Dossier de Par Rain Age

Organisation pour le développement et la solidarité internationale Volonté
A but non lucratif basée à Kaya (Burkina Faso)

BP : 251 Kaya / Sanmatenga – Téléphone : 226 70 07 07 47 / 78 78 85 80
Action
Email: [email protected] / site web: http://ajm.burkina.free.fr Solidarité
FICHE DE PARRAINAGE ENFANTS
INFORMATION SUR LE PARRAIN OU LA MARRAINE
M. Mme Mlle
Nom de famille : _______________________________Prénom :_________________________________________

Age : _______ Nationalité : _________________________ Occupation : ____________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________
Code postal : ________________________Ville :____________________________Pays :____________________
Téléphone : _______________________________Email :_____________________________________________
Je souhaite parrainer à compter du_________/_________/________/ ________enfant (s)
Je souhaite parrainer :
un garçon une fille Indifférent
JE CHOISIS MA CONTRIBUTION MENSUELLE OU ANNUELLE POUR …………..ENFANT (S)
30€ par année pour le Parrainage scolaire annuel de l’enfant (PSA)

25€ par mois pour le Parrainage complet de l’enfant (école, alimentation, soins médicaux…) (PCE)
35€ par mois Parrainage complet de l’enfant + aide économique à tout le noyau familial
❑ Je soutiens l’action de L’AJM en joignant un don de…………………….€
MON MODE DE REGLEMENT

Annuel Virement bancaire :
Mensuel Mandat western union :
Trimestriel Prélèvement automatique :
Date, signature suivis de la mention « Lu et approuvé »
AJM-BFA | Programme Parrainage Enfants 1

Action
ACCORD DE PARRAINAGE ENFANT N°…

N°……….
(A remplir et à retourner par courrier à Association Jeunesse en Mouvement)

« PROGRAMME PARRAINAGE » BP : 251 KAYA BURKINA ou scanner par mail en fichier joint
accompagné de votre contribution, d’une lettre pour votre filleul(e) et d’une photo de vous).
Une copie signée de cet accord + le reçu de votre versement vous seront renvoyés pour justificatif
Association Pays de parrainage
ENTRE
ASSOCIATION JEUNESSE EN Burkina Faso/Kaya
MOUVEMENT (AJM)
Nom/Prénom du Parrain ou Marraine Pays de résidence
ET
Informations Enfant/Jeune Personne Responsable

Nom :
Prénom :
FILLEUL (E)
Origine : Programme Parrainage Enfants
Sexe :
Age :
Adresse Filleul (e)
S/c Association Jeunesse en Mouvement, BP : 251 Kaya – Burkina Faso
CONTACT
Tél : +226 70 07 07 47 / 78 78 85 80 / 40 45 03 32
Email : [email protected]
INFORMATION SUR LE PARRAIN OU LA MARRAINE
M. Mme Mlle
Nom de famille : _______________________________Prénom :_________________________________________

Age : _______ Nationalité : _________________________ Occupation : ____________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________
Code postal : ________________________Ville :____________________________Pays :____________________
Téléphone : _______________________________Email :_____________________________________________
TYPE DE PARRAINAGE
Parrainage scolaire annuel de l’enfant (PSA)
Parrainage complet de l’enfant (école, alimentation, soins médicaux…) (PCE)
Parrainage complet de l’enfant + aide économique à tout le noyau familial

CONTRIBUTION FINANCIERE DEMANDEE AU PARRAIN OU A LA MARRAINE
30€ par année pour le Parrainage scolaire annuel de l’enfant (PSA)

25€ par mois pour le Parrainage complet de l’enfant (école, alimentation, soins médicaux…) (PCE)
35€ par mois Parrainage complet de l’enfant + aide économique à tout le noyau familial
Date de démarrage du parrainage : _______/________/________/

Date de fin du parrainage : _______/________/________/
NB : le parrainage sera automatiquement reconduit en début d’année scolaire
CONDITIONS DE REGLEMENT DU PARRAIN OU DE LA MARRAINE A L’ORDRE DE L’AJM
MODE DE REGLEMENT
Annuel Virement bancaire :
Mensuel Mandat western union :
Trimestriel Prélèvement automatique :
ELEMENTS A TRANSMETTRE AU PARRAIN OU MARRAINE PAR L’AJM
1 copie de l’acte de naissance de l’enfant

1 photo sur pieds
1 photo 4x4
1 justificatif d’inscription (si déjà effectué)
1 dernier bulletin scolaire (si déjà scolarisé)
1 lettre du filleul (e)
Autres
ACCORD ET ENGAGEMENT ENTRE LE PARRAIN/MARRAINE ET L’AJM
Le Parrain ou la Marraine P/L’AJM/ Le Président

Lu et approuvé Lu et approuvé
Date :____________/_____________/_____________

Action
ENGAGEMENT MUTUEL DE PARRAINAGE
Votre filleul(e)est : _________________________________________________________________________________

Âgé(e) de : _______________________________________________________________________________________
Originaire du : ____________________________________________________________________________________
Votre parrainage a démarré ou démarrera le : _____________________________________________________
La référence de votre dossier est : _________________________________________________________________
Montant mensuel/trimestriel/annuel versé : _____________________________________________________
Le type de parrainage est : _______________________________________________________________________
LES PARTIES
Association Jeunesse en Mouvement

- s’engage à informer le/la parrain/marraine de tout changement et ou retard survenu dans le cadre
de son parrainage.
- S’engage à acheminer, réceptionner et transférer les envois.
- S’engage à communiquer, au moins 3 à 4 fois/an des nouvelles du filleul(e).
- S’engage à communiquer toute information demandée dans le cadre du parrainage, de
l’association, sur les partenaires impliqués dans le parrainage.
Le/La Parrain/Marraine :
- S’engage à rester à l’écoute de l’enfant, à répondre à ses courriers et à parler de cette expérience
autour de lui pour favoriser d’autres parrainages et/ou soutenir les actions de l’AJM
- S’engage à ne pas interrompre inopinément son parrainage sans en avoir averti l’AJM au moins
deux mois avant la date anniversaire du parrainage qui dans le cas contraire est reconduit (ou à tout
moment en cas de force majeur).
- S’engage à respecter les dates de versements de sa contribution.
Le/La filleul(e), par le biais de l’AJM et/ou de son parent et/ou tuteur :
- S’engage à donner des nouvelles régulières à son parrain/marraine (au moins 3 à 4 fois/an)
- S’engage à informer son parrain/marraine des difficultés ou soucis auxquels il/elle est confronté(e)
tout comme ses joies ou des changements survenus dans sa famille ou son environnement.
- S’engage, s’il/elle est scolarisé(e) à assister régulièrement à ses cours et participer à l’école d’Été et
cours de soutien de l’AJM dans sa localité. Il/elle peut informer son parrain/marraine, s’il/elle désire
changer d’orientation ou de situation scolaire.
- Les parents/tuteurs s’engagent également à apporter leur contribution au bien-être de l’enfant et à
communiquer avec les parrains/marraines via l’AJM.
Signature
Le Parrain ou la Marraine P/L’AJM/ Le Président

Lu et approuvé Lu et approuvé

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INFORMATION SUR LE PARRAIN OU LA MARRAINE

Nom de famille : _______________________________Prénom :_________________________________________

Je souhaite parrainer à compter du_________/_________/________/ ________enfant (s)

JE CHOISIS MA CONTRIBUTION MENSUELLE OU ANNUELLE POUR …………..ENFANT (S)

30€ par année pour le Parrainage scolaire annuel de l’enfant (PSA)

MON MODE DE REGLEMENT

Date, signature suivis de la mention « Lu et approuvé »

AJM-BFA | Programme Parrainage Enfants 1

ACCORD DE PARRAINAGE ENFANT N°…

(A remplir et à retourner par courrier à Association Jeunesse en Mouvement)

Association Pays de parrainage

Informations Enfant/Jeune Personne Responsable

INFORMATION SUR LE PARRAIN OU LA MARRAINE

Nom de famille : _______________________________Prénom :_________________________________________

AJM-BFA | Programme Parrainage Enfants 2

30€ par année pour le Parrainage scolaire annuel de l’enfant (PSA)

Date de démarrage du parrainage : _______/________/________/

CONDITIONS DE REGLEMENT DU PARRAIN OU DE LA MARRAINE A L’ORDRE DE L’AJM

ELEMENTS A TRANSMETTRE AU PARRAIN OU MARRAINE PAR L’AJM

1 copie de l’acte de naissance de l’enfant

ACCORD ET ENGAGEMENT ENTRE LE PARRAIN/MARRAINE ET L’AJM

Le Parrain ou la Marraine P/L’AJM/ Le Président

AJM-BFA | Programme Parrainage Enfants 3

ENGAGEMENT MUTUEL DE PARRAINAGE

Votre filleul(e)est : _________________________________________________________________________________

Association Jeunesse en Mouvement

Le Parrain ou la Marraine P/L’AJM/ Le Président

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