UNIVERSITE BENYOUCEF BENKHEDDA FACULTE DE MEDECINE DALGER DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI

ANATOMIE DU RECTUM
RECTUM PELVIEN ET RECTUM PERINEAL
Confrence de rsidanat de 1re anne de chirurgie gnrale

Dr N. AIT BENAMAR 04/04/201

Dr N. Ait Benamar : Anatomie du rectum et du canal anal

I.

INTRODUCTION

Le rectum intestinum ou intestin droit est le segment distal du tube digestif fait suite au colon sigmode et se termine par un orifice appel anus. Il est constitu de deux entits, le rectum pelvien qui occupe le petit bassin et le rectum prinal qui occupe le prine postrieur, appel encore canal anal. Tous les deux sont en rapport troit avec les organes gnitaux et la vessie. Le rectum pelvien ou ampoule rectale constitue une unit fonctionnelle destine permettre laccumulation et lexpulsion des matires fcales. Par contre le canal anal permet la fonction dexonration et dassurer la continence par lintermdiaire de lappareil sphinctrien. La synergie fonctionnelle du rectum et du canal anal est indispensable pour assurer la continence et lexpulsion des matires et des gaz intestinaux. Chaque partie du rectum possde une spcificit anatomique, histologique, pathologique et chirurgicale. Le rectum sige de multiples maladies inflammatoires, vasculaires, fonctionnelles et tumorales, domines par le cancer pour lampoule

rectale et la maladie hmorrodaire pour le canal anal, altrant le plus souvent la qualit de vie des malades. Il est aussi expos aux diffrents traumatismes qui surviennent soit de manire isole, soit dans le contexte dun traumatisme ouvert ou ferm du pelvis voir mme lors de laccouchement, responsable dinfections torpides. La partie infrieure du rectum, le canal anal et le prine postrieur sont accessibles au simple examen proctologique et au toucher rectal faisant le plus souvent le diagnostic dun cancer anorectal. Plusieurs examens permettent dexplorer le rectum et le canal anal aussi bien sur le plan physiologique quanatomique o limagerie par rsonnance magntique est venue concurrencer les mthodes dimagerie classique. Naumoins, lendoscopie basse reste lexamen de rfrence. Le sacrifice du canal anal, pour diverses pathologies, est remplac par un anus iliaque dfinitif. Par contre, le rectum est remplac par un rservoir colique ou ilal au cours dune coloproctectomie totale.

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II. PHYSIOLOGIE Lvacuation des selles et la continence anale font intervenir respectivement un systme capacitif reprsent par lampoule rectale et systme rsistif et sensitif situ au niveau du canal anal. Lanus et le rectum constitue une entit fonctionnelle duale qui assure la dfcation dune part et la continence dautre part. La propulsion du contenu fcal du colon dans le rectum cause la distension de ce dernier et la stimulation des rcepteurs ltirement de sa paroi ce qui dclenche le rflexe de dfcation. Celui-ci entraine une cascade de phnomnes lorigine de la dfcation : - Le relchement des muscles pubo-rectaux et louverture de langle recto-anal. - La fermeture de la jonction rectosigmoidienne avec le rtrcissement et lallongement du rectum. - Louverture du sphincter interne et le relchement du sphincter externe. - Laugmentation de la pression abdominale (contraction des muscles abdominaux et fermeture de la glotte) qui favorise lexpulsion du bol fcal. Si les circonstances ne se prtent pas la dfcation, la contraction volontaire du sphincter externe soppose celle-ci et lemporte sur le rflexe de la dfcation. La dfcation tant diffre, la paroi du rectum distendu se relche progressivement et lenvie de dfquer passe jusqu ce quun nouveau mouvement de masse propulse plus de fces dans le rectum ce qui le distend et dclenche nouveau le rflexe de dfcation. Le reste du temps, les deux sphincters de lanus sont contracts ce qui assurent la continence anale. La synergie fonctionnelle du rectum et du canal anal est indispensable pour assurer la continence et lexpulsion des fces et des gaz intestinaux. Les troubles de cette synergie recto anale ou anisme peuvent tre responsable dune incontinence anale ou de constipation chronique. Ces troubles peuvent tre explors par dfcographie.

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III.

ANATOMIE DESCRIPTIVE

III.1. Configuration externe Le segment pelvien du rectum ou ampoule rectale stend depuis la 3me vertbre sacre (S3) qui constitue la jonction rectosigmoidienne jusquau plancher pelvien, 2 ou 3 cm en avant et lgrement en bas de lapex du coccyx, form par le releveur de lanus qui le spare du canal anal. Il dcrit dabord une courbure concave en avant, cest la courbure sacrale, puis une inflexion convexe en avant, la courbure prinale. Cette dernire suit le mme axe que le canal anal formant un angle rectoanal de 100. Il a une longueur de 12 14 cm, un diamtre de 6 cm et une compliance denviron 400 ml. Celle-ci est altre par linflammation de la muqueuse (maladie de Crohn et Rectocolite hmorragique). On lui distingue une portion sus pritonale ou sus Douglassienne qui est recouverte par du pritoine sur ses faces antrieure et latrales et dpourvue de pritoine sur sa face postrieure ; et une portion sous pritonale ou sous Douglassienne dpourvue totalement de pritoine. Le rectum prinal ou canal anal situ dans le prine postrieur, fait suite au rectum et souvre lextrieur par lanus. Il a une longueur de 3 cm, un calibre extrieur de 2 3 cm mais sa cavit est normalement virtuelle au repos. Sa direction est oblique, en bas et en arrire et dcrit un angle de 100 sommet antrieur, appel angle rectoanal ou cap anal situ juste en dessous du plancher pelvien qui participe la fois la continence anale et lexonration. Sur un clicher radiologique de profil, le canal anal se projette au niveau de la tubrosit ischiatique, au dessous dune ligne unissant le bord suprieur du pubis la pointe du coccyx. Les deux entits du rectum (pelvien et prinal) sont spares par le diaphragme pelvien qui est constitu la fois des muscles releveurs de lanus, de muscles coccygiens, et dun fascia pelvien parital qui les recouvre. Les muscles releveurs de lanus sont forms de deux parties. Dune part, une partie latrale ou de soutien constitu de 3 muscles : iliococcygien, ischiococcygien et coccygien qui participent la formation du raph anococcygien et jouent un rle important dans le soutien des organes pelviens. Dautre part, une partie mdiale ou lvatrice constitue par les faisceaux des muscles pubococcygien puis pubovaginal et puborectal. Il sagit dune
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sangle musculaire jouant un rle majeur dans la continence, la miction et la dfcation.

III.2. Configuration interne Elle est tudie surtout par lendoscopie et un degr moindre par le lavement baryt. A lendoscopie, la muqueuse rectale apparait lisse, de coloration rose, prsente une srie de plis longitudinaux qui seffacent lors de linsufflation et des replis transversaux formant les valvules rectales ou valvules de Houston. Le lavement baryt identifie trois types de valvules, la premire 5 cm de la marge anale dlimite le bas rectum, la deuxime 8 cm dlimite le moyen rectum et la troisime environ 12 cm marquant la transition entre le rectum et le bas sigmode. La morphologie interne du canal anal peut tre facilement tudie par anuscopie. Le canal anal souvre par lanus situ au centre du prine postrieur et recouvert dune peau fine glabre pigmente et humide constituant la marge anale sur laquelle divergent de nombreux plis (les plis radis de lanus). Le pecten est dlimit en bas par la zone anocutane et en haut par la ligne pectine daspect festonn forme par le bord infrieur des valvules semi lunaires. Il est tapiss par une muqueuse dHermann de couleur violace. Plus haut, la paroi du canal anal apparait de couleur rouge fonce et marque par 6 10 Plis verticaux de la muqueuse appels colonnes anales comprises entre les lignes anorectale et pectine.

III.3. Histologie III.3.1. Rectum : Il est compos de 4 tuniques : - Une sreuse forme par le pritoine qui nexiste qu la face antrolatrale du rectum sus Douglassien. - Une musculeuse forme dune couche superficielle longitudinale particulirement dveloppe qui change des fibres avec les releveurs dans la traverse du plancher pelvien et dune couche profonde circulaire trs peu dveloppe qui spaissit au niveau du canal anal pour former le sphincter interne de lanus. Entre les deux couches, on note la prsence du systme nerveux intrinsque dHauerbach.

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- Une sous muqueuse trs dveloppe forme de tissu cellulaire lche permettant le glissement de la muqueuse sur la musculeuse. Elle renferme un plexus lymphatique trs dvelopp permettant lextension longitudinale des cellules cancreuses dans la paroi rectale lorigine des embols tumoraux sous muqueuse, justifiant une marge de scurit paritale value 2 cm. Par ailleurs, on note la prsence dun plexus nerveux sous muqueux de Meissner. Le plexus nerveux intrinsque sous muqueux et myentrique est le principal support du reflexe anorectal. Son implication pathognique la mieux identifie est la maladie de Hirschsprung. - Une muqueuse de type intestinal et glandulaire particulirement mobile sur le plan sous-jacent. III.3.2. Canal anal : Il est constitu de 3 tuniques : - Muqueuse prsente un aspect diffrent suivant les trois segments du canal anal. Au niveau de la zone des colonnes, un pithlium glandulaire transitionnel ; au niveau du pecten anal, la muqueuse est lisse de type squameux avec des glandes sbaces sans follicules pileux (muqueuse dHermann) ; au niveau de la zone anocutane, un piderme cutan. Par ailleurs, la muqueuse du canal est pourvue de mcanorcepteurs et de thermorcepteurs qui permettent de discriminer la nature du contenu rectal (gaz, liquides, solides). - Sous muqueuse continue celle du rectum, elle est riche en plexus veineux surtout au niveau des colonnes anales. Elle prsente une muscularis mucosae qui spaissit vers le bas et solidarise le pecten la couche musculaire interne pour former le ligament suspenseur de Parks. - Musculeuse est la plus complexe. Elle est forme de deux couches musculaires superposes faites de fibres musculaires lisses renforce par le sphincter externe stri de lanus. Une couche musculaire profonde circulaire continuant les fibres circulaires du rectum et qui spaissit dans la partie infrieure du canal anal sur une hauteur de 3 6 mm pour former le sphincter interne. Une couche superficielle longitudinale en continuit avec celle du rectum. A la partie infrieure du canal anal, les fibres donnent des prolongements en dehors pour former le fascia pri-anal qui spare les deux faisceaux du sphincter externe (profond et sous cutan). En bas, en traversant
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verticalement le faisceau sous cutane du sphincter externe pour se fixer sur la face profonde de la peau de la rgion anale. En dedans, elles traversent le sphincter interne pour rejoindre la muscularis mucosae et le ligament de Parks. Le sphincter interne assure une activit tonique permanente qui participe aux pressions de repos du canal anal. Sa contraction chronique entraine loblitration des vaisseaux artriolaires traversant le sphincter interne, responsable dune hypoperfusion anodermique polaire postrieure se traduisant cliniquement par une fissure anale qui est exclusivement commissurale, le plus souvent postrieure (75%). Son traitement repose sur les mdicaments qui agissent sur la tonicit sphinctrienne (drive nitrs, inhibiteurs calciques). A lchec du traitement mdical classique, lindication de la chirurgie est pose dont lintervention se rsume la sphinctrotomie latrale interne sous cutane. - Sphincter externe de lanus est un muscle stri form de fibres circulaires concentriques constituant un anneau de 8 10 mm de large sur 2 2,5 cm de haut. Il stend du diaphragme pelvien lanus et prsente trois parties, sous cutane, superficielle et profonde. La partie sous cutane est une lame de 15 mm de largeur qui entoure lanus La partie superficielle, situ en dessus de la prcdente, encercle le canal anal et sinsre en arrire sur le coccyx par lintermdiaire du ligament anococcygien et en avant sur le centre tendineux du prine. La partie profonde paisse est troitement unie en arrire au muscle puborectal.

IV.

RAPPORTS

IV.1. Rectum Le rectum est solidement fix aux structures avoisinantes du petit bassin par lintermdiaire dune loge fibreuse. Ces rapports prsentent des diffrences suivant la situation sus et sous pritonal et suivant le sexe considr. IV.1.1. Rectum sus pritonal : Chez lhomme, le rectum est spar du pubis par la vessie et chez la femme par lutrus et ses annexes, parfois sy interposent les anses grles et lappendice ileocoecal. Latralement, il rpond aux vaisseaux hypogastriques

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et les uretres qui descendent verticalement sur le versant antrieur de lartre hypogastrique. IV.1.2. Rectum sous pritonal: Les rapports seffectuent par lintermdiaire du msorectum. Le msorectum est une entit chirurgicale rarement dcrite dans les livres danatomie. Il est constitu de la graisse et du tissu cellulolymphatique qui entoure le rectum sous la ligne de rflexion pritonale. Il contient des lymphatiques mais galement des branches vasculaires et nerveuses destine rectale. Il est dvelopp sur les de la circonfrence du rectum sous pritonal en arrire et latralement jusqu 2 3 cm de la jonction anorectale. Par contre la face antrieure du rectum sous pritonale est dpourvue de tissu graisseux. Le msorectum est entour dune enveloppe fine, mais toujours individualisable, qui est le feuillet viscral du fascia pelvien ou fascia recti. Les parois pelviennes, quand elles, sont recouvertes par le feuillet parital de ce fascia pelvien. Ce feuillet parital recouvre les vaisseaux pelviens et les branches nerveuses des plexus nerveux hypogastriques suprieur (sympathique) et infrieur (parasympathique) et les uretres. Il existe entre ces deux feuillets parital et viscral un espace de glissement avasculaire, essentiellement prsent en arrire. Cest dans ce plan que la dissection doit tre mene en respectant en permanence le feuillet viscral dont lintgrit est le garant dune exrse totale du msorectum dans la chirurgie du cancer du rectum pouvant abaisser le taux de rcidive locorgionale jusqu 5%. Les deux feuillets se symphysent en arrire, hauteur de la 4me vertbre sacre 3 ou 4 cm de la jonction anorectale, pour former le ligament recto-sacr quil faut sectionner pour aborder les muscles releveurs de lanus. A ce niveau, les veines sortent des trous prsacrs qui risquent dtre arraches si une dissection aveugle est mene la main du msorectum. En avant, les deux feuillets fusionnent entre eux et forment laponvrose prostato-pritonale de Denonvilliers chez lhomme et la cloison rectovaginale chez la femme. En avant de laponvrose de Denonvilliers chemine le nerf caverneux (nerf recteur) qui est n du plexus pelvien latral et qui se dirige vers la face postro-latrale de la prostate, accompagn par lartre capsulaire de la prostate et par des veines prostatiques formant les bandelettes neurovasculaires de Walsh. Le nerf caverneux est ce niveau trs proche de la face antrolatrale du
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bas rectum, il doit tre mnag sous peine davoir des complications sexuelles postopratoires type dimpuissance. Latralement, il existe des adhrences fibreuses entre les feuillets parital et viscral, appeles ligaments latraux ou ailerons du rectum qui reprsentent un point de fixit latrale du msorectum la paroi latrale du pelvis. Ces ligaments latraux accompagnent les nerfs destine anorectale du plexus hypogastrique infrieur. En dehors de ces quelques branches, les nerfs et les plexus pelviens latraux ne pntrent pas dans le msorectum. Les branches du systme parasympathique nes des racines S2, S3 et S4 (nerfs recteurs) qui rejoignent le plexus pelvien latral cheminent en dessous du feuillet parital reprsent par laponvrose du pyramidal. Au niveau des ligaments latraux, lartre rectale moyenne est trs inconstante trouve dans 20 50% des cas et nest bilatrale que dans 7% des cas, elle est de petit calibre et peut tre sectionne aprs hmostase par coagulation. Elle chemine sur le bord infrieur des ailerons dans le plan des muscles releveurs.

IV.2. Canal anal Le canal anal, en traversant le diaphragme pelvien, est cravat en arrire par le muscle puborectal. Dans le prine postrieur, il est entour par le sphincter externe de lanus. IV.2.1. En arrire : Les rapports sont identiques chez lhomme et la femme, ils seffectuent avec les muscles releveurs dont les fibres sunissent sur la ligne mdiane en formant le raph anococcygien. IV.2.2. Latralement : Le canal anal rpond aux fosses ischio-rectales lieu de propagation des suppurations ano-prinales. Elle est limite en haut par le muscle puborectal, latralement par la paroi pelvienne tapisse par le muscle obturateur, en bas par les plans superficiels du prine contenant une graisse abondante ainsi que le paquet vasculo-nerveux honteux interne qui chemine contre la paroi pelvienne dans le canal dAlcook. Cette rgion constitue le site dinfiltrations, utilise comme support de techniques danesthsie en chirurgie proctologique, antalgiques dans certaines algies pelviennes ou manifestations douloureuses chroniques attribues une neuropathie pudendale (nerf honteux interne) dcrite sous le terme de syndrome du canal dAlcook.
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IV.2.3. En avant : Chez lhomme, les rapports seffectuent avec le triangle anobulbaire limit en arrire par le canal anal, en avant par lurtre et en bas par le petit muscle recto-urtral. Ce triangle est renforc par le noyau fibreux central du prine dont la section est la cl du dcollement du rectum lorsquon aborde ce dernier par voie prinale. Chez la femme, les rapports seffectuent avec le triangle ano-vulvaire dlimit par la paroi antrieure du canal et la cloison rectovaginale contenant galement le noyau fibreux central du prine moins dvelopp que chez lhomme.

V.

VASCULARISATION

V.1. Rectum V.1.1. Vascularisation artrielle Elle est assure essentiellement par lartre hmorrodale suprieure, plus accessoirement par les artres hmorrodales moyennes et infrieures et par lartre sacre mdiane. V.1.1.1. Artre hmorrodale suprieure : Branche terminale de lartre msentrique infrieure aprs lmergence de la branche infrieure des artres sigmodiennes. Elle croise les vaisseaux iliaques gauches, se rapprochant progressivement de la paroi rectale et se divise en deux branches en regard de S3. La branche droite descend verticalement la face postrieure du rectum donnant des branches pour la moiti postrieure de lampoule rectale. La branche gauche est horizontale et vascularise la face antrieure et gauche de lampoule rectale. Les branches collatrales traversent la paroi musculaire rectale pour former un rseau sous muqueux qui descend jusqu la ligne pectine. V.1.1.2. Artre hmorrodale moyenne : Elle est inconstante, prsente dans 50% des cas, voire unilatrale dans 22% des cas. Elle prend naissance de lartre iliaque interne et se dirige transversalement sur le muscle releveur, en dessous du ligament latral ou aileron du rectum. Elle se termine en 3 ou 4 branches destine rectale et gnitale. V.1.1.3. Artre hmorrodale infrieure : Elle nait de chaque ct de lartre pudendale (artre honteuse interne). Elle se dirige transversalement en dedans travers la fosse ischiatique. Elle vascularise le sphincter anal interne, le sphincter anal
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externe, le muscle releveur de lanus et la sous muqueuse du canal anal. Certaines algies ano-prinales sont attribues une neuropathie ischmique par compression de lartre pudendale. V.1.1.4. Artre sacre moyenne : Elle nait de la bifurcation aortique, descend sur la ligne mdiane en avant du sacrum mais en arrire du fascia prsacr avant de se terminer en regard du coccyx. A ce niveau, elle peut donner des branches la face postrieure du rectum pelvien et du canal anal.

V.1.2. Vascularisation veineuse La vascularisation veineuse est calque sur la vascularisation artrielle. Elle est assure par les veines hmorrodales suprieures, moyennes et infrieures et par la veine sacre moyenne. V.1.2.1. Veine hmorrodale suprieure : Elle est forme par la runion de 5 6 veines traversant la paroi du rectum et convergeant dans un gros tronc veineux qui reste en avant ou gauche de lartre satellite. Elle forme avec les veines sigmodiennes, la veine msentrique infrieure qui est un affluant de la veine porte. V.1.2.2. Veines hmorrodales moyennes et infrieures : Elles sont inconstantes et de petit calibre, drainent le canal anal et la partie basse de lampoule rectale vers la veine pudendale et la veine iliaque interne. V.1.2.3. Veine sacre moyenne : Elle est considre comme une voie veineuse accessoire, elle draine la partie suprieure du rectum prinal pour rejoindre la veine iliaque primitive gauche. Il faut souligner que les veines rectales suprieures se drainent dans le systme porte, alors que les veines rectales moyennes et infrieures se drainent dans le systme cave. Les anastomoses veineuses sous muqueuses du bas rectum constituent des anastomoses porto-caves infrieures lorigine des varices rectales en cas dhypertension portale. V.1.3. Drainage lymphatique Les vaisseaux lymphatiques se forment partir des plexus lymphatiques situs dans la sous muqueuse rectale. Ils gagnent les ganglions prirectaux situs dans le tissu graisseux prirectal (msorectum). Le drainage lymphatique du rectum se fait
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essentiellement dans le msorectum en remontant vers lartre msentrique infrieure. Accessoirement vers les ganglions iliaques internes ou externes et les ganglions inguinaux en suivant les rseaux lymphatiques pudendaux (honteux internes) et sous cutans. V.1.3.1. Lymphatiques du msorectum : Cest la voie de drainage principal du rectum qui se fait dans le msorectum le long des vaisseaux. Le relais est reprsent par le ganglion principal de Mondor, situ dans la bifurcation de lartre hmorrodale suprieure. Les lymphatiques suivent ensuite lartre msentrique infrieure. Cest la justification de lexrse en monobloc du msorectum contenant le pdicule hmorrodal suprieur. Comme dans la paroi rectale, il peut y avoir des embols tumoraux lymphatiques ou des ganglions infiltrs vers le bas dans le msorectum jusqu 4 cm sous le bord infrieur de la tumeur. Cest la justification de la marge distale de 5 cm sous la tumeur pour le msorectum pour les tumeurs du haut rectum et de lexrse totale du msorectum pour les tumeurs du bas et moyen rectum. Lenvahissement lymphatique latral du msorectum vers le fascia recti rend compte de limportance de la valeur pronostique de la marge de rsection circonfrentielle (MRC). Ainsi, une MRC Infrieure 1 mm lanalyse anatomopathologique est considre comme une rsection incomplte R1. Celle-ci serait corrle une marge value par limagerie par rsonnance magntique (IRM) moins de 5mm, ce qui indique une radiochimiothrapie noadjuvante. Le bnfice carcinologique du curage ganglionnaire lorigine de lartre msentrique infrieure par section de celle-ci na pas t dmontr. Cependant, sa section est ncessaire pour permettre un abaissement sans tension du colon en cas danastomose coloanale. V.1.3.2. Lymphatiques situs en dehors du fascia recti : Ils drainent la partie la plus basse du rectum pelvien et se drainent soit dans les ganglions iliaques internes en suivant les vaisseaux hmorrodaux moyens, soit directement dans les ganglions iliaques primitifs partir des ganglions prirectaux postrieurs sous le fascia parital, en dehors du msorectum, situs entre le plexus nerveux pelvien et la paroi pelvienne. Certaines quipes japonaises, utilisant la technique de recherche du ganglion sentinelle, ont propos en cas de positivit, une exrse des chaines lymphatiques

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iliaques internes malgr les squelles importantes dordre sexuelle et urinaire et labsence de son utilit.

V.2. Canal anal V.2.1. Vascularisation artrielle Elle est assure par les artres hmorrodales infrieures, en nombre de trois, qui naissent de la honteuse interne en regard de lpine sciatique, elles traversent transversalement la graisse de la fosse ischiorectale pour se ramifier sur les parois latrales du canal et du sphincter externe o elles sanastomosent avec les rameaux de lhmorrodale suprieure et lhmorrodale moyenne. V.2.2. Vascularisation veineuse Les veines du canal forment sous la muqueuse un riche plexus hmorrodal. V.2.2.1. Plexus hmorrodal externe : Il se situe dans lespace celluleux sous cutan en dessous de la ligne pectine. Form dun rseau large mailles, il reoit le sang de la peau du canal anal et va se drainer essentiellement dans la veine hmorrodale infrieure, rejoignant le systme hypogastrique. La maladie hmorrodaire externe anodermique est une affection veineuse inflammatoire douloureuse, visible au dplissement des plis radis, sous forme dune tumfaction thrombotique ou dmateuse, avec un endo-canal le plus souvent normal. Elle est lie au dsordre hmodynamique et endothlial. V.2.2.2. Plexus hmorrodal interne : Il est situ dans lespace sous muqueux de la partie haute du canal anal, au dessus de la ligne pectine sous la forme de coussinets vasculaires, entre la muqueuse du canal anal et le sphincter interne. Il est classiquement dispos en trois paquets hmorrodaires, selon lmergence des trois branches de lartre rectale suprieure : latral gauche, postrodroit et antrodroit ; organisation la base des principes chirurgicaux de lhmorrodectomie pdiculaire. Les hmorrodes internes restent normalement fixes lintrieure du canal anal plaques contre le sphincter interne par un tissu de soutien fibro-lastique reprsent essentiellement par le ligament de Parks. Ce tissu de soutien assure la mobilit des paquets hmorrodaires pendant la dfcation et leur glissement au moment de louverture du canal anal. La maladie hmorrodaire interne, endocanalaire, nest pas
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une pathologie des vaisseaux mais une affection dgnrative collagnique du tissu de soutien. Ainsi, les coussinets gonfls vont franchir la ligne pectine et investir la composante plexique anodermique aprs rupture du ligament de Parks. On parle alors dhmorrodes mixtes ou combines, la ligne pectine apparait lorifice externe. V.2.3. Drainage lymphatique Elle se fait selon deux voies principales inguinale et pelvienne directe. V.2.3.1. Extension inguinale : Elle atteint la partie mdiane de la chaine inguinale pour se diriger vers les ganglions rtrocruraux puis iliaques externes. V.2.3.2. Extension pelvienne : Elle se fait dune part, par les lymphatiques de la fosse ischiorectale dont une partie passent travers les muscles des releveurs justifiant lexrse des releveurs en monobloc avec le rectum dans les amputations abdominoprinales. Dautre part, par les lymphatiques situs en dehors du fascia recti rejoignant le drainage lymphatique du rectum pelvien.

VI.

INNERVATION

Linnervation anorectale et prinale est complexe par la multiplicit des cibles effectrices (muscles lisses et stris, innervation viscrale : rectale, urinaire et sexuelle) et par les enjeux fonctionnels diffrents qui en dpendent. Elle est sous la dpendance des systmes sympathique et parasympathique qui fusionnent au niveau des plexus pelviens. De ce plexus pelviens naissent les nerfs caverneux (nerfs recteurs) qui vont assurer linnervation des corps caverneux. La connaissance de lorganisation anatomique et du cheminement des diffrent plexus reprsente un enjeu dans la chirurgie du cancer du rectum. Les exrses conventionnelles taient souvent compliques de lsions du plexus nerveux autonome assurant linnervation urognitale. La frquence diversement apprcie de 10 70% pour les complications urinaires et de 40 100% pour les complications sexuelles. Le respect de cette innervation est possible sans pour autant compromettre la qualit de lexrse. Limpuissance nest plus considre comme inluctable, garant de lexrse carcinologique complte. Lintrt de lETM est double, il est dabord carcinologique en assurant un risque de rcidive locale infrieure ce quil tait aprs exrse

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conventionnelle et fonctionnel en prservant la fonction dvacuation vsicale, drection et djaculation. VI.1. Plexus hypogastrique suprieur Il prend naissance au niveau des centres sympathiques thoraco-lombaires T11, T12, L1 et forme une structure plexiforme constituant le plexus hypogastrique suprieur ou nerf prsacr situ devant laorte abdominal, entre lorigine de lartre msentrique infrieure et la bifurcation aortique. Ce plexus se divise dans langle de la bifurcation aortique, un peu au dessus du promontoire, en deux nerfs hypogastriques droit et gauche. Leur trajet est parallle celui des uretres, un deux centimtres en dedans deux. Ils cheminent au contact du msorectum et en dehors du fascia recti. Ils rejoignent de chaque cot le plexus pelvien latral. VI.2. Plexus honteux interne Le plexus honteux interne nait des 3 premires racines sacres et donnent naissance aux nerfs pudendaux dune part et aux nerfs recteurs dautre part. Le nerf pudendal apporte une innervation motrice lappareil sphinctrien et une innervation sensitive aux tguments prinaux. Les deux nerfs cheminent sur la face antrieure des muscles pyramidaux, recouvert par leur aponvrose, puis empruntent le canal dAlcock. Ils traversent ensuite ce feuillet parital et rejoignent de chaque ct le plexus pelvien latral. Ils sont moins faciles voir que les nerfs hypogastriques, sauf chez les sujets maigres. La runion des nerfs hypogastriques et des nerfs recteurs forme les plexus pelvien. VI.3. Plexus pelvien latral ou hypogastrique infrieur Cest une lame nerveuse situ contre la paroi pelvienne latrale, tale entre 5 et 11 cm de la marge anale. Sa partie moyenne est en rapport avec le bord latral des vsicules sminales. Elle est en dehors du msorectum et en dedans de la paroi latrale du pelvis. Elle donne naissance linnervation extrinsque de la vessie et du rectum. Le plan de lexrse totale du msorectum passe en dedans du plexus pelvien latral, alors que celui de lexrse largie passe en dehors, contre la paroi pelvienne. VI.4. Nerf caverneux Il nait du plexus pelvien, contient des fibres sympathiques et parasympathiques. Il a la forme dun plexus de 12 mm de large, qui diminue progressivement jusqu 6 mm au
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moment o il rejoint le bord postro-latral de la prostate. Le nerf caverneux est accompagn par lartre capsulaire de la prostate et des veines prostatiques, formant les bandelettes neurovasculaires de Walsh. Ces vaisseaux satellites permettent le reprage du trajet du nerf. Le nerf caverneux chemine en dehors de laponvrose de Denonvilliers, ce niveau il est trs proche de la face antrolatrale du bas rectum. Lrection est sous la dpendance du parasympathique sacr. Ljaculation sous la dpendance du sympathique lombaire. Son traumatisme entraine une jaculation rtrograde dans la vessie.

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