Cours DCEM3 Goutte Mise jour du 16/05/2011

Goutte
Physiopathologie, diagnostic, volution, traitement

Module 14 - Pathologie de l'appareil locomoteur - rhumatologie DCEM3

Internat n 300 - Mise jour 2011

La goutte est dfinie par des fluxions articulaires et des dpts d'acide urique dans les tissus.
La goutte est la consquence d'une hyperuricmie prolonge (prvalence de 5 20% de la population), mais
l'hyperuricmie ne s'accompagne que rarement de goutte.
La prvalence de la goutte est leve, value 1,4% de la population en Grande Bretagne et en Allemagne,
atteignant 7% chez les hommes de plus de 65 ans. Chez la femme ge de plus de 85 ans, elle serait de lordre de 3%.
Laugmentation de prvalence dans les annes 90 rsulte, dune part du vieillissement de la population, dautre part
des changements dhabitudes alimentaires et principalement de la consommation leve de sodas riches en
fructose, facteurs dhyperuricmie chronique.

TIOLOGIE
A. Gouttes primitives
C'est le cas de plus de 95 p. l00 des hyperuricmies et des gouttes.

1. Mcanisme
Il s'agit :
soit d'une hyperpurinosynthse hpatique de novo isole;
soit d'une hypoexcrtion rnale isole (ces mcanismes sont isols dans environ 30 p. l00 des cas)
soit de l'association des deux mcanismes prcdents (environ 70 p. l00).
Ainsi plus de 90% des gouttes primitives rsultent dun trouble de lexcrtion tubulaire rnale de lacide urique

2. Causes
On invoque :
un facteur gntique: l goutteux sur 3 a un parent goutteux; on trouve 25 30 p. l00 d'hyperuricmiques dans les
familles de goutteux. Plusieurs gnes codant pour des transporteurs tubulaires dacide urique sont impliqus dans
lhyperuricmie et donc dans la goutte primitive : URAT1 (gne SLC22A12) et GLUT9 (gne SLC2A9) sont les mieux
caractrises.
un facteur alimentaire, plus accessoire: il existe une corrlation entre poids corporel et uricmie; le rgime
antigoutteux fait baisser l'uricmie de l0 mg/l.

B. Gouttes enzymopathiques
Elles sont exceptionnelles (figure 2)

1. Encphalopathie hyperuricmique de Lesch Nyhan

Elle rsulte d'un dficit complet en HGPRT (HGPRT = hypoxanthine-guanine phosphoribosyl-transfrase). Elle associe, ds la
petite enfance, une encphalopathie avec automutilation, une goutte svre, une lithiase urique. Elle ne touche que les
garons (gne localis sur le chromosome X en q26-q27).

2. Dficit incomplet en HGPRT

Il ne touche que les garons. Il n'y a pas d'arriration mentale. Le dbut est prcoce, avant 25 ans, par une goutte svre, une
uricmie suprieure l00 mg/l et une uricurie suprieure l 000 mg/24 h dterminant des lithiases uratiques.

3. Activit accrue en PRPP (phosphoribosyl~pyrophosphate synthtase)

Elle est galement rare et touche essentiellement les garons donnant une goutte prcoce avec lithiases uriques.

C. Nphropathies hperuricmiantes familiales

Il sagit daffections autosomiques dominantes touchant les deux sexes, htrognes du point de vue gntique
Dans certaines familles la mutation porte sur l hepatic nuclear factor
Dans dautres familles il sagit de mutations diverses du gne de luromoduline ou protine de Tamm-Horsfall
exprime dans la partie ascendante de lanse de Henl.

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D. Hyperuricmies secondaires
Elles sont responsables de 2 5 p. l00 des gouttes. Les deux causes les plus frquentes sont l'insuffisance rnale chronique et
les diurtiques. Les autres causes son beaucoup plus rares.

1. Insuffisance rnale chronique

Deux nphropathies sont particulirement hyperuricmiantes: la polykystose rnale et la nphropathie saturnine
(diagnostique grce la plomburie provoque).
L'insuffisance rnale peut tre cause ou consquence de l'hyperuricmie.

2. Diurtiques
Les diurtiques suivants sont responsables de la grande majorit des hyperuricmies secondaires: thiazidiques, furosmide,
acide thacrynique.

3. Autres tiologies
Hmopathies:
- syndromes myloprolifratifs: polyglobulie, splnomgalie mylode, LMC (leucmie myloide chronique);
- traitements cytolytiques des leucoses aigus et des lymphomes.
On prvient cette hyperuricmie par une diurse abondante alcaline et l'Uricozyme et le Krystexxa (pegloticase) pour
viter l'anurie par nphrite uratique.
Psoriasis tendu.
Glycognose hpatique par dficit en G-6-phosphatase.
HTA en l'absence d'insuffisance rnale ou de diurtiques, en particulier toxmie gravidique.
Myxdme.
Hyperparathyroidie.
Mongolisme.
Effort musculaire.
Jene.
Ivresse aigu.
Mdicaments (autres que les diurtiques et les cytolytiques):
- pyrazinamide (antituberculeux): Pyrilne
- aspirine (moins de 2 g/24 h);
- thambutol (Myambutol)
- ciclosporine (Neoral)
consommation excessive de soda (riche en fructose dont le mtabolisme ncessite la transformation dATP en ADP,
lorigine dune synthse hpatique accrue dacide urique)

PHYSIOPATHOLOGIE
A. Physiopathologie de l'hyperuricmie
1. Acide urique srique
L'urate de sodium est sous forme libre dans le plasma. Une faible partie est lie l'albumine et une alphaglobuline.
a. Dosage
Le dosage habituel fait appel la rduction du ractif phosphotungstique par l'urate, donnant une coloration bleue dont
l'intensit est proportionnelle au taux plasmatique de l'urate de sodium. La prsence d'autres composs rducteurs,
notamment en cas d'insuffisance rnale chronique, fausse le dosage. Seul le dosage l'uricase est rellement spcifique.
b. Dfinition de l'hyperuricmie
L'hyperuricmie a une dfinition fonctionnelle: c'est la concentration srique au-dessus de laquelle existe un risque
de goutte: cette limite est de 70 mg/l, soit 416,5 mol/l chez l'homme et chez la femme.
La dfinition pidmiologique est un peu diffrente: c'est le taux moyen de l'uricmie mesure dans une grande
population plus 2 carts types = M + 2 DS. Ainsi l'uricmie normale chez les Blancs occidentaux est:
- chez l'homme: 50 60 10 mg/1 (297,5 357 + 59,5 mol/1)
- chez la femme: 40 45 10 mg/1 (238 257,7 + 59,5 mol/l).
Physiologiquement, l'uricmie s'lve la pubert chez le garon puis elle ne change plus.

2. Crise de goutte et hyperuricmie

Le risque de goutte est fonction de l'uricmie:
- 20 30 p. 100 des Blancs occidentaux ont une uricmie entre 60 et 70 mg/1;
- 5 15 p. 100 ont une uricmie suprieure 70 mg/1, mais tous ne font pas la goutte;
- au-dessus de 70 mg/l, le risque de goutte augmente avec l'uricmie et surtout avec la dure de
l'hyperuricmie.
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Ainsi la prvalence chez l'homme occidental europen est de 1,4 p. 100: trs faible avant 30 ans, elle est de 7 p. 100
aprs 65 ans.
Chez la femme la frquence de la goutte est 10 fois infrieure celle de l'homme. Elle survient aprs la mnopause,
favorise par la prise de diurtiques. Elle est de 3% aprs 85 ans

3. Mouvements de l'acide urique

Ils sont rsums dans la figure 1 : mouvements de lacide urique

ENTREES SORTIES

1. Catabolisme des acides Pool Elimination < 600 mg/24 h

nucliques alimentaires miscible urinaire (en rgime hypo-uricmiant)

2. Catabolisme des acides 1000 mg < 800 mg/24 h

nucliques cellulaires (en rgime libre)

3. Purinosynthse de novo (dont 650 mg Uricolyse intestinale - 150 250 mg/24 h

Echangeable) (accessoire)

a. Sources d'entre
Il existe trois sources d'entre d'acide urique dans le pool miscible.

b. Modifications observes dans la goutte primitive

Le pool miscible est trs augment
La purinosynthse de novo est acclre : le mcanisme est isol dans 30 p. cent des cas (figure 2)
L'limination urinaire est habituellement diminue: ce mcanisme peut tre isol rarement. Elle est associe une
purinosynthse de novo acclre dans 70 p. 100 des cas.

Figure 2 : Schma du mtabolisme des purines

Thiopurinol R-5P (Les enzymes sont entoures

dun cercle)
PRPP

Amidotransfrase
Acides nucliques Acides nucliques
PRA

Acide adnylique (AMP) IMP Acide guanylique (GMP)

A Acide inosinique H
G
P P
Adnosine H Guanosine
R R
T G Inosine T
P
R
T
Adnine Hypoxanthine Guanine

Xanthine Xanthine oxydase

Acide urique Zyloric

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c. Sorties de l'acide urique

Il existe deux voies de sortie de l'acide urique.
Elimination rnale de l'acide urique:
- la clairance de l'acide urique est de 5 15 ml/min;
- tout l'acide urique libre est filtr par le glomrule: ainsi l'insuffisance rnale chronique entrane-t-elle une
hyperuricmie;
- l'acide urique filtr est rabsorb par le tube contourn proximal (TCP);
- l'acide urique est scrt par le TCP, scrtion bloque par le pyrazinamide;
- il existe une rabsorption post-scrtoire par le TCP ou plus loin. La rabsorption et la scrtion dacice urique
par les cellules tubulaires rnales se fait par lintermdiaire de transporteurs situs au ple apical (bordure en
brosse) ou basal de la cellule tubulaire proximale. Il sagit habituellement dchanger une molcule dacide
urique contre divers anions anorganiques et organiques ou des hexoses (figure 3).

Figure 3 : le transportosome de lacide urique (Merriman TR, Joint Bone Spine 2011 ; 78 : 35-40)

Connaissance actuelle du transport de lacide urique dans le tubule

proximal rnal. Les monocarboxylates saccumulent dans la cellule
tubulaire jusquaux transporteurs sodium-dpendant SLC5A8 and
SLCA5A12 et les dicarboxylates au niveau du SLC13A3. Lacide urique entre
dans la cellule en change dun monocarboxylate par lURAT1 apical et le
dicarboxylate par lOAT4. Le SLC29v2 apical joue un rle significatif dans la
rabsorption de lacide urique, lacide urique rabsorb quittant la cellule
par le SLC2A9v1 basolatral. Pour lefflux dacide urique hors du tubule, le
MRP4 et un transporteur organique danions voltage-dpendant
(vOAT1/NPT1) sont candidats. OAT1 et OAT3 sont connus pour transporter
lacide urique, bien que le sens du transport ne soit pas clair. ABCG2 est un
transporteur uni-directionnel exprim au niveau de la membrane apicale.
PDZK1 est une protine implique dans un transporteur complexe localis
au niveau de la membrane apicale. Des variations gntiques de SLC2A9,
ABCG2, URAT1, NPT1, OAT4 et PDZK1 sont associes aux taux duricmie et
la goutte. Linteraction de plusieurs de ces variants fait monter le risque
relatif dhyperuricmie de 1,2 41 par un effet additif.

1. URAT1 agit en synergie avec 2 transporteurs apicaux SMCT 1 et 2

qui rabsorbent des anions organiques et du sodium et fournissent URAT1 un substrat intracellulaire changer contre lurate
urinaire. Lensemble URAT1-SMCT1 et 2 est appel transportosome de lacide urique. Les mutations pathognes du gne de
URAT1 nexpliquent quune faible partie de la variance de luricmie.
2. GLUT9 (gne SLC2A9) intervient dans la rabsorption tubulaire du fructose et du glucose. Cest un changeur avec lacide urique.
Il existe deux isoformes : la forme courte sur la membrane apicale du TCP o elle semble rabsorber lurate et la forme longue
sur la membrane basale qui secrte lurate dans le sang. Les mutations de SLC2A9 nexpliquent quune faible partie de la variance
de lhyperuricmie.
3. ABCG2 : certains variants mineurs sont associs hyperuricmie et goutte. Ce gne code pour un membre de lATP binding
cassette subfamily G
4. OAT4 (gne SCL22A11) localis sur la membrane apicale des TCP associ avec lhyperuricmie
5. NTP1 (gne SCL17A1) autre transporteur apical du TCP associ lhyperuricmie. Transporteur de phosphore, dpendant du
sodium, cest aussi un transporteur durate quil secrte dans lurine proximale.
6. Autres gnes en attente de confirmation : SCL16A9 (code pour le transporteur MCT9). PDZK1 code pour une protine
chafaudage, GCKR (glucokinase regulatory protein). LLRC16A code pour EARMIC, SNG code pour la secretonine.

Dans l'urine la solubilit de l'urate de sodium est beaucoup plus grande que celle de l'acide urique:
- pH acide (peu diffrent de 5) on trouve plus de 90 p. 100 d'acide urique et moins de 10 p. 100 d'urate de Na+;
- pH alcalin (peu diffrent de 7) on trouve plus de 90 p. 100 d'urate de Na+.
On peut diminuer le risque de lithiase urique en alcalinisant les urines.
Elimination digestive grce aux enzymes des bactries intestinales. Ce mcanisme est accessoire.

B. Physiopathologie de l'accs goutteux

Les polynuclaires neutrophiles et les monocytes/macrophages sont les acteurs cellulaires principaux de la raction
inflammatoire aigu microcristalline.
La raction inflammatoire articulaire est dclenche par la prsence de cristaux d'urate de sodium dans la cavit
articulaire. Les cristaux infiltrent la synoviale. Ils sont librs dans la cavit synoviale.
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Les cristaux se recouvrent d'IgG.

Ils activent directement le C3; IgG et C3 provoquent l'opsonisation des cristaux. L'activation de la cascade
complmentaire aboutit la production de C3a et C5a (anaphylatoxines doues de proprits vasodilatatrices). Par
ailleurs le complexe C567 est chimiotactique pour les polynuclaires.
Enfin les cristaux vont activer le facteur Hageman l'origine:
- de la formation de fibrine, chimiotactique;
- de la production de kinines, algognes et vasodilatatrices.
L'opsonisation et la production de facteurs chimiotactiques vont favoriser la phagocytose par les polynuclaires
neutrophiles des cristaux d'urate avec pour consquences:
- la libration d'enzymes lysosomiales;
- la production de radicaux libres;
- la production de prostaglandines et leucotrines LTB 4 qui augmentent la raction inflammatoire.
Diverses cytokines sont produites par les cellules synoviales : TNF, IL1, IL6, IL8 (chemokine) qui vont attirer les
polynuclaires neutrophiles et les "amorcer".
Les cristaux durate sont endocyts par les cellules de limmunit inne (polynuclaires et monocytes/macrophages)
la suite de linteraction cristaux/cellules. Cette interaction se fait, soit directement avec les phospholipides de
membrane, soit via des rcepteurs membranaires comme les TLR 2/4 ou TREM-1. Les cristaux durate lient les
rcepteurs membranaires, soit directement, soit via les protines/opsonines leur surface. Les cristaux durate
activent de nombreuses voies de signalisation intraarticulaires (protine G, tyrosine-kinases Src, les MAPK (Erk 1 et 2,
p. 38 JNK) et semblent devoir activer la caspase 1 via linflammasome NLPR3. Lactivation de linflammasome stimule
les voies NF-kB et AP-1 lorigine de la production des mdiateurs inflammatoires et des chimiokines tels que cox2,
TNF, IL1, IL-6, IL-8, IL18. LIL1 est la cytokine la plus tudie. La Pro-IL-1, clive par la caspase 1 libre de lIL1
qui, par une boucle dautoentretien et son rcepteur membranaire, va majorer la production de ces cytokines et
chimiokines (figure 4).
La rsolution de laccs goutteux relve de plusieurs mcanismes :
o La transformation du phnotype monocyte en phnotype macrophage saccompagne dune perte des
capacits produire les cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-), dune production accrue de
cytokines anti-inflammatoires (TGF et IL-10). Le TGF rduit lactivation des cellules endothliales, limitant
le recrutement de polynuclaires et de monocytes dans la synoviale. Il rduit galement lexpression de lIL-
1 et du rcepteur de lIL-1.
o Lapoptose des polynuclaires et leur phagocytose par les macrophages vient limiter la raction
inflammatoire goutteuse.
o Le revtement protique des cristaux durate se modifie. LApoE et lalbumine remplacent les IgG, rendant
les cristaux incapables de dclencher la rponse inflammatoire.

Figure 4 : Mcanismes de maturation de linterleukine-1, rle de linflammasome (H-K Ea Rflexions rhumatologiques 2010 ;
n 132 ; 14 : 7-10)

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DIAGNOSTIC
A Diagnostic positif
1. Type de description: monoarthrite aigu du gros orteil de l'homme de 45-50 ans (podagre : pris au pied dans un
pige )
Il s'agit habituellement d'un sujet plthorique, bon vivant, gros buveur, bon mangeur.
a. Dbut
L'accs goutteux dbute brusquement, souvent la nuit. Il touche lectivement la mtatarsophalangienne (MTP) du gros orteil
(figure 5).

Figure 5 : Crise de goutte aigu du gros orteil (mtatarso-phalangienne)

b. Prodromes
La crise de goutte est prcde de prodromes vagues mais souvent identiques chez un mme malade, permettant de prvoir
(et de prvenir) I'accs :
signes locaux: vague gne, lourdeur, crampes musculaires;
signes gnraux: nervosit, insomnie, dyspepsie, frissons, fivre, dysurie...
c. Facteurs dclenchants
Parfois on retrouve un facteur dclenchant:
excs alimentaire (abats, gibier, viande en sauce);
excs alcoolique (porto, bourgogne, champagne);
traumatisme ou microtraumatismes rpts (chaussure trop serre);
surmenage, motion vive;
infection;
intervention chirurgicale;
prise mdicamenteuse.
d. Priode d'tat
En quelques heures les signes locaux de l'accs goutteux sont leur acm: douleurs atroces, exacerbes au contact
et la moindre tentative de mobilisation. Les signes physiques associent:
o dme local;
o rougeur vive, mauve pivoine de la peau;
o peau lisse, sche, pelure d'oignon;
o vasodilatation des veines de voisinage.
Les signes gnraux sont habituels: fivre 38 ou plus, insomnie, malaise gnral.
Reconnue ce stade, la crise va cder de faon spectaculaire la prise de colchicine (test diagnostique) en 24-36 h.
Non reconnue, la crise peut durer 5 10 jours. Aprs l'accs, la fonction articulaire redevient normale.
La ponction articulaire, ralisable mme la MTP du gros orteil, retire un liquide riche en lments (plus de 5
000/mm3, parfois 50 000 100 000/mm3), posant le problme d'une arthrite septique, en majorit des
polynuclaires. Ce liquide contient des microcristaux d'acide urique: longs cristaux en aiguille, extra- et
intracellulaires, trs birfringents en lumire polarise (figure 6).
Le dosage de lacide urique srique est habituellement suprieur 70 mg/l (416 micromol/) durant la crise aigu.
Cependant un taux normal est constat dans 1/3 des cas. Il est alors conseill de vrifier luricmie distance de la
crise o il est alors lev.

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Figure 6 : Cristaux d'acide urique extracellulaires (tat frais, sans coloration, entre lame et lamelle)

2. Formes cliniques
Elles sont trs nombreuses. On les classe selon les critres suivants.
a. Selon l'intensit
Goutte suraigu, pseudo-phlegmoneuse.
Goutte modre, asthnique .
b. Selon la jointure
La MTP du gros orteil est la plus touche initialement (65%). Dans 20 p. 100 des cas, la goutte peut dbuter en touchant
une autre articulation: chevilles (7%) et genoux (5%) surtout, plus rarement une autre articulation du pied (4%), le
membre suprieur (4%), une bourse sreuse rtroolcrnienne.
c. Selon le nombre de jointures
Monoarthrites surtout.
Polyarthrite (trompeuse), rarement inaugurale, pourtant frquente au cours de l'volution.
d. Gouttes extrarticulaires
La goutte peut se traduire par une bursite, ou une tendinite achillenne, des extenseurs des doigts, du tendon
prrotulien.
e. Selon l'volution
Accs:
- accs goutteux bref;
- goutte subintrante
Maladie goutteuse:
- habituellement au dbut le sujet fait 1 2 accs par an puis, en labsence de traitement hypouricmiant, les crises
se rapprochent;
- 10 20 ans sont ncessaires pour qu'apparaissent les tophus et l'arthropathie uratique;
- les gouttes graves ont un dbut prcoce avant 30 ans et des tophus 3 ou 5 ans plus tard;
- les gouttes bnignes ont des crises espaces de plusieurs annes et pas de tophus.
La goutte intercritique dsigne les priodes qui sparent deux crises aigus. A distance des accs, des cristaux
durate peuvent toujours tre dtects dans le liquide synovial.
f. Selon le terrain
Goutte masculine: chez un adulte jeune ayant des lithiases rnales, il faut chercher un dficit enzymatique.
Goutte fminine: rare (1 cas sur 10). Elle a un dbut toujours post mnopausique.

3. Diagnostic par la mthode des critres

Des critres ont t proposs pour affirmer le diagnostic de goutte.
a. Critres de Rome (1963)
Uricmie suprieure 70 mg/l (420,5 1lmol/l).
Tophus.
Cristaux d'urate dans le liquide synovial.
Antcdents de fluxions articulaires brves.
Deux critres de Rome sont ncessaires pour poser le diagnostic de goutte (ces critres sont discutables car les formes
associant les deux premiers ne comportent pas de fluxions articulaires).
b. Critres de New York (1966)
Au moins deux accs de monoarthrite d'un membre.
Idem premier critre, intressant le gros orteil.
Tophus.
Colchicino-sensibilit.

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Deux critres sont ncessaires.

c. Critres (prliminaires) de lACR (1977)
Prsence de cristaux durate dans le liquide synovial et/ou
Un tophus fait de cristaux durate prouvs (chimie ou microscopie en lumire polarise) et/ou
Prsence de 6/12 items cliniques, biologiques et radiographiques dans la liste suivante :
1. Inflammation maximale J1
2. Plusieurs attaques darthrite
3. Prsentation monoarticulaire
4. Rougeur
re
5. Douleur ou gonflement 1 MTP
re
6. Monoarthrite 1 MTP
7. Monoarthrite dun tarse
8. Suspicion de tophus
9. Hyperuricmie
10. Gonflement asymtrique
11. Godes sous-chondrales, sans rosion
12. Culture bactriologique ngative

B Diagnostic diffrentiel
Il importe d'liminer les affections suivantes :

1 Arthrites septiques
On les limine par la culture du liquide synovial.

2 Arthrites microcristallines
a. Chondrocalcinose articulaire diffuse (CCA)
On se base sur les radiographies (incrustations calciques des cartilages articulaires et des fibrocartilages) et l'aspect
des cristaux dans le liquide synovial (courts, trapus, bouts carrs, peu ou pas birfringents en lumire polarise).
b. Rhumatisme hydroxyapatite

3. Rhumatismes inflammatoires
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR).
Arthrites ractionnelles.
Arthrites des entrocolopathies.
Sarcodose
Behet.
Spondylarthrite ankylosante (SPA).
Polyarthrite rhumatode.
Arthrite du psoriasis.

VOLUTION ET PRONOSTIC

A Evolution

1 Goutte tophace
Consquence d'une hyperuricmie prolonge, les tophus sont forms de dpts d'urate de sodium dans les tissus mous ou
dans les piphyses osseuses o ils sont responsables de l'arthropathie chronique goutteuse.

a. Tophus
Ils surviennent en moyenne 10 20 ans aprs la premire crise de goutte, parfois plus tt
Leur volume augmente ensuite progressivement: ce sont des tumfactions sous-cutanes, de consistance dure, de
couleur chamois lorsqu'ils envahissent le derme.
Ils peuvent s'ulcrer, librant une bouillie blanchtre s'coulant pendant des mois (figure 7).
Ils sigent lectivement au pavillon de l'oreille (figure 8), l'olcrne, au genou, au gros orteil, au talon (tendon
d'Achille), au dos du pied, aux mains: dos et paume (pulpe des doigts).

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Figure 7 : Tophus des doigts : la ponction laisse sourdre un liquide laiteux Figure 8 : Tophus du pavillon de l'oreille

b. Arthropathies
Cliniquement: elles se traduisent par une raideur, des douleurs la mobilisation, des tumfactions. Elles sigent aux
MTP, aux mtacarpophalangiennes (MCP), aux interphalangiennes, au genou, au tarse...
Radiologiquement:
- elles se traduisent par des images godiques ou lacunaires de grande taille; latralement elles ont un aspect
d'encoches (figure 9). Les parties molles sont souvent gonfles, dformes, traduisant la prsence de dpts
uratiques (tophus)
- les autres signes sont non spcifiques: pincements, ostophytose marginale;
- au maximum on observe un effacement complet de la trame osseuse d'une phalange, d'un os du tarse...
Echographiquement, on dcrit deux images vocatrices de goutte : un aspect en tempte de neige dans le
liquide synovial et limage en double contour la surface du cartilage, sige de dpt des tophus.

Figure 9 : Arthropathie uratique chronique des avant-pieds : dminralisation de P1 du gros orteil par un tophus. Erosions
volumineuses de la tte du premier mtatarsien. Pincement MTP du premier rayon

2 Manifestations rnales
Elles se traduisent par:
des lithiases uratiques dans 20 p. 100 des cas de goutte;
une insuffisance rnale secondaire.
C'est une complication tardive, plus frquente dans la goutte tophace.

B Pronostic
Il est fonctionnel :
avant l'apparition des tophus il dpend de la frquence des accs fluxionnaires;
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l'importance des tophus piphysaires peut conduire une invalidit svre en l'absence de traitement correct.
Et gnral
association un syndrome mtabolique (obsit centrale, HTA, dyslipidmie, hyperglycmie)
ou HTA et son risque cardio-vasculaire

TRAITEMENT

A Traitement de la crise aigu

Il repose sur la colchicine (comprims scables doss 1 mg). Deux schmas sont proposs :
Soit :
er
- 3 mg le 1 jour, par prises de 1 mg espaces toutes les 3 4 heures, per os, ds les premires heures (voire 2
jours de suite);
- 2 mg le 2me et le 3me jour
- 1 mg ensuite.
Soit :
er
- 1,5 mg en 3 prises de 0,5 mg espaces de 1 heure le 1 jour, suivis dune dose variable en fonction du degr
dinflammation rsiduelle. La dure du traitement sera de 15 jours.
La colchicine expose, aux fortes doses, au risque de diarrhe ou de nauses et vomissements.
Elle peut tre remplace (ou associe) par un anti-inflammatoire non strodien tel que le naproxene 500 mg x 2/j
(Apranax Naprosyne) l'indomtacine (Indocid glules 25 mg): 100 150 mg/24 h, le diclofenac (Voltarne
comprims 25 et 50 mg): 150 mg/24 h, ltoricoxib (Arcoxia, comprims 120 mg/24 h pendant 8 jours)
Les Anglo-saxons utilisent volontiers les corticodes par voie gnrale (30 35 mg de prednisone par jour pendant 5
jours ou 30 60 mg par jour pendant 2 jours avec dcroissance de 5 10 mg tous les deux jours, ou 40 mg
dactonide de triamcinolone IM) en labsence de contre-indication (diabte, insuffisance cardiaque).
Les corticodes intra-articulaires sont une alternative possible.
Les inhibiteurs de lIL-1 ont t plus rcemment proposs avec succs : IL-1 RA (Anakinra 100 mg/j 3 7 jours) et
bientt le rilonacept (IL-1 Trap) ou le canakinumab (Ilaris)

B Traitement de fond de la maladie goutteuse

Son but est de ramener l'uricmie au-dessous de 50 mg/1 (= "uricmie de scurit"). C'est un traitement vie. Son institution
est imprative en cas de crises rptes et frquentes.

1 Moyens thrapeutiques
a. Mesures hygino-dittiques :
Rgime hypo-uricmiant : Il faut :
o supprimer : abats, extraits de viande, sardines, anchois, harengs, alcools (bire et alcools forts) et sodas
riches en fructose ;
o limiter : viandes, volailles, poissons, crustacs, pois, haricots, lentilles.
L'efficacit du rgime est modeste : il permet de diminuer l'uricmie de10 mg/l
En cas d'obsit: prescrire un rgime hypocalorique pauvre en graisses.
En cas dhyperlipidmie, le fenofibrate est lhypolipidmiant de choix car il rduit de 20% luricmie et accrot
de 30% la clairance de lacide urique.
Des sances dducation thrapeutiques aideront mieux faire comprendre les rgles dittiques et
limportance de lobservance thrapeutique.
En cas dhypertension lemploi du losartan a une action hypotensive et uricosurique
En cas de goutte induite par les diurtiques, il est recommand darrter le diurtique si possible.
Les autres mesures d'hygine de vie consistent favoriser l'exercice physique et assurer une diurse alcaline
(ex.: Vichy Saint-Yorre ou Clestins sauf contre-indication due un rgime dsod).
Un apport de supplment de vitamine C aura un petit effet uricosurique

b. Colchicothrapie continue
1 mg/24 h (2 fois cp par jour) de colchicine pendant les 3 6 premiers mois.

c. Mdicaments hypo-uricmiants
Ils sont indiqus chez les patients ayant des accs rpts, une arthropathie, des tophus ou des lsions radiographiques. Ils
seront donns indfiniment. Ils risquent de dclencher des crises de goutte aigu (par dsagrgation des dpts uratiques). Il
faut donc prvenir les patients et coupler la colchicine pendant environ 3 mois (en cas de goutte tophace, la colchicine est
poursuivie jusqu' disparition des tophus).On a le choix entre les mdicaments suivants:

Service de rhumatologie du Pr Meyer, CHU Bichat 10

 Cours DCEM3 Goutte Mise jour du 16/05/2011

Dpresseurs de l'uricosynthse :
o Lallopurinol (Zyloric), inhibiteur de la xanthine oxydase, est le traitement de rfrence de la goutte
chronique. Il sera dbut distance dune crise aigu la posologie de 100 mg/j. La posologie sera ensuite
augmente de 100 mg toutes les 2 4 semaines pour atteindre luricmie de scurit (60 mg/l, voire
pour certains 50 mg/l). La posologie sera adapte la fonction rnale. Chez le goutteux sans insuffisance
rnale, la posologie pourra parfois dpasser les 300 mg/j et atteindre jusqu 800 mg/j en deux prises en
surveillant la NFS et les transaminases. Leffet secondaire le plus svre de lallopurinol est le syndrome
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), parfois fatal. A un moindre degr, on
surveillera les intolrances cutanes (rash ou ruption rythmato-papuleuse prurigineuse) imposant
larrt immdiat.
o Le febuxostat (Adenuric 80 et 120 mg), inhibiteur de la xanthine oxydase, sutilise per os la dose initiale
de 80 mg, puis si ncessaire 120 mg/j, si luricmie reste leve aprs 2 4 semaines. Il ne ncessite pas
dadaptation posologique chez le sujet insuffisant rnal ou trs g. Leffet hypo-uricmiant est obtenu en
15 jours. Une surveillance priodique des transaminases est souhaitable et une certaine prudence est
conseille en cas de pathologie cardiaque ischmique ou dinsuffisance cardiaque congestive.
Uricosuriques : les seuls utiliss sont la probenecide (Benemide) 500 mg/j en deux prises augmente par
priode de 15 jours jusqu 2 3 g et la benzbromarone (Desuric): 100 300 mg/24 h per os. Il expose la
lithiase uratique. Il faut donc adjoindre des boissons abondantes alcalines (il est fourni via la pharmacie
hospitalire) et surveiller les transaminases (risque dhpatite)
Uricolytiques :
o Une forme recombinante duricase est disponible en France hors AMM, la rasburicase ou Fasturtec.
Administre par voie IV en hospitalisation la dose de 0,2 mg/kg/perfusion mensuelle avec prmdication
(corticodes, anti-histaminiques et antipyritiques) du fait du risque allergique, elle a une AMM limite la
prvention de lhyperuricmie aigu des lyses tumorales sous chimiothrapie.
o Uricase recombinante, la PEG-uricase ou pgloticase (Krystexxa), sadministre par voie IV toutes les 2 4
semaines. Elle attend son AMM pour les gouttes svres.

2. Les indications
On rservera les uricosiques aux rares gouttes avec hypo-uricurie et en l'absence d'insuffisance rnale.
On prfrera les dpresseurs de l'uricosynthse en cas d'insuffisance rnale modre, de lithiase uratique.
L'association des deux classes thrapeutiques est possible afin de ramener l'uricmie au-dessous de 50 mg/l.

Les interactions mdicamenteuses nombreuses sont connatre chez les goutteux ayant des traitements correcteurs des
facteurs de risque dathrome :
La colchicine interagit avec le cytochrome p450 qui mtabolise de nombreux mdicaments et la P glycoprotine
dont les modifications dactivit peuvent entraner une accumulation toxique.
Lallopurinol rduit le mtabolisme hpatique de la warfarine, la phnytoine, la thophylline, la vidarabine.
La toxicit de lazathioprine est augmente par lallopurinol et le febuxostat
La benzbromarone diminue lexcrtion du mthotrexate.
Les sances dducation thrapeutique devront insister galement sur ces multiples interactions (remise dune liste des
mdicaments surveiller et viter)

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