PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MDICAL

N 14880*01 (Art. R. 212-2, R. 221-12 R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 R. 226-4 du Code de la route) (Arrt du 31 juillet 2012 relatif l'organisation du contrle mdical de l'aptitude la conduite )
Numro NEPH (Rserv l'administration)

VOLET 1 Exemplaire n 1 destin la prfecture

1 1-1
Nom de naissance

REMPLIR PAR LE DEMANDEUR L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prnom(s)
(Dans l'ordre de l'tat civil)

Nom d'usage (s'il y a lieu)

(ex : nom d'poux(se))

Date de naissance Commune de naissance Pays

Jour

Mois

Anne

Sexe : Femme

Homme

Tlphone portable
(Recommand)

Dpartement ou Collectivit d'outre-mer

(Si vous tes n(e) l'tranger)

Adresse
N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

Complment d'adresse
(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal Courriel

(Recommand)

Commune

AM

A1

A2

B1

BE

C1

C1E

CE

D1

D1E

DE

1-2

Catgorie(s) de permis demande(s) (1) : AM Catgorie(s) dj obtenue(s) (1) et (2) : A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE

Activit(s) professionnelle(s) exerce(s) Taxi Transport public moto Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Enseignant de la conduite

Vhicule de tourisme avec chauffeur

1-3

Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts.

SIGNATURE DU DEMANDEUR

Fait le :

/
La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manire appuye sans dborder du cadre interne

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectes.

CADRE RSERV AU(X) MDECIN(S) N d'agrment(s)

PHOTOGRAPHIE
Usager bnficiaire de la gratuit de l'examen mdical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les mdecin(s)

certifie(nt) que M. Mme aprs avoir pris connaissance des motifs d'ordre mdical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la dclaration prvue. Signature

La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif double face sans dborder du cadre interne et sans agrafe

(1) Cocher la (les) case(s) approprie(s). (2) Pices justificatives joindre la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant prsenter devant le ou les mdecins agrs la dcision de reconnaissance d'un taux d'invalidit gal ou suprieur 50 % dlivre par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacit, peuvent bnficier de la gratuit de l'examen mdical.
rf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MDICAL

N 14880*01 (Art. R. 212-2, R. 221-12 R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 R. 226-4 du Code de la route) (Arrt du 31 juillet 2012 relatif l'organisation du contrle mdical de l'aptitude la conduite )
Numro NEPH (Rserv l'administration)

VOLET 1 Exemplaire n 2 destin au mdecin

1 1-1
Nom de naissance

REMPLIR PAR LE DEMANDEUR L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prnom(s)
(Dans l'ordre de l'tat civil)

Nom d'usage (s'il y a lieu)

(ex : nom d'poux(se))

Date de naissance Commune de naissance Pays

Jour

Mois

Anne

Sexe : Femme

Homme

Tlphone portable
(Recommand)

Dpartement ou Collectivit d'outre-mer

(Si vous tes n(e) l'tranger)

Adresse
N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

Complment d'adresse
(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal Courriel

(Recommand)

Commune

AM

A1

A2

B1

BE

C1

C1E

CE

D1

D1E

DE

1-2

Catgorie(s) de permis demande(s) (1) : AM Catgorie(s) dj obtenue(s) (1) et (2) : A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE

Activit(s) professionnelle(s) exerce(s) Taxi Transport public moto Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Enseignant de la conduite

Vhicule de tourisme avec chauffeur

1-3

Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts.

SIGNATURE DU DEMANDEUR

Fait le :

/
La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manire appuye sans dborder du cadre interne

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectes.

CADRE RSERV AU(X) MDECIN(S) N d'agrment(s)

PHOTOGRAPHIE
Usager bnficiaire de la gratuit de l'examen mdical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les mdecin(s)

certifie(nt) que M. Mme aprs avoir pris connaissance des motifs d'ordre mdical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la dclaration prvue. Signature

La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif double face sans dborder du cadre interne et sans agrafe

(1) Cocher la (les) case(s) approprie(s). (2) Pices justificatives joindre la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant prsenter devant le ou les mdecins agrs la dcision de reconnaissance d'un taux d'invalidit gal ou suprieur 50 % dlivre par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacit, peuvent bnficier de la gratuit de l'examen mdical.
rf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MDICAL

N 14880*01 (Art. R. 212-2, R. 221-12 R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 R. 226-4 du Code de la route) (Arrt du 31 juillet 2012 relatif l'organisation du contrle mdical de l'aptitude la conduite )
Numro NEPH (Rserv l'administration)

VOLET 1 Exemplaire n 3 destin au demandeur

1 1-1
Nom de naissance

REMPLIR PAR LE DEMANDEUR L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prnom(s)
(Dans l'ordre de l'tat civil)

Nom d'usage (s'il y a lieu)

(ex : nom d'poux(se))

Date de naissance Commune de naissance Pays

Jour

Mois

Anne

Sexe : Femme

Homme

Tlphone portable
(Recommand)

Dpartement ou Collectivit d'outre-mer

(Si vous tes n(e) l'tranger)

Adresse
N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

Complment d'adresse
(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal Courriel

(Recommand)

Commune

AM

A1

A2

B1

BE

C1

C1E

CE

D1

D1E

DE

1-2

Catgorie(s) de permis demande(s) (1) : AM Catgorie(s) dj obtenue(s) (1) et (2) : A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE

Activit(s) professionnelle(s) exerce(s) Taxi Transport public moto Ambulance Voiture de remise Ramassage scolaire Transport public de personnes Enseignant de la conduite

Vhicule de tourisme avec chauffeur

1-3

Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts.

SIGNATURE DU DEMANDEUR

Fait le :

/
La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manire appuye sans dborder du cadre interne

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectes.

CADRE RSERV AU(X) MDECIN(S) N d'agrment(s)

PHOTOGRAPHIE
Usager bnficiaire de la gratuit de l'examen mdical (joindre justificatif) (3) REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les mdecin(s)

certifie(nt) que M. Mme aprs avoir pris connaissance des motifs d'ordre mdical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la dclaration prvue. Signature

La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif double face sans dborder du cadre interne et sans agrafe

(1) Cocher la (les) case(s) approprie(s). (2) Pices justificatives joindre la demande (3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant prsenter devant le ou les mdecins agrs la dcision de reconnaissance d'un taux d'invalidit gal ou suprieur 50 % dlivre par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacit, peuvent bnficier de la gratuit de l'examen mdical.
rf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

AVIS DU OU DES MDECINS

N 14880*01

VOLET 2 Exemplaire n 1 destin la prfecture

Usager examin :

NOM

PRNOM En commission mdicale primaire

N(e) le En commission mdicale d'appel

En cabinet mdical Autre structure mdicale (prciser) :

3 4

Examens complmentaires demands le

Tests psychotechniques raliss le

4-1

Aprs contrle mdical, le mdecin NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MDICALE PRIMAIRE.

, consultant hors commission mdicale :

4-2

Le(s) mdecin(s) et agr(s) par

le(s) prfet(s) de (s) dpartement(s) n , aprs contrle mdical de l'intress(e), mettent conformment la rglementation en vigueur et la liste des affections mdicales compatibles avec le maintien ou la dlivrance du permis de conduire, l'avis mdical suivant : GROUPE LGER OU ACTIVITS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public moto APTE pour la dure de validit fixe par la rglementation APTE TEMPORAIRE pour une dure de validit limite rexaminer par la commission mdicale : oui non APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : dispositif de correction de la vision port d'un appareil de prothse conduite d'un vhicule amnag dispense du port de la ceinture de scurit INAPTE Observations : et Ambulance Transport public de personnes Vhicule de tourisme avec chauffeur Voiture de remise

GROUPE LOURD OU ACTIVITS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE pour la dure de validit fixe par la rglementation APTE TEMPORAIRE pour une dure de validit limite oui non rexaminer par la commission mdicale : APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : dispositif de correction de la vision port d'un appareil de prothse conduite d'un vhicule amnag dispense du port de la ceinture de scurit INAPTE Observations : et

DCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE

Je soussign(e),

M.

Mme

dclare avoir pris connaissance des motifs

d'ordre mdical qui ont entran l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude la conduite.

Fait le :

Signature de l'usager ( l'issue du contrle mdical) (4)

Signature et cachet du ou des mdecins

(4) Reprsentant lgal si mineur

rf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

AVIS DU OU DES MDECINS

N 14880*01

VOLET 2 Exemplaire n 2 destin au mdecin

Usager examin :

NOM

PRNOM En commission mdicale primaire

N(e) le En commission mdicale d'appel

En cabinet mdical Autre structure mdicale (prciser) :

3 4

Examens complmentaires demands le

Tests psychotechniques raliss le

4-1

Aprs contrle mdical, le mdecin NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MDICALE PRIMAIRE.

, consultant hors commission mdicale :

4-2

Le(s) mdecin(s) et agr(s) par

, aprs contrle mdical de l'intress(e), mettent le(s) prfet(s) de (s) dpartement(s) n conformment la rglementation en vigueur et la liste des affections mdicales compatibles avec le maintien ou la dlivrance du permis de conduire, l'avis mdical suivant : GROUPE LGER OU ACTIVITS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public moto APTE pour la dure de validit fixe par la rglementation APTE TEMPORAIRE pour une dure de validit limite oui non rexaminer par la commission mdicale : APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : dispositif de correction de la vision port d'un appareil de prothse conduite d'un vhicule amnag dispense du port de la ceinture de scurit INAPTE Observations : et Ambulance Transport public de personnes Vhicule de tourisme avec chauffeur Voiture de remise

GROUPE LOURD OU ACTIVITS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE pour la dure de validit fixe par la rglementation APTE TEMPORAIRE pour une dure de validit limite oui non rexaminer par la commission mdicale : APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : dispositif de correction de la vision port d'un appareil de prothse conduite d'un vhicule amnag dispense du port de la ceinture de scurit INAPTE Observations : et

DCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE

Je soussign(e),

M.

Mme

dclare avoir pris connaissance des motifs

d'ordre mdical qui ont entran l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude la conduite.

Fait le :

Signature de l'usager ( l'issue du contrle mdical) (4)

Signature et cachet du ou des mdecins

(4) Reprsentant lgal si mineur

rf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

AVIS DU OU DES MDECINS

N 14880*01

VOLET 2 Exemplaire n 3 destin au demandeur

Usager examin :

NOM

PRNOM En commission mdicale primaire

N(e) le En commission mdicale d'appel

En cabinet mdical Autre structure mdicale (prciser) :

3 4

Examens complmentaires demands le

Tests psychotechniques raliss le

4-1

Aprs contrle mdical, le mdecin NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MDICALE PRIMAIRE.

, consultant hors commission mdicale :

4-2

Le(s) mdecin(s) et agr(s) par

, aprs contrle mdical de l'intress(e), mettent le(s) prfet(s) de (s) dpartement(s) n conformment la rglementation en vigueur et la liste des affections mdicales compatibles avec le maintien ou la dlivrance du permis de conduire, l'avis mdical suivant : GROUPE LGER OU ACTIVITS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LGER A1 A2 A B1 B BE Taxi Ramassage scolaire Transport public moto APTE pour la dure de validit fixe par la rglementation APTE TEMPORAIRE pour une dure de validit limite oui non rexaminer par la commission mdicale : APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : dispositif de correction de la vision port d'un appareil de prothse conduite d'un vhicule amnag dispense du port de la ceinture de scurit INAPTE Observations : et Ambulance Transport public de personnes Vhicule de tourisme avec chauffeur Voiture de remise

GROUPE LOURD OU ACTIVITS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD C1 C1E C CE D1 D1E D DE Enseignement de la conduite APTE pour la dure de validit fixe par la rglementation APTE TEMPORAIRE pour une dure de validit limite oui non rexaminer par la commission mdicale : APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes : dispositif de correction de la vision port d'un appareil de prothse conduite d'un vhicule amnag dispense du port de la ceinture de scurit INAPTE Observations : et

DCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE

Je soussign(e),

M.

Mme

dclare avoir pris connaissance des motifs

d'ordre mdical qui ont entran l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude la conduite.

Fait le :

Signature de l'usager ( l'issue du contrle mdical) (4)

Signature et cachet du ou des mdecins

(4) Reprsentant lgal si mineur

rf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83