OUVERTURES

POLITIQUE DU MÉDICAMENT

Pour mieux soigner, des médicaments

à écarter : bilan 2018

RÉSUMÉ patients à des risques graves, quand l’efficacité

clinique n’est pas démontrée. L’utilisation de ces
●● Pour aider à choisir des soins de qualité, et évi- médicaments dans le cadre d’une recherche cli-
ter des dommages disproportionnés pour les nique est parfois acceptable, à condition d’infor-
patients, nous avons mis à jour début 2018 le bilan mer les patients des inconnues sur la balance
des médicaments que Prescrire conseille d’écarter bénéfices-risques et des objectifs de l’évaluation.
pour mieux soigner. Dans les autres cas, des soins utiles sont à instau-
rer pour aider le patient à supporter l’absence
●● L’évaluation par Prescrire de la balance bénéfices-­ d’option capable de changer le pronostic ou amé-
risques d’un médicament dans une situation don- liorer sa qualité de vie.
née repose sur une procédure rigoureuse : recherche Rev Prescrire 2018 ; 38 (412) : 135-144
documentaire méthodique et reproductible, déter-
mination de critères d’efficacité pertinents pour
les patients, hiérarchisation des données selon leur

P
niveau de preuves, comparaison versus traitement our la sixième année consécutive, Prescrire
de référence, prise en compte des effets indési- publie un bilan “des médicaments à écarter
rables et de leur part d’inconnues. pour mieux soigner” (1,2). Ce bilan recense
des cas documentés de médicaments plus dange-
●● Ce bilan porte sur l’ensemble des médicaments reux qu’utiles, avec pour objectif d’aider à choisir
analysés par Prescrire entre 2010 et 2017 et munis des soins de qualité, de ne pas nuire aux patients
d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) et d’éviter des dommages disproportionnés. Il s’agit
française ou européenne. Ont été recensés 90 médi- de médicaments (parfois une forme ou un dosage
caments (dont 79 commercialisés en France) dont particulier) à écarter des soins dans toutes les si-
la balance bénéfices-risques est défavorable dans tuations cliniques pour lesquelles ils sont autorisés
toutes les situations cliniques pour lesquelles ils en France ou dans l’Union européenne.
sont autorisés.

●● Le plus souvent, quand un traitement médica- Le résultat d’une méthode fiable,

menteux apparaît souhaitable, d’autres options rigoureuse et indépendante
ont une meilleure balance bénéfices-risques que
ces médicaments à écarter. Sur quelles données repose ce bilan des médica-
ments à écarter ? Quelle est notre méthode pour
●● En situation d’impasse théra­peutique dans une déterminer la balance bénéfices-risques d’un mé-
maladie grave, il n’est pas justifié d’exposer les dicament ?

L a revue Prescrire • Février 2018 • Tome 38 N° 412 • Page 135

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Ce bilan porte sur les médicaments dont l’analyse Analyse attentive des effets indésirables.
détaillée a été publiée dans Prescrire au cours des L’analyse des effets indésirables d’un médicament
années 2010 à 2017, soit 8 années. Il s’agit d’analyses est plus complexe, car ils sont souvent moins étudiés
de nouvelles spécialités pharmaceutiques, de nou- que l’efficacité. Ce décalage est à prendre en compte.
velles indications, de suivis d’évaluation, tant sur les Pour constituer le profil d’effets indésirables,
effets indésirables que sur les données d’efficacité, l’analyse s’appuie sur les divers signaux apparus
et parfois de réactualisations de données concernant au cours des essais cliniques, les parentés pharma-
certains effets indésirables d’un médicament. cologiques du médicament et les données de
Un des principaux objectifs de Prescrire est d’ap- pharmacologie animale.
porter aux soignants, et ainsi aux patients, des in- Au moment de l’autorisation de mise sur le mar-
formations claires, synthétiques, fiables et actuali- ché (AMM), beaucoup d’incertitudes persistent.
sées, indépendantes des conflits d’intérêts Certains effets indésirables, rares mais graves, n’ont
commerciaux ou corporatistes, dont ils ont besoin pas été repérés lors des essais, et le sont parfois
pour leur pratique. seulement après plusieurs années d’utilisation par
L’organisation de Prescrire répond à ces principes un grand nombre de patients (3).
afin de garantir la qualité des informations apportées
aux abonnés  : une équipe de rédaction issue de Données empiriques, expérience person-
divers professions de santé et modes d’exercice, nelle : évaluation entachée de biais majeurs.
exempte de conflit d’intérêts, s’appuyant sur un L’évaluation empirique de la balance bénéfices-risques
vaste réseau de relecteurs (spécialistes très divers, d’un médicament, basée sur l’expérience personnelle,
méthodologistes et praticiens représentatifs du est importante pour imaginer des pistes de recherche,
lectorat), un processus de rédaction collective mais elle est entachée de biais majeurs qui rendent
(symbolisé par la signature “Prescrire”) avec de ses résultats de très faible niveau de preuves (3,4).
multiples contrôles qualité et regards croisés tout Ainsi, certaines évolutions particulières d’une mala-
au long de la rédaction d’un article (lire “L’histoire die sont signalées, sans que l’on sache dans quelle
collective du chemin d’un texte Prescrire” sur le site mesure le médicament en est la cause, ni quel est le
www.prescrire.org). rôle d’autres facteurs  : évolution naturelle de la
Et un principe inaltérable d’indépendance. P­ rescrire maladie, effet placebo, effet d’un autre traitement
est financé intégralement par les abonnés. Les pris à l’insu du soignant, modification du mode de
firmes, pouvoirs publics, assureurs maladie ou vie ou de l’alimentation, etc. Et quand une amélio-
organismes chargés de l’organisation des systèmes ration est observée chez certains patients, l’évaluation
de soins n’ont aucune prise financière sur le conte- empirique ne permet pas de dénombrer les autres
nu des productions Prescrire. patients aggravés par la même intervention (3).
Les données expérimentales obtenues chez des
Comparaison aux options de référence. patients ayant participé à des essais cliniques, par-
L’arrivée de nouveaux médicaments, de nouveaux ticulièrement à des essais randomisés en double
éléments d’évaluation, de nouvelles données sur aveugle versus traitement de référence, sont le
les effets indésirables remet constamment en ques- principal moyen d’écarter un maximum de biais
tion la balance bénéfices-risques et le choix des auxquels expose une évaluation ne comportant que
options de traitement. l’observation non comparative d’un nombre limité
Tous les médicaments ne se valent pas. Dans de patients (3,4).
certaines situations, des médicaments sont utiles :
ils apportent un progrès théra­peutique par rapport Maladies graves en impasse théra­peutique :
à d’autres options. En revanche, d’autres médica- informer sur les conséquences des inter-
ments sont plus nocifs qu’utiles et sont à écarter ventions. En situation d’impasse théra­peutique
de la panoplie théra­peutique (3). dans une maladie grave, à titre individuel, les patients
L’évaluation des médicaments par Prescrire s’ap- font des choix divers : du refus de tout traitement,
puie sur une recherche documentaire méthodique jusqu’à l’essai de tout médicament ayant une faible
et reproductible, et un travail collectif d’analyse probabilité de procurer une amélioration passagère,
selon une procédure établie, notamment : même au risque d’effets indésirables graves.
–– hiérarchisation des données d’efficacité avec Dans certaines situations dont l’issue fatale est
priorité aux données de plus fort niveau de preuves, prévisible à relativement court terme, des soignants
et d’abord celles issues d’essais comparatifs ran- estiment justifié de tenter des traitements “de la
domisés, en double aveugle, bien conduits ; dernière chance”, sans toujours en avertir les pa-
–– comparaison au traitement de référence (médica- tients, ou en leur fournissant une information in-
menteux ou non) quand il existe, suite à la détermi- complète, sciemment ou non.
nation précise du meilleur traitement comparateur ; Pourtant, les patients en impasse théra­peutique
–– détermination des critères d’évaluation clinique ne sont pas des cobayes. Il est très utile que des
les plus pertinents pour les patients, en écartant patients soient inclus dans une recherche clinique,
souvent les critères intermédiaires, tels qu’un ré- en ayant connaissance des risques, en sachant que
sultat biologique, sans preuve d’une efficacité sur les bénéfices espérés sont incertains. Les chercheurs
la qualité de vie des patients (4,5). doivent publier les résultats de ces essais afin de
faire évoluer les connaissances.

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Mais le choix pour un patient de ne pas participer Cancérologie - Hématologie

à un essai rigoureux ou de refuser un traitement “de
la dernière chance”, dont la balance bénéfices-risques ●● Le défibrotide (Defitelio°), un anti­thrombo­tique
est mal cernée, doit lui être présenté comme une autorisé dans la maladie veino-occlusive hépatique
véritable option. Pas comme un abandon. L’accom- sévère liée à une greffe de cellules souches hémato­
pagnement, l’attention portée aux patients, les soins poïétiques, n’a pas été plus efficace en termes de
sym­ptomatiques, font partie des soins utiles, même mortalité ou de rémission complète de la maladie
s’ils ne visent pas la guérison ou le ralentissement que des soins sym­ptomatiques, dans un essai non
de l’évolution d’une maladie. aveugle. Mais il expose à des hémorragies parfois
Contrairement aux médicaments testés dans des mortelles (n° 380 p. 418-419). Mieux vaut se concen-
essais cliniques pour lesquels l’incertitude est trer sur les mesures préventives et les traitements
grande, les médicaments utilisés dans le cadre des sym­ptomatiques.
soins doivent avoir une balance bénéfices-risques
raisonnable. Il est de l’intérêt collectif que l’AMM Antitumoraux. Divers anti­tumoraux ont une ba-
soit octroyée sur la base d’une efficacité démontrée lance bénéfices-risques nettement défavorable. Ils
par rapport au traitement de référence et d’un pro- sont souvent autorisés dans des situations où les
fil d’effets indésirables acceptable au vu de la situa- autres traitements semblent inefficaces. Plutôt que
tion, car une fois l’AMM accordée, en général, d’exposer les patients à une toxicité importante sans
l’évaluation de l’efficacité d’un médicament ne bénéfice clinique le justifiant, mieux vaut se concen-
progresse plus, ou très peu (3). trer sur des soins sym­ptomatiques adaptés et sur la
préservation d’une certaine qualité de vie des patients.
●● Le mifamurtide (Mepact° - non commercialisé en
90 médicaments autorisés plus dangereux France) en ajout à une chimiothéra­pie dans les
qu’utiles ostéosarcomes, n’a pas d’efficacité démontrée en
termes d’allongement de la durée de vie, et il expose
Début 2018, sur la base des médicaments analysés à des réactions d’hyper­sensibilité graves, des épan-
par Prescrire entre 2010 et 2017 et autorisés en chements pleuraux et péricardiques, des effets in-
France ou dans l’Union européenne, ont été recen- désirables neuro­logiques, des surdités (n°  326
sés 90 médicaments plus dangereux qu’utiles dans p. 889-892 ; n° 341 p. 236). Il est plus prudent de
toutes les indications figurant dans l’AMM, dont proposer une chimiothéra­pie sans mifamurtide.
79 sont commercialisés en France (a). ●● Le nintédanib (Vargatef° - non commercialisé en
Nous présentons ci-après ces 90 médicaments France), un in­hibiteur de tyrosine kinases autorisé
par domaine théra­peutique, puis, dans chaque dans certains cancers bronchiques non à petites
domaine, par ordre alpha­bétique de dénomination cellules, en ajout au docétaxel (Taxotere° ou autre),
commune internationale (DCI). n’a pas d’efficacité démontrée en termes d’allonge-
Il s’agit : ment de la durée de vie, et il expose aux nombreux
–– de médicaments actifs, mais qui compte tenu de effets indésirables graves liés à l’in­hibition de l’angio­
la situation clinique exposent à des risques dispro- genèse, dont : thrombo­ses veineuses, hémorragies,
portionnés par rapport aux bénéfices qu’ils apportent ; hyper­­tensions artérielles, perforations digestives,
–– de médicaments anciens dont l’utilisation est troubles de la cicatrisation (n° 389 p. 178-179).
dépassée, car d’autres médicaments plus récents ●● L’olaparib (Lynparza°) n’a pas d’efficacité démontrée
ont une balance bénéfices-risques plus favorable ; en termes d’allongement de la durée de vie dans les
–– de médicaments récents, dont la balance bénéfices-­ cancers de l’ovaire à un stade avancé en traitement
risques s’avère moins favorable que celle de médi- dit d’entretien, chez des femmes en rémission. Il
caments plus anciens ; expose à des effets indésirables graves : troubles de
–– de médicaments dont l’efficacité n’est pas prouvée l’hémato­poïèse, syndromes myélodysplasiques,
au-delà d’un effet placebo, et qui exposent à des leucémies myéloïdes aiguës (n° 392 p. 406-410).
effets indésirables particulièrement graves. ●● Le panobinostat (Farydak°) n’a pas d’efficacité
Les principales raisons qui font que la balance démontrée en termes d’allongement de la durée
bénéfices-risques est défavorable sont expliquées de vie dans le myélome multiple réfractaire ou en
au cas par cas. Quand de meilleures options existent, rechute. Il expose à de nombreux effets indésirables
nous les exposons brièvement. Parfois, il s’agit souvent graves et qui touchent de nombreuses
d’une situation clinique, grave ou non, pour laquelle fonctions vitales, hâtant la mort de nombreux pa-
aucun autre traitement avec une balance béné- tients (n° 392 p. 413-414).
fices-risques favorable n’est connu, et nous le
mentionnons aussi.
Les modifications apportées par rapport à l’an
dernier sont détaillées en encadré page 138. a- Le nintédanib est cité deux fois dans ce
bilan : dans des cancers bronchiques sous
le nom Vargatef° (non commercialisé en
France) ; dans la fibrose pulmonaire idio-
pathique sous le nom Ofev° (commercia-
lisé en France). Il n'a été compté qu'une
fois comme médicament à écarter.

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Actualisations 2018 dans le bilan des médicaments à écarter

T rois médicaments qui figuraient dans le bilan 2017 des

médicaments que Prescrire conseille d’écarter ne sont
plus disponibles ou autorisés  : le ranélate de strontium
proches, le mépolizumab (Nucala°), un anti­corps mono-
clonal anti­-interleukine-5.

(Protelos°) dans l’ostéoporose, dont la firme a cessé la Ajouts en 2018  : métopimazine, nifuroxazide, etc. Nous
commercialisation mondiale mi-2017 (n° 403 p. 343)  ; avons analysé en 2017 les effets indésirables cardiaques
­l’association dexaméthasone + salicylamide + salicylate de la métopimazine (Vogalène°, Vogalib°), un neuro­
d’hydroxyéthyle (Percutalgine°) dans les tendinites et leptique du groupe des phéno­thiazines couramment utili-
entorses, dont la firme a cessé la commercialisation en sé en France comme anti­émétique, avec environ 4 millions
France (lire p. 108) ; le catumaxomab (Removab°) dans de patients exposés sur l’année 2016, le plus souvent lors
l’ascite maligne, dont la firme a demandé le retrait d’au- d’une gastroentérite. Les rares données disponibles
torisation de mise sur le marché dans l’Union européenne. montrent qu’elle expose à des troubles cardiaques graves
(dont syncopes, troubles du ry­thme, morts subites) dis-
Canagliflozine et omalizumab  : évaluation de nouvelles proportionnés dans ces nausées et vomissements passa-
données en cours par Prescrire en 2018. Des médicaments gers (n° 411 p. 24-27).
signalés comme à écarter début 2017 ne figurent pas dans Quatre autres médicaments ont été ajoutés car leur
le bilan cette année en raison de réévaluations par la balance bénéfices-risques est défavorable dans toutes les
Rédaction. indications dans lesquelles ils sont autorisés : le nifuroxa-
La canagliflozine (Invokana°) pour laquelle notre analyse zide (Ercéfuryl° ou autre), un “anti-infectieux” intestinal ;
de nouvelles données est en cours début 2018  ; et, par l’association à doses fixes estro­gènes conjugués équins
cohérence du fait d’un mécanisme d’action voisin, nous + bazédoxifène (Duavive° - non commercialisé en France)
retirons aussi de ce bilan 2018 la dapagliflozine (Forxiga°). dans les symptômes liés à la ménopause, le roflumilast
L’omalizumab (Xolair°), un anti­corps monoclonal recom- (Daxas° - non commercialisé en France) dans la broncho­
binant anti­-IgE, dont nous réévaluons la balance béné- pneumo­pathie chronique obstructive sévère, et le sélexi-
fices-risques dans l’asthme grave ; et, par cohérence en pag (Uptravi°) dans l’hyper­tension artérielle pulmonaire.
raison d’un mécanisme d’action et d’effets indésirables ©Prescrire

●● La trabectédine (Yondelis°), sans efficacité tangible indésirables hémato­logiques fréquents (dont des
démontrée par des essais comparatifs dans les can- aplasies médullaires), des infections graves et des
cers de l’ovaire et les sarcomes des tissus mous, troubles cardio­vasculaires (torsades de pointes,
expose à des effets indésirables graves très fréquents, infarctus du myo­carde, ischémies cardiaques),
digestifs, hémato­logiques, hépatiques et musculaires parfois mortels (n° 320 p. 415 ; n° 360 p. 792-795).
(n° 302 p. 896 ; n° 326 p. 892 ; n° 360 p. 792-795).
Dans les cancers de l’ovaire, il n’est pas raisonnable
de l’ajouter à une chimiothéra­pie à base de sel de Cardiologie
platine. Dans les sarcomes des tissus mous, quand
les chimiothéra­pies n’ont pas été efficaces, mieux ●● L’aliskirène (Rasilez° - non commercialisé en
vaut se concentrer sur des soins sym­ptomatiques France), un hypo­tenseur in­hibiteur de la rénine, n’a
visant à limiter les conséquences de la maladie. pas d’efficacité démontrée en termes de diminution
●● Le vandétanib (Caprelsa°) n’a pas d’efficacité des accidents cardio­vasculaires. À l’opposé, un
démontrée en termes d’allongement de la durée de essai chez des patients diabétiques a montré qu’il
vie dans les cancers médullaires de la thyroïde expose à un surcroît d’accidents cardio­vasculaires
méta­stasés ou non opérables. Les essais cliniques, et d’insuffisances rénales (n° 290 p. 885-888 ; n° 341
en comparaison à un placebo, comportent trop de p. 183 ; n° 349 p. 820 ; n° 381 p. 506 ; n° 403 p. 339-
perdus de vue (patients ayant quitté l’essai avant 340). Choisir parmi les nombreux hypo­tenseurs
la fin) pour démontrer un allongement du délai éprouvés avec succès est une meilleure option,
avant aggravation de la maladie ou décès. Il expose notamment un diurétique thiazidique ou un in­
un tiers des patients à des effets indésirables graves hibiteur de l’enzyme de conversion (IEC).
(dia­rrhées, pneumo­nies, hyper­­tensions artérielles), ●● Le bézafibrate (Befizal°), le ciprofibrate (Lipanor°
et aussi à des pneumo­pathies interstitielles, des ou autre) et le fénofibrate (Lipanthyl° ou autre), des
torsades de pointes et des morts subites (n°  342 hypo­cholestérolémiants sans efficacité préventive
p. 256-259 ; n° 408 p. 737-738). cardio­vasculaire, exposent à de nombreux effets
●● La vinflunine (Javlor°) est d’efficacité incertaine indésirables, notamment cutanés, hémato­logiques
dans les cancers de la vessie avancés ou méta­stasés, et rénaux (n° 194 p. 282-288 ; n° 271 p. 296 ; n° 329
avec une augmentation de la durée médiane de p. 193). Quand un fibrate est justifié, le gemfibrozil
survie limitée au mieux à deux mois par rapport (Lipur°) est le seul qui a une certaine efficacité dé-
aux soins sym­ptomatiques, selon un essai clinique montrée sur les complications cardio­vasculaires de
de faible niveau de preuves. Elle expose à des effets l’hyper­cholestérolémie. Mais à condition de surveil-

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ler étroitement la fonction rénale et l’activité CPK de choisir des traitements mieux éprouvés dans
sérique. l’angor : certains bêta­bloquants, voire des in­hibiteurs
●● La dronédarone (Multaq°), un anti­ary­thmique proche calciques tels que l’amlodipine ou le vérapamil.
de l’amiodarone (Cordarone° ou autre), est moins ●● Le vernakalant (Brinavess° - non commercialisé
efficace que l’amiodarone en termes de prévention en France), un anti­ary­thmique injectable utilisé dans
des récidives de fibrillation auriculaire, avec au moins la fibrillation auriculaire, est sans efficacité démon-
autant d’effets indésirables graves, notamment hépa- trée en termes de mortalité, ou de diminution des
tiques, pulmonaires et cardiaques (n° 316 p. 90-94, accidents thrombo­emboliques ou cardio­vasculaires.
n° 339 p. 17-18). L’amiodarone est un meilleur choix. Il expose entre autres à de nombreux troubles du
●● L’ivabradine (Procoralan°), un in­hibiteur du courant ry­thme cardiaque (n° 339 p. 16). En cas de cardio­
cardiaque IF, expose à des troubles visuels et des version médicamenteuse, il est plus prudent d’uti-
troubles cardio­vasculaires, notamment des infarc- liser en premier choix l’amiodarone.
tus du myo­carde, des bradycardies parfois sévères
et autres troubles du ry­thme cardiaque. Elle n’ap-
porte pas de progrès dans l’angor ni dans l’insuffi- Dermatologie - Allergologie
sance cardiaque (n° 278 p. 806 ; n° 321 p. 488 ; n° 348
p. 729 ; n° 350 p. 900 ; n° 373 p. 827 ; n° 380 p. 421 ; ●● La méquitazine (Primalan°), un anti­histaminique H1
n° 403 p. 341). Dans l’angor, on dispose de traite- sédatif et atropinique utilisé dans les allergies, d’ef-
ments éprouvés et efficaces : des bêta­bloquants, ficacité modeste, expose plus que d’autres anti­
voire des inhibiteurs calciques tels que l’amlodipine histaminiques H1 à des troubles du ry­thme cardiaque
(Amlor° ou autre) ou le vérapamil (Isoptine° ou par allongement de l’intervalle QT de l’électrocardio­
autre). Dans l’insuffisance cardiaque, il existe de gramme, chez les patients dont l’iso­enzyme CYP 2D6
meilleurs choix : s’abstenir d’ajouter un médicament du cyto­chrome P450 métabolise lentement (ce qui
au traitement déjà optimisé, ou utiliser un bêta­ n’est le plus souvent pas connu), et en cas d’asso-
bloquant d’efficacité démontrée sur la mortalité. ciation avec des médicaments in­hibiteurs de cette
●● Le nicorandil (Adancor° ou autre), un vasodilatateur iso­enzyme (n° 337 p. 819). Un anti­histaminique H1
sans efficacité démontrée au-delà de l’effet sym­p­ dit non sédatif et non atropinique tel que la cétirizine
tomatique en prévention de la crise d’angor d’effort, (Zyrtec° ou autre) ou la loratadine (Clarityne° ou
expose à des ulcérations cutanéo­muqueuses parfois autre) est une meilleure option dans cette situation.
graves (n°  321 p.  514  ; n°  336 p.  742-743  ; n°  342 ●● La prométhazine injectable (Phénergan°), un anti­
p. 268 ; n° 345 p. 516). Un dérivé nitré est une meil- ­histaminique H1 utilisé dans l’urticaire sévère, ex-
leure option en prévention de la crise d’angor d’effort. pose à des thrombo­ses, des nécroses cutanées et
●● L’olmésartan (Alteis°, Olmetec°, et en association des gangrènes, après extravasation ou injection par
à doses fixes avec l’hydro­chloro­thiazide dans voie intra­-artérielle par erreur (n°  327 p.  59). La
­Alteisduo°, Coolmetec° ou avec l’amlodipine dans dexchlorphéniramine injectable (Polaramine°), qui
Axeler°, Sevikar°), un antagoniste de l’angio­tensine II ne semble pas exposer à ces risques, est une meil-
(alias sartan), n’est pas plus efficace que les autres leure option.
sartans sur les complications cardio­vasculaires de ●● Le tacrolimus dermique (Protopic°), un immuno­
l’hyper­tension artérielle. Mais il expose à des entéro­ dépresseur utilisé dans l’eczéma atopique, expose
pathies avec des dia­rrhées chroniques parfois sé- à des cancers cutanés et des lymphomes, des effets
vères et des pertes de poids, et peut-être un excès indésirables disproportionnés au regard d’une ef-
de mortalité cardio­vasculaire (n° 324 p. 742 ; n° 362 ficacité peu différente de celle d’un dermocorti­coïde
p. 913 ; n° 374 p. 901 ; n° 388 p. 110-111). Il est pré- (n° 245 p. 805-809 ; n° 311 p. 653 ; n° 331 p. 393 ;
férable de choisir un autre sartan parmi les nombreux n° 343 p. 345 et 361 ; n° 367 p. 343). Un dermocorti­
disponibles tels que le losartan (Cozaar° ou autre) coïde géré à bon escient lors des poussées est une
ou le valsartan (Nisis°, Tareg° ou autre), qui ne sont meilleure option dans cette situation (b).
pas connus pour exposer à ces effets indésirables.
●● La ranolazine (Ranexa° - non commercialisé en
France), un anti­-angoreux de mécanisme d’action mal Diabétologie - Nutrition
connu, expose à des effets indésirables disproportion-
nés en regard de son effet minime en termes de dimi-
nution du nombre de crises d’angor : troubles diges- Diabète. Divers hypo­glycémiants ont une balance
tifs et neuro­psychiques, palpitations, bradycardies, bénéfices-risques défavorable. Ils sont faiblement
hypo­tensions artérielles, allongements de l’intervalle hypo­glycémiants, sans efficacité clinique démontrée
QT de l’électrocardio­gramme, œdèmes périphériques sur les complications du diabète (accidents cardio­
(n° 305 p. 168-171 ; n° 350 p. 317 ; n° 401 suppl. 2-3-7). vasculaires, insuffisances rénales, atteintes neuro­
●● La trimétazidine (Vastarel° ou autre), une sub­stance
aux propriétés incertaines utilisée dans l’angor sans
efficacité démontrée au-delà d’un modeste effet
sym­ptomatique, notamment lors de tests d’effort,
b- Le tacrolimus sous forme orale ou injectable (Prograf° ou
expose à des syndromes parkinsoniens, des hallu- autre) est un immuno­dépresseur de base chez les patients
cinations et des thrombo­pénies (n° 342 p. 260-261 ; greffés, situation dans laquelle sa balance bénéfices-risques
n° 357 p. 507 ; n° 404 p. 423-424). Il est préférable est nettement favorable (n° 401 suppl. 10-1).

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logiques, etc.), mais apportent surtout des effets Douleur - Rhumatologie

indésirables. Un traitement éprouvé avec la met-
formine (Glucophage° ou autre) voire, en cas d’ef-
fet insuffisant, un traitement avec un sulfamide Parmi les anti­ -inflammatoires non stéroï-
hypo­glycémiant tel que le glibenclamide (Daonil° diens. Les anti­-inflammatoires non stéroïdiens
ou autre) ou une insuline, ou parfois accepter de (AINS) ont un profil d’effets indésirables commun,
viser une HbA1c moins stricte, sont des choix beau- mais certains exposent à moins de risques que
coup plus raisonnables. d’autres. Quand le paracétamol n’est pas suffisant,
●● Les gliptines, alias in­hibiteurs de la dipeptidyl l’ibuprofène (Brufen°  ou autre) et le naproxène
peptidase 4 (DPP-4), l’alogliptine (­Vipidia°, et associée (Naprosyne° ou autre), à la plus petite dose efficace
avec la metformine dans Vipdomet° - non commer- et pour une durée aussi courte que possible, sont
cialisés en France), la linagliptine (Trajenta°, et as- les options les moins à risque.
sociée avec la metformine dans Jentadueto° - non ●● Les coxibs  : le célécoxib (Celebrex° ou autre),
commercialisés en France), la saxagliptine (Ongly- l’étoricoxib (Arcoxia° ou autre) et le parécoxib
za°, et associée avec la metformine dans Kombo- ­(Dynastat°) exposent à un surcroît d’accidents
glyze°), la sitagliptine (Januvia°, Xelevia°, et associée cardio­vasculaires (dont thrombo­ses et infarctus du
avec la metformine dans Janumet°, Velmetia°) et la myo­carde) et d’effets indésirables cutanés par rap-
vildagliptine (Galvus°, et associée avec la metformine port à d’autres AINS aussi efficaces (n° 344 p. 419 ;
dans Eucreas°), ont un profil d’effets indésirables n° 361 p. 831 ; n° 374 p. 902 ; n° 384 p. 748-750 ;
chargé, notamment : des réactions d’hyper­sensibilité n° 409 p. 825).
graves (dont des anaphylaxies et des atteintes ●● L’acéclofénac (Cartrex° ou autre) et le diclofénac
cutanées telles que des syndromes de Stevens- (Voltarène° ou autre) par voie orale exposent à un
Johnson) ; des infections, notamment urinaires et surcroît d’effets indésirables cardio­vasculaires (dont
des voies respiratoires hautes ; des pancréatites ; infarctus du myo­carde, insuffisances cardiaques)
des pemphigoïdes bulleuses ; des obstructions in- et de morts d’origine cardio­vasculaire par rapport
testinales (n° 347 p. 655 ; n° 349 p. 811 ; n° 352 p. 97 à d’autres AINS aussi efficaces (n° 362 p. 899 ; n° 374
et 105 ; n° 354 p. 255 ; n° 362 p. 900 ; n° 365 p. 170 ; p. 898 ; n° 384 p. 748-750).
n° 366 p. 256 ; n° 373 p. 829 ; n° 379 p. 326-327 ; ●● Le kétoprofène en gel (Ketum° gel ou autre) expose
n° 383 p. 665 ; n° 402 p. 262). à un surcroît de photosensibilisations (eczémas,
●● La pioglitazone (Actos° - non commercialisé en éruptions bulleuses) par rapport à d’autres AINS
France) a un profil d’effets indésirables chargé, topiques aussi efficaces (n° 316 p. 114 ; n° 319 p. 338-
avec notamment des insuffisances cardiaques, des 339 ; n° 321 p. 501 + III de couv. ; n° 324 p. 735 ;
fractures osseuses et des cancers de la vessie (n° 342 n° 362 p. 899 ; n° 412 p. 109).
p. 262 ; n° 374 p. 915-923). ●● Le piroxicam par voie générale (Feldène° ou autre)
expose à un surcroît de troubles digestifs et cutanés
Perte de poids. Début 2018, aucun médicament (dont des syndromes de Lyell), sans être plus efficace
ne permet de perdre du poids de façon durable et que d’autres AINS (n° 321 p. 498).
sans risque. Mieux vaut s’en tenir à des modifica-
tions d’activité physique et diététiques avec, si Arthrose. Des médicaments autorisés pour leur
nécessaire, un soutien psychologique. action supposée sur le processus aboutissant à
●● L’association bupropione + naltrexone (Mysimba° - l’arthrose sont à écarter, car ils n’ont pas d’efficaci-
non commercialisé en France), comporte une sub­ té démontrée au-delà de l’effet placebo, et des effets
stance chimiquement proche des amphétamines, indésirables notables. On ne connaît pas de médi-
la bupropione, associée avec un antagoniste des cament agissant sur l’altération des articulations
récepteurs opioïdes (lire aussi dans la section Psy- avec une balance bénéfices-risques favorable.
chiatrie - Dépendances pages  143-144) (n°  380 ●● La diacéréine (Art 50° ou autre), expose à des
p. 406-412). troubles digestifs (dont des hémorragies digestives
●● L’orlistat (Xenical° ou autre) a une efficacité mo- et des mélanoses coliques), des œdèmes de Quincke
deste et temporaire en termes de perte de poids, et des hépatites (n° 282 p. 273-274 ; n° 321 p. 153 ;
environ 3,5 kg de plus qu’avec un placebo en 12 mois n° 375 p. 12 ; n° 380 p. 420).
à 24  mois, sans preuve d’effet favorable à long ●● La glucosamine (Voltaflex° ou autre) expose à des
terme, au prix de troubles digestifs très fréquents, réactions allergiques (angiœdèmes, néphropathies
d’atteintes hépatiques, d’hyper­oxaluries, et de interstitielles aiguës) et à des hépatites (n°  300
fractures osseuses chez les adolescents. L’orlistat p. 732 ; n° 323 p. 663 ; n° 353 p. 183 ; n° 380 p. 420).
modifie l’absorption digestive de nombreuses sub­
stances, et expose à des carences et à une diminu- Divers. D’autres médicaments utilisés dans des
tion de l’efficacité de certains médicaments : vita- douleurs spécifiques ou en rhumatologie sont à
mines liposolubles  A, D, E et K, hormones écarter.
thyroïdiennes, certains anti­épileptiques. L’efficacité ●● La capsaïcine en patchs (Qutenza°), un extrait de
des contraceptifs oraux est diminuée en cas de piment rouge utilisé dans les douleurs neuro­
dia­rrhées sévères (n° 222 p. 740-743 ; n° 305 p. 175 ; pathiques, est à peine plus efficace qu’un placebo,
n° 349 p. 829 ; n° 401 suppl. 13-1-3). mais elle expose à des irritations, des douleurs
importantes et des brûlures (n°  318 p.  250-253  ;

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n° 396 p. 734-736). Même après échec des autres balance bénéfices-risques favorable pour soulager
médicaments de la douleur par voie générale ou la douleur en cas d’entorse ou de tendinite, en
locale, telle la lidocaïne en emplâtres (Versatis°), il complément de mesures non médicamenteuses
n’est pas prudent d’utiliser la capsaïcine. (repos, glace, attelles, etc.), telles que le paracétamol
●● Le dénosumab dosé à 60 mg (Prolia°) a une effi- oral en maîtrisant sa posologie, ou l’ibuprofène
cacité très modeste en prévention des fractures topique (Advil° gel ou autre).
dans l’ostéoporose et n’a pas d’efficacité clinique
démontrée dans la “perte osseuse” au cours du
cancer de la prostate. Il expose à des effets indési- Gastro-entéro­logie
rables disproportionnés  : des douleurs dorsales,
musculaires et osseuses, et des infections graves ●● La dompéridone (Motilium° ou autre), le dropéridol
(dont des endo­cardites) liées aux effets immuno­ (Droleptan° ou autre) et la métopimazine (Vogalène°,
dépresseurs de cet anti­corps monoclonal (n° 329 Vogalib°), des neuro­leptiques, exposent à des troubles
p.  168-172  ; n°  362 p.  901  ; n°  385 p.  806). Dans du ry­thme cardiaque et des morts subites, effets
l’ostéoporose, quand les moyens non médicamen- indésirables disproportionnés par rapport aux symp­
teux et l’apport de calcium et de vitamine D sont tômes traités et à leur faible efficacité sur les nausées
d’efficacité insuffisante, l’acide alendronique (Fo- et vomissements, et sur les reflux gastro-­œsophagiens
samax° ou autre), voire le raloxifène (Evista° ou pour la dompéridone (n° 340 p. 108 ; n° 341 p. 196 ;
autre) en alternative, ont une meilleure balance n° 353 p. 182 ; n° 365 p. 195-197 et III de couv. ; n° 369
bénéfices-risques, malgré les limites importantes p.  555  ; n°  371 p.  662  ; n°  391 p.  351-354  ; n°  403
de ces médicaments. Dans la “perte osseuse”, on p. 338-339 ; n° 404 p. 422 ; n° 411 p. 24-27). Dans les
ne connaît pas de médicament satisfaisant (c). reflux gastro-œsophagiens, d’autres médicaments
●● Des myo­relaxants sans efficacité démontrée au-­ ont une balance bénéfices-risques favorable, tels
delà de l’effet placebo : le méthocarbamol (Lumi- que les anti­acides ou l’oméprazole (Mopral° ou autre).
relax°) expose à de nombreux effets indésirables, Dans les rares situations où un neuro­leptique anti­
dont des troubles digestifs et des atteintes cutanées émétique semble justifié, mieux vaut choisir le
(dont des angiœdèmes) ; le thiocolchicoside (Mio- métoclopramide (Primpéran° ou autre), qui expose
rel° ou autre), proche de la colchicine, expose à des aussi à des accidents cardiaques graves, mais dont
dia­rrhées, des gastralgies, des photodermatoses, l’efficacité est démontrée sur les nausées et vomis-
peut-être des convulsions, il est génotoxique et sements : à utiliser à la plus faible dose possible,
tératogène (n° 282 p. 258 ; n° 321 p. 498 ; n° 313 sous surveillance rapprochée, avec prise en compte
p. 833 ; n° 367 p. 342 ; n° 384 p. 751-753 ; n° 400 des inter­actions.
p. 101-102). Il n’est pas justifié d’exposer les patients ●● Le nifuroxazide (Ercéfuryl° ou autre), un “anti-­
à ces effets indésirables pour si peu d’efficacité. Un infectieux” intestinal sans efficacité clinique démon-
médicament efficace sur la douleur, tel le paracé- trée dans les dia­rrhées, expose à des effets immuno­
tamol, en maîtrisant sa posologie, est une meilleure logiques graves (n° 404 p. 426). Le traitement des
option. dia­rrhées aiguës repose avant tout sur la compen-
●● La quinine (Hexaquine°, Okimus°) autorisée dans sation des pertes liquidiennes.
les crampes, expose à des effets indésirables graves, ●● Le prucalopride (Resolor°), un médicament appa-
parfois mortels, disproportionnés au regard d’une renté aux neuro­leptiques et autorisé dans la consti-
efficacité faible : des réactions anaphylactiques, des pation chronique, a une efficacité modeste, chez
troubles hémato­logiques (dont des thrombo­pénies, environ un patient sur six seulement. Son profil
des anémies hémolytiques, des agranulocyto­ses, d’effets indésirables est mal cerné, notamment les
des pancyto­pénies), des troubles du ry­thme car- effets indésirables cardio­vasculaires (palpitations,
diaque (n° 337 p. 820 ; n° 344 p. 421 ; n° 406 p. 579). accidents cardio­vasculaires ischémiques, doutes sur
On ne connaît pas de médicament avec une balance un allongement de l’intervalle QT de l’électrocardio­
bénéfices-risques favorable dans les crampes ; des gramme), les dépressions et idées suicidaires, et les
étirements réguliers sont parfois utiles (n°  362 risques tératogènes (n° 328 p. 90-94 ; n° 339 p. 16 ;
p. 930-931) (d). n° 391 p. 336-337). Une constipation ne justifie pas
●● L’association colchicine + poudre d’opium + tié- d’exposer à de tels risques. Quand des mesures
monium dans la spécialité Colchimax°, a une balance diététiques ne suffisent pas, les laxatifs de lest et les
bénéfices-risques défavorable dans la crise de goutte laxatifs osmotiques, ou très ponctuellement d’autres
en raison de la présence de la poudre d’opium et laxatifs (lubrifiants, voire stimulants, ou par voie
du tiémonium qui masquent les dia­rrhées, un des
premiers signes de surdose parfois mortelle de la
colchicine (n°  350 p.  901). Un anti­-inflammatoire
non stéroïdien, voire un corticoïde, sont de meil- c- Une autre spécialité à base de dénosumab, dosé à 120 mg,
leures options dans la crise de goutte. Xgeva°, est autorisée notamment chez les patients atteints
de méta­stases osseuses d’une tumeur solide. Dans cette
●● L’association prednisolone + salicylate de dipro- situation, le dénosumab n’est qu’une option parmi d’autres,
pylène glyco­l dans la spécialité Cortisal° (n°  338 sans que sa balance bénéfices-risques soit nettement défa-
p.  898) en application cutanée, expose aux effets vorable (n° 341 p. 174-176).
indésirables des corti­coïdes et aux réactions d’hyper­ d- La quinine est parfois utile dans le paludisme (n° 360
sensibilité des salicylés. D’autres options ont une p. 732).

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rectale), gérés avec patience et minutie, sont des ●● Le donépézil (Aricept° ou autre), la galantamine
choix moins risqués que le prucalopride. (Reminyl° ou autre), la rivastigmine (Exelon° ou autre),
des anti­cholinestérasiques, exposent à : des troubles
digestifs dont des vomissements parfois graves  ;
Gynécologie - Endocrinologie des troubles neuro­psychiques  ; des troubles car-
diaques, dont des bradycardies, des malaises et des
Deux médicaments autorisés dans le traitement hor- syncopes, et des troubles de la conduction cardiaque.
monal sub­stitutif de la ménopause sont à écarter car Le donépézil expose aussi à des hyper­­sexualités
leur balance bénéfices-risques est nettement défavo- (n° 337 p. 824-825 ; n° 340 p. 109 ; n° 344 p. 425-426 ;
rable. Quand un traitement hormonal est choisi, n° 349 p. 833 ; n° 376 p. 105 ; n° 381 p. 506 ; n° 401
malgré les risques, une association estro­progestative suppl. 12-5 ; n° 398 p. 904 ; n° 409 p. 830).
la plus faiblement dosée et pendant la durée la plus ●● La mémantine (Ebixa° ou autre), un antagoniste
courte possible est l’option la plus raisonnable. des récepteurs NMDA du glutamate, expose à : des
●● L’association à doses fixes estro­gènes conjugués troubles neuro­psychiques tels qu’hallucinations,
équins + bazédoxifène (Duavive° - non commercia- confusions, sensations vertigineuses, céphalées,
lisé en France), un estro­gène + un agoniste-­antagoniste conduisant parfois à des comportements violents,
des récepteurs estro­géniques, dont les risques de des convulsions  ; des insuffisances cardiaques
thrombo­ses et de cancers hormono­dépendants ont (n° 359 p. 665 ; n° 401 suppl. 12-5 ; n° 398 p. 904).
été trop peu évalués (n° 401 p. 167-169).
●● La tibolone (Livial°), un stéroïde de synthèse, a Sclérose en plaques. Le traitement “de fond”
des propriétés andro­géniques, estro­géniques et de référence de la sclérose en plaques est un inter-
progestatives. Elle expose à des troubles cardio­ féron bêta­(Avonex°, Rebif°, Betaferon° ou autre),
vasculaires, des cancers du sein ou de l’ovaire, etc. malgré ses limites et ses nombreux effets indési-
(n° 223 p. 807-811 ; n° 320 p. 432). rables. La balance bénéfices-risques des autres
traitements “de fond” n’est pas plus favorable, voire
nettement défavorable. C’est notamment le cas pour
Infectiologie trois immuno­dépresseurs qui exposent à des risques
disproportionnés et qui sont à éviter.
●● La moxifloxacine (Izilox° ou autre), un anti­biotique ●● L’alemtuzumab (Lemtrada°), un anti­corps mono-
de la famille des fluoro­quinolones pas plus efficace clonal anti­lymphocytaire, n’a pas d’efficacité clinique
que d’autres, expose à des syndromes de Lyell, des démontrée, et il expose à de nombreux effets indé-
hépatites fulminantes, et un surcroît de troubles sirables graves, parfois mortels, notamment : réac-
cardiaques (n° 231 p. 565-568 ; n° 305 p. 174 ; n° 327 tions liées à la perfusion (dont fibrillations auricu-
p. 12 ; n° 371 p. 661). Une autre fluoro­quinolone telle laires et hypo­ tensions), infections, troubles
que la ciprofloxacine (Ciflox° ou autre) ou l’ofloxacine auto-immuns fréquents (dont troubles thyroïdiens,
(Oflocet° ou autre) est une meilleure option. purpuras thrombo­péniques, cyto­pénies et néphro-
●● La télithromycine (Ketek°), un anti­biotique macro- pathies) (n° 374 p. 897 ; n° 384 p. 795).
lide sans avantage sur les autres, expose à un ●● Le natalizumab (Tysabri°), un anti­corps monoclo-
surcroît d’allongements de l’intervalle QT de nal, expose à des infections opportunistes graves,
l’électrocardio­gramme, d’hépatites, de troubles parfois mortelles, dont des leuco­encéphalo­pathies
visuels et de pertes de connaissance (n° 233 p.731- multifocales progressives, des réactions d’hyper­­
734 ; n° 316 p. 115 ; n° 369 p. 512-515 ; n° 401 suppl. sensibilité parfois graves, des atteintes hépatiques
16-1-11). Un autre macrolide tel que la spiramycine (n° 330 p. 261 ; n° 333 p. 508 ; n° 374 p. 896 ; n° 398
(Rovamycine° ou autre) ou l’azithromycine (Zithro- p. 899 ; n° 399 p. 24).
max° ou autre) est une meilleure option. ●● Le tériflunomide (Aubagio°) expose à des effets
indésirables graves, parfois mortels : atteintes hépa-
tiques, leucopénies et infections. Il expose aussi à
Neurologie des neuro­pathies périphériques (n° 373 p. 808-812).

Divers. Des médicaments utilisés dans la migraine

Maladie d’Alzheimer. Les médicaments de la et la maladie de Parkinson sont à écarter.
maladie d’Alzheimer disponibles début 2018 ont une ●● La flunarizine (Sibelium°) et l’oxétorone (Nocer-
efficacité minime et transitoire. Ils sont peu maniables tone°), des neuro­leptiques utilisés en prévention
en raison d’effets indésirables disproportionnés et des crises de migraine, ont une efficacité au mieux
exposent à de nombreuses inter­actions. Aucun de modeste (environ une crise en moins tous les deux
ces médicaments n’a d’efficacité démontrée pour mois pour la flunarizine), et exposent à des troubles
ralentir l’évolution vers la dépendance et ils exposent extrapyramidaux, des troubles cardiaques et des
à des effets indésirables graves, parfois mortels. Or prises de poids (n° 321 p. 499 ; n° 359 p. 662). Mieux
ils sont utilisés en traitement prolongé et impliqués vaut choisir d’autres options telles que le proprano-
dans des inter­actions dangereuses (n°  363 p.  23  ; lol (Propranolol Teva° ou autre).
n° 364 p. 114). Mieux vaut se concentrer sur l’aide à ●● La tolcapone (Tasmar°), un anti­parkinsonien in­
l’organisation du quotidien, le maintien d’activité, hibiteur de la COMT, expose à des atteintes hépatiques
l’accompagnement et l’aide de l’entourage. parfois mortelles (n° 330 p. 273-279). Quand les autres

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options théra­peutiques sont épuisées, l’entacapone de Quincke (n° 320 p. 417) (f). Quand un médicament
(Comtan° ou autre) est une meilleure option. semble nécessaire pour soulager les maux de gorge,
le paracétamol, en maîtrisant sa posologie, est une
meilleure option.
Ophtalmologie ●● Le mannitol inhalé (Bronchitol° - non commercia-
lisé en France), à visée mucolytique, n’a pas d’effi-
●● La ciclosporine en collyre (Ikervis°) utilisée dans la cacité clinique probante dans la mucoviscidose, et
sécheresse oculaire avec kératite sévère expose à des il expose à des broncho­spasmes et des hémoptysies
douleurs et irritations oculaires fréquentes, à des effets (n°  362 p.  887-890). Il est préférable de choisir
immuno­dépresseurs et peut-être des cancers oculaires d’autres mucolytiques, tels que la dornase alfa
ou péri-oculaires, alors qu’elle n’a pas d’efficacité (Pulmozyme°), faute de mieux.
clinique démontrée (n°  397 p.  805-806). Il est plus ●● Le nintédanib (Ofev°), un in­hibiteur de tyrosine
prudent de rechercher un soulagement par exemple kinases avec effet anti­angio­genèse, n’a pas d’effi-
avec les divers sub­stituts de larmes disponibles (e). cacité démontrée dans la fibrose pulmonaire idio-
●● L’idébénone (Raxone°) n’est pas plus efficace qu’un pathique, que ce soit en termes de durée de vie,
placebo selon un essai dans la neuro­pathie optique d’aggravation de la fibrose ou sur les sym­ptômes.
héréditaire de Leber, et elle expose à des effets Il expose à des atteintes hépatiques et aux nombreux
indésirables, dont des atteintes hépatiques (n° 395 effets indésirables graves liés à l’effet anti­angio­
p. 651-652). Début 2018, on ne connaît pas de trai- genèse, dont : thrombo­ses veineuses, hémorragies,
tement avec une balance bénéfices-risques favorable hyper­­tensions artérielles, perforations digestives,
de cette maladie rare. troubles de la cicatrisation (n° 389 p. 180). Mieux
vaut se concentrer sur des soins ­sym­ptomatiques.
●● Le roflumilast (Daxas° - non commercialisé en
Pneumologie - ORL France), un anti­-inflammatoire in­hibiteur de la
phosphodiestérase de type 4, n’a pas d’efficacité
●● Les décongestionnants par voies orale et nasale démontrée sur la mortalité, ni sur la qualité de vie
(l’éphédrine, la naphazoline, l’oxymétazoline, la des patients atteints de broncho­pneumo­pathie
phényl­éphrine, la pseudo­éphédrine et le tuami- chronique obstructive (BPCO) sévère, alors qu’il
noheptane) sont des sympatho­mimétiques va- expose à des effets indésirables digestifs, des pertes
soconstricteurs. Ils exposent à des troubles cardio­ de poids, des troubles psychiques (dont dépressions
vasculaires graves voire mortels (poussées et suicides), et peut-être à des cancers (n° 343 p. 328-
hyper­­tensives, accidents vasculaires cérébraux, 333 ; n° 392 p. 435-443). Malgré ses limites, le
troubles du ry­thme cardiaque dont fibrillations traitement de ces patients repose sur les broncho­
auriculaires) et à des colites ischémiques, effets dilatateurs inhalés, associés parfois avec un corti­
indésirables disproportionnés pour des médicaments coïde inhalé, voire une oxygénothéra­pie.
destinés à soulager des troubles bénins et d’évolu- ●● Le sélexipag (Uptravi°), un agoniste des récepteurs
tion rapidement favorable tels que ceux du rhume de la prostacycline par voie orale, a un effet
(n° 312 p. 751-753 ; n° 342 p. 263-264 ; n° 345 p. 505 ; ­sym­p­tomatique minime chez les patients atteints
n° 348 p. 738 et 743 ; n° 351 p. 25 ; n° 352 p. 103 ; d’hyper­tension artérielle pulmonaire. Un excès de
n° 361 p. 834 ; n° 395 p. 666-667 ; n° 399 p. 24). mortalité a été observé dans le principal essai cli-
●● L’ambroxol (Muxol° ou autre) et la bromhexine nique ayant évalué le sélexipag, et il expose à de
(Bisolvon°), des mucolytiques, n’ont pas d’efficacité nombreux effets indésirables liés à la vasodilatation
clinique démontrée au-delà d’un effet placebo, et ils (n° 403 p. 337 et 354).
exposent à des réactions anaphylactiques et à des
réactions cutanées graves, parfois mortelles, telles
que des érythèmes polymorphes, des syndromes Psychiatrie - Dépendances
de Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell (n° 400
p. 101). Ces effets indésirables sont disproportionnés
pour soulager des maux de gorge ou des toux. Antidépresseurs. Plusieurs médicaments autori-
●● La pholcodine, un opioïde utilisé dans le traitement sés dans la dépression exposent plus que d’autres
sym­ptomatique de la toux, expose à un risque de anti­dépresseurs à des risques graves, sans avoir une
sensibilisation aux curares utilisés en anesthésie meilleure efficacité que les autres médicaments de
générale (n° 349 p. 830 ; n° 400 p. 106). Ce risque grave la dépression, qui ont en général une efficacité mo-
n’est pas connu avec d’autres opioïdes. La toux est
une affection bénigne qui ne justifie pas l’exposition
à un tel risque. Quand un médicament actif contre la
toux apparaît souhaitable, mieux vaut choisir le dex- e- La ciclosporine sous forme orale ou injectable (Neoral°,
trométhorphane, malgré ses limites (n° 358 p. 818). Sandimmun°) est un immuno­dépresseur de base chez les
patients greffés, situation dans laquelle sa balance bénéfices-­
●● Le tixocortol en pulvérisation buccale (associé risques est nettement favorable (n° 401 suppl. 10-1).
avec la chlorhexidine (Thiovalone° ou autre)), un
f- Le tixocortol est autorisé aussi en suspension nasale
corti­coïde autorisé dans les maux de gorge, expose (Pivalone°) notamment dans les rhinites allergiques ; situa-
à des réactions allergiques à type d’œdèmes cuta- tion dans laquelle la balance bénéfices-risques d’un corticoïde
néomuqueux de la face, de glossites, voire d’œdèmes n'est pas défavorable (n° 401 suppl. 24-1).

L a revue Prescrire • Février 2018 • Tome 38 N° 412 • Page 143

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 OUVERTURES

deste, souvent d’apparition lente. Mieux vaut choisir hyper­­sensibilités graves (dont des syndromes
des anti­dépresseurs dont on connaît le profil d’effets d’hyper­sensibilité multiorganique (alias Dress), des
indésirables par un plus long recul d’utilisation. syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell) (n° 349
●● L’agomélatine (Valdoxan°), d’efficacité non dé- p. 832 ; n° 351 p. 25 ; n° 376 p. 103). Quand un an-
montrée au-delà de l’effet placebo, expose à des xiolytique est justifié, mieux vaut choisir une benzo­
hépatites et des pancréatites, des suicides et des ­diazépine pour une durée la plus courte possible.
accès d’agressivité, des atteintes cutanées graves
(dont des syndromes de Stevens-Johnson) (n° 311 Sevrage tabagique. Un médicament autorisé
p. 646-650 ; n° 351 p. 26-28 ; n° 397 p. 818). dans le sevrage tabagique est à écarter car il n’est
●● La duloxétine (Cymbalta° ou autre), un in­hibiteur pas plus efficace que la nicotine et expose à plus
de la recapture de la sérotonine et de la nor­ d’effets indésirables. En aide médicamenteuse au
adrénaline, expose aux effets indésirables des sevrage tabagique, la nicotine est un meilleur choix.
anti­dépresseurs in­hibiteurs dits sélectifs de la re- ●● La bupropione (Zyban°), un amphétaminique,
capture de la sérotonine (IRS), et en plus à des expose à des troubles neuro­psychiques (dont des
troubles cardiaques liés à son activité noradréner- agressivités, des dépressions, des idées suicidaires),
gique, dont des hyper­­tensions artérielles, des ta- des réactions allergiques parfois graves (dont des
chycardies, des troubles du ry­thme cardiaque. La angiœdèmes, des ­syndromes de Stevens-Johnson),
duloxétine expose aussi à des hépatites et à des des dépendances, et des malformations cardiaques
réactions d’hyper­sensibilité avec des atteintes congénitales en cas d’exposition de l’enfant à naître
cutanées graves (dont des syndromes de Stevens- pendant la grossesse (n°  221 p.  652-657  ; n°  339
Johnson) (n° 274 p. 486 ; n° 303 p. 22 ; n° 320 p. 423 ; p. 26-27 ; n° 342 p. 271 ; n° 377 p. 206-207).
n° 357 p. 517 ; n° 384 p. 744-745).
●● Le citalopram (Seropram° ou autre) et l’escitalopram
(Seroplex° ou autre), des anti­dépresseurs IRS, expo­ Agir d’abord au service des patients
sent à un surcroît d’allongements de l’intervalle QT
de l’électrocardio­gramme et de torsades de pointes Selon l’analyse de Prescrire, la
balance bénéfices­
par rapport à d’autres anti­dépresseurs IRS, ainsi qu’à risques des médicaments objets de ce bilan est dé-
des surdoses aux conséquences plus graves (n° 369 favorable dans toutes les indications de l’AMM.
p. 508 ; n° 386 p. 909 ; n° 391 p. 348-351). Certains sont pourtant commercialisés depuis de
●● Le milnacipran (Ixel° ou autre) et la venlafaxine nombreuses années et d’utilisation courante. Du
(Effexor LP° ou autre), des anti­dépresseurs non point de vue de la santé des patients, comment
imipraminiques, non in­hibiteurs dits sélectifs de la justifier de les exposer à un médicament qui cause
recapture de la sérotonine, non in­hibiteurs de la plus d’effets indésirables que d’autres du même
monoamine oxydase (IMAO), ont une activité sé- groupe pharmacologique, ou d’efficacité similaire ?
rotoninergique et une activité noradrénergique. Ils Comment justifier d’exposer des patients à des effets
exposent aux effets indésirables des anti­dépresseurs indésirables graves, quand l’efficacité du médicament
IRS, et en plus à des troubles cardiaques liés à leur n’est même pas démontrée au-delà de l’effet place-
activité noradrénergique, dont des hyper­­tensions bo ou sur des critères cliniques pertinents pour eux ?
artérielles, des tachycardies, des troubles du ry­thme Au-delà de la démarche active des soignants d’écar-
cardiaque, des allongements de l’intervalle QT de ter ces médicaments de leur panoplie théra­peutique,
l’électrocardio­gramme et, pour la venlafaxine, à un les autorités de santé ont aussi à prendre des dispo-
risque élevé d’arrêts cardiaques en cas de surdose sitions concrètes qui protègent les patients et incitent
(n° 338 p. 906 ; n° 343 p. 353 ; n° 386 p. 906-910 ; les soignants et les patients à s’orienter vers des
n° 401 suppl. 19-3-6, 19-3-7). traitements à balance bénéfices-risques favorable.
●● La tianeptine (Stablon° ou autre), d’efficacité non Il n’y a pas de raison valable pour que ces médi-
démontrée, expose à des hépatites, des atteintes caments plus dangereux qu’utiles restent autorisés
cutanées graves parfois mortelles dont des éruptions ou sur le marché.
bulleuses, et des toxicomanies (n° 339 p. 25 ; n° 345 Synthèse élaborée collectivement
p. 516 ; n° 349 p. 822). par la Rédaction
sans aucun conflit d’intérêts
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Autres psychotropes. D’autres psychotropes
ont des effets indésirables trop importants.
●● La dapoxétine (Priligy°), un in­hibiteur dit sélectif
de la recapture de la sérotonine (IRS), a une effica- Extraits de la veille documentaire Prescrire
cité très modeste en cas d’insatisfaction sexuelle 1-  Prescrire Rédaction “Pour mieux soigner, des médicaments à
liée à un délai d’éjaculation trop court. Ses effets écarter : bilan 2017” Rev Prescrire 2017 ; 37 (400) : 137-148.
indésirables sont disproportionnés, avec des accès 2- Prescrire Rédaction “Pour mieux soigner : des médicaments à
écarter” Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 138-142.
d’agressivité, des syndromes sérotoninergiques, 3- Prescrire Rédaction “Des médicaments à écarter pour mieux soigner :
des syncopes (n°  355 p.  343). Une approche pourquoi ?” Rev Prescrire 2013 ; 33 (360) : 792-795.
­psychocomportementale est une meilleure option 4- Prescrire Rédaction “Déterminer la balance bénéfices-risques d’une
intervention : pour chaque patient” Rev Prescrire 2014 ; 34 (367) :
dans cette situation. 381-385.
●● L’étifoxine (Stresam°), d’efficacité mal évaluée 5- Prescrire Rédaction “Objectifs des traitements : à partager avec les
dans l’anxiété, expose à des hépatites et à des patients” Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : 544-546.

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