Declenchement Artificiel Du Travail - Recommandations

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
Dclenchement artificiel du travail

partir de 37 semaines damnorrhe
RECOMMANDATIONS
Avril 2008
HAS/Service des bonnes pratiques professionnelles et Service valuation conomique et sant publique/Avril 2008
1
Largumentaire scientifique de ces recommandations est tlchargeable sur

www.has-sante.fr
Haute Autorit de Sant
Service communication
2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tl. : + 33 (0)1 55 93 70 00 - Fax : + 33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en avril 2008

Haute Autorit de Sant 2008
2
Sommaire
Recommandations .................................................................................................................4
1
Introduction ...................................................................................................................4
1.1
1.2
1.3
1.4
Thme des recommandations..........................................................................................................4

Cibles des recommandations...........................................................................................................4
Mthode de travail............................................................................................................................4
Gradation des recommandations .....................................................................................................4
Dclenchement pour indications mdicales ...............................................................5
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
Dfinitions.........................................................................................................................................5
Dpassement du terme ....................................................................................................................5
Rupture prmature des membranes ..............................................................................................6
Diabte .............................................................................................................................................6
Grossesses gmellaires ...................................................................................................................6
Suspicion de macrosomie ftale.....................................................................................................6
Retard de croissance intra-utrin .....................................................................................................6
Antcdent daccouchement rapide.................................................................................................6
Hypertension artrielle et pr-clampsie..........................................................................................7
Dclenchement pour indications non mdicales........................................................7
Mthodes de dclenchement........................................................................................7
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
Dcollement des membranes ..........................................................................................................7

Ocytocine .........................................................................................................................................7
Prostaglandines E2 ..........................................................................................................................8
Comparaison ocytocine/prostaglandines E2....................................................................................8
Misoprostol .......................................................................................................................................8
Sonde de Foley ................................................................................................................................8
Autres mthodes de dclenchement du travail................................................................................9
Surveillance du dclenchement du travail ..................................................................9
5.1
5.2
Monitorage .......................................................................................................................................9
Lieu de ralisation ............................................................................................................................9
Cas particuliers : grossesses risque ........................................................................9
6.1
6.2
6.3
Prsentation du sige.......................................................................................................................9
Grande multiparit............................................................................................................................9
Utrus cicatriciel ...............................................................................................................................9
Informations destines aux femmes enceintes ..........................................................10
Annexe 1. valuation de la maturation du col selon le score de Bishop ...........................13

Mthode et processus dadaptation des recommandations pour la pratique clinique .....14
Participants.............................................................................................................................17
Fiche descriptive ....................................................................................................................20
3
Recommandations
1 Introduction
1.1 Thme des recommandations
Ces recommandations professionnelles sur le thme du Dclenchement artificiel du travail
partir de 37 semaines damnorrhe ont t labores par la Haute Autorit de Sant
la demande du Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE).
Lobjectif de la demande tait de raliser une valuation des mthodes de dclenchement
artificiel du travail, afin de produire des recommandations professionnelles pour :
homogniser les pratiques en matire de dclenchement artificiel du travail ;
viter les risques lis cette pratique : csarienne, extraction-pisiotomie, souffrance
ftale ;
dfinir le contenu de linformation destine aux patientes.
Ce travail sinscrit dans la suite des recommandations professionnelles de la HAS dans le
domaine de la prinatalit : Expression abdominale au cours de la 2e phase de
laccouchement (HAS, avril 2007) et Suivi et orientation des femmes enceintes en
fonction des situations risque identifies (HAS, mai 2007).
1.2 Cibles des recommandations

Ces recommandations sont destines aux gyncologues-obsttriciens et aux femmes
enceintes, ainsi quaux sages-femmes, mdecins anesthsistes-ranimateurs, pdiatres,
gnralistes et intervenants dans le cadre de la PMI.
1.3 Mthode de travail

Ces recommandations ont t ralises selon la mthode dadaptation dcrite dans le guide
mthodologique Mthode et processus dadaptation des recommandations pour la pratique
clinique existantes Fvrier 2007 , disponible sur le site www.has-sante.fr.
La HAS remercie le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)1 et la Socit
des obsttriciens et gyncologues du Canada (SOGC)2, dont les travaux ont permis de
contribuer llaboration de ces recommandations professionnelles.
1.4 Gradation des recommandations

Les recommandations proposes ont t classes en grade A, B ou C selon les modalits
suivantes :

une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des
tudes de fort niveau de preuve comme des essais comparatifs randomiss de forte
puissance et sans biais majeur ou mta-analyse dessais comparatifs randomiss,
analyse de dcision base sur des tudes bien menes (niveau de preuve 1) ;
1
Certaines parties de ce document ont t adaptes et traduites partir du Clinical Guideline D : Pregancy and
childbirth induction of labour, publi par le National Institure for Health and Clinical Excellence (NICE), 2001,
disponible sur le site : www.nice.org.uk. Les extraits de la recommandation du NICE ont t reproduits et traduits
avec la permission du NICE. Le NICE na pas vrifi la traduction et ne peut donc confirmer quelle reflte
prcisment le texte original. Ce guide pratique du NICE traduit a t labor en relation avec le NHS pour
lAngleterre et le Pays de Galles, il ne sapplique pas la France. Le NICE na pas t impliqu dans llaboration
ou ladaptation des prsentes recommandations franaises.
2
Avec laimable autorisation de la Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada.
4
une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par
des tudes de niveau intermdiaire de preuve, comme des essais comparatifs
randomiss de faible puissance, des tudes comparatives non randomises bien
menes, des tudes de cohorte (niveau de preuve 2) ;
une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre niveau de
preuve, comme des tudes cas-tmoins (niveau de preuve 3), des tudes rtrospectives,
des sries de cas (niveau de preuve 4).
En labsence de donnes scientifiques, les recommandations reposent sur un accord

professionnel au sein du groupe de travail, aprs avis du groupe de lecture. Dans le texte cidessous, labsence de prcision du grade pour une recommandation donne indique que
celle-ci rsulte dun accord professionnel.
Labsence de preuve ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et
utiles. Elle doit inciter engager des tudes complmentaires lorsque cela est possible.
2 Dclenchement pour indications mdicales

2.1 Dfinitions
Lge gestationnel est dfini en semaines damnorrhe compltes (SA). Ainsi on
considre comme grossesse terme toute grossesse de 37 41 SA, le terme thorique
correspond 41 SA, et on parle de terme dpass partir de 42 SA. Lorsquun ge
gestationnel est exprim en semaines (par exemple 41 SA), il correspond la priode de 7
jours qui commence au dbut de la semaine considre (de 41 SA + 0 41 SA + 6 jours).
Chaque fois quil sera ncessaire de parler en jours, la prcision sera ajoute.
La parit correspond au nombre daccouchements antrieurs. Lorsque la parturiente doit
accoucher pour la premire fois et na pas encore accouch, elle est nullipare et ne devrait
donc tre appele primipare quaprs son accouchement. Cette rgle entrane plusieurs
ambiguts : en effet, elle conduit changer dappellation pour la parturiente au cours dun
mme accouchement, selon que lon parle du dbut de travail ou du post-partum ; de plus,
elle conduit appeler primipare une parturiente en dbut de son deuxime
accouchement. Pour viter cette ambigut, on appellera primipare toute parturiente lors
de son premier accouchement et Xe pare une parturiente qui accouche de son Xe enfant.
Le terme de multipare regroupe toutes les parturientes qui ont dj accouch au moins une
fois.
2.2 Dpassement du terme

La ralisation dune chographie du premier trimestre 11-13 SA permet une dtermination
prcise du terme partir de la mesure de la longueur crnio-caudale du ftus. Sa pratique
systmatique contribue rduire la frquence des termes considrs tort comme
dpasss (grade A).
Le risque de complications associes au dpassement de terme impose une surveillance
prcise partir du jour du terme (grade A).
On peut recommander le schma suivant, les dates tant donnes plus ou moins 1 jour :

si la femme enceinte na pas accouch 41 SA + 0 jour, il est recommand dinstaurer
une surveillance ftale toutes les 48 heures ;

en labsence daccouchement, 41 SA + 6 jours, il est recommand de raliser un
dclenchement, ventuellement prcd dune maturation cervicale par prostaglandines ;

il est possible de raliser un dclenchement partir de 41 SA + 0 jour, condition que le
col soit favorable, et den avoir inform la femme enceinte et obtenu son accord. Cette
attitude peut tre motive par une impossibilit de surveillance rgulire, une demande
de la femme enceinte ou une ncessit dorganisation des soins.
5
2.3 Rupture prmature des membranes

En cas de rupture prmature des membranes confirme, la conduite tenir doit prendre en
compte le risque infectieux qui augmente avec la dure de lexposition.
Si les conditions cervicales sont favorables, un dclenchement immdiat peut tre envisag
condition den avoir inform la femme enceinte et obtenu son accord.
Le dlai dexpectative, sauf exception, ne devrait pas excder 48 heures.
Si laccouchement na pas eu lieu dans les 12 heures, il est recommand dinstaurer chez la
femme enceinte une antibioprophylaxie.
En cas de portage de streptocoques B, il est recommand de dbuter immdiatement une
antibioprophylaxie adapte.
2.4 Diabte
La conduite tenir en cas de diabte insulinodpendant relve dune dcision
pluridisciplinaire au cas par cas. Si le diabte est mal quilibr ou avec retentissement ftal,
il est recommand de ne pas dpasser 38 SA + 6 jours.
En cas de diabte gestationnel bien quilibr et sans retentissement ftal, il ny pas
dargument qui justifie une conduite tenir diffrente de celle dune grossesse normale.
2.5 Grossesses gmellaires

Dans les grossesses gmellaires, la mortalit prinatale est augmente aprs 39 SA (grade
A). Bien que les donnes de la littrature ne permettent pas de conclure sur lintrt dun
dclenchement systmatique en cas de grossesse gmellaire non complique, il est
recommand de ne pas dpasser 39 SA + 6 jours.
2.6
Suspicion de macrosomie ftale
Les donnes actuelles ne permettent pas daffirmer que le dclenchement artificiel du travail
chez une femme non diabtique, avec suspicion de macrosomie ftale, contribue rduire
la morbidit maternelle et nonatale.
2.7 Retard de croissance intra-utrin

On ne dispose pas de suffisamment de donnes permettant de formuler une apprciation sur
les avantages ou les risques du dclenchement artificiel du travail, en cas de retard de
croissance intra-utrin terme. Larrt de croissance est une situation haut risque prinatal
qui doit conduire provoquer la naissance (dclenchement ou csarienne) aprs
concertation avec le pdiatre de la structure.
2.8 Antcdent daccouchement rapide

Un antcdent daccouchement rapide (< 2 heures) peut tre une indication de
dclenchement du travail partir de 39 SA si le col est favorable. Le dclenchement du
travail est dcid en fonction des souhaits de la femme enceinte et des conditions
dorganisation matrielle.
6
2.9 Hypertension artrielle et pr-clampsie

Lhypertension artrielle isole, sans signes fonctionnels, de mme que lhyperuricmie ou la
protinurie isoles, ne constituent pas une indication de dclenchement du travail ; une
surveillance est cependant ncessaire.
La pr-clampsie doit conduire provoquer la naissance de lenfant (dclenchement ou
csarienne).
3 Dclenchement pour indications non mdicales

Un dclenchement pour une indication non mdicale ne peut tre envisag que si les
conditions suivantes sont runies :

utrus non cicatriciel ;

terme prcis ;

partir de 39 SA + 0 jours (273 jours) ;

col favorable : score de Bishop 7 ;

demande ou accord de la patiente et information des modalits et des risques potentiels.
4 Mthodes de dclenchement
4.1 Dcollement des membranes
Un dcollement des membranes peut tre propos quand un dclenchement sans raison
mdicale urgente est envisag (grade A).
Au moment o il est propos, la patiente doit tre informe du fait que le dcollement de
membranes nest pas associ une augmentation dinfections maternelles et nonatales,
mais que cette pratique ne provoque pas chaque fois le dclenchement de
laccouchement, quelle peut tre douloureuse et entraner une frquence plus grande de
saignements lors des touchers vaginaux (grade A).
4.2 Ocytocine
En cas de perfusion docytocine chez une femme enceinte ayant des membranes intactes,
une amniotomie sera pratique ds que possible.
En cas de dclenchement par ocytocine, il est recommand demployer le protocole suivant :
commencer par 2,5 milli-units par minute ;
augmenter progressivement la dose toutes les 20 30 minutes.
Il faut employer la dose docytocine la plus faible possible en visant obtenir au maximum
trois quatre contractions par dix minutes.
Une bonne dynamique utrine peut tre obtenue avec une perfusion de 12 milli-units par
minute.
La dose maximum recommande docytocine est de 20 milli-units par minute. Si des doses
plus importantes sont ncessaires, elles ne doivent en aucun cas excder 32 milli-units par
minute.
Aprs avoir obtenu une bonne dynamique utrine et des contractions rgulires, on peut
diminuer le dbit de la perfusion docytocine ou mme arrter celle-ci.
Les protocoles utilisant locytocine dans le dclenchement doivent :

spcifier la dose docytocine administre (en milli-units par minute) plutt que le volume
du liquide perfus (en millilitres par minute) ;

administrer locytocine laide dune pompe perfusion lectrique avec valve antireflux
ou dune seringue lectrique avec valve antireflux.
7
Tableau 1. Exemple de concentrations en milli-units par minute en fonction de

diffrents dosages et dbits de perfusion
Perfusion
5 UI dans 500 ml
de solution isotonique
Dbit
Perfusion
10 UI dans 500 ml
Concentration
MU/min
15 mL/h
Dbit
Seringue
5 UI dans 49 ml
Concentration
MU/min
Dbit
Concentration
MU/min
15 mL/h
2,5
5 gouttes/min
1,5 mL/h
2,5
10
3 mL/h
20
6 mL/h
10
40
12 mL/h
20
5 gouttes/min
30 mL/h
30 mL/h
5
10 gouttes/min
10 gouttes/min
60 mL/h
60 mL/h
10
20 gouttes/min
20 gouttes/min
120 mL/h
120 mL/h
20
40 gouttes/min
40 gouttes/min
4.3 Prostaglandines E2
Le dclenchement par les prostaglandines E2 doit privilgier la forme intravaginale, car,
efficacit gale, cette voie dadministration se montre moins agressive que la forme
intracervicale.
4.4 Comparaison ocytocine/prostaglandines E2

Lutilisation des prostaglandines E2 est prfrable lutilisation de locytocine pour le
dclenchement du travail quand le col est immature. Les deux mthodes peuvent tre
employes quand le col est mature.
Ltat des membranes na pas dincidence sur le choix de la mthode de dclenchement.
4.5 Misoprostol
Le misoprostol (prostaglandine E1) na pas dAutorisation de mise sur le march (AMM) pour
le dclenchement artificiel du travail. Des tudes ralises avec des faibles doses de
misoprostol paraissent montrer une efficacit et une tolrance comparables celles des
prostaglandines E2. Son utilisation dans cette indication doit tre rserve des essais
randomiss de puissance suffisante pour en valuer le ratio bnfices/risques.
4.6 Sonde de Foley

Lutilisation de la sonde de Foley nest pas recommande en routine dans le dclenchement
artificiel du travail.
8
4.7 Autres mthodes de dclenchement du travail

La mifpristone ne sest pas rvle efficace pour induire la maturation cervicale et
linduction du travail (grade A). Elle na pas dAutorisation de mise sur le march (AMM) pour
le dclenchement artificiel du travail.
Les donnes disponibles ne permettent pas de conclure sur lintrt de lutilisation de
lacupuncture ou lhomopathie pour induire le travail.
5 Surveillance du dclenchement du travail

5.1 Monitorage
Pour tout dclenchement :

avant de procder un dclenchement, il faut sassurer de la disponibilit des moyens
ncessaires la surveillance maternelle et au monitorage de la frquence cardiaque
ftale et de la contractilit utrine ;

un monitorage ftal doit tre ralis immdiatement avant le dclenchement ;

si locytocine est utilise pour initier le travail, un monitorage ftal lectronique continu
doit tre mis en place ;

en cas de dclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un
monitorage ftal continu doit tre ralis pendant au moins 2 heures. En labsence
danomalie, le monitorage peut tre ensuite intermittent jusqu' dbut du travail.
En cas dhypertonie :

sous perfusion docytocine, la survenue dune hypercontractilit utrine, associe un
trac cardiotocographie pathologique, doit faire interrompre la perfusion ;

en prsence danomalies du rythme cardiaque ftal et dhypercontractilit utrine sans
relation avec la perfusion docytocine, une tocolyse peut tre envisage.
5.2 Lieu de ralisation

Le dclenchement artificiel du travail, quelle que soit la mthode, doit tre ralis proximit
dune salle de csarienne.
6 Cas particuliers : grossesses risque

6.1 Prsentation du sige
La prsentation du sige nest pas une contre-indication absolue au dclenchement artificiel
du travail en cas de bonnes conditions obsttricales.
6.2 Grande multiparit

Chez les grandes multipares ( 5 accouchements antrieurs), le dclenchement du travail
par locytocine peut tre associ une augmentation du risque de rupture utrine.
Cependant, la grande multiparit nest pas une contre-indication absolue au dclenchement
artificiel du travail, sous rserve dune indication mdicale, dune information approprie de
la femme enceinte et dune utilisation prudente de locytocine.
6.3 Utrus cicatriciel

Un dclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle ou ftale, peut savrer
ncessaire chez une femme ayant un utrus cicatriciel. Le dclenchement artificiel du travail
9
reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utrine qui y est associ doit
tre discut avec la patiente. En slectionnant des patientes ayant une forte probabilit
daccouchement par voie basse et en vitant dutiliser les prostaglandines, on peut minimiser
le risque de rupture utrine.
7 Informations destines aux femmes enceintes

Le groupe de travail a identifi les lments dinformation donner aux femmes enceintes,
partir desquels pourra tre dfini le contenu dune note crite dinformation. Cette note
dinformation compltera linformation orale. La date de la remise de la note dinformation est
note dans le dossier mdical de la femme enceinte.
1- Dfinition : quest-ce que le dclenchement artificiel du travail ?
2- Motifs : quelles sont les indications du dclenchement artificiel du travail ?
Indications dun dclenchement artificiel du travail pour raison mdicale li ltat de
sant de la mre et/ou celui de lenfant :
grossesse prolonge (dpassement de terme) : prsenter les risques lis un
dpassement de terme et prciser quen labsence danomalies, il ny a pas
dindication formelle dclencher le travail tant que la date prvue du terme nest pas
dpasse dau moins 6 jours ;
rupture prmature de la poche des eaux avant le dbut du travail : prsenter les
risques et prciser quaprs la mise de la patiente sous antibiotiques, il est
gnralement dconseill dattendre plus de 2 jours pour dclencher le travail.
Indications dun dclenchement artificiel du travail pour raison non mdicale.
Lorsquil ny a pas de raison mdicale pour provoquer laccouchement, un
dclenchement de convenance , appel galement accouchement programm ,
peut-tre envisag. Il convient dinformer la patiente sur :
les conditions qui doivent tre ncessairement respectes avant de pratiquer un
dclenchement artificiel du travail sans indication mdicale :
acte pratiqu en fin de grossesse : partir de 39 SA, soit environ 8 mois et
demi,
acte pratiqu si le col de lutrus est favorable : ramolli et un peu ouvert ;
la marge de manuvre dont elle dispose : tant que le processus ncessaire au
dclenchement na pas t mis en uvre, la patiente peut changer davis ;
le refus ventuel de lquipe mdicale de pratiquer un dclenchement de
convenance, car les conditions organisationnelles et de scurit ne sont pas runies ;
sa libert de refuser le dclenchement artificiel de son accouchement sil lui est
propos pour des raisons lies lorganisation de la maternit, en prcisant que son
refus naura pas de consquences sur la qualit des soins qui lui seront prodigus.
3- Droulement : comment se passe un dclenchement artificiel de laccouchement ?
Informer sur les mthodes disponibles et sur les choix dutilisation :
administration intravaginale dun gel de prostaglandines ;
perfusion intraveineuse docytocine associe une rupture de la poche des
eaux ;
dcollement des membranes.
Mettre en balance les avantages et les inconvnients des diffrentes mthodes.
Prciser quen cas dindication mdicale, le dclenchement peut tre envisag quel
que soit ltat du col : si le col est ferm, une ou deux applications de prostaglandines
par voie vaginale peuvent tre ncessaires.
Dans le cas dun dclenchement de convenance, prciser les conditions ncessaires
la ralisation du dclenchement : grossesse dau moins 39 SA et col de lutrus
favorable (col ramolli et dj un peu ouvert).
10
4- Inconvnients : informer les patientes sur :

la ncessit dun monitorage ftal continu ds la mise en place du processus li au
dclenchement artificiel du travail ;
la survenue de contractions de forte intensit qui peuvent savrer plus douloureuses
quun dbut de travail spontan ;
la possibilit dutiliser, si elle le souhaite, des moyens antidouleurs avant que le travail
soit suffisamment avanc pour permettre la mise en place dune analgsie pridurale.
5- Risques : informer les patientes sur :
le risque en cas de dclenchement artificiel du travail quelle que soit lindication
comme lors dun accouchement spontan :
o de contractions excessives de lutrus,
o de larrt de la dilatation du col, qui ncessite une csarienne ;
la survenue plus frquente de ces complications lorsque le dclenchement a lieu sur
un col qui nest pas favorable.
partir de ces informations, le groupe de travail a propos la fiche dinformation ci-dessous.

Cette fiche pourrait tre amliore dans son contenu et sa prsentation pour mieux rpondre
aux attentes des femmes enceintes, en appliquant la mthodologie dcrite par la HAS dans
le guide mthodologique publi en mars 2005 laboration dun document crit
dinformation lintention des patients et des usagers du systme de sant .
PROPOSITION DE FICHE DINFORMATION DESTINE AUX FEMMES ENCEINTES
CONCERNANT LE DCLENCHEMENT ARTIFICIEL DE LACCOUCHEMENT
Madame,
Un dclenchement artificiel du travail est envisag pour votre accouchement, votre demande ou la
suite dune proposition du mdecin qui vous suit.
Le dclenchement artificiel du travail consiste provoquer des contractions de lutrus pour faire
dmarrer le travail, c'est--dire le processus qui aboutit laccouchement.
La prsente fiche a pour but daccompagner les informations qui vous ont t apportes oralement
par le mdecin ou la sage-femme en ce qui concerne les principes, les avantages et les inconvnients
du dclenchement. Cette information a pour objectif de vous permettre de prendre une dcision
claire concernant les modalits de votre accouchement.
QUAND UN
ENVISAG ?
DCLENCHEMENT
ARTIFICIEL
DE
LACCOUCHEMENT
PEUT-IL
TRE
Un dclenchement artificiel du travail peut vous tre propos pour une raison mdicale ou tre
envisag pour des raisons de convenance (sans indication mdicale).
1. Si le dclenchement artificiel du travail vous a t propos pour une raison mdicale, lie votre
tat de sant et/ou celui de votre enfant, des prcisions vous ont t apportes par lquipe
mdicale.
Mme si votre grossesse est normale, deux situations peuvent conduire envisager un
dclenchement : grossesse prolonge (dpassement de terme) et rupture prmature de la poche
des eaux.
Le dpassement de terme peut constituer dans quelques cas un risque pour lenfant. Cest pour
cette raison que, si vous navez pas accouch la date prvue du terme, on vous a propos une
surveillance rgulire et ventuellement un dclenchement. En labsence danomalies, il ny a pas
dindication formelle dclencher le travail, tant que la date prvue du terme nest pas dpasse
dau moins 6 jours.
11
La rupture prmature de la poche des eaux avant le dbut du travail peut parfois entraner
une infection chez lenfant. Pour cette raison, un dclenchement artificiel du travail est
habituellement propos aprs un certain temps dattente sous antibiotiques ; il est gnralement
dconseill dattendre plus de 2 jours.
2. En cas de grossesse normale, lorsquil ny a pas de raison mdicale pour provoquer
laccouchement, un dclenchement de convenance encore appel accouchement
programm peut tre envisag.
Ce type de dclenchement ne peut tre pratiqu quen fin de grossesse ( partir de 39 semaines,
soit environ 8 mois et demi) et si le col est favorable (ramolli et un peu ouvert).
- Si vous avez demand un dclenchement de convenance, vous pouvez changer davis tant que
le dclenchement nest pas commenc. Il peut arriver que lquipe mdicale ne puisse pas
pratiquer le dclenchement parce que toutes les conditions organisationnelles et de scurit ne
sont pas runies.
- Si la programmation de laccouchement vous a t propose pour des raisons dorganisation de
la maternit, vous tes libre de refuser le dclenchement, sans que cela modifie la qualit des
soins qui vous seront prodigus.
COMMENT SE PASSE UN DCLENCHEMENT ARTIFICIEL DE LACCOUCHEMENT ?
Pour dclencher le travail, on dispose de deux mthodes, ladministration intravaginale dun gel de
prostaglandines et la perfusion intraveineuse docytocine associe une rupture de la poche des
eaux. Ces deux mthodes peuvent tre employes seules ou successivement. De plus, le
dcollement des membranes pratiqu au cours dun toucher vaginal en introduisant un doigt
lintrieur du col peut entraner des contractions qui suffisent parfois dclencher le travail ; cest une
manuvre qui peut tre douloureuse et provoquer des saignements.
Lorsquil y a une indication mdicale pour provoquer un accouchement, le dclenchement peut tre
envisag quel que soit ltat du col. Si le col est ferm, on fera une application de prostaglandines par
voie vaginale. Dans certains cas, une deuxime application sera ncessaire.
Dans le cas dun dclenchement de convenance, les conditions ncessaires pour raliser un
dclenchement sont : une grossesse d'au moins 39 semaines d'amnorrhe (environ 8 mois et demi)
et un col de l'utrus favorable (col ramolli et dj un peu ouvert).
La pratique du dclenchement entrane, ds le dbut du travail, la ncessit dun monitorage ftal
continu, et gnralement des contractions de forte intensit qui peuvent tre plus douloureuses quun
dbut de travail spontan. En attendant que le travail soit suffisamment avanc pour permettre la mise
en place dune analgsie pridurale si vous le souhaitez, dautres moyens antidouleur pourront vous
tre proposs.
Dans laccouchement dclench, comme dans laccouchement spontan, il peut se produire des
contractions excessives de lutrus ou un arrt de la dilatation du col qui ncessite une csarienne.
Ces complications sont un peu plus frquentes lorsque le dclenchement a lieu sur un col qui nest
pas favorable.
Cette fiche dinformation ne peut sans doute pas rpondre toutes vos interrogations. Dans tous les
cas, nhsitez pas poser au mdecin ou la sage-femme toutes les questions que vous souhaitez.
12
Annexe 1. valuation de la maturation du col selon

le score de Bishop
3
Adapt de l'tude de Bishop
Paramtres
Dilatation du col utrin
ferm
1 2 cm
3 4 cm
Effacement du col utrin
0 30 %
40 50 %
60 70 %
> 80 %
Consistance du col utrin
ferme
moyenne
molle
Position du col utrin
postrieure
centrale
antrieure
Positionnement de la prsentation ftale par

rapport aux pines sciatiques
mobile
(3 cm audessus)
amorce
(2 cm audessus)
fixe
(< 1 cm audessus)
engag
(1 2 cm audessous)
Valeurs du score : de 0 13 ; score 7 : pronostic favorable (travail de moins de 4 heures chez les
multipares).
Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24:266-8.
13
Mthode et processus dadaptation des recommandations

pour la pratique clinique
Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes selon
une mthode explicite pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris
dans des circonstances cliniques donnes .
La mthode dadaptation des Recommandations pour la pratique clinique (RPC) est lune des
mthodes utilises par la Haute Autorit de Sant (HAS) pour laborer des Recommandations
professionnelles (RP). Elle correspond la modification dune ou plusieurs RPC existantes pour le
dveloppement et la mise en uvre dune RP adapte au contexte local. Ces modifications peuvent
conduire :
des changements mineurs tels que la simple traduction d'une RPC de sa langue dorigine vers
celle de ses futurs utilisateurs ;
la cration d'une nouvelle RP adapte aux besoins de ses futurs utilisateurs, labore partir
dune ou plusieurs RPC existantes dont les propositions de recommandations ont t
modifies pour rpondre au mieux aux exigences du nouveau contexte.
Le processus dadaptation est fond sur des principes fondamentaux :
le respect des principes de levidence-based medicine ;
des mthodes fiables pour assurer la qualit et la validit de la RP produite ;
une approche participative impliquant les diffrents professionnels concerns ;
une prise en compte du contexte pour une application optimale dans la pratique courante ;
la rdaction dun rapport explicite et transparent ;
un format flexible adapt aux besoins et circonstances spcifiques.
Choix du thme de travail

Les thmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collge de la HAS. Ce choix
tient compte des priorits de sant publique et des demandes exprimes par les ministres chargs de
la Sant et de la Scurit sociale. Le Collge de la HAS peut galement retenir des thmes proposs
par des socits savantes, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance
maladie, l'Union nationale des professionnels de sant, des organisations reprsentatives des
professionnels ou des tablissements de sant, des associations agres d'usagers.
Pour chaque thme retenu, la mthode de travail comprend les tapes suivantes.
Comit dorganisation
Un comit dorganisation est runi par la HAS. Il est compos de reprsentants des socits
savantes, des associations professionnelles ou dusagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des
institutions concernes. Il dfinit prcisment le thme de travail, les questions traiter, les
populations de patients et les cibles professionnelles concernes. Il signale les travaux pertinents
existants, notamment les recommandations. Il propose des professionnels susceptibles de participer
au comit de pilotage et aux groupes de travail et de lecture. Ultrieurement, il participe au groupe de
lecture.
Comit de pilotage
Un comit de pilotage est constitu par la HAS. Il est compos :
du prsident du groupe de travail ;
du chef de projet de la HAS ;
du charg de projet ;
de certains membres du groupe de travail, experts scientifiques reconnus du thme abord et
pouvant reprsenter des socits savantes des disciplines impliques ;
dun documentaliste de la HAS.
14
Le rle du comit de pilotage est de prendre en charge la phase dadaptation qui comprend 4
tapes et qui conduit llaboration de la premire version de largumentaire scientifique, soit :
la recherche et slection des RPC publies sur le thme,
lvaluation des RPC slectionnes,
ladaptation des recommandations issues dune ou plusieurs RPC,
la rdaction de la premire version de largumentaire scientifique.
Ces 4 tapes sont dcrites dans le guide mthodologique Mthode et processus dadaptation des
recommandations pour la pratique clinique Janvier 2007 , dit par la Haute Autorit de Sant.
Groupe de travail
Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitu par la HAS. Il est compos
de professionnels de sant, ayant un mode dexercice public ou priv, dorigine gographique ou
dcoles de pense diverses, et, si besoin, dautres professionnels concerns et de reprsentants
dassociations de patients et dusagers. Un prsident est dsign par la HAS pour coordonner le
travail du groupe, en collaboration avec le chef de projet de la HAS. Un charg de projet est
galement dsign par la HAS pour :

slectionner, analyser et synthtiser avec le comit de pilotage les RPC existantes ;

slectionner, analyser et synthtiser la littrature mdicale disponible depuis la fin de la
recherche bibliographique des RPC slectionnes.
Le charg de projet rdige ensuite largumentaire scientifique suivant un protocole particulier, en
dfinissant le niveau de preuve des tudes retenues. Ce travail est ralis sous le contrle du chef de
projet de la HAS et du prsident.
Rdaction de la premire version des recommandations

Une premire version des recommandations est rdige par le groupe de travail partir de cet
argumentaire et des avis exprims au cours des runions de travail (habituellement deux runions).
Cette premire version des recommandations est soumise un groupe de lecture.
Groupe de lecture
Un groupe de lecture est constitu par la HAS selon les mmes critres que le groupe de travail. Il est
consult par courrier, et donne un avis sur le fond et la forme de largumentaire et des
recommandations, en particulier sur la lisibilit et lapplicabilit de ces dernires. Ce groupe de lecture
externe est complt par des membres de la commission spcialise de la HAS en charge des
recommandations professionnelles (commission valuation des stratgies de sant).
Version finale des recommandations

Les commentaires du groupe de lecture sont ensuite analyss et discuts par le groupe de travail, qui
modifie si besoin largumentaire et rdige la version finale des recommandations et leur synthse, au
cours dune runion de travail.
La version finale de largumentaire et des recommandations et le processus de ralisation sont
discuts par la commission valuation des stratgies de sant. sa demande, largumentaire et les
recommandations peuvent tre revus par le groupe de travail. La commission rend son avis au
Collge de la HAS.
Validation par le Collge de la HAS

Sur proposition de la commission valuation des stratgies de sant, le Collge de la HAS valide le
rapport final et autorise sa diffusion.
Diffusion
La HAS met en ligne gratuitement sur son site (www.has-sante.fr) lintgralit de largumentaire, les
recommandations et leur synthse. La synthse et les recommandations peuvent tre dites par la
HAS.
15
Travail interne la HAS

Un chef de projet de la HAS assure la conformit et la coordination de lensemble du travail suivant
les principes mthodologiques de la HAS.
Une recherche documentaire approfondie est effectue par interrogation systmatique des banques
de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque thme. En
fonction du thme trait, elle est complte, si besoin, par linterrogation dautres bases de donnes
spcifiques. Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher systmatiquement les
recommandations pour la pratique clinique, confrences de consensus, articles de dcision mdicale,
revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et
international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, socits savantes, etc.) sont
explors. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation
(littrature grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et
rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les recherches initiales sont
ralises ds le dmarrage du travail et permettent de construire largumentaire. Elles sont mises
jour rgulirement jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles
analyss permet de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes
sources dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre
des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais.
Gradation des recommandations

Chaque article slectionn est analys selon les principes de lecture critique de la littrature laide
de grilles de lecture, ce qui permet daffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Selon le
niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade
variable, cot de A C selon lchelle propose par la HAS (cf. 1.4).
En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein du
groupe de travail runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les
recommandations non grades sont celles qui sont fondes sur un accord professionnel. Labsence
de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en
revanche, inciter engager des tudes complmentaires.
16
Participants
Les agences, socits savantes et associations professionnelles suivantes
ont particip au comit technique prinatalit de la HAS
Agence de la biomdecine ;
Association Naissance et Citoyennet CIANE ;
Club de priftologie ;
Collge national des gyncologues et obsttriciens franais ;
Collge national des sages-femmes ;
Conseil national de lordre des sages-femmes ;
Fdration nationale des collges de gyncologie mdicale ;
Fdration nationale des pdiatres nonatologistes ;
Socit de formation thrapeutique du gnraliste ;
Socit franaise danesthsie et de ranimation ;
Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale ;
Socit franaise de mdecine gnrale ;
Socit nationale franaise de mdecine interne ;
Socit franaise de mdecine prinatale ;
Socit franaise de pdiatrie ;
Socit franaise de radiologie ;
Socit franaise de sant publique.
Les socits savantes et associations professionnelles suivantes ont t

sollicites pour llaboration de ces recommandations
Association Naissance et Citoyennet CIANE ;
Club de priftologie ;
Collge national des gnralistes enseignants ;
Collge national des gyncologues et obsttriciens franais ;
Collge national des sages-femmes ;
Fdration nationale des collges de gyncologie mdicale ;
Fdration nationale des pdiatres nonatologistes ;
Socit de formation thrapeutique du gnraliste ;
Socit franaise danesthsie et de ranimation ;
Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale ;
Socit franaise de mdecine gnrale ;
Socit franaise de sant publique.
Comit technique prinatalit de la HAS

Pr Adamsbaum Catherine, radiologue, Paris ;
Mme Bailleux lisabeth, sage-femme, Lille ;
Mme Blanchot-Isola Christine, reprsentante du
CIANE, Paris ;
Dr Boutet Grard, gyncologue, La Rochelle ;
Pr Carbonne Bruno, gyncologue-obsttricien,
Paris ;
Pr Collet Michel, gyncologue-obsttricien, Brest ;
Dr de Beco Isabelle, mdecin gnraliste, Paris ;
Dr Edelman Philippe, gyncologue, Paris ;
Dr Gillier Sylvie, mdecin gnraliste, SaintSbastien-sur-Loire ;
Pr Goffinet Franois, gyncologue-obsttricien,
Paris ;
Mme Grente Rolande, sage-femme, Giberville ;

Pr Guibaud Laurent, radiologue, Lyon ;
Pr Jarreau Pierre-Henri, nonatologiste, Paris ;
Pr Lequien Pierre, nonatologiste, Lille ;
Dr Lerendu Brigitte, mdecin de sant publique,
Mcon ;
Pr Letellier Philippe, mdecin interniste, Caen ;
Dr Lvque Michel, mdecin gnraliste, Thann ;
Mme Marquis-Diers Flore, reprsentante du
CIANE, Paris ;
Pr Mignon Alexandre, anesthsiste ranimateur,
Paris ;
Mme Teurnier Frdrique, sage-femme, Paris ;
Pr Thpot Franois, Saint-Denis La Plaine.
17
Comit de pilotage
Dr Grandjean Hlne, pidmiologiste, Toulouse, prsident du groupe de travail ;
Dr Klapouszczak Dana, pdiatre, Cugnaux, charge de projet ;
Dr Ardiet Emmanuel, gyncologue-obsttricien, Lens ;
M. Dancoisne Aurlien, documentaliste, HAS, Saint-Denis ;
Dr Huchet Franois-Xavier, chef de projet HAS, Saint-Denis ;
Dr Mlika-Cabanne Najoua, adjoint au chef de service, Saint-Denis.
Groupe de travail
Dr Grandjean Hlne, pidmiologiste, Toulouse, prsident du groupe de travail ;
Dr Klapouszczak Dana, pdiatre, Cugnaux, charge de projet ;
Mme Barr Stphanie, chef de projet HAS, Saint-Denis ;
Mme Bongiovanni Isabelle, chef de projet HAS, Saint-Denis.
Dr Huchet Franois-Xavier, chef de projet HAS, Saint-Denis ;
Dr Laurence Michel, chef de projet HAS, Saint-Denis ;
Dr Mlika-Cabanne Najoua, adjoint au chef de service, Saint-Denis.
Dr Ardiet Emmanuel, gyncologue-obsttricien,
Lens ;
Dr Aya Guy, anesthsiste, Nmes ;
M. Bel Bernard, reprsentant associatif, Aix-enProvence ;
Dr Chaillou Jacques, gyncologue-obsttricien,
Rochefort ;
Mme Galley-Raulin, sage-femme cadre, Verdun ;
Dr
Lvque-Kubler
Marie-Jose,
mdecin
gnraliste, Thann ;
Dr Loup Ccile, reprsentante associative,
Strasbourg ;
Pr Marpeau Loc, gyncologue-obsttricien,
Rouen ;
Mme Maubert Martine, sage-femme, Saint-Andr ;

Dr Mensier Antoine, gyncologue-obsttricien,
Saint-Herblain ;
Pr Perrotin Franck, gyncologue-obsttricien,
Tours ;
Pr Poulain Patrice, gyncologue-obsttricien,
Rennes ;
Mme Rivire Michle, sage-femme, Paris ;
Dr
Vayssire
Christophe,
gyncologueobsttricien, Toulouse ;
Mme Wagner
Marie-Hlne,
sage-femme,
Gonesse.
18
Groupe de lecture
Dr Alberti Corinne, pidmiologiste, Paris ;
Mme Blanchot-Isola Christine, sage-femme,
coordinatrice HAD, Chartres ;
Dr
Bonnet
Marie-Pierre,
anesthsisteranimateur, Clamart ;
Mme Brouqui Nathalie, sage-femme, Marseille ;
Dr Caroit-Cambazard Yolande, gyncologueobsttricien, Nantes ;
Dr de Reilhac Pia, gyncologue mdical, Nantes ;
Mlle Denoix Stphanie, sage-femme, Gonesse ;
Dr Desprats Roland, anesthsiste-ranimateur,
Toulouse ;
Dr Ducloy-Bouthors Anne-Sophie, anesthsisteranimateur, Lille ;
Mme Gass Martine, sage-femme, Thann ;
Mlle Glbart Marie, sage-femme, Gonesse ;
Pr Goffinet Franois gyncologue-obsttricien,
Paris ;
Mme Guiraud-Toti Laure, sage-femme cadre,
Saint-Denis ;
Dr Koninck Batrice, gyncologue-obsttricien,
Perpignan ;
Mme Lalier Frdrique, sage-femme, Bourges ;
Dr Lassel Linda, gyncologue-obsttricien,
Rennes ;
Mme Legentil Marielle, sage-femme cadre, Dole ;

Dr Martinez Vix, gyncologue-obsttricien,
Perpignan ;
Dr Moquet Pierre-Yves, gyncologue-obsttricien,
Rennes ;
Dr Morau Estelle, anesthsiste, Montpellier ;
Dr Multon Olivier, gyncologue-obsttricien, SaintHerblain ;
Mme Nguyen Franoise, sage-femme, Poissy ;
Dr Oustry Patricia, gyncologue-obsttricien,
Toulouse ;
Dr Palot Maryse, anesthsiste-ranimateur,
Reims ;
Dr Perrottin Nathalie, gyncologue-obsttricien,
Chambray-les-Tours ;
Mlle Pijus Marine, sage-femme, Paris ;
Dr Potin Jrme, gyncologue-obsttricien,
Tours ;
Dr Rozenberg Patrick, gyncologue-obsttricien,
Poissy ;
Dr Siba-Sr Carole, gyncologue-obsttricien,
Bordeaux.
19
Fiche descriptive
TITRE
Mthode de travail
Adaptation des Recommandations pour la pratique clinique (RPC) existantes
Date ddition
Uniquement disponible sous format lectronique
Objectif(s)
Homogniser les pratiques en matire de dclenchement artificiel du travail

Identifier les ventuels risques lis au dclenchement artificiel du travail
Dfinir le contenu de linformation destine aux femmes enceintes
Professionnel(s)
concern(s)
Demandeur
Promoteur
Financement
Pilotage du projet
Participants
Recherche
documentaire
Auteurs
de largumentaire
Validation
Autres formats
Gyncologues-obsttriciens et aux femmes enceintes, ainsi quaux sages-femmes,

mdecins anesthsistes-ranimateurs, pdiatres, mdecins gnralistes et
mdecins de PMI
Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE)
Haute Autorit de Sant (HAS), Service des bonnes pratiques professionnelles et
Service valuation conomique et sant publique
Fonds publics
Coordination : Dr Michel Laurence, chef de projet, Service des bonnes pratiques
professionnelles (sous la direction de lajoint au chef de service, Dr Najoua MlikaCabanne), Mmes Stphanie Barr et Isabelle Bongiovanni, chefs de projet, Service
valuation conomique et sant publique (chef de service : Mme Catherine
Rumeau-Pichon)
Secrtariat : Mme Sladana Praizovic
Recherche documentaire : M. Aurlien Dancoisne, avec laide de Mme Laurence
Frigre, Service de documentation de la HAS (chef de service : Mme Frdrique
Pags)
Socits savantes, comit technique prinatalit, groupe de travail (prsident : Dr
Hlne Grandjean, pidmiologiste, Toulouse), groupe de lecture : cf. liste des
participants
Les participants au comit technique prinatalit et au groupe de travail ont
communiqu leur dclaration dintrts la HAS
Recherche de RPC : de janvier 1996 janvier 2006
Recherche sur les questions traites de novo : de janvier 1996 octobre 2007
Mise jour des questions traites dans les RPC existantes : de janvier 2001
octobre 2007
Dr Dana Klapouszczak, pdiatre, Cugnaux
Dr Hlne Grandjean, pidmiologiste, Toulouse
Mme Isabelle Bongiovanni, HAS
Dr Laurence Michel, HAS
Avis de la commission valuation des stratgies de sant
Validation par le Collge de la HAS le 2 avril 2008
Recommandations, synthse et argumentaire scientifique tlchargeables
gratuitement sur www.has-sante.fr
HAS/Service des bonnes pratiques professionnelles et service valuation conomique et sant publique/Collge
20
CODE tude (rempli par le service communication
Toutes les publications de la HAS sont tlchargeables sur

HAS/Service des bonnes pratiques professionnelles et service valuation conomique et sant publique/Collge
www.has-sante.fr
21

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Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

Dclenchement artificiel du travail

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

Largumentaire scientifique de ces recommandations est tlchargeable sur

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en avril 2008

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

Thme des recommandations..........................................................................................................4

Dclenchement pour indications mdicales ...............................................................5

Dclenchement pour indications non mdicales........................................................7

Dcollement des membranes ..........................................................................................................7

Surveillance du dclenchement du travail ..................................................................9

Cas particuliers : grossesses risque ........................................................................9

Informations destines aux femmes enceintes ..........................................................10

Annexe 1. valuation de la maturation du col selon le score de Bishop ...........................13

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

1.2 Cibles des recommandations

1.3 Mthode de travail

1.4 Gradation des recommandations

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

En labsence de donnes scientifiques, les recommandations reposent sur un accord

2 Dclenchement pour indications mdicales

2.2 Dpassement du terme

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

2.3 Rupture prmature des membranes

2.5 Grossesses gmellaires

Suspicion de macrosomie ftale

2.7 Retard de croissance intra-utrin

2.8 Antcdent daccouchement rapide

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

2.9 Hypertension artrielle et pr-clampsie

3 Dclenchement pour indications non mdicales

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

Tableau 1. Exemple de concentrations en milli-units par minute en fonction de

4.4 Comparaison ocytocine/prostaglandines E2

4.6 Sonde de Foley

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

4.7 Autres mthodes de dclenchement du travail

5 Surveillance du dclenchement du travail

5.2 Lieu de ralisation

6 Cas particuliers : grossesses risque

6.2 Grande multiparit

6.3 Utrus cicatriciel

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

7 Informations destines aux femmes enceintes

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

4- Inconvnients : informer les patientes sur :

partir de ces informations, le groupe de travail a propos la fiche dinformation ci-dessous.

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

Annexe 1. valuation de la maturation du col selon

Adapt de l'tude de Bishop

Dilatation du col utrin

Effacement du col utrin

Consistance du col utrin

Position du col utrin

Positionnement de la prsentation ftale par

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe

Mthode et processus dadaptation des recommandations

Choix du thme de travail

Dclenchement artificiel du travail partir de 37 semaines damnorrhe