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Les Salmonelloses
Actualits 2013
Professeur Pierre Aubry. Texte revu le 15/12/2013

1. Gnralits

Depuis 2004, le genre Salmonella comporte, trois espces : Salmonella enterica, S. bongori et S.
subterranea. L'espce principale est S. enterica qui comprend elle-mme six sous-espces dont la
plus frquente est S enterica enterica, elle mme divise en plusieurs srovars : dublin, enteritidis,
infantis, paratyphi, typhi, typhi murium, virchow, etc.

Les salmonelloses comprennent deux principaux types d'infections : d'une part, la fivre typhode et
les fivres paratyphodes et d'autre part les salmonelloses non typhiques (ou non typhodiques).
La fivre typhode est due S. enteritica, srovar S. typhi. (Bacille dEberth). Les fivres
paratyphodes sont dues S. paratyphi A, B et C. La fivre typhode est devenue rare dans les pays
industrialiss du fait des progrs de lhygine et de lamlioration des conditions dapprovisionnement
en eau potable. Dans les PED, lincidence est leve, lie aux mauvaises conditions dhygine et aux
risques de transmission fcale. Cest, dans les PED, une maladie de l'enfant d'ge scolaire (5 15
ans), peu frquente chez le trs jeune enfant, y compris en zone de trs forte endmie. L'incidence
est de 16 millions de cas, avec 600 000 dcs par an dans le monde, dont 90% des dcs en Asie.

Les salmonelloses non typhiques (improprement dites mineures) sont responsables dinfections
sporadiques ou pidmiques, le plus souvent en raison de la contamination des aliments ou du
portage asymptomatique. Ce sont les bactries le plus souvent en cause dans les toxi-infections
d'origine alimentaire. Elles entranent des gastroentrites, des formes invasives tant observes chez
les malades risques, en particulier les malades immunodprims.

Les salmonelles font partie de la famille des entrobactries, bacilles Gram ngatif. La dtermination
des nombreux srotypes est antignique. Chaque srotype possde une mosaque dantignes :
somatique O, capsulaire Vi, flagellaire H.
Lidentification prcise de chaque srotype seffectue par sro-agglutination en prsence de divers
anti-srums mono-spcifiques O et H. S. enteritidis a une formule antignique proche de S. typhi, S.
typhimurium a une formule proche de S. paratyphi B. Or, ces 2 salmonelles non typhiques sont celles
qui sont le plus souvent isoles actuellement chez les sujets infects par le VIH.
Les souches multirsistantes de salmonelles, y compris au traitement de premire ligne par les
fluoroquinolones, mergent un peu partout dans le monde, ce qui pose le problme de leur prise en
charge.

2. Epidmiologie

2.1. Epidmiologie de la fivre typhode

Dans les pays en dveloppement, la fivre typhode est endmique et pose un problme majeur de
sant publique. L'incidence dans les PED est de 540 cas/100 000 habitants (versus 0,2 cas/100 000
dans les pays temprs). Lhomme est le seul rservoir de virus. La contamination se fait par les eaux
et les aliments partir des selles (malades ou porteurs asymptomatiques). Dans les rgions les plus
touches, le pic dincidence survient parmi les enfants et les adolescents gs de 2 15 ans. Par
ailleurs, lincidence des souches de S.typhi plurirsistantes aux antibiotiques augmente rapidement
depuis 1990, en particulier dans le sous-continent indien et en Asie du sud-est. Une pidmie a svi
Kikwit (RDC) en 2011-2012 : 2 065 cas en 13 semaines, 154 complications, 31 dcs.

Dans les pays industrialiss, la plupart des fivres typhodes sont contractes lors dun voyage
ltranger. En France, entre 2004 et 2009, 615 cas de fivre typhode ont t dclars, 176 cas de


2

fivres paratyphodes S. paratyphi A, 82 S. paratyphi B et 6 S. paratyphi C. Dans 91% des cas,
la fivre typhode a t acquise au cours d'un sjour en zone d'endmie, principalement en Afrique et
dans le sous-continent Indien. Cette proportion est de 88% pour les fivres paratyphodes.

2.2. Epidmiologie des salmonelles non typhiques
Les salmonelles non typhiques sont en augmentation constante, en particulier dans les pays
industrialiss. Les animaux domestiques ou sauvages sont les rservoirs de virus. Les animaux
exotiques peuvent tre en cause (reptiles, camlons). La contamination est alimentaire ou inter-
humaine. Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont dues pour plus de la moiti S.
enterica. La contamination inter-humaine est importante chez lenfant, favorise par le portage
asymptomatique (rle des mains). Les principales salmonelles en cause sont S. enteritidis et S. typhi
murium.
S. enteritidis est un srotype mergent au dbut des annes 1990 ; il a diffus dans le monde entier
la faveur d'une intensification de l'levage industriel et du commerce international des volailles. Le
srotype S. typhi murium a merg au cours des annes 1990 et s'est tendu dans de nombreux
pays du nord grce au commerce du btail. L'aliment contaminant doit tre consomm cru ou peu
cuit. La rsistance des salmonelles non typhiques risquent daugmenter avec lutilisation incontrle
des antibiotiques dans llevage industriel. Cette pratique contribue rpandre des souches
multirsistantes. Dans les PED, la prvalence des salmonelloses non typhiques S. enteritidis et S.
typhi murium est leve chez les sidens.
On note actuellement une expansion spectaculaire de S. kentucky en Afrique noire, au Moyen-Orient,
et rcemment en Inde et en Asie du sud-est, rsistante plusieurs antibiotiques (fluoroquinolones,
C3G), due la prsence massive de la bactrie dans la filire volaille (poulets et dindes), et au
recours massif aux antibiotiques dans les levages.

3. Physiopathologie

3.1. La fivre typhode
Aprs lingestion, les bacilles typhiques adhrent sur les entrocytes et les follicules lymphodes
(cellules M des plaques de Peyer), sont internaliss par le systme actine-dpendant, accdent la
lamina propria, sont phagocyts par les macrophages dans lesquels ils se multiplient et rejoignent les
ganglions msentriques. Quelques bacilles gagnent le courant sanguin, la plupart sont dtruits dans
les ganglions lymphatiques. Leur lyse libre lendotoxine qui va imprgner les terminaisons nerveuses
du systme neurovgtatif abdominal, crent des lsions intestinales qui sont envahies ensuite par
les salmonelles limines dans la bile. Lendotoxine diffuse dans tout lorganisme et se fixe sur les
centres nerveux diencphaliques et sur d'autres organes, dont le myocarde.
De limportance de linoculum, des possibilits de dfense de lhte dpendent la gravit des
symptmes.

3.2. Les salmonelloses non typhiques
Les germes sont invasifs, se multiplient dans la lamina propria et entranent une diarrhe par
production dune entrotoxine, comme dans le cholra. Ils ne donnent pas habituellement de
bactrimie prolonge, car ils sont rapidement capts par les phagocytes et tus, sauf pour S. typhi
murium et S. enteritidis qui donnent des infections systmiques chez les sujets risques (nouveaux
ns, enfants drpanocytaires, immunodprims).

4. Aspects cliniques

4.1. Les fivre typhode et paratyphodes
Aprs une priode d'incubation de 1 2 semaines, survient une fivre continue plus ou moins
associe des signes digestifs : diarrhe ou constipation et un abattement (tuphos = torpeur). La
frquence des diffrents signes est trs variable selon les sries et le seul symptme constant au
dbut de la maladie est la fivre. Chez lenfant, la fivre typhode peut se prsenter comme une fivre
isole ou associe une obnubilation. Les taches roses sont rarement vues sur peau noire.
Si le malade est vu au 2
me
septnaire, le diagnostic clinique reste difficile : il faut retenir une fivre en
plateau datant de plus de 7 jours, des douleurs abdominales diffuses ou localises la fosse iliaque
droite, une diarrhe jus de melon chez les jeunes enfants, une constipation chez les adultes, une
dshydratation, un pouls dissoci, une splnomgalie, une toux, des rles bronchiques, un tuphos.


3

Les complications apparaissent au 3
me
septnaire, en particulier les pritonites par perforations du
grle, complication majeure de la fivre typhode dans les PED, avec une mortalit et une morbidit
leves, les cholcystites, les hmorragies digestives, la myocardite, lostite.
Les rechutes, chez le malade non trait, sont frquentes (10 20%), ainsi que le portage chronique
(porteurs asymptomatiques), 1 4% des malades continuant d'hberger S. typhi dans leurs intestins
et dans la vsicule biliaire, pendant des mois ou des annes, portage favoris par une lithiase
vsiculaire.

Tableau I. Frquence (en %) des symptmes et signes de la fivre typhode dans six sries.


Lieu


Abidjan (A)

Marseille (A)

Antananarivo
(E)

Hati (A)

Libreville (A)

Dakar (A+E)*

Parakou
Date 1976-1980 1978-1983 1982-1984 1988-1991 1992-1996 1995-2002 2005-2007
Nombre de cas 213 73 97 217 150 70 135
Fivre 100 100 100 100 100 97 83
Cphales 65 60 44 41 50 50 128
Diarrhe 32 63 35 64 67 49 35
Nauses,
vomissements
16 41 33 45 33 71 66
Constipation 12 21 21 12 20 - -
Splnomgalie 36 31 10 0,9 10 10 -
Taches roses - 7 - - 0,7 - -
Pouls dissoci 51 68 9 - 87 31 -
Tuphos 7

- 10 14,7 17 - -

(A) : adultes, (E) : enfants.
- le tableau gnral est similaire entre adultes et enfants

4.2. Les salmonelloses non typhiques

4.2.1. Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont dues des salmonelles non
typhiques dans plus de la moiti des cas. La contamination des aliments et de leau se fait par les
animaux. Les aliments en cause sont les viandes, volailles, ufs consomms peu ou pas cuits, les
fruits de mer, les fruits et les lgumes, les crmes glaces. La dure dincubation est de 12 36
heures. La clinique associe une fivre, une diarrhe, des vomissements, des douleurs abdominales
ralisant le tableau d'une gastro-entrite. L'volution est favorable en 2 3 jours.
Elles peuvent se compliquer de bactrimies, de septicmies et de localisations extradigestives, en
particulier vasculaires (aortites, endocardites sur valves antrieurement lses) qui font la gravit de
la maladie ou tre responsables d'arthrites ractionnelles. Ces complications se voient chez les sujets
prsentant un dficit immunitaire, chez les jeunes enfants, chez les personnes ges, chez les
drpanocytaires, chez les sujets porteurs d'une prothse vasculaire ou articulaire.

4.2.2. Les salmonelloses non typhiques sont frquentes et graves chez les enfants risques :
- nouveau-ns et nourrissons de moins de 3 mois, avec frquence des ostites et des mningites ;
cependant, le rle protecteur du lait maternel explique leur raret avant le sevrage dans les PED,
- drpanocytaires, avec frquence des ostomylites,
- enfants malades du sida, les salmonelles tant la premire cause des bactrimies, la fivre tant
apparemment isole et les rechutes frquentes, do lintrt dune prophylaxie au cotrimoxazole.

4.2.3. Lassociation schistosomoses-salmonelloses est lorigine de tableaux de fivre typhode
chez des enfants infects par des salmonelles non typhiques, les vers adultes des schistosomes fixant
lectivement les salmonelles. Il faut traiter les 2 maladies pour obtenir la gurison.

5. Diagnostic biologique

5.1. Diagnostic de la fivre typhode


4


5.1.1. Compte tenu des symptmes souvent non spcifiques de la fivre typhode, posant un
diagnostic diffrentiel avec le paludisme, la dengue, la grippe, ou d'autres maladies fbriles, une
leucocytose infrieure 5 000/mm
3
est un bon critre diagnostique. Une cytolyse hpatique est
frquente ainsi que la positivit du frottis sanguin et/ou la goutte paisse pour le paludisme (co-
infection).
5.1.2. Le diagnostic repose sur les cultures bactriennes, la srologie et la PCR
- les hmocultures sont positives dans 90% des cas la premire semaine, 75% la deuxime
semaine et seulement 40% la troisime semaine. Il faut ensemencer 10 ml de sang pour ladulte, 5
ml pour lenfant, le nombre de bactries dans le sang tant en rgle faible. Lensemencement se fait
sur flacon de Castaneda.
- les coprocultures se positivent la deuxime semaine (entre 40 et 80% des cas). Il faut
ensemencer sur milieu slectif type milieu salmonelles-shigelles (milieu SS), compte tenu de la
prsence de nombreuses autres bactries dans les selles.
- le principe du srodiagnostic de Widal et Flix est la recherche des agglutinines O et H. Les
agglutinines O se positivent au 8-10
me
jour, les agglutinines H au 10-12
me
jour. Elles sont donc
prsentes au 2
me
septnaire. Un taux ! 1/200 pour les agglutinines O et H est habituellement retenu
comme limite de positivit du test. Plusieurs srodiagnostics sont ncessaires pour suivre lvolution
des agglutinines. Les agglutinines O disparaissent en 2 3 mois. Les agglutinines H persistent
plusieurs annes. Le srodiagnostic de Widal a une faible sensibilit et une faible spcificit lorsqu'il
est pratiqu en routine. La technique de rfrence est l'agglutination en tube et non sur plaque,
comme il est pratiqu en routine.
- la PCR est utilise pour le diagnostic prcoce tout en recommandant l'usage du test de Widal et
Flix quand il existe une suspicion diagnostique et l'liminant comme test de dpistage en screening.

Tableau II. Exemples de rsultats de srodiagnostics


Exemples

1


2

3

TO
TH
AO
AH
BO
BH
CO
CH


400
800
-
-
200
-
-
-


200
-
-
-
400
800
-
-

200
-
-
-
-
-
-
-

1- Fivre typhode la phase dtat. Coagglutination BO due au facteur 12 commun entre S. typhi et
S.paratyphi B.
2- Fivre paratyphode B la priode dtat. Coagglutination TO due au facteur 12.
3- Trois hypothses envisager :
- fivre typhode au dbut vers le 8
me
jour : les agglutinines O sont apparues, les agglutinines H
ne le sont pas encore ;
- infection due un srotype de Salmonella ayant lantigne O commun avec S. typhi, mais un H
diffrent : rechercher si la suspension H S. enteritidis nest pas agglutine,
- infection due un agent pathogne autre quune salmonelle : par exemple, Yersinia
pseudotuberculosis.

5.2. Diagnostic de salmonelloses non typhiques.
Le diagnostic repose sur les coprocultures qui identifient la souche. Il faut pratiquer des hmocultures,
tmoins des formes invasives.

6. Traitement

6.1. Le traitement de la fivre typhode et des fivres paratyphodes repose sur les antibiotiques
forte pntration intracellulaire, surtout intra macrophagique.


5


6.1.1. Les antibiotiques
Chloramphnicol, ampicilline, cotrimoxazole taient les antibiotiques de premire intention. Le
dveloppement de la pharmacorsistance a entran la gnralisation de l'usage des
fluoroquinolones, y compris en pdiatrie. Actuellement, on note une moindre sensibilit, surtout des
souches asiatiques, aux fluoroquinolones.
Les antibiotiques supposs tre actifs sont :
- phnicols (chloramphnicol et thiamphnicol) : 50 mg/kg/j par voie orale pendant 14 21 jours ;
risque : mylotoxicit (1/10.000); rechutes dans 10 20%; intrt : prix peu lev.
- !-lactamines : amino-pnicillines (ampicilline et amoxicilline) : 60 100 mg/kg/j par voie orale
pendant 14 21 jours ; cphalosporines de 3
me
gnration (ceftriaxone) : dose : 60 mg/kg/j pendant
7 jours. Risque dchec clinique et de rechutes, la pntration intracellulaire des !-lactamines tant
faible,
- cotrimoxazole : 50 mg/kg/j de SMX et 10 mg/kg/j de trimthoprime pendant 14 21 jours.
- fluoroquinolones : ciprofloxacine 500 mg, 2 fois par jour, ofloxacine 400 800 mg/j pendant 5 jours.
- azithromycine : 1 g per os le premier jour, puis 500 mg X 6 jours (dose adulte), si souches
rsistantes aux fluoroquinolones.
6.1.2. Les mdicaments utiliss peuvent diffrer selon lge et selon les pays :
- enfants : dans les PED, chloramphnicol ; dans les pays industrialiss : traitement court par
fluoroquinolones (3 jours),
- adultes : dans les PED, chloramphnicol ; dans les pays industrialiss fluoroquinolones.
En pratique, les fluoroquinolones sont actuellement prescrites en zones tropicales (dans 80% des cas
dans l'tude rapporte au Bnin en 2011).
6.1.3. En cas de portage chronique jouant un rle majeur dans la transmission :
fluoroquinolones (ciprofloxacine, 1g/j pendant 4 semaines chez ladulte) et cholcystectomie chez les
sujets porteurs de lithiase biliaire en cas dchec de lantibiothrapie.

6.2. Le traitement des salmonelloses non typhiques
Un traitement antibiotique ne doit pas tre prescrit dans les gastro-entrites. Il ne modifie pas
l'volution clinique et peut au contraire contribuer prolonger la portage de la souche. Une diarrhe
glairo-sanglante avec fivre leve et risque de bactrimie est une bonne indication de
l'antibiothrapie, ainsi que les salmonelloses extra intestinales de lenfant : mningites, y compris
celles du jeune enfant, et infections osseuses chez les drpanocytaires. Les antibiotiques utiliss sont
l'amoxicilline, le cotrimoxazole, les fluoroquinolones ou les C3G (ceftriaxone) pour une dure de 5
jours. Une prophylaxie par cotrimoxazole est prescrite chez les sidens.

7. Prvention

7.1. Prvention de la fivre typhode
Elle repose essentiellement sur deux vaccins antityphodiques de nouvelle gnralisation :
- vaccin vivant par voie orale Ty21a sous formes de glules et de suspension buvable, non
commercialis en France,
- vaccin polyosidique Vi injectable (Typhim Vi, Vaccin Typherix)
Ces vaccins sont utilisables chez les enfants de plus de 2 ans et les adultes.
Indications de la vaccination :
- enfants d'ge scolaire et/ou prscolaire dans les rgions o la fivre typhode constitue un problme
de sant publique dans ces classes d'ge,
- voyageurs se rendant vers des destinations o le risque de fivre typhode est lev.
Le vaccin polyosidique Vi est bien tolr. Il est prescrit en injection sous-cutane ou intramusculaire. Il
entrane une protection rapide et durable pendant 3 ans, il faut revacciner les enfants tous les 3 ans. Il
ne protge que contre S. typhi.
La vaccination contre la fivre typhode est galement recommande pour lutter contre les flambes
pidmiques.
Les programmes de vaccination contre la fivre typhode doivent tre mis en uvre dans un contexte
d'autres efforts pour lutter contre la maladie, notamment l'ducation sanitaire, l'amlioration de la
qualit de l'eau et de l'assainissement et la formation des professionnels de la sant au diagnostic et
au traitement.



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7.2. Prvention des salmonelloses non typhiques. Elle repose essentiellement sur les rgles
dhygine gnrale, le contrle de la qualit de leau et des aliments, la bonne cuisson des aliments
(viandes au moins 65C pendant 5 6 minutes).

Rfrences

- Gendrel D. Salmonelloses de lenfant. Encycl. Med. Chir., Maladies infectieuses, 8-018-A-10, 1997,
8p.
- Gendrel D. Les fluoroquinolones chez lenfant. Med. Trop., 2002, 62, 185-192.
- Pennec Y.L., Garre M. Salmonelloses de ladulte. Encycl. Med. Chir., Maladies infectieuses. 8-018-
A-15, 2003, 9 p.
- Lefebvre N., Gning S.B., Nabeth P. et coll. Aspect clinique et biologique de la fivre typhode au
Sngal. Etude de 70 cas. Med. Trop., 2005, 65, 543-548.
- OMS. Vaccins antityphodiques : note d'information de l'OMS. REH, 2008, 83, 49-60.
- Institut Pasteur. Les Salmonelloses. Fiches sur les maladies infectieuses. Mai 2006.
- Djossou F., Martrenchar A., Malvy D. Infections et toxi-infections dorigine alimentaire et hydrique :
orientation diagnostique et conduite tenir. EMC (Elsevier Masson SAS Paris), Maladies infectieuses,
8-003-A-82, 2010.
- InVS. Les fivres typhodes et paratyphodes en France entre 2004 re 2009. REH, 2011, n2, 9-11. -
- Aubanne P., Virgine B., Djibo H., Luc N., Nicolas J., Kohler F. Valeurs prdictives positive et ngative
du test de Widal et Flix dans la fivre typhode en mdecine gnrale Niamey (Niger). Md. Trop.,
2011, 71, 245-248.
- Dovonou A., Adoukonou T., Sanni A., Gandaho P. Salmonelloses majeures au Bnin, Md. Trop.,
2011, 71, 634-635.