Psychopathologie de l'adulte avec déficience intellectuelle: Prévenir, évaluer, accompagner

Psychopathologie de l’adulte avec déficience intellectuelle

Romina Rinaldi

Psychopathologie de l’adulte avec déficience intellectuelle

Prévenir, évaluer, accompagner

Préface

Par le passé, l’idée que les personnes présentant une déficience intellectuelle pouvaient également développer des troubles de santé mentale était globalement peu acceptée au sein du monde professionnel et scientifique. Il était alors plutôt considéré que les problèmes comportementaux observés au jour le jour étaient la conséquence des troubles cognitifs inhérents à la déficience intellectuelle et ne requéraient donc pas de considération clinique ou diagnostique supplémentaire ni de démarche thérapeutique dédiée. En ce sens, la santé mentale des personnes avec déficience intellectuelle n’était pas considérée comme une priorité.

Cette vision a toutefois commencé à disparaître à partir des années 1970 pour devenir aujourd’hui pratiquement obsolète. Il est désormais largement établi que les personnes avec déficience intellectuelle peuvent présenter des troubles cooccurrents de santé mentale et qu’il s’agit par ailleurs d’une condition hautement fréquente. Cette prise de conscience et cet intérêt croissant du monde scientifique et professionnel résultent en une volonté concertée de produire des connaissances liées aux spécificités dans la présentation et l’évaluation des troubles de santé mentale dans le cadre de la déficience intellectuelle et, par conséquent, de viser une meilleure orientation, une meilleure prise en charge et des lignes de conduite pour l’accueil, le traitement et l’offre de services liés aux difficultés psychologiques et psychopathologiques chez ces personnes.

En parallèle, le champ de la recherche (fondamentale et appliquée) dédiée à la déficience intellectuelle a donc connu et connaît toujours une croissance continue et son intérêt se renouvelle à mesure que les paradigmes de conceptualisation de la déficience intellectuelle, mais aussi d’accueil et d’accompagnement des personnes évoluent. En effet, l’adoption de modèles du handicap ancrés autour du droit des personnes et les mouvements de désinstitutionnalisation ont largement fait évoluer l’état des connaissances sur les facteurs individuels et systémiques à considérer. Par ailleurs, ils ont permis de questionner de façon plus systématique les modèles de services, la formation des professionnels, l’accessibilité des soins et les opportunités de la personne avec déficience intellectuelle d’exercer ses droits fondamentaux. Toutefois, ces transformations majeures ont également amené leur lot d’interrogations sur la façon d’intégrer ces changements de paradigme, notamment auprès des personnes les plus sévèrement impactées.

Dans cette perspective, la santé globale s’est imposée comme un champ d’attention prioritaire, avec l’objectif d’intégrer, dans les modèles de services, la promotion de la santé physique, mais aussi mentale et sociale de chaque individu, quelles que soient ses ressources et limitations individuelles. Ainsi, les personnes ayant une déficience intellectuelle et des problèmes de santé (physique et/ou mentale) ont les mêmes droits à un diagnostic et à des options thérapeutiques de haut standard et basées sur les preuves scientifiques ainsi que, de manière plus générale, à accéder à une qualité de vie satisfaisante.

En dépit de ces lignes directrices et de la dynamique constructive qu’elles impliquent, les conséquences de la considération trop « récente » des problématiques de santé mentale dans le contexte de la déficience intellectuelle sont multiples : les professionnels (des services de première ligne, du secteur médicosocial ou des services généraux de santé mentale) restent somme toute peu formés, les services adaptés restent limités en nombre comme en accessibilité et, par conséquent, il subsiste des efforts importants à mobiliser afin d’offrir aux personnes des soins et services permettant de rencontrer leurs besoins de santé mentale. À cela s’ajoute l’importante complexité liée à la reconnaissance et à l’évaluation des problématiques de santé mentale auprès des personnes avec déficience intellectuelle, notamment en raison des spécificités au niveau de leur trajectoire développementale et de vie, mais aussi de leurs capacités d’expression verbale parfois limitées, voire absentes. Afin de pallier ces difficultés, il est nécessaire d’adopter une approche compréhensive, intégrative et basée sur les preuves dans la mise en place de l’évaluation et de l’accompagnement des problématiques de santé mentale dans le contexte de la déficience intellectuelle adulte. Celle-ci devra par ailleurs s’organiser de façon pluridisciplinaire et en étroite collaboration avec la famille, les pairs et l’ensemble des professionnels qui gravitent autour de la personne, notamment en vue d’éviter le morcellement des informations et des services et la discontinuité des soins.

Cet ouvrage est consacré à l’approche globale des troubles de santé mentale auprès de personnes adultes présentant une déficience intellectuelle : de la prévention à l’intervention en passant par le processus d’évaluation et d’objectivation des difficultés. Il se veut ancré dans une perspective de compréhension de la dynamique complexe à travers laquelle les facteurs neurodéveloppementaux et biopsychosociaux vont influencer l’émergence, la présentation, mais aussi le décours des problématiques de santé mentale dans le contexte de la déficience intellectuelle – avec ses parts communes à la santé mentale adulte, mais aussi ses aspects singuliers.

Pour ce faire, les données scientifiques concernant les troubles de santé mentale dans le contexte de la déficience intellectuelle adulte seront développées de façon actualisée, en gardant une volonté d’intégrer les modèles biopsychosociaux du handicap dans une perspective étiologique, phénoménologique, mais aussi thérapeutique. Considérant l’importance du champ et sa complexité et dans une volonté de garder la cohérence du propos et une certaine lisibilité, cet ouvrage ne se veut toutefois pas exhaustif. Ainsi, les troubles du spectre de l’autisme (TSA) n’y seront pas abordés, sinon dans une perspective de diagnostic différentiel. En effet, bien que certaines formes puissent être associées à la présence de déficience intellectuelle, ils présentent d’importantes spécificités sur l’expression de nombreuses dimensions psychologiques, sociales et comportementales qui nécessiteraient d’être abordées de façon spécifique et extensive.

Au-delà de la sensibilisation aux besoins de santé mentale et à l’importance de considérer la santé des personnes dans toutes ses dimensions (physique, psychologique et sociale), cet ouvrage vise à accompagner de façon conceptuelle, mais aussi pratique, les professionnels et plus spécifiquement les professionnels de la santé mentale et du secteur médicosocial vers une meilleure compréhension des comorbidités en santé mentale chez les adultes avec déficience intellectuelle et, dès lors, une meilleure planification des services et de l’accompagnement, ce compris en décrivant les différentes options thérapeutiques possibles dans ce contexte précis.

Ainsi, une large partie de l’ouvrage couvrira les facteurs de risque ainsi que l’évaluation. Il ne s’agit en aucun cas d’un parti pris concernant la plus grande importance du processus diagnostique sur le processus thérapeutique et d’accompagnement, bien au contraire : les deux sont envisagés comme indissociables. Un accompagnement adapté ne se conçoit qu’à travers une vue précise et contextualisée des besoins de la personne (y compris de ses besoins en santé mentale), laquelle passe inévitablement par l’évaluation. En parallèle, l’évaluation continue (ou régulièrement reprogrammée) permettra de juger si ces besoins sont rencontrés et si l’accompagnement n’a pas fait émerger d’autres types de besoins qui impliqueront un ajustement dans les stratégies adoptées.

L’objectif final étant, bien entendu, de pouvoir s’assurer d’un accompagnement qui tienne compte de l’individualité de chaque situation vers une meilleure qualité de vie et un respect de la personne et de ses besoins.

Liste des abréviations

OMS : Organisation mondiale de la santé 

CIM : Classification internationale des maladies 

CIDIH : Classification internationale des déficiences, incapacités et handicaps  

CIF : Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé 

DSM : Manuel diagnostique et statistique des maladies mentales 

AAIDD : Association américaine des déficiences intellectuelles et développementales 

VABS : Vineland Adaptative Behavior Scales  

EQCA : Échelle québécoise de comportements adaptatifs 

EBCA : Échelle belge de comportement adaptatif 

DABS : Diagnostic Adaptative Behavior Scale 

SIS : Support Intensity Scale  

I-CAN : Instrument for Classification and Assessment of Support Needs 

ACORNS : Accessible Cause-Outcome Representation Notation System 

TSA : Trouble du spectre de l’autisme 

TSS : Trouble du spectre de la schizophrénie 

DM-ID : Diagnostic Manual-Intellectual Disability 

DC-LD : Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Adults with Learning Disabilities/Mental Retardation 

TECC : Thérapies émotivo-cognitivo-comportementales

CHAPITRE 1

Évolution, conceptions actuelles et enjeux autour du concept de déficience intellectuelle

1. Évolution historique du concept

1.1. De la punition divine à l’éducabilité

L’approche historique de la déficience intellectuelle et du handicap au sens large est avant tout celle de la différence ; de ces individus qui, au point de départ ou dans leur histoire, ne répondent pas aux normes des sociétés qu’ils occupent. Longtemps, la méconnaissance des réalités biologiques a laissé penser aux humains que l’arrivée d’un enfant « mal formé » était le fruit d’une punition ou d’un avertissement divin envoyé aux mortels.

Dans l’Antiquité, il s’agit de remettre aux dieux ce présent afin de leur signifier la bonne réception du message : les êtres infortunés sont alors éliminés, purement et simplement, selon des rites qui traduisent cette interaction profondément ancrée entre l’Homme et le Divin.

L’idée du handicap en tant que manifestation d’une intervention divine persiste durant l’époque de la chrétienté médiévale. Toutefois, la religion chrétienne modifie à la fois les représentations et les pratiques liées au handicap. Des représentations ambivalentes, entre manifestation démoniaque et signe d’une bénédiction divine (car la religion prône alors « la simplicité d’esprit »), et des pratiques se situant vraisemblablement dans le registre de l’accueil et de la charité, quand bien même le rôle social des personnes handicapées reste précaire dans les sociétés de l’époque.

Aucune distinction n’est opérée entre la déficience intellectuelle et la maladie mentale avant que, sous une première impulsion de l’Église et des législateurs, l’on commence à distinguer les deux conditions, notamment en termes de durée : la déficience – la folie de naissance – étant immuable, elle est donc assujettie à un tuteur ou un curateur, là où la maladie mentale – ou folie lunatique – est évolutive et peut disparaître, et implique donc que les biens de la personne soient provisoirement confiés au Roi.

Le Moyen Âge se caractérise aussi par de sombres périodes de superstition et d’hystérie collective, dont, pour les femmes, la chasse aux sorcières pour laquelle les écrits disponibles laissent penser qu’une large proportion des femmes persécutées pourraient souffrir de maladie mentale et/ou de déficience intellectuelle. Dans les retranscriptions du procès de Salem, on peut ainsi lire que les accusées sont « des personnes sans raison, qui n’ont pour ainsi dire que peu d’idées de ce qui leur arrive ». Le prêtre saint Vincent de Paul est l’un de ceux qui prennent une position radicalement différente et militent ardemment pour que les personnes présentant une déficience intellectuelle ne puissent être jugées pour sorcellerie.

Il faut attendre le

XVI

e siècle pour voir apparaître les premières classifications scientifiques et, par conséquent, l’extinction progressive de la théorie démonomaniaque en vigueur jusque-là. Les maladies de l’esprit sont désormais considérées comme ayant une cause organique. En pratique toutefois, la considération des sociétés pour ceux qui en souffrent n’évolue pas radicalement : l’enfermement et la marginalisation restent d’usage et tout au mieux, les classifications scientifiques se succèdent sans laisser trop de traces n’amènent pas de pratiques spécifiques et homogènes, sinon la mise à l’essai de l’un ou l’autre remède artisanal. Des pistes de réflexion émergent toutefois à cette époque sur l’origine du mal et aboutiront, au

XVII

e siècle, à des distinctions plus nettes et affirmées entre la déficience intellectuelle et la maladie mentale, quand bien même la première garde son statut de maladie innée, étant supposément liée à deux origines exclusives : prénatale ou obstétricale.

Une idée notable, qui persistera jusqu’à la moitié du

XX

e siècle, apparaît également à cette époque : la thèse de la dégénérescence. C’est-à-dire l’idée que le mal se transmet de génération en génération. Le péché médiéval s’actualise alors sous la forme d’une faute parentale, une atteinte à la morale et à l’hygiène.

Les pratiques à l’égard des asociaux de toutes sortes restent relativement indifférenciées (même si certains lieux d’enfermement pratiquent une forme de distinction au motif d’entrée), mais des précisions sont amenées au regard des facultés atteintes et leur degré d’atteinte, lesquelles donnent lieu à une diversification des droits reconnus aux personnes. Les malades de l’esprit sont ainsi en premier lieu considérés selon qu’ils sont visionnaires, illuminés ou imbéciles/fatui, c’est-à-dire qu’ils présentent une atteinte de la raison. Cette raison peut par ailleurs être compromise à différents degrés : 1) les sots qui gardent une forme de participation sociale, mais ne peuvent ni entrer dans les ordres ni administrer une charge, car ils sont considérés comme des enfants approchant la puberté ; 2) les imbéciles à qui on ne peut confier aucune responsabilité et sont considérés comme de jeunes enfants ; et 3) les stupides qui ne sont pour ainsi dire qu’à peine considérés comme des êtres humains. Les terminologies utilisées varient légèrement selon que l’on parle d’un enfant (bêtise ou niaiserie), d’un adulte (imbécillité) ou d’une personne âgée (radoterie ou état d’enfance). Les symptômes sont considérés comme parfaitement communs entre ces états, avec toutefois l’idée d’une première distinction entre la déficience et la démence.

L’innéité, la transmission et l’incurabilité impliquent qu’à l’aube du

XIX

e siècle, la recherche et le monde médical au sens large se désintéressent toujours du cas de la déficience intellectuelle et en dehors de la marginalisation et de l’institutionnalisation des personnes, les récits sporadiques d’options curatives portent encore les traces notables d’idées de purification et de restauration (par exemple : purges aux racines infusées dans l’eau-de-vie, bains et douches froides…). Les considérations portant sur l’éducation sont quant à elles fermées par avance.

À cette époque, les représentations et les pratiques envers les personnes présentant une déficience intellectuelle varient également selon les milieux au sein desquels elles sont accueillies : les familles aisées étant en capacité de leur fournir le soutien nécessaire, les moins fortunées devant parfois se faire elles-mêmes soutenir dans cette entreprise. Aussi, dans les milieux ruraux, si la personne est considérée comme étant l’idiot du village, il se peut qu’elle reçoive par défaut de la part de sa communauté le gîte et le couvert. Mais le scénario n’est pas toujours aussi simple et plusieurs récits font état de mauvais traitements chroniques tels que l’affamement, l’enfermement ou encore l’humiliation. Au sein des villes, les personnes présentant une déficience intellectuelle sont davantage réduites à mendier ou se voient confinées dans des asiles. Il est d’ailleurs à noter que ces institutions sont en premier lieu érigées en vue d’accueillir à la fois des malades mentaux et des personnes avec déficience intellectuelle.

À travers cette histoire peu glorieuse, il existe toutefois des précurseurs défendant une vision plus « moderne » de la déficience intellectuelle. En outre, au

XIX

e siècle, un certain nombre de psychiatres dénoncent l’indistinction faite aux enfants à l’intérieur des hôpitaux. Des lieux d’accueil spécifiques font leur apparition progressive et certains de ces lieux organisent des classes. Philippe Pinel, un médecin aliéniste français, est notamment célèbre pour avoir promu un traitement bienveillant aux résidents des asiles, arguant que chacun d’entre eux a droit « à toute la latitude de sa liberté personnelle » avec l’idée de ne « pas faire fi pour autant de leur sécurité », en étant capable « d’utiliser la modération dans nos manières ou la fermeté, si l’occasion le requiert ».

En 1846, sur ce type d’initiative d’impulsion médicale, Édouard Seguin, un pédagogue français, publie un traité appelé Traitement moral, hygiène et éducation des idiots et des enfants arriérés. Seguin est considéré comme l’un des fondateurs de l’éducation des enfants en situation de handicap et applique un strict principe d’éducabilité, y compris dans les situations les plus déficitaires pour lesquelles sa vision de l’éducation s’appuie principalement sur les exercices physiques et la réalisation d’actes de la vie quotidienne. Ses idées sont reprises et diffusées par Désiré-Magloire Bourneville, un neurologue profondément humaniste et laïque, ayant fait évoluer la connaissance biomédicale du handicap et participé à la diffusion des méthodes médicopédagogiques, notamment au travers de ses fonctions de représentation politique. Dans le contexte de son appartenance à un mouvement composé de médecins, magistrats et philanthropes notables, il s’appuie sur les lois d’obligation scolaire afin d’étendre leur application aux enfants déficients intellectuels et de proposer pour cela une diversité de solutions éducatives : de l’asile-école à la classe spéciale en milieu ordinaire.

Enfin, avec l’essor de la psychologie en tant que discipline scientifique autonome au

XX

e siècle émergent des entreprises à large échelle de recensement des points de repère développementaux, qui constitueront les bases de la psychologie développementale. C’est dans cette culture que s’amorcent la construction de la première échelle métrique de l’intelligence et le mandat d’Alfred Binet à se charger de son élaboration. Constituant le socle de l’orientation et la première base d’objectivation de la déficience intellectuelle, la construction puis l’utilisation de cette mesure ne se feront toutefois pas sans heurts. En effet, Binet est loin de partager les considérations de Bourneville sur l’éducation des enfants présentant une déficience intellectuelle. La mesure qu’il élabore aura notamment pour conséquence de faire réapparaître les mots inéducables, irrécupérables ou encore imperfectibles pour désigner les enfants témoignant des plus grands écarts mesurés par l’outil de Binet, entre l’âge chronologique et l’âge de développement (Céleste, 2005 ; Gentile & Gillig, 2012b).

En conclusion, dès l’origine, la maladie mentale et la déficience intellectuelle sont profondément intriquées : en raison de l’absence de connaissances formelles sur leur condition et de l’inefficacité des traitements durant une période considérable, les deux groupes occupent longtemps une place marginale par rapport au reste de la société et sont exclus physiquement et symboliquement de la vie des communautés.

1.2. Évolutions conceptuelles de la notion de handicap et mouvements politiques

Dès les années 1960 apparaissent les premiers mouvements politiques de revendication des droits des personnes handicapées, principalement sur le territoire nord-américain et en Angleterre. L’impulsion de l’époque en termes d’émancipation, de respect des minorités et de promotion des droits humains fait émerger, en parallèle, un large mouvement de désinstitutionnalisation et de « normalisation » du handicap qui s’actualisera aussi dans le champ psychiatrique.

Jusqu’alors, la vision du handicap restait presque exclusivement d’ordre biomédical et individuel, largement dominée par le cadre posé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et prévalant depuis la Seconde Guerre mondiale. Dès 1948, la Classification internationale des maladies (CIM) éditée par l’OMS, jusqu’alors limitée aux causes de décès, étend son répertoire et adopte l’angle de la morbidité au sens large. Il s’agit alors de procéder à l’évaluation des conséquences des accidents de travail (traumatismes) et de leur indemnisation, des responsabilités étatiques dans leur prise en charge, de l’attribution d’une pension ou des possibilités de remise au travail (objectif ultime de cette entreprise). Toutefois, les accidents, maladies professionnelles et guerres ont successivement fait émerger le besoin de développer des modèles qui puissent tenir compte de la chronicité de certaines affections, c’est-à-dire de la persistance de conséquences fonctionnelles chez les personnes concernées. D’où le mandat pour l’OMS, dans les années 1970, de développer un supplément classificatoire à la CIM qui permette de prendre en compte les conséquences des maladies et blessures dans un sens large en tenant compte de la chronicité, de l’accroissement de l’espérance de vie et du fait que certaines personnes vivent, dès leur naissance et jusqu’à un âge avancé, avec des limitations fonctionnelles parfois sévères. C’est ainsi qu’émerge la Classification internationale des déficiences, incapacités et handicaps (CIDIH). Celle-ci garde une approche médicale et centrée sur la personne en décrivant les relations de cause à effet entre les profils successifs d’atteintes sur les organes et les fonctions (les déficiences), les activités fonctionnelles (les incapacités) et les désavantages sociaux liés aux rôles de survie de la personne (les handicaps).

Malgré cet ancrage biomédical, la CIDIH fait donc émerger la reconnaissance des conséquences désavantageuses des incapacités sur le plan social. Un point de vue en accord avec des théories élaborées à partir des années 1960 – les théories de la déviance – mettant l’emphase sur le fait que l’écart à la norme (la déviance) influence les attitudes en raison non pas exclusivement de ce qui caractérise la personne, mais des valeurs liées aux attentes sociales et aux définitions culturelles de ce qui constitue une performance ou un comportement normal et acceptable pour autrui. Ces idées permettent de considérer progressivement le rôle des facteurs environnementaux (dont les facteurs sociaux) comme producteurs d’obstacles à la participation de personnes ayant une différence esthétique, comportementale ou fonctionnelle à la vie sociale. Dès lors, d’amorcer un changement de paradigme dans la conception même du handicap, qui n’est désormais plus une caractéristique exclusivement personnelle mais le fait d’une dynamique entre ce qui fait la personne et ce qui caractérise son environnement (Fougeyrollas, 2002). En dépit de ces transitions, la prise en compte des facteurs environnementaux reste relativement limitée et implicite pour l’OMS.

À la même époque, à l’échelle nord-américaine ainsi qu’en Angleterre, les mouvements associatifs dans le champ du handicap s’accroissent et gagnent en activité, formant un front commun et développant un pouvoir d’influence sur les politiques relatives aux personnes handicapées. Le slogan « rien sur nous sans nous » (« nothing about us without us ») traduit cet empowerment et cette volonté de démanteler la vision paternaliste du handicap. Empreintes d’une volonté de changer les pratiques et les politiques relatives au handicap, les revendications portent notamment sur le droit à la vie autonome, rendue possible par la mise en place de services et de centres de ressources ambulatoires autogérés, mais aussi sur la participation sociale et le fait de prendre ses propres décisions plutôt que de les déléguer aux experts médicaux et paramédicaux. Un argumentaire notamment soutenu par une nouvelle discipline scientifique, les disability studies (l’étude des handicaps), qui permet de développer une connaissance théorique et conceptuelle du handicap et de proposer des modèles afin de formaliser l’idée du handicap comme étant au carrefour de caractéristiques individuelles, environnementales et socioculturelles.

Une opposition se crée alors progressivement entre deux modèles du handicap : le modèle individuel (biomédical, centré sur les déficiences) et le modèle social (Albrecht, Ravaud & Stiker, 2001 ; INSERM, 2013). Dans les pays anglo-saxons, le modèle social permet de réunir et mobiliser autour de la cause de l’inclusion et de la non-discrimination une large diversité de personnes présentant des déficiences hétérogènes et trouvera bientôt, à l’échelle internationale, le soutien des Nations unies avec l’amorce, dans les années 1980, des réflexions et actions (autour de l’égalité des chances et de la participation sociale) qui aboutiront en 2006 à la Convention des Nations unies relative aux droits des personnes handicapées (CDPH) (INSERM, 2013 ; Winance, 2008). Il est à noter que cette convention ne fera pas l’unanimité au niveau associatif comme au niveau scientifique, avec plusieurs critiques à son encontre. La principale étant qu’une convention à part entière pour les personnes en situation de handicap pourrait perpétuer leur marginalisation. La seconde étant que même si cette convention représente un tournant historique important qui restructure étymologiquement et conceptuellement la vision du handicap, elle ne s’avère pas un outil contraignant contre les discriminations. En effet, les États souverains peuvent ratifier cette convention sans avoir de pouvoir de contraindre les gouvernements et encore moins les institutions à mettre fin aux pratiques discriminatoires, sinon sur une base de bonnes intentions. C’est pourquoi, à l’échelle des pays concernés, l’implémentation effective de la convention dépend toujours des programmes des élus, de la proportion dans laquelle la société au sens large s’empare de la question des droits civiques, de la transparence et de la fiabilité des systèmes de gouvernance, ou encore de programmes de monitoring autour des questions de handicap (Lang, 2009).

Dans ce contexte en mouvance, l’OMS prendra finalement la décision de s’aligner sur l’impulsion conceptuelle et politique « nord-américaine » en révisant la CIDIH et en intégrant aux travaux des chercheurs comme Patrick Fougeyrollas, qui a alors déjà largement participé au développement du modèle social via son modèle de processus de production du handicap (PPH). Ce modèle définit le handicap comme une situation résultant de l’interaction entre une personne et les obstacles environnementaux qui s’opposent à la réalisation de ses habitudes de vie, c’est-à-dire des comportements et attitudes qui permettent d’assurer sa survie et son épanouissement dans une société tout au long de son existence ; par exemple, les activités quotidiennes, domestiques, ou encore les rôles sociaux valorisés dans un contexte socioculturel et selon l’âge (par exemple : travailleur, parent, époux…) (Fougeyrollas, 1990, 2002, 2010).

L’OMS ne prendra toutefois ce tournant que dans une mesure limitée puisque sa position est de développer, durant cette décennie 1990, une classification systémique du handicap qui tienne à la fois compte des modèles individuels et sociaux. Le résultat est la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) qui paraît en 2001 et intègre quatre dimensions supposées en interaction les unes avec les autres :

1) Les fonctions organiques et structures anatomiques, y compris les fonctions psychologiques, qui peuvent être soumises à une déficience temporaire ou chronique.

2) Les activités qui réfèrent à l’exécution d’une tâche ainsi qu’à ses limitations possibles.

3) La participation qui renvoie à l’implication d’une personne dans une situation de vie réelle ainsi que les restrictions qui peuvent survenir à cet égard.

4) Les facteurs environnementaux à la fois physiques, sociaux et relatifs aux attitudes qui caractérisent le milieu de vie de la personne.

L’étendue et la gravité des déficiences des fonctions et structures, l’aptitude intrinsèque à réaliser des activités (sans assistance humaine ou technique), la réalisation effective des activités dans l’environnement réel (comprenant les facilitateurs et/ou les obstacles) et la nature des facilitateurs et obstacles de l’environnement de la personne permettent alors d’estimer le handicap sur une échelle en cinq degrés (Fougeyrollas, 2002 ; INSERM, 2013 ; OMS, 2001).

Enfin, la définition de la déficience intellectuelle ne saurait s’affranchir complètement de l’empreinte culturelle de l’époque dans laquelle elle s’inscrit. En effet, l’intelligence est un concept abstrait qui a évolué au fil des théories qui s’y sont intéressées, et qui ne rencontre toujours pas actuellement de définition clinique consensuelle. Les mesures de l’intelligence n’évaluent alors pas l’intelligence en tant que telle, mais bien sa conception dans une société ou un modèle épistémique donné. Des modèles plus récents définissent d’ailleurs davantage l’intelligence comme une capacité d’adaptation globale et contextualisée plutôt que comme un trait évaluable à l’aide de mesures psychométriques. En dépit de ce débat, il reste usuel d’utiliser des mesures de quotient intellectuel (QI) afin d’établir un reflet de la fonction intellectuelle (Pariseau-Legault & Holmes, 2015).

2. Définitions actuelles

2.1. Dimensions liées à la conception actuelle de la déficience intellectuelle

À travers ce tableau historique de la déficience intellectuelle transparaît la façon dont ce concept s’est situé – et continue à se situer – à l’interface de multiples dimensions. À l’heure actuelle, plusieurs perspectives permettent d’aborder la notion de déficience intellectuelle. Chacune d’entre elles représente un angle d’approche spécifique, permet l’exploration de l’impact de facteurs d’influence variables, procure des bases pour l’intervention et le soutien relatif au prisme appliqué et structure l’information pertinente afin de permettre la compréhension, les recommandations et les décisions prises relativement aux personnes présentant une déficience intellectuelle (Schalock, Luckasson, Tassé & Verdugo, 2018) :

1) La perspective biomédicale met l’accent sur les facteurs génétiques et physiologiques susceptibles d’aboutir à une déficience intellectuelle. L’étiologie, la génétique et le fonctionnement organique sont les concepts au centre de cette perspective. Les facteurs de risque y sont décrits en termes d’anomalie génétique, de traumatismes ou de tératogènes, et les interventions proposées incluent notamment les procédures chirurgicales, la psychopharmacologie, les interventions en santé mentale et les régimes spécifiques. Les classifications adoptant cette perspective se fondent généralement sur l’étiologie de la déficience intellectuelle.

2) La perspective psycho-éducative approche la déficience intellectuelle en termes de limitations au niveau du fonctionnement intellectuel, psychologique, comportemental et/ou des apprentissages. L’apprentissage, le comportement adaptatif, le fonctionnement intellectuel, la motivation et la