Vis Morgen

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CENTRE DU SOMMEIL ET DE LA VIGILANCE HTEL-DIEU, PARIS

Questionnaire de Vis-Morgen
Nuit du au

Prire de remplir ce questionnaire le matin aprs le petit-djeuner


1/ Comment vous sentez-vous ce matin au lever ? (Indiquez par un trait vertical sur la ligne dans quelle mesure vous vous sentez frais ou fatigu : plus le trait est droite, plus votre tat correspond la qualit dfinie droite. Si vous vous sentez comme dhabitude, faites un trait au milieu) Trs frais et plein dnergie Extrmement fatigu et sans entrain

2/ Comment avez-vous dormi cette nuit ? (Idem) Trs mauvaise nuit 3/ Quand vous tes-vous couch hier 7/ Quand soir ? aujourdhui ? (lumires teintes) ____ h ____ vous Trs bonne nuit tes-vous lev

____ h ____

4/ Combien de temps vous a-t-il fallu 8/ Combien de temps avez-vous dormi hier soir pour vous endormir ? en tout ? (depuis le moment o vous vous tes endormi au moment o vous vous tes rveill, moins les priodes de rveil) ____ h ____ ____ h ____ 5/ Combien rveill ? de fois vous tes-vous 9/ Avez-vous fait des cauchemars cette nuit ? un peu beaucoup rveill 10/ Observations particulires : .. .. .. pas du tout

____ fois 6/ Quand vous tes-vous dfinitivement ce matin ? (mme si vous tes encore rest au lit) ____ h ____

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