4 - Voies-Abord Post Coude 2015

Les voies dabord
postrieures du coude
Christian Dumontier
Institut de la Main & hpital St Antoine, Paris
Avec laide de F. Duparc, O. Gagey, M. Soubeyrand
Contre-indications ?
En cas doedme postopratoire majeur prvisible
Anomalies de vascularisation de la face postrieure
En cas dincision antrieure laissant un pont cutan trop

troit (utiliser les incisions antrieures de faon habituelle)
Inconvnients ?
Les voies dabord mdiales /

latrales ont moins de
problmes de cicatrisation
Elles ne permettent pas de

relever le triceps
Avantages ?
Faible risque de lsions des nerfs sous-cutans
Meilleure visualisation des surfaces articulaires
Tous les gestes techniques sont possibles par cette

voie dabord (Global approach)
the front door to the elbow is the back

(ODriscoll SW. Elbow reconstruction. In: Frymoyer JW, ed. Orthopaedic knowledge update IV. Rosemont, IL: American
Academy of Orthopedic Surgery, 1993:336.)
Installation
Sous Garrot
Dcubitus latral (ou

ventral)
Dcubitus dorsal
Nerfs sous-cutans
Haute densit des branches nerveuses

sous-cutanes au bord mdial et latral
vs faible densit au bord postrieur
Les dysesthsies et les nvromes souscutans sont une complication frquente

de la chirurgie du coude
Dowdy PA. The midline posterior elbow incisions: an anatomical appraisal. J Bone Joint Surg 1995;77B:6969
Dellon LA. Injury to the medial antebrachial cutaneous nerve during cubital tunnel surgery. J Hand Surg 1985;10B:336.
N. mdial cutan antbrachial
Sa branche postrieure donne

2-3 branches qui croisent entre
6 cm au-dessus et 6 cm audessous de lpitrochle
n. cutan latral antbrachial
Perce le fascia brachial

3,2 cm au-dessus de
lpicondyle
en dehors du biceps (5
cm en dedans de
lpicondyle). Ses
branches postrieures
sont en danger dans les
voies latrales
Les nerfs en profondeur
Nerf ulnaire
Transposition ?
Nerf radial
Nerf radial
A 20 cm de lpicondyle mdial
A 12 cm de lpicondyle latral
Gerwin M, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral
diaphysis with reference to the radial nerve. J Bone Joint Surg 1996;78A:16905.
Visualisation
articulaire
Plus large exposition !
Variable selon le type de voie dabord
Il y a toujours 40% de la surface articulaire qui nest pas vue !
Triceps
Triceps
preserving splitting
Dakoure
Wilkinson
26 %
Triceps
Olcranotomie
reflecting
37 %
35 %
52 %
46 %
57 % (p<0,05)
Dakoure PWH. Posterior surgical approaches to the elbow: a simple method of comparison of the articular exposure. SRA 2007;29:671-674.
Wilkinson JM. Posterior surgical approaches to the elbow. A comparative anatomic study. JSES 2001; 10: 380-382.
Incision cutane
Transversale (MacAusland) - NON
Sinueuse (Ollier) - Bof
Directe (Langenbeck) +++
Il ne faut pas passer par le sommet de

lolcrane
Les incisions mdiales cicatriseraient

mieux (Smith 1972)
Incision sous-cutane
Directe, latrale ou mdiale la pointe

de lolcrane
On soulve un lambeau fascio-cutan

mdial ou latral (prservation de la
vascularisation sous-cutane et
protection des nerfs sous-cutans qui
sont superficiels au fascia)
Pour passer en avant, ne pas perdre

le plan au contact des picondyles
donc dissquer au-dessus ou endessous.
Extension
Mdiale
Latrale
Les diffrentes manires

daborder larticulation
En contournant le triceps (Triceps preserving)
Discision du triceps (Triceps splitting)
Dcollement et translation du triceps (Triceps

reflecting)
Ostotomie de lolcrane (ou tnotomie du triceps)
Triceps preserving
(contourner le triceps)
On mobilise de chaque ct
Faible exposition
Fractures humrales basses +++
Triceps splitting (discision)
Dcrite en 1918 par Thompson pour les fractures

distales de lhumrus
Modifie par Langenbeck et Campbell

Il faut garder lancon avec le lambeau latral
Surtout connu par les publications de Gschwend
Thompson JE. Anatomical methods of approach in operations on the long bones of the extremities. Ann Surg
1918; 68:309318.
Campbell, W. Incision for exposure of the elbow joint. Am J Surg 1931;15(1):657.
Gschwend N, Loehr G, Ivosevic-Radovanovic D, et al. Semiconstrained elbow prostheses with special reference
to the GSB III prosthesis. Clin Orthop 1988;232:10411.
Aller directement sur la crte de

lolcrane et au plan musculaire
Sur lolcrane dcoller des
fragments de corticale, ou faire un

dcollement priost au bistouri
froid
A lhumrus, travers le muscle. A

ce niveau pas dadhrence entre
triceps et humrus
On obtient ainsi deux lambeaux

fibro-priosts qui maintiennent
une relle continuit des deux
moitis de lappareil extenseur.
Extension mdiale
On reste au ras de
los, sans chercher
voir le nerf ulnaire qui
doit rester dans sa
gaine de glissement
qui est laisse
intacte.
Extension mdiale
Dsinsertion au ras
de los du flexor carpi
ulnaris (cubital
antrieur)
Extension latrale
Toujours en
suivant le plan
osseux
Extension vers le haut
Suivant le
mme principe
en fonction des
besoins. La
luxation doit se
faire sans forcer.
Fermeture
Aponvrose du triceps en
proximal
Lambeaux priosts (+/- points

trans-osseux) en distal
Large surface de cicatrisation
Sur 65 PTC, 5 faiblesses du triceps (Frankle M)

Hughes and Hong (1998) ont compar la voie de BryanMorrey celle de Gschwend pour les PTC: Moins de faiblesse
tricipitale avec la voie de Gschwend. (Hughes J, Hong T. Primary
total elbow arthroplasty with the Conrad Morrey prosthesis. In: International
Congress of Surgery of the Shoulder. October 58, 1998; Sydney, Australia.)
Triceps reflecting
Garder en continuit triceps et ancon
Plusieurs abords possibles
Voie dabord de Kocher (1911) ou de

Cadenat (1948) entre ancon et ECU.
Garder linsertion distale de lancon.
Kocher T. Textbook of operative surgery, 3rd ed. (Stiles HJ and Paul CB, trans.)
London: A&C Black, 1911.
A part : La voie de Boyd
Voie postro-latrale de la
partie haute de lavant-bras
Extension distale de la voie

de Kocher-Cadenat
Triceps reflecting
Bryan-Morrey: dsinsertion mdiale

(avec ou sans fragments osseux)
Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow: a triceps-sparing approach. Clin Orthop 1982;66: 188
192.
Wolfe SW, Ranawat CS. The osteo-anconeus flap: an approach for total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg 1990;72A:
6848.
Bryan-Morrey
Patient sur le dos
Incision 10 cm proximale, 7 cm distale

Reprage du nerf ulnaire (transposition +/-)
Le triceps medial est soulev de lhumrus et la capsule
postrieure incise ainsi que laponvrose mdiale lulna

(attention zone de fragilit)
On relve en bloc lensemble en emportant triceps et
ancon (dtach de lulna) (variation de Wolfe et Ranawat

avec fragments osseux)
25 reprises sur 900 prothses pour dficience du triceps
Variation
Garder les 2/5 mdiaux du triceps (splitting and

reflecting) - 1 neurapraxie /86, 1 dehiscence du
triceps / 86 cas
Shahane SA. A posterior approach to the elbow joint.JBJS [Br] 1999 ; 81B: 1020-1022
Triceps reflecting
Hotchkiss: passage par en

dedans pour voie antromdiale
Ostotomie de lolcrane
MacAusland: ostotomie
transversale
Mller : ostotomie extra-articulaire
Ostotomie en Chevron
Inconvnients: risque (faible) de pseudarthrose
Dnervation obligatoire de lancon
nota bene
McKee (2000) a compar lostotomie
olcranienne la voie de Gschwend pour le

traitement des fractures.
Les patients avec une ostotomie ont de moins

bons rsultats.
McKee MD, Kim J, Kebaish K, et al. Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus. The
effect of the surgical approach. J Bone Joint Surg Brit 2000;82B:64651.
McKee MD, Wilson T, Winston L, et al. Functional outcome following surgical treatment of intra-articular distal
humeral fractures through a posterior approach. J Bone Joint Surg 2000;82A:17017.
Les diffrentes voies dabord
Kocher (1911) - voie dabord latrale entre ECU et ancon-triceps

(Cadenat FM- 1948)
MacAusland (1915) - section transversale du triceps
Campbell (1931) - ostotomie du condyle mdial et voie postrieure

par discision du triceps
Van Gorder (1940) - Bande longitudinale du triceps
Cassebaum (1952) - ostotomie de lolcrane
Bryan et Morrey (1983): abord mdial du triceps - avec fragments

priosts (Wolfe et Ranawat - 1990)
Gschwend (1988): Voie trans-tricipitale
Quelques rfrences
Kocher T. Textbook of operative surgery, 3rd ed. (Stiles HJ and Paul CB, trans.) London: A&C Black,
1911.
MacAusland R. Ankylosis of the elbow with report of four cases treated by arthroplasty. JAMA
1915;64:3129.
Campbell, W. Incision for exposure of the elbow joint. Am J Surg 1931;15(1):657.
Van Gorder G. Surgical approach in the supracondular T fracture of the humerus requiring open
reduction. J Bone Joint Surg Am 1940;22:27892.
Wadsworth TG. A modified posterolateral approach to the elbow and proximal radioulnar joints. Clin
Orthop 1979; 144:1513.
Cassebaum WH. Open reduction of T & Y fractures of the lower end of the humerus. J Trauma
1969;9:91525.
Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow. A triceps-sparing approach. Clin
Orthop 1982;166: 18892.
Wolfe SW, Ranawat CS. The osteo-anconeus flap. An approach for total elbow arthroplasty. J Bone Joint
Surg 1990;72A:6848.
Cobb TK, Morrey BF. Total elbow arthroplasty as primary treatment of distal humeral fractures in elderly
patients. J Bone Joint Surg 1997;79A:82632.
Joshi RP, Yanni O, Gallannaugh SC. A modified posterior approach to the elbow for total elbow
replacement. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:60611.

4 - Voies-Abord Post Coude 2015

Transféré par

Droits d'auteur :

4 - Voies-Abord Post Coude 2015

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Titre original

Copyright

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

4 - Voies-Abord Post Coude 2015

Transféré par

Droits d'auteur :

Les voies dabord

En cas doedme postopratoire majeur prvisible

Anomalies de vascularisation de la face postrieure

En cas dincision antrieure laissant un pont cutan trop

Les voies dabord mdiales /

Elles ne permettent pas de

Faible risque de lsions des nerfs sous-cutans

Meilleure visualisation des surfaces articulaires

Tous les gestes techniques sont possibles par cette

the front door to the elbow is the back

Dcubitus latral (ou

Haute densit des branches nerveuses

Les dysesthsies et les nvromes souscutans sont une complication frquente

N. mdial cutan antbrachial

Sa branche postrieure donne

n. cutan latral antbrachial

Perce le fascia brachial

Les nerfs en profondeur

Plus large exposition !

Variable selon le type de voie dabord

Il y a toujours 40% de la surface articulaire qui nest pas vue !

Transversale (MacAusland) - NON

Sinueuse (Ollier) - Bof

Directe (Langenbeck) +++

Il ne faut pas passer par le sommet de

Les incisions mdiales cicatriseraient

Directe, latrale ou mdiale la pointe

On soulve un lambeau fascio-cutan

Pour passer en avant, ne pas perdre

Les diffrentes manires

En contournant le triceps (Triceps preserving)

Discision du triceps (Triceps splitting)

Dcollement et translation du triceps (Triceps

Ostotomie de lolcrane (ou tnotomie du triceps)

Fractures humrales basses +++

Triceps splitting (discision)

Dcrite en 1918 par Thompson pour les fractures

Modifie par Langenbeck et Campbell

Surtout connu par les publications de Gschwend

Aller directement sur la crte de

Sur lolcrane dcoller des

fragments de corticale, ou faire un

A lhumrus, travers le muscle. A

On obtient ainsi deux lambeaux

Extension vers le haut

Lambeaux priosts (+/- points

Large surface de cicatrisation

Sur 65 PTC, 5 faiblesses du triceps (Frankle M)

Garder en continuit triceps et ancon

Plusieurs abords possibles

Voie dabord de Kocher (1911) ou de

A part : La voie de Boyd

Extension distale de la voie

Bryan-Morrey: dsinsertion mdiale

Patient sur le dos

Incision 10 cm proximale, 7 cm distale

postrieure incise ainsi que laponvrose mdiale lulna

On relve en bloc lensemble en emportant triceps et

ancon (dtach de lulna) (variation de Wolfe et Ranawat

25 reprises sur 900 prothses pour dficience du triceps

Garder les 2/5 mdiaux du triceps (splitting and

Hotchkiss: passage par en