Echographie et anesthsie locorgionale pdiatrique

Prof Claude Ecoffey

Service dAnesthsie-Ranimation Chirurgicale 2, Universit Rennes 1, Hpital
Pontchaillou, 35033 Rennes Cedex 9
E-mail : [email protected]

La technique de blocs choguids connat un dveloppement important en

anesthsie pdiatrique, comme en anesthsie locorgionale adulte (1, 2, 3). Chez
les jeunes enfants la pntration des ultrasons au travers des tissus est plus facile
mais lencombrement de la sonde peut gner la ralisation. Lchographie peut tre
utilise pour le reprage de lanesthsie pridurale et de lanesthsie caudale ainsi
que pour la ralisation des blocs priphriques.
Lchographie va permettre de visualiser directement les structures nerveuses ainsi
que tous les tissus avoisinants, et probablement amliore la scurit de ces blocs
faits habituellement sous anesthsie gnrale.

I. Aspects techniques
1. Matriel
Les sondes linaires ayant une surface active de 25mm (ou 38mm pour les enfants
plus grands) et de frquences allant de 8 14 MHz offrent un bon compromis entre
une excellente rsolution pour les structures superficielles et une bonne pntration
en profondeur. Les sondes linaires de 25 mm sont en forme de crosse de
hockey et peuvent donc tre utilis chez les enfants plus petits car moins
encombrantes. Il faut par ailleurs un chographe de bonne rsolution mais il ny a
pas de spcificits pdiatriques. Des sondes de frquence de 16 ou 18 MHz
viennent dtre commercialises : leur utilit en pdiatrie du fait de blocs superficiels
reste dmontrer.
2. Reprage
Les rgles de lchoguidage de ladulte sont bien sr applicables lenfant, en
particulier la combinaison lhydrolocalisation (4) ou la neurostimulation. Il nexiste
aucune particularit propre lenfant, hormis que sa ralisation parat plus simple
compte tenu de la finesse des tissus et de la parfaite chognicit des enfants. La
seule particularit est une mobilisation de la sonde rendue moins facile par la
rduction de lespace anatomique.
Par ailleurs La moindre douleur de ponction permet galement de rduire pour
certains blocs le niveau de sdation, voire de supprimer la sdation pour des blocs
priphriques.
II. Blocs centraux
1. Blocs priduraux
Lutilisation de lchographie pour la ralisation des blocs dits centraux permet de
visualiser les diffrentes structures comme le sac dural et son contenu. Les

Recommandations Formalises d'Experts

Anesthsie loco rgionale en pdiatrie

Ces recommandations formalises actualisent la Confrence d'Experts organise par la

Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR) en 1997. L'actualisation a t
juge ncessaire car la Confrence dExperts datait de plus de dix ans. Des volutions
importantes sont apparues concernant le matriel, les techniques et les mdicaments de
l'anesthsie loco-rgionale (ALR) pdiatrique.
Les recommandations ont t labores conformment la mthodologie developpe par la
SFAR et approuve par l'Association des Anesthsistes Ranimateurs Pdiatriques
d'Expression Franaise (ADARPEF). Le prsident du groupe d'experts a t dsign
conjointement par le Comit des Rfrentiels de la SFAR et le Conseil d'Administration de
l'ADARPEF. Il a constitu le groupe dexperts en collaboration avec ce Comit et ce Conseil
d'Administration.

LISTE DES EXPERTS

P. Courrges, Hpital Jeanne de Flandre, Lille (Prsident);
C. Dadure, CHU Montpellier;
C. Ecoffey, CHU Pontchaillou; Rennes (Secrtaire);
E. Giaufre, Hpital Priv Clairval, Rsidence du Parc, Marseille;
F. Lacroix, Hpital Timone Enfants Marseille;
C. Lejus, CHU Nantes;
JX. Mazoit, Hpital du Kremlin Bictre, Paris;
G. Orliaguet, Hpital Necker Enfants Malades, Paris;
A. Pouyau, Hpital Femme Mre Enfant Lyon;
F. Veyckemans, Cliniques universitaires Saint Luc Bruxelles.

MTHODOLOGIE
Les experts ont travaill seuls ou en sous groupes pour chaque question pose. Ils ont
labor les recommandations aprs analyse et synthse de la littrature mdicale. L'analyse
a t conduite avec la mthodologie GRADE retenue par le Comit des Rfrentiels de la
SFAR et approuve par le Comit Scientifique de l'ADARPEF lorsqu'elle semblait pertinente.
Dans un premier temps, un niveau de preuve tait propos pour chaque rfrence
bibliographique en fonction du type d'tude : haut niveau (essai randomis, mta analyse),
bas niveau (tude tout ou rien, tudes contrles de validation de tests diagnostiques,
tudes prospectives de cohortes parallles, tudes prospectives exposs-non exposs,

tudes de cas-tmoins) et trs bas niveau (autres sources de donnes). Dans un second
temps, chaque niveau de preuve tait rvalu en tenant compte de la qualit de l'tude
(mthodologie, puissance statistique, pertinence et fiabilit des rsultats....). l'issue de
cette tape, l'tude pouvait soit tre exclue des sources documentaires pertinentes
examiner, soit tre surcote ou sous cote de 1 ou 2 niveaux de preuve. Dans un troisime
temps, les tudes communes chaque critre de jugement taient regroupes et un niveau
de preuve globale fort, modr, faible ou trs faible tait dtermin pour chacun des groupes
en tenant compte du type des tudes, du niveau de preuve le plus lev, de la cohrence
entre les diffrentes tudes et du caractre plus ou moins direct des preuves.
En absence de consensus entre les experts, en cas de preuve globale juge trop faible ou
en cas de non pertinence de la mthode GRADE (donnes scientifiques absentes ou peu
nombreuses, rponses des diffrents travaux disponibles indirectes ou partielles...), les
recommandations ont fait l'objet d'un accord professionnel aprs cotation un ou plusieurs
tours selon la mthode Groupe Nominal adapte de la RAND/UCLA. Les
recommandations qui font l'objet d'un tel accord professionnel expriment la prise de position
un temps donn d'un groupe dexperts dans un domaine pour lequel les pratiques
savrent peu ou mal codifies.
Aprs valuation de la balance bnfice/risque, les recommandations ont t classes en
recommandations fortes (il faut faire, il ne faut pas faire) et en recommandations optionnelles
(il est possible de faire, il faut probablement faire ou ne pas faire, les experts proposent de
faire ou de ne pas faire, il faut penser ...). Une recommandation forte n'impose pas de
prendre en charge tous les enfants de faon identique, mais tente de reflter un choix
dcisionnel qui serait probablement celui de la majorit des praticiens comme celui de la
majorit des parents correctement informs.

LES RECOMMANDATIONS
Introduction
L'actualisation intresse surtout la pratique de l'ALR chez le nouveau-n, le nourrisson et le
petit enfant. Chez les grands enfants et les adolescents, il faut probablement se rapprocher
des recommandations faites pour l'adulte. Les techniques d'infiltration du champ opratoire
n'ont pas t values.
l'heure actuelle (2008 - 2009), l'ALR pdiatrique a pour but de procurer une analgsie per
et postopratoire. Plus rarement, elle vise traiter un syndrome douloureux complexe ou
une douleur cancreuse. Elle est trs peu utilise pour assurer uniquement la ralisation du
geste chirurgical. Elle est le plus souvent associe une anesthsie gnrale (AG) de
complment et ralise aprs l'induction de-celle ci.

QUESTION N 1 : QUELS ANESTHSIQUES LOCAUX (ALx) CHOISIR ET QUELLES

POSOLOGIES EN FONCTION DE L'GE, DE LA TECHNIQUE ET DE LA LOCALISATION
(BLOCS CENTRAUX, BLOCS PRIPHRIQUES) ?
1-1 Quels sont les ALx habituellement utiliss?

Les ALx habituellement utiliss pour l'ALR pdiatrique sont les ALx du groupe des
amino amides.

1-2 Y a t-il des particularits pharmacologiques chez l'enfant et ont-elles des

implications pratiques?

Chez le nouveau n et le nourrisson, il faut utiliser des ALx moins concentrs que
chez l'adulte.

Chez l'enfant > 2 mois, il faut utiliser un volume d'ALx d'autant plus important par
rapport au poids que l'enfant est jeune.

Il faut rduire les posologies d'ALx chez l'enfant < 2 ans en raison d'une frquence
cardiaque de base leve qui augmente la vulnrabilit la toxicit cardiaque des Alx.
Chez l'enfant < 1 an, le risque de toxicit systmique est renforc par des
concentrations plasmatiques libres d'ALx leves en relation avec un taux
constamment faible de protines sriques. Ce risque est encore plus grand avant
l'ge de 6 mois en raison de l'immaturit hpatique, surtout en cas de rinjections ou
d'administration continue.

1-3 Qu'apportent les nouveaux ALx ?

Les nouveaux ALx d'action longue, ropivacaine et lvobupivacaine sont moins

toxiques pour le cur.

Ils provoquent une analgsie d'intensit et de dure quivalente celle de la

bupivacaine racmique.

La ropivacaine provoque un bloc moteur moins intense que celui de la bupivacaine

racmique lors de la ralisation d'anesthsies caudales et danesthsies pridurales
lombaires.

La lvobupivacaine utilise dans ces mmes indications provoque un bloc moteur

moins intense que celui de la bupivacaine racmique. Le bloc moteur est quivalent
ou plus intense que celui de la ropivacaine.

1-4 QuelsALx choisir et quelles posologies en fonction de l'ge, de la technique et de

la localisation ?
1-4-1 Injection unique
1-4-1-1 Anesthsie pridurale ou caudale

Il faut privilgier l'usage de la ropivacaine 2 mg/ml ou de la lvobupivacaine 2,5

mg/ml.

En cas d'anesthsie caudale, il ne faut pas dpasser une posologie de 2 mg/kg pour la
ropivacaine ou la lvobupivacaine.

En cas d'anesthsie pridurale, il ne faut pas dpasser une posologie de 1,7 mg/kg
pour la ropivacaine.

En cas d'anesthsie pridurale, il ne faut probablement pas dpasser 1,7 mg/kg de

lvobupivacaine.

Il faut adapter le volume inject au niveau mtamrique atteindre.

Exemples :
- Schma d'Armitage pour l'anesthsie caudale : 0,5 ml/kg pour atteindre les mtamres
sacrs, 1 ml/kg pour atteindre les mtamres lombaires et 1,25 ml/kg pour atteindre les
mtamres dorsaux infrieurs.
- Formule de Schulte Steinberg pour l'anesthsie pridurale : volume par mtamre bloquer
eme
(ml) = 1/10 de l'ge (annes).

1-4-1-2 Rachianesthsie

Il faut probablement limiter lusage de la bupivacaine racmique la pratique de la

rachianesthsie. La posologie recommande est 1 mg/kg de bupivacaine 0,5% chez
l'enfant < 5 kg, 0,4 mg/kg chez l'enfant de 5 15kg et 0,3 mg/kg chez l'enfant > 15 kg.

1-4-1-3 Blocs priphriques du tronc ou des membres

Pour les blocs priphriques du tronc ou des membres, il ne faut probablement pas
injecter plus de 0,5 ml/kg de ropivacaine 2 mg/ml ou de lvobupivacaine 2,5 mg/ml.
1-4-2 Entretien par administration continue (cathter prinerveux ou analgsie
pridurale)

Pour ladministration pridurale continue de ropivacaine, il faut utiliser des

concentrations 2 mg/ml chez lenfant et 1 mg/ml chez le nourrisson. Il ne faut pas
dpasser une posologie de 0,20 mg/kg/h avant l'ge de un mois, 0,30 mg/kg/h avant
l'ge de 6 mois et 0,40 mg/kg/h aprs l'ge de 6 mois.

Il faut probablement appliquer des recommandations identiques pour ladministration

prinerveuse priphrique continue de ropivacaine.

En l'absence de donnes pharmacologiques suffisantes sur l'administration continue

de lvobupivacacaine en pdiatrie, il faut probablement l'administrer aux
concentrations et aux posologies retenues pour la ropivacaine.

QUESTION N 2 : QUELS ADJUVANTS POUR L'ALR CHEZ L'ENFANT ?

2-1 Clonidine

Il ne faut probablement pas administrer plus de 2 g/kg de clonidine lors de la

ralisation d'une ALR chez l'enfant, des effets indsirables (somnolence, bradycardie
et hypotension artrielle) ayant t observs pour une posologie de 5 g/kg.

Il ne faut pas recourir la clonidine pridurale ou intrathcale chez le nouveau-n et le

nourrisson sans surveillance continue en raison d'un risque d'apne postopratoire.
Chez les enfants plus gs, 1 2 g/kg de clonidine administrs par voie pridurale
ou intrathcale provoquent une sdation et dpriment faiblement la respiration.

Pour la plupart des blocs tronculaires, il est possible de prolonger la dure danalgsie
en ajoutant 1 2 g/kg de clonidine la solution dALx, mais on augmente lincidence
du bloc moteur.

Il est possible de prolonger lanalgsie de la pridurale caudale en ajoutant 1 g/kg de

clonidine une solution dALx dont la concentration est 0,125%.

Il est possible d'amliorer l'analgsie postopratoire de la pridurale lombaire en

associant de la clonidine la solution d'ALx. La posologie recommande est soit de 1
2 g/kg en bolus soit 0,08 0,12 g/kg/h lorsque l'ALR est administre de faon
continue.

Chez lenfant et ladolescent, il est possible d'ajouter 1 2 g/kg de clonidine de la

bupivacaine 0,5% en solution hyperbare ou isobare pour amliorer lanalgsie
postopratoire de la rachianesthsie. Cette association comporte un risque important
de bradycardie et dhypotension artrielle.

2-2 Morphiniques

L'effet pharmacologique des morphiniques administrs par voie primdullaire chez le

nouveau-n et le nourrisson nest pas connu.

En cas d'administration primdullaire de morphiniques, il faut viter toute coadministration dun morphinique par une autre voie.

La morphine administre par voie primdullaire permet d'obtenir une analgsie de

bonne qualit.

Il est possible de prolonger la dure d'analgsie avec la morphine sans agent

conservateur en administrant un bolus de 25-30 g/kg d'une solution 10 g/ml pour
la pridurale lombaire, de 25-30 g/kg pour la pridurale caudale et de 4 10 g/kg
pour la rachianesthsie.

Il est possible d'amliorer l'analgsie de la voie pridurale lombaire ou thoracique

continue en associant du fentanyl ou du sufentanil une solution dALx faiblement
concentre. Il ne faut dpasser 0,2 g/kg/h pour aucune des deux substances.

Il ne faut pas attendre de bnfice l'utilisation de fentanyl ou de sufentanil par voie

caudale.

Il est possible de prolonger lanalgsie de la rachianesthsie en administrant du

fentanyl la dose de 2 g/kg.

La dpression respiratoire lie ladministration primdullaire de morphiniques est

prcoce pour les drivs lipophiles et tardive pour la morphine. Elle s'annonce en
gnral par une sdation excessive. Le risque est plus lev chez le nouveau-n et le
nourrisson. Il faut une surveillance continue dans cette population et une surveillance
clinique rigoureuse dans les autres tranches d'ge.

Pour traiter une rtention d'urine sans diminuer l'analgsie, il est possible
d'administrer 1 g/kg de naloxone ou 0,1 mg/kg de nalbuphine par voie intraveineuse.

Pour traiter les nauses et vomissements, plus frquents avec la morphine quavec
les drivs lipophiles, il faut administrer un traitement symptomatique.

Pour traiter un prurit, plus frquent avec la morphine quavec les drivs lipophiles, il
faut administrer soit un bolus intraveineux de 1 2 g/kg de naloxone suivi d'une
administration continue de 1 2 g/kg/h, soit des antihistaminiques de type HT3.

2-3 Adrnaline

Il est possible de diminuer le risque toxique des ALx d'action courte en utilisant des
solutions adrnalines la concentration maximum de 5 g/ml (1/200 000me).
L'association diminue la rsorption systmique des ALx de faon plus marque pour
les ALx de courte dure daction. Elle a des effets hmodynamiques (chute le plus
souvent modre de la pression artrielle moyenne et des rsistances vasculaires
priphriques, augmentation significative du dbit cardiaque).

Il ne faut pas ajouter d'adrnaline aux ALx pour raliser un bloc qui intresse une
rgion dont la vascularisation artrielle est de type terminal (rachianesthsie, bloc
pnien, bloc pudendal, bloc digital, bloc du lobe de l'oreille, certains blocs de la
face...).

Il ne faut probablement pas associer de l'adrnaline un AL administr par voie

caudale, prinerveuse ou locale pour prolonger l'analgsie.

2-4 Autres

En labsence dtudes de toxicit et dinocuit, lutilisation de tramadol, midazolam,

nostigmine et ktamine nest pas recommande par voie primdullaire chez
lenfant.

QUESTION N3 : QUELLES MTHODES DE LOCALISATION POUR L'ALR

PDIATRIQUE ?
3-1 Comment rechercher une perte de rsistance ?
3-1-1 anesthsie pridurale

En terme de scurit, il n'est pas possible de trancher entre un mandrin liquide, mixte
ou gazeux pour dtecter la perte de rsistance ncessaire la localisation de l'espace
pridural.

En terme d'efficacit et par assimilation l'adulte, il faut probablement utiliser un

mandrin mixte ou liquide de volume < 5 ml pour dtecter la perte de rsistance chez
l'adolescent et le grand enfant.

Il est possible d'utiliser un mandrin gazeux pour dtecter la perte de rsistance en cas
de pridurale chez le nouveau n et le nourrisson la condition imprative de limiter
le volume de gaz 1 ml et de ne pas multiplier les tentatives en cas dchec.
3-1-2 anesthsie caudale

Il ne faut pas utiliser de mandrin liquide, mixte ou gazeux en cas d'anesthsie

caudale. C'est uniquement la perte de rsistance due au franchissement de la
membrane sacro-coccygienne qui doit permettre la localisation.
3-1-3 blocs priphriques de diffusion

Il faut utiliser une aiguille biseau court sans mandrin liquide, mixte ou gazeux pour
dtecter les pertes de rsistance lors de la ralisation des blocs priphriques de
diffusion.

3-2 Quelles sont les critres de la neurostimulation ?

Pour reprer un nerf par neurostimulation, y compris chez l'enfant anesthsi, il faut
appliquer la mme technique que chez l'adulte.

En terme de scurit et de succs du bloc, il ne faut pas rechercher une rponse pour
une intensit de stimulation < 0,5 mA.

3-3 Quapporte la stimulation transcutane lALR pdiatrique ?

Il est possible d'utiliser un stimulateur transcutan comme aide la localisation des

nerfs mixtes. Ce dispositif, probablement plus utile en pdiatrie o la croissance
modifie les rapports anatomiques, ne remplace en aucun cas le stimulateur de nerfs et
son utilisation ne dispense pas de connaissances anatomiques.

3-4 Quel est le bnfice de l'choguidage ?

Il faut probablement pratiquer l'ALR chez l'enfant en s'aidant d'un chographe.

L'chographie permet de diminuer le dlai dinstallation, d'augmenter la dure du bloc

sensitif, de diminuer le dlai dinstallation du bloc moteur, de diminuer la quantit

dALx injecte et d'amliorer le taux de succs.
3-5 Quand la vrification radiologique de la position des cathters est-elle utile ?

Il ne faut probablement pas procder lopacification radiologique de tous les

cathters dALR.

Il faut vrifier la position des cathters dont un trajet aberrant pourrait avoir des
consquences graves (exemples : cathters interscalniques, cathters
paravertbraux lombaires ou thoraciques).
QUESTION N 4 : QUELS MATRIELS POUR L'ALR CHEZ L'ENFANT ?

4-1 Aiguilles

Il faut privilgier lusage des aiguilles figurant dans le tableau 1 en fonction des
techniques, de lge et/ou du poids de lenfant.

Bloc

Rachianesthsie

Patient

Extrmit distale

Taille

Longueur

Nouveau - n, nourrisson

Double biseau
Biseau de Quinke

26 G
22 G

25 40 mm
40 50 mm

Enfant

Double biseau
Pointe crayon

25 G
27 G

50 mm
80 mm

Adolescent
Anesthsie
caudale

Quels que soient

ge ou poids

aucune

Matriel adulte
Biseau court 45
ou biseau de
Quinke

<15 kg
Anesthsie
pidurale

Particularit

Biseau court type

15 30 kg
Tuohy ou Whitacre
> 30 kg

22 25 G

19 22 G
18 20 G
18 19 G

35 - 40 mm

mandrin obturateur*

30 mm

Mandrin obturateur*

50 mm
50-80 mm

graduation au moins
centimtrique

Bloc de
diffusion

Quels que soient ge

ou poids

Biseau court 45

21 23 G

25 50 mm

Prolongateur transparent

Bloc de
conduction

Selon poids et
technique

Biseau court 30-45

20 25 G

25 80 mm

Aiguille isole

Tableau 1
* La ralisation d'un bloc neuraxial comporte un risque trs faible d'introduction de cellules
pidermiques dans l'espace pridural est susceptible de provoquer le dveloppement d'une tumeur
dermode intraspinale. L'utilisation d'une aiguille mandrin plein ne rduit pas ce risque.

4-2 Cathters

Chez le petit enfant, il faut utiliser prfrentiellement des cathters en polyamide ou

polythylne sans mandrin, gradus au moins en centimtres et orifice d'injection
unique et terminal.

Il ne faut probablement pas mettre en place un cathter thoracique par voie caudale.

Il ne faut pas introduire une longueur de cathter de plus de 1,5 3 cm pour un bloc
nerveux priphrique.

Il n'y a pas d'argument justifiant lutilisation prfrentielle de cathters stimulants.

4-3 Perfuseurs lastomriques

Il est possible d'utiliser des perfuseurs lastomriques pour les ALR priphriques
continues. Ce dispositif amliore le confort et l'autonomie de l'enfant et permet les
traitements domicile.

4-4 chographes

Il faut privilgier l'usage de sondes linaires dlivrant des frquences de 8 14 Mhz.

Les appareils dchographie utiliss en pdiatrie n'ont pas d'autre spcificit.

4-5 Autres matriels

Il n'y a aucune particularit pdiatrique avre pour les autres matriels

(neurostimulateurs, seringues et pompes lectriques, systmes de fixation, canules
introductrices, filtres pour l'analgsie continue...).

QUESTION N 5 : QUELLES SONT LES MTHODES DE PRVENTION, LES SIGNES ET

LES TRAITEMENTS DES COMPLICATIONS DE L'ALR PDIATRIQUE ?
5-1 Complications toxiques
5-1-1 Toxicit systmique
5-1-1-1 La dose test adrnaline est-elle utile avec les nouveaux ALx ?

Quel que soit le bloc ralis, il faut imprativement faire un test d'aspiration avant
d'injecter la solution anesthsique. Ce test sans scurit absolue n'a de valeur que si il
est positif.

Il est possible d'injecter une dose test adrnaline pour le bloc caudal, pour le bloc
pridural lombaire ou thoracique et pour les blocs priphriques profonds, mme
quand ces blocs sont raliss avec de la ropivacaine ou de la lvobupivacaine en
dpit de leur moindre toxicit cardiaque. Ce test sans scurit absolue n'a de valeur
que si il est positif. Il est probablement plus utile chez l'enfant anesthsi ou non
communicant avec qui le contact verbal est impossible que chez l'adulte. La spcificit
et la sensibilit de la simulation exprimentale de la dose test par injection IV

dlibre ne refltent pas totalement la ralit clinique.

Il faut toujours injecter la solution d'ALx de manire lente, fractionne et entrecoupe

par des tests d'aspiration rpts.

5-1-1-2 Quelle est la place des mulsions lipidiques ?

Il faut administrer une mulsion lipidique en cas de manifestation toxique systmique

cardiaque ou neurologique ne rpondant pas rapidement aux manuvres de
ranimation habituelles.

Il ne faut pas que cette thrapeutique retarde les manuvres de ranimation

cardiopulmonaires habituelles ou se substitue elles.

Il faut utiliser lintralipide 20 %. Sa posologie est probablement de 1,5 ml/kg en bolus

suivi d'une perfusion rapide la vitesse de 0,5 1 ml/kg/min en fonction de la
rponse clinique, sans dpasser 10 ml/kg.
5-1-2 Toxicit locale

En l'absence d'tude dmontrant une relation entre neurotoxicit locale des Alx et
stade de mylinisation en fonction de l'ge, aucune prcaution lie ce facteur n'est
recommande.

5-2 complications mcaniques

5-2-1 Lsion nerveuse due au matriel

Il faut utiliser des aiguilles sans biseau ou dont le biseau est le plus court possible
pour diminuer le risque de lsion nerveuse.
5-2-2 Lsion nerveuse due l'injection

Il faut interrompre l'injection devant toute rsistance inhabituelle pour diminuer le

risque de lsion nerveuse.
5-2-3 brche mninge

Chez l'adolescent et le grand enfant et par assimilation l'adulte, le recours un

mandrin gazeux pour raliser une anesthsie pridurale augmente le risque de brche
mninge.

Pour diminuer le risque de brche mninge lors de la ralisation dun bloc caudal, il
faut viter d'introduire l'aiguille de ponction de plus de 1 cm dans le canal sacr tout
en ponctionnant de faon prcise au sommet du triangle quilatral form par le
hiatus sacr et les pines iliaques postro-suprieures.

Chez le nouveau n ou le petit nourrisson, il ne faut pas raliser une rachianesthsie

avec une aiguille dont l'orifice d'injection est dcal par rapport la pointe en raison
d'un risque accru d'injection cheval sur la dure mre.

En cas de brche mninge, l'enfant prsente un risque de cphale posturale

comparable celui de l'adulte. Il faut le prendre en charge de faon similaire.

5-3 Complications hmorragiques : faut-il un bilan de coagulation avant une ALR chez
l'enfant ?

Une coagulopathie congnitale ou acquise accroit le risque hmorragique lors de

lALR. C'est une contre-indication absolue aux blocs prinerveux profonds, aux blocs
primdullaires et aux blocs intressant un territoire vascularisation terminale.

Quel que soit lge de lenfant, avant de pratiquer toute ALR, il faut valuer
lhmostase en procdant un examen clinique complt par une anamnse
minutieuse sur les antcdents personnels et familiaux.

Quelle que soit le type d'ALR envisag, il ne faut pas pratiquer de bilan biologique
systmatique lorsque la marche est acquise et ltape clinique totalement ngative.

Si la marche nest pas acquise ou si un bilan biologique dhmostase est ncessaire, il

faut limiter ce bilan un temps de cphaline avec activateur et une numration
plaquettaire.

Toute anomalie du bilan initial persistant aprs contrle doit tre explore aprs avis
ventuel de l'hmobiologiste pour dcider de l'attitude la plus approprie en fonction
de l'anomalie dtecte et de la chirurgie.

5-4 Complications septiques

Il n'y a pas de spcificit pdiatrique avre pour la prise en charge de la prvention,

du diagnostic et du traitement des complications septiques.

5-5 Erreur d'injection

Pour viter une erreur d'injection, il faut sparer les seringues qui contiennent la
solution dALx et celles destines aux injections systmiques. L'utilisation d'un chariot
de matriel danesthsie spcifique l'ALR est recommande.

Pour les mmes raisons, il faut identifier clairement le circuit de perfusion IV et le

circuit d'ALR continue (tiquettes, couleur de connexion....).

Les experts proposent qu'une couleur unique et/ou une modification (inversion,
dtrompeur...) des connections Luer-Lock soit impose pour la fabrication des
cathters d'ALR.

QUESTION N 6 : QUELLE TECHNIQUE CHOISIR POUR UNE ALR CHEZ L'ENFANT?

6-1 En fonction du terrain

Pour le confort des patients et pour la scurit du geste, il faut privilgier l'association
ALR/AG pralable chez les jeunes enfants. Chez les enfants plus grands, il est
possible de raliser une ALR sans AG associe.

Il ne faut probablement pas raliser d'anesthsie caudale chez les enfants > 20 kg.

Chez l'ancien prmatur de 44 60 semaines d'ge conceptuel bnficiant d'une

chirurgie sous-ombilicale, il est probable qu'associer une AG et un bloc neuraxial au
lieu de raliser un bloc neuraxial seul n'augmente pas le risque d'apne
postopratoire.

Il faut tre vigilant en cas d'association d'adrnaline aux ALx chez le nouveau n en
raison d'une baisse significative de la tension artrielle.

En cas de cardiopathie, il ne faut pas contre indiquer de faon absolue la ralisation

d'un bloc neuraxial par des ALx et/ou des morphiniques.

6-2 En fonction de la chirurgie

En terme de rapport bnfice/risque, il faut raliser un bloc priphrique plutt qu'un

bloc central ds que l'alternative se prsente.

En cas de chirurgie lourde viscrale ou osto-articulaire, il est possible d'assurer une

analgsie postopratoire de qualit au moyen d'un bloc continu.
6-2-1 Chirurgie de la face

Le bloc infra orbitaire est la technique d'ALR recommande en cas de chirurgie isole
de la lvre suprieure et notamment de rparation de fente labiale.
6-2-2 Chirurgie du membre suprieur

Il est possible d'assurer l'analgsie de l'paule et du tiers suprieur du bras au moyen

d'un bloc parascalnique. Le bloc interscalnique est une alternative qui prsente plus
de risques (paralysie phrnique, syndrome de Claude Bernard Horner ou de Pourfour
Dupetit...).

En raison de sa faible morbidit, il faut privilgier le bloc axillaire avec ou sans

cathter pour assurer l'analgsie des deux tiers infrieurs du bras, du coude, de
l'avant bras et/ou de la main.

Il est possible de raliser un bloc des nerfs mdian, ulnaire ou radial au niveau du
tiers infrieur de lavant bras lorsque la chirurgie ne concerne qu'un seul territoire de la
main.

Il faut privilgier la ralisation simple d'un bloc intrathcal en cas de chirurgie de la

3me phalange des 2me, 3me et 4me doigts.
6-2-3 Chirurgie du membre infrieur

Pour la chirurgie unilatrale de la hanche, il est possible de raliser un bloc fmoral ou

ilio fascial. Le bloc du plexus lombaire par voie postrieure est une alternative. En cas
d'abord bilatral, il faut prfrer l'analgsie pridurale lombaire.

En cas de chirurgie ou de traumatisme du fmur, il faut privilgier la ralisation d'un

bloc ilio facial. Le bloc fmoral est une solution alternative.

En cas de chirurgie de la cheville et/ou du pied, il faut raliser un bloc sciatique

tronculaire.
6-2-4 Chirurgie du rachis

Il est possible d'assurer l'analgsie postopratoire de la chirurgie rachidienne par de la

morphine intrathcale. L'administration d'une solution anesthsique au moyen de
cathters priduraux mis en place par le chirurgien en fin dintervention est une
alternative.
6-2-5 Chirurgie du tronc

En cas de chirurgie du canal pritono-vaginal, il faut recourir la ralisation d'un bloc

ilioinguinal et iliohypogastrique. Il faut y associer un bloc pudendal pour assurer
lanalgsie scrotale en cas dorchidopexie. L'anesthsie pridurale caudale est une
alternative chez l'enfant de petit poids ou en cas de chirurgie bilatrale.

En cas de fermeture de hernie ombilicale ou de la ligne blanche et en cas de

pylorotomie par abord ombilical strict, il est possible de raliser un bloc para-ombilical.
6-2-6 Chirurgie uro-gnitale

En terme de balance bnfice/risque, il faut privilgier le bloc pnien pour les

posthectomies et les circoncisions.

Pour la chirurgie de l'hypospadias, il est possible de remplacer lanesthsie pridurale

caudale par un bloc pudendal bilatral qui assure lanalgsie de la verge et du
scrotum. Ce bloc priphrique peut aussi tre utilis pour la chirurgie pri-anale et la
chirurgie gyncologique superficielle (vulve; petites lvres, clitoris).

Pour la cure de reflux vesico-urtral, l'anesthsie pridurale caudale est la technique

d'ALR la plus habituelle.

Pour labord rnal par lombotomie, il est possible d'utiliser un bloc paravertbral
thoracique.
6-2-7 Chirurgie thoracique

Il est possible d'assurer l'analgsie de la chirurgie du thorax par une anesthsie

pridurale thoracique ou par un bloc paravertbral thoracique.
6-2-8 Chirurgie digestive

Pour l'ALR de la chirurgie abdominale majeure, il faut choisir une analgsie pridurale
continue.

Il est possible d'utiliser un bloc au triangle de JL Petit pour assurer l'analgsie de la

paroi abdominale. Ce bloc est probablement efficace pour les prises de greffon
osseux iliaque. C'est une alternative au bloc ilioinguinal et iliohypogastrique en cas de
chirurgie du canal pritono-vaginal.

apophyses pineuses, le ligament jaune, la dure-mre, le cne mdullaire et le

liquide cphalorachidien sont galement identifiables, proposant ainsi des
informations sur les structures vertbrales, lespace pridural, la distance le sparant
de la peau et langle dinsertion de laiguille (5, 6, 7). Lchoguidage de la ponction
permet damliorer lefficacit et la scurit des blocs centraux en diminuant le
nombre de ponctions osseuses (5). En effet lutilisation de lchographie permet une
mise en place des cathters priduraux plus rapidement, plus facilement et
augmente le taux de succs compar la technique traditionnelle de perte de
rsistance, en particulier chez le petit enfant (6). Mme si le cathter est aisment
visualisable par chographie (8), il est par contre difficile de dterminer avec
exactitude la localisation de son extrmit.
2. Blocs caudaux
Le bloc caudal reste un des blocs le plus frquemment ralis chez lenfant car il est
considr comme simple et facile de ralisation. Cependant, le taux de complication
est relativement lev et le taux dchec se situe aux alentours de 11 % (9). Chez
lenfant, lutilisation de lchographie permet de faire une valuation initiale de
lanatomie de la rgion sacre, notamment pour la relation du hiatus sacr avec le
sac dural et la recherche de moelle basse attache (10). Il a t montr lintrt de
la visualisation chographique dune dose test de srum physiologique lors de la
ralisation dun bloc caudal pour confirmer la bonne
localisation de laiguille (11). Les facteurs responsables dchec seraient secondaires
une mauvaise position de la sonde chographique, une injection trop lente ou une
mauvaise chognicit chez les enfants plus gs due une ossification augmente
(11). Dans ce dernier cas lapproche inter sacre S2-S3 a t propose (12).
III. Blocs priphriques
Le principal avantage des techniques danesthsie locorgionale choguides chez
lenfant pour les blocs priphriques est la possibilit de visualiser les diffrentes
structures anatomiques et de connatre plus ou moins exactement la position de
lextrmit de laiguille avec la possibilit de repositionner laiguille en cas de
mauvaise distribution de lanesthsique local. Les autres avantages pour les blocs
priphriques sont un dlai dinstallation des blocs sensitif et moteur plus rapide, une
dure du bloc sensitif plus longue, un meilleur taux de succs des blocs et une
rduction du volume dAL inject (13, 14, 15).
Certains blocs, tels que ceux des nerfs du tronc (ilio-inguinal/iliohypogastrique (16),
TAP bloc (17), paraombilical (18), pnien (19) ou de certains nerfs des membres,
permettent, de par leur facilit daccs, un apprentissage ais. Ainsi pour les
membres le bloc axillaire, le bloc du nerf fmoral par voie ilio-fasciale ou directe
privasculaire sont des techniques faciles raliser (15). Lchoguidage scurise les
blocs du tronc en vitant toutes ponctions imperceptibles de viscres abdominaux
(16). Par ailleurs, loptimisation de linjction de lanesthsique local permet de rduire
les posologies (tableau), ceci tant par ailleurs ncessaire du fait dune absorption
plus importante des anesthsiques locaux du fait de la proximit des vaisseaux (20).

En conclusion, la gnralisation de lchoguidage dans notre activit quotidienne

apportera certainement une meilleure efficacit et une plus grande scurit de
lanesthsie locorgionale chez les enfants.

Rfrences bibliographiques
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theoretical background. Pediatr Anesth 2006;16:1008-1018
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7. Kil HK, Cho JE, Kim WO, et al. Prepuncture ultrasound-measured distance: an accurate
reflection of epidural depth in infants and small children. Reg Anesth Pain Med 2007;32:102106
8. Chawathe MS, Jones RM, Gildersleve CD, et al. Detection of epidural catheters with
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9. Veyckemans F, Van Obbergh LJ, Gouverneur JM. Lessons from 1100 pediatric caudals
blocks in a teaching hospital. Reg Anesth 1992;17:119-125
10. Kriss VM, Desai NS. Occult spinal dysraphism in neonates: assessment of high-risk
cutaneous stigmata on sonography. Am J Roentgenol 1998;171:1687-1692
11. Roberts SA, Guruswamy V, Galvez I. Caudal injectate can be reliably imaged using
portable ultrasound - a preliminary study. Pediatr Anesth 2005;15:948-952
12. Shin SK, Hong JY, Kim WO, Koo BN, Kim JE, Kil HK. Ultrasound evaluation of the sacral
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13. Marhofer P, Sitzwohl C, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance for infraclavicular
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15. Oberndorfer U, Marhorfer P, Bosenberg A, et al. Ulrtrasonographic guidance for sciatic
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16. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, et al. Ultrasonography for
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19. Sandeman DJ, Dilley AV. Ultrasound guided dorsal penile nerve block in children.
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20. Weintraud M, Lundblad M, Kettner SC et al. Ultrasound versus landmark-based
technique for ilioinguinal-iliohypogastric nerve blockade in children: the implications on
plasma levels of ropivacaine. Anesth Analg. 2009;108:1488-1492

Tableau : Rduction des posologies dAL sous choguidage.

Type de bloc
Blocs
du
membre
suprieur
Bloc supraclaviculaire (14)
Bloc infraclaviculaire (13)
Blocs du membre infrieur
Bloc sciatique (15)
Bloc fmoral (15)
Blocs sensitifs du tronc
Bloc paraombilical (18)
Bloc ilio-inguinal (16)

Posologie
choguidage

sous Posologie habituelle

0,3 ml kg1
0,2 ml kg1

0,5 ml kg1
0,5 ml kg1

0,2 ml kg1
0,15 ml kg1

0,3 ml kg1
0,3 ml kg1

0,1 ml kg1 par ct

0,1 ml kg1 par ct

0,3 ml kg1
0,4 ml kg1