CANCER DU PANCREAS EXOCRINE.

DEFINITION INTERET : Cest une prolifration maligne qui se fait au dpend des cellules exocrines du pancras. Cest lun des cancers dont le taux de survie est le plus faible (10% un an aprs le diagnostic, 1% cinq ans) En croissance constante ; 3% des cancers et 10% des cancers digestifs (en Occident). Ladnocarcinome reprsente 95% des cancers du pancras Le diagnostic est svt tardif, du fait que leur symptomatologie napparat qu un stade avanc de leur volution. Les possibilits thrapeutiques restent limites Le pronostic reste sombre malgr lamlioration des techniques, des indications chirurgicales et du progrs de lanesthsie ranimation. Les perspectives se font avec les avances technologiques rcentes monoclonales et en particulier les techniques de modifications de ces anticorps par gnie gntique. RAPPEL ANATOMIQUE : Le pancras est la fois une glande endocrine et digestive scrtion externe, est troitement lie la VBP et au duodnum dans lequel sabouchent ses canaux excrteurs. Fixe rtro-pritonal et solidaire du cadre duodnal ; le pancras est allong transversalement devant L1-L2. Son grand axe est trs oblique en haut et gauche. On lui distingue de droite gauche quatre parties ; La tte grossirement quadrilatre Listhme ; partie rtrcie entre en bas la VMS et en haut lchancrure duodnale. Le corps La queue ; plus ou moins longue et mobile. On lui dcrit deux canaux :

Le Wirsung qui parcourt toute la glande de gauche droite et se termine avec la VBP dans lampoule de Vater. Le canal de Santorini. La tte et listhme sont accols la paroi abdominale postrieure par le fascia de Treitz. Sur leur face antrieure pritonise viennent saccoler : La racine du msoclon transverse Le grand piploon Le msoclon ascendant La racine du msentre. Cette disposition pritonale permet de faire un dcollement rtro-duodnopancratique. Le corps est accol par le fascia de Toldt rtro-pritonal. La queue est entirement pritonise contenue dans lpiploon pancratico-splnique qui limite gauche lACE. VASCULARISATION : La tte est vascularise par les arcades pancratico-duodnales Arcade pancratico-duodnale : Postro-suprieure : artre hpatique. Postro-infrieure : AMS Antro-suprieure : gastro-duodnale Antro-infrieure : AMS Listhme : Est long sur sa face postrieure par lartre pancratique dorsale ; tronc caeliaque, de lhpatique ou de la splnique. Corps et queue : Ont une vascularisation variable ; artre splnique, tronc caeliaque, hpatique, AMS ou AGD. Les veines sont tributaires du tronc porte Les lymphatiques ; vont aux ganglions :

1er relais : N1 duodnopancratique antrieur et postrieur : prduodnopancratique rtroduodnopancratique ganglion de la chane splnique Ganglion du hile de la rate. Ganglion corpulaire infrieure. 2me relais : N2 Ganglion de la racine msentrique. Ganglion msoclon transverse. Ganglion de la chane hpatique pdiculaire. 3me relais : N3 = mtastases. Ganglion caeliaque Ganglion interaortico-cave Ganglion sous-rnal gauche Ganglion pararnal gauche. Linnervation est double vagale et sympathique ; le nerf vague est le nerf scrteur direct du pancras.

EPIDEMIOLOGIE : 1) Epidmiologie descriptive : a) Age : rare avant 30 ans ; cest un cancer du sujet g ; 55-70 ans

b) Sexe : Nette prdominance masculine ; deux fois plus frquent chez lhomme c) Augmentation de lincidence dans les pays industrialiss. 2) Epidmiologie causale : a) Ce cancer est plus frquent chez les diabtiques b) Cependant il peut tre lui-mme responsable de diabte c) Une association entre pancratite chronique et cancer a t dcrite. d) Chez le fumeur ; le risque davoir un cancer est plus frquent. e) Une association entre caf et cancer a t galement voque f) Lincidence du cancer est bien console avec la consommation de graisse, dhuile de sucre et de protine cest--dire un rgime alimentaire de type occidental g) Il est plus frquent dans certaines professions Travailleurs de papier, de mtaux. Electriciens, dentistes et agents de fabrication. h) Facteurs hormonaux : Deux fois plus frquent chez lhomme que chez la femme avant 45 ans et audessus de lge de 75 ans le sex-ratio =1 Aprs ovariectomie bilatrale ; incidence plus leve et survenue de cancer plus prcoce.

Rle favorisant des andrognes et protecteur des strognes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE : On oppose les cystadnocarcinomes (tumeurs cavitaires avec vgtations papillaires) aux adnocarcinomes (pleines) 1) Cystadnocarcinomes : Volumineuses tumeurs surface irrgulire lobule par la juxtaposition des cavits kystiques ; la coupe les cavits contenu hmorragique sont tapisses de saillies papillaires irrgulires ; ces tumeurs diffusent par contigut, lextension lymphatique et distance se fait comme pour les adnocarcinomes. 2) Les adnocarcinomes : 95% des cas

a) Macroscopie : Sige : Selon Bell Le plus svt au niveau de la tte (60%). Le corps : 18% La queue : 7% Lensemble du pancras : 15%. Aspect : Blanc gristre le plus svt, limit ou diffus, masse irrgulire dune duret extrme. Taille : variable ; volume dune noix celui dun poing. La taille de la tumeur nintervient gure dans lapprciation de lextirpabilit, le degr dextension nest pas apprciable macroscopiquement, il existe des formes diffuses de cancers du pancras par ensemencement glandulaire, canalaire ou lymphatique que seule lhistologie peut mettre en vidence. Par ailleurs seul lexamen histologique pourra affirmer lorigine pancratique dun cancer dont le point de dpart est suppos duodnal ou ampullaire ou encore choldocien. b) Histologie : Les adnocarcinomes paraissent provenir presque exclusivement des canaux excrteurs et revtent habituellement une forme tubulaire pseudoacineuse, la forme squirreuse peut poser des problmes de diagnostic diffrentiel avec une pancratite chronique. Les autres types histologiques sont dysplasiques, mtaplasiques ou anaplasiques. 3) Lsions pancratiques associes : a) Parenchymateuses ; sont principalement des lsions de pancratite inflammatoire et de stase englobant le noyau tumoral do la possibilit dun faux ngatif dune biopsie extemporane actuellement abandonne par tous les chirurgiens. b) Lsions canaliculaires type de dilatation par obstruction prcoce ; monstrueuse en amont de la tumeur ou par compression do pancratite et ictre. 4) Envahissement tumoral : a) Extension rgionale : Se fait rapidement vers les diffrents relais lymphatiques ; les premiers atteints sont svt postrieurs, difficiles explorer chirurgicalement et

proches des ganglions para-aortiques. Il faut rechercher avec attention les mtastases ganglionnaires ; Dans le territoire de lartre hpatique. Dans la racine du msentre. Le long de lartre gastro-piploque droite. Le long des vaisseaux du clon transverse En amont du choldoque suprieur et de lhpatique. Elle contre-indique toute exrse. Lextension rgionale se fait galement aux organes de voisinage par contigut ; duodnum, clon, estomac. Deux vaisseaux sont particulirement atteint ; la veine porte et lAMS (mais galement lartre splnique, hpatique et caeliaque). Latteinte rtro-pritonale ; nerveuse, lymphatique est plus prcoce que latteinte ganglionnaire ; elles se voient dans 90% des cas, mmes pour les petites tumeurs expliquant la frquence des rcidives locales. Mtastases ; viscrales pvt tre rvlatrices de laffection ; surtout au niveau du foie par les ganglions du pdicule hpatique. Atteinte du pritoine pr-pancratique ayant une signification trs pjorative. ETUDE CLINIQUE : A. TDD : Forme ictrique typique touchant lhomme de 40-60 ans 1) Phase de dbut : Elle est insidieuse et progressive ; marque par des troubles digestifs et gnraux, parfois de prurit, le diagnostic est malais et toutes ces manifestations nont de signification qu lapparition de lictre. 2) Phase dtat : a) Ictre ; dinstallation insidieuse ; voluant sans douleurs ni fivre, saccentue sans rmissions, fonant de semaines en semaines. Associ Une bradycardie, xanthopsie, xantholasma, surtout prurit intense et rebelle. Urines fonces, bire brune voire noirtres, contenant des pigments et sels biliaires.

Des selles se dcolorant progressivement et sans rmission pour devenir blanchtre mastic . b) SF et SG : troubles digestifs ; Diarrhe ; faite de selles molles abondantes ftides, graisseuses parfois huileuses (statorrhe). Anorexie parfois lective pour les viandes et graisses Lenteur de digestion ; nauses et sialorrhe. Troubles gnraux : Pleur marque alors que lanmie reste en gnrale discrte avec parfois hyperleucocytose avec polynuclose. Amaigrissement rapide (10-20 kg) aboutissant la cachexie. c) SP : Deux signes sont essentiels Hpatomgalie ; foie lisse rgulier, ferme sans tre dur, indolore, augment de volume avec bord infrieur mousse ; pvt au maximum atteindre lombilic. Grosse vsicule ; elle serait prsente avant lapparition mme de lictre ; cest un signe capital en faveur du cancer de la tte du pancras (loi de Courtvoisier Terrier). Elle ralise une tumfaction ; Au niveau du bord infrieur du foie en dehors du grand droit Piriforme avec une grosse extrmit infrieure arrondie. Rgulire lisse, rnitente, indolore, mate, mobile avec le foie lors de la respiration. Le reste de lexamen : Objective labsence en gnral de splnomgalique et de CVC. Retrouve rarement une tumeur pancratique. Recherche systmatiquement une mtastase. Au total ; un tel tableau impose le diagnostic dictre par obstruction noplasique du choldoque.

3) Examens complmentaires : a) Biologie : Hyperbilirubinmie direct. Hypercholestrolmie, levation des PA. Chute du TP corrige par la vitamine K (Koller). Pas de cytolyse ; du moins au dbut ; SGOT et SGPT. Pas dIHC Hyperamylasmie et hyperamylasurie. Hyperglycmie. b) Radiomorphologiques : Echographie : investigation la moins traumatisante ; mthode de choix au diagnostic, elle est simple, indolore et peu onreuse. Les rsultats dpendant de : Lexprience de loprateur. Des conditions techniques De la corpulence du patient Du caractre de la lsion ; taille, chognicit et du sige (>2 cm, les tumeur de la queue sont plus difficile voir). La sensibilit de cette technique est en moyenne de 85% et la spcificit de 90%. En dehors de la masse pancratique ; elle peut faire suspecter la lsion par des signes indirects : Dilatation des voies biliaires Dilatation du Wirsung (dont le diamtre est < 2 mm). Extension locale Envahissement vasculaire

Adnopathies Mtastases hpatiques Ascite. Elle permet de guider la ponction de la masse pour lexamen cytologique. TDM : Spcificit denviron 92%, permet de mieux voir le pancras en coupes transversales et de visualiser la tumeur surtout si prsence de graisse pripancratique. Dans la majorit des cas le diagnostic de masse pancratique peut tre fait par la TDM qui permet en outre une bonne valuation de lextension locale et par consquent prdire la rscabilit ou non du processus (envahissement vasculaire, adnopathies, extension aux organes de voisinage ; plvre, puis os, paroi intestinale, rein, cerveau, surrnales, tissu sous-cutan et vessie) Classification : De nombreuses classifications existent mais aucune nest satisfaisantes, Classification de HEMRECK (1974) : Stade I : Tumeur localise au pancras Stade II : Atteinte des structures adjacentes Stade III : Envahissement lymphatique Stade IV : Mtastases viscrales et pritonales. Classification japonaise : (1982). Stade I : T1 N0 S0 RP0 V0. Stade II : T2 N1- S+ -Rp+ - V+. Stade III : T3 N2 S+ - Rp+ - V+ Stade IV : T4 N3 S+ - Rp+ - V+ Avec T1 : < 2 cm. - N1 : 1er relais. T2 : 2 cm < tm < 4 cm. - N2 : 2 me relais.

T3 : 4 cm< tm < 8 cm. - N3 : 3 me relais. T4 : > 8 cm. S : sreuse Rp : rtropritoine V : vaisseaux pri-pancratiques. Classification UICC : (1987) Stade I : T1 T2 ; N0, M0. Stade II : T3, N0, M0. Stade III : T1 T3, N1, M0. Stade IV : T1 T3, N1, M1.
T1 : tumeur localise au pancras T2 : extension aux organes de voisinage direct (duodnum, VBP, tissu

pripancratique).
T3 : autres organes voisins (clon, estomac, rate ou vaisseaux).

Le diagnostic diffrentiel avec la pancratite chronique est trs difficile. Rsonance magntique nuclaire : Thoriquement elle donne un meilleur contraste entre le pancras et la graisse pripancratique ce qui permet une analyse plus prcise de lenvahissement des plans graisseux que celle obtenue par la TDM. Ces performances sont encore peu values.

Fibroscopie : Elle montre une compression et une infiltration de la paroi gastrique et duodnale, le plus svt due une tumeur non rsecable. La constatation dune stnose peut indiquer une drivation digestive palliative.

Des VO traduisent une HTP sectorielle par compression ou envahissement de la veine splnique ou de la veine porte. CPRE : Permet lopacification des canaux pancratiques et des voies biliaires dans 85-90% des cas. Quatre types dimages anormales caractristiques de noplasme pvt se voir ; les deux premires tant les plus frquentes ; Type obstructif : Arrt complet par rtrcissement du Wirsung avec parenchymatographie homogne entre la caroncule et lobstruction. Type stnosant : Rtrcissement irrgulier du Wirsung avec dilatation prstnostique. Type caverneux : Cavit contours irrguliers en contenu htrogne. Type priphrique : Lacune dans le parenchyme. Type effil : Rtrcissement sur une grande longueur. Complications de la CPRE : Pancratite aigu : principale complication (< 3 cc wirsung) Angiocholite : Si stnose de la VBP. Lextension loco-rgionale ne peut tre apprcier par la CPRE. Cependant dans le cancer de la tte du pancras, si la distance entre le bord > de la stnose biliaire et le hile du foie est < 55 mm, la tumeur est inextirpable (Hemmington). Lexamen cytologique du suc pancratique pur recueilli par canulation du Wirsung montre des cellules malignes dans 50-60% des cas. Echoendoscopie : Elle permet un bon examen du corps et de la queue travers la paroi gastrique postrieure du fundus. La tte est explore travers lantre ou la paroi du duodnum. Le pancras est repr par rapport aux vaisseaux splniques et msentriques Permet le diagnostic dans 90% des cas. Bonne valuation loco-rgionale.

Cytoponction : Examen complmentaire de grande valeur dans les cas douteux et chaque fois que le diagnostic diffrentiel entre pancratite chronique et cancer savre difficile, sous rserve de disposer dun cytopathologiste comptent et averti. Lpreuve peut tre faite en propratoire guide par lchotomographie peropratoire. Beaucoup de faux ngatifs. Angiographie : Exploration invasive mais dune trs grande utilit ; cartographie exacte du pancras avec mise en vidence dventuelle anomalies vasculaires anatomiques et pathologiques (stnose, rigidit) inextirpabilit. TOGD : Elargissement du cadre duodnal. Refoulement de lantre. Laparoscopie : Elle prcise lextension du cancer pour mieux slectionner les malades susceptibles davoir une exrse ; Recherche les mtastases pritonales et hpatiques. Gros foie de cholstase, grosse vsicule. Marqueurs biologiques : Antigne CA 19-9 : Sujet sain : 8.4 U/ml (max 37 U/ml) Non spcifique ; hpatites chroniques, cirrhoses, pancratites, pathologie inflammatoire de lintestin >37 mais <70U/ml La taux de CA 19-9 srique a une valeur pronostique ; une normalisation du taux aprs exrse ; moyenne de survie est de 29 mois, si le taux reste lev en postopratoire ; la moyenne de survie est de six mois. ACE : Le taux srique > 2.5 ng/ml chez 80-90% des malades porteurs de cancer pancratique.

Retrouv dans 70% des cancers extra-pancratiques et 58% des pancratite et des maladies pancratiques bnignes. POA : (antigne oncofoetal pancratique). 80% des cas. Non spcifique ; pancratites(12%), pathologie biliaires bnignes(27%), femmes enceintes(13%), cancer du tube digestif (19%), cancer bronchique (24%). Valeur diagnostique quivalente celle de lACE.

4) Stratgie de lexploration : Clinique chographie TDM si doute marqueurs si doute persistant CPRE. Extension : chographie, TDM ou artriographie (mme valeur). Une combinaison judicieuse des moyens diagnostiques actuellement disponibles doivent diminuer les laparotomies inutiles. B. FORMES CLINIQUES : 1) Symptomatiques : a) Douloureuse : Ralisant le syndrome pancratique solaire ; apanage du cancer du corps du pancras, cependant des douleurs pvt sobserver dans le cancer de la tte, prcdant lictre de quelques semaines ou jours ou survenant en pleine phase ictrique. La douleur : Survenant par crises ; sans causes dclenchantes vidente, durent quelques minutes plusieurs heures, se rptent de faon variable en saggravant gnralement dune crise lautre ; Douleurs pigastriques irradiations multiples Permanentes avec paroxysmes atroces entranant la recherche dune position antalgique Accompagne de vomissements, parfois dtat de choc.

Troubles digestifs et gnraux sont moins intenses que dans le cancer de la tte. SP : Entre les crises on retrouve parfois une tumeur profonde sus-ombilicale, dure et irrgulire, transversale, sonore parfois souleve par les battements de laorte(forme pseudo-anvrismale). b) Forme tumorale : Apanage de cancer de la queue du pancras avec tumeur de lhypochondre gauche avec ou sans altration de ltat gnral. Lorigine pancratique sera affirme par lchographie, la TDM parfois la laparotomie. c) Forme anictrique: Autres que douloureuse ou tumorale sont rares. AEG svre : Anorexie, amaigrissement, asthnie, le diagnostic nest envisager quaprs limination dun cancer plus frquent ; estomac, clon et rectum. Svt affirm qu la laparotomie. d) Formes compliques : Mtastases hpatiques ou pritonales. Rarement fivre tenace ou avec accs angiocholitique Ascite noplasique ou par compression portale Anmie et/ou thromboses veineuses multiples,

e) Diabte inaugural : aprs 40-50 ans. Une glycosurie relativement frquente (30%) oriente vers le diagnostic en cas dictre par rtention. Un diabte vritable est rare prcdent ou complique le cancer. f) Syndromes paranoplasiques :

Troubles neurologiques ; neuropathies priphriques et atrophie crbelleuse. Polymyosite. Syndrome de Cushing, hyperthyrodie.

Fibrinolyse.
Statoncrose sous-cutane et osto-articulaire. 2) FORMES TOPOGRAPHIQUES : Avec trois varits : a) Cancer de la tte du pancras : Le plus frquent, se traduit le plus svt par la forme ictrique typique. Parfois ; Forme ictrique atypique ; angiocholite sans vsicule palpable (sclroatrophique). Forme anictrique. b) Cancer du corps : Se traduisant par ; Le forme douloureuse typique le plus svt ; Parfois : Forme ictrique (extension, adnopathies, mtastases hpatiques) Forme symptomatique. c) Cancer de la queue : Rare se traduisant ;

Le plus svt par une tumeur.

Parfois par des troubles gnraux, digestifs ou endocriniens.

EVOLUTION :

1) Spontane : a) Lictre saccentue, le prurit devient froce, les troubles digestifs saggravent chez un malade cachectique. b) Le foie sindure (hpatite sclreuse de cholstase). c) La tumeur peut devenir palpable : Epigastrique droite, profonde et fixe. Bossele, dure et indolore Sonore la percussion(interposition gastrique). d) Les complications : sont frquentes : Mtastases : Gros foie nodulaire, pleuro-pulmonaires, crbrales, rachidienne, pritonale (ascite noplasique) et ganglion de Troisier. Compression ; Portale avec dme et ascite. Stnose pylorique, duodnale ou colique. Thrombose noplasique ; veine splnique. Hmorragies digestives. Ictre grave. Phlbites. Broncho-pneumonie. Angiocholite. e) La mort survient en six mois rarement aprs un an. 2) Traite : Le traitement chirurgical ne modifie gure lvolution, Il vise : Amliorer ltat gnral,

Faire rgresser lictre, le prurit en particulier (par drivation interne). DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : 1) Forme ictrique : a) LVBP : Dbut brusque ; annonc par une douleur de lhypochondre droit avec fivre. Etat gnral relativement conserv Pas de grosse vsicule. Surtout ; ictre franc, douloureux, fbrile voluant par pousses avec rmission complte entre les crises. Cependant il existe des formes pseudo-lithiasiques du cancer(douleur, fivre, ictre sans vsicule palpable). Intrt de lchographie (LV) et de la CPRE surtout. b) Pancratite chronique ; avec ictre, intrt de la TDM. c) Cancer secondaire du foie d) Cancer des voies biliaires e) Cancer gastrique f) Ampullome vatrien. 2) Forme anictrique : a) Le problme est de rattacher ces troubles une atteinte pancratique ; Douleur ; elle fera discuter un ulcre ou infarctus entro-msentrique. Tumeur de lhypochondre gauche ; Splnomgalie, gros rein, cancer colique ou cancer gastrique. Troubles digestifs et gnraux ; cancer gastrique. Phlbites multiples ; cancer de lestomac, hernie diaphragmatique. b) Si latteinte pancratique est reconnue ; on discutera ; Une lithiase pancratique.

Une pancratite chronique.

TRAITEMENT :
1) BUTS :

Exrse de la lsion dans les limites compatibles avec scurit opratoire

raisonnable.

Supprimer la rtention biliaire et viter la stnose duodnale.

Enfin attnuer la douleur. 2) METHODES : a) Chirurgie dexrse : Quand une exrse est indique, celle-ci peut tre ralise par une pancratectomie partielle ; sub-totale, totale ou mme largie. Voie dabord : Mdiane dpassant lombilic Une bi-sous-costale Une transverse horizontale Le temps exploratoire est capital ; il doit la fois confirmer le diagnostic lsionnel et permettre un diagnostic de rsecabilit. Premier temps : Lexploration qui doit permettre le diagnostic de rsecabilit et doprabilit. Critres relatifs de non oprabilit : Fonction de ;

Lge avanc ; seuil de 70 ans, prudence dans lindication opratoire sauf si

stnose digestive.

Absence dictre Sige corporo-caudal. Amaigrissement important ; corrl avec lexistence dune tumeur tendue et
de mtastases inextirpable.

Cancer de plus de 4 cm (non rsecable) avec douleurs sans ictre ni mtastases, sauf si stnose duodnale GEA. Critres relatifs de non rsecabilit :

Age > 70 ans surtout en cas de dfaillance viscrale. Amaigrissement Atteinte de plus dun segment du pancras Taille >4 cm. Envahissement des organes voisins ou vasculaires Adnopathies distance ; en particulier rtro-pritonales.
Mtastases hpatiques ou pritonales. Le temps exploratoire doit tre prudent, raisonnable ; permettant de ne pas couper les ponts et de pouvoir battre en retraite en cas de ncessit, pour ce faire des librations simposent : Effondrement du petit piploon. Ouverture de lACE par dcollement colo-piploque Dcollement duodnopancratique ; pouss loin gauche jusqu laorte. Exposition de langle duodno-jjunal et de la racine du msentre en relevant le clon transverse. Exploration des organes contigus ; vsicule biliaire, estomac, foie, vaisseaux et duodnum. Techniques : DPC : Cette technique sadresse aux cancers de la tte du pancras, la partie gauche du pancras est conserve, anastomose au jjunum, lestomac ou sutur ou obstrue. La DPC comporte les gestes suivants :

Section de la partie moyenne de lestomac aprs libration de la grande

courbure.

Section de listhme du pancras laplomb des vaisseaux msentriques

Dcouverte et section de lartre gastro-duodnale aprs contrle de lartre

hpatique.

Libration du confluent splno-msentrico-portal. Section du choldoque et de lartre pancratico-duodnale suprieure droite. Cholcystectomie. Libration et exrse de langle duodno-jjunal 20 cm en aval, avec
dcroisement ramenant le grle proximal la droite.

Curage ganglionnaire des troncs porte, hpatique et caeliaque. Rtablissement de la continuit biliaire, pancratique sur une anse en Y ou en . Lanse monte doit tre assez longue (40-50 cm) Lanastomose gastro-jjunale doit se trouver en aval de lanastomose biliaire
pour diminuer le risque dulcre peptique.

Le pancras peu tre ; Simplement abandonn aprs surjet matelass (vite le diabte, petits moignon
glandulaire avec toujours drainage externe de voisinage) complication : fistule pancratique externe ; tarissant en 4-5 semaines.

Drainage interne par anastomose ; anse en Y est la prfrable termino-latrale. Sclrose du Wirsung distal l ethibloc qui entrane une destruction du
pancras exocrine avec conservation du pancras endocrine (avantage ; pas de fistule externe). Splno-pancratectomie gauche : SPG, Elle comprend les temps suivants :

Section du ligament gastro-colique et ouverture de lACE. Luxation de la rate de lhypochondre gauche et dcollement du msogastre
postrieur.

Extriorisation de la rate et exposition de la face postrieure du pancras. Ligature des vaisseaux splniques droite de la section pancratique

Section pancratique Suture de la tranche ou anastomose jjunale.

Pancratectomie subtotale de gauche droite : Elle permet de respecter la continuit biliaire et ventuellement digestive condition que la vascularisation de la VBP et du cadre duodnal soit sauvegarde. Elle met labri des complications propres aux anastomoses bilio-digestives. Son principe consiste librer le pancras et les lments anatomiques adjacents de leurs attaches postrieures et respecter ; En haut ; les vaisseaux pyloriques et duodnaux suprieurs En bas ; les vaisseaux pancratico-duodnaux infrieurs ; ce qui revient garder une bande de tissu pancratique au contact de la paroi duodnale. Pancratectomie totale : DPT, Son indication se justifie thoriquement du moins pour sa plus grande radicalit, une meilleure qualit de lradication ganglionnaire et surtout par lexistence dans 15-35 % des cas de cancers multifocaux et la rcidive frquente sur moignon pancratique, la difficult des anastomoses pancratico-digestives (tissu richement vascularis, trs friable scrtant un liquide rosif) prdisposant aux fistules (30-40% de dcs postopratoires dus aux anastomoses). La DPT peut tre ralise selon trois possibilits ; Section premire de listhme ; DPC puis SPG. DPT de droite gauche en monobloc. SDPT de gauche droite en monobloc. Le rtablissement de la continuit se fait le plus svt sur une anse monte en transmsocolique sur laquelle sera ralise une anastomose choldoco-jjunale et une anastomose gastro-jjunale. La choldoco-jjunostomie sera termino-latrale Suivie 30 cm en aval de lanastomose gastro-jjunale de type Finesterer.

A signaler limportance des rapports vasculaires lors de ces diffrents types dexrses : Surtout veineux

A laplomb de listhme ; confluant splno-msentrico-portal. VMI dont labouchement sur la splnique est variable. Prolongement rtro-portal du pancras VCI en arrire du bloc duodno-pancratique. b) Chirurgie palliative : Exrse impossible Mortalit basse avec la mme dure de survie ; voire suprieure. Effet psychologique nfaste du prurit et de lictre. Drivation biliaire interne : Cest le geste le plus svt effectu (60% ) Anastomose cholcysto-duodnale : Geste simple et rapide si cystique non stnos avec absence de cholcystite ou de cholcystectomie antrieure mais elle risque dtre prise dans une extension tumorale et devenir ainsi inefficace. La cholcysto-gastrostomie est rejeter car elle provoque une gastrite biliaire avec vomissements pnibles et gnants. ACD ou ACJ : Par sa simplicit et sa rapidit dexcution, il est conseill de raliser une ACD sauf si la tumeur infiltre la partie basse du pdicule hpatique faisant craindre brve chance la stnose de cette anastomose ou encore lorsquil sagit dun sujet jeune avec espoir de survie suprieur un an. LACJ sur anse exclue en Y selon Roux reprsente la meilleure solution. Prothses : L'utilisation dune prothse de Krohn savre peu ncessaire si la noplasme a envahi ou bloqu le choldoque soit intra-canalaire transtumoral, soit en pontage mais elles sont dconseilles comme technique standard dans les cancers de la tte du pancras. Drivations externes biliaires : Par simple drainage transcystique ou aprs choldocotomie se justifie, soulageant le malade du prurit. Splanchnectomie : Pvt tre chirurgicale par voie transhiatale ou chimique par infiltration du tronc caeliaque par lalcool 50-75% ou du phnol Intervention difficile se compliquant svt dune ouverture pleurale lorsquelle est chirurgicale.

Chimique ; laction antalgique est ralise dans 80-90% des cas, durable dans 70% des cas, conseille dans tous les gestes palliatifs. Simple drivation digestive : GEA.

c) Traitement palliatif non chirurgical : Drainage biliaire instrumental : Il peut tre ralis titre dfinitif ou en propratoire Risques : dans 30-50% des cas Pritonite Endotoxmie Surinfection de la bile. La voie dabord endoscopique doit tre tente dabord (SE, mise ne place dun drain transpapillaire) La voie cutane (TCTH) tant rserve ses checs. Rserve uniquement chez les ictriques, avec un cancer de la tte du pancras, ge > 70 ans, sans douleurs ni mtastases. Complications : Angiocholite Hmorragie et cholpritoine (TCTH) Perforations (CPRE). Survie mdiane de 2-3 mois.

Radiothrapie : RT externe : Elle a un effet antalgique la dose de 16 Gy lorsque le cancer est peu diffrenci, aprs rsection vise curatrice, la RT postopratoire augmenterait la survie ? . Curiethrapie : ( I* 125) Source radioactive au contact de la tumeur dlivrant 100-150 Gy, habituellement complte par une radiothrapie externe. Complications : Fistules pancratiques Stnoses duodnales Gastrites Effet antalgique important mais pas daugmentation du taux de survie. RT peropratoire : 15-20 Gy pendant 15 minutes complte par une RT externe postopratoire. Utilise titre palliatif pour les tumeurs qui nont pas t rsques Dans les cancers douloureux ; laction antalgique se voit dans 80% des cas. Chimiothrapie : Monochimiothrapie : 5 FU : 500 mg/ m en IVD , 5 jours de suite toutes les quatre semaines, reste le traitement standard. Taux de rponse objective 21% = RO Survie mdiane ; 3-6 mois. Mitomycine C ; faible efficacit Ifosfamide ; faible efficacit. Polychimiothrapie :

SMF ; strptozotocine + mitomycine C + 5FU avec RO de 14-43%. FAM : 5FU + adriamycine+ mitomycine : RO : 13-40 % FAP : 5FU + adriamycine + Cisplatine : RO : 24%. Association CT- RT : Buts : Inhiber la rparation des cellules lses par RT (cytotoxique) Soit en traitement palliatif : Polychimiothrapie type FAP en trois cycles avec irradiation de 42 Gy en splitcourse + 5FU) Mdiane de survie : 14 mois FAP + irradiation de 42 Gy split-course + 5FU + FAP (sandwich). Soit en traitement adjuvant : Rsection curative avec irradiation externe de 40 Gy + chimiothrapie 5FU. Mdiane de survie ; 20% 5 ans. Hormonothrapie : Encore au stade exprimental. Base sur lexistence de rcepteurs aux andrognes la progestrone et certaines hormones digestives. Famoxifne, cuprotrone, somatostatine et LH-RH dautant plus efficaces sils sont utilises en phases initiales du dveloppement tumoral. Anticorps monoclonaux : Depuis leur dcouverte en 1975 ils ont t largement utiliss , le diagnostic et la surveillance de nombreuses tumeurs surtout rcemment colo-rectales. Ils ont en commun de reconnatre un site antigne prsent mais non exclusivement sur les cellules tumorales du pancras exocrine.

Seuls ; ils gnrent des effets thrapeutiques brefs et transitoires, aussi sont-ils conjugus avec dautres drogues ; adriamycine, doxorubie I*131 mais lintrt clinique reste dmontrer.

3) INDICATIONS : a) Si non oprable : Age > 70 ans Pas de stnose digestive Pas dictre Tumeur tendue, mtastases, inextirpable. Traitement palliatif vise de confort RT externe + polychimiothrapie. RT simple antalgique. b) Si oprable mais non rsecable : Age > 70 ans + dfaillance viscrale Amaigrissement important. Atteinte de plus dun segment du pancras Taille > 4 cm Envahissement vasculaire(veineux surtout) Envahissement des organes voisins Adnopathie distance (rtro-pritoine). Mtastases. Indication de gestes palliatifs chirurgicaux ; Stnose duodnale : GEA. Ictre :
ACJ surtout, la plus satisfaisante avec ou sans GEA. ACD

 Drivation interne (prothse de Krohn).

Douleur :
Splanchnectomie chimique (+++) ou chirurgicale. Associe ou non la RT + CT.

c) Si non oprable avec ictre et/ou douleur : avec ou sans angiocholite ; Traitements palliatifs non chirurgicaux : Drainage biliaire interne endoscopique (SE et drainage). Si chec TCTH ou drainage biliaire externe ou drainage biliaire interne transparital. RT effet antalgique : indiqu en cas dictre sur cancer de la tte du pancras chez un patient g de plus de 70 ans, sans douleurs ni mtastases. d) Tumeur extirpable : Grade 1 ou 2 de la classification de HERMECK Cancer de la tte du pancras : DPC Cancer corporo-caudal : SPG Si : Tumeur de la tte du pancras (25-30% des cancers sont multicentriques). Tumeur plurisegmentaire Pancras fragile ( risque de fistules) Si DID propratoire Si la tranche de section dune DPC est envahie : DPT. La DP largie et rgionale est seulement bnfique pour : Les tumeur <4 cm. Absence denvahissement du rtro-pritoine

La DP subtotale a les mmes avantages que la DPT (cancer de la queue du pancras). Avantages : Evite les risques dune anastomose pancratico-jjunale, diminuant le risque de fistule Diminue la gravit du diabte postopratoire. Dans le cas dune DPC : Faire une anastomose pancratico-jjunale loigne de lACJ sur deux cm ou sur deux anses diffrentes (diminuant le risque de fistules) Vagotomie tronculaire ou antrectomie ou traitement anti-H2 qui diminue le risque dulcre anastomotique. La conservation du pylore raccourcie dune heure lintervention mais avec un grand risque dexrse carcinologiquement incomplte (aucun avantage). Traitement adjuvant : Splanchnectomie RT seule RT + CT en per et postopratoire.

4) Rsultats : a) DPC : Mortalit : 8% Morbidit : 34% Fistule pancratique : 4-18% Hmorragie : 12% Autres complications: CV, respiratoires et rnales: 17%. Dcs : 10%. Complications tardives : Ictre , stnose , douleur Survie mdiane : douze mois et demi. Survie cinq ans : 15%. b) SPG : Mortalit : 11% Complications postopratoires : Hmorragie : 2%. Ictre , stnose digestive ou douleurs : 1/3 des cas. Survie : Mdiane : 5-7 mois

Survie cinq ans : 4%. c) DPT : Mortalit : 17% Morbidit : 41% Hmorragie : 14% Tardives : 27% Elle met labri de lictre et de la stnose mais le DID est difficilement contrlable. d) Drivations biliaires palliatives : Mortalit : 15-18%. Morbidit : Hmorragie : 20% (mortelle dans 25% des cas) Fistule biliaire : 3%. e) Cholcysto-duodnale : Mortalit : 20% Morbidit : 25% Fistule Hmorragie Ictre : (10-34% des cas). Survie plus courte. f) ACJ ou ACD : Mortalit : 13-14% Morbidit : 26% Ictre : 7-8%

Survie mdiane : cinq mois. g) Prothse biliaire peropratoire : Mortalit : 27% Morbidit : 46% Rcidive ; ictre : 14% Stnose digestive secondaire : 7-8%. h) Splanchnectomie : 56% des cas, efficacit antalgique, taux non suprieur aux autres mthodes non chirurgicales. i) Drainage biliaire instrumental : Mortalit : 37% Complications immdiates : 32% Angiocholite : 10% TCTH : hmorragie ou cholpritoine. SE : perforations. Complications secondaires : 43% Obstruction de la prothse : 33% avec angiocholite. Stnose digestive : 8%. Intervention secondaire. Survie mdiane : 2-3 mois. j) RT +CT : Aprs rsection curative. Survie 5 ans : 20%. RESULTATS GLOBAUX : Mortalit opratoire : 16% lie : lge avanc :

<70 ans : 13% > 80 ans : 29%. Angiocholite Dfaillance(viscrale surtout rnale)mortalit augmente de 7-13%. Extension du cancer sur le pancras Mtastases Geste Morbidit globale : 29% lie lge, lictre, langiocholite, la dfaillance viscrale, la localisation cphalique du cancer, lextension plus de deux segments et lexrse.