La Grossesse Extra- Utrine Rompue

Dr. H. Aouras
1. Dfinition

La grossesse extra-utrine (GEU) est limplantation suivie du dveloppement de luf en

dehors de la cavit utrine, le plus souvent au niveau tubaire, plus rarement au niveau ovarien ou
abdominal, secondaire une anomalie du cheminement de lovocyte ou de l uf, entre lovaire est la
trompe.
La rupture d'une grossesse extra-utrine est la principale cause de morbidit et de mortalit
pour les femmes au premier trimestre de la grossesse. Elle est lexemple mme de lurgence
diagnostique et thrapeutique.
2. Intrt de la question :
ble dune mortalit maternelle
vitable ;

au diagnostic plus prcoce vitant ainsi les consquences du retard de diagnostique ;

clioscopie sest impose comme la chirurgie de rfrence pour la GEU
tubaire de part le monde.
3. Epidmiologie
3.1. Incidence
Lincidence des GEU dans les pays dvelopps est de lordre de 100 175 GEU par an pour
100000 femmes ges entre 15 44 ans, soit environ 2 GEU pour 100 naissances.(7) Cette croissance
est en rapport avec laugmentation des MST et de leurs squelles tubaires, le recul de lge de la
premire grossesse laissant le temps de linstallation dune pathologie tubaire et surtout par
lamlioration des mthodes diagnostiques qui permettent la reconnaissance des GEU peu
symptomatiques, susceptibles de rgresser spontanment.
3.2. Facteur de risque de survenue de la grossesse extra-utrine :
La connaissance des facteurs de risque trois intrts :

ne rcidive.
Les enqutes pidmiologiques ont pu dterminer les principaux facteurs de risque (tableau1).
Tableau 1 : les facteurs favorisant la survenue la GEU, Source (8).
4. Physiopathologie de la grossesse extra-utrine
Le trophoblaste ne peut simplanter que lorsque le blastocyste est sorti de la zone pellucide,
soit quatre cinq jours aprs lovulation. cette date, lembryon se trouve normalement dans la
cavit utrine. Pour quil y ait une implantation tubaire, il est indispensable que lembryon soit dans
la trompe entre le J4et le J7.ce retard de transport de luf peut tre d :
Anomalie de captation de lovocyte : La trompe nassure pas son rle de captation de
lovocyte. Ceci entrane une fcondation dans le cul-de-sac de Douglas. Ce mcanisme permet
dexpliquer lexistence de GEU non tubaires : ovariennes ou abdominales.
Retard de migration : La trompe nassure pas le transport embryonnaire de faon correcte et
quatre cinq jours aprs lovulation, luf est toujours dans la trompe. La cause peut tre :
uf dans la trompe, alors que
lstradiol la freinerait. Un excs destradiol serait donc susceptible dinduire cet asynchronisme.

synchies intra tubaires ou de diverticules isthmiques, ou simplement par altrations et /ou rductions
des cellules cilies.
Reflux tubaire : Le blastocyste arrive normalement dans la cavit utrine mais sous leffet
de perturbations hormonales, il est renvoy dans la trompe six sept jours aprs lovulation, une
date o le trophoblaste est un tissu particulirement agressif. Ce mcanisme permet dexpliquer les
GEU aprs fcondation in vitro (FIV).
5. Anatomopathologie
5.1 Rappel Anatomique :
La trompe utrine est compose de quatre segments: la jonction interstitielle ou intra murale,
l'isthme, lampoule site naturel de la fcondation et l'infundibulum. (fig.1)
La vascularisation de la trompe est assure par deux artres : l'artre tubaire mdiale, branche
terminale de l'artre utrine et l'artre tubaire latrale, branche terminale de l'artre ovarique. Ces
deux artres s'anastomosent au niveau de l'arcade infra-tubaire.
5.2 Localisation de la grossesse extra-utrine :
La localisation tubaire est de trs loin la plus frquente et reprsente 99% des cas. Les
diffrents segments anatomiques de la trompe peuvent tre concerns (Fig.2):
Lampoule : cest le sige privilgi (75% des cas). La GEU se trouve dans une zone
relativement large et extensible. De la sorte, les signes cliniques sont relativement tardifs et la rupture
de la trompe est prcde de signes d appel.
Listhme : dans 20% des cas, lespace restreint et peu extensible, du fait de la forte
musculature tubaire, fait que les signes cliniques sont prcoces. Lvolution se fait rapidement vers la
rupture tubaire.
La localisation interstitielle : est trs rares (environ 2% des cas) mais redoutables. La
rupture est la rgle .elle se fait dans une zone trs vascularise.
Le pavillon : dans 3% des cas, son volution se fait vers l'avortement tubo-abdominale et
parfois la gurison.

abdominales sont trs rares, moins de 1% des cas ; elles peuvent s'implanter sur n'importe quel site de
la cavit abdominale ; elles sont en fait souvent trs vascularises et donc potentiellement trs
dangereuses.
5.3. Lhistoire naturelle de la GEU: type de description : la GEU isthmique
La constatation de villosit choriales distance de lendomtre est llment de diagnostic
anatomopathologique de la grossesse ectopique.
Hmatosalpinx
En cas de grossesse tubaire, une fois luf implant dans la muqueuse tubaire, il existe un
rapide envahissement des tuniques musculaires par les villosits choriales. Le saignement se collecte
dans la trompe et conduit une dilatation tubaire(4).

Rupture tubaire
Lhematosalpinx progresse et le sang peut sextrioriser la portion distale de la trompe entre
la sreuse et le pavillon. Quand la sreuse est distendue au-del de ses limites, la rupture tubaire
survient, les vaisseaux coloniss par le trophoblaste sont relativement importants, do la survenue
dune hmorragie brutale (fig.3).
Lhmatocle enkyste :
Limplantation de luf est peu profonde. Le suintement hmorragique cre lhematosalpinx.
Une partie du sang schappe par le pavillon et se dverse dans le cul de sac de Douglas. La
distension de la trompe est trs progressive et nentraine que tardivement une rupture souvent peu
hmorragique. En revanche, lpanchement dans le cul de sac de Douglas induit lapparition
dadhrences pelviennes majeures autour du sac gestationnel et /ou de lhematosalpinx rompu.
6. Etude clinique : Type de description : inondation pritonale
Le tableau clinique est celui dune hmorragie intra pritonale aigue secondaire la rupture
en pritoine libre dune grossesse ectopique, le plus souvent isthmique ou interstitielle, survenant
chez une femme en ge de procrer jusqu l en bonne sant qui consulte en urgence :
Pour des douleurs hypogastriques brutales, atroce qui peuvent irradier aux paules,
tmoignant dun hmopritoine important irritant les coupoles diaphragmatiques, rapidement suivie
d'pisodes de syncopes.
6.1 Linterrogatoire :
Linterrogatoire est important s'il est possible, il recherche
nsemble des facteurs de risque de grossesse extra-utrine prcdemment dcrits ;
quelques jours ou quelques semaines.
6.2. Lexamen clinique :
Les signes gnraux : Ils sont souvent assez importants avec signes de choc hmorragique
associant ;

ymies se succdent
Signe dhmopritoine: scapulalgie, nauses, vomissements. Certaines formes peuvent
simuler une pritonite, une occlusion intestinale du fait de l'ilus paralytique.
Lexamen physique :
Tension artrielle, frquence cardiaque : une hmorragie interne se traduit dabord par
une tachycardie avec une tension artrielle conserve. Car la compensation hmodynamique est
bonne chez ces femmes jeunes. Aussi, une pression artrielle normale ne permet pas dexclure un
hmopritoine et faire carter le diagnostic.
Palpation abdominale : L'abdomen est parfois ballonn et Les signes du syndrome
pritonal doivent tre recherchs :
Douleur controlatrale la dcompression (signe de Blumberg) ;
Une dfense paritale localise sus pubienne ou gnralise sans contracture (celle-ci
doit tre recherche avec la pulpe des doigts qui sont poss lhorizontale et dpriment lentement la
paroi abdominale) ;
ancs.

Examen au spculum :
Il confirme lorigine endo-utrine des saignements, montre un canal cervical ferm et limine
le diagnostic de fausse couche en cours.
Les Toucher pelviens :
Mettent en vidence une masse bombant en arrire de lutrus et comblant le cul de sac de
douglas et provoquant une douleur trs importante, tmoignant de lirritation du cul de sac par
lhmopritoine induisant le cri du Douglas .
6.3. Examens complmentaires :
Aucun examen para clinique ne doit retarder la prise en charge. Lindication opratoire est
formelle et urgente. Toutefois, deux examens orientent plus ou moins fortement le diagnostic de la
GEU dautant plus lorsquils sont confronts :
Beta hCG : La spcificit et la sensibilit sont bonnes pour des taux suprieurs 10 m
UI/l, leur prsence confirme lexistence de tissu trophoblastique, dans la grossesse normale, les
BHCG se positivent au 11me jour post-ovulatoire et doublent en 48 heures. Dans la GEU le taux des
beta h CG est plus bas que ne voudrait lge de grossesse.
Le dosage permet d affirmer lexistence dune grossesse mais ne prcisent en aucun cas le
sige de cette grossesse.
Lchographie : confirme lhmopritoine avec comblement des gouttires paritocoliques
et dans lespace inter-hpato-rnal ( droite). Si un tel panchement est prsent, lindication
chirurgicale est alors formelle et urgente.
Culdocentse: cest une technique facilement accessible avec une bonne valeur prdictive
positive dont lintrt semble limit au cas o lchographie et le dosage de b-hCG ne sont pas
accessibles en urgence elle permet :
De vrifier la nature dun panchement du Douglas (de diffrencier les panchements
citrins ou clairs, des panchements sanglants)
En cas dhmopritoine cest le caractre incoagulable de lpanchement qui voquera la
GEU rompue.
7. Forme clinique :
Hmatocle retro-utrine : C'est une forme de plus en plus rare qui correspond une
rupture ancienne bas bruit.
La symptomatologie comporte des douleurs augmentant rgulirement depuis plusieurs jours
ou semaines, accompagnes de :

rectum, pesanteur pelvienne, dysurie, dyspareunie profonde, parfois une dfense modre limite la
zone ombilicale
Lexamen clinique :
Au Toucher vaginal : lutrus est refoul en avant par une masse bombant douloureuse
dans le cul de sac de Douglas ;
Au Toucher rectal : on peroit une masse antrieure sensible.
Lchographie : confirme la prsence d'une masse htrogne mal limite dans le douglas.
Le dosage de B HCG plasmatique peut tre trs faible ou ngatif (<10 m UI / ml).
Le risque est la survenue d'une rupture secondaire ou d'une zone adhrentielle.

La prise en charge consiste raliser l'exrse chirurgicale de cette masse adhrente au

pritoine du cul de sacs de Douglas et aux organes de voisinage englobant parfois la trompe.
8. Diagnostics Diffrentiels

9. Traitement :
La prise en charge de la GEU rompue implique une ranimation mdicale intense
paralllement au traitement chirurgical. Les objectifs du traitement sont :

morbidit thrapeutique.

9.1. Mesures de ranimation

indispensable, permettant de rtablir une volmie et une hmodynamique correcte et organiser
l'intervention chirurgicale en urgence (car le pronostic vital est en jeu),
bilan propratoire en urgence (groupe sanguin, facteur rhsus, FNS, ure
cratinine, glycmie, bilan dhmostase) et commande de sang
La transfusion de culots globulaires en fonction de la FNS.
Mise en place dune sonde urinaire
Ne pas oublier la prvention de l'immunisation rhsus chez la femme rhsus ngatif.
9.2. Traitement chirurgical : Il existe une indication chirurgicale d'emble en prsence d'un
tableau aigu de rupture avec hmopritoine.
9.2.1. Prparation de la patiente : Avant l'intervention, la patiente devra tre informe :

clioscopie et des consquences de la

GEU et du traitement sur la fertilit ultrieure
9.2.2. Principe du traitement de la GEU rompue : Quelle que soit la voie, la chirurgie de la
GEU comporte quatre temps :
La toilette pritonale initiale : aspiration de lhmopritoine et des rsidus trophoblastique,
celle ci permet dobtenir de bonnes conditions visuelles ;
Lexploration pelvienne : permet de localiser le sige de la GEU, ltat de la trompe
rompue et surtout ltat de la trompe controlatrale la GEU, peut tre absente (antcdent de GEU
ou trompe unique) et il serait prjudiciable de tenter un traitement conservateur sil est possible pour
la fertilit ultrieure.

La toilette pritonale finale qui permettra de contrler lhmostase, dviter les adhrences
postopratoires et dliminer les greffes trophoblastiques ;
ue
9.2.3. Les moyens
La clioscopie :
Le traitement clioscopique est la voie dabord privilgie, elle s'est impose comme une
technique fiable et parfaitement reproductible. Jouissant des avantages indniables par rapport la
laparotomie en termes :

rtablissement rapide permettant un raccourcissement du sjour, bnfices esthtiques)

Mais galement sur le plan technique
La clioscopie comporte, en fait, une seule contre indication absolue : l'inexprience du
chirurgien en laparoscopie.
La laparotomie:
Cest la voie d abord classique, De nos jours, on ne retient plus que trois indications de
laparotomie
cliochirugie ;
Les contre-indications chirurgicales de la clioscopie (antcdents de syndrome
adhrentiel pelvien majeur, patientes multiopres) ;
Les contre-indications anesthsiques de la clioscopie (patientes en tat de choc
hypovolmique).

Sachant que ces indications ne sont plus, considres comme indiscutables par les quipes
disposant d'une bonne exprience coeliochirurgicale et d'un matriel adapt(3).
Les modalits de la laparotomie dans le traitement de la GEU ne prsentent pas de
particularit technique. L'incision privilgie est celle de Pfannestiel. Toutes les procdures dcrites
pour le traitement endoscopique sont superposables par laparotomie(3).
9.2.4. Indications : Deux possibilits soffraient aux chirurgiens :
Le traitement radical :
La salpingectomie : Elle consiste en l'exrse de la trompe, Cest la plus ancienne des
techniques rgles du traitement de la GEU car elle est simple et rapide raliser. Elle reste la
procdure de choix lorsque :

est saine et permable

ue reste la premire priorit.
Classiquement, elle simpose demble en cas de rupture tubaire cataclysmique avec
inondation pritonale et choc hypovolmique.
Elle ne prsente pas des caractristiques particulires, il sagit dune salpingectomie ralise
d'une faon rtrograde mene de la corne utrine vers le ligament infundibulo-ovarien ou
antrograde mme technique mais en commenant l'intervention par le ligament infundibulo-

ovarien. Lhmostase des vaisseaux du msosalpinx est ralise de proche en proche au ras de la
trompe afin de prserver mieux la vascularisation ovarienne et de prvenir ainsi la survenue de
troubles trophiques.
Annexectomie:
Elle est dindication exceptionnelle. En outre les progrs de la PMA Imposent de prserver
mieux le capital ovarien.
Le traitement conservateur :

conservateur en cas de GEU rompue : pour les uns, le risque lev de rcidive de GEU doit faire
prfrer la salpingectomie; alors que pour les autres, le taux de grossesse plus lev doit faire prfrer
la salpingotomie. De ce fait, la rupture tubaire ne doit plus tre considre comme une indication
formelle de salpingectomie(8).
Les indications doivent tre discutes au cas par cas et la salpingotomie peut tre propose :
-pares possdant un dsir de grossesse
une trompe unique ou une trompe controlatrale endommage,
Dans ce cas il est possible dutiliser la rupture spontane pour effectuer laspiration du
trophoblaste et conserver la trompe(8).
Aprs exrse complte du tissu trophoblastique, une hmostase soigneuse du lit
trophoblastique et des berges de salpingotomie sera effectue.
La cicatrisation spontane de la salpingotomie se fait dans les 2/3 des cas par une restitution
complte de tous les plans de la paroi tubaire et dans le 1/3 restant par cicatrisation muqueuse et
sreuse, mais cette anomalie ne semble pas affecter la fertilit ultrieure.
Si un traitement conservateur est ralis, un suivi par b-hCG doit tre effectu afin de dpister
une persistance du trophoblaste qui justifie un traitement complmentaire par mthotrexate(8).
10. Conclusion
La GEU reste une pathologie frquente partout dans le monde, elle touche surtout la femme
jeune, elle est grave car elle prsente une urgence fonctionnelle et parfois vitale.
Une meilleure connaissance des facteurs de risque permet dinstaurer des mesures
prventives, et de poser un diagnostic prcoce avant la rupture hmorragique afin que la prise en
charge se fasse dans des meilleures conditions de sauvegarde de la fonction tubaire.
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