Hiver Arthrite, Collagnose & Vasculite

AGEKY
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Cas #3 : Les malheurs de Sophie
Multi-systme

Sophie est une jeune patiente de 27 ans qui est connue et suivie pour sa PAR depuis 2 ans.
- Au moment de son arrive lhpital, nous savons quelle prend des :
o Mdicaments daction rapide.
Afin de rapidement diminuer linflammation.
On note parmi ces mdicaments :
o AINS.
o Glucocorticodes (injection ou per os basse dose).
Surtout pour combler le gap attribuable la
dure avant que les DMARD prennent effet.
On peut parfois combiner ces 2 mdicaments.
o DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug).
Ces mdicaments ont pour objectif dinduire la rmission et de stopper la
progression de la maladie (PAR et LD, p.ex.).
Cependant, ils ncessitent 1 3 mois de prise avant dagir.
Le choix du mdicament dpend du stade, de la svrit de la maladie et
de la prsence de facteurs de mauvais pronostics.
On note parmi ces mdicaments :
o Non-biologiques (traditionnels).
Mthorexate (MTX) en 1
re
ligne.
Sulfasalazine (SAS) en 2
me
ligne.
Hydroxychloroquine (HCQ).
On le donne surtout si la PAR est
modre et dans ses dbuts.
o Biologiques.
Anti-TNF, anti-CD20, etc.
On les prescrit lorsquil y a eu chec au
traitement avec les DMARD
traditionnels.
- Sophie a, quant elle, reu de la prednisone pendant une dure de 3 mois et de la HCQ.
o Nous pourrions ici penser que cette prise de glucocorticodes induirait une
certaine baisse de son systme immunitaire et la prdisposerait ainsi davantage
dinfections.
Nanmoins, dans la mesure o cette mdication a t arrte il y a plus
de 4 mois, cette piste devient moins probable.

Depuis 4 semaines, son tat de sant sest dtrior et elle se prsente maintenant pour :
- Atteinte svre de ltat gnral, dont :
o Confusion.
Parmi les diffrentes pistes diagnostiques, nous pouvons penser :
Opiodes.
Infection (Fivre & Dshydratation).
Mningite / Encphalite.
Hypotension.
o Dyspne progressive.
Labsence dallergie permet dliminer lEGPA (anciennement appel le
syndrome de Churg-Strauss), maladie qui cause une infiltration
granulomateuse au niveau des poumons et une osinophilie.
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Cette pathologie se manifeste initialement par de lasthme et une
rhinite allergique de novo chez des adultes.
Nous pouvons galement suspecter :
Pricardite.
Pleursie.
Embolie pulmonaire.
o Cette dernire peut tre associe un syndrome anti-
phospholipide (qui est associ surtout au LD).
Voir lAPP.
Il peut sagir dune complication de la PAR.
Le tableau, la page suivante, dresse un portrait des
complications extra-articulaires de la PAR.












Parmi les autres symptmes de Sophie, on note :
- Arthralgies sans gonflement (peut-tre en raison de mdicaments qui peuvent diminuer
lenflure) aux :
o Pieds.
o Chevilles.
o Genoux.
o paules.
o IPP.
Il sagit des zones typiquement touches par la PAR.
Mais encore, selon lhistoire, ces arthralgies sont apparues de
faon aigu.
o Il faut donc galement penser des causes de
polyarthralgies aigues, comme :
Infections.
Arthropathie microcristalline (goutte).
Syndrome de Reiter.
RAA.
- Pieds trs enfls.
o Elle ne peut tre associe la PAR.
- Maux de tte frquents.
o Il sagit dune manifestation de lupus.
- rythme facial (malar rash).
- Alopcie.
o Il sagit de 2 signes propres au lupus.
- Manifestations du SNC (dysfonction cognitive).
o Il sagit galement dune manifestation de lupus.
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Nous pouvons galement suspecter :
Abcs crbral.
Tumeur.
Mningite / Encphalite.
Psychose dcompense.

Demble, nous pouvons suspecter un LD.
- Mais dun point de vue encore plus gnral, il est noter que lorsque jeunes patientes
(surtout) se prsentent pour des atteintes qui sembles multi-organiques, nous nous devons
de penser une connectivite rhumatologique.

lexamen physique, on note :
- HTA (180/100).
o Elle peut sinscrire dans la nphrite lupique.
Il est donc important dvaluer la fonction rnale et de documenter la
protinurie.
Dans un cas de LD, on peut effectivement noter une atteinte
glomrulaire.
- Tachycardie.
- Malar rash.
- Examen ORL normal.
o Lappareil ORL est typiquement atteint dans la :
Maladie de Wegener.
Syndrome de Sjgren (scheresse).
- Adnopathies cervicales mobiles non douloureuses.
o Elles peuvent sinscrire dans le tableau clinique du LD.
- Crpitants bilatraux inspiratoires aux 2 bases.
o On peut les retrouver dans :
Pneumonie.
Bronchiectasie.
IC congestive.
Stnose mitrale.
Tuberculose.
Pneumonite.
Peut sinscrire dans le cadre du LD.
Maladie interstitielle du poumon.
Fibrose pulmonaire.
Sarcodose.
o Or, souvenons-nous que dans la mesure o les crpitants sont bilatraux et
symtriques, la piste infectieuse est moins probable.
- Splnomgalie.
o Noublions que le LD est une maladie impliquant la prolifration importante
dauto-anticorps.
Il est donc normal dobserve ce signe clinique dans ce contexte.
o Il sagit dune splnomgalie secondaire laugmentation de lactivit du
systme rticulo-endothlial pour la destruction des complexes immuns.
Les autres causes de splnomgalie sont :
Hypertension portale.
Augmentation de la fonction splnique.
o Hyperactivit macrophagique.
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Dans le contexte de globules rouges dfectueux.
o Hyperactivit immune.
En rponse une infection.
En prsence dun trouble de la rgulation
immunitaire.
o Hmatopose extramdullaire.
Infiltration.
o Maladies mtaboliques.
o Tumeurs.
- Ptchies et purpura palpable.
o Classiquement, on retrouve un purpura
palpable en prsence de vasculite.
Or, le lupus peut entrainer une
vasculite petites vaisseaux.
Voir limage de droite.
- Dysfonction neurologique / Dlirium.
o Soit en raison dune encphalopathie ou
dune vasculite du SNC.
- Nuque souple.
o limine une mningite.
- ROT normaux.
o limine une :
Maladie MNS (hyperrflexie).
MNI (hyporflexie).
- Babinski normal.
o limine galement atteinte MNS.

Face un tableau datteinte de ltat gnral, nous
procdons :
- Traitement prophylactique.
o Ceftriaxone.
Il sagit dune cphalosporine de 3
e
gnration qui peut traverser la
barrire hmato-encphalique.
o Ampicilline
1
et vancomycine
2
(IV).
On veut effectivement prvenir :
Mningite.
Endocardite bactrienne.
o Dexamthasone (glucocorticodes).
Ce dernier est utilis pour diverses raisons ici :
Il est associ une rduction des complications tardives dune
mningite mningocoque.
Permet de rduire ldme crbral (en cas dencphalite).
Il sagit de glucocorticodes plus puissants que lhydrocortisone.
Rappelons-nous, de plus, que les glucocorticodes sont le traitement de
choix en cas de vasculite.
- Investigation complte.
o Hmocultures.
o Coagulogramme (PTT / INR).

1
Elle couvre la Listeria (mningite).
2
Elle couvre le SRAM et le pneumocoque (mningite).
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Ce dernier se doit dtre toujours fait avant une ponction lombaire.
Effectivement, on veut viter tout saignement abondant.
o Scan crbral.
Ce dernier se doit dtre toujours fait avant une ponction lombaire.
Effectivement, si on note la prsence dune hypertension
intracrnienne, nous nous ne procderons pas la ponction
lombaire puisquil y aura alors un risque dhernie crbral
(dcs).
o Si nous navons pas accs un scan crbral, nous
pouvons valuer le fond dil.
o FSC.
Anmie hmolytique.
Confirme par :
o Coombs direct positif.
o Haptoglobine diminue.
Leucopnie lgre.
Les 2 rsultent dune atteinte immune directe dhypersensibilit
de type II.
o Marqueurs non-spcifiques de linflammation.
VS / ESR augments.
o Fonction rnale.
Nous retrouvons ici les signes dun syndrome nphritique.
Hmaturie avec prsence de cylindre de globules rouges
3
.
Protinurie moins de 3 grammes/jour.
dme.
HTA.
Diminution du DFG (insuffisance rnale).
o Cratinine & Ure augmente.
Le rapport Cratinine/Ure est dailleurs gal
0,6.
Cela nous laisse davantage penser une
IR rnale, peut-tre jumele une IR
pr-rnale.
o Bilirubine.
Totale :
Augmente (en raison de lhmolyse).
Directe :
Normale.
o LDH.
Elle est augmente et signale ainsi une lyse cellulaire.
o Hypoalbuminmie.
o C3 et C4 diminus.
Le dosage de C3/C4 est particulirement utile pour prciser ltiologie
dune glomrulonphrite.
Lorsque les 2 sont diminus, cela nous oriente vers le diagnostic
de LD.

3
On retrouve galement des cylindres hyalins. Cependant, ceux-ci signalent davantage une
dshydratation.
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Mais encore, comme il est expliqu dans lAPP #3, nous allons surtout
regarder la C
4
afin de monitorer la progression de latteinte auto-immune
et surtout, de latteinte rnale.
Effectivement, les complexes immuns qui viennent se dposer au
niveau des glomrules produisent la consommation des
protines du complment.
o Lorsque la thrapie fonctionne, on notera une diminution
de la synthse danticorps.
De ce fait, moins de C
3
/C
4
seront consomms,
do laugmentation de leur concentration
srique et lamlioration de la fonction rnale.
o Augmentation polyclonale des gamma-globulines.
Tmoigne dune augmentation de lactivit immunitaire.
Ici, notons que llectrophorse des protines ne sert rien
dans le progblme.

Finalement, une fois que les mdecins procdent la ponction lombaire, on note que :
- Tout est normal.
o Voir lAPP #2.
De ce fait, on arrte lantibiothrapie prophylactique prescrite
auparavant.
Nanmoins, on administre de lhydrocortisone afin dviter un
certain sevrage aux glucocorticodes (corticodpendance).

Avant de continuer, voici un tableau rsumant les diffrentes causes de glomrulonphrite :














Par la suite la patiente reoit de la clodinine.
- Il sagit dun antihypertenseur central qui agit sur les rcepteurs crbraux
2
.

On dose ensuite plusieurs marqueurs sriques propres aux connectivites.
- Marqueurs propres au lupus.
o ANA.
Trs sensible, mais pas spcifique.
Si positif, il faut doser :
o Anti-ADN (il est entre autres associ latteinte rnale).
Spcifique 95%.
o Anti-Sm.
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o Anti-Ro.
o Anti-La.
o Anti-U1-RNP.
o ANCA.
Permet de dceler la prsence dun type de vasculite petits vaisseaux.
o Anticorps anti-phospholipides.
Permet de dceler la prsence dun syndrome APL.

Elle subit une biopsie cutane dune lsion purpurique.
- Il sagit du seul moyen de poser le diagnostic tiologique dune vasculite.
o On note alors une vasculite leucocytoclastique.
Toutes les vasculites sont leucocytoclastiques.
Effectivement, ce terme est pathologique et est utilise lorsque
latteinte de la vasculite est surtout cutane.
- Au niveau du diagnostic, cest la prsence ou labsence de diverses caractristiques :
o Absence de dpts IgA.
limine un HSP.
o Absence dinflammation granulomateuse.
limine un GPA et un EGPA.
Quoiquici, labsence dANCA srique (surtout la c-ANCA)
liminait demble ces 2 pathologies.
- Pour pouvoir diagnostiquer cette vasculite, il faut jumeler les trouvailles sriques :
o Baisse du complment.
Vasculite associe au lupus.
o Prsente danti-CCP/FR.
Vasculite associe la PAR.

Par la suite, lAPP nous ramne sur les dbuts de la maladie de Sophie (PAR).
- Il y a 2 ans, Sophie a donn naissance son enfant.
o Il est bien document aujourdhui que donner naissance un bb est associ
une augmentation de lincidence et de la rcidive de PAR.
Sans doute en raison des changements immunologiques survenant au
cours de la grossesse rendant la mre plus susceptibles aux maladies
auto-immunes.
linverse, on note galement quau cours de la grossesse, en
raison dune baisse de lactivit immunitaire de la mre, les
femmes atteintes de maladies auto-immunes voient leurs
symptmes diminus.

On note des caractristiques spcifiques darthralgies de type inflammatoires :
- Douleurs articulaires et musculaires.
o Surtout au niveau de :
Mains.
Poignets.
Genoux.
o Elles sont pires le matin et des raideurs matinales longues sont prsentes, surtout
au niveau des mains.
- Elle est fatigue.

Paralllement, on note :
- Phnomne de Raynaud (secondaire)
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o Ce dernier est stimul par le froid.
- rythme malaire photosensible.
o Ce dernier est propre au lupus.

Par la suite, on apprend que son amie a des adnopathies pulmonaires visibles la radiographie.
- Les diffrentes causes dadnopathies pulmonaires sont :
o Infectieuses.
Fungales.
Blastomycose, candidase, etc.
Virales.
Bactriennes.
o Immunologiques.
Sarcodose.
LD.
o Hmatologiques.
Lymphome.
Leucmie.
Mtastases.

En raison de son tableau clinique, le mdecin lui a fait passer lpoque une analyse sanguine.
- Comme on le remarque, on note alors trs peu de rsultats concluants :
o PAR (en dveloppement).
FR et anti-CPP ngatif.
Il faut comprendre que 40% des personnes souffrant de PAR
auront un FR ngatif lors de la premire anne.
o De plus, 20% des patients souffrant de PAR seront
toujours sro-ngatifs pour le FR.
Dans le cas de lAPP, la maladie est tout
simplement un stade trop prcoce.
o LD.
ANA.
Positif ( un seuil +/- spcifique).
Anti-DNA.
Ngatif.
Corrle avec lactivit de la maladie.

En raison de ces rsultats, le mdecin lui administre :
- AINS (avec IPP).
- Hydroxychloroquine.
o Afin de mieux contrler le dveloppement de larthrite.
Dailleurs, notons que ce mdicament est mieux connu sous le nom
commercial de :
Plaquenil.
o De plus, notons parmi les effets secondaires de ce type
de mdicament :
Dommages rtiniens (long terme).
De plus, on peut noter des changements
au niveau de la corne (dpts) qui
peuvent mener :
o Perturbation de lacuit visuelle.
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o Vision trouble.
o Photophobie.
Nause / Vomissement.
Cphale / Fatigue / Irritabilit.
Faiblesse musculaire.
Leucopnie / Thrombocytopnie.
Alopcie / Prurit / Pigmentation cutane.

LAPP se termine sur un pisode de douleurs thoraciques droites postrieures tant survenue il
y a 7 mois.
- Parmi les diagnostics diffrentiels, on note :
o Pneumonie atypique.
o Pneumothorax.
o Embolie pulmonaire (syndrome anti-phospholipide).
o Srosite.
- Cette douleur est augmente la :
o Respiration profonde.
o Effort.
De plus, il ny a pas de :
Toux.
Expectorations (pas de bronchite ou de pneumonie).
o De plus, on limine le contact rcent avec des enfants
ou des individus malades dans son entourage.
Hmoptysie (pas dembolie pulmonaire).
- Finalement, on note galement des :
o Ulcres buccaux (palais et gencives).
On peut ici penser :
LD.
Sjgren (scheresse).
Herps.
Maladie de Behet.

Le reste de lexamen est comme suit :
- Tachycardie 100 / minute.
- Frquence respiratoire 20 / minute (lev).
- TA normal 120/80.
- Frottement pricardique.
- Aucune hpato-splnomgalie.
o Nous recherchions ici une infection virale, entre autres, pouvant expliquer les
ulcres.
Bref, le diagnostic de pricardite / pleursie est fait.

Avant dadministrer de la prednisone, nous faisons un PPD. Cela a pour but, certes, dliminer
une tuberculose, mais surtout de sassurer que la patiente na jamais t infecte.
- Effectivement, ladministration de glucocorticodes chez une personne ayant une
tuberculose latente peut la ractiver.

Au final, on nous explique que Sophie recevra prochainement des immunosuppresseurs et des
glucocorticodes haute dose.
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- Ces mdicaments ont, entre autres, des effets sur la fertilit, surtout les
immunosuppresseurs qui agissent en :
o Diminuant lovulation.
o tant tratogne (mthrotrexate).

*) Par rapport lAPP.

On note, entre autres, que :
- Le psoriasis peut parfois ne pas se manifester par des atteintes cutanes.
- Le syndrome de Reiter survient souvent aprs une infection la Chlamydia et se
manifeste par :
o Uvite.
o Arthrite.
o Urtrite.
- La spondylite ankylosante est surtout diagnostique via la prsence de HLA-B27
(davantage que les autres spondylarthropathies srongatives).
- Le rash discode du LD se produit surtout au niveau des zones exposes.
- Le syndrome anti-phospholipide prsente un paradoxe puisque :
o Il agit comme un pro-coagulant in vivo.
o Il agit comme un anticoagulant in vitro.
Il augmente le PTT.
De plus, il est associ :
o Pr-clampsie.
o Avortement.
o On le diagnostique via la prsence de :
Anti-cardiolipine.
Anticoagulant lupique circulant.
Glycoprotine
2
.
- La mningite aseptique est lie au LD.
- Les individus atteints dun LD sont plus risque de dvelopper un lymphome.
o De plus, la LD peut prdisposer au dvelopper de vgtations aseptiques au
niveau des valves cardiaques.
- Lorsque lon suspecte une polyarthrite noueuse, nous verrons langiographie des
artres en spirales.
- Lorsque lon voit un cas de confusion avec du purpura, il faut immdiatement penser
un sepsis mningocoque.
- La PAR, la radiographie, se veut tre rosive.
o linverse, la LD prsentera une atteinte osseuse non-rosive.
- Si la scintigraphie ventilation-perfusion stait avre anormale, une angiographie
pulmonaire aurait t faite afin dliminer une embolie pulmonaire.
o Dailleurs, lECG, une embolie pulmonaire peut se prsenter par :
S
1
T
3
Q
3
.
- Souvenons-nous que la pricardite se prsente lECG par :
o Diminution des QRS.
o Alternans.
- Revoyons voir pour quelle raison on donne de la dexamthasone (glucocorticodes plus
puissants que lhydrocortisone).
o Ils sont donns ici pour 2 raisons :
Rduire linflammation en cas ddme crbral/mningite.
En raison de la cortico-dpendance de la patiente.
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Lorsquun patient est en arrt de cortisone aprs une prise
prolonge, il est risque dinsuffisance surrnalienne si une
situation de stress survient.
o Cest dailleurs pourquoi ce mdicament est remplac
par lhydrocortisone, mme si le diagnostic de mningite
est exclu.
- On dpart, la patiente reoit galement de lampicilline et de la ceftriaxone.
o Cest 2 antibiotiques sont indiqus pour la mningite bactrienne.
o Notons que lampicilline est donne ici car il couvre le Lesteria monocytogenes
(agent causal de la mningite retrouv chez les patients immunosupprims).
- Notons que le diagnostic de vasculite ne peut tre pos quaprs la biopsie.
o Ainsi, le signe clinique de purpura a comme Ddx :
Thrombocytopathie.
Vasculite.
- Par rapport aux agents immunosupresseurs pour le LD :
o Le choix dpend des complications prsentes (glomrulonphrite, cytopnies,
srosite, etc.)
o Notons que le cyclophosphamide est le choix #1.