ncessaire. Diagnostic
Les signes cliniques sont non spcifiques et inconstants. Ils
Moyens du traitement associent :
Il existe trois moyens pour corriger une acidose mtabolique : des signes neurologiques si le pH est suprieur 7,5 : agita-
lalcalinisation, lhyperventilation et lpuration extrarnale. tion, confusion, coma, pilepsie ;
8 Nphrologie
La dshydratation du secteur extracellulaire diminue le DFG,
Point important
donc la quantit de HCO3 filtre, ce qui limite leur excrtion
rnale. De plus, la rabsorption des HCO3 est augmente dans
le tube proximal.
Gnration et facteurs dentretien dune alcalose Lhypokalimie diminue aussi le DFG et stimule la scrtion
mtabolique des H+ sous forme de NH4+.
Gnration : Lhyperminralocorticisme est un facteur de maintien car il
stimule la scrtion des H+ si la dlivrance du Na+ est mainte-
pertes de protons depuis le tube digestif ou les urines :
nue dans le tube collecteur cortical [13].
vomissements, diurtiques thiazidiques ou de lanse, etc. ;
entre de HCO 3 - dans le secteur extracellulaire :
syndromes de Conn et de Cushing, etc. tiologies
Facteurs dentretien : Les tiologies des alcaloses mtaboliques se divisent en deux
dshydratation du secteur extracellulaire groupes :
rabsorption des HCO3- au tube proximal ; les alcaloses associes une dshydratation extracellulaire ;
hypokalimie augmentation de lexcrtion urinaire les alcaloses associes une hydratation extracellulaire
des H+ par le NH4+ ; normale ou avec hyperhydratation extracellulaire.
hyperminralocorticisme scrtion voltage
dpendante des H+ dans le collecteur cortical. Dshydratation extracellulaire
La dshydratation extracellulaire est lorigine du maintien
de lalcalose dans ces tiologies. Lanalyse du Na+ et du Cl uri-
naire permet en gnral de distinguer les diffrentes causes
des signes neuromusculaires : crampes, myoclonies (secon- (Fig. 7).
daire la chute du calcium ionis) ;
des signes cardiaques : arythmies. Excrtion urinaire leve de Na+ et de Cl
Lalcalose est initie par une perte dH+ par le rein :
Approches cliniques traitements en cours par diurtiques de lanse ou thiazidi-
ques ;
Gnration et maintenance de lalcalose syndromes de Bartter et de Gitelman ;
mtabolique dficit en magnsium : lalcalose nest pas systmatique et est
en rgle gnrale modre. Son dterminisme est inconnu.
Les deux conditions ncessaires pour crer une alcalose Rarement, lalcalose est initie par une entre de HCO3 dans
mtabolique sont : le secteur extracellulaire dorigine digestive ou osseuse comme
lentre de HCO3 dans le secteur extracellulaire par perte dans les hypercalcmies extraparathyrodiennes :
dacide ou gain dalcalin, ce qui va gnrer lalcalose ; syndrome de Burnett survenant chez les malades insuffisants
une augmentation de la capacit du rein rabsorber les rnaux consommant de grandes quantits de sels de calcium
HCO3 ou liminer les H+, ce qui va maintenir lalcalose [14]. alcalin (carbonate de calcium) ;
intoxication la vitamine D, granulomatoses (sarcodose) et
Gnration de lalcalose lyse osseuse des cancers.
Lentre de HCO3 dans le secteur extracellulaire peut tre
Excrtion urinaire basse de Cl et leve de Na+
rnale ou digestive. Une entre dorigine rnale des
HCO3 sobserve : Lalcalose est initie par une perte dH+ par le tube digestif :
dans les situations dhyperaldostronisme primitif (syndrome vomissements actifs ;
de Conn par exemple) ; sonde nasogastrique en aspiration.
en cas dafflux de Na+ dans le nphron distal en prsence Excrtion urinaire basse de Cl et de Na+
dun hyperaldostronisme (traitement par diurtiques de
lanse), lhyperaldostronisme tant secondaire la dpltion Lalcalose est initie soit par une perte dH+ par le tube
volmique. digestif en cas de vomissements dans un pass rcent, soit par
Ces deux situations vont combiner trois facteurs : le rein en cas de traitement par diurtique dans un pass rcent
un apport important de Na+ dans le tube collecteur cortical ; et en cas dalcalose post-hypercapnie. Cette dernire sexplique
un hyperminralocorticisme, la scrtion daldostrone par laccumulation de HCO3 alors que le patient tait hyper-
devenant indpendante du volume extracellulaire ; capnique (compensation mtabolique de lacidose respiratoire).
une hypokalimie, consquence des deux premiers ph- Laccumulation des HCO 3 entrane un dficit en Cl par
nomnes. chlorurie. Lorsque la ventilation alvolaire est restitue, le rein
ne peut excrter tous les HCO3 accumuls du fait du dficit en
Lafflux de Na+ dans le tube collecteur cortical alors que
chlorure de sodium (NaCl).
laldostrone est leve augmente la scrtion des H+. En effet,
laldostrone active la Na+/K+ ATPase et favorise louverture du Ces alcaloses mtaboliques doivent tre traites par du NaCl,
ce qui permet de restaurer lhydratation du secteur extracellu-
canal pithlial sodique des cellules principales. En prsence de
laire et ainsi lexcrtion rnale des HCO 3 accumuls. La
Na+ dans la lumire tubulaire, le Na+ est chang contre les
dpltion en K+ contribue aussi au maintien de lalcalose. Elle
H+ et les K+ do alcalose et hypokalimie. Lhypokalimie
doit aussi tre compense mais cest lapport de NaCl qui
aggrave lalcalose car elle augmente la scrtion dacide.
constitue le traitement de base.
La perte dacide par le tube digestif loccasion de vomisse-
ments (riches en HCl) conduit laddition de HCO3 dans le
secteur extracellulaire mais il faut, pour maintenir lalcalose, que
Hyperhydratation extracellulaire ou hydratation
la rabsorption rnale des HCO3 soit augmente [13]. extracellulaire normale (Fig. 7)
Maintenance de lalcalose Ce type dalcalose est toujours en rapport avec une perte
rnale dacide par hyperactivit minralocorticode. Lalcalose
Trois mcanismes rendent compte du maintien de lalcalose : est entretenue par le maintien de lactivit minralocorticode
la dshydratation du secteur extracellulaire. Il sagit du facteur en dpit de lexpansion volmique (qui autorise un apport de
principal ; Na+ dans le tube collecteur) et par lhypokalimie qui stimule
lhypokalimie ; lexcrtion des H + . Les dosages de rnine et daldostrone
un hyperminralocorticisme. permettent de diffrencier trois groupes dtiologies.
Nphrologie 9
Augmentation de la rserve
alcaline (> 28 mmol/l)
Gazomtrie : pH > 7,43 et PaCO2 > 45 mmHg
Volume extracellulaire ?
Pression artrielle ?
Dshydratation du secteur extracellulaire Hydratation normale ou hyperhydratation

Hypotension du secteur extracellulaire
HTA
Cl- urinaire bas Cl- urinaire lev

Dosage rnine et aldostrone
Na+ urinaire bas Na+ urinaire lev Diurtiques en cours

Dficit en magnsium
Rnine basse et Rnine et aldostrone
Syndrome de Bartter
aldostrone haute leves Rnine et aldostrone
Syndrome de Gitelman
(hyperaldostronisme (hyperaldostronisme basses
Vomissements rcents Vomissements actifs Hypercalcmies
primaire) secondaire)
Diurtiques rcents Sonde nasogastrique extraparathyrodiennes
Posthypercapnie
Tumeurs villeuses
Adnome de Conn HTA maligne Cushing
Hyperplasie Tumeur rnine Corticothrapie
surrnalienne Stnose de l'artre Inhibiteur de la
Cancer de la surrnale rnale 11-OH strode
dshydrognase
Syndrome de Liddle
Dficits enzymatiques
Figure 7. Arbre dcisionnel. Dmarche diagnostique devant une alcalose mtabolique. HTA : hypertension artrielle.
Hyperaldostronisme primaire (syndrome de Conn) Enfin, lalcalose des dficits en K+ sexplique par le transfert
des H + vers le milieu intracellulaire et laugmentation de
Dans ces situations, la rnine est basse et non stimulable et
lexcrtion rnale des H+ sous la forme des NH4+.
laldostrone leve : Lalcalose de contraction sobserve en cas de traitement par
maladie de Conn ; furosmide (Lasilix) qui soustrait du liquide dans le secteur
hyperplasie bilatrale des surrnales ; extracellulaire alors que le stock des HCO3 reste constant.
cancer de la surrnale.
Hyperaldostronismes secondaires Traitement
Dans ces situations, la rnine et laldostrone sont leves : Le traitement dune alcalose mtabolique est dabord celui de
stnose de lartre rnale ; son facteur dentretien, puis celui de sa cause. Un traitement
symptomatique nest ncessaire que dans de rares circonstances.
tumeur scrtant de la rnine ;
hypertension artrielle (HTA) acclre ou maligne. Correction du facteur dentretien
Hyperminralocorticisme sans aldostrone La correction du facteur dentretien de lalcalose est primor-
diale. Le traitement dpend de ltiologie :
Lactivit minralocorticode nest pas en rapport avec
apport de NaCl dans toutes les situations associes une
laldostrone mais avec dautres hormones surrnaliennes
dshydratation extracellulaire. Cest le traitement des alcalo-
normalement inactives (cortisol) ou en quantit habituellement ses des vomissements, des diurtiques, etc. ;
insuffisante pour exercer un effet minralocorticode. apport de K + dans toutes les situations associes une
Dans ces situations, la rnine et laldostrone sont basses : hyperhydratation extracellulaire. Cest le traitement des
syndrome de Cushing et traitement par corticodes ; alcaloses par hyperaldostronisme primitif, de la maladie de
inhibition de la 11-b strode dshydrognase par la glycyr- Cushing, etc.
rhizine (rglisse) ;
syndrome de Liddle : il sagit dune mutation du canal Traitement tiologique
pithlial sodique, ce qui augmente son activit de rabsorp- Chaque cause dalcalose mtabolique a son propre traitement.
tion de Na+ aboutissant une HTA avec alcalose Il sagit par exemple :
hypokalimique [15]. darrter les diurtiques thiazidiques ou de lanse ;
Toutes ces causes dalcalose mtabolique doivent tre traites de lablation dune sonde gastrique ou de la prescription
par du chlorure de potassium (KCl), ce qui permet de restaurer dantiscrtoire si le maintien de la sonde est ncessaire ;
lexcrtion rnale des HCO3 accumuls. de la cure chirurgicale dun adnome de Conn, etc.
10 Nphrologie
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B. Dussol ([email protected]).
Centre de nphrologie et de transplantation rnale, Hpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dussol B. quilibre acidobasique. Acidoses et alcaloses mtaboliques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Nphrologie, 18-033-C-10, 2011.

Nphrologie 11
18-010-B-10
quilibre phosphocalcique : rgulation

et explorations
M. Courbebaisse, J.-C. Souberbielle
Si le calcium et le phosphate jouent un rle majeur dans la minralisation osseuse, ils ont galement de
multiples fonctions dans lorganisme. Bien qutroitement rgules, les concentrations sriques de
phosphate varient au cours de la vie en fonction des besoins physiologiques. En revanche, la calcmie
ionise est maintenue dans une fourchette trs troite de valeurs grce laction combine de deux
hormones, la parathormone (PTH) et le calcitriol, mtabolite actif de la vitamine D. Toute variation,
mme modeste, de la calcmie ionise est dtecte par une protine, le rcepteur sensible au calcium
(CaSR) qui est prsent la surface des cellules parathyrodiennes et de nombreux autres tissus. Une baisse
de la calcmie ionise induit une inactivation du CaSR, ce qui stimule la scrtion de PTH. Celle-ci stimule
la libration de calcium et de phosphate de los vers le plasma, rduit lexcrtion fractionnelle du calcium
et stimule la production rnale de calcitriol qui augmente labsorption intestinale de calcium et de
phosphate. En outre, la PTH diminue la rabsorption tubulaire rnale du phosphate et contribue ainsi
lhomostasie du phosphate. Il est probable quune autre hormone, le fibroblast growth factor 23
(FGF23), ait un rle significatif sur lhomostasie phosphocalcique par son action inhibitrice sur la
rabsorption rnale du phosphate et sur la synthse de calcitriol. Rcemment, dautres actions de la
vitamine D, indpendantes du mtabolisme phosphocalcique et osseux, ont t dcouvertes.
Lexploration des troubles du mtabolisme phosphocalcique consiste en gnral pratiquer une
valuation de base comportant la calcmie, la phosphatmie, les dosages de la 25-hydroxyvitamine D et
de la PTH, la calciurie des 24 heures et une estimation de la fonction rnale. Enfin, de nombreuses
anomalies gntiques responsables de perturbations du mtabolisme phosphocalcique ont t dcrites,
ouvrant de nouvelles voies la comprhension des mcanismes physiopathologiques.
Mots cls : Calcmie ; Calciurie ; Phosphatmie ; Hormone parathyrodienne ; Vitamine D ; FGF23 ;

Hyperparathyrodie ; Hypoparathyrodie
Plan Hypercalciuries 15
Place de la biologie molculaire et des recherches danomalies
gntiques 17
Rgulation de la calcmie et de la phosphatmie 1
Parathormone (PTH) 2 Conclusion 17
Vitamine D 3
Calcium, phosphate, et mtabolisme osseux 5
Absorption intestinale du calcium et du phosphate
Homostasie rnale du calcium et du phosphate
5
6 Rgulation de la calcmie
Aspects analytiques des dosages les plus courants. et de la phosphatmie
Importance pour la pratique clinique 11
Calcmie 11 Si le calcium (Ca) et le phosphate (P) jouent un rle majeur
Calciurie 11
dans la minralisation osseuse, ils ont galement de multiples
fonctions dans lorganisme. Le calcium est impliqu dans la
Phosphatmie/phosphaturie 11
conduction nerveuse, la contraction musculaire, la coagulation,
Dosages de parathormone 11
la diffrenciation cellulaire et le signal intracellulaire. Le
Dosages de vitamine D 12
phosphate est impliqu dans les changes nergtiques (adno-
Interprtation des explorations phosphocalciques 12 sine triphosphate [ATP], etc.), certaines activits enzymatiques
Hypercalcmie 13 (phosphatases, phosphorylases), lquilibre acide-base, la
Hyperparathyrodie primitive (HPP) 14 synthse des acides nucliques et le signal intracellulaire (acide
Hypocalcmies 14 adnosine monophosphorique cyclique [AMPc] et guanosine
Cas particulier de la dcouverte dune parathormone leve monophosphorique cyclique [GMPc]). Le corps humain dun
quand calcmie, phosphatmie et calciurie des 24 heures adulte de 70 kg contient environ 1 kg de calcium et 550 g de
sont normales 15 phosphore lment dont limmense majorit (> 99 % du
Hypophosphatmies (avec calcmie normale et avec calcium et environ 85 % du phosphate) est localise dans le
ou sans hypercalciurie) 15 cristal
Nphrologie 1
18-010-B-10 quilibre phosphocalcique : rgulation et explorations
Diminution de la calcmie ionise
Inactivation du rcepteur sensible au calcium
Scrtion de PTH 1-84
Diminution Stimulation
de l'excrtion Libration de la scrtion
fractionnelle de calcium de los de calcitriol
du calcium
Augmentation de
Normalisation l'absorption intestinale
de la calcmie de calcium
ionise
Figure 1. Reprsentation schmatique de la rgulation de la calcmie et de la phosphatmie par les hormones calciotropes. PTH : parathormone.
dhydroxyapatite du squelette. Dans le plasma, le calcium est diminuant la rabsorption tubulaire proximale des phosphates
prsent sous diffrentes formes : 40 % 45 % est li des et en inhibant la synthse de calcitriol. Les phosphatonines ont
protines, principalement lalbumine, 5 % 10 % est li des t identifies comme les agents responsables de certaines
anions, et environ 50 % est sous la forme de calcium ionis. La ostomalacies/rachitismes hypophosphatmiques. Il reste
somme du calcium ionis et du calcium li aux anions est cependant aujourdhui dmontrer le niveau exact dinterven-
appele calcium ultrafiltrable . Dans le plasma, le phosphate tion des phosphatonines en physiologie dans le maintien de la
est prsent sous forme de phosphate inorganique (on dose la phosphatmie (par exemple, vitesse de variation de leur scr-
phosphatmie et non la phosphormie). Environ 55 % des tion ou de leur action quand la phosphatmie slve ou
phosphates est sous forme ionise, 10 % li des protines, et diminue).
environ 35 % associ des cations. Le produit phosphocalcique La Figure 1 propose une reprsentation schmatique de la
(calcmie multiplie par la phosphatmie) doit rester constant rgulation de la calcmie et de la phosphatmie par les hormo-
nes calciotropes.
pour assurer une minralisation osseuse optimale. Sil est trop
lev, des calcifications extrasquelettiques peuvent apparatre.
Sil est trop bas, la minralisation osseuse peut tre altre. Parathormone (PTH) (Fig. 2)
Seule la calcmie ionise est rgule et sa concentration Les cellules parathyrodiennes synthtisent continuellement la
plasmatique est maintenue dans des limites trs troites. En PTH, une protine de 84 acides amins, et la stockent dans des
conditions pathologiques, le maintien de la calcmie ionise vsicules. Lorsque la calcmie ionise slve, le CaSR est activ,
peut ncessiter une altration de la balance calcique (cest-- ce qui induit la dgradation de la PTH dans les vsicules de
dire la diffrence entre la quantit de calcium qui entre dans le stockage et la scrtion par les parathyrodes de fragments
liquide extracellulaire [LEC] et la quantit qui en sort). La inactifs de PTH, ne contenant pas les acides amins de la partie
balance calcique est assure par trois organes : lintestin, los, et N-terminale de la PTH. Au contraire, la baisse de la calcmie
le rein. Aprs un repas, la calcmie augmente transitoirement ionise entrane une inactivation du CaSR et une stimulation de
(cest pourquoi il faut mesurer la calcmie jeun). En revanche, la scrtion de PTH intacte, ce qui va permettre une normalisa-
jeun, le maintien de la calcmie dpend seulement de lqui- tion de la calcmie ionise. Il peut exister des mutations du
libre entre la quantit de calcium relargue par los et la gne du CaSR responsables dhypocalcmie avec hypercalciurie
quantit de calcium excrte dans lurine. lorsquelles sont activatrices [2], et du syndrome dhypercalcmie-
Il existe donc : hypocalciurie familiale ou dhyperparathyrodies nonatales
un systme rgul, reprsent par la calcmie ionise, et dont lorsquelles sont inactivatrices [3] . Le CaSR est la cible de
la stabilit dpend de lquilibre entre les dbits dentre et de mdicaments, les calcimimtiques, utiliss frquemment chez les
sortie du calcium dans le LEC ; insuffisants rnaux pour contrler la scrtion de PTH [1]. Sans
quon en connaisse le mcanisme, une hyperphosphatmie
un systme de stockage reprsent par le squelette, o lorga-
stimule galement la scrtion de PTH [4]. La PTH, qui est la
nisme va puiser du calcium quand la calcmie ionise
principale hormone hypercalcmiante, est aussi hypophosphat-
diminue ;
miante. Elle agit par diffrents mcanismes en se liant, via les
un systme rgulateur, reprsent par : les hormones calciotro-
acides amins de sa portion N-terminale, un rcepteur sept
pes, PTH et calcitriol (1,25-dihydroxyvitamine D3), qui corrige fragments transmembranaires (PTHR1) :
les variations de la calcmie ionise dtectes par une elle stimule la libration de calcium de los vers le plasma. Ce
protine sept fragments transmembranaires et le rcepteur processus est trs rapide, mais de faible capacit. Il intresse
sensible au calcium (CaSR), prsent la surface des cellules le calcium rapidement changeable prsent sur les couches
parathyrodiennes et dautres tissus dont le rein [1]. superficielles de los, et est probablement mdi par les
La phosphatmie est galement trs rgule, mais dans des ostocytes. Il est diffrent du remodelage osseux qui est un
limites plus larges que celles de la calcmie. Cest le rein qui, processus continu et de grande capacit. Dans los, PTHR1 est
chez ladulte, est prpondrant pour le maintien de la phospha- localis sur les ostoblastes et non sur les ostoclastes. La PTH
tmie et du bilan du phosphate. Il est fort probable que des est catabolique pour los, en particulier pour los cortical,
protines appeles phosphatonines, dont la plus connue est le lorsquelle est prsente continuellement en excs (hyper-
FGF23, interviennent dans la rgulation de la phosphatmie en parathyrodies). En revanche, elle stimule fortement la
2 Nphrologie
quilibre phosphocalcique : rgulation et explorations 18-010-B-10
Phosphatmie (indpendamment
des variations de Ca extracellulaire ?)
Calcitriol et 25OHD
Calcmie
PTH (VDR parathyrodiens
(CaSR parathyrodiens)
et 1--hydroxylase locale)
Os Tubule proximal Tubule distal
1--hydroxylase
Rsorption osseuse 24-hydroxylase Internalisation de NPT2a Rabsorption de Ca

Calcmie Calcitriolmie Excrtion urinaire de P Calcmie

Phosphatmie
Absorption digestive Phosphatmie

de P et Ca (vite laugmentation du produit
phosphocalcique sanguin,
donc les calcifications extraosseuses)
Calcmie
Phosphatmie
Figure 2. Principaux dterminants de la rgulation de la parathormone (PTH) et principales actions de la PTH. La scrtion de PTH est inhibe par une
augmentation de la calcmie ionise, via la liaison du calcium ionis extracellulaire au rcepteur sensible au calcium (CaSR) des cellules parathyrodiennes ; par
le calcitriol, par lintermdiaire de son action sur les VDR parathyrodiens ; par la 25-hydroxyvitamine D (25OHD) convertie localement en calcitriol grce la
prsence dune 1-a-hydroxylase locale et par une diminution de la phosphatmie. Le rle des variations de la phosphatmie sur la scrtion de PTH est difficile
tablir, compte tenu des variations concomitantes inluctables de la concentration de calcium du milieu. La PTH agit principalement sur trois organes cibles :
sur los, sur le rein et, indirectement, sur le tube digestif. Elle stimule la rsorption osseuse, donc le relargage de calcium et de phosphate partir de los. Elle
stimule la rabsorption tubulaire distale de calcium et inhibe la rabsorption tubulaire proximale de phosphate. Enfin, elle favorise indirectement labsorption
digestive de calcium et de phosphate par lintermdiaire de la stimulation de la 1-a-hydroxylase tubulaire proximale, donc de la synthse de calcitriol par le rein.
Par ces diffrents mcanismes, la PTH est une hormone essentiellement hypercalcmiante. Une vision physiologique finaliste pourrait consister penser que
la baisse de la phosphatmie induite par la diminution de la rabsorption tubulaire proximale du phosphate sous leffet de la PTH a pour but de contrebalancer
laugmentation de la phosphatmie induite par la rsorption osseuse et laugmentation de labsorption digestive de phosphate sous leffet de cette mme
hormone. En effet, laugmentation simultane de la calcmie et de la phosphatmie saccompagnerait dune augmentation du produit phosphocalcique
sanguin, donc dun risque de calcifications extraosseuses. P : phosphate ; VDR : rcepteur de la vitamine D.
formation osseuse lorsquelle est injecte une fois par jour et

cette proprit est utilise maintenant en clinique pour le
traitement de certaines ostoporoses svres [5] ;
Point important
elle augmente la rabsorption rnale du calcium principale-
Les variations de la calcmie ionise sont dtectes par le
ment au niveau du tubule contourn distal. Ce processus, qui
rcepteur sensible au calcium prsent la surface des
rduit lexcrtion fractionnelle du calcium, concerne 5 %
cellules parathyrodiennes. Si la calcmie ionise diminue,
15 % de la quantit de calcium filtre par le glomrule ;
mme trs modestement, les parathyrodes secrtent de la
elle diminue la rabsorption rnale des phosphates (ce qui
diminue la phosphatmie et augmente la phosphaturie) en
PTH dont le rle est de faire monter la calcmie ionise et
inhibant lexpression, au niveau de la membrane apicale des de baisser la phosphatmie.
cellules du tubule proximal, du cotransporteur sodium/
phosphate NPT2a ;
enfin, toujours au niveau des cellules du tubule proximal, elle
stimule la synthse et lactivit de la 1-a-hydroxylase, qui Vitamine D (Fig. 3)
catalyse la transformation de la 25-hydroxyvitamine D La vitamine D joue un rle majeur dans la croissance et la
(25OHD) en 1,25-dihydroxyvitamine D3 ou calcitriol. minralisation osseuses. Le terme vitamine est inappropri pour
La PTH partage son rcepteur avec une autre protine, la vitamine D qui doit tre plutt considre comme une
appele PTH related protein (PTHrP) ou substance PTH-like. prohormone. En effet, la peau peut la synthtiser partir du
Celle-ci na en commun avec la PTH que huit acides amins 7-dhydrocholestrol sous leffet de certains rayonnements
situs dans la portion N-terminale. La PTHrP a t identifie ultraviolets B (UVB) (longueur donde entre 290 et 315 nm) [7].
comme le facteur responsable des hypercalcmies malignes Quelle soit synthtise par la peau (uniquement vitamine D3)
(diffrentes des hypercalcmies dues des mtastases osseu- ou apporte par lalimentation (principalement vitamine D3) ou
ses) [6]. Dans ces situations, la tumeur scrte de la PTHrP, qui la supplmentation mdicamenteuse (vitamine D2 ou D3), la
interagit avec PTHR1 et induit les mmes effets biochimiques vitamine D est transporte dans le sang par une protine
que la PTH : hypercalcmie et hypophosphatmie. Lhypercal- porteuse, la vitamin D binding protein (vitamine D-BP), jusquau
cmie induite est dtecte par le CaSR et inhibe alors la foie o elle est hydroxyle en position 25 pour former la
scrtion de PTH. 25-hydroxyvitamine D (25OHD). Cette hydroxylation nest pas
Nphrologie 3
7-dhydrocholestrol
Absorption digestive
UVB de Ca et P
Prvitamine D3 Rabsorption rnale

de Ca
Sources alimentaires piderme
Rsorption osseuse
Vitamine D3
25 hydroxylase hpatique Scrtion de PTH
25(OH) vitamine D3
Scrtion de FGF23
1--hydroxylase rnale
24OHase rnale
Actions endocrines
PTH Phosphatmie 1,25(OH)2 vitamine D3 Synthse de protines
Apports calciques = calcitriol
VDR
RXR
VDRE
Organes cibles :
tube digestif, rein, os, parathyrodes
25OHD
Prolifration
Actions autocrines et paracrines
1--hydroxylase Diffrenciation
Synthse de protines
Apoptose
Calcitriol
Angiogense
RXR Insuline
VDR
VDRE Rnine
Cellules du muscle, clon, prostate, sein, systme Fonction endothliale

immunitaire, pancras, etc.
Immunit inne
Immunit acquise
Figure 3. Diffrentes tapes de synthse du calcitriol, facteurs rgulant la 1-a-hydroxylase rnale et actions endocrines phosphocalciques et
autocrines/paracrines non phosphocalciques du calcitriol. La vitamine D3 provient essentiellement (pour 90 %) de la conversion cutane du
7-dhydrocholestrol sous laction des ultraviolets B (UVB). Les sources alimentaires de vitamine D3 (et D2) sont minoritaires (10 %). La vitamine D3 subit une
premire hydroxylation sur le carbone 25 sous leffet de la 25-hydroxylase hpatique (tape non rgule). La 25OHD subit ensuite une deuxime hydroxylation
sur le carbone 1 sous leffet des 1-a-hydroxylases la 1-a-hydroxylase rnale et celles exprimes localement dans les tissus autres que le rein et est ainsi
convertie en calcitriol, forme active de la vitamine D. Lactivit de la 1-a-hydroxylase rnale est stimule principalement par la parathormone (PTH), la baisse
de la calcitriolmie, de faibles apports alimentaires en calcium ou lhypophosphatmie. La 24-hydroxylase (24OHase) rnale transforme la 25OHD et le
calcitriol en mtabolites inactifs, hydroxyls en position 24. Le calcitriol se lie des rcepteurs VDR intracellulaires qui sassocient eux-mmes des rcepteurs
de lacide rtinoque RXR. Le complexe calcitriol/VDR/RXR se lie des VDRE et module ainsi lexpression de nombreux gnes. Il est admis que le calcitriol produit
par le rein a une action endocrine phosphocalcique alors que le calcitriol issu de la conversion locale extrarnale de la 25OHD a des actions autocrines et
paracrines et des effets non phosphocalciques. VDR : rcepteur de la vitamine D ; VDRE : lments de rponse la vitamine D ; FGF23 : fibroblast growth factor
23 ; Ca : calcium ; P : phosphate.
rgule, cest--dire que plus les quantits de vitamine D de lhomostasie phosphocalcique par augmentation de
synthtise ou ingre sont importantes, plus la quantit de labsorption intestinale du calcium et du phosphate, permettant
25OHD forme est grande. La 25OHD est ensuite relargue dans ainsi un environnement phosphocalcique favorable la min-
le sang o elle circule avec une demi-vie de lordre de 3 semai- ralisation osseuse. Un dficit profond en vitamine D peut ainsi
nes. Dans le tubule proximal, une protine membranaire, la avoir pour consquence des pathologies osseuses caractrises
mgaline [8], transporte le complexe 25OHD-vitD-BP lintrieur par un dfaut de minralisation : rachitisme chez lenfant et
de la cellule o une enzyme, la 1-a-hydroxylase (CYP27B1), ostomalacie chez ladulte. Il est toutefois bien dmontr que de
permet lhydroxylation de la 25OHD en position 1 pour former nombreux tissus expriment la fois de la 1-a-hydroxylase et du
la 1,25-dihydroxyvitamine D (1,25[OH]2D ou calcitriol). Cette VDR, et quils sont ainsi capables de convertir la 25OHD en
hydroxylation rnale est rgule et est stimule principalement 1,25(OH)2D qui est alors utilise localement. Il ne sagit donc
par la PTH, par une hypophosphatmie ou par de faibles plus dune action endocrine, mais dune action autocrine ou
apports alimentaires en calcium. Dans certaines pathologies paracrine du calcitriol. La 1,25(OH)2D contrle ainsi plus ou
comme les granulomatoses (sarcodose en particulier), cette moins directement plus de 500 gnes. Cette proprit est la base
hydroxylation nest pas rgule, et les macrophages produisent des actions non phosphocalciques que lon attribue actuel-
et scrtent de la 1,25(OH)2D qui peut tre responsable dune lement la vitamine D. Il sagirait dun rle protecteur contre
hypercalcmie et dune hypercalciurie. La 1,25(OH)2D est le certains cancers [9, 10] , des maladies auto-immunes [11, 12] ,
mtabolite actif de la vitamine D, et sa demi-vie dans le srum certaines infections [13] ou des pathologies cardiovasculaires [14].
est de 4 heures environ. Elle agit via un rcepteur cytosolique, Du fait de laction de la vitamine D sur le muscle squelettique,
le VDR, prsent dans de nombreux tissus. Le rle le plus le dficit en vitamine D est aussi associ une augmentation du
important (et le mieux connu) de la 1,25(OH)2D est le maintien risque de chutes [15].
4 Nphrologie
Calcium, phosphate, et mtabolisme osseux

Ple apical Processus actif Processus passif
Los est un tissu en perptuel renouvellement grce un transcellulaire paracellulaire
processus appel remodelage osseux. Brivement, des cellules, Ca2+
les ostoclastes, dtruisent los ancien (rsorption osseuse), et
dautres cellules, les ostoblastes, reconstruisent un os nou- NPT2b
veau (formation osseuse). Le remodelage osseux est trs TRPV6
important intgrer dans la rflexion sur le mtabolisme du
Calcitriol
calcium et du phosphate puisque lors de la rsorption osseuse,
Ca2+CaBP9k HPO42- Na+
calcium et phosphate sont transfrs de los vers le plasma alors
que lors de la formation osseuse, ces lments vont du plasma
vers los. La formation et la rsorption osseuse sont deux
processus troitement coupls, cest--dire que lorsque la
rsorption osseuse augmente, la formation osseuse augmente
galement. Cela nest toutefois plus exact dans des situations K+
particulires dites de dcouplage , comme par exemple
lorsquil existe un excs de glucocorticodes qui induit une ATP NCX1
diminution de lactivit ostoblastique et une augmentation
transitoire de lactivit ostoclastique. La quantit de calcium
Ca2+ Ca2+ Na+ Na+ Ca2+ HPO42-
allant sur los lors de la formation osseuse est donc gale la
quantit qui sort de los lors de la rsorption. Cela nest Ple basolatral
cependant vrai que lorsque la rsorption est quivalente la
Figure 4. Schma de labsorption digestive du calcium et du phos-
formation, cest--dire grossirement chez les adultes de 20
phate. La cellule reprsente est un entrocyte. Labsorption intestinale du
50 ans. Dans certaines situations physiologiques (mnopause,
calcium seffectue par voie passive, paracellulaire (flche en pointills
vieillissement), ou pathologiques (hyperparathyrodies, hyper-
rouges) et par voie active transcellulaire par lintermdiaire du canal
thyrodies, etc.), la rsorption est plus importante que la
calcium TRPV6 (cylindre rouge), exprim au niveau de la bordure en
formation et il existe alors un certain dsquilibre entre la
brosse luminale de la cellule intestinale. Le calcium entrant dans la cellule
quantit de calcium qui sort et celle qui entre dans los. Le
se lie une protine liant le calcium, la calbindine 9K (CaBP9k), qui
remodelage osseux est en outre la cible des traitements de fond
transporte le calcium vers le ple basolatral des entrocytes. Le calcium
de lostoporose qui inhibent la rsorption osseuse ou stimulent
est extrud vers le plasma via un changeur sodium/calcium NCX1 (rond
la formation osseuse. Toutefois, la rgulation du remodelage
orange) ou via une Ca-adnosine triphosphatase (ATPase) (rond jaune).
osseux est complexe et sa description dtaille nest pas traite
Labsorption intestinale du phosphate seffectue par voie passive, paracel-
dans cet article. Comme on la vu plus haut, la rgulation
lulaire (flche en pointills bleus) et par voie active transcellulaire par
rapide par la PTH du flux de calcium allant de los vers le
lintermdiaire du cotransporteur sodium/phosphate NPT2b (rond bleu).
plasma ne concerne pas le remodelage osseux, mais mobilise le
Le calcitriol stimule lexpression de TRPV6 et celle de la calbindine 9K,
calcium rapidement changeable probablement par le biais
donc labsorption digestive transcellulaire du calcium. Le calcitriol stimule
dautres cellules osseuses, les ostocytes.
aussi lexpression de NPT2b la bordure en brosse de lentrocyte, donc
labsorption digestive transcellulaire du phosphate.
Absorption intestinale du calcium
et du phosphate (Fig. 4)
Ce processus actif est prpondrant lorsque les apports
Le calcium et le phosphate sont absorbs, principalement calciques sont faibles ou dans des conditions physiologiques
dans le duodnum, le jjunum et lilon, selon deux processus (croissance, grossesse, lactation) ou pathologiques (granuloma-
distincts, lun passif, lautre actif, dont limportance respective toses, hyperparathyrodies, etc.) durant lesquelles la concentra-
dpend de la quantit de calcium et de phosphate apporte par tion plasmatique de 1,25(OH)2D est leve. Il permet
lalimentation. daugmenter significativement la fraction de calcium absorb
par rapport la quantit ingre. Au contraire, le processus
Absorption intestinale du calcium passif est prpondrant lorsque les apports calciques sont levs.
Dans lalimentation, le calcium est essentiellement apport Il est non saturable, cest--dire que, mme si les apports
par les laitages et certaines eaux riches en calcium. Seule une calciques sont levs (comme dans le syndrome dit des
fraction (20 % 60 %) de la quantit de calcium ingre est buveurs de lait ou milk alkali syndrom), une fraction (5 %
absorbe. Labsorption nette du calcium correspond la 10 %) de la quantit de calcium de la dite est absorbe,
quantit absorbe moins la quantit scrte par les entrocytes pouvant ainsi tre responsable dune hypercalcmie.
vers la lumire intestinale. Si les apports alimentaires sont trs
faibles (200 mg ou moins), labsorption nette de calcium est Absorption intestinale du phosphate
ngative. Si labsorption nette de calcium est infrieure la Le phosphate est prsent dans la majorit des aliments et les
quantit de calcium limine par le rein, la balance calcique apports alimentaires sont gnralement compris entre 25 et
est ngative. Lorsque la quantit de calcium de la dite aug-
mente, labsorption dpend de deux processus :
un processus passif paracellulaire qui dpend du gradient de
concentration et du gradient lectrochimique entre la lumire
intestinale et le plasma ;
Point important
un processus actif transcellulaire mdi par la 1,25(OH)2D qui Les principales sources alimentaires de calcium sont les
stimule, dans lentrocyte, diffrents gnes dont les produits laitages et les eaux riches en calcium. Les apports
participent ce transport actif [16, 17]. Une protine, TRPV6,
nutritionnels conseills (ANC) sont de lordre de 1 000
cre un canal calcium la bordure en brosse luminale de la
1 200 mg/j, mais sont variables en fonction de lge et du
cellule intestinale. Le calcium entrant dans la cellule est alors
enferm dans des vsicules qui contiennent une protine sexe.
liant le calcium, la calbindine 9K. Ces vsicules sont dpla- Enfant : 800 mg/j.
ces vers la membrane basolatrale avec laquelle elles fusion- Adolescent : 1 200 mg/j.
nent. Le calcium est extrud vers le plasma via un changeur Femme enceinte : 1 200 mg/j.
sodium-calcium de faible affinit, mais de forte capacit Adulte de moins de 50 ans : 1 000 mg/j.
(3 ions Na+ entrent dans la cellule quand un ion calcium en Femme mnopause : 1 200 1 500 mg/j.
sort) ou par lintermdiaire dune Ca-ATPase de haute affinit, Homme de plus de 65 ans : 1 200 mg/j.
mais de faible capacit.
Nphrologie 5
60 mmol/j. Dans ces conditions, 60 % 80 % du phosphate

alimentaire est absorb. Si toutefois ces apports sont infrieurs Ca2+ Ple apical
10 mmol/j, une scrtion nette de phosphate de lentrocyte Mg2+ K+ Na-K-2CI
vers la lumire intestinale existe. Comme pour le calcium,
labsorption intestinale du phosphate se fait par un processus
passif non saturable, prpondrant quand les apports de phos-
phate sont normaux, et par un processus actif saturable (lorsque Paracelline 1 ROMK NKCC2
la concentration de phosphate intraluminale est infrieure
1 mmol/l environ), impliquant un cotransporteur sodium/
phosphate, NPT2b [18], dont lexpression la membrane apicale
des entrocytes est stimule par la 1,25(OH)2D et des apports
faibles en phosphate. AMPc
K+
Homostasie rnale du calcium

et du phosphate
Rgulation rnale de lhomostasie du calcium Na+ Ca2+ Cl- PTH Ca2+
Chaque jour, environ 250 mmol (10 g) de calcium (il sagit Ple basolatral
de la fraction dite ultrafiltrable prsente dans le plasma) sont Figure 5. Reprsentation schmatique de la rabsorption du calcium au
filtrs et 98 % du calcium filtr est ensuite rabsorb le long du niveau de la branche ascendante large de Henle. La cellule reprsente est
tubule rnal afin de maintenir la balance calcique. une cellule de la branche ascendante large de Henle (BAL). ce niveau,
Environ 70 % du calcium filtr est rabsorb de faon passive approximativement 20 % du calcium filtr est rabsorb par voie paracel-
et par voie paracellulaire au niveau du tubule proximal, lulaire, du fait dune lectropositivit luminale. Cette lectropositivit
paralllement la rabsorption du sodium. luminale ncessite le fonctionnement du cotransporteur Na-K-2Cl
Approximativement 20 % du calcium filtr est rabsorb au (NKCC2, en orange) et le recyclage du potassium (K) absorb par
niveau de la branche ascendante large de lanse de Henle, NKCC2 dans la lumire du tubule grce ROMK (cylindre bleu). La
galement par voie paracellulaire du fait dune lectropositivit permabilit de la voie paracellulaire au calcium dpend de la prsence
luminale. Lnergie requise pour lensemble de ce processus est dune protine canal de la jonction serre intercellulaire, la paracelline 1
fournie par lactivit de la Na/K-ATPase basolatrale. La perma- (ou claudin-16, rond vert). Au niveau de la BAL, la rabsorption tubulaire
bilit de la voie paracellulaire au calcium (et au magnsium) du Ca est stimule par la parathormone (PTH) et la baisse de la calcmie
dpend de la prsence dune protine canal de la jonction serre ionise, capte par le rcepteur sensible au calcium (CaSR) exprim au
intercellulaire, la paracelline 1 (ou claudin-16) [19, 20]. noter ple basolatral (en rouge). linverse, lorsque la calcmie ionise aug-
que linhibition par les diurtiques de lanse (furosmide) du mente, lactivation du CaSR induit une inhibition de ROMK, donc une
cotransporteur NKCC2, responsable de la rabsorption du diminution de llectropositivit luminale qui conduit une diminution de
chlorure de sodium (NaCl), conduit une diminution de la rabsorption de calcium et une augmentation de la calciurie. AMPc :
llectropositivit luminale, donc une diminution de la acide adnosine monophosphorique cyclique.
rabsorption de calcium par la branche ascendante large de
lanse de Henle, et donc une hypercalciurie (Fig. 5).
Le tubule distal rabsorbe environ 8 % du calcium filtr et est substitutif [26, 27] . De plus, il existe des rcepteurs aux
le sige dune rgulation physiologique trs fine de lexcrtion estrognes dans le nphron distal. Des donnes montrent que
urinaire de calcium. La rabsorption du calcium ny est pas les estrognes y stimulent lexpression de TRPV5, indpen-
couple celle du sodium et se fait par voie transcellulaire en damment de la calcitriolmie [28].
trois tapes : le calcium entre dans la cellule par un canal Le calcium extracellulaire module la rabsorption du calcium
calcium, TRPV5 (transient receptor potential channel vanilloid par lintermdiaire du Ca-sensing receptor (SR). Ce dernier est
subtype 5), puis est transfr travers le cytosol jusqu la exprim dans quasiment tous les segments du nphron, mais
membrane basolatrale par la calbindin-D28K, pour finalement son expression est la plus intense au ple basolatral des
tre extrud hors de la cellule vers linterstitium par lchangeur cellules de la branche ascendante large de lanse de Henle. En
Na+-Ca+ (NCX1) et la Ca+-ATPase membranaire (PMCA1b) [21] cas dhypercalcmie, le CaSR est stimul, ce qui diminue la
(Fig. 6). raborption de calcium dans ce segment du tubule [29] .
La rgulation de la rabsorption du calcium par le rein est Certains patients prsentant des mutations activatrices du
cruciale pour maintenir lhomostasie calcique. De nombreux CaSR ont un phnotype de syndrome de Bartter, ce qui
facteurs participent cette rgulation, TRPV5 en tant la cible suggre que la stimulation du CaSR peut induire une dimi-
principale. nution combine de la rabsorption de NaCl et de calcium
La PTH agit sur le nphron plusieurs niveaux. Elle rduit le dans la branche ascendante large de lanse de Henle [30].
dbit de filtration glomrulaire et donc la charge filtre de Laugmentation du volume extracellulaire (VEC) diminue la
calcium. Elle est galement le principal rgulateur de la rabsorption tubulaire proximale de calcium, qui suit celle du
rabsorption tubulaire du calcium : la PTH stimule la rab- NaCl dans cette partie du tubule. La diminution du VEC a
sorption du calcium au niveau de la branche ascendante large leffet inverse. Il a t montr rcemment que leffet hypocal-
de Henle et du tubule distal o elle augmente labondance de ciuriant des diurtiques thiazidiques tait d, au moins en
TRPV5 [22, 23]. La PTH-related protein (rP) a les mmes effets partie, une augmentation de la rabsorption tubulaire
que la PTH le long du nphron. proximale de calcium du fait de lhypovolmie induite par la
Le calcitriol semble stimuler galement la rabsorption perte de sel tubulaire distale sous leffet du traitement
tubulaire de calcium. Il a t montr que, lors dun dficit en (inhibition du cotransporteur sodium/chlore apical tubulaire
vitamine D, la rabsorption tubulaire de calcium est dimi- distal) [31] et non pas une action indirecte des thiazidiques
nue, indpendamment du niveau de PTH. De plus, il a t sur TRPV5. En effet, les souris TRPV5 -/- traites par un
mis en vidence des lments de rponse la vitamine D diurtique thiazidique prsentent, en rponse la contraction
(VDRE) au niveau de la rgion promotrice du gne de de leur volume extracellulaire, une augmentation de la
TRPV5 [24, 25], ainsi quune augmentation de labondance de rabsorption tubulaire proximale de sodium et, indirecte-
lacide ribonuclique messager (ARNm) de TRPV5 et de son ment, de la rabsorption passive paracellulaire de calcium, ce
expression protique sous leffet du calcitriol [24]. qui rduit leur calciurie [32].
Les estrognes participent lhomostasie calcique. La carence La protine klotho est exprime principalement dans le tube
en estrogne postmnopausique sassocie une perte de contourn distal rnal et, dans une moindre mesure, dans les
calcium qui peut tre corrige par le traitement hormonal glandes parathyrodes et le plexus chorode crbral [33, 34]. Le
6 Nphrologie
mcanisme non connu aujourdhui : lalcalinisation du milieu

Na+ Cl- Ca2+ Ple apical extracellulaire induit un recrutement rapide la membrane
des vsicules contenant TRPV5, alors que lacidification
stimule le retrait de TRPV5 de la membrane plasmique [39].
TRPV5 TRPV5 est li de nombreuses protines cytoplasmiques,
susceptibles de rguler son activit, telles que la protine
80K-H, ou de moduler son adressage la membrane apicale,
comme le complexe protique S100A10-annexine 2 ou
Ca2+-CaBP 28k Calcitriol NHERF2, qui est une protine domaine PDZ liant les trois
derniers acides amins C-terminaux de TRPV5 [40].
Plus rcemment, il a t mis en vidence un rle possible de
la WNK (with no lysine [K]) kinase 4 dans ladressage mem-
branaire de TRPV5. En effet, lhypertension artrielle familiale
avec hyperkalimie due des mutations de la WNK kinase
K+ Na+ 4 saccompagne dune hypercalciurie. De plus, il a t montr
in vitro que la WNK kinase 4 stimulait lexpression membra-
NCX1 naire de TRPV5 et le transport de calcium dpendant de ce
ATP
dernier [41].
La magnsmie participe la rgulation de la rabsorption
Na+ Ca2+ Ca2+ PTH rnale du calcium de faon directe. En effet, il a t montr
Ple basolatral
chez le rat parathyrodectomis que la rpltion en magn-
sium inhibait la rabsorption de calcium au niveau de la
Figure 6. Reprsentation schmatique de la rabsorption du calcium au branche ascendante large de Henle [42]. Il se pourrait que cet
niveau du tubule distal. La cellule reprsente est une cellule tubulaire effet passe par la liaison du magnsium extracellulaire au
distale. Le tubule distal rabsorbe environ 8 % du calcium filtr. ce rcepteur sensible au calcium. La magnsmie pourrait aussi
niveau, la rabsorption du calcium est finement rgule et nest pas rguler la rabsorption rnale du calcium de faon indirecte,
couple celle du sodium. Elle seffectue par voie transcellulaire en trois par lintermdiaire de la modulation de la scrtion de PTH.
tapes : le calcium entre dans la cellule par un canal calcium, TRPV5 En effet, les hypomagnsmies svres conduisent une
(cylindre rouge), puis il est transfr travers le cytosol jusqu la mem- inhibition de la scrtion de PTH [43], donc possiblement
brane basolatrale par la calbindine-D 28K (CaBP28k) pour finalement une diminution de la rabsorption rnale de calcium.
tre extrud hors de la cellule vers linterstitium par lchangeur
sodium/calcium NCX1 (rond orange) et la Ca+-ATPase PMCA1b (rond
Rgulation rnale de lhomostasie du phosphate
jaune). Au niveau du tubule distal, le calcitriol stimule lexpression de
TRPV5, de la calbindine-D 28K et de NCX1, ce qui favorise la rabsorption Le rein joue un rle dterminant dans la rgulation de
du calcium. La parathormone (PTH) favorise galement la rabsorption de lhomostasie du phosphate en raison de sa capacit augmen-
calcium dans le tubule distal en stimulant labondance de TRPV5 la ter ou diminuer la rabsorption tubulaire du phosphate en
membrane apicale et celle de NCX1 la membrane basolatrale. ATP : fonction des besoins de lorganisme. Lexcrtion urinaire de
adnosine triphosphate ; TRPV5 : transient receptor potential channel va- phosphate est comprise entre 25 et 33 mmol/j (750
nilloid subtype 5. 1 000 mg). Environ 85 % de la rabsorption du phosphate a lieu
dans le tube contourn proximal et moins de 10 % est rab-
sorb dans les segments tubulaires plus distaux. Ltape limi-
gne klotho, dcouvert en 1997, code pour une protine tante de la rabsorption rnale du phosphate se situe au niveau
transmembranaire, dont une partie peut galement tre du ple apical des cellules tubulaires proximales qui sont le
scrte. Les souris invalides pour klotho prsentent un sige dun cotransport sodium/phosphate. Ce cotransport
phnotype de vieillissement acclr [33], alors quune surex- sodium/phosphate est secondairement actif puisquil dpend de
pression de klotho conduit une augmentation significative lactivit de la Na+/K+-ATPase membranaire basolatrale qui
de la dure de vie des souris et une suppression des symp- maintient en permanence un gradient de sodium (avec une
tmes lis au vieillissement [35]. De nombreux arguments concentration de sodium extracellulaire suprieure la concen-
semblent impliquer klotho dans la rgulation de lhomosta- tration de sodium intracellulaire). Une augmentation progres-
sie phosphocalcique et dans la rabsorption tubulaire du sive de la charge de phosphate filtr induit une augmentation
calcium en particulier. Il a t montr rcemment que de la rabsorption de phosphate jusqu ce quun seuil maximal
lactivit b-glucuronidase de la protine klotho tait respon- de rabsorption tubulaire du phosphate (TmP) soit atteint.
sable dune augmentation de lexpression membranaire de Au-del de ce seuil, lexcrtion urinaire du phosphate augmente
TRPV5. Ainsi, la modification de la glycosylation de de faon proportionnelle la quantit de phosphate filtr. Il
TRPV5 par klotho module ladressage membranaire apical du existe des variations inter- et intra-individuelles du TmP, en
canal calcium, donc la rabsorption distale de calcium [36]. partie dues aux variations du dbit de filtration glomrulaire
La kallikrine tissulaire est lenzyme principale permettant la (DFG). Ainsi, le ratio TmP/DFG reprsente la capacit maximale
formation de kinine et est produite dans le nphron distal o de rabsorption tubulaire du phosphate par unit de dbit de
elle colocalise avec TRPV5. Les souris invalides pour la filtration glomrulaire (DFG). Le TmP/DFG est la meilleure
kallikrine dveloppent une hypercalciurie marque, secon- estimation de la capacit globale du rein rabsorber le
daire la diminution de la rabsorption rnale de cal- phosphate et dtermine la concentration srique de phosphate
cium [37] . Il a t montr par la suite que la kallikrine jeun [44].
tissulaire stimulait lactivit de TRPV5 par lintermdiaire de Au niveau de la bordure en brosse des cellules tubulaires
lactivation du rcepteur la bradykinine de type 2. Lactiva- proximales, quatre cotransporteurs sodium/phosphate ont t
tion de ce rcepteur, soit directement par la kallikrine, soit identifis et permettent le transport du phosphate de la lumire
indirectement par lintermdiaire de la libration de bradyki- tubulaire vers le compartiment intracellulaire (Fig. 7).
nine, conduit la phosphorylation dpendante de la PKC Le cotransporteur sodium/phosphate de type IIa (NPT2a,
(protine kinase C) de TRPV5 [38]. La phosphorylation de SLC34A1) est le principal dterminant du TmP/DFG. Les
TRPV5 permet au final sa stabilisation la membrane apicale, souris invalides pour NPT2a prsentent une diminution
donc laugmentation de la rabsorption tubulaire distale de denviron 80 % du transport tubulaire de phosphate dpen-
calcium. dant du sodium [45], une hypophosphatmie et une hypercal-
Lexcrtion urinaire de calcium augmente avec lacidose et citriolmie ractionnelle induisant une hypercalciurie
diminue avec lalcalose. Le pH extracellulaire module lactivit dorigine absorptive et des calcifications rnales [46]. Lapport
et le recrutement la membrane apicale de TRPV5 selon un de phosphate dans lalimentation ou linvalidation du gne
Nphrologie 7
NPT2a NPT2c
NPT1 Pit2 3Na+ HPO42- 2Na+ HPO42-
NHERF1
PKA
AMPc
NHERF1 klotho
PTHR1 FGFR
Figure 7. Rabsorption du phosphate par les cellules tubulaires proximales : cotransporteurs sodium/phosphate, rgulation hormonale et implication de
NHERF1. La rabsorption rnale du phosphate seffectue essentiellement au niveau des cellules tubulaires proximales. Au niveau de la bordure en brosse des
cellules tubulaires proximales sont exprims quatre types de cotransporteurs sodium/phosphate : NPT2a qui est lectrognique puisquil transporte trois ions
sodium Na+ et un ion phosphate HPO42 ; NPT2b qui est lectroneutre, Pit2 et NPT1, dont la stchiomtrie nest pas connue. NPT2a est responsable denviron
70 % de la rabsorption tubulaire proximale du phosphate et est la cible principale des deux hormones phosphaturiantes que sont la parathormone (PTH) et
le FGF23. Aprs fixation son rcepteur PTHR1, la PTH induit, via la production dacide adnosine monophosphorique cyclique (AMPc), un retrait de la
membrane apicale de NPT2a. NHERF1 interagit directement avec NPT2a et favorise le maintien la membrane apicale de NPT2a. NHERF1 interagit galement
avec PTHR1 et inhibe la production dAMPc en rponse la PTH et, par consquent, linhibition du transport de phosphate induite par la PTH. Du fait de son
interaction avec PTHR1 et NPT2a, NHERF1 favorise la rabsorption tubulaire proximale du phosphate. La spcificit pour le FGF23 du rcepteur membranaire
fibroblast growth factor receptor (FGFR) dpend de son association klotho. Aprs liaison son rcepteur FGFR, le FGF23 induit linternalisation de NPT2a et de
NPT2c. Le fait que la forme membranaire de klotho soit exprime uniquement dans le tubule distal, alors que linhibition de lactivit des cotransporteurs
sodium/phosphate par le FGF23 a lieu exclusivement dans le tubule proximal, pourrait tre expliqu par laction de la forme scrte de klotho. FGF23 :
fibroblast growth factor 23 ; NHERF1 : sodium-hydrogen regulatory factor 1 ; PKA : protine kinase A ; P : phosphate.
de la 1-a-hydroxylase permettent de rduire, de faon paral- Les mcanismes impliqus dans lefflux de phosphate au
lle la diminution de la calcitriolmie, la calciurie et les niveau de la membrane basolatrale des cellules tubulaires ne
calcifications rnales [47], ce qui atteste du rle central jou sont pas encore lucids.
par lhypercalcitriolmie dans le phnotype rnal des souris La rgulation de la rabsorption rnale du phosphate dpend
NPT2a -/-. De la mme faon, les patients ayant ltat essentiellement de ladressage la membrane apicale des
htrozygote des mutations du gne codant pour NPT2a cotransporteurs sodium/phosphate, NPT2a principalement et
prsentent une hypophosphatmie secondaire une fuite NPT2c, ou du retrait de ces cotransporteurs de la membrane
rnale de phosphate et une hypercalciurie pouvant saccom- apicale. Une fois internalis, NPT2a nest pas recycl, mais subit
pagner de lithiases rnales [48]. une dgradation lysosomale. Labondance de NPT2a et NPT2c
Le cotransporteur sodium/phosphate de type IIc (NPT2c, SLC34A3) la membrane apicale des cellules tubulaires proximale est
est plus abondant dans les reins de jeunes rats que dans les rgule par plusieurs facteurs :
reins de rats adultes, ce qui suggre un rle potentiel de ce
une dite pauvre en phosphate entrane une augmentation de
cotransporteur pendant la croissance, au cours de laquelle les
labondance de NPT2a et du cotransport sodium/phosphate
besoins en phosphate sont accrus [49]. Des mutations ltat
au niveau de la bordure en brosse des cellules tubulaires
homozygote du gne codant pour NPT2c ont t trouves
proximales, mais pas de modification de lARNm de NPT2a
chez des patients atteints dhypophosphatmie hrditaire
alors quun rgime riche en phosphate conduit linternali-
avec hypercalciurie (HHRH) [50, 51]. Chez la souris, lexpres-
sion de NPT2c est augmente en rponse linvalidation de sation de la protine NPT2a puis sa dgradation lysoso-
NPT2a, ce qui ne permet cependant pas de restaurer une male [55]. Ces modifications de la rabsorption rnale du
rabsorption normale de phosphate [52]. phosphate en fonction de lapport en phosphate sont ind-
Le cotransporteur sodium/phosphate de type 1 (NPT1, SLC17A1) pendantes de variations de la PTH, de la calcmie ou du
ne transporte pas spcifiquement le phosphate puisquil volume extracellulaire ;
participe au transport dautres anions organiques et pourrait la PTH induit linternalisation suivie de la dgradation
galement possder une activit canal chlore [53]. Son rle lysosomale de NPT2a [56], donc une diminution de la rab-
exact dans la rgulation de lhomostasie du phosphate reste sorption tubulaire de phosphate. Laction de la PTH sur
prciser. lexpression membranaire de NPT2c varie en fonction des
Rcemment, il a t mis en vidence chez le rat et la souris modles animaux [57] : la PTH ne semble pas modifier
que Pit2 (SLC20A2), un cotransporteur sodium/phosphate de lexpression membranaire de NPT2c chez les souris NPT2a -/- ;
type III tait galement localis la bordure en brosse des en revanche, ladministration de PTH diminue fortement
cellules tubulaires proximales et que son expression tait lexpression la bordure en brosse de NPT2c chez les rats
rgule par les apports en phosphate [54]. parathyrodectomiss ;
8 Nphrologie
Calcitriolmie Apports en phosphate

Phosphatmie
+ +
FGF23
Inhibition de la 1-hydroxylase rnale Diminution de lexpression

Stimulation de la 24-hydroxylase rnale la membrane apicale des cellules
tubulaires proximales de NPT2a
et de NPT2c, donc inhibition de la

Calcitriolmie rabsorption rnale de phosphate
Inhibition de labsorption Phosphatmie

divestive de phosphate
Figure 8. Rgulation de la production de fibroblast growth factor 23 (FGF23) et ses principales actions. La scrtion de FGF23 est stimule par une
augmentation de la calcitriolmie, des apports en phosphate et de la phosphatmie. Le FGF23 inhibe lexpression la membrane apicale des cellules tubulaires
proximales des cotransporteurs sodium/phosphate NPT2a et NPT2c et diminue ainsi la rabsorption rnale de phosphate. Le FGF23 inhibe la 1-a-hydroxylase
rnale, donc la synthse de calcitriol, et stimule la 24-hydroxylase rnale, donc le catabolisme du calcitriol. La baisse de la calcitriolmie induite par le FGF23 a
pour consquence une diminution de labsorption digestive du phosphate et du calcium. Laction du FGF23 sur le tube digestif est donc indirecte. Au total,
le FGF23 est une hormone essentiellement hypophosphatmiante.
le FGF23 est une phosphatonine, cest--dire un facteur Des travaux rcents ont montr que la protine klotho se liait
circulant ayant un effet phosphaturiant majeur. Le FGF23 est au rcepteur FGFR1 rnal, et permettait la conversion de ce
produit majoritairement par los [58] et son site daction est rcepteur en un rcepteur spcifique au FGF23 [66, 67]. Cela
essentiellement rnal : inhibition de ladressage la mem- explique vraisemblablement que le phnotype des souris
brane apicale des cellules tubulaires proximales des cotrans- invalides pour klotho [68] soit trs proche de celui des souris
porteurs sodium/phosphate NPT2a et NPT2c et diminution de invalides pour FGF23 (entre autres : vieillissement acclr,
la calcitriolmie (par inhibition de la synthse et stimulation calcifications vasculaires et ectopiques, anomalies de la
de la dgradation du calcitriol) (Fig. 8). Plus rcemment, il a minralisation osseuse, augmentation de la phosphatmie et
t mis en vidence, chez le rat, que le FGF23 agissait de la calcitriolmie) [69] et que, chez lhomme, des mutations
galement directement sur les parathyrodes pour diminuer la
de klotho puissent tre responsables de calcinose tumorale
scrtion de PTH et la transcription de son gne [59]. De plus,
familiale, tout comme les mutations inactivatrices de FGF23.
contrairement son effet inhibiteur sur la 1-a-hydroxylase
De faon surprenante, dans le rein, klotho est exprim dans le
rnale, le FGF23 augmente de faon dose-dpendante
tubule distal, mais pas dans le tubule proximal [70] . Le
lexpression de la 1-a-hydroxylase parathyrodienne dans des
cellules parathyrodiennes bovines en culture, ce qui pourrait mcanisme par lequel klotho diminue lexpression membra-
contribuer rduire la transcription du gne de la PTH [60]. naire des cotransporteurs sodium/phosphate et modifie
Cependant, le rle exact du FGF23 dans la rgulation de la lactivit de la 1-a-hydroxylase et de la 24-hydroxylase
fonction parathyrodienne reste prciser. La surexpression tubulaires proximales reste lucider. Les principales maladies
de FGF23 chez la souris induit une hypophosphatmie gntiques responsables dune hypophosphatmie sont
secondaire une fuite urinaire de phosphate lie une dtailles dans le Tableau 1 ;
diminution de labondance de la protine NPT2a au niveau les protines domaines PDZ ont pour fonction de lier dautres
de la bordure en brosse du tubule proximal [61], alors que les protines afin de faciliter, entre autres, linteraction protine/
souris invalides pour FGF23 prsentent une hyperphospha- protine et ladressage membranaire de certaines protines
tmie, une lvation du TmP/DFG et une augmentation de lies. Parmi les nombreuses protines domaines PDZ
labondance de NPT2a la membrane apicale des cellules interagissant avec NPT2a in vitro [80] , NHERF1 (sodium-
tubulaires proximales [62]. Chez des sujets volontaires sains, il hydrogen regulatory factor 1) semble avoir une pertinence
a t montr une augmentation de la concentration de physiologique notable puisque les souris invalides pour
FGF23 srique, indpendante de la concentration de PTH, en NHERF1 prsentent, tout comme les souris NPT2a -/-, une
rponse un rgime riche en phosphate [63]. Les patients hypophosphatmie secondaire une fuite rnale de phos-
hyperphosphatmiques ont une augmentation, probablement phate. Cela est d un dfaut dexpression la membrane
ractionnelle, du FGF23 circulant, cependant insuffisante apicale de NPT2a qui est retenu dans un compartiment sous-
pour normaliser la phosphatmie [64]. Laugmentation de la membranaire en labsence de NHERF1 [81]. NHERF1 peut lier,
concentration du FGF23 circulant peut aussi tre primitive et grce ces deux domaines PDZ, NPT2a et PTHR1.
induire des pathologies avec hypophosphatmie et baisse du NHERF1 favorise ainsi directement ladressage membranaire
TmP/DFG, savoir les TIO (ostomalacies induites par les de NPT2a et inhibe la production intracellulaire dAMPc
tumeurs), lADHR (rachitisme hypophosphatmique auto-
(principal second messager de la PTH) en rponse la PTH,
somique dominant) et le XLH (rachitisme hypophosphatmi-
donc linternalisation de NPT2a sous leffet de la PTH. Par ces
que li lX). linverse, une diminution du FGF23 circulant
deux actions, NHERF1 stimule la rabsortion rnale du
ou une rsistance laction du FGF23 est responsable de
calcinose tumorale, avec hyperphosphatmie, augmentation phosphate (Fig. 7) ;
du TmP/DFG et calcifications extraosseuses. Lensemble de ces dautres phosphatonines telles que secreted frizzled-related protein 4
donnes cliniques et exprimentales suggre que le FGF23 est, (SFRP4), MEPE et le FGF7 ont t isoles de tumeurs induisant
comme la PTH, une hormone phosphaturiante. Cependant, des ostomalacies, mais leur rle en physiologie humaine reste
contrairement la PTH, le FGF23 inhibe la 1-a-hydroxylase prciser [82] ;
tubulaire proximale, et donc la production de calcitriol, et enfin, dautres hormones participent, dans une moindre mesure,
stimule la 24-hydroxylase et donc la dgradation du calci- la rgulation de la rabsorption tubulaire du phosphate : la
triol [65]. Cela explique labsence dhypercalcitriolmie, donc growth hormone (GH), linsuline-like growth factor 1 (IGF1),
dhypercalciurie spontane observe chez les patients prsen- linsuline, le calcitriol, les hormones thyrodiennes et la
tant une augmentation primitive du taux de FGF23 circulant. stanniocalcine stimulent la rabsorption rnale de phosphate
Nphrologie 9
Tableau 1.
Principales anomalies gntiques induisant des perturbations phosphocalciques (avec impact clinique) du mtabolisme. Ces diffrentes situations sont classes
en fonction de lanomalie phosphocalcique principale retrouve le plus souvent : hypo- et hyperphosphatmie.
tiologie T Chr Gne(s) Protine(s) Mcanisme suppos Caractristiques
Hypophosphatmie
Rachitisme AD 12p13.3 FGF23 FGF23 Rsistance de FGF23 au Rachitisme/ostomalacie
hypophosphatmique clivage enzymatique Dformation des membres,
autosomique dominant petite taille, douleurs
(ADHR) [71, 72] osseuses
Fuite rnale de P,
pas dhypercalciurie,
augmentation
de FGF23 circulant
Hypophosphatmie lie lX Lie lX Xp22.1 PHEX Endopeptidase Modification de la rgulation Rachitisme/ostomalacie
(XLH) [73, 74] de FGF23 (mcanisme Dformation des membres,
incertain) petite taille, douleurs
osseuses
Fuite rnale de P, pas
dhypercalciurie,
augmentation de
FGF23 circulant
Rachitisme AR 4q21 DMP1 Dentrix matrix protein 1 Dfaut de maturation Rachitisme/ostomalacie
hypophosphatmique ostocytaire et augmentation Fuite rnale de P,
autosomique rcessif de lexpression de FGF23 pas dhypercalciurie,
(ARHR) [75] dans les ostocytes augmentation
de FGF23 circulant
Rachitisme AR 9q34 SLC34A3 NPT2c Perte de fonction du Enfants
hypophosphatmique cotranspoteur NPT2c Rachitisme, possibles
hrditaire avec hypercalciurie lithiases/nphrocalcinose
(HHRH) [50, 51]
Fuite rnale de P,
hypercalcitriolmie,
hypercalciurie
Mutations htrozygotes AD 5q SLC34A1 NPT2a Perte de fonction du Adultes
dans le gne de NPT2a [48] cotransporteur NPT2a Lithiase et/ou
dminralisation osseuse
Fuite rnale de P,
hypercalcitriolmie, possible
hypercalciurie
Mutations htrozygotes AR 17q SLC9A3R1 NHERF1 Perte de fonction de Lithiases et/ou
dans le gne de NHERF1 [76] NHERF1 : augmentation dminralisation osseuse
de la production dAMPc Fuite rnale de phosphate,
en rponse la PTH, donc hypercalcitriolmie,
de leffet phosphaturiant augmentation de lAMPc
de la PTH urinaire
Hyperphosphatmie
Calcinose tumorale familiale
hyperphosphatmique
Topaz et al. [77] AR 2q24-31 GALNT3 Glycosyltransfrase Dfaut de glycosylation de
FGF23 (induisant un possible
dfaut de processing
du FGF23)
Larsson et al. [78] AR 12 FGF23 FGF23 Diminution de la scrtion Calcifications vasculaires et

de FGF23 intact des tissus mous
Hyperphosphatmie
Calcitriolmie normale haute
FGF23 C-Terminal : lev
FGF23 intact : bas
Ichikawa et al. [79] 13q12 Klotho Klotho Diminution de lexpression Un cas

de klotho induisant une Calcifications vasculaires et
rsistance laction de des tissus mous, ostopnie
FGF23 sur son rcepteur,
Hyperphosphatmie,
fonctionnel en prsence
hypercalcmie
de klotho
Augmentation du FGF23
(C-terminal et intact)
et de la PTH sriques,
hypercalcitriolmie
T : mode de transmission ; Chr : localisation chromosomique ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; PTH : parathormone ; AMPc : acide adnosine
monophosphorique cyclique ; P : phosphate ; FGF23 : fibroblast growth factor 23.
10 Nphrologie
Tableau 2.
Signes cliniques frquents dhyper- et dhypocalcmie.
Hypercalcmie Hypocalcmie
Fatigue, dpression, confusion, difficult se concentrer, besoin accru de Irritabilit musculaire, paresthsie, laryngospasme, bronchospasme,
sommeil, faiblesse musculaire ttanie, convulsion
Constipation, anorexie, nause, vomissements Allongement de QT lECG
Polyurie, polydypsie, dshydratation, lithiase rnale, nphrocalcinose
Rduction de lintervalle QT lECG, bradycardie ou arythmie
ECG : lectrocardiogramme.
alors que le PTH-related peptide, la calcitonine, les glucocorti- albuminmie, la calcmie ionise est plus basse que chez un
codes, le glucagon, le facteur natriurtique atrial diminuent la sujet en acidose. Le mieux est de doser le calcium ionis, mais
rabsorption rnale du phosphate. il existe pour cette mesure des piges pranalytiques consid-
rer. Il vaut donc mieux bien doser la calcmie totale et la
corriger par lalbumine (en connaissant les limites de ces
corrections) que mal doser la calcmie ionise. Si toutefois la
Point important
calcmie ionise est dose, il faut utiliser la mesure directe
(cest--dire au pH du patient) et non pas la correction pour un
pH de 7,40.
Le FGF23 est une hormone dcouverte rcemment qui
inhibe la rabsorption rnale du phosphate et la synthse Calciurie
de calcitriol. Elle agit par lintermdiaire dun rcepteur La calciurie des 24 heures reprsente labsorption intestinale
pour lequel la prsence dune protine nomme klotho est du calcium ( condition que les entres et les sorties osseuses
ncessaire. Le fait que des souris dont le gne klotho a t soient gales). Un rgime trop sal ou trop riche en protines
invalid prsentent un phnotype de vieillissement augmente la calciurie. Les valeurs normales sont : moins
acclr est en soi un sujet dinterrogation majeur quand de 250 mg (soit 6,25 mmoles)/24 heures chez les femmes et
limportance physiologique de ces protines. moins de 300 mg (soit 7,5 mmoles)/24 heures chez les hommes,
mais il est prfrable de tenir compte du poids du patient :
moins de 4 mg/kg par 24 heures (hommes et femmes), soit
0,1 mmol/kg par 24 heures). Ces valeurs normales devraient
Au total, le maintien de lhomostasie phosphocalcique, en fait prendre en compte les apports calciques (alimentaires et
assur par les hormones calciotropes, est donc vital et peut se mdicamenteux) [83]. Les valeurs donnes ci-dessus ne sont
faire aux dpens du squelette. Une altration du mtabolisme probablement valables que pour des apports calciques normaux,
phosphocalcique peut ainsi avoir des rpercussions importantes soit environ 1 g/j. Il faut galement signaler que, pour ce qui
sur la masse osseuse. Cest pourquoi toute exploration dune concerne le risque lithiasique, cest davantage la quantit
ostoporose impose deffectuer un bilan phosphocalcique pour absolue de calcium limine que celle rapporte au poids qui est
liminer une anomalie, en gnral facilement traitable. Losto- pertinente. Par exemple, pour une calciurie de 10 mmol/j, le
porose nest toutefois pas la seule situation o un bilan phos- risque de lithiase est le mme pour un individu de 60 kg que
phocalcique est prescrit systmatiquement. Il faut en effet le pour un individu de 100 kg.
faire devant une lithiase ou une nphrocalcinose, une malab- Le calcium retrouv dans les urines du matin jeun
sorption, ou une chondrocalcinose. En outre, une exploration (deuxime miction) vient thoriquement de la dgradation
phosphocalcique doit aussi tre prescrite dans le cas de la osseuse uniquement. Le rapport calcium/cratinine de la
persistance, sans explication, dun ou de plusieurs symptmes deuxime miction du matin jeun, parfois appel rsorption
dhyper- ou dhypocalcmie. On remarque que ces symptmes nette , est utiliser dans les bilans phosphocalciques extensifs,
sont dune grande banalit (Tableau 2). en complment de la calciurie des 24 heures.
Phosphatmie/phosphaturie
Aspects analytiques des dosages Les hmaties tant trs riches en phosphate, il ne faut surtout
les plus courants. Importance pas de prlvements hmolyss pour doser la phosphatmie. Les
valeurs de rfrence habituelles pour la phosphatmie sont :
pour la pratique clinique 0,80-1,45 mmol/l. Les valeurs de rfrence pdiatriques sont
plus hautes (contrairement la calcmie qui nest pas diffrente
Calcmie chez lenfant et chez ladulte). Lorsquon met en vidence une
hypophosphatmie, il faut savoir si elle est due une fuite
La fourchette 2,20-2,60 mmol/l correspond des valeurs de rnale de phosphate ( diabte phosphat ) ou une autre
rfrence raisonnables pour la calcmie totale. Toutefois, la cause (dfaut dabsorption, transfert vers les cellules, etc.). Pour
mesure de la calcmie totale nest quune marge intermdiaire cela, il faut calculer le taux de rabsorption des phosphates
pour approcher la calcmie ionise. Sil existe une hyper- ou (TRP) puis le TmP/DFG. Le TRP correspond la fraction de
une hypoalbuminmie, on peut trouver une hyper- ou une phosphate rabsorbe, par rapport la quantit filtre par le
hypocalcmie alors que la calcmie ionise est parfaitement rein. On le calcule par la formule :
normale. Il existe de trs nombreuses formules de correction de TRP = [1 (phosphaturie cratininmie/phosphatmie
la calcmie totale par les protides ou, mieux, par lalbumine. cratininurie)] 100 (attention ce que les quatre mesures
Elles sont toutes trs imparfaites mais peuvent parfois viter de soient exprimes dans la mme unit).
conclure une fausse hyper- ou hypercalcmie. Nous utilisons Le TmP/DFG sobtient partir du TRP et de la phospatmie
en pratique la formule suivante : que lon reporte sur un abaque (nomogramme de Bisjvoet) [44].
calcmie corrige (mmol/l) = Ca total (mmol/l) + 0,02 Un TmP/DFG bas tmoigne dune fuite rnale de phosphates.
[40 albuminmie (g/l)].
Les diffrentes formules de correction ignorent cependant
linfluence majeure du pH sur la liaison Ca-albumine, qui
Dosages de parathormone
augmente quand le pH augmente. Autrement dit, chez un sujet Depuis 1987, les techniques de dosage disponibles, dites de
en alcalose, et pour une mme calcmie totale et une mme seconde gnration, sont des immunodosages utilisant deux
Nphrologie 11
anticorps dirigs contre deux parties distinctes de la PTH [84]. ladministration de vitamine D2 [96], mme si cela est contro-
Elles sont globalement appeles dosages de la PTH intacte , vers [97]. Il est donc possible que lon recommande bientt de
car on pensait initialement quelles ne mesuraient que la PTH prescrire de la vitamine D3 plutt que de la vitamine D2. Dans
1-84. Depuis 1998, on sait que ces dosages de PTH intacte ce cas, toutes les techniques de dosage de 25OHD seraient plus
reconnaissent, outre la PTH 1-84, une famille de fragments ou moins quivalentes. Le problme des valeurs de rfrence de
proches de la PTH 7-84 [85] qui semblent inhiber laction de la la 25OHD est tout aussi important que les problmes techni-
PTH [86]. Des nouvelles techniques de dosage dites de troisime ques proprement dits et a donn lieu de nombreuses discus-
gnration et ne reconnaissant pas la PTH 7-84 sont mainte- sions ces dernires annes. Il nest pas conseill dutiliser des
nant disponibles [87]. Cest surtout pour le suivi des patients valeurs de rfrence tablies chez des sujets apparemment en
insuffisants rnaux que ces nouvelles techniques de dosage ont bonne sant comme on le fait pour la majorit des paramtres
un intrt potentiel (bien que controvers) [88]. Pour les dosages biologiques. En effet, en fonction de la saison, de la latitude, de
de PTH prescrits dans le cadre de lexploration des anomalies du laltitude o les prlvements sont faits, mais aussi en fonction
mtabolisme phosphocalcique chez des patients ayant une de la pigmentation de la peau ou de lge des sujets tmoins, les
fonction rnale normale, les anciens dosages sont aussi concentrations de 25OHD peuvent grandement changer [98]. Il
efficaces que ces nouvelles techniques, en particulier pour le est plutt recommand aujourdhui de dterminer, dans une
diagnostic dhyperparathyrodie primitive [89]. Quelques travaux population en bonne sant apparente, les concentrations de
rcents ont montr que les dosages de PTH de troisime 25OHD au-dessous et/ou au-dessus desquelles il peut exister des
gnration reconnaissent une molcule, appele amino-PTH, qui effets nfastes pour la sant comme une lvation de la PTH, ou
nest pas dose par les techniques de deuxime gnration [90]. les concentrations de 25OHD pour lesquelles des effets bnfi-
Cette molcule semble produite en excs chez certains patients ques ont t dmontrs dans des tudes dintervention. Cette
porteurs dun carcinome parathyrodien [91] si bien quune mthode est appele dans la littrature health-based reference
lvation du rapport PTH troisime gnration/PTH deuxime values [98]. En se fondant sur une analyse des donnes de la
gnration pourrait tre un marqueur de cette pathologie. littrature, les principaux spcialistes proposent maintenant de
noter que les dosages de PTH (deuxime ou troisime gnra- dfinir linsuffisance en vitamine D par des concentrations de
tion) ne mesurent absolument pas la PTHrP que lon peut doser 25OHD infrieures 30 ng/ml (75 nmol/l) [99]. De mme, les
par immunoanalyse dans des laboratoires spcialiss. signes biologiques dintoxication la vitamine D (hypercalciu-
rie, hypercalcmie) napparaissant pas pour des concentrations
de 25OHD infrieures 100 ng/ml (250 nmol/l) [100] ; on peut
fixer raisonnablement la limite suprieure des valeurs souhaita-
Point important bles de la 25OHD 80 ng/ml (200 nmol/l).
Les dosages de 1,25-dihydroxyvitamine D sont des techniques
difficiles, car elles ncessitent obligatoirement de sparer la
Un dosage de PTH ne doit tre interprt quen fonction 1,25(OH)2D des autres mtabolites de la vitamine D (il y a
de la calcmie concomitante, ce qui suppose de prescrire environ 1 000 fois moins de 1,25(OH)2D que de 25OHD dans
une calcmie chaque fois que lon prescrit un dosage de le srum). Contrairement au dosage de 25OHD, le dosage de
PTH. 1,25(OH)2D ne devrait tre prescrit quen deuxime (ou troi-
sime) intention dans le cadre dun bilan extensif du mtabo-
lisme phosphocalcique et plus particulirement dans certaines
indications : hypercalciurie (avec ou sans hypercalcmie) et PTH
Dosages de vitamine D basse pour liminer une lvation de la 1,25(OH)2D lie une
granulomatose, diabte phosphat primitif pour savoir si la
Mme si la 1,25(OH)2D est le mtabolite actif de la vitamine D, 1,25(OH)2D est leve (rponse physiologique une hypophos-
plusieurs tudes suggrent dimportantes fonctions physiologiques phatmie) ou non (ce qui peut orienter vers une tumeur
pour la 25OHD. Dune part, elle est le substrat pour la formation msenchymateuse secrtant une phosphatonine comme le
de 1,25(OH)2D et, dautre part, elle semble avoir une activit FGF23), diagnostic diffrentiel des rachitismes vitaminorsis-
directe sur labsorption intestinale du calcium, 200 1 000 fois tants pseudocarentiels (dans le RVR de type 1, la concentration
plus faible que celle de la 1,25(OH)2D, mais avec des concentra- de 1,25(OH)2D est effondre, alors quelle est leve dans le type
tions circulantes 500 1 000 fois plus leves [92]. La consquence 2). Les valeurs de rfrence habituelles de la 1,25(OH)2D varient
est quune diminution de la concentration de 25OHD entrane avec lge (20-110, 20-80, et 20-60 pg/ml chez le nouveau-n,
une diminution de labsorption intestinale du calcium et une ladolescent, et le sujet adulte respectivement).
tendance hypocalcmique, elle-mme compense par une lva-
tion, en gnral trs modre, de la PTH. Cette hyperparathyrodie
secondaire va stimuler la 1-a-hydroxylase, augmentant la concen-
tration srique de 1,25(OH)2D. Dans une insuffisance en vitamine
D, la 1,25(OH)2D srique peut tre normale, leve ou basse. La
mesure de la 1,25(OH)2D nest donc pas approprie pour valuer Point important
le statut vitaminique D. Cest la 25OHD qui doit tre dose pour
savoir si un patient a ou non une insuffisance en vitamine D [93]. Pour valuer le statut en vitamine D (pour savoir si le
Le dosage de 25OHD doit tre considr comme un dosage de patient prsente un dficit), il faut doser la 25-hydroxy-
routine puisque cest lui qui permet dvaluer le statut vitami- vitamine D et non la calcitriolmie. On considre
nique D. Il existe plusieurs techniques de dosage de la 25OHD aujourdhui que le statut vitaminique D est correct lorsque
par immunoanalyse. condition quelles reconnaissent peu la 25OHD est suprieure 30 ng/ml (soit 75 nmol/l).
prs galement la 25OHD2 et la 25OHD3, ces mthodes doivent
tre utilises la place de la mthode de rfrence (spectrom-
trie de masse), car elles sont plus simples et plus rapides, mais
ncessitent toutefois dtre standardises [94]. Il faut doser la
fois la 25OHD2 et la 25OHD3 car, si la peau ne synthtise que
de la vitamine D 3 et si les sources alimentaires (rares) de
Interprtation des explorations
vitamine D sont surtout de la D3, certains mdicaments sont de phosphocalciques
la vitamine D2. Si on utilise un dosage spcifique de la 25OHD3
uniquement, on peut sous-valuer considrablement le statut Il sagit de dgager ici les grands principes dune dmarche
vitaminique D dun patient trait par vitamine D2 [95]. Cepen- dexploration dune anomalie dun des paramtres mesurs dans
dant, il semble que ladministration de vitamine D3 permet de une exploration phosphocalcique prliminaire (en gnral,
maintenir plus longtemps un taux satisfaisant de 25OHD que calcmie, phosphatmie et calciurie des 24 heures).
12 Nphrologie
Hypercalcmie
PTH PTH PTH

haute normale basse
Hyperparathyrodie - HPP Hypercalcmie non parathyrodienne

primitive - Hypercalcmie, (hyperthyrodie mtaosseuse, PTHrP,
(HPP) hypocalciurie familiale granulomatose, intoxication la vitamine D ou A,
- Prise de mdica- apports calciques ++, thiazidiques,
ments (thiazidiques) immobilisation, etc.)
Figure 9. Dmarche simple dexploration dune hypercalcmie. PTH : parathormone. PTHrP : PTH related protein.
Tableau 3.
en fonction de lanomalie phosphocalcique principale retrouve le plus souvent : hypercalcmie.
Chondrodysplasie Dominante 3q22p21.1 PTHR1 Rcepteur de la Diffrenciation acclre Petite taille adulte
mtaphysaire de sporadique (mutations PTH (type I) des chondrocytes, (120 cm), dysmorphie
Jansen [101] activatrices) responsable danomalies faciale
mtaphysaires Hypercalcmie,
hypophosphatmie,
hypercalcitriolmie, PTH
effondre
Hypercalcmie AD 3q13.3q21 CaSR CaSR (rcepteur Altration de la Asymptomatique

hypocalciurie (mutations sensible au rgulation de la synthse Hypercalcmie modre,
familiale [102] inactivatrices) calcium) de PTH par perte de hypocalciurie relative, PTH
sensibilit des cellules normale ou peu leve
parathyrodiennes aux
Hyperparathyrodie AR Hypercalcmie menaante,
lvations de la calcmie
nonatale svre [103] dtresse respiratoire,
fracture de ctes,
hypotonie
Hypercalcmie majeure,
hypocalciurie, PTH non
effondre, voire leve
Hypophosphatasie [104] AD ou AR 8p21.2 ALPL PAL non tissu- Diminution de lactivit Dminralisation osseuse,
(alkaline phosphate spcifique PAL non tissu-spcifique, nphrocalcinose,
liver form) donc anomalie de hypercalcmie, PAL
rgulation de la effondres
minralisation osseuse
Noplasie endocrinienne AD 11q13 MEN1 Mnine Gne suppresseur de Hyperparathyrodie (90 %)

multiple de type 1 tumeur Gastrinome (40 %),
(NEM1) [105, 106] Perte dhtrozygotie : insulinome, glucagonome,
inactivation dun allle VIPome, tumeurs
dorigine familiale et de hypophysaires (45 %) dont
lautre allle au niveau prolactinome (20 %) et
tumoral surrnaliennes (20 %)
Noplasie endocrinienne AD 10q11.2 RET Protine RET Proto-oncogne Hyperparathyrodie (5 %

multiple de type 2A 20 %), cancer mdullaire
(NEM2A) [107, 108] de la thyrode (100 %),
phochromocytome (50 %)
Syndrome de Williams- Dominante Microdltion ELN1, LIMK, lastine Hypercalcmie nonatale

Beuren [109] sporadique en 7q11.23 STX1A LIM kinase rare et transitoire (10 %),
dysmorphie faciale,
Syntaxine
cardiopathie congnitale,
retard mental, petite taille
T : mode de transmission ; Chr : localisation chromosomique ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; PTH : parathormone ; PAL : phosphatases alcalines.
Hypercalcmie celui prlev pour le dosage de PTH puisque la PTH nest

interprtable quen fonction de la calcmie concomitante. La
Il faut tout dabord vrifier la ralit de cette hypercalcmie Figure 9 propose une dmarche simple dinterprtation dune
(calcmie corrige pour lalbumine, ou mieux calcmie ionise). hypercalcmie en fonction de la concentration de PTH. Le
Il faut ensuite prescrire un dosage de PTH. Il est trs important Tableau 3 dtaille les principales causes dhypercalcmie
de doser nouveau le calcium sur le mme chantillon que dorigine gntique.
Nphrologie 13
Hyperparathyrodie primitive (HPP)

Il sagit dune production excessive et inapproprie de PTH
(cest--dire pas en rponse une baisse de la calcmie). Maladie
Point important
surtout fminine (trois six femmes pour un homme) et le plus
Le diagnostic dhyperparathyrodie primitive peut tre
souvent asymptomatique, cest, aprs le diabte et les patholo-
facile (franche hypercalcmie et PTH leve), mais, de plus
gies thyrodiennes, lendocrinopathie la plus frquente. Dans
limmense majorit des cas, lHPP est due un adnome bnin en plus, des formes modres sont diagnostiques. Sil
unique dune parathyrode. Il peut toutefois exister des HPP existe le moindre doute sur le diagnostic, il faut faire
adnomes multiples, et des HPP dues une hyperplasie autono- pratiquer un test de charge orale (et/ou IV) en calcium
mise des quatre glandes parathyrodes (on parle alors souvent aprs avoir, si besoin, corrig une insuffisance
dhyperparathyroidie tertiaire ). Les HPP peuvent galement vitaminocalcique. Ces tests sont pratiqus dans des units
sinscrire dans des pathologies tumorales, situation rare de spcialises.
carcinome parathyrodien isol ou manifestation dune nopla-
sie endocrinienne multiple (NEM), rechercher systmatique-
ment chez les patients HPP de moins de 50 ans, le plus souvent constate une hypercalcmie avec PTH normale (elle peut tre
NEM de type 1 (mutation du gne de la mnine), mais parfois parfois leve) et une hypocalciurie . Il sagit dune hypocal-
de type 2. Le traitement actuel de lHPP est chirurgical, mais ciurie relative , cest--dire dune calciurie plus basse quelle
toutes les HPP ne sont pas opres. Il existe des critres ne devrait ltre devant une telle hypercalcmie. Pour avancer
chirurgicaux dfinis dans des confrences de consensus (osto- dans le diagnostic diffrentiel, il faut corriger les carences
porose, lithiase ou nphrocalcinose, calcmie plus de (vitamine D, calcium), pratiquer un test de charge calcique pour
0,25 mmol/l au-dessus de la limite suprieure des normes du liminer une HPP, doser la calcmie dans la proche famille
laboratoire, calciurie suprieure 10 mmol/24 heures en rgime (ascendants et descendants), calculer lexcrtion fractionnelle du
libre , dbit de filtration glomrulaire infrieur 60 ml/min, calcium (si elle est suprieure 1 %, cest un argument contre
ge infrieur 50 ans) [110]. Le diagnostic dHPP est biologique le diagnostic). On peut ensuite faire une recherche de mutation
(des examens de localisation, scintigraphie ou chographie, sur le gne du CaSR.
ngatifs nexcluent pas le diagnostic). Thoriquement, le tableau
biologique dune HPP comporte un certain nombre danoma- Hypercalcmies non parathyrodiennes
lies : hypercalcmie et lvation de la concentration srique de
Il sagit de lassociation dune hypercalcmie et dune PTH
PTH bien sr, mais aussi, de faon inconstante, hypophospha-
freine . Les diffrents diagnostics diffrentiels ncessitent des
tmie avec TmP/DFG bas, lvations de la calcitriolmie, des
examens complmentaires. Pour bien interprter ces examens
marqueurs biologiques du remodelage osseux et de la calciurie.
complmentaires, il faut refaire les dosages de base (calcium,
Bien que la PTH augmente la rabsortion rnale de calcium, il
phosphates, PTH, etc.). Les causes les plus frquentes dhyper-
ny a pas dhypocalciurie dans les HPP en raison de laugmen-
calcmies avec PTH basse sont listes dans le Tableau 4 avec
tation de la charge de calcium filtre lie lhypercalcmie.
leurs principales caractristiques biologiques. On peut trouver
Simplement, la calciurie est moins leve quelle ne le serait
des causes plus rares dhypercalcmies non parathyrodiennes
pour une mme calcmie associe une PTH basse. Toutefois,
dans une revue rcente [115].
et comme indiqu plus haut, le diagnostic peut tre fond
simplement sur la constatation dune hypercalcmie et dune
concentration srique de PTH leve, donc inapproprie Hypocalcmies
lhypercalcmie, condition que ces anomalies soient franches. L encore, il faut vrifier la ralit de lhypocalcmie et doser
Cependant, une hypercalcmie associe une PTH normale la PTH en dosant le calcium dans le mme temps. La Figure 10
haute (au-dessus de la mdiane des valeurs normales ) est propose une dmarche simple dexploration dune hypocalc-
galement trs vocatrice dune HPP. En outre, si une calcmie mie. Le Tableau 5 dtaille les principales causes dhypocalcmie
normale associe une PTH haute voque en priorit une dorigine gntique.
hyperparathyrode secondaire, le fait de ne retrouver aucune
cause dhyperparathyrode secondaire doit faire envisager la Hypoparathyrodies
possibilit dune hyperparathyrodie primitive normocalcmi- Il sagit dun dfaut de synthse/scrtion de PTH ayant pour
que [111, 112] . Au total, le diagnostic dHPP doit tre sans consquences une hypocalcmie et une hyperphosphatmie.
ambigut avant dadresser un(e) patient(e) au chirurgien et, si Sauf si la calcmie est extrmement basse, la calciurie est en
le moindre doute persiste sur le diagnostic, il faut pratiquer un gnral normale et peut mme tre leve parfois, comme en
test de charge calcique dans une unit spcialise. Au cours de cas de mutation activatrice du CaSR. Il est trs important de
ce test, on fait monter la calcmie largement au-dessus de la bien surveiller la calciurie sous traitement par calcium et driv
limite suprieure de la normale et on observe lvolution de la 1-hydroxyl de la vitamine D, car il peut facilement apparatre
concentration de PTH. Si celle-ci ne descend pas en dessous de une hypercalciurie et une nphrocalcinose. Une hypoparathy-
la mdiane des valeurs normales, cest un argument fort pour le rodie peut tre due une cause gntique (par exemple
diagnostic dHPP [113]. Il semble galement important de doser microdltion du chromosome 22 comme dans le syndrome de
la 25OHD chez les HPP. En effet, dune part, il est conseill dans Di-Georges, ou mutation activatrice du gne du CaSR, etc.) ou
la confrence de consensus [110] de maintenir la 25OHD la consquence dune chirurgie de la rgion thyrodienne
au-dessus de 20 ng/ml chez les HPP car un dficit en vita- (parathyrodectomie non voulue aprs une thyrodectomie). Si
mine D chez ces patients augmente la scrtion de PTH et la aucune de ces tiologies nest retrouve, il faut liminer une
taille de la tumeur et, dautre part, afin dviter un hungry bone hypomagnsmie chronique (le magnsium est ncessaire pour
syndrom, il est important de sassurer que, en postparathyro- que les parathyrodes puissent scrter de la PTH). Si celle-ci est
dectomie, le statut vitaminique D et les apports calciques des retrouve, sa correction devrait rtablir une scrtion normale
patients HPP sont suffisants. Mme sil ne parat pas vident de de PTH (contrairement aux autres tiologies, lhypoparathyro-
donner de la vitamine D (qui augmente labsorption intestinale die due une hypomagnsmie chronique est une situation
du calcium) des patients HPP dj hypercalcmiques, il a t rversible). noter que cette situation dhypoparathyrodie
montr rcemment que cette pratique ninduisait pas daug- hypomagnsmique a t rcemment rapporte chez des
mentation de la calcmie et rduisait la concentration srique patients qui prenaient des inhibiteurs de la pompe protons
de PTH [114]. comme lomprazole [128].
Hypercalcmie-hypocalciurie familiale bnigne Hyperparathyrodies secondaires
Cest en fait le seul rel diagnostic diffrentiel de lHPP. Il Il sagit de lassociation dune hypocalcmie et dune PTH
sagit dune mutation inactivatrice du gne du CaSR. On haute. Les diffrents diagnostics diffrentiels ncessitent des
14 Nphrologie
Tableau 4.
Principaux indicateurs biologiques des diffrentes hypercalcmies non parathyrodiennes .
Phosphatmie TmP/ Calciurie 25OHD 1,25(OH)2D TSH autres
DFG
Mtastase osseuse N ou H H H Q B N Scintigraphie
osseuse + (a,b)
Tumeur PTHrP B (a,b) B (a,b) N ou H Q N ou B N PTHrP H (a,b)
Granulomatose H H H Q H (a,b) N
Hyperthyrodie N ou H H H Q B B (a,b) T4L H (a,b)
Intoxication la H H H H++ (a,b) B, N ou H N

vitamine D
Apports calciques +++ N ou H H H Q B ou N N Chercher prise occulte

(antiacide par exemple) (a,b)
Immobilisation N ou H H H Q B ou N N Immobilisation connue (b)

N : normal ; H : haut ; B : bas ; Q : quelconque ; TmP : seuil maximal de rabsorption tubulaire du phosphate ; PTHrP : parathormone related protein ; TSH : thyroid stimulating
hormone ; T4L : ttra-iodothyronine libre. (a) Pour ces situations le point commun est une hypercalcmie et une parathormone (PTH) basse. (b) lments dterminants.
Hypocalcmie
Hypophosphatmies (avec calcmie normale
et avec ou sans hypercalciurie) [131] (Tableau 1)
PTH PTH
basse haute Il faut tout dabord liminer une hyperparathyrodie primitive
ou secondaire normocalcmique puis calculer le TRP et le TmP/
- Pseudohypoparathyrodie DFG pour savoir si lhypophosphatmie est due une fuite
Hypoparathyrodie
(diffrentes tiologies) (= rsistance la PTH) rnale de phosphate. Si, aprs avoir limin une hyperparathy-
- Hyperparathyrodie secondaire rodie, le TmP/DFG est abaiss, on conclut un diabte phos-
(IRC, dficit en vitamine D, dnutrition, phat primitif .
malabsorption, rachitismes pseudo- Schmatiquement, on peut distinguer deux types de diabtes
carentiels [RVR], fuite tubulaire de Ca, phosphats primitifs.
etc.)
Diabte phosphat avec hypercalciurie
Figure 10. Dmarche simple dexploration dune hypocalcmie. IRC :
et hypercalcitriolmie
insuffisance rnale chronique ; PTH : parathormone.
Ces formes sont retrouves lors danomalies gntiques (cf.
tableau 8). Llvation de la calcitriolmie est physiologique (en
examens complmentaires. Pour bien interprter ces examens
rponse lhypophosphatmie) et induit lhypercalciurie (et
complmentaires, il faut refaire les dosages de base . Les
parfois mme une hypercalcmie modre). Ces patients font
causes les plus frquentes dhypocalcmies avec PTH haute sont
souvent des lithiases [48]. Si elles sont symptomatiques, ces
listes dans le Tableau 6 avec leurs principales caractristiques
formes sont traites par phosphate seul (pas de driv
biologiques (l encore, ces lments sont thoriques et il est
1-hydroxyl de la vitamine D). Il faut toutefois faire attention
frquent dans la pratique clinique quils ne soient pas tous
au fait que le traitement par phosphate va augmenter la
retrouvs).
phosphaturie et donc ne pas ngliger le risque de nphrocalci-
nose iatrogne . En outre, un traitement par dipyridamole
Cas particulier de la dcouverte dune peut tre propos et induire une lvation du TmP/DFG et donc
parathormone leve quand calcmie, une baisse de la phoshaturie chez environ 80 % des
phosphatmie et calciurie des 24 heures patients [132].
sont normales
Diabte phosphat avec calciurie et 1,25(OH)2D
Il sagit, dans limmense majorit des cas, dune hyperpara-
thyrodie secondaire et donc dune raction normale : la
normales ou basses
tendance hypocalcmique est compense par une lvation de On connat des formes gntiques (XLH et ADHR), souvent
la PTH qui maintient la calcmie dans les valeurs normales. dcouvertes dans lenfance, et des formes acquises dues des
Cest une situation trs frquente dont il faut trouver la cause. tumeurs msenchymateuses bnignes scrtant une phospha-
Parmi ces causes, les plus frquentes sont linsuffisance rnale tonine comme le FGF23. Ces formes, si elles sont symptoma-
modre et linsuffisance en calcium/vitamine D. Il faut insister tiques, sont traites par phosphate et 1-OH vitamine D en
aussi sur limportance deffectuer le bilan phosphocalcique chez surveillant, l encore, la calciurie.
les patient(e)s ostoporotiques avant de prescrire un traitement
de fond, en particulier un bisphosphonate. En effet, ceux-ci Hypercalciuries (Tableaux 7 et 8)
induisent une lvation de la PTH pour compenser la diminu-
tion du flux de calcium de los vers le plasma et donc la Encore une fois, on limine une hyperparathyrode primitive
tendance hypocalcmique [129]. Dautres mdicaments comme ou une cause dhypercalcmie non parathyrodienne, qui
les anticonvulsivants (pouvant induire un dficit en vitamine D) naurait pas encore atteint le stade dhypercalcmie. On value
ou les diurtiques de lanse (qui provoquent une fuite rnale de les apports calciques alimentaires ainsi que les apports sods. Il
calcium) [130] peuvent tre responsables dune tendance hypo- convient de doser le sodium urinaire sur les urines de 24 heu-
calcmique avec hyperparathyrodie ractionnelle. Si aucune res : si cette valeur est suprieure 150 mmol/24 heures (soit
cause dhyperparathyrodie secondaire nest retrouve, on peut 9 g/24 heures environ), il faut prescrire un rgime limit en sel
suspecter une hyperparathyrodie primitive normocalcmique (infrieur 7 g/24 heures) puis doser nouveau la calciurie sous
(surtout si la calcmie est normale haute) et faire un test de ce rgime. Il faut aussi valuer les apports en protines : un
charge calcique comme dcrit plus haut. rgime riche en protines augmente labsorption intestinale du
Nphrologie 15
Tableau 5.
en fonction de lanomalie phosphocalcique principale retrouve le plus souvent : hypocalcmie.
Rachitisme AR 11p15.2 1a-hydroxylase 1a-hydroxylase Dfaut de synthse du Rachitisme/ostomalacie
vitaminorsistant de type calcitriol Douleurs osseuses, possibles retard
1 [116] de croissance, hypotonie,
AR 12q12-14 VDR Rcepteur de la Rsistance la vitamine D hypoplasie dentaire, alopcie
vitaminorsistant de type vitamine D par dfaut de liaison du
2 [117] calcitriol son rcepteur
Hypocalcmie autosomique AD 3q13-q21 CaSR CaSR Gain de fonction du CaSR Hypercalciurie inadapte
dominante [2] (mutation (rcepteur qui rpond des lhypocalcmie, PTH srique
activatrice) sensible au concentrations de calcium normale, parfois nphrocalcinose
calcium) plus basses que la normale et insuffisance rnale
Chondrodysplasie de AR 3q22-p21.1 PTH-R1 Rcepteur de la Perte de fonction du Ltale, avance de la maturation

Blomstrand [118] PTH (type I) rcepteur de la PTH osseuse
Hypoparathyrodie familiale AD/ 11q15.3-p15.1 PTH PTH Dfaut de synthse de la Tableau dhypoparathyrodie
isole [119] AR PTH isole
Hypoparathyrodie AR 6p24.2 GCMB Facteur de Dfaut dembryogense des Agnsie des PT

isole [120] transcription 3 e et 4e arcs branchiaux Tableau dhypoparathyrodie
GCMB (glial cell isole
missing B)
Syndrome HDR AR 10p14-15 GATA 3 Facteur de Dfaut dembryogense des PT absentes ou hypoplasiques,
(hypoparathyroidism, microdltion transcription PT, du rein et de loreille surdit de perception, dysplasie
deafness, renal defect) [121] interne rnale
ou mutation
ponctuelle
Syndrome de Di AD Microdltion Mex40/nex2, Dfaut de dveloppement Agnsie des glandes

George [122] de la rgion TBX1 de la crte neurale faciale parathyrodiennes et du thymus,
22q11 et des 3 e et 4es arcs cardiopathie, dysmorphie faciale
UDFL1
branchiaux
Syndrome HRD AR 1q42-43 TCFE Protine Anomalies de la formation Hypoparathyrodie, RCIU, retard
(hypoparathyroidism, chaperonne des microtubules mental et statural microcphalie,
retardation, dysmorphism), intracellulaires impliqus micropnis, dysmorphie faciale,
Syndrome de Kenny-Caffey, dans les mouvements anomalies osseuses
syndrome de Sanjad- intracellulaires
Sakati [123]
Pseudo- Empreinte 20q13.3 GNAS Protine Gsa Atteinte de la transmission Hypocalcmie, hypocalciurie,
hypoparathyrodie [124] postrcepteur de la PTH hyperphosphatmie, PTH
augmente
Syndrome APECED (auto- AR 21q22.3 AIRE Protine AIRE1 : Atteinte de la tolrance Hypoparathyrodie, candidose
immune polyendocrinopathy, rgule la immunitaire cutanomuqueuse chronique,
candidosis, ectodermal transcription insuffisance surrnale
dystrophy) [125] thymique des
autoanticorps
Syndrome de Kearns- Maternelle/ ADN Dficit nergtique Hypoparathyrodie,

Sayre [126] sporadique mitochondrial cellulaire entranant un hypogonadisme, diabte, atteintes
dfaut de synthse de PTH neurologique, oculaire, cardiaque,
musculaire, surdit de perception
Hypomagnsmie AR 9q22 TRPM6 TRPM6, probable Rsistance priphrique Nonatale

avec hypocalcmie canal ionique la PTH, secondaire Hypomagnsmie svre, signes
secondaire [127] lhypomagnsmie neurologiques
T : mode de transmission ; Chr : localisation chromosomique ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; PTH : parathormone ; PT : glandes parathyrodes ;
RCIU : retard de croissance intra-utrin.
calcium et probablement la rsorption osseuse en raison de la (< 300 mg/24 heures, en excluant tous les laitages, les eaux
charge acide induite [146]. Mme si ce nest pas constant, une minrales riches en calcium ; pendant ces 3 jours, boire de leau
calcmie normale basse et une PTH normale haute orientent de Volvic ou une autre eau trs peu charge en calcium et en
plutt vers une fuite rnale de calcium (par exemple un rgime ne prenant pas les ventuels traitements par calcium pris
trop sal ou une hypercalciurie rnale) alors quune calcmie habituellement). Le patient vient lhpital avec ses urines de
normale haute et une PTH normale basse orienteraient plutt 24 heures. On lui fait un bilan phosphocalcique complet le
vers des apports calciques excessifs, une hypercalciurie rsorp- matin jeun avec miction (on a donc deux urines avant charge
tive ou une hypercalciurie absorptive . Lexamen compl- calcique, les urines de 24 heures et les urines du matin jeun)
mentaire de choix est le test de charge calcique. Ce test est puis on lui administre 1 g de calcium per os (dans le cadre dun
pratiqu aprs 3 jours de rgime pauvre en calcium petit-djeuner calibr avec supplmentation en calcium). On
16 Nphrologie
Tableau 6.
Principaux indicateurs biologiques des principales causes dhyperparathyrodie secondaire.
Phosphatmie TmP/ calciurie 25OHD 1,25(OH)2D TSH autres
DFG
IRC N ou H B Q B ou N N Cl. crat. B (a,b)
Pseudohypoparathyrodie H (a,b) H (a,b) B, N ou H Q B N
Dficit en vitamine D B ou N B B B (a,b) B ou N N

(a,b) (a,b)
RVR 1 B B B H (supplmentation) B N
RVR 2 B B B Q H+++ (a,b) N
Maladie cliaque B B B B B ou N N Ac antitransglutaminase ++ (a,b)
Hypercalciurie rnale B B H (24 h et Q N ou H N Test de charge calcique (a,b)

jene) (a,b)
N : normal ; H : haut ; B : bas ; Q : quelconque. IRC : insuffisance rnale chronique ; RVR : rachitisme vitaminorsistant ou pseudocarentiel ; Cl. crat. : clairance de la
cratinine ; Ac : anticorps. (a) Pour ces situations le point commun est une hypocalcmie et une PTH basse. (b) lments dterminants.
Tableau 7.
Interprtation de la calciurie dans un test de charge calcique.
CaU 24 heures Ca/cratinine jeun Delta Ca/cratinine
Hypercalciurie alimentaire (rgime trop riche en calcium) N N N
Rgime trop sal ou trop riche en protides N ou H N N
Hypercalciurie absorptive N N H
Hypercalciurie rnale H H N ou H
N : normal ; H : haut ; Ca : calcium ; CaU : concentration du calcium urinaire.
recueille ensuite les urines, avec nouveau prlvement sanguin, maladies phosphocalciques dorigine gntique que nous
4 heures aprs la charge orale en calcium. Le delta calcium/ avons classes arbitrairement en fonction de lanomalie princi-
cratinine (Ca/crat.) est la diffrence : Ca/crat. T4h Ca/ pale retrouve habituellement (hyphosphatmie, hyperphos-
crat. T0. Quand le rgime pauvre en calcium a t bien phatmie, hypercalciurie, hypocalciurie, hypocalcmie,
respect (ncessit dun interrogatoire serr pour le vrifier !), hypercalcmie).
nous considrons que la calciurie des 24 heures doit tre
infrieure 2,8 mg/kg par 24 heures (et non pas infrieure
4 mg/kg par jour comme en rgime libre). Conclusion
Place de la biologie molculaire Lexploration du mtabolisme phosphocalcique consiste en
gnral pratiquer un bilan de base comportant la calcmie, la
et des recherches danomalies gntiques phosphatmie et la calciurie des 24 heures. De plus en plus, la
Des anomalies de nombreux gnes sont responsables de mesure de la 25-hydroxyvitamine D (permettant de dtecter un
drglements du mtabolisme phosphocalcique. Ces anomalies dficit en vitamine D) et celle de la PTH sont prescrites en
gntiques peuvent tre identifies par des techniques de premire intention. Si une anomalie est dtecte sur ces
biologie molculaire dans des laboratoires spcialiss. Cest examens de premire intention, il faut en gnral prescrire des
souvent le seul moyen dtablir un diagnostic dfinitif. Les dosages complmentaires (en represcrivant les dosages de
tableaux 1, 3, 5 et 7 proposent une liste non exhaustive de base ) pour aboutir un diagnostic.
Nphrologie 17
Tableau 8.
en fonction de lanomalie phosphocalcique principale retrouve le plus souvent : hypo- et hypercalciurie.
Etiologie T Chr Gne(s) Protine(s) Mcanisme suppos Caractristiques
Hypocalciurie
Syndrome de Gitelman [133] AR 16q SLC12A3 NCCT Augmentation de la rabsorption TP Perte de sel, hyperaldostronisme
de Ca (lie celle du NaCl) lie secondaire modr (alcalose
lhypovolmie thiazide like mtabolique, hypokalimie),
hypocalciurie, hypomagnsmie,
hypermagnsurie
Hypomagnsmie isole AD 11q23 FXYD2 Na-KATPase Mcanisme inconnu Hypomagnsmie, hypocalciurie

dominante avec (sous-unit c)
hypocalciurie [134]
Hypercalciurie
Hypomagnesmie familiale AR 3q27-29 CLDN16 Paracelline 1 Diminution de permabilit de la Enfants, nphrocalcinose et lithiases
avec hypercalciurie/ jonction serre de la BAL au Ca Normocalcmie, hypercalciurie,
nphrocalcinose [135, 136] et au Mg
hypomagnsmie, hypermagnsurie
Syndrome de Bartter En gnral : nphrocalcinose, perte

antnatal de sel, hyperaldostronisme
Dfaut de transport du NaCl secondaire (alcalose mtabolique,
[137] AR 15q15-21 SLC12A1 NKCC2 par la BAL, donc rduction de hypokalimie), hypercalciurie
Antnatal : hydramnios,
[138] AR 11q24 KCNJ1 ROMK llectropositivit luminale induisant prmaturit, dshydratation
la naissance
une diminution de la rabsorption
Syndrome de Bartter AR 1p36 CLCNKB CLC-Kb Enfants, retard de croissance
classique [139] paracallulaire de Ca et de Mg
Syndrome de Bartter AR 1p31 BSND Barttin furosemide like Surdit de perception
antnatal avec surdit
de perception [140]
Maladie de Dent [141] Lie lX Xp11-22 CLCN5 ClC5 Dfaut dacidification lysosomale Lithiase/nphrocalcinose,
et dendocytose TP, augmentation rachitisme
de laction de la PTH au ple apical Dysfonction tubulaire proximale,
des cellules du TP (inhibition du protinurie de bas poids molculaire,
transport de P et hypercalcitriolmie) fuite rnale de P, lvation
inapproprie du calcitriol,
hypercalciurie absorptive,
insuffisance rnale terminale
frquente
Syndrome oculo-crbro- Lie lX Xq26-3 OCRL1 Phosphatidyl- Mcanisme incertain Cataracte congnitale bilatrale,
rnal de Lowe (OCRL) [142] inositol 4,5- retard mental, retard de croissance,
biphosphate-5- acidose mtabolique, syndrome de
phosphatase Fanconi, hypercalciurie
et nphrocalcinose
Acidose tubulaire distale En gnral : acidose mtabolique,

(type 1) Ph urinaire > 6,5
[143]
Hypokalimie (variable)
AD 17q21-22 SCL4A1 AE1
Hypercalciurie, hypocitraturie
changeur Hypercalciurie et hyperphosphaturie
Aprs 10 ans, lithiases,
Cl/HCO3
secondaires la rsorption osseuse nphrocalcinose
baso-latral
(rachitisme/ostomalacie)
[144]
induite par lacidose systmique
AR 2p13 ATP6V1B1 Sous-unit Enfant, nphrocalcinose prcoce
B1 de la H+ et probable dfaut de rabsorption Retard de croissance, rachitisme,
ATPase apicale dshydratation
rnale du calcium et du phosphate
Surdit de perception prcoce
AR 7q 33-34 ATP6V0A4 Sous-unit a4 de Cf. ci-dessus, mais surdit de
la H+ ATPase perception inconstante et de dbut
plus tardif
Acidose tubulaire mixte AR 8q22 CA2 CAII Ostoptrose
proximale et distale Nphrocalcinose prcoce, surdit,
(type 3) [145] ccit, retard statural et mental
Acidose mtabolique
Hypokalimie
T : mode de transmission ; Chr : localisation chromosomique ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; P : phosphate ; Ca : calcium ; NaCl : chlorure de
sodium ; Mg : magnsium ; ATP : adnosine triphosphate ; PTH : parathormone ; TP : tube proximal ; BAL : branche ascendante large de Henle.
18 Nphrologie
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M. Courbebaisse.
Service de nphrologie et dialyses, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
J.-C. Souberbielle.
Service dexplorations fonctionnelles, Hpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Courbebaisse M., Souberbielle J.-C. quilibre phosphocalcique : rgulation et explorations. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Nphrologie, 18-010-B-10, 2010.

22 Nphrologie
18-011-A-10
Exploration de la fonction glomrulaire

rnale (I). Mthodes de rfrence
et cratinine srique
P. Delanaye, N. Maillard, L. Thibaudin, C. Mariat
Lvaluation du dbit de filtration glomrulaire (DFG) est classiquement utilise pour estimer la fonction
rnale. Le DFG peut tre explor par la clairance dune substance totalement et exclusivement limine de
lorganisme par filtration glomrulaire. Plusieurs substances exognes, telles que linuline, ont des valeurs
de clairance rnale considres comme quivalentes au DFG. La clairance urinaire dinuline est le chef de
file des techniques de rfrence de mesure du DFG. Les mthodes de rfrence sont de mise en uvre
complexe mais restent indispensables lorsquune valuation prcise de la fonction rnale est ncessaire.
linverse, la cratinine srique est facilement et rapidement disponible et constitue la substance endogne
la plus utilise pour valuer le DFG. Lvaluation de la fonction glomrulaire rnale partir de ce
marqueur reste toutefois approximative dans de nombreuses situations cliniques.
Mots cls : Dbit de filtration glomrulaire ; Inuline ; Cratinine
Plan dcrites par de nombreux auteurs avant lui [4, 5] et insiste sur les
critres indispensables pour quun marqueur puisse tre consi-
dr comme idal pour la mesure de la fonction glomru-
Introduction 1
laire [6]. Lutilisation, cet effet, de linuline doit beaucoup cet
Marqueur plasmatique idal du dbit de filtration glomrulaire 1 auteur [1, 6] . Dans les dcennies qui ont suivi cet ouvrage,
Notion de clairance 1 plusieurs progrs sensibles ont t videmment raliss, en
Diffrents types de clairances : urinaire et plasmatique 2 parallle, dans divers domaines touchant la mesure du dbit
Inuline : marqueur de rfrence historique 3 de filtration glomrulaire (DFG) [7], que cela concerne la mesure
Autres marqueurs exognes de rfrence 4 de la cratinine srique (et la description des limitations son
Cratinine srique 5 utilisation) [8], lestimation du DFG par les quations bases sur
Mesure de la cratinine dans le sang et les urines : considrations la cratinine et la recherche de nouveaux marqueurs plasmati-
analytiques 5 ques du DFG [9]. Dans cette premire partie consacre lexplo-
Physiologie de la cratinine 5 ration de la fonction glomrulaire rnale, nous dcrivons en
Clairance de cratinine sur recueil urinaire de 24 heures 6 dtails les moyens notre disposition pour mesurer prcisment
Variations de la concentration de cratinine indpendamment le DFG par les diffrentes techniques dites de rfrence et
dune modification du dbit de filtration glomrulaire 6 discutons de lintrt et des limitations de la cratinine srique
Conclusion 7 pour valuer le DFG.
Notre propos se limite volontairement lexploration de la
fonction glomrulaire chez ladulte et nous renvoyons le lecteur
larticle de synthse rcemment publi par Georges J. Schwartz
Introduction sur les spcificits pdiatriques [10].
La quantification de la fonction de filtration glomrulaire du

rein est classiquement utilise pour estimer le fonctionnement Marqueur plasmatique idal
global de cet organe. Ceci ne doit, bien entendu, pas occulter du dbit de filtration glomrulaire
les fonctions tubulaires et endocrines de ce dernier qui restent
importantes. Il nen reste pas moins que la fonction glomru-
laire est fondamentale lquilibre hydrolectrique de lorga-
Notion de clairance
nisme. Si, du point de vue historique, on devait dterminer une La clairance (Cl) dune substance X donne est dfinie
anne zro dans ltude de la mesure de la fonction glom- comme le volume de plasma qui contenait cette substance,
rulaire, cette anne serait, sans aucun doute, lanne 1951, date totalement pur de cette substance par unit de temps. Pour
laquelle le professeur de physiologie de luniversit de New une substance X dlimination rnale, la clairance est dfinie
York, Homer W. Smith, a publi son clbre ouvrage The par le rapport suivant :
Kidney : structure and function in health and disease [1]. En effet, ClX = UX V/PX
cet ouvrage, vritable compilation (2 300 rfrences reprises) de ClX est la clairance rnale de la substance X (exprime en ml/
toutes les donnes physiologiques concernant le rein, a fait date min), UX et PX les concentrations urinaires et plasmatiques de
et est, encore aujourdhui, considr comme une bible de la la substance X (en mg/l), V le dbit urinaire (en ml/min).
physiologie rnale. Smith y reprend les notions, dj connues Lexcrtion rnale dune substance X correspond la somme
depuis les annes 1920, de clairance rnale [2, 3]. Il y dcrit les de la filtration glomrulaire et de la scrtion tubulaire dimi-
limitations des clairances dure et de cratinine qui avaient t nue de sa rabsorption tubulaire.
Nphrologie 1
18-011-A-10 Exploration de la fonction glomrulaire rnale (I). Mthodes de rfrence et cratinine srique
courbe est tablie partir de prlvements sanguins chelonns

10
Concentration du marqueur (mg/l)
dans le temps. Le calcul de lASC de dcroissance fait appel

divers modles mathmatiques de pharmacocintique qui
comportent un, deux ou trois compartiments. Le choix du
modle pharmacocintique dpend de la biodisponibilit du
marqueur utilis. noter quen cas de clairance plasmatique, il
est particulirement critique davoir recours un marqueur
I2
1 nayant pas (ou trs peu) de clairance extrarnale.
I1 Modle un compartiment
b1 Dans ce modle, le marqueur est inject dans un seul com-
B partiment (le plasma) et est limin sans change avec dautres
A
b2
compartiments. La concentration c(t) du marqueur un temps
0,1 t donn dans ce compartiment aprs la fin de linjection est
0 50 100 150 200 250 gale lexponentielle c(t) = I1 e b1t o I1 est lintercepte de la
Temps (min) courbe sur laxe des ordonnes, ce qui correspond la concen-
tration thorique du marqueur dans le compartiment la fin de
linjection et b1 le dbit constant dlimination. Lintgrale de
Figure 1. Clairance plasmatique : modlisation bicompartimentale. cette fonction correspond lASC et est gale I1/b1. Dans ce
ASC : aire sous la courbe ; DFG : dbit de filtration glomrulaire. ASC = A modle unicompartimental, le calcul de lASC ne tient donc pas
+ B = I1/b1 + I2/b2 ; DFG = dose/ASC. compte de la premire composante de distribution (les prlve-
ments sanguins sont effectus aprs un intervalle de temps
suffisant pour saffranchir de cette premire composante de
Pour une substance qui filtre librement travers les glomru- distribution) et est donc sous-estim. La clairance plasmatique
les et qui ne subit aucun transfert tubulaire (ni scrtion ni et le DFG (dose injecte/ASC) sen trouvent donc surestims et
rabsorption), son excrtion rnale (UX V) ne dpend que du certains auteurs ont appliqu des facteurs de correction pour
dbit glomrulaire et de sa concentration plasmatique : gommer cette surestimation (cf. infra) [11, 12].
UX V = DFG PX Modle deux compartiments
Pour une telle substance, la clairance rnale est gale au
DFG : Dans ce modle, le plus communment utilis (Fig. 1),
DFG = UX V/PX = ClX immdiatement aprs linjection, le marqueur se distribue entre
Par consquent, un marqueur idal de la filtration glomru- un compartiment central (le plasma) et un compartiment
laire doit tre une substance libre non lie aux protines, priphrique extracellulaire. Llimination du marqueur se fait
limine exclusivement par le rein, filtre librement travers la partir du compartiment plasmatique. La concentration dans ce
membrane glomrulaire sans subir de scrtion ni de rabsorp- modle est dcrite comme la somme de deux fonctions expo-
tion au niveau du tubule rnal, non mtabolise et ne modi- nentielles avec deux niveaux constants dlimination distincts
fiant pas le DFG. (b1 et b2) et deux interceptes diffrents (I1 et I2) :
Les mthodes de mesure de la fonction rnale se diffrencient c(t) = I1 e b1t + I2 e b2t
en fonction du type de clairance (urinaire ou plasmatique), du LASC devient : I1/b1 + I2/b2 et le DFG correspond au rapport
type de marqueur exogne utilis (inuline, marqueurs isotopi- de la dose injecte sur lASC.
ques, produits de contraste iods), du type dinjection intra-
Modle trois compartiments
veineuse (bolus unique ou perfusion continue).
Dans ce modle, le marqueur se distribue entre le comparti-
Diffrents types de clairances : ment plasmatique et lespace extracellulaire mais aussi entre
lespace extracellulaire et des compartiments plus profonds
urinaire et plasmatique (septa musculaires, tendons, tissu sous-cutan) [13]. Llimination
Le DFG peut tre dtermin selon deux types de clairances du marqueur se fait seulement partir du plasma. Dans ce cas,
dpendant des types de prlvements effectus et utiliss pour la concentration du marqueur est dcrite mathmatiquement
les calculs. On distingue donc les clairances rnales (ou urinai- par la somme de trois fonctions exponentielles qui comportent
res) o sont prlevs des chantillons durine et de sang et les trois niveaux constants dlimination distincts (b1, b2 et b3) et
clairances plasmatiques o est (sont) prlev(s) un (ou plusieurs) trois interceptes diffrents (I1, I2 et I3) :
chantillon(s) de sang. c(t) = I1 e b1t + I2 e b2t + I3 e b3t
LASC devient I1/b1 + I2/b2 + I3/b3 et le DFG le rapport de la
Clairances urinaires dose injecte sur lASC. Que ce soit dans le modle un ou
plusieurs compartiments, plus le nombre et la dure des
La technique des clairances urinaires a t introduite par prlvements sont grands et plus la mthode savre prcise,
Rehberg et al. en 1926 [3]. Le calcul du DFG seffectue partir notamment pour la mesure des DFG les plus bas.
de la mesure de la concentration du marqueur dans le plasma
et de celle dans les urines selon la formule UV/P. La clairance Modles pharmacocintiques simplifis
urinaire est en fait la moyenne des clairances calcules sur Il sagit de modles mathmatiques permettant destimer
plusieurs priodes (de 30 minutes environ). Les prlvements lASC partir dun nombre limit de prlvements. Alors que,
dbutent aprs un dlai qui correspond la priode de distribu- dans un modle bicompartimental classique, la dcroissance
tion du traceur dans lorganisme. plasmatique du marqueur est habituellement dcrite par deux
courbes exponentielles obtenues par, au minimum, quatre
Clairances plasmatiques prlvements (par exemple, 10 et 30 minutes pour la premire
Elles ne ncessitent par dfinition aucun prlvement uri- composante dcroissance rapide et 120 et 300 minutes pour
naire. Aprs linjection intraveineuse dun marqueur, sa concen- la deuxime composante dcroissance lente ) [14], cette mme
tration plasmatique volue en deux phases : une dcroissance clairance plasmatique peut tre calcule seulement partir de la
rapide qui correspond la distribution du marqueur dans courbe de dcroissance plasmatique lente (modle un com-
lorganisme puis une dcroissance plus lente qui correspond partiment) corrige ultrieurement par diffrentes mthodes
son limination par filtration glomrulaire (Fig. 1). mathmatiques (mthode de Brchner-Mortensen, mthode de
La clairance plasmatique dun marqueur est calcule par le Chantler [11, 12]). Dans ce cas, deux prlvements peuvent tre
rapport de la dose du marqueur injecte et laire sous la courbe suffisants : le premier prlev classiquement 120 minutes aprs
(ASC) de dcroissance du marqueur dans le plasma. Cette linjection pour viter une ventuelle participation de la
2 Nphrologie
Exploration de la fonction glomrulaire rnale (I). Mthodes de rfrence et cratinine srique 18-011-A-10
composante rapide de dcroissance plasmatique, le second sondage vsical, les priodes peuvent tre plus longues (30
prlev 300 minutes ou plus tard en cas dinsuffisance rnale 60 minutes) mais dans ce cas, il faut assurer une bonne hydra-
svre. tation (soit par voie orale soit par perfusion) pour maintenir un
En cas de troisime secteur (ascite ou dme interstitiel), il bon niveau de dbit urinaire.
nest plus possible dutiliser les clairances plasmatiques (a Pour viter la perfusion continue, linuline peut tre adminis-
fortiori les modles simplifis) et le recours aux clairances tre en une seule injection intraveineuse mais cette mthode
urinaires est indispensable. apparat quelque peu moins prcise et est, finalement, peu
utilise [26, 27]. Comme pour la technique en perfusion continue,
des prlvements sanguins et urinaires sont raliss aprs un
Inuline : marqueur de rfrence historique intervalle de temps correspondant la premire composante de
distribution. Dans le calcul, linfluence du temps de passage du
Linuline est un polymre de fructose (polyfructosan) avec un
marqueur dans le tractus urinaire, cest--dire des glomrules
poids molculaire de 5 200 Da, qui est filtr librement au travers
la vessie, est habituellement ngligeable.
du glomrule. Cest une substance physiologiquement inerte,
La principale limitation de la technique de clairance urinaire
libre et non fixe aux protines plasmatiques. Elle nest ni est la difficult dobtention de recueils urinaires minuts
mtabolise, ni scrte, ni rabsorbe par le rein et naltre pas corrects sans avoir recours au sondage vsical. En effet, des
sa fonction. Bien que certains auteurs dcrivent lexistence recueils urinaires incomplets peuvent conduire des rsultats
dune limination extrarnale [15, 16], elle est considre comme errons. Pour remdier ce problme, il est possible dvaluer
marqueur idal de filtration glomrulaire et donc comme le volume durine rsiduel dans la vessie par ultrasons (type
marqueur de rfrence pour ltude du DFG par dautres BladderScan) [28].
marqueurs [1]. Le recours des techniques de clairances plasmatiques permet
dviter le problme des recueils urinaires.
Dosage de linuline
Clairance plasmatique de linuline aprs perfusion continue
Le dosage de linuline dans les urines et dans le sang repose
Earle et Berliner [29] ont t les premiers introduire cette
classiquement sur une technique combinant une raction
technique base sur la mesure de la clairance plasmatique de
biochimique (visant hydrolyser linuline en fructose) suivie
linuline lquilibre (concentration plasmatique du marqueur
dune mesure colorimtrique. Ltape dhydrolyse est ralise
constante avec volume de distribution satur) durant une
chaud et en milieu acide. Le ractif de la raction colore peut
perfusion continue. Ainsi, lquilibre, le dbit dexcrtion est
tre lanthrone [17], le rsorcinol [18], ou la diphnylamine [19].
gal au dbit de la perfusion. Ainsi DFG (ml/min) = R I/P o
Le principal inconvnient de cette technique est lexistence
R est le dbit de la perfusion, I la concentration dinuline dans
dune interfrence avec le glucose ou dautres glucides, ce qui
la perfusion et P la concentration plasmatique dinuline
rduit la spcificit de la raction [20].
lquilibre.
Un traitement enzymatique pralable des prlvements ou la Finalement, R I remplace le facteur U V de la formule
mesure dun blanc avant ladministration de linuline peut standard de la clairance urinaire.
savrer ncessaire pour corriger cette interfrence. Mais la Le dbit dinuline perfuser est dtermin par la mesure de
soustraction dun blanc nest pas toujours suffisante tant la clairance de la cratinine ou par son estimation par des
donn la variation possible de la glycmie au cours dune formules [30]. Aprs 2 heures environ, lquilibre est atteint et les
clairance. Ainsi, certains auteurs ont dvelopp des techniques prlvements sanguins sont raliss.
de dosage enzymatique remplaant lhydrolyse biochimique par Dans une tude comparative, le coefficient de variation de
une hydrolyse enzymatique (inulinase), llimination du glucose cette technique tait de 7,8 % alors que la reproductibilit de la
prsent par oxydation (glucose oxydase) et la raction colore technique standard tait de 11,3 % [26]. Par ailleurs, plusieurs
par une quantification dune coenzyme par absorbance [21, 22]. auteurs ont montr que cette technique surestimait le DFG de
Les caractristiques analytiques des techniques de dosage sont 5 10 ml/min par rapport au DFG dtermin par la technique
importantes puisquelles vont retentir sur la prcision et la classique [15, 24, 26]. Daprs ces auteurs, cette surestimation serait
reproductibilit de la dtermination du DFG. lie la difficult datteindre des concentrations plasmatiques
Toutes ces techniques (biochimiques ou enzymatiques) ont constantes durant une perfusion continue intraveineuse. En
une reproductibilit infrieure 5 % [23, 24]. effet, linuline a un poids molculaire relativement lev et
Dautres auteurs font appel la high performance liquid lquilibre complet de la molcule dans son volume de distribu-
chromatography (HPLC) pour le dosage du fructose aprs hydro- tion, cest--dire dans le volume extracellulaire, prend plus de
lyse de linuline [25]. 12 heures [24]. Ainsi une distribution incomplte de linuline
peut conduire des concentrations plasmatiques plus basses que
Diffrents types de clairance de linuline celles attendues lquilibre. Et par consquent, le DFG sen
Clairance urinaire de linuline trouve surestim.
Ainsi, ces auteurs prconisent mme une nuit de perfusion
Elle est considre comme la technique de rfrence ou gold pour atteindre lquilibre [24]. Pour atteindre plus rapidement cet
standard. La technique classique dcrite par Smith [1] comprend tat dquilibre, une dose de charge peut tre administre avant
une injection intraveineuse dinuline de charge suivie dune la perfusion continue. Vu les contraintes inhrentes la
perfusion continue de faon atteindre une concentration perfusion continue, cette technique nest que trs peu utilise.
plasmatique constante en inuline. Aprs une priode dquili-
bration de 1 heure environ, des chantillons sanguins et Clairance plasmatique de linuline aprs injection
urinaires sont prlevs alternativement sur trois priodes de 10 intraveineuse unique
20 minutes. Les chantillons urinaires sont prlevs par Un bolus dinuline est administr par voie intraveineuse et les
sondage vsical. Pour chaque priode, la clairance urinaire de chantillons sanguins sont prlevs jusqu 240 minutes aprs
linuline est calcule par la formule UV/P et la clairance finale linjection. Cette technique a donc lavantage de ne pas
correspond la moyenne des clairances de chaque priode. ncessiter de perfusion continue et dtre ainsi plus rapidement
Avec cette technique, le DFG chez les hommes et les femmes ralise.
gs de 20 30 ans en bonne sant a t valu respectivement Les concentrations dinuline mesures permettent la cons-
130 et 120 ml/min rapport 1,73 m2 de surface corporelle. truction de la courbe de dcroissance plasmatique en fonction
Le coefficient de variation tait de 10 % entre les clairances des du temps.
diffrentes priodes dune mme preuve [1]. La clairance correspond alors au ratio dose injecte/ASC.
Cette technique vite le problme de lquilibration entre les Les rsultats des tudes comparant cette technique la
diffrents compartiments puisque linuline est rgulirement technique standard sont contradictoires : certains trouvent une
administre par la perfusion continue. De plus, pour viter le surestimation systmatique [26], dautres montrent une bonne
Nphrologie 3
99m
corrlation des rsultats obtenus par cette mthode compars Tc-DTPA
ceux obtenus par la technique standard de clairance rnale [31,
32] mais le nombre de prlvements est trop important pour
Le 99mTc-DTPA correspond une molcule de DTPA marque
par le 99mTc. Le DTPA a un poids molculaire de 393 Da et est
quelle soit utilise en pratique courante, surtout chez lenfant.
principalement limin par filtration glomrulaire. Lavantage
Ainsi des tudes menes chez lenfant et ladulte ont dfini de la priode physique courte du 99mTc pour la ralisation des
des stratgies optimales avec un nombre de prlvements scintigraphies rnales est un inconvnient pour le traitement
limit [32-34]. Les schmas de prlvements sont variables dune des prlvements qui ne peut tre diffr. Le principal problme
tude une autre. Certaines quipes ont mme rduit le de ce marqueur est son instabilit aprs prparation in vitro.
nombre de prlvements un seul [32, 34] ; cela est cependant Ainsi le 99mTc peut se dissocier du DTPA qui peut alors se lier
loin dtre valid par tous [32]. aux protines plasmatiques [38]. Cependant, lorsque les critres
de qualit du traceur sont vrifis, le 99mTc-DTPA permet une
Autres marqueurs exognes de rfrence mesure prcise du DFG comparable aux clairances de linuline
et du 51 Cr-EDTA [36, 38, 39] . Finalement, la prcision du
99m
Lutilisation de linuline est rserve des centres de rf- Tc-DTPA va dpendre de la source commerciale du marqueur
rence. Elle nest pas adapte des mesures de routine rptes et de sa stabilit.
et impose de lourdes contraintes aussi bien aux patients 51
Cr-EDTA
(preuves longues, perfusion continue) quau personnel soi-
gnant (recueils fractionns et minuts des urines). Son dosage LEDTA est un autre marqueur glomrulaire, de poids mol-
au laboratoire est long. Pour toutes ces raisons, dautres culaire de 292 Da, marqu par le 51Cr. Il sagit dun compos
marqueurs du DFG sont utiliss. trs stable aussi bien in vitro quin vivo aprs injection. La
On distingue deux classes pharmacologiques : les radiophar- priode physique du 51Cr de 28 jours permet un stockage et un
maceutiques et les produits de contraste iods. traitement diffr des chantillons. Ce marqueur est principale-
ment utilis en Europe. La clairance plasmatique du
51
Radiopharmaceutiques Cr-EDTA mesure aprs son injection intraveineuse en bolus
excde sa clairance urinaire en moyenne de 6 ml/min [39] .
Ce sont des substances marques par un corps radioactif. Les Cependant, la clairance plasmatique du 51Cr-EDTA semble en
principaux composs utiliss comme marqueur de la filtration accord avec la clairance urinaire de linuline indiquant quil
glomrulaire sont : le 51 Cr-acide thylne diamine ttra- sagit dun bon marqueur du DFG [38-40]. Plusieurs tudes ont t
actique (EDTA), le 99mTc-dithylne-triamino-penta-actate menes pour valider des clairances plasmatiques du 51Cr-EDTA
(DTPA) et le 125I-iothalamate. simplifies (ncessitant un plusieurs prlvements sanguins)
Ces composs sont de faible poids molculaire par rapport par rapport la clairance plasmatique totale (ncessitant
linuline. Ils rpondent aux principaux critres de marqueur de 12 prlvements) retenue comme mthode de rfrence [41-43].
filtration glomrulaire : ce sont des substances libres non lies On peut considrer la clairance plasmatique du 51 Cr-EDTA
aux protines plasmatiques ; leur limination extrarnale semble comme une alternative possible de la technique de rfrence.
ngligeable.
Les avantages de ces substances sont leur facilit dadminis- Produits de contraste iods
tration, la simplicit, lexactitude et la prcision de leur mesure.
Nous avons dj voqu liothalamate qui peut tre utilis en
Leurs proprits pharmacocintiques permettent dtudier
mthode froide. Liohexol est un autre produit de contraste
facilement la courbe de dcroissance plasmatique en fonction
iod, non ionique utilis comme marqueur de filtration glom-
du temps aprs injection intraveineuse en bolus. De cette
rulaire. Il a un poids molculaire de 821 Da, sa demi-vie
courbe de dcroissance plasmatique en fonction du temps, la
dlimination plasmatique est de 90 minutes. Il est distribu
clairance plasmatique du marqueur est calcule en utilisant des dans lespace extracellulaire et moins de 2 % se lient aux
modles pharmacocintiques le plus souvent de type protines plasmatiques. Il est limin par filtration glomrulaire
bicompartimental. et dans le cas de dbit de filtration rduit, llimination
Lirradiation entrane par leur injection, mme si elle est extrarnale de liohexol est ngligeable. Quand il est utilis
relativement faible (infrieure une radiographie des poumons), fortes doses en imagerie mdicale, il peut avoir des effets
contre-indique son utilisation chez la femme enceinte [28]. La nphrotoxiques et conduire une nphropathie, surtout chez
seconde limitation dutilisation est dordre rglementaire : en des patients avec une insuffisance rnale prexistante [28]. En
France, leur injection doit tre ralise dans un service agr revanche, quand liohexol est utilis comme marqueur du DFG,
pour lutilisation des isotopes in vivo. De plus, les dchets les doses administres sont beaucoup plus faibles. Plusieurs
radioactifs ncessitent des circuits dlimination trs spcifiques tudes menes chez des patients avec des degrs divers dinsuf-
et onreux. fisance rnale ont montr labsence deffet nphrotoxique
125
I-iothalamate quand il tait utilis de faibles doses (10 ml dune solution
300 mg/ml) [44, 45]. Le dosage de liohexol dans le srum aprs
Liothalamate a un poids molculaire de 636 Da. Il peut tre dprotinisation et dans les urines par HPLC est bien valid sur
utilis marqu par l125I ou non marqu. Quand il est marqu, le plan analytique et constitue la technique de rfrence [46].
sa priode physique est de 60 jours, ce qui permet de diffrer le Cest une technique de dosage trs sensible permettant de
dosage. Sa concentration srique peut tre mesure par comp- rduire les doses injectes 5 ml diohexol (300 mg/ml). Deux
tage radioactif, par HPLC ou par lectrophorse capillaire. Dans tudes ont montr qu cette dose, liohexol pouvait tre utilis
une tude comparative, la clairance plasmatique du 125 I- sans risque chez le patient diabtique avec une atteinte rnale
iothalamate tait 13 % plus leve que celle du 51Cr-EDTA [35]. modre [47, 48]. Si les cas de ractions anaphylactiques semblent
Cette diffrence tait rduite par le prtraitement des patients exceptionnels dans le cadre de la mesure du DFG par liohexol,
par du probncide, suggrant une scrtion tubulaire de on vite, bien videmment, dutiliser ce marqueur chez le
liothalamate. De mme, une surestimation de la clairance patient connu pour tre allergique aux produits de contraste.
urinaire de linuline par la clairance plasmatique de liothala- Les prparations commerciales contiennent deux isomres qui
mate a t observe chez des patients avec une fonction rnale se distribuent dans le corps de la mme manire [38] . En
normale [36]. Il existe une clairance extrarnale ( savoir biliaire) pratique, seul le pic principal lu 5 minutes est utilis pour
de liothalamate qui apparat limite par rapport la clairance dterminer les concentrations plasmatiques/sriques de
rnale dun patient sain mais son influence pourrait tre plus liohexol [38].
importante en cas de mesure de DFG dun patient insuffisant La plupart des auteurs valident la mesure du DFG par la
rnal [37] . Il faut noter que liothalamate est le marqueur clairance plasmatique ou urinaire de liohexol par rapport la
exogne du DFG le plus utilis aux tats-Unis. clairance urinaire de linuline [23, 28, 32] . Ainsi, ltude de
4 Nphrologie
Brndstrm et al. montre une excellente corrlation entre la systmatiquement 0,3 mg/dl tous les rsultats (la valeur de
clairance plasmatique de liohexol et celle du 51Cr-EDTA et une 0,3 mg/dl est exemplative et varie selon les automates). Cette
absence de diffrence entre les deux clairances par lanalyse de compensation, purement mathmatique, peut tre critique,
Bland-Altman [41]. notamment quand elle est applique des concentrations trs
Ainsi, beaucoup dauteurs considrent liohexol comme un basses de cratinine, comme cest le cas en pdiatrie [63].
nouveau marqueur de rfrence de mesure du DFG. En parallle des mthodes de Jaffe se dveloppent les mtho-
des bases sur des ractions enzymatiques qui dgradent in fine
la cratinine. Ces mthodes sont connues depuis les annes
Cratinine srique 1930 [55, 64] mais connaissent un net regain dintrt ces
dernires annes, vu leur plus grande prcision analytique. Elles
sont dornavant les plus recommandes au niveau international
Le terme de cratinine fut probablement employ la premire
mais restent plus coteuses (actuellement, elles restent dix fois
fois en 1847 par Justus von Liebig, clbre chimiste allemand,
plus chres) et ne sont pas, comme nous le verrons, exemptes
lorsquil dcrit la substance obtenue aprs avoir chauff de la
de toute interfrence [59, 65]. Il existe des diffrences significati-
cratine en prsence de sels minraux [49]. Aujourdhui, cest
ves entre les rsultats donns par une mthode enzymatique et
toujours lun des dosages biologiques les plus demands en
une mthode base sur la raction de Jaffe, ce qui est videm-
pratique clinique. Si la cratinine srique est, ce jour, le seul
ment attendu, mais pose problme dans le cadre de ltablisse-
marqueur plasmatique utilis en pratique quotidienne pour
ment des valeurs de rfrence et de lestimation du DFG par les
apprhender le concept de fonction rnale, son bon usage et
formules bases sur la cratinine [66]. De mme la multiplication
une interprtation correcte de son rsultat restent souvent
des automates est lorigine dune certaine confusion qui
problmatiques. Les raisons en sont la fois physiologiques
semble pouvoir tre amliore par une standardisation des
(lies au fait que la cratinine est loin dtre un marqueur idal
dosages, possible avec le recours la mthode de rfrence
du DFG) et analytiques (interfrences dans les dosages et
(chromatographie avec dilution isotopique couple la spectro-
multiplication des mthodes de dosage).
mtrie de masse) [67-69].
Mesure de la cratinine dans le sang Physiologie de la cratinine

et les urines : considrations analytiques
La cratinine, dont le poids molculaire est de 113 Da, est le
Lanciennet, la rapidit et la frquence de la mesure de catabolite anhydrique, inerte et terminal de la cratine et de la
cratinine ne doivent pas faire croire que ce dosage est simple, phosphocratine [70]. La synthse de cratine est essentiellement
bien au contraire. La cratinine peut tre mesure dans le sang hpatique [71] . La majorit de la cratine est destine aux
et les urines par deux grands types de techniques, savoir les muscles o sa phosphorylation donne un compos haute
mthodes drives de la fameuse raction de Jaffe et les mtho- valeur nergtique absolument ncessaire au processus de
des enzymatiques. En 1886, Jaffe dcrit la raction entre le contraction musculaire. La cratinine est donc synthtise
picrate et la cratinine qui, en milieu alcalin, donne une partir de la cratine suite une raction irrversible et non
solution de couleur rouge-orange [50]. Au dbut du XXe sicle, enzymatique. Par jour, 1 % 2 % de la cratine musculaire est
Folin est lun des premiers quantifier, par colorimtrie, la convertie en cratinine [71]. Il apparat donc vident que la
cratinine dans les urines puis dans le sang [51]. Trs rapidement, concentration de cratinine est avant tout dpendante de la
plusieurs auteurs voquent des problmes de spcificit de ce masse musculaire [8, 59, 71]. Les diffrences pouvant sobserver
dosage [52, 53]. Les composants interfrant dans la raction de dans les concentrations de cratinine entre hommes et femmes,
Jaffe, appels pseudochromognes, ont une concentration plus entre personnes ges et jeunes, entre sujets dethnies diffren-
ou moins stable mais leur concentration prcise reste imprvi- tes sont donc principalement expliques, en labsence de
sible pour un patient donn [54, 55]. Leur effet est donc dautant maladie rnale, par les diffrences de masse musculaire entre ces
plus important sur le rsultat final de cratinine que celle-ci se groupes [8, 72]. Nous abordons la suite de la physiologie de la
situe dans des valeurs basses [54]. cratinine en fonction des conditions ncessaires pour quun
Les pseudochromognes (actoactate, pyruvate, acides marqueur soit considr comme un marqueur idal du DFG.
ctoniques, protines, glucose et ascorbate) sont nombreux et Rappelons tout dabord que, vu son poids molculaire, la
peuvent participer jusqu 15 %-20 % de la raction (pour une cratinine est librement filtre au niveau glomrulaire et nest
cratinine situe dans les concentrations normales) [8, 53, 56]. Des pas lie aux protines [8]. En situation dquilibre, la concentra-
valeurs encore plus faussement leves de cratinine peuvent se tion de cratinine est stable chez un mme individu car sa
voir dans certaines situations cliniques particulires, comme production journalire partir des muscles est constante. En
lacidoctose [57]. labsence dexcrtion extrarnale (celle-ci semble tout fait
Ds les annes 1970 et, notamment, lapparition des premiers minime [8, 73]), lexcrtion rnale de cratinine reflte cette
automates de biologie clinique, la raction de Jaffe est tudie production [8]. Cet quilibre de production peut nanmoins tre
dans ses moindres dtails [58, 59]. Ainsi, il est apparu intressant rompu dans certaines situations physiopathologiques (atteintes
de mesurer le produit de la raction non pas lquilibre mais musculaires au sens large du terme). Dans de telles situations de
en cours de formation [58-60]. Ces mthodes sont regroupes dficit musculaire, la concentration srique de cratinine
sous le terme de mthode cintique . En gnral, la lecture de diminue (ou naugmente pas alors quune insuffisance rnale se
la coloration se fait entre 20 et 120 secondes. Ceci permet dveloppe) [8] . Signalons quen cas de maladie hpatique,
dviter, ou plus exactement de diminuer, deux des interfrences certains auteurs ont galement suggr que la diminution
les plus importantes, savoir celle avec lactoactate qui ragit observe de la cratinine srique pouvait tre lie, non seule-
fortement et surtout trs vite avec le picrate [58, 60, 61] et avec les ment une diminution de la masse musculaire, mais aussi
protines et le glucose qui, en revanche, ragissent trs lente- une diminution de la synthse de la cratine par le foie
ment avec le picrate [58, 61]. Ces mthodes cintiques permettent malade [74]. Il peut galement exister des situations o le taux
de diminuer substantiellement, mais pas totalement, les inter- de conversion cratine-cratinine pourrait tre modifi comme
frences [61]. Plusieurs firmes ont aussi utilis le concept de en cas de rhabdomyolyse [8].
Jaffe compens . Il se base sur le fait que, mme en labsence Leffet dun repas riche en cratine ( savoir un repas riche en
de cratinine, une mesure de cratinine par une mthode de viande cuite) sur la concentration srique de cratinine reste trs
Jaffe sur srum ou plasma donne une valeur denviron 0,3 mg/ discut, en tout cas pour ce qui est de lintensit de laugmen-
dl, en moyenne [62]. Cette concentration est cense reflter la tation (variation de la cratinine de 10 % 100 % selon les
concentration moyenne de pseudochromognes dans le sang. auteurs) [75] . Leffet est probablement assez variable dune
Lide est donc de recalibrer les appareils en soustrayant personne lautre.
Nphrologie 5
surestimation quasi systmatique du DFG, surestimation qui

500 augmente avec laggravation de linsuffisance rnale [8, 56, 76, 77].
450 De plus, il semble que la variabilit de lexcrtion urinaire de la
cratinine chez un mme individu soit importante (5 % 15 %
400 selon les tudes) [8, 72, 80, 84]. Si lon tient compte galement de
Cratininmie (mmol/l)
350 la variabilit intra-individuelle de la cratinine srique, la

diffrence critique (cest--dire la diffrence entre deux mesures
300 chez un mme individu qui soit bien lie une modification du
250 DFG et pas une variation biologique normale ) de la clairance
de cratinine peut thoriquement aller jusqu 35 %-45 %. Un
200 patient avec une clairance de 100 ml/min a donc peut-tre une
150 clairance qui est, de fait, comprise entre 60 et 140 ml/min [85].
Le suivi longitudinal de patients avec une donne possdant
100 une si grande variabilit est donc une gageure [54, 85]. Enfin, en
50 pratique clinique, la source derreur la plus importante dans la
mesure de la clairance de cratinine est, sans aucun doute, celle
0 lie aux erreurs de rcoltes durine [72, 85]. Des variations intra-
0 20 40 60 80 100 120 140
individuelles dun jour lautre jusqu 70 % ont t dcrites
DFG (ml/min/1,73 m2) pour ce qui est de la rcolte durine [72]. Dans le cadre dune
Figure 2. Relation cratinine plasmatique-dbit de filtration glomru- tude clinique o la rcolte durine est bien explique aux
laire (DFG). La relation entre la cratinine (ordonne) et le DFG (abscisse) participants, on estime que 16 % des rcoltes durine sont
est de type exponentiel (N. Maillard, donnes personnelles). entachs derreurs [86].
Toutes ces limitations expliquent pourquoi, aujourdhui, la
clairance de cratinine sur rcolte durine de 24 heures nest
La principale limitation physiologique de la cratinine tient au plus recommande, en premire intention, par aucune socit
fait que ce compos est en partie scrt au niveau tubulaire (10 % savante (nous parlons bien entendu de lestimation du DFG car
40 % de la cratinine sont secrts au niveau tubulaire). Ce fait a la rcolte durine de 24 heures peut rester utile, notamment
t illustr par de nombreux auteurs. Il apparat galement pour lvaluation du rgime en protines et en sel). Le manque
clairement que cette scrtion, bien quimprvisible dun patient dintrt de la clairance de cratinine est surtout flagrant pour
lautre, ait tendance augmenter avec la diminution du DFG [1, 4, le suivi longitudinal des patients. ce jour, la mesure de la
5, 56, 76-78] . Pour certains auteurs, une protinurie importante clairance de cratinine nest plus recommande que pour les
(nphrotique par exemple) pourrait aussi saccompagner dune patients prsentant une masse musculaire particulirement
augmentation de la scrtion de cratinine [79]. Chez le sujet noir, diminue (anorexie, paraplgie, amputation) [87].
la scrtion tubulaire de cratinine pourrait, comparativement au
sujet caucasien, tre moins importante [80].
Une rabsorption tubulaire passive de cratinine est suspecte
Variations de la concentration de cratinine
depuis longtemps, notamment chez les insuffisants rnaux indpendamment dune modification
svres [1, 81] , mais si elle existe, elle est beaucoup moins du dbit de filtration glomrulaire
importante et ne survient que tardivement chez des patients
dont le dbit urinaire est dj fort altr [8]. Interfrences analytiques
Le problme de la cratinine srique est donc que sa concen-
tration dpend du DFG mais aussi de la masse musculaire du La prsence dune concentration leve de bilirubine est une
patient et donc du sexe, du poids, de lethnie et de lge. source frquente dinterfrences en biologie clinique. Cest aussi
Ltablissement des valeurs de rfrence devrait dpendre de le cas pour le dosage de la cratinine. Les interfrences dues
toutes ces variables mais, pour des raisons de facilit, seule la la bilirubine ont t dcrites avec les diffrentes mthodes de
diffrence entre les sexes est le plus souvent prise en compte dosage de la cratinine (de type Jaffe ou enzymatique). Ces
chez les adultes [54, 63]. interfrences sont complexes, multiples et difficiles apprhen-
Si la spcificit de la cratinine est bonne (peu de faux der [59]. Une des tudes les plus intressantes sur cette inter-
positifs), elle manque cependant clairement de sensibilit et une frence la bilirubine est aussi une des plus rcentes [88]. Ces
augmentation de la cratinine au-del des valeurs de rfrence auteurs ont tudi, sur du srum pdiatrique, leffet de ladjonc-
signifie souvent pour le patient une perte de plus de 50 % de tion de bilirubine sur 15 mthodes de dosages de la cratinine
son DFG [8, 72, 77, 82]. Ce manque de sensibilit est, bien (dont quatre enzymatiques). Aucune interfrence significative
entendu, dautant plus impressionnant chez le patient fragilis na t retrouve pour les quatre mthodes enzymatiques alors
avec une masse musculaire diminue [74, 83]. quune interfrence (le plus souvent ngative, savoir les
Enfin, il nous parat essentiel dinsister sur le point suivant : valeurs de cratinine apparaissent faussement abaisses) plus
la relation DFG-cratinine est exponentielle (Fig. 2). Ceci est significative nest retrouve que pour trois mthodes de Jaffe.
fondamental pour une bonne interprtation de la cratinine De mme, les rsultats de cette tude montrent que lhmolyse
(surtout en suivi longitudinal). En effet, cette relation implique ne modifie que relativement peu les valeurs de cratinine quand
que, dans les valeurs basses de cratinine srique, une petite elle est mesure par la mthode de Jaffe et pas du tout quand
variation de celle-ci a une grande rpercussion en termes de la cratinine est mesure par les mthodes enzymatiques [88].
DFG, alors que, dans les valeurs hautes de cratinine, la mme Les cphalosporines sont classiquement voques comme
variation na que trs peu de consquences en termes de DFG. sources dinterfrences pour la mesure de la cratinine par les
Ainsi, une augmentation de cratinine de 0,6 1,2 mg/dl mthodes bases sur la raction de Jaffe. Certaines cphalo-
reprsente une perte de 50 % de fonction, quivalente un sporines sont, en effet, des pseudochromognes puissants mais
passage de 5 10 mg/dl pour un insuffisant rnal. celles-ci ne sont plus utilises et les nouvelles gnrations de
cphalosporines ninterfrent pas dans le dosage [89].
Clairance de cratinine sur recueil urinaire Certaines interfrences entre la mesure enzymatique de la
cratinine et certains mdicaments ne surviennent que lorsque
de 24 heures le mdicament en question est prsent en concentrations trs
La clairance de cratinine calcule sur les urines de 24 heures leves (et trs suprieures aux concentrations plasmatiques
est connue de tous les praticiens et rencontre, aujourdhui thrapeutiques). Ces interfrences qui sont le plus souvent
encore, un certain succs. Pourtant, comme nous lavons dj ngatives ne surviennent donc, en pratique, que lors derreurs
soulign, les limites physiologiques de cette clairance existent. de prlvement (chantillon de sang prlev sur une voie o le
En effet, la scrtion tubulaire de cratinine entrane une mdicament est perfus). Ce type dinterfrences a t dcrit
6 Nphrologie
avec la lidocane, le mtamizole, lacide ascorbique, la dopa- 6 heures qui suivent la prise). La dure de laugmentation de la
mine, la dobutamine et lactylcystine [90-93]. cratinine aprs arrt du traitement est plus difficile juger sur
base des tudes cliniques.
Interfrences physiologiques : cimtidine, Les fibrates sont encore frquemment utiliss de nos jours
trimthoprime et fibrates comme agents anticholestrolmiques et antitriglycridmiques.
Plusieurs auteurs ont dcrit une augmentation de la cratinine
Depuis 1976, la cimtidine est connue comme pouvant tre sous fibrates [97, 98] . Certains auteurs sont convaincus dune
lorigine dune augmentation significative de la cratinine. certaine toxicit rnale des fibrates, notamment chez les trans-
Plusieurs tudes ont bien dmontr que leffet sur la cratinine plants [98]. Dautres chercheurs ont cependant dmontr, en
de la cimtidine tait li une inhibition de la scrtion utilisant et en comparant les variations de cratinine avec les
tubulaire de cratinine [94, 95] . Le pouvoir de blocage de la variations de DFG, que les fibrates ne modifiaient pas le DFG mais
cimtidine apparat relativement puissant (mme si la dose bien la cratininmie, bien que le mcanisme prcis par lequel
minimale ncessaire pour inhiber compltement la scrtion na cette cratininmie varie reste mal connu et discut [99, 100].
pas t tudie trs spcifiquement) et limit dans le temps. Cet
effet inhibiteur de la cimtidine sur la scrtion tubulaire de
cratinine peut tre utilis pour amliorer la prcision et la
reproductibilit de la clairance de cratinine, comme cela a t
Conclusion
suggr par plusieurs auteurs [78] . Il existe cependant des La cratinine srique reste en pratique incontournable pour
diffrences substantielles entre les diffrents protocoles dutili- lexploration de la fonction glomrulaire. Ceci est dautant plus
sation de la cimtidine et aucun protocole ne garantit un justifi que les limitations de ce marqueur endogne historique
blocage complet. du DFG sont parfaitement dcrites et peuvent donc tre int-
Le trimthoprime augmente la cratinine srique via une gres dans le processus de dcision clinique. Ces dernires
inhibition de sa scrtion tubulaire sans que cela naffecte le annes, laccent a t mis sur les difficults analytiques inhren-
DFG [96]. Laugmentation de la cratinine est de 10 % 20 % tes au dosage de la cratinine srique aboutissant des recom-
chez le sujet sain mais peut dpasser les 30 % en cas dinsuffi- mandations internationales de standardisation. Ces efforts
sance rnale. Leffet sur la cratinine est rapide (dans les 2 constants pour amliorer les performances de la cratinine
srique comme marqueur du DFG ne doivent cependant pas
occulter le caractre irremplaable des mthodes de mesure
directe du DFG lorsquune valuation prcise de la fonction
Point fort rnale est ncessaire. Les arguments convenus, systmatique-

ment avancs pour limiter leur utilisation (difficult de mise en
uvre, prix, contraintes excessives pour le patient), devraient
De lindexation du DFG la surface corporelle certainement plus souvent tre remis en cause. La difficult
Lindexation du DFG par la surface corporelle est trs concernant lensemble de ces mthodes dites de rfrence
ancienne et quasi contemporaine des premiers recours la rside davantage dans le manque de donnes dmontrant de
manire convaincante quelles sont rellement quivalentes et
notion de clairance pour la mesure du DFG (clairance
quelles peuvent tre utilises indiffremment pour valuer le
dure en loccurrence cette poque) [2]. Le but de cette
DFG avec le mme degr dexactitude. Il persiste dans ce
indexation est de permettre la comparaison du DFG entre domaine encore de nombreuses interrogations qui ont t
individus de gabarit diffrent. Cependant, une telle jusquici largement ngliges. Paralllement ces techniques
indexation, bien que largement usite, est trs largement classiques, limagerie fonctionnelle (imagerie par rsonance
critique, et cela depuis trs longtemps, dans la littrature magntique et scanner multibarrettes) offre des alternatives
scientifique [102]. En effet, lutilisation de lindexation du dvaluation mixte, morphologique et fonctionnelle, particuli-
DFG par la surface corporelle implique une relation forte et rement innovantes et qui devraient rapidement se dvelopper
linaire entre ces deux variables, cette relation dans les prochaines annes [101].
disparaissant totalement lorsque le DFG est index. Or, les
preuves que ces prrequis mathmatiques sont bel et bien
rencontrs sont inexistantes. Le choix du 1,73 m2 comme
base dindexation est galement discutable de nos jours
o la surface corporelle moyenne de la population globale
Point fort
est plus proche de 1,9 m2 que de 1,7 m2. Un marqueur idal de la filtration glomrulaire doit tre
Lorsque cette problmatique est discute, il faut aussi bien une substance libre non lie aux protines, limine
avoir lesprit que lindexation na une consquence exclusivement par le rein, filtre librement travers la
chiffre importante sur les rsultats de DFG que chez les membrane glomrulaire sans subir de scrtion ni de
patients dont la surface corporelle est trs loigne de rabsorption au niveau du tubule rnal, non mtabolise
1,73 m2, autrement dit chez les sujets obses ou trs par le rein et dont llimination de lorganisme ne modifie
maigres. Chez les sujets obses, limpact chiffr de pas le DFG.
lindexation est trs significatif et lerreur thorique Linuline est le marqueur exogne de rfrence pour
inhrente est dautant plus percutante. Lerreur est explorer la filtration glomrulaire. La clairance de linuline
dautant plus relle que le calcul de la surface corporelle (technique de perfusion intraveineuse continue, mesure
par les formules habituellement utilises et bases sur le de la clairance urinaire, recueil des urines aprs sondage
poids et la taille (formule de Dubois et de Gehan-Georges intravsical) est le chef de file des mthodes de rfrence
pour citer les plus connues) est probablement entach de mesure du DFG.
derreurs chez lobse. De nombreux auteurs ont propos La cratinine plasmatique est le marqueur endogne de
dautres moyens dindexation (par la taille, le poids idal, rfrence pour explorer la filtration glomrulaire bien
le volume extracellulaire, le taux mtabolique de base) quelle ne prsente pas toutes les caractristiques dun
mais leur utilisation reste marginale, soit parce que les marqueur idal. Il existe diffrentes mthodes de dosage
bases physiologiques restent faibles, soit parce que la de cratinine. La chromatographie avec dilution iso-
mesure de certains de ces paramtres savre complique. topique couple la spectromtrie de masse est consi-
Plusieurs tudes sur le sujet, sur de grandes populations, dre comme la mthode de rfrence vis--vis de laquelle
savrent encore ncessaires. toutes les autres mthodes doivent tre standardises.
Nphrologie 7
Rfrences
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P. Delanaye.
Service de nphrologie, dialyse et transplantation, Centre hospitalier universitaire Sart Tilman, Universit de Lige, Lige, Belgique.
N. Maillard.
L. Thibaudin.
C. Mariat ([email protected]).
Service de nphrologie, Laboratoire dexplorations fonctionnelles rnales, Centre hospitalier universitaire de Saint-tienne, Universit Jean Monnet, 42055
Saint-tienne cedex 02, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Delanaye P., Maillard N., Thibaudin L., Mariat C. Exploration de la fonction glomrulaire rnale (I).
Mthodes de rfrence et cratinine srique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Nphrologie, 18-011-A-10, 2011.

10 Nphrologie
18-011-A-11
Exploration de la fonction glomrulaire

rnale (II). Estimation du dbit
de filtration glomrulaire
N. Maillard, P. Delanaye, C. Mariat
ct des mthodes de mesure directe du dbit de filtration glomrulaire (DFG), il existe de nombreuses
formules ayant pour but destimer le DFG partir de marqueurs endognes dont le plus utilis est la
cratinine srique. Actuellement, il est recommand dutiliser en priorit lquation modification of diet
in renal disease (MDRD) dans sa version abrge quatre variables et corrige pour une utilisation avec
une cratinine srique standardise. Lvaluation du DFG partir de cette quation reste toutefois
approximative dans de nombreuses situations o la concentration plasmatique de cratinine reflte mal
le DFG. Dans ces situations, la cystatine C plasmatique pourrait tre un marqueur endogne alternatif,
potentiellement plus fiable que la cratinine plasmatique. Labsence de standard de rfrence pour le
dosage de la cystatine C est, pour linstant, une des principales limites la diffusion de ce marqueur.
Mots cls : Dbit de filtration glomrulaire ; quation MDRD ; Cockcroft-Gault ; Cratinine ; Cystatine C
Plan Formules destimation du dbit

Introduction 1
de filtration glomrulaire bases
Formules destimation du dbit de filtration glomrulaire sur la cratinine srique
bases sur la cratinine srique 1
Principales formules destimation 1
Mthodologie dvaluation de la performance des estimateurs Principales formules destimation
du dbit de filtration glomrulaire 2 (Tableau 1) [1-16]
Validation des estimateurs bass sur la cratinine
dans la population gnrale 3 La relation entre concentration de cratinine et DFG est une
Performances des estimateurs dans diffrentes populations 5 hyperbole inverse. Le DFG est donc une fonction de linverse du
Cystatine C comme marqueur alternatif du dbit de filtration taux de cratinine et toutes les formules destimation compren-
glomrulaire 6 nent le module 1/cratinine (cratinine1,154 pour la formule
Bases physiologiques 6 MDRD abrge). Les formules destimation intgrent par ailleurs,
Considrations analytiques 7 diffrents degrs, des facteurs influenant directement la
Estimation du dbit de filtration glomrulaire partir production de cratinine ou des facteurs influenant la masse
de la concentration srique de CysC : intrt dans diverses musculaire (ge, sexe, poids, origine ethnique). Une multitude
populations 7 dquations ont t dveloppes au fil du temps [17] avec un
Conclusions et perspectives 8 regain dactivit net depuis la publication de lquation dite
MDRD [16] : on parle volontiers actuellement d pidmie de
formules destimation du DFG . Cette pidmie est le tmoin
indirect du caractre parfois trs approximatif dune estimation
Introduction du DFG base sur les valeurs de concentration srique de
cratinine.
Cette deuxime partie du chapitre consacr lexploration de Les formules destimation du DFG les plus courantes et
la fonction glomrulaire se focalise sur lestimation du dbit de actuellement recommandes sont les formules C-G [1] et
filtration glomrulaire (DFG). Lvaluation de la fonction rnale MDRD [2, 16] . Nous dcrivons galement la formule chronic
partir des quations destimation du DFG reste un sujet trs kidney disease epidemiology (CKD-EPI), rcemment publie [4].
tudi et trs dbattu dans la littrature scientifique actuelle.
Aprs avoir voqu les diffrentes quations qui ont t succes- Formule de Cockcroft et Gault
sivement dveloppes partir de la cratinine srique, nous
discutons en dtails les avantages et limites des deux estima- La formule a t dveloppe dans lesprit destimer la clai-
teurs les plus utiliss : la formule de Cockcroft et Gault (C-G) et rance de la cratinine en saffranchissant du recueil urinaire
lquation modification of diet in renal disease (MDRD). Nous fastidieux et imprcis. Cette formule donne donc une approxi-
allons voir galement en quoi la cystatine C est une alternative mation de la clairance de la cratinine et non du DFG tel que
crdible la cratinine srique tout en discutant des raisons qui mesur par les mthodes de rfrence prcdemment dcrites.
empchent actuellement la diffusion de ce marqueur plasma- Elle tend donc en thorie surestimer le DFG rel en raison de
tique prometteur du DFG. la prise en compte de la scrtion tubulaire de cratinine.
Nphrologie 1
18-011-A-11 Exploration de la fonction glomrulaire rnale (II). Estimation du dbit de filtration glomrulaire
Tableau 1. que 4 % de femmes. Cette formule comprend plusieurs param-

Principales quations destimation du dbit de filtration glomrulaire tres savoir le poids, lge, le sexe et bien sr la cratinine. La
(DFG) bases sur la cratinine srique. mthode de dosage de la cratinine nest pas connue, mais
Rfrences Formule probablement proche des mthodes Jaff [1].
Cockcroft-Gault [1] ([140-ge]/[72 Cr]) poids (0,85 si femme) Formules MDRD

MDRD abrge [2, 3] a : 186 Cr-1,154 ge-0,203 (0,742 si femme)
La mthode de drivation des formules MDRD tait compl-
(a : initiale ; (1,21 si Afro-Amricain)
tement diffrente. Lobjectif tait cette fois-ci de prdire le DFG
b : corrige pour b : 175 Cr-1,154 ge-0,203 (0,742 si femme)
mesur par une mthode de rfrence.
cratinine (1,21 si Afro-Amricain)
Lchantillon de population utilis comprenait 1 070 patients
standardise IDMS)
sur la totalit des 1 628 sujets inclus dans ltude MDRD au
CKD-EPI [4] DFG = A (Cr/B)C 0,993ge cours de laquelle une dtermination du DFG par clairance
(cratinine Si Noir-Africain, femme et Cr 62 mol/l : A urinaire de liothalamate normalise la surface corporelle
standardise) = 166 ; B = 0,7 ; C = -0,329 (rapporte 1,73 m2) tait ralise. La population tait caract-
Si Noir-Africain, femme et Cr > 62 mol/l : A rise par un ge moyen de 50,6 ans, un indice de masse
= 166 ; B = 0,7 ; C = -1,209 corporelle de 28 kg/m2, comprenait 60 % dhommes et 12 % de
Si Noir-Africain, homme et Cr 80 mol/l : A Noirs. Le DFG moyen tait de 40 ml/min/1,73m2. La ralisation
= 163 ; B = 0,9 ; C = -0,411 dune rgression multiple intgrant un grand nombre de
Si Noir-Africain, homme et Cr > 80 mol/l : A variables a permis la drivation de plusieurs formules de
= 163 ; B = 0,9 ; C = -1,209 complexit croissante. La formule initialement recommande
Si Caucasien, femme et Cr 62 mol/l : A = 144 ; prend le nom de MDRD7 [16]. En 2000, lquipe de Levey publie
B = 0,7 ; C = -0,329 une nouvelle formule simplifie dite abrge et comprenant
Si Caucasien, femme et Cr > 62 mol/l : A = 144 ;
quatre variables : la cratinine srique, lge, le sexe et lorigine
B = 0,7 ; C = -1,209 ethnique [3]. Plus rcemment, une dernire modification a t
ralise permettant dutiliser cette formule avec une cratinin-
Si Caucasien, homme et Cr 80 mol/l : A = 141 ;
B = 0,9 ; C = -0,411
mie standardise sur la mthode de rfrence de dosage de
cratinine (isotope dilution mass spectrometry [IDMS]) [2]. Cette
Si Caucasien, homme et Cr > 80 mol/l : A = 141 ;
dernire tape est particulirement importante dans la mesure
B = 0,9 ; C = -1,209
o la variabilit analytique lie aux diffrentes mthodes de
Bjornsson [5] Hommes : (27 - 0,173 ge) poids 0,7/Cr dosage de cratinine constitue un facteur dimprcision la fois
Femmes : (25 - 0,175 ge) poids 0,7/Cr substantiel et matrisable dans lestimation du DFG. La majorit
[6]
(et court terme, la totalit) des kits de dosage de cratinine
Davis (140 - ge)/Cr (0,85 si femme)
tant raccorde la mthode IDMS, cette version corrige de la
Edwards [7] Hommes : 94,3/Cr - 1,8 formule MDRD est actuellement la plus utilise.
Femmes : 69,9/Cr + 2,2 Les limitations de cet estimateur du DFG seront dtailles
plus bas.
Gates [8] Hommes : 89,4 Cr-1,2 + (55 - ge) 0,447 Cr-1,1
Femmes : 60 Cr-1,1 + (56 - ge) 0,3 Cr-1,1 Formules CKD-EPI
Hull [9] (145 - ge - 3)/Cr (0,85 si femme) Trs rcemment, une nouvelle formule destine amliorer
Jelliffe [10] 98 - (0,8 [ge - 20])/Cr (0,9 si femme)
les performances prdictives de la formule MDRD au-dessus de
60 ml/min/1,73m2 a t dcrite. Elle a t drive dun chan-
Mawer [11] Hommes : poids (29,3 [0,203 ge]) tillon beaucoup plus important (5 504 patients) dge moyen de
(1 - 0,03 Cr)/(14,4 Cr) (70/poids) 47 ans, dindice de masse corporelle moyen 28 kg/m2, avec
Femmes : poids (59,3 [0,175 ge]) 32 % de Noirs et ayant un DFG moyen de 68 ml/min/1,73m2.
(1 - 0,03 Cr)/(14,4 Cr) (70/poids) Cette formule est plus complexe que les prcdentes mais
pourrait avoir un intrt dans la population DFG lev [4].
Nankivell [12] 6700/(Cr 88,4) + poids/4 - ure/2 - (100/taille2)
+ 35
6700/(Cr 88,4) + poids/4 - ure/2 - (100/taille2) Mthodologie dvaluation
+ 25 de la performance des estimateurs
Walser [13] Hommes : 7,57/(Cr 0,0884)-1 - 0,103 ge du dbit de filtration glomrulaire
+ 0,096 poids - 6,66
Femmes : 6,05/(Cr 0,0884)-1 - 0,08 ge + 0,08
Cette valuation doit comprendre plusieurs conditions
poids - 4,81 permettant la plus grande rigueur dinterprtation. Ces condi-
tions sont en partie prcises par les recommandations Kidney
Mayo [14] Exp(1,911 + 5,249/Cr - 2,114/Cr2 - 0,00686 ge - Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) [17].
0,205 si femme) La premire condition est lutilisation dune mthode de
Salazar [15] Hommes : ([137 - ge] 0,285 poids + [12,1 rfrence de mesure du DFG comme comparateur. La deuxime
taille2])/(51 Cr) condition est lie la population tudie. Tout dabord, la taille
Femmes : ([140 - ge] 0,285 poids + [12,1
de lchantillon dtermine la performance statistique, et un
taille2])/(60 Cr) nombre de mesures minimal de 100 units est retenu par les
K/DOQI. Dautre part, la description de la population est un
MDRD7 [16] 170 Cr-0,999 ge-0,176 ure-0,170 lment fondamental, puisquelle dtermine linterprtation des
albuminmie0,318 (0,762 si femme) (1,18 si rsultats et lapplicabilit des performances des estimateurs dans
Afro-Amricain) la pratique clinique. En effet, de nombreux facteurs sont
Cr : cratinine srique, en mol/l ; MDRD : modification of diet in renal disease ; mme de faire varier les performances des estimateurs du DFG
CKD-EPI : chronic kidney disease epidemiology ; IDMS : isotope dilution mass bass sur la concentration de la cratinine srique (ge, poids et
spectrometry.
indice de masse corporelle, ratio homme/femme, origine
ethnique, situation clinique). La troisime condition est la
pertinence des critres dvaluation. Plusieurs aspects de la
La publication initiale date de 1976 et tait base sur une performance prdictive dun estimateur doivent en effet tre
population de 249 patients gs de 18 92 ans ne comprenant envisags.
2 Nphrologie
Exploration de la fonction glomrulaire rnale (II). Estimation du dbit de filtration glomrulaire 18-011-A-11
Tableau 2.
Principales tudes comparant la performance des quations modification of diet in renal disease (MDRD) et Cockcroft-Gault.
Rfrences Population DFG moyen Dosage Mthode de rfrence Biais P30 %
(ml/min/1,73 m2) cratinine (ml/min/1,73 m2)
C-G MDRDa C-G MDRDa
[22] 125
Lewis, 2001 1 703 Afro-Amricains 56,9 Jaff modifi I-iothalamate +4,8 -6,1 - 88 %
Bostom, 2002 [23] 109 MRC, Cr 109 Jaff Iohexol -26,5 -41,7 59 % 28 %
< 1,5 mg/dl
[24] 125
Lin, 2003 100 DV 113 Jaff I-iothalamate (n = 55) +16,8 -18,3 58 % 65 %
99m
Tc-DTPA (n = 45)
[25] 51
Hallan, 2004 215 IRC et DV 49,8 Jaff modifi Cr-EDTA - - 49 % 62 %
Rule, 2004 [14] 580 pas dIRC 101 [63-177] Jaff Iothalamate - -29 - 54 %
320 IRC 48 [5-133] Jaff Iothalamate - -5,5 - 75 %
Rule, 2004 [26] 365 DV 101 Jaff Iothalamate -14 -29 82 % 55 %
[27] 125
Poggio, 2005 828 IRC 32 [10-74] Jaff modifi I-iothalamate +3,5 -0,5 60 % 71 %
125
457 DV 106 [85-130] Jaff modifi I-iothalamate +1,9 -9 85 % 86 %
[28] 125
Poggio, 2005 107 hospitaliss 17,1 Jaff modifi I-iothalamate +8,9 +6,8 26 % 31 %
[29] 125
Ibrahim, 2005 1 286, diabte I, Cr 122 Jaff modifi I-iothalamate -6 -22 88 % 78 %
< 1,2 mg/dl
Cirillo, 2005 [30] 380 IRC et non-IRC 76 [8-159] Jaff Inuline -5,2 -6,1 68 % 72 %
Grubb, 2005 [31] 451 tout-venant 63 [11-124] Enzymatique Iohexol - +11,8 - 71 %
[32] 51
Rigalleau, 2005 160 diabtiques 60,9 Jaff Cr-EDTA +4,8 -6,1 - -
[33] 51
Froissart, 2005 2 095 dont 1 933 IRC 61,1 Jaff modifi Cr-EDTA +1,9 -1 79 % 87 %
[34] 99m
Verhave, 2005 850, SCr < 1,5 mg/dl 99,3 Enzymatique Tc-DTPA -4,9 -12,4 87 % 89 %
MDRDa : formule MDRD abrge ; C-G : formule de Cockcroft-Gault ; P30 % : justesse 30 % ; Cr : cratinine srique ; MRC : maladie rnale chronique ; DV : donneurs vivants ;
IRC : insuffisance rnale chronique ; DTPA : acide dithylne triamine penta-actique ; EDTA : acide thylne diamine ttra-actique.
Lvaluation de la corrlation est ralise par la dtermination le nuage de points donne limpression visuelle de la disper-
du coefficient de corrlation r selon Bravais-Pearson. Elle sion des valeurs autour du biais figur par une ligne horizon-
mesure la force de la relation linaire existant entre deux tale. La prcision est reprsente par deux lignes comprenant
variables, ici le DFG estim et mesur. Plus r est proche de 1, entre elles 95 % des estimations (le biais 2 carts-types).
plus il existe une relation linaire de type y = ax + b entre les La proportion destimations comprises X % du DFG
deux variables. Cependant, si a et b sont trs diffrents de mesur est un paramtre qui intgre, de faon synthtique et
1 et 0 respectivement, la justesse et la prcision peuvent tre aisment transposable pour le clinicien, la fois le biais et la
faibles avec r proche de 1. Ce paramtre nest donc pas prcision. La proportion pour 30 % du DFG, appele justesse
suffisant pour valuer un estimateur et, de plus, nest pas 30 % ou P30, est le paramtre le plus discriminant pour
intuitivement transposable en pratique clinique. comparer plusieurs estimateurs entre eux.
Lvaluation du biais est le premier paramtre envisager [18]. Enfin, le dernier type de critre dvaluation correspond aux
Il correspond lerreur systmatique destimation et est performances diagnostiques, cest--dire la capacit de lestima-
dtermin par la moyenne des diffrences entre le DFG estim teur dtecter un DFG mesur infrieur un seuil (par exem-
et le DFG mesur. Il donne donc la justesse destimation et ple, 60 ml/min/1,73m2). Il sagit en fait dtudier sensibilit,
permet de conclure une sur- ou sous-estimation du DFG par spcificit, valeurs prdictives et aires sous la courbe (ASC ROC).
la formule tudie. Lampleur du biais absolu est trs dpen- Il est utile de noter que la sensibilit et la spcificit varient en
dante du niveau de DFG et un autre paramtre, le biais relatif, fonction du biais, et une sous-estimation du DFG se traduit par
permet dexprimer lerreur systmatique en pourcentage du une sensibilit leve. Ltude de lASC est plus intressante, car
DFG. Ainsi, un biais absolu de +3 ml/min/1,73m2 correspond indpendante du biais.
une surestimation de 10 % du DFG 30 ml/min/1,73m2,
alors que celle-ci nest que de 3 % 100 ml/min/1,73m2.
Le deuxime paramtre est la prcision, soit la dispersion de Validation des estimateurs bass
lerreur autour du biais. La mesure la plus simple de ce critre sur la cratinine dans la population
dvaluation est lcart-type du biais absolu. Plus celui-ci est gnrale
faible, plus la dispersion de lerreur est faible et plus lestima-
teur est prcis. Un grand nombre dtudes ont permis lvaluation des
La reprsentation conjointe du biais et de la prcision peut se performances des deux principaux estimateurs, savoir la
faire par la mthode de Bland et Altman [18]. Celle-ci prend formule de C-G et les formules MDRD. Nous avons retenu les
la forme dun graphique avec, en abscisse, la moyenne des tudes les plus rcentes, concernant au moins 100 patients et
DFG mesurs et estims, en ordonne, la diffrence entre utilisant une mthode de rfrence de mesure du DFG. Ces
DFG estim et DFG mesur. Chaque mesure est reprsente et tudes sont rsumes dans le Tableau 2 [14, 22-34].
Nphrologie 3
Point fort
Formules destimation du DFG et pidmiologie de la maladie rnale chronique
Le dveloppement rcent des formules bases sur la cratinine pour lestimation du DFG a largement favoris les tudes
pidmiologiques sur la prvalence de la maladie rnale chronique. En effet, la mesure du DFG par les mthodes de rfrence dans
une large population est beaucoup plus difficilement envisageable mme si elle nest pas impossible proprement parler. Ltude
pidmiologique amricaine National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) rapporte une prvalence de la maladie
rnale dans la population gnrale adulte de 10,82 % si on retient, comme dfinition de la maladie rnale, un DFG estim par MDRD
infrieur 60 ml/min/1,73 m2 [19]. Cependant, nous avons vu que la formule MDRD avait une tendance sous-estimer le DFG chez le
sujet sain et cette prvalence de 10,82 % est donc sans aucun doute surestime [20]. Dans la mme population, la prvalence de la
maladie rnale passe 9,88 % si la formule CKD-EPI, sense tre plus prcise justement chez les patients DFG normal, est utilise
la place de la formule MDRD. Cette formule, pour diffrentes raisons analytiques complexes, ne prsente cependant pas toutes les
garanties ncessaires son utilisation en pidmiologie. Il peut aussi apparatre pour le moins trange que dans ces diffrentes tudes
pidmiologiques, la maladie rnale de stades 1 et 2 soit largement moins frquente que celle de stade 3. Ceci est expliqu par la
classification K/DOQI utilise dans ces tudes [17], classification dans laquelle les stades 1 et 2 ncessitent la prsence dun critre
datteinte rnale en plus de lestimation du DFG (en pratique pour la plupart des cas, il sagit de la prsence dune protinurie) alors
que le stade 3 est dfini par le seul critre dun DFG infrieur 60 ml/min/1,73 m2. Signalons, par ailleurs, quune nouvelle
classification de la maladie rnale devrait tre publie en 2011.
Une autre critique fondamentale, avance lgard de ce genre dtude de prvalence, est lutilisation, comme critre de maladie
rnale, dun niveau fixe de DFG, en loccurrence 60 ml/min/1,73 m2. Lutilisation de ce critre fig apparat quelque peu arbitraire,
principalement chez le sujet g qui voit, naturellement , son DFG diminu avec le temps. Mme si les tudes visant dterminer
lvolution du DFG avec lge sont peu nombreuses, il y a de nombreux arguments indirects pour affirmer quune bonne proportion
de patients gs, mais nanmoins sains au niveau nphrologique, ont un DFG infrieur 60 ml/min/1,73 m2. Cette affirmation est
aussi prendre dans un contexte griatrique o les formules bases sur la cratinine (MDRD et plus encore C-G) sont, sans doute,
imprcises et biaises (sous-estimation du DFG par la formule de C-G). Des tudes complmentaires, avec mesures du DFG par une
mthode de rfrence, apparaissent ncessaires.
Au total, ces diffrentes considrations alimentent une polmique qui va bien au-del de la seule question du dpistage de la
maladie rnale chronique par les formules destimation du DFG [21].
Les critres de jugement les plus couramment utiliss sont le (-26,5 +16,8) ; la P30 est comprise entre 58 % et 88 %, avec
biais absolu et la P30, et permettent donc la comparaison de ces une supriorit sur la formule MDRD dans quatre de ces tudes,
tudes entre elles. Les conditions dinterprtation des perfor- une quivalence ou une infriorit dans deux tudes. Le
mances de ces estimateurs doivent intgrer le type de popula- dveloppement de la formule de la Mayo Clinic tait destin
tion, le niveau de DFG moyen, la mthode de mesure du DFG, amliorer les performances prdictives dans cette population,
la technique de dosage de cratinine (colorimtrique ou intgrant une forte proportion de donneurs vivants potentiels
enzymatique). (580 sur un total de 900 patients) [14]. Cependant, deux tudes
Parmi les tudes retenues, deux grands types de population tendent montrer une surestimation importante du DFG dans
sont bien diffrencier : la population de sujets fonction cette population par cette formule [35, 36]. Trs rcemment, une
rnale normale, particulirement importante dans le cadre, nouvelle formule a t dveloppe pour amliorer les perfor-
dune part de lvaluation des donneurs vivants potentiels et, mances au-dessus de 60 ml/min/1,73m2, la formule CKD-EPI. La
dautre part, de la dtection de linsuffisance rnale chronique publication initiale comprend un groupe de validation externe
dbutante (tudes pidmiologiques de prvalence), et la avec 1 984 patients prsentant un DFG suprieur
population des patients insuffisants rnaux chroniques 60 ml/min/1,73m2, chez qui cette nouvelle quation prsente
(dfinis, un peu arbitrairement, par un DFG infrieur une P30 88,3 % contre 84,7 % avec MDRD. Lamlioration sur
60 ml/min/1,73m2).
le biais tait encore plus marque (biais mdian -3,5 ml/min/
Le premier type de population (fonction rnale normale) est
1,73m2 versus -10,6 ml/min/1,73m2) avec la formule CKD-EPI
caractris par une sous-estimation constante et majeure (-9
au-del de 60 ml/min/1,73m2 [4]. Malgr ces amliorations, le
-42 ml/min/1,73m2) du DFG par les formules MDRD sur les sept
gain en termes de prcision reste trs limit avec cette nouvelle
tudes retenues. Ceci explique les relatives faibles P30 comprises
formule, y compris chez le patient fonction rnale normale ou
entre 28 % et 86 %. Ltude de Rigalleau et al. trouve une P30
89 %, mais par lintgration dans la formule MDRD originale peu altre.
dune cratinine obtenue par mthode enzymatique proche du En conclusion, dans une population sans insuffisance rnale,
nouveau standard IDMS. Aprs correction du dosage pour la formule de C-G ne semble pas moins performante que la
obtenir un rfrentiel de type Jaff, la P30 chute 51 % [32]. Au formule MDRD. Toutefois, la formule de C-G na pas t
total, seule ltude de Poggio et al. [27] et la sous-population DFG spcifiquement adapte pour pouvoir tre utilise avec des
suprieur 60 ml/min/1,73m2 de ltude de Froissart et al. [33] valeurs de cratininmie standardises IDMS.
obtiennent une P30 acceptable dans cette population. Toutes les Dans la population des patients insuffisants rnaux chroni-
autres publications ayant tudi MDRD dans une population ques (DFG < 60 ml/min/1,73m2), la formule MDRD semble
avec un DFG suprieur 60 ml/min/1,73 m2 ont insist sur sa globalement plus performante que la formule de C-G puisque
faible performance et sur sa tendance systmatique la sous- les quatre tudes valuant les deux formules retrouvent une
estimation du DFG (cf. Tableau 2). Ces rsultats sont expliqus, P30 suprieure [25, 27, 30, 33]. Cette P30 stend de 62 % 88 %
en partie, par la population de drivation de la formule MDRD, pour MDRD contre 49 % 79 % pour C-G. La formule MDRD
ne comportant que des sujets prsentant un DFG infrieur tend une discrte sous-estimation dans cette population
60 ml/min/1,73m2 [20]. (-0,5 -6,1). La formule CKD-EPI napporte pas de gain subs-
La formule de C-G est value dans cette population par six tantiel dans cette population (P30 79,9 % versus 77,2 % ; biais
tudes et globalement, le biais est moins clairement ngatif mdian 2,1 ml/min/1,73m2 versus 3,4) [4].
4 Nphrologie
Une valuation supplmentaire de la formule CKD-EPI par une surestimation importante du DFG (+12,2 pour MDRD et
des quipes indpendantes du groupe de travail CKD-EPI reste +6,2 ml/min/1,73m2 pour C-G) [33]. Poggio et al. ont montr
ncessaire afin de compltement valider cette formule dans la quune augmentation moyenne de 10 % du poids nentranait
population de patients fonction rnale normale ou proche de pas de variation du DFG mesur par clairance de liothalamate
la normale. (-0,1 ml/min/1,73m2), pas de variation du DFG estim par
MDRD (pas dintgration du poids comme paramtre), mais, en
Performances des estimateurs revanche, une variation en moyenne de +5 % du DFG estim
par C-G [27]. Il apparat donc que la prise en compte du poids
dans diffrentes populations par la formule C-G est excessive et ce de faon substantielle
chez les patients obses (surestimation du DFG) et que la
Effet de lge cratinine nest pas un bon marqueur du DFG en cas de
Lge avanc est caractris par une diminution de la masse dnutrition majeure, quelle que soit la formule utilise.
musculaire et donc de la production de cratinine. Ainsi, De la mme manire, les formules destimation du DFG
concentration de cratinine gale, le patient le plus g a le bases sur la cratinine surestiment de faon majeure la fonc-
DFG le plus faible. Le paramtre de lge est intgr tous les tion rnale des patients cirrhotiques en raison de leur dnutri-
estimateurs du DFG bass sur la cratinine mais avec un tion mais aussi du fait de laugmentation du volume
poids statistique diffrent. Le poids de lge sur lestimation extracellulaire.
du DFG par la formule de C-G est excessif aprs 70 ans et rend
la formule inutilisable aprs 80 ans, comme la montr Frois- Effet du sexe
sart [37] . Ces auteurs ont montr une sous-estimation trs Le genre des sujets influe sur le taux de cratinine par les
importante du DFG par la formule C-G aprs 65 ans chez les diffrences de masse musculaire entre hommes et femmes.
hommes (-14,5 ml/min/1,73m2 versus +3,2 avant 65 ans) avec DFG gal, un homme prsente un taux de cratinine suprieur
un effet similaire chez les femmes DFG lev. Lamplitude celui dune femme. Toutes les formules destimation intgrent
tait moins marque bas DFG (< 60 ml/min/1,73m2) [33]. Dans ce paramtre. Froissart et al. ont valu leffet du sexe sur les
une tude concernant 46 patients gs de 69 92 ans, Lamb et performances destimation et ne retrouvent pas de diffrence
al. retrouvent un biais -11,1 ml/min/1,73m2 avec la formule avec la formule de C-G et une discrte sous-estimation du DFG
C-G alors quil ntait que de -2,0 ml/min/1,73m 2 avec par la formule MDRD chez les femmes de moins de 65 ans
MDRD [38]. Poggio et al. dcrivent galement le mme effet par (-3 ml/min/1,73m2) [33].
une tude multifactorielle qui retrouve pour chaque augmenta-
tion de 10 % de lge, une diminution en moyenne de Effet de lethnie
1,8 ml/min/1,73m 2 de DFG mesur (iothalamate), de
1,9 ml/min/1,73m 2 de DFG estim par MDRD et Le facteur ethnique de variation du taux de cratinine DFG
3,6 ml/min/1,73m 2 de DFG estim par C-G [27] . De la constant est lui aussi directement li la masse musculaire. La
mme manire, dans une tude portant sur 48 patients formule MDRD intgre un facteur correctif pour les patients
issus dun milieu griatrique (moyenne dge 86 ans), la noirs dits afro-amricains . Ce facteur multiplicatif est de
formule C-G sous-estimait de faon majeure le DFG (biais 1,18 pour la formule MDRD7 et 1,21 pour la formule MDRD
moyen -6,7 ml/min/1,73m2) [39]. abrge et correspond la masse musculaire plus importante de
En conclusion, la formule de C-G ne doit pas tre utilise ces patients par rapport la population dite caucasienne . Ce
aprs 70 ans. Il faut lui prfrer, ici aussi, la formule MDRD facteur a t ultrieurement valid par les donnes de ltude
mme sil est trs probable que les performances de cet estima- African American Study of Kidney Disease and Hypertension
teur soient galement (mais dans une moindre mesure) altres (AASK) (1 703 patients afro-amricains insuffisants rnaux
dans cette population. chroniques) [22].
Plusieurs tudes sur diffrentes populations asiatiques ont
Effet du poids tent de dfinir un facteur correctif. Cependant, ce type de
correction nest pas encore compltement valid [41-43].
Le rle du poids dans les performances des estimateurs est
complexe. La question la plus importante dans ce cadre est le Population des patients transplants
comportement des estimateurs chez les patients obses. En effet,
lobsit est bien sr lie une accumulation de masse grasse, En transplantation rnale, lestimation du DFG permet le
nentranant en elle-mme aucune surproduction de cratinine, suivi de la fonction du greffon. Il existe des facteurs propres
mais galement une augmentation modre de masse muscu- cette situation clinique, mme de faire varier les performances
laire qui, elle, peut rendre compte dun surcrot de concentra- des estimateurs bass sur la cratinine (rein unique, tat
tion sans diffrence de DFG. Cependant, il existe une grande nutritionnel, scrtion tubulaire de cratinine, rle des traite-
htrognit entre les patients concernant le rapport entre la ments immunosuppresseurs). La formule de Nankivell a t
masse musculaire du patient et son poids. Cest pourquoi la drive partir dune population de patients transplants
formule de C-G qui intgre le poids comme facteur de variation rnaux avec pour objectif une amlioration de la prdiction [12].
peut en thorie surestimer le DFG chez les patients obses [33]. Cependant, elle intgre la concentration dure comme mar-
De plus, la normalisation la surface corporelle de la formule queur, alors que de nombreux facteurs indpendants du DFG
de C-G, actuellement recommande, est critiquable du fait de la sont susceptibles de la faire varier (perfusion rnale, tat
non-linarit de la relation entre le DFG et la surface corporelle nutritionnel, apport protidique).
et donc de labsence de base physiologique cette recomman- De multiples tudes ont valu les performances des estima-
dation. Cette normalisation a peu deffet surface corporelle teurs du DFG en transplantation rnale (Tableau 3) [44-53] avec
proche de 1,73m2, mais peut entraner un biais non ngligeable des effectifs compris entre 81 et 798. Elles montrent :
surface corporelle importante, ce qui est le cas des patients des performances mdiocres de la formule de Nankivell, avec
obses [40]. une surestimation importante et des P30 plus faibles que
Froissart et al. ont tudi leffet de lindice de masse corpo- celles des formules MDRD et C-G ;
relle sur les formules de C-G et MDRD avec les constatations une surestimation modre du DFG par la formule MDRD, ce
suivantes : pour un indice de masse corporelle suprieur qui contraste avec le biais plutt ngatif dans la population
30 kg/m2, il existait une discrte sous-estimation (-2,6 ml/min/ gnrale DFG moyen comparable, suggrant un facteur
1,73m2) avec la formule MDRD alors que lquation de C-G propre la transplantation diminuant le taux de cratinine
surestimait de faon majeure (+8,5 ml/min/1,73m2) le DFG. Les fonction rnale gale (scrtion tubulaire, dnutrition) ;
deux formules prsentaient des performances mdiocres chez les des performances (P30) des formules MDRD et C-G infrieu-
patients dnutris (indice de masse corporelle < 18,5 kg/m2) avec res celles de la population gnrale DFG quivalent.
Nphrologie 5
Tableau 3.
Principales tudes valuant les estimateurs du dbit de filtration glomrulaire (DFG) en transplantation rnale.
Rfrences n Dosage cratinine Calibration cratinine Mesure DFG DFG moyen DS (ml/min/1,73 m2)
Mariat, 2005 [44] 476 Enzymatique Non Inuline 47 16
[45] 125
Bosma, 2005 798 Jaff Non I-iothalamate 55 18 (ml/min)
Gaspari, 2004 [46] 196 Jaff modifi Non Iohexol plasmatique 56,1 15
Rule, 2006 [47] 103 Jaff Non Iothalamate 52 18
[48] 99m
Raju, 2005 81 Enzymatique Non Tc-DTPA plasmatique 59 24 (ml/min)
[49] 99m
Poge, 2005 95 Jaff modifi Non Tc-DTPA plasmatique 37,4
[50] 99m
Poge, 2006 108 Jaff modifi Non Tc-DTPA plasmatique 39,5
[51] 125
Poggio, 2006 209 Jaff modifi Oui I-iothalamate 44 26
[52] 99m
White, 2005 117 Jaff modifi Oui Tc-DTPA plasmatique 58 23
Maillard, 2008 [53] 120 Enzymatique Oui Inuline 52,6 19

DS : dviation standard ; DTPA : acide dithylne triamine penta-actique.
Ces rsultats incitent donc la prudence lors de lutilisation commun de nombreuses protines, grce un mcanisme
des estimateurs en transplantation rnale et tout particulire- dendocytose [62]. Il est couramment admis quil nexiste pas de
ment au cours des essais cliniques o le DFG est le critre de scrtion tubulaire de la CysC, mme si une tude chez
jugement principal [54]. Lutilisation des mthodes de rfrence lhomme a publi des donnes pouvant indiquer le
de mesure du DFG est donc prfrable pour le suivi de la contraire [63]. Cependant, la mthodologie de cette tude a t
fonction du greffon, que ce soit en clinique ou dans les tudes. largement critique et ses conclusions doivent tre interprtes
En transplantation cardiaque, deux tudes montrent une avec rserve [64].
surestimation majeure par toutes les formules destimation La CysC est produite par toutes les cellules nucles de
bases sur la cratinine [55]. En transplantation hpatique, la lorganisme chez lhomme. La CysC est code par un gne de
rduction de la masse musculaire explique en grande partie les mnage, cest--dire un gne exprim de faon constitutive et
performances mdiocres des estimateurs bass sur la cratinine. non rgule, ce qui est largument classique tayant la cons-
Gerhardt et al. retrouvent une surestimation massive du DFG tance de sa production [61, 65].
par la formule MDRD (+10 ml/min/1,73m2) alors que le DFG Cette production constante de CysC a longtemps t consi-
moyen tait infrieur 60 ml/min/1,73m2. La P30 tait gale- dre comme absolue, notamment au vu dtudes de cohorte
ment mdiocre (64 %) [56]. Gonwa et al. retrouvent en revanche qui navaient pu relier la production de la protine une
une sous-estimation globale du DFG par MDRD avant et aprs situation physiopathologique autre que latteinte de la filtration
transplantation hpatique, mais lorsque celui-ci tait infrieur glomrulaire [65] . De nombreuses observations, in vitro et
40 ml/min/1,73m 2, MDRD le surestimait de faon majeure cliniques, relativisent aujourdhui cette notion.
(+22 ml/min/1,73m2) [57]. Ceci illustre, une fois de plus, les
mauvaises performances des estimateurs chez des patients tat Dterminants physiologiques de la production
gnral trs altr [28]. de cystatine C
Parmi les facteurs extrarnaux pouvant influencer les valeurs
Cystatine C comme marqueur de CysC chez des sujets sains, les travaux les plus rcents ont
montr que chez les adultes de moins de 60 ans, les concentra-
alternatif du dbit de filtration tions de CysC sont plus faibles chez les femmes que chez les
hommes, cette diffrence disparaissant au-del de 60 ans [66, 67].
glomrulaire Lge est galement un facteur de variabilit de la CysC.
Ainsi, des valeurs plus leves sont retrouves chez les nouveau-
Bases physiologiques ns quels que soient le sexe, le poids ou la taille des enfants, y
compris les prmaturs [68-70] ; elles dclinent aprs la naissance
La cystatine C (CysC) fait partie de la famille des cystatines pour rejoindre des valeurs identiques celles de ladulte lge
qui sont des inhibiteurs naturels des cystines protinases (telles de 4 ans. Il convient cependant dtre prudent, en particulier
que les cathepsines B, H et L et les calpanes). Ces cystines pour les trs jeunes enfants et les prmaturs, chez qui les
protinases exercent un rle important dans le catabolisme valeurs leves de CysC pourraient reflter un DFG bas dans le
intracellulaire des peptides et protines, au niveau du processus cadre dun processus de maturation rnale [69]. Chez ladulte, la
de protolyse de prohormones et proenzymes, au niveau de la plupart des tudes montrent une influence significative de lge
destruction du collagne, dans leffraction des membranes sur les concentrations de CysC, impliquant des valeurs de
basales par les cellules cancreuses. Lintrt potentiel de la rfrence diffrentes pour les sujets de plus de 50-60 ans [66, 71].
CysC comme marqueur biologique du DFG remonte aux annes
1980 [58]. Influence de la masse musculaire
Les tudes physiologiques spcifiques au comportement rnal
de la CysC sont relativement peu nombreuses et la principale a Le dfaut principal de la cratinine est bien la dpendance de
t ralise chez le rat [59]. Aprs avoir t filtre sans limitation sa production la masse musculaire [72] . Dans un premier
par les glomrules du fait de sa faible masse molculaire temps, Vinge et al. ont dcrit la cystatinmie comme indpen-
(13 260 Da [60]) et labsence de liaison aux protines plasmati- dante de la masse musculaire [73]. Nanmoins, cette tude a t
ques, la CysC est entirement rabsorbe par les tubules rcemment critique, tant pour la mthodologie clinique que
proximaux, o elle est presque totalement catabolise [59, 61]. La statistique. MacDonald et al. ont, rcemment, et de faon plus
rabsorption tubulaire se ferait par un rcepteur, la mgaline, convaincante (DFG dtermin par mesure de la clairance de
6 Nphrologie
linuline et masse maigre mesure par densitomtrie), dmontr La CysC humaine recombinante est disponible, mais il
que la cystatinmie tait bien, en partie, dpendante de la nexiste actuellement pas de matriel de rfrence pouvant faire
masse musculaire. Linfluence de la masse musculaire sur la office dtalon primaire. Ceci est dautant plus dommageable
production de CysC sexplique par le fait que les cellules que les diffrentes mthodes de dosage de CysC ne sont pas
musculaires sont les plus nombreuses des cellules nucles de strictement superposables et perdent notamment leur linarit
lorganisme [74] . Cependant, il nen reste pas moins que la pour des valeurs sriques suprieures 2 mg/l [87] . Cette
variabilit de la CysC explique par la masse musculaire est bien variabilit analytique de la CysC dpend la fois du type de
moindre que pour la cratinine. Lavantage de la CysC sur la dtection utilis, de la nature des anticorps, du type dautoma-
cratinine chez le patient avec une masse musculaire diminue tes de mesure et de lorigine des calibrants. Cette situation
reste donc important [75, 76]. plaide donc en faveur de linstauration dun calibrant de
rfrence et dune large comparaison intertechnique.
Influences hormonales Dans ce contexte, il nest actuellement pas possible driger
une des mthodes de mesure de la CysC comme mthode de
In vitro, la production de CysC par des cellules HeLa en rfrence. Toutefois, lapplication PENIA a t la plus largement
culture a t dcrite ds 1995 comme transcriptionnellement value et a t prfrentiellement utilise pour dvelopper des
stimule par les corticodes [77]. En rponse ces tudes in vitro, quations destimation du DFG bases sur la CysC [88].
les observations cliniques ne sont pas concordantes. Chez des
enfants atteints de syndrome nphrotique traits par des doses
leves de corticodes, aucune augmentation des concentrations Estimation du dbit de filtration
sriques de CysC na t retrouve [78]. En revanche, chez des glomrulaire partir de la concentration
patients transplants rnaux et asthmatiques, une augmentation srique de CysC : intrt dans diverses
des concentrations de CysC dpendante des doses de corticodes
a t dcrite [79, 80]. Si lexistence dun effet corticode est
populations
aujourdhui admise, son impact clinique sur lvaluation du Par analogie aux formules bases sur la cratinine srique, de
DFG reste incertain. nombreuses quations visant estimer le DFG partir des
Lhyperthyrodie augmente les concentrations sriques de valeurs de concentration srique de la CysC ont t dvelop-
CysC [81, 82]. Sachant que la production de CysC et le DFG pes (les principales sont rpertories dans le Tableau 4 [31, 47,
varient en sens opposs en rponse aux hormones thyrodien- 89-91, 93-101]). En cohrence avec lidentification des diffrents
nes, lutilisation de la CysC semble inadapte dans les facteurs extrarnaux influenant la cystatinmie, des formules
dysthyrodies. dexpression diffrente en fonction des caractristiques du
patient existent [47, 97, 98] . Certains auteurs ont rcemment
Autres suggr lintrt dune formule combinant la cratinine et la
CysC [47, 97-100, 102].
Si lon a cru que la production de CysC tait indpendante
Certaines formules ont cependant parfois t labores
de linflammation [83], il semble acquis dsormais que linterleu-
partir dchantillons trop petits et/ou de populations trop
kine 6 (IL6) induit une augmentation de lexpression de CysC,
spcifiques. Dautres sont complexes car mettant en uvre des
au moins dans les cellules dendritiques [84]. Rcemment, cette
paramtres supplmentaires autres que biologiques, sans que
relation a t galement suggre en clinique devant lobserva-
cela napporte davantage vident. De manire gnrale, ces
tion de concentrations plus leves de CysC en cas daugmen-
formules nont t que trs peu valides dans des populations
tation de la C reactive protein (CRP) [85]. De la mme manire, le
diffrentes de celles partir desquelles elles ont t labores.
diabte semble tre associ avec des valeurs plus leves de
Lavantage de ces formules apparat, aujourdhui, relativement
CysC [85]. Linfluence du tabagisme [66, 67, 86] et de la consom-
faible par rapport la formule MDRD base sur la cratinin-
mation dalcool [86] a galement t retrouve dans certaines
mie, lge, le sexe et la race, en tout cas en ce qui concerne la
tudes et mriterait dtre value comme facteur de variabilit
population gnrale [47, 99]. Toutefois, elles pourraient tre plus
de la CysC.
utiles dans certaines sous-populations o les formules bases sur
Au total, la CysC nest pas un marqueur parfait du DFG au
la cratinine se sont rvles particulirement peu exactes,
sens strict du terme. En effet, si son devenir rnal correspond
comme en pdiatrie [31, 97, 98], en transplantation [47, 52, 103], en
celui dun marqueur endogne du DFG idal, sa production
griatrie ou chez le patient dnutri [75, 76]. Ceci reste encore
semble dpendante de facteurs physiologiques, hormonaux et
confirmer par des tudes de validation sur de larges populations.
anthropomtriques. Toutefois, en comparaison la cratinine, la
concentration srique de CysC semble tre globalement un
reflet plus fidle du DFG, notamment pour dpister les formes
Populations pdiatriques
dbutantes dinsuffisance rnale. La CysC se positionne actuel- Le fait que la CysC ne dpende pas, ou en tout cas beaucoup
lement comme un marqueur potentiellement intressant pour moins, de la masse musculaire [73, 74] est, en pdiatrie, un
lestimation du DFG. avantage thorique important sur la cratinine. En effet, les
valeurs de rfrence de la cratinine ne peuvent tre considres
Considrations analytiques quen fonction de lge du patient [104, 105]. Or, plusieurs auteurs
ont dmontr que les valeurs de rfrence de la CysC sont
Actuellement, lexception de mthodes enzyme-linked identiques (ou trs proches) pour les adultes et les enfants de
immunosorbent assay (Elisa) encore insuffisamment valides, les plus de 1 an [68]. Plusieurs tudes ont valu la capacit de la
mthodes utilises pour doser la CysC sont bases sur laggluti- CysC dtecter une insuffisance rnale en pdiatrie plus
nation en milieu liquide de particules de latex recouvertes prcocement que la cratininmie ou que les formules destima-
danticorps polyclonaux dirigs contre la CysC. En fonction de tion du DFG bases sur la cratinine. Les rsultats restent
la nature du signal mesur, on distingue la particle-enhanced toutefois contradictoires, certains en faveur de la CysC [89, 106-
turbidimetric immuno-assay (PETIA: mesure de la lumire trans- 110] alors que dautres ne lui reconnaissent aucune valeur
mise) et la particle-enhanced nephelemetric immuno-assay (PENIA : ajoute [111-115] . Ceci peut sexpliquer par les limitations
mesure de la lumire diffuse). La diffrence technique essen- inhrentes ltude spcifique des enfants (difficult la mise
tielle entre les deux mthodes rside dans le fait que la PETIA en uvre des techniques de mesure directe du DFG, absence de
peut tre effectue sur un automate multiparamtrique de consensus sur la normalit des valeurs du DFG chez lenfant) et
biochimie (longueur donde de 340 650 nm environ en aussi par le fait que beaucoup dauteurs nont pas dissoci les
fonction des applications) alors que la PENIA, ncessitant une enfants avec ou sans corticothrapie.
longueur donde infrarouge, ne peut tre effectue que sur un Plusieurs auteurs ont mis au point des formules dvaluation
automate ddi limmunonphlmtrie. du DFG bases sur la CysC, parfois couple la cratinine. Les
Nphrologie 7
Tableau 4.
Principales formules destimation du dbit de filtration glomrulaire (DFG) bases sur la cystatine C plasmatique (CysC).
Rfrences n Mesure du DFG CysC Population Formules
Bokenkamp [89] 83 Inuline PETIA Pdiatrie (162/CysC) - 30
Tan [90] 40 Iohexol PENIA Diabtiques et sains (87,1/CysC) - 6,87
Hoek [91] 47 Iothalamate PENIA Divers (80,35/CysC) - 4,32
Larsson [92] 100 Iohexol PENIA Divers 77,24 CysC-1,2623
PETIA 99,43 CysC-1.5837

99m
Filler [93] 536 Tc-DTPA PENIA Pdiatrie 91,62 (1/CysC)1,123
[94] 51
Le Bricon 25 Cr-EDTA PENIA Greffs (78 [1/CysC]) + 4
Sjostrom [95] 381 Iohexol PETIA Divers (124/CysC) - 22,3
Grubb [31] 536 Iohexol PETIA Divers + pdiatrie 84,69 CysC-1,68 1,384 si moins de 14 ans
(n = 85)
Rule [47] 204 Iothalamate PENIA Divers sauf greffs - 66,8 CysC-1,3
- ([66,8 CysC-1,3] [273 Cr-1,22 ge-0,299 0,738 si femme])0,5
Rule [47] 206 Greffs 76,6 CysC-1,16
[96] 99m
MacIsaac 125 Tc-DTPA PENIA Diabtiques (84,6/CysC) - 3,2
51
Bouvet [97] 67 Cr-EDTA PENIA Pdiatrie 63,2 (Cr/96)-0,35 (CysC/1,2)-0,56 (poids/45)0,3 (ge/14)0,4
Zappitelli [98] 103 Iothalamate PENIA Pdiatrie - 75,94/(CysC1,17) 1,2 si greff rnal
- (43,82 e0,003 taille)/(CysC0,635 Cr0,547)
99m
Ma [99] 376 Tc-DTPA PENIA Divers, Chinois 169 PCr-0,608 CysC-0,63 ge-0,157 ( 0,83 pour sexe fminin)
125
Stevens [100] 3 418 I-iothalamate PENIA Maladie rnale - CKD-EPI-CysC1 = 76,7 CysC-1,19
et 51Cr-EDTA chronique - CKD-EPI-CystC2 = 127,7 CysC-1,17 ge-0,13 (0,91 pour sexe
fminin) (1,06 pour Noir Africain)
- CKD-EPI mixte = 177,6 Cr-0,65 CysC-0,57 ge-0,20 (0,82 pour sexe
fminin) (1,11 pour Noir Africain)
Cr : cratinine srique en mg/dl ; DTPA : acide dithylne triamine penta-actique ; EDTA : acide thylne diamine ttra-actique ; CKD-EPI : chronic kidney disease epidemiology ;
PETIA : particle-enhanced turbidimetric immuno-assay ; PENIA : particle-enhanced nephelemetric immuno-assay.
formules de Filler [93] et de Grubb [31] ont t construites sur la retrouves parmi les quations les plus performantes en trans-
base de ltude dun grand nombre de patients (n = 536 pour les plantation [47, 94]. Cependant, la dmonstration quune quation
deux) mais nont t que peu valides dans des populations dveloppe spcifiquement pour la transplantation offre une
pdiatriques autres que celles o elles ont t labores [98]. estimation du DFG significativement meilleure reste encore
faire.
Intrt de la cystatine C en transplantation
Patients gs
Globalement, les quations intgrant la CysC semblent
apporter une meilleure performance prdictive, mme sil reste La sarcopnie lie au vieillissement saccompagne dune
encore dmontrer que cette amlioration de prdiction soit baisse de la production de la cratinine. Les quations prdicti-
cliniquement substantielle [52, 56, 116-118]. En transplantation ves incluant lge et le sexe prennent partiellement en compte
cardiaque, lquation de Rule [47] intgrant la CysC permet cette donne. Linflammation, la malnutrition et le dcondi-
daugmenter significativement la justesse de prdiction du DFG tionnement musculaire (souvent associs aux pathologies
par rapport lquation MDRD [116]. Une meilleure performance chroniques comme linsuffisance cardiaque ou les bronchop-
prdictive des quations bases sur la CysC a galement t neumopathies) peuvent encore accentuer les anomalies du
rapporte en transplantation hpatique [56]. mtabolisme musculaire et affecter la valeur des quations
Parmi les diffrentes quations intgrant la CysC et qui ont prdictives bases sur la cratinine [37].
t testes en transplantation, celle offrant la meilleure estima- Chez le sujet g, la CysC parat moins sensible aux facteurs
tion du DFG nest pas toujours la mme dune tude lautre. mtaboliques et extrarnaux que la cratinine [120]. Il nexiste
Il est possible que des quations propres aux patients transplan- encore que trop peu dtudes comparant les taux de CysC avec
ts soient ncessaires. En effet, confirmant des rsultats ant- une mesure de rfrence. La CysC pourrait aussi tre un
rieurs qui avaient dj suggr une possible sous-estimation du marqueur plus sensible que la cratinine pour dpister les
DFG par la CysC en transplantation [119], Rule et al. observent altrations modres du DFG chez le sujet g (69-92 ans) [92,
que le DFG est suprieur de 19 % chez les patients transplants 121], mme si des rsultats non concluants ont aussi t rappor-
par rapport aux patients insuffisants rnaux reins natifs [47]. ts [39, 122].
Lexplication la plus communment avance est celle dune
production accrue de CysC induite par lutilisation des traite-
ments immunosuppresseurs, notamment les strodes. Ceci a Conclusions et perspectives
conduit certains auteurs laborer des quations spcifiquement
dveloppes pour des patients transplants, adultes [47, 94] ou La variable biologique DFG est plus quun simple mar-
enfants [98]. Les quations de Rule et de Le Bricon sont souvent queur de la fonction rnale : le DFG constitue la pierre angulaire
8 Nphrologie
du systme de classification internationale de la maladie rnale [2] Levey AS, Coresh J, Greene T, Stevens LA, Zhang YL, Hendriksen S,
chronique [17] ; un DFG altr est maintenant clairement et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of
identifi comme un facteur majeur et indpendant de risque diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration
cardiovasculaire [123]. rate. Ann Intern Med 2006;145:247-54.
Tout naturellement, la question de lvaluation du DFG est [3] Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ, MDRD Study Group.. A
revenue ces dernires annes au premier plan des proccupa- simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum
tions de la communaut nphrologique. cet gard, il faut creatinine. J Am Soc Nephrol 2000;11:155A [abstract].
[4] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro III AF,
saluer la contribution du groupe CKD-EPI [4]. Ce groupe de
Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate.
recherche, form linitiative dAndrew S. Levey (Tufts-New
Ann Intern Med 2009;150:604-12.
England Medical Center), sest fix pour objectif de dvelopper [5] Bjornsson TD, Cocchetto DM, McGowan FX, Verghese CP, Sedor F.
et valider de nouvelles quations destimation du DFG partir Nomogram for estimating creatinine clearance. Clin Pharmacokinet
dun ensemble de donnes cliniques et biologiques extraites de 1983;8:365-9.
diffrentes tudes cliniques qui ont en commun dune part, de [6] Davis GA, Chandler MH. Comparison of creatinine clearance estima-
disposer dune mesure directe du DFG (dans la majorit des cas, tion methods in patients with trauma. Am J Health Syst Pharm 1996;
il sagit dune clairance urinaire au 125I-iothalamate) et dautre 53:1028-32.
part, de pouvoir calibrer la mesure de cratinine plasmatique sur [7] Edwards KD, Whyte HM. Plasma creatinine level and creatinine
la mthode de rfrence IDMS. Au-del de la production de clearance as tests of renal function. Australas Ann Med 1959;8:218-24.
nouveaux estimateurs du DFG (au premier rang desquels, bien [8] Gates GF. Creatinine clearance estimation from serum creatinine
sr, lquation MDRD), les travaux du groupe CKD-EPI ont values: an analysis of three mathematical models of glomerular
permis didentifier plusieurs obstacles une valuation fiable du function. Am J Kidney Dis 1985;5:199-205.
DFG. Parmi ceux-ci, nous avons voqu les difficults analyti- [9] Hull JH, Hak LJ, Koch GG, Wargin WA, Chi SL, Mattocks AM.
ques lies au dosage de la cratinine (qui sont en partie Influence of range of renal function and liver disease on predictability
corriges par le raccordement des mthodes de dosage au of creatinine clearance. Clin Pharmacol Ther 1981;29:516-21.
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[11] Mawer GE, Lucas SB, Knowles BR, Stirland RM. Computer-assisted
(qui reste un marqueur loin dtre idal dans de nombreuses
prescribing of kanamycin for patients with renal insufficiency. Lancet
populations), la difficult valuer prcisment une altration 1972;1:12-5.
modre du DFG (qui se rpercute sur le dpistage de la maladie [12] Nankivell BJ, Gruenewald SM, Allen RD, Chapman JR. Predicting
rnale chronique). Il nen reste pas moins quactuellement il glomerular filtration rate after kidney transplantation. Transplantation
existe un consensus autour de lquation MDRD qui a vritable- 1995;59:1683-9.
ment supplant la formule de C-G [124]. Les nouvelles quations [13] Walser M, Drew HH, Guldan JL. Prediction of glomerular filtration rate
CKD-EPI amliorent, certes, lestimation mais de manire trs from serum creatinine concentration in advanced chronic renal failure.
limite en regard de leur sophistication mathmatique. Elles Kidney Int 1993;44:1145-8.
auront probablement des difficults simposer du fait mme [14] Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG.
de leur complexit. Ceci est encore plus vrai pour les estima- Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy
teurs intgrant la CysC pour lesquels les incertitudes analytiques in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004;
(absence de rfrence pour le dosage de CysC) ne sont pas sans 141:929-37.
rappeler les problmes rencontrs initialement avec la cratinine [15] Salazar DE, Corcoran GB. Predicting creatinine clearance and renal
et empchent actuellement leur gnralisation. Le problme de drug clearance in obese patients from estimated fat-free body mass. Am
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N. Maillard.
P. Delanaye.
Service de nphrologie, dialyse et transplantation, Centre hospitalier universitaire Sart Tilman, Universit de Lige, Lige, Belgique.
C. Mariat ([email protected]).
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Maillard N., Delanaye P., Mariat C. Exploration de la fonction glomrulaire rnale (II). Estimation du dbit
de filtration glomrulaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Nphrologie, 18-011-A-11, 2011.

12 Nphrologie
18-642-A-10
Gangrne des organes gnitaux externes

P. Berveiller, P. May, F. Dubosq, J.-P. Binder, M. Revol, J.-M. Servant,
F. Desgrandchamps
La gangrne des organes gnitaux externes, appele galement gangrne de Fournier, correspond une
fasciite ncrosante de la rgion prinale qui touche majoritairement les hommes de tous ges,
exceptionnellement les femmes. Dans 80 % des cas environ, la survenue dune gangrne de Fournier est
favorise par des causes locorgionales telles que les infections urinaires, les stnoses urtrales, les
infections prianales ou les infections dermatologiques prinales. Dautres facteurs de risque
gnraux sont galement bien connus tels que le diabte (facteur de risque majeur de gangrne des
organes gnitaux externes), ou limmunodpression. Le traitement de la gangrne de Fournier doit tre
multidisciplinaire, instaur en extrme urgence et ralis sous surveillance troite dans une unit de soins
intensifs. Ce traitement est mdical dune part avec administration dune large antibiothrapie, et
chirurgical dautre part avec un dbridement complet des tissus ncross. Cette prise en charge
thrapeutique multidisciplinaire peut tre associe une reconstruction chirurgicale distance lorsque les
squelles physiques et psychologiques sont importantes. Dautres thrapeutiques, telles que
loxygnothrapie hyperbare ou les antibiotiques locaux peuvent tre associes, mais leur efficacit reste
encore discute ce jour et leur place dans la stratgie thrapeutique est encore dterminer. Malgr les
progrs raliss dans les domaines de la ranimation, de lantibiothrapie et de la prise en charge
chirurgicale, le pronostic de la gangrne des organes gnitaux externes reste sombre avec un taux de
mortalit variable mais estim entre 20 % et 50 %.
Mots cls : Gangrne ; Gangrne de Fournier ; Fasciite ncrosante ; Organes gnitaux externes ; Prine
Plan Introduction
Introduction 1 La premire description de gangrne des organes gnitaux
tiologies 2 externes (OGE) remonte 1764 : Baurienne dcrivit alors une
Bactriologie 2 ncrose scrotale foudroyante secondaire une plaie pri-
nale [1]. Certains historiens affirment que, dj bien avant
Physiopathologie 3
notre re, Hrode 1er le Grand, roi de Jude, aurait dj t
Facteurs de risque 3 victime dune gangrne prinale certainement favorise par un
Immunodpression 3 diabte [2].
Autres facteurs de risque 3
Sur un plan bibliographique plus tabli, cest Jean-Alfred
Tableau clinique 3
Fournier, vnrologue franais, qui rapporta la premire srie de
Examens complmentaires 4 cinq cas sur le sujet, ce qui lui permit de donner son nom
Examens biologiques 4 cette gangrne prinoscrotale [3].
Examens radiologiques 4
La gangrne des OGE correspond une fasciite ncrosante de
Risques volutifs et facteurs pronostiques 4
la rgion prinale qui peut toucher majoritairement les
Prise en charge thrapeutique 5 hommes de tous ges, exceptionnellement les femmes. Les
Prise en charge spcifique 5 causes et facteurs favorisants sont maintenant bien connus
Prise en charge non spcifique 7 ainsi que ltiopathognie. Le traitement doit tre multidisci-
Thrapies controverses, actuelles et futures 7 plinaire, mdical dune part avec une large antibiothrapie, et
Vacuum-assisted closure (VAC) 7 chirurgical dautre part avec un dbridement des tissus ncro-
Miel 7 ss. Lensemble de cette prise en charge mdicochirurgicale
Antibiotiques locaux 7 (Fig. 1) doit tre ralis sous surveillance troite dans une unit
Oxygnothrapie hyperbare (OTH) 7 de soins intensifs. Malgr les progrs raliss dans les domaines
Perfusions dimmunoglobulines 7 de la ranimation, de lantibiothrapie et de la prise en charge
Conclusion 7 chirurgicale, le pronostic reste sombre, avec un taux de morta-
lit variable mais estim entre 20 % et 50 % [4-8].
Urologie 1
18-642-A-10 Gangrne des organes gnitaux externes
Clinique compatible :
dme, rythme, tiologie compatible : Facteurs favorisants :
phlyctne, ncrose digestive, urognitale, diabte, VIH,
extensive des OGE, dermatologique alcoolisme
signes gnraux
Suspicion de gangrne des OGE

(diagnostic clinique +++)
Examens biologiques et
bactriologiques :
NFS, plaquettes, CRP, bilan Examens radiologiques :
Sans retarder la
hpatique, ionogramme sanguin, si besoin TDM ou chographie
prise en charge
fonction rnale, hmostase, en 1re intention IRM
thrapeutique
glycmie, prlvements
bactriologiques des portes
dentre ++
Prise en charge mdicochirurgicale urgente +++

- transfert en ranimation mdicale
- remplissage vasculaire, thromboprophylaxie, amines vasopressives si
besoin
- antibiothrapie double, voire triple en fonction de la bactriologie
- traitement chirurgical : dbridement, drainage gestes de
drivations urinaire ou digestive intervention de contrle
- VAC oxygnothrapie hyperbare, etc.
distance et en fonction de lvolution :

discuter une reconstruction chirurgicale
Figure 1. Arbre dcisionnel. Stratgie diagnostique et thrapeutique devant une gangrne des organes gnitaux externes (OGE). VIH : virus de
limmunodficience humaine ; NFS : numration-formule sanguine ; CRP : C reactive protein ; TDM : tomodensitomtrie ; IRM : imagerie par rsonance
magntique ; VAC : vacuum-assisted closure.
Tableau 1.
Tableau rcapitulatif des espces bactriennes les plus frquentes responsables de gangrnes des organes gnitaux externes.
Germes arobies Germes anarobies
Bacilles Gram ngatif Cocci Gram positif Bacilles Gram ngatif Cocci Gram positif
Escherichia coli+++ Streptocoques+++ Clostridium perfrigens+ Bacteroides fragilis+++
Pseudomonas++ Staphylocoques++ Peptostreptococcus++
Proteus++ Enterococcus++
Klebsiella+
tiologies Bactriologie
La gangrne des OGE est explique dans environ 80 % des De nombreuses espces bactriennes arobies ou anarobies
cas par une origine locorgionale, avec en particulier trois peuvent tre lorigine dune gangrne des OGE (Tableau 1), le
causes principales : plus souvent en association, ou plus rarement isolment [21, 22].
les causes digestives dans environ 20 % des cas : hmorrodes, Une moyenne de trois germes est prsente dans chaque cas de
sigmodites, appendicites compliques, abcs de la marge gangrne des OGE [23], mais lidentification de certains, notam-
anale, cancers du rectum perfors [9-12] ; ment anarobies, peut savrer difficile.
les causes urinaires et gnitales dans 20 % des cas galement : Les bactries responsables de ce tableau sont commensales de
infection urinaire (abcs rnaux), infection gnitale de type la rgion gnitoprinale et du tractus digestif. Escherichia coli,
pididymite, prostatite, orchite, ou un obstacle urtral de type Streptococcus sp., Staphylococcus et Enterococcus sont les espces
stnose, calcul, et corps tranger intra-urtral [13]. Les causes les plus frquentes [22]. Plus rarement, il est possible disoler
iatrognes secondaires un acte urologique peuvent gale- Proteus, Pseudomonas aeruginosa et certaines klebsielles.
ment donner lieu une gangrne des OGE : sondages ur- Concernant les germes anarobies, Bacteroides est le plus
traux, biopsies transrectales, circoncisions [14-17] ; frquemment rencontr, suivi de Clostridium et de Pepto-
les causes dermatologiques dans 20 % 25 % des cas [11, 18]. streptococcus [24].
La cause reste indtermine dans 20 % des cas environ (5 % Enfin, de manire plus anecdotique, certains germes ou
30 % des cas selon les auteurs) [5, 19, 20]. parasites peuvent entraner une gangrne des OGE par les
2 Urologie
Gangrne des organes gnitaux externes 18-642-A-10
lsions cutanes quils provoquent ; il peut sagir des candidoses, Lge lev ne semble pas tre un facteur de risque ; en effet,
de la filariose et de lonchocercose [25-27]. toutes les classes dge peuvent tre touches, voire dans
certains cas extrmes, des enfants [43].
Physiopathologie
Les diffrentes tapes pathognes aboutissant au tableau de Tableau clinique
gangrne des OGE sont maintenant connues. partir dune
porte dentre, diffrentes espces bactriennes arobies ou La symptomatologie typique de la gangrne des OGE est
anarobies, commensales de la peau ou du tube digestif, classiquement compose de quatre phases de dure variable, et
dissminent dans le tissu sous-cutan de faon synergique. Les inconstamment dcrites dans les observations.
germes arobies utilisent loxygne tissulaire ncessaire leur La premire phase, qui dure entre 24 et 48 heures, est
multiplication. En diminuant ainsi la quantit doxygne totalement aspcifique, le plus souvent insidieuse et passant
localement, ils favorisent le dveloppement des germes anaro- volontiers inaperue. Elle est, de manire inconstante,
bies [28] . Cette synergie bactrienne aboutit la libration constitue de malaises, dirritabilit ou de prostration,
dexotoxines [29] , de protines et de diffrentes enzymes, dune sensation dinconfort digestif, de nauses et de vomis-
spcifiques de chaque espce bactrienne mise en jeu. Pour les sements [6, 41].
germes arobies comme les streptocoques, il sagit de substances La deuxime phase est une phase d invasion propre-
telles que la streptokinase, la streptodornase et la hyaluronidase, ment parler, qui est galement de courte dure. Elle corres-
et de la coagulase pour les staphylocoques. Par exemple, la pond aux phnomnes inflammatoires stendant localement.
streptokinase interagit avec le plasminogne afin de recouvrir le
Les signes fonctionnels sont assez constants et composs
streptocoque de plasmine, et de lui permettre dchapper au
majoritairement dune sensation de gne prinale. cette
systme de dfense de lorganisme [30].
gne peuvent sassocier un prurit, des douleurs prinales ou
Lensemble de cette cascade chimique favorise localement
une hyperagrgation plaquettaire, une hypercoagulation san- scrotales [7]. Les signes cliniques principaux correspondent
guine, une diminution du potentiel doxydorduction [28, 31] et lapparition drythmes scrotaux et prinaux, associs des
une inhibition de la raction phagocytaire [32]. Loblitration dmes. Des signes septiques gnraux peuvent prcder ou
artriolaire qui sensuit entrane dans un premier temps une suivre cette phase dinvasion. Il sagit de fivre, dhypother-
hypoxie tissulaire, puis une ncrose des tissus sous-cutans mie ou de frissons, qui sont rechercher lors de linterroga-
associe une libration de gaz (monoxyde dazote, dhydro- toire.
gne et de sulfate dhydrogne) [23], pouvant se dceler sous la La troisime phase est constitue par lapparition du phno-
forme de crpitants sous-cutans [29] . Une fois cette tape mne ncrotique. En 48 heures, le scrotum devient tumfi,
acheve, un cercle vicieux peut dbuter : la ncrose favorise la dur et exsudatif. Sajoutent ce tableau des phlyctnes
surinfection par prolifration bactrienne et la gangrne peut hmorragiques et des marbrures cutanes. Puis en quelques
ainsi stendre [31]. Cette dissmination fulgurante, 2 3 cm par heures apparaissent des plaques noirtres scrotales, ftides [44],
heure [33, 34] , seffectue le long des fascias prinaux pour dabord localises, mais dont la propension stendre est
atteindre lhypogastre, les lombes, la racine des cuisses, voire remarquable (Fig. 2A, B). Cest cette tape que les crpita-
mme dans certains cas extrmes la poitrine ou la rgion tions neigeuses sous-cutanes sont dcelables dans 60 %
axillaire [20, 35]. des cas [29]. Dans plus de la moiti des cas, cette ncrose
locale stend vers les lombes, la racine des cuisses et parfois
plus distance vers la rgion axillaire par exemple [20, 35].
Facteurs de risque La rapidit de la progression de ces lsions est partiellement
explique par les rapports anatomiques troits entre les
Immunodpression diffrents fascias du prine : la couche membraneuse du
Limmunodpression et lensemble des maladies systmiques fascia de Scarpa en avant et en haut, de Colles en arrire, et
favorisant une diminution notable de limmunit cellulaire de Buck autour des OGE. Contrairement au prine et aux
reprsentent un facteur de risque de gangrne des OGE [36]. tissus pelviens qui sont majoritairement touchs par la
En tout premier lieu, le diabte, a fortiori dsquilibr, est un gangrne des OGE, la vessie, le rectum et les testicules sont
des facteurs de risque majeurs [4, 5]. En revanche, il ne serait particulirement pargns. Ceci est expliqu par un rseau
pas significativement associ un pronostic ultrieur pjora- vasculaire part, propre ces organes. Si lon prend lexem-
tif [4]. ple du scrotum et du testicule, le premier est vascularis par
La sropositivit au virus de limmunodficience humaine une branche de lartre pudendale issue de lartre fmorale,
(VIH) est galement un facteur de risque tabli [37, 38], ainsi tandis que le deuxime est vascularis directement par
que les affections malignes hmatologiques telles que les laorte [5]. Ds lors, si le testicule semble galement touch par
leucmies [39, 40]. la gangrne, il faut rechercher une porte dentre infectieuse
Enfin, lalcoolisme chronique est galement un facteur dorigine rtropritonale ou intra-abdominale [9, 12].
favorisant reconnu [14]. Concernant les signes gnraux, ces derniers sont exacerbs
durant cette phase de ncrose, avec une fivre leve ou au
Autres facteurs de risque contraire une hypothermie, une tachycardie [45]. Le syndrome
septique sintensifie [46], avec une volution vers un sepsis
Ils sont moins vidents ou encore discuts.
svre ou un choc septique dans 30 % des cas [47]. Quant aux
Un niveau socioconomique dfavoris pourrait tre un
facteur favorisant de gangrne des OGE. Cependant, les douleurs, elles samendent spontanment du fait dune
donnes disponibles sont controverses et les biais nombreux. destruction ncrotique des terminaisons nerveuses sensi-
Pour certains, la gangrne des OGE aurait une prvalence plus tives [48].
leve dans les pays pauvres par rapport aux pays dvelop- La quatrime et dernire phase est une phase de rgnra-
ps [41]. Pour dautres, le contexte dfavoris ne semble pas tion spontane qui se fait dans les semaines qui suivent les
jouer de rle ; en effet, lhypothse dune rsistance accrue phases prcdentes [6, 44]. Les signes gnraux samendent
des ethnies africaines face aux diffrents germes responsables progressivement et la cicatrisation dbute par un bourgeon-
des gangrnes des OGE a t envisage, et dautres auteurs nement du fond des lsions. Cette phase se termine par un
mettent lhypothse dune virulence bactrienne amoindrie processus de rpithlialisation centripte [37, 42, 49]. Cette
dans le continent africain [42]. quatrime et dernire phase est longue, pouvant durer
Le sexe masculin semble tre un facteur favorisant avec un plusieurs mois, et est accompagne de rtractions cutanes
sex-ratio qui est de dix hommes pour une femme [5]. inesthtiques entranant une impotence fonctionnelle.
Urologie 3
Examens radiologiques
Bien que le diagnostic de gangrne des OGE soit essentielle-
ment clinique, limagerie peut apporter une aide prcieuse au
clinicien dans sa dmarche diagnostique.
Les examens dimagerie disponibles et ayant montr un
intrt sont historiquement la radiographie standard, mais plus
particulirement lchographie, la tomodensitomtrie (TDM), et
plus rcemment limagerie par rsonance magntique (IRM). Le
rle privilgi de ces examens se joue lorsque le diagnostic de
gangrne des OGE nest pas vident, lorsque le point de dpart
est inconnu, ou lorsque lextension de la maladie est difficile
apprcier cliniquement [23].
La TDM possde la meilleure spcificit pour valuer lexten-
sion de la gangrne des OGE et correspond donc lexamen
dimagerie de rfrence [23, 50]. Elle permet dtudier avec
prcision la cause de la gangrne des OGE, les voies de
dissmination, lexistence de collection, ainsi que lextension
de la maladie [23]. Elle permet de dceler lemphysme sous-
A cutan dans plus de neuf cas sur dix alors que les crpitants
ne sont quinconstamment prsents cette tape de linfec-
tion [51]. Enfin, la TDM peut tre rpte dans le temps et ce
mme en postopratoire afin de juger de lvolution de la
situation et dune ventuelle ncessit de reprise chirurgicale.
Concernant lchographie, il sagit galement dun examen
performant qui permet de mettre en vidence lair sous-
cutan, a fortiori en labsence de crpitants. Elle permet
dcarter un diagnostic diffrentiel tel quune orchipidi-
dymite ou une hernie inguinale oblique externe trangle [50].
Enfin, lutilisation de la fonction Doppler permet de surveiller
la vascularisation testiculaire lors dune ventuelle transposi-
tion testiculaire dans le creux inguinal [52].
Enfin, la radiographie standard centre sur la rgion scrotale
est un examen historiquement utile mais beaucoup moins
performant que la TDM ou lchographie [23]. Elle permet au
clinicien de mettre en vidence une hyperclart correspon-
dant de lair sous-cutan avant mme quil soit dcelable
cliniquement [51]. En revanche, la faiblesse de cet examen
B rside dans le fait quil ne permet pas dapprhender de
manire prcise une cause de gangrne des OGE ni mme son
Figure 2. Gangrne des organes gnitaux externes au stade ncro- extension. La radiographie standard na donc plus ce jour
tique. quun intrt limit, voire inexistant dans les structures o
dautres moyens dimagerie sont disponibles.
Depuis quelques annes, certains auteurs relatent lutilisation
de lIRM dans la gangrne des OGE. Kickuth et al. ont
Examens complmentaires montr que lIRM tait suprieure lchographie dans
lidentification de la porte dentre, ainsi que dans le bilan
dextension de la maladie [53].
Examens biologiques La rfrence en matire dimagerie dans la gangrne des OGE
reste pour le moment la TDM, mme si le clinicien peut adapter
Les examens biologiques, totalement aspcifiques, ne rentrent sa dmarche paraclinique en fonction des disponibilits locales
pas dans la dmarche diagnostique de la gangrne des OGE, et des diffrents plateaux techniques.
puisque celle-ci est clinique. En revanche, certaines anomalies
biologiques sont frquentes comme une hyperleucocytose [45],
dautres sont plus rares : une anmie, une thrombopnie ou a Risques volutifs et facteurs
contrario une thrombocytose [23]. pronostiques
Sur le plan ionique et biochimique, il existe frquemment
une dshydratation, une hyponatrmie ainsi quune augmenta- Comme expliqu plus haut, la gangrne des OGE est greve
tion des phosphatases alcalines [4, 45]. Il peut sassocier une dune lourde morbimortalit et ce malgr les progrs raliss
dans les domaines de la ranimation et de la chirurgie recons-
hyperkalimie, une hyperglycmie, une hypoalbuminmie et
tructrice [4, 47, 54, 55]. Ceci peut tre expliqu par un ge de
une acidose mtabolique [4].
survenue plus tardif tant donn un accroissement de la
Sur le plan bactriologique, il est ncessaire de rechercher
longvit, et des comorbidits plus nombreuses. Tuncel et al.
toutes les portes dentre potentielles. Les hmocultures sont ont dailleurs montr que les dcs survenaient dans plus de
systmatiques, mais elles ne sont contributives que dans 20 % 60 % des cas chez des patients ayant au moins deux comorbi-
37 % des cas, a fortiori chez les immunodprims [17, 45]. dits [4].
Lexamen cytobactriologique des urines nest contributif quen Les causes de dcs dans les gangrnes des OGE sont repr-
cas de cause urologique. sentes essentiellement par les chocs septiques, les coagulo-
Enfin, les prlvements locaux vise bactriologique sont pathies, la coagulation intravasculaire dissmine, linsuf-
ncessaires et rentables, puisquils permettent didentifier le fisance rnale aigu, la dfaillance multiviscrale et lacidoc-
germe dans 75 % 95 % des cas [20, 45]. Une mise en culture tose diabtique [4].
rapide en milieux arobie et anarobie de pus ou de tissus Il faut ajouter galement les consquences court et moyen
ncross, en minimisant le contact avec lair, permet didentifier termes, lies la ranimation et au dcubitus, qui ne sont pas
le ou les germes en cause et dobtenir ainsi un antibio- tudies clairement dans la littrature. En effet, ces complica-
gramme [29]. tions, quelles soient infectieuses, thromboemboliques,
4 Urologie
Tableau 2.
Fourniers Gangrene Severity Index (daprs Laor et al) [22].
Valeurs anormales hautes Normale Valeurs anormales basses

Nombre de points +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temprature corporelle (C) > 41 39-40,9 - 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 < 29,9
Frquence cardiaque (/min) > 180 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 < 39
Frquence respiratoire (/min) > 50 35-49 - 23-34 12-24 10-11 6-9 - <5
Natrmie (mmol/l) > 180 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 111-119 < 110
Kalimie (mmol/l) >7 6-6,9 - 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 - < 2,5
Cratininmie (mg/l) > 35 20-34 15-19 - 6-14 - <6 - -
Hmatocrite (%) > 60 - 50-59,9 46-49,9 30-45,9 - 20-29,9 - < 20
Nombre de leucocytes (/mm3 1 000) > 40 - 20-39,9 15-19,9 3-14,9 - 1-2,9 - <1
Bicarbonate srique (mmol/l) > 52 41-51,9 - 32-40,9 22-31,9 - 18-21,9 15-17,9 < 15
nutritionnelles, peuvent grever la morbidit de manire Pour conclure, le pronostic de la gangrne des OGE semble
notable, et sont prendre en compte dans le pronostic, a tre dtermin par de nombreux facteurs dont la plupart sont
fortiori si lhospitalisation a t longue [5]. Pour mmoire, la maintenant bien connus. Cependant, les donnes de la littra-
dure dhospitalisation moyenne pour une gangrne des OGE ture sont contradictoires pour certains dentre eux, et leur
est de 74 jours (2-300 j) [5, 55]. association sous la forme de score pronostique semble encore
Enfin, pour les patients survivants, les risques long terme imparfaite.
sont fonctionnels, esthtiques (dlabrements cutans impor-
tants, reconstructions esthtiques difficiles) et psychologiques
la suite des modifications ventuelles du schma corporel
Prise en charge thrapeutique
(drivations urinaires et digestives, pnectomie, orchidec- Le traitement des gangrnes des OGE repose sur deux axes
tomie). principaux : le premier est une prise en charge mdicale dans
Concernant le pronostic des gangrnes des OGE, il est une unit de soins intensifs, et le deuxime est une prise en
difficile apprhender et de nombreux facteurs ont t envisa- charge chirurgicale, plus ou moins radicale et rpte dans le
gs. Ceci a amen plus dune dizaine dauteurs essayer de temps. Lensemble de cette prise en charge doit seffectuer en
dfinir des paramtres pertinents, permettant dtablir le extrme urgence car le pronostic vital est engag.
pronostic et aboutissant ainsi la cration de scores ou
dindex [4, 7, 22, 47, 56-59] . Un des scores qui semble le plus Prise en charge spcifique
pertinent, le Fourniers Gangrene Severity Index (FGSI), prend
en compte diffrents critres ladmission, aussi bien cliniques Antibiothrapie
que biologiques [22]. Les critres cliniques sont la temprature Il sagit dun point essentiel du traitement tant donn
corporelle, les frquences cardiaque et respiratoire. Les critres quelle permet de contrer le phnomne infectieux systmique.
biologiques, quant eux, comprennent la natrmie, la kalimie, Elle doit tre instaure en urgence, avant la ralisation des
la cratininmie, lhmatocrite, le nombre de leucocytes et le prlvements bactriologiques. Elle doit tre large, intraveineuse,
taux srique de bicarbonates (Tableau 2). empirique ayant pour spectre les bacilles Gram ngatif, les
Toutes les valeurs extrmes apportent un nombre lev de streptocoques, les staphylocoques, le pyocyanique et les ana-
points (cots entre 0 et +4). Une valeur normale correspond robies. Elle implique donc lutilisation dune cphalosporine de
0 point. Le score final est gal laddition des scores de chaque 3 e gnration associe un aminoside afin dobtenir une
item, et peut en thorie aller de 0 36. Dans un article trs synergie antibactrienne. Il est classique dutiliser en association
rcent, Kabay et al. tablissent une valeur seuil de ce score un antibiotique anti-anarobie. En effet, mme si son action
10,5 [47]. En effet, 96 % des patients ayant un FGSI suprieur peut sembler redondante avec les deux premires classes
10,5 dcdent, et 96 % des patients ayant un score infrieur utilises, sa pntration tissulaire est excellente. Cependant,
10,5 survivent. Norton et al. nont pas mis en vidence un ventuel intrt
Cependant, il est noter que le FGSI ne prend pas en compte utiliser une triple antibiothrapie [59].
dautres lments jugs tout aussi importants par dautres Une fois tablie la caractrisation des espces bactriennes
auteurs. Pour Tuncel et al., le FGSI napporte pas de rsultat mises en jeu, il est possible dadapter lantibiothrapie, mais
significatif lors de son utilisation ; en revanche, la surface tant donn les difficults didentification des anarobies, il est
cutane touche par la gangrne serait, quant elle, un facteur frquent de maintenir une antibiothrapie large jusqu dispa-
pronostique significatif [4]. Malgr la confirmation de cet item rition de tout syndrome infectieux clinicobiologique, cest--
comme facteur pronostique par plusieurs quipes diffrentes [6, dire entre 2 et 6 semaines en pratique.
7, 17], dautres auteurs ne semblent pas le confirmer comme un
facteur pertinent [14, 22]. Traitement chirurgical

Le dlai coul entre le dbut des symptmes et le diagnostic Cest un point majeur de la prise en charge de la gangrne
semble aussi tre un facteur de mauvais pronostic [47], ce que ne des OGE [5]. Il a t dmontr quun traitement mdical seul,
retrouvent pas Tuncel et al. [4]. sans traitement chirurgical, aggravait de manire significative le
En revanche, la rapidit de la mise en place du traitement pronostic de la maladie [60] . Le traitement chirurgical sous
chirurgical est un facteur pronostique majeur [5, 47]. anesthsie gnrale doit tre instaur en extrme urgence, car
Lge, longtemps considr comme un facteur pronostique [5, tout retard la prise en charge chirurgicale est synonyme
14], na pas t retenu par les tudes les plus rcentes [4, 47].
daggravation du pronostic [5, 47].
Lexistence de comorbidits (insuffisance cardiaque, insuffi-
sance rnale chronique) est un facteur de mauvais pronostic [4]. Dbridement chirurgical
En revanche, le diabte et limmunodpression ne semblent pas Selon les rgles des infections des parties molles, nous
avoir de rpercussion significative sur la mortalit [4, 5]. pratiquons, dans le service de chirurgie plastique du professeur
Urologie 5
Figure 3. Aspect postopratoire immdiat dune gangrne des organes Figure 5. Aspect local postopratoire aprs greffe de peau mince fai-
gnitaux externes. Noter la prsence dune sonde vsicale et dune lame blement expanse.
de Delbet.
Il a dailleurs t montr quun dbridement trop conomi-

que tait dltre en termes de mortalit, ce qui confirme
lide de dbridement large, mme si celle-ci reste encore
dbattue [66].
Actes chirurgicaux complmentaires
Il est recommand de raliser, si le dbridement le ncessite,
une drivation urinaire (cathter sus-pubien, cystotomie,
sondage urtral) (Fig. 3, 4), ou une drivation digestive (colos-
tomie haut situe) afin dviter des phnomnes de contamina-
tions ou de macrations des plaies [47]. Cependant, la tendance
actuelle est de ne pas rendre ces gestes agressifs systmati-
ques [65]. Il en est de mme pour lorchidectomie, systmatique
pendant de nombreuses annes [5], dont la frquence a diminu
nettement puisquelle est estime entre 10 % et 30 % [67]. La
pnectomie est indique dans moins de 5 % des cas, lorsque le
pnis est le sige dune ncrose complte irrcuprable [68].
Associs ce traitement chirurgical, des soins locaux rpts
plusieurs fois par jour sont indispensables. Les quipes utilisent
le plus souvent en alternance la polyvidone iode ou de leau
oxygne et du srum physiologique en irrigation jusqu
Figure 4. Aspect de face dune gangrne de Fournier aprs plusieurs obtention dun liquide clair.
interventions de dbridement chirurgical (phase de bourgeonnement).
Reconstruction chirurgicale
distance de ce traitement qui peut tre agressif, des techni-
Jean-Marie Servant lhpital Saint-Louis [61], un large dbride- ques de recouvrement cutan sont souvent ncessaires dans
ment des tissus ncross qui entretiennent le phnomne 60 % 70 % des cas [55]. Plusieurs techniques ont t dcrites
septique et dans lesquels les antibiotiques diffusent mal [5, 62, 63]. comme les greffes de peau, les lambeaux musculaires, musculo-
Cette exrse doit tre ralise la lame froide afin dvaluer, cutans et fasciocutans [69, 70].
par le saignement, la viabilit des tissus. Cette viabilit est Notre prise en charge chirurgicale reste simple. Aprs la phase
galement apprcie en testant la rsistance tissulaire par une de bourgeonnement qui succde la mise plat et uniquement
dissection bidigitale. La limite priphrique du parage sarrte l lorsque le tissu de granulation est de qualit satisfaisante, nous
o le doigt ne peut plus sparer la peau de laponvrose ralisons une greffe de peau mince faiblement expanse (1/1,
profonde [64]. Des prlvements sont envoys en bactriologie 1/2) en association exceptionnelle avec un lambeau local. Par
pour optimiser lantibiothrapie. Un drainage des collections commodit ultrieure, il est judicieux, surtout au niveau des
avec des lames de Delbet doit galement tre ralis [4] , et zones daccs difficiles, de fixer cette greffe avec des points de
aucune fermeture nest ralise afin dviter de favoriser la fil rsorbable.
multiplication bactrienne dans un espace confin (Fig. 3). Ceci Lorsque les testicules sont exposs, leur couverture constante
a pour but denrayer le cercle vicieux de linfection, de contrer par greffe cutane (Fig. 5) permet dviter la complication la
lextension de la maladie et de diminuer ainsi le phnomne plus grave : laltration de la spermatogense qui survient aprs
infectieux systmique. Enfin, cela permet dapprcier au mieux enfouissement. Avant lapposition de la greffe de peau, les
lextension de la maladie, parfois sous-estime par lexamen cordons testiculaires sont solidariss la paroi pelvienne par
clinique initial. quelques points de Vicryl 3.0, afin de prvenir tout mouve-
La surveillance clinique, notamment par le marquage des ment pendulaire testiculaire qui gnerait ultrieurement le
contours des lsions, permet de dtecter prcocement lexten- patient. La ralisation de cette greffe testiculaire permet
sion de phnomnes infectieux ou ncrotiques. Ainsi, le premier galement de stopper la rtraction tissulaire qui parfois peut
pansement est ralis au bloc sous anesthsie gnrale. Le ascensionner exagrment les testicules avec un prjudice
.
dbridement chirurgical, au bloc opratoire, peut ainsi tre esthtique secondaire majeur. Bien quapparaisse de nos jours
complt dans le temps, toutes les 24 48 heures [47], jusqu un certain intrt pour les reconstructions par lambeaux
obtention de berges saines et viables (Fig. 4) [65]. locaux [55], nous navons rfrenc parmi nos patients aucune
6 Urologie
plastique de Saint-Louis, son utilisation reste exceptionnelle.

Quant la stimulation du bourgeonnement, nous lui prfrons
les alginates humidifis.
Miel
Le miel appliqu localement aprs le dbridement chirurgical
aurait des vertus antiseptiques et antifongiques grce certains
composs comme le peroxyde dhydrogne (antiseptique
notamment antianarobie), lacide phnolique (modifications de
la permabilit membranaire) et les flavonodes (anti-
oxydants) [47, 73]. Par ailleurs, il sagit dun compos hypertoni-
que favorisant la diminution des phnomnes inflammatoires et
dmateux aprs dtersion des lments ncrotiques [47].
Antibiotiques locaux
Certains auteurs ont utilis des antibiotiques topiques
(solutions, crmes) aprs le dbridement chirurgical [65]. Leur
efficacit reste encore dterminer.
Figure 6. Aspect local distance de la reconstruction chirurgicale.
Oxygnothrapie hyperbare (OTH)
Cette technique tait base sur le fait que lOTH pouvait
atteinte prjudiciable de la fonction spermatique. Quant au inhiber la prolifration des anarobies. Son efficacit repose sur
rsultat esthtique final, il affecte peu ces patients (Fig. 6). des phnomnes biologiques rcemment tudis : augmentation
Cependant et distance de lintervention et du processus des capacits de destruction des arobies par les leucocytes,
infectieux, lorsque ce rsultat esthtique est mal tolr, une stimulation de la formation des fibres de collagne, rsistance
reconstruction par lambeau local peut tre alors envisage. Le accrue des tissus par augmentation des taux de superoxyde
rgime sans rsidu est maintenu jusquau terme du processus de dismutase (enzyme antioxydante), diminution de ldme,
cicatrisation. Ds la ralisation de la greffe de peau mince, le cration dune zone hyperoxygne jouant le rle dune barrire
dcubitus et linterdiction de toute mobilisation doivent tre contre lextension de linfection, diminution de la production
stricts durant les 3 4 premiers jours en respectant des phases des cytokines pro-inflammatoires [74]. Cependant, laccessibilit
diurnes durant lesquelles la greffe est laisse lair. Ceci un caisson hyperbare est limite (23 centres en France) et la
ncessite un nursing adapt lge et ltat gnral du patient rptition des sances est aussi un facteur limitant son recours
et impose parfois une adaptation de la literie. Ds la prise avre en pratique quotidienne. De plus, des donnes plus rcentes sur
de la greffe, le patient peut progressivement se mouvoir et un impact thrapeutique de lOTH dans les gangrnes des OGE
larrt de la prophylaxie antithrombotique par hparine de bas sont contradictoires [5, 24, 62, 74-76]. Les tudes restent globale-
poids molculaire peut tre envisag. ment insuffisantes pour tablir sa place dans le traitement de la
gangrne des OGE.
Prise en charge non spcifique
Perfusions dimmunoglobulines
Cette prise en charge, dispense dans un service de ranima-
tion, encadre linstauration des traitements antibiotique et Lutilisation des immunoglobulines par voie intraveineuse
chirurgical. Elle est base sur une composante ranimatoire repose sur le principe dempcher lactivation directe des
assez classique, consistant en un traitement de ltat de choc. lymphocytes T par les toxines bactriennes. Si lon prend
Cela induit donc un remplissage vasculaire prcoce et adapt, lexemple de Streptococcus pyogenes, celui-ci libre des exotoxines
associ ou non lutilisation damines vasopressives, ainsi quun qui se comportent comme des superantignes. Ces derniers ont
support transfusionnel ventuel [62] . Une prise en charge la capacit de court-circuiter les tapes habituelles de la
prventive est galement ncessaire : prvention des dcompen- prsentation dun antigne aux lymphocytes T. Ils ont donc la
sations de tares (dcompensation diabtique, cardiaque) et de facult de provoquer une libration massive de cytokines pro-
dcubitus (anticoagulation prventive), prvention du cata- inflammatoires en activant directement les lymphocytes T. Takei
bolisme et du dsquilibre de ltat nutritionnel, si besoin avec et al. ont montr que les immunoglobulines intraveineuses
instauration dune nutrition parentrale [71] ou entrale hyper- comportaient des anticorps qui inhibaient laction de ces
protidique et hypercalorique. superantignes, et pouvaient ds lors avoir un rle dans la
gangrne des OGE en empchant lactivation directe des
lymphocytes T [77]. Malgr des rsultats encourageants sur un
Thrapies controverses, faible nombre de patients, il nexiste actuellement pas de
recommandation concernant lutilisation de ces immuno-
actuelles et futures globulines, et certains les rservent aux patients ayant des
critres de mauvais pronostic et une infection streptocoque
En dehors de lantibiothrapie et de la chirurgie, certaines confirme [78].
quipes ont utilis des traitements complmentaires qui sem-
blent intressants, mais dont lutilit reste encore dfinir.
Conclusion
Vacuum-assisted closure (VAC)
La gangrne des OGE est une affection grave qui, malgr les
Le VAC ou cicatrisation par la technique de pression progrs de la ranimation et des techniques chirurgicales, reste
ngative est utilis par certaines quipes. Ce systme coteux greve dun pronostic pjoratif. Les donnes rcentes laissent
peut tre mis en place au niveau du prine mais plus difficile- merger lespoir de nouvelles ressources thrapeutiques, suscep-
ment que sur dautres rgions anatomiques. Ds lors, son tibles damliorer aussi bien le pronostic que les squelles
utilisation est particulirement intressante pour maintenir des esthtiques et psychologiques. Des tudes complmentaires
greffes de peau sur des surfaces concaves [72]. Le VAC peut tre mthodologiquement fiables restent cependant ncessaires afin
galement intressant dans cette indication, pour sa compo- daboutir une prise en charge standardise et efficace des
sante de drainage des srosits. Dans le service de chirurgie gangrnes des OGE.
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Universit Paris Diderot, Service de chirurgie plastique et reconstructrice, Centre hospitalier universitaire Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010
Paris, France.
F. Dubosq, Chef de clinique-assistant.
J.-P. Binder, Praticien hospitalier temps partiel.
Service de chirurgie plastique et reconstructrice, Centre hospitalier universitaire Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.
M. Revol, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
J.-M. Servant, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Universit Paris Diderot, Service de chirurgie plastique et reconstructrice, Centre hospitalier universitaire Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010
Paris, France.
F. Desgrandchamps, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Berveiller P., May P., Dubosq F., Binder J.-P., Revol M., Servant J.-M., Desgrandchamps F. Gangrne des
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Urologie 9
18-035-H-10
Glomrulonphrites aigus
postinfectieuses
B. Ramdani, M. Zamd, K. Hachim, K. Soulami, M. Ezzahidy, M. Souiri, W. Fadili,
A. Lahboub, L. Hanafi, M. Boujida, S. Squalli, A. Benkirane, M.G. Benghanem,
G. Medkouri
Les glomrulonphrites aigus postinfectieuses sont dfinies par une agression inflammatoire aigu non
suppurative prdominance glomrulaire. Leur incidence actuelle est mal connue du fait de la frquence
des formes infracliniques. Le germe le plus frquemment en cause est le streptocoque b-hmolytique du
groupe A. Limmunit humorale joue un rle cl dans la pathognie des lsions rnales. Lactivation du
complment par la voie alterne reprsente le mcanisme prpondrant, mais une troisime voie (voie des
lectines) a t rcemment identifie. La prsentation clinique classique est linstallation brutale dun
syndrome nphritique aigu aprs un intervalle libre dune infection streptococcique. La ponction-biopsie
rnale nest pas ralise en cas de tableau clinique typique et dvolution rapidement favorable. Le
traitement est essentiellement symptomatique, et la prvention est possible grce lamlioration des
conditions dhygine et au traitement prcoce des infections.
Mots cls : Glomrulonphrite aigu ; Syndrome nphritique aigu ; Complexes immuns ; Complment ;
Biopsie rnale ; Prolifration endocapillaire ; Infections ; Streptocoque
Plan La GNAPI est la forme la mieux dcrite des affections rnales.

Elle se caractrise par linstallation brutale, le plus souvent
Introduction 1
aprs un intervalle libre, suite une infection, dun syndrome
nphritique aigu [1]. Sur les plans tiologique et pathognique,
pidmiologie 1 la GNAPI est une maladie complexes immuns, o limmunit
Agents pathognes 1 humorale et cellulaire joue un rle crucial dans la gense des
Incidence 2 lsions rnales [4]. Sur le plan histologique, la forme typique
ge et sexe 2 correspond une prolifration cellulaire endocapillaire diffuse
Distribution saisonnire 2 avec infiltration par des cellules circulantes et des dpts de
Infection streptococcique initiale 2 complexes immuns sous forme de humps [5, 6]. Enfin, lvolution
Physiopathologie 2 de la GNAPI est souvent favorable ; cependant, des formes
Mcanisme des lsions glomrulaires : type de description, svres de pronostic plus rserv peuvent se voir, particulire-
la GNAPS 2 ment chez ladulte [6].
Mcanisme des manifestations cliniques 4 Bien que les caractristiques cliniques de la maladie soient
Mcanisme de la gurison et de la rcidive de la GNAPS 4 bien connues, de nouvelles voies de recherche dans ltiologie
Clinique 5 et la pathognie des lsions rnales, ainsi que dans le processus
Type de description : GNAPS 5 volutif, ont t dernirement ralises et ont des implications
Formes cliniques 7 thrapeutiques importantes.
Traitement 9
Traitement curatif 9
Traitement prventif 9 pidmiologie
volution et pronostic 9
Conclusion 10 Agents pathognes
Le rle du streptocoque b-hmolytique du groupe A est bien
tabli depuis longtemps [7]. Le streptocoque du groupe C, de
rservoir animal, peut aussi bien tre en cause comme dans le
Introduction cadre de lpidmie du Brsil en 1998 [8]. Le streptocoque du
groupe G, moins pathogne que celui du groupe C, peut tre
Les glomrulonphrites aigus postinfectieuses (GNAPI) responsable de glomrulonphrites (GN) et dinsuffisance
traduisent une atteinte inflammatoire aigu prdominance rnale [9]. Dautres agents infectieux ont t associs un ou
glomrulaire non suppurative, dclenche par un grand nombre de rares cas de glomrulonphrite aigu (GNA) : bactries
dinfections : bactriennes, virales, parasitaires ou fongiques [1-3]. (staphylocoque, mningocoque, pneumocoque, Haemophilus
Nphrologie 1
18-035-H-10 Glomrulonphrites aigus postinfectieuses
influenzae, Salmonella typhi), germes figurs (Mycoplasma pneu- Infection streptococcique initiale
moniae, Coxiella burnetii), champignons (Candida albicans), virus
(varicelle, rougeole, cytomgalovirus, parvovirus B19 et virus Linfection streptococcique est frquente chez les enfants [18].
dEbstein-Barr) et parasites (Plasmodium falciparum). Ces formes Elle peut tre dorigine hospitalire ou ambulatoire [19]. Certai-
non streptococciques sont sporadiques et la nphropathie est nes souches seulement sont capables dinduire une atteinte
parfois contemporaine de lpisode infectieux [1]. rnale et sont ainsi appeles souches nphritogniques .
Lincidence de la GN aprs infection par ces souches est
Incidence variable, et dpend essentiellement du srotype M et du site
dinfection [11].
Lincidence actuelle de la GNAPI est mal connue. Elle est lie Dans une tude ralise en unit de pdiatrie du centre
la frquence des formes cliniques asymptomatiques. Carapetis hospitalier universitaire Ibn Rochd Casablanca, lpisode
et al. estiment quil existe plus de 470 000 cas de glomrulo- infectieux prcdant la survenue de GNAPS a t retrouv chez
nphrite aigu poststreptococcique (GNAPS) dans le monde, presque tous les patients. Il sagissait dune angine dans 30,7 %
responsables de prs de 5 000 dcs/an, avec 97 % dans les pays des cas, dune pyodermite dans 50 % des cas, dune infection
en voie de dveloppement [10]. rhinopharynge dans 11 % des cas et dune otite dans 11,5 %
Les GNAPI sont en nette rgression dans les pays dvelopps. des cas [14].
La raison de ce dclin dincidence nest pas clairement lucide. Les srotypes de la protine M impliqus dans les infections
Il serait li probablement la reconnaissance plus prcoce de la cutanes et qui sassocient aux GN sont les srotypes 2, 42, 49,
maladie, la large utilisation des antibiotiques, lamlioration 56, 57 et 60, alors que les srotypes 1, 4, 12 et 25 sont plutt
des conditions dhygine ainsi qu la modification du potentiel impliqus dans les infections pharynges associes aux GN [11].
nphritognique des souches streptococciques et la suscepti- Dans notre srie, une infection a t retrouve dans 84 % des
bilit de lhte [11-13]. cas. Il sagissait dangines (41,5 % des cas), dune infection
Les GNAPI et en particulier la GNAPS surviennent sous forme cutane (11 % des cas), dune bronchopneumonie (9 % des cas),
sporadique ou pidmique. Les formes sporadiques surviennent dune rhinopharyngite (3 % des cas), dun abcs dentaire (2,5 %
habituellement aprs une infection pharynge, lie au strepto- des cas), dune endocardite (2,5 % des cas), dune otite (1,2 %
coque A de type 12, alors que les formes pidmiques sont lies des cas) et dune fivre typhode (1,2 % des cas).
aux diffrentes souches responsables dinfections soit pharyn-
Aprs la gurison, une protection est acquise contre les
ges, soit cutanes [2].
souches nphritogniques. Cette immunit est protectrice
Les pidmies surviennent essentiellement dans des commu-
contre les rcidives, et semble plus lie aux spcificits et aux
nauts o le niveau dhygine est souvent bas. La malnutrition,
capacits de neutralisation des anticorps qu leur titre [11].
les parasitoses intestinales et lanmie sont particulirement
prpondrantes dans ces milieux [11] . Cest ainsi que des
pidmies ont t rapportes en Afrique, Inde, Pakistan,
Malaisie, Nouvelle-Guine et Amrique du Sud. Physiopathologie
Notre srie a recens 77 cas de GNAPI sur une priode allant
de 2000 2007. Elle reprsente donc la troisime glomrulopa-
thie en termes de frquence aprs les lsions glomrulaires Mcanisme des lsions glomrulaires :
minimes et la GN extramembraneuse.
type de description, la GNAPS
ge et sexe Plusieurs faits suggrent que la GNA est une maladie
complexes immuns comme en tmoignent les similitudes
La survenue de GNAPI est influence par plusieurs facteurs
observes avec la maladie srique exprimentale. La prsence de
dont lge, le sexe, le niveau socioconomique et la prdisposi-
dpts immuns glomrulaires en immunofluorescence, la baisse
tion gntique.
transitoire du complment, la prsence de complexes immuns
La maladie est plus frquente lge scolaire entre 2 et
circulants chez deux tiers des patients durant la premire
12 ans [11]. Elle est plus rare avant lge de 2 ans (moins de
semaine de la maladie, sont autant darguments en faveur de
5 % des cas) en raison de la persistance des anticorps maternels
cette hypothse. Cependant, il nexiste pas de corrlation entre
et de labsence dexposition au streptocoque b-hmolytique du
la svrit de la maladie et les concentrations sriques de
groupe A [14].
complexes immuns [20].
Les sujets de sexe masculin sont plus frquemment atteints,
avec un sex-ratio de 2. La raison de cette prdominance reste Laura et Stickler ont dcrit deux phases dans le processus de
peu claire [11]. constitution des lsions glomrulaires : une premire, aigu,
Dans notre srie, la moyenne dge tait de 19 ans (4-58 ans), secondaire la libration de mdiateurs inflammatoires par
la tranche dge entre 12 et 20 ans tait prdominante avec un mcanisme immun, et une seconde, progressive et chronique,
sex-ratio homme/femme de 2/1. consquence des lsions aigus avec hypertension intraglom-
Des tudes familiales ont suggr une prdisposition gnti- rulaire, sclrose et fibrose [2].
que avec une association probable au systme human leukocyte
antigen (HLA) [15, 16]. Les patients ayant un HLA DR1 et Nphritognicit streptococcique
DRW4 semblent plus susceptibles de dvelopper des lsions
rnales par rapport ceux ayant un HLA DRW48 et BRW8. Les mcanismes trs probablement mis en jeu comportent
Dodge et al. ont rapport une incidence de 20 % de GNA dans tout dabord un mimtisme molculaire entre les fractions des
la fratrie des patients atteints [17]. Cependant, dautres tudes streptocoques et les composants structuraux du rein, le dvelop-
sont ncessaires pour confirmer cette association entre les pement dune raction auto-immune, la liaison plasminogne/
antignes du systme HLA et les GNAPI [1, 11]. plasmine par les protines de surface streptococciques et surtout
Dans notre srie, on a not quatre cas datteinte familiale. la formation de complexes immuns comprenant des antignes
streptococciques dans les glomrules [20].
Distribution saisonnire
Antignes streptococciques nphritogniques
La distribution saisonnire est caractristique des GNAPS [11].
Les formes secondaires aux infections rhinopharynges prdo- En 1911, von Pirquet a suggr que les complexes immuns
minent en hiver et au printemps, alors que celles secondaires reprsentent des corps toxiques responsables de symptmes
aux infections cutanes se voient plus particulirement en t. cliniques ; cependant, la nature de lantigne nphritogne est
La mme distribution est retrouve dans notre srie. reste controverse [3].
2 Nphrologie
Glomrulonphrites aigus postinfectieuses 18-035-H-10
Labsence de modle animal appropri de GNAPS, le strepto- Tableau 1.

coque tant un agent pathogne spcifique lhomme, a limit Antignes nphritognes.
le champ des tudes exprimentales. Les travaux raliss dans ce Antignes nphritognes Mcanisme physiopathologique
domaine se sont alors limits tudier le potentiel de fractions
purifies du streptocoque se dposer dans les glomrules et Protine M Similitude molculaire + AC anti-MBG
provoquer des lsions. Un autre volet dinvestigation a t Antignes cationiques AC anti-MBG + CIC
lvaluation de la production des anticorps en rponse ces Streptokinase Complexe streptokinase-plasminogne
antignes et leurs dpts dans les biopsies rnales des patients
Plasminogne plasmine
atteints de GNAPS [20, 21]. activation du complment
Protine M Neuraminidase AC anti-MBG + CIC

La protine M est une protine de surface de structure AC : anticorps ; MBG : membrane basale glomrulaire ; CIC : complexes immuns
fibrillaire, ancre dans la membrane cellulaire de la bactrie. Elle circulants.
est prsente dans les streptocoques du groupe A, C et G isols
chez les tres humains. Plus de 80 srotypes ont t identifis,
avec deux classes. La classe I possde sa surface un pitope qui
Spe B NAPLr
ragit avec les anticorps. Le rle de la protine M dans la
pathognie des lsions rnales est li la similitude molculaire
entre la protine M et les antignes de la membrane basale
glomrulaire (MBG). Des anticorps dirigs contre la MBG ont CIC
Plasminogne
t isols et ragissent avec la protine M 12 [11, 20, 21]. Spe B/Anticorps anti-Spe B
Certaines perspectives vaccinales portent sur cette protine M,
mais le nombre important de srotypes constitue un facteur
GAPDH
limitant [1, 22].
Antignes cationiques Dpt MBG Plasmine

Les expriences de Vogt et al. ont mis en vidence des
antignes cationiques qui pntrent facilement travers les
structures polyanioniques de la MBG [23]. Les anticorps produits
en raction ces antignes se fixent ultrieurement sur la MBG
pour former des dpts immuns sous-pithliaux caractristi- Prolifration cellulaire endothliale
ques de la GNAPS. (PN, Mo)
Expansion matrice msangiale
Exotoxine pyrognique streptococcique (Spe B) Activation du complment (CAM)
Dgradation de la MBG
Le streptocoque isol chez les patients prsentant une GNAPS
produit une protine extracellulaire de 46 kDa qui nest pas Figure 1. tiologie et pathognie des glomrulonphrites aigus
retrouve chez les patients sans GN. poststreptococciques. Spe B : exotoxine pyrognique streptococcique ;
Cette protine, identifie sous les noms de streptococal NAPLr : rcepteur streptococcique de la plasmine associe la nphrite ;
pyrogenic exotoxine B ou de streptococal protinase zymogen, lie la CIC : complexes immuns circulants ; GADPH : glyceraldhyde-3-
plasmine. Son activit protasique entrane une activation du phosphate dshydrognase ; MBG : membrane basoglomrulaire ; PN :
systme immunitaire par clivage de diffrents facteurs qui polynuclaires ; Mo : monocytes ; CAM : complexe dattaque membra-
favorisent la libration des mdiateurs inflammatoires et des naire.
facteurs de permabilit vasculaire [20, 24, 25]. Il a t dmontr
rcemment quelle induit lapoptose et la prolifration des
leucocytes humains [26].
Le titre des anticorps anti-Spe B est lev chez les patients Rcepteur streptococcique de la plasmine associe
atteints de GNAPS, mais pas chez ceux qui dveloppent un la nphrite (NAPLr)
rhumatisme articulaire aigu ou ceux qui ont des infections
Lidentification rcente de ce rcepteur comme agent nphri-
streptococciques non compliques. Les Spe B sont dtects dans
togne est le point culminant dune longue srie dtudes. Cest
67 % des glomrules de patients ayant une GNAPS et dans 16 %
une enzyme glycolytique de 43 kDa activit glycraldehyde-
seulement des glomrules de ceux sans GNAPS [20, 27, 28] (cf.
3-phosphate dshydrognase (GAPDH), qui peut se fixer sur le
infra).
glomrule et activer la plasmine. Celle-ci joue un rle central
dans linflammation locale et contribue lactivation directe de
Streptokinase
la voie alterne du complment [30].
La streptokinase est une protine extracellulaire de 46 kDa, Les anticorps anti-NAPLr sont prsents chez 92 % des patients
dont neuf gnotypes ont t identifis. Seuls les gnotypes 1, 2, atteints de GNAPS contre 60 % des sujets ayant une infection
6 et 9 ont t associs la GNAPS [11]. streptococcique sans complication [31] (Fig. 1).
La streptokinase forme un complexe avec le plasminogne et
a la capacit de convertir le plasminogne en plasmine qui
Rle du complment
active localement la cascade du complment, entrane la
dgradation des protines de la matrice extracellulaire et induit Limmunit humorale joue un rle cl dans la pathognie des
la libration de bradykinines vasomotrices [11]. lsions rnales. La voie dactivation du complment prdomi-
Dans le modle exprimental, la dltion du gne de la nante est la voie alterne [1, 22]. Ceci est suggr par la prsence
streptokinase limine les proprits nphritogniques de la de properdine dans les glomrules et le dpt de C3 qui prcde
souche streptococcique [29]. celui des IgG.
De plus, au cours de la phase aigu de la GNAPS, les taux de
Neuraminidase C3 et de C5 sont bas, alors que ceux des composants prcoces
La neuraminidase streptococcique (sialidase) altre les immu- de la voie classique (C1q, C2 et C4) sont normaux ou faiblement
noglobulines (Ig) G autologues. Le complexe antigne-IgG diminus [32].
modifi stimule la production dautoanticorps. Lactivation du complment conduit au composant terminal
Cependant, la neuraminidase peut tre produite galement C5b-9 dsign sous le nom de complexe dattaque membra-
par des souches non nphritogniques [1-11] (Tableau 1). naire . Ce complexe est capable daltrer lintgrit de la MBG,
Nphrologie 3
prolifration des cellules endothliales et de lexpansion de la

Ag + MBL matrice msangiale [5].
Les macrophages jouent un rle prpondrant dans linitia-
Polysaccharides tion la prolifration cellulaire.
microbiens Hisano et al. ont dmontr une infiltration par des macro-
phages dans les glomrules des patients atteints de GNAPS plus
importante que celle observe dans les glomrules des patients
Ag + MBL + MASP atteints de nphropathie IgA [36]. Il a t not dans la mme
tude que la proportion des macrophages en prolifration
diminue avec lvolution de la GNAPS alors quelle reste
constante pendant toute lvolution de la nphropathie IgA.
Des macrophages et des monocytes exprimant lantigne
CD16 ont t isols rcemment dans les glomrules et dans les
urines de patients atteints de GNAPS. Le nombre de ces cellules
C4 C4a + C4b serait corrl avec la svrit des lsions glomrulaires [11].
Une autre dcouverte rcente concerne la lsion slective des
C2 C2a + C2b podocytes qui semble amplifier la prolifration msangiale et
lexpansion de la matrice. Le facteur bFGF libr par les
podocytes peut aggraver les lsions podocytaires et induire des
altrations msangiales [37].
Ag MBL MASP - C4b - C2a
Rle des radicaux oxygnes
Des tudes rcentes ont rvl limplication des mcanismes
de dfenses antioxydatives et du stress oxydatif dans la gense
de la GNAPS chez lenfant [11].
C3 C3a + C3b
Rle du systme de coagulation

C5 C5a + C5b Les dpts de fibrine sont constamment retrouvs dans les
glomrules atteints de GNAPS. La fibrinolyse est augmente,
comme en tmoigne llvation du taux du fibrinogne urinaire
et des produits de dgradation de la fibrine. Lexcrtion urinaire
de ces produits est le reflet de la dgradation des dpts de
CAM fibrine et du dbut de la phase de gurison [11].
Figure 2. Activation du complment par la voie des lectines. Ag : La possibilit dactivation des plaquettes a t propose du
antigne ; MBL : mannose binding lectin ; MASP : protein associated serine fait de la diminution de leur temps de survie et de la prsence
protease ; CAM : complexe dattaque membranaire. de facteur activant les plaquettes et de platelet-derived growth
factor dans les glomrules des patients atteints de GNAPS [38].
de stimuler la production danion superoxyde et lexpression de Mcanisme des manifestations cliniques

cytokines. Il favorise en particulier la production du transforming
growth factor, lorigine de lexcs de production de la matrice Les manifestations cliniques sont le rsultat direct ou indirect
extracellulaire avec formation des spikes visibles sur les colora- de la rponse inflammatoire glomrulaire, dont le degr dter-
tions argentiques [11]. mine la svrit des symptmes et des signes cliniques.
Au cours de la phase aigu de la GNAPS, le taux de C 3 Linflammation glomrulaire (dme, hypercellularit) rduit
nephretic factor (C3 NF) est augment alors que le taux plasma- la filtration glomrulaire sans diminuer le dbit sanguin rnal.
tique de C3 est diminu. Le C3 NF tant un autoanticorps dirig La rduction du dbit de filtration glomrulaire avec prser-
contre la C3 convertase, il conduit ainsi lactivation continue vation des fonctions tubulaires, entrane une augmentation de
de la voie alterne [33]. la rabsorption hydrosode avec oligurie et dmes.
Hisano et al. ont publi un premier rapport sur le rle de Ltiologie de lhypertension artrielle (HTA) est moins bien
lactivation du complment par la voie des lectines dans la comprise et probablement multifactorielle. Plusieurs cytokines
pathognie de la GNAPS [34]. ayant un effet sur la pression artrielle sont augmentes au
La voie des lectines est la troisime voie dactivation du cours de la GNAPS. Par ailleurs, une rtention hydrosode a t
complment mise en vidence. Elle est initie par la liaison des incrimine lors de la phase initiale, puis intervient secondaire-
lectines dpendantes du calcium, telles que la mannan-binding ment la stimulation inapproprie du systme rnine-
lectin (MBL), la L-ficoline et la H-ficoline, la surface dune angiotensine. Ce dernier fait a t dmontr par lefficacit des
grande varit de micro-organismes. La molcule prototypique inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) partir de la
de lactivation est la MBL, qui ressemble structurellement au C1q deuxime semaine dvolution de la GNAPS [39].
mais qui possde un domaine de reconnaissance des hydrocar-
bures permettant sa liaison spcifique aux sucres terminaux de
glycoprotines de surface des micro-organismes. La MBL circule Mcanisme de la gurison et de la rcidive
en association avec des enzymes de type srines protases de la GNAPS
nommes MASP 1, -2, -3 et MAp-19. Leur activation suite la
fixation de MBL la surface des micro-organismes conduit au Lapoptose cellulaire est une notion capitale dans la gurison
clivage et lactivation de C4 et de C2, rejoignant ainsi la voie de la GNAPS. Elle intresse toutes les cellules infiltrant les
classique [35] (Fig. 2). glomrules et conduit leur limination, aboutissant ainsi la
rsolution des lsions rnales [40, 41].
Rle des cellules La rcidive dune GNAPS est un phnomne rare. Il est li
probablement au nombre limit des souches nphritogniques
La GNAPS est caractrise par une hypercellularit glomru- et lacquisition dune immunit contre les antignes strepto-
laire diffuse rsultant de laccumulation des leucocytes, de la cocciques aprs un pisode initial [42].
4 Nphrologie
Cependant, lincidence de la rcidive a augment de 0,7 % La recherche dun foyer infectieux est souvent ngative ce
7 % ces dernires annes. Le mcanisme physiopathologique stade.
reste imprcis. Plusieurs thories ont t proposes : Les diffrentes manifestations cliniques observes au cours de
certains auteurs suggrent que la rcidive est secondaire la la GNAPS sont rsumes dans le Tableau 2 [46, 49, 50].
suppression de la rponse immunitaire contre les souches
streptococciques nphritogniques lie au traitement prcoce Biologie
par la pnicillinothrapie ; cependant, des rcidives sont
observes mme en labsence de prise dantibiotiques [43] ; Signes rnaux
dautres avancent le rle du dficit slectif en IgA [44] ;
Sdiment urinaire. Lhmaturie est systmatique. Elle est le
enfin, et sachant que les anticorps dirigs contre le NAPLr
plus souvent macroscopique mais une hmaturie microscopique
sont dtects dans 92 % des cas durant les 3 premiers mois
peut tre le seul signe de la maladie. Cette hmaturie est
et persistent longtemps, il a t suggr que labsence de ces
constitue dacanthocytes et de cylindres hmatiques ; ceci est
anticorps pourrait tre lorigine des rcidives [42].
tmoin de son origine glomrulaire [11].
La protinurie est frquente. Elle est habituellement modre,
infrieure 500 mg/24 heures mais elle peut devenir nphroti-
Clinique que dans 5 % 10 % des cas [11].
Insuffisance rnale. Linsuffisance rnale est prsente dans
La prsentation clinique typique de la GNAPI est linstallation 25 % 83 % des cas [45-47]. Elle est plus frquente chez ladulte
brutale dun syndrome nphritique aigu 10 21 jours aprs une et sobserve dans 83 % des cas environ [51]. Llvation transi-
infection par un streptocoque b-hmolytique du groupe A [11]. toire de lure et de la cratinine plasmatiques est due la baisse
Les signes glomrulaires de cette nphropathie sont du dbit de filtration glomrulaire avec un flux sanguin rnal
mineurs [11], mais la surcharge hydrosode est souvent majeure normal ou bas et une fraction de filtration nettement dimi-
et responsable de symptmes graves qui peuvent mettre en jeu nue [45]. La dure de linsuffisance rnale est trs brve et
le pronostic vital [11]. nexcde classiquement pas 3 jours, et les formes oligoanuriques
ncessitant la mise en uvre dune puration extrarnale sont
estimes 8,3 % selon Christopher et al. [50] . La fonction
Type de description : GNAPS tubulaire est habituellement prserve ou lgrement pertur-
be [11]. Une acidose tubulaire hyperkalimique avec hyperchlo-
Signes cliniques rmie (acidose tubulaire type 4) est parfois observe [11].
Le tableau clinique est caractris par lapparition brutale
Signes immunitaires
dune hmaturie et dune protinurie associes un dme,
une HTA et une altration lgre modre de la fonction Les perturbations du systme du complment sont les signes
rnale [11]. biologiques les plus vocateurs de la GNA et sont prsentes quel
Le syndrome nphritique aigu apparat habituellement 1 que soit le germe en cause [52].
2 semaines aprs une infection rhinopharynge et 3 6 semai- On relve une baisse importante de la fraction C3 avec un
nes aprs une infection cutane [45]. taux normal de C4 [11].
Lhmaturie macroscopique est prsente chez 18 % 75,7 % Un monitorage rgulier des taux sriques du complment est
des enfants prsentant une GNAPS [46, 47], les urines sont alors indispensable au cours des GAPS ; une hypocomplmentmie
fonces, urines Coca-Cola ou bouillon sale [11]. Lhma- persistante reprsente une indication de la ponction-biopsie
turie microscopique est constante et peut persister des mois rnale pour liminer dautres diagnostics diffrentiels [53].
aprs la rsolution des symptmes [11].
Les dmes sont trs frquents, retrouvs dans 51,4 % Signes inflammatoires
90 % des cas. Ils sigent la face et aux membres infrieurs
La vitesse de sdimentation est gnralement leve en
chez les adolescents et sont souvent gnraliss chez les jeunes
rapport avec un discret syndrome inflammatoire ; la protine
enfants [45].
C-ractive et les facteurs rhumatodes sont dans les limites de la
LHTA est observe dans 60 % 100 % des cas [45-47], elle est
normale [2].
systolodiastolique et habituellement lgre modre. Cepen-
dant, le tableau dhypervolmie et de congestion circulatoire Signes infectieux
peut dominer le tableau clinique, et entraner un dme
pulmonaire ou une encphalopathie hypertensive [48]. Le prlvement de gorge est souvent ngatif, mme au dbut
Une oligurie transitoire est observe chez environ 50 % des de la nphropathie [11].
enfants, lanurie est plus rare [11]. La dtection danticorps contre un antigne streptococcique
Dautres symptmes non spcifiques peuvent tre observs apporte des arguments en faveur dune infection streptococcique
tels que des nauses, des vomissements, une anorexie, des rcente [30]. En pratique clinique, des dosages rpts du titre des
douleurs lombaires et abdominales [11]. anticorps antistreptolysine (ASLO), antidsoxyribonuclase B
Tableau 2.
Manifestations cliniques des glomrulonphrites aigus poststreptococciques.
Symptmes (%) Rodriguez-Iturbe [49] Christopher [50] Scrace [46] Notre srie
Enfants Sujet g
Hmaturie 100 100 100 100 100
Protinurie 80 92 37,8 100 93,6
dmes 90 75 51,4 64 92,2
Hypertension 60-80 83 67,6 100 58,4
Oligurie 10-50 58 - - 64,9
Dyspne, insuffisance cardiaque <5 43 5,6 - -
Syndrome nphrotique 4 20 - - 50,6
Insuffisance rnale 25-40 83 81,1 - 77,9
Nphrologie 5
Figure 3. Glomrulonphrite aigu poststreptococcique. Prolifration Figure 4. Glomrulonphrite aigu poststreptococcique. Glomrulo-
endocapillaire et infiltration de cellules circulantes. Trichrome de Masson, nphrite prolifrative avec croissant pithlial segmentaire (flche). Tri-
400. chrome de Masson, G40.
(ADNase B), antihyaluronidase, antistreptokinase et antinicoti-

namide adnine dinuclotidase sont raliss pour confirmer la
prsence dune infection [30].
Les taux des anticorps antistreptolysine et antinicotinamide
adnine nuclotidase sont levs dans 80 % des cas dinfections
rhinopharynges, alors que les titres des anticorps antihyaluro-
nidase et antidsoxyribonuclase B sont levs dans 80 %
90 % des cas dinfections cutanes [30]. Le taux de ces anticorps
augmente durant la premire semaine aprs linfection strepto-
coccique et jusqu la cinquime, puis revient la normale
aprs plusieurs mois [30]. Les anticorps antizymogne prsentent
une meilleure valeur prdictive positive que les autres anticorps
pour la dtection des infections streptocoque associes une
GN [20].
Autres examens complmentaires

La radiographie thoracique peut montrer une surcharge
pulmonaire, llectrocardiogramme est le plus souvent normal et
lchographie rnale objective des reins de taille normale ou
lgrement augmente [2]. Figure 5. Glomrulonphrite aigu poststreptococcique. Glomrulo-
nphrite prolifrative avec croissant pithlial segmentaire (flche). Colo-
Signes histologiques ration argentique, G40.
Dans les formes typiques avec volution rapidement favora-

ble, la biopsie rnale nest pas ncessaire. En revanche, la
ponction biopsie rnale est ralise au cours de la phase aigu Dans les cas les plus svres, des cellules pithliales et des
en cas de complment srique normal ou de formes symptoma- macrophages saccumulent dans lespace de Bowman, ralisant
tiques glomrulaires anormalement graves : oligoanurie durant une prolifration extracapillaire avec formation de croissants
plus de 3 jours, insuffisance rnale suprieure 1 semaine, pithliaux [45] (Fig. 4, 5).
syndrome nphrotique voluant pendant plus de 10
Les anomalies tubulaires sont habituellement peu marques,
15 jours [11]. Elle est par ailleurs ncessaire en cas dvolution
sauf en cas datteinte glomrulaire floride [1]. La vacuolisation
inhabituelle avec une consommation prolonge du complment
des cellules tubulaires proximales, des rythrocytes intralumi-
pendant plus de 2 mois, une protinurie importante persistante
naux, une tubulite focale, une dilatation et une atrophie
pendant plus de 3 mois et une hmaturie durant plus de
tubulaires peuvent tre observes [1].
18 mois [1, 11].
La lsion la plus vocatrice de la GNA est la prsence de
Microscopie optique dpts anormaux de grande taille, coniques et osinophiles, qui
sont disposs sur le versant externe de la MBG, appels humps [1]
La prsentation histologique typique de la GNAPS est une GN (Fig. 6 8). Ces dpts disparaissent le plus souvent avant
prolifrative endocapillaire pure [45]. Elle est caractrise par une 8 semaines [1].
prolifration cellulaire diffuse avec une augmentation du
nombre de cellules endothliales, et moindre degr des Immunofluorescence
cellules msangiales et pithliales [1].
Tous les glomrules sont le sige dune infiltration des En immunofluorescence, des dpts granuleux composs
lumires capillaires et du msangium par des cellules initiale- essentiellement de C3 mais galement dIgG ou dIgM sont
ment polynucles, puis des stades avancs par des monocytes retrouvs sur les parois capillaires correspondant aux humps et
et des lymphocytes CD4+ [1] (Fig. 3). La paroi des capillaires est parfois dans le msangium en ciel toil au cours des phases
paissie de faon segmentaire [1]. prcoces de la maladie [1] (Fig. 9 11).
6 Nphrologie
Figure 6. Glomrulonphrite aigu poststreptococcique. Prolifration Figure 8. Glomrulonphrite aigu poststreptococcique. Prolifration
endocapillaire, infiltration de cellules circulantes et prsence de humps endocapillaire, infiltration de cellules circulantes et prsence de humps.
(flches). Trichrome de Masson, 1 000. Trichrome de Masson.
Figure 9. Glomrulonphrite aigu poststreptococcique. Glomrulo-

nphrite prolifrative endocapillaire pure. Examen en immunofluores-
Figure 7. Glomrulonphrite aigu poststreptococcique. Prolifration cence : prsence de dpts de C3 sur les parois capillaires et dans le
endocapillaire et prsence de humps (flche). Trichrome de Masson, G20. msangium. G20.
Diagnostic diffrentiel
Ces dpts peuvent tre confluents et disposs de faon Le diagnostic diffrentiel de la GNAPS comprend diverses
linaire le long de la MBG, ralisant un aspect en guirlande [1]. nphropathies glomrulaires primitives ou secondaires se
Aux stades tardifs de la maladie, les dpts de C3 demeurent manifestant cliniquement par un syndrome nphritique aigu.
confins aux aires msangiales. Lorientation diagnostique se fait alors par le monitorage du
complment srique et lexistence de signes cliniques, biologi-
Microscopie lectronique ques et histologiques spcifiques [45].
Les glomrulopathies primitives sont reprsentes par la GN
Ltude en microscopie lectronique na pas dintrt dia-
membranoprolifrative, la nphropathie IgA, la nphrite
gnostique. Elle montre la prsence de dpts denses sous-
anticorps anti-MBG et la GN extracapillaire idiopathique [2].
pithliaux nombreux durant les premires semaines et qui
Les maladies de systme qui posent le plus souvent un
disparaissent graduellement au bout de 6 semaines [1].
problme de diagnostic diffrentiel avec la GNAPS sont le lupus
Quelques dpts intramembraneux (lamina densa), sous-
rythmateux systmique et les vascularites, en particulier la
endothliaux, msangiaux et parfois le long de la capsule de
priartrite noueuse, la polyangite microscopique, la granulo-
Bowman peuvent galement tre observs [1].
matose de Wegener et la cryoglobulinmie essentielle [2].
Le Tableau 3 regroupe les diffrentes causes de syndromes
Diagnostic positif nphritiques aigus.
Le diagnostic de la GNAPS repose sur la prsence dun

antcdent dinfection streptococcique rcente, lapparition Formes cliniques
brutale dun syndrome nphritique aigu, llvation du taux des
anticorps anti-antignes streptococciques, la diminution transi-
Formes asymptomatiques
toire du complment srique CH50 et de la fraction C3 et une Les formes infracliniques sont caractrises par une baisse
volution rapidement favorable. transitoire du complment srique, une hmaturie microscopi-
Nphrologie 7
dpidmie, la ponction-biopsie rnale nest pas indique dans

ce cas en raison dun excellent pronostic immdiat et long
terme [46].
Glomrulonphrite aigu maligne

Certains agents infectieux bactriens peuvent induire une GN
extracapillaire (GNEC) associe des dpts de complexes
immuns, provoquant lactivation du complment par la voie
classique [45]. Les micro-organismes le plus souvent en cause
sont le streptocoque A b-hmolytique, Staphylococcus epidermidis
et Staphylococcus aureus, en particulier dans les nphrites de
shunt et les endocardites aigus [45].
Le tableau clinique est celui dune GN rapidement progressive
avec insuffisance rnale progressive en quelques jours ou
semaines, associe une protinurie et une hmaturie [45].
Ces formes se caractrisent par un pourcentage lev de
croissants pithliaux atteignant plus de 50 % des
glomrules [45].
Dans notre srie, une GNEC reprsente 24,67 % des GNAPI.
Figure 10. Glomrulonphrite aigu poststreptococcique. Examen en Autres glomrulonphrites aigus

immunofluorescence : prsence de dpts de C3 sur les parois capillaires postinfectieuses
et dans le msangium.
Toutes les autres classes dagents infectieux ont t associes
quelques cas de GNA : bactries (staphylocoques, mningoco-
ques), germes figurs (Mycoplasma pneumoniae, agent de la fivre
Q), champignons microscopiques (Candida albicans), virus
(varicelle, rougeole, cytomgalovirus), parasites (Plasmodium
falciparum) et rickettsiose [11]. Ces formes non streptococciques
sont sporadiques et la nphropathie est parfois contemporaine
de lpisode infectieux [11].
La prsence dune relation causale entre linfection et la
nphropathie a t initialement tablie par des tudes pid-
miologiques dinfections pidmiques ou endmiques associes
des anomalies glomrulaires spcifiques [45].
Ces glomrulopathies survenant durant lpisode infectieux
sans intervalle libre entre linfection et latteinte rnale sont
souvent nommes GN infectieuses plutt que GN
postinfectieuses [54].
Cette GN est dfinie par la prsence dau moins trois des cinq
critres suivants [54] :
une infection (bien documente cliniquement et/ou bactrio-
logiquement), prcdant lapparition de la GN ;
une relation temporelle troite entre linfection et les pre-
Figure 11. Glomrulonphrite aigu poststreptococcique. Examen en miers signes rnaux ;
immunofluorescence : glomrulonphrite prolifrative avec croissant pi- des lsions glomrulaires compatibles avec une origine
thlial circonfrentiel exprimant le fibrinogne (flche). infectieuse en microscopie optique et en immunofluores-
cence ;
labsence de signes cliniques, biologiques et/ou histologiques
de maladies systmiques ;
que et parfois une HTA [46]. Lhmaturie microscopique peut la prsence non exclusive de dpts dIgA en immuno-
tre le seul signe de la maladie dans les formes pidmiques [11]. fluorescence.
La dtection de ces formes est uniquement possible chez des Montseny et al. ont rapport 76 cas de GN infectieuses avec
enfants risque placs sous surveillance prospective et, en cas plusieurs agents infectieux identifis [51] : Staphylococcus aureus
Tableau 3.
Principales causes des syndromes nphritiques aigus.
Complment bas Complment normal
Maladies rnales Glomrulonphrite aigu poststreptococcique Nphropathie immunoglobuline A
Glomrulonphrite membranoprolifrative Glomrulonphrite rapidement progressive idiopathique
Maladie anticorps antimembrane basale glomrulaire
Maladies complexes immuns
Maladies systmiques Lupus rythmateux systmique Polyangite microscopique
Endocardite bactrienne subaigu Vascularite dhypersensibilit
Nphrite de shunt Granulomatose de Wegener
Cryoglobulinmie Purpura rhumatode
Syndrome de Goodpasture
Abcs viscraux
8 Nphrologie
Tableau 4. bnfiques sur le cur (latteinte cardiaque nest pas exception-

Glomrulonphrite et infections. nelle chez les patients atteints de GNAPI). Augustina et al. ont
Infections bactriennes Glomrulonphrite aigu rapport des effets bnfiques de lnalapril sur la pression
poststreptococcique, endocardite artrielle et les paramtres chocardiographiques chez des
bactrienne, abcs viscraux, infection de enfants atteints de GNAPI [39]. Un meilleur contrle tensionnel
shunt, pneumonie, syphilis, brucellose, a t obtenu partir du huitime jour de la maladie dans le
leptospirose, salmonelles, lpre groupe nalapril par rapport au groupe contrle, sans augmen-
Infections parasitaires Schistosomiase, paludisme, leishmaniose,
tation de la kalimie ou de la cratininmie, avec amlioration
hydatidose. des paramtres chocardiographiques.
Les btabloquants peuvent tre prescrits avec adaptation
Infections virales Varicelle, oreillons, rougeole, virus de la posologique en cas dinsuffisance rnale svre. Cependant, ils
grippe, cytomgalovirus, virus Epstein-
sont contre-indiqus en cas dinsuffisance cardiaque congestive
Barr, virus B, virus C, virus de
quils risquent de dcompenser.
limmunodficience humaine
Lencphalopathie hypertensive peut ncessiter une prise en
Infections fongiques Candida albicans charge en ranimation en plus des mesures anti-
hypertensives [57].
Ldme aigu pulmonaire est trait par le furosmide par
voie intraveineuse associ loxygnothrapie. Le recours
(neuf cas), Staphylococcus epidermidis (quatre cas), le streptocoque
lpuration extrarnale est parfois ncessaire.
(11 cas), Klebsiella (un cas) et les bacilles Gram ngatif :
Lhyperkalimie peut tre contrle par la restriction potassi-
Escherichia coli (quatre cas), Haemophilus (deux cas), Pseudomonas
que, ladministration dune rsine qui chlate le potassium mais
(trois cas), Acinetobacter (un cas). Le site de linfection tait
peut parfois ncessiter une puration extrarnale.
variable : infection cutane et pulmonaire, endocardite, septic-
Dans notre srie, le recours lpuration extrarnale a t
mie et abcs profond [51] . Les lsions histologiques rnales
ncessaire dans 16,8 % des cas, avec quatre sances dhmodia-
taient une GN endocapillaire (58 % des cas), une GN endo- et
lyse en moyenne.
extracapillaire (34 % des cas), et une GN membranoprolifrative
Le traitement antibiotique est indiqu chaque fois quil y a
(8 % des cas) (52).
un foyer infectieux dtectable, mais il ne rduit ni la gravit ni
Plusieurs cas sporadiques de nphropathie glomrulaire ont
la dure de la nphropathie, car la lsion glomrulaire est dj
t rapports au cours de maladies virales et parasitaires ; ces
constitue et le processus de rsolution qui est lapoptose
glomrulopathies rpondent gnralement bien au traitement
cellulaire est dj initi de faon simultane avec la
anti-infectieux [45]. Le Tableau 4 regroupe les agents infectieux
prolifration [58].
impliqus dans le dveloppement dune GN infectieuse.
La corticothrapie est utilise en cas de prolifration extra-
capillaire ou de la persistance du syndrome nphrotique 2
Formes chez les transplants rnaux 6 mois aprs le dbut de lpisode initial dans la forme sans
La GNAPI est rare chez le greff rnal. Onze cas seulement prolifration extracapillaire [59]. Cependant, il y a peu dtudes
ont t rapports dans la littrature [55]. Dans la srie de Moroni sur leffet dun traitement corticode associ ou non aux
et al., trois cas de GNAPI aprs transplantation rnale partir immunosuppresseurs dans la GNAPI, et il sagit dans tous les cas
dun donneur cadavrique ont t diagnostiqus [56] . Les de rapports de cas ou de sries utilisant des protocoles thra-
infections en cause taient une bactrimie Escherichia coli, un peutiques trs varis [60-62] . Dans une srie par exemple,
abcs cutan, une angiocholite. Tous ces patients ont prsent El-Husseini et al. ont trait les patients atteints de GNAPI avec
une dtrioration rapide de la fonction rnale avec la ponc- prolifration extracapillaire par cinq bolus de mthylpredniso-
tion biopsie rnale un aspect compatible avec une GNAPI [56]. lone (10 mg/kg/j) relays par prednisolone par voie orale (1 mg/
Un cas sur trois a normalis sa fonction rnale aprs traite- kg/j) pendant 4 semaines puis dgression progressive [60]. Le
ment, les deux autres cas sont retourns en hmodialyse [56]. Tableau 5 regroupe les protocoles utiliss dans certaines sries de
GNAPI extracapillaire et les rsultats obtenus.
Une autre indication des bolus de corticodes est la GNAPI
Traitement chez les transplants rnaux. Cependant, leur prescription est
controverse [55, 56].
Le traitement de la GNAPI est essentiellement symptomati-
que. Son but est de rduire la rtention hydrosode et de Traitement prventif
contrler lHTA pour viter ses complications.
Lhospitalisation est indique en cas de complications, en La prvention de la GNAPS est possible grce lamlioration
particulier linsuffisance rnale grave, lhypertension artrielle des conditions de vie et dhygine, et au traitement prcoce des
svre et/ou lencphalopathie hypertensive, ou si une infections, comme en tmoigne la diminution de lincidence de
ponction-biopsie rnale est envisage. La dure moyenne la GNAPI dans les pays dvelopps [63] . Plusieurs auteurs
dhospitalisation dans notre srie est de 12 jours avec des proposent de raliser des cultures de prlvements de gorge et
extrmes de 2 43 jours. de traiter en cas de positivit pour prvenir lapparition des
GNAPS [11]. Cependant, labsence de traitement antibiotique
vise prventive en cas de culture pharynge ngative nentrane
Traitement curatif pas daugmentation dincidence de la GNAPS [64]. Toutefois,
lantibioprophylaxie est justifie chez les populations risque et
Le traitement de linflation hydrosode est bas essentielle-
les sujets en contact pendant les pidmies [50].
ment sur la restriction hydrique et sode, et sur les diurtiques
de lanse. Le recours des antihypertenseurs est parfois voire
souvent ncessaire.
Les inhibiteurs calciques sont les plus utiliss. Ils sont trs volution et pronostic
efficaces au cours de lHTA svre. On est souvent amen les
utiliser par voie intraveineuse ladmission avec un relais par Chez lenfant, la GNAPS est bnigne dans la grande majorit
voie orale. des cas, avec une mortalit prcoce infrieure 1 %. LHTA et
Lutilisation des inhibiteurs de lenzyme de conversion ntait lhmaturie macroscopique disparaissent au bout de quelques
pas de mise, mais actuellement ils sont de plus en plus indiqus semaines. Lhmaturie microscopique peut persister pendant des
en raison dune stimulation inapproprie du systme rnine- annes ; quant la protinurie, elle disparat au bout de
angiotensine la phase aigu de la maladie et de leurs effets quelques mois [11].
Nphrologie 9
Tableau 5.
Protocoles utiliss dans certaines sries de glomrolunphrites aigus postinfectieuses extracapillaires et rsultats obtenus.
Auteurs Pays/anne Nombre Suivi % des glomrules Traitement Dcs IRCT IR stable FR normale
de cas (mois) avec croissants
par ge
El Housseini gypte/2005 23/E+A 41 > 50 % 5 bolus de MP a 3 (13 %) 3 (13 %) 7 (30,5 %) 10 (43,5 %)
et al. [60] + CS VO (4 sem)
Montseny [51] France/1995 17/E+A NP NP Bolus de MP + CS 2 (11,7 %) 2 (11,7 %) 5 (29,5 %) 5 (29,5 %)
VO + bolus de CP b
Sarkissian et Armnie/1997 4/E NP NP CS VO + CP 0 1 3 0

al. [63]
Notre srie Maroc/2007 19/E+A NP 8 > 50 % 3 bolus de MP + CS 0 1 1 13 c (81,2 %)
11 < 50 % +/- bolus de CP
E : enfant ; A : adulte ; NP : non prcis ; MP : mthylprdnisolone ; CS : corticostrodes ; VO : voie orale ; CP : cyclophosphamide ; Sem : semaines ; IR : insuffisance rnale ;
IRCT : insuffisance rnale chronique terminale ; FR : fonction rnale.
a
la dose de 10 mg/kg/j suivis de 1 mg/kg/j par VO.
b
Huit patients ont reu les deux traitements.
c
Trois perdus de vue.
Tableau 6.
Facteurs pronostiques de la glomrulonphrite aigu postinfectieuse.
Facteurs de mauvais pronostic Facteurs de bon pronostic
ge suprieur 60 ans [75] Sige de linfection dans les voies respiratoires suprieures
Association une maladie sous-jacente [64] Prolifration endocapillaire pure et aspect en ciel toil
Infection persistante [70] limmunofluorescence [51]
Taux de la cratininmie suprieur 2,7 mg/dl lors du tableau initial [51]
Prsence dun syndrome nphrotique [51]
Oligurie persistante [11]
Prolifration extracapillaire avec des croissants extensifs

Importante infiltration interstitielle [51]
Humps atypiques en microscopie lectronique et aspect en guirlandes

limmunofluorescence [11]
Dans une srie de 138 enfants atteints de GNAPS, gs de 3 principaux lments du diagnostic positif. La biopsie rnale
14 ans, on a not la disparition de lhmaturie microscopique nest pas systmatique et reste indispensable pour tayer les
aprs 6 48 mois et de la faible protinurie aprs 3 24 mois, divers diagnostics diffrentiels devant un syndrome nphritique
avec normalisation du complment aprs 8 semaines dans 97 % aigu, en particulier chez ladulte. lhistologie, il sagit dune
des cas [14]. GN prolifrative endocapillaire pure exsudative, avec fixation
Cependant, la gurison ne doit pas exclure le fait que le granulaire et paritale du C3. Lvolution est souvent favorable
nombre rduit des nphrons intacts subit des changements dans les formes typiques, mais de plus en plus de cas dassocia-
hmodynamiques avec le temps, et que lhyperfiltration rsul- tion avec une GN ncrosante croissants, de pronostic plus
tante peut causer dautres lsions rnales avec rapparition des rserv, sont rencontrs dans notre exprience.
anomalies urinaires et de lHTA [65, 66]. Ainsi, un antcdent de .
GNAPS dans lenfance peut tre un facteur de risque puissant de

la maladie rnale chronique [50, 67]. Rfrences
Chez ladulte, le pronostic long terme des GNAPI a chang,
avec un taux de rmission complte qui est pass de 80 % dans [1] Sotsiou F. Postinfectious glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant
les annes 1970 [48, 68] 60 % dans les annes 1980 [69], puis 2001;16(suppl6):68-70.
43 % en 2002 [70] ; paralllement on note une augmentation de [2] Laura L. Stickler. Poststreptococcal glomerulonephritis. Primary Care
lincidence de linsuffisance rnale chronique (IRC) compliquant Update for OB/GYNS, Volume 10. Issue 2003;1:24-8.
la GNAPI de 3,3 % dans les annes 1970 [48] 16 28 % dans [3] Von Pirquet C. Allergy. Arch Intern Med 1911;7:259-88 (382-436).
les annes 1980 [69, 71, 72], puis 37 % en 2000 [64]. Cela est d [4] Couser WG. Pathogenesis of glomerular damage in
probablement au changement du type de linfection en cause glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 1998;13(suppl1):10.
avec des GNAPS devenant plus rares, et galement laugmen- [5] Droz D, Brigitte L. Biopsie rnale dans les glomrulonphrites dori-
gine infectieuse. In: Beaufils H, editor. La biopsie rnale. Paris:
tation du nombre de cas avec des maladies sous-jacentes
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svres [73, 74]. Le Tableau 6 regroupe les facteurs pronostiques
[6] Tejani A, Ingulli E. Poststreptococcal glomerulonephritis. Current
de la GNAPI [11, 51, 64, 70, 75].
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glomerulonephritis due to Streptococcus zooepidemicus. Nephrol Dial
La GNAPI est la troisime GN en termes de frquence dans Transplant 2005;20:1808-12.
notre exprience. Son incidence reste leve dans les pays [9] Roth S, Andrassy K, Schmidt KH, Gunther F, Ritz E. Febrile lady with
mergeants malgr la large diffusion de lantibiothrapie. La acute renal failure and desquamating erythema. Am J Kidney Dis 1999;
forme type de cette GN est celle secondaire aux infections 34:150-4.
streptococciques. Le tableau clinique typique est un syndrome [10] Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK. The global burden of group A
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Nphrologie 11
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ramdani B., Zamd M., Hachim K., Soulami K., Ezzahidy M., Souiri M., Fadili W., Lahboub A., Hanafi L.,
Boujida M., Squalli S., Benkirane A., Benghanem M.G., Medkouri G. Glomrulonphrites aigus postinfectieuses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Nphrologie, 18-035-H-10, 2009.

12 Nphrologie
18-037-E-10
Glomrulonphrites extracapillaires
B. Seitz, V.L.M. Esnault
Les glomrulonphrites extracapillaires (GNEC) sont caractrises par la prsence dune prolifration
cellulaire en forme de croissant plus ou moins circonfrentiel entourant le floculus glomrulaire, associe
une raction inflammatoire parfois majeure, susceptible dvoluer vers une sclrose transformant les
glomrules en pain cacheter . Le diagnostic de GNEC est classiquement port lorsque les lsions
glomrulaires intressent plus de 50 % des glomrules sur une biopsie en comportant au moins une
dizaine. Ltude en immunofluorescence apporte des renseignements prcieux dordre tiologique. Le
tableau clinique est une glomrulonphrite rapidement progressive (GNRP) avec insuffisance rnale
progressive en quelques jours ou semaines, associe une protinurie et une hmaturie. Parfois, des
manifestations extrarnales rvlent la maladie responsable. Ces maladies sont classes en trois groupes
en fonction de laspect des lsions observes en immunofluorescence. Le premier groupe est caractris
par des dpts linaires dimmunoglobulines G le long des membranes basales glomrulaires et
correspond la maladie de Goodpasture, associe la prsence dautoanticorps antimembrane basale
glomrulaire. Dans le deuxime groupe htrogne des GNEC avec dpts granuleux
dimmunoglobulines, la formation de complexes immuns a t incrimine, mais leur rle pathogne na
pas toujours pu tre dmontr. Le troisime groupe des GNEC sans dpt important dimmunoglobulines,
anciennement appel GNEC pauci-immune, est associ le plus souvent la prsence dautoanticorps
anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies [ANCA]),
principalement dans le cadre de la maladie de Wegener et de la polyangite microscopique. Enfin,
certaines glomrulopathies primitives se compliquent parfois dune prolifration extracapillaire. Le
pronostic rnal est souvent sombre si un traitement nest pas dbut en urgence. Un diagnostic prcoce
est donc indispensable, orient par les signes extrarnaux et le bilan immunologique, et confirm dans les
meilleurs dlais par une biopsie rnale qui, de plus, donne des lments pronostiques. En dehors de
certaines GNEC du groupe II, le traitement dinduction classique associe corticodes et cyclophosphamide,
ainsi que des changes plasmatiques en cas de maladie de Goodpasture. Une fois la rmission obtenue,
un traitement dentretien prolong est ncessaire pour les GNEC du groupe III, car les rechutes sont
frquentes. Les effets secondaires induits par ces traitements immunosuppresseurs (infections
opportunistes et noplasies) incitent poursuivre la recherche du traitement minimal efficace ayant le
meilleur rapport bnfice/risque.
Mots cls : Glomrulonphrite extracapillaire ; Glomrulonphrite rapidement progressive ;

Anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles ; Anticorps antimembrane basale glomrulaire ;
Maladie de Goodpasture ; Maladie de Wegener ; Polyangite microscopique
Plan Principales maladies responsables 7

Vascularites avec ANCA 7
Introduction 2 Maladie de Goodpasture 7
Anatomie pathologique 2 Critres pronostiques 7
Description des lsions 2 Vascularites ANCA 7
tiologie. Pathognie 3 Maladie de Goodpasture 8
Principaux facteurs tiologiques et pathogniques 5 Traitement 8
Glomrulonphrites avec anticorps antimembrane basale Rgles gnrales 8
glomrulaire (anti-MBG) 5 Traitement dune GNEC de type III avec ANCA 8
Glomrulonphrites avec gnralement dpts granuleux Traitement de la maladie de Goodpasture 9
dimmunoglobulines 5 Autres GNEC auto-immunes 9
Glomrulonphrites avec ANCA 6 Conclusion 9
Description clinique gnrale 6
Nphrologie 1
18-037-E-10 Glomrulonphrites extracapillaires
Introduction
Les glomrulonphrites extracapillaires (GNEC) sont caract-
rises par la prsence dune prolifration cellulaire en forme de
croissant plus ou moins circonfrentiel entourant le floculus
glomrulaire et les cellules dites endocapillaires (endothliales et
msangiales). Une certaine confusion existe avec la notion
clinique de glomrulonphrite rapidement progressive (GNRP)
qui dsigne une insuffisance rnale dinstallation rapide en
quelques semaines dans un contexte biologique datteinte
glomrulaire. Outre le fait quun terme danatomie pathologique
ne peut pas tre synonyme dun fait clinique, ces deux entits
ne sont pas strictement superposables en pathologie humaine.
En effet, certaines GNEC peuvent entraner une dgradation
lente de la fonction rnale [1], et inversement dautres atteintes
histologiques (syndrome hmolytique et urmique, sclroder-
mie) se rvlent parfois par un tableau de GNRP.
Lensemble des maladies pouvant induire des GNEC a t
progressivement dmembr en trois groupes correspondant un Figure 1. Croissant un stade prcoce.
dbut de classification tiologique et pathognique [2] . La A. Coloration de Jones ( 250) : rupture des basales capillaires (flche
maladie des anticorps antimembrane basale glomrulaire a t simple), irruption de fibrine dans lespace urinaire (double flche).
le premier et reste le seul type clairement identifi. Dans le B. Coloration du trichrome ( 250) : multiplication des cellules pithlia-
deuxime groupe inhomogne des GNEC avec gnralement les paritales mles de la fibrine (flche simple), afflux de leucocytes
dpts granuleux dimmunoglobulines (Ig), la formation de (double flche).
complexes immuns a t incrimine, mais leur rle pathogne
na pas toujours pu tre dmontr. Plus rcemment, le troisime
groupe des GNEC sans dpt important dIg sest rvl carac-
tris le plus souvent par la prsence danticorps circulants anti-
constituants cytoplasmiques des polynuclaires neutrophiles
(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies [ANCA]) avec ou sans
lsions de vascularite systmique. Par ailleurs, certaines glom-
rulopathies primitives se compliquent parfois dune prolifra-
tion extracapillaire un stade plus ou moins tardif de leur
volution.
Anatomie pathologique
Description des lsions
Le diagnostic de GNEC est un diagnostic anatomopathologi-
que dfini par un aspect caractristique en microscopie optique.
Lexamen en immunofluorescence apporte des lments indis-
pensables pour le diagnostic tiologique. Cette lsion nest pas
spcifique, mais le reflet dune agression particulirement svre Figure 2. Croissant segmentaire floride (coloration du trichrome
de la membrane basale. 160). En priphrie, importante prolifration pithliale mle quelques
leucocytes, en surface abondant rseau fibrineux. Le floculus est refoul
Dfinition par ce croissant.
Laspect trs particulier des lsions glomrulaires qui valut

ces glomrulopathies le terme imag de glomrulonphrite
croissants fut dcrit par Volhard en 1914. Le croissant est une
lsion lmentaire dfinie par laccumulation dlments
inflammatoires (monocytes macrophages, polynuclaires,
lymphocytes et parfois cellules gantes) et surtout de cellules
pithliales mles de la fibrine, dans lespace de Bowman.
Aspects morphologiques des croissants

Les croissants se prsentent sous des aspects histologiques trs
varis suivant limportance de la prolifration cellulaire pith-
liale et de linfiltrat inflammatoire, et en fonction du stade
volutif. un stade initial, ils sont essentiellement constitus
par un rseau fibrineux enserrant quelques rares cellules
inflammatoires, et surtout des cellules pithliales. Ces dernires
ont un cytoplasme modrment abondant et ple, et se grou-
pent en amas ralisant des lsions segmentaires faiblement
prolifratives (Fig. 1). Puis, la prolifration pithliale saccen-
tue : les cellules se disposent en strates concentriques et
Figure 3. Floculus dtruit par un croissant circonfrentiel (coloration du
repoussent partiellement (Fig. 2) ou totalement (Fig. 3) le
trichrome 160).
floculus. Si la capsule de Bowman est intacte, les cellules
pithliales restent largement majoritaires. En revanche, si la
capsule de Bowman est rompue, les lments inflammatoires collagne : le croissant est dit fibrocellulaire . Peu peu, les
deviennent prdominants. un stade plus tardif, les cellules cellules se rarfient pour disparatre laissant place une lame
apparaissent moins nombreuses et engaines dans un rseau collagne dense : le croissant est dit fibreux (Fig. 4).
2 Nphrologie
Glomrulonphrites extracapillaires 18-037-E-10
Figure 4. Croissant semi-circonfrentiel fibrocellulaire droite et fi- Figure 5. tude en immunofluorescence.

breux gauche (coloration du trichrome 250). A. Croissant segmentaire : fixation du srum antifibrine extracapillaire.
B. Fixation du srum anti-immunoglobuline G linaire sur les membranes
basales (maladie de Goodpasture).
Aspects morphologiques du floculus sous-jacent

Son aspect, trs variable, dpend de lintensit et de ltiologie
de la GNEC. Il peut tre normal, prsenter des ruptures ponc- en trois groupes distincts qui correspondent des mcanismes
tuelles de la membrane basale capillaire (Fig. 1A) ou de larges immunopathologiques diffrents [2] (Tableau 1) [4-21, 23-51] :
plages de ncrose segmentaire. Il peut tre le sige dune C le groupe I rassemble les GNEC dpt linaire dIg le long
prolifration endocapillaire et comporter des dpts immuns de la membrane basale (Fig. 5B) ;
msangiaux endo- ou extramembraneux. Enfin, il peut tre C le groupe II, beaucoup plus htrogne, regroupe des GNEC
presque totalement dtruit (Fig. 3), ne persistant que sous forme dpts granuleux dIg ;
de quelques lambeaux de membranes basales, ou totalement C le groupe III est celui des GNEC sans dpt ou presque
sclreux en pain cacheter .
dimmunoglobulines, dsignes aussi par le terme de
glomrulonphrites pauci-immunes, de fait inadquat.
Autres lsions associes
Linterstitium est le plus souvent dmateux, sige dun tiologie. Pathognie
infiltrat polymorphe prdominance mononucle, dont le
renforcement priglomrulaire et privasculaire voque une Phnomnes dclenchants et amplificateurs
vascularite. Les lumires tubulaires sont frquemment encom-
bres de cylindres hmatiques et lpithlium tubulaire montre De vritables perforations de la membrane basale glomru-
des signes de souffrance en gnral mineurs. Les vaisseaux laire ont t observes en microscopie lectronique. Ces defects
apparaissent le plus souvent normaux, mais lexamen minutieux de la membrane basale joueraient un rle pathogne car ils se
de coupes sries est indispensable la recherche de lsion regroupent dans des anses capillaires thromboses et sassocient
dangite ncrosante et granulomateuse. gnralement une ncrose des cellules endothliales et des
podocytes [52] . La taille de ces brches est suffisante pour
Critres diagnostiques dune GNEC permettre le passage de protines sriques et dlments cellu-
laires. Ces brches seraient secondaires laction denzymes
La dfinition histologique des GNEC ne fait pas lunanimit.
Le dbat porte principalement sur le pourcentage de glomrules protolytiques et de radicaux oxygns librs par les leucocytes
atteints par la prolifration et sur le volume des croissants. au contact de lendothlium glomrulaire activs par divers
Selon les auteurs, de 30 % 80 % de glomrules atteints sont facteurs (fractions du complment, fragment Fc des Ig, lympho-
exigs pour porter le diagnostic. Mais ce pourcentage doit-il cytes T ou autoanticorps).
tenir compte des glomrules sclreux ? Actuellement, les auteurs Des facteurs tissulaires dorigine glomrulaire initient lactiva-
franais retiennent le nombre de 50 % de glomrules prsentant tion de la coagulation qui aboutit la formation de thrombine
des croissants forms dau moins deux strates de cellules et et de fibrine, qui saccumulent dans la chambre urinaire [53].
occupant plus de 50 % de la surface de la chambre de filtration. Toutefois, des expriences chez la souris dficiente en fibrino-
Toutefois, Cameron souligne la fragilit dune telle dfinition gne ont montr que la formation de fibrine nest pas une tape
puisque, selon le plan de coupe dun mme glomrule, celui-ci indispensable la formation du croissant [54]. Dans des modles
peut sembler normal, ou le croissant, sil apparat, peut tre exprimentaux, plasminogne et activateurs du plasminogne
segmentaire ou circonfrentiel [3]. Pour tre reprsentatif, ce limitent les consquences de lactivation de la coagulation [55].
pourcentage doit donc tre valu sur un nombre minimal de Par ailleurs, les facteurs tissulaires induisent une augmentation
glomrules, estim 20 pour Cameron, dix pour la plupart des de lexpression des molcules HLA de classe II par les cellules
auteurs, et impose quune biopsie soit tudie sur des coupes rsidentes glomrulaires [53], qui sont indispensables au dve-
sries.
loppement dune GNEC exprimentale [56]. En dehors de son
action procoagulante, la thrombine pourrait favoriser linflam-
Immunofluorescence mation et la formation du croissant en activant le rcepteur
Les techniques dimmunofluorescence courantes donnent au pour la thrombine PAR-1 [57]. Les macrophages activs partici-
clinicien deux types de renseignements : pent cette activit procoagulante en produisant de la throm-
dune part, la mise en vidence de dpts de fibrine au sein boplastine tissulaire, et galement de faon indirecte grce une
du croissant caractrise des lsions aigus sans prjuger de production accrue dinterleukine (IL-1) et de tumor necrosis
ltiologie de la maladie (Fig. 5A) ; factor-a (TNF-a) qui dpriment lexpression de molcules
dautre part, laspect des dpts dimmunoglobulines (Ig) et activit anticoagulante par les cellules endothliales [58] (heparin-
des fractions du complment permet le classement des GNEC like proteoglycans, thrombomoduline, prostacycline).
Nphrologie 3
Tableau 1.
Classification tiologique des glomrulonphrites extracapillaires.
Type I : glomrulonphrites avec anticorps Primitive Maladie de Goodpasture
antimembrane basale glomrulaire Secondaires (rares) Glomrulonphrite extramembraneuse [4]
Lymphome
Amylose [5]
Mdicamenteuse : hydralazine [6]
et D-pnicillamine [7]
Lithotritie [8]
Alport avant ou aprs transplantation [9]
Forme frontire avec les vascularites

systmiques [10, 11]
Type II : glomrulonphrites Postinfectieuses Streptococoque [12]
avec gnralement dpts granuleux Staphylocoque [13]

dimmunoglobulines [14]
Shunt atrioventriculaire
Endocardite lente ou aigu [15]
Infections profondes [13]
Fivre typhode [16]
Maladie des lgionnaires [17]
Syphilis [18]
Lpre [19]
Mycoplasma pneumoniae [20]
Tuberculose [21]
Cytomgalovirus [22]
Virus de limmunodficience humaine [23]
Toxicomanes [13]
Lupus rythmateux dissmin [24]
Purpura rhumatode de Henoch-Schnlein [25]
Cryoglobuline mixte [26]
Cancer [27] et hmopathie Lymphome non hodgkinien [28]
Gammapathie monoclonale [29]
Amylose [30]
Maladie des dpts immunotactodes [31]
Sarcodose [32]
Secondaires une glomrulonphrite primitive Glomrulonphrite extramembraneuse [33]
Nphropathie dpts msangiaux

dimmunoglobulines A [34]
Glomrulonphrites membranoprolifratives
Glomrulopathie du transplant [35]
Type III : glomrulonphrites Vascularites atteignant les vaisseaux Granulomatose de Wegener

avec peu de dpts dimmunoglobulines de petit calibre Polyangite microscopique [36]
Plus rarement Polychondrite [37]
Takayasu [38]
Horton [39]
Churg-Strauss [40]
Vascularite rhumatode
Polyarthrite rhumatode [41]
Formes secondaires exceptionnelles Mdicaments D-pnicillamine [42]
Bucillamine [43]
Phnylbutazone [44]
Rifampicine [45]
nalapril [46]
Streptokinase [47]
Immunothrapie [48]
Poussires et toxiques Silicose [49]
Poussires de mtal [50]
Solvant organique [51]
Des cytokines pro-inflammatoires, et en particulier lIL-1 et le (sTNFrp55), ou danticorps anti-LFA1 ou anti-ICAM1 prvient la
TNF-a [59, 60], sous la dpendance du facteur de transcription formation des croissants dans certains modles expri-
nuclaire NF-kappa-B [61], augmentent lexpression de molcules mentaux [62-64].
dadhsion (slectine, intgrine) la surface des cellules La migration des cellules inflammatoires entre les cellules
endothliales, et favorisent lactivation et la diapdse des endothliales vers la chambre urinaire seffectue selon un gradient
leucocytes [58]. Chez lanimal, ladministration de lantagoniste dagents chimiotactiques : fraction du complment (C5a),
du rcepteur lIL-1 (IL1-RA), du rcepteur soluble du TNF-a chimiokines (MCP-1, IL-8, RANTES), lipides (LTB4, PAF), protines
4 Nphrologie
de la matrice extracellulaire (ostopontine), etc. Ces molcules

composent un systme particulirement redondant et en cons-
Principaux facteurs tiologiques
quence difficile contrler par des agents thrapeutiques [65]. et pathogniques
Toutefois, le recrutement et lactivation des macrophages sont des
tapes cls de la formation du croissant, rgule surtout par
certaines chimiokines (MCP-1, MIP-1a, MIF) [66-68]. Par ailleurs, la
Glomrulonphrites avec anticorps
matrice extracellulaire facilite la migration et linteraction des antimembrane basale glomrulaire
cellules infiltrantes avec des facteurs de croissance [69], mais aussi (anti-MBG)
favorisent la prolifration des cellules pithliales glomrulai-
res [70]. Des mtalloprotinases (MT1-MMP et MMP-2) participent Le caractre pathogne des anticorps anti-MBG a t dmon-
aux altrations de la matrice extracellulaire [71]. Par ailleurs, les tr par des expriences de transfert de la maladie chez lani-
podocytes sont impliqus dans la formation prcoce de ponts mal [92]. Ces anticorps sont le plus souvent des IgG et
entre la membrane basale glomrulaire et lpithlium parital exceptionnellement des IgA ou des IgM. Le taux des anticorps
qui prolifre [72]. est gnralement assez bien corrl lactivit de la maladie et
Limmunit cellulaire joue un rle dterminant. Des souris permet dadapter la thrapeutique [93].
dficientes en CD4 et CD8 ont permis de dmontrer le rle Les anticorps anti-MBG sont dirigs contre une structure du
prpondrant des CD4+ [73]. Les modles de GNEC murins sont collagne de type IV. Le collagne est une structure fibrillaire
surtout dpendants de la composante Th1. En effet, les lsions correspondant lassemblage de trois chanes. Chaque chane se
sont aggraves par lIL-12 produite par les cellules msangiales compose dune portion dite collagnique caractrise par la
qui favorise la rponse Th1 [74] , et par linterfron gamma prsence de glycine tous les trois acides amins, permettant
produit par les lymphocytes Th1 et qui participe lactivation lenroulement de ces chanes en triple hlice, et dune portion
macrophagique [75]. Les lsions sont en revanche amliores par globulaire carboxyterminale appele domaine non collagni-
ladministration dIL-4 ou dIL-10 qui freinent la rponse que . Six variants de domaine non collagnique ont t
Th1 [76, 77]. Des souris dficientes en IL-4, avec une rponse identifis pour le collagne de type IV : alpha 1 et 2 sont cods
Th1 amplifie, dveloppent des GNEC plus graves [78]. Toutefois, par le chromosome 13, alpha 3 et 4 par le chromosome 2, et
les lymphocytes CD8+ jouent aussi un rle dans certains alpha 5 et 6 par le chromosome X. Lpitope reconnu par les
modles exprimentaux [79]. anticorps anti-MBG est contenu dans le domaine non collag-
Dautres lments rgulateurs ont t dcrits, incluant les nique NC1 de la chane alpha 3 du collagne de type IV (code
rcepteurs pour la fraction Fc des immunoglobulines (FcR), la par le gne COL4A3) [94, 95]. La chane alpha 3 du collagne de
monoxyde dazote synthase inductible (iNOS), les radicaux type IV est prsente essentiellement dans les membranes basales
oxygns, les prostaglandines, ainsi que le transforming growth glomrulaire et alvolaire pulmonaire. Le syndrome dAlport,
factor-b (TGF-b) qui arrte le processus inflammatoire au prix dans sa forme classique juvnile lie lX, est caractris par
dune fibrose [80]. une anomalie du gne COL4A5, qui empche la synthse
normale des chanes non seulement alpha 5, mais aussi alpha
Identification des cellules du croissant 3 et 4. Ceci explique que les patients porteurs dun syndrome
dAlport juvnile puissent dvelopper aprs transplantation des
Des techniques immunohistochimiques utilisant des anti- anticorps anti-MBG dirigs contre les chanes alpha 3, 4 et 5 du
corps monoclonaux ont permis didentifier les cellules res- collagne IV [96]. Cependant, lexpression clinique de la maladie
ponsables de la prolifration pithliale comme tant dpend probablement de la capacit dvelopper une rponse
essentiellement des cellules pithliales paritales [81] . La immune cellulaire [9, 96]. Les anticorps anti-MBG ont une forte
thrombine et certains facteurs de croissance scrts en autre affinit pour leur antigne, entranant une agression prolonge
par les macrophages ont t incrimins. de la membrane basale glomrulaire malgr les tentatives
Les lments inflammatoires du croissant des GNEC humai- dextraction par change plasmatique [97]. Le complexe immun
nes rassemblent essentiellement des macrophages et des lym- form in situ entrane un processus inflammatoire secondaire
phocytes T [82-84]. La proportion de macrophages augmente avec ladhsion et lactivation des leucocytes grce des molcules
la rupture de la capsule de Bowman et tmoigne de lsions dadhsion (intgrines plus que slectines) [98] et aux rcepteurs
svres et de plus mauvais pronostic [85]. Lanalyse des lympho- Fc gamma, plus que par activation complmentaire [99].
cytes T du floculus et du croissant, et de linfiltrat interstitiel et En dehors des facteurs gntiques (HLA DR) [92], la maladie
priglomrulaire, rvle une prdominance de CD4+ [82, 85] et la semble dtermine par des facteurs environnementaux (toxi-
prsence de cellules actives (RIL2 positive) [86]. Lymphocytes et ques [100] ou mcaniques par lithotritie [8] ). Des infections
macrophages priglomrulaires pourraient tre responsables de peuvent aggraver la maladie par lintermdiaire de cytokines
la rupture de la capsule de Bowman [87]. pro-inflammatoires [101] . Le tabagisme favorise lapparition
dhmorragies pulmonaires. Il peut exister une dissociation
volution fibreuse entre les atteintes pulmonaire et rnale, sans doute parce que le
capillaire pulmonaire nest pas fentr et donc la membrane
Lextinction du processus inflammatoire est marque par
basale est protge par lendothlium vasculaire.
laccumulation de matrice extracellulaire et lvolution vers la
fibrose du croissant. Le TGF-b produit par les cellules glomru-
laires serait le principal lment rgulateur de ce processus [88]. Glomrulonphrites avec gnralement
Ladministration danticorps anti-TGF-, ou dun protoglycan, dpts granuleux dimmunoglobulines
la dcorine, qui neutralise toutes les isoformes de cette cytokine,
inhibe la fibrose des croissants dans des modles exprimen-
Maladies infectieuses
taux [89] . Langiotensine II est un puissant stimulant de la
production de TGF- et linhibition du systme rnine- Certains agents infectieux bactriens peuvent induire une
angiotensine pourrait permettre de limiter les processus de GNEC associe des dpts de complexes immuns, provoquant
fibrose glomrulaire dans les modles exprimentaux [90]. La gnralement lactivation du complment. La localisation des
nature du collagne a pu tre identifie. Il serait plutt de type dpts (sous-endothliaux ou sous-pithliaux), le germe et
glomrulaire (laminine et collagne IV) tant que la capsule reste lorigine de linfection en cause peuvent expliquer les diffrentes
intacte, et plutt de type interstitiel (type III) lorsque la capsule prsentations histologiques [102], ainsi que des signes cliniques et
est rompue [91]. un pronostic variables de ces lsions rnales postinfectieuses [13,
Une meilleure connaissance de la physiopathologie de la 103]. Les germes le plus souvent en cause sont le streptocoque A
prolifration extracapillaire permettra prochainement de btahmolytique [12], et Staphylococcus epidermidis et aureus en

proposer des traitements particulirement efficaces susceptibles particulier dans les nphrites de shunt et les endocardites
dagir diffrents stades de la maladie et de lvolution du aigus [14, 15]. La lsion glomrulaire est une glomrulonphrite
croissant. prolifrative et exsudative diffuse, associe une prolifration
Nphrologie 5
extracapillaire, soit demble, soit secondaire [104] . Certains Les arguments en faveur du caractre pathogne des ANCA
germes, en particulier Staphylococcus epidermidis, sont capables restent principalement indirects malgr une tude de transfert
dinduire une lsion directe du capillaire glomrulaire sans des ANCA chez lanimal [122] et de rares cas de transmission
fixation dIg, et les taux sriques des fractions C3 et C4 du maternoftale dmontre [123]. La spcificit des ANCA pour les
complment restent parfois normaux. Des facteurs gntiques et vascularites systmiques approche 99 % [124]. Une ascension des
environnementaux semblent ncessaires linduction de la taux dANCA prcde gnralement la rechute clinique [125]. Les
maladie, car lors dune pidmie lun de ces germes nphri- patients sans ANCA dtectable ne prsentent en principe pas de
tognes , tous les malades ne prsentent pas une glomrulo- rechutes [126], alors que la persistance dun taux significatif
nphrite et la prsentation clinique est diffrente dun patient dANCA en rmission augmente le risque de rechute [127] .
lautre. Dautres infections bactriennes se compliquent Dautre part, des travaux exprimentaux ont dmontr que les
exceptionnellement dune GNEC (Tableau 1). ANCA pouvaient induire une stimulation des polynuclaires
Les infections bactriennes sont plus rarement associes des
neutrophiles avec production de radicaux oxygns et dgranu-
glomrulonphrites sans dpt de complexes immuns idiopa-
lation denzymes protolytiques [128], ainsi que des lsions de
thiques [105] ou une vascularite systmique avec ANCA [106].
cellules endothliales en culture [121]. Les monocytes sont aussi
Les maladies virales se compliquent rarement de GNEC. Une
activs par les ANCA [129] . Ces vnements ncessitent un
hpatite B peut tre associe une glomrulonphrite extra-
membraneuse, mais la prolifration extracellulaire reste excep- priming des neutrophiles par des cytokines inflammatoires qui
tionnelle [107]. Lhpatite C se complique parfois dune permettent la translocation des antignes cibles des ANCA la
cryoglobulinmie mixte de type 2 avec glomrulonphrite surface de la cellule [130]. Le niveau dexpression des antignes
membranoprolifrative de type 1, mais la prolifration extraca- cibles la surface des neutrophiles pourrait constituer un
pillaire reste exceptionelle [26, 108]. Une priartrite noueuse se facteur de risque de la maladie [131] . Les antignes cibles
dveloppe parfois au cours dhpatites B ou C, mais ces vascu- pourraient aussi tre librs par des neutrophiles adjacents et
larites touchant les troncs moyens entranent une ischmie tre adsorbs passivement la surface des cellules [132]. Lanti-
glomrulaire sans GNEC [109]. Une GNEC est exceptionnelle au gne est engag par les ANCA, et la fraction Fc de lautoanti-
cours dune infection cytomgalovirus [22] ou du sida [23]. corps se fixe aux rcepteurs FccRIIa [133] et RIIIb [134],
aboutissant la transduction dun message dactivation intra-
Lupus rythmateux aigu dissmin cellulaire, qui ncessite aussi dautres cofacteurs [135]. Lactiva-
tion des neutrophiles par les ANCA ncessite une adhsion des
Une prolifration extracapillaire survient dans les glomrulo-
neutrophiles grce aux intgrines [136], qui est facilite par les
nphrites prolifratives focales (classe III) et surtout diffuses
ANCA [137]. Lactivation est enfin amplifie par des boucles
(classe IV) [24] , secondairement des dpts de complexes
immuns [110] . Le diagnostic est voqu devant des dpts rgulatrices [138, 139]. Par ailleurs, les ANCA acclrent lapoptose
msangiaux sous-endothliaux et endomembraneux massifs des neutrophiles et interfrent avec la clairance des corps
dIgG, A et M, de C3, C4 et Clq, avec prsence de corps apoptotiques par les macrophages [140]. Des travaux exprimen-
hmatoxyliques. Plus rarement, il sagit dun syndrome hmo- taux rcents ont galement montr le rle de la voie alterne du
lytique et urmique avec ou sans anticorps antiphospholipi- complment dans la gense des lsions inflammatoires [141].
des [111] ou dexceptionnelles vascularites lupiques [112]. La cause de lapparition des ANCA reste souvent incon-
nue [121]. Au cours de lapoptose des neutrophiles, les antignes
Nphropathies dpts msangiaux cibles des ANCA sont exposs la surface des cellules [142]. Ces
dimmunoglobulines A phnomnes dapoptose pourraient tre exacerbs par certaines
conditions pathologiques, comme lexposition chronique la
Une prolifration extracapillaire diffuse peut atteindre jusqu silice, qui constitue un facteur de risque de dvelopper une
100 % des glomrules au cours des nphropathies dpts
vascularite ANCA [49] . Une exposition massive de corps
msangiaux dIgA, en particulier dans les formes avec atteintes
apoptotiques aboutit une rupture de la tolrance et lappa-
extrarnales du purpura rhumatode [25] . Latteinte rnale
rition des ANCA [143]. Une anomalie de la rgulation de lapop-
initiale est souvent plus svre chez ladulte, et le pronostic
tose des neutrophiles (augmentation de la production, clairance
rnal distance moins bon [113]. Elle peut apparatre loccasion
dune grossesse [114], tre associe une cirrhose hpatique [115] anormale) pourrait donc jouer un rle dans la gense de la
et rcidiver en postgreffe [116]. Il existe des formes frontires maladie [144].
avec les vascularites avec ANCA disotype IgA ou IgG [117, 118]. Toutefois, des facteurs autres que les ANCA pourraient
contribuer la gense de ces maladies. Il existe certainement un
rle pour limmunit cellulaire chez ces patients [145, 146], mais
Glomrulonphrites avec ANCA lascension des ANCA semble prcder laugmentation de lIL-2R
Trois vascularites sont habituellement associes la prsence soluble [147]. Un dfaut de la balance protase/antiprotase a t
dANCA : la granulomatose de Wegener, la polyangite micros- voqu chez des patients prsentant des anticorps anti-PR3 et
copique et la maladie de Churg-Strauss [36]. Parmi celles-ci, un dficit en alpha1-antitrypsine, inhibiteur de lactivit
seules les deux premires sont frquemment associes des protolytique de la PR3 [148-150], et constitue un facteur de
GNRP. La situation est comparable chez lenfant [119]. gravit de la maladie [151].
Les ANCA sont gnralement des IgG, mais parfois aussi des
IgM la phase aigu de la maladie [120]. Ces anticorps sont
dirigs contre des protines contenues dans les granules des
polynuclaires neutrophiles. Les deux principales spcificits Description clinique gnrale
antigniques reconnues par les ANCA dans les vascularites
Le tableau clinique est gnralement celui dune GNRP avec
systmiques sont la protinase 3 (PR3) et la myloperoxydase
(MPO) [121]. Les anticorps anti-PR3 produisent une fluorescence une dgradation en quelques semaines de la fonction rnale,
cytoplasmique granuleuse sur neutrophiles fixs lalcool associe une hmaturie parfois macroscopique et une
(C-ANCA), et les anti-MPO une fluorescence prinuclaire protinurie rarement nphrotique. Certains patients prsentent
(P-ANCA) en raison de la redistribution de leur cible antigni- toutefois une installation insidieuse de la maladie avec des
que autour du noyau aprs fixation des polynuclaires lalcool. pousses successives pouvant passer inaperues [1]. Lhyperten-
Il nexiste pas de corrlation parfaite entre spcificit antigni- sion artrielle est surtout prsente dans les formes les plus
que et expression clinique de la maladie. Toutefois, la plupart svres [152] et chez les sujets gs [153]. Les examens compl-
des patients prsentant une granulomatose de Wegener ont des mentaires, en particulier biologiques, orientent le diagnostic et
anticorps anti-PR3, alors quune proportion plus importante de sont choisis en fonction du contexte clinique et des signes
patients prsentant une polyangite microscopique ou une extrarnaux (Tableau 2). Le diagnostic est rapidement confirm
GNEC idiopathique ont des anticorps anti-MPO [121]. par une biopsie rnale.
6 Nphrologie
Tableau 2. hypoacousie, de laryngite ou de trachite, voire de stnose

Principaux examens complmentaires utiles pour le diagnostic inflammatoire sous-glottique. Des signes pulmonaires sont
tiologique des glomrulonphrites extracapillaires. prsents chez 90 % des patients au moment du diagnostic, avec
Examens biologiques ANCA et anti-MBG (ventuellement
toux, dyspne, infiltrats pulmonaires excavs et parfois pleursie
en labsence de signes dot-blot en urgence) sur les radiographies thoraciques. Il peut tre observ des
extrarnaux hmoptysies et parfois un tableau dramatique dhmorragie
C3, C4, CH50
alvolaire avec syndrome de dtresse respiratoire aigu. Des
lectrophorse des protides prsentations pseudotumorales oto-rhino-laryngologiques (ORL)
dans le sang et les urines
ou pulmonaire sont parfois confondues avec des cancers. Les
Dosage pondral des Ig G, A et M autres localisations extrarnales sont oculaires (conjonctivite,
Srologie HBV, HCV uvite, rtinite, nvrite optique ou pseudotumeur rtro-
NFS, CRP orbitaire), neurologiques (mononvrite plus souvent que
Autres examens biologiques Anticorps antinuclaires, vascularite crbrale), musculaire (myalgies), articulaires
en fonction du contexte anti-antignes solubles (arthralgies), cutanes (rash, purpura palpable), digestives (ulcre
et du rsultat des examens Cryoglobuline de la cavit buccale, douleur abdominale, saignements digestifs),
prcdents
ASLO, antistreptodornase,
rarement cardiaques (pricardite, myocardite, endocardite) et
antistreptokinase exceptionnellement urologiques (prostate, uretre). Des formes
frontires existent avec les syndromes de Goodpasture, Churg-
Exploration de la voie alterne
Strauss, les polychondrites et les colites inflammatoires.
du complment
Les circonstances de dcouverte de la polyangite microsco-
Hmoculture, BK tubage
pique sont plutt une altration de ltat gnral, des signes
Srologie ( antignmie) Legionella, cutans (rash, purpura vasculaire ncrotique palpable avec
Mycoplasma pneumoniae, CMV, VIH, histologiquement une vascularite leucocytoclasique), oculaires
lpre, syphilis, etc.
(mais pas de tumeur rtro-orbitaire), parfois neurologiques, ou
Examens morphologiques TDM thoracique, EFR avec DLCO, des douleurs musculaires et articulaires. Latteinte rnale peut
en fonction du contexte lavage bronchoalvolaire tre au premier plan, ou mme isole, voluant parfois par
TDM abdominale pousses successives, voire sur un mode chronique. Dautres
Coloscopie patients prsentent une GNRP avec une insuffisance rnale
Mylogramme BOM, etc. ncessitant rapidement la dialyse et parfois une alvolite
Autres biopsies Biopsie cutane de lsions hmorragique comparable celle de la granulomatose de
purpuriques Wegener ou de la maladie de Goodpasture.
Biopsie musculaire Il est gnralement mis en vidence des ANCA dans les
formes actives systmiques. La valeur diagnostique des ANCA
Biopsie des glandes salivaires
augmente si lon associe limmunofluorescence indirecte,
accessoires
dfinissant laspect cytoplasmique (c-ANCA) ou prinuclaire
Biopsie dune adnopathie
(p-ANCA), un test enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa)
ou dune tumeur
spcifique de la PR3 ou de la MPO [124]. La cible antignique est
ANCA : anti-neutrophil cytoplasmic antibodies ; MBG : membrane basale plus souvent la PR3 que la MPO dans la maladie de Wegener,
glomrulaire ; Ig : immunoglobulines ; HBV : virus de lhpatite B ; HCV : virus et inversement plus souvent la MPO que la PR3 dans la poly-
de lhpatite C ; NFS : numration-formule sanguine ; CRP : protine C-ractive ;
ASLO : anticorps antistreptolysine O ; BK : bacille de Koch ; TDM : angite microscopique et la glomrulonphrite pauci-immune.
tomodensitomtrie ; EFR : preuves fonctionnelles respiratoires ; DLCO : Malgr une valeur prdictive positive dun test ANCA suprieur
diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone ; BOM : biopsie ostomdullaire ; 99 % dans un contexte de GNRP, le diagnostic doit gnrale-
CMV : cytomgalovirus ; VIH : virus de limmunodficience humaine. ment tre confirm par une ponction biopsie rnale avant de
dbuter un traitement immunosuppresseur lourd.
Principales maladies Maladie de Goodpasture

responsables La maladie de Goodpasture doit tre distingue du syndrome
de Goodpasture associant insuffisance respiratoire aigu
Vascularites avec ANCA hmoptoque et GNRP dont les causes les plus frquentes sont
en fait les vascularites microscopiques (Wegener et polyangite
Les vascularites avec ANCA responsables de GNRP sont microscopique) [157] . Des formes limites au rein sont
essentiellement la granulomatose de Wegener et la polyangite dcrites [158].
microscopique. Il sagit de vascularites ncrosantes touchant Elle survient un peu plus souvent chez lhomme, avec deux
principalement les petits vaisseaux [36]. La granulomatose de pics de frquence entre 20 et 30 ans, et aprs 50 ans. Cette
Wegener est caractrise par un granulome inflammatoire maladie rare survient parfois sur un mode pidmique, sans
cellules gantes des voies ariennes ou de linterstitium quun agent infectieux responsable ait pu tre identifi. Les
rnal [154]. Cependant, le diagnostic de maladie de Wegener est patients se prsentent avec une dyspne rapidement croissante
souvent pos en labsence de granulome sur certains signes et des hmoptysies, dont limportance nest pas corrle
cliniques particulirement vocateurs : nodules pulmonaires, labondance de lhmorragie alvolaire, surtout chez les fumeurs
sinusite ou otite moyenne chronique rsistantes au traitement et en cas ddme aigu du poumon associ. Les clichs thora-
antibiotique, rhinite croteuse, ensellure nasale par effondre- ciques montrent des opacits hilifuges prdominant aux bases
ment des cartilages, tumeur rtro-orbitaire ou stnose sous- puis diffuses. Latteinte rnale est typiquement une GNRP
glotique [124]. La polyangite microscopique est une vascularite hmaturique rvlatrice ou dapparition secondaire [93].
sans granulome, ni asthme, ni osinophilie, parfois limite au Le diagnostic repose sur la mise en vidence danticorps anti-
rein (glomrulonphrite pauci-immune ). La frquence de ces MBG circulants, et le long des membranes basales glomrulaires
pathologies est en augmentation [155]. Ces maladies surviennent et alvolaires pulmonaires.
un peu plus souvent chez lhomme, gnralement dge moyen,
et sont plus rares chez lenfant. Quelques cas familiaux ont t
dcrits. Leur diagnostic est le plus souvent voqu devant un Critres pronostiques
syndrome gnral associant fivre, myalgies, arthralgies ou une
des nombreuses atteintes extrarnales caractristiques [156].
Dans la maladie de Wegener, il existe parfois une histoire dj
Vascularites ANCA
ancienne de rhinite croteuse, dpistaxis voire de destruction La spcificit antignique reconnue par les ANCA influe sur
partielle des cartilages du nez, de sinusite, dotite moyenne avec le mode volutif de la maladie. En effet, les patients ayant des
Nphrologie 7
anticorps anti-PR3 sont significativement plus jeunes, ont une prconisaient seulement des bolus mensuels, et les plus rcentes
insuffisance rnale plus rapidement progressive, une maladie des bolus tous les 15 jours le premier mois puis toutes les
touchant plus dorganes diffrents, entrent plus facilement en 3 semaines. Une tude europenne actuellement en cours
rmission sous traitement, mais sont plus exposs des rechutes danalyse (CYCLOPS) semble montrer labsence de diffrence
de la maladie [159]. Les patients ayant des anticorps anti-MPO statistiquement significative entre ladministration par voie
ont plutt une maladie voluant sur un mode chronique orale continue et les bolus tous les 2 puis 3 semaines [170].
insidieux [160], mais au total la survie rnale nest pas influence Cependant, dans cette tude, si la maladie rsistait des bolus
par la spcificit antignique des ANCA distance du diagnostic de cyclophosphamide toutes les 2 semaines, il tait recom-
initial [159-161]. mand de changer pour un traitement continu per os. La dose
Au moment du diagnostic, les facteurs qui influencent la de cyclophosphamide doit tre diminue chez les sujets gs ou
survie rnale sont le sexe [162], la cratininmie [163], la proti- en insuffisance rnale.
nurie [161] , le degr de fibrose artriolaire [163] , de fibrose En cas dinsuffisance rnale svre (cratininmie suprieure
interstitielle ou un faible pourcentage de glomrules sains, mais 500 mol/l ou ncessit de recours la dialyse), ltude
pas le pourcentage de croissants [164, 165] . Cependant, de MEPEX a montr le bnfice des changes plasmatiques par
nombreux patients ayant une insuffisance rnale ncessitant le rapport aux bolus de mthyprednisolone (1 g/j pendant
recours la dialyse rcuprent une fonction rnale indpen- 3 jours) [171], et le faible risque de dcs suite des complica-
dante grce au traitement [166]. Le taux initial des anticorps tions lies au traitement, mme devant des lsions histologiques
ANCA na pas de valeur pronostique, mais un taux danticorps minimes [172].
anti-MPO lev en rmission est associ un risque dinsuffi- De nombreux autres traitements dinduction ont t utiliss,
sance rnale terminale [160]. souvent dans des formes rfractaires : immunoadsorption sur
Les facteurs de risque de dcs prcoce sont des ANCA de protine A [173], 15-dsoxyspergualine, lflunomide, Ig intravei-
type cytoplasmique, une hmorragie alvolaire [163], un score neuse, srum antilymphocytaire, anti-TNF, anti-intgrine, anti-
dactivit plus lev [156], un granulome document histologi- CD20 ou chimiothrapie aplasiante avec greffe de moelle [174-
quement [167] ou un dficit associ en alpha1-antitrypsine [151]. 177] . Pour ces formes rfractaires, une revue systmatique
portant sur une soixantaine de cas publis montre des rsultats

Maladie de Goodpasture intressant du rituximab en traitement dinduction, avec une
majorit de rmissions compltes, mais quelques rcidives entre
Les patients porteurs de maladie de Goodpasture ont globa-
1 et 2 ans [178]. Deux tudes randomises sont actuellement en
lement un pronostic plus sombre et les rcuprations de
cours pour tester le rituximab en traitement dinduction
fonction rnale au stade de la dialyse sont exceptionnelles. Ils
(RITUXVAS et RAVE).
sont cependant moins exposs aux rechutes de la maladie [93].
Les formes frontires entre vascularites ANCA et Goodpas- Des alternatives moins toxiques que le cyclophosphamide
ture ont un pronostic intermdiaire. restent valuer. Le mycophnolate moftil (MMF) a t utilis
dans des sries non contrles de patients ayant une contre-
indication au cyclophosphamide avec des taux levs de
Traitement rponses compltes ou partielles [179] , et dans une tude
randomise versus cyclophosphamide de faible puissance
statistique sans trouver de diffrence significative en termes
Rgles gnrales defficacit [180]. Un traitement dinduction par le MMF est
Le traitement symptomatique est celui de toute insuffisance actuellement compar au cyclophosphamide dans ltude
rnale aigu et des ventuelles localisations extrarnales dune europenne MYCYC.
maladie de systme. Un traitement spcifique est ncessaire Le traitement dinduction de rfrence reste donc actuelle-
pour les GNEC infectieuses ou toxiques. ment une association de bolus de cyclophosphamides toutes les
2 semaines pendant 1 mois, puis toutes les 3 semaines pendant
Traitement dune GNEC de type III avec 6 mois ou poursuivi 3 mois aprs la rmission, avec une
corticothrapie orale dbute 1 mg/kg puis rapidement
ANCA dgressive, avec des changes plasmatiques si le taux de
Traitement dinduction cratininmie est suprieur 500 mol/l au moment de la prise
en charge.
Le protocole dinduction en cas de GNRP ou de localisation
extrarnale menaante, en particulier une hmorragie alvolaire, Traitement dentretien
est une urgence thrapeutique. En cas de forte suspicion
clinique, ventuellement conforte en urgence par un test Aprs cette phase dinduction, la rmission est gnralement
qualitatif spcifique des antignes PR3 ou MPO, il est parfois obtenue et se discute le choix du traitement dentretien. Les
propos des bolus de mthylprednisolone, bien que ce schma doses de corticodes sont diminues pour aboutir une dose
nait jamais t valid par une tude randomise. Le traitement infrieure 5 10 mg/j 6 mois [181]. Pour diminuer la dose
de rfrence associe cyclophosphamide per os (2 mg/kg/j) ou en cumulative de cyclophosphamide, un relais par azathioprine est
bolus intraveineux (7,5 15 mg/kg/bolus tous les 2 3 semai- possible aprs le troisime mois, sans augmenter le risque de
nes), associ la prednisone la posologie de 1 mg/kg/j. Les rechute [181] . Il ne faut cependant pas perdre de vue que
protocoles anciens de cyclophosphamide per os prolongs 1 an lazathioprine augmente le risque de cancer cutan [161]. Le
ou plus taient associs des doses cumulatives responsables MMF, le mthotexate, le lflunomide et le rituximab pourraient
deffets indsirables graves : infections opportunistes Pneumo- constituer des alternatives lazathioprine en traitement
cystis carinii ou cytomgalovirus, et surtout cancer des voies dinduction [182]. Le MMF est actuellement compar lazathio-
urinaires parfois plus de 10 ans aprs la fin de lexposition [168]. prine dans ltude europenne IMPROVE, et le rituximab sera
Aprs seulement 1 an de cyclophosphamide per os, le risque de prochainement compar lazathioprine dans le protocole
cancer de la vessie est dj multipli par 11 [161]. En cas de MAINRITSAN.
traitement continu per os, les infections Pneumocystis carinii Comme le portage nasal de staphylocoque est associ un
doivent tre prvenues par une coprescription de cotrimoxazole risque de rechute de maladie de Wegener, le cotrimoxazole a t
ou surtout darosols de pentamidine, moins pourvoyeurs de utilis avec succs chez ces patients [183]. Cependant, une tude
leucopnie. Une cystite hmaturique est prvenue par lassocia- comparant le mthotrexate au cotrimoxazole a dmontr la
tion de mesna. supriorit du mthotrexate pour le maintien de la rmission de
Pour tenter de diminuer la dose cumulative de cyclophospha- formes gnralises de Wegener [184]. Le cotrimoxazole doit donc
mide, plusieurs tudes ont compar la voie orale continue aux tre rserv aux formes localises ORL de la maladie. Le
bolus intraveineux, mais aucune tude na eu la puissance mthotrexate peut en revanche tre utilis en relais du cyclo-
ncessaire pour conclure [169]. Les tudes les plus anciennes phosphamide une fois la rmission obtenue [185]. Le MMF [186]
8 Nphrologie
sera peut-tre aussi utilis dans cette indication. Les Ig intravei- [5] Diaz Gallo C, Mauri JM, Poveda R, Castelao AM, Gonzalez MT, Car-
neuses permettent damliorer certaines situations difficiles, reras M, et al. Renal amyloidosis associated with antiglomerular
mais le bnfice de ce traitement ne semble pas se maintenir basement membrane disease. Nephron 1990;56:335-6.
au-del de 3 mois [187]. [6] Thompson CH, Kalowski S. Anti-glomerular basement membrane
Aprs larrt du traitement immunosuppresseur, il faut nephritis due to hydralazine. Nephron 1991;58:238-9.
surveiller troitement (tous les 2 mois) lvolution des ANCA, [7] Macarron P, Garcia Diaz JE, Azofra JA, Martin de Francisco J,
car une remonte de leur taux prdit efficacement un risque de Gonzalez E, Fernandez G, et al. D-penicillamine therapy associated
rechute [125]. Une remonte du taux conduit encore rappro- with rapidly progressive glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant
cher les bilans biologiques pour dbuter prcocement un 1992;7:161-4.
traitement adapt, mais linitiation du traitement avant la [8] Guerin V, Rabian C, Noel LH, Droz D, Baron C, Lallemand F, et al.
rechute clinique reste trs discute [126]. Anti-glomerular-basement-membrane disease after lithotripsy. Lancet
Ces patients rechutent plus en dialyse quaprs transplanta- 1990;335:856-7.
tion rnale [188, 189] , et un traitement immunosuppresseur [9] Kalluri R, Torre A, Shield 3rd CF, Zamborsky ED, Werner MC,
dentretien doit parfois tre prolong. La transplantation nest Suchin E, et al. Identification of alpha3, alpha4, and alpha5 chains of
pas contre-indique en cas de positivit persistante des type IV collagen as alloantigens for Alport posttransplant anti-
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kg/j), le cyclophosphamide per os (2 3 mg/kg/j) et les chan- [11] Short AK, Esnault VL, Lockwood CM. Anti-neutrophil cytoplasm
ges plasmatiques tous les jours pendant 2 semaines ou jusqu
antibodies and anti-glomerular basement membrane antibodies: two
disparition des anticorps anti-MBG [93]. un stade ncessitant
coexisting distinct autoreactivities detectable in patients with rapidly
la dialyse, la rcupration de la fonction rnale est exception-
progressive glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 1995;26:439-45.
nelle [93] . Limmunoabsorption sur protine A, malgr une
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3 mois, et les corticodes sont arrts en 6 9 mois, avec un
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V.L.M. Esnault, Chef de service ([email protected]).
Service de nphrologie, Hpital Pasteur, Centre hospitalier universitaire de Nice, 30, voie romaine, 06002 Nice, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Seitz B., Esnault V.L.M. Glomrulonphrites extracapillaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Nphrologie, 18-037-E-10, 2009.

Nphrologie 13
18-036-D-10
Glomrulopathie extramembraneuse
L. Mercadal
La glomrulopathie extramembraneuse a pour vnement initial fondateur la fixation de dpts immuns

sur le versant externe de la membrane basale glomrulaire. Une cascade dactivation suit cette fixation et
conduit la gense de lsions de la membrane basale. De forme idiopathique le plus frquemment, les
formes secondaires sont nombreuses. 5 et 10 ans, la survie rnale est respectivement de lordre de 90 %
et 65 %. Un modle pronostique bas sur la protinurie, son niveau et sa dure, la progression de
linsuffisance rnale sur quelques mois, permet daffiner le pronostic. Lexcrtion urinaire
dimmunoglobuline G (IgG), de C5b-9 et celle de b2-microglobuline sont galement de bons facteurs
prdictifs. Le traitement symptomatique peut comprendre anticoagulant en cas de syndrome
nphrotique, inhibiteur de lenzyme de conversion, antagoniste de langiotensine II, statines, traitement
antioxydant et pentoxifylline. Le traitement immunosuppresseur doit tre rserv aux patients fort
risque volutif. Le traitement corticode seul na pas dindication. Le traitement doit comprendre une
association simultane ou le plus souvent en alternance de corticodes et agent alkylant pour une dure
minimale de 6 mois. Lassociation corticodes-mycophnolate moftil et le traitement par analogue de
synthse de ladrenocorticotrophic hormone (ACTH) pourraient avoir la mme efficacit. La
ciclosporine et le tacrolimus ont galement fait la preuve dune rduction de protinurie avec un haut
risque de rechute leur arrt. Le traitement par corticodes-agent alkylant est le seul avoir dmontr une
amlioration de la progression de linsuffisance rnale chez les patients ayant dj une atteinte de la
fonction rnale au moment du traitement. Le rituximab na fait lobjet que dtudes ouvertes. Sa place
dans larsenal thrapeutique reste dfinir.
Mots cls : Glomrulopathie extramembraneuse ; Nphrite de Heymann ; Corticodes ;

Cyclophosphamide ; Mycophnolate moftil ; Ciclosporine ; Tacrolimus ; Rituximab
Plan associ la mgaline (receptor associated protein [RAP]). La

mgaline est une protine transmembranaire de plus de 600 kDa
Physiopathologie 1 rcepteur dendocytose, fixant de multiples ligands tels que le
calcium, lapoprotine E, J, et B 100, le complexe inhibiteur
tiologies et associations 2
activateur du plasminogne urinaire, des antibiotiques, la
volution et facteurs pronostiques 4 lactoferrine, lalbumine, le complexe transcobalamine vitamine
Traitement 4 B12, la vitamine D binding protein et possiblement linsuline [3, 4].
Traitement symptomatique 4 Elle sexprime dans le rein dans les puits recouverts de clathrine
Traitement spcifique de lhpatite B 5 sur la surface des podocytes et dans la bordure en brosse des
Traitements immunosuppresseurs 5 cellules tubulaires proximales. Elle est galement prsente dans
Conclusion et perspectives 8 les cellules de type II pulmonaires. Elle appartient la famille
des rcepteurs low density lipoprotein (LDL). Le complexe RAP se
lie la mgaline lors du processus dendocytose. RAP est
essentiellement prsent dans le rticulum endoplasmique des
Physiopathologie podocytes [5, 6]. La formation du complexe inhibe la liaison de
la mgaline ses ligands. Il existe un seul pitope sur RAP, dune
La glomrulopathie extramembraneuse (GEM) est caractrise longueur de 14 acides amins. Linjection dun anticorps dirig
par des dpts sur le versant externe de la membrane basale contre cet pitope a permis de reproduire des dpts de comple-
glomrulaire. La cible antignique se situe sur le podocyte. La xes immuns. De nombreux autres pitopes pathologiques sur la
protinurie apparat aprs la formation des dpts qui sasso- mgaline sont cependant ncessaires pour la formation in situ de
cient laplatissement des podocytes et leur effacement. Par complexes immuns. Les pitopes de la mgaline sont situs dans
la suite, la membrane basale glomrulaire spaissit avec les quatre domaines extracellulaires riches en cystine. Lensem-
accumulation de matrice extracellulaire [1]. ble mgaline et RAP est dsign comme le complexe antignique
La nphrite de Heymann constitue le modle exprimental de la nphrite de Heymann.
chez le rat de la GEM [2]. Dans ce modle, les cibles antigniques La nphrite de Heymann peut tre induite par linjection
identifies sont la mgaline et le complexe protique intraveineuse de mgaline ou de RAP ou de faon passive par
Nphrologie 1
18-036-D-10 Glomrulopathie extramembraneuse
linjection danticorps antimgaline et anti-RAP. Dans le modle idiopathique, de 30 sujets normaux-sains, de 15 patients atteints
passif, les dpts sont dtects quelques minutes aprs linjec- de nphropathie diabtique ou de hyalinose segmentaire et
tion et la protinurie apparat 5 6 jours plus tard. Les dpts focale, de sept patients atteints dautres maladies immunologi-
se forment initialement dans les puits recouverts de clathrine ques et de huit patients atteints de GEM secondaire (deux
situs la base du pied des podocytes puis stendent sur le secondaires un lupus et six une hpatite B). Il en ressort que
versant externe de la membrane basale glomrulaire. Les 70 % des patients atteints de GEM idiopathique sont porteurs
mcanismes de cette extension vers la membrane basale, elle- dun anticorps dirig contre une glycoprotine de 185 kDa
mme dpourvue de mgaline, ne sont pas connus. sensible la rduction, exprime sur les podocytes humains
La formation de complexes immuns sur la surface membra- normaux [10]. Des anticorps dirigs contre le rcepteur de la
naire des podocytes est responsable dune activation du com- phospholipase A2 (PLA2R) ragissent avec la mme glycopro-
plment et de linsertion du complexe dattaque membranaire tine. Tous les srums des patients atteints de GEM et ragissant
C5b-9 dans la membrane podocytaire via le rcepteur la contre la glycoprotine de 185 kDa reconnaissent galement ce
vitronectine [7]. Ce complexe dattaque joue un rle central dans rcepteur, suggrant quil reprsente effectivement la cible
les lsions podocytaires et dans lapparition de la protinurie [8]. antignique de la GEM idiopathique humaine. PLA2R est un
Son rle a aussi t mis en vidence chez lhomme. Le traite- rcepteur transmembranaire appartenant la famille des
ment par venin de cobra aprs induction de la nphrite de rcepteurs mannose (M-type). Il sexprime un niveau lev
Heymann permet de bloquer lapparition de la protinurie par dans le rein et principalement sur la membrane des podocytes.
dpltion en complment alors mme que les dpts de com- Lanticorps ne reconnat PLA2R que dans une conformation
plexes immuns sont prsents sur la surface podocytaire. Le donne de celui-ci dpendante de ponts disulfures. Cette
podocyte rpond linsertion membranaire de C5b-9 par une conformation pourrait avoir un rle dans lexposition de
endocytose de ce complexe, constituant probablement un lpitope de PLA2R. Aucun des srums des autres patients et des
mcanisme de dfense cellulaire. Les vsicules dendocytose sujets normaux-sains ne reconnat cette mme protine, y
sont largues dans lespace urinaire, expliquant la prsence de compris les srums des patients atteints de GEM secondaire.
C5b-9 dans les urines de patients atteints de GEM. un stade En immunofluorescence, les dpts danti-PLA2 R et danti-
avanc de la nphrite de Heymann avec protinuire, des immunoglobuline G4 (IgG4) sont localiss aux mmes endroits
complexes dattaque sont retrouvs dans la membrane podocy- formant un fin dpt granuleux glomrulaire. Aucun complexe
taire, ce qui pourrait tre la consquence dune limitation du circulant PLA2R-anticorps, ni aucun PLA2R libre ne sont dtec-
systme dendocytose. tables dans le sang des patients atteints de GEM idiopathique.
En rponse linsertion de C5b-9 dans la membrane podocy- Les anticorps semblent corrls lactivit de la maladie avec
taire, de nombreuses activits enzymatiques sont modifies dans une disparition lors des rmissions et une rapparition lors des
la cellule podocytaire. Une cascade dactivation doxydation va rechutes. Cette dcouverte pourrait avoir des implications
conduire lapparition de la protinurie. Lenzyme oxydorduc- cliniques. Un kit diagnostique pour limmunofluorescence avec
tase nicotinamide-adnosine-dinuclotide phosphate (NADPH) un marquage de PLA2R est attendu.
est active et leffet antioxydant de la glutathion peroxydase et
de la superoxydismutase est diminu. Le traitement par la
vitronectine qui bloque linsertion de C5b-9 aprs induction de
la nphrite de Heymann permet de bloquer lactivation de tiologies et associations
loxydation dans la cellule podocytaire. Loxydation gnre des
radicaux libres. Des capteurs de radicaux libres administrs dans La GEM est le plus souvent idiopathique. Les formes secon-
la nphrite de Heymann permettent eux de diminuer lintensit daires sont retrouves dans 20 % des cas, plus frquentes chez
de la protinurie sans modifier lintensit des dpts. Les lenfant que chez ladulte [11]. Le Tableau 1 dtaille les tiologies
radicaux libres engendrent une oxydation lipidique. Les lipides reconnues. Chez lenfant, les causes infectieuses et le lupus
membranaires ne sont pas ceux qui sont directement oxyds rythmateux dissmin sont les tiologies les plus frquentes,
avec pour preuve labsence de phosphatidylcholine oxyde dans tandis que les causes noplasiques et mdicamenteuses prdo-
la membrane. De larges quantits dapolipoprotine E (apoE) et minent en frquence chez ladulte.
dapoB sont, en revanche, retrouves lies dans les complexes Les agents infectieux tels que le paludisme, la bilharziose et
immuns la mgaline, rcepteur de ces deux apoliprotines. lhpatite B sont probablement les causes les plus frquentes
Ces apolipoprotines sont soumises laugmentation du dans le monde [12]. En Asie, lhpatite B est rpertorie comme
pouvoir oxydant du podocyte. Les produits de loxydation lagent tiologique le plus frquent [13]. Taiwan o 20 % de la
lipidique de ces apolipoprotines se lient au collagne IV sur le population est positif lantigne de lhpatite B (AgHBs), 96 %
domaine NC1 riche en rsidus cationiques et pourraient tre des enfants atteints de GEM sont AgHBs positifs [14]. Au Japon
responsables de la dgradation protolytique de la membrane o la prvalence nest que de 2 % 3 %, 57 % des enfants
basale. Le probucol qui bloque loxydation lipidique rduit de atteints de GEM sont AgHBs positif. Aux tats-Unis, la prva-
80 % la protinurie dans la nphrite de Heymann. lence de lAgHBs est de 0,3 % dans la population gnrale et de
On ne sait encore comment expliquer les modifications de 20 % chez les enfants atteints de GEM. Dans une population en
permabilit de la membrane basale glomrulaire la suite de contact avec un porteur de lAgHBs, la frquence de la proti-
ces phnomnes. Les modifications de structure du collagne IV nurie augmente par rapport une population tmoin [15].
mais aussi loxydation des apolipoprotines peuvent y contri- Le rle pathognique de lAgHBs est discut au vu de son
buer. On ne sait le rle prcis des modifications des protinases poids molculaire lev ne lui permettant pas de franchir la
dans laugmentation de la permabilit membranaire. membrane basale glomrulaire. Il est le plus souvent absent des
Linsertion de C5b-9 induit de plus une augmentation de dpts immuns en immunofluorescence. Lantigne HBe, dun
lactivit de la glatinase, de la mtalloprotinase 9, du facteur poids molculaire de 30 000 Da, est plus probablement lagent
de croissance des fibroblastes, du systme phospholipase C, A2 pathogne. Il est le plus frquent dans les dpts extramembra-
et de la protine kinase C. Lpaississement de la membrane neux [13]. Dans cette forme tiologique, les patients peuvent
basale glomrulaire survient secondairement laccumulation avoir une hypocomplmentmie (27 % 91 % des patients). Le
des protines de la matrice extracellulaire. Le transforming growth pronostic est relativement favorable avec 8 % dinsuffisance
factor b (TGFb) pourrait jouer un rle de mdiateur dans cette rnale terminale dans une srie dadultes [16]. Les facteurs de
accumulation. non-rmission identifis sont lge suprieur 6 ans, la dure de
La mgaline nest pas le substrat de la GEM chez lhomme. la protinurie suprieure 12 mois, labsence de sroconversion
Elle nest pas exprime sur les podocytes humains. Un travail de pour lAgHBe, les stades histologiques II et III. Linterfron alpha
recherche dun antigne candidat a t men aux tats-Unis en anciennement recommand pour le traitement de lhpatite B
utilisant le srum de patients atteints de GEM idiopathique [9]. navait pas deffet thrapeutique reconnu sur la GEM lie au
Les glycoprotines glomrulaires humaines purifies ont t virus de lhpatite B [16]. Des cas de rgression de GEM sous
mises en contact avec le srum de 37 patients atteints de GEM traitement antiviral par lamivudine ont t publis [17].
2 Nphrologie
Glomrulopathie extramembraneuse 18-036-D-10
Tableau 1. contenir jusqu 2 ppm dans des maisons ou mobile homes o

tiologies et pathologies associes la glomrulopathie le formaldhyde a t utilis. partir de 0,05 ppm, une forte
extramembraneuse. odeur est sentie et des signes dirritation des yeux et des voies
Infections respiratoires peuvent apparatre. Lexposition au formaldhyde
est aussi responsable durticaire, de dermatose et de cancer des
Hpatite B, hpatite C, syphilis, VIH, bilharziose, lpre, kyste hydatique,
filaire, paludisme Plasmodium malariae (fivre quarte), tuberculose,
voies oto-rhino-laryngologiques (ORL).
glomrulonphrite post-streptococcique La classe V de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) des
atteintes rnales lupiques fait rfrence la GEM. Elle reprsente
Mdicaments et toxiques environ 14 % des nphropathies du lupus rythmateux
Sels dor, D-pnicillamine, captopril, probenecid, AINS, anti-Cox2, dissmin (LEAD) si les classes associant une prolifration
clopidogrel, iode radioactive dose thrapeutique, anticorps cellulaire sont incluses et moins de 10 % sans les formes
antiendopeptidase neutre, or, mercure, formaldhyde, hydrocarbures prolifratives [24]. Lancienne classification regroupait les GEM
volatils sans prolifration cellulaire (pure, Va) et les GEM associes
une prolifration extracapillaire diffuse (Vd). Dans la nouvelle
Maladies auto-immunes classification de lOMS, les sous-classes Vc et Vd ont t
Lupus rythmateux dissmin, Sjgren, sclrodermie, dermatomyosite, supprimes et rintgres dans les classes III et IV dont elles
syndrome des antiphospholipides, polymicroangite, polyarthrite partagent le pronostic. La GEM peut prcder la survenue du
rhumatode, thyrodite de Hashimoto, thymome, Basedow, cirrhose LEAD clinique et lapparition des facteurs antinuclaires. Des
biliaire primitive, cholangite sclrosante, vascularite urticarienne
signes histopathologiques dont lextension des dpts immuns
hypocomplmentmique, purpura thrombocytopnique
au versant endocapillaire et tubulaire, la nature des dpts et
Pathologie noplasique lexistence dune prolifration cellulaire msangiale extraca-
Carcinomes, lymphome non hodgkinien, plus rarement hodgkinien,
pillaire peuvent faire suspecter cette tiologie [25]. Les dpts
leucmie lymphode chronique, syndrome mylodysplasique associent communment de lIgG, IgM, IgA et du C1q. Lhypo-
complmentmie existe dans 6 % 59 % des cas avec le plus
Divers souvent un taux danticorps anti-acide dsoxyribonuclique
Drpanocytose nonatale sur dficit en endopeptidase neutre (ADN) faible, une faible capacit de prcipitation de ces
maternelle, sarcodose, psoriasis, maladie de Weber-Christian, dermatite anticorps et peu de complexes immuns circulants [26, 27]. La
herptiforme, pemphigode bulleux, spondylarthrite ankylosante, littrature fait tat dune survie rnale de lordre de 80 % 90 %
maladie cliaque, rectocolite ulcrohmorragique, myasthnie, 10 ans, lvolution pjorative pouvant tre lie une volu-
Guillain-Barr, fibrose rtropritonale, sclrose en plaques, tion fibrosante comparable la forme idiopathique ou une
polyradiculonvrite dmylinisante chronique inflammatoire, transformation en forme de nphropathie lupique prolifra-
polyglobulie secondaire, Recklinghausen, nail patella syndrome tive III ou IV.
La vascularite urticarienne hypocomplmentmique se
Transplantation
compliquerait le plus souvent de glomrulopathie msangio-
Transplantation rnale, rcidive ou de novo, greffe de moelle : maladie prolifrative mais des cas de GEM ont galement t
du greffon contre lhte rapports [28].
VIH : virus de limmunodficience humaine ; AINS : anti-inflammatoire non La thyrodite de Hashimoto aussi bien que la maladie de
strodien. Basedow ont t dcrites en association avec une GEM. Des
lsions rnales ont t reproduites chez le lapin en injectant de
la thyroglobuline, avec prolifration des cellules endothliales et
Dans la GEM associe linfection par le virus de limmuno-
paississement de la membrane basale glomrulaire [29] . La
dficience humaine (VIH), un cas de rmission a t publi
prsence de thyroglobuline a t dmontre le long de la
aprs initiation du traitement antirtroviral [18]. Une rponse
membrane basale glomrulaire chez lhomme au cours de GEM
la corticothrapie a galement t suggre dans une
secondaire une hyperthyrodie [30]. Sur une srie de
publication [19].
84 patients atteints de thyrodite auto-immune, 30 avaient un
Le syndrome nphrotique secondaire aux anti-inflammatoires
rapport urinaire protine/cratinine anormal [31]. Il ny avait pas
non strodiens (AINS) est le plus souvent li une glomrulo-
de relation dmontre entre le niveau dautoanticorps et
pathie lsions glomrulaires minimes, mais la survenue de
lexistence ou non dune protinurie dans cette srie. Des cas de
GEM nest pas rare [20]. Radford montre que sur 125 patients
GEM aprs traitement liode radioactive ont galement t
atteints de GEM, 29 patients avaient pris des AINS et 13 rem-
plissaient des critres dimputabilit du mdicament avec rapports [32]. Weetman recense lapparition dune protinurie
notamment une rgression rapide de la protinurie larrt de chez neuf des 14 patients atteints de Basedow traits par iode
celui-ci. Toutes les classes dAINS sont impliques : diclofnac, radioactive et sans protinurie avant le traitement. Il est possible
fnoprofne, ibuprofne, flurbiprofne, oxaprozin, sulindac, que le relargage de thyroglobuline au cours du traitement par
nabumtone, naproxne, lampiroxicam et tolmetin. iode radioactive conduise au dveloppement de la GEM.
Le mercure est un mtal liquide trs volatil, mme tempra- Les thymomes malins ou les hyperplasies thymiques peuvent
ture ambiante. Il peut tre absorb par inhalation, ingestion ou tre associs des pathologies immunitaires varies au premier
travers la peau. Sa toxicit est lie des inactivations enzymati- rang desquelles vient la myasthnie. La glomrulopathie
ques qui engendrent en toxicit aigu une pneumopathie inters- lsions glomrulaires minimes est la pathologie rnale la plus
titielle ou une gastroentrite rosive selon la voie dintoxication frquemment associe mais des GEM ont galement t
et une ncrose tubulaire. En intoxication chronique, le mercure dcrites [33].
affecte principalement le systme nerveux central et le rein par Les patients atteints de polyarthrite rhumatode peuvent
une atteinte extramembraneuse. Les expositions anciennes dvelopper des GEM induites par les sels dor, la D pnicilla-
rapportes sont les diurtiques mercuriels, le dentifrice et les mine, mais galement spontanment. Nakano recense neuf
crmes contenant du mercure contre le psoriasis. Le mercure est patients sans traitement avant lapparition de ce type datteinte
encore utilis de nos jours dans lindustrie, notamment dans les rnale [34].
batteries, les tubes fluorescents et dans les appareils de Des GEM avec atteintes extracapillaires en dehors du LEAD
mesure [21]. Des crmes utilises pour blanchir la peau contien- ont t dcrites en association des anticorps antimembrane
nent du mercure jusqu 2 000 fois le taux autoris et ont t basale glomrulaire ou anticytoplasme des polynuclaires
incrimines dans la survenue de GEM [22]. neutrophiles [35-39]. Chez lenfant, il est dcrit des GEM en
Lintoxication au formaldhyde survient dans des habitations association avec un anticorps antimembrane basale tubulaire.
o le formaldhyde a t utilis dans des rsines dassemblage Cette forme se caractrise par un syndrome de Fanconi complet
ou anciennement dans lisolation [23]. Lair en contient habi- ou incomplet et par la possibilit datteintes extrarnales telles
tuellement moins de 0,01 particule par million (ppm) et peut en quhmorragie alvolaire et atrophie villositaire intestinale [40].
Nphrologie 3
Chez des nouveau-ns de mres porteuses dun dficit en le suivi en ml/min et par mois) 0,05 clairance de la crati-
endopeptidase neutre, il a t mis en vidence des formes nine lentre dans la priode de suivi].
nonatales de GEM. Les mres taient porteuses danticorps Ce modle est applicable pour les patients ayant une clai-
anti-endopeptidase neutre acquis lors dune prcdente gros- rance suprieure 60 ml/min au diagnostic. Le modle permet
sesse. Aprs passage transplacentaire, ces anticorps taient damliorer la prcision (Se Sp) par rapport la protinurie
retrouvs fixs aux podocytes des nouveau-ns [41]. seule. Par rapport un critre protinurie suprieure 3,5 g/j,
Sur le plan gntique, il existe des cas familiaux [42], des cas le modle amliore la spcificit (89 % versus 28 %) mais
chez des jumeaux homozygotes [43] et une association lanti- diminue la sensibilit (75 % versus 92 %). Par rapport un
gne dhistocompatibilit DR3 [44]. En Europe, il a galement t critre de protinurie suprieure 8 g/j pendant plus de 6 mois,
dmontr des associations avec HLA B8, B18 et DQW2 et au le modle amliore la sensibilit (83 % versus 58 %) mais
Japon avec DR2 et DQW1. Certains patients atteints de GEM diminue la spcificit (86 % versus 93 %).
prsentent un haplotype rare du facteur properdin B (BfF1) .
Dautres facteurs pronostiques ont galement t mis en
associ HLA B18 et DR3 [45]. Lassociation GEM et diabte valeur et confirms dans une mta-analyse sur 1 248 patients
serait lie la susceptibilit gntique commune de ces deux ayant inclus les tudes prospectives et rtrospectives [49].
maladies. Le polymorphisme du gne TAP1, gne codant pour noter tout particulirement lexcrtion dIgG, de C5b-9 et
une protine transporteuse implique dans la prsentation celle de b2-microglobuline qui sont attaches un risque de
antignique est augment chez les patients avec GEM. Ce gne progression vers linsuffisance rnale avec un pouvoir prdictif
est prsent dans la rgion du complexe majeur dhistocompati- lev. Les recommandations thrapeutiques pourraient se baser
bilit HLA II. sur ces paramtres avec une indication de traitement immuno-
suppresseur chez les patients nphrotiques si lexcrtion urinaire
de b2-microglobuline est suprieure 0,5 g/min et dIgG
volution et facteurs suprieure 250 mg/24 h [50].
pronostiques Traitement
La survie rnale est de lordre de 90 % 5 ans et 65 %
10 ans. Lvaluation prcise du potentiel volutif de la maladie Traitement symptomatique
doit permettre au stade initial et au cours de lvolution Le traitement symptomatique doit tre appliqu quel que soit
dapprcier la ncessit de dbuter un traitement (valuation du le niveau de fonction rnale et de protinurie. Le traitement
rapport bnfice/risque). immunosuppresseur est recommand pour les patients ayant un
Schieppati a men une tude prospective sur la GEM ralise syndrome nphrotique persistant ou/et une aggravation de
sur des patients sans traitement [46]. Sur 100 patients atteints de fonction rnale.
GEM, la probabilit de survie rnale 5 ans tait de 88 5 % Le traitement symptomatique optimal pourrait comprendre :
et 10 ans de 73 7 %. Cette tude incluait 37 patients non inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) ou inhibiteur de
nphrotiques et la moyenne de protinurie sur la cohorte tait langiotensine II ou leur association et inhibiteur de lhydroxy-
de 5 3,6 g/24 h. Soixante-deux pour cent des femmes et 59 % 3-mthyl glutaryl coenzyme A rductase (HMGCoA rductase).
des hommes sont en rmission partielle ou complte 4 ans. Les IEC diminuent lexcrtion protique dans des essais
Les seuls facteurs de mauvais pronostic taient le sexe masculin prospectifs de lordre de 25 % 50 % chez des patients
et lge suprieur 50 ans. Au moment du diagnostic, la nphrotiques [51-54]. Certains patients ne rpondent cependant
prsence dun syndrome nphrotique, dune hypertension pas au traitement de faon significative, ce qui pourrait consti-
artrielle, le taux de la protinurie ne sont pas des facteurs tuer un facteur pronostique additionnel. Praga et al. retrouvent
pronostiques. ainsi un effet antiprotinurique allant de 0 % 85 % parmi
A-t-on pu affiner le risque volutif dun patient se prsentant 11 patients [55]. La rponse aux IEC pourrait bien tre un facteur
avec une GEM ? Pei et al. ont tent de quantifier le risque pronostique indpendant, non corrle au degr de protinurie
volutif laide dun modle utilisant les facteurs pronostiques ni lexcrtion de C5b-9. La rduction de protinurie est un
les plus importants, savoir la protinurie et sa dure, la bon marqueur damlioration du pronostic rnal, mme si la
clairance de la cratinine et la pente 1/cratininmie en dmonstration directe dune amlioration du pronostic de la
fonction du temps [47]. Cette tude incluait 184 patients ayant GEM par les IEC na pas ce jour t faite.
au diagnostic une fonction rnale normale. Sur une moyenne Lassociation IEC-inhibiteur de langiotensine II a bnfici
de suivi de 5,8 ans, 26 % des patients vont dvelopper une dessais contrls dans les glomrulopathies primitives. Une
insuffisance rnale et 26 % vont entrer en rmission. Cinquante mta-analyse de ces essais retrouve un effet additionnel antipro-
pour cent des patients recevaient des corticodes et 26 patients tinurique de lassociation compare lIEC ou au sartan seul
un immunosuppresseur additionnel. Dans le modle tudi den moyenne 0,5 g/j [56] . Leffet de lassociation de ces
pour le pronostic, le traitement immunosuppresseur navait pas thrapeutiques laliskiren a t tudi chez neuf patients et
dinfluence sur lincidence de linsuffisance rnale, ni sur le semble plus important que leffet de lassociation IEC-sartan,
pourcentage de rmission. La protinurie sans notion de sa sous rserve dune tude ce jour unique, non contrle et de
dure avait peu de valeur prdictive. Une valeur de protinurie faible effectif [57].
suprieure 8 g/24 h pendant plus de 6 mois reprsente le Ltude chez lanimal montre que lhyperlipidmie acclre la
risque le plus lev de dvelopper une insuffisance rnale progression de linsuffisance rnale en induisant lquivalent de
chronique avec une probabilit de 66 %. Inversement, une lsions athrosclreuses intraglomrulaires et en acclrant les
protinurie suprieure 8 g/24 h pour une dure de moins de lsions fibreuses interstitielles. Dans une tude prospective sur
6 mois a une valeur prdictive ngative dinsuffisance rnale neuf patients atteints de GEM avec syndrome nphrotique, la
chronique de 88 %, traduisant la possibilit de rmission simvastatine compare au rgime seul permet outre une amlio-
spontane quel que soit le niveau de protinurie. Si le patient ration du bilan lipidique, une rduction de la protinurie et une
est entre 6 et 8 g/24 h, le risque dinsuffisance rnale est de augmentation dalbuminmie significative (26 46 g/l) [58] .
55 % si la protinurie perdure depuis 9 mois ou plus. Malgr cela, la progression de linsuffisance rnale dans le groupe
Ce modle va bnficier dune large validation sur trois simvastatine est comparable celle du groupe avec rgime seul.
populations originaires du Canada, dItalie et de Finlande Leffet du probucol t dmontr chez lanimal avec une
(363 patients) [48]. Pour prdire lvolution vers linsuffisance rduction de protinurie pouvant atteindre 85 %. Cet effet passe
rnale chronique (clairance de la cratinine < 60 ml/min), la par linhibition de la lipoperoxydation (LPO) et pourrait bloquer
probabilit de progression prend la forme : laltration de la membrane basale en dpit de la formation de
P = exponentielle Y/(1 + exponentielle Y) complexes immuns sa surface. Cet effet a galement t
avec Y = [1,26 + (0,3 taux moyen de protinurie sur la retrouv chez lhomme sur 15 patients nphrotiques rsistants
priode de suivi en g/24 h) 0,3 (pente 1/cratinine pendant un traitement immunosuppresseur (n = 7) et sous IEC (n = 12)
4 Nphrologie
raison de 1 g/j sur 3 mois [59]. Un ensemble de traitements tudes nincluaient que des patients nphrotiques. Une analyse
antioxydants, dans le mme but dinhibition de leffet de complmentaire incluait trois tudes ne comprenant pas de
peroxydation lipidique, est en cours dvaluation. Ce traitement groupe sans traitement ou comparant un traitement autre quun
peut comprendre vitamine C 1 200 mg/j ( adapter la fonc- agent alkylant et une dernire analyse incluait ces dix tudes,
tion rnale), a-tocophrol 600 UI/j, b-carotne 6 mg/j, slnium 22 sries rtrospectives dcrivant lvolution sans traitement,
60 g/j, N-actylcystine 200 mg/j. Ce traitement utilis chez sous corticodes ou sous agent alkylant. Trente trois tudes ont
une patiente svrement nphrotique rsistante au traitement t exclues soit parce quelles ne distinguaient pas lvolution
immunosuppresseur a permis une rduction des produits de suivant le type de traitement, soit parce quelles sintressaient
peroxydation lipidique avec rduction urinaire du complexe uniquement aux rmissions ou aux rechutes. Sur lensemble de
dattaque C5b-9 et une diminution parallle de la ces tudes, 78 % des patients taient nphrotiques. Sur lensem-
protinurie [60]. ble de la cohorte de 1 189 patients, la survie rnale est de 0,86
Les patients atteints de GEM ont un risque thrombotique 5 ans, 0,65 10 ans et 0,59 15 ans. La survie 5 ans sur les
lev. Le taux de thrombose des veines rnales des patients sept tudes prospectives tait identique. 5 ans, sur ces mmes
nphrotiques est valu en moyenne 35 % (5 % 60 % selon tudes, la survie rnale sans traitement ou sous corticodes tait
les tudes) pour les thromboses des veines rnales et entre 8 % de 0,80 et la survie sous agent alkylant de 0,99. Cette diffrence
et 44 % pour les vnements thrombotiques dune autre natteignait cependant pas le seuil de significativit. Lanalyse
localisation [61]. Cela revient une incidence mensuelle de est similaire sur lensemble des 32 tudes. La chance de rmis-
thrombose clinique de 0,5 % pour les thromboses des veines sion est plus importante avec le traitement alkylant compar
rnales et 1 % pour les thromboses dun autre site. Ces vne- labsence de traitement sur les tudes prospectives et non
ments sont encore plus frquents en cas de GEM et dhypo- modifie par le traitement par corticodes.
albuminmie svre (< 20 g/l). La probabilit dune embolie Les conclusions principales de cette tude sont donc : un
pulmonaire en cas de thrombose veineuse profonde non traite pronostic rnal mis en jeu sur une priode longue (suprieure
est de lordre de 50 %. Lembolie pulmonaire est source dun 10 ans), un dfaut deffet bnfique rnal des corticodes seuls
taux lev de mortalit. Dun autre ct, le traitement anticoa- (survie rnale et rmission du syndrome nphrotique), un effet
gulant induit un risque hmorragique li lintensit du bnfique des agents alkylants sur la rmission du syndrome
traitement et des facteurs de risque : nphrotique sur une dure de 24 36 mois aprs le dbut du
ge suprieur 65 ans ; traitement et sans effet significatif sur la survie rnale.
antcdent dhmorragie intestinale ou dune autre origine ; Imperiale et al. [65] ont publi des rsultats identiques dans une
facteurs de comorbidit svres tels quinfarctus du myocarde mta-analyse sur cinq tudes prospectives randomises sur la
rcent, insuffisance rnale, maladie hpatique, cancer ; combinaison corticodes-agent alkylant, soit un total de
fibrillation supraventriculaire. 228 patients : les agents alkylants augmentent la probabilit
Le syndrome nphrotique induit une variabilit plus grande dune rmission complte dun facteur 4,6 (RR 2,2-9,3) et dune
defficacit lie la variabilit de la fixation protique. Au total, rponse en termes de diminution de protinurie de 2,3 (RR 1,7-
lincidence dvnements hmorragiques chez les patients avec 3,2) sans effet qui puisse tre dmontr sur la prservation de la
un ou deux facteurs de risque est de lordre de 0,25 % par mois fonction rnale.
ou 3 % par an. Ce risque slve 17 % par an pour les patients Lanalyse de Cochrane [66] , la plus rcente, effectue sur
avec plus de trois facteurs de risque. En analyse de dcision, le 1 025 patients provenant dtudes randomises ou quasi
traitement anticoagulant prophylactique se justifie chez les randomises conclut que le traitement par agent alkylant-
patients nphrotiques dautant quils sont atteints de GEM et corticodes a 2,37 fois plus de chance de mettre les patients en
quils ne prsentent pas plus de deux facteurs de risque de rmission complte mais sans effet sur le critre combin
saignement. En effet, le nombre dembolies pulmonaires fatales rmission partielle plus complte et sans effet dmontr sur la
prvenues par un traitement anticoagulant prophylactique survie rnale. Ceci peut tre li au nombre lev de rechutes.
avant tout vnement thrombotique est suprieur au nombre noter que les mta-analyses nont pas diffrenci les
dhmorragies induites par ce mme traitement chez ces traitements comprenant du chlorambucil ou du cyclophospha-
patients. mide. Ponticelli et al. montrent une efficacit comparable dans
La pentoxifylline (Torental) rduit la synthse de tumor une tude prospective randomise sur 97 patients traits en
necrosis factor-alpha (TNF-a). Elle a t teste dans une tude cures mensuelles alternes sur 6 mois corticodes/agent alkylant
ouverte raison de 1 200 mg/j sur 10 patients atteints de GEM (chlorambucil ou cyclophosphamide) [67]. Lanalyse de Cochrane
nphrotiques, nafs de tout traitement et avec une dure retrouve moins deffet secondaire avec le cyclophosphamide [66].
datteinte rnale allant de 7 46 mois [62]. 6 mois de traite- En dessous du niveau de preuve de ces trois mta-analyses,
ment, quatre sont en rmission partielle du syndrome nphro- apparat un faisceau de prsomption en faveur dune prserva-
tique et cinq en rmission complte. Le traitement a peu tion de la fonction rnale par les protocoles avec agent alkylant.
deffets secondaires et pourrait tre conseill, mme ce niveau Le premier argument vient de lquipe de Ponticelli promotrice
de preuve (recommandation rang C). de ces traitements alterns sur un suivi de 10 ans de patients
nphrotiques sans insuffisance rnale au moment du traitement
Traitement spcifique de lhpatite B (critre exact cratininmie < 150 mol/l) [68]. Sur 81 patients
randomiss traitement immunosuppresseur ou traitement
Lvolution de patients avec GEM nphrotique secondaire
symptomatique, la probabilit dtre en vie sans dialyse 10 ans
lhpatite B a t compare entre une cohorte historique sans
tait de 0,92 pour les patients sous immunosuppresseurs contre
traitement spcifique de lhpatite B et une cohorte sous
0,60 chez les patients sous traitement symptomatique, diff-
lamivudine [63]. La lamivudine est associe une rduction de
rence significative (p = 0,0038).
41 % du risque de progression vers la dialyse 3 ans.
Le second argument vient dtudes rtrospectives ayant inclus
des patients avec altration de la fonction rnale. Reichert et al.
Traitements immunosuppresseurs mentionnent une rgression de cratininmie de 260
186 mol/l sur 10 patients, significative aprs 6 mois de
Corticodes et agents alkylants (chlorambucil, traitement avec un effet qui semble perdurer jusqu 18 mois
cyclophosphamide) pour disparatre 3 ans [69]. Branten et al. retrouvent un effet
Trois mta-analyses permettent dassurer des recommanda- similaire sous cyclophosphamide per os pendant 1 an avec une
tions de bonne qualit (rang A) [64-66]. Dans la mta-analyse de rgression dinsuffisance rnale de 38 % en mdiane sur
Hogan, sept tudes prospectives (dont six randomises mais 39 patients (cratininmie moyenne initiale 226 108 mol/l),
aucune contre placebo) ont t incluses. Cinq comparaient les amlioration persistante 36 mois sur 18 patients suivis
corticodes labsence de traitement immunosuppresseur et pendant cette priode [70-72]. Environ 40 % des patients bnfi-
trois comparaient une combinaison de corticodes et agent cient du traitement avec une progression vers linsuffisance
alkylant labsence de traitement immunosuppresseur. Ces rnale chronique terminale (IRCT) qui est retarde denviron 2,5
Nphrologie 5
3 ans. De mme, Torres et al. notent dans une tude rtros- patients. Les patients recevaient dose croissante trois injec-
pective sur 39 patients avec atteinte de la fonction rnale, tions dACTH 1 mg pendant 8 semaines puis cinq patients ont
20 sous traitement symptomatique et 19 sous traitement poursuivi un protocole de 1 an raison de deux injections de
immunosuppresseur altern, une probabilit de survie rnale 1 mg/semaine. Le LDL, lapoB, les triglycrides diminuaient
4 ans sans dialyse de 55 % pour les patients sans immunosup- significativement, effet connu du Synacthne de mme que la
presseur contre 90 % avec immunosuppresseur [73]. Les facteurs protinurie (rduction mdiane de 80 %) et la cratininmie
de gravit au moment de la biopsie et lapparition de linsuf- (rduction mdiane de 28 %) 8 semaines. Douze patients sur
fisance rnale taient comparables dans les deux groupes. 14 taient mis en rmission partielle du syndrome nphrotique.
Enfin sur deux tudes rtrospectives publies aprs les mta- La rduction de protinurie et de cratininmie tait maintenue
analyses chez des patients sans insuffisance rnale, les rsultats 30 mois pour les cinq patients ayant poursuivi le traitement
sont mitigs avec une rduction dinsuffisance rnale terminale sur 1 an. Une nouvelle augmentation de cratininmie et de
value sur de petits groupes de patients, significative dans protinurie tait constate le mois suivant larrt du traitement
ltude de Polenakovik et al. [74] et non significative dans celle pour les patients traits sur 8 semaines.
de Stirling et al. [75] , ne permettant pas de contredire les Une tude randomise contre protocole Ponticelli est dispo-
donnes des mta-analyses. nible et dmontre une quivalence de rsultats en termes de
mise en rmission (partielle ou complte) et de rduction de
Azathioprine protinurie entre les deux thrapeutiques [89]. La dose de 1 mg
Deux tudes anciennes contrles nont retrouv aucun deux fois par semaine dACTH a t retenue et maintenue 1 an.
bnfice au traitement par azathioprine en combinaison avec les Lavantage de lACTH est labsence deffet gonadique et lam-
corticodes [76, 77]. Les tudes plus rcentes sont rtrospectives. lioration du bilan lipidique. Un suivi long terme est ncessaire
Ahuja et al. ne retrouvent aucun effet favorable de lassociation pour valuer les rechutes et leffet sur la prservation de la
azathioprine-corticodes sur 38 patients contre 20 patients fonction rnale.
contrles sans traitement immunosuppresseur [78]. Seule ltude Une tude de la Mayo Clinic est en cours, randomise selon
de Brown et al. montre un bnfice cette association chez des plusieurs dosages dACTH 40 ou 80 UI en sous-cutan une
patients nphrotiques avec insuffisance rnale avec une rgres- trois fois par semaine (NTC00805756).
sion de latteinte rnale et une diminution de protinurie [79].
Lensemble de ces tudes est cependant en dfaveur de lutilisa- Ciclosporine et tacrolimus
tion de lazathioprine. Une tude randomise contre placebo a port sur 51 patients
traits par corticodes 0,15 mg/kg/j plus ciclosporine 3,5 mg/
Mycophnolate moftil (MMF) kg/j ou corticodes mme dose plus placebo [90] . Soixante-
Le MMF inhibe de faon spcifique la voie de synthse de quinze pour cent des patients (21/28) sous ciclosporine ont eu
novo des bases purines en pargnant la voie de sauvetage. Cette une rmission partielle ou complte sans progression de la
inhibition spcifique permet dans une certaine mesure une fonction rnale contre 22 % dans le groupe placebo. Malgr un
action plus spcifique sur les lignes lymphocytaires qui taux lev de rechute, le pourcentage de rmission la fin du
utilisent prfrentiellement cette voie de synthse, les autres suivi de 78 semaines est rest diffrent entre les groupes (39 %
lignes pouvant avoir recours la voie de sauvetage. Le MMF a versus 13 %). Le doublement de la cratinine sur cette mme
une action antiprolifrative sur les lymphocytes avec une priode tait similaire dans les deux groupes (7 % versus 9 %).
rponse diminue en prsence de mitogne et diminue la La premire tude effectue par la mme quipe avait retrouv
rponse humorale des lymphocytes B. sur 17 patients une amlioration du rythme de progression de
Dans le modle murin de la nphrite de Heymann, ladmi- la fonction rnale (2,05 versus 0,73 ml/min/mois) [91], fait
nistration de MMF 4 semaines suivant linjection dantignes non confirm dans ltude publie en 2001.
prvient lapparition de la protinurie, la formation des dpts Une tude randomise a compar ciclosporine seule lasso-
glomrulaires et linfiltrat interstitiel [80] . Le MMF donn ciation ciclosporine plus corticodes sur 51 patients nphroti-
4 semaines aprs linjection dantignes est par contre inefficace. ques [92]. Les rsultats initiaux sont comparables mais le nombre
Les premires tudes ouvertes ont suggr un effet bnfi- de rechutes est plus lev dans le groupe ciclosporine seule.
que [81, 82]. Deux tudes randomises suggrent un effet compa- Quel que soit le groupe, les patients avec rechute avaient un
rable de lassociation corticodes + MMF et du protocole taux rsiduel de ciclosporine plus faible compars aux patients
Ponticelli [83, 84]. La dose de MMF employe tait de 2 g/j sans rechute (72 48 ng/ml versus 194 80 ng/ml).
pendant 6 mois associe 0,5 mg/kg/j de corticodes 8 Une tude tacrolimus seul versus traitement symptomatique
12 semaines. Une tude contrle versus traitement symptoma- montre une probabilit de rmission de 94 % 18 mois versus
tique na en revanche pas retrouv deffet bnfique du MMF 35 % dans le groupe contrle. Le taux de rechute aprs 18 mois
(2 g/j pendant 12 mois) prescrit seul [85] . Le MMF a pour reste lev 50 %, similaire celui retrouv sous ciclospo-
principal avantage par rapport aux agents alkylants, labsence rine [93]. Une tude ouverte a associ tacrolimus et strodes
deffet gonadique. chez 21 patients pendant 12 mois [94]. Le MMF tait ajout si la
protinurie tait suprieure 1 g/j 3 mois. Le taux de rmis-
Fludarabine sion est de 71 % et le taux de rechute est faible avec un taux
La fludarabine est un analogue nuclosidique des bases de rmission stable (73 %) aprs une mdiane de 23 mois
purines qui a galement une action plus spcifique sur les darrt de traitement.
lymphocytes. Boumpas et al. rapportent sept patients atteints de Il ressort de ces tudes que la ciclosporine, le tacrolimus et le
GEM nphrotiques rsistant un traitement par corticodes seul MMF doivent tre associs aux strodes la phase initiale du
ou avec agent alkylant ou ciclosporine, traits pendant 6 mois traitement et que la dure du traitement doit probablement tre
par cures mensuelles de fludarabine [86] . La rduction de longue pour viter les rechutes.
protinurie est suprieure 50 % chez cinq patients sur sept et
non significative sur la cohorte. La fonction rnale reste en Rituximab
moyenne stable sur les 6 mois. Il ny a pas dtude de suivi Le rituximab est un anticorps monoclonal dirig contre
plus long terme. Aucune recommandation ne peut dcouler de lantigne CD20 prsent la surface des lymphocytes B.
cette tude unique. Seules des tudes ouvertes, non contrles sont disponibles
ce jour. Un essai inaugural sur huit patients a test le rituximab
Analogue de lACTH (Synacthne) chez des patients nphrotiques avec clairance de la cratinine
Deux tudes ouvertes ont suggr un effet bnfique de suprieure 20 ml/min. Ces patients taient sans rmission
lanalogue de lACTH [87, 88]. La premire tude ouverte a inclus depuis une moyenne de 29 mois, sous IEC pleine dose et statine
14 patients atteints de GEM, nphrotiques antrieurement sans traitement immunosuppresseur antrieur. Ils ont reu au
traits par protocole de Ponticelli pour quatre patients, cortico- total quatre perfusions hebdomadaires de 375 mg/m 2 de
des seuls pour sept patients et pas de traitement pour trois rituximab. Sur une dure de 20 semaines, deux patients ont
6 Nphrologie
Patients atteints de GEM idiopathique
Traitement symptomatique dans

tous les cas comprenant IEC ou/et sartan
ou/et inhibiteur de la rnine et statines
Traitement anticoagulant
suivant lanalyse de risque
Non nphrotique et fonction rnale Altration de la fonction rnale Nphrotique sans altration
normale : surveillance quelle que soit la protinurie de la fonction rnale
Traitement immunosuppresseur : Traitement immunosuppresseur si :

cures mensuelles alternes corticodes-alkylant - pas de rmission sur 6 mois
ou corticodes-MMF - ou/et b2-microglobuline urinaire > 0,5 mg/min
ou analogue ACTH - ou/et IgG urinaire > 250 mg/24 h
Cures mensuelles alternes corticodes-alkylant
ou corticodes-MMF
ou analogue ACTH
ou ciclosporine-corticodes
Rsistance au traitement : discuter rituximab
Figure 1. Arbre dcisionnel. Schma thrapeutique. GEM : glomrulopathie extramembraneuse ; IEC : inhibiteur de lenzyme de conversion ;
MMF : mycophnolate moftil ; ACTH : adrenocorticotrophic hormone ; IgG : immunoglobuline G.
atteint une rmission complte et trois une rmission partielle Immunoglobuline

(protinurie infrieure 3,5 g/24 h). la fin de ltude, la
Une quipe japonaise rapporte son exprience sur 86 patients
protinurie avait diminu de 62 %. Sur une tude complmen-
atteints de GEM suivis au moins 5 ans dont 30 ont t traits
taire 1 an, la protinurie tait infrieure 0,5 g/24 h chez
par immunoglobulines de faon ouverte [99] . Le traitement
deux patients et infrieure 3,5 g/24 h chez trois patients [95]. comprenait une trois cures dimmunoglobulines raison de
Le suivi de ces mmes patients a montr la persistance dun 100 150 mg/kg/j pendant 6 jours. Il y avait respectivement
bnfice 12 mois avec une rduction persistante de 66 % de 68 % et 70 % de patients nphrotiques dans le groupe Ig versus
la protinurie par rapport ltat basal. La fonction rnale est sans. La cratininmie tait infrieure 1,5 mg/dl dans la
reste stable pendant cette mme priode sans analyse de majorit des cas dans les deux groupes. Dans le groupe nayant
progression avant et aprs traitement. pas reu dIg, 39 % des patients ont reu des corticodes plus
Le protocole dadministration du rituximab tend voluer agent alkylant et 30 % des corticodes seuls. Lanalyse de survie
avec une rduction des doses administres [96, 97]. Dans ltude par Kaplan Meir 15 ans ne donne aucun bnfice en termes
de Fervenza et al., les patients ont reu initialement 375 mg/m2 dallongement de survie rnale (18 % de dcs rnal dans le
j1 et j15 puis 6 mois en cas de protinurie suprieure 3 g/j groupe Ig versus 10 % dans le groupe contrle).
et des CD19+ suprieurs 15 cellules/l. La rmission complte
et partielle est observe respectivement chez deux et huit Traitement spcifique de la GEM lupique
patients sur 15 avec une rduction moyenne de protinurie de Les formes de GEM avec prolifration partagent le pronostic
48 %. Dans ltude de Cravedi et al., les patients reoivent des classes III et IV auxquelles elles se rattachent dans la
375 mg/m2 avec un suivi des cellules CD19+ circulantes. Une nouvelle classification. Le traitement est celui des formes
seconde injection nest ralise que si le taux de CD19+ circu- prolifratives endo- et extracapillaires. Les formes pures ou avec
lant est suprieur 5 cellules /mm3. Seul un patient sur 12 a prolifration msangiale (Va et Vb) partagent le pronostic des
reu une deuxime dose. Lvolution est comparable celle de GEM idiopathiques. Leur traitement reste dbattu mais un
la cohorte historique de la mme quipe ayant reu quatre consensus merge vers une prise en charge des formes nphro-
doses avec un pourcentage de rmission complte de 17 % et tiques par une association de traitements immunosuppresseurs,
partielle de 50 %. de type strodes plus azathioprine, MMF ou ciclosporine ou par
Une tude sest attache aux patients dpendants de la protocole de type Ponticelli [100].
ciclosporine [98]. Le rituximab a permis une dcroissance de la
protinurie de 2,5 g/j 0,8 g/j avec un arrt de la ciclosporine Recommandations traitement
chez tous les patients. Trois patients sur 13 ont eu une rcidive immunosuppresseur (Fig. 1)
de syndrome nphrotique 19, 23 et 18 mois de la perfusion Les corticodes ne doivent pas tre employs seuls dans le
de rituximab. Ces trois patients ont reu un second traitement traitement de la GEM.
par rituximab. 30 mois, tous les patients sont en rmission Le traitement avec agent alkylant induit des rmissions
(partielle ou complte). prolonges. Ce traitement doit tre rserv aux patients haut
Deux tudes sont actuellement en cours, lune de la Mayo risque de progression vers linsuffisance rnale. Le traitement
Clinic, ouverte, non randomise de phase II/III (NTC00405340), immunosuppresseur est indiqu chez les patients avec insuffi-
lautre du National Institute of Health amricain galement sance rnale, et chez les patients nphrotiques, ce dautant
ouverte et non randomise mais associant rituximab et ciclos- que lexcrtion urinaire de b2-microglobuline est suprieure
porine (NCT 00977977). Une tude franaise devrait dmarrer. 0,5 g/min et dIgG au-dessus de 250 mg/j.
Nphrologie 7
La place des autres thrapeutiques analogues de lACTH ou [14] Hsu HC, Wu CY, Lin CY, Lin GJ, Chen CH, Huang FY. Membranous
MMF, ciclosporine, tacrolimus de prfrence en association aux nephropathy in 52 hepatitis B surface antigen carrier children in
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protocole de Ponticelli et offrent une efficacit similaire avec un Connolly CA. HBV and proteinuria in relatives and contacts of children
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connu voil une dcennie et lantigne humain vient dtre [21] Aymaz S, Gros O, Krakamp B, Ortmann M, Dienes HP, Weber M.
dcouvert. Il sagit du rcepteur de la phospholipase A2 dont le Membranous nephropathy from exposure to mercury in the fluores-
rle physiopathologique est encore dfinir. Cet antigne cent-tube-recycling industry. Nephrol Dial Transplant 2001;16:
semble spcifique de la GEM idiopathique. Cette dcouverte 2253-5.
permet desprer un diagnostic plus formel de GEM idiopathi- [22] Soo YO, Chow KM, Lam CW, Lai FM, Szeto CC, Chan MH, et al. A
que via limmunofluorescence de lhistologie rnale. whitened face woman with nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 2003;
De nouvelles perspectives souvrent galement en thrapeuti- 41:250-3.
que avec des essais en cours comparant des associations [23] Breysse P, Couser WG, Alpers CE, Nelson K, Gaur L, Johnson RJ.
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L. Mercadal ([email protected]).
Service de nphrologie, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mercadal L. Glomrulopathie extramembraneuse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Nphrologie,
18-036-D-10, 2011.

10 Nphrologie
18-602-A-10
Hmospermies
A. Houlgatte, X. Game, X. Durand
La prsence de sang dans le sperme caractrisant lhmospermie constitue, par langoisse quelle
entrane, un motif frquent de consultation. Le plus souvent sans gravit, elle justifie rarement dun bilan
spcifique. Son caractre rcidivant ou son importance peuvent cependant conduire proposer un bilan
tiologique exhaustif permettant lanalyse des diffrentes pathologies en cause.
Mots cls : Hmospermie ; Vsicules sminales ; Prostate
Plan pisodes rptitifs. La notion dexamen urognital rcent, de

biopsies de la prostate, voire de radiothrapie est prcise,
Introduction 1 pouvant ainsi orienter vers une cause iatrogne. Les antcdents
infectieux rcents sont retenus, de mme que la notion de
Clinique 1 sjour rcent ltranger ou de rapports sexuels non protgs.
Bilan paraclinique 1 La prise de traitement anticoagulant ou antiagrgant plaquet-
Examens paracliniques 1 taire de mme que lassociation dautres saignements, en
Imagerie 2 particulier une hmaturie, sont galement notes.
Fibroscopie 3 Lexamen clinique est locorgional mais galement gnral
tiologie 3 la recherche dun facteur favorisant. Lexamen urognital
Hmospermie et affections tumorales 3 intresse les organes gnitaux externes la recherche essentiel-
Hmospermie et maladies infectieuses ou inflammatoires 3 lement dune atteinte pididymaire, quil sagisse de nodules
Hmospermie et anomalies vasculaires 3 kystiques ou dune pathologie infectieuse. Lexamen du mat
Hmospermie et maladies de systme 3 urtral recherche une lsion susceptible dexpliquer cette
Hmospermie et affection kystique 4 hmospermie. Le toucher rectal est systmatique la recherche
Hmospermie iatrogne 4 dune tumeur prostatique, de mme quil value les vsicules
Traitement 4 sminales. Il demeure nanmoins insuffisant pour affirmer
lorigine de ces hmospermies.
Conclusion 4
Bilan paraclinique
Introduction
Examens paracliniques
La prsence de sang dans le sperme reprsente en gnral un
motif dinquitude, tant pour le patient que pour sa partenaire, Ils ont pour but, en particulier chez le sujet jeune, dliminer
bien que son origine soit le plus souvent bnigne. Sa persistance les maladies infectieuses en sorientant notamment vers la
justifie nanmoins la ralisation dun bilan tiologique o les recherche de maladies sexuellement transmissibles. Les prlve-
donnes cliniques sassocient celles dune imagerie actuelle- ments urtraux sont raliss dans le but disoler les germes
ment plus performante. Sil existe de nombreuses causes banals. Un examen cytobactriologique des urines ainsi quune
bnignes dhmospermie, la recherche dune affection maligne spermoculture sont galement demands. Pour la recherche de
sous-jacente peut nanmoins constituer une proccupation. Il Chlamydia trachomatis, la polymerase chain reaction (PCR) sur le
faut galement prendre en compte son origine parfois simple- premier jet durine est actuellement lexamen de rfrence. La
ment iatrogne avant denvisager dentreprendre un bilan plus culture savre difficile, le srodiagnostic peu sensible et peu
approfondi. spcifique. La mise en vidence de Mycoplasma genitalium ne
relve galement que de la PCR.
La notion dexposition spcifique conduit rechercher la
Clinique prsence de bacilles de Koch (BK) ou dufs de bilharziose dans
les urines ou dans le sperme.
Linterrogatoire retient les circonstances de survenue de cette Lorsque le contexte gnral conduit voquer certaines
hmospermie ainsi que le caractre accidentel opposer aux causes systmiques, un bilan dhmostase ainsi quun bilan
Urologie 1
18-602-A-10 Hmospermies
Hmospermie
chographie endorectale
Ngative : suivi Positive

priodique ou hmospermie persistante :
IRM endorectale
+/- fibroscopie
Figure 2. Kyste dune vsicule sminale.
Figure 1. Arbre dcisionnel. Imagerie dans la prise en charge de lh-
mospermie. IRM : imagerie par rsonance magntique.
hpatique sont raliss. Dans ce contexte, il est galement

souhaitable de raliser, chez un patient de plus de 50 ans, un
dosage de prostate specific antigen (PSA), tel que le recommande
lAssociation franaise durologie.
Imagerie (Fig. 1)
Elle constitue une tape essentielle dans la dmarche dia-
gnostique, permettant actuellement une orientation tiologique Figure 3. Dilatation kystique de lutricule.
plus prcise. Lintgration plus rcente de limagerie par
rsonance magntique (IRM) constitue un complment pour les
hmospermies chroniques, apportant une plus grande prcision prostatite. Yagci rapporte galement comme cause rare une
dimagerie (Tableau 1). Sur une srie de 121 cas dhmospermie, masse situe au niveau dune glande priurtrale de Cooper
limagerie permet pour Papp un diagnostic tiologique dans visible en chographie [2].
85 % des cas [1]. Lchographie endorectale constitue lexamen LIRM est galement utilise pour prciser lorigine de ces
le plus simple, non invasif et efficace. Lutilisation de sondes hmospermies (Fig. 4). Une description dun kyste de lutricule
biplans haute frquence 7 MHz rend cette exploration plus prostatique est effectue par Neustein dans le bilan dune
performante. Yagci, dans une tude portant sur 54 patients hmospermie chronique [4]. La prsence de sang au sein des
dge moyen 49,7 ans prsentant une hmospermie, considre vsicules sminales ou de lsions kystiques se traduit par un
que lchographie permet dtablir un diagnostic dans 94,5 % hypersignal en T1 et un hyposignal en T2. Ltude de Cho,
des cas [2]. Elle permet notamment de mettre en vidence des analysant les donnes de limagerie chez 17 patients, considre
calcifications, des kystes des vsicules sminales, des dilatations lIRM plus performante que lchographie, permettant un
des vsicules sminales ou des canaux jaculateurs. Les kystes diagnostic dans lensemble des cas en utilisant une antenne
des vsicules sminales, larges masses hypochognes, se situent endorectale. Cette voie permet une meilleure analyse anatomi-
en gnral la base des vsicules pouvant refouler le col vsical que de lensemble du tractus sminal avec une tude prcise
(Fig. 2). La mise en vidence de calcifications au sein des canaux dans les diffrents plans spatiaux. Il est ainsi possible de
jaculateurs ncessite une sonde biplan haute frquence. distinguer les hmospermies en provenance des vsicules
Furuya rapporte, sur une srie de 138 cas explors en chogra- sminales lies essentiellement lexistence de lsions kystiques
phie, un kyste mdian de la prostate pour 30 cas [3] pouvant de celles ayant pour origine les canaux jaculateurs ou la
correspondre une dilatation kystique de lutricule (Fig. 3). prostate [5]. Dans une tude plus rcente, Prando analyse les
Au niveau de la prostate est essentiellement retenue la donnes de lIRM endorectale chez 86 patients. Elle permet,
prsence de calcifications ou dlments en faveur dune contrairement lchographie, une analyse prcise de la
Tableau 1.
tiologies selon limagerie.
Worischek et al. (1994) Cho et al. (1997) Yagci et al. (2004) Prando (2008)
26 cas 17 cas 54 cas 86 cas
tiologies (%) 92 % 100 % 94,5 % 60 %
Hmorragie (IRM) 58,8 % 21 %
Dilatation des vsicules sminales 30 % 22,2 %
Calculs des vsicules sminales 15 % 47 % 20,3 % 7,7 %
Calculs des canaux jaculateurs 15 % 23,5 % 38,8 % 4%
Kyste des canaux jaculateurs 15 % 29,4 % 11,1 %
Dilatation des canaux jaculateurs 33,3 %
Anomalie des canaux de Mller 7% 41,1 %
Hypertrophie bnigne de la prostate 33,3 %
Prostatite 11,1 %
Kyste de lutricule 19 %
Autres 11,7 % 1,8 %
IRM : imagerie par rsonance magntique.
2 Urologie
Hmospermies 18-602-A-10
Figure 4. Dilatation dune vsicule sminale en T2 (A, B). En B, vue axiale.
localisation du sang au sein des voies gnitales, se traduisant par dans 19 cas (13,7 %), taux significativement plus lev que les
un hypersignal en T1 [6]. Les indications de cette technique 6,5 % de cancers diagnostiqus au sein de lensemble de ce
dimagerie peuvent se limiter actuellement aux hmospermies groupe. Il est certain que laugmentation de lincidence lie en
persistantes, sans cause vidente en chographie. partie aux campagnes de dpistage explique la plus grande
frquence actuelle de cette association.
Lassociation avec une affection tumorale des vsicules
Fibroscopie sminales apparat plus logique. Elle reste nanmoins relative-
Lorsque limagerie ne permet pas le diagnostic, le bilan peut ment rare, lassociation ntant dcrite que dans six cas, soit
tre complt par la ralisation de cet examen qui intresse 16 % des 39 carcinomes des vsicules sminales rapports par
lensemble de la filire urtrale. Elle permet la visualisation Benson [12].
directe de polypes, de lsions inflammatoires ou danomalies Lassociation est encore plus rare lorsquil sagit de cancers de
vasculaires urtrales. Elle confirme la saillie endo-urtrale de la vessie, rapporte dans deux cas par Fletcher [8], ou de lurtre
certains kystes prostatiques. Une visualisation du col vsical par dont le mme auteur ne rapporte quun seul cas.
rtrovision permet galement de rechercher des tlangiectasies
son niveau, susceptibles de constituer une cause de saignement,
en particulier chez les patients sous aspirine ou anticoagulants. Hmospermie et maladies infectieuses
ou inflammatoires
Les phnomnes inflammatoires et/ou infectieux lorigine
tiologie ddme ou dirritation muqueuse peuvent expliquer certaines
hmospermies en provenance des vsicules ou des canaux
Lhmospermie, longtemps considre comme idiopathique, jaculateurs. Lensemble des maladies infectieuses, quelles
voit actuellement son origine de plus en plus souvent prcise, soient virales ou bactriennes mais galement parasitaires
comme en tmoignent les sries les plus rcentes et ce, grce comme la bilharziose ou la schistosomiase, peuvent induire ces
lapport de limagerie, quil sagisse de lchographie endorectale hmospermies [13, 14]. Ces tiologies sont le plus frquemment
ou plus rcemment de lIRM. rencontres chez les sujets jeunes. Sur les spermocultures, on
retrouve le plus classiquement : le virus herptique, Chlamydiae
Hmospermie et affections tumorales trachomatis, Enterococcus faecalis et Ureaplasma urealyticum.
Bien que relativement rare, cette association constitue la

principale crainte du patient. Ahmad, dans une revue de la Hmospermie et anomalies vasculaires
littrature britannique portant sur 931 patients, rapporte une
Il sagit de causes plus rares parmi lesquelles on retient la
cause tumorale dans 3,5 % [7]. Elle peut concerner les diffrents
prsence de varicosits au niveau des vsicules sminales. Cette
organes de la filire urognitale avec en premier lieu la prostate.
hmospermie peut galement tre lie des fragilits vasculaires
Ltude de Fletcher portant sur un groupe de 81 patients
au niveau de lurtre prostatique, voire du col vsical. Plus
prsentant une hmospermie retrouve trois cancers de prostate
rarement, il peut sagir de malformations artrioveineuses ou
au sein des tiologies tumorales [8]. Prando et Jones rapportent
dhmangiomes de la prostate ou des vsicules sminales. Wang
un seul cas sur chacune de leurs sries portant respectivement
sur 86 et 70 patients [6, 9]. Papp, sur une srie de 121 hmosper- dcrit cinq cas dhmospermies dorigine artrielle associs
mies, retrouve 14 affections tumorales [1]. Rubinowicz rapporte une hmaturie en rapport avec un saignement provenant de
une association particulire avec un carcinome intraductal de la lartre pudendale interne [15].
prostate [10].
Le lien entre cancer de prostate et hmospermie reste nan- Hmospermie et maladies de systme
moins prciser, notamment en diffrenciant les cancers de la
zone de transition vraisemblablement plus concerns par cette Lensemble des maladies de systme, sources dhmorragie,
association. peut expliquer la prsence dune hmospermie. On recherche
Dans une tude rcente, Han analyse, au sein dune popula- notamment une maladie de Willebrand [16], une hmophilie, la
tion ayant particip une campagne de dpistage, lassociation notion de troubles acquis de la coagulation, en particulier dans
du cancer de la prostate avec une hmospermie rapporte par le cadre de pathologies hpatiques. Une amylose des vsicules
le patient sur les donnes dun questionnaire [11]. Lincidence de sminales est galement dcrite par Vandwalle [17]. Lhmosper-
lhmospermie sur cette valuation portant sur 26 126 volontai- mie peut galement avoir pour origine une hypertension
res est relativement faible, estime 0,5 % ; 139 dentre eux ont artrielle. Elle peut tre prsente lors de diffrentes hmopathies
signal sa prsence. Elle sassocie avec un cancer de la prostate dont les lymphomes [18].
Urologie 3
18-602-A-10 Hmospermies
Hmospermie et affection kystique kystiques situes proximit de lurtre prostatique o la mise

plat est envisageable par voie transurtrale. Il semble que la
Diffrentes localisations de lsions kystiques peuvent expli- simple incision la lame froide de la partie saillante du kyste
quer une hmospermie. Il peut sagir de kystes des vsicules soit suffisante plutt que la vritable rsection prostatique.
sminales ou des canaux de Wolff mais lentit la plus frquente La ponction-aspiration de certains de ces kystes est galement
est reprsente par les kystes mdians de la prostate ou kyste des possible sous contrle chographique.
canaux de Mller au sein desquels la dilatation kystique de Les varicosits de lurtre prostatique ou les lsions polypo-
lutricule occupe une place particulire selon Furuya [3]. Ltude
des peuvent justifier un traitement endo-urologique allant de la
de cet auteur portant sur 138 hmospermies isole 30 kystes
simple fulguration la rsection endoscopique de certaines
mdians de la prostate ; 19 dentre eux ont fait lobjet dune
lsions.
ponction choguide laiguille 22 G, permettant une injection
Wang utilise une embolisation slective de lartre pudendale
dindigo carmin et de produit de contraste, objectivant une
communication de ces kystes avec lurtre prostatique dans interne sur les donnes de langiographie chez cinq patients,
15 cas, correspondant une dilatation kystique de lutricule et avec un succs immdiat dans trois cas [15].
les canaux dfrents dans 11 cas. Laspiration du liquide Un traitement clioscopique est galement possible dans
kystique dans 12 cas ramne du sperme et du vieux sang dans certaines tiologies, conduisant proposer une vsiculectomie.
sept cas (58 %). Cette entit est diffrencier du kyste de Vandwalle effectue, par cette technique, une vsiculectomie
lutricule de lenfant ou mga-utricule associ avec certaines pour amylose [17].
anomalies gnitales dont lhypospade et la cryptorchidie.
Hmospermie iatrogne Conclusion

La ralisation de biopsies prostatiques par voie endorectale Si lhmospermie doit le plus souvent tre considre comme
constitue actuellement la cause la plus frquente dhmospermie une affection bnigne ne justifiant pas, la plupart du temps, de
iatrogne en raison de laugmentation de ces prlvements dans traitement spcifique, lapport dune imagerie rcente plus
le contexte du diagnostic prcoce du cancer de la prostate. performante amne proposer, pour certaines tiologies, un
Makinen, dans une valuation par questionnaire des complica- traitement spcifique en cas de persistance suffisamment
tions des biopsies sur une srie de 200 patients, retient la notion prolonge de ce symptme.
dune hmospermie plus ou moins svre dans 48,5 % des cas, .
soit chez 58 dentre eux [19]. Lanalyse de 5 676 questionnaires

sur 5 802 biopsies ralises lors de lenqute europenne de Rfrences
dpistage ralise par lquipe de Schrder rvle la prsence
dune hmospermie dans 50,4 % des cas, soit chez 2 858 [1] Papp GK, Kopa Z, Szoba F, Erdei E. Aetiology of haemospermia.
patients [20]. Ce taux variable selon les sries sexplique en partie Andrologia 2003;35:317-20.
par un pourcentage diffrent selon les sries de patients ayant [2] Yagci C, Kupeli S, Tok C, Fitoz S, Baltaci S, Gogus O. Efficacy of
eu une activit sexuelle avec jaculation pendant la priode de transrectal ultrasonography in the evaluation of hematospermia. J Clin
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dune hmospermie uniquement chez les patients ayant eu une [3] Furuya S, Kato H. A clinical entity dilatation of the utricule associated
activit sexuelle durant le mois suivant les biopsies et la with hemospermia. J Urol 2005;174:1039-42.
retrouve chez 78,3 % dentre eux [21] . Pour Naughton, la [4] Neustein P, Hein PS, Goergen TG. Chronic hemospermia due to
survenue dune hmospermie semble corrle avec le nombre de mllerian duct cyst: diagnosis by magnetic resonance imaging. J Urol
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[5] Cho IR, Lee MS, Rha KH, Hong SJ, Park SS, Kim MJ. Magnetic
comprenant six biopsies pour 89 % avec 12 prlvements [22].
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On peut galement inclure dans cette catgorie les hmosper- [8] Fletcher MS, Herzberg Z, Pryor JP. The aetiology and investigation of
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ment, en particulier pour Furuya, une simple surveillance, en vsiculectomie clioscopique. propos dun cas. Prog Urol 2007;17:
particulier pour les kystes mdians de lutricule [3]. Nanmoins, 1382-4.
sa persistance au-del de 1 an peut conduire une prise en [18] Geoghegan JG, Bonavia I. Hemospermia as a presenting symptom of
charge thrapeutique ; en particulier lorsquil sagit de lsions lymphoma. Br J Urol 1990;66:658-60.
4 Urologie
Hmospermies 18-602-A-10
[19] Mkinen T, Auvinen A, Hakama M, Stenman UH, Tammela TL. [21] Peyromaure M, Ravery V, Messas A, Toublanc M, Boccon-Gibod L,
Acceptability and complications of prostate biopsy in population based Boccon-Gibod L. Pain and morbidity of an extensive prostate
PSA screening versus routine clinical practice: a prospective, 10-biopsy protocol: a prospective study in 289 patients. J Urol 2002;
controlled study. Urology 2002;60:846-50. 167:218-21.
[20] Raaijmakers R, Kirkels WJ, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schrder FH.
Complication rates and risk factors of 5802 transrectal ultrasound- [22] Naughton CK, Ornstein DK, Smith DS, Catalona WJ. Pain and
guided sextant biopsies of the prostate within a population-based morbidity of transrectal guided prostate biopsy: a prospective
screening program. Urology 2002;60:826-30. randomized trial of 6 versus 12 cores. J Urol 2000;163:168-71.
A. Houlgatte, Professeur agrg ([email protected]).

Service durologie, Hpital dinstruction des Armes du Val-de-Grce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France.
X. Game, Chirurgien urologue.
Service durologie, Centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 9, France.
X. Durand, Chirurgien urologue.
Service durologie, Hpital dinstruction des Armes du Val-de-Grce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Houlgatte A., Game X., Durand X. Hmospermies. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie,
18-602-A-10, 2009.

Urologie 5
18-064-M-10
Hyperoxalurie primitive
P. Cochat, S. Fargue, J. Bacchetta, F. Beby, J.-F. Sabot, J. Harambat
Les hyperoxaluries primitives sont transmises sur le mode autosomique rcessif ; il sagit daffections aussi
rares que graves, engageant toujours le pronostic rnal et parfois aussi le pronostic vital, notamment
dans les formes dbut prcoce. Le type 1, de loin le plus frquent en Europe, rsulte dun dficit
enzymatique (alanine-glyoxylate aminotransfrase) au niveau des peroxysomes du foie, lorigine dune
hyperoxalurie qui sexprime initialement par des lithiases avec ou sans nphrocalcinose. Au fur et
mesure que la filtration glomrulaire se dgrade, une surcharge systmique apparat et npargne aucun
organe, mais lessentiel du stockage de loxalate se fait au niveau du squelette. Le diagnostic repose sur
lhyperoxalurie et la confirmation du type dhyperoxalurie est le plus souvent tablie par lanalyse
molculaire (qui permet aussi un diagnostic prnatal). Le traitement conservateur (hyperhydratation,
inhibiteurs de la cristallisation, pyridoxine) est essentiel et doit tre entrepris le plus prcocement possible.
Aucune mthode de dialyse nest suffisamment efficace pour compenser la surproduction doxalate, de
sorte que la transplantation hpatique et rnale doit tre planifie relativement tt, avant le stade
dinsuffisance rnale avance, pour limiter les dgts de la thsaurismose. Il se peut que, lavenir, de
nouvelles thrapeutiques remplacent ou compltent la transplantation dorganes (transplantation
dhpatocytes, molcules chaperonnes, etc.).
Mots cls : Oxalose ; Hyperoxalurie primitive ; Lithiase ; Nphrocalcinose ; Pyridoxine ;

Transplantation combine hpatique et rnale
Plan
Introduction 1
Point fort
Hyperoxalurie primitive de type 1 1
Oxalose provient du mot latin oxalis (oseille), lui mme
Introduction 1
Prsentation 2 driv de oxus (aigu, pointu, acide).
Diagnostic 2
Surcharge en oxalate 3
Approche molculaire 4 et correspond un dficit en alanine-glyoxylate aminotransf-
Traitement conservateur 5 rase (AGT) ; le type 2 (HP2) est un dficit en glyoxylate-
Traitements urologiques 5 rductase/hydroxypyruvate rductase (GRHPR) ; tous deux sont
Dialyse 6 la consquence dune anomalie svre du mtabolisme du
Transplantation dorganes 6 glyoxylate. Dautres types dHP ( non 1 non 2 ) ont t
Perspectives thrapeutiques 8 rapports dont la physiopathologie reste prciser.
Hyperoxalurie primitive de type 2 8
Diagnostic 8
Approche molculaire 8 Hyperoxalurie primitive de type 1
Traitement 8
Autres types dhyperoxalurie primitive 8 Introduction
Conclusion 8 LHP1 (OMIM#604285) est une affection de transmission
rcessive autosomique qui concerne une naissance vivante sur
120 000 en France [1] ; sa description initiale fut rapporte par
Introduction Lepoutre en 1927.
Depuis 1986, nous savons quelle est la consquence dun
Lhyperoxalurie est un symptme biochimique qui peut tre dficit en une enzyme normalement produite au niveau des
la traduction dune maladie hrditaire du mtabolisme (hype- peroxysomes hpatocytaires, lAGT, dont le coenzyme est le
roxalurie primitive) ou la consquence dune pathologie acquise phosphate de pyridoxine (vitamine B6) ; les premires mutations
(hyperoxalurie secondaire). du gne AGXT ont t mises en vidence en 1990. La maladie
Deux types dhyperoxalurie primitive (HP), seule aborde ici, sexprime soit parce que la production de lenzyme par le
sont identifis : le type 1 (HP1) reprsente environ 80 % des cas peroxysome est dficiente ou absente (dficit quantitatif en
Nphrologie 1
18-064-M-10 Hyperoxalurie primitive
et laccumulation de loxalate de calcium dans le parenchyme

Hpatocyte Cytosol rnal entranant inflammation et fibrose dautre part [3, 4]. Ceci
conduit une dtrioration inluctable de la filtration glom-
Peroxysome rulaire (FG) alors que la production hpatique doxalate reste
Pyruvate Alanine Glycine D-glycrate
Glycolate
inchange. De ce fait, la concentration plasmatique doxalate
GGT HPR augmente et les dpts deviennent systmiques (on parle alors
GO
AGT doxalose) : le squelette est le compartiment le plus concern
Glycine Glyoxylate Glyoxylate Hydroxypyruvate par la rtention doxalate.
GO
Le stade dinsuffisance rnale chronique terminale (IRCT) est
LDH GR LDH atteint entre 25 et 40 ans pour la moiti des patients [1] .
DAO Oxalate Globalement, lHP1 est lorigine de 0,5 % des IRCT de lenfant
Oxalate Glycolate L-glycrate en Europe contre environ 10 % au Kowet et 13 % en Tunisie,
probablement en raison du cumul dune mutation fondatrice et
de la frquence de la consanguinit dans ces pays.
Augment en cas de HP1 et HP2 HP1 HP2 LHP1 se prsente grossirement sous cinq formes assez
distinctes [5-7] :
Blocage enzymatique de l'HP1 la forme infantile (premiers symptmes avant lge de 1 an)
est particulirement svre ; la progression vers lIRCT rsulte
Blocage enzymatique de l'HP2 de limportance de la production hpatique et de limmatu-
rit physiologique de la FG. La moiti des sujets atteints est
dj au stade dIRCT lors du diagnostic et 80 % dentre eux
Figure 1. Mtabolisme du glyoxylate dans le peroxysome hpatocy-
atteindront ce stade avant lge de 3 ans ;
taire humain : dficit enzymatique responsable de lhyperoxalurie primi-
la survenue de lithiases rptes associe une altration
tive de type 1 (HP1) et de type 2 (HP2). AGT : alanine-glyoxylate amino-
progressive de la FG dans lenfance ou ladolescence ;
transfrase ; DAO : D-amino-oxydase ; GGT : glutamate-glyoxylate ami-
la forme tardive, avec mission de plusieurs lithiases lge
notransfrase ; GO : glycolate oxydase ; GR : glyoxylate rductase ; HPR :
adulte ;
hydroxypyruvate rductase ; LDH : lactate dshydrognase.
la rcidive dune symptomatologie lithiasique avec insuffi-
sance rnale aprs transplantation sans diagnostic prcis
avant greffe ;
les sujets prsymptomatiques risque appartenant une
famille o un cas index a t identifi.
Le phnotype de lHP1 est donc trs polymorphe, depuis les
retenir formes infantiles gravissimes jusqu llimination itrative de
calculs aprs lge de 50 ans. Ceci sexplique en partie par la
grande varit gnotypique, mais il existe en outre dimportan-
Chez un enfant de quatre ans et demi, opr ou soign tes variations avec la mme mutation au sein dune mme
pour calculs multiples de lurtre, de luretre et des deux famille.
reins, une biopsie fait dcouvrir un parenchyme rnal
bourr de concrtions cristallines doxalate de chaux. Ce Diagnostic
cas ralise en clinique lexprience dEbstein et Nicolaier, Du fait de la raret de la maladie et de la mconnaissance
qui, faisant ingrer de loxamide des chiens, voyaient se frquente des maladies rnales hrditaires responsables de
dvelopper des calculs urinaires et de multiples formations lithiases par les mdecins, il se passe en moyenne 5 ans entre
cristallines dans le parenchyme rnal . les premiers symptmes et le diagnostic. Ce diagnostic doit tre
voqu sur des arguments principalement cliniques et radiolo-
Article de M. Lepoutre (in extenso). Calculs multiples chez
giques, et lassociation lithiases (trs radio-opaques, gnrale-
un enfant ; infiltration du parenchyme rnal par des ment multiples et bilatrales) - nphrocalcinose (topographie
dpts cristallins. J Urol Md Chir 1927;20:424 mdullaire prdominante) - altration progressive de la fonction
rnale est trs vocatrice ; ltude des antcdents collatraux et
la notion dune consanguinit parentale renforcent lhypothse
AGT), soit parce quelle est dlocalise dans la mitochondrie, ce dune maladie autosomique rcessive.
qui rend lAGT inefficace (dficit fonctionnel en AGT). Ceci Lanalyse morphologique du calcul, ltude de la cristallurie et
explique en partie la grande htrognit phnotypique de lanalyse des lithiases par spectromtrie infrarouge reprsentent
laffection, les dficits quantitatifs tant gnralement plus une tape essentielle de lapproche diagnostique, permettant
svres que les dficits fonctionnels. Ce dficit aboutit dans tous lidentification et la quantification des cristaux et des calculs
les cas une production massive doxalate (Fig. 1). Loxalate de (Fig. 2 4). Il sagit de cristaux doxalate de calcium monohy-
calcium form tant insoluble dans lurine, les premiers symp- drat (ou whewellite de type 1c), et le volume cristallin excde
tmes concernent habituellement lappareil urinaire. gnralement 200/mm3.
Chez les patients ayant une FG normale ou peu altre,
lassociation dune hyperoxalurie (oxalate urinaire > 0,5 mmol/
Prsentation 1,73 m2/24 h) et dune hyperglycolaturie (glycolate urinaire
Lge mdian des premiers symptmes est de 5 6 ans, avec > 0,5 mmol/1,73 m2/24 h) est trs vocatrice dHP1 (Tableau 1),
des extrmes allant de la naissance plus de 60 ans [1]. Il sagit mais quelques patients nont pas dhyperglycolaturie [8]. Le
presque toujours de symptmes urinaires en rapport avec une dosage de loxalmie est techniquement dlicat et ne permet pas
pathologie lithiasique : douleur lombaire, colique nphrtique, lui seul dtablir le diagnostic dHP1 ; la concentration
hmaturie macroscopique, infection urinaire, mission dun normale est infrieure 7 mol/l et elle augmente en cas
calcul, dcouverte fortuite dune nphrocalcinose ou de lithia- dinsuffisance rnale de toute origine ; toutefois, les concentra-
ses ; il peut aussi sagir danomalies moins spcifiques en tions atteintes en cas dHP1 sont gnralement suprieures
rapport avec laltration de la fonction rnale : anmie, retard 20 mol/l. Au stade dIRCT, et notamment chez les sujets
statural, dcouverte dune acidose mtabolique ou dune devenus anuriques, les rapports oxalate/cratinine et glycolate/
augmentation de cratininmie. Outre les consquences des cratinine plasmatiques sont utiles (Tableau 1), de mme que le
pisodes dobstruction et dinfection lis la prsence des dosage doxalate et de glycolate dans le liquide de dialyse
lithiases, linsuffisance rnale est le fait dune atteinte tubulo- pritonale le cas chant.
interstitielle progressive secondaire la toxicit mitochondriale Lorsque le phnotype est vocateur, il est logique de proposer
de loxalate sur les cellules pithliales tubulaires dune part [2], un gnotypage ciblant les mutations les plus frquentes en
2 Nphrologie
Hyperoxalurie primitive 18-064-M-10
Tableau 1.
Concentrations urinaires et plasmatiques doxalate, glycolate et
L-glycrate : valeurs normales, daprs [8].
Urine Oxalate/24 h Enfant et adulte < 0,50 mmol/1,73 m2
Oxalate/cratinine Enfant < 1 an < 0,15 mmol/mmol
1 4 ans < 0,13 mmol/mmol
Adulte < 0,08 mmol/mmol
Glycolate/24 h Enfant < 0,55 mmol/1,73 m2
Adulte < 0,26 mmol/1,73 m2
Glycolate/cratinine Enfant < 1 an < 0,07 mmol/mmol
Adulte < 0,04 mmol/mmol
Figure 2. Calculs doxalate de calcium monohydrat (whewellite) : L-glycrate/cratinine Enfant et adulte < 0,03 mmol/mmol
aspect macroscopique, type Ic.
Plasma Oxalate Enfant < 7,4 mol/l
Adulte < 5,4 mol/l
Oxalate/cratinine Enfant < 0,19 mol/mol
Oxalate de calcium monohydrat (whewellite) Rfrence Adulte < 0,06 mol/mol
1,0 1 620
Oxalate (COOH-COOH) : 1 mmol = 90 mg ; glycolate (COOH-CH2OH) : 1 mmol
= 76 mg.
0,8
1 316
Tableau 2.
Absorption
0,6
Dmarche diagnostique.
0,4 Fonction rnale FG > FG <

3 429
15 ml/min/1,73 m2 15 ml/min/1,73 m2
777
3 484
3 056
3 336
514
663
Diurse prsente Patient anurique

3 254
0,2
1 375
593
Urine Analyse dun calcul par spectromtrie infrarouge

881
948
Cristallurie
0,0
4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 Oxalurie (+
Nombre donde glycolaturie si
hyperoxalurie)
Figure 3. Spectromtrie infrarouge : spectre doxalate de calcium mo-
nohydrat (whewellite). Sang Rapport oxalate/cratinine
tude de lADN (gne AGXT)
valuation systmique Fond dil

chocardiographie
lectrocardiogramme
Radiographies osseuses
ADN : acide dsoxyribonuclique ; FG : filtration glomrulaire.
La dmarche diagnostique est simplifie dans le Tableau 2.
Surcharge en oxalate
Lorsque la FG devient infrieure 30 50 ml/min/1,73 m2,
les capacits dlimination urinaire de loxalate deviennent trs
insuffisantes pour quilibrer sa production hpatique, de sorte
que la saturation plasmatique en oxalate (compartiment
doxalate soluble) devient critique lorsque la concentration est
suprieure 30 50 mol/l [8]. Il sensuit une atteinte systmi-
que (compartiment doxalate insoluble), o la quasi-totalit des
organes et des tissus est concerne. Ainsi, ds quapparat une
Figure 4. Cristaux doxalate de calcium monohydrat (whewellite, atteinte extrarnale, cela reprsente le dbut de latteinte
x 500). systmique, et il devient alors essentiel den suivre lvolution
de prs.
Le squelette est le principal site de stockage de loxalate
fonction de lorigine gographique et ethnique du patient [8]. (Fig. 5) et le contenu osseux (15 910 mol doxalate/g de tissu
Outre la confirmation du diagnostic, lanalyse de lacide osseux) est beaucoup plus important quen cas dIRCT sans
dsoxyribonuclique (ADN) fournit des informations prdictives oxalose (2 9 mol/g) [9]. Les cristaux doxalate de calcium se
sur le phnotype enzymatique et une ventuelle sensibilit la dposent dans tous les os et forment des bandes denses supra-
pyridoxine, et parfois sur le pronostic clinique (cf. infra). mtaphysaires au niveau des os longs. Au fur et mesure de son
Lorsque la prsentation est atypique, le diagnostic peut faire volution, latteinte osseuse se complique de douleurs, danmie
appel la mesure de lactivit AGT partir dune biopsie rsistante lrythropotine, et de fractures spontanes. Les
hpatique. Mais la corrlation entre le niveau dactivit de articulations sont elles aussi concernes (synovite, chondrocal-
lAGT et la svrit de la maladie est trs incertaine et la biopsie cinose) et des tophi oxaliques peuvent apparatre. Lestimation
hpatique est inutile lorsque le gnotype est connu. du stock osseux doxalate peut tre faite par biopsie osseuse et
Nphrologie 3
Figure 5. Histologie osseuse chez une patiente de 13 ans : nombreux cristaux doxalate de calcium monohydrat (whewellite) (A C).
Figure 6.
A. Examen du fond dil chez un enfant de 2 ans prsentant une forme infantile doxalose : piquet rtinien blanchtre d la prsence de cristaux doxalate
de calcium.
B. Aspect du fond dil chez un enfant de 13 ans.
tude histomorphomtrique, mais il sagit dune mthode Tableau 3.

invasive, de sorte que de nouvelles techniques dvaluation non Analyse de lacide dsoxyribonuclique (ADN) et origine gographique.
invasives et peu irradiantes (dual-energy X-ray absorptiometry ou
DEXA, high-resolution peripheral quantitative computed tomography Mutation n (%) Origine gographique
ou hr-pQCT) sont en cours dvaluation [10]. Gly170Arg 36 (25) Europe occidentale
Outre la surcharge squelettique, les dpts doxalate sont Ile244Thr 27 (19) Afrique du Nord
vhiculs par le rseau artriel et concernent particulirement c.33_34insC 16 (11) Diffrents pays
certains organes, notamment :
Arg122X 7 (5) Moyen-Orient
le cur : pathologie coronaire ischmique, troubles de
conduction, risque de mort subite ; Met195Arg 6 (5) Diffrents pays
la rtine (Fig. 6) : dpts sous-pithliaux doxalate de Autres (nombreuses 49 (35) Diffrents pays
calcium, risque de ccit ; mutations prives)
la peau : acrocyanose, livedo reticularis [11] ; Exprience personnelle de lanalyse de 141 (282 allles) patients atteints
les tissus mous : nodules doxalate de calcium, gangrne dhyperoxalurie primitive de type 1 (1994-2007) : 80 patients sont homozygotes
priphrique ; (57 %) et 58 sont htrozygotes composites (41 %).
les nerfs priphriques : polyradiculoneuropathie par atteinte
des vasa nervorum ; Une centaine de mutations et polymorphismes ont t
et dautres organes : infarctus intestinal, hypothyrodie, etc. identifis, avec une frquence variable (Tableau 3), et plusieurs
Lvolution de latteinte systmique est responsable dune relations gnotype-phnotype ont t tablies, tant sur le plan
altration progressive de la qualit de vie, en raison du handi- clinique que biochimique pour les homozygotes [6, 12-15] :
cap secondaire latteinte ostoarticulaire et aux nombreuses Gly82Glu : perte de lactivit catalytique de lAGT en emp-
complications possibles. Cette volution fait ainsi de loxalose chant sa liaison avec la pyridoxine ;
une des maladies expression rnale les plus graves, tant en Ile244Thr (cosgrgation avec le polymorphisme Pro11Leu) :
termes de morbidit que de mortalit. Ceci est particulirement agrgation et dgradation acclre de lAGT ;
vrai dans les pays en dveloppement du fait de la frquence Gly41Arg : agrgation intraperoxysomale et dgradation de
accrue en cas de consanguinit, du retard diagnostique et de lAGT ;
labsence de possibilits thrapeutiques adaptes. Gly170Arg (cosgrgation avec le polymorphisme Pro11Leu) :
C dfaut dadressage de lAGT du peroxysome vers la mito-
Approche molculaire chondrie, avec persistance inconstante dune activit
enzymatique ;
Analyse des mutations C sensibilit la pyridoxine ;
LADN complmentaire et lADN gnomique codant lAGT C meilleur pronostic clinique global ;
ont t clons et squencs ; le gne AGXT est localis au Phe152Ile :
niveau du chromosome 2q37.3 (11 exons sur environ 10 kpb) ; C sensibilit la pyridoxine, ;
la protine code comporte 392 acides amins et a une masse C meilleur pronostic clinique global ;
molculaire de 43 kDa. 33insC : prcocit de lIRCT dans lenfance.
4 Nphrologie
Globalement, il apparat que les mutations non-sens et le Tableau 4.

polymorphisme Pro11Leu sont associs aux phnomnes Surveillance sous traitement.
dagrgation, de dgradation acclre, de perte de lactivit Traitement Conservateur Dialyse Transplantation
catalytique et de dfaut dadressage de lAGT [14].
Il existe en outre une spcificit gographique et ethnique de Oxalurie Sensibilit Sans objet Diminution constante
ces mutations. Gly170Arg est la plus frquente en Europe pyridoxine : Objectif < 0,4 mmol/l
> 25 %
occidentale, mais on retrouve plusieurs effets fondateurs, parfois
associs des corrlations gnotype-phnotype particulires, au Oxalmie Pas dintrt Objectif < 50 Objectif < 20 mol/l
Maghreb (Ile244Thr), aux les Canaries, au Japon, en Turquie, mol/l
au Pakistan, dans la population arabe dIsral.
Depuis 2003, la structure tridimensionnelle de lAGT a t Calciurie Maintenir Sans objet Maintenir < 4 mmol/l
prcise et un modle de souris transgnique AGTKO a t mis < 4 mmol/l
au point [16] ; ces deux approches permettent dapprofondir la
connaissance des caractristiques des mutations (Gly170Arg et Volume Maintenir Sans objet Maintenir < 200/mm3
Ile244Thr notamment) et laissent entrevoir de nouvelles cristallin < 200/mm3
thrapeutiques impact molculaire.
Diagnostic antnatal Pyridoxine

Il nexiste aucun marqueur biologique ou chographique La pyridoxine est mtabolise dans lorganisme en phosphate
spcifique de lhyperoxalurie primitive de type 1. Le recours de pyridoxine, principal coenzyme de lAGT. La sensibilit la
la biologie molculaire est donc indispensable et repose sur le pyridoxine est retrouve chez un tiers des patients atteints
squenage des 11 exons du gne AGXT chez le cas index, avec dHP1. Elle doit donc tre teste systmatiquement et de
recherche de sgrgation chez les deux parents. La recherche de manire prcoce, la dose initiale de 5 mg/kg/j et en augmen-
la mutation ainsi identifie peut tre ralise soit partir dune tant par paliers de 5 mg/kg toutes les 4 semaines jusqu
ponction de villosits choriales entre 10 et 14 semaines dam- 20 mg/kg/j si ncessaire. La rponse la pyridoxine repose sur
norrhe, soit partir dune ponction de liquide amniotique vers lvolution de loxalurie : sensibilit totale si la rduction est
16 semaines damnorrhe. Cette dmarche permet ainsi suprieure 50 %, sensibilit partielle entre 25 et 50 %,
didentifier les ftus sains, les ftus atteints homozygotes et les inefficacit si la rduction de loxalurie est infrieure 25 %.
ftus porteurs htrozygotes. Cette stratgie de diagnostic Cette sensibilit va donc conditionner partiellement le risque et
antnatal est extrmement fiable mais ne se conoit que si une le moment de lvolution vers lIRCT ; les patients qui rpon-
dcision dinterruption mdicale de grossesse est envisage en dent le mieux ce traitement sont gnralement porteurs dune
cas de ftus atteint homozygote. mutation Gly170Arg ou Phe152Ile, dont le pronostic rnal est
Un diagnostic primplantatoire est thoriquement possible, globalement meilleur lorsque le traitement est correctement
mais non encore rapport dans la littrature. ralis. Il a mme t suggr de ne proposer quune greffe
rnale isole aux patients porteurs de telles mutations, et de
maintenir le traitement par pyridoxine avant et aprs la
Traitement conservateur transplantation rnale.
Gnralits Diurtiques
Le traitement conservateur doit tre entrepris le plus rapide- Lusage des diurtiques doit tre prudent. En effet, le furos-
ment possible, ds que le diagnostic est voqu et avant mme mide augmente le dbit urinaire, mais excerce un effet calciu-
quil ne soit confirm. Le but est daugmenter en permanence rtique. En revanche, leffet diurtique des thiazidiques
la solubilit de loxalate de calcium et de rduire la production (hydrochlorothiazide, 1 2 mg/kg/j) est moins net mais ils
doxalate, ce qui impose une observance sans faille. permettent de rduire significativement la calciurie.
Hydratation Dittique
Le risque lithiasique augmente lorsque loxalurie excde La rduction des apports alimentaires en oxalate ninfluence
0,4 mmol/l, notamment lorsque la calciurie excde 4 mmol/l ; gure le cours de lHP1. En effet, loxalate alimentaire ne
en effet, le rle de la saturation en oxalate semble aussi reprsente pas plus de 5 10 % de loxalate limin par voie
important que celui de la saturation en calcium [17]. Lessentiel rnale. Il est nanmoins lgitime de limiter les apports en
du traitement repose donc sur lhydratation, sur la base de 2 chocolat, rhubarbe, th, oseille, pinards, etc., notamment au
3 l/m2/j, avec pour objectif de diluer les urines aussi bien le jour stade dIRCT. En revanche, la rduction des apports calciques
que la nuit, ce qui peut parfois ncessiter un apport hydrique nest pas recommande car le calcium alimentaire se lie
par sonde de nutrition entrale chez les jeunes enfants. La loxalate pour former des complexes insolubles doxalate de
contrainte de cette hydratation expose la non-observance, calcium, limins par voie intestinale. Par ailleurs, il convient
notamment au moment de ladolescence, de sorte que lduca- dviter toute supplmentation en vitamine C, car lacide
tion et linformation doivent tre sans cesse renouveles sur ce ascorbique est un prcurseur de loxalate.
point.
Les autres lments du traitement conservateur sont impor-
Efficacit
tants, mais leur impact devient ngligeable si lhydratation nest La finalit de tous les traitements conservateurs proposs est
pas applique en priorit. de rduire la fois la concentration plasmatique doxalate, le
degr de saturation du plasma en oxalate de calcium et le risque
Inhibiteurs de la cristallisation de cristallisation urinaire. Limpact de ce traitement (Tableau 4)
peut tre valu par le suivi rpt de la cristallurie, du volume
Les inhibiteurs de la cristallisation, comme le citrate (prf- cristallin et parfois laide de logiciels permettant destimer la
rence au citrate de potassium pour ne pas accrotre lapport sod sursaturation en oxalate de calcium.
qui augmenterait la calciurie, sur la base de 100 150 mg/kg/j
de citrate, en trois ou quatre prises quotidiennes), le phosphate
neutre ou le magnsium sont indispensables pour rduire
Traitements urologiques
labsorption du calcium et donc la calciurie, mais aussi pour Le traitement des calculs doit viter chaque fois que possible
diminuer la croissance et lagglomration des cristaux. Il en la chirurgie ouverte et la chirurgie percutane en raison du
rsulte une augmentation de la solubilit de loxalate de calcium risque de dgts parenchymateux associs, susceptibles daltrer
dans lurine. la FG. Le traitement des calculs par urtroscopie est une
Nphrologie 5
solution particulirement intressante lorsquelle est possible. en prparation une transplantation rnale, avant ou aprs
Dans les autres cas, la lithotritie extracorporelle est une option transplantation hpatique associe, afin dpurer au maxi-
acceptable mais, lorsque existe une nphrocalcinose, des lsions mum loxalate et dviter quil ne se dpose massivement
parenchymateuses dans le faisceau des ondes de choc peuvent dans le parenchyme du greffon ;
altrer la FG. Globalement, tous les traitements des calculs chez la suite dune greffe isole du rein ou dune greffe combine
des patients atteints dHP1 sont susceptibles dentraner une hpatique et rnale, seulement lorsque la reprise de diurse
modification du profil volutif de la fonction rnale. Pour cette nest pas immdiate ou lorsque survient un dysfonctionne-
raison, chez les malades qui souffrent de coliques nphrtiques ment transitoire du greffon rnal, afin dpurer loxalate
rptes, la mise en place dune sonde en double J permet de systmique et viter les dpts doxalate au niveau du rein
contrler la douleur et prserve le parenchyme rnal. Les greff ;
indications urologiques sont finalement toutes dlicates et exceptionnellement chez des malades relativement gs et en
doivent toujours tre confies des urologues expriments labsence dalternative thrapeutique ;
dans le traitement de cette affection. dans les pays en dveloppement, lhmodialyse (ou dfaut
Par ailleurs, au stade de lIRCT, la nphrectomie des reins la dialyse pritonale) est malheureusement la seule alterna-
propres est recommande dans la perspective dune transplan- tive labandon de traitement, ce qui pose des problmes
tation afin de limiter le risque dinfection urinaire, les pisodes thiques majeurs.
dobstruction et lmission de calculs.
Transplantation dorganes
Dialyse La stratgie de transplantation est dicte par lvaluation du
Globalement, la dialyse nest pas adapte au traitement de stock systmique doxalate, estim par la mesure rpte de la
lHP1 au stade dIRCT. En effet, en dpit de la faible masse FG, de loxalmie et de latteinte systmique (fond dil, DEXA,
molculaire de loxalate (COOH-COOH : 1 mmol = 90 mg), la histomorphomtrie osseuse) [9] . Cette atteinte systmique,
dialyse ne permet pas dquilibrer la surproduction excessive grossirement corrle au temps pass en IRCT, conditionne la
doxalate au niveau hpatique : cette production est de 4 morbidit et la mortalit et, idalement, toute transplantation
7 mmol/1,73m2/24 h alors que lpuration par dialyse conven- doit donc tre une dmarche prcoce, ds que la FG est inf-
tionnelle nest que de 1 2 mmol/1,73m2/24 h), de sorte que rieure 40 30 ml/min/1,73 m2.
la surcharge tissulaire est inexorable [18]. Une telle option est
Transplantation rnale
donc inacceptable, tant en termes de qualit de vie que de
morbidit ou de mortalit. La transplantation rnale permet une limination efficace de
Chez les patients atteints dHP1 et traits par hmodialyse, loxalate soluble mais le greffon doit alors faire face non
loxalmie prdialytique se situe habituellement entre 100 et seulement la production hpatique doxalate soluble mais
200 mol/l (normale < 7 mol/l), soit une concentration bien aussi la part doxalate tissulaire libre dans le plasma. Il
suprieure ce que lon peut observer chez les patients qui sensuit une rcidive des dpts doxalate de calcium dans le
prsentent une insuffisance rnale dautre cause (40 greffon rnal dans 100 % des cas et une prennisation de la
50 mol/l) [19]. On peut aussi calculer le coefficient de satura- surcharge tissulaire. La transplantation rnale isole est donc a
tion du plasma en oxalate de calcium (bCaOx, valeur normale priori contre-indique en raison du risque de rcidive rnale et
1 unit relative), qui est de lordre de 4,5 en cas dHP1 et de de labsence defficacit sur latteinte systmique.
lordre de 1,5 en cas dIRCT de cause autre que lHP1 [20] . Chez certains patients porteurs de la mutation Gly170Arg ou
Loxalmie prdialytique est diminue de lordre de 60 % aprs Phe152Ile, il existe un degr variable mais certain de sensibilit
chaque sance (mais bCaOx reste suprieur 1 unit relative), la pyridoxine ; celle-ci doit donc tre systmatiquement teste
retourne environ 80 % de la concentration prdialytique en et valide, pouvant alors faire discuter thoriquement une
24 heures et 95 % en 48 heures. En effet, lhmodialyse pure transplantation rnale isole associe un traitement ininter-
seulement loxalate soluble circulant et entrane un rebond de rompu par pyridoxine [15, 23].
concentration provenant du compartiment renouvellement Dans les pays en dveloppement, la transplantation rnale
lent, savoir essentiellement le squelette. Par consquent, isole est propose soit en labsence de diagnostic prcis, soit
lhmodialyse quotidienne (5 heures au minimum par sance) dans lattente dune transplantation combine hpatique et
est la mieux adapte mais ne peut tre applique tous les rnale dans un autre pays, soit malheureusement comme seule
patients, ce qui conduit inexorablement la poursuite des alternative la dialyse. Les checs sont nombreux, dautant que
dpts systmiques doxalate [21] . En ce qui concerne les les mutations associes la sensibilit la pyridoxine sont peu
dialyseurs, la meilleure puration est obtenue en utilisant des frquentes. Cela pose dimportants problmes thiques et
membranes de grande surface, soit de type polysulfone haute parfois de sant publique. Ce constat permet dinsister sur la
permabilit, soit de type triactate de cellulose ; en revanche, ncessit entreprendre un traitement conservateur prcoce et
le dbit de prdilution ne modifie gure lpuration de loxa- agressif, mais aussi sur le fait quil est lgitime de sabstenir de
late [22]. Lobjectif thorique de toute stratgie de dialyse est de tout acharnement thrapeutique en labsence de ressources
maintenir loxalmie prdialytique infrieure 50 mol/l afin adaptes, notamment dans les formes svres doxalose
de limiter la progression systmique de la maladie (Tableau 4). infantile.
La dialyse pritonale noffre pas une puration suffisante de
loxalate mais, chez quelques patients, notamment en cas Argumentaire pour la transplantation hpatique
doxalose infantile, la combinaison de lhmodialyse quoti- Dans la mesure o la production doxalate est strictement
dienne et de la dialyse pritonale permet une clairance limite aux peroxysomes hpatocytaires, unique site de dtoxi-
relativement efficace, limite lexposition systmique et vite les fication du glyoxylate, seule lhpatectomie permet de contrler
rebonds postdialytiques doxalate. Cependant, cette stratgie de la situation mtabolique. Cette production est si importante que
dialyse combine impose une qualit de vie dplorable du fait les tentatives de remplacement enzymatique sont actuellement
de la lourdeur de la mdicalisation. toutes voues lchec tant que le foie natif est prsent. La
Sur ces mmes arguments physiopathologiques, lhmodialyse transplantation hpatique orthotopique reprsente donc une
peut tre indique avant, pendant ou aprs transplantation forme denzymothrapie substitutive en apportant lenzyme
dorganes (cf. infra). manquante au bon endroit, tant en ce qui concerne lorgane
Globalement, les indications de dialyse sont limites (foie), que la cellule (hpatocyte) ou la structure intracellulaire
certaines situations prcises : (peroxysome) [24]. Lobjectif de la transplantation dorganes dans
malheureusement lorsque le diagnostic dHP1 na pas encore lHP1 est donc de transformer un bilan doxalate inexorable-
t fait ; ment positif en un bilan progressivement ngatif, en interrom-
chez les enfants prsentant une forme infantile dHP1, dans pant la production hpatique (transplantation hpatique) et en
lattente dune transplantation dorganes ; restaurant lpuration rnale (transplantation rnale).
6 Nphrologie
Tableau 5.
Proposition de stratgie de transplantation dorganes selon le niveau de fonction rnale. Actuellement, la plupart des quipes ont opt pour la transplantation
combine hpatique et rnale dans la quasi-totalit des indications.
Transplantation Foie avec rein Foie puis rein Rein seul Foie seul
HD priopratoire HD++ entre-temps HD priopratoire
Forme infantile (IRCT avant 2 ans) Oui Oui Non X
Urgence relative
FG entre 40 et 60 ml/min/1,73 m2 X X X Discutable

2
FG entre 20 et 40 ml/min/1,73 m Oui Non Discutable si sensible B6 et mutation Gly170Arg X
FG < 20 ml/min (IRCT) Oui Oui Non X

B6 : pyridoxine ; FG : filtration glomrulaire ; HD : hmodialyse ; IRCT : insuffisance rnale chronique terminale.
Transplantation combine hpatique et rnale cristallisation [6]. De mme, lhmodialyse post-transplantation

simpose lorsque existe un retard de fonction du greffon afin de
Chaque anne en Europe, cinq dix transplantations combi-
ne pas cumuler ncrose tubulaire aigu et prcipitation paren-
nes hpatiques et rnales sont rapportes chez des enfants
chymateuse doxalate de calcium. En revanche, lorsque la
atteints dHP1, ce qui reprsente les deux tiers de lensemble des
diurse post-transplantation est immdiate et suffisamment
indications pdiatriques de greffes combines [25]. Les rsultats
abondante, lhmodialyse est inutile et il est alors essentiel de
sont encourageants aussi bien chez lenfant que chez ladulte,
protger le greffon rnal par une hydratation abondante, des
avec une survie des patients de 79 % 5 ans et de 68 %
inhibiteurs de la cristallisation de loxalate de calcium et parfois
10 ans [26] ; une survie similaire, de 76 % 8 ans, est rapporte
un diurtique thiazidique en cas dhypercalciurie (cf. traitement
en Amrique du Nord [27]. Cette stratgie est applicable mme
chez de jeunes enfants, avec dexcellents rsultats [28]. Toutefois, conservateur). En revanche, il ny a pas lieu de poursuivre le
la transplantation combine chez des patients en IRCT et avec traitement par pyridoxine dans la mesure o le foie a t greff.
une thsaurismose significative expose au risque de compro- Le suivi repose alors essentiellement sur lvolution de loxal-
mettre la fonction et la survie du greffon rnal expos mie et du volume cristallin (Tableau 4) [34].
llimination massive et brutale doxalate laquelle il est soumis Aprs transplantation combine russie, lamlioration
ds le dclampage vasculaire (oxalate soluble circulant + oxalate systmique peut tre spectaculaire : amlioration de latteinte
libr des tissus). Malgr cela, la survie rnale est de 95 % ostoarticulaire, de la fonction myocardique, des manifestations
3 ans et la FG est de 40 60 ml/min/1,73 m 2 aprs 5 artritiques, et surtout de la qualit de vie globale, etc.
10 ans [29].
Stratgie de transplantation (Tableau 5)
Transplantation premptive isole du foie Plusieurs cas de figure peuvent tre envisags [6, 28, 34-36].
Thoriquement, il est lgitime de proposer une transplanta- Chez les patients dont la FG est suprieure 30
tion hpatique isole lorsque la FG est encore suffisamment 40 ml/min/1,73 m 2 et pour lesquels une indication de
bonne pour esprer quelle se stabilise ou quelle samliore transplantation hpatique isole pourrait tre discute, il
aprs greffe [30, 31]. Cette stratgie a t applique ponctuelle- semble prfrable dattendre que la FG diminue davantage
ment des receveurs dont la FG se situait entre 60 et afin de proposer une transplantation combine hpatique et
40 ml/min/1,73 m2, avec des rsultats variables, et en tout cas rnale en un temps.
suffisamment alatoires pour en limiter strictement les indica- En effet, chez les patients rgulirement suivis et dont la FG
tions. En effet, chaque malade a sa propre volutivit et, une diminue progressivement, une transplantation combine
fois atteinte une FG de 50 ml/min/1,73 m2, le temps mis pour hpatique et rnale en un temps doit tre envisage lorsque
atteindre le stade dIRCT est trs variable dun sujet lautre, de la FG est de 30 15 ml/min/1,73 m 2 afin dviter une
sorte que la transplantation hpatique peut introduire un risque transplantation au stade doxalose avance. Il sagit alors
vital prmatur. Cette notion de risque vital nest pas compara- gnralement dun donneur dcd unique.
ble au risque fonctionnel li la progression de la thsauris- Chez les patients ayant atteint le stade dIRCT et traits par
mose mais impose dviter ou de limiter la surcharge dialyse, lpuration doit tout dabord tre temporairement
systmique [32]. optimise (hmodialyse quotidienne dialyse pritonale)
En outre, il est important de rappeler que lHP1 est la seule avant denvisager une transplantation combine hpatique et
maladie peroxysomale qui ne comporte pas datteinte neurolo- rnale. Toutefois, ce stade, la transplantation peut tre
gique, et pour laquelle le traitement conservateur sest consid- envisage en trois temps :
rablement amlior et codifi au cours des dix dernires annes ; transplantation hpatique ;
la notion d urgence mtabolique nintervient donc pas dans priode dpuration optimale afin de stabiliser loxalmie en
lHP1. dessous de 50 mol/l ;
transplantation rnale.
Bnfice de la transplantation sur latteinte Ceci concerne notamment les jeunes enfants qui prsentent
systmique une forme infantile svre. Le recours un donneur vivant nest
Aprs transplantation combine hpatique et rnale, la pas exclu dans ce contexte de transplantation en deux temps.
glycolatmie se normalise rapidement mais loxalmie se Si la transplantation combine hpatique et rnale est ralise
normalise dautant plus lentement que le stockage tissulaire en un seul temps, lpuration de loxalate doit tre imprative-
tait important (Tableau 4) [33] ; cela peut prendre des mois, ment assure efficacement par le greffon ou, dfaut, par
voire des annes. Le risque de nphrocalcinose et de lithiase est hmodialyse (cf. supra).
donc transpos au greffon rnal. Aussi, lorsque lexposition Le choix de la stratgie dpend videmment des moyens
prsume du greffon rnal est trop importante (oxalmie disponibles et de lexprience de lquipe mais tout doit tre fait
suprieure 50 mol/l), des sances quotidiennes dhmodialyse pour que le temps pass sur liste dattente soit le plus bref
sont encore ncessaires, condition que les variations volmi- possible. La lourdeur de la prise en charge impose un accompa-
ques soient contrles pour ne pas provoquer doligurie post- gnement du patient ds le moment du diagnostic, afin de lui
transplantation, qui pourrait augmenter brutalement la permettre de comprendre au mieux sa maladie pour quil puisse
saturation urinaire en oxalate de calcium et donc le risque de en saisir les enjeux thrapeutiques.
Nphrologie 7
Perspectives thrapeutiques Thrapie gnique

La thrapie gnique est sduisante dans ce contexte et la
De nombreuses recherches sont en cours, fruits des avances transfection de lAGT dans des hpatocytes a permis quelques
de la biochimie, de la biologie molculaire et de la biologie rsultats encourageants [46, 47]. Toutefois, dans le cas particulier
cellulaire, pour tenter de diffrer ou de se substituer au traite- de lHP1, les vecteurs actuels ne permettent pas dobtenir un
ment palliatif que reprsente la transplantation combine taux de transfection suffisant (souhaitable de lordre de 100 %),
hpatique et rnale. ni les moyens dassurer un adressage peroxysomal exclusif, et
lapplication en pathologie humaine est encore lointaine.
Oxalobacter formigenes
Hyperoxalurie primitive de type 2
Oxalobacter formigenes est une bactrie anarobie saprophyte
de la flore intestinale qui a la proprit de dgrader loxalate LHP2 (OMIM#604296) est beaucoup plus rare que lHP1 et
dorigine alimentaire. Chez les patients atteints de mucovisci- moins de 50 cas ont t publis. La transmission est autosomi-
dose, la prescription dantibiotiques large spectre peut que rcessive et laffection semble plus frquente dans la
entraner la disparition dOxalobacter formigenes et donc lappa- population asiatique [48].
rition de lithiases doxalate de calcium [37]. Sur cette base, il a
t propos de traiter les patients atteints dHP par ingestion de
Diagnostic
glules contenant Oxalobacter formigenes [38] : les rsultats dun Outre lhyperoxalurie, le phnotype biochimique de lHP2 est
premier essai thrapeutique savrent dcevants [39]. La rduc- caractris par une limination accrue de L-glycrate
tion attendue pourrait tre le fait dune dgradation accrue de (Tableau 1). Le diagnostic est le plus souvent port entre 18 et
loxalate intestinal mais aussi de la cration dun gradient 24 mois [47] ; il sagit gnralement dune symptomatologie
transpithlial permettant lextraction partielle de loxalate lithiasique. En revanche, la survenue dinfections urinaires et
lexistence dune nphrocalcinose sont moins souvent mention-
plasmatique via la lumire intestinale [40].
nes que pour lHP1. La fonction rnale est habituellement
normale au moment du diagnostic et la FG reste prserve plus
Pyridoxamine longtemps que dans lHP1. La prsentation globale de lHP2 est
en effet moins svre que dans lHP1, probablement du fait
La pyridoxamine est une molcule capable de chlater les dune moindre limination urinaire doxalate [49].
prcurseurs de loxalate, en particulier les composs carbonyls. La recherche dune HP2 mrite dtre ralise chaque fois
Son utilisation sur des modles animaux a montr une efficacit quun patient prsente une symptomatologie compatible avec
certaine, notamment sur llimination urinaire doxalate et de une HP1 mais sans hyperglycolaturie, avec une augmentation
glycolate ainsi que sur la formation de cristaux doxalate de de la L-glycraturie ou lorsque le squenage du gne AGXT est
calcium, mais la tolrance chez lhomme est loin dtre ngatif. La confirmation du diagnostic dHP2 peut tre obtenue
valide [41]. en mesurant lactivit glyoxylate rductase (GR) et D-glycrate
dshydrognase (DGDH) partir dune biopsie hpatique, mais
aussi au niveau des globules rouges et des cellules mononucles
Enzyme capable de dgrader loxalate du sang priphrique. Lorsquelle est possible, ltude molcu-
laire est aujourdhui prfrable.
Ladministration orale dune enzyme stable au niveau intes-
tinal et capable de dgrader spcifiquement loxalate
(ALTU-237) est susceptible de rduire loxalurie de 30 50 %,
Approche molculaire
de prvenir la nphrocalcinose et de prserver la fonction rnale Le gne mut (GRHPR) code la GR/hydroxypyruvate rduc-
sur un modle murin invalid pour Agxt [42]. Lutilisation de ce tase ; il est localis sur le chromosome 9p11 et comporte neuf
produit est actuellement envisage chez lhomme. exons tendus sur environ 9 kpb. Une quinzaine de mutations
ont t dcrites ; les plus frquentes sont Gly165Asp et delG
codon 35. Toutefois, ces mutations ne sont prsentes que chez
Molcules chaperonnes 5 20 % des malades.
La GR et la DGDH sont prsentes dans les leucocytes, les
Diffrentes configurations spatiales de lAGT ont t obtenues reins et le foie o lactivit enzymatique est la plus impor-
et les modifications dacides amins identifies dans ces tante [50]. La structure cristalline de la GRHPR a t rcemment
structures cristallines peuvent affecter la conformation et la identifie [51].
stabilit de lenzyme [24, 43]. Certaines petites molcules capables
de diffuser largement dans les cellules agissent comme chape- Traitement
ronnes et permettent aux protines mutes nouvellement Le traitement conservateur revt les mmes recommandations
synthtises de conserver une conformation tridimensionnelle que pour lHP1, mais la pyridoxine, coenzyme de lAGT, nest
normale [44]. Ces molcules chaperonnes peuvent trouver des pas justifie. Certains patients atteints dHP2 ont pu bnficier
applications dans les anomalies de conformation (mais pas de dune transplantation rnale isole au stade dIRCT [35].
fonction) des protines, comme cest le cas pour certains
gnotypes dHP1. La mise au point dun modle de souris knock-
out est une tape essentielle pour le dveloppement de ces Autres types dhyperoxalurie
thrapeutiques [16]. primitive
Dix 20 % des patients qui prsentent un phnotype
Transplantation dhpatocytes dhyperoxalurie primitive ont des activits AGT et GR-HR
normales. Chez ces patients, le squenage des gnes AGXT et
La transplantation dhpatocytes a t initie partir dun GRHPR ne retrouve aucune mutation caractristique dune
modle murin Agxt / [45] visant modifier la quasi-totalit des HP1 ou dune HP2. Il existe donc probablement un type 3,
hpatocytes, en associant irradiation hpatique et expression de voire dautres types, dont la physiopathologie est encore
hepatic growth factor (HGF). Linjection dhpatocytes danimaux inconnue.
Agxt+ /+ est ralise par voie intrasplnique, permettant un taux
de colonisation hpatocytaire de plus de 90 % aprs 24 semai-
nes. Cette repopulation cellulaire permet une diminution de
Conclusion
loxalurie de 1,51 0,53 0,19 0,01 mmol et une disparition Lhyperoxalurie primitive de type 1 est une affection gravis-
de la cristallurie. Ces rsultats sont donc encourageants. sime dont le diagnostic est souvent retard, mme sil est assez
8 Nphrologie
simple confirmer lorsquil a t voqu. Le traitement est [23] Monico CG, Rossetti S, Olson JB, Milliner DS. Pyridoxine effect in
lourd pour les patients, pour leur entourage et pour la socit. type 1 primary hyperoxaluria is associated with the most common
De nombreuses perspectives de recherche sont nanmoins mutant allele. Kidney Int 2005;67:1704-9.
engages, pour lesquelles le dveloppement dune base interna- [24] Danpure CJ, Rumsby G. Enzymological and molecular genetics of
tionale de donnes est en cours dlaboration. primary hyperoxaluria type 1. Consequences for clinical management.
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P. Cochat ([email protected]).
S. Fargue.
J. Bacchetta.
F. Beby.
J.-F. Sabot.
J. Harambat.
Centre de rfrence des maladies rnales rares, Inserm U820, Hospices civils de Lyon, Universit de Lyon, service de pdiatrie, Hpital Femme Mre Enfant,
59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cochat P., Fargue S., Bacchetta J., Beby F., Sabot J.-F., Harambat J. Hyperoxalurie primitive. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Nphrologie, 18-064-M-10, 2009.

10 Nphrologie
18-026-B-10
Hypertension artrielle essentielle et rein

M. Beaufils
Lhypertension touche 26 % de la population mondiale, avec de grandes disparits suivant les contres.
Sa frquence augmente avec lge. Elle est un des facteurs importants du risque cardiovasculaire global.
Sa dfinition et sa classification ont volu avec le temps, et ce processus sacclre actuellement. En tout
cas son diagnostic ne saurait reposer sur une simple mesure au cabinet mdical, mais suppose une
confirmation laide dune automesure domicile ou dune mesure ambulatoire. Mme mesurs au
mieux, les chiffres de pression artrielle doivent sintgrer dans le risque global et cest de celui-ci que
dpendent les dcisions thrapeutiques. Le mcanisme qui conduit une hypertension nest assurment
pas univoque, et une multitude de facteurs y concoure, les uns composante gntique, dautres relevant
de lenvironnement. Dans tous les cas le rein se trouve au centre de la physiopathologie de lhypertension,
par la rgulation du bilan sod et la relation pression/natriurse. On dispose actuellement dune riche
panoplie dantihypertenseurs. Chacun peut tre utilis en premire intention suivant le contexte du
patient, mais la plupart ncessiteront au moins deux mdicaments. Des mesures hyginodittiques sont
par ailleurs indispensables. Malgr ce riche arsenal et le foisonnement des recommandations, le taux de
contrle de lhypertension (< 140/90 mmHg) reste encore mdiocre.
Mots cls : Hypertension ; Hypertension essentielle ; Mesure de la pression artrielle ; MAPA ;

Systme rnine-angiotensine
Plan Introduction
Introduction 1 La situation qualifie dhypertension est extraordinairement
frquente, surtout lge mr ; elle est considre comme la
Dfinition et classification : remaniement progressif 1 premire cause au monde de mortalit (via un accroissement
Redfinir peu ou prou lhypertension 2 majeur du risque cardiovasculaire, cardiopathie ischmique et
Diagnostic dhypertension 3 accident vasculaire crbral [AVC]) et de morbidit grave [1-4]. Il
Mesure de la pression artrielle 3 sagit donc dun problme majeur de sant publique, qui
Piges diagnostiques 4 comporte de plus de lourdes implications financires qui ne
pidmiologie 4 sont pas sans altrer parfois la qualit scientifique des dbats.
Prvalence 4 Sa dfinition a fluctu avec le temps, mais cest aujourdhui
Hypertension artrielle et ethnie 4 le concept mme qui est en pleine volution, avec pour cons-
Hypertension et migrations de populations 4 quence un abord nouveau aussi bien de la classification, que du
diagnostic et du traitement.
Pathognie 4
On sait de longue date que lhypertension dite essentielle
Rle incontournable du rein 4
en est de trs loin la forme la plus frquente. Le temps nest
Anomalie gntique de la rabsorption du sodium ? 5 plus o lon pensait que lhypertension essentielle tait une
Gntique 6 entit en voie de meilleure comprhension, voire de dmem-
Vieillissement artriel et hypertension systolique isole 7 brement. On connat mieux aujourdhui son polymorphisme
Autres facteurs endognes 7 remarquable, mais aussi son chevauchement avec dautres
Facteurs denvironnement 8 formes considres nagure comme des hypertensions secondai-
Hypertension artrielle et risque cardiovasculaire 9 res bien distinctes (hyperaldostronisme, nphropathies).
Risque global 9 Larsenal thrapeutique face cette pathologie est dsormais
Syndrome mtabolique 9 dune grande richesse, mais paradoxalement le taux de contrle
Atteinte rnale infraclinique 9 de lhypertension reste mdiocre, progresse peu, et le silent killer
Hypertension artrielle et risque rnal 9 poursuit son uvre sans tre trop perturb.
Quel bilan ? 10
Traitement 10 Dfinition et classification :
Validation : tudes 10
Qui et quand traiter ? 11
remaniement progressif
Comment traiter ? 12 La dfinition de lhypertension a longtemps repos (et cest
Hypertension artrielle rsistante 13 encore le cas dans une certaine mesure) sur des chiffres seuils.
Ces chiffres ont dabord t de 160/95 mmHg, puis de
Nphrologie 1
18-026-B-10 Hypertension artrielle essentielle et rein
140/90 mmHg. Cest cette dernire dfinition qui prvaut

encore dans la recommandation franaise de la Haute Autorit 80-89 ans
de sant (HAS). 256
128
Point fort
70-79 ans
Lhypertension est dfinie par une pression artrielle 64 60-69 ans
Mortalit par cardiopathie ischmique

suprieure 140 mmHg pour la pression artrielle
systolique (PAS) ou 90 mmHg pour la pression artrielle
diastolique (PAD). Ce seuil est nanmoins arbitraire, car il 32 50-59 ans
ny a pas de seuil pour le risque dvnement
cardiovasculaire associ. La recommandation amricaine
considre comme prhypertendus les sujets ayant une 16
PAS entre 120 et 140 mmHg. La recommandation 40-49 ans
europenne adopte une dfinition glissante , fonction
des facteurs de risque associs. 8
4
Une telle dfinition est cependant remise en cause. Elle ne
serait acceptable que sil existait un seuil de pression artrielle
au-dessus duquel le risque cardiovasculaire slverait de
manire abrupte, ou un seuil au-dessus duquel une thrapeuti- 2
que serait bnfique, tandis quelle ne le serait pas si elle tait
instaure pour des valeurs plus basses. Or tel nest pas le cas. Il
est donc plusieurs excellentes raisons de remettre en cause cette 1
dfinition, travail qui nest que partiellement accompli, tant le
changement dhabitudes est profond et parat difficile grer.
Il existe une relation linaire, sans aucune forme de seuil,
entre la pression artrielle et le risque cardiovasculaire. Le travail
de la Prospective Studies Collaboration, portant sur prs de 120 140 160 180 PAS (mmHg)
1 million de sujets, a confirm cette linarit jusqu des valeurs
aussi basses que 110-115 mmHg pour la pression artrielle
Figure 1. Risque de mortalit par cardiopathie ischmique en fonction
systolique (PAS) et 70-75 mmHg pour la pression artrielle
de la pression artrielle systolique, par tranche dge. Noter labsence de
diastolique (PAD) [5]. Le nombre insuffisant de sujets ne permet
seuil tensionnel partir duquel le risque se majorerait. Daprs Lewington
pas de tester si la relation descend plus bas encore. En tout cas et al. [5]. PAS : pression artrielle systolique.
il y a doublement du risque cardiovasculaire entre 120 et
140 mmHg (Fig. 1).
Les sujets dont la PAS se situe entre 120 et 140 mmHg ont
donc un risque cardiovasculaire plus lev que ceux dont les Tableau 1.
valeurs sont plus basses ; cela a t confirm dans de nombreu- Classification de la pression artrielle dans les diffrentes
ses sries [6-8]. recommandations.
Les deux tiers des AVC et plus de la moiti des accidents PAS (mmHg) HAS JNC 7 ESH/ESC
coronaires sont considrs imputables la pression artrielle. Or
< 120 et < 80 Normale Normale Optimale
plus de la moiti de ces accidents imputables survient pour des
valeurs de PAS au-dessous de 140 mmHg [9] . Qui plus est, 120-129 ou 80-84 Normale Prhypertension Normale
certaines tudes ont montr, chez des sujets risque particulier, 130-139 ou 85-89 Normale Prhypertension Normale haute
un bnfice notable dun traitement antihypertenseur, mme si 140-159 ou 90-99 HTA grade 1 HTA grade 1 HTA grade 1
la pression artrielle est infrieure 140/90 mmHg [10]. 160-179 ou 100-109 HTA grade 2 HTA grade 2 HTA grade 2
La dfinition arbitraire de lhypertension fonde sur les 180 ou 110 HTA grade 3 HTA grade 2 HTA grade 3
valeurs de 140/90 mmHg ne reflte donc pas des ralits 140 et < 90 HTA systolique isole
cliniques. Face ce paradoxe, plusieurs attitudes sont possibles,
illustres par les trois recommandations majeures rcentes HAS : Haute Autorit de sant ; JNC : Joint National Committee ; ESH/ESC :
European Society of Hypertension/European Society of Cardiology ; PAS :
(Tableau 1). pression artrielle systolique ; HTA : hypertension artrielle.
Ignorer ce dbat et maintenir le seuil de 140/90 mmHg
considr comme consensuel , cest lattitude, pragmatique,
adopte dans la recommandation franaise, mme si les probl- ne pas troubler les esprits , mais nen propose pas moins une
mes ci-dessus y sont brivement voqus. dfinition plus flexible dans laquelle lhypertension peut
commencer 120, 130 ou 140 mmHg en fonction du niveau de
risque cardiovasculaire global (Fig. 2). Cest du reste la position
Redfinir peu ou prou lhypertension dfendue depuis 10 ans par lOrganisation mondiale de la sant
La recommandation amricaine Joint National Committee (OMS) et la Socit internationale dhypertension [13].
(JNC) 7 [11] distingue trois zones : en de de 120 mmHg, les En rsum : le seuil de lhypertension demeure fix
sujets sont normotendus ; entre 120 et 140 mmHg, ils sont 140/90 mmHg, mais tout le monde admet que cette dfinition
prhypertendus ; au-del de 140 mmHg, ils sont hyper- nest pas satisfaisante. La recommandation amricaine propose
tendus. une prise en charge par des mesures hyginodittiques ds
La recommandation de lEuropean Society of Hypertension/ 120 mmHg. La recommandation europenne propose de nuan-
European Society of Cardiology (ESH/ESC) [12] adopte un cer fortement cette dfinition en fonction du risque cardiovas-
dgrad de qualificatifs pour les niveaux successifs de pression culaire global, et conseille une prise en charge thrapeutique (y
et exprime sa rticence fixer un seuil au-del duquel le terme compris mdicamenteuse) pour des seuils plus bas lorsque le
hypertension devient applicable. Elle le fait nanmoins, pour risque est lev.
2 Nphrologie
Hypertension artrielle essentielle et rein 18-026-B-10
Nombre Normale Normale haute HTA grade 1 HTA grade 2 HTA grade 3
dautres facteurs PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180 +
de risque PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD 110 +
1-2
Trois ou plus,
AOC, diabte
Maladie
cardiovasculaire
tablie
Figure 2. Risque vasculaire suivant les chiffres de pression artrielle et les autres facteurs de risque. Le trait dsigne le seuil qui doit tre considr comme
hypertension en cas de risque global lev. Les couleurs dsignent ce risque, du vert (risque standard) jusquau rouge (risque trs fortement major). PAS :
pression artrielle systolique ; PAD : pression artrielle diastolique ; HTA : hypertension artrielle ; AOC : atteinte dorganes cibles. Modifi daprs la
recommandation European Society of Hypertension (ESH) 2007.
Diagnostic dhypertension minutes dintervalle, une troisime fois si les deux premires
sont sensiblement diffrentes. Hormis les situations manifes-
Le diagnostic dhypertension parat premire vue si simple tement graves, le diagnostic dhypertension ne saurait tre
quil nest gnralement pas port avec la rigueur qui simpose- pos aprs une seule consultation. Les mesures doivent tre
rait. Ainsi certaines hypertensions ne sont pas diagnostiques, rptes et la constance de chiffres levs vrifie. Nous
dautres sont diagnostiques par excs et traites dans une ninsistons pas ici sur les modalits techniques de cette
inutile prcipitation, source de remise en cause ultrieure. mesure, simples et bien connues mais trop souvent ngliges.
Hormis les cas, assez rares, dans lesquels lhypertension est Lautomesure domicile : elle doit suivre la rgle des trois ,
manifestement svre et associe un niveau lev de risque 3 jours, 3 mesures le matin, 3 mesures le soir. Cette mthode
cardiovasculaire, le bon sens commande de prendre le temps est dun appoint considrable et apporte une valuation bien
dune valuation srieuse avant de formuler un diagnostic qui plus prcise de la pression artrielle du sujet dans la vie
implique un traitement vie. courante. Elle corrle mieux avec le risque cardiovasculaire
que la pression de consultation. Enfin, elle a lavantage
Mesure de la pression artrielle dimpliquer le patient dans son diagnostic, puis son traite-
Si lon persiste se fixer sur des chiffres, encore faut-il que ment. Pour la HAS, lautomesure doit tre systmatique
ceux-ci soient fiables et reprsentent une ralit plus consistante lorsque la pression de consultation est de 140-180 mmHg ou
quun instantan du patient. Les recommandations saccordent 90-110 mmHg (sauf l encore les situations de risque mani-
sur la ncessit de mesures rptes et, sauf cas particulier, du festement lev) avant que le diagnostic soit dfinitivement
recours lautomesure ou la mesure ambulatoire de la pos.
pression artrielle (MAPA). La mesure ambulatoire (MAPA). Elle a linconvnient dtre
plus lourde et plus coteuse que lautomesure. Elle fournit en
contrepartie des informations prcieuses sur la variabilit, sur
la diffrence jour-nuit, sur la monte tensionnelle du petit
Point fort matin. Elle aussi corrle bien avec le risque cardiovasculaire,
mais pas mieux que lautomesure [14]. La HAS lui assigne un
rle secondaire par rapport lautomesure. Dautres recom-
Lhypertension ne peut tre diagnostique sur la foi de la mandations lui sont plus favorables.
seule mesure au cabinet mdical. Elle doit tre confirme Nous ne nous tendons pas sur la mesure de la pression
par une automesure tensionnelle ou une MAPA. artrielle centrale, qui peut diffrer sensiblement de la pression
brachiale du fait de la superposition de londe de rflexion. Sa
mesure non invasive est rendue possible par une analyse
La pression artrielle mesure au cabinet mdical reste informatique de la forme de londe de pouls, permettant de
gnralement le premier terme du diagnostic. Toutes les calculer un index daugmentation . Cet appareillage relve
recommandations estiment par ailleurs quelle reste la actuellement de centres de recherche, et son intrt pratique est
rfrence. La mesure doit tre faite deux fois quelques encore mal valu.
Nphrologie 3
Tableau 2. hommes et 9 % 16 % chez les femmes, gs de 50

[12].
Limites de la normale admises avec diffrentes mthodes de mesure 65 ans [19]. La rcente tude nationale nutrition sant fait tat,
Consultation 140/90 mmHg
chez les adultes de 18 74 ans, dune prvalence globale de
23 % pour une pression artrielle suprieure ou gale
MAPA veil 135/85 mmHg
140/90 mmHg, et 31 % pour une pression artrielle leve et/ou
MAPA sommeil 120/70 mmHg un traitement antihypertenseur [20].
MAPA 24 h 130/80 mmHg Cette prvalence est largement fonction de lge et du sexe.
Automesure 135/85 mmHg De moins de 10 % vers 20 ans, elle dpasse 60 % au-del de
MAPA : mesure ambulatoire de la pression artrielle.
60 ans [21, 22]. Les femmes ont une pression artrielle plus basse
que celle des hommes dans la tranche dge 35-44 ans, mais
leur pression augmente plus rapidement avec lge que celle des
Les diffrentes mthodes de mesure ont des seuils de norma- hommes, si bien que leur niveau de pression artrielle devient
lit lgrement diffrents (Tableau 2). suprieur ds la tranche dge 55-64 ans [21, 23].
Le type dhypertension varie lui aussi largement avec lge.
Dans les tranches les plus basses, lhypertension est habituelle-
Piges diagnostiques ment systolodiastolique, voire diastolique pure. Plus lge
Lhypertension de la blouse blanche est une situation dans avance, plus la composante systolique devient prdominante,
laquelle la pression artrielle est rgulirement leve en lhypertension systolique isole reprsentant plus de 90 %
consultation, alors quelle est toujours normale en MAPA ou en au-del de 70 ans [24].
automesure. Sa signification ne fait pas lunanimit, certains
estiment quil sagit dune fausse hypertension , dautres Hypertension artrielle et ethnie
tudes suggrent au contraire quelle nest pas innocente au
regard du risque cardiovasculaire [15]. Les prvalences nationales ne prennent gnralement pas en
Lhypertension masque correspond la situation inverse. compte la diversit ethnique. Dans un mme pays, la frquence
La pression artrielle est rgulirement normale en consultation, peut varier de manire importante entre ethnies : aux tats-
mais leve en MAPA ou automesure. Cette situation comporte Unis, lhypertension est considrablement plus frquente chez
un risque cardiovasculaire augment [16]. les sujets noirs (32,4 % dans National Health and Nutrition
Il est enfin une rare situation, chez le sujet g, dans laquelle Examination Survey [NHANES] III) que chez les blancs (23,3 %)
une calcification excessive des parois artrielles empche leur ou les hispano-amricains (22,6 %) [21].
compression normale par le brassard. Les chiffres mesurs sont La diffrence de prvalence de lhypertension artrielle entre
alors trs levs alors mme que la pression intra-artrielle est sujets blancs et noirs aux tats-Unis a conduit un concept
normale. La palpation des artres permet au moins de soupon- d hypertension du sujet noir , qui est lobjet de diverses
ner cet artefact. polmiques. Les caractristiques particulires de ces hyper-
tensions (frquence des complications, rnine basse et sensibilit
aux diurtiques) sont parfaitement connues des cliniciens et
pidmiologie semblent confrer un substrat consistant lide dune catgorie
homogne. Il est hautement probable en fait que cette diff-
rence reflte une interaction entre gntique et environnement.
Prvalence
Globalement, 26 % de la population mondiale (sujets de plus Hypertension et migrations de populations
de 20 ans) est hypertendue [3]. La frquence est sensiblement
Les populations primitives, vivant lcart du monde indus-
diffrente suivant les rgions : elle est value en moyenne
trialis, sont souvent peu ou pas hypertendues, et leur pression
37 % dans les pays conomie de march , variant tout de
artrielle naugmente pas avec lge. De nombreuses popula-
mme du simple au double entre les tats-Unis/Canada
tions pression artrielle basse ont t ainsi recenses. Ces
(22 %-23 %) et lEurope, o elle atteint jusqu 45 % 55 %
populations, lorsquelles migrent vers des zones industrialises,
dans certains pays [17]. Elle dpasse 40 % dans les Carabes et en
deviennent pour la plupart hypertendues. Lhypertension qui
Amrique latine. Elle est plus basse en Inde (20 %), en Chine
apparat alors chez elles est ventuellement dune frquence et
(22 %), au Moyen-Orient (22 %) et dans lAfrique subsaharienne
dune gravit suprieures celles observes dans le pays hte.
(26 %) [3]. Lhypertension est gnralement plus frquente dans
La population noire-amricaine a une pression artrielle plus
les zones urbaines que rurales. leve que celle des sujets vivant en Afrique subsaharienne,
rgion dont cette population est majoritairement issue [25, 26].
Les Noirs-Amricains lvent leur pression artrielle plus que les
Blancs pour une charge sode identique [27], et ils ont une
Point fort rnine plus basse. Dun point de vue finaliste, ce trait est dune
vidente utilit en termes de survie pour des populations vivant
en climat chaud et ayant un accs limit au sodium. Il peut
Lhypertension touche environ 25 % de la population tre, au contraire, nfaste en climat tempr avec un accs libre
mondiale. Sa prvalence varie du simple au double suivant au sodium, car ds lors tout apport de sodium est source
les pays. Dans tous les cas, elle augmente fortement avec dexpansion des liquides extracellulaires et dhypertension.
lge, dpassant 60 % au-del de 60 ans. Elle est plus De multiples exemples de lhistoire plus rcente ont t
importante galement dans certains groupes ethniques. rapports, de populations originaires de zones faible prva-
lence dhypertension, dans lesquelles la pression artrielle sest
leve lors de la migration vers des contres plus riches.
En France, les donnes de ltude Monitoring Trends and

Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA) font tat Pathognie
dune prvalence de 37,4 % et 28,2 % pour les hommes et les
femmes respectivement, avec dimportantes diffrences inter-
rgionales [18]. Lge des sujets de cette cohorte tait de 25
Rle incontournable du rein
64 ans, la dfinition de lhypertension de 160/95 mmHg. En Guyton a montr, il y a plus de 35 ans, que le rein occupe
milieu professionnel (ce qui implique des biais de slection non une place singulire dans les mcanismes de rgulation de la
ngligeables), avec une mthodologie rigoureuse, ltude pression artrielle [28]. En effet la natriurse de pression , qui
Incidence de lhypertension dans une population active fran- rajuste en permanence le volume des liquides extracellulaires
aise (IHPAF) a trouv une prvalence de 15 % 27 % chez les pour maintenir constante la pression artrielle, est ltape finale
4 Nphrologie
du systme rgulateur, et dispose dun gain pratiquement surcharge sode, et la pression artrielle augmente plus forte-
infini. Cela souligne limportance critique de llimination ment. Ils ont ainsi dmontr que la rponse tensionnelle au
rnale de leau et du sodium pour dterminer le niveau auquel sodium dpend de la capacit dajustement de la rabsorption
est rgule long terme la pression artrielle. proximale du sodium.
Le corollaire en est quil ne saurait y avoir dlvation
permanente de la pression artrielle sans que ce mcanisme soit Anomalie gntique de la rabsorption
dfaillant. En dautres termes, il existe chez les hypertendus une
modification de la relation pression-volume, et llimination de du sodium ?
la charge sode ncessite une pression plus leve pour viter Nombre darguments suggrent que ce trouble de la rabsorp-
une augmentation du volume extracellulaire. tion proximale du sodium est constitutionnel, et donc poten-
tiellement gntique. Diverses tudes ont montr que la
sensibilit au sodium avait, par elle mme, une composante
gntique. Une anomalie des transferts Na/K a t mise en
Point fort
vidence dans les parois rythrocytaires de sujets jeunes,
normotendus, mais ns de parents hypertendus [32]. Trs tt,
dlgantes thories ont suggr que lhypertension pourrait tre
Le rein est au centre de la physiopathologie de le prix hmodynamique payer en prsence dune telle anoma-
lie pour le maintien dune balance sode en quilibre [33]. Parmi
lhypertension. De nombreux arguments donnent
les nombreux gnes-candidats tests, une mutation dune ou
penser que lhypertension pourrait tre le prix payer plusieurs des trois sous-units de lalpha-adducine est sans doute
pour le maintien en quilibre de la balance sode chez des la plus consistante et la plus avance [34, 35]. Une telle mutation
sujets dont la courbe pression/natriurse est altre. Le est dune frquence trs accrue chez les hypertendus ; elle
mode et le type de cette altration ne sont probablement corrle avec la sensibilit au sodium et prdit la rponse
pas univoques. En tout cas, la sensibilit au sodium de tensionnelle aux diurtiques. Lactivation de louabane endo-
la pression artrielle est un lment essentiel. gne, suggre par Garay et par De Wardener, reste nanmoins
dactualit [36, 37].
Une hyperfiltration glomrulaire pourrait tre le premier
terme de cette compensation. En effet, sil existe un excs de
Les mcanismes de cette altration ne sont pas univoques. Un rabsorption proximale, limitant lapport de sodium au nphron
dplacement vers la droite de la courbe, gnralement corollaire distal, la mise en jeu du rtrocontrle tubuloglomrulaire
dune augmentation de la rsistance prglomrulaire, serait conduit une augmentation compensatrice de la filtration
lorigine dhypertensions non dpendantes du sodium. Une glomrulaire. De fait, Bianchi [38] a montr que la filtration
altration de la pente de cette relation, lie une surface de glomrulaire est plus leve chez des sujets jeunes normotendus
filtration rduite ou une rabsorption excessive du sodium, dont les deux parents sont hypertendus (donc a priori prdis-
conduirait au contraire des hypertensions dpendantes du poss lhypertension) que chez ceux dont les deux parents
sodium. Plusieurs explications sont possibles ces diffrents sont normotendus.
De fait, Weir et al. [39] ont montr que la filtration glomru-
phnomnes. Johnson et al. [29] en ont propos trois voies :
laire et la fraction de filtration sont plus leves chez les sujets
un mcanisme rnoprive (diminution de la filtration
sensibles au sodium. Barba et al. [40] ont tudi la filtration
glomrulaire) ;
glomrulaire et la rabsorption proximale du sodium chez
une stimulation de la rabsorption de sodium dans le tube
47 volontaires sains normotendus, classs suivant leur sensibilit
collecteur (via le canal sodium pithlial) ;
au sodium. En rgime normosod, les sujets sensibles au sodium
une ischmie rnale (vasoconstriction, stress oxydatif et avaient la fois une filtration glomrulaire et une rabsorption
inflammation), forme plus moderne de lancienne thorie de proximale du sodium plus leves que les autres. La diffrence de
Goldblatt. Quoi quil en soit, plusieurs mcanismes de base filtration glomrulaire disparaissait sous rgime pauvre en sel.
semblent impliqus. Palatini et al. [41] ont montr chez des sujets jeunes porteurs
dune hypertension limite que lhyperfiltration est dautant plus
Sensibilit accrue au sodium marque si les sujets ont une microalbuminurie. Diverses tudes,
Normalement, les variations de lapport sod dans une assez enfin, ont montr une hyperfiltration chez les sujets noirs-
large plage ne saccompagnent daucune modification de la amricains hypertendus, surtout en rgime normosod [42, 43].
pression artrielle ou de changements minimes, indiquant une Ces donnes suggrent donc que chez certains individus, le
mise en uvre normale de la natriurse de pression. Cette maintien de la balance sode se fait effectivement au prix dune
rponse est nanmoins largement variable dans les populations, augmentation de la pression artrielle et de la filtration
ce qui a conduit au concept dune sensibilit au sel , plus ou glomrulaire.
moins marque selon les individus [30]. Lide est donc largement acquise quune hyperfiltration est
commune au stade le plus prcoce dune maladie hypertensive
Dans lensemble, les hypertendus sont plus souvent sensibles
et quelle prcde laugmentation de pression artrielle.
au sel que les normotendus (51 % versus 26 %). Cette sensibilit
varie avec de nombreux facteurs : lethnie (les Noirs hyper-
tendus sont plus souvent sensibles), lge, lobsit, la rsistance Flux sanguin mdullaire
linsuline. Elle est conditionne par des facteurs hormonaux Dans les annes 1960 a t mise en vidence une substance
(systme rnine-angiotensine, etc.) et par dautres relevant produite pas la mdullaire rnale, appele lpoque medulli-
directement de lhmodynamique rnale et/ou de la rabsorp- pine. Il a ensuite t montr que le flux sanguin mdullaire
tion tubulaire proximale du sodium. tait un mdiateur important de la natriurse de pression, et
Chiolero et al. ont conduit une lgante tude dans laquelle que ce flux est rduit dans nombre dhypertensions exprimen-
ils ont valu la variation de lexcrtion fractionnelle du lithium tales. Diverses tudes ont tay cette ide. Chez le spontaneously
(index de celle du sodium) et de la pression artrielle pour des hypertensive rat (SHR), la perfusion de captopril dans la mdul-
niveaux haut ou bas dapport sod [31]. Ils ont ainsi individualis laire augmente le flux sanguin mdullaire sans altrer le flux
trois groupes de sujets : en rponse un apport sod accru, le cortical, et diminue la pression artrielle. La relation pression-
premier groupe augmente son excrtion fractionnelle du natriurse est alors dplace vers la gauche. Chez le rat Dahl
lithium et ne modifie pas, voire baisse lgrement sa pression sensible, laugmentation de lapport sod rduit le flux mdul-
artrielle. Le second groupe najuste pas son excrtion fraction- laire en mme temps quelle augmente la pression artrielle. Si
nelle du lithium, et augmente sa pression artrielle. Dans le lon empche cette rduction par une perfusion mdullaire de
troisime groupe, lexcrtion fractionnelle diminue lors de la L-arginine, lhypertension induite par le sodium est aussi vite.
Nphrologie 5
Et de fait le NO, et son quilibre avec lanion superoxyde, montr que ces animaux glomrules moins nombreux et plus
apparat comme un mdiateur essentiel du flux sanguin gros ont une hypertension prcoce, une protinurie, un nombre
mdullaire [44]. de rcepteurs AT1 de langiotensine augment.
Si ces donnes sont assez convergentes en exprimentation Rodriguez et al. [53] ont montr dans lespce humaine une
animale, il nen existe actuellement aucune contrepartie solide rduction du nombre de nphrons chez les grands prmaturs.
dans lhypertension humaine. De mme, Hughson et al. ont constat une relation linaire
entre le nombre de glomrules et le poids de naissance des
Nombre de nphrons rduit la naissance ? sujets [54]. Hofman et al. [55] ont montr la prsence constante
dune rsistance linsuline chez des enfants de 4 10 ans ns
Brenner a suggr que lhypertension essentielle pourrait tre prmaturs et/ou hypotrophes.
lie un nombre rduit de nphrons la naissance, responsable Nous ne dtaillons pas ici tout cet argumentaire, dont une
dune hyperfiltration compensatrice [45]. Celle-ci expliquerait revue gnrale a t publie il y a quelques annes [56]. Lide
alors non seulement lapparition de lhypertension, mais aussi gnrale qui en ressort est que certains individus pourraient
la nphropathie ultrieure. natre avec un nombre de nphrons rduit et en hypertrophie
Des arguments trs solides ont t dvelopps en faveur de compensatrice. Cette hyperfiltration porterait en elle la fois le
cette ide. Parmi diverses tudes, particulirement convaincante germe de lhypertension et celui de la glomrulosclrose. Les
est celle, rcente, dans laquelle ont t compars les reins de dix mcanismes de cette programmation apparaissent complexes et
hommes hypertendus et de dix autres, normotendus, dcds ne sont pas compltement lucids. Ils pourraient faire interve-
lors daccidents de la route [46]. Les hypertendus avaient moiti nir le systme rnine-angiotensine ftal, le mtabolisme des
moins de nphrons que les normotendus (702 379 contre glucocorticodes, et dautres systmes encore, au cours de la
1 429 200), et leurs glomrules taient hypertrophiques. priode de nphrogense, correspondant chez lhomme au
Au demeurant, le compte et la mesure des glomrules ne sont troisime trimestre de la grossesse.
pas un travail simple. Hoy et al. [47] ont rapport une tude
portant sur des reins dautopsie provenant de sujets dethnies Transplantation
trs diverses. Ils ont observ une variation du nombre des
glomrules dun facteur 9 et une variation de leur volume dun Une raison majeure de considrer le rein comme origine de
facteur 5,6. Il ny avait pas de diffrence interethnique franche. lhypertension rside dans les expriences de transplantation.
Nanmoins les auteurs ont observ une corrlation forte entre De nombreux travaux y ont t consacrs depuis la publication
le nombre et le volume des glomrules. Cette observation leur initiale de Dahl qui avait montr que lhypertension suit le
a suggr que laugmentation du volume des glomrules rein . Dans nombre de modles dhypertensions gntiques, si
pourrait tre un facteur compensateur de la rduction de leur un rein dun donneur hypertendu est transplant un receveur
nombre et reprsenter alors un facteur de susceptibilit normotendu, ce dernier devient hypertendu, et inversement [57].
linsuffisance rnale. En transplantation rnale humaine, des donnes aussi tranches
Un nombre rduit de nphrons suffit-il expliquer une sont impossibles obtenir, mais il est clair quune hypertension
hypertension ? Les donnes obtenues aprs une nphrectomie apparat plus souvent chez les receveurs du rein dun donneur
unilatrale chez ladulte (donneurs de reins par exemple) sont hypertendu que si le donneur tait normotendu.
un peu discordantes, mais dans lensemble, limpression qui
prvaut est que cette nphrectomie ninduit pas une hyper- Gntique
tension, mme avec un trs long recul. Une nphrectomie chez
le trs jeune enfant (en raison dune tumeur le plus souvent) Une composante hrditaire de lhypertension est vidente
semble saccompagner plus volontiers dune hypertension dans toutes les tudes pidmiologiques. Des tudes de familles
lge adulte. lextrme, chez le rat, une nphrectomie prati- ont montr que la corrlation des pressions artrielles est plus
que dans les heures suivant la naissance entrane rgulirement forte chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux
et rapidement une hypertension [48], alors quelle est sans effet dizygotes. Elle est plus forte chez les jumeaux dizygotes que
plus tard. Ces donnes suggrent que la rduction du nombre dans la fratrie non gmellaire. Elle est enfin plus forte (aussi
de nphrons nest pas seule en cause, mais aussi le moment o bien mre-enfant que dans la fratrie) pour les enfants naturels
elle intervient, et donc les possibilits dhypertrophie compen- que pour les enfants adopts [58, 59]. Ces diverses tudes de
satrice de ces nphrons ; or, cest celle-ci qui est la cl de jumeaux et dadoption ont conduit estimer entre 20 % et
lhyperfiltration. 60 % la part attribuable la gntique dans la variabilit de la
pression artrielle au sein dune population.
Pour autant, lhypertension essentielle na pas une transmis-
Programmation durant la vie intra-utrine ?
sion simple de type mendlien. Elle est associe des polymor-
Barker [49] a publi une longue srie de travaux indiquant phismes de trs nombreux gnes rgulateurs (composants du
quune souffrance ftale chronique avec naissance hypotrophe systme rnine-angiotensine, rcepteurs adrnergiques, endo-
est associe une frquence bien plus leve dhypertension et thline, facteur atrial natriurtique, alpha-adducine, etc.), de
de diabte lge adulte. Ce concept a t valid par de manire complexe et variable suivant les ethnies. La situation
nombreuses tudes, et il est de moins en moins controvers. apparat actuellement dune extrme complexit [60]. Les gnes
Law et Shiell [50] ont pass en revue 21 tudes qui montraient de systmes susceptibles dinfluer sur la sensibilit au sodium
presque toutes une PAS plus basse lge adulte pour chaque ont t les plus tudis, mais ne sont pas les seuls [61, 62] .
tranche de poids de naissance supplmentaire. Cette ide de Staessen et al. ont montr par ailleurs que diffrents polymor-
perinatal programming a suscit de multiples hypothses patho- phismes sont capables de potentialiser fortement leurs effets
gniques. Cette relation a t impute une malnutrition respectifs sur lincidence de lhypertension [63].
ftale, lie soit une malnutrition maternelle, soit une Il existe pourtant quelques formes dhypertension qui appa-
hmodynamique placentaire dficiente. Une hypothse alterna- raissent monogniques et de transmission mendlienne [64]. Ce
tive incriminerait plutt la croissance rapide (croissance de sont principalement lhyperaldostronisme curable par les
rattrapage ) qui suit une naissance hypotrophe. Cette crois- glucocorticodes, les excs apparents de minralocorticodes, des
sance acclre serait source dun hyperinsulinisme, et ferait mutations du rcepteur minralocorticode et le syndrome de
ainsi le lit du syndrome mtabolique et de lhypertension [51]. Liddle. Ces syndromes sont trs rares et nentrent pas dans le
Exprimentalement, une ischmie placentaire en fin de cadre de lhypertension artrielle essentielle ici envisage. Au
gestation (clip aortique) donne naissance des petits de poids demeurant, il est des arguments pour penser quil en est des
rduit, qui dveloppent rapidement une hypertension [52]. De formes mineures, et que celles-ci peuvent tre totalement
mme plusieurs tudes de restriction protique maternelle chez intriques avec le tableau plomorphe de lhypertension
lanimal ont montr que les petits ns de ces gestations avaient essentielle. Par exemple, certains polymorphismes du gne
un nombre rduit de glomrules, surtout si la restriction codant le canal sodium pithlial semblent corrls avec le
protique a port sur la fin de la gestation. Il a t galement niveau de la pression artrielle dans la population gnrale. De
6 Nphrologie
mme, certaines tudes ont suggr que dautres polymorphis- que leur longvit est plus grande. Il a t propos, et en partie
mes affectant lun des lments impliqus dans la rgulation de dmontr, que les estrognes permettraient une pargne de
la rabsorption distale du sodium peuvent jouer un rle dans les lattrition des tlomres pendant toute la priode o les femmes
hypertensions sensibles au sodium, avec une aldostrone peu ou y sont largement exposes. Toujours est-il que la relation de la
pas suppressible. rigidit artrielle un indice de vieillissement biologique
conforte avec lgance le vieil adage selon lequel on a lge de
Vieillissement artriel et hypertension ses artres ...
systolique isole
Autres facteurs endognes
Une lvation de la pression artrielle peut rsulter dune
vasoconstriction des artres priphriques, qui augmente la PAS Systme rnine-angiotensine
mais surtout la PAD. Cest ce mcanisme qui prvaut gnrale-
Le systme rnine-angiotensine ne peut tre quun acteur
ment chez les sujets jeunes. Il rsulte de la mise en uvre de
majeur dans le dterminisme de lhypertension. En effet, il est
facteurs hormonaux (systme rnine-angiotensine, etc.), ner-
directement impliqu dans la vasomotricit et le contrle de la
veux, endothliaux, ou autres. Llvation de la pression
pression artrielle, ainsi que dans lquilibre du bilan sod. De
artrielle peut aussi rsulter dune augmentation de la rigidit des
surcrot certaines hypertensions secondaires sont connues
artres lastiques. Celle-ci augmente avec lge, conduisant un
comme directement lies lactivation de ce systme (hyper-
moindre amortissement de londe systolique. Il en rsulte une
tension artrielle rnovasculaire, tumeurs rnine, hyper-
hypertension artrielle essentiellement ou purement systolique,
aldostronismes un peu part, etc.), et certaines hypertensions
caractristique du vieillissement.
gntiques sont centres sur une anomalie du rcepteur de
laldostrone. Enfin, dlgantes expriences de transgense ont
permis de crer des modles dhypertension par une modifica-
tion du gne de la rnine [67].
Point fort On pourrait sattendre, chez tout hypertendu essentiel, une
rnine basse du fait de llvation de pression. Chacun sait que
tel nest pas le cas et que la rnine peut tre, chez ces patients,
Lhypertension systolique isole du sujet g relve aussi bien basse, normale, ou leve. Nous nentrons pas dans
surtout dune rigidit accrue du systme artriel, qui est le dtail de ces diffrentes situations. Une rnine haute indique-
moins distensible. La PAS est ainsi augmente, de mme rait une vasoconstriction prdominante, tandis quune rnine
que la pression pulse (PP), alors que la PAD reste basse serait lindice dune hypertension plutt dpendante du
normale, voire basse. volume circulant. Il en rsulte en tout cas diverses hypothses
pour expliquer linadquation de la rnine la pression, dont
on pourrait retenir une htrognit nphronique (avec
certains nphrons ischmiques) longtemps dfendue par Sealey
Avec lge, la PAS augmente en effet trs rgulirement. Au et Laragh, une stimulation sympathique anormale, ou un dfaut
contraire, la PAD augmente jusqu 50-60 ans, et diminue de modulation de la rponse vasculaire aux variations de
ensuite. Par voie de consquence, la pression diffrentielle, ou lapport sod.
pulse (PP) augmente rapidement aprs cet ge. La pression La dcouverte dun second systme rnine-angiotensine
artrielle moyenne volue, elle, relativement peu [24]. na pas simplifi les choses. Il existe en effet une autre enzyme
La rigidit artrielle peut tre value assez simplement par la de conversion (dite ACE 2), qui convertit langiotensine II en
mesure de la vitesse de londe de pouls (VOP). Celle-ci est angiotensine 1-7, substance vasodilatatrice et antiprolifrative.
dautant plus leve que les artres sont rigides. Elle crot En dautres termes, le systme comporterait son propre frein [68].
rgulirement avec lge. Cette rigidit accrue a pour cons- De nombreux travaux ont t consacrs ce second systme,
quence un moindre amortissement de la PAS. De plus, la forme dont des applications en thrapeutique antihypertensive sont
de londe de pouls rsulte de deux composantes : la premire est ltude [69].
larrive de londe systolique elle-mme. Cette onde systolique
est rflchie en priphrie, au niveau des artres les plus distales, Systme nerveux
donnant lieu une onde de rflexion qui vient se superposer
londe incidente. Chez les sujets de moins de 50 ans, avec des Le systme nerveux sympathique est un lment important
artres souples et une VOP basse, londe rflchie vient se de la rgulation court terme du dbit cardiaque et de la
superposer en dbut de diastole, ce qui contribue augmenter pression artrielle. Lactivit sympathique artrielle augmente
la perfusion coronaire sans pour autant augmenter la post- avec le niveau de la pression artrielle chez les hypertendus
charge. Trs logiquement, londe de rflexion intervient dautant essentiels (et non les hypertendus secondaires) [70]. La courbe du
plus tardivement en diastole que lartre est plus proximale. Au barorflexe artriel est dplace vers les pressions leves, tandis
contraire, chez les sujets plus gs avec une VOP leve, londe que celle du barorflexe cardiaque voit sa pente diminue.
de rflexion intervient plus tt et augmente la PAS sans avoir Lactivation sympathique est aussi un dterminant essentiel de
daction sur la PAD. Il en rsulte une PAS et une PP plus leves, la variabilit de la pression artrielle. Elle joue enfin un rle
et labsence de bnfice sur la circulation coronaire [65]. Cette majeur dans le dveloppement de latteinte des organes cibles
augmentation de la PP reprsente galement une contrainte et les complications qui en rsultent [71].
majore au niveau des parois artrielles, dont elle acclre le
remodelage.
Facteurs endothliaux
Les tlomres (successions de courtes squences TTAGGG, Lendothlium est une plaque tournante de la rgulation de
situes lextrmit des chromosomes humains) se raccourcis- la vasomotricit, mais aussi de la croissance musculaire lisse, de
sent au fil des rplications cellulaires et sont donc considrs lhmostase, et participe diverses rponses inflammatoires.
comme des horloges mitotiques , ou indices du vieillisse- Une implication de lendothlium est constante dans toute
ment biologique . Cette attrition progressive limite le nombre hypertension, souvent qualifie de dysfonction endoth-
de cycles possibles de rplication cellulaire. liale [72]. Elle est prsente non seulement au niveau des grosses
Il existe une corrlation ngative entre la longueur des artres, mais galement des artres de rsistance. Laltration de
tlomres et la VOP ainsi que la PP. Ce phnomne relie la vasodilatation dpendante de lendothlium est assez facile
directement la PP au vieillissement global de lorganisme [66]. La mettre en vidence globalement, au niveau de lavant-bras par
corrlation est plus marque chez lhomme que chez la femme, exemple. Une analyse plus fine de ses mcanismes est difficile :
ce qui reflte quelques diffrences importantes entre sexes. En un dficit des composants vasodilatateurs (monoxyde dazote,
effet tout ge, les femmes ont des tlomres plus longs que prostaglandines I2, etc.) au profit de ceux vasoconstricteurs
ceux des hommes, ce qui nest sans doute pas indiffrent au fait (angiotensine, endothline, radicaux libres, etc.) est souvent
Nphrologie 7
Tableau 3. centaine dannes et demeure malheureusement plus passionnel

Apports alimentaires compars entre les hommes du palolithique (par que scientifique, compar par Messerli de la thologie
analogie des populations primitives pragricoles) et lAmricain moyen mdivale.
de nos jours (daprs Eaton [73]). Lide quune rduction de lapport sod impose lensem-
Apport nergtique (%) Palolithique Rgime amricain actuel
ble de la population serait bnfique, tant en termes de pression
artrielle que de risque cardiovasculaire global, en a tent plus
Protines 33 12 dun, et connat des zlateurs particulirement actifs [81] .
Hydrates de carbone 46 46 Certains en font de grandes causes nationales. Les tudes ont
Graisses 21 42 t peu nombreuses, souvent de mdiocre qualit, et presque
Ratio graisses 1,41 0,44 toujours de courte dure. Celle le plus souvent cite en exemple
insatures/satures (Dietary Approach to Stop Hypertension : DASH) a montr
Fibres (g) 100-150 20 quun rgime riche en fruits et lgumes et pauvre en graisses,
Sodium (mg) 690 3 400
surtout satures, permettait de rduire substantiellement la
pression artrielle, surtout chez les hypertendus et les sujets
Potassium (mg) 11 000 2 400
noirs, quel que soit lapport sod [82]. Un deuxime volet de
Ratio potassium/sodium 16/1 0,7/1 cette tude a ajout une restriction sode, avec un apport accru
Calcium (mg) 1 500-2 000 740 de potassium [83]. Globalement, une restriction sode impor-
tante (apport de 60 mmol/j) a eu un effet additif modeste sur
leffet du rgime DASH. Cet effet tait limit aux sujets noirs,
hypertendus et de sexe fminin. Chez les sujets non hyperten-
postul mais non dmontr. Par le biais de la prolifration, la
dus, leffet tait minime (de lordre de 0,5 mmHg) pour les
dysfonction endothliale intervient sur lhypertrophie et le
sujets noirs, et nul pour les sujets blancs. Les tudes long
remodelage vasculaires. Elle favorise aussi largement lathrome
terme valuant la morbimortalit ont t peu nombreuses (pour
via la prolifration, la rponse aux facteurs inflammatoires,
ne pas parler des calculs entirement thoriques) et ont apport
laugmentation de permabilit.
des rsultats contradictoires, leffet tant probablement plus
important chez les obses. Presque plus nombreuses ont t les
Facteurs denvironnement mta-analyses, mais pas moins contradictoires. Celle publie
sous lgide de la Cochrane Collaboration, portant sur 11 tudes
Quoi quil en soit, la pression artrielle est un compromis avec un suivi de 6 mois 7 ans, a trouv une baisse minime de
entre des facteurs gntiques et des facteurs denvironnement. la pression artrielle (1,1 mmHg pour la PAS et 0,6 mmHg pour
Nous avons vu plus haut que le facteur denvironnement la PAD), avec une natriurse rduite de 35 mmol. Il ny avait
commence ds la vie in utero. lge adulte, il convient den pas de corrlation entre la baisse de pression artrielle et la
considrer deux principalement, la nutrition et la pression rduction de la natriurse. Il ny a eu aucune diffrence de
sociale. mortalit. Le rgime pauvre en sel a cependant plus souvent
permis de maintenir une pression artrielle convenable chez les
Facteurs nutritionnels sujets hypertendus interrompant leur traitement [84] . ces
Il est un fait que la nutrition a considrablement volu donnes un peu thoriques, il convient dajouter le ct
depuis les hommes primitifs jusqu lAmricain daujourdhui. illusoire de penser rduire durablement lapport sod dans toute
Le Tableau 3 [73] montre ces profonds changements, domins une population. Cet objectif ne serait pas facilit par la consta-
par une augmentation majeure de lapport lipidique, une tation que lapport sod dans nos pays provient en trs large
rduction de lapport de fibres, et un accroissement massif de partie des aliments industriels, et que ce paramtre serait bien
lapport de sodium avec diminution parallle de celui de difficile modifier de manire assez substantielle. Lquilibre et
potassium. le bon sens semblent indiquer quun apport de lordre de 6 g
Les passions se sont principalement concentres sur le de NaCl par jour est la fois sans danger, et acceptable au plan
sodium. Aprs avoir t par de toutes les vertus (voir lexcel- gustatif. Des apports beaucoup plus levs sont peut-tre
lente revue de Ritz) [74], le sodium est aujourdhui diabolis. Il nfastes, des apports plus bas devraient avoir une solide
est clair que les populations dans lesquelles lapport sod moyen justification mdicale [85].
est le plus lev sont aussi celles dont le niveau de pression Lapport de potassium est un dterminant au moins aussi
artrielle est le plus lev, et augmente le plus rapidement avec important de la pression artrielle. Il est volontiers inversement
lge. linverse, les populations faible apport sod ont des corrl lapport sod. Le rapport potassium/sodium est
pressions artrielles plus basses, slevant moins avec lge, et gnralement suprieur 3 au cours dune alimentation natu-
ont une frquence dhypertension rduite [75]. En revanche, au relle et infrieur 0,4 dans les zones industrialises forte
sein dune mme population, la relation entre apport sod et consommation de sodium [36]. Mais indpendamment de celui-
pression artrielle est trs lche, ce qui ramne au concept de ci, un apport potassique lev abaisse la pression artrielle, de
dpendance au sodium, qui est un facteur individuel et pour manire plus indiscutable que la restriction sode [86].
lessentiel gntique. Lapparition de lhypertension lors de La consommation dalcool est un autre facteur direct influant
migrations de populations vers des zones o lapport sod est sur la pression artrielle. Dans lensemble, lalcool augmente la
plus libral conforte cette ide. Nanmoins et en tout tat de pression artrielle, augmente la frquence de lhypertension et
cause, la relation entre apport sod et pression artrielle nest rduit leffet des traitements antihypertenseurs [87]. Pour ce qui
pas consistante [76, 77]. Faute de prouver que lapport sod est est du risque cardiovasculaire, il est admis, malgr quelques
responsable de lhypertension, le discours sest focalis sur la dbats, quil existe une courbe en J avec une rduction du
pathologie cardiaque (hypertrophie ventriculaire gauche et risque pour de faibles consommations, et une augmentation
maladie coronaire) ou les AVC, indpendamment de la pression pour des apports plus importants [87].
artrielle. L encore les donnes ont t contradictoires. Dans la Lobsit est enfin une covariable fortement associe
plupart des tudes, une association entre apport sod et morta- lhypertension, sans prjuger dun lien de causalit direct. Il
lit cardiovasculaire est observe essentiellement chez les existe une corrlation positive entre le poids corporel et la
hommes obses [78]. Mais une corrlation inverse (mortalit pression artrielle [88]. Lobsit est galement lie la sensibilit
cardiovasculaire augmente par un apport sod faible) a t au sodium de la pression artrielle, et la perte de poids permet
galement incrimine, et rapporte une activation du systme de rduire cette sensibilit [89].
rnine-angiotensine par un apport sod insuffisant [79]. Cette
relation inverse a t confirme dans la mme cohorte quelques Environnement social
annes plus tard [80]. Le rle du stress dans lhypertension est inscrit dans la
Nous nentrerons pas plus avant dans ce dbat, o il est trs tradition populaire, et certains sujets ont mme tendance
difficile de garder lobjectivit souhaitable. Il dure depuis une mlanger les deux concepts. Un exemple classique est celui de
8 Nphrologie
Tableau 5.
Point fort
Critres du syndrome mtabolique suivant la recommandation Adult
Treatment Panel III (ATP III) [92].
Facteur de risque Niveau
Lhypertension relve pour une part de facteurs
Obsit abdominale Tour de taille
gntiques dont la complexit savre chaque jour plus
Homme > 102 cm
grande, et des facteurs denvironnement, au sein desquels
Femme > 88 cm
lalimentation occupe une place dominante. Le rle des
apports de sodium reste vivement disput. Celui des Triglycrides 1,5 g/l
apports de potassium ne semble pas moindre. Lalcool,
consomm en excs, est galement un facteur important HDL-cholestrol
dhypertension. Homme < 0,4 g/l
Femme < 0,5 g/l
Pression artrielle 130/85 mmHg

nonnes vivant recluses, dont la pression artrielle, mesure sur
30 ans, naugmentait pas avec lge, en contraste avec les Glycmie jeun 1,10 g/l
femmes de mme ge vivant au mme endroit mais insres HDL : high density lipoprotein.
dans la vie active [90]. De trs nombreux travaux, sur lesquels
nous ne pouvons nous appesantir ici, ont montr une hyper-
tension plus frquente chez les contrleurs ariens, chez les comporte un risque cardiovasculaire particulirement lev.
sujets forte pression professionnelle, chez les sujets faibles Lide quil sagisse dun syndrome individualis est trs
revenus, chez ceux exposs un niveau sonore ambiant lev, conteste. Ses critres le sont quelque peu aussi. Les critres
etc. La plus grande frquence de lhypertension chez les sujets noncs dans le Tableau 5, manant du National Cholesterol
noirs aux tats-Unis pourrait mme, pour certains, tre imputa- Education Program (dits Adult Treatment Panel III
ble en partie aux ingalits sociales. Qui plus est, il est clair que [ATP III]), sont les plus gnralement admis [92].
le stress est rarement isol, il augmente par exemple la consom- Toujours est-il que ce groupement symptomatique est fr-
mation dalcool et de graisses. Ainsi il y aurait convergence vers quent (jusqu 30 % 40 % de la population dge moyen) et
un tronc commun augmentant la pression artrielle, en loccur- quil comporte un niveau trs lev de morbimortalit cardio-
rence le systme nerveux sympathique. vasculaire. Le risque dapparition dun diabte est multipli par
3 6. Enfin, ce syndrome est associ de multiples atteintes
infracliniques des organes-cibles. Le traitement en est fonda-
Hypertension artrielle et risque mentalement dittique, domin par la restriction pondrale et
lexercice physique. En revanche, il ny a pas de donnes
cardiovasculaire permettant de formuler une recommandation particulire sur
un quelconque traitement mdicamenteux [12].
Risque global
Lhypertension est un des lments qui constituent le risque Atteinte rnale infraclinique
cardiovasculaire dun sujet, cest--dire la probabilit pour quil
Lattention a t attire depuis une dizaine dannes sur
soit victime dun vnement cardiovasculaire dans un
lassociation dune microalbuminurie (de 30 300 mg/24 h)
intervalle de temps donn. Cest dans ce contexte quelle doit
un risque cardiovasculaire accru. Dans la population gnrale, la
tre envisage (cf. infra). Les principales composantes de ce
microalbuminurie est un marqueur de risque cardiovascu-
risque sont bien connues, rsumes dans le Tableau 4.
laire [93], de risque de diabte, daltration de la fonction rnale
Il existe diverses mthodes pour valuer lintensit du risque
et de mortalit totale. Elle est en outre un marqueur de risque
global chez un individu. La plupart sont issues des donnes de
de dvelopper une hypertension artrielle chez le sujet normo-
Framingham, gure extrapolables en Europe. La plus approprie
tendu [94]. La microalbuminurie est frquente chez les hyper-
dans notre pays est lusage des diagrammes Systematic Coronary
tendus, probablement autour de 20 %, mais avec une large
Risk Evaluation (SCORE) [91]. Au demeurant, nombre de recom-
dispersion suivant les tudes. L encore elle est associe un
mandations se contentent dun simple compte du nombre de
risque cardiovasculaire largement augment [95]. La signification
facteurs de risque.
physiologique de ce phnomne nest pas parfaitement claire.
Ce peut tre la simple manifestation dune hypertension
Syndrome mtabolique glomrulaire avec hyperfiltration, ou bien dj le tmoin dune
lsion glomrulaire. La rversibilit de la microalbuminurie sous
Le syndrome mtabolique est lassociation de plusieurs
traitement (particulirement par inhibition du systme rnine-
anomalies mtaboliques et cardiovasculaires dont lensemble
angiotensine) est un argument fort pour la premire hypothse.
Au demeurant, il est clair que les deux situations ont tendance
Tableau 4. se succder.
Composantes principales du risque cardiovasculaire.
Facteurs modifiables Facteurs non modifiables Hypertension artrielle et risque
LDL-cholestrol lev et/ou ge
HDL-cholestrol bas
rnal
Lorsquil existe une nphropathie, lhypertension en est
Hypertension artrielle Sexe masculin
toujours un lment daggravation et son traitement doit tre
Diabte Antcdents familiaux rigoureux, nous y reviendrons. linverse, le fait que lhyper-
tension soit susceptible, en elle-mme, de provoquer des lsions
Tabagisme dites de nphroangiosclrose sur un rein sain est plus
discut. Nous laissons de ct la nphroangiosclrose maligne,
Obsit affection grave, de mcanisme complexe, devenue trs rare de
nos jours.
Inactivit physique De nombreuses statistiques nationales rigent lhypertension
LDL : low density lipoprotein ; HDL : high density lipoprotein. en cause majeure dinsuffisance rnale chronique (seconde cause
Nphrologie 9
aprs le diabte). Aux tats-Unis, lhypertension serait respon-

sable de 29 % des nphropathies au stade de mise en dialyse
(26 % chez les Blancs, 36 % chez les Noirs), ce pourcentage ne
serait plus que de 12 % en Europe, et de 6 % 7 % en Asie. De
Point fort
telles statistiques sont soumises des biais vidents car toutes Le bilan minimal raliser chez tout hypertendu est trs
les insuffisances rnales volues sont hypertendues, et le simple et peu onreux. Il ne saurait tre question de sen
diagnostic de nphroangiosclrose nest quexceptionnellement
dispenser. linverse, les explorations morphologiques
valid par une histologie. Les statistiques fondes sur les
et/ou hormonales, que lon voit trop souvent ralises,
biopsies donnent des rsultats trs diffrents (2 % 3 % des
biopsies permettent daffirmer ce diagnostic) mais les indica- nont pas lieu dtre dans le bilan initial.
tions de biopsie reprsentent, elles aussi, un biais considrable.
Les tudes longitudinales de populations ne permettent pas une
prcision bien suprieure. Elles montrent gnralement une C kalimie ;
incidence plus importante dinsuffisance rnale lorsque les C dpistage dune protinurie et dune hmaturie (bandelette
sujets taient hypertendus au dbut de ltude, mais pour urinaire) ;
nombre dentre eux, la protinurie navait pas t recherche en au titre de latteinte dorganes cibles :
dbut dtude ; pour dautres, elle tait dj connue positive C lectrocardiogramme ;
ce stade.
au titre des facteurs de risque supplmentaires :
C dosage de la glycmie jeun ;
C bilan lipidique (cholestrol total, high density lipoprotein
[HDL], low density lipoprotein [LDL], triglycrides).
Point fort La recommandation ESH/ESC va nettement plus loin. Si elle
admet comme un minimum les explorations ci-dessus, elle
conseille dautres investigations, plus luxueuses :
Lhypertension essentielle a la rputation dtre un
lchographie cardiaque, dont la HAS prcise clairement
pourvoyeur trs important dinsuffisance rnale, par la quelle na pas lieu dtre systmatique ;
nphroangiosclrose . Celle-ci semble en ralit peu lchographie-Doppler carotidienne ;
frquente, limite des hypertensions trs svres, surtout lindex cheville/bras ;
chez des sujets noirs. le fond dil (lui aussi clairement rcus par la HAS) ;
la vitesse de londe de pouls (si lappareillage est disponible).
Reste des sujets qui demeurent plus litigieux encore, comme
la recherche systmatique dune microalbuminurie, rcuse par
Certaines tudes partant du phnotype hypertension ont la HAS et dconseille (du moins titre systmatique) par une
tent dapprcier la frquence de survenue dune insuffisance rcente recommandation franaise [94]. Le dosage de marqueurs
rnale et den connatre les dterminants principaux. Ltude de inflammatoires (en particulier la high sensitivity C-reactive protein
Perry [96] a montr que plus lhypertension initiale est svre, [hs-CRP]) a galement t propos, mais son apport pratique
plus le risque dinsuffisance rnale est lev, les autres facteurs lvaluation du risque reste douteux.
majeurs tant la race noire et le diabte. Mais dautres tudes En tout cas, la pratique bien trop frquente titre
nont montr aucune insuffisance rnale terminale lors du suivi systmatique dexamens morphologiques tels quune chogra-
long terme de cohortes dhypertendus, quelle quen soit la phie rnale ou surrnale, avec ou sans Doppler, est clairement
svrit. Nous ne nous attardons pas sur ces donnes, envisages inutile dans le bilan de dpistage initial. De mme, la ralisation
plus en dtail dans un autre article de ce trait [97]. de dosages hormonaux, catcholamines et leurs drivs, cortisol,
Exprimentalement, lhypertension est effectivement suscep- voire rnine et aldostrone, est parfaitement inutile ce stade
tible dinduire des lsions rnales. Cette dmonstration est et relve de centres spcialiss lorsquil existe une suspicion
videmment plus difficile apporter dans lespce humaine, fonde de pathologie endocrinienne.
mais des anomalies fonctionnelles rnales sont communes chez
les hypertendus [98] , et lapparition plus tardive de lsions
organiques est plausible, la faveur par exemple dune hyper-
filtration. Il faut bien admettre nanmoins que cette situation
Traitement
nest pas frquente en clinique et que le diagnostic de nphro- Le but du traitement de lhypertension nest pas, en soi,
angiosclrose est souvent un diagnostic de facilit. Au demeu- dabaisser les chiffres tensionnels jusqu une valeur qualifie de
rant, ltude histologique des reins retirs lors dune transplan- normale . Il est dviter autant que faire se peut les accidents
tation chez des sujets rputs atteints de nphro- cardiovasculaires et la mortalit affrente. Les seuils du traite-
angiosclrose apporte parfois des surprises [99]. ment mdicamenteux et les pressions cibles sont donc variables
en fonction du risque cardiovasculaire du sujet. Par ailleurs, le
traitement des autres facteurs de risque fait partie intgrante de
Quel bilan ? la stratgie thrapeutique. Enfin, lobservance de rgles hygi-
nodittiques simples permet souvent de retarder le traitement
De quel bilan minimal devrait bnficier un hypertendu lors pharmacologique, et une fois celui-ci instaur, optimise son
de son diagnostic ? Ce bilan est destin offrir un dpistage efficacit.
minimal des hypertensions secondaires, valuer lexistence
dune atteinte dorganes cibles, et quantifier le risque
cardiovasculaire.
Validation : tudes
Certains proposent un bilan trs exhaustif et dispendieux De trs nombreux essais contrls de grande qualit ont test
quitte ce quil soit inutile chez la plupart des patients ; lefficacit du traitement antihypertenseur. Il ne saurait tre
dautres se contentent dun minimum, quitte aller plus loin question ici de dtailler cette argumentation, remarquablement
si le premier bilan fait natre un doute. Le bilan propos par la rsume dans la recommandation de lESH [12]. Les conclusions
recommandation de la HAS pour une situation standard sans qui sen dgagent sont que :
gravit apparente particulire est le plus minimaliste, peu ce traitement rduit la morbimortalit cardiovasculaire ;
coteux et ne fait finalement que peu dimpasses : ce bnfice existe tous les ges, y compris chez les sujets de
au titre de dpistage dune hypertension artrielle secondaire : plus de 80 ans porteurs dune hypertension artrielle systoli-
C cratinine sanguine (et estimation de la filtration glomru- que isole [100] ;
laire) ; le bnfice est identique dans les deux sexes, et pour toutes
C hmoglobine et hmatocrite ; les ethnies ;
10 Nphrologie
la prvention des vnements crbrovasculaires (30 % Les patients dont la PAS est comprise entre 120 et 139 mmHg
40 %) est plus importante que celle des vnements coronai- posent un problme particulier. Ils ne sont pas hypertendus
res (20 % environ) ; au sens des dfinitions admises ce jour, pourtant leur risque
le traitement entrane galement une rduction importante de le devenir rapidement est important [105] et leur risque
de la survenue dune insuffisance cardiaque. cardiovasculaire global est plus lev que celui des patients
Face au niveau de preuve trs lev du bnfice thrapeuti- dont la PAS est infrieure 120 mmHg [6]. Nous lavons vu,
que, il est devenu thiquement inconcevable de poursuivre des le JNC les qualifie de prhypertendus et estime quils
tudes de traitement contre placebo. En revanche, quelques doivent bnficier de mesures hyginodittiques et dune
tudes ont compar ladjonction dun nouveau mdicament ou surveillance renforce. Tant la terminologie que ses cons-
dun placebo chez des patients recevant dj un traitement. quences sont critiques en dehors des tats-Unis. Il leur est
Chez des sujets haut risque cardiovasculaire, labaissement reproch de crer implicitement une nouvelle catgorie
tensionnel modeste qui en a suivi a t accompagn dune (numriquement trs importante) de sujets malades , qui
rduction trs sensible de la frquence des vnements, mme vont de ce fait sinquiter et avoir une demande de soins
lorsque les sujets avaient des chiffres plus bas que majore et injustifie. Pour lESH, lattitude chez ces sujets
140/90 mmHg en dbut dessai [101, 102]. Nous reviendrons sur doit tre graduelle : absence de toute forme dintervention sil
ces patients haut risque (cf. infra). ny a aucun autre facteur de risque associ, mesures hygino-
La mise en vidence dun bnfice en termes dvnements dittiques si le risque surajout est modeste, voire traitement
cliniques en dpit dune baisse modeste de la pression artrielle mdicamenteux sil est trs lev. Les seuils dhypertension
suppose des tudes de plus en plus lourdes en termes deffectifs. reprsents sur la Figure 1 correspondent bien videmment
Pour pallier cette escalade, certaines tudes utilisent des critres des seuils thrapeutiques. La recommandation franaise
de jugement intermdiaires, tels que la rgression de lHVG [103], nenvisage pas explicitement cette situation.
lpaisseur intima-mdia carotidienne [104], voire la vitesse de Lapparition de cette nouvelle catgorie de prhypertendus
londe de pouls. Ces tudes requirent videmment une mtho- a mme donn lieu quelques tentatives de traitement mdi-
dologie et une technique danalyse irrprochables. camenteux destines retarder lapparition dune hypertension
avre ou limiter le risque dj lev de ces patients [106].
Qui et quand traiter ? Aucune donne concluante nen est jusqu prsent sortie, et la
majorit des auteurs regarde avec scepticisme cette attitude dont
Recommandations la gnralisation serait dun cot absolument prohibitif.
La dcision de traiter est fonction de deux facteurs princi-
paux : le niveau des chiffres tensionnels et le niveau du risque Au-del des recommandations : traiter la pression
cardiovasculaire global. La limite de 140/90 mmHg nest donc artrielle ou traiter le risque ? Une nouvelle ligne
pas, en soi, une indication suffisante justifiant une dcision qui samorce ?
thrapeutique particulire.
La ligne de dmarcation thrapeutique des 140/90 mmHg
semble donc totalement dpasse. Nous avons vu par ailleurs
que les grandes recommandations sont divergentes sur lattitude
adopter, hormis les extrmes. Encore, ces recommandations
Point fort tant supposes avoir une porte trs large, elles restent donc
prudentes et cherchent ne sappuyer que sur des niveaux de
preuve trs levs. LESH rcuse mme explicitement lide
Les patients dont la pression artrielle est au-del de duniversalit et insiste sur le fait que le guide gnral que
180 pour la PAS et/ou 110 pour la PAD doivent tre traits constitue une recommandation ne doit pas tre appliqu
sans dlai, de mme que ceux dont le risque aveuglment, chaque situation clinique tant particulire. Au
cardiovasculaire global est lev, mme si leur pression demeurant, des tudes critiques ont dj t publies sur les
artrielle est plus basse. Pour des chiffres infrieurs, il dernires recommandations dont les assertions auraient un
convient de se limiter des mesures hyginodittiques et niveau de preuve notoirement insuffisant, tant en termes de
de surveiller. Un traitement mdicamenteux nintervient niveau justifiant un traitement que de cible atteindre [107]. De
que si la pression artrielle demeure leve aprs plusieurs fait, lobjectif primordial reste de rduire le risque dvnements
mois de ces mesures. cardiovasculaires ; dans ce risque, les chiffres de pression
artrielle ne sont pas prdominants et il ny a pas de frontire
nette entre la zone o le traitement est utile et celle o il ne
lest pas [10]. La majorit des infarctus et des AVC survient chez
Les diffrentes recommandations donnent cet gard des des sujets non hypertendus au sens des dfinitions ; pourtant
indications relativement divergentes. ces vnements sont dpendants de la pression artrielle du fait
Les patients dont la PAS est toujours au-del de 180 mmHg sont de la linarit de la relation entre les deux. Il est donc un
considrs unanimement comme haut risque et doivent courant de pense actuel tendant se proccuper nettement
tre traits sans dlai. Cette situation de haut risque, impli- moins des chiffres tensionnels, pour recentrer tout le dbat sur
quant un traitement immdiat, est partage par les sujets le risque global. Arguant dune large mta-analyse (147 essais,
porteurs dune maladie cardiovasculaire avre ou dune prs de 500 000 patients, 22 000 vnements coronaires et
nphropathie, qui doivent tre traits sans tat dme mme 12 000 AVC), Law et al. ont postul que le traitement anti-
pour des pressions plus basses que 140/90 mmHg. Lattitude hypertenseur rduit le risque dvnement coronaire ou dAVC
est peine plus nuance pour les diabtiques. de manire relativement indpendante du niveau tensionnel
Les patients dont la PAS est comprise entre 140 et 180 mmHg, initial (jusqu 110 mmHg de PAS) et que lge joue un rle
hormis ceux porteurs dune pathologie associe telle que significatif mais non essentiel dans ce bnfice [108]. La conclu-
ci-dessus, font moins lunanimit. Pour le JNC, ces patients sion quelque peu provocante de ces auteurs est quil est
doivent recevoir une monothrapie par un diurtique, et prfrable de donner des antihypertenseurs tout le monde
mme demble une bithrapie (comportant un diurtique) au-del dun certain ge plutt que de mesurer la pression
sils sont au-del de 160 mmHg (hypertension artrielle de artrielle tout le monde et de ne traiter que certains sujets
grade 2). LESH et la HAS ont des positions beaucoup plus slectionns . Cette ide rejoint celle de la polypill , dans
nuances. Lattitude varie en fonction du risque associ : plus laquelle un unique comprim renfermant plusieurs antihyper-
ce risque est faible, plus il convient de temporiser (de 3 tenseurs diffrents, une statine et de laspirine serait absorb
6 mois et plus) en ne recourant quaux seules mesures quotidiennement, sans aucune autre dmarche mdicale, par
hyginodittiques. Plus il est lev, plus un traitement tous les sujets partir de lge moyen . Il y a quelques
mdicamenteux simpose rapidement. annes, Wald et al. avaient estim par de savants calculs quune
Nphrologie 11
telle attitude permettrait de rduire de 80 % le risque cardiovas- Law [108]. La rcente tude Ongoing Telmisartan Alone and in
culaire [109] ! Une tude prliminaire a t rcemment publie, Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTAR-
montrant qu court terme, cette polypill rduit effective- GET) [114] a mis fin la guerre entre IEC et ARA en les mettant
ment de manire impressionnante le niveau des facteurs de galit (et en montrant que leur association nest pas plus
risque [110]. Resterait, par des tudes long terme, valuer favorable). Enfin, les inhibiteurs calciques ont bnfici dtudes
leffet dune telle pratique sur la frquence relle des vne- rcentes [115, 116] qui indiquent un excellent potentiel de
ments (et non sur leur risque calcul), et la iatrognie potentiel- prvention cardiovasculaire de ces mdicaments.
lement induite. Face ces dbats un peu chaotiques, la recommandation de
la HAS, comme celle de lESH, considre que chacune des cinq
Comment traiter ? classes peut tre utilise en premire intention, aucune noffrant
une efficacit ou un niveau de protection manifestement
Mesures hyginodittiques suprieur aux autres. Elles salignent ainsi sur les meilleures
mta-analyses ou mtargressions publies [117, 118] . Cette
Elles sont indiques dans tous les cas, quun traitement
attitude est sans nul doute la plus sage et permet de choisir le
pharmacologique soit ou non instaur. Elles permettent souvent
mdicament le plus favorable suivant le terrain et le contexte
de retarder son instauration et ensuite, potentialisent son
pathologique du patient [12].
action. Elles consistent essentiellement en :
La plupart des hypertendus ont besoin dau moins deux
la rduction pondrale ;
mdicaments pour tre contrls. Pourquoi ne pas, dans ces
la limitation de lapport sod (entre 80 et 100 mmol/j suivant
conditions, faire appel une bithrapie demble, sous forme
les auteurs) ;
dune association toute faite, qui permettrait de moins tton-
la rduction dune ventuelle consommation excessive
ner ? Cette question de lusage dune bithrapie en premire
dalcool ;
intention ne fait pas lunanimit. La recommandation franaise
la pratique rgulire dun exercice physique.
est certainement la plus rticente, nautorisant que des associa-
Une alimentation plus riche en lgumes et fruits frais, avec
tions dont les deux composants sont sous-doss, associations
rduction des graisses totales et satures (rgime DASH) permet
qui savrent, lusage, ntre pas plus efficaces quune mono-
galement un bon abaissement de la pression artrielle [82].
thrapie normalement dose. La recommandation europenne
Nous avons dj discut plus haut de lintrt et des limites de
est plus souple, soulignant le bienfait et le gain de temps
la restriction sode. Un apport modr , de lordre de 5 6 g
apports par une bithrapie demble lorsque lhypertension est
de NaCl par jour, est probablement un point dquilibre
svre, ou si lobjectif tensionnel est bas (diabte, nphropa-
raisonnable. Enfin, larrt du tabac, mme sil est sans incidence
thie). Le JNC 7 recommande clairement lusage dune bithrapie
sur la pression artrielle, contribue la rduction du risque
demble (comportant un diurtique) ds lors que lhyperten-
cardiovasculaire.
sion est au moins de grade 2 (cest--dire > 160/100 mmHg).
Il est notoire que ces recommandations sont le plus souvent
Feldman et al. ont publi lessai en Ontario dun algorithme de
peu ou mal suivies. Linsistance et la conviction du mdecin
traitement simplifi, comportant de manire systmatique, en
prescripteur ainsi que de frquents rappels sont sans nul doute
premire intention, une association IEC/diurtique ou
des facteurs essentiels de lobservance.
ARA/diurtique, suivie si ncessaire dune augmentation de
Quel mdicament privilgier en premire dose, puis de lassociation dun bloqueur calcique. Cette
stratgie a permis un contrle satisfaisant dans 64,7 % des cas,
intention ? contre 52,7 % chez les patients traits suivant les recommanda-
Cette question suscite un vif dbat, aliment par des intrts tions, en commenant par une monothrapie [119].
conomiques que chacun imagine. Ce dbat porte sur lefficacit Ds lors quune bithrapie est utilise, lassociation
pour rduire les chiffres de pression artrielle et sur la qualit de IEC/diurtique ou ARA/diurtique a tenu jusqu prsent le
la protection contre les vnements cardiovasculaires. ce jeu, devant de la scne. Lassociation de laliskiren, inhibiteur direct
parmi les cinq grandes classes dantihypertenseurs, aucune nest de la rnine, avec un diurtique, a apport plus rcemment des
clairement gagnante ni perdante (diurtiques, btabloquants, rsultats comparables [120]. Cette logique de linhibition du
inhibiteurs calciques, inhibiteurs de lenzyme de conversion systme-rnine-angiotensine double dun traitement diurtique
[IEC] et antagonistes des rcepteurs de langiotensine [ARA]). a t un peu mise mal par la publication de ltude Avoiding
Cardiovascular Events Through Combination Therapy in
Patients living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH), qui
semble indiquer que lassociation IEC/bloqueur calcique pour-
Point fort rait apporter des rsultats quivalents ou suprieurs ceux de
lassociation IEC/diurtique [116].
Les cinq grandes classes thrapeutiques actuellement Cible tensionnelle

disponibles peuvent tre utilises en premire intention ; Les chiffres reprsentant la cible du traitement de lhyperten-
aucune napporte une performance systmatiquement sion sont de 140/90 mmHg. Les recommandations sont unani-
suprieure aux autres. Le choix est donc fond sur le mes proposer une cible plus basse, 130/80 voire 120/
contexte particulier du patient et ses ventuelles 80 mmHg chez les diabtiques et les sujets porteurs dune
comorbidits. Nombre dhypertendus ont besoin dune nphropathie. Ces cibles peuvent tre difficiles atteindre,
bithrapie. Les associations fixes IEC/diurtique ou faisant appel lexpertise du prescripteur et une pleine
ARA/diurtique sont les plus utilises et leur efficacit est coopration du patient. Lattitude dite dinertie thrapeuti-
que , consistant se satisfaire de valeurs proches des cibles,
remarquable. Il a t rcemment montr quune
est rgulirement dnonce depuis quelques annes [121]. La
association IEC/inhibiteur calcique donnait des rsultats question peut nanmoins tre pose dune limite infrieure sous
intressants. laquelle il est prfrable de ne pas descendre (surtout pour la
PAD), sous peine daugmenter le risque coronaire (courbe en
J ). La courbe en J a connu des fortunes diverses avec le
La polmique est pourtant trs active. Les tats-Unis ont mis temps (et les tudes), tour tour dcrie, nie et reprise en
en avant les diurtiques la suite de ltude Antihypertensive considration, mais le problme en reste srieusement pos.
and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT) qui tait clairement faite pour cela [111, 112] . Les Question de la nphroprotection
Britanniques ont condamn les btabloquants (particulirement Le traitement antihypertenseur est une des mesures essentiel-
latnolol), accuss doffrir une moindre protection cardiovascu- les permettant de diminuer lvolutivit dune nphropathie,
laire [113]. Ce fait na pas t retrouv dans la mta-analyse de quelle soit ou non diabtique, et en particulier de retarder
12 Nphrologie
lapparition dune insuffisance rnale avance. Diverses tudes des hypertendus dont le LDL-cholestrol tait normal [139]. La
ont indiqu que plus la pression artrielle est basse sous recommandation franaise propose lusage dune statine en
traitement, plus la perte de fonction rnale est limite [122]. De prvention primaire chez les hypertendus porteurs dautres
telles donnes sont lorigine de la recommandation dune facteurs de risque, avec un objectif de LDL-cholestrol variant
cible tensionnelle basse chez les patients atteints dune nphro- de 4,1 mmol (1,6 g/l) 3,4 mmol (1,3 g/l) suivant le nombre
pathie. Quelques tudes contradictoires ont nanmoins jet le de facteurs de risque associs. Ces cibles sont abaisses chez les
doute sur cette certitude, en montrant quun abaissement diabtiques, surtout sil existe une microalbuminurie ou une
tensionnel supplmentaire namliorait pas la protection nphropathie dclare ; dans ce cas, lobjectif est de moins de
rnale [123, 124]. Labsolue ncessit dun strict contrle tension- 2,6 mmol (1 g/l).
nel chez ces patients nest nanmoins discute par personne, le Lintrt de lutilisation de laspirine (75 100 mg/j) a t mis
dbat portant uniquement sur la cible atteindre. en vidence particulirement dans ltude Hypertension Opti-
Quoi quil en soit, les chiffres tensionnels atteints ne sont pas mal Treatment (HOT) [140]. Le bnfice obtenu sur lincidence
les seuls dterminants de la nphroprotection. Lusage de des complications cardiovasculaires est cependant mettre en
produits inhibant le systme rnine-angiotensine semble au balance avec un risque accru de complications hmorragiques,
moins aussi important que le niveau tensionnel atteint. Des principalement extracrniennes. Dans lensemble, les recom-
tudes portant sur la nphropathie du diabte de type 1 [125] mandations saccordent pour ne proposer ce traitement que si
puis plus tard du type 2 [126, 127] ont clairement tabli le le risque cardiovasculaire est lev ou en prvention secondaire,
bnfice des IEC et des ARA respectivement dans ces deux types et la condition que la pression artrielle soit bien contrle
de nphropathie. Dautres tudes indiquent que les mmes par le traitement.
mdicaments retardent le passage de la microalbuminurie la Enfin, chez les sujets diabtiques, un contrle strict de la
nphropathie constitue [127], voire retardent lapparition dune glycmie est lvidence ncessaire la rduction des compli-
microalbuminurie [128]. cations micro- ou macrovasculaires, au mme titre que le
Les mdicaments inhibant le systme rnine-angiotensine ont contrle de la pression artrielle [141].
galement un effet nphroprotecteur dans les nphropathies
non diabtiques. Ils permettent de rduire trs sensiblement la Rsultats
protinurie et retardent lvolution vers le stade terminal de En dpit de tous les progrs raliss, le contrle tensionnel
linsuffisance rnale. Ce dernier effet nest patent que lorsquil reste encore bien mdiocre travers le monde. Le travail
existe une protinurie importante [124, 129] . Le mcanisme dErdine, publi en 2000, montrait en Europe un taux de
invoqu de cet effet nphroprotecteur est la diminution de la contrle trs htrogne suivant les pays, la France ayant un
rsistance postglomrulaire, avec rduction de la fraction filtre. score relativement honorable de 33 % [142]. Cette valeur est trs
Ce mcanisme rejoint les donnes exprimentales particulire- suprieure celle tablie peu avant par ltude MONICA (9 %
ment lgantes publies depuis longtemps par le groupe de pour les hommes et 25 % chez les femmes) [18], mais compara-
Brenner [130, 131]. Il est cependant fort probable que cet effet ble aux rsultats de ltude plus rcente Mona Lisa qui indique
hmodynamique ne soit pas seul en cause, et que des effets un contrle de lhypertension chez 24 % des hommes et 39 %
tubulaires viennent sy ajouter. Les antialdostrones semblent des femmes [143] . Les tats-Unis affichent, eux, un taux de
avoir un effet bnfique du mme ordre, ou compl- contrle plus lev, 51 % chez les patients non insuffisants
mentaire [132]. rnaux [144]. La palme revient au Canada, qui affiche (du moins
Lassociation dun IEC et dun ARA est actuellement trs en Ontario) un taux de contrle de 65 % [145].
utilise dans les nphropathies protinuriques et semble avoir
un effet suprieur celui de chaque composant pris isol-
ment [133]. En ralit, ltude COOPERATE, la principale sur Hypertension artrielle rsistante
laquelle est fonde cette assertion, a t vivement critique [134],
Lhypertension rsistante est dfinie par la persistance de
et larticle finalement retir. Ceci nenlve rien limportance chiffres suprieurs 140/90 mmHg malgr un traitement par au
du systme rnine-angiotensine dans la nphroprotection. Des moins trois antihypertenseurs, synergiques, dont un diurtique.
donnes prliminaires indiquent que la combinaison dun Ces mdicaments doivent tre prescrits la dose maximale
inhibiteur de la rnine et dun IEC possderait galement une tolre [146] . Au vu des rsultats thrapeutiques mdiocres
action additive [135].
voqus ci-dessus, faut-il considrer que 40 % 70 % des
Ce double blocage du systme rnine-angiotensine nest hypertensions sont rsistantes ? Assurment pas, ces hyper-
probablement pas sans risque, et diverses mises en garde ont t tensions sont seulement mal traites. La frquence de lhyper-
publies. Dans ltude ONTARGET, cette association, bien tension rsistante est diversement value suivant les
quapportant une meilleure rduction de la protinurie, a populations. Elle varie entre 5 % dans la population gnrale
aggrav lvolution des insuffisances rnales, majorant la des hypertendus, et 50 % en milieu nphrologique [146]. Encore
frquence dun doublement de la cratinine et de la ncessit
faut-il commencer par liminer la pseudorsistance , qui nest
dun passage en dialyse [136]. Certes il ne sagissait pas dun
quune variante de lhypertension blouse blanche, avec des
critre de jugement primaire de ltude, dont la population tait valeurs normales en automesure ou en MAPA.
particulire, base sur un risque cardiovasculaire trs lev. Ce
rsultat ne peut donc tre admis sans prcautions. Il nen a pas
fallu plus, cependant, pour que la mfiance sinstalle, et mme
que certains condamnent dfinitivement le double
blocage [137]. retenir
Traitements annexes Principales causes dun non-contrle de lhyper-
Nous lavons dj dit, le risque cardiovasculaire est un tout, tension (daprs [146])
et chacun de ses facteurs doit tre lobjet dune gale attention. Mauvaise observance du traitement
Il ne saurait donc sagir de traitements annexes celui de Mauvais usage des mdicaments
lhypertension elle-mme, considre comme lment principal. Facteurs hyginodittiques
Parmi ces diffrents lments, deux sont explicitement abords
Hypertension secondaire
dans les recommandations : les statines et laspirine.
Apne du sommeil
Lusage de statines en prvention secondaire est unanime-
ment admis et son effet bnfique a t largement dmontr Surcharge volmique
chez les sujets haut risque, relativement indpendant du
niveau initial de LDL-cholestrol [138]. Ltude Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) a montr un Un dfaut dobservance est effectivement la situation la plus
bnfice spectaculaire dune statine en prvention primaire chez frquente, parfois lie une tolrance mdiocre, un nombre
Nphrologie 13
de comprims excessif, des facteurs psychologiques, voire au [8] Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, ODonnell CJ, Kannel WB,
cot du traitement. Burnier et al. [147] ont montr que le seul et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular
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considres comme rsistantes. Les causes lies aux mdica- of blood pressure levels. J Hypertens 2006;24:413-22.
ments consistent surtout en des doses insuffisantes (en particu- [10] MacMahon S, Neal B, Rodgers A. Hypertension--time to move on.
lier de diurtiques), des associations non synergiques, ou des Lancet 2005;365:1108-9.
interactions mdicamenteuses sur lesquelles nous ne nous [11] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA,
tendons pas ici. Izzo Jr. JL, et al. Seventh report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pres-
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Consommation excessive dalcool
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Il est clair que ces diffrents facteurs doivent tre attentive- Cardiovascular prognosis of masked hypertension detected by blood
ment recherchs, et que tout doit tre fait pour les amender. pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients.
Une situation de rsistance vraie suppose la reprise du bilan JAMA 2004;291:1342-9.
tiologique, pour rechercher minutieusement une hypertension [17] Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW,
secondaire. Les hypertensions par nphropathies parenchyma- Joffres M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6
teuses devraient avoir t dtectes depuis longtemps. Mais cest European countries, Canada, and the United States. JAMA 2003;289:
dans ces circonstances quune stnose artrielle rnale, un 2363-9.
phochromocytome, un hyperaldostronisme peuvent tre [18] Marques-Vidal P, Arveiler D, Amouyel P, Bingham A, Ferrieres J. Sex
dcouverts par des explorations plus cibles. differences in awareness and control of hypertension in France.
Lhyperaldostronisme a connu dans ce contexte un regain J Hypertens 1997;15:1205-10.
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[20] Godet-Tobie H, Vernay M, Noukpoape A, Salanave B, Malon A,
la spironolactone a eu un effet spectaculaire [148]. Une grande
Castetbon K, et al. Niveau tensionnel moyen et prvalence de lhyper-
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tension artrielle chez les adultes de 18 74 ans: ENNS 2006-2007.
considr que lhyperaldostronisme tait une cause majeure
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cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Pour en savoir plus
Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre
randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-58. www.has-sante.fr ou sur www.sfhta.org.
M. Beaufils ([email protected]).
Service de mdecine interne, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Beaufils M. Hypertension artrielle essentielle et rein. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Nphrologie,
18-026-B-10, 2010.

Nphrologie 17
5-0690
Hypertrophie bnigne de la prostate

S.-J. Drouin, M. Rouprt
Lhypertrophie bnigne de la prostate (HBP) touche prs de la moiti des hommes de 50 ans et reprsente
la premire cause de dysurie masculine. Son tiologie est multiple et encore mal connue. Elle est
responsable dune obstruction la fois statique et dynamique du bas appareil urinaire. Les symptmes
obstructifs et/ou irritatifs peuvent tre invalidants et sont en gnral le principal motif de consultation,
mme si lHBP est encore diagnostique au stade de complications (rtention durines, calculs,
insuffisance rnale, etc.). Le volume de la prostate nest pas toujours prdictif de limportance des signes
cliniques. Ainsi, un traitement ne doit pas tre entrepris en labsence de signes fonctionnels ou de
complications. La maladie doit tre value par un interrogatoire, un examen clinique et au mieux une
dbitmtrie ; les examens complmentaires sont surtout prconiss dans les formes compliques.
Larsenal thrapeutique de lHBP est aujourdhui vaste et, mme sil existe des recommandations
gnrales, doit tre introduit au cas par cas. Les patients les moins symptomatiques peuvent bnficier
dune surveillance, pour ceux qui prsentent des complications, il faut recourir une intervention
chirurgicale ou endoscopique. Pour la majorit des patients, un traitement mdicamenteux est instaur
en premire intention par phytothrapie, alphabloquants ou inhibiteurs de la 5a-rductase.
Mots cls : Hyperplasie bnigne de la prostate ; Adnome de prostate ; Troubles mictionnels ; Dysurie ;
Pollakiurie ; Rtention aigu durines
Plan permet une meilleure prise en charge des symptmes qui en

dcoulent. Le praticien dispose dsormais de multiples options
dans son arsenal thrapeutique autant mdicales que
Introduction 1
chirurgicales.
pidmiologie, tiopathognie et physiopathologie 1
pidmiologie 1
tiopathognie 2
Physiopathologie et volution 2 pidmiologie, tiopathognie
Diagnostic 2 et physiopathologie
Symptmes et interrogatoire 2
Examen clinique 3
Examens complmentaires 3 pidmiologie
Traitements 5 Lpidmiologie de lHBP na t tudie que rcemment.
Abstention et surveillance 5 Ceci rsulte de la difficult de trouver des critres diagnostiques
Thrapeutiques mdicamenteuses 5 unanimement reconnus et de la diffrenciation entre HBP
Traitements invasifs non chirurgicaux 6 clinique et HBP histologique. Ainsi, des modifications histolo-
Traitements endoscopiques et chirurgicaux 6 giques de la glande prostatique sont constates ds 30 ans et
Stratgies thrapeutiques 6 elles augmentent progressivement pour chaque tranche dge.
Conclusion 7 On note une HBP histologique chez 88 % des hommes de plus
de 80 ans en France [1]. LHBP clinique (prsence de signes
cliniques) a une prvalence moins importante surtout chez les
hommes de moins de 40 ans o elle est minime. Certains
Introduction voquent des prvalences de 50 % chez les hommes de 50 ans
et de 70 % chez les octognaires [2]. Dautres rendent compte de
Lhypertrophie bnigne de la prostate (HBP) est la tumeur vraies disparits de prvalence selon les dfinitions de lHBP :
bnigne la plus frquente chez lhomme. Elle reprsente aussi la 83 % aprs 70 ans sur sries autopsiques, 58 % selon le toucher
principale cause de troubles urinaires du bas appareil chez rectal et 37 % en associant score de symptmes, toucher rectal
lhomme et constitue un vritable enjeu de sant publique. La et dbitmtrie [3]. Ainsi, part le fait que la prvalence de lHBP
prise en charge thrapeutique de lHBP sest considrablement est trs importante et quelle augmente avec lge, on ne dispose
modifie ces dernires annes. En effet, une meilleure compr- pas de donnes prcises. Dune part, parce quon a souvent
hension de la pathogense et de lvolution naturelle de lHBP tendance confondre histologie et clinique alors quil nexiste
Trait de Mdecine Akos 1

5-0690 Hypertrophie bnigne de la prostate
dans la synthse de facteurs de croissance (FGFb) impliqus

dans la croissance prostatique [4]. La prsence concomitante de
ces deux composantes explique le faible degr de corrlation
entre volume prostatique et svrit des troubles mictionnels.
Schmatiquement, la gne lobstruction des urines provient
donc dune diminution du calibre de lurtre et de sa constric-
tion par les a-rcepteurs. Lobstruction va progressivement
entraner une hypertrophie du dtrusor qui va perdre sa
capacit contractile. Cette modification de larchitecture
musculaire peut tre responsable dune modification de lexci-
tabilit musculaire responsable dimpriosits. Lobstruction
progressive et la perte de contractilit de la vessie vont au
maximum aboutir une vidange vsicale incomplte, des
mictions par regorgement et enfin une atteinte du haut
appareil (dilatation des cavits pylocalicielles et insuffisance
rnale). Le risque de rtention durines complte augmente
proportionnellement aux symptmes, mme sil arrive que la
rtention soit inaugurale [5]. LHBP est une maladie bnigne sans
risque de transformation maligne, mais ne protge pas de la
survenue concomitante dun cancer de la prostate pour lequel
il faut donc poursuivre le dpistage individuel. Il faut enfin
avoir en mmoire que la survenue dune infection ou dune
intervention chirurgicale peut transitoirement majorer les
symptmes.
Diagnostic
Figure 1. Anatomie zonale de la prostate. Symptmes et interrogatoire
Les troubles urinaires du bas appareil sont le plus souvent les
symptmes qui amnent le patient consulter et donc au
pas de corrlation systmatique entre le volume de ladnome
diagnostic de lHBP. Linterrogatoire est donc llment majeur
et les symptmes cliniques. Dautre part parce que de nombreux
de la dmarche diagnostique. Il faut tout dabord prciser ces
patients vivent avec leurs symptmes sans consulter.
symptmes. Ils sont de deux types : obstructifs (dits de vidange)
et irritatifs (dits de stockage). Les premiers sont domins par
tiopathognie une diminution de la puissance du jet, une miction en deux
Ltiopathognie de lHBP est encore mal connue. Macrosco- temps avec retard de dmarrage ncessitant parfois une pousse
piquement, lHBP est un adnomyofibrome. Ce dernier est d abdominale et entranant une sensation de vidange incomplte
une prolifration du stroma fibreux qui compose la zone avec gouttes retardataires. lextrme, la miction se fait au
antrieure de la prostate et des cellules pithliales glandulaires goutte--goutte. Les symptmes irritatifs sont reprsents par
situes dans la zone dite de transition (Fig. 1) Cette prolifration une pollakiurie diurne et nocturne, une nycturie et des imp-
est responsable dun adnome, habituellement constitu de riosits avec sensation durgences mictionnelles. Les troubles de
deux lobes latraux auxquels sadjoint quelquefois un lobe la continence nappartiennent pas directement lune de ces
mdian qui fait protrusion dans la lumire vsicale. Microsco- deux catgories, mais en sont la consquence [6]. Ils comportent
piquement, lHBP est un ensemble de nodules dans lesquels on dune part, lincontinence, prsente par le patient comme des
trouve des tissus glandulaire, fibreux et musculaire. Dun point fuites, qui peut tre due soit des contractions involontaires
de vue microbiologique, lHBP rsulte dun dsquilibre entre dans le cadre dimpriosits, soit des mictions par regorgement
prolifration et apoptose des cellules prostatiques sous la secondaire une rtention vsicale chronique. Dautre part, les
dpendance de deux facteurs ; lge et les andrognes. Ces troubles de la continence peuvent voluer vers une rtention
derniers agissent par lintermdiaire de la dihydrotestostrone, aigu ou chronique durines. Cette dernire nest souvent pas
mtabolite actif de la testostrone aprs transformation par la ressentie par le patient et un important rsidu post-mictionnel
5a-rductase. Leur implication a t confirme par le fait quon peut passer inaperu sil nest pas recherch.
nobserve jamais dHBP chez les eunuques vrais ou en cas de On dispose dsormais dun score symptomatique et de qualit
dficit congnital en 5a-rductase. de vie (score IPSS) (Tableau 1) qui permet dvaluer au mieux les
Dautres substances ont une action sur le dveloppement de sept principaux symptmes qui caractrisent lHBP en cotant
lhypertrophie : les estrognes, les facteurs de croissance leur frquence mensuelle de 0 5. Il comprend par ailleurs un
(fibroblast growth factor [FGF], insulin-like growth factor [IGF1], score de qualit de vie permettant de dfinir la gne ressentie
transforming growth factor [TGF]), le systme orthosympathique par le patient.
et sans doute des facteurs gntiques. En cas de doute et surtout en cas de pollakiurie, il est possible
de faire raliser un calendrier mictionnel sur plusieurs jours en
prcisant les apports afin dliminer une polyurie.
Physiopathologie et volution Une fois les symptmes et leur impact prciss, il est impor-
Si laugmentation du volume prostatique est la condition tant de dterminer lanciennet et le mode dvolution. Les
ncessaire lexpression clinique de lHBP, elle nest pas diffrents traitements dj entrepris doivent tre analyss.
suffisante. Enfin, il convient dliminer les diagnostics diffrentiels et de
Le mcanisme par lequel lHBP peut tre responsable dobs- rechercher dautres affections qui pourraient expliquer la dysurie
truction vsicale comprend deux composantes : statique et en ralisant une analyse smiologique prcise en tenant compte
dynamique. La composante statique, lie directement laug- du terrain et des antcdents. Il faut dpister lexistence de
mentation de volume de la prostate, entrane une rduction de maladies neurologiques (accident vasculaire crbral, sclrose en
la lumire urtrale. La composante dynamique est lie plaques, maladie de Parkinson), daffections rachidiennes
laugmentation du tonus du muscle lisse du stroma prostatique (traumatisme, hernie discale), dun diabte, datteintes iatrog-
sous linfluence du systme adrnergique. Le nombre de niques (diurtiques, neuroleptique). En cas dhmaturie associe,
rcepteurs alpha adrnergiques semble augment dans le tissu il faut dpister les facteurs de risque de cancer de vessie et
adnomateux. De plus, ces rcepteurs semblent jouer un rle sorienter vers des examens dimagerie et une urtrocystoscopie.
2 Trait de Mdecine Akos

Hypertrophie bnigne de la prostate 5-0690
Tableau 1.
Score international des symptmes lis la prostate (IPSS). Un score de 1 7 (avec les questions 1 7) renseigne un prostatisme lger, de 8 19 un prostatisme
moyen et de 20 35 un prostatisme svre.
Jamais Environ 1 x/5 Environ 1 x/3 Environ 1 x/2 Environ 2 x/3 Presque toujours
1. Au cours du dernier mois coul, avec quelle 0 1 2 3 4 5
frquence avez-vous eu la sensation que votre
vessie ntait pas compltement vide aprs
avoir urin ?
frquence avez-vous eu besoin nouveau
duriner moins de 2 heures aprs avoir fini
duriner ?
frquence avez-vous eu une interruption du
jet durine, cest--dire dmarrage du jet, puis
arrt, puis redmarrage ?
4. Au cours du dernier mois coul, aprs en 0 1 2 3 4 5
avoir ressenti le besoin, avec quelle frquence
avez-vous eu des difficults retenir votre en-
vie duriner ?
frquence avez-vous eu une diminution de la
taille ou de la force du jet durine ?
frquence avez-vous d forcer ou pousser pour
commencer uriner ?
Jamais 1 fois 2 fois 3 fois 4 fois 5 fois ou plus
7. Au cours du dernier mois coul, combien 0 1 2 3 4 5

de fois en moyenne vous tes-vous lev pour
uriner (entre le moment de votre coucher le
soir et celui de votre lever dfinitif le matin) ?
Trs satisfait Satisfait Plutt satisfait Ni satisfait ni ennuy Plutt ennuy Ennuy Trs ennuy
8. Si vous deviez vivre le restant
de votre vie de cette manire,
diriez-vous que vous en seriez : 0 1 2 3 4 5 6
estimation est bien sr dpendante de lexprience de lexami-
Point important
nateur. Il permet dautre part de dpister un cancer de la
prostate. En effet, en cas dHBP, la prostate palpe doit tre
ferme, mais lisse et rgulire. Toute induration ou nodule
valuation diagnostique de lHBP suspect doit voquer un cancer et faire poursuivre les
Antcdents du patient : maladie neurologique, patho- investigations.
logie rachidienne, diabte, traitements mdicamenteux Lexamen clinique permet par ailleurs de dpister dventuel-
les complications. On doit en effet sattacher rechercher un
Symptmes :
globe vsical, un rein hypertrophi ou dilat. Lexamen doit tre
irritatifs : pollakiurie, nycturie, impriosits complt par celui des orifices inguinaux (hernie), des bourses,
obstructifs : mictions en deux temps, pousse la recherche danomalies testiculaires ou pididymaires, de la
abdominale, sensation de vidange incomplte verge et du mat urtral (stnose, lsions infectieuses). Enfin,
Score IPPS : valuation de la frquence des symptmes et pour liminer les diagnostics diffrentiels, on effectue un
du retentissement sur la qualit de vie examen neurologique du prine. Pour finir, on ralise une
Examen physique : bandelette urinaire la recherche de marqueurs dinfection ou
toucher rectal dune hmaturie.
recherche de complications : globe vsical, douleur Il nexiste donc pas de signes qui affirment le diagnostic
lombaire dHBP. Celui-ci repose sur un faisceau darguments retrouvs par
linterrogatoire et le toucher rectal. Certains examens compl-
Examens complmentaires :
mentaires peuvent permettre de prciser le diagnostic, surtout si
bandelette urinaire ECBU le toucher rectal est peu contributif.
dbitmtrie
Examen clinique Diffrentes commissions se sont runies afin dmettre des
recommandations sur les examens raliser et celles-ci diffrent
Il repose principalement sur le toucher rectal. Celui-ci doit (Tableau 2) [7]. Nous examinons donc les apports de chacun de
tre ralis aprs vidange vsicale, soit en position genupecto- ces diffrents examens.
rale, soit en position gyncologique, soit patient pench en
avant. La pulpe de lindex entre en contact avec la face ant-
Bandelette urinaire
rieure du rectum et lon peut saider du palper de la main
hypogastrique quand le patient est en position gyncologique. Complte dun examen cytobactriologique des urines
Le toucher rectal donne deux types de renseignements. Il (ECBU) en cas de positivit, elle est recommande par tous pour
renseigne tout dabord sur le volume de la prostate. Cette liminer une infection.

Tableau 2.
Examens complmentaires pour le diagnostic de lHBP (recommandations HAS).
Examens Ralisation systmatique Conditions
Bandelette urinaire Oui
Cratininmie Non Si symptmes anciens ou autres facteurs de risque dinsuffisance rnale
Prostate specific antigen (PSA) Non Dans le cadre dun dpistage individuel de cancer de la prostate
Dbitmtrie urinaire Oui (chez lurologue)
Bilan urodynamique Non Si doute diagnostique
Pour prciser les indications thrapeutiques
chographie de larbre urinaire par voie abdominale Non Si doute sur vessie de lutte, calcul vsical ou dilatation du haut appareil
chographie par voie transrectale Non Si doute sur le volume prostatique et la technique chirurgicale ou endos-
copique
Urtrocystoscopie Non Si doute diagnostique ou hmaturie
Dbit maximal
Dbit (ml/s)
Dbit (ml/s)
Volume urin
Miction
Temps jusquau Temps (s) Temps (s)
dbit maximal B
Miction
A
Figure 2. Courbes de dbitmtrie.
A. Normale.
B. Pathologique.
Biologie sanguine
Le dosage de lantigne prostatique spcifique ne prsente pas
dintrt pour le diagnostic de lHBP. Son interprtation peut
mme tre fausse par la prsence de lHBP. Il nest recommand
Point important
que dans le cadre dun dpistage individuel en fonction des
donnes du toucher rectal. La dbitmtrie
Le dosage de la cratininmie nest pas systmatique. Il peut Ralise en milieu spcialis, elle permet de mesurer le
tre propos des patients prsentant des facteurs de risque dbit maximal et la courbe mictionnelle du patient. Le
dinsuffisance rnale qui conduirait modifier le traitement ou volume urin doit tre suprieur 150 ml pour que
chez des patients avec des symptmes anciens et dautres lexamen soit interprtable.
complications pouvant faire craindre une atteinte du haut On considre les valeurs-seuils suivantes :
appareil. au-del de 15 ml/s : il nexiste pas dobstacle significatif
tudes urodynamiques en dea de 10 ml/s : lobstacle lvacuation des urines
La dbitmtrie est le seul examen permettant de quantifier est significatif
objectivement la dysurie. Elle est idalement ralise dans le entre ces deux valeurs le diagnostic nest pas certain et
cadre de la consultation avec lurologue. Elle est exprime sous dautres explorations urodynamiques sont ncessaires.
forme dune courbe et permet de dterminer un dbit maximal
en ml/s. Le volume urin doit tre suprieur 150 ml pour que
lexamen soit interprtable. Un dbit suprieur 15 ml/s est
considr comme normal. En dessous de 10 ml/s, il existe une
gne significative lvacuation des urines (Fig. 2). Il sagit dun
complications. Lexamen de choix est lchographie rno-vsico-
examen performant tant pour le diagnostic que pour le suivi des
prostatique par voie sus-pubienne. Elle permet de mesurer le
malades. Il est par ailleurs non invasif et peu coteux. Mais il
rsidu post-mictionnel, de chercher des diverticules vsicaux, un
nest pour linstant pratiqu quen milieu spcialis et ne peut
calcul vsical et de dpister une atteinte du haut appareil.
tre recommand en pratique quotidienne chez le mdecin
gnraliste. Lvaluation du volume de ladnome est meilleure quand elle
Les autres explorations urodynamiques (cystomanomtrie, est obtenue par une chographie transrectale. Elle est surtout
urtromanomtrie, etc.) ne sont recommandes quen cas de utile en cas de doute sur la technique chirurgicale employer.
maladie neurologique associe ou de discordance de sympto- Les autres examens dimagerie (urographie intraveineuse,
matologie. scanner, etc.) nont pas leur place dans le bilan de premire
intention de lHBP. La cystoscopie, en labsence de doute
Examens radiologiques diagnostique ou dhmaturie, nest elle non plus pas recom-
Ils ne sont pas systmatiques dans le bilan de premire mande. Elle permet par ailleurs de dpister un lobe mdian qui
intention de lHBP mais peuvent tre utiliss pour dpister des nest pas palpable au toucher rectal.

Tableau 3. un pisode de rtention. Il faut ainsi recommander au patient

Traitements mdicamenteux de lhypertrophie bnigne de la prostate. une hydratation suffisante, une activit physique rgulire et
Phytothrapie Mode daction mal connu
une prvention de la constipation. linverse, il faut dcon-
seiller la prise dalcool, les plats pics et les situations assises
Traitement de premire intention
prolonges.
Pygeum Africanum (Tandenan : 1 cp x 2/j) ou
Serenoa Repens (Permixon : 1 cp/j) Phytothrapie
Alphabloquants Action myorelaxante sur fibres musculaires Elle na t tudie que dans des essais cliniques faible
lisses puissance statistique mais nest pas, comme on la longtemps
Premire intention ou aprs chec des autres
pens, un simple placebo et constitue un traitement efficace [9].
thrapeutiques Elle est reprsente par deux composs tous deux extraits de
plantes. Le Pygeum Africanum (Tandenan : 2 cp/j) est extrait
Action rapide (jours semaines)
de lcorce du prunier africain. Le Serenoa Repens (Permixon :
Trazosine (Hytrin), Doxazosine (Zoxan), 1 cp/j) provient, lui, des baies dun palmier amricain. Le mode
Alfuzosine (Xatral, Urion) ou Tamsulosine
daction de ces molcules est encore mal connu. Diffrents
(Omix, Omexel, Mecir, Josir)
modes daction ont t voqus : action antiestrognique, anti-
Inhibiteurs Inhibition de la transformation de testost- inflammatoire, inhibition de la 5a-rductase ou inhibition des
de la 5-rductase rone en dihydrotestostrone facteurs de croissance mais aucun na t dmontr.
Premire intention ou chec des autres classes Alphabloquants
Diminue le PSA de 50 %
Les drogues alphabloquantes agissent sur les a-adrno-
Finastride (Chibro-Proscar) ou dutastride rcepteurs qui se trouvent dans la zone pricervicale de la vessie
(Avodart)
et du tissu prostatique. Elles ont une action myorelaxante sur
Antimuscariniques Action myorelaxante par inhibition des rcep- les fibres musculaires lisses et agissent sur la composante
teurs muscariniques dynamique de lobstruction sans influer sur le volume prostati-
que. Les a-bloqueurs de type 1 semblent tre les plus efficaces.
En cas dhyperactivit vsicale associe
On dispose actuellement de quatre molcules : la trazosine
Oxybutinine, toltrodine
(Hytrin), la doxazosine (Zoxan), lalfuzosine (Xatral, Urion)
PSA : prostate specific antigen. et la tamsulosine (Omix, Omexel, Mecir, Josir). Aucune
diffrence defficacit na t dmontre entre ces molcules [10].
Elles permettent une amlioration du dbit de 10 % 15 % et
Traitements une amlioration des scores symptomatiques dans 15 % 20 %
des cas [11]. Elles partagent par ailleurs lavantage dune rapidit
Le seul traitement curatif de lHBP est la chirurgie. Son daction puisque les premiers bnfices apparaissent au bout de
recours a t largement modifi ces dernires annes avec quelques jours et lefficacit maximale en 3 mois. Ceci justifie
lamlioration des traitements mdicaux. Il est encore une fois leur usage au dcours dune rtention aigu durines car ils
important de garder en mmoire que les symptmes ne sont pas permettent daccrotre la probabilit de sevrage du drainage
proportionnels au volume de ladnome et que le choix des vsical. Des donnes rcentes semblent enfin montrer que les
thrapeutiques entreprendre dpend des signes cliniques et de a1-bloquants ralentiraient la progression des symptmes [12].
la gne ressentie par le patient. Ainsi, il existe schmatiquement Les effets secondaires concernent 4 % 10 % des patients [7].
trois groupes de patients : ceux qui prsentent des complica- On retient les cphales, les vertiges, la tachycardie, les troubles
tions et auxquels on propose un traitement chirurgical, ceux, de ljaculation et lhypotension artrielle. cet gard, tous les
paucisymptomatiques, pour qui on peut dbuter par une a-bloquants ne sont pas quivalents puisque la tamsulosine a
surveillance, les derniers qui se situent entre ces deux extrmes un impact moins important sur la tension artrielle que
sont accessibles des traitements mdicaux que nous allons lafuzosine par exemple.
dvelopper avant de dfinir des stratgies thrapeutiques.
Inhibiteurs de la 5a-rductase
Abstention et surveillance Lutilisation de cette classe de molcules repose sur le fait que
lpithlium prostatique se dveloppe sous la stimulation
Elle est indique chez les patients peu symptomatiques, sans andrognique de la dihydrotestostrone (DHT), produit de
complication et dont la qualit de vie nest pas altre. Elle se transformation de la testostrone par la 5a-rductase. La
justifie dautant plus que les symptmes lis lHBP fluctuent suppression de cette mtabolisation diminue la prolifration
et peuvent samender pendant de longues priodes. Le risque cellulaire prostatique et relance lapoptose. On dispose actuelle-
ventuel de complications justifie toutefois de suivre rgulirement de deux types dinhibiteurs : le finastride (Chibro-
ment le patient, de lavertir des complications ventuelles et de Proscar), inhibiteur slectif des rcepteurs de type II et le
la conduite tenir en cas de survenue de lune dentre elles. Elle dutastride (Avodart), inhibiteur des rcepteurs de type I et II.
peut tre recommande pour les patients peu symptomatiques Ils ont tous deux prouv leur efficacit dans lamlioration du
ou avec un faible risque de rtention aigu durines (score IPSS dbit et des scores symptomatiques mais aussi dans la diminu-
< 7, un dbit maximal > 10 ml/s, pas de rsidu post-mictionnel, tion du volume prostatique. Ainsi, le PSA est abaiss (50 %) en
une prostate < 30 g et un prostate specific antigen [PSA] cas de traitement par inhibiteur de la 5a-rductase et il faut en
< 1,6 ng/ml) [8]. tenir compte en cas de suivi du PSA.
Thrapeutiques mdicamenteuses Antimuscariniques

Ces molcules, utilises pour le traitement de lhyperactivit
Elles ont deux principaux objectifs : rduire les symptmes et
vsicale, ont longtemps t contre-indiques car elles augmen-
donc amliorer la qualit de vie dune part, et diminuer le
taient le risque de rtention aigu durines. Elles ont, depuis,
risque de complications et le recours la chirurgie dautre part
montr leur efficacit en deuxime intention, chez des patients
(Tableau 3).
prsentant des symptmes dhyperactivit vsicale (irritatifs)
associs aux symptmes obstructifs, aprs chec dun traitement
Rgles hyginodittiques a-bloquant seul [13]. Ils sont proscrire chez les patients ayant
Ce ne sont pas des thrapeutiques mdicamenteuses dimportants facteurs de risque de rtention durines.
proprement parler mais il est important de les souligner. Elles Les autres traitements hormonaux (analogues de la luteinizing
ne sont pas efficaces pour combattre lvolution de ladnome hormone-releasing hormone [LHRH], progestatifs, etc.) nont pas
mais peuvent permettre dviter des aggravations transitoires ou fait la preuve de leur efficacit et ne sont pas recommands.

Association communes aux trois techniques des degrs variables : infec-

tion urinaire (< 10 %), saignement et ncessit de transfusion
En cas dchec dune classe pharmacologique, il est possible (2 5 %), jaculation rtrograde (quasi constante sauf en cas
de prescrire une bithrapie. On privilgie lassociation inhibiteur dincision cervicoprostatique), incontinence urinaire (0,5 2 %
de la 5a-rductase avec les a1-bloquants [8]. selon la technique), stnose urtrale, sclrose du col et rarement
troubles de lrection.
Traitements invasifs non chirurgicaux
Traitements endoscopiques
Plusieurs traitements dont lobjectif tait de proposer une
Incision cervicoprostatique
alternative aux traitements chirurgicaux conventionnels ont vu
le jour ces 20 dernires annes. La plupart dentre eux sont Ralise par voie endoscopique, il sagit de raliser au bistouri
encore en cours dvaluation, mais on dispose de donnes lectrique une incision qui dbute en arrire du col vsical
prliminaires encourageantes. (aprs reprage du mat urtral) et stend jusquau veru
montanum. Elle ouvre le lobe prostatique en deux. Ladnome
Endoprothses urtrales nest donc pas retir. Cette technique est rserver aux patients
jeunes avec de faibles volumes prostatiques ou patients qui ne
Utilises depuis longtemps, elles continuent ltre chez des pourraient supporter une technique plus longue avec des risques
patients aux symptmes svres avec refus ou contre-indication de complications.
une chirurgie conventionnelle. En effet, elles peuvent tre
implantes sous anesthsie locale. Rsection transurtrale de prostate
Il sagit de la technique de rfrence et de la voie utilise le
Thermothrapie prostatique par radiofrquence plus frquemment. Elle est ralise sous anesthsie gnrale ou
(TUNA) locorgionale, par voie endoscopique. Lablation de ladnome
se fait grce une anse conduisant du courant lectrique par
Autre forme de traitement par la chaleur, le transurethral
rsection progressive de copeaux jusqu atteindre la capsule. La
needle ablation (TUNA) utilise des ondes de basse frquence bonne conduction du courant dans la vessie ncessite de la
dlivres laide daiguille par voie transurtrale. La chaleur due remplir par du glycocolle, liquide hypo-osmolaire qui peut tre
la radiofrquence entrane une ncrose des tissus de lad- rabsorb dans le sang et causer une hyponatrmie importante
nome. Lintervention peut tre ralise sous anesthsie locale et dans le cadre dun syndrome de rabsorption (2 5 % des
permet une amlioration des symptmes de lordre de 50 %, cas). Une hmostase lectrique est ralise en fin dintervention
surtout si ladnome est de petite taille [14]. On ne dispose pour et une sonde urtrale positionne pour 1 3 jours. Cette
linstant pas de rsultats long terme mais il semble galement technique sapplique principalement aux adnomes prostatiques
que les effets soient limits dans le temps. de moins de 30-40 g. Elle permet une amlioration des symp-
tmes de lordre de 70 % avec des rsultats durables dans le
Micro-ondes transurtrales haute nergie (TUMT) temps [7]. En cas dHBP symptomatique avec prsence dun lobe
Il sagit dune autre intervention ralise par voie transur- mdian chez un homme jeune, il est possible de rsquer
trale. Les ondes sont dlivres par un cathter urtral qui uniquement le lobe mdian sans rsquer les lobes latraux afin
permet datteindre une temprature de 65 C laquelle le tissu de prserver ljaculation.
prostatique est dtruit, tout en tant quip dun systme de
refroidissement qui limite les lsions urtrales. Le traitement Adnomectomie prostatique par voie haute
ncessite la mise en place dun drainage vsical pendant Elle est essentiellement indique en cas dadnome volumi-
plusieurs jours aprs lintervention. Une fois de plus, les neux. Il existe plusieurs techniques chirurgicales. La plus utilise
rsultats sont proportionnels lnergie dlivre. Ce traitement est la voie sus-pubienne transvsicale. Elle consiste en une
est en cours dvaluation mais semble avoir des rsultats nuclation au doigt de ladnome au contact de la capsule.
encourageants long terme. Lhmostase est ralise par des fils chirurgicaux. Une sonde
vsicale est laisse en place pour plusieurs jours. Les rsultats
Lasers long terme sont excellents mais il sagit dune technique
invasive non dnue de complications (saignement,
Lutilisation du laser dans le traitement de lHBP date des
incontinence).
annes 1990 mais connat ces dernires annes un grand essor
en raison dinnovations technologiques importantes. Il sagit
dune technique, ralise par voie endoscopique, qui utilise des Stratgies thrapeutiques
fibres laser pour nucler ladnome de prostate. Elle permet
thoriquement un geste sous sdation lgre, une meilleure La grande diversit des traitements rend ardue la prise en
coagulation et une meilleure prvention de ljaculation charge thrapeutique de lHBP. Il faut tout dabord retenir quen
rtrograde que les techniques de rsection classique [7]. Il existe labsence de symptmes ou de complications, la prsence
plusieurs types de laser qui diffrent selon quils vaporisent clinique ou radiologique dun adnome de prostate ne doit pas
(laser Nd:YAG type Greenlight ) ou quils nuclent (laser faire dbuter de traitement. Celle-ci doit se faire au cas par cas.
Holmium:YAG type VersaPulse ) ladnome, selon le mode Pourtant, il existe des schmas stratgiques qui permettent
puls ou continu dmission des ondes ou selon langulation de doptimiser les traitements. Linterrogatoire, la clinique et le
la fibre ou son positionnement directement dans ladnome [15]. bilan complmentaire (prsence chographique dun adnome)
Le laser a fait la preuve de son efficacit dans diverses tudes vont permettre de diffrencier plusieurs situations.
comparatives mais est en cours dvaluation en France.
Hypertrophie bnigne de la prostate complique
Traitements endoscopiques et chirurgicaux Lexistence dun de ces lments doit faire poser demble
lindication chirurgicale. Il sagit de la rtention aigu durines
Les traitements endoscopiques comprennent la rsection rcidivant malgr lintroduction dun traitement par alpha-
transurtrale de prostate et lincision cervicoprostatique. La bloquants, de la rtention vsicale chronique avec rsidu post-
chirurgie ouverte est reprsente par ladnomectomie par voie mictionnel important, de latteinte du haut appareil, du calcul
haute. Les indications dpendent principalement de la morpho- de vessie, de lhmaturie rcidivante, des infections urinaires
logie et du volume de ladnome. Les complications sont rptition et du diverticule vsical rtentionniste.

Traitement de 1re intention
Prostate < 30/40 g Prostate > 30/40 g
-bloquants -bloquants
ou ou
phytothrapie inhibiteurs de la 5-rductase
ou
phytothrapie
Rvaluation aprs 3 mois (-bloquants ou phytothrapie) ou 6 mois de traitement
Succs chec Intolrance

Poursuivre le traitement Changer de mdicament
ou de classe pharmaceutique
Aprs discussion avec le patient
Seconde ligne de traitements mdicaux Chirurgie ou thrapeutiques

mini-invasives
Prostate < 30/40 g Prostate > 30/40 g
Si phytothrapie -bloquants Si phytothrapie -bloquants ou inhibiteurs

de la 5-rductase
Si -bloquants associer
Si inhibiteurs de la 5-rductase -bloquants
antimuscariniques
Si -bloquants autre -bloquant ou inhibiteur de
la 5-rductase
Si facteurs de risque : -bloquants + inhibiteurs
de la 5-rductase
Si symtmes irritatifs : ajouter des anticholinergiques
Rvaluation aprs 3 mois (-bloquants ou phytothrapie) ou 6 mois de traitement
Succs chec
Poursuivre le traitement Chirurgie ou thrapeutiques
mini-invasives
Figure 3. Arbre dcisionnel. Hypertrophie bnigne de la prostate non complique.
Hypertrophie bnigne de la prostate non 3 6 mois plus tard et, en cas dchec, il convient de proposer
complique un traitement chirurgical.
Le comit des troubles mictionnels de lhomme de lAssocia-

tion franaise durologie a propos en 2004 un arbre dcisionnel Conclusion
de prise en charge de lHBP non complique [8] (Fig. 3). Il sagit LHBP touche un nombre trs important dhommes de plus de
dun traitement mdical en premire intention : a-bloquants ou 50 ans et cette population croit dannes en annes. Cette
phytothrapie et inhibiteurs de la 5a-rductase si le poids de la affection est donc un vritable problme de sant publique. La
prostate est suprieur 30-40 g. Le traitement est rvalu connaissance de la pathognie et de lvolution de lHBP ont
3 ou 6 mois. En cas de succs, il convient de le poursuivre. En permis de dvelopper de nouvelles armes thrapeutiques pour le
cas dintolrance au mdicament, il faut changer de classe praticien. Ainsi, en appliquant correctement les recommandations,
pharmaceutique. En cas dchec, plusieurs solutions soffrent au il est possible damliorer considrablement les symptmes et la
praticien et au patient. Dune part, le choix dune technique qualit de vie des malades en repoussant le recours une sanction
mini-invasive ou dun traitement chirurgical. Dautre part, la chirurgicale. Patients et cliniciens doivent tre au mieux informs
poursuite dun traitement mdical. On peut alors changer de pour optimiser ces diffrents traitements. La recherche est
molcule, remplacer une classe mdicamenteuse par une autre paralllement poursuivie afin de dvelopper des nouvelles techni-
ou instaurer une bithrapie. Le nouveau traitement est rvalu ques instrumentales et damliorer les mdicaments dj utiliss.

Rfrences
.
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170:530-47. Site de lAssociation Franaise dUrologie : http://www.urofrance.org/.
S.-J. Drouin.
Service durologie, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris VI, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris
cedex 13, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Drouin S.-J., Rouprt M. Hypertrophie bnigne de la prostate. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de
Mdecine Akos, 5-0690, 2010.


5-0686
Malade porteur dune sonde vsicale

domicile
V. Ph, M. Rouprt
La sonde vsicale demeure est indique en cas dincontinence urinaire ou de rtention permanente
(paraplgique, malade inoprable) lorsque aucune autre alternative nest envisageable. Dans tous les
cas, ce geste doit tre atraumatique, indolore, strile. Il existe diffrents modles de sondes, mais dans le
cas dun sondage demeure, on utilise le plus souvent une sonde ballonnet, de Charrire 16 ou 18,
100 % silicone, car mieux tolre. La poche de recueil doit tre strile, vidangeable, munie dune valve
antiretour, avec un tuyau de bon calibre, semi-rigide, comportant un site de prlvement urines. Les
soins dhygine sont indispensables. Aprs une toilette leau et au savon, il ne faut pas oublier de
recalotter les hommes. La diurse doit tre abondante afin dviter lobstruction de la sonde. Certaines
habitudes doivent tre respectes : vrifier le bon coulement des urines, ne dconnecter la sonde du sac
collecteur quen cas durgence et de manire aseptique, respecter les dates de changement de sonde (tous
les mois), vider rgulirement le sac collecteur laide du robinet de vidange. Tout patient porteur dune
sonde demeure voit ses urines contamines au bout de 3 jours si la rgle du systme clos na pas t
respecte. Seules les infections urinaires symptomatiques (fivre, douleurs, frissons, pididymite ...)
doivent tre traites par une antibiothrapie adapte. Lexamen cytobactriologique des urines (ECBU)
doit seffectuer uniquement par le site de prlvement situ sur le sac collecteur, aprs dsinfection, avec
une seringue et une aiguille. Il ne faut jamais prlever les urines dans la poche de recueil car les urines
prsentes dans le sac peuvent avoir stagn plusieurs heures, et lECBU peut tre ininterprtable. Sil ny a
pas de site de prlvement, recueillir les urines directement la sortie de la sonde, en dconnectant la
sonde du sac, de faon aseptique. Lorsque la sonde est bouche, le patient se plaint de douleurs
pelviennes, et il y a des fuites autour de la sonde. Dans ce cas, il faut faire des lavages de vessie la
seringue et augmenter les boissons. Si la sonde ne peut tre dbouche, il faut la remplacer. Si les malades
porteurs de sonde demeure sont de plus en plus nombreux, il faut toujours se demander sil nexiste pas
une meilleure solution pour assurer la vidange vsicale. Lindication du sondage demeure peut tre
remise en question en fonction de lvolution de la situation dun patient.
Mots cls : Sonde vsicale ; Colonisation ; Infection de lappareil urinaire ; Leucocyturie
Plan Introduction
Introduction 1 Nombreux sont les patients qui regagnent leur domicile avec
une sonde vsicale aprs une hospitalisation ou un passage aux
Risques du sondage vsical 2
urgences. Il peut sagir par exemple de patients inoprables,
Terminologie 2 chez lesquels le traitement chirurgical de ladnome de prostate
Mcanismes de linfection 2 est impossible et chez lesquels une sonde demeure a t mise
Facteurs de risque de linfection 2 en place, de patients qui ont une sonde pour une priode
limite, en gnral dans les suites dune intervention sur les
Diagnostic dune infection urinaire chez le patient sond 2
voies urinaires, ou encore de patients atteints dun dysfonction-
Traitement de linfection 3 nement vsical dorigine neurologique qui ne peuvent vider leur
Traitement des colonisations asymptomatiques sur sonde 3 vessie que par des sondages rpts.
Traitement des colonisations symptomatiques 3 Une sonde vsicale peut rester demeure , tre utilise en
Prvention du risque infectieux 3 autosondage (sondage ralis par le patient lui-mme) ou en
Mthodes de prvention 3 htrosondage (sondage ralis par une tierce personne).
Modalits de surveillance 3 Quelle que soit lindication, de nombreux travaux ont
Conclusion 5 montr lincidence leve des bactriuries chez le malade sond.
La colonisation bactrienne est directement dpendante de la
dure du sondage et des soins apports au patient.

5-0686 Malade porteur dune sonde vsicale domicile
Mcanismes de linfection
La prsence dune sonde urtrale est un accs permanent des
germes lappareil urinaire.
Trois mcanismes principaux de survenue dune infection
urinaire peuvent tre incrimins :
la contamination de la vessie lors du cathtrisme par des
germes prsents dans lurtre antrieur et non supprims par
la toilette avant sondage ; environ 20 % des patients sont
dj coloniss ds le sondage ;
la propagation des germes cutans partir du mat urtral le
long de la sonde ;
la propagation des germes dans la lumire mme de la sonde,
ce qui souligne lintrt de maintenir clos le systme de
drainage. On a montr ainsi qu loccasion des changements
Figure 1. Sonde vsicale. 1. Ballonnet intravsical ; 2. sonde double de sonde, la numration des germes tait plus leve sur
courant ; 3. sonde simple courant. lancienne sonde que sur la nouvelle. Une fois installe,
linfection est prennise par la prsence de la sonde qui
induit des lsions inflammatoires au niveau de la muqueuse
Afin de prvenir le principal risque qui est infectieux, le cervicale et de la muqueuse urtrale, et qui peuvent tre
mdecin doit, la sortie de lhpital, informer le patient sur les lorigine dincrustations calcaires (elles apparaissent ds la
prcautions prendre. domicile, linfirmire a un rle premire semaine aprs la pose de la sonde) [2], voire de
primordial dans linformation et lducation du patient porteur calculs qui reprsentent autant de nids germes.
dune sonde demeure. La voie lymphatique et hmatogne est beaucoup plus rare.
Facteurs de risque de linfection

Risques du sondage vsical
La dure du cathtrisme reprsente le facteur de risque
Laisser un patient retourner son domicile avec une sonde majeur des bactriuries (> 104 germes/ml). La dure du sondage
vsicale est possible mais non dnu de risques. Les risques sont dpend de lindication du sondage. Ainsi, aprs un sondage
les mmes que chez le patient sond lhpital mais la diffi- aller-retour, une colonisation peut se dvelopper dans 1 %-5 %
cult chez le patient sond domicile provient du fait quil des cas [3].
nest pas soumis une surveillance permanente de la part du Le sondage de courte dure est dfini par une sonde en place
personnel mdical et paramdical. pour moins de sept jours [4]. Ses principales indications sont la
Le principal risque est infectieux. Il est le plus souvent li au surveillance de la diurse lors dune pathologie aigu, une
non-respect des rgles dhygine et dasepsie lors de la pose, au rtention aigu durines, et au dcours dune chirurgie. Entre
non-respect du principe du systme clos, au non-respect des 10 % et 30 % des patients dveloppent une colonisation. Il
prcautions dasepsie lors de manipulations. Il existe effective- nexiste pas de preuve suffisante du bnfice du sondage pour
ment, chez le patient sond, une altration des moyens de une certaine priode au dcours dune chirurgie par rapport
dfense vsicale par action mcanique sur lendothlium et la lablation de la sonde vsicale immdiatement aprs
couche de mucopolysaccharides acides, une perturbation du lintervention [5].
transit urinaire avec quasi constamment un rsidu minime et la Le sondage de longue dure est dfini par une sonde en place
production dun biofilm (enduit dorigine bactrienne qui se depuis plus de 28 jours et est associ un plus haut risque
produit la surface de la sonde et qui soustrait les bactries des dinfection.
dfenses immunitaires de lorganisme et de laction des Les autres facteurs indpendants du sondage vsical mis en
antibiotiques). cause sont :
Par ailleurs, une sonde vsicale laisse long terme doit tre la diurse : plus la diurse est faible, plus le risque est grand,
change rgulirement (Fig. 1). Il peut alors survenir, lors du do limportance de bien duquer ce sujet le patient qui
changement de sonde, des lsions traumatiques de lurtre ou rentre domicile ;
de la prostate lies un cathtrisme forc, un diamtre de la la stase urinaire : lobstruction du systme de drainage un
sonde trop important, un ballonnet gonfl dans lurtre, ou niveau quelconque est facteur de stase, et donc de pullulation
encore une sonde arrache. microbienne ;
Les autres risques peuvent tre une inflammation de la le sexe : le risque dinfection est deux fois plus lev chez les
muqueuse vsicale lie au temps de prsence de la sonde, un femmes que chez les hommes, du fait de la brivet urtrale.
paraphimosis li un cathtrisme long ou une rtraction du Il existe en revanche, chez ces derniers, un risque dpididy-
prpuce chez lhomme ou le garon, des fuites durines au mite aigu et de prostatite aigu, et les foyers prostatiques
niveau du mat lies une obstruction de la sonde, un ballon peuvent tre lorigine de rcidive ;
insuffisamment gonfl et une sonde de diamtre trop petit, une lge ;
obstruction de la sonde lie des dpts ou des caillots de la prsence de maladies associes telles que le diabte.
sang.
Diagnostic dune infection

Terminologie urinaire chez le patient sond
Afin dutiliser les termes les plus appropris, le comit La bactriurie est souvent asymptomatique. Dans ce cas, on
dinfectiologie de lAssociation franaise durologie (AFU) a parle de colonisation et cest la pratique dun examen cytobac-
publi en 2007 une modification de la terminologie [1]. Les triologique des urines (ECBU) systmatique qui la met en
changements prendre en compte sont les suivants : vidence. Elle peut aussi tre lorigine dune fivre
le terme bactriurie asymptomatique est remplac par le 38-38,5 C.
terme colonisation ; LECBU est pratiqu dans des conditions particulires chez le
lappellation infection urinaire disparat au profit de patient porteur dune sonde demeure. Il est ralis aprs
infection de lappareil urinaire ; clampage et dsinfection avec une seringue au niveau de la
la dnomination pyurie est dsormais remplace par le chambre de prlvement. Il faut tout faire pour ne pas rompre
terme leucocyturie . le systme clos.

Malade porteur dune sonde vsicale domicile 5-0686
Chez lhomme, la survenue dune pididymite ou dune La premire mesure est bien entendu dviter tout sondage
prostatite est de diagnostic facile ds lors quon a le rflexe inutile. Il est galement ncessaire denlever les sondes urinaires
dexaminer les organes gnitaux et de raliser un toucher rectal. non indispensables (sur prescription mdicale), de rvaluer
Linterprtation de lECBU ne prsente que peu de particula- rgulirement la ncessit dune sonde demeure [11-13].
rits, si ce nest quune leucocyturie sans infection est possible Les autres mesures de prvention de linfection sur sonde
du fait de la prsence dun corps tranger. La prsence de sont dordre mcanique . On peut les numrer comme suit :
bactriurie une concentration insuffisante pour porter le respecter les prcautions dasepsie lors du cathtrisme
diagnostic dinfection urinaire est souvent annonciatrice dune urinaire ;
vritable infection, survenant alors dans les 24 72 heures faire un lavage simple des mains avant tout soin et toute
suivantes. manipulation ; port de gants usage unique ;
Le germe le plus souvent rencontr est Escherichia coli. Il faut utiliser des sondes en silicone ds que la dure prvisible du
toutefois se mfier lorsque les patients viennent de sjourner sondage excde 48 heures. Elles sont en effet mieux tolres
lhpital, ce qui est trs souvent le cas. Ils peuvent tre porteurs par lurothlium et lon connat le rle des microtraumatis-
de germes multirsistants, bien connus de nos services hospita- mes muqueux dans la gense des infections urinaires ;
liers : Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Pseudomonas choisir des sondes de calibre adapt au diamtre urtral. Des
aeruginosa, Enterococcus faecalis. sondes de trop fort calibre gnent lcoulement des scrtions
priurtrales qui stagnent puis sinfectent ;
Traitement de linfection veiller au maintien dune diurse abondante (1,5 l/j). On ne
rpte jamais assez ce conseil, notamment aux personnes
ges dont la sensation de soif est amoindrie et pour lesquel-
Traitement des colonisations les leau reprsente vritablement un mdicament ; aucune
asymptomatiques sur sonde [6, 7]
tude na valid lintrt thrapeutique dune hyperdiurse ;
utiliser un systme de drainage clos muni dune prise latrale
Il existe un consensus concernant labstention thrapeutique
pour prlvement durines, ainsi que dune poche collectrice
en cas de colonisation. Il nexiste effectivement aucune preuve
vidangeable et munie dun systme antireflux. Il faut imp-
de la diminution de la morbidit ou de la mortalit en cas de
rativement limiter le nombre de dconnexions ;
traitement dune bactriurie asymptomatique (pas de diminu-
veiller maintenir un drainage dclive dans toutes les
tion de lincidence des pisodes fbriles, ni de la svrit et de
situations, mme lorsque le patient se dplace sans que le sac
la dure de la bactriurie). Les antibiotiques crent une pression
ne touche le sol ;
de slection qui favorise lmergence de bactries rsistantes [8,
9]. Dautre part, un traitement nentranerait quune amliora- veiller ce que ne survienne aucune coudure de la tubulure ;
raliser une toilette gnitoanale et des soins de sonde
tion temporaire et favoriserait lmergence de germes rsistants.
biquotidiens avec nettoyage soigneux de la rgion du mat,
Dans quelques cas spcifiques seulement, le traitement de la
zone dextriorisation des scrtions urtrales qui scoulent le
bactriurie asymptomatique est recommand :
long de la sonde.
patient en situation propratoire : interventions ou explora-
Enfin, il faut changer rgulirement la sonde lorsquelle est
tions urologiques ou mise en place dune prothse ;
demeure. Il nexiste pas de consensus sur la priodicit du
patients porteurs dune prothse vasculaire, articulaire ou
changement dune sonde vsicale demeure. Il est habituel
cardiaque lors dune manuvre invasive ;
deffectuer un changement de sonde vsicale tous les mois. Il est
pidmie bactrie multirsistante dans une unit dhospita-
recommand de pratiquer un ECBU 24 ou 48 heures aupara-
lisation en concertation avec le Comit de lutte contre les
vant. En cas de complication infectieuse, la connaissance du
infections nosocomiales ;
germe et de sa sensibilit permet dinstaurer trs prcocement
patients dont la colonisation urinaire est un facteur de risque
un traitement adapt. Sauf anomalie anatomique de lurtre, le
de morbimortalit : immunodprims, neutropniques,
changement de sonde est un geste facile qui peut tre ralis
femmes enceintes.
par tout mdecin non urologue ou infirmier si les conditions
Dans le cas dune candidurie asymptomatique, lutilisation
dasepsie sont respectes.
dun antifongique local ou systmique nest pas recommande
Il est indispensable de dire au patient quil faut contacter le
mais lablation de la sonde vsicale doit tre envisage.
mdecin en cas de fivre, douleurs abdominales, brlures
urinaires, urines troubles ou nausabondes et en cas dabsence
Traitement des colonisations dcoulement durines dans le sac collecteur.
symptomatiques Il existe par ailleurs des alternatives au sondage demeure
Le traitement des colonisations bactriennes symptomatiques qui doivent tre adoptes autant que faire se peut :
est recommand et consiste en une antibiothrapie adapte sondage intermittent : la lumire de ces travaux, le sondage
lantibiogramme. Il est recommand de changer la sonde aprs intermittent apparat comme la solution la plus sduisante
48 heures dantibiothrapie sur prescription mdicale. La dure lorsquelle est possible, lidal tant bien sr que le patient
du traitement varie de 5 21 jours selon le germe en cause, les ralise lui-mme les sondages (autosondages). Lorsque le
comorbidits et la rponse thrapeutique. sondage est ralis par une tierce personne, on parle dht-
Dans le cas dune candidurie symptomatique, lutilisation rosondage. Il existe dsormais dans le commerce des systmes
dun antifongique systmique est recommande [10]. de sondes autolubrifies raccordes un sac collecteur qui
permettent de se sonder dans nimporte quel lieu, avec un
minimum de matriel. Il sagit de sondages propres mais non
Prvention du risque infectieux striles. chaque fois que les conditions anatomiques, le
niveau intellectuel et le degr dhabilet du patient le
Mthodes de prvention permettent, il faut adopter cette solution. Le risque infectieux
La prescription de sortie pour un patient qui rentre domi- est faible et le patient garde son autonomie. Dans le cas
cile avec une sonde vsicale doit comprendre : contraire, il faut se rsoudre la sonde demeure ;
non seulement le matriel ncessaire pour le sondage et le tui pnien lorsquil est possible ;
confort du patient (poches pour la nuit dont la contenance le cathter sus-pubien na pas montr sa supriorit.
est de 2 l, poches pour la journe dont la contenance est de
500 ml avec un systme dattache pour la jambe) ; Modalits de surveillance
mais galement une information sur les mesures de prven- Il sagit dune question difficile. On oscille perptuellement
tion et dducation. entre le risque de trop en faire et celui de voir sa vigilance se
Le personnel qui prend le relais de la prise en charge thra- relcher devant une situation chronique (Tableau 1).
peutique du patient domicile doit tre form la prvention Certains incidents peuvent survenir distance chez le patient
des risques lis une sonde vsicale. en sonde demeure.

5-0686 Malade porteur dune sonde vsicale domicile
Tableau 1. La sonde est dplace. La longueur visible de la sonde est

Principaux points de surveillance chez un malade porteur dune sonde anormalement longue, le patient se plaint de douleurs ; il y
vsicale domicile. a aussi des fuites autour de la sonde. Dans ce cas, la sonde
Risque Surveillance
doit tre change.
La sonde est arrache. Ceci provoque une urtrorragie impor-
Infectieux Absence de fivre et frissons tante ; il faut remettre une sonde en place et la mettre en
Absence de douleurs pelviennes, de brlures traction si le saignement persiste : tirer sur la sonde et nouer
locales une compresse sur la sonde au contact du mat urtral. Cette
Absence dhmaturies traction ne doit pas tre maintenue plus de 1 heure, car il y
Urines claires, non nausabondes a risque descarre du mat.
Fuites autour de la sonde. La sonde est bouche ou dplace. Il
Respect du systme clos (ne jamais dsadapter
faut vrifier la permabilit de la sonde et la changer si
lensemble du systme sonde-sac collecteur)
ncessaire. Il peut sagir de contractions involontaires de la
Respect des rgles dhygine vessie. Aprs avoir vrifi la permabilit de la sonde, le
mdecin prescrit des antispasmodiques (oxybutynine...).
Lsions traumatiques Sondage atraumatique et non douloureux
Hmaturie. Elle peut tre due une inflammation chronique
Diamtre de la sonde adapt de la vessie (due elle-mme la prsence de la sonde) ou
Ballonnet gonfl dans la vessie (sassurer de la une pathologie (tumeur de vessie, calcul...). Dans ce cas, il
prsence durines dans le sac collecteur) faut pratiquer des lavages de vessie la seringue et augmenter
Bonne fixation de la sonde les boissons. Si lhmaturie persiste, il faut prvenir le
Positionnement vaginal mdecin. Un patient avec une sonde vsicale en place depuis
Bon reprage anatomique
plus de 10 ans doit avoir un dpistage de tumeur de vessie
titre systmatique.
Prsence durines dans le sac collecteur
La surveillance bactriologique des urines doit tre rgulire,
Paraphimosis Bien recalotter le prpuce lors du sondage et des mme si aucun traitement nest prconis. En cas de complica-
tion infectieuse svre, la connaissance du germe permet de
soins dhygine (demander un urologue)
gagner un temps prcieux. Il est donc conseill de faire un
Fuite durines coulement rgulier des urines dans le sac ECBU avant chaque changement de sonde. Une frquence plus
collecteur leve nest pas justifie, sauf cas particulier. La sonde
demeure est source dincrustation, voire de calcul vsical. Il faut
Utilisation de sonde adapte
notamment y penser en cas de recrudescence des complications
Ballonnet suffisamment gonfl infectieuses ou de lapparition de nouveaux germes. Un clich
dabdomen sans prparation centr sur la vessie peut permettre
Obstruction coulement rgulier des urines dans le sac
de la sonde collecteur
Absence de douleur et de globe vsical
Urines claires
Absence dhmaturie
Point fort
Recommandations du comit dinfectiologie de
lAFU, 2007
1. Chez un patient symptomatique sans sonde,
lassociation dune bactriurie 10 3 ufc/ml une
Points importants leucocyturie 10 4/ml est fortement vocatrice dune
infection.
Patient rentrant domicile avec une sonde 2. Une bactriurie est prendre en compte si elle est
vsicale 103 ufc/ml mais en pratique, le seuil de 104 ufc/ml est
Remise dune ordonnance pour les poches de recueil celui retenir (seuil de ralisation dun antibiogramme).
durines de jour et de nuit. 3. Antibiogramme : mthode stricte et consensuelle.
Information et ducation sur lappareillage. Le spectre ne suffit pas (prendre en compte le terrain et
Signes devant lamener consulter un mdecin en la diffusion tissulaire).
urgence. En prsence dun agent pathogne rsistant lacide
Le rle du personnel paramdical est primordial dans nalidixique, il est recommand de ne pas utiliser cette
lducation du patient et la prvention des risques, classe.
notamment infectieux, lis une sonde vsicale. En prsence dun entrocoque rsistant bas niveau
Les prcautions dhygine et dasepsie sont essentielles aux aminosides, lassociation amoxicilline + aminoside
afin de prvenir les infections. reste la rfrence car synergique.
Lindication de la sonde vsicale domicile doit tre Lutilisation de la bandelette chez le sujet g non
rvalue rgulirement. sond est une mthode fiable sous rserve du respect des
conditions dutilisation de la bandelette.
4. Le choix de lantibiotique doit se faire en choisissant la
molcule du spectre le plus troit.
La concentration tissulaire de lantibiotique doit tre au
Peu ou pas durines dans la poche de recueil. Plusieurs cas de moins gale la concentration minimale inhibitrice (CMI)
figures sont possibles. Soit la sonde est bouche par des du germe vis.
caillots ou des incrustations, soit la sonde est dplace, soit Le cycling des antibiotiques consiste substituer
le patient na pas assez bu. priodiquement un antibiotique un autre dans le but de
La sonde est bouche. Le patient se plaint de douleurs pelvien- rduire le dveloppement des souches rsistantes.
nes et il y a des fuites autour de la sonde. Dans ce cas, il faut Diminuer la consommation = respecter les indications,
faire des lavages de vessie la seringue et augmenter les les dures utiles, ne pas traiter les colonisations, en
boissons. Si la sonde ne peut tre dbouche, il faut la privilgiant les stratgies courtes.
remplacer.

Malade porteur dune sonde vsicale domicile 5-0686
den faire le diagnostic lorsquils sont suffisamment volumi- [6] Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T,
neux. Il nest pas draisonnable den faire pratiquer un tous les Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on manage-
6 12 mois. Sil est normal et quun doute persiste, il ne faut ment and prevention of catheter-associated urinary tract infections.
pas hsiter radresser le patient son urologue pour explorer Int J Antimicrob Agents 2008;31(suppl1):S68-S78.
(ou rexplorer) lappareil urinaire. Une antibiothrapie long [7] Confrence de consensus organise par la SPILF et lAFU, infections
terme nest pas recommande. urinaires nosocomiales, novembre 2002.
[8] Warren JW, Anthony WC, Hoopes JM, Muncie HL Jr. Cephalexin for
susceptible bacteriuria in afebrile, long-term catheterized patients.
JAMA 1982;248:454-8.
Conclusion [9] Niel-Weise BS, van den Broek PJ. Antibiotic policies for short-term
catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev
La surveillance dun patient porteur dune sonde vsicale 2005(3):CD005428.
domicile relve autant du mdecin gnraliste, du spcialiste [10] Sobel JD, Lundstrom T. Management of candiduria. Curr Urol Rep
que du personnel paramdical. Ce nest quen respectant des 2001;2:321-5.
conditions dasepsie rigoureuses et en duquant le patient que [11] Munasinghe RL, Yazdani H, Siddique M, Hafeez W. Appropriateness
les complications lies au sondage peuvent tre limites au of use of indwelling urinary catheters in patients admitted to the medical
service. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:647-9.
maximum.
[12] Jain P, Parada JP, DavidA, Smith LG. Overuse of the indwelling urinary
tract catheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med 1995;
.
Rfrences [13]
155:1425-9.
Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A, Kluytmans J. A European
[1] Bruyre F, Cariou G, Boiteux JP. Le CIAFU. Recommandations de perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on inci-
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Urol 2008;18(suppl1):1-23. European Study Group on Nosocomial Infection. Clin Microbiol Infect
[2] Choong S, Wood S, Fry C, Whitfield H. Catheter associated urinary 2001;7:532-42.
tract infection and encrustation. Int J Antimicrob Agents 2001;17:
305-10. Pour en savoir plus
[3] Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Qualit de la pose
J Antimicrob Agents 2001;17:299-303. et de la surveillance des sondes urinaires, dcembre 1999.
[4] Warren J, Bakke A, Desgranchamps F. Catheter-associated bacteriuria www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/guide/txt15.html.
and the role of biomaterial in prevention. In: Naber KG, Pechere JC, 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections
Kumazawa J, Khoury S, Gerberding IL, Schaeffer AJ, editors. nosocomiales. Prvention des infections urinaires nosocomiales.
Nosocomial and health care associated infections in urology. Pilly E. CMIT. Maladies infectieuses et tropicales. Paris: Vivactis Plus; 2010.
Plymouth, UK: Health Publications Ltd; 2001. p. 153-76. Le POPI. 2009 CMIT. Maladies infectieuses et tropicales : guide de
[5] Griffiths R, Fernandez R. Policies for the removal of short-term traitement; rfrence pour une bonne pratique mdicale. Le Collge
indwelling urethral catheters. Cochrane Database Syst Rev 2005(1): des universitaires de maladies infectieuses et tropicales, CMIT. Paris:
CD004011. Vivactis plus; 2009.
V. Ph.
Facult de mdecine Pierre et Marie Curie, Universit Paris VI, Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ph V., Rouprt M. Malade porteur dune sonde vsicale domicile. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Trait de Mdecine Akos, 5-0686, 2010.


18-055-C-10
Manifestations rnales de la sclrodermie

systmique
G. Bussone, L.-H. Nol, L. Mouthon
La crise rnale sclrodermique (CRS) se caractrise par une hypertension artrielle (HTA) maligne et une
insuffisance rnale aigu oligoanurique. Elle survient chez environ 5 % des patients sclrodermiques,
particulirement dans les premires annes dvolution dans les formes diffuses de la maladie. La
survenue dune CRS est favorise par une corticothrapie suprieure 15 mg/j de prednisone.
Linsuffisance ventriculaire gauche et lencphalopathie hypertensive dominent le tableau clinique.
Linsuffisance rnale peut saccompagner dune protinurie modre, sans hmaturie, et, dans 43 % des
cas, il existe une microangiopathie associe. Les anticorps anti-ARN polymrase III sont prsents chez un
tiers des patients dveloppant une CRS. Devant la survenue dune insuffisance rnale, une origine
iatrogne ou fonctionnelle doit tre limine, de mme quune glomrulonphrite extracapillaire avec
prsence danticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) ou une microangiopathie
thrombotique (MAT) authentique. La ralisation dune biopsie rnale nest pas indispensable dans les
formes typiques de CRS. Cependant, elle peut apporter des lments pronostiques et est indispensable
vise diagnostique dans les formes atypiques. Le pronostic de la CRS sest nettement amlior depuis
lutilisation des inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC). Cependant, la survie 5 ans des patients
sclrodermiques ayant dvelopp une crise rnale nest que de 65 %. La prise en charge thrapeutique
repose sur un contrle prcoce de la pression artrielle sous IEC, ventuellement en association dautres
classes thrapeutiques. En cas dinsuffisance rnale et/ou dHTA svres, lpuration extrarnale permet
de contrler rapidement la surcharge vasculaire et la pression artrielle. Le sevrage de la dialyse est
possible dans environ la moiti des cas. Chez les patients dialyss au-del de deux ans, une
transplantation rnale peut tre envisage.
Mots cls : Sclrodermie systmique ; Crise rnale ; Hypertension artrielle ; Insuffisance rnale aigu ;
Inhibiteurs de lenzyme de conversion
Plan Introduction
Introduction 1 La sclrodermie systmique (ScS) est une affection gnralise
du tissu conjonctif, des artrioles et des microvaisseaux,
Crise rnale sclrodermique 2
caractrise par la survenue de phnomnes de fibrose tissulaire
Physiopathologie 2
et doblitration vasculaire et par la prsence danomalies de
Facteurs prdictifs de survenue dune crise rnale sclrodermique 2
limmunit humorale et cellulaire [1]. En fonction du degr
Prsentation clinique 2
dextension de latteinte cutane, on distingue : les ScS diffuses
Examens biologiques 3
caractrises par des lsions de sclrose remontant au-dessus des
Examens morphologiques 3
coudes et/ou des genoux et pouvant intresser le tronc ; les ScS
Examen anatomopathologique du rein 3
cutanes limites, au cours desquelles les lsions de sclrose
Pronostic 3
intressent les extrmits mais ne remontent pas au-dessus des
Traitement 5
coudes ou des genoux [2] ; et les formes limites [3] au cours
Autres atteintes rnales voquer au cours de la sclrodermie desquelles la peau est pargne.
systmique 6 La ScS touche avec prdilection le sexe fminin entre 45 et
Atteinte rnale dorigine iatrogne 6 64 ans [4]. Sa prvalence exacte reste encore mal connue avec
Insuffisance rnale fonctionnelle 6 une disparit importante entre les rgions et les pays. La
Stnose des artres rnales 6 prvalence est estime aux tats-Unis et en Australie entre
Atteintes glomrulaires 6 200 et 260 cas/million dhabitants [4, 5], en Asie entre 20 et
Fibrose nphrognique systmique 6 50 cas/million dhabitants [6] et en Europe entre 100 et 200 cas/
Conclusion 6 million dhabitants [7] La prvalence de 158 cas/million dhabi-
tants retrouve dans le dpartement de la Seine Saint-Denis fait
estimer le nombre de patients adultes atteints de ScS en France
entre 6 000 et 9 000 personnes [8].
Nphrologie 1
18-055-C-10 Manifestations rnales de la sclrodermie systmique
La crise rnale sclrodermique (CRS) est la principale mani- Tableau 1.

festation nphrologique observe au cours de la ScS, survenant Facteurs prdictifs de la survenue dune crise rnale sclrodermique
approximativement chez 5 % des patients [9, 10]. Elle est dfinie (daprs [12]).
par une hypertension artrielle (HTA) maligne et une insuffi- Progression rapide de latteinte cutane
sance rnale rapidement progressive, oligoanurique, sans autre
Dure dvolution < 4 ans
tiologie que la ScS. Les autres atteintes rnales secondaires la
ScS sont plus rares. vnement cardiaque rcent :
- pricardite
- insuffisance ventriculaire gauche
Crise rnale sclrodermique Anmie de survenue rcente
Anticorps anti-ARN polymrase III
Physiopathologie Traitement par prednisone > 15mg/j dans les trois mois prcdents
La CRS associe une prolifration de cellules endothliales, de

cellules musculaires lisses vasculaires et de myofibroblastes et un
paississement hyperplasique de lintima des artres de petit et Prsentation clinique
moyen calibres du parenchyme rnal [11]. Le rtrcissement des La frquence des principales manifestations cliniques et
vaisseaux est progressif et peut aboutir lobstruction de la biologiques observes au cours des CRS dans les grandes sries
lumire. Lhypoperfusion glomrulaire secondaire ces lsions de la littrature est reprsente dans le Tableau 2 [12-17].
est lorigine dune hyperrninmie qui peut entraner une La CRS associe le plus souvent une HTA maligne et une
HTA svre et une insuffisance rnale aigu oligoanurique. Les insuffisance rnale aigu oligoanurique. LHTA est suprieure
plaquettes participent la survenue de la CRS par des phno- 150/90 mmHg dans 90 % des cas [12]. Cependant, la pression
mnes dagrgation et de relargage de facteurs plaquettaires au artrielle est normale dans 10 % des cas de CRS [18], souvent
niveau de la paroi des vaisseaux remanis. Une microangiopa- la suite dun traitement par corticodes forte dose. Les formes
thie thrombotique (MAT) est retrouve dans 43 % des cas [12]. normotensives se caractrisent par une plus grande frquence de
MAT et un pronostic plus rserv que les formes avec HTA.
Facteurs prdictifs de survenue dune crise Les manifestations cliniques sont avant tout celles de lHTA
maligne, cest--dire une insuffisance ventriculaire gauche et/ou
rnale sclrodermique une encphalopathie hypertensive. Le patient peut prsenter un
Les facteurs prdictifs de la survenue dune CRS sont dtaills ralentissement psychomoteur, une confusion ou une crise
dans le Tableau 1 [12]. Un traitement par ciclosporine A [13] et convulsive. Des signes neurologiques focaux doivent faire
une corticothrapie suprieure 15 mg/j prescrite dans les trois voquer une complication comme un accident vasculaire
mois prcdents favorisent la survenue dune CRS [12]. Nous crbral. Sur le plan cardiopulmonaire, des signes dinsuffisance
avons rcemment confirm ce rsultat en mettant en vidence ventriculaire gauche peuvent sobserver sous la forme dun
dans une tude rtrospective portant sur 50 patients des odds dme aigu pulmonaire avec une dyspne, des expectorations
ratio de 24,1 et 17,4 de dvelopper une CRS en cas dexposition hmoptoques et lapparition ou la majoration de crpitants
aux corticodes dans les 3 mois ou le mois prcdant la surve- lauscultation pulmonaire. Un frottement pricardique ou un
nue de la CRS, respectivement [14]. La CRS survient essentielle- trouble du rythme peuvent faire partie du tableau clinique. Les
ment chez les patients ayant une ScS diffuse. Steen et al. ont signes dinsuffisance ventriculaire droite sont plus rares.
rapport en 1994 une CRS chez 19,5 % des patients prsentant Le diagnostic de CRS chez des patients qui nont pas
une forme diffuse de ScS contre seulement 2 % chez ceux datteinte cutane est difficile. Le plus souvent il sagit de
prsentant une ScS limite. Dans plus de 75 % des cas, la CRS formes prcoces de la maladie, latteinte cutane sinstallant
survient dans les quatre premires annes dvolution de la secondairement la crise rnale sclrodermique, ventuellement
maladie [15]. Les patients risque de CRS doivent donc rguli- associe dautres atteintes viscrales [19, 20]. Certains signes
rement effectuer une autosurveillance de leur pression artrielle. cliniques peuvent aider poser le diagnostic de ScS malgr
Tableau 2.
Principales manifestations cliniques et biologiques de la crise rnale sclrodermique.
Steen et al. [12] Walker et al. [16] DeMarco et al. [17] Penn et al. [9] Teixeira et al. [14]
Nombre de patients 195 16 18 110 50

ge 50 54 45 51 53
Sexe, hommes (en %) 25 31 17 21 26
Symptmes < 4 ans (en %) 76 69 100 66 (< 1 an) 86
ScS diffuse (en %) 83 100 100 78 86
Ac antitopoisomerase 1(en %) 20 6 NR 17,2 32
Ac anticentromre (en %) 1 NR NR 1,8 0
HTA (en %) 90 94 NR NR 88
PA systolique/diastolique (en mmHg) 184/108 203/113 130/76 193/114 189/111
Pricardite (en %) 53 NR NR NR 6
Insuffisance cardiaque gauche (en %) 25 56 39 31 46
Arythmie (en %) NR NR NR NR 18
Convulsions (en %) 8 12 NR NR 10
Encphalopathie hypertensive (en %) NR NR NR NR 34
Hmorragie intracrbrale (en %) NR NR NR NR 10
Microangiopathie thrombotique (en %) 30 81 NR 59 46
Plaquettes < 150 000/mm3 (en %) 39 NR NR 50 NR
Hmaturie (en %) 38 NR NR NR 42 a
Protinurie (en %) 63 (> 0,25 g/j) NR NR NR 53 (> 0,5 g/j)

a
Hmaturie recherche la bandelette ou au microscope ; ScS : sclrodermie systmique ; Ac : anticorps ; HTA : hypertension artrielle ; PA : pression artrielle ; NR : non
renseign.
2 Nphrologie
Manifestations rnales de la sclrodermie systmique 18-055-C-10
labsence de signes cutans, comme un phnomne de Raynaud

rcent avec mgacapillaires visibles lil nu ou en capillaros-
copie, ou des frictions tendineuses.
Examens biologiques
Dans 43 % des cas, la CRS saccompagne dune MAT avec une
thrombopnie et une anmie hmolytique mcanique caract-
rise par la prsence de signes dhmolyse (haptoglobine
effondre, lvations des LDH [lactodshydrognase] et de la
bilirubine libre) et de schizocytes [12, 21]. Linsuffisance rnale
peut tre svre et saccompagner de troubles hydrolectrolyti-
ques. Une protinurie est frquente, mais en gnral modre
(< 0,5 g/24 h) et ne saccompagnant pas dhmaturie. Lhma-
turie parfois retrouve sur la bandelette urinaire est en rapport
avec une hmoglobinurie lie lhmolyse intravasculaire.
Trente trois pour-cent des patients dveloppant une CRS ont
des anticorps anti-ARN polymrase III [11]. Ces anticorps nont
cependant pas de rle pathogne dmontr.
Examens morphologiques Figure 1. Microscopie optique. Trichrome de Masson. Grossissement

250. Artre interlobulaire dont la lumire est rduite par une endartrite
Lchographie rnale limine une insuffisance rnale aigu
dmateuse contenant des cellules fusiformes et borde par une prolif-
obstructive. La taille des reins est en rgle normale. Le Doppler
ration endothliale.
des artres rnales limine une stnose, une dissection ou une
dysplasie.
Examen anatomopathologique du rein

La biopsie rnale nest pas ncessaire pour poser le diagnostic
de CRS dans les formes typiques. Cependant, certaines quipes
leffectuent systmatiquement de faon mieux valuer le
pronostic des CRS [9]. Dans les formes atypiques, la biopsie
rnale est indispensable pour confirmer le diagnostic de CRS.
Dans tous les cas, elle doit tre effectue chez un patient
contrl sur le plan tensionnel. En cas de thrombopnie svre,
elle peut tre effectue par voie transjugulaire.
Dans la ScS, les lsions classiques sont vasculaires avec
atteinte prdominante des artres interlobulaires et des artres
arques. Ces lsions sont proches de celles prsentes dans lHTA
maligne. Macroscopiquement, la capsule comporte des zones
hmorragiques, des infarctus, et quelquefois des lsions de
ncrose corticale [22]. Ltude en microscopie optique permet
dobserver un paississement important de lintima par un tissu
conjonctif lche et daspect mucode. Une prolifration de
cellules myopithliales peut tre associe donnant alors un
aspect en bulbe doignon . Cet paississement intimal, qui
Figure 2. Microscopie optique. Trichrome de Masson. Grossissement
entrane une rduction importante de la lumire artrielle, est
100. Artre arque. Obstruction par une prolifration myofibroblastique
constitu dune accumulation de mucopolysaccharides de type
sur un fond dmateux.
acide hyaluronique (Fig. 1 3) [23]. La prolifration cellulaire
myointimale peut conduire la thrombose (Fig. 4) [24].
La fibrose adventitielle et priadventitielle permet de distin-
guer une CRS dune autre cause dHTA maligne. Au cours de la
CRS, des thromboses artriolaires et glomrulaires sont parfois
visibles correspondant des lsions de MAT (Fig. 5, 6). Lexa-
men histologique est parfois fait distance de lpisode aigu et
sont alors observs au niveau des glomrules des aspects en
double contour des parois capillaires correspondant des lsions
cicatricielles de MAT ou des flocculus ischmiques, tant la
rsultante dartrioles obstrues (Fig. 7, 8). Il ny a en gnral
pas dinfiltration cellulaire. Des dpts dIgM (immunoglobuline
M) et de C3 sont retrouvs en immunofluorescence, mais nont
pas de caractre spcifique. La prsence de fibrine dans les
lumires vasculaires traduit les phnomnes thrombotiques.
Pronostic
Le pronostic des CRS dans les grandes sries de la littrature
est dtaill dans le Tableau 3. la fin des annes 70, le contrle
de lHTA par les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et
le recours la dialyse ont permis damliorer le pronostic des
CRS qui tait initialement trs mauvais avec une survie < 10 %
trois mois. Les deux tudes publies en 2007 sur ce sujet ont
250. Artre interlobulaire avec endartrite mucode. Toute petite fente
permis destimer la mortalit 5 ans entre 30 et 40 % [9, 14].
vasculaire.
Dans ces deux tudes, environ 60 % des patients taient
Nphrologie 3
Figure 4. Microscopie optique. Trichrome de Masson. Grossissement Figure 7. Microscopie optique. Coloration par le PAS (acide priodique
400. Artriole avec obstruction mucode et aspect en bulbe Schiff). Grossissement 400. Les parois capillaires glomrulaires ont des
doignon . aspects en double contour. Ces lsions sont celles dune microangiopathie
thrombotique ancienne.

400. Thrombose dune artriole signant la microangiopathie
thrombotique.
250. Le flocculus glomrulaire est rtract au ple vasculaire. Il sagit
dun glomrule ischmique.
Tableau 3.
Pronostic des crises rnales sclrodermiques.
Steen et Walker DeMarco Penn Teixeira
al. [12] et al. [16] et al. [17] et al. [9] et al. [14]
Nombre de 195 16 18 110 50
patients
Patients dialyss 43 31 NR 64 56
(en %)
Temporairement 23 6 NR 23 16
(en %)
De faon 19 25 NR 42 22
permanente
(en %)
Dcs en dialyse NR NR NR 18 18
(en %)
Figure 6. Microscopie optique. Trichrome de Masson. Grossissement Dcs 5 ans 19 a 31 50 41 31
250. Glomrule avec une thrombose intraglomrulaire, lsion de mi- (en %)
croangiopathie thrombotique. a
Dcs prcoces ; NR : non renseign.
4 Nphrologie
Sclrodermie systmique diffuse prcoce

Hypertension artrielle (pression artrielle diastolique > 100 mmHg)
Dbuter le captopril entre 6,25 et 12,5 mg 3/j, puis augmenter juqu' 50 mg 3/j
Rsultats insuffisants 72 h : continuer l'IEC et ajouter un inhibiteur calcique
Rsultats insuffisants : continuer l'IEC et l'inhibiteur calcique

et ajouter ou -bloquants et/ou minoxidil
Insuffisance rnale : dialyse prcoce
Continuer l'IEC, maintenir la pression artrielle normale (120-140/70-90 mmHg)
Si amlioration de la fonction rnale : sevrage de la dialyse

Sinon, aprs 2 ans : envisager une transplantation rnale
Figure 9. Arbre dcisionnel. Prise en charge thrapeutique dune hypertension artrielle au cours dune sclrodermie systmique (daprs [11]). IEC :
inhibiteurs de lenzyme de conversion.
dialyss, certains de faon transitoire. Au total, 20 40 % des maximale. Cette posologie doit tre atteinte en 48-72 h et ne
patients suivant les cohortes ont ncessit une puration doit pas tre modifie en cas de dgradation de la fonction
extrarnale dfinitive. rnale, y compris si la dialyse devient ncessaire.
Des facteurs de mauvais pronostic ont t identifis, comme Les ARA II semblent tre associs un contrle tensionnel
le sexe masculin, un ge suprieur 50 ans, un mauvais insuffisant et ne peuvent donc pas tre recommands dans le
contrle de la pression artrielle dans les 3 premiers jours et une traitement de la CRS [12, 30]. Lassociation IEC et ARA II na pas
cratininmie suprieure 270 mol/l lintroduction des fait la preuve de son efficacit [31].
IEC [25, 26]. Par ailleurs, une pression artrielle infrieure 140/ La Figure 9 propose un arbre dcisionnel de prise en charge
90 mmHg a t identifie comme un facteur de risque indpen- thrapeutique dune HTA au cours dune ScS. Les inhibiteurs
dant de mauvais pronostic [12, 14].
calciques par voie parentrale telle que la nicardipine doivent
tre associs prcocement si la pression artrielle nest pas
Traitement contrle par les IEC seuls. Les drivs nitrs sont privilgis en
association aux IEC en cas de survenue dun dme pulmo-
Dpistage et traitement prventif naire aigu. Le minoxidil est galement utilisable en association
si la pression artrielle nest pas contrle par un traitement
Les patients prsentant une ScS diffuse doivent effectuer une
autosurveillance rgulire de leur pression artrielle dans les antihypertenseur maximal. Cependant, ce mdicament nest
premires annes dvolution de leur maladie. Certaines quipes plus disponible depuis peu sur le march franais. Les a- et
proposent un traitement prventif de la survenue dune crise b-bloquants ou les diurtiques risquent dinduire une insuffi-
rnale par IEC faible dose chez les patients ayant une forme sance rnale fonctionnelle et ne sont donc pas recommands au
diffuse voluant depuis moins de quatre ans, fortiori si un cours de la CRS [32].
traitement corticode est prescrit. Il nexiste cependant aucune Les IEC sont galement prescrits dans les CRS normotensives
donne en faveur dune prvention de la survenue dune CRS mais posologie plus faible.
par un traitement prophylactique par IEC ou antagoniste des
rcepteurs de langiotensine II (ARA II). Autres traitements
Liloprost peut tre utilis dans le traitement de la CRS mais
Traitement curatif son efficacit nest pas dmontre [31]. Lintrt des inhibiteurs
des rcepteurs de lendothline 1 est en cours dvaluation dans
En cas de CRS, le contrle de la pression artrielle doit tre
une tude ouverte anglaise. notre connaissance, les traite-
rapide avec pour objectif dobtenir une pression artrielle
systolique 120 mmHg et une pression artrielle diastolique ments antirnine, sils reprsentent un intrt potentiel, nont
80 mmHg. fait lobjet daucune tude dans la CRS. Par ailleurs, les changes
plasmatiques ne semblent pas efficaces.
Traitement antihypertenseur Il convient dliminer tous les mdicaments nphrotoxiques
Seuls les IEC ont dmontr une efficacit dans la prise en et de corriger les troubles hydrolectrolytiques secondaires
charge de la CRS avec une amlioration du pronostic [27, 28]. Le linsuffisance rnale aigu.
captopril a t test chez un grand nombre de patients mais Lpuration extrarnale permet de contrler rapidement la
lnalapril a galement t utilis avec succs en cas dintol- surcharge vasculaire et la pression artrielle et doit tre entre-
rance au captopril [29]. Les IEC sont prescrits leur posologie prise prcocement en cas de pression artrielle non contrle
Nphrologie 5
et/ou de dgradation rapide de la fonction rnale sous traite- rnale est dans ce cas rapidement progressive, accompagne
ment mdical. Dans deux tudes rcentes, 56 % [14] et 64 % [9] dune hmaturie microscopique et/ou dune protinurie abon-
des patients ont ncessit une puration extrarnale. dante, mais sans HTA.
Dans la moiti des cas le sevrage de la dialyse est obtenu dans
un dlai de 18 mois 2 ans, la fonction rnale rsiduelle tant Fibrose nphrognique systmique
le plus souvent de lordre de 30 ml/min [31, 33].
La survenue dune CRS, si elle ne justifie pas elle seule une Enfin, la fibrose nphrognique systmique se caractrise par
intensification thrapeutique avec greffe de cellules souches lapparition dun aspect sclreux de la peau essentiellement au
hmatopotiques, ne contre-indique pas sa ralisation sauf en niveau des extrmits (surtout des membres infrieurs), par-
cas dinsuffisance rnale chronique terminale. gnant le torse et la face, chez des patients ayant une insuffi-
sance rnale chronique pralable [39] . Les manifestations
Transplantation rnale cutanes surviennent secondairement latteinte rnale,
La transplantation rnale ne doit tre envisage quaprs deux contrairement ce qui est observ dans la ScS. Le gadolinium
ans dpuration extrarnale en raison de la possibilit de sevrage utilis comme produit de contraste pour limagerie par rso-
de la dialyse dans les deux premires annes suivant la survenue nance magntique nuclaire a t incrimin comme pouvant
de la CRS. Aux tats-Unis, partir de la base de donnes UNOS tre un facteur dclenchant de cette affection.
(United Network for Organ Sharing), la survie des greffons
observe sur la priode 1987-2004 chez 260 patients sclroder-
miques ayant eu une transplantation rnale tait de 56,7 % Conclusion
5 ans pour une survie globale des patients de 72,7 %
5 ans [34]. Ainsi, une transplantation rnale peut tre propose La crise rnale est la manifestation nphrologique la plus
ces patients. Sur lensemble des 260 patients, 5 cas de rcidive frquemment observe au cours de la ScS. Son pronostic dpend
de CRS sur le transplant ont t rapports, soit 1,9 %. Ces du contrle prcoce de lHTA par les IEC, ventuellement en
5 patients avaient tous dvelopp une insuffisance rnale association dautres antihypertenseurs. Le diagnostic de la CRS
terminale dans lanne suivant le diagnostic de CRS sur le rein doit tre rapide et une autosurveillance de la pression artrielle
natif. Dans cette tude, dans 1/3 des cas de non survie des doit tre effectue chez les patients risque de survenue dune
greffons la cause ntait pas connue, ce qui sous-estime proba- CRS. Une transplantation rnale peut tre envisage aprs deux
blement le nombre de rcidives. linverse, certaines publica- ans dpuration extrarnale sans possibilit de sevrage.
tions rapportant un risque de rcidive de la CRS de lordre de
20 50 % surestiment sans doute ce risque. Les facteurs de
risque de rcidive sur le greffon sont identiques ceux dcrits Guillaume Bussone a reu un soutien financier de la Mutuelle AMPLI.
pour un premier pisode sur rein natif [34]. Il ny a pas de
.
donne en faveur dun effet prventif des IEC. Dautre part, la

ciclosporine nest pas recommande dans le traitement du rejet Rfrences
de greffe en raison du risque de dclenchement dune CRS [35]. [1] Tamby MC, Chanseaud Y, Guillevin L, Mouthon L. New insights into
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D-pnicillamine retrouvait soit des lsions glomrulaires Prevalence of systemic sclerosis in a French multi-ethnic county.
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minimes, soit une glomrulonphrite extramembraneuse [36].
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G. Bussone.
Universit Paris Descartes, Facult de mdecine Paris Descartes, UPRES EA 4058, 12, rue de lcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France.
L.-H. Nol.
Service danatomopathologie, Inserm U507, Facult de mdecine Paris Descartes, 12, rue de lcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France.
L. Mouthon ([email protected]).
Universit Paris Descartes, Facult de mdecine Paris Descartes, UPRES EA 4058, 12, rue de lcole-de-Mdecine, 75006 Paris, France.
Ple de mdecine interne, Hpital Cochin, Centre de rfrence pour les vascularites ncrosantes et la sclrodermie systmique, APHP, 27, rue du faubourg
Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bussone G., Nol L.-H., Mouthon L. Manifestations rnales de la sclrodermie systmique. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Nphrologie, 18-055-C-10, 2009.

Nphrologie 7
5-0485
Nphrologie pratique : comment 5-0485

interprter une protinurie, une

hmaturie, une anomalie de la natrmie
H Izzedine
U n geste simple et presque constamment effectu durant notre activit professionnelle reste la bandelette
urinaire. Mais exploitons-nous correctement les informations quelle nous dlivre ?
Mots-cls : protinurie, hmaturie, hypernatrmie, hyponatrmie.

Rappel physiologique
Protinurie Tableau I. Protinurie physiologique.
Les protines retrouves dans les urines ont
presque toujours une origine plasmatique. Elles sont - dbit < 150 mg/jour
habituellement filtres par le glomrule, puis en en moyenne 80 mg/jour
Introduction dont 0 30 mg/jour dalbumine ( microalbu-
grande partie rabsorbes par endocytose et minurie )
La prsence dune protinurie est toujours le dtruites dans les cellules tubulaires. usuellement non dtecte par les bandelettes
tmoin dune anomalie fonctionnelle ou dune Le glomrule constitue une barrire qui laisse ractives
lsion organique rnale. La protinurie est passer les protines en fonction de trois critres : - composition
gnralement asymptomatique, si bien que sa 60 % de protines plasmatiques : 1/3 dalbu-
leur taille : poids molculaire (PM), valeur-seuil : mine, 2/3 de globuline
recherche doit tre systmatique. Toutes les 60 000 ; 40 % de protines dorigine tubulaire et uri-
nphropathies peuvent, au cours de leur volution, leur charge lectrique (ngative) : elles sont naire :
saccompagner de protinurie. Si la relation repousses par la membrane basale glomrulaire ; - mucoprotine de Tamm-Horsfall
tiologique est habituellement facile faire lorsque - dchets protolyss de provenance
les conditions hmodynamiques locales.
urognitale
la protinurie est dcouverte au cours de situations Les cellules tubulaires sont capables de
pathologiques connues (maladies mtaboliques ou cataboliser par digestion intracellulaire lysosomale
immunologiques, uropathies malformatives, les protines rabsorbes ; 1 % de ces protines, non 50 mg/j de mucoprotine de Tamm-Horsfall
infections urinaires, hypertension artrielle), il en rabsorb est retrouv dans lurine dfinitive et (protine synthtise et scrte spcifiquement
va tout autrement en prsence dune protinurie de constitue la protinurie physiologique. dans la branche ascendante large de lanse de Henle
dcouverte fortuite et cliniquement isole. et ajoute lurine aprs la filtration glomrulaire ;
Lvaluation quantitative de la protinurie fournit Protinurie physiologique cette protine joue un rle important puisquelle
demble des renseignements importants. Quelques Physiologiquement, il existe une protinurie de constitue la matrice de la plupart des cylindres
examens simples permettent ensuite dobtenir le trs faible abondance. Chez les sujets normaux, cette urinaires), et enfin moins de 20 mg/j dimmunoglo-
plus souvent une orientation tiologique protinurie physiologique est denviron 40-80 mg/j bulines et de fragments dimmunoglobulines et
satisfaisante et de programmer alors les avec une valeur suprieure haute infrieure dautres protines de petit poids molculaire
investigations spcialises ventuellement 150 mg/ 24 heures. Cette protinurie est compose (tableau I).
ncessaires. pour moins de 10 mg/j dalbumine vraie, pour 30
Protinuries pathologiques
Dans un certain nombre de situations
retenir : pathologiques, la barrire de filtration glomrulaire
La protinurie est la manifestation la plus frquente des maladies rnales. est altre et laisse passer dans lurine des quantits
Les bandelettes urinaires permettent de dpister facilement la protinurie mais importantes de macromolcules, dont notamment
lexamen de rfrence pour la quantification est la mesure de la protinurie sur 24 des protines. Cette quantit anormale de protines
heures. retrouve dans lurine dfinit la protinurie (>
Lorsque la protinurie est importante, les patients dcrivent souvent les urines 150 mg/j) qui peut avoir plusieurs mcanismes et
comme troubles et remarquent la prsence de mousse, secondaire la prsence de significations :
protines dnatures. une protinurie constitue principalement de
Lexistence dune protinurie un dosage pondral contrastant avec une protines de faible PM, qui passent normalement le
bandelette urinaire ngative doit faire voquer une protinurie constitue de filtre glomrulaire, correspond :
chanes lgres dimmunoglobulines. soit un dfaut de rabsorption tubulaire
Lassociation protinurie + hmaturie microscopique doit faire voquer une (syndrome de Fanconi, nphropathie tubulo-
pathologie glomrulaire. interstitielle chronique) ;
La protinurie est un facteur de risque cardiovasculaire indpendant. soit un excs de production de ces petites
protines (chanes lgres du mylome) ;
1
5-0485 - Nphrologie pratique : comment interprter une protinurie, une hmaturie, une anomalie de la natrmie
une protinurie constitue principalement de

protines passant trs peu physiologiquement le Tableau II. Protinurie orthostatique : crit- Tableau III. Protinurie permanente : exa-
res diagnostiques. mens complmentaires.
filtre glomrulaire (albumine globulines de PM
> 60 000) tmoigne dune nphropathie Terrain : adolescent, longiligne, en priode de Biologiques courants
glomrulaire. croissance
lectrophorse des protides sanguins
Mesures de la protinurie Caractre strictement isol de la protinurie hypoalbuminmie (syndrome nphrotique) ?
Bandelette urinaire ractive - pas dantcdents uronphrologiques personnels gammapathie monoclonale ?
nutiliser que sur un chantillon durine ou familiaux Ionogramme sanguin
- examen somatique normal (notamment pas Glycmie
frachement mise. Numration sanguine
ddmes ni HTA)
Positivit si virage du jaune au vert. - fonction rnale normale Cratininmie
Une chelle colorimtrique permet une cotation - sdiment urinaire : ni hmaturie ni leucocyturie tude du sdiment urinaire par bandelette rac-
semi-quantitative (de une quatre croix). - pas duropathie dcelable : UIV normale tive hmaturie ? leucocyturie ?
Seule la prsence dalbumine est dtecte. Les Caractre orthostatique de la protinurie Imagerie rnale
globulines et les chanes lgres ne sont pas
reconnues par le test. - Technique chographie rnale et clich dASP
le matin au rveil : miction en clinostatisme et vrifient labsence de dilatation des voies excr-
Il existe de nombreux faux-positifs : jeter les urines
ractif vieux ou mal conserv ;
trices
dcubitus strict de 2 heures et miction en clinos- mesurent la taille des reins et reprent les
urines trs alcalines ; tatisme = chantillon 1 contours (en vue dune ventuelle biopsie)
prsence dantiseptique (ammonium orthostatisme de deux heures et miction = UIV si uropathie suspecte, aprs vrification de
chantillon 2 la fonction rnale, en labsence de protinurie de
quaternaire) dans le bocal ;
contamination du recueil par les scrtions - Rsultat Bence Jones, et en premire partie de cycle chez la
chantillon 1 = protinurie nulle femme
vaginales chez la femme ;
chantillon 2 = protinurie positive (1 2 g/L !)
examen iod rcent (moins de 24 heures). Biologiques de seconde intention
La bandelette ne dtecte que les albuminuries Survenue peu avant la pubert et disparition
suprieures 20 mg/dL. avec larrt de la croissance (aprs 20 ans) lectrophorse des protines urinaires
- pour dpister une protinurie monoclonale+++
En pratique, protinurie positive une croix
HTA : hypertension artrielle ; UIV : urographie intraveineuse. pic troit isol dans la rgion des b- ou gam-
= 300 mg/j, protinurie deux croix = 1 g/j, maglobulines
protinurie trois croix 3 g/j. correspond le plus souvent des chanes l-
a t associe un profil athrogne. De plus, gres dIg au cours dun mylome
Protinurie des 24 heures lalbuminurie, mme concentration physiologique
La protinurie peut tre recherche par la monoclonalit sera prouve par immuno-
(limite suprieure de la normale) chez des hommes fixation
bandelette urinaire sur un chantillon. Cependant, le - pour distinguer (mais test imparfait)
hypertendus est associe un profil cardiovasculaire
dosage de la protine sur une priode de 24 heures protinurie glomrulaire : riche en albumine
et mtabolique dfavorable sur 186 patients
doit tre systmatique pour toute recherche de (> 40 %)
hypertendus essentiels fonction rnale normale, protinurie tubulaire : riche en globulines
protinurie. Cette recherche doit tre faite comme
jamais traits, glucose-tolrants, normoalbuminu- (albumine < 60 %)
suit : premire diurse du matin limine, collecte de
riques par rapport aux trois quarts infrieurs b2-microglobulinurie
toutes les urines des 24 heures jusquau lendemain, petite protine de 11 900 Da
(albuminurie 6,3 et 9,4 mg/min), les patients avec
miction avec vidange complte le lendemain la sert de marqueur de tubulopathie proximale
15 mg/min de lalbuminurie (albuminurie normale
mme heure conserve. retinol binding protein, lysozymurie et ami-
normale haute) ont eu une plus grande hypertrophie noacidurie sont moins utiliss
Microalbuminurie ventriculaire concentrique, un indice de masse
Normalement, lalbumine dans les urines est
corporelle plus lev (BMI pour body mass index) ASP : abdomen sans prparation ; UIV ; urographie intraveineuse ; Ig :
excrte un taux de 20 g/min. Dans certaines immunoglobuline.
plus lev, des niveaux dinsuline jeun accrus, une
conditions pathologiques telles que la nphropathie
sensibilit linsuline rduite.
diabtique au stade incipiens, le taux dalbuminurie
Il est avanc quun dysfonctionnement sujet est en position debout. Elle disparat lorsque le
varie entre 20 et 200 g/min.
endothlial est le phnomne fondamental pour patient est en dcubitus prolong avant le recueil
La recherche de la protinurie est importante, elle
expliquer la microalbuminurie dune part, et le risque des urines. Le mcanisme de cette affection est
oriente le diagnostic. De plus, elle constitue un
cardiovasculaire dautre part. cet gard, la perte du inconnu mais probablement li des anomalies de
facteur de risque cardiovasculaire indpendant,
glycoaminoglycan de sulfate dhparine pourrait la paroi glomrulaire. Elle se caractrise par :
mme chez les patients non diabtiques. Pour
tre un mcanisme physiopathologique important. latteinte des sujets jeunes, souvent des
estimer le risque dvnements cardiovasculaires
adolescents (< 20 ans) ;
chez des patients haut risque tels que les Caractristiques de la protinurie
un faible dbit (1 2 g par 24 heures) ;
diabtiques et chez dautres patients (non
Caractres de la protinurie. un sdiment urinaire normal ;
diabtiques), une cohorte a t suivie de 1994 La protinurie son caractre spontanment rsolutif ;
1999 comportant 5 545 patients, gs de plus de est-elle permanente ?
la normalit de la voie excrtrice.
55 ans avec au moins un facteur de risque pour Une protinurie transitoire ou intermittente ne
3 498 dentre eux. La microalbuminurie a t ncessite pas dexplorations complmentaires. Ces Une fois ce diagnostic tabli chez un adolescent
dtecte chez 32,6 % (1 140) des diabtiques et chez protinuries sont de loin les plus frquentes : 4 7 % protinurique, il convient dtre rassurant, aucune
14,8 % (823) de non-diabtiques. des consultations de mdecine gnrale. Elles mesure thrapeutique nest de mise.
Le risque relatif (rr) tait de : justifient de vrifier le dosage des protines dans les Lorsque la protinurie est permanente et non lie
pour les principaux vnements cardiovascu- urines sur un nouvel chantillon. Une fivre, un lorthostatisme, elle tmoigne dune pathologie
laires : 1,83 ; exercice physique important, une infection urinaire, rnale ou systmique.
pour toute cause de dcs : 2,09 ; ladministration de mdicament vasopressif, la Typer la protinurie permanente :
pour toute hospitalisation pour insuffisance perfusion dalbumine peuvent majorer une quel est le type de protine excrt ?
cardiaque congestive : 3,23. protinurie de 1 g par 24 heures environ. Lexamen essentiel qui permet de dterminer le
En outre, dans les populations gnrales et La protinurie orthostatique (tableau II) se dfinit type de protine excrt dans les urines est
dhypertendus, la microalbuminurie est commune et par lexcrtion de protines dans les urines lorsque le llectrophorse des protines urinaires (tableau III).
2
Nphrologie pratique : comment interprter une protinurie, une hmaturie, une anomalie de la natrmie - 5-0485
Une protinurie est dite glomrulaire si Protinuries par dysfonction tubulaire Confirmer la protinurie :
lalbumine est la protine principalement limine Le tube contourn proximal rabsorbe et par la protinurie des 24 heures ;
dans les urines. Elle est tubulaire sil existe dans les catabolise de trs nombreuses protines renouveler pour contrler sa permanence.
urines des protines de plus faible poids molculaire. plasmatiques, qui ont franchi librement un Autres examens en cas de protinurie positive :
Llectro- et limmunolectrophorse des urines glomrule normal, du fait de leur petite taille et dun regarder le sdiment urinaire, et spcialement
permettent galement de rechercher la prsence point isolectrique favorable. la prsence dune hmaturie. La prsence dune
dune protinurie monoclonale secondaire la Lexistence dune tubulopathie limite les hmaturie mineure quelle quen soit la quantit,
synthse dune immunoglobuline par un clone possibilits de rabsorption et se traduit par un dbit associe une protinurie, oriente vers une atteinte
plasmocytaire mdullaire dans le cadre dun urinaire lev de ces protines : protinurie tubulaire. rnale. Cette supposition sera confirme par ltude
mylome. Causes : de la morphologie des globules rouges. La prsence
nphropathies comportant une dysfonction de globules rouges dysmorphiques dans les urines
Protinuries permanentes tubulaire proximale ; suggre une pathologie glomrulaire. De mme, la
Les protinuries permanentes peuvent tre lies maladies du tube contourn proximal (syndrome prsence de cellules-cibles ou globules rouges dans
des modifications hmodynamiques intrarnales, de Fanconi) ; les urines indique une pathologie glomrulaire
des protinuries de surcharge, ou des protinuries les nphropathies tubulo-interstitielles active ;
par dysfonction tubulaire ou glomrulaire. chroniques. explorer la fonction rnale avec le dosage de la
Diagnostic : bta2-microglobulinurie leve +++. cratininmie, de lure, dun ionogramme sanguin
Protinuries lies des modifications
hmodynamiques intrarnales Par ailleurs : et une albuminmie, cholestrol et triglycrides ;
Les catcholamines, la rnine plasmatique ou lectrophorse des protines urinaires : sassurer de la normalit de la voie excrtrice.
langiotensine II sont susceptibles de favoriser le majorit de globulines de petit PM (test diagnostique Raliser une imagerie rnale : une chographie
passage des protines travers le filtre glomrulaire. mdiocre) ; rnale, un abdomen sans prparation (ASP),
Ce mcanisme est impliqu dans la protinurie protinurie totale des 24 heures : dbit faible tomographies rnales, etc ;
observe dans linsuffisance cardiaque ou (mais atteint parfois 1,5 2 g !). autres investigations : selon le type de
lhypertension artrielle (HTA), dans les protinuries protinurie et lallure du sdiment urinaire, lattitude
Protinuries par dysfonction glomrulaire pratique devant une protinurie est rsume sur la
orthostatiques, au cours de la grossesse.
Anomalies glomrulaires :
figure 1, les investigations pouvant conduire jusqu
Protinuries de surcharge soit fonctionnelles : perte des charges ngatives la ponction-biopsie rnale.
Ces protinuries sont constitues de protines de la membrane basale glomrulaire (MBG) dans la
de faible poids molculaire (entre 20 et 30 kDa), nphrose lipodique ; Mesures thrapeutiques
libres en quantit massive dans la circulation soit organiques : lsions variables de
sanguine, librement filtres par le glomrule mais lendothlium, de la MBG, de lpithlium. La protinurie, lorsquelle est le symptme dune
insuffisamment rabsorbes car le processus est Le dbit de la protinurie est variable : maladie rnale, requiert un traitement spcifique
satur au niveau du tube proximal. Dans ces abondant, le plus souvent suprieur 1,5 g/j ; une fois le diagnostic tabli, qui peut comporter des
protinuries de surcharge, la barrire de filtration dbit > 4 grammes/j : nphropathie immunosuppresseurs (corticostrodes et agents
glomrulaire est initialement intacte et la glomrulaire trs probable ; cytotoxiques).
protinurie traduit essentiellement lhyperpro- parfois faible. Le traitement se fait par les inhibiteurs de
duction dune protine spcifique en amont du Slectivit : lenzyme de conversion de langiotensine (IEC) ou les
rein. Une fois la nphropathie glomrulaire sartans : ces classes thrapeutiques reprsentent un
Augmentation de la charge plasmatique en une reconnue, il faut prciser sa prsentation outil majeur pour diminuer le dbit de la protinurie
protine : syndromique et proposer ventuellement une et ralentir la dgradation de la fonction rnale. En
librement filtre par le glomrule, car petite ; biopsie rnale : plus de leur effet antihypertenseur systmique, les
incompltement rabsorbe par le tubule mdicaments diminuent la pression intraglomru-
syndrome nphrotique ;
proximal, dont les possibilits sont dpasses. laire par leur action sur lartriole effrente.
syndrome nphrotique aigu ;
Causes : syndrome de glomrulonphrite rapidement
une production leve dorigine tumorale ;

progressive ;
chanes lgres dimmunoglobulines au cours syndrome des hmaturies macroscopiques
du mylome multiple +++ ;
Hmaturie
rcidivantes ;
lysozyme au cours de certaines leucmies syndrome de glomrulonphrite chronique.
aigus ;
Introduction
un excs de libration d un dommage Approche dvaluation dune protinurie
tissulaire : La prsence dune quantit anormale dhmaties
Exclure les protinuries non pathologiques : dans lurine dfinit lhmaturie. Lhmaturie
hmoglobine lors des hmolyses aigus
intravasculaires = hmoglobinurie ; des urines trs concentres avec une densit microscopique est par dfinition invisible lil nu.
suprieure 1,026 ; Elle est dpiste par les bandelettes ractives
myoglobine lors des rhabdomyolyses =
myoglobinurie ; des urines trop alcalines ; urinaires, et est dfinie par la prsence de plus de
amylase lors des pancratites aigus = une recherche de protinurie aprs un exercice cinq hmaties par mm 3 durine. Lhmaturie
amylasurie. physique intense ; microscopique asymptomatique est frquente (2,5
une recherche de protinurie au cours dun 3 % pour 20 000 habitants), et reprsente 10 % des
pisode fbrile. hmaturies. Lil humain peroit la coloration rose
En pratique, toute protinurie rcente Histoire de la maladie et examen physique du ou rouge de lurine pour un dbit dhmaties
chez un sujet de plus de 50 ans doit patient suprieur 300/mm3 dfinissant lhmaturie
faire penser la possibilit dun revoir les anciennes investigations, les anciens macroscopique. Lhmaturie non explique par une
mylome +++ et doit faire pratiquer examens afin de dfinir lanciennet de la cause vidente, par exemple une cystite, est un
une lectrophorse des protides protinurie ; symptme relativement frquent. Une hmaturie
urinaires. faire le test la recherche dune protinurie isole nest pas dangereuse en elle-mme sauf
orthostatique en cas de doute. lorsquun saignement extraglomrulaire est
3
Lhmaturie tant confirme, est-elle

urologique ou nphrologique ?
Pu positive
BU Lorigine glomrulaire de lhmaturie si elle est
confirme permet dviter la ralisation de certaines
explorations urologiques. En revanche, laffirmation
de lorigine glomrulaire de lhmaturie implique
Rpter test que le patient doit tre adress au nphrologue pour
discussion de lindication dune ponction biopsie
rnale (tableau V).
Pu ngative Pu positive
Quelles sont les causes les plus
frquentes ?
Les principales causes dhmaturie sont rsumes
dans la figure 2 et le tableau VI.
Pu transitoire, fonctionnelle Pu des 24 heures
(fivre, exercice...) Clairance de la cratinine Imagerie
tude du sdiment urinaire La rentabilit diagnostique de limagerie de
lappareil urinaire chez ladulte augmente avec lge,
et elle est plus importante avec lhmaturie
macroscopique (5 23 %) quavec lhmaturie
microscopique (jusqu 14 %). La dmarche optimale
Pu < 0,15 g/j 0,15 < Pu 1,5 g/j Pu > 1,5 g/j ou + dimagerie reste mal tablie parce que la majorit
- CICr normale Fonction rnale normale Pu + hmaturie des patients ont des signes trs minimes. Une
ou CICr abaisse urographie intraveineuse ou une chographie rnale
la recherche de calculs, dune tumeur du rein ou
dune polykystose est gnralement effectue.
Lurographie intraveineuse est prfrable chez les
Fausse protinurie Avis nphrologue jeunes patients car elle dtecte des lsions, comme
lectasie canaliculaire prcalicielle, qui ne sont pas
1 Prise en charge dune protinurie dcouverte la bandelette urinaire (BU) chez un adulte. Pu : protinurie ; dtectes par lchographie. Chez les patients qui ont
ClCr ; clairance de la cratinine.
une contre-indication lurographie intraveineuse
(par exemple allergie au produit de contraste),
abondant et quil est responsable de la formation de Est-ce une hmaturie ? lchographie peut tre utilise la place. Cet
caillots obstruant les uretres. Cependant la mise en Docteur, jai du sang dans les urines examen est moins coteux mais sa rentabillit
vidence dune hmaturie a une grande valeur diagnostique est plus faible. Les patients jeunes avec
diagnostique car celle-ci peut tre le symptme Les critres de reconnaissance dune hmaturie une urographie intraveineuse normale ne
rvlateur dune maladie rnale ou urologique macroscopique ou dune hmaturie microscopique ncessitent pas dchographie dans la mesure o cet
grave. sont donns dans le tableau IV. examen a une trs faible valeur diagnostique dans
retenir :
Lhmaturie est frquente et dans la majorit des cas bnigne lorsquelle est isole.
La possibilit dun cancer urologique doit tre prsente lesprit du praticien, surtout chez ladulte prsentant des facteurs de
risque (tabac +++).
Le traitement par antivitamine K dose efficace en labsence de surdosage ne peut pas expliquer une hmaturie. Le patient doit
tre explor de la mme faon quen labsence de traitement anticoagulant.
Chez la femme, il faut vrifier que le sang ne provient pas dun saignement vaginal ml aux urines recueillies pour lexamen
la bandelette. Il faut refaire lexamen en dehors des rgles.
Tableau IV. Hmaturie macroscopique et hmaturie microscopique.
Hmaturie macroscopique si Hmaturie microscopique si

mission durines fonces ou de couleur rouge Prsence de plus de 5 globules rouges par mm3 dans le sdiment urinaire,
1 mL de sang dans 1 L durine sufft induire un changement de couleur > 5 000/mL ou /min au compte dAddis
lhmaturie peut tre continue ou intermittente Les bandelettes urinaires sont aussi sensibles que lexamen du sdiment urinaire
la centrifugation permet de vrifier que la couleur nest pas lie au surnageant mais sont moins spcifiques (plus de faux-positifs)
(hmoglobine, myoglobine, colorants alimentaires ou mdicamenteux) un examen des urines la bandelette ngatif exclut lexistence dune hmaturie,
mais la prsence dhmaties lyses dans les urines peut positiver faussement la
Faux-positifs : bandelette
Lurthrorragie : saignement en dehors des mictions
Urines colores par des pigments : Faux-positifs la bandelette :
- alimentaires : betteraves, choux rouge, myrtilles Hmoglobinurie
- mdicamenteux : rifampicine, mtronidazone, phnindine, laxatifs Myoglobinurie
- humaines : hmoglobine, myoglobine, bilirubine Antiseptiques
4
Tableau V. Hmaturie urologique et hmaturie nphrologique. Tableau VI. Causes frquentes dhmaturie
microscopique isole.
Urologique
Pathologies rnales
Il sagit le plus souvent dune hmaturie macroscopique
Plusieurs lments cliniques voquent demble un saignement de cause urologique - Nphropathies IgA
- des douleurs - GN membranoprolifrative
- des troubles mictionnels - GN dpts de C3
- des dpts/caillots urinaires - Nphropathie lupique
- pyurie associe - Purpura rhumatode
- une chronologie particulire de lhmaturie au cours de la miction - Syndrome de Goodpasture
interrogatoire visualisation dune miction fractionne - Vascularite rnale
hmaturie terminale = cause vsicale - Hmaturie bnigne
hmaturie initiale = cause urthroprostatique - Maladie des membranes basales fines
NB : une hmaturie totale nest pas forcment urologique et na aucune valeur localisatrice - Syndrome dAlport
Absence dhmaties urinaires dformes - Nphropathie interstitielle
Prsence dindices cliniques en faveur dune uropathie - Nphropathie des analgsiques
Les principales hmaturies urologiques sont les lithiases et les tumeurs - Pylonphrite
Le caillotage des voies urinaires doit tre vit en entretenant une hyperdiurse - Nphropathie drpanocytaire
Anomalies dallure lithiasique ou tumorale sur lchographie et/ou lurographie intraveineuse - Polykystose rnale
Un traitement spcifique adapt sera propos (traitement dune lithiase, dune tumeur bnigne ou maligne, - Kyste rnal isol (?)
dune infection) - Traumatisme/chirurgie rnale
- Biopsie rnale
Nphrologique
- Exercice physique
Il sagit dune hmaturie (microscopique ou macroscopique) - Dpts artriolaires de C3
- isole = pas de douleurs, pas de troubles mictionnels, pas de caillots ou dpts - Embole ou thrombose artrielle
- totale = lorsquelle est macroscopique - Thrombose veineuse rnale
Les causes urologiques voques ci-contre restent possibles - Malformations artrielles ou veineuses
Il faut ajouter les nphropaties - Fistule artroveineuse
Hmaties urinaires dformes cylindres hmatiques - Nutcracker syndrome
protinurie, HTA, insuffsance rnale
Pathologies urinaires
Les principales nphropathies causales sont glomrulaires
Lintrt dune biopsie rnale devra tre discut - Traumatisme/Chirurgie
- Noplasie
HTA : hypertension artrielle. - Uropathie obstructive
- Kystes
- Varices/Tlangiectasie
2 Principales causes dh- - Ncroses papillaires
- Priurtrite
Transitoire inexplique maturie en fonction de
- Urtrocle
lge. En jaune, les causes - Endomtriose
Infection urinaire les plus frquentes. - Infection
- Bilharziose
Lithiase - Irradiation
Transitoire
- Diverticule
Hmaturie d'effort - Cystite iatrogne
- Hmaturie a vacuo
Traumatique - Prostatite
- Adnome prostatique
Endomtriose - Urtrite
- Prolapsus urthral
- Ulcre du mat
- Condylome
- Corps tranger
Polykystose - Cathter
- Exercice
Permanente Cancer Anomalies de la coagulation
Maladies glomrulaires - Troubles plaquettaires
- Dficit en facteur de la coagulation
ge - Traitement anticoagulant
10 20 30 40 50 60 70 80 90 IgA : immunoglobulines A ; GN : glomrulonphrite.
ce contexte. Les sujets plus gs peuvent tre ngatives restent mal dfinies. La valeur La combinaison dune chographie ngative et
explors dabord par lchographie qui est diagnostique de cet examen est trs faible chez les dune cystoscopie ngative est habituellement
suprieure pour la visualisation des petites tumeurs hommes en dessous de 40 ans et chez les femmes suffisante pour exclure un cancer de lappareil
du rein. La ralisation dun scanner ou dune faible risque. Dune faon gnrale, la cystoscopie urinaire. Cependant un cancer peut se rvler
rsonance magntique nuclaire (RMN) nest est recommande chez les patients risque de secondairement dans quelques cas. Ce risque de
habituellement pas ncessaire dans le cadre de cette cancer de la vessie : hommes de plus de 50 ans et cancer dapparition ultrieure est estim environ
valuation initiale. ceux qui ont des facteurs de risque spcifiques, 1 % 3 ou 4 ans chez les sujets gs. Chez les sujets
comme lutilisation prolonge et importante de tout particulirement risque, une cytologie urinaire
Indications de la cystoscopie phnactine, les gros fumeurs, lexposition certains peut tre ralise initialement puis intervalle
Les indications de la cystoscopie lorsque colorants ou ladministration prolonge de rgulier, par exemple tous les 6 mois. Un scanner
lurographie intraveineuse et lchographie sont cyclophosphamide (tableau VII). permet aussi de trouver des petites tumeurs qui
5
Tableau VII. Facteurs de risque de cancers CAT en cas d'urines rouges

urothliaux.
Carcinognes chimiques Bandelette urinaire
- exposition professionnelle au colorants et au Positive Ngative

caoutchouc
- tabac
ECBU Porphyrie
- cyclophosphamide
Betterave
- phnactine Surnageant clair Surnageant rouge Mdicaments
- herbes chinoises Culot d'hmaties pas de culots d'hmaties
Inflammation chronique Hmaturie Hmoglobinurie

- schistosomiase Myoglobinurie
- leucoplakie
- diverticule vsical Rechercher
- extrophie vsicale - globules rouges dforms
- cylindres hmatiques
- protinurie
- faire cratininmie
nont pas t dtectes par les autres examens. Une - chographie rnale, vsicale, prostatique
autre attitude est de rpter lchographie et la
cystoscopie 1 an chez les patients haut risque
Hmaturie indolore Hmaturie douloureuse
chez lesquels lhmaturie persiste. Inversement chez
sans caillots avec caillots
les patients faible risque avec une hmaturie + Protinurie Sans protinurie
microscopique persistante, un simple suivi est Cylindres hmatiques ni cylindres hmatiques
Globules rouges dforms Globules rouges normaux
suffisant avec des examens urinaires priodiques.
La cystoscopie est galement indique dans les Syndrome de nphropathie Cause urologique
rares situations o une hmaturie macroscopique glomrulaire
intermittente ou persistnte est inexplique. Il est alors Toucher rectal
UIV ou chographie
possible lors de cet examen de dterminer si le
saignement provient de la vessie ou de lun ou des
PBR
deux uretres. Un saignement unilatral oriente vers
Lithiase Cytologie urinaire
une malformation artrioveineuse, une fistule ou Cancer de la voie excrtrice surtout si > 50 ans
des varices veineuses. ou de la prostate Cystoscopie tabagique
3 Conduite tenir (CAT) en cas durines rouges. ECBU : examen cytobactriologique des urines ; UIV :
Attitudes pratiques en cas dhmaturie urographie intraveineuse ; PBR : ponction-biopsie rnale.
Les figures 3, 4, 5 rsument diffrentes attitudes

face une hmaturie macroscopique, ou
Hmaturie microscopique isole, inexplique
microscopique isole.
ge
Questions

Dysnatrmies > 50 ans - Facteurs de risque urothliaux
Tumeur rnale
Enfant - adulte jeune
Microlithiase
ou urothliale ? Drpanocytose
Madame X vient vous voir et vous dit :
Docteur, je ne bois presque plus (de leau) car jai Oui Cytologie urinaire Calciurie, uraturie Oui
Non
trop deau dans les jambes (dmes). Scanner rnal Cristallurie des 24 heures
Cystoscopie lectrophorse Hb
Monsieur X vous consulte :
Urologue Nphrologue
Abondance de l'hmaturie Ditticien
Docteur, voyez-vous jai rduit ma consommation
en sel car dans mon bilan, le sodium est Fort dbit ou hmaturie Hmaturie microscopique
150 mmol/L. macroscopique
Que pensez-vous de ces interprtations ? Cystoscopie en priode hmorragique

Surveillance (annuelle puis espace)
- bandelette urinaire
Que rpondez-vous ?
Saignement urtral Sang provenant des deux - pression artrielle
unilatral uretres - cratininmie
Rappels physiologiques - chographie rnale + vsicale
= nphropathie - cytologie urinaire tumorale
= uropathie
Clinique discuter scanner ou discuter une biopsie rnale
La natrmie IRM rnale, artriographie,
urtroscopie ou urtrographie
reflte ltat dhydratation intracellulaire
et donc le bilan hydrique 4 Hmaturie microscopique isole, inexplique. IRM : imagerie par rsonance magntique.
do :
hyponatrmie : = bilan hydrilique positif ; hypernatrmie :
= hyperhydratation intracellulaire ; la sanction thrapeutique : restriction hydrique ; = dshydratation intracellulaire ;
6
Surcharge sode hypervolmique

HMA la
(ou primitive)
bandelette urinaire
Histoire de la maladie
Examen physique, biologie, ECBU Surcharge Hyperhydratation dmes
sode extracellulaire Hypervolmie
Infection Oui Traiter l'infection et rpter l'examen
Non
Surcharge sode hypovolmique
Confirme (ou secondaire)
Non Considrer comme fausse hmaturie
par microscopie ?
(myoglobine, hmoglobine)
Oui Hypovolmie Surcharge
efficace sode
Prsente sur deux Rpter l'examen tous les 3 6
Non Hyperhydratation
trois prlvements mois pendant 1 an dmes
extracellulaire
Oui
Cylindres hmatiques Non * Cytologie urinaire Non Surveillance et vrifier

ou protinurie ou positive si nouveaux symptmes Diffrents mcanismes
lvation cratininmie * Anomalies de l'imagerie de lhyponatrmie hypotonique
urinaire
Oui Hyponatrmie de surcharge hydrique
Oui primitive
Adresser au nphrologue
Adresser l'urologue Surcharge

Probable PBR Hyponatrmie (de dilution)
hydrique
Volume extracellulaire
cliniquement normal
Enfant
Hyponatrmie de dficit sod
Adulte < 45 ans Adulte > 45 ans
Dshydratation
Calciurie Calciurie Calciurie/Uraturie Dficit Hypovolmie
extracellulaire
Uraturie Uraturie Cytologie urinaire sod efficace
(pli cutan)
UIV (?) PBR (?) Cystoscopie
Cystographie (?) UIV Rtention Hyponatrmie
chographie hydrique (de dficit)
Scanner (?)
Angiographie (?)
PBR (?)
5 Hmaturie microscopique asymptomatique (HMA) de ladulte. ECBU : examen cytobactriologique des Hyponatrmie de surcharge hydrosode
urines ; UIV : urographie intraveineuse ; PBR : ponction-biopsie rnale. Rtention Hyperhydratation
sode extracellulaire
Hypovolmie (dmes)
= bilan hydrique ngatif ; o : Una est la natriurse ; PCr est la efficace
Rtention Hyponatrmie
la sanction thrapeutique : apport deau. cratininmie ; Pna est la natrmie ; UCr est la
hydrique (de surcharge)
La volmie cratininurie.
reflte ltat dhydratation extracellulaire Exemple :
et donc le stock sod Natrmie = 140 mmol/L
do : Natriurse = 40 mmol/L Conduite tenir devant
les dmes : Cratininmie = 352 mmol/L une dysnatrmie (fig 6, 7, 8)
= hyperhydratation extracellulaire ; Cratininurie = 12,3 mmol/L Rponses
= stock sod positif ; FE Na = (40 352 100) / (140 12,3) = 0,82 % Les interprtations sont bien sr fausses, les
la sanction thrapeutique = rgime sans sel ;
Toute lvation de la temprature dun degr rponses sont respectivement :
lhypotension, le pli cutan
augmente les pertes insensibles denviron vous avez les jambes enfles parce que vous
= dshydratation extracellulaire ;
500 mL/j. avez trop de sel (bilan sod positif = dmes), il faut
= stock sod ngatif ;
la sanction thrapeutique = apport de sel. Troubles du bilan sod donc rduire votre apport en sel (fig 6, 7) ;
Dficit sod votre natrmie est leve donc vous manquez
pli cutan deau (bilan hydrique ngatif = dshydratation
Calcul de la fraction excrte du sodium Dficit Dshydratation
sod extracellulaire intracellulaire). Il faut donc boire beaucoup plus
FE Na = (Una PCr 100) / (Pna UCr) Hypovolmie deau et manger normalement sal (fig 8).
efficace
Rfrences
7
Natrmie < 135 mmol/L
Osm mesure
Normale 280-295 mOsm/L Basse < 280 mOsm/L leve > 295 mOsm/L
Hyponatrmie isotonique Hyponatrmie vraie hypotonique Hyponatrmie hypertonique

Hyperprotidmie Hyperglycmie
Hyperlipidmie Mannitol, Glycrol
VEC thylne glycol
tat cutan Mthanol, thanol
Poids, TA Glycocolle
VEC VEC cliniquement normal

VEC
Dficit sod Surcharge hydrosode Surcharge hydrique pure
Hyponatrmie de dpltion Hyponatrmie de dilution
Natriurse Pression artrielle Osm Ur
HTA Pas de HTA U Osm < 1 U Osm > 1

NaU < 20 NaU > 20 P P
mm0l/j mm0l/j OsmUr < 100 OsmUr > 100
Pertes digestives Pertes urinaires Surcharge sode Surcharge sode Excs d'apport Dfaut d'limination
* diarrhes, VMS * diurtiques hypervolmique hypervolmique liquidien rnale de l'eau libre
* fistule * insuffisance * insuffisance * insuffisance Polydipsie SIADH
* 3e secteur surrnalienne rnale aigu cardiaque psychogne Grand dficit
* aspiration gastrique * nphropathie * insuffisance * cirrhose (Potomanie) potassique
Pertes sudorales avec perte de sel rnale chronique hpatique Post-ncrose tubulaire
* fivre * tubulopathie terminale * syndrome aigu
* brlures * leve d'obstacle * syndrome nphritique nphrotique Hypothyrodie
* mucoviscidose * diabte sucr * hyperaldostronisme * dnutrition grave Hypocortisolisme
* hypercalcmie * hypercorticisme * sepsis grave
* AINS
Srum sal Restriction hydrique Restriction hydrique et/ou

+ rgime sans sel recharge potassique
6 Orientation diagnostique devant une hyponatrmie. TA : tension artrielle ; VMS : vomissements ; VEC : volume extracellulaire ; NaU : natriurse ; AINS :
anti-inflammatoires non strodiens ; SIADH : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion .
Natrmie < 120 mmol/L
Depuis quand ? Ou retentissement neurosensoriel
< 48 h < 48 h
Contexte aigu Contexte chronique
* Le plus souvent postopratoire Y a-t-il convulsion

* Traitement URGENT par srum ou coma ?
sal hypertonique jusqu'
natrmie = 130 mmol/L
Non Oui
Traitement progressif Ncessit d'une correction rapide par

- restriction hydrique srum sal hypertonique :
- Natrmie < 8 mmol/jour - Natrmie < 5 mmol/L en 2 3 h
- arrt facteur dclenchant - Natrmie =~ 8 mmol/L/jour
7 Traitement dune hyponatrmie.
8
Natrmie > 145 mmol/L
Rvaluer selon :
protidmie
glycmie
distance de :
apport de sel hypertonique
priode post-dialyse
HYPERNATRMIE = Dficit hydrique
VEC VEC normal VEC

Hypotension Tension normale HTA
Dshydratation globale Dshydratation cellulaire pure Dshydratation cellulaire

avec surcharge sode
Hypernatrmie Hypernatrmie Hypernatrmie

hypovolmique isovolmique hypervolmique
Apport sod > eau

Osmolit urinaire
Natriurse - Perfusion excessive :
de srum
physiologique (ou
lavement au srum
physiologique)
de srum bicarbonat
- Absorption de l'eau
de mer
- Hyperaldostronisme
primaire, syndrome de
Cushing
NaU < 10 mmol/L NaU > 20 mmol/L

U/P Osm >1 U/P Osm >1 U/P Osm >1 U/P Osm <1
UOsm > 600 mOsm/L UOsm < 600 mOsm/L UOsm > 600 mOsm/L UOsm < 100 mOsm/L
CAUSE EXTRARNALE CAUSE RNALE CAUSE CAUSE RNALE

DE PERTE SODE DE PERTE SODE EXTRARNALE DE PERTE D'EAU
DE PERTE D'EAU LIBRE
LIBRE
Sudation profuse Perte mixte eau >> sel Diabte insipide
Diarrhe fbrile, VMS Hypodipsie
Pertes respiratoires DIURSE OSMOTIQUE Sudation profuse
Dfaut d'apport en eau Diurtique de l'anse Diarrhe fbrile, VMS ADH ADH
Mucoviscidose Mannitol Pertes respiratoires DI central DI
Glucose (coma hyperosmolaire) Mucoviscidose nphrognique
Ure Pertes insensibles
HYPERCALCMIE
Restaurer rapidement le volume extravasculaire

(srum physiologique ou macromolcule)
Estimer le dficit en eau libre et compenser lentement en 72 heures
8 Orientation diagnostique devant une hypernatrmie. VEC : volume extracellulaire ; HTA : hypertension artrielle ; VMS : vomissements ; ADH : hormone
antidiurtique ; NaU : natriurse.
9
Hassane Izzedine : Chef de clinique-assistant,

Service de nphrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : H Izzedine. Nphrologie pratique : comment interprter une protinurie, une hmaturie, une anomalie de la natrmie.
Rfrences
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10
5-0590 (2004)
5-0590
Nphropathie et grossesse
P. Jungers
T oute grossesse, chez une femme atteinte de nphropathie, doit tre considre comme une grossesse
risque. Elle doit tre planifie et bnficier dun suivi conjoint par nphrologue et obsttricien, en particulier
lorsque la patiente est hypertendue ou lorsque sa fonction rnale est altre. Au prix de ces conditions et grce aux
progrs rcents de lobsttrique et de la nonatologie, lespoir dune maternit sans aggravation de la nphropathie
est dsormais offert la majorit des patientes souffrant de maladies rnales.
Mots-cls : Grossesse ; Nphropathie ; Dialyse ; Greffe rnale ; Toxmie gravidique

Introduction
La survenue dune grossesse chez une femme atteinte de nphropathie a

Tableau 1. Modifications physiologiques induites par la grossesse.
Filtration glomrulaire
40-50 %
longtemps constitu un sujet de proccupation et dinquitude, en particulier au Dbit sanguin rnal
cours des glomrulonphrites chroniques. Les observations rapportes faisaient 40-50 %
tat dune proportion anormalement leve de mort ftale in utero, de retard de
croissance ftale et de prmaturit, notamment lorsquil existait une Cratininmie
75 mol/l 50-60 mol/l
hypertension artrielle (HTA), un syndrome nphrotique ou une insuffisance
rnale. De nombreux auteurs avaient rapport une aggravation de la maladie Pression artrielle
rnale maternelle sous linfluence de la grossesse, alors que dautres au contraire PAD diminue de 5-10 mmHg
rejetaient une quelconque influence dfavorable propre la grossesse sur le Secteur extracellulaire et volume plasmatique
cours de la nphropathie. En effet, nphropathie et grossesse exercent lune sur de 40-50 % (albuminmie 30-35 g/l ; hmoglobine z12 g/l)
lautre une interaction : la nphropathie retentit sur le pronostic ftal, tandis que
la grossesse peut modifier le cours de la nphropathie. Protinurie physiologique
Fort heureusement, au cours des 2 dernires dcennies, des tudes portant sur jusqu 300 mg/24 h
de larges effectifs de patientes atteintes de nphropathie primitive ou entrant
PAD : pression artrielle diastolique.
dans le cadre dune maladie systmique ont considrablement clarifi le
problme et ont permis didentifier les facteurs du pronostic ftal et maternel.
proportionnelle du dbit plasmatique rnal (Tableau 1). Le dbit cardiaque
Elles ont montr quune grossesse survenant chez une patiente dont la fonction
maternel augmente de 30 % ds le 1er trimestre de manire compenser
rnale est normale ou proche de la normale a en rgle gnrale une volution
laugmentation du dbit utroplacentaire et du dbit sanguin rnal. Ces
favorable et ne saccompagne daucune aggravation de la maladie rnale
modifications impliquent une vasodilatation gnralise dorigine hormonale, ce
maternelle. En revanche, la prsence dune HTA et, plus encore, dune altration
qui explique la baisse physiologique de la pression artrielle observe au cours
significative de la fonction rnale maternelle exerce une influence dfavorable
des 2 premiers trimestres de la grossesse normale, o sobserve galement une
sur le pronostic ftal et fait courir un risque daggravation de la maladie rnale
diminution de la ractivit vasculaire aux stimuli presseurs tels que langiotensine
maternelle. Ces tudes ont permis de dterminer le niveau de fonction rnale
II. Paralllement, se dveloppe une augmentation du volume du secteur
compatible avec lespoir dune grossesse russie et ont dtermin les rgles de
extracellulaire et du secteur plasmatique, atteignant et dpassant 50 % au cours
prise en charge des patientes atteintes de nphropathie, avec ou sans
du 3e trimestre. Laugmentation de la filtration glomrulaire se traduit par une
insuffisance rnale prexistante.
diminution de la cratininmie, qui passe dune valeur moyenne de 75 mol/l
Nous envisagerons successivement les facteurs gnraux du pronostic ftal et
avant la grossesse 50 60 mol/l au cours des 2e et 3e trimestres, et par une
maternel chez les patientes atteintes de nphropathie, les problmes spcifiques
diminution proportionnelle de luricmie. La protinurie physiologique se majore
qui se posent dans les nphropathies primitives (glomrulaires ou non), au cours
et peut atteindre jusqu 300 mg/j. Enfin, laugmentation du secteur plasmatique
des maladies systmiques, chez les femmes atteintes dinsuffisance rnale
entrane une hmodilution, le taux de lalbuminmie sabaissant au voisinage de
prexistante et chez les patientes dialyses ou transplantes, pour dfinir enfin
35 g/l en fin de grossesse.
les rgles de prise en charge optimale des femmes atteintes de nphropathie. [7, 8]

Modifications fonctionnelles et hmodynamiques
rnales induites par la grossesse
Majoration du risque ftal

Influence de la nphropathie
sur lvolution ftale
Au cours de la grossesse normale, il se produit une augmentation de la Le cumul des observations publies dans la littrature permet danalyser plus
filtration glomrulaire de lordre de 40 50 %, qui apparat ds le 1er trimestre et de 900 grossesses survenues chez des femmes atteintes de glomrulonphrite
se maintient jusqu la fin du 3 e trimestre, avec une augmentation chronique primitive, plus de 600 grossesses chez des patientes atteintes de
1
5-0590 - Nphropathie et grossesse
Tableau 2. Facteurs du pronostic ftal. Ccr Figure 2 Risques ftal

(ml/min/1,73m2) et maternel en fonction du
Facteurs de mauvais pronostic 90 niveau de la fonction r-
HTA prexistante ou prcoce non matrise* nale maternelle value
Syndrome nphrotique intense par la clairance de la
(albuminmie < 25 g/l)* 50
cratinine. Ccr : clairance
Insuffsance rnale notable
de la cratinine ; Pcr :
(cratininmie > 160-180 mol/l)* 40
Maladie systmique en phase dvolutivit cratininmie.
25
Facteurs de bon pronostic 15
Normotension spontane ou HTA bien contrle par monothrapie
(albuminmie > 30 g/l)
Fonction rnale normale ou proche de la normale (cratininmie < 135 mol/l) 75 125 160 220 400 Pcr
Maladie systmique en rmission stable (mol/l)
Risque ftal + ++ ++
Risque maternel + ++ +++
* Effet additif de ces facteurs ; HTA : hypertension artrielle.
ftal sen trouve trs nettement amlior. De mme, une HTA apparue
Syndrome nphrotique uniquement en fin de grossesse naffecte que trs peu le pronostic ftal.
Hypertension
Il est noter que la frquence de la toxmie gravidique est cinq dix fois plus
Insuffisance rnale
leve chez les femmes atteintes de nphropathie et hypertendues que chez les
femmes normotendues fonction rnale normale.
Il faut donc surveiller de manire particulirement vigilante la pression
Ds la conception ou
En fin de grossesse artrielle de ces patientes, surtout en fin de grossesse.
en dbut de grossesse
Au total, si lindication dun traitement antihypertenseur au cours dune HTA
isole de la grossesse et en dehors de toute nphropathie reste discute, le
traitement actif de toute HTA chez une patiente atteinte de nphropathie
Retard de croissance sous-jacente est impratif pour amliorer le pronostic ftal.
Mort ftale Peu de consquences
pour le ftus Linsuffisance rnale prexistante est le facteur limitant le plus svre du
Prmaturit
Faible poids de naissance pronostic ftal, ce dautant quelle saccompagne le plus souvent dune HTA,
mme si une amlioration sensible a pu tre obtenue au cours des dernires
Figure 1 Influence des facteurs de risque ftaux en fonction de leur date de annes grce aux progrs de lobsttrique et de la nonatologie et grce une
survenue.
meilleure prise en charge nphrologique des patientes atteintes de nphropathie.
Linfluence de linsuffisance rnale est graduelle, et il est possible de dterminer
trois zones de risque ftal.
nphropathie du reflux, et prs de 500 grossesses chez des femmes atteintes de
maladie polykystique rnale, en sachant que dans ces collectifs, moins de 5 % Lorsque la cratininmie nexcde pas 160 mol/l, ce qui correspond une
des patientes avaient une insuffisance rnale significative, cest--dire une clairance de la cratinine suprieure 40 ml/min/1,73 m2, le pronostic ftal est
cratininmie suprieure 135 mol/l. dans lensemble bon, dpendant principalement de la prsence dune HTA et de
la qualit de son contrle.
La mortalit ftale globale est de lordre de 20 % dans les glomrulonphrites
Lorsquelle est comprise entre 160 et 220 mol/l, soit une clairance de la
primitives et de 10 12 % dans les nphropathies du reflux et la maladie
cratinine comprise entre 25 et 40 ml/min/1,73 m2, le pronostic ftal est plus
polykystique rnale, si lon exclut de lanalyse les interruptions thrapeutiques de
rserv, avec une augmentation de frquence des retards de croissance
grossesse. Cette mortalit est due, pour moiti, des pertes ftales au cours des
intra-utrine, des morts ftales in utero tardives et des grandes prmaturits.
2 premiers trimestres de grossesse, en sachant que la frquence des avortements
Cela dit, la probabilit de la naissance dun enfant vivant reste de lordre de 80
spontans au cours dune premire grossesse, dans les pays industrialiss, est de
90 %.
lordre de 10 %. Les morts ftales survenues aprs la 26e semaine damnorrhe
reprsentent environ la moiti des cas, tant dans les glomrulopathies que dans Au-del de 220 mol/l, ce qui correspond une clairance de la cratinine
les nphropathies interstitielles chroniques. infrieure 25 ml/min/1,73 m2, le risque ftal saccrot considrablement et se
double dun risque daggravation irrversible de la fonction rnale maternelle.
Facteurs du pronostic ftal (Tableau 2) Ainsi, il est recommand aux patientes atteintes dinsuffisance rnale dbutante
dentreprendre une grossesse de prfrence tant que la cratininmie nexcde
Plus que le type de la nphropathie elle-mme, il apparat clairement que ce pas 160 180 mol/l.
sont les facteurs de risque associs la nphropathie, cest--dire lexistence dun
Au-del de ce niveau, le pronostic est beaucoup plus alatoire, et il peut tre
syndrome nphrotique, dune HTA ou dune insuffisance rnale, qui jouent un
conseill une patiente ayant dj un ou plusieurs enfants de renoncer dans
rle dterminant sur lvolution ftale ( Fig. 1).
limmdiat une nouvelle grossesse et de ne lenvisager quaprs transplantation
La prsence dun syndrome nphrotique, lorsquil existe une hypoalbuminmie rnale. Le degr du risque ftal selon le niveau de la fonction rnale maternelle
marque, infrieure 25 g/l, exerce une influence dltre sur la croissance est schmatis sur la Figure 2 . La fonction rnale est value par la clairance de
ftale, surtout lorsquil est prsent ds le dbut de la grossesse. Dans cette la cratinine, calcule selon la formule de Cockroft et Gault applique la
situation, on note une proportion leve de morts ftales in utero et femme :
dhypotrophies ftales ; une corrlation entre un faible poids de naissance de
lenfant et le degr dhypoalbuminmie maternelle a t rapporte. Une biopsie
rnale est alors indique pour dterminer la corticosensibilit potentielle du |140 ge ans | Poids kg 1,05
Ccr =
syndrome nphrotique. Lorsque les corticostrodes obtiennent une rmission, au Cratininmie mol/l
moins partielle, du syndrome nphrotique, la croissance ftale est amliore. En
revanche, un syndrome nphrotique dapparition tardive au cours de la
grossesse na que peu dinfluence sur lvolution ftale.
LHTA est le facteur de mauvais pronostic ftal le plus anciennement reconnu
au cours des nphropathies, mais sa date dapparition conditionne ici encore le
pronostic ftal. Une HTA prexistante ou apparue ds le dbut de la grossesse
maternelle [5]

Influence de la grossesse sur la nphropathie
est associe une incidence leve de mort ftale au-del du 1er trimestre, Chez une patiente atteinte de nphropathie sous-jacente, la grossesse entrane
dhypotrophie ftale et de prmaturit. En revanche, lorsque lHTA est le plus souvent une majoration de la protinurie et lextriorisation ou la
parfaitement contrle par le traitement ds le dbut de la grossesse, le pronostic majoration dune HTA, pouvant aller jusqu un tableau de toxmie gravidique
2
Nphropathie et grossesse - 5-0590
(ou prclampsie) surajoute. Toutefois, le problme crucial est de savoir si la

grossesse peut provoquer une altration irrversible de la fonction rnale Tableau 3. Facteurs du pronostic maternel.
maternelle ou une aggravation anormalement rapide dune insuffisance rnale
Facteurs de pronostic rserv
prexistante chez les femmes atteintes de nphropathie. Il apparat clairement Varit de glomrulonphrite histologiquement svre
aujourdhui que linfluence de la grossesse sur le cours de la nphropathie Protinurie abondante
maternelle est principalement dtermine par le niveau de la fonction rnale au HTA svre ou mal contrle
moment de la conception et par la coexistence ventuelle dune maladie Insuffsance rnale notable prexistante (cratininmie 180 mol/l)
systmique. Maladie systmique en priode volutive
Il convient de distinguer les effets transitoires et rversibles de la grossesse que Facteurs de bon pronostic
constituent la majoration dune protinurie ou dune HTA prexistante et la Nphropathie lentement volutive
Protinurie absente ou minime
diminution temporaire de la filtration glomrulaire, des altrations irrversibles
Normotension spontane ou hypertension bien contrle
telles quune HTA permanente et surtout une aggravation irrversible et Fonction rnale normale ou proche de la normale (cratininmie < 135 mol/l)
anormalement rapide de linsuffisance rnale maternelle. Linterprtation des Maladie systmique en rmission thrapeutique ou en priode de quiescence
modifications de la fonction rnale et de la pression artrielle provoques par la
grossesse chez une femme atteinte de nphropathie doit toutefois tenir compte HTA : hypertension artrielle.
des modifications fonctionnelles rnales physiologiques induites par la gravidit.
Au total, il apparat que la grossesse ne provoque pas de reprise volutive
dune glomrulonphrite chronique ou dune nphrose lipodique primitive (171) (143)
lorsque la patiente est en rmission au moment de la conception. La majoration 1,0 (105) (69)
(189) (38)
dune protinurie prexistante en cours de grossesse ne doit donc pas tre prise (113)
0,8 (22)
obligatoirement pour un signe daggravation de la maladie sous-jacente. (61)
0,6 (31)
Influence de la grossesse sur la protinurie, la pression artrielle
(9)
et la fonction rnale 0,4
Enceintes
Une majoration transitoire du dbit de la protinurie est frquente en cours de Non enceintes (5)
grossesse chez les femmes atteintes de maladie rnale, notamment dans les 0,2
nphropathies glomrulaires. Elle est due en majeure partie aux modifications
hmodynamiques induites par la grossesse, ce qui explique son caractre
0 5 10 15 20 25 30
rversible. Une augmentation significative de la protinurie (au-del de
0,3 g/24 h) est observe dans environ la moiti des cas dans les diverses Dure depuis le dbut de la maladie (annes)
catgories de nphropathies glomrulaires. Toutefois, aucune rechute dun Figure 3 Absence dinfluence de la grossesse sur lvolution au long cours des
syndrome nphrotique antrieur et en rmission au moment de la conception glomrulonphrites primitives : les courbes actuarielles de survie rnale de
nest habituellement observe au cours de la grossesse. 171 femmes ayant eu une ou plusieurs grossesses et de 189 femmes nayant pas t
Il en est de mme en ce qui concerne la pression artrielle. La majoration enceintes aprs le dbut de la glomrulonphrite ne diffrent pas (daprs Jungers
dune HTA prexistante, traite ou non, est observe dans prs de 50 % des cas. et al, reproduite avec autorisation).
Lapparition dune HTA en cours de grossesse est plus rare, observe dans 10
20 % des cas seulement : lHTA tend alors soit persister aprs laccouchement,
soit rapparatre quelques annes plus tard, aprs un retour temporaire des conception. Plusieurs tudes contrles ont tabli ce fait rassurant, et en
chiffres tensionnels normaux. long terme, lapparition dune HTA permanente particulier une tude au long cours portant sur 360 femmes atteintes de
est plus frquente chez les patientes dont une ou plusieurs grossesses ont t diffrentes varits histologiques de glomrulonphrite (suivies lhpital
compliques dHTA que chez celles qui taient restes normotendues au cours de Necker), dont la fonction rnale tait normale au dbut de la grossesse, qui a
toutes leurs gestations. La grossesse apparat ainsi comme rvlatrice dune montr que la courbe actuarielle de survie rnale des 171 patientes ayant eu
tendance hypertensive latente ou comme facteur majorant dune HTA dj tablie, une grossesse aprs le dbut clinique de la nphropathie ne diffrait pas de
ce fait paraissant particulirement frquent au cours de la glomrulonphrite celle des 189 patientes nayant jamais eu de grossesse aprs le dbut apparent
immunoglobulines (IgA), ou maladie de Berger. de leur maladie rnale (Fig. 3). De plus, par analyse cas-tmoins, la grossesse
La persistance dune protinurie ou dune HTA au-del de 3 4 mois aprs nest pas apparue comme un facteur de risque de progression vers linsuffisance
la fin de la grossesse suggre fortement lexistence dune nphropathie rnale, cette dernire tant dtermine par le type de la nphropathie et la
antrieure la grossesse ou ayant dbut au cours de celle-ci. De mme, la prsence dune HTA.
survenue avant le 3e trimestre dune protinurie associe une HTA, aussi bien Il en va tout autrement lorsquil existe une altration significative de la fonction
chez une primipare que chez une multipare, doit faire suspecter lexistence rnale au moment de la grossesse, qui peut alors induire une acclration
dune nphropathie sous-jacente, surtout si lapparition ou la majoration de la irrversible de linsuffisance rnale maternelle, par comparaison lvolution
protinurie prcde celle des chiffres tensionnels, alors que dans la toxmie habituellement observe dans le mme type de nphropathie chez les femmes
gravidique pure, lapparition de lHTA prcde habituellement celle de la ayant une insuffisance rnale de mme degr mais non enceintes. Ce risque reste
protinurie. faible tant que la cratininmie au moment de la conception ne dpasse pas
160 180 mol/l, mais il augmente nettement au-del de ce niveau, une
aggravation irrversible de la fonction rnale loccasion de la grossesse
Facteurs du pronostic maternel (Tableau 3) survenant alors dans prs de 30 % des cas. Chez les patientes dont la
En ce qui concerne linfluence de la grossesse sur la fonction rnale cratininmie dpasse 300 mol/l, laggravation est pratiquement constante,
maternelle, il est dsormais tabli que la grossesse nentrane pas daltration obligeant souvent dbuter une dialyse de supplance au cours mme de la
de la fonction rnale maternelle chez les femmes atteintes de nphropathie grossesse.
primitive lorsque la fonction rnale est normale ou proche de la normale au
moment de la conception. Une augmentation physiologique de la filtration

glomrulaire, marque par la diminution de la cratininmie, sobserve le plus
souvent comme chez la femme normale. Une altration de la fonction rnale Problmes poss dans les diffrents types
maternelle se produit dans quelques cas, notamment chez les patientes de nphropathies
atteintes de glomrulonphrite primitive, mais elle est le plus souvent modre
et rversible la fin de la grossesse. En revanche, aucune aggravation
irrversible de la fonction rnale maternelle nest habituellement observe Des problmes spcifiques se posent en fonction du type de nphropathie en
lorsque la fonction rnale de la patiente est normale ou proche de la normale, cause. Ils diffrent sensiblement selon quil sagit dune nphropathie primitive ou
cest--dire lorsque la cratininmie est infrieure 135 mol/l au moment de la dune atteinte rnale dans le cadre dune affection systmique.
3
Nphropathies primitives observe en cours de grossesse, ainsi quune augmentation de la frquence de

prmaturit et de prclampsie. Lorsquil existe une atteinte rnale patente,
Nphropathies glomrulaires marque par une macroprotinurie et, a fortiori, un syndrome nphrotique et une
Lorsquil nexiste pas de syndrome nphrotique, dHTA de contrle difficile, ni altration de la fonction rnale, le pronostic ftal est plus rserv ds lors que la
daltration significative de la fonction rnale au moment de la conception, le cratininmie dpasse 130 150 mol/l, cest--dire une valeur infrieure la
pronostic ftal et maternel est bon. Toutefois, il convient dtre prudent au cours valeur seuil au cours des nphropathies primitives, et il existe un risque lev
des glomrulonphrites ayant un potentiel volutif marqu dont tmoigne une daggravation irrversible de linsuffisance rnale maternelle.
protinurie abondante ou une HTA svre, surtout lorsque la cratininmie est
Lupus rythmateux dissmin [10, 12]
la limite suprieure de la normale. Cette rserve est particulirement valable en
cas de glomrulonphrite IgA fort potentiel volutif attest par des lsions La grossesse pose un problme trs diffrent selon quil existe ou non des
glomrulaires segmentaires tendues, des lsions vasculaires et signes dactivit de la maladie au moment de la conception. Chez les patientes
tubulo-interstitielles marques la biopsie rnale et par une tendance antrieurement atteintes dune nphropathie lupique, mme dans sa forme
hypertensive franche. Les mmes rserves sexpriment en cas de hyalinose majeure, prolifrative diffuse, condition que la rmission soit stable depuis au
segmentaire et focale des glomrules et un moindre degr en cas de moins 6 mois 1 an, le pronostic ftal et maternel est bon, et le risque de reprise
glomrulonphrite extramembraneuse en phase nphrotique. volutive du lupus rythmateux dissmin est trs faible. En revanche, lorsque la
grossesse survient en priode dvolutivit lupique, notamment lorsque le lupus
Nphropathies non glomrulaires rythmateux dissmin se dmasque au cours dune grossesse, le pronostic
Des facteurs particuliers peuvent influencer le pronostic ftal. Au cours de la ftal est beaucoup plus rserv, avec un risque lev de mort ftale in utero et
nphropathie du reflux, la persistance dun reflux vsico-urtral lge adulte de prmaturit. Dans cette situation, les corticostrodes fortes doses,
expose au risque de pylonphrite aigu, facteur de prmaturit. Nombre de ventuellement associs au cyclophosphamide partir du 2e trimestre de
nphropathies du reflux sont dcouvertes au cours dune grossesse loccasion gestation, peuvent permettre damliorer le pronostic et daboutir la naissance
dune complication pylonphritique. Il est donc de rgle, chez toute femme dun enfant vivant. Dans tous les cas, une corticothrapie doit tre maintenue
ayant prsent une pylonphrite aigu en cours de grossesse, de rechercher un pendant les mois suivant la fin de la grossesse afin dviter une pousse lupique
reflux vsico-urtral par cystographie rtrograde aprs la fin de la grossesse. En svre dans le post-partum.
cas de reflux vsico-urtral persistant, lorsque des pisodes de pylonphrite se
Autres maladies de systme
sont produits de manire rpte en dpit dun traitement antibactrien
soigneusement conduit, il peut tre utile den proposer la correction chirurgicale Au cours des vascularites, telles que la maladie de Wegener ou la
avant une future grossesse. [6] micropriartrite noueuse, ou au cours de la sclrodermie, le pronostic de la
grossesse est beaucoup plus rserv. Bien que quelques succs aient pu tre
Maladie polykystique rnale rapports au prix de traitements associant des corticodes fortes doses et des
Linsuffisance rnale apparat rarement avant la 5e dcennie, si bien que la immunosuppresseurs, il apparat prfrable de renoncer la grossesse pendant
grossesse pose, la plupart du temps, peu de problmes, sinon celui dune HTA la maladie, sachant quil existe un risque de ractivation lev au cours ou au
ventuelle. En cas dinsuffisance rnale prexistante, les facteurs du pronostic dcours dune grossesse.
sont les mmes que ceux dfinis pour les glomrulonphrites ou la nphropathie

du reflux. Il est rare que le volume des reins kystiques soit tel quil constitue une
gne pour la poursuite de la grossesse. Le problme soulev par ces patientes est Insuffisance rnale, dialyse et transplantation
de lordre du conseil gntique, de mme que chez les femmes atteintes de
nphropathie hrditaire du type syndrome dAlport. Dans cette dernire
ventualit, un conseil gntique prconceptionnel est indiqu afin daider les Grossesse et insuffisance rnale chronique [4]
patientes prendre la dcision dune grossesse et pour dfinir leur attitude selon
Un problme particulirement difficile est celui des patientes atteintes
le sexe de lenfant, qui conditionne la probabilit dtre atteint ou non de la
dinsuffisance rnale prexistante significative, cest--dire dont la cratininmie
mme nphropathie, sachant que les filles sont simples transmettrices et que
atteint ou dpasse 160 mol/l au moment de la conception. Une volution ftale
seuls les garons peuvent tre svrement atteints.
favorable, sans risque excessif daggravation de la fonction rnale maternelle, peut
Lithiase urinaire tre espre tant que la cratininmie ne dpasse pas 200 220 mol/l, selon le
poids corporel de la patiente. Au-del de ces valeurs, le pronostic, tant ftal que
Celle-ci tant frquente, elle peut entraner des problmes chez une femme maternel, est beaucoup plus alatoire, et il apparat prfrable de dconseiller la
enceinte. La grossesse naugmente pas le risque de former des calculs, grossesse ce stade. Toutefois, plusieurs tudes rcentes ont montr que chez des
laugmentation physiologique de la charge filtre de calcium tant compense patientes atteintes dinsuffisance rnale de ce degr, condition dune prise en
par une excrtion accrue dinhibiteurs de la cristallisation dans les urines. charge coordonne entre nphrologues, obsttriciens et nonatologistes, dans
Toutefois, des calculs prexistants peuvent compliquer la grossesse lorsquil se des maternits ayant lexprience du traitement de patientes haut risque, la
produit une migration urtrale, favorise par la dilatation des voies excrtrices. grossesse pouvait tre couronne de succs. Dans une tude rcente de lhpital
En cas de difficult obtenir lexpulsion spontane du calcul et sachant que la Necker, la survie ftale observe au cours de la priode 1986-1995 sest leve
lithotritie extracorporelle par ondes de choc est contre-indique au cours de la 91 % (avortements spontans ou thrapeutiques du 1er trimestre non inclus),
grossesse, la technique gnralement adopte est la mise en place dune sonde alors quelle tait seulement de 65 % au cours de la dcennie prcdente.
urtrale demeure pendant la dure de la grossesse, sous couvert dun Toutefois, si la proportion des morts ftales in utero et de la mortinatalit a
traitement antibactrien prolong. diminu, la proportion des grands prmaturs a augment depuis quelques
annes, imposant une prise en charge en unit de soins intensifs nonataux dans
Nphropathies secondaires une maladie systmique
plus de la moiti des cas. Un risque particulirement lev daggravation
Au cours des maladies systmiques, le pronostic de la grossesse est plus irrversible de la fonction rnale maternelle existe lorsque la cratininmie
rserv quau cours des maladies rnales primitives. En effet, aux facteurs de dpasse 220 mol/l, soit une clairance de la cratinine infrieure
risque gnraux que constituent la protinurie, lHTA et latteinte de la fonction 25 ml/min/1,73 m2, notamment lorsque coexistent une HTA et une protinurie
rnale, sajoutent les manifestations extrarnales de la maladie systmique et abondante. Chez les femmes abordant une grossesse avec une cratininmie
surtout le risque de dclenchement dune pousse volutive, notamment dans la suprieure 300-400 mol/l, il nest pas rare quune dialyse de supplance, par
maladie lupique. hmodialyse ou dialyse pritonale, soit institue au cours mme de la grossesse
et poursuivie indfiniment au-del, la rversibilit tant rare ou transitoire.
Diabte sucr (type I ou II) [11]
Les progrs de la diabtologie et de lobsttrique ont permis dobtenir un Grossesse chez les femmes dialyses [1, 3]
pronostic ftal pratiquement analogue celui des femmes normales, au prix La grossesse chez une femme traite par dialyse de supplance est rare du fait
dun strict contrle glycmique ds le dbut de la grossesse, tant quil nexiste pas de la diminution de fertilit associe ltat urmique, mais elle pose des
datteinte rnale patente. Une majoration de la microalbuminurie peut tre problmes particulirement difficiles. Toutefois, les progrs de la qualit de
4
Nphropathie et grossesse - 5-0590
Tableau 4. Conditions optimales pour une grossesse chez les patientes Tableau 5. Rgles du traitement et de la surveillance nphro-
transplantes. obsttricale chez les patientes atteintes de nphropathie.
Bon tat gnral depuis au moins 2 ans aprs la transplantation Conseil prconceptionnel, grossesse planifie
Absence de signes de rejet du transplant Prise en charge coordonne entre nphrologue et obsttricien ds le dbut de
Bonne fonction rnale avec cratininmie 135 mol/l la grossesse
Protinurie nulle ou minime Prise en charge en maternit haut risque avec unit de nonatologie atte-
Normotension ou hypertension modre et aisment contrle nante
Absence de dilatation pylocalicielle Contrle optimal des chiffres tensionnels ds la priode de la conception : vic-
Traitement immunosuppresseur dose de maintenance modre tion des inhibiteurs de lenzyme de conversion et des diurtiques, utilisation de
(prednisone 15 mg/j, azathioprine 2 mg/j, ciclosporine A 5 mg/kg/j) lalphamthyldopa et des btabloquants
Pression artrielle diastolique cible entre 80 et 90 mmHg
Prvention ou correction de lanmie : supplmentation martiale et en acide
lhmodialyse et de la dialyse pritonale de supplance sont tels que de plus en folique (5 mg/j) ; traitement par rythropotine recombinante si
hmoglobine < 9 g/dl
plus de femmes ainsi traites ont dsormais des cycles ovulatoires, si bien que la
Prvention de lacidose mtabolique et de lhypocalcmie
grossesse est actuellement un vnement nettement moins rare quautrefois. Il Apport protique et calorique adquat (apport protique 1 g/kg/j en cas din-
en rsulte quune contraception approprie est ncessaire chez les patientes suffsance rnale)
dialyses, pour viter une grossesse non planifie ou non dsire. Le diagnostic Surveillance rgulire de la tension artrielle, de la cratininmie, de lure
de grossesse est souvent difficile, du fait des irrgularits menstruelles frquentes, sanguine et de luricmie
et est souvent fait un stade tardif. Dans plusieurs cas, le diagnostic a t port Institution de la dialyse de supplance si la cratininmie excde 400 mol/l ou
sur lapparition dune rsistance apparente lrythropotine recombinante. si lure sanguine excde 20 mmol/l
Jusqu un pass rcent, lvolution de la grossesse chez les patientes dialyses
Surveillance ftale renforce partir du terme de viabilit ftale (26e se-
maine)
tait le plus souvent dfavorable, la proportion des naissances denfants vivants Hospitalisation de la patiente en milieu obsttrical en cas de majoration de
tant infrieure 20 %. Toutefois, plusieurs enqutes ont fait tat dune lHTA ou de contractions prmatures
proportion de succs de lordre de 35 % au cours des dernires annes, grce Surveillance de la tension artrielle et de la fonction rnale maternelle dans le
une prise en charge interactive trs troite entre les quipes nphrologiques et post-partum
obsttricales, mais une grande prmaturit et une svre hypotrophie ftale
restent trs frquentes. Lintensification des hmodialyses, jusqu cinq ou six HTA : hypertension artrielle.
sances par semaine (au lieu des trois sances hebdomadaires habituelles), ou de

la dialyse pritonale, voire la combinaison temporaire de ces deux mthodes,
est indispensable. En effet, le taux de lure sanguine maternelle doit tre maintenu Prise en charge de la grossesse chez une femme
au-dessous de 15 mmol/l pour viter le dveloppement dun hydramnios (rsultant atteinte de nphropathie
de la diurse osmotique produite par les reins ftaux, dont la fonction est
normale, sous leffet dun taux dure sanguine lev chez la mre). Linstitution
La principale leon tirer des tudes rcentes est que toute grossesse chez une
ou le renforcement dun traitement par rythropotine recombinante permet
femme atteinte de nphropathie, tout particulirement lorsquil existe une HTA
damliorer le bien-tre de la mre et la vascularisation ftale en ramenant le
ou une insuffisance rnale, est une grossesse haut risque. Loptimisation du
taux dhmoglobine maternel au voisinage de 10 g/dl, en sachant que le besoin
pronostic ftal et maternel implique une approche multidisciplinaire, avec prise
en rythropotine recombinante saccrot denviron 50 % au cours de la
en charge de la patiente dans une unit dobsttrique exprimente disposant
grossesse. Bien que des succs soient de plus en plus souvent relats
dune unit de nonatologie attenante, en coopration troite avec lquipe
actuellement, il nen reste pas moins que la grossesse chez une femme dialyse
nphrologique. Les principales recommandations concernant le suivi de ces
reste trs alatoire dans ses rsultats et trs contraignante dans sa ralisation.
patientes sont rsumes dans le Tableau 5.
Grossesse chez les femmes transplantes [2, 9] Conseil prconceptionnel
Le problme de la grossesse chez les patientes ayant bnfici dune Dans toute la mesure du possible, la grossesse doit tre planifie de telle sorte
transplantation rnale est tout fait diffrent. lheure actuelle, plusieurs milliers que la conception se produise un moment o les risques prvisibles sont rduits
de grossesses ont t observes chez des patientes transplantes, plusieurs au minimum. La grossesse peut tre autorise sans arrire-pense chez une
centaines dentre elles ayant eu deux grossesses ou plus. patiente atteinte de maladie rnale primitive dont la fonction rnale est normale
Au total, sur plus de 3 500 grossesses recenses chez des patientes porteuses ou proche de la normale, cest--dire lorsque la cratininmie est infrieure
dun greffon rnal, 93 % poursuivies au-del de la 20e semaine se sont termines 135 mol/l. Les patientes atteintes de maladie de systme, telle quun lupus
par la naissance dun enfant vivant, mais au prix dune incidence leve de rythmateux dissmin, ne doivent envisager une grossesse quaprs une
prmaturit (50 %) et de retard de croissance ftale (40 %), et avec un priode de rmission stable dau moins 1 an obtenue aprs cessation totale des
pourcentage lev de nouveau-ns de faible poids. corticostrodes ou utilisation dune dose de maintenance ne dpassant pas
Comme dans les nphropathies primitives, lHTA constitue le principal facteur 10 mg/j. Dans les maladies rnales hrditaires, telles que la polykystose rnale,
du pronostic ftal avec le niveau de la fonction rnale, la proportion des issues et plus encore au cours du syndrome dAlport ou de la maladie de von
ftales favorables diminuant nettement lorsque la cratininmie dpasse Hippel-Lindau, un conseil gntique prconceptionnel est souhaitable.
160 mol/l au moment de la conception. Il est noter quaucune incidence Le problme le plus difficile concerne les patientes ayant une insuffisance
anormalement leve danomalies du dveloppement ftal na t observe rnale chronique. Une volution favorable au plan rnal et maternel peut
chez les nouveau-ns dont la mre tait traite au cours de toute la grossesse, soit habituellement tre espre lorsque la cratininmie nexcde pas 160
par lazathioprine une dose ne dpassant pas 2 mg/kg/j, soit par la ciclosporine 180 mol/l, mais le pronostic, tant ftal que maternel, est plus rserv au-del de
A une dose nexcdant pas 5 mg/kg/j. Avec lexprience, on sest aperu que le cette limite. La patiente et son conjoint doivent tre clairement et compltement
meilleur pronostic tait obtenu lorsque la grossesse survenait aprs un intervalle informs des possibilits et des risques de la grossesse dans ces circonstances. En
dau moins 2 ans aprs une transplantation russie (Tableau 4). cas dinsuffisance rnale volue et en attendant une transplantation rnale, il
Un fait rassurant est la dmonstration, par plusieurs tudes contrles, de peut tre souhaitable dajourner le projet de grossesse afin de permettre la
labsence deffet dfavorable de la grossesse sur la fonction du greffon, du moins patiente de bnficier de la plus longue priode dautonomie rnale possible.
lorsque la cratininmie au dbut de la grossesse est normale ou subnormale. Toutefois, lorsquune patiente nullipare dsire imprativement tenter une
Dans ces conditions, aucune diffrence dans lvolution de la fonction du greffon grossesse en dpit dune insuffisance rnale dj avance, son dsir doit tre
nest apparue entre les femmes ayant eu une ou plusieurs grossesses et celles respect, et toutes les mesures destines optimiser le droulement de la
nayant eu aucune grossesse au cours dune priode de temps comparable aprs grossesse doivent tre mises en uvre si elle maintient sa dcision. Elle doit
leur transplantation rnale, avec des reculs suprieurs 10 ans. En revanche, un cependant tre informe des risques encourus (mauvaise volution ftale et
risque lev de dtrioration de la fonction du greffon existe lorsque la perte de la fonction rnale avec ncessit dentreprendre une dialyse de
cratininmie excde 160 mol/l. supplance avant la date qui aurait t possible en labsence de grossesse).
5
Traitement de lHTA hypertendues partir du 4e mois de grossesse, voire plus tt chez les patientes
atteintes de lupus rythmateux dissmin avec prsence danticorps
Le facteur le plus important du pronostic ftal tant lHTA, la pression artrielle
anticardiolipidiques ou dun anticoagulant lupique, pour prvenir les
des patientes atteintes de nphropathie doit tre troitement surveille. Une
microthromboses et lischmie du placenta.
baisse physiologique de la pression artrielle sobserve dans nombre de cas ; le
traitement antihypertenseur doit alors tre temporairement allg. Lorsque lHTA Surveillance ftale et dlivrance
est prsente ds la conception, tous les nphrologues sont actuellement daccord La surveillance rgulire de ltat ftal est fondamentale chez les patientes
pour prconiser son traitement immdiat et actif, en cherchant maintenir la atteintes de maladie rnale en raison du risque accru de retard de croissance
pression artrielle systolique au-dessous de 160 mmHg et la diastolique entre 80 et intra-utrine. Lenregistrement des ondes artrielles utrines, entre la 2e et la 24e
90 mmHg. Une correction plus pousse pourrait entraner un risque semaine de gestation, est utile pour la prdiction du risque de prclampsie et de
dhypoperfusion ftale et un retard de croissance intra-utrine, tandis que des retard de croissance intra-utrine. La surveillance ftale par chodoppler doit
chiffres plus levs exposent au risque datteinte de la vascularisation tre rgulire ds le terme de viabilit, cest--dire partir de la 26e semaine
ftoplacentaire. gestationnelle. Si un retard de croissance intra-utrine est dcel, des valuations
Le choix des agents antihypertenseurs utiliser au cours de la grossesse est rptes de ltat ftal, comprenant la cardiotocographie, lindex amniotique et
important. Lalphamthyldopa mrite toujours dtre utilise en premire lenregistrement doppler de lartre ombilicale et des artres crbrales du ftus,
intention (500 100 mg/j) du fait de son innocuit, prouve par un long usage. aident reconnatre une souffrance ftale et dcider ou non de lextraction
Le labtalol, qui combine une action alpha- et btabloquante, peut galement ftale.
tre utilis en premire intention, seul ou associ lalphamthyldopa. Les
autres btabloqueurs, tels que le pindolol, le mtoprolol, lacbutolol ou
loxprnolol, peuvent galement tre utiliss en premire ou en seconde
intention, associs ou non lalphamthyldopa, dose modre pour viter
de favoriser un retard de croissance ftale. En cas dHTA particulirement
rsistante, on peut avoir recours lhydralazine ou aux inhibiteurs des canaux

Conclusion
Les progrs de lobsttrique, de la nonatologie et de la prise en charge

calciques, mais les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont formellement nphrologique au cours des dernires annes se sont traduits par une
contre-indiqus, en particulier au cours des 2 derniers trimestres de la amlioration sensible du pronostic ftal et maternel de la grossesse chez les
grossesse, en raison du risque dinduction dune anurie nonatale irrversible. femmes atteintes de nphropathie. Les facteurs du pronostic ftal sont
Les diurtiques doivent tre proscrits dans toute la mesure du possible de aujourdhui bien dfinis, et le conseil prconceptionnel permet dentreprendre
manire viter une contraction du secteur extracellulaire et plasmatique, aux une grossesse dans les meilleures conditions. Labsence deffet aggravant de la
effets dltres sur la croissance ftale. grossesse sur la fonction rnale maternelle, lorsque celle-ci est normale ou encore
Lutilisation daspirine faible dose, titre antiagrgant plaquettaire, pour proche de la normale, est actuellement assure. Mme chez les patientes ayant
prvenir la survenue dune prclampsie surajoute, est encore discute. Sachant une insuffisance rnale prexistante, le pronostic ftal peut tre amlior de
que le risque de prclampsie est au moins cinq fois plus lev chez les femmes manire significative grce une prise en charge multidisciplinaire, avec
ayant une HTA prexistante que chez les femmes normotendues, une faible dose coordination troite entre nphrologues et obsttriciens, condition indispensable
daspirine, de lordre de 1 mg/kg/j, apparat lgitime chez les patientes dun pronostic favorable.
P. Jungers (Professeur mrite la Facult de mdecine),

107, boulevard Bineau, 92200 Neuilly-sur-Seine
Hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : P. Jungers. Nphropathie et grossesse.
Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 5-0590, 2003, 6 p
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6
18-055-A-10
Nphropathies diabtiques
H. de Prneuf
La nphropathie diabtique est la plus grave des complications microangiopathiques du diabte. Son
incidence augmente paralllement au nombre de patients diabtiques, particulirement pour le diabte
de type 2. Lvolution vers linsuffisance rnale est le plus souvent inluctable une dizaine dannes aprs
lapparition de la protinurie. Le dpistage de la microalbuminurie est trs important, car il permet grce
un arsenal thrapeutique de plus en plus important de retarder cette volution. Lutilisation
dantagonistes du systme rnine-angiotensine (SRA) associs aux autres traitements antihypertenseurs,
les mesures dittiques, les traitements hypoglycmiants et la prvention des autres facteurs de risque
cardiovasculaire (tabac, dyslipidmie et obsit) permettent de retarder lvolution vers linsuffisance
rnale, mais aussi de rduire la mortalit cardiovasculaire. La dcouverte des mcanismes
physiopathologiques expliquant lapparition de la microangiopathie permet denvisager dautres cibles
thrapeutiques. Les produits de glycation avance (AGE) ont un rle dterminant dans lapparition des
lsions micro- et macrovasculaires du diabte. Ces nouvelles cibles peuvent tre la prvention de la
formation de ces produits ou lutilisation de molcules inhibant leur formation. La nphropathie
diabtique constitue un facteur de risque de mortalit cardiovasculaire majeur. Ce qui explique
limportance de sa prise en charge qui doit tre pluridisciplinaire et agressive, avec des objectifs
glycmiques et tensionnels stricts.
Mots cls : Diabte ; Microangiopathie ; Glomrulopathie ; Insuffisance rnale chronique ;

Microalbuminurie ; Prvention cardiovasculaire
Plan Traitement prventif de la nphropathie diabtique 11

quilibre du diabte 11
Introduction 1 quilibre de la pression artrielle 11
Rduire la protinurie 12
pidmiologie 2 Rduire la ration protique 12
Prvalence 2 Lutter contre les facteurs de risque cardiovasculaire associs :
Incidence 2 dyslipidmie, obsit, sdentarit et tabagisme 12
Aspects conomiques 3 Nphroprotection 13
Facteurs prdisposants 3 Traitement de lanmie 13
Nphropathie diabtique : un risque majeur de complications Vaccination contre lhpatite B 13
cardiovasculaires 3 Mtabolisme phosphocalcique 13
Dfinition de la nphropathie diabtique 3 Prserver le capital veineux 13
Physiopathologie de la nphropathie diabtique 3 Traitement substitutif 13
Histoire naturelle de la nphropathie du diabte de type 1 3 Hmodialyse 13
Histoire naturelle de la nphropathie du diabte de type 2 4 Dialyse pritonale 14
Hypothses physiopathologiques expliquant la nphropathie Transplantation 14
diabtique : rle de lhyperglycmie, modifications structurelles Cas particulier du diabte post-transplantation 14
et hmodynamiques 4 Conclusion 14
volution 8
Anatomopathologie 8
Expansion acellulaire du msangium glomrulaire
paississement des membranes basales
8
8
Introduction
Dpister la microalbuminurie 10 La nphropathie diabtique (ND) est la plus grave des
complications microangiopathiques du diabte, car elle expose
Nphrologie 1
18-055-A-10 Nphropathies diabtiques
au double risque dinsuffisance rnale terminale et de mortalit Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) [6]. Parmi les
cardiovasculaire. La majorit des patients diabtiques prsente 5 097 patients suivis pendant 10 ans, la prvalence de la
des lsions rnales glomrulaires. Le diabte de type 2 est le microalbuminurie tait de 24,9 %, celle de la macroalbuminurie
principal pourvoyeur de nphropathies diabtiques. La nphro- de 5,3 % et celle de linsuffisance rnale (dfinie par une
pathie diabtique est responsable de 25 % 50 % des causes cratininmie suprieure 175 mol/l) de 0,8 %. Les patients
dinsuffisance rnale terminale dans les pays occidentaux. La prsentant une insuffisance rnale avaient un taux de mortalit
survie en dialyse de ces patients est deux fois plus faible que annuel de 19,2 %.
celle des patients ayant une autre maladie rnale. La nphropathie diabtique est la premire cause de mise en
Lvolution de la nphropathie diabtique au cours du dialyse. Elle est aussi celle dont lincidence progresse le plus
diabte de type 2 en fait donc un des principaux problmes de vite, denviron 10 % 15 % par an [7].
sant publique, avec des consquences humaines et conomi-
ques importantes. Incidence
En Europe, au cours des annes 1990, le nombre de patients
pidmiologie diabtiques de type 2 arrivant au stade terminal de linsuffisance
rnale du fait dune nphropathie diabtique a augment
On estime 246 millions le nombre de personnes diabtiques denviron 12 % par an [7].
dans le monde, avec une augmentation majeure moyen terme Aux tats-Unis, le rapport de lUnited States Renal Data
380 millions en 2025 (+ 43 % en Amrique du Nord et + 21 % System 2008 montrait que le taux dincidence des patients
en Europe). diabtiques en dialyse tait de 159 par million, soit 50 % de
plus que 10 ans auparavant. Dans de nombreux pays, le diabte
est la principale cause dinsuffisance rnale terminale, reprsen-
Prvalence tant plus de 40 % des patients incidents (Malaisie, Mexique,
La prvalence du diabte trait en France est de 3 %, soit prs tats-Unis, Japon, Core, Nouvelle-Zlande, Isral) [8, 9].
de 2 millions de diabtiques [1]. Parmi ces patients, moins de En France, les donnes du rseau Renal Epidemiology and
10 % ont un diabte de type 1. La prvalence du diabte a Information Network (REIN) [10] montraient pour 2005 un taux
fortement augment entre 2000 et 2005, avec un taux de brut moyen dincidence des malades recevant un traitement de
croissance annuel moyen de 5,7 %. En Europe, on estime quil supplance pour une insuffisance rnale terminale de 139 cas
y a 21 millions de diabtiques de type 2 [2]. par million dhabitants par an. Lhypertension artrielle (HTA)
La prvalence du diabte de type 2 en France pour 2025 va et le diabte taient les deux principales causes dinsuffisance
doubler et est estime 5 % 8 % de la population [3]. Cette rnale terminale, responsables de 63 nouveaux cas par million
pidmie de diabte de type 2 est lie aux modifications du dhabitants par an.
mode de vie et lallongement de lesprance de vie. La En 2005, 22 % des patients incidents en traitement de
prvalence du diabte de type 2 augmente paralllement au supplance (cest--dire dbutant lhmodialyse, la dialyse
vieillissement, lurbanisation, la sdentarisation et au pritonale ou greffs) prsentaient une nphropathie diabti-
dveloppement de lobsit dans les populations des pays que. Le pourcentage de nphropathie diabtique est plus
industrialiss. Cette maladie npargne pas les pays en voie de important dans la population fminine (25 %) que masculine
dveloppement o le diabte de type 2 atteint parfois une (21 %). Cependant, le nombre dhommes incidents en dialyse
prvalence de 20 % 30 %, en raison de prdispositions est plus important (61 % dhommes). Lge mdian des patients
gntiques couples la modification rapide du mode de vie. prsentant une nphropathie diabtique et dbutant un traite-
Le diabte se complique de microangiopathie et de macro- ment de supplance tait de 70 ans (Fig. 1).
angiopathie. La nphropathie diabtique survient chez 20 % En France, en 2005, parmi les 6 021 nouveaux patients
40 % des patients diabtiques de type 1 et chez 10 % 30 % insuffisants rnaux terminaux inclus dans le registre REIN, 36 %
des patients diabtiques de type 2. Elle volue en diffrents prsentaient un diabte (soit 1 868 patients), 11 % avaient un
stades allant de la microalbuminurie linsuffisance rnale diabte de type 1, 63 % recevaient de linsuline. Parmi ces
terminale. De 20 % 30 % des patients diabtiques de patients diabtiques dbutant un traitement de supplance,
type 1 ont une microalbuminurie 15 ans aprs la dcouverte du 58 % avaient une nphropathie diabtique, 14 % une nphro-
diabte. Linsuffisance rnale terminale survient chez 4 % pathie vasculaire ou hypertensive et 5 % une glomrulonphrite
17 % des diabtiques de type 1 aprs 20 ans dvolution de la chronique. Dans 90 % des cas, aucune biopsie rnale navait t
maladie [4, 5]. ralise.
Le diabte de type 2 a une prvalence plus importante que le La survie en dialyse des patients diabtiques de type 2 est
diabte de type 1, ce qui explique que 50 % 60 % des patients deux fois plus faible que celle des dialyss ayant une autre
diabtiques en insuffisance rnale terminale soient des diabti- maladie rnale [7]. Ils associent en effet deux facteurs majeurs de
ques de type 2. Ltude pidmiologique la plus importante des risque cardiovasculaire : le diabte et la nphropathie
diabtiques de type 2 avec une nphropathie est la United diabtique.
Hommes Femmes
Pylonphrite Vasculaire Pylonphrite Vasculaire

3% 2 % Polykystose 4% 1 % Polykystose
Inconnu Inconnu 7%
6%
12 % 12 %
Hypertension
Hypertension Glomrulonphrite 18 %
Glomrulonphrite 24 % 11 %
14 %
Diabte Autre Diabte Autre

21 % 18 % 25 % 22 %
Figure 1. Distribution des cas incidents en France en 2005 selon la maladie rnale et le sexe (daprs Renal Epidemiology and Information Network [10] et
Systme dinformation multisources pour linsuffisance rnale terminale [SIMS-REIN]).
2 Nphrologie
Nphropathies diabtiques 18-055-A-10
principales causes de ces accidents sont la cardiopathie isch-
Point fort
mique, linsuffisance cardiaque et les accidents vasculaires
crbraux. Athromatose et artriosclrose voluent de faon
plus prcoce et plus rapide que dans la population gnrale.
Donnes pidmiologiques
La nphropathie diabtique est la premire cause
dinsuffisance rnale terminale dans le monde.
Son incidence et sa prvalence sont en forte
Dfinition de la nphropathie
augmentation. diabtique
La prvalence dune albuminurie suprieure
30 mg/24 heures est de 20 % 30 % dans les diabtes de La nphropathie diabtique appartient aux complications
type 1 et 2. microangiopathiques du diabte. Ses caractristiques sont les
suivantes :
Le risque cardiovasculaire est multipli par dix chez les
une albuminurie de dbit croissant progressivement, tmoin
diabtiques de type 1 et par trois chez les diabtiques de
de latteinte glomrulaire ; la microalbuminurie est dfinie par
type 2.
lexcrtion dans les urines de 30 300 mg dalbumine par
De 50 % 80 % des diabtiques dialyss sont des
jour ou de 25 250 mg/g de cratinine urinaire ; un des
diabtiques de type 2.
mcanismes physiopathologiques de la microalbuminurie est
la perte dexpression de la nphrine par les podocytes [19] ;
une lvation progressive des chiffres de pression artrielle
Aspects conomiques (PA) ;
une diminution progressive du DFG ;
Le diabte a un cot financier important en raison du taux typiquement labsence danomalie du sdiment urinaire.
lev de complications dgnratives. En France, le cot de prise
en charge mdicale est de 4,9 milliards deuros, soit 4,7 % des
dpenses gnrales de lassurance maladie [11].
Facteurs prdisposants Point fort

Le mauvais contrle glycmique est un facteur prdictif
majeur de risque de dvelopper une nphropathie quel que soit Nphropathie diabtique : dfinition
le type de diabte. Complication microangiopathique du diabte associant :
Dautres facteurs de risque sont dfinis : les antcdents une albuminurie croissante tmoin de latteinte
familiaux, lge, le sexe, lHTA, lobsit, linsulinorsistance, le glomrulaire ;
tabagisme, lexistence dun capital glomrulaire rduit. Une une HTA ;
susceptibilit gntique a t souligne [12, 13].
terme une diminution du DFG.
Aux tats-Unis, lincidence de linsuffisance rnale terminale
diabtique est plus leve dans la population mexicaine ou afro-
amricaine que dans la population caucasienne. Les causes de
ces diffrences ethniques sont plurifactorielles. Une des causes
principales retrouves est lHTA qui est plus frquente dans les
populations afro-amricaines.
Physiopathologie
de la nphropathie diabtique
Nphropathie diabtique : un risque majeur
de complications cardiovasculaires Histoire naturelle de la nphropathie
Lassociation entre maladie coronaire et diabte a t illustre du diabte de type 1
par une tude majeure : la Framingham Study [14]. Celle-ci a
montr que la prsence dun diabte multiplie par deux le Mogensen a dcrit lvolution des altrations fonctionnelles
risque cardiovasculaire ajust pour lge chez lhomme et le et morphologiques rnales en cinq stades pour la nphropathie
triple chez la femme. du diabte de type 1 (Fig. 2) [20].
Le diabte entrane des complications de microangiopathies Le stade 1 est contemporain de la dcouverte du diabte et
(rtinopathie, nphropathie) et de macroangiopathies (corona- est caractris par lhypertrophie rnale et laugmentation de la
ropathie, artriopathie). La nphropathie diabtique est la plus filtration glomrulaire. Une augmentation de 20 % 40 % du
grave des complications microangiopathiques, car elle associe DFG par rapport aux valeurs observes chez les sujets non
latteinte rnale qui est un facteur de risque cardiovasculaire diabtiques est possible. Simultanment on constate une
majeur au diabte. augmentation de la taille et du poids des reins denviron 20 %.
La protinurie comme linsuffisance rnale sont devenues des Lexamen histologique en microscopie optique est normal. Ces
marqueurs de risque cardiovasculaire au mme titre et indpen- anomalies sont rversibles avec linstauration de linsulino-
damment des facteurs conventionnels comme lHTA, lhyper- thrapie et la normalisation des glycmies.
cholestrolmie ou le tabagisme [15]. Le risque annuel dinfarctus Le stade 2 est infraclinique. Cest la nphropathie silencieuse.
du myocarde dun patient diabtique protinurique est dix fois
Elle survient 2 5 ans plus tard. Elle peut durer plusieurs
plus lev que le risque de prise en charge en dialyse.
annes. Lexamen histologique sil est pratiqu montre un
La maladie rnale est donc en soi un facteur de risque
largissement de la matrice msangiale. Certains diabtiques ne
cardiovasculaire. Ce risque est dautant plus important que le
dbit de filtration glomrulaire (DFG) est faible [16]. Plusieurs dpassent jamais ce stade. Le DFG est lev ou normal. Lhyper-
tudes ont montr que lassociation de latteinte rnale et du trophie rnale est toujours prsente. La PA et la protinurie sont
diabte augmente significativement le risque de maladie normales.
coronaire [17]. Le stade 3 ou nphropathie diabtique incipiens (nphropa-
La mortalit cardiovasculaire est la principale cause de thie diabtique dbutante) est dfini par une microalbuminurie
mortalit chez les insuffisants rnaux diabtiques. Dans la permanente comprise entre 20 et 200 g/min ou 30
population des patients dialyss, les accidents cardiovasculaires 300 mg/24 heures. Elle survient aprs 6 15 ans de diabte. Elle
sont responsables de la moiti de la mortalit globale [18]. Les concerne 40 % des patients. La PA est leve. Les reins sont
Nphrologie 3
1 2 3 4 5
5 000
150
100 1 000
200
50
20
0
0 5 10 15 20 25
Ans
Stades ND ND ND
silencieuse incipiens manifeste
Fonctions DFG Microalbuminurie Protinurie, syndrome nphrotique
augment HTA Diminution du DFG
Anatomie Hypertrophie Expansion msangiale Nodules du msangium
rnale Hyalinose artriolaire de Kimmelstiel-Wilson
paississement de la Fibrose interstitielle
membrane basale
glomrulaire
Figure 2. Histoire naturelle de la nphropathie du diabte de type 1. ND : nphropathie diabtique ; DFG : dbit de filtration glomrulaire ; HTA :
hypertension artrielle. 1 5 : 5 stades de la nphropathie diabtique.
augments de volume et le DFG reste normal. Sur le plan Hypothses physiopathologiques expliquant
histologique apparat un paississement de la membrane basale
glomrulaire et une expansion msangiale.
la nphropathie diabtique : rle de
Le stade 4, nphropathie manifeste, est atteint 5 10 ans plus lhyperglycmie, modifications structurelles
tard et concerne 35 % 40 % des patients. Cest celui de la et hmodynamiques
glomrulopathie patente cliniquement. Il apparat une proti-
nurie dtectable la bandelette dpassant 500 mg/24 heures, Lhypertrophie et lhyperfiltration rnales persistantes asso-
permanente, qui augmente progressivement tout en perdant sa cies lhyperglycmie prolonge sont les facteurs les plus
slectivit pour se compliquer chez certains patients dun importants de la gense de la nphropathie diabtique. La
syndrome nphrotique. Une hmaturie microscopique sobserve physiopathologie de la nphropathie diabtique repose donc sur
chez une minorit de patients. Lhypertension artrielle est trois facteurs : mtabolique, hmodynamique et gntique
quasi constante. Une insuffisance rnale sinstalle 5 10 ans (Fig. 3).
aprs la protinurie et progresse un rythme dpendant de la De nombreux arguments suggrent une origine gntique la
qualit du traitement antihypertenseur, environ de 5 ml/min nphropathie diabtique ; cependant, aucun gne na t
par an [21]. Les lsions histologiques sont des lsions de glom- formellement identifi comme tant responsable de cette
rulosclrose nodulaire dcrites par Kimmestiel et Wilson. atteinte rnale. Avec lhyperglycmie, le premier changement est
Le stade 5 est celui de linsuffisance rnale terminale. Il est une augmentation du DFG qui peut tre suprieur
atteint en moyenne 5 20 ans aprs lapparition de la proti- 150 ml/min. Cette hyperfiltration est observe chez 25 %
nurie. Il est marqu par lexistence dune protinurie massive 50 % des patients diabtiques de type 1 et dans une moindre
pouvant tre responsable dun syndrome nphrotique et dune proportion au cours du diabte de type 2. Cette augmentation
HTA svre. Au plan histologique, les lsions de glomrulo- du DFG est parallle une augmentation de la taille des reins
sclrose sassocient des lsions de hyalinose artriolaire, de qui est le rsultat dune hypertrophie rnale correspondant
fibrose interstitielle et datrophie tubulaire. une augmentation de la prolifration des cellules tubulo-
interstitielles et latteinte glomrulaire.
Histoire naturelle de la nphropathie La seconde modification est lapparition dune microalbumi-
nurie dfinie par une excrtion urinaire dalbumine de 30
du diabte de type 2 300 mg par jour.
Lvolution de la nphropathie diabtique du diabte de
type 2 est souvent plus complexe. La dgradation de la fonction Rle du contrle du glucose : mcanismes
rnale peut voluer sans microalbuminurie significative chez un de la glucotoxicit
tiers des patients. Le dlai dapparition et de progression dune
microalbuminurie est trs variable dun sujet lautre. La dure et le degr dhyperglycmie sont les facteurs de
Il peut survenir une glomrulosclrose identique celle du risque majeurs du dveloppement de la nphropathie diab-
diabte de type 1. Mais les tudes ont montr que chez les tique. Plusieurs tudes ont montr quun meilleur quilibre
patients diabtiques de type 2 latteinte glomrulaire ntait en glycmique permettait de diminuer le nombre de patients en
rapport avec une glomrulopathie diabtique que dans un tiers insuffisance rnale terminale (9 % versus 40 % pour le diabte
des cas. Une glomrulopathie non spcifique est mise en de type 1) et de ralentir lvolution de la microalbuminurie [25].
vidence dans un tiers des cas, et le dernier tiers rsulte de Dautre part, aprs transplantation pancratique et normalisa-
lassociation de lsions diabtiques et vasculaires. Il existe donc tion totale de la glycmie, on observe une rgression des lsions
une htrognit lsionnelle. glomrulaires aprs 10 ans [26].
La rtinopathie est absente dans 30 % des cas chez les Le dveloppement de la microangiopathie diabtique est
diabtiques de type 2 prsentant une nphropathie expliqu en partie par une thorie mtabolique reposant sur la
diabtique [21-23]. toxicit du glucose. Le glucose, source dnergie indispensable
Le niveau dinsulinorsistance priphrique et lhistoire au mtabolisme cellulaire, est le principal hydrate de carbone de
familiale cardiovasculaire favorisent lapparition de la nphro- lorganisme. Les cellules utilisent le glucose pour produire de
pathie diabtique pour les diabtes de type 2. lnergie sous forme dadnosine triphosphate (ATP). Lorsque le
4 Nphrologie
Mtabolique Gntique Hmodynamique
Glucose PKC Angiotensine II Pression

capillaire
glomrulaire
Glycation
Cytokines Augmentation de
TGF- la permabilit
AGE VEGF vasculaire
Accumulation de la Protinurie
matrice extracellulaire
Figure 3. Physiopathologie de la nphropathie diabtique (daprs [24]). AGE : advanced glycation end-products ; PKC : protine kinase C ; TGF : transforming
growth factor ; VEGF : vascular endothelial growth factor.
NADPH NADP+ NAD+ NADH

Glucose Sorbitol Fructose
Voie des polyols

Glucose-6-P
Fructose-6-P Glucosamine-6-P UDP-GlcNAc

Voie de lhexosamine
NADH NAD+
Glycraldhyde-3-P DHAP A-glycrol-P DAG PKC
NAD+ Voie de la protine C kinase

GAPDH
NADH
O 2
1,3-diphosphoglycrate
Mthylglyoxal AGE
Voie des AGE
Figure 4. Activation des quatre voies de toxicit de lhyperglycmie (daprs[ 25]). NAD : nicotinamide adnine dinuclotide ; GAPDH : glycraldhyde-3-
phosphate dshydrognase ; AGE : advanced glycation end-products ; UDP-GlcNAc : uridine diphosphate N-actylglucosamine ; DAG : diacylglycrol ; PKC :
protine kinase C.
glucose est anormalement lev, il entrane des lsions cellulai- la concentration en glucose, du niveau de stress oxydatif et du
res et tissulaires irrversibles. Des tudes exprimentales ont temps. Les produits de cette raction de glycoxydation ont pour
permis de comprendre les mcanismes molculaires qui sous- consquences pour les cellules et les tissus daugmenter la
tendent la progression des complications microvasculaires du production de cytokines et de facteurs de croissance (interleu-
diabte. Les mcanismes de la toxicit du glucose dans les tissus kine 6 [IL6], vascular endothelial growth factor [VEGF]) et
cibles sont multiples et passent par diffrentes voies : la dinduire une apoptose cellulaire (mthylglyoxal) [28].
glycation protique, la voie des polyols et la dpltion en myo- En plus de leur toxicit directe, ces produits sont trs ractifs
inositol, la voie de lhexamine et la voie de la protine kinase et prsentent une source dAGE lorsquils sont lis aux
C (PKC). protines [27].
Lion superoxyde (O2-) est activateur de ces voies. Lors du
mtabolisme du glucose, la production massive dATP dans la Produits de glycation avance
mitochondrie est lie la libration dlectrons libres qui Dfinition des AGE. Les produits de glycation avance,
induisent la formation rapide de lion superoxyde partir de encore appels AGE, sont les produits terminaux de la raction
loxygne (Fig. 4) [27]. de glycation. Cette dernire est une raction non enzymatique
Le glucose est donc lorigine de la fabrication de deux correspondant une modification post-traductionnelle des
principaux produits : les advanced glycation end-products (AGE) et protines. Les AGE sont le produit de la liaison dun ose
les produits de la glycoxydation. (glucose, galactose ou fructose) la fonction amine libre dune
protine ou dune apolipoprotine.
Glycoxydation Les AGE sont des glycotoxines qui sont retrouves en excs
Elle conduit la formation de composs carbonyles instables dans le plasma et les tissus des mammifres au cours du
(glyoxal, mthylglyoxal, etc.). Cette raction est dpendante de vieillissement, du diabte et de linsuffisance rnale. Les AGE
Nphrologie 5
Glycation
Produits Produits de
Glucose Base de Schiff
dAmadori glycation intermdiaire
O2
Stress Voies des

AGE
oxydatif polyols
O2
Protine-NH2
Glycoxydation
Figure 5. Synthse des advanced glycation end-products (AGE) (daprs [27]).
font galement partie des toxines urmiques [29]. Les AGE sont excs dans les matrices extracellulaires et dans le plasma.
prsents dans de nombreux aliments et boissons contenant du Laccumulation des AGE dans les parois artrielles participe la
sucre en quantit importante et ayant une tape de chauffage. rigidit artrielle.
Parmi les diffrents AGE, deux ont t plus tudis : la Au cours de la nphropathie diabtique, laccumulation des
pentosidine et la carboxy-mthyl-lysine (CML). AGE a t observe dans diffrentes structures rnales, et
La pentosidine a une demi-vie longue. Elle se trouve princi- particulirement au sein des nodules de la glomrulosclrose
palement dans les matrices extracellulaires. La CML a une demi- diabtique [31].
vie courte et est retrouve dans le srum. Les protines peuvent La majeure partie des dpts amylodes dans lamylose du
subir de nombreuses glycations. La protine glyque la plus dialys est constitue de bta 2 microglobuline glyque
utilise est lhmoglobine glyque A1c. Cest un produit (AGE- bta 2 microglobuline).
intermdiaire de la glycation dont le taux dpend de lquilibre Synthse des AGE. La formation des AGE est une succession
glycmique des 4 6 semaines prcdentes. La glycation des dtapes qui dpend du temps et de la concentration en sucre.
apolipoprotines a t implique dans lapparition des lsions Plusieurs voies conduisent la formation des AGE : la glycation
dathrosclrose. et la voie des polyols (Fig. 5) [27].
Rle des AGE dans la nphropathie diabtique. Les AGE Glycation protique. Une des consquences essentielles de
peuvent agir directement ou par lintermdiaire de rcepteurs. lhyperglycmie est la glycation des protines. Ce processus se
Rcepteurs des AGE. Le premier rcepteur dcrit est droule selon trois tapes :
lAGE-R1 ou p60. Cest un composant de 50 kD homologue du la formation dune base de Schiff par combinaison de la
complexe OST-48. fonction aldhyde du glucose avec les rsidus amins de la
LAGE-R2 ou p90 a un certain degr dhomologie avec une protine, principalement la lysine et la fonction amine
protine kinase. N-terminale ;
le rarrangement dAmadori, atteignant un quilibre aprs
LAGE-R3 a t prcdemment dcrit comme la galectine-3.
quelques semaines (raction quasi irrversible) ; ces deux
Cest un polypeptide de 35 kD dont laffinit pour les AGE est
tapes aboutissent aux produits de glycation dits prcoces et
suprieure celle des autres hydrates de carbone.
caractrisent les protines de demi-vie brves ou inter-
Le RAGE est le rcepteur le mieux caractris. Il est prsent mdiaires (exemple de lhmoglobine) ;
sur la cellule endothliale, sur les monocytes-macrophages et les une accumulation lente et irrversible de produits terminaux
cellules musculaires lisses, msangiales et msothliales. Il de glycation ou produits de Maillard, caractrisant les
appartient la superfamille des immunoglobulines. Trois formes protines de dure de vie prolonge, et dont les traits
de RAGE ont t dcrites. Seule la forme contenant une rgion biochimiques principaux sont leur pigmentation brune et leur
extracellulaire avec un domaine variable et deux domaines fluorescence.
constants, une rgion transmembranaire et une rgion intracel- Voie des polyols. La synthse des polyols survenant au cours de
lulaire permet la transduction du signal aprs liaison avec son lhyperglycmie est une autre voie pouvant expliquer les
ligand. mcanismes de glucotoxicit [32]. En prsence dune hyper-
Une fois les AGE fixs sur le RAGE, la transduction dans la glycmie, un dtournement du mtabolisme du glucose se
cellule endothliale fait intervenir des mcanismes oxydatifs par produit : celui-ci au lieu dtre essentiellement oxyd dans la
stimulation de la voie de la NADPH-oxydase. La transduction voie de la glycolyse se trouve ltre dans la voie des polyols
passe ensuite par lactivation de NFjB. (Fig. 6).
Linteraction AGE-RAGE au sein de la cellule entrane des Lexcs de glucose qui franchit la membrane cellulaire est
ractions pro-inflammatoires et profibrosantes (augmentation de rduit en sorbitol sous laction de laldose rductase en prsence
la permabilit endothliale, de la synthse dIL6 et de VEGF, de de NADPH+, puis la sorbitol-dshydrognase catalyse sa trans-
lexpression de la molcule dadhrence vasculaire VCAM-1). formation en fructose. Laccumulation du sorbitol saccompagne
Tous ces lments favorisent la sclrose vasculaire acclre. dune dpltion en myo-inositol. En effet, lhyperglycmie va
Ltude des rcepteurs des AGE dans la nphropathie diab- inhiber la captation du myo-inositol par un effet comptitif du
tique montre que le RAGE membranaire est surexprim la glucose sur les rcepteurs membranaires du myo-inositol et
base des podocytes [30]. Les souris nexprimant pas de RAGE laccumulation intracellulaire du sorbitol favorise sa sortie
(dont le gne a t invalid) semblent protges de la glomru- extracellulaire. Le dfaut en myo-inositol entrave le mtabo-
losclrose diabtique quand elles sont rendues diabtiques [29]. lisme des phospho-inositides, la production de diacylglycrol
Effets non mdis par les rcepteurs. Chez les sujets diabtiques (DAG) et dinositol triphosphate. Le DAG et linositol triphos-
avec une fonction rnale normale, les AGE sont retrouvs en phate rgulent lactivit de la PKC, et leur dpltion induit un
6 Nphrologie
Glucose
extracellulaire Point fort
Physiopathologie
Glucose
intracellulaire Les mcanismes physiopathologiques fondamentaux
expliquant la nphropathie diabtique sont similaires dans
Aldose rductase les deux types de diabte.
Le stress oxydatif est le mdiateur commun aux
Sorbitol mcanismes impliqus :
augmentation de la voie des polyols, des hexaminases
et activation du NFjB ;
augmentation de la production des AGE ;
Augmentation Diminution
stimulation de la synthse de langiotensine II et
de losmolalit du myo-inositol
intracellulaire intracellulaire activation du systme rnine-angiotensine (SRA), stress
mcanique ;
activation de la PKC.
Figure 6. Voie des polyols (daprs [24]).
de la filtration glomrulaire nest pas parfaitement clair, mais il

dfaut dactivation de la PKC avec finalement une diminution pourrait impliquer des effets dpendants du glucose sur la
de la Na-K-ATPase. Des agents inhibant laldose rductase ont vasodilatation des artrioles affrentes, mdie par des mdia-
t essays pour prvenir la nphropathie diabtique, mais des teurs vasoactifs et des cytokines : insulin-like growth factor 1,
ractions dhypersensibilit et leur toxicit hpatique nont pas oxyde nitrique, prostaglandines et glucagon.
permis leur dveloppement. Lhyperfiltration est la consquence dune vasodilatation des
Dautres voies dactivation cellulaire ont t dcrites parall- artrioles affrentes qui entrane une augmentation de la
lement la voie des polyols : la voie de lhexosamine et de pression capillaire glomrulaire. Les mesures qui vont diminuer
lactivation de la PKC [33] (Fig. 6). la pression glomrulaire, comme la baisse de la PA, la diminu-
Dgradation des AGE. La rduction des taux sriques des tion de lapport protique (qui inhibe la dilatation des artrioles
AGE dpend du catabolisme de la protine glyque et de sa affrentes) ou les inhibiteurs du SRA (qui bloquent la vasocons-
clairance rnale. Les protases (pepsine, papane, collagnase ou triction des artrioles effrentes en inhibant langiotensine II),
trypsine) dgradent les protines glyques. Laccumulation des rduisent le dbit de protinurie et ralentissent la progression de
AGE active une enzyme inhibitrice, la glyoxalase 1, qui a une la glomrulosclrose.
action de dtoxication sur le glyoxal, le mthylglyoxal et le Les mcanismes par lesquels langiotensine II contribue au
3-doxyglucose. Cest une voie de dfense partielle contre la dveloppement de la nphropathie diabtique sont multiples.
formation des AGE. En plus de ses effets hmodynamiques, augmentation de la PA
La clairance des AGE est dpendante de la fonction rnale. La et de la pression intracapillaire glomrulaire, de la protinurie et
clairance des AGE par la dialyse pritonale est suprieure vasoconstriction rnale, langiotensine II joue un rle sur la
celle obtenue par lhmodialyse, car il existe une fuite protique prolifration cellulaire, lhypertrophie et lexpansion de la
pritonale favorisant llimination des protines glyques [34]. matrice extracellulaire et sur la synthse de certaines cytokines
comme le TGF-b. Il a t dmontr que la production dangio-
Effet direct du glucose : activation de la protine kinase C
tensine II intraglomrulaire colocalise en immunofluorescence
Un rle direct du glucose dans la nphropathie diabtique a avec lexpression du TGF-b [35].
t suggr par des tudes de cultures cellulaires. Celles-ci ont Il existe dans ces territoires une production autocrine
montr que le glucose pouvait induire une hypertrophie dangiotensine II dont les concentrations locales et les effets
cellulaire, la synthse de matrice extracellulaire et la production cellulaires in situ expliquent en partie les effets thrapeutiques
de transforming growth factor b (TGF-b). Ces effets induits par le indpendants des effets sur la PA. Dautres agents vasoactifs sont
glucose ont t attribus lactivation de la PKC. La PKC est impliqus dans la pathognie de la ND comme lendothline,
une srine-thronine kinase qui joue un rle important dans la loxyde nitrique, le systme kallikrine-kinine et les peptides
transduction du signal. Elle rgule des fonctions aussi diverses natriurtiques.
que la croissance cellulaire et la synthse dacide dsoxy- Chez les patients diabtiques, il existe une augmentation de
ribonuclique, le renouvellement des rcepteurs membranaires la rigidit artrielle et des rsistances vasculaires par remodelage
et lactivation de facteurs de croissance, la contraction des fibres microvasculaire [36, 37] . Ces altrations micro- et macro-
musculaires lisses et le contrle du tonus vasculaire, la produc- vasculaires entranent un trouble de la perfusion tissulaire.
tion de collagne et la synthse de la membrane basale,
langiogense. Son activit est rgule par les niveaux de DAG Modifications structurelles : hypertrophie rnale
et dinositol triphosphate. Lhyperglycmie chronique augmen- Lhypertrophie rnale est la consquence dune hypertrophie
terait lactivit de la PKC. Cet effet est li une augmentation et dune prolifration glomrulaire et tubulo-interstitielle.
de la synthse de novo de DAG partir de prcurseurs drivs Latteinte glomrulaire est secondaire lexpansion msan-
de la glycolyse. Lactivation de la PKC par le glucose a t giale qui est caractrise par une augmentation du nombre des
retrouve sur des cellules musculaires lisses aortiques bovines et cellules msangiales et une accumulation des composants de la
dans les glomrules rnaux de rats diabtiques. Lhyperactivit matrice extracellulaire comme le collagne de type IV et V, la
de la PKC pourrait donc jouer un rle cl dans la pathognie de laminine, la fibronectine. Plus tard surviennent la formation de
la microangiopathie diabtique. nodules et la perte de la cellularit msangiale. Lexpansion
msangiale est clairement mdie par un effet direct du glucose
Modifications hmodynamiques et des AGE. Les taux levs de glucose provoquent la stimula-
Lhyperfiltration glomrulaire est un facteur prdictif de la tion de facteurs de croissance comme linsulin-like growth factor
nphropathie diabtique chez les patients diabtiques de type 1. 1, lepidermal growth factor, le platelet-derived growth factor et le
Les patients diabtiques ont en effet une augmentation du DFG TGF-b, et par inhibition de certains facteurs antiprolifratifs.
lors de la perfusion dacides amins par rapport aux sujets Le TGF-b a t le plus tudi. Il est scrt sous forme latente.
normoglycmiques et la normalisation de la glycmie corrige Llvation du glucose et des AGE stimule la fabrication de
cette hyperfiltration. Le mcanisme expliquant laugmentation thrombospondine qui est un activateur du TGF-b. Ce dernier est
Nphrologie 7
exprim dans les glomrules et le tissu tubulo-interstitiel au

cours des nphropathies diabtiques. Le TGF-b joue un rle
Anatomopathologie
essentiel dans laccumulation de la matrice extracellulaire. Le diagnostic de la nphropathie diabtique est le plus
Langiotensine II est elle aussi implique en stimulant la souvent pos sans biopsie rnale. En effet, seulement 10 % des
production du TGF-b par les cellules pithliales msangiales et patients dialyss en raison dune nphropathie diabtique ont
tubulaires. t biopsis.
Les exprimentations in vitro ont montr que la diminution Les indications de la biopsie rnale sont poses par le
de la dgradation de la matrice extracellulaire tait la cons- nphrologue. En rgle gnrale, la prsence dune rtinopathie
quence de la perte dactivit des mtalloprotases matricielles. et dune microalbuminurie chez un patient diabtique de
La glycosylation des composants de la matrice extracellulaire les type 1 permet dadmettre le diagnostic de ND sans biopsie.
rend plus rsistants la dgradation [27]. Cependant, dans certains cas, notamment pour les diabtiques
Il existerait aussi une hypertrophie tubulaire dont les mca- de type 2, la rtinopathie tant absente dans plus de 30 % des
nismes ont t dcrits par Rebsomen [38, 39]. cas, la question se pose devant lexistence dune protinurie
Le degr de fibrose interstitielle est corrl la fonction abondante dune autre atteinte glomrulaire. La biopsie rnale
rnale mais aussi au pronostic rnal. Les mcanismes de doit alors tre ralise.
dveloppement de la fibrose sont ceux des autres atteintes De mme, la progression rapide de la protinurie ou de
rnales glomrulaires incluant les effets des cytokines et des linsuffisance rnale peut inciter pratiquer une biopsie qui
facteurs de croissance synthtiss par les glomrules, et des permet dliminer une autre glomrulopathie (glomrulonphrite
effets de la protinurie. extramembraneuse, maladie de Berger, etc.) ou une atteinte
interstitielle ou tubulaire aigu (favorise par la prise danti-
Microalbuminurie et protinurie inflammatoires non strodiens ou de produit de contraste iod)
Ds le dbut de la nphropathie diabtique, la membrane associe.
basale glomrulaire spaissit et peut atteindre trois quatre fois Lorsque la biopsie est effectue, le premier examen est
son paisseur normale. Cet paississement est expliqu par la lanalyse en microscopie optique. La glomrulopathie diabtique
glycosylation des composants de la membrane basale glomru- est caractrise histologiquement par une expansion acellulaire
laire qui inhibe sa dgradation et par une augmentation de la du msangium oblitrant progressivement la lumire des anses
synthse du collagne de type IV. La glycosylation de la capillaires, un paississement des membranes basales glomru-
membrane basale glomrulaire est associe une perte en laires et une artriosclrose diffuse. Ces trois lsions sont
protoglycanes hparan sulfate. Il constitue le principal consti- caractristiques du diabte (Fig. 7).
tuant en charges ngatives de la membrane basale glomrulaire
qui empche le passage des protines dans la chambre urinaire.
Parmi les modifications histomorphologiques retrouves, des
Expansion acellulaire du msangium
anomalies des podocytes ont t rcemment dcrites, avec un glomrulaire
effacement des pieds des podocytes. Ltude de lexpression des
Elle peut se prsenter sous deux formes morphologiques
protines spcifiques des podocytes a montr que latteinte
diffrentes.
podocytaire est prcoce dans le processus de la nphropathie
diabtique [40].
Glomrulosclrose intercapillaire nodulaire
La podocyturie pourrait tre un marqueur de lactivit de la
nphropathie diabtique. Les mcanismes de dtachement des Elle a t dcrite par Kimmelstiel et Wilson [42] en 1936. Elle
podocytes de la membrane basale glomrulaire sont encore est caractrise par des nodules glomrulaires acellulaires,
hypothtiques (phnomnes dapoptose ou modification positifs lacide priodique de Schiff et colors en vert par le
phnotypique, transition pithliomsenchymateuse) [41]. trichrome de Masson. Elle touche un nombre variable de
glomrules et un nombre variable de lobules au sein du glom-
rule. Elle aboutit locclusion progressive de la lumire des
volution anses capillaires. Ces lsions sont observes chez les diabtiques
La glomrulopathie diabtique progresse rapidement malgr des deux types. Elles sont pathognomoniques du diabte, mais
un traitement optimal : la vitesse moyenne de dcroissance du ne sont prsentes que dans 12 % 46 % des biopsies [42]. La
DFG est denviron 5 ml/min/an chez les patients diabtiques de lsion nodulaire est considre comme une microangiopathie
type 2 [21-23]. Ce chiffre est trs variable dun individu lautre. du sous-endothlium dveloppe sur une basale de filtration
Cette variation dpend du dbit de la protinurie, de la PA particulire (collagne IV, protoglycanes), et associe des
systolique, de la fonction rnale au moment du diagnostic, du modifications phnotypiques podocytaires et msangiales trs
taux dhmoglobine, de la qualit de lquilibre glycmique, de prcoces.
lexistence dun tabagisme actif et de lge. Toutes ces variables
sont des facteurs pronostiques indpendants [23] . Dautres Lsions glomrulaires diffuses
paramtres restent identifier (Tableau 1) [24]. Elles sont plus frquentes que les lsions nodulaires (90 %
Pour les patients diabtiques de type 1, les facteurs sont la dans le diabte de type 1). Elles correspondent une augmen-
prsence dune albuminurie, le sexe masculin, laugmentation tation de la matrice msangiale avec accumulation dun mat-
de la PA et le dsquilibre glycmique. riel membranode acellulaire dans lensemble des lobules et la
Le traitement antihypertenseur et linhibition du systme plupart des glomrules. Dans la forme la plus svre, elles
rnine-angiotensine permettent de ralentir lvolution de la entranent une fibrose priglomrulaire. La distribution de ces
nphropathie en retardant lapparition de la protinurie. lsions est diffuse et irrgulire. Une varit volutive dfavora-
Le temps moyen entre lapparition de la protinurie et ble est celle marque par des lsions de hyalinose segmentaire
linsuffisance rnale terminale est de 14 ans. et focale.
Tableau 1. paississement des membranes basales

Dclin du DFG (ml/min/an) en fonction du taux dalbuminurie (daprs
Johnson et Feehally [24]). Il donne un aspect empt aux parois capillaires et contribue
rtrcir la lumire.
DT1 DT2
Normoalbuminurie 1,2-3,6 0,96 Artriolosclrose hyaline
Microalbuminurie 1,2-3,6 2,4
Lpaississement hyalin sous-intimal des artrioles touche les
Macroalbuminurie 9,6-1,2 5,4-7,2 artrioles pr- et postglomrulaires. Chez un sujet jeune, cet
DT1 : diabte de type 1 ; DT2 : diabte de type 2. aspect fait lui seul voquer le diagnostic de diabte, mme en
8 Nphrologie
A B
C D
E
Figure 7. Nphropathie diabtique.
A. Lsion nodulaire typique de Kimmelstiel-Wilson [42] (flches). Coloration au trichrome de Masson.
B. Lsion de glomrulosclrose nodulaire et diffuse. Coloration lacide priodique de Schiff (PAS).
C. paississement des membranes basales. Coloration argentique.
D. paississement des membranes basales artriolaires (flche). Coloration au PAS.
E. Glomrulosclrose diffuse et glomrule ischmique. Trichrome de Masson.
labsence de lsions glomrulaires videntes. Les lsions artrio- Dautres lsions peuvent tre observes :
laires sont prdominantes. Le matriel hyalin remplace progres- les lsions exsudatives ou fibrin cap, qui sont trs osinophi-
sivement les parois des vaisseaux affrents et effrents. Alors que les, contenant du matriel lipidique et protique ; elles sont
les vaisseaux affrents peuvent tre touchs de la mme faon une accumulation de matriel hyalin osinophile entre les
au cours dautres nphropathies comme lHTA, latteinte des cellules endothliales des capillaires et la basale glomrulaire,
vaisseaux effrents est spcifique du diabte. et sont non spcifiques ;
Nphrologie 9
les lsions en goutte capsulaires (accumulation de matriel Tableau 2.

osinophile entre la membrane basale et les cellules de la Dfinition de normoalbuminurie, microalbuminurie et macro-
capsule de Bowman), qui sont caractristiques du diabte ; albuminurie.
des lsions de fibrose non spcifiques sigeant dans les Niveau de lexcrtion
tubules et le tissu interstitiel. urinaire dalbumine
Lexamen en immunofluorescence montre des dpts linai-
mg par 24 heures g par minute
res dimmunoglobulines G et M, dalbumine et de fibrinogne
le long des membranes basales glomrulaires et tubulaires, et sur Normoalbuminurie < 30 < 20
la capsule de Bowman. Microalbuminurie 30-300 20-200
La microscopie lectronique visualise lpaississement de la Nphropathie manifeste > 300 > 200
membrane basale glomrulaire. Un paississement des pieds des
podocytes peut galement tre visualis.
6 mois pour que lon puisse affirmer le diagnostic en labsence

Dpister la microalbuminurie de toute autre anomalie du sdiment urinaire (Tableau 2).
Outre son importance en tant que marqueur prcoce de
latteinte rnale, la prsence dune microalbuminurie reprsente
galement chez les patients un excs de risque cardiovascu-
Point fort laire [43] . Dans le diabte de type 2, la microalbuminurie

reprsente un important facteur prdictif de mortalit cardio-
vasculaire (survie de 25 % 10 ans en cas de microalbuminurie
Diagnostic de nphropathie incipiens contre 60 % en son absence).
Microalbuminurie entre 30 et 300 mg/24 heures En raison de son importance dans le diagnostic prcoce de la
plusieurs reprises (25 250 mg/g de cratinine urinaire). ND et des possibilits thrapeutiques existantes, le dpistage de
En labsence dun dsquilibre aigu du diabte. la microalbuminurie doit tre ralis systmatiquement tous
HTA normale (si suprieure 140/90 : HTA idio- les ans chez tous les diabtiques de type 1 partir de la
pathique). 5e anne de diabte, et chez tous les diabtiques de type 2, tous
Le plus souvent rtinopathie svre (mais son absence les ans ds la dcouverte du diabte (Recommandations de
lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant
ne permet pas de rcuser le diagnostic de nphropathie
[ANAES]) [44].
diabtique dbutante).
Le dpistage initial puis annuel comporte au minimum la
mesure soigneuse de la PA, le dosage de la cratinine plasmati-
que, et la recherche et la quantification dune microalbuminurie
La microalbuminurie est dfinie comme une limination (Fig. 8).
urinaire dalbumine comprise entre 30 et 300 mg par 24 heures. Lvolution de la nphropathie diabtique vers linsuffisance
Deux prlvements doivent tre positifs sur une priode de 3 rnale terminale nest pas inluctable, les tudes dintervention
Tous les ans pour le DT2

Tous les ans pour le DT1
aprs 5 ans dvolution liminer :
- une glomrulopathie
non diabtique
- une infection urinaire
Ngative Bandelette urinaire
Positive Quantifier la protinurie
Traiter lhypertension et
Ngative
les autres facteurs de
risques cardiovasculaires
Recherche de
microalbuminurie
Albumine/cratinine
Homme 2,5
Femme 3,5
Positive
rpter deux fois

sur 3 6 mois
Si albuminurie persistante
Traiter lHTA
Optimiser le contrle glycmique
Traiter les autres facteurs de risques cardiovasculaires
Contrler la cratinmie
Rechercher une rtinopathie
liminer une autre cause de rtinopathie
valuation cardiovasculaire
Figure 8. Arbre dcisionnel. Dpistage de la protinurie. DT1 : diabte de type 1 ; DT2 : diabte de type 2 ; HTA : hypertension artrielle.
10 Nphrologie
ont montr que le dpistage systmatique, lquilibre tensionnel tudes dintervention, avec traitement intensif du diabte tant
et glycmique strict permettent de ralentir le cours volutif de pour le diabte de type 1 que pour le type 2, ont montr leur
la ND et de retarder lchance de lpuration extrarnale. efficacit [46, 47].
Patient diabtique de type 2 microalbuminurique
La prise en charge a t dcrite dans ltude STENO [48] .
Point fort Lobjectif de lquilibre glycmique est de rduire le risque

cardiovasculaire, ainsi que le risque de survenue et de progres-
sion de la microalbuminurie [49].
Dosage de la microalbuminurie : Quand ? Les objectifs dquilibre glycmique taient de plus en plus
Comment ? Pourquoi ? stricts avec une glycmie jeun infrieure 1,26 g/l et une
La microalbuminurie fait partie du bilan annuel HbA1c entre 6 % et 6,5 %. Cependant, les objectifs dHbA1c
sont discuts par une tude de cohorte rtrospective qui montre
du patient diabtique. Elle nest dose plus frquem-
que des valeurs basses (6,1 %-6,6 %) et hautes (10,1 %-11,2 %)
ment que si elle est positive, cest--dire suprieure
dHbA1c chez des patients de plus de 50 ans sont associes
30 mg/24 heures. une lvation de la mortalit toutes causes confondues [50].
Elle nest en rapport avec le diabte que si elle est Le traitement doit tre nergique, avec dans un premier
retrouve plusieurs fois et si on a limin une pathologie temps une modification du mode de vie : perte de poids
urinaire, en particulier une infection urinaire ou une modre (moins 5 % au minimum) et activit physique rgu-
hmaturie (examen cytobactriologique des urines) et lire pendant 6 mois. En cas de dsquilibre glycmique
une autre pathologie rnale. persistant, on a recours dautres moyens thrapeutiques.
Elle a une double signification : Les autres moyens thrapeutiques sont les antidiabtiques
C elle peut tre le symptme dune nphropathie oraux (ADO) et linsuline.
Parmi les ADO, la metformine en labsence de contre-
diabtique dbutante (diabte de type 1, diabte de
indication constitue la premire ligne de traitement du diabte
type 2) ; il existe le plus souvent une rtinopathie
de type 2 [51]. Dans ltude UKPDS, elle a permis une rduction
svre ; la PA slve progressivement ; des complications microangiopathiques et cardiovasculaires. Elle
C elle peut tre le marqueur dune atteinte favorise la perte de poids [48]. En cas dintolrance, une alterna-
endothliale rnale non spcifique, en particulier tive est possible avec lacarbose. Le recours prcoce aux bith-
chez le patient diabtique de type 2, obse, rapies est souhaitable ds quune monothrapie est un chec.
hypertendu, hyperlipidmique, et tmoigne alors On associe alors la plus forte dose de metformine tolre
dune macroangiopathie diffuse. Elle est associe (3 g par jour au maximum) un autre ADO :
un risque coronarien augment. metformine et glitazone si le patient est principalement
insulinorsistant (indice de masse corporelle suprieur 27 et
syndrome mtabolique franc) ;
metformine et insulinoscrteur (glinides) si lindice de masse
Traitement prventif corporelle est infrieur 27 et le syndrome mtabolique
moins marqu.
de la nphropathie diabtique En cas de contre-indication la metformine, on utilise
lassociation glitazone et insulinoscrteur.
De nombreux travaux ont permis de dterminer les facteurs Si lHbA1c reste insuffisamment contrle, on associe les trois
de progression de linsuffisance rnale chronique et de dfinir familles dADO : metformine, glitazone et insulinosecrteurs. La
des objectifs thrapeutiques prcis. Les rgles de bonne pratique metformine est contre-indique chez les patients ayant une
clinique ont t tablies par un rapport des experts de lAsso- clairance de la cratinine infrieure 60 ml/min. En cas dchec
ciation de langue franaise pour ltude du diabte et des ou de contre-indication la metformine, le recours linsuline
affections mtaboliques (ALFEDIAM) et de la Socit de est indispensable [52].
nphrologie [45]. Parmi les nouveaux ADO se trouve la vildagliptine, second
Lorsque le patient diabtique prsente les premiers stigmates inhibiteur de la dipeptidyl dipeptidase 4 aprs la sitagliptine. La
dune atteinte rnale (microalbuminurie) son risque de morbi- Commission de transparence de lHAS indique que lassociation
dit et de mortalit est quatre six fois plus lev que celui fixe vildagliptine/metformine est indique dans le diabte de
dun diabtique sans atteinte rnale. Sa prise en charge doit tre type 2 chez des patients non contrls par la metformine seule
pluridisciplinaire (diabtologue, nphrologue, ditticien) dans doses maximales. Seule lassociation Eucreas 50 mg/1 000 mg
le cadre dun rseau de soin spcifique. Lducation et linfor- est justifie, mais le rapport efficacit sur effet indsirable est
mation de ces patients sont indispensables la gestion quoti- moyen. Il ny a pas davantage clinique dmontr par rapport
dienne de leur traitement. Elle amliore ainsi leur observance la prise spare des deux principes actifs [53].
des rgles hyginodittiques et du traitement.
Lquilibre rigoureux du diabte et de la PA est le principal
Patients diabtiques de type 1
objectif avec le contrle de la protinurie. Sajoutent cela les Lessai Diabetes Control and Complication Trial a montr
autres traitements prventifs cardiovasculaires : arrt du tabac ; lintrt de la prise en charge intensive du diabte de type 1 sur
traitement de la dyslipidmie ; lutte contre lobsit et la la microangiopathie [46]. La prise en charge doit tre dbute le
sdentarit. Lquilibre nutritionnel, la prvention des amputa- plus tt possible et lHbA1c cible de moins de 7 % (lobjectif de
tions, le suivi ophtalmologique ainsi que lquilibre phospho- ltude tait 6 %, mais en pratique le rsultat moyen tait
calcique et la correction de lanmie sont autant dlments 7,3 % dans le groupe recevant un traitement intensif). Ce
prendre en compte dans la prise en charge de ces patients. La traitement diminuait de 35 % 90 % le risque de survenue des
prparation la dialyse ou la transplantation fait galement atteintes microangiopathiques. Un bnfice long terme tait
partie du suivi. galement observ, mme aprs la priode de traitement
intensif. Le traitement intensif consistait en un minimum de
trois injections dinsuline par jour ou un traitement par pompe
quilibre du diabte insuline. Les objectifs glycmiques quotidiens taient de
Lhyperglycmie est le principal responsable de la nphropa- 0,7 g/l 1,2 g/l jeun ou 1,8 g/l en postprandial.
thie diabtique et des autres complications cardiovasculaires.
Suivant le type de diabte, la prise en charge thrapeutique est quilibre de la pression artrielle
diffrente, mais les tudes rcentes vont dans le sens dune De nombreuses tudes ont montr que le contrle de la PA
intensification du traitement pour les deux types de diabte. Les avait un effet majeur sur la rduction de la protinurie et le
Nphrologie 11
ralentissement de la progression de linsuffisance rnale tant la prvention de lvolution de la nphropathie diabtique a fait
pour le diabte de type 1 que pour le diabte de type 2. Les lobjet de nombreuses tudes. La diminution de la protinurie
risques cardiovasculaires et de survenue dune nphropathie par blocage du systme rnine-angiotensine-aldostrone est
diminuent paralllement la rduction de PA. Cependant, le associe un ralentissement de la dgradation de la fonction
contrle adquat de la PA chez le patient diabtique est difficile rnale. Les stratgies visent donc diminuer au maximum la
obtenir. Seulement 30 % des patients atteignent les objectifs protinurie : la premire consiste associer un IEC un ARA2 ;
tensionnels dfinis. Les combinaisons dantihypertenseurs sont la deuxime est la majoration des doses dARA2.
ncessaires pour obtenir un contrle rapide de la PA. La majoration des doses dARA2 au-del des doses recom-
mandes a peu deffet sur la PA mais permet effectivement une
Objectifs de pression artrielle baisse supplmentaire de la protinurie de 30 % [65].
Afin de limiter lapparition et la progression de linsuffisance Lassociation dun IEC un ARA2 napporte un bnfice que
rnale au cours de la nphropathie diabtique, les recomman- si le patient est lgrement dshydrat en augmentant la dose
dations internationales (Kidney Disease Outcoms Quality de diurtique pour permettre un blocage efficace du systme
Initiative) et franaises (ANAES) fixent comme objectif minimal rnine-angiotensine. Il apporte alors une baisse supplmentaire
lobtention dune PA infrieure 130/80 mmHg [54, 55]. La baisse de la protinurie de plus de 20 % [66].
de la PA rduit le risque de dvelopper une protinurie ind- De nouvelles tudes associant les IDR (aliskiren 300 mg) aux
pendamment de lagent antihypertenseur utilis (tude Appro- ARA2 (irbesartan 300 mg) ont montr une baisse supplmen-
priate Blood Pressure Control in Diabetes [ABCD]) [56, 57]. La taire de la protinurie par rapport la monothrapie [67]. Le
baisse de PA de 20 mmHg a t associe une diminution de bnfice en termes de cot/efficacit de ladjonction des IDR
47 % du risque de survenue dun vnement rnal [58]. Certains reste dmontrer [68].
traitements antihypertenseurs ont montr un bnfice suppl-
mentaire en termes de protection rnale (inhibiteurs du SRA :
inhibiteurs de lenzyme de conversion [IEC], antagonistes des Rduire la ration protique
rcepteurs de langiotensine II [ARA2], inhibiteurs directs de la Alors quun apport protidique excessif peut tre un facteur de
rnine [IDR]). progression de linsuffisance rnale, la rduction des apports
Ltude ACCORD [59] ralise chez des patients diabtiques de
protidiques nest accepte quavec rticence. Pourtant, chez les
type 2 haut risque vasculaire na pas montr que le contrle
patients diabtiques stables et bien contrls, la restriction
de la PAS infrieur 120 mm Hg compar un objectif de
protidique semble avoir un effet bnfique sur le cours de la
140 mmHg diminuait la mortalit cardiovasculaire.
nphropathie. En pratique, lEuropean Association for the Study
Moyens thrapeutiques of Diabetes conseille pour les patients prsentant une nphro-
pathie diabtique de rduire lapport protidique 0,7-0,9 g/kg/j
Les difficults rencontres pour quilibrer la PA imposent et de substituer en partie des protines vgtales aux protines
lassociation de plusieurs traitements antihypertenseurs : animales de faon rduire en mme temps les apports en
antagonistes du SRA ; diurtiques ; btabloquants cardioslc- lipides et en acides gras saturs. Cette question reste discute
tifs ; inhibiteurs calciques. selon les tudes avec un risque chez certains patients dentraner
Le rle bnfique des bloqueurs du SRA sur la progression des une malnutrition. En revanche, lorsque le patient dbute
nphropathies diabtiques a t mis en vidence pour la lpuration extrarnale, les apports protidiques doivent tre
premire fois par Lewis et al. en 1993 pour les diabtiques de rapidement augments [55].
type 1, avec un IEC, le captopril [60]. Les autres tudes concer-
nant les IEC administrs chez des patients diabtiques de
type 2 microalbuminuriques sont ABCD qui comparait un IEC Lutter contre les facteurs de risque
versus un antagoniste calcique et Microalbuminuria, Cardiovas- cardiovasculaire associs : dyslipidmie,
cular and Renal Outcomes in the Heart Outcomes Prevention
Evaluation (MICRO-HOPE) (IEC versus placebo) [61] . Dans obsit, sdentarit et tabagisme
ltude ABCD, lvolution en termes de protinurie et dinsuffi-
sance rnale ne montrait pas de diffrence significative [56]. Dyslipidmie des patients ayant une nphropathie
Certaines tudes se sont intresses aux ARA2 dans le diabte diabtique
de type 2 : Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial [58] et Reduc-
Le profil lipidique gnralement observ chez les patients
tion of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Anta-
prsentant une nphropathie diabtique est celui dune hyper-
gonist Losartan (RENAAL) [62]. Trois tudes dont ltude RENAAL
lipoprotinmie de type IV associant une augmentation des
sont venues confirmer leffet bnfique de la baisse de PA dans
triglycrides et une diminution du cholestrol li aux lipo-
la progression de la nphropathie pour les patients diabtiques
protines de haute densit (HDL). Lintensit des perturbations
de type 2 [62, 63]. Lanalyse a posteriori de RENAAL a galement
lipidiques est plus importante chez les patients diabtiques. Ses
montr que le bnfice du losartan tait indpendant de la
perturbations apparaissent avec la microalbuminurie et saggra-
gravit de linsuffisance rnale. Le traitement par ARA2 est donc
vent avec elle. Les mcanismes de la dyslipidmie sont multi-
un traitement nphroprotecteur efficace dans les nphropathies
ples : insulinorsistance, syndrome inflammatoire et anomalies
diabtiques de type 2 avec diminution du DFG.
gntiques associs au syndrome mtabolique [69].
Le traitement antihypertenseur des patients diabtiques
Les conseils hyginodittiques sont les suivants : rduire les
(diabte de type 1 ou 2) prsentant une microalbuminurie et
apports en graisses satures et augmenter les apports en acides
quel que soit leur degr dinsuffisance rnale doit comporter un
gras polyinsaturs.
inhibiteur du SRA. Il est recommand dinclure un diurtique
thiazidique. Lutilisation de mdicaments diminuant linsulinorsistance
Parmi les nouveaux traitements nphroprotecteurs et anti- comme les glitazones permettent de corriger partiellement les
hypertenseurs, on trouve les IDR. Ils rpriment le SRA comme anomalies lipidiques.
les IEC ou les ARA2 en baissant le taux dangiotensine. Ils ne Enfin, les patients prsentant une nphropathie diabtique
provoquent pas de toux. Ils ont montr leurs effets anti- sont des patients haut risque cardiovasculaire. Les objectifs
protinuriques indpendants de la baisse de la pression artrielle thrapeutiques concernant le taux de low density lipoprotein
chez le diabtique de type 2 en association avec les autres (LDL)-cholestrol sont donc plus stricts : il doit tre infrieur
traitements antihypertenseurs notamment le losartan [64]. 1 g/l ou 2,58 mmol/l [70].
Si le LDL-cholestrol est lev sans hypertriglycridmie, le
traitement repose sur une statine. La correction du taux des
Rduire la protinurie triglycrides et du HDL-cholestrol pourrait tre obtenue avec le
Compte tenu de lincidence croissante de la nphropathie gemfibrozil qui a montr son efficacit en prvention primaire
diabtique et de la gravit des complications quelle engendre, et secondaire.
12 Nphrologie
Traitement de la nphropathie incipiens Linjection intradermique permettrait de renforcer limmunog-

nicit chez les patients dialyss [76].
quilibre parfait du diabte (HbA1C < 7 %). Le niveau dinsuffisance rnale ainsi que lge et la prsence
Rgime hypoprotidique : 0,8 g/kg/j. du diabte diminuent la rponse vaccinale. En cas de non-
Inhibiteurs du SRA. rponse ou de rponse insuffisante, il nexiste pas de consensus
Objectif tensionnel : PA infrieure 130/80 mmHg. prcis. Le pourcentage de non-rpondeurs peut atteindre 30 %.
Traiter une ventuelle hyperlipidmie et les facteurs de risque
associs.
Mtabolisme phosphocalcique
Nphroprotection Les malades diabtiques et urmiques sont plus frquemment
atteints dune ostopathie adynamique que les urmiques non
La nphropathie diabtique volue lentement vers linsuffi- diabtiques. Ce type datteinte osseuse favorise la survenue de
sance rnale terminale, mais certains vnements peuvent calcifications des tissus mous. Leurs taux dhormone para-
prcipiter son volution, comme la survenue dune ncrose thyrodienne intacte sont plus bas que ceux des urmiques non
tubulaire secondaire linjection de produits de contraste iods diabtiques. On recommande la surveillance des dosages
ou la prise danti-inflammatoires non strodiens. Il est donc suivants : calcmie, phosphormie, hormone parathyrodienne
important pour ces patients de peser le bnfice et le risque de intacte et 25-OH vitamine D3.
certains examens comme les coronarographies ou artrio-
graphies qui peuvent prcipiter le dbut de lpuration extra- Prserver le capital veineux
rnale. Si ces examens sont indispensables, il convient de
prparer le patient par une hydratation suffisante et larrt de Afin de prserver le capital veineux, il est recommand
certains mdicaments (inhibiteurs du SRA). dviter les ponctions et perfusions des veines du bras et de
prfrer celles du dos de la main, et si possible sur le bras
dominant qui ne sera pas choisi pour faire la fistule artrio-
Traitement de lanmie veineuse. Quand labord vasculaire est cr, il faut respecter la
Le taux dhmoglobine baisse avec la diminution du DFG. veine artrialise tant quelle nest pas suffisamment dilate et
Une corrlation entre le niveau dexcrtion urinaire dalbumine viter toute compression prolonge de la veine et de la fistule.
et la frquence de lanmie a t dmontre [71].
Latteinte microvasculaire joue un rle primordial dans le
dveloppement de lanmie. Elle apparat prcocement chez les Traitement substitutif
patients diabtiques. Les agents stimulant lrythropose Malgr les progrs de prise en charge des patients prsentant
peuvent tre utiliss aprs correction dune ventuelle carence une nphropathie diabtique, un grand nombre dentre eux et
martiale. La cible de lhmoglobine est comprise entre 10 et surtout des diabtes de type 2 arrivent au stade dinsuffisance
12 g/l (soit un hmatocrite entre 30 % et 36 %) selon les rnale terminale. Les possibilits de traitement substitutif sont
recommandations internationales (KDOQI) [72], et entre 11 et alors les mmes que pour les autres causes dinsuffisance rnale :
12 g/dl pour les patients ayant une atteinte cardiaque svre et la transplantation, lhmodialyse et la dialyse pritonale.
chez les diabtiques selon les recommandations franaises Le seuil de filtration glomrulaire de 10 ml/min est habituel-
(Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant lement admis pour dbuter lpuration extrarnale. Mais cest
[AFSSAPS]) [73]. ds 30 ml/min que la rflexion sur les modalits de traitement
Il faut sassurer avant le dbut de traitement par agent doit tre entreprise. Cette rflexion implique en premier lieu le
stimulant lrythropose de labsence dautre cause danmie : patient, son entourage et lquipe soignante. Il convient en
carence martiale, carence en vitamine B12, folates ou syndrome labsence de contre-indication de prsenter les avantages et les
inflammatoire chronique. inconvnients de chacune des mthodes dpuration extra-
Le bnfice de la correction de lanmie est discut la suite rnale.
de la publication de ltude Trial to Reduce Cardiovascular
Events with Aranesp Therapy (TREAT) [74]. Celle-ci tudie le
bnfice du traitement par darbopotine alpha chez les patients
Hmodialyse
diabtiques de type 2 prsentant une nphropathie. Elle ne Lhmodialyse est la modalit dpuration extrarnale la plus
montre pas de diminution de la mortalit ni des vnements utilise. La mortalit de ces patients est extrmement leve,
cardiovasculaires et rnaux. En revanche, cet essai conclut une proche de 50 % 2 ans [77]. Loptimisation de la prise en charge
augmentation du nombre daccidents vasculaires crbraux chez de ces patients repose sur les principes suivants : linstauration
les patients randomiss dans le groupe avec une hmoglobine prcoce de lpuration extrarnale, la cration dun accs
proche de 13 g/dl. vasculaire adapt et lvaluation rgulire de ltat cardio-
vasculaire [74]. Lpuration extrarnale doit tre dbute, chez les
patients diabtiques, lorsque le DFG baisse en dessous de 6
Vaccination contre lhpatite B 8 ml/min/1,73m 2 , en absence de toute symptomatologie
La vaccination contre lhpatite B est imprative ds quappa- clinique ou lorsque le DFG est infrieur 15 ml/min/1,73m2 en
rat linsuffisance rnale. La vaccination prcoce doit tre la prsence de dnutrition, de surcharge sode, dhypertension
rgle car il existe une relation directe entre la gravit de non contrle ou de signe dintoxication urmique.
linsuffisance rnale et le titre des anticorps anti-HBs produits. La cration de labord vasculaire doit tre prcoce, ds
Il existe en effet un dficit fonctionnel des cellules T, responsa- 30 ml/min, en prfrant des abords distaux lorsque cela est
ble notamment dune diminution de scrtion dIL2. Les rappels possible, aprs avoir ralis une cartographie prcise artrielle et
doivent tre plus frquents, guids par le taux des anticorps. Ce veineuse. Les abords proximaux exposent au risque dischmie
dernier doit tre suprieur 50 mUI/ml. distale plus frquente dans cette population de patients
Le schma traditionnel recommand dune primo-vaccination diabtiques [78].
est de quatre injections ( 0, 1, 2 et 6 mois). Les doses vaccina- Des explorations cardiovasculaires la recherche de lsions
les sont de 40 g par injection intramusculaire (intradelto- vasculaires priphriques ou dune cardiopathie ischmique
dienne), renforces par rapport ce qui est habituellement souvent silencieuse doivent tre ralises avant le dbut de la
propos dans la population gnrale. La vaccination induit dialyse, puis annuellement.
lapparition danticorps anti-HBs un titre protecteur dans 50 % Le traitement de supplance doit tre adapt : qualit de
80 % des cas chez les patients insuffisants rnaux (contre dialyse suffisante, membranes haute permabilit ; le dialysat
90 % 95 % de la population gnrale). La rptition des doit tre enrichi en glucose. Lquilibre tensionnel et glycmi-
injections lors de la primovaccination permet daugmenter de que demeure un des objectifs prioritaires pour viter les autres
10 % 20 % lefficacit vaccinale chez les patients dialyss [75]. complications micro- et macroangiopathiques. Le recours
Lefficacit de la vaccination de rappel 1 an a peu t value. linsuline est le plus souvent ncessaire.
Nphrologie 13
La surveillance ophtalmologique et la prvention des lsions une modification des traitements immunosuppresseurs. Ces
des pieds diabtiques doivent tre poursuivies. rsultats sont confirmer sur une population plus large [81].
Dialyse pritonale
La dialyse pritonale continue ambulatoire est actuellement Cas particulier du diabte post-
une mthode de substitution bien accepte et de nombreux
patients peuvent survivre grce cette mthode durant plu- transplantation
sieurs annes (5 10 ans). De nombreux auteurs ont suggr
que la dialyse pritonale continue ambulatoire devait tre le En Europe, 5 % 20 % des patients transplants dveloppent
traitement prfrentiel des patients diabtiques. Cependant, des un diabte en fonction du dlai postgreffe (de 6 mois 10 ans).
controverses existent et le choix dpend de nombreux facteurs Outre laugmentation du risque cardiovasculaire, le diabte
prenant en compte, le patient, le milieu dans lequel il vit et induit un risque accru de perte du greffon et de dcs par
lquipe soignante. infection.
Les principaux facteurs de risque de survenue dun diabte
Transplantation post-transplantation sont : la sropositivit pour lhpatite C,
lethnie (hispanique ou afroamricaine), lobsit (index de
La transplantation est la meilleure alternative de prise en masse corporelle suprieure 30) et le type dimmunosuppres-
charge. La survie des patients diabtiques de type 1 et 2 est sion (les corticodes entranant une rsistance linsuline et les
meilleure aprs transplantation rnale que celle des patients inhibiteurs de la calcineurine diminuant linsulinoscrtion).
diabtiques dialyss. La transplantation amliore galement leur Lge suprieur 45 ans, lhrdit et certains groupes human
qualit de vie. Pour les patients diabtiques de type 1, cette leukocyte antigen (HLA) sont galement des facteurs prdisposant
amlioration est observe pour la transplantation rnale isole
au dveloppement dun diabte aprs transplantation.
comme pour la transplantation combine rein et pancras. La
plupart des tudes rcentes ont montr que le taux de survie du
greffon tait similaire pour les patients diabtiques ou non
diabtiques 1 et 5 ans. Les rsultats avec donneur vivant sont Conclusion
meilleurs quavec rein cadavrique comme dans la population
gnrale (80 % versus 64 % de survie du greffon 5 ans). La nphropathie diabtique est une complication grave du
La survie des patients diabtiques greffs 5 ans varie entre diabte qui peut tre prvenue, dpiste, et dont lvolution vers
45 % et 84 %. Elle est significativement plus faible que celle des linsuffisance rnale terminale peut tre retarde.
receveurs non diabtiques, en raison de la mortalit cardio- Au cours du diabte de type 2, lexistence dune nphropathie
vasculaire ; 36 % des diabtiques greffs meurent de maladies diabtique est le marqueur principal de risque cardiovasculaire.
cardiovasculaires [8]. La prise en charge de ces patients doit tre globale et multidis-
Pour cette raison, lvaluation prtransplantation cardio- ciplinaire afin de ralentir la progression de cette nphropathie
vasculaire doit tre prcoce afin de rechercher une cardiopathie et de rduire le risque de mortalit cardiovasculaire.
ischmique souvent silencieuse, par une scintigraphie myo- Les objectifs thrapeutiques fixs sont alors trs stricts en
cardique au thalium persantine ou une chographie de stress termes de contrle de la PA, de la glycmie et de la
avec dobutamine. Une coronarographie est indique si un de dyslipidmie.
ces tests est positif.
Le patient doit tre prpar prcocement au traitement
Pour les diabtes de type 2, la transplantation est une
substitutif. Les possibilits de transplantation (rein seul, rein-
transplantation rnale isole.
pancras ou lots) doivent galement tre envisages ds 30 ml/
En ce qui concerne les diabtes de type 1, si une transplan-
tation rnale est possible avec un donneur vivant, cette solution min en fonction des caractristiques du patient.
doit tre privilgie. ventuellement, dans un deuxime temps, La meilleure comprhension des phnomnes physiopatholo-
une transplantation pancratique est propose ou une greffe giques devrait permettre de trouver de nouvelles cibles
dlots. En labsence de possibilit de transplantation avec thrapeutiques.
donneur vivant, les patients diabtiques de type 1 de moins de .
45 ans sont prioritaires pour bnficier dune greffe simultane

rein et pancras. Les rsultats actuels montrent un taux de Rfrences
survie 1 et 4 ans respectivement de 95 % et 90 %. La trans-
[1] Ricordeau P, Weill A, Vallier N, Bourrel R, Fender P, Allemand H.
plantation combine rein-pancras amliore la morbidit
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du pancras qui sont celles qui produisent linsuline. Elles ne organisation-des-soins/les-articles-de-la-revue/pratiques-et-
reprsentent que 1 % du volume cellulaire total dun pancras organisation-des-soins-2007-n-1/diabete-traite-evolutions-entre-
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H. de Prneuf ([email protected]).
AURA, 68, rue des Plantes, 75014 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : de Prneuf H. Nphropathies diabtiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Nphrologie, 18-055-A-10,
2011.

16 Nphrologie
5-0535 (2004)
Nphropathies glomrulaires. 5-0535
et volution
R. Binaut, N. Maisonneuve, P. Vanhille
C et article envisage les principaux modes de prsentation des nphropathies glomrulaires, prcise les examens
complmentaires dorientation diagnostique et la place de la ponction biopsie rnale. Les principales tiologies
des nphropathies glomrulaires aigus ou chroniques sont rappeles.
Mots-cls : Glomrulonphrite ; Insuffisance rnale ; Protinurie ; Hmaturie ; Syndrome nphrotique ; Syndrome

nphritique

Introduction
Dans la pratique quotidienne, la dcouverte danomalies urinaires

Tableau 1. Conduite tenir devant une protinurie
liminer une protinurie orthostatique chez ladolescent et ladulte de moins

de 20 ans
Numration des hmaties et leucocytes/ml
protinurie, hmaturie est une situation frquente. Le diagnostic repose sur une Sdiment urinaire (cylindres), examen bactriologique
dmarche fonde sur lanalyse des signes rnaux comportant lvaluation de la Cratininmie, lectrophorse des protines sriques
fonction rnale cratinine-, des signes extrarnaux, lanamnse, et souvent sur Exploration morphologique de lappareil urinaire (ASP et chographie
les informations fournies par lhistologie rnale. rnale UIV)
ASP : abdomen sans prparation ; UIV : urographie intraveineuse.
Protinurie

Signes rnaux Hmaturie
Une hmaturie dont la cause nest pas immdiatement identifiable (cystite,
migration lithiasique) est une manifestation frquemment rvlatrice de maladies
rnales ou urologiques. [1] Elle peut tre micro- ou macroscopique. La recherche
dune anomalie des voies urinaires doit tre ralise de principe, notamment en
Malgr un dbit de filtration glomrulaire denviron 120 ml min1 traduisant cas dhmaturie isole et aprs 50 ans o le risque de pathologie noplasique est
une permabilit hydro-ionique importante, la barrire capillaire glomrulaire important (par chographie et/ou urographie intraveineuse et/ou uroscanner et
empche le passage des protines de poids molculaire suprieur 60 kD et des cystoscopie aprs 50 ans).
lments figurs du sang. La protinurie physiologique est en moyenne de 30 La bandelette urinaire a une grande sensibilit car elle dtecte 1 2 globules
60 mg j1. Une protinurie est considre comme significative au-del de 0,15 g rouges/mm3. Les faux ngatifs sont exceptionnels. Une bandelette ngative
j1. permet donc dexclure quasi formellement une hmaturie. En revanche, il existe
En routine, la dtection de la protinurie se fait par bandelette ractive. Son des faux positifs car elle dtecte galement lhmoglobine provenant
principe (virage dun indicateur color) ne permet quune tude semi-quantitative drythrocytes lyss et ne diffrencie donc pas lhmaturie de lhmoglobinurie et
de la concentration dalbumine sur un chantillon durines. Cette mthode trs ragit galement avec la myoglobine. La confirmation de lhmaturie au
sensible (elle dtecte une concentration de 50 mg l1) ne ragit pas la prsence laboratoire est donc ncessaire.
de chanes lgres dimmunoglobulines. Par ailleurs de fausses ractions positives Le recueil urinaire doit tre ralis avec les mmes prcautions quun examen
peuvent tre observes en cas de bandelette prime, durines alcalines (infection cytobactriologique des urines car une numration des leucocytes et une tude
germe urase positif), en prsence de dtergents ou dammonium quaternaire de la bactriologie urinaire sont couples. Le compte dAddis-Hamburger reste
dans le flacon de recueil. lexamen de rfrence mais sa ralisation, peu pratique, fait souvent prfrer un
Sa confirmation passe par un dosage sur chantillon durines ou sur la diurse simple comptage cytologique sur chantillon. Les valeurs considres comme
des 24 heures. Les techniques de dosage reposent alors le plus souvent sur la pathologiques sont un dbit dhmaties suprieur 10 000/min ou un comptage
proprit de fixation dun colorant en prsence de protines. dfaut de disposer suprieur 10 000 globules rouges/ml.
de la protinurie des 24 heures, on saidera du rapport protine/cratinine Lexamen microscopique des urines peut apporter des lments
urinaire dont la valeur est peu prs gale la protinurie en g j1. supplmentaires comme la prsence de cylindres hmatiques. Ltude au
microscope en contraste de phase par un biologiste expriment rvle des
La protinurie au cours des maladies glomrulaires est compose en majorit
rythrocytes dysmorphiques, fragments avec des excroissances et des pertes
dalbumine et en proportions variables de protines de haut poids molculaire
segmentaires de la membrane, qui ont perdu presque compltement leur
telles que les globulines (immunoglobulines notamment). Sa composition peut
contenu en hmoglobine. La prsence dacanthocytes (rythrocytes en anneaux)
tre apprcie par la ralisation dune lectrophorse des protines urinaires.
est encore plus prdictive de lorigine glomrulaire de lhmaturie (Tableau 2).
Une protinurie suprieure 3 g j1 est demble caractristique dune
pathologie glomrulaire. Les protinuries de volume infrieur sont non valuation de la fonction rnale
spcifiques et peuvent tre lies dautres maladies rnales ou une atteinte des Cest un point important dans lvaluation du patient suspect de nphropathie
voies urinaires, ce qui impose la ralisation dexamens simples qui permettent glomrulaire comme de toute atteinte rnale, car son altration est un signe de
une orientation tiologique (Tableau 1). gravit [2].
1
5-0535 - Nphropathies glomrulaires. Orientation diagnostique et volution
Tableau 2. Caractristiques des hmaturies dorigine glomrulaire Asymptomatique :

Protinurie 150 mg/j 3,5 g j-1 Hmaturie
Hmaturie macroscopique : totale, sans caillots, de coloration bruntre, Hmaturie > 10 000 GR/ml macroscopique
Coca-colat
Absence de pyurie, de dysurie, de brlures mictionnelles, de douleurs lombai- Syndrome nphrotique
res Protinurie > 3 g j-1
Glomrulonphrite rapidement progressive
Prsence de cylindres hmatiques et/ou drythrocytes dysmorphiques et/ou -Insuffisance rnale
Albumine < 30 g l-1
protinurie suprieure 0,5 g jour1 en labsence dhmaturie macroscopique progressive sur quelques jours
Oedmes
Hyperlipmie
semaines
-Protinurie
-Hmaturie
Tableau 3. Moyens dvaluation du dbit de filtration glomrulaire en -Pression artrielle souvent normale
pratique courante
Clairance mesure (Cl Cr) en ml min1

ClCr = U V
Syndrome de nphropathie
P Syndrome nphritique aigu glomrulaire chronique
Dbut brutal Insuffisance rnale chronique
o U est la concentration urinaire de cratinine, V est le dbit urinaire en Insuffisance rnale
ml min1 et P la concentration plasmatique de cratinine Oedmes et HTA HTA
Clairance calcule par la formule de Cockcroft et Gault en ml min1 Hmaturie parfois macroscopique Protinurie > 0,5 g j-1
Cl Cr = 140 ge (annes) poids (kg) K [crat]P (mol l1) Protinurie avec frquemment hmaturie
K = 1,09 chez la femme
K = 1,26 chez lhomme Figure 1 Prsentation clinique des nphropaties glomrulaires.
Linterprtation du taux de cratinine plasmatique est donc capitale. Ce simple nphropathie lsions glomrulaires minimes (anti-inflammatoires non
dosage nest pas suffisant car la concentration en cratinine plasmatique dpend strodiens [AINS]), glomrulonphrite extramembraneuse (sels dor,
de la quantit produite lie aux apports protidiques et la masse musculaire, et D-pnicillamine, AINS), hyalinose segmentaire et focale (hrone),
de llimination urinaire. En outre, en raison de la relation exponentielle entre la glomrulonphrite extracapillaire (D-pnicillamine).
cratinine plasmatique et le dbit de filtration glomrulaire, une augmentation
Prsence de signes extrarnaux
minime de la cratinine plasmatique peut correspondre une diminution
importante du dbit de filtration glomrulaire. Ainsi, une cratinine 90 mol l1 Linterrogatoire recherche une altration de ltat gnral, la notion
peut correspondre une filtration glomrulaire normale ou une altration de darthralgies dallure inflammatoire, de myalgies.
50 % de celle-ci. Pour sensibiliser ce dosage, on peut saider de la clairance Lexamen clinique peut mettre en vidence des signes cutans (purpura
mesure partir dune priode de recueil urinaire ou dfaut de la clairance vasculaire), une atteinte neurologique priphrique de type mono-, multi- ou
calcule par la formule de Cockcroft et Gault (Tableau 3). Des valeurs de clairance polynvrite, des signes oto-rhino-laryngologiques (ORL), des signes pulmonaires
infrieures 90 ml min1 chez la femme et 100 ml min1 chez lhomme avec dyspne, hmoptysie et infiltrats parenchymateux sur le clich de thorax.
tmoignent dune altration de la fonction rnale. On peut retrouver des lments en faveur dune pathologie maligne
Il faut savoir rpter ce dosage de cratinine en cas daltration initiale pour (adnopathie, etc.). Un foyer infectieux doit tre systmatiquement recherch.
dterminer le caractre aigu ou chronique ou rapidement progressif de latteinte
rnale. Place des examens de laboratoire
Aprs lanalyse urinaire et lvaluation de la fonction rnale, des examens
dmes biologiques sont demands en fonction de lorientation :
Contrairement aux dmes de linsuffisance cardiaque ou de la cirrhose, les glycmie, cholestrol, triglycrides, low density lipoprotein (LDL) cholestrol ;
dmes lis une pathologie glomrulaire sont souvent priorbitaires au rveil. numration-formule sanguine, plaquettes, vitesse de sdimentation (VS),
Ils sont typiquement blancs, mous, dclives et prennent le godet. La rtention protine C ractive (CRP), lectrophorse des protines sriques ;
hydrosode peut saggraver et touche alors les parties gnitales, la paroi hmocultures en cas de syndrome infectieux volutif, uriculture,
abdominale, entrane des panchements pleuraux et de lascite. La prise de poids antistreptolysine (ASLO), streptozyme test, srologies virales (hpatite C, hpatite
peut tre massive et atteindre, voire dpasser les 20 %. [3] B, virus de limmunodficience humaine [VIH]) ;
complment (CH50, C3, C4), anticorps antinuclaires, anticorps (Ac)
Pression artrielle anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA), anticorps antimembrane
La pression artrielle peut tre normale, basse ou leve au cours des basale glomrulaire (Ac anti-MBG), cryoglobulinmie.
nphropathies glomrulaires.
Place de limagerie
Lhypertension artrielle fait partie intgrante du syndrome nphritique aigu
(voir infra Syndrome nphritique aigu ) et accompagne en gnral les La ralisation dune chographie rnale permet de vrifier la prsence de deux
glomrulonphrites chroniques (voir infra Syndrome de glomrulonphrite reins, dliminer lexistence dun obstacle, de prciser la taille des reins. Celle-ci est
chronique ). Elle est habituellement absente du syndrome de glomrulonphrite souvent normale mais des reins de grande taille (plus de 14 cm) sont observs au
rapidement progressive (voir infra Syndrome de glomrulonphrite rapidement cours des syndromes nphrotiques lis au diabte, lamylose ou au VIH. La
progressive ). prsence de petits reins (moins de 9 cm) suggre un processus chronique.
La prsence ou labsence de ces diffrents symptmes, leur importance, vont
dfinir les caractristiques et le type de syndrome glomrulaire ( Fig. 1). Dautres
Place de la ponction-biopsie rnale
lments sont essentiels dterminer afin de parvenir au diagnostic tiologique. Elle est gnralement ncessaire au diagnostic du type de nphropathie
glomrulaire. Elle permet de guider le traitement et fournit des lments
pronostiques. Elle est habituellement pratique par voie percutane aprs

reprage chographique sous anesthsie locale et aprs vrification de labsence
lments du diagnostic tiologique de contre-indication chez un patient prmdiqu en dcubitus ventral.
Deux prlvements sont habituellement raliss pour une tude en
microscopie optique et en immunofluorescence, un troisime fragment pouvant
Anamnse tre examin en microscopie lectronique.
Une histoire familiale de nphropathie (en particulier associe la notion de Il y a des situations o la ponction-biopsie rnale (PBR) nest pas ncessaire. La
surdit) fait suggrer un syndrome dAlport. La consommation de certains survenue dun syndrome nphrotique pur chez lenfant sans signes extrarnaux
mdicaments ou de substances est implique dans certaines nphropathies : et sans hypocomplmentmie fait dbuter demble une corticothrapie tant
2
Nphropathies glomrulaires. Orientation diagnostique et volution - 5-0535
Anamnse Histoire documente de diabte Dbut incertain, subit ou rcent Figure 2 Conduite tenir devant une insuffsance r-
voluant sur 6 8 ans Dcouverte systmatique nale chez un diabtique de type 2. Rapport des experts de
Absence de rtinopathie diabtique lAssociation de langue franaise contre le diabte et les
Fond dil Rtinopathie diabtique documente maladies mtaboliques (Alfediam) et de la Socit fran-
aise de nutrition (SFN). [4]
Petits reins Asymtrie Volume normal Dilatation
chographie rnale Volume normal et symtrique symtriques > 2 cm et des voies
+ des deux reins de grand axe symtrique urinaires
ASP
Dcision Pas dinvestigation complmentaire Exploration des Biopsie rnale ? Explorations

artres rnales urologiques
donn la grande frquence de la nphropathie lsions glomrulaires minimes de dpts msangiaux diffus dIgA associe des degrs varis de prolifration
dans cette situation. En cas de syndrome nphritique aigu de lenfant, si le tableau des cellules msangiales et dexpansion de la matrice msangiale en microscopie
est typique dune glomrulonphrite aigu poststreptococcique, en particulier optique. Lexistence de lsions histologiques similaires dans la nphropathie du
dans les situations pidmiques, en labsence dinsuffisance rnale rapidement purpura rhumatode fait discuter des mcanismes physiopathologiques
progressive, la biopsie nest effectue quen labsence damlioration rapide du communs aux deux entits. La GN-IgA peut survenir tout ge avec un pic
tableau clinique. dincidence dans les 2e et 3e dcennies de la vie, avec une prpondrance
Cet examen nest gnralement pas pratiqu chez les diabtiques, condition masculine. Lhmaturie macroscopique, survenant dans les 24-48 heures aprs le
que le tableau clinique remplisse quelques critres : anamnse documente, dbut dune infection ORL ou gastro-intestinale, est la manifestation la plus
succession de normo-, micro- puis macroalbuminurie sur plusieurs annes et frquente de la maladie (50 60 % des cas). Dans 30 % des cas, elle est
diminution progressive de la filtration glomrulaire, hypertension artrielle, dcouverte devant lexistence dune hmaturie microscopique associe ou non
dyslipidmie frquente, anciennet du diabte connue et au moins suprieure des degrs variables de protinurie. Dans 10 % des cas, un syndrome nphritique
10 ans, prsence de complications extrarnales microangiopathiques aigu ou un syndrome nphrotique peuvent rvler la maladie ; il sagit alors de
(rtinopathie, neuropathie priphrique), absence dhmaturie. formes svres dont le pronostic est relativement pjoratif. Vingt 40 % des
Malheureusement, chez les patients diabtiques de type 2, lanciennet du patients dveloppent une insuffisance rnale terminale, 5 20 ans aprs le
diabte est souvent difficile prciser, les complications microangiopathiques diagnostic. Les facteurs de risque de progression vers linsuffisance rnale
sont parfois absentes alors quil existe une authentique nphropathie diabtique, terminale sont un ge suprieur 30 ans, le sexe masculin, la prsence dune
lhmaturie microscopique nest pas rare. Cela impose alors dliminer dautres hypertension, lexistence et la persistance dune protinurie suprieure 1 g j1,
causes de nphropathie en particulier en cas de dtrioration rapide de la lexistence dune insuffisance rnale au moment du diagnostic, labsence daccs
fonction rnale, de dveloppement brutal dun syndrome nphrotique [4] ( Fig. 2). dhmaturie macroscopique, la prsence dune sclrose glomrulaire et/ou dune
fibrose interstitielle la PBR. Il nexiste pas lheure actuelle de traitement curatif.
Des essais utilisant des glucorticodes ventuellement associs des agents

Syndromes glomrulaires
Protinurie et/ou hmaturie microscopique asymptomatique

immunosuppresseurs ont montr des rsultats sur la baisse de la protinurie,
mais leffet long terme sur la fonction rnale nest pas encore clairement tabli.
Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) ont montr une action plus
importante que dautres antihypertenseurs pour retarder la progression de
linsuffisance rnale.
Hmaturie microscopique isole
Maladie dAlport
On retient une origine glomrulaire aprs limination des causes urologiques.
Les accs dhmaturie macroscopique associs une infection ORL peuvent
Le caractre isol est vrifi par labsence de protinurie et daltration de la
galement survenir au cours de la maladie dAlport. Il sagit dune maladie
filtration glomrulaire, dhypertension. Dans cette situation, la principale
hrditaire lie une atteinte de la chane alpha du collagne IV, constituant de
nphropathie suspecte correspond la nphropathie dpts msangiaux
la membrane basale glomrulaire. La forme de transmission prdominante de ce
dimmunoglobulines A (IgA) ou maladie de Berger. [1] Lorigine glomrulaire
syndrome est lie lX (80 % des patients) mais dautres transmissions ont t
suspecte par lexistence danomalies morphologiques des globules rouges (GR)
retrouves (par exemple autosomique rcessive). La manifestation initiale et
urinaires ne peut tre affirme en gnral que par la ralisation dune biopsie
obligatoire de la maladie est lhmaturie. Les hommes atteints ont une hmaturie
rnale qui est rarement ralise dans cette situation car le pronostic est excellent.
microscopique persistante souvent prsente ds les premires annes de vie. Les
Une surveillance annuelle est ncessaire afin de ne pas mconnatre une
femmes, htrozygotes, peuvent avoir une hmaturie microscopique
volution dfavorable (apparition dune protinurie au moins suprieure 0,5 g
intermittente. La protinurie et lhypertension augmentent en incidence et en
j1, dune dgradation de la fonction rnale, dune hypertension).
svrit avec lge. Linsuffisance rnale chronique terminale survient chez tous
Protinurie non nphrotique et hmaturie asymptomatique les hommes atteints entre 15 et 30 ans. Le pronostic est gnralement favorable
chez les femmes dans la forme lie lX mais lapparition dune insuffisance
Celle-ci est dfinie par une protinurie dont le dbit est infrieur 3 g j1 ou un rnale est possible par linactivation alatoire du chromosome X. Des
rapport protinurie/cratininurie infrieur 3. manifestations extrarnales sont frquentes. Lhypoacousie napparat pas avant
Dans cette situation, le risque de pathologie rnale volutive est tel que la PBR la pradolescence et nest alors dtecte que par laudiomtrie. Le dficit va
est gnralement indispensable mme si la protinurie est faible (0,5 1 g j1). saggraver progressivement pour aboutir une surdit invalidante. Dautres
manifestations extrarnales en particulier ophtalmologiques sont possibles :
Hmaturie macroscopique
lenticne antrieur, maculopathie. Le diagnostic repose sur les donnes cliniques,
Les pisodes dhmaturie macroscopique causs par les pathologies les examens audiomtriques et ophtalmologiques, lexistence dune transmission
glomrulaires sont surtout observs chez lenfant et ladulte de moins de 40 ans. Il familiale caractristique, ltude gntique, et les donnes fournies par lhistologie
est ncessaire dliminer une origine urologique. La plupart des cas sont lis une rnale.
nphropathie dpts msangiaux dIgA, mais dautres pathologies
glomrulaires ou interstitielles peuvent tre responsables (syndrome dAlport, Syndrome nphrotique
nphrite interstitielle aigu). Les accs sont typiquement indolores et lhmaturie Il est dfini classiquement par lassociation dune protinurie suprieure 3 g
est totale, sans caillots (Tableau 2). j1, dune hypoalbuminmie infrieure 30 g l1 et dune hypoprotidmie
infrieure 60 g l1. Le syndrome dmateux et lhyperlipidmie y sont
Nphropathie dpt msangiaux dimmunoglobulines A frquemment associs. Selon la cause et le type histologique, sa survenue peut
La nphropathie dpts msangiaux dIgA (GN-IgA) est la nphropathie indiquer une volution pjorative. Indpendamment de ce risque volutif, il existe
glomrulaire la plus frquente. [2] Le diagnostic est histologique devant lexistence plusieurs complications potentiellement graves propres au syndrome
3
nphrotique (rtention hydrosode avec anasarque, complications des cas. La GEM est le plus souvent primitive mais peut sassocier de grandes
thromboemboliques, infection, dyslipidmie) qui sont dtailles dans un autre varits de pathologies. Lvolution est variable. Globalement 25 % des patients
chapitre. [3] connaissent une rmission spontane. Chez 50 % des patients, lvolution est
Tous les patients ayant une protinurie suprieure 3 g j1 ne runissent pas pjorative avec apparition dune insuffisance rnale chronique progressive. Parmi
toutes les composantes du syndrome nphrotique. Cette distinction est en fait les facteurs pronostiques les plus pertinents, on retient lexistence dune
arbitraire et reflte probablement des diffrences individuelles de capacit de insuffisance rnale chronique au moment du diagnostic ou son apparition au
synthse protique. cours du suivi, lexistence dune protinurie abondante et sa persistance au cours
du suivi. La prise en charge thrapeutique doit tenir compte des particularits
Nphropathie diabtique volutives, des effets long terme des traitements immunosuppresseurs et
La nphropathie diabtique reprsente actuellement la premire cause de repose en premier lieu sur un traitement symptomatique. Un traitement plus
protinurie de volume nphrotique chez ladulte et justifie un dpistage lourd sera discut en cas de critres dvolution dfavorable. Il faut souligner le
systmique par la recherche dune microalbuminurie chez tous les diabtiques de risque thromboembolique (en particulier de thrombose des veines rnales) lev
type 2 ds le diagnostic et partir de la 5e anne chez les diabtiques de type 1. chez ces patients atteints de GEM avec syndrome nphrotique. Un traitement
Le rsultat peut tre exprim en fonction de la diurse des 24 h ou sur un anticoagulant efficace doit tre mis en uvre ds que lalbuminmie est
chantillon durines. Les valeurs pathologiques correspondent une excrtion infrieure 20 g/l.
dalbumine suprieure 30 mg j1 ou 30 mg g1 de cratinine et doivent tre Amylose rnale
confirmes sur un nouvel chantillon. Sa corrlation avec lexistence dune
Lamylose rnale se manifeste frquemment par un syndrome nphrotique.
nphropathie diabtique dbutante est trs nette dans le diabte de type 1,
Les amyloses les plus frquentes sont lamylose immunoglobulinique AL et
beaucoup moins nette dans le diabte de type 2 o elle est corrle la mortalit
lamylose AA des maladies inflammatoires ou infectieuses. La dfinition est avant
cardiovasculaire.
tout histologique partir de prlvements pouvant provenir de diffrents sites
Chez lenfant, le type histologique le plus rpandu est la nphropathie lsions (glandes salivaires accessoires, peau, graisse abdominale) lorsque lamylose est
glomrulaires minimes ; chez ladulte en dehors du diabte, les types suspecte cliniquement, ou dune PBR en cas de protinurie isole. Elle est
histologiques sont beaucoup plus varis. caractrise par des dpts fibrillaires amorphes extracellulaires se localisant
dabord dans le msangium, le long de la membrane basale et dans la paroi des
Nphropathie lsions glomrulaires minimes
vaisseaux. Ces dpts adoptent une birfringence rouge-vert en lumire polarise
La nphropathie lsions glomrulaires minimes est la premire cause de aprs coloration par le rouge Congo. La caractrisation de lamylose repose sur
syndrome nphrotique chez lenfant. Son incidence est maximale entre 2 et limmunofluorescence avec antisrum antiprotine AA, antisrum antichanes
7 ans. Elle est le plus souvent primitive mais une association un contexte lgres dimmunoglobulines.
atopique est possible. Dautres associations sont plus rares (maladie de Hodgkin,
consommation dAINS, cancers). Le tableau clinique habituel est celui dun Amylose immunoglobulinique
syndrome nphrotique pur sans hypertension artrielle ni hmaturie. Le Lamylose immunoglobulinique est la forme probablement la plus frquente et
syndrome dmateux peut tre majeur avec panchement des sreuses. la plus svre. Lge moyen au moment du diagnostic est de 64 ans avec une
Lanalyse histologique montre labsence de lsions visibles en microscopie lgre prdominance masculine. Moins de 25 % des patients atteints damylose
optique et labsence de dpts en immunofluorescence. Le traitement spcifique AL ont une prolifration plasmocytaire en rapport avec un mylome multiple au
repose sur la corticothrapie fortes doses qui entrane une rponse favorable moment du diagnostic. Les symptmes les plus frquents sont lasthnie et
dans 80 % des cas dans les 4 premires semaines de traitement. Les rechutes lamaigrissement, lexistence dun syndrome nphrotique, dune hypotension
sont frquentes (50 70 % des cas) et souvent multiples. Chez ladulte, lvolution artrielle orthostatique, dune atteinte neurologique de type neuropathie
peut tre diffrente avec une rponse plus lente au traitement qui ncessite dtre priphrique. En cas dinsuffisance rnale, lchographie retrouve des reins de
prolong parfois jusquau 4e mois. Dautres thrapeutiques sont utilises dans les grande taille. Lhypertension artrielle de mme que lhmaturie est absente. La
formes corticorsistantes ou corticodpendantes comme la cyclosporine, le cardiopathie amylode se complique de troubles du rythme et de la conduction
cyclophosphamide. avec un risque de mort subite lev. Latteinte digestive entrane des troubles de
la motilit, un syndrome de malabsorption, des hmorragies. Un syndrome du
Hyalinose segmentaire et focale canal carpien est parfois prsent. Latteinte cutane se manifeste par un purpura
La hyalinose segmentaire et focale (HSF) primitive associe trois types de lsions ou des ecchymoses priorbitaires, des papules ou des plaques localises au
histologiques en gnral segmentaires (naffectant que certaines anses) et focales niveau de la face et de la partie suprieure du tronc. La dtection dun composant
(ne touchant que certains glomrules). Au niveau des glomrules atteints, il monoclonal circulant ou urinaire fait appel aux techniques dimmunofixation. Le
coexiste des altrations cellulaires, initialement des podocytes, des dpts hyalins pronostic est svre avec une survie mdiane de 12 mois (6 mois en cas
et de la sclrose. Chez lenfant, elle ralise typiquement une forme datteinte cardiaque) avec moins de 25 % des patients vivants 3 ans. Latteinte
corticorsistante de syndrome nphrotique ou rechutes frquentes mais peut cardiaque rend compte elle seule de 40 % des dcs. Le traitement spcifique
savrer corticosensible dans 30 % des cas. Chez ladulte, la HSF se prsente repose sur lassociation melphalan-prednisone qui permet un taux de rponse de
souvent avec des degrs variables de protinurie avec frquemment une 39 % chez les patients indemnes datteinte cardiaque. Fonds sur les rsultats
hmaturie microscopique, une hypertension artrielle, une insuffisance rnale. prometteurs du melphalan fortes doses et de lautogreffe dans le traitement des
Les formes lies au virus de limmunodficience humaine (VIH) et la mylomes, des protocoles dautogreffe sont en cours dvaluation en
consommation dhrone surviennent quasi exclusivement chez le sujet de race comparaison au traitement conventionnel. [6]
noire. Amylose AA
Le traitement repose en premire ligne sur les corticostrodes en association Contrairement lamylose AL, linsuffisance cardiaque congestive, la
au traitement symptomatique (inhibiteur de lenzyme de conversion ou neuropathie priphrique, le syndrome du canal carpien sont rares dans
antagoniste des rcepteurs de langiotensine 2, statine). [ 5 ] Des lamylose AA. Aprs le rein, latteinte digestive est la plus frquente. Les
immunosuppresseurs peuvent tre utiliss. Dans les formes lies au VIH, une rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatode) sont devenus la cause la
thrapie antirtrovirale est introduite en association au traitement plus frquente devant les maladies infectieuses (tuberculose) et les maladies
symptomatique par IEC. inflammatoires du tube digestif. Lamylose AA peut compliquer la maladie
priodique (fivre mditerranenne familiale) dont la transmission est
Glomrulonphrite extramembraneuse autosomique rcessive et touche les juifs spharades et les Armniens. Elle se
La glomrulonphrite extramembraneuse (GEM) est la plus frquente des manifeste typiquement par des accs brutaux et priodiques de douleurs
nphropathies glomrulaires responsables de syndrome nphrotique chez abdominales, de pleursies ou darthralgies inflammatoires survenant ds
ladulte entre 30 et 60 ans. Elle se caractrise histologiquement par un lenfance ou ladolescence avant lapparition des manifestations rnales qui
paississement de la membrane basale glomrulaire induite par des dpts peuvent parfois ntre que la seule expression de la maladie. Le traitement repose
sous-pithliaux dimmunoglobulines et de complment. La protinurie est sur la colchicine qui prvient le dveloppement de latteinte rnale et peut
dimportance variable et sassocie frquemment une hmaturie microscopique. permettre une rgression du syndrome nphrotique et une stabilisation de la
Lhypertension artrielle est prsente au moment du diagnostic dans 10 45 % fonction rnale.
4
Tableau 4. Glomrulonphrite avec hypocomplmentmie Tableau 5. Critres diagnostiques du lupus rythmateux systmique
(selon lAmerican College of Rheumatology [ACR] 1997)
1. Maladies systmiques
LES C4 C3 1. Rash malaire
Cryoglobulinmie C4 C3 normal 2. Rash discode
Endocardite bactrienne C4 C3 3. Photosensibilit
2. Maladies rnales 4. Ulcrations buccales
GNA post-streptococcique C4 normal C3 5. Arthrites non rosives (de plus de deux articulations priphriques)
GN membranoprolifrative : 6. Srite
type 1 C4 C3 a- pleursie
type 2 C4 normal C3 (C3 NEF +) b- pricardite
7. Atteinte rnale
LES : Lupus rythmateux systmique ; GN : glomrulonphrite ; GNA : glomrulonphrite aigu. a- protinurie persistante > 0,5 g j1 ou > +++
b- cylindres urinaires (GR, GB)
8. Atteinte neurologique
Maladies de dpts dimmunoglobulines monoclonales a- convulsions
Un syndrome nphrotique peut rvler dautres maladies de dpts b- psychose
9. Atteinte hmatologique :
dimmunoglobulines monoclonales (maladie de dpts de chanes lgres ou
a- anmie hmolytique
syndrome de Randall). Si latteinte rnale domine le tableau clinique avec b- leucopnie < 4 000/mm3 deux reprises
syndrome nphrotique, hypertension artrielle, hmaturie microscopique et c- lymphopnie < 1 500/mm3 deux reprises
insuffisance rnale progressive, des manifestations extrarnales sont possibles : d- thrombopnie < 100 000/mm3
hpatomgalie avec cholestase, atteinte cardiaque. Le diagnostic repose sur 10. Anticorps antinuclaires
lhistologie rnale et la prsence inconstante dune immunoglobuline 11. Perturbations immunologiques :
monoclonale circulante sanguine ou urinaire. Laspect histologique le plus a- anticorps anti-ADN natifs
classique est celui dune glomrulosclrose nodulaire comparable celle du b- anticorps anti-Sm
diabte mais dautres formes sont possibles. Le diagnostic impose la mise en c- anticorps antiphospholipides (anticorps anticardiolipine, anticoagulant
circulant, fausse raction syphilitique)
vidence de dpts monotypiques, le plus souvent kappa, le long des
membranes basales glomrulaires et tubulaires.
Quatre critres simultans ou successifs assurent le diagnostic avec une sensibilit et une spcificit de 96 %.
ADN : acide dsoxyribonuclique ; GR : globules rouges ; GB : globules blancs.
Glomrulonphrite membranoprolifrative
La glomrulonphrite membranoprolifrative est rare et se manifeste dans prolifration extracapillaire peut tre prsente avec souvent une volution
approximativement 50 % des cas par un syndrome nphrotique mais dautres dfavorable sur le plan clinique, marque par une insuffisance rnale rapidement
modes de prsentation sont possibles. Elle peut tre primitive ou sassocier des progressive. Le traitement est essentiellement symptomatique, visant lutter
pathologies aussi varies que linfection par le virus de lhpatite C associe ou contre la rtention hydrosode. Lantibiothrapie nest utile quen cas dinfection
non lexistence dune cryoglobulinmie mixte, certaines maladies volutive. Dautres infections bactriennes comme lendocardite bactrienne
systmiques (lupus rythmateux systmique), certaines infections bactriennes peuvent se compliquer de syndrome nphritique aigu, donnant alors des aspects
(endocardite), des prolifrations lymphoplasmocytaires (lymphome B, leucmie histologiques assez proches avec parfois prolifration extracapillaire. La prise en
lymphode chronique). Dans les formes lies au virus de lhpatite C, les signes charge de ces glomrulonphrites ncessite une radication du foyer infectieux
rnaux sont isols ou sassocient une vascularite cryoglobulinmique, initial qui est parfois latent : mal perforant plantaire chez le diabtique, foyers
entranant une altration de ltat gnral, un purpura vasculaire et une infectieux cutans multiples chez le toxicomane, lthylique.
neuropathie priphrique. Selon les associations observes, deux grands types
histologiques sont possibles avec, dans tous les cas, un paississement des parois Lupus rythmateux systmique
capillaires glomrulaires et une prolifration cellulaire de type endocapillaire. Les Le syndrome nphritique aigu peut constituer un des modes de rvlation des
dpts dimmunoglobulines et de complment sont typiquement de topographie glomrulonphrites du lupus rythmateux systmique en particulier des formes
sous-endothliale dans le type 1 donnant un aspect en double contour de la svres. [7] Les anomalies urinaires (protinurie et/ou hmaturie) avec ou sans
membrane basale. Dans le type 2, il existe des dpts de composition inconnue insuffisance rnale sont prsentes dans 25 50 % des cas au moment du
dits denses au sein des membranes basales glomrulaires. [2] diagnostic. Lhypertension artrielle et le syndrome nphrotique sont volontiers
Lhypocomplmentmie est frquente, quelle que soit ltiologie, et peut avoir prsents dans les formes svres. Le diagnostic repose sur lexistence frquente
valeur dorientation. Elle a ceci de particulier quelle perdure, contrairement de signes extrarnaux, des lsions histologiques caractristiques et la prsence
lhypocomplmentmie de la glomrulonphrite aigu poststreptococcique qui danomalies immunologiques (hypocomplmentmie, anticorps antinuclaires,
est transitoire (Tableau 4). anticorps anti-acide dsoxyribonuclique anticorps anti-ADN natifs). Ces lments
ont t regroups en critres diagnostiques (Tableau 5).
Syndrome nphritique aigu
Les anticorps antinuclaires prsents dans 90 % des cas ont une grande valeur
Il est caractris par un dbut brutal, une insuffisance rnale aigu dintensit diagnostique. La technique la plus utilise est limmunofluorescence sur cellules
variable, une rtention hydrosode avec dme, une hypertension et une Hep 2. Les anticorps anti-ADN natifs sont prsents dans 40 90 % des cas ; la
protinurie parfois de volume nphrotique. recherche se fait par test Elisa (trop sensible, peu spcifique) ou par technique
radio-immunologique (test de Farr). Les anticorps dirigs contre les antignes
Glomrulonphrite aigu nuclaires solubles peuvent tre rvls par des techniques
Ce tableau est typiquement ralis par la glomrulonphrite aigu (GNA) de dimmunoprcipitation. Les plus spcifiques sont les anticorps anti-Sm (prsents
lenfant dont le dbut survient aprs un intervalle libre de 1 3 semaines aprs dans 30 % des cas). Une hypocomplmentmie est observe dans trois quarts de
une infection ORL streptocoque b-hmolytique. La gurison est la rgle dans un ces cas. Les fractions C4 et C3 sont abaisses, surtout dans les formes svres. La
dlai variable selon les cas avec une fonction rnale se normalisant en plupart des patients ayant une nphropathie lupique ont une glomrulonphrite
4 semaines. Les anomalies urinaires peuvent persister plus longtemps, parfois des dpts de complexes immuns. La classification rvise de lOrganisation
annes. Des mesures rptes du complment sont utiles au diagnostic. La mondiale de la sant (OMS) reconnat six classes de nphropathies glomrulaires
diminution du C3 est prcoce et se normalise en 6 8 semaines. La persistance lupiques. Les formes prolifratives focales (< 50 % des glomrules atteints) et
dun C3 bas aprs 8 semaines doit orienter le clinicien vers un autre diagnostic diffuses (> 50 % des glomrules atteints) sont les plus frquentes et les plus
(Tableau 4). Une augmentation des ASLO, du streptozyme-test peut fournir des svres.
lments dorientation en faveur dune infection streptocoque. La biopsie, si elle Un traitement intensif associant une corticothrapie un immunosuppresseur
est ralise, montre typiquement une prolifration endocapillaire diffuse et des (classiquement cyclophosphamide) est recommand dans les formes svres. En
dpts en massue (humps) sur le versant externe des capillaires glomrulaires, phase de rmission, un traitement dentretien reposant sur lazathioprine et des
composs dimmunoglobulines G et de C3. Dans des formes svres, une doses plus faibles de corticostrodes ncessite souvent dtre prolong plusieurs
5
annes. Les rechutes sont un problme frquent, suspectes par la rapparition

ou la majoration des anomalies urinaires et/ou laggravation de la fonction Tableau 6. Syndromes pneumornaux
rnale. Dix 25 % des patients voluent vers linsuffisance rnale chronique
Polyangite microscopi-
terminale 10 ans. ANCA +
que
Syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive Maladie de Wegener ANCA +
Glomrulonphrites ra- Syndrome de Goodpas-
Le tableau clinique comporte souvent une hmaturie macroscopique Ac anti-MBG +
pidement progressives ture
inaugurale, labsence habituelle dhypertension artrielle, et une insuffisance Lupus rythmateux sys-
Ac antinuclaires +
rnale daggravation rapide. Ce syndrome constitue une urgence mdicale et une tmique
indication imprative la PBR qui montre la prsence dune prolifration Cryoglobulinmie Cryo. +
extracapillaire ralisant des croissants cellulaires et frquemment des lsions de Autres dme pulmonaire et
ncrose fibrinode. Lanalyse en immunofluorescence permet lorientation insuffsance rnale aigu
Dcompensation cardia-
tiologique.
que svre
Syndrome de Goodpasture Infections : hantavirus,
lgionellose, leptospirose
Limmunofluorescence peut rvler des dpts linaires dimmunoglobulines
G qui, associs la prsence dautoanticorps circulants dirigs contre la
Ac : Anticorps ; ANCA : anti-neutrophil cytoplasmic antibodies.
membrane basale glomrulaire, confirment alors le diagnostic de syndrome de
Goodpasture. Ce syndrome est complet lorsquil sassocie des hmorragies
alvolaires entranant une dyspne, des hmoptysies avec infiltrats
radiologiques. Le pronostic vital et rnal dpend de la prcocit de la prise en Dpts granuleux dimmunoglobuline [1]
charge. Un taux de cratinine srique suprieur 530 mol l1 ladmission est Troisime possibilit, celle o limmunofluorescence rvle la prsence de
de pronostic trs dfavorable. Le traitement conventionnel repose sur des bolus dpts granuleux dimmunoglobulines. Le syndrome de glomrulonphrite
de mthylprednisolone relays par une corticothrapie orale fortes doses, du rapidement progressive vient alors compliquer lvolution dune maladie
cyclophosphamide et des changes plasmatiques, jusqu disparition des Ac
systmique (lupus rythmateux systmique, purpura rhumatode,
anti-membrane basale glomrulaire.
cryoglobulinmie) ou infectieuse (endocardite, infection cutane), dune
Glomrulonphrite pauci-immune glomrulonphrite primitive (glomrulonphrite membranoprolifrative,
Le terme de glomrulonphrite pauci-immune sapplique lorsque les dpts GN-IgA). [2]
immuns sont faibles ou absents. Ces glomrulonphrites sont associes la
prsence danticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) Syndrome de glomrulonphrite chronique
dans 80 % des cas et sont lexpression dune vascularite des petits vaisseaux Linsuffisance rnale chronique peut tre un mode de rvlation des
limite ou non aux reins . [8] nphropathies glomrulaires, parfois un stade avanc. ce stade, la biopsie est
rarement pratique dautant que les reins sont souvent de petite taille. Laspect
Granulomatose de Wegener
est habituellement une sclrose plus ou moins importante des glomrules (pains
La prsence dune glomrulonphrite pauci-immune associe des signes de cacheter) avec fibrose interstitielle et atrophie tubulaire. La biopsie peut
vascularite systmique et dinflammation granulomateuse du tractus respiratoire
nanmoins tre pratique en particulier lorsquil existe un doute sur une maladie
suggre le diagnostic de granulomatose de Wegener. Plus de 90 % des patients
familiale tels que le syndrome dAlport ou la maladie de Fabry. Cette maladie, lie
atteints de cette affection ont une atteinte des voies ariennes suprieures et/ou
un dficit enzymatique en alphagalactosidase A dont la transmission est lie
infrieures. Il peut sagir de manifestations voquant une sinusite, une otite
lX, se manifeste habituellement ds lenfance par des manifestations
moyenne, des ulcrations de la muqueuse nasale allant parfois jusqu la ncrose
douloureuses des extrmits, des angiokratomes notamment aux plis
du septum aboutissant la dformation du nez qui prend un aspect en pied de
interfessiers, des accidents vasculaires crbraux hmorragiques ou ischmiques
marmite. Latteinte trachale entrane un stridor, des stnoses potentiellement
et une atteinte cardiaque. Dans certains cas, latteinte est exclusivement rnale. Le
graves. Latteinte pulmonaire se traduit par des nodules radiologiques parfois
diagnostic repose sur lhistoire familiale, lexistence dun dficit en
excavs alors que la capillarit alvolaire entrane hmoptysies et infiltrats. Les
alphagalactosidase A leucocytaire, un aspect de vacuolisation des cellules
ANCA sont le plus souvent de fluorescence cytoplasmique et dirigs contre la
pithliales glomrulaires et tubulaires due laccumulation glycolipidique. Un
protinase 3. Le traitement des formes svres repose initialement sur
traitement apportant lenzyme dfectueuse est maintenant disponible et permet
lassociation corticostrodes et cyclophosphamide et permet une rmission
de prvenir latteinte neurologique et latteinte cardiaque qui font la gravit du
complte dans 75 % des cas. Un traitement de maintenance est ensuite institu
tableau. Une stabilisation de la fonction rnale peut tre espre.
en prvention des rechutes et est en gnral prolong plusieurs mois.
Au stade dinsuffisance rnale chronique, le traitement repose essentiellement
Polyangite microscopique sur un contrle rigoureux de lhypertension artrielle. Celle-ci reprsente un
La polyangite microscopique ralise un tableau de vascularite ncrosante des facteur pronostique majeur au cours des nphropathies glomrulaires. Sa
petits vaisseaux sans inflammation granulomateuse. Les ANCA (prsents dans persistance est corrle avec la progression de linsuffisance rnale. Elle doit tre
plus de 80 % des cas) sont le plus souvent de fluorescence prinuclaire et dirigs traite vigoureusement avec des objectifs tensionnels bas (< 125/75 si
contre la myloperoxydase. Elle est la cause la plus frquente de syndrome protinurie > 1 g j1). Les autres aspects du traitement comportent le traitement
pneumornal (Tableau 6). Le traitement des formes svres repose sur un antiprotinurique (par les IEC et/ou les ARA2 et le rgime hypoprotidique), la prise
traitement assez proche de celui de la granulomatose de Wegener qui permet en charge des consquences de linsuffisance rnale chronique (traitement de
alors dobtenir une rmission dans environ 80 % des cas. Des rechutes sont lanmie, contrle de lhyperphosphormie, de lhyperparathyrodie, de la
possibles et ncessitent une surveillance prolonge. [8] dyslipidmie), la prparation la dialyse et la transplantation rnale.
6
R. Binaut (Praticien hospitalier)

N. Maisonneuve (Praticien hospitalier)
P. Vanhille (Praticien hospitalier)
Adresse e-mail: [email protected]
Services de nphrologie-mdecine interne et hmodialyse, centre hospitalier de Valenciennes, avenue Desandrouins, 59300 Valenciennes, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : R. Binaut, N. Maisonneuve, P. Vanhille. Nphropathies glomrulaires. Orientation diagnostique et volution.
Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 5-0535, 2003, 7 p
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7
5-0570
5-0570
Nphropathies vasculaires
A Meyrier
L es reins reoivent le quart du dbit cardiaque qui se distribue dans les artres rnales, leurs grosses branches de
division, puis les artres arques, les artres interlobulaires et enfin les artrioles affrente et effrente du
glomrule, lui-mme form dun peloton capillaire, le flocculus. Les nphropathies vasculaires sont frquentes et un
grand nombre daffections rnales non primitivement vasculaires comportent des lsions de cet arbre artriel. La
logique veut que lon intgre dans les nphropathies vasculaires les lsions allant du tronc aux plus fines ramifications
de cet ensemble. Tout ici est sous-tendu par la notion dischmie rnale.
Mots-cls : ischmie rnale, hypertension rnovasculaire, nphroangiosclrose bnigne, nphroangiosclrose

maligne, rein sclrodermique, embolies de cholestrol, angites.

Anvrisme de lartre rnale.
Ischmie rnale En rsum, dans ce modle, il existe : Dissection de lartre rnale, spontane,
une HTA avec lvation de iatrognique ou traumatique.
lactivit rnine plasmatique (ARP) Compression de lartre rnale, par un
Les expriences de Goldblatt permettent de et de lAng II ; hmatome post-traumatique, rarement une tumeur.
comprendre la maladie humaine. Les expriences de Diverses dysplasies de lartre rnale.
un hyperaldostronisme secondaire
Goldblatt chez le chien (stnose dune ou des deux
artres rnales) et de Page (enserrement du rein
avec tendance lhypokalimie ; HTA rnovasculaire de type Page
dans un sac de Cellophanet) ont permis de une ARP augmente dans la veine La circonstance habituelle est un hmatome
dcouvrir lhypertension rnovasculaire et le rnale du ct de la stnose par prirnal, aprs contusion du rein ou ponction-
systme rnine-angiotensine-aldostrone [5]. rapport au ct sain ; biopsie rnale. Lhmatome devient fibreux et
lexcrtion retarde dune urine rtractile. Le rein est ischmique.
Modle de Goldblatt deux reins-un clip
moins abondante que du ct Infarctus rnal
La stnose dune artre rnale est hmodynami-
quement fonctionnelle lorsquelle rduit le calibre de
oppos, plus concentre en ure et Il peut tre conscutif une embolie artrielle, ou
ce vaisseau de plus de 60 %. La riposte en cratinine et plus pauvre en un traumatisme, dissquant ou thrombosant une
physiologique est destine protger la pression sodium ; branche de lartre rnale. Les principales causes
hydrostatique dans le flocculus glomrulaire, donc le une volmie normale, ou un peu sont la migration dun thrombus parti des cavits
dbit de filtration glomrulaire (DFG). diminue. cardiaques (maladie mitrale, fibrillation auriculaire,
La diminution de pression dtecte par les thrombus parital postinfarctus, exceptionnellement
myxome de loreillette gauche), ou la migration de
barorcepteurs entrane une scrtion de rnine, Modle deux reins-deux clips
une laboration dangiotensine II (Ang II), qui stimule matriel destin contrler une hmorragie rnale
Lhypertension est volodpendante. Laugmen-
la scrtion daldostrone. Il existe une par radiologie interventionnelle. Les signes sont la
tation de lARP est variable mais inapproprie
vasodilatation de lartriole affrente, mais surtout douleur lombaire brutale, lhmaturie macrosco-
laugmentation de la volmie. En cas de stnose
une vasoconstriction de lartriole effrente, pique, lhypertension svre et une protinurie
serre bilatrale, le DFG diminue.
richement dote de rcepteurs de lAng II. Le DFG est abondante et transitoire. Les inhibiteurs de lenzyme
conserv. Tout traitement contrecarrant la
Modle un rein-un clip de conversion (IEC), permettent de contrler
La situation est comparable la prcdente, lhypertension artrielle. Linfarctus volue vers
vasodilatation de lartriole affrente (anti-
cela prs que lon se trouve dans le cas dune latrophie fibreuse, laissant une cicatrice corticale,
inflammatoires non strodiens [AINS]), la
rduction nphronique de 50 %. tandis que lhypertension rtrocde, permettant
vasoconstriction de lartriole effrente (antagonistes
de lAng II), de mme quune surcorrection de larrt progressif du traitement.

lhypertension artrielle (HTA) au-dessous dune Ischmie rnale unilatrale HTA de type rnovasculaire accompagnant
pression de perfusion critique, entrane une baisse et hypertension artrielle une tumeur rnale
du DFG [2, 10, 11]. rnovasculaire Il est frquent quune tumeur maligne du rein
Le tubule rabsorbe le sodium de faon HTA rnovasculaire par stnose artrielle rnale saccompagne, ou se rvle, par une HTA. Elle peut
inapproprie. Lurine du ct de la stnose est donc unilatrale de plus de 60 % de type Goldblatt comprimer des branches de lartre rnale, ou
rare, concentre et pauvre en sodium. Nanmoins, la Maladie fibromusculaire de lartre rnale, comporter des anastomoses artrioveineuses crant
volmie naugmente pas puisque le rein oppos, propre la femme jeune. une ischmie daval par vol vasculaire . Un
normalement perfus, maintient une excrtion Plaques athrosclreuses, soit ostiales soit anvrisme cirsode (tumeur vasculaire bnigne) a le
sodique approprie. tronculaires. mme effet.
1
5-0570 - Nphropathies vasculaires
Hypertensions post-traumatiques avec cphales, soif, amaigrissement, hypertrophie LHTA nest pas au premier plan. Elle nest pas
Il en existe deux varits, toutes deux dintrt ventriculaire gauche, pisodes ddme rnine trs haute car la rduction du flux
mdicolgal. Lhypertension prcoce aprs pulmonaire. plasmatique rnal entrane une rabsorption
contusion ou fracture du rein est due une Les plaques peuvent tre tronculaires ou inapproprie de sodium et une hypervolmie. Ces
dissection de lartre rnale ou dune de ses grosses ostiales [4, 7]. Les premires se prtent bien une malades peuvent prsenter de brusques dmes
branches, ventuellement complique dun infarctus, angioplastie endoluminale, les secondes sont plus pulmonaires (flash pulmonary edema), non expliqus
ou un hmatome prirnal compressif. difficiles diagnostiquer par angiographie, IRM et par une incomptence myocardique particulire. La
Lhypertension rnine haute peut survenir des chodoppler et moins faciles traiter par radiologie fonction rnale est altre et la prescription dun IEC
mois ou des annes aprs le traumatisme par interventionnelle. peut conduire une ascension rapide de la
infarctus rnal tardif ou enserrement du rein par une La fonction rnale peut tre altre par des cratinine srique. On se trouve donc ici dans une
coque paisse et fibreuse. lsions anciennes de nphroangiosclrose [8, 12]. situation frontire avec un spectre clinique allant
Lhypokalimie et lalcalose mtabolique peuvent dun tableau o domine linsuffisance rnale
tre la consquence du traitement pralable par un ischmique avec surcharge volmique mais peu
Diagnostic. diurtique. La protinurie (microalbuminurie dHTA, celui dune HTA composante
Cest une HTA dapparition ou dpassant les normes ou macroalbuminurie) peut rnovasculaire mais moins pure que dans les
daggravation rcente. aussi bien tre due lAng II qu des lsions rnales rubriques prcdentes.
Elle est souvent mal supporte, plus anciennes.
avec cphales, soif, amaigrissement, Diagnostic.

ventuellement acouphnes et Comment prouver Il repose sur :
mouches volantes. la nature rnovasculaire le terrain : malade diffusment
Elle peut voluer vers, ou se rvler dune hypertension artrielle ? athrosclreux, ayant souvent des
par un tableau dhypertension signes cutans dembolies
Avant de poser lindication dune angioplastie, il
maligne. cholestroliques ;
convient de rassembler les arguments permettant de
Sur de simples clichs de larbre prdire que cette procdure naura pas eu pour linsuffisance rnale : non
urinaire sans prparation, ou des rsultat que la normalisation dune image, mais celle explique par une autre cause ;
tomographies rnales, ou une des chiffres tensionnels [14]. Ces arguments sont lasymtrie des reins
chographie, il existe une asymtrie bass sur : lchographie ;
de taille des reins. limportance de la stnose : une stnose de plus lhypertension devenant
LARP et laldostrone (aprs arrt de 70 % avec dilatation poststnotique est trs incontrlable ;
des mdicaments) sont leves. suspecte dtre responsable dune ischmie rnale ;
lascension rapide de la cratinine
Doppler et angiographie (ou lchodoppler : un chographiste exerc
rassemble une srie darguments trs fiables en
aprs mise en uvre dun
imagerie par rsonance magntique) antagoniste de lAng II ;
faveur du caractre hmodynamiquement
confirment les lsions fonctionnel dune stnose artrielle rnale ; lchodoppler.
lurographie intraveineuse minute ne doit plus
tre cite car sil elle est trs spcifique, elle est trs

Lhypertension et linsuffisance rnale appellent
peu sensible. Les images sont faites dun retard
Deux varits selon le terrain une revascularisation, condition que le rein ait une
dapparition du produit de contraste du ct de la
hauteur dau moins 8 cm et que les index de
stnose, suivi dune opacification progressivement
rsistance au doppler soient infrieurs 80. Sinon,
plus contraste que du ct sain ;
Femme jeune on ne fait que revasculariser un rein sclreux, sans
les dosages dARP permettent la fois
Chez une femme jeune sans antcdents rsultat apprciable.
dapporter le diagnostic dHTA ARP leve et
apparaissent les signes dune HTA mal supporte : La revascularisation ne gurit pas toujours
dhyperaldostronisme secondaire ;
cphales, soif, amaigrissement, hypertrophie lhypertension, car plus elle est ancienne, plus il
le cathtrisme des veines rnales avec
ventriculaire gauche dbutante, anomalies existe des lsions du parenchyme rnal
dosages comparatifs dactivit rnine de chaque
rtiniennes au fond dil. La pression artrielle est (nphroangiosclrose, glomrules hyaliniss ou en
ct est un excellent examen, mais invasif ;
leve, sans proportionnalit entre les valeurs de la pain cacheter , emboles de cholestrol).
la scintigraphie rnale avec rnogramme au
systolique et de la diastolique et le retentissement 99
Nanmoins, elle rend son contrle plus facile et avec
techntium (Tc)-acide dithylne triamine
viscral [2, 5]. On prcise la date dapparition de lHTA moins de mdicaments.
penta-actique (DTPA) se pratique avant puis aprs
en se basant sur des chiffres tensionnels relevs au
prise orale de captopril, aprs arrt de tout
cours de grossesses antrieures ou en mdecine du

mdicament pouvant interfrer avec lexamen. Une
travail. On recherche un souffle lomboabdominal,
courbe caractristique de stnose hmodynami- Nphroangiosclrose maligne
bien quil ne soit ni constant, ni spcifique. La
quement fonctionnelle aprs captopril est
fonction rnale est normale. Lanalyse des urines la
considre comme hautement prdictive dun
bandelette, ne montre pas de protinurie ni
succs de la revascularisation. Le tableau est celui dune hypertension
dhmaturie microscopique. Lionogramme peut
objectiver une hypokalimie avec tendance maligne avec syndrome hmolytique
et urmique

lalcalose mtabolique. Lionogramme urinaire
confirme que lhypokalimie est accompagne Maladie rnale ischmique Hypertension svre
dune kaliurse non approprie. Langiographie athrosclreuse Lhypertension est chiffres levs, mal tolre
trouve une image caractristique, en chapelet . (cphales, troubles visuels, soif, amaigrissement) et
Il sagit de la varit Goldblatt deux reins-deux
la dfaillance ventriculaire gauche avec dme
Athrosclreux plus g clips ou un rein-un clip . On lobserve chez les
pulmonaire arrive rapidement. Le fond dil trouve
Le terrain est lhomme dge mr, souvent grand patients coronariens, artritiques, et dans 20 % des
des hmorragies, des exsudats et des nodules
fumeur et maigre [1, 2, 3, 4, 13]. Il peut avoir t cas porteurs dun anvrisme de laorte abdominale.
dysoriques. Labsence ddme papillaire ncarte
normotendu jusqu une date rcente, et lHTA Elle sassocie souvent des embolies de cholestrol.
pas le diagnostic.
apparue depuis peu de temps. Souvent, une HTA Cest une cause possible dinsuffisance rnale
tait dj connue et traite. Llvation de la pression chronique, potentiellement curable si lischmie est Anmie hmolytique
artrielle ncessite une augmentation des doses diagnostique avant la destruction du rein par la Il existe une anmie microangiopathique
dantihypertenseurs. La tolrance devient mauvaise, fibrose [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11]. rgnrative (rticulocytes, schizocytes,
2
Nphropathies vasculaires - 5-0570
lacticodshydrognase [LDH] leve, haptoglobine sont en gnral hypovolmiques. La baisse de la Traitement bas sur les antihypertenseurs,
basse, thrombopnie, produits de dgradation de la postcharge peut conduire un collapsus. Il faut donc essentiellement les antagonistes de lAng II
fibrine). tre prt perfuser du solut sal physiologique En effet, la fibrose qui caractrise la nphroangio-
Linsuffisance rnale progresse rapidement. Elle quand la pression artrielle atteint des valeurs sclrose (do son nom) est en grande partie due
saccompagne dune protinurie significative proches de la normale. Les diurtiques ne font donc langiotensine. Le contrle de la pression artrielle
(> 2 g/L). Les dosages dARP sont extrmement pas partie du traitement de lhypertension maligne. est en soi essentiel, mais la logique veut quil
levs. Il existe en effet une vasoconstriction intense comporte dabord un IEC ou un antagoniste des
avec ischmie corticale du rein. Lischmie augmente rcepteurs de langiotensine 2.

la production dAng II qui aggrave lhypertension.
Nphroangiosclrose bnigne

Lsions rnales majeures
Les lsions histologiques rvles par une biopsie Maladie des embolies rnales
rnale faite aprs contrle des chiffres tensionnels
de cholestrol
La nphroangiosclrose bnigne est un
sont faites dune considrable hyperplasie des
diagnostic histologique et non un diagnostic
cellules musculaires lisses des parois artrielles qui
clinique. La clinique ne fait que rassembler des La migration de cristaux de cholestrol est un
prennent un aspect dit en bulbe doignon ,
arguments de prsomption [8, 9, 11, 12, 13]. accident grave de la maladie athrosclreuse. Sa
rtrcissant la lumire, associe une duplication et
frquence a augment aprs les dbuts de la
des ruptures des limitantes lastiques, un dme et Lien troit avec la maladie hypertensive
de la ncrose de la mdia. Lvolution peut se faire chirurgie vasculaire, puis la radiologie intervention-
La nphroangiosclrose dite bnigne est
vers la thrombose ; les glomrules sont ischmiques nelle et enfin lusage libral des anticoagulants et
connue depuis 100 ans pour tre associe la
et sige de thromboses (aspect dit de microangio- des fibrinolytiques [15]. Laffection est protiforme. Ses
maladie hypertensive. De l conclure quelle est
pathie thrombotique) [10]. manifestations vont de la dcouverte autopsique ou
toujours la consquence dune HTA primaire est
biopsique de quelques cristaux distills
excessif, car il est des cas (cf infra) o elle peut la
Cause particulire : crise aigu sclrodermique prcder.
chroniquement chez un athrosclreux, au tableau
Latteinte rnale de la sclrodermie est plus trs grave des embolies multiviscrales menaant la
frquente dans les formes diffuses que dans le Facteur gntique certain vie et dont linsuffisance rnale aigu nest quune
syndrome calcinose sous-cutane-syndrome de La nphroangiosclrose bnigne nest pas si des manifestations. De plus, les cristaux logs dans
Raynaud-dysfonction de lsophage-slrodactylie- bnigne que cela chez les Noirs dascendance les petites artres induisent une raction
tlangiectasies (CREST) et rare dans les sclrodermies africaine, chez lesquels elle conduit linsuffisance inflammatoire qui comporte des signes proches de
localises. Une protinurie est prsente chez 15 % rnale rapidement, vers la cinquantaine. chaque ceux dune angite.
des patients, mais la plupart ont une sclrodermie tranche dge, les lsions artrielles chez les Noirs La source des emboles est la plaque ulcre, qui
peu volue. Chez 45 % des sclrodermiques existe sont plus importantes que chez les Blancs dorigine peut siger de lorigine de la crosse au reste de
au moins un marqueur datteinte rnale (protinurie, europenne, et chez des adolescents elles peuvent laorte ; elle est couverte dun caillot pansement
hypertension ou insuffisance rnale). Une exister avant lascension des chiffres tensionnels. De qui recouvre un nid de cristaux. Lcrasement par un
hypertension isole sobserve chez un quart des mme, on a montr chez des Europens une clamp, le passage dun cathter de Seldinger, dun
patients. La biopsie rnale montrerait une association significative avec le phnotype D/D du ballon dangioplastie, ou encore la dissolution du
nphroangiosclrose sans spcificit particulire, gne de lenzyme de conversion de langiotensine. caillot durant un traitement anticoagulant ou
faite dune endartrite fibreuse avec duplication des fibrinolytique, en supprimant cette dernire
lames lastiques. Lhypertension est maligne dans Tableau associant hypertension trs ancienne protection, librent les cristaux dans la circulation. Ils
7 % des cas. Linsuffisance rnale aigu, et insuffisance rnale progressive se logent dans les artres viscrales de 150
consquence dune crise aigu sclrodermique, Le dbut de lhypertension ne peut souvent tre 200 m de diamtre. Dans le rein, on trouve des
survient dans environ 20 % des cas de sclrodermies dat. On trouve dj des valeurs limites au moment cristaux dans les artres arques, les artres
diffuses, mais seulement 1 % de ceux atteints du du service militaire ou en mdecine du travail des interlobulaires, lartriole glomrulaire affrente et
syndrome CREST. dizaines dannes plus tt. Linsuffisance rnale mme dans les capillaires du flocculus glomrulaire.
La frquence de cette complication grave a apparat progressivement, avec une faible
protinurie et sans hmaturie microscopique. Les Frquence
diminu depuis que lon dispose de traitements
reins sont harmonieusement atrophiques. Les Le diagnostic clinique sous-estime les atteintes
antihypertenseurs efficaces. La crise aigu
artres rnales sont permables au doppler. viscrales trouves lautopsie. Tout lorganisme
sclrodermique reprsente une varit dhyper-
peut tre intress par des embolies cholestro-
tension maligne avec syndrome hmolytique et
Lsions histologiques de tous les lments liques. On a dcrit des embolies myocardiques et des
urmique (SHU), habituellement oligoanurique. du rein paraplgies par migration dans la grande artre
Lartriographie montre un lit vasculaire rnal en
Les lsions artrielles sont faites dune hyperplasie spinale antrieure dAdamkiewicz. Les embolies
arbre mort . La biopsie rnale trouve toutes les
de lintima, fibreuse. Le contingent de fibres rtiniennes sont frquentes, de lordre de 20 % des
lsions de lhypertension maligne et du SHU dcrites
musculaires lisses, lastiques, est progressivement cas, et souvent associes des accidents vasculaires
plus haut.
remplac par du collagne, rigide. La lumire crbraux.
Lvolution habituelle se fait vers une insuffisance
vasculaire est variablement rduite [10]. Le reste du Les autres tissus de lorganisme sont galement
rnale chronique dfinitive. Dans un certain nombre
rein est lui-mme pathologique : atrophie des tubes pratiquement tous la cible des embolies
de cas, aprs une longue priode de dialyse, certains
qui prennent un aspect microkystique, sclrose cholestroliques. Cest le cas avant tout de la peau,
malades reprennent une fonction rnale permettant
interstitielle parseme de cellules inflammatoires de la rtine, du muscle, de la moelle osseuse.
le sevrage du rein artificiel, si leur pression artrielle a
(surtout des macrophages), glomrules ischmiques
parfaitement t contrle. Dans les sclrodermies
et qui sont progressivement envahis par la fibrose
Circonstances dapparition
se compliquant dune maladie lupique, les lsions Le terrain habituel est reprsent par un homme
pour se transformer en pain cacheter .
glomrulaires du lupus sajoutent aux lsions de plus de 55 ans, fumeur et hypertendu, de race
Lhistologie est utile pour liminer une nphropathie
vasculaires de la sclrodermie. blanche, souvent maigre. Laffection est rare chez les
dautre sorte : nphropathie glomrulaire chronique
Noirs. Les embolies sont spontanes dans 20 % des
Traitement ou embolies rnales de cristaux de cholestrol.
cas et iatrognes dans 80 %.
Le risque est triple : hmorragie crbrale, dme Risque dvolution vers la nphroangiosclrose Les facteurs provoquant lessaimage de cristaux
aigu pulmonaire, insuffisance rnale dfinitive. Le maligne sont runis par deux lments, isols ou associs : le
traitement consiste lever les rsistances Dans les formes ngliges, une nphroangio- traumatisme dune plaque dathrome et la
priphriques au plus vite par les vasodilatateurs, en sclrose bnigne peut passer au stade de la disparition du caillot recouvrant la bouillie
associant antagonistes de lAng II et inhibiteurs des nphroangiosclrose maligne, ici aussi plus athromateuse dune plaque ulcre. La rupture
canaux calciques. Attention cependant : ces malades volontiers chez les Noirs. dune plaque peut aussi tre spontane. Lexistence
3
5-0570 - Nphropathies vasculaires
dune aortite ulcre tendue peut aussi conduire

un essaimage chronique de cristaux, distills dans la
circulation au fil du temps.
Les angiographies par cathter de Seldinger et les
angioplasties sont devenues une cause majeure de
laffection. Parmi les facteurs mdicamenteux les
plus frquents figurent les traitements anticoagu-
lants par les antivitamines K, les hparines et les
fibrinolytiques.
Signes extrarnaux (plus de 90 % des cas)

Ils sont faits dorteils pourpres, de livedo reticularis
qui peut aller jusquaux lombes, de ncroses
parcellaires des orteils. Pourtant, les pouls tibiaux
postrieurs et pdieux ne sont pas ncessairement
abolis, ce qui doit orienter vers des lsions
ischmiques de la microcirculation. La biopsie Gros Vaisseaux de Petits
cutane trouve des cristaux dans lhypoderme. vaisseaux taille moyenne vaisseaux
Les douleurs musculaires peuvent simuler une
polymyosite. Des cristaux sont trouvs au fond dil Artrite granulomateuse Artrite ncrosante
dans environ 20 % des cas. Les douleurs
abdominales traduisent latteinte du territoire
msentrique et pancratique et saccompagnent > de 50 ans < de 50 ans Priartrite Maladie de
dune dnutrition. De la fivre peut accompagner Horton Takayashu noueuse Kawasaki
laltration de ltat gnral.
Signes biologiques
Avec dpts immuns Sans dpts en IF
Les embolies de cholestrol entranent une en immunofluorescence (IF) + ANCA positifs
raction inflammatoire corps trangers. Ainsi
sexpliquent trois anomalies biologiques, suggestives
quand elles existent : une hypocomplmentmie,
une osinophilie et une osinophilurie. Angite Puspura Pas d'asthme Granulomes osinophilie
cryoglobulinmique rhumatode Lupus asthme
pas de granulomes pas d'asthme
granulomes
Atteinte rnale (au moins 80 % des cas)
Les embolies massives se rvlent tt aprs
PAN Maladie de Maladie de
chirurgie, angiographie ou angioplastie. Ailleurs, il Chuerg
scoule plusieurs semaines avant que le diagnostic microscopique Wegener
et Strauss
ne soit voqu : en moyenne 5,3 semaines aprs
artriographie. Une troisime varit est caractrise 1 Classification des angites.
par une insuffisance rnale de type subaigu ou 1. Aorte ; 2. artre rnale ; 3. artre lobaire ; 4. artre arque ; 5. artre interlobulaire ; 6. artriole ; 7. flocculus
chronique, voluant par pousses successives qui glomrulaire. PAN : priartrite noueuse.
concident avec des vagues dembolies, survenant
chacune aprs un lment dclenchant : La notion rcente selon laquelle les statines caractrise par une atteinte des grosses artres
angiographie, reprise chirurgicale, nouveau exercent un effet stabilisant sur les plaques intrarnales qui peuvent tre le sige
traitement anticoagulant. dathrome et sont dotes deffets anti- danvrismes ; la PAN microscopique qui
Les signes rnaux purement cliniques, en dehors inflammatoires incite les inclure dans tout entrane surtout une glomrulonphrite
de lhypertension, sont assez limits. Le tableau protocole thrapeutique de cette affection titre de rapidement volutive croissants pithliaux. La
habituel est celui dune insuffisance rnale de gravit prvention primaire et secondaire. MW se manifeste elle aussi par une atteinte des
variable. Elle peut tre aigu, oligoanurique, vaisseaux intrarnaux de petit calibre, y compris
ncessitant demble une puration extrarnale et les veines, par des granulomes et par une
survenant immdiatement aprs un geste invasif, ce
qui est le cas denviron un tiers des patients. Aprs
lvnement dclenchant, les signes et symptmes
de la maladie des embolies de cholestrol peuvent

Angites rnales
glomrulonphrite croissants. Depuis 15 ans,
on a appris les distinguer par lexistence
danticorps anticytoplasme des polynuclaires
(ANCA) qui les accompagnent et qui sans tre
napparatre quaprs plusieurs semaines. absolument spcifiques sont hautement
Les angites (ou vascularites ) forment un
Lvolution peut ensuite tre progressive et se faire vocateurs du diagnostic : ceux de la PAN, les
groupe daffections vasculaires disparates mais qui
par pousses entrecoupes de paliers successifs sur p-ANCA sont du type antimyloperoxydase
ont en commun un facteur inflammatoire dorigine
plusieurs semaines ou mois. Lvolution peut enfin (MPO) et ceux de la MW, les c-ANCA , du type
immunologique [6]. Il est admis de les classer en
ne se marquer que par une insuffisance rnale antiprotinase 3 (PR3). Ces deux angites relvent
fonction du diamtre du vaisseau intress, ce que
chronique et lentement volutive. Les manifestations dun diagnostic prcoce bas sur un prlvement
montre la figure 1.
cliniques de laffection, chez un sujet g, sont histologique et sur une recherche dANCA, et sur
marques par de la fivre, un tat inflammatoire, En ce qui concerne le rein, et en dehors de un traitement immunodpresseur comportant le
une osinophilie, une altration de ltat gnral, un rares affections inflammatoires des gros troncs plus souvent au dbut du cyclophosphamide et
amaigrissement, des signes cutans et une artriels (Takayashu), le sujet est domin par deux des emboles de mthylprednisolone. La gurison
dtrioration de la fonction rnale accompagne affections : la priartrite noueuse (PAN) et la dfinitive nest pas assure ; les rechutes sont
dune protinurie. Lhypertension est presque maladie de Wegener (MW) toutes deux frquentes et ce traitement comporte de
constante, svre et parfois maligne. Elle entrane ou accompagnes dune riche symptomatologie nombreux effets secondaires, mais il est bon de
favorise une insuffisance cardiaque et un extrarnale. La premire comporte deux varits : rappeler quauparavant ces affections taient
subdme pulmonaire. la PAN macroscopique , peu frquente, constamment mortelles.
4
Nphropathies vasculaires - 5-0570

la fibrose, crant un cercle vicieux que lon doit classique du stepped care o lon ajoutait un
Conclusion rompre par les antihypertenseurs modernes. Les second antihypertenseur au moment o apparais-
recommandations internationales (JNC VI) indiquent saient les signes dintolrance du premier.
dune part que les valeurs tensionnelles cibles sont De faon gnrale, llment vasculaire existe dans
Les nphropathies vasculaires sont un aspect infrieures 140/90 mmHg, qui pourtant dfinissent toutes les nphropathies (le meilleur exemple est celui
essentiel de la nphrologie. Elles ont deux les limites de lHTA ; dautre part, les associations du diabte de type 2) et le traitement de lHTA reste le
particularits. Leur lment commun est la fibrose dantihypertenseurs microdoss sont prfrables en meilleur moyen de ralentir lvolution de toute
conscutive lischmie [11, 13], qui elle-mme aggrave termes de tolrance et defficacit la stratgie maladie rnale.
Alain Meyrier : Professeur,

Service de nphrologie et Inserm U 430, groupe hospitalier Broussais-hpital europen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Meyrier. Nphropathies vasculaires.
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5
18-026-C-20
dmes gnraliss dorigine rnale

G. Deschnes, A. Doucet
Les dmes gnraliss sont lexpression dune expansion gnrale des liquides interstitiels, et rsultent
de la conjonction dune augmentation de la rabsorption rnale de sodium conduisant une balance
positive et dune augmentation de la filtration capillaire. La physiopathologie des dmes nest pas
toujours bien tablie. La rtention rnale de sodium au cours du syndrome nphrotique est originaire des
segments terminaux du nphron mais est indpendante du systme rnine-angiotensine-aldostrone.
Dailleurs, la majorit des patients nphrotiques sont normovolmiques ou lgrement hypervolmiques.
Laugmentation de la filtration capillaire nest quant elle pas due lhypoalbuminmie mais une
modification des proprits intrinsques de lendothlium capillaire, en particulier une augmentation de
sa conductivit hydraulique et une diminution de son coefficient de rflexion des protines. Le traitement
de la rtention de sodium par association de composs natriurtiques agissant sur lanse de Henle et sur le
nphron distal reste lapproche thrapeutique de rfrence. Dans les syndromes nphritiques, la rtention
de sodium est aussi originaire du nphron distal et indpendante de laldostrone. Dailleurs, ces patients
prsentent une inhibition du systme rnine-angiotensine-aldostrone, une hypervolmie et une
hypertension artrielle. L encore, le traitement de la rtention de sodium permet de normaliser la
pression artrielle et de rsoudre les dmes.
Mots cls : Rtention de sodium ; Filtration capillaire ; Volume interstitiel ; Hypoalbuminmie ;

Agents natriurtiques
Plan de la fonction rnale conduisant une rtention hydrosode

dont le traitement bloque lvolution des signes cliniques.
Introduction 1 Lexpansion spcifique du compartiment interstitiel par rapport
au compartiment vasculaire est quant elle lexpression dune
Physiologie du compartiment interstitiel 2 dysfonction gnralise de la filtration travers lendothlium
Compartiments liquidiens de lorganisme 2 capillaire. linverse, les dmes localiss correspondent des
changes deau travers lendothlium capillaire expansions quantitativement restreintes du compartiment
entre les compartiments vasculaire et interstitiel 2
interstitiel (ne ncessitant pas de rtention rnale de sodium) et
Rle de la balance du sodium dans la dtermination du volume
des dysfonctionnements localiss de la filtration capillaire.
des compartiments extracellulaires 3
Indpendamment de leur caractre gnralis ou localis, on
dmes secondaires un syndrome nphrotique 5 peut distinguer quatre grandes classes ddmes :
Rtention de sodium au cours du syndrome nphrotique 5 les dmes associs aux tats dhypoalbuminmie : syndrome
Altration de la filtration capillaire dans le syndrome nphrotique 6 nphrotique, cirrhose hpatique, entropathies exsudatives,
Implications thrapeutiques 7 certaines glomrulonphrites aigus (en particulier le syn-
dmes secondaires au syndrome nphritique 8 drome nphritique), carence protidique prolonge (en parti-
Physiopathologie 8 culier dans sa forme avance, kwashiorkor), grands brls ;
Traitement 8 les dmes associs une hyperpression veineuse : insuffi-
Conclusion 8 sance cardiaque droite (dme gnralis) ou gauche (dme
pulmonaire), grossesse, thrombus veineux, varices ;
les dmes associs une majoration de la permabilit
capillaire : allergies, angidmes (dme de Quincke ou
Introduction dme angioneurotique), sepsis svre (en particulier infec-
tions mycoplasmes), syndrome de Clarkson, syndrome de
Les dmes sont lexpression dune expansion gnrale ou Gleich ;
localise des liquides interstitiels. Les dmes gnraliss se les dmes associs une altration du drainage lymphati-
dveloppent lorsque le volume interstitiel augmente de plus de que : lymphdme (quil soit primaire ou secondaire par
20 %. Ils affectent dabord les parties dclives du corps, puis les exemple un curage axillaire), myxdme de lhypothyro-
sreuses (pritoine, pricarde, plvre) pour conduire, dans leur die, etc.
stade ultime, ltat danasarque. La physiopathologie des Dans cet article ne sont traits que les dmes gnraliss
dmes gnraliss est varie, mais dans tous les cas laugmen- secondaires des pathologies rnales parmi lesquels il convient
tation massive du volume interstitiel rsulte dune drgulation de distinguer les dmes massifs secondaires au syndrome
Nphrologie 1
18-026-C-20 dmes gnraliss dorigine rnale
nphrotique, et les dmes plus restreints et associs une comme les protines, mais laisse passer leau et toutes les autres
hypertension artrielle secondaires au syndrome nphritique. substances qui y sont dissoutes. Le transfert deau et de soluts
travers lendothlium capillaire seffectue essentiellement par
la voie paracellulaire, cest--dire travers les jonctions intercel-
Physiologie du compartiment lulaires, jonctions occlusives et jonctions adhsives. Ce sont des
interstitiel structures multimolculaires complexes (constitues doccludine,
de claudines et de protines ZO pour les jonctions occlusives, et
de cadhrine, de catnines et dactinine pour les jonctions
Compartiments liquidiens de lorganisme adhsives) intimement associes au cytosquelette dactine [1]. La
Un homme adulte dadiposit normale est constitu denvi- moindre concentration des protines et des charges ngatives
ron 60 % deau (42 l pour un individu de 70 kg) rpartie entre quelles portent dans le liquide interstitiel par rapport au liquide
les compartiments intracellulaire (60 %) et extracellulaire plasmatique est compense par une augmentation de la
(40 %). Le compartiment extracellulaire se subdivise en un concentration dautres anions (quilibre de Donnan).
compartiment vasculaire et un espace interstitiel au sein duquel
il convient de distinguer leau dimbibition de los et du tissu Loi de Starling
conjonctif qui, contrairement au liquide interstitiel des autres
organes et tissus, est peu accessible aux changes avec les autres Le dbit de fluide travers la paroi capillaire est rgi par la
compartiments liquidiens (Fig. 1). loi de Starling :
Il existe en effet dimportants changes deau et de soluts Jv = Lp S [(PcPi) - (ci)]
entre ces diffrents compartiments, changes travers les o Jv est le dbit transcapillaire de fluide, Lp la conductivit
membranes cellulaires (compartiments intra- et extracellulaires) hydraulique capillaire, S la surface dchange, P c et P i les
et travers la paroi des capillaires (compartiments interstitiel et pressions hydrostatiques capillaire et interstitielle, le coeffi-
plasmatique). Ces changes permettent dajuster le volume et la cient de rflexion des protines travers la paroi capillaire, et
composition des diffrents compartiments des niveaux qui c et i les pressions oncotiques capillaire et interstitielle.
peuvent tre trs diffrents, et qui sont adapts aux fonctions
Lasymtrie de distribution des protines entre les comparti-
spcifiques de chaque compartiment. Le volume global de ces
ments plasmatique et interstitiel explique que la pression
compartiments rsulte dun quilibre dynamique entre les
oncotique du compartiment plasmatique (c) soit suprieure
apports deau, principalement par voie alimentaire mais aussi
la celle du compartiment interstitiel ( i ). La diffrence de
par production endogne lie au mtabolisme cellulaire, et les
pression oncotique, D = c - i, tend retenir leau dans le
sorties rnales et les pertes insensibles (perspiration et sudation)
compartiment plasmatique. La pression hydrostatique capillaire
(Fig. 1).
(Pc) est suprieure la pression hydrostatique interstitielle (Pi),
cette dernire tant lgrement infrieure la pression atmos-
changes deau travers lendothlium phrique (-2 mmHg). La diffrence de pression hydrostatique,
capillaire entre les compartiments vasculaire Dp = Pc - Pi, tend faire sortir leau du capillaire (Fig. 2). Alors
et interstitiel que D reste constante tout le long du capillaire, car les flux
deau sont rduits, Pc et DP diminuent le long du capillaire du
Les secteurs vasculaire et interstitiel sont spars par la paroi fait de sa rsistance lcoulement.
capillaire qui retient les cellules sanguines et les macromolcules Compte tenu de la diminution de DP, on considrait classi-
quement que la pression efficace de filtration, Peff= DP- D,
sinversait au milieu du capillaire, permettant ainsi la filtration
deau et de soluts du plasma vers linterstitium au dbut du
Mtabolisme cellulaire capillaire, et un flux oppos de fluide dans la seconde moiti. Il
en rsultait un dbit net de filtration faible. Cependant, les
mesures de pression hydrostatique et oncotique plus rcemment
effectues indiquent que dans la plupart des lits capillaires Peff
0,5 l/j reste positive sur la quasi-totalit de la longueur des capillai-
res [2]. Le dbit net de filtration capillaire slve donc plus de
Conjonctif 10 l par jour chez un adulte de 60 kg. Ce fluide est drain hors
3l Os 2 l de linterstitium par les capillaires lymphatiques et retourne
dans le systme vasculaire par rtrofiltration dans les ganglions
Intracellulaire 25 l lymphatiques (environ deux tiers) et via le canal thoracique
(environ un tiers). Le drainage lymphatique empche dune part
lexpansion du volume interstitiel et la formation ddme et,
parce que la paroi des lymphatiques est trs permable aux
Interstitiel 8 l Sudation,
protines, il permet dautre part de maintenir la concentration
respiration
en protines du liquide interstitiel une valeur denviron la
moiti de celle du plasma.
0,5 l/j
11 l/j
Contrle des changes liquidiens transcapillaires
Plasma 3 l Une augmentation de la pression artrielle systmique ne
2 l/j 11 l/j
modifie pas la pression hydrostatique capillaire car, par autor-
180 l/j gulation, elle induit la contraction des sphincters prcapillaires.
9 l/j
7 l/j 178,5 l/j La pression hydrostatique capillaire (P c ) peut nanmoins
augmenter, par exemple en rponse une vasodilatation
artriolaire primitive (induite par exemple par des mdicaments
vasodilatateurs) ou une augmentation primitive de la pression
veineuse. Il en rsulte une augmentation de la filtration
capillaire et un accroissement du volume interstitiel qui va tre
0,1 l/j 1,5 l/j rapidement contrecarr par plusieurs mcanismes. En effet,
laugmentation du volume interstitiel augmente la pression
Figure 1. Compartiments liquidiens et changes quotidiens deau. Les
hydrostatique interstitielle, ce qui dune part limite la filtration
volumes reprsents correspondent un sujet de 60 kg et dadiposit
et, dautre part, augmente le dbit lymphatique, favorisant le
normale. Les flux reprsentent des valeurs quotidiennes.
drainage des protines du compartiment interstitiel vers les
2 Nphrologie
dmes gnraliss dorigine rnale 18-026-C-20
Artriole
Sphincter prcapillaire
P = 32 Pc = 30
Peff = 22 mm Hg Pi = -2
= 10 c = 20
i = 10
Capillaire Capillaire
sanguin lymphatique
P = 12 Pc = 10
Peff = 2 mm Hg P = -2 Canal
= 10 c = 20 i Ganglion thoracique
i = 10 lymphatique
Veinule
Figure 2. changes deau et de soluts travers lendothlium capillaire. Ces changes sont nergiss par la pression efficace de filtration (Peff), qui est la
rsultante du gradient de pression hydrostatique (DP) qui tend faire sortir leau des capillaires, et du gradient de pression oncotique (D) qui tend ly retenir.
Le gradient de pression hydrostatique diminue le long du capillaire car la pression intracapillaire (Pc) diminue alors que la pression interstitielle (Pi) est uniforme.
linverse, le gradient de pression oncotique est constant tout le long du capillaire car les pressions oncotiques capillaire et interstitielle varient peu. Il en rsulte
une sortie nette deau et de soluts (flches) qui diminue tout le long du capillaire (sans toutefois sinverser). Le fluide filtr est drain par les capillaires
lymphatiques puis retourne vers le compartiment plasmatique par rtrofiltration dans les ganglions lymphatiques, et directement via le canal thoracique et
la grande veine lymphatique.
vaisseaux lymphatiques et diminuant ainsi la pression oncoti- protines) en particulier au cours de phnomnes inflammatoi-
que interstitielle. Ces mcanismes compensateurs protgent res. Il en rsulte une abolition progressive du gradient oncotique
efficacement contre lapparition ddmes dans les situations travers les capillaires, une augmentation de la filtration vers
habituelles. Cependant, en cas dlvation pathologique suffi- linsterstitium et la gnration ddmes, en gnral localiss
sante de la pression hydrostatique capillaire, la filtration aux sites dinflammation.
importante lve la pression interstitielle qui devient positive, la Les complexes jonctionnels des cellules endothliales capil-
compliance du tissu interstitiel devient alors trs grande et les laires sont la cible de nombreuses rgulations qui modulent la
dmes apparaissent. conductivit hydraulique (Lp). En particulier, lactivation de la
Une fuite rnale dalbumine (syndrome nphrotique) ou un protine kinase C augmente Lp en induisant la phosphorylation
dfaut de sa synthse hpatique (insuffisance hpatocellulaire) de loccludine [6, 7].
peut diminuer la pression oncotique capillaire (c). La rduction
du gradient de pression oncotique travers lendothlium Rle de la balance du sodium
capillaire qui en rsulte augmente la filtration mais, l encore, dans la dtermination du volume
ce phnomne est transitoire. En effet, la rduction de la
pression oncotique du plasma saccompagne rapidement dune des compartiments extracellulaires
rduction parallle de la pression oncotique du liquide intersti- Compte tenu des volumes respectifs des compartiments
tiel, de telle sorte que le gradient de pression oncotique plasmatique et interstitiel (Fig. 1), les augmentations de ce
travers lendothlium capillaire reste constant. Ainsi, le gradient dernier ncessaires lapparition ddmes (+ 20 %) ne peuvent
transcapillaire de pression oncotique nest pas significativement se faire sans expansion globale du compartiment extracellulaire.
modifi chez les rats analbuminmiques (11,3 0,7 mmHg La comprhension de la rgulation du volume extracellulaire
versus 12,2 0,3 chez le rat normal) [3, 4] . Chez le chien, repose sur deux notions essentielles :
labaissement puis le maintien artificiels de la pression oncoti- le volume extracellulaire dpend directement du bilan du
que plasmatique la moiti de sa valeur normale saccompa- sodium ;
gnent dune baisse parallle de la pression oncotique le bilan du sodium est contrl dans les segments distaux du
interstitielle conduisant au maintien dun gradient oncotique nphron.
normal [5]. Le volume extracellulaire augmente transitoirement
pendant la priode de changement de la pression oncotique, en Volume extracellulaire et bilan du sodium
rapport avec un hyperaldostronisme, mais lexcrtion urinaire Le sodium et les deux anions principaux qui laccompagnent
de cet excdent de sodium et la normalisation du volume (le chlore et le bicarbonate) sont responsables de la quasi-
extracellulaire interviennent en moins de 3 jours aprs le dbut totalit de losmolarit des liquides extracellulaires. Comme la
de la priode de stabilit une valeur basse de pression constance de losmolalit du milieu extracellulaire prime sur la
oncotique. Le maintien de la constance du gradient de pression constance du volume des diffrents compartiments liquidiens,
oncotique est oprationnel tant que la pression oncotique toute modification primitive de la quantit de sodium dans le
plasmatique reste suprieure 12 mmHg (environ 15 20 g compartiment extracellulaire induit un transfert deau entre le
dalbumine plasmatique). La rduction de la pression oncotique secteur extracellulaire et le secteur intracellulaire ou le milieu
interstitielle sexplique par le fait que, au fur et mesure que la extrieur qui modifie le volume extracellulaire. linverse, toute
concentration dalbumine plasmatique diminue, le passage des anomalie primitive du bilan hydrique modifie losmolarit
protines travers les capillaires diminue, ce qui, compte tenu extracellulaire et induit des transferts deau compensateurs qui
du drainage des protines par les vaisseaux lymphatiques, est limitent les variations du volume extracellulaire. Ainsi, le
responsable dune diminution proportionnelle de la concentra- dveloppement ddmes gnraliss ncessite un excs de la
tion interstitielle des protines. Cependant, quand la pression quantit de sodium changeable de lorganisme tandis quun
oncotique plasmatique devient infrieure 12 mmHg, le excs deau sans variation du bilan du sodium ne peut pas tre
gradient de pression oncotique diminue, induisant une aug- lorigine ddme.
mentation du volume interstitiel et lapparition ddmes. La quasi-intgralit du sodium ingr est absorb au niveau
Le coefficient de rflexion des protines () peut diminuer (ce intestinal et est transfr vers dans le compartiment plasmati-
qui correspond une augmentation de la permabilit aux que. Ceci se traduit par une lvation transitoire de losmolarit
Nphrologie 3
Na+ NHE3 Na+ 25 moles Na+

H+ Cl- NCC
Thiazide
K+
Na+ K+
+
Na 3 Na +
2 K+
Tubule proximal Tubule contourn
K+ K+ (15,5 moles) distal
Na+ (1,5 mole)
Anse ascendante Tubule connecteur
large de Henle et collecteur
(7,5 moles) (0,3 mole)
Ple apical Ple basolatral
(fluide tubulaire) (compartiment interstitiel) Na+ NKCC2 Na+ ENaC Na+
K+ Na+
K+ Amiloride
A Furosmide
2 Cl- K+
K+ ROMK CLCK
Na+ Cl- ROMK
K+
0,2 mole
Rabsorption de base et contrle Contrle de la balance du
de la balance hydrique sodium et de la volmie
B
Figure 3. Rabsorption rnale de sodium.
A. Principe gnral de la rabsorption de sodium. La Na-K-ATPase situe dans la membrane basolatrale gnre un gradient lectrochimique de sodium qui
est dissip travers des canaux ou des transporteurs exclusivement situs dans la membrane apicale. Le potassium accumul dans la cellule peut tre soit
recycl travers la membrane basolatrale, soit scrt dans le fluide tubulaire. Ces transports transcellulaires sont susceptibles de gnrer une diffrence
de potentiel transpithliale potentiellement capable dnergiser le passage dions entre les cellules.
B. Segmentation du transport de sodium le long du nphron. Environ 1 % seulement des 25 moles de sodium qui sont quotidiennement filtres par les
glomrules est excrt dans lurine. La rabsorption de sodium seffectue principalement dans le tubule proximal (entre apicale de sodium via lchangeur
Na+/H+ [NHE3]) et lanse large ascendante de Henle (cotransporteur Na+-K+-2Cl [NKCC2] et rabsorption paracellulaire). Le tubule contourn distal
(cotransporteur Na+-Cl [NCC]) et les tubules connecteur et collecteur (canal Na) contribuent quantitativement peu la rabsorption de sodium mais sont les
sites de sa rgulation fine qui permet dquilibrer la balance sode. ROMK : renal outer medullar k channel ; CLCK : canal chlorure ; ENaC : canal sodium
pithlial.
extracellulaire aprs chaque repas. Cette lvation de losmola- Mtabolisme rnal du sodium
rit extracellulaire est lorigine de transferts deau qui permet-
tent le retour la normale de losmolarit extracellulaire, mais La filtration glomrulaire gnre quotidiennement 180 l
au prix dune augmentation du volume extracellulaire. En dultrafiltrat contenant environ 580 g de sodium, dont la
condition normale, cette expansion du volume extracellulaire majeure partie est rabsorbe tout au long des nphrons puisque
gnre des signaux neuroendocrines adresss aux reins afin de seulement environ 1,5 l durine contenant environ 6 g de
rduire la rabsorption tubulaire de sodium et dajuster son sodium sont excrts quotidiennement. En condition normale,
excrtion urinaire au niveau de ses apports. Le bilan du sodium la quantit de sodium excrte est gale la quantit ingre,
se retrouve donc quilibr, mais de faon retarde et au prix ce qui permet le maintien dune balance sode nulle et la
dune expansion modre du volume extracellulaire. Cette constance du volume des compartiments extracellulaires.
expansion du volume extracellulaire est susceptible dentraner Le sodium est rabsorb travers la paroi pithliale unistra-
une augmentation du retour veineux vers loreillette droite, une tifie des nphrons par un processus primairement transcellu-
augmentation du dbit cardiaque et donc de la pression art- laire ncessitant le franchissement successif des membranes
rielle systmique. Laugmentation de la production de peptides apicale et basolatrale. Ce processus est nergis par la sodium
natriurtiques, en rponse laugmentation de la pression de potassium adnosine triphosphatase (Na-K-ATPase) basolatrale
remplissage cardiaque, induit, en plus dune action natriurti- qui pompe le sodium intracellulaire vers le compartiment
que, une vasodilatation artriolaire qui compense leffet de interstitiel au prix de lhydrolyse dATP. Globalement, plus de
llvation du dbit sur la pression artrielle. 3 kg dATP sont hydrolyss quotidiennement pour nergiser la
linverse, une rduction de lingestion de sodium provoque rabsorption rnale de sodium. La sortie active de sodium
une diminution adapte de lexcrtion urinaire de sodium aprs gnre un gradient lectrochimique, favorable son entre
une phase intermdiaire de dsquilibre. Durant cette phase, la passive, qui est prfrentiellement dissip travers la membrane
contraction des volumes extracellulaires active des systmes apicale qui contient des transporteurs ou des canaux spcifiques
favorisant la rabsorption du sodium, essentiellement le systme du sodium. Il en rsulte une rabsorption nette transpithliale
rnine-angiotensine-aldostrone et le systme sympathique. de sodium (Fig. 3A). Cette rabsorption transcellulaire de
Leur mise en jeu est la consquence dune diminution de sodium gnre une diffrence de potentiel transpithliale
lactivit des volorcepteurs auriculaires, des barorcepteurs permettant le transport intercellulaire de sodium (dont le sens
artriels et ventuellement de la baisse de la pression de et lintensit dpendent respectivement de la polarisation
perfusion rnale. Leur action vasoconstrictrice, synergique de lectrique de lpithlium et de la permabilit ionique des
leur effet sur le tubule rnal, permet le maintien de la pression jonctions intercellulaires).
artrielle malgr la baisse de la volmie. Notons ce propos Ce mcanisme gnral de rabsorption du sodium se retrouve
que, plus que la volmie totale, ces systmes neuroendocrines tout le long des nphrons, mais chacun de leurs segments
contrlent la volmie centrale, appele encore volume sanguin successifs est dot de systmes spcifiques de permation apicale
artriel efficace, une grandeur virtuelle qui est la rsultante du du sodium : principalement lchangeur Na+/H+ (NHE3) dans le
dbit cardiaque et des rsistances artrielles. tubule proximal, le cotransporteur Na + -K + -2Cl (NKCC2)
4 Nphrologie
sensible au furosmide dans lanse large ascendante de Henle, le Rtention de sodium au cours du syndrome
cotransporteur Na+-Cl (NCC) sensible aux thiazidiques dans le
tubule contourn distal, et le canal pithlial sodium (ENaC)
nphrotique
sensible lamiloride dans le tubule connecteur et le canal Site et mcanisme cellulaire de la rtention rnale
collecteur (Fig. 3B). Les diffrents segments de nphron diffrent
de sodium
aussi par leur capacit de rabsorption du sodium : environ
60 % du sodium filtr sont rabsorbs par le tubule proximal, Notre comprhension des mcanismes de la rtention rnale
un quart par lanse large ascendante de Henle, et seulement de de sodium au cours du syndrome nphrotique a grandement
6 % 8 % par les segments terminaux (tubule contourn distal, bnfici de ltude de modles animaux, en particulier le
tubule connecteur et canal collecteur). Plus important, il faut syndrome nphrotique induit chez le rat par ladministration
noter que la rabsorption de sodium par les diffrents segments daminonucloside de puromycine (PAN), un agent anticanc-
du nphron remplit des fonctions physiologiques distinctes. reux qui induit aussi un syndrome nphrotique chez les
Dans le tubule proximal, la rabsorption de masse du sodium primates [8, 9] . Chez le rat, lexcrtion urinaire de sodium
est un phnomne obligatoire et peu rgul. Celle dans lanse augmente transitoirement au cours des 24 heures suivant
large ascendante de Henle est prcisment contrle par de linjection de PAN, avant de diminuer de faon biphasique : une
nombreux facteurs endocrines et paracrines en rapport avec le premire rduction denviron 20 % sopre entre le deuxime et
maintien du bilan de leau. La rabsorption de sodium dans la le quatrime jour, suivie par un effondrement de plus de 90 %
branche large ascendante de lanse de Henle engendre en effet qui atteint son maximum aprs 5 6 jours. La protinurie
la dilution de lurine (permettant lexcrtion deau en excs du apparat paralllement la deuxime phase de la rtention de
sel) et le gradient osmotique corticomdullaire, moteur de la sodium, et lascite et les dmes apparaissent aussi pendant
concentration des urines (permettant lexcrtion de sel en excs cette seconde phase associant protinurie et balance positive de
par rapport leau). sodium [10, 11].
Enfin, les segments terminaux du nphron, en particulier le Dans un modle de syndrome nphrotique induit de faon
tubule connecteur et le canal collecteur, sont la cible de la unilatrale par le PAN, des expriences de microponction in
rgulation fine du transport de sodium qui permet dajuster trs vivo ont montr que le site de rtention de sodium se situe en
exactement la quantit excrte au niveau des apports alimen- aval du tubule contourn distal [12]. Des expriences ultrieures
taires, et de maintenir la constance de la volmie (Fig. 3B). de microperfusion in vitro ont permis didentifier le canal
En rponse une diminution de lapport sod alimentaire et collecteur cortical comme le site principal de la rtention de
la contraction volmique qui en rsulte, la rabsorption de sodium dans un modle bilatral de syndrome nphrotique
sodium dans le tubule connecteur et le tubule collecteur est induit par le PAN [13] . De plus, les animaux ainsi que les
stimule, en particulier par laldostrone dont la scrtion est patients nphrotiques prsentent une rsistance laction des
augmente dans ces conditions. Laldostrone agit sur ses peptides natriurtiques auriculaires [14, 15] . Cette rsistance,
cellules cibles via un rcepteur cytoplasmique qui, une fois quil originaire de la portion du tubule collecteur situe dans la
a li lhormone, migre dans le noyau o il agit comme un mdullaire interne (IMCD), empche toute compensation de la
facteur de transcription. Il en rsulte une augmentation de rtention de sodium originaire des segments situs en amont
lactivit des voies dentre apicale du sodium (NCC et surtout par une scrtion accrue dans les segments terminaux du
ENaC) ainsi que de la Na-K-ATPase par des mcanismes dabord nphron.
post-transcriptionnels (adressage de rserves intracellulaires de Lanalyse fonctionnelle de tubules collecteurs corticaux
ces protines vers la membrane apicale ou basolatrale) puis prlevs au pic de la rtention sode chez des rats prsentant un
transcriptionnels. syndrome nphrotique induit par le PAN a montr une aug-
En rponse un apport sod lev et lhypervolmie mentation de lactivit de lENaC et de la Na-K-ATPase, respec-
conscutive, on observe dune part une inhibition de la rab- tivement aux ples apical et basolatral des cellules
sorption de sodium dans le tubule connecteur et le canal principales [16, 17]. Lactivation de lENaC est principalement due
collecteur cortical, en partie due linhibition de la scrtion ladressage vers la membrane apicale de canaux prexistant
daldostrone, et dautre part une scrtion de sodium dans la dans la cellule. Cette activation est associe au clivage partiel
partie terminale du canal collecteur induite par les peptides dune de ses trois sous-units (sous-unit c) [16, 17]. La stimula-
natriurtiques librs par les oreillettes cardiaques en rponse tion de la Na-K-ATPase rsulte primairement de linduction
laugmentation de la pression de remplissage cardiaque. transcriptionnelle des acides ribonucliques messagers codant
ses deux sous-units et de leur nosynthse [17]. Ces effets sur
lENaC et la Na, K-ATPase concourent augmenter considra-
blement la rabsorption de sodium.
dmes secondaires
Rle de laldostrone dans la rtention
un syndrome nphrotique de sodium ?
Le syndrome nphrotique est dfini par une excrtion urinaire Il est classiquement admis que la rtention de sodium au
anormalement leve de protines plasmatiques (> 50 mg/kg/j cours des protinuries massives rpond la thorie dite de
chez ladulte) et une hypoalbuminmie (< 30 g/l). Ces signes lunderfill selon laquelle elle serait secondaire la stimulation du
biologiques sont secondaires des altrations de la barrire systme rnine-angiotensine-aldostrone selon la cascade
dultrafiltration glomrulaire. Les syndromes nphrotiques sont dvnements suivante : la diminution de la pression oncotique
soit des maladies primaires sans modifications structurales des plasmatique lie lhypoalbuminurie dsquilibrerait les forces
glomrules visibles en microscopie optique (maladies lsions mises en jeu dans la loi de Starling et induirait une fuite de
glomrulaires minimes), soit des complications de pathologies liquide vers linterstitium et une hypovolmie. Celle-ci stimule-
inflammatoires avec des dpts glomrulaires. Les formes rait le systme rnine-angiotensine-aldostrone, induisant son
primaires de syndrome nphrotique rsultent soit daltrations tour une rtention rnale de sodium. Le mcanisme cellulaire de
gntiques de protines impliques dans la filtration glomru- la rtention de sodium identifi dans le syndrome nphrotique
laire, soit de la prsence dun facteur plasmatique de permabi- induit par le PAN est compatible avec cette hypothse. Cepen-
lit glomrulaire dorigine immunitaire (syndrome nphrotique dant, de nombreux faits cliniques et rsultats exprimentaux
idiopathique). Quelle quen soit ltiologie, le syndrome nphro- linvalident :
tique est toujours associ une rtention rnale de sodium lors des phases de rmission de syndrome nphrotique
conduisant la constitution ddmes et/ou dpanchement des idiopathique corticosensible de lenfant, lexcrtion urinaire
sreuses (ascite, hydrocle). Ceux-ci prennent parfois des de sodium augmente ds que la protinurie dcrot, bien
proportions considrables, jusqu 30 % du poids du corps, et avant le rtablissement dune albuminmie normale [18] ;
sont lorigine dune gne fonctionnelle en raison de locclusion linjection dalbumine est peu efficace pour induire une
force des paupires et de difficults locomotrices. natriurse chez les patients nphrotiques [19-24] ;
Nphrologie 5
les rats et les malades analbuminmiques ne dveloppent pas couplage, mais par un catabolisme accru du guanosine mono-
ddme malgr une pression oncotique plasmatique phosphate cyclique, le deuxime messager de lANP, li
rduite [3, 4] ; lactivation de phosphodiestrases intracellulaires [45] . Ce
en absence daldostrone ou avec une aldostronmie artifi- mcanisme est commun dautres modles non protinuriques
ciellement maintenue normale, les rats dveloppent une de rtention rnale de sodium comme la cirrhose hpatique et
rtention de sodium et une ascite en rponse ladministra- linsuffisance cardiaque haut dbit [46, 47].
tion de PAN [17, 25] ;
des antagonistes du rcepteur minralocorticode et des Altration de la filtration capillaire
inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine sont dans le syndrome nphrotique
inefficaces pour induire la natriurse chez les malades
nphrotiques [26, 27] ; Le dbit transcapillaire de fluide est doubl chez les malades
le volume sanguin et la pression oncotique ne sont pas nphrotiques [48], indiquant quau moins un des paramtres de
corrls chez les malades nphrotiques [28] ; la loi de Starling est altr au cours de la maladie.
la volmie est normale ou leve chez la plupart des indivi-
dus dans plusieurs modles animaux de syndrome nphroti- Gradient de pression oncotique
que et chez des patients nphrotiques avec une charge La diminution du gradient de pression oncotique travers
ddme [29, 30]. lendothlium capillaire est gnralement considr comme
Lensemble de ces donnes indique dune part que la rten- lagent causal de lhyperfiltration capillaire chez les sujets
tion de sodium est un phnomne primaire, et dautre part nphrotiques. Cependant, labsence ddme et dascite chez les
quelle est indpendante de laldostrone. rats et les patients analbuminmiques a remis en cause limpli-
cation de ce paramtre dans la gense des dmes au cours du
Autres facteurs responsables de la rtention syndrome nphrotique [3, 4]. Comme attendu (cf. supra), la
de sodium ? pression oncotique interstitielle baisse paralllement la
pression oncotique vasculaire au cours du syndrome nphroti-
Dautres facteurs endocrines ou paracrines sont susceptibles que. Ainsi, le gradient oncotique transcapillaire nest que
de stimuler la rabsorption de sodium dans le canal collecteur, faiblement influenc par la rduction de moiti de la pression
et leur implication dans le syndrome nphrotique a t propo- oncotique plasmatique lors des pousses de protinurie [49]. Par
se. Parmi ces facteurs, la vasopressine, ou hormone antidiur- ailleurs, ladministration dagents natriurtiques permet la
tique (ADH), est le plus important. Outre ses effets bien connus rsolution de quantits importantes ddme en prsence de
sur la rabsorption deau dans le canal collecteur, lADH, via pressions oncotiques infrieures 10 mmHg et sans modifica-
lactivation de ses rcepteurs de type V2 coupls ladnylyl tion du gradient oncotique transcapillaire [49]. De mme, par
cyclase, augmente la rabsorption de sodium de faon synergi- ultrafiltration extracorporelle, il est possible de rduire de 20 %
que avec laldostrone [31]. LADH augmente lactivit de la le volume interstitiel de patients nphrotiques ayant une faible
Na-K-ATPase du canal collecteur dabord en induisant ladres- pression oncotique plasmatique, sans que soit modifi significa-
sage la membrane basolatrale dune rserve fonctionnelle tivement leur gradient oncotique transcapillaire pendant
intracellulaire de pompes [32] puis, lorsque la stimulation est lultrafiltration [50]. La soustraction des dmes interstitiels
prolonge, en induisant la transcription et la nosynthse de ses noppose donc pas de rsistance lorsque la rgulation rnale du
deux sous-units. Le niveau plasmatique dADH est lev chez sodium est artificiellement modifie par des agents natriurti-
les enfants atteints de syndrome nphrotique idiopathique en ques ou est court-circuite par une filtration extracorporelle.
pousse de protinurie [33] . Dans le modle de syndrome En conclusion, labaissement de la pression oncotique
nphrotique induit par le PAN, le taux des transcrits hypophy- plasmatique dans les modles animaux comme dans les mala-
saires de prhormone et le niveau plasmatique dADH sont dies humaines ne dsquilibre pas le gradient oncotique
anormalement levs alors que la volmie est normale ou transcapillaire, et napparat ni comme un facteur dterminant
leve [34] . Cependant, ladministration de PAN des rats dans la formation et le maintien des dmes, ni comme un
Brattleboro, une souche qui ne scrte pas dADH, induit une facteur de rsistance leur soustraction.
diminution de lexcrtion urinaire de sodium, une ascite et une
stimulation de la Na-K-ATPase du canal collecteur comparables Gradient de pression hydrostatique
celles observes chez la souche tmoin [10]. En fait, les rats
ayant un syndrome nphrotique induit par le PAN prsentent La pression hydrostatique intracapillaire nest pas modifie
mme une rsistance leffet antinatriurtique de lADH chez les malades nphrotiques [48]. Les tissus mous ayant une
puisque, contrairement aux rats normaux, la rserve fonction- trs grande compliance au-del de 0 mmHg, la pression inters-
nelle de Na-K-ATPase de leurs tubules collecteurs nest pas titielle ny augmente que de quelques millimtres de mercure
mobilisable par lADH [35]. lors de leur expansion [51]. Chez les malades nphrotiques, les
pressions interstitielles des secteurs dmatis et normaux ne
Limplication de tous les autres facteurs actuellement connus
diffrent quau plus de 4 mmHg [52]. Ces donnes indiquent que
pour activer la rabsorption de sodium dans le tubule collecteur,
le gradient de pression hydrostatique nest pas non plus un
savoir langiotensine 2 [36], le tumor necrosis factor (TNF) a [37,
38] , linsulin-like growth factor 1 [39, 40] et des agonistes du facteur dterminant de la formation des dmes nphrotiques.
peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) c [41, 42], a aussi t Conductivit hydraulique
exclue chez le rat ayant un syndrome nphrotique induit par le
PAN sur la base de labsence deffet dantagonistes de leurs La conductivit hydraulique de lendothlium est augmente
rcepteurs sur la rtention de sodium [43]. au cours du syndrome nphrotique [48]. Les raisons de cette
Le fait que dans le modle de syndrome nphrotique unila- augmentation ne sont que partiellement connues. Le TNFa,
tral induit par le PAN seul le rein protinurique retienne le dont le taux circulant est lev dans les syndromes nphroti-
sodium [12] indique que la rtention de sodium nest pas induite ques dpts et lsions glomrulaires minimes [53], augmente
par un facteur circulant dans le sang. Elle est probablement la permabilit vasculaire par lintermdiaire dune activation de
induite par un facteur anormalement prsent dans le rein la protine kinase C (PKC) [54], et probablement par phospho-
protinurique. Une hypothse actuellement mise en avant rylation de loccludine. Lhypoalbuminmie per se augmente
implique la prsence dans le compartiment intratubulaire dune aussi la conductivit hydraulique capillaire via lactivation dune
protine activatrice de la rabsorption de sodium par suite de sa voie de signalisation calcique [55], et donc possiblement aussi via
filtration anormale dans les reins nphrotiques [44]. lactivation dune PKC.
La rsistance des patients et des animaux nphrotiques vis--
vis des peptides natriurtiques ne sexplique ni par une modifi- Coeffcient de rflexion des macromolcules
cation de laffinit ou de lexpression du rcepteur du peptide Lextravasation dalbumine vers le secteur interstitiel est
atrial natriurtique (ANP) dans lIMCD, ni par un dfaut de anormalement leve dans tous les syndromes nphrotiques,
6 Nphrologie
quelle que soit leur cause [56]. De mme, la rtention capillaire augmentation transitoire de la volmie et inhibant la rabsorp-
de billes de polyvidone est altre dans le pritoine des rats tion de sodium. Cependant, cet effet transitoire (cf. supra) est
ayant un syndrome nphrotique induit par le PAN [57]. Ces insuffisant pour rsorber les dmes. Ajoutons que la perfusion
rsultats suggrent lexistence dune perturbation du coefficient dalbumine est potentiellement dangereuse chez les patients
de rflexion capillaire des macromolcules systmatiquement dont la volmie est spontanment leve, et des cas ddme
associe ltat nphrotique. aigu pulmonaire et dinsuffisance cardiaque aigu aboutissant
Le syndrome nphrotique idiopathique lsions glomrulai- parfois au dcs ont t rapports dans la littrature [60].
res minimes a pour origine un dsordre immunitaire : certains
lymphocytes de ces patients scrtent un facteur non identifi Diurtiques
qui augmenterait la permabilit aux macromolcules de la Dans le syndrome nphrotique induit par le PAN chez le rat,
barrire de filtration glomrulaire. En culture, les lymphocytes linhibition de la rabsorption de sodium par lamiloride dans
T de ces malades scrtent aussi un facteur qui augmente la le canal collecteur, le site de la rtention de sodium, est
permabilit capillaire vis--vis du bleu Evans chez des hamsters suffisante pour prvenir le dveloppement ddmes [13] .
non nphrotiques [58]. Le facteur circulant du syndrome nph- Cependant, la rabsorption de sodium dans le canal collecteur
rotique idiopathique aggrave donc laltration de permabilit est quantitativement trop modeste pour que son inhibition,
de lendothlium capillaire aux protines trouve dans les autres mme totale, permette lexcrtion rapide de la grande surcharge
formes de syndrome nphrotique. sode accumule dans des dmes gnraliss. cette fin, il
faut utiliser des agents natriurtiques agissant des sites o la
rabsorption de sodium est plus intense, comme la branche
large ascendante de lanse de Henle. Cependant, les patients
Point fort nphrotiques prsentent une rsistance leffet natriurtique du
furosmide [61]. Cette rsistance nest pas propre la mobilisa-
tion des dmes (cf. supra), mais bien lie une limitation de
Contrairement lide couramment admise, leffet natriurtique du produit [62]. Elle nest pas non plus
laugmentation du dbit de filtration capillaire au cours du secondaire une rsistance de la branche large de lanse de
syndrome nphrotique ne rsulte donc pas de la Henle puisque la sensibilit au furosmide de ce segment de
diminution de la pression oncotique plasmatique mais de nphron in vitro est normale chez les rats nphrotiques [13].
dysrgulations de la conductivit hydraulique de la paroi Plusieurs hypothses pharmacocintiques ont t avances,
capillaire et de son coefficient de rflexion des mais aucune na reu de confirmation :
la vitesse dlimination du produit nest pas significativement
macromolcules par des mcanismes pas encore
modifie et labsorption digestive est accrue chez les enfants
totalement lucids.
nphrotiques [63] ;
la biodisponibilit du produit nest pas altre par sa liaison
lalbumine dans le fluide intratubulaire, puisque lutilisation
dinhibiteur de cette liaison a donn des rsultats contradic-
Implications thrapeutiques toires mais ne semble finalement pas amliorer significative-
Le dveloppement ddmes au cours du syndrome nphro- ment le dbit urinaire de sodium [64, 65] ;
tique rsulte donc de la conjonction dune rtention anormale elle nest pas altre non plus par lhypoalbuminmie puisque
de sodium et dune augmentation de la filtration nette travers la perfusion conjointe dalbumine et de furosmide ne
lendothlium capillaire. Le traitement de lun ou lautre de ces potentialise pas leffet natriurtique du furosmide [19, 20, 22,
23].
dysfonctionnements est thoriquement suffisant pour empcher
le dveloppement des dmes. Cependant, le traitement de Des hypothses fonctionnelles ont aussi t proposes, en
laltration capillaire en absence de blocage de la rtention de particulier lexistence dune compensation de linhibition de la
sodium conduirait un tat dhypervolmie et dhypertension rabsorption de sodium dans lanse de Henle par une rabsorp-
artrielle. Les traitements actuels ciblent donc tous le dfaut de tion accrue dans les segments situs en aval sous linfluence de
la balance sode. Vis--vis de ces traitements, il convient de lhyperaldostronmie (toujours la thorie de lunderfill).
distinguer les traitements prventifs, utiles en cas de protinurie Plusieurs essais avec des antagonistes du rcepteur minralocor-
chronique, dans lesquels il suffit dinhiber le processus de ticode ont t rapports [27, 66, 67]. Comme attendu, la spirono-
rtention de sodium, des traitements curatifs o il faut en plus lactone a un effet natriurtique faible mais significatif chez les
permettre lexcrtion de lexcs hydrosod accumul dans les malades nphrotiques hypovolmiques dont le systme rnine-
dmes. aldostrone est activ [27], mais pas chez les malades dont le
taux circulant daldostrone est normal ou bas, les plus
Rgime hyposod nombreux.
Plus judicieusement, des traitements associant le furosmide
La rduction de la quantit de sodium alimentaire, gnrale-
et un inhibiteur direct de protines de transport de sodium dans
ment fixe 0,5 mmol/kg/j, permet dempcher laccumulation
les segments en aval de lanse de Henle ont t proposs. Les
de sodium dans lespace extracellulaire. Cela reste le meilleur
diurtiques thiazidiques, qui inhibent le cotransport Na-Cl dans
traitement prventif des dmes en cas de protinurie
le tubule contourn distal, potentialisent leffet du furosmide
chronique.
sur le dbit urinaire de sodium [68, 69] et rduisent les d-
mes [69]. Jusqu rcemment, lamiloride avait t tudi pour
Perfusion dalbumine
son effet dpargne potassique [70], mais les tudes portant sur la
Sur la base de la thorie de lunderfill, selon laquelle la natriurse taient fragmentaires [71, 72]. Dans une tude rcente
rtention de sodium serait secondaire une hypovolmie elle- portant sur 13 patients nphrotiques, lassociation furosmide-
mme secondaire lhypoalbuminmie, il a t propos de amiloride a induit une forte natriurse, une ngativation de la
traiter les dmes nphrotiques par perfusion dalbumine. balance sode et la rsorption progressive et complte des
Lanalyse des rsultats de quatre tudes [19-21, 24] indique que la dmes, sans complication, chez 12 malades sur 13 [59].
perfusion dalbumine induit une augmentation du dbit uri- Ces rsultats avec les thiazidiques et lamiloride suggrent que
naire de sodium dun facteur trois cinq [59]. Cependant, cette la rsistance rnale au furosmide est lie la compensation de
augmentation est insuffisante pour ngativer la balance sode et son effet dans lanse de Henle par lintense rabsorption de
induire une perte significative du poids. Leffet observ sur sodium en aval, et dmontrent lefficacit des associations entre
lexcrtion de sodium sexplique probablement par le fait que un diurtique de lanse et un natriurtique du tube distal pour
pendant les priodes transitoires de variation de la pression le traitement des dmes nphrotiques.
oncotique plasmatique le gradient de pression oncotique Dans le canal collecteur, la rabsorption de sodium est
transcapillaire est effectivement augment, induisant une fonctionnellement couple une scrtion de potassium. En
Nphrologie 7
effet, lentre apicale de sodium via lENaC dpolarise la peu invalidants, et quil est plus important de traiter lhyper-
membrane apicale, favorisant ainsi la sortie de potassium via le tension, voire ldme pulmonaire. Nanmoins, puisque la
canal apical ROMK (Fig. 3B). Ce couplage rend compte du rtention rnale de sodium est la cause primaire de lhyperten-
potentiel effet hyperkalimiant indsirable de lamiloride. De sion chez les patients nphritiques, son traitement permet aussi
faon encore inexplique, la rabsorption massive de sodium la rsorption des dmes.
dans le canal collecteur des animaux nphrotiques nest pas Comme dans le syndrome nphrotique, la restriction sode
associe une augmentation de la scrtion de potassium, et ces aide la prvention des dmes et peut induire une perte de
animaux, tout comme les patients nphrotiques, ne prsentent poids lie leur rsorption. Les fortes doses de furosmide ont
pas de signes dhypokalimie. Cette particularit renforce un effet diurtique apprciable dans les formes oligoanuriques,
lintrt du traitement des dmes nphrotiques avec lamilo- et induisent une augmentation nette de lexcrtion de sodium
ride puisquelle prvient leffet secondaire majeur de cet agent. et une rduction de la pression artrielle [77-79] . De faon
intressante quoiquinexplique, ces patients ne prsentent pas
dmes secondaires de stimulation du systme rnine-angiotensine-aldostrone en
rponse aux diurtiques de lanse [77].
au syndrome nphritique Lefficacit de bithrapies associant un diurtique de lanse
avec un natriurtique distal (thiazidique ou amiloride) na pas
Le syndrome nphritique est caractris par une protinurie t value, mais ces traitements devraient apporter un avantage
moindre que dans les syndromes nphrotiques, une hmaturie thrapeutique certain compte tenu de lorigine distale de la
massive, une hypertension artrielle et des dmes gnraliss rtention de sodium.
mais de moindre ampleur que les dmes nphrotiques.
Physiopathologie Conclusion
Les dmes nphritiques rpondent au modle de loverflow
dans lequel la rtention rnale de sodium est le phnomne Lapparition ddmes au cours des syndromes nphrotique
primaire induisant lexpansion volmique [73]. Contrairement au et nphritique rsulte de la conjonction dune rtention rnale
syndrome nphrotique o ldme interstitiel est prdominant, de sodium et danomalies des proprits de filtration de
cette expansion volmique affecte aussi le secteur vasculaire, ce lendothlium capillaire responsables dun dsquilibre de
qui est cliniquement apparent par lassociation des dmes distribution du liquide extracellulaire en faveur du comparti-
systmiques une hypertension artrielle, une insuffisance ment interstitiel par rapport au compartiment plasmatique.
ventriculaire gauche pouvant conduire un dme pulmonaire Lintensit de ces anomalies de lendothlium capillaire va
aigu. dterminer la nature des symptmes : dmes purs dans le
Laugmentation de lextravasion capillaire vers linterstitium, syndrome nphrotique quand lanomalie est suffisamment forte
responsable de la formation des dmes, serait due une pour que lintgralit de lexpansion volmique se fasse au
augmentation de la pression hydrostatique secondaire laug- profit du compartiment interstitiel, association dmes-
mentation de la pression veineuse. Cependant, des altrations hypertension dans le syndrome nphritique lorsquune moindre
des autres paramtres de la loi de Starling nont pas t recher- anomalie permet lexpansion des deux sous-compartiments
ches spcifiquement. Lexpansion du volume vasculaire aboutit extracellulaires. La diminution de la pression oncotique plasma-
quant elle linhibition du systme rnine-angiotensine- tique na pas de rle majeur dans lanomalie de filtration
aldostrone et du tonus sympathique. Lhypoaldostronisme des capillaire, mais ce sont plutt les paramtres intrinsques de la
patients peut induire une hyperkalimie [74], ce qui distingue barrire endothliale qui sont altrs (conductance hydraulique
aussi les syndromes nphritique et nphrotique. et coefficient de rflexion des protines). Linjection dalbumine
Le mcanisme de la rtention rnale de sodium nest pas aux patients ne peut donc pas durablement rtablir lquilibre
totalement lucid. La diminution de la filtration glomrulaire de distribution de leau entre les compartiments interstitiel et
rduit la quantit filtre de sodium. Des expriences de micro- plasmatique. Elle peut mme savrer dangereuse chez les
ponction dans un modle de glomrulonphrite exprimentale patients prsentant une hypervolmie.
induite chez le chien par injection danticorps antimembrane Dans ces deux pathologies, la rtention rnale de sodium est
basale ont montr que la diminution de filtration glomrulaire ne originaire des segments distaux du nphron, le canal collecteur
modifie pas la rabsorption fractionnelle de sodium dans les cortical et le tubule connecteur. Bien quil sagisse des cibles
segments proximaux du nphron, dmontrant lintgrit du cellulaires de laction antinatriurtique de laldostrone, la
rtrocontrle glomrulotubulaire. En revanche, laugmentation de rtention de sodium est indpendante du systme rnine-
la rabsorption fractionnelle de sodium au-del du tubule angiotensine-aldostrone. Cest une rtention primaire, rpon-
contourn distal rend compte de la diminution des excrtions dant au mcanisme de loverflow, qui est induite par un facteur
fractionnelle et totale de sodium [75]. Dans un modle de glom- non encore identifi, mais ne circulant probablement pas dans
rulonphrite induite par ladministration danticorps anti- le plasma. Il pourrait sagir dune protine anormalement
Thy1 chez le rat, la baisse de filtration glomrulaire est associe prsente dans le fluide intratubulaire de ces patients, secondai-
une diminution de lexpression des transporteurs apicaux du rement laltration de la barrire de filtration glomrulaire.
sodium dans le tubule proximal, et une activation et une Tant que le facteur inducteur de la rtention de sodium ne
surexpression dENaC dans le tubule collecteur [76], suggrant une sera pas identifi, le canal sodium du tubule collecteur restera
implication majeure du tubule collecteur dans la rtention de la cible thrapeutique de choix pour prvenir les dmes. Leur
sodium. Comme dans le syndrome nphrotique, laugmentation rsorption ncessite dassocier un diurtique de lanse capable
de la rabsorption de sodium dans le tubule collecteur est dinduire une natriurse intense et lamiloride pour inhiber la
indpendante du systme rnine-angiotensine-aldostrone qui est rabsorption de la surcharge de sodium arrivant au niveau du
rprim au cours des glomrulonphrites aigus. Certains auteurs canal collecteur.
ont l aussi suggr limplication de protases anormalement .
prsentes dans le fluide tubulaire et capables dactiver lENaC [76].

Dans les formes oligoanuriques dinsuffisance rnale aigu, la Rfrences
positivation de la balance sode est directement lie lextrme
rduction du dbit de filtration de sodium qui empche lexcr- [1] Schnittler HJ. Structural and functional aspects of intercellular
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G. Deschnes.
Service de nphrologie pdiatrique, Hpital Robert Debr, Assistance publique-Hpitaux de Paris, 48, boulevard Srurier, 75935 Paris cedex 19, France.
Laboratoire de physiologie, physiopathologie et gnomique rnales, UMRS 872 & ERL 7226, Centre de recherche des Cordeliers, 15, rue de lcole de
mdecine, 75270 Paris cedex 6, France.
A. Doucet ([email protected]).
Laboratoire de physiologie, physiopathologie et gnomique rnales, UMRS 872 & ERL 7226, Centre de recherche des Cordeliers, 15, rue de lcole de
mdecine, 75270 Paris cedex 6, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Deschnes G., Doucet A. dmes gnraliss dorigine rnale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Nphrologie, 18-026-C-20, 2010.

10 Nphrologie
5-0530
5-0530
Polykystose rnale et autres

nphropathies hrditaires
JP Grnfeld, D Joly
L a polykystose rnale autosomique dominante sobserve environ chez un individu sur 1 000. Cest une des plus
frquentes maladies hrditaires humaines : environ 60 000 personnes sont atteintes en France et 60 000
personnes supplmentaires non atteintes appartiennent aux familles touches.
Elsevier, Paris.

dans une maladie lie lX : les femmes vectrices plusieurs milliers de kystes et peser plusieurs
Quelques points de repre sur htrozygotes ont souvent peu ou pas de kilogrammes au terme de lvolution, alors quun rein
les maladies hrditaires rnales
symptmes ; normal ne pse que 150 200 g (tableau I).
dans une maladie autosomique rcessive : les
deux parents sont htrozygotes mais souvent Gntique
La prvalence des maladies rnales gntiques est
bien plus leve chez ladulte que chez lenfant (cela asymptomatiques. Les sujets atteints homozygotes Cette varit de polykystose rnale se transmet
est vrai galement pour toutes les maladies gntiques sont rechercher dans la mme gnration mais tout selon le mode autosomique dominant. La maladie est
humaines, comme le diabte non insulinodpendant dpend du nombre de frres, de surs ou de gntiquement htrogne. En effet, elle est due des
qui a un important dterminisme gntique, les germains exposs au risque ; mutations qui peuvent toucher lun des trois locus ou
maladies de Huntington et dAlzheimer, les amyloses en cas de nomutation qui sest cre chez le gnes suivants :
familiales, etc). Les premires manifestations propositus pour la premire fois dans la famille ; bien le gne PKD1, localis au chromosome 16 ;
apparaissent lge adulte dans la grande majorit entendu, cette mutation sera transmissible la le gne PKD2, localis au chromosome 4 ;
des cas [4, 7]. descendance. un troisime locus jusqu prsent non localis.
Les maladies hrditaires rnales les plus graves Le gne PKD1 est contigu lun des gnes
impliqus dans la sclrose tubreuse de Bourneville, le

(mais aussi les plus rares) sobservent chez lenfant : la
plus frquente, la nphronophtise, a une prvalence Maladies kystiques rnales gne TSC2. La protine code par PKD1 est
denviron un sur 40 000 sujets. Certes les hrditaires dnomme polycystine. Elle a la structure dune
nphropathies hrditaires reprsentent 30 % des molcule dadhrence mais sa fonction prcise reste
causes dinsuffisance rnale terminale (IRT) chez inconnue. La structure de la protine PKD2 ressemble
lenfant alors quelles ne reprsentent que 10 % des Polykystose rnale autosomique celle dun canal ionique. Les protines PKD1 et PKD2
causes dIRT chez ladulte ; mais lincidence annuelle dominante [4, 7] interagissent probablement.
de lIRT en France (nombre de nouveaux cas par an et La polykystose rnale autosomique dominante
par million dhabitants) est de 100 chez ladulte contre Manifestations rnales
(PKRAD) est caractrise par le dveloppement de
cinq chez lenfant. Beaucoup de maladies rnales multiples kystes en rapport initialement avec divers La maladie rnale peut rester longtemps
hrditaires ne progressent pas vers lIRT. segments tubulaires, puis secondairement exclus de asymptomatique et ntre dcouverte qu lexamen
Dans une famille donne, une maladie hrditaire toute connexion avec les nphrons. Les kystes sont clinique (gros reins bossels, parfois asymtriques) ou
peut ne toucher quun seul membre : lenqute habituellement non visibles la naissance (mais dans lors dune chographie. Des douleurs plus ou moins
familiale est alors ngative. Cest le cas dans trois quelques cas ils peuvent tre dtects chez le ftus) vives sont signales par la plupart des malades un
circonstances principales (concernant les maladies ou se limitent des dilatations tubulaires. Ils moment ou un autre de lvolution. Une colique
rnales) : progressent par la suite, et les reins peuvent contenir nphrtique fait voquer une lithiase urinaire (urique
Tableau I. Principales maladies kystiques rnales hrditaires.
Localisation Prvalence connue Mode de ge de survenue des premires

Maladie Gne identifi
chromosomique ou estime transmission manifestations rnales
PKRAD 1/1 000 AD Adulte (surtout)
PKD1 (16) 85 % Enfance (trs rarement)
PKD2 (4) 10-15 %
PKD3 ( ?)
PKRAR ? (6) 1/40 000 ( ?) AR Enfance
Nphronophtise juvnile NPH (2) 1/40 000 ( ?) AR Enfance - kystes mdullaires rnaux
tardifs
Maladie kystique mdullaire rnale ? ? ? AD Adulte - kystes rnaux prcoces
Phacomatoses :
Elsevier, Paris
- sclrose tubreuse TSC1 (9) 1/15 000 ( ?) AD Enfance/adulte

TSC2 (16)
- von Hippel-Lindau VHL (3) 1/40 000 AD Adulte (surtout)
PKRAD : polykystose rnale autosomique dominante ; PKRAR : polykystose rnale autosomique rcessive ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif.
1
5-0530 - Polykystose rnale et autres nphropathies hrditaires
dans 50 % des cas), qui se dveloppe chez 20 % des alors soit une translocation, soit une dltion touchant anvrismes sont assez souvent multiples et
malades, mais la douleur peut galement tre due les deux gnes contigus). Enfin, la restriction plusieurs anvrismes peuvent se dvelopper
un saignement intrakystique ou la migration dun alimentaire en protides ou lemploi dinhibiteurs de successivement. Lanalyse dcisionnelle a conclu
caillot. Des hmaturies macroscopiques sont lenzyme de conversion nexercent aucun effet que le dpistage systmatique ntait pas indiqu
observes chez la moiti des patients. spcifique sur la progression de la maladie rnale, mais les techniques de dtection et de traitement
Les infections du haut appareil urinaire survien- loppos de ce quon peut observer dans les maladies (par neurochirurgie ou radiologie intervention-
nent chez 20 % des malades, plus souvent chez la glomrulaires chroniques, diabtiques ou non. nelle) voluent continuellement.
femme. Le traitement est celui dune pylonphrite On recommande aujourdhui de limiter la
aigu : on utilise en premire ligne une cphalosporine Manifestations extrarnales recherche aux malades qui ont un antcdent
de troisime gnration, une fluoroquinolone ou du Kystes hpatiques personnel ou familial danvrisme intracrnien,
trimthoprime-sulfamthoxazole. Lemploi des Ils reprsentent la lsion extrarnale la plus rompu ou non (le risque est 2,5 3 fois plus lev
aminosides, pendant une brve priode, sera limit au frquente. Ils se dveloppent progressivement, plus dans certaines familles de polykystose o
maximum, cause de leur toxicit rnale. La dure du tard que les kystes rnaux, et touchent environ 70 % plusieurs membres ont dvelopp un anvrisme
traitement est de 10 20 jours. Lorsque le liquide des malades de plus de 60-70 ans. IIs sont plus crbral). Chez les sujets asymptomatiques, le
kystique lui-mme est infect, lexamen cytobactriolo- frquents, plus prcoces et plus volumineux chez la dpistage des anvrismes crbraux dont le
gique de lurine peut se rvler initialement ngatif. Par femme que chez lhomme [1]. diamtre est suprieur ou gal 5 mm est
ailleurs, lefficacit du traitement est plus mdiocre. En Les kystes hpatiques sont habituellement possible grce lIRM-angiographie ou la
effet, la pntration intrakystique de la plupart des asymptomatiques. Linfection est rare, survenant scanographie crbrale spirale. La dcision
antibiotiques est lente. Deux exceptions : les habituellement chez des malades dialyss ou thrapeutique dpend ensuite du sige, de la
fluoroquinolones et le trimthoprime. transplants rnaux. Latteinte massive du foie par de taille, du nombre et de la progression des
Lhypertension artrielle est une complication trs nombreux kystes peut tre observe, notamment anvrismes. En cas dabstention thrapeutique
frquente et prcoce qui touche 50 % 80 % des chez la femme : la polykystose hpatique peut alors immdiate, il est recommand de renouveler
patients, selon que la fonction rnale est normale ou entraner une cholestase anictrique, une gne, des lexamen radiographique 6 12 mois plus tard.
altre. Llvation de la pression artrielle (sans douleurs, parfois une compression gastrique En cas de dpistage ngatif dans une famille
hypertension franche) peut tre observe ds entranant des troubles digestifs et nutritionnels. Le risque, il est recommand de refaire lexamen 5
lenfance ou ladolescence. Le contrle de traitement de la polykystose hpatique massive peut ans plus tard car la maladie est progressive. Ces
lhypertension artrielle est crucial, non pas tant pour tre difficile : la ponction est souvent insuffisante. La dernires recommandations nont pas t testes.
ralentir la progression de la maladie rnale, que pour fenestration des kystes par laparoscopie est difficile. La
prvenir les complications cardiovasculaires. Les rgles rsection hpatique partielle est parfois ncessaire. Diagnostic
dutilisation des mdicaments antihypertenseurs sont Dans des cas extrmes, une transplantation combine
Il repose sur :
celles communes toutes les nphropathies du foie et dun rein a pu tre ralise. Enfin, la
la nature hrditaire de la maladie, avec
chroniques, avec ou sans insuffisance rnale. La polykystose hpatique peut tre associe trs
transmission autosomique dominante (les
plupart des antihypertenseurs peuvent tre utiliss, rarement une hypertension portale : celle-ci est le
nomutations sont trs rares) ;
parfois doses rduites en cas dinsuffisance rnale plus souvent due des kystes hpatiques postrieurs
lchographie.
chronique [3]. comprimant les veines sus-hpatiques et la veine cave
infrieure, entranant un bloc suprahpatique. Le Lchographie met typiquement en vidence de
Linsuffisance rnale chronique touche 60 80 %
traitement chirurgical est indiqu dans ces derniers cas, multiples kystes rnaux bilatraux avec une
des patients. Celle-ci installe, le dbit de filtration
mais il est souvent difficile. Dans quelques cas trs augmentation plus ou moins marque du volume des
glomrulaire sabaisse en moyenne de 6 mL/min par
rares, une fibrose hpatique congnitale, lsion reins. Lun de ses deux parents tant porteur dune
an, et le stade terminal de linsuffisance rnale est
associe la polykystose rcessive, a t dcrite chez polykystose, un sujet de moins de 30 ans sera
atteint un ge moyen de 55 ans. Cinq pour cent des
des malades atteints de polykystose dominante. considr comme atteint en cas de dcouverte
malades progressent vers ce stade avant 40 ans, 20 %
chographique dau moins deux kystes rnaux, mme
environ aprs 65 ans. Il est aujourdhui bien tabli que Anvrismes des artres crbrales [4, 7] unilatraux. La spcificit est, dans cette circonstance,
20 40 % des malades atteints de polykystose La prvalence de ces anvrismes est plus leve de 100 %. La sensibilit de lchographie pour ce
nvolueront pas vers linsuffisance rnale terminale et dans la PKRAD (environ 8 %) que dans la population diagnostic crot avec lge (88,5 % entre 15 et 30 ans
dcderont, parfois un ge avanc, dune cause gnrale (environ 1,2 %). Deux problmes se posent et 100 % partir de 30 ans). Une chographie rnale
indpendante. Lanmie est moindre dans la PKRAD en pratique. normale 30 ans permet donc dcarter le diagnostic
que dans les autres nphropathies, probablement par Reconnatre laccident de rupture entranant une de polykystose lie au gne PKD1.
suite dune production drythropotine par les kystes hmorragie mninge ou crbromninge : cet
ou le tissu adjacent. En revanche, la spcificit de lchographie pour
accident survient en moyenne 40 ans (plus tt que faire le diagnostic dcrot avec lge. partir de 50 ans
La prdiction individuelle du pronostic rnal est dans la population gnrale, mais au mme ge
en particulier, la prsence dun ou plusieurs kystes
bien difficile chez un adulte dge moyen car moyen que dans les anvrismes intracrniens
rnaux solitaires est assez banale. Il faut alors exiger
lvolution est htrogne au sein dune mme famille familiaux) mais il peut se produire nimporte quel
des critres plus stricts pour accepter le diagnostic de
et dune famille lautre. Plus le volume rnal est ge, y compris avant 20 ans, quil existe ou non une
polykystose : hrdit dmontre, gros reins
important et plus le nombre de kystes est lev, plus le hypertension artrielle ou une insuffisance rnale. La
risque de progression est grand. Deux lments polykystiques avec kystes bilatraux, ventuellement
rupture dun anvrisme intracrnien impose une
principaux dterminent en pratique le pronostic : kystes hpatiques.
hospitalisation durgence, une scanographie crbrale
gnotype : la forme PKD2 est moins volutive On ne dispose pas encore dinformations
et un avis neurochirurgical. Cet accident reste trs
que la forme PKD1. La diffrence au stade terminal est chographiques aussi prcises dans la polykystose lie
grave car environ 40 % des malades meurent avant le
en moyenne de 15 ans ; au gne PKD2.
transfert en neurochirurgie, et parmi les survivants, 30
sexe : les hommes atteignent linsuffisance rnale 40 % gardent des squelles neurologiques. Cest
Traitement de linsuffisance rnale terminale
terminale 5 6 ans plus tt que les femmes. pourquoi, chez un malade atteint de PKRAD, il faut
Dautres lments pourraient ventuellement attacher la plus grande importance aux signes Ce traitement comporte la dialyse priodique et la
influencer ou non la progression de la maladie rnale. voquant une fissuration de lanvrisme, notamment transplantation rnale, comme dans les autres
Le polymorphisme du gne de lenzyme de des cphales trs vives, localises, persistantes et nphropathies. Les rsultats obtenus sont similaires.
conversion de langiotensine pourrait tre impliqu, inhabituelles, accompagnes de nauses et parfois Lhmodialyse priodique est la mthode de dialyse la
comme dans dautres nphropathies. On connat dune discrte raideur de la nuque. plus frquemment utilise. La dialyse pritonale nest
environ 100 cas dans le monde o la maladie rnale a Compte tenu de la gravit de laccident de pas indique si les reins et le foie polykystiques sont
t trs prcoce et volutive, conduisant rupture, faut-il dpister les anvrismes crbraux trs volumineux. La prparation la transplantation
linsuffisance rnale terminale dans les premires chez les patients asymptomatiques atteints de rnale peut comporter lablation pralable dun rein
annes de la vie. Ces cas peuvent rcidiver dans une PKRAD ? Il est difficile de rpondre cette polykystique si celui-ci est trs volumineux ou a t le
mme fratrie. Ils peuvent tre associs ou non une question car nous connaissons mal lhistoire sige dinfections ou dhmorragies rcentes et
sclrose tubreuse de Bourneville (le mcanisme est naturelle de ces anvrismes dans la PKRAD. Ces rcidivantes.
2
Polykystose rnale et autres nphropathies hrditaires - 5-0530
Polykystose rnale autosomique prdominante de la sclrose tubreuse est Les femmes htrozygotes ont des anomalies
rcessive (PKRAR) langiomyolipome, souvent multiple et bilatral. Dans urinaires souvent permanentes, parfois discrtes et
Cette maladie est en tous points diffrente de la une autre phacomatose, la maladie de von Hippel- intermittentes. La grande majorit (85 90 %) des
PKRAD : elle est trs rare (tableau I). Les kystes rnaux Lindau, 70 % des malades ont des kystes et/ou des vectrices ont une atteinte rnale non progressive mais
se dveloppent seulement partir des canaux carcinomes rnaux. Ces carcinomes cellules claires, 10 15 % dentre elles voluent vers linsuffisance
collecteurs. Une lsion hpatique (dnomme fibrose multifocaux et bilatraux, surviennent en moyenne rnale, plus tard que les hommes. Les femmes
hpatique congnitale ou fibroadnomatose biliaire) 45 ans, soit une deux dcennies avant le carcinome vectrices transmettent le gne mut 50 % de leur
est constamment associe. La maladie se rvle rnal sporadique. Le traitement de ces cancers repose descendance masculine ou fminine. Cest dire lintrt
parfois ds la naissance, accompagne dune sur la tumorectomie simple quand elle est possible ou clinique de leur identification dans une famille atteinte.
hypoplasie pulmonaire responsable du dcs. Lorsque la nphrectomie. Le gne VHL est un gne suppresseur Linformation apporte par la gntique molculaire
la maladie se dveloppe plus lentement, les de tumeur dont les mutations et inactivations sont est dcisive : la maladie est due des mutations du
manifestations urinaires, lhypertension artrielle et aussi trouves dans presque tous les cancers rnaux gne codant la chane 5 (IV), localis sur le
linsuffisance rnale sont plus tardives dans lenfance. sporadiques cellules claires [8]. chromosome X. Le mme dfaut molculaire a t
Grce au contrle prcoce de lhypertension artrielle, trouv dans des familles sans hypoacousie.
souvent svre mais parfois rversible, 50 % des La maladie autosomique rcessive a une

enfants parviennent lge adulte sans avoir besoin prsentation clinique et histopathologique presque
dune mthode de supplance rnale. Les Syndrome dAlport similaire la forme lie lX. Cependant, la
manifestations hpatiques peuvent tre au premier nphropathie progresse tt vers lIRT, avant 20-30 ans,
plan : hmorragies digestives par hypertension et de faon gale dans les deux sexes chez les
portale, pouvant ncessiter une drivation portocave homozygotes. Les deux parents vecteurs (htrozygo-
Ce terme [5, 6] dsigne plusieurs maladies qui ont en
chirurgicale, ou angiocholites favorises par la
commun une nphropathie hmaturique progressive tes) ont ou non une hmaturie microscopique
dilatation des voies biliaires intrahpatiques parfois
et une hypoacousie de perception. Des anomalies permanente. Les mutations touchent les gnes codant
associe.
oculaires sont galement prsentes dans prs de 50 % les chanes 3 ou 4 (IV), localiss au chromosome 2.
Du fait de la diffusion de lchographie chez le
des cas, touchant le cristallin (lenticne antrieur On observe trois formes particulires :
ftus et chez lenfant, les pdiatres sont
bilatral) et la rtine (atteinte primaculaire naltrant maladie comportant nphropathie, hypoacousie,
confronts dautres maladies kystiques rnales
pas la vision). cataracte et leiomyomes multiples (sophagiens,
que la polykystose rcessive. Dans les cas
exceptionnels, la PKRAD, seule ou associe la La nphropathie se rvle parfois dans respiratoires et gnitaux) : elle est lie lX et est due
sclrose de Bourneville (cf supra), peut se lenfance, ds les premires semaines de vie ou une large dltion touchant les gnes 5 ou 6 (IV)
compliquer dinsuffisance rnale trs prcoce, ds plus tard, par des hmaturies macroscopiques contigus sur le chromosome X ;
la premire anne de vie. Plus souvent, intermittentes et rcidivantes (cette manifestation maladie marque par une nphropathie, une
lchographie dcouvre quelques kystes rnaux, devient trs rare aprs 20 ans) et par une hypoacousie et une macrothrombopnie (avec
alors que la fonction rnale est normale. Il est hmaturie microscopique permanente. La souvent des inclusions intraleucocytaires) : elle est
essentiel, dans ces cas, de bien diffrencier protinurie apparat ultrieurement. Son dbit probablement de transmission autosomique
polykystose dominante et polykystose rcessive : saccrot progressivement et un syndrome dominante. Le dfaut molculaire est jusqu prsent
cest lchographie rnale des parents qui nphrotique, habituellement modr, se inconnu ;
habituellement permet de trancher (en montrant dveloppe dans 50 % des cas. Dans dautres cas, enfin, il existe quelques familles o une
des kystes chez lun des parents en cas de les anomalies urinaires sont dcouvertes entre 20 nphropathie progressive est associe une
PKRAD). Pour confirmer le diagnostic de et 30 ans. La progression vers linsuffisance rnale hypoacousie, mais o la transmission est autosomique
polykystose rcessive, on recherche les signes de terminale se fait rarement (10 %) dans lenfance, dominante. Le dfaut peut concerner 3 ou 4 (IV).
latteinte hpatique. le plus souvent (90 %) lge adulte, entre lge
Il est bon de rappeler ici quil nest pas recommand de 18 et de 75 ans environ. Lhypoacousie de Diagnostic
de faire systmatiquement une chographie rnale perception est dintensit variable, souvent
Le diagnostic du syndrome dAlport et des maladies
chez les enfants asymptomatiques appartenant une discrte ou modre, prdominant sur les
correspondantes repose sur :
famille atteinte de PKRAD. Une surveillance clinique frquences leves, hors de la zone conversation-
le type clinique et histopathologique de la
simple suffit (y compris la mesure de la pression nelle ; cest dire lintrt de ltude audiomtrique
nphropathie hrditaire ;
artrielle). La dcouverte de kystes rnaux na pas de pour dpister le dfaut auditif.
lassociation lhypoacousie chez le propositus
consquences cliniques : ces kystes nentranent Le syndrome dAlport est caractris par des
habituellement aucun trouble. En revanche, les ou sa famille, mais le dficit auditif peut manquer ;
anomalies hrditaires de certaines chanes qui
consquences psychologiques du dpistage et du suivi lidentification de la mutation responsable,
constituent les molcules de collagne de type IV
peuvent tre dltres pour lenfant et pour sa famille. quand cela est possible.
(lun des constituants principaux des membranes
Rappelons enfin que labsence de kystes dans basales). Les membranes basales des glomrules Le diagnostic diffrentiel se pose rarement,
lenfance ne signifie pas que ceux-ci ne deviendront rnaux, de loreille interne et du cristallin sont seulement quand ces diffrents lments ne sont pas
pas dcelables plus tard, lge adulte. affectes. Ltude du fragment de biopsie rnale en runis, par exemple :
microscopie lectronique et en immunofluorescence hmaturie microscopique isole, sans
Autres maladies kystiques (tableau I)
(avec des anticorps dirigs contre les chanes [IV]) progression vers linsuffisance rnale, caractrisant
La nphronophtise est surtout caractrise par une lhmaturie familiale bnigne ;
fibrose tubulo-interstitielle progressive. La maladie se met en vidence des altrations caractristiques de la
membrane basale glomrulaire. Plusieurs types sont protinurie, sans hmaturie, se compliquant
rvle dans lenfance, souvent par un syndrome
individualiss. Le conseil gntique donn aux familles dinsuffisance rnale familiale, transmission
polyuropolydipsique. LIRT est atteinte en moyenne
dpend de leur identification. maternelle, avec surdit associe qui doit faire voquer
vers lge de 14 ans. La nphronophtise est la maladie
La maladie la plus frquente (80 85 %) se une cytopathie mitochondriale, mme chez ladulte.
gntique la plus frquemment responsable dIRT
transmet selon le mode dominant li lX : cest le Les lsions histopathologiques rnales sont diffrentes
chez lenfant. Les kystes mdullaires rnaux se
syndrome dAlport classique . Les hommes atteints et laltration de lacide dsoxyribonuclique (ADN)
dveloppent un stade avanc [9].
(hmizygotes) expriment tous la maladie rnale et mitochondrial peut tre mise en vidence ;
Les kystes mdullaires plus prcoces caractrisent la
progressent vers lIRT plus ou moins tt dans la vie. Le autres maladies hrditaires associant atteinte
maladie kystique de la mdullaire rnale, affection
rythme de progression est homogne chez les rnale et auditive, comme la maladie de Fabry ou
autosomique dominante trs rare, observe chez
hommes dune mme famille (schmatiquement, certaines acidoses tubulaires distales autosomiques
ladulte et progressant vers lIRT entre 30 et 40 ans
environ. avant 30 ans pour les familles de type juvnile , rcessives.
Des kystes rnaux peuvent tre rencontrs dans la aprs 30 ans et jusqu 76 ans pour les familles de
Traitement
sclrose tubreuse, TSC1 comme TSC2 (tableau I). Les type adulte ). Un homme atteint ne transmet pas la
kystes sont parfois trs volumineux et multiples, maladie son ou ses fils. En revanche, toute sa Le traitement est celui de toute nphropathie
simulant une PKRAD (cf supra). En fait, la lsion rnale descendance fminine sera vectrice (htrozygote). progressive avec hypertension artrielle et insuffisance
3
5-0530 - Polykystose rnale et autres nphropathies hrditaires

rnale. La transplantation rnale est utilise avec Tubulopathies hrditaires
succs. La maladie ne rcidive pas sur le transplant.
Autres maladies rnales
hrditaires Beaucoup se rvlent ds la naissance ou dans la
Dans moins de 5 % des cas, une glomrulonphrite
anticorps antimembrane basale glomrulaire se premire enfance. Il est essentiel de les reconnatre
dveloppe sur le transplant, aboutissant souvent sa rapidement. La dshydratation (dans le diabte
destruction. Cette complication est le fait dune allo- Il existe un grand nombre de maladies rnales insipide nphrognique [DIN]), la perte urinaire de
immunisation contre la chane 5, 3 ou 4, absente hrditaires. Les formes principales sont rappeles NaCl (dans le pseudohypoaldostronisme de type I) ou
du rein propre mais introduite par le transplant. On dans les tableaux II IV. Pour trouver des informations lacidose plasmatique (dans lacidose tubulaire distale)
conoit que ce risque soit plus lev si la mutation est plus dtailles, le lecteur peut se reporter des revues mettent en pril le dveloppement de lenfant si elles
une dltion complte du gne ou une mutation gnrales [2, 4, 5] et aux traits de nphrologie. Nous ne sont pas corriges vite. Dautres tubulopathies
conduisant la synthse dune chane tronque, trs nous limiterons, dans le texte, quelques peuvent ntre reconnues qu lge adulte comme le
courte et anormale. commentaires. syndrome de Gitelman ou le syndrome de Liddle.
Tableau II. Principales maladies tubulaires rnales hrditaires ( lexception de celles touchant le tube proximal).
Mode habituel Manifestations

Maladies ge de rvlation Mcanisme Traitement
de transmission principales
Anse de Henle
Bartter AR Enfance Hypokalimie Dfaut de rabsorption du NaCl Symptomatique
Nouveau-n (souvent) Alcalose mtabolique Indomthacine
Retard de croissance
Calciurie leve
Nphrocalcinose
(souvent)
Tube distal
Gitelman AR Enfance Hypokalimie Dfaut de rabsorption du NaCl Symptomatique
Adulte (surtout) Alcalose mtabolique (cotransport NaCl)
Hypomagnsmie
Calciurie basse
Chondrocalcinose
(parfois)
Canal collecteur
DIN XR Nouveau-n DI rsistant Dfaut du rcepteur lADH Hydratation, indom-
AR Nouveau-n DI rsistant Dfaut de laquaporine 2 thacine, thiazide
Liddle AD Enfance Hypertension artrielle Hyperrabsorption de Na (hyperacti- Amiloride
Adulte Hypokalimie vit du canal Na apical pithlial) Rgime pauvre en Na
Pseudohypoaldostro- AR Nouveau-n Dshydratation Dfaut de rabsorption de Na (dfaut Apport de NaCl
nisme (type I) Hyperkalimie du canal Na pithlial)
Acidose tubulaire distale AR/AD Enfance Lithiase calcique Bicarbonate ou citrate
Nphrocalcinose mdul- de K et/ou de Na
laire
Surdit (parfois)
DIN : diabte insipide nphrognique par rsistance de laction de lhormone antidiurtique (ADH) ou vasopressine. Laquaporine 2, un canal leau, est le mdiateur terminal de lADH. AR : autosomique rcessif ; AD : autosomique
dominant ; X : li lX.
Tableau III. Principales maladies hrditaires avec atteinte rnale, avec ou sans anomalie mtabolique.
Mode habituel ge lors du Traitement spcifique

Maladies Localisation(s) principale(s) Dfaut mtabolique
de transmission diagnostic
Avec dfaut mtabolique
identifi
- Fabry XR Peau, corne, cardiovasculaires Enfance - galactosidase A
Adulte
- Glycognose de type I AR Surcharge glycongique dans le Nouveau-n Glucose-6- Mazena crue et/ou administration
foie --> hypoglycmies graves phosphatase nocturne de glucose
Atteinte rnale > 20 ans
Sans dfaut mtabolique
identifi
- Osto-onychodysplasie AD Rotule, coude, os iliaque, ongles Enfance
( nail-patella )
- Syndrome de Senior-Loken AR Nphronophtise Enfance
Dgnrescence taptortinienne
- Hyperuricmie AD ( ?) Goutte < 30 ans Adulte Allopurinol (pour la goutte)
- Bardet-Biedl AD Hexadactylie, obsit, hypogona- Enfance
disme, rtinite pigmentaire Adulte
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; X : li lX.
4
Polykystose rnale et autres nphropathies hrditaires - 5-0530
La classification des tubulopathies repose sur le amin hors de ces structures. Laccumulation se Maladies hrditaires avec atteinte rnale,
segment tubulaire concern (tableau II). Parmi les produit dans le rein, lil (corne puis rtine) puis dfaut mtabolique identifi au non
tubulopathies proximales, la plus frquente est progressivement dans dautres organes. Le Elles sont rsumes dans le tableau III. Le diabte
probablement la cystinurie, caractrise par un dfaut dosage de cystine dans les leucocytes permet sucr et les amyloses gntiques nont pas t cits.
de rabsorption tubulaire de la cystine et dautres dtablir le diagnostic. Bien que le dfaut Latteinte rnale est gnralement lune des plus
acides amins dibasiques ; elle se complique de molculaire impliqu dans la cystinose soit graves dans ces maladies, conduisant linsuffisance
lithiase cystinique (tableau IV). encore inconnu, on dispose dun traitement rnale terminale, le plus souvent lge adulte
Le syndrome de Fanconi est le prototype de la efficace, la cystamine administre par voie orale (> 20-30 ans, sauf pour le syndrome de Senior-Loken)
tubulopathie proximale complexe associant un et intraoculaire, condition quil soit mis en route (tableau III).
dfaut de rabsorption du glucose, des acides prcocement. Les maladies rnales hrditaires se compli-
amins, des phosphates, des bicarbonates et de quant de lithiase urinaire [2] ont t isoles dans le
certaines protines (comme la -2 microglobu- Dautres maladies hrditaires se compliquent dun tableau IV, car des manifestations lies aux calculs
line). Plusieurs maladies mtaboliques syndrome de Fanconi : le syndrome de Lowe o la rvlent ces maladies, habituellement ds lenfance.
hrditaires peuvent en tre la cause chez tubulopathie est associe une cataracte et un Certaines dentre elles sont remarquablement
lenfant : la cystinose est la plus frquente, bien retard mental, la glycognose de type I cite dans le sensibles un traitement spcifique : par exemple,
diffrencier de la cystinurie. La cystinose se dfinit tableau III, la maladie de Dent (tableau IV) ou une vitamine B6 dans certains cas dhyperoxalurie
par un dpt de cristaux de cystine dans les cytopathie mitochondriale. Les autres maladies primitive de type I, D-pnicillamine dans la cystinurie
lysosomes des cellules, par suite de la dficience tubulaires hrditaires plus distales sont indiques ou allopurinol dans le dficit en adnine phosphoribo-
du systme de transport normal de cet acide dans le tableau II. syl-tranfrase (APRTase) (tableau IV).
Tableau IV. Principales maladies hrditaires avec lithiase urinaire.
Mode de
Maladie ge de rvlation Manifestations principales Diagnostic Traitement spcifique
transmission
Cystinurie AR Enfance Lithiase cystinique Cystinurie# Alcalinisation de lurine
Adulte jeune Calculs ou cristaux D-pnicillamine (ou autres ch-
caractristiques lateurs)
Hyperoxalurie primitive type I AR Enfance (surtout) Lithiase doxalate de calcium Oxalate# Vitamine B6 (parfois)
Adulte (monohydrat) Glycolate# Transplantation hpatique
Nphrocalcinose Calculs et cristaux
Insuffsance rnale vocateurs
Biopsie hpatique
Acidose tubulaire distale AR/AD Enfance Lithiase calcique Acidose mtabolique Bicarbonate ou citrate de K
Nphrocalcinose mdullaire Hypokalimie et/ou de Na
Surdit (parfois) pH urinaire > 5-5,2
Dficit en APRTase AR Enfance Lithiase de 2,8 dihydro-adnine Calculs et cristaux Allopurinol
Adulte Insuffsance rnale (parfois) caractristiques
Dficit enzymatique
Maladie de Dent XR Enfance Lithiase Protinurie tubulaire
(et maladies apparentes) Adulte Insuffsance rnale Hypercalciurie
AD : autosomique dominant ; AR : autosomique rcessif ; APRTase : adnine phosphoribosyl-transfrase.
Jean-Pierre Grnfeld : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.

Dominique Joly : Chef de clinique-assistant.
Service de nphrologie, hpital Necker-Enfants Malades, 161, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : JP Grnfeld et D Joly. Polykystose rnale et autres nphropathies hrditaires.
Rfrences
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5
18-214-A-10
Prise en charge des traumatismes

de la vessie
A. Doerfler, C. Iselin
Le traumatisme de la vessie est une pathologie rare, le plus souvent dorigine iatrogne. Les lsions
vsicales par traumatisme ferm ainsi que les plaies pntrantes sont frquemment associes des
lsions dautres organes et structures, dont le bassin osseux, pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Les
plaies vsicales iatrognes doivent tre si possible prvenues ou tout du moins suspectes et recherches
lors dune intervention chirurgicale risque en raison de leur frquence ainsi que de la plus grande facilit
les traiter demble. La prise en charge initiale des traumatismes vsicaux est le plus souvent
ranimatoire avec stabilisation du patient puis traitement des lsions associes de mauvais pronostic
avant le traitement spcifique des lsions vsicales dont le diagnostic est confirm par limagerie. La
cystographie reste lexamen radiologique de rfrence, hormis dans les institutions largement quipes,
o lon prfre pratiquer un cystoscanner. Elle permet une classification simple des lsions qui dicte la
prise en charge. Le traitement conservateur par pose de sonde vsicale transurtrale est propos en cas de
rupture extrapritonale sans autre lsion ncessitant un geste chirurgical proximit. Dans tous les
autres cas, la suture vsicale est la rgle, ralisable par laparoscopie en cas de monotraumatisme vsical
intrapritonal. Le pronostic des traumatismes vsicaux est directement corrl aux lsions associes.
Dans cette situation, la mortalit reste importante malgr une prise en charge prcoce et les progrs de la
ranimation. En cas de monotraumatisme, en revanche, la mortalit est quasi inexistante. La gurison
sans squelle est gnralement la rgle pour les malades qui survivent.
Mots cls : Vessie ; Traumatisme de la vessie ; Traitement conservateur de la vessie ; Cystographie
Plan du bassin osseux, traumatisme direct abdominal sur vessie

pleine, plaie pntrante ou plus frquemment plaie iatrogne.
Les plaies vsicales nentranent que peu de complications
Introduction 1
spcifiques si elles sont prises en charge rapidement, le pronos-
tiologie 1 tic tant gnralement directement li aux lsions associes. En
Traumatisme ferm 1 effet, le bassin osseux assure la protection mcanique de la
Plaie pntrante 2 vessie, des organes reproducteurs, des structures digestives basses
Plaie iatrogne 2 ainsi que de la vascularisation du pelvis et des membres
Rupture spontane 2 infrieurs. Si un traumatisme haute nergie rompt son
Diagnostic 2 intgrit et atteint certaines de ces structures, la morbidit et la
Prsentation clinique 2 mortalit conscutives sont loin dtre ngligeables.
Examens complmentaires 3 Dautres segments de la voie urinaire basse tels que lurtre
Prise en charge 4 postrieur peuvent tre associs aux traumatismes haute
Rupture vsicale par traumatisme ferm 4 nergie du bassin en mme temps que la vessie. Un autre article
Plaies pntrantes 6 spcifique de lEMC-Urologie dtaille ce type de lsion et leurs
Plaies iatrognes 6 prises en charge.
volution 6
Pronostic 6 tiologie
Squelles 6
Conclusion 6 Traumatisme ferm
Les plaies vsicales par traumatisme ferm sont les plus
frquentes des lsions vsicales non iatrognes, mais elles
demeurent rares : moins de 2 % des traumatismes abdominaux
Introduction ferms incluent une rupture vsicale [1].
La majeure partie dentre elles (64 80 %) survient lors
Si la vessie est un organe pelvien extrapritonal, protg par daccidents (Tableau 1), la plupart sur la voie publique. Les
les structures ostotendineuses du bassin, il existe nanmoins causes moins frquentes sont les accidents du travail (15
des situations o cette protection est prise en dfaut, entranant 20 %), les accidents sportifs (7 20 %) et les tentatives de
une lsion vsicale : traumatisme de haute nergie avec rupture suicide (2 4 %) [1-4].
Urologie 1
18-214-A-10 Prise en charge des traumatismes de la vessie
Tableau 1. La plaie vsicale peut se faire par un orifice dentre antrieur

tiologies des traumatismes ferms de la vessie. (abdominopelvien, inguinal ou crural), postrieur (fessier ou
Accident de la voie publique 64-80 %
sacr), le plus frquent, latral (obturateur ou trochantrien) ou
encore infrieur (prinal).
Accident du travail 15-20 %
Accident sportif 7-20 %
Tentative de suicide 2-4 %
Plaie iatrogne
Les blessures iatrognes reprsentent la part la plus frquente
des traumatismes vsicaux, soit prs de 50 % [2, 8]. La plupart
Tableau 2. des spcialits chirurgicales peuvent tre en cause : chirurgie
Lsions associes latteinte vsicale dans les traumatismes ferms (total urologique, gyncologique, abdominale, orthopdique et
suprieur 100 % car les lsions peuvent sadditionner). vasculaire.
Les interventions urologiques endoscopiques sont grandes
Fracture du bassin 80-95 % pourvoyeuses de plaies vsicales : 2,5 % des rsections endosco-
Lsions digestives 48 % piques de la vessie et 0,1 % des rsections de prostate se
Traumatismes de lurtre 10-20 % compliquent de perforation vsicale [15].
Nanmoins, lincidence de la perforation vsicale la plus
leve est due aux bandelettes sous-urtrales places au moyen
Tableau 3. dalnes (TVT, SPARC, etc....) avec prs de 10 % des interven-
Lsions associes aux plaies pntrantes vsicales (total suprieur 100 % tions se compliquant dun passage intravsical de la
car les lsions peuvent sadditionner). bandelette [8].
La promontofixation laparoscopique comporte un risque de
Lsions du grle 50 % plaie vsicale de 1 7 % [16, 17].
Lsions coliques 50 % Lhystrectomie laparoscopique est greve de 1 2 % de
Lsions rectales 20-30 % lsions vsicales, passant souvent inaperues pendant
Lsions vasculaires 10-15 % lintervention [8].
La chirurgie rectale peut galement se compliquer de plaies
vsicales, allant jusqu inclure le trigone, notamment lors de
lagrafage anastomotique rectocolique.
En raison de la situation intrapelvienne de la vessie, remar-
En chirurgie vasculaire, le passage transvsical de prothses a
quablement protge par la ceinture ostotendineuse du bassin,
t dcrit [2].
la rupture vsicale survient sur des traumatismes haute
En orthopdie, il est dcrit des traumatismes vsicaux lors des
nergie. On en distingue deux types :
interventions dostosynthse du bassin ou de mise en place de
le traumatisme direct abdominal ou symphysaire sur vessie
prothse de hanche [2].
pleine, responsable dune augmentation rapide et importante
Lobsttrique est galement greve dun taux de perforation
de la pression intra-abdominale et intravsicale jusqu
vsicale loin dtre ngligeable : de 0,2 % lors dune csarienne,
rupture de la zone de moindre rsistance au niveau du dme ;
le taux passe 6 % lors dune hystrectomie pour raison
la fracture dplace du bassin aboutissant un dchirement
obsttricale [15].
vsical et/ou une lacration par tirement des attaches locales,
Le risque est major si lexposition nest pas optimale (utrus
notamment pubovsicales, ou une perforation vsicale par
gravide, masse pelvienne majeure, instrumentation non adap-
fragments osseux spiculs [5].
te), si lanatomie est considrablement remanie (prolapsus
Les traumatismes ferms de la vessie sont grevs dune
important, radiothrapie, chirurgie antrieure) [1], ou simple-
mortalit importante, de 11 44 % [3, 4, 6-8], lie au pronostic
ment en cas dabord laparoscopique puisque alors le risque est
des lsions associes. En effet, 85 % des patients souffrant de
multipli par un facteur 2 10 [15].
plaie vsicale par traumatisme ferm ont des lsions concomi-
tantes [8] avec une moyenne de 4,3 lsions associes [9] : ainsi 80
95 % de ces patients souffrent de fracture du bassin [2, 4, 9-13], Rupture spontane
48 % ont des lsions digestives [13] et 10 20 % des traumatis- Anecdotique, cette entit semble extrmement rare, mme sil
mes urtraux [12] (Tableau 2). On note galement que chez les existe quelques cas publis [18].
patients prsentant une fracture du bassin associe, 39 % sont Il existe le plus souvent un facteur de risque fragilisant la
transfuss et presque 20 % reoivent plus de 2 l de sang [7]. vessie, comme un antcdent chirurgical, une tumeur, un
La probabilit de rupture vsicale est dailleurs corrle avec diverticule ou encore un traumatisme pass inaperu dans un
le nombre de fractures de branches pubiennes : 4 % de plaies contexte dalcoolisation massive [19, 20].
vsicales pour la fracture dune branche, 12 % pour deux ou Il faut nanmoins toujours y penser dans la population
trois fractures et 40 % pour quatre fractures [3]. particulire que sont les patients ayant bnfici dune entro-
cystoplastie de remplacement [21] ou dagrandissement [22] qui
Plaie pntrante prsentent une douleur abdominale sans notion de trauma-
tisme. La sensation estompe de rpltion, gnre par la
Les plaies pntrantes de la vessie regroupent les plaies par novessie intestinale, est incriminer dans cette situation.
arme blanche et les plaies par arme feu. Si les plaies par arme
blanche sont relativement rares, les plaies par arme feu sont
exceptionnelles dans la population civile et sont le plus souvent
des blessures de guerre [14].
Diagnostic
Les plaies vsicales reprsentent moins de 1 % des plaies par
arme feu [14] et seulement 3,6 % des plaies abdominales par Prsentation clinique
arme feu [1]. Elles sont, en revanche, greves dun taux lev
de lsions multiples associes, de lordre de 80 85 % : 50 %
Traumatisme ferm
de lsions associes de lintestin grle, 50 % du clon sigmode, Les signes cliniques sont souvent aspcifiques. Il faut suspec-
20 30 % de lsions rectales et 10 15 % de lsions vasculaires, ter un traumatisme vsical chez le polytraumatis de labdomen
surtout hypogastriques [14] (Tableau 3). et/ou du bassin avec hmaturie, sang au mat urtral, douleur
En cas de plaie par arme blanche, la lsion est souvent sus-pubienne et/ou impossibilit duriner.
punctiforme et de traitement ais, alors que les plaies par arme Lhmaturie est macroscopique chez plus de huit patients sur
feu sont frquemment associes des lsions dlabrantes, sur dix [8, 10, 11, 23].
polycriblage et/ou en raison du souffle quoccasionne la vitesse Lassociation du traumatisme vsical ferm avec lhmaturie
du projectile. et une fracture pelvienne est la pierre angulaire du
2 Urologie
Prise en charge des traumatismes de la vessie 18-214-A-10
Tableau 4.
2% Variations biologiques sanguines en cas de rabsorption pritonale
durine.
9%
Ure leve
Cratinine leve
Sodium lev
Hmaturie Potassium lev
macroscopique pH Abaiss
et fracture pelvienne
Chlore lev
Hmaturie
macroscopique
sans fracture pelvienne
89 % Hmaturie
En rsection endoscopique, la plaie vsicale doit tre suspec-
microscopique te lorsque le bilan entre/sortie du lavage continu est ngatif
et fracture pelvienne et/ou lorsque apparaissent une distension et/ou des douleurs
abdominales ou sus-pubiennes.
Figure 1. Rpartition des plaies vsicales par traumatisme ferm en
fonction de lhmaturie.
Biologie
diagnostic [23-25]. Cette triade comprend lhmaturie macrosco- Les examens sanguins sont peu contributifs, sauf en cas de
pique dans la grande majorit des cas, alors que lhmaturie plaie vsicale ancienne o la rsorption pritonale durine
microscopique est exceptionnelle (Fig. 1). Chez 9 % des occasionne une rpercussion hydrolectrolytique (Tableau 4) :
patients, la triade est incomplte (absence de fracture du bassin). augmentation de lurmie, de la cratininmie, hypernatrmie,
Il est clair quune douleur sus-pubienne lie une rupture hyperkalimie ainsi quune acidose mtabolique hyperchlor-
traumatique de la vessie peut tre occulte par une douleur de mique [1, 8, 10, 12]. La prsence dun syndrome inflammatoire est
fracture du bassin, mais lassociation hmaturie macroscopique inconstante.
et fracture du bassin doit faire voquer prioritairement le Lexamen durine met en vidence quasiment constamment
diagnostic : 75 90 % des ruptures vsicales sont associes une hmaturie au moins microscopique avec au minimum
une fracture du bassin [1, 3, 10, 12]. La probabilit de plaie vsicale 30 globules rouges/champ [27].
augmente de faon significative sil existe une disjonction
symphysaire [26]. Le risque relatif est de lordre dun facteur 10 si Radiologie
cette disjonction est de plus de 1 cm [27]. Une disjonction sacro- chographie
iliaque, une fracture sacre, une fracture des ailes iliaques ou des
branches pubiennes comportent galement une probabilit plus Lchographie ne signe en aucune faon le diagnostic de
leve de lsion vsicale [27, 28]. rupture vsicale. Elle permet tout au plus de suspecter une
Chez la femme, lattention doit tre porte sur la recherche rupture intrapritonale chez un malade intransportable en salle
de sang intravaginal, pouvant correspondre une plaie vagi- de dchocage lorsquelle met en vidence du liquide libre
nale, urtrale ou vsicale [29]. intrapritonal [30].
Dans les diagnostics tardifs, le tableau digestif peut tre au Urographie intraveineuse (UIV)
premier plan avec silence auscultatoire, ilus reflexe ou prito-
Cet examen prsente une proportion leve de faux ngatifs
nite signant luropritoine, le tableau infectieux survenant
en raison de la distension vsicale insuffisante lie au proto-
gnralement encore plus tardivement, signe dun urinome
cole [1, 2]. Sa sensibilit nest que de 15 % [4]. LUIV ne doit donc
pass inaperu.
pas tre utilise comme examen complmentaire la recherche
dune plaie vsicale.
Plaie pntrante
Cystographie
L aussi, le diagnostic nest pas toujours vident. Si lcoule-
ment durines sanglantes par un orifice sus-pubien, inguinal ou En raison de sa simplicit et de sa rapidit de ralisation, la
fessier est pathognomonique, des signes cliniques plus atypiques cystographie reste lexamen de rfrence en cas de suspicion de
peuvent se voir : emptement sus-pubien, tnesme vsical, traumatisme vsical.
impossibilit mictionnelle sans globe palpable sont des signes En pratique, lindication absolue raliser une cystographie
vocateurs [14]. Lirritation pritonale se voit plus tardivement. est lassociation hmaturie macroscopique et fracture pelvienne
Le diagnostic clinique se complique avec les plaies par arme qui signe la plus forte suspicion de plaie vsicale [1, 23-25, 31]. Il
feu, responsables de lsions tendues et sassociant des plaies existe deux autres indications relatives, lassociation fracture
digestives, vasculaires ou de gros dlabrements chez un pelvienne et hmaturie microscopique ainsi que lhmaturie
patient hmodynamiquement instable pour lequel la ranima- macroscopique isole [1, 24, 25, 31].
tion prime sur le reste.
Plaie iatrogne
Le diagnostic peropratoire avec plaie de visu ou coulement
Point fort
durines parfois sanglantes nest pas forcment vident. Ainsi, il
faut savoir voquer lventualit dune plaie vsicale iatrogne Indications la cystographie en cas de suspicion
lorsque aprs une intervention du bas abdomen ou du pelvis, il de plaie vsicale
existe des signes cliniques dirritation pritonale ou infectieux. Indication absolue
En laparoscopie, la prsence de gaz dans le sac collecteur Hmaturie macroscopique + fracture pelvienne
durine signe une plaie vsicale quil faut rechercher, par une Indications relatives
exploration minutieuse ou au besoin en saidant dune perfu- Hmaturie microscopique + fracture pelvienne
sion de srum physiologique color au bleu de mthylne Hmaturie macroscopique isole
passe par la sonde vsicale [15] . Ce dernier procd peut
galement tre utilis en chirurgie ouverte. La lsion vsicale est
ainsi aisment mise en vidence par lcoulement dun liquide La sensibilit de lexamen est de 85 100 % sil est ralis
bleut. avec une technique standardise [2-4, 23].
Urologie 3
Figure 3. Clich cystoscanographique de rupture extrapritonale.
Figure 2. Aspect cystographique de rupture extrapritonale.

pelvien avec absence danomalie de la voie urinaire haute et
cystographie ou cystoscanner sans particularit. Il sagit donc
La procdure consiste tout dabord en la mise en place dune dun diagnostic dexclusion et vraisemblablement de lentit la
sonde vsicale type Foley. Sil existe le moindre doute quant plus frquente mais dont lincidence nest pas connue.
une lsion urtrale (notamment ascension de la prostate au
.
Rupture intrapritonale
toucher rectal), cette mise en place est prcde dune urtro-
graphie rtrograde [2]. Une fois une lsion urtrale exclue et la Son incidence est de 10 40 % [1-4, 10-12, 39-41]. Elle est due
sonde mise en place, on procde linjection intravsicale de
.
une augmentation rapide de la pression intravsicale sur vessie
produit de contraste spcifique pour la cystographie (Tlbrix pleine entranant une rupture au dme qui est la zone de
12 par exemple). Dans la plupart des cas, le bilan doit tre moindre rsistance. Laspect cystographique et scanographique
.
succinct car le patient est en phase de ranimation. Trois clichs est caractristique : extravasation du produit de contraste vers le
de face sont dterminants : le premier vide, le second en pritoine, pouvant raliser une vritable pritonographie
rpltion modre (250 ml) (Fig. 2) et enfin le troisime aprs avec anses grles moules par le produit de contraste, opacifica-
vidange [3, 23]. Si les circonstances le permettent, des clichs tion des gouttires paracoliques, du cul-de-sac de Douglas, de
supplmentaires antropostrieurs et en rpltion prcoce lespace de Morrison, voire mme des espaces prihpatiques ou
(100 et 200 ml) vitent une dissmination prmature de prisplniques.
produit de contraste si la fuite est dj visualise. Le clich aprs Rupture interstitielle
vidange est indispensable puisquil permet de dcouvrir prs de
10 % de fuites vsicales qui seraient sinon passes inaper- Extrmement rare, elle correspond une atteinte intramurale
ues [11]. Il nexiste pas, en revanche, de relation obligatoire sreuse intacte. Laspect cystographique met en vidence une
entre limportance de la blessure vsicale et limportance de prise de contraste intraparitale vsicale sans extravasation.
lextravasation [10]. Rupture extrapritonale
Scanner Elle reprsente la rupture la plus frquente avec une inci-
Pratiqu de faon standard avec produit de contraste, le dence se situant entre 54 et 90 % [2-4, 10-12, 22, 39-42]. Les images
scanner est grev dune proportion trs leve de faux ngatifs sont variables en fonction des fascias envahis par le produit de
en raison de la distension vsicale insuffisante lie au proto- contraste (Fig. 2, 3) : simple extravasation vers lespace de
cole [1, 23, 32-34]. Selon certains, cependant, lassociation absence Retzius, lespace privsical ou prsacr. Sil existe une rupture
de fracture pelvienne et absence de liquide libre intra- des fascias, on peut retrouver une opacification du prine, du
abdominal aurait une valeur prdictive ngative de 100 % [35]. scrotum, de la paroi abdominale antrieure ou mme, dans les
La sensibilit du scanner inject slve notablement si la gros dlabrements, un trajet fistuleux vsicovaginal ou
sonde vsicale est clampe prcocement. Cette modification vsicocutan.
technique permettrait de se passer de cystographie, mais le dlai Rupture mixte
dattente pour obtenir une rpltion vsicale suffisante (20
30 min) retarde la prise en charge dun patient polytrauma- Elle regroupe les caractristiques des deux autres types de
tis [23] et bloque laccs au scanner. ruptures vraies. Le pige vient du fait que lorsquil existe une
Le scanner associ linjection intravsicale rtrograde de importante fuite extrapritonale, une petite plaie intraprito-
.
250 ml de produit de contraste puis au clampage de la sonde nale associe peut passer inaperue [39].
allie les avantages du scanner la sensibilit de la cystographie
conventionnelle (Fig. 3) [23, 34, 36] : ce cystoscanner permet
un bilan lsionnel multiorganes prcis et simultan aboutissant Prise en charge
une prise en charge opratoire prcoce et offrant une sensibi-
lit proche de 100 % [37, 38].
Une rcente revue de notre collectif confirme que le cystos- Rupture vsicale par traumatisme ferm
canner a progressivement remplac la cystographie rtrograde La prise en charge initiale comprend le plus souvent la
classique dans les centres o le scanner est rapidement disponi- ranimation chirurgicale, la stabilisation du patient et le
ble pour les urgences. traitement des lsions associes mettant en jeu le pronostic
vital [1, 2, 8, 11, 12, 40]. Le traitement des lsions vsicales se fait
Stadification [2, 15, 39] ensuite en fonction de la classification radiologique.
Contusion vsicale
Contusion vsicale
Il sagit dune lsion sans solution de continuit de la paroi
vsicale, pouvant entraner une hmaturie. Le diagnostic est La contusion vsicale ne ncessite pas de traitement spcifi-
pos devant une hmaturie dans un contexte de traumatisme que. Nanmoins, sil existe une hmaturie macroscopique
4 Urologie
Figure 4. Vue laparoscopique dune plaie du dme vsical isole. Figure 5. Exploration laparoscopique de la plaie aprs exposition (on
aperoit le ballonnet de la sonde vsicale).
persistante, on peut instaurer un drainage par cathter urtral

ou mme mettre en route un lavage vsical continu pour
quelques heures [2, 25].
Rupture intrapritonale
La prise en charge des ruptures vsicales intrapritonales est
formellement chirurgicale et immdiate, en raison de lineffica-
cit dun traitement conservateur dune part et de linsuffisance
rnale par rsorption pritonale des urines dautre part. Le but
de lintervention est bien videmment de reconstituer ltan-
chit de la vessie [1, 2, 11, 12, 25, 40, 42].
Lincision mdiane sous-ombilicale est de rgle, afin dlargir
si ncessaire le champ dexploration pritonal. Louverture
pritonale permet une inspection des viscres intra-
abdominaux aprs vacuation de lurine et des caillots sanguins.
La plaie vsicale sige gnralement au dme et se prsente
sous la forme dune rupture longitudinale de 5 10 cm (Fig. 4). Figure 6. Suture vsicale termine.
Si les tissus sont contus, un parage est souhaitable sil nest pas
trop dlabrant. Le site de rupture est ensuite referm en deux
plans par des surjets de fil rsorbable 2 ou 3/0. Selon lpaisseur actuellement le simple drainage par sonde urtrale est la rgle en
et ltat de la paroi, ainsi que le type dabord (laparoscopie) (cf. labsence de complications. Comme pour les ruptures intrapri-
infra), la suture en un seul plan peut savrer suffisante. Le tonales, une sonde de Foley de gros calibre avec de gros orifices
drainage vsical est assur par une sonde urtrale type Foley de de drainage peut suffire en labsence dhmaturie majeure ou de
gros calibre 20 ou 22 Ch avec de gros orifices de drainage. La caillotage important, sinon une sonde urinaire double courant
cystostomie nest pas ncessaire [6, 43] si les urines sont claires et avec lavage continu peut tre propose. La majorit des brches
sil ny pas de gros risque de caillotage. Si un drainage sus- vsicales cicatrise dans ces conditions : 85 % sont fermes ds le
pubien savre indispensable, la sonde est sortie avant fermeture 10e jour postdrainage et virtuellement 100 % sont tanches au
vsicale par une contre-incision. Le drainage prvsical nest en terme de la 3e semaine [1, 2, 8, 10-12, 25, 40, 42].
gnral pas utile. Sil existe des fragments osseux ou tout autre corps tranger
La sonde est retire entre le 5e et le 10e jour, selon ltendue intravsical, lexploration chirurgicale pour lextraire est de
de la rupture suture. Le contrle cystographique ne se fait que rigueur [49]. De mme, toute lsion touchant le col vsical, le
en cas de difficults peropratoires [44]. trigone, la prostate ou le vagin doit bnficier dune exploration
La place de la laparoscopie reste dfinir. Elle est rserve de et dune suture par voie endovsicale [1, 2, 8, 10-12, 25, 40, 42].
principe aux monotraumatismes vsicaux intrapritonaux, Enfin, une suture vsicale doit tre ralise si une laparotomie
stables hmodynamiquement, qui ne sont pas une raret : dans est indique pour le traitement dune lsion associe : plaie
notre srie, 40 % des plaies vsicales sont lunique lsion digestive ou, de plus en plus frquemment, ostosynthse du
viscrale. Pour notre part [36, 45] , nous tentons, ainsi que bassin par plaque [1, 8, 10-12, 36, 40]. La rcente revue de notre
certaines quipes [18, 46-48] , lexploration laparoscopique collectif confirme cette tendance : 45 % des ruptures vsicales
(Fig. 4, 5) et pratiquons la suture vsicale en un plan de fil extrapritonales prises en charge aux urgences ont bnfici
rsorbable (Fig. 6). Certaines quipes utilisent les endoloops [48]. dune fermeture chirurgicale durant lostosynthse dune
La suture laparoscopique doit tre matrise par loprateur et le fracture du bassin, le plus souvent symphysaire pour une
moindre doute dobservation peropratoire dune lsion dun fracture type livre ouvert , classiquement par incision de
autre organe impose la conversion. Pfannenstiel. Labord est direct, mais peut aussi se faire par une
cystotomie au dme pour viter de dissquer lhmatome
Rupture interstitielle prvsical qui souvent tamponne le saignement pelvien. La
suture de toutes les lsions se fait comme cit plus haut par des
Rare en tant quentit, elle peut tre mime par une petite points de fil rsorbable 2 ou 3/0 aprs excision des zones
perforation vsicale bouche, par un caillot sanguin, une contuses. Le drainage est confi une sonde transurtrale de
contraction dtrusorienne ou de la graisse. Une telle image gros calibre.
radiologique doit inciter la prudence et un drainage par une
sonde vsicale transurtrale pour une dizaine de jours semble Rupture mixte
raisonnable [11]. Elle est dindication chirurgicale comme la rupture intrapri-
tonale : cystotomie au dme, suture endovsicale de la brche
Rupture extrapritonale sous-pritonale et fermeture en deux plans du dme au fil
Si, jusque dans les annes 1970, le traitement des ruptures rsorbable 2 ou 3/0 sous couverture dun drainage par sonde
extrapritonales de la vessie tait exclusivement chirurgical, urtrale.
Urologie 5
Plaies pntrantes si elle nest pas correctement rpare. La plaie vsicale doit tre
recherche imprativement au moindre doute et correctement
La prise en charge des plaies pntrantes relve avant tout de traite. En cas de plaie importante, difficilement suturable, ou
la ranimation en raison du nombre lev de lsions associes mal situe, la conversion est parfois ncessaire et labandon de
mettant en jeu le pronostic vital. Outre le maintien de lquili- lintervention peut parfois tre la seule solution si la rparation
bre hmodynamique et lanalgsie, il faut systmatiquement reste prcaire.
dbuter une antibioprophylaxie et prvenir le ttanos [14] . Un passage intravsical dune bandelette sous-urtrale, sil est
Lantibiothrapie est double, associant une pnicilline G au dcouvert en peropratoire, est trait aprs repositionnement de
mtronidazole ou triple avec aminoside, cphalosporine et la bandelette par un maintien de la sonde vsicale 48
mtronidazole sil existe une contamination fcale. 72 heures [8].
Une plaie vsicale au dcours dune csarienne est traite par
Si lexploration doit tre systmatique, schmatiquement, on
une suture vsicale en deux plans [8].
peut dfinir trois situations [1, 14] :
En cas de dchirure vsicale au dcours dun accouchement
plaie simple du dme vsical : exploration endovsicale, par voie basse au forceps, la vessie est suture par voie vaginale
reprage des orifices dentre aprs retrait des corps trangers en deux plans [8].
et des caillots sanguins, parage puis fermeture en deux plans Lorsquune plaie vsicale intrapritonale est faite lors dune
de fil rsorbable, le plus souvent sur une cystostomie de gros rsection transurtrale de la vessie, lexploration de la cavit
calibre, 20 24 Ch sortant par une contre-incision. Une abdominale simpose, classiquement par laparotomie, ventuel-
sonde vsicale transurtrale est galement mise en place, de lement par laparoscopie, la recherche de lsions associes
plus petit diamtre, 16 18 Ch, pour permettre lcoulement aprs vacuation du liquide dirrigation et des caillots puis
dventuelles scrtions urtrales ; suture vsicale [8].
plaie latrale ou du fond vsical : on procde lexploration Enfin, lorsque la plaie vsicale est dcouverte plus tardive-
endovsicale par une cystotomie au dme pour ne pas ment, lexploration chirurgicale par laparotomie sous-ombilicale
mobiliser les hmatomes juxtavsicaux qui tamponnent les semble tre la meilleure solution [8].
saignements, retrait des caillots et des corps trangers puis
parage et suture des zones lses aprs mise en place de
sondes urtrales 5 ou 6 Ch et retrait sur cystostomie et volution
sonde vsicale. Si la plaie est juxtamatique ou trigonale, les
sondes urtrales sont laisses en place et sorties par une Pronostic
contre-incision. Dans la trs rare situation o la plaie du
trigone est non suturable, la sonde vsicale est sans ballonnet Le pronostic des traumatismes vsicaux est directement li
aux lsions associes. En effet, en raison de la localisation
et place de telle faon que son extrmit affleure le col
anatomique de la vessie dans le cadre osseux du bassin, il sagit
vsical ;
le plus souvent de traumatismes de haute nergie responsables
vessie dtruite : dans ces cas exceptionnels, il sagit le plus de polytraumatismes. La mortalit reste importante, malgr la
souvent dun polytraumatis et le choix de lurtrostomie prise en charge prcoce et les progrs de la ranimation chirur-
cutane simple ou transilale simpose [50]. Chez un patient gicale, entre 11 34 % [3, 4, 6-8, 12], non lie la plaie vsicale
hmodynamiquement instable, une urtrostomie in situ elle-mme. La dure moyenne dhospitalisation reste galement
par mise en place de sondes urtrales sorties par une contre- trs leve, de lordre de 1 mois [3].
incision cutane peut permettre un drainage simple, rapide et
efficace des urines. Si le patient survit, une ddrivation ou Squelles
une reconstruction vsicale plus complexe peut tre envisage
distance. Bien quils soient associs lors de polytraumatismes une
Dans tous les cas, lespace privsical est drain. La sonde mortalit leve, les traumatismes vsicaux ne sont pas fr-
vsicale est retire aprs 15 20 jours et la cystostomie retire quemment pourvoyeurs de squelles : les patients qui survivent
aprs vrification de ltanchit vsicale, de la reprise de ne souffrent quexceptionnellement de problmes vsicaux.
mictions satisfaisantes et surtout de labsence de rsidu post- Il existe nanmoins quelques cas particuliers, domins par les
urgences mictionnelles sur vessie cicatricielle, traites le plus
mictionnel significatif.
souvent avec succs par les anticholinergiques [11]. Les plaies de
la vessie associant une fracture sacre peuvent saccompagner
Plaies iatrognes darflexie vsicale (ncessitant des autosondages) et de dys-
fonction rectile sur atteinte des nerfs sacrs [1, 11, 14].
La mesure principale concernant les plaies iatrognes est la Les lsions intressant le col vsical chez la femme sont
prvention : bonne exposition, instrumentation adapte et responsables dune incontinence urinaire dans 50 100 % des
recours la cystoscopie ou linjection intraveineuse dindigo cas [29] . Chez lhomme, le risque est soit la stnose, soit
carmin (5 ml en bolus) additionne de 10 mg de furosmide au lincontinence, mais son incidence nest pas chiffre [1]. La
moindre doute lors dune intervention potentiellement dltre solution est le plus souvent chirurgicale, par plastie secondaire
pour la vessie [8]. En effet, si la plaie est dcouverte en perop- du col vsical [51].
ratoire, elle est bien sr rpare sur le champ. En cas de lsion Enfin, en cas de lsion vsicale associe une plaie vaginale
dcouverte aprs lintervention, la reprise chirurgicale est le plus ou rectale, le risque de fistule nest pas ngligeable, mais nest
souvent la seule solution [2, 8]. pas chiffr [1, 29].
Une petite plaie vsicale lors dune intervention laparoscopi-
que peut tre suture directement lorsquelle se prsente au
dme. Si, en revanche, elle intresse le trigone, se trouve tre Conclusion
difficile daccs, tendue, ou associe dautres lsions, il faut
Les traumatismes ferms de la vessie sont le plus souvent
imprativement convertir et rparer par voie ouverte [48] . conscutifs un choc de haute nergie de labdomen ou du
Certains drainent simplement la vessie sil existe une petite bassin entranant des lsions associes directement responsables
brche et surveillent troitement lapparition dun pritonisme du pronostic vital. La prise en charge initiale est ranimatoire
qui imposerait une reprise chirurgicale [2]. puis chirurgicale sil sagit dune rupture intrapritonale ou
La promontofixation laparoscopique mrite une attention dune rupture extrapritonale associe des lsions ncessitant
toute particulire : en effet, une fuite vsicale au dcours dune un geste chirurgical (exploration abdominale, ostosynthse de
intervention fixant une bandelette prothtique sur un relief la symphyse pubienne). Le drainage isol par sonde vsicale est
ostoarticulaire peut savrer dltre si elle passe inaperue ou rserv aux ruptures extrapritonales simples .
6 Urologie
Les plaies pntrantes ncessitent une rvision chirurgicale, [23] Quagliano PV, Delair SM, Malhotra AK. Diagnosis of blunt bladder
quelle que soit leur importance. injury: a prospective comparative study of computed tomography
Les plaies iatrognes sont les plus frquentes et doivent tre cystography and conventional retrograde cystography. J Trauma 2006;
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preuve lindigo carmin car leur rparation est toujours plus [24] Fuhrman GM, Simmons GT, Davidson BS, Buerk CA. The single indi-
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aise si elle est faite immdiatement.
[25] Lynch TH, Martinez-Pineiro L, Plas E, Serafetinides E, Trkeri L,
Le pronostic de ces lsions est grev dun taux de mortalit Santucci RA, et al. EAU guidelines on urological trauma. Eur Urol
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pour les malades qui sen sortent est la rgle, sauf dans certains [26] Aihara R, Blansfield JS, Millham FH, Lamorte WW, Hirsch EF. Frac-
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A. Doerfler, Chef de clinique.

Service durologie, Centre hospitalier universitaire Vaudois, rue du Bugnon, 46, 1011 Lausanne, Suisse.
C. Iselin, Professeur, chef de service ([email protected]).
Service durologie, Hpitaux universitaires de Genve, Genve, Suisse.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Doerfler A., Iselin C. Prise en charge des traumatismes de la vessie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Urologie, 18-214-A-10, 2010.

8 Urologie
18-690-A-12
Prise en charge des urtrites

B. Chaine, M. Janier
Les urtrites sont des infections sexuellement transmissibles dont la prise en charge doit tre rapide,
idalement en urgence, afin de rompre la chane de contamination et dempcher les complications, en
particulier lorchipididymite aigu. Les micro-organismes responsables sont le plus souvent Neisseria
gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Les urtrites masculines peuvent tre prises en charge en
mdecine de ville. Le diagnostic biologique sest considrablement simplifi avec lapplication des
techniques damplification gnomique pour la recherche de Chlamydia trachomatis et de Mycoplasma
genitalium. Les centres de rfrence spcialiss en infections sexuellement transmissibles tels que les
Centres dinformation, de dpistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles
(CIDDIST) ont lavantage dallier la qualit du plateau technique et, pour certains, la gratuit. Depuis
1998, nous assistons la rmergence durtrites gonocoque, particulirement chez les homosexuels
masculins, ce qui indique un relchement de la protection individuelle favorisant galement la
transmission du virus de limmunodficience humaine. Pour Chlamydia trachomatis, toute la difficult
rside dans lexistence de nombreux sujets asymptomatiques responsables de la dissmination silencieuse
de linfection avec des consquences parfois graves chez les jeunes femmes. Un effort reste faire pour
dpister et traiter les sujets asymptomatiques. Les traitements antibiotiques des urtrites sont bien
codifis avec, en particulier, de nouvelles molcules en prise unique et bien tolres, favorisant
lobservance thrapeutique.
Mots cls : Urtrite ; coulement urtral ; Infection sexuellement transmissible
Plan cytologique est dune trs grande spcificit et permet dlimi-

ner les infections urinaires et les autres pathologies urtrales
Dfinition et physiopathologie 1
telles que les causes mcaniques ou psychiatriques. Nanmoins,
le seul diagnostic diffrentiel envisager est linfection urinaire
pidmiologie 2 avec pyurie, mais dans ce cas les polynuclaires sont galement
tiologie des urtrites 2 prsents dans les urines de fin de miction, contrairement
Pathognes les plus frquents 2 lurtrite o ils ne sont retrouvs que dans le premier jet, ou
Pathognes moins frquents 3 sont au moins plus nombreux dans le premier jet que dans le
Complications des urtrites 3 deuxime jet. Ainsi il est intressant, en labsence dcoulement
urtral, de raliser une bandelette urinaire sur le deuxime jet
Conduite tenir 3
durines en plus de lexamen du premier jet urinaire.
Interrogatoire 3
Examen clinique 3
En effet, lorsquil existe un coulement urtral, la sensibilit
Examens complmentaires 3 de la cytologie est excellente, de lordre de 60 % 80 %, alors
quelle nest plus que de 30 % 40 % en labsence dcoule-
Traitement 4 ment urtral. En pratique, un coulement urtral chez un adulte
Prvention et dpistage 5 doit tre considr comme une urtrite jusqu preuve du
Conclusion 5 contraire. Chez un enfant, il faut tre plus nuanc car les
pathologies urtrales traumatiques ou allergiques, bien que
prdominantes, ne doivent pas laisser passer une authentique
urtrite infectieuse, tmoignant dans ce cas dun possible abus
Dfinition et physiopathologie sexuel. Dans une srie hospitalire, sur sept garons prpubres
ayant une urtrite gonococcique documente, seulement trois
Lurtrite chez lhomme est une inflammation de lurtre le sur sept allguaient une activit sexuelle volontaire [1].
plus souvent dorigine infectieuse et sexuellement transmissible Lurtre masculin est normalement strile. En effet, les micro-
puisquil existe des urtrites non infectieuses et des urtrites organismes de la flore cutane, intestinale ou vaginale sont
traumatiques. La dfinition de lurtrite repose sur des critres rgulirement limins par les mictions. Nanmoins, on peut
cytologiques : prsence dau moins cinq polynuclaires neutro- retrouver, chez lhomme sans activit sexuelle, des colonies
philes sur le frottis urtral au grossissement 1 000, ou prsence bactriennes saprophytes du premier groupe (comme les
dau moins dix polynuclaires neutrophiles dans le premier jet staphylocoques blancs et dors, les entrocoques, Gardnerella
durines centrifuges au grossissement 400. Cette dfinition vaginalis, ou des bactries saprophytes anarobies) [2]. Chez
Urologie 1
18-690-A-12 Prise en charge des urtrites
lhomme ayant une activit sexuelle, dautres bactries du

deuxime groupe (comme des streptocoques B et des bacilles
Gram ngatif) ainsi que Mycoplasma hominis et Ureaplasma
urealyticum sont rgulirement retrouvs. Leur pathognicit
dpend du nombre de colonies, du caractre isol du micro-
organisme retrouv, de labsence de bactrie pathogne associe,
de la transmission aux partenaires et de la gurison sous
traitement spcifique. Le troisime groupe comporte unique-
ment des micro-organismes fortement pathognes et responsa-
bles durtrites. On les retrouve galement frquemment chez
des patients asymptomatiques. Leur traitement est indispensa-
ble. Il sagit de Neisseria gonorrhoeae, de Chlamydia trachomatis,
de Trichomonas vaginalis et de Mycoplasma genitalium.
pidmiologie
Globalement, lincidence des gonococcies a diminu de
manire exponentielle dans tous les pays dEurope occidentale Figure 1. Urtrite gonocoque.
entre 1985 et 1995. En revanche, lchelle plantaire, les cas
de gonococcies sont plutt en forte augmentation selon lOrga-
nisation mondiale de la sant (OMS). On assiste actuellement recherchs et traits. Trichomonas vaginalis et les autres pathog-
un relchement de la protection et donc une recrudescence nes plus rares (mycoplasmes et germes banals) peuvent tre
des urtrites Neisseria gonorrhoeae depuis 1998 en Europe de recherchs dans un deuxime temps en cas dchec du premier
lOuest et en particulier en France. La reprsentation des traitement antichlamydien et antigonocoque.
homosexuels masculins a fortement augment ainsi que la
sroprvalence du virus de limmunodficience humaine (VIH) Pathognes les plus frquents
et le rle du sexe oral. Ce relchement semble li un phno-
mne de lassitude du sexe sans risque , en particulier chez les Neisseria gonorrhoeae ou gonocoque
patients sropositifs pour le VIH, et une moindre crainte du
syndrome de limmunodficience acquise (sida), peut-tre en Neisseria gonorrhoeae est une bactrie Gram ngatif en forme
raison des thrapies antirtrovirales efficaces [3]. Les gonocoques de diplocoque surtout intracellulaire dans les polynuclaires. La
prsents en Europe de lOuest sont actuellement hautement transmission est uniquement sexuelle. Lincubation est courte,
rsistants aux antibiotiques avec des prvalences leves de de 2 5 jours. Neisseria gonorrhoeae est trs contagieuse et
Neisseria gonorrhoeae productrices de pnicillinase et hautement provoque, dans 90 % des cas chez lhomme, une urtrite aigu
rsistantes aux ttracyclines. La France se situe parmi les pays trs bruyante avec coulement urtral purulent, le plus souvent
o la proportion de rsistance des gonocoques la ciprofloxa- jaune verdtre (Fig. 1) mais parfois clair, une matite dma-
cine est la plus leve : 43 % en 2006 [4]. En France, lincidence teuse, une dysurie marque connue sous le nom de chaude-
des infections Chlamydia trachomatis tait estime 37,3 cas pisse . Il ny a pas de fivre, mais il peut y avoir des
pour 100 000 habitants en 1997. Depuis 2000, on assiste une adnopathies inguinales. Dans moins de 10 % des cas, il ny a
progression annuelle rgulire du nombre de diagnostics pas dcoulement urtral et uniquement des signes fonctionnels
dinfection Chlamydia trachomatis touchant principalement les et dans moins de 1 % des cas, les patients sont totalement
sujets jeunes (donnes du Rseau national des chlamydioses asymptomatiques. Le diagnostic repose sur lexamen direct du
[Rnachla], rseau de laboratoires volontaires) [5]. Ainsi, entre frottis de lcoulement urtral tal sur lame et color au bleu
2003 et 2006, laugmentation du nombre dhommes tests a t de mthylne ou au Gram. Cet examen est trs simple raliser
de 33 % et celle du nombre de cas diagnostiqus de 55 %. La et sa sensibilit est proche de 100 %. En effet, la dcouverte de
proportion de personnes asymptomatiques est devenue majori- diplocoques Gram ngatif extra- et surtout intracellulaires
taire chez lhomme depuis 2004. Nanmoins, ces donnes ne permet une quasi-certitude dinfection Neisseria gonorrhoeae.
sont pas extrapolables au niveau national en raison du recrute- Les seuls piges diagnostiques sont, en cas de diplocoques
ment particulier de ce rseau. Les donnes pidmiologiques intracellulaires, le mningocoque qui est exceptionnel, et en cas
rcentes franaises [6] montrent que la prvalence des infections de diplocoques uniquement extracellulaires, des Neisseria
urognitales Chlamydia trachomatis dans les populations saprophytes. La culture sur glose chocolat partir de lcoule-
symptomatiques est comprise entre 10 % et 18 % tandis que ment urtral ou par couvillonnage endo-urtral en labsence
dans des populations dhommes et de femmes asymptomati- dcoulement reste lexamen de rfrence qui permet de confir-
ques, elle serait comprise entre 0,5 % et 9 %. Les prvalences mer le diagnostic en 24 48 heures et de raliser un antibio-
maximales sont observes pour les 15-25 ans chez les femmes gramme avec recherche de btalactamases. La recherche de
et pour les 15-34 ans chez les hommes. En France, les infections Neisseria gonorrhoeae sur le premier jet durines par technique de
Chlamydia trachomatis sont le diagnostic le plus frquent dans PCR semble prometteuse et permet galement de dpister les
les centres dinformation, de dpistage et de diagnostic des rares sujets asymptomatiques [7] . La recherche de Neisseria
infections sexuellement transmissibles (CIDDIST). Il est difficile, gonorrhoeae par culture dans la gorge et lanus est recommande
travers ces donnes rcentes, de savoir sil sagit dune chez lhomosexuel masculin en raison du risque de pharyngite
augmentation de lincidence ou dune progression du dpistage et de rectite associe.
des populations risque en raison de la gnralisation des tests
polymerase chain reaction (PCR) plus sensibles. Il ny a pas de Chlamydia trachomatis
chiffres disponibles concernant les autres micro-organismes Chlamydia trachomatis est une bactrie intracellulaire obliga-
responsables durtrite. toire dont les srotypes D K sont responsables durtrite
transmission uniquement sexuelle. Lincubation dure en
moyenne 10 15 jours mais est en fait trs variable, voire
tiologie des urtrites impossible prciser. Environ 50 % des hommes infects par
Chlamydia trachomatis sont symptomatiques. Lcoulement est le
Parmi les micro-organismes en cause dans les urtrites, il plus souvent transparent modr et intermittent mais peut tre
convient de distinguer les pathognes majeurs que sont Neisseria franchement purulent. Les symptmes urtraux (brlures
gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Ils sont les plus frquents mictionnelles, prurit canalaire) peuvent tre associs un
et sont souvent associs. Ils doivent tre systmatiquement coulement ou tre les seuls signes cliniques. Bien que lexamen
2 Urologie
Prise en charge des urtrites 18-690-A-12
de rfrence soit la culture de Chlamydia trachomatis, la recher- gonococcique nest que le reflet du manuportage. La problma-
che de Chlamydia trachomatis par PCR sur le premier jet durines tique pour lurtrite gonococcique est lvolution constante de
(dernire miction datant de plus de 3 h) est prfrer en raison la sensibilit de Neisseria gonorrhoeae aux antibiotiques ncessi-
de sa simplicit et de sa trs bonne sensibilit [8]. La srologie de tant une actualisation rgulire des recommandations thrapeu-
Chlamydia trachomatis na aucun intrt dans le diagnostic de tiques. La complication la plus frquente de lurtrite
lurtrite aigu non complique. Chlamydia trachomatis est lorchipididymite aigu, probable-
ment en raison de la forte prvalence des infections Chlamydia
Pathognes moins frquents trachomatis et de leur caractre frquemment asymptomatique.
De 50 % 75 % des orchipididymites du sujet jeune sont dus
Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis. Le syndrome de Fiessinger-Leroy-
Reiter est une complication classique. Les consquences sur la
Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagell transmis- fertilit masculine sont hypothtiques ; en revanche, les
sion quasi exclusivement sexuelle. Le tableau est plutt celui complications hautes chez la femme sont majeures et vont de
dune urtrite subaigu que celui dune urtrite aigu. Trichomo- la salpingite et de lendomtrite la strilit tubaire. De faon
nas vaginalis peut galement tre responsable de balanoposthite. exceptionnelle, Trichomonas vaginalis peut tre responsable de
Le portage asymptomatique est trs frquent. Le diagnostic prostatite.
repose sur lexamen ltat frais de lcoulement tal entre
lame et lamelle. Les cultures sur milieux spciaux partir de
lcoulement ou dun prlvement endo-urtral ou du premier Conduite tenir
jet durines permettent de confirmer le diagnostic.
Mycoplasma genitalium et Ureaplasma urealyticum Interrogatoire

Les mycoplasmes sont les plus petites bactries, caractrises Linterrogatoire recherche tous les signes pouvant orienter le
par leur absence de paroi. Elles sont frquemment prsentes diagnostic et les examens complmentaires : sexualit (nombre
ltat commensal chez lhomme dans les voies gnitales. de partenaires, utilisation de prservatifs, rapports orognitaux,
Certaines seulement ont un pouvoir pathogne confirm chez htro- ou homosexualit), prsence dun coulement urtral et
le sujet immunocomptent (Mycoplasma genitalium et Urea- type de lcoulement (spontan ou provoqu, clair ou purulent,
plasma urealyticum). En pratique, devant une urtrite douloureux ou indolore, intermittent ou permanent, date
aigu, Mycoplasma genitalium nest recherch quen cas dchec dapparition), signes fonctionnels associs (brlures mictionnel-
du traitement de premire intention alors quen cas durtrite les, pollakiurie, dysurie, prurit canalaire, fivre, douleur pri-
chronique ou rcidivante, la recherche de Mycoplasma genitalium nale ou scrotale, arthralgies). La chronologie permet de
et dUreaplasma urealyticum est recommande. En effet, Myco- distinguer lurtrite aigu datant de moins de 3 semaines de
plasma genitalium serait impliqu dans prs de 20 % des urtrites lurtrite subaigu ou chronique. La dure suppose de lincu-
non gonococciques aigus, mais galement dans des urtrites bation permet de se faire une ide du micro-organisme en
chroniques avec coulement ou rcidivantes. Mycoplasma cause. Lheure de la dernire miction permet dvaluer la
genitalium est identifiable uniquement par des techniques de rentabilit des examens complmentaires. Enfin, linterrogatoire
PCR sur le premier jet durines ou sur le prlvement urtral. gnral recherche les antcdents gnraux et dinfections
Les porteurs asymptomatiques sont rares. La prsence de Myco- sexuellement transmissibles, les traitements pris ou en cours, en
plasma genitalium est fortement corrle la prsence de particulier antibiotique, la notion dallergie mdicamenteuse.
polynuclaires dans lurtre ou le premier jet durines. Pour
Ureaplasma urealyticum, la seule mthode utilisable en pratique Examen clinique
courante est la culture. Afin de distinguer infection et simple
Lexamen clinique est systmatique : recherche des caractris-
colonisation, on se base sur des critres quantitatifs et seuls les
tiques de lcoulement, dune matite, dadnopathies inguina-
mycoplasmes prsents en grande quantit (suprieure
les, de signe de prostatite (fivre, toucher rectal), de signe
103 units changeant la couleur/ml sur le premier jet durines)
dorchipididymite (fivre, palpation des bourses), de signes
sont pris en considration.
dune autre infection sexuellement transmissible.
Rappelons que Mycoplasma hominis nest pas responsable
durtrite masculine.
Autres micro-organismes
Prlvements locaux
Des bactries habituellement non pathognes peuvent excep-
tionnellement tre responsables durtrite : ainsi Haemophilus Dans la mesure du possible, des examens complmentaires
influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus saprophyti- doivent tre raliss si lon dispose dun laboratoire performant
cus, Streptococcus milleri et Bacteroides ureolyticus. De mme, les et que lon nest pas limit par le cot [10, 11]. Un bilan minimal
streptocoques B, les mningocoques et Escherichia coli peuvent est toujours souhaitable, mais une simple prise en charge
rarement tre responsables durtrite. Il sagit toujours dune syndromique sans aucun examen complmentaire est possible
dcouverte fortuite sur les rsultats des cultures bactriennes (Fig. 2). Le bilan minimal comprend uniquement le frottis sur
ralises en cas de bilan exhaustif. Le traitement antibiotique lame de lcoulement urtral la recherche de Neisseria gonor-
doit tre adapt lantibiogramme. rhoeae. Les prlvements locaux doivent tre raliss dans de
Mme dans les meilleurs laboratoires, avec des recherches bonnes conditions, savoir avant tout traitement antibiotique
microbiologiques ralises dans de bonnes conditions, prs de et chez un patient nayant pas urin depuis au moins 3 heures,
35 % des urtrites avec coulement et jusqu 50 % des urtrites lidal tant avant la premire miction matinale.
sans coulement [9] sont inexpliqus. Le bilan standard raliser comporte quatre prlvements de
lcoulement et deux prlvements urinaires :
un premier prlvement direct de lcoulement pour frottis
Complications des urtrites sur lame colore au bleu de mthylne ou au Gram pour
recherche de diplocoques Gram ngatif extra- et surtout
En labsence de diagnostic et de traitement, lurtrite intracellulaires et pour compte des polynuclaires par grand
Neisseria gonorrhoeae peut se compliquer de prostatite aigu, champ (rsultat immdiat) ; ce prlvement peut se faire au
dorchipididymite aigu, voire de septicmie subaigu. La choix avec un couvillon de coton ou une anse en plastique.
prostatite est surtout une complication de Neisseria gonorrhoeae. En cas de prsence de Neisseria gonorrhoeae sur le frottis
Les complications basses sont la cowprite, les abcs de part et urtral, il est souhaitable de raliser, chez lhomme homo-
dautre du frein du prpuce pouvant se fistuliser (improprement sexuel, un prlvement anal et de gorge lcouvillon de
connus sous le nom de tysonite) et la balanite. La conjonctivite coton pour culture de Neisseria gonorrhoeae ;
Urologie 3
Urtrite
Avec Sans
coulement coulement
Recherche de diplocoques Bandelette leucocytaire

Gram ngatif estrasique sur les urines
de milieu de miction
Non ralis Prsence Absence Positive Ngative
ECBU Traitement
Traitement Traitement antichlamydien
antigonocoque antichlamydien
et antichlamydien Traitement
adapt
Visite de contrle
j7
Gurison Non-gurison
Adaptation du traitement lantibiogramme

ou prlvements complmentaires
Figure 2. Arbre dcisionnel. Conduite tenir devant une urtrite selon la prsence ou labsence dcoulement. ECBU : examen cytobactriologique des
urines.
trois autres prlvements de lcoulement pour mise en est grave, en spirale, sur toute sa longueur dune gorge
culture sur glose chocolat avec et sans antibiotiques slectifs denviron 1/2 mm de profondeur. Dlicatement, on introduit
(isolement de Neisseria gonorrhoeae et de germes banals) et sur lolive de 1 2 cm dans lurtre et on fait tourner, 2 ou
glose au sang (isolement de streptocoques) qui se font avec 3 fois, la tige sur elle-mme. On ressort lolive qui se dtache
un couvillon de coton ou dalginate. Ces prlvements trs facilement par simple pression sur le point de sparation
permettent de confirmer le diagnostic en isolant lagent tige-olive et on la dcharge dans le milieu de transport.
responsable, de raliser un antibiogramme indispensable pour Les prlvements doivent galement tre systmatiques chez
une ventuelle adaptation du traitement probabiliste en cas les partenaires sexuels. Alors que chez lhomme la PCR dans le
dchec thrapeutique et de surveiller lpidmiologie des premier jet durines est le seul test utilisable en pratique pour
urtrites. la recherche de Chlamydia trachomatis, il faut noter lintrt chez
En labsence dcoulement urtral, il nest pas souhaitable la femme de lautoprlvement vaginal par couvillonnage qui
deffectuer ces prlvements. En effet, un prlvement endo- est aussi bien accept que le recueil du premier jet durines et
urtral sur un urtre sec est un examen douloureux, voire qui est de plus recommand dans les enqutes de dpistage car
traumatique (saignement) qui est peu rentable et peu informatif. il est moins coteux et plus sensible.
Les examens urinaires sont :
un examen du premier jet durines centrifuges, effectu pour Prlvements gnraux
numration des leucocytes et recherche de Chlamydia tracho- Les srologies de la syphilis avec Treponema pallidum haemag-
matis et Neisseria gonorrhoeae par PCR ; glutination assay (TPHA) et venereal disease research laboratory
un examen du deuxime jet urinaire pour tests leucocytaires (VDRL), du VIH et des hpatites sont ralises en tenant compte
estrasiques avec, si la bandelette est positive, un examen de leur chronologie respective et de la prsence ou de labsence
cytobactriologique des urines (ECBU). de vaccination pour lhpatite B. La srologie de Chlamydia est
Les examens urinaires sont systmatiques, quil y ait ou pas inutile pour le diagnostic dune urtrite chez lhomme.
dcoulement urtral.
Dans un deuxime temps et en cas dchec du premier
traitement, en gnral au bout de 1 semaine la visite de Traitement
contrle, sont raliss :
un prlvement direct de lcoulement lcouvillon de Le traitement antibiotique probabiliste doit tre dbut
coton pour examen ltat frais entre lame et lamelle dans aussitt aprs les prlvements sans attendre le rsultat des
une goutte de srum physiologique pour recherche de Tricho- diffrentes cultures (Fig. 2). Les dernires recommandations
monas vaginalis mobiles ; thrapeutiques en France sont rsumes dans le Tableau 1 [12-
un prlvement endo-urtral avec un couvillon en plastique 14]. La spectinomycine fait toujours partie des recommandations
Bactopick pour recherche de Mycoplasma genitalium par PCR. de traitement de la gonococcie en deuxime intention ; pour-
Il sagit dune tige en plastique, termine par une extrmit tant, elle nest en pratique plus disponible en France. Les
en olive de 5 mm de diamtre et 10 mm de long. Cette olive fluoroquinolones ne peuvent plus tre recommandes comme
4 Urologie
Prise en charge des urtrites 18-690-A-12
Tableau 1.
Tableau rcapitulatif du traitement probabiliste des urtrites.
Traitement de premire intention Traitement de deuxime intention

Urtrite Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxone (Rocphine ) 500 mg intramusculaire dose En cas de refus ou dimpossibilit dadministrer un
unique traitement parentral : cfixime (Oroken) 400 mg per os
Traitement antichlamydien systmatique dose unique
En cas dallergie aux btalactamines : spectinomycine
(Trobicine) 2 g intramusculaire dose unique
Traitement antichlamydien systmatique
Urtrite Chlamydia trachomatis Doxycycline 100 mg x 2/j per os pendant 7 j rythromycine 1 g x 2/j per os pendant 7 j
ou azithromycine (Zithromax) 1 g per os dose unique ou ofloxacine (Oflocet) 300 mg x 2/j per os pendant 7 j
Urtrite Trichomonas vaginalis Mtronidazole (Flagyl) 2 g per os en prise unique ou

tinidazole (Fasigyne)
Urtrite Mycoplasma genitalium Zithromax per os 500 mg le premier jour puis 250 mg/j les
4 j suivants
Autre micro-organisme Antibiotique selon lantibiogramme
traitement probabiliste en raison du taux lev de rsistance du

gonocoque la ciprofloxacine. Les co-infections Neisseria
gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis tant frquentes, en cas de
Point fort
suspicion ou de prsence de Neisseria gonorrhoeae, un double
traitement anti-Neisseria gonorrhoeae et anti-Chlamydia tracho- Les micro-organismes les plus frquemment
matis est systmatique. Le patient doit tre inform quil doit responsables durtrite sont Neisseria gonorrhoeae et
revenir en consultation si les symptmes persistent au 3e jour Chlamydia trachomatis. Ils doivent tre systmatiquement
pour adapter le traitement lantibiogramme, et de faon recherchs et traits.
systmatique au 7e jour pour vrifier la gurison clinique et Trichomonas vaginalis et mycoplasmes peuvent tre
donner les rsultats des cultures et srologies. recherchs dans un deuxime temps en cas dchec du
premier traitement antichlamydien et antigonocoque.
Lexamen direct de lcoulement permet dorienter trs
Prvention et dpistage vite le diagnostic durtrite Neisseria gonorrhoeae et ne
doit jamais tre nglig (prsence ou absence de
Ltablissement dun dialogue entre le praticien et son patient
permet de rappeler les messages de prvention contre les diplocoques Gram ngatif).
comportements sexuels risque, dencourager lutilisation Un traitement prsomptif doit tre systmatiquement
systmatique du prservatif et dinformer sur les complications administr en urgence sans attendre les rsultats des
potentielles des urtrites en insistant sur le fait que comme examens complmentaires.
toutes les infections sexuellement transmissibles (IST), elles Le traitement probabiliste antigonococcique repose sur
favorisent la transmission du VIH. La notion de symptmes la ceftriaxone. La spectinomycine est utilise en cas de
chez les partenaires et la possibilit de les traiter permet de contre-indication aux btalactamines et le cfixime en cas
rompre la chane de contamination. Pour lurtrite Chlamydia de refus ou dimpossibilit dadministrer un traitement par
trachomatis, lexistence de nombreux sujets asymptomatiques
voie parentrale. Un traitement anti-Chlamydia doit tre
constituant un rservoir important de transmission est respon-
systmatiquement associ.
sable de la dissmination silencieuse de linfection avec des
consquences graves chez les jeunes femmes. Le dpistage et le Les complications potentielles des urtrites Chlamydia
traitement des patients asymptomatiques pour Chlamydia trachomatis sur la fertilit fminine doivent tre
trachomatis sont donc essentiels afin de rompre la chane de expliques.
contamination et dviter la strilit tubaire des partenaires
fminines. .
Rfrences
Conclusion [1] Wald ER, Woodward CL, Marston G, Gilbert LM. Gonorrheal disease
On assiste actuellement un relchement de la protection among children in a university hospital. Sex Transm Dis 1980;7:41-3.
contre les infections sexuellement transmissibles et donc une [2] Chambers CV, Shafer MA, Adger H, Ohm-Smith M, Millstein SG,
recrudescence des urtrites, en particulier gonocoque, chez les Irwin CE, et al. Microflora of the urethra in adolescent boys:
homosexuels masculins sropositifs pour le VIH et pratiquant le relationships to sexual activity and non-gonococcal urethritis. J Pediatr
1987;110:314-21.
sexe oral sans protection.
[3] Fox KK, Del Rio C, Holmes KK, Hook EW, Judson FN, Knapp JS, et al.
Les infections Chlamydia trachomatis restent une proccupa-
Gonorrhea in the HIV era: a reversal in trends among men who have sex
tion majeure de sant publique du fait des consquences with men. Am J Public Health 2001;91:959-64.
humaines (salpingite et strilit fminine) et financires. Le [4] Gallay A, Bouyssou-Michel A, Lassau F, Basselier B, Sednaoui P et les
problme majeur reste le dpistage et le traitement des hommes laboratoires du rseau Renago. Les infections Neisseria gonorrhoeae
asymptomatiques. en France en 2006. Progression importante chez les femmes et augmen-
Il faut prendre en charge rapidement les urtrites et les traiter tation importante des rsistances la ciprofloxacine. Bull pidmiol
sans attendre les rsultats des examens complmentaires afin de Hebd 2008;(n5-6):33-6.
soulager les patients, dempcher les complications et de rompre [5] Goulet V, Laurent E et les biologistes du rseau Rnachla. Augmenta-
la chane de contamination. Lducation des patients en matire tion des diagnostics dinfections Chlamydia trachomatis en France :
dinfections sexuellement transmissibles doit rester une priorit analyse des donnes Rnachla de 2003 2006. Bull pidmiol Hebd
absolue. 2008;(n5-6):42-6.
Urologie 5
[6] ANAES. valuation du dpistage des infections uro-gnitales basses [12] Recommandations de lAFSSAPS. Traitement antibiotique
Chlamydia trachomatis en France, fvrier 2003. probabiliste des urtrites et cervicites non compliques, octobre 2008.
[7] Lindan C, Mathur M, Kumta S, Jerajani H, Gogate A, Schachter J, et al. [13] Dupin N, Janier M, Bouscarat F, Milpied B, Vexiau-Robert D, Dupuis
Utility of pooled urine specimens for detection of F et la section MST de la SFD. Infection Chlamydia trachomatis. Ann
Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in men attending Dermatol Vnrol 2006;133:2S13-4.
public sexually transmitted infection clinics in Mumbai, India, by PCR. [14] Halioua B, Lassau F, Janier M, Dupin N, Bouscarat F, Chartier CH et la
J Clin Microbiol 2005;43:1674-7. section MST de la SFD. Gonococcie. Ann Dermatol Vnrol 2006;
[8] Wiesenfeld HC, Uhrin M, Dixon BW, Sweet RL. Diagnosis of male 133:2S11-2.
Chlamydia trachomatis urethritis by polymerase chain reaction. Sex
Transm Dis 1994;21:268-71.
[9] Janier M, Lassau F, Casin I, Grillot P, Scieux C, Zavaro A, et al. Male
urethritis with and without discharge: a clinical and microbiological Pour en savoir plus
study. Sex Transm Dis 1995;22:244-52.
Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L. Dermatologie et infections
[10] Janier M. Conduite tenir devant une urtrite masculine. Ann Dermatol
Venereol 1996;123:349-60. sexuellement transmissibles. 5e dition. Paris: Masson; 2009.
[11] Section MST de la Socit franaise de dermatologie. Recommanda- Bunker CB. Dermatologie gnitale masculine. Paris: Masson; 2005.
tions gnrales pour la prise en charge des MST. Ann Dermatol Blach S. Dermatologie et maladies sexuellement transmissibles. Le livre de
Vnrol 2006;133:2S7. linterne. Paris: Flammarion; 2003.
B. Chaine, Praticien attach des hpitaux ([email protected]).

M. Janier, Praticien hospitalier.
Universit Paris VII, Facult de mdecine Lariboisire-Saint-Louis, 10, avenue de Verdun, 75010 Paris, France.
Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, Hpital Saint-Louis, 42, rue Bichat, 75475 Paris cedex 10, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chaine B., Janier M. Prise en charge des urtrites. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie,
18-690-A-12, 2010.

6 Urologie
5-0670
Prostatites et pididymites
V. Ph, M. Rouprt
La prostatite aigu bactrienne est une maladie frquente dont le diagnostic est ais et repose sur une
symptomatologie clinique vocatrice et un examen cytobactriologique des urines positif. Le traitement
consiste en une antibiothrapie adapte et prolonge. Les prostatites chroniques bactriennes sont de
diagnostic moins facile car il est difficile de prouver lorigine prostatique de la colonisation. Enfin, les
prostatites chroniques non bactriennes sont une entit mal dfinie qui pose un rel problme
diagnostique et thrapeutique. Les pididymites correspondent par ailleurs une inflammation de
lpididyme pouvant correspondre soit une infection uropathognes communs et dont le traitement
est similaire celui des prostatites aigus bactriennes, soit une infection sexuellement transmissible
dont le principal germe est Chlamydia trachomatis.
Mots cls : Prostatite ; Adnomite ; Bactries ; pididymite ; Infection sexuellement transmissible
Plan Les prostatites chroniques bactriennes sont de diagnostic

moins facile.
Introduction 1 Les prostatites non infectieuses et les syndromes douloureux
pelviens chroniques regroupent des cadres nosologiques varis
Terminologie 1
et imprcis dont il ny a pas de traitement simple et efficace. Ils
Prostatites 2 peuvent regrouper des pathologies infectieuses prostatiques
tiopathognie 2
chroniques et/ou rcidivantes, des pathologies inflammatoires
Prostatites aigus uropathognes communs 3
prostatiques sans cause bactrienne vidente mais aussi des
Prostatites chroniques rcidivantes uropathognes communs 5
douleurs chroniques plus ou moins associes des troubles
Prostatites germes non conventionnels 6
fonctionnels pelviprinaux dont lorigine prostatique nest pas
Prostatodynie et douleurs pelviennes chroniques 6
Prostatites inflammatoires asymptomatiques type IV 7 vidente et des formes asymptomatiques purement histologi-
ques et de dcouverte fortuite. La classification du National
pididymites 7
Institute of Health (NIH) [3] des prostatites est actuellement
Mcanismes 8
admise de manire consensuelle afin de distinguer ces diffren-
Germes 8
tes pathologies (Tableau 1).
pididymites aigus uropathognes communs 8
pididymites Chlamydia trachomatis 9 Les pididymites correspondent une inflammation de
lpididyme. Elles peuvent tre la complication directe dune
Conclusion 10
prostatite aigu bactrienne ou alors, surtout de la pubert
35 ans, correspondre une authentique infection sexuellement
transmissible.
Introduction
Les prostatites et pididymites sont des pathologies frquentes
et pidmiologiquement lies. On recouvre sous le terme de
Terminologie
prostatite diverses pathologies infectieuses ou inflammatoires
Afin dutiliser les termes les plus appropris, le Comit
de la glande prostatique. Environ un homme sur dix a au moins
dinfectiologie de lAssociation franaise durologie (CIAFU) a
une fois des symptmes vocateurs [1, 2]. La prostate est un
publi en 2007 une modification de la terminologie [1]. Les
carrefour anatomique entre les voies urinaires et les voies
gnitales de lhomme. Toute prostatite peut donc tre la changements prendre en compte sont les suivants :
consquence dune contamination bactrienne de lurtre, mais le terme bactriurie asymptomatique est remplac par le
aussi dune infection de tout lappareil urinaire (vessie, uretres, terme colonisation ;
reins). Le diagnostic de prostatite aigu bactrienne doit tre lappellation infection urinaire disparat au profit de
voqu devant un tableau dinfection urinaire fbrile qui doit infection de lappareil urinaire ;
tre explore et traite en consquence par une antibiothrapie la dnomination pyurie est dsormais remplace par le
adapte. terme leucocyturie .

5-0670 Prostatites et pididymites
Tableau 1.
Classification des prostatites selon le National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)/National Institute of Health (NIH).
Type
I Prostatite aigu Atteinte bactrienne aigu de la prostate
II Prostatite chronique bactrienne Atteinte infectieuse chronique ou rcidivante dans

la prostate
III Syndrome douloureux pelvien chronique Pas datteinte infectieuse
IIIA Syndrome douloureux pelvien chronique Prsence de leucocytes dans les scrtions
inflammatoire prostatiques tmoins dune atteinte inflammatoire
IIIB Syndrome douloureux pelvien chronique non Pas de leucocytes dans les scrtions prostatiques
inflammatoire
IV Prostatites asymptomatiques Dcouverte fortuite sur une histologie
Massage prostatique
VB1 VB2 EPS VB3

Urines premier jet Urines milieu Scrtions Fin de miction
Colonisation de miction prostatiques Colonisation
urtrale Urines vsicales prostatique
Figure 1. preuve de Meares et Stamey. VB : voiding bladder ; EPS : expressed prostatic secretions.
Prostatites de bactries Gram positif, essentiellement Enterococcus

faecalis, et possiblement Staphylococcus epidermidis et Coryne-
bacterium seminale qui, bien qutant des saprophytes habi-
tiopathognie tuels de lurtre antrieur, sont parfois retrouvs dans les
scrtions prostatiques.
Mcanismes Lpidmiologie bactrienne est plus complexe pour les
La voie essentielle de contamination prostatique est canalaire. formes chroniques. Ce sont les bactries Gram positif qui sont
Les germes colonisent lurtre puis secondairement les canaux largement majoritaires, E. coli ne reprsentant que 9 % de
prostatiques pour atteindre les acini prostatiques. La raction lensemble des germes.
inflammatoire gnre entrane la formation de microabcs Parmi les germes sexuellement transmissibles, on peut citer
prostatiques qui peuvent par confluence aboutir la formation Chlamydia trachomatis [4-6] mais il reste difficile mettre en
dun abcs prostatique clinique. La pntration des germes dans vidence. Les autres agents sont reprsents par Mycoplasma
les canaux prostatiques est clairement favorise par les manu- hominis et Ureaplasma urealyticum, ainsi que par un protozoaire,
vres endoscopiques ou par le sondage urinaire. Trichomonas vaginalis. Le gonocoque est surtout responsable
Les autres voies de contamination, hmatogne secondaire durtrites.
une bactrimie ou lymphatique, sont exceptionnelles. La pathognicit des multiples germes mis en cause ne peut
Plusieurs facteurs peuvent aggraver une prostatite aigu ou en tre reconnue que sils sont mis en vidence par la technique
favoriser la survenue : diabte, tat dimmunodficience, cancer de Meares et Stamey.
sous chimiothrapie, insuffisance hpatique.
Comment faire les recherches bactriologiques ?
Agents pathognes en cause Pour les prostatites aigus uropathognes communs, les
Les germes responsables des prostatites aigus uropathog- germes sont mis en vidence facilement dans lurine (examen
nes communs et des prostatites bactriennes chroniques cytobactriologique des urines [ECBU]) et ventuellement dans
rcidivantes sont ceux que lon retrouve dans les infections le sang (hmocultures). Pour les autres prostatites, il est difficile
urinaires (uropathognes). Il peut sagir : de dmontrer que ce sont bien les scrtions prostatiques qui
de bactries Gram ngatif avec au premier plan Escherichia sont infectes et non pas lurine vsicale ni lurtre. Or, tous les
coli (80 %), mais aussi Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, prlvements traversent lurtre moins de prlever par
et Pseudomonas ; les autres entrobactries (Klebsiella, Proteus, ponction transprinale, ce qui ne se fait pas en clinique
Enterobacter) reprsentent environ 10 % des cas alors que le courante.
groupe des Pseudomonas (pyocyanique et Serratia) est impliqu Pour cela, il faut recourir la technique des prlvements
dans 0 % 5 % des cas, correspondant aux infections slectifs fractionns selon la techniques de Meares et Stamey [7]
hospitalires ; (Fig. 1).

Prostatites et pididymites 5-0670
Fivre, dysurie, brlures mictionnelles, pollakiurie, prostate sensible au toucher rectal
ECBU + NFS, cratininmie,

hmocultures si T > 38,5 C
Recherche de complications
Prostatite aigu simple Terrain Rtention Orchipididymite Abcs

compliqu aigu durine prostatique
Signes svres
de sepsis
Oui Doute avec une torsion chographie
du cordon spermatique ? prostatique
Cathter sus-pubien Non Oui Drainage

en labsence de labcs
de contre-indication
Exploration
chirurgicale
en urgence
Traitement Hospitalisation Pas de torsion

ambulatoire
Antibiothrapie > 3 semaines

Repos, antalgiques, antipyrtiques
Recherche dIST, abstinence
Bilan urologique tiologique distance
Figure 2. Arbre dcisionnel. Conduite tenir devant une prostatite aigu bactrienne. ECBU : examen cytobactriologique des urines ; NFS : numration
formule sanguine ; IST : infection sexuellement transmissible.
Le test est contre-indiqu en cas de pousse aigu ou subaigu surtout le liquide des vsicules sminales et non pas les scr-
en raison du risque de bactrimie. Sa ralisation est bien tions prostatiques est utilise si le massage prostatique est
codifie. infructueux, en tenant compte du fait que ljaculat traverse
Il faut faire venir le patient vessie pleine, 3 jours aprs la lurtre.
dernire jaculation, le dcalotter le cas chant et dsinfecter Lcouvillonnage de lurtre antrieur est utile pour le
le mat, prlever 10 ml du dbut de la miction (urine urtrale, diagnostic des urtrites. Sa positivit, par exemple Chlamydia,
voiding bladder [VB1]), puis 10 ml du milieu de la miction (urine peut constituer un lment de prsomption. Les srologies de
vsicale [VB2]), faire un massage prostatique et prlever les Chlamydia peuvent tre positives dans les infections anciennes
quelques gouttes de scrtions prostatiques obtenues (expressed
et ne sont pas le reflet de ltat actuel.
prostatic secretions [EPS]), puis prlever 10 ml durine post-
Comme on peut le voir, les choses ne sont pas simples et il
massage prostatique (VB3) et rfrigrer les quatre tubes. Ensuite,
il faut faire analyser avec un compte des leucocytes et des est ncessaire de choisir un laboratoire motiv avant dinterpr-
colonies ainsi quune analyse microbiologique complte recher- ter les rsultats. Le test de Stamey devant une clinique voca-
chant les uropathognes communs, les bactries intracellulaires trice nest positif que dans 10 % des cas. Cest--dire que 90 %
et Trichomonas vaginalis ; Chlamydia trachomatis est le germe des patients ayant un tableau clinique vocateur de prostatite
pathogne le plus souvent impliqu dans les infections sexuel- chronique nont pas dinfection ou que nous sommes incapa-
lement transmissibles. Lutilisation de la polymerase chain bles de mettre en vidence [8].
reaction (PCR) sur VB1 et EPS est un progrs mais elle nlimine
pas la possibilit dune contamination urtrale. En effet, le taux
de responsabilit de C. trachomatis varie selon les sries de 0 % Prostatites aigus uropathognes
40 %. Les srologies sont inutiles en raison des chevauche- communs (Fig. 2)
ments avec les autres formes de Chlamydiae.
La comparaison, dans les diffrents prlvements, des comp- Clinique
tes de leucocytes, et des colonies de germes, permet de localiser
linfection qui doit tre significativement plus importante dans Une prostatite aigu se traduit par un syndrome fbrile de
le liquide dexpression prostatique et dans lurine post-massage dbut brutal : temprature 40 C, frissons, cphales, myal-
prostatique que dans lurine de dbut et de milieu de jet. Il reste gies ; associ des symptmes mictionnels : pollakiurie, brlu-
toutefois prciser le degr de pathognicit de ces germes et res, miction difficile ou impossible. Les signes mictionnels
leur rle dans la symptomatologie de prostatite chronique. Cela localisent linfection au bas appareil urinaire. Ils peuvent tre
ncesite des tudes comparant de trs grandes cohortes de trs discrets et passer inaperus, la maladie tant alors confon-
patients et de tmoins sains. La spermoculture qui analyse due avec un syndrome grippal. Les myalgies pararachidiennes

sont souvent confondues avec une douleur rnale et le diagnos-

tic de pylonphrite est port tort. La pylonphrite chez
lhomme est exceptionnelle.
Le toucher rectal est douloureux et retrouve une prostate
Point fort
chaude, dmatie, sensible, mais il peut tre normal. Lexa- Recommandations actualises pour la prise en
men physique sattache galement rechercher un globe charge de la prostatite aigu
vsical, des signes dpididymite ou dorchipididymite associe.
Toute infection fbrile chez lhomme doit tre a priori
Il peut exister des douleurs pelviennes, prinales, urtrales,
considre comme une prostatite aigu.
pniennes, parfois rectales. Un tableau dinfection urinaire
fbrile chez lhomme doit faire voquer en premier lieu le Les pylonphrites aigus bactriennes communautaires
diagnostic de prostatite aigu. Le diagnostic peut tre moins de lhomme sont exceptionnelles.
vident dans les formes atypiques avec un syndrome infectieux Devant toute suspicion de prostatite bactrienne aigu
prdominant, des signes urinaires prdominants ou labsence de (PBA), la ralisation dun examen cytobactriologique
douleur prostatique au toucher rectal. urinaire (ECBU) simpose (A-II).
Lexamen durine la bandelette montre des nitrites, des Un ECBU ngatif (sans prise dantibiotique avant le
leucocytes et du sang, ce qui suffit au diagnostic. prlvement), ce qui est rare, nlimine pas le diagnostic,
Examens complmentaires nanmoins une valuation complmentaire simpose la
recherche dun diagnostic diffrentiel de la PBA.
LECBU formel, prlev en mme temps, montre une leuco-
cyturie, identifie et teste le germe. Dans les cas o lECBU ne Il est recommand de faire une chographie pelvienne
montre pas de bactriurie, des cultures sur milieux spcifiques post-mictionnelle permettant de dtecter une rtention
doivent tre ralises, recherchant certains agents pathognes vsicale ncessitant un geste de drainage (A-II).
parfois responsables (Chlamydia, Ureaplasma urealyticum, myco- Sa ralisation est souhaitable dans les meilleurs dlais (au
ses), permettant dadapter le traitement, souvent de manire mieux dans les 24 heures) en labsence de signes de
diffre (techniques de culture particulires). gravit.
part lECBU, aucun examen paraclinique nest ncessaire Ce bilan simpose en urgence en prsence de signes de
ce stade. gravit ou en cas dvolution anormale dans les heures qui
Nanmoins, en fonction de la gravit du syndrome infec- suivent le diagnostic clinique de PBA (A-III).
tieux, la numration formule sanguine, un ionogramme san-
Le dosage du PSA nest pas recommand. Une lvation
guin, la cratininmie peuvent tre demands.
Les hmocultures ralises en cas de syndrome infectieux transitoire de la concentration sanguine du PSA est
svre, peuvent tre positives, traduisant la bactrimie. habituelle mais inconstante (60 %) (D-III).
Le massage prostatique est dconseill car il est douloureux et Les prostatites bactriennes aigus simples, avec des
dissmine les germes. conditions mdicosociales favorables, relvent dune prise
Le dosage du prostate specific antigen (PSA), sil est ralis, est en charge ambulatoire.
constamment augment mais cette lvation ne constitue en Dans les autres cas, une hospitalisation est recommande
rien un critre diagnostique. Le taux se normalise en quelques (A-II).
semaines paralllement la gurison clinique. La dure du traitement reste discute.
Aucun examen dimagerie nest utile en premire intention Il existe plutt actuellement un consensus pour un
en labsence de signe de complication. Lchographie transrec-
traitement long de 3 6 semaines, pour ne pas laisser dans
tale de la prostate est douloureuse et napporte rien. Lchogra-
phie rnale est normale et limine une obstruction du haut la prostate des foyers non dsinfects, source de rcidives
appareil urinaire si un diagnostic de pylonphrite a t port. ultrieures (C-III).
Une prostatite est dite non complique ou simple sil Le traitement prventif des partenaires sexuels nest pas
ny a pas : ncessaire en cas duropathognes.
de signe de gravit de linfection ;
danomalie fonctionnelle, anatomique ou pathologique de
lappareil urinaire et notamment sans rtention vsicale ;
dintervention ou dacte rcent ou rcidivant ; persistent malgr une antibiothrapie bien conduite. La fivre
de maladie en cours modifiant le systme immunitaire. manque dans 50 % des cas et les symptmes rectaux dans 20 %
Dans tous les autres cas, la prostatite est dite complique . des cas. La perception dune masse douloureuse et fluctuante au
toucher rectal est inconstante.
Complications Par ailleurs, les urines sont striles une fois sur deux. Cest
Rtention aigu durine donc un diagnostic auquel il faut penser chaque fois que
lantibiothrapie a une efficacit incomplte. Lexamen cl est
Il sagit dune complication frquente, parfois inaugurale. Le
lchographie endorectale. Labcs se prsente au dbut comme
traitement repose sur un drainage des urines par un cathter sus-
une zone hypochogne, puis devient franchement transsoni-
pubien, toute manuvre endo-urtrale tant contre-indique.
que au stade de collection, avec parfois renforcement postrieur
pididymite aigu (aspect de kyste) quand le contenu est parfaitement liquidien.
Il sagit dune association frquente rechercher Ailleurs, il sagit dune zone arrondie, htrogne, contenu
systmatiquement. principalement liquidien et coque paisse voquant une ncrose
tissulaire. Il peut tre unique ou multiple. Certains ont propos
Abcs prostatique la tomodensitomtrie (TDM) prostatique qui apporte des
Rare depuis lutilisation des antibiotiques, il se rencontre renseignements superposables. Le traitement repose sur une
essentiellement sur des terrains risque tel que le diabte, ponction chographique de labcs ou un drainage chirurgical.
limmunodpression (virus de limmunodficience humaine
Septicmie
[VIH], traitements immunosuppresseurs), lhmodialyse
chronique. Elle est parfois au premier plan. La recherche systmatique
Escherichia coli est le plus souvent en cause (70 %), et plus dune prostatite permet alors den prciser lorigine. Ailleurs, la
rarement les autres bacilles Gram ngatif ou le staphylocoque septicmie survient aprs manuvre endo-urtrale (sondage ou
dor. Les abcs germes anarobies sont particulirement endoscopie) chez un malade porteur de prostatite ou aprs
graves. biopsies prostatiques. Ces manuvres sont donc proscrire, et
Sur le plan clinique, il sagit typiquement dune prostatite un drainage sus-pubien doit tre prfr en cas de rtention
aigu dont la symptomatologie et/ou le syndrome infectieux vsicale.

Rcidive de prostatite aigu, prostatite chronique Mesures associes

Diagnostic diffrentiel. Il faut reconnatre linfection Les antalgiques, les antipyrtiques, la rhydratation sont de
urinaire devant un syndrome grippal en recherchant, par mise. Ladjonction danti-inflammatoires ne fait pas
linterrogatoire, des signes mictionnels parfois discrets et en lunanimit.
faisant un examen durine la bandelette. Le drainage des urines est indiqu en cas de rtention vsicale
Il faut liminer une pylonphrite qui est rare chez lhomme complte mais aussi en cas de dysurie extrme, pour des raisons
et ne se voit quen cas de pathologie urologique obstructive ou de confort. En labsence de contre-indication, un cathter sus-
malformative. pubien est mis en place et laiss le temps ncessaire la reprise
des mictions.
Sil y a un doute, aprs lchographie rnale, il convient de
En cas dabcdation malgr un traitement antibiotique bien
raliser un uroscanner, cest--dire un scanner rnal avec
conduit, un drainage choguid ou chirurgical simpose.
injection diode suivi de quelques clichs durographie.
Labstinence ou des rapports protgs, le traitement du
partenaire en cas dinfection sexuellement transmissible (cf.
Traitement
infra) sont ncessaires.
Hospitalisation ou traitement ambulatoire ? Le traitement spcifique de la cause identifie sera entrepris
distance de linfection afin de prvenir les rcidives (section
Les prostatites aigus bactriennes simples avec des condi-
endoscopique dune stnose urtrale, rsection endoscopique ou
tions mdicosociales favorables relvent dun traitement
adnomectomie prostatique).
ambulatoire. Les prostatites aigus reprsentent 9 % des urgen-
ces infectieuses de lhpital. En cas de prostatite complique, Suivi
une hospitalisation simpose. Elle est donc indique en cas de La rvaluation du traitement est essentielle 48-72 heures et
signes infectieux svres, de complication ou si le patient est j7. Elle permet de vrifier lefficacit de la prescription
immunodprim.
.
antibiotique et la tolrance. Le suivi est clinique (apyrexie et

Traitement antibiotique disparition des douleurs et des signes urinaires). En cas de
persistance de signes cliniques ou daggravation, une nouvelle
Choix de lantibiotique. Les antibiotiques de choix sont les valuation clinique, biologique et radiologique est ncessaire
fluoroquinolones systmiques (ofloxacine, pfloxacine, cipro- la recherche dun abcs prostatique.
floxacine, lvofloxacine) [9] dont la pntration dans le paren- La ralisation systmatique dun ECBU pour sassurer de la
chyme prostatique est excellente et donc la concentration dans disparition des germes nest pas aborde dans les recommanda-
le liquide prostatique optimale, qui sont actives la fois sur la tions existantes. Par analogie aux pylonphrites, un ECBU
plupart des uropathognes rencontrs et sur les bactries systmatique peut tre ralis 1 semaine et 4 6 semaines aprs
intracellulaires, et qui peuvent se donner per os avec des effets larrt du traitement ou simplement 4 6 semaines aprs larrt
secondaires rares. du traitement.
Le traitement probabiliste doit tre dbut aprs le prlve- distance de lpisode aigu, le patient est adress un
ment sans en attendre le rsultat. urologue, pour retrouver une tiologie notamment une origine
Par exemple : ofloxacine 200 mg 2/j, pfloxacine 400 mg 2/j, prostatique : ECBU, dbitmtrie, chographie rnale et vsicale
ciprofloxacine 500 mg 2/j, lvofloxacine 500 mg 1 cp/j. La avec mesure du rsidu post-mictionnel, dosage du PSA srique.
norfloxacine est viter en raison dune diffusion tissulaire faible. Prvention
En cas de contre-indication aux fluoroquinolones (allergie,
utilisation rcente) une cphalosporine de troisime gnration Elle consiste neffectuer des manuvres endo-urtrales
(ceftriaxone, cfotaxime) est recommande. (sondage, endoscopie diagnostique ou thrapeutique) que chez
En cas de bactrimie grave, un second antibiotique peut tre des patients urines striles. De mme, les biopsies prostatiques
transrectales ncessitent cette prcaution ainsi quune prpara-
associ, soit une cphalosporine de troisime gnration, soit un
tion du rectum et une antibioprophylaxie. Par ailleurs, le
aminoside, pendant 3 5 jours. Le trimthoprime contenu dans
traitement prcoce des urtrites permet dviter la propagation
lassociation trimthoprime/sulfamthoxazole est un choix
de linfection la prostate. Le traitement prventif des partenai-
possible, en se souvenant des effets indsirables et de la
res sexuels nest pas ncessaire en cas duropathognes.
rsistance actuelle de 40 % des entrobactries.
Les macrolides et certaines cyclines comme la minocycline Cas particuliers
diffusent bien, mais les bactries Gram ngatif y sont rare- Les prostatites tuberculeuses et mycosiques bnficient dun
ment sensibles, ces antibiotiques trouvant leur intrt dans les traitement spcifique.
infections bactries intracellulaires.
Dure du traitement antibiotique. Lantibiothrapie doit
tre prolonge pendant 3 6 semaines pour viter les rcidives.
Prostatites chroniques rcidivantes
Elle est secondairement adapte lantibiogramme. uropathognes communs
Elles sont la consquence soit dun traitement initial inadapt
par un antibiotique mal choisi qui a trait la bactrimie et
linfection de lurine, mais na pas atteint les foyers infectieux
Point important
intraprostatiques, soit dun traitement insuffisamment prolong,
soit de recontaminations quand il existe une tiologie anatomi-
que ou une recontamination sexuelle.
Conduite tenir devant un ECBU positif sans fivre Clinique
Les bactriuries asymptomatiques ne doivent pas
conduire un traitement antibiotique sauf dans certaines Les signes sont peu nets et variables non spcifiques : signes
dirritation vsicale avec urgence, dysurie, pollakiurie diurne et
situations :
nocturne, brlures, douleurs prinales ou sur le trajet des
par exemple pour une femme enceinte, ou avant un dfrents, douleur ljaculation ou hmospermie. Des pousses
geste diagnostique ou thrapeutique concernant aigus fbriles sont possibles.
lappareil urinaire ; Les symptmes sont rcurrents, ce qui conduit des consul-
en cas de symptmes, cest--dire de signes tations et des traitements rpts.
fonctionnels urinaires tels que la dysurie, la pollakiurie, les Le toucher rectal est variable et peut montrer une zone
brlures mictionnelles, mme en labsence de fivre, le indure.
traitement est recommand. La palpation scrotale peut montrer une induration
pididymaire.

Des signes rectaux sont parfois associs (tnesme, preintes). Les anti-inflammatoires non strodiens et diverses mesures
Enfin, on peut retrouver, plus rarement, des troubles de hyginodittiques (rgimes) ont t proposs comme traite-
lrection, un coulement urtral variable, une hmaturie ou ment dappoint. Par ailleurs, le soutien psychologique de ces
une hmospermie, plus vocatrices. patients est indispensable tant donn le caractre invalidant de
cette affection volontiers rcidivante, avec parfois un pass
Examens complmentaires symptomatique de plusieurs mois, voire annes.
Un examen microbiologique complet par prlvements
fractionns est indispensable, montrant de faon prdominante, Prostatites germes non conventionnels
dans le liquide prostatique, la prsence de plus de 10 leucocytes Le diagnostic ne peut tre fait que par des prlvements
altrs par champ ainsi que le germe. Le PSA peut tre lev. fractionns si on veut localiser linfection la prostate et la
Lchographie prostatique peut montrer une lithiase intrapros- diffrencier dune urtrite mais la prsence de lagent pathogne
tatique, ou une zone hypochogne, mais ne contribue pas au dans lurtre est un bon argument de prsomption. La positivit
diagnostic de linfection. Une exploration radiologique de des srologies nest pas le tmoin dune infection contempo-
lurtre est conseille distance dun pisode aigu. Elle peut raine, moins dobserver une augmentation significative des
visualiser le reflux durine dans les canaux prostatiques, ou dans taux dimmunoglobulines sur deux dosages distants de 2 semai-
les voies spermatiques, et recherche une stnose du canal. nes, mais on ne peut pas attendre ce dlai pour traiter le
Diagnostic diffrentiel patient. Le micro-organisme le plus souvent en cause est
Chlamydia trachomatis. Cette bactrie primitive intracellulaire,
Il sagit essentiellement du cancer de la prostate, si lhomme sexuellement transmissible, est responsable de 40 % des urtrites
est dans la tranche dge, en raison du PSA qui peut tre lev, non gonococciques et de la plupart des pididymites avant
du toucher rectal qui peut montrer une induration et de 35 ans et de 30 % des prostatites germes non conventionnels.
lchographie qui peut montrer une zone hypochogne. Elle est actuellement recherche par des mthodes damplifica-
Si le PSA reste lev aprs traitement antibiotique, le patient tion gnique. Le germe est gnralement sensible aux fluoro-
est adress un urologue pour une biopsie prostatique. Celle-ci quinolones et, dfaut, galement sensible aux macrolides et
peut, en outre, montrer des signes histologiques dinflammation. aux cyclines (utiliser minocycline). Un traitement de 20 jours
est conseill. Le traitement synchrone des partenaires sexuels est
Traitement une absolue ncessit sans quil soit obligatoire de refaire les
Il est difficile et dcevant. prlvements.
En dehors de Chlamydia trachomatis, on peut retrouver
Antibiothrapie Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, qui sont galement
Ici encore, on choisit une fluoroquinolone systmique des bactries intracellulaires, et impliquent la mme conduite
pendant au moins 2 semaines. La dure de traitement est de que pour Chlamydia, ainsi que Trichomonas vaginalis qui est un
20 jours si le germe y est sensible, en rptant ce traitement en protozoaire, responsable de vaginites et sexuellement transmis-
cas de pousse aigu. sible. Son traitement fait appel aux imidazols.
Il ny a pas de consensus pour un traitement discontinu au
long cours et il parat difficile de donner une quinolone ou du Prostatodynie et douleurs pelviennes
trimthoprime de manire prolonge titre prophylactique
mme en discontinu. Les rcidives sont une indication de
chroniques
traitement antibiotique prolong plus faible dose. Il est admis Dfinition
que les rcidives au mme germe ne sont pas tant dues
lacquisition dune rsistance un antibiotique actif qu la Ces pathologies mal connues concernent des hommes sou-
persistance de foyers infectieux exclus, inaccessibles lantibio- vent jeunes se plaignant de dysurie, de brlures, de pollakiurie,
tique. Ces foyers infectieux sont secondaires la prsence de de douleurs prinales ou le long des dfrents, de troubles
calculs prostatiques ou dune matrice glycoprotique scrte sexuels peu clairs et souvent dun tat dpressif, dont il est
par les bactries. Certains auteurs ont propos lutilisation dune difficile de dire sil est secondaire aux symptmes ou sil en est
antibiothrapie locale administre par injection directe au sein la cause.
de la glande. Entrent dans ce cadre diffrentes entits :
certaines prostatites chroniques infectieuses dont le germe ne
Traitement chirurgical peut pas tre identifi mais o les prlvements montrent au
Il y a peu dindications chirurgicales dans la prostatite moins une leucocyturie significative sur le liquide dexpres-
chronique. Certaines quipes ont inject des antibiotiques in sion prostatique ;
situ sous contrle chographique. Une rsection endoscopique les inflammations prostatiques non infectieuses par laction
est indique en cas dobstruction documente, persistant chimique du reflux durine dans les canaux prostatiques ;
distance dun pisode infectieux aigu pour les patients non les prostatites granulomateuses non infectieuses osinophi-
proccups par leur fcondit (le geste implique lacceptation de les dorigine probablement allergique, dont le diagnostic est
ljaculation rtrograde). Cette intervention vise librer la fait par les biopsies car elles peuvent simuler un cancer. Elles
filire sous-vsicale et enlever les calculs sil y en a. Elle ne rpondent une corticothrapie ;
gurit pas la totalit des foyers infectieux qui sigent surtout les algies prinales par traumatisme du nerf pudendal dans
dans la zone priphrique de la glande et dans les voies le canal dAlcock ;
sminales, alors que lintervention nenlve que la zone les dysfonctionnements vsicosphinctriens par dfaut de
priurtrale. relaxation des muscles du plancher prinal ;
Une prostatovsiculectomie totale, comme pour un cancer, enfin, il arrive que lon ne puisse pas identifier une cause
pourrait enlever tous les foyers infectieux, mais nentre pas dans organique et, si la douleur est le symptme dominant, on
les codes de bonne pratique actuellement en raison des risques peut essayer de la traiter par des antidpresseurs pour leur
de troubles de lrection, de la continence et des consquences action sur le seuil de la douleur au niveau central.
sur la sexualit.
Clinique
Prvention La symptomatologie, commune aux prostatites chroniques
Cest le traitement suffisamment prolong des prostatites non bactriennes et aux prostatodynies, associe de manire
aigus pendant 4 semaines avec une antibiothrapie adapte. variable des signes fonctionnels dj dcrits dans les prostatites
chroniques bactriennes : douleurs de topographie variable,
Autres traitements pelviprinales, troubles mictionnels, troubles sexuels. Des
Les alphabloquants peuvent aider en cas dobstruction du bas troubles psychiques (dpression, anxit, somatisation) sont
appareil urinaire. volontiers retrouvs.

Il nexiste pas de signes infectieux gnraux. Le soutien psychologique est important : les patients doivent
Linterrogatoire et lexamen clinique sont superposables tre assurs de la bnignit de leur affection, malgr son
ceux des prostatites chroniques bactriennes. caractre chronique et volontiers invalidant.
Le toucher rectal pourrait objectiver une hypertonie du
Traitements instrumentaux
sphincter anal et des tissus priprostatiques .
Ils doivent faire lobjet dune discussion en milieu ultrasp-
Examens complmentaires cialis, les donnes sont rares.
Le tableau clinique des prostatites chroniques, bactriennes

ou non, et des prostatodynies est similaire. Ainsi, la distinction
Prostatites inflammatoires asymptomatiques
entre ces diffrentes affections est effectue par les examens type IV
biologiques (ECBU et preuve de Meares et Stamey). La recher- Elles sont souvent diagnostiques lors dexplorations pour
che dagents microbiens inhabituels est systmatiquement dautres troubles de lappareil urinaire (infertilit, biopsies
ralise. prostatiques pour lvation du PSA).
La prise en charge de ces syndromes chroniques est difficile. Les caractristiques des diffrents types de prostatite sont
Lexploration se divise en trois catgories [10, 11]. rsumes dans le Tableau 2.
Lexploration commune comprend un interrogatoire, un
examen physique avec un toucher rectal et un ECBU. Cette
premire tape permet de diffrencier ce qui est probablement
une prostatite chronique de ce qui ne lest pas.
La deuxime tape comprend une dbitmtrie mictionnelle,
le test de Meares et Stamey et ventuellement le calcul de
Points essentiels
lindex de prostatite chronique qui permet de comparer les Messages importants pour la prise en charge
malades entre eux et, pour un malade donn, le score avant et dune prostatite
aprs traitement ; cet index mesure par un score compris entre Il faut penser une prostatite devant toute infection
0 et 43 les trois plaintes les plus importantes des patients (la
urinaire fbrile chez lhomme.
douleur, les troubles mictionnels, lincidence sur la qualit de
vie).
Toute prostatite aigu doit tre traite par une
Les autres explorations sont guides par les rsultats de la fluoroquinolone pendant au moins 3 semaines.
deuxime tape (cytologie urinaire, PSA, cystoscopie, bilan La prostatite aigu contre-indique le sondage vsical en
urodynamique, chographie pelvienne, tomodensitomtrie, cas de rtention aigu durine.
imagerie par rsonance magntique). En cas de doute avec une torsion testiculaire, tout testicule
Au terme de ce bilan le patient est class comme une prosta- douloureux doit tre explor chirurgicalement.
tite chronique bactrienne ou comme un syndrome douloureux Lvaluation dune prostatite aigu se fait en trois temps.
pelvien chronique. La clinique :
C recherche de symptmes ou de signes dune
Traitement [12] prostatite aigu bactrienne
Antibiothrapie C apprciation de la gravit de linfection
Elle nest thoriquement pas indique car lorigine infectieuse C recherche de facteurs de complications associs
des prostatites chroniques non bactriennes et des prostatody- C apprciation de lvolution sous traitement
nies nest pas prouve. En pratique, cependant, une antibioth- La biologie :
rapie par ttracyclines ou rythromycine est volontiers propose C confirmation du diagnostic par un ECBU
sur les arguments suivants : lhypothse concernant le rle C apprciation de la gravit par NFS
possible de certains germes spcifiques (Chlamydia, Ureaplasma C confirmation de linfection et de linflammation :
urealyticum) nest pas dfinitivement exclue ; les antibiotiques NFS, CRP, hmocultures
habituellement utiliss sont gnralement bien tolrs ; il C recherche de facteurs de complications associs
nexiste pas dautres traitements spcifiques de ces affections. En (glycmie jeun, cratininmie)
cas dchec, aucun autre traitement antibiotique nest justifi
La radiologie :
dans ces prostatites dont lorigine infectieuse nest pas prouve.
C recherche dune rtention vsicale
Alphabloquants C recherche dun abcs prostatique ou dune
Ils constituent le principal traitement lheure actuelle, ce pylonphrite en cas de doute
qui est justifi du fait des anomalies frquemment observes Le diagnostic de prostatite chronique non infectieuse ou
lors du bilan urodynamique [13-15]. Il faut noter cependant que syndrome douloureux pelvien chronique est un diagnostic
la plupart de ces tudes portaient sur un faible nombre de dexclusion. Il ny a ni test ni marqueur spcifique. Les
patients. Meares [16] prconise dinitier le traitement faible antibiotiques ne sont indiqus quen cas de suspicion
dose (pour minimiser les risques dhypotension orthostatique), infectieuse mme si lpreuve de Meares et Stamey est
puis de porter la dose journalire (prise au coucher) 10 mg ngative et ce sous forme de test thrapeutique de
pour lalfuzosine, 10 15 mg pour la trazosine et 4 8 mg 15 jours ; en cas defficacit, ils sont prolongs de 4
pour la doxazosine. Une dure de 6 mois semble ncessaire
6 semaines.
initialement, la poursuite du traitement tant fonction de sa
tolrance et de son efficacit. Pour Roberts [17] , la rcidive
symptomatique larrt du traitement impose de poursuivre les
alphabloquants au long cours.
pididymites
Autres traitements mdicaux
Les pididymites correspondent une inflammation de
Ils associent, des degrs divers, diffrentes molcules : lpididyme. Il faut distinguer lpididymite du sujet pubre
anticholinergiques, anti-inflammatoires, benzodiazpines, 35 ans qui peut correspondre une authentique infection
antihistaminiques et antidpresseurs tricycliques. sexuellement transmissible et celle du sujet de plus 35 ans qui
Des bains de sige et massages prostatiques sont classique- est souvent la complication directe dune prostatite aigu
ment proposs. bactrienne survenant sur une pathologie du bas appareil
Enfin, lviction de certains plats pics, de lexcs dalcool, urinaire, notamment une origine prostatique. Le traitement
de cafine, pourrait tre bnfique. repose sur une antibiothrapie adapte.

Tableau 2.
Rcapitulatif des diffrents types de prostatite.
Prostatite aigu Prostatite chronique bactrienne Prostatite chronique non bactrienne
Diagnostic Facile Difficile Trs difficile
Dfinition Infection aigu bactrienne de la prostate Pathologies infectieuses chroniques et/ou Pathologies inflammatoires de la prostate
rcidivantes < 10 % des cas Douleurs chroniques
Formes histologiques
Germes Bacilles gram ngatif : Escherichia coli +++ Bacilles Gram positif + Aucun
Clinique Fivre Non spcifique Douleurs de topographie variable, pelvipri-

Dysurie Signes fonctionnels urinaires nales, troubles mictionnels, troubles sexuels
Brlures mictionnelles Gne, douleur pelvienne, prinale Des troubles psychiques (dpression, anxit,
somatisation) sont volontiers retrouvs
Pollakiurie majore par ljaculation
Absence de signes infectieux gnraux
Rtention aigu durine Absence de signes gnraux
Toucher rectal prostate sensible Clinique pauvre
Toucher rectal : prostate normale ou un peu
plus ferme
Troubles de lrection, coulement urtral,
hmospermie, hmaturie
Examens ECBU positif ECBU : leucocyturie frquente Idem

complmentaires Bactriurie rare liminer agents microbiens inhabituels
Meares et Stamey : rarement faite
Spermoculture : abandonne
Dbitmtrie : obstacle sous-prostatique
= facteur dentretien
Index de prostatite chronique
Autres : en fonction de lorientation
Imagerie Inutile Inutile Inutile

Complications Rtention aigu durine Douleurs chroniques Douleurs chroniques
Orchipididymite Pousses aigus
Abcs prostatique
Rechute
Traitement Antibiothrapie immdiate aprs ECBU Difficile Trs difficile

Secondairement adapt lantibiogramme Antibiothrapie prolonge si prostatite Alphabloquants, AINS, phytothrapie, rdu-
Pendant au moins 3 semaines chronique bactrienne : 4-6 semaines cation prinosphinctrienne avec biofeed
Fluoroquinolones back
Quinolones
Trimthoprime-sulfamthoxazole Soutien psychologique
Trimthoprime-sulfamthoxazole
Repos Alphabloquants, AINS, phytothrapie,
rducation prinosphinctrienne avec
Abstinence sexuelle
biofeed back
Soutien psychologique
AINS : anti-inflammatoires non strodiens ; ECBU : examen cytobactriologique urinaire.
Mcanismes bactries intracellulaires avec, au premier plan, Chlamydia

trachomatis, prdominant avant 35 ans, sexuellement trans-
Le plus souvent, linfection se transmet de manire rtrograde missible, responsable de salpingites et de strilit chez les
dans les voies spermatiques, ce qui explique que la queue de femmes. Parmi les autres germes sexuellement transmissibles,
lpididyme soit touche en premier, la tte ensuite, linfection on peut citer le gonocoque, mycoplasme, Chlamydia, Tricho-
du testicule lui-mme survenant en dernier, lorchite tant monas. Lcoulement urtral signe lurtrite et voque plus
favorise par une thrombose infectieuse des vaisseaux volontiers le gonocoque que Chlamydia trachomatis.
spermatiques.
Il peut sagir dune infection ascendante sur urtrite ou pididymites aigus uropathognes
prostatite survenant chez un homme de moins de 35 ans dans
un contexte dinfection sexuellement transmissible. communs
Il peut galement sagir dune infection ascendante sur reflux Clinique
dfrentiel survenant chez un homme de plus de 50 ans
La symptomatologie en est bruyante : aprs un pisode de
prsentant des facteurs favorisants : adnome de prostate,
prostatite non ou mal traite se produit une douleur, une
stnose de lurtre, manuvres endo-urtrales.
augmentation de volume et des signes inflammatoires au niveau
Par ailleurs, linfection hmatogne est rare. Parfois il sagit de
dune bourse accompagns de fivre. Les douleurs de la bourse
pathologies telles que la tuberculose et la filariose.
sont souvent svres. Elles irradient le long du cordon sperma-
tique vers la rgion inguinale et le soulvement du testicule les
Germes soulage (signe de Prehn positif). La palpation, si elle est possible,
Les germes responsables sont les mmes que dans les prosta- retrouve une induration chaude de lpididyme, localise au
tites : dbut la partie caudale. Le testicule lui-mme nest pas indur,
uropathognes communs dans un tiers des pididymites il nest pas rtract, mais le dfrent peut tre inflammatoire. Il
avant 35 ans, dans la majorit aprs 35 ans ; peut exister une hydrocle ractionnelle.

Dans les formes plus volues, lensemble du contenu scrotal Lischmie testiculaire peut conduire linfarctus. Celui-ci se
est inflammatoire et la palpation ne peut rien distinguer. Le complique volontiers dune ncrose, dun abcs ou dune
toucher rectal recherche une douleur prostatique vocatrice de atrophie tardive. Linfarctus du testicule peut tre li une
prostatite aigu associe. thrombose veineuse.
Lchographie-Doppler couleur ne retrouve pas de vasculari-
Examens complmentaires sation intratesticulaire ou montre une lvation de lindex de
Lexamen de lurine la bandelette montre une leucocyturie rsistivit intratesticulaire avec flux diastolique ngatif.
et des nitrites et lECBU montre une leucocyturie et le germe.
Les hmocultures arobies et anarobies sont indiques quand Complications chroniques
la fivre dpasse 38,5 C et lors de frissons. Altration de la fertilit. Au dcours dune pididymite
La protine C ractive est augmente. aigu, le spermogramme montre des perturbations transitoires
Lchographie apporte peu darguments. portant sur la numration, la mobilit et la morphologie des
La recherche des germes sexuellement transmissibles est spermatozodes mais le phnomne le plus proccupant est le
systmatique sauf quand une infection urognitale classique risque plus long terme dobstruction tubulaire secondaire un
est manifeste (patient g, pathologie urologique connue ou ou plusieurs nodules fibreux squellaires. En effet, une atteinte
manifeste, intervention chirurgicale ou manipulation sur le bas bilatrale de ce type entrane une azoospermie dorigine
appareil urinaire rcentes). Actuellement, le prlvement urtral excrtoire. Dautres mcanismes daltration de la fertilit ont
seffectue par simple couvillonnage la recherche de Neisseria t voqus : azoospermie scrtoire par destruction des cellules
gonorrhoeae, car le prlvement endo-urtral avec grattage est germinales, infertilit dorigine immunologique (par formation
remplac par la recherche de Chlamydia trachomatis sur le
dautoanticorps antispermatozodes).
premier jet urinaire par technique damplification gnique
pididymite chronique. Lpididymite chronique est secon-
(PCR).
daire une infection mal traite, nglige ou passe inaperue.
Diagnostic diffrentiel Elle est parfois le stade irrversible dune pididymite aigu
svre. Elle se manifeste par une pesanteur, une gne ou des
Une pididymite aigu ne doit pas tre confondue : douleurs scrotales chroniques. La palpation note une induration
avec une torsion mais, dans ce cas, le dbut est trs brutal, le de tout ou partie de lpididyme. Lexamen histologique montre
testicule est rtract, et les signes infectieux sont absents, une fibrose diffuse et un infiltrat lymphoplasmocytaire. Locclu-
lexamen durine la bandelette est normal. En cas de doute sion tubulaire est frquente.
diagnostique, une intervention chirurgicale en urgence pour
Atrophie testiculaire. Sa frquence est diversement apprcie.
liminer une torsion du cordon spermatique simpose sans
Elle est parfois secondaire une ischmie testiculaire.
mme raliser dchographie scrotale ;
avec un cancer du testicule, mais dans ce cas seul le testicule Rcidives. Un traitement mal conduit, une tiologie urologi-
est indur, lpididyme est normal la surface de linduration que nglige sont lorigine de rcidives.
(signe de Chevassu) et les signes infectieux sont absents.
Traitement [12, 18]
Complications Antibiothrapie
Le traitement rapide et adapt dune pididymite aigu
Elle est identique celle dune prostatite car bien que tous les
permet le plus souvent dobtenir une volution favorable et
dviter les complications. antibiotiques actifs sur le germe soient efficaces sur la maladie
Des signes cliniques de mauvais pronostic font craindre la pididymaire, il est ncessaire de traiter la source de linfection
survenue de ces complications. Desai et Vodermark classent les selon ce qui a t dit plus haut. On peut complter par une
pididymites en trois formes de gravit croissante : immobilisation du scrotum et des antalgiques.
la forme modre : les repres anatomiques sont conservs, le Traitement chirurgical
testicule est palp, spar de lpididyme et indolore ;
la forme svre : les repres anatomiques sont perdus (orchi- Il est indiqu dans trois circonstances :
pididymite vraie) ; sil persiste un doute avec une torsion, il vaut mieux ouvrir
la forme trs svre : la masse inflammatoire est adhrente une bourse pour rien que mconnatre une torsion ;
la paroi scrotale et le cordon est indur et sensible. sil y a une volumineuse pididymite abcde, il peut tre
prfrable denlever lpididyme pour prserver la glande
Complications aigus testiculaire ;
Elles comprennent les complications infectieuses et ischmi- dans les formes rcidivantes, une vasectomie peut tre
ques. Labsence de rponse au traitement antibiotique les fait ncessaire pour interrompre les rinoculations.
craindre et justifie la ralisation dexamens complmentaires.
Orchite. Linflammation stend au testicule et ralise une
orchipididymite. La palpation peroit une masse douloureuse pididymites Chlamydia trachomatis
et ne peut distinguer lpididyme du testicule.
Elles ont une symptomatologie moins bruyante. Lagent
Abcs. Labcs pididymaire se manifeste par une douleur
pathogne doit tre recherch par les mthodes damplification
vive et lancinante associe une fivre leve. lexamen, la
gnique dans le liquide dexpression prostatique, mais sa
peau scrotale est inflammatoire, adhrente et la palpation
prsence dans le prlvement urtral obtenu par couvillonnage
peroit une zone fluctuante. Cet abcs peut stendre au
ou dans le prlvement durine post-massage est un bon
testicule, se rompre dans le scrotum (pyocle du scrotum) ou se
argument de prsomption.
fistuliser la peau.
Lchographie montre une zone hypochogne ou ancho- Le traitement fait appel en premier aux fluroroquinolones
gne avec renforcement postrieur. Au niveau du testicule, cet systmiques, pendant une dure de 20 jours. dfaut, aux
abcs peut galement se manifester par des radiations stries macrolides ou aux cyclines.
hyperchognes sparant des espaces hypochognes. Dans lhypothse dune association dune infection sexuelle-
Ischmie testiculaire. Cette ischmie peut rpondre deux ment transmissible, il est indispensable de raliser un bilan avec
mcanismes : le cordon dmati peut tre comprim au une srologie syphilitique, de lhpatite B et du VIH.
niveau de lorifice inguinal externe ou bien ldme pididy- Le bilan bactriologique chez la ou les partenaires du patient
maire comprime les branches terminales de lartre spermatique est galement indispensable avec notamment recherche de
destine parenchymateuse, de mme la funiculite, en raison Chlamydia trachomatis (prlvement cervicovaginal, premier jet
dun fascia spermatique externe peu compliant, saccompagne urinaire).
dune congestion lymphatique et veineuse puis dune occlusion Le traitement synchrone du partenaire sexuel est indispensa-
artrielle. ble ; il permet galement dviter les rcidives.

Conclusion [10] Schaeffer AJ, Weidner W, Barbalias GA, Botto H, Johansen TE,
Hochreiter WW, et al. Summary consensus statement: diagnosis and
Les prostatites et pididymites aigus bactriennes sont des management of chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome. Eur
Urol 2003;2:1-4 [suppl].
pathologies frquentes et pidmiologiquement lies. Leur
[11] Weidner W, Anderson RU. Evaluation of acute and chronic bacterial
traitement repose sur une antibiothrapie standardise et prostatitis and diagnostic management of chronic prostatitis/chronic
prolonge. Il ne faut pas mconnatre une infection sexuelle- pelvic pain syndrome with special reference to infection/inflammation.
ment transmissible. Int J Antimicrob Agents 2008;31(suppl1):S91-S95.
Les prostatites chroniques non bactriennes sont une entit [12] Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H,
mal dfinie, responsables de douleurs pelviennes chroniques Lobel B. t al. EAU guidelines for the management of urinary and male
posant un rel problme diagnostique. Leur traitement est genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group
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2003;2:23-6 [suppl]. www.afssaps.sante.fr.
V. Ph ([email protected]).
M. Rouprt.
Service durologie, Hpital Piti-Salptrire, Assistance publique Hpitaux de Paris, Facult de mdecine Pierre et Marie Curie, Universit Paris VI, 47-83,
boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ph V., Rouprt M. Prostatites et pididymites. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos,
5-0670, 2010.


18-207-D-10
Rtentions aigus durine compltes

G. Latteux, R. Faguer, P. Bigot, D. Chautard, A.R. Azzouzi
La rtention aigu durine (RAU) est une urgence urologique qui se caractrise par une impossibilit
douloureuse duriner et dont lincidence augmente avec lge. Elle peut tre provoque par divers
mcanismes provoquant un dysfonctionnement du systme vsicosphinctrien. La RAU est une
pathologie essentiellement masculine qui survient dans deux tiers des cas sur un terrain dhypertrophie
bnigne de la prostate (HBP). Son diagnostic clinique est caractris par la prsence dune envie
douloureuse duriner associe la prsence dun globe vsical. Son traitement repose sur lvacuation
vsicale qui sera instaure rapidement, dans lidal par cathtrisme sus-pubien. Le traitement
a-bloquant associ au drainage augmente les chances de succs de sevrage et diminue les risques de
rcidive. En cas dindication chirurgicale au dcours de lpisode de RAU, lintervention doit tre ralise
distance de lpisode afin de limiter la morbimortalit priopratoire.
Mots cls : Rtention aigu durine ; Hypertrophie prostatique ; Sondage urinaire ; Cathter sus-pubien
Plan pour les 40-49 ans et augmente jusqu 10 % chez les 70-79 ans.
Un homme de 60 ans a 23 % de risque de faire une RAU sil vit
jusqu 80 ans [3].
pidmiologie 1
Plus rcemment, Verhamme et al. ont ralis une enqute
Physiopathologie 1 rtrospective sur un large chantillon de patients allemands
Gnralits 1 pouvant sapparenter la population gnrale. Cette tude nous
Capacit vsicale et perception du besoin duriner 2 rvle que lincidence est basse chez les plus de 45 ans (2,2 pour
Contrle vsicosphinctrien 2 1 000 patients-annes) et augmente avec lge. Elle passe de 0,2
Mcanismes de survenue de la rtention aigu durine 2 11 pour 1 000 entre les 45-49 ans et les plus de 80 ans [4].
tiologies 3 Chez les patients prsentant des troubles urinaires du bas
Augmentation des rsistances lcoulement des urines 3 appareil en rapport avec une hypertrophie bnigne de la
Troubles vsicosphinctriens 4 prostate (HBP) rcemment diagnostique, lincidence globale est
Rtentions neurologiques 4 de 18,3 pour 1 000 et augmente toujours avec lge. Ces
Diagnostic 5 patients prsentent un risque beaucoup plus important de RAU
Diagnostic positif 5 par rapport la population gnrale (risque relatif de 11) [4].
Diagnostic tiologique 7 Chez les femmes, la RAU est beaucoup moins frquente. Le
Diagnostic diffrentiel 7 sex-ratio est de 1/13 [2].
Traitements 7
Traitement durgence : drainage vsical
Traitement mdical associ
7
9
Physiopathologie
Prise en charge secondaire, aprs le drainage vsical 10
Gnralits
Conclusion 11
Les reins produisent chaque jour 750 2 000 ml durines qui
sont achemines vers la vessie par lintermdiaire des contrac-
tions pristaltiques urtrales. Dans les conditions physiologi-
pidmiologie ques, la production durine est continue.
En revanche, la diurse et la vitesse de londe pristaltique
Plusieurs quipes se sont intresses ltude de lincidence sont variables et rendent le stockage des urines indispensable.
de la rtention aigu durine (RAU). Pour certains, le taux Les urines stockes dans la vessie sont ensuite limines via
dincidence de survenue de la RAU, cumul sur 10 ans, varie de lurtre lors de la miction.
4 % 73 % [1]. Cette large fourchette montre quil est difficile Le bas appareil urinaire est soumis aux variations de la
de dfinir cette incidence dans la population gnrale, car la diurse rnale et ce, sans rtrocontrle. Il doit donc adapter la
plupart des tudes, biaises, ont t ralises sur de petits frquence des mictions aux variations des volumes durines
chantillons non reprsentatifs de la population gnrale. scrtes. Toute anomalie vsicosphinctrienne sensitive ou
La RAU avant 60 ans est rare, mais elle devient frquente motrice entrane ainsi une anomalie de la miction pouvant
dans la septime dcennie o il existe huit fois plus de risques conduire une rtention aigu durine (RAU). Cette dernire
de RAU que chez les patients quadragnaires [2]. Sur 5 ans, peut avoir un retentissement sur le haut appareil urinaire qui
lincidence cumulative augmente avec lge. Elle est de 1,6 % est variable selon sa dure et le terrain.
Urologie 1
18-207-D-10 Rtentions aigus durine compltes
Remplissage (50 ml/min)

T11
Toux
P (cm H2O)
Miction
60 B3
40 S2
20 B1 B2
0
100 200 300
Temps (s) S4
Figure 1. Cystomanomtrie. Po : pression ; B1 : premier besoin

duriner ; B2 : besoin normal ; B3 : besoin imprieux.
6
1
Capacit vsicale et perception du besoin 2
- +
duriner
La vessie est un muscle creux, acontractile au repos et qui agit 3
comme un rservoir dune capacit de 350 500 ml chez
ladulte. Le remplissage vsical seffectue une pression cons- 7
tante basse de 5 10 cm deau. La compliance vsicale est
assure par les proprits viscolastiques du dme et des faces 4
+ -
latrales. Lorsque la miction nest plus possible et que la 5 +
compliance vsicale est dpasse, la pression vsicale augmente.
Au-del de 40 cmH2O, le flux durine rnal est alors stopp [5].
Il est admis, quau cours du remplissage vsical, la sensation de Figure 2. Innervation motrice de lappareil vsicosphinctrien. 1. Inner-
besoin slabore avec la stimulation de volorcepteurs et de vation sympathique ; 2. plexus hypogastrique infrieur ; 3. dtrusor ;
tensorcepteurs situs respectivement dans le collagne et la 4. sphincter interne ; 5. sphincter externe ; 6. innervation parasympathi-
musculeuse vsicale. La participation des cellules urothliales que ; 7. nerf pudendal.
dans la sensibilit vsicale est galement reconnue, car elles
possdent des rcepteurs sensibles la douleur et ltire-
ment [6]. Elles pourraient, telles des cellules neuronales, librer Ces voies priphriques sont sous le contrle du systme
des substances neurotransmettrices lors de leur stimulation par nerveux central. Les affrences vgtatives et somatiques sont
certaines substances chimiques [7-10]. Dabord ressentie comme achemines indirectement, via la substance grise priaqueducale
une simple sensation de plnitude pour un remplissage de msencphalique au centre M, centre de miction mdian, situ
40 %, la sensation de rpltion vsicale devient ensuite une dans tegmentum pontis. Sa stimulation entrane une activation
perception nette avec un besoin duriner lorsque la vessie est des fibres parasympathiques responsables de la miction. Le
remplie 60 %. En situation physiologique, au-del de 90 %, le centre latral L contrle la continence par ses projections sur le
besoin devient imprieux et finit par tre associ des douleurs noyau dOnuf. Il active le sphincter stri et permet la conti-
pelviennes [11, 12]. La sensation de besoin redevient nulle aprs nence. Le contrle volontaire de la miction permettant la vie
la miction. Ainsi, au cours dun bilan urodynamique, plusieurs sociale serait assur par le msencphale (substance grise
degrs du besoin duriner sont dfinis : le premier besoin (B1), priaqueducale) et par les gyri cingulaires des lobes frontaux.
le besoin normal (B2), le besoin imprieux (B3) et le besoin Les neurotransmetteurs impliqus sont des neuropeptides tels
douloureux (B4) (Fig. 1). que lactylcholine ou la noradrnaline, mais aussi le monoxyde
dazote (NO), ladnosine triphosphate (ATP), le calcitonine gene-
Contrle vsicosphinctrien (Fig. 2) related peptide CGRP et des prostaglandines [6]. Le vaso-intestinal
peptide (VIP), les enkphalines et le NO participent galement
Le contrle vsicosphinctrien est mdi par une innervation la modulation des affrences sensorielles [12].
vgtative et somatique et repose sur un systme dactivation et Le cycle continence-miction repose ainsi sur la synergie des
de dsactivation des fibres musculaires lisses et stries. systmes nerveux impliqus, et donc sur lintgrit de la boucle
Linnervation sympathique est assure par les nerfs hypogas- rflexe assure par la moelle sacre, contrle par lencphale
triques issus des noyaux spinaux sympathiques situs dans les qui permet donc dordonner la miction ou de la retarder.
cornes latrales de la moelle pinire (T10-L2). Les plexus
hypogastriques vhiculent les informations concernant les Mcanismes de survenue de la rtention
variations de la pression vsicale la moelle sacre par des fibres
sensitives peu mylinises de type A Delta (Ad) et des fibres non aigu durine
mylinises de type C. Linformation se projette sur le cortex La continence est assure par les mcanismes actifs de retenue
parital via la moelle pinire et le tronc crbral. La stimula- cits ci-dessus, mais galement par des mcanismes passifs. Ces
tion sympathique entrane la relaxation du dtrusor (effet b-) et mcanismes sont principalement reprsents par le tonus
lactivation du sphincter lisse de lurtre (effet a+), permettant cervical (qui ferme langle cervico-urtral), les forces de frotte-
ainsi le remplissage vsical et la continence. ments et de turbulences. Il semble dsormais que le sphincter
Les fibres parasympathiques constituent les nerfs pelviens et stri joue un rle dans la continence passive par son tonus basal
se dirigent vers les noyaux spinaux parasympathiques situs et que sa contraction nest pas uniquement volontaire [13]. Alors
dans la moelle sacre (S2, S3, S4). Elles dclenchent la contrac- quun dsquilibre de ces forces de retenue peut entraner, lors
tion du dtrusor et la relaxation du sphincter lisse urtral, de leur augmentation, une miction incomplte avec lapparition
permettant ainsi la miction. Ce sphincter constitue une vrita- dun rsidu postmictionnel, une augmentation brutale des
ble entit anatomique et histologique. forces de retenue peut aboutir la rtention aigu durine
Linnervation somatique est assure par le nerf pudendal qui complte. Dans ce cas, la pression intravsicale augmente et
contrle le sphincter stri urtral et dont les fibres sont issues provoque, selon la loi de Laplace, une augmentation de la
du noyau dOnuf situ dans les cornes ventrales de la moelle tension paritale (Dp = T/r et donc T = DP r, avec DP : la
sacre (S2, S3, S4). Son relchement permet la miction. diffrence de pression entre les deux milieux, T : la tension de
2 Urologie
Rtentions aigus durine compltes 18-207-D-10
surface et r : le rayon de courbure). Ainsi, lorsque la vessie est Tableau 1.

tiologies des rtentions aigus durine (RAU) selon Emberton et al. [14].
remplie au-del dun certain volume, la tension de surface est
telle que la contraction dtrusorienne nest plus possible. tiologie Incidence
La survenue dune RAU constitue une urgence urologique (en %)
dfinie par limpossibilit soudaine et douloureuse duriner [14]
dont les tiologies sont varies. HBP 70,30 %
Postopratoire 11,20 %
Alcoolisation massive 3,50 %
tiologies Fcalome 3,30 %
Mdicaments (parasympaticolytiques, 2,80 %
Les tiologies de la RAU sont nombreuses et varient en sympathicomimtiques)
fonction du sexe. Elles peuvent tre classes en trois catgories : Efforts de retenue de la miction (voyage en voiture, 2,40 %
laugmentation des rsistances lcoulement urinaire immobilisation)
(obstacle mcanique ou augmentation du tonus des sphinc- Douleurs anorectales 2,20 %
ters urtraux) ; Infection urinaire (RAU fbrile exclu en France) 2,00 %
labsence de contraction dtrusorienne (rflexe ou lie tat de sant prcaire 0,40 %
ladministration de drogues) ;
Lithiases urinaires 0,30 %
les causes neurologiques.
Dans certains cas, la RAU est la consquence dune associa- Autres 1,60 %
tion multifactorielle. Il nest alors pas possible dincriminer une HBP : hypertrophie bnigne de la prostate.
cause plus quune autre.
zone priphrique et les tumeurs doivent donc tre volumineu-
Augmentation des rsistances ses pour provoquer une RAU. Ainsi, la survenue dune RAU
lcoulement des urines nest en gnral pas conscutive au cancer, mais secondaire
une autre tiologie qui permet de le dpister.
Chez lhomme Obstacles cervico-urtraux
Les affections prostatiques sont les principales causes de RAU. Les affections du col vsical telles que la stnose congnitale,
la sclrose du col ou la maladie de Marion peuvent entraner
Hypertrophie bnigne de la prostate
une RAU. Dans cette dernire, une hypertrophie du col avec
Les troubles urinaires du bas appareil (TUBA), dont ceux lis une sclrose associe entrane une diminution de la lumire du
lHBP, touchent plus de 25 % des hommes de plus de 40 ans canal urtral. Les obstacles urtraux chez lhomme sont princi-
et leur frquence augmente avec lge. Llargissement du palement des stnoses dont ltiologie peut tre infectieuse
sommet de la pyramide des ges prdit une augmentation de (gonococcie, voire tuberculose urinaire ou bilharziose), mais
lincidence des TUBA lis lHBP au cours des prochaines aussi iatrogne. Mme distance de tout geste endoluminal, les
dcennies [15, 16]. La progression de lHBP peut entraner, aprs stnoses urtrales, pourvoyeuses de dysuries importantes,
quelques annes, des troubles graves comme la RAU [17]. Si la reprsentent un problme thrapeutique, compte tenu du haut
RAU nest pas la complication la plus frquente de lHBP, elle degr de rcidive. Cependant, il peut galement survenir au
reprsente cependant un facteur de risque de mortalit dans dcours de tout geste endo-urtral, tel que lablation dun
lanne suivante [18]. Lge reprsente le premier facteur de cathter urtral, une endoscopie ou une chirurgie cervico-
risque avec une probabilit huit fois plus leve de prsenter prostatique, une RAU rflexe, sans obstacle retrouv. Enfin, des
une RAU chez les 70-79 ans que chez les 40-49 ans [3]. Un dbit calculs ayant migr dans la vessie peuvent galement senclaver
urinaire maximal infrieur 12 ml/s multiplie par quatre le et obstruer lurtre, conduisant ainsi la survenue dune RAU.
risque de RAU. Un score International Prostatic Score Symptoms
(IPSS) suprieur 7, un volume prostatique suprieur Causes pniennes
30 ml , ou un taux de prostate specific antigen (PSA) suprieur Un phimosis trs serr, un paraphimosis non rduit dont
1,4 ng/ml multiplient par trois le risque de survenue dune ldme du gland comprime lurtre, un priapisme, ou la
RAU [3]. Lapparition dun rsidu postmictionnel est galement strangulation par un anneau pnien sont des causes de RAU.
un facteur marquant de lvolution de lHBP. Certaines tumeurs locales peuvent aboutir une compression
Dans la grande majorit des cas, la RAU est lie lvolution urtrale comme les mtastases caverneuses de cancer prostatique
naturelle de lHBP [19, 20]. ou autre. La stnose du mat est une cause rare de rtention
Les mcanismes de la rtention sont lis des facteurs aigu durine. Elle peut tre associe un hypospadias congni-
mcaniques, mais aussi fonctionnels ou intraprostatiques. Lors tal ou tre iatrogne aprs tout geste invasif pour lurtre.
des RAU, il existe frquemment des remaniements inflam-
Causes traumatiques
matoires lis un infarctus prostatique.
Le dveloppement des lobes latraux prostatiques entrane Lors des traumatismes du bassin, une dilacration, une
leur saillie dans lurtre prostatique et peut induire une obstruc- rupture partielle ou complte de lurtre membraneux ou
tion complte de luretre par leur accolement. bulbaire peuvent galement tre responsables dune RAU. Ce
Lobstruction mcanique de lHBP est troitement lie au diagnostic est fortement suspect en cas durtrorragie post-
volume de la zone de transition. Les patients dont le volume de traumatique. Dans ce contexte, le drainage urinaire initial doit
la zone de transition (TZ) dpasse 65 % du volume prostatique imprativement tre ralis par voie sus-pubienne.
total ont un risque plus important de RAU [21]. Le dveloppe-
ment dune HBP aux dpens du lobe mdian est galement Chez la femme
possible, cette dernire peut alors limiter louverture de langle Les rtentions aigus durines sur obstacle sont rares. Lorigine
cervico-urtral lors de la miction. Les prostatites aigus sont psychogne est possible, mais ne doit tre envisage quen
galement un facteur de risque important de RAU [22]. diagnostic dlimination. Les mcanismes mis en cause peuvent
Emberton et al., ont dtermin ltiologie des RAU chez tre une compression extrinsque de lurtre, du col vsical ou
3 875 hommes atteints dHBP. Leurs rsultats sont retranscrits un envahissement urtral tumoral. Les causes compressives en
dans le Tableau 1 [14]. dehors de la grossesse sont nombreuses : kystes para-urtraux,
fibromes utrins, kystes mullriens, tratomes ovariens [24].
Adnocarcinome prostatique
Durant la grossesse, la rtroversion de lutrus gravide peut
Un cancer de la prostate est retrouv dans 19,2 % des cas de empcher louverture du col cervical et aboutir une RAU [25].
RAU [23]. Toutefois, les cancers se dveloppent aux dpens de la Une grossesse extra-utrine, un hydrosalpinx peuvent galement
Urologie 3
aboutir une rtention aigu [26, 27]. Lenvahissement de lurtre Rtentions psychognes
peut tre li un carcinome urtral. Enfin, une imperforation
de lhymen, un traumatisme vulvaire, une stnose par Les tiologies psychiatriques ne se conoivent quune fois
coalescence des petites lvres, un myxome vaginal ou un toutes les tiologies organiques, notamment neurologiques et
hmatocolpos sont dautres causes gyncologiques de RAU [28]. mdicamenteuses, limines. Les vritables troubles urinaires
psychognes sont rares et ne reprsentent que 0,7 % des
troubles urinaires de ladulte. Les syndromes dpressifs
Troubles vsicosphinctriens majeurs [36] et les victimes dabus sexuels [37] sont des causes de
rtention aigu durine. Des troubles phobiques de lordre de la
Causes anorectales phobie sociale ou certaines formes de schizophrnie peuvent
Une constipation importante et un fcalome sont des causes galement conduire la rtention des urines [38, 39].
frquentes de RAU. La cure chirurgicale hmorrodaire [29], la
cure de fistule anale sont dautres tiologies de RAU avec une Rtentions mdicamenteuses
prvalence variant de 0,9 % 21,9 % [30, 31]. Ltiologie exacte
de ce type de rtention nest pas clairement lucide et semble Les molcules pouvant entraner une rtention aigu durines
tre multifactorielle. Pour certains, la douleur pourrait induire sont nombreuses et agissent de manire gnrale en inhibant la
de manire rflexe une hypotonie du dtrusor et une contrac- contraction du dtrusor. La prise du mdicament peut tre un
tion du sphincter urtral [32]. Pour dautres, cest la dilatation vnement dclencheur, mais correspond le plus souvent au
anale peropratoire et la surdistension vsicale qui empche- facteur prcipitant la RAU sur un terrain prmorbide comme
raient la contraction du dtrusor, entranant un spasme rflexe lHBP. Certains mdicaments inhibent le contrle volontaire de
du sphincter urtral [33] . Les tumeurs rectales, les fissures la miction alors que dautres ont une action directe sur lappa-
rectales, les abcs prirectaux ainsi que les rapports anaux reil vsicosphinctrien via une action sympathicomimtique ou
peuvent parfois engendrer une rtention aigu. parasympathicolytique.
Parmi les mdicaments les plus incrimins, on retrouve : les
Rtention du post-partum agonistes a-adrnergiques, les b-bloquants, les anticholinergi-
ques, les antidpresseurs, les neuroleptiques, les antiparkinso-
La rtention urinaire du post-partum (RUP) est une compli-
niens, les myorelaxants, les morphiniques et agonistes, les
cation peu frquente et mal connue de laccouchement par voie
antihistaminiques, les anticonvulsivants et plus rarement les
basse. Elle survient aprs 0,7 0,9 % des accouchements. Elle
anti-inflammatoires non strodiens (AINS) [40]. Les collyres, les
varie, selon les auteurs, de labsence de miction 12 heures de
voies sublinguales ou nasales ont un passage dans la circulation
laccouchement la dtection systmatique dun rsidu post-
systmique et peuvent galement entraner une RAU (collyres
mictionnel suprieur 150 ml. Dans notre pratique obsttricale
b-bloquant, spray sublingual de buprnorphine) (Tableau 2).
actuelle, la dfinition la plus adapte semble tre celle de
Glavind et al. qui la diagnostiquent devant labsence de miction
spontane 6 heures aprs un accouchement associ un globe Rtentions neurologiques
vsical de volume suprieur 400 ml. Il sagit rarement dun
facteur isol, mais le plus souvent de facteurs prexistants Les origines neurologiques sont nombreuses et touchent les
associs. Les neuropathies dtirement du nerf pudendal inter- deux sexes avec la mme frquence, mais avec une prvalence
rompant larc rflexe qui nuisent la relaxation du plancher diffrente selon les tiologies. Il existe deux grands niveaux
pelvien et des sphincters urtraux peuvent entraner une RAU. datteinte des voies neurologiques urinaires. On distingue les
La douleur prinale lors de laccouchement peut galement atteintes situes au-dessus (lsions suprasacres) et au-dessous
provoquer un spasme du sphincter urtral lisse par stimulation (lsions sacres, radiculaires et neurognes) du centre rflexe
sympathique des rcepteurs a-1 du col vsical, voire une mictionnel situ dans la moelle sacre (Tableau 3).
contracture rflexe du sphincter urtral stri. Enfin, une
compression prolonge par la prsentation ftale et un hma- Lsions suprasacres
tome form lors dun accouchement traumatique peuvent
engendrer un dme du col vsical qui peut constituer un Lappareil vsicosphinctrien fonctionne sous le contrle du
obstacle mcanique la miction. tronc crbral et des hmisphres crbraux. Les lsions neuro-
logiques interrompant les fibres qui se dirigent vers le centre
Rtentions postopratoires sacr de la miction peuvent entraner des troubles vsico-
sphinctriens importants comme la RAU. Les accidents vascu-
Il existe de nombreux facteurs pouvant conduire une laires crbraux (AVC), les lsions du cortex frontal, la sclrose
rtention aigu durine dans les suites dune chirurgie quelle en plaques, le lupus rythmateux dissmin, la maladie de
quen soit la nature. Le type danesthsie influence le risque de Parkinson sont des causes crbrales de RAU [41, 42]. Certaines
RAU postopratoire. Lanesthsie pidurale est plus risque affections infectieuses comme la mningite, la mningo-
dentraner une rtention aigu par rapport une anesthsie
encphalite herptique, la poliomylite ou le virus de limmu-
gnrale [34, 35]. Le sexe masculin et lge avanc restent, pour
nodficience humaine (VIH) peuvent entraner des RAU. Les
certains, des facteurs de risque non ngligeables. Les interven-
lsions traumatiques mdullaires telles que les hmatomes
tions les plus risques sont celles touchant la sphre urognitale,
piduraux ou les compressions mdullaires peuvent galement
la chirurgie colorectale, la cure de hernie inguinale et les
tre responsables de rtention aigu [43]. Les lsions neurologi-
arthroplasties de hanche et de genou. Un autre facteur impor-
tant de RAU postopratoire est lhyperdistension vsicale ques suprasacres entranent le plus souvent des troubles
conscutive lhyperdiurse induite par le remplissage vascu- vsicosphinctriens type de fuites urinaires par dfaut du
laire. Au cours dune intervention longue et en labsence de systme central dinhibition. Toutefois, lors de la phase aigu
sondage, la vessie peut se distendre et aboutir un claquage dun traumatisme mdullaire ou choc spinal (quivalent un
du dtrusor (ou hypotonie acquise). Lapport de soluts syndrome neurogne priphrique), la vessie devient atone. De
intraveineux est donc un facteur de risque indpendant de plus, la pression cervicale reste leve et le sphincter stri reste
RAU [31] . Le mauvais contrle de la douleur postopratoire ferm, empchant lvacuation des urines, ce qui peut conduire
apparat galement comme un facteur de risque de RAU dans la au claquage du dtrusor .
chirurgie de la hernie inguinale. Enfin, les hommes qui subis- Les compressions mdullaires peuvent tre dorigine extradu-
sent une rsection digestive, et plus particulirement lors des rale ou intradurale. Les hernies discales, les atteintes rachidien-
rsections antrieures du rectum, ont galement une forte nes secondaires des mtastases vertbrales de cancers
probabilit de dvelopper une RAU postopratoire en raison du ostophiles, aux mylomes ou aux lymphomes, sont des causes
risque de lsions de linnervation vgtative de la vessie. de RAU dorigine extradurale [44]. Il en est de mme pour la
4 Urologie
Tableau 2.
Traitements mdicamenteux pouvant provoquer une rtention aigu durine (RAU) iatrogne.
Classe Noms (exemples) Action Effet
Alphastimulants Nosynphrine Sympathomimtique Augmentation du tonus urtral
phdrine
Noradrnaline
Anticholinergiques Atropine Parasympatholytique Diminution des contractions du

Antihistaminique Ctirizine dtrusor
Antidpresseurs IRS Citalopram
Fluoxtine
Paroxtine
Antidpresseurs IMAO Moclobmide
Antidpresseurs Tricycliques Clomipramine
Amitriptyline
Antiparkinsoniens anticholinergiques Tropatpine
Trihexyphnidyle
Neuroleptiques Clozapine
Amitriptyline
Halopridol
Morphiniques Morphine Diminution du tonus des fibres lisses
Benzodiazpines Diazpam
Anticonvulsivants Carbamazpine
Andrognes Testostrone Augmentation du volume prostatique Diminution de la lumire urtrale

Analogues LH-RH Gosrline Augmentation transitoire de la testostronmie
AINS Clcoxib Inhibition de la COX-2 Diminuerait les contractions du
dtrusor
AINS : anti-inflammatoires non strodiens ; COX-2 : cyclo-oxygnase 2 ; IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase ; IRS : inhibiteurs de la recapture de la srotonine ;
LH-RH : luteinizing hormone-releasing hormone.
spondylodiscite infectieuse ou lhmatome pidural. Les mnin-

giomes et les neurinomes font partie des causes possibles de
Diagnostic
compression intradurale et extramdullaire.
Diagnostic positif
Lsions radiculomdullaires sacres et lsions Examen clinique
neurognes La RAU est une urgence thrapeutique au diagnostic clinique,
Les lsions radiculomdullaires sacres et les lsions neurog- dont la prise en charge initiale doit tre ralisable par tout
nes comprennent toutes les lsions situes sous le centre sacr praticien. Dans les cas typiques de rtention aigu, le diagnostic
de la miction. Les atteintes neurologiques ce niveau rentrent est ais. Lexamen clinique qui comprend linterrogatoire ainsi
souvent dans le cadre de traumatismes importants o lon que lexamen physique et neurologique permet de confirmer la
retrouve des lsions des racines du cne mdullaire terminal ou RAU, dapprcier son retentissement sur le haut appareil et de
des syndromes de la queue-de-cheval. Dans ces cas, larc rflexe prsumer de son tiologie.
mictionnel est rompu, provoquant une perte de la sensibilit et Interrogatoire
de la contraction vsicale. Des atteintes infectieuses dorigine
Lanamnse voque demble le diagnostic de RAU. Elle
virale, parasitaire (bilharziose) ou auto-immune (syndrome de
retrouve la survenue brutale dun besoin mictionnel douloureux
Guillain-Barr), le virus de lherps peuvent galement, lors associ une impossibilit duriner, et dont le patient peut
datteintes de la filire gnitale, entraner des RAU. Enfin, une souvent prciser lheure de dbut. Une expression familire
neuropathie diabtique volue peut aboutir un vritable rsume parfaitement le tableau : pisser ou mourir . Linterro-
syndrome neurogne avec absence de sensation du besoin gatoire permet de prsumer du mcanisme impliqu : remplis-
duriner associe une faible contractilit dtrusorienne sage excessif de la vessie, prise de mdicaments ou dalcool,
pouvant conduire une RAU. symptmes voquant une infection urinaire, etc. Il permet
galement une orientation tiologique selon le contexte de
Pdiatrique survenue et le terrain sous-jacent : ge du patient, symptoma-
tologie antrieure (TUBA prexistants), antcdents chirurgicaux
Les cas de rtention aigu durine sont relativement rares et notamment urologiques, maladies vasculaires pouvant influer
chez lenfant et leurs tiologies diffrent de chez ladulte. La sur la filire urinaire (telles que diabte, artriopathie, neuropa-
RAU peut tre dorigine neurologique, lie des troubles thie, etc.), constipation, traitement habituel, etc.
vsicosphinctriens, infectieuse ou secondaire des mdica-
ments [45] . Les causes locales dinflammation vsicale, les Examen physique
urtrocles, les lsions bnignes de la vessie telles que des Lexamen de labdomen retrouve la prsence dun globe
diverticules vsicaux [46], la constipation, la hernie inguinale vsical dfini par la perception dune matit sus-pubienne
trangle, un abcs appendiculaire et les calculs du bas appareil convexe vers le haut et douloureuse la palpation. La palpation
peuvent galement aboutir des phnomnes rtentionnels. du globe augmente classiquement le besoin mictionnel. Chez
Des causes plus rares comme des rhabdomyosarcomes de la les sujets maigres, le globe vsical peut se voir ds linspection
vessie [47], une mylomningocle [48] ou lhypermagnsmie du et la palpation permet de dlimiter son bord suprieur.
nouveau-n dont la mre a t traite par des sels de magn- linverse, chez les patients obses, le globe vsical est difficile-
sium ont t dcrits. ment perceptible et une chographie pelvienne peut contribuer
Urologie 5
Tableau 3. dune RAU chez le sujet jeune peut tre un signe inaugural de
tiologies neurologiques des rtentions aigus durine (RAU). myloradiculonvrite infectieuse, de syndrome de Guillain-
Lsions du systme nerveux central
Barr ou dune tumeur mylique qui sera confirme par une
imagerie par rsonance magntique (IRM) mdullaire. Pour
AVC
certains, une RAU de survenue brutale chez une femme jeune
SEP
ne doit pas tre tiquete comme bnigne ou psychogne en
Lupus rythmateux labsence de ponction lombaire, mme en labsence de signe
dissmin neurologique [49].
Lsion expansive frontale Lexamen neurologique peut tre succinct, mais il sera
Maladie de Parkinson approfondi lors de la RAU du sujet jeune sans cause vidente.
Il doit comprendre :
Infection Mningite
le testing des releveurs et du sphincter volontaire anal, cot de
Mningoencphalite herptique 0 5 lors du toucher rectal ;
Poliomylite une tude de la sensibilit prinale superficielle : faces
VIH postrieures des cuisses (S2), fesses (S3), pourtour de la marge
Maladie de Lyme anale (S4), triangle postrieur anal (S5) ;
la mise en vidence du rflexe bulbocaverneux ou clitorido-
Compression mdullaire Extradurales : anal afin dtudier cliniquement larc rflexe honteux interne
hernie discale (S2-S3-S4), impliqu dans le contrle mictionnel ;
traumatique la recherche du rflexe anal la toux, qui correspond la
origine tumorale (mtastase, mylome) contraction involontaire du sphincter anal lors de la toux
origine infectieuse (spondylodiscite) (T12) ;
ltude des mtamres proches de ceux contrlant la miction
Intradurales : (S2, flchisseurs des orteils).
mningiome
neurinome Examens complmentaires
Examens biologiques
Lsions du systme nerveux priphrique
Polyneuropathie diabtique Les examens raliser sont :
Infection Syndrome de Guillain-Barr :
une bandelette urinaire (BU) plus ou moins associe un
examen cytobactriologique des urines (ECBU) en cas de
bilharziose urinaire
positivit, la recherche dune infection urinaire ;
herps gnital un ionogramme sanguin avec urmie et cratinmie, pour
zona dans les dermatomes sacrs dpister une ventuelle insuffisance rnale aigu et des
troubles hydrolectrolytiques ;
Syndrome de la queue-de- Hernie discale :
une numration-formule sanguine (NFS) associe un dosage
cheval traumatique de la protine C ractive (CRP) ou de la vitesse de sdimen-
tumoral tation (VS) pouvant orienter vers une maladie infectieuse ou
AVC : accident vasculaire crbral ; SEP : sclrose en plaques ; VIH : virus de inflammatoire ;
limmunodficience humaine. un taux de PSA en fonction du terrain la recherche dun
cancer de la prostate. Cependant, celui-ci sera surestim par
ltat de RAU [50].
au diagnostic de rtention aigu durine. La RAU peut gale-
ment tre accompagne de sueurs, dune agitation et parfois, chographie des voies urinaires
chez le sujet g, dun syndrome confusionnel. Lexamen
Lchographie de larbre urinaire permet une exploration
gnral permet ventuellement dapprcier le retentissement sur
rapide, simple, non invasive et fiable de lappareil urinaire. Elle
le haut appareil par la recherche dune distension rnale la
confirme, quantifie et localise le globe vsical. Elle permet
palpation des fosses lombaires et peut mettre en vidence des
dapprcier le retentissement sur le haut appareil. Elle est
signes cliniques lis une insuffisance rnale aigu survenant
recommande en cas de RAU, mais nest pas indispensable et sa
aprs la dcompensation dune insuffisance rnale chronique
par lpisode de RAU (dmes des membres infrieurs, pousse ralisation ne doit pas retarder le drainage vsical.
hypertensive, surcharge pulmonaire, signes neurotoxiques Son utilisation est cependant essentielle dans des certaines
pouvant aller jusquau coma urmique, etc.). La ralisation des situations :
touchers pelviens doit tre systmatique, notamment le toucher en cas dobsit morbide ou dantcdent de chirurgie
rectal chez lhomme, qui est ralis aprs la vidange vsicale abdominale avec cicatrice mdiane sous-ombilicale o elle
afin de ne pas minorer le volume prostatique. Le toucher rectal permet de reprer, de marquer le point de ponction du
permet destimer le volume prostatique, de dpister un cancer drainage sus-pubien ;
de la prostate ou du rectum de vrifier la vacuit de lampoule dans un contexte dascite ou dobsit morbide o elle
rectale (absence de fcalome) et de raliser un testing musculaire. permet de confirmer le diagnostic ;
Chez la femme, les touchers pelviens peuvent rvler une masse en cas de traumatisme du bassin o elle permet de confirmer
pelvienne bnigne dorigine gyncologique (utrus polyfibro- et de localiser le globe urinaire avant ponction sus-pubienne.
myomateux, fibrome utrin pdicul, etc.) ou dorigine maligne tude de la vessie. Lchographie sus-pubienne est ralise
diverse. Enfin, lexamen des organes gnitaux externes permet laide dune sonde superficielle de 3 MHz, en coupes transver-
dcarter une cause facilement identifiable de RAU telle quune sales et longitudinales afin de raliser la mesure des trois plus
stnose matique, un phimosis serr, une tumeur de verge ou grandes dimensions de la vessie (hauteur largeur profon-
de lurtre et une stnose par coalescence des petites lvres chez deur). Plusieurs formules mathmatiques permettent de calculer
la femme. le volume du globe partir de ces trois mesures, en assimilant
la vessie une sphre ou une ellipse. La formule la plus
Examen neurologique employe dans la pratique courante est celle qui assimile le
Mme si les RAU sont le plus frquemment obstructives, il ne volume du globe comme la moiti du produit de ces trois
faut pas carter une ventuelle origine neurologique, dautant dimensions. Lchographie sus-pubienne a nanmoins ses
plus sil sagit dun sujet jeune sans obstacle cervico-urtral limites. En effet, cest un examen oprateur-dpendant, et la
vident. Cest pourquoi lexamen neurologique prinal est vessie peut tre visualise sous diffrentes formes en fonction du
primordial dans le bilan de RAU. En effet, la survenue inopine pristaltisme intestinal. La marge derreur ainsi engendre est
6 Urologie
Diagnostic diffrentiel
Incontinences de miction par rengorgement
Il sagit, dans ce cas, dune rtention chronique durine
incomplte se compltant. Il existe des fuites par rengorgement
qui sont prises pour des mictions. Le globe vsical est peu ou
non douloureux, avec une disparition du besoin mictionnel et
des fuites sans miction. Dans la plupart des cas, linterrogatoire
correctement conduit suffit rtablir le diagnostic.
Anurie et oligoanurie
Dans ce tableau, il ny a pas de miction ni de besoins
mictionnels et la vessie est vide cliniquement. Lchographie
confirme la vacuit vsicale et peut mettre en vidence une
ventuelle dilatation du haut appareil, tmoignant de la nature
obstructive de lanurie.
Ascite
Lexamen clinique dun patient ascitique prsentant des
douleurs abdominales retrouve une matit dclive au niveau des
flancs et non sus-pubienne convexit suprieure.
Traitements
Traitement durgence : drainage vsical
Figure 3. Clich dabdomen sans prparation (ASP) couch dans le
cadre dune rtention aigu durine (RAU). Sondage urtral
Principes gnraux
approximativement de 15 % 25 % pour des volumes sup- Le sondage urtral est ralis par cathtrisme rtrograde
rieurs 150 ml et est suprieure 25 % pour des volumes laide dune sonde vsicale. Bien que couramment ralis, le
moins importants [51]. Les difficults sont plus importantes chez sondage nen reste pas moins un geste invasif. Un sondage
lenfant, car il existe des faux ngatifs de faon quasi cons- septique peut avoir de lourdes consquences chez un patient
tante [51] . En pratique courante, cette marge derreur est dont ltat gnral est prcaire. La stnose urtrale est la
acceptable, notamment chez un adulte en RAU. Lchographie complication redoute en cas de sondage traumatique, car elle
permet galement la recherche de signe de vessie de lutte a un retentissement certain sur la qualit de vie ultrieure du
(hypertrophie du dtrusor visualis par un paississement de la patient. Selon larticle R. 4311-10 du Code de la sant publique,
paroi vsicale, visualisation de diverticules) tmoignant dun le premier sondage chez un homme est un acte mdical.
obstacle ancien.
tat du haut appareil. Lchographie rnale permet dobjec- Technique
tiver une rpercussion de la RAU sur le haut appareil urinaire en Le sondage doit tre ralis de faon minutieuse, atraumati-
recherchant une dilatation des cavits pylocalicielles (mesure que, dans des conditions dasepsie chirurgicale et tre indolore.
du diamtre antropostrieur du bassinet suprieur 10 mm). Une premire toilette soigneuse de la verge ou de la vulve doit
Elle permet galement la mesure du parenchyme rnal qui est tre ralise avant la dsinfection par un antiseptique non
atrophique en cas dinsuffisance rnale chronique. alcoolique. Des gants et un champ trou striles sont utiliss.
Radiographie standard dabdomen sans prparation (ASP) Pour lubrifier la sonde et diminuer la douleur, un gel lubrifiant
strile, idalement de lidocane usage urtral (Xylocane 2 %
La radiographie standard a trs peu dintrt. Elle est ralise
gel urtral) est dpos sur la sonde. Il est recommand dutiliser
en labsence dchographie. Le clich dASP peut rvler des
une sonde de calibre modr (ch 16-18), si possible en silicone
signes indirects de RAU tels quune opacit sus-pubienne
(type Silastic), afin de diminuer le risque de stnose urtrale.
refoulant vers le haut les clarts digestives, des calculs rnaux,
Il est galement recommand dutiliser un collecteur durine
vsicaux ou des calcifications prostatiques (Fig. 3).
strile pradapt sur la sonde afin de raliser un sondage en
Exploration rtrograde systme clos qui diminue le risque dinfection iatrogne. Ce
systme clos ne doit tre dconnect quen cas dabsolue
Les explorations urinaires rtrogrades (fibroscopie urtro-
ncessit. Aprs avoir vrifi ltanchit du ballonnet, lintro-
vsicale, cystoscopie, cystographie rtrograde, bilan urodynami-
duction de la sonde dans lurtre lubrifi se fait sur une verge
que) sont inutiles en urgence et peuvent engendrer des compli-
tendue au znith . La progression de la sonde est douce, de
cations infectieuses ou traumatiques. Seule la fibroscopie a un
lurtre antrieur vers lurtre bulbaire. La mobilisation de la
rle en urgence dans les cas de RAU avec une contre-indication
verge, toujours tendue vers les pieds, permet daligner lurtre et
au drainage sus-pubien et un sondage impossible. Elle est
facilite la progression de la sonde vers lurtre prostatique.
ralise par lurologue afin de passer un fil guide jusque dans la
Lorsque la sonde pntre dans la vessie, les urines scoulent
vessie pour guider le passage de la sonde. Le sondage urtral
librement dans le sac collecteur. Une fois la sonde enfonce
diagnostique doit tre absolument proscrit, compte tenu de
jusqu la garde, le ballonnet est rempli par 10 ml deau strile
son caractre invasif et des frquentes complications traumati-
(et non de srum physiologique pour viter sa cristallisation).
ques et infectieuses qui lui font suite.
.
Chez lhomme, il est impratif de penser recalotter le prpuce

pour prvenir le risque de paraphimosis.
Diagnostic tiologique
Les tiologies de la RAU ne seront pas redtailles. Soulignons Indications
encore une fois, dune part, la valeur de lexamen clinique et, Le sondage urtral est le moyen de drainage le plus employ,
dautre part, le fait que la rtention aigu nest pas pathogno- car il semble moins invasif que le drainage sus-pubien et
monique de la prsence dun obstacle organique ou fonctionnel peut tre ralisable au domicile du patient. Il est indispensable
et quelle peut tre multifactorielle. en cas de RAU avec hmaturie macroscopique et prsence de
Urologie 7
Figure 4. Diffrents types de sondes. 1. Sonde hydrophile pour auto-

sondage ; 2. sonde de Foley ; 3. sonde bquille dAubert ; 4. sonde
double courant de Dufour ; 5. sonde de Marion (pour dcaillotage).
caillots dans la vessie o la mise en place dune sonde double

courant permet la ralisation de lavages vsicaux continus.
Contre-indications
Parmi les contre-indications au sondage urtral, il existe :
la RAU fbrile qui signe une prostatite aigu et o le passage
de la sonde au niveau de lurtre prostatique peut dclencher
une dcharge bactrienne et une septicmie ;
une fracture du bassin, o la suspicion de rupture urtrale
impose la mise en place dun cathter sus-pubien ;
un chec de sondage avec urtrorragie ;
une stnose urtrale connue.
Cas particuliers des sondages difficiles
Dans certains cas, le sondage nest pas ralisable avec les
sondes classiques de type Foley. Il existe plusieurs types de
Figure 5. Mandrin de Freudenberg.
sondes vsicales qui peuvent alors tre utilises : sondes
A. Sans sonde de Foley.
bquilles (type Foley bquille ou type sonde dAubert), sondes
B. Avec sonde de Foley.
double-courant bquilles (type Dufour), sondes de Mercier ou
Marion et sondes hydrophiles (type Lofric). En cas de stnose,
une sonde de calibre infrieur peut tre utilise pour franchir
lobstacle (ch 10-12). Dans le cas dun sondage impossible li Technique
un volumineux adnome prostatique, cest lutilisation dune
sonde de plus gros calibre bquille qui facilite le sondage (ch Comme pour le sondage demeure, la mise en place dun
20-22). Certaines quipes utilisent galement des sondes cathter sus-pubien intravsical impose une asepsie chirurgicale
hydrophiles, utilises habituellement pour les sondages minute rigoureuse avec antisepsie cutane et utilisation de matriel
qui ont lavantage dtre trs lubrifies et permettent datteindre strile. Le cathter sus-pubien est pos chez un patient en
plus facilement la vessie. Un fil guide peut y tre introduit dans dcubitus dorsal strict, sur la ligne mdiane, deux travers de
lobjectif de monter secondairement une sonde classique. Cette . doigts au-dessus de la symphyse pubienne. Lanesthsie locale
technique permet la russite du sondage dans 70 % des cas ralise au niveau de ce repre permet datteindre la vessie et
aprs un premier chec [52]. Un mandrin de Freudenberg confirme le bon positionnement du cathter.
peut galement tre utilis par un praticien entran. Le dernier . Deux aiguilles sont utilises : une aiguille fine pour les tissus
.
recours en cas dchec persistant et en cas de contre-indication sous-cutans et une aiguille longue type aiguille ponction
au drainage sus-pubien est la mise en place dune sonde par lombaire pour raliser lanesthsie en profondeur plan par plan.
fibroscopie ou cystoscopie (Fig. 4, 5). . Laspiration durine permet de visualiser le trajet de ponction
raliser et destimer la profondeur de la vessie. Une mouche-
Drainage par voie sus-pubienne ture cutane est ensuite ralise au bistouri.
Principes gnraux . Puis, le cathter sus-pubien arm du trocart est enfonc de
faon ferme et retenue (avec un doigt le long du trocart comme
Le cathter sus-pubien vsical (communment appel cys-
tocathter ) est un systme de drainage vsical nempruntant scurit) perpendiculairement au patient.
pas la filire urtroprostatique. Il peut tre pos au lit du patient Une fois la sensation de la ligne blanche franchie et aprs
sous anesthsie locale et devrait tre connu de tout praticien. Il lobtention durine, le cathter est pouss dans la vessie de
est difficilement ralisable au domicile du patient, mais dans le manire inclure tous les illets distaux et le trocart est retir.
cas o le sondage urinaire est impossible, une ponction vacua- . Il ne reste plus qu fixer le cathter la peau de faon efficace
trice laiguille fine peut soulager le patient en attendant son (surtout chez les patients agits) tout en respectant le bon
transport jusqu une structure hospitalire. La pose dun fonctionnement du systme (Fig. 6).
cathter sus-pubien nest ralise que sur un globe vsical. Sil
Indications
existe un doute clinique, il peut tre ralis une chographie
vsicale. Cest le mode de drainage idal du distendu chronique .
8 Urologie
tant sur le plan pratique que fonctionnel, et permet un retour

domicile dans de bonnes conditions. Contrairement aux
prjugs, ni le sondage urtral, ni le cathter sus-pubien
naugmentent le taux de PSA, et ce critre ne doit donc pas
influencer le choix du drainage. Cest la RAU qui augmente le
taux de PSA de 2 ng/ml en moyenne avec un retour son taux
initial en 2 semaines [50]. Malgr ces arguments connus en
faveur du drainage dune RAU par cathter sus-pubien, la
plupart des urologues emploient prfrentiellement le sondage
par voie urtrale [40].
Complications possibles aprs drainage vsical

Hmaturie a vacuo
Lhmaturie a vacuo se caractrise par une hmaturie surve-
nant dans les suites immdiates de la vidange vsicale, lorsque
les vaisseaux de la muqueuse vsicale sont reperfuss de manire
soudaine. Elle est prvenue par une vidange vsicale progressive.
Syndrome de leve dobstacle
Figure 6. Dispositif pour cathtrisme sus-pubien.
Le syndrome de leve dobstacle associe une polyurie et une
natriurse massive au dcours dune obstruction complte des
voies urinaires avec insuffisance rnale obstructive. Il peut
Le cathter sus-pubien est mieux tolr au long cours. Son aboutir une dshydratation importante, voire un collapsus
indication la plus frquente est la RAU au cours dune prostatite et une insuffisance rnale aigu. Son mcanisme est multifac-
aigu. Lors dune RAU sur fracture du bassin, le cathter sus- toriel et conduit une altration des fonctions de filtration et
pubien est galement indiqu. dexcrtion rnales. Son dpistage repose sur une surveillance
Contre-indications horaire de la diurse aprs la leve de lobstacle et par la
surveillance du ionogramme sanguin. Son traitement est
Les contre-indications du cathter sus-pubien sont : uniquement symptomatique et consiste en une compensation
labsence de globe vsical ; hydrolectrolytique adapte aux pertes urinaires [55].
lexistence dun pontage vasculaire extra-anatomique dans la
rgion (de type pontage interiliaque passant dans lespace de
Retzius) ; Traitement mdical associ
les troubles de lhmostase et une anticoagulation curative ;
une tumeur vsicale lie au risque thorique de dissmina- Alphabloquants
tion ;
Le mcanisme daction des a-bloquants est bien connu. Ils
lexistence dantcdents de chirurgie digestive basse avec
permettent la relaxation des fibres musculaires lisses a-adr-
cicatrice de laparotomie sous-ombilicale qui impose sa mise
nergiques prsentes au niveau de la filire urtroprostatique et
en place sous reprage chographique.
du col vsical [56]. Les a-bloquants diminuent ainsi les rsistan-
Complications ces qui sopposent lvacuation des urines. Ils ont t utiliss
pour le traitement de lHBP ds 1978 [56], car leur action est
La complication la plus frquente est la mobilisation (ou
directement proportionnelle la composante musculaire de
lablation) du cathter. Dautres complications ont t rappor-
lHBP. Lutilisation des a-bloquants slectifs qui agissent au
tes : perforation intestinale, pritonite aigu secondaire,
niveau des rcepteurs a1 (alfuzosine, terazosine, tamsulosine,
uropritoine, engagement du cathter dans lurtre prostatique
etc.), diminuent les effets secondaires, notamment cardiovascu-
et enfin dissmination le long du trajet dune tumeur vsi-
laires. Plus rcemment, leur intrt dans la prise en charge de
cale [53, 54].
la RAU a t prouv. Dans certains cas dHBP, la RAU peut tre
Choix du drainage due une augmentation du tonus musculaire prostatique par
surstimulation des rcepteurs a-adrnergiques, en relation avec
Quelle que soit la technique de drainage, la vidange vsicale une hyperactivit sympathique. Cest par linhibition de cette
doit tre ralise de faon progressive, en plusieurs fois, afin hyperactivit sympathique que les a-bloquants trouvent leur
dviter la survenue dune hmaturie a vacuo et de prvenir le place dans la prise en charge de la RAU. Cest pourquoi lalfuzo-
syndrome de leve dobstacle. On prconise au minimum une sine a obtenu lautorisation de mise sur le march (AMM)
pause de 20 minutes tous les 500 ml vacus. Quand les deux depuis le 29 juillet 2003 pour le traitement adjuvant au
moyens de drainage sont raisonnablement possibles, plusieurs sondage vsical dans la RAU lie lHBP . Cependant ils
critres entrent en compte dans la dcision : ltat gnral du peuvent galement tre prescrits pour dautres causes de
patient, lorientation thrapeutique ultrieure, le matriel rtention (hypertonie du col vsical, rflexe, etc.). Ils ont une
disponible et lhabitude du praticien. Cependant, le catht- efficacit prouve ds 48 heures dimprgnation avec une
risme sus-pubien demeure une technique risque septique efficacit maximale obtenue en une quinzaine de jours [56]. Leur
moindre que celle du sondage urtral rtrograde. En effet, ce demi-vie autorise une seule prise quotidienne.
dernier est pourvoyeur de bactriurie quasi constante, par
colonisation bactrienne des urines vsicales et par migration Inhibiteurs de la 5-a-rductase
ascendante des germes matiques. Cest pour ces raisons que la
voie urtrale rtrograde est plus septique avec 40 % dinfection Les inhibiteurs de la 5-a-rductase nont pas dintrt dans la
urinaire postdrainage par voie urtrale contre 18 % par voie sus- prise en charge de la RAU car leur dlai daction est trop long
pubienne. Dans la littrature, il est dcrit environ 2 % de (de lordre de plusieurs semaines). En revanche, ils permettent
stnoses urtrales postsondage, alors quaucun cas na t de diminuer la survenue de RAU chez les patients atteints
rapport avec le cathter sus-pubien. Ainsi, la mise en place dHBP. Lincidence diminue de 50 % avec le finastride versus
dun cathter sus-pubien devrait tre ralise plus souvent. En placebo [57].
effet, elle pargne la filire urtroprostatique, diminue le risque Ils ont pour effet de diminuer le volume prostatique de 20 %
dinfection nosocomiale et facilite le sevrage ultrieur en 30 %, de diminuer le taux de PSA denviron 50 % en 12 mois
permettant une mesure aise du rsidu postmictionnel. Enfin, le et daugmenter modrment le dbit maximal (de 1,3
cathter suspubien est mieux tolr par le patient au long cours 1,6 ml/s) [58, 59].
Urologie 9
Analogues de la luteinizing hormone-releasing

hormone (LH-RH) pisode de RAU
Les analogues de la LH-RH ont un intrt uniquement dans
un cas spcifique : la RAU lie un cancer prostatique. En effet,
lutilisation des analogues de la LH-RH associe un drainage Drainage vsical + traitement a-bloquant
vsical permettrait 80 % de ces patients de retrouver des
mictions satisfaisantes aprs 4 semaines de traitement, et donc
dviter une rsection endoscopique. Globe < 900 ml Globe > 900 ml
ou
vessie claque
Prise en charge secondaire,
1re tentative de sevrage 72 heures
aprs le drainage vsical
Sevrage du drainage
Succs chec
Intrt des -bloquants dans le sevrage
Les caractristiques pharmacocintiques et les effets des
a-bloquants leur donnent un rle primordial dans la prise en
charge des RAU. En effet, ils augmentent le taux de succs de Tentative de sevrage 21 jours
sevrage [56, 60] . Une administration quotidienne de 10 mg
dalfuzosine augmente les chances de sevrage 62 % contre Figure 7. Arbre dcisionnel. Prise en charge dune rtention aigu
48 % sous placebo selon ltude ALFAUR (Alfuzosin in Acute durine (RAU) en cas dhypertrophie bnigne de la prostate (HBP).
Urinary Retention) [61] et de 53 % versus 39,6 % selon une tude
franaise [40]. Il ny a pas de supriorit dmontre entre les
diffrentes molcules a-bloquantes [56]. Bien quaucune dure ne Ainsi, lassociation du volume prostatique et du taux de PSA
soit clairement tablie, en absence de geste chirurgical, les serait un lment puissant dans la prdiction de survenue dun
a-bloquants doivent tre poursuivis au dcours de lpisode de pisode de RAU chez les patients prsentant une HBP, associe
RAU. En effet, larrt du traitement aprs un pisode de RAU ou non des troubles urinaires du bas appareil [57, 64].
engendre une augmentation significative du risque de rcidive Le taux de PSA, associ aux valeurs du rsidu postmictionnel,
de RAU au cours des deux premiers mois alors que sa poursuite pourrait tre utilis pour identifier les patients haut risque de
permet de diminuer le recours un traitement de lHBP [56, 61-63]. rcidive de RAU aprs un succs de sevrage [53, 60].
La principale indication des a-bloquants dans ce cadre est le
traitement des RAU lies lHBP, mme si les a-bloquants sont Chirurgie
toutefois prescrits pour dautres causes de RAU (hypertonie du Les stnoses urtrales, les phimosis et toutes autres affections
col, RAU rflexe, etc.). obstructives responsables dune RAU doivent tre opres de
faon viter les rcidives. Dans le cas de RAU par HBP, le
Dlai avant tentative de sevrage
traitement chirurgical ou endoscopique (urtrotomie interne,
Les patients gs (> 70 ans) et ceux ayant une quantit rsection endoscopique, vaporisation au laser, etc.) est
importante durines vacues (> 1 000 ml) ont un risque envisager aprs deux checs de sevrage sous a-bloquants. La
significativement plus important dchec de sevrage [53]. Pour chirurgie prostatique post-RAU, durant la mme hospitalisation
certains, lorsque le volume est suprieur 900 ml, lablation est proscrire. Elle engendre une morbimortalit significative-
immdiate de la sonde est un chec dans tous les cas. A fortiori, ment suprieure celle de la chirurgie programme pour des
en cas de globe plus important et possiblement de vessie troubles urinaires du bas appareil [53]. En effet, dans leur tude
claque , un repos vsical par drainage est ncessaire demble de 1998, Pickard et al. ont dmontr que la mortalit aprs
pendant plusieurs semaines [54]. Dans ces cas, il est possible de chirurgie prostatique tait de respectivement 12 %, 3,3 % et
proposer un retour domicile avec un drainage adapt associ 0,25 % chez les patients oprs durant la mme hospitalisation,
un traitement par a-bloquant [53]. La tentative de sevrage de oprs aprs 8 semaines de sondage domicile et oprs en
sonde peut se faire distance dans une structure de type hpital chirurgie rgle [65]. Cela sexplique par la colonisation bact-
de jour. Chez les patients prsentant une RAU permettant rienne de la sonde urtrale, qui est significativement suprieure
denvisager une rcupration rapide des mictions spontanes, aprs 3 jours de cathtrisation, et qui majore le risque de
une premire tentative de sevrage peut tre ralise au bout de septicmie postopratoire [40, 53]. Ainsi, il est dmontr que
72 heures de drainage associ un traitement par a-bloquant. lincidence des septicmies postopratoires est plus leve
En cas dchec, un retour domicile est organis avec une lorsquil existe une bactriurie [66]. Il est donc prfrable que la
seconde tentative plus de 15 jours dimprgnation prise en charge chirurgicale se fasse distance de lpisode de
da-bloquant (afin davoir les effets optimum). Le plus souvent, RAU, le plus souvent 8 semaines et idalement chez un
cette seconde tentative de sevrage est effectue 3 semaines de patient dpourvu de sonde urtrale.
la RAU, galement dans une structure type hpital de jour. En
cas de nouvel chec, dautres traitements sont envisager,
Place des endoprothses urtrales
notamment le traitement chirurgical (Fig. 7). La premire endoprothse a t dcrite par Fabian en
1980 [67]. Depuis, de nombreuses prothses ont t conues.
Facteurs prdictifs Elles peuvent tre mtalliques ou silicones, permanentes
(type Titan) ou provisoires (type Urospiral, Prostacath) [54].
De nombreux lments ont t tudis pour savoir sils Elles permettent essentiellement de traiter un obstacle cervico-
pouvaient servir de facteurs prdictifs de rcidive de RAU ou prostatique. Elles sont poses secondairement, en milieu
comme outil prdictif de recours ultrieur la chirurgie. Les spcialis, aprs avoir trait la RAU. Leur mise en place peut se
lments qui ressortent des diffrentes tudes sont : le taux de faire sous anesthsie locale, sous contrle chographique,
PSA srique, le volume prostatique, les mesures du rsidu cystographique ou cystoscopique. Les meilleurs rsultats aprs
postmictionnel et du dbit maximal (< 12 ml/s) [53, 60, 63]. Ainsi, pose dendoprothse sont obtenus lors des obstructions aigus.
le taux de rcidives de RAU est de 75 % dans le cas o le dbit Ainsi 80 % 90 % des patients retrouvent des mictions spon-
maximal est infrieur 5 ml/s. Cependant, en cas dHBP, la RAU tanes aprs la pose dendoprothse pour RAU. En revanche, la
rcidive dans 60 % 80 % des cas 12 mois et lintervention rtention chronique est une source dchec en raison de
chirurgicale semble invitable. lhypocontractilit dtrusorienne qui ne permet plus la vidange
10 Urologie
vsicale malgr la diminution des rsistances urtroprostatiques [13] Light JK, Rapoll E, Wheeler TM. The striated urethral sphincter:
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dincrustation et dhmaturie. Elles surviennent dans 17 % [14] Emberton M, Anson K. Acute urinary retention in men: an age old
35 % des cas. Toutes les endoprothses temporaires doivent tre problem. BMJ 1999;318:921-5.
enleves ou changes tous les 6 36 mois [54]. Il existe deux [15] Anderson JB, Roehrborn CG, Schalken JA, Emberton M. The progres-
types dindication : sion of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and
determining the risk. Eur Urol 2001;39:390-9.
lorsque la rtention est lie un obstacle prostatique (HBP ou
[16] Palacio A. Long-term study to assess the efficacy of tamsulosin in the
cancer prostatique volu) avec contre-indication temporaire
control of symptoms and complications developed in patients with
ou dfinitive une rsection transurtrale de prostate ; symptomatic benign prostatic hyperplasia (OMNICONTROL study):
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neurologique. Lendoprothse, en levant lobstacle prostati- [17] McConnell JD. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and
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RAU. [18] Armitage JN, Sibanda N, Cathcart PJ, Emberton M, van der Meulen JH.
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rgles hyginodittiques simples ne doivent pas tre ngligs, [21] Kurita Y. Transition zone index as a risk factor for acute urinary
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D. Chautard.
A.R. Azzouzi ([email protected]).
Service durologie, Centre hospitalier universitaire dAngers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Latteux G., Faguer R., Bigot P., Chautard D., Azzouzi A.R. Rtentions aigus durine compltes. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-207-D-10, 2011.

12 Urologie
5-0684
Retour domicile du patient opr

des voies urinaires
C. Billault, M. Rouprt
Les suites opratoires en urologie concernent de plus en plus les mdecins de ville, du fait de
laugmentation du nombre dactes et de la diminution des dures dhospitalisation. Elles sont marques
par un certain nombre dvnements gnants pour le patient (telles des impriosits, une hmaturie
passagre...) propres au type de chirurgie ralis, mais gnralement bnins et pris en charge aisment
en dehors dun milieu spcialis, ce dautant que le patient aura t prvenu de leur survenue possible. Le
contrle de la strilit des urines est souvent une premire tape dans le diagnostic en cas de survenue de
complication postopratoire. La permabilit des sondes est galement un facteur important quil
convient de contrler. En cas de complication manifeste, il convient de radresser le patient son
chirurgien, dans son service dorigine.
Mots cls : Intervention urologique ; Suites opratoires en urologie ;

Complications urologiques postopratoires
Plan frquemment amen prendre en charge de faon prcoce des

patients ayant subi une intervention sur les voies urinaires.
Il convient bien entendu, en cas de complication postopra-
Introduction 1
toire manifeste, de radresser le patient son chirurgien. Les
Gnralits sur les suites opratoires en urologie 1 suites opratoires en urologie peuvent tre galement marques
Complications hmorragiques 1 par des phnomnes intercurrents, gnants pour le patient mais
Complications infectieuses 2 relevant de lvolution normale aprs lintervention, qui
Complications paritales 2 peuvent tre pris en charge en mdecine de ville. Nous vo-
Spcificits de la chirurgie laparoscopique 2 quons successivement les principes gnraux de la surveillance
Spcificits de la chirurgie endoscopique basse 2 postopratoire en urologie, puis les principaux vnements
indsirables susceptibles de survenir en fonction des interven-
Spcificits de la chirurgie prostatique et vsicale
tions pratiques, et les particularits de la chirurgie par voie
non endoscopique 3
laparoscopique et de la chirurgie avec mise en place de matriel
Adnomectomie par voie haute 3
prothtique.
Prostatectomie totale 3
Cystectomies 3
Spcificits de la chirurgie du haut appareil urinaire 3 Gnralits sur les suites
Spcificits de la chirurgie de la pathologie lithiasique 4
opratoires en urologie
Spcificits de la chirurgie des bourses 4
Spcificits de la chirurgie dincontinence et de prolapsus 4 Comme pour tout autre type de chirurgie, les principales
complications pouvant survenir aprs une intervention urologi-
Consquences de la mise en place de matriel tranger 4
que sont dordre hmorragique, infectieux et parital. Les dures
Sondes vsicales et cathters sus-pubiens 4
dhospitalisation tant de plus en plus courtes, il est dornavant
Endoprothses urtrales 4
habituel que certains patients soient porteurs dune sonde
Endoprothses urtrales 5
vsicale domicile (Fig. 1). La gestion de la sonde proprement
Neuromodulateurs 5
parler est dcrite dans larticle 5-0686 de ce trait.
Sphincters artificiels et prothses drection 6
Conclusion 6
Complications hmorragiques
Les complications hmorragiques se prsentent le plus
souvent sous la forme dune hmaturie macroscopique. Ce
Introduction symptme est gnralement trs impressionnant pour les
patients, mais le plus souvent sans gravit. En effet, la dilution
La prise en charge chirurgicale urologique saccompagne de inluctable du sang dans les urines conduit teinter toutes les
plus en plus souvent de dures dhospitalisation courtes. urines en rouge, sans prjuger pour autant du volume du
Certains gestes opratoires se ralisent parfois mme en ambu- saignement. Il convient de souligner quil est trs rare quun
latoire. Le mdecin non spcialiste est donc de plus en plus patient se dglobulise de faon massive au dcours dune

5-0684 Retour domicile du patient opr des voies urinaires
contrle postopratoire. Il est noter quen cas de mise en place

pendant lintervention dune endoprothse urtrale, le patient
peut ressentir des douleurs avec pollakiurie pouvant mimer une
infection urinaire mais qui sont en ralit en rapport avec la
prsence de la sonde urinaire. En revanche, en cas dinfection
confirme bactriologiquement en prsence dune endopro-
thse, il faut rechercher une obstruction de celle-ci avec
retentissement sur le haut appareil du fait du risque de pylo-
nphrite aigu.
Complications paritales
Les complications paritales concernent le plus souvent les
interventions ralises par voie chirurgicale traditionnelle, dite
incisionnelle ou ciel ouvert . Il sagit principalement des
ventrations. Celles-ci sont prvenues en vitant pendant au
Figure 1. Sonde vsicale simple courant et sonde vsicale double moins 1 mois aprs lintervention les efforts physiques impor-
courant pour assurer le lavage de la vessie. 1. Ballonnet intravsical ; tants. Il peut par ailleurs tre utile dinstaurer un traitement
2. sonde double courant ; 3. sonde simple courant. contre la constipation afin dviter les efforts de pousse
responsables dhyperpression abdominale.
Il convient de faon gnrale de surveiller rgulirement la
hmaturie macroscopique. Il convient, dans la majorit des cas, cicatrice jusqu lablation des fils de sutures ou agrafes.
de conseiller au patient une hydratation abondante, afin
dviter la formation de caillots pouvant entraner une obstruc-
tion des voies urinaires. Ce risque est particulirement retrouv
dans le cadre de la chirurgie endoscopique, 10 15 jours aprs Spcificits de la chirurgie
lintervention, lors de la chute descarres . laparoscopique
Une complication hmorragique peut aussi se rvler sous la
forme dun hmatome profond ou parital. Celui-ci est dpist Les interventions par chirurgie laparoscopique (atmosphre
devant lapparition de douleurs, dune gne, voire dune masse gazeuse) donnent gnralement lieu des hospitalisations de
palpable ; la prsence de fivre doit faire suspecter une infection plus courte dure que pour les interventions par voie classique.
de cet hmatome. La numration sanguine retrouve une La chirurgie par voie laparoscopique comporte moins de risques
anmie. En cas de suspicion dhmatome, ou dinfection, le paritaux que la chirurgie par voie ouverte ; cependant, les
patient doit tre radress loprateur. conseils de limitation de lactivit physique pendant 1 mois
Les complications hmorragiques sont favorises par la prise restent applicables. Les principales particularits aprs chirurgie
par le patient dun traitement anticoagulant ou antiagrgant par voie laparoscopique sont la survenue de douleurs au niveau
plaquettaire. En cas de traitement par antivitamine K, un relais des paules, par irritation diaphragmatique secondaire
est ralis avant lintervention par des hparines de bas poids linflation de labdomen pendant lopration, et la survenue de
molculaire (HBPM) dose adapte ; le traitement par antivita- crpitations sous-cutanes par diffusion du gaz (emphysme
mine K nest repris qu distance de lintervention, en fonction sous-cutan transitoire). Ces phnomnes sont sans gravit.
du risque hmorragique de lintervention pratique et des
consignes du chirurgien. Dans la mesure du possible, en
fonction du geste et du risque opratoire envisag, des comor-
bidits, et en accord avec lanesthsiste et le cardiologue, le Spcificits de la chirurgie
traitement antiagrgant plaquettaire est arrt, pour ntre repris
qu distance de lintervention.
endoscopique basse
Dans les suites opratoires de la chirurgie urologique, une Il sagit principalement dintervention sur la prostate (incision
prophylaxie antithrombotique par HBPM peut tre mise en cervicoprostatique, rsection transurtrale de prostate) et la
place. La chirurgie du petit bassin, ainsi que la chirurgie rnale vessie (rsection transurtrale de polypes vsicaux). Les princi-
par voie ouverte, tout comme les gestes dexrse carcinologi- pales complications susceptibles de survenir aprs le retour
ques, sont considres comme risque thromboembolique domicile sont lhmaturie macroscopique, surtout lors de la
lev. En revanche, la chirurgie endoscopique, la chirurgie priode de chute descarres 10 15 jours aprs linterven-
pelvienne fminine par voie basse, la chirurgie rnale par abord tion, et la rtention aigu durines.
percutan, la chirurgie des glandes surrnales sont faible
Lhmaturie macroscopique simple non caillotante ne nces-
risque thromboembolique, ne ncessitant pas de prophylaxie
site quune simple hyperhydratation du patient jusqu dispari-
mdicamenteuse [1]. Dans le cas dune intervention pour cancer,
tion des symptmes, afin dviter le caillotage.
la prophylaxie est gnralement poursuivie pendant 1 mois.
La rtention aigu durine peut tre secondaire un caillotage
Lutilisation dune anticoagulation prventive par HBPM impose
ou la persistance dun copeau de rsection qui vient obstruer
la surveillance de la numration plaquettaire deux fois par
semaine afin de dpister une ventuelle thrombopnie induite la voie urinaire. Dans de plus rares cas, principalement quand
par lhparine. le patient prsentait avant lintervention un tableau de rten-
tion chronique, la rtention peut sobserver devant une non-
reprise de la fonction contractile normale du dtrusor (vessie
Complications infectieuses claque ). La survenue dune rtention ncessite de radresser
Les complications infectieuses peuvent toucher le site opra- en urgence le patient pour leve de lobstacle et drainage.
toire, profondment ou superficiellement au niveau de la Dans les suites dune rsection transurtrale dadnome de
cicatrice, ou les urines. Linfection du site opratoire doit tre prostate, il est important de prvenir le patient que des signes
suspecte cliniquement sur lapparition de douleurs, dun aspect irritatifs urinaires peuvent persister pendant 1 3 mois, sans
localement inflammatoire, de fivre, voire dun coulement obrer un rsultat pjoratif de lintervention. Le rsultat
suspect en regard de la cicatrice. Toute suspicion dinfection du fonctionnel nest jamais parfait demble. Il peut aussi exister
site opratoire doit faire radresser le patient son chirurgien. des fuites urinaires pendant les premires semaines aprs
Les infections urinaires se prsentent avec les symptmes lintervention, qui sestompent et disparaissent par la suite. Le
habituels, ou peuvent tre dpistes sur un examen cyto- taux dincontinence aprs rsection transurtrale de prostate est
bactriologique de contrle qui est ralis avant la visite de faible (5,9 % dincontinence de stress et 11,8 % dincontinence

Retour domicile du patient opr des voies urinaires 5-0684
par impriosit [2]). Les patients doivent aussi tre prvenus du lanastomose entre uretre et tube digestif dans le cas dun
risque beaucoup plus lev (de lordre de 75 %) djaculation Bricker, anastomose urtrale pour une novessie, 2,92 %) [8].
rtrograde aprs lintervention ; on retrouve des taux de Dautres complications sont mettre en rapport avec le type de
dysfonction rectile allant jusqu 13 % aprs rsection drivation urinaire ralis aprs la cystectomie [9].
endoscopique dadnome de prostate [3]. Lorsque les conditions carcinologiques locales le permettent,
la drivation des urines peut tre ralise par la construction
dune novessie partir dun segment dintestin grle dtubul.
Spcificits de la chirurgie Les sensations de rpltion vsicale sont modifies, ainsi que les
mcanismes de vidange (on recense 11,5 % de troubles de la
prostatique et vsicale non vidange de la novessie) [10]. Il est important que le patient vide
rgulirement sa vessie toutes les 3 ou 4 heures. Afin dobtenir
endoscopique une bonne vidange vsicale, il est ncessaire dexercer une
pousse abdominale. Dautre part, il est important dassurer une
diurse suffisante. En effet, le tube digestif utilis pour la
Adnomectomie par voie haute novessie produit du mucus qui, sil nest pas limin rguli-
Il sagit dune intervention visant retirer un adnome rement, contribue obstruer lanastomose entre lurtre et la
prostatique, sadressant aux adnomes de gros volumes (au-del novessie et entrane une rtention durine chronique, voire
de 60 g) [4] qui ne sont pas accessibles un geste endoscopique. aigu. Laccumulation de mucus dans la plastie est aussi
En dehors de lhmaturie macroscopique et des troubles lorigine de la distension de celle-ci. La continence obtenue avec
fonctionnels qui sont quivalents ceux rencontrs dans la la plastie vsicale est rarement parfaite mais peut tre amliore
rsection transurtrale de prostate, la principale complication par la rducation dbute au-del du 2e mois postopratoire, et
distance de cette intervention est lapparition dune fistule ce dautant plus que le patient sastreint une bonne hygine
vsicocutane secondaire la mauvaise cicatrisation de louver- mictionnelle. On peut aussi observer des troubles mtaboliques,
ture vsicale pratique lors de lintervention. soit par retentissement sur le haut appareil urinaire dune
stnose des anastomoses urtrales avec apparition dune
insuffisance rnale, soit du fait de la rabsorption hydrolectro-
Prostatectomie totale lytique par la muqueuse digestive constituant la paroi de la
novessie, qui peut entraner lapparition dune acidose
Elle consiste pratiquer lablation complte du bloc mtabolique.
prostate-vsicules sminales et raliser une anastomose Lorsque la ralisation dune novessie savre impossible, la
vsico-urtrale. Cest lintervention de choix pour le traitement drivation des urines se fait la peau, soit directement par des
du cancer de la prostate localis chez le sujet jeune. Elle est urtrostomies cutanes, soit plus frquemment par linterm-
aujourdhui de plus en plus souvent ralise par voie laparosco- diaire dun segment dintestin grle (urtro-ilostomie de type
pique ou robot-assiste. Par ailleurs, les suites peuvent tre Bricker, drivation non-continente). La complication le plus
marques par [5] : frquemment rencontre, en dehors dventuelles difficults
lincontinence urinaire : si elle est trs frquente immdiate- dappareillage de stomie, est la stnose des anastomoses,
ment aprs lintervention, il ne faut parler dincontinence principalement dans le cas des urtrostomies cutanes. Celles-ci
dfinitive quau-del de 12 mois. Les pourcentages de conti- sont gnralement appareilles laide de sondes mono-J. Ces
nence retrouvs distance de lintervention varient entre sondes exposent aux risques infectieux, au risque dobstruction
85 % et 95 % en fonction des tudes. Les rsultats de la de celles-ci ainsi quau dplacement qui entrane un mauvais
rducation, qui peut tre dbute au-del du 2 e mois drainage de la voie excrtrice. Labsence de retentissement sur
postopratoire, restent modrs. Le traitement de rfrence le haut appareil urinaire doit aussi tre contrle (valuation de
reste la mise en place dun sphincter artificiel. Dans le cas la fonction rnale).
dincontinence modre existent des alternatives au sphincter
artificiel, telle la mise en place de ballons ;
la dysfonction rectile : cest une complication frquente, car Spcificits de la chirurgie
les impratifs carcinologiques conduisent souvent des
lsions des nerfs recteurs. Une amlioration spontane de la du haut appareil urinaire
symptomatologie peut survenir jusqu 2 ans aprs linter- La chirurgie du haut appareil urinaire est de plus en plus
vention. En cas de prservation unilatrale des nerfs recteurs, souvent ralise par voie clioscopique. On distingue trois
le taux de conservation de la fonction rectile varie entre grands types dintervention : la nphrectomie totale (nphrec-
13,3 % et 68,8 % selon les tudes ; si la prservation des nerfs tomie simple dans le cas dun rein non fonctionnel ou infect,
recteurs a t bilatrale, on observe des taux variant de nphrectomie largie, voire nphro-urtrectomie dans le cadre
31,9 % 86 %. Le traitement repose sur les injections dune tumeur du rein ou de la voie excrtrice suprieure), la
intracaverneuses, ou la prise dinhibiteurs des phosphodiest- nphrectomie partielle et la cure de syndrome de la jonction
rases de type 5. Il semble aujourdhui quil soit bnfique de pylo-urtrale.
proposer prcocement un traitement par injection intra- Dans le cadre des nphrectomies ralises par lombotomie, il
caverneuse [6] ; est frquent que les patients conservent des dysesthsies sur le
la stnose de lanastomose vsico-urtrale : cette complication trajet de la cicatrice pendant plusieurs mois. Une hypotonie de
est souvent dcouverte au dcours dun bilan dincontinence la paroi en regard, voire une vraie ventration peuvent aussi se
urinaire aprs prostatectomie radicale. Elle concerne en produire.
moyenne 6,7 % des patients [7]. Son traitement est chirurgical. La chirurgie partielle du rein expose [11] au risque hmorragi-
que (2,4 %), par exposition dune tranche de section de paren-
Cystectomies chyme rnal, ainsi quau risque de fistule urinaire (10,1 %),
secondairement louverture de la voie urinaire lors de linter-
On distingue les cystectomies totales (cystoprostatectomie vention. Lusage danticoagulant prcocement aprs une
chez lhomme) ralises dans le cadre de tumeurs vsicales nphrectomie partielle doit tre proscrit.
infiltrantes, et les cystectomies partielles. Le problme principal Le risque de fistule urinaire est aussi prsent aprs une cure
aprs cystectomie totale est celui de la drivation des urines de syndrome de la jonction pylo-urtrale [12]. Le patient est
(plastie intestinale, drivation cutane directe par urtrostomie porteur, aprs lintervention, dune endoprothse urtrale qui
ou indirecte avec interposition dun segment de tube digestif : sert de tuteur pour assurer la cicatrisation de la voie excrtrice,
intervention de Bricker). Les complications gnrales retrouves et peut ressentir des douleurs ou une gne en rapport avec la
peuvent tre une fistule urinaire (0,47 %), lapparition dune prsence de cette prothse. Enfin, il existe toujours distance
stnose sur les anastomoses (stnose dune urtrostomie, de un risque de stnose au niveau de la suture avec rcidive de la

symptomatologie. Ces risques sont cependant faibles, que de matriel prothtique (bandelettes, plaques de soutien). Le
lintervention soit mene par voie ouverte ou par voie risque principal est alors bien entendu le risque infectieux. Les
laparoscopique. autres complications possibles sont la surcorrection pouvant
Le risque de dvelopper une insuffisance rnale chronique entraner des difficults la vidange vsicale, le dmasquage
postopratoire est dautant plus grand que la chirurgie a t dune incontinence urinaire pralablement mconnue aprs
ralise en situation de rein unique, ou que la fonction rnale cure chirurgicale dun prolapsus, ou au contraire la rcidive de
prexistante tait dj dtriore. Aprs une telle chirurgie, il la symptomatologie. Par ailleurs, certaines techniques de cure de
convient de surveiller rgulirement la fonction rnale par un prolapsus par voie basse exposent des dyspareunies [17].
dosage de la cratininmie. Dans tous les cas, il faut conseiller la patiente, en plus de
la limitation des efforts physiques pendant 1 mois, labstinence
sexuelle pendant une priode quivalente. La lutte contre la
Spcificits de la chirurgie constipation, des mictions rgulires avec une hydratation
suffisante participent une bonne hygine mictionnelle qui
de la pathologie lithiasique permet de limiter le risque dinfection urinaire basse. Lutilisa-
tion de traitements hormonaux locaux chez les patientes
Il existe trois grands types dintervention dans le cadre de la
mnopauses permet aussi de prserver des tissus de bonne
prise en charge chirurgicale de la pathologie lithiasique : la
trophicit et de limiter les risques dinfection et les rcidives de
lithotritie extracorporelle, lurtroscopie, la nphrolithotomie
troubles de la statique pelvienne.
percutane [13].
Il peut apparatre dans les suites de lintervention, de faon
La lithotritie extracorporelle est la procdure la moins
transitoire, des symptmes urinaires irritatifs type de pollakiu-
invasive. Elle sadresse des calculs de petite taille (infrieurs
rie, voire dimpriosits.
20 mm) situs dans les cavits pylocalicielles ou luretre. Sa
principale complication propre est la survenue, en cas de
lithotritie ralise au niveau du rein, dun hmatome rnal.
Lurtroscopie rigide ou souple sadresse aux calculs de petite
Consquences de la mise en place
taille situs dans la partie proximale ou distale de luretre. On de matriel tranger
peut observer dans ses suites des hmaturies transitoires (2,2 %),
des douleurs rsiduelles (3,2 %), lapparition de stnose urtrale Diffrents types de matriel tranger sont utiliss en chirurgie
(0,23 %), surtout si lurtroscopie a t traumatique [14]. urologique ; le risque principal en cas de mise en place de
La nphrolithotomie percutane sadresse des calculs de matriel tranger est bien videmment le risque infectieux. En
grande taille (suprieurs 20 mm) situs dans les cavits cas de suspicion dinfection, le patient doit toujours tre
pylocalicielles. Ses complications principales [15] sont de deux radress rapidement son chirurgien.
ordres : hmatome prirnal et fivre aprs lintervention. Plus
rarement [16], on peut aussi retrouver des complications par Sondes vsicales et cathters sus-pubiens
atteinte dorganes de voisinage. Il arrive frquemment quun patient retourne domicile
En dehors des complications spcifiques chaque type porteur dun drainage vsical par sonde (Fig. 1) ou cathter sus-
dintervention, on retrouve quelques complications communes pubien. Deux problmes principaux peuvent apparatre, un
lensemble de ces interventions dans la chirurgie de la pisode infectieux ou lobstruction du drainage. En cas dobs-
pathologie lithiasique : truction, qui entrane une rtention aigu durine, le patient
hmaturie macroscopique, gnralement transitoire et sans doit tre adress aux urgences pour changement de la sonde ou
gravit ; du cathter.
risque de migration de fragment calculaire restant avec crise La positivit dun examen cytobactriologique des urines chez
de colique nphrtique, voire au maximum empierrement de un patient porteur dune sonde vsicale ou dun cathter sus-
luretre ; pubien est un vnement banal (70 % des sondes vsicales sont
risque de pylonphrite par translocation bactrienne, surtout contamines aprs 3 semaines) et il ne faut mettre en route un
si les calculs sont dorigine infectieuse. Il est primordial, traitement antibiotique quen cas de fivre, dinfection du haut
comme pour toute intervention urologique, de sassurer de la appareil urinaire, ou afin dencadrer un geste urologique prvu
strilit des urines avant lintervention, ou de mettre en place dans les jours suivants.
un traitement antibiotique adapt quelques jours avant le
geste afin de minimiser le risque infectieux au cours de celui- Endoprothses urtrales
ci ;
gne lie la mise en place dune endoprothse urtrale, trs Il sagit des sondes de type double J ou mono-J, ayant pour
frquente quelle que soit lintervention ralise, et ce dautant fonction damliorer le drainage du haut appareil urinaire vers
plus que les calculs traits sont volumineux et/ou que la vessie. Il existe diffrents types de sonde en fonction de
plusieurs sances de traitement savrent ncessaires. lindication (vnement ponctuel type calcul faisant obstacle,
sonde tuteur pour la cicatrisation, obstacle chronique sur les
uretres dorigine tumorale ou fibrose pritonale, etc.). Quel
Spcificits de la chirurgie que soit son type, aucune sonde nest destine rester perp-
tuellement en place. Il est important que le patient en soit
des bourses conscient, et sache quels sont les dlais dans lesquels la sonde
dont il est porteur doit tre retire ou change. La prsence
Les deux grandes voies dabord de la chirurgie testiculaire prolonge de la sonde entrane un risque dobstruction de celle-
sont la voie scrotale et la voie inguinale. Les principales ci, qui peut se traduire par des douleurs, le dveloppement
volutions indsirables rencontres aprs chirurgie des bourses dune pylonphrite sur obstacle en amont, voire une altration
sont lhmatome, qui est souvent prvenu par la mise en place de la fonction rnale. La prsence prolonge dune sonde expose
dun pansement compressif, un dme persistant et les compli- aussi celle-ci un risque de formation de calculs son contact,
cations infectieuses en cas de mise en place dune prothse qui peuvent rendre son extraction difficile.
testiculaire. Il arrive que les sondes mises en place se dplacent ; ceci
arrive en particulier avec les sondes mono-J mises en place dans
Spcificits de la chirurgie des cas de drainage cutan des urines. Le dplacement de la
sonde ncessite que celle-ci soit correctement repositionne sous
dincontinence et de prolapsus contrle radiologique, repositionnement qui est dautant plus
ais que la sonde reste dans le trajet urtral. Il est donc
Les cures chirurgicales dincontinence urinaire et/ou de important, si on saperoit du dplacement dune sonde, de
prolapsus font de plus en plus souvent appel la mise en place renvoyer le patient son chirurgien dans les plus brefs dlais.

Retour domicile du patient opr des voies urinaires 5-0684
la suite de tentatives de sondage vsical. La prsence dune telle

prothse chez un patient contre-indique formellement toute
tentative de sondage vsical.
Neuromodulateurs
Il sagit de dispositifs implantables destins corriger, par
neurostimulation des nerfs sacrs, certains types dincontinence
urinaire. La prise en charge de patients porteurs de tels disposi-
tifs relve de centres spcialiss.
retenir
Lhmaturie macroscopique est un vnement
frquent, gnralement sans gravit, pouvant survenir
jusqu 10 15 jours aprs une intervention. Elle ncessite
une hydratation abondante, afin dviter le caillotage
Figure 2. Endoprothse urtrale de type sonde double J.
pouvant tre responsable de rtention aigu durine.
Les signes irritatifs aprs intervention sur le bas appareil
persistent pendant plusieurs semaines sans prjuger du
rsultat de lintervention.
Le retour domicile avec une sonde vsicale demeure
est possible. La contamination de ces sondes est
systmatique aprs quelques jours. Dans ce contexte, il ne
faut tenir compte dun examen cytobactriologique des
urines positif et ne traiter le patient quen cas de
manifestations cliniques patentes dinfection.
Les sondes double J ne sont pas destines rester
indfiniment en place. Le rythme de leur changement
dpend de leur type et de lindication pour laquelle elles
ont t places mais leur dure de vie ne dpasse jamais
1 an.
La survenue dune complication infectieuse locale sur le
site dun matriel prothtique type sphincter artificiel
impose la prise en charge en urgence en milieu spcialis.
En cas de survenue dune complication postopratoire,
le patient doit tre radress son chirurgien.
Points forts
Les principales complications retrouves aprs chirurgie
urologique sont dordre infectieux et hmorragique.
La vrification de la strilit des urines avant
lintervention permet de limiter le risque infectieux.
Cependant, la ralisation dun examen cytobactrio-
logique de contrle avant la visite postopratoire est
ncessaire.
Figure 3. Patient porteur dune sonde double J visualise sur un abdo-
La survenue dune colonisation bactrienne dune
men sans prparation de face.
sonde vsicale demeure ne ncessite pas de traitement si
elle nentrane pas de manifestation clinique. Le
La prsence dune endoprothse urtrale (sonde double J) est traitement est en revanche ncessaire si un geste est prvu
plus ou moins bien supporte en fonction des patients (Fig. 2).
(intervention ultrieure ou ablation de la sonde vsicale) et
Celle-ci peut entraner des impriosits mictionnelles, une gne,
voire des douleurs vsicales, une pollakiurie et parfois des
doit tre dbut 48 heures avant, au minimum.
douleurs remontant dans le flanc la miction, en rapport avec La survenue dune hmaturie une dizaine de jours aprs
un reflux durine le long de la sonde qui obre le mcanisme un geste de rsection endoscopique est frquente et
antireflux naturel. Dans le doute et lorsquon suspecte une correspond la chute descarre . Une simple
migration de la sonde, un simple clich dabdomen sans hyperhydratation du patient pour augmenter la diurse
prparation permet de reprer facilement lendoprothse est suffisante en labsence de caillotage.
(Fig. 3). En cas dinfection fbrile, dhmaturie caillotante ou de
rtention aigu durine, il convient dadresser le patient
Endoprothses urtrales dans le service durgences le plus proche de son domicile
La principale complication pouvant tre retrouve en rapport et davertir son chirurgien.
avec une prothse endo-urtrale est le dplacement de celle-ci

Sphincters artificiels et prothses drection [7] Fournier G, Valeri A, Mangin P, Cussenot O. Cancer de la prostate.
Traitement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie; 18-560-A-
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contre-indique formellement toute tentative de sondage vsical 58-64.
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cours dun geste chirurgical urologique, de matriel tranger est
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aussi en augmentation. En connaissant les spcificits des 340-5.
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suite dune intervention, de renvoyer ou non le patient vers son [14] Elashry OM, Elgamasy AK, Sabaa MA, Abo-Elenien M, Omar MA,
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Service durologie, Hpital Piti-Salptrire, 47-83 boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Facult de mdecine Pierre et Marie Curie, Universit Paris VI, Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Billault C., Rouprt M. Retour domicile du patient opr des voies urinaires. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Trait de Mdecine Akos, 5-0684, 2011.


18-370-A-10
Rtrcissements de lurtre masculin

W. Oosterlinck, N. Lumen
Les rtrcissements de lurtre masculin reprsentent une maladie encore souvent mal traite. Cet article
est une revue sur le sujet incorporant anatomie, tiologies, pathologie, symptmes, diagnostic et
traitements de la maladie. Il est bas sur une exprience personnelle dans un centre de rfrence pour
chirurgie de lurtre depuis 30 ans ainsi quune revue de la littrature ralise par PubMed de
1992 jusqu novembre 2008.
Mots cls : Urtre masculin ; Urtrotomie ; Urtroplastie
Plan
Introduction 1
Anatomie 1 1
tiologies 1 3a
3a
Traumatismes externes 2 3b
3b
Traumatismes iatrognes 2
4
Symptomatologie et diagnostic 2
2
Dbitmtrie urinaire 2
Examen physique 2
Endoscopie 2
Imagerie 3
Traitement 3
Dilatations 3 Figure 1. Les diffrentes parties de lurtre. 1. Angle pnoscrotal ;
Traitement endoscopique 4 2. urtre pnien ; 3. urtre postrieur (a : prostatique ; b : membraneux) ;
Nouvelles endoprothses 5 4. urtre bulbaire.
Conclusion 5
Traitement chirurgical 5
Diagnostic 5 Cet article traite de ltiologie, des symptmes, du diagnostic
Dlai pour oprer un rtrcissement 5 et des principes de thrapeutiques. Pour une description
Prparation propratoire 5 approfondie des techniques il faut se rfrer aux articles
Techniques 5 prcdemment publis par les mmes auteurs [1, 2].
Choix de la technique 6
Localisations et conditions spciales de stnoses urtrales 7
Conclusion 7 Anatomie
Il est important de connatre les termes exacts pour chaque
partie de lurtre. Lurtre masculin comporte trois portions
successives depuis le col vsical jusquau mat : lurtre prosta-
Introduction tique, lurtre membraneux et lurtre antrieur ou spongieux.
Le dernier contient lurtre bulbaire et, partir de langle
Le rtrcissement de lurtre masculin est probablement la pnoscrotal, lurtre pnien. La pathologie de lurtre prostati-
plus ancienne des affections urologiques connues. Ltiologie la que se confond avec la pathologie prostatique et nest pas
plus importante dans les pays en voie de dveloppement reste traite dans cet article (Fig. 1).
lurtrite infectieuse, surtout par maladie vnrienne. Dans les
pays dvelopps les causes iatrognes sont devenues les plus
frquentes. Pendant la deuxime partie du XX e sicle les tiologies
urologues ont imagin plusieurs solutions pour rsoudre les
rtrcissements simples ainsi que les cas les plus compliqus. En En 1981, une revue de 20 articles publis entre 1969 et
dpit de ces progrs, les traitements des rtrcissements demeu- 1980 rassemblant 1 549 cas de rtrcissements de lurtre
rent souvent problmatiques. Les urologues peuvent tre montrait que la cause la plus frquente de stnose tait infec-
responsables de traitements inefficaces par manque dexprience tieuse (40 %) [3]. Ltiologie vnrienne est devenue depuis lors
de la chirurgie urtrale. beaucoup moins frquente et a laiss la place aux urtrites non
Urologie 1
18-370-A-10 Rtrcissements de lurtre masculin
Plus rare, lischmie du tissu spongieux au cours dune

intervention sous hypothermie ou en circulation extracorporelle
(interventions neurochirurgicale ou chirurgie cardiaque) peut
tre la source de rtrcissements atteignant la totalit de lurtre
3 antrieur. Depuis une dizaine dannes, le traitement du cancer
1 de la prostate devient une cause de frquence croissante
(prostatectomie radicale, radiothrapie, brachythrapie).
4
2
5
Symptomatologie et diagnostic
Les plaintes dun patient porteur dun rtrcissement de
lurtre attirent lattention sur un phnomne obstructif du bas
appareil urinaire et ses complications. Le symptme qui apparat
le plus souvent est la diminution du dbit du jet durine.
Nanmoins tous les degrs sont possibles, depuis la miction
normale jusqu la rtention totale. En cas de stnose discrte
le dbit peut rester normal grce une hypertrophie compen-
Figure 2. Situation habituelle aprs rupture de lurtre postrieur dans satrice du dtrusor. Parfois le patient est inconscient de ses
les fractures du bassin. 1. Hmatome pelvien ; 2. ligaments puboprosta- ennuis, car la dysurie sest installe trs progressivement. Il peut
tiques rompus ; 3. vessie comprime et dplace par les hmatomes ; exister une altration de la forme du jet urinaire, par exemple
4. prostate ; 5. urtre membraneux. en arrosoir, surtout en cas de stnose rtromatique.
Il faut aussi penser une stnose de lurtre en prsence
dinfections prostatiques ou pididymaires rptitives.
spcifiques. Quand on compare les priodes 1965-75 et 1976-81, De mme, le dveloppement dune instabilit vsicale est
il en ressort clairement une trs nette augmentation de ltio- assez exceptionnel, contrairement ce qui existe pour dautres
logie iatrogne. Une origine traumatique, non iatrogne, est causes dobstruction du bas appareil urinaire.
rapporte dans 20 % des cas, principalement lie des accidents Les troubles de ljaculation sont possibles, quoique peu
de circulation et de travail. Dans la moiti des cas lorigine reste frquents. Enfin, dautres symptmes peuvent apparatre tels
inconnue. Dans une revue de notre propre srie de 268 urtro- que la pollakiurie, lhmaturie, mais la plupart du temps ils sont
plasties entre 2001 et 2008 et dautres sries rcentes [4, 5] , la consquence dune complication de la stnose, tels une
lorigine iatrogne est devenue la cause la plus frquente. Dans urtrite, un calcul, une prostatite aigu ou chronique, une
les pays africains, lurtrite infectieuse reste la cause orchipididymite.
prdominante [6-8]. Le lichen sclrosant du gland, avec extension Il faut donc, au cours de lanamnse, essayer de dpister le
lurtre peut tre aussi une cause de stnose urtrale facteur tiologique de la stnose.
rtromatique.
Dbitmtrie urinaire
Traumatismes externes
On estime que pour un adulte, un dbit infrieur 10 ml/s
Lurtre membraneux est particulirement menac au cours est insuffisant, la normale tant suprieure 15 ml/s. La valeur-
des fractures du bassin : le dplacement des structures osseuses limite en dessous de laquelle un traitement est ncessaire est
peut entraner un phnomne de cisaillement, provoquant une mal tablie. La forme de la courbe de dbitmtrie est assez
rupture partielle ou totale de lurtre membraneux. Lhmorra- typique (Fig. 3).
gie provoque par la fracture du bassin a tendance carter les La dbitmtrie prsente galement un intrt pour suivre
deux segments de lurtre. La rsorption de lhmatome, qui lvolution de la lsion aprs traitement.
nest jamais tout fait complte et prend plusieurs mois, risque
de figer les deux extrmits de lurtre dans un double dcalage, Examen physique
frontal et sagittal (Fig. 2).
La chute califourchon et/ou le traumatisme direct sur le Le diagnostic dune stnose matique ou rtromatique peut
prine exposent aux ruptures de lurtre bulbaire par choc se faire par une bougie de calibre Charrire 16, ou moins, bien
direct, lurtre tant cras contre la symphyse pubienne. Le lubrifie. Mais une exploration par imagerie reste ncessaire
traumatisme provoque une rupture du corps spongieux et un pour explorer le reste du trajet urtral. Plus rarement, il est
hmatome prinal important. La cicatrisation de la lsion possible de palper une induration le long de lurtre. Lexamen
urtrale volue souvent vers la constitution dune stnose plus comporte aussi un toucher rectal, ainsi quun examen des
ou moins tardive. organes gnitaux externes o lon peut trouver ventuellement
Le faux pas du cot expose la rupture de lurtre pnien, en des nodules pididymaires squellaires dpididymites
gnral associe une rupture des corps caverneux si le trauma- pralables.
tisme est assez brutal.
Endoscopie
Traumatismes iatrognes Une fibroscopie urtrovsicale permet de faire rapidement le
Dans les pays dvelopps ils sont actuellement responsables diagnostic de stnose mais les examens dimagerie sont nces-
dun grand nombre de rtrcissements de lurtre masculin [3-5].
Ils peuvent tre la consquence dune manipulation transur-
trale inadquate avec sondes ou instruments, mais aussi de 25 ml/s
manipulations bien conduites. Avant nimporte quelle manipu-

lation transurtrale il faut se demander si elle est utile ou
ncessaire. Chez les jeunes, les interventions pour cure
dhypospadias sont aussi une cause non ngligeable de rtrcis-
sement secondaire de lurtre.
En dehors du traumatisme direct de lurtre par passage de
sonde ou dinstrument, le rtrcissement peut tre la suite dune 0 ml/s 0 s 10 s 20 s 30 s 40 s 50 s 60 s 70 s
inflammation initie par une sonde demeure. La toxicit
directe du latex ou le biofilm qui se forme autour de la sonde
Figure 3. Dbitmtrie urinaire obstructive, typique pour rtrcisse-
aprs quelques jours peuvent tre responsables des phnomnes
ments de lurtre avec un plateau du dbit une certaine valeur.
inflammatoires, conduisant court terme un rtrcissement.
2 Urologie
Rtrcissements de lurtre masculin 18-370-A-10
Figure 5.
A. Cysto-urtrographie permictionnelle : pas de dilatation typique. On
pourrait diagnostiquer un court rtrcissement.
B. Urtrographie rtrograde : montre la mme zone troite et irrgulire
Figure 4.
dans lurtre pnien. En fait, tout lurtre doit tre considr comme
A. Le court rtrcissement de la rgion bulbaire est masqu par la
malade puisquil ny a pas de dilatation prstnotique comme on pourrait
superposition du produit de contraste.
sy attendre dans les deux directions.
B. Un clich gauche-droite a t ncessaire pour le dmontrer.
Lurtrographie rtrograde connat des limites techniques. Le

saires pour complter le bilan. Certaines stnoses serres changement de position du malade et la traction pnienne
empchent le passage du fibroscope et limitent lexploration de peuvent altrer limage radiologique. La longueur de lurtre
lurtre proximal. bulbaire est souvent sous-estime (jusqu 50 %) [7] . Enfin,
lexamen ne donne pas dinformation sur lextension de la
Imagerie fibrose au tissu spongieux priurtral.
Urtrographie permictionnelle chographie urtrale
Elle peut tre ralise la fin dune urographie intraveineuse Afin de complter lurtrographie, on utilise lchographie
ou par remplissage de la vessie par voie rtrograde durant urtrale [8]. La sonde chographique linaire 7,5 MHz est
lurtrographie rtrograde. Il est rare que le patient ne puisse pas applique au niveau du prine. Lurtre apparat sous la forme
relaxer son sphincter externe durant cet examen qui ncessite- dune bande hypochogne de 8 10 mm de diamtre aprs
rait une ponction sus-pubienne. injection de srum physiologique par une sonde Foley place au
Une urtrographie permictionnelle peut renseigner sur niveau du mat urtral.
lexistence dun rtrcissement urtral, mais dtermine assez Lurtre bulbaire est explor en plaant la sonde dchogra-
difficilement sa longueur, de mme que la prsence dune phie dans le plan sagittal du prine. Cet accs permet de
ventuelle deuxime stnose en aval. La dilatation en amont du mesurer avec prcision la longueur de la stnose urtrale.
rtrcissement urtral est bien mise en vidence, mais la Lvaluation chographique semble tre utile en propra-
diminution de dbit du produit de contraste au-del de la toire, particulirement lors dune anastomose terminoterminale,
stnose masque la lumire relle de lurtre. Il est donc impra- car lindication de la technique dpend considrablement de la
tif, surtout en cas de doute, dassocier cette urtrographie longueur de la stnose (Fig. 6).
permictionnelle une urtrographie ascendante ou rtrograde. La fibrose du tissu spongieux est un facteur important
Ces deux examens conjugus renseignent parfaitement sur ltat considrer dans le choix thrapeutique, cest aussi un facteur
de lurtre en vue dune intervention chirurgicale dont la pronostique. Lchographie permet dobjectiver la fibrose du
technique peut diffrer selon la localisation, la longueur, la tissu spongieux qui devient pais, irrgulier et hyperchogne
multiplicit et le degr de stnose [9]. autour de lurtre.
Une dilatation prstnotique, particulirement dans la rgion Limagerie par rsonance magntique (IRM) est utile en cas de
de lurtre bulbaire, peut masquer un rtrcissement ou donner stnose dorigine tumorale. Cet examen montre lextension
limpression que celui-ci est beaucoup plus court quen ralit. ventuelle dans les corps caverneux, ce qui entrane une
Ds lors il est souvent utile, voire ncessaire, de raliser un chirurgie beaucoup plus extensive.
clich permictionnel et rtrograde en profil gauche-droite
(Fig. 4).
Lobservation directe du remplissage de lurtre en scopie Traitement
peut tre utile dans les cas douteux. Certains rtrcissements ne
saccompagnent pas de dilatation en amont. Il faut alors Dilatations
suspecter une rigidit totale de lurtre et par consquent un Elles reprsentent lun des plus anciens procds urologiques.
rtrcissement sur toute la longueur de celui-ci (Fig. 5). Pendant des sicles les urologues ont dvelopp des instruments
Urologie 3
Tableau 1.
Facteurs pronostiques pour le traitement endoscopique des stnoses de
lurtre.
Favorable Dfavorable
Stnose courte (< 2cm) Stnose longue
Bulbaire Multiple
Fibrose priurtrale ngligeable Pnienne
Premire urtrotomie Prononce
Plus large que Char. 15 2 urtrotomies pralables
Rcidive tardive Fibrose priurtrale prononce
Rcidive prcoce
Urtrotomie interne sous contrle de la vue

Lorsque les premiers rsultats de lurtrotomie interne sous
contrle de la vue ont t publis, un srieux espoir est apparu.
Cependant, ce succs ne parat pas devoir tre attribu unique-
ment aux rsultats favorables obtenus par cette technique. Un
manque dexprience en chirurgie plastique de lurtre est aussi
la base de cet emploi frquent de lurtrotomie. La facilit
dapprentissage de la technique de lurtrotomie interne, la
relative simplicit de lintervention, le fait quelle puisse tre
souvent applique chez des malades ambulatoires sans compli-
cations majeures, expliquent lattrait de cette technique.
Certains considrent lurtrotomie endoscopique comme le
traitement de choix, ou au moins le traitement de premire
intention.
Rsultats et facteurs pronostiques
Il existe des facteurs pronostiques importants comme la
Figure 6.
longueur, la localisation, le nombre de stnoses, lextension de
A. Urtrographie rtrograde dune stnose courte de lurtre bulbaire :
la fibrose priurtrale, la priode sans rcidives et le nombre
10 mm.
durtrotomies pralables.
B. chographie de la stnose : lurtrographie a sous-estim la longueur
Les rtrcissements de moins de 2 cm saccompagnent des
de la stnose qui est en effet de 14,4 mm limage chographique.
meilleurs rsultats. On observe prs de 80 % de succs pour les
rtrcissements de moins de 1 cm. Au-del de 1,5 cm, le taux
de bons rsultats baisse prs de 20 %. Beaucoup dautres
pour franchir les rtrcissements et les dilater progressivement. tudes confirment ce facteur pronostique [9-16]. Steenkamp et
Les dilatations ne sont pas considrer comme un traitement al. [7] ont calcul que pour chaque centimtre de longueur en
dfinitif. Bien quelles soient ralises avec prudence, de faon plus, le risque relatif pour dvelopper une rcidive augmente
progressive, elles provoquent une rupture de la muqueuse dun facteur 1,22 (Tableau 1).
lendroit le moins cicatris. Lors des mictions, de lurine diffuse Indications
dans la plaie en provoquant une sclrose des tissus priurtraux
Les bonnes indications de lurtrotomie endoscopique sont
et donc une rcidive du rtrcissement court ou long terme.
donc les stnoses courtes, de moins de 1 cm, uniques, de
On ne peut donc esprer un effet durable que dans 20 % des
lurtre bulbaire, encore peu serres, traites pour la premire
cas [7]. Chez les autres patients, il est ncessaire de poursuivre de
fois.
manire indfinie les dilatations, avec une frquence souvent de
linverse, on ne peut gure esprer un succs durable en cas
plus en plus rapproche. Finalement, le rtrcissement devient
de stnose longue de plus de 2 cm, difficilement franchie,
plus tendu et troit. multiple, incise dj deux fois pralablement, avec une rcidive
Les complications craindre sont les hmorragies du corps prcoce, et intressant lurtre pnien.
spongieux et les septicmies. Il est prudent de ne pas dilater en
cas dinfection urinaire. Analyse cot-bnfice
Les autodilatations nchappent pas ces complications et Vu la probabilit de rcidive et donc de rintervention, on
sont considrer comme un traitement palliatif temporaire. peut se demander si le cot de lurtrotomie interne est plus
Toutefois, les dilatations peuvent tre utiles chez les sujets gs satisfaisant compar au prix dune intervention chirurgicale
et fragiles. ouverte avec un pourcentage de succs plus lev. Le prix du
traitement endoscopique semble significativement suprieur. Le
cot total du traitement ne serait finalement en faveur de
Traitement endoscopique lurtrotomie quen cas de pourcentage de succs dfinitif
Lurtrotomie interne est la forme de base du traitement dpassant les 60 % [17].
transurtral des stnoses de lurtre, dont lide est trs
ancienne, ne en France (Civiale, 1817 ; Maisonneuve, 1848). Le Endoprothses urtrales mtalliques expansibles
principe de lurtrotomie interne diffre essentiellement des et grillages
dilatations urtrales, celles-ci entranent une distension de Elles maintiennent la permabilit de la lumire urtrale aprs
lanneau fibreux, do apparition de fissures et de ruptures lincision. Elles peuvent tre intressantes lorsque la stnose est
involontaires. Par lurtrotomie interne, on incise la stnose sur courte et quil peut y avoir prolifration pithliale partir des
toute sa longueur, jusquen tissu sain. Lendroit et la profondeur deux extrmits. En cas de stnoses plus importantes, le tissu de
de la section sont variables. Aprs lurtrotomie apparaissent des granulation peut prolifrer entre les mailles aux dpens de
bords de plaie bants, entre lesquels peut se raliser une lpithlium et lespace sera entirement combl par du tissu
rpithlialisation. fibreux [18, 19] . Elles ne constituent certainement pas une
4 Urologie
solution susceptible de remplacer les techniques durtroplastie

dans les cas de stnoses compliques et multiopres. Elles sont
Traitement chirurgical
donc presque abandonnes. Le choix est trs vaste et dpendant de facteurs comme la
localisation et la longueur des stnoses, la coexistence de
Endoprothses spirales plusieurs dentre elles, la qualit du corps spongieux et des
Les endoprothses spirales sont constitues de spires jointi- tissus environnants, le type dintervention antrieure, les
ves qui empchent lobstruction par du tissu de granulation. cicatrices prsentes et finalement la cause de la stnose (par
Elles risquent de provoquer une hyperplasie muqueuse leurs exemple aprs traumatisme du bassin).
extrmits. Elles sont plus faciles retirer en cas dchec.
La mise en place des prothses spirales peut prvenir la Diagnostic
rtraction de la plaie lors de la cicatrisation urtrale, mais
celle-ci peut durer 2 ans. Il faut donc maintenir les prothses Un diagnostic correct est la premire tape intervenant dans
pendant tout ce temps. Lexprience de Yachia avec les endo- le choix de la technique. Une bonne anamnse, un rapport
prothses mtalliques confirme quil est ncessaire de laisser la dtaill des interventions antrieures, une inspection minutieuse
prothse en place pendant 10 12 mois [20]. Lendoprothse des organes gnitaux externes sont la base du choix de la
tant compltement tanche, la lumire urtrale ne peut pas technique. Les lignes de sutures antrieures, les cicatrices, la
tre envahie, il y a formation dune sorte de capsule lisse qui fibrose du tissu spongieux mritent toute notre attention.
sert de lumire lors du retrait de la prothse. Lendoprothse est
laisse suffisamment pour prvenir la rtraction fibreuse qui se Dlai pour oprer un rtrcissement
poursuit pendant de longs mois dans ces lsions. Yachia est
pour linstant le seul avoir prsent les rsultats obtenus avec Aprs toute exploration instrumentale de lurtre (dilatation,
la technique quil a mise au point. Il faut dabord que ces urtrotomie), il est indispensable de respecter un dlai de 3 mois
premiers rsultats positifs soient confirms [21]. avant une chirurgie correctrice de lurtre, sinon le rtrcisse-
ment nest pas nettement dlimit et la correction chirurgicale
Vaporisation du rtrcissement au laser peut alors porter sur une longueur insuffisante. En attendant, il
est parfois ncessaire de mettre une drivation urinaire
Bien avant dappliquer la technique du laser, certains propo-
suprapubienne.
saient de rsquer les rtrcissements de lurtre par voie
Une dilatation, mme de faible amplitude, quelques jours
transurtrale qui ne donnait toutefois que de trs mauvais
avant lintervention est susceptible de dchirer la lumire
rsultats. Le courant lectrique brlait les tissus trop profond-
urtrale suffisamment pour quun Bniqu large puisse ensuite
ment et la lumire se rtrcissait ensuite plus vite et plus
passer sans difficult travers le rtrcissement. Aprs cela, il est
fortement quavant. La technique au laser agit moins en
impossible de reprer lextrmit distale de la stnose et le
profondeur et elle dtruit donc moins les tissus que lincision
chirurgien se trouve alors dans une situation embarrassante.
avec le courant lectrique. La technique au laser permet
louverture complte par vaporisation de tous les tissus cicatri-
ciels de la lumire urtrale. Mais simultanment, elle supprime Prparation propratoire
lintgralit de lpithlium qui assure normalement le rtablis- Il faut toujours veiller ce que les urines du patient soient
sement de la lumire de lurtre. Il faut donc que lintervention striles avant de loprer car linfection est une des causes
se fasse partir des bords de la plaie : plus ces derniers sont importantes dchec. En gnral, dans le cas dun rtrcissement
carts, moins le rsultat est satisfaisant. Lapplication de la non compliqu et relativement rcent, cela ne pose pas de
technique au laser ne change en rien ce principe. Dans des cas problme. En revanche, en prsence de stnoses anciennes, il
slectifs, o le rtrcissement est trs court, on peut sattendre nest pas rare de trouver une prostatite associe. Il est conseill
ce que le rapprochement des deux extrmits se droule de contrler le sdiment urinaire 1 semaine avant lintervention
mieux quavec lurtrotomie classique. Lorsque les rtrcisse- et dadministrer lantibiotique appropri 24 heures avant. Cela
ments sont trs longs, on peut sattendre de moins bons est galement prfrable chez les patients porteurs dun cathter
rsultats quavec lurtrotomie ordinaire, surtout si lpithlium sus-pubien. Chez ces patients, en labsence de signe infectieux,
a disparu sur toute la longueur du rtrcissement trait [22]. il est tout fait inutile dadministrer une antibioprophylaxie
continue car cela a pour unique rsultat la slection de germes
Nouvelles endoprothses rsistants qui pourront tre responsables de lchec de
Un groupe finlandais a dvelopp une endoprothse spirale lintervention.
rsorbable en polyglycol, le matriau dans lequel sont fabriqus
les fils chirurgicaux [23]. La prothse se rsorbe en 10-12 mois et Techniques
sexpand encore un peu aprs avoir t mise en place. Elle se
rsorbe lentement et na pas tre retire. Elle fait appel aux Anastomose terminoterminale
mmes principes que lendoprothse spirale propose par
Appele encore urtroplastie anastomotique, cest de loin la
Yachia.
meilleure technique pour le traitement des stnoses urtrales
courtes car lurtre malade est remplac par son propre tissu
Conclusion sans interposition de matriel tranger. Les bons rsultats
Beaucoup considrent lurtrotomie endoscopique comme un immdiats restent bons long terme [24-27]. Cette technique est
moyen qui peut remplacer lurtroplastie. Mme lorsque lon donc fortement conseille mais ses indications sont trs
considre les pourcentages de succs les plus levs, il reste restreintes. Cest la technique standard pour le traitement des
encore au moins 30 % des patients qui doivent subir dautres ruptures de lurtre aprs fracture du bassin. Dans cette indica-
urtrotomies ou des dilatations. Les urtrotomies endoscopiques tion, on peut gagner jusqu 8 cm par clivage des corps caver-
ressemblent plus, ds lors, des dilatations dguises qu un neux hauteur du pubis, associ lablation de la portion
traitement curatif. Lusage et lenthousiasme exagrs suscits infrieure de la symphyse. Cette technique peut difficilement
par lurtrotomie endoscopique ont, semble-t-il, men une sappliquer en cas de stnose courte dans la portion plus distale
exprience insuffisante de la chirurgie de lurtre, et par l, ont de lurtre. Le clivage des corps caverneux entrane en effet un
aggrav la dsaffection de celle-ci. risque certain de dysfonction rectile. Les troubles de ljacula-
Lurtrotomie sous contrle de la vue constitue un remarqua- tion sont provoqus par le fait que lurtre nest plus entour
ble apport lurologie qui permet de rsoudre certaines difficul- par les muscles bulbaires. Cest pourquoi, ce niveau on
ts attaches des formes de stnoses courtes au niveau de compte uniquement sur llasticit de lurtre de part et dautre
lurtre membraneux, et ceci dune manire fort lgante. Il faut de la stnose, qui ne peut donc dpasser une longueur maxi-
respecter ses limites dans le but den voir faire un usage plus male de 2 cm. De plus, lurtre sain doit encore tre spatul sur
prcis, et par consquent meilleur. environ 1 cm des deux cts de la stnose et il est parfois
Urologie 5
ncessaire de recouper les deux extrmits avasculaires et Un lambeau pdicul peut gurir pratiquement tous les
fibreuses de lurtre, ce qui entrane encore une perte suppl- rtrcissements urtraux depuis le mat jusqu lurtre mem-
mentaire de tissu. Il arrive ainsi quune anastomose termino- braneux. Cette technique devrait tre connue de tous les
terminale prvue en propratoire doive tre remplace en cours chirurgiens concerns par la chirurgie urtrale, dans la mesure
dintervention par une reconstruction par substitution tissulaire. o elle est la seule technique en un temps qui permette de faire
face certaines destructions urtrales embarrassantes. Cette
Urtroplasties par greffes libres technique a nanmoins certains inconvnients qui font que
Lorsquun morceau de peau ou de muqueuse est totalement nous ne la considrons pas comme une mthode de premier
coup de son apport sanguin dans la zone donneuse et trans- choix dans les cas primaires simples.
pos un autre endroit, on parle de greffe.
Quand une urtroplastie termino-terminale nest plus indi- Urtroplasties en deux temps
que, les greffons libres constituent la technique la plus simple
pour traiter la majorit des stnoses urtrales simples de lurtre Vu les succs des urtroplasties en un temps, les indications
membraneux jusquau mat. Ils peuvent tre prlevs sur une pour oprer en deux temps sont devenues rares. Il sagit presque
longueur illimite au niveau du prpuce grce un prlvement exclusivement de rinterventions, souvent itratives, chez des
spiral. On peut galement utiliser la face dorsale du pnis, la patients qui nont plus de peau saine au niveau de la verge,
muqueuse buccale ou, dans des cas exceptionnels, la muqueuse la vascularisation fiable.
vsicale. Presque toutes les techniques durtroplastie en deux temps
Un greffon libre fonctionne cependant nettement moins bien sont drives de la technique originale de Johanson. Cest lui
comme tube. Au niveau du mat, un greffon libre donne de que revient le mrite davoir appliqu au rtrcissement urtral
moins bons rsultats que dans le cas dune stnose bulbaire. le principe du lambeau cutan enfoui. Cest pourquoi il semble
Une moins bonne couverture de la partie antrieure du pnis et essentiel de dcrire brivement cette opration originale (Fig. 7).
lapparition dune infection proximit immdiate du mat En principe, on anastomose la stnose ouverte, soit la peau
urtral en sont peut-tre les causes [28]. du pnis, soit la peau du scrotum, selon la localisation de la
Muqueuse buccale stnose comme le schma lillustre clairement. On ne passe au
deuxime temps quau plus tt aprs 3 mois et seulement si les
Depuis quelques annes on recommande fortement lutilisa- tissus paraissent bien sains et sil ny a pas de rcidive de
tion de muqueuse buccale au lieu de la peau en provenance du stnose. Le but ici est de refermer lurtre marsupialis .
pnis [29-33] mais il nexiste encore aucune justification scienti-
fique cette recommandation. On ne dispose jusqu prsent
daucune tude comparative randomise. Nanmoins, la Urtroplastie par greffe libre en grillage
muqueuse buccale est un bon greffon pour remplacer lurtre. dermopidermique ou prputial
Il faut cependant rester conscient des inconvnients de Appele aussi urtroplastie meshgraft , cette technique,
lutilisation de la muqueuse buccale. Alors que la peau pnienne surtout dcrite et applique par Schreiter [39] est une variable
est prsente en quantit suffisante dans le champ opratoire de utile de la technique en deux temps qui vite les dsavantages
lurologue, lutilisation de muqueuse buccale implique la de la peau scrotale.
cration dun second site opratoire, ce qui allonge la dure de
lintervention et requiert ventuellement le recours des
spcialistes plus familiariss avec la cavit buccale. On ne peut Prinostomie dfinitive
pas non plus nier que la plaie au niveau de la bouche soit Lurtroplastie en deux temps est actuellement uniquement
dsagrable pour le patient dans les jours suivant lintervention utilise en cas de situations compliques, principalement chez
et puisse provoquer long terme une cicatrice gnante [34-37]. les patients ayant dj subi plusieurs interventions. Parmi ces
Les plaintes sont directement lies aux dimensions de la plaie. patients, beaucoup sont contents avec le rsultat obtenu aprs
Lutilisation de muqueuse buccale constitue nanmoins un le premier temps opratoire et ne souhaitent plus de recons-
largissement bienvenu des possibilits lorsque la peau gnitale truction pour ne plus encourir le risque dune nouvelle stnose.
nest pas disponible. Cette situation est trs bien accepte, principalement chez les
Dans la technique originale, le greffon libre est positionn personnes ges.
ventralement au niveau de lurtre stnos qui est ouvert.
Barbagli [38] a eu lide de placer la greffe sur le versant dorsal,
contre les corps caverneux. Il y voyait comme avantage une Choix de la technique
meilleure fixation, immobile, de la greffe contre son lit do
doit provenir la vascularisation en vitant de cette faon des Les rsultats tant comparables, quelle est alors la technique
sacculations. Le choix entre la position ventrale ou dorsale de la plus approprie ? nouveau, sil sagit dune premire
la greffe est avant tout une question de bon sens. opration, on choisit la technique la moins dlabrante, qui
Il est connu que lutilisation de greffes libres au niveau de laisserait encore dautres possibilits par la suite. Car il faut bien
lurtre pnien et au niveau de la rgion pnoscrotale trs se rendre compte que des rcidives peuvent survenir tt ou tard
mobile donne plus de complications que dans sa portion plus chez un nombre non ngligeable de patients. La technique de
proximale. Ici, le recouvrement avec le corps spongieux, qui est lanastomose termino-terminale est le premier choix pour les
tout fin, est impossible et la vascularisation de la greffe dpend stnoses trs courtes, mais non applicable dans beaucoup de cas.
donc du tissu sous-cutan qui, cet endroit, est trs mobile. On La greffe libre est un premier choix dans la rgion de lurtre
peut donc supposer quici, le positionnement dorsal de la greffe bulbaire mais une greffe partir du prpuce ou du dos du pnis
est avantageux. peut se trouver en abondance dans le champ opratoire, et tre
trs approprie. ce niveau, le corps spongieux peut bien
Urtroplastie par lambeau pdicul recouvrir la greffe et offrir un excellent lit vascularis. hauteur
Les greffons pdiculs portent leur propre vascularisation et de lurtre pnien, le recouvrement de la greffe est beaucoup
ne doivent donc pas avoir recours la vascularisation des tissus plus problmatique et, dans ce cas, le placement du greffon
environnants pour survivre et se dfendre contre linfection. Un la face dorsale de lurtre ouvert, contre les corps caverneux,
bon lambeau pdicul emmne sa propre vascularisation dans la semble plus indiqu. Lorsquil nest plus possible de trouver une
rgion stnose et reste ds lors indpendant des tissus environ- peau de bonne qualit au niveau du pnis, la muqueuse buccale
nants. Mme si elle est ralise avec des tissus fibreux, lanasto- constitue un excellent matriel de substitution.
mose peut survivre . Prlevs sur le prpuce ou sur le fourreau En cas de stnose de lurtre pnien, on peut immdiatement
pnien, ils peuvent, en fonction de la longueur du pnis, tre opter pour un flap pdicul parce que ce dernier apporte sa
amens jusquau bulbe. Ils conviennent aussi bien comme tube propre vascularisation et ne dpend donc plus de son recouvre-
que comme patch . ment. Il est galement plus rsistant aux infections.
6 Urologie
Figure 7. Premier temps de lurtroplastie de Johanson pour un rtrcissement profond.

A. Invagination de la peau scrotale.
B. Rsultat final.
C. Situation peropratoire.
Le choix devient plus difficile sil sagit de rinterventions : des lsions associes : traumatismes scrotoprinaux qui
les cicatrices et la fibrose priurtrale imposent des restrictions. rendent la peau de cette rgion peu utilisable et compliquent
Il faut alors tenir compte du trajet des cicatrices et des techni- encore laccs par cette voie et qui empchent mme le
ques prcdemment utilises. Par exemple, un pdicule vascu- recours certaines techniques.
laire est impossible dissquer deux fois. Dans ce cadre, les
stnoses de lurtre pnien posent les problmes les plus Rtrcissement du mat
compliqus. La greffe buccale fixe dorsalement peut tre une Un rtrcissement du mat peut tre une partie dun rtrcis-
bonne alternative dans ces situations. Si la peau du dos du pnis sement de tout lurtre antrieur ou tre la seule localisation. Il
est intacte, la technique de Perovic peut tre utilise. peut exister seulement au mat dans la fosse naviculaire ou
Dans ces cas compliqus, plusieurs fois oprs, le flap dans tout le trajet transglandulaire. Il peut tre la consquence
scrotal reste une solution mais uniquement chez les patients du lichen sclrosant. Chaque situation mrite une solution
dont le scrotum convient ce genre de chirurgie. Lorsque la individualise.
totalit de lurtre doit tre remplace et que la peau du pnis Bien quun rtrcissement du mat soit gnralement consi-
est intacte, un flap cutan prputial peut convenir en dernier dr comme une affection plutt mineure et bnigne, il est
recours. Les oprations en deux temps ont toujours une place nanmoins difficile dobtenir un rsultat fonctionnel et esthti-
dans les cas trs compliqus. que parfait. Cependant, la complication la plus ennuyeuse est
La connaissance de la plupart des techniques dcrites le jet urinaire dispers qui oblige le patient uriner en position
ci-dessus est vraiment ncessaire pour tout chirurgien qui dsire assise.
se lancer dans la chirurgie de lurtre (Tableau 2). La combinai- Dans les rtrcissements prononcs, il est difficile de dfinir
son de plusieurs techniques est galement parfois ncessaire. ltendue du rtrcissement vers lamont. Lurtrographie
Cette connaissance est impossible pour la plupart des urologues montre la dilatation de tout lurtre, mais elle estime mal la
et il en dcoule ainsi que cette chirurgie devrait tre rserve longueur exacte du rtrcissement. Celle-ci ne devient vidente
des centres de rfrence. quaprs ouverture du mat. Ds lors, lorsque commence une
matoplastie, quelle quelle soit, il faut tre capable dutiliser
Localisations et conditions spciales une technique qui permette de corriger des rtrcissements plus
de stnoses urtrales longs que ce que lon avait initialement prvu.
On doit sefforcer de reformer un gland dapparence normale,
Reconstruction tardive des rtrcissements sans pont cutan entre les deux moitis de gland, avec abou-
postrieurs chement de lurtre au sommet. La plupart des techniques
dcrites ne referment pas le gland et donnent de moins beaux
Ces rtrcissements se caractrisent par : rsultats. Il existe actuellement une tendance diminuer
leur localisation dans la rgion sphinctrienne et/ou au-dessus lutilisation des flaps cutans qui crent un mat quelque peu
du diaphragme urognital ; hypospade.
la prsence frquente dun manque important de substance
entre lapex de la prostate et lurtre distal ;
des hmatomes, une infection et des checs de ralignement Conclusion
antrieurs. Ceci aboutit une fibrose importante de toute la
rgion et il nest pas facile de reconnatre les diffrents En chirurgie de lurtre, succs et checs se ctoient constam-
lments anatomiques dans la rgion supradiaphragmatique. ment. Nanmoins, la chirurgie est la seule solution valable pour
Des dplacements osseux conscutifs aux fractures peuvent la majorit des stnoses urtrales, vu les rsultats dcevants du
rendre la voie daccs encore plus difficile ; traitement endoscopique. Le respect mticuleux des principes de
Urologie 7
Tableau 2.
Rcapitulatif des indications des diffrentes techniques.
Technique Localisation Longueur Premire Rintervention Prsence En tube Remarque
intervention dinfection (remplacement
rsistante total)
Terminoterminale TL Max 2 cm ++ + + NA Rinterventions uniquement
quand lurtre na pas t
mobilis extensivement
prcdemment
Greffes libres TL a ++ + - -
- prpuces Illimit Rintervention quand le lit
- dos du pnis 10 cm receveur est bien vascularis
- muqueuse buccale 15 cm Quand le prpuce nest plus
prsent
Onlay ventral B
Onlay dorsal P
Lambeaux pdiculs
- prpuce transversal TL 8 10 cm - ++ + ++ Ncessit de disposer de 2,5 cm
- pnien longitudinal P 12 cm + ++ + - de longueur pour
confectionner un tube (cf.
- face dorsale de la verge P 8 cm - ++ + -
circonfrence de la verge)
- scrotaux TL Illimit - + + ++
Aprs pilation ou en cas de
scrotum lisse
Deux temps TL Illimit - + ++ ++

Meshgraft TL Illimit - + ++ ++
TL : toute la longueur ; NA : non applicable ; P : pnien ; B : bulbaire ; ++ : conseill ; + : indication possible, mais pas le premier choix ; - : contre-indiqu.
a
Idal au niveau bulbaire. Moins de succs dans lurtre pnien.
transfert tissulaire, de gurison des plaies et des lambeaux [9] Verbaeys A, De Sy W. Radiologic evaluation of urethral diseases. Eur
pdiculs est essentiel pour obtenir des rsultats optimaux. Urol 2000;37:752-8.
Cependant, mme dans ces conditions, les checs restent [10] Morey A, McAnich J. Role of preoperative sonourethrography in the
frquents. evaluation of anterior urethral strictures. J Urol 1995;154:72-6.
Incontestablement lopration type anastomotique, avec [11] Choudhary S, Singh P, Sundar E, Kumar S, Sahai A. A comparison of
mobilisation extensive de lurtre, donne les meilleurs rsultats sonourethrography and retrograde urethrography in evaluation of
mais cette technique est rserve aux rtrcissements courts. anterior urethral strictures. Clin Radiol 2004;59:736-42.
Toutes les autres techniques sont suivies de plus de 20 % [12] Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of
dchecs, fortement dpendants du type de stnose traiter. Il anterior strictures: long-term follow-up. J Urol 1996;156:73-8.
est donc trs conseill de prvoir la possibilit dune rinterven- [13] Albers P, Fichtmer J, Brhl P, Mler S. Long-term results of internal
tion. Choisir la technique la moins invasive, en pargnant le urethrotomy. J Urol 1996;156:1611-4.
plus de peau pnienne est indiqu. Au niveau de lurtre pnien [14] Guirrassy S, Simakan N, Balde S, Bah I, Diabata I, Diallo M.
et du mat, lemploi de la technique donlay dorsal est prfra- Lurtrotomie interne endoscopique dans le traitement des stnoses de
lurtre masculin au service durologie du CHU Ignace Deen. Ann Urol
ble quand une greffe libre est employe. Dans les rinterven-
(Paris) 2001;35:167-71.
tions, les lambeaux pdiculs sont prfrs. Le choix et
[15] Fourcade R, Mathieu F, Chatelain C, Jardin A, Richard F, Kuss R.
lexcution de toutes ces techniques mritent une grande
Endoscopic internal urethrotomy for treatment of urethral strictures.
exprience retrouve principalement dans des centres de
Urology 1981;18:33-7.
rfrence. [16] Heyns C, Steenkamp J. De Kock M. Treatment of male urethral
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W. Oosterlinck, Professeur durologie ([email protected]).

N. Lumen, Urologue.
Service durologie, Hpital universitaire de Gand, De Pintelaan, 185, B9000 Gand, Belgique.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Oosterlinck W., Lumen N. Rtrcissements de lurtre masculin. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Urologie, 18-370-A-10, 2010.

Urologie 9
5-0580
5-0580
Rle du gnraliste
dans le suivi dun patient dialys

L Mercadal, T Petitclerc
E n parallle la prise en charge du dialys en milieu spcialis, le gnraliste garde une place, par sa situation
de proximit, dans la gestion des vnements interdialytiques. Dans ce cadre, il doit avoir connaissance de
lensemble des donnes du suivi ralis en milieu spcialis et doit connatre les complications spcifiques du patient
dialys.
Elsevier, Paris.

Introduction
La dialyse est un traitement lourd et caractre

Tableau I. Indications de dialyse dun patient
en insuffisance rnale chronique.
Urgences

Choix de la technique
Deux types de dialyse peuvent tre proposs :

Hyperkalimie menaante lhmodialyse ou la dialyse pritonale. Le choix de
vital dont il faut soigneusement poser lindication, dme aigu du poumon ne rpondant pas aux
diurtiques la technique se fera avant le stade de la dialyse selon
choisir la technique la mieux adapte chaque
Troubles de conscience lis lurmie des arguments mdicaux et en accord avec le
patient, assurer un suivi rgulier et connatre les
Indications patient pour maintenir une autonomie maximale.
complications. Nous tudierons successivement ces
Pricardite
diffrents points. Polyneuropathie
Hypertension artrielle et surcharge hydrosode Dialyse pritonale
non contrles La dialyse pritonale consiste utiliser la paroi

Acidose non contrle
Dnutrition, anorexie, albumine infrieure 35 g/L endothliale des capillaires du msothlium
Indications et contre-indications en dehors dun syndrome nphrotique pritonal comme surface dchange entre le sang
Clairance de la cratinine infrieure 10 mL/min et le dialysat infus dans la cavit pritonale. Les
changes se font travers la membrane
Existe-t-il encore actuellement des contre-
semi-permable que reprsentent la paroi des
indications lpuration extrarnale ? On ne peut
capillaires et le msothlium pritonal, et ont lieu
plus parler de contre-indication absolue. Les objectif pour prendre cette dcision. Une tude sur par diffusion et par osmose. La diffusion est le
conditions qui suscitent un dbat sont lexistence la survie 10 ans et la morbidit des patients mcanisme principal permettant lpuration des
dune dmence, dun cancer mtastatique sans dialyss chroniques montre que la survie est de dchets azots. Ces changes par diffusion se font
perspective thrapeutique, dune cirrhose avec 88 % si la dialyse est dbute pour une clairance de suivant le gradient de concentration, ce qui permet
encphalopathie ou dun ge physiologique avanc. la cratinine suprieure ou gale 10 mL/min, de plus, par une composition adquate du dialysat,
Aux tats-Unis, le droit la dialyse est assur au contre 55 % pour une clairance de la cratinine dliminer du potassium et dapporter du calcium et
patient qui le dsire, quelle que soit la svrit des infrieure ou gale 4 mL/min. De plus, le nombre des lactates. La mtabolisation des lactates en
problmes mdicaux associs. Si le patient ne peut de jours dhospitalisation est de 5 jours par an et bicarbonate par le foie permet de corriger lacidose.
sexprimer, la famille peut tre consulte. Par-del par patient contre 14 jours par an et par patient, et Les dialysats contenant du bicarbonate sont plus
ces considrations mdico-lgales et dans le cadre la rhabilitation des patients est meilleure dans le rarement employs en raison dune prparation et
de ces dcisions difficiles, si la qualit de vie du premier groupe. Largument supplmentaire est la dun stockage plus difficiles. Les principaux facteurs
patient peut tre amliore par la dialyse, celle-ci doit ncessit de lutter contre la dnutrition, facteur influenant les changes par diffusion sont le
tre mise en uvre. pronostique grave et indpendant. Or la mise en gradient de concentration entre le sang et le dialysat,
Les indications imposant le recours lpuration
Elsevier, Paris
dialyse prcoce permet daugmenter lapptence le poids molculaire du solut et la permabilit

extrarnale sont rcapitules dans le tableau I. Il ne des malades et daugmenter lapport protidique. Au diffusive de la membrane dchange qui peut tre
faut cependant pas attendre la survenue de ces total, le chiffre de 8 10 mL/min/1,73 m2 de altre par des pritonites rptes. Le maintien dun
complications pour dbuter la dialyse. Le calcul de clairance de la cratinine doit donc tre retenu pour gradient de concentration est obtenu par le
la clairance de la cratinine fournit llment le plus la prise en charge en dialyse. changement frquent du dialysat.
1
5-0580 - Rle du gnraliste dans le suivi dun patient dialys
Losmose correspond un mouvement deau d au

gradient dosmolarit cr de part et dautre de la 1 Fistule artrioveineuse
Veine radiale cre par anasto-
membrane semi-permable en infusant un dialysat
cphalique mose artrioveineuse ra-
hyperosmolaire par rapport au plasma dans la cavit
diale latroterminale (les
pritonale. On obtient alors un passage deau du sang
flches indiquent le sens
vers le dialysat jusquau rtablissement de lquilibre du flux sanguin).
osmotique. Ce mcanisme permet la correction du
bilan hydrique. Lhyperosmolarit du dialysat tient sa
haute concentration en glucose. Cependant, le glucose
tant absorb, cet effet est transitoire et peut mme
sinverser secondairement. La prescription du temps Artre
radiale
des changes par rapport la permabilit
membranaire de chaque patient permet de limiter ce
phnomne. Le bilan prcis des volumes dentre et de
sortie du dialysat et le suivi pondral permettent par dventration, une correction chirurgicale sera Lhmodialyse peut tre ralise en centre
ailleurs de surveiller le bilan hydrique global. ralise, ventuellement dans le mme temps dhmodialyse, en centre dautodialyse ou
Sa ralisation pratique consiste placer un opratoire que la pose du cathter de dialyse domicile. Ce dernier choix remporte la meilleure
cathter dans la cavit pritonale laide dun pritonale. place dans les tudes sur la qualit de vie en dialyse
trocart, sous anesthsie locale ou gnrale lgre. Les mais ncessite une excellente autonomie du patient
changes peuvent tre dbuts dans un dlai court Hmodialyse et une acceptation de lentourage.
d1 semaine ; 1,5 2 litres de dialysat strile sont Les changes ont lieu ici de part et dautre de la Il nexiste pas de contre-indication formelle cette
alors instills pour une dure variable dans la cavit membrane semi-permable du rein artificiel entre le mthode. Elle reste la thrapeutique de choix pour la
pritonale, puis drains par simple gravit. En sang provenant dun abord vasculaire adquat et le correction rapide des dsordres hydrolectrolytiques
dialyse pritonale continue ambulatoire, les dialysat circulant de lautre ct de la membrane. Le aigus du patient dialys chronique tels que
changements de poche se font toutes les 4 heures circuit extracorporel ncessite une anticoagulation lhyperkalimie et ldme aigu du poumon. Elle
pendant la journe, au rythme de trois quatre par pendant les sances dhmodialyse. Les sera prfre chez le patient dnutri ou
jour. Les changes peuvent galement tre raliss la mcanismes dchange sont la diffusion et profondment hypoprotidmique (par syndrome
nuit laide dune machine qui contrle le rythme des lultrafiltration. La diffusion permet, de mme quen nphrotique persistant, par exemple) en raison de la
changes et le bilan entre-sortie (dialyse pritonale dialyse pritonale, lpuration des dchets azots perte protidique induite par la dialyse pritonale.
continue cyclique ou intermittente). Tous les suivant le gradient de concentration et, par une
changements de poche doivent tre raliss dans des composition adquate du dialysat, une limination
conditions dasepsie maximale, qui sont enseignes du potassium et un apport de calcium et de Il reste donc un nombre majoritaire de
au patient ou une personne de son entourage. bicarbonates. Ces changes dpendront de la taille cas o le choix de la technique peut
Dans les cas o cette ducation parat difficile, une des molcules purer, des caractristiques du rein tre laiss lapprciation du patient,
infirmire domicile effectuera ces changements. artificiel, du dbit sanguin et du dbit du dialysat. Le si les conditions locales de ralisation
Les inconvnients directement lis la technique dbit sanguin est par ailleurs dpendant de la qualit le permettent. Il doit sagir dun choix
dpuration sont une fuite protique par transport, de labord vasculaire. Lultrafiltration permet la clair, ralis en dehors de lurgence
quil convient de compenser par un rgime correction du bilan hydrique. Elle est obtenue sous et tenant compte de lactivit du
hyperprotidique, une faible limination de sodium et leffet de la pression hydrostatique et dpend des patient. Ce choix nest de plus pas
un apport non ngligeable de glucose par le dialysat. caractristiques de permabilit hydraulique du rein dfinitif, et le passage dune technique
Ses avantages techniques sont une plus longue artificiel et de la pression transmembranaire. lautre est possible, parfois
prservation de la fonction rnale rsiduelle et donc La principale contrainte technique de la mthode indispensable. Linscription sur une
de la diurse (le rgime concernant les apports est de disposer dun abord vasculaire haut dbit. liste de transplantation est par ailleurs
hydriques est moins contraignant), une meilleure Dans ce but, une fistule artrioveineuse est cre,
toujours discuter.
tolrance hmodynamique et la possibilit dapport soit par anastomose artrioveineuse, soit par
dinsuline par voie intrapritonale pour les patients interposition dun greffon entre une artre et une
diabtiques.

veine. Lanastomose artrioveineuse ralise labord
Le critre mdical principal orientant vers le le plus sr et a une dure de vie plus longue. Elle est Suivi du patient dialys
choix de la dialyse pritonale est lexistence dune ralise au niveau de lavant-bras (fig 1) ou du bras,
pathologie cardiovasculaire svre pouvant faire au mieux 2 6 mois et minimum 3 semaines avant
craindre une mauvaise tolrance hmodynamique le dbut de lhmodialyse pour lui permettre de se Ce suivi est organis en milieu nphrologique
des sances dhmodialyse. Cette technique est par dvelopper. Le respect de ce dlai est associ une spcialis.
ailleurs prfre chez lenfant. Le deuxime critre meilleure survie long terme de la fistule. Si labord En hmodialyse, le suivi clinique doit comprendre
est celui de la qualit de vie et de lautonomie, la vasculaire priphrique nest pas encore utilisable ou lestimation du poids sec qui est dfini comme le
dialyse tant ralise domicile ou mme sur le lieu ne peut tre ralis par dficience dun rseau poids obtenir en fin de sance. Sa dtermination se
de travail. Le dernier critre est dordre conomique, veineux correct, laccs vasculaire se fera par un base principalement sur des critres cliniques :
la dialyse pritonale ayant un moindre cot. cathter veineux central. Deux conduites disparition des dmes, de lhypertension artrielle,
Les contre-indications sont lies la ncessit fondamentales rsultent de lextrme ncessit de absence de chute tensionnelle et de crampes en fin
dune bonne intgrit de la paroi abdominale et de cet abord vasculaire pour le patient dialys de sance dhmodialyse. Il doit tre rajust
la cavit pritonale qui doit tre libre de toute chronique : respecter le capital veineux tout au long priodiquement. Un amaigrissement sans
adhrence pouvant gner linfusion et le drainage de la vie du patient et anticiper le besoin de cet rvaluation du poids sec peut conduire
du dialysat. Dans le cas dantcdent de chirurgie abord sur lvolution des taux de cratinine. La insidieusement un tat de surcharge hydro-
abdominale, le recours la coelioscopie peut fistule sera donc au mieux cre entre 10 et 15 sode. La prise de poids interdialytique doit tre
permettre de librer des adhrences et de placer au mL/min de clairance de la cratinine, soit une surveille et ne doit pas dpasser 2 3 kg, ce qui
mieux le cathter. En cas dadhrences extensives, la cratinine denviron 400 mol/L pour un patient de impose une restriction hydrique 500 mL/j
mthode reste contre-indique. En cas de hernie ou 50 ans et 60 kg. augmente de la diurse journalire et des pertes
2
Rle du gnraliste dans le suivi dun patient dialys - 5-0580
hydriques extrarnales notables (diarrhe ou inflammatoire local pouvant directement incriminer Enfin, quelle que soit la mthode de dialyse
sudation importante). Le furosmide forte dose labord vasculaire. Quatre localisations secondaires utilise, une puration insuffisante peut amener la
peut permettre de maintenir une diurse rsiduelle. sont craindre : lendocardite, lostomylite, la non-disparition ou la rapparition des symptmes
En dialyse pritonale, le suivi clinique doit mningite et la staphylococcie pulmonaire. Le durmie chronique (fatigue, nause, vomissement,
comprendre la surveillance des bilans entre-sortie traitement doit tre prcoce et prolong pendant 4 inapptence, dnutrition, impatience des membres
ralise chaque poche et le suivi pondral. Un semaines, dont 1 semaine en bithrapie, et fait appel infrieurs, anmie), une hypertension artrielle non
drainage infrieur la quantit infuse impose de le plus souvent la vancomycine dose adapte contrle ou de rvlation brutale, une
vrifier la position du cathter par une radiographie (Vancocinet : 1 g en intraveineux pendant la sance hyperkalimie, un dme aigu du poumon ou une
de labdomen sans prparation (le cathter de dialyse, dose renouveler en fonction des taux pricardite.
radio-opaque doit tre dans le cul-de-sac de rsiduels, gnralement au rythme dune fois par
Complications de linsuffisance rnale
Douglas), de vrifier labsence de pritonite ou de semaine). Le portage de staphylocoque dor,
chronique terminale
constipation gnant le drainage. Il peut aussi tre la frquent chez ces patients, doit tre recherch par un
consquence dun pritoine hyperpermable prlvement bactriologique nasal, ombilical et anal, Surcharge hydrosode et complications
absorbant prcocement le glucose. La prescription et trait par lapplication locale de pommade cardiovasculaires
des changes doit alors tre modifie. antibiotique telle que la mupirocine (Bactrobant) ou La mise en dialyse permet gnralement de
De faon gnrale, le suivi clinique devra la rifampicine. Inversement, la fistule artrioveineuse corriger la surcharge hydrosode et lhypertension
comprendre un suivi tensionnel, lapprciation de peut constituer une localisation secondaire artrielle qui persiste uniquement dans 30 % des cas.
ltat nutritionnel, de ltat vasculaire et cardiaque et privilgie, ce qui incite prescrire une Les traitements antihypertenseurs ne sont souvent
du retentissement psychologique, notamment au antibioprophylaxie avant une extraction dentaire plus ncessaires aprs un ajustement correct du
moment de la prise en charge en dialyse. ou une colonoscopie. poids sec, confirmant le caractre essentiellement
Le suivi biologique mensuel comprend La thrombose de la fistule (fig 1) est le plus volodpendant de lhypertension artrielle chez
gnralement une numration formule sanguine souvent secondaire une stnose non diagnos- linsuffisant rnal chronique. Si un traitement est
avec numration des plaquettes, un ionogramme tique ou, dans un nombre plus restreint de cas, ncessaire, il pourra faire appel un inhibiteur de
sanguin pr- et postdialytique avec une calcmie, secondaire une chute tensionnelle ou une lenzyme de conversion dose adapte sous
une phosphormie, un dosage de lure et de la obstruction mcanique pendant une intervention surveillance de la kalimie (Renitect : 2,5 5 mg/j ;
cratinine. Les taux pr- et postdialytiques dure chirurgicale. Elle est atteste cliniquement par la Triatect : 1,25 2,5 mg/j), un inhibiteur calcique
permettent dapprcier la dose de dialyse dlivre. disparition du thrill vasculaire la palpation et sans adaptation de dose, un btabloquant de
Les dosages de protidmie et dalbuminmie lauscultation. Elle doit tre traite en urgence. La prfrence limination hpatique (mtoprolol :
permettent dapprcier ltat nutritionnel, facteur surveillance troite des fistules doit permettre Lopressort et Selokent ; propranolol : Avlocardylt),
pronostique important puisque la mortalit dintervenir au stade prcoce de stnose, ce qui sinon en adaptant la posologie, ou un
augmente en dialyse ds que lalbuminmie est augmente notablement la survie des fistules long antihypertenseur central sans adaptation de dose.
infrieure 37 g/L. Les srologies virales de terme. Le diagnostic de stnose repose sur Les btabloquants et le vrapamil sont
lhpatite B, C et du virus de limmunodficience lchographie et le traitement sur langioplastie recommands en cas dhypertrophie ventriculaire
humaine (VIH) doivent tre connues et contrles si ballonnet, associe ou non la fibrinolyse. La gauche associe, les inhibiteurs de lenzyme de
ngatives (ou aprs une vaccination pour lhpatite thrombose est moins accessible au traitement par conversion en cas de dilatation ventriculaire gauche.
B). La parathormone et lalbuminmie sont angioplastie et le traitement est alors chirurgical Lapport sod sera de plus limit si lhypertension
contrles rgulirement. ( fibrinolyse). artrielle persiste.
Sur le plan morphologique, lchographie Lhypertrophie ventriculaire gauche rgresse
cardiaque sera effectue annuellement pour vrifier Dialyse pritonale gnralement en dialyse grce la normalisation du
labsence de pricardite et dhypertrophie ou de volume intravasculaire, lpuration des toxines
dilatation ventriculaire gauche. Lexistence dun de En dialyse pritonale, la complication la plus urmiques, la correction de lhypertension artrielle,
ces signes devra faire rvaluer le poids sec et la frquente est la pritonite. Elle est le plus souvent la correction des dsordres hydrolectrolytiques, le
dose de dialyse dlivre. secondaire une faute dasepsie lors des meilleur contrle de lhyperparathyrodie et de
Le suivi, la prescription et la gestion des changements de poche ou la consquence dune lanmie. Une fistule artrioveineuse gros dbit
complications du traitement par dialyse sont du infection cutane qui se propage dans le tunnel du reste cependant un facteur de risque. Lhyper-
domaine du spcialiste. Les complications perdialytiques cathter. Le Staphylococcus epidermidis reprsente trophie ventriculaire gauche constitue un facteur
ne seront donc pas traites dans cet article. 40 % de ces infections. La pritonite se manifeste par essentiel de mortalit et doit tre prvenue avant la
ct de cette prise en charge en milieu spcialis, une douleur abdominale, une fivre, des nauses et mise en dialyse, au risque dvoluer vers
le gnraliste doit avoir connaissance de lensemble des vomissements. Le liquide de dialyse devient linsuffisance cardiaque avec dilatation ventricu-
des donnes de ce suivi car il garde une place, par sa trouble, signe constant (99 %) et prcoce. Le patient laire gauche. Elle favorise les arythmies qui restent
situation de proximit, dans la gestion immdiate des doit systmatiquement examiner ses poches la frquentes en dialyse, principalement en
vnements interdialytiques. Dans ce cadre, il doit recherche de ce signe. Le traitement de cette hmodialyse o les variations de kalimie et de
connatre les complications spcifiques du dialys. pritonite est mdical et sera gr en milieu calcmie durant la sance peuvent tre mal tolres.
nphrologique. Lantibiothrapie est administre par Les risques lis lathromatose acclre

voie intrapritonale en utilisant le cathter de persistent et constituent une cause majeure de
Complications spcifiques dialyse pritonale, aprs prlvements morbimortalit : ischmie myocardique, artrite des
du patient dialys chronique bactriologiques du dialysat. Une cause sous-jacente membres infrieurs, accident vasculaire crbral et
de pritonite doit cependant toujours tre carte ischmie msentrique. Les pisodes hypotensifs
Complications lies la technique (appendicite, rupture de diverticule, ulcre perfor, pouvant survenir pendant les sances dhmo-
de dialyse
etc). dialyse sont dautant moins bien tolrs quils
Hmodialyse La deuxime complication en dialyse pritonale surviennent sur ce terrain. Le traitement de ces
En hmodialyse, les complications spcifiques est la survenue dune dnutrition en raison de la complications na pas de particularit. Les drivs
sont lies labo

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I-00-Q000

pidmiologie Tableau 1 Classification des maladies

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?

Tableau 4 Type dauto-anticorps prfrentiellement observs en fonction des MAI considres*

Polyarthrite rhumatode facteurs rhumatodes

Anti-extrait de cellules thymiques (ENA pour early nuclear antigens)

Anti-ADN Ro/SSA Anti-

natifs + Anti-Sm SSB RNP Scl 70 Jo 1 centromres

lupus lupus syndrome syndrome sclrodermie dermato- CREST

Figure Spcificit des antinoyaux (ANN).

tion, notamment dans le traitement du purpura thrombopnique

atteintes pulmonaire cryoprservation du sperme infertilit

Les anti-TNF (Tumor Necrosis Factor) ont t le premiers Modalits de surveillance

sent les patients un risque modrment accru dinfections et

polyarthrite rhumatode, dans laquelle il a rcemment obtenu

une AMM, et hors AMM dans les cytopnies auto-immunes, et

dans certaines atteintes viscrales (notamment rnales) rfrac-

taires du lupus, ou encore au cours des manifestations systmiques

domadaires la dose de 375 mg/m2, soit raison de 2 perfusions

ations le de ve, pnale

la dose fixe de 1 g espaces de 15 jours. Selon la MAI consid- neuropsych Rendu-Osler e de

MINI TEST DE LECTURE de la question 249, p. 889

MINI TEST DE LECTURE de la question 140, p. 899

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La photosensibilit est plus le fait des UVB que des UVA.

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ou du fait de la prsence dune cryoglobulinmie (C4). Le C3 Noyau FAN

est inversement corrl au degr dinsuffisance rnale et la ADN Anti-ADN

Ag nuclaires Anticorps anti Ag

au lupus : le dficit en C4 sobserve dans 50 % des lupus, le

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Tableau 6 Causes danticorps antiphospholipides

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S dorgane, la transplantation a connu un dveloppement

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