F2 Imagerie Thoracique
F2 Imagerie Thoracique
F2 Imagerie Thoracique
F2-IMAGERIE THORACIQUE
Olivier TOUBAS, Sandra DURY, Franois LEBARGY,
Boris MELLONI, Jacques MONTEIL
la radiographie standard
lchographie
la tomodensitomtrie
la scintigraphie ventilation-perfusion
lartriographie bronchique
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I-
Radiographie standard
Parmi les techniques cites, la radiographie standard est la plus ancienne (un
sicle). Peu coteuse, peu irradiante, disponible en urgence, reproductible, elle
donne en quelques minutes une vision globale de la cage thoracique et de son
contenu : le poumon et ses enveloppes (plvre), le mdiastin (cur, vaisseaux,
ganglions).
En revanche, il sagit dune imagerie par projection dont linterprtation est parfois
dlicate : elle doit donc rpondre des critres de qualit stricts et une analyse
prcise sappuyant sur des signes (smiologie).
a - Principes
Il repose sur labsorption dun rayonnement photonique mis par un tube rayons
X. Le contraste observ sur les clichs est d une absorption du rayonnement qui
varie selon les tissus traverss. Sur le film, moins l'absorption du rayonnement est
importante, plus le film est impressionn et sombre. Il existe quatre densits
radiologiques :
calcaire (os),
graisseuse,
arique.
Ainsi, sur un clich thoracique, lopacit du sang, des muscles, du cur est
identique celle de leau. Lopacit des ctes est celle du calcium, lopacit des
poumons est celle de lair et la "trame pulmonaire" correspond aux vaisseaux qui,
remplis de sang, ont une densit liquidienne.
air
os
peau,
tissu mou
graisse
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Le signe de la silhouette
Quand deux structures anatomiques de mme densit sont en contact, leur surface
de sparation disparat. Ainsi, une pneumonie (densit hydrique) en contact avec le
bord du cur qui a la mme densit, efface le bord du cur. A linverse, si deux
structures de mme densit se projettent lune sur lautre dans des plans diffrents,
elles conservent leur silhouette propre. Par exemple, laorte descendante reste
visible dans son trajet rtrocardiaque.
Ce signe est dune grande valeur pour localiser une opacit par rapport une
structure anatomique dont le sige est connu.
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debout,
omoplate
ombre mammaire
Sinus
costo-diaphragmatique
Thorax de face
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Clich en inspiration
Clich en expiration
extrmits internes
des clavicules
Critres de symtrie
debout,
bras en avant,
coupoles diaphragmatiques
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Clich couch
Clich debout
c - Radioanatomie pulmonaire
CLICHE DE FACE
La paroi
La poche air gastrique est situe sous la coupole gauche une distance
infrieure 1,5 cm.
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La plvre
Les culs de sac costo-diaphragmatiques sont pointus.
La petite scissure, sparant droite le lobe suprieur du lobe moyen, est visible
chez 90 % des sujets (ligne horizontale tendue du hile droit vers la paroi).
Parfois, une scissure accessoire est visible la partie suprieure du champ
pulmonaire droit, sparant un lobe azygos.
scissure
azygos
lobe
azygos
lobe
azygos
scissure
azygos
Le parenchyme pulmonaire
La trame pulmonaire est cre par les vaisseaux pulmonaires ; les bronches de
petit calibre remplies dair ont des parois trop fines pour tre visibles ; seules les
bronches souches et quelques bronches segmentaires de direction antropostrieure proches des hiles sont visibles, accompagnes de lartre satellite de
mme calibre (image en jumelle).
clart trachale
artre pulmonaire
bronche souche droite
bronche
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Les hiles
Leur position doit tre vrifie systmatiquement.
Le hile gauche est plus haut que le hile droit. Rarement les deux hiles sont au
mme niveau.
Le dplacement des hiles traduit une pathologie sous-jacente (atlectasie).
hile gauche
hile droit
Les hiles
Le mdiastin
A droite, le bord du mdiastin
est veineux :
Contours du mdiastin
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bande trachale
crosse de l'azygos
ligne para-aortique gauche
Lignes mdiastinales
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CLICHE DE PROFIL
Les ctes
Sur un profil gauche, le ct gauche est contre la plaque : cela diminue
l'agrandissement du cur et majore l'agrandissement des ctes droites ; c'est le
signe des grosses ctes droites qui permet de les identifier et ainsi de reconnatre
le cul de sac postrieur droit et la coupole droite.
Le sternum
Bien visible sur ce clich, il peut prsenter des dformations en carne ou au
contraire en pectus excavatum.
Le rachis dorsal
Les vertbres sont bien visibles du segment moyen au segment infrieur avec un
signe important noter : la clart croissante des corps vertbraux de haut en bas,
la disparition de ce signe traduisant une anomalie para vertbrale ou lobaire
infrieure.
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Les scissures
Les sommets des grandes scissures sont situs en T3 T4 ; elles se terminent sur
les coupoles en arrire de la paroi antrieure.
La petite scissure est grossirement horizontale.
Les scissures d'aprs "Le poumon normal, ses variantes et ses piges" A. Coussement (1984)
Les coupoles
Convexes en haut, consquence du signe de la silhouette, la gauche s'efface au
contact du cur.
Leur aplatissement traduit une distension.
Le mdiastin
Le bord antrieur est reprsent par, de bas en haut, le ventricule droit,
l'infundibulum, puis l'aorte ascendante.
Le bord postrieur est reprsent par la veine cave infrieure, le ventricule gauche
et l'oreillette gauche.
aorte ascendante
infundibulum pulmonaire
ventricule droit
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d - Conseils de lecture
Un clich thoracique ne se regarde pas en quelques secondes devant une lampe,
mais sanalyse sur un ngatoscope, voire de plus en plus, sur une console
numrique permettant rglages optimaux, zoom et mesures.
Aprs avoir vrifi lidentit du patient et la qualit du clich, lobservateur se livre
une analyse systmatique :
9 des parties molles,
9 du thorax osseux,
9 des coupoles et rgions sous-diaphragmatiques,
9 des lignes de rflexion pleurale,
9 du mdiastin : trache, silhouette cardio-aortique, artres pulmonaires,
9 de la position des hiles,
9 des plages parenchymateuses tudies comparativement.
La confrontation aux clichs antrieurs doit tre la rgle.
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II -
Examen tomodensitomtrique
Plus irradiant, plus coteux, l'examen tomodensitomtrique nest jamais prescrit en
premire intention.
Il permet une analyse morphologique de tous les compartiments du thorax,
notamment du mdiastin.
Il permet une mesure prcise des densits (calcium, eau, graisses, air, prise de
contraste), autorisant parfois une caractrisation tissulaire.
Il permet une tude exhaustive du parenchyme pulmonaire (recherche de petits
nodules), une tude prcise du parenchyme en coupe millimtrique (bronches,
lobule secondaire).
Enfin, les techniques dangioscanner permettent dtudier les vaisseaux :
aorte (dissections, anvrysme, malformations),
artres pulmonaires (embolie pulmonaire),
veines pulmonaires (malformation artrio-veineuse).
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b - Radioanatomie
Lexamen tomodensitomtrique doit tre tudi selon un "fentrage" (niveau et
largeur de lchelle de gris) adapt au compartiment thoracique tudi. Deux
fentrages principaux sont requis, lun pour le mdiastin, lautre pour le parenchyme
pulmonaire. Une troisime fentre peut tre ncessaire pour le compartiment
vasculaire, voire une quatrime pour ltude osseuse.
oesophage
aorte ascendante
artre pulmonaire
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oesophage
artre
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III -
Echographie thoracique
Rapidement disponible, peu coteuse, anodine, l'chographie est peu contributive
l'tude du thorax ; elle est cependant parfois trs utile pour :
confirmer l'existence d'un panchement pleural de faible abondance et en
guider la ponction,
reprer une poche pleurale cloisonne,
localiser et guider la biopsie d'une lsion paritale.
panchement pleural
coupole
Echographie pleurale
IV -
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V-
5-1- Principe
Les scintigraphies pulmonaires de ventilation et de perfusion sont deux examens de mdecine
nuclaire permettant de visualiser la ventilation et la perfusion pulmonaire. Les poumons sont le
carrefour de deux milieux : un arien et un sanguin o les changes seffectuent par diffusion.
Partie ventilatoire Etage alvolaire Etage capillairePartie circulatoire
Deux explorations fonctionnelles sont possibles : la scintigraphie de perfusion pour le versant
circulatoire et la scintigraphie de perfusion pour le versant ventilatoire.
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postrieure, obliques postrieures, les obliques antrieures et plus rarement les deux profils
Rsultats : chez le sujet normal, on observe une rpartition homogne de la radioactivit dans les
deux champs pulmonaires avec diminution physiologique de la base vers les sommets et
dgrade vers les bords (Figure 2).
En situation pathologique, lexamen permet de dtecter des dficits de perfusion dus :
- une interruption anatomique de la circulation artrielle pulmonaire (obstacle ou compression) ;
- un dtournement des particules (shunt anatomique au niveau cardiaque, pulmonaire) vers les
capillaires crbraux ou rnaux ;
- une disparition du tissu pulmonaire normal ;
- une exclusion fonctionnelle par rflexe de Von Heuler (adaptation de la perfusion la ventilation
en cas dhypoxie alvolaire).
99m
ralise six incidences antrieure, postrieure, obliques postrieures et deux profils. Ces
acquisitions sont effectues aprs 10 minutes darosol ou simultanment avec lutilisation des
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gaz. Les explorations fonctionnelles respiratoires donnent une indication des capacits
respiratoires fonctionnelles globales du patient, tandis que la scintigraphie de ventilation permet de
localiser des ingalits (lobes et segments).
Rsultats : chez le sujet sain, les rgions ventiles sont clairement dlimites et homognes
5-2- Indications
5-2-1- La scintigraphie de perfusion : son indication majeure est le diagnostic dembolie
pulmonaire aigu. Lexistence dune embolie se traduit par une ou plusieurs lacunes. Cependant,
lexamen est utile si le poumon sous-jacent est sain. Une pathologie antrieure, une insuffisance
respiratoire ou cardiaque peuvent induire des dfects de perfusion non spcifiques.
5-2-2- La scintigraphie de ventilation : les principales indications sont un bilan fonctionnel dans le
cadre de lemphysme ou le bilan avant chirurgie thoracique. Elle permet dvaluer la capacit
fonctionnelle de chaque zone pulmonaire.
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Probabilit
Haute
Aspects scintigraphiques
2 dfects larges segmentaires en perfusion avec ventilation
strictement normale (>75%) ou plus de 4 dfects modrs.
Intermdiaire
Faible
Dfects
de
perfusion
non
segmentaires,
ou
anomalies
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5-4- Rfrences
- Parent F et Simonneau G. Embolie pulmonaire : histoire naturelle, diagnostic, traitement. Encycl
Md Chirg (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Pneumologie,6-024-B-20, 2003,8p.
- Lorut C, Meyer G, Leroyer C, Parent F. La maladie thromboembolique veineuse. Rev Mal Respir
2005 ;22 :169-73.
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dtecteur. Lenregistrement dure de 20 40 minutes selon les machine ou les indications. Etant
donn la demi-vie courte du produit (109 minutes), lexposition est brve et modeste, la seule
contre-indication tant la grossesse. Les limites de rsolution de la TEP sont de lordre de 5-8 mm
selon les appareils, ce qui sous-tend quun nodule pulmonaire de moins de 8 mm puisse ne pas
tre dtect. Lanalyse des images se fait selon trois axes : frontal, transverse et sagittal. Le
champ dacquisition standard stend de la tte la racine des cuisses, mais peut concerner le
corps entier. La visualisation se fait sur une chelle de couleur. Lintensit de la fixation peut tre
quantifie. Cest lindice SUV pour Standard Uptake Value qui mesure la captation de la tumeur,
normalise par lactivit injecte et le poids du patient.
Sur un appareil coupl TEP/TDM (iconographie F2 figure 17), lacquisition des deux modalits
se fait lune aprs lautre. La position du patient doit tre identique pour les deux examens pour
limiter les artfacts. En premier sont ralises les coupes TDM (30 secondes), puis les images
TEP sont enregistres sur une priode plus longue (30 minutes). La plupart des quipes nutilisent
pas de produits de contraste au cours du TDM, pour viter tout artfact. La visualisation se fait sur
une chelle de gris pour la TDM et une chelle de couleur pour la TEP.
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6-2- Rsultats
Chez le sujet sain, on observe une fixation physiologique au niveau du cerveau, du cur, du foie,
des reins et voies excrtrices, et du tractus digestif (iconographie F2 figure 18).
Examen TEP au [18F]-FDG normal avec fixations physiologiques du traceur sur une coupe 3D.
De plus, il peut exister une fixation au niveau des cellules inflammatoires et non cancreuses,
comme dans les granulomes inflammatoires, les pathologies infectieuses, sur les zones irradies,
ou les cicatrices chirurgicales par exemple (faux positifs). A linverse, certaines tumeurs
mtabolisme moins lev, fixent peu ou pas du tout le [18F]-FDG. En pathologie thoracique, les
tumeurs dites carcinodes ou les tumeurs bronchiolo-alvolaires sont dans ce cas (faux ngatifs).
Cet examen doit donc tre interprt en fonction du contexte clinique et radiologique en gardant
lesprit la possibilit de faux ngatifs ou de faux positifs (iconographie F2 figure 19).
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Faux positif en TEP. Opacit du lobe suprieur droit chez une patiente fumeuse (30 paquetsannes) sur la coupe transverse TDM (flche blanche). Fixation intense sur les coupes frontales
TEP correspondant une tuberculose pulmonaire (flche noire).
Lutilisation de la TEP/TDM couple en amliorant la rsolution spatiale augmente la sensibilit et
la spcificit de la TEP dans le bilan dextension du cancer bronchique. La TDM permet de
localiser trs prcisment les hyperfixations dtectes par la TEP. Cette localisation plus prcise
permet dorienter une biopsie vise diagnostique ou de mieux dlimiter un champ dirradiation.
Vrai ngatif en TEP. Nodule pulmonaire arrondi, visible en coupe TDM. Pas de fixation significative
en TEP sur la coupe 3D (flche noire). Coupes dans les trois axes du TEP (en haut), du TDM (au
milieu) et de la fusion TEP/TDM (en bas). Tumeur bnigne : hamartochondrome.
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Nodule pulmonaire chez un fumeur (40 paquets-annes). Reprsentation TEP en 3D avec fixation
tumorale du lobe suprieur gauche (flche blanche). Coupes dans les trois axes du TEP (en haut),
du TDM (au milieu) et de la fusion TEP/TDM (en bas). Pas dextension ganglionnaire ou
distance : cancer bronchique localis
Sensibilit
Spcificit
Prcision
96% (83-100%)
79% (52-100%)
91% (86-100%)
6-3-2- le diagnostic initial du cancer bronchique primitif non petites cellules: extension
ganglionnaire et mtastatique (iconographie F2 figure 22), (iconographie F2 figure 23)
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Opacit tumorale chez une femme (40 paquets-annes). A : coupes dans les trois axes montrant
la tumeur du lobe infrieur gauche (flche noire) situe en arrire du cur. B : atteinte
ganglionnaire mdiastinale haute droite, controlatrale (flche noire).
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Cancer bronchique mtastatique. A : atteinte tumorale pulmonaire en coupe 2D (flche grise); sur
les coupes frontales, transverses et sagittales fixation de la plvre mtastatique sur le TEP
(flches noires). B : fixation osseuse mtastatique du corps vertbral de L2 (flche grise). C,
atteinte ganglionnaire sus-claviculaire gauche (flche grise).
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Examens
Sensibilit
Spcificit
Prcision
TDM
65% (20-86%)
80% (43-90%)
75% (52-79%)
TEP
89% (67-100%)
92% (79-100%)
90% (78-100%)
www.has-sante.fr
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6-6- Rfrences
- Monteil J, Verbeke S, Melloni B, Bertin F, Ducloux Th, Vandroux J-C. Mise au point sur limagerie
au FDG dans les cancers bronchiques. Mdecine Nuclaire et Imagerie fonctionnelle et
mtabolique. 2004 ; 11 :569-589.
- Monteil J, Melloni B. La fusion des images de tomographie mission de positons (TEP) et de
tomodensitomtrie. Applications en pathologie thoracique maligne. La Lettre du Pneumologue.
2004 ; 5 :332-336.
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