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    sur 1

    ASCITE

    ITEM 298

    - Devant une ascite, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.

    Zros
    - Matit dclive
    limite concave vers le
    haut, dclive
    - Ponction dascite
    systmatique :
    biochimie, cytologie,
    bactriologie
    - Complications :
    mcaniques, infection,
    troubles
    hydrolectrolytiques
    - Liquide pauvre en
    protides < 25g/L :
    o Cirrhose
    o Anasarque :
    dnutrition, sd
    nphrotique
    - Liquide riche en
    protides > 25g/L :
    o Carcinose
    pritonale
    o Tuberculose
    o Budd-Chiari
    o Insuffisance
    cardiaque
    - Ascite chyleuse
    - Maladie glatineuse
    du pritoine
    3 mcanismes
    - Rupture intrapritonale dun
    conduit liquidien
    - Gne la
    rsorption du
    liquide pritonal
    - Excs de
    production
    Ascite chyleuse :
    - Aspect laiteux et
    blanchtre de
    lascite
    - Triglycrides >
    1,1g/L
    - Obstruction
    lymphatique
    - Plaie du canal
    thoracique
    - Traitement
    tiologique +
    triglycrides
    chaine moyenne
    Diagnostics
    diffrentiels :
    - Globe vsical
    - Hmopritoine
    - Obsit
    - Syndrome occlusif
    - Fibrome utrin,
    kyste volumineux

    ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ASCITE


    1.

    Prsence de liquide non sanglant dans la cavit pritonale


    Diagnostic :
    -

    Antcdents personnels mdico-chirurgicaux et familiaux


    Prise de traitement
    Facteurs de risque de cirrhose : thylisme, facteurs de risque dhpatite virale
    Facteurs de risque cardio-vasculaire
    Antcdents de contage tuberculeux
    Curriculum laboris : exposition lamiante
    Altration rcente de ltat gnral
    Ascite : Date de dbut, mode dinstallation, facteur dclenchant
    Signes associs
    - Prise de poids rcente et inexplique
    Diagnostic
    - Inspection : abdomen distendu, diastasis des muscles
    positif
    - Palpation : signe du flot
    - Percussion : matit mobile et dclive
    - dmes des membres infrieurs
    - Signes dhypertension portale
    Diagnostic
    - Signes dinsuffisance hpatocellulaire
    tiologique
    - Signes dinsuffisance cardiaque droite
    - Bandelette urinaire : protinurie
    - Fivre
    Complications - Hernie ombilicale
    - Dyspne
    - NFS-plaquettes, CRP
    - Bilan hpatique complet et EPP
    Biologie
    - BNP et proBNP
    - Bilan rnal : Ionogramme sanguin, ure et cratininmie
    Protinurie des 24h
    - Ponction en pleine matit
    Ponction
    - Union 1/3 externe 2/3 internes de la ligne entre lpine iliaque
    dascite
    antro-suprieure gauche et lombilic
    exploratrice
    - Analyses : Biochimie : protines/lipase/triglycrides
    Bactriologie
    Cytologie : leucocytes et cellules malignes
    - Aprs ponction vacuatrice pour augmenter la sensibilit
    - Echographie ou TDM abdomino-pelvienne
    Imagerie
    - Signes de cirrhose ou syndrome de Budd-Chiari
    - Signes de carcinose pritonale ou de cancer
    - Anomalies du parenchyme pancratique

    Anamnse

    Examen
    physique

    Paraclinique

    2.

    Etiologies :

    Cirrhose
    Anasarque

    Tumoral

    Non
    Tumoral

    3.

    Ascite pauvre en protides < 25g/L


    Recherche une cause de dcompensation (cf. item 228)
    Syndrome nphrotique
    Gastro-entropathie exsudative
    Kwashiorkor
    Ascite riche en protide > 25g/L
    - Carcinose pritonale : envahissement mtastatique du pritoine
    - Msothliome pritonal : Cancer primitif du pritoine li lamiante
    Acide hyaluronique lev dans lascite
    - Pancratique : canal ou pseudo-kyste : lipase leve
    Rupture dun
    canal
    - Lymphatique msentrique : ascite chyleuse
    - Uretre : liquide riche en cratinine
    - Insuffisance cardiaque globale avance : foie cardiaque
    Obstacle sushpatique
    - Syndrome de Budd-Chiari
    Tuberculose
    - Liquide lymphocytaire, lvation de ladnosine dsaminase
    - Granulomes avec ncrose caseuse la biopsie pritonale
    -

    Complications :

    Mcaniques
    Infectieuses
    Autres

    Troubles respiratoires
    Hernie ombilicale et/ou ventration
    Infection spontane du liquide dascite : PNN > 250/mm3
    Infection secondaire
    Ascite rfractaire
    Syndrome hpatornal : cf. item 228

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