Guide Pour La Surveillance Et La Prévention Des Infections Nosocomiales en Maternité

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GUIDE POUR
LA SURVEILLANCE
ET LA
PREVENTION DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES EN
MATERNITE
VERSION 1/1998 - VERSION 2/2003 - VERSION 3/2008 www.sfhh.net

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LISTE DES MEMBRES DU GROUPE DE REDACTION INITIAL 1998 - LYON

Monique BERAUD
Sage-Femme Enseignante - LYON
Edith BRUNET
Sage-Femme surveillante Chef/Ingénieur. Maître en gestion de santé. GRENOBLE
Raphaëlle GIRARD
Médecin Hygiène-Epidémiologie - LYON
Marie-Louise GOETZ
Médecin Hygiène Hospitalière - STRASBOURG
Béatrice POTTECHER
Médecin Hygiène Hospitalière et Santé Publique - Strasbourg
Anne-Marie VAGNER
Sage-Femme surveillante Chef coordinatrice - NANCY
Béatrice VEYRIER
Pharmacien - AVIGNON
Françoise TISSOT GUERRAZ
Médecin Hygiène Hospitalière et Santé Publique - LYON
Coordonnateur du Groupe de Travail SFHH
Avec la collaboration de Madame Geneviève CANALE

Intérieur Guide 2008 7/10/08 11:00 Page 2
LISTE DES MEMBRES DU GROUPE

DE TRAVAIL SFHH - PARIS
Michèle AGGOUNE Cadre Supérieur de Santé
C.CLIN Paris Nord - 15-21, rue de l’ Ecole de Médecine - 75006 PARIS
Tél. 01 40 46 42 00 - FAX 04 40 46 42 17
Mail : [email protected]
Edith BRUNET Sage-Femme Cadre Supérieur de Santé

CHU Grenoble - BP 217 - 38043 GRENOBLE
Tél. 04 76 76 75 75 - Bip 556 - FAX 04 76 76 59 45
Yveline CAVANNA Cadre Supérieur Hygiéniste

Hôpital Rothschild AP/HP - 33, Boulevard de Picpus - 75012 PARIS
Tél. 01 40 19 30 48
Raphaëlle GIRARD Médecin Hygiène-Epidémiologie

Centre Hospitalier Lyon Sud - 69495 PIERRE-BENITE Cedex
Tél. 04 78 86 12 73 - FAX 04 78 86 33 31
Marie-Louise GOETZ Médecin Hygiène Hospitalière

Pharmacie CHU Strasbourg- 1, place de l’Hôpital - BP 426
67091 STRASBOURG Cedex
Tél. 03 88 11 61 43- FAX 03 88 11 60 45
Béatrice POTTECHER Médecin Hygiène Hospitalière et Santé Publique

CRLCC Paul Strauss - Groupe Hospitalier Saint Vincent
29,rue du Faubourg national - 67083 STRASBOURG Cedex
Tél. 03 88217039 - FAX 03 88 217170
Anne-Marie ROGUES Médecin Hygiène Hospitalière

CHU Pellegrin - Place Amélie Raba-Léon - 33076 BORDEAUX Cedex
Tél. 05 56 79 55 53 - FAX 05 56 79 60 12
Françoise TISSOT GUERRAZ Médecin Hygiène Hospitalière et Santé Publique

Hôpital Edouard Herriot - 69437 LYON Cedex 03
Tél. 04 72 11 07 21 - FAX 04 72 11 07 26
Anne-Marie VAGNER Sage-Femme Cadre Supérieur

CHU Maternité Régionale - 54042 NANCY Cedex
Tél. 03 83 34 44 24 - FAX 03 83 34 43 39
Mail : am.vagner@maternité.chu-nancy.fr
Béatrice VEYRIER Pharmacien

Centre Hospitalier H. DUFFAUT - 84305 AVIGNON
Tél. 04 32 75 36 92
Avec la collaboration technique d’Isabelle GREVE
DOCUMENT RÉALISÉ AVEC LA COLLABORATION DE

BAYER SANTÉ FAMILIALE - 33, RUE DE L’INDUSTRIE - 74240 GAILLARD
1
INTRODUCTION
Selon les données recueillies en 2001 par le réseau de surveillance spécialisé du CCLIN Sud-Est,
l’incidence des infections en maternité était respectivement de 4,5% après césarienne et
1,2% après accouchement par voie basse. Ces taux sont à mettre en rapport avec le nombre
annuel de naissances qui, depuis 2004, a franchi le cap des 800 000.
Depuis de nombreuses années il est reconnu que le tandem surveillance épidémiologique et
application de mesures préventives permet d’obtenir une réduction des infections associées
aux soins. L’efficacité de cette association est bien traduite par la diminution progressive des
taux observée dans le réseau de surveillance en 2006, aussi bien après césarienne (2,5%)
qu’après accouchement par voie basse (1%).
Une meilleure connaissance des facteurs de risque a permis d’établir et de valider un grand
nombre de mesures qui ont fait l’objet de recommandations diffusées aux professionnels de
santé concernés sous la forme de guide de bonnes pratiques dont la première version date de
1998.
L’évolution des connaissances, imposant une mise à jour périodique, a conduit à cette troisième
version diffusée en 2008. Elle prend en compte notamment le délicat sujet de l’antisepsie
concernant le nouveau-né et le prématuré qui a fait l’objet d’un guide élaboré et diffusé par la
Société française d’hygiène hospitalière en 2007.
Il faut être reconnaissant au Docteur Françoise TISSOT-GUERRAZ qui pilote l’élaboration de ce

document et dont on sait l’implication en hygiène hospitalière. Il convient aussi de remercier
l’ensemble des personnes des groupes de travail et de lecture qui a œuvré à ses côtés.
Il ne fait aucun doute que le succès de cette version auprès des professionnels de santé
dépasse celui déjà très grand des précédentes.
Docteur Joseph HAJJAR

Président de la SFHH
3
Plan
Guide pour la surveillance et la prévention des
infections nosocomiales en maternité
1 Il faut identifier et prévenir les infections nosocomiales en maternité p. 7
2 La grossesse est un moment privilégié pour l’éducation à la santé p. 8
3 Epidémiologie de l’infection nosocomiale en maternité p. 9
Quelles sont les mesures dont l’efficacité est établie ?
4 Surveillance épidémiologique de l’infection nosocomiale en maternité p. 19
5 “ Bonnes pratiques “ de base p. 25

◗ Antiseptiques (Fiche 1)
◗ Détergents-désinfectants et désinfectants (Fiche 2)
◗ Réduire la transmission manuportée (Fiche 3)
◗ Concept de l’asepsie progressive (Fiche 4)
◗ Tenue vestimentaire, comportement et circulation de la parturiente
et l’accompagnant ; du personnel (Fiche 5)
◗ Accidents avec Exposition au Sang (AES) - Précautions standard (Fiche 6)
◗ Entretien des locaux et des équipements (Fiche 7)
◗ Traitement des dispositifs médicaux réutilisables (Fiche 8)
◗ Linge (Fiche 9)
◗ Déchets d’activités de soins (Fiche 10)
6 “ Bonnes pratiques “ de soins p. 59

a) Au cours de la grossesse
— Entretien des sondes d’échographie (Fiche 1)
— Fiches types des différents modes d’antisepsie (Fiche 2)
— Gestes endo-utérins par voie abdominale:
amniocentèse, trophocentèse (Fiche 3)
— Gestes endo-utérins de médecine foetale par voie vaginale
(prélèvements de villosités choriales) (Fiche 4)
— Interruption volontaire ou médicale de grossesse avant 14 semaines (Fiche 5)
— Conseils aux futures accouchées et aux césariennes programmées (Fiche 6)
b) Au bloc obstétrical p. 66
— Fiche d’admission au bloc obstétrical (Fiche 7)
— Toilette vulvopérinéale simple (Fiche 8)
— Toucher vaginal au bloc obstétrical (Fiche 9)
— Investigations foetales par voie vaginale en cours de travail (Fiche 10)
— Préparation vulvopérinéale avant l’expulsion (Fiche 11)
— Episiotomie (ou périnéotomie) et suture périnéale (Fiche 12)
— Préparation préopératoire avant une césarienne (Fiche 13)
— Délivrance artificielle (DA) et révision utérine (RU) (Fiche 14)
— Pose de sonde urinaire à demeure (Fiche 15)
— Sondage urinaire évacuateur (Fiche 16)
— Pose d’un cathéter veineux périphérique (Fiche 17)
— Pose d’un cathéter péridural (Fiche 18)
— Prise en charge du nouveau-né en bonne santé à la naissance (Fiche 19)
4
c) Bonne pratiques de soins en suites de naissances p. 78

— Toilette vulvopérinéale et soins périnéaux (Fiche 20)
— Soins de cicatrice de césarienne (Fiche 21)
— Soins des seins et allaitement maternel (Fiche 22)
— Allaitement artificiel du nouveau-né, préparation du biberon (Fiche 23)
— Allaitement artificiel, biberonnerie centrale (Fiche 24)
— Administration de Vitamine D en pouponnière (Fiche 24bis)
— Utilisation du tire-lait (Fiche 25)
— Toilette du nouveau-né (Fiche 26)
— Soins du cordon : prévention des infections (Fiche 27)
— Prélèvements au nouveau-né (Fiche 28)
— Alimentation de l’accouchée (Fiche 29)
7 Architecture et conception des locaux p. 88
8 Précautions complémentaires en maternité p. 91

et situations à risque infectieux ou épidémique
(Autrefois, on utilisait le terme « isolement »)
Vaccinations du personnel
9 Concevoir, mettre en oeuvre, évaluer une procédure p. 99
Annexes p. 101
Liste des abréviations p. 104
Adresses utiles p. 105
Remerciements p. 107
Modèle de grille de recueil des données pour la surveillance épidémiologique

des infections nosocomiales en maternité : voir Annexes ou consulter le Site « Mater du Sud-Est ».
http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Reseaux_modif/Mater/Outil_Mater/Mater_Fiche_2007.pdf
5
Chapitre 1
Il faut identifier et
prévenir les infections nosocomiales en maternité.
1. L'infection nosocomiale en maternité est une réalité

quotidienne .
L'infection nosocomiale en maternité a la même définition consensuelle que dans les autres
secteurs de soins:
une infection nosocomiale est une infection contractée par un patient au cours d'un séjour
hospitalier (ou à l'occasion de soins ambulatoires) ; cette infection n'était ni présente ni en
incubation au moment de l'entrée; l'origine de l'agent pathogène responsable peut être
endogène ou exogène.
Mais, cette définition générale n'est pas toujours évocatrice pour les soignants, et il est
important de mieux situer ces infections nosocomiales dans l'expérience professionnelle.
Il y a des situations presque banales :
chaque soignant rencontre couramment, par exemple :
— la question de la conduite à tenir devant un ECBU
(Examen Cyto Bactériologique des Urines) positif revenant dans le service
après la sortie d'une patiente,
— une accouchée fébrile présentant des douleurs abdominales,
— la conjonctivite d'un bébé....
Mais il existe des cas dramatiques :
— un cas de péritonite, avec reprise opératoire dans les suites d'une césarienne...
— le décès d'une mère suite à une infection à Streptocoque A, par exemple, avec
un choc septique,
— le décès du bébé lors d’une septicémie nosocomiale.
Ces cas douloureux qui incitent toute l’équipe à s’interroger sont habituellement suivis d'en-
quête et parfois de procès.
Pour citer un ordre de fréquence :
une étude globale, réalisée aux USA en 1984, rapporte 1,53 infections nosocomiales pour
100 sorties mais on retrouve une variabilité très importante entre hôpitaux et modes d'ac-
couchement. En 2001, une étude multicentrique organisée par le CCLIN Sud-Est a observé
31 460 accouchements : 25 589 patientes ont accouché par voie basse et 1,2% ont présenté
une infection nosocomiale, 5 871 femmes ont accouché par césarienne avec 4,5% d'infec-
tions. Parmi les 31 814 nouveau-nés, on note 0,6% d'infections. En 2006, le CCLIN Sud-Est a
observé 2,5% d’infections chez les césarisées et 1% chez les accouchées par voie basse.
2. L'infection nosocomiale, l'infection de la mère liée à une

complication obstétricale et la transmission maternofoetale
sont souvent difficiles à dissocier.
Pour répondre à cette difficulté, les organisateurs d'études épidémiologiques ont été amenés
à préciser des critères de définition, qui sont éventuellement différents d'un pays à l'autre, et
dont il faut tenir compte dans les comparaisons entre études ou séries. Dans le chapitre
consacré à la surveillance des infections en maternité, nous vous proposerons un ensemble
de définitions utilisables en maternité.
7
3. La prévention de l'infection nosocomiale et la prévention de

l'infection de la mère et de l'enfant au cours de la grossesse
vont de pair ...
Ce guide s'intéresse principalement à la diffusion des informations disponibles sur les infec-
tions nosocomiales (données épidémiologiques, résultats d'essais de prévention...) et sur
les pratiques professionnelles validées pour leur prévention et leur prise en charge. Mais la
politique de prévention qu'il peut aider à promouvoir est une pratique globale, pour une
qualité totale concernant également le suivi de la grossesse.
Chapitre 2
La grossesse est un moment privilégié pour l’éducation
à la santé : « L’usager est acteur ».
Le déroulement de la grossesse et les consultations qui l’accompagnent sont, pour la future
mère, une occasion d’éducation à la santé qu’il faut mettre à profit.
Education au lavage des mains :

— avant chaque geste propre,
— après chaque geste sale.
On insistera tout particulièrement sur le lavage des mains lorsque la mère sera hospitalisée
en suites de naissances : ce lavage de mains est particulièrement important lorsqu’elle s’oc-
cupe de son bébé :
— avant la tétée ou la préparation des biberons,
— après chaque change...
Education à l’hygiène de l’alimentation et à l’équilibre diététique.
Education aux rythmes de vie et à la santé :
— sommeil,
— détente,
— repos,
— activités sportives...
— entretien des vaccinations...
Education sexuelle, contraception.
Education vis-à-vis de l’automédication et
des conduites addictives : tabac, alcool, drogue.
Education vis-à-vis de l’utilisation des antiseptiques et des désinfectants.
Education à la prévention des infections urinaires :
en répétant les gestes de la toilette de la vulve : de l’avant vers l’arrière, de la vulve vers
l’anus et en apprenant également à la mère à l’apprendre plus tard à sa petite fille.
Sensibilisation au don du lait pour le lactarium lorsque cela est possible.
Au total, comme on le voit, cette période est privilégiée pour développer certains points
qui ont pu être négligés dans l’éducation de la future mère.
Ce peut être l’occasion d’échanges particuliers entre les membres
de l’équipe soignante, la consultante et l’accouchée :
ce peut être repris également sous forme de montage audiovisuel ou de support écrit.
8
Chapitre 3
Epidémiologie de l'infection nosocomiale en maternité.
Quelles sont les mesures dont l'efficacité est établie?
Les infections nosocomiales en maternité concernent les mères et les nouveau-nés ;
elles représentent une des causes principales de morbidité et une cause de morta-
lité non négligeable. C'est pourquoi elles sont considérées comme un problème de
Santé publique préoccupant, d'autant plus qu'elles sont généralement insuffisam-
ment surveillées et donc sous-estimées.
Leur fréquence est internationalement très variable, mais la variabilité des
méthodes de surveillance et des définitions rendent les comparaisons limitées.
Par ailleurs, ces études sont souvent distantes de plusieurs années, dans un
domaine où les pratiques de soins ont évolué et permis de notables progrès.
Une revue de la littérature permet de rappeler quelques tendances générales.

Dans toute la littérature, on retrouve des écarts importants de fréquences des infections noso-
comiales selon le mode et les conditions de l'accouchement. Certaines des études publiées ne
s'intéressent d'ailleurs qu'à des sous-groupes très spécifiques, ce qui augmente les écarts entre
les taux d’infection mesurés.
Une évaluation ancienne, réalisée aux USA en 1984, montrait 1,53 infections nosocomiales
pour 100 sorties, tous modes d’accouchement confondues [1].
Mais cet indicateur global est peu représentatif car les infections nosocomiales sont de fré-
quence très inégale selon les conditions de l'accouchement et les types d'établissement. On
relève, par exemple [2-5] :
— 0,5 à 5% d'infections nosocomiales après accouchement par voie basse,
— 11,5 à 65% d'infections nosocomiales après césarienne,
— 0,9 à 1,7% d'infections nosocomiales chez les nouveau-nés.
Les données du réseau de surveillance spécialisé du CCLIN Sud-Est (Mater Sud-Est) montraient
en 2001 [6] 4,5% d’infections après césarienne et 1,2 après accouchement par voie basse,
avec une diminution progressive des taux pour observer en 2006 2,5% d’infections après césa-
rienne et 1% après accouchement par voie basse (http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/reseaux/
mater/mater.htm).
On constate une variabilité importante des taux d’infection entre régions et maternités. Cette
variabilité est largement liée à l’hétérogénéité des patientes accueillies (fréquences diverses
des facteurs de risque) et à la variabilité des pratiques, en relation avec l’expérience et la for-
mation des personnels.
Ce chapitre reprend les connaissances actuelles sur les différentes infections nosocomiales,
chez les mères et chez les enfants, en précisant les situations à risque et les mesures de pré-
vention spécifiques validées, puis il s'intéresse aux mesures dont l'effet préventif a été prouvé.
1. Les infections nosocomiales maternelles.

Toutes les localisations d'infections nosocomiales peuvent être retrouvées, mais on relève
principalement, par ordre de fréquence décroissante, les endométrites, les infections uri-
naires, les infections du site opératoire, les infections de cathéter, les infections du sein.
9
Les endométrites.
Elles représentent 50% des infections nosocomiales survenant chez les mères. On les retrou-
ve aussi bien après accouchement, par voie basse (0,9 à 3,9 % des accouchées), qu'après
césarienne (5 à 50% des césarisées) [2,3,7]. Elles se compliquent de bactériémies dans 5%
des cas survenant après accouchement par voie basse et dans 8 à 20% des cas survenant après
césarienne [3]. Les microrganismes en cause sont souvent banaux (germes fécaux habituelle-
ment) et la part du streptocoque B est importante [8,9].
Leur diagnostic repose sur des critères cliniques (fièvre, douleur, retard d'involution utérine,
lochies fétides...) il ne repose pas sur le prélèvement vaginal microbiologique standard. Seul
le prélèvement endocol-exocol réalisé par un opérateur expérimenté et adressé à un labora-
toire entraîné qui peut rechercher les germes anaérobies, est considéré comme significatif,
mais il reste exceptionnel [10].
Les facteurs de risque décrits sont les suivants.
— Age et parité : ces facteurs classiques sont couramment décrits dans la littérature,
mais le niveau de preuve est limité, en raison de l’interaction forte avec la durée
du travail et le nombre des touchers vaginaux (TV) réalisés après ouverture de l’oeuf,
— Rupture prématurée des membranes : ce facteur est régulièrement retrouvé dans la
littérature et plus le délai est important, plus le risque est élevé,
— Hyperthermie du travail : ce facteur est régulièrement retrouvé,
— Accouchement dystocique avec réalisation de gestes tels que forceps, délivrance
artificielle, ou révision utérine : ce facteur est régulièrement retrouvé dans la
littérature mais il conduit à des prises en charge différentes entre maternités : cer-
tains centres réalisent systématiquement une antibioprophylaxie dans ces cas, ce qui
rend difficile l’appréciation du rôle du facteur,
— Monitoring intra utérin : ce facteur est régulièrement retrouvé dans la littérature.
Mais il est actuellement exceptionnel et donc peu interprétable.
— Travail long et nombre élevé de touchers vaginaux : ce facteur est régulièrement re-
trouvé dans la littérature. Le nombre des TV peut être mesuré sans ambiguïté et de ma-
nière comparable dans toutes les maternités, sous réserve d’une définition commune.
— Streptococcie B : ce facteur est principalement connu et recherché pour le risque
chez le nouveau-né, mais certaines études mettent en évidence une relation entre
portage et endométrite ou infection urinaire de la mère.
— Césarienne en urgence : ce facteur classique est également souvent masqué par
l’administration d’une antibioprophylaxie.
— Niveau socio-économique faible et bas niveau d'hygiène individuelle (facteurs de
risque non formellement établis mais retrouvés dans plusieurs surveillances).
Les mesures de prévention validées sont les suivantes.
■ L'antibioprophylaxie : elle réduit le risque dans toutes les situations. La littérature à
ce sujet est univoque [11,12]. La conférence de consensus de 1999 préconise son utilisa-
tion pour toutes les césariennes (pratiquées en urgence ou non) et l’exclut pour les autres
cas. En pratique, de nombreuses équipes réalisent une antibioprophylaxie en cas de gestes
(forceps, délivrance artificielle...) mais le rapport bénéfice-risque n’est pas évalué et un
consensus n’est pas établi à ce sujet. La discussion actuelle porte principalement sur les
coûts et les inductions éventuelles de résistances.
■ D'autres moyens de prophylaxie sont recommandés sans avoir forcément fait l'objet
d'études randomisées de validation. Ils reposent sur la connaissance des facteurs de risque :
décontamination vaginale en cas de rupture prématurée des membranes, asepsie renforcée
de tous les gestes pratiqués après la rupture des membranes (y compris les touchers vagi-
naux pour lesquels le masque est alors recommandé, en complément de l'asepsie clas-
sique) et asepsie chirurgicale pour les actes : forceps, délivrance artificielle, révision uté-
rine...(c.f Chapitre 6).
10
Les infections urinaires.

Elles concernent 3 à 4 % des accouchées et sont le plus souvent dues à des micro-organismes
tels que E. coli, entérocoques... [4,13]
Leur diagnostic repose sur l'examen cytobactériologique urinaire associé à la notion d'absen-
ce initiale d'infection urinaire, conformément à la conférence de consensus
(http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/iun02-long.pdf).
Les situations à risque élevé sont les suivantes :
— les pathologies sous-jacentes de la patiente : anomalies urologiques, diabète et an-
técédents d'infection urinaire au cours de la grossesse, paraplégie ou vessie neuro-
logique,
— tout sondage vésical : le sondage à demeure représente la situation à risque maxi-
mal : on dénombre environ 2 infections pour 100 femmes bénéficiant d’un son
dage à demeure (SAD) (ou 3 à 4 infections urinaires pour 100 jours de SAD). Le
sondage évacuateur est associé à un risque plus faible. Le facteur sondage semble
expliquer en partie la fréquence plus élevée d'infections urinaires après césa
rienne qu'après accouchement par voie basse, et après anesthésie péridurale [14].
— une diurèse faible,
— la présence d’une infection urinaire pendant la grossesse. Ce facteur s’est avéré
très significatif en cas d’accouchement par voie basse.
Les mesures de prévention validées sont les mêmes que dans les autres spécialités
médico-chirurgicales.
Certaines concernent le sondage :
— limitation des indications de sondage vésical,
— sondage avec drainage clos,
— asepsie du geste et principalement des sondages évacuateurs.
Certaines sont des mesures générales :
— surveillance et vigilance,
— éducation sanitaire,
— augmentation des boissons pour réaliser une diurèse forcée.
Les infections du site opératoire (ISO).

Chez la césarisée, l’infection du site opératoire concerne la cicatrice abdominale. Chez la
patiente accouchant par voie basse, elle concerne la suture de l’épisiotomie ou de la déchi-
rure périnéale.
— Peu de données sont disponibles sur les infections d’épisiotomies : dans l’étude
lyonnaise [15], 0,2 % des accouchées non césarisées présentent une infection sur épisioto-
mie. Pour le réseau Mater Sud-Est, en 2005, le même taux de 0,2% a été mesuré chez les
accouchées par voie basse, ayant eu une épisiotomie ou une suture.
— 1,6 à 18% des césariennes sont suivies d'ISO, avec une fréquence plus élevée après
les césariennes en urgence. Pour le réseau Mater Sud-Est, en 2005, le taux de 1,13% a été
mesuré. Les comparaisons entre études doivent être très prudentes en raison du nombre élevé
de cas se manifestant après la sortie de la maternité [16,17].
Leur diagnostic repose sur des critères cliniques. L'examen microbiologique par écouvillonnage
de la plaie n'est pas un examen fiable pour identifier le germe en cause dans les infections su-
perficielles. Le prélèvement de pus au site d'une infection profonde peut, par contre, être utile.
Les situations à risque élevé sont les suivantes.

— Rupture prématurée des membranes : ce facteur est régulièrement retrouvé dans la
littérature et plus le délai est important, plus le risque est élevé. Il est retrouvé
régulièrement dans les analyses multi-variées [18,19].
11
— Obésité : ce facteur est régulièrement retrouvé dans la littérature et plus le sur-

poids est important, plus le risque est élévé. Il est retrouvé régulièrement dans les
analyses multi-variées [18,19]. Il est par contre estimé de manière différente
selon les études et maternités (poids final, prise de poids pendant la grossesse...).
— Monitoring intra utérin : ce facteur est régulièrement retrouvé dans la littérature.
Il est retrouvé régulièrement dans les analyses multi-variées [18].
— Césarienne réalisée en urgence : ce facteur est régulièrement retrouvé dans la lit-
térature. Il est retrouvé régulièrement dans les analyses multi-variées [18,20].
— Antibioprophylaxie : ce facteur est régulièrement retrouvé dans la littérature. Il est
retrouvé régulièrement dans les analyses multi-variées et a fait l’objet d’essais ran-
domisés [20,21].
— Anesthésie générale : ce facteur très discuté est souvent proche de la signification
statistique.
— Age de la patiente : ce facteur est surtout connu pour son lien avec les endomé-
trites, comme facteur augmentant les infections nosocomiales en cas de valeurs
extrêmes. Par ailleurs, il est partiellement lié à la primiparité, ou à la première cé-
sarienne, facteurs connus comme favorisants [17,19].
— Perte de sang : ce facteur est seulement pris en compte dans quelques études [19],
mais apparaît hautement significatif en analyse multivariée.
— Pathologie obstétricale (éclampsie par exemple...) : ce facteur est malheureusement
mal documenté, les articles s’intéressant rarement à la fois aux IN et aux compli-
cations obstétricales.
— Travail prolongé et TV répétés après l’ouverture de la poche des eaux ont été cités
mais leur rôle est surtout démontré sur les endométrites.
— Une mauvaise hygiène individuelle a également été citée.
Les mesures de prévention officiellement recommandées sont les mêmes que dans les autres
spécialités chirurgicales :
— pertinence de la décision de césarienne,
— préparation cutanée conforme à la conférence de consensus
(http://www.sfhh.net/telechargement/cc_risqueinfectieux_long.pdf)
— douche préopératoire avec un savon antiseptique de la même gamme que le pro-
duit utilisé au bloc, antisepsie en 5 temps,
— qualité de l'hémostase,
— antibioprophylaxie (cf. conférence de consensus de l'antibioprophylaxie chirurgi-
cale de 1999-SFAR),
— existence d'une surveillance des infections du site opératoire, comprenant le suivi des
infections apparaissant après la sortie, sensibilisation et formation de l’équipe chirur-
gicale à l’asepsie et aux règles de comportement au bloc opératoire,
— après un accouchement par voie basse, asepsie chirurgicale pour la suture d’épi-
siotomie.
Les infections de cathéter vasculaire.

Il n’y a pas d'études spécifiques réalisées en maternité. Ceci s'explique par une certaine rare-
té des épisodes infectieux, due à l'utilisation brève des cathéters avec prédominance des
cathéters périphériques.
Le diagnostic d'une infection de cathéter repose sur l'existence de signes cliniques associés à
un examen bactériologique positif du cathéter.

— mauvaise hygiène individuelle,
— durée du cathétérisme dépassant les 96h,
— insuffisance d'asepsie ou désinfection cutanée inefficace lors de la pose,
— manque d’entraînement de la personne qui pose le cathéter.
12
Un cathéter posé en urgence dans des conditions non satisfaisantes doit être remplacé dès
que possible.
Les mesures de prévention validées sont les mêmes que dans les autres spécialités. Elles ont fait
l’objet de recommandations en 2007 (http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_
catheters_2.pdf) qui reprennent les points importants :
— antisepsie en 5 temps,
— pansement occlusif perméable à l’air et utilisation d’un prolongateur,
— ablation du cathéter après 96h pour les cathéters périphériques.
Les mesures de prévention complémentaires (bien que non formellement prouvées) sont les suivantes :
— préparation extemporanée des solutés,
— asepsie lors des manipulations des solutés, de la ligne veineuse.
Les pneumopathies.
On les observe principalement après césarienne (0,5 à 3% des femmes césarisées) [3].
Leur diagnostic repose sur des critères cliniques, radiologiques et microbiologiques.

— antécédents d'insuffisance respiratoire, tabagisme,
— anesthésie générale et ventilation artificielle.
Les mesures de prévention validées sont les mêmes que dans les autres spécialités :
— kinésithérapie préopératoire,
— lever précoce,
— utilisation de filtres antibactériens à usage unique sur les circuits des respirateurs
au bloc.
Les lymphangites du sein.

Leur caractère nosocomial est souvent discuté en raison de l'importance du terrain (antécédents
d'infections, portage cutané...) et de la fréquence plus élevée des
cas post hospitalisation. Dans les études publiées, leur fréquence
est très variable en relation avec la durée de suivi après sortie.
Leur diagnostic est strictement clinique.
La situation à risque élevé est principalement l’allaitement

associé à une mauvaise hygiène individuelle.
Les mesures de prévention sont peu validées mais classiques :

— éducation maternelle,
— hygiène individuelle,
— soins préventifs locaux.
Les infections diverses.

Comme dans toutes les spécialités, des infections à caractère habituellement communautaire
peuvent être occasionnellement nosocomiales (infections ORL, candidoses, furonculoses). En
dehors de contextes épidémiques, elles doivent principalement faire suspecter l'absence de
dépistage d'une patiente particulièrement à risque ou une insuffisance, éventuellement tem-
poraire, des procédures de prévention de routine.
Ces infections posent aussi la question de l'isolement dans les maternités où le nombre des
chambres à un lit est limité ; toutefois la mise en oeuvre de mesures d’isolement technique
peut être utile.
13
Les infections virales n'ont actuellement pas fait l'objet d'études spécifiques en maternité, en
dehors des études portant sur les transmissions maternofoetales, et les épidémies de rotavi-
rus. Les mesures de prévention recommandées sont les "précautions standard" et les précau-
tions complémentaires.
Par ailleurs, certaines patientes présentent des risques spécifiques pouvant être associés à des
infections nosocomiales : patientes paraplégiques, patientes diabétiques, patientes trans-
plantées, patientes avec des pathologies au long cours ...
Dans le cas de ces patientes, des mesures prophylactiques spécifiques pourront être propo-
sées, en consensus avec les équipes qui les suivent en routine.
Les infections secondaires à l'anesthésie péridurale sont exceptionnelles, mais graves, en rela-
tion probablement avec la rupture de l'asepsie chirurgicale nécessaire pour ce geste [22-24].
2. Les infections nosocomiales chez les nouveau-nés.

Toutes les localisations d'infections nosocomiales peuvent se rencontrer, mais certaines infec-
tions sont particulièrement fréquentes ou préoccupantes dans les deux contextes suivants : la
maternité et la néonatologie.
■ Les infections nosocomiales des nouveau-nés en maternité.

Les infections le plus souvent rencontrées sont les infections cutanées et oculaires, mais
d'autres localisations sont aussi classiques comme infections du cordon, candidoses, gastro-
entérites... [5,25-29]. Dans de nombreuses situations, il est difficile de faire la part des trans-
missions materno-foetales et des acquisitions nosocomiales. Les nouveau-nés de maternité
sont le plus souvent des enfants sans risque infectieux particulier et les données concernant
la transmission materno-foetale ont surtout été étudiées en néonatologie.
Les infections cutanées.

Les infections cutanées, type staphylococcie cutanée, apparaissent soit sous forme endé-
mique, soit sous forme épidémique. Elles sont habituellement considérées comme un témoin
de baisse de qualité des soins mais elle peuvent apparaître dans toute maternité, à l'occasion
du portage nasal par le personnel hospitalier de souches pathogènes.
Elles apparaissent alors sur un mode épidémique, mode qu'il faut toujours suspecter devant des
cas sporadiques espacés.
Le diagnostic est habituellement clinique. Le prélèvement microbiologique du liquide d'une
bulle peut permettre l'identification de l'agent pathogène.
Les facteurs favorisant ces infections sont : la centralisation des soins aux bébés en un seul
local, l'insuffisance des techniques de lavage ou de désinfection par friction des mains et de
désinfection du matériel entre deux enfants.
Les mesures dont l'efficacité est prouvée sont : le dépistage précoce et l'isolement des cas,
la mise en oeuvre d'une politique volontariste d'hygiène des mains et de l'environnement.
Les infections oculaires :

Les infections oculaires nosocomiales apparaissent soit sous forme endémique, soit sous
forme épidémique. Elles sont rarement investiguées sous l'aspect microbiologique, et sont par-
fois difficiles à différencier des conjonctivites irritatives liées au nitrate d'argent. Elles peu-
vent apparaître dans toute maternité, à l'occasion d'une baisse de la qualité des soins.
14
Les facteurs favorisant ces infections sont : la centralisation des soins aux bébés en un seul
local, et l'insuffisance des techniques de lavage ou de désinfection par friction des mains et
de désinfection entre deux enfants.
L'adoption du collyre antiseptique unidose utilisé à la naissance a permis de réduire la fré-
quence de ces infections, mais la nature du collyre reste un sujet de discussion.
Les infections du cordon.

Les infections du cordon apparaissent soit sous forme endémique, soit sous forme épidémique.
Elles sont habituellement considérées comme un témoin de baisse de qualité des soins et sont
en relation avec la qualité de l'antisepsie du cordon à la naissance et au cours des premiers
jours. L'infection du cordon peut être la porte d'entrée d'infections générales dramatiques :
méningites, septicémies, arthrites... [30].
Le diagnostic d'infection du cordon est clinique (pus). Le prélèvement par écouvillon est sans
intérêt diagnostique en dehors du contexte épidémique.
Les facteurs favorisant ces infections sont : l'erreur de choix de produit antiseptique et l'in-
suffisance des techniques de lavage ou de désinfection par friction des mains et de désinfec-
tion entre deux enfants. A ce sujet, consulter le guide des bonnes pratiques de l’antisepsie
chez l’enfant (http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_antisepsieenfant.pdf).
Les mesures préventives qui ont fait la preuve de leur efficacité sont l’utilisation d’une paire
de ciseaux stériles pour la section ou le raccourcissement du cordon, la mise en oeuvre d'une
politique d'antisepsie du cordon, le dépistage et l'isolement des cas.
Les infections générales.

Les infections graves apparaissent sous forme sporadique isolément ou sous forme épidé-
mique. Elles sont rares mais elles peuvent apparaître dans toute maternité et doivent toujours
déclencher une enquête épidémiologique. Les épidémies d'infections virales sont moins
connues en maternité qu'en pédiatrie, mais on y a décrit des épidémies à rotavirus et VRS
(Virus Respiratoire Syncytial).
■ En néonatologie.
Les infections nosocomiales en néonatologie ont fait l'objet de très nombreux articles et
publications (surveillances, études, recommandations) [31-39] et les unités spécialisées réa-
lisent souvent une surveillance épidémiologique continue des infections nosocomiales.
Comme en maternité, la distinction entre transmission materno-foetale et infection nosoco-
miale est délicate.
Chez l'enfant, les facteurs de risque connus sont:
— le petit poids de naissance,
— la prématurité,
— l'immaturité pulmonaire ou les pathologies nécessitant une ventilation,
— les pathologies intercurrentes qui justifient d'actes invasifs (cathétérismes par ex.).
Les infections nosocomiales les plus répandues sont les mêmes qu'en réanimation adulte :
infections de cathéter (6,8 septicémies pour 1000 jours de cathétérisme pour REAPED) [39],
bactériémies (3,5% des admis pour REAPED), pneumopathies (2,5% des admis pour REAPED).
Les infections urinaires sont, par contre, exceptionnelles mais les gastro-entérites et les enté-
rocolites nécrosantes sont plus fréquentes qu'en service d'adultes.
Les infections nosocomiales en néonatologie sont très souvent des infections à germes Gram
négatif ou à Staphylococcus epidermidis, car l'enfant arrive souvent sans colonisation préa-
lable.
15
Les mesures de prévention validées sont les suivantes :

— la surveillance épidémiologique. La réalisation de cette surveillance dans le cadre
d'un réseau comme REAPED permet aux services participants de se comparer en-
tre eux, de mettre au point et de valider de nouvelles stratégies préventives,
— la mise en oeuvre de procédures d'isolement,
— l'asepsie des soins de base, des soins invasifs, de la ventilation et des cathété-
rismes en particulier,
— la rigueur de l'hygiène de l'alimentation.
La définition d'une politique rationnelle de la désinfection des mains a montré son efficacité
en réanimation néonatale.
Des mesures de base concernant l'entretien des locaux et la désinfection du matériel gardent
également leur importance.
16
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18
Chapitre 4
Surveillance épidémiologique de l’infection nosocomiale
en maternité.
DÉFINITION
C’est le recueil systématisé et l’analyse des informations qui décrivent la population des
accouchées et des nouveau-nés, les expositions à des risques et les infections nosocomiales.
La surveillance épidémiologique est obligatoire depuis la création des Comités de Lutte contre
les Infections Nosocomiales (CLIN) [1,2] : « la mission des CLIN est de mettre en place une
surveillance épidémiologique... ».
1. OBJECTIFS.
Objectif principal : dénombrer de manière précise et reproductible la fréquence des infections
nosocomiales, globalement et dans différents groupes dont le niveau de risque est différent.
Ce dénombrement permet de se comparer à d’autres équipes ou avec les résultats d’autres
périodes.
Objectif secondaire : créer une dynamique dans l’ensemble de l’équipe grâce à une rétro-infor-
mation régulière, pour une prévention des infections nosocomiales.
▼
Recueil des données sur exposition et infections

▼
Mise en place
Analyse
prévention
▼ Retour des informations
analysées et interprétées
▼
décisions
La surveillance épidémiologique permet donc l’amélioration de la qualité des soins.
2. METHODOLOGIE.
■ Deux méthodes principales.
L’enquête de prévalence qui consiste, un jour donné, à recueillir, dans un établissement,
toutes les informations concernant les patients et à établir un taux de prévalence des infec-
tions nosocomiales.
C’est un instantané du service qui ne permet pas de préjuger des résultats qui auraient été
obtenus un autre jour de l’année.
Cette méthode est particulièrement mal adaptée en maternité en raison de l’irrégularité des
activités.
L’enquête d’incidence : la méthode la mieux adaptée :
— elle permet la mesure exacte du risque,
— elle permet le calcul du taux d’incidence des infections nosocomiales (IN) :
nombre des nouveaux cas dans le groupe
x 100
nombre des exposés au cours de la période de surveillance
Ce taux peut être calculé pour différents groupes de niveaux de risques différents : par
exemple nombre d’infections nosocomiales chez les accouchées par voie basse ou césarisées
de la période / nombre d’accouchées par voie basse ou césarisées de la même période x 100.
La méthode de surveillance retenue peut être plus ou moins détaillée.
19
Elle doit permettre cependant les comparaisons dans le temps et donc prendre en compte les
principaux facteurs de risque présentés au chapitre 3.
Pour permettre un minimum de suivi, il est impératif de connaître les taux d’incidence suivants :
— taux d’IN chez les accouchées par voie basse
— ‘’ ‘’ ‘’ avec manoeuvre (délivrance artificielle,
révision utérine, forceps)
— ‘’ ‘’ ‘’ sans manoeuvre ( ‘’ ‘’ ‘’ )
— ‘’ ‘’ par césarienne
— ‘’ ‘’ ‘’ prophylactique
— ‘’ ‘’ ‘’ en urgence
— ‘’ chez les nouveau-nés.
Une surveillance peut être plus détaillée et inclure d’autres facteurs de risque caractérisant
l’état de la mère, l’accouchement, etc.
■ Comment et où recueillir des données?

Dans le Tableau I [3] sont exposées les différentes façons de recueillir l’incidence des infec-
tions nosocomiales ainsi que leur sensibilité.
Tableau I
Sensibilité des méthodes de surveillance [3]
(1) Notification par le médecin 14-34 %
(2) Feuille de température 47 %
(3) Traitement antibiotique 48 %
(4) (1) + (2) 59 %
(5) Résultats du laboratoire de microbiologie 33-65 %
(6) Revue des dossiers médicaux 85 %
(7) Revue des documents disponibles 90 %
(8) Méthode du Senic Project (enquête d'incidence) 66-80 %
On constate les points suivants :
— La déclaration volontaire ne permet de noter qu’un tiers environ des infections.
— Si on ne tient compte que de la feuille de température, on perd encore 53 % des
infections, car toutes les infections nosocomiales ne s’accompagnent pas d’hyperthermie : les
infections du site opératoire superficielles, les suppurations d’épisiotomie, les lymphangites
sur cathéters veineux...
— Si on part de la délivrance nominale des antibiotiques par la pharmacie, on ne
décompte également que la moitié des infections, car un certain nombre d’infections ne béné-
ficient pas d’antibiothérapie : c’est le cas par exemple des infections du site opératoire super-
ficielles, des lymphangites sur cathéters veineux...
— Si on part des résultats de bactériologie, on recueille entre 1/3 à 2/3 des réelles
infections nosocomiales : en effet, certains types d’infection ne donnent pas lieu à prélève-
ment bactériologique : suppuration d’épisiotomie, lymphangite du sein...
— Si on tient compte de la révision de tous les documents médicaux (dossier médi-
cal, dossier de soins infirmiers, feuille de température, résultats des examens biologiques), on
recueille environ 85 à 90 % des infections.
Nous vous proposons donc un recueil qui sera fait à partir du service de suites de nais-
sances par la sage-femme :
— recueil, immédiatement à l’entrée, des données sur l’accouchement,
— recueil continu et contrôlé au départ des mères et de leurs nouveau-nés, des don-
nées sur les suites de naissances et validation médicale.
20
On définira de façon précise (cf. Modèle en annexe) :

— les caractéristiques des patientes,
— les états initiaux (rupture prématurée des membranes, diabète ou infection
urinaire par exemple),
— les infections nosocomiales.
Nous vous proposons un ensemble de définitions (d’après les critères de définition des infec-
tions nosocomiales des Centers for Diseases Control d’Atlanta [4] et du Centre Technique des
Infections Nosocomiales [5]) qui ont fait l’objet de discussion et de validation au sein du
CCLIN Sud-Est et qui avaient servi aux premières études publiées sur le sujet en Rhône-Alpes
[6-7].
ACCOUCHÉES
Définition générale.
Une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l’admission à l’hôpital.
Ce critère est applicable à toutes les infections.
Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai de 48 h après l’ad-
mission (ou un délai supérieur à la période d’incubation lorsque celle-ci est connue)
est communément accepté pour séparer une infection d’acquisition communautaire
d’une infection nosocomiale. Toutefois, il est recommandé d’apprécier, dans chaque cas
douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Pour les infec-
tions de la plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues
dans les 30 jours suivant l’intervention.
Les actes obstétricaux étant voisins des actes chirurgicaux, nous considérons comme nosoco-
miale toute infection survenant dans les 30 premiers jours suivant l’accouchement.
Définitions des infections nosocomiales par sites.

— Bactériurie.
L’infection urinaire est affirmée par un ECBU montrant un nombre de germes supérieur
ou égal à 10 5/ml, sans qu’il y ait plus de 2 espèces microbiennes isolées.
Est pris en compte dans la définition un nombre de germes égal à 10 4/ml dans les cas
où il existe de nombreux polynucléaires, une culture des urines isolant un seul germe
ou l’existence de signes cliniques d’infection urinaire.
— Endométrite.
L’endométrite est affirmée: - par des signes cliniques :
■ écoulement cervical purulent, entraînant la
■ et/ou douleurs pelviennes, prescription d’une
■ et/ou hyperthermie avec signes de localisation utérine.
antibiothérapie
- ou par un diagnostic clinique
d’endométrite, porté par le médecin ou la sage-femme.
— Infection du site opératoire.
A - Infection de la partie superficielle de l’incision.
Infection : 1 - Qui survient dans les 30 jours suivant l’intervention.
ET 2 - Qui touche la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.
ET 3 - Pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :
— du pus provenant de la partie superficielle de l’incision ;
— un germe isolé à partir d’une culture d’un liquide ou d’un tissu prélevé aseptiquement et
provenant de la partie superficielle de l’incision ;
— un signe d’infection (douleur, sensibilité, rougeur, chaleur...) associé à l’ouverture délibérée
de la partie superficielle de l’incision par le chirurgien sauf si la culture est négative ;
— le diagnostic d’infection de la partie superficielle de l’incision est porté par le chirurgien
(ou le praticien en charge du patient).
21
N.B. - L’inflammation minime confinée aux points de pénétration des sutures ne doit pas être
considérée comme une infection. La notion de pus est avant tout clinique et peut être éven-
tuellement confirmée par un examen cytologique.
B - Infection de la partie profonde de l’incision.

ET 2 - Qui semble liée à l’intervention.
ET 3 - Qui touche les tissus mous profonds (fascia, muscles).
— du pus provenant de la partie profonde de l’incision ouverte spontanément ou délibéré-
ment par le chirurgien quand le patient présente un des signes suivants :
fièvre ≥ 38˚C, douleur ou sensibilité localisées, sauf si la culture est négative ;
— un abcès ou un autre signe évident d’infection de la partie profonde de l’incision est
retrouvé à l’examen macroscopique pendant la réintervention ou par examen radio ou
histopathologique ;
— le diagnostic d’infection de la partie profonde de l’incision est porté par le chirurgien
(ou le praticien en charge du patient).
C - Infection de l’organe/espace concerné par le site opératoire.

ET 2 - Qui semble liée à l’intervention.
ET 3 - Qui touche l’organe ou l’espace du site opératoire (toute partie anato-
mique autre que l’incision, ouverte ou manipulée pendant l’intervention).
— du pus provenant d’un drain placé dans l’organe ou l’espace ;
— un germe isolé à partir d’une culture d’un liquide ou d’un tissu prélevé aseptiquement et
provenant de l’organe ou de l’espace ;
— un abcès ou un autre signe évident d’infection de l’organe ou de l’espace est retrouvé à
l’examen macroscopique pendant la réintervention ou par un examen radio ou histopathologique;
— le diagnostic d’infection de l’organe ou de l’espace est porté par le chirurgien (ou le
praticien en charge du patient).
— Bactériémie / Septicémie (définition du CSHPF :

« 100 recommandations », modifiée.
Au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique (avec ou sans signe clinique)
sauf pour les micro-organismes suivants :
— Staphylocoque à coagulase négative,
— Bacillus spp,
— Corynebacterium spp,
— Propionibacterium spp,
— Bacilles Gram négatifs aérobies et oxydatifs (ex : Alcaligenes, Xanthomonas),
ou autres micro-organismes à potentiel pathogène comparable pour lesquels deux hémocul-
tures positives prélevées lors de ponctions différentes sont exigées.
N.B. Les syndromes septiques (sans hémoculture positive) ne rentrent pas dans cette définition.
— Infection locale sur voie d’abord vasculaire.

Signes locaux inflammatoires à l’émergence du cathéter, ou au niveau de la tunnellisation
ou au niveau de la veine en aval.
— Abcès ou lymphangite du sein.

Abcès ou lymphangite du sein survenant dans les 30 jours après l’accouchement qu’il y ait
eu ou non un prélèvement microbiologique.
22
NOUVEAU-NES
Infections nosocomiales chez le bébé : définition globale.
Une infection est nosocomiale si :
— elle survient entre le 2ème et le 30ème jour de vie
ET
— le nouveau-né ne présente aucun signe clinique
d’infection à la naissance.
Une infection n’est pas nosocomiale si :

— l’enfant, né par voie basse, présente un phénomène
pathologique lié à un germe retrouvé
dans un prélèvement vaginal de sa mère
OU
— l’infection est affirmée sur la base de résultats bactériologiques des prélèvements péri-
phériques effectués systématiquement à la naissance.
Infection cutanée.
Au-delà de 48 heures après la naissance, l’infection est affirmée par des signes cliniques
locaux ou un prélèvement bactériologique positif pour un germe réputé pathogène ou la mise
en route d’une antibiothérapie.
Infection oculaire.
Au-delà de 48 heures après la naissance, l’infection est affirmée par un écoulement purulent
ou un prélèvement bactériologique positif. Elle est considérée comme nosocomiale s’il s’agit
d’un germe pathogène (sont non pathogènes les bactéries suivantes : Staphylocoques à coa-
gulase négative, Bacillus, Corynebacterium, Micrococcus).
Infection générale.
Quelques définitions sont proposées :
Infection du cordon : au-delà de 48 heures après la naissance, elle est affirmée sur des signes
locaux (suppuration, odeur nauséabonde) et/ou un prélèvement bactériologique positif.
Septicémie : elle est affirmée sur une hémoculture positive pour les germes pathogènes, et
deux hémocultures positives le même jour pour les autres germes.
Méningite : elle est affirmée sur les signes cliniques et sur une culture du liquide céphalo-
rachidien (LCR) positive.
3. SAISIE ET ANALYSE.
Une saisie informatisée est préférable : une aide peut être demandée aux équipes opération-
nelles d’hygiène.
L’analyse doit être rapide et les résultats doivent être rendus de manière explicite pour tous
les membres de l’équipe.
Les résultats sont mieux connus de tous s’ils font l’objet d’un affichage clair, portant aussi sur
les résultats précédents.
L’organisation de réunions structurées permet l’adoption de nouvelles mesures de prévention
et est l’occasion de valider les mesures antérieurement mises en place.
La validation de la surveillance (sensibilité, spécificité et cohérence du fonctionnement) doit
être évaluée périodiquement.
23
4- QUELQUES EXEMPLES
30 accouchements
césariennes
25
— Résultats mensuels :
20
Surveillance des Infections
15
nosocomiales en maternité:
taux des infections 10
des mères en fonction du
mode d’accouchement 5
92 93 94 95 96 97
30
— Résultats annuels :
l’infection nosocomiale
25 Césarisées
20 Non césarisées
15
Incidence de
Evolution de l’incidence de
l’infection nosocomiale 10
chez les mères non césarisées et
5
césarisées dans une maternité
0
1987 1988 1989 1990 1991 1994 1995 1996
2. L’animation de la prévention.
Dès les premiers mois d’une surveillance, on constate un intérêt accru de l’ensemble des
équipes pour les résultats et la prévention des infections.
On peut, à partir de là, choisir des actions ciblées : reprendre les protocoles de soins, revoir
la gestion des antiseptiques...
Bibliographie
1. DÉCRET DU 6 MAI 1988 relatif à l’organisation de la surveillance et de la prévention des infections
nosocomiales dans les établissements d’hospitalisation publics et privés.
2. DECRET n˚ 99-1034 du 06.12.1999 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans
les établissements de santé.
3. HALEY RW, CULVER DH, WHITE JW et coll.
The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in
U.S. hospitals. Am. J. Epidemiol., 1985, 121, 182-205
4. GARNER JS, JARVIS WR, EMORI TG, HOGAN TC, HUGHES JM
CDC definitions for nosocomial infections. Am. J. of Inf. Contr. 1988 ; 16 (3) : 128-140
5. CTINILS
Actualisation des définitions des infections nosocomiales. Mai 2007
6. TISSOT GUERRAZ F, MOUSSY L, AGNIEL F et coll.
Infection hospitalière en maternité - 3 années de surveillance portant sur 9 204 accouchements dont
1333 césariennes. J. Gyn. Obstet. Biol. Reprod. 1990 ; 19 : 19-24
7. TISSOT GUERRAZ F, THOULON JM, MIELLET CC et coll.
La surveillance de l’infection nosocomiale en maternité. A propos de 33 618 dossiers d’accouchées.
Soc. Fr. de Méd. périnatale, Ed. Arnette, 1993 ; 121 : 121-36
8. DECRET N° 2001-671 DU 26.07.2001 concernant le signalement des infections nosocomiales
9. VINCENT-BOULETREAU A, et al.
Surveillance des infections nosocomiales dans les maternités du Sud-Est de la France entre 1997 et 2000
J gynécol. obstét. biol. reprod. 2005 ; 34, 2 : 128-136
24
Chapitre 5
Bonnes pratiques de base.
En obstétrique, comme dans d’autres secteurs hospitaliers, il est important :

— que soit unifié le choix des antiseptiques et des détergents,
— que soit élaboré un consensus sur la prévention des accidents d’exposition
au sang,
— que soit régulièrement répétée la sensibilisation au risque de transmission
manuportée,
— que soient réalisés un nettoyage désinfectant ou une stérilisation de qualité.
Quelles sont les « bonnes pratiques de base » détaillées dans ce chapitre ?

— Antiseptiques.
— Détergents-désinfectants et désinfectants.
— Réduire la transmission manuportée.
— Concept de l’asepsie progressive.
— Tenue vestimentaire, comportement et circulation de la parturiente
et l’accompagnant, du personnel.
— Accidents d’Exposition au Sang (AES) - Précautions standard.
— Entretien des locaux et des équipements en maternité.
— Traitement des dispositifs médicaux réutilisables
— Linge.
— Elimination des déchets d’activités de soins.
Comment utiliser ces « bonnes pratiques » ?

Chaque sous-chapitre peut être utilisé pour valider les pratiques actuelles ou pour mettre en
place de nouvelles méthodes.
Les nouveaux documents devront faire l’objet d’une validation par le CLIN de l’établissement.
Chapitre 5 Fiche 1
Bonnes pratiques de base
Antiseptiques
Le choix doit être fait par le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), en
collaboration avec le service de pharmacie (les antiseptiques sont des médicaments) et
l’Equipe Opérationnelle d’ Hygiène (EOH).
Rappelons que le terme "antiseptique" est réservé aux produits antimicrobiens utilisés sur les
tissus vivants (peau, muqueuses) .
1. Les produits d'efficacité reconnue.

Si l'on se réfère aux indications des autorisations de mise sur le marché (AMM), le nombre des
antiseptiques utilisables chez la femme enceinte et chez le nouveau-né est réduit, mais il
semble raisonnable, avant tout choix, de peser l'importance respective du risque infectieux
lié au geste réalisé et du risque d'effet systémique de l'antiseptique utilisé.
Chez le nouveau-né, la répétition des applications de certains antiseptiques (iodés et alcoo-
liques), même sur une surface peu étendue peut favoriser la survenue d’effets systémiques.
25
De même, l'utilisation itérative de produits iodés chez la femme enceinte, en particulier sur
la muqueuse génitale, peut être à l'origine d'une résorption transcutanéomuqueuse et trans-
placentaire .
Il convient également d'éviter l'application d'antiseptiques sur les seins en cas d'allaitement.
Ont été rapportés: des problèmes thyroïdiens avec les antiseptiques iodés, des taux d'alcoo-
lémie élevés avec les produits alcooliques. [1,3]
Lorsque le risque infectieux est important, le rapport bénéfice/risque justifie l'emploi d'an-
tiseptiques contre-indiqués (*) par l'AMM, en particulier les produits iodés[4].
Produit Nom commercial Utilisations Utilisations
(liste non préconisées chez la préconisées chez
exhaustive) femme enceinte* le nouveau-né
Alcool éthylique Antisepsie de la peau
à 60° ou à 70° en 2 temps :
IM, prise de sang...
Alcool iodé 1% AMM : contre-indiqué
(voir **).
Polyvidone iodée Betadine® scrub AMM : contre-indiqué AMM : contre-indiqué
Solution moussante (voir * et **). (voir **).
Une utilisation à titre ponctuel
peut être envisagée si néces-
saire.
Betadine® dermique 10% AMM : contre-indiqué AMM : contre-indiqué
(voir * et **). (voir **).
Poliodine® dermique Une utilisation à titre ponctuel
saire.
Betadine® AMM : contre-indiqué
Solution vaginale (voir * et **).
saire.
Betadine® alcoolique 5% AMM : contre-indiqué
(voir * et **).
saire.
Chlorhexidine Hibiscrub® Nettoyage
(seule ou en association) Solution moussante antiseptique de la
peau saine
Hibitane champ® Antisepsie chirurgicale de
Solution alcoolique la peau : cathéter, champ
opératoire, péridurale,
Chlorhexidine alcoolique ponction amniotique.
colorée Gilbert
Gluconate de chlorhexidine Nettoyage et antisepsie de la
Gifrer® peau et des plaies.
Hibidil®
Dosiseptine 0,05%
(Solutions aqueuses
+ Tensioactifs)
Chlorhexidine aqueuse Antisepsie de la peau
Gilbert® et des plaies.
Biseptine® Antisepsie des plaies et de la
peau du champ opératoire :
cathéter, champ opératoire,
péridurale, ponction amniotique.
Produits chlorés Dakin Cooper® stabilisé Antisepsie de la peau,
Amukine® des muqueuses et des plaies.
[5,8-12]
* Tous les produits iodés sont contre-indiqués; le choix, pour un usage ponctuel (préparation du champ
opératoire), doit être fait par le CLIN, les cliniciens et la pharmacie.
** Guide Vidal 2007
26
Pour le lavage antiseptique (hygiénique) ou chirurgical des mains du personnel : on uti-

lisera des savons antiseptiques (Bétadine®scrub, Hibiscrub®), ou des produits de friction pour
les mains (Chapitre 5, fiche 3).
2. Le conditionnement.
Le conditionnement doit garantir la bonne conservation de l'activité antiseptique et la pro-
tection contre les contaminations .
Pour les solutions aqueuses qui se contaminent facilement (chlorhexidine),il faut choisir obli-
gatoirement une présentation en doses unitaires .
Le personnel doit être bien formé : "une dose unitaire = un patient = un soin".
Pour les autres produits, il faut également privilégier la dose unitaire chaque fois que cela est
possible. Si la dose unitaire n'existe pas ou si ce choix est trop coûteux, il est recommandé
d'utiliser des flacons de petit volume .
Quelques règles élémentaires sont à respecter :
— ne jamais transvaser les antiseptiques,
— ne pas compléter un flacon avec un autre,
— noter les dates d'ouverture des flacons (en cas d'utilisation peu fréquente).
3. Modalités d'utilisation.
Les meilleurs produits ne sont efficaces que s'ils sont bien utilisés .
— Utiliser les antiseptiques sur une peau ou une muqueuse propre.
— Respecter les temps de contact préconisés pour chaque produit en fonction des
indications ( laisser sécher le produit ).
— Rincer si nécessaire avec des produits stériles.
Les procédures d'antisepsie sont différentes en fonction du niveau d'efficacité attendu :
— antisepsie en 2 temps pour les soins à risque modéré sans matériel laissé en place
(prise de sang , IM ...) (Fiche 2, chapitre 6),
— antisepsie en 5 temps pour les soins à risque élevé ou avec matériel laissé en place
(cathéters, SAD, chirurgie ...) (Fiche 2, chapitre 6).
Lorsque plusieurs antiseptiques sont utilisés successivement dans le cadre d'un protocole, il
est recommandé de rester dans la même gamme (iodée ou chlorhexidine), les mélanges pou-
vant entraîner toxicité et/ou inactivation ou utiliser des produits de familles différentes mais
non antagonistes.
La multiplication des produits dans un service ne favorise pas leur bonne utilisation.
Dans tous les cas, les modalités d'utilisation des antiseptiques doivent être précisées dans
des fiches techniques ou des procédures approuvées par le CLIN, les utilisateurs doivent être
formés .
4. Cas particuliers de l'éther et des colorants en solution aqueuse (éosine ...).

L'éther et l'éosine en solution aqueuse ainsi que les autres colorants ne sont pas des anti-
septiques.
L'éosine aqueuse était autrefois employée sur le cordon ombilical. Or il s'agit d'un produit
tannant et asséchant, à pouvoir antiseptique quasi inexistant et qui se contamine très faci-
lement.
Des cas de méningites néonatales ont été imputés à l'utilisation d'éosine aqueuse préparée
en flacons collectifs à la pharmacie, ou d'unidoses réutilisées, même quelques heures seule-
ment après ouverture [6,7].
Ces produits ne doivent absolument pas être utilisés comme antiseptiques.

27
Bibliographie
1. FLEURETTE J, FRENEY J, REVERDY ME.
Antisepsie et désinfection. ESKA. Paris. 1995
2. FLEURETTE J, FRENEY J, REVERDY ME, TISSOT-GUERRAZ F.

Guide pratique de l’antisepsie et de la désinfection. ESKA. Paris. 1997
3. SOCIETE FRANÇAISE D’HYGIENE HOSPITALIERE

Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant - 2007
4. VIDAL 2007. OVP. Editions du Vidal.
5. KASUDA H, FUKUDA H, TOGASHI H, HOTTA K, HIRAI Y, HAYASHI M.

Skin disinfection before epidural catheterization : comparative study of povidone-iodine
versus chlorhexidine ethanol. Dermatology 2002 ; 204 Suppl 1 : 42-6
6. TISSOT-GUERRAZ F, PERRAUD M, CHEVALLIER P, BETHENOD M.

Infections néonatales à Proteus mirabilis, rôle de l'éosine aqueuse contaminée.
Presse Med. 1986 ; 15(26) 1242- 3
7. TISSOT-GUERRAZ F, VEYRIER B, MOUSSY L.

L'éosine en solution aqueuse n'est pas un antiseptique. Soins gyn. obs. puer. péd.
1987 ; 72,41- 3
8. FROST I et coll.
Changes of hygienic procedures reduce infection following caesarean section.
Journal of Hospital Infection 1989, 13 ; 143-48
9. BURMAN JG et coll.
Prevention of excess neonatal morbidity associated with group B streptococci by
vaginal chlorhexidine disinfection during labour. The Lancet 1992, 340(8811) :65-9
10. BANQUES DE DONNEES THERIAQUE ET BIAM
28
Chapitre 5 Fiche 2
Détergents-désinfectants et désinfectants.
Les détergents sont des produits nettoyants qui n'ont pas d'action germicide.
Le terme "désinfectant" est réservé aux produits employés sur les surfaces inertes (on l’uti-
lise aussi pour les mains).
La désinfection est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer ou de tuer les
micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables supportés par des milieux contami-
nés. (Définition AFNOR ).
1. Le choix des produits.

Le choix des désinfectants doit être fait par le Comité de Lutte contre les Infections
Nosocomiales (CLIN) lorsqu'il existe dans l'établissement ou l’équipe opérationnelle d’Hygiène
en lien avec la Pharmacie de l’établissement.
Les produits désinfectants ainsi que les fabricants de désinfectants sont très nombreux sur le
marché, mais on retrouve toujours les mêmes familles chimiques : phénols, aldéhydes, ten-
sioactifs, alcools, halogénés, biguanides, oxydants [1,3].
Le choix n'est pas toujours simple et il convient d'être extrêmement vigilant dans l'étude des
dossiers fournis par les industriels.
Il faut exiger des dossiers complets comprenant, outre les modalités précises d'utilisation et
de conservation à l'état pur et dilué, la composition centésimale et une copie du procès ver-
bal des normes.
ATTENTION ! les dossiers "non conformes" ne sont pas rares :

— "testé selon la norme AFNOR NF ..." ne signifie pas forcément que le test a donné
des résultats corrects,
— penser à comparer la concentration d'emploi préconisée et la concentration
figurant dans le procès verbal de la norme. On voit régulièrement des concentra-
tions d'emploi préconisées très inférieures aux concentrations qui sont recom-
mandées par les normes.
Le choix doit s'appuyer sur les normes AFNOR (en attendant les normes européennes CEN)
mais aussi pour les détergents-désinfectants sur des critères d'efficacité "visuelle" sur les
salissures (en particulier pour l'action détergente qui n'est pas normalisée), sur l'acceptabi-
lité par le personnel qui manipule ces produits (un produit d'odeur désagréable, ou d'emploi
compliqué ou qui se dissout mal ne sera pas utilisé correctement), sur la toxicité pour le per-
sonnel et l'environnement et sur la compatibilité avec les matériaux à traiter.
Les normes AFNOR à exiger sont différentes selon les domaines d'application des produits.
On pourra se référer au document de la SFHH consacré à ce sujet : Liste positive désinfec-
tants (Publication annuelle) et au Site spécialisé Prodhybase http : //prodhybase.chu-lyon.fr
Cas particulier de l'eau de javel.

L'eau de javel, bien utilisée, est un bon désinfectant. Son activité étant facilement neutrali-
sée par les matières organiques, les concentrations préconisées sont différentes selon le degré
de salissure de l'objet à traiter [1,3].
— 0,5˚ à 1˚ chlorométrique pour le trempage de la vaisselle propre ou la désinfection d'une
surface propre.
— 2,4˚ à 4˚ chlorométriques pour le traitement de paillasses, surfaces ou matériels souillés.
— 6˚ chlorométriques pour détruire les prions en application de la circulaire sur la
prévention de la transmission de la MCJ [2] ou pour inactiver M. tuberculosis en
présence de matières organiques [4].
29
Cas particulier des produits pour « désinfection à froid » (désinfection par immersion
dans une solution désinfectante) des biberons et tétines.
Ils sont à proscrire dans les collectivités (Chapitre 6, fiche n˚23), en raison des fautes tech-
niques possibles, mais peuvent être conseillés aux mamans pour l'utilisation à domicile .
2. Le conditionnement.
La nature du conditionnement est très importante pour une utilisation rationnelle : préci-
sion du dosage, gaspillage, coût.
Il doit garantir la bonne conservation de l'activité désinfectante, la protection contre les
contaminations, et la meilleure utilisation possible par le personnel.
En effet, la plupart des désinfectants s'utilisent dilués et l'exactitude de la concentration
conditionne l'activité et l'innocuité du produit.
On peut s'orienter vers des flacons-doseurs, des doses unitaires ou lorsque c'est possible vers
des systèmes de mélangeurs automatiques qui garantissent une dilution correcte.
Eviter l'emploi des sprays qui peuvent provoquer intolérance et toxicité pulmonaire chez le
personnel et les malades.
3. Les modalités d'utilisation.

L'existence de fiches techniques ou procédures d'utilisation validées par le CLIN et la for-
mation du personnel sont indispensables.
On peut rappeler des règles élémentaires :
— ne jamais mélanger les produits (risques de toxicité et d'antagonisme),
— lorsque des désinfectants sont utilisés successivement, vérifier leur compatibilité
et bien rincer entre deux produits,
— éviter de mettre à disposition une gamme de produits très étendue (augmente les
risques de confusion).
Au minimum l'unité de soins devrait disposer :

— d’un détergent pour sols et surfaces,
— d’un détergent-désinfectant pour sols et surfaces,
— d’un détergent-désinfectant pour le matériel médicochirurgical,
— d’un désinfectant à froid pour le matériel médicochirurgical non autoclavable.
Bibliographie
1. FLEURETTE J, FRENEY J, REVERDY ME. Antisepsie et désinfection. ESKA, Paris, 1995
2. CIRCULAIRE DGS/DH du 14 mars 2001, relative aux risques de transmission de la

maladie de Creutzfeld-Jacob.
3. FLEURETTE J, FRENEY J, REVERDY ME, TISSOT-GUERRAZ F.

Guide pratique de l’antisepsie et de la désinfection. ESKA. Paris 1997
4. DAILLOUX M, LAURAIN C, SIMON L, BLECH MF.

Inactivation of M. tuberculosis and M. avium by sodium hypochlorite. CIPI Nice 1996
5. AFSSA Recommandations pour la préparation et la conservation des biberons. Juillet 2005
6. SFHH Liste positive des désinfectants (Publication annuelle)
7. PRODhybase http://prodhybase.chu-lyon.fr
30
Chapitre 5 Fiche 3
Réduire la transmission manuportée.

La désinfection des mains occupe une place centrale dans la prévention des infections noso-
comiales et un certain nombre d'études épidémiologiques prouvent leur rôle majeur [1,3].
Un tournant important a été réalisé au cours des dernières années, avec le développement des
techniques de désinfection des mains par friction, plus efficaces, plus rapides et mieux tolé-
rées que les techniques de lavage. Les recommandations de la Société Française d’Hygiène
Hospitalière à ce sujet sont disponibles sur le site de la société (http://www.sfhh.net/).
Une prévention efficace passe par une bonne connaissance des risques infectieux, par le choix
de procédures et de produits adaptés et par une politique d’incitation bien conduite. La for-
mation et la motivation des équipes de soins sont également capitales pour permettre une
réelle limitation de la transmission manuportée.
Quelles situations, quels niveaux de risque ?

De même que l’asepsie n’est pas monolithique, le niveau de désinfection des mains nécessaire
n’est pas constant. Schématiquement on utilise, pour classer les situations de soins trois
niveaux de risque : élevé, nécessitant une asepsie de niveau chirurgical ; certain, correspon-
dant aux soins aseptiques de base (ou aux isolements) ; et limité correspondant aux soins
externes. Trois éléments sont à prendre en compte pour évaluer le niveau du risque potentiel
de transmission d'infection, à un instant donné :
— la sensibilité des patients aux infections : en maternité, l'idée de risque infec-
tieux plus élevé chez certaines patientes est peu connue. Pourtant, certaines accou-
chées sont immunodéprimées (VIH + par exemple) ou présentent une pathologie à
risque infectieux majoré (diabète par exemple).
En service de néonatologie, la notion du
risque est bien mieux intégrée, et repose sur
des études épidémiologiques qui ont permis
d'identifier les facteurs de risque
(prématurés, petits poids de naissance,
pathologies intercurrentes) [4,5].
— le niveau d'asepsie requis par les soins :
les différents soins (soins externes,
préparation d'aliments, soins invasifs
ou chirurgicaux) sont classables, par exemple, selon les recommandations en situa-
tion non critique, semi-critique ou critique.
— le niveau de contamination des mains par le geste antérieurement réalisé [6]:
certains gestes, comme la toilette génitale ou la manipulation de produits biolo-
giques sont des gestes hautement contaminants.
Quels objectifs microbiologiques ?

Ces objectifs microbiologiques sont la réponse aux niveaux de risque de transmission d'infec-
tion. Ils sont d'autant plus élevés que le risque est important.
Risque élevé ou chirurgical : on recherche la suppression de la flore transitoire et
la diminution de la flore permanente : le niveau de risque (geste nécessitant une
asepsie de niveau chirurgical) impose l'utilisation de procédures maximales. Sur le
plan de la mesure de la diminution de la contamination des mains, la réduction
attendue est maximale avec un maintien de l’efficacité pendant plusieurs heures
sous des gants. Une norme Européenne (NFEN 12791) permet de vérifier l’activité
des produits destinés à cet usage. La Société Française d’Hygiène Hospitalière publie
annuellement une liste de produits dont l’efficacité est contrôlée (http://www.sfhh.net/
telechargement/recommandations_LPD2007.pdf).
31
Risque certain : on vise la suppression de la flore transitoire : le geste est asep-

tique, ou le patient est à risque, ou la manipulation préalable a pu entraîner la pré-
sence sur les mains de germes multi-résistants aux antibiotiques ou hautement
pathogènes qu'il est impératif de faire disparaître en totalité. On recherche alors une
procédure d'efficacité contrôlée. Sur le plan de la mesure, l’activité des produits de
friction destinées à cet usage est validée par la NFEN 1500.
L’usage de savons antiseptiques est déconseillé car ils sont moins bien tolérés et
moins actifs.
Risque limité : on vise la réduction de la flore transitoire : le geste n'est pas cri-
tique, le patient est sans risque particulier et on veut réduire uniquement le nombre
des germes "ramassés" par la main lors des dernières manipulations. On recherchera
alors une procédure simple et bien tolérée.
Quels produits sont nécessaires en maternité ?

— Les savons doux.
Ils sont définis par leur qualité cosmétologique, et seront choisis pour celle-ci, après essai
par les utilisateurs. Il est cependant souhaitable que leur résistance à la contamination soit
vérifiée, et que l'on choisisse une présentation en distributeur non contaminable et commu-
ne à plusieurs marques, au cas où des intolérances secondaires conduisent au changement de
produit. Chaque fois que possible, il est souhaitable de proposer simultanément plusieurs pro-
duits, au choix.
— Les produits de friction pour les mains.

Ces produits de conception récente associent le plus souvent en mélange ternaire un anti-
septique et un surgraissant avec de l'alcool (isopropylique ou éthylique le plus souvent).
Ils doivent être choisis en fonction de leur tolérance et de leur activité. Pour ce dernier cri-
tère, il est possible de consulter la « liste positive des désinfectants » (http://www.sfhh.net/
telechargement/recommandations_LPD2007.pdf).
Les savons antiseptiques doivent être réservés aux soins aux patients.
Quelles procédures ?
Trois procédures sont classiquement recommandées. Toutes doivent être réalisées avec des mains
sans vernis, ni faux ongles, ni bijoux (bagues, bracelets, montre) [7-9]. Leur description est
détaillée dans les recommandations sur l’hygiène des mains de la SFHH.
— Le lavage simple des mains (réduction de la flore transitoire) : cette procédure
est réalisée avec un savon doux, sans durée définie, sa tolérance est bonne, sous
réserve d’un rinçage et d’un essuyage complets.
— Le traitement hygiènique des mains par friction (suppression de la flore tran-

sitoire avec efficacité remarquable sur les Gram-, les BMR et les virus) : bien tolé-
rée, c'est aussi la procédure la plus rapide.
Elle nécessite une bonne maîtrise de la friction (voir illustration page précédente)
et une formation des utilisateurs [3,10-13].
Les points forts pour une efficacité garantie sont : assez de produit pour impré-
gner toute la main et assurer 30 secondes de contact.
— La désinfection chirurgicale des mains par friction (suppression de la flore tran-

sitoire et réduction de la flore résidente avec un bon effet maintenu) technique
d’enseignement simple [14,15] qui ne nécessite pas d’équipement spécifique.
Son efficacité et sa tolérance sont meilleures que celles du lavage chirurgical
[15,16].
32
Les éléments de la procédure sont les suivants :

Temps de préparation
— Lavage simple au savon doux des mains = 1 minute seulement pour les 2 mains
■ jusqu’aux coudes inclus,
■ brossage uniquement des ongles.
— Rinçage = 1 minute
— Séchage complet = 1 minute
■ par tamponnement, à l’aide d’essuie-mains à usage unique non stériles,
■ des mains jusqu’aux coudes.
Temps de désinfection (avec un produit validé pour cet usage)

— 1ère friction = 1 minute 30
■ des mains aux avant-bras, coudes inclus
(sans oublier les ongles !)
— 2ème friction = 1 minute 30
■ des mains aux avant-bras, coudes exclus
En cas d’urgence vitale :

Ne faire que la phase de désinfection
Inonder les mains et avant-bras avec le produit de friction, masser
Répéter en essayant d’assurer 3 minutes de temps de contact
Quelles formations, quelles campagnes, quelles fiches techniques ?

Dans le domaine de la prévention des transmissions manu-portées, plus encore que dans tout
autre domaine, il ne suffit pas de dire "il faut", ni même de prouver la nécessité de mettre en
place des procédures pour obtenir une adhésion ou une bonne observance.
Quelques pistes peuvent aider à choisir une action efficace dans ce domaine:
■ avant tout, connaître la situation : pratiques, besoins, handicaps, difficultés objec-
tives ou subjectives,
■ choisir des objectifs en matière d'efficacité des procédures et de bonne observance
des pratiques,
■ définir en concertation les procédures adaptées aux besoins et aux contraintes,
■ choisir de bons produits,
■ réaliser une vraie campagne de promotion,
■ évaluer le programme,
et, bien sûr, toujours recommencer !
33
Bibliographie
1. LARSON A
A causal link between handwashing and risk of infection? Examination of the evidence.
Infect Control Hosp Epidemiol 1988 ; 9(1) : 28-36
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34
Chapitre 5 Fiche 4
Concept de l'asepsie progressive.
Le concept d'asepsie progressive est le fondement de l’organisation d’un bloc opératoire ; son
application au bloc obstétrical nécessite une adaptation au fonctionnement de ce secteur par-
ticulier où il faut tenir compte de la multiplicité des intervenants (sages-femmes, obstétri-
ciens, anesthésistes, pédiatres, auxiliaires-puéricultrices, agents d’entretien et accompa-
gnants) et des tâches qu’ils ont à accomplir. Le personnel peut être amené à changer de zones
d’asepsie de façon permanente (Tableau I).
L’application de ce concept structurant est néanmoins une nécessité incontournable pour

améliorer l’hygiène et la qualité des soins au bloc obstétrical.
L’asepsie progressive délimite plusieurs zones d'asepsie différente et croissante, tout au long
du cheminement depuis la circulation générale de la maternité jusqu’aux différentes zones
d’activité du bloc obstétrical, le site opératoire de la césarienne nécessitant le maximum de
précautions. De plus, il convient d’intégrer à toutes les étapes la prévention du risque biolo-
gique pour le personnel ; ce risque est omniprésent dans une structure telle que le bloc obs-
tétrical. Les zones définies peuvent être matérialisées par des panneaux de signalisation ou
des codes « couleur » guidant les utilisateurs dans leurs comportements. Les comportements
et la tenue vestimentaire doivent être strictement adaptés à la zone où l’on se trouve.
Le Tableau I propose un exemple de découpage du bloc obstétrical en plusieurs zones. La base

de ce dispositif est le franchissement successif de douanes, matérialisées par l’observance de
mesures de prévention dictées par l’augmentation des niveaux de risque qu’il s’agisse des
soins ou du risque biologique pour le personnel.
Cinq « douanes » sont à envisager.

— La « douane » 1 permet le passage de la zone générale de la maternité (zone 5)
à la zone commune du bloc obstétrical (zone 4). Elle s'applique au personnel et
aux accompagnants (hygiène des mains dans le sas vestiaire), aux parturien-
tes (douche lors de l’admission) et au matériel (suppression des emballages exté
rieurs dans le sas de décartonnage).
— La « douane » 2 est située entre la zone 4 et la zone 3 et concerne l’entrée en

salle d’accouchement : réalisation du lavage simple ou de la désinfection par
friction des mains pour tous.
— La « douane » 3 sépare le secteur obstétrical des annexes de la salle de césa-

rienne : elle comprend le lavage antiseptique ou la désinfection par friction des
mains, le port obligatoire d’une coiffe, du masque, des surchaussures et de la sur
blouse.
— La « douane » 4 est destinée au matériel stérile dont on pourra supprimer un

emballage extérieur.
— La « douane » 5 concerne le chirurgien qui doit revêtir sarrau et gants stériles,

masque, plus lunettes ou masque à visière pour accéder au champ opératoire.
35

au bloc obstétrical
Tableau I
Concept d’asepsie progressive au
bloc obstétrical.
Asepsie progressive croissante.
▲
ZONE 0 ZONE 1 ZONE 2 ZONE 3 ZONE 4 ZONE 5

- Site opératoire - Salle de - Arsenal stérile - Salle - Office d’entretien - Extérieur du bloc
césarienne salle césarienne d’accouchement
- Drapage stérile - Préparation - Réanimation - Salle de réveil - Salle
chirurgien pour d’admission
césarienne - Prénaissance
- Tables à - Bureau des - Sanitaires
instruments sages-femmes - Salle
de la salle de café* Vestiaires
d’accouchement
- Couloir
- Arsenal stérile
- Réserve de
- Zone de matériel
circulation
▲
▲
Douane 5 Douane 4 Douane 3 Douane 2 Douane 1
Lavage chirurgical Ventilation Article coiffant Lavage Lavage ou
ou friction contrôlée Masque ou désinfection par désinfection par
chirurgicale Lunettes ou masque friction des mains
Suppression friction des mains
des mains d’un Tenue spécifique pour tous
à visière
Sarrau stérile emballage extérieur (opérateur) si accouchement Douche parturiente
Gants stériles pour le matériel Pour l’accompagnant Décartonnage du
Surblouse
Démarcation au sol sarrau matériel
Surchaussures
à usage unique Pyjama de bloc
Lavage
et sabots pour le
ou désinfection par
personnel
friction des mains
* Il est recommandé de positionner la salle de café, en dehors de la zone protégée.
Chapitre 5 Fiche 5
Bonnes pratiques de base au bloc obstétrical
Tenue vestimentaire, comportement et circulation

pour la parturiente et l’accompagnant.
PATIENTE
Salle d’admission — Douche recommandée.

ZONE 5
Salle de prénaissance — Respect des règles d’hygiène élémentaire.
ZONE 4
Salle d’accouchement — Avant d’entrer en salle d’accouchement, ôter tous les
ZONE 3 vêtements et mettre la chemise de la maternité.
— Aucun vêtement, chaussures et sac ne doivent pénétrer
en salle d’accouchement.
36
Les tenues vestimentaires spécifiques

du personnel en maternité.
Les éléments de la tenue vestimentaire

Surblouse — soins individualisés au nouveau-né,
— soins spécifiques : exemple, pose sonde urinaire,
— précautions « contact » pour patients infectés.
Pyjama — bloc obstétrical et bloc opératoire,
Tablier plastique à — accouchement, césarienne,

usage unique — soin à risque de projection,
— entretien du matériel,
— entretien des locaux très souillés,
Article coiffant — bloc obstétrical,

— bloc opératoire,
— certains soins spécifiques,
Masque à visière ou
masque + lunettes — zones 0, 1, 2 et 3 des blocs obstétrical et opératoire,
— personnel porteur d'une infection ORL en unités de soins,
— certains soins spécifiques,
Surchaussures
ou sabots ou bottes — lors de l’accouchement et au bloc opératoire.
Tenue vestimentaire
du personnel en maternité.
Masque à visière ou
Cheveux courts
masque + lunettes
ou attachés et relevés
Blouse ou tunique
propre et fermée
Avant-bras nus et
Pas de bijoux dégagés
ni montre
Dans l’idéal
pas de poche
Pantalon hospitalier
Chaussures réservées au travail, silencieuses et faciles à nettoyer 37

Bonnes pratiques de base au bloc obstétrical
Tenue vestimentaire,
comportement et circulation au bloc obstétrical pour le personnel.
Comportement des personnes Comportement des entrées Pourquoi?

fixes du bloc obstétrical ponctuelles et indispensables
ZONE 5 — Eviter les va-et-vient inutiles — Tenue hospitalière ou — Autodiscipline

Zone d’admission. entre les différentes zones. pyjama recouvert pour
Partie extérieure des sas — Eviter les venues inutiles d’une blouse hospitalière limiter l’apport
des personnes extérieures. boutonnée. de micro-
d’accès.
organismes
— Porter un pyjama de bloc extérieurs.
recouvert d’une blouse et
des sabots.
ZONE 4 — Lavage simple — Lavage simple — Pour éviter la

Partie intérieure des sas. ou désinfection par friction ou désinfection par friction transmission de
Salle de café. des mains. des mains. micro-
Offices d’entretien. — Porter un pyjama à recouvrir — Chaque fois que c’est organismes
Salle de prénaissance. d’une protection pour possible, revêtir un pyjama manuportés.
Salle de réveil. les tâches salissantes voire de bloc opératoire;
Réserve de matériel. pour certains actes. à défaut on peut tolérer une
tenue hospitalière propre
et boutonnée.
ZONE 3 — Lavage simple — Lavage simple — Pour éviter

Salle d’accouchement. ou désinfection par friction ou désinfection par friction la transmission
Arsenal stérile de des mains. des mains. de micro-
la salle d’accouchement. — Pyjama. — Pyjama ou tenue organismes
Bureau des sages-femmes. hospitalière recouverte manuportés et
Salle de réanimation. d’une surblouse. la contamination
de
l’environnement
et réduire
les infections.
Pour tous lors d’un accouchement :

— article coiffant, surchaussures, lavage antiseptique ou
désinfection par friction des mains, sarrau.
— Le masque
Pour l’accoucheur ou le médecin anesthésiste-réanimateur : est obligatoire
masque à visière ou masque + lunettes, gants stériles, tablier
plastique à usage unique, sarrau stérile manches longues, lors de
lavage chirurgical ou friction chirurgicale des mains (ôter cette l’accouchement
tenue avant de sortir de la salle d’accouchement). pour la
prévention de
l’infection à
ZONE 2 Pour tous sauf opérateurs : streptocoque A
Arsenal stérile de la — calot, (et pour toutes
salle césarienne. — masque, les infections à
Préparation chirurgiens. — surchaussures,
— lavage chirurgical ou désinfection chirurgicale transmission
par friction des mains, rhinopharyngée.
— surblouse.
— la visière ou
les lunettes le
sont pour la
prévention des
AES.
ZONE 1 Pour les opérateurs :
Zone de césarienne. — article coiffant, masque à visière ou masque + lunettes,
surchaussures, tablier plastique à usage unique,
— lavage chirurgical ou désinfection chirurgicale
par friction des mains,
— gants stériles,
— habillage stérile.
Pour les accompagnants : mari, ou soeur ou mère de l’accouchée : — MAINS.

— Sarrau à usage unique « qualité visiteur ».
38
Chapitre 5 Fiche 6
LES ACCIDENTS avec EXPOSITION AU SANG (AES).

Précautions standard
Le risque d'exposition au sang en maternité existe tout particulièrement lors des accou-
chements ainsi qu'au bloc opératoire.
Les recommandations données dans ce chapitre, sont réactualisées en fonction de l'évolu-
tion des connaissances nouvelles dans ce domaine.
Afin de sensibiliser le personnel à ce risque, des programmes de formation aux dif-
férentes catégories de personnel doivent être organisés, et particulièrement pour
les nouveaux agents. De même, cette information devra être obligatoire dans la
formation initiale des professions médicales et paramédicales.
1. Définition.
Il s'agit de tout accident survenant en contact avec du sang ou un liquide biologique conta-
miné par du sang et comportant une effraction cutanée (piqûre, coupure,...) : on parle alors
d'accident percutané (APC), ou une projection sur une muqueuse (oeil) ou une peau lésée, on
parle de contact cutanéo-muqueux (CCM) [1].
Les principales maladies transmissibles par le sang sont l’infection par le VIH et les hépatites
B et C [2].
Le risque d'exposition au sang a toujours existé, par contre, la sensibilisation à ce risque est
récente. Elle s'est développée avec l'apparition du SIDA.
2. Nature du risque.
Des études prospectives ont montré que le risque de transmission du VIH, du VHB (virus hépa-
tite B), du VHC (virus de hépatite C) après une exposition percutanée à partir d'un patient-
source, était de :
— 0,25 % à 0,4 % pour le VIH,
— 5 % à 40 % pour le VHB,
— 3 % pour le VHC.
— (risque moindre après exposition cutanéomuqueuse qu'après accident percutané 0,04 %
pour le VIH) [3].
VIRUS VIH
De nombreuses études tant étrangères que françaises démontrent que le risque de transmis-
sion professionnelle est faible. En France, 42 cas d'infections à VIH professionnelles ont été
recensés, seuls 13 sont prouvés [3].
D'après une étude de l' INSERM, la fréquence des grossesses VIH + se répartit de la façon sui-
vante pour 1000 grossesses : 6,2 à Paris et sa petite couronne, 5,4 en PACA, 2,1 dans la gran-
de couronne parisienne et 1,1 dans le reste de la France [4].
VIRUS VHB
Présente une contagiosité élevée si les patients sources sont porteurs de l'Ag Hbs et surtout
de Ag Hbe. Ce risque, très élevé autrefois, devrait avoir disparu avec l'obligation vaccinale
pour le personnel soignant. (Loi 91/73 du 18/01/91). Cependant, les enquêtes effectuées
montrent qu'un nombre non négligeable de médecins ne sont toujours pas vaccinés.
39
VIRUS VHC
On évalue à 600.000 le nombre de séropositifs pour le VHC en France et l'on enregistre 6000
nouveaux cas par an [5,6]. A l’heure actuelle, l’infection serait nosocomiale dans 15 % des
cas, mais, paradoxalement, dans plus de 20 % des cas, le mode de contamination est incon-
nu, aucun facteur de risque n'est retrouvé. Le risque d'infection à VHC est probablement,
actuellement, le plus important dans le cadre des AES du personnel de santé [7,11].
3. Facteurs de risque.
L'apparition d'une séroconversion semble être fonction de la concentration virale du liquide
biologique contaminant. Ainsi pour le VIH, presque toutes les séroconversions profession-
nelles observées sont survenues après AES avec des patients sources au stade SIDA. La quan-
tité de sang inoculée semble également influencer la possibilité de séroconversion. Plus
grand est le volume inoculé, plus le risque de transmission sera élevé. C'est ainsi que l'on
retrouvera plus souvent en cause des aiguilles creuses de gros calibre que des aiguilles de
suture [12].
Les 5 types de matériel les plus à risques : aiguille de suture, aiguille SC, lame de bistou-
ri, épicranienne et aiguille vacutainer.
4. Précautions standard.
L'application constante des mesures de "Précautions Standard" devrait permettre de réduire
au maximum les risques de contamination professionnelle par les virus VIH,VHB,VHC [9,14,18].
Lavage et/ou désinfection — Après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités.
des mains. — Des fiches techniques doivent décrire la technique à utiliser dans chaque cas.
Port des gants. — Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’origine humaine,
les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soins
Les gants doivent être à risque de piqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres
changés entre deux patients, implantables, prélèvements sanguins...) et lors de la manipulation de tubes
deux activités. de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés...
ET
— lors de tous soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions.
Port de surblouses, lunettes, — Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aéro-
masques. solisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine (aspiration,
endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et
linge souillés...).
Matériel souillé. — Matériel piquant/tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les ai-
guilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage,
sans manipulation, ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près
du soin, et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.
— Matériel réutilisable : manipuler avec précautions le matériel souillé par
du sang ou tout autre produit d’origine humaine.
Surfaces souillées. — Nettoyer et désinfecter avec désinfectant approprié les surfaces souillées
par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine
humaine.
Transport de prélèvements — Les prélèvements biologiques, le linge et instruments souillés par du sang
biologiques, de linge et de ou tout autre produit d’origine humaine doivent être transportés dans un
matériel souillés. emballage étanche, fermé.
Si contact avec du sang ou — Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie.
liquide biologique.* — Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant.
* Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98-228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d’un traitement anti-rétroviral après exposition au risque
de transmission du VIH.
Les précautions doivent être prises pour tout sujet hospitalisé ou ambulatoire quel
que soit son statut sérologique (non connu, en cours, voire sérologie négative).
40
PERSONNEL.
— Se laver les mains avant et après chaque soin et chaque acte technique.
— Port de gants à usage unique, stériles ou non stériles selon le cas,
■ pour tout contact avec :
- sang, liquides biologiques,
- muqueuse saine ou lésée,
— matériel souillé par sang et liquides biologiques,
— literie souillée,
— serviettes hygiéniques, lochies,
— drain, lame, redon,
— toute exploration sanglante.
■ pour prendre le nouveau-né à l'expulsion et avant la toilette,
(+ champ par mesure de sécurité).
■ port de gants systématique en cas de lésion cutanée même minime chez le
personnel.
Ces gants seront jetés immédiatement après le geste, avec les déchets à risque biologique.
■ Pour les interventions chirurgicales, le port d'une double paire de gants diminue le
risque de transmission. Certains auteurs recommandent le changement de gants au
bout de 2 heures si l'intervention est de longue durée.
— Lors des soins ou des manipulations exposant à des projections de sang ou de
liquides biologiques comme [20] :
— chirurgie,
— rupture artificielle des membranes,
— expulsion,
— section du cordon,
— délivrance,
— aspiration trachéale.
En 2005, sur 6 973 AES recensées, une sage femme est victime 169 fois d’un AES (dont 33
projections et 38 piqûres au cours d’une réfection d’épisiotomie).
Mettre en plus :
tablier plastique à usage unique pour les accouchements, sarrau, blouse de protection,
masque de protection de soins ou masque chirurgical,
masque à visière ou lunettes de protection.
— Se servir d'une poche à usage unique à mettre sous la parturiente, qui permet de
recueillir tous les écoulements et le placenta ; cette poche suivra la filière d’élimination
des déchets à risque biologique.
— Les échantillons prélevés dans des flacons hermétiques, adressés aux différents
laboratoires seront transportés dans des sacs plastique de protection (mettre les bons
dans une enveloppe à part ou dans une pochette à deux compartiments).
— Utiliser de préférence du matériel de sécurité.
— Déposer immédiatement après usage les objets « piquants/coupants » dans des
conteneurs adaptés, stables, résistant à la perforation, avec système de fermeture
inviolable disposés à proximité [19].
— Pour l'équipe chirurgicale, suivre les recommandations techniques décrites dans le
BEH n° 40/1993 [8].
41
5. Conduite à tenir en cas d’AES.

a) Faire les premiers soins immédiatement.
■ Après une plaie accidentelle (piqûre-coupure) :
— se laver les mains avec un savon antiseptique,
— rincer abondamment, sécher,
— tremper la zone piquée ou coupée pendant 10 minutes** dans de la Bétadine
dermique ou du DAKIN® stabilisé pur ou éventuellement dans de l'eau de Javel
12° diluée au 1/10.
** Temps recommandé lors de la conférence de consensus sur le dépistage et le traitement de
l'hépatite C (Janvier 1997).
■ Après une projection sur une muqueuse ou dans les yeux :

— rincer abondamment (plus d'un litre) avec de l'eau ou du sérum physiologique,
— temps de contact 10 minutes,
— consulter un ophtalmologiste, en cas de projection oculaire.
■ En cas de projection dans la bouche :

— cracher et rincer la bouche à l'eau courante,
— effectuer des bains de bouche avec du Dakin® pur pendant 10 min.
b) L'évaluation des risques infectieux sera faite aussitôt après par un médecin :
— soit le médecin référent de l'établissement pour la prophylaxie,
— soit le médecin du travail,
— soit le médecin responsable des urgences de l'établissement ou du Service
Accueil Urgences le plus proche.
Cette évaluation repose sur les examens suivants :
— la sévérité de l'exposition,
— la nature du liquide biologique responsable,
— le statut sérologique et clinique du patient-source.
c) En fonction de l'importance de l'exposition à un malade source VIH + une

prophylaxie antirétrovirale pourra être proposée au soignant
(bi- ou trithérapie) et démarrée dans les 4 premières heures
(mieux encore dans les 2 heures) après l'AES.
Cette prescription sera réévaluée dans les 48 heures qui suivent l'exposition, par le
médecin référent.
d) l'accident est obligatoirement déclaré dans les 24 heures comme" Accident du

Travail" (les établissements privés) ou dans les 48 heures comme "Accident de Service"
(les établissements publics).
e) le suivi sérologique et médical est réalisé par un médecin au choix du soignant:

— VIH : avant 8 jours, 3éme mois, 6éme mois,
— VHB : vérification des Ac antiHBs,
éventuellement immunoglobulines en fonction du risque dans les 48h,
— VHC : transaminases et sérologie en fonction du risque,
— vérification du statut vaccinal antitétanique.
42
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43
Chapitre 5 Fiche 7
Entretien des locaux et des équipements

en maternité.
INTRODUCTION
Bien que la part jouée par l’environnement dans la survenue des infections nosocomiales ne
soit pas clairement quantifiée, l’entretien des locaux fait partie des bonnes pratiques d’hy-
giène en milieu hospitalier et particulièrement en secteur obstétrical où le risque infectieux
est élevé du fait de :
— la présence de sang et autres produits biologiques,
— la gravité des infections pour le foetus et le nouveau-né,
— le caractère invasif et souvent urgent des actes réalisés.
1. Les types d’entretien et leurs indications
Il existe 3 types d’entretien des locaux :

— Le nettoyage, utilisant des produits
détergents (d) a pour effet l’obtention de
la propreté visuelle par élimination des salissures.
— Le « bionettoyage » qui permet
d’obtenir simultanément la propreté visuelle et
microbiologique. Il peut être obtenu :
■ soit par l’emploi de produits chimiques :
détergent désinfectant (dD) ou emploi successif
d’un détergent puis d’un désinfectant (D) avec rinçage
intermédiaire à l’eau
■ soit par un procédé utilisant la vapeur
— La « désinfection obligatoire des locaux » en complément d’un nettoyage ou d’un

bionettoyage.
Le lien qui existait auparavant entre la désinfection obligatoire et les maladies à déclaration
obligatoire a été supprimé par la loi n°2004-806 du 9 août 2004. Cette désinfection est
désormais réservée aux cas « nécessaires » en raison du caractère transmissible des infections
ou des facteurs de risque d’acquisition des infections. Les procédés à utiliser seront alors vali-
dés par l’AFSSAPS [1].
2. Classification des locaux selon le risque infectieux
La classification des locaux en zones selon le risque infectieux (croissant de 1 à 4) est un

préalable indispensable pour déterminer le type d’entretien, sa fréquence et les résultats
visés. Ce zonage est à valider par le CLIN de chaque établissement [3] (Tableau I).
44
3. Les produits de nettoyage.
Critères d’efficacité.
Le code des marchés publics fait obligation d’utiliser des produits dont l’efficacité est évaluée
par les normes AFNOR. Etant donné les risques liés au sang et à la charge protéique rencontrée
sont recommandés pour les zones 2, 3, et 4 des produits dD et D ayant les normes AFNOR EN de
— Bactéricidie.
— Fongicidie.
N.B. : pour toutes les surfaces en contact avec les aliments (réfrigérateurs, guéridons de
transport des biberons, etc....), les produits de nettoyage doivent être :
■ homologués par le Ministère de l’Agriculture, c’est-à-dire efficaces selon les normes
AFNOR EN. Il est recommandé d’exiger au minimum les normes de :
— Bactéricidie .
— Fongicidie .
■ par ailleurs, les composants doivent appartenir à une liste positive de produits com-
patibles (non toxiques) pour contact alimentaire [2].
Présentation.
La centrale de distribution ou diluteur (type proportionnel volumétrique) parait être la solu-
tion la moins coûteuse et la plus séduisante tant pour l’exactitude de la dilution que pour le
personnel. Viennent ensuite par ordre de choix décroissant : le sachet dose et le sachet
soluble. Les bidons sans diluteur sont à éliminer.
Tableau I : les zones à risque infectieux en maternité.
Risque Zone Secteurs proposés Seuils de contamination : Type

biologique en maternité sols surfaces CFU*/25cm2 [4] d’entretien
Aspergillus ou autre Germes
champignon filamenteux totaux**
— Accueil
— Secrétariat Nettoyage
Faible 1 — Vestiaires quotidien
— Rangements
— Pré-travail
— Chambres
Moyen 2 — Consultations Bionettoyage
— Offices Non fixé Non fixé quotidien
— Sanitaires
— Salles d’examen
— Echographie
— Néonatalogie niveau 1
Bionettoyage
Haut 3 — SSPI (Salle de Surveillance
pluriquotidien
Post-Interventionnelle)
— Salles de naissance
— Biberonnerie
Cible : ≤ 5
et absence
— Salle de césarienne de germes
— Echographie Cible : < 1 Bionettoyage
Très haut 4 pathogènes pluriquotidien
interventionnelle Alerte : 1
— Néonatalogie Action : 1 Action : > 5 +/-
niveaux 1 et 2 Désinfection
ou présence
de germes
pathogènes
* CFU - UFC : Unités Formant Colonies. ** Prélèvements effectués après bionettoyage et hors activité humaine.
45
Tableau II : indication des produits de nettoyage et de bionettoyage.
RISQUE 1 RISQUES 2-3-4
NETTOYAGE BIONETTOYAGE
1 temps 3 temps
d dD d d = détergent
rinçage à l’eau dD = détergent désinfectant
D D = Désinfectant
4. La technique de nettoyage.
Elle doit satisfaire aux objectifs définis : non contaminante, efficace et faisable en termes
d’ergonomie, de temps et de coût.
Sont à proscrire les méthodes qui utilisent le même matériel et la même solution de nettoya-
ge pour plusieurs locaux, de même que celles produisant des particules aériennes ou liquides
(balayage à sec, aspiration sans filtres, lustrage avec des monobrosses, en présence de patients).
5. Le matériel.
Le choix se fait en fonction de la technique (humide, individualisée) et de l’obligation de
désinfecter ce matériel après chaque emploi.
Tableau III : matériel défendu et autorisé.
Sont autorisés Sont défendus

● Textiles recyclables thermorésistants. ● « Serpillières ».
● Textiles à usage unique. ● Eponges.
● Supports sans bois avec ou sans ● Supports avec bois.
réservoir. ● Aspirateurs non munis de filtres
● Aspirateurs munis de filtres à très haute à très haute efficacité.
efficacité ou centrale de vide située en
étage technique [3].
● Autolaveuses dans les locaux
hors présence humaine avec utilisation
impérative du dD.
● Monobrosses utilisées pour le
lustrage, hors des périodes d’activité.
46
L’entretien.
— Après chaque local :
jeter les textiles à usage unique ou laver en blanchisserie, à haute température les
textiles recyclables évacués en sacs imperméables.
— Le soir :
Bionettoyage (dD) par immersion ou application d’un textile sur le reste du maté-
riel d’entretien (chariot, seaux, supports, etc.).
6. Les protocoles.
Les protocoles sont à rédiger de façon consensuelle avec les équipes d’encadrement et de ter-
rain. Ces protocoles doivent être évalués en termes d’efficacité et de faisabilité et appliqués
par l’ensemble du personnel d’entretien (y compris celui des entreprises extérieures).
7. Le personnel d’entretien.
Le choix du type de personnel.
L’entreprise extérieure est souvent un choix économique qui est à réserver aux zones à
moindre risque (1, peut-être 2). Par contre, dans les zones 3 et 4, il semble souhaitable de
privilégier le personnel hospitalier, spécialisé, stable, formé et sensibilisé au risque biolo-
gique.
La formation.
Souvent peu conscient du risque lié à sa fonction pour lui-même et l’environnement, ce per-
sonnel doit être formé dès le recrutement. Il doit être encadré en permanence et bénéficier
d’une formation en développant :
— la notion de risque biologique,
— les moyens de sa prévention (tenue vestimentaire, hygiène des mains, techniques
de nettoyage).
8. Les contrôles.
Des contrôles périodiques peuvent être proposés, dont le but principal est de maintenir au
long cours l’effort et la motivation du personnel. On vérifiera simultanément :
— l’observance du protocole au moyen d’un audit de pratiques et de moyens,
— la propreté visuelle,
— la propreté biologique en jugeant de la conformité des prélèvements microbiolo-
giques de surface aux valeurs seuils retenues [4].
CONCLUSION
Même s’il est difficile de mesurer la part de l’environnement dans la surve-
nue des infections nosocomiales, obtenir des locaux biologiquement pro-
pres, c’est offrir au personnel soignant un plateau technique de qualité pour
des soins de qualité.
47
Bibliographie
1. ANONYME
Article L3114-1 du Code de la santé Publique modifié par la loi du 9 août 2004 relative à la
politique de santé publique (article 22, paragraphe III)
2. ANONYME
Arrêté du 5 avril 1991 (J.O. du 18 mai 1991) modifiant et complétant l’arrêté du 27 octobre
1975 relatif aux produits de nettoyage du matériel pouvant se trouver au contact des denrées
alimentaires.
3. C-CLIN SUD-OUEST
Entretien des locaux des établissements de soins, avril 2005.
4. DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES

Commission Centrale des Marchés
Guide pour le nettoyage des locaux, édition 1999
5. DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ, DIRECTION DE L’HOSPITALISATION ET DE L’ORGANISATION

DES SOINS, COMITÉ TECHNIQUE NATIONAL DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé.
Air, eaux et surfaces, 2002.
6. SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’HYGIÈNE HOSPITALIÈRE

Liste positive des désinfectants 2007
48
Chapitre 5 Fiche 8
Traitement des dispositifs médicaux

réutilisables.
Le traitement du matériel médicochirurgical repose sur des techniques connues et validées en
majorité. Il convient par conséquent de respecter les circulaires et bonnes pratiques et les
normes existantes.
Pour les dispositifs médicaux, il faut distinguer le matériel à usage unique d'une part, et le
matériel réutilisable d'autre part.
Selon la destination du matériel, on exigera qu'il soit propre, désinfecté ou stérile. On peut
classer les instruments selon le niveau de risque, en critiques, semi-critiques ou non-critiques.
Tableau I
Classement des dispositifs médicaux selon le risque [1].
Destination Classement Risque Niveau

du matériel du matériel infectieux de traitement requis
Introduction dans le systè-
me vasculaire ou dans une
cavité ou tissu stérile quelle
que soit la voie d’abord. Stérilisation ou usage unique
Exemples : instruments chirur- Critique Haut risque stérile ou à défaut Désinfection
de haut niveau*.
gicaux, pinces à biopsie, coe-
lioscope, hystéroscope, petite
instrumentation pour panse-
ment...
En contact avec la muqueu-

se, ou la peau lésée superfi-
ciellement. Stérilisation**
Semi-critique Risque médian ou Désinfection de niveau
Exemples : spéculums, sondes intermédiaire.
d’échographie endo-cavi-
taire, biberons et tétines,...
En contact avec la peau

intacte du patient ou sans
contact avec le patient. Non critique Risque bas Désinfection de bas niveau.
Exemples : sonde d’échogra-
phie classique, tensiomètres...
* Désinfection de haut niveau en cas d’impossibilité d’appliquer un procédé de stérilisation et s’il n’existe pas de dispositif
à usage unique stérile.
** La stérilisation, bien qu’elle soit d’activité supérieure au minimum requis, est une solution ergonomique et sûre chaque
fois qu’elle est possible. Elle facilite de plus le stockage du matériel.
49
Tableau II
Niveaux de traitement requis et résistance des
microorganismes à la désinfection.
Résistance des microorganismes à la Niveaux de traitement

désinfection. requis.
Stérilisation/Désinfection
Spores bactériennes de haut niveau.
▼ ▼
Désinfection de niveau
Mycobactéries (M.terrae + M.avium) intermédiaire
▼
Virus (ex. : polio, virus des hépatites)
▼
Fungi
▼ ▼
Bactéries végétatives Désinfection de bas niveau.
▼
Virus de taille moyenne et virus
lipidiques (ex. : VIH)
A CHAQUE NIVEAU DE RISQUE CORRESPOND UN NIVEAU DE TRAITEMENT PERMETTANT

D’ATTEINDRE LE NIVEAU DE QUALITÉ.
I. Le matériel à usage unique : stérile ou non stérile.

Est évacué immédiatement après usage selon la filière des déchets d’activité de soins. Il est
bon de rappeler ici que la stérilisation du matériel à usage unique est interdite.
II. Le matériel recyclable.

La prédésinfection (décontamination) et nettoyage.
Cette phase de traitement est primordiale car on ne peut désinfecter

ou stériliser que ce qui est propre au départ .
1. Pré-désinfection.
C’est le premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés par des matières
organiques dans le but de diminuer la population des micro-organismes et de faciliter le net-
toyage ultérieur.
Le matériel devra être immergé dans une solution impérativement détergente, éventuelle-
ment bactéricide, le plus rapidement possible après utilisation et le plus près possible du
lieu d’utilisation.
Le matériel ayant servi, devra être mis à tremper immédiatement après usage dans un déter-
gent-désinfectant, afin de protéger le personnel et éviter la contamination de l'environne-
ment. La présence d'un détergent servira à décoller le sang et autres salissures, le désinfec-
tant à neutraliser les germes.
50
Les instruments seront totalement immergés dans la solution de détergent-désinfectant. Dans

la mesure où les instruments sont très souillés par du sang, il est préférable d'utiliser comme
détergent-désinfectant un produit enzymatique.
La SFHH édite annuellement pour ses membres, une liste positive de produits détergents-
désinfectants et désinfectants qui peut aider les utilisateurs dans le choix des produits :
rubrique C pour la présinfection et rubrique D pour la désinfection de niveau intermédiaire ou
de haut niveau des dispositifs médicaux.
2. Nettoyage et rinçage.
L’objectif du nettoyage est d’éliminer les salissures (notamment les matières organiques : pus,
sang, sécrétions...) et donc de réduire simultanément le nombre de micro-organismes présents.
Cette phase de traitement est primordiable car on ne peut désinfecter ou stériliser que
ce qui est propre au départ.
Après trempage, le matériel sera brossé, nettoyé, puis rincé abondamment à l'eau du réseau.
Pour ce faire, le personnel affecté à cette tâche, portant des gants longs et épais, ouvrira les
articulations des instruments afin d'éviter toute zone d'ombre, empêchant un bon nettoyage.
Pendant cette opération, il portera également des lunettes de protection qui seront désinfec-
tées aussi souvent que nécessaire et au moins une fois par jour, et un tablier plastique à usage
unique.
Le bain de pré-désinfectant sera changé aussi souvent que possible, et au bloc opératoire
après chaque intervention.
Dans certains cas, il faudra pratiquer un double nettoyage (risque prion et acte à risque, cir-
culaire n°138) [15].
Les bacs de trempage seront nettoyés et désinfectés tous les jours à la fin de l'activité opé-
ratoire.
L'utilisation de machines à laver et à désinfecter les instruments avec un cycle détergent et
une montée thermique (80°C et plus), permet de supprimer cette phase de trempage à condi-
tion de mettre les instruments immédiatement dans la machine ; la machine sera placée
directement à la sortie du bloc, les instruments souillés étant mis directement dans les paniers
de la machine.
Les appareils à ultrasons ne désinfectent pas, mais sont particulièrement intéressants pour
décoller les souillures sur les pinces à biopsie et autres instruments délicats et difficiles à net-
toyer. Ils seront remplis avec une solution détergente-désinfectante pour faire tremper les
instruments.
Le rinçage se fera à l’eau du réseau après ces premières phases. Le respect de ces phases pré-
liminaires conditionnera le résultat terminal de la stérilisation ou de la désinfection.
La suite des opérations (Tableau III) dépendra de la destination du matériel et du

niveau d’exigence requis (Tableaux I et II).
— Soit le matériel est non critique, dans ce cas on peut se contenter de cette phase de net-
toyage-désinfection dans un détergent-désinfectant, il s’agit d’une désinfection de bas niveau.
— Soit le matériel est thermostable (semi-critique ou critique) et requiert une désinfec-
tion de niveau intermédiaire ou de haut niveau, il peut être orienté vers la stérilisation.
— Soit le matériel est semi-critique et thermosensible et requiert une désinfection de
niveau intermédiaire. Celle-ci peut se faire par trempage désinfectant dans un produit
adapté ayant une activité bactéricide, fongicide, virucide et mycobactéricide.
— Soit le matériel est critique mais thermosensible, et requiert une désinfection de haut niveau.
Celle-ci sera effectuée par une désinfection chimique à l’aide d’un produit adapté qui
doit avoir une activité bactéricide, fongicide, virucide et mycobactéricide et sporicide.
51
Tableau III
Cycle de traitement du matériel médico-chirurgical.
(En dehors des cas de risque de Maladie de Creutzfeld Jakob, auxquels cas il faudra se reporter à la circulaire n°138 [22]).
MATERIEL SOUILLE
▼
Pré désinfection
TREMPAGE IMMEDIAT dans un détergent-désinfectant
▼
NETTOYAGE
▼
RINCAGE EAU DU RESEAU
▼ ▼ ▼
MATERIEL PROPRE
MATERIEL MATERIEL
THERMOSTABLE THERMOSENSIBLE (UTILISATION
IMMEDIATE OU
DIFFEREE)
▼ ▼
STERILISATION DESINFECTION
VAPEUR D’EAU CHIMIQUE PAR
TREMPAGE
DESINFECTANT
EAU STERILE
▼
Selon EAU FILTREE
▼
RINÇAGE
niveau
FINAL exigé EAU DU RESEAU
3. Désinfection.
Opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et / ou
d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des
objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au
moment de l’opération et ne protège pas d’une contamination ultérieure.
La désinfection se fait par trempage dans un produit ayant les activités antimicrobiennes
prouvées, la durée du trempage est fonction de l’activité recherchée et tiendra compte des
instructions du fabricant et de la législation en cours dans le domaine.
Les produits utilisables pour la désinfection de niveau intermédiaire ou de haut niveau sont
soit le glutaraldédyde (trempage de 20 minutes pour la désinfection de niveau intermédiaire
et de 1h à 3h ou plus selon le produit pour la désinfection de haut niveau), soit l’acide péra-
cétique (durée selon les recommandations du fabricant et / ou la liste positive SFHH et les
groupes de produits de la circulaire n°138).
La qualité de l’eau de rinçage final est fonction du niveau requis.
52
4. Stérilisation.
La stérilisation est un procédé visant à rendre stérile une charge (Norme NF EN 285).
La stérilité est l’état de ce qui est exempt de microorganismes viables (Norme NF EN 556 exi-
gences pour les dispositifs médicaux étiquetés « stériles »).
L’autoclave (vapeur d’eau sous pression) est de loin l’appareil le plus fiable, c’est le procédé
de choix et de première intention.
On utilisera toujours la température la plus élevée compatible avec le matériel.
Exemple : linge et instruments ==> 134 °C 18 min.*
* Température recommandée à titre systématique depuis la circulaire n°100 du 11 décembre

1995 concernant la prévention du risque PRION.
5. Recommandations générales.
— Le matériel lavé sera examiné soigneusement avant le conditionnement.
— Les instruments neufs doivent être nettoyés avant la première stérilisation.
— Le matériel stérile est stocké dans un local propre et protégé, sans être rangé serré
ou tassé, ce qui pourrait nuire à l’intégrité de l’emballage. Il est également pri-
mordial de bien gérer le stock du matériel stérile.
Avant l’utilisation d’un sachet stérile, il est indispensable de vérifier l’intégrité de l’emballa-
ge et la date de stérilisation.
La conservation de l’état stérile est fonction de la qualité de l’emballage et des condi-
tion de stockage.
6. Traitement des biberons [22].

Le nouveau-né est particulièrement fragile et ne doit en aucun cas être contaminé par l'ali-
mentation. Cela nécessite des précautions pour la préparation des biberons et le traitement
des contenants, flacons et tétines. L’utilisation de biberons pré-remplis de lait stérile permet
de limiter l’utilisation des biberons préparés sur place. Les biberons préparés sur place doi-
vent, quant à eux, faire l’objet d’une prévention rigoureuse.
L'utilisation de solutions chlorées (Solustéril®, Milton®) est à éviter en milieu hospitalier.
Dans ce cas, on ne fait qu'une désinfection de bas niveau, souvent insuffisante vis à vis des
germes hospitaliers. Il faut donc lui préférer la stérilisation à la vapeur d'eau ou une
désinfection thermique.
Les biberons lavés en machine laveurs-désinfecteurs sont ensuite montés (tétine et capu-
chon), vissés en laissant un peu de jeu, afin de laisser pénétrer la vapeur d'eau. Ces biberons
seront préparés, avec le plus de soin possible à la biberonnerie (lavage des mains, gestuelle
aseptique, stérilisation du matériel nécessaire au remplissage des biberons...).
Des laveurs-désinfecteurs à haute température (93°C) permettent également de faire cette
désinfection. Certaines de ces machines sont maintenant validées selon la norme EN ISO
15883-2 et sont utilisables pour traiter les biberons des nouveau-nés. Par contre, pour les pré-
maturés, on effectuera une stérilisation des biberons à la chaleur humide.
Un autre choix consiste à acheter des biberons à usage unique qui dispensent du recyclage
des biberons. Ces biberons sont disponibles en version « propre » pour les nouveau-nés et en
version stérile pour les prématurés.
Les maternités qui ont adopté ce système, pas forcément plus coûteux, en sont satisfaites.
53
Bibliographie
1. CTIN. Guide de bonnes pratiques de désinfection 1998
2. Liste positive des désinfectants, publication annuelle SFHH, HYGIENES et Site Internet de
la SFHH : http://www.sfhh.net/
3. Stérilisateurs à la vapeur d'eau pour charges à protection perméable. Guide des Bonnes
pratiques de Stérilisation / Commission Centrale des Marchés. Journal Officiel 1993, 5708
4. Directive 93/42/CEE du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux
5. Fiches de Stérilisation. Hygiène’s 1997, n° hors série
6. La stérilisation en milieu hospitalier. Ouvrage collectif CEFH, 3ème édition, 2001
7. Guide pour la décontamination, le nettoyage et la stérilisation des instruments de
chirurgie. Edition Afnor 1992
8. Guide de désinfection et stérilisation. Ouvrage collectif, Masson 2003
9. pr. norme EN ISO 15883 Laveurs-désinfecteurs : draft CEN/TC WG8 (version sept.02)
10. pr. norme EN ISO 15883-1 : exigences générales, définition, essais : concerne tous les
laveurs désinfecteurs
11. pr. norme EN ISO 15883-2 : instruments chirurgicaux, équipements anesthésiques, ...
donc peut s’appliquer aux accessoires des endoscopes pouvant être stérilisés
12. pr. norme EN ISO 15883-3 : lave-bassins thermiques
13. pr. norme EN ISO 15883-4 : exigences générales et essais pour les laveurs désinfecteurs
utilisant la désinfection chimique pour les endoscopes thermosensibles
14. Circulaire DGS/SQ 3, DGS/PH 2-DH/EM 1 n°51 du 29 décembre 1994 relative à l’utilisation
des dispositifs médicaux stériles à usage unique dans les établissements de santé publics
et privés
15. Circulaire DGH/DH/E2 n°138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors des
soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conven-
tionnels.
16. Circulaire DGS/DHO n°645 du 29 décembre 2000 relative à l’organisation de la lutte
contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé
17. Circulaire DES/DH n°98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission
d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les
établissements de santé
18. Lettre circulaire 98-7262 du 15 juillet 1998 relative à la sécurité sanitaire des dispositifs
médicaux
19. Circulaire DGS/DH du 20 octobre 1997 relative à la stérilisation des dispositifs médicaux
dans les établissements de santé
20. Lettre circulaire n°973573 du 1 mai 1997 ayant pour objet la mise en place du système
national de matériovigilance
21. Décret n°95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale
22. AFSSA Recommandations pour la préparation et la conservation des biberons. Juillet 2005
54
Chapitre 5 Fiche 9
Le linge en maternité.
La contamination fréquente caractérise le linge qui a été utilisé dans les ser-
vices hospitaliers et tout particulièrement en maternité.
Elle est due à la présence de micro-organismes résistants pouvant survivre plusieurs heures
ou plusieurs jours dans le linge sale, tels que Staphylococcus aureus, les entérobactéries, les
virus des hépatites B ou C, dans le linge souillé de sang.
Ces germes et virus font courir des risques réels et sont un des maillons de
l'infection hospitalière.
— Risques d'infection pour l'accouchée et son nouveau-né. conjonctivites,
— Risques d’infection pour le personnel. }

affections respiratoires,
cutanées, digestives...
La contamination du linge sale de l'hôpital impose certaines règles qui doi-

vent être connues de toute personne manipulant le linge sale.
— Lavage ou désinfection par friction des mains +++ après toute manipulation.
— Port d’une tenue adaptée : surblouse ou tablier à usage unique + gants à usage unique.
— Respect des règles de comportement : ne pas fumer, ne pas manger, ne pas porter
les mains à la figure en cours de travail, appliquer strictement ces principes.
— Information des risques courus et de leur prévention.
La contamination du linge sale à l'hôpital requiert la connaissance des possi-

bilités du nettoyage ou blanchissage et ses limites.
— Le linge en polyester coton, lavé à 85-90°, en tunnel de lavage ou en machine
hospitalière peut être considéré comme propre et décontaminé : six paramètres de
bactéricidie sont présents : brassage, dilution, montée en température, pH alcalin,
javellisation, calandrage ou repassage à la vapeur. Des prélèvements en sortie de
calandre ont confirmé l'absence de germes.
— La situation est différente pour le linge synthétique ou en matériau fragile tel que
la laine, qui ne supporte qu'une température égale ou inférieure à 60° et qui, la
plupart du temps, ne résiste pas à la javellisation ou au repassage à la vapeur :
dans ce cas, la désinfection préalable au lavage dite encore prédésinfection peut
se faire pour les textiles fragiles par trempage 30' dans une solution d'aldéhyde
formique à 2,5 %.
La contamination du linge sale à l'hôpital nécessite de nombreuses précau-

tions tout au long de son circuit.
■ Le point de départ d'un circuit correct se situe au niveau du bloc d'accouchement, du bloc opé-
ratoire ou de l'unité de suites de naissances.
— Le tri à la source est indispensable : le linge sale, séparé en 2, 3 voire 4 catégo-
ries selon les établissements, est mis directement dans des sacs de couleur ou
d'étiquetage différent, fixés sur des supports mobiles. Le dépôt du linge sale à
terre ou dans des coffres, difficilement nettoyables est à proscrire, de même que la
la confection de ballots enveloppés dans un drap. On doit également éviter
de secouer ou d'agiter le linge de façon à ne pas créer d'aérosols de particules
contaminées.
55
— Le choix du matériau du sac à linge est important car de son étanchéité dépend
la contamination ou non par les micro-organismes contenus dans le linge sale.
Les sacs en polyester coton lessivés en même temps que le linge sale ont souvent
la faveur. On a proposé aussi un matériau hydrosoluble assez onéreux.
— Les sacs à linge sale seront fermés et stockés dans un local conçu à cet usage, net-
toyé quotidiennement, convenablement aéré et fermé. L'implantation de ce local
doit être étudiée pour éviter au maximum l'intrication des malades avec le circuit
du linge propre, des chariots de repas ou de soins.
■ Du service à la blanchisserie de l'hôpital ou à la buanderie relais.

L'évacuation du linge doit s'effectuer au moins une fois par jour :
— Elle pose des problèmes architecturaux : dans les hôpitaux à un ou deux bâtiments
et à plusieurs étages, les trémies en dépression et avec sas hermétique sont une
solution valable, sous réserve que leur bon fonctionnement soit vérifié régulièrement.
Dans les hôpitaux pavillonnaires, le transport du linge sale s'effectue dans des cha-
riots réservés à cet usage et nettoyés quotidiennement.
— Cette évacuation du linge est réalisée soit par le personnel de service, soit par du
personnel extérieur qui doit, dans ce cas, connaître les règles énoncées plus haut.
Quel est le circuit du linge propre et quels sont les problèmes rencontrés ?
Le circuit de retour du linge propre est superposable à celui étudié pour le linge sale.
■ De la blanchisserie à la lingerie relais.
Le linge propre doit être «filmé» de façon automatique en sortie de calandre pour ne pas se
recontaminer lors de son transport. Le film polyester est microperforé pour éviter la conden-
sation.
■ De la lingerie relais au service.
A l'arrivée à l'hôpital, l'idéal semble être représenté actuellement par la répartition immédia-
te du linge propre dans des armoires à linge roulantes, affectées chacune à un service donné.
Lorsque le transport est fait dans des chariots, ceux-ci doivent être rigoureusement réservés
au linge propre et fermés. Au niveau du service, on doit alors disposer d'une lingerie com-
portant des placards fermés. Armoires à linge roulantes, chariots de transport du linge propre,
placards à linge doivent être nettoyés et désinfectés.
■La stérilisation du linge.
Elle ne concerne que celui destiné aux blocs opératoires et aux salles d’accouchement.
Le linge propre subit un nouveau tri, une nouvelle vérification, est empaqueté sous double
emballage et autoclavé. (On utilise du linge stérile à usage unique, de plus en plus souvent).
En résumé, le linge est un maillon important de la chaîne épidémiologique de

l'infection hospitalière et a sa place dans l'étude des circuits "propre" et
"sale".
Dans l'établissement, on doit mener une réflexion sur la place respective du
linge recyclable et du linge à usage unique.
Références : - Décret du 1er octobre 1913 (non abrogé).

- Guide « La fonction linge dans les établissements de soins » Coterehos-Drass Rhône-Alpes 2000.
56
Chapitre 5 Fiche 10
Les déchets d'activité de soins en maternité.

Nous nous bornerons à étudier les déchets d'activité de soins solides. Ceux-ci se subdivi-
sent en déchets à risque infectieux et en déchets domestiques et nous mettrons à part les
déchets relevant d'une collecte particulière [1,5].
1. Les déchets à risque infectieux ou DASRI.

Ils sont représentés essentiellement, en maternité, par :
— les déchets "piquants - coupants - tranchants" : aiguilles, trocarts, lames de bis-
touri qui doivent être collectés dans un conteneur adapté.
— les déchets des unités médicotechniques : déchets opératoires, placentas.
— les déchets des unités de soins : pansements souillés de sang, serviettes hygié
niques, bocaux d'aspiration à usage unique, sondes d'aspiration, sondes de drai-
nage urinaire, sacs à urines, déchets provenant des malades en isolement...
2. Les déchets domestiques ou DAOM.

— Restes alimentaires, à l'exception de ceux provenant de malades en isolement.
— Déchets provenant du nettoyage désinfectant, poussières, vaisselle cassée.
— Changes à usage unique, à l'exception de ceux provenant de malades en isolement.
Ces deux sortes de déchets suivent des filières différentes.
Les déchets à risque infectieux ou DASRI doivent être incinérés [2,6] soit dans une
installation agréée soit dans un incinérateur hospitalier s'il répond aux normes.
Ils peuvent également être "banalisés" ou "désinfectés" dans un appareil de désinfection
agréé. Ce procédé utilise d'abord le broyage en particules de 2 cm2 puis la désinfection soit
par une montée en température de 160 à 180° quelques minutes, soit par chaleur provenant
d'un four à micro-ondes industriel, soit par trempage désinfectant.
Au sortir de cette "banalisation" ou désinfection, les déchets à risque sont devenus des
déchets ordinaires et peuvent donc rejoindre la filière des ordures ménagères.
Les déchets domestiques ou ménagers ou DAOM doivent être incinérés dans une usine
d'incinération d'ordures ménagères (UIOM) : s’il s’agit de déchets « ultimes », ils peuvent être
déposés en « décharge contrôlée ».
3. Nous mettrons à part certains éléments :

— le mercure non biodégradable doit être récupéré (les manomètres à mercure),
— l'argent : tout particulièrement celui des films radiographiques, récupérés par une
filière spécialisée,
— les caryolytiques ou antimitotiques qui doivent être incinérés à plus de 800°C de
même que les déchets d'activités de soins contaminés par le prion (maladie de
Creutzfeldt Jakob),
— le verre qui peut être récupéré lorsqu'il s'agit de verre propre : Perfuverre®,
— le verre contaminé : bocaux de redon, bocaux d'aspiration qui suivent la filière DASRI,
— les médicaments non utilisés (MNU) qui doivent être collectés par la Pharmacie Hospitalière,
— les pièces anatomiques reconnaissables qui seront collectées au dépôt mortuaire
puis incinérées au crématoire municipal.
N.B. : il est très important lorsque l'on parle de déchets d'activité de soins de faire prendre conscience, aux
différents membres du personnel, de la nécessité du "tri à la source", ce qui évite bon nombre d'acci-
dents et de leur faire connaître la conduite à tenir en cas d'accident d'exposition au sang.
57
Bibliographie
1. Recommandations pratiques pour la gestion des déchets des établissements de santé
D.R.A.S.S. Rhône-Alpes. Comité Technique Régional de l'Environnement Hospitalier, 1994
2. Circulaire du 9 août 1978 relative à la révision du Réglement sanitaire départemental
3. Circulaire DGS/DEPPR n°53 du 26 juillet 1991 relative à la mise en oeuvre de procédés

de désinfection des déchets contaminés des établissements hospitaliers et assimilés
4. Circulaire DGS/DH du 4 avril 1997 concernant les thermomètres à mercure
5. CTIN
Guide «Elimination des déchets d’activités de soins» 1999
6. Décret n°97-1048 du 6 novembre 1997 relatif à l’élimination des déchets d’activités de

soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques et modifiant le code
de la santé publique
7. Circulaire DH/S12-DGS/VS3 n°554 du 1er septembre 1998 relative à la collecte des objets
piquants, tranchants, souillés
58
Chapitre 6
Bonnes pratiques de soins.
L'évolution des techniques obstétricales est associée à la multiplication des soins, des
gestes et des prélèvements, chez la mère et l'enfant. Chacun de ces gestes techniques
peut être l'occasion d'acquisition d'infection nosocomiale.
L'objectif de ce chapitre de "bonnes pratiques de soins" est de rappeler, pour
quelques gestes spécifiques à la spécialité qui sont classiquement associés à des
infections nosocomiales, les mesures de prévention validées. Le lecteur ne trouvera
pas ici de "fiches techniques" directement utilisables, mais un outil pour rédiger ses
propres fiches, avec l'aide des ressources locales (CLIN, équipe opérationnelle d'hy-
giène hospitalière...) et du chapitre sur la rédaction et la mise en place de nouvelles
procédures, à la fin de ce guide .
Pour les autres soins, communs avec d'autres spécialités, l'équipe d'obstétrique doit
travailler avec les autres services, sous la responsabilité du CLIN local. Dans ce domai-
ne, de nombreux documents ont été publiés [1,2].
Quels sont les soins détaillés dans ce chapitre ?
Lors du suivi de la grossesse : En suites de naissances :

— entretien de la sonde d’échographie, — toilette vulvopérinéale et soins
— fiches types des différents modes périnéaux,
d’antisepsie, — soins de cicatrice de césarienne,
— gestes endo-utérins par voie abdominale, — soins des seins et allaitement maternel,
— gestes endo-utérins par voie vaginale, — office alimentaire « bébés »,
— interruption volontaire ou médicale de — allaitement artificiel du nouveau-né
grossesse, — administration de vitamines D,
— conseils aux futures accouchées. — toilette du nouveau-né,
— utilisation du tire-lait,
Au bloc obstétrical : — soins du cordon,
— fiche d’admission au bloc obstétrical, — prélèvements chez le nouveau né,
— toilette vulvopérinéale simple, — alimentation de l’accouchée.
— toucher vaginal au bloc obstétrical,
— investigations foetales par voie
vaginale en cours de travail,
— préparation vulvopérinéale avant
l'expulsion,
— épisiotomie ou périnéotomie, suture
périnéale,
— préparation du champ opératoire avant
une césarienne,
— délivrance artificielle et révision utérine,
— pose de sonde à demeure,
— sondage urinaire évacuateur,
— pose d'un cathéter veineux périphérique,
— pose d'un cathéter péridural,
— prise en charge du nouveau-né en
bonne santé à la naissance.
A ces fiches s'adjoignent des fiches plus succinctes pour servir de base à la rédaction des
conseils d'éducation sanitaire à l'intention des parturientes.
59
Comment apprécier le niveau de validation des recommandations ?

Trois niveaux de validation ont été retenus pour la présentation de ces recommandations, afin
de permettre aux lecteurs de hiérarchiser les priorités. Ces niveaux sont présentés dans le
tableau ci-dessous.
Classement Correspondance Exemples
Mesures dont l'efficacité a Asepsie.
été formellement établie. Bonnes pratiques de stérilisation.
1 Bonnes pratiques de désinfection.
Maitrise de l'antibiothérapie.
Drainage urinaire clos.
Mesures validées par des Surveillance épidémiologique.

experts, ou mesures Mesures architecturales.
2 formellement établies mais Garantie d'un ratio minimal
dont la mise en oeuvre IDE/Malade en réanimation.
peut être difficile dans de
petites structures
Mesures préventives Emploi de cathéters imprégnés

logiques, cohérentes avec d'antibiotiques.
les connaissances sur les Filtres sur les lignes de perfusion.
3 facteurs de risque mais Emballage unitaire du matériel à
dont l'efficacité n'a pas été usage unique non stérile.
confirmée.
Quelle correspondance entre niveau de risque et mesures

recommandées pour l’asepsie et la désinfection ?
Un consensus international se fait autour d'un vocabulaire, d'une hiérarchie des risques, du type
de matériel adapté et des mesures à mettre en oeuvre. Vous trouverez le tableau qui présente cette
notion dans le chapitre sur la désinfection et la stérilisation du matériel (Chapitre 5, fiche 8).
Rappelons cependant les règles de base :
— pour les soins à risque infectieux élevé, on emploie du matériel stérile et on met
en oeuvre une asepsie chirurgicale,
— pour les soins à risque infectieux certain, on emploie du matériel stérile ou désin-
fecté et on met en oeuvre une asepsie classique,
— pour les soins à risque infectieux limité, on emploie du matériel propre ou désin-
fecté et on met en oeuvre une propreté rigoureuse.
Comment utiliser ces documents de base ?

Chaque tableau permet de bien connaître les méthodes préventives de référence. Il peut être
utilisé pour valider les pratiques actuelles, ou pour adopter de nouvelles méthodes. Pour la
rédaction et la mise en place de nouveaux protocoles, de nouvelles fiches techniques, il est
nécessaire de faire appel à une méthodologie rigoureuse. Les nouveaux documents doivent
également faire l'objet d'une validation par le CLIN de l'établissement.
Bibliographie
1. CONSEIL SUPÉRIEUR D'HYGIÈNE PUBLIQUE DE FRANCE
100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales BEH 1999
2. GIRARD R, FABRY J, MONNET D et al.
Guide technique d'hygiène hospitalière CCLIN Sud-Est Lyon Version 1-1993, Version 2-2005
60
Chapitre 6 Fiche 1
Bonnes pratiques de soins au cours de la grossesse
ENTRETIEN DES SONDES D’ECHOGRAPHIE.
Niveau
Les points importants Pourquoi ?
de validation
Lors d’un nouvel achat de sondes ■ Prévention de
d’échographie, on choisira les sondes la contamination croisée.
« immergeables ».
■ La sonde d’échographie 3
endovaginale doit être recouverte
d’une protection à usage unique,
non stérile, lors de son utilisation.
Cette protection sera stérile, en
cas d’ouverture de l’oeuf.
Il serait souhaitable d’utiliser une
protection peu coûteuse du même
type pour la sonde d’échographie
abdominale. 1
■ Les sondes d’échographie
endovaginale et abdominale
doivent être désinfectées*
entre 2 patientes, même si elles
sont protégées.
— On utilisera des produits ■ Prévention de
adaptés et à activité la contamination croisée.
désinfectante prouvée.
■ Le gel d’échographie : Circulaire EM 1/DH

— sera stérile en monodose n˚ 960479
pour échographie avec du 6 février 1996
effraction cutanéo-muqueuse,
— sera non stérile en flacon
de petit volume, à jeter en fin
de journée pour échographie
sans effraction
cutanéomuqueuse.
Recommandations
*Chaque établissement doit faire valider le protocole de nettoyage désinfectant des
sondes d’échographie par un spécialiste en hygiène hospitalière et/ou le CLIN de l’éta-
blissement. Ce protocole doit décrire les opérations entre deux patients et en fin de
séquence d’utilisation du matériel et de ses accessoires.
Voir aussi Chapitre 5, fiche 8

61
Chapitre 6 Fiche 2
Bonnes pratiques de soins
FICHES TYPES DES DIFFERENTS MODES D'ANTISEPSIE CHEZ LA MÈRE

Pour les nouveau-nés, se reporter au guide SFHH 2007 antisepsie chez l’enfant.
Le choix des antiseptiques doit suivre les recommandations du CLIN de l’établissement.
1. Antisepsie cutanée en 2 temps. Gestes nécessitant une antisepsie

cutanée en 2 temps.
1. Antisepsie proprement dite avec un — Prise de sang.
antiseptique choisi en accord avec le CLIN. — Injections IM.
2. Laisser sécher (avant d’inciser, avant de — Injections IV.
ponctionner). — Injections sous-cutanées...
2. Antisepsie cutanée en 5 temps. Gestes nécessitant une antisepsie

cutanée en 5 temps.
1. Nettoyage large de la zone opératoire — Amniocentèse, trophocentèse,
avec un savon antiseptique amnioscopie.
(procéder par mouvements circulaires du — Pose d'un cathéter veineux périphérique.
centre vers la périphérie). — Pose d'un cathéter péridural.
2. Rinçage. — Césarienne...
3. Séchage.
4. Antisepsie proprement dite avec un
antiseptique de la même gamme.
5. Laisser sécher (avant d’inciser, avant
de ponctionner...).
- Lors de la césarienne, le chirurgien réalise une 2ème, voire une 3ème application d’antiseptique : dans ce cas,
on laisse sécher entre chaque couche d’antiseptique.
- Lors de l’amniocentèse, le médecin réalise une 2ème, voire une 3ème application d’antiseptique : dans ce cas,
on laisse sécher entre chaque couche d’antiseptique.
3) Antisepsie vulvopérinéale en 4 temps. Gestes nécessitant une antisepsie

vulvopérinéale en 4 temps.
1. Nettoyage avec un savon antiseptique. — Gestes endo-utérins de médecine foetale
2. Rinçage. par voie vaginale.
3. Séchage. — Investigations foetales en cours de travail.
4. Antisepsie proprement dite avec un — Interruptions de grossesse volontaires
antiseptique de la même gamme. ou médicales.
— Préparation vulvopérinéale avant l'ex-
pulsion.
— Episiotomie, suture périnéale.
— DA, RU.
— Pose de sonde urinaire à demeure.
— Sondage urinaire évacuateur...
4) Antisepsie vulvovaginale. Gestes nécessitant une antisepsie

vulvovaginale.
Elle complète l'antisepsie vulvopérinéale : — Gestes endo-utérins de médecine foetale
■ application d'antiseptiques de la même par voie vaginale.
gamme que celle utilisée pour l'antisepsie — Investigations foetales par voie vaginale
vulvopérinéale. en cours de travail.
— Interruptions de grossesse volontaires
et médicales...
62
Chapitre 6 Fiche 3
GESTES ENDO-UTERINS PAR VOIE ABDOMINALE

(AMNIOCENTESE, TROPHOCENTESE).
Niveau
Les points importants Pourquoi ? de validation
Avant tout geste endo-utérin, il importe ■ Risque infectieux élevé.
de dépister un état infectieux éventuel.
— L’amniocentèse est un geste ■ Risque élevé d’infection 1

aseptique. amniotique.
— La patiente se sera douchée, à 3
son domicile, le matin de
l'intervention, avec un savon
antisepsique et aura revêtu des sous-
vêtements et vêtements propres.
— L’amniocentèse doit être réalisée 1
dans un local permettant une
asepsie de niveau chirurgical.
— Le matériel utilisé doit être stérile. 1
— L’amniocentèse nécessite une ■ Risque infectieux élevé 1

antisepsie cutanée en 5 temps (Fiche n˚2).
— L’habillage chirurgical de l'opérateur 1

et de l’aide est indispensable.
— Ils pratiquent un lavage chirurgical
ou une désinfection par friction
chirurgicale des mains.
— Ils disposent des champs stériles.
— Le matériel de prélèvement doit être ■ Risque élevé de piqûre pour 1

éliminé dans un conteneur adapté. le personnel.
63
Chapitre 6 Fiche 4
GESTES ENDO-UTÉRINS DE MÉDECINE FOETALE PAR VOIE VAGINALE

(PRÉLÈVEMENTS DE VILLOSITÉS CHORIALES).
Niveau
Avant tout geste endo-utérin, il importe ■ Risque élevé d' infection 1
de dépister un état infectieux éventuel. endo-utérine.
Les gestes endo-utérins sont des 1

gestes aseptiques.
— La patiente se sera douchée, à son 3
domicile, le matin de l'intervention,
avec un savon antisepsique
et aura revêtu des sous-vêtements
et vêtements propres.
— Les gestes endo-utérins doivent être 1

réalisés dans un local permettant
une asepsie de niveau chirurgical.
— Les sondes échographiques
abdominale et endovaginale doivent 1
être désinfectées et « habillées »
stérilement.
— Le matériel utilisé doit être stérile 1
(spéculum, matériel de prélèvements)
(recyclable ou à usage unique).
— Ces gestes endo-utérins nécessitent 1

une antisepsie vulvopérinéale en
4 temps (Fiche n˚2), puis une
antisepsie vulvovaginale (Fiche n˚2).
— L’habillage chirurgical de l’opérateur 1

— Ils pratiquent un lavage chirurgical
— Le matériel de prélèvement doit être ■ Risque élevé de piqûre 1

éliminé dans un conteneur adapté. pour le personnel.
64
Chapitre 6 Fiche 5
Bonnes pratiques de soins
INTERRUPTION VOLONTAIRE OU MEDICALE DE GROSSESSE

AVANT 14 SEMAINES D’AMÉNORRHÉE.
Niveau
Avant tout geste d’interruption de ■ Risque infectieux élevé. 1
grossesse, il importe de dépister un état
infectieux éventuel.
— La patiente se sera douchée, à son 3

domicile, le matin de l'intervention,
avec un savon antiseptique et
aura revêtu des sous-vêtements et
vêtements propres.
— L’interruption de grossesse doit être 1

réalisée dans un local permettant
une asepsie de niveau chirurgical.
— Le matériel doit être stérile : 1
- spéculums stériles,
- canule d’aspiration à usage
unique stérile.
— L’interruption de grossesse nécessite 1

4 temps (Fiche n˚2), puis une
antisepsie vulvovaginale (Fiche n˚2).

est indispensable : il pratique un
lavage chirurgical ou une désinfection
par friction chirurgicale des mains.
— Il dispose des champs stériles.
— Le matériel doit être éliminé dans ■ Risque élevé de piqûre 1

un conteneur adapté. chez le personnel.
65
Chapitre 6 Fiche 6
CONSEILS AUX FUTURES ACCOUCHEES ET AUX

CESARIENNES PROGRAMMEES.
■ Dès que vous êtes enceinte, il est obligatoire d’enlever vos « piercings », sur l’abdomen,
la poitrine, les voies génitales, la bouche, le nez... Ils vont gêner tous les gestes médicaux
qu’on peut être amené à vous faire et favorisent la persistance de gites microbiens.
■ A la maison, un peu avant votre départ, si vous le pouvez :
— prendre une douche,
— vous savonner soigneusement tout le corps (savon ordinaire) : (il est préfé-
rable de ne pas utiliser de gant de toilette mais de se savonner directement
à la main), insister sur les plis (aisselles, aines), bien rincer et sécher les plis,
— vous laver les dents,
— vous habiller de vêtements et sous-vêtements propres,
— enlever le vernis à ongles et les bijoux des mains (gourmettes, bracelet, ba-
gues, montre...)
■ Lors d'une césarienne programmée : répéter la douche la veille de l'intervention et le
matin même à la maternité (vous savonner le corps et les cheveux avec le savon anti-
septique prescrit).
■ A la maternité, après la naissance, respecter une bonne hygiène corporelle :
— prendre une douche chaque jour,
— vous laver les dents,
— penser à vous laver régulièrement les mains, notamment avant chaque têtée,
— changer régulièrement de vêtements et sous-vêtements.
■ Informez vos visiteurs :
— pas de fleurs si possible, source de contamination,
— pas d’enfants sauf ceux de la mère quelques minutes et à condition qu’ils
ne soient pas malades
— pas de sujets malades; pas plus de deux ou trois personnes à la fois, selon
la taille de la chambre,
— interdiction de toucher au bébé, de fumer, de manger à la maternité,
— faire une désinfection par friction des mains, avant l’entrée dans la chambre.
Chapitre 6 Fiche 7
Bonnes pratiques de soins au bloc obstétrical
FICHE D'ADMISSION AU BLOC OBSTETRICAL.

Les points importants Pourquoi ? Niveau de validation
Il est indispensable de réaliser un bilan infectieux précis, à l'entrée, de façon à pouvoir

identifier par la suite la survenue d’éventuelles infections nosocomiales :
— noter la température,
— " les signes cliniques : dysphagie, toux, brûlures mictionnelles, ganglions,
diarrhée...
— faire pratiquer, sur prescription médicale, tout prélèvement biologique jugé
nécessaire : par exemple, prélèvement de gorge si dysphagie, coproculture
si diarrhée... Et le noter.
— pratiquer systématiquement, à l'admission de la future accouchée ou au
bloc d'accouchement, une bandelette de dépistage des infections urinaires
(recherche de leucocytes et nitrites)... Noter le résultat détaillé.
— enregistrer la présence ou l’absence d’anomalies cliniques, à l’entrée.
66
Chapitre 6 Fiche 8
TOILETTE VULVOPERINEALE SIMPLE.

Niveau
— La toilette vulvopérinéale précède
la réalisation du premier toucher 2
vaginal, à l’entrée du bloc obstétrical.
— La sage-femme pratique un lavage 1
simple ou désinfection par friction
des mains avant la toilette vulvo
périnéale.
— Elle porte des gants à usage unique ■ Risque de contamination 1

non stériles. pour le personnel.
— Elle utilise un gant de toilette à usage 3

unique ou des compresses en non
tissé et un savon liquide ordinaire.
— Le savonnage est suivi d’un rinçage
abondant et d’un séchage soigneux.
— Après la toilette, lavage simple ou
désinfection par friction des mains 1
Attention :
le coton en vrac est à proscrire
Chapitre 6 Fiche 9
TOUCHER VAGINAL AU BLOC OBSTETRICAL.

Niveau
— Le nombre de touchers vaginaux, ■ Risque élevé d'infections 2
surtout après la rupture des endo-utérines.
membranes, sera limité.
— Le 1er toucher vaginal, à l’entrée au bloc 3

obstétrical se pratique après la réalisation
d'une toilette vulvopérinéale soigneuse.
— Avant et après le toucher vaginal 1

lavage simple ou désinfection par
friction des mains
— On utilise des doigtiers à usage 1

unique sous emballage unitaire.
— En cas de rupture des membranes, 1
on utilise des gants stériles qui
assurent une meilleure protection. 3
— Un gant à usage unique non stérile
protège la 2ème main en contact avec
la vulve.
67
Chapitre 6 Fiche 10
Bonnes pratiques de soins en bloc obstétrical
INVESTIGATIONS FOETALES PAR VOIE VAGINALE

EN COURS DE TRAVAIL.
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES : HERPES GENITAL,
INFECTIONS A VIH,HBs, HBc de la mère.
Les points importants Pourquoi ? Niveau

de validation
Avant tout geste d’investigation foetale ■ Risque infectieux élevé 1
par voie vaginale, il importe de dépister pour le nouveau-né.
un état infectieux éventuel. ■ Risque infectieux élevé 1
pour la mère.
Oxymétrie foetale
Prélèvement sanguin ce sont des
gestes diagnostiques 1
pour analyse du
aseptiques.
pH foetal au scalp.
— Le matériel utilisé doit être stérile 1

en ce qui concerne l'oxymétrie
foetale ou le matériel de prélèvement.
— Il doit être soigneusement stérilisé 1
ou à défaut désinfecté en ce qui
concerne l'amnioscope à bords
larges ou l'anuscope (ou bien on
utilise du matériel à usage unique). 2
— Ces gestes d’investigation foetale

nécessitent une antisepsie
vulvo-périnéale en 4 temps (Fiche
n˚2), puis une antisepsie
vulvovaginale (Fiche n˚2).
— L’habillage chirurgical de l’opérateur

— Ils pratiquent un lavage chirurgical 1
— Le protocole d'antisepsie de la tête 1
foetale sera réalisé avec le pédiatre
de l'établissement.
— Le matériel de prélèvement doit être ■ Risque élevé de piqûre 1

éliminé dans un conteneur adapté. chez le personnel.
68
Chapitre 6 Fiche 11
PREPARATION VULVOPERINEALE AVANT L’EXPULSION.
Niveau
— La sage-femme ou le médecin 1
pratiquent un lavage simple ou
une désinfection par friction
des mains avant le geste.
— Ils portent des gants à usage
unique non stériles.
— Si une dépilation est souhaitée, on — Le poil n’est pas une 2

préfèrera un ébarbage ou une tonte source d’infection, avec
chirurgicale. une préparation
vulvopérinéale correcte.
— La préparation vulvopérinéale 1
comporte une antisepsie
vulvopérinéale en 4 temps
(Fiche n˚2).
— Après le geste, la sage-femme ou 1
le médecin réalisent un lavage
simple ou une désinfection par
friction des mains
RUPTURE ARTIFICIELLE DES MEMBRANES.
Niveau
— La sage-femme ou le médecin — Risque infectieux 1
pratiquent un lavage simple ou
des mains.
— Ils portent un masque à viscière ou — Risque de projections dans 1
un masque + lunettes les yeux des opérateurs
— Ils pratiquent une antisepsie 1

vulvopérinéale
— Ils utilisent : 1
des gants stériles
un anniotome à usage unique stérile
69
Chapitre 6 Fiche 12
EPISIOTOMIE (OU PERINEOTOMIE).

L’épisiotomie et la suture périnéale sont des temps chirurgicaux en soi, qui nécessitent
une installation, un matériel spécifique, conditionné spécialement.
Niveau
— L’habillage chirurgical de l’opérateur ■ Risque d’infection du site 1
est indispensable : masque à visière. opératoire.
— Il pratique un lavage chirurgical ou
— Il porte des gants stériles à usage unique. 1
— Le matériel est spécifique à

l’épisiotomie et réservé à cet acte.
— Avant l’expulsion, a été réalisée une

antisepsie vulvopérinéale en 4 temps
(Fiche n˚2). L’opérateur pratique une
nouvelle application d'antiseptique
de la même gamme.
— Il procède au geste technique avec 1
des ciseaux stériles qui seront
immédiatement éliminés (filière
matériel recyclable).
ATTENTION : les ciseaux qui ont servi à une épisiotomie sont contaminés : ne pas les utiliser
pour d’autres gestes, en particulier section du cordon +++
SUTURE PERINEALE.
Niveau
— Pour les mains et la tenue, on ■ Risque d’infection du site 1
applique les mêmes recommandations opératoire.
que pour l'épisiotomie.
— L’opérateur réalise une antisepsie 1
vulvopérinéale en 4 temps (Fiche n˚2) :
puis il pratique une 2ème application
d'antiseptique.
— Il utilise des champs stériles et du
matériel stérile réservé.
— Il procède au geste technique. ■ Risque élevé de piqûre
— En fin de geste, une toilette vulvo- pour le personnel :
périnéale (Fiche n˚8) est effectuée. ce geste est la première
cause d’AES chez la 1
— Le matériel de suture doit être sage-femme, lorsqu’elle
éliminé dans un conteneur adapté. tire l’aiguille de suture à
— La serviette hygiénique sera « propre » la main, au lieu d’utiliser
(emballage unitaire) mais non stérile. une pince
70
Chapitre 6 Fiche 13
PREPARATION PREOPERATOIRE AVANT UNE CESARIENNE.
Niveau
— Recouvrir les cheveux de la
parturiente avec une charlotte en
non tissé.
Avant une césarienne programmée : ■ Risque d’infection du site 2

— douche préopératoire la veille de opératoire.
l’intervention et le matin même à la
maternité avec un savon antiseptique
prescrit lors de la dernière consultation
pré-opératoire (Fiche n˚6).
— de préférence au rasage, on choisira

la crème dépilatoire appliquée la
veille de l’intervention ou la tonte
chirurgicale pratiquée le jour de
l’intervention dans un local autre
que le bloc opératoire.
— la préparation du champ opératoire

nécessite une antisepsie cutanée en
5 temps (Fiche n˚2).
— Avant une césarienne en urgence, ■ Dès lors qu’une césarienne est

la préparation du champ opératoire pressentie, la préparation du
se résume souvent à cette antisepsie champ opératoire doit être
cutanée en 5 temps (Fiche n˚2). anticipée.
Référence : http://www.sfhh.net/telechargement/cc_risqueinfectieux_long.pdf
71
Chapitre 6 Fiche 14
DELIVRANCE ARTIFICIELLE (DA) ET REVISION UTERINE (RU).
Niveau
— DA et RU sont des gestes aseptiques ■ Risque élevé d'endométrite. 1
— DA et RU nécessitent une antisepsie 1
vulvopérinéale en 4 temps
(Fiche n˚2).

et de l’aide est indispensable : masque
à visière, gants stériles spécifiques,
à longues manchettes, pour la
délivrance artificielle (DA) et
la révision utérine (RU).
— Ils pratiquent un lavage chirurgical 1
— Ils disposent des champs stériles. 1

— A la fin du geste, ils effectuent 3
une toilette locale large.
— Les déchets et le matériel doivent ■ Risque de contamination 1

être éliminés immédiatement dans pour le personnel.
un conteneur adapté.
72
Chapitre 6 Fiche 15
POSE DE SONDE URINAIRE A DEMEURE.
Niveau
— Le sondage urinaire est un geste ■ Risque élevé d’infection 1
aseptique. urinaire.
— LE SYSTÈME DE DRAINAGE VÉSICAL
CLOS EST INDISPENSABLE :
connecter la sonde et le sac collecteur
et monter l’ensemble sonde-sac collecteur.
— Le sac n’est jamais déconnecté de la
sonde : il doit être en position déclive.
— Un set de sondage améliore 2

l’organisation du travail.
— La tenue de l’opérateur est la tenue 2

du bloc ou de salle de naissance.
— L’opérateur réalise un lavage 1

antiseptique ou une désinfection par
friction des mains avant le geste,
puis met des gants stériles.
— Le sondage urinaire nécessite une

antisepsie vulvopérinéale en 4 temps
(Fiche n˚2).
— L’opérateur dispose des champs 1

stériles.
— Il pratique un lavage simple ou 1

une désinfection par friction des mains
après le geste.
73
Chapitre 6 Fiche 16
SONDAGE URINAIRE EVACUATEUR.
Niveau
— La tenue de l’opérateur est la tenue 2
du bloc ou de salle de naissance.
— L’opérateur réalise une désinfection ■ Risque élevé d’infection 1

par friction des mains, puis met des urinaire.
gants stériles à usage unique
— Le sondage évacuateur nécessite 1

— On utilise une sonde stérile 3

lubrifiée* et on la connecte avec
une poche de drainage stérile.
— On retire la sonde.
— Lavage ou désinfection par friction 1
des mains après le geste.
— Sonde et poche sont éliminées ■ Risque de contamination 1

immédiatement dans un conteneur pour le personnel.
adapté.
* NB : les sondes auto ou prélubrifiées sont moins traumatisantes et certains modèles sont
munis d’un sac collecteur intégré à usage unique.
74
Chapitre 6 Fiche 17
POSE D’UN CATHETER VEINEUX PERIPHERIQUE.
Niveau
— La pose d’un cathéter veineux ■ Risque infectieux. 1
périphérique nécessite une
antisepsie cutanée en 5 temps
(Fiche n˚2).
— L’opérateur réalise une désinfection 1

par friction des mains.
— Il utilise des gants non stériles ■ Risque de contamination 1

à usage unique, ou stériles s’il pour le personnel.
retouche le point de ponction après
antisepsie
— Après mise en place du cathéter, on le ■ L’absence de fixation 2

fixe efficacement avec un pansement du cathéter favorise
stérile. On utilisera un prolongateur*. l’infection.
— Le cathéter ne doit pas rester en 1

place plus de 96 heures.
— Surveillance quotidienne du cathéter. 2
— Le mandrin doit être éliminé ■ Risque élevé de piqûres 1

rapidement dans un conteneur adapté. pour le personnel.
* NB : proscrire les obturateurs.
Référence : http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_catheters_2.pdf
75
Chapitre 6 Fiche 18
POSE D’UN CATHETER PERIDURAL.
Niveau
— Recouvrir les cheveux de la 3
parturiente avec une charlotte en
non tissé.
— La pose d’un cathéter péridural ■ Risque infectieux. 1

nécessite une antisepsie cutanée en

est indispensable : masque à visière,
gants stériles.
— L’aide a une tenue de bloc.
— L’opérateur pratique un lavage 1

chirurgical ou une désinfection par
friction chirurgicale des mains.
— L’aide pratique un lavage simple ou
une désinfection par friction des mains.
— L’opérateur et son aide disposent des 1

champs stériles.
— Le cathéter est fixé avec un ■ L’absence de fixation du 2

pansement stérile. cathéter favorise l’infection
de ce matériel.
— Les déchets et le matériel doivent ■ Risque élevé de piqûres 1

être éliminés rapidement dans un pour le personnel.
conteneur adapté.
76
Chapitre 6 Fiche 19
PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE EN BONNE SANTE

A LA NAISSANCE.
Niveau
— Enlever les gants d’accouchement ■ Eviter de contaminer 3
(si la sage-femme ayant réalisé l’enfant.
l’accouchement s’occupe du nouveau-né).
La sage-femme pratique une 1

désinfection par friction des mains
et met une autre paire de gants
non stériles.
— Antisepsie du cordon avant la section
du cordon avec une paire de ciseaux
stériles.
Si c’est une autre personne :

— elle enfile une surblouse propre,
— elle réalise un lavage simple ou une
désinfection par friction des mains,
— elle utilise des gants non stériles
à usage unique,
— elle sèche efficacement l’enfant et
élimine les champs mouillés,
— elle aspire l’enfant et élimine la
sonde,
— elle réalise, avec des gants non
stériles à usage unique, les soins du
cordon* : pose du clamp,
nettoyage et antisepsie du cordon,
— elle réalise l’instillation oculaire
après avoir enlevé les gants,
— elle prend la température, vérifie
la propreté de l’enfant et l’habille,
— elle met le bracelet d’identification.
* Si on « raccourcit » le cordon :
— antisepsie du cordon,
— utiliser une paire de ciseaux stériles,
en emballage unitaire,
— on ne peut réutiliser la paire de ciseaux
qui a servi à la 1ère section du cordon,
— ni utiliser une lame de bistouri, dangereuse pour
le bébé et le soignant.
77
Chapitre 6 Fiche 20
Bonnes pratiques de soins en suites de naissance
TOILETTE VULVOPERINEALE ET SOINS PERINEAUX.
L’EXAMEN CLINIQUE JOURNALIER PAR LA SAGE-FEMME EST INDISPENSABLE.

Responsable des soins, la sage-femme a, par sa vigilance, un rôle important dans la préven-
tion des infections, et dans l’information des patientes.
Niveau
— La sage-femme s’assure chaque jour
de l’état du périnée et de la nature
des pertes.
— Elle évalue les possibilités de
la patiente à réaliser sa toilette et à
aller se doucher dès que possible.
Si la sage-femme effectue la toilette

vulvopérinéale :
— elle porte des gants à usage unique ■ Risque de contamination 1
non stériles, pour le personnel.
— elle a une tenue vestimentaire 2
adaptée (Chapitre 5 - Fiche 5),
— elle pratique un lavage simple ou une 1
désinfection par friction des mains :
- avant le soin, 1
- et après le soin.
Le matériel : est individuel et renouvelé 3

après chaque usage.
L’accouchée dispose pour son séjour :
— d’un sachet de serviettes hygiéniques, 3
— d’un flacon de savon liquide 3
personnel de 125 ml maximum (choix
du savon en accord avec le CLIN).
— On réalise la toilette vulvopérinéale 3

en 3 temps :
- savonnage,
- rinçage,
- séchage soigneux du périnée.
— Cette toilette peut être effectuée
très facilement par l’accouchée
pendant sa douche quotidienne.
ATTENTION
— Ne pas utiliser du matériel en
conditionnement collectif.
— Ne pas utiliser des flacons de
savon grand format.
— Ne pas utiliser de pommade sur
la suture périnéale car elle favorise
la macération et l’infection.
78
Chapitre 6 Fiche 21
SOINS DE CICATRICE DE CESARIENNE.
Les points importants Pourquoi ? Niveau

de validation
— On réalise une désinfection ■ Risque de contamination 1

par friction des mains avant et pour le personnel.
après le soin.
— On utilise des gants à usage unique ■ Risque de contamination 1

non stériles pour ôter le pansement pour le personnel.
éventuel.
— On réalise une antisepsie cutanée 1

en 5 temps (Fiche n˚2).
— On utilise une pince stérile pour 2

travailler en «non toucher» ou set
de pansement stérile.
— Le matériel qui sert à enlever le
pansement est distinct du matériel
de soin et du nouveau pansement.
— Pour l’ablation des fils : 3
- on utilise un coupe-fils stérile à
usage unique qu’on élimine
immédiatement dans un conteneur
adapté.
— On réalise l’ablation des agrafes 3
avec une pince stérile.
— Les agrafes sont éliminées
rapidement dans un conteneur adapté.
— ON PEUT PROPOSER LE
« NON-PANSEMENT » ET, ALORS,
FAIRE QUOTIDIENNEMENT UNE
SURVEILLANCE DE LA CICATRICE.
79
Chapitre 6 Fiche 22
SOINS DES SEINS ET ALLAITEMENT MATERNEL :

prévention des infections mammaires.
La douche quotidienne est un geste d’hygiène élémentaire qui comprend, entre autres,
un savonnage et un rinçage soigneux puis un sèchage des seins.
Niveau
— La mère pratique avant la tétée ■ Risque infectieux pour 1
un lavage simple ou une désinfection le bébé.
par friction des mains.
Si la douche quotidienne est impossible :

— lavage des seins, une fois par jour, avec un savon doux et un carré en non-tissé,
— rinçage soigneux et séchage par tamponnement avec un carré en non-tissé.
Après la tétée :
— rinçage et séchage soigneux des seins.
ATTENTION : ne pas utiliser un gant de toilette personnel pour nettoyer les seins
avant la tétée (risque de contamination).
— Si utilisation de coquilles (ou coupelles) : JETER LE LAIT RECUEILLI
(lait contaminé).
— Si utilisation de « protège mammelons » et / ou de coquille :
nettoyage désinfectant soigneux du matériel,
autoclavage lorsque cela est possible.
- Ne pas utiliser d’alcool sur le mammelon car risque de lésion de la peau.

- Ne pas utiliser d’éosine à l’eau : qui n’est pas un antiseptique et qui
occulte les lésions.
- Ne pas utiliser d’antiseptiques ou de pommade aux oestrogènes ou aux
corticoïdes car risque d’absorption du produit par le nouveau-né.
80
CHAPITRE 6 Fiche 23
OFFICE ALIMENTAIRE BEBE.

L’identification d’un office alimentaire « bébé » permet le stockage de l’ensemble du
matériel et des produits nécessaires à l’alimentation du nouveau-né.
ALLAITEMENT ARTIFICIEL DU NOUVEAU-NÉ.

Préparation du biberon.
— Les biberons prêts à l’emploi sont la solution ■ Prévention des risques

la plus simple et la plus sûre. de contamination chez
— Dans le cas de biberons préparés dans le nouveau-né.
l’établissement, on doit disposer d’une biberonnerie
centrale respectant les règles de « la marche en
avant » (Fiche n˚24).
— L’auxiliaire puéricultrice pratique un lavage simple

ou une désinfection par friction des mains +++
avant manipulation des biberons.
— Elle sert le biberon à température ambiante ou
elle le remet en température avec chauffe-biberon
"à sec" (pour éliminer le problème des résistances
trempant dans une eau éventuellement
contaminée par pyocyanique).
— Avant de donner le biberon au bébé, elle pratique
un lavage simple ou une désinfection par friction
des mains +++.
— On jette immédiatement le reste du biberon non
utilisé.
1 tétée = 1 biberon
Référence : AFSSA Recommandations d’hygiène pour la préparation et la conservation

des biberons. Juillet 2005
81
CHAPITRE 6 Fiche 24
ALLAITEMENT ARTIFICIEL.
Biberonnerie centrale.
Les points importants
— On doit disposer d’une structure adaptée, réservée à la préparation des biberons et

isolée des Services de Soins : la « marche en avant » doit être respectée.
— Le personnel est différent de celui des services de soins.

— Il pratique une désinfection par friction des mains.
— Il a une tenue réservée à la préparation des biberons.
On utilise :
— des biberons recyclables ou à usage unique,
— de l’eau filtrée : de préférence à l’eau en bouteille pour la reconstitution du lait.
Pour la conservation des biberons, on a un réfrigérateur :

- réservé à cet usage,
- à température ≤ à 4˚C à dégivrage automatique,
- équipé d’un thermomètre minima/maxima,
- qui est nettoyé et désinfecté de façon hebdomadaire avec
un produit désinfectant agréé pour l’usage alimentaire.
La remise en température du biberon se fait :

— soit à température ambiante,
— soit avec un chauffe-biberons « à sec » (pour éliminer le problème des résistances
trempant dans une eau éventuellement contaminée par pyocyanique).
Chapitre 6 Fiche 24 bis

ADMINISTRATION DE VITAMINE D EN POUPONNIERE.
— Soit, on utilise un flacon par enfant et la mère l’emporte à domicile (conservation 1 mois).
— Soit, on se procure auprès de l’industriel des pipettes à usage unique, disponibles sur
simple demande.
— C’est ce dernier dispositif que l’on doit privilégier pour l’administration de Vitamine K,
per os.
82
Chapitre 6 Fiche 25
UTILISATION DU TIRE-LAIT.
Niveau
On utilise : ■ Le lait doit être prélevé le
— un biberon stérile, plus proprement possible.
— une téterelle (tulipe) stérile ou à Il peut être donné tel
usage unique. quel au bébé. 2
— Après utilisation, ■ Prévention des infections
tout le matériel doit être démonté, du nouveau-né.
nettoyé et stérilisé.
Son stockage doit être réalisé dans
l’ OFFICE ALIMENTAIRE BEBE.
— Les tubulures doivent être à usage

unique.
Pour la conservation des biberons,

on a un réfrigérateur :
- réservé à cet usage,
- à température ≤ à 4˚C à
dégivrage automatique,
- équipé d’un thermomètre
minima/maxima,
- nettoyé et désinfecté de façon
hebdomadaire avec un produit
désinfectant agréé pour l’usage
alimentaire.
— Avant de tirer son lait, ■ Prévention de 2

la mère pratique un lavage simple la contamination du lait.
ou une désinfection par friction des
mains.
— Elle a des mammelons propres ■ Prévention des infections

et secs. mammaires.
83
Chapitre 6 Fiche 26
TOILETTE DU NOUVEAU-NE.
Les points importants.
— L’idéal est que la mère réalise elle-même la toilette de son nouveau-né dans sa chambre.
Pour cela :
— elle apprend à se laver les mains avant et après le soin,
— elle apprend la façon de procéder à la toilette du bébé et elle pratique un nettoyage
désinfectant de la table à langer, si cette table à langer sert à 2 bébés (chambre à 2
lits). On privilégiera l’achat de 2 coussins à langer, dans ce cas-là. On ne recommande
pas le change du bébé dans son berceau.
— Si on fait la toilette du nouveau-né en pouponnière centrale, on pratique entre

chaque enfant un nettoyage désinfectant :
- de la table à langer,
- du pèse-bébé,
- de la baignoire.
— Puis, on met une feuille de papier à usage unique de protection (attention aux lieu
et mode de stockage de ces feuilles).
— On réalise un lavage simple ou une friction des mains avant et après le soin.
— Le matériel de toilette pour le bébé est individuel
— Il est important de respecter un ordre logique de la toilette en commençant par le

visage (yeux, oreilles puis reste du visage).
— L’enfant est déshabillé et on élimine la couche souillée immédiatement dans le sac
poubelle placé à proximité sur un support poubelle.
— L’enfant est pesé, on le savonne entièrement et on termine par le siège.
ATTENTION
— Ne jamais nettoyer le siège avant le visage : risque de contamination oculaire
par des germes fécaux.
— Faire la toilette génitale
de la vulve vers l’anus pour
prévenir le risque
d’infection urinaire chez
les petites filles.
— Ne pas utiliser du coton
en « vrac » pour
la toilette,
souvent contaminé.
— Ne pas déconditionner
les changes complets.
— Ne pas laisser un enfant
seul sur une table
à langer car risque de chute grave.
84
Chapitre 6 Fiche 27
SOINS DU CORDON :
Prévention des infections du cordon.
Niveau
— Une désinfection par friction 1
des mains est nécessaire avant
et après le soin.
— Ce soin est réalisé une fois par jour 2

au moins, dans l’idéal 3 fois par jour
et de préférence après le bain,
de façon à assurer une surveillance
quotidienne.
— Le « non-pansement » est la ■ Le cordon sèche plus 3

technique retenue depuis plus de rapidement.
20 ans dans de nombreuses maternités.
On utilise :
— des compresses stériles, 1
— 1 ampoule unidose de 2
l’antiseptique choisi en accord
avec le CLIN de l’établissement pour
l’antisepsie du cordon :
- Biseptine® ou Amukine® pour les
prématurés
- Biseptine®, Amukine® ou Dakin
Cooper® stabilisé
pour les nouveau-nés.
On fait exclusivement une antisepsie

de la tranche de section du cordon
avec une compresse légèrement
imprégnée d’antiseptique
Référence : SFHH Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant. 2007
Nous mettrons, à part, le texte concernant les enfants décédés avant la déclaration de naissance.
Circulaire DHOS/E4/DGS/DACS/DGCL n°2001-576 du 30-11-01 relative à l’enregistrement à l’état
civil et la prise en charge des enfants décédés avant la déclaration de naissance.
85
Chapitre 6 Fiche 28
PRELEVEMENTS AU NOUVEAU-NÉ.
Niveau de
Les points importants Pourquoi ? validation
— Les prélèvements sanguins et/ou ■ Risque infectieux élevé 1
urinaires sont réalisés en limitant
l’agressivité du geste et en respectant
une antisepsie rigoureuse.
On utilise :
— du matériel de prélèvement et des 1
tampons stériles,
— un antiseptique choisi en accord avec 1
le pédiatre et le CLIN de l’établissement,
— un pansement adhésif stérile. 1
— La sage-femme réalise une désinfection ■ Risque de contamination 1
par friction des mains. pour le personnel.
— Elle porte des gants non stériles à
usage unique.
— Il faut privilégier les prélèvements ■ Préserver le capital 2
veineux au niveau de la main. veineux de l’enfant en
— Dans le cas contraire, on pratique la respectant les veines
microméthode au talon. du pli du coude.
— Une antisepsie cutanée en 2 temps
(Fiche n˚2) est réalisée.
On préfère une épicrânienne et une
seringue à une aiguille seule.
— On met un pansement adhésif stérile.
Pour une ponction au talon :
- utiliser des lancettes, adaptées
au volume du pied de l’enfant.
— La carte destinée à recevoir les gouttes ■ Le stockage et les
de sang pour le test de Guthrie ne manipulations des cartes
doit en AUCUN CAS être appliquée sur d’examen peuvent être
le talon de l’enfant, mais la goutte contaminants.
de sang doit couler sur une face
et traverser le buvard.
— Ne pas serrer le talon avec une trop
forte pression.
L’utilisation préalable de pommade Le «malaxage » du talon
anesthésiante est possible, sans gêner est inutile si le pied est
l’antisepsie ultérieure. saisi correctement :
il est, de plus, dangereux
Dans le cas d’hémoculture, le préleveur : et douloureux.
— met un masque et des gants stériles,
— utilise un champ de table stérile,
Le matériel de prélèvement doit être éliminé ■ Risque élevé de piqûres 1
immédiatement dans un conteneur adapté. pour le personnel.
86
Chapitre 6 Fiche 29
ALIMENTATION DE L’ACCOUCHEE.
— Le respect de la liaison chaude (≥ 65°C) ou ■ Prévention du risque de

froide (≤ 4°C) est impératif. contamination (réglementation
sur les plats cuisinés de
1974* et 1997**).
On dispose :
— de chariots de repas adaptés "chaud-froid"
qui seront nettoyés et désinfectés
quotidiennement avec un détergent désinfectant
agréé pour l’usage alimentaire,
— d’un réfrigérateur exclusivement réservé à
l’alimentation des patientes qui sera nettoyé et
désinfecté de façon hebdomadaire avec un
détergent désinfectant agréé pour l’usage alimentaire.
— Pour la vaisselle, le lavage en machine est
conseillé.
— La tenue du personnel est propre et réservée

à la distribution des repas (ex : tablier).
— Le personnel pratique un lavage simple ou
une désinfection par friction des mains :
- avant distribution des repas,
- et après ramassage des plateaux.
— Les plateaux sont ramassés rapidement après le repas.
— On peut recommander de ne pas stocker au-delà

de 3 heures les plateaux-repas au réfrigérateur.
— On élimine les emballages (cartons - plastique)
avant la mise en réfrigérateur.
Fontaines réfrigérées :
— On demandera la fiche d’entretien au CLIN.
* Arrêté du 26 juin 1974 réglementant les conditions d’hygiène relatives à la préparation,

la conservation, la distribution et la vente des plats cuisinés à l’avance.
** Arrêté du 29 septembre 1997 fixant les conditions d’hygiène applicables dans les
établissements de restauration collective à caractère social.
87
Chapitre 7
Architecture et conception des locaux.
Quels sont les principes de base à respecter en cas de rénovation ou de conception des
locaux en maternité ?
1. Travailler aux futurs plans en concertation (architectes, utilisateurs, CLIN, service

d’hygiène, direction, services techniques, services économiques...).
2. Respecter le concept de l’asepsie progressive avec le découpage en zones sépa-

rées par des « douanes » (voir Chapitre 5, fiche 4).
3. Abandonner le concept ancien de « double circuit » pour la notion de circuit

unique avec conteneurs et emballages étanches pour :
— le matériel propre d’une part,
— le matériel sale d’autre part.
4. Concevoir la circulation à l’intérieur de la maternité :

— des futures accouchées (salle d’admission avec douche à proximité ; salle de
travail ; salle d’accouchement),
— du personnel (vestiaires, sanitaires, salle de détente, sas d’entrée),
— du matériel propre (linge, médicaments, matériel stérile, alimentation) et sale
(déchets, linge sale),
— des accompagnants : parents (vestiaire, salle d’attente) mais aussi SAMU,
pompiers...
mais aussi à l’extérieur de la maternité :
— accès facile et signalé des parkings jusqu’à la salle d’admission ou
d’accouchement..
5. Equiper chaque pièce en poste de lavage des mains et de distributeur de gel

ou solution hydro alcoolique.
6. Choisir des matériaux solides, résistants au nettoyage désinfectant, lisses.
88
7. En ce qui concerne le bloc d’accouchement, étudier attentivement la localisa-

tion de la salle de détente par rapport aux salles d’admission et d’accouchement.
8. Concevoir ces blocs d’accouchement comme des salles pratiquement nues :

sans placard fixe mais avec un matériel complètement mobile pouvant être sorti de la
pièce après accouchement :
— chariot d’anesthésie,
— chariot de matériel pour l’accouchement,
— chariot de réanimation...
9. En ce qui concerne les unités de suites de naissance, étudier la disposition des

chambres en privilégiant le change et la toilette, si possible dans chaque chambre et
limiter au maximum le regroupement des enfants en pouponnière, source d’infec-
tion croisée (bien que, dans certaines maternités, on préfère l’inverse pour ses aspects
pédagogiques).
10. Insister et anticiper sur :

— l’équipement en communication (par exemple : remplacer le téléphone classique
par des dispositifs « sans les mains »),
— l’équipement en informatique,
— l’équipement en vidéo à distance pour l’enseignement aux différentes catégories
de stagiaires.
89
Bibliographie
1. COTEREHOS - DRASS 1997 - DRASS Rhône-Alpes - 107, rue Servient - LYON 3ème
Guide « Architecture et hygiène - Conception et rénovation des unités de soins »
2. HOSPICES CIVILS DE LYON - DIRECTION DE LA COMMUNICATION

Guide « Rénovation et conception des blocs opératoires »
Version 1-1995 Version 2-2008
3. CNEH 1995
Les blocs opératoires : « Conception et rénovation »
4. NFS 90-351 - Juin 2003

Etablissements de santé
- Salles propres et environnements maîtrisés apparentés
- Exigences relatives pour la maîtrise de la contamination aéroportée
90
Chapitre 8
Précautions complémentaires en maternité et situations
à risque infectieux ou épidémique.
(On utilisait, autrefois, le terme « isolement » qui pouvait être « septique » ou « protecteur ». Actuellement on réser-
ve le terme « isolement » à l’isolement protecteur et on a remplacé l’isolement septique par « précautions complé-
mentaires » : « contact », « gouttelettes » et « air » ).
Les situations où il faut mettre en oeuvre des mesures de précautions complémentaires sont
rares en maternité. Il convient cependant de ne pas méconnaître ces situations afin d'éviter
les risques d'épidémies. Par ailleurs, il est utile de rappeler la conception actuelle de l'isole-
ment, conception selon laquelle des mesures techniques ponctuelles -les précautions com-
plémentaires- viennent renforcer un panel de mesures de base : les précautions standard
(Chapitre 5, fiche 6).
A quoi servent les précautions complémentaires et standard à la mater-

nité et l’isolement protecteur ?
Comme dans tout autre secteur, ils permettent de limiter la transmission de germes
pathogènes :
— à partir d'une patiente ou d'un enfant infecté,
— à partir d'un porteur de germes (en particulier multi-résistants),
mais aussi d'éviter l'acquisition par un immunodéprimé de germes banaux pour d'autres per-
sonnes mais dangereux pour lui : c’est l’isolement protecteur.
Quelles sont les mesures de base ?

S'il est possible de repérer rapidement un patient contagieux, manifestant des symptômes
cliniques, il est difficile de faire de même pour les patients ne manifestant aucun signe typique.
Différentes mesures de base (rassemblées sous le terme global de "précautions standard") per-
mettent donc de limiter la diffusion microbienne et virale dans un établissement de soins :
— le respect des précautions « standard »(cf. Chapitre 5) qui réduisent le risque de
transmission par les liquides biologiques. En maternité, le respect de ces mesures est essen-
tiel pour réduire les risques liés aux infections virales (VIH, Hépatites...) : MAINS, port de
gants, de masque, de lunettes, de surblouse,
— les mesures d'hygiène de base qui font l'objet d'une grande partie de ce guide
(hygiène de l'environnement, qualité de la stérilisation, asepsie des soins etc.).
Ces mesures de base répondent à la majorité des situations rencontrées en maternité et
notamment aux hépatites virales et portages de VIH. On y ajoute des mesures techniques
complémentaires et le respect des mesures de base est la première chose à contrôler lors de
la mise en oeuvre de mesures spécifiques.
Vaccination du personnel : outre ses vaccinations obligatoires, le personnel sur les

conseils du médecin du travail doit connaître sa sérologie varicelle et mettre à jour son
immunité antigrippale, anticoquelucheuse, antivaricelle.
Mise en oeuvre de précautions complémentaires.

Elles permettent de limiter la transmission des infections entre hospitalisés ou en direction
des soignants. Il peut être fait appel aux mesures suivantes : chambre seule, soins à l’accou-
chée infectée en dernier, visites interdites.La décision, le choix des mesures nécessaires et la
durée des précautions complémentaires sont sous la responsabilité du médecin. Celui-ci peut
se faire aider par l’équipe d’hygiène et le CLIN de son secteur et utiliser les recommandations
publiées par le Comité Technique des Infections Nosocomiales [1].
91
Les précautions complémentaires sont efficaces si elles sont décidées précocement, si elles
font appel aux moyens utiles, en excluant les moyens superflus, et si elles sont observées par
tous, grâce à des moyens d'information performants. Le signalement des mesures à respecter
sur la porte de la chambre (sans mentionner le diagnostic, pour respecter la confidentialité)
concourt à un meilleur respect de ces précautions.
Les situations à risque épidémique.

Parmi les situations qui justifient la mise en oeuvre de mesures renforcées, pour lesquelles il
existe quelques recommandations officielles et pour lesquelles le CLIN de l'établissement doit
être systématiquement prévenu, on peut citer :
— les infections maternelles ou néonatales à streptocoques du groupe A,
— les infections maternelles ou néonatales à staphylocoques dorés,
— les candidoses et infections à Rotavirus en poussée épidémique,
— les varicelles ou coqueluches ou tuberculoses maternelles.
Ces situations justifient une procédure d'alerte et de demande d'aide à une structure capable
de suivre l'épidémie. La rédaction de protocoles d'isolement et de CAT dans ces différentes
situations est indispensable. Cette rédaction peut être faite avec le CLIN ou l'équipe d'hygiè-
ne. Il est souhaitable que dans une région, un protocole consensuel soit proposé.
Les situations à risque élevé de transmission materno-foetale.

Certaines infections de transmission materno-foetale doivent aussi faire l'objet de mesures pré-
ventives systématisées (Streptocoque B, VIH, et hépatites à virus B et C, herpès par exemple).
Pour la plupart de ces infections, il n'existe pas actuellement en France de mesure officielle-
ment recommandée. Les choix de la maternité sont à déterminer en fonction des données dis-
ponibles sur la fréquence de ces pathologies parmi les femmes suivies, en fonction de la poli-
tique des services d'infectiologie qui suivent ces patientes et en fonction des moyens
microbiologiques et financiers disponibles.
Pour le Streptocoque B, un protocole de dépistage et de conduite à tenir doit être écrit en
accord avec les services de pédiatrie et de microbiologie en accord avec les recommandations
du Center for Diseases Control [2] et du Collège de Gynécologie et Obstétrique Français [3].
Pour les hépatites, l'herpès et les infections à VIH, certaines mesures ont été validées et
publiées et la rédaction de protocoles d'isolement et de CAT dans ces différentes situations
est indispensable. Cette rédaction doit impérativement être faite avec le CLIN ou l'équipe
d'hygiène et avec les services de pédiatrie et d'infectiologie concernés.
La rupture prématurée des menbranes.

Cette situation à risque infectieux élevé doit faire l’objet d’une procédure de prise en charge
spécifique, conforme aux recommandations professionnelles. Cette situation doit conduire, en
particulier, à la mise en place de mesures d’asepsie équivalentes à celles qui sont réalisées en
salle d’accouchement après l’ouverture de l’oeuf.
(http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_avis2005.pdf)
L’isolement protecteur.
Il répond à une situation particulière : la protection d'une patiente ou d'un nouveau-né immu-
nodéprimé. Devant une telle situation, il faut faire appel aux conseils du service qui suit habi-
tuellement la patiente ou à l'équipe d'hygiène.
Annexes.
— Tableau 1 : Streptocoque bêta hémolytique du groupe A en maternité [1,4,5,6,7,8,12].
— Tableau 2 : Staphylocoque doré en maternité (Staphylococcus aureus) [1,4,5,9,10,16].
— Tableau 3 : Nouveau-né de mère VIH+ ou Ag Hbs+ ou Hbc+ [13].
— Tableau 4 : Varicelle en maternité [1].
— Tableau 5 : Rotavirus en maternité [1].
— Tableau 6 : Herpès en maternité [14].
92
Bibliographie
1. SFHH/CTIN
L’isolement septique à l'hôpital. Guide 1998
2. CDC PREVENTION OF PERINATAL GROUP B STREPTOCOCCAL DISEASE
A Public Health Perspective MMWR, 1996; 45: RR7
3. ANAES
Prévention anténatale du risque infectieux bactérien précoce ( Recommandations pour la
pratique clinique 2001).
4. BRUCKER G, REGNIER B
CCLIN Interrégion Paris Nord. Conduite à tenir devant une épidémie d’infections
nosocomiales
5. MARTONE WJ, JARVIS WR, CULVER DH, HALEY RW
« Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infection »
in Bennett J.V., Brachman P.S. Hospital Infection. Little Brown Co eds 1992
London UK p.577
6. CALENDRIER VACCINAL 2007 BEH 2007 ; 31-32 : 277
7. SCHLEGEL L, BOUVET A
Streptococcae in Precis de Bactériologie Clinique. J. Freney et al. ESKA 2000 ; 42 : 834-890
8. DHOS - CTINILS - CONSEIL SUPÉRIEUR D’HYGIÈNE PUBLIQUE DE FRANCE
Guide pour la prévention et l’investigation des infections hospitalières à Streptococcus
pyogenes. Novembre 2006
9. BRUN Y, BES M
Staphylococcus in Precis de Bactériologie Clinique. J. Freney et al. ESKA 2000 ; 40 : 783-830
10. TISSOT GUERRAZ F, TIGAUD S, GRANDO J et coll.
Staphylococcal pustulosis due to an exfoliatin-producting Staphylococcus aureus strain
occurring as an epidemic in a neonatology department. Nouv. Dermatol., 1990 ; 9 : 182 -3
11. CTIN
Recommandations pour la maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux
antibiotiques dans les établissements de santé 1999
12. SFHH Conseil scientifique du 20 avril 2005
Avis : port du masque et infection à Streptocoque du groupe A en maternité
13. YENI P.
Prise en charge médicale des personnes affectées par le VIH. Edition Flammarion 2006
14. SOCIÉTÉ FRANCAISE DE DERMATOLOGIE. ANAES
Prise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immuno-compétent 2001
15. CONFÉRENCE D’EXPERTS
Prévention de la transmission croisée (en cours de finalisation) 2008
16. LECOQ M, SIMON I, SIRE C, TISSOT-GUERRAZ F, FOURNIER L, AHO S, NOBLOT G,
REVERDYM E, FRANCOISE M
Path. Biol. 2001 ; 49 : 16-22
93
Annexes Chapitre 8
Précautions standard et
complémentaires
Conduite à tenir.
Tableau 1
Streptocoque bêta hémolytique du groupe A
en maternité [1,4,5,6,7,8].
Infections Origine de Conduite à tenir dès les
nosocomiales l’infection premiers cas
— Avertir le Président du CLIN, le

service d’Hygiène.
— Confirmer l’origine nosocomiale.
— Mettre l’accouchée et son
nouveau-né en chambre seule
(rappel des règles élémentaires
d’hygiène).
Autrefois, fièvre Porteur parmi le — Proposer un dépistage
puerpérale personnel rhino-pharyngé à tous les
(portage rhinopharyngé participants à l’accouchement :
Actuellement, le plus souvent) - médecins accoucheurs et
infections nosocomiales sages-femmes,
graves - médecins et infirmières,
(endométrites, - anesthésistes,
septicémies...) - stagiaires...
— Mettre en place le protocole
retenu dans l’établissement :
par exemple, consulter
le protocole CCLIN Sud-Est
Durée de ce protocole : 4 jours à
partir de la découverte du
Strepto. A ou moins si découverte
du porteur parmi le personnel.
— Insister sur le port du masque
pour tout geste invasif, après
rupture des membranes et pour
l’accouchement voie basse
Un prélèvement bactériologique positif

à Streptocoque. A dans les suites de naissance
doit être un signe d’alerte
N.B. - Il faut insister ici sur l’importance médicolégale des prélèvements bactériologiques
à l’admission de la mère en fonction des signes cliniques (ex : prélèvement de gorge si
dysphagie...). (Chapitre 6 - Fiche 7).
94
Annexes Chapitre 8
complémentaires
Conduite à tenir.
Tableau 2
Staphylocoque doré en maternité
(Staphylococcus aureus) [1,4,5,9,10].
Infections Origine de Conduite à tenir

nosocomiales l’infection en cas d’épidémie
■ Chez le nouveau-né : 1. Prévenir le Président du CLIN et

infections le service d’Hygiène.
périphériques.
2. Insister sur :
- hygiène des mains +++,
■ En général, porteur - port du masque,
parmi le personnel - nettoyage désinfectant du
(rhinopharynx, pèse-bébé et de la table à
panaris...). langer entre chaque bébé et
■ Chez l’accouchée : du matériel d’examen.
infection du site 3. Précautions complémentaires
opératoire, « contact » pour le
septicémie... bébé ou l’accouchée infectée.
4. Procéder à l’enquête épidémiologique
qui comprendra, si besoin,
un dépistage rhino-pharyngé du
personnel.
Chapitre 8 Chapitre 8
complémentaires
Conduite à tenir.
Tableau 3
Nouveau-né de mère VIH + ou Ag Hbs + ou Hbc +.
Risque infectieux Conduite à tenir
Contamination possible du nouveau- — Suivre les recommandations du

né au moment de l’accouchement et service d’infectiologie qui a suivi la mère.
après la naissance.
— Eviter, lors de la première toilette du bébé,
de provoquer des excoriations.
— La toilette se fait avec les produits habituels

utilisés pour les nouveau-nés.
(Autrefois, on proposait une toilette au
chlorure de benzalkonium).
95
Annexes Chapitre 8
complémentaires
Conduite à tenir.
Tableau 4
Varicelle en maternité [1].
La varicelle est une maladie immunisante. Si on l’a eue dans l’enfance,

on est immunisé, c’est-à-dire protégé.
Risque infectieux Conduite à tenir en cas de varicelle

en maternité
Prendre l’avis du service d’infectiologie. — Prévenir le président du CLIN, le service

d’hygiène.
Chez la femme enceinte non
immunisée (5 % environ des femmes). — Mettre la patiente en chambre seule.
— Risque de varicelle sévère chez
la mère. — Voir Fiche suivante.
— Risque de varicelle congénitale :
2% chez les enfants de mère atteinte
de varicelle entre la 8ème et
la 20ème semaine.
— Et risque de varicelle néonatale si la
mère est atteinte lors du dernier
mois de grossesse.
96
Chapitre 8 Varicelle en maternité
Conduite à tenir en cas de varicelle en maternité : 2 Cas.

■ Soit la future accouchée présente une varicelle à l’admission au bloc d’accouchement.
— Seules les personnes ayant eu la varicelle peuvent s’en occuper.
Dans la situation exceptionnelle où aucun membre du personnel n’a eu la varicelle, mettre en
place les précautions « contact = gants » et précautions « air = masque » en entrant dans la
pièce pour tous les personnels qui sont amenés à s’occuper de cette patiente, car la varicelle est
extrêmement contagieuse par les gouttelettes de salive et les pustules.
■ Soit la future accouchée est hospitalisée en pathologie de la grossesse et « démarre » une

varicelle pendant son séjour.
— Seules les personnes ayant eu la varicelle peuvent s’en occuper.
— Confirmer le diagnostic de varicelle.
— Prendre contact avec le service d’infectiologie pour la conduite à tenir vis-à-vis de
la patiente.
— Prendre contact avec le service de pédiatrie pour la conduite à tenir vis-à-vis du
bébé à naître.
— Dans tous les cas, surveillance clinique+++, car risque de varicelle grave chez la
mère, risque de varicelle congénitale chez le bébé à naître.
— Faire la liste des patientes enceintes qui se sont succédé dans la même chambre
à deux lits.
— Faire la liste des personnels féminins, enceintes, qui se sont occupés de cette
patiente qui présente une varicelle, depuis son entrée jusqu’au jour où apparaissent les pus-
tules, et demander pour toutes une sérologie varicelle en urgence au laboratoire de virologie.
— Administration d’immunoglobulines polyvalentes chez la femme enceinte à sérolo-
gie varicelle négative.
Pour toutes questions supplémentaires, contacter le Laboratoire d’Hygiène.
Chez le personnel de maternité En lien avec

(qui a été en contact avec une varicelle à la maternité). Médecine du Travail.
Identification du personnel potentiellement exposé
▼ ▼
Exposition possible Aucune exposition possible
▼
Antécédent de varicelle
▼ ▼
Antécédent négatif Antécédent positif
ou inconnu
▼ ▼
Sérologie Pas de suivi
▼ ▼
Immun. Non immun.
▼ ▼
Pas de suivi « Eviction »
suivi pendant 21 jours
97
Annexes Chapitre 8
complémentaires
Conduite à tenir.
Tableau 5
Rotavirus en maternité : virus très résistant [1].
Infections Origine Conduite à tenir en cas d’épidémie

nosocomiales de l’infection
1. Prévenir le Président du CLIN et le

service d’Hygiène.
2. Insister sur :
- lavage des mains +++
(avec dérivés iodés),
- nettoyage désinfectant du
Gastroentérites chez pèse-bébé et de la table à langer
le nouveau-né ■ Porteur parmi entre chaque bébé.
le personnel ou
les accouchées. 3. Précautions « contact » :
- pas de prise de température rectale,
- élimination immédiate des changes
à usage unique directement dans
le sac poubelle,
- s’occuper du bébé infecté en
dernier.
4. Procéder à l’enquête épidémiologique.
Chapitre 8 Chapitre 8
complémentaires
Conduite à tenir.
Tableau 6
Herpès en maternité.
Risque infectieux Conduite à tenir
— Herpès labial chez un membre du L’écarter des soins aux enfants, tant que les
personnel. vésicules sont présentes ou si ce n’est pas
possible, port du masque rigoureux. MAINS+++
— Herpès génital chez la mère.

— On observe, chaque année, en France 150 cas d’herpès néonatal dont 2/3 sont
diagnostiqués alors que les mères sont asymptomatiques.
— Lors de l’accouchement, si lésions d’herpès génital césarienne.
▲
— Herpès labial chez la mère.

— A la naissance, laisser le nouveau-né auprès de sa mère / ne pas le mettre en
pouponnière.
— Demander à la mère de ne pas embrasser son bébé et de mettre un masque,
lorsqu’elle nourrit son bébé, ou lui donne le biberon. MAINS+++
98
Chapitre 9
Concevoir, mettre en oeuvre,
évaluer une procédure.
Une procédure est un ensemble de règles qui définissent à un moment donné l’ensemble des
actions unitaires d’une tâche, d’un geste technique.
1. Objectif.
La procédure décrit, formalise, guide, informe les acteurs d’un savoir-faire rassemblant des
normes de qualité.
Elle donne du sens à des gestes techniques, à des activités diverses.
Elle rassemble, recentre les acteurs autour d’objectifs communs et collectifs.
Elle rend les pratiques homogènes.
2. Conception.
La procédure est élaborée par un groupe de personnes qui comprend les utilisateurs, les per-
sonnes chargées de l’approvisionnement et éventuellement des experts (en prévention des IN
par exemple). Plusieurs étapes sont nécessaires à son élaboration.
Première étape.
Un groupe volontaire de l’unité de travail se constitue et fixe les buts, les phases et le calen-
drier de réalisation de la procédure. Un coordonnateur est désigné.
Deuxième étape.
L’analyse de l’existant doit intégrer l’organisation du travail, l’environnement architectural, les
moyens existants, le niveau d’activité, le degré d’urgence dans lequel se déroulent les tâches,
le niveau de compréhension des acteurs. La conception de la procédure prend en compte tous
ces paramètres.
Troisième étape.
Le groupe recherche dans la littérature les études publiées et les normes de qualité connues
et validées. Il identifie ainsi les pratiques dangereuses à éviter et les pratiques validées à
mettre en oeuvre.
Rédaction.
La procédure est rédigée par une ou plusieurs personnes, le rédacteur signe et date la procé-
dure. Elle est vérifiée par un ou des experts, testée par les services utilisateurs et validée par
le CLIN. Elle se présentera sous forme de fiches techniques, au contenu clair, simple, déga-
geant les principes de base.
IL SERA ECRIT CE QUE L’ON DOIT FAIRE ET POURQUOI ON DOIT LE FAIRE.
Toutes les fiches techniques seront rédigées selon un même schéma pour en faciliter la lec-
ture et la mémorisation. Apparaîtront le secteur d’activité, les professionnels concernés,
l’identification et la signature des rédacteurs, des vérificateurs et approbateurs, les dates de
rédaction et de validation, les numérotations des versions successives.
99
3. Mise en oeuvre.
Le groupe concepteur de la procédure la présente et l’explique aux différents membres de
l’équipe de travail.
Les principes énoncés seront :
— ECRIRE CE QUE L’ON A FAIT
— FAIRE CE QUE L’ON A ECRIT
— EVALUER CE QUI EST FAIT
Le coordonnateur accompagne la mise en place de la procédure.
4. Evaluation.
Toute procédure doit être périodiquement évaluée dans son application et sa faisabilité.
L’ANAES, puis l’HAS a rédigé de nombreux guides d’évaluation professionnelle, largement dis-
ponibles.
Cette évaluation permet une mise à jour permanente. Elle repose, pour les procédures en rela-
tion avec le risque d’infection nosocomiale, sur la surveillance épidémiologique et sur les
audits de pratiques.
5. Gestion des procédures.

L’archivage des procédures est nécessaire. Les utilisateurs doivent pouvoir y accéder à tout
moment, sans difficulté de recherche ou d’identification. Un rangement en classeur avec une
table des matières peut être proposé.
Bibliographie
1. BUCH JENSEN P.
Guide d’interprétation des normes ISO 9000, AFNOR Ed. PARIS 1993
2. RECUEIL DES NORMES FRANÇAISES 1994, AFNOR Ed. PARIS 1994

Gérer et assurer la qualité
3. ANAES
L’audit clinique. Bases méthodologiques de l’évaluation des pratiques professionnelles
04/1999 ; 1-26
4. HAS
Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) en établissement de santé. 15 Juin 2007
100
Annexes
Décrets concernant le « rôle propre » des sages femmes, IDE, ASD
et auxiliaires puéricultrices.
Listes des guides auxquels on fera référence.

— GIRARD R, FABRY J, MONNET D et coll.
Guide Technique Hygiène Hospitalière C.CLIN Sud-Est, Lyon, Version-1993, Version 2-2005
— GUIDE « CONCEPTION ET RÉNOVATION DES BLOCS OPÉRATOIRES »

Version 1-1995, Version 2-2008
Hospices Civils de Lyon, Direction de la Communication, 3 quai des Célestins, LYON 2ème
— GUIDE DES BONNES PRATIQUES D’HYGIÈNE EN ANESTHÉSIE - HAJJAR J, Coordonnateur
C.CLIN Sud-Est et Zeneca Pharma, 1996
— GUIDE « ELIMINATION DES DÉCHETS D’ACTIVITES DE SOINS »

CTIN 1999
— GUIDE « L’EAU DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ » 1995

Comité Technique Régional de l’Environnement Hospitalier (COTEREHOS),
DRASS Rhône-Alpes, 107 rue Servient, LYON 3ème
— GUIDE “ ARCHITECTURE ET HYGIÈNE. CONCEPTION ET RÉNOVATION DES UNITÉS DE SOINS ” 1997
Comité Technique Régional de l’Environnement Hospitalier (COTEREHOS),
DRASS Rhône-Alpes, 107 rue Servient, LYON 3éme
— RECOMMANDATIONS D’ISOLEMENT SEPTIQUE À L’HÔPITAL, HYGIENE’S HORS SÉRIE, 1998, n°1
SFHH/CTIN
— LISTE POSITIVE DES DÉSINFECTANTS SFHH : Publication annuelle
— BRÜCKER G et coll.
Guide AP-HP : “ Aspergilloses invasives nosocomiales et travaux hospitaliers ”
— GUIDE DES “ BONNES PRATIQUES DE STÉRILISATION “ IN ” STÉRILISATION À LA VAPEUR D’EAU

GPEM/SM. Février 1994. Editions J.O. 26 rue Desaix, 75727 PARIS Cedex 15
— CONSEIL SUPÉRIEUR D’HYGIÈNE DE FRANCE

100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections
nosocomiales - 1999
— FLEURETTE J, FRENEY J, REVERDY ME, TISSOT GUERRAZ F

Guide pratique de l’antisepsie et de la désinfection. Ed. ESKA PARIS - 1997
— SURVEILLANCE MICROBIOLOGIQUE DE L’ENVIRONNEMENT DANS LES ETABLISSEMENTS DE

SANTE - AIR, EAUX, SURFACES
Ministère de la santé. DGS/DHOS CTIN 2002
— SOCIETE FRANÇAISE D’HYGIENE HOSPITALIERE

Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant - 2007
— AFFSA
Recommandations d’hygiène pour la préparation et la conservation des biberons.
Juillet 2005
101
Annexes
Fiche type de recueil des données
Surveillance épidémiologique des IN en maternité
102
Annexes
Avis de la Société Française d’Hygiène Hospitalière
Port du masque et infection

à Streptocoque du groupe A en maternité
La survenue d’un nouveau décès, en relation avec une infection à Streptocoque du groupe A,
chez une accouchée, nous conduit à rappeler que :
A. Le pharynx est le réservoir principal de Streptococcus pyogenes ou Streptocoque du

groupe A.
B. Le port d’un masque chirurgical* est indispensable pour toute personne (sage-femme ou
accoucheur) réalisant un accouchement par voie basse.
— Dès la rupture des membranes
— Dans toute maternité d’établissement public ou privé ou lors des accouchements
réalisés à domicile
C. Le port de masque chirurgical est également requis dès la rupture des membranes pour
tout geste obstétrical (toucher vaginal, prélèvement vaginal...)
* Voir Guide SFHH 2003 « Prévention et surveillance des infections nosocomiales en maternité »
(téléchargeable sur le site SFHH)
Source : Conseil scientifique de la SFHH en date du 20 avril 2005

http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations avis2005.pdf
103
Liste des Abréviations
— AES Accidents avec Exposition au Sang
— AFNOR Agence Française de Normalisation
— AMM Autorisation de Mise sur le Marché
— ANAES Agence Nationale pour l’Accréditation et l’Évaluation des Soins
— BMR Bactéries Multi Résistantes
— CAT Conduite A Tenir
— CCLIN Centre de Coordination des CLIN
— CDC Center for Disease Control (Atlanta USA)
— CFU Colonies Formant Unités
— CLIN Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
— CSHPF Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France
— CTINILS Centre Technique des Infections Nosocomiales

et des Infections Liées aux Soins
— DAOM Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères
— DASRI Déchets d’Activités de Soins à Risque Infectieux
— ECBU Examen Cyto-Bactériologique des Urines
— EOH Equipe Opérationnelle d’Hygiène
— HAS Haute Autorité de Santé

— INVS Institut National de Veille Sanitaire
— ISO Infection du Site Opératoire
— MCJ Maladie de Creutzfeldt Jakob
— PVPI PolyVinylPirrolidone Iodée
— REAPED Réseau de surveillance en REAnimation PEDiatrique
— SAD Sonde A Demeure (urinaire)
— SFAR Société Française d’Anesthésie Réanimation
— SFHH Société Française d’Hygiène Hospitalière
104
Adresses Utiles
Haute Autorité de Santé
HSA - IDMIN
Mission d’information et de développement de la médiation sur les infections nosocomiales
CTINILS
Président : Dr. B. GRANDBASTIEN
Service d’Hygiène Hospitalière
CHU Lille
INVS
Président : Pr. G. BRUCKER
St-Maurice
Société Française d'Hygiène Hospitalière
Président : Dr. J. HAJJAR
Service d’Hygiène Hospitalière
Centre Hospitalier de Valence
Association Française de Normalisation
Tour Europe - PARIS LA DEFENSE
Association des Pharmaciens Hospitaliers de l'Ile de France
Secrétariat : Mme Postaire
Hôpital Necker - Enfants Malades - PARIS
Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales
Est : Pr P. HARTMANN
CHU de Nancy
Ouest : Pr B. LEJEUNE
CHU de Brest
Paris-Nord : Pr P. ASTAGNEAU
Facuté des Cordeliers de Paris
Sud-Est : Pr. J. FABRY
CHU de Lyon
Sud-Ouest : Dr P. PARNEIX
CHU de BORDEAUX
Société Française des Infirmiers, Infirmières en Hygiène Hospitalière
Présidente : Mme C. CHEMORIN
CHU de Lyon
Quelques Sites :
— http: //infonosocomiale.fr
— PRODHYBASE : http: //prodhybase.chu-lyon.fr
— RESEAU MATER DU SUD-EST : http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/reseaux/mater/mater.htm
— SOCIETE FRANCAISE D’HYGIENE HOSPITALIERE : http://www.sfhh.net
http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_catheters_2.pdf
http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_antisepsieenfant.pdf
http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_LPD2007.pdf
http://www.sfhh.net/telechargement/cc_risqueinfectieux_long.pdf
http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_avis2005.pdf
— http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/iun02-long.pdf
105
Nous remercions toutes les personnes qui ont bien voulu

relire le guide pour le valider (en 1998, 2003 et 2008).
Mme AGGOUNE (Paris), Dr AGNIEL (Lyon), Mme ALBERTILLI

(Lyon), Dr ANDRÉ (Nancy), Dr AUDRA (Lyon), Pr AUJARD
(Paris), Dr AUPEE (Colmar), Mme BACHELIER (Poitiers), Dr
BAUDET, Mme BAUDIN, Mme BEAUMONT (Lyon), Dr BELLON
(Aix-en-Provence), Mme BERGER-GUYAU (Paris), Pr BERLAND
(Lyon), Mme BERMUDEZ (Lyon), Mme BERT, Mme BICHERON
(Paris), Dr BLANC-BIMAR (Marseille), Dr BLECH (Nancy),
Mme BOURJAULT (Lyon), Dr BRANGER (Rennes), Pr BRUCKER
(Paris), Mme BRUCKMAN (Schiltigheim), Dr CHAPUIS
(Vienne), Dr CETRE (Lyon), Mme CHEMORIN (Lyon), Dr CHO-
MARAT (Lyon), Mme CIAIS (Paris), Pr CLARIS (Lyon), Mme
CORREARD (Grenoble), Mme COURBIERE (Lyon), Mme
CUGNOT (Grenoble), Mme DANEDE (Lyon), Dr DEGRAND-
GUILLAUD (Villefranche s/s), Pr DELLENBACH (Schiltigheim),
Dr DIETSCH (Briey), Mme DUPRE (Lyon), Mme DURNET
(Dijon), Dr EICHER (Briey), Pr FABRY (Lyon), Mme
FERRARÉSE ( Lyon), Mme FERRET (Lyon), Mme FERRAND
(Grenoble), Mme FRANCOIS (Lyon), Pr GACHIE (Bordeaux),
Mme GANDIN (Lyon), Mme GARAND (Lyon), Mme GARDES
(Lyon), Pr GAUCHERAND (Lyon), Mme GAVOTTO (Lyon), Mme
GIRARDIN (Nancy), Dr GRANDO (Lyon), Dr GRISI (Lyon),
Mme GUCKERT, Dr GULIAN (Marseille), Dr HAJJAR (Valence),
Dr HAOND (Lyon), Mme HENNING (Strasbourg), Dr JEAN-
MOUGIN (Strasbourg), Dr KACET (Lille), Mme KRIES (Briey),
Dr LABADIE (Bordeaux), Mme LAFARGE (Lyon), Dr LAPILLON-
NE (Lyon), Mme LECAPLAIN (Lyon), Pr LE COUTOUR (Caen),
Pr LEJEUNE (Brest), Dr MALLARET (Grenoble), Dr MAREY
(Grenoble), Mme MAURIZI (Lyon), Dr MEFFRE (Lyon), Mme
MESNIL GASPAROVIC (Paris), Pr MELLIER (Lyon), Mme
MORANDAT (Lyon), Dr NICOLLE (Lyon), Mme OYSELET (Lyon),
Pr NISAND (Strasbourg), Mme PAILHE (Lyon), Mr PERRAUD
(Lyon), Mme PERRIN (Lyon), Mme PRAL (Lyon), Mme PRUD-
HON (Lyon), Pr PUTET (Lyon), Dr RABAUD (Nancy), Pr RAU-
DRANT (Lyon), Mme RAYMOND (Lyon), Mme RAYNAUD
(Lyon), Mme REAT (Lyon), Dr REVERDY (Lyon), Mme ROBERT
(Lyon), Dr ROGUES (Bordeaux) Dr RONNAUX BARON (Lyon),
Mme ROTHAN-TONDEUR (Créteil), Dr ROUSSOULY (Lyon), Pr
RUDIGOZ (Lyon), Mme RUYNAT, Dr SIMON (Nancy), Pr THOU-
LON (Lyon), Mme VALANCE (Strasbourg), Dr VAUTRAVERS, Dr
WEIL (Schiltigheim), Mme WELTER (Schiltigheim).
107
Couverture Guide 2008
7/10/08
11:03
Page 1
AGENCE GRAPHIC ’ ALPES 04 50 92 13 18 PUM 57040 / 10.08

Guide Pour La Surveillance Et La Prévention Des Infections Nosocomiales en Maternité

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VERSION 1/1998 - VERSION 2/2003 - VERSION 3/2008 www.sfhh.net

LISTE DES MEMBRES DU GROUPE DE REDACTION INITIAL 1998 - LYON

Avec la collaboration de Madame Geneviève CANALE

LISTE DES MEMBRES DU GROUPE

Edith BRUNET Sage-Femme Cadre Supérieur de Santé

Yveline CAVANNA Cadre Supérieur Hygiéniste

Raphaëlle GIRARD Médecin Hygiène-Epidémiologie

Marie-Louise GOETZ Médecin Hygiène Hospitalière

Béatrice POTTECHER Médecin Hygiène Hospitalière et Santé Publique

Anne-Marie ROGUES Médecin Hygiène Hospitalière

Françoise TISSOT GUERRAZ Médecin Hygiène Hospitalière et Santé Publique

Anne-Marie VAGNER Sage-Femme Cadre Supérieur

Béatrice VEYRIER Pharmacien

Avec la collaboration technique d’Isabelle GREVE

DOCUMENT RÉALISÉ AVEC LA COLLABORATION DE

Il faut être reconnaissant au Docteur Françoise TISSOT-GUERRAZ qui pilote l’élaboration de ce

Docteur Joseph HAJJAR

4 Surveillance épidémiologique de l’infection nosocomiale en maternité p. 19

5 “ Bonnes pratiques “ de base p. 25

6 “ Bonnes pratiques “ de soins p. 59

c) Bonne pratiques de soins en suites de naissances p. 78

7 Architecture et conception des locaux p. 88

8 Précautions complémentaires en maternité p. 91

9 Concevoir, mettre en oeuvre, évaluer une procédure p. 99

Liste des abréviations p. 104

Adresses utiles p. 105

Modèle de grille de recueil des données pour la surveillance épidémiologique

1. L'infection nosocomiale en maternité est une réalité

2. L'infection nosocomiale, l'infection de la mère liée à une

3. La prévention de l'infection nosocomiale et la prévention de

Education au lavage des mains :

Une revue de la littérature permet de rappeler quelques tendances générales.

1. Les infections nosocomiales maternelles.

Les infections urinaires.

Les infections du site opératoire (ISO).

Les situations à risque élevé sont les suivantes.

— Obésité : ce facteur est régulièrement retrouvé dans la littérature et plus le sur-

Les infections de cathéter vasculaire.

Les situations à risque élevé sont les suivantes :

Les situations à risque élevé sont les suivantes :

Les lymphangites du sein.

La situation à risque élevé est principalement l’allaitement

Les mesures de prévention sont peu validées mais classiques :

Les infections diverses.

2. Les infections nosocomiales chez les nouveau-nés.

■ Les infections nosocomiales des nouveau-nés en maternité.

Les infections cutanées.

Les infections oculaires :

Les infections du cordon.

Les infections générales.

Les mesures de prévention validées sont les suivantes :

20. MAH M, PYPER A, ONI G, MEMISH Z.

Recueil des données sur exposition et infections

La surveillance épidémiologique permet donc l’amélioration de la qualité des soins.

■ Comment et où recueillir des données?

On définira de façon précise (cf. Modèle en annexe) :

Définitions des infections nosocomiales par sites.

B - Infection de la partie profonde de l’incision.