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Article prcdent Obturation canalaire Etienne Mdioni, Grard Ven Prsentation | erni!re "ise # $our | %able des "ati!res Plan de l&article Article sui'ant A"putation radiculaire Alain (or)*etti, Vir)inie Monnet+Corti, Horace ,i"eoni Article %e-te int)ral Icono)rap*ies as de D! pou" cet a"ticle I"pri"er Reco""ander cet article Enre)istrer dans "es .a'oris Produits %ous les produits EMC /i'res Re'ues

Odontologie [23-060-A-10]

Complications des traitements radiculaires

Etienne Mdioni : Docteur en chirurgie dentaire et en sciences odontologiques !a"tre de con#rences des $ni%ersit &raticien hos&italier au '(E)D de *ice ancien assistant + l,$-) d,odontologie attach d,enseigne!ent dans le d&arte!ent d,O'E ./r )occa0 1rard 2en : Docteur en chirurgie dentaire et en sciences odontologiques ancien assistant + l,$-) d,odontologie at d,enseigne!ent dans le d&arte!ent d,O'E ./r )occa0 *ice-(o&hia Anti&olis -rance

Rsum
Tout traitement canalaire, comme n'importe quel traitement, peut gnrer des complications.

Ces complications relativement rares quand on respecte les principes de base des prparations canalaires et toutes les prcautions d'asepsie et d'antisepsie ont t prises, peuvent tre classes en complications peroprato en complications postopratoires.

Les complications peropratoires, de loin les plus nombreuses, regroupent les incidents et accidents pouvant surve cours de la prparation canalaire.

Les complications postopratoires, comme leur nom l'indique concernent l'ensemble des phnomnes inflamma survenant aprs la prparation canalaire ou l'obturation canalaire.

3aut de

Complications pe"op"atoi"es

Elles sont parmi les plus nombreuses, et sont souvent le rsultat d'une faute opratoire, soit par non respect d'u principes de base, soit par prcipitation e!cessive ou mconnaissance de l'anatomie endodontique.

(ouc*ons dentinaires

C'est un incident qui peut devenir grave s'il occasionne la perte dfinitive du canal. Les tassements de pr organiques, survenant en cours de traitement sont le fait de l'ine!prience, d'un e!cs de prcipitation, de l'inobse des rgles fondamentales de la prparation canalaire en matire d'irrigation et de manoeuvres instrumentales.

Le bouchon dentinaire est constitu par des dbris organiques refouls par des instruments pousss trop vite irrigation, au!quels s'a"outent des copeau! dentinaires issus d'une coupe intempestive de la lime.

Leur formation est favorise par des instruments en rotation, ou par le passage d'un instrument trop gros ap instrument fin.

Le passage en force d'instruments non couds dans une courbe entra#ne galement la formation de ces bouchons, d'aboutir $ la cration d'un paulement.

C'est surtout l'oubli de la rcapitulation, qui en est le facteur essentiel. Le passage s%stmatique entre chaque n d'un instrument plus fin, de contr&le de vacuit parcourant toute la longueur de travail est indispensable.

L'absence ou l'insuffisance d'irrigation est aussi un facteur dterminant. En l'absence d'un solvant en quantit suff les dbris organiques ne sont pas dissous et donc pousss en avant de l'instrument, ces copeau! dentinaires ne pe tre mis en suspension et ne sont pas limins par aspiration ou par l'action de l'instrument de rcapitulation. 'elon Laurichesse
[4]

, la prvention de la formation des bouchons dentinaires obit $ cinq rgles (

irrigation abondante et renouvele ) utilisation des instruments par ordre croissant sans "amais sauter de numro ) rcapitulation par le dernier instrument atteignant librement la limite apicale aprs utilisation de chaque n de lime ) absence de mouvements de rotation des instruments dans le canal dont on limite l'action au huitime de tou utilisation souple des instruments, sans "amais forcer.

L'limination d'un bouchon dentinaire, peut tre obtenue par l'utilisation de **C prcoud de +,,, avec une irr importante, combinant l'action d'un solvant comme le -C .rep et de l'h%pochlorite de sodium pour dissoudre en pa bouchon ou tout au moins le ramollir.

/ne fois le passage obtenu avec le **C, faire travailler longuement un **E de mme diamtre pour agrandir le pa 0s qu'il est suffisant, utiliser un instrument sonique pour librer compltement le canal, et faciliter l'actio instruments de plus gros diamtres.

Epaule"ents ou ressauts
1ls sont crs par l'action incontr&le des limes au niveau du tiers mo%en ou du tiers apical.

Epaule"ents du tiers "o0en

2n peut prvenir ces ressauts en largissant lgrement la partie du canal d"$ parcourue par l'instrument pour q soit pas dvi par des interfrences .#ig5 10.

.our liminer un paulement, rsultat d'une faute opratoire, il faut prcouder une lime **C de +,, sur ses de millimtres pour faire un coude serr .#ig5 20, enduire le canal de -C .rep pour faciliter la progression de l'instru aller "usqu'au contact de l'paulement, puis faire tourner la lime de quelques degrs et la pousser dlicateme direction apicale "usqu'$ obtenir le franchissement de l'paulement. 1l faut noter l'orientation du coude terminal de la lime en la retirant du canal, pour pouvoir la reprsenter dans le plan et continuer la progression sans forcer "usqu'$ la limite apicale [2]. /ne fois la limite apicale atteinte, il convient de prendre un clich radiographique de contr&le.

L'attnuation de l'paulement est obtenue par l'utilisation de **E de +,, $ 3453++, actionnes selon des mouveme va et vient, sous une irrigation abondante .#ig5 30.

0ans les cas de courbures svres, l'accentuation de la rainure d'engagement correspondant au canal, ain

l'largissement de la paroi oppose $ la concavit du coude, comme le prconise Laurichesse des instruments prcouds .#ig5 60.

[4]

, faciliteront le p

Epaule"ents du tiers apical

Leur origine peut tre similaire $ celle du tiers mo%en, et dans ce cas les solutions seront identiques.

Cependant, le plus souvent ces paulements sont crs par l'utilisation en rotation de limes de trop fort calibr prcoudes dans des canau! courbes. La prvention en est assure par le respect des principes de base, [4, 13], $ sa

utilisation des instruments en ordre croissant, sans "amais sauter de numros ) irrigation abondante entre chaque passage instrumental ) rcapitulation soigneuse ) prcoudage de tous les instruments ) limitation au numro 64 des instruments de prparation apicale en cas de coude svre ) accentuation des rainures d'engagement pour supprimer toutes les interfrences occlusales.

Per.orations

0'origine iatrogne, ou provenant de l'volution d'une pathologie pre!istante, les perforations sont pol%morphes ta leurs caractristiques 7situation, tendue, anciennet8 que par les thrapeutiques qui leur sont applicables. En eff thrapeutiques varient en fonction du terrain, de l'organe dentaire ls et de la lsion elle mme. Elles peuven appel au traitement endodontique seul, ou $ des solutions chirurgicales comme les sparations de racine amputations radiculaires, ou les rsections apicales avec obturation a retro [10].

Les mo%ens de prvention et de rcupration du canal sont tou"ours identiques, $ ceci prs qu'il est e!ception retrouver un canal aprs une perforation.

2n peut les classer en perforation du plancher pulpaire, perforation du tiers mo%en 7tenon, vis8 et perforation d apical 7fausse route instrumentale8.

Per.orations du planc*er pulpaire

'i elles sont rcentes et de petite tendue, un traitement endodontique seul offre toutes les chances de succs
[1]

9prs parage de la plaie desmodontale et du s%stme canalaire $ l'h%pochlorite de sodium $ 6,4 :, puis rin;a srum ph%siologique comme le recommandent <ottero Cornillac et <onnin [3], un schage soigneu! $ l'aide de poin papier strile est ralis.

La lsion et le s%stme canalaire parfaitement secs, de l'h%dro!%de de calcium est dpos au niveau de la perfo puis foul avec des pointes de papier strile ou des fouloirs $ canau!, tandis que l'obturation dfinitive du s% canalaire $ la gutta percha est conduite de fa;on traditionnelle .#ig5 70.

.lac au contact du desmodonte, l'h%dro!%de de calcium entra#ne une ncrose de surface de ce dernier, ce qui stim transformation des cellules msench%mateuses indiffrencies en cellules diffrencies cmentoblastiques, qu raliser la fermeture cmentaire de la plaie.

Compte tenu du caractre soluble de l'h%dro!%de de calcium, nous prfrons renouveler son application = $ > sem plus tard, comme pour les dents immatures dans les techniques d'ape!ification ou d'ape!ogense [6, 8] et place dessus une obturation dfinitive tanche 7amalgame, 1-*?8.

'i les perforations sont de grosse tendue ou anciennes, le pronostic de succs du seul traitement endodontiq incertain.

0ans ce cas, il faut intervenir chirurgicalement, soit, en sparant les racines si elles sont suffisamment divergente en amputant une racine .#ig5 60.

0ans tous les cas, la phase endodontique doit prcder la phase chirurgicale car il faut s'assurer de la permabil canau! "usqu'$ la "onction cmentodentinaire. 'i le traitement canalaire s'avre impossible, cela contre indiq conservation de l'organe dentaire, le seul recours est alors l'e!traction 7E*C, fascicule 6@ +@+ 9 3+, sur la ch endodontique8.

Per.orations du tiers "o0en

0'origine iatrogne le plus souvent, elles surviennent $ la suite de la mise en place dans un mauvais a!e de tenons vis intracanalaires. La conduite du traitement sera double.

/ne phase endodontique, pendant laquelle aprs dpose du tenon ou de la vis, un parage soigneu! du canal princ du fau! canal est ralis. 9prs asschement des canau!, leur obturation $ la gutta percha est conduite en es d'viter tout dbordement de matire obturatrice au niveau du fau! canal.

/ne phase chirurgicale, $ laquelle on aura recours si l'obturation manque d'tanchit, par dfaut d'asschement un dbordement de matire obturatrice se produit au niveau de la perforation.

0ans ce cas, si l'accs chirurgical $ la lsion est possible, le dbordement est limin, et une obturation a r l'amalgame est ralise.

Per.orations du tiers apical

''il s'avre possible de retrouver le canal principal, ce qui est e!ceptionnel, en utilisant une lime **C de +,, prc .#ig5 20, que l'on actionnera comme pour le passage d'un paulement, il suffira de raliser l'obturation de tout le s% canalaire, % compris du fau! canal, sans dbordement, pour obtenir la gurison de la lsion.

0ans le cas contraire, seul le recours $ la chirurgie endodontique, permet l'limination de la portion radiculaire d canal est inaccessible 7op. cit. 6@ +@+ 9 3+8.

La cicatrisation d'une blessure desmodontale, cause par une perforation est possible si les quatre critres suivant respects [3] (

aspect rcent et accidentel de la perforation ) absence de communication de la perforation avec le milieu buccal, c'est $ dire, absence totale d'inoc septique du desmodonte ) petitesse de la perforation qui fait que celle ci prsente des analogies avec les canau! accessoires ) la localisation des lsions a son importance ) pour 'eltAer [12], une perforation situe B au milieu B ou au du tiers coronaire de la racine prsente un B bon B pronostic.

1ractures instru"entales

C'est un accident qui ne devrait thoriquement pas se produire [2]. 1l peut tre dC $ un e!cs de fatigue d'instrumen 7strilisations rptes, rutilisation d'instruments de petits diamtres8, ou $ une faute technique de l'oprateur, qu des conditions particulires 7patient pnible, dsobturation difficile8, ne respecte pas les principes lmentaires.

.our Laurichesse

[4]

, cinq rgles fondamentales sont $ respecter pour prvenir ce genre d'accident (

e!amen $ la loupe de l'instrument avant, pendant et aprs son utilisation, pour liminer tout instr prsentant des signes de dformation 7longation, dformation angulaire, dspiralisation8 ) respect absolu des rgles de manipulation instrumentale ( ne pas forcer, ne pas tourner ) utilisation des instruments en squence, par ordre croissant sans "amais sauter de numro ) s'arrter en cas de fatigue ou de non coopration du patient ) si l'accident se produit, se tenir prt $ % faire face immdiatement.

La fracture instrumentale peut survenir lors de la mise en forme canalaire, ou au moment de l'obturation canalaire.

1racture d&instru"ents de prparation

/ne fois le diagnostic de bris instrumental pos, et le fragment localis sur un clich radiographique, plusieurs so s'offrent $ nous.

-aliser le contournement du fragment instrumental, sous irrigation abondante de solution chlatante 7E Derifi!8 par des limes **C +,> ou +,, prcoudes, aprs vasement de la portion coronaire du canal .#i Ceci n'est possible que si l'instrument n'est bloqu que sur une partie de sa circonf /ne fois le passage obtenu par les limes **C, l'utilisation de limes **E de +,> $ 34, va permettre le retr l'instrument. /tiliser une instrumentation particulire, comme la trousse de *asserann, pour retirer ces fragments frac Cette technique, peu conome de tissu, ncessite des racines asseA volumineuses. /tiliser une technique combine 7contournement manuel de l'instrument puis utilisation d'une lime endos sous irrigation d'un chlateur8, prconise par -occa [11], elle reprsente une aide opratoire non ngligea compris dans les cas les plus svres, avec une conomie tissulaire ma!imale.

1racture d&instru"ents d&obturation

Cela peut concerner un bourre pEte de Lentulo, un fouloir $ canal, ou un compacteur de *ac'padden.

/n bourre pEte de Lentulo fractur, sera facilement retir s'il est coronaire ou mdian, en vissant entre les spire lime F de gros diamtre @4 ou =+ et en lui imprimant un mouvement de retrait. ''il est apical, il entra#nera des complications et parfois le recours $ la chirurgie endodontique 7rsection apicale8.

En fait, ce t%pe d'accident ne devrait "amais se produire, si l'on prend soin de vrifier le sens de rotation du bourre et qu'il flotte dans le canal.

La fracture des fouloirs $ canau! est e!ceptionnelle et ne survient que sur des fouloirs crouis par des dform volontaires ou non, ou par application de forces e!cessives.

La fracture des compacteurs de *ac'padden qui leur a t reproche par le pass, est maintenant moins frquente $ l'e!trme fle!ibilit des nouveau! compacteurs en titane. Comme pour le bourre pEte, la fracture su essentiellement lorsque cet instrument est mal utilis (

si le compacteur est fractur dans la chambre pulpaire, il suffit de le retirer avec une pince $ mors fins ) s'il est fractur dans le canal, il faut ramollir la gutta avec des solvants, introduire un unifile ou une lime F @+ sur toute la longueur de travail, et retirer la gutta ( le compacteur viendra avec la masse d'obturation ) en cas de fracture au del$ d'un coude ou de l'ape!, seul le traitement chirurgical est possible.

permettre de limiter les checs et les complications et de reculer les limites de l'endodontie.

3aut de

Bi#lio$"ap%ie
[1] [2] [3] [6] [7] [6] [9] [4] [8] [10] [11] [12] [13]

9G/1--E -, EL 0EE< *E, EL 0EE< * Evaluation of the repair of mechanical furcation perforations using 9malgam, Gutta or indium foil. J Endod 3H,> ) 36 ( 6=H 64> 9L<2/ I. Jaits et gestes endodontiques. Rev Fr Endod 3H,6 ) 3 ( =@ 4+ <2TTE-2 C2-K1LL9C *I, <2KK1K II Traitement endodontique des perforations d'origine iatrogne. Rev Fr Endod 3H,= ) =+ <-E1LL9T I, <-2CFE-12/ C, *9CFT2/ .. Les traitements endodontiques des dents permanentes immatures. 1. 9pe!og -ev Jr Endod 3H,@ ) 6 ( 33 6,, 11. 9pe!ification. -ev Jr Endod 3H,@ ) 6 ( 33 6H FE'' IC. Endodontie Thrapeutiques mdico chirurgicales. Tome 6. *aloine. .aris. 3HL@ FE'' IC, *E012K1 E, DEKE G Thrapeutique endodontique ( ensemble pulpo dentinaire. Encycl Med Chir 7Elsevier, 2dontologie, 6@ +@4 C3+( 3HH+) H p [interre#] FE'' IC, *E012K1 E, DEKE G Thrapeutique endodontique ( ensemble desmodonto cmento osseu! 0sinfection et canalaires. 1n( Enc%cl *ed Chir 7Ed.8 Odontologie, 2 !" #!E$" .aris Elsevier( 3HH+) 64 p [interre#] L9/-1CFE''E I*. Endodontie clinique. Cd.. .aris. 3H,> K9/LEK 1J1 CF 9pe!ogense 9pe!ification ( donnes rcentes. Rev Fr Endod 3H,> ) 4 ( H3 H= -1CC1 C Traitement d'une perforation latroradiculaire. Rev Fr Endod 3H,> ) 4 ( H3 H= -2CC9 I. Eviction ultrasonore d'un bris d'instruments ( $ propos d'un cas. Rev Fr Endod 3H,, ) L ( 6L @6 'ELTME- ', <EK0E- 1 Endodontic failures, an anal%sis based on clinical roNntgenographic and histologic findings. Oral %u Med Oral &athol 3H>L ) 6@ ( 43L 4@+ OE1KE J. Thrapeutique endodontique. Iulien .rlat. .aris. 3HLL

3aut de

P 3HH= Qditions 'cientifiques et *dicales Elsevier '9'

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!e"me" lan de l8a"ticle

Bous pouve; dplace" ce plan en cli:uant su" le #andeau de la 9enCt"e

but de l&article

Rsu" Co"plications peropratoires (ouc*ons dentinaires Epaule"ents ou ressauts Per.orations 1ractures instru"entales

H"orra)ies Re.oule"ent du "atriau obturateur au+del# de l&apeCo"plications postopratoires ents pulpes ents ncroses Conclusion (iblio)rap*ie

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Odontologie [23-060-A-10]

Complications des traitements radiculaires

!i$ / F

-ig 1 ( 9. Lime bloque dans une direction arbitraire $ cause de diffrentes interfrences canalaires s%mbolises par les flches.

<. L'largissement pralable des deu! tiers suprieurs supprime les interfrences et permet $ l'instrument de se prsenter dans l'a!e favorable.

!i$ 0 F

-ig 2 ( Coude serr, pour faciliter le franchissement d'un paulement.

!i$ ? F

-ig 3 ( Jranchissement d'un paulement 738 ( 9. Lime **C de +,, prcoude au contact de l'paulement. <. Lime **E de +,, prcoude, actionne par des mouvements de va et vient pour attnuer le ressaut.

!i$ @ F

-ig 6 ( E!tension de la rainure d'engagement 738 et effacement de la conve!it de la courbure destine $ faciliter le passage des instruments 768, d'aprs Laurichesse [4].

!i$ 4 F

-ig 7 ( Traitement d'une perforation du plancher pulpaire. 9. 3. F%dro!%de de calcium 6. *atriau d'obturation canalaire @. <oulette de coton =. 1-*? <. 3. F%dro!%de de calcium 4. 1-*? ou amalgame >. 2bturation coronaire dfinitive.

!i$ 2 F

-ig 6 ( 9. .ro!imit radiculaire, empchant la ralisation de sparation de racine, mais permettant une hmisection. <. .ossibilit de sparation de racines.

!i$ 6 F

-ig 9 ( 9. 3. <ris d'instrument, sans blocage circonfrenciel. <. 6. Evasement "usqu'$ l'instrument fractur @. 1nsertion d'une lime **C prcoude pour contourner le fragment.

3aut de

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Complications des traitements radiculaires

!i$ / F

-ig 1 (

9. Lime bloque dans une direction arbitraire $ cause de diffrentes interfrences canalaires s%mbolises par les flches.

<. L'largissement pralable des deu! tiers suprieurs supprime les interfrences et permet $ l'instrument de se prsenter dans l'a!e favorable.

!i$ 0 F

-ig 2 ( Coude serr, pour faciliter le franchissement d'un paulement.

!i$ ? F

-ig 3 ( Jranchissement d'un paulement 738 ( 9. Lime **C de +,, prcoude au contact de l'paulement. <. Lime **E de +,, prcoude, actionne par des mouvements de va et vient pour attnuer le ressaut.

!i$ @ F

-ig 6 ( E!tension de la rainure d'engagement 738 et effacement de la conve!it de la courbure destine $ faciliter le passage des instruments 768, d'aprs Laurichesse [4].

!i$ 4 F

-ig 7 ( Traitement d'une perforation du plancher pulpaire. 9. 3. F%dro!%de de calcium 6. *atriau d'obturation canalaire @. <oulette de coton =. 1-*? <. 3. F%dro!%de de calcium 4. 1-*? ou amalgame >. 2bturation coronaire dfinitive.

!i$ 2 F

-ig 6 ( 9. .ro!imit radiculaire, empchant la ralisation de sparation de racine, mais permettant une hmisection. <. .ossibilit de sparation de racines.

!i$ 6 F

-ig 9 ( 9. 3. <ris d'instrument, sans blocage circonfrenciel. <. 6. Evasement "usqu'$ l'instrument fractur @. 1nsertion d'une lime **C prcoude pour contourner le fragment.

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ents ncroses Conclusion (iblio)rap*ie