24-001-B-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 24-001-B-10 (2004)

« Malaise », lipothymie et syncope

P. Lestavel
C. Marquie

Résumé. – Les malaises et syncopes sont des motifs très fréquents de consultation et sont secondaires à des
étiologies très nombreuses. La plupart des étiologies n’engagent pas le pronostic vital. Certaines cependant
s’associent à un risque de mort subite et nécessitent une hospitalisation et des investigations rapides.
L’objectif de l’évaluation initiale est d’identifier les patients présentant une cardiopathie de ceux qui en sont
exempts. L’interrogatoire et l’examen clinique ont la meilleure rentabilité et peuvent parfois affirmer le
diagnostic sans équivoque. Sans certitude, le diagnostic doit être confirmé par des explorations
complémentaires guidées par la clinique. En dehors de l’électrocardiogramme, aucun examen paraclinique
réalisé à titre systématique n’est rentable. En l’absence d’orientation diagnostique, le test d’inclinaison est
l’examen de première intention chez le sujet jeune sans cardiopathie. En présence de facteurs de risque
cardiovasculaire et après 45 ans, une échocardiographie permet de dépister une cardiopathie. Si une
cardiopathie est découverte, les investigations doivent être poursuivies (études électrophysiologiques ou
moniteur électrocardiographique implantable). L’évaluation des lipothymies et syncopes nécessite une
stratégie guidant le choix et l’ordre des explorations complémentaires.
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Mots-clés : Malaise ; Lipothymie ; Syncope

Introduction nécessitent une hospitalisation et des investigations rapides. La

plupart des étiologies, cependant, n’engagent pas le pronostic vital.
Le terme de « malaise » est commun, employé par les patients dans Les patients peuvent alors être pris en charge en ambulatoire et ne
des situations variées. Il n’est pas défini dans les manuels médicaux. justifient que d’un nombre limité d’investigations.
Il faut se référer au dictionnaire français pour en trouver une Si la banalité du « malaise » ne doit jamais conduire à en sous-
définition : « sensation pénible souvent vague d’un trouble des estimer la gravité potentielle, il est par ailleurs illégitime de
fonctions physiologiques » (Dictionnaire Le petit Robert). Sans multiplier systématiquement des investigations paracliniques
définition médicale, c’est en pratique un motif de consultation inutiles. La prise en charge d’un « malaise » est donc un exercice
fréquent en médecine générale comme en médecine d’urgence où il médical difficile et les pièges sont fréquents. La démarche clinique
représente 3 à 5 % des admissions. [5, 14, 24, 29, 30, 37, 38] doit toujours être soigneuse, prêtant attention aux moindres détails.
D’autres termes proches sont définis dans les dictionnaires médicaux Une prise en charge raisonnée repose sur une bonne connaissance
(Dictionnaire des termes techniques de médecine Garnier-Delamare). des mécanismes, des étiologies et des éléments prédictifs de gravité.
La lipothymie est un malaise passager caractérisé par une
impression angoissante d’évanouissement imminent. Sa
symptomatologie est riche et variée. La syncope est une perte de Physiopathologie, fréquence
connaissance brutale et complète liée à une soudaine anoxie et classification des syncopes
cérébrale. La syncope d’Adams-Stokes est une perte de connaissance
brutale, sans prodrome, de durée courte avec restauration rapide et
La syncope est de mécanisme univoque. Elle est secondaire à une
complète de la conscience. Une syncope précédée de prodromes est
diminution transitoire du débit sanguin cérébral. La baisse de la
souvent appelée perte de connaissance brève. Seuls ces termes
pression artérielle en est responsable. Une chute de la pression
médicaux devraient être utilisés pour décrire la sémiologie d’un
artérielle peut être secondaire à une diminution du débit cardiaque
motif de recours. La définition de la lipothymie et de la syncope est
ou des résistances vasculaires périphériques. Le maintien de la
uniquement clinique.
perfusion cérébrale fait intervenir les mécanismes d’autorégulation
Les pathologies responsables de lipothymies ou de syncopes sont du débit sanguin cérébral et le contrôle de la pression artérielle par
de nature et de gravité très hétérogènes. les barorécepteurs et le maintien de la volémie. De nombreuses
Certaines étiologies s’associent à un risque de mort subite, l’examen étiologies peuvent compromettre l’arc baroréflexe ou interfèrent avec
révélant une pathologie menaçant le pronostic vital. Ces patients le système rénine-angiotensine-aldostérone. La faillite ou la
diminution de l’efficacité des mécanismes complexes de régulation
neuroendocriniens et musculaires de la tension artérielle peut être
transitoire (drogues, médicaments) ou, dans certaines pathologies,
P. Lestavel (Chef de service) définitive.
Adresse e-mail: [email protected]
Service des urgences, polyclinique d’Hénin-Beaumont, route de Courrières, 62256 Hénin-Beaumont, France. Cette approche physiopathologique permet de définir un cadre
C. Marquie (Praticien hospitalier)
Service de cardiologie A, hôpital cardiologique CHRU de Lille, boulevard du Pr Leclercq, 59037 Lille cedex,
nosologique cohérent mais suppose une connaissance initiale des
France. mécanismes impliqués dont l’approche est difficile, en particulier
24-001-B-10 « Malaise », lipothymie et syncope Urgences

pour les lipothymies. La plupart des études publiées dans la la mortalité par rapport à la population générale. [39] La mortalité à
littérature, pour des raisons d’homogénéité de la population étudiée, 1 an est élevée chez les patients présentant une altération de la
n’incluent que des patients présentant des syncopes et excluent les fonction ventriculaire gauche et une cardiomyopathie dilatée,
lipothymies. passant de 4 ou 12 % selon les études à 45 ou 56 % si survient une
Certaines étiologies sont théoriquement exclues car elles ne syncope. [42, 58] Une syncope associée à une altération de la fonction
s’accompagnent pas d’une baisse du débit sanguin cérébral. Il en est ventriculaire, à des extrasystoles ventriculaires ou à une tachycardie
ainsi des troubles métaboliques, des intoxications et de l’épilepsie. [5] ventriculaire provoquée en électrophysiologie a également un
À l’opposé, toute pathologie s’accompagnant d’une défaillance pronostic très sévère. [23, 43, 48]
hémodynamique brutale répond à la définition, même si la syncope Dépister les causes cardiaques étant un objectif essentiel, l’estimation
n’est pas le symptôme clinique principal comme dans l’infarctus du du risque de troubles du rythme est un élément décisionnel
myocarde ou l’embolie pulmonaire. important. Dans l’étude de Martin, réalisée aux urgences, ce risque
La prévalence des « malaises » est inconnue car ce symptôme est stratifié par quatre variables qui prédisent la survenue d’un
imprécis peut regrouper de multiples entités cliniques. Par ailleurs, trouble du rythme. [39] Il s’agit d’un ECG anormal, d’antécédent
le pourcentage de patients consultant après un « malaise » est d’arythmie ventriculaire, d’une insuffisance cardiaque congestive et
également inconnu. Dans la cohorte de Framingham 3 % des d’un âge supérieur à 45 ans. La mortalité et la survenue d’un trouble
hommes et 3,5 % des femmes ont présenté au moins une syncope du rythme à 1 an ont une probabilité de 4 à 7 % sans facteur de
pendant un suivi de 26 ans. La prévalence est plus élevée chez les risque, mais de 58 à 80 % si trois facteurs de risque (ou plus) sont
femmes que chez les hommes et chez les patients âgés que chez les présents.
sujets jeunes. [53] Dix pour cent des chutes de la personne âgée sont Le risque traumatique est diversement estimé, de 17 à 35 %. [14, 25, 30]
liées à des syncopes et 20 % des personnes âgées chutent après L’existence d’un traumatisme grave oriente vers une syncope de
65 ans. [45] Une syncope récidive dans 15 à 40 % des cas. [27] type Adams-Stokes, sans prodrome. Cependant, il n’existe pas
La majorité des auteurs proposent plusieurs catégories d’argument justifiant une enquête plus agressive s’il existe un
diagnostiques. [5, 9, 14, 17, 30, 46] La plupart des séries de référence traumatisme. [6, 18] Un accident de voiture survient assez rarement,
n’étudient que les syncopes. Le pourcentage de chaque catégorie dans 1 à 5 % des cas, plus fréquemment pour les syncopes. [6, 18, 25, 41,
44]
varie selon les études, les populations étudiées et les critères
diagnostiques utilisés. La lipothymie ou syncope vasovagale est le Le retentissement psychologique doit être évalué car il peut être
diagnostic le plus fréquent (10 à 40 %). Les causes cardiaques comparable à celui observé au cours d’une bronchopathie chronique
représentent 5 à 25 % des étiologies selon les séries. L’hypotension obstructive, d’une lombalgie chronique ou d’une polyarthrite
orthostatique est fréquente et responsable de 4 à 10 % des syncopes chronique. Jusqu’à 75 % des patients modifient leurs activités
et lipothymies. Les autres causes sont plus rares (10 à 20 % des quotidiennes, 64 % diminuent la conduite automobile et 39 %
diagnostics) et sont dominées par les crises convulsives (selon les changent de métier ; [33] 73 % deviennent anxieux ou dépressifs, en
auteurs, la plupart les excluant), les intoxications surtout éthyliques particulier si une étiologie n’est pas trouvée et en l’absence de
et oxycarbonées et les causes psychiatriques. Le diagnostic n’est pas proposition thérapeutique. [34]
déterminé pour 15 à 40 % des patients. L’impact économique est important avec un coût annuel estimé à
750 millions de dollars aux États-Unis, soit 5500 dollars par patient,
1 million de personnes étant évalué pour ce motif chaque année. [24]
Mortalité et morbidité La fréquence et l’importance du risque vital des syncopes ont font
un réel problème de santé publique.
Il a été démontré dans les années 1980 que la mortalité à 1 an des
patients ayant présenté une syncope avec une pathologie
cardiovasculaire est plus élevée que celle des patients ayant présenté Étiologies des syncopes et lipothymies
une syncope non cardiaque, et plus élevée encore que celle des
patients n’ayant jamais fait de syncope.
On oppose ainsi les étiologies cardiovasculaires aux autres étiologies ÉTIOLOGIES VASCULAIRES
ainsi qu’aux syncopes d’origine indéterminée. [14, 25, 28, 30, 39, 55] Les
patients ayant présenté une syncope de cause cardiovasculaire ont ¶ Hypotension orthostatique
une mortalité globale à 1 an de 18 à 33 % et, à 5 ans, de 50 %. L’hypotension orthostatique est une cause fréquente de lipothymie
L’incidence dans l’année d’une mort subite est de 24 %. Les patients et de syncope. Elle est évoquée à l’anamnèse en raison d’un
pour lesquels l’étiologie n’est pas cardiovasculaire ou ne peut pas changement positionnel déclenchant ou de l’association de
être identifiée ont une mortalité à 1 an de 0 à 12 % et, à 5 ans, de traitements potentiellement hypotenseurs, particulièrement chez les
30 %. L’incidence dans l’année d’une mort subite est de 3 à 4 %. Sans sujets âgés. Le lever après un décubitus prolongé ou en
étiologie retrouvée, la mortalité à 1 an est de 5 %. postprandial, le temps chaud sont des circonstances favorisantes.
Plusieurs essais cliniques ont essayé de déterminer des facteurs
L’hypotension orthostatique se définit par une chute tensionnelle
pronostiques des syncopes évalués à partir de l’interrogatoire, de
supérieure à 20 mmHg pour la systolique ou une pression artérielle
l’examen clinique et de l’électrocardiogramme (ECG). [1, 18, 39, 40, 47]
systolique inférieure à 90 mmHg. [59] Elle doit être recherchée
Dans ces études, les facteurs pronostiques de mortalité sont l’âge, la systématiquement et précocement par une prise de la tension
présence d’une pathologie cardiaque, l’absence de prodrome avant artérielle au repos puis après passage en orthostatisme toutes les
la syncope et des anomalies ECG. Dans une étude récente, un score minutes pendant au moins 5 minutes et idéalement jusqu’à
en fonction de ces différents éléments a été mis au point par une 10 minutes, la chute tensionnelle survenant le plus souvent après
équipe italienne. [12] Des critères permettent de déterminer des 2 minutes. [ 4 ] Le plus souvent, une tachycardie survient
groupes de patients à bon pronostic. Il s’agit de sujets jeunes simultanément et la chute tensionnelle est modérée. Plus rarement,
(< 45 ans) sans cardiopathie et avec un ECG normal. Les syncopes l’absence de tachycardie témoigne d’un dysfonctionnement plus
vasovagales et secondaires à une hypotension orthostatique sont sévère de l’arc baroréflexe associé à une chute tensionnelle profonde.
également de bon pronostic. La recherche de l’hypotension orthostatique est rétrospective et doit
La survenue d’une syncope n’est pas un facteur prédictif être interprétée avec prudence. Le diagnostic de syncope
indépendant de mortalité. La mortalité est liée à différents facteurs orthostatique est posé si la manœuvre est positive avec reproduction
dont l’âge. [28] Le pronostic et la mortalité sont surtout liés à d’une lipothymie ou de la syncope. Ces critères stricts manquent de
l’étiologie et la pathologie sous-jacente. [55] Les patients jeunes sans sensibilité. Si les critères de positivité sont plus larges, associant
cardiopathie et ayant un ECG normal n’ont pas d’augmentation de chute tensionnelle ou survenue de symptômes, la spécificité est

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Urgences « Malaise », lipothymie et syncope 24-001-B-10

faible et le bilan étiologique doit être poursuivi car l’hypotension 45 minutes, éventuellement sensibilisé par test
orthostatique peut être symptomatique d’une autre étiologie (29 % pharmacodynamique). Il est positif quand il reproduit lipothymie
des étiologies cardiaques dans l’étude d’Atkins). [4] L’hypotension ou syncope conjointement à une chute tensionnelle et une
orthostatique doit donc rester un diagnostic d’élimination en cas de bradycardie importante pouvant conduire dans les cas extrêmes à
cardiopathie sous-jacente, sauf si la description des symptômes est une pause cardiaque et des mouvements cloniques. L’indication du
extrêmement typique. test d’inclinaison doit être large et prioritaire dans l’exploration des
Les mécanismes conduisant à la survenue d’une hypotension syncopes inexpliquées chez le sujet jeune et en l’absence d’anomalie
orthostatique sont souvent multiples associant dysautonomie, cardiaque, clinique ou électrique. [8] Cependant, si la description des
médicaments hypotenseurs et déplétion volémique. symptômes est typique, il n’est pas indispensable.
Une hypovolémie vraie ou relative doit être recherchée, Il existe des situations trompeuses où la syncope vagale est
l’hypotension orthostatique en étant habituellement le premier signe. symptomatique d’une autre affection (cardiopathie, embolie
Une hémorragie non extériorisée doit être systématiquement pulmonaire…). Le diagnostic de syncope vagale inaugurale après
évoquée. Une déplétion sodée est le plus souvent secondaire à des 45 ans, en particulier chez l’homme, ne peut être retenu qu’avec
pertes digestives ou rénales. Plus rarement, on retrouve des prudence, en particulier s’il existe des facteurs de risque
arguments en faveur d’une insuffisance surrénalienne ou cardiovasculaire. Une échocardiographie permet d’éliminer une
hypophysaire. Une hypovolémie relative est observée en présence cardiopathie et peut être réalisée secondairement en consultation.
de varices extensives des membres inférieurs. L’alitement prolongé
peut entraîner une hypotension orthostatique, surtout chez les sujets ¶ Syncopes réflexes
âgés ou diabétiques. Une vasoplégie aiguë à médiation humorale, Elles sont plus rares et sont une variété particulière de syncope
syndrome carcinoïde ou une mastocytose systémique est neurocardiogénique mettant en jeu le système nerveux autonome. [26,
exceptionnelle. 37, 49, 62]

Une chute tensionnelle sans tachycardie suggère une neuropathie L’hypersensibilité sinocarotidienne est suspectée à l’anamnèse par
autonome. Une anomalie de l’arc baroréflexe peut être secondaire à la notion d’une compression extrinsèque du sinus carotidien
une neuropathie périphérique du système autonome (diabète, (mouvement d’extension de la tête, compression locale par le col de
amylose, éthylisme…). La dysautonomie peut accompagner un chemise ou un rasoir…). La tumeur du sinus carotidien est
syndrome de Guillain-Barré ou une atteinte médullaire. exceptionnelle. Le massage du sinus carotidien est classiquement
Exceptionnellement, on évoque une hypotension orthostatique réalisé de façon systématique en particulier chez le patient âgé et si
primitive, un syndrome de Bradbury-Eggleston ou de Shy-Drager la clinique est évocatrice. Il est prudent d’exclure la manœuvre chez
devant l’association d’un syndrome extrapyramidal et d’une ataxie les patients présentant un souffle carotidien ou un antécédent
cérébelleuse. La dysautonomie familiale (syndrome de Riley-Day), d’accident vasculaire cérébral. Le massage digital appuyé d’un seul
autosomique et récessive est également exceptionnelle. sinus est réalisé pendant 5 secondes en décubitus, la tête en
Les causes iatrogènes sont les plus fréquentes. [20] Les médicaments hyperextension et sous surveillance tensionnelle et
responsables sont nombreux, vasodilatateurs (dérivés nitrés, électrocardiographique. Un intervalle d’au moins 1 minute est
inhibiteurs de l’enzyme de conversion, hydralazine), alpha- ou respecté avant le massage du sinus controlatéral.
bêtabloquants, diurétiques, neuroleptiques et antidépresseurs. Les Les autres syncopes réflexes sont diagnostiquées par l’interrogatoire
anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent diminuer les résistances sur des circonstances bien précises et caractéristiques : syncope
vasculaires et la réponse au stress orthostatique. [ 2 0 , 5 2 ] La survenant lors d’une quinte de toux (ictus laryngé), d’une
consommation d’alcool est également responsable d’une défécation, d’une déglutition, d’une miction ou d’une compression
vasodilatation, parfois associée à la prise de disulfirame (effet des globes oculaires. Les syncopes de la miction sont le plus souvent
antabuse). nocturnes car favorisées par l’hypertonie vagale nocturne et
l’hypotension orthostatique. Elles surviennent au cours de la
¶ Syncope vasovagale ou réflexe
vidange rapide de la vessie qui entraîne un réflexe vagal associé à la
L’augmentation du tonus parasympathique, associée à une manœuvre de Valsalva forcée. On en rapproche la syncope de la
diminution du tonus sympathique, est une réponse réflexe exagérée défécation. Les syncopes instrumentales surviennent lors d’actes
et secondaire à la stimulation de récepteurs viscéraux (paroi des médicaux avec stimulation vagale observée également lors de crises
ventricules, vessie, œsophage, bronches, sinus carotidien). Il en douloureuses paroxystiques (colique néphrétique ou hépatique …).
résulte une modification brutale des résistances vasculaires ou de la L’hyperpression thoracique peut entraîner des syncopes (plongeurs,
fréquence cardiaque d’origine réflexe entraînant hypotension haltérophiles, trompettistes).
artérielle et bradycardie. Les lipothymies ou les syncopes
vasovagales sont les plus fréquentes et peuvent représenter jusqu’à
50 %, voire 80 % des étiologies selon les séries. [8, 14, 18, 30] CAUSES CARDIAQUES
Le tableau clinique est le plus souvent typique et le diagnostic est ¶ Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque
posé à l’interrogatoire. Les circonstances de survenue sont
évocatrices (confinement, douleur, émotion, station debout Ce sont les premières étiologies à évoquer en raison du risque de
prolongée, réplétion gastrique). Les symptômes débutent par des décès.
prodromes associant sensation vertigineuse, sueurs, nausées, Que la lipothymie ou la syncope soit secondaire à une cause
asthénie intense et pâleur. Une perte de connaissance survient une cardiaque est prédit par la présence d’une cardiopathie avec une
fois sur deux. La récupération est souvent progressive avec sensibilité de 95 % alors que l’absence de cardiopathie exclut une
persistance d’une asthénie. Il n’est pas rare que la lipothymie soit cause cardiaque pour 97 % des patients. [40] Les caractéristiques
récidivante ou persiste si la récupération est incomplète et que le cliniques qui l’évoquent sont résumées dans le Tableau 1. Une
patient tente de se lever trop rapidement. douleur angineuse syncopale évoque un angor de Prinzmetal ou un
La syncope vasovagale est parfois de présentation atypique. infarctus myocardique.
L’interrogatoire ne retrouve pas, en l’absence de témoin visuel, les L’ECG peut permettre de porter le diagnostic de trouble de
circonstances déclenchantes et les prodromes caractéristiques. conduction ou du rythme. Le plus souvent, il n’apporte pas de
L’aspect peut alors évoquer une syncope de type Adams-Stokes. certitude mais oriente le diagnostic (Tableau 2). La lipothymie ou la
L’âge jeune, des antécédents vagaux typiques, l’absence d’arguments syncope peuvent survenir lors du passage brutal du rythme sinusal
pour une cardiopathie conduisent à évoquer un mécanisme vagal. au rythme pathologique, lors de sa régularisation ou encore être une
L’origine vasovagale de la lipothymie ou de la syncope peut être conséquence directe hémodynamique de la fréquence cardiaque
confirmée par un test d’inclinaison (inclinaison de 60 à 70° pendant pendant le trouble conductif ou rythmique. La syncope peut être

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Une échocardiographie est le premier examen réalisé, l’existence

Tableau 1. – Arguments cliniques pour une étiologie cardiaque d’une cardiopathie étant un élément prédictif important de
Antécédents Anamnèse mortalité. Il est révélateur d’anomalies de la fonction cardiaque dans
Mort subite familiale Syncope pendant un effort 5 à 10 % des cas. [51]
Cardiopathie connue Syncope survenant en décubitus Un monitorage ambulatoire Holter ne donne aucun renseignement
Phlébite/embolie pulmonaire Douleur thoracique
Palpitations
chez 79 % des patients, permet le diagnostic de syncope par
Traitement Anomalies de l’examen clinique arythmie chez 4 % des patients et permet de l’exclure chez 17 % des
Antiarythmique qui allonge le QT Souffle cardiaque ou vasculaire, signes patients qui récidivent une syncope sans troubles du rythme. [16]
d’insuffisance cardiaque, galop, brady- Les études électrophysiologiques ne permettent de mettre en
cardie, tachycardie ou irrégularité du
rythme cardiaque évidence un trouble du rythme ventriculaire que pour 1 % des
patients alors que ce pourcentage est de 3 % s’il existe un trouble de
conduction à l’ECG et de 21 % s’il existe une cardiopathie. La mise
Tableau 2. – Arguments électrocardiographiques pour un trouble du en évidence d’une bradycardie manque de sensibilité et de
rythme ou de la conduction. spécificité. [19, 36]
Le caractère inopiné des syncopes avec des rémissions souvent
ANOMALIES PERMETTANT LE DIAGNOSTIC DE TROUBLE DE CONDUCTION longues rend compte des difficultés diagnostiques, la corrélation
OU DU RYTHME
Bradycardie sinusale < 40 bpm BAV 2e ou 3e degré
entre la symptomatologie et l’enregistrement ECG étant
Pause sinusale > 3 secondes BB droit et gauche alternants exceptionnelle.
Tachycardie ventriculaire Dysfonctionnement de défibrillateur ou de Le R-Test est un holter de 8 jours qui permet une durée de
pacemaker avec pauses
surveillance un peu plus longue que le holter classique.
ANOMALIES SUGGÉRANT UN TROUBLE DU RYTHME
Bradycardie sinusale > 2 secondes BAV du 2e degré Mobitz I Le moniteur électrocardiographique implantable permet un
Bradycardie sinusale < 50 bpm QRS ≥ O,12 s enregistrement continu en boucle pendant 14 à 18 mois et le recueil
Asymptomatique Bloc bifasciculaire de l’ECG au moment des symptômes en gelant l’enregistrement. Un
Tachycardie supraventriculaire BBD + HBPG ou HBAG nouvel épisode est enregistré dans 47 à 68 % des cas. Un trouble du
paroxystique BAV I + BB droit ou gauche
rythme est diagnostiqué dans 26 à 60 % des cas selon les séries dont
Syndrome de Wolff-Parkinson-White ESV fréquentes polymorphes et/ou en salves
(> 3) le recrutement est inhomogène. [11, 31, 54]
Ondes T négatives systématisées Aspect en selle ou surélévation du point J
Ondes Q (infarctus) V1-V2 (syndrome de Brugada)
QT corrigé ≥ 0,44 s Ondes T négatives précordiales droites, CAUSES MÉTABOLIQUES ET TOXIQUES
ondes epsilon (dysplasie droite arythmogène) Deux étiologies méritent une attention particulière. [9]
BAV : bloc auriculoventriculaire ; BB : bloc de branche ; BBD : bloc de branche droit ; HBPG : hémibloc antérieur L’intoxication éthylique aiguë est une cause assez fréquente de
gauche ; HBAG : hémibloc antérieur gauche
« malaise » aux divers stades de l’intoxication. La symptomatologie
peut être trompeuse. Le dosage de l’alcoolémie est nécessaire au
moindre doute. Il s’agit cependant d’un diagnostic ne pouvant être
résolutive même si le trouble du rythme persiste. [60, 61] Quinze pour
retenu qu’en l’absence d’autres anomalies cliniques ou
cent des tachycardies ventriculaires vues aux urgences ont présenté
électrocardiographiques.
une syncope. [43] Une tachycardie paroxystique supraventriculaire
peut également être responsable de lipothymie ou de syncope. L’intoxication oxycarbonée doit être recherchée par l’anamnèse à
L’anamnèse retrouve souvent des palpitations. [32] Les troubles du titre systématique. Une source potentielle de monoxyde de carbone,
rythme supraventriculaires sont responsables de lipothymies ou de un « malaise » collectif nécessitent la détermination de la
syncopes dans 15 % des cas. [15] L’existence d’une préexcitation carboxyhémoglobinémie.
ventriculaire ferait évoquer une tachycardie supraventriculaire dans Définie par un début brutal et une récupération complète, une
le cadre d’un syndrome de Wolff-Parkinson-White. lipothymie ou une syncope est rarement de cause toxique ou
métabolique. Un bilan biologique non orienté et systématique n’a
¶ Autres étiologies cardiaques pas d’intérêt. S’il peut survenir lors d’intoxication médicamenteuse
volontaire ou accidentelle, le trouble de vigilance n’est alors ni isolé
Le rétrécissement aortique orificiel réalise classiquement une ni surtout rapidement régressif et le diagnostic est porté devant les
syncope d’effort de mauvais pronostic dans ce contexte. L’examen signes associés. La recherche de toxiques, la détermination de
clinique retrouve un souffle systolique caractéristique avec une l’ionogramme ou d’un hémogramme reste bien sûr indispensable
hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG. L’échodoppler cardiaque dans certaines circonstances déterminées par le terrain, les
permet d’apprécier l’importance du rétrécissement et son antécédents, les traitements ou l’observation d’anomalies cliniques
retentissement. La cardiomyopathie hypertrophique peut également (pli cutané, œdème, pâleur…).
entraîner une syncope d’effort. L’auscultation retrouve un souffle
systolique et l’ECG une onde Q d’hypertrophie septale. Le
diagnostic sera confirmé par l’échodoppler cardiaque. CAUSES PSYCHIATRIQUES

Une pathologie pulmonaire doit être évoquée devant l’existence L’existence d’une pathologie psychiatrique est fréquente chez les
d’une cyanose et d’une dyspnée, même transitoire. L’hypertension patients présentant des syncopes récurrentes. Deux aspects doivent
artérielle pulmonaire primitive, la sténose valvulaire pulmonaire être évalués. [34]
sont exceptionnelles. Une lipothymie ou une syncope peuvent La survenue très fréquente de lipothymies ou de syncopes est
révéler une embolie pulmonaire, une tamponnade, un vol invalidante. Le retentissement psychologique, quelle que soit
sous-clavier. l’étiologie, peut être important.
La découverte dans le contexte d’une syncope d’un myxome de Des pathologies psychiatriques peuvent être à l’origine de
l’oreillette ou d’une thrombose de valve est exceptionnelle. « malaise ». Les diagnostics les plus fréquents sont les syndromes
dépressifs majeurs, les attaques de panique (anxiété généralisée et
Chez un porteur de valve mécanique, une thrombose de valve doit somatisation). Les patients présentant des malaises d’origine
être systématiquement recherchée. psychiatrique sont volontiers jeunes, de sexe féminin. Les
Des antécédents de mort subite familiale évoquent un syndrome du « malaises » sont souvent récidivants et associés à un cortège
QT long, un syndrome de Brugada, une dysplasie ventriculaire fonctionnel riche, pouvant être reproduit par une manœuvre
droite, des tachycardies ventriculaires catécholergiques ou une d’hyperventilation. [56] La lipothymie ou la syncope sont rares en
cardiomyopathie hypertrophique. dehors d’une grande hyperventilation.

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Urgences « Malaise », lipothymie et syncope 24-001-B-10

L’origine psychiatrique, évaluée systématiquement au terme d’une La survenue d’une défaillance hémodynamique brutale et réversible
enquête étiologique complète et négative, est confirmée une fois sur peut entraîner un trouble de vigilance régressif qui répond au
dix. mécanisme physiopathologique des syncopes. Cependant, centrer la
stratégie diagnostique sur la syncope et non sur l’origine du
collapsus peut conduire à une erreur ou un retard important dans la
Diagnostic différentiel prise en charge.
L’interrogatoire doit rechercher l’association au trouble de vigilance
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT LIPOTHYMIES d’un signe fonctionnel pouvant faire évoquer une situation
ET SYNCOPES menaçant le pronostic vital qu’il s’agisse d’une dissection aortique,
d’un infarctus du myocarde, d’une embolie pulmonaire, d’une
Le terme de malaise, très souvent utilisé par les patients ou leur
hémorragie sous-arachnoïdienne, etc… Ces pathologies ne seront
entourage, doit être analysé soigneusement. Il est indispensable
pas décrites dans ce chapitre. Exceptionnellement, l’association à des
d’analyser et de préciser ce cadre nosologique dans lequel va être
œdèmes peut évoquer un syndrome d’hyperperméabilité capillaire
mené une démarche médicale diagnostique et pronostique. [50] Trois
idiopathique (Clarkson). La persistance de signes d’hypoperfusion
caractéristiques définissent cliniquement la lipothymie et la
tissulaire (marbrures des membres inférieurs, polypnée,
syncope :
obnubilation, oligurie) conduit à la prise en charge d’un état de choc,
– c’est un épisode aigu et régressif, le retour à l’état antérieur est même en l’absence d’un collapsus franc.
spontané, rapide ou progressif. Une symptomatologie secondaire est La lipothymie ou la syncope n’est alors qu’un signe associé et
fréquente, parfois prolongée ; souvent un critère de gravité.
– il est caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance.
En l’absence de perte de connaissance, on parle de lipothymie. S’il
CRISES CONVULSIVES
existe une perte de connaissance, on parle de syncope. Les
lipothymies et les syncopes sont sur le plan pratique parfois difficiles Les crises convulsives ne sont pas liées à une baisse du débit
à distinguer avec certitude, la perte de connaissance pouvant être sanguin cérébral et sont donc exclues théoriquement du champ des
difficile à préciser ; syncopes.
– il est associé à une hypotonie qui est parfois responsable de chute Elles sont habituellement facilement identifiées. Le diagnostic d’une
et d’un traumatisme, en particulier crânien. crise convulsive généralisée peut être évident si des témoins
oculaires permettent d’affirmer la succession de phases tonique et
Au terme de l’interrogatoire du patient et de l’entourage, le terme
clonique suivies d’un stertor et d’un syndrome confusionnel
de malaise ne sera utilisé que pour décrire le motif de recours du
postcritique.
patient. Plusieurs situations doivent être différenciées des
lipothymies et syncopes. En l’absence de témoins visuels, le diagnostic peut être plus difficile
à redresser, en particulier si la crise est inaugurale. Certaines
données cliniques permettent d’orienter le diagnostic. [21] L’insomnie,
LE « MALAISE » N’EST PAS UN TROUBLE DE VIGILANCE un sevrage éthylique ou médicamenteux (antiépileptique,
Lipothymies et syncopes ainsi définies éliminent les états benzodiazépine), une stimulation lumineuse intermittente sont des
pathologiques d’apparition progressive ou ceux qui ne sont pas situations favorisantes. Certains éléments cliniques n’ont pas de
caractérisés par un trouble de vigilance. Il est le plus souvent facile valeur d’orientation. L’émission d’urines n’est aucunement
de distinguer d’une lipothymie un vertige, une asthénie, un spécifique de la crise convulsive et peut ne témoigner que de
syndrome infectieux ou une crise d’angoisse. L’hypotonie associée l’importance d’un bas débit cérébral. Il en est de même de l’existence
au trouble de vigilance diffère d’une hypotonie associée à une d’antécédents de convulsions fébriles dans l’enfance, de prodrome à
drop-attack. type de paresthésies, d’une chute traumatique, de céphalées
apparues après la syncope. Toute diminution du débit sanguin
cérébral peut entraîner des mouvements cloniques ou toniques et
LES SYMPTÔMES NE SONT PAS RÉGRESSIFS
ressembler à des convulsions. [2] Une morsure de langue est très
Un trouble persistant de la conscience et de la vigilance doit faire évocatrice mais n’est pas pathognomonique, sa valeur augmentant
poser le diagnostic de coma. La persistance d’une hypotonie révèle s’il s’agit d’une morsure latérale et profonde. La probabilité d’une
un syndrome déficitaire. Une lipothymie ou une syncope n’est pas crise convulsive est élevée également si le patient présente des
secondaire à un accident neurovasculaire qui sera objectivé sur le douleurs musculaires et si l’on retrouve la notion d’une confusion
plan clinique par l’existence transitoire ou la persistance d’un postcritique.
syndrome déficitaire et fera discuter une tomodensitométrie L’électroencéphalogramme (EEG) réalisé à titre diagnostique et sans
cérébrale ou un doppler des vaisseaux cervicaux. Compte tenu des orientation clinique n’a aucune rentabilité en raison d’une faible
définitions retenues, un déficit neurologique doit faire exclure sensibilité et spécificité. Jusqu’à 50 % des crises convulsives ont un
l’accident neurovasculaire du cadre nosologique des lipothymies et EEG négatif. [21] À l’opposé, les sujets âgés asymptomatiques ont une
syncopes. anomalie dans 40 % des cas. [18, 62] Une acidose lactique transitoire
L’hypoglycémie est rarement responsable d’un trouble de vigilance est évocatrice.
isolé et régressif. L’absence de fiabilité de la glycémie capillaire en Le diagnostic peut être très difficile si la crise est atypique. Les crises
situation d’hypoglycémie impose, pour affirmer le diagnostic, une akinétiques, rares chez l’adulte, apparaissent comme une syncope
glycémie veineuse chez tout patient diabétique ou tout sujet prenant brutale parfois sans syndrome postcritique. Les crises comitiales
des médicaments potentiellement hypoglycémiants. partielles sont de diagnostic difficile. La symptomatologie peut être
Les troubles de l’ionogramme sanguin ne donnent riche, polymorphe et trompeuse. C’est essentiellement le caractère
qu’exceptionnellement une lipothymie ou une syncope. Leur stéréotypé du déroulement d’un « malaise » récidivant qui fait
réalisation systématique a une rentabilité très faible et n’est pas évoquer le diagnostic.
justifiée.

IL EXISTE UN TROUBLE DE VIGILANCE RÉGRESSIF Examen clinique

MAIS CONTINGENT D’UN AUTRE SYMPTÔME
ESSENTIEL L’interrogatoire, les données cliniques et paracliniques simples
L’existence d’une douleur abdominale ou thoracique, d’une permettent une orientation diagnostique pour environ 50 % des
céphalée, d’une dyspnée, doit guider la démarche diagnostique. patients. [9, 14, 39, 46, 48] Dans l’étude de Kapoor, [30] chez 433 patients, le

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24-001-B-10 « Malaise », lipothymie et syncope Urgences

diagnostic est porté par la clinique une fois sur trois et suggère un Examens paracliniques
examen paraclinique contributif au diagnostic pour 5 % des patients.
L’examen initial est plus rentable que les investigations ultérieures. L’ECG est le seul examen paraclinique obligatoire. Il doit être réalisé
Il a pour objectifs principaux de préciser le motif de recours, précocement et interprété immédiatement car il peut mettre en
d’argumenter l’absence ou la présence d’une cardiopathie et de évidence une anomalie grave justifiant d’une hospitalisation
décrire au mieux l’épisode afin d’approcher le diagnostic. immédiate, ce qui ne survient que dans 5 % des cas. [14, 30, 35, 36]
Au terme de l’interrogatoire et de l’examen clinique, un diagnostic Normal, il n’exclut rien. La plupart des anomalies sont non
ou une orientation diagnostique peut être posé dans 50 à 70 % des significatives et n’expliquent pas la syncope mais orientent parfois
cas. Ce diagnostic guide les investigations paracliniques vers des examens cardiologiques de première intention devant une
complémentaires. syncope inexpliquée (Tableau 2).
Aucun autre examen ne doit être réalisé systématiquement. Une
La description de l’épisode doit être la plus soigneuse possible.
numération formule sanguine n’a aucun intérêt en l’absence de signe
L’interrogatoire est capital. Il est réalisé auprès du patient mais
clinique d’orientation. Il en est de même pour l’ionogramme
également de l’entourage et de tout témoin visuel, au besoin par
sanguin. [39] La réalisation d’un scanner cérébral systématique n’a
téléphone. Les données importantes sont les suivantes.
aucune rentabilité diagnostique, [30] pas plus qu’un EEG. [22]
– Les antécédents et les facteurs de comorbidité, en particulier
cardiaques, l’existence d’une pathologie récente : les antécédents
familiaux de mort subite sont recherchés. L’existence de « malaises » Prise en charge selon l’orientation
antérieurs est extrêmement fréquente et ne doit pas modifier la diagnostique initiale
démarche diagnostique. La prévalence des pathologies iatrogènes
justifie de relever tout traitement en cours ou récemment arrêté ainsi
HOSPITALISATION
que toute modification récente de posologie.
Elle peut être nécessaire en dehors de toute considération
– Un facteur déclenchant et les circonstances de survenue : un étiologique.
changement positionnel évoque une hypotension orthostatique. La
La gravité et la nature du traumatisme secondaire peuvent nécessiter
survenue en postprandial, après un effort, une station debout
une hospitalisation, impotence et perte d’autonomie rendant
prolongée, une émotion, une douleur, un confinement, évoquent un
impossible le retour au domicile en l’absence de soutien familial.
mécanisme vagal. Pendant un effort, une cause cardiaque doit être
Une évaluation est indispensable en particulier chez le patient âgé.
suspectée même chez le sujet jeune. La survenue au moment d’une
quinte de toux, d’un effort de miction, d’une compression cervicale Une hospitalisation peut être nécessaire en raison de pathologies
évoque une cause réflexe. Il convient de s’assurer de l’absence d’une associées sévères, indépendamment d’un lien de causalité avec la
source potentielle de monoxyde de carbone. syncope.
Enfin, rarement, l’existence de syncopes multiples récentes,
– Les prodromes : les plus fréquents sont des palpitations, des invalidantes et non encore explorées peut justifier une admission en
sueurs, un état vertigineux, des troubles visuels et auditifs, vagaux raison du retentissement personnel et social, même en l’absence
le plus souvent. Une aura évoque une crise convulsive. La survenue d’orientation diagnostique.
de palpitations initiales a peu de valeur mais suggère de rechercher
un trouble du rythme. Lorsque l’étiologie est cardiaque, la durée
des prodromes est plus brève que lorsqu’elle est vagale. Ce critère CARDIOPATHIE
n’est cependant pas discriminant et son utilisation aboutirait à une L’interrogatoire, l’examen clinique et l’ECG orientent d’emblée vers
mauvaise orientation diagnostique chez 29 % des patients. [39] Les une cardiopathie.
caractéristiques de la perte de connaissance, précisées par un Si une cardiopathie peut être à l’origine de la syncope ou de la
interrogatoire prolongé et patient, peuvent orienter le diagnostic. Il lipothymie, qu’il s’agisse d’une certitude ou d’une présomption,
n’existe cependant aucune relation entre l’existence d’une perte de l’hospitalisation immédiate s’impose pour surveiller le patient,
connaissance et la sévérité de la pathologie sous-jacente. [39] poursuivre les investigations et envisager un traitement. [10, 39, 40, 60]
– Une symptomatologie clinique même fugace peut être rapportée Après examen, une cause cardiaque peut être retenue sur des
par le patient ou par l’entourage en cas d’amnésie postcritique. Tout arguments anamnestiques ou cliniques (Tableau 1).
symptôme associé est capital pour orienter le diagnostic, qu’il La survenue à l’effort ou en décubitus, la prise de médicaments
survienne avant, pendant ou après la syncope ou la lipothymie. La antiarythmiques, l’association d’une douleur thoracique, d’une
nature de ces symptômes est très variable (dyspnée, douleurs, palpitation ou d’une dyspnée font évoquer une pathologie cardiaque
céphalées, mouvements anormaux…). de principe.
L’existence d’une cardiopathie connue ou suspectée cliniquement,
– L’interrogatoire précise également la rapidité de la récupération
des antécédents familiaux de mort subite évoquent un trouble du
après la lipothymie ou la perte de connaissance, sa qualité,
rythme en première intention.
l’existence d’un trouble confusionnel postcritique ou d’un syndrome
déficitaire transitoire. Une récupération lente évoque un mécanisme L’ECG peut permettre d’affirmer ou d’orienter d’emblée le
vagal ou une cause toxique. diagnostic vers un trouble du rythme ou de la conduction
(Tableau 2).
L’examen clinique doit être complet et systématique. L’examen
cardiovasculaire et neurologique doit être soigneux avec prise de la
tension artérielle aux deux bras, palpation des pouls distaux, ÉTIOLOGIE NON CARDIAQUE
auscultation cardiaque et vasculaire. La recherche d’une hypotension Une hypotension orthostatique symptomatique impose le plus
orthostatique, d’arguments pour une hypovolémie doit être souvent une hospitalisation pour en traiter la cause. Aux urgences,
systématique, comprenant le cas échéant un toucher rectal pour l’admission en hospitalisation de courte durée est possible si la prise
rechercher une hémorragie digestive. Le massage du sinus carotidien en charge est envisageable en 24 heures.
n’est pas standardisé et n’est à réaliser que si l’histoire évoque ce Une syncope vagale typique ne justifie pas a priori l’hospitalisation
mécanisme (rasage ou rotation de la tête). Il ne se complique et ne nécessite pas d’examen complémentaire. Cette attitude n’est
qu’exceptionnellement de déficit neurologique, dans 0,28 % de licite que sous certaines conditions. Il doit s’agir de sujets jeunes
cas. [13, 57] L’existence d’une lésion traumatique impose de préciser sans antécédent. La symptomatologie doit être typique ou très
qu’il s’agit bien d’une conséquence et non de la cause de la perte de évocatrice, l’examen clinique et l’ECG doivent être strictement
connaissance. normaux.

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Urgences « Malaise », lipothymie et syncope 24-001-B-10

La prise en charge d’une intoxication ou d’une hypoglycémie n’est

pas modifiée par la survenue d’un « malaise ».
Les pathologies psychiatriques nécessitent un avis spécialisé et
justifient le plus souvent d’une prise en charge ambulatoire.

SYNCOPE INEXPLIQUÉE
La syncope est inexpliquée au terme de l’examen initial.
La prise en charge repose sur l’estimation du risque de cardiopathie
et de troubles du rythme ou de la conduction. Le terrain est essentiel
à prendre en compte afin d’estimer les facteurs de risque.
Les patients âgés de plus de 45 ans, ceux présentant des facteurs de
risques cardiovasculaires ou une anomalie de l’ECG même peu
prédictive d’un trouble du rythme (bloc de branche [BB] gauche
isolé) relèvent d’investigations cardiologiques qui doivent être
programmées (échocardiographie de première intention). Si ces
investigations sont normales, un test d’inclinaison peut être réalisé
en deuxième intention. À l’opposé, si une cardiopathie est
découverte, les investigations doivent être poursuivies (études
électrophysiologiques ou moniteur électrocardiographique
implantable).
Les patients jeunes sans cardiopathie et avec ECG normal peuvent
bénéficier d’un test d’inclinaison. Il n’est nécessaire que dans
certaines circonstances : syncopes récidivantes, sévérité de Figure 1 Stratégie des examens complémentaires en fonction de l’orientation dia-
symptômes (chute et accident), métier ou loisir à risque. Si le test gnostique. (Adapté de la conférence de consensus de la Société francophone de Méde-
d’inclinaison est négatif, il peut être utile de compléter le bilan par cine d’urgence.) [50]
un bilan psychiatrique.
paraclinique systématique et non orienté n’a pas de rentabilité
La rentabilité de ces explorations est souvent insuffisante. [7] Elle est
diagnostique.
nettement améliorée par une attitude rationnelle guidant le choix et
Un diagnostic est souvent affirmé ou suspecté au terme de
la chronologie des investigations complémentaires et reposant sur
l’interrogatoire et de l’examen clinique. Il s’agit le plus souvent d’une
une collaboration et un consensus multidisciplinaire. [3]
manifestation vagale, d’une hypotension orthostatique, parfois d’un
La stratégie des examens complémentaires est synthétisée par la trouble du rythme ou de la conduction. Des examens complémentaires
Figure 1. orientés sont nécessaires en fonction des étiologies pour confirmer ou
infirmer le diagnostic.
Des explorations cardiologiques ou un test d’inclinaison peuvent être
Conclusion proposés secondairement devant une lipothymie ou une syncope
inexpliquée. Le choix de ces examens complémentaires prend en compte
L’imprécision du terme « malaise » rend nécessaire de préciser le motif l’âge, le terrain et les arguments en faveur d’une cardiopathie. En
de recours et les symptômes qu’il sous-tend. Seuls les termes de l’absence d’orientation diagnostique au terme du bilan, une cause
lipothymie et de syncope sont utilisables et médicalement définis, psychiatrique doit être recherchée systématiquement.
limitant les « malaises » aux seuls troubles de vigilance de survenue Aux urgences, une procédure locale de prise en charge doit guider
brutale et rapidement régressifs. l’orientation et les explorations et faire l’objet d’un consensus entre
La démarche initiale repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et urgentistes, cardiologues et neurologues. Seule une attitude rationnelle
l’ECG. Elle a pour objectif d’identifier les patients présentant un risque permet de limiter les investigations inutiles et d’augmenter la
vital en raison d’une cardiopathie. En dehors de l’ECG, tout examen rentabilité diagnostique des examens pratiqués.

Références ➤

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24-001-B-10 « Malaise », lipothymie et syncope Urgences

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